Beckenendlage - Schweizerischer Hebammenverband

Hebamme.ch
Sage-femme.ch
Levatrice.ch
Spendrera.ch
5 2015
Beckenendlage –
Erfahrungen aus der Praxis
Présentations en siège –
expériences issues de la pratique
60%
4x
dünner
mambaby.com
weicher*
MAM Logo in 1c-Cyan
Pantone:
Process Cyan C
CMYK:
100-000-000-000
RGB:
000-158-244
Hexadecimal value: #009ee0
Entwickelt, um das Risiko von
Zahnfehlstellungen zu reduzieren.
Der MAM Perfect Nuggi: 60 % dünner, 4 mal weicher*
Unabhängige Untersuchungen beweisen Innovation und Wirkung des gemeinsam mit Zahn- und Kinderärzten
entwickelten MAM Perfect Nuggis:
Sein aussergewöhnlich dünner Saugerhals
und das besonders weiche Saugermaterial
wurden im Vergleich getestet. Weniger
Druck auf Zähne und Kiefer unterstützt die gesunde Gebissentwicklung.
Dahinter stehen die Experten persönlich.
des MAM Perfect minimiert den Druck
auf Babys Kiefer. Dies reduziert das
Risiko von Zahnfehlstellungen.“
Prof. Dr. Reinhold Kerbl, Vorstand der
Abteilung für Kinder und Jugendliche
Landesklinikum Leoben, Österreich: „Der
Kieferabstand ist beim MAM Perfect
durch den besonders schmalen Halsteil
und das weiche Material signifikant
geringer.“
Prof. Dr. Hans-Peter Bantleon, Leiter
der Abteilung Kieferorthopädie Universitätszahnklinik Wien, Österreich:
„Sogar als ausgesprochen zahngerecht
bezeichnete Schnuller erfordern weit
mehr Kraftaufwand als der MAM
Perfect.“
*Wissenschaftliche Berichte des OFI Instituts belegen: der einzigartige
Saugerhals des MAM Perfect ist 60% dünner; klinische Tests der
Universitätszahnklinik Wien bestätigen: er ist ausserdem 4 mal weicher
als vergleichbare Nuggis (Durchschnittswerte: 36 – 76% dünner / 2 – 8
mal weicher als übliche Silikonnuggis).
Dr. Yvonne Wagner, Zahnärztin Universitätsklinikum Jena, Deutschland:
„Der extra dünne und weiche Saugerhals
WISSENSCHAFTLICH BESTÄTIGT
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MAM unterstützt seit über 35 Jahren Babys
in ihrer individuellen Entwicklung.
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MAM Stillprodukte:
begleiten sicher durch die
Stillzeit
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kleine Hände
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MAM Medizinische Experten:
Teamwork für maximale Sicherheit
Forschungsinstitute wie das ICMRS,
Kinderärzte, Entwicklungs-Pädagogen und
Hebammen werden in die Entwicklung
unserer Produkte von Anfang an miteinbezogen. Erst wenn unsere medizinischen
Experten ihr Okay geben, ist eine MAM
Innovation bereit für das Babyleben.
°
°Alle MAM Produkte werden
aus BPA-freien Materialien
hergestellt.
10.06.13 13:42
Inhalt • Sommaire
Ausgabe 5
Beckenendlage –
Erfahrungen aus der Praxis
Edition 5
Présentations en siège –
expériences issues de la pratique
Aktuell
2
Actualité
30
Editorial Dr. Grégoire Théry
5 Editorial Dr Grégoire Théry
33
Dossier
4 Dossier
32 Den Frauen bei der Geburt aus Beckenendlage
wieder Optionen eröffnen Dr. Werner Stadlmayr
Mosaik
Version du siège et médecines alternatives Marie-Julia Guittier
11
Wie sich Hebammen vor Haftung und
Strafbarkeit schützen können Ursina Pally Hofmann und Claudia Wyss-Cozza
Vécu des femmes lors des interventions professionnelles en fin de grossesse et pour
l’accouchement Marie-Julia Guittier
35
Nouvelles des HES
38
Fédération
20
Moralische Kompetenzen von Hebammen fördern Stephan Oelhafen, Ursula Hölzli Reid, Eva Cignacco Müller
18
Verband
20
Sections
22
Sektionen
22
Formation continue FSSF
25
Fort- und Weiterbildung SHV
24
En librairie
37
Thema der Ausgabe 6/2015
Hebammen in der Schwangerenvorsorge
Thème de l’édition 6/2015
Les sages-femmes et les soins prénataux
Erscheint Anfang Juni 2015
Parution début juin 2015
113. Jahrgang | 113e année
Geschäftsstelle | Secrétariat Rosenweg 25 C, Postfach, CH-3000 Bern 23, T +41 (0)31 332 63 40, F +41 (0)31 332 76 19
[email protected], www.hebamme.ch, www.sage-femme.ch Öffnungszeiten Mo–Do 8.30–12 Uhr, 13.30–16.30 Uhr / Fr 8.30–12 Uhr | Heures d’ouverture Lu-Je 8:30–12:00, 13:30–16:30 / Ve 8:30–12:00 Offizielle Zeitschrift des Schweizerischen Hebammenverbandes | Journal officiel de la Fédération suisse des sages-femmes | Giornale ufficiale della Federazione svizzera delle levatrici | Revista uffiziala
da la Federaziun svizra da las spendreras Erscheinungsweise 10 Mal im Jahr, Doppelausgaben im Januar / Februar und Juli /August | Parution 10 éditions par année, numéros doubles en janvier / février et en juillet /août
Foto Titelseite Der SHV dankt Yvonne Lüthi und ihrer Tochter Juliette, Bern Photo couverture La FSSF remercie Yvonne Lüthi et
sa fille Juliette, Berne
Aktuell
Sachcomic «Neuland» Verfassungsänderung zugunsten
zum Thema Stillen und der Präimplantationsdiagnostik
gepasst werden. Heute dürfen bei einer
Wochenbett
Bundesrat und Parlament möchten die
genetische Untersuchung von mensch­
lichen Embryonen, die bei einer künstlichen Befruchtung entstanden sind, in einem klar begrenzten Rahmen zulassen.
Dadurch sollen Paare, die Träger einer
schweren Erbkrankheit sind, Kinder bekommen können, die von dieser Krankheit nicht betroffen sind. Zudem sollen
Paare, die auf natürlichem Weg keine
Kinder zeugen können, so eine bessere
Chance erhalten, ein eigenes Kind zu
bekommen. Um die Präimplantationsdiagnostik (PID) erfolgversprechend durchführen zu können, muss zunächst die
Verfassung angepasst werden. Die Abstimmung darüber findet am 14. Juni
statt. Die Zulassung der PID erfolgt erst
später auf Gesetzesstufe.
Die Geburt eines eigenen Babys gleicht
dem Aufbruch zu einer Reise mit vielen
neuen Erfahrungen – vor allem, wenn
es das erste Mal ist. Einen solchen Aufbruch erleben Louise und Tom bei der
Geburt ihrer Tochter Anna. Der Sach­
comic «Neuland» erzählt von der spannenden Reise der jungen Familie von der
Geburt über die vielfältigen Stationen
des Wochenbetts bis hin zur schrittweisen Gestaltung des neuen Alltags. Die
von der Illustratorin Kati Rickenbach
einfühlsam gezeichnete und witzig erzählte Geschichte zeigt die ganze Palette
der für diese besondere Lebensphase
typischen Freuden, Fragen und Sorgen.
Zusammen mit einer dem Buch beigelegten Broschüre mit nützlichen Informa­
tionen rund um Stillen und Wochenbett
bietet «Neuland» beste Unterhaltung
und dient zugleich als Ratgeber für den
Start in ein Leben mit Baby.
Careum, 164 Seiten, CHF 31.–
ISBN 978-3-03787-205-5
Bestellung unter
www.stiftungstillen.ch oder
www.careum.ch
Fortpflanzungstourismus vermeiden
In der Schweiz kommen pro Jahr etwa
80 000 Kinder zur Welt, rund 2000 von
ihnen dank einer künstlichen Befruchtung. Ärztinnen und Ärzte dürfen diese
sogenannten In-vitro-Fertilisationen bei
Paaren anwenden, die auf natürlichem
Wege keine Kinder bekommen können
oder die Träger von schweren Erbkrankheiten sind. Das geltende Fortpflanzungsmedizingesetz verbietet ihnen jedoch, die
auf diese Weise erzeugten Embryonen
genetisch zu untersuchen, bevor sie in die
Gebärmutter der Frau eingesetzt werden.
Bundesrat und Parlament wollen die PID
künftig für die genannten Paare zulassen.
Bei Paaren, die Träger einer schweren
Erbkrankheit sind, können mit Hilfe der
PID Embryonen ausgewählt werden, die
keine entsprechenden Gendefekte aufweisen. Dadurch kann das Risiko, dass
das Kind von der Erbkrankheit seiner
Eltern betroffen ist, stark reduziert werden. Bei Paaren, die auf natürlichem
Wege keine Kinder bekommen können,
könnten mittels PID Embryonen ausgewählt werden, die eine gute Entwicklungsfähigkeit erwarten lassen. Dadurch
soll erreicht werden, dass die Schwangerschaft möglichst ohne Komplikationen verläuft und die Frau das Kind nicht
verliert. Die Reise ins Ausland bliebe diesen Paaren künftig erspart.
Vor gesundheitlichen Risiken schützen
Um die PID in diesem engen Rahmen
erfolgversprechend durchführen zu können, muss zunächst die Verfassung an-
2
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
künstlichen Befruchtung nicht mehr Embryonen entwickelt werden, als der Frau
sofort eingesetzt werden können. Künftig dürften es so viele sein, wie für eine
zweckmässige Behandlung notwendig
sind. Zudem dürften nicht verwendete
Embryonen im Hinblick auf eine spätere
Behandlung eingefroren werden. Die
Verfassungsänderung würde es ermöglichen, künftig nur noch einen Embryo
pro Behandlung auszuwählen und ein­
zusetzen. Dadurch könnte die Zahl der
Mehrlingsschwangerschaften und damit
die gesundheitlichen Risiken für Mutter
und Kind reduziert werden. Die geänderte Verfassung verbietet es weiterhin,
Embryonen aufgrund ihres Geschlechtes oder anderer Körpermerkmale auszuwählen. Zudem dürfen auch in Zukunft
keine sogenannten Retterbabys erzeugt
werden, die sich als Stammzellenspender
für ein schwer krankes Geschwister eignen. Nach wie vor dürften nicht beliebig
viele Embryonen pro Behandlungszyklus
entwickelt werden. Damit bleiben die
Menschenwürde und der Embryonenschutz aus Sicht des Bundesrates gewahrt.
Zulassung erst auf Gesetzesstufe
Konkret geregelt wird die Durchführung
der PID im Fortpflanzungsmedizingesetz
(FMedG), das diese heute verbietet. Das
Parlament hat die Änderung dieses Gesetzes bereits beschlossen. Sobald der
neue Verfassungsartikel in Kraft tritt,
wird die Gesetzesänderung im Bundesblatt publiziert; von diesem Moment an
kann das Referendum dagegen ergriffen
werden. Kommt dieses zustande, so können die Stimmberechtigten zu einem
späteren Zeitpunkt über das neue FMedG
abstimmen. Erst das geänderte FMedG
würde die PID für Paare, die Träger von
schweren Erbkrankheiten sind oder die
auf natürlichem Wege keine Kinder bekommen können, zulassen. Alle anderen
Anwendungen blieben auch auf Gesetzesstufe verboten. Wird die Verfassungsänderung am 14. Juni abgelehnt, so kann
auch das geänderte FMedG nicht in Kraft
treten.
Weitere Informationen unter
www.news.admin.ch › 23. März 2015
Pilotprojekt:
Medikamentenfehler
in Spitälern vermeiden
Knapp jeder zehnte Patient erleidet im
Spital medikamentenbedingte Schäden.
Der Spitaleintritt und -austritt sind besonders riskante Momente für Fehler wie
falsche Dosierungen oder Auslassungen
von Medikamenten. Viele solcher Fehler
liessen sich vermeiden, wenn die Medikamente des Patienten beim Eintritt systematisch erfasst und diese Angaben bei
jeder Änderung bis zum Austritt immer
wieder standardisiert überprüft würden.
Doch diese wichtige Sicherheitsmassnahme wird in Schweizer Spitälern bisher
kaum konsequent angewandt. Um diese
Lücke zu schliessen, startet Patienten­
sicherheit Schweiz das zweijährige Pilotprojekt (2015/2016) namens «progress!
Sichere Medikation an Schnittstellen»
mit neun Spitälern aus allen Landesteilen, das im Rahmen der nationalen Qualitätsstrategie des Bundes durchgeführt
wird. Neben Schulungen für das Spitalpersonal bietet das Programm auch
wichtige Sicherheitshinweise für Patienten.
Weitere Informationen unter
www.patientensicherheit.ch
Der Kinderwunsch
bleibt hoch im Kurs
Fast zwei Drittel (63 %) der kinderlosen
Frauen und Männer im Alter von 20 bis
29 Jahren wünschen sich zwei Kinder. Ein
Viertel (28 %) gibt drei oder mehr Kinder
als persönliches Ideal an. Am häufigsten
bleiben Frauen mit einem Tertiärabschluss kinderlos (30 %). Die Akzeptanz
der Berufstätigkeit von Müttern mit kleinen Kindern hat seit den 1990er-Jahren
deutlich zugenommen. Das zeigen die
ersten Ergebnisse der Erhebung zu Familien und Generationen 2013 des Bundesamts für Statistik.
Wunsch und Realität liegen betreffend
Anzahl Kinder deutlich auseinander. Bei
den Frauen zwischen 50 und 59 Jahren
sind 20 % kinderlos und 16 % haben ein
Kind. Diese Anteile sind deutlich höher,
als man dies aufgrund der Wünsche der
heute 20 bis 29-jährigen Frauen vermuten würde. Nur 6 % dieser Frauen möchten kein Kind und lediglich 3 % wünschen
sich ein Kind. Auch wenn sich die Wünsche der jungen Frauen nicht direkt mit
der Anzahl der geborenen Kinder der
älteren Frauen vergleichen lassen, fällt
der Unterschied dennoch auf.
Einfluss des Bildungsniveaus
30 % der Frauen mit einem Tertiärabschluss – Universitäre Hochschule, Fachhochschule, Pädagogische Hochschule
oder Höhere Fachschule – bleiben kinderlos. Bei den Frauen mit dem höchsten
Bildungsabschluss auf Sekundarstufe II
sind es 17 % und bei Frauen ohne nachobligatorischen Bildungsabschluss 13%,
die kein Kind haben. Bei der Anzahl der
gewünschten Kinder der jungen Frauen
besteht hingegen kein Zusammenhang
mit dem Bildungsniveau. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es Frauen
mit einem Bildungsabschluss auf Ter­
tiärstufe häufig nicht gelingt, die gewünschte Anzahl Kinder zu haben.
Berufstätigkeit von Müttern
Die Haltung der Bevölkerung gegenüber
den Formen des familiären Zusammenlebens hat sich seit der letzten Erhebung
zu Familien von 1994 / 1995 deutlich gewandelt. Dies zeigt sich zum Beispiel bei
der Frage, ob ein Kind im Vorschulalter
darunter leide, wenn seine Mutter arbeitet. Während 1994 / 1995 noch sechs von
zehn Männern (61%) fanden, dass ein
Kind darunter leide, wenn seine Mutter
erwerbstätig sei, waren es 2013 noch
rund vier von zehn (44 %). Der Anteil
Frauen, die dieser Aussage zustimmen,
ist von knapp der Hälfte (49 %) auf einen
Drittel zurückgegangen. Die Männer sind
also damals wie heute skeptischer eingestellt gegenüber der Berufstätigkeit von
Müttern mit kleinen Kindern als die
Frauen.
Quelle: www.bfs.admin.ch › Aktuell ›
Medienmitteilungen › 24. März 2015
Studie «Erhebung zu Familien und Generationen 2013»
unter www.bfs.admin.ch › Aktuell › Publikationen
Empfehlungen
zum Stillen werden
vermehrt befolgt
Die Ergebnisse der neusten Studie zur
Säuglingsernährung und Gesundheit im
ersten Lebensjahr (Swiss Infant Feeding
Study) zeigen, dass sich die Mütter in der
Schweiz eng an die nationalen Empfehlungen zum Stillen und zur Säuglings­
ernährung halten. Die Schweizerische
Gesellschaft für Pädiatrie und die Schweizerische Gesellschaft für Ernährung empfehlen ausschliessliches Stillen während
der ersten vier Lebensmonate und die
Einführung von Beikost im fünften bis
siebten Monat. Damit weichen die
Schweizerischen Empfehlungen von denen der Weltgesundheitsorganisation
ab, die seit 2001 ausschliessliches Stillen
während der ersten sechs Monate empfiehlt. Seit 1993 werden im Rahmen des
Ernährungsmonitorings in der Schweiz
in Abständen von ca. zehn Jahren Erhebungen zu Stillen und Säuglingsnahrung
durchgeführt.
62 % der Mütter haben 2014 ihre Säuglinge während den ersten drei bis vier
Lebensmonaten ausschliesslich gestillt,
sie also nur mit Muttermilch und ohne
zusätzliche Gabe von Wasser, Tee oder
Beikost ernährt. Das bedeutet eine Zunahme von 9 % gegenüber der Vorgängerstudie von 2003. Auch im fünften
und sechsten Lebensmonat wurde 2014
häufiger ausschliesslich gestillt (26 %)
als noch 2003 (21%). Die Einführung der
Beikost erfolgte in der Regel zwischen
dem fünften und siebten Lebensmonat,
was den nationalen Empfehlungen entspricht.
Die Studie zeigt zudem, dass die Mütter
sich an die Empfehlungen zur Einnahme
von Folsäure und zur Verabreichung von
Vitamin D halten. Immer mehr Frauen
nehmen vor als auch während der
Schwangerschaft Folsäure zu sich, was
zur gesunden Entwicklung des unge­
borenen Kindes beiträgt. Über 80 % der
in der Studie befragten Mütter gaben
an, dem Kind zusätzlich Vitamin D zu
geben. Die Empfehlung lautet, dem Kind
während der ersten drei Lebensjahre
Vitamin D zu verabreichen.
Weitere Informationen unter
wwws.news.admin › 24. März 2015
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
3
Dossier
Den Frauen bei der Geburt
aus Beckenendlage wieder
Optionen eröffnen
Das kindliche Mortalitätsrisiko liegt statistisch bei einem vaginalen Geburtsversuch aus
Beckenendlage (BEL) im niedrigen, einstelligen Promillebereich. Der Beratungsprozess
mit den geburtshilflich Betreuenden soll den Frauen mit BEL eine Wahlfreiheit ermöglichen.
Die gängige geburtshilfliche Sicht auf der Basis von geometrisch-anatomischen Modellen
und populationsstatischen Vergleichen ist um ein Modell von Gebärprozessen zu erweitern,
bei dem unter anderem Kommunikation, Interaktion, Emotion und Rhythmizität beschreiben, wie gebärfördernd die inneren Passungsprozesse sind.
Dr. Werner Stadlmayr
Max Hirsch schrieb 1927*: «Die abdominelle Schnittentbindung ist dazu berufen, die operative Geburtshilfe aus
der jahrzehntelangen Stagnation, in welche sie durch
Festhalten an den vaginalen Operationsverfahren geraten ist, herauszuführen und den grössten Teil der 6000
Mütter und 90 000 Kinder zu retten, welche heute noch
der vaginal-operativen Geburtshilfe jährlich zum Opfer
fallen.» Auf der Basis des damit beschriebenen Grundgedankens stieg die Sectio-Rate bis heute auf über 30 %
(Schweiz 2012: 33,2 %; Bundesamt für Statistik). Henning
Schneider [ 1 ], der emeritierte Lehrstuhlinhaber für Geburtshilfe der Universität Bern, fügte dem jedoch schon
1997 neue Überlegungen hinzu: «Die Bedeutung der Psyche in ihrer Beeinflussung somatischer Vorgänge und
die Kommunikation des Individuums mit der unmittelbaren persönlichen Umgebung sowie mit der Gesellschaft
als Ganzes muss für diagnostische, therapeutische und
präventive Massnahmen berücksichtigt werden.» Und er
ergänzt an anderer Stelle [ 2 ]: «Es geht um die Stärkung
von Aspekten der Betreuung und des geburtshilflichen
Managements, durch die die Zahl von problemlosen Geburten bei intaktem Damm mit einem gesunden Baby
erhöht werden kann.»
* Deutsches Zentralblatt für Gynäkologie, Nr. 35.
Dieses Zitat ist Prof. Willy Stoll, ehemaliger Chefarzt
Geburtshilfe, Kantonsspital Aarau, zu verdanken
(unveröffentlichter Vortrag vom 6. November 2014
am Kantonspital Aarau).
4
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Vaginale Geburt nach Ablehnung der Sectio
Frau A., eine 27-jährige Erstgebärende, meldete sich in
der 37/38. Schwangerschaftswoche (SSW) – nach bis
anhin normaler Schwangerschaftsentwicklung – zur
Geburtsbesprechung, weil sich ihr Kind in Steisslage
befand. Sie wünschte einen vaginalen Geburtsversuch.
Am Termin wurde ihr die primäre Sectio empfohlen,
weil das geschätzte Kindsgewicht bei rund 4000 g lag.
Sie wollte weiter abwarten, und da sich kein spontaner
Geburtsbeginn einstellte, wurde ihr bei T + 12 erneut die
primäre Sectio empfohlen. Das biophysikalische Profil
(Fruchtwasserindex, NS-Doppler) war normal. Sie lehnte
erneut ab und meldete sich bei T + 17 mit Geburtswehen.
Die kindliche Befindlichkeit in der Kardiotokografie (CTG)
war unauffällig.
