Diabetologie und Fettstoffwechsel
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Diabetologie und Fettstoffwechsel-Diagnostik aus labormedizinischer Sicht A.-L. Radetzki, SS16 [email protected] Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Diabetes mellitus = Gruppe heterogener Erkrankungen mit gemeinsamem Merkmal der Hyperglykämie (auf Grund einer Störung der Insulinsekretion, Insulinwirkung oder Kombination beider) Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Klassifikation Typ 1 - Diabetes Typ 2 - Diabetes Pathogenese Zerstörung der β-Zellen durch autoreaktive T-Lymphozyten → absoluter Insulinmangel gestörte Insulin- und Glukagonsekretion Apoptose der β-Zellen → Insulinresistenz Manifestationsalter Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene mittleres, höheres Erwachsenenalter Auftreten/Beginn akut - subakut schleichend Symptome Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit häufig keine Beschwerden Körpergewicht normgewichtig übergewichtig Insulinsekretion vermindert - fehlend subnormal – hoch, qualitativ gestört Insulinresistenz keine ausgeprägt Familiäre Häufung gering typisch HLA-Assoziation vorhanden nicht vorhanden Diabetesass. Antikörper 90 - 95% (GAD, ICA, IA-2, IAA) fehlend Sonderformen: LADA, MODY, Gestationsdiabetes Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Diagnostik • • Nüchtern – Glukosewert • Bestimmung nach 10-12h Nahrungskarenz • Goldstandard: venöses Plasma Verwendung von Glykolyse-Hemmstoffen (Citrat+Fluorid) • Gelegenheitsblutzucker • BZ-Tagesprofil • • Oraler Glukosetoleranztest • HbA1C • • • • Hämoglobinderivat Glykierung: nichtenzymatische Reaktion von Glukose mit Hämoglobin irreversibel → Elimination erst mit Abbau der Erys nach 120d • Glukosegedächtnis Korrelation des glykierten Hb mit Höhe + Dauer hyperglykämischer Stoffwechsellage Beurteilung der Glukosetoleranz unter standardisierten Stimulationsbedingungen • Testdurchführung am Morgen nach 10-12h Nahrungskarenz • Fakultativ Nüchternabnahme • innerhalb von 5 min 300 ml H2O mit 75g Glucose trinken • Blutglukosebestimmung nach 2h Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Patient und Blutzuckermessung • Messungen möglich im Plasma, Vollblut + Hämolysat • Messungen möglich arteriell, venös + kapillär kapillär ← + 5-15% - → venös ↘↙ • internationale Empfehlung: venöses Plasma ↗↖ Hämolysat ← - 10-15% + → Plasma • Point-of-Care Testung: • • • • Glukose i.A. venöse Vollblutmessung Glykolyse auf Grund sofortiger Messung kaum relevant nicht zur Diagnosestellung Diabetes geeignet geeignet zur Diagnosestellung GDM • Patientenselbstmessung (Homecare-Bereich): • • • nur kapilläre Vollblutmessung Verlaufskontrolle erhebliche Abhängigkeit von Fähigkeit und Compliance des Patienten Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Urindiagnostik • Glukose im Urin physiologische Glukosurie < 15 mg/dl Nierenschwelle bei 160 - 180 mg/dl Blutglukosekonzentration Bestimmung mittels Teststreifen oder quantitativ Cave: bei diabetischer Nephropathie oft erhöhte Nierenschwelle → keine Glukosurie trotz Hyperglykämie • Ketonkörper im Urin physiologische Ketonurie < 2 mg/dl Bestimmung mittels Teststreifen positiv nach längerer Nahrungskarenz, Schwangerschaft, D.m. Typ1 Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Symptome eines Diabetes mellitus (Gewichtsverlust/Polyurie/Polydipsie) und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsglukosemessung Bestimmung HbA1C ≥ 48 mmol/mol < 39 mmol/mol (≥ 6,5%) (< 5,7%) Bestimmung Nüchternglukosewert DIABETES ≥ 126 mg/dl < 100 mg/dl (≥7,0 mmol/l) (<5,6 mmol/l) oGTT 2h-G ≥ 200 mg/dl 2h-G < 140 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) (< 7,8 mmol/l) KEIN DIABETES Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Symptome eines Diabetes mellitus (Gewichtsverlust/Polyurie/Polydipsie) und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsglukose Bestimmung HbA1C 39 - < 48 mmol/mol (> 5,7% - < 6,5%) Bestimmung NPG oder oGTT Bestimmung Nüchternglukosewert 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) oGTT 2h-G 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,0 mmol/l) Aufklärung über: •Diabetesrisiko •Lebensstil-Intervention •Risikofaktorenbehandlung •Erneute Risikobestimmung und HbA1C nach 1 Jahr Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Diagnostik des Gestationsdiabetes Frühschwangerschaft SSW < 24 + erhöhtes Diabetesrisiko Schwangerschaft SSW ≥ 24 – 27+6 50g oGTT Gelegenheitsglukose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Nüchtern-Glukose ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 75g oGTT