Gender Dentistry: Die Beeinflussung von Erfahrung und
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Universitätsklinikum Ulm Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. Alexander Schramm Dento-maxillofaciale Radiologie Leiterin: Prof. Dr. Margrit-Ann Geibel Gender Dentistry: Die Beeinflussung von Erfahrung und Geschlecht des Behandlers auf die radiologische Beurteilung approximaler Karies und deren Behandlung Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Steffen Carstens Verden (Aller) 2015 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Margrit-Ann Geibel 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Volker Rasche Tag der Promotion: 15.12.2016 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................... I Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................... III 1 2 Einführung ...................................................................................................................... 1 1.1 Epidemiologischer Hintergrund .............................................................................. 1 1.2 Kariesrisiko .............................................................................................................. 1 1.3 Kariesmanagement ................................................................................................. 2 1.4 Nutzen der röntgenologischen Kariesdiagnostik .................................................... 3 1.5 Röntgenintervalle von Bissflügelaufnahmen .......................................................... 4 1.6 Beurteilung von Röntgenbildern............................................................................. 5 1.7 Therapieentscheidung bei approximaler Karies ..................................................... 8 1.8 Fragestellung......................................................................................................... 10 Material und Methode ................................................................................................. 11 2.1 Auswahl der Patienten .......................................................................................... 11 2.2 Röntgenbilder und intraorale Aufnahmen ........................................................... 11 2.3 Einteilung und Bestimmung der Kariesausdehnung............................................. 14 2.4 Konzeption und Zusammensetzung des Fragebogens ......................................... 16 2.5 Datenschutz .......................................................................................................... 18 2.6 Ausschlusskriterien ............................................................................................... 18 2.7 Ablauf der Umfrage .............................................................................................. 19 2.8 Gruppenunterteilung ............................................................................................ 21 2.9 Einteilung der Kariesstadien in Klassen ................................................................ 21 2.10 Datenerfassung und statistische Auswertung ...................................................... 22 2.11 Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern ............ 23 3 Ergebnisse .................................................................................................................... 26 I Inhaltsverzeichnis 4 3.1 Allgemeine Angaben ............................................................................................. 26 3.2 Karieserkennung ................................................................................................... 27 3.3 Erkennung der Kariesklassen ................................................................................ 29 3.4 Ergebnisse und Modalklasse zur Erkennung der Kariesstadien ........................... 32 3.5 Fallbezogenen Therapieentscheidung .................................................................. 34 3.6 Allgemeine Therapieentscheidung ....................................................................... 37 3.7 Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern ............ 40 3.8 Angaben zu Bissflügelaufnahmen ......................................................................... 42 3.9 Angaben zu anderen Diagnoseverfahren ............................................................. 43 Diskussion ..................................................................................................................... 46 4.1 Methodenkritik ..................................................................................................... 46 4.2 Befundung der Röntgenbilder .............................................................................. 51 4.3 Therapieentscheidung .......................................................................................... 58 4.4 Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern ............ 61 4.5 Zusammenhang zwischen der Befundung von Röntgenbildern und der Therapieentscheidung .......................................................................................... 64 4.6 Bissflügelaufnahmen............................................................................................. 64 4.7 Andere Diagnoseverfahren ................................................................................... 67 4.8 Schlussfolgerung ................................................................................................... 70 5 Zusammenfassung........................................................................................................ 72 6 Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 74 7 Anhang ......................................................................................................................... 93 8 Danksagung ................................................................................................................ 106 9 Lebenslauf .................................................................................................................. 107 II Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung ACIST Alternating Current Impedance Spectroscopy Technique (KariesDiagnoseverfahren) BMP Windows Bitmap (Dateiformat) bzw. beziehungsweise CD-ROM Compact Disc Read-Only Memory (Speichermedium) D1 Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel D2 Radioluzenz bis in das mittlere Dentindrittel D3 Radioluzenz bis in das innere Dentindrittel DGZMK Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde d.h. das heißt DIFOTI Digitale Faseroptische Transillumination dis. distal DVT Digitale Volumentomographie E0 Keine Radioluzenz E1 Radioluzenz bis in die äußere Schmelzhälfte E2 Radioluzenz bis in die innere Schmelzhälfte engl. englisch FOTI Faseroptische Transillumination gAD Radioluzenz mit geringfügiger Ausbreitung bis in das Dentin ggf. gegebenenfalls III Abkürzungsverzeichnis JPEG Joint Photographic Experts Group (Dateiformat) Kap. Kapitel KI Konfidenz Intervall mes. mesial Mittelw. Mittelwert mm Millimeter n Fallzahl OPT Orthopantomogramm OR Odds Ratio (englisch: Chancenverhältnis) p p-Wert (Signifikanzwert) s. siehe SDG Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze Tab. Tabelle TIFF Tagged Image File Format (Dateiformat) TSR triangular-shaped radiolucency Radioluzenz) u.U. unter Umständen Vgl. Vergleiche vs versus (englisch: Im Vergleich zu) Mittelwert z.B. zum Beispiel IV (englisch: dreieckig-geformte Einführung 1 Einführung 1.1 Epidemiologischer Hintergrund In den westlichen Industrienationen ist seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts ein Kariesrückgang zu verzeichnen [44, 89, 104]. Dennoch sind laut World Health Organization in den meisten Industriestaaten die überwiegende Mehrheit der Erwachsenen und 60% bis 90% der Schulkinder von Karies betroffen [133]. Auch in Deutschland wurde eine Abnahme von Karies in allen Altersgruppen, besonders bei Kindern, festgestellt [154]. Trotzdem haben hierzulande im Durchschnitt knapp über die Hälfte der Zähne von Erwachsenen Karieserfahrung und von den Jugendlichen weisen nur 46,1% ein völlig gesundes Gebiss auf [75]. Damit bleibt Karies trotz eines Rückgangs ein großes gesundheitliches Problem. So stellt Karies weiterhin eine der am weitesten verbreiteten chronischen Erkrankungen weltweit dar, die Personen in allen Altersgruppen betrifft [121, 156]. Karies und ihre Folgeschäden sind hauptverantwortlich für orale Schmerzen sowie Zahnverlust und die Kosten der Therapie belasten das Gesundheitssystem [9]. Außerdem bleiben die gesundheitlichen Belastungen von Karies auch nach einer Behandlung bestehen, da einmal versorgte Zähne im Laufe des Lebens zusätzliche Pflege und weitere Restaurationen benötigen [156]. Dieser Kreislauf von Restauration und Re-Restauration erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Zahnverlustes, was bei einer immer älter werdenden Gesellschaft besonders von Bedeutung ist [176]. In Deutschland ist Karies immer noch der Hauptgrund für die Extraktion von Zähnen, gefolgt von parodontalen Erkrankungen [76]. Auch in anderen europäischen [26, 109, 147] und nicht europäischen Ländern [21, 38] ist Karies die häufigste Ursache für Extraktionen. 1.2 Kariesrisiko Karies ist ein multifaktorieller, dynamischer Prozess und entsteht durch einen von Bakterien ausgelösten Mineralisationsverlust, der eintritt, wenn die Demineralisation in der Zahnhartsubstanz die Remineralisation überwiegt [184]. Am häufigsten sind 1 Einführung Seitenzähne, insbesondere Molaren, von Karies betroffen, wohingegen Schneide- und Eckzähne eine niedrige Kariesprävalenz aufweisen [70, 87]. Es zeigen sich ferner typische Kariesbefallsmuster abhängig vom Alter des Patienten. Im Milchgebiss erkranken am häufigsten okklusale und approximale Flächen an Karies [95]. Während im bleibenden Gebiss bis ungefähr zum 12. Lebensjahr vor allem die Okklusalfächen der Molaren betroffen sind [64], kommt es ungefähr ab dem 13. Lebensjahr zu einem gesteigerten Auftreten von approximalen Läsionen [110, 113, 158]. Dieser Wechsel von okklusaler zu approximaler Karies mit steigendem Alter wurde von Kirkevang et al. bestätigt. Darüber hinaus zeigte diese Studie, dass bei Erwachsenen die Gruppe der 20- bis 29-Jährigen das höchste Risiko haben, approximale Karies zu entwickeln [87]. 1.3 Kariesmanagement Modernes Kariesmanagement besteht aus den drei Hauptkomponenten Prävention, Untersuchung bzw. Kontrolle sowie Behandlung und hat eine möglichst frühzeitige Erkennung einer kariösen Läsion als Ziel [169]. Die Früherkennung ist von großer Bedeutung, da kleine Schmelzläsionen am besten auf Remineralisationstherapien bzw. präventive Strategien ansprechen [127]. Eine initiale Läsion kann durch den Einsatz von Fluoriden remineralisiert werden, wodurch die oberflächliche poröse Schicht wieder intakt wird [74]. Außerdem gibt Hinweise, dass eine Remineralisation nicht nur im Schmelz, sondern auch im Dentin erreicht werden kann [165]. Obwohl eine geringe Zahl an Bakterien auch ohne eingebrochene Oberfläche im Dentin nachweisbar sind [146], erfolgt eine bakterielle Invasion des Dentins mit zunehmender Demineralisation und Degradation erst nach makroskopischer Oberflächenkavitation [182]. Aus diesem Grund und weil eine Kavität stark mit der Hygienefähigkeit bzw. Entfernbarkeit des kariogenen Biofilms korreliert, wird die Beschaffenheit der Oberfläche als Hauptkriterium für die Restaurationsentscheidung eingestuft [62]. Infolgedessen ist im Fall eines makroskopischen Einbruchs der Zahnstruktur bei approximaler Karies ein invasives Vorgehen indiziert, während ansonsten nicht invasive Maßnahmen Mittel der Wahl ist [146, 163, 176, 178, 184, 185]. Zu den traditionellen nicht invasiven, präventiven 2 Einführung Behandlungen gehören Fluoridapplikation, Ernährungsberatung, Verbesserung der oralen Mundhygiene und weitere Maßnahmen, welche die Reduktion des Biofilms bzw. die Remineralisation unterstützen sowie die Fissurenversiegelung bei okklusalen Flächen [100]. Daneben kann Kariesinfiltration als neue, zusätzliche Option bei approximalen Kariesläsionen betrachtet werden [129]. Trotzdem sind für eine endgültige Bewertung dieses vielversprechenden Therapieansatzes weitere randomisierte klinische Studien erforderlich [48]. Allerdings ist eine Beurteilung approximaler Oberflächen bei der klinischen Untersuchung besonders schwierig und häufig selbst nach Öffnen des Approximalraumes nicht möglich. Deswegen sind Röntgenaufnahmen und die entsprechende Kavitationsrate, d.h. der Prozentsatz von eingebrochenen Oberflächen bei verschiedenen Läsionstiefen, von entscheidender Bedeutung [86]. In Kap. 1.7 wird näher darauf eingegangen. 1.4 Nutzen der röntgenologischen Kariesdiagnostik Wegen der oben beschriebenen fehlenden Einsicht bei der visuellen Untersuchung wurde bereits 1925 die Bissflügelaufnahme, ein röntgenologisches Aufnahmeverfahren für die Diagnostik von approximaler Karies im Seitenzahngebiet, von Raper entwickelt [145]. Dabei werden die Röntgenstrahlen je nach durchstrahltem Gewebe unterschiedlich abgeschwächt. So können kariöse Läsionen über die Abnahme der Radioopazität, welche durch den Mineralverlust der erkrankten Zahnhartsubstanz hervorgerufen wird, dargestellt werden [63]. Schon bei Kindern wurden durch alleinige visuelle Inspektion weniger approximale Läsionen diagnostiziert [25, 103]. Bissflügel hingegen zeigten im Milch- und Wechselgebiss einen zusätzlichen diagnostischen Nutzen und spürten eine beachtliche Anzahl an kariösen Oberflächen auf, welche klinisch gesund erschienen [123, 142, 143]. Auch bei Jugendlichen konnten röntgenologische Untersuchungen die Detektion von eingebrochener und nicht eingebrochener Karies verbessern [58, 98, 114]. Ein ähnliches Bild zeichnete sich bei jungen Erwachsenen und Erwachsenen ab. Bei 17- bis 25-Jährigen wurden mit Röntgenaufnahmen mehr als dreimal und bei 26- bis 30-Jährigen mehr als zweimal so viele approximale kariöse Läsionen aufgespürt [69]. In anderen Studien 3 Einführung wurden im Vergleich zur klinischen Untersuchung über 50% der Karies [27] bzw. fast 90% der approximalen Läsionen im Dentin [141] nur mit Bissflügel gefunden. Abb. 1 und 2 zeigen Beispiele von approximalen Kariesläsionen, die visuell nicht zu erkennen sind. Abbildung 1 und Abbildung 2: Während bei dem männlichen Patienten 14 und 15 klinisch gesund erscheinen, zeigt das Röntgenbild an beiden Zähnen distal eine ausgedehnte Kariesläsion bis ins Dentin sowie eine Initialläsion an 15 mesial. Bei den Abb. handelt es sich um eigenes Bildmaterial. Außerdem können Bissflügel auch bei der Detektion von schwer erkennbarer okklusaler Karies hilfreich sein und müssen bei der Befundung deswegen immer auf solche Läsionen hin kontrolliert werden [186]. Aus diesen Gründen gilt die Bissflügelaufnahme als eine unverzichtbare Ergänzung zur visuellen Inspektion [18, 22, 159]. Es spielt in diesem Zusammenhang keine Rolle, ob die Röntgenaufnahmen konventionell oder digital durchgeführt werden, da die diagnostische Genauigkeit, eine approximale Karies zu entdecken, vergleichbar ist [23, 140, 150]. 1.5 Röntgenintervalle von Bissflügelaufnahmen Dem Nutzen der Röntgenaufnahme steht die Gefährdung durch die Strahlenbelastung gegenüber. Um unnötige Strahlenexposition zu verhindern, muss der gesundheitliche Nutzen dem Risiko überwiegen und vorab eine sorgfältige rechtfertigende Indikation gestellt werden [20]. Um den Zahnarzt bei seiner Entscheidungsfindung in verschiedenen Situationen zu unterstützen, existieren von Fachgesellschaften Empfehlungen, Stellungnahmen und Leitlinien. Diese sollten auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft beruhen und für mehr Sicherheit in der Medizin sorgen [33]. Allerdings gibt es von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) nur eine 4 Einführung Stellungnahme aus dem Jahr 1993 „Wann sind zur Sicherung von Diagnose und Therapie Röntgenaufnahmen nötig?“. In dieser wird lediglich festgehalten, dass bei der Kariesdiagnostik bzw. dem Verdacht auf eine klinisch nicht erkennbare Approximalkaries eine Röntgenuntersuchung notwendig sein kann [31]. Im Gegensatz dazu haben andere Fachgesellschaften anderer westlicher Nationen Richtlinien über Röntgenintervalle in Abhängigkeit von Alter und Kariesrisiko des Patienten für Zahnärzte festgelegt und veröffentlicht [5, 45, 155]. Diese Diskrepanz lässt eine Überarbeitung der Richtlinien der DGZMK notwendig erscheinen. Trotz nützlicher Richtlinien sollte der Zahnarzt jedoch bei jedem Patienten weiterhin individuell über die Röntgendiagnostik entscheiden [22]. 1.6 Beurteilung von Röntgenbildern Bei der Befundung von Röntgenbildern können Zahnärzte auch mit schwer zu beurteilenden Aufnahmen konfrontiert werden. Schon durch die nicht korrekte Positionierung des Filmes oder der Röntgenröhre kann es zu Fehlern kommen, welche die Beurteilung des Bildes erschweren können, wie Überlappungen im Approximalbereich [130]. Ein Beispiel hierfür zeigt Abb. 3. Abbildung 3: Trotz Verwendung eines Filmhalters gibt es bei dieser Bissflügelaufnahme Überlappungen in jedem Approximalbereich, welche die genaue Beurteilung erheblich erschweren. Mit einem Stern (*) sind Artefakte durch Beschädigungen an der Speicherfolie markiert. Bei der Abb. handelt es sich um eigenes Bildmaterial. 5 Einführung Seit Einführung der Filmhalter hat sich die Qualität der Bilder allerdings signifikant gebessert [130]. Aus diesem Grund sollten Aufnahmen nur noch mit einem geeigneten Halter durchgeführt werden [49]. Nicht nur bei der Bildentstehung, sondern auch bei der Bildverarbeitung kann es zu Fehlern und entsprechenden Artefakten kommen [131]. Abb. 3 zeigt ein Beispiel für Artefakte, die bei digitalen Systemen mit Speicherfolien auftreten können. Doch auch bei korrekter Anwendung und Verarbeitung können verschiedene Artefakte die Auswertung erschweren: Beim Mach-Band-Effekt, der erstmals vom österreichischen Physiker Ernst Mach beschrieben wurde, handelt es sich um ein Sinnesphänomen, das sich auf eine verstärkte Kontrastwahrnehmung zwischen hellen und dunklen Streifen zurückführen lässt [102]. Hartline veranschaulichte anhand von Untersuchungen an der Krebsart Limulus polyphemus, dass man eine solche Kontrastverstärkung mit lateraler Inhibition im retinalen System erklären kann [65]. Erste ausführliche Zusammenhänge zwischen Mach-Band-Effekt und der Beurteilung von Röntgenbildern wurden bereits 1976 veröffentlicht [96]. Dieser Effekt kann auch bei der Befundung von Röntgenbildern in der Zahnmedizin auftreten. Wenn ein heller Streifen und ein dunkler Streifen, wie beim Übergang von Schmelz zu Dentin, aufeinander treffen, erscheint der hellere Streifen heller und der dunklere Streifen dunkler. Folglich kann dies besonders an der SchmelzDentin-Grenze als Karies fehlinterpretiert werden [13]. Gleichermaßen müssen in der humanmedizinischen Radiologie Einflüsse des Mach-Band-Effekts bei der Beurteilung von Computertomographien berücksichtigt werden [24, 52]. Als Burn-Out Effekt bezeichnet man einen verstärkten Aufhellungseffekt an den mesialen (mes.) und distalen (dis.) Aufhellungsbändern. Er entsteht, da diese Region weder von Zahnschmelz noch von Alveolarknochen bedeckt ist, wodurch sie für die Röntgenstrahlung leichter zu durchdringen ist. Dies kann fälschlicherweise als approximale Karies gedeutet werden [132]. Erst neuere Untersuchungen zeigten, dass es besonders bei oberen Milchmolaren aufgrund von anatomischen Eigenschaften zu nicht-kariösen, dreieckig-geformten Radioluzenzen (TSR) kommen kann, die einer Karies zum Verwechseln ähnlich sehen. Dieses Phänomen konnte auch an bleibenden Molaren im Oberkiefer beobachtet werden 6 Einführung [94]. Eine weitere Studie über dieses Thema legte dar, dass bei den dafür untersuchten Bildern von bleibenden Molaren in 17,7% der Fälle eine TSR im Oberkiefer nachgewiesen werden konnte [85]. Des Weiteren können bereits vorhandene Restaurationen wie Füllungen oder Kronen die Beurteilung einer Karies beeinflussen. Ein Beispiel dafür ist in Abb. 4 und 5 dargestellt. Abbildung 4 und Abbildung 5: Die schwarzen Pfeile () markieren eine große vestibuläre Füllung, welche die genaue Beurteilung der Kariestiefe im Dentin (mit dem weißen Pfeil () markiert) auf dem Röntgenbild unmöglich macht. Bei den Abb. handelt es sich um eigenes Bildmaterial. Zusammenfassend kann man festhalten, dass ein fundiertes Wissen über die zahnärztliche Radiologie, Anatomie sowie Pathologie der Zähne bzw. der Kiefer und andere mögliche Einflüsse wie Artefakte unabdingbar ist, um falsche Diagnosen und daraus resultierende Behandlungen zu vermeiden [132]. Durch Röntgenaufnahmen können kariöse Läsionen nicht nur entdeckt werden, sondern der Zahnarzt erhält auch Informationen über die Ausdehnung der Karies. Somit ist das Röntgenbild bei der Beurteilung von Karies und der Therapieentscheidung von großer Bedeutung [62]. Ferner können sie für Kariesverlaufskontrollen (Monitoring) verwendet werden, die im Falle eines nicht invasiven Vorgehens unbedingt erforderlich sind. Unter Monitoring versteht man die Beobachtung der Karies über einen definierten Zeitraum, welche immer mit präventiven Interventionsstrategien kombiniert werden sollte [95]. Dabei soll mit Wiederholungsbildern der Stillstand oder das Fortschreiten des kariösen Prozesses kontrolliert werden, um bei einer Progression rechtzeitig eine Behandlung durchführen zu können [138]. In einer Studie konnte während eines 6-jährigen Zeitraums bei 60% der 7 Einführung approximalen Läsionen eine Progression beobachtet werden [105], was die Wichtigkeit des Monitoring unterstreicht. Außerdem verläuft die Progression schneller, wenn die Karies erst das Dentin erreicht hat, während sich eine Schmelzkaries erheblich langsamer ausdehnt [111]. 1.7 Therapieentscheidung bei approximaler Karies In zwei klinischen Studien, in denen approximale Flächen von bleibenden Seitenzähnen auf Kavitäten untersucht wurden, lag bei einer initialen Schmelzkaries kein Oberflächeneinbruch vor. Läsionen, welche bis in die innere Schmelzhälte reichten, zeigten in 10,5% bzw. 19,3% der Fälle eine eingebrochene Oberfläche. Während bei einer Radioluzenz bis in die äußere Dentinhälfte bereits 40,9% bzw. 79,1% der Oberflächen nicht mehr intakt waren, lag bei einer radiologischen Ausdehnung innerhalb der 2. Dentinhälfte immer eine Kavität vor [4, 137]. Bei einer weiteren Studie waren kariöse Läsionen mit einer radiologischen Ausdehnung von weniger als 2/3 des Schmelzes zu 87% und bei mehr als 2/3 zu 74% intakt, während Karies im Dentin zu 90% Kavitäten aufgewiesen haben [30]. Da das Dentin aber nicht weiter aufgeteilt war, ist diese Feststellung im Vergleich zu den anderen Studien nicht besonders aussagekräftig. In einer anderen Studie wurde das Dentin zur Beurteilung in Drittel eingeteilt. Oberflächen mit einer radiologischen Ausdehnung innerhalb des 1. Dentindrittels waren im Mittel in 32% und ab dem 2. Dentindrittel bereits in 72% der Fälle nicht mehr intakt [68]. Bei einer Ausdehnung bis in die innere Dentinhälfte lag laut Bille und Thylstrup bei ungefähr 50% eine Kavität vor [15]. Eine weitere Studie stellte heraus, dass eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit einer Kavitation vorlag, wenn die Radioluzenz weiter als 0,5mm von der Schmelz-Dentin-Grenze ins Dentin reichte [146]. Während in Untersuchungen von Kooistra et al. Läsionen die weniger als 1mm ins Dentin reichten zur 50% eingebrochen waren, lagen bei größerer Ausdehnung zu 100% Kavitäten vor. Im Falle von radiologischen Schmelzläsionen gab es nur in 27% der Fälle einen Oberflächeneinbruch [90]. Im Gegensatz dazu zeigte eine in in-vitro Studie höhere Kavitätsraten, die bei Verwendung von verschiedenen Vergrößerungshilfen noch weiter angestiegen sind [86]. 