Bei Eintritt wurde ihr erneut die Sectio empfohlen, die sie
wiederum ablehnte. Diese Konstellation – Empfehlung
der Sectio und Ablehnung durch die Gebärende – wiederholte sich in mehrstündigem Abstand bis zu einer Muttermunderöffnung von 7 bis 8 cm nach rund zwölfstündiger
Eröffnungsperiode: Erneut lehnte sie die dringend empfohlene Sectio ab. Sie selbst fühlte sich zu diesem Zeitpunkt so wohl, dass sie noch spazieren gehen wollte. Sie
kam mit den Wehen, die im Abstand von 5 bis 8 Minuten
auftraten, atmend sehr gut zurecht, und ihr Kind zeigte
weiterhin im CTG keinerlei Auffälligkeiten. Nach weiteren vier Stunden war der Muttermund vollständig eröffnet. Im Verlauf der knapp dreistündigen Austreibungsperiode kam es – mit sekundärer Wehenunterstützung
durch Oxytocin sowie nach Setzen einer mediolateralen
Episiotomie – zur vaginalen Geburt mit Hilfe einer problemlosen klassischen Armlösung sowie Unterstützung
der Kopfentwicklung nach Veit-Smellie. Das Kind adaptierte primär gut: Apgar 2/8/9, art. NS-pH 7:20 (Geburtsgewicht 4000 g).
Editorial
Gebärende als «offenes und geschlossenes System»
Dieses Fallbeispiel soll auf zwei Grundansätze unseres
geburtshilflichen Denkens hinweisen (siehe Abbildung 1
unter www.hebamme.ch > Aktuelles): 1. Beobachten und
Eingriff in das (offene) System gebärende Frau, und 2.
Kommunikation und Unterstützung der Selbstorganisation des (geschlossenen) Systems gebärende Frau. Die
geburtshilflich Betreuenden können die Schwangere und
Gebärende wie ein «offenes System» [ 3 ] (von Uexküll/
Wesiack 1998) behandeln, etwa wie ein Uhrmacher das
Uhrwerk öffnen und die defekten Teile erkennen und
reparieren kann. In einem offenen System sind die Zusammenhänge kausalmechanisch und linear, das heisst
berechenbar: Wenn ich A mache, geschieht immer B.
Idealtypischerweise kommt aus der Perspektive des offenen Systems jeder Beobachtende zur selben objektiven
Befunderhebung. Im Austausch mit der Gebärenden genügt hier eine Beobachtungspartnerschaft, in der die individuelle Persönlichkeit der/des Betreuenden – und des/r
Betreuten! – in ihrer Subjektivität unbedeutend ist. Die
gruppenstatistische Analyse sind hier beispielsweise Mittelwertvergleiche, etwa der Vergleich der Kindersterblichkeit bei Beckenendlage (BEL) zwischen der Gruppe
mit einer vaginalen Geburt und der Gruppe mit einem
Kaiserschnitt.
Wer profitiert von einer primären Sectio bei BEL?
Im klinischen Alltag entstehen so Handlungsanweisungen nach der – etwas salopp ausgedrückt – Rasenmäheroder Giesskannenmethode: Alle Frauen / Kinder mit einem
bestimmten Risikomerkmal erhalten dieselbe Massnahme, obwohl nur ein geringer Teil der Frauen /Kinder mit
dem Merkmal davon profitieren wird. Stillschweigend
wird dabei davon ausgegangen, dass das Verpassen einer
vaginalen Geburt durch den Kaiserschnitt kein Schaden
sei. Dass darüber hinaus ein Kaiserschnitt durchaus – jenseits des Vorenthaltens einer vaginalen Geburt – weitere
schädliche Folgen für die Mutter haben kann, ist zudem
in den bisherigen Betrachtungen noch nicht mit eingeflossen: Da von einem primären Kaiserschnitt bei BEL nur
sehr wenige Kinder profitieren, ist es höchst wahrscheinlich, dass von den Folgen des für die meisten Frauen unnötigen Kaiserschnitts vor allem Frauen betroffen sind,
deren Kinder nicht von einem Kaiserschnitt im Sinne des
Überlebens profitiert haben. Hier zeigt sich eine ethische
Dimension, die in den Diskussionen im Kollegium und
mit den betroffenen Frauen und Paaren kaum beachtet
wird.
Beziehungspartnerschaft mit der Gebärenden
Der Argumentation von Hirsch steht die Vorstellung von
Schneider gegenüber, der mit seiner Argumentation für
das Psychische und die Kommunikation auf eine Perspektive hinweist, bei der die Schwangere durch ihr Erleben,
dessen Auswirkung auf die biologischen Vorgänge sowie
dessen Gestaltung durch die Interaktion mit der Umwelt
beschrieben wird. Die Gebärende bleibt für die geburtshilflich Betreuenden ein geschlossenes System, dessen
innere Prozesse für den Beobachter nicht vorhersehbar
sind: Er muss in einem kommunikativen Prozess (verbal
oder non-verbal) eine Vorstellung entwickeln, wie die aktuelle Situation ist. Idealtypischerweise entsteht dadurch
Dr. Grégoire Théry
Gynäkologie und Geburtshilfe, Maternité du Léman,
Thonon-les-Bains (F )
Liebe Leserin, lieber Leser
Ein fiktives Gespräch zwischen Arzt und Patientin.
Patientin: «Mein Kind ist in der Steisslage! Werde ich trotz­
dem natürlich gebären können?»
Arzt: «Das könnte ein bisschen schwierig sein, da gibt es viele
Sicherheitsrisiken zu beachten. Und für die Organisation
innerhalb des Teams und je nach Fähigkeiten der verschie­
denen Geburtshelferinnen und -helfer ist es besser, einen
Kaiserschnitt zu machen.»
«Ich habe aber im Internet gelesen, dass es für die Gesund­
heit des Kindes keinen Unterschied macht, ob es mit einem
Kaiserschnitt oder auf dem normalen Weg zur Welt kommt.
Ich sollte doch entscheiden dürfen.»
«Ja, da haben Sie recht.»
«Weshalb möchten Sie mir den Bauch aufschneiden?
Wenn Sie die Kontrollen durchgeführt haben, die möglich
sind, wenn es mein Wunsch ist und wenn keine zusätzlichen
Risiken bestehen?»
«Das stimmt schon, doch die Kinder in der Steisslage werden
schon seit einiger Zeit mit einem Kaiserschnitt geboren,
was dazu geführt hat, dass die Geburtshelferteams keine
Erfahrung mehr haben. Ursprünglich machte man bei Kin­
dern in der Steisslage einen Kaiserschnitt, weil er als sicherer
galt. Die natürliche Geburt ist weniger kontrollierbar, und
ein Kaiserschnitt ist einfacher zu organisieren.»
«Was befürchten Sie denn? Was gibt es überhaupt zu orga­
nisieren? Ich möchte selber entscheiden, und ich weiss um
die Risiken und Unsicherheiten. Wenn es aus medizinischer
Sicht nicht riskanter ist, dann muss ich davon ausgehen,
dass Sie mir misstrauen.»
«Ich verstehe Sie, aber eine Geburt, wie Sie sie sich wünschen,
wird nicht möglich sein. Das Team wird sich unsicher fühlen.»
«Ihre Entscheide beruhen offenbar auf Kriterien, die nicht
ganz rational sind. Das passt mir nicht, doch ich bin froh,
dass Sie ehrlich sind und Ihre – menschlichen – Zweifel und
Unsicherheiten äussern.»
Herzlich, Dr. Grégoire Théry
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
5
Dossier
Autor
Präpartale Beckenmessungen helfen nur bedingt
Warum dies von Bedeutung ist, verdeutlichen zwei Kurzvignetten.
Vignette A: Vor ungefähr zwölf Monaten kam eine knapp
30-jährige erstgebärende Frau in meine Sprechstunde
zur Beratung vor der Geburt. In ihrer Familie würden alle
Frauen einen Kaiserschnitt brauchen, und sie befürchte,
dass sie familiär bedingt ein enges Becken habe. Sie selbst
war eine normal gewachsene Frau, und ihr Kind wuchs
sonographisch ungefähr auf der 30. Perzentile. Die von
ihr dringend gewünschte, anschliessende MRI-Untersuchung ergab normale Beckenmasse. Als sie einige Wochen später nach spontanem Wehenbeginn zur Geburt
kam, hatte sie einen mehrstündigen Geburtsstillstand
in der zweiten Hälfte der Eröffnungsphase, und es kam
schliesslich zu einer sekundären Sectio.
Vignette B: Vor ungefähr sechs Monaten kam eine zweitgebärende Frau in der ca. 30. SSW in meine Sprechstunde,
die bei der ersten Geburt einen Kaiserschnitt bei vollständig eröffnetem Muttermund und einem Kindsgewicht
von ungefähr 3600 g erhalten hatte. Wir führten psychosomatisch orientierte Beratungsgespräche durch. In ihr
und ihrem Partner reifte der Wunsch, einen vaginalen
Geburtsversuch zu unternehmen. Der Outcome war beeindruckend: Sie gebar ihr zweites Kind, das über 4100 g
wog – also 500 g mehr als das Erste, bei dem es zum Geburtsstillstand gekommen war – spontan.
Beide Einzelfälle bestätigen das Ergebnis einer Untersuchung von Spörri [ 4 ] , der zeigte, dass präpartale Beckenmessungen nicht helfen, den Geburtsverlauf vorherzusehen und dass demzufolge die alleinige Anwendung des
geometrisch-anatomischen Modells obsolet ist. Um die
Passungsprozesse zwischen dem mütterlichen Becken
und dem kindlichen Köpfchen (dem sogenannten pelvic
molding nach Russell [ 5 ]) zu verstehen und womöglich
positiv beeinflussen zu können, braucht es den Zugang
auf der Basis des geschlossenen Systems. Diese Passungsprozesse gelingen in einer bestimmten, gebärimmanenten psycho-physischen Gestimmtheit.
Werner Stadlmayr Dr. med., Arzt für Gynäkologie
und Geburtshilfe, arbeitet seit 2014 an der Abteilung für
Geburtshilfe und Perinatalmedizin des Kanton­spitals
Aarau als Leitender Arzt. An der Geburtshilfe­abteilung
des Spitals Riggisberg (BE) war er von 2008 bis 2011
als Leitender Arzt und bis 2013 als Co-Chefarzt / Chefarzt
tätig. Er absolvierte verschiedene psychotherapeutische
Ausbildungen, unter anderem mit psychoanalytischem
und körperpsychotherapeutischem Schwerpunkt.
[email protected]
www.ksa.ch
Die Orientierung von aussen nach innen
Zu Aspekten einer gebärförderlichen Gestimmtheit, die
sich vor allem über qualitative Phänomene und nur indirekt über beobachtbare Aspekte des menschlichen Körpers erfassen lässt, wurde bisher nur wenig systematisch
geforscht. Eine der frühesten Arbeiten hierzu stammt von
Klaus [ 6 ] und beschreibt die Bedeutung der Beziehung
während der Geburt als Parameter, der mit weniger komplizierten Geburten assoziiert ist. In einer eigenen Arbeit [ 7 ] konnten wir an 73 Gebärenden zeigen, dass Frauen,
die während des Gebärprozesses in eine bestimmte Gestimmtheit kamen, die wir als Orientierung nach innen
(englisch Intranatal Inward Orientation, IIO) bezeichnen,
überzufällig häufig komplikationslose Geburtsverläufe
hatten; dieses Ergebnis war unabhängig vom Geburtsgewicht des Kindes.
Was bedeutet das Gesagte im Hinblick auf das erste Beispiel von Frau A.? Das geburtshilfliche Betreuungssystem
hat die Schwangere überwiegend aus der Sicht des offenen Systems gesehen: Das grosse Kind und die Steisslage
sind geometrisch-anatomisch gesehen ein Risikomerkmal, auf welches das betreuende System mit der Antwort
eine (subjektive) gemeinsame Wirklichkeit zwischen den
Betreuenden und der Gebärenden. Die Zusammenhänge
sind nun nicht mehr kausalmechanisch und linear, sondern basieren auf subjektiven Bedeutungen, auf welche
die geburtshilflich Tätigen kommunikativ Einfluss nehmen können. In so einer Perspektive sind die Schlüsselphänomene und -begriffe nun Emotion, soziale Interaktion, körpernahes Selbsterleben, Rhythmizität und
andere.
All diesen Phänomenen ist zu Eigen, dass sie nicht unmittelbar beobachtbar, sondern nur erfahrbar beziehungsweise nur indirekt erschliessbar sind, weshalb man sich
mit der Gebärenden in eine Beziehungspartnerschaft begeben muss. Die Persönlichkeit, die subjektiven Wahrnehmungen sowie die Einstellungen der einzelnen Individuen sind hier von entscheidender Wichtigkeit: Beide
sind nicht durch einen allgemeinen Arzt / eine Hebamme
und eine allgemeine Schwangere ersetzbar. Aus der Perspektive des geschlossenen Systems gilt es zu versuchen,
mittels beziehungsbasierter Interaktion mit der Gebärenden deren Selbstregulation durch innere Passungsvorgänge zu unterstützen. Es werden Umgebungsbedingungen (Raum, Stimmung, Interaktion usw.) geschaffen
mit dem Ziel, auf diese Weise eine psycho-physische Gestimmtheit im System gebärende Frau zu fördern oder
anzuregen. Eine limitierende Grösse ist aus dieser Per­
spektive – neben der Bereitschaft der Betreuenden, sich
auf solche eine «Anregungsarbeit» einzulassen – die Fähigkeit des Systems gebärende Frau, in der zur Verfügung
stehenden Zeit «anregbar» zu sein. Lebensgeschichtliche
Prozesse können dazu führen, dass diese Anregbarkeit
nicht oder nur unzureichend zur Verfügung steht.
6
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Kaiserschnitt reagierte, weil in der Gruppe von Frauen
mit BEL-Kindern mehr Kinder als in der Gruppe mit Kopflagenkindern sterben. Aspekte auf der Basis des Modells
vom geschlossenen System fanden zur Erarbeitung eines
differential-therapeutischen Vorgehens keinen Eingang.
Hierbei wären verschiedene Aspekte der Gestimmtheit
des Systems gebärende Frau wichtig gewesen, zum Beispiel die gute Beziehung der Schwangeren zu ihrem Körper, das emotionale Integrieren ihres Kindes sowie die
stabile und emotionale Partnerschaft. Unter der Geburt
wären die souveräne Verarbeitung der Wehen sowie die
langsame, aber stetige Muttermundseröffnung – als
Ausdruck der gelingenden inneren Selbstregulation –
mehr betont worden.
Ein Blick auf die letzten Jahrzehnte
Die kurz skizzierte Perspektive der Gebärenden als offenes System ist die unser medizinisch-geburtshilfliches
Betreuungssystem dominierende Sichtweise. Im Folgenden soll sie in der Entwicklung der Sectio als primärer
Geburtsmodus bei BEL beleuchtet werden.
Kubli (zitiert nach Ludwig [ 8 ]), der Schweizer Lehrstuhlinhaber für Geburtshilfe an der Universität Heidelberg, formulierte 1975 die Hypothese, dass eine BEL immer per
Sectio entbunden werden sollte. Allerdings konnten er
und sein Team in Nachuntersuchungen zwei Jahre postpartal (nach Kaiserschnitt oder vaginaler Geburt aus BEL)
keinen Unterschied im neurologischen Outcome der Kinder finden. 1993 unterstützte dann die Metaanalyse von
Studien der Jahre 1966 bis 1992 durch Cheng und Hannah [ 9 ] dieselbe Hypothese: Zum definitiven Beweis seien
allerdings prospektive, wenn möglich randomisierte Studien nötig. 2000 zog Husslein [ 10 ], der Wiener Lehrstuhlinhaber für Gynäkologie und Geburtshilfe, auf der Basis
der klinischen Fortschritte beim Kaiserschnitt (siehe zum
Beispiel Huch [ 11 ]) den Schluss, dass die BEL «ein gelöstes
Problem» sei, weil – sinngemäss – die geringe Komplikationsrate der Sectio für die Mutter das Risiko der vaginalen Geburt für das Kind nicht mehr rechtfertige.
Die Hannah-Studie und ihre Kritiker
Hannah [ 12 ] veröffentlichte 2000 ihre bekannte Studie
«The Term Breech Trial», in der randomisiert Frauen mit
Kinder in BEL den Zweigen vaginale Geburt oder Sectio
zugeteilt wurden. Da in ersterem Kinder starben, wurde
die Studie mit der Feststellung beendet, dass «Kinder
bei der vaginalen Geburt aus BEL – im Gegensatz zu den
per Sectio geborenen Kindern – sterben können». In
einer Nachuntersuchung derselben Studienpopulation
(Whyte [ 13 ]) zur unmittelbar postpartalen Belastetheit
der neugeborenen Kinder und zu deren neuromotorischem Outcome nach zwei Jahren zeigte sich 2004, dass
a) die Kinder nach vaginaler Geburt signifikant gestresster waren, operationalisiert am Nabelschnur-pH und
Apgar-Wert, dass sich jedoch b) die Kinder beider Gruppen nach zwei Jahren nicht signifikant im neuromotorischen Outcome unterschieden.
Der Studienansatz von Hannah [ 12 ] wurde verschiedentlich einer fundamentalen Kritik unterzogen (Kotaska [ 14 ],
Glezermann [ 15 ], siehe auch auf Deutsch: Krause [ 16 ]) mit
der Schlussfolgerung, dass die Studie aufgrund ihrer
Mängel zurückgezogen werden sollte. Goffinet [ 17 ] und
Hopkins [ 18 ] ziehen in den folgenden Jahren aus eigenen
Untersuchungen sinngemäss die Schlussfolgerung, dass
– in Abhängigkeit von klinischer Erfahrung der geburtshilflichen Teams und basierend auf guter Selektion der
geeigneten Schwangeren – der vaginale Geburtsversuch
bei BEL eine valable Option sei. Diese Befunde bestätigen die von Feige und Krause [ 19 ] schon 1998 dargelegten
Ergebnisse.
Ethische Problematik bleibt bestehen
Die Diskussion um den Geburtsmodus bei BEL ging nun
in die nächste Runde. So veröffentlichte Vlemmix [ 20 ] im
Jahr 2014 eine Auswertung der Jahre 1999 bis 2007 aus
den Niederlanden von insgesamt über 50 000 Frauen
mit einer BEL am Termin. Die Autoren errechneten 1,7
verstorbene Kinder auf 1000 vaginale BEL-Geburten im
Vergleich zu 0 verstorbenen Kindern bei einer Sectio im
Zusammenhang mit einer BEL. Die eingangs skizzierte
ethische Problematik tritt erneut auf: Demzufolge gehen bei der vaginalen BEL-Geburt mehr als 998 Geburten
ohne kindliches Versterben vonstatten, und genau diese
998 Frauen erhalten einen Kaiserschnitt mit all seinen
Risiken, ohne einen Vorteil für das Überleben ihres Kindes zu generieren.
Und erneut ist es eine Frage der Sichtweise der Befürworter und Gegner des vaginalen Geburtsversuchs bei
BEL [ 21 ]: So streichen die einen den statistischen Unterschied der beiden Gruppen in der Holland-Studie heraus
und kommentieren «Offenbar ist es nach wie vor weitaus sicherer für Kinder in BEL, per Kaiserschnitt zur Welt
zu kommen», während andere auf die in dieser Studienpopulation ungenügende Vorselektion der Schwangeren
und ihrer ungeborenen Kinder für eine vaginale Geburt
aus BEL hinweisen. Zeitgleich warnten 2014 der American Congress of Obstetricians and Gynegologists gemeinsam mit der Society for Maternal-Fetal Medicine
(ACOG / SMFM [ 22, 23 ]) in einem Leitlinienpapier davor, die
Folgen einer Sectio für die Mütter zu unterschätzen, und
kamen zum Schluss, dass die Mütter nach Kaiserschnitten
«zwei bis drei Mal so viele schwerwiegende bis tödliche
Komplikationen erleiden wie Mütter nach einer vaginalen Geburt».
In Bezug auf die Geburt bei BEL bleibt das ACOG / SMFMPapier allerdings ambivalent: Die vaginale Geburt bei BEL
müsse von der Information, dass Kinder dabei sterben
könnten, begleitet werden. Das ist zwar richtig, aber insofern diskussionswürdig, als dass dieses Statement auf
vaginale Geburten generell zutrifft und insbesondere auf
vaginale Geburten in komplexen geburtshilflichen Situationen – wie zum Beispiel, wenn eine Schwangere schon
einmal einen Kaiserschnitt gehabt hat, bei Zwillingsgeburten oder bei grossen Kindern – und ebenso auf die
Mutter beim Kaiserschnitt als Geburtsmodus. Warum
die BEL hier informationstechnisch gesondert behandelt
werden soll, bleibt rätselhaft.
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
7
Dossier
Haltungsaspekte von Gebärenden und Betreuenden
Was in der dargestellten Diskussion gar keine Erwähnung
findet, ist die Bedeutung des Gebärens für die Frau und
des Geborenwerdens für das Kind. Diese Bedeutung kann
ihrem ganzen Wesen nach ausschliesslich nur subjektiv
sein: Der Gebärprozess ist Selbsterfahrung in einem ganz
ursprünglichen Sinn. Wenn wir der Überzeugung sind,
dass der Gebärprozess und der Prozess des Geborenwerdens – auch und gerade in seinen Aspekten der Ausge­
liefertheit – für Mutter und Kind sinnvoll ist, dann ist es
unsere Aufgabe, diese existentielle Erfahrung so zu begleiten, dass sie überhaupt stattfinden kann. Das bedeutet, dass wir nach Möglichkeiten suchen, den natürlichen
Geburtsprozess, wo immer möglich, zuzulassen. Gleichzeitig soll den lebens- und gebärimmanenten Risiken mit
Augenmass begegnet werden, immer wissend, dass es
bei der vaginalen Geburt oder beim Kaiserschnitt kein
Nullrisiko gibt. Dabei gilt unser Augenmerk sowohl der
somatischen Morbidität und Mortalität als auch der psychischen Traumatisierung, aber ebenfalls dem Ziel, die
enorme potenzielle Glückserfahrung nicht zu verhindern.
Wie ist die Haltung der Gebärenden und im Weiteren
auch der geburtshilflich Betreuenden zu beschreiben?
Ich schlage dafür die folgenden drei Kriterien für die
Schwangere und in leicht abgewandelter Form für die
geburtshilflich Betreuenden vor, deren Endpunkte wie
eine Linie verstanden werden sollten, auf der man eine
Einordnung vornehmen kann (siehe Abbildung 2 unter
www.hebamme.ch > Aktuelles):
– Kriterium 1 «Geburt organisieren versus Geburt als
Prozess verstehen»: Will die Schwangere / das geburtshilfliche Team die Geburt eher organisieren
oder sich auf einen Prozess einlassen? Insbesondere
das geburtshilfliche Team muss sich fragen, ob es sich
authentisch auf den Prozess der Gebärenden
und ihres Kindes einlassen will / kann oder ob es nicht
bereit ist, die immensen Nachteile/Bedrohungen /
Belastungen auszuhalten, die eine vaginale Geburt
in organisatorischer, finanzieller, psychischer und
juristischer Hinsicht bedeuten kann.