Nüchtern-Glukose (Zweitmessung) 1h-Wert > 135mg/dl (>7,5 mmol/l) nüchtern > 92 mg/dl nüchtern ≥ 126 mg/dl < 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 92 - 125 mg/dl (5,1 – 6,9 mmol/l) > 126 mg/dl (7,0 mmol/l) nach 1h > 180 mg/dl nach 2h > 153 mg/dl o. B. GDM Diabetes nach 2h ≥ 200 mg/dl GDM Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Symptome Ursache Hyperosmolares Diabetische hyperglykämisches Hypoglykämie Laktatazidose Ketoazidose Koma Alkoholische Ketoazidose Kussmaul-Atmung Acetongeruch Exsikkose Schneller Eintritt (-24h) Kussmaul-Atmung Acetongeruch Exsikkose Somnolenz Langsamer Eintritt (-2d) D.m. Typ 1 Polyurie Polydipsie Ausgeprägte Exsikkose Somnolenz Langsamer Eintritt (-14d) Tachykardie Tachypnoe Weite Pupillen Bewusstlosigkeit Plötzlicher Beginn Übelkeit Kussmaul-Atmung Weite Pupillen Schneller Eintritt (-24h) D.m. Typ 2 u.a. Therapiefehler Typ A (Hypoxie) Typ B (metabolische Alkohol Ursachen) Plasmaglukose 400-800mg/dl 600-1000mg/dl < 50mg/dl < 140mg/dl oder Hypoglykämie < 140mg/dl oder Hypoglykämie pH < 7,35 7,35 – 7,45 > 7,38 < 7,25 < 7,35 BE starkes Defizit normal normal starkes Defizit Defizit Bicarbonat ↓ normal normal ↓ ↓ Laktat ↑ - ↑↑ -↑ -↑ ↑↑↑ ↑ - ↑↑ Ketone im Urin +++ 0-+ 0-+ 0 +++ Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Absoluter Insulinmangel Relativer Insulinmangel Lipolyse Ketose Metabolische Azidose Hyperglykämie Acetongeruch, Erbrechen Blockade der Lipolyse Hyperosmolarität Osmotische Diurese Intrazelluläre Dehydratation Elektrolytverlust Extrazelluläre Dehydratation Seh- und Bewusstseinstörung Hyperviskosität, DIC, Hypovolämie Kussmaul-Atmung, paralytischer Ileus, Herzversagen Nierenversagen, Thromboembolie, Volumenmangelschock Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Spätkomplikationen des Diabetes mellitus • Mikroangiopathie: » Retinopathie » Nephropathie » Neuropathie • Makroangiopathie: DIABETISCHE NEPHROPATHIE Frühmarker für Schädigung der glomerulären Basalmembran: Albumin im Urin MIKROALBUMINURIE 30 - 300 µg/mg Kreatinin (20 - 200 mg/l) » KHK » pAVK » Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Lipidstoffwechsel Synthese von VLDL VLDL Umwandlung von Cholesterin in Gallensäuren IDL ScavengerPathway LDL Chylomikronen-Remnants Cholesterintransport Nahrungslipide Chylomikronen HDL Peripheres Gewebe Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Fettstoffwechselstörungen • Primäre – erbliche Stoffwechseldefekte • Sekundäre – – – – – – – – Diabetes mellitus Adipositas Alkohol Schwangerschaft Hypothyreose Nephrotisches Syndrom Chronische Nierenerkrankungen Cholestatische Lebererkrankungen – Medikamente (z.B. Thiaziddiuretika, ß-Blocker, Oestrogene, Steroide, Immunsuppressiva) – Porphyrie – Anorexie Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Laborparameter Fettstoffwechsel • Erstdiagnostik Fettstoffwechselstörung: • Nüchtern-Lipoproteinprofil: » » » » Gesamtcholesterin Triglyzeride LDL-C HDL-C Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Cholesterin Triglyzeride Stabilität stabiler Analyt mit unwesentlichen Schwankungen durch Nahrungsaufnahme, altersabhängig intraindividuelle Variation, nahrungsabhängige Schwankungen von 40% Präanalytische Einflussfaktoren ↑ 10%: >3min Stauung, stehender Patient LDL-C unbeeinflusst von Nahrung ↑: 12-14h Nahrungskarenz >3min Stauung, 3d Alkoholkarenz stehender Patient HDL-C Postprandial niedrigere Wertlage, monatliche intraindividuelle Schwankungen von 7%, intraindividuelle Variabilität bei Rauchern ↑ Nahrungskarenz ↑ 10%: >3min Stauung, stehender Patient FRIEDEWALDTriglyzeride >1000mg/dl Werte >200mg/dl Formel: → mögliches Auslösen → Differenzierung in LDL-C = (Gesamteiner akuten HDL-C und LDL-C Chol.) – (HDL-C) – Pankreatitis (TG/5) Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor Zielwerte in Abhängigkeit des Risikoprofils nach DGFF Gesamtcholesterin Triglyzeride LDL-C HDL-C Koronargesunder Patient ohne Risikofaktoren < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 160 mg/dl > 40 mg/dl Koronargesunder Patient mit weniger als 2 Risikofaktoren < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 160 mg/dl > 40 mg/dl Koronargesunder Patient mit mehr als 2 Risikofaktoren < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 130 mg/dl > 40 mg/dl Manifeste KHK oder Diabetes oder 10-Jahres Risiko für Gefäßerkrankung > 20% < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 100 mg/dl > 40 mg/dl Vorhandensein einer Gefäßerkrankung und Diabetes, Z.n. Myokardinfarkt < 200 mg/dl < 150 mg/dl < 70 mg/dl > 40 mg/dl Institut für Klinische Chemie und Labordiagnostik - Zentrallabor