Diabetologie und Stoffwechsel - Deutsche Diabetes Gesellschaft

Diabetologie und Stoffwechsel
Diabetologie
und Stoffwechsel
Oktober 2015 • Seite S97–S132 • 10. Jahrgang
www.thieme-connect.de/ejournals
S2 • 2015
Supplement 2 • Oktober 2015 • 10. Jahrgang • Seite S97–S132
Supplement
Praxisempfehlungen
der Deutschen
Diabetes Gesellschaft
Hrsg.:
M. Kellerer, B. Gallwitz, im Auftrag der DDG
Die Praxisempfehlungen der DDG
Aktualisierte Version 2015
Offizielles Organ
der Deutschen
Diabetes-Gesellschaft
This journal is listed in
Science Citation Index,
EMBASE and SCOPUS
S140
DGG Praxisempfehlung
Praxisempfehlungen DDG/DGIM
Therapie des Typ-2-Diabetes
Autoren
R. Landgraf1, M. Kellerer2, E. Fach3, B. Gallwitz4, A. Hamann5, H. G. Joost6, H. H. Klein7, D. Müller-Wieland8,
M. A. Nauck9, H. M. Reuter10, S. Schreiber11, E. Siegel12, S. Matthaei13
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Die Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes
Gesellschaft (DDG) zusammen mit der Deutschen
Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) lehnen
sich eng an die Inhalte der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Therapie des Typ-2-Diabetes“ an.
Die in diesen Praxisempfehlungen abgebildeten Inhalte sind zum großen Teil die konsentierten Abschnitte der ganzen Arbeitsgruppe (s. u.), die von
der DDG/DGIM konsentierten Kapitel und die Algorithmen für Diagnostik und Therapie sowohl der
DDG/DGIM als auch der Deutschen Gesellschaft für
Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
und der Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft (AkdÄ). Umfangreiche Details einschließlich der wissenschaftlichen Belege finden
Sie in der Langfassung der NVL (www.versorgungsleitlinien.de).
Präambel (DDG/DGIM) zur Nationalen
VersorgungsLeitlinie (NVL) „Therapie
des Typ-2-Diabetes“
!
Letzte Aktualisierung
9/2015
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0035-1553539
Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2):
S140–S151 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 1861-9002
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Rüdiger
Landgraf
Deutsche Diabetes Stiftung
Staffelseestraße 6
81477 München
Tel.: 0 89/57 95 79 16
Fax: 0 89/57 95 79 19
[email protected]
Diese Nationale VersorgungsLeitlinie ist das Ergebnis eines langjährigen gemeinsamen Ringens um
die bestmögliche Versorgungsstrategie von Menschen mit Typ-2-Diabetes. Es ist ein großer Erfolg
und Meilenstein in der Geschichte der klinischen
Diabetologie, dass erstmals im Rahmen dieser
patientenorientierten integrativen Versorgungsstrategie einer multifaktoriellen Volkskrankheit in
den meisten Aspekten und Bereichen Einigung erreicht werden konnte.
Da der Typ-2-Diabetes aber keine einheitliche Erkrankung mit verstandener Pathophysiologie und
klinischem Verlauf ist, sondern ein komplexes
Krankheitsgeschehen, das über die Erhöhung der
Plasmaglukose definiert wird, gibt es nicht nur
wenig Evidenzen im Sinne von „Endpunktstudien“, sondern auch zahlreiche neue pathophysiologisch und hinsichtlich der Blutglukose relevante
Ansätze bei der Pharmakotherapie.
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
Daher ist es verständlich, dass bei der Pharmakotherapie des Typ-2-Diabetes keine Einigung erreicht wurde. Die diesbezüglichen Divergenzen
der DDG/DGIM und DEGAM/AkdÄ sind transparenterweise in Algorithmen dargestellt und kommentiert.
Ein Hauptgrund liegt u. a. in dem unterschiedlichen Konzept (Verständnis, klinische Gewichtung
etc.) von Daten zur „Evidenz“ bei diesem komplexen Thema. DDG/DGIM favorisieren, auch in
Übereinstimmung mit dem Position Statement
der amerikanischen und europäischen DiabetesGesellschaft (ADA/EASD 2015), den Ansatz einer
patientenzentrierten Therapie. Bei diesem Konzept stehen bei effektiver Senkung der Blutglukose die klinische Situation, die Sicherheit der
Patienten, Patientenpräferenzen und Therapiezufriedenheit im Vordergrund; dies gilt insbesondere für die Risiken schwerer Unterzuckerungen
und einer klinisch relevanten Gewichtszunahme.
Dieser Dissens zwischen DDG/DGIM und der DEGAM/AdkÄ spiegelt die Komplexität einer noch unzureichend untersuchten und verstandenen Typ-2Diabetes-Erkrankung wider. Es besteht in diesem
Sinne auch die gemeinsame Überzeugung, dass
Nationale VersorgungsLeitlinien nicht nur Einigkeit, sondern auch Divergenzen begründet und
transparent formulieren sollten. Dies hilft auch,
im nationalen Interesse von Politik, Ärzteschaft,
Kostenträgern und betroffenen Patienten Problemfelder und Forschungsbedarf aufzuzeigen.
Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) der Bundesärztekammer
(BÄK), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften, nämlich die Deutsche Diabetes Gesellschaft
(DDG), die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM), sowie
der Verband der Diabetesberatungs- und Schu-
DGG Praxisempfehlung
lungsberufe Deutschland (VDBD) zusammen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) einheitliche,
wissenschaftlich begründete und praktikable Eckpunkte zur Diagnostik und Therapie (Basistherapie, orale Antidiabetika, Insulintherapie) für eine Nationale-VersorgungsLeitlinie(NVL)-Therapie des Typ-2-Diabetes konsentiert.
Tab. 1
Autoren
beeinflussbar:
– viszerale Adipositas
– körperliche Inaktivität
– energiereiche, ballaststoffarme Nahrung
– starker Softdrink-Konsum
– übermäßiger Alkoholgenuss
– Rauchen
– Depression
– diabetogene Medikamente
– schlechter Schlaf
– Hypertonie
– diabetogene Umwelt (sozialer Status)
!
Die genannten Autoren nahmen als offizielle Vertreter der jeweiligen Organisationen (alphabetisch geordnet) am Entstehungsprozess teil.
Prof. em. Dr. med. F. Arnold Gries (bis 01/2012), Prof. Dr. med. Joachim Spranger (bis 03/2012) und Prof. Dr. med. Ulrich Alfons Müller
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Frau Hannelore Loskill
Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAG)
Prof. Dr. med. Heinz Harald Abholz und Dr. med. Günther Egidi
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Frau Almut Suchowerskyj
Deutscher Diabetiker Bund (DDB), Landesverband Niedersachsen
Dr. med. Monika Toeller, Mitautorin des Kapitels zur Ernährungstherapie
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf und Prof. Dr. med. Stephan
Matthaei
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Deutsche Gesellschaft
für Innere Medizin (DGIM)
Dr. rer. med. Nicola Haller
Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe Deutschland (VDBD)
Manifestationsfördernde Faktoren des Typ-2-Diabetes.
nicht beeinflussbar:
– höheres Lebensalter
– Geschlecht
– Ethnizität
– positive Familienanamnese
– Gestationsdiabetes (in der Anamnese)
– intrauterines Wachstum (Thrifty Genotyp)
Metabolisches Syndrom
Hauptmerkmale: abdominale Adipositas (Bauchumfang: Männer
> 94 cm, Frauen > 80 cm), Hyperinsulinämie/Insulinresistenz, gestörte
Glukosetoleranz, Dyslipoproteinämie, Hypertonie, Albuminurie 1
polyzystisches Ovarsyndrom und andere endokrine Erkrankungen
1
Merkmal nur in der Definition der WHO.
Therapieziele
In den vorliegenden Empfehlungen werden Zielkorridore angegeben, die – mit unterschiedlich hoher Evidenzstärke – den Arzt
und den Patienten evidenz- und konsensbasiert darüber informieren, welcher Zielkorridor/Zielwert nach heutigem medizinischem Wissensstand im Regelfall angestrebt werden sollte.
Unberührt davon bleibt das übergeordnete Ziel der Leitlinie, primär gemeinsam mit dem Patienten ein individuell vereinbartes
Therapieziel zu finden.
Beteiligte
!
Allgemeine Therapieziele
Prof. Dr. med. Ina Kopp
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Moderation
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Günter Ollenschläger
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) – Leitung des
Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien – Endredaktion
Felix Greiner, Dipl.-Gesundheitswirt (06/2012 bis 10/2012), und
Carmen Khan, Internistin (ab 05/2012), sowie Dr. med. Beate
Weikert und Dr. med. Susanne Weinbrenner, MPH (bis 04/2012)
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) – Redaktion
Definition des Typ-2-Diabetes
!
Der Typ-2-Diabetes ist eine chronische, sehr heterogene, multifaktorielle, progrediente Erkrankung, die durch vererbte und erworbene Insulinresistenz und durch qualitative und quantitative
Insulinsekretionsstörungen charakterisiert ist. Manifestationsfördernde beeinflussbare und nicht beeinflussbare Faktoren des
" Tab. 1 aufgelistet.