– Kriterium 2 «Sinnhaftigkeit des Gebärens»: Ist Gebären als Prozess sinnlos / bestenfalls nicht destruktiv
oder ist er für die Gebärende / ihr Kind und ihrer
beider Beziehung/ihre Familie und Partnerschaft
(trotz Mühsal / Verletzung / Komplikation) sinnvoll?
– Kriterium 3 «Vermeiden versus Begegnen»: Will die
Schwangere ihre Sorgen / Nöte / Ängste zur Geburt
und zum Gebärprozess eher vermeiden oder sich mit
ihnen auseinandersetzen / sie aushalten? Will das
Team der Schwangeren eher helfen, ihre Sorgen /
Nöte / Ängste zur Geburt und zum Gebärprozess zu
vermeiden oder ihr eher helfen, sich mit diesen
auseinanderzusetzen / sie auszuhalten?
Beraten bei Wunsch nach vaginaler Geburt aus BEL
Wenn ein geburtshilfliches Team für sich zur Überzeugung kommt, dass es authentisch Hilfe beim vaginalen
Geburtsversuch aus BEL anbieten will und kann, ist folgendes Beratungsvorgehen sinnvoll.
8
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Die Steisslagengeburt – auch in ihren Komplikationsmöglichkeiten – ist nicht gänzlich anders ist als die Kopflagengeburt. Bei beiden kindlichen Lagen kann es zum
Horrorszenario kommen: dem Nichtfolgen des nachfolgenden Teils (Kopf- beziehungsweise Schulterdystokie).
Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die Nabelschnur bei der Geburt aus BEL nach Geburt des Rumpfes
meist komprimiert wird. Daraus leitet sich die klinische
Überlegung ab, dass, wenn es zur letzten Geburtsphase
kommt, das Kind «zwei bis drei Wehen lang tauchen»
können sollte. Aus diesem Grund sollte das Kind für
diese Geburtsart keine Vorschwächung haben, weder im
Verlauf der Schwangerschaft (zum Beispiel Schwangerschaftsdiabetes) noch im Verlauf der Muttermunderöffnung (zum Beispiel länger andauernde suspekte Herztonkurve). Die klinische Erfahrung zeigt, dass auch diese
letzte Phase der Geburt problemlos geht, wenn die vorangehende Geburtsphase flüssig ablief. Flüssig muss jedoch
immer im Kontext der Gebärenden verstanden werden:
Eine langsame Eröffnungsperiode und eine gut dreistündige Austreibungsperiode kann bei einer erstgebärenden
Frau mit gross geschätztem Kind absolut adäquat sein!
Eigenen Erfahrungen nach liegt bei erstgebärenden
Frauen die Erfolgsquote der vaginalen Geburt bei 70 %
und bei mehrgebärenden Frauen bei über 95 % . Bezogen
auf Erst- und Mehrgebärende zusammen nennt zum Beispiel Louwen eine Sectio-Rate von 25 % [ 21 ], und die Universitätsfrauenklinik Eppendorf (Hamburg, Deutschland:
Aufklärungsblatt für werdende Eltern, Herbst 2014) gibt
eine Sectio-Rate von knapp unter 20 % an.
Das Todesrisiko für Mutter und Kind bei der vaginalen
Geburt aus BEL bewegt sich im niedrigen einstelligen
Promillebereich. Die genannten statistischen Zahlen können zwar gruppenstatistisch bei grossen Populationen
als signifikant unterschiedlich beschrieben werden, helfen jedoch einem Individuum – aufgrund ihrer Kleinheit
– nicht mehr, sich dieses Risiko vorzustellen. Dazu kommt,
dass in diesen Risikostatistiken die Bedeutung der vaginalen Geburtserfahrung für Mutter und Kind keinen Niederschlag findet. Die genannten Studien von Hannah [ 12 ]
und Vlemmix [ 20 ], ebenso wie die Kritik an denselben,
sollten in Beratungsgesprächen erwähnt werden. Des
Weiteren sollte im Zusammenhang mit der zwei bis drei
Mal so hohen mütterlichen Mortalität bei Sectio im Vergleich zur vaginalen Geburt auf die Befunde und Empfehlungen der ACOG/SMFM [ 22, 23 ] hingewiesen werden. Wie
Whyte [ 13 ] zeigte, sind Kinder nach einer vaginalen BELGeburt zu Beginn etwas gestresster als Kinder nach einem Kaiserschnitt. Dies hat jedoch laut derselben Studie
keine Auswirkungen auf die neuromotorische Entwicklung der Kinder im Alter von zwei Jahren.
Das Problem der statistischen Berechnung und deren
Interpretation ist, dass das unwahrscheinliche Ereignis
jederzeit eintreten kann, auch wenn seine Wahrscheinlichkeit bei unter 1:1 Million liegen sollte. Auf die vaginale
Geburt wie die Sectio gleichermassen angewendet, bedeutet dies: Auch die unwahrscheinliche tödliche Lungenembolie der Frau bei Sectio kann schon heute eintreten.
Es ist also vielmehr Ausdruck des persönlichen Temperaments sowie von Haltungen und Werten, die einem Menschen den Mut geben oder die Hoffnung nehmen, sich
vorzustellen, bei der Geburt zu der einen oder der anderen Gruppe zu gehören.
Literaturtipps
Die Schwangere soll dem eigenen Prozess folgen
Um bei so einer Sachlage, bei der es um sehr ernsthafte,
aber sehr seltene Risiken geht, eine Entscheidung zu finden, muss die Schwangere – oft am besten mit ihrem
Partner zusammen – in sich hinein hören. Sie sollte von
dem primären Angebot der geplanten Sectio nur abweichen, wenn sie bei diesem inneren Dialog den Wunsch
nach einem vaginalen Geburtsversuch verspürt. Sie soll
in diesem – idealerweise mehrwöchigen – Prozess auch
auf ihre Entspanntheit / Anspannung sowie auf Träume
achten, um so zu erkennen, ob sie sich auf dem für sie
richtigen Weg befindet. Falls sich im Paar eine Pattsituation entwickelt – die Frau eher für den vaginalen Geburtsversuch, der Mann eher für die geplante Sectio –,
lohnt es sich, jeden der beiden Partner als wichtigen Repräsentanten im Paar für die beiden Optionen ausführlich seine Gefühle und Überlegungen ausdrücken zu lassen. Es gilt hier, die Pattsituation eine Weile auszuhalten,
indem die Sorgen und Nöte des Mannes gewürdigt sowie
der Wunsch der Frau nach einer vaginalen Geburt und ihr
damit einhergehendes Kompetenzgefühl positiv konnotiert werden. So wird beiden Partnern in diesem Paarprozess derselbe Respekt entgegengebracht.
Ein weiterer Aspekt ist die Vorbereitung auf den Fall einer
sekundären Sectio, sodass sich, falls diese eintritt, nicht
(nur) ein Gefühl von Niederlage breit macht. Der authentisch unternommene Versuch zur vaginalen Geburt soll
im Zentrum stehen, und ein Gefühl der Selbststärkung
soll nicht nur aus dem Gelingen der vaginalen Geburt,
sondern aus dem Sicheinlassen in den Gebärprozess erfolgen.
Bedeutung der Wahlmöglichkeit für die Eltern
Im Dezember letzten Jahres waren drei erstgebärende
Frauen mit Kindern in Steisslage gekommen: Die erste
hatte eine nicht gelungene Wendung und gebar nach einer Einleitung bei T + 12 problemlos ihr Kind aus Steisslage. Die zweite wünschte keinen Wendungsversuch, kam
bei T + 9 mit spontanen Wehen und hatte schon früh in
der Eröffnungsperiode ein suspektes CTG mit grünem
Fruchtwasser. Bei Muttermunderöffnung von 9 cm kam
es wegen suspektem bis pathologischem CTG und Nichttiefertreten des Steisses zur sekundären Sectio. Die dritte
Frau wünschte eine äussere Wendung, und als diese
nicht gelang, entschloss sie sich zur primär geplanten
Sectio.
Diese drei Situationen sollen aufzeigen, dass es bei dem
hier vorgestellten Konzept zum Prozedere bei BEL darum
geht, den Frauen wieder Optionen zu eröffnen – Optionen, die sie selbst stark mitgestaltet haben. Es ist meine
Erfahrung, dass es diese Beteiligung am Prozess ist, die
Frauen auch beim Umstellen auf eine sekundäre Sectio
oder beim Planen der primären Sectio ein Gefühl der Zufriedenheit gibt.
Literaturtipps der Zürcher Hochschule
für Angewandte Wissenschaften (ZHAW),
Institut für Hebammen, zusammengestellt
von Cynthia Meili-Hauser, Dozentin
und Co-Leiterin Kompetenzgruppe Skills
am Bachelorstudiengang Hebamme
Opitz-Kreuter S, Rakos E (2015)
Regelwidriger Geburtsmechanismus
In: Mändle C, Opitz-Kreuter S: Das Hebammenbuch.
Lehrbuch der praktischen Geburtshilfe. Stuttgart: Schattauer
In der neu überarbeiteten 6. Auflage des Hebammen­
buches beschreiben die Autorinnen die wesentlichen
Grundlagen zu Einteilung, Formen, Diagnostik, Geburtsmodus und Management der Beckenendlage (BEL). Auch
sie weisen auf die unter anderem in Folge der HannahStudie (Term Breech Trial, Hannah et al.) stetig ansteigende Rate von primären Kaiserschnitten hin, obwohl
in Folgestudien keine signifikante erhöhte Morbidität
und Mortalität des Kindes nach vaginaler Geburt aus
BEL nachgewiesen werden konnte. Sie integrieren kurz
die Möglichkeiten und Voraussetzungen zur manuellen
äusseren Wendung und erklären sehr gerafft einige
nicht invasive komplementäre Methoden zur Wendung
des Kindes. Der Leitung und des Managements der
vaginalen Geburt aus BEL widmen sich die Autorinnen
genauso ausführlich wie der bebilderten Beschreibung
der verschiedenen Manualhilfen und Armlösungen.
Leider verfügt die neue Auflage in diesem Kapitel nicht
über neues Bildmaterial. Neu hinzugekommen ist der
Hinweis auf die Bedeutung von regelmässigem Simu­
lationstraining, um die Überprüfung der Situation aller
Beteiligten und die Manöver sowie die Handgriffe im
Notfall wirklich zu beherrschen.
Literatur
Die vollständige Literaturliste kann zusammen
mit zwei Abbildungen heruntergeladen werden unter
www.hebamme.ch › Aktuelles
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
9
Literaturtipps
Harder U, Rockel-Loenhoff A (2013)
Beckenendlage
In: Stiefel A, Geist C, Harder U (Hrsg.): Hebammenkunde. Lehrbuch für
Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Beruf. 5. überarbeitete und
erweiterte Auflage, 445–455. Stuttgart: Hippokrates
Im Kapitel über die BEL geben die Autorinnen eine anschauliche Übersicht über deren Einteilung und Formen, die verschiedenen Geburtsmodi sowie die veränderte Geburts­
mechanik und die Geburtsleitung bei der spontanen Geburt
aus BEL. Sie thematisieren die Rolle der Hebamme bei der
Beratung und Information der Schwangeren bezüglich der
Wahl und Indikation des Geburtsmodus. Die Beratung und
Anleitung der Frauen bezüglich alternativer Wendungs­
methoden wird in anderen Kapiteln des Buches beschrieben. Die üblichen Handgriffe zur Kopfentwicklung und
die Manualhilfen sind bebildert und verständlich erklärt.
Die Bedeutung der aufrechten Gebärhaltungen und des
Vierfüsslerstandes als komplikationsarme und physio­
logischste Gebärpositionen werden zwar erwähnt, leider
aber nicht bebildert dargestellt.
daher empfehlungswert und gewinnt bei der Renaissance
der vaginalen Geburt aus BEL vermutlich wieder an Bedeutung. Es kombiniert die reichen persönlichen Erfahrungen
der Autoren im präpartalen und peripartalen Management
der Geburt aus BEL mit statistischen Untersuchungen aus
mehreren Dekaden. Betont wird insbesondere die Wichtigkeit einer sorgfältigen Risikoabklärung und Beratung der
Frau in der Schwangerschaft. Als Standard für die Geburt
aus BEL definieren die Autoren eine expektative Geburts­
leitung mit der Option zur sekundären Sectio caesarea.
Die Voraussetzung der Anwesenheit eines gut ausgebil­
deten und erfahrenen interdisziplinären Teams und gut
organisierten Rahmenbedingungen seien ebenso entscheidend für ein positives Outcome. Den zunehmenden Mangel
oder Verlust von Erfahrungswissen von Geburtshelferinnen
und Geburtshelfern sowie Hebammen sehen sie klar im
Zusammenhang mit den beschriebenen erhöhten Risiken
der vaginalen BEL-Geburt und den vermehrten Entscheiden
zur primären Sectio caesarea bei einem Kind in BEL.
Krause M (2006)
Feige A, Krause M (2011)
Beckenendlage
In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg.):
Die Geburtshilfe. 4. Auflage, 942–958. Berlin, Heidelberg: Springer
Die Autoren beschreiben ausführlich allgemeine Grund­
lagen rund um die Entstehung, Formen, Prädispositionen
und Diagnostik der BEL. Eine Schlüsselposition wird bei der
Planung des Geburtsprozederes der präpartalen (ärztlichen)
Begleitung und Beratung mit entsprechender Risikoselektion beigemessen. Indikation und Durchführung der äusseren manuellen Wendung unter Berücksichtigung maternaler
und perinatologischer Risiken und deren Auswirkungen auf
das Kind werden ebenso dargelegt wie die verschiedenen
Einflussfaktoren auf eine vaginale Geburt aus BEL. Die Autoren betonen speziell die Notwendigkeit eines eingespielten,
erfahrenen geburtshilflichen Teams bei der Geburtsleitung.
Die gezielte und kontrollierte Anwendung der verschiedenen Handgriffe und Manöver wird sehr ausführlich, leider
aber nicht bebildert dargestellt. Die Kontroverse über die
nach der Publikation der Hannah-Studie (2000) ausgelöste
Empfehlung der primären Sectio bei BEL und deren Widerruf (2005) aufgrund gravierender methodischer Mängel
besagter Studie wird eindrücklich beschrieben.
Feige A, Krause M (1998)
Beckenendlage
München: Urban & Schwarzenberg
Dieses ausführliche Standardwerk wurde seit 1998 leider
nicht mehr neu aufgelegt. Wesentliche Auszüge davon
sind in bereits genannten Werken (zum Beispiel Schneider / Husslein «Die Geburtshilfe» und Opitz-Kreuter / Rakos
«Das Hebammenbuch») aufgenommen worden. Es ist
10
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Term Breech Trial: Aufstieg und Fall einer nationalen,
multizentrisch randomisierten, kontrollierten Studie –
eine kritische Bilanz
Z Geburtsh Neonatol 2006; 210(4): 121–125. DOI 10.1055/s-2006-947215
Wer mehr über die Hintergründe, Auswirkungen und
methodischen Mängel der Hannah-Studie (2000) erfahren
möchte, dem empfiehlt sich die Zusammenfassung der kri­
tischen Beurteilung der Studie durch Dr. med. M. Krause,
einem renommierten Geburtshelfer mit viel Erfahrung
im Bereich spezieller Geburtshilfe und in der Leitung von
spontanen Geburten aus BEL. Herunterzuladen unter
www.thieme-connect.com/products/ejournals/
abstract/10.1055/s-2006-947215
Bunse S (2013)
Die Beckenendlage: physiologische Längslage
Deutsche Hebammen Zeitschrift 12/2013: 55–59
In ihrem Artikel fasst die Autorin Erkenntnisse aus interna­
tionalen Studien der Jahre 2003 bis 2013 zusammen. Dabei
beschreibt sie die Hintergründe des Anstiegs der Sectiorate
bei BEL in den letzten zwei Dekaden ebenso wie den dezenten Richtungswechsel in den aktuellen Empfehlungen in
Deutschland. Sie erläutert kurz die Grundlagen zum Verständnis der Geburtsmechanik der Geburt aus BEL. Ergebnisse aus der Recherche diverser wissenschaftlicher Artikel
zum Vergleich der Outcome-Parameter – perinatale und
neonatale Mortalität und Morbidität sowie Langzeit-Outcome der Kinder, Geburtstraumata, Erfahrungen der Teams
– bei geplanter vaginaler BEL-Geburt und geplanter Sectio
caesarea werden verglichen und diskutiert. Die Autorin bemängelt den erschwerten und mit erheblichem finanziellen
Aufwand verbundenen Zugang zu hebammenspezi­fischen,
wissenschaftlichen Artikeln und den Mangel an wissenschaftlichen Studien qualitativer Art, die insbesondere die
Erfahrungen der Gebärenden mit unterschiedlichen Betreuungsformen und Geburtsmodi bei BEL-Geburten
untersuchen.
Mosaik
Wie sich Hebammen vor
Haftung und Strafbarkeit
schützen können
Hebammen können eine Frau mit speziellen Wünschen begleiten, ohne rechtliche
Konsequenzen befürchten zu müssen. Wesentlich dabei ist, dass der Frau vorgängig
verständlich und deutlich vermittelt wird, worauf sie sich bei der Wahl der Betreuung
oder dem Verzicht darauf einlässt. Es ist empfehlenswert, das Aufklärungsgespräch und
den Hinweis auf negative Folgen eines Behandlungsverzichts schriftlich festzuhalten
und von der Frau unterzeichnen zu lassen.
Ursina Pally Hofmann und Claudia Wyss-Cozza
Als Hebamme sieht sich Frau regelmässig mit der Frage
konfrontiert, wie sie sich verhalten soll, um den Ansprüchen der zu betreuenden Frau gerecht zu werden, ohne
sich haft- oder strafbar zu machen. Die Frau wünscht
beispielsweise eine Behandlung, die medizinisch nicht
indiziert ist. Es kommt aber auch vor, dass die Frau eine
Behandlung ablehnt, obwohl diese ihr oder dem ungeborenen Kind Nutzen bringen würde. So gibt es Frauen,
die zum Beispiel nur eine Minimalkontrolle in der
Schwangerschaft wünschen und deshalb nicht möchten, dass alle medizinisch notwendigen Untersuchungen durchgeführt werden.
Die Hebamme ist als Fachfrau in der Lage zu entscheiden,
ob und wenn ja, welcher Eingriff medizinisch sinnvoll beziehungsweise notwendig ist. Die Entscheidung betreffend Behandlung oder Verzicht darauf hängt aber nicht
nur von medizinischen Fakten ab. Ebenso haben Wertvorstellungen, Erfahrungen und Ängste der Frau Einfluss
darauf. Auch die Folgen einer Behandlung oder des Verzichts darauf trägt die Frau. Deshalb kann nur sie selbst
entscheiden, ob sie diese durchführen lassen will.
Aufklärung und Einwilligung
Mit der Aufklärung und Einwilligung wird das Selbstbestimmungsrecht der Frau gewährleistet. Sie alleine darf
darüber entscheiden, ob sie einen Eingriff in ihre körperliche Unversehrtheit geschehen lassen will [ 1 ]. Das Selbstbestimmungsrecht geht dem körperlichen Wohl vor. Es
ist deshalb nicht erlaubt, eine Frau gegen ihren Willen zu
behandeln, auch wenn das zugunsten ihrer eigenen Gesundheit oder derjenigen ihres ungeborenen Kindes notwendig wäre [ 2 ]. So darf die Frau weder untersucht noch
behandelt werden, wenn sie es nicht wünscht. Das gilt
für alle Arten von Untersuchungen wie vaginale Untersuchung, Auskultation der Herztöne, Ultraschallunter­
suchung, Kontrolle des Urins usw. Auch eine Behandlung,
beispielsweise das Durchführen eines Dammschnittes
oder einer Sectio, darf ohne Einwilligung der Frau nicht
vorgenommen werden. Behandelt die Hebamme eine
Frau gegen deren Willen, macht sie sich strafbar. Kommt
es bei der Behandlung zu einem Schaden, haftet sie dafür.
Kriterien für die Urteilsfähigkeit
Um entscheiden zu können, ob sie eine Behandlung
wünscht, muss die Frau in die Lage versetzt werden, auch
die medizinischen Fakten zu kennen und zu verstehen.
Sie muss nach der Aufklärung die Vor- und Nachteile
einer Behandlung für sich persönlich abschätzen können [ 3 ].
Es gibt Frauen, die eine solche Entscheidung nicht treffen
können. Dazu gehören Kinder und unter Umständen auch
noch sehr junge Teenagerinnen, Frauen, die im Koma liegen, aber auch Frauen unter der Geburt, wenn der Einfluss
von Schmerzen, Ängsten und Medikamenten die Urteilsfähigkeit trübt [ 4 ]. Es gibt keine einfachen Kriterien, mittels denen die Urteilsfähigkeit festgestellt werden kann.
Vermutungsweise sind alle Menschen urteilsfähig, sofern
das nicht aufgrund ihres Kindesalters oder einer Geisteskrankheit grundsätzlich verneint werden muss [ 5 ]. Die
Hebamme darf im Normalfall davon ausgehen, dass eine
erwachsene Frau urteilsfähig ist. Bestehen diesbezüglich
Zweifel, ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Urteilsfähigkeit
gegeben ist. Die Hebamme hat abzuschätzen, ob eine
Frau nach den folgenden Kriterien in der Lage ist, eine Entscheidung zu treffen. Diese Überlegungen sollen in der
Krankengeschichte festgehalten werden. So lässt sich bei
einer späteren Diskussion nachweisen, auf welche Feststellungen sich die Einschätzung der Hebamme stützte.
Aufgepasst bei jungen Teenagerinnen
Eine Abklärung der Urteilsfähigkeit ist im Rahmen der
geburtshilflichen Betreuung vor allem bei jungen Teenagerinnen angezeigt. Denn auch minderjährige Frauen,
das sind Frauen unter 18 Jahren, dürfen über die Durch-
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
11
Mosaik
führung oder das Unterlassen einer medizinischen Behandlung selbst entscheiden, sofern sie urteilsfähig
sind. Es gibt keine feste Altersgrenze, ab wann man von
Minderjährigen Urteilsfähigkeit erwarten kann. Ab einem Alter von 16 Jahren ist davon auszugehen, dass die
Urteilsfähigkeit für nicht allzu schwerwiegende Eingriffe
vorliegt. Nur wenn nicht vom Vorliegen der Urteilsfähigkeit ausgegangen werden darf oder wenn Zweifel bestehen, sind die gesetzlichen Vertreter der Minderjährigen
zu involvieren und aufzuklären. Diese – meist die Eltern
gemeinsam oder ein Elternteil alleine [ 6 ] – haben dann zu
entscheiden, wie vorgegangen wird. Auch wenn der gesetzliche Vertreter entscheidet, ist die Meinung der Minderjährigen einzuholen und möglichst weitgehend zu berücksichtigen [ 7 ]. Sollte die elterliche Vertretung nicht im
Interesse der Minderjährigen ausgeübt werden, kann sich
die Hebamme an die Kindesschutzbehörde wenden [ 8 ].
