Spektrum und Komplikationen sonographisch gesteuerter

Aus der Medizinischen Klinik 1 mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. M.F. Neurath
Spektrum und Komplikationen sonographisch gesteuerter
Interventionen an der Medizinischen Klinik I Erlangen
in den Jahren 2007-2008
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Franz Josef Ertl
aus
Fürth
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. J. Schüttler
Referent:
Prof. Dr. D. Strobel
Korreferent:
Prof. Dr. M. F. Neurath
Tag der mündlichen Prüfung:
02. März 2011
Widmung
Meiner Mutter
Sie hat, bis zu ihrem Tod, mein bisheriges Leben stets mit viel Liebe
begleitet.
1
Inhaltsverzeichnis
1. A. Zusammenfassung
B. Summary
2. Einleitung
3. Material und Methoden
3.1. Patienten
3.2. Datenaufnahme
3.3. Definition der Variablen
3.3.1. Vorerkrankungen
3.3.2 Begleitmedikation
3.3.3. Laborparameter
3.3.4. Indikation
3.3.5. Lokalisation
3.3.6. Punktionsnadeln
3.3.7. Indikation/histologisches Ergebnis
3.3.8. Komplikationen
a. Hb-Abfall größer 2g/dl
b. Klinisch relevante Blutungen
c. Schmerzen
3.4. Statistik
4. Ergebnisse
4.1. Sektrum sonographischer Interventionen
2
4.1.1. Leberparenchymbiopsie
4.1.2. Biopsie fokaler Leberläsionen
a. diagnostische Punktionen
b. therapeutische Punktionen
4.1.3. Pankreas
4.1.4. Lymphknotenpunktionen
4.1.5. Milzparenchym- und raumforderungspunktionen
4.1.6. sonstige Punktionen
4.2. Nadeln
4.2.1. Feinnadeln < 1mm
4.2.2. Grobnadeln > 1mm
4.2.3. Drainagen
4.2.4. Tumorablationsnadeln
4.3. Komplikationen
4.3.1. Hb-Abfall
4.3.2. Transfusionsbedürftige Blutungen
4.3.3. Blutungen mit Todesfolge
4.3.4. Schmerzen
4.3.5. Sonstiges
4.4. Patientenbezogene Risikofaktoren
4.4.1. Vorerkrankungen
4.4.2. Begleitmedikation
5. Diskussion
6. Literaturverzeichnis
7. Lebenslauf
8. Danksagung
3
1. A Zusammenfassung
B Summary
Ziel: Über einen Zeitraum von 2 Jahren wurden 546 sonographisch gesteuerte
Interventionen der Organe Leber, Pankreas, Milz und andere, hinsichtlich dem
Indikationsspektrum und möglicher Komplikationen retrospektiv untersucht.
Material und Methoden: Erfasst wurden die Daten aller Patienten, die im Zeitraum
vom 01.01.2007 bis 31.12.2008 an der Medizinischen Klinik 1 der Universität
Erlangen/Nürnberg
untersucht
wurden,
bezüglich
klinisch
relevanter
Blutungskomplikationen mit Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Hb-Abfall
von größer 2g/dl, Komplikationen wie Schock, Verlegung auf die Intensivstation,
Operation, Tod, sowie dem Auftreten von postinterventionellen Schmerzen mit der
Notwendigkeit der Schmerzmittelgabe. Die Datenanalyse erfolgte mit PASW 17, als
statistischen Test zur Ermittlung der Signifikanz verwendeten wir den Exakten Test
nach Fischer.
Ergebnisse: Die Analyse der 546 sonographisch gesteuerten Interventionen erfolgte
nach dem entsprechenden Zielorgan (Leber n=473, Pankreas n=44, Milz n=5,
Lymphknoten n=9 und übrige n=16) sowie nach der Intention der Punktion
(diagnostisch
und
therapeutisch).
Es
wurden
301
Leberparenchym-,
207
Leberraumforderungspunktionen, 53 Radiofrequenzablationen, 42 diagnostische
Pankreaspunktionen und 15 Drainageneinlagen durchgeführt. Unterschieden wurde,
ob die Punktion mit einer Feinnadel (Durchmesser kleiner 1 mm), oder mit einer
Grobnadel (Durchmesser größer 1mm) erfolgte, da letztere als potentiell
komplikationsreicher gilt. Für die therapeutischen Punktionen (Drainageneinlagen
und
Radiofrequenzablationen)
kamen
spezielle
Nadeln
zur
Anwendung
(überwiegend 2,0mm RFA-Nadeln). 437 Interventionen erfolgten mit einer
Grobnadel, 51 mit einer Feinnadel, 40 mit einer RFA-Nadel und 15 mit Nadeln für
eine Drainage. Die beiden vorher definierten Variablen Transfusionen von
Erythrozytenkonzentraten und Hb-Abfall größer 2 traten jeweils in 3 von 546 Fällen
(0,5%) auf. Es fand sich jedoch keine statistisch signifikante Korrelation der
Blutungsereignisse zu den Variablen Vormedikationen, Nadelstärken, Organe und
4
Indikationen.
Bezüglich
der
Variablen
Leberzirrhose
und
pathologischen
Gerinnungswerte (Quick kleiner 50) zeigte sich ein höheres Blutungsrisiko im
Vergleich zu Patienten mit normalem Gerinnungsstatus. Bei der Schmerzmittelgabe
zeigte sich kein signifikanter Unterschied, ob eine Fein-, oder Grobnadel zur
Verwendung
kam.
Bei
der
Unterscheidung
zwischen
diagnostischer
und
therapeutischer Punktion konnte jedoch bezüglich Schmerzmittelbedarf ein
signifikanter Unterschied gezeigt werden (p<0,05).
Schlussfolgerung: Klinisch relevante Blutungen bei sonographisch gesteuerten
Punktionen sind seltene Ereignisse (0,5%). Nur eine deutlich pathologisch veränderte
Gerinnung scheint ein Risikofaktor zu sein. Therapeutische Punktionen haben
prozentual gesehen eine etwas höhere Komplikationsrate hinsichtlich Blutung und
postinterventionellem Schmerz. In der Hand eines erfahrenen Untersuchers und unter
Beachtung der Gerinnungssituation können sowohl diagnostische, als auch
therapeutische Interventionen, als sicher für den Patienten gesehen und
komplikationsarm durchgeführt werden.
5
Purpose: Within a 2-year period 546 ultrasound-guided interventions were
performed by means of retrospection of the organs liver, pancreas, spleen and others
with respect to the indication spectrum and all sorts of complications.
Materials and Methods: The test was based on the data of all the patients who
underwent treatment at the Medical Clinic 1 of Erlangen/Nuremberg University from
01/01/2007 to 12/31/2008 due to hemorrhagic complications of clinical relevance
and due to transfusions of erythrocytic concentrates, a decline in haemoglobin in
excess of 2g/dl, complications such as a state of shock, the transfer to the intensive
care unit, surgery undergone, cases of death as well as the occurrence of the postinterventional pain requiring the administration of analgetics. The data analysis was
made by means of PASW 17. The Exact Test according to Fischer was used to find
out the significance with respect to statistic requirements.
Results: The analysis of the 546 ultrasound-guided interventions was carried out
according to the appropriate target organ (liver n=473, pancreas n=44, spleen n=5,
lymphatic glands n=9 and the others n=16) as well as according to the purposeof
puncture amounted to 301 cases of liver parenchyma and 207 liver space-occupying
lesions. 53 radio-frequency ablations, 42 cases of diagnostic pancreas punctures and
15 drainage insertions were made. Differentiation was made with respect to whether
the puncture was performed by means of a fine needle (less than 1 mm in diameter)
instead of a coarse one (in excess of 1 mm in diameter) since such is considered to
have a potentially stronger tendency towards complications. In the case of
therapeutic punctures (drainage insertions and radio-frequency ablations) special
needles were used, mainly 2,0 mm RFA-needles. 437 interventions were performed
by means of a coarse needle, 51 by means of a fine needle, 40 by means of a RFAneedle, and 15 by means of needles appropriate for drainage. The two Variable – as
defined beforehand – transfusions of erythrocytic concentrates and the decline in
haemoglobin in excess of 2 g/dl occurred each in 3 out of 546 cases (0,5 per cent).
However, no correlation of the bleeding event of statistic significance with the
Variable premedication, needle diameter, organs and indications could be observed.
With respect to the Variable hepatic cirrhosis and the pathologic clotting values
(Quick less than 50) a higher bleeding risk could be observed if compared to patients
with a normal coagulation status. No significant difference could be ascertained
6
when analgetics were administered no matter whether a fine needle or a coarse
needle had been used. However, a significant difference could be observed (p less
than 0,05) with respect to the dose of analgetics administered when a differentiation
between diagnostic and therapeutic puncture is made.