Typ-2-Diabetes sind in ●
▶ Die Therapieziele des Menschen mit Typ-2-Diabetes hängen ab
▶
▶
▶
▶
▶
von der Patientenpräferenz, der (Ko-)Morbidität, Alter und Lebenserwartung, Lebensqualität, den psychosozialen Umständen
und Möglichkeiten sowie Fähigkeiten (z. B. Health Literacy =
Gesundheitskompetenz). Aufgrund der für die Betroffenen nicht
selten als schwere Lebenseinschränkung erlebten Diagnose des
Typ-2-Diabetes sollte eine Strategie der Zustimmung und der
langsamen Therapieeskalation verfolgt werden. Bei Menschen
mit Typ-2-Diabetes sollen für folgende Parameter individuali" Tab. 2:
sierte Therapieziele vereinbart werden ●
Lebensstil
Blutdruck
Glukosestoffwechsel
Lipidstatus
Körpergewicht
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
S141
S142
DGG Praxisempfehlung
Tab. 2
Allgemeine Behandlungs- und Betreuungsziele.
– Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität;
– Kompetenzsteigerung (Empowerment) der Betroffenen im Umgang
mit der Erkrankung;
– Verminderung eines Krankheitsstigmas;
– Behandlungszufriedenheit;
– Förderung der Therapieadhärenz;
– Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige
makrovaskuläre Folgekomplikationen;
– Vermeidung und Behandlung mikrovaskulärer Folgekomplikationen
(Erblindung, Dialyse, Neuropathie);
– Vermeidung und Behandlung des diabetischen Fußsyndroms;
– Vermeidung und Behandlung von Symptomen durch die Verbesserung
der Stoffwechseleinstellung;
– Behandlung und Besserung von Begleitkrankheiten;
– Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie (z. B. schwere Hypoglykämien, Gewichtszunahme) und der Belastungen des Patienten
durch die Therapie (Medikalisierung);
– Reduktion von Morbidität und Mortalität.
" Tab. 3)
Spezifische Therapieziele (●
Tab. 3
Orientierungsgrößen der Therapieziele
mg/dl
nüchtern-/präprandiale 100 – 125 mg/dl
Plasmaglukose (venös)
mmol/l
5,6 – 6,9 mmol/l
postprandiale Plasmaglukose (venös)
1 – 2 Std. postprandial
140 – 199 mg/dl
Indikator
Individualisierung der Therapieziele
HbA1c
HbA1c-Zielkorridor zur Primärprävention von
Folgekomplikationen von 6,5 – 7,5 % unter
Vermeidung von Hypoglykämien.
Lipide
LDL-Cholesterin-Senkung auf Zielwert < 100 mg/dl
(< 2,6 mmol/l); bei KHK oder weiteren Risikofaktoren < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l)
Gewichtsabnahme
bei Übergewicht
bei BMI von 27 bis 35 kg/m2: 5 % Gewichtsabnahme
bei BMI > 35 kg/m2: > 10 % Gewichtsabnahme
Blutdruck
systolischer Blutdruck: < 140 mmHg;
diastolischer Blutdruck: 80 mmHg
Diagnostik
Anamnese:
Übergewicht/Adipositas, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen,
Durst, häufiges Wasserlassen, ungewollte Gewichtsabnahme, Infektionsneigung – insbesondere Entzündungen der Haut oder Schleimhäute,
Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schwäche, körperliche Aktivität, Medikamenteneinnahme (z. B. Glukokortikoide), Alkoholkonsum, Rauchen, Depression, Störungen der Merk- und Konzentrationsfähigkeit, Sehstörungen, erektile Dysfunktion, Geburt von Kindern > 4000 g.
Zu beachten ist, dass der Typ-2-Diabetes initial symptomarm ist bzw. dass
die Symptome häufig verkannt werden.
Familienanamnese:
Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen,
Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenerkrankung, Amputation, frühe
Sterblichkeit
Körperliche Untersuchung:
besonders Größe, Gewicht (BMI), Taillen-/Hüftumfang, kardiovaskuläres
System, Blutdruck, periphere Arterien, peripheres Nervensystem (siehe
NVL Neuropathie), Haut, Augenuntersuchungen (siehe NVL Netzhautkomplikationen), Fußuntersuchung (siehe NVL Fußkomplikationen)
Laborwerte:
Blutglukose, HbA1c, Kreatinin, eGRF, Kalium, Lipidprofil, Urin-Analysen
einschließlich Albuminurie (siehe NVL Nierenerkrankungen), Ketonkörper im Urin (nur bei hohen Glukosewerten)
Orientierungsgrößen der Therapieziele.
Indikator
Tab. 4 Anamnese und klinische Untersuchungen bei Menschen mit Typ-2Diabetes.
7,8 – 11,0 mmol/l
" Tab. 4
Anamnestische und klinische Untersuchungen sind in ●
zusammengestellt.
" Abb. 1) erfolgt durch standardisierDie Sicherung der Diagnose (●
te und qualitätsgesicherte Laboruntersuchungen sowohl für die
Plasmaglukose als auch für HbA1c. Geräte zur Selbstmessung sind
dafür meist ungeeignet.
Als auffällige Gelegenheitsplasmaglukose gilt ein Wert von
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Normale Nüchternglukosewerte schließen einen manifesten Diabetes nicht aus. In diesen Fällen ist ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) erforderlich. Um die Reproduzierbarkeit des oGTT zu
erhöhen, ist eine strikte Standardisierung des Tests notwendig
" Tab. 5).
(●
Gegenüber der Diagnostik des Diabetes mithilfe von Plasmaglukosewerten zu definierten Zeitpunkten hat die Analyse des
HbA1c wesentliche Vorteile:
▶ weniger anfällig für präanalytische Variable im Vergleich zur
Plasmaglukose
▶ geringere intraindividuelle biologische Variabilität
Technische Untersuchungen:
EKG, Belastungs-EKG bei Verdacht auf Myokardischämie und normales
Ruhe-EKG (siehe NVL Herzinsuffizienz und Koronare Herzerkrankung),
bildgebende Untersuchung mittels pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG, augenärztliche Untersuchung, KnöchelArm-Index bei nicht oder nur schwach tastbaren Fußpulsen (Cave: Mediasklerose)
Tab. 5
Durchführung des oGTT nach WHO-Richtlinien.
– Testdurchführung am Morgen nach 10 bis 16 Stunden Nahrungs- und
Alkoholkarenz nach einer ≥ 3-tägig kohlenhydratreichen Ernährung
(≥ 150 g KH pro Tag)
– im Sitzen oder Liegen (keine Muskelanstrengung); nicht rauchen vor
oder während des Tests
– zum Zeitpunkt 0 Trinken von 75 g Glukose (oder äquivalenter Menge
hydrolysierter Stärke) in 250 – 300 ml Wasser innerhalb von 5 min –
Kinder 1,75 g/kg KG (maximal 75 g)
– Blutentnahme zu den Zeitpunkten 0 und 120 min
– Verwendung spezieller Blutentnahmeröhrchen, sachgerechte Probenaufbewahrung und -verarbeitung
– Test kontraindiziert bei interkurrenten Erkrankungen, bei Z. n. MagenDarm-Resektion oder gastrointestinalen Erkrankungen mit veränderter
Resorption oder wenn bereits ein Diabetes mellitus festgestellt wurde.
▶ geringe tageszeitliche Schwankungen
▶ nüchtern: nicht Voraussetzung für die Bestimmung
▶ geringer Einfluss durch akuten Stress (z. B. Infektionen)
▶ geringer akuter Einfluss durch Antidiabetika und Medikamen▶
▶
▶
te, die den Glukosestoffwechsel beeinflussen (z. B. Glukokortikoide)
HbA1c reflektiert die mittlere Plasmaglukose der letzten 8 – 12
Wochen (biostatistisch!).
HbA1c ist ein wahrscheinlich besserer Prognoseparameter für
mikro- und makrovaskuläre Komplikationen.
Standardisierung der HbA1c-Assays verpflichtend (noch unzureichend umgesetzt)
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
DGG Praxisempfehlung
▶ eine Messung, mehrere Informationen (Diagnose eines Diabe-
tes, Beurteilung des Glukosestoffwechsels, Prädiktor für Komplikationen)
▶ billiger in der Analytik und bequemer für Patient und Arzt im
Vergleich zum oGTT
Aus diesen Gründen haben sich medizinische Fachgesellschaften
wie die ADA, die DDG u. a. und Institutionen wie IDF und WHO beginnend mit dem Jahr 2010 entschlossen, HbA1c als Diagnoseparameter einzuführen. Auf der Grundlage epidemiologischer Daten zur
Retinopathie wurde ein Cut-off eines HbA1c von ≥ 6,5 % beschlossen. Dieser Schwellenwert ist jedoch umstritten, denn in dem Bereich des HbA1c von < 6,5 % müssen nach den international akzeptierten Plasmaglukose-Diagnosekriterien ca. 50 % als manifeste
Diabetiker eingestuft werden. Daher hat sich die DDG entschlossen,
in einem Bereich des HbA1c von 5,7 bis < 6,5 % zusätzlich Plasmaglukoseparameter zur Diagnostik heranzuziehen.