Urteilsfähigkeit ist gegeben, wenn eine Person vernunftgemäss handeln kann. Sie muss in der Folge nicht vernünftig handeln, sondern es genügt, dass sie es könnte.
Das bedeutet nun, dass eine urteilsfähige Frau auf eine
Behandlung verzichten darf, auch wenn dies aus objektiven Gründen nicht vernünftig erscheint. Bestehen betreffend Urteilsfähigkeit Zweifel, muss geprüft werden,
ob die Frau in der Lage ist, ihre Situation einzuschätzen
und sich über das weitere Vorgehen einen Willen zu bilden (Willensbildungsfähigkeit). Als zweite Voraussetzung
muss sie sich diesem Willen entsprechend verhalten
können (Willensumsetzungsfähigkeit) [ 9 ]. Je nach Komplexität der Situation, in der eine Entscheidung gefällt
werden muss, ist eine Frau urteilsfähig oder nicht.
Wie bei Urteilsunfähigkeit reagiert werden kann
Eine urteilsunfähige Frau kann weder aufgeklärt werden
noch ist es möglich, ihre Einwilligung einzuholen. Verschiedene Möglichkeiten stehen in dieser Situation zur
Verfügung:
– Die Frau hat ihren Willen zu einem Zeitpunkt bekannt
gegeben, in dem sie urteilsfähig war: Dieser Wille ist
zu befolgen, sofern er bekannt ist, weil er zum Beispiel
in einer Patientenverfügung festgehalten wurde oder
aus früheren Gesprächen mit der Hebamme hervorgegangen ist [ 10 ].
– Der Wille der Frau ist nicht bekannt, und es ist möglich, innert nützlicher Frist einen gesetzlichen Ver­
treter für medizinische Behandlungen zu erreichen:
Der Vertreter ist aufzuklären und hat die Einwilligung
zu geben. Allerdings darf er nur im Interesse der Frau
entscheiden, und er hat allfällige Anordnungen in
der Patientenverfügung zu beachten [ 11 ]. Bestehen
Unklarheiten im Zusammenhang mit der Vertretung,
kann die Erwachsenenschutzbehörde eingeschaltet
werden [ 12 ]. Als Vertreter kommen in absteigender
Reihenfolge in Frage: die in der Patientenverfügung
genannte Person; ein Beistand mit Vertretungsmacht;
Ehegatte oder eingetragener Partner, der mit der Frau
in einem gemeinsamen Haushalt wohnt und ihr Beistand leistet; eine andere Person in gemeinsamem
Haushalt lebend und Beistand leistend usw. [ 13 ]
12
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
– Der Wille der Frau ist nicht bekannt, und es ist nicht
möglich, in nützlicher Frist einen Vertreter zu erreichen: Die Hebamme entscheidet selbst, muss dabei
aber den mutmasslichen Willen der Frau berücksich­
tigen und ihre Interessen vertreten [ 14 ].
Auch die urteilsunfähige Frau ist soweit möglich in die
Entscheidungsfindung einzubeziehen [ 15 ].
Untersuchung, Befund und Diagnose
Die Aufklärung ist genügend, wenn der Frau die medizinischen Fakten vermittelt werden. Politische oder standespolitische Erwägungen, persönliche und medizinisch
nicht erhärtete Einschätzungen haben darin keinen
Platz. Es geht alleine darum, der Frau eine medizinische
Entscheidungsbasis zur Verfügung zu stellen. Es ist aber
erlaubt, der Frau auf Nachfragen zusätzlich eine persönliche Einschätzung und eigene Erfahrungen zu vermitteln und diese als persönliche Meinung benennen.
Falls die Frau ihre Einwilligung zu einer Untersuchung gegeben hat, ist sie nach deren Durchführung darüber aufzuklären, welche Befunde erhoben wurden, welches ihre
Autorinnen
Ursina Pally Hofmann Dr. iur. ist Rechtsanwältin und
Hebamme. Sie leitet das Kompetenzzentrum Komplexe
Körperschäden der Zurich Versicherungs-Gesellschaft
und ist Dozentin für Recht im Departement Gesundheit
an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) sowie nebenamtliche Handelsrichterin
im Kanton Zürich.
Claudia Wyss-Cozza Lic. iur. ist Rechtsanwältin
und Spezialistin Medical Claims am Kompetenz­zentrum
Komplexe Körperschäden der Zurich VersicherungsGesellschaft.
Bedeutung ist und welche Diagnose sich daraus ableiten
lässt. Nach einer vaginalen Untersuchung ist der Frau
deshalb mitzuteilen, was die Hebamme ertastet hat und
welche Schlüsse sie daraus zieht. Das gilt auch für Zufallsbefunde, also Erkenntnisse, nach denen im Rahmen
der Behandlung nicht gesucht wurde [ 16 ].
Über die Möglichkeit pränataler Untersuchungen ist
rechtzeitig aufzuklären [ 17 ]. Vor der Durchführung von
Laboruntersuchungen oder von bildgebenden Verfahren
(pränatale Risikoabklärung) muss die Frau über die folgenden Punkte informiert werden [ 18 ]:
– Zweck und Aussagekraft der Untersuchung
– Möglichkeit eines unerwarteten Untersuchungs­
ergebnisses
– mögliche Folgeuntersuchungen und -eingriffe
– Informations- und Beratungsstellen für pränatale
Untersuchungen
Vor genetischen Untersuchungen muss die Frau von einer fachkundigen genetischen Beratung begleitet werden, wobei diese nicht direktiv durchgeführt werden
darf. Die Information umfasst: Zweck, Art und Aussagekraft der Untersuchung sowie die Möglichkeit von Folgemassnahmen; mit der Untersuchung verbundene Risiken
wie ein dadurch ausgelöster Abbruch der Schwangerschaft; Art und Häufigkeit der zu diagnostizierenden Störung, zum Beispiel des Down-Syndroms; die Möglichkeit
eines unerwarteten Ergebnisses; mögliche physische
und psychische Belastungen, die mit der Untersuchung,
der Kenntnis des Ergebnisses und der Entscheidung über
das weitere Vorgehen verbunden sind; mögliche Kostentragung; mögliche Unterstützung im Zusammenhang
mit dem Untersuchungsergebnis; die Bedeutung der
festgestellten Störung; mögliche prophylaktische oder
therapeutische Behandlung für das ungeborene Kind [ 19 ].
Die Frau hat nach erfolgter Aufklärung das Recht, darüber zu entscheiden, ob sie eine pränatale Untersuchung
durchführen lassen will, ob sie das Untersuchungsergebnis zur Kenntnis nehmen will, und welche Folgerungen
sie aus dem Ergebnis zieht [ 20 ].
Behandlung und Verlauf
Sofern eine Behandlung in Frage kommt, ist die Frau darüber zu informieren, wie diese in etwa durchgeführt wird.
Bei grösseren Eingriffen und komplexen Sachverhalten
kann es hilfreich sein, der Frau den Eingriff mittels Bildern oder Skizzen näher zu bringen. Man kann ihr beispielswese aufzeigen, wie ein Dammschnitt gesetzt oder
wo der Schnitt bei einer Sectio geführt wird. Sie muss
ebenfalls erfahren, ob eine Behandlung medizinisch indiziert ist und wie es mit der zeitlichen Dringlichkeit des
Eingriffs aussieht. Je nachdem kann sie auf einen Eingriff
verzichten, nämlich dann, wenn er für ihre Gesundheit
nicht relevant ist, oder sie kann die Entscheidung in die
Zukunft verlegen, wenn es mit der Behandlung nicht eilt,
diese aber irgendwann doch notwendig wird.
Der Frau ist aufzuzeigen, wie sich ihre Gesundheit und
diejenige ihres Kindes entwickeln sollte, wenn ein Eingriff vorgenommen wird und auch, was die Folgen sein
können, wenn sie darauf verzichtet, zum Beispiel wie sich
der Heilverlauf voraussichtlich darstellt, ob sich Narben
bilden werden, welche Komplikationen im Verlauf auftreten können oder ob die Einnahme von Medikamenten
ansteht. Dieser Hinweis hat umso deutlicher zu erfolgen,
je schwerwiegender die Folgen eines Verzichts auch für
das ungeborene Kind sein können. Zeigt sich in der Kardiotokografie (CTG) ein pathologisches Muster und ist
eine Sectio indiziert, muss die Frau auf eine mögliche
Schädigung des Kindes hingewiesen werden. Ist die Frau
über die möglichen negativen Folgen eines Behandlungsverzichts für sich oder das ungeborene Kind aufgeklärt
worden und verzichtet sie dennoch, ist dieser Entscheid
zu respektieren. Der Hebamme ist zu empfehlen, dieses
Gespräch detailliert schriftlich festzuhalten und der Frau
zur Unterzeichnung zu unterbreiten.
Richtiges Aufklärungsmass der Risiken
Als Risiken gelten Komplikationen, die typischerweise mit
einem Eingriff verbunden sind. Dazu gehören Blutungen
und Infektionen, Nervenverletzungen oder Thrombosen.
Risiken treten auch auf, wenn die Behandlung selbst
sorgfältig war. Deshalb kann nicht darauf geschlossen
werden, dass ein Behandlungsfehler vorliegt, nur weil
sich ein Risiko verwirklicht hat [ 21 ]. Die Aufklärung über
Risiken birgt die Gefahr, dass die Frau verunsichert wird.
Ihr wird klar, dass mit einer Behandlung auch Nachteile
verbunden sein können. Das ist gewollt und auch richtig,
denn sollte das Risiko tatsächlich eintreten, muss die Frau
damit leben. Deshalb soll sie nicht nur die Chancen, sondern auch die Risiken einer Behandlung in ihre Entscheidungsfindung mit einbeziehen können.
Es ist wichtig, hier das richtige Mass zu finden. Über alle
Risiken aufzuklären ist nicht notwendig, weil die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich verwirklichen, oft äusserst
gering ist, und die gesundheitlichen Folgen ihrer Verwirklichung vernachlässigbar sind. Die Frau darf nicht so verängstigt werden, dass sie nicht mehr in der Lage ist, sich
ein realistisches Bild über das Chancen-Risiko-Verhältnis
zu machen. Es gibt keine gesetzlichen Vorgaben, über
welche Risiken aufzuklären ist. Als Faustregel kann man
sich merken, dass immer dann über ein Risiko aufzuklären ist, wenn es [ 22 ]
– sich mit einer hohen Wahrscheinlichkeit verwirklicht
oder wenn
– die Folgen der Risikoverwirklichung für die Lebens­
führung der Frau einschneidend sind und wenn
– das Risiko typischerweise mit dem Eingriff verbunden
ist und wenn
– die Frau nicht mit dem Risiko rechnen muss.
Weil die Rechtslage nicht klar und die Risikoaufklärung
deshalb mit vielen Unsicherheiten verbunden ist, werden
in Aufklärungsformularen meist die häufigsten Risiken
aufgeführt, selbst wenn die Wahrscheinlichkeit ihrer Verwirklichung nicht allzu hoch ist und die Auswirkungen für
die Lebensführung der Frau eher gering sind.
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
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Fotolia
Mosaik
Da Hebammen müssen beweisen können, dass sie aufgeklärt haben und die schwangere Frau eingewilligt hat,
sollten sie die Gespräche schriftlich festhalten und unterzeichnen lassen.
Die Frau kann bei Alternativen wählen
Grundsätzlich liegt es in der Kompetenz der Hebamme
zu entscheiden, welcher Eingriff medizinisch indiziert
und deshalb durchzuführen ist [ 23 ]. Liegen alternative
Behandlungsmöglichkeiten vor, kann die Frau wählen,
welche sie in Anspruch nehmen will. Diese Wahl kann sie
nur treffen, wenn sie über alle zur Diskussion stehenden
Eingriffsmöglichkeiten aufgeklärt wird, ohne in ihrer
Wahl beeinflusst zu werden [ 24 ]. Alternativen sind gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten, die jeweils mit unterschiedlichen Belastungen einhergehen. Die Methoden
unterscheiden sich darin, dass sie unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bergen [ 25 ]. Beispielsweise kommt
in vielen Fällen eine konservative Behandlung als Alternative zur Operation in Frage.
In einer physiologischen Geburtssituation und solange
sich in der Schwangerschaft keine Auffälligkeiten zeigen, gilt die Sectio nicht als Alternative zur vaginalen Geburt. Zur Alternative wird sie erst dann, wenn mit einer
vaginalen Geburt erhöhte Risiken verbunden sind. Denkbar ist das unter anderem bei Vorliegen einer Plazenta
prävia und je nach Situation bei Beckenendlagen. Sobald
während der Schwangerschaft oder unter der Geburt
Komplikationen auftreten und die Sectio als alternative
Entbindungsmethode in Frage kommt, muss die Frau darüber aufgeklärt werden [ 26 ]. Die Aufklärung ist von derjenigen Person geschuldet, welche die Untersuchung
beziehungsweise den Eingriff vornehmen wird. Möglich
ist es aber auch, die Aufklärung einer fachlich ebenso
kompetenten Kollegin zu überlassen. Fachlich kompetent ist eine Person, die den Eingriff selbst durchführen
kann. Die Sectioaufklärung muss deshalb von einer Ärztin gemacht werden.
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Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Lieber früher als später aufklären
Nach der Aufklärung benötigt die Frau genügend Zeit,
um sich einen Willen bilden und sich entscheiden zu können. Grundsätzlich sollte so früh als möglich aufgeklärt
werden [ 27 ]. Die Regel lautet, dass vor einer grossen Operation mindestens drei Tage zwischen Aufklärung und
Einwilligung liegen müssen. Bei kleineren Eingriffen oder
einer Narkose reicht die Aufklärung am Vortag aus, vor
ambulanten Eingriffen kann am selben Tag aufgeklärt
werden [ 28 ]. In der Geburtshilfe können diese Fristen meist
nicht eingehalten werden, da eine Untersuchung oder
ein Eingriff oft dringlich sind. Deshalb reicht es, die Frau
aufzuklären, sobald absehbar ist, dass ein Eingriff notwendig werden kann. Davon ist auszugehen, wenn sich
abzeichnet, dass Mutter oder Kind Gefahr droht. In einer
Notfallsituation ist grundsätzlich auch eine Aufklärung
geschuldet. Deren Inhalt und Umfang richten sich aber
nach der jeweiligen Situation und sind meist nur noch
eingeschränkt möglich.
Gespräche notieren und unterschreiben lassen
Abgesehen von Ausnahmefällen wie zum Beispiel in der
Forschung oder vor einer Sterilisation sind Aufklärung
und Einwilligung gültig, wenn sie mündlich gegeben werden [ 29 ]. Ein mündliches Aufklärungsgespräch lässt sich
oft nicht beweisen. Die Hebamme hat aber den Beweis
zu erbringen, dass sie aufgeklärt und die Frau eingewilligt
hat [ 30 ]. Deshalb ist sehr zu empfehlen, das Gespräch
schriftlich festzuhalten. Das kann mit einem Eintrag in
die Krankengeschichte geschehen, wobei es nicht ausreichend ist, lediglich einen Hinweis auf das Gespräch zu
machen. Vielmehr ist zu notieren, wann und wo aufgeklärt wurde, wer anwesend war, und in Stichworten
auch, worüber gesprochen wurde. Die Unterschrift der
Frau bestätigt das Niedergeschriebene.
Für grössere Eingriffe, die häufiger durchgeführt werden
– zum Beispiel eine Sectio –, werden in der Regel Formulare gestaltet. Sie enthalten die wichtigsten Fakten und
lassen darüber hinaus Platz für Zeichnungen, Ergänzungen und Notizen über den Verlauf des Gesprächs. Ein solches ist immer notwendig. Es genügt nicht, der Frau
kommentarlos ein Formular zur Unterschrift vorzulegen.
Sie muss in einem Gespräch aufgeklärt werden und die
Gelegenheit erhalten, Fragen zu stellen und diese beantworten zu lassen [ 31 ].
Aufklärungsformulare werden von den entsprechenden medizinischen Fachgesellschaften erarbeitet. Das
ist sinnvoll, denn es geht primär darum, festzulegen,
welches die relevanten medizinischen Fakten sind. Juristische Kenntnisse sind nur ergänzend notwendig; sie
sollen sicherstellen, dass das Formular vor der Richterin
besteht.
Mitwirkungspflicht und hypothetische Einwilligung
Die Frau hat anlässlich des Aufklärungsgesprächs bekannt zu geben, wenn aussergewöhnliche Umstände vorliegen, die einen Einfluss auf Behandlung oder Genesung
haben können wie beispielsweise eine Allergie auf ein Antibiotikum. Sie hat ausserdem die Fragen der Hebamme
richtig und vollständig zu beantworten und mitzuteilen,
wenn sie etwas nicht versteht [ 32 ]. Der Grund dafür kann
in mangelnden Sprachkenntnissen liegen. Dann ist ein
Dolmetscher zu organisieren, sofern die Situation das zulässt [ 33 ]. Mangelndes Verständnis kann weiter durch den
Gebrauch von Fachsprache hervorgerufen werden, weshalb diese zu vermeiden ist.
Falls bei der Aufklärung ein Fehler begangen wurde und
es zu einem Schaden kommt, kann sich die Hebamme
auf die hypothetische Einwilligung der Frau berufen. Sie
kann sich vor Haft- und Strafbarkeit schützen, indem sie
vorbringt, die Frau hätte auch in die Behandlung eingewilligt, wenn sie richtig aufgeklärt worden wäre. Massgebend ist nicht, ob eine vernünftige Frau nach erfolgter
Aufklärung den Eingriff hätte durchführen lassen, sondern es ist nur zu berücksichtigen, was die betroffene
Frau in der damaligen Situation gewollt hätte. Hier können sich je nach deren Hintergrund und Lebensumständen grosse Unterschiede zeigen. Die Frau hat mitzuwirken und darzulegen, dass sie bei Kenntnis der Sachlage
vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden
hätte. [ 34 ]
Die Aufklärung der Frau über die wirtschaftlichen Aspekte der bevorstehenden Behandlung gehört auch zu
den Pflichten der Hebamme. Der Frau müssen die finanziellen Folgen von Untersuchung und Behandlung klar
sein, soweit die Kosten nicht von der Krankenversicherung übernommen werden [ 35 ]. Je höher die zu tragenden
Kosten sind, desto genauer muss sie darüber aufgeklärt
werden. Es versteht sich von selbst, dass auch die Aufklärung über die wirtschaftlichen Folgen vor der Behandlung zu geben ist [ 36 ] , obwohl sie rechtlich der sorgfältigen Behandlung zugerechnet wird.
So wird die Sorgfalt definiert
Die von der Hebamme der Frau geschuldete sorgfältige
Behandlung leitet sich aus dem zwischen den beiden bestehenden Vertragsverhältnis ab. Der Behandlungsvertrag zwischen einer freipraktizierenden Hebamme und
der Frau gilt als einfacher Auftrag [ 37 ]. Die Pflichten der
Beauftragten werden im Gesetz folgendermassen bezeichnet [ 38 ]: «Ist der Umfang des Auftrags nicht ausdrücklich bezeichnet worden, so bestimmt er sich nach
der Natur des zu besorgenden Geschäfts.» Damit verweist der Gesetzgeber auf die berufstypischen Leistungen, die sogenannten Standards des jeweiligen Berufs [ 39 ].
Verlangt wird eine getreue und sorgfältige Ausführung
des übernommenen Auftrags [ 40 ]. Die Sorgfalt wird nach
objektiven Kriterien bestimmt; Massstab ist ein berufsspezifisches Durchschnittsverhalten. Standesrechtliche
Verhaltensregeln und Usanzen können zur Beurteilung
herangezogen werden [ 41 ]. Eine Hebamme handelt demnach sorgfältig, wenn sie eine Frau so behandelt, wie
eine durchschnittliche Kollegin es in derselben Situation
auch tun würde. Ein Abweichen von der durchschnittlichen Sorgfalt ist nur in Ausnahmefällen erlaubt. Ein solcher liegt beispielsweise dann vor, wenn es keinen Behandlungsstandard für eine bestimmte Situation gibt
oder wenn das Abweichen vom Standard sogar geboten
ist, weil die Gesundheit von Frau und Kind nur so erhalten werden kann.
Die Behandlung in einem öffentlichen Spital unterliegt
einem besonderen Rechtsverhältnis, das sich aus öffentlich-rechtlichen, aber auch aus privatrechtlichen Bestimmungen zusammensetzt [ 42 ]. Die anwendbaren Standards
bleiben dieselben.
Medizinische Kunstregeln
Das Bundesgericht definiert die Regeln der ärztlichen
Kunst als Grundsätze, die von der medizinischen Wissenschaft aufgestellt wurden, die allgemein anerkannt sind
und von Ärzten beziehungsweise Hebammen im All­
gemeinen befolgt und angewendet werden [ 43 ]. Will die
Hebamme den mit der Frau geschlossenen Vertrag
pflichtgemäss erfüllen, muss sie die ihr übertragene Arbeit sorgfältig und somit nach den anerkannten Standards – den Regeln der ärztlichen Kunst beziehungsweise
Hebammenkunst – ausführen. Das bedeutet, dass die
Hebamme alles tun muss, um den Erfolg, zum Beispiel
die Bewahrung oder Wiederherstellung der Gesundheit
von Frau und Kind, herbeizuführen. Allerdings schuldet
sie diesen Erfolg nicht, denn es ist möglich, dass auch bei
sorgfältigem Handeln eine Schädigung eintreten kann,
weil diese andere Ursachen hat [ 4 4 ].