Conclusion: Ultrasound-guided punctures rarely result in bleedings of clinical
relevance (0,5 per cent). Only if the coagulation has assumed a considerable
pathologic structure a risk factor seems to be given. With respect to bleeding and
post-interventional pain complications resulting from therapeutic punctures have a
slightly higher percentage rate. An experienced examiner taking into account the
blood clotting factors can perform both diagnostic and therapeutic interventions with
a minimum of complications for the patients, offering them a feeling of security.
7
2. Einleitung
An der Medizinischen Klinik I der Universität Erlangen-Nürnberg wurden in den
Jahren 2007 und 2008 546 sonographisch gesteuerte Punktionen durchgeführt. Die
Gesamtzahl der Interventionen verteilt sich auf 11 Untersucher (in absteigender
Häufigkeit der durchgeführten Punktionen aufgeführt: 200-94-61-48-45-39-37-8-86). Das Spektrum reichte von diagnostischen Punktionen parenchymatöser Organe
und Raumforderungen mit Fein- und Grobnadeln bis hin zu Abszesspunktionen und
-drainagen und Radiofrequenzablationen. Ultraschallgesteuerte Punktionen sind ein
allgemein anerkanntes Standardverfahren in der Diagnostik und Therapie bezüglich
der Dignität von Raumforderungen parenchymatöser Organe, zur Abklärung
unspezifischer Parenchymveränderungen, zur Punktion und Drainage von Abszessen
und zur Radiofrequenzablation maligner Raumforderungen. Durch die Verwendung
des Ultraschalls im Gegensatz zur computertomographischen Punktion bietet sich der
Vorteil der raschen Verfügbarkeit, der Kosteneffizienz und der fehlenden
Strahlenbelastung. Der Ultraschall bietet im Vergleich zu anderen bildgebenden
Verfahren die höchste Ortsauflösung und ermöglicht eine Echtzeitdarstellung. In
bereits länger zurückliegenden großen Studien finden sich nach sonographisch
gesteuerten Punktionen sogenannte Blutungskomplikationen in Höhe von 0,35%4,1% ( 20,26,36,40,56). Hier wird jedoch zum Teil nicht nach der Notwendigkeit der
Gabe von Erythrozytenkonzentraten und der Höhe des jeweiligen Hb-Abfalls
differenziert. In der zuletzt veröffentlichten Studie mit ähnlichem Design fanden sich
transfusionsbedürftige Blutungen in Höhe von 0,4% (18).
Ziel dieser Studie war es, einerseits das Auftreten einer Blutungskomplikation
(getrennt erfasst nach Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und einem HbAbfall >2g/dl) in Abhängigkeit von prätherapeutischen Risikofaktoren, des
punktierten Organs, der Indikation und der Nadelstärke, andererseits das Auftreten
von Schmerzen in Abhängigkeit von der Indikation und der verwendeten Nadelstärke
zu erfassen. Hierzu analysierten wir retrospektiv die Daten aller Patienten, die in den
Jahren 2007 und 2008 in der Ultraschallabteilung der Medizinischen Klinik 1 der
Universität Erlangen/Nürnberg eine sonographische Intervention erhielten.
8
3.Materialien und Methoden
3.1. Patienten
Wir führten eine retrospektive Studie ultraschallgesteuerter Punktionen hinsichtlich
Indikation (diagnostisch und/oder therapeutisch) und Komplikationen (Blutung
und/oder Schmerz) durch. Dabei wurden alle Patienten, die zwischen 1.Januar 2007
bis 31. Dezember 2008 in der Ultraschallabteilung der Medizinischen Klinik I der
Universität
Erlangen-Nürnberg
punktiert
worden
waren,
untersucht.
Von
ursprünglich 581 Patienten konnten 546 bei ausreichender Datenlage aufgenommen
werden.
3.2. Datenaufnahme
Die gewonnenen Daten wurden standardisiert in eine 71 Variablen (57 Variablen mit
definiertem Inhalt) umfassende PASW-Statistics-Maske (Version 17.0, SPSS Inc.,
Chicago, USA) eingetragen. Dabei wurden unter anderem Vorerkrankungen,
Begleitmedikation, Blutwerte (Hämoglobin, Thrombozytenzahl und Gerinnung) vor
und nach Punktion, Zugangsweg der Punktion, Organ der Punktion, sowie Größe und
Lokalisation der fokalen Läsionen, Nadel- und Drainagenstärke, histologisches
Ergebnis, Komplikationen wie Schmerzen und/oder Blutungen, Blutungszeitpunkt
und eventuell notwendige Interventionen festgehalten. In Freitextvariablen bestand
zudem die Möglichkeit, zusätzliche Informationen zu dokumentieren.
3.3. Definitionen der Variablen
An allgemeinen Informationen nahmen wir Name des Patienten, Geburts- und
Punktionsdatum sowie den Namen des Untersuchers auf.
Relevante Variablen für die Untersuchung waren:
3.3.1 Vorerkrankungen
Als für Komplikationen relevante Vorerkrankungen wurden Leberzirrhose, koronare
Herzkrankheit
sowie
Gerinnungsstörungen
definiert.
Zur
Datengewinnung
verwendeten wir den Diagnoseblock im aktuellen Arztbrief der Patienten. Die
Diagnosen mussten explizit aufgeführt sein. Die Leberzirrhosen unterteilten wir noch
9
einmal anhand ihrer Gerinnungswerte, vor allem des Quickwertes in 3 Untergruppen:
Patienten mit Quick > 70% (INR: <1,25) entsprechend der Quickgruppe 1, Quick 5070% (INR: >1,25 und < 1,59) = Gruppe 2 und Quick < 50% (INR: >1,59) = Gruppe
3.
3.3.2 Begleitmedikation
Die Begleitmedikation der Patienten unterschieden wir hinsichtlich ihres Einflusses
auf die Blutgerinnung. Ingesamt legten wir vier Medikationsgruppen fest: Erstens
Antikoagulantien, zweitens Thrombozytenaggregationshemmer, drittens nichtsterioidale Antirheumatika und viertens sonstige Medikamente, die die Gerinnung
nicht beeinträchtigen. Dabei berücksichtigten wir die Medikation bis zu sieben Tage
vor Punktion, soweit das möglich war. Die Daten stammten aus der Patientenkurve
und der Medikamentenanamnese bei Aufnahme.
3.3.3.Laborparameter:
Relevante
Laborwerte
waren
der
Hb-Wert
vor
Punktion,
sowie
die
Thrombozytenzahl und die bereits oben aufgeführte aktuelle Gerinnung (Quick, INR
und PTT). Nach der Punktion wurde dokumentiert, ob die festgelegten HbKontrollen (4, 24 und 48 Stunden nach Punktion) durchgeführt worden waren.
3.3.4.Indikation:
Unterschieden wurde, ob es sich um eine diagnostische und/oder eine therapeutische
Punktion handelte und auf welches Organ sich die jeweilige Punktion bezog.
3.3.5 Lokalisation:
Bei Leberparenchympunktionen wurde der Leberlappen, bei fokalen Leberläsionen
wurden neben dem Leberlappen noch die Größe der zu punktierenden
Raumforderung sowie das Segment aufgenommen.
Bei Pankreaspunktionen wurden ebenfalls die Größe sowie die Lokalisationen Caput,
Corpus oder Cauda aufgenommen.
Für die sonstigen Punktionen wurden das Punktionsziel und gegebenenfalls die
Größe in Freitextvariablen festgehalten.
10
3.3.6 Punktionsnadeln
Die Nadelstärke wurde von uns direkt aus dem Punktionsprotokoll übernommen.
Unterschieden wurde nach Nadeltyp und Größe in Gauge, Millimetern und French
der verwendeten Nadeln und Drainagen. Weiterhin wurden die Anzahl der
Punktionen und die Größe der gewonnenen Zylinder festgehalten.
3.3.7 Indikation/ histologisches Ergebnis
Für die Auswertung der Indikationen verwendeten wir den jeweiligen Befund des
Pathologen. Hierbei teilten wir das Ergebnis hinsichtlich Dignität allgemein und
speziellem Befund geordnet nach Organen auf. Es wurden nur Diagnosen kodiert, so
dass
die
Variablen
bei
Leberparenchym,
Leberläsionen
und
Pankreasraumforderungen metrisches Niveau erreichen.