Die Analytik des HbA1c unterliegt außerdem einer Reihe poten" Tab. 6 aufgelistet sind.
zieller Interferenzen, die in ●
Tab. 6
Neben der Berücksichtigung von möglichen Diskrepanzen zwischen Plasmaglukosewerten und HbA1c sollte der HbA1c bei folgenden Menschen nicht zur Diagnose eingesetzt werden:
▶ Kinder und Jugendliche
▶ Schwangere bis 3 Monate post partum
▶ Menschen mit Verdacht auf Typ-1-Diabetes (jedes Alter)
▶ Menschen mit akuten Diabetessymptomen
▶ Prädiabetes mit akuter Stresshyperglykämie (Apoplexie, Myokardinfarkt etc.)
▶ Menschen unter Medikamenten (<ca. 2 Monate), die zu einem
raschen Blutglukoseanstieg führen (Glukokortikoide, Psychopharmaka), Z. n. Pankreasoperation
▶ akute Pankreaserkrankung
▶ HIV-Patienten
▶ (prä-)terminale Nierenerkrankung
DDG/DGIM und DEGAM/AkdÄ konnten einen Diagnose-Algorithmus nicht konsentieren. Eine vergleichende Gegenüberstellung
" Abb. 1, 2.
der beiden Algorithmen finden Sie in ●
Potenzielle Interferenzen bei der Analyse oder Interpretation von HbA1c.
„Falsch“ hohe Werte von HbA1c
–
–
–
–
–
–
–
–
–
„Falsch“ niedrige Werte
–
Eisenmangel (mit und ohne Anämie)
–
Infekt- und Tumoranämie
–
Z.n. Organtransplantation
–
Splenektomie und aplastische Anämie
–
terminale Niereninsuffizienz ([Kreatinin > 5 mg/dl]: karbamyliertes HbA)
–
Hämoglobinopathien (HbH, HbF, …)
–
Pharmaka (hohe Dosen ASS, Immunsuppressiva, Proteaseinhibitoren)
–
genetisch bedingte Hyperglykierung bei bestimmter ethnischer Zugehörigkeit –
Alter des Menschen
–
große Höhen
Folsäuremangel (Schwangerschaft)
hämolytische Anämie
Blutverlust
nach Bluttransfusionen
Pharmaka, wie Erythropoetin, Eisensupplementierung
chronische Niereninsuffizienz mit verkürztem Ery-Überleben
Leberzirrhose mit verkürztem Ery-Überleben
ernährungsbedingt (Alkohol, Fett)
Hämoglobinopathien (HbS, HbC, HbD)
Abb. 1 Sicherung der Diagnose (s. auch Abb. 2).
Bei der Laboreinsendung zur Messung der Plasmaglukose ist auf eine effektive Hemmung der Glykolyse in den Erythrozyten durch Verwendung von
Blutentnahmeröhrchen mit Natriumfluorid (NaF)
zu achten, wobei zusätzlich ein Glykolyseinhibitor
wie Citrat/Citratpuffer zugesetzt werden sollte.
Symptome des Diabetes
(d. h. Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie)
und/oder erhöhtes Diabetes-Risiko
(Bestimmung mit Diabetes-Risiko-Test, z. B. DRT, FINDRISK)
und/oder auffällige Gelegenheitsplasmaglukose
HbA1c *
**
≥ 6,5 %
≥ 48 mmol/mol
5,7 bis < 6,5 %
39 bis < 48 mmol/mol
< 5,7 %
< 39 mmol/mol
Nüchternglukose oder oGTT
NPG ≥ 126 und/oder
2h-oGTT-PG ≥ 200
NPG 100 – 125 und/oder
2h-oGTT-PG 140 – 199
NPG < 100 und/oder im oGTT
NPG < 100 und 2h-PG <140
Diagnose:
Diabetes
Diagnose:
kein Diabetes
Aufklärung über Diabetesrisiko, Lifestyle-Intervention,
Behandlung von Risikofaktoren. Erneute
Risikobestimmung und HbA1c nach einem Jahr
* bei Diabetes-Symptomen zusätzlich sofortige Glukosemessung
** wenn eine Verfälschung des HbA1c-Wertes zu erwarten ist, primär Diagnose durch Glukosemessung
Abk.: NPG: Nüchtern-Plasmaglukose, 2h-oGTT-PG: 2h-Plasmaglukose im oralen Glukosetoleranztest (75 g); mg/dl
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
S143
S144
DGG Praxisempfehlung
Symptome eines Diabetes mellitus
(d. h. Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie)
und/oder erhöhtes Diabetes-Risiko1
und/oder auffällige Gelegenheitsplasmaglukose
Zugang über HbA1c:
Bestimmung HbA1c
≥ 48 mmol/mol
(≥ 6,5 %)
39 bis < 48 mmol/mol
(5,7 bis < 6,5 %)
Zugang über venöse Plasmaglukose:
Bestimmung Nüchternplasmaglukose (NPG) oder
oraler Glukose-Toleranz-Test (oGTT)
2, 3
< 39 mmol/mol
(< 5,7 %)
NPG > 7,0 mmol/l
(> 126 mg/dl)
und/oder
2h-oGTT-PG ≥ 11,1
mmol/l (≥ 200 mg/dl)
NPG 5,6 – 6,9 mmol/l
(100 – 125 mg/dl)
und/oder
2h-oGTT-PG 7,8 – 11,0
mmol/l (140 – 199
mg/dl)
NPG < 5,6 mmol/l
(< 100 mg/dl)
und/oder im
oGTT-NPG < 5,6 mmol/l
(< 100 mg/dl) und
2h-PG < 7,8 mmol/l
(< 140 mg/dl)
Aufklärung über:
· Diabetesrisiko
· Lifestyle-Intervention
· Behandlung von Risikofaktoren
· erneute Risikobestimmung und
HbA1c nach 1 Jahr
Bestimmung NPG oder oGTT:
zum weiteren diagnostischen
Vorgehen siehe Zugang
Plasmaglukose
Diagnose:
Diabetes
Legende:
1
Erhebung durch Fragebögen
2
Bei Diabetes-Symptomen sofortige
Glukosemessungen
3
Wenn eine Verfälschung des HbA1cWertes zu erwarten ist (siehe oben),
primär Diagnose durch Glukosemessung
Diagnose:
kein Diabetes
Abb. 2 Algorithmus zur Diagnose eines Typ-2-Diabetes mellitus. Links:
von DDG/DGIM empfohlene Diagnostik. Rechts: von DEGAM/AkdÄ favorisierte Diagnostik. Bei der Laboreinsendung zur Messung der Plasmaglukose
ist auf eine effektive Hemmung der Glykolyse in den Erythrozyten durch
" Tab. 7)
Monitoring von Menschen mit Typ-2-Diabetes (●
Therapie
!
Basistherapie
Schulung
Allen von Diabetes mellitus Betroffenen sowie gegebenenfalls ihren Angehörigen soll als unverzichtbarer Bestandteil der Diabetesbehandlung ein strukturiertes, evaluiertes und zielgruppen- und
themenspezifisches Schulungs- und Behandlungsprogramm angeboten werden (siehe NVL Strukturierte Schulungsprogramme).
Plasmaglukoseselbstmessung
Bei einer Indikationsstellung zur Plasmaglukoseselbstmessung
" Tab. 8 aufgeführten Situationen bei Menschen
sollten die in ●
mit Typ-2-Diabetes berücksichtigt werden. Aus den Messungen
sollten sich mögliche Therapiekonsequenzen ergeben.
Uringlukoseanalysen sind kein Standard in der Diagnostik und in
der Therapieentscheidung und -überwachung, denn die Uringlukose wird nur positiv bei hohen Blutglukosewerten (Glukosetransportkapazität interindividuell sehr unterschiedlich, altersabhängig, bei verminderter Nierenfunktion nicht systematisch
untersucht, bei bestimmten Erkrankungen erniedrigt und nicht
verwertbar bei Schwangerschaft und beim Einsatz von Medikamenten wie SGLT 2-Inhibitoren).
Ernährungstherapie und -beratung
Ernährungsempfehlungen für Menschen mit Typ-2-Diabetes sollen folgende Eckpunkte berücksichtigen (siehe NVL Strukturierte
Diagnose:
Diabetes
Diagnose:
kein Diabetes
Verwendung von Blutentnahmeröhrchen mit Natriumfluorid (NaF) zu achten, wobei zusätzlich ein Glykolyseinhibitor wie Citrat/Citratpuffer zugesetzt werden sollte.
Schulungsprogramme). Hier sollen nur einige Empfehlungen gegeben werden:
▶ Motivation zu gesunden, ausgewogenen Kostformen unter Berücksichtigung der bisherigen Ernährungsroutine des Patienten.
▶ Verzicht auf industrielle Lebensmittel-Fertigprodukte.
▶ Die Entscheidung über die Wahl der Kostform sollte individuell getroffen werden, da keine ausreichenden Studiendaten für
eine Empfehlung vorliegen.