Die Anforderungen an die Hebamme lässt sich nicht für
alle Behandlungen allgemein festlegen, sondern richtet
sich nach den Umständen des Einzelfalles [ 45 ], insbesondere nach der Art des Eingriffs oder der Behandlung, den
damit verbundenen Risiken, dem Ermessensspielraum,
den Mitteln und der Zeit, die der Hebamme im Einzelfall
zur Verfügung steht, sowie nach deren Ausbildung und
Leistungsfähigkeit [ 46 ]. Ob die Sorgfalt eingehalten wurde,
entscheidet die Richterin, die sich auf ein medizinisches
Gutachten stützen muss. Denn sie verfügt nicht über die
medizinischen Kenntnisse, um diese Beurteilung alleine
vornehmen zu können [ 47 ]. Zusammengefasst bedeutet
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Mosaik
das nun, dass nach jeder Behandlung, aus der eine Schädigung von Mutter oder Kind resultiert, anhand der Krankengeschichte und allenfalls von Zeugen zu beurteilen ist,
ob sie sorgfältig durchgeführt wurde.
Von der Hebamme wird ein Höchstmass an Sorgfalt verlangt, das sich am berufsspezifischen Durchschnittsverhalten misst. Sie muss über alle Fähigkeiten verfügen, die
zur entsprechenden Berufsausübung notwendig sind [ 48 ].
Die Hebamme ist selbst für ihre Weiterbildung verantwortlich. Insbesondere muss sie sich über die Fortschritte
in ihrem Spezialgebiet auf dem Laufenden halten [ 49 ].
Eine ungenügende Ausbildung, zu wenig Erfahrung und
Unwissenheit der neusten Erkenntnisse oder Methoden
sind keine Entlastungsgründe. Die Anforderungen sind
hoch. Gemäss Lehre und Rechtsprechung reichen sie bis
an die Grenze des Zumutbaren [ 50 ]. Überlastung und Zeitnot sind ebenfalls keine Entlastungsgründe [ 51 ]. Arbeitet
die Hebamme nicht mit gehöriger Aufmerksamkeit oder
Vorsicht, liegt ein Kunst- beziehungsweise ein Behandlungsfehler vor.
Wie gross ist der Ermessensspielraum?
Der Entscheid, welche Behandlung durchzuführen ist –
aber erst nachdem die rechtsgenügende Aufklärung gegeben und die Einwilligung der Frau eingeholt wurde –,
liegt wie bereits dargestellt bei der Hebamme. Oftmals
bietet sich ihr ein Ermessenspielraum in der Auswahl der
entsprechenden Behandlung an: Sie kann sich für die
eine oder andere Methode entscheiden. Beispielsweise
obliegt es der Wahl eines Chirurgen nach Abschätzung
sämtlicher Vor- und Nachteile des wählbaren Eingriffs,
ob er sich für einen lapraskopischen oder offenen Eingriff
entscheidet [ 52 ]. Die Hebamme kann dafür nicht zur Verantwortung gezogen werden, auch wenn sich bei der
nachträglichen Betrachtung herausstellt, dass es nicht
die objektiv beste Lösung war. Eine Sorgfaltspflichtverletzung ist nur zu bejahen, wenn das Vorgehen der Hebamme gemäss fachlichem Wissenstand nicht mehr als
vertretbar erscheint und damit ausserhalb der objektiven
Hebammenkunst liegt [ 53 ]. Nicht mehr vertretbar wäre es
wohl, eine Frau mit einem HELLP-Syndrom nicht in spitalärztliche Betreuung zu übergeben.
Situation zum Behandlungszeitpunkt beurteilen
Die Richterin beurteilt eine mögliche Sorgfaltspflichtverletzung nicht nach dem Sachverhalt, wie er sich nachträglich betrachtet darstellt. Massgebend ist vielmehr,
wie die Hebamme zum Zeitpunkt, in dem sie sich für
eine Behandlung entschieden oder eine solche unterlassen hat, die Situation beurteilen musste [ 54 ]. Denn es ist
meist so, dass im Nachhinein mehr Informationen zur
Verfügung stehen, die eine andere Entscheidung zulassen. Die Beurteilung aufgrund der Situation zum Behandlungszeitpunkt schützt Hebamme und Ärztin, weil
Z wei Beispiele von unsorgfältigem Handeln
Unsorgfältiges Arbeiten führt zu Strafbarkeit und/oder Haftbarkeit. Es kommt nicht darauf an,
ob der Fehler leicht oder schwer ist.
Falsche Behandlung bei aufgetretener Asphyxie
Das Gericht ging vom Vorliegen einer Sorgfaltspflichtverletzung aus, nachdem auf eine
ein­getretene Bradykardie mit Verabreichung von Oxytocin reagiert und die Geburt mittels
Forceps beendet wurde. Ein solches Vorgehen ist nur erlaubt, wenn mit einer Geburt in
den nächsten Minuten zu rechnen ist, was vorliegend nicht der Fall war. Die Geburt dauerte
nach der Verabreichung von Oxytocin noch 30 bis 35 Minuten. Sorgfältig wäre es gewesen,
in dieser Situation mit einer intrauterinen Reanimation, das heisst einer Akuttokolyse durch
Verabreichung von wehenhemmenden Mitteln und einem eventuellen Hochschieben des
kindlichen Kopfes zur Druckentlastung zu reagieren. Falls möglich, hätte nach der Gabe von
Wehenmitteln eine sofortige vaginal-operative Entbindung durchgeführt werden müssen [ 66 ].
Zu spät interveniert bei suspektem bis pathologischem CTG
Das Bundesgericht hatte einen Fall zu beurteilen [ 67 ], in dem eine Schadenhöhe von 13 Mio. CHF
eingeklagt wurde. Trotz Vorliegen eines abklärungsbedürftigen CTG, das sich durch konser­
vative Massnahmen nicht korrigieren liess, unterliess der Assistenzarzt den Beizug eines Oberarztes. Bis zur Geburt war nie ein vorgesetzter Arzt im Gebärsaal. Es fehlte trotz suspektem
CTG an einer kontinuierlichen Aufzeichnung der kindlichen Herztöne. Die lückenhafte Aufzeichnung bei kaum fortschreitendem Geburtsverlauf und auffälligem Herzfrequenzmuster
wurde vom Gericht als Sorgfaltspflichtverletzung beurteilt. Trotz zunehmender potenzieller
Gefährdung des Kindes erfolgte keine Beurteilung und Klärung des Zustandes durch eine
Mikro­blutuntersuchung. Es wurde auch keine Sectio vorgenommen, was ebenfalls als Sorgfaltspflichtverletztung beurteilt wurde. Die im Gebärsaal teilweise anwesende Hebamme
hatte noch eine weitere Geburt zu betreuen. Die mangelnde Betreuung, die nicht vollständig
angeordnete Sectiobereitschaft sowie die später nicht eingeleitete Sectio stellen gemäss
Urteil einen Behandlungsfehler dar. Das Kind verstarb im Alter von 14 Jahren.
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Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
spätere Erkenntnisse und nachträglich bekannt gewordene Tatsachen nicht berücksichtigt werden dürfen. In
der Praxis lässt sich aber immer wieder feststellen, dass
die Richterin oder die zur Beurteilung beigezogene Gutachterin geneigt sind, einen Sachverhalt vor dem Hintergrund des heute bekannten Wissensstandes und in
Kenntnis des sich zugetragenen Schadens zu beurteilen
oder sich davon beeinflussen zu lassen (sogenannte
Rückschaufehler [ 55 ]). Aus diesem Grund sind echtzeit­
liche Aufzeichnungen in der Krankengeschichte eine
grosse Hilfe bei der Beurteilung.
Übernahmeverschulden, Beweis und Kausalität
Übernimmt die Hebamme eine Behandlung, die ihre
fachlichen Fähigkeiten und ihre Sachkunde übersteigt
und überschätzt sie dadurch ihre eigenen Fähigkeiten,
macht sie sich haft- oder strafbar, wenn aus diesem
Grund eine Schädigung eintritt. Das rechtzeitige Hinzuziehen einer Gynäkologin oder gar einer anderen ärztlichen Spezialistin oder die Überweisung der Frau in ein für
die notwendige Behandlung ausgestattetes Krankenhaus liegen im Verantwortungsbereich der Hebamme [ 56 ].
Unterlässt sie dies, handelt sie unsorgfältig.
Die Beweislast für das Vorliegen des Behandlungsfehlers
der Hebamme liegt bei der Frau [ 57 ]. Dies im Gegensatz zu
der beschriebenen Aufklärungspflichtverletzung, die von
der Hebamme zu beweisen ist. An dieser Stelle sei bemerkt, dass sich der Beweis grundsätzlich einfacher führen lässt, wenn schriftliche Aufzeichnungen vorhanden
sind. Der Zeugenbeweis ist vor Gericht zwar zulässig, aber
es zeigt sich immer wieder, dass Darstellungen aus der
Erinnerung der betroffenen Personen ungenau sind. Helfen kann das Anfertigen eines Gedächtnisprotokolls. Jede
an der Behandlung beteiligte Person sollte sich möglichst
bald nach dem unerwünschten Ausgang einer Behandlung darum bemühen, die Ereignisse und Abläufe aus
eigener Sicht darzustellen. In einem Gerichtsverfahren,
das meist erst viele Jahre später stattfindet, können solche Protokolle von erheblichem Beweiswert sein, weil
Zeugenaussagen durch diese gestützt werden.
Die Hebamme kann für ihr Verhalten nur zur Rechenschaft gezogen werden, wenn zwischen ihrer unsorgfältigen Behandlung und dem bei der Frau eingetretenen
Schaden ein Zusammenhang besteht [ 58 ]. Die unsorg­
fältige Behandlung muss also die Ursache für die Schä­
digung sein. Kann nicht festgestellt werden, dass ein
unsorgfältiges Vorgehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit den Schaden verursacht hat, kommt es
weder zur Haftung noch zur Strafbarkeit.
Wie viel Freiheit lässt die Behandlungspflicht?
Die Frau, die sich zur Hebamme in Behandlung begibt,
begründet mit dieser ein Vertragsverhältnis; die beiden
schliessen wie bereits erwähnt einen Auftrag ab [ 59 ]. Die
Hebamme verpflichtet sich, die Frau sorgfältig zu behandeln – aber immer unter der Voraussetzung, dass die
Frau in jede Behandlung einzeln einwilligt. Die Begründung eines Behandlungsvertrags gilt deshalb nicht als
generelle Erlaubnis, eine Frau zu behandeln. Die Frau hat
der Hebamme ein Honorar zu bezahlen. Daneben gibt es
noch weitere Pflichten, auf die hier aber nicht eingegangen wird.
Die Hebamme ist nicht verpflichtet, mit einer schwangeren Frau einen Behandlungsvertrag abzuschliessen.
Beide haben zudem das Recht, jederzeit vom Vertrag zurückzutreten beziehungsweise ihn zu kündigen. Dies gilt
nicht, wenn die Kündigung zu Unzeiten erfolgt und der
anderen Partei daraus ein Nachteil erwächst [ 60 ]. Das ist
denkbar, wenn die Hebamme den Behandlungsvertrag
während einer Geburt kündigt, die Frau daraufhin verlässt und wenn es der Frau nicht mehr möglich ist, Ersatz
zu organisieren.
Das jederzeitige Kündigungsrecht bedeutet für die Hebamme, dass sie eine Frau, deren Wünsche und Weisungen
sie nicht befolgen möchte, nicht weiter behandeln muss,
sofern diese durch die Auflösung des Vertrags nicht in
eine medizinische Notlage gerät. Anders stellt sich die
Situation dar, wenn die Hebamme im Spital arbeitet und
eine Aufnahmepflicht besteht [ 61 ]. Selbst wenn sie mit
den Wünschen der Frau nicht einverstanden ist, hat sie
diese zusammen mit dem Behandlungsteam zu respektieren und die Frau entsprechend zu begleiten. In solchen Situationen ist es wichtig, der Frau zu vermitteln,
dass sie sich selbst und/oder ihr Kind gefährdet, wenn
das der Fall ist. Je nach Dringlichkeit und Gefahrenlage
für das Kind darf die Hebamme sehr deutlich werden
und gemäss einem Urteil aus Deutschland verbal bis
zum Eklat gehen [ 62 ].
Grundsätzlich keine Zwangsbehandlung
Eine Zwangsbehandlung ist unter strengen Voraussetzungen möglich. Sie darf nur im Rahmen einer fürsorgerischen Unterbringung durchgeführt werden. Das setzt
voraus, dass die Frau entweder unter einer psychischen
Störung leidet, geistig behindert oder schwer verwahrlost ist. Dann kann sie von einem Arzt oder der Erwachsenenschutzbehörde in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden, wenn die nötige Behandlung oder
Betreuung nicht anders erfolgen kann [ 63 ]. Nur die betroffene Frau selbst kann – sofern sie urteilsfähig ist – in eine
Behandlung einwilligen [ 64 ]. Bei fehlender Zustimmung
kann der Chefarzt der Abteilung die im Behandlungsplan
vorgesehenen medizinischen Massnahmen im Sinne
einer Zwangsbehandlung schriftlich anordnen, wenn
die folgenden Voraussetzungen gegeben sind: Ohne Behandlung droht der Frau ein ernsthafter gesundheit­
licher Schaden oder Dritte sind ernsthaft gefährdet;
die betroffene Person ist urteilsunfähig; es steht keine
weniger einschneidende Massnahme zur Verfügung [ 65 ].
Zusam­mengefasst ist davon auszugehen, dass eine
Zwangsbehandlung in der Geburtshilfe grundsätzlich
keinen Platz hat.
Literatur
Die vollständige Literaturliste kann heruntergeladen
werden unter www.hebamme.ch › Aktuelles
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
17
Mosaik
Moralische Kompetenzen
von Hebammen fördern
In der Geburtshilfe sind moralische Probleme relativ häufig anzutreffen. Dabei ist eine
zunehmende Zahl an komplexen Fällen zu beobachten, die in einem Zusammenhang mit
dem technischen Fortschritt stehen, beispielsweise in der Pränataldiagnostik. Die Berner
Fachhochschule hat zusammen mit Fachhochschulen und Kliniken aus Finnland und Estland
ein Projekt lanciert, um mit einem neuen Modell für den Ethikunterricht die moralischen
Kompetenzen von Hebammen zu stärken.
Stephan Oelhafen, Ursula Hölzli Reid, Eva Cignacco Müller
Typisch für komplexe klinische Situationen ist, dass keine
Entscheidungsalternative eindeutig als moralisch richtig
eingestuft werden kann. Deshalb bedarf es einer ausgewogenen Analyse der Situation, um eine Entscheidung zu
fällen. Ethische Theorien, der Ethikkodex der International Confederation of Midwives (ICM) oder institutionelle
Richtlinien können zwar helfen, das Problem zu struk­
turieren. Es ist jedoch immer auch eine individuelle Beurteilung der Situation erforderlich. Gesundheitsfachpersonen benötigen folglich nicht nur kognitive Fähigkeiten,
um ethische Theorie und Praxis zu verknüpfen, sondern
es gilt vor allem, die verschiedenen Bedürfnisse aller beteiligten Personen beziehungsweise des ungeborenen
Kindes in ausgewogener Weise bei der Entscheidungs­
findung zu berücksichtigen.
Häufiger sind aber im klinischen Alltag Situationen, bei
denen sich bei Gesundheitsfachpersonen unmittelbar
das Gefühl einstellt, dass ein moralisches Fehlverhalten
vorliegt [ 1 ]. Dabei handelt es sich typischerweise um Konstellationen, in denen der Zeitdruck und die Entscheidungsautonomie nicht vereinbar sind oder in denen Entscheidungen hierarchiegeleitet und nicht evidenzbasiert
gefällt werden [ 2 ]. Im Gegensatz zu den komplexen Fällen, bei denen die Notwendigkeit eines Diskurses offensichtlich ist, benötigt hier beispielsweise eine Hebamme
vor allem den Mut, solche systematischen Probleme anzusprechen.
Dabei muss ebenso klar sein, dass fachliche Kompetenzen
das Fundament ethisch korrekten Handelns darstellen.
Darüber hinaus werden weitere Kompetenzen benötigt,
um im Falle von moralischen Dilemmata die richtige Entscheidung zu fällen oder in Situationen, bei denen ein
Verstoss vorliegt, richtig zu handeln. Einerseits mag der
medizinisch-technologische Fortschritt eine Rolle gespielt haben, dass komplexe Entscheidungssituationen
häufiger vorkommen und die entsprechenden Anforderungen gestiegen sind. Andererseits ist das Bewusstsein
für Verletzungen der medizinethischen Prinzipien heutzutage wesentlich ausgeprägter [ 3 ].
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Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Das Projekt startete mit Einzelinterviews
Um die moralischen Kompetenzen von Hebammen zu
verbessern, wurde im Rahmen des Erasmusprogramms
für lebenslanges Lernen das Projekt «Increasing Ethical
Competence in Midwifery Education and Practice (INEC)»
lanciert. Dabei arbeitet die Berner Fachhochschule (BFH)
mit Fachhochschulen und Kliniken aus Turku in Finnland
und Tallinn in Estland zusammen, um ein neues Modell
für den Ethikunterricht für Hebammen zu entwickeln.
In einer ersten Explorationsphase wurde die gegenwärtige Situation in der Ausbildung und in der Praxis erhoben.
Dazu wurden Einzelinterviews mit Hebammen, Dozentinnen und Dozenten sowie Hebammenstudentinnen
durchgeführt. Im Fokus standen dabei die Fragen, mit
welchen Anforderungen Hebammenstudentinnen konfrontiert sind, welche moralischen Kompetenzen in der
Ausbildung vermehrt im Fokus stehen sollten und wie
diese besser gefördert werden könnten. Für die Inhaltsanalyse dieser Interviews standen moralische Kompetenzen oder didaktische Mittel zur Umsetzung im Ethikunterricht im Vordergrund. Ziel war es, den Ethikunterricht
für Hebammen auf Grundlage dieser Aussagen so weiterzuentwickeln, dass er den formulierten Anforderungen
an moralischen Kompetenzen gerecht wird.
Nur Theorie zu vermitteln, reicht nicht
Gemäss den Erhebungen erkennen Hebammenstudentinnen, wenn ein moralisches Problem vorliegt. Sie haben
aber mitunter Schwierigkeiten, diese moralische Intuition
zu versprachlichen, das heisst, die moralischen Aspekte
einer Situation mit der gelernten Theorie zu verknüpfen.
Für Ethikvorlesungen bedeutet dies, dass das Vermitteln
von ethischen Theorien oder Entscheidungsfindungsmodellen alleine nur wenig hilfreich ist. Bleibt die Theorie isoliert, fällt es den Studentinnen tatsächlich schwer,
das gelernte Wissen in einer konkreten Situation anzuwenden.
Eine Studentin brachte die wichtige Frage auf, wozu das
Wissen denn dienen sollte, wenn eine individuelle Person
wenig ausrichten könne. Damit wird eine gewisse Machtlosigkeit ausgedrückt, die in der gegenwärtigen Literatur
im Zusammenhang mit moralischem Stress diskutiert
wird. Für Betroffene kann es sehr belastend sein, wenn
sie zum Beispiel aufgrund institutioneller Einschränkungen nicht gemäss ihrer eigenen moralischen Entscheidung handeln können. In solchen Situationen braucht es
Mut, um moralische Probleme anzusprechen oder kritische Fragen zu stellen.
Wenn die moralischen Aspekte einer Situation erkannt
sind und das Problem angesprochen ist, geht es darum,
gemeinsam eine Entscheidung zu finden. Gemäss der
Untersuchung ist dazu vor allem die Perspektiveneinnahme für die verschiedenen Positionen involvierter Personen gefragt. Das Üben dieses Perspektivenwechsels ist
zudem eng verknüpft mit der Auseinandersetzung mit
den eigenen Werten und moralischen Überzeugungen.
Diese Reflexion scheint eine Grundvoraussetzung zu
sein, um überhaupt moralisch korrekt handeln zu können.
Sich mit den eigenen Werten auseinandersetzen
Basierend auf den Aussagen der interviewten Personen
und der aktuellen Literatur wurden verschiedene Lehrveranstaltungen des Bachelorstudiengangs Hebamme
an der BFH modifiziert oder neu konzipiert. Diese Lehrveranstaltungen des ersten und zweiten Studienjahres
werden in den nächsten Monaten pilotiert und evaluiert.
Da die Konfrontation mit eigenen persönlichen Werten
die Grundlage für jedes moralische Handeln darstellt, wird
in der ersten Lehrveranstaltung eine Auseinandersetzung
mit persönlichen, aber auch mit den professionellen
Werten und mit dem Ethikkodex des ICM angestrebt. Dabei wird anhand einer problembasierten Aufgabe ein Fall
bearbeitet, in dem die Werte aller beteiligter Personen
ausgearbeitet werden müssen, um die Situation beurteilen zu können.
In der nachfolgenden Vorlesung wird angestrebt, dass
die Theorie eng mit der Praxis verknüpft wird. Konkret
sollen ethische Theorien nicht einfach nur verstanden
werden, sondern es wird auch thematisiert, inwiefern
ethische Theorien und Kodizes im Arbeitsalltag nützlich
sein können. Die ethischen Theorien wiederum sollen
greifbarer gemacht werden, indem sie auf das immer
gleiche Fallbeispiel angewendet und so auch die unterschiedlichen Konsequenzen offenbar werden. In einem
Fachforum, das den Ethikunterricht im ersten Studienjahr abschliesst, soll vor dem ersten Praktikum auch der
moralische Stress thematisiert werden. Dabei werden
das Konzept erläutert und konkrete Handlungsalternativen aufgezeigt, die im Falle einer moralischen Stresserfahrung hilfreich sind.
Verschiedene Perspektiven als Handlungsgrundlage
Im zweiten Studienjahr wird das Verknüpfen von Theorie
und konkretem Fallbeispiel wie auch das Benennen von
moralischen Problemen ausführlicher thematisiert. In einem achtstündigen Fallseminar werden dabei zuerst ethische Theorien aufgefrischt, bevor sie bei moderierten
Falldiskussionen anhand von Beispielen aus der Praxis
der Studentinnen angewandt werden. Das Ziel hierbei ist
es, das moralische Problem oder den Konflikt mithilfe der
Theorie zu benennen, die Perspektive aller beteiligten Personen einzunehmen und schliesslich eine Entscheidung
für das moralische Handeln zu treffen. Die ethischen
Lehrveranstaltungen im dritten Studienjahr werden vorerst nicht angepasst.
Nach der Durchführung werden diese Lehrveranstaltungen evaluiert und wenn nötig erneut angepasst. Das Ziel
ist es, mit den Projektpartnern ein gemeinsames Modell
für den Ethikunterricht zu schaffen, das die künftigen
Hebammen befähigt, moralische Situationen zu erkennen, zu strukturieren und die Prozesse so zu beeinflussen
und zu gestalten, dass moralisches Handeln geschehen
kann.
