Diss.Ilona Renner

Die Bedeutung der standardisierten Gerinnungsanamnese
in der Geburtshilfe
Aus der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung
(Leiter: Prof. Dr. R. Eckstein) in der Chirurgischen Klinik
(Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. W. Hohenberger)
und
der Geburtshilflichen Abteilung der Frauenklinik
(Direktor: Prof. Dr. med. M. W. Beckmann)
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Ilona Renner
aus Sulzbach-Rosenberg
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung:
10. März 2015
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Gutachter/in:
Prof. Dr. med. J. Ringwald
Univ.-Prof. Dr. med. T. W. Goecke
Für meine Eltern
Horst und Kornelia Renner
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung und Abstract .............................................................. 1
1.1. Zusammenfassung ..................................................................................... 1
1.1.1. Hintergrund und Ziele ............................................................................. 1
1.1.2. Methoden ............................................................................................... 1
1.1.3. Ergebnisse und Beobachtungen ............................................................ 2
1.1.4. Praktische Schlussfolgerungen .............................................................. 2
1.2. Abstract ...................................................................................................... 3
1.2.1. Background and objektives .................................................................... 3
1.2.2. Methods ................................................................................................. 3
1.2.3. Results ................................................................................................... 3
1.2.4. Conclusions............................................................................................ 4
2. Einleitung .................................................................................................... 5
2.1. Müttersterblichkeit ...................................................................................... 5
2.1.1. Müttersterblichkeit - Definitionen ............................................................ 5
2.1.2. Müttersterblichkeit - Allgemeine Zahlen ................................................. 6
2.1.3. Müttersterblichkeit - Historischer Rückblick auf die Zahlen in Deutschland
............................................................................................................... 6
2.1.4. Müttersterblichkeit - Ursachen ................................................................ 7
2.2. Blutungskomplikationen in der Schwangerschaft und peripartal ................ 9
2.2.1. Ursachen, Häufigkeit und Symptome ..................................................... 9
2.2.2. Plasmatische Gerinnungsstörungen..................................................... 10
2.2.3. Thrombozytopenie und -pathie............................................................. 11
2.3. Bezug zu aktuellen Leitlinien .................................................................... 11
2.3.1. Prävention intra-/postpartaler Blutungskomplikationen in den nationalen
und internationalen Leitlinien .......................................................................... 11
2.3.2. Leitlinien bezüglich präoperativer bzw. präpartaler Gerinnungsdiagnostik ............................................................................................................ 13
2.3.3. Österreichische Leitlinie - Bezug zum evaluierten Gerinnungsfragebogen ............................................................................................................. 14
2.4. Ziele dieser Doktorarbeit .......................................................................... 15
3. Material und Methoden............................................................................. 16
3.1. Studiendesign ........................................................................................... 16
3.2. Fragebogen .............................................................................................. 19
3.3. Auswahl der Studienteilnehmer ................................................................ 20
3.4. Datenerhebung ......................................................................................... 20
3.5. Datenstrukturierung .................................................................................. 21
4. Resultate ................................................................................................... 25
4.1. Übersicht Studienteilnehmerinnen und Beschreibung des analytischen
Vorgehens ........................................................................................................ 25
4.2. Deskriptive Analyse aller 1000 Studienteilnehmerinnen ........................... 27
4.2.1. Altersverteilung .................................................................................... 27
4.2.2. Schwangerschaftswochen (SSW) bei Geburt ...................................... 27
4.2.3. Gravidität, Parität und Geburtsmodus .................................................. 27
4.2.4. Art und Dauer des Krankenhausaufenthalts nach Geburt .................... 28
4.2.5. Auswertungen zum Fragebogen .......................................................... 29
4.2.5.1. SSW beim Ausfüllen des Fragebogens............................................ 29
4.2.5.2. Aufschlüsselung der Antworten ........................................................ 30
4.2.5.3. Anzahl der mit Ja beantworteten Fragen ......................................... 30
4.2.5.4. Zahnfleischbluten ............................................................................. 30
4.2.6. Abklärung in Gerinnungsambulanz in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko
(mind. 1 Ja-Antwort)........................................................................................ 31
4.3. Statistische Analyse des Validierungskollektivs........................................ 33
4.3.1. Fragebogen und Besuch in der Gerinnungsambulanz ......................... 33
4.3.1.1. Ergebnisse des ersten präpartalen Besuchs in der Gerinnungsambulanz der 12 Patientinnen ...................................................................... 36
4.3.1.2. Kontrolluntersuchung der 12 Patientinnen ....................................... 36
4.3.1.3. Anzahl der Ja-Antworten der 12 Patientinnen, die präpartal in der
Gerinnungsambulanz waren ......................................................................... 36
4.3.2. Gerinnungsrelevante Ereignisse in der Vorgeschichte ......................... 37
4.3.3. Aufschlüsselung
der
Patientinnen,
die
mindestens
eine
Ja-
Antwort haben bezüglich gerinnungsrelevanter Ereignisse und Anzahl der JaAntworten........................................................................................................ 37
4.3.4. Blutverlust des Patientenkollektivs Z .................................................... 39
4.3.4.1. Blutverlust bei Patientinnen, die mindestens 1 Frage mit Ja beantwortet haben ................................................................................................. 39
4.3.4.2. Blutverlust bei Patientinnen, die keine Frage mit Ja beantwortet
haben ......................................................................................................... 40
4.3.5. Postpartale Blutungskomplikationen .................................................... 41
4.3.5.1. Postpartale Blutungskomplikationen bei 301 Patientinnen, die mindestens 1 Frage mit Ja beantwortet haben ........................................................ 42
4.3.5.2. Postpartale Blutungskomplikationen bei 403 Patientinnen, die keine
Frage mit Ja beantwortet haben ................................................................... 43
4.3.5.3. Zeitpunkt der postpartalen Blutungskomplikation ............................. 44
4.3.5.4. Postpartale Blutungskomplikation - postpartale Antikoagulation ...... 44
4.3.5.5. Postpartale Blutungskomplikation - präpartale Antikoagulation ....... 45
4.3.6. Evaluation der prognostischen Validität des Gerinnungsfragebogens . 45
4.3.6.1. Hoher peripartaler Blutverlust und postpartale Blutungskomplikationen ......................................................................................................... 45
4.3.6.2. ROC-Analyse eines Summenscores ................................................ 46
4.3.6.3. ROC-Analyse eines geschätzten Scores ......................................... 47
5. Diskussion ................................................................................................ 49
6. Literaturverzeichnis ................................................................................. 58
7. Tabellenverzeichnis ................................................................................. 63
8. Abbildungsverzeichnis ............................................................................ 65
9. Abkürzungsverzeichnis ........................................................................... 66
10. Anhang ...................................................................................................... 69
10.1. Gerinnungsfragebogen der Firma CSL Behring ....................................... 69
10.2. Labordiagnostik in der Gerinnungsambulanz der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums
Erlangen ........................................................................................................... 71
10.3. Erfasste Informationen der 1.000 Patientinnen in Excel ........................... 74
11. Danksagung .............................................................................................. 77
12. Lebenslauf................................................................................................. 78
1
1. Zusammenfassung und Abstract
1.1. Zusammenfassung
1.1.1.
Hintergrund und Ziele
Die häufigste Ursache der Müttersterblichkeit ist die schwere Blutung. Internationale und nationale Leitlinien empfehlen dazu anstatt einer präpartalen
Labordiagnostik die Durchführung einer ausführlichen Anamnese zur Erkennung
von Blutungs- oder Thromboserisiken. Bisher wurde noch kein strukturierter
Anamnesebogen in diesem Zusammenhang evaluiert. Mit der vorliegenden
Studie wurde ein standardisierter Gerinnungsfragebogen bezüglich der Vorhersagbarkeit des Blutungsrisikos und der Erkennung von Gerinnungsstörungen bei
Schwangeren validiert.
1.1.2.
Methoden
1000 Frauen, die ab dem 01.09.2010 in der Universitätsfrauenklinik entbunden
haben, wurden in die Studie eingeschlossen. Jede dieser Frauen sollte bei
Erstkontakt in der Klinik einen Gerinnungsfragebogen ausfüllen und je nach
Blutungsrisiko sollte eine weitere Abklärung in der Gerinnungsambulanz der
Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen erfolgen. Von allen Patientinnen wurden Daten zur
aktuellen und vorherigen Schwangerschaft, zum Geburtsverlauf, zu den ersten
postpartalen Tagen, zum Fragebogen und zur Vorstellung in der Gerinnungsambulanz erfasst. Die statistischen Auswertungen erfolgten in Excel und in
Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizininformatik, Statistik und Biometrie
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen. Diese bezogen sich zum Einen auf
das Gesamtkollektiv und zum Anderen auf ein gesondertes Validierungskollektiv
mit 704 Frauen (Patientenkollektiv Z). Darin wurden nur Patientinnen eingeschlossen, die alle 14 Fragen des Gerinnungsfragebogens beantwortet hatten
(ausgenommen Frage 11 c - hier wurde auch eine fehlende Antwort akzeptiert),
Frage 1, 2, 11 a und 11 b verneinten, keine vorbekannten gerinnungsrelevanten
Diagnosen und Ereignisse, kein HELLP-Syndrom und keine gerinnungswirksamen Medikamente vorzuweisen hatten.
2
1.1.3.
Ergebnisse und Beobachtungen
Im Validierungskollektiv fanden sich 260 Patientinnen, die mindestens eine Frage
des Gerinnungsfragebogens bejaht haben, aber nicht nur Frage 7. Lediglich 12
Frauen (4,6 %) wurden in der Gerinnungsambulanz vorstellig. Bei einer konnte
eine Thrombozytopenie diagnostiziert werden, die übrigen wiesen einen
unauffälligen Befund trotz eines auffälligen Fragebogens auf. 10 dieser 12
Patientinnen sollten zu einer erneuten Kontrolldiagnostik erscheinen. Nur eine
(8,3 %) folgte dem ärztlichen Rat. Betrachtet man das Validierungskollektiv
bezüglich des peripartalen Blutverlustes, findet sich bei 76,1 % der 301 Patientinnen mit mindestens einer bejahten Frage ein geringer, bei 20,3 % ein normaler
und bei 3,6 % ein großer Blutverlust. Unter den 403 Frauen mit negativem
Fragebogen findet sich eine nahezu identische prozentuale Verteilung. 76,7 %
wiesen einen geringen, 19,3 % einen normalen und 4,0 % einen großen Blutverlust auf. Bei den 301 Frauen mit einem auffälligen Fragebogen fand sich bei
5,3 % und bei 8,4 % der 403 Frauen mit negativem Fragebogen eine postpartale
Blutungskomplikation.
Auch die weiteren statistischen Auswertungen ergaben keine Zusammenhänge