▶ Die Einschätzung von Art und Menge der Kohlenhydrate der
jeweiligen Mahlzeiten sollte bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin spritzen, als wesentliche Strategie zur Glykämiekontrolle eingesetzt werden.
▶ Menschen mit Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie sollte vermittelt werden, blutglukoseerhöhende Nahrungsmittel erkennen zu können.
▶ Menschen mit Typ-2-Diabetes und Niereninsuffizienz sollte
eine tägliche Eiweißzufuhr von 0,8 g/kg empfohlen werden.
▶ Menschen mit Typ-2-Diabetes sollten im Rahmen der individuellen Beratung über den differenzierten Umgang mit Alkohol beraten werden.
Praktische Empfehlungen für eine gesunde und
ausgewogene Ernährung
1. Kein generelles Zuckerverbot, jedoch Vermeiden von großen
Mengen an Haushaltszucker, Fruchtzucker, Polyolen (z. B. Sorbit, Xylit) bzw. von Getränken, die diese Stoffe enthalten. Große Portionen und häufigen Verzehr von fetten Lebensmitteln,
z. B. fettes Fleisch, fette Wurstwaren, fetter Käse, fette Backwaren, fette Fertigprodukte, fettes Fast-Food, Sahne, Schokolade,
Chips usw. vermeiden.
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
DGG Praxisempfehlung
Tab. 7
Monitoring von Menschen mit Typ-2-Diabetes.
Anamnese: Diabetesdauer, Gewicht/BMI, ggf. Taillen-Größen-Relation
(Gewichtsverlauf, Übergewicht), Blutdruck, Fußstatus, bisherige Therapie (inklusive Diabetesmedikation), körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten, Rauchen, durchgeführte Diabetesschulung, Selbstkontrolle der Blutglukose, Hypoglykämien, Angstzustände, Depression,
erektile Dysfunktion
Tab. 8 Situationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, in denen Plasmaglukosemessungen notwendig sind oder passager notwendig sein können.
klinisch definierte Situationen
Diabetes-Stadium
– neu diagnostiziert, Einstellphase
Diabetes im Verlauf
– labil mit häufigen Unterzuckerungen (dann
vor allen Mahlzeiten bis zur Erreichung des
gewählten Therapiezieles, danach Rückkehr
zu Gelegenheitsmessungen)
– Therapieeskalation
– vorübergehend nach Rückgang von einer
Insulintherapie auf eine Behandlung mit
oralen Antidiabetika
zusätzliche Erkrankungen/Interventionen
– schwere Infektionen
– geplante Operationen
– psychische Erkrankungen mit unzuverlässiger Therapie
– wenn bei Sport/Bewegung unter blutglukosesenkenden Substanzen, die mit Hypoglykämien assoziiert sein können, entsprechende Symptome auftreten
– krankheitsbedingte akute Änderungen der
Ernährung (z. B. Durchfall/Erbrechen)
Diabetes-Therapie
– orale Antidiabetika (OAD) mit Hypoglykämie-Potential (Sulfonylharnstoffe, Glinide –
dann Gelegenheitsmessungen)
– Insulintherapie und Notwendigkeit von
Selbstanpassung der Insulindosis
– intensivierte konventionelle Insulintherapie (vor allen Mahlzeiten, gelegentlich
nachts)
– Insulinpumpentherapie (vor allen Mahlzeiten, gelegentlich nachts)
– Situationen mit besonderer Gefahr
(z. B. Führen von Lastkraftwagen,
Bussen, Kränen etc.)
Körperliche Untersuchungen: Gewicht, Blutdruck, kardiovaskuläres
pulmonales System, Augen- und Fußuntersuchungen, Untersuchungen
des peripheren Nervensystems (siehe NVL Neuropathie), Untersuchung
der Injektionsstellen bei insulinbehandelten Menschen mit Diabetes
Laborwerte: HbA1c, Kreatinin-Clearance (eGFR), Lipidprofil, Urin-Analysen inkl. Albuminurie (siehe NVL Nierenerkrankungen), Ketonkörper
im Urin (nur bei hohen Blutglukosewerten)
Screening auf eine diabetische Neuropathie (siehe NVL Neuropathie
bei Diabetes im Erwachsenenalter): Menschen mit Typ-2-Diabetes
sollen ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung einmal jährlich auf eine
sensomotorische und autonome Neuropathie untersucht werden.
Screening auf Fußläsionen (nach NVL Typ-2-Diabetes – Fußkomplikationen): Menschen mit Typ-2-Diabetes und keinen klinischen Befunden einer sensomotorischen Neuropathie sollen mindestens einmal
jährlich auf Fußläsionen untersucht werden. Liegen bereits klinische
Befunde einer sensomotorischen Neuropathie vor, sollen regelmäßige
Untersuchungen auf Fußläsionen alle 3 – 6 Monate erfolgen.
Screening auf eine Nephropathie (siehe NVL Nierenerkrankungen bei
Diabetes im Erwachsenenalter): Menschen mit Typ-2-Diabetes sollen
einmal jährlich auf eine Albuminurie gescreent werden, da dies eine
zusätzliche Risikoabschätzung für kardiovaskuläre und renale Folgeerkrankungen erlaubt. Zusätzlich soll die eGFR bestimmt werden.
Screening auf Netzhautkomplikationen (siehe NVL Typ-2-Diabetes –
Netzhautkomplikationen): Ein augenärztliches Screening soll durchgeführt werden:
– bei Typ-2-Diabetes bei Diagnosestellung (Erstuntersuchung),
– bei Typ-1-Diabetes ab dem elften Lebensjahr oder nach einer Diabeteserkrankungsdauer von fünf Jahren.
Wenn keine diabetische Netzhautveränderung festgestellt wird, soll das
Screeningintervall
– bei bekanntem geringem Risiko (= kein ophthalmologisches Risiko und
kein allgemeines Risiko) zwei Jahre,
– für alle anderen Risikokonstellationen ein Jahr betragen.
Sind dem Augenarzt die allgemeinen Risikofaktoren nicht bekannt, soll
der Patient vom ihm so behandelt werden, als ob ein ungünstiges allgemeines Risikoprofil vorläge.
Patienten mit diabetischen Netzhautveränderungen (= ophthalmologisches Risiko) sollen je nach Befund 1-jährlich oder häufiger untersucht
werden.
Bei neu auftretenden Symptomen wie Sehverschlechterung, verzerrtes
Sehen, Verschwommensehen und/oder „Rußregen“ vor den Augen soll
zeitnah eine Untersuchung beim Augenarzt erfolgen.
Abschätzung des makro- und mikrovaskulären Gesamtrisikos: Menschen mit Typ-2-Diabetes sollen mindestens alle 1 – 2 Jahre auf vaskuläre
Risiken (Hypertonie, Raucherstatus) untersucht werden. Darüber hinaus
sollen Lipide und Kreislaufparameter (Blutdruckmessung sowie Pulsmessung an verschiedenen Orten) kontrolliert und eine Mikroalbuminurie ausgeschlossen werden.
2. Pflanzliche Fette bevorzugen, z. B. Öle, Nüsse, Samen. Regelmäßigen Fischverzehr einplanen.
3. Lebensmittel, die reich an Ballaststoffen sind, in die Ernährung einplanen, z. B. Gemüse, frisches Obst, Vollkorngetreideprodukte.
4. Nicht mehr als 1 – 2 kleine Gläser an alkoholischen Getränken
pro Tag konsumieren.
5. Die Vielfalt des frischen Lebensmittelangebots nutzen und
genießen.
6. Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Menschen mit Typ-2-Diabetes unterstützt die Verminderung des
vaskulären Risikos, steigert das Selbstwertgefühl und die Lebensqualität.
" Abb. 3)
Körperliche Aktivität und Bewegung (●
▶ Menschen
▶
▶
▶
▶
mit Typ-2-Diabetes sollen motiviert werden, sowohl unstrukturierte körperliche Aktivität – ihre körperliche
Betätigung und Bewegung im Alltag (z. B. Treppensteigen, Spaziergänge, Besorgungen zu Fuß, Gartenarbeit) – als auch die
strukturierte körperliche Aktivität zu steigern.
Individuell soll entschieden werden, welche Bewegungs- oder
Sportarten für den Patienten geeignet sind.
Aerobes Ausdauertraining und Krafttraining sollten Menschen
mit Typ-2-Diabetes als strukturierte Bewegungsprogramme
empfohlen werden.
Es ist wünschenswert, dass körperliche Aktivität und/oder
strukturierte Trainingsprogramme von Menschen mit Typ-2Diabetes regelmäßig, wenn möglich mehrmals pro Woche,
durchgeführt werden.
Insbesondere Menschen mit Typ-2-Diabetes in der zweiten Lebenshälfte sollte empfohlen werden, Geschicklichkeit, Reaktionsfähigkeit, Koordination, Gelenkigkeit und Beweglichkeit
zu trainieren.
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
S145
S146
DGG Praxisempfehlung
Abb. 3
Stufenprogramm körperlicher Aktivität.