Autoren
Stephan Oelhafen Dr. phil, Psychologe, arbeitet
an der Berner Fachhochschule als wissenschaftlicher
Mitarbeiter in Forschung und Lehre.
Ursula Hölzli Reid ist Hebamme MSc und arbeitet
an der Berner Fachhochschule als Dozentin im Studiengang
Hebamme BSc.
Eva Cignacco Müller PD Dr., Hebamme und Pflege­
wissenschaftlerin. Sie ist Forschungsleiterin der Disziplin
Geburtshilfe an der Berner Fachhochschule.
Literatur
1. Monteverde S: Caring for tomorrow’s workforce:
Moral resilience and healthcare ethics education.
Nursing Ethics 2014; advance online publication,
DOI 10.1177/0969733014557140.
2. Arn C, Porz R: Klinische Ethik und Philosophie.
Information Philosophie 2013; 4, 40–45.
3. L anger M: Ethische Probleme in der Geburtshilfe.
In Schneider H et al., Die Geburtshilfe 2011; Springer
Berlin Heidelberg, 1167–1181.
Mit Unterstützung durch das Programm für lebenslanges
Lernen der Europäischen Union.
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
19
Verband • Fédération
An der Sitzung vom 31. März 2015
hat der SHV-Zentralvorstand …
– die aktive Teilnahme der Präsidentin an diversen Anlässen
(Kongress Mannheim, nationale Frauendemo und überparteiliche Veranstaltung zum Elternurlaub) mit Freude
zur Kenntnis genommen.
– über die Taxpunktwertverhandlungen mit der tarifsuisse
ag und deren Angebot diskutiert.
– eine künftige Zusammenarbeit mit der Schweizerischen
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe in Erwägung gezogen.
– Silvia Meyer und Christina Diebold in den redaktionellen
Beirat und Carolyn Giroud Dorsaz als neue Kursbegleiterin
gewählt.
– die Statutenänderung der Sektion Ostschweiz genehmigt.
– für die Volksabstimmung vom 14. Juni über die Ver­
fassungsänderung zur Präimplantationsdiagnostik die
Stimmfreigabe entschieden (siehe auch Seite 2).
– die Rechnung 2014 und das Budget 2015 zuhanden der
Delegiertenversammlung verabschiedet sowie die Anträge besprochen.
– entschieden, neue Mitglieder für den ZV zu rekrutieren,
damit baldige Austritte aufgrund der Amtszeitbeschränkung abgefedert werden können.
Barbara Stocker Kalberer, SHV-Präsidentin
Lors de sa séance du 31 mars 2015,
le Comité central de la FSSF a …
– pris acte avec satisfaction de la participation active de
la présidente à divers événements (congrès à Mannheim,
manif nationale des femmes et manifestation interpartis
autour du congé parental).
– débattu des négociations tarifaires avec tarifsuisse sa
et discuté de l’offre présentée.
– évoqué l’éventualité d’une future collaboration avec
la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique.
– nommé Silvia Meyer et Christina Diebold au conseil
consultatif de rédaction, ainsi que Carolyn Giroud Dorsaz
nouvelle accompagnatrice de cours.
– approuvé la modification des statuts de la section Suisse
orientale.
– décidé la liberté de vote concernant la modification
constitutionnelle relative au diagnostic préimplantatoire
qui sera soumise au peuple le 14 juin (voir aussi page 31).
20
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
– approuvé les comptes 2014 et le budget 2015 qui
seront présentés à l’Assemblée des déléguées puis
discuté des propositions reçues.
– décidé de recruter de nouvelles membres pour le CC
afin d’anticiper les prochains départs dus à la limitation
de la durée des mandats.
Barbara Stocker Kalberer, présidente de la FSSF
Nella riunione del 31 marzo 2015
il Comitato centrale della FSL
ha …
– preso atto con soddisfazione della partecipazione
attiva della presidente a diverse iniziative (Congresso
Mannheim, manifestazione nazionale delle donne e
comitato non partitico a favore del congedo parentale).
– discusso con tarifsuisse ag, nell’ambito dei negoziati
sul valore del punto tariffario, circa le sue proposte.
– preso in considerazione una futura collaborazione con
la Società svizzera di ginecologia e ostetricia.
– eletto Silvia Meyer e Christina Diebold nel comitato
consultivo di redazione e Carolyn Giroud Dorsaz come
nuova assistente per i corsi.
– approvato la modifica dello statuto della sezione Svizzera
orientale.
– deciso di lasciare libertà di voto nella votazione popolare
del 14 giugno sulla modifica costituzionale relativa alla
diagnostica preimpianto.
– approvato il rendiconto economico 2014 e il bilancio 2015
e li ha inviati all’attenzione dell’Assemblea delle delegate
e ha discusso le proposte relative.
– ha deciso di reclutare nuovi membri per il CC per sostituire coloro che prossimamente dovranno ritirarsi a causa
della limitazione della durata del mandato.
Barbara Stocker Kalberer, presidente FSL
Schweizerischer Hebammenkongress
Congrès suisse des sages-femmes
Congresso svizzero delle levatrici
Congress Center Basel / L’Entrée
KommuniKation
ComuniCazione
CommuniCation
20. / 21.05.2015
www.hebamme.ch
Impressum
pf_Hebammen_Inserat A5.indd 1
20.08.14 16:55
Herausgeberin | Editeur Schweizerischer Hebammenverband (SHV) Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung des SHV wieder. Nachdruck nur mit Genehmigung
der Redaktion | Fédération suisse des sages-femmes (FSSF) Les articles signés ne reflètent pas forcément l’opinion de la FSSF. Toute reproduction est soumise à autorisation de la rédaction. Redaktion | Rédaction Verantwortliche Redaktorin: Miryam Azer, Geschäftsstelle SHV, Rosenweg 25 C, Postfach, CH-3000 Bern 23, T +41 (0)31 331 35 20, [email protected] Rédaction
de langue française Josianne Bodart Senn, Chemin du Bochet 4a, CH-1196 Gland, T +41 (0)22 364 24 66, N +41 (0)79 755 45 38, [email protected] Redaktioneller Beirat | Conseil rédactionnel Bénédicte Michoud Bertinotti, Viviane Luisier, Marie Blanchard, Christina Diebold, Silvia Meyer Foto Titelseite | Photo couverture Deborah Azer Layout | Graphisme www.atelierrichner.ch Jahresabonnement | Abonnement annuel Nichtmitglieder CHF 109.–, inkl. 2,5% MWST, Ausland CHF 140.–, Einzelnummer CHF 13.20, inkl. 2,5% MWST + Porto.
Das Abonnement verlängert sich um ein weiteres Jahr, wenn es nicht bis zum 31. Oktober des laufenden Jahres schriftlich beim SHV gekündigt wird. | Non-membres CHF 109.–, 2,5% TVA inclue,
étranger CHF 140.–, prix du numéro CHF 13.20, 2,5% TVA inclue + porto. L’abonnement est automatiquement renouvelé pour un an s’il n’est pas résilié par écrit auprès de la FSSF au 31 octobre
de l’année en cours. Inseratemarketing | Régie d’annonces kömedia AG, Geltenwilenstrasse 8a, CH-9001 St. Gallen, T +41 (0)71 226 92 92, [email protected], www.kömedia.ch Druck | Impression Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, CH-4552 Derendingen, www.vsdruck.ch Papier PlanoArt 100 gm2, holzfrei, hochweiss matt, säurefrei, FSC-zer­tifiziert | PlanoArt 100 gm2,
sans bois, extra-blanc mat, sans acide, certifié FSC | WEMF-beglaubigt | ISSN 1662-5862
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
21
Sektionen • Sections
Sektion Zürich und
Umgebung
Neue Mitglieder | N ouveaux membres
Sitzungen der Fachgruppe
Spitalhebammen
27. Mai 2015, 25. August 2015 und
24. November 2015
Beide Basel BL/BS
Neumitglieder
T 061 281 01 21
Toth Stephanie, Binningen | Ille Vanessa, Lörrach (D)
Aargau-Solothurn
Neumitglieder
T 079 208 61 21
Landis Ruth, Gebenstorf | Mattli Eva, Othmarsingen |
Naegeli Madeleine, Rheinfelden | Reimann Jessica, Bergdietikon
Bern
Neumitglieder
T 033 783 01 70
Hochuli Andrea, Bern | Molari Livia, Magglingen | Nardo Elena,
Kehrsatz | Schuster Salomé, Winterthur | Wälti Stephanie, Biel |
Wenger Laila, Schwarzenburg | Zaugg Sibil, Bern
Ostschweiz
Nouveaux membres
T 071 440 18 88
Freuler Nicole, Heiden | Gayer Raphaela, Abtwil | Hardegger Agnes,
Gams | Lenherr Kathrin, Wil SG
Ticino
Neumitglieder
T 091 866 11 71
Fiore Debora, Caslano | Miccichè Verena, Ghiffa Vb (I)
Vaud-Neuchâtel-Jura
Nouveau membre
T 079 732 06 64
Marcault Patricia, Thoiry (F)
Zürich und Umgebung Neumitglied
T 079 711 80 32
Bloch Fiona, Winterthur | Giebl Sabine, Bichelsee
Schweizerischer Hebammenverband SHV | Fédération suisse des sages-femmes FSSF | Federazione svizzera delle levatrici FSL | Federaziun svizra da las spendreras FSS
Präsidentin | Présidente
Barbara Stocker Kalberer, SHV
Rosenweg 25 C, Postfach,
3000 Bern 23
Sektionen | Sections
Aargau-Solothurn
Sula Anderegg
[email protected]
Eichmattweg 11, 4562 Biberist
T 079 208 61 21
Beide Basel (BL/BS)
Cristina Granado
[email protected]
Allschwilerstrasse 85, 4055 Basel
T 061 281 01 21
Bern
Marianne Haueter
[email protected]
Bunschen 171 B, 3765 Oberwil i. S.
T 033 783 01 70
Fribourg
Anne-Marie Pillonel
[email protected]
Rte de Bertigny 39, 1700 Fribourg
T 078 623 52 38
22
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Lorraine Gagnaux
[email protected]
Ch. des Granges 30, 1730 Ecuvillens
T 026 411 00 05
Marie-Gabrielle von Weber
[email protected]
Urenmatt, 6432 Rickenbach
T 041 811 13 26, M 079 516 08 59
Géraldine Zehnder-Joliat
[email protected]
Ch. des Oiseaux, 1040 Villars-le-Terroir
T 079 647 69 75
Genève
Dany Aubert-Burri
[email protected]
16, rue Henri-Mussard, 1208 Genève
T 022 300 40 03, M 078 606 40 03
Ticino
Francesca Coppa-Dotti
[email protected]
Via Raslina 5, 6763 Mairengo
T 091 866 11 71
Zentralschweiz (LU/NW/OW/UR/ZG)
Karien Näpflin-Defloor
[email protected]
Dorfhalde 40, 6033 Buchrain
T 041 442 08 00, M 079 743 88 14
Oberwallis
Ruth Karlen
[email protected]
Mühlackerstr. 26a, 3930 Visp
T 027 945 15 56
Simona Pagani Scarabel
[email protected]
IRunch da Vigana 21, 6528 Camorino
T 076 616 74 06
Carmen Zimmermann-Steiger
[email protected]
Gärtnerweg 20, 6010 Kriens
T 041 320 63 06, M 079 565 05 82
Valais romand
Daniela Sintado
[email protected]
Av. de Tourbillon 60, 1950 Sion
T 079 471 41 60
Zürich und Umgebung (ZH/GL/SH)
Stephanie Hochuli
[email protected]
Köschenrütistrasse 95, 8052 Zürich
T 079 711 80 32
Ostschweiz (SG/TG/AR/AI/GR)
Madeleine Grüninger
[email protected]
Weidenhofstr. 3, 9323 Steinach
T 071 440 18 88, M 079 238 40 78
Schwyz
Christine Fässler-Kamm
[email protected]
Chappelihof 26, 8863 Buttikon
T 055 445 21 54, M 079 733 18 48
Isabelle Mabeau
[email protected]
Rte du Grand St Bernard 11, 1945 Liddes
T 027 746 36 53
Vaud-Neuchâtel-Jura (VD/NE/JU)
Laurence Juillerat
[email protected]
Route du Bugnon 21, 1823 Glion
T 079 732 06 64
Sektion Geburtshäuser
Section maisons de naissance
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Wenn der Popo schmerzt –
Windeldermatitis
Zumindest in ihrer leichten Form bleibt die Windeldermatitis so gut wie keinem Kind im Windelalter
erspart. Neben der typischen Rötung kann es zu
Schwellungen, Knötchen, Bläschen, Pusteln, Krusten
und Schuppung kommen. Der Feuchtigkeits- und
Wärmestau begünstigt die Vermehrung für Erreger
aller Art, seien es Pilze oder Bakterien. Durch die
ständige Nässe und die toxischen Substanzen aus
dem Stuhl-Urin-Gemisch wird die natürliche Hornschicht der zarten Babyhaut geschädigt und in der
Folge kommt es zu den typischen entzünd­l ichen
Symptomen.
Bei der Therapie der Windeldermatitis stehen die
Massnahmen zur Verminderung der krankheits­
begünstigenden Faktoren wie Reibung, Feuchtigkeits- und Wärmestau im Vordergrund. Empfohlen
werden mindestens sechsmaliger Windelwechsel
pro Tag und die Verwendung hochabsorbierender,
luftdurchlässiger Wegwerfwindeln. Am besten
aber längere Zeit am Tag auf Windeln verzichten.
Mit lauwarmem Wasser oder OXYPLASTIN® Baby care
Feuchttüchlein reinigen. Um die entzündeten Stellen
vor Urin und Stuhl zu schützen, hat sich OXYPLASTIN®
bestens bewährt. Bei hartnäckigen Infektionen
braucht es zusätzlich ein lokales antimykotisches
oder anti­bakterielles Mittel. Damit es gar nicht erst
soweit kommt, tragen Sie am besten eine schützende
Schicht OXYPLASTIN® Wundpaste auf.
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5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
23
Fort- und Weiterbildung SHV • Formation continue FSSF
Kursorganisation
Bildungsbeauftragte Deutschschweiz
Marianne Luder-Jufer
Gitziweidstrasse 7, 4932 Lotzwil, T 062 922 15 45
[email protected]
Anmeldungen für SHV-Kurse schriftlich an die SHVGeschäftsstelle in Bern. Sie finden das Kursprogramm
unter www.hebamme.ch
Anmeldung und Evaluation
Kurs 8
Die neue Broschüre der Fort- und Weiterbildung SHV
2015 / 2016 ist erschienen, und alle Kurse sind in der Rubrik Weiterbildung auf der Webseite www.hebamme.ch
aufgeschaltet. Ich hoffe sehr, dass alle Hebammen in
den zahlreichen Angeboten einen Kurs finden, der ihrem
Interesse entspricht. Ab sofort können Sie sich online
anmelden. Ich bin mir bewusst, dass es vor allem für frei
berufliche Hebammen nicht immer einfach ist, sich innerhalb der gesetzten Anmeldefrist für eine Kursteilnahme zu entscheiden. Für mich als Organisatorin ist es
aber zwingend notwendig, rechtzeitig über eine Kurs­
zusage respektive -absage zu entscheiden, um unnötige
Kosten infolge Stornierung der Raumreservationen zu
vermeiden.
Die Evaluation von Fort- und Weiterbildungsangeboten
ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung. Alle
Beteiligten, Dozentinnen und Dozenten, Kursbegleiterinnen und Kursteilnehmende erstatten Rückmeldungen
anhand standardisierter Evaluationspapiere. Schon einige
Male ist mir beim Durchsehen der Evaluationen aufgefallen, dass Teilnehmende sich fragen, weshalb bei jeder
Fortbildung am Tagesende noch dieses Papier ausgefüllt
werden muss. Viele wissen nicht, was mit diesen Frage­
bogen geschieht. Ich erstelle eine Zusammenfassung aller
Rückmeldungen und stelle diese dem jeweiligen Dozenten zu. Je differenzierter die Rückmeldungen ausfallen,
umso einfacher ist es für mich, Defizite zu erkennen und
entsprechende Veränderungen anzugehen sowie Massnahmen zu definieren und umzusetzen. Zudem sind die
Rückmeldungen der Teilnehmenden ein wichtiges Kriterium in der Entscheidung, welche Angebote zukünftig in
das Programm der Fort- und Weiterbildung aufgenommen werden. An dieser Stelle bedanke ich mich für viele
konstruktive Feedbacks und bitte Sie weiterhin, die Evaluationsbogen auszufüllen.
Dystokien und Gebärhaltungen
19. September 2015, Bern
In dieser Weiterbildung liegt der Schwerpunkt auf den
verschiedenen Faktoren, welche die Wirkung von Gebärbewegungen beeinflussen. Der Einfluss von Gebärhaltungen bei schwierigen Gebärsituationen und protrahierten
Geburtsverläufen steht besonders im Fokus. Die Dozentin verfügt über viel Erfahrung zu diesem Thema und bezieht aktuelle Evidenzen mit ein. In dieser Weiterbildung
aktualisieren Sie ihr Wissen betreffend beteiligter Körperstrukturen bei Dystokien und setzen sich mit dem gezielten Einsatz von Bewegung und Haltung bei schwierigen
Geburten auseinander.
Marianne Luder-Jufer
24
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Kurs 14
Kindsrecht und Kindesschutz
23. / 24. Oktober 2015, Olten
Mit dem neuen Kindes- und Erwachsenenschutzrecht und
neuen Normen in Bezug auf die gemeinsame elterliche
Sorge hat sich die Rechtssituation grundlegend verändert.
In der Weiterbildung werden verschiedene Themenbereiche ausgeleuchtet und anhand von praktischen Frage­
stellungen aus dem Berufsalltag der Hebamme bearbeitet. In diesem Kurs erwerben Sie das notwendige Wissen,
um Gefährdungssituationen von Kindern zu erkennen und
professionell handeln zu können.
Kurs 17
Harmonisierendes Bewegen und Massieren
in der Schwangerschaft
14. November 2015, Hochdorf
Durch den gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Leistungsdruck ist den schwangeren Frauen kaum erlaubt,
sich mental auf die körperlichen Geschehnisse einzulassen. Durch harmonisierendes Massieren und Bewegen
nimmt die schwangere Frau die natürlichen Bedürfnisse
ihres Körpers wahr. Sie erlangt dadurch physisches und
psychisches Gleichgewicht und schafft Bezug zu ihrem
Körper und ihrem Kind. Sie stärkt das Vertrauen zu sich
selbst und bereitet sich auf aktives Gebären vor. Teil­
nehmende lernen und erleben, wie sich das hormonelle
System auf den Körper auswirkt und auf welche Weise
sie dies positiv beeinflussen können.
Organisation des cours de la FSSF
Chargée de la formation de la Suisse romande et du Tessin
Elke De Witte
Chemin Sainte Marguerite 45, 1965 Savièse, T 027 395 28 22
[email protected]
Inscriptions par écrit aux cours de la FSSF au secrétariat
central de la FSSF à Berne. Vous trouverez le programme
complet des cours sur www.sage-femme.ch
Pourquoi des évaluations?
Après chaque cours organisé par la Fédération suisse des
sages-femmes (FSSF), on demande à chaque participante
et intervenante de remplir une feuille d’évaluation. Nous
sommes conscients que ce n’est pas toujours le moment
propice pour vous: le train n’attend pas, il faut encore
aller chercher les enfants à l’école ou une consultation en
urgence s’est rajoutée au programme. C’est pour cela
qu’à la fin de chaque cours, le dernier quart d’heure est
réservé à l’évaluation. Les questions adressées aux participantes sont axées sur le contenu du cours: pertinence,
objectifs atteints, méthodes pédagogiques adaptées au
public et aux sujets traités, etc.
Pour la FSSF, cette évaluation est un outil précieux qui
s’inscrit dans notre démarche qualité. Grâce au travail
ponctuel des accompagnatrices, je reçois les évaluations
quelques jours après le cours. J’en fais un résumé pour
l’intervenant qui tient compte de vos remarques lors de
l’élaboration de ses cours suivants.
De son côté, l’intervenant me fait également part de ses
remarques concernant l’ambiance de la journée ainsi
que sur l’aspect organisationnel et son appréciation du
lieu de cours.
Les données ainsi récoltées se concrétisent ensuite en
mesures concrètes afin de vous garantir des cours de qualité qui répondent bien aux attentes des sages-femmes.
Avec le numéro du mois dernier, vous avez reçu notre
brochure des formations continues pour la nouvelle année académique. Etes-vous déjà inscrite à votre cours
préféré? N’hésitez pas trop longtemps car les places
sont limitées.
Malheureusement, on reçoit souvent des inscriptions
tardives, ce qu’il pose souvent problème vis-à-vis de nos
engagements envers les participantes déjà inscrites
(confirmation ou annulation tardive), envers la salle de
cours réservée depuis une année et envers l’intervenant.
Je comprends qu’avec notre travail irrégulier, il est dif­
ficile d’organiser l’agenda des mois à l’avance. Mais,
ensemble, nous pourrions trouver une solution à ce problème. N’hésitez pas à me faire part de vos remarques
pour que l’on puisse améliorer l’organisation de vos
cours.
La FSSF recherche une accompagnatrice
des formations pour novembre 2015
En tant qu’accompagnatrice des cours de formation organisés par la FSSF en Suisse romande et
au Tessin, vous représentez la FSSF pendant toute
la journée du cours. Vous êtes responsable de
son bon déroulement et vous assurez le point
de contact pour les intervenantes et les participantes. A la fin de la journée, vous recueillez
les fiches d’évaluation que vous transmettrez
à votre responsable après les avoir annexées
au rapport sur le déroulement de la journée que
vous aurez rédigé entre-temps.
– L a FSSF vous accompagne dans cette tâche et
vous offre une bonne rémunération ainsi que
la possibilité de suivre des cours de la FSSF.
– Vous êtes en possession d’un diplôme de sagefemme. Vous disposez si possible d’un diplôme
de formateur d’adulte Niveau 1 ou d’un titre
jugé équivalent. Vous avez de l’expérience dans
les tâches organisationnelles et dans l’accompagnement de groupes. Vous communiquez
avec aisance.