8 Einführung Allerdings scheint in der Literatur keine einheitliche Definition für den Begriff der Kavitation zu existieren, was die Vergleichbarkeit insbesondere bei Benutzung von Lupenbrille oder Mikroskop erschwert. So werden die unterschiedlichen Untersuchungsmethoden und Definitionen der Oberflächenkavität in den einzelnen Studien einen Einfluss auf die Ergebnisse haben [180]. Zusammenfassend kann man feststellen, dass nur bei einer initialen und einer weit ins Dentin fortgeschrittenen Läsion eine vergleichsweise genaue Aussage über das Vorhandensein einer makroskopischen Kavitation getroffen werden kann [63]. Die oben genannten Studien legen aber nahe, dass eine Schmelzkaries meist eine intakte Oberfläche besitzt. Die Erkenntnisse aus diesen Studien müssen in der Therapieentscheidung berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollte bei entsprechender Kariesausdehnung und guter PatientenCompliance eine nicht-invasive bzw. präventive Behandlung Vorrang haben, während bei einer größeren Kavität und Kariesfortschritt eine invasive Intervention notwendig ist [139]. In der Literatur finden sich verschiedene Orientierungshilfen, bei welcher radiologischen Ausdehnung auf dem Röntgenbild eine invasive Maßnahmen notwendig erscheint. Obwohl bei approximalen Läsionen auch das Erreichen bzw. die Penetration der Schmelz-Dentin-Grenze als Zeitpunkt für invasive Maßnahmen angesehen werden kann [185], empfehlen andere Autoren Karies, die gerade das Dentin penetrieren eher intensivprophylaktisch zu versorgen [182]. Bei geringem Kariesrisiko kann man sogar warten, bis die Karies komplett durch das äußere Dentindrittel gedrungen ist [46]. Auch weitere Autoren sehen eine Füllung indiziert, wenn mehr als ein Drittel des Dentins auf dem Röntgenbild penetriert ist [118, 172]. Bei Radioluzenzen, die deutlich im Dentin enden, sollte aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Kavitation eher eine Füllungstherapie erfolgen. Außerdem sollte der Patient im Sinne des shared decisionmaking-Konzept in die Behandlungsentscheidung einbezogen werden [182]. Obwohl der Zahnarzt bei jedem Patienten individuell entscheiden muss, wann eine Füllung notwendig ist, sollten Empfehlungen basierend auf der aktuellen Forschung beachtet werden, um eine fachgemäße Therapie zum richtigen Zeitpunkt zu gewährleisten [136]. So können verfrühte aber auch verspätete invasive Behandlungen vermieden werden. 9 Einführung Die alltägliche Behandlungsentscheidung, wann Behandler eine approximale Karies mit einer Füllung versorgen würden, wurde im Laufe der letzten Jahrzehnte in verschiedenen Ländern wie Australien [149, 163], Brasilien [167, 168], Frankreich [37], Iran [51], Japan [80], Kanada [160], Kolumbien [56], Kroatien [10], Kuwait [84], Norwegen [39, 171, 175], Schottland [126], Schweden [112], den USA [148], den USA und Skandinavien [54, 57] und international [187] untersucht. Eine solche Studie wurde bis zu diesem Zeitpunkt in Deutschland noch nicht durchgeführt. Des Weiteren wurden ausschließlich französischen und kroatischen Universitätslehrern [11, 170] sowie mexikanischen und brasilianischen Studenten im letzten Studienjahr Fragen zu diesem Thema gestellt [14, 107]. 1.8 Fragestellung Bei dieser Studie handelt es sich um eine Umfrage unter approbierten Zahnärzten und Studenten im letzten klinischen Jahr in Hinblick auf die Beurteilung approximaler Karies auf Röntgenbildern und deren Behandlung. Im Einzelnen sollen dabei folgende Fragen behandelt werden: 1. Beeinflussen Erfahrung und Geschlecht des Behandlers die radiologische Beurteilung der Tiefe einer approximaler Karies? Für den Fall, dass eine Diskrepanz zwischen Männern und Frauen auftritt: Kann man daraus Geschlechterunterschiede in der Wahrnehmung ableiten, die für die Befundung von Röntgenbildern relevant sind? Außerdem soll festgestellt werden, ob die Tiefe der Radioluzenz ebenfalls die Beurteilung beeinflusst. 2. Wann werden kariöse Läsionen vom Zahnarzt restaurativ behandelt? Inwieweit beeinflussen Erfahrung und Geschlecht des Behandlers die Entscheidung, wann eine Karies mit einer Füllung versorgt wird? Wie entscheiden sich Zahnärzte bzw. Studenten aus Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern? 3. Bei wie vielen Patienten fertigen approbierte Zahnärzte regelmäßig Bissflügelaufnahmen zur Kariesdiagnostik an und werden andere Verfahren verwendet? 10 Material und Methode 2 Material und Methode 2.1 Auswahl der Patienten Im Rahmen von Routineuntersuchungen oder zahnärztlichen Behandlungen wurden Bissflügelaufnahmen oder laterale Zahnaufnahmen angefertigt. Dafür wurden Zahnfilme der Firma Carestream Dental mit der Größe 31mm x 41mm benutzt und alle Aufnahmen mit Röntgenhalter angefertigt. Für die Aufnahmen wurde das Gerät Oralix AC 65 (Gendex) verwendet. Die Zahnfilme wurden analog entwickelt und anschließend auf einem Röntgenbildbetrachter befundet. Die Patienten wurden über die anonymisierte Verwendung der Röntgenbilder und intraoralen Fotoaufnahmen für wissenschaftliche Zwecke, insbesondere für eine Umfrage unter Zahnärzten, aufgeklärt und gaben ihr schriftliches Einverständnis. Danach wurden intraorale Fotoaufnahmen der entsprechenden Zähne von okklusal und vestibulär angefertigt. Bei Patienten, die eine Füllungstherapie bekamen, wurden weitere Fotos nach vollständiger Kariesexkavation aufgenommen. Zuvor wurde die Exkavation durch die Verwendung von Caries Marker (Voco) kontrolliert. 2.2 Röntgenbilder und intraorale Aufnahmen Für die Befragung wurden neun Fälle, d.h. insgesamt neun Seitenzähne ausgewählt. Die dazugehörigen analogen Röntgenbilder wurden eingescannt. Sowohl die eingescannten Röntgenbilder der neun Fälle als auch die Fotoaufnahmen der Zähne von okklusal und vestibulär wurden für eine optimale Darstellung zugeschnitten und bearbeitet. Die Bilder wurden entsprechend der Fälle auf dem Fragebogen durchnummeriert, sowie der zu befundene Zahn und die Lage genannt, um Verwechslungen auszuschließen. Außerdem wurde unter jedem Bild die Lagebeziehung mes. und dis. angegeben. Anschließend wurden alle Bilder auf Bögen ausgedruckt und laminiert, um Fehlinterpretationen aufgrund von Knicken oder Verschmutzungen auf dem Papier zu vermeiden. Der Bogen mit den Röntgenbildern und intraoralen Aufnahmen ist in Abb. 6 und 7 dargestellt. 11 Material und Methode Abbildung 6: Vorderseite des Bogens mit Röntgenbildern und intraoralen Aufnahmen (mes.=mesial, dis.=distal). Eigenes Bildmaterial. 12 Material und Methode Abbildung 7: Rückseite des Bogens mit Röntgenbildern und intraoralen Aufnahmen (mes.=mesial, dis.=distal). Eigenes Bildmaterial. 13 Material und Methode Des Weiteren wurde von jedem Fall die gesamte Röntgenaufnahme im JPEG (Joint Photographic Experts Group)-Format auf CD-ROM (Compact Disc Read-Only Memory) gebrannt. Die Röntgenaufnahmen sind in Abb. 23 bis 31 im Anhang zu finden. 2.3 Einteilung und Bestimmung der Kariesausdehnung Zur Beurteilung der Röntgenbilder wurde die Ausdehnung der Karies in insgesamt sechs Stadien unterteilt: Die radiologische Einteilung des Schmelzes erfolgte in keine Radioluzenz (E0), äußere (E1) und innere Hälfte (E2) sowie des Dentins in äußeres (D1), mittleres (D2) und inneres Drittel (D3) [12, 43, 172] bzw. in entsprechende, durchnummerierte Stadien (s. Tab 1). Insgesamt drei der neun Zähne wurden mit einer invasiven Füllungstherapie versorgt. Für diese drei Zähne konnte somit nach vollständiger Exkavation die klinische Kariesausdehnung bzw. das Stadium beurteilt und somit der Röntgenbefund verifiziert werden. Die Bilder nach vollständiger Exkavation sind in Abb. 8 bis 10 zu sehen. Abbildung 8, Abbildung 9 und Abbildung 10: Beim 3. Fall (Abb. 8) reichte die Karies bis zur Pulpa (nach Vitalextirpation), beim 5. Fall (Abb. 9) bis ins äußere und beim 6. Fall (Abb. 10) bis in das mittlere Dentindrittel (aufgrund des Aufnahmewinkels ist nicht die gesamte Kavität und damit nicht die genaue Ausdehnung erkennbar). Eigenes Bildmaterial. Die Kariesausdehnung bzw. das Stadium für die übrigen Zähne wurde anhand der Röntgenbilder im Sinne einer Expertenmeinung von vier Zahnärzten festgelegt. Ein Überblick über das Stadium bzw. die Ausdehnung der approximalen Radioluzenzen für jeden der neun Fälle ist in Tab. 1 abgebildet. 14 Material und Methode Tabelle 1: Die einzelnen Fälle mit der entsprechenden festgelegten Kariesausdehnung. Die mit einem Stern (*) markierten Radioluzenzen wurden klinisch im Rahmen einer Füllungstherapie verifiziert, die übrigen im Sinne einer Expertenmeinung festgelegt. Fall 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Stadium (Ausdehnung der Radioluzenz) 4 (Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel) 1 (keine Radioluzenz) 6 (Radioluzenz bis in das innere Dentindrittel)* 2 (Radioluzenz bis in die äußere Schmelzhälfte) 4 (Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel)* 5 (Radioluzenz bis in das mittlere Dentindrittel)* 1 (keine Radioluzenz) 3 (Radioluzenz bis in die innere Schmelzhälfte) 2 (Radioluzenz bis in die äußere Schmelzhälfte) An dieser Stelle muss darauf hingewiesen werden, dass bei beiden Zähnen ohne Karies (Fall 2 und 7) ein Burn-Out Effekt vorzufinden ist. Bei genauer Betrachtung unterscheiden sich die zwei Fälle hinsichtlich der Ausprägung voneinander (Abb. 11 und 12). Abbildung 11 und Abbildung 12: Während man an Zahn 44 distal (Fall 2) einen Burn-Out Effekt mit großer Ausdehnung erkennt, ist er an Zahn 45 mesial (Fall 7) nur minimal ausgeprägt. Die schwarzen Pfeile () markieren die Ausdehnung des Burn-Out Effekts. Eigenes Bildmaterial. Um bei der allgemeinen Therapieentscheidung eine genauere Differenzierung zu ermöglichen, wurden zwei Stadien ergänzt: Als weitere Stadien kamen Radioluzenzen bis zur Schmelz-Dentin-Grenze (SDG) und mit geringfügiger Ausbreitung bis in das Dentin (gAD) hinzu. Dagegen fiel das Stadium keine Karies bzw. keine Radioluzenz weg. Dementsprechend ergab sich für die allgemeine Therapieentscheidung folgende Einteilung in sieben Stadien (Tab. 2): 15 Material und Methode Tabelle 2: Einteilung der Stadien mit der entsprechenden Ausdehnung der Radioluzenz für die allgemeine Therapieentscheidung. Stadium 1 2 3 4 5 6 7 Ausdehnung der Radioluzenz Radioluzenz bis in die äußere Schmelzhälfte Radioluzenz bis in die innere Schmelzhälfte Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze Radioluzenz mit geringfügiger Ausbreitung in das Dentin Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel Radioluzenz bis in das mittlere Dentindrittel Radioluzenz bis in das innere Dentindrittel 2.4 Konzeption und Zusammensetzung des Fragebogens Um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten, handelte es sich bei der Untersuchung um eine standardisierte, schriftliche Befragung. Der Fragebogen für die approbierten Zahnärzte war in mehrere Abschnitte gegliedert. Nach einem kurzen Einleitungstext, in dem Zweck und Zeitaufwand der Umfrage erläutert wurden, folgten die Ausschlusskriterien, die in Kap. 2.6 näher beschrieben sind. Die Teilnehmer sollten ankreuzen, ob Sie aufgrund der Ausschlusskriterien an der Umfrage teilnehmen dürfen oder ob Sie nicht teilnehmen möchten. Danach wurden allgemeine Angaben zur Person für die Gruppenunterteilung abgefragt. Dazu gehörte das Geschlecht, die Berufserfahrung (weniger als 2 oder mehr als 10 Jahre) sowie Ort der Tätigkeit (Universität oder allgemein zahnmedizinische Praxis) des Befragten. Die Fragen zur Teilnahme und die Gruppenunterteilung wurden als dichotome, geschlossene MultipleChoice Fragen gestellt. Es folgte eine kurze Instruktion zur Durchführung und die Vorstellung des theoretischen Patientenfalls. Der Patientenfall von Gordan et al. [57] wurde dafür modifiziert: Beschrieben wurde ein 27-jähriger Patient ohne relevante Allgemeinerkrankungen oder Medikamenteneinnahme, der seit vier Jahren regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen in die Praxis kommt. Die in Fall 1 bis 9 gezeigten Bilder sollten von diesem theoretischen Patienten stammen, der an dem jeweiligen Zahn keine Beschwerden hat. Der Hauptteil des Fragebogens bestand aus vier sich wiederholenden Fragen zu den neun Patientenfällen. Zu jedem Fall gab es jeweils drei dichotome Ja/Nein-Fragen sowie eine 16 Material und Methode Frage mit sechs Antwortmöglichkeiten. Mithilfe des laminierten Bilder-Bogens sowie der CD-ROM sollten die Teilnehmer ankreuzen, ob eine Karies an der angegebenen Stelle erkennbar ist und wie weit die Radioluzenz ihrer Meinung nach reicht. Mögliche Antworten waren keine Karies, bis in die äußere oder innere Schmelzhälfte sowie bis in das äußere, mittlere oder innere Dentindrittel. Außerdem wurde jeweils gefragt, ob die Zahnärzte den entsprechenden Zahn umgehend mit einer invasiven Füllungstherapie versorgen würden, wenn der beschriebene Patient ein geringes bzw. ein hohes Kariesrisiko besitzt. Wurde die Frage, ob eine Karies an der angegeben Stelle erkennbar ist, verneint, war die Beantwortung der restlichen drei Fragen zu diesem Zahn nicht zwingend erforderlich. Im Anschluss wurde nach einer allgemeinen Therapieentscheidung mit sieben möglichen Antworten gefragt. Die Teilnehmer sollten anhand von Skizzen mit verschiedenen Radioluzenzen und deren Beschreibung entscheiden, ab welchem Kariesstadium sie den Patienten mit einem geringen bzw. hohen Kariesrisiko umgehend mit einer invasiven Füllungstherapie versorgen würden. Dafür wurden die Bilder von Espelid et al. und Benn et al. zur Veranschaulichung modifiziert [12, 43] und um zwei Stadien (SDG, gAD) erweitert. Alle Antwortmöglichkeiten sind in Tab. 2 abgebildet. Insgesamt bestand der Hauptteil aus 38 geschlossenen Multiple-Choice Fragen. Danach sollten die Befragten angeben, bei wie vielen Patienten sie zur Kariesdiagnostik in der Praxis regelmäßig Bissflügelaufnahmen durchführen. Hierfür standen die Antworten 100%, 75%, 50%, 25% und 0% zur Auswahl. Abschließend wurde gefragt, ob noch andere Verfahren zur Kariesdiagnostik benutzt werden und wenn ja, welche. Somit gab es bei den approbierten Zahnärzten zwei weitere geschlossene Multiple-Choice Fragen und eine halboffene Frage, falls die Frage zu weiteren kariesdiagnostischen Verfahren mit Ja beantwortet wurde. Hier konnten neben den drei vorgeschlagenen Antworten OPT (Orthopantomogramm), Fluoreszenz und DI/FOTI (Digitale/Faseroptische Transillumination) sonstige Verfahren eingetragen werden. Als Beispiel für Fluoreszenz wurde DIAGNODENTpen (Kavo) und für DI/FOTI DIAGNOcam (Kavo) genannt. Während bei allen vorherigen Fragen nur eine Antwort angekreuzt werden durfte, war bei der letzten Frage eine Mehrfachnennung möglich. 17 Material und Methode Der Fragebogen für die approbierten Zahnärzte umfasste insgesamt fünf Seiten und ist in Abb. 32 bis 36 im Anhang dargestellt. Für die Studenten wurde der Fragebogen modifiziert. Sowohl der Einleitungstext als auch die Ausschlusskriterien wurden umformuliert. Als Angaben zur Person musste nur das Geschlecht angekreuzt werden. Die kurze Instruktion, der Patientenfall sowie die Fragen zu den Patientenfällen und zur allgemeinen Therapieentscheidung waren hingegen identisch mit dem Fragebogen der approbierten Zahnärzte. Aber im Gegensatz dazu fehlten die letzten drei Fragen, da Studenten nur unter Aufsicht von Zahnärzten im Studentenkurs behandeln, weswegen diese Fragestellungen hinfällig waren. Der Fragebogen für die Studenten umfasste aus diesem Grund nur vier Seiten und ist in Abb. 37 bis 40 im Anhang zu finden. Vor dem Start der Umfrage wurden die Fragebögen in einem Pretest überprüft. Bei der anschließenden Überarbeitung wurden unverständliche und nicht eindeutige Fragen oder Formulierungen geändert. 2.5 Datenschutz Sowohl bei der Erstellung des Bilder-Bogens als auch bei der CD-ROM erfolgte eine Anonymisierung, indem alle Aufzeichnungen, die Rückschlüsse auf einzelne Personen erlaubt hätten, weggelassen wurden. Die Befragung wurde anonymisiert, indem keine personenbezogenen Daten außer den Gruppenunterteilungsfragen, erhoben wurden. Die Vorgehensweise der Datenerhebung wurde vom Datenschutzbeauftragten des Datenschutzteams der Universität Ulm als anonym erklärt und die Erlaubnis zur Auswertung aus Sicht des Datenschutzes erteilt. 2.6 Ausschlusskriterien Für die Teilnahme an der Umfrage gab es verschiedene Ausschlusskriterien. An der Studie durften approbierte Zahnärzte nur teilnehmen, wenn sie allgemein zahnmedizinisch tätig sind. D.h. Kieferorthopäden, Oral- und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die nur in ihrem Fachgebiet arbeiten, waren von der Studie ausgeschlossen. Das geschah aus dem Grund, 18 Material und Methode da sie nicht regelmäßig Röntgen- bzw. Bissflügelaufnahmen auf Karies untersuchen wie allgemein praktizierende Zahnärzte, die dies routinemäßig tun. Des Weiteren durften Befragte an der Studie nicht teilnehmen, wenn eine rot-grün oder eine andere Farbschwäche bekannt ist. Auf diese Weise konnte sichergestellt werden, dass es aufgrund angeborener Veränderungen im Auge und damit u.U. einhergehender abweichender Wahrnehmung nicht zu verfälschten Ergebnissen kommt. Als letztes Kriterium wurde die Berufserfahrung abgefragt. Für die Studie wurden die Teilnehmer in eine erfahrene und eine unerfahrene Gruppe eingeteilt. Um sicher zu gehen, dass es sich hierbei um homogene Gruppen handelt, wurden als Kriterium weniger als 2 oder mehr als 10 Jahre Berufserfahrung festgelegt. Assistenzzahnärzte sind noch in der Ausbildung und wurden so wie Studenten im letzten klinischen Jahr als unerfahren eingestuft. Auf der anderen Seite ist davon auszugehen, dass nach 10 Jahren Berufserfahrung das Auge für die Karieserkennung sehr geschult ist. Diese Fähigkeit wird sich nach solch einem langen Zeitraum nicht oder nur noch geringfügig verändern. Das bedeutet, dass Zahnärzte, die zwischen 2 und 10 Jahre Berufserfahrung besitzen, von der Teilnahme ausgeschlossen wurden. Demgegenüber lagen für die Studenten etwas abgeänderte Ausschlusskriterien vor. Wie bei den approbierten Zahnärzten durften die Studenten bei einer bekannten rot-grün oder einer anderen Farbschwäche nicht an der Umfrage teilnehmen. Außerdem mussten sie für die Teilnahme im letzten klinischen Jahr ihres Studiums sein. 2.7 Ablauf der Umfrage Die Umfrage fand im Zeitraum vom 15.09.14 bis zum 14.01.15 statt und dauerte damit insgesamt vier Monate. In diesem Zeitraum wurden Fragebögen mitsamt Bildern und CDROM persönlich in den einzelnen Praxen abgegeben und ggf. bestehende Fragen von Seiten der Zahnärzte geklärt. Bestand von vornherein kein Interesse an der Teilnahme, so wurden keine Fragebögen in der Praxis gelassen. Gefragt wurden Zahnärzte in allen Praxen in Ulm/Neu-Ulm und alle dazugehörigen Stadtteile sowie umliegende Städte und Dörfer in Bayern und Baden-Württemberg. An Kieferorthopäden, Oral- und Mund-Kiefer19 Material und Methode Gesichtschirurgen, die nur in ihrem Fachgebiet tätig sind, wurden keine Fragebögen verteilt. Zu den umliegenden Städten und Dörfer gehörten im Einzelnen Bibertal, Burgrieden, Elchingen, Gerlenhofen, Gerstetten, Gundelfingen, Günzburg, Illerberg, Illerkirchberg, Illerrieden, Langenau, Lauingen, Leipheim, Nersingen, Niederstotzingen, Pfaffenhofen, Senden, Sontheim, Staig, Thalfingen, Vöhringen, Weißenhorn und Wullenstetten. Auf diese Weise wurden insgesamt 277 Zahnärzte befragt. Die letzten Fragebögen wurden Mitte Dezember ausgeteilt. Die Teilnehmer hatten in der Regel ein bis zwei, auf Wunsch im Einzelfall auch bis zu vier Wochen Zeit für die Beantwortung der Fragen. Der Fragebogen mitsamt Bildern und CD-ROM wurde danach wieder persönlich in der Praxis abgeholt. Es wurden nur Fragebögen berücksichtigt, die bis zum 14.01.15 zurückgegeben wurden. Außerdem wurden an den teilnehmenden Universitäten zahnmedizinische Studenten und Mitarbeiter der Klinik für Zahnerhaltung befragt. Die Standorte dieser Multicenterstudie waren die Medizinische Hochschule Hannover, die Eberhard Karls Universität Tübingen und die Philipps Universität Marburg. Zuvor wurden alle nötigen Informationen zum Ablauf zusammen mit den Bildern, CD-ROMs und Fragebögen wie zu der Befragung in den Praxen an die entsprechenden Universitätsmitarbeiter, die sich vor Ort für die Durchführung der Umfrage bereit erklärt hatten, geschickt. Für die Befragten bestand nach einer Aufklärung über den Ablauf und die Ausschlusskriterien durch den vor Ort für die Studie verantwortlichen Universitätsmitarbeiter die Möglichkeit, den Fragebogen mit dem Bilder-Bogen und den auf einem Computer aufgerufenen, digitalisierten Röntgenbildern auszufüllen. Bei der Befragung wurde den Teilnehmer keine zeitliche Begrenzung gesetzt. Insgesamt wurden 20 Universitätsmitarbeiter und 99 Studenten befragt. Die Studenten hatten zu diesem Zeitpunkt bereits ihre radiologische Ausbildung im Radiologischen Kurs unter besonderer Berücksichtigung des Strahlenschutzes erhalten und verfügten über mindestens einem Jahr an klinischer Erfahrung. Weder die Studenten noch die übrigen Teilnehmer erhielten für die Studie ein gesondertes Zusatztraining oder andere vorbereitende Maßnahmen. 20 Material und Methode 2.8 Gruppenunterteilung Wegen einer äußerst ungleichmäßigen Verteilung der Untergruppen Universität und allgemein zahnmedizinischer Praxis (s. Kap 3.1), wurde diese Unterteilung im weiteren Verlauf vernachlässigt und stattdessen nur die Erfahrenen von den Unerfahrenen getrennt und diese jeweils in eine männliche und weibliche Gruppe unterteilt. Auf diese Weise entstanden insgesamt vier unterschiedliche Gruppen: Erfahrene Männer (männliche Zahnärzte aus der Praxis oder Universitätsmitarbeiter mit mehr als 10 Jahren Berufserfahrung), erfahrene Frauen (weibliche Zahnärztinnen aus der Praxis oder Universitätsmitarbeiterinnen mit mehr als 10 Jahren Berufserfahrung), unerfahrene Männer (männliche Zahnärzte aus der Praxis oder Universitätsmitarbeiter mit weniger als 2 Jahren Berufserfahrung sowie Studenten im 9. oder 10. Semester) und unerfahrene Frauen (weibliche Zahnärztinnen aus der Praxis oder Universitätsmitarbeiterinnen mit weniger als 2 Jahren Berufserfahrung sowie Studentinnen im 9. oder 10. Semester). 2.9 Einteilung der Kariesstadien in Klassen Für eine bessere Auswertung und übersichtlichere Darstellung für die Erkennung der Radioluzenzen wurden die Kariesstadien zum Teil in Klassen zusammengefasst. Dafür wurden sowohl die beiden Kariesstadien mit Radioluzenzen im Schmelz (E1 und E2) als auch die beiden Stadien mit Radioluzenzen bis in das mittlere und innere Dentindrittel (D2 und D3) zu jeweils einer Klasse vereint. D.h. immer wenn Teilnehmer eine der jeweiligen Stadien (E1 oder E2 bzw. D2 oder D3) angekreuzt hat, so wurde dies mit der entsprechenden Klasse gewertet. Keine Karies (E0) und Radioluzenzen bis in das äußere Dentindrittel (D1) blieben unverändert. Die genaue Klasseneinteilung ist in Tab. 3 dargestellt. Tabelle 3: Einteilung der Kariesstadien in Klassen: Die sechs Stadien wurden zu vier Kariesklassen zusammengefasst. Klasse 1 2 3 4 Stadium (Ausdehnung der Radioluzenzen) 1 (keine Radioluzenzen) 2-3 (Radioluzenzen bis in die äußere und innere Schmelzhälfte) 4 (Radioluzenzen bis in das äußere Dentindrittel) 5-6 (Radioluzenzen bis in das mittlere und innere Dentindrittel) 21 Material und Methode 2.10 Datenerfassung und statistische Auswertung Die Rohdaten wurden mit dem Computerprogramm Excel 2010 (Microsoft) anonymisiert erfasst, so dass keine Rückschlüsse auf die Person möglich sind. Alle Merkmalsausprägungen wurden kodiert. Für die Auswertung wurde eine statistische Beratung am Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie der Universität Ulm in Anspruch genommen. Zuerst wurden alle Ergebnisse deskriptiv ausgewertet, d.h. die prozentualen Häufigkeiten pro Zahn in geeigneter Reihenfolge für erfahrene sowie unerfahrene Männer und Frauen zur Veranschaulichung in Diagrammen dargestellt. Um die Raten in nach Schweregrad gebildeten Subgruppen von Zähnen miteinander vergleichen zu können, wurden diese gemittelt. Des Weiteren wurde für jeden Zahn die relative Häufigkeit aller Antworten sowie die Modalklasse, d.h. das Stadium mit den meisten Antworten, angegeben. Hierbei wurde auf die Einteilung in Klassen verzichtet und stattdessen die Antworten der einzelnen Stadien ausgewertet. Außerdem fand die gleiche Auswertung mit der Unterteilung in Zahnärzte aus der allgemein zahnmedizinischen Praxis und Universitätsmitarbeiter bzw. Studenten statt. Für die Therapieentscheidung der einzelnen Fälle wurde zuerst die Anzahl der richtigen Befunde ermittelt. Anschließend wurde von diesen die prozentuale Häufigkeit berechnet sowie die Subgruppen von Zähnen zur Vergleichbarkeit gemittelt. Für die allgemeine Therapieentscheidung wurde für jeden Schweregrad die relative Häufigkeit in den vier oben beschriebenen Zahnarztgruppen in Diagrammen angegeben. Zusätzlich wurde aus allen Raten der nach Schweregrad sortierten, gruppierten Zähne der Median je Zahnarztgruppe berechnet. Zur besseren Übersicht wurde die Therapieentscheidung außerdem in Diagrammen dargestellt, in der die Einteilung nur in Schmelz- und Dentinkaries erfolgte. Auch für die Häufigkeit von Bissflügelaufnahmen wurde die relative Häufigkeit für jede einzelne Gruppe bestimmt. Die Anzahl der Personen, die andere Diagnoseverfahren benutzen, sowie die einzelnen Verfahren wurden in Prozent angeben und in Diagrammen dargestellt. Alle Angaben wurden auf ganze Zahlen gerundet. 