Typ-2-Diabetes
und/oder
weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren
Lebensstilmaßnahmen:
Steigerung der körperlichen Aktivität und Verbesserung der kardiovaskulären Fitness
Allgemein:
Aufklärung des Patienten zu körperlicher Aktivität
und Sport bei Diabetes und kardiovaskulären
Risikofaktoren
1) Kombination mit
anderen nicht
medikamentösen
Maßnahmen auf
jeder Stufe
1. Stufe:
Steigerung der körperlichen Aktivität im Alltag
(unstrukturierte Bewegung)
Wahl der 2. Stufe nach:
· Alter
· bisherigem körperlichen Aktivitätslevel
· individuellem Risikoprofil und
· unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen
und
2) Ggf. Kombination
mit medikamentösen TherapieMaßnahmen bei
unzureichender
HbA1c-Einstellung
oder weiteren
Risikofaktoren
2. Stufe:
Strukturierte Bewegungsprogramme
A)
aerobes
Ausdauertraining
B)
Krafttraining
Kombination von
A) und B)
3. Stufe:
Ggf. unterstützende Trainingsprogramme
(Yoga, Tai Chi, Ballspiele, Tanzen etc.)
Abb. 4 Algorithmus zum Vorgehen bei Tabakentwöhnung.
Ist der Patient zum jetzigen
Zeitpunkt aktiver Raucher?
Aufklären des Patienten über die
besonderen Risiken des Rauchens
ja
Möchte der Patient das Rauchen zum
jetzigen Zeitpunkt aufgeben?
ja
· Beratung und
Schulung bzgl. nicht
med. und med.
Verfahren der
Raucherentwöhnung
· Einbeziehung von
Angehörigen
nein
Hat der Patient in der
Vergangenheit geraucht?
ja
nein
nein
· regelmäßige
Dokumentation des
Tabakkonsums
· dringliche Empfehlung das
Rauchen aufzugeben
· motivationssteigernde
Maßnahmen (siehe „5 R’s“)
· Beratung und Schulung
zu Verfahren der
Tabakentwöhnung
Maßnahmen zur
Vermeidung eines
Rückfalls
Tabakentwöhnung
Raucher sollen immer, wenn dies situativ angemessen erscheint,
über die besonderen Risiken des Rauchens für den Typ-2-Diabetes, mikro- und makrovaskuläre Folgeerkrankungen und Lungenerkrankungen aufgeklärt und spezifisch beraten werden. Ihnen
soll dringlich geraten werden, das Tabakrauchen aufzugeben,
Bestärkung und
Unterstützung des
Patienten mit dem Ziel
die Tabakabstinenz
beizubehalten
wenn nicht gewichtige Gründe wie bspw. instabile psychische Erkrankungen dagegen sprechen.
Änderungswillige Raucher sollen hinsichtlich möglicher Verfahren
" Abb. 4).
zur Tabakentwöhnung regelmäßig beraten werden (●
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
DGG Praxisempfehlung
Pharmakotherapie
Das im Therapiealgorithmus vorgesehene stufenweise Vorgehen
bezieht sich auf den Zeitpunkt der klinischen Diagnose eines Typ2-Diabetes im Stadium einer relativen Stoffwechselkompensation.
Frisch diagnostizierte Patienten mit Stoffwechseldekompensation
sollten simultan eine Basis- und Pharmakotherapie erhalten.
Die alphabetische Auflistung der oralen Antidiabetika wurde
ganz bewusst gewählt, weil alle Medikamente Vor- und Nachteile
besitzen und diese in Abhängigkeit von der Multimorbidität mit
jedem Menschen mit Typ-2-Diabetes einzeln besprochen und die
Patientenpräferenzen berücksichtigt werden sollen. Vor- bzw.
Nachrangigkeit würde jedem Patienten und Therapeuten die individuelle Entscheidung weitgehend abnehmen.
Aufgrund der kritischen Analyse der UKPDS (siehe Langfassung
der Nationalen VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes) ist die Evidenz bezüglich positiver Effekte auf harte klinische
Endpunkte nicht in jedem Fall überzeugend. Viele retrospektive
Analysen zu Sulfonylharnstoffen mit und ohne Metformin zeigen
im Gegenteil signifikante Steigerungen kardiovaskulärer Komplikationen und der Mortalität. Zusätzlich weisen Sulfonylharnstoffe ein Nebenwirkungsprofil auf, das für viele Menschen mit
Typ-2-Diabetes inakzeptabel ist: Gewichtszunahme und Gefahr
schwerer und prolongierter, teilweise letaler Hypoglykämien,
insbesondere bei älteren Menschen mit Polypharmazie und Nierenfunktionsstörungen.
Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der umfangreichen Studien
SAVOR® (Saxagliptin), EXAMINE® (Alogliptin), TECOS® (Sitagliptin)
zum Effekt von DPP-4-Inhibitoren auf kardiovaskuläre Endpunkte,
die in ihrem primären Endpunkt jeweils die kardiovaskuläre Sicherheit des untersuchten DPP-4-Inhibitors nachweisen konnten,
stehen Alternativen zum Einsatz von Sulfonylharnstoffen zur Verfügung, die nicht mit einem erhöhten Risiko für schwere Hypoglykämien und einer Gewichtszunahme assoziiert sind.
In Deutschland nicht zugelassene Wirkstoffe werden in den vorliegenden Praxisempfehlungen und in der NVL nicht diskutiert
" Abb. 5).
(●
Begründung zu Therapiestufe 1
Die Basistherapie umfasst alle lebensstilmodifizierenden, nicht
medikamentösen Maßnahmen. Dazu zählen Schulung und Training des Patienten, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Nichtrauchen (NVL Typ-2-Diabetes mellitus)
sowie Stressbewältigungsstrategien. Ein wichtiges Ziel ist die
Stärkung des Willens zu einer gesunden Lebensweise (auf das
Rauchen verzichten, diabetesgerechte Ernährung, Bewegung,
Einschränkung des Alkoholkonsums).
Begründung zu Therapiestufe 2
Die Basistherapie spielt bei jeder weiteren Stufe der Therapiemodifikation eine wichtige Rolle. Falls diese vom Menschen mit Diabetes nicht oder unzureichend umsetzbaren lebensstilmodifizierenden Maßnahmen nicht erfolgreich oder nicht sinnvoll
sind, ist eine frühe Pharmakotherapie zur Erreichung des individuellen Therapieziels angezeigt. Wenn immer möglich, sollte wegen der guten Evidenz für dessen patientenrelevanten Nutzen
mit Metformin in langsam aufsteigender Dosierung begonnen
werden. Bei Kontraindikationen oder schlechter Verträglichkeit
von Metformin stehen andere Optionen zur Monotherapie zur
Verfügung, deren Einsatz nach patientenrelevantem Nutzen (Einfluss auf Körpergewicht, Hypoglykämiegefahr, metabolische
Effekte, Nebenwirkungsprofil und klinischen Endpunkten) und
entsprechender vollständiger Aufklärung des Patienten bezüg-
lich Nutzen und Schaden im Einvernehmen mit dem Patienten
erfolgen soll.
„Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
(BfArM) hat im März 2015 aufgrund der Bewertung neuer Daten
zur Sicherheit der Anwendung von Metformin bei Patienten mit
Niereninsuffizienz die Grenze für die Kreatinin-Clearance, ab der
Metformin kontraindiziert ist, von vormals < 60 ml/min (bzw.
eGFR < 60/1,73 m2) auf jetzt < 45 ml/min (bzw. eGFR < 45 ml/min/
1,73 m2) abgesenkt. Dies bedeutet, dass Patienten mit einer Nierenfunktionseinschränkung Grad 3a (CKD 3a: eGFR 60 – 45 ml/
min) in Zukunft mit Metformin behandelt werden können,
vorausgesetzt, es bestehen keine anderen Erkrankungen, die das
Risiko für eine Laktazidose erhöhen. Die maximale Tagesdosis
für diese Patienten ist auf 1000 mg beschränkt, gegeben in zwei
Einzeldosen. Die Nierenfunktion muss engmaschig kontrolliert
werden (alle 3 – 6 Monate). Metformin muss sofort abgesetzt werden, wenn die Kreatinin-Clearance unter 45 ml/min (bzw. eGFR
< 45 ml/min/1,73 m2) sinkt. Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich, wenn sich die Nierenfunktion akut verschlechtern kann,
z. B. bei Dehydratation (schwere Diarrhoe oder Erbrechen) oder
bei Einleitung einer Therapie mit Antihypertensiva oder Diuretika
und zu Beginn einer Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID).“ www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/
Pharmakovigilanz/DE/RI/2015/RI-metformin.html
Begründung zu Therapiestufe 3
Eine Zweifachkombination ist für viele Patienten aus metabolischen Gründen notwendig und günstiger im Hinblick auf Nebenwirkungen der Einzelsubstanzen, da in der Kombination häufig
niedriger dosiert werden kann. Für die Auswahl der Kombinationen gibt es wenig eindeutige Evidenz. Dabei spielen Patientenpräferenzen, individuelle Therapieziele, Einfachheit der Behandlung, eventuelle Kontraindikationen und die in Stufe 2 genannten
Überlegungen eine wichtige Rolle. Falls aufgrund der Komplexität der Therapie der vaskulären Risikofaktoren oder von Komorbiditäten (u. a. COPD, Depression, chronische Schmerzzustände
etc.) die Zahl oraler Antidiabetika zu komplex wird, können Kombinationspräparate oder parenterale blutglukosesenkende Prinzipien sinnvoll und für den Patienten hilfreich sein. Je höher das
HbA1c, umso wahrscheinlicher ist ein früher Einsatz von Insulin
notwendig.