– Vous travaillez au sein d’une équipe d’accompagnatrices Vous savez utiliser (ou vous êtes
prête à apprendre à utiliser) le matériel technique de communication utilisé (beamer,
ordinateur, micro, etc.).
– Si ce poste vous intéresse, envoyez rapidement
votre CV et une lettre de motivation à:
[email protected]
Cours 1
Profil de la sage-femme indépendante: droit et devoirs
Ce cours est prévu pour des sages-femmes qui veulent
s’installer comme sage-femme indépendante et des
sages-femmes qui sont installées depuis quelques années et qui souhaitent approfondir leurs connaissances
concernant l’administration, le dossier et les droits des
patients, les lois et règlements auxquels sont soumises
les sages-femmes indépendantes.
Pendant ce cours, vous apprenez comment vous positionner dans le cadre d’une pratique privée. Il a comme
objectif la connaissance des obligations, des lois de santé
publique liées au statut de la sage-femme indépendante,
mais aussi de vous familiariser avec le travail administratif nécessaire à votre pratique indépendante ou de l’approfondir.
Renseignements et inscription
Intervenantes
Josée Bernard Delorme, sage-femme indépendante, titulaire d’une maîtrise en pédagogie
des sciences de la santé, fondatrice du
Centre Sages-Femmes Vevey. Corinne Meyer,
sage-femme indépendante depuis plus de
25 ans, fondatrice d’une maison de naissance.
Date, lieu
jeudi et vendredi 10 et 11 septembre 2015,
Montpreveyres
Inscription
10 août 2015
www.sage-femme.ch
Elke De Witte
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
25
Der Augentröster
bei verklebten Tränenkanälchen
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Augentrost lindert gerötete
und gereizte Augen
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natürliches, ätherisches Rosenöl
beruhigt juckende Augen
4
Nächste Kurse:
30. April. bis 3. Mai 2015, Wien-Guntramsdorf, A
14. bis 17. Mai 2015, Freiburg im Breisgau, D
3. bis 6. September 2015, Berikon, CH
15. bis 18. Oktober 2015, Fürth, D
Kontakt: Sydney Sobotka, Kursleitung
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„Die Kunst, die Welt der Geburt mit Ruhe zu entdecken!“
Ins. H|CH GW DUK 02.15_: 18.02.15 16:36 Seite 1
2
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Ende des Work­shops «Arthrokinematische Adjustierung
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zu erkennen, korrekt zu diagnostizieren, manuell zu
behandeln sowie eine Stabilisierung und Prophylaxe zu
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zum Leben – Schwangerschaft und Rückbildung» werden
das Wissen über die körperlichen Veränderungen ver­
mittelt und das Beckenbodentraining in der Praxis geübt
und vertieft. Ein Repertoire an Übungen und exakte
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29
Actualité
Comment éviter
les erreurs liées
aux médicaments?
Près d’un patient hospitalisé sur dix est
victime d’un préjudice lié aux médicaments. Le risque d’erreur – dosage erroné, oubli d’un médicament – est par­
ticulièrement élevé à l’admission et à la
sortie de l’hôpital.
De nombreuses erreurs pourraient être
évitées par l’établissement systématique d’une liste des médicaments pris
par le patient avant son hospitalisation,
puis la vérification méthodique de ces
données à chaque changement, jusqu’à
la sortie du patient. Or cette mesure de
sécurité importante n’est pas encore appliquée de manière conséquente dans
les hôpitaux suisses.
Soucieuse de combler cette lacune, la
fondation «Sécurité des patients Suisse»
lance un projet pilote sur deux ans (2015/
2016) auquel participent neuf hôpitaux
des différentes régions du pays. Ce programme fait partie intégrante de la
«Stratégie fédérale en matière de qualité
dans le système de santé suisse». Outre
des formations pour le personnel des
établissements, il propose aux patients
des recommandations pour leur sécurité.
à recourir uniquement à l’allaitement en
2014 (26 %) qu’en 2003 (21%).
L’étude montre également que les aliments complémentaires sont généralement introduits entre le 5e et le 7e mois,
ce qui correspond aux recommandations nationales. En outre, les mères respectent les recommandations relatives à
la prise d’acide folique et de vitamine D.
Les femmes sont toujours plus nombreuses à prendre de l’acide folique avant
et pendant la grossesse. Enfin, plus de
80 % des mères interrogées dans le cadre
de l’étude ont déclaré donner en plus de
la vitamine D à leur enfant.
Source: Communiqué de presse du 24 mars 2015
publié par l’Office fédéral de la sécurité alimentaire et
des affaires vétérinaires (OSAV)
L’allaitement maternel
et le post-partum
en bande dessinée
Voir aussi: www.securitedespatients.ch › Dossier de
presse du 23 mars 2015
Allaitement:
des recommandations
de plus en plus suivies
Les résultats de la dernière étude sur l’alimentation des nourrissons et la santé
durant la première année de vie (SWIFS)
montrent que, en Suisse, les mères
suivent étroitement les recommandations nationales en matière d’allaitement et d’alimentation du nourrisson.
Cette étude est réalisée tous les dix ans.
D’après les résultats, 62 % des mères ont,
en 2014, nourri leur enfant exclusivement par allaitement pendant les trois à
quatre premiers mois (c’est-à-dire seulement au lait maternel, sans ajout d’eau,
de thé ou d’aliments complémentaires).
Cela représente une augmentation de
9 % par rapport à l’étude précédente, menée en 2003. Au cours des 5e et 6e mois,
les mères ont aussi été plus nombreuses
30
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Le souhait d’enfant
a toujours la cote
Une bande dessinée intitulée «Nouveaux
horizons» (164 pages, CHF 31.–) décrit le
parcours des jeunes parents, Louise et
Tom, de la naissance de leur fille Anne en
passant par les diverses phases du postpartum jusqu’à la gestion d’un quotidien
qui a beaucoup changé. Avec humour et
sensibilité, l’illustratrice Kati Rickenbach
montre toute la palette des situations
typiques dans cette période de vie extraordinaire, ses moments de joie, de préoccupations et d’incertitudes.
Une brochure «Questions et réponses»
(7 pages) est annexée à cette nouvelle
bande dessinée. Elle fournit des réponses
détaillées à toutes les questions essentielles sur cette période à la fois pal­
pitante et exténuante pour les jeunes
familles.
Commande en ligne: www.careum.ch
Voir aussi: ww.allaiter.ch › Actualités
Les premiers résultats de l’enquête sur
les familles et les générations réalisée
par l’Office fédéral de la statistique (OFS)
en 2013 indiquent que près de deux tiers
des femmes et hommes sans enfant
âgés de 20 à 29 ans (63 %) souhaitent
avoir deux enfants. Un quart de ces personnes (28 %) aimeraient dans l’idéal en
avoir trois ou plus.
Toutefois, en matière de nombre d’enfants, il y a une grande différence entre
souhaits et réalité. Si l’on considère les
femmes de 50 à 59 ans, 20 % n’ont pas
d’enfant et 16 % un seul enfant. Ces
parts sont nettement plus élevées que
ne le laisseraient supposer les souhaits
d’enfant exprimés par les femmes ayant
aujourd’hui entre 20 et 29 ans. Seuls 6 %
de ces dernières ne désireraient pas avoir
d’enfant et pas plus de 3 % aimeraient
n’en avoir qu’un seul. Même si l’on ne
peut comparer directement les souhaits
formulés par les jeunes femmes avec le
nombre d’enfants mis au monde par les
femmes plus âgées, il n’en demeure pas
moins que l’écart est important.
La présente publication (2015, 36 pages,
version papier ou électronique) se limite
volontairement à quelques aspects ayant
trait aux familles et aux générations:
ceux qui ont été retenus, l’ont été parce
que les données les concernant étaient
rares, voire inexistantes jusqu’ici.
Ces résultats fournissent de précieuses
informations sur le partage des tâches
au sein des ménages et des familles, sur
les relations entre les générations, sur
les souhaits et les attitudes de la population sur les formes de vie familiale et
l’organisation de la vie en commun.
A télécharger ou à commander sur:
www.bfs.admin.ch › Actualités › Publications
Source: Communiqué de presse du 24 mars 2015 publié
par l’Office fédéral de la statistique (OFS)
Nouvelle plate-forme Une modification constitutionnelle en vue
pour les sages-femmes de l’autorisation du diagnostic préimplantatoire
En partenariat avec la Confédération
Internationale des Sages-femmes (ICM),
la Fondation Sanofi Espoir a développé
«Connecting Midwives», une plate-forme
digitale dédiée aux sages-femmes.
Le site fonctionne en anglais, français et
espagnol:
– pour faciliter leur mise en réseaux et
leur offrir la possibilité de publier leurs
projets grâce à «Care Challenge»;
– pour communiquer avec d’autres
sages-femmes et partager des informations, des articles ou des ressources
sur la profession de sage-femme;
– pour promouvoir leur participation
à un concours international annuel
appelé «Midwives for Life Awards»
qui récompense et valorise les projets
des sages-femmes.
Voir: http://fr.connectingmidwives.com/web
Tout sur les stéréotypes
à propos de l’hymen
L’Association nationale (française) des
centres d’IVG et de contraception (ANCIC) publie une plaquette infor­mative
sur l’hymen «pour en finir avec les idées
reçues».
A télécharger sur www.avortementancic.net ›
Grand public › Autres thèmes
Près de 80 000 enfants naissent chaque
année en Suisse, parmi lesquels environ
2000 suite à une fécondation in vitro. Les
médecins peuvent pratiquer ce genre de
fécondation pour les couples qui ne
peuvent pas avoir d’enfant par voie naturelle ou qui sont porteurs d’une grave
maladie héréditaire.
Toutefois, l’actuelle loi sur la procréation médicalement assistée leur interdit
de soumettre à une analyse génétique
les embryons conçus de cette manière
avant qu’ils ne soient implantés dans
l’utérus de la mère. Les embryons de
couples porteurs d’une maladie génétique grave ne peuvent être analysés
que pendant la grossesse, à l’aide du
diagnostic prénatal (DPI), qui sert à détecter les gènes défectueux. Suivant
le résultat, ces couples peuvent être
confron­tés à la difficile décision d’interrompre ou non la grossesse.
A l’heure actuelle, certains couples se
rendent en Espagne, aux Pays-Bas ou en
Belgique, où le DPI est autorisé; d’autres
renoncent à leur désir d’enfant.
Eviter le tourisme de la procréation
Le Conseil fédéral et le Parlement entendent autoriser à l’avenir le DPI dans
des cas précis:
– Pour les couples porteurs d’une maladie héréditaire grave, le DPI permettra
de sélectionner les embryons ne présentant pas les défauts génétiques
concernés. Cette technique réduira
fortement le risque de voir l’enfant atteint de la maladie héréditaire de ses
parents.
– Pour les couples qui ne peuvent pas
procréer par voie naturelle, le DPI
permettra de sélectionner les embryons ayant les meilleures chances
de se développer. Dans ce cas-là, le
diagnostic vise à ce que la grossesse
se déroule si possible sans complications et à ce que la mère ne perde pas
son enfant. A l’avenir, ces couples
n’auront plus besoin de se rendre à
l’étranger.
Protéger la mère et l’enfant
Cette application du DPI passe tout
d’abord par une modification constitutionnelle. En cas de fécondation in vitro,
la loi actuelle interdit de développer plus
d’embryons que le nombre pouvant être
immédiatement implanté chez la femme.
A l’avenir, les médecins pourront développer autant d’embryons qu’il sera nécessaire pour un traitement approprié.
Dans cette optique, les embryons non
utilisés pourront être congelés en vue
d’un traitement ultérieur.
La modification constitutionnelle permettra de sélectionner et d’implanter
un seul embryon par traitement, réduisant ainsi la probabilité de grossesses
multiples et, partant, les risques pour la
mère et l’enfant à naître. La Constitution
interdira toujours de développer, par
cycle de traitement, autant d’embryons
que l’on souhaite et de sélectionner des
embryons sur la base de leur sexe ou
d’autres caractéristiques physiques.
En outre, la conception de «bébés sauveurs», qui pourraient faire don de cellules souches pour un frère ou une sœur
gravement malade, restera également
prohibée. Le Conseil fédéral estime que
ces mesures continuent de garantir la
dignité humaine et de protéger les embryons.
Le DPI sera autorisé plus tard
Pour l’instant interdit, le DPI doit être réglé concrètement dans la loi sur la procréation médicalement assistée (LPMA),
dont la modification a déjà été décidée
par le Parlement. Une fois le nouvel article constitutionnel entré en vigueur, la
modification de la loi sera publiée dans la
Feuille fédérale; dès lors, un référendum
pourra être lancé. Si celui-ci aboutit, les
citoyens pourront voter sur la nouvelle
LPMA.
Seule la loi modifiée autorisera le DPI
pour les couples qui sont porteurs de
maladies héréditaires graves ou qui ne
peuvent pas procréer par voie naturelle.
Elle interdira tous les autres recours à ce
type de diagnostic. Si le Peuple refuse de
modifier la Constitution le 14 juin 2015,
la modification de la LPMA ne pourra
pas entrer en vigueur.
Source: Communiqué de presse
www.news.admin.ch du 23 mars 2015
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
31
Dossier
Version du siège et
médecines alternatives
Pour tenter de corriger la malposition du fœtus avant l’accouchement, il existe diverses
techniques issues des médecines complémentaires et alternatives. L’auteure fait le point sur
leur utilisation et leur efficacité en se basant sur les résultats des études les plus récentes.
Marie-Julia Guittier
La tentative d’accouchement par voie basse par le siège
est de moins en moins proposée aux femmes, notamment en Suisse. Le mode d’accouchement par le siège
est l’objet de nombreuses controverses depuis 15 ans,
suite à la publication des résultats du Term Breech
Trial [ 1 ]. A ce jour, il n’y a pas d’évidence d’un intérêt de
pratiquer de manière systématique une césarienne élective quand des critères stricts de sélection des patientes
éligibles à tenter un accouchement par voie basse par le
siège sont respectés [ 2, 3 ]. Néanmoins, une femme qui
tente un accouchement par voie basse par le siège a un
risque de césarienne en urgence en cours de travail supérieur à celui d’une femme qui tente un accouchement par
voie basse avec une présentation céphalique. Une alternative possible est de tenter de corriger la malposition du
fœtus avant l’accouchement.
Pour cela, il y a la tentative de version céphalique externe.
C’est une intervention médicale qui comporte peu de
risques lorsqu’elle est réalisée dans un environnement
sécurisé. Cela dit, cette intervention est ressentie comme
douloureuse pour la majorité des femmes, anxiogène à
l’idée de recourir à la force pour tourner le fœtus contre
son gré, et d’efficacité relative (30 à 70 % selon les critères
de sélection [ 4 ]. Beaucoup de femmes sont alors tentées
de recourir à des techniques issues des médecines alter-
natives et complémentaires (MAC) comme les postures
maternelles, l’acupuncture / moxibustion ou l’hypnose.
Ces MAC sont perçues par les femmes comme efficaces,
sécures, et plus douces pour elles et leur fœtus [ 5 ]. Notre
rôle professionnel de sages-femmes est d’accompagner
leurs décisions en respectant leurs valeurs, mais aussi en
leur permettant de faire un choix le plus éclairé possible.
Que dit la littérature scientifique au sujet de l’efficacité
des MAC pour faire tourner un fœtus en siège?
Méthodes posturales
Les techniques posturales maternelles indiquées pour
faire tourner les fœtus tête en bas sont essentiellement
deux positions dérivées du yoga et appelées «pont indien» ou «génu-pectorale»:
La version «indienne»
La position génu-pecturale
Auteure
Marie-Julia Guittier Sage-femme, PhD, Professeure
à la Haute Ecole de Santé de Genève (HEdS)
32
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
Elles peuvent être utilisées dès 33 SA (semaines d’aménorrhée) et de manière pluriquotidienne. Une revue systématique publiée en 2012 par la Cochrane incluant six
essais cliniques randomisés et 417 femmes au total n’a
pas pu mettre en évidence une augmentation des présentations céphaliques à l’issue de ces postures [ 6 ].
Editorial
Moxibustion ou acupuncture
La médecine traditionnelle chinoise préconise la stimulation par moxibustion du point n°67 situé sur le méridien de la vessie pour favoriser la version «spontanée»
des fœtus en siège. La moxibustion consiste à stimuler
un point d’acupuncture par la chaleur dégagée par un
bâton de moxa.
D r Grégoire Théry
Gynécologue-obstétricien, Maternité du Léman,
Thonon-les-Bains (F )
Chère lectrice, cher lecteur,
Un essai clinique randomisé réalisé en Chine en 1998
avait montré une augmentation significative des présentations céphaliques à 35 SA ainsi qu’à terme grâce à cette
technique [ 7 ]. Nous avions alors décidé de réaliser une
étude similaire en Suisse pour vérifier la compliance des
femmes à pratiquer une technique issue de la médecine
chinoise dans notre contexte occidental, et conforter des
résultats sur l’efficacité. Nous n’avons pas pu mettre en
évidence une efficacité de la moxibustion dans notre
contexte: 19/106 fœtus étaient en mode céphalique dans
le groupe «avec séance de moxibustion» vs 17/106 dans
le groupe «contrôle», soit RR = 1.12, IC 95 % [0.62-2.03] [ 8 ].
La dernière revue Cochrane sur le sujet, incluant huit essais, dont le nôtre, pour un total de 1346 femmes [ 9 ],
conclue également à un manque d’évidence scientifique
concernant l’effet de la moxibustion comparé à aucun
traitement pour réduire le nombre de présentation non
céphalique à l’accouchement: P = 0.45. Par contre, la moxibustion combinée à l’acupuncture ou aux postures maternelles semble réduire le nombre de présentations non
céphaliques à l’accouchement: RR 0.73, IC 95 % [0.570.94] et RR 0.26, IC 95 % [0.12-0.56] respectivement. Mais
les auteurs concluent à un besoin d’essais cliniques randomisés supplémentaires pour appuyer les résultats de
cette méta-analyse.
Hypnose
L’hypnose est un état modifié de conscience, différent
du sommeil, où l’attention du sujet est concentrée et focalisée. Le sujet s’absorbe en lui-même, à tel point qu’il
n’est plus concerné par des considérations extérieures.
Le cerveau est décrit en état de dissociation. Cet état
hypnotique ou «transe» est caractérisé par une réceptivité augmentée à des communications verbales ou non
Une conversation fictive entre une patiente et un médecin.
Une patiente – Mon bébé est en siège! Est-ce que je pourrais
quand même accoucher naturellement?
Un médecin – Ça risque d’être un peu plus difficile, il y a
beaucoup de critères de sécurité.
– On peut les contrôler?
– En partie.
– Et si tout est normal?
– En fait, pour l’organisation dans l’équipe, en fonction
des compétences des différents accoucheurs, on préfère
faire une césarienne.
– Mais j’ai lu sur Internet qu’il n’y avait pas vraiment de
différence pour le bien-être de mon enfant entre voie
naturelle et césarienne. Je devrais pouvoir choisir.
– Oui vous avez raison.
– Mais pourquoi vous voulez m’ouvrir le ventre? Si vous
avez vérifié les critères, si c’est mon souhait, s’il n’y a pas
plus de risques?
– Vous n’avez pas tort, mais ça fait tellement longtemps
que les bébés en siège naissent par césarienne, l’équipe
a perdu l’expérience. Au début, on a faisait des césariennes
parce que l’accouchement en siège semblait moins sûr.
La voie naturelle est moins sous contrôle et une césarienne
c’est plus simple à organiser.
– Vous êtes inquiets de quoi? Vous voulez organiser quoi?
C’est moi qui le demande et je peux comprendre
les risques, les incertitudes. S’il n’y a pas plus de risque
médical, ça me donne l’impression que vous vous méfiez
de moi.
– Je comprends, mais on ne saura pas faire l’accouchement
que vous souhaitez. L’équipe se sentira en insécurité.
– Je constate aussi que vos décisions reposent sur des critères pas toujours rationnels. Ça ne m’arrange pas, mais
je préfère que vous soyez des êtres humains avec leurs
inquiétudes et j’apprécie votre sincérité. Pouvez-vous me
conseiller une équipe qui se sentirait en compétence?
Si je ne trouve pas, je reviendrai vers vous. J’ai confiance.
Cordialement, Dr Grégoire Théry
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
33
Dossier
verbales, appelées suggestions. Ces dernières permettent
d’atteindre certains buts thérapeutiques comme le soulagement de la douleur ou de l’anxiété. Seule l’étude de
Mehl et al., publiée en 1994, évalue l’intérêt de l’hypnose
avec l’objectif de convertir «spontanément» une présentation du siège en présentation céphalique, avant la tentative de VCE [ 10 ]. Le design était prospectif, comparatif,
non randomisé: 100 femmes avec un fœtus en siège entre
36 et 42 SA ont été comparées à un groupe de comparaison historique (pris dans une étude précédente) constitué
de 100 femmes également. L’intervention consistait à
faire autant de séances d’hypnose que possible en fonction des souhaits des femmes participantes. Les auteurs
ont rapporté 81 % de versions obtenues dans le groupe
hypnose versus 48 % dans le groupe témoin. On regrette
la qualité méthodologique moyenne de cette investigation, tant pour sa validité interne qu’externe: procédure
de sélection obscure, notamment pour le groupe contrôle;
résultats statistiques non rapportés de façon standardisée (pas de calcul de valeur p, de RR et d’IC).
Deux revues de la littérature sur les méthodes alternatives à la version par manœuvre externe en cas de présentation du siège citent l’hypnose en faisant référence
à l’étude de Mehl, tout en regrettant l’absence de littérature plus récente [ 11, 12 ].
Conclusion
Les femmes avec un fœtus en siège recourent souvent
aux MAC pour tenter de corriger la malposition fœtale,
de leur propre fait ou suite à des encouragements des
professionnels de la périnatalité. Même si aucun effet
adverse en lien avec ces techniques n’a été mis en évidence, des preuves de leur efficacité n’ont pas été apportés de manière indiscutable à ce jour pour cette indication précise. Parmi les techniques issues des MAC, c’est
la moxibustion combinée aux postures maternelles qui
montre les résultats les plus encourageants.
Bibliographie
1. Hannah ME et al.: Planned caesarean
section versus planned vaginal birth for
breech presentation at term: a randomised
multicentre trial. Term Breech Trial Col­
laborative Group. Lancet, 2000. 356(9239):
p. 1375-83.
2. Whyte H et al.: Outcomes of children at
2 years after planned cesarean birth versus
planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized
Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol,
2004. 191(3): p. 864-71.