22 Material und Methode Um den Einfluss von Erfahrung und Geschlecht des Behandlers auf die Befundung von Röntgenbildern (Karies vorhanden ja/nein sowie richtige Bewertung der Kariesklasse) zu untersuchen, wurden die Daten mithilfe einer logistischen Regression ausgewertet. Ob mögliche Erfahrungseinflüsse geschlechtsspezifisch unterschiedlich sind, wurde durch die Aufnahme der Wechselwirkung zwischen Erfahrung und Geschlecht als Kovariate im Modell mitberücksichtigt. Um die Schätzung des Einflusses von Erfahrung und Geschlecht auf die Zielgröße zu verbessern, wurde auch die tatsächliche Tiefe der Radioluzenz als vermuteter Einflussfaktor auf die Zielgröße in das Modell aufgenommen. Da jeder Befunder jeden der neun Zähne bewertet, liegt eine Abhängigkeitsstruktur in den Daten vor, weswegen die logistische Regression als gemischtes Modell (engl. Mixed Model) durchgeführt wurde. Hieraus wurden die Odds Ratios (OR) mit zugehörigen Konfidenzintervallen (KI) und p-Werten für alle Einflussgrößen entnommen. Die Auswertung fand mit dem Statistikprogramm R (R Foundation for Statistical Computing) statt. Das Signifikanzniveau wurde auf die üblichen 5% festgelegt. Die statistischen Analysen haben explorativen Charakter und wurden nicht für multiples Testen adjustiert. Die Ergebnisse wurden auf zwei Nachkommastellen (OR und KI) oder drei Nachkommastellen (p-Wert) gerundet. Der komplette R-Programm-Output ist im Anhang (Abb. 41 und 42) zu finden. 2.11 Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern Um einen Vergleich der Therapieentscheidung aus Umfragen in anderen Ländern zu ermöglichen, wurden entsprechende Studien in der Online Datenbank Medline gesucht. Die Recherche wurde in Ovid unter Advanced Search mit folgenden Suchbegriffen durchgeführt: Dental Caries/th [Therapy] „And” Questionnaires/ (128 Resultate) Dental Caries/ra [Radiography] “And” Questionnaires/ (38 Resultate) Decision Making/ “And” Dental Caries/th [Therapy] (129 Resultate) Decision Making/ “And” Dental Caries/ra [Radiography] (68 Resultate) Dental Caries/th [Therapy] “And” Dental Caries/ra [Radiography] “And” Dental Restoration, Permanent/ (99 Resultate) 23 Material und Methode Dental Caries/th [Therapy] “And” Dental Restoration, Permanent/ “And” CommunityBased Participatory Research/ (20 Resultate) Aus den Resultaten wurden anhand von Titel, Abstract bzw. Volltext nicht relevante Studien aussortiert und somit Veröffentlichungen, die für den Vergleich in Frage kommen, ausfindig gemacht. Um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten, wurden nur Umfragen verwendet, die definierten Ein- und Ausschlusskriterien entsprachen. Dafür mussten folgende Einschlusskriterien erfüllt werden: Mehr als 80 Teilnehmer Fragen zur Therapieentscheidung bei approximaler Karies Veröffentlichung zwischen 01.01.1990 und 01.01.2015 Abbildungen oder Beschreibung von bleibenden Molaren oder Prämolaren mit einer primären Karies Studie in englischer Sprache direkte Angaben, bei welchem Kariesstadium Zahnärzte eine invasive Therapie durchführen würden Außerdem wurden Umfragen nicht berücksichtigt, wenn folgende Ausschlusskriterien zutrafen: Theoretischer Fall von Kindern bzw. Jugendlichen unter 16 Jahren Umfragen, die ausschließlich unter Studenten oder Universitätslehrern durchgeführt wurden Alle Veröffentlichungen, die diesen Kriterien entsprachen, wurden tabellarisch dargestellt: Anhand der Erläuterungen des theoretischen Patientenfalls bezüglich der Mundhygiene und anderer Angaben, wurde das Kariesrisiko bzw. die Kariesaktivität in niedrig, durchschnittlich, hoch oder keine Angaben eingeteilt. Des Weiteren wurden die Länder, in denen die Umfrage stattfand und der prozentuale Anteil der Teilnehmer, die eine invasive Therapie im Dentin (ohne Karies bis zur Schmelz-Dentin-Grenze) durchführen würden, in der Tabelle angeben. Die Studien wurden nach der prozentualen Angabe für die Therapieentscheidung bei einem Patienten mit niedrigem/r oder durchschnittlichem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität aufsteigend sortiert. War mehr als ein 24 Material und Methode Wert angegeben, wurde die niedrigere Prozentzahl gewählt. Falls keine genauen Angaben zum theoretischen Patientenfall vorlagen, wurde ein durchschnittliches Kariesrisiko angenommen. 25 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Allgemeine Angaben Von den 277 befragten Zahnärzten aus der Praxis beantworteten 132 den Fragebogen vollständig. Sieben Fragebögen wurden unvollständig ausgefüllt und aus diesem Grund nicht berücksichtigt. 17 der 20 befragten Universitätsmitarbeiter und 74 der 99 befragten Studenten nahmen an der Umfrage teil. Bei den Universitätsmitarbeitern lagen ein und bei den Studenten zwei nicht vollständig ausgefüllte Fragebögen vor, die nicht berücksichtigt wurden. Leer zurückgegebene Fragebögen wurden ebenfalls nicht einbezogen. 24 Befragte merkten an, dass sie aufgrund der Ausschlusskriterien nicht teilnehmen durften. Die restlichen Zahnärzte oder Studenten, die nicht an der Umfrage teilgenommen haben, gaben keinen Grund dafür an. Insgesamt nahmen 230 Personen an der Umfrage teil, von denen jedoch 10 Fragebögen aus den oben genannten Gründen nicht auswertbar waren. Die Rücklaufquote betrug insgesamt 58% bzw. bei Berücksichtigung der Auswertbarkeit 56%. Da nur 16 auswertbare Bögen von Universitätsmitarbeitern im Gegensatz zu 132 von Zahnärzten aus der allgemein zahnmedizinischen Praxis vorlagen, wurde diese Gruppenunterteilung, wie in Kap. 2.8 beschrieben, vernachlässigt. Die vier Gruppen zeigten eine annehmbare Verteilung der Teilnehmer. Zur Veranschaulichung des Kollektivs ist in Abb. 13 die genaue prozentuale Gruppenverteilung dargestellt. 25% 34% 20% 21% erfahrene Männer (n=76) erfahrene Frauen (n=47) unerfahrene Männer (n=43) unerfahrene Frauen (n=54) insgesamt (n=220) Abbildung 13: Prozentuale Gruppenverteilung von den insgesamt 220 Teilnehmern, die den Fragenbogen vollständig ausgefüllt haben (n=Fallzahl). Es zeigte sich eine relativ gleichmäßige prozentuale Verteilung der einzelnen Gruppen, die zwischen 20% und 34% variierte. Die größte Gruppe ist die der erfahrenen Männer. (Multicenterstudie 2014/15) 26 Ergebnisse 3.2 Karieserkennung Bei den vorliegenden Röntgenaufnahmen lag die Spezifität, also die Wahrscheinlichkeit, dass der nicht kariöse Zahn als gesund erkannt wurde, insgesamt bei 85% (n=220). Die Sensitivität, d.h. der Prozentsatz an kariösen Zähnen, die als krank identifiziert wurden, betrug 90% (n=220). Bei der Betrachtung der einzelnen Gruppen fallen verschiedene Aspekte auf. Bei der Sensitivität traten zwischen den erfahrenen Männern ( =94%) und Frauen ( =98%) ebenso wenig relevante Geschlechterunterschiede auf wie zwischen den unerfahrenen Männern ( =86%) und Frauen ( =82%). Die Unerfahrenen schnitten mit Mittelwerten unter 90% schlechter ab als die Erfahrenen mit mehr als 10 Jahren Tätigkeit im Beruf, die Mittelwerte von 94% bzw. 98% erreichten. Besonders auffällig war dieser Unterschied im Fall 1 (D1): Während die Erfahrenen zu über 90% (Männer 91%, Frauen 98%) eine Karies sahen, lagen die Raten der Unerfahrenen nur bei 58% (Männer) bzw. 56% (Frauen). Für die Spezifität zeigte sich bei den Unerfahrenen nur ein sehr kleiner Unterschied (Männer =78%, Frauen =81%). Im Gegensatz dazu wichen aber die Ergebnisse der Erfahrenen deutlich voneinander ab. Die erfahrenen Zahnärztinnen erzielten mit =81% einen im Durchschnitt 12% schlechteren Wert als die erfahrenen Kollegen mit =93%. Das bedeutet, dass erfahrene Frauen häufiger eine falsch positive Diagnose stellten als erfahrene Männer. Außerdem zeigten sich Unterschiede bei den zwei Zähnen ohne Karies: Bei Fall 2 beurteilten nur 78% aller Befragten den Zahn richtig. Im Gegensatz dazu stellten bei Fall 9 insgesamt 91% die richtige Diagnose. Erfahrene Männer schnitten in beiden Fällen am besten ab. Alle Ergebnisse zur Kariesbewertung sind in Abb. 14 dargestellt. Bei einer Analyse mittels einer logistischen Regression schnitten die Unerfahrenen bei der Karieserkennung signifikant schlechter ab als die Erfahrenen (p<0,001). Dagegen ergaben sich beim Geschlecht (p=0,491) und bei der Wechselwirkung Status/Geschlecht (p=0,559) keine Signifikanzen. Sowohl diese Werte als auch die Ergebnisse aus Abb. 14 legen nahe, dass die Erfahrung des Behandlers die radiologische Beurteilung, ob ein Zahn gesund oder kariös ist, beeinflusst. Ein Geschlechterunterschied war jedoch nicht vorzufinden. 27 Ergebnisse 0 (Fall 2) 0 (Fall 7) Karieseinteilung 0=keine Karies, 1=Karies (Angabe des Falls) 1 (Fall 4) 1 (Fall 9) 1 (Fall 8) 1 (Fall 1) 1 (Fall 5) 1 (Fall 6) 1 ( Fall 3) Mittelw. 0 Mittelw. 1 Mittelw. 0-1 0% 20% 40% 60% 80% 100% Relative Häufigkeit richtiger Befunde erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=43 unerfahrene Frauen (%), n=54 insgesamt (%), n=220 Abbildung 14: Ergebnisse der einzelnen Gruppen zur korrekten Kariesbewertung (0=keine Karies, 1=Karies) in Prozent auf die Frage, ob an der angegeben Stelle (Fall 1-9) eine Karies erkennbar ist (n=Fallzahl). Außerdem sind die Mittelwerte (Mittelw.) für keine Karies (0), Karies (1) und die korrekte Beurteilung aller Fälle (0-1) angegeben. Die Fälle 1-9 sind nicht in der Reihenfolge wie auf dem Fragebogen dargestellt, sondern wurden nach Kariesklassen sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) 28 Ergebnisse Während aus statistischer Sicht zwischen Kariesklasse 2 (E1-E2) (p=0,525) und 3 (D1) (p=0,897) im Vergleich zu Klasse 1 (E0) keine signifikanten Unterschiede vorlagen, war bei Klasse 4 (D2-D3) eine Signifikanz (p<0,001) festzustellen. Anders formuliert waren Radioluzenzen der Kariesklasse 3 (D2-D3) im Vergleich zu keiner Karies (Klasse 1) signifikant leichter zu erkennen, was darauf hindeutet, dass die Tiefe der Radioluzenz zumindest bei dieser Klasse einen Einfluss auf die Beurteilung hatte, ob eine Karies vorlag oder nicht. Die Ergebnisse der logistischen Regression sind in Tab. 4 abgebildet. Tabelle 4: Ergebnisse einer logistischen Regression (als Mixed Model) zur Chance einer korrekten Kariesbewertung in Abhängigkeit von der Erfahrung und des Geschlechts des Bewerters und der wahren Kariesklasse. Es sind Odds Ratios (OR), Konfidenzintervalle (KI) und p-Werte (Signifikanzwerte) für alle Einflussgrößen angegeben (vs=im Vergleich zu). (Multicenterstudie 2014/15) Kovariate OR 95% KI p-Wert Status erfahren vs unerfahren 3,27 1,81, 5,91 <0,001 Geschlecht Frauen vs Männer 0,82 0,46, 1,45 0,491 Wechselwirkung zwischen Status und Geschlecht erfahrene Frauen vs unerfahrene Männer 1,30 0,54, 3,12 0,559 wahre Klasse Klasse 2 vs Klasse 1 1,42 0,48, 4,16 0,525 Klasse 3 vs Klasse 1 1,08 0,33, 3,51 0,897 Klasse 4 vs Klasse 1 25,76 5,28, 125,75 <0,001 3.3 Erkennung der Kariesklassen Bei der Bewertung der Kariesklassen (Abb. 15) fiel erneut auf, dass erfahrene Frauen eine E0 (keine Karies) ( =81%) schlechter erkannten als die männlichen Kollegen mit der gleichen Berufserfahrung ( =93%). Beachtenswert ist auch die Tatsache, dass die Prozentzahl der unerfahrene Frauen bei einer Schmelzkaries (Klasse 2) mit 69% niedriger war als bei den übrigen Gruppen (erfahrene Männer =80%, erfahrene Frauen und unerfahrene Männer =82% =78%). Besonders bei Klasse 3 (D1) und 4 (D2-D3) waren wieder Unterschiede bei der Berufserfahrung erkennbar. Bei beiden Klassen erreichten sowohl die unerfahrenen Männer ( =27% und ( =14% und 77%) als auch die unerfahrene Frauen 69%) schlechtere Werte als die erfahrenen Männer ( =34% und und die erfahrenen Frauen ( =46% und 92%) 94%). Während bei den Klassen 2 bis 4 (E1-D3) 29 Ergebnisse die unerfahrenen Frauen im Vergleich zu den Männern mit der gleichen Erfahrung deutlich schlechter abschnitten, erzielten die erfahrenen Frauen bessere Ergebnisse als die männlichen Kollegen mit der gleichen Berufserfahrung. Die Klasse 3 (D1) haben insgesamt nur 30% der Befragten richtig bewertet und war damit am schwersten zu befunden. Insgesamt fiel es den Teilnehmern schwerer, bei einer vorhandenen Läsion die genaue Kariesklasse anzugeben als nur die dichotome Frage zu beantworten, ob eine Karies vorliegt oder nicht. Lediglich bei einer Karies bis ins innere Dentindrittel (Fall 3, D3) gab es kaum Unterschiede (Vgl. mit Abb. 14). Für die genaue Bewertung der Klasse lag für den Status (p=0,003) eine Signifikanz vor. Das bedeutet, dass die Erfahrenen im Vergleich zu den Unerfahrenen signifikant besser abgeschnitten haben. Wie bei der Karieserkennung (s. Kap. 3.2) deuten diese Werte darauf hin, dass die Erfahrung des Behandlers einen Einfluss auf die radiologische Beurteilung der Kariesklasse hat. Des Weiteren konnte beim Geschlecht ein signifikanter Unterschied (p=0,046) festgestellt werden: Frauen bewerteten die genaue Klasse signifikant schlechter als die Männer. Berücksichtigt man jedoch die Ergebnisse in Abb. 15, fällt auf, dass im Falle einer Karies (E1-D3) dieser Unterschied nur auf die unerfahrenen Frauen zurückzuführen ist, die im Vergleich zu den unerfahrenen Männern erheblich schlechter befundet haben. Im Gegensatz dazu haben die erfahrenen Frauen bei einer vorliegenden Karies geringfügig besser abgeschnitten als die männlichen Kollegen mit der gleichen Berufserfahrung (s. Abb. 15). Die guten Resultate der erfahrenen Frauen im Vergleich zu den Männern gleichen die schlechteren Ergebnisse ihrer unerfahrenen Kolleginnen aus, weswegen man trotz Signifikanz bei der logistischen Regression von keinem relevanten Geschlechterunterschied bei der radiologischen Beurteilung der Kariesklassen sprechen kann. 30 Ergebnisse 1 (Fall 2) 1 (Fall 7) 2 (Fall 4) Einteilung in die Kariesklasse 1-4 (Angabe des Falls) 2 (Fall 9) 2 (Fall 8) 3 (Fall 1) 3 (Fall 5) 4 (Fall 6) 4 (Fall 3) Mittelw. 1 Mittelw. 2 Mittelw. 3 Mittelw. 4 Mittelw. 1-4 0% 20% 40% 60% 80% 100% Relative Häufigkeit richtiger Befunde erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=43 unerfahrene Frauen (%), n=54 insgesamt (%), n=220 Abbildung 15: Ergebnisse der einzelnen Gruppen zur korrekten Bewertung der Kariesklassen in Prozent auf die Frage, wie tief die Radioluzenz an der angegeben Stelle (Fall 1-9) reicht (n=Fallzahl). Außerdem sind die Mittelwerte (Mittelw.) für die jeweilige Kariesklasse und die korrekte Beurteilung aller Klassen (1-4) angegeben. Die Fälle 1-9 sind nicht in der Reihenfolge wie auf dem Fragebogen dargestellt, sondern wurden nach Kariesklassen sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) 31 Ergebnisse Bei Berücksichtigung der Kariesklassen lagen für Klasse 2 (E1-E2) (p=0,506) und 4 (D2-D3) (p=0,505) im Vergleich zu Klasse 1 (E0) keine Signifikanzen vor. Anders war dies bei Klasse 3 (D1), denn hier war ein signifikanter Unterschied (p=0,001) festzustellen. Das bedeutet, dass eine Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel (Klasse 3) bei der genauen Bewertung der Klasse im Vergleich zu keiner Karies (Klasse 1) signifikant schlechter zu befunden war: In diesem Fall zeigt sich, dass die Tiefe der Radioluzenz die radiologische Beurteilung der Klasse beeinflussen kann. Alle Ergebnisse der logistischen Regression sind in Tab. 5 dargestellt. Tabelle 5: Ergebnisse einer logistischen Regression (als Mixed Model) zur Chance einer korrekten Bewertung der Kariesklasse in Abhängigkeit von der Erfahrung und des Geschlechts des Bewerters und der wahren Kariesklasse. Es sind Odds Ratios (OR), Konfidenzintervalle (KI) und p-Werte (Signifikanzwerte) für alle Einflussgrößen angegeben (vs=im Vergleich zu). (Multicenterstudie 2014/15) Kovariate Status erfahren vs unerfahren Geschlecht Frauen vs Männer Wechselwirkung zwischen Status und Geschlecht erfahrene Frauen vs unerfahrene Männer wahre Klasse Klasse 2 vs Klasse 1 Klasse 3 vs Klasse 1 Klasse 4 vs Klasse 1 OR 95% KI p-Wert 1,88 1,25, 2,83 0,003 0,65 0,42, 0,99 0,046 1,68 0,93, 3,05 0,086 0,56 0,10, 3,05 0,05 0,01, 0,32 1,91 0,29, 12,74 0,506 0,001 0,505 3.4 Ergebnisse und Modalklasse zur Erkennung der Kariesstadien In Tab. 6 sind die relativen Häufigkeiten aller Antworten mit der jeweiligen Modalklasse abgebildet. Es zeigte sich, dass mit Ausnahme von einem Fall alle Modalklassen mit der radiologischen Ausdehnung übereinstimmten. Lediglich bei Fall 5 wich die Modalklasse (Stadium 3, E2) vom richtigen Stadium 4 (D1) ab. Die Antworten mit der jeweiligen Modalklasse wurden nochmal aufgeteilt in Zahnärzte aus der allgemein zahnmedizinischen Praxis (Tab. 7) und in Universitätsmitarbeiter bzw. Studenten (Tab. 8) und mit der relativen Häufigkeit dargestellt. Die Modalklassen haben mit Ausnahme von zwei Fällen immer übereingestimmt. Bei Fall 8 war für die Zahnärzte aus der allgemein zahnmedizinischen Praxis Stadium 2 (E1) die Modalklasse. Nur 3% 32 Ergebnisse weniger, also 35% der Teilnehmer, haben sich für das richtige Stadium 3 (E2) entschieden. Besonders auffällig war der Unterschied jedoch beim 1. Fall. Während die Modalklasse für die Zahnärzte aus der Praxis mit 44% richtig bei Stadium 4 (D1) lag, war sie für die Universitätsmitarbeiter und Studenten mit 47% bei Stadium 1 (E0). Nur 14% der Universitätsmitarbeiter und Studenten haben das genaue Kariesstadium richtig bewertet. Tabelle 6: Relative Häufigkeit der Antworten von allen Teilnehmern (n=220) in Bezug auf das genaue Stadium. Eine Unterteilung in verschiedene Gruppen oder Kariesklassen erfolgte in diesem Fall nicht. Die jeweilige Modalklasse, d.h. das Stadium mit den meisten Antworten, ist fett markiert. Die Fälle 1-9 wurden nach Kariesstadien sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) Fall Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Stadium 6 (Stadium) 2 (1) 78% 12% 2% 7% 1% 0% 7 (1) 91% 3% 3% 2% 0% 0% 4 (2) 19% 59% 17% 4% 1% 0% 9 (2) 10% 70% 17% 4% 0% 0% 8 (3) 7% 32% 37% 15% 9% 0% 1 (4) 23% 22% 20% 32% 3% 0% 5 (4) 7% 16% 46% 29% 1% 0% 6 (5) 1% 1% 5% 24% 64% 5% 3 (6) 0% 0% 0% 0% 0% 99% Tabelle 7: Relative Häufigkeit der Antworten von den Zahnärzten aus der allgemein zahnmedizinischen Praxis in Bezug auf das genaue Stadium (n=132). Studenten und Universitätsmitarbeiter wurden hierfür nicht berücksichtigt. Eine Unterteilung in Kariesklassen erfolgte in diesem Fall nicht. Die jeweilige Modalklasse, d.h. das Stadium mit den meisten Antworten, ist fett markiert. Die Fälle 1-9 wurden nach Kariesstadien sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) Fall Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Stadium 6 (Stadium) 2 (1) 85% 12% 2% 1% 1% 0% 7 (1) 92% 4% 2% 2% 0% 0% 4 (2) 12% 58% 23% 6% 1% 0% 9 (2) 8% 72% 16% 3% 0% 1% 8 (3) 5% 38% 35% 14% 8% 0% 1 (4) 7% 19% 26% 44% 4% 1% 5 (4) 2% 9% 48% 38% 2% 0% 6 (5) 0% 1% 1% 14% 78% 6% 3 (6) 0% 0% 0% 0% 0% 100% 33 Ergebnisse Tabelle 8: Relative Häufigkeit der Antworten von den Universitätsmitarbeitern und Studenten in Bezug auf das genaue Stadium (n=88). Zahnärzte aus der allgemein zahnmedizinischen Praxis wurden hierfür nicht berücksichtigt. Eine Unterteilung in Kariesklassen erfolgte in diesem Fall nicht. Die jeweilige Modalklasse, d.h. das Stadium mit den meisten Antworten, ist fett markiert. Die Fälle 1-9 wurden nach Kariesstadien sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) Fall Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Stadium 6 (Stadium) 2 (1) 67% 11% 2% 16% 2% 1% 7 (1) 90% 2% 3% 3% 1% 0% 4 (2) 28% 61% 8% 1% 1% 0% 9 (2) 11% 66% 18% 5% 0% 0% 8 (3) 11% 24% 41% 15% 9% 0% 1 (4) 47% 26% 13% 14% 1% 0% 5 (4) 15% 27% 43% 15% 0% 0% 6 (5) 3% 2% 11% 38% 42% 3% 3 (6) 1% 0% 0% 1% 0% 98% 3.5 Fallbezogenen Therapieentscheidung Sowohl bei niedrigem Kariesrisiko (Tab. 9) als auch bei hohem Kariesrisiko (Tab. 10) lagen für Klasse 1 (E0) und Klasse 4 (D2-D3) keine relevanten Unterschiede vor. D.h. in allen Gruppen würden die Befragten bei einer E0 (Klasse 1) keine und bei Radioluzenzen tiefer als 2/3 des Dentins (Klasse 4) in 98% bis 100% der Fälle eine invasive Therapie durchführen. Eine Schmelzkaries (Klasse 2) bei einem Patienten mit niedrigem Kariesrisiko würden die Erfahrenen (Männer =11%, Frauen =4%) etwas seltener therapieren als die Unerfahrenen (Männer =14%, Frauen =18%). Bei Klasse 3 (D1) lag zwischen den erfahrenen Männern mit =54% und den erfahrenen Frauen mit =77% ein erheblicher Unterschied vor, während sich die Unerfahrenen kaum unterschieden (Männer =63%, Frauen =65%). Bei einem Patienten mit hohem Kariesrisiko traten bei der Klasse 2 (Schmelzkaries) ebenfalls Unterschiede auf. Hier würden die Erfahrenen (Männer =29%, Frauen =27%) seltener invasiv therapieren als Unerfahrene (Männer =51%, Frauen =59%). Für Klasse 3 (D1) lagen in den Gruppen der erfahrenen Männer ( =91%), der erfahrenen Frauen ( =98%) und der unerfahrenen Männer ( =100%) die Werte jeweils über 90%. Im Gegensatz dazu würden 80% der unerfahrenen Frauen invasiv therapieren. 