Für Leberparenchym gab es folgende Kodiermöglichkeiten: Hepatitis B, Hepatitis C,
Steatosis hepatis, Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende
Cholangitis,
nicht-alkoholische
Steatohepatitis,
alkoholische
Steatohepatitis,
toxischer Leberparenchymschaden, Zirrhose und Andere. Zusätzlich waren alle
Kombinationen von Diagnosen möglich. Für Hepatitiden wurde, soweit angegeben,
auch der Ludwigscore festgehalten.
Bei
Leberläsionen
unterschieden
wir
folgende
histologische
Ergebnisse:
Hämangiom, fokal noduläre Hyperplasie, Metastase, Hepatozelluläres Karzinom,
Regeneratknoten, fokale Verfettung, fokale Nicht-Verfettung, Lymphom, Zyste,
Adenom,
cholangiozelluläres
Karzinom,
Abszess,
sonstiges
sowie
unklare
Diagnosen. Bei den Metastasen wurde zusätzlich in einer Freitextvariablen der
Primarius festgehalten.
Für Pankreashistologien konnte folgendes kodiert werden: Adenokarzinom,
Entzündung, normales Pankreasgewebe, Bindegewebe ohne Pankreas und anderes.
Ergebnisse sonstiger Punktionen wurden, wie die Lokalisation, als Freitextvariable
aufgenommen.
11
3.3.8 Komplikationen
A. Hb-Abfall größer 2g/dl
Als einen relevanten Hb-Abfall definierten wir einen Hb-Abfall von mehr als 2g/dl,
außerdem wurde dieses Ereignis von uns hinsichtlich der Zeit unterteilt: Wir
unterschieden 3 Gruppen: Abfall innerhalb der ersten 24 Stunden nach Punktion,
innerhalb von 24 bis 48h und nach 48 h. Als Parameter nutzten wir die
Blutbildkontrollen 4 Stunden nach der Punktion, sowie die Werte am ersten und
zweiten Tag danach. Das Vorhandensein dieser Kontrollen wurde von uns in einer
Extravariablen
festgehalten.
Als
Ausgangswert
wurden
Blutbilder
und
Gerinnungswerte, welche meist kurz vor der Punktion bestimmt worden waren,
verwendet. Da die meisten Patienten nach einer unkomplizierten Punktion in aller
Regel bereits am nächsten Tag entlassen wurden, lag der Hb-Wert nach mehr als 48h
häufig nicht vor (371, dies entspricht 67,9% der Fälle).
B. Klinisch relevante Blutungen
Hierunter verstanden wir die Gabe von Erythrozytenkonzentraten, Blutungen mit
Todesfolge und Blutungen, welche eine chirurgische Intervention mit der Folge einer
Blutstillung nach sich zogen.
C. Schmerzen
Unserer Definition nach waren Schmerzen dann gegeben, wenn der Patient
Schmerzmittel nach der Intervention brauchte. Informationen darüber erhielten wir
aus der Patientenkurve, dem Pflegebericht sowie den Überwachungsprotokollen.
3.4. Statistik
Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte mit Hilfe des Exakten Tests nach Fisher.
Das Signifikanzniveau liegt bei p< 0,05.
12
4. Ergebnisse
4.1. Spektrum sonographischer Interventionen
In den Jahren 2007/2008 wurden insgesamt 546 sonographisch gesteuerte
Punktionen
abdomineller
Organe
und
Raumforderungen
unterschiedlicher
Lokalisation durchgeführt. Dabei wurden 301 Leberparenchympunktionen und 207
diagnostische Biopsien fokaler Läsionen der Leber vorgenommen, sowie 53
Leberläsionen therapeutisch behandelt. Pankreas wurde 42 Mal diagnostisch und
zwei Mal therapeutisch punktiert. Des Weiteren wurden aus neun Lymphknoten und
fünfmal aus Milzparenchym Biopsien gewonnen. Selten (insgesamt 16 Punktionen in
den Jahren 2007/2008) wurde Folgendes abdominal punktiert: Nebenniere,
Magenwand, Peritoneum, Gallengang und Raumforderungen im Bereich des Truncus
coeliacus. Extraabdominell wurde eine Weichteilraumforderung im Bereich der
Schulter zum Ausschluß einer Melanommetastase punktiert, sowie Raumforderungen
der Leiste, des M. rectus abdominis, der Lunge, paravertebral thorakal und
interkostal.
Tabelle 1
Punktiertes Organ/Art des Eingriffs
N = 635
Leber – Parenchym
301
Leber – Raumforderung (diagnostisch)
207
Leber – Raumforderung (therapeutisch)
53
Pankreas – Raumforderung (diagnostisch)
42
Pankreas – Raumforderung (therapeutisch)
2
Lymphknoten
9
Milz
5
Punktionen anderer Lokalisationen
16
Bei den 546 Punktionen wurde 502 mal (91,9%) Material zur histologischen
Bearbeitung und zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen. Bei 43 Eingriffen
(7,9%), bei denen keine histologische Begutachtung stattgefunden hat, handelt es
13
sich um entweder reine Radiofrequenzablationen ohne vorangehende Punktion zur
Histologiegewinnung, oder um Drainageleinlagen.
1 mal (0,2%) lag kein histologischer Befund vor.
Die sonographischen Interventionen ergaben folgende histologischen Diagnosen:
4.1.1 Leberparenchymbiopsie
Es wurden 301 reine Leberparenchympunktionen durchgeführt. Jedoch war die
Anzahl der Befunde Leberparenchym höher, da auch bei Leberraumforderungen
häufig das umliegende Leberparenchym mitbeurteilt wurde.
Die einzelnen Diagnosen (Tabelle 2) unterteilen sich folgender Maßen:
Zirrhose war die am häufigsten gestellte Diagnose. Sie wurde in insgesamt 78 von
368 Fällen (21,2%) gestellt. Bei 48 Patienten (61,5%) kam sie als alleinige Diagnose
vor, 30 Patienten wiesen weitere Befunde auf. Die meisten Patienten litten entweder
an einer Hepatitis C (11 Fälle, 14%) oder an einer Steatosis hepatis (8 Fälle, 10,3%).
Hepatitis C wurde in insgesamt 76 von 368 (20,7%) Fällen diagnostiziert. In 68 von
76 Fällen (89,5%) stellte Hepatitis C die alleinige Diagnose dar, bei 8 (10,5%)
weiteren Patienten kam sie in Kombination mit weiteren Diagnosen vor.
Die häufigste Kombination war hier Hepatitis C + Steatosis hepatis, gefolgt von
Hepatitis C + toxischem Leberparenchymschaden.
An dritter Stelle folgt die Steatosis hepatis, die insgesamt 46-mal diagnostiziert
wurde. 27 Patienten (58,7 % aller Steatosen) hatten nur eine Steatosis hepatis, bei 19
(41,3 %) Patienten gab es weitere Auffälligkeiten. Am häufigsten kam die
Kombination mit Zirrhose s.o. (8 Fälle, 17,8%) vor, gefolgt von Hepatitis C +
Steatosen (4 Fälle, 8,9%).
Des Weiteren litten 23 Patienten unter einer chronischen Hepatitis B. In 18 Fällen
war ein toxischer Leberparenchymschaden zu diagnostizieren und ebenfalls bei 18
Punktionen war die Diagnose eine Autoimmunhepatitis. Weniger häufig kamen die
alkoholische (n=8) und die nicht-alkoholische (n=12) Steatohepatitis sowie die
primär biliäre Zirrhose (n=5) und die primär sklerosierende Cholangitis (n=5) vor. In
81 Fällen (22,0%) wurden andere Diagnosen gestellt (18 Fibrosen unklarer
Ätiologie, 14 Hepatitiden, die nicht näher eingeteilt worden waren, elf
Cholangitiden, 9 Verfettungen, fünf portale Entzündungen, 4 Siderosen, zwei
granulomatöse Hepatitiden, zwei mal Gewebeeosinophilie, zwei Begleitreaktionen
14
bei generalisiertem Entzündungsprozess, eine Hämochromatose, eine Lipofuszinose,
eine toxische Hepatitis, eine Virushepatitis, ein chronisches lymphoplasmazelluläres
Infiltrat und eine noduläre regeneratorische Hyperplasie.
Normales Lebergewebe ohne pathologische Auffälligkeiten wurde in sechs Fällen
punktiert.