3. Goffinet F et al.: Is planned vaginal delivery
for breech presentation at term still an
option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am
J Obstet Gynecol, 2006. 194(4): p. 1002-11.
4. Pichon M et al.: [External cephalic version
in case of persisting breech presentation at
term: motivations and women’s experience
of the intervention]. Gynecol Obstet Fertil,
2013. 41(7-8): p. 427-32.
5. Guittier MJ et al.: Recourse to alternative
medicine during pregnancy: motivations
of women and impact of research findings.
J Altern Complement Med, 2012. 18(12):
p. 1147-53.
6. Hofmeyr GJ and Kulier R: Cephalic version
by postural management for breech
presentation. Cochrane Database Syst Rev,
2012. 10: p. CD000051.
7. Cardini F and Weixin H: Moxibustion for
correction of breech presentation:
a randomized controlled trial. JAMA, 1998.
280(18): p. 1580-1584.
34
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
  8. Guittier MJ et al.: Moxibustion for breech
version: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol, 2009. 114(5): p. 1034-40.
  9. Coyle ME, Smith CA and Peat B: Cephalic
version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database Syst Rev,
2012. 5: p. CD003928.
10. Mehl L: Hypnosis and conversion of
the breech to the vertex presentation.
Arch Fam Med, 1994(3): p. 881-7.
11. Tiran D: Breech presentation: increasing
maternal choice. Complement Ther Nurs
Midwifery, 2004. 10(4): p. 233-8.
12. Boog G: [Alternative methods instead
of external cephalic version in the event
of breech presentation. Review of the
literature]. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris), 2004. 33(2): p. 94-8.
Vécu des femmes lors des interventions
professionnelles en fin de grossesse et pour
l’accouchement
Dans le cadre d’une thèse de doctorat, plusieurs recherches ont été menées avec
l’objectif d’évaluer les effets des interventions professionnelles sur le vécu des femmes,
dans le cas précis de la présentation fœtale en siège. Les résultats ont mis en évidence
une succession d’étapes pour la femme au cours desquelles nos interventions profes­
sionnelles, tant techniques que relationnelles, doivent être finement ajustées.
Marie-Julia Guittier
Toutes les citations des femmes rapportées dans cet article sont extraites des interviews menées dans le cadre
de l’étude de Guittier et al. sur les déterminants du choix
du mode d’accouchement par le siège [ 1 ].
Au moment du diagnostic
Le diagnostic de présentation fœtale en siège et le processus d’acceptation d’un risque élevé d’accoucher par
césarienne peut être psychologiquement difficile pour
certaines femmes et mérite une écoute et un accompagnement attentifs. Nous savons que l’accouchement ne
se passe pas toujours de la manière idéalisée comme les
femmes ont pu l’imaginer avant le jour de l’accouchement. Mais, le plus souvent, en même temps que la surprise d’un déroulement imprévu, arrive le nouveau-né.
La découverte de l’enfant et les premiers apprentissages
de vie à ses côtés prennent souvent le pas sur les éventuelles déceptions en lien avec le déroulement de l’accouchement. Dans le cas du diagnostic de présentation du
siège, la place prise par la déception et le deuil de l’accouchement idéalisé, surtout chez la primipare, est importante car l’enfant est encore au statut d’imaginaire.
Montrer à ces femmes qu’on ne banalise pas le diagnostic de présentation du siège en prenant le temps d’écouter leur ressenti face à cet évènement, et en leur laissant
du temps pour parcourir leur chemin émotionnel avant
d’aborder les informations pour le mode d’accouchement, est essentiel. Nous avons observé que la question
simple consistant à leur demander pourquoi, selon elles,
leur bébé se présente de cette façon-là peut aussi apporter des éléments pour évaluer le niveau de détresse maternelle: «Je me disais: Mais s’il est comme ça (en siège)
c’est que peut-être il n’a pas envie de venir et s’il ne met
pas sa tête en bas c’est peut-être que parce j’ai, ou nous,
n’avons pas assez mis en place un cadre ou un foyer qui lui
donne l’impulsion de se retourner. Moi je trouvais ça très
culpabilisant, vraiment.»
Dans la même idée de qualité d’écoute, accepter d’entendre leur intérêt pour les MAC dans leurs stratégies de
prise en charge individuelles, c’est prendre en compte
l’individu dans sa spécificité et c’est aussi respecter son
droit à l’auto-détermination. Les réactions envers les MAC,
tant parmi les patients que parmi les professionnels de la
santé, sont très souvent de l’ordre de l’émotionnel allant
d’une extrême à l’autre, «j’y crois/j’y crois pas», et se traduisent par un excès d’enthousiasme ou une fin de nonrecevoir face à la patiente qui s’exprime [ 2 ].
Les jugements liés aux représentations personnelles des
professionnels ne devraient pas être ressentis par les
femmes: «Et puis j’ai osé dire qu’avec l’acupuncture aussi il
y avait 60 % de réussite apparemment (pour faire tourner
le fœtus avant l’accouchement). Et le médecin m’a dit:
‹Mais moi l’acupuncture je m’en fous parce que de toute
façon je n’y crois pas›. Alors on constate que notre expérience ne vaut rien, et puis qu’il faut vraiment écouter ce
que le médecin nous dit.» La conséquence est un manque
de sincérité dans la relation professionnel / patient. Une
étude a rapporté que jusqu’à 77 % des patients ne communiquent pas au médecin leur utilisation en parallèle
des MAC pour se soigner [ 3 ].
Informer les femmes de manière objective des résultats
des recherches permettrait à certaines de s’autoriser à ne
pas entrer dans un activisme épuisant: «Quand je l’ai annoncé autour de moi, tout le monde m’a dit: ‹Il faut absolument que tu fasses tout pour qu’il se retourne, coûte que
coûte, il faut qu’il se retourne parce qu’une césarienne ce
n’est pas bien›. Alors tous les vieux remèdes de grandmères sont bons. Et donc j’ai commencé un peu à … pas à
paniquer mais j’étais prise dans un petit tourbillon», et
permettrait à celles qui ont besoin de tout tenter pour
avancer dans le processus d’acceptation de le faire sans
dissimulation auprès du corps médical.
Nos recherches ont aussi permis de prendre conscience
du fait que la tentative de version céphalique externe
(VCE) est vécue comme fortement douloureuse pour
beaucoup trop de femmes [ 4 ]. Une étude publiée en 2013
rapporte que l’appréhension de la douleur est le premier
facteur influençant négativement le choix de la femme
concernant le tentative de VCE [ 5 ]. Prendre en charge la
douleur favoriserait le recours à la tentative de VCE par
un plus grand nombre de femmes et augmenterait leurs
chances d’accoucher par voie basse.
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
35
Dossier
Lors de la décision de la voie d’accouchement
Concernant la décision de la voie d’accouchement du
fœtus en siège, la perception des risques des deux
modes d’accouchement est très subjective et d’origine
multifactorielle mais l’information reçue des professionnels l’influence fortement [ 1 ]. Le problème est que
l’information pour les risques des deux modes d’accouchement par le siège n’est pas consensuelle. Elle varie
d’un pays à l’autre, d’un canton à l’autre, d’un établissement à l’autre et, encore même d’un médecin à l’autre à
l’intérieur d’un même établissement.
La variation interprofessionnelle peut s’expliquer par le
fait que le choix de la patiente a le potentiel d’engager le
médecin dans des gestes techniques pour lesquels son
niveau de compétence et d’assurance est variable. En effet, la pratique clinique de l’accouchement par voie basse
par le siège est insuffisante pour beaucoup d’obstétriciens depuis la publication du Term Breech Trial (TBT) en
2000 [ 6 ]. Dans ce cas, la pratique de la césarienne élective
est préférable pour la sécurité de l’enfant, mais pose
question au niveau éthique.
En effet, plusieurs études ont mis en évidence des souffrances psychologiques possibles consécutives à un accouchement par césarienne [ 7, 8 ] . «Quand je suis rentrée à
la maison, je continuais de pleurer, j’avais envie d’être
seule. Je ne me considérais pas comme une bonne mère.
J’ai été frustrée parce que, dans ma vision des choses je
voulais et puis je pouvais accoucher naturellement. Pour
moi, encore aujourd’hui c’est un échec.».
D’autres études font état d’une augmentation des risques
maternels liés à la chirurgie, ainsi que des risques de complications obstétricales pour les futures grossesses. De
récentes études font le lien entre une naissance par césarienne et une augmentation de la morbidité infantile [ 9 ].
Alors comment défendre le recours massif à une intervention invasive pour la femme, tant au niveau physique
que psychologique, pour des motifs en partie officieux
de compétences professionnelles fragiles?
D’un point de vue éthique et législatif, l’information donnée au patient doit être neutre et complète, lui apportant
des éléments essentiels pour exercer son droit à l’autodétermination. Mais l’aspect législatif est parfois perçu
en opposition à l’éthique par une partie des médecins.
Ces derniers sont alors réticents à l’emploi des documents écrits d’information et de consentement éclairés à
faire signer aux femmes. Selon le Dr Azria, ces procédures
médico-légales récentes sont la conséquence d’une dérive dans l’utilisation de l’Evidence-Based Medicine [ 10 ].
Il défend l’idée que ce concept serait détourné de son
objectif initial d’aide à la décision pour les médecins en
un outil de standardisation de la pratique médicale
conduisant à la déshumanisation de la relation entre soigné et soignant. Leurs arguments sont aussi que ces documents à caractère médico-légal ont un caractère trop
général qui n’aide pas vraiment la femme à prendre sa
décision individuelle. Ces professionnels soulignent également que ces formulaires colorent la médecine d’une
teinte défensive qui est délétère pour les patientes.
En effet, nous avons observé dans une de nos études que
cette information écrite avec signature de consentement
est parfois perçue par les femmes enceintes comme une
déresponsabilisation du médecin des conséquences de
36
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
leur choix: «Je me dis: Mon Dieu, s’il arrive quelque chose,
c’est qui le responsable? C’est la maman, c’est le papa, c’est
le médecin qui a insisté?»
Le fait de laisser aux femmes éligibles à la tentative d’accouchement par voie basse le choix du mode d’accouchement par le siège, sous prétexte de préserver son
droit à l’autonomie, est délicat. Il sera apprécié par certaines femmes qui le percevront comme un renforcement de leur sentiment de contrôle, mais sera mal vécu
pour d’autres. En effet, les recherches de Green et al. ont
mis en évidence deux grands profils de femmes enceintes: celles qui veulent participer à toutes les décisions et celles qui souhaitent pouvoir s’abandonner en
confiance au monde médical et n’ont pas d’attentes particulières [ 11 ]. «J’aurais préféré qu’on me dise à la consultation: Aujourd’hui vous êtes là parce que c’est nous qui
prenons en charge la suite de votre accouchement.»
Aucun de ces profils ne risque davantage de déconvenues que l’autre. L’important est l’écoute attentive de la
part des professionnels pour s’adapter à la demande, et
non l’inverse comme cela est souvent rapporté par les
femmes. Mais quel que soit leur profil, beaucoup de
femmes sont en proie à de véritables conflits décisionnels à propos du choix du mode d’accouchement. En effet, le conflit décisionnel survient quand aucune option
ne satisfait véritablement les objectifs personnels et
qu’aucune n’est sans risque de résultats indésirables.
Avec cette définition, il est évident que le choix du mode
d’accouchement par le siège risque de provoquer un tel
inconfort chez les femmes: «Avec mon mari, pendant ces
deux jours-là, on a essayé de prendre une décision qui, finalement, je trouve, est une décision impossible à prendre
d’un point de vue rationnel. Parce que, dans l’un et dans
l’autre, il y a des arguments pour et il y a des arguments
contre.»
Quelles solutions pour le futur?
La question de l’expérience clinique des obstétriciens
pour l’accouchement par voie basse des sièges est taboue et pourtant au cœur de la problématique en 2015.
Pourtant, des solutions existent. L’apprentissage en formation initiale ou continue par simulation est en pleine
expansion et offre des perspectives réjouissantes pour
la pratique des manœuvres d’accouchement par le siège.
Encore faut-il le vouloir. N’oublions pas qu’aucun professionnel n’est à l’abri de devoir assumer un accouchement inopiné par le siège. Ensuite, comme l’ont souligné
les Drs Delotte et Boubli, il y a un risque pour les spécialités d’obstétriciens et de sages-femmes à ne pas défendre leurs compétences spécifiques à réaliser les manœuvres obstétricales de l’accouchement du siège par
voie basse [ 12 ]. Selon eux, après le siège, il sera logique
d’envisager la fin de l’accouchement de jumeaux par voie
basse, puis anticiper le risque de dystocie des épaules en
césarisant aussi en cas de suspicion de macrosomie fœtale. Au nom du principe de précaution, la liste des indications de césarienne élective pourrait un jour supplanter la liste des indications d’accouchement par voie basse.
C’est une perspective d’avenir professionnel pessimiste
mais tangible.
En librairie
Concernant le choix laissé aux femmes du mode d’accouchement par le siège, certaines ont rapporté le coté irrationnel d’une telle décision avec, comme base de réflexion,
uniquement les risques théoriques des deux modes d’accouchement. Développer un score d’accouchement par le
siège tel que l’avaient commencé plusieurs équipes de recherche pourrait réduire la subjectivité du praticien pour
son information à la patiente et favoriser la rationalité de
la décision pour la femme [ 13, 14 ].
Enfin, plusieurs études ont mis en évidence l’intérêt d’outils d’aide à la décision s’ajoutant à une information orale
par les professionnels pour favoriser le sentiment de décision partagée, notamment dans le cas de la présentation
du siège [ 15 ]. Mais ces outils d’aide à la décision sont très
peu utilisés. Ils mériteraient d’être évalués avec précision
par rapport à ce pour quoi ils ont été conçus.
Références
  1. Guittier MJ et al.: Breech presentation and choice of mode
of childbirth: a qualitative study of women’s experiences.
Midwifery, 2011. 27(6): p. e208-13.
  2. Graz B and Schopper D: [Complementary and alternative
medicines (CAM): towards an «evidence-based» consensus
in the university hospital]. Rev Med Suisse, 2009. 5(229):
p. 2524-6.
  3. Robinson A and McGrail MR: Disclosure of CAM use to
medical practitioners: a review of qualitative and quantitative studies. Complement Ther Med, 2004. 12(2-3): p. 90-8.
  4. Pichon M et al.: [External cephalic version in case of persisting breech presentation at term: motivations and women’s
experience of the intervention]. Gynecol Obstet Fertil, 2013.
41(7-8): p. 427-32.
  5. Vlemmix F et al.: Patient’s willingness to opt for external
cephalic version. J Psychosom Obstet Gynaecol, 2013. 34(1):
p. 15-21.
  6. Hannah ME et al.: Planned caesarean section versus planned
vaginal birth for breech presentation at term: a randomised
multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group.
Lancet, 2000. 356(9239): p. 1375-83.
  7. Guittier MJ et al.: Impact of mode of delivery on the delivery
experience in primiparous women: a qualitative study.
Submission process, 2013.
  8. Boorman RJ et al.: Childbirth and criteria for traumatic
events. Midwifery, 2014. 30(2): p. 255-61.
  9. Kulas T et al.: New Views on Cesarean Section, its Possible
Complications and Long-Term Consequences for Children’s
Health. Med Arch, 2013. 67(6): p. 460-3.
10. A zria E: L’humain face à la standardisation du soin médical.
La vie des idées, 2012.
11. Green JM, Coupland VA and Kitzinger JV: Expectations,
experiences, and psychological outcomes of childbirth:
a prospective study of 825 women. Birth, 1990. 17(1):
p. 15-24.
12. Delotte J and Boubli L: Accouchement du siège: quel est
le débat? Les dossiers de l’obstétrique, 2007. 361(Juin):
p. 10-13.
13. L agrange E et al.: [Breech presentation and vaginal delivery:
evolution of acceptability by obstetricians and patients].
Gynecol Obstet Fertil, 2007. 35(9): p. 757-63.
14. Westin B: Evaluation of a feto-pelvic scoring system in
the management of breech presentations. Acta obstetricia
et Gynecologica Scandinavia, 1977(56): p. 505-508.
15. Nassar N et al.: Evaluation of a decision aid for women with
breech presentation at term: a randomised controlled trial
[ISRCTN14570598]. BJOG, 2007. 114(3): p. 325-33.
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Il permet d’obtenir les premières réponses qui ne suf­
firont pas toujours, mais qui permettront aux parents
d’avoir les renseignements les plus importants.
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un regard neutre, sans dogmatisme. L’auteur est d’une
grande précision et, très vite, on sent qu’il a été secondé
par des professionnels qualifiés, ce qui rend sa lecture
très claire et précise.
Il met en évidence les pratiques en vigueur en Suisse,
en France et en Belgique, ce qui permet au lecteur
d’avoir un point de comparaison utile. On y apprend
que les papas français ont droit à 3 jours de congé de
naissance et 11 jours de congé paternité; en Belgique,
ils bénéficient de 10 jours de congé paternité alors que
la loi suisse ne prévoit pas de congé pour les pères.
Présenté sous la forme d’un lexique avec des illus­
trations pleines d’humour et de simplicité, sa lecture
est très agréable. C’est un livre que je conseillerais aux
parents d’un premier enfant. Il devrait rester à porter
de vue et être régulièrement consulté.
Karine Allaman, sage-femme
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
37
Nouvelles des HES
Pratique et mise en valeur
de l’examen clinique pour affiner
les compétences de la sage-femme
De par le suivi de situations complexes en prénatal, le retour précoce à domicile et des grossesses de plus en plus tardives, l’examen clinique affine les compétences de la sage-femme.
Dans cette perspective, il a été décidé de le développer plus formellement pour la femme hors
grossesse, à tout âge de la vie, dans le plan de formation initiale 2012 (HEdS Genève).
Christiane Sutter et Aurélie Delouane
L’examen clinique (ou clinical assessment) est un outil de
la démarche intellectuelle. Il part d’une plainte ou d’un
symptôme d’une femme. Il comprend une anamnèse générale et spécifique complète puis une mise en lien avec
un examen physique et des résultats paracliniques. Au
final, il permet d’orienter de manière argumentée la prise
en charge d’une femme en déterminant d’un degré de
priorité. Il permet de détecter plus finement l’écart à la
norme, et donc de définir si la situation est encore du rôle
autonome de la sage-femme.
Le programme est élaboré selon le modèle de Calgary Cambridge dont
l’examen clinique est une partie indispensable.
38
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 5 2015
La sage-femme est une experte en ce qui concerne la périnatalité. Elle assure sous sa propre responsabilité et en autonomie le suivi de la grossesse, de l’accouchement et la
prise en charge au post-partum de la mère et de l’enfant
dans les situations physiologiques. Elle est aussi garante
du diagnostic des écarts de la norme et de la mise en place
des premières mesures de prise en charge d’urgence interdisciplinaire. Elle est une professionnelle de premier
recours. L’examen clinique fait l’objet d’un entraînement
durant la formation et il est affiné avec les années d’expérience.
Pour cela, durant la formation, les étudiantes effectuent
un examen clinique de l’ensemble des grands systèmes
de la femme hors grossesse.
«En fonction des situations de soins et de son jugement,
elle pourra choisir entre plusieurs types d’examen clinique
comme l’examen clinique complet de la tête au pied (lors
d’une première entrevue avec un patient), l’examen cli­
nique partiel (suivi régulier des patients hospitalisés ou en
libérale), l’examen clinique centré sur un symptôme (suivi
plus particulier d’un élément clinique comme une escarre)
et l’examen clinique effectué en urgence (centré sur la fonc­
tion vitale du patient).» (Cloutier, 2010)
Les principaux objectifs de l’examen clinique de la femme
adulte sont:
– Effectuer une anamnèse précise selon une métho­
dologie type PQRSTUI permettant d’investiguer plus
en profondeur un symptôme
– Donner formellement la parole à la femme pour exposer ses plaintes subjectives
– Réaliser une prise en soin plus holistique de la santé
maternelle en intégrant les modifications inhérentes
aux situations de crises physiques et psychiques
– Développer des techniques d’examen clinique com­
posées de l’observation, l’auscultation, la palpation et
la percussion permettant d’orienter les hypothèses
diagnostiques afin de proposer, en collaboration avec
le médecin, une investigation plus rapide par des examens paracliniques
– Renforcer l’évaluation vis-à-vis de l’écart à la norme,
entraîner un jugement clinique et affiner la compétence en diagnostics différentiels indépendants de
la grossesse qu’il soit obstétrical ou général
– Travailler dans la prévention et l’anticipation avec
comme objectif d’assurer une prise en charge rapide
du symptôme et / ou de la pathologie par l’équipe
interdisciplinaire
– Prendre en compte l’évolution de la patientèle rencontrée par la sage-femme, avec l’apparition des
pathologies liées à une procréation de plus en plus
tardive par exemple
– S’entraîner à communiquer avec l’équipe interdisci­
plinaire en utilisant un langage professionnel selon
une trame clé
cette pratique sur le terrain, l’implication de professionnelles du terrain – dont les praticiennes formatrices – est
en cours, que ce soit en hospitalier ou en pratique indépendante.
Au niveau de la formation Bachelor, l’objectif général
n’est pas de réaliser un statut clinique général mais bien
d’affiner les compétences cliniques.
L’intérêt d’enseigner cette compétence est de s’assurer
que la femme reste au centre des soins et d’accentuer chez
l’étudiante une vision plus globale de la patiente.
Auteures
L’examen clinique se réalise sur les trois années Bachelor
à travers des cours ainsi qu’un entraînement à l’examen
clinique autour de situations touchant tous les grands
systèmes (par exemple, abdominal, cardiaque, pulmonaire, rénal, etc.). Les ateliers sont conduits sous la supervision des chargé-e-s d’enseignement et de cours, de
praticiens formateurs et de professionnel-le-s de terrain.
En troisième année s’y ajoute des médecins afin d’ajuster au mieux l’apprentissage aux situations réelles les
plus courantes.
Les pathologies les plus fréquemment rencontrées dans
la population générale féminine sont vues sous forme de
cas cliniques. Cet enseignement se poursuit dans la pratique sur les lieux de stage où les étudiant-e-s sont encouragé-e-s à pratiquer l’examen sous la supervision d’une
professionnelle ou d’un médecin. Pour assurer le relais de
Christiane Sutter chargée d’enseignement
à la Haute école de santé de Genève (HEdS Genève)
Aurélie Delouane MSc, chargée de cours à la HEdS
Genève et sage-femme en salle d’accouchement
au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
5 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
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