Akute Exazerbation der COPD

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Bronchialobstruktion
Akute Exazerbation der COPD
Was steht in den aktuellen Leitlinien für ambulant erworbene tiefe
Atemwegsinfektionen? Eine Zusammenfassung.
2009 wurde eine revidierte klinisch orientierte Leitlinie
über „Ambulant erworbene Pneumonie/untere Atemwegsinfektionen“ publiziert. Schwerpunkt dieser Leitlinie ist
die antibakterielle Behandlung der AECOPD.
Annähernd die Hälfte aller AECOPD wird durch infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach neueren Untersuchungen Viren die führende Ursache sind. Die häufigsten
bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae,
M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa. Eine
mikrobiologische Sputumuntersuchung ist bei Patienten
mit schwerem Verlauf, mit häufigen (>2) Exazerbationen
pro Jahr oder bei Verdacht auf multiresistente Erreger
empfohlen.
Mikrobiologische Diagnostik. Ausmaß und Intensität
der Diagnostik bzw. Ausbeute und klinische Relevanz mikrobiologischer Befunde orientieren sich am klinischen
Schweregrad der CAP. Die Daten bestimmen die lokale
Kleinraumepidemiologie und bilden zusammen mit überregional aus epidemiologischen Studien erhobenen Befunden die Basis zur rationalen Formulierung empirischer
Therapieempfehlungen. Die Durchführung von epidemiologischen Untersuchungen wird dringend empfohlen.
CAP oder Non-CAP?
Klinische Symptome. Es gibt keine Symptom- bzw. Befundkonstellation mit einer ausreichenden Aussagekraft,
um die Diagnose CAP klinisch stellen zu können. Der
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Anfertigung einer Röntgenthorax-Aufnahme kommt bei
einem lokalisierten Auskultationsbefund, bei Vorliegen von
Begleiterkrankungen bzw. Vitalfunktionsstörungen oder
aus differentialdiagnostischen und klinischen Erwägungen
eine wichtige Steuerungsfunktion zur Differenzierung von
zwei Krankheitsentitäten zu: Vorliegen einer CAP bzw.
einer akuten unteren Atemwegsinfektion (Non-CAP).
Bei Patienten mit Non-CAP werden folgende Erkrankungen unterschieden: akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis (AECOPD) sowie
andere virale Infektionen (z. B. Influenzainfektion).
Die Indikation zur Antibiotikatherapie bei AECOPD
ist umstritten.
• Bei Patienten mit leichter AECOPD, die ambulant behandelt werden können, wird sie nur empfohlen bei zu
Grunde liegender schwerer COPD und Vorliegen von
purulentem Sputum. Hospitalisierte Patienten sollten
ebenfalls bei Vorliegen von purulentem Sputum behandelt werden. Wurde die Serumkonzentration von Procalcitonin bestimmt, kann bei einem Wert < 0,1 ng/ml auf
eine Antibiotikagabe verzichtet werden. Für Patienten
mit leichter AECOPD (ambulante Behandlung) ist ein
Aminopenicillin ohne Betalaktamaseinhibitor das Mittel
der Wahl. Alternativen sind Makrolide und Doxycyclin.
• Patienten mit einer schweren AECOPD, die auf einer
ITS behandelt werden, sollten generell eine antimikrobielle Therapie erhalten.
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• Bei mittelschwerer oder schwerer AECOPD (hospitalisierte Patienten) wird ein Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor oder ein parenterales Cephalosporin der
Gruppe II oder III empfohlen. Alternativen bestehen mit
den pneumokokkenwirksamen Fluor-chinolonen.
kann 48 bis 72 Stunden nach klinischer Besserung mit
Entfieberung, jedoch frühestens nach fünf Tagen beendet
werden. Eine Therapiedauer von mehr als sieben Tagen ist
im Regelfall nicht erforderlich.
Objektivierung mit Punkteskala
Krankenhauseinweisung. Die Krankenhauseinweisung
beruht auf dem klinischen Urteil des Arztes. Diese Entscheidung kann objektiviert werden durch die Verwendung des CRB-65-Index, bei einem Wert über 0 sollte die
Notwendigkeit einer Einweisung erwogen werden.
Ambulantes Management. CAP-Patienten, bei denen
eine Behandlung ambulant durchgeführt wird, werden in
zwei Gruppen eingeteilt: Patienten ohne und Patienten
mit den Risikofaktoren Antibiotikavortherapie, chronische internistische und neurologische Begleiterkrankungen oder Herkunft aus einem Pflegeheim, da diese
Faktoren Einfluss auf die Ätiologie und das diagnostische
und therapeutische Vorgehen besitzen.
Die Diagnostik bei aCAP-Patienten sollte sich auf eine
gründliche klinische Untersuchung, Anfertigen einer
Röntgenthorax-Aufnahme und einer Laboruntersuchung
zur Erfassung wichtiger biologischer Parameter begrenzen.
Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht empfohlen.
Bei aCAP-Patienten mit Risikofaktoren sollte die Labordiagnostik entsprechend der Risikokonstellation erweitert
und eine mikrobiologische Diagnostik (z.B. aus Sputum)
erwogen werden.
Fotos: Kaulitzki, Lecko (Fotolia)
Engmaschige Überwachung
Als Therapie der Wahl für die unkomplizierte aCAP im
ambulanten Bereich bei Patienten ohne Risikofaktoren
wird eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillinpräparat empfohlen, bei Penicillinunverträglichkeit kann mit einem neueren Makrolid oder Doxycyclin behandelt werden. Fluorchinolone werden bei dieser
Patientengruppe nicht empfohlen.
Als Therapie der Wahl für die aCAP bei Patienten mit
Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einer hochdosierten Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor-Kombination empfohlen. Bei Therapieversagen oder Penicillinunverträglichkeit kann ein pneumokokkenwirksames
Fluorchinolonen eingesetzt werden.
Bei Verdacht auf eine Infektion durch Mykoplasmen,
Chlamydien oder Legionellen kann auch eine Kombinationstherapie in Form einer Betalaktam-Makrolid-Kombination durchgeführt werden. Die antibiotische Therapie
Eine gute häusliche Versorgung und engmaschige Überwachung der aCAP-Patienten, die Gewährleistung einer
ausreichenden Oxygenierung, einer stabilen Kreislaufsituation und einer sicheren Medikamenteneinnahme
und -resorption sind Voraussetzungen für eine ambulante
Therapie. Im Zweifelsfall sollte eine kurzfristige Hospitalisierung erwogen werden. Eine Reevaluation der Patienten
nach 48 (bis 72) Stunden ist notwendig.
Die Leitlinie im Internet: www.uni-duesseldorf.de/
AWMF/ll/082-001.htm
Kontakt
Dr. med. Dipl. Biol. Ernst Kühnen
synlab Trier
Telefon: 06 51 – 9 77 18 05
Fax: 06 51 – 9 77 0
E-Mail: [email protected]
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