34 Ergebnisse Tabelle 9: Ergebnisse zur Therapieentscheidung der unterschiedlichen Gruppen für die einzelnen Zähne (Fall 1-9) bei einem Patienten mit einem geringen Kariesrisiko (n=Fallzahl). Für die jeweilige Gruppe wurde zuerst die Anzahl richtiger Befunde angegeben, gefolgt von der relativen Häufigkeit der Befragten, die in diesem Fall eine invasive Füllungstherapie durchführen würden. Für die Therapieentscheidung wurde für jede Zeile nur die Anzahl richtiger Befunde der jeweiligen Gruppe berücksichtigt. Außerdem sind die Mittelwerte der Kariesklassen angeführt. Die Fälle 1-9 wurden nach Kariesklassen sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) Kariesklasse Fall 1 1 2 2 2 3 3 4 4 Mittelwert 1 Mittelwert 2 Mittelwert 3 Mittelwert 4 2 7 4 9 8 1 5 6 3 Erfahrene Männer, n=76 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 68 0% 73 0% 61 5% 67 12% 54 17% 29 52% 23 57% 64 98% 76 99% 71 0% 61 11% 26 54% 70 99% Erfahrene Frauen, n=47 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 35 0% 41 0% 38 3% 43 2% 35 6% 21 71% 22 82% 41 98% 47 98% 38 0% 39 4% 22 77% 44 98% 35 Unerfahrene Männer, n=43 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 28 0% 39 0% 33 9% 39 13% 29 21% 10 50% 13 77% 23 100% 43 100% 34 0% 34 14% 12 63% 33 100% Unerfahrene Frauen, n=54 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 40 0% 48 0% 36 8% 41 15% 35 31% 10 50% 5 80% 23 100% 52 98% 44 0% 37 18% 8 65% 38 99% Insgesamt, n=220 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 171 0% 201 0% 168 6% 190 11% 153 18% 70 57% 63 71% 151 99% 218 99% 186 0% 171 12% 67 64% 185 99% Ergebnisse Tabelle 10: Ergebnisse zur Therapieentscheidung der unterschiedlichen Gruppen für die einzelnen Zähne (Fall 1-9) bei einem Patienten mit einem hohen Kariesrisiko (n=Fallzahl). Für die jeweilige Gruppe wurde zuerst die Anzahl richtiger Befunde angegeben, gefolgt von der relativen Häufigkeit der Befragten, die in diesem Fall eine invasive Füllungstherapie durchführen würden. Für die Therapieentscheidung wurde für jede Zeile nur die Anzahl richtiger Befunde der jeweiligen Gruppe berücksichtigt. Außerdem sind die Mittelwerte der Kariesklassen angeführt. Die Fälle 1-9 wurden nach Kariesklassen sortiert. (Multicenterstudie 2014/15) Kariesklasse Fall 1 1 2 2 2 3 3 4 4 Mittelwert 1 Mittelwert 2 Mittelwert 3 Mittelwert 4 2 7 4 9 8 1 5 6 3 Erfahrene Männer, n=76 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 68 0% 73 0% 61 21% 67 22% 54 43% 29 83% 23 100% 64 100% 76 99% 71 0% 61 29% 26 91% 70 99% Erfahrene Frauen, n=47 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 35 0% 41 0% 38 24% 43 19% 35 40% 21 100% 22 95% 41 100% 47 98% 38 0% 39 27% 22 98% 44 99% 36 Unerfahrene Männer, n=43 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 28 0% 39 0% 33 33% 39 46% 29 72% 10 100% 13 100% 23 100% 43 100% 34 0% 34 51% 12 100% 33 100% Unerfahrene Frauen, n=54 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 40 0% 48 0% 36 44% 41 54% 35 80% 10 80% 5 80% 23 100% 52 98% 44 0% 37 59% 8 80% 38 99% Insgesamt, n=220 Anzahl Therapierichtiger entscheidung Befunde 171 0% 201 0% 168 29% 190 33% 153 56% 70 90% 63 97% 151 100% 218 99% 186 0% 170 40% 67 93% 185 99% Ergebnisse 3.6 Allgemeine Therapieentscheidung Für die Gruppe der erfahrenen Männer und Frauen war der Median für die allgemeine Therapieentscheidung bei einem Patienten mit einem geringen Kariesrisiko Stadium 4 (Radioluzenz mit geringfügiger Ausbreitung ins Dentin), während er bei den unerfahrenen Männer und Frauen bei Stadium 3 (Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze) lag. D.h. der Median lag bei den Erfahrenen in einer höheren Klasse als bei den Unerfahrenen. Des Weiteren fällt auf, dass der Prozentsatz der erfahrenen Frauen, die bei Stadium 4 (Radioluzenz mit geringfügiger Ausbreitung ins Dentin) therapieren würden um 15% höher, dafür bei Stadium 3 (Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze) um 11% niedriger war als bei den erfahrenen, männlichen Kollegen. Insgesamt würden 20% der Befragten warten bis die Läsion das innere Dentindrittel (Stadium 5) erreicht hat. Auch hier ist die Rate der Erfahrenen (Männer 26%, Frauen 30%) höher als bei den Unerfahrenen (Männer 14%, Frauen 9%). Es lagen keine weiteren relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen vor. Auch bei Patienten mit hohem Kariesrisiko lag der Median hinsichtlich der Therapieentscheidung bei den Erfahrenen in einer höheren Klasse als bei den Unerfahrenen. Der Median war bei den erfahrenen Männern und Frauen bei Stadium 3 (Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze), während er bei den unerfahrenen Männern und Frauen bei Stadium 2 (Radioluzenz bis in die innere Schmelzhälfte) lag. Wie bei dem Patienten mit geringem Kariesrisiko würden die Erfahrenen, die bereits mehr als 10 Jahren im Beruf tätig sind, eher später eine Füllung legen als die Unerfahrenen. Außerdem lag der Prozentsatz der erfahrenen Frauen (30%) bei Stadium 4 (Radioluzenz mit geringfügiger Ausbreitung ins Dentin) merklich höher als bei den erfahrenen Männern (18%). Dagegen würden mehr erfahrene Männer (34%) als Frauen (23%) bei Stadium 2 (E2) invasiv tätig werden. Auffällig ist, dass nur Männer, unabhängig davon ob erfahren (9%) oder unerfahren (5%), warten würden, bis die Karies Stadium 5 (D1) erreicht hat. Die Ergebnisse der allgemeinen Therapieentscheidung bei Patienten mit einem niedrigen Kariesrisiko sind in Abb. 16 und mit einem hohen Kariesrisiko in Abb. 17 dargestellt. 37 Relative Häufigkeit für eine invasive Therapieentscheidung Ergebnisse 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 Kariesstadium erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=43 unerfahrene Frauen (%), n=54 insgesamt (%), n=220 Abbildung 16: Ergebnisse der allgemeinen Therapieentscheidung in Prozent, ab welchem Stadium die Befragten bei einem Patienten mit geringem Kariesrisiko umgehend eine invasive Füllungstherapie durchführen würden (n=Fallzahl). Der Median ist bei den unerfahrenen Männern und Frauen jeweils Stadium 3 (Radioluzenz bis zur Schmelz-DentinGrenze), bei den erfahrenen Männern, Frauen und insgesamt jeweils Stadium 4 (Radioluzenz mit geringfügiger Relative Häufigkeit für eine invasive Therapieentscheidung Ausbreitung ins Dentin). (Multicenterstudie 2014/15) 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 Kariesstadium erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=43 unerfahrene Frauen (%), n=54 insgesamt (%), n=220 Abbildung 17: Ergebnisse der allgemeinen Therapieentscheidung in Prozent, ab welchem Stadium die Befragten bei einem Patienten mit hohem Kariesrisiko umgehend eine invasive Füllungstherapie durchführen würden (n=Fallzahl). Der Median ist bei den erfahrenen Männern und Frauen jeweils Stadium 3 (Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze), bei den unerfahrenen Männern, Frauen und insgesamt jeweils Stadium 2 (Radioluzenz bis in die innere Schmelzhälfte). (Multicenterstudie 2014/15) 38 Ergebnisse Unterteilt man die Ergebnisse nur in Schmelz- und Dentinkaries würde bei einem Patienten mit geringem Kariesrisiko (Abb. 18) die Mehrheit der Erfahrenen, nämlich 61% der Männer und 75% der Frauen, erst im Dentin eine Füllungstherapie durchführen. Im Gegensatz dazu würde mehr als die Hälfte der Unerfahrenen bereits im Schmelz invasiv tätig werden (Männer 52% und Frauen 56%). Es zeigten sich keine relevanten Unterschiede in Bezug auf das Geschlecht. Insgesamt würden 43% aller Teilnehmer bei einer kariösen Läsion im Schmelz invasiv therapieren, während die übrigen 57% damit Relative Häufigkeiten für eine invasive Therapieentscheidung warten würden, bis sich die Karies ins Dentin ausgebreitet hat. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Schmelz (1-3) Dentin (4-7) Radiologische Ausdehnung der Karies (Stadium) erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=43 unerfahrene Frauen (%), n=54 insgesamt (%), n=220 Abbildung 18: Ergebnisse der allgemeinen Therapieentscheidung für ein invasives Vorgehen bei einem Patienten mit einem geringen Kariesrisiko in Prozent, wenn die Antworten nur in Schmelz und Dentin unterteilt werden (n=Fallzahl). Die Einteilung in Schmelz entspricht dabei den Stadien 1-3 und in Dentin den Stadien 4-7. (Multicenterstudie 2014/15) Bei einem Patienten mit hohem Kariesrisiko (Abb. 19) würde auch die Mehrheit der Erfahrenen nicht warten, bis die Karies in das Dentin penetriert ist. Der Prozentsatz der Erfahrenen (73% der Männer und 68% der Frauen), im Falle einer Schmelzkaries invasiv tätig zu werden, lag aber trotzdem niedriger als der von den Unerfahrenen mit 84% (Männer) bzw. 87% (Frauen). Hier konnten ebenfalls keine Geschlechterunterschiede festgestellt werden. Insgesamt würden 78% aller Teilnehmer eine invasive Therapie 39 Ergebnisse bereits bei einer Karies im Schmelz durchführen, während nur 22% warten würden, bis Relative Häufigkeiten für eine invasive Therapieentscheidung die Karies das Dentin erreicht hat. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Schmelz (1-3) Dentin (4-7) Radiologische Ausdehnung der Karies (Stadium) erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=43 unerfahrene Frauen (%), n=54 insgesamt (%), n=220 Abbildung 19: Ergebnisse der allgemeinen Therapieentscheidung für ein invasives Vorgehen bei einem Patienten mit einem hohen Kariesrisiko in Prozent, wenn die Antworten nur in Schmelz und Dentin unterteilt werden (n=Fallzahl). Die Einteilung in Schmelz entspricht dabei den Stadien 1-3 und in Dentin den Stadien 4-7. (Multicenterstudie 2014/15) Zusammenfassend legen die Ergebnisse nahe, dass die Erfahrenen im Vergleich zu den Unerfahrenen die restaurative Therapie einer approximalen Karies aufschieben würden, bis die Läsion ein späteres Stadium erreicht hat. Ein Unterschied zwischen Männern und Frauen konnte hingegen nicht festgestellt werden. 3.7 Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern In Tab. 11 sind die Ergebnisse des prozentualen Anteils der Teilnehmer, die bei einem Patienten mit entsprechendem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität erst im Dentin invasiv therapieren würden, dargestellt. Die niedrigsten Raten bei einem Patienten mit niedrigem/r oder durchschnittlichem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität hatten mit unter 20% Kroatien und Frankreich. Umgekehrt bedeutet es, dass über 80% der Befragten angaben, eine Karies im Schmelz mit einer Füllung zu behandeln [10, 37]. Mit jeweils 93% wurden 40 Ergebnisse die niedrigsten Raten in den skandinavischen Länder Norwegen und Schweden festgestellt. Das bedeutet, nur 7% der Zahnärzte teilten mit, bereits bei einer Schmelzläsion invasiv tätig zu werden. [112, 175]. Die Rate der vorliegenden Untersuchung ist demzufolge im Mittelfeld angesiedelt. Betrachtet man die Ergebnisse von Patienten mit hohem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität variierten die Raten, eine Karies im Dentin mit einer Füllung zu behandeln zwischen 28% und 22% bzw. bereits im Schmelz tätig zu werden zwischen 72% und 78% [51, 80, 148, 167]. Damit stehen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit mit 22% hinter der iranischen Untersuchung [51] am Ende dieser Liste. Tabelle 11: Relative Häufigkeiten der Therapieentscheidung, in welchem Land Zahnärzte bei entsprechendem/r Kariesrisiko oder -aktivität des Patienten eine invasive Füllungstherapie im Dentin (Schmelz-Dentin-Grenze wurde zum Schmelz gezählt) durchführen würden. Die entsprechenden Studien zu den Angaben sind in den eckigen Klammern [Studie] angegeben. Einteilung Kariesrisiko Therapieoder -aktivität des entscheidung Patienten niedrig 12% niedrig 19% durchschnittlich 21% keine Angaben 29% keine Angaben 35% niedrig/durchschnittlich 46%/40% niedrig 47% keine Angaben 50% niedrig/hoch 51%/28% niedrig/hoch 53%/26% niedrig/hoch 57%/22% niedrig/hoch 59%/25% keine Angaben 60% durchschnittlich 67%* niedrig/hoch 68%/23% keine Angaben 80% niedrig 82% durchschnittlich 83% niedrig 93% niedrig 93% Land [Studie] Frankreich [37] Kroatien [10] Brasilien [167] Kanada [160] Kolumbien [56] international [187] Australien [149] Australien [163] USA [148] Japan [80] Deutschland [vorliegende Untersuchung] USA und Skandinavien [57] USA und Skandinavien [54] Brasilien [168] Iran [51] Schottland [126] Norwegen [171] Kuwait [84] Norwegen [175] Schweden [112] *Schmelz-Dentin-Grenze wurde in dieser Studie zum Dentin gezählt. 41 Ergebnisse 3.8 Angaben zu Bissflügelaufnahmen Es muss bei diesem und dem folgenden Kapitel (3.9 Angaben zu anderen Diagnoseverfahren) beachtet werden, dass die Studenten weder nach der Häufigkeit von regelmäßig angefertigten Bissflügelaufnahmen noch nach anderen Diagnoseverfahren befragt wurden (s. Kap. 2.4). Infolgedessen reduzierte sich die Anzahl der unerfahrenen Männer im Folgenden auf n=12 und der Frauen auf n=13. Insgesamt sank die Anzahl der Antworten auf n=148. 41% aller Befragten gaben an, bei jedem Patienten regelmäßig Bissflügelaufnahmen anzufertigen. Insgesamt teilten 65% der Teilnehmer mit, bei jedem oder 3/4 der Patienten regelmäßig Bissflügelaufnahmen durchzuführen. 14% der Befragten kreuzten an, bei der Hälfte sowie 20%, bei einem Viertel der Patienten Bissflügelaufnahmen in regelmäßigen Abständen anzufertigen. Nur 3% der Teilnehmer teilten mit, gar keine Bissflügelaufnahmen durchzuführen. Die Prozentzahl, bei 100% der Patienten Bissflügelaufnahmen anzuwenden, war bei den Unerfahrenen (50% Männer, 46% Frauen) etwas höher als bei den Erfahrenen (38% Männer, 40% Frauen). 38% der unerfahrenen Frauen gaben an, bei 75% der Patienten regelmäßig Bissflügelaufnahmen anzufertigen, während der Prozentsatz der übrigen Gruppen unter 24% lag. Dafür waren die Raten, bei 25% der Patienten Röntgenaufnahmen durchzuführen, in allen Gruppen mit Ausnahme von den unerfahrenen Frauen bei 20% oder darüber. Die unerfahrenen Frauen kreuzten im Gegensatz dazu an, dies nur bei 8% der Patienten zu tun. Zwischen den einzelnen Gruppen traten sonst keine bedeutsamen Unterschiede auf. Die gesamten Ergebnisse sind in Abb. 20 aufgeführt. 42 Prozentuale Angaben der approbierten Zahnärzte Ergebnisse 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 75% 50% 25% 0% Prozentualer Anteil der Patienten, bei denen regelmäßig Bissflügelaufnahmen durchgeführt werden erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=12 unerfahrene Frauen (%), n=13 insgesamt (%), n=148 Abbildung 20: Prozentuale Angaben von approbierten Zahnärzten auf die Frage, bei wie viel Prozent (unterteilt in 100%, 75%, 50%, 25% und 0%) der Patienten regelmäßig (alle 1/2-5 Jahre) Bissflügelaufnahmen durchgeführt werden (n=Fallzahl). Studenten wurden hierzu nicht befragt und darum nicht berücksichtigt. (Multicenterstudie 2014/15) Zwei Teilnehmer, die ankreuzten, gar keine Bissflügel anzufertigen, kommentierten dieses Verhalten mit dem Hinweis auf die Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressansprüchen seitens der Krankenkassen. 3.9 Angaben zu anderen Diagnoseverfahren Insgesamt gaben 74%, also fast 3/4 der approbierten Zahnärzte, an, dass sie andere Verfahren zur Kariesdiagnose verwenden. Zwischen den erfahrenen Männern (76%) und Frauen (74%) traten ebenso wenig relevante Geschlechterunterschiede auf wie zwischen den unerfahrenen Männern (67%) und Frauen (62%). Allerdings waren zwischen Zahnärzten mit mehr als 10 Jahren und den Kollegen mit weniger als 2 Jahren Berufserfahrung kleine Unterschiede erkennbar (Abb. 21). 43 Prozentuale Angaben der approbierten Zahnärzte Ergebnisse 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ja Nein Verwendung anderer Diagnoseverfahren erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=12 unerfahrene Frauen (%), n=13 insgesamt (%), n=148 Abbildung 21: Prozentuale Angaben der approbierten Zahnärzte hinsichtlich der Frage, ob andere Verfahren für die Kariesdiagnose verwendet werden (n=Fallzahl). Falls diese Frage mit Ja beantwortet wurde, waren die Teilnehmer aufgefordert, diese in der nächsten Frage anzugeben. Studenten wurden hierzu nicht befragt und darum nicht berücksichtigt. (Multicenterstudie 2014/15) Insgesamt wurde das OPT mit 50% am häufigsten als anderes Diagnoseverfahren angegeben. Davon notierten vier Teilnehmer unter der Antwort, dass sie OPTs auf Karies als Nebenbefund kontrollieren, es dafür aber nicht extra anfertigen. Während über 50% der Erfahrenen (58% Männer und 53% Frauen) ankreuzten, OPTs zur Kariesdiagnose zu erstellen, waren es nur 25% der unerfahrenen Männer und 15% der unerfahrenen Frauen. Rund 1/3 aller Befragten teilten mit, dass sie Fluoreszenzverfahren gebrauchen. Hierbei traten zwischen den einzelnen Gruppen so gut wie keine Unterschiede auf. Insgesamt 14% der approbierten Zahnärzte führten an, FOTI oder DIFOTI als weiteres Diagnoseverfahren einzusetzen. Während es bei den unerfahrenen Männern nur 8% waren, lagen die prozentualen Angaben der übrigen Gruppen bei 14% oder 15%. Lediglich 8% der erfahrenen Männer und 2% der erfahren Frauen gaben an, sonstige Verfahren zu nutzen. Unter sonstigen Verfahren wurden bei den erfahrenen Männern jeweils einmal Mikroskop, DVT (Digitale Volumentomographie) und Elektrische Widerstandsmessung mittels ACIST (Alternating Current Impedance Spectroscopy Technique) sowie dreimal die 44 Ergebnisse klinische Untersuchung eingetragen. Eine erfahrene Zahnärztin führte Zahnseide als Prozentuale Angaben der approbierten Zahnärzte sonstiges Verfahren an. Die gesamten Ergebnisse sind in Abb. 22 dargestellt. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% OPT Fluoreszenz DI-/FOTI Sonstiges Andere Diagnoseverfahren erfahrene Männer (%), n=76 erfahrene Frauen (%), n=47 unerfahrene Männer (%), n=12 unerfahrene Frauen (%), n=13 insgesamt (%), n=148 Abbildung 22: Prozentuale Angaben der approbierten Zahnärzte, welche anderen Verfahren zur Kariesdiagnose (OPT= Orthopantomogramm, DI-/FOTI= Digitale-/Faseroptische Transillumination) verwendet werden (n=Fallzahl). Bei dieser Frage war eine Mehrfachnennung möglich. Studenten wurden hierzu nicht befragt und darum nicht berücksichtigt. (Multicenterstudie 2014/15) 45 Diskussion 4 Diskussion 4.1 Methodenkritik Lediglich für drei der neun Zähne (Fall 3, 5 und 6) konnte die Karies nach vollständiger Exkavation klinisch beurteilt werden. Für die übrigen Zähne wurde die Kariesausdehnung im Sinne einer Expertenmeinung festgelegt. Eine solche Vorgehensweise kann durch falsche Einschätzungen der ernannten Experten mit Fehlern behaftet sein. Ferner ist eine solche Festlegung ungenauer als die histologische Bestimmung der Kariestiefe von extrahierten Zähnen mittels Mikroskop, die für in-vitro Studien durchgeführt werden konnte [35, 179]. Derzeit existieren bei Studien dieser Art allerdings keine präziseren Möglichkeiten, die genaue Tiefe der Karies für Zähne zu bestimmen, an denen kein invasives Vorgehen angezeigt ist. Wenn man die angenommene Kariesausdehnung der einzelnen Zähne mit den jeweiligen Modalklassen der Antworten aller Befragten vergleicht, fällt auf, dass diese mit einer Ausnahme immer übereingestimmt haben (Tab. 6). Lediglich beim 5. Fall wich die von allen Teilnehmern angegebene Modalklasse von der richtigen Antwort D1 (Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel) ab. Hierfür wurde aber, wie oben bereits beschrieben, die Tiefe klinisch nach Kariesexkavation bestimmt und die Ausdehnung der Läsion verifiziert. Aus diesem Grund kann davon ausgegangen werden, dass für jeden Fall die richtige Kariestiefe bestimmt wurde und der wahren Ausdehnung entspricht. Bei der Durchführung der Umfrage hatten die Teilnehmer sowohl die digitalisierten, zugeschnittenen Röntgenbilder auf dem laminierten Bogen als auch die gesamten Bissflügelaufnahmen als JPEG-Dateien zur Verfügung. Sowohl Valizadeh et al. als auch Xavier et al. untersuchten die diagnostische Genauigkeit, Karies auf konventionell angefertigten Röntgenbildern, die mithilfe von Scannern oder Fotokameras digitalisiert wurden, zu erkennen. Beide Studien kamen zu dem Schluss, dass, obgleich ein spezielles Gerät nicht empfohlen werden sollte, Scanner und Kameras zur Digitalisierung von Röntgenbildern für die Kariesdiagnose geeignet sind [174, 183]. Ein Durchlichtscanner für Röntgenbilder wird von der DGZMK, die im Rahmen einer Röntgenberatung Hinweise zu Digitalisierung und Versand geben, als beste Methode zur 46 Diskussion Digitalisierung von konventionell erstellten Aufnahmen genannt [32]. Des Weiteren konnten für Ausdrucke digitalisierter Röntgenbilder im Vergleich zu den ursprünglichen Aufnahmen in Bezug auf die Genauigkeit der Kariesdiagnose keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Folglich können ausgedruckte Aufnahmen digitalisierter Röntgenbilder zuverlässig für die Kariesdiagnose verwendet werden [127]. Die genannten Veröffentlichungen legen nahe, dass die in Kap. 2.2 gewählte Vorgehensweise für die vorliegende Untersuchung als sachgerecht eingestuft werden kann. Bei der Verwendung von den Dateiformaten JPEG oder TIFF (Tagged Image File Format) konnte für die Kariesdiagnose kein Unterschied festgestellt werden [183]. Zu dem gleichen Ergebnis kamen Noujeim et al. bei der Diagnose von Wurzelfrakturen auf periapikalen Aufnahmen [125]. Auch bei der Erkennung von externen Wurzelresoptionen hatten die verschiedenen Dateiformate TIFF, JPEG und BMP (Windows Bitmap) keinen Effekt auf die Diagnose, weswegen die Verwendung von JPEG als berechtigt angesehen werden kann [50]. Ferner empfiehlt die DGZMK in den Hinweisen, die zu Digitalisierung und Versand im Rahmen einer Röntgenberatung gegeben wird, die Aufnahmen nach der Digitalisierung als JPEG zu speichern [32]. Aus diesen Gründen und da es einfach anwendbar sowie in der Regel ohne Aufwand auf jedem Computer zu öffnen ist, wurde JPEG als Format für die auf die CD-ROM gebrannten Bissflügelaufnahmen gewählt. Durch die Einteilung in Kariesklassen (Kap. 2.9) ergeben sich zwar bessere Ergebnisse als bei der Berücksichtigung des genauen Kariesstadiums, da sowohl Klasse 2 als auch Klasse 4 als richtig gewertet wurden, wenn eine der entsprechenden Stadien (E1 oder E2 bzw. D2 oder D3) korrekt erkannt wurde. Aber einerseits sind sie nur von geringem Ausmaß und andererseits erscheint die Einteilung in Kariesklassen für eine übersichtliche und verständliche Darstellung der Ergebnisse sinnvoll. Obwohl schon in einer Vielzahl von Ländern alltägliche Behandlungsentscheidungen publiziert wurden (Kap. 1.7), handelt es sich hierbei um die erste Untersuchung dieser Art in Deutschland. Vergleicht man die Rücklaufquote mit den Ausschöpfungsraten der Umfragen, die im Ausland zur Behandlungsentscheidung erreicht wurden, liegt sie eher im unteren Mittelfeld. Bei etlichen Umfragen füllten zwischen 61% und 89% der Teilnehmer [56, 80, 126, 149, 163, 171, 175] die Bögen aus, während es woanders nur 47 Diskussion zwischen 38% und 56% [10, 37, 57] waren. Für einige Studien wurden Teilnehmer auch in Form eines Interviews befragt [167, 168], was allerdings wegen fehlender Anonymität zu falschen Angaben und damit zu Verzerrungen in den Ergebnissen führen kann. Als Gründe für die im Vergleich zu anderen Ländern eher geringe Beteiligung wurden bei einer anderen Umfrage in Deutschland ein sehr hoher organisatorischer Praxisaufwand, mit dem sich Zahnärzte auch so schon weit über die Behandlungszeit beschäftigen müssen, fälschlicherweise angenommene Kooperationen mit der Dentalindustrie oder nicht offensichtlicher Nutzen für die Praxis genannt [6]. Außerdem handelte es sich mit vier bzw. fünf Seiten um eine verhältnismäßig lange Umfrage, weswegen ein weiterer Teil vermutlich nicht teilgenommen haben dürfte. Denn einer Untersuchung zufolge, welche die Rücklaufquoten von Zahnärzten thematisierte, kann die Länge des Fragebogens die Ausschöpfungsrate beeinflussen [162]. Die Umfrage der Therapieentscheidung war außerdem mit der Untersuchung über die Befundung von Röntgenaufnahmen gekoppelt, die mit klaren Ausschlusskriterien verbunden war. Aus diesem Grund durfte im Gegensatz zu den oben genannten Studien ein Teil der Befragten aufgrund dieser Kriterien nicht teilnehmen, wodurch die Rücklaufquote gesunken ist. 24 Befragte, die nicht an der Umfrage teilgenommen haben, gaben an, dass sie es aufgrund der Ausschlusskriterien nicht durften. Wie viele Teilnehmer, die für ihre Nichtteilnahme keine Gründe angaben, den Bogen aufgrund der Ausschlusskriterien nicht ausgefüllt haben, bleibt ungewiss. Wird die Rücklaufquote mit anderen Umfragen verglichen, die hierzulande zu dem Thema Radiologie bzw. röntgenologische Kariesdiagnostik bereits durchgeführt wurden, kann die Ausschöpfungsrate als sehr hoch angesehen werden. Während an diesen zwei Studien 27% bzw. 28% der Befragten teilgenommen haben [6, 88], lag der Anteil bei der vorliegenden Arbeit doppelt so hoch. Einerseits ist die hohe Teilnahme dadurch zu erklären, dass die Fragebögen persönlich in den Praxen abgegeben und eingesammelt wurden. Auch wenn dies mit einem erheblich höheren zeitlichen und kostenintensiveren Aufwand einherging, bestand die Möglichkeit, den Zweck und Umfang der Studie zu erläutern und mögliche Fragen seitens der Zahnärzte zu klären. Auf diese Weise waren Befragte mit großer Wahrscheinlichkeit eher bereit an einer Umfrage teilzunehmen als wenn sie den Fragebogen per Post zugesandt bekommen hätten. Anderseits kann davon 48 Diskussion ausgegangen werden, dass bei Studenten und Universitätsmitarbeitern aufgrund der engen Beziehung zur Forschung eine hohe Bereitschaft zur Teilnahme an solchen Studien bestand. Ferner ist die Gefahr, dass es aufgrund von Nichtteilnahmen zu Verzerrungen in den Ergebnissen kommen konnte, als gering einzuschätzen. Denn laut einer Studie, in welcher der Unterschied zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern bei Umfragen unter Zahnärzten hinsichtlich demographischer Daten, Grundeinstellung und Wissen untersucht wurde, gibt es dafür keine Anhaltspunkte. Aus den Untersuchungen kann geschlussfolgert werden, dass Nichtteilnehmer infolge von einer unvollständigen Rücklaufquote die Ergebnisse nicht verfälschen [71] und somit keinen relevanten Einfluss auf Studien dieser Art haben. Zusammenfassend wird deutlich, dass die Rücklaufquote insgesamt als gut bezeichnet werden kann und die Ergebnisse deswegen durchaus generelle Rückschlüsse zulassen. Für die Therapieentscheidungen wurden vor der Durchführung der Umfrage ein theoretischer Patientenfall vorgestellt (s. Kap. 2.4). Außerdem wurden die Röntgenbilder von Fall 1 bis 9 für die fallbezogene bzw. die Skizzen mit verschiedenen Radioluzenzen und deren genaue Beschreibung für die allgemeine Therapieentscheidung verwendet. Untersuchungen zeigten aber, dass eine Vielzahl von verschiedenen Faktoren von Seiten des Patienten, des Behandlers und der Zahnarztpraxis bei der Therapieentscheidung einer Karies eine Rolle spielen. Ferner ist dieser Mechanismus ausgesprochen komplex und situationsabhängig [7, 8]. Vom Behandler werden also bewusst und unbewusst unzählige Faktoren berücksichtigt. Beachtet man moderne Konzepte zum Kariesmanagement sollten dazu auf jeden Fall klinische Daten wie Kariesaktivität und -risiko, Biofilm-Status, bisherige restaurative Versorgungen, Röntgenbilder oder weitergehende Untersuchungen, sowie Informationen über den Patienten wie Ernährungsverhalten, Allgemeinerkrankungen, Fluorid-Exposition, Medikamenteneinnahme, Mundhygiene, soziales Umfeld, die Einstellung des Patienten zu den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und weitere Faktoren gehören [77, 136]. Die Angaben des Patientenfalls in dieser Umfrage haben in Hinblick auf diese komplexe Entscheidung gewiss nicht ausgereicht. Auch ersetzten sie ebenso wenig das persönliche Gespräch mit dem Patienten, wie die klinischen Aufnahmen oder die Röntgenbilder die 49 Diskussion klinische Untersuchung. Deswegen muss bei der Auswertung der Ergebnisse beachtet werden, dass es sich hierbei um vereinfachte Fälle handelt. Ferner zeigten Studien, dass sich Zahnärzte in Hinblick auf die Therapie von Karies nicht immer gleich verhalten, sondern die individuelle Entscheidung von Patient zu Patient wechseln kann. D.h. Patienten mit dem gleichen Level der Kariesausdehnung werden durchaus unterschiedliche Behandlungen angeboten [83, 97]. Auch Kay et al. kamen zu dem Schluss, dass das Stadium, welches von Zahnärzten als Grenze für eine Füllungstherapie angegeben wurde, nur unzulänglich mit den darauffolgenden Therapieentscheidungen korreliert [153]. Aus den oben genannten Gründen muss berücksichtigt werden, dass die in einer Umfrage angegebenen Antworten der Teilnehmer nicht zwangsläufig mit den Entscheidungen im Praxisalltag übereinstimmen müssen. Um diese Entscheidung genau festzustellen, müssten repräsentative Patientenakten analysiert werden [112]. Dieses Vorgehen wurde z.B. von Gimmestad et al. gewählt [55]. Obwohl das radiologische Erscheinungsbild einer approximalen Läsion, wie oben beschrieben, nicht der einzige Faktor ist, sind die Antworten dennoch starke Indikatoren für die Einstellung der Behandler in Hinblick auf die Therapieentscheidung von Karies [171, 175]. Beim Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern muss angemerkt werden, dass bei näherer Betrachtung eine Gegenüberstellung zwischen den verschiedenen Untersuchungen nur eingeschränkt möglich ist. Denn zum einen sind zwischen den einzelnen Umfragen teilweise bereits Jahrzehnte vergangen, in denen sich Einstellung der Zahnärzte bereits geändert haben könnte. Zum anderen lagen unterschiedliche, theoretische Patientenfälle mit verschiedenen Angaben zu Alter, Kariesaktivität oder -risiko, Mundhygiene oder weiteren Einflussfaktoren vor, die eine Vergleichbarkeit erschweren. Die erfolgte Patienten-Einteilung in niedriges durchschnittliches und hohes Kariesrisiko bzw. -aktivität ist nur als eine vereinfachte Angabe zu verstehen und entspricht nicht zwangsläufig den theoretischen Patientenfällen. Außerdem bekamen die Teilnehmer verschiedenartige Bilder oder Skizzen von den Radioluzenzen mit unterschiedlichen Einteilungen und Anzahlen der Kariesstadien zur Beantwortung der Fragen zur Verfügung gestellt, welche die Ergebnisse ebenfalls beeinflusst haben könnten. Auf diese Weise konnten Teilnehmer z.B. 50 Diskussion differenzierter antworten, wenn es mehr Kariesstadien zur Auswahl gab. Ferner wurden in dieser Umfrage Studenten mit einbezogen, während in den anderen nur Zahnärzte befragt wurden. Trotz allem können Tendenzen festgestellt werden, ob Zahnärzte in den verschiedenen Ländern eher präventiv oder invasiv tätig sind. 4.2 Befundung der Röntgenbilder In anderen Studien, welche die Genauigkeit der Kariesdiagnose von Zahnärzten und Studenten untersucht haben, variierte in Abhängigkeit von der Durchführung und der jeweiligen Definition für Karies die Sensitivität zwischen 54% und 83% bzw. die Spezifität zwischen 86% und 97% [47, 59, 117]. Insgesamt fiel die Spezifität in der vorliegenden Untersuchung etwas niedriger aus als in den anderen Untersuchungen. Gründe hierfür werden zu einem späteren Zeitpunkt in diesem Kapitel diskutiert. Betrachtet man die Sensitivität, lag der Wert insgesamt deutlich höher als in den genannten Studien. Allerdings waren die Prozentzahlen richtiger Befunde bei vorhandenen Läsionen insgesamt niedriger, wenn die genaue Kariesklasse angegeben werden sollte. Trotzdem wurden in der vorliegenden Untersuchung von den Teilnehmern auch bei der Erkennung der Kariesklassen mit Ausnahme der Klasse 3 (Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel) vergleichsweise gute Resultate erzielt. Dass Befunder größere Schwierigkeiten haben, die genaue Kariesausdehnung zu bewerten als nur anzugeben, ob eine Karies vorhanden ist, war zu erwarten und deckt sich mit den Ergebnissen von White et al. [181]. Auf den ersten Blick erscheint es wenig überraschend, dass die Unerfahrenen sowohl bei der Erkennung von Karies (Karies vorhanden ja/nein) als auch bei der Befundung der korrekten Kariesklassen signifikant schlechter abgeschnitten haben als die Erfahrenen. Eine Studie von Weems et al., in der die Fähigkeit von Studenten untersucht wurde, approximale Karies auf Röntgenbildern zu erkennen, zeigte, dass sich im Falle einer Dentinkaries die Sensitivität mit steigendem Semester und einhergehender klinischer Erfahrung stetig verbesserte. Die Studenten im untersten Jahrgang schnitten dabei signifikant schlechter ab als die übrigen Gruppen. Bei einer vorliegenden Schmelzkaries kamen keine signifikanten Unterschiede zum Vorschein. Allerdings fand kein Vergleich mit 51 Diskussion erfahrenen Zahnärzten statt [177]. Eine andere Studie, in der die diagnostische Genauigkeit von Studenten in verschiedenen Semestern und Zahnärzten untersucht wurde, kam zu dem Schluss, dass das Ausbildungsniveau und die Erfahrung des Behandlers signifikant die Befundung einer Dentinkaries beeinflussen [66]. Im Gegensatz dazu zeigte eine Studie von Gröndahl, dass Studenten und erfahrene Radiologen bei der radiologischen Kariesdiagnose ähnlich gute Ergebnisse erzielten. Allerdings erhielten die Studenten vor der Durchführung ein zusätzliches Training [59]. Das gute Abschneiden der Studenten kann folglich mit dem Zusatztraining erklärt werden. Denn es liegt nahe, dass Unerfahrene, die zuvor auf eine spezielle Fragestellung trainiert wurden, vergleichbare Ergebnisse erzielen wie erfahrene Zahnärzte. Auch in einer Studie von Firestone et al. erreichten erfahrene Universitätsmitarbeiter, Zahnärzte und Studenten bei der Erkennung einer eingebrochenen Approximalkaries gleichwertige Resultate. Es gab dabei den Trend, dass die Sensitivität von vorklinischen zu klinischen Studenten im letzten Studienjahr anstieg und bei den Universitätsmitarbeitern sowie Zahnärzten in der Praxis wieder sank. Bei der Spezifität zeigte sich erneut die Tendenz, dass Studenten mit klinischer Erfahrung besser abschnitten als die Studenten aus der Vorklinik. Während die Spezifität in einer Gruppe von Universitätsmitarbeitern wieder sank, stieg sie in einer anderen Gruppe wieder an bzw. blieb bei den Zahnärzten in der Praxis auf dem gleichen Level. Der Unterschied zwischen den Studenten in den verschiedenen Fachsemestern ließ die Autoren aber ebenfalls schlussfolgern, dass die Fähigkeit, gesunde sowie kariöse Zähne radiologisch zu erkennen mit klinischer Erfahrung sowie durch Unterricht steigt [47]. Ebenso erzielten Studenten und Zahnärzte aus der Praxis in einer weiteren Untersuchung insgesamt ähnliche Ergebnisse. Zwar erreichten die Studenten eine signifikant höhere Sensitivität, eine Dentinkaries zu erkennen als Zahnärzte in der Praxis. Allerdings waren die Werte der Spezifität signifikant niedriger. Die Autoren kamen trotzdem zu dem Schluss, dass die Zahnärzte bei einer klinisch relevanten Population die Studenten in ihrer diagnostischen Fähigkeiten übertreffen würden [117]. In beiden Studien wurde im Methodenteil aufgezeigt, wie viele Vorlesungen und radiologisches Training die Studenten während des Studiums bereits erhalten hatten. Die studentischen Teilnehmer 52 Diskussion wurden des Weiteren nicht durch ein spezielles Zusatztraining auf die Untersuchungen vorbereitet [47, 117]. Da beide Studien nicht in Deutschland, sondern in den USA, Schweiz und Niederlande durchgeführt wurden, könnten die vergleichsweise guten Resultate der Studenten durch internationale Unterschiede in der Ausbildung erklärt werden. Wenn in diesen Ländern ein erheblich größerer Schwerpunkt auf die radiologische Kariesdiagnose approximaler Läsionen gelegt wird, andere Lehrmethoden angewandt werden oder diesbezüglich mehr praktische Trainingseinheiten im Lehrplan existieren, dann scheint ein Zusatztraining wie bei Gröndahl [59] gar nicht nötig zu sein, um den Unterschied zwischen Anfängern und erfahrenen Behandlern zu beseitigen. Der Effekt des Trainings darf hier anscheinend nicht außer Acht gelassen werden. In dieser Umfrage erhielt vor dem Beginn keine der befragten Gruppen ein gesondertes Training. Genauso wenig bekamen die Teilnehmer Informationen oder Unterstützung vor oder während der Durchführung, welche zu Verzerrungen in den Ergebnisse hätten führen können. Die Annahme aus der Studie von Mileman und van den Hout, dass klinisch fortgeschrittene Studenten ihre diagnostischen Fähigkeiten ohne systemisches Eingreifen nicht jenseits des aktuellen Standes verbessern können [117], scheint nicht mit den Resultaten dieser Untersuchung übereinzustimmen. Vielmehr legen die Ergebnisse nahe, dass sich die Fähigkeit, eine approximale Karies auf Bissflügelaufnahmen zu erkennen, mit fortgeschrittener Berufserfahrung verbessert. Zahnärzte haben den Vorteil, dass sie bei der täglichen Arbeit automatisch eine Rückmeldung ihrer Entscheidungen bekommen. Behandler können jedes Mal, wenn eine kariöse Läsion mit einer Füllung versorgt wird, die Größe der Karies visuell beurteilen und mit der Ausdehnung der Radioluzenz auf dem Röntgenbild in Zusammenhang stellen. Auf diese Weise kann die diagnostische Genauigkeit der Befundung über die Zeit verbessert werden [66]. Folglich scheint es schlüssig zu sein, dass Behandler mit mehrjähriger Erfahrung durch alltägliches Befunden von Röntgenbildern ein geschulteres Auge für die Kariesdiagnose besitzen als Studenten oder Berufsanfänger. Allerdings konnte sowohl in dieser als auch in anderen Studien festgestellt werden, dass ein Teil der Befragten schlechte Ergebnisse erzielte bzw. große Unterschiede zwischen den Teilnehmern auftraten [117, 134]. Diese Schwankungen in den Ergebnissen deuten 53 Diskussion darauf hin, dass in der Zahnärzteschaft qualitative Unterschiede existieren, eine Approximalkaries auf Röntgenbildern zu diagnostizieren. Insgesamt fiel es den Befragten schwerer, Radioluzenzen bis in das äußere Dentindrittel (Klasse 1) zu erkennen. Gründe hierfür sollen im Folgenden näher erörtert werden. Betrachtet man die Ergebnisse aus Kap. 3.2, fällt Fall 1 besonders auf. Auch wenn die Unerfahrenen meist schlechter erkannt haben, ob eine Karies vorhanden ist oder nicht, lag hier im Vergleich zu den übrigen Fällen ein außerordentlich großer Unterschied vor. Vergleicht man nun die Modalklassen von Zahnärzten aus der Praxis mit denen der Universitätsmitarbeiter und Studenten (Kap. 3.4) fällt der erste Fall ebenfalls in hohem Maße aus dem Schema. Auf der einen Seite lag für die Zahnärzte aus der zahnmedizinischen Praxis die Modalklasse mit 44% richtig bei Stadium 4 (Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel). Auf der anderen Seite war die Modalklasse für die Universitätsmitarbeiter und Studenten mit fast der Hälfte (47%) bei Stadium 1 (keine Karies), während nur 14% das genaue Kariesstadium richtig bewerteten (Tab. 7 und 8). Diese Diskrepanz ließe sich zwar bei dieser Art der Aufteilung durch den sehr hohen Anteil von Unerfahrenen (d.h. von Studenten und Zahnärzten mit weniger als 2 Jahren Berufserfahrung) bei den Teilnehmern aus der Universität im Vergleich zu den Zahnärzten aus der Praxis erklären. Dennoch existierte trotz dieser hohen Quote nur in diesem einen Fall ein so gravierender Unterschied. Betrachtet man die Durchführung der Umfrage genau, kann ein zweiter Faktor als Erklärung in Betracht gezogen werden. Während die Zahnärzte aus der Praxis zwar die Möglichkeit hatten, die CD-ROM zu benutzen, ist fraglich, wie viele davon sie wirklich zur Befundung herangezogen haben. Es war nicht kontrollierbar, ob z.B. aus Zeitgründen nicht einfach nur der Bogen mit den Bildern verwendet wurde. Im Gegensatz dazu wurde die Umfrage in den Universitäten neben einem Computer mit den aufgerufenen, digitalisierten Bissflügelaufnahmen durchgeführt. Falls nun ein Großteil der Teilnehmer aus der Universität im Vergleich zu den Zahnärzten aus der Praxis die Bilder auf dem Computer zum Befunden hinzugezogen haben, so könnte als Erklärung herangezogen werden, dass sich in diesem Fall die Kariesausdehnung auf dem ausgedruckten Bild im Vergleich zur digitalisierten Form unterschiedlich dargestellt hat. Zwar ist im Rahmen dieser Studie auf diese Frage keine eindeutige Antwort möglich. Außerdem zeigen die in Kap. 4.1 genannten Studien, dass die für diese Umfrage gewählte Vorgehensweise in Hinblick auf die Verwendung und Darstellung der 54 Diskussion Röntgenbilder zuverlässig ist. Trotzdem legen die Ergebnisse von Fall 1 nahe, dass sich digitalisierte, ausgedruckte Röntgenbilder für die Kariesdiagnose im Einzelfall anders darstellen können als die Aufnahmen auf einem Computerbildschirm. Bei näherer Betrachtung des anderen Falls mit einer Radioluzenz bis in das äußere Dentindrittel (Fall 5), wird jedoch offensichtlich, dass die Befragten ebenfalls erhebliche Schwierigkeiten hatten, die genaue Kariesklasse zu beurteilen. Hier lag die Rate für eine richtige Bewertung mit insgesamt 29% sogar noch niedriger als für Fall 1 (32%). Insgesamt 93% aller Teilnehmer stellten bei der Karieserkennung (Karies vorhanden ja/nein) aber korrekt fest, dass eine Läsion vorlag. In Tab. 6 erkennt man, dass die Mehrheit der Teilnehmer (46%) diese Radioluzenz allerdings als eine Karies bis in die innere Schmelzhälfte eingeschätzt haben. Es hat trotz erwähnter Problematik mit Fall 1 folglich den Anschein, dass die genaue Ausdehnung einer Karies mit geringer Ausdehnung ins Dentin schwerer zu beurteilen ist als eine Schmelzläsion (Klasse 2) oder einer Karies mit einer offensichtlichen Ausbreitung mit mehr als ein Drittel des Dentins (Klasse 4). In einer Studie von Espelid et al., welche die radiologische Diagnostik okklusaler Karies untersuchte, gaben die Ergebnisse Hinweise darauf, dass sich eine Interpretation von Röntgenbildern an der Grenze zwischen Schmelz und Dentin schwierig gestaltet [42]. Betrachtet man hingegen den Einfluss der radiologischen Ausdehnung einer approximalen Läsion auf die Beurteilung, ob ein Zahn gesund oder kariös ist, wird eines deutlich: Die Wahrscheinlichkeit, eine Karies zu entdecken korreliert mit dem Grad der Ausdehnung, wobei größere Läsionen einfacher zu erkennen sind als eine Schmelzkaries [40, 66]. Auch White et al. stellten fest, dass Läsionen mit zunehmender Treffsicherheit erkannt wurden, je weiter die Karies den Zahn penetrierte [181]. Dies deckt sich mit den Resultaten dieser Studie. Denn es scheint nach den Ergebnissen erheblich leichter zu sein, eine Karies zu erkennen, wenn die Läsion bereits mehr als ein Drittel des Dentins (Klasse 4) durchdrungen hat. Obwohl bei einer logistischen Regression zur Bewertung der Kariesklasse Signifikanzen beim Geschlecht nachgewiesen werden konnten, zeigt eine genaue Betrachtung der Ergebnisse, dass kein relevanter Geschlechterunterschied bei der radiologischen Beurteilung der Kariesklassen vorlag (s. Kap. 3.3). 55 Diskussion Ungeachtet der Tatsache, dass auch bei der Karieserkennung (Karies vorhanden ja/nein) keine bedeutenden Differenzen zwischen Männern und Frauen auftraten, fiel bei den Erfahrenen eine Besonderheit auf: Während sich die Werte der Spezifität bei den unerfahrenen Männer und Frauen kaum unterschieden, stellten erfahrene Frauen häufiger eine falsch positive Diagnose als ihre männlichen Kollegen mit gleicher Berufserfahrung (s. Kap. 3.2). In einer Studie von Wenzel et al. wurde festgestellt, dass Frauen bei der Diagnose von approximaler Karies auf Röntgenbildern ein signifikant höheres Risiko für falsch positive Ergebnisse besitzen als Männer. Einen Grund für diese erhöhte Gefahr der Frauen konnte allerdings nicht genannt werden [179]. Zum einen können Unterschiede in der visuellen Wahrnehmung von Männern und Frauen in Betracht gezogen werden. Dieses Thema wird in der Augenheilkunde schon länger kontrovers diskutiert [120]. Es gibt eine Vielzahl von Studien, meist jedoch auf das Farbsehen beschränkt, die Geschlechterunterschiede in der optischen Wahrnehmung einschließlich kortikaler Verarbeitung feststellen konnten [1, 16, 28, 78, 79, 92, 120, 128]. Da dieser Unterschied in der vorliegenden Untersuchung nur bei den Erfahrenen, jedoch nicht bei den Unerfahrenen auftraten und ferner kein signifikanter Geschlechterunterschied bei der Röntgenbefundung zu erkennen war, kann diese Hypothese als sehr unwahrscheinlich eingestuft werden. Zum anderen können hierfür der Burn-Out Effekt und eine einhergehende Fehlinterpretation der Röntgenaufnahmen gesunder Zähne, wie in Kap. 1.6 beschrieben, in Frage kommen. Dies könnte auch die insgesamt vergleichsweise niedrigen Werte der Spezifität in dieser Studie erklären. Denn in beiden Fällen mit Zähnen ohne Karies (Fall 2 und 7) ist ein Burn-Out Effekt mit unterschiedlicher Ausprägung vorzufinden. Dieser Unterschied spiegelte sich auch in den Ergebnissen wider: Während beim Burn-Out Effekt mit großer Ausdehnung (Fall 2) nur 78% der Befragten eine richtige Diagnose stellten, waren es bei Fall 9 mit einem weniger ausgeprägtem Burn-Out Effekt insgesamt 91%. Diese Ergebnisse weisen auf einen Zusammenhang zwischen der Ausprägung eines Burn-Out Effektes und der Rate an falsch positiven Diagnosen hin. Bei den unerfahrenen Männern und Frauen kann die fehlende Erfahrung und das weniger trainierte Auge als Erklärung für das schlechtere Abschneiden angeführt werden. Wie oben bereits beschrieben, erzielten auch in einer anderen Untersuchung Studenten in der 56 Diskussion Spezifität signifikant niedrigere Werte als Zahnärzte [117]. Warum aber erfahrene Männer anscheinend eher in der Lage sind, einen Burn-Out Effekt zu erkennen als Frauen mit gleicher Berufserfahrung, kann nur spekuliert werden. Unzureichendes Wissen über den Burn-Out Effekt bei einem Teil der erfahrenen Frauen könnte hierfür in Betracht gezogen werden. Eine eindeutige Klärung anhand der Ergebnisse ist in dieser Untersuchung nicht möglich. Um diese Frage zu klären sind weiterführende Untersuchungen notwendig. Ebenso kann der Mach-Band-Effekt, der anfangs (Kap. 1.6) erläutert wurde, als Einflussfaktor auf die Ergebnisse in Frage kommen. Die Fähigkeit diesen Effekt wahrzunehmen, scheint von Betrachter zu Betrachter zu variieren [13]. Eine Untersuchung dazu machte deutlich, dass Studenten im Vergleich zu Zahnärzten anfälliger sind, einen Mach-Band auf einer Frontzahn-Röntgenaufnahme als horizontale Fraktur fehlzuinterpretieren [124]. Auch in einer anderen Studie, welche die radiologische Diagnose von Sekundärkaries untersuchte, wurde die relativ hohe Rate von falsch positiven Diagnosen dem Burn-Out oder Mach-Band-Effekt zugeschrieben [41]. Im Folgenden soll der Zusammenhang zwischen Spezifität und Sensitivität betrachtet werden. Die Teilnehmer sollten einen Fragebogen zur radiologischen Beurteilung approximaler Karies und deren Behandlung beantworten. Aufgrund der Fragestellung könnten die Befunder davon ausgegangen sein, dass es nicht so entscheidend ist, zu erkennen, ob eine Karies vorhanden ist, sondern sich die Hauptaufgabe darauf beschränkt, wie tief die Läsion reicht und ob eine Füllungstherapie notwendig ist. Folglich könnte man annehmen, dass bei dieser Umfrage alle oder die überwiegende Mehrheit der Zähne eine Karies aufweisen, wie es ja auch der Fall war. So zeigte die Studie von Gröndahl, dass Befunder eine signifikant höhere Anzahl von kariösen Läsionen bei den gleichen Röntgenbilder registrierten, wenn sie vor der Beurteilung die Information erhielten, dass 75% anstatt 25% der Oberflächen Karies aufweisen [59]. Vorausgesetzt die Teilnehmer haben den Fragebogen mit den oben beschriebenen Vermutungen ausgefüllt, dann liegt es nahe, dass sie einen besonders großen Wert darauf gelegt haben, approximale Läsionen nicht zu übersehen, um eine hohe Sensitivität zu erzielen und haben dafür eine niedrigere Spezifität in Kauf genommen. Dies könnte eine weitere 57 Diskussion Erklärung dafür sein, warum die Sensitivität vergleichsweise hoch, die Werte der Spezifität dagegen niedrig ausgefallen sind. 4.3 Therapieentscheidung Bei der fallbezogenen Therapieentscheidung wurden für die Auswertung nur Antworten berücksichtigt, wenn zuvor die Klasse der Radioluzenz richtig beurteilt wurde. Das geschah aus dem Grund, um einhergehende Verzerrungen in den Ergebnissen durch falsche Befunde zu verhindern. Dadurch variierte die Anzahl der Teilnehmer in jeder Gruppe und für jeden einzelnen Fall zum Teil sehr stark, was die Vergleichbarkeit untereinander erheblich erschwert. Trotzdem zeigten die Ergebnisse Tendenzen, die durch die allgemeine Therapieentscheidung untermauert wurden: Es würden mehr Unerfahrene eine Schmelzkaries invasiv therapieren als Erfahrene. Prozentuale Ausreißer aufgrund von sehr geringen Fallzahlen, wie sie für unerfahrene Frauen in der Klasse 3 (D1) bei hohem Kariesrisiko auftraten, müssen allerdings sehr kritisch betrachtet werden. Während dieser Wert sich in den anderen Gruppen auf über 90% belief, lag er bei den unerfahrenen Frauen nur bei 80%. Da die Anzahl der Teilnehmer in dieser Gruppe, welche die Ausdehnung zuvor richtig befundet hatten, jedoch nur zehn (Fall 1) bzw. fünf (Fall 2) Personen betrug, sollte diesem Ergebnis keine starke Aussagekraft beigemessen werden (s. Tab. 10). Die Ergebnisse der allgemeinen Therapieentscheidung weisen darauf hin, dass die Erfahrenen eher später invasiv therapieren würden als die Unerfahrenen. Ein Geschlechterunterschied konnte jedoch nicht festgestellt werden (s. Kap. 3.6). Auf Unterschiede hinsichtlich Erfahrung, Geschlecht und anderer Faktoren im Vergleich zu Studien, die in anderen Ländern unter Zahnärzten durchgeführt wurden, wird in Kap. 4.4 näher eingegangen. Mehr als die Hälfte der Befragten, insgesamt 57%, würde bei einem Patienten mit geringem Kariesrisiko mit einer Füllungstherapie warten, bis die Karies das Dentin penetriert hat. Bei den Antworten existierte aber ein weiter Bereich an