Die Gabe von mehr als 2 oralen Antidiabetika kann individuell
sinnvoll sein, wenn eine Insulintherapie noch nicht indiziert ist,
der Patient mit einer Insulintherapie (noch) nicht einverstanden
ist oder aus anderen Gründen diese Therapie hinausgezögert
werden soll. Zu beachten ist jedoch auch, dass es bei einer oralen
Dreifachkombination zu Pharmaka-Interaktionen und vermehrten Nebenwirkungen kommen kann. Bei Nichtansprechen einer
Therapie (sogenannte Non-Responder) ist immer die Therapietreue mit dem Patienten zu besprechen, bevor eine Eskalation
der Behandlung erfolgt.
Beim Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren wurden sehr vereinzelt normoglykämische Ketoazidosen auch bei Menschen mit Typ-2-Diabetes beobachtet [Peters AL et al. Diabetes Care 2015, published
online June 15]. Nach der US-amerikanischen Arzneibehörde FDA
hat auch die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA daher eine
Überprüfung von SGLT2-Inhibitoren angekündigt, die zur Behandlung des Typ-2-Diabetes zugelassen sind. Die SGLT-2-Inbitoren
Hersteller in Deutschland haben daher Ärzte und Apotheker am
09.07.2015 über den Sachverhalt informiert. Die pathogenetischen
Grundlagen und mögliche Auslöser (längeres Fasten, gleichzeitige
Gabe von Metformin, übermäßiger Alkoholkonsum, starke Reduk-
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
S147
S148
DGG Praxisempfehlung
Menschen mit Typ-2-Diabetes
Hyperglykämie
Fettstoffwechselstörung
Arterielle Hypertonie
Rauchen
Adipositas
Maßnahmen auf Grundlage der vereinbarten individuellen Therapieziele (s. Tab. Therapieziele)
1. Stufe: Basistherapie 1 (gilt zusätzlich auch für alle weiteren Therapiestufen):
Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung1
HbA1c-Zielkorridor: 6,5 % bis 7,5 %2
individuelles HbA1c-Ziel 2 nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
2. Stufe: Basistherapie plus Pharmaka-Monotherapie
1. Wahl
Metformin
Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit/-Kontraindikationen 3
· DPP-4-Inhibitor8
· Insulin (häufig Verzögerungsinsulin)
· SGLT2-Inhibitor9
· Sulfonylharnstoff 4, 5*/Glinid 4, 5
· Glukosidasehemmer**
· Pioglitazon**
individuelles HbA1c-Ziel 2 nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
3. Stufe: Pharmaka-Zweifachkombination
Zweifachkombination (Substanzen in alphabetischer Reihefolge 6):
· DPP-4-Inhibitor8
· GLP-1-Rezeptoragonist
· Glukosidasehemmer**
· Insulin (häufig Verzögerungsinsulin)
· SGLT2-Inhibitor9
· Sulfonylharnstoff 4, 5*/Glinid 4, 5
· Pioglitazon**
individuelles HbA1c-Ziel 2 nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
4. Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen 7
Intensivierte Insulin- und Kombinations-Therapie:
Zusätzlich zu oralen Antidiabetika
(insbesondere Metformin, evtl. DPP-4-Inhibitor8, SGLT2-Inhibitor9)
· Verzögerungsinsulin oder
· Verzögerungsinsulin & GLP-1-Rezeptoragonist (Zulassungstatus beachten!) oder
· Präprandial kurzwirkendes Insulin (SIT) oder
· Konventionelle Insulintherapie (CT) oder
· Intensivierte Insulintherapie (ICT, CSII)
Abb. 5 Therapie-Algorithmus.
= Lebensstilmodifizierende, nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen stellen auf jeder Therapiestufe die Basistherapie dar, sind aber häufig allein nicht ausreichend. Bei Patienten, bei denen mit
lebensstilmodifizierenden Maßnahmen keine ausreichenden Erfolge abzusehen sind (aufgrund von Adhärenzproblemen, Schweregrad, Multimorbidität), können diese Maßnahmen sofort mit
Metformin kombiniert werden, solange keine Kontraindikationen bestehen (siehe Begründung Therapiestufe 2).
2
= HbA1c-Zielkorridor von 6,5 – 7,5 % (siehe Tabelle „Orientierungsgrößen der Therapieziele“).
Ein HbA1c-Zielwert < 6,5 soll nur dann angestrebt werden, wenn:
– Hypoglykämien (insbesondere schwere) weitestgehend vermieden werden,
– der therapeutische Effekt nicht mit einer wesentlichen Gewichtszunahme einhergeht,
– bei Vorliegen der Indikation für eine Mehrfachkombination von oralen Antidiabetika (d. h. in der Regel mehr als zwei) nur solche ohne intrinsisches Hypoglykämiepotenzial verwendet werden,
– eine kürzere Diabetesdauer und keine klinisch relevanten Komorbiditäten vorliegen.
3
= Zum therapeutischen Stellenwert der einzelnen Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen siehe Hintergrundinformationen in den entsprechenden Kapiteln der NVL-Langfassung.
4
= Die Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen (Glibenclamid) kann möglicherweise die kardiovaskuläre Mortalität erhöhen. Eine Reihe von Meta-Analysen umfangreicher retrospektiver Studien zu Sulfonylharnstoffen mit und ohne Metformin zeigt signifikante Steigerungen kardiovaskulärer Komplikationen und eine erhöhte Mortalität.
5
= Bei der Gruppe der Sulfonylharnstoffe ist davon auszugehen, dass nicht alle Wirksubstanzen gleichermaßen nützen. Siehe Kapitel H 6 NVL Langfassung – Sulfonylharnstoffe. Zusätzlich weisen Sulfonylharnstoffe ein Nebenwirkungsprofil auf, das für viele Menschen mit Typ-2-Diabetes inakzeptabel ist: Gefahr schwerer und prolongierter, teilweise letaler Hypoglykämien, insbesondere bei älteren Menschen mit Polypharmazie und Nierenfunktionsstörungen und Gewichtszunahmen.
6
= Zu Dreifachkombinationen mit oralen Antidiabetika liegen keine Studien mit klinisch relevanten Endpunkten vor. Das Sicherheitsprofil kann einerseits durch steigende unerwünschte Arzneimittelinteraktionen eingeschränkt sein, andrerseits können aber orale Dreifachkombinationen ohne hypoglykämisierende Substanzen Vorteile gegenüber einer Therapieeskalation mit Insulin haben. Die Abnahme der Therapietreue bei Polypharmazie sollte jedoch berücksichtigt werden. Infolge der Erweiterung der Datenlage und mit der Einführung neuer Substanzgruppen ist
eine neue Situation entstanden, die Dreifachkombinationen gegenüber der Therapieeskalation in Richtung einer Insulintherapie günstig erscheinen lassen.
7
= Bei Nichterreichen des individuellen Therapieziels unter ICT stellt die Insulinpumpentherapie (CSII) eine Therapieoption dar.
8
= In der SAVOR-TIMI-Studie war eine Saxagliptintherapie gegenüber Placebo mit einem höheren absoluten Risiko für eine Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz assoziiert (3,5 % vs. 2,8 %). Dieses
Risiko war am größten bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz (11,7 % vs. 10,2 %) und Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min; 6,8 % vs. 5,3 %). [Scirica BM, Braunwald BM, Raz I et al. Heart
failure, saxagliptin and diabetes mellitus: Observations from the SAVOR-TIMI 53 randomized trial. Circulation 2014;130:1579 – 88]. Die Metaanalyse von Monami et al. fand ebenfalls ein erhöhtes Risiko
für eine Herzinsuffizienz bei Patienten mit DPP-4-Inhibitoren-Therapie [Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and heart failure: A meta-analysis of randomized clinical
trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:689 – 697]. In einer weiteren Studie [Wu et al. Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitors and cardiovascular outcomes: Meta-analysis of randomized clinical trials with
55,141 participants. Cardiovascular Therapeutics 2014; 32: 147 – 158] zeigten DPP-4-Inhibitoren kein erhöhtes Risiko in Bezug auf Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität, akutes Koronarsyndrom oder Schlaganfall, aber statistisch einen signifikanten Trend in Richtung Herzinsuffizienzrisiko (RR = 1,16, 95 % CI 1,01 – 1,33, P = 0,04). Bei der kürzlich publizierten randomisierten Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie an Patienten (n = 14 671) mit klinisch manifesten kardiovaskulären Erkrankungen, TECOS®-Studie [Green JB et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2
diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:232 – 242] fand sich jedoch, dass Sitagliptin im Vergleich zu Placebo nicht zu einem erhöhten Risiko für MACE, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder anderen
Nebenwirkungen führte. Nach diesen Daten lässt sich ein Klasseneffekt eines eventuell gehäuften Auftretens von Herzinsuffizienz unter DPP-4-Inhibitoren weitgehend ausschließen.
Kürzlich wurde eine retrospektive Analyse von 127 555 Patienten mit Typ-2-Diabetes publiziert: 14,3 % hatten DPP-4-Inhibitoren, 72,5 % Sulfonylharnstoffe (SHs) und 13,2 % nahmen Thiazolidinedione ein. 70,7 % hatten Metformin als Kombination. Während eines durchschnittlichen Follow-up von 2,6 Jahren – nach Adjustierung gemessener Confounder – fand sich bei Patienten
unter DPP-4-Inhibitoren ein vermindertes Risiko für eine Hospitalsierung wegen Herzinsuffizienz im Vergleich mit SHs [Hazard ratio (HR) 0,78; 95 % Konfidenzinterval (CI) 0,62 – 0,97; p = 0,026].
Nach Propensity Matching (Patienten n = 39 465) war die Gabe von DPP-4-Inhibitoren nach wie vor mit einem niedrigeren Risiko für eine Herzinsuffizienz-Hospitalisierung im Vergleich mit SHs
assoziiert (HR 0,70; 95 % CI 0,52 – 0,94; p = 0,018) [Fadini GP et al. Risk of hospitalization for heart failure in patients with type 2 diabetes newly treated with DPP-4 inhibitors or other oral
glucose-lowering medications: a retrospective registry study on 127,555 patients from the Nationwide OsMed Health-DB Database. Europ Heart J 2015 Advance Access published June 25].
9
= Die EMPA-REG OUTCOME Studie hat bei vergleichbarer Glykämielage Überlegenheit von Empagliflozin gegenüber Placebo beim primären kombinierten kardiovaskulären Endpunkt gezeigt
(Zinman B et al. New Engl J Med 2015; Sept 17 DOI: 10.1056/NEJMoa1504720). In dieser randomisierten Placebo-kontrollierten Doppelblind-Studie wurde der Effekt von Empagliflozin (10 oder 25 mg
1x pro Tag) gegenüber einer Standardtherapie auf kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) untersucht. Eingeschlossen waren 7020 Menschen mit Typ-2-Diabetes mit einem hohen kardiovaskulären Risikoprofil; Beobachtungszeit im Median 3,1 Jahre. Der primäre Endpunkt (Tod durch kardiovaskuläre Ursachen, nicht-tödlicher Myokard-Infarkt oder nicht-tödlicher Schlaganfall) betrug 10.5% in der gepoolten Empagliflozin Gruppe und 12,1% in der Placebo Gruppe: Hazard Ratio (HR) in der Empagliflozin Gruppe: 0.86; CI, 0.74-0.99; p<0,001 für Nicht-Unterlegenheit und p = 0.04 für Überlegenheit).
Die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz war in der Empagliflozin Gruppe signifikant niedriger: 2,7% vs 4,1%; HR 0.65; CI 0.50–0.85; p<0.002. Auch die Gesamtmortalität war unter Empagliflozin
geringer: 5,7% vs 8,3%; HR 0.68 (CI 0.57–0.82); <0.001. Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede in wichtigen sekundären Endpunkten (insbesondere Hospitalisierung wegen instabiler Angina
pectoris).
* = siehe kritische Wertung der Evidenz für die Therapie mit Sulfonylharnstoffen in der NVL-Langfassung.
** = Diese beiden Substanzen spielen eine geringe Rolle in den Verordnungszahlen. Pioglitazon wird über die GKV nicht mehr erstattet.
1
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
DGG Praxisempfehlung
tion einer Insulintherapie, …) sind bisher im Einzelnen nicht bekannt oder unzureichend analysiert.
Die Kombination eines oralen Antidiabetikums (meist Metformin) mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten ist vorzugsweise günstig bei Patienten mit erheblichen Gewichtsproblemen, Neigung
zu Hypoglykämien und Komorbiditäten (klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen), die den Einsatz von z. B. Sulfonylharnstoffen eher verbieten.
▶ stationäre Versorgung
3. Rehabilitative Versorgung
Alle Inhalte und Aussagen der NVL sind nach der bestverfügbaren
Evidenz im Konsens verabschiedet, umfangreich begründet und
belegt worden. Details insbesondere auch zur Pharmakotherapie
werden in der Langfassung der NVL ausführlich diskutiert.
Literatur
Begründung zu Therapiestufe 4
!
Eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes ist in jeder Stufe der Therapie zumindest initial angezeigt, wenn das HbA1c hoch ist und
eine rasche Stoffwechselverbesserung angestrebt werden soll.
Sobald eine Stoffwechselkompensation (Reduktion der Glukosetoxizität) erreicht ist, kann nicht selten, insbesondere bei kürzerer
Diabetesdauer, auf Insulin verzichtet werden. Flexibilität der Therapieentscheidungen aufgrund der Heterogenität des Typ-2-Diabetes und der individuellen Therapieziele ist in jeder Stufe der
Behandlung notwendig. Meist sind Überzeugungsarbeit zur Akzeptanz einer Injektionsbehandlung und ein(e) ausführliche(s)
Schulung/Training des Patienten notwendig.
Welche Form der Insulintherapie gewählt wird, richtet sich nach
den individuellen Voraussetzungen und Bedürfnissen des Patienten und den Blutglukoseprofilen im Alltag. Oberstes Gebot jeder
Insulintherapie ist die Vermeidung von schweren Unterzuckerungen und einer signifikanten Gewichtszunahme. Dies bedeutet
eine Strategie nach dem Motto „Start low“ (z. B. mit einer Insulindosierung von 0,1 – 0,2 Einheiten/kg Körpergewicht/Tag; Ausnahme erhebliche Stoffwechseldekompensation). Detaillierte
Dosierungsempfehlungen würden den Rahmen dieser Praxisempfehlungen sprengen. In Abhängigkeit von der mit dem Patienten vereinbarten Therapieform sollte ein relativ starres (CT)
oder flexibles Insulinregime (BOT, ICT) gewählt werden, wobei
beim flexiblen Insulinregime der Patient gelernt haben sollte,
die Dosierung selbst an die Blutglukosewerte und die täglichen
Notwendigkeiten anzupassen. In Einzelfällen ist bei unzureichender Therapieziel-Erreichung unter ICT eine CSII indiziert.
Eine Gegenüberstellung der alternativen Therapie-Algorithmen
der Fachgesellschaften DDG und DGIM und der Fachgesellschaft
DEGAM zusammen mit der AkdÄ finden Sie in der Synopsis
" Abb. 6).
(●
www.versorgungsleitlinien.de:
▶ Asthma
▶ COPD
▶ Fußkomplikationen
▶ Herzinsuffizienz
▶ KHK
▶ Netzhautkomplikationen
▶ Neuropathie
▶ Nierenerkrankungen
▶ Strukturierte Schulungsprogramme
▶ Therapie des Typ-2-Diabetes
▶ Unipolare Depression
Schlusswort und Empfehlung
!
In der umfangreichen evidenzbasierten NVL „Therapie des Typ2-Diabetes“ werden neben den Themen, die in den Praxisempfehlungen weitgehend tabellarisch abgehandelt werden, zusätzliche Probleme diskutiert wie:
1. Besondere Situationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes
▶ Hypoglykämie
▶ perioperatives Management
▶ diabetisches Koma
▶ Diabetes in der Arbeitswelt
▶ Diabetes und Kraftfahren
2. Versorgungskoordination und Nahtstellenmanagement
▶ Hausärzte: Bereich der Grundversorgung (Langzeitbetreuung)
▶ Diabetologisch qualifizierte Ärzte und diabetologische
Schwerpunktpraxen
▶ Versorgung zur Prävention und Behandlung von Folgeerkrankungen
Interessenkonflikte
!
R. Landgraf erklärt als Erstautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Advisory Boards: AbbVie, GlaxoSmithKline, Lilly Deutschland,
Novo Nordisk Pharma, Sanofi
▶ Vortragshonorare: Lilly Deutschland, Novo Nordisk Pharma,
MSD, Roche Diagnostics
▶ Forschungsunterstützung für die Deutsche Diabetes Stiftung:
Alere, Bayer, Beurer, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Industrie Forum Diabetes, Lilly Deutschland, Novo Nordisk Pharma,
Sanofi
M. Kellerer erklärt als Mitautorin folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Vortrags- und Beratungshonorare: BMS, AstraZeneca, UCBPharma, Boehringer Ingelheim, MSD, Lilly, Sanofi, Roche,
Novartis, Janssen-Cilag
▶ Aktien und Beteiligungen: keine
E. Fach erklärt als Mitautorin, dass sie keine wirtschaftlichen oder
persönlichen Verbindungen im genannten Sinne hat.