Tab. 2 Pathologische Befunde bei Leberparenchympunktion (in absteigender Häufigkeit)
Histologische Diagnose
N*
%
Zirrhose
Hepatitis C
Steatosis hepatis
Hepatitis B
Toxischer Leberparenchymschaden
Autoimmunhepatitis
Fibrose unklarer Ätiologie
Unspezifische Hepatitiden
Nicht-alkoholische Steatohepatitis
Cholangitis
Verfettung
Alkoholische Steatohepatitis
Normales Lebergewebe
Primär sklerosierende Cholangitis
Primär biliäre Zirrhose
Portale Entzündung
Siderose
Granulomatöse Hepatitis
Gewebeeosinophilie
Begleitreaktion bei generalisiertem
Entzündungsprozess
Nodulär regeneratorische
Hyperplasie
Lipofuszinose
Chronisch lymphoplasmazelluläres
Infiltrat
Toxische Hepatitis
Virushepatitis
Hämochromatose
78
76
46
23
18
18
18
14
12
11
9
8
6
5
5
5
4
2
2
2
21,2
20,7
12,5
6,3
4,9
4,9
4,9
3,8
3,3
3,0
2,5
2,2
1,6
1,3
1,3
1,3
1,0
0,5
0,5
0,5
1
0,3
1
1
0,3
0,3
1
1
1
0,3
0,3
0,3
*Mehrfachbefunde möglich
15
4.1.2 Biopsie fokaler Leberläsionen
A. Diagnostische Punktionen
Es wurden 207 diagnostische Punktionen bei Tumoren der Leber vorgenommen. Die
Größe der Raumforderungen lag dabei zwischen 1,0 bis 22,5 cm.
137 Biopsien wurden als maligne eingestuft (66,2%) und 70 Biopsate als benigne
(33,8%).
Bei den malignen Befunden war Metastase die häufigste Diagnose mit 68 Fällen
(49,6% aller maligner Histologien), gefolgt von HCC mit 40 Fällen (29,2%) und 23
cholangiozellulären Karzinomen (16,8%), fünf Lymphomen (3,7%), sowie 1
fibrolamelläres Karzinom (0,7%). Die Primarii der Metastasen lassen sich in 14
kolorektale
Karzinome
(20,6%),
10
Pankreaskarzinome
(14,7%),
zehn
Bronchialkarzinome (14,7%, alle histologischen Subtypen), sieben neuroendokrine
Karzinome (10,2%), sechs Mamma-Karzinome (8,8%) und 2 Seminome (2,9%)
unterteilen. Adenokarzinome der ableitenden Gallenwege DD des Pankreas traten in
4 Fällen auf (5,8%), in 3 Fällen konnte die Organherkunft der Adenokarzinome
letztlich nicht geklärt werden (4,4%). Jeweils einzeln traten als Primärtumor ein
Nierenzellkarzinom, ein Adenokarzinom des GI-Trakts, ein Oesophaguskarzinom,
ein malignes Melanom, ein Endometriumkarzinom, ein Ovarialkarzinom, ein
Urothelkarzinom, ein Rhabdomyosarkom und ein GIST des Magens auf. Bei zwei
Metastasen konnte der Primarius nicht differenziert werden (CUP-Syndrom). Bei
zehn Patienten wurde in einer zweiten Sitzung, zu einem späteren Zeitpunkt, eine
sonographisch auffällige, in der ersten Histologie jedoch als benigne eingestufte
Raumforderung, erneut biopsiert. Die Größe dieser Tumoren lag zwischen 2,3cm und
8,9cm. Bei sieben dieser zehn Patienten mit einer Rebiopsie konnte schließlich ein
maligner Tumor (2 mal CCC, 1 mal HCC und 4 Metastasen: Adenokarzinom,
Neuroendokrines Karzinom, Pankreaskarzinom, Rhabdomyosarkom) diagnostiziert
werden. (Rebiopsierate 10 von 207, dies entspricht 4,8%). Bei den anderen 3
Tumoren bestätigte sich die Diagnose eines benignen Tumors.
16
Tab. 3 Primärtumore der Metastasen
Ursprung der Metastasen
Kolonkarzinome
N
=
68
14
%
20,6
Pankreaskarzinome
10
14,7
Bronchialkarzinome
10
14,7
Neuroendokrine Karzinome
7
10,2
Mamma-Karzinome
6
8,8
Adenokarzinome: ableitende
4
5,8
Adenokarzinome unklarer Herkunft
3
4,4
Seminome
2
2,9
Oesophaguskarzinom
1
1,5
Malignes Melanom
1
1,5
Endometriumkarzinom
1
1,5
Ovarialkarzinom
1
1,5
Adenokarzinom des GI-Trakts
1
1,5
Nierenzellkarzinom
1
1,5
Epithelialer Tumor
1
1,5
GIST Magen
1
1,5
Rhabdomyosarkom
1
1,5
Urothelkarzinom
1
1,5
CUP Syndrom
2
2,9
Gallenwege DD Pankreas
Die benignen Raumforderungen (n = 70) teilen sich ebenfalls sehr vielfältig auf. Den
häufigsten Befund stellte die fokale Verfettung mit 11 von 70 Fällen (15,7%, 5,3%
aller Leberraumforderungspunktionen). Des Weiteren gab es elf Abszesse, neun
Regeneratknoten, vier Hämangiome, drei Adenome, drei fokale noduläre
Hyperplasien, drei fokale Nichtverfettungen und zwei Cholangiome.
Außerdem wurden zwei Vernarbungen, eine fokale Nekrose, eine Echinokokkose,
ein inflammatorischer Pseudotumor, ein biliäres Papillom, eine Zyste, ein
dysplastischer Knoten, ein Angiomyolipom, ein Hämangioendotheliom und ein biliär
17
differenzierter benigner Tumor diagnostiziert. In den übrigen Fällen diagnostizierte
der Pathologe ausschließlich Erkrankungen des Leberparenchyms.
Tab. 4 Pathologische Befunde der Leberraumforderungspunktionen
Pathologische Diagnosen
N=
%
Benigne
Maligne
207
Metastase
Hepatozelluläres Karzinom
Cholangiozelluläres Karzinom
Lymphom
Fibrolamelläres Karzinom
68
40
23
5
1
32,9
19,3
11,1
2,4
0,5
Fokale Verfettung
Abszess
Regeneratknoten
Hämangiome
Adenom
FNH
Fokale Nichtverfettung
Cholangiome
Cholangitis
Vernarbung
Echinokokkose
Inflammatorischer Pseudotumor
Lipofuszinose
Biliäres Papillom
Zyste
Dysplastischer Knoten
Biliär differenzierter benigner Tumor
Nekrotisches Gewebe
Angiomyolipom
Hämangioendotheliom
Sklerosezone
Übrige, z.B. Chronisch floride portale
Entzündung
11
11
9
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
5,3
5,3
4,3
1,9
1,4
1,4
1,4
1,0
1,0
1,0
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
4,3
B. Therapeutische Punktionen
Es wurden 53 therapeutische Punktionen durchgeführt. Davon entfielen 40 auf
Radiofrequenzablationen von Lebertumoren. In 27 Fällen wurden HCCs behandelt,
18
in sechs Fällen Metastasen eines Kolonkarzinoms, in fünf Fällen Metastasen eines
Mammakarzinoms und in 2 Fällen ein Cholangiozelluläres Karzinom.
Zwölf Leberabszesse wurden punktiert und oder drainiert, eine Zyste wurde
drainiert.
4.1.3 Pankreas
Pankreas wurde deutlich weniger häufig punktiert als Leber. In den Jahren
2007/2008 fanden insgesamt 42 diagnostische Punktionen und zwei Drainagen einer
Pankreaszyste statt. Dabei lag die Größe der Raumforderungen zwischen 2,5 cm bis
20 cm. Die meisten Tumoren und Zysten waren hierbei im Caput lokalisiert (37, 84%
der Pankreaspunktionen), 5 Tumore lagen im Corpus (11,3%). In 2 Fällen war keine
anatomische Zuordnung erfolgt.
Bei den histologischen Befunden (Tabelle 5) ergaben sich folgende Ergebnisse: 28
Patienten (entspricht 63,6% der Pankreaspunktionen, 5,1% aller Punktionen) hatten
ein Adenokarzinom des Pankreas, in fünf weiteren Fällen wurde eine Entzündung
diagnostiziert, ein Patient hatte ein makrozystisches seröses Adenom , ein Patient
hatte eine muzinöse Metaplasie, jeweils einmal fanden sich Anteile eines
neuroendokrinen Tumors, eines gut differenzierten endokrinen Tumors und eine
Metastase
eines
B-Zell-Lymphoms.
Es
fanden
sich
auch
zwei
echte
Pankreaszysten.
Vergleichbar mit der Rebiopsie von Leberraumforderungen konnten bei zwei von
fünf Patienten mit dem Befund einer Entzündung in der Histologie, sowie bei einem
Patienten mit der histologischen Diagnose Bindegewebe ohne Nachweis von
Pankreasgewebe, durch eine erneute Punktion der Raumforderung zu einem späteren
Zeitpunkt ein Pankreaskarzinom diagnostiziert werden (Rebiopsie 3 von 42, dies
entspricht 7,1%).
Bei einem Patienten ergab die Punktion normales Pankreasgewebe, bei einem fand
sich fibrosiertes Gewebe und bei einem anderen nekrotisches Material. Zweimal
erfolgte eine Drainageneinlage.
Tab. 5 Pathologische Diagnosen Pankreas
Indikationen
zur
N=44
%
28
5
63,6
11,2
Pankreaspunktion
Adeno-Carcinom
Entzündung
19
Drainageneinlage
Bindegewebe ohne
Nachweis von Pankreas
Makrozystisches seröses
Adenom
Muzinöse Metaplasie
Anteile eines
neuroendokrinen Tumors
Gut differenzierter
endokriner Tumor
Normales Pankreasgewebe
Nekrotisches Material
B-Zell Lymphom
Fibrosiertes Gewebe
2
1
4,5
2,3
1
2,3
1
1
2,3
2,3
1
2,3
1
1
1
1
2,3
2,3
2,3
2,3
4.1.4 Lymphknotenpunktionen
Es wurden insgesamt neun Lymphknoten punktiert. Histologisch fand sich in 6
Fällen
eine
Malignität
(66,6%
der
Lymphknotenpunktionen,
überwiegend
Metastasen, welche Ösophagus, Lunge und Magen zugeordnet werden konnten), in
den 3 anderen Fällen wurde ein benigner Befund (Sarkoidose, peripheres Blut,
benigne Veränderungen) gefunden.
4.1.5 Milzparenchym- und raumforderungpunktionen
In den Jahren 2007/2008 wurde fünfmal Milzparenchym bzw. eine Raumforderung
punktiert. Die histologischen Befunde sind in Tabelle 6 aufgelistet.
4.1.6 Sonstige Punktionen
Es fanden 16 weitere Eingriffe statt, die oben genannten Organen nicht zugeordnet
werden können und in der nachfolgenden Tabelle angeführt werden. (Tabelle 6).
Tab. 6 sonstige Punktionen
Lokalisation
sonstiger
Histologisches Ergebnis
Punktionen
Milz
Milz
Milz
Non-Hodgkin-Lymphom
Non-Hodgkin-Lymphom
Extramedulläre Blutbildung
20
Milz
Milz
LK Truncus coeliacus
LK Axilla
LK Mesenterialwurzel
LK Thorax
LK mesenterial
LK Axilla
LK Leberhilus
LK A. hepatica
LK paragastral
RF Leiste
RF Leiste
RF Truncus coeliacus
RF Truncus coeliacus
RF Truncus coeliacus
Peritoneum
Peritoneum
Peritoneum
RF M. rectus abdominis
RF paravertebral thorakal
RF Nebenniere
RF Lunge
RF Magenwand
RF Weichteile interkostal
Gallengang
RF Weichteile Schulter
Aktivierte rote Pulpa
Floride granulomatöse Splenitis
Metastase Ösophaguskarzinom
Metastase Plattenepithelkarzinom
Lunge
Metastase Plattenepithelkarzinom
Lunge
Myeloproliferatives Syndrom
Siegelringzellartiges Adenokarzinom
Sarkoidose
Nekrotischer maligner Tumor
Peripheres Blut
benigne
Seminom
Maligner Tumor
Narbengewebe
Rezidiv Pankreaskarzinom
Hoch differenziertes Adenokarzinom
Fibrosiertes Material
Weichteilsarkommetastase
Fibrosiertes Material
Metastase Colonkarzinom
Riesenzellreiches Sarkom
Keine Malignität
Pleuramesotheliom
GIST
Metastase großzelliges Karzinom
Postentzündliche Stenose
Metastase malignes Melanom
4.2. Nadeln
Von insgesamt 546 Punktionen wurden 51 (9,3%) mit einer Nadel durchgeführt, die
einen Durchmesser kleiner als 1mm hatte (Feinnadeln) und 495 (90,7%) mit einer
Nadel, deren Diameter größer als 1mm war (sog. Grobnadeln). Allgemein spalten
sich die Interventionen in 491 diagnostische Punktionen, 40 Radiofrequenzablationen
und 15 Punktionen und/oder Drainagen von Zysten bzw. Abszessen auf.
4.2.1. Feinnadeln < 1mm
20G-Nadeln (Durchmesser 0,9mm) wurden insgesamt 51-mal (9,3%) verwendet. Mit
ihnen wurde 39-mal Leber punktiert, fünfmal Pankreas, siebenmal andere
21
Punktionen
(Lymphknoten,
Milzraumforderungen,
Raumforderung
Truncus
coeliacus).
4.2.2. Grobnadeln >1mm
Die große Mehrheit der Punktionen, genauer gesagt 436 oder 79,9%, wurden mit der
18G/1,3mm-Nadel durchgeführt. Dabei wurden 375 Punktionen der Leber
(Parenchym
oder
Raumforderung),
37
Punktionen
des
Pankreas,
acht
Lymphknotenpunktionen sowie 16 andere Punktionen vorgenommen.
Die 16G-Nadel (Durchmesser 1,6mm) wurde nur bei einem Eingriff verwendet,
nämlich bei einer diagnostischen Leberparenchympunktion.
4.2.3. Drainagen
Insgesamt wurden 15 Drainagen von Zysten und Abszessen durchgeführt. Meist
wurden Leberabszesse drainiert, für die fünfmal 12Fr-Drainagen (3,96mm) und
einmal ein 8Fr-Pigtail-Katheter (2,65mm) verwendet wurden. Die Punktionen
erfolgten überwiegend mit Initialnadeln. Zwei Pankreaszysten wurde mit einer 8FrPigtail-Drainage behandelt.
4.2.4. Tumorablationsnadeln
In
den
Jahren
2007/2008
wurden
insgesamt
40
Radiofrequenzablationen
durchgeführt. Dabei wurden entweder HCCs oder Lebermetastasen anderer Tumore
therapiert. In der Mehrheit der Fälle wurden hierfür 2,0mm RFA-Nadeln (39 Fälle,
97,5% aller RFAs, 7,1% aller Punktionen) verwendet. In 1 Fall (2,5% aller RFAs,
0,2% aller Punktionen) wurde eine 1,8mm RFA-Nadel verwendet.
Tab. 7 Nadelstärken
diagnostisch
Nadel
n
%
16G (1,6mm)
1
0,2
18G (1,3mm)
436
79,9
20 G (0,9mm)
51
9,3
Drainagen etc.
22
12 Fr – Drainage
5
0,9
8 Fr – Pigtail
3
0,6
Initialnadel
10
1,8
RFA 2,0mm
39
7,1
RFA 1,8mm
1
0,2
546
100
Gesamt
4.3. Komplikationen
Hinsichtlich möglicher Komplikationen einer ultraschallgesteuerten Punktion haben
wir Blutungen und Schmerzen näher untersucht. Die Komplikationen unterteilten wir
in Hb-Abfall größer 2mg/dl, Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Gabe von
Schmerzmitteln und Sonstiges. Chirurgisch musste im Beobachtungszeitraum nicht
interveniert werden.
4.3.1. Hb-Abfall
Über den gesamten Zeitraum erlitten insgesamt 3 von 546 Patienten (0,5%) einen
Hb-Abfall von mehr als 2g/dl.
Alle Hb-Abfälle waren innerhalb der ersten 24h nach dem Eingriff nachweisbar. In
allen Fällen mit einem Hb-Abfall wurde eine Sonographie zum Ausschluss einer
Blutung oder eines anderen pathologischen Befundes durchgeführt. Dreimal fand
sich ein kleines subkapsuläres Leberhämatom, welches jedoch nicht weiter
behandlungsrelevant war und auch keine erneute sonographische und/oder klinische
Kontrolle nach sich zog.
23
Tab. 8 Hb-Abfall in Abhängigkeit von der Lokalisation
Organpunktion
n Hb-Abfall
% Hb-
%
(3)
Abfall
jeweiligen
(n=3)
Punktionen
der
Leberparenchym
1
33,3
0,3
Leberraumforderung
1
33,3
1,9
Milzpunktion
1
33,3
20,0
Pankreas
0
0
0,0
Lymphknoten
0
0
0,0
Übrige
0
0
0,0
therapeutisch
Bezüglich der Lokalisation der Organpunktion und dem Auftreten eines Hb-Abfalles
kann keine relevante statistische Aussage gemacht werden. (Tabelle 8)
Wie aus Tabelle 9 ersichtlich ist, wiesen 2 Patienten einen oder mehrere von uns
definierte Risikofaktoren auf (Zirrhose mit Gerinnungsstörung, Gabe von
niedermolekularem Heparin).
24
Tab. 9 Hb-Abfall > 2g/dl
Hb-Abfall und patientenbezogene Risikofaktoren
Risiko
Hb/Throm
Punktion
Patienten ohne
Risiko
Patienten mit Risiko
bos/Quick
Histolog
Hb-
ie
Abfall
Zirrhose
Gerinnung
sstörung
10,1/100/
30
Leberparenc
hym 18G
Zirrhose
Innerhal
b 24h, 2
EK, Hbabfall>2
Antikoagul
ation in
therapeutis
cher
Dosierung
bei Z.n.
Herzklappe
nersatz
10,2/150/
61
Leber und
Milz 18G
Begleitre
aktion
bei
Entzünd
ung,
deutlich
aktiviert
e rote
Pulpa
Innerhal
b 24h, 2
EK, HbAbfall
>2
14,6/150/
99
LeberRF
therapeutisc
h
Initialnadel
Keine,
Abszeßp
unktion
Innerhal
b 24h,
Läsion
eingeblu
tet, HbAbfall
>2, kein
EK
Ein statistischer Zusammenhang zwischen der verwendeten Nadelstärke und dem
Auftreten eines Hb-Abfalls lässt sich nicht feststellen. (p>0,05, exakter Fisher-Test)
25
Nadelstärken
Tab. 10 Hb-Abfall abhängig von Nadelstärken
n Hb-
% Hb-
%
Abfall
Abfall
Punktion
(n=3)
18G
2
66,6
0,5
1
33,3
33,3
3
100
(1,3mm,
n=436)
Initialnadel
(1,3mm,
n=3)
Gesamt
4.3.2 Transfusionsbedürftige Blutung
3 von 546 Patienten erhielten jeweils 2 Erythrozytenkonzentrate (0,5%). Alle 3
Patienten waren auch durch das Auftreten von Schmerzen symptomatisch.
Zwei dieser drei Patienten hatten zudem einen Hb-Abfall größer 2g/dl (siehe Tabelle
9 und 10). Bei allen drei Patienten war der Hb-Wert vor der Punktion bereits
erniedrigt ( 9,6, 10,1 und 10,2).
Vor der Punktion wurden bei diesen Patienten keine gerinnungsverbessernden
medikamentösen Maßnahmen ergriffen.
Bei der ersten Patientin wurde bei bestehender Anämie und gleichzeitig vorliegender
Gerinnungsstörung bei bekannter Leberzirrhose Leberparenchym diagnostisch
punktiert.
Bei dem zweiten Patienten wurde ebenfalls bei bestehender Anämie Leber- und Milz
diagnostisch punktiert. Wegen einer künstlichen Herzklappe erhielt der Patient
niedermolekulares Heparin (vorher Marcumar).
Bei dem dritten Patienten wurde eine Leberraumforderung diagnostisch punktiert.
Bis auf einer Tumoranämie wies der Patient keine weiteren Risikofaktoren auf. Das
Ausgangs-Hb lag hier bereits mit 9,6 deutlich unter der Norm. Bei einem Hb-Wert
8,0 nach der Intervention wurden 2 Erythrozytenkonzentrate transfundiert.
26
Insgesamt fand sich bei Patienten 110-mal die Leberzirrhose mit zum Teil deutlich
eingeschränkter Gerinnungssituation. Ein statistischer Zusammenhang zwischen
dieser Auffälligkeit und einer erhöhten Rate an Blutungskomplikationen zeigte sich
jedoch nicht (p>0,05, exakter Fisher-Test).
Tab. 11 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
Transfusion von EK: Patienten, Art der Punktion, Nadelstärke, Laborwerte
Pat Risiko
Hb/Trombo Punktion
Histologie
Hb-Abfall
Zirrhose
2 EK innerhalb 24h,
Hb-abfall>2
Kein FFP vor Punktion
mal100
/Quick
44
w
43
m
43
m
Zirrhose,
10,1/100/30 Leberparenc
Gerinnungs
hym 18G
störung,
Anämie
Antikoagul 10,2/150/61 Leber und
ation mit
Milz 18G
niedermole
kularem
Heparin in
therapeutisc
her
Dosierung
bei Z.n.
Herzklappe
nersatz,
Anämie
Anämie
9,6/150/88 LeberRF
diagnostisch
18G
Begleitreaktion 2 EK innerhalb 24h,
bei Entzündung, Hb-Abfall >2
deutlich
aktivierte rote
Pulpa
Metastase
PankreasKarzinom
2 EK innerhalb 24h, HbAbfall <2
4.3.3 Blutung mit Todesfolge
Als Folge einer Blutung nach einer sonographisch gesteuerten Punktion verstarb im
Beobachtungszeitraum kein Patient.
27
4.3.4 Schmerzen
Insgesamt 68 von 546 Patienten (das entspricht einem Anteil von 12,4%) brauchten
nach den Eingriffen ein Schmerzmittel (bei leichten Schmerzen genügten meist
Novalgin®-Tropfen [Metamizol], bei mittelstarken Schmerzen wurde Novamin als
Kurzinfusion verabreicht, in sehr seltenen Fällen, bei mittelstarken und starken
Schmerzen, fanden folgende Analgetika Verwendung: Tramal [Tramadol], Dipidolor
[Piritramid] und Dolantin [Pethidin]).
Wie oben bereits erwähnt, wurde bei den Patienten mit stärkeren Schmerzen eine
Sonographie zum Ausschluss von Blutungen durchgeführt. In drei Fällen fand sich
intrahepatisch ein Minimalbefund im Sinne einer subkapsulären Einblutung.
Abhängig von der Nadelstärke ist bei der Verwendung einer Nadel mit einem
Durchmesser größer 1mm (Standartnadel) der Schmerzmittelbedarf größer (siehe
Tabelle 12), eine statistische Signifikanz findet sich hier jedoch nicht (exakter
Fisher-Test, p>0,1).
Das Auftreten von Schmerzen in Bezug zu einer diagnostischen oder therapeutischen
Punktion zeigt eine statistische Signifikanz (exakter Fisher-Test, p<0,05).
Nach einer therapeutischen Punktion wurde in 28,3% der Fälle ein Schmerzmittel
verabreicht, im Gegensatz zu einer diagnostischen Punktion (12,1%) (siehe Tabelle
13).
Nadelstärken
Tab. 12 Schmerzen abhängig von Nadelstärken
n
%
Schmerzen
Schmer
zen
%
Punkti
on
(n=68)
> 1mm
63
92,6
12,7
5
7,4
9,8
68
100
(n=495)
< 1mm
(n=51)
Gesamt
28
Tab. 13 Schmerzen abhängig von der Organpunktion
Organpunktion
Schmerzen
Gesamt
Ja
43
Nein
373
416
15
38
53
3
40
43
Übrige
7
24
31
Gesamt
68
475
543
Leber
diagnostisch
Leber
therapeutisch
Pankreas
4.3.5 Sonstiges
Bei einem Patienten kam es nach Punktion zum Auftreten von Fieber, wobei jedoch
bereits bei Aufnahme die laborchemischen Entzündungsparameter erhöht waren. Ein
Patient klagte über Kopfschmerzen, ein weiterer über ein thorakales Druckgefühl
(das EKG war unauffällig.)
Bei einem Patienten kam es klinisch zu einer lokalen Peritonitis mit
Abwehrspannung im Oberbauch nach einer diagnostischen Leberpunktion, welche
jedoch keine Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention nach sich zog, sondern
allein durch die kurzfristige Gabe eines Schmerzmittels am Folgetag nicht mehr
nachweisbar war.
Ein Patient entwickelte eine fraglich allergische Lokalreaktion, am ehesten auf das
Lokalanästhetikum, ein Patient zeigte an der Einstichstelle eine lokale Rötung (keine
weitere Behandlung notwendig), ein weiterer ein kleines Bauchdeckenhämatom.
Postinterventionell musste kein Patient auf die Intensivstation zur Überwachung
verlegt werden, es trat kein hämorrhagischer oder allergischer Schock auf und es
musste kein einziges Mal chirurgisch interveniert werden. Als Folge einer
sonographisch gesteuerten Punktion verstarb im Beobachtungszeitraum kein Patient.
29
4.4 Patientenbezogene Risikofaktoren
4.4.1. Vorerkrankungen
An
relevanten
Herzkrankheit
Vorerkrankungen
(wegen
der
betrachteten
wir
Leberzirrhose,
koronare
potentiellen
Einnahme
von
Thrombozytenaggregationshemmern) und Gerinnungsstörungen.
Eine Leberzirrhose fand sich bei 110 Patienten (20,1%). Dabei hatten 73 Patienten
(66,4% der Zirrhosen) einen Quick > 70%, 33 Patienten (30%) einen Quickwert
zwischen 50 bis 70% und 4 Patienten (3,6%) einen Quick unter 50%.
Bei den vor der Punktion bestimmten Thrombozytenwerten fand sich in den 4
festgelegten Gruppen folgende Häufigkeitsverteilung:
>150000: n=447 (81,7%), >100000 und<150000: n=63 (11,5%), >50000 und
<100000: n=31 (5,7%) und <50000: n=2 (0,4%).
Wie bereits aus der Tabelle 9 und 11 ersichtlich war, hatten die Patienten mit einem
Hb-Abfall >2 und einer Erythrozytentransfusion Thrombozytenwerte größer 100000.
43 Personen litten an einer KHK (7,9%) und 38 (6,9%) hatten eine
Gerinnungsstörung. Neben der oben erwähnten Leberzirrhose fanden sich als seltene
andere Ursachen Protein-S-Mangel, Faktor-VIII-Mangel, Thrombozytopenien bei
Hypersplenismus und Autoimmunopathie, Verbrauchskoagulopathie bei septischem
Krankheitsbild sowie eine Erniedrigung des Quickwertes ungeklärter Ursache.
Die große Mehrheit der Patienten zeigte jedoch keine der 3 ausgewählten
Vorerkrankungen.
Tab. 14 Vorerkrankungen
Vorerkrankungen
N*
Leberzirrhose
Koronare Herzerkrankung
Gerinnungsstörung
110
43
38
*Mehrfachnennungen möglich
30
Tab. 15 Hb-Abfall abhängig von Zirrhose und Quick
N
gesamt
N HbAbfall
%
% Hb-Abfall
keine Zirrhose
436
2
0,5
66,6
Zirrhose
m.
73
0
0
0
m.
33
0
0
0
4
1
25
33,3
Quick abh.
von Zirrhose
Quick >70
Zirrhose
Quick 50-70
Zirrhose
m.
Quick < 50
2 der 4 Patienten mit Zirrhose und Quick < 50 (14% bzw. 34%) erhielten gerinnungsverbessernde Medikamente. Ein Patient erhielt vor Punktion 4 FFP, der andere 3mal Beriplex. Diese beiden Patienten hatten bei der anschließenden Punktion keine
Blutungskomplikationen. Der dritte Patient hatte einen Quick von 48% und normale
Thromozytenwerte, sodass keine Substitution erfolgte. Auch dieser Patient wies
keine Blutungskomplikation auf. Die vierte Patientin ist in Tabelle 9 und 11 jeweils
an erster Stelle aufgeführt und hatte sowohl eine Blutungskomplikation, als auch
einen Hb-Abfall>2 bei bekannter Leberzirrhose und deutlich eingeschränkter
Gerinnungsfunktion mit einem Quick von 30.
Vorerkrankungen
Tab. 16 Blutungen abhängig von Vorerkrankungen
Hb-Abfall
Gesamt
Zirrhose
Ja
1
Nein
109
110
KHK
0
43
43
Gerinnungsstörung
1
37
38
Gesamt
2
189
191
31
4.4.2 Begleitmedikation
Von 546 untersuchten Patienten nahmen 316 (57,9%) regelmäßig Medikamente ein,
während 230 Personen (42,1%) überhaupt keine Medikamente einnahmen.
Antikoagulantien wurden von 142 Patienten (25,9% aller Patienten) genommen. Hier
handelt es sich ausnahmslos um subkutan verabreichtes niedermolekulares Heparin.
Thrombozytenaggregationshemmer fanden sich innerhalb von sieben Tagen vor dem
Eingriff bei 14 Personen (2,6%). Nicht-steroidale Antirheumatika wie Ibuprofen,
Indometacin und Diclofenac nahmen 13 Patienten (2,4%) ein. Andere Medikamente,
die keinen Einfluss auf die Gerinnung nehmen, erhielten 315 Patienten (57,7%). Die
Gesamtzahl ist hier höher als 546, da häufig eine Kombination aus mehreren
Gruppen gegeben wurde.
Tab. 17 Begleitmedikation
Begleitmedikation
N*
%
Antikoagulantien
Thrombozytenaggregationshemmer
(ASS, Clopidogrel)
Nicht-steroidale Antirheumatika
(Ibuprofen, Diclofenac,
Indometacin)
Andere
Keine Medikation
142
14
25,9
2,6
13
2,4
315
230
57,7
42,1
*Mehrfachnennungen möglich
Tab. 18 Hb-Abfall in Abhängigkeit von der Begleitmedikation
Medikamentengruppe
N
%
% der
Hb-
Hb-
Punktio
Abfall
Abfa
nen
ll
Antikoagulantien (n=142)
1
33,3
0,18
0
0
(0,7%)
Thrombozytenaggregationshemmer
(n=14)
0
32
NSAIDs (n=13)
0
0
0
andere (n=315)
1
33,3
0,18
33,3
0,18
(0,3%)
keine (n=231)
1(0,4%)
5. Diskussion
Bereits seit 1883 werden Leberbiopsien durchgeführt. Zu dem damaligen Zeitpunkt
und in der Folgezeit handelte es sich jedoch um rein diagnostische Punktionen ohne
Zuhilfenahme visueller Möglichkeiten, sogenannte Blindpunktionen. Durch die
zusätzliche Verwendung des Ultraschalls seit 1972 haben die Punktionen an
Frequenz deutlich zugenommen. Die Sonographie ist heute eine rasch und nahezu
überall
verfügbare
Untersuchungsmöglichkeit
und
bei
der
Punktion
von
intraabdominalen Organen gilt die ultraschallgestützte Intervention als sicherste und
zuverlässigste Methode (27,42). Das Indikationsspektrum hat sich deshalb in den
letzten Jahren stetig erweitert. Angefangen mit der reinen Diagnostik von unklaren
Leberparenchymveränderungen und –raumforderungen werden weitere Organe
sicher und mit hoher Aussagekraft punktiert. Hinzugekommen sind die
therapeutische Behandlung von Metastasen mit Radiofrequenzablationen sowie die
Drainage von Abszessen. Im Unterschied zu den CT-gesteuerten Interventionen
bestechen die fehlende Strahlenbelastung, die Kostensituation und die vergleichbar
guten Resultate bei der Histologiegewinnung (29,48). Auch ist die Komplikationsrate
nach CT-gesteuerten Punktionen in verschiedenen
Publikationen gleich bzw. zum
Teil deutlich erhöht (5, 17, 37, 48). Deshalb ist die ultraschallgestützte Punktion, als
Echtzeitpunktion unter hoher Ortsauflösung, vor allem bei der Punktion
intraabdominaler Strukturen, in Europa als Goldstandard anzusehen (37,60).
33
Hb-Abfall
In den bisher veröffentlichten Studien zu Komplikationen sonographischer
Punktionen zeigen sich der Schmerz und die Blutung, mit und ohne notwendige
Intervention, an erster Stelle. Vor allem bei dem Blutungsrisiko finden sich zum Teil
große Unterschiede. Dies erklärt sich meist durch das Studiendesign, da bei einigen
Arbeiten pathologische Laborwerte (z.B. Quick kleiner 50, Thrombozytenwert
kleiner 50000) als Ausschlusskriterien galten (28), bei anderen wiederum nur ein
bestimmter Nadeltyp verwendet wurden (1).
In unserer Arbeit wurden, um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu erzielen, wie
bei Frieser (18), die Endpunkte Blutung (Hb-Abfall größer 2, transfusionsbedürftige
Blutung) und Schmerzen in Bezug auf die genannten Risikofaktoren, die Indikation
der Intervention (diagnostisch-therapeutisch), das Zielorgan und die Nadelstärke
untersucht. Ein Vergleich mit anderen Publikationen (28,36,53,59) ist jedoch
aufgrund der unterschiedlichen Anlage der Studien nicht sinnvoll. Allgemein treten
Blutungskomplikationen in einer Höhe von bis zu 4,2% auf. In unserer Untersuchung
findet sich ein Blutungsrisiko von 0,5, nahezu deckungsgleich mit 0,4% aus der
Vorarbeit von Frieser. Eine statistische Signifikanz für das Auftreten eines HbAbfalls größer 2 oder einer transfusionsbedürftigen Blutung in Bezug auf die vorher
definierten Eckpunkte, konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Insgesamt fanden
wir 3-mal einen Hb-Abfall größer 2, bei zwei dieser Patienten wurden jeweils 2
Erythrozytenkonzentrate substituiert. Bei diesen Patienten lag jedoch das
Hämoglobin vor Punktion bereits deutlich unterhalb des Normwertes. 3 Patienten
erhielten Erythrozytenkonzentrate (2 davon hatten auch einen Hb-Abfall größer 2),
alle 3 Patienten hatten jedoch einen Hb-Ausgangswert von unter 10,5 g/dl. Betrachtet
man das gesamte Patientenkollektiv, das Fehlen von Ausschlusskriterien und den
Einschluss von diagnostischen und therapeutischen Punktionen, so ist das
Blutungsrisiko mit 0,5% niedriger als in den meisten selektiven Studien. In der
zuletzt in 2010 veröffentlichten Studie von Seeff (47) zeigt sich nach 2740
Leberbiopsien ein mit unserer Arbeit vergleichbares Blutungsrisiko von 0,6%,
unabhängig vom Nadeltyp und der Erfahrung des Untersuchers. Schließt man
zusätzlich die Patienten mit einer Thrombozytenzahl kleiner 60000 aus, so reduziert
sich das Blutungsrisiko auf 0,44%.
34
Patientenbezogene Risikofaktoren
Bei den prätherapeutisch bekannten Dauermedikamenten und Erkrankungen gelten
allgemein die Gabe von Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern,
niedermolekularem Heparin und nichtsteroidalen Antirheumatika, sowie die
manifeste Leberzirrhose mit Gerinnungsstörung und die KHK als anerkannte
Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen. Bezüglich der Gabe von
Thrombozytenaggregationshemmern (Clopidogrel u./o. ASS) finden sich in der
Untersuchung von Badreldin (3) eine erhöhte Förderung der mediastinalen Drainage
nach Bypasschirurgie und eine erhöhte Gabe von Blutprodukten, jedoch besteht kein
Unterschied in der alleinigen Gabe von Clopidogrel und in der kombinierten Gabe
mit ASS. Die Empfehlung bleibt bei der prätherapeutischen Pause von 7 Tagen. In
der letzten von Atwell veröffentlichten Arbeit (2) über die Rolle von Aspirin bei
perkutanen Biopsien zeigte sich, getrennt nach verschiedenen punktierten Organen,
weder bei der Leberbiopsie, noch bei den Pankreasbiopsien, eine statistisch
signifikante Erhöhung des Blutungsrisikos unter der Einnahme von Aspirin innerhalb
von 10 Tagen vor der Punktion. Dem steht eine Arbeit von Ernst gegenüber, welche
bei transbronchialen Lungenbiopsien eine Blutungsrate unter Clopidogrel von 89%
und von Clopidogrel und zusätzlich Aspirin von 100% nachweist (15).
Zusammenfassend können jedoch sowohl in den Arbeiten von Atwell (1,2), als auch
in unserer Untersuchung, eine statistische Signifikanz für das Auftreten von
Blutungskomplikationen
bei
Thrombozytenaggregationshemmern
der
nicht
durchgehenden
festgestellt
werden,
Gabe
von
so
die
dass
Pausierung letztlich abhängig vom individuellen kardiovaskulären Risiko gestellt
werden sollte.
Nadeln
Auch zeigte sich erneut insbesondere bei der Verwendung von Grobnadeln im
Vergleich zu Feinnadeln und bei der Punktion von Malignomen kein erhöhtes
Blutungsrisiko. Wir konnten keinen Zusammenhang zwischen der verwendeten
Nadelstärke und des zu punktierenden Organs und dem Auftreten eines
Schmerzzustandes erkennen. Es benötigten zwar mehr Patienten, welche mit einer
Grobnadel, als Patienten, welche mit einer Feinnadel punktiert wurden ein
Schmerzmittel, eine statistische Signifikanz ließ sich jedoch nicht nachweisen
(p>0,1).
35
Schmerz
Der zweite zu untersuchende Punkt war der postinterventionelle Schmerz. Diesen
haben wir definiert mit der Schmerzangabe des Patienten, verbunden mit der Gabe
eines Analgetikums. In den meisten Fällen genügte die orale Verabreichung (z.B.
Novamin-Tropfen), selten wurde das Medikament als Kurzinfusion verabreicht.
Insgesamt benötigten 68 der Patienten (12,4% aller Punktionen) ein Analgetikum.
Dies deckt sich mit den in der Arbeit von van der Poorten (41) angegebenen
sogenannten
Minorkomplikationen.
Ein
genauer
Vergleich
mit
anderen
Veröffentlichungen ist nicht möglich, da der Schmerz nicht alleine betrachtet wird,
sondern immer zu den sogenannten Minorkomplikationen (Hypotension, Übelkeit,
u.a.) gezählt wird. Wir konnten keinen Zusammenhang zwischen der verwendeten
Nadelstärke und des zu punktierenden Organs und dem Auftreten eines
Schmerzzustandes erkennen. Es benötigten zwar mehr Patienten, welche mit einer
Grobnadel, als Patienten, welche mit einer Feinnadel punktiert wurden ein
Schmerzmittel, eine statistische Signifikanz ließ sich jedoch nicht nachweisen
(p>0,1). Bei dem Vergleich therapeutische versus diagnostische Punktion und
Schmerz konnten wir eine statistische Signifikanz nachweisen. So benötigten 28,3%
der therapeutisch punktierten Patienten ein Analgetikum im Gegensatz zu 12,1% der
diagnostisch punktierten Patienten. (p<0,05). Dies ist sicher unter anderem auch
Ausdruck
der
Verwendung
von
größerlumigen
Punktionsnadeln
bei
den
therapeutischen Interventionen.
Zusammenfassend zeigt unsere Arbeit, dass bei den sonographisch gesteuerten
diagnostischen und therapeutischen Interventionen die Komplikationsrate sehr
niedrig ist und sich diese Art der Punktion somit als sichere Methode etabliert hat.
Zusammen mit den anderen Vorteilen gegenüber der CT-gesteuerten Punktion
(Kostenaspekt, fehlende Strahlenbelastung, Verfügbarkeit, Erfolgsquote) bestätigt
unsere Untersuchung den Wert dieser Therapieoption bei der Diagnostik und
Therapie
sonographisch
nachgewiesener
intrabdomineller Strukturen und Organe.
pathologischer
Veränderungen
36
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7. Lebenslauf
Name:
Franz Josef Ertl
Eltern:
Josef Franz Ertl und Helga Maria Ertl, geb. Rauh
Geschwister:
Ute Hermine Maria Hierl, geb. Ertl
Ehefrau:
Tanja Paulina Ertl, geb. Krug
Kinder:
Johannes Jürgen Franz Ertl
Violet Christine Mayne
Geburtstag, -ort:
02.Oktober 1962, Fürth
Schulausbildung:
Abitur, 1981, Neues Gymnasium Nürnberg
Studium:
1983-1991 Friedrich Alexander Universität Erlangen
Approbation:
1994
Facharztanerkennung:
2001 Facharzt für Chirurgie
Beruf:
1992-1994
Klinikum
Forchheim
Chirurgie
und
Gynäkologie/Geburtshilfe.
Seit 1995 Juraklinik Scheßlitz Chirurgie, seit 2001
Oberarzt, seit 2008 leitender Oberarzt der beiden
Abteilungen orthopädische Chirurgie und Unfall- und
Allgemeine Chirurgie
41
8. Danksagung
Frau Professor Dr. med. D. Strobel danke ich für die Überlassung dieses Themas.
Dem Direktor der Medizinischen Klinik 1 der Universität Erlangen, Herrn Prof. Dr.
med. M. F. Neurath danke ich dafür, dass ich diese Arbeit in seiner Klinik
durchführen durfte. Ein besonderer Dank geht an meine Betreuerin, Frau Dr. med. U.
Lindner. Bei Frau Schmitt und Frau Schiffert, vom medizinischen Archiv, bedanke
ich mich für die tatkräftige Unterstützung, bei Herrn und Frau Römer für das
Korrekturlesen.
Ein ganz liebevoller Dank geht an meine Frau Tanja, meine Kinder Hannes und
Violet, meinen Vater, meine Schwester Ute, mein Patenkind Florian und an meine
engsten Freunde, die stets für meine Arbeit und die damit verbundene lange
Abwesenheit von zu Hause, viel Verständnis aufbringen.