Variationen. Insgesamt gaben 43% der Teilnehmer bei einem Patienten mit niedrigem Kariesrisiko und 58 Diskussion 78%, also mehr als 3/4 der Befragten bei einem Patienten mit hohem Kariesrisiko an, bereits eine Läsion im Schmelz zu therapieren. Dies geschah ungeachtet der Tatsache, dass eine Schmelzkaries in der Mehrheit der Fälle keine Kavität aufweist und nach den meisten Richtlinien keine Füllungstherapie notwendig erscheint, wie in Kap. 1.7 dargestellt wurde. Als Grund hierfür kann angeführt werden, dass Veränderungen bei den Kriterien der Therapieentscheidung ziemlich schnell und erst in jüngerer Zeit aufgetreten sind [175] und sich das Wissen deswegen noch nicht im gesamten Berufsstand durchgesetzt hat. Eine andere Erklärung könnte sein, dass Karies zwar -wie in Kap. 1.1 beschrieben- über die letzten Jahrzehnte abgenommen hat, aber die Behandlung von einem Teil der Zahnärzte nicht angepasst wurde [37]. Denn die Tendenz zur invasiven Vorgehensweise stammt aus einer Ära, in der sich Karies schneller ausgedehnt hat als heutzutage und auf diese Weise versucht wurde, die Ausbreitung zu kontrollieren [163]. Ferner könnte es daran liegen, dass Zahnärzte die Zeit, die eine Karies benötigt, um Schmelz zu durchdringen, viel zu kurz einschätzen und deswegen bereits zu einem frühen Zeitpunkt eine invasive Therapie durchführen [160]. In Wirklichkeit schreitet eine approximale Karies aber meist nur langsam voran oder bleibt zum Teil über einen längeren Zeitraum unverändert [134]. Als ganz anderer Grund können gesundheitlich-wirtschaftliche Faktoren aufgeführt werden, warum präventive, nicht invasive Methoden seltener angewendet werden als Füllungstherapien. Denn die Vergütungs- oder Honorarsysteme der Zahnärzte basiert vorwiegend auf dem Prinzip, dass operative Behandlungen bezahlt werden. Dagegen wird Prävention nicht berücksichtigt, da die Effekte nicht sofort konkret spürbar sind [19]. Auch in Deutschland werden die Kosten von prophylaktischen Maßnahmen innerhalb der gesetzlichen Krankenkasse nur für Kinder unter 18 Jahren übernommen. Für die Behandlung einer Karies ist sowohl für Kinder als auch für ist Erwachsene nur die Füllungstherapie vorgesehen [82]. Vergleicht man die Ergebnisse der unerfahrenen Teilnehmer mit denen von brasilianischen und mexikanischen Studenten im letzten Studienjahr, fällt auf, dass sowohl die Raten der Brasilianer als auch der Mexikaner im Fall einer Schmelzkaries invasiv tätig zu werden, zwar niedriger lagen als die der Deutschen. Trotzdem ist der Anteil der Befragten mit 38% bzw. 45% [14, 107] als relativ hoch anzusehen. Die 59 Diskussion Gegenüberstellung ist allerdings nur eingeschränkt möglich, da einerseits in dieser Untersuchung in der Gruppe der Unerfahrenen schon approbierte Zahnärzte mit wenig Berufserfahrung eingeteilt waren und sich andererseits die Patientenfälle voneinander unterschieden. Anscheinend möchten aber Studenten bzw. Assistenzzahnärzte sichergehen, dass sich eine kariöse Läsion nicht weiter ausdehnt und therapieren deswegen schon zum Teil Karies im Schmelz. Es liegt nahe, dass insbesondere Anfänger versuchen, auf diese Weise Fehler bei der Therapieentscheidung zu vermeiden. Denn im Falle einer Kariesprogression könnten sie zu einem späteren Zeitpunkt dafür verantwortlich gemacht werden. Dafür scheint ein Teil der Unerfahrenen die Gefahr in Kauf zu nehmen, Karies zu früh invasiv zu behandeln. Maupome und Sheiham vermuten als Grund vor allem die Angst der Studenten, dass die Karies sehr schnell fortschreitet [107], was mit den bisher angestellten Überlegungen einhergeht. Bervian et al. zufolge hat ein Teil der Studenten anscheinend nicht verstanden, dass eine restaurative Versorgung weder Karies verhindert noch die Erkrankung eliminiert. Stattdessen sollte die Wichtigkeit der Frühdiagnose unterstrichen werden, um Karies zu kontrollieren und beginnende Läsionen zu remineralisieren [14]. Auf die Bedeutung der Früherkennung und der präventiven Behandlung wurde auch in Kap. 1.3 kurz eingegangen. Das Problem, dass immer noch ein Schwerpunkt auf die invasive Behandlung gelegt wird, wurde ebenfalls in einer Arbeit erkannt, die im Kontext des European Core Curriculum of Cariology ausgearbeitet und 2011 veröffentlicht wurde. Die Veröffentlichung beinhaltet alle relevanten Aspekte zu dem Thema Therapieentscheidung und nicht invasive Behandlungsansätze, die Studenten bis zum Staatsexamen gelernt haben sollten, um nach dem Abschluss vernünftige Entscheidungen bei der Kariesbehandlung treffen zu können. Außerdem wurde festgehalten, dass auch Zahnärzte, deren Abschluss erst kürzlich war oder die schon viele Jahre im Beruf sind, durch ständige Weiterbildung über neue Erkenntnisse und Behandlungsmethoden in der Kariologie profitieren würden [19]. Obwohl für die Behandlung eine evidenz-basierte Zahnmedizin betont wird, ist häufig eine große Diskrepanz zwischen neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem praktischen Alltag in der zahnmedizinischen Praxis. Um einen Wandel in der Einstellung 60 Diskussion der Behandler zu erreichen, können jedoch noch Jahre vergehen [19]. Ein erster Schritt, eine international gültige Richtlinie für die Behandlung von Karies zu implementieren, wurde 2014 von Pitts et al. gemacht [136]. 4.4 Vergleich der Therapieentscheidung mit Umfragen in anderen Ländern Mit den Ergebnissen dieser Studie belegte Deutschland bei der Therapieentscheidung bei einem Patienten mit niedrigem/r oder durchschnittlichem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität im Vergleich zu anderen Ländern einen Platz im Mittelfeld. Bei einem Patienten mit hohem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität lagen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zwar am Ende dieser Liste. Aber einerseits war die Rate immer noch niedriger als die höchsten Raten anderer Studien bei Patienten mit niedrigem/r oder durchschnittlichem/r Kariesrisiko bzw. -aktivität und anderseits variierten die Raten nur geringfügig zwischen 72% und 78%. Die niedrigen Raten für die zwei Umfragen in den USA und Skandinavien im Vergleich zu den Studien, die nur in Norwegen und Schweden durchgeführt wurden [112, 175], lassen sich dabei mit der sehr geringen Teilnehmerzahl von 6% bzw. 15% aus den europäischen Ländern erklären [54, 57]. Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass keine einheitlichen Behandlungskriterien existieren und das Herkunftsland des Zahnarztes die Einstellung zur Therapieentscheidung beeinflussen kann. Vergleicht man weitere Faktoren, welche die Entscheidung beeinflussen können, mit denen aus Umfragen anderer Länder, fallen verschiedene Aspekte auf. Das Kariesrisiko des Patienten spielt allem Anschein nach eine wichtige Rolle. Bei einem Patienten mit einem niedrigen Kariesrisiko würden insgesamt 43% aller Teilnehmer bei einer Schmelzkaries und die übrigen 57% erst bei einer Läsion im Dentin eine Füllungstherapie durchführen. Im Gegensatz dazu würden bei einem Patienten mit hohem Kariesrisiko insgesamt 78% bereits bei einer kariösen Läsion im Schmelz invasiv tätig werden, während nur 22% warten würden, bis die Karies das Dentin erreicht hat. Auch in anderen Studien, die zwischen zwei theoretischen Patienten mit hohem und niedrigem Kariesrisiko unterschieden haben, fallen diese großen Unterschiede in der Therapieentscheidung auf [51, 80, 148, 167]. Zahnärzte nehmen vermutlich an, dass Patienten mit hohem Risiko seltener zu Routineuntersuchungen gehen und sich eine Kariesläsion schneller ausdehnt 61 Diskussion als bei einem motivierten Patienten mit niedrigem Risiko. Infolgedessen scheinen Behandler bei dieser Art von Patienten eher bei einem früheren Stadium eine kleine Füllung zu legen als damit zu warten, bis sich eine große Karies entwickelt hat. Bei Umfragen unter französischen und kroatischen Universitätslehrern stellte sich heraus, dass diese im Vergleich zu Behandlern in der Praxis eher dazu tendieren, die invasive Therapie aufzuschieben, bis die Karies ein späteres Stadium erreicht hat [11, 170]. Wie allerdings in Kap. 2.8 und 3.1 bereits erwähnt, wurden die Unterschiede aufgrund der niedrigen Teilnehmerzahl von Universitätsmitarbeitern im Vergleich zu den Zahnärzten aus der Praxis an dieser Stelle nicht weiter untersucht. Von den Untersuchungen, die das Geschlecht berücksichtigt haben, kamen einige Studien zu dem Schluss, dass zwischen männlichen und weiblichen Behandlern bei der Therapieentscheidung kein signifikanter Unterschied festzustellen ist [10, 37, 54, 56, 168]. Im Gegensatz dazu zeigten mehrere Studien, dass Frauen ein weniger invasives Vorgehen im Vergleich zu den männlichen Kollegen bevorzugten. Dieser Unterschied konnte ausgeprägt ausfallen oder sich nur auf eine oder wenige bestimmte Situationen beziehen [51, 57, 80, 84, 148, 163]. Auch wenn in dieser Studie keine relevanten Geschlechterunterschiede nachgewiesen wurden, war zu mindestens bei den erfahrenen Frauen der Prozentsatz sowohl für den Patient mit niedrigem als auch für den mit hohem Kariesrisiko bei Stadium 4 (Radioluzenz mit geringfügiger Ausbreitung ins Dentin) mit 15% bzw. 12% höher als bei den erfahrenen männlichen Kollegen. Dafür lag bei diesen die Rate, bei Stadium 3 (Radioluzenz bis zur Schmelz-Dentin-Grenze) eine Therapie durchzuführen, höher als bei den erfahrenen Kolleginnen. Tan et al. sehen in der Therapieabweichung zwischen Männern und Frauen allerdings nur eine gewisse Tendenz als einen substanziellen Geschlechterunterschied [163]. Ferner wies ein Teil der Studien, die den Einfluss von Alter bzw. Erfahrung untersucht haben, darauf hin, dass jüngere bzw. unerfahrene Zahnärzte häufiger als ältere bzw. erfahrenere Zahnärzte die invasive Behandlung approximaler Karies auf ein späteres Stadium hinauszögern würden [10, 51, 84, 112, 175]. Dies entspricht der Annahme, dass ein Teil der älteren Zahnärzte zu einer vorzeitigen Füllungstherapie kleiner Läsionen tendiert, ohne aktuelle Empfehlungen zu beachten und der Remineralisation eine Chance zu geben [89]. Der andere Teil kam zu dem Schluss, dass Alter bzw. Erfahrung die 62 Diskussion Therapieentscheidung nicht beeinflussen [37, 54, 57, 149, 163, 168]. Wie in Kap. 4.3 bereits angesprochen, sieht es in der vorliegenden Untersuchung anders aus, denn die Erfahrenen scheinen im Vergleich zu den Unerfahrenen die restaurative Therapie einer approximalen Karies aufzuschieben, bis die Läsion ein späteres Stadium erreicht hat. Aber es gab bei den Antworten einen großen Bereich an Variationen. Allerdings wurde nur zwischen erfahrenen und unerfahrenen Gruppen unterschieden und es gab keine weiteren Abstufungen bezüglich der Erfahrung oder des Alters von Zahnärzten. Deswegen sind keine genaueren Differenzierungen möglich. Um zu klären, ob und inwiefern sich Zahnärzte diesbezüglich voneinander unterscheiden, sind weitere Untersuchungen notwendig. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass in mehreren Ländern ein Teil der Zahnärzte dazu neigen, approximale Läsionen restaurativ zu versorgen, wenn die Karies auf Schmelz begrenzt ist. Auf der einen Seite kann darin eine Tendenz gesehen werden, die zur Überversorgung der Patienten führen könnte [56, 167, 168, 187]. Auf der anderen Seite wird darauf hingewiesen, einen größeren Schwerpunkt auf die präventiven Aspekte der Kariesbehandlung zu legen [10, 37, 51, 56, 163, 168]. Untersuchungen in Norwegen haben gezeigt, dass eine Änderung im Verhalten der Zahnärzte in Bezug auf die Therapieentscheidung möglich ist. Während 1985 66% der Zahnärzte angaben, eine Karies mit einer Füllung zu versorgen, bevor die Schmelz-DentinGrenze durchdrungen ist [39], waren es 1999 nur noch 18% [171]. Im Jahr 2011 sank der prozentuale Anteil der Teilnehmer, die eine Schmelzkaries invasiv therapieren würden, weiter auf 7% [175]. Bei einer anderen Studie, die das Verhalten der Zahnärzte vor und während einer Veranstaltung zu diesem Thema untersuchte, gab die Mehrheit der Teilnehmer an, in Zukunft eine weniger invasive Vorgehensweise zu wählen [53]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Wissen über modernes Kariesmanagement im Berufsstand durch Bildungsprogramme, Fortbildungen oder Richtlinien aktualisiert und erweitert werden sollte. 63 Diskussion 4.5 Zusammenhang zwischen der Befundung von Röntgenbildern und der Therapieentscheidung An dieser Stelle muss darauf hingewiesen werden, dass die Fähigkeit des Behandlers Röntgenaufnahmen richtig zu interpretieren für die nachfolgende Therapieentscheidung eine entscheidende Rolle spielt [40, 116]. Die Beurteilung, ob eine Karies vorhanden ist bzw. wie tief diese reicht, hat darum immer Auswirkungen auf die Therapieentscheidung. Einerseits scheint es schwieriger zu sein, wie in Kap. 4.2 bereits beschrieben, eine Karies mit einer Ausdehnung bis in das äußere Dentindrittel zu befunden. Auf der anderen Seite gaben bei einem Patienten mit niedrigem Kariesrisiko 34% der Befragten Stadium 4 (Radioluzenz mit geringfügiger Ausdehnung in das Dentin) bzw. 20% Stadium 5 (Radioluzenz bis ins in das äußere Dentindrittel) als Kriterium für eine invasive Therapie an. Also sehen zusammengefasst mehr als die Hälfte der Teilnehmer Karies, die sich bis zu irgendeiner Stelle im äußeren Dentindrittel ausgebreitet hat, als behandlungsdürftig an. Falls sich die Behandler bei der Befundung allerdings täuschen, was nach den Ergebnissen als nicht unwahrscheinlich angesehen werden kann, dann besteht die Gefahr, dass man früher eine Füllungstherapie durchführt als man es grundsätzlich möchte. Deswegen sollten sich Behandler über ihre diagnostischen Fähigkeiten bewusst sein. Ist es das Ziel, Karies frühzeitig zu erkennen, um prophylaktische Verfahren anzuwenden, dann sollte darauf geachtet werden, dass man sich im Zweifel für das Vorhandensein einer Läsion entscheidet [42]. Dies hat eine hohe Sensitivität, dafür aber eine niedrigere Spezifität zufolge. Anders herum sollte man sich bei einer geplanten Füllungstherapie vollkommen sicher sein, dass die Karies das Dentin erreicht hat, um unnötige Behandlungen zu vermeiden [42]. Man würde in diesem Fall für eine hohe Spezifität eine niedrigere Sensitivität in Kauf nehmen. Außerdem scheint bei einer Unsicherheit nichts dagegen zu sprechen, nach einem festgelegten Intervall eine weitere Röntgenaufnahme im Sinne einer Kariesverlaufskontrolle anzufertigen [136]. 4.6 Bissflügelaufnahmen Fast 2/3 Drittel der Befragten gaben an, bei 100% oder 75% der Patienten regelmäßig (alle 1/2 bis 5 Jahre) Bissflügel zur Kariesdiagnose anzufertigen, während nur 3% 64 Diskussion ankreuzten, keine Aufnahmen durchzuführen. Die restlichen Zahnärzte notierten, diese bei 50% oder 25% der Patienten zu benutzen. Verschiedene Gründe können in Betracht gezogen werden, warum Zahnärzte nicht bei allen Patienten regelmäßig Bissflügelaufnahmen anwenden: Bedenken bei der Verwendung von Röntgenstrahlen zur Vorsorgeuntersuchung sowie Vorbehalte über den Nutzen seitens der Zahnärzte oder der Patienten, Personen, bei denen aufgrund von einem starken Würgereiz oder Allgemeinerkrankungen keine Aufnahmen möglich sind, einsehbare bzw. nicht mehr vorhandene Approximalräume bei Patienten mit Restzahngebiss bzw. zahnlosen Patienten, oder Personen mit geringem Kariesrisiko, bei denen keine Karies vermutet wird. Die Entscheidung über die Anfertigung eines Röntgenbildes wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Während Zahnärzte bei Patienten mit z.B. schlechter Mundhygiene, hohem Zuckerkonsum oder unregelmäßigen Kontrollbesuchen einerseits viel eher dazu tendieren, Bissflügelaufnahmen zu erstellen, verleiten Faktoren wie gute Mundhygiene, Fluoridzufuhr oder das Vorhandensein weniger Restaurationen andererseits dazu, keine Aufnahmen anzufertigen [153]. Zwei Teilnehmer notierten Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressansprüche seitens der gesetzlichen Krankenkassen als Gründe. Abschließend kann vermutet werden, dass ein Teil der Zahnärzte vor allem OPTs oder andere Verfahren anstelle von Bissflügeln zur Kariesdiagnose anwenden (s. Kap. 4.7). Zwar tendierten mehr Unerfahrene bei 100% bzw. 75% der Patienten regelmäßig Bissflügelaufnahmen anzufertigen als Erfahrene. Allerdings muss dieser Trend aufgrund der unterschiedlichen Gruppengrößen und des einhergehenden Ungleichgewichts zwischen der Anzahl der teilnehmenden Erfahrenen (n=123) und Unerfahrenen (n=25) (s. Kap. 3.8) kritisch betrachtet werden. Eine Studie von Hintze deutet zwar ebenfalls darauf hin, dass Zahnärzte, deren Abschluss noch nicht so lange zurückliegt, öfter routinemäßig Röntgenaufnahmen durchführen als Kollegen, die schon deutlich länger im Beruf tätig sind [67]. Aus dem oben genannten Grund kann aus den Ergebnissen jedoch nicht eindeutig geschlossen werden, dass Unerfahrene häufiger Bissflügelaufnahmen verwenden als Erfahrene. In anderen Ländern teilte bei der Frage nach zeitlichen Abständen zwischen Bissflügelaufnahmen keiner der Teilnehmer in Norwegen sowie Niederlande und in einer weiteren Umfrage in Norwegen nur 0,2% der Zahnärzte mit, diese Art der Aufnahme nie 65 Diskussion bei über 18-Jährigen anzufertigen [39, 115]. In Kanada gaben bei einem Szenario eines gesunden Erwachsenen Recall-Patienten ohne Verdacht auf Karies oder parodontale Erkrankungen, der alle 12 Monate zur Routineuntersuchung in die Praxis kommt, 54,4% der Zahnärzte an, keine Röntgenaufnahmen zu erstellen. 40,7% der Befragten hingegen würden Bissflügel anfertigen [39, 60, 67, 106, 115, 135, 149, 161]. Zwischen 61% und 74% der Teilnehmer teilten in einer Untersuchung aus den USA mit, dass sie in Abhängigkeit vom Alter nur Bissflügel oder Bissflügel und OPT bei der Erstuntersuchung eines über 18Jährigen anfertigen würden [106]. In Großbritannien berichteten 78% der Befragten, dass sie bei einer Erstuntersuchung von Erwachsenen routinemäßig Bissflügel erstellen bzw. 94%, dass sie dies immer oder größtenteils tun [29, 108]. Bei einer Umfrage in Dänemark gaben 67% der Zahnärzte an, im Allgemeinen radiologische Vorsorge-Untersuchungen durchzuführen, wobei Bissflügel die häufigste Art der Aufnahme war. 33% der Teilnehmer teilten mit, Röntgenbilder nicht als Vorsorge-Untersuchung zu verwenden [67]. Zusammenfassend deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Mehrheit der Zahnärzte routinemäßig Bissflügelaufnahmen anfertigt. Umfragen über die Verwendung von Bissflügelaufnahmen bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zeigten große Variationen beim Gebrauch bzw. den Intervallabständen zwischen den Aufnahmen in Abhängigkeit vom Alter der Patienten. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass die Mehrheit der Artikel zwischen 1985 und 1993 veröffentlicht wurden [39, 60, 67, 106, 115, 135, 149, 161] und lediglich eine Veröffentlichung von Taylor und Macpherson aus dem Jahr 2004 [164] stammt. Zwischen 2007 und 2008 wurde im Rahmen eine Umfrage zur Röntgendiagnostik bei Kindern und Jugendlichen unter deutschen Zahnärzten die Verwendung von Bissflügelaufnahmen zur Diagnose von Karies unter 18-Jährigen untersucht. 29% der Teilnehmer gaben an, bei jedem oder fast jedem eine Bissflügelaufnahme anzufertigen. Des Weiteren teilten 14% der Befragten mit, bei etwa jedem zweiten, 26% bei etwa jedem dritten und 31% gelegentlich Bissflügelaufnahmen durchzuführen. Weniger als 1% berichteten, keine Aufnahmen durchzuführen [88]. Diese Ergebnisse und die der vorliegenden Arbeit deuten darauf hin, dass in Deutschland bei unter 18-Jährigen insgesamt weniger Bissflügel im Vergleich zum gesamten Patientenstamm angefertigt werden. Als wichtigster Grund, warum bei unter 18-Jährigen dem Anschein nach seltener 66 Diskussion Bissflügel durchgeführt werden, können besonders große Bedenken in Betracht gezogen werden, Kinder und Jugendliche Röntgenstrahlung auszusetzen. Außerdem kann eine schlechte bzw. mangelnde Kooperation der Kinder bei der Durchführung als weiterer Grund vermutet werden. 4.7 Andere Diagnoseverfahren Fast 3/4 der approbierten Zahnärzte gaben an, andere Verfahren zur Kariesdiagnose zu verwenden. Auf die Frage, welche anderen Verfahren benutzt werden, kreuzte die Hälfte der Teilnehmer das OPT als Antwort an. Allerdings zeigten Untersuchungen, dass intraorale Bissflügelaufnahmen dem OPT zur Diagnose von approximaler Karies überlegen sind. Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die Bissflügelaufnahmen die beste röntgenologische Methode zur Diagnose von Approximalkaries darstellt [81, 178]. Andere Studien machten ebenfalls deutlich, dass OPTs eine reduzierte diagnostische Genauigkeit hinsichtlich der Kariesdiagnose als intraorale Röntgenbilder aufweisen [152] und diese Art der Aufnahme für die Diagnose von Approximalkaries im gesamten Gebiss nicht ausreichend ist [3]. Auch die diagnostische Genauigkeit digitaler OPTs war niedriger als konventionell angefertigter Bissflügelaufnahmen, zeigten aber trotzdem einen Nutzen bei der Detektion von kariösen Läsionen im Seitenzahngebiet [2]. Auf der anderen Seite müssen OPTs, die aufgrund einer anderen Indikation erstellt wurden, immer auf Karies als Nebenbefund kontrolliert werden, wie es auch vier Teilnehmer bei der Umfrage auf dem Bogen notiert haben. Betrachtet man die Ergebnisse der regelmäßigen Verwendung von Bissflügelaufnahmen und die hohe Anzahl an Zahnärzten, die OPTs zur Kariesdiagnose anfertigen, lässt sich ein Zusammenhang vermuten: Zahnärzte, die nur bei einem Teil ihrer Patienten Bissflügelaufnahmen anfertigen, könnten bei den übrigen Patienten stattdessen vor allem OPTs, aber auch andere Methoden, verwenden, um approximale Karies festzustellen. Dies könnte auch die relativ hohe Anzahl an Zahnärzten erklären, die OPTs für die Kariesdiagnose benutzen. Um zu klären, ob diese Vermutung zutrifft und wirklich ein Zusammenhang zwischen der Anzahl von angefertigten Bissflügelaufnahmen und OPTs bzw. anderer Verfahren existiert, sind weitere Untersuchungen notwendig. 67 Diskussion Während über 50% der erfahrenen Männer und Frauen angaben, OPTs für die Kariesdiagnose zu benutzen, lag der Prozentsatz bei den Assistenzzahnärzten bei nur 25% (unerfahrene Männer) bzw. 15% (unerfahrene Frauen). Dieses Ergebnis darf aufgrund der ungleichen Gruppenverteilung (Erfahrenen n=123, Unerfahrenen n=25) zwar nur mit Vorbehalt betrachtet werden. Trotzdem deutet der erhebliche Unterschied darauf hin, dass Assistenzzahnärzte, die gerade ihr Studium abgeschlossen haben, seltener OPTs zur Kariesdiagnose verwenden als erfahrene Kollegen. Als zweithäufigste Antwort wurden von rund einem Drittel der Befragten Fluoreszenzverfahren angegeben. Zwischen den einzelnen Gruppen gab es kaum Unterschiede. Fluoreszenz ist eine spontane, kurzzeitige Emission von Licht nach Anregung eines Materials und entsteht durch den Übergang eines elektronisch angeregten Systems in den Zustand niedrigerer Energie. Diese Methode kann für die Diagnose von okklusaler Karies verwendet werden [91, 144]. Hierfür scheinen laserfluoreszenz-basierte Verfahren im klinischen Alltag unterstützende Hilfsmittel darzustellen [36, 151]. Ein System, dass auch im Approximalraum angewendet werden kann, ist der DIAGNOdent pen (Kavo). In Studien, die dieses Gerät untersuchten, kam man zu dem Schluss, dass der DIAGNOdent pen neben bewährten Verfahren als zusätzliches Hilfsmittel für die Detektion von approximaler Karies benutzt werden könnte [72, 101]. Allerdings wurden Veränderungen an der approximalen Sonde vorgeschlagen, um eine bessere Anwendung beim in der Regel sehr engen Interdentalraum zu erreichen [72, 95]. Als Drittes gaben 15% der Befragten an, FOTI oder DIFOTI für die Kariesdiagnose zu benutzen. Diese Methode wurde als Alternative zu Röntgenaufnahmen für die Diagnostik von approximaler Karies entwickelt [93]. Für die FOTI wird die Zerstreuung des Lichtes genutzt. Dafür wird die Lichtquelle auf der einen Seite des Zahnes angesetzt und die Weiterleitung bei Prämolaren und Molaren von okklusal beobachtet. Durch die erhöhte Streuung des Lichtes an kariöser Zahnsubstanz wird die Läsion in einem hellen Hintergrund dunkel dargestellt [122, 144]. Zwar zeigte sich, dass Bissflügelaufnahmen und FOTI bei der Diagnose von Approximalkaries vergleichbare Werte in der Spezifität erzielten, aber FOTI in der Sensitivität signifikant schlechter abschnitt. Aus diesem Grund sollte dieses Verfahren nicht genutzt werden, um die Bissflügelaufnahmen zu ersetzen [173]. 68 Diskussion Um FOTI weiter zu verbessern, wurden digitale Verfahren (DIFOTI) entwickelt [144]. Die DIAGNOcam (Kavo) kann als Beispiel angeführt werden. DIFOTI-Bilder korrelierten signifikant mit der klinischen Tiefe der Karies und können Behandler deswegen unterstützen, in Kombination mit Röntgenbildern eine Karies und zu einem gewissen Ausmaß die Größe approximaler Läsionen festzustellen [17]. In einer weiteren Studie deuteten die Ergebnisse sogar darauf hin, dass diese Methode helfen könnte, Bissflügelaufnahmen für die Kariesdiagnose in der Praxis zu reduzieren. Allerdings wurde die Notwendigkeit weiterer wissenschaftlicher Studien betont [157]. Im Feld für sonstige Verfahren wurde am häufigsten die klinische Untersuchung genannt. Allerdings ist die klinische Untersuchung nicht als zusätzliches Verfahren, sondern als Grundlage jeder Routineuntersuchung anzusehen. Außerdem wurde Zahnseide notiert, was ebenfalls zur klinischen Untersuchung gezählt werden kann. Im klinischen Alltag scheint es eine einfache Möglichkeit zu sein, um im Einzelfall zusätzliche Information über die Oberflächenbeschaffenheit im nicht einsehbaren Zahnzwischenraum zu erhalten. Das DVT, was ebenfalls erwähnt wurde, ist eine dreidimensionale Aufnahmetechnik für die Darstellung von Hartgewebe und ist laut einer Leitlinie zur dentalen digitalen Volumentomographie nach bisheriger Datenlage nicht zur Kariesdiagnostik indiziert [34]. Des Weiteren wurde das Mikroskop angegeben. Allerdings zeigte eine Untersuchung von Haak et al., dass die Verwendung von Mikroskopen die Detektion von approximaler Karies nicht verbessert [61]. Als letzte Methode wurde die elektrische Widerstandsmessung mittels ACIST genannt. Schmelz besitzt einen hohen elektrischen Widerstand, der messbar sinkt, wenn es zu Porositäten bzw. zu einem Oberflächeneinbruch in der Zahnhartsubstanz kommt [73, 99]. Dieses Verfahren scheint laut einer in-vitro Studie von Mortensen et al. eine geringe Fähigkeit zu besitzen, okklusale Karies in bleibenden Molaren mit nicht eingebrochener Oberfläche festzustellen [119] und erzielte auch im Milchgebiss schlechte Ergebnisse [166]. Zwar zeigte eine in-vitro Studie für die Impedanz Spektroskopie ausgezeichnete Ergebnisse für approximale Oberflächen. Allerdings waren diese Oberflächen der extrahierten Zähne im Versuchsaufbau visuell zugänglich, während Approximalräume klinisch nicht einsehbar sind [73]. Ob dieses Verfahren auch im klinischen Alltag für 69 Diskussion Approximalkaries eingesetzt werden kann, erscheint fraglich und sollte in weiteren in-vivo Studien geklärt werden. 4.8 Schlussfolgerung Es gibt Hinweise darauf, dass besonders Studenten davon profitieren könnten, wenn man in der zahnärztlichen Ausbildung einen größeren Schwerpunkt auf die Kariesdiagnose legen und die Befundung von Röntgenbildern in mehr praktischen Trainingseinheiten üben würde. Denn nicht nur die Erfahrung, sondern auch das Training scheint die Fähigkeit der radiologischen Diagnostik zu verbessern. Anderseits liegt es nahe, dass auch erfahrene Zahnärzte, deren Abschluss schon länger zurückliegt, aus weiterführenden Bildungsprogrammen oder Fortbildungen zur radiologischen Befundung, Kariesdiagnose und Therapieentscheidung einen Nutzen ziehen könnten. Dabei sollte das Wissen sowohl über die Verwendung der verschiedenen Röntgentechniken als auch über Fehlerquellen und Artefakte beim Röntgen, welche die Befundung erschweren, aktualisiert und erweitert werden. Als gute Grundlage kann hierfür die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz, die alle fünf Jahre von Zahnärzten durchgeführt werden muss, gesehen werden. Allem Anschein nach sind aber weitere Maßnahmen nötig, um das Wissen über die Radiologie zusätzlich zu vertiefen und die radiologische Diagnosefähigkeit der Zahnärzte noch weiter zu verbessern. Ferner deuten die Ergebnisse darauf hin, dass unter den Zahnärzten große Variationen bei der Einstellung zur invasiven Behandlung existieren und für die Therapieentscheidung keine einheitlichen Maßstäbe angewendet werden. Diese Studie unterstützt folglich die Notwendigkeit von Fortbildungen und anderen Maßnahmen für Zahnärzte, um das Wissen über Kariesmanagement und -behandlung anzupassen und zu erweitern. Andere Länder, wie z.B. Norwegen, die in den letzten Jahrzehnten eine Änderung im Verhalten der Zahnärzte in Bezug auf die Therapieentscheidung vollzogen haben, könnten hierfür als Vorbild genommen werden. Außerdem scheint es notwendig zu sein, auf nationaler oder internationaler Ebene geltende Richtlinien zur Behandlung von Karies zu erarbeiten bzw. Ansätze weiterzuentwickeln und diese im gesamten Berufsstand zu verbreiten. Es liegt des Weiteren nahe, dass für dieses Ziel das Vergütungssystem der Zahnärzte 70 Diskussion geändert und ein größerer Schwerpunkt auf Prophylaxe bzw. nicht-invasive Methoden zur Behandlung von Karies gelegt werden sollte. 71 Zusammenfassung 5 Zusammenfassung Ziel dieser Studie war es, den Einfluss von Erfahrung und Geschlecht auf die radiologische Diagnose approximaler Karies und auf die Therapieentscheidung zu untersuchen, sowie das Therapieverhalten international zu vergleichen. Außerdem sollte herausgefunden werden, wie häufig Bissflügelaufnahmen angefertigt und ob andere Verfahren zur Kariesdiagnose verwendet werden. Zu diesem Zweck wurden Studenten und Mitarbeiter von drei Universitäten sowie Zahnärzte in der Praxis mittels eines standardisierten, schriftlichen Fragebogens, welcher die Befundung von neun Röntgenbildern beinhaltete, befragt. Insgesamt haben 220 Personen den Bogen vollständig ausgefüllt, was einer Rücklaufquote von 56% entspricht. Für den Vergleich der Therapieentscheidung mit anderen Ländern wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Die Sensitivität lag insgesamt bei 90% und die Spezifität bei 85%. Das Geschlecht hatte weder auf die Erkennung einer Karies (Karies vorhanden ja/nein) noch auf die Beurteilung der Ausdehnung von kariösen Radioluzenzen (Kariesklassen) einen relevanten Einfluss. Trotz dieser Tatsache fiel auf, dass erfahrene Frauen häufiger eine falsch positive (19%) Diagnose stellten als männliche Kollegen mit der gleichen Berufserfahrung (7%), während bei den Unerfahrenen kein bedeutender Unterschied aufgetreten ist. Um Gründe hierfür zu klären, scheinen weitere Untersuchungen notwendig zu sein. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen dem Ausprägungsgrad des Burn-Out Effektes und der Rate an falsch positiven Ergebnissen besteht. Die Erfahrung der Teilnehmer beeinflusste die Ergebnisse in Bezug auf die Röntgenbefundung signifikant. In der Literatur geben Untersuchungen Hinweise, dass Studenten davon profitieren würden, wenn man in der Ausbildung verstärkt die Befundung von Röntgenbildern in praktischen Trainingseinheiten übt. Des Weiteren hatte die Ausdehnung der Karies Einfluss auf die Befundung der Röntgenbilder: Bei der Erkennung, ob ein Zahn gesund oder kariös ist, war es im Vergleich zu keiner Karies signifikant leichter Läsionen festzustellen, die mehr als ein Drittel des Dentins penetriert hatten. Im Gegensatz dazu fiel es den Teilnehmern signifikant schwerer, die genaue Ausdehnung einer kariösen Läsion, die bis in das äußere Dentindrittel reichte, im Vergleich zu keiner Karies zu beurteilen. Es liegt nahe, dass eine Interpretation eines Röntgenbildes schwerer fällt, wenn eine Karies an der Grenze 72 Zusammenfassung zwischen Schmelz und Dentin vorzufinden ist. Außerdem deuten die Ergebnisse in einem Fall darauf hin, dass Diskrepanzen in der Befundung auf Unterschiede zwischen dem ausgedrucktem Bild und derselben Aufnahme auf dem Befundungsmonitor zurückzuführen sind. Hierüber könnten weiterführende Untersuchungen Aufschluss geben. Die Ergebnisse der Therapieentscheidung legen nahe, dass die Erfahrenen im Vergleich zu den Unerfahrenen die restaurative Therapie einer approximalen Karies aufschieben würden, bis die Läsion ein späteres Stadium erreicht hat. Es konnte nicht festgestellt werden, dass das Geschlecht die Therapieentscheidung in relevanter Weise beeinflusst hat. Obwohl nach den meisten Richtlinien eine Füllungstherapie erst im Dentin notwendig erscheint, gaben bei einem Patienten mit niedrigem Kariesrisiko insgesamt 43% bzw. bei einem Patienten mit hohem Kariesrisiko 78% der Teilnehmer an, eine invasive Therapie im Schmelz (einschließlich Schmelz-Dentin-Grenze) durchzuführen. Im Vergleich zu anderen Ländern lagen die Werte bei einem Patienten mit niedrigem bzw. durchschnittlichem Kariesrisiko im Mittelfeld. Fast 2/3 Drittel der Befragten gaben an, bei 100% oder 75% der Patienten regelmäßig Bissflügelaufnahmen anzufertigen. Lediglich 3% der Teilnehmer teilten mit, keine Aufnahmen dieser Art durchzuführen. Außerdem gaben 74% der Befragten an, andere Verfahren für die Kariesdiagnose zu benutzen. Das Orthopantomogramm wurde dabei am häufigsten genannt, obwohl dieses Verfahren in Bezug auf die Kariesdiagnostik den Bissflügelaufnahmen unterlegen ist. Es war eine Tendenz erkennbar, dass Assistenzzahnärzte seltener ein Orthopantomogramm zur Diagnose von approximalen Läsionen anfertigen als Kollegen mit mehr als 10 Jahren Berufserfahrung. Zahnärzte müssen sich darüber bewusst sein, dass die Befundung von Röntgenaufnahmen immer mit Fehlern behaftet sein kann. Einerseits gibt es Hinweise, dass es schwieriger ist, eine Karies im äußeren Dentindrittel richtig zu befunden. Anderseits gaben knapp über die Hälfte der Teilnehmer dieses Stadium oder eine Karies mit geringfügiger Ausdehnung ins Dentin als Kriterium für eine invasive Therapie an. Da aber gerade in diesem Bereich die Beurteilung über die Ausdehnung der Läsion problematisch ist, muss sich der Zahnarzt bei einer invasiven Therapie vollkommen sicher sein, dass die Karies bereits das Dentin penetriert hat. Im Zweifel scheint nichts dagegen zu sprechen, nach einem bestimmten Zeitabstand erneut Bissflügelaufnahmen zur Kariesverlaufskontrolle anzufertigen. 73 Literaturverzeichnis 6 Literaturverzeichnis 1. Abramov I, Gordon J, Feldman O, Chavarga A: Sex & vision I: Spatio-temporal resolution. Biol Sex Dif 3: 20 (2012) 2. Akarslan Z Z, Akdevelioglu M, Gungor K, Erten H: A comparison of the diagnostic accuracy of bitewing, periapical, unfiltered and filtered digital panoramic images for approximal caries detection in posterior teeth. Dentomaxillofac Radiol 37: 458463 (2008) 3. Akkaya N, Kansu O, Kansu H, Cagirankaya L B, Arslan U: Comparing the accuracy of panoramic and intraoral radiography in the diagnosis of proximal caries. Dentomaxillofac Radiol 35: 170-174 (2006) 4. Akpata E S, Farid M R, al-Saif K, Roberts E A: Cavitation at radiolucent areas on proximal surfaces of posterior teeth. Caries Res 30: 313-316 (1996) 5. American Dental Association: Dental Radiographic Examinations: Recommendations for patient selection and limiting radiation exposure. http://www.fda.gov/downloads/RadiationEmittingProducts/RadiationEmittingProductsandProcedures/MedicalImaging/Med icalX-Rays/UCM329746.pdf (10.12.2013) 6. Anissi H: Untersuchung zur Anwendung der intraoralen Radiologie im Hinblick auf Strahlenhygiene und Strahlenschutz -eine Umfrage unter niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzten im Bereich der Bezirkszahnärztekammer Tübingen-. Med Dissertation, Universität Ulm (2013) 7. Bader J D, Shugars D A: Understanding dentists' restorative treatment decisions. J Public Health Dent 52: 102-110 (1992) 8. Bader J D, Shugars D A: What do we know about how dentists make caries-related treatment decisions? Community Dent Oral Epidemiol 25: 97-103 (1997) 74 Literaturverzeichnis 9. Baelum V, van Palenstein Helderman W, Hugoson A, Yee R, Fejerskov O: A global perspective on changes in the burden of caries and periodontitis: implications for dentistry. J Oral Rehabil 34: 872-906 (2007) 10. Baraba A, Domejean-Orliaguet S, Espelid I, Tveit A B, Miletic I: Survey of Croatian dentists' restorative treatment decisions on approximal caries lesions. Croat Med J 51: 509-514 (2010) 11. Baraba A, Domejean S, Juric H, Espelid I, Tveit A B, Anic I: Restorative treatment decisions of Croatian university teachers. Coll Antropol 36: 1293-1299 (2012) 12. Benn D K, Clark T D, Dankel D D, Kostewicz S H: Practical approach to evidencebased management of caries. J Am Coll Dent 66: 27-35 (1999) 13. Berry H M: Cervical burnout and Mach band: two shadows of doubt in radiologic interpretation of carious lesions. J Am Dent Assoc 106: 622-625 (1983) 14. Bervian J, Tovo M F, Feldens C A, Brusco L C, Rosa F M: Evaluation of final-year dental students concerning therapeutic decision making for proximal caries. Pesqui Odontol Bras 23: 54-60 (2009) 15. Bille J, Thylstrup A: Radiographic diagnosis and clinical tissue changes in relation to treatment of approximal carious lesions. Caries Res 16: 1-6 (1982) 16. Bimler D L, Kirkland J, Jameson K A: Quantifying variations in personal color spaces: Are there sex differences in color vision? Color Res Appl 29: 128-134 (2004) 17. Bin-Shuwaish M, Yaman P, Dennison J, Neiva G: The correlation of DIFOTI to clinical and radiographic images in Class II carious lesions. J Am Dent Assoc 139: 1374-1381 (2008) 18. Bloemendal E, de Vet H C, Bouter L M: The value of bitewing radiographs in epidemiological caries research: a systematic review of the literature. J Dent 32: 255-264 (2004) 75 Literaturverzeichnis 19. Bottenberg P, Ricketts D N, Van Loveren C, Rahiotis C, Schulte A G: Decisionmaking and preventive non-surgical therapy in the context of a European Core Curriculum in Cariology. Eur J Dent Educ 15: 32-39 (2011) 20. Bundesamt für Strahlenschutz: Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlung (Röntgenverordnung). http://www.bfs.de/SharedDocs/Downloads/BfS/DE/rsh/1a-atomrecht/1A-14RoeV.pdf?__blob=publicationFile&v=1 (28.11.2015) 21. Byahatti S M, Ingafou M S: Reasons for extraction in a group of Libyan patients. Int Dent J 61: 199-203 (2011) 22. Callaghan D, Crocker C: The role of bitewing radiographs--a review of current guidelines. J Ir Dent Assoc 53: 92-95 (2007) 23. Castro V M, Katz J O, Hardman P K, Glaros A G, Spencer P: In vitro comparison of conventional film and direct digital imaging in the detection of approximal caries. Dentomaxillofac Radiol 36: 138-142 (2007) 24. Chasen M H: Practical applications of Mach band theory in thoracic analysis. Radiology 219: 596-610 (2001) 25. Chen J, Qin M, Ma W, Ge L: A clinical study of a laser fluorescence device for the detection of approximal caries in primary molars. Int J Paediatr Dent 22: 132-138 (2012) 26. Chrysanthakopoulos N A: Reasons for extraction of permanent teeth in Greece: a five-year follow-up study. Int Dent J 61: 19-24 (2011) 27. Chu C H, Chung B T, Lo E C: Caries assessment by clinical examination with or without radiographs of young Chinese adults. Int Dent J 58: 265-268 (2008) 28. Cowan R L, Frederick B B, Rainey M, Levin J M, Maas L C, Bang J, Hennen J, Lukas S E, Renshaw P F: Sex differences in response to red and blue light in human primary visual cortex: a bold fMRI study. Psychiatry Res 100: 129-138 (2000) 76 Literaturverzeichnis 29. Davies K J, Drage N A: Adherence to NICE guidelines on recall intervals and the FGDP (UK) Selection Criteria for Dental Radiography. Prim Dent J 2: 50-56 (2013) 30. De Araujo F B, Rosito D B, Toigo E, dos Santos C K: Diagnosis of approximal caries: radiographic versus clinical examination using tooth separation. Am J Dent 5: 245248 (1992) 31. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Wann sind zur Sicherung von Diagnosen und Therapie Röntgenaufnahmen nötig? http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/Wann_sind_zur_Sicherung _von_Diagnosen_und_Therapie_Roentgenaufnahmen_noetig_.pdf (07.10.2013) 32. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Hinweise zu Digitalisierung und Versand. http://www.dgzmk.de/uploads/media/versandhinweise_roentgenberatung.pdf (03.06.2015) 33. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: Informationen zu den Leitlinien. http://www.dgzmk.de/zahnaerzte/wissenschaft-forschung/infoszu-leitlinien.html (10.12.2013) 34. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde: s2k-Leitlinie Dentale digitale Volumentomographie. http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf (28.05.2015) 35. Dias da Silva P R, Martins Marques M, Steagall W J, Medeiros Mendes F, Lascala C A: Accuracy of direct digital radiography for detecting occlusal caries in primary teeth compared with conventional radiography and visual inspection: an in vitro study. Dentomaxillofac Radiol 39: 362-367 (2010) 36. Diniz M B, Boldieri T, Rodrigues J A, Santos-Pinto L, Lussi A, Cordeiro R C: The performance of conventional and fluorescence-based methods for occlusal caries detection: an in vivo study with histologic validation. J Am Dent Assoc 143: 339350 (2012) 77 Literaturverzeichnis 37. Domejean-Orliaguet S, Tubert-Jeannin S, Riordan P J, Espelid I, Tveit A B: French dentists' restorative treatment decisions. Oral Health Prev Dent 2: 125-131 (2004) 38. Esan T A, Olusile A O, Ojo M A, Udoye C I, Oziegbe E O, Olasoji H O: Tooth loss among Nigerians treated in teaching hospitals: a national pilot study. J Contemp Dent Pract 11: 17-24 (2010) 39. Espelid I, Tveit A B, Haugejorden O, Riordan P J: Variation in radiographic interpretation and restorative treatment decisions on approximal caries among dentists in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 13: 26-29 (1985) 40. Espelid I, Tveit A B: Diagnostic quality and observer variation in radiographic diagnoses of approximal caries. Acta Odontol Scand 44: 39-46 (1986) 41. Espelid I, Tveit A B: Diagnosis of secondary caries and crevices adjacent to amalgam. Int Dent J 41: 359-364 (1991) 42. Espelid I, Tveit A B, Fjelltveit A: Variations among dentists in radiographic detection of occlusal caries. Caries Res 28: 169-175 (1994) 43. Espelid I, Tveit A B, Nyvad B: Caries - New knowledge or old truths? The Norwegian Dent J 107: 66-74 (1997) 44. Espelid I, Tveit A B: A comparison of radiographic occlusal and approximal caries diagnoses made by 240 dentists. Acta Odontol Scand 59: 285-289 (2001) 45. Espelid I, Mejare I, Weerheijm K: EAPD guidelines for use of radiographs in children. Eur J Paediatr Dent 4: 40-48 (2003) 46. Evans R W, Pakdaman A, Dennison P J, Howe E L: The Caries Management System: an evidence-based preventive strategy for dental practitioners. Application for adults. Aust Dent J 53: 83-92 (2008) 47. Firestone A R, Lussi A, Weems R A, Heaven T J: The effect of experience and training on the diagnosis of approximal coronal caries from bitewing radiographs. A Swiss-American comparison. Schweiz Monatsschr Zahnmed 104: 719-723 (1994) 78 Literaturverzeichnis 48. Frencken J E, Peters M C, Manton D J, Leal S C, Gordan V V, Eden E: Minimal intervention dentistry for managing dental caries - a review: report of a FDI task group. Int Dent J 62: 223-243 (2012) 49. Fuhrmann A W: Current practice in conventional and digital intraoral radiography: problems and solutions. Int J Comput Dent 9: 61-68 (2006) 50. Gegler A, Mahl C, Fontanella V: Reproducibility of and file format effect on digital subtraction radiography of simulated external root resorptions. Dentomaxillofac Radiol 35: 10-13 (2006) 51. Ghasemi H, Murtomaa H, Torabzadeh H, Vehkalahti M M: Restorative treatment threshold reported by Iranian dentists. Community Dent Health 25: 185-190 (2008) 52. Gibbs J M, Chandrasekhar C A, Ferguson E C, Oldham S A: Lines and stripes: where did they go?--From conventional radiography to CT. Radiographics 27: 33-48 (2007) 53. Gilbert G H, Richman J S, Qvist V, Pihlstrom D J, Foy P J, Gordan V V: Change in stated clinical practice associated with participation in the Dental Practice-Based Research Network. Gen Dent 58: 520-528 (2010) 54. Gilbert G H, Gordan V V, Funkhouser E M, Rindal D B, Fellows J L, Qvist V, Anderson G, Worley D: Caries treatment in a dental practice-based research network: movement toward stated evidence-based treatment. Community Dent Oral Epidemiol 41: 143-153 (2013) 55. Gimmestad A L, Holst D, Fylkesnes K: Changes in restorative caries treatment in 15-year-olds in Oslo, Norway, 1979-1996. Community Dent Oral Epidemiol 31: 246-251 (2003) 56. Gomez J, Ellwood R P, Martignon S, Pretty I A: Dentists' perspectives on cariesrelated treatment decisions. Community Dent Health 31: 91-98 (2014) 57. Gordan V V, Garvan C W, Heft M W, Fellows J L, Qvist V, Rindal D B, Gilbert G H: Restorative treatment thresholds for interproximal primary caries based on 79 Literaturverzeichnis radiographic images: findings from the Dental Practice-Based Research Network. Gen Dent 57: 654-663 (2009) 58. Gowda S, Thomson W M, Foster Page L A, Croucher N A: What difference does using bitewing radiographs make to epidemiological estimates of dental caries prevalence and severity in a young adolescent population with high caries experience? Caries Res 43: 436-441 (2009) 59. Gröndahl H G: Some factors influencing observer performance in radiographic caries diagnosis. Swed Dent J 3: 157-172 (1979) 60. Gröndahl H G, Lith A, Jönsson G, Persson Y: Approximal caries and frequency of bitewing examinations in Swedish children and adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 20: 20-24 (1992) 61. Haak R, Wicht M J, Hellmich M, Gossmann A, Noack M J: The validity of proximal caries detection using magnifying visual aids. Caries Res 36: 249-255 (2002) 62. Haak R, Rosenbohm J, Noack M J, Wicht M J: Röntgenologische Kariesdiagnostik und Therapieentscheidung. Quintessenz 58: 927-937 (2007) 63. Haak R, Wicht M J: Radiologische und zusätzliche diagnostische Verfahren. In: Meyer-Lückel H, Paris S, Ekstrand K R (Hrsg) Karies: Wissenschaft und klinische Praxis, 1. Aufl, Georg Thieme, Stuttgart, New York, S. 96-112 (2012) 64. Hannigan A, O'Mullane D M, Barry D, Schafer F, Roberts A J: A caries susceptibility classification of tooth surfaces by survival time. Caries Res 34: 103-108 (2000) 65. Hartline H K: Visual receptors and retinal interaction. Science 164: 270-278 (1969) 66. Hellen-Halme K, Petersson G H: Influence of education level and experience on detection of approximal caries in digital dental radiographs. An in vitro study. Swed Dent J 34: 63-69 (2010) 67. Hintze H: Radiographic screening examination: frequency, equipment, and film in general dental practice in Denmark. Scand J Dent Res 101: 52-56 (1993) 80 Literaturverzeichnis 68. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B, Nyvad B: Reliability of visual examination, fibreoptic transillumination, and bite-wing radiography, and reproducibility of direct visual examination following tooth separation for the identification of cavitated carious lesions in contacting approximal surfaces. Caries Res 32: 204-209 (1998) 69. Hopcraft M S, Morgan M V: Comparison of radiographic and clinical diagnosis of approximal and occlusal dental caries in a young adult population. Community Dent Oral Epidemiol 33: 212-218 (2005) 70. Hopcraft M S, Morgan M V: Pattern of dental caries experience on tooth surfaces in an adult population. Community Dent Oral Epidemiol 34: 174-183 (2006) 71. Hovland E J, Romberg E, Moreland E F: Nonresponse bias to mail survey questionnaires within a professional population. J Dent Educ 44: 270-274 (1980) 72. Huth K C, Lussi A, Gygax M, Thum M, Crispin A, Paschos E, Hickel R, Neuhaus K W: In vivo performance of a laser fluorescence device for the approximal detection of caries in permanent molars. J Dent 38: 1019-1026 (2010) 73. Huysmans M C, Longbottom C, Pitts N B, Los P, Bruce P G: Impedance spectroscopy of teeth with and without approximal caries lesions--an in vitro study. J Dent Res 75: 1871-1878 (1996) 74. Imfeld T: Ernährung, Nahrungsmittel und Zahngesundheit-- De- und Remineralisation der Zähne. Ther Umsch 65: 69-73 (2008) 75. Institut der Deutschen Zahnärzte: Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV) Kurzfassung. http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/presse/dms/brosch.pdf (08.10.2013) 76. Institut der Deutschen Zahnärzte: Ursachen des Zahnverlustes in DeutschlandDokumentation einer bundesweiten Erhebung (2007). http://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/idz/IDZ_0211_web.pdf (13.01.2014) 77. Ismail A I, Tellez M, Pitts N B, Ekstrand K R, Ricketts D, Longbottom C, Eggertsson H, Deery C, Fisher J, Young D A, Featherstone J D B, Evans W, Zeller G G, Zero D, Martignon S, Fontana M, Zandona A: Caries management pathways preserve 81 Literaturverzeichnis dental tissues and promote oral health. Community Dent Oral Epidemiol 41: 12-40 (2013) 78. Jagle H, Heine J, Kurtenbach A: L:M-cone ratio estimates of the outer and inner retina and its impact on sex differences in ERG amplitudes. Doc Ophthalmol 113: 105-113 (2006) 79. Jaint N, Verma P, Mittal S, Mittal S, Singh A K, Munjal S: Gender based alteration in color perception. Indian J Physiol Pharmacol 54: 366-370 (2010) 80. Kakudate N, Sumida F, Matsumoto Y, Manabe K, Yokoyama Y, Gilbert G H, Gordan V V: Restorative treatment thresholds for proximal caries in dental PBRN. J Dent Res 91: 1202-1208 (2012) 81. Kamburoglu K, Kolsuz E, Murat S, Yüksel S, Ozen T: Proximal caries detection accuracy using intraoral bitewing radiography, extraoral bitewing radiography and panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol 41: 450-459 (2012) 82. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung: BEMA: Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2h SGB V. http://www.kzbv.de/bema20140401.download.e0e5527db954481385ff0508f95bf e51.pdf (04.06.2015) 83. Kay E J, Knill-Jones R: Variation in restorative treatment decisions: application of Receiver Operating Characteristic curve (ROC) analysis. Community Dent Oral Epidemiol 20: 113-117 (1992) 84. Khalaf M E, Alomari Q D, Ngo H, Doméjean S: Restorative Treatment Thresholds: Factors Influencing the Treatment Thresholds and Modalities of General Dentists in Kuwait. Med Princ Pract 23: 357-362 (2014) 85. Khayam E, Daneshkazemi A, Hozhabri H, Moeini M, Namiranian N, Razavi Ratki S K, Razavi S H: Evaluation of the relative frequency of non-carious triangular-shaped radiolucencies in the first and second permanent molars – Bitewing radiography. Indian J Dent 4: 141-144 (2013) 82 Literaturverzeichnis 86. Kielbassa A M, Paris S, Lussi A, Meyer-Lueckel H: Evaluation of cavitations in proximal caries lesions at various magnification levels in vitro. J Dent 34: 817-822 (2006) 87. Kirkevang L L, Vaeth M, Wenzel A: Incidence of caries lesions in approximal surfaces: a radiographic study of a general adult Danish population. Caries Res 45: 538-546 (2011) 88. Kohler T G: Systematischer Literaturüberblick und aktueller Gebrauch der röntgenologischen Kariesdiagnostik. Med Dissertation, Universität München (2012) 89. König K G: Clinical manifestations and treatment of caries from 1953 to global changes in the 20th century. Caries Res 38: 168-172 (2004) 90. Kooistra S, Dennison J B, Yaman P, Burt B A, Taylor G W: Radiographic versus clinical extension of Class II carious lesions using an F-speed film. Oper Dent 30: 719-726 (2005) 91. Krause F: Fluoreszenzbasierte optische Methoden zur okklusalen Kariesdiagnostik. Laser Zahnheilkd 4: 13-19 (2008) 92. Kuehni R G: Determination of Unique Hues Using Munsell Color Chip. Color Res Appl 26: 61-66 (2001) 93. Kühnisch J, Haak R, Buchalla W, Heinrich-Weltzien R: Kariesdetektion und diagnostik bei Kindern und Jugendlichen. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 29: 166-171 (2007) 94. Kühnisch J, Pasler F A, Bucher K, Hickel R, Heinrich-Weltzien R: Frequency of noncarious triangular-shaped radiolucencies on bitewing radiographs. Dentomaxillofac Radiol 37: 23-27 (2008) 95. Kühnisch J, Heinrich-Weltzien R, Hickel R: Etablierte und neue Methoden zur Kariesdetektion und -diagnostik. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 32: 106-112 (2010) 83 Literaturverzeichnis 96. Lane E J, Proto A V, Phillips T W: Mach bands and density perception. Radiology 121: 9-17 (1976) 97. Lewis D W, Kay E J, Main P A, Pharoah M G, Csima A: Dentists' stated restorative treatment thresholds and their restorative and caries depth decisions. J Public Health Dent 56: 176-181 (1996) 98. Llena-Puy C, Forner L: A clinical and radiographic comparison of caries diagnosed in approximal surfaces of posterior teeth in a low-risk population of 14-year-old children. Oral Health Prev Dent 3: 47-52 (2005) 99. Longbottom C, Huysmans M C: Electrical measurements for use in caries clinical trials. J Dent Res 83: 76-79 (2004) 100. Longbottom C, Ekstrand K, Zero D: Traditional preventive treatment options. Monogr Oral Sci 21: 149-155 (2009) 101. Lussi A, Hack A, Hug I, Heckenberger H, Megert B, Stich H: Detection of approximal caries with a new laser fluorescence device. Caries Res 40: 97-103 (2006) 102. Mach E: Über die Wirkung der räumlichen Vertheilung des Lichtreizes auf die Netzhaut. Sitzungsberichte der Kaiserlichen Akademie der Wissenschaften: Mathematisch-Naturwissenschaftliche Classe 52: 303-322 (1865) 103. Madiraju G: Additional diagnostic value of digital bitewing radiographs in detecting proximal caries in primary molars. Compend Contin Educ Dent 32: 115-119 (2011) 104. Marthaler T M: Changes in dental caries 1953-2003. Caries Res 38: 173-181 (2004) 105. Martignon S, Chavarria N, Ekstrand K R: Caries status and proximal lesion behaviour during a 6-year period in young adult Danes: an epidemiological investigation. Clin Oral Investig 14: 383-390 (2010) 106. Matteson S R, Morrison W S, Stanek E J, Phillips C: A survey of radiographs obtained at the initial dental examination and patient selection criteria for bitewings at recall. J Am Dent Assoc 107: 586-590 (1983) 84 Literaturverzeichnis 107. Maupome G, Sheiham A: Radiographic criteria employed to diagnose and treat approximal caries by final-year dental students in Mexico City. Community Dent Oral Epidemiol 25: 242-246 (1997) 108. Mauthe P W, Eaton K A: An investigation into the bitewing radiographic prescribing patterns of West Kent general dental practitioners. Prim Dent Care 18: 107-114 (2011) 109. McCaul L K, Jenkins W M, Kay E J: The reasons for extraction of permanent teeth in Scotland: a 15-year follow-up study. Br Dent J 190: 658-662 (2001) 110. Mejare I, Kallestal C, Stenlund H, Johansson H: Caries development from 11 to 22 years of age: a prospective radiographic study. Prevalence and distribution. Caries Res 32: 10-16 (1998) 111. Mejare I, Kallest l C, Stenlund H: Incidence and progression of approximal caries from 11 to 22 years of age in Sweden: A prospective radiographic study. Caries Res 33: 93-100 (1999) 112. Mejare I, Sundberg H, Espelid I, Tveit B: Caries assessment and restorative treatment thresholds reported by Swedish dentists. Acta Odontol Scand 57: 149154 (1999) 113. Mejare I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C: Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 38: 130-141 (2004) 114. Mialhe F L, Pereira A C, Meneghim Mde C, Ambrosano G M, Pardi V: The relative diagnostic yields of clinical, FOTI and radiographic examinations for the detection of approximal caries in youngsters. Indian J Dent Res 20: 136-140 (2009) 115. Mileman P A, Espelid I: Decisions on restorative treatment and recall intervals based on bitewing radiographs. A comparison between national surveys of Dutch and Norwegian practitioners. Community Dent Health 5: 273-284 (1988) 85 Literaturverzeichnis 116. Mileman P A, Mulder E, van der Weele L: Factors influencing the likelihood of successful decisions to treat dentin caries from bitewing radiographs. Community Dent Oral Epidemiol 20: 175-180 (1992) 117. Mileman P A, van den Hout W B: Comparing the accuracy of Dutch dentists and dental students in the radiographic diagnosis of dentinal caries. Dentomaxillofac Radiol 31: 7-14 (2002) 118. Momoi Y, Hayashi M, Fujitani M, Fukushima M, Imazato S, Kubo S, Nikaido T, Shimizu A, Unemori M, Yamaki C: Clinical guidelines for treating caries in adults following a minimal intervention policy--evidence and consensus based report. J Dent 40: 95-105 (2012) 119. Mortensen D, Dannemand K, Twetnam S, Keller M K: Detection of Non-Cavitated Occlusal Caries with Impedance Spectroscopy and Laser Fluorescence: an In Vitro Study. Open Dent J 8: 28-32 (2014) 120. Murray I J, Parry N R, McKeefry D J, Panorgias A: Sex-related differences in peripheral human color vision: a color matching study. J Vis 12: 1-10 (2012) 121. Mutsvari T, Lesaffre E, Garcia-Zattera M J, Diya L, Declerck D: Factors that influence data quality in caries experience detection: a multilevel modeling approach. Caries Res 44: 438-444 (2010) 122. Neuhaus K W, Ellwood R, Lussi A,Pitts N B: Traditional lesion detection aids. Monogr Oral Sci 21: 42-51 (2009) 123. Newman B, Seow W K, Kazoullis S, Ford D, Holcombe T: Clinical detection of caries in the primary dentition with and without bitewing radiography. Aust Dent J 54: 23-30 (2009) 124. Nielsen C J: Effect of scenario and experience on interpretation of mach bands. J Endod 27: 687-691 (2001) 125. Noujeim M, Geha H, Shintaku W, Bechara B, Kashi K A: Effect of JPEG compression on the diagnostic accuracy of periapical images in the detection of root fracture. Dent Traumatol 28: 233-237 (2012) 86 Literaturverzeichnis 126. Nuttall N M, Pitts N B: Restorative treatment thresholds reported to be used by dentists in Scotland. Br Dent J 169: 119-126 (1990) 127. Otis L L, Sherman R G: Assessing the accuracy of caries diagnosis via radiograph. Film versus print. J Am Dent Assoc 136: 323-330 (2005) 128. Pardo P J, Pérez A L, Suero M I: An example of sex-linked color vision differences. Color Res Appl 32: 433-439 (2007) 129. Paris S, Hopfenmuller W, Meyer-Lueckel H: Resin infiltration of caries lesions: an efficacy randomized trial. J Dent Res 89: 823-826 (2010) 130. Parrott L A, Ng S Y: A comparison between bitewing radiographs taken with rectangular and circular collimators in UK military dental practices: a retrospective study. Dentomaxillofac Radiol 40: 102-109 (2011) 131. Pasler F A: Bildentstehung und Bildverarbeitung konventionell und digital. In: Pasler F A (Hrsg) Zahnärztliche Radiologie, 5. Aufl, Georg Thieme, Stuttgart, New York, S. 60-84 (2008) 132. Pasler F A: Einführung in die Röntgenanatomie des Zahnes und der ihn umgebenden Strukturen. In: Pasler F A (Hrsg) Zahnärztliche Radiologie, 5. Aufl, Georg Thieme, Stuttgart, New York, S. 98-109 (2008) 133. Petersen P E: The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century ? the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 31: 3-24 (2003) 134. Pitts N B: Monitoring of caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel by bitewing radiography. Community Dent Oral Epidemiol 11: 228-235 (1983) 135. Pitts N B, Fyffe H E: Scottish dentists´ use of and opinions regarding bitewing radiography. Dentomaxillofac Radiol 20: 214-218 (1991) 87 Literaturverzeichnis 136. Pitts N B, Ismail A I, Martignon S, Ekstrand K, Douglas G V A, Longbottom C: ICCMS™ Guide for Practitioners and Educators. https://www.icdas.org/uploads/ICCMS-Guide_Full_Guide_UK.pdf (19.11.2015) 137. Pitts N B, Rimmer P A: An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res 26: 146-152 (1992) 138. Pitts N B: Modern concepts of caries measurement. J Dent Res 83: 43-47 (2004) 139. Pitts N B: Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 38: 294-304 (2004) 140. Pontual A A, de Melo D P, de Almeida S M, Boscolo F N, Haiter Neto F: Comparison of digital systems and conventional dental film for the detection of approximal enamel caries. Dentomaxillofac Radiol 39: 431-436 (2010) 141. Poorterman J H, Aartman I H, Kalsbeek H: Underestimation of the prevalence of approximal caries and inadequate restorations in a clinical epidemiological study. Community Dent Oral Epidemiol 27: 331-337 (1999) 142. Poorterman J H, Vermaire E H, Hoogstraten J: Value of bitewing radiographs for detecting approximal caries in 6-year-old children in the Netherlands. Int J Paediatr Dent 20: 336-340 (2010) 143. Popoola B O, Denloye O O, Ajayi D M, Sote E O: A comparison of clinical and radiographic caries diagnosis on posterior teeth of children seen at a Nigerian teaching hospital. Afr J Med Med Sci 39: 41-48 (2010) 144. Pretty I A: Caries detection and diagnosis: novel technologies. J Dent 34: 727-739 (2006) 145. Raper H R: Practical clinical preventive dentistry based upon periodic Roentgen-ray examinations. J Am Dent Assoc 12: 1084-1100 (1925) 146. Ratledge D K, Kidd E A, Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Part 1: the relationship between cavitation, 88 Literaturverzeichnis radiographic lesion depth, the site-specific gingival index and the level of infection of the dentine. Caries Res 35: 3-7 (2001) 147. Richards W, Ameen J, Coll A M, Higgs G: Reasons for tooth extraction in four general dental practices in South Wales. Br Dent J 198: 275-278 (2005) 148. Riley J L, Gordan V V, Rouisse K M, McClelland J, Gilbert G H: Differences in male and female dentists' practice patterns regarding diagnosis and treatment of dental caries: findings from The Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc 142: 429-440 (2011) 149. Riordan P J, Espelid I, Tveit A B: Radiographic interpretation and treatment decisions among dental therapists and dentists in Western Australia. Community Dent Oral Epidemiol 19: 268-271 (1991) 150. Rockenbach M I, Veeck E B, da Costa N P: Detection of proximal caries in conventional and digital radiographs: an in vitro study. Stomatologija 10: 115-120 (2008) 151. Rodrigues J A, Hug I, Neuhaus K W, Lussi A: Light-emitting diode and laser fluorescence-based devices in detecting occlusal caries. J Biomed Opt 16: 107003 (2011) 152. Rushton V E, Horner K: The use of panoramic radiology in dental practice. J Dent 24: 185-201 (1996) 153. Rushton V E, Horner K, Worthington H V: Factors influencing the frequency of bitewing radiography in general dental practice. Community Dent Oral Epidemiol 24: 272-276 (1996) 154. Schiffner U, Hoffmann T, Kerschbaum T, Micheelis W: Oral health in German children, adolescents, adults and senior citizens in 2005. Community Dent Health 26: 18-22 (2009) 155. Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft: Qualitätsleitlinien in der Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed 115: 5-147 (2005) 89 Literaturverzeichnis 156. Selwitz R H, Ismail A I, Pitts N B: Dental caries. Lancet 369: 51-59 (2007) 157. Söchtig F, Hickel R, Kühnisch J: Caries detection and diagnostics with near-infrared light transillumination: clinical experiences. Quintessence Int 45: 531-538 (2014) 158. Stenlund H, Mejare I, Kallestal C: Caries rates related to approximal caries at ages 11-13: a 10-year follow-up study in Sweden. J Dent Res 81: 455-458 (2002) 159. Stodt T, Attin T: Bitewing examinations as a part of preventive dentistry--a review. Schweiz Monatsschr Zahnmed 114: 882-889 (2004) 160. Swan E S, Lewis D W: Ontario dentists: 2. Bitewing utilization and restorative treatment decisions. J Can Dent Assoc 59: 68-70 (1993) 161. Swan E S, Lewis D W: Ontario dentists: 3. Radiographs prescribed in general practice. J Can Dent Assoc 59: 76-79 (1993) 162. Tan R T, Burke F J T: Response rates to questionnaires mailed to dentists. A review of 77 publications. Int Dent J 47: 349-354 (1997) 163. Tan P L, Evans R W, Morgan M V: Caries, bitewings, and treatment decisions. Aust Dent J 47: 138-141 (2002) 164. Taylor G K, Macpherson L M: An investigation into the use of bitewing radiography in children in Greater Glasgow. Br Dent J 196: 563-568 (2004) 165. ten Cate J M: Remineralization of caries lesions extending into dentin. J Dent Res 80: 1407-1411 (2001) 166. Teo T K Y, Ashley P F, Louca C: An in vivo and in vitro investigation of the use of ICDAS; DIAGNOdent pen and CarieScan PRO for the detection and assessment of occlusal caries in primary molar teeth. Clin Oral Invest 18: 737-744 (2014) 167. Traebert J, Marcenes W, Kreutz J V, Oliveira R, Piazza C H, Peres M A: Brazilian dentists' restorative treatment decisions. Oral Health Prev Dent 3: 53-60 (2005) 168. Traebert J, Wesolowski C I, de Lacerda J T, Marcenes W: Thresholds of restorative decision in dental caries treatment among dentists from small Brazilian cities. Oral Health Prev Dent 5: 131-135 (2007) 90 Literaturverzeichnis 169. Tranaeus S, Shi X Q, Angmar-Mansson B: Caries risk assessment: methods available to clinicians for caries detection. Community Dent Oral Epidemiol 33: 265-273 (2005) 170. Tubert-Jeannin S, Domejean-Orliaguet S, Riordan P J, Espelid I, Tveit A B: Restorative treatment strategies reported by French university teachers. J Dent Educ 68: 1096-1103 (2004) 171. Tveit A B, Espelid I, Skodje F: Restorative treatment decisions on approximal caries in Norway. Int Dent J 49: 165-172 (1999) 172. Tyas M J, Anusavice K J, Frencken J E, Mount G J: Minimal intervention dentistry--a review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J 50: 1-12 (2000) 173. Vaarkamp J, ten Bosch J J, Verdonschot E H, Bronkhoorst E M: The real performance of bitewing radiography and fiber-optic transillumination in approximal caries diagnosis. J Dent Res 79: 1747-1751 (2000) 174. Valizadeh S, Tavakoli M A, Zarabian T, Esmaeili F: Diagnostic Accuracy of Digitized Conventional Radiographs by Camera and Scanner in Detection of Proximal Caries. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 3: 126-131 (2009) 175. Vidnes-Kopperud S, Tveit A B, Espelid I: Changes in the treatment concept for approximal caries from 1983 to 2009 in Norway. Caries Res 45: 113-120 (2011) 176. Walsh L J, Brostek A M: Minimum intervention dentistry principles and objectives. Aust Dent J 58: 3-16 (2013) 177. Weems R A, Firestone A R, Heaven T J: Preliminary evaluation of an educational outcomes assessment process for dental interpretive radiography. J Dent Educ 56: 746-750 (1992) 178. Wenzel A: Current trends in radiographic caries imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 80: 527-539 (1995) 91 Literaturverzeichnis 179. Wenzel A, Haiter-Neto F, Gotfredsen E: Risk factors for a false positive test outcome in diagnosis of caries in approximal surfaces: impact of radiographic modality and observer characteristics. Caries Res 41: 170-176 (2007) 180. Wenzel A: Radiographic display of carious lesions and cavitation in approximal surfaces: Advantages and drawbacks of conventional and advanced modalities. Acta Odontol Scand 72: 251-264 (2014) 181. White S C, Hollender L, Gratt B M: Comparison of xeroradiographs and film for detection of proximal surface caries. J Am Dent Assoc 108: 755-759 (1984) 182. Wicht M J, Haak R, Noack M J: Wann sollte eine kariöse Läsion invasiv therapiert werden und wann sind prophylaktische Maßnahmen ausreichend? Quintessenz 59: 1267-1276 (2008) 183. Xavier C R, Araujo-Pires A C, Poleti M L, Rubira-Bullen I R, Ferreira O J, Capelozza A L: Evaluation of proximal caries in images resulting from different modes of radiographic digitalization. Dentomaxillofac Radiol 40: 338-343 (2011) 184. Yip K, Smales R: Oral diagnosis and treatment planning: part 2. Dental caries and assessment of risk. Br Dent J 213: 59-66 (2012) 185. Young D A: New caries detection technologies and modern caries management: merging the strategies. Gen Dent 50: 320-331 (2002) 186. Zadik Y, Bechor R: Hidden occlusal caries: challenge for the dentist. N Y State Dent J 74: 46-50 (2008) 187. Zadik Y, Levin L: Clinical decision making in restorative dentistry, endodontics, and antibiotic prescription. J Dent Educ 72: 81-86 (2008) 92 Anhang 7 Anhang Abbildung 23: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 1 (Zahn 26 mesial), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. Abbildung 24: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 2 (Zahn 44 distal), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. Abbildung 25: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 3 (Zahn 35 distal), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. 93 Anhang Abbildung 26: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 4 (Zahn 16 mesial), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. Abbildung 27: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 5 (Zahn 26 mesial), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. Abbildung 28: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 6 (Zahn 15 distal), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. 94 Anhang Abbildung 29: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 7 (Zahn 45 mesial), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. Abbildung 30: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 8 (Zahn 44 distal), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. Abbildung 31: Röntgenaufnahme zu Fall Nr. 9 (Zahn 25 distal), wie sie als JPEG-Datei auf einer CD-ROM dem Fragebogen beigefügt war. Eigenes Bildmaterial. 95 Anhang Abbildung 32: Seite 1 des Fragebogens für die approbierten Zahnärzte. 96 Anhang Abbildung 33: Seite 2 des Fragebogens für die approbierten Zahnärzte. 97 Anhang Abbildung 34: Seite 3 des Fragebogens für die approbierten Zahnärzte. 98 Anhang Abbildung 35: Seite 4 des Fragebogens für die approbierten Zahnärzte. 99 Anhang Abbildung 36: Seite 5 des Fragebogens für die approbierten Zahnärzte. 100 Anhang Abbildung 37: Seite 1 des Fragebogens für die Studenten. 101 Anhang Abbildung 38: Seite 2 des Fragebogens für die Studenten. 102 Anhang Abbildung 39: Seite 3 des Fragebogens für die Studenten. 103 Anhang Abbildung 40: Seite 4 des Fragebogens für die Studenten. 104 Anhang Abbildung 41: Der komplette R-Programm Output zur Karieserkennung (Karies vorhanden ja/nein). Abbildung 42: Der komplette R-Programm Output zur Erkennung der Kariesklasse. 105 Danksagung 8 Danksagung An erster Stelle möchte ich mich bei Frau Prof. Dr. Geibel für die Überlassung des Themas, die Möglichkeit der Erstellung dieser Dissertation am Universitätsklinikum Ulm in der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie sowie für die großartige Unterstützung und Betreuung der Arbeit bedanken. Mein weiterer Dank gilt OA Dr. Herz aus der Poliklinik für Zahnerhaltung vom Universitätsklinikum Tübingen, Prof. Dr. Jablonski-Momeni aus der Abteilung für Kinderzahnheilkunde der Universität Marburg und OA Dr. Rahman aus der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde von der Medizinischen Hochschule Hannover für die Durchführung der Untersuchung an der jeweiligen Universität. Ich danke Herrn ZA Seiler und seinen Mitarbeiterinnen für die Bereitstellung der Geräte und die Unterstützung bei der Anfertigung der Bilder sowie Frau Wachter und Herrn Püschel für die Hilfe bei der Digitalisierung der analogen Röntgenbilder. Mein herzlichster Dank gilt den Patienten, die mir erlaubt haben, ihre Röntgenbilder und intraoralen Aufnahmen für die Arbeit zu verwenden sowie allen Zahnärzten und Studenten, die an der Untersuchung teilgenommen haben. Besonders danke ich meiner Frau Charlotte, meinen Eltern, Schwiegereltern sowie meinem Bruder und seiner Frau für die Geduld und Motivation während der gesamten Promotion. 106 Lebenslauf 9 Lebenslauf Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt. 107 Lebenslauf Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt. 108