zwischen einem hohen peripartalen Blutverlust bzw. postpartaler Blutungskomplikationen und den jeweiligen gegebenen Antworten ausgewählter Fragen
des Fragebogens.
1.1.4.
Praktische Schlussfolgerungen
Der in dieser Evaluierungsstudie untersuchte Gerinnungsfragebogen der Firma
CSL Behring scheint zwar generell ein dienliches Instrument zur Durchführung
einer strukturierten Gerinnungsanamnese zu sein, jedoch werden hämophile
Gerinnungsstörungen im Hinblick auf ein erhöhtes peripartales Blutungsrisiko
unter den getesteten und speziellen Bedingungen der schwangeren Patientin mit
diesem Fragebogen nicht zuverlässig detektiert. Aufgrund der schlechten
Compliance der Frauen im Hinblick auf die Wahrnehmung der Kontrolluntersuchungen sind jedoch weitere prospektive Studien anzuraten, um die Wertigkeit
des Fragebogens bei Schwangeren zur Erfassung eines Blutungsrisikos besser
beurteilen zu können.
3
1.2. Abstract
1.2.1.
Background and objektives
The most common reason for maternal mortality is severe bleeding. International
and national guidelines suggest taking a comprehensive medical history in order
to discover bleeding or thrombotic risks instead of performing laboratory tests. No
structured questionnaire has been evaluated in this context so far. The study at
hand validated a standardized questionnaire with regard to the predictability of
the bleeding risk and the detection of coagulation disorders of pregnant women.
1.2.2.
Methods
The study includes 1.000 women delivering a newborn in the Clinic of Obstetrics
and Gynaecology of the University Hospital of Erlangen starting on September
1st, 2010. All of them had to answer a questionnaire in order to detect coagulation
disorders. In case of positive answers, the patients were sent to the outpatient
clinic of the Department of Transfusion Medicine and Haemostaseology of the
University Hospital of Erlangen. The following data was gathered from each
patient: information about current and former pregnancy, birth process, course of
the first postpartal days, questionnaire and visit at the outpatient clinic. Statistical
analysis was performed in collaboration with the Institute of Medical Informatics,
Statistics and Biometry of the Friedrich-Alexander-University of Erlangen/
Nuremberg. The assessment was referencing both the overall collective and a
separate validation collective including 704 women (also called patient collective
Z). The latter contains only women fulfilling the following criteria: all 14 questions
of the questionnaire were answered (except question 11 c), questions 1, 2, 11 a
and 11 b were answered negative, no known hemostatic defect or clinical
bleeding or thrombotic events, not suffering from HELLP syndrome, and no
anticoagulant and antiplatelet therapy.
1.2.3.
Results
The validation collective contains 260 patients that answered at least one
question of the questionnaire with yes, but not only question number 7. Only 12
women (4.6 %) visited the outpatient clinic. One woman was diagnosed with
thrombocytopenia, the remaining patients had normal findings in spite of a
4
positive questionnaire. 10 out of 12 were advised to undergo a further control of
the obtained laboratory results. Only one woman (8.3 %) followed that advice.
76.1 %, 20.3 %, or 3.6 % of 301 patients with at least one positive answer had
minor, normal or severe blood loss, respectively. This was similar for the group
of patients with a negative questionnaire 76.7 %, 19.3 %, or 4.0 %, respectively.
Postpartal bleeding complications were found in 5.3 % of 301 women with a
positive (at least one question answered with Yes) and 8.4 % of 403 with a
negative (no question answered with Yes) questionnaire.
Further statistical analysis did not unveil a correlation between a high peripartal
loss of blood or postpartal bleeding complications and respective answers of
selected questions of the questionnaire.
1.2.4.
Conclusions
The evaluated questionnaire provided by CSL Behring might be a good tool for
well-structured history taking with regard to coagulation diseases in general.
However, our results show that haemophilic coagulation disorders with an
increased risk of peripartum haemorrhage cannot be detected by using this
questionnaire. However, as the women were rather incompliant with regard to the
necessary control investigations at the outpatient clinic, additional prospective
studies for more detailed assessment of the questionnaire are recommended.
5
2.
Einleitung
2.1. Müttersterblichkeit
„Todesursache: Schwangerschaft und Geburt“. Diese Schlagworte stammen aus
der UNICEF-Information zum Thema Müttersterblichkeit [35]. In den meisten
Fällen verbinden werdende Mütter und Väter aber auch die betroffenen
Familienmitglieder und Freunde die Begriffe Schwangerschaft und Geburt mit
Glück, Freude, Beginn eines neuen Lebens und eines neuen Lebensabschnitts,
welcher viele Herausforderungen an die zukünftigen Eltern stellt. Dieses
einschneidende und besondere Erlebnis im Leben einer Familie kann aber nicht
nur positive, sondern auch negative Konsequenzen zur Folge haben. Sowohl die
Schwangerschaft als auch die Geburt kann für Mutter und Kind zu einer
gesundheitsgefährdenden und behandlungsbedürftigen Situation oder sogar
zum Tode führen [38].
2.1.1.
Müttersterblichkeit - Definitionen
Die Müttersterblichkeit ist definiert als die Summe aller Todesfälle, die sich
während der Schwangerschaft oder bis zu 42 Tagen nach der Entbindung
ereignen. Die zum Tode führende Ursache darf kein Unfall oder ein anderes
zufälliges Ereignis sein [8]. Stattdessen muss ein schwangerschaftsassoziiertes
Ereignis oder eine durch die Schwangerschaft bedingte oder diese verschlechternde Behandlung ursächlich sein [8]. Dauer und Sitz der Schwangerschaft sind
hierbei zu vernachlässigen [36]. Die Gesamtzahl der Müttersterbefälle pro
100.000 Lebendgeburten wird als Müttersterblichkeitsrate bezeichnet [8].
Des Weiteren wird bei der Müttersterblichkeit zwischen direkten und indirekten
Sterbefällen unterschieden. Direkte Todesfälle treten aufgrund von Schwangerschaftskomplikationen, erfolgten Behandlungen, der Geburt und des darauffolgenden Wochenbetts selbst, aber auch aufgrund von Unterlassungen,
unsachgemäßen Behandlungen oder verschiedenen daraus resultierenden
Ereignissen ein [37]. Im Gegensatz dazu werden Krankheiten, die bereits vor
einer Schwangerschaft bestehen oder sich im Rahmen einer solchen erst
entwickeln, nicht auf direkte Ursachen in der Schwangerschaft zurückzuführen
sind, aber sich infolge von physiologischen schwangerschaftsbedingten
Veränderungen verschlechtern, als Ursache indirekter Todesfälle gesehen. Dazu
6
zählen beispielsweise Anämie, Malaria, Hepatitis, kardiovaskuläre Erkrankungen
und AIDS [37].
2.1.2.
Müttersterblichkeit - Allgemeine Zahlen
Laut der UNICEF-Information von 2002 versterben jährlich weltweit ca. 600.000
Frauen nach Schwangerschaftskomplikationen oder nach der Geburt. Pro Tag
sind dies ungefähr 1.600 Schwangere und junge Mütter [35]. In industrialisierten
Ländern wie Deutschland liegt die Müttersterblichkeit hingegen weit unterhalb
dieser Zahlen. Dies liegt daran, dass ca. 99 % dieser Todesfälle in den Entwicklungsländern wie Äquatorialafrika, in der Subsahelzone und in Afghanistan
auftreten [37]. Die Müttersterblichkeitsrate beträgt in den Entwicklungsländern
durchschnittlich 290 Frauen pro 100.000 Lebendgeborenen, dahingegen liegt sie
in Deutschland mit 7 Frauen pro 100.000 Lebendgeborenen deutlich darunter
[27]. Bei einer Geburtenrate von 663.000 lebenden Neugeborenen 2011 in
Deutschland [34], ergibt sich eine Sterblichkeit von weniger als 0,01 % (46,41
Tote bezogen auf 663.000 lebendgeborene Kinder = 0,007 %). Insgesamt ist das
Risiko für Frauen an einer Schwangerschaft oder Geburt zu versterben in
Entwicklungsländern 40-mal höher als in Industrieländern [35].
2.1.3.
Müttersterblichkeit - Historischer Rückblick auf die Zahlen in
Deutschland
Die Müttersterblichkeit in Deutschland liegt momentan deutlich unter der
genannten weltweiten durchschnittlichen Rate. Dies war nicht immer der Fall.
Ganz im Gegenteil zu den heutigen niedrigen Zahlen lag die Müttersterblichkeitsrate in Deutschland vor allem in den Zwanziger- und Vierzigerjahren
sogar weit über dem Durchschnitt, der heute in den Entwicklungsländern erreicht
wird. Nach einer Graphik des Deutschen Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung stellt sich der historische Verlauf der durch Schwangerschaft und
Geburt bedingten Todesfälle in Deutschland wie in Abbildung 2.1 dar [8]:
7
Abbildung 2.1: Müttersterblichkeit in Deutschland, 1892 bis 2010
Vor allem zur Zeit des Deutschen Reiches von 1900 bis 1938 war die Müttersterblichkeit ein bedeutendes Thema in der Medizin. Hier wurde ein Maximum
von über 500 Sterbefällen pro 100.000 Lebendgeborene erreicht. Aus den
anschließenden Kriegs- bzw. Nachkriegsjahren liegen leider keine bzw. nur
unzureichende Daten zu diesem Thema vor [36], so dass die Kurve in Abbildung
2.1 dort lückenhaft ist. Ab 1949, dem Beginn der Bundesrepublik Deutschland,
und auch später im wiedervereinigten Deutschland konnten die Zahlen
kontinuierlich auf einen Tiefstand gesenkt und nahezu konstant niedrig gehalten
werden [37]. Dazu beigetragen haben insbesondere der Auf- und Ausbau der
Schwangerschaftsvorsorge, die flächendeckende Errichtung geburtshilflichgynäkologischer Fachabteilungen, der Übergang von der häuslichen Geburt zur
stationären, die Verfügbarkeit und der Einsatz von Antibiotika, der Aufbau eines
leistungsfähigen Transfusionswesens, die Etablierung der Anästhesie als selbstständiges Fachgebiet der Medizin und allgemeine medizinische Fortschritte [37].
2.1.4.
Müttersterblichkeit - Ursachen
Laut UNICEF (Abbildung 2.2) liegen den weltweiten Müttersterbefällen folgende
Ursachen zugrunde [35]:
8
Abbildung 2.2: Direkte und indirekte Ursachen der weltweiten Müttersterblichkeit
Weltweit gesehen führen vor allem schwangerschafts- oder geburtsassoziierte
schwere Blutungen, Infektionen, unsachgemäß durchgeführte Abtreibungen und
Bluthochdruck zum Tode der Frauen [35]. Da sich 99 % aller Müttersterblichkeitsfälle in Entwicklungsländern zutragen [37], spielen die in Abbildung 2.2
aufgeführten Ursachen vor allem dort eine wesentliche Rolle. Ursächlich dafür
sind die in Entwicklungsländern anhaltenden medizinischen und gesundheitlichen Missstände [15], wie die fehlende medizinische Betreuung vor und
während der Geburt, die zu teuren oder logistisch nicht erreichbaren Gesundheitsdienste, die oft zu findende Unterernährung sowie die mangelnde Hygiene
und Aufklärung der Frauen [35]. Das Spektrum der Ursachen der Müttersterblichkeit stellt sich dagegen in Deutschland etwas anders dar. Betrachtet man
dazu die Zahlen aus Bayern zwischen 1983 und 2008, finden sich vier
Hauptursachen für die direkten Müttersterbefälle. Ausgehend von einer
Gesamtzahl direkter Müttertodesfälle von 205 in dieser Zeit in Bayern, entfallen
auf die thromboembolischen Ereignisse einschließlich der Fruchtwasserembolien ca. 36 %, auf die Hämorrhagien ca. 21 %, auf die hypertensive
Erkrankung ca. 15 % und auf die Uro- und Genitalsepsis ca. 12 % [37]. Zu den
häufigsten, aber insgesamt selteneren indirekten Todesursachen zählen
Erkrankungen des Herzkreislaufsystems, extragenitale Infektionen und Krankheiten des zentralen Nervensystems [37].
9
2.2. Blutungskomplikationen in der Schwangerschaft und peripartal
2.2.1.
Ursachen, Häufigkeit und Symptome
Peripartale Blutungen gehören mit einer Prävalenz von 0,5 bis 5 % zu den
häufigsten Notfällen in der Geburtshilfe [31]. In Europa und den USA beträgt die
blutungsbedingte Mortalität ca. 1 bis 2 Mütter bezogen auf 100.000 Lebendgeborene, wobei schon bei 1 von 1000 Geburten mit lebensbedrohlichen
peripartalen Blutungskomplikationen zu rechnen ist [7]. Die Hauptgründe für
diese schwerwiegenden Blutungen in der Geburtshilfe sind vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia und postpartale Hämorrhagien [6]. Aber auch
geburtstraumatische Verletzungen, eine atonische Blutung und ein verbliebener
Plazentarest oder eine Plazentalösungsstörung zählen zu den häufigsten
Ursachen geburtshilflicher Blutungskomplikationen [31]. Bei Blutverlusten
zwischen 500 und 1500 Milliliter ist in der Regel nicht mit Schocksymptomen zu
rechnen [7]. Größere Blutverluste führen hingegen zu einem hämorrhagischen
Schock, unabhängig davon welche Blutungsursache vorliegt. Diese Patientinnen
fallen mit Bewusstseinseintrübungen, Kaltschweißigkeit, blasser Haut, Agitiertheit, Tachykardie, Hypotension, Hyperventilation und Olig- bzw. Anurie auf [31].
Trotz der großen Relevanz wird der peripartale Blutverlust der Frauen vom
zuständigen Personal oft nur geschätzt und nicht exakt bestimmt, so dass dieser
oft unterschätzt wird [17]. Studien zeigen, dass ein exakt gemessener
peripartaler Blutverlust oft signifikant höher ausfällt als das optisch geschätzte,
bei Geburt verlorene Blutvolumen [17].
Neben den Blutungen zählen auch thromboembolische Ereignisse zu den
häufigsten Todesursachen und Komplikationen in der Geburtshilfe. Diese werden
hier aus Gründen der Vollständigkeit erwähnt. Der Hauptgrund des gesteigerten
Risikos für thromboembolische Ereignisse in der Schwangerschaft und der
postpartalen Periode ist die Hyperkoagulabilität. Diese dient den Frauen wahrscheinlich als Schutzmechanismus bei Aborten, der Geburt und den damit
verbundenen Blutungskomplikationen [23]. Dadurch wird die Schwangerschaft
an sich schon zu einem Risikofaktor für eine Thrombose.
10
2.2.2.
Plasmatische Gerinnungsstörungen
Die bisher genannten Ursachen eines schweren Blutverlustes gehen vorwiegend
vom Uterus, der Plazenta oder von Geburtstraumen aus. Es existieren jedoch
auch verschiedenste erworbene oder angeborene Gerinnungsstörungen, die als
Ursachen einer verstärkten Hämorrhagie besonders in Kombination mit einer
chirurgischen oder atonen Blutung in Frage kommen können. Die weltweit häufigste angeborene Gerinnungsstörung ist das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
(vWJS) mit einer Inzidenz von 0,1 - 1 % in der Gesamtbevölkerung [11]. Obwohl
es bei Frauen und Männern gleich häufig anzutreffen ist, fallen Frauen mit
entsprechend verstärkten Blutungen häufiger auf. Diese Auffälligkeiten finden
sich vor allem im Rahmen von physiologischen Blutungssituationen der Frauen
wie der Menstruationsblutung und Blutverluste während oder nach Geburt [9].
Eine Studie in den USA konnte zeigen, dass bei durchschnittlich 1 von 4000
Gebärenden mit Blutungs- oder anderen Komplikationen im Rahmen der
Schwangerschaft oder der Geburt ein vWJS diagnostiziert werden konnte [22].
Die Inzidenz einer postpartalen Hämorrhagie bei vWJS-Patientinnen liegt bei
ca. 19 % [24]. Diese Blutungskomplikationen bei Müttern mit vWJS sind aber
vermeidbar, vorausgesetzt man identifiziert diese Frauen frühzeitig [24].
Menorrhagie ist eines der häufigsten Symptome bei Frauen mit angeborenen
Gerinnungsstörungen. Eine Studie zeigte, dass 100 % der Frauen mit Typ I vWJS
und 70 % der Frauen mit anderen angeborenen Störungen starke Menstruationsblutungen haben [11]. Eine weitere Studie konnte zeigen, dass zwischen 5 bis
24 % aller Frauen mit Menorrhagie möglicherweise an einem bisher noch nicht
diagnostizierten vWJS leiden [9]. So könnten diese Frauen eventuell schon vor
einer möglichen Schwangerschaft als blutungsgefährdet erkannt und entsprechende präventive Maßnahmen getroffen werden. Zudem ist die Menorrhagie
nicht das einzige Symptom, das bei Frauen mit Gerinnungsstörungen auftritt.
Auch Manifestationen wie Ovarialzysten, Endometriose, Aborte und eine
verstärkte peri- oder postpartale Blutung können auf eine hämophile oder
thrombophile Gerinnungsstörung hinweisen [9]. Jedoch scheint der Zusammenhang der o. g. Symptome und einer evtl. bestehenden angeborenen Gerinnungsstörung nicht immer präsent zu sein bzw. die Prävalenz der Symptomatik nicht
korrekt eingeschätzt zu werden. So wurde beispielsweise die Prävalenz des
vWJS bei Frauen mit Menorrhagie in einer Umfrage unter Gynäkologen im
11
Vereinigten Königreich auf unter 1 % geschätzt, wobei sie aber in dieser Gruppe
bei ca. 13 % liegt [11]. Aber auch weitere, seltenere Gerinnungsstörungen wie
ein Faktor XIII-Mangel können neben den bereits genannten häufigeren
Gerinnungsstörungen ursächlich für relevante peripartale Blutungskomplikationen sein [12].
2.2.3.
Thrombozytopenie und -pathie
Des Weiteren kann auch eine Störung der Thrombozytenzahl und/oder
-funktion bei Schwangeren Ursache einer peripartalen Blutungskomplikation
sein. Eine Thrombozytopenie kann verschiedene von der Schwangerschaft
unabhängige Ursachen haben oder durch eine schwangerschaftsassoziierte
Erkrankung bedingt sein [25]. Sowohl erworbene als auch angeborene
Störungen der Thrombozytenzahl oder -funktion können zu einem erhöhten
Blutungsrisiko führen [25].
Insgesamt können Blutungskomplikationen im Rahmen einer Schwangerschaft
oder Geburt viele Ursachen haben. Jedoch sollten die, die vermeidbar und
vorhersagbar sind, frühzeitig erkannt werden, um durch präventive Maßnahmen
Blutungskomplikationen möglichst zu vermeiden.
2.3. Bezug zu aktuellen Leitlinien
2.3.1.
Prävention intra-/postpartaler Blutungskomplikationen in den
nationalen und internationalen Leitlinien
Da schwere Hämorrhagien eine wesentliche Ursache für Müttersterblichkeit und
Geburtskomplikationen sind, haben es sich verschiedenste medizinische
Zusammenschlüsse zur Aufgabe gemacht, präventive Maßnahmen und
Empfehlungen dazu vorzugeben. Auch die
Deutsche Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. verdeutlicht in ihrer Leitlinie zur Diagnostik
und Therapie peripartaler Blutungen, dass diese heute zu den häufigsten
geburtshilflichen Notfällen zählen und an erster Stelle der mütterlichen Mortalität
und Morbidität stehen [31]. Rechtzeitiges Erkennen präpartaler Risikofaktoren,
Einleiten von geeigneten präventiven Maßnahmen und Schulung des geburtshilflichen Personals können entscheidend zur Senkung der blutungsbedingten
Todesrate beitragen. Deshalb wird empfohlen, frühzeitig in der Schwangerschaft
12
nach anamnestischen Risikofaktoren für eine peripartale Blutung zu fahnden. So
sollen erworbene - wie zum Beispiel medikamenteninduzierte oder organassoziierte Thrombozytopathien oder -penien wie zum Beispiel der Morbus
Werlhof - oder angeborene Gerinnungsstörungen - wie das vWJS oder Mangelzustände einzelner Gerinnungsfaktoren - präpartal entdeckt werden [31]. Aber
auch weitere Risikofaktoren, die sich auf den Uterus, die Plazenta oder andere
Schwangerschaftserkrankungen beziehen, dürfen dabei nicht vernachlässigt
werden. Im Zusammenhang mit einem HELLP-Syndrom, einer schweren
Präeklampsie, einer vorzeitigen Plazentalösung, einem Amnioninfektionssyndrom oder einer Fruchtwasserembolie können ebenfalls Gerinnungsstörungen wie z. B. eine disseminierte intravasale Gerinnung auftreten [31]. Wie
man jedoch am besten eine mögliche Gerinnungsstörung präpartal detektiert
- speziell mit welchen anamnestischen Fragen - und mit welchen präventiven
Maßnahmen man Blutungskomplikationen vorbeugt, wird in dieser Leitlinie der
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. nicht beschrieben.
Stattdessen liegt der Fokus bei der Auflistung verschiedenster chirurgischer und
medikamentöser Therapieoptionen im Falle einer Blutungskomplikation. Auch
unter dem Punkt „präventive Maßnahmen“ findet man dazu lediglich einen
Hinweis über die empfohlene Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren und einer
Blutbank, um im Falle eines Notfalles handeln zu können [31].
Auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.
macht zum Thema Prävention von Blutungen nur ungenaue Angaben. In der
aktuellen Empfehlung zur Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren
in der Geburtshilfe von 2011 findet man unter Punkt 1 eine Auflistung von
notwendigen Voruntersuchungen [13]. Eine Anamneseerhebung und klinische
Untersuchung der Frauen vor der Durchführung der Regionalanästhesie soll
erfolgen, wobei bei unauffälliger Schwangerschafts- und Blutungsanamnese
keine Laboruntersuchungen zu veranlassen sind [13]. Liegt jedoch eine positive
Blutungsanamnese vor, wird eine weitergehende Untersuchung der Gerinnung
empfohlen. Bei daraus abzuleitendem erhöhten Blutungsrisiko sollten dann
präventive Maßnahmen wie zum Beispiel die Bereitstellung von Blutpräparaten
durchgeführt werden [13]. Es fällt jedoch auch hier auf, dass in dieser
Empfehlung nicht dargelegt wird, wie eine verwertbare Anamnese und
körperliche Untersuchung der Schwangeren durchgeführt werden soll. In der
13
Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
e.V. zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht
kardiochirurgischen Eingriffen wird erklärt, dass nach einem standardisierten
Schema vorgegangen werden soll. Es wird jedoch auch darauf hingewiesen,
dass derzeit keine strukturierten Anamnese- und Untersuchungsbögen verfügbar
sind, deren Sensitivität und Spezifität bei der Erfassung von bisher unbekannten,
jedoch perioperativ relevanten Erkrankungen bereits evaluiert worden sind [14].
Von anästhesiologischer Seite wird zudem empfohlen, die präoperative Risikoevaluation des Patienten in einem angemessenen Abstand zum operativen
Eingriff durchzuführen. So können gegebenenfalls noch erforderliche Maßnahmen zur effektiven Reduzierung des perioperativen Blutungsrisikos ergriffen
werden. Das Intervall zwischen Evaluation und Operation sollte 6 Wochen nicht
überschreiten [14]. Ergeben die Anamnese inklusive einer Blutungsanamnese
und die körperliche Untersuchung keine Hinweise auf relevante Vorerkrankungen, wird auch hier auf weiterführende Untersuchungen verzichtet [14].
Auch die amerikanische Gesellschaft für Anästhesiologie formuliert ihre Leitlinien
bezüglich der präoperativen Risikoevaluation eher oberflächlich und konzentriert
sich vor allem auf die Voraussetzungen für die Durchführung von Anästhesien
und die Therapieoptionen möglicher Komplikationen bei Anästhesieverfahren. In
Bezug auf die Anamneseerhebung und Untersuchung wird lediglich darauf
hingewiesen, dass diese durchgeführt werden sollen und die Vorgeschichte, die
Medikamentenanamnese und bisherigen Erfahrungen des Patienten mit
Narkoseverfahren abzufragen sind [3]. In der amerikanischen Leitlinie zu rückenmarksnahen Anästhesieverfahren und Analgesie bei Schwangeren finden sich
auch keine weiteren Erkenntnisse zu diesem Thema. Hier stehen vor allem die
Punkte Durchführung und Überwachung der anästhesiologischen Interventionen
und Therapieoptionen sowie benötige Qualifikationen der ausführenden Ärzte im
Mittelpunkt [2].
2.3.2.
Leitlinien bezüglich präoperativer bzw. präpartaler Gerinnungsdiagnostik
Die Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. bezüglich der unnötigen Laboruntersuchungen bei negativer
Blutungsanamnese wird auch in der Leitlinie des British Committee for Standards
14
in Haematology, basierend auf einem systematischen Review, bestätigt [10].
Generell soll eine laborchemische Diagnostik dazu dienen, anamnestische und
durch eine körperliche Untersuchung entdeckte Auffälligkeiten zu überprüfen und
den Schweregrad einer möglichen Erkrankung bzw. Gerinnungsstörung
festzustellen. Die laborchemische Abklärung soll somit nicht als ScreeningMethode herangezogen werden, da in Studien gezeigt werden konnte, dass die
zunächst auffälligen, normabweichenden Laborwerte meist nicht behandlungsbedürftig oder operationsgefährdend sind [14]. Dies gilt besonders für die
standardmäßig bestimmten Gerinnungsparameter wie aktivierte partielle
Thromboplastinzeit (aPTT), die Prothrombinzeit (PT) und die Thrombozytenzahl.
Hierdurch werden die häufigsten angeborenen und erworbenen Störungen der
Blutgerinnung, wie das vWJS und Thrombozytenfunktionsstörungen, nicht
detektiert. So können die normwertigen Ergebnisse dieser Tests eine falsche
Sicherheit vermitteln [29]. Betrachtet man eine Stellungnahme aus dem Bereich
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde zum Thema Notwendigkeit einer präoperativen
Gerinnungsdiagnostik vor Tonsillektomie und Adenotomie bei Kindern, stellt man
fest, dass auch dort eine routinemäßige Bestimmung von Gerinnungslaborparametern vor diesem Eingriff in dieser Altersgruppe nicht empfohlen wird. Dies
gilt allerdings nur, wenn eine gründliche Anamnese keine Hinweise auf eine
Gerinnungsstörung ergibt [21]. Im Vergleich zu den bisher genannten Leitlinien
(Abschnitt 2.3) wird hier aber auf einen möglichen Fragebogen zur Blutungsanamnese hingewiesen, der speziell für Kinder vor diesen Operationen
entwickelt wurde [18].
2.3.3.
Österreichische Leitlinie - Bezug zum evaluierten Gerinnungsfragebogen
Im Gegensatz zu den meisten bisher genannten Empfehlungen und Leitlinien
beschreibt die Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der Österreichischen
Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin in ihrer
Empfehlung zur präoperativen Blutungsanamnese detaillierter die Erhebung
einer fundierten Blutungsanamnese mittels eines allgemeinen Fragebogens und
welche Hämostasestörungen präoperativ überhaupt entdeckt werden sollen [29].
Auf dieser Quelle von Pfanner G. et al und einer weiteren von Koscielny J.
et al [26] basiert auch der in dieser Arbeit herangezogene standardisierte
15
Anamnesebogen zur Erfassung des Blutungsrisikos. Dieser sollte im Rahmen
dieser Doktorarbeit auf seine Aussagekraft und Vorhersagbarkeit bezüglich
Blutungsrisiko und Gerinnungsstörung bei Schwangeren und deren Outcome
nach Geburt in der Universitätsfrauenklinik Erlangen evaluiert werden.
2.4. Ziele dieser Doktorarbeit
Bislang sind keine Daten bekannt, wie mit Hilfe eines standardisierten
Fragenbogens das Blutungsrisiko einer schwangeren Patientin präpartal erfasst
werden kann. Vor diesem Hintergrund sollte der auf den Empfehlungen von
Pfanner G. et al [29] und Koscielny J. et al [26] basierende standardisierte
Fragebogen in einem Kollektiv schwangerer Patienten des Universitätsklinikums
Erlangen hinsichtlich der Erfassung und Vorhersagbarkeit des peripartalen
Blutungsrisikos und postpartalen Outcomes evaluiert werden.
Die primären Ziele dieser Doktorarbeit sind:

Werden durch den Einsatz des oben genannten standardisierten Anamnesebogens blutungsgefährdete Schwangere zuverlässig detektiert?

Kann durch den Einsatz des Fragebogens das peripartale Blutungsrisiko
abgeschätzt werden?
Weitere, sekundäre Ziele dieser Doktorarbeit sind:

Welche Gerinnungsstörungen werden durch den Einsatz des Fragebogens detektiert, bzw. auf welche gibt der Fragebogen einen Hinweis?

Wurde der Fragebogen konsequent in der klinischen Routine der
Schwangerensprechstunde eingesetzt?

Erfolgte bei positiv beantworteten Fragen eine stringente Abklärung
hinsichtlich einer Gerinnungsstörung?
16
3.
Material und Methoden
3.1. Studiendesign
In dieser Studie wird im Rahmen der Überprüfung des zum Studienzeitpunkts
gültigen Geburtshilfe-Standards FRN 1090 von 08/2011 zum Gerinnungsfragebogen der Frauenklinik Erlangen ein standardisierter Gerinnungsfragebogen evaluiert. Zum Einsatz kam dabei der Fragebogen der Firma CSL Behring
„Anamnesefragen zur Erfassung des Blutungsrisikos“ (siehe Anhang 10.1), der
aufgrund der beiden oben genannten Publikationen entwickelt wurde. Dieser
wurde in den alltäglichen Ablauf der geburtshilflichen Abteilung der Frauenklinik
des Universitätsklinikums Erlangen eingegliedert.
Der analysierte Geburtshilfe-Standard FRN 1090 von 08/2011 der Frauenklinik
der Universität Erlangen beschreibt dazu folgendes Vorgehen:
Geburtshilfe-Standard:
Gerinnungsfragebogen
Allgemeines

Dient der standardisierten Erfassung potentieller, hämophiler Konstellation
schwangerer Patientinnen

Soll helfen, das Risiko verstärkter intra-/postpartale Blutungen besser
abschätzen zu können

Vermeidung von routinemäßiger Blutbild-Bestimmung bei KRS-Aufnahme
(Kostenersparnis)

Aktueller Gerinnungsfragebogen als Anlage anbei
Vorgehen

Aushändigen des Gerinnungsfragebogen bei Erstkontakt (SS-Ambulanz
oder KRS) im Rahmen der Journalanlage durch die Hebamme oder
-schülerin

Nach dem Ausfüllen wird der Fragebogen kurz von der Hebamme mit der
Patientin durchgegangen

Wenn kein Kästchen mit Ja angekreuzt wurde, wird der ausgefüllte Bogen
dem zuständigen Assistenzarzt zum Unterzeichnen vorgelegt.
17

Ist mindestens ein Kästchen mit Ja angekreuzt, so erfolgt ein Arztgespräch
Arztgespräch über Gerinnungsfragebogen
Bevor die Patientin in die Gerinnungsambulanz geschickt wird zwingend
erforderlich!


Erhebung einer detaillierten Blutungsanamnese
o
Häufigkeit und Auslöser der Blutungen
o
Großflächige blaue Flecken nach Bagatelltraumen?
o
Menstruationsanamnese
o
Medikamentenanamnese
o
Verlängerte/verstärkte Blutungen im Rahmen von stattgehabten OPs?
o
Hinweise auf Gestose-/HELLP-Symptomatik?
Nach ausführlicher Anamnese erneute Evaluation des Blutungsrisiko durch
den Assistenzarzt, ggf. in Rsp. mit dem zuständigen OA

Vorgehen nach Reevaluation des Blutungsrisikos
o
Das Blutungsrisiko erscheint nicht erhöht

Beruhigung der Schwangeren

Aufklärung über Disposition zu Nasen-/Zahnfleischbluten im
Rahmen der Schwangerschaft
o

keine weiteren Konsequenzen
Das
Blutungsrisiko
besteht
möglicherweise
im
Rahmen
einer
Präeklampsie/HELLP-Syndroms

kleines Blutbild sowie kleine Gerinnung kontrollieren
Cave: keine lange Stauungszeit, Entnahme über Kanüle (keinen(!)
Butterfly), zügiger Transport ins Labor, keine Lagerung über Nacht
o
Bei deutlichen, v. a. anamnestischen (vor der Schwangerschaft
existenten) Blutungsrisiko

Empfehlung
zur
Vorstellung
der
Schwangeren
in
der
Gerinnungsambulanz
Vorstellung einer Schwangeren in der Gerinnungsambulanz

Nur nach ärztlichem Anamnesegespräch

Bei ambulanten Patientinnen mit Überweisungsschein (vom Haus-/
Facharzt)
18
o
Der Schwangeren wird die Telefonnummer der Gerinnungsambulanz
(09131 85-36457) zur Terminabsprache ausgehändigt

Bei
stationären
Patientinnen
Vorstellung
mit
Konsilschein
in
der
Gerinnungsambulanz
o
Cave: Kosten!!! Dies sollte die Ausnahme bleiben
Konsequenzen bei „auffälligem“ Befund nach Vorstellung in der Gerinnungsambulanz

Kontaktierung der Patientin und Erläutern des Befundes

Einleitung weiterer Maßnahmen wie auf dem Befund angegeben

Immer: Vorstellung in der Anästhesieambulanz zur Evaluation der
Teilnarkosefähigkeit im Rahmen einer Sektio bzw. Möglichkeit der
intrapartalen PDA-Anlage
Dokumentation

Der Gerinnungsfragebogen wird unmittelbar nach dem Ausfüllen vom
zuständigen Assistenzarzt abgezeichnet

Sollte ein Kästchen mit Ja angekreuzt sein, wird vom zuständigen
Assistenzarzt die Konsequenz auf dem Bogen vermerkt

Bei Vorstellung in der Gerinnungsambulanz wird der Befund bei Eintreffen
abgezeichnet und die Konsequenz darauf vermerkt
In die Studie eingeschlossen wurden Patientinnen, die nach dem 01.09.2010,
00:00 Uhr in der Universitätsfrauenklinik entbunden haben. Ziel war die
Erfassung von 1.000 Schwangeren. Entscheidend als Einschlusskriterium in die
Studie in Bezug auf den festgelegten Stichtag war der Geburtstermin des Kindes.
Die Patientinnen werden in der geburtshilflichen Abteilung anhand einer
chronologischen Geburtenliste (Geburtenbuch) erfasst und die jeweiligen
Patientenakten nach abgeschlossener elektronischer Dokumentation entsprechend der Forderung der bundesweiten Perinatalstatistik abschließend
archiviert. Im Rahmen ihres Erstkontaktes in der Frauenklinik Erlangen wurde
den Schwangeren der Fragebogen ausgehändigt und darum gebeten, diesen vor
Ort unverzüglich auszufüllen. In einem anschließenden Gespräch mit einem
Geburtshelfer des Universitäts-Perinatalzentrums Franken (Facharztstandard)
sollte der Fragebogen gegebenenfalls ergänzt und auf mögliche Konsequenzen
19
bei Auffälligkeiten besprochen werden. Patientinnen, bei denen aufgrund des
Fragebogens (mindestens eine Ja-Antwort - vom Arzt bestätigt) ein erhöhtes
Blutungsrisiko zu vermuten war, sollten in der Gerinnungsambulanz der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums vorgestellt werden. Dort sollte dann durch spezifische Labortests (siehe
Anhang
10.2)
nach
SOP
„Untersuchungsspektrum
Thrombophilie
und
Hämophilie“ der Hämostaseologischen Abteilung abgeklärt werden, ob sich die
anamnestisch
erhobene
Gerinnungsstörung
anhand
laborchemischer
Konstellationen verifizieren lässt und ob bei diesen Frauen wirklich eine
Gerinnungsstörung und damit ein erhöhtes peri- oder postpartales Blutungsrisiko
vorliegt.
Der ausgefüllte Fragebogen und alle weiteren erhobenen Befunde und Dokumente, die während des ambulanten oder stationären Aufenthalts der Frauen
erhoben wurden, wurden in das jeweilige Journal der Patientin abgelegt. Diese
Patientenakten und das Laborprogramm Swisslab des Universitätsklinikums
wurden als Quellen zur Erfassung der benötigten Daten für diese Arbeit
herangezogen. Die daraus resultierenden 1.000 Datensätze wurden in einer
Excel-Tabelle anonymisiert erfasst und dort abschließend ausgewertet. Im
Vordergrund standen dabei die Antworten der einzelnen Fragen, vorbekannte
gerinnungsrelevante klinische Ereignisse der Schwangeren und Blutungskomplikationen samt Blutverlust bei Geburt.
3.2. Fragebogen
Der Gerinnungsfragebogen der Firma CSL-Behring basierend auf den oben
genannten Publikationen [26], [29] (siehe Anhang 10.1) umfasste insgesamt 14
Fragen. Neben allgemeinen Daten wie Patientenname, Geburtsdatum, Ausfülldatum und Blutgruppe, die zur späteren Zuordnung zum richtigen Journal
benötigt wurden, wurde auch nach der Familien- und Eigenanamnese der
Schwangeren bezüglich Blutungs- oder Thromboseereignisse, einer verstärkten
Blutungsneigung oder verlängerten Blutungszeit nach Verletzungen oder
Eingriffen, sowie nach der Einnahme gerinnungswirksamer Medikamente und
einer verstärkten Monatsblutung gefragt. Das Hauptaugenmerk im Hinblick auf
die anschließenden Auswertungen lag auf der Medikamentenanamnese,
vorbekannten Gerinnungsstörungen bei den Studienteilnehmerinnen selbst oder
20
bei ihren Familienangehörigen, sowie auf Auffälligkeiten wie eine ungewöhnlich
starke Neigung zu Hämatomen, Gelenks-, Muskel- und Weichteilblutungen oder
eine verstärkte, lange Blutung nach Verletzung oder Operationen, die auf
mögliche geburtsrelevante Blutungskomplikationen oder Kontraindikationen für
eine Periduralkatheter (PDK) - Anlage oder eine Spinalanästhesie (SpA)
hinweisen könnten.
Jede der 14 Fragen konnte durch das Ankreuzen von vorgegebenen Feldern mit
Ja oder Nein beantwortet werden. Bei den Fragen 11 a bis 11 c nach den
eingenommen Medikamenten stand den Frauen noch ein zusätzlicher Raum für
die Angabe der Präparatenamen zur Verfügung. Zudem befand sich neben den
Fragen für die Studienteilnehmerinnen noch eine Bewertungshilfe für den
zuständigen Arzt. Diese sollte ihm bei der Beurteilung der Antworten und zur
Einschätzung des Ergebnisses dienen und ihm anzeigen, ob und wenn ja welche
Konsequenzen und Maßnahmen danach veranlasst werden sollen. Der
beschriebene Fragebogen der Firma CSL Behring findet sich im Anhang 10.1.
3.3. Auswahl der Studienteilnehmer
Es wurden 1.000 schwangere Frauen in die Studie aufgenommen, die ab dem
01.09.2010 in der Frauenklinik der Universität Erlangen entbunden haben. Es
war allein der Geburtstermin des Kindes das entscheidende Einschlusskriterium
zu dieser Studie. Ob sich die Schwangeren vorzeitig zur Geburt angemeldet
hatten oder direkt zu dieser in den Kreissaal aufgenommen wurden, war dabei
genauso wenig relevant wie etwaig bekannte Vorerkrankungen der Mütter oder
Schwangerschaftsrisiken. Als Quelle für die Auswahl der Frauen diente die
chronologische Geburtenliste des Kreißsaals, welche die Patientinnen nach dem
Geburtszeitpunkt ihres Kindes chronologisch auflistet.
3.4. Datenerhebung
Grundlage für die Datengenerierung waren die 1.000 Patientenjournale der
Studienteilnehmerinnen und das Laborprogramm Swisslab des Universitätsklinikums Erlangen. Aus dem Laborprogramm wurden relevante Laborparameter
(siehe Anhang 10.2) der Patientinnen gewonnen, wobei vor allem der
Gerinnungsstatus und die speziell in der Gerinnungsambulanz standardmäßig
nach SOP „Untersuchungsspektrum Thrombophilie und Hämophilie“ der
21
Hämostaseologischen Abteilung erhobenen Parameter einiger Patientinnen im
Fokus der Datenerfassung standen. In den Patientenakten fanden sich alle in der
aktuellen Schwangerschaft erhobenen Befunde und Dokumente, die während
der stationären und/oder ambulanten
Aufenthalte
der Frauen
in der
geburtshilflichen Abteilung entstanden sind. Auch auswärtige, von den Frauen
mitgebrachte oder angeforderte Arztbriefe und Vorbefunde, wozu auch die der
Gerinnungsambulanz gehörten, wurden zur Datenerhebung eingesetzt. Dies war
insbesondere bezüglich vorbekannter Erkrankungen von großer Bedeutung. Von
jeder Patientin wurde daraus ein Datensatz, bestehend aus 233 Einzeldaten,
erzeugt. Diese wurden vor Beginn der Erfassung festgelegt und in eine ExcelTabelle eingetragen.
3.5. Datenstrukturierung
Die so erhobenen Daten wurden wie beschrieben in der vorher erstellten ExcelTabelle erfasst (siehe Anhang 10.3). Diese enthielt neben anonymisierten
Patientendaten auch die Blutgruppe der Frauen, Informationen zur aktuellen aber
auch zu eventuellen vorherigen Schwangerschaften, wie zum Beispiel
schwangerschaftsassoziierte, fetale und mütterliche Risiken, vorbekannte
gerinnungsrelevante Ereignisse der Mutter, aufgetretene Blutungen vor oder
nach der 20. Schwangerschaftswoche und während der Schwangerschaft
eingenommene Medikamente, einschließlich einer präpartal durchgeführten Antikoagulation inklusive deren Indikation. Neben den genannten Punkten wurden
alle Daten erfasst, die den genannten Fragebogen betreffen. Es wurde nicht nur
die Schwangerschaftswoche beim Ausfüllen, die 14 Antworten und das
Vorhandensein der Arztunterschrift erfasst, sondern auch eine eventuell daraus
resultierende Vorstellung und Wiedervorstellung zur Kontrolle der Patientin in der
Gerinnungsambulanz der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen
Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen mit sämtlichen veranlassten Laborparametern und der sich daraus ergebenden Diagnose. Des Weiteren wurden
Parameter zur Geburt und deren Verlauf inklusive Komplikationen und Narkose
erfasst. Weitere blutungsrelevante Komplikationen und deren folgende
Maßnahmen wurden in dem Abschnitt „Verlauf der ersten postpartalen Tage“
abschließend noch dokumentiert. Insgesamt stand so nicht nur die Geburt,
sondern auch die Zeit vor und nach dieser im Mittelpunkt der Erfassung.
22
Da von jeder Patientin 233 Einzeldaten generiert wurden, standen zur weiteren
statistischen Auswertung bei 1.000 Patientinnen 233.000 Daten zur Verfügung.
Die statistischen Ergebnisse wurden in Microsoft Excel 2010 mit Hilfe von
Hilfstabellen, verschiedenen mathematischen Funktionen und Pivot-Tabellen
berechnet und durch Pivot-Grafiken veranschaulicht.
Des Weiteren erfolgten noch statistische Untersuchung des Patientenkollektivs Z
(siehe Abbildung 4.1) in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizininformatik,
Statistik und Biometrie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen bezüglich
möglicher Zusammenhänge zwischen einem hohen peripartalen Blutverlust bzw.
postpartaler Blutungskomplikationen und den jeweiligen gegebenen Antworten
ausgewählter Fragen des Fragebogens. Dazu wurden zu den beiden Ereignissen
wichtige Maßzahlen bestimmt. Anschließend wurde für jedes Ereignis ein
Summenscore aus allen bejahten Fragen gebildet und eine ROC-Analyse durchgeführt. Mit Hilfe einer logistischen Regression (Zielgröße entspricht Eintreten
des Ereignisses) wurden abschließend noch gewichtete Summenscores
geschätzt und wiederum eine ROC-Analyse durchgeführt. Im Detail gliedert sich
diese Auswertung insgesamt die drei folgenden Schritte.
Evaluation der Einzelitems
Hier wurden für jedes Item des Fragebogens die relevanten Maßzahlen wie TP
(True positive: Anzahl die durch diese Frage richtig prognostizierten Ereignisse
(Patientin hat Ja angekreuzt und Ereignis ist eingetreten)), FN (False negative:
Anzahl die durch diese Frage falsch prognostizierten Nicht-Ereignisse (Patientin
hat Nein angekreuzt und Ereignis ist eingetreten)), FP (False positive: Anzahl die
durch diese Frage falsch prognostizierten Ereignisse (Patientin hat Ja angekreuzt
und Ereignis ist nicht eingetreten)), TN (True negative: Anzahl die durch diese
Frage richtig prognostizierten Nicht-Ereignisse (Patientin hat Nein angekreuzt
und Ereignis ist nicht eingetreten)), Sens. (Sensitivität: Anteil der richtig vorhergesagten Ereignisse entspricht TP/(TP + FN)), Spez. (Spezifität: Anteil der richtig
vorhergesagten Nicht-Ereignisse entspricht TN/(TN + FP)), PPW (Positiv
Prädiktiver Wert: Wahrscheinlichkeit dass eine positive Vorhersage stimmt
entspricht TP/(FP + TP)), NPW (Negativ Prädiktiver Wert: Wahrscheinlichkeit
dass eine negative Vorhersage stimmt entspricht TN/(FN + TN)) und p-value
(Test auf Unabhängigkeit (Fisher’s exact test) zwischen Antwort und Ereignis
23
signifikant entspricht Ablehnen der Unabhängigkeit) für diagnostische Tests
berechnet.
Items bei denen keine Variabilität besteht (alle Patientinnen haben gleich
geantwortet) wurden nicht berücksichtigt. Zusätzlich wurde jeweils Fisher’s
exakter Test (Nullhypothese = Unabhängigkeit von Ereignis und Item) durchgeführt. Für die Validität eines diagnostischen Tests sind vor allem Sensitivität
(Wahrscheinlichkeit einen kranken Patienten korrekt als krank zu diagnostizieren) und Spezifität (Wahrscheinlichkeit einen gesunden Patienten korrekterweise als nicht krank zu diagnostizieren) entscheidend. Da beim Gerinnungsfragebogen die meisten Items mit Nein angekreuzt wurden und bei den meisten
Frauen kein Ereignis vorlag, treten natürlicherweise hohe Werte für die Spezifität
auf. Die Werte für die Sensitivität sind allerdings extrem gering, es gelingt also
anhand der Items nicht, ein Ereignis korrekt zu identifizieren.
Für die Anwendung in der Praxis sind vor allem der positiv prädiktive Wert (PPWWahrscheinlichkeit dass bei positivem Testergebnis eine Krankheit vorliegt) und
der negativ prädiktive Wert (NPW-Wahrscheinlichkeit dass bei negativem
Testergebnis keine Krankheit vorliegt) entscheidend. Beim Gerinnungsfragebogen ist es nun wiederum so, dass natürlicherweise fast alle Patientinnen, die
kein Ereignis haben, vorher auch das Item mit Nein angekreuzt hatten. Allerdings
kann man an den PPWs ablesen, dass eine Antwort mit Ja nur mit sehr geringer
Wahrscheinlichkeit korrekterweise ein Ereignis prognostiziert. Diese Beobachtung spiegelt sich auch in den p-Werten des statistischen Tests wieder. Für kaum
eine Frage kann die Nullhypothese abgelehnt werden.
Evaluation eines einfachen Summenscores
In einem zweiten Schritt wurde aus der Anzahl der Ja-Antworten aller Items ein
Summenscore gebildet und evaluiert.
Dazu
wurde
eine
ROC-Analyse
durchgeführt
(Receiver
Operating
Characteristics). Bei der ROC-Analyse werden alle Sensitivitäts- und Spezifitätswerte der Ausprägungen des Scores gegeneinander aufgetragen und die so
entstehenden Punkte durch Linien verbunden (ROC-Kurve). Die Winkelhalbierende entspricht einer zufälligen Einteilung in „krank“ und „gesund“
(nichtinformativer Score). Die Güte eines neuen Scores lässt sich somit am
24
Unterschied der ROC-Kurve von der Winkelhalbierenden interpretieren. Dies
spiegelt sich auch in der Fläche unter der ROC-Kurve wieder (AUC): Liegt diese
bei 1, handelt es sich um einen perfekten Score, bei AUC = 0.5 gibt es keinen
Informationsgewinn (entspricht der Winkelhalbierenden).
Im Fall des Gerinnungsfragebogens liegen die Kurven fast exakt auf der
Winkelhalbierenden, es liegt also ein quasi nicht-informativer Score vor. Die
AUC-Werte sind deshalb auch nahe an 0.5.
Evaluation eines geschätzten (optimierten) Summenscores
Als letzter Schritt wurde ein neuer Score durch ein Logistisches Regressionsmodell geschätzt. Dazu wurde das Ereignis als Zielgröße (abhängige Variable)
und die Items als Prädiktoren (unabhängige Variable) verwendet. Das
resultierende Modell wurde anschließend als geschätzter Score (optimiert durch
ein logistisches Regressionsmodell) interpretiert, und eine identische ROCAnalyse wie im vorhergehenden Schritt durchgeführt.
Wie zu erwarten, haben sich die ROC-Kurven im Vergleich zum einfachen
Summenscore zumindest leicht verbessert, allerdings liegen die AUC-Werte
immer noch sehr nah an der 0.5.
25
4.
Resultate
4.1. Übersicht Studienteilnehmerinnen und Beschreibung des analytischen Vorgehens
Im ersten Resultatabschnitt 4.2 werden die deskriptiven Daten für alle 1000
Patientinnen dargestellt. In der weiteren Datenanalyse (siehe Abschnitt 4.3)
wurden einige Patientinnen aufgrund verschiedenster Kriterien aus den weiteren
statistischen Auswertungen ausgeschlossen, so dass jeweils ein gesondertes
Patientenkollektiv entstand (siehe Abbildung 4.1). Zunächst wurden von 853
Frauen, die einen Fragebogen erhalten hatten (zur besseren Veranschaulichung
Patientenkollektiv X genannt), diejenigen ermittelt, die keine bereits bekannten
hämostaseologischen Erkrankungen hatten und zudem alle Fragen mit Ja oder
Nein beantwortet hatten. Dabei wurde die Frage 11 c nach der Einnahme weiterer
Medikamente und Vitaminen aber nicht berücksichtigt. Bei dieser Frage war als
einzige unter den 14 Fragen auch eine fehlende Antwort möglich. Das so
entstandene Patientenkollektiv Y umfasste 754 Studienteilnehmerinnen (75,4 %).
Von diesem Kollektiv Y wurden weiterhin alle Patientinnen ausgeschlossen, die
die Fragen 1 und 2 bzw. die Fragen 11 a und 11 b nach Einnahme bzw.
Applikation gerinnungswirksamer Medikamente mit Ja beantworteten. Ebenfalls
ausgeschlossen wurden Patientinnen, die während der Schwangerschaft ein
HELLP-Syndrom entwickelten. Zuletzt wurden noch die Frauen ausgeschlossen,
die nach Studium der Patientenakten thromboembolische Ereignisse hatten oder
doch gerinnungswirksame Medikamente einnahmen, aber die entsprechenden
Fragen fälschlicherweise mit Nein beantwortet haben. Somit umfasste das so
entstandene Patientenkollektiv Z 704 Studienteilnehmerinnen (70,4 %), die nun
einen kompletten Fragebogen, keine vorbekannten gerinnungsrelevanten
Diagnosen oder Ereignisse (ausgenommen Retinablutung und verstärkte
peripartale Blutung (nicht Atonie) in einer vorherigen Schwangerschaft), kein
HELLP-Syndrom, keine gerinnungswirksamen Medikamente und mit Nein
beantwortete Fragen 1, 2, 11 a und 11 b vorzuweisen hatten. Dieses Patientenkollektiv wird im weiteren Verlauf auch als Validierungskollektiv bezeichnet. Bei
diesen 704 Frauen war somit nicht mit verstärkten Blutungskomplikationen
aufgrund von vorbekannten oder schwangerschaftsassoziierten Gerinnungsstörungen oder der Einnahme gerinnungswirksamer Medikamente zu rechnen.
26
Abbildung 4.1 stellt graphisch die beschriebene Entstehung des Validierungskollektivs dar.
704 Pat. = Pat.-Kollektiv Z = Fragebogen komplett, keine
vorbekannten gerinnungsrelevanten Diagnosen oder
Ereignisse, Frage 1, 2, 11 a und 11 b verneint, kein HELLPSyndrom, keine gerinnungswirsamen Medikamente
754 Pat. = Pat.-Kollektiv Y = Fragebogen komplett und
keine vorbekannten hämostaseologischen Erkrankungen
767 Pat., die einen kompletten Fragebogen haben (alle
Fragen beantwortet, außer Frage 11 c (104 Pat. haben 11 c
nicht beantwortet))
853 Pat. = Pat.-Kollektiv X = alle diese Patientinnen haben
einen Bogen erhalten (1000 - 147, die keinen Bogen erhalten
haben)
1000 Pat.
Abbildung 4.1: Übersicht der Entstehung des Patientenkollektivs Z aus den 1000
Studienteilnehmerinnen
Statistische Angaben erfolgen in der Regel als Mittelwert +/- eine Standardabweichung, wenn nicht anders angegeben.
27
4.2. Deskriptive Analyse aller 1000 Studienteilnehmerinnen
4.2.1.
Altersverteilung
Das Durchschnittsalter aller Studienteilnehmerinnen zum Zeitpunkt der
Entbindung betrug 31,2 +/- 5,2 Jahre (Minimum 17, Maximum 46 Jahre) Die
Altersverteilung stellt sich wie in Abbildung 4.2 dar.
Anzahl
Altersverteilung
100
80
60
40
20
0
17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
Jahre
Abbildung 4.2. Altersverteilung der 1000 Studienteilnehmerinnen
4.2.2.
Schwangerschaftswochen (SSW) bei Geburt
Die durchschnittliche Schwangerschaftswoche bei Geburt betrug 38,7 +/- 2,2
SSW. Wie Abbildung 4.3 zeigt, haben 44 Mütter vor der 35. SSW und 132 Frauen
nach der 40. SSW entbunden. Über 50 % aller Geburten erfolgten in der 39. und
40. SSW.
Anzahl
Schwangerschaftswochen bei Geburt
266273
300
250
200
165
130
150
100
50
0
69
18
2 1 2 2 1 1 4 5 3 11 12
33
1 1
23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 SSW
Abbildung 4.3: Schwangerschaftswochen bei Geburt
4.2.3.
Gravidität, Parität und Geburtsmodus
Die Mehrzahl der Frauen waren Erstgebärende. Es fanden sich unter den
Studienteilnehmerinnen aber auch einige Mehrgebärende (siehe Tabelle 4.1).
28
Gravidität 1 Para 2 Para 3 Para 4 Para 5 Para 6 Para Gesamt
1
2
3
4
5
6
7
8
407
83
22
3
1
0
0
0
0
253
83
21
4
0
0
1
0
0
55
28
11
2
0
0
0
0
0
12
7
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
407
336
160
64
23
6
2
2
Gesamt
516
362
96
23
1
2
1000
Tabelle 4.1: Vergleich Gravidität - Parität
589 Frauen haben davon vaginal-spontan entbunden. Der zweithäufigste
Geburtsmodus war der Kaiserschnitt mit 346 von 1000 Geburten. Lediglich 65
Kinder wurden vaginal-operativ zur Welt gebracht.
4.2.4.
Art und Dauer des Krankenhausaufenthalts nach Geburt
Die Mütter hatten postpartal neben einer stationären Aufnahme auch die
Möglichkeit ambulant zu entbinden und somit innerhalb von 12 Stunden nach der
Geburt das Krankenhaus zu verlassen. Die Dauer eines stationären Aufenthalts
nach der Geburt wurde in Stunden erfasst (siehe Tabelle 4.2).
Krankenhausaufenthalt
Ambulante Entbindung
nach Entbindung stationärer
Aufenthalt
bis zu 24 Stunden
bis zu 48 Stunden
bis zu 72 Stunden
bis zu 96 Stunden
bis zu 120 Stunden
bis zu 144 Stunden
bis zu 168 Stunden
bis zu 192 Stunden
bis zu 216 Stunden
bis zu 240 Stunden
bis zu 264 Stunden
externe Geburt mit anschließendem
stationären Aufenthalt bis zu 96 Std.
Gesamt
Anzahl der Patientinnen
21 (2,1 %)
978 (97,8 %)
19
56
355
294
150
64
27
8
2
2
1
1 (0,1 %)
1000 (100 %)
Tabelle 4.2: Art und Dauer des Krankenaufenthaltes nach Geburt
29
4.2.5.
Auswertungen zum Fragebogen
Bei 853 Frauen (85,3 %) der insgesamt 1000 Patientinnen fand sich ein
Fragebogen in der Patientenakte.
4.2.5.1. SSW beim Ausfüllen des Fragebogens
Bei 118 der 853 Fragebögen fand sich keine Angabe zum Ausfüllzeitpunkt. Es
blieben somit 735 Fragebögen, bei denen die SSW zum Zeitpunkt des Ausfüllens
bezüglich des Geburtstermins berechnet werden konnte (siehe Abbildung 4.4).
Dies erfolgte mit Hilfe einer Schwangerschaftsscheibe. Es wurde der vom
Gynäkologen bestimmte Geburtstermin eingestellt und die entsprechende SSW
bei dem im Fragebogen angegebenen Ausfülldatum abgelesen. Erfasst wurde
dabei immer die vollendete Schwangerschaftswoche.
Anzahl
SSW beim Ausfüllen des Fragebogens
140
123
112
120
100
85
80
60
40
20
0
90
65
42
30
18
101216
1 1 1 2 2 3 3 4 7 2 5 5 7 7
44
1817
3
10 14 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SSW
Abbildung 4.4: SSW beim Ausfüllen des Fragebogens
Im Mittel wurden die 735 Fragebögen in der 33,8 +/- 4,4 SSW ausgefüllt. Im
Vergleich zur durchschnittlichen SSW bei Geburt mit 38,7 wurde der Fragebogen
im Schnitt ca. 5 Wochen vor der Entbindung ausgefüllt.
Insgesamt haben den Fragebogen 371 Frauen 0 - 4 Wochen vor und 364 Frauen
5 - 29 Wochen vor ihrem errechneten Geburtstermin ausgefüllt.
Bei 83,1 % der 853 ausgewerteten Gerinnungsfragebögen fand sich die am Ende
vorgesehene Arztunterschrift.
30
4.2.5.2. Aufschlüsselung der Antworten
Tabelle 4.3 listet die angekreuzten Antworten für jede der 14 Fragen auf. Neben
den vorgegebenen Antwortmöglichkeiten Ja oder Nein fanden sich jedoch auch
fehlende Antworten. Diese Patientinnen haben keine der beiden Antwortmöglichkeiten der Frage angekreuzt.
Antwortmöglichkeiten Frage 1 Frage 2 Frage 3 Frage 4 Frage 5 Frage 6 Frage 7
fehlende Antwort
Ja-Antwort
Nein-Antwort
4
25
824
9
29
815
2
20
831
3
47
803
3
32
818
0
1
852
4
106
743
Gesamt
853
853
853
853
853
853
853
Frage 8
Frage 9
Frage 10 Frage 11a Frage 11b Frage 11c Frage 12
Gesamt
1
12
840
17
14
822
27
27
799
11
6
836
10
16
827
130
235
488
19
42
792
240
612
11090
853
853
853
853
853
853
853
11942
Tabelle 4.3: Aufschlüsselung der Antworten der 14 Fragen
4.2.5.3. Anzahl der mit Ja beantworteten Fragen
445 Frauen haben alle Fragen verneint oder keine Antwortmöglichkeit
angekreuzt. Insgesamt haben 408 Patientinnen mindestens eine Frage bejaht
(siehe Tabelle 4.4).
Anzahl der Ja-Antworten pro Fragebogen
Anzahl der Pat.
0 = keine Ja-Antwort
1 Ja-Antwort
2 Ja-Antworten
3 Ja-Antworten
4 Ja-Antworten
5 Ja-Antworten
6 Ja-Antworten
7 Ja-Antworten
8 Ja-Antworten
445
281
83
27
9
3
3
1
1
Gesamt
853
Tabelle 4.4: Verteilung der Anzahl an Ja-Antworten der 853 Patientinnen
mit Fragebogen
4.2.5.4. Zahnfleischbluten
Die Frage 7 des Gerinnungsfragebogens bezieht sich auf verstärktes Zahnfleischbluten und Blutungen der Mundschleimhaut. Bei Schwangeren ist
Zahnfleischbluten aber aufgrund physiologischer Veränderung sehr häufig und
31
besitzt damit keinen Krankheitswert. Laut Literatur hat jede 5. bis 7. schwangere
Frau hyperplastische Zahnfleischveränderungen, die zu Blutungen neigen [4].
Aus diesem Grund wurde diese Frage nicht in die Bewertung des durch den
Fragebogen spezifisch ermittelten Blutungsrisikos einbezogen.
48 Patientinnen haben ausschließlich Frage 7 bejaht, wovon keine in der
Gerinnungsambulanz war. Insgesamt verbleiben so 360 Frauen, die mindestens
1 Frage mit Ja beantwortet haben, ausgenommen Frage 7.
4.2.6.
Abklärung in Gerinnungsambulanz in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko (mind. 1 Ja-Antwort)
Die 360 Frauen (42,2 % von 853) mit mindestens einer Ja-Antwort (Frage 7
ausgenommen) im Fragebogen wurden als Risikopatientinnen für mögliche
Blutungskomplikationen angesehen. Jede dieser Patientinnen sollte sich daher
in der Gerinnungsambulanz des Universitätsklinikums Erlangen zur Abklärung
einer eventuellen Gerinnungsstörung vorstellen. Tatsächlich waren aber nur 33
der 360 Frauen (9,2 %) dort (siehe Abbildung 4.5).
360 Patientinnen haben
mindestens 1 Frage mit
Ja beantwortet, aber nicht
nur Frage 7
408 Patientinnen haben
mindestens 1 Frage mit
Ja beantwortet
48 Patientinnen haben
nur Frage 7 mit Ja
beantwortet
33 Patientinnen waren
davon in der
Gerinnungsambulanz zur
Abklärung
327 Patientinnen waren
trotz mindestens 1 JaAntwort nicht in der
Gerinnungsambulanz
von diesen 48
Patientinnen war keine in
der Gerinnungsambulanz
Abbildung 4.5: Darstellung der 408 Patientinnen mit mindestens 1 Ja-Antwort und ihr Verlauf
25 von 33 Patientinnen hatten einen unauffälligen Befund, so dass eine
Gerinnungsstörung ausgeschlossen werden konnte. Bei 8 Frauen konnte
hingegen eine Diagnose gestellt werden (siehe Tabelle 4.5), wobei eine
heterozygote MTHFR-Mutation ebenfalls keine klinische Relevanz hat.
32
Befund bzw. Diagnose
Anzahl der Pat.
homozygote MTHFR-Mutation C677T
heterozygote MTHFR-Mutation C677T
Thrombozytopenie
Thrombozytenfunktionsstörung (DD: vWJS)
mildes vWJS
vorbekannte unspezifische Thrombozytenfunktionsstörung,
in aktueller Schwangerschaft nicht nachweisbar
1
3
1
1
1
1
Tabelle 4.5: Diagnosen der 8 Patientinnen mit einem Risiko (mindestens 1 JaAntwort)
Je
nach
Diagnose
bei
der
Erstvorstellung
und
der
Relevanz
einer
Kontrolluntersuchung wurde eine Kontrolle 4 - 6 Wochen nach der Entbindung
empfohlen (siehe Tabelle 4.6).
Kontrolluntersuchung
Anzahl der Patientinnen
Kontrolle nicht empfohlen
Pat. trotz Empfehlung nicht erschienen
postpartale Kontrolle erfolgt
Kontrolle ist bereits präpartal erfolgt
7
19
4
3
Gesamt
33
Tabelle 4.6: Aufschlüsselung der 33 Patientinnen bezüglich einer
Kontrolluntersuchung
Bei den 7 Patientinnen, die zur erwünschten Wiedervorstellung prä- oder
postpartal erschienen, ergab sich nach der Kontrolluntersuchung keine neue
Diagnose. 4 Frauen (1 prä- und 3 postpartale Kontrolle) hatten wiederholt einen
unauffälligen Befund. Bei den drei anderen (2 prä- und 1 postpartale Kontrolle)
bestätigte sich die klinisch nicht relevante heterozygote MTHFR-Mutation C677T.
So ergab sich bei keiner Kontrolluntersuchung ein auffälliger Befund.
33
4.3. Statistische Analyse des Validierungskollektivs
In Abschnitt 4.1 wurde beschrieben, wie das Patientenkollektiv Z entstand (siehe
Abbildung 4.1). Im zweiten Teil der statistischen Auswertung beziehen sich alle
Berechnungen auf dieses Validierungskollektiv. Mit diesem soll der untersuchte
Fragebogen auf seine Aussagekraft bezüglich des Blutungsrisikos bei
Schwangeren überprüft werden.
4.3.1.
Fragebogen und Besuch in der Gerinnungsambulanz
403 Frauen (57,2 %) haben alle Fragen verneint. 301 Frauen haben dagegen
mindestens eine Frage mit Ja beantwortet (siehe Tabelle 4.7).
Anzahl der Ja-Antworten
Anzahl der Pat.
0
1 (inklusive nur Frage 7 bejaht = 41 Pat.)
2
3
4
5
6
403
237
45
12
4
2
1
Gesamt
704
Tabelle 4.7: Aufschlüsselung des Kollektivs Z nach Anzahl der Ja-Antworten
Unter diesen 301 Patientinnen finden sich 41 Frauen, die nur Frage 7 nach
Zahnfleischbluten bejahten. Diese sind in der Tabelle 4.7 bei den 237 Frauen mit
mindestens 1 Ja-Antwort enthalten. So bleiben noch 260 Frauen, die mindestens
eine Frage mit Ja beantwortet haben, aber nicht nur Frage 7. Bei diesen
Patientinnen ist von einem erhöhten Blutungsrisiko auszugehen.
Bei 585 (83,1 %) der 704 Patientinnen war der Fragebogen von dem zuständigen
Gynäkologen unterschrieben.
Lediglich 12 (4,6 %) der 260 Frauen mit einem erhöhten Blutungsrisiko waren zur
Abklärung einer möglichen Gerinnungsstörung in der Gerinnungsambulanz
(siehe Abbildung 4.6).
34
260 Patientinnen haben
mindestens 1 Frage mit
Ja beantwortet, aber
nicht nur Frage 7
301 Patientinnen haben
mindestens 1 Frage mit
Ja beantwortet
41 Patientinnen haben
nur Frage 7 mit Ja
beantwortet
12 Patientinnen waren
davon in der
Gerinnungsambulanz
zur Abklärung
248 Patientinnen waren
trotz mindestens 1 JaAntwort nicht in der
Gerinnungsambulanz
von diesen 41
Patientinnen war keine
in der
Gerinnungsambulanz
Abbildung 4.6: Darstellung der 301 Patientinnen mit mindestens 1 Ja-Antwort und ihr Verlauf
Insgesamt waren 16 Frauen bei einer gerinnungsdiagnostischen Abklärung
(siehe Abbildung 4.7). Die zusätzlichen 4 Frauen hatten alle 14 Fragen verneint
und stellten sich somit nicht aufgrund eines auffälligen Fragebogens wie die 12
anderen Frauen in der Gerinnungsambulanz vor.
15 Patientinnen stellten
sich erstmals präpartal
in der
Gerinnungsambulanz
vor
16 Patientinnen, die
sich in der
Gerinnungsambulanz
vorstellten
1 Patientin war
postpartal erstmals in
der
Gerinnungsambulanz
12 Patientinnen
beantworteten
mindestens 1 Frage
mit Ja
3 Patientinnen
verneinten alle
14 Fragen
diese Patientin
verneinte alle 14 Fragen
Abbildung 4.7: Aufschlüsselung der 16 Patientinnen des Validierungskollektivs, die sich in
der Gerinnungsambulanz vorstellten
Eine der 4 Patientinnen (Patientin 1) war postpartal zur Erstvorstellung in der
Hämostaseologischen Abteilung. Ursächlich für die Zuweisung durch den
Gynäkologen war eine postpartal aufgetretene tiefe Beinvenenthrombose über
4 Etagen links mit Lungenembolie. Das Ergebnis der Untersuchungen war
unauffällig. Es ergab sich kein Hinweis auf eine primäre endogene Thrombophilie.
Die anderen drei Frauen (Patientin 2, 3, 4) wurden wie vorgesehen präpartal
erstmals vorstellig. Zuweisender waren einmal der Hausarzt und zweimal der
Gynäkologe der Frauen.
35
Patientin 2 stellte sich zur Abklärung eines bekannten grenzwertigen Faktor IXMangels ohne klinische Relevanz bei der ersten Geburt vor. Dieser Faktormangel
war in der Patientenakte der Geburtshilflichen Klinik nicht als vorbekannt
angegeben. Fragen zu hämophilen oder thrombophilen Ereignissen verneinte die
Patientin ebenfalls. Die Untersuchungen in der Gerinnungsambulanz ergaben
einen unauffälligen Befund bei positiver Familienanamnese auf einen milden
Faktor IX-Mangel. Eine Kontrolluntersuchung wurde nicht empfohlen.
Patientin 3 stellte sich noch vor der erfassten Schwangerschaft in der
Gerinnungsambulanz vor. Bei der Patientin war im Rahmen der Kinderwunschbehandlung ein pathologischer Befund hinsichtlich einer Thrombozytenfunktionsstörung aufgefallen. Eine vermehrte Blutungsneigung fiel der Patientin jedoch
nicht auf. Diagnostiziert wurde bei der Patientin dann auch eine Thrombozytenfunktionsstörung jedoch unklarer Genese. Eine Kontrolluntersuchung wurde
auch bei dieser Patientin nicht empfohlen. Diese Diagnose stand also schon vor
beziehungsweise während der Schwangerschaft fest, war jedoch nicht in dem
Patientenjournal angegeben. Auch gab die Patientin diese Störung nicht im
Gerinnungsfragebogen an.
Patientin 4 war in der 39. SSW zur Abklärung in der Gerinnungsambulanz, da bei
einer Blutbildkontrolle während der Schwangerschaft eine milde Thrombozytopenie auffiel. Auffälligkeiten bezüglich einer verstärkten Blutungsneigung gab die
Patientin nicht an, so verneinte auch sie alle Fragen des Bogens. Der Befund
ergab eine milde Thrombozytopenie unklarer Ursache DD: Gestationsthrombozytopenie. Zu einer Kontrolluntersuchung sollte die Patientin nicht erscheinen.
In den weiteren Untersuchungen werden nur die 12 Patientinnen mit mindestens
einer bejahten Frage und präpartaler Vorstellung betrachtet, da diese für die
weiteren Auswertungen am bedeutendsten sind.
Zuweisender der 12 Frauen waren einmal der Hausarzt, 8-mal der Gynäkologe
und 3-mal die Frauenklinik Erlangen.
36
4.3.1.1. Ergebnisse des ersten präpartalen Besuchs in der Gerinnungsambulanz der 12 Patientinnen
Tabelle 4.8 stellt die Diagnostikergebnisse der 12 Frauen dar, die sich mit
auffälligen Fragenbögen präpartal erstmals in der Gerinnungsambulanz vorstellten.
Ergebnis der Diagnostik
Anzahl der Pat.
unauffälliger Befund
Thrombozytopenie
11
1
Gesamt
12
Tabelle 4.8: Ergebnisse der Diagnostik der 12 Frauen mit
präpartaler Erstvorstellung
4.3.1.2. Kontrolluntersuchung der 12 Patientinnen
10 der 12 Frauen sollten sich zu einer erneuten postpartalen Kontrolluntersuchung in der Gerinnungsambulanz vorstellen. Lediglich eine Frau (8,3 %)
folgte diesem ärztlichen Rat. Auch die Patientin mit der diagnostizierten
Thrombozytopenie bei der Erstvorstellung erschien trotz Empfehlung nicht zur
Kontrolle. Den übrigen 2 der 12 Frauen war nach der Erstvorstellung keine
weitere Vorstellung in der Gerinnungsambulanz empfohlen worden.
Die eine Patientin, die zu einer erneuten Kontrolldiagnostik erschien, wurde durch
den Hausarzt zugewiesen und hatte sowohl bei der Erstvorstellung als auch bei
der Kontrolle einen unauffälligen Befund.
4.3.1.3. Anzahl der Ja-Antworten der 12 Patientinnen, die präpartal in der
Gerinnungsambulanz waren
Untersucht man nun die 12 Patientinnen, die in der Gerinnungsambulanz waren,
auf die Anzahl der mit Ja beantworteten Fragen, ergibt sich Tabelle 4.9. Die
Frauen hatten zwischen 1 und 6 Fragen mit Ja beantwortet. Es war jedoch keine
Patientin in der Gerinnungsambulanz, die nur Frage 7 nach vermehrtem
Zahnfleischbluten bejahte.
37
Anzahl der Ja-Antworten pro Fragebogen
Anzahl der Pat.
1
2
3
6
Gesamt
6
2
3
1
12
Tabelle 4.9: Anzahl der Ja-Antworten der 12 Patientinnen, die in
der Gerinnungsambulanz waren
4.3.2.
Gerinnungsrelevante Ereignisse in der Vorgeschichte
Unter den 704 Frauen des Validierungskollektivs finden sich 13 Frauen (blau
markiert), die ein Blutungsereignis in der Vorgeschichte haben (siehe Tabelle
4.10). Keine dieser Frauen war jedoch in der Gerinnungsambulanz zur Abklärung
einer eventuellen Gerinnungsstörung. Von diesen 13 Frauen hatten 6 einen
unauffälligen Fragebogen, 4 hatten eine Frage bejaht und 3 Frauen hatten zwei
Fragen mit Ja beantwortet. Trotz dieser aus der Patientenakte bekannten
Ereignisse, haben diese Frauen die entsprechenden Fragen verneint. Die 15
Patientinnen, die sich präpartal in der Hämostaseologischen Abteilung in
Erlangen vorgestellt haben, hatten alle keine gerinnungsrelevanten Ereignisse,
bzw. waren diese zumindest nicht in den Patientenakten erfasst.
Gerinnungsrelevantes Ereignis der Patientinnen
Anzahl der Pat.
Zustand nach Retinablutung in der aktuellen Schwangerschaft
keine Vorstellung in der Gerinnungsambulanz
Verstärkte peripartale Blutung bei vorheriger Schwangerschaft
(nicht Atonie)
keine Vorstellung in der Gerinnungsambulanz
Kein gerinnungsrelevantes Ereignis in der Vorgeschichte
Vorstellung in der Gerinnungsambulanz
unauffälliger Befund
Thrombozytopenie (1 Pat. hatte einen unauff. Fragebogen)
Thrombozytenfunktionsstörung (Pat. hatte einen unauff. Bogen)
keine Vorstellung in der Gerinnungsambulanz
1
1
12
691
15
12
2
1
676
Gesamt
704
12
Tabelle 4.10: Besuch in der Gerinnungsambulanz in Abhängigkeit von gerinnungsrelevanten
Ereignissen der Patientinnen des Kollektivs Z
4.3.3.
Aufschlüsselung der Patientinnen, die mindestens eine Ja-Antwort
haben bezüglich gerinnungsrelevanter Ereignisse und Anzahl der
Ja-Antworten
Nimmt man alle 301 Patientinnen, die mindestens eine Frage mit Ja beantwortet
haben und analysiert sie nach den gerinnungsrelevanten Ereignissen in der
38
Vorgeschichte, entsteht Tabelle 4.11. Die 7 Frauen, bei denen ein erfasstes
Blutungsereignis in ihrer Vorgeschichte vorlag, hatten zwischen einer und zwei
Fragen mit Ja beantwortet. Bei den meisten Frauen, die sogar bis zu 6 Fragen
bejahten, war bisher noch kein gerinnungsrelevantes Ereignis in der
Patientenakte dokumentiert.
Gerinnungsrelevantes
Ereignis und Anzahl
der Ja-Antw.
Zustand nach
Retinablutung in
aktueller
Schwangerschaft
1 x Ja
Verstärkte peripartale
Blutung bei vorheriger
Schwangerschaft
(nicht Atonie)
1 x Ja
2 x Ja
Pat., die nicht nur Frage 7
Pat., die nur Frage 7
positiv aber mind. 1 Frage mit
positiv
Gesamt
Ja beantworteten
beantworteten
1
0
1
1
0
1
6
0
6
3
3
0
0
3
3
253
41
294
1 x Ja
2 x Ja
3 x Ja
4 x Ja
5 x Ja
6 x Ja
192
42
12
4
2
1
41
0
0
0
0
0
233
42
12
4
2
1
Gesamt
260
41
301
kein Ereignis
Tabelle 4.11: Aufschlüsselung der Patientinnen, die mindestens eine Ja-Antwort haben
bezüglich gerinnungsrelevanter Ereignisse und Anzahl der Ja-Antworten
Die Patientin mit Zustand nach Retinablutung in der aktuell erfassten Schwangerschaft hat lediglich eine Frage mit Ja beantwortet (Frage 12). Die 6 Frauen, die
eine verstärkte peripartale Blutung (nicht Atonie) in einer vorherigen Schwangerschaft erlitten, hatten jeweils 3-mal eine (3 x Frage 11 c) bzw. zwei Fragen bejaht
(Frage 7 plus Frage 11 c, Frage 4 plus Frage 10, Frage 5 und Frage 11 c). Diese
7 Frauen haben die entsprechenden Fragen des Gerinnungsfragebogens zu Blutungsereignissen in der Vorgeschichte verneint, lediglich eine Frau bejahte Frage
4 nach Nasenbluten. Eine Vorstellung in der Gerinnungsambulanz erfolgte nicht.
Insgesamt finden sich im Validierungskollektiv 13 Frauen mit gerinnungsrelevanten Ereignissen in der Vorgeschichte. Die weiteren 6 Frauen wiesen im Vergleich zu den bereits genannten 7 Frauen einen unauffälligen Fragebogen auf.
Als Ereignis fand sich bei ihnen jeweils eine verstärkte peripartale Blutung in der
39
vorherigen Schwangerschaft (nicht Atonie). Diese haben ebenfalls trotz
Auffälligkeit in der Vergangenheit den Fragebogen „falsch negativ“ beantwortet.
Eine Vorstellung in der Gerinnungsambulanz erfolgte nicht.
4.3.4.
Blutverlust des Patientenkollektivs Z
Der peripartale Blutverlust wurde vom geburtsbetreuenden, fachärztlichen
Geburtshelfer und der Hebamme entsprechend der vorherrschenden Geburtssituation beurteilt und geschätzt; somit nicht exakt gemessen. Er ist darum nur
ein subjektives Kriterium. Ein geringer Blutverlust wurde bei einer geringen
Verletzung und ein normaler Blutverlust bei einer Blutung im Rahmen der
regulären Plazentalösung und Blutung aus der Verletzung (bis ca. 200 ml)
erfasst. Bei einem großen Blutverlust, der über das normale zu erwartende Maß
hinausging, wurde zusätzlich die jeweilige Ursache erfasst.
4.3.4.1. Blutverlust bei Patientinnen, die mindestens 1 Frage mit Ja beantwortet haben
Die Verteilung der drei Arten des peripartalen Blutverlusts unter den 301
Patientinnen, die mindestens eine Frage mit Ja beantworteten, gestaltet sich wie
in Tabelle 4.12 dargestellt.
Blutverlust und Ursachen bei großem
Blutverlust
geringer Blutverlust
normaler Blutverlust
großer Blutverlust
keine Angabe der Ursache
Atonie
Plazentarest/Nachkürettage
Blutung bei Sektio aus
Gefäßen/akontraktilem Uterus
Uterusruptur vor Wehenbeginn/vor Notsektio
Geburtsverletzung und
Plazentarest/Nachkürettage
Verstärkte Blutung bei Sektio, keine genaue
Angabe der Ursache
Atonie und Plazentarest/Nachkürettage
Gesamt
Pat., die mindestens 1
Frage mit Ja
beantworteten
Nicht nur
Nur Frage 7
Frage 7
bejaht
bejaht
195
34
56
5
9
2
1
0
3
1
1
0
Gesamt
229 (76,1 %)
61 (20,3 %)
11 (3,6 %)
1 (0,33 %)
4 (1,33 %)
1 (0,33 %)
1
0
1 (0,33 %)
1
0
1 (0,33 %)
1
0
1 (0,33 %)
1
0
1 (0,33 %)
0
1
260 (86,4 %)
41 (13,6 %)
1 (0,33 %)
301 (100 %)
Tabelle 4.12: Blutverlust und Ursachen bei großem Blutverlust bei 301 Pat., die mindestens 1
Frage mit Ja beantworteten
40
Bei 76,1 % der 301 Patientinnen wurde ein geringer Blutverlust bei Geburt
erfasst. Ein normaler Blutverlust, der dem Verletzungsgrad angepasst war, fand
sich bei 20,3 % der Frauen. Lediglich bei 3,6 % der Frauen, die mindestens eine
Frage mit Ja beantworteten, trat ein großer Blutverlust auf. Betrachtet man nur
die Frauen, die ausschließlich Frage 7 bejahten, stellt man fest, dass bei 95,1 %
ein geringer oder normaler Blutverlust zu verzeichnen war. Lediglich bei 4,9 %
der Frauen, die nur Frage 7 bejahten, fand sich ein großer Blutverlust.
Bis auf eine Patientin, die aufgrund einer nicht bekannten Ursache verstärkt bei
einem Kaiserschnitt Blut verlor, lagen bei den anderen 10 Frauen mit einem
großen Blutverlust chirurgische oder atonische Blutungsursachen (Geburtsverletzung, Plazentarest mit Nachkürettage, verschiedene Blutungen bei Sektio,
Uterusruptur, Geburtsverletzung und Atonie) vor. So findet sich lediglich bei einer
Patientin (verstärkte Blutung bei Sektio, keine genaue Ursache angegeben) eine
Blutungsursache, die hinweisend auf eine Gerinnungsstörung sein könnte. Diese
Frau ist von großem Interesse, da herausgefunden werden soll, ob der
Gerinnungsfragebogen in der Lage ist, Gerinnungsstörungen aufzudecken. Sie
hatte 13 der 14 Fragen verneint, lediglich bei Frage 11 c fand sich eine JaAntwort. In der Gerinnungsambulanz wurde sie nicht vorstellig. Eine präpartale
Einnahme gerinnungswirksamer Medikamente, gerinnungsrelevante Ereignisse
oder Diagnosen waren nicht bekannt. Als zusätzliche postpartale Blutungskomplikation fand sich nach dem Kaiserschnitt mit verstärkter Blutung unklarer
Ursache in komplikationsloser PDA eine Atonie, die medikamentös mit
Misoprostol behandelt wurde. Der letzte Hämoglobinwert vor Entlassung betrug
6,5 g/dl. Blutprodukte erhielt die Patientin nicht. Auch ein verlängerter stationärer
Aufenthalt war nicht nötig.
4.3.4.2. Blutverlust bei Patientinnen, die keine Frage mit Ja beantwortet
haben
Auch die 403 Patientinnen, die keine Frage mit Ja beantwortet haben, wurden
bezüglich ihres Blutverlustes bei Geburt untersucht (siehe Tabelle 4.13).
41
Blutverlust und Ursachen bei großem Blutverlust
Gesamt
geringer Blutverlust
normaler Blutverlust
großer Blutverlust
Geburtsverletzung
Atonie
Plazentarest/Nachkürettage
Blutung bei Sektio aus Gefäßen/akontraktilem Uterus
Uterusruptur vor Wehenbeginn/vor Notsektio
Geburtsverletzung und Episiotomie
Blutung aus offenem Plazentabett bei Placenta percreta
und praevia trotz Tamponade
Atonie und Plazentarest/Nachkürettage
309 (76,7 %)
78 (19,3 %)
16 (4,0 %)
1 (0,25 %)
2 (0,50 %)
7 (1,74 %)
1 (0,25 %)
1 (0,25 %)
1 (0,25 %)
Gesamt
403 (100 %)
1 (0,25 %)
2 (0,50 %)
Tabelle 4.13: Blutverlust und Ursachen bei großem Blutverlust bei 403 Pat.,
die keine Frage mit Ja beantworteten
Bei 76,7 % der 403 Patientinnen wurde ein geringer Blutverlust bei Geburt
erfasst. Ein normaler Blutverlust, der dem Verletzungsgrad angepasst war, fand
sich bei 19,3 % der Frauen. Lediglich bei 4,0 % der Patientinnen, die keine Frage
mit Ja beantworteten, erlitten einen großen Blutverlust. Bei keiner der 16 Frauen
mit einem großen peripartalen Blutverlust fand sich eine Blutungsursache als
Hinweis auf eine Gerinnungsstörung. Es lagen lediglich chirurgische oder
atonische Blutungsursachen (Geburtsverletzung, Episiotomie, Plazentarest mit
Nachkürettage, verschiedene Blutungen bei Sektio, Uterusruptur, offenes
Plazentabett bei Placenta percreta bzw. praevia und Atonie) vor.
Betrachtet man die beiden Patientengruppen aus den Abschnitten 4.3.4.1 und
4.3.4.2 zeigt sich eine homogene Verteilung bezüglich des erfassten
Blutverlustes. Bei den Frauen, die mindestens eine Frage bejahten, fand sich
keine erhöhte Anzahl an großen Blutverlusten. Auch im Vergleich zum
Gesamtkollektiv der 1000 Patientinnen findet sich kein wesentlicher Unterschied.
Bei 76,1 % der 1000 Patientinnen wurde ein geringer Blutverlust erfasst. Ein
normaler Blutverlust fand sich bei 20,2 % der Frauen und ein großer Blutverlust
bei lediglich 3,7 %.
4.3.5.
Postpartale Blutungskomplikationen
Neben dem Blutverlust sollten bei dem Patientenkollektiv Z auch die postpartalen
Blutungskomplikationen und die daraufhin ergriffenen Maßnahmen analysiert
42
werden. Als postpartale Blutungskomplikationen wurden alle gerinnungsrelevanten Ereignisse erfasst, die nach der Plazentageburt bis zur Entlassung
auftraten und über das normale zu erwartende Maß hinausgingen. Sie wurden
zum Teil aus ärztlichen Aufzeichnungen, aber auch aus Pflegekurven erfasst, da
entsprechend des Pflegestandards die Ärzte nur bei übermäßiger Blutung
hinzugezogen werden sollen. Eine Blutung aus der Sektionarbe wurde nur
erfasst, wenn sie verstärkt auftrat und wiederholt ein Verbandsmaterialwechsel
oder eine optische Kontrolle dokumentiert wurde.
4.3.5.1. Postpartale Blutungskomplikationen bei 301 Patientinnen, die
mindestens 1 Frage mit Ja beantwortet haben
Die 301 Patientinnen, die mindestens 1 Frage mit Ja beantworteten, wurden
wieder in die beiden Untergruppen bezüglich Frage 7 unterteilt. Anschließend
wurden sie auf postpartale Blutungskomplikationen und die danach ergriffenen
Maßnahmen untersucht (siehe Tabelle 4.14).
Pat., die mindestens 1
Frage mit Ja beantworteten
Postpartale Blutungskomplikationen und
ergriffene Maßnahmen
keine Angabe der Komplikation
medikamentöse Therapie
Beobachtung/keine spezifische Maßnahme
Atonie
medikamentöse Therapie
OP, medikamentöse Therapie, 6 EK’s, 3
FFP’s, Prothrombin-Komplex, Fibrinogen
Plazentarest
manuelle Plazentarestlösung/
Nachkürettage
Sektionarben-Blutung
Verbandsmaterial-/Pflasterwechsel
Beobachtung/keine spezifische Maßnahme
Geburtsverletzung (nicht Episiotomie)
Beobachtung/keine spezifische Maßnahme
Atonie und Plazentarest
OP, medikamentöse Therapie, manuelle
Plazentarestlösung/Nachkürettage, 2 EK‘s
keine Komplikation erfolgt
Gesamt
nicht nur
Frage 7
positiv
2
1
1
3
3
Gesamt
nur Frage 7
positiv