B. Gallwitz erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Advisory Boards/Beratertätigkeit: AstraZeneca & Bristol Myers
Squibb, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly & Co., Hoffmann-La
Roche, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk
▶ Forschungsunterstützung: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly & Co., Novartis, Novo Nordisk (direkt an Eberhard-Karls-Universität Tübingen)
▶ Vortragstätigkeiten: Abbott, AstraZeneca & Bristol Myers
Squibb, Boehringer-Ingelheim, Menarini/Berlin-Chemie, Eli
Lilly & Co., Hoffmann-La Roche, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Takeda
▶ Firmenanteile/Aktien: keine
A. Hamann erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Forschungsunterstützung: Novo Nordisk, Lilly, MSD, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
S149
S150
DGG Praxisempfehlung
Menschen mit Typ-2-Diabetes
Hyperglykämie
Fettstoffwechselstörung
Arterielle Hypertonie
Rauchen
Adipositas
Maßnahmen auf Grundlage der vereinbarten individuellen Therapieziele (s. Tab. Therapieziele)
1. Stufe: Basistherapie1 (gilt zusätzlich auch für alle weiteren Therapiestufen):
Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung1
HbA1c-Zielkorridor: 6,5 % bis 7,5 %
Individuelles HbA1c-Ziel 2 nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
2. Stufe: Basistherapie plus Pharmaka-Monotherapie
Monotherapie nach DEGAM/AkdÄ:
bei Metformin-Unverträglichkeit:
Monotherapie nach DDG/DGIM bei
Metformin-Unverträglichkeit/
-Kontraindikationen3:
DEGAM/AkdÄ
DDG/DGIM
Mit Nutzennachweis in klin. Endpunktstudien3
· Humaninsulin: Konventionelle Insulin-Ther. (CT)
oder Präprandial kurzwirksames Insulin (SIT)
· Glibenclamid (Sulfonylharnstoff)5
Ohne Nutzennachweis in klin. Endpunktstudien3
(in alphabetischer Reihenfolge)
· DPP-4-Inhibitor8
· Glukosidasehemmer,
· weitere Sulfonylharnstoffe/Glinid
· DPP-4-Inhibitoren8
· Insulin (häufig Verzögerungsinsulin)
· SGLT2-Inhibitor9
· Sulfonylharnstoff 4, 5/Glinid 4, 5
1. Wahl
Metformin
· Glukosidasehemmer**
· Pioglitazon**
individuelles HbA1c-Ziel 2 nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
3. Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination
Insulin allein oder Zweifachkombination nach DEGAM/AkdÄ6:
Auf dieser Stufe der Therapie wird keine Empfehlung ausgesprochen, sondern
3 Optionen werden mit ihren Vor- und Nachteilen nebeneinander gestellt.
Metformin plus Insulin oder
Vorteil: method. zuverlässige Endpunktstudien – Nachteil: Hypoglykämie, Gewichtszunahme
Metformin plus Glibenclamid oder
Vorteil: orale Gabe – Nachteil: höhere CVD-Mortalität in method. nicht sehr guten Studien,
Hypoglykämie, Gewichtszunahme
Metformin plus DPP-4-Inhibitor8
Vorteil: orale Gabe, kaum Hypo., gewichtsneutral – Nachteil: keine Daten z. klin. Endpunkten
Studien mit Hinweis auf Zunahme von Pankreatitis/Pankreas Tumoren
Zweifachkombination nach DDG/DGIM:
(Substanzen in alphabetischer
Reihenfolge6):
· DPP-4-Inhibitor8
· GLP-1-Rezeptoragonist
· Glukosidasehemmer
· Insulin (häufig Verzögerungsinsulin)
· SGLT-2-Inhibitor9
· Sulfonylharnstoff 4, 5,*/Glinid 4, 5,*
· Pioglitazon**
Wegen der unterschiedlichen Vor- und Nachteile muss für jeden Patienten entschieden
werden, welches der 3 Schemata individuell angemessen ist7.
Individuelles HbA1c-Ziel 2 nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
4. Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen
Intens. Insulin- und Komb.-Therapie
nach DEGAM/AkdÄ:
· Insulin
- präprandial kurzwirkend (SIT) oder
- konventionell (CT) oder
- intensiviert (ICT)
· bei Adipösen plus Metformin
Abb. 6
Intens. Insulin- und Komb.-Therapie nach DDG/DGIM:
Zusätzlich zu oralen Antidiabetika
(insbesondere Metformin, evtl. DPP-4-Inhibitor8, SGLT-2-Inhibitor9)
· Verzögerungsinsulin oder
· Verzögerungsinsulin & GLP-1-Rezeptoragonist (Zulassungsstatus beachten!) oder
· Präprandial kurzwirkendes Insulin (SIT) oder
· Konventionelle Insulintherapie (CT) oder
· Intensivierte Insulintherapie (ICT, CSII)
●
Therapie-Algorithmus der DEGAM/AkdÄ (links) und der DDG/DGIM (rechts) (s. auch " Abb. 5).
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
DGG Praxisempfehlung
▶ Vortragstätigkeit:
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, MSD,
Boehringer Ingelheim, Berlin-Chemie, Lilly, Novo Nordisk,
Novartis, Sanofi-Aventis
▶ Beratertätigkeit: Lilly, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Merz, MSD, Janssen-Cilag
H. G. Joost erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Beratertätigkeit: MSD und Novartis
▶ Vertragshonorare von MSD, Novartis und Novo Nordisk
▶ Aktienbesitz der Fa. Bayer
H. H. Klein erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Beratungsgremium: AstraZeneca, Janssen Cilag, GlaxoSmithKline
▶ Vortragshonorar: Berlin-Chemie
S. Matthaei erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Mitglied im Advisory Board und Vortragshonorare: Abbott,
AstraZeneca, Bayer-Vital, Berlin-Chemie, Boehringer, BMS,
Daiichi Sankyo, diabetesDE, DDG, Janssen Cilag, Lilly, MSD,
Novartis, Novo, Roche, Sanofi.
▶ Forschungsunterstützung: Abbott, AstraZeneca, BMS, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi
D. Müller-Wieland erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Mitglied im Advisory Board und Vortragshonorare in den letzten 3 Jahren von folgenden Firmen: MSD, BMS, AstraZeneca,
Daiichi Sankyo, Novartis, Boehringer Ingelheim, Roche Pharma, Sanofi
M. A. Nauck erklärt als Mitautor folgende potenzielle Interessenkonflikte:
▶ Mitgliedschaft bei Beratungsgremien: Amylin Pharmaceuticals, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly & Co., Hoffmann-La Roche, Intarcia Therapeutics, Janssen Global Services,
Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi, Takeda, Versartis
▶ Honorare: Amylin Pharmaceuticals, AstraZeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, EMEA, Diar-
tis Pharmaceuticals, Eli Lilly & Co., Hoffmann-La Roche, GlaxoSmithKline, Lilly Deutschland, MannKind, Merck Sharp &
Dohme, Novartis Pharma, Novo Nordisk (Mainz und Dänemark), Sanofi, Takeda, Wyeth Research
▶ Forschungsunterstützung: Monozentrische, forschungsinitiierte Studien: Berlin-Chemie, Eli Lilly & Co., Merck Sharp & Dohme,
Novartis Pharma, Multizentrische, klinische Studien: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Lilly Deutschland, MetaCure, Roche Pharma, Novo Nordisk, Tolerx
H.-M. Reuter erklärt als Mitautor, dass er in den letzten 3 Jahren
in Beratungsgremien für Lilly Deutschland, Berlin-Chemie, MSD,
Novo Nordisk, BMS und AstraZeneca tätig war und Vortragshonorare von Lilly, MSD, Berlin-Chemie, BMS und AstraZeneca erhalten hat.
S. Schreiber erklärt als Mitautor, dass er während der letzten
3 Jahre keine wirtschaftlichen oder persönlichen Verbindungen
in Bezug auf das Manuskript hatte.
E. Siegel erklärt als Mitautor, dass er während der letzten 3 Jahre
keine wirtschaftlichen oder persönlichen Verbindungen in Bezug
auf das Manuskript hatte.
Institute
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Deutsche Diabetes Stiftung, München
Innere Medizin I, Marienhospital Stuttgart
Studienzentrum Stephanskirchen
Medizinische Klinik IV, Universitätsklinikum Tübingen
Medizinische Klinik IV, Hochtaunuskliniken gGmbH, Bad Homburg v.d.H.
Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke (DIfE),
Nuthetal
Medizinische Klinik I, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Bergmannsheil, Bochum
Abt. für Innere Medizin I, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg
St. Josef-Hospital, Klinikum der Ruhr-Universität, Bochum
Innere Medizin/Diabetologie, GP Ambulantes Medizinisches Zentrum, Jena
Diabeteszentrum Schreiber, Quickborn
Abteilung für Innere Medizin – Gastroenterologie, Diabetologie/Endokrinologie und Ernährungsmedizin, St. Josefskrankenhaus Heidelberg GmbH
Fachabteilung für Diabetologie, Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen am Christlichen Krankenhaus Diabetes-Zentrum Quakenbrück
Details und weiterführende Informationen wie Literatur, Evidenzbewertungen, Interessenkonflikte finden sich in der Langfassung/S3-Leitlinie/
NVL: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/
Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/NVL-Therapie_DM2_
lang_Aug_13_geae_Nov_2014.pdf
Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM … Diabetologie 2015; 10 (Suppl 2): S140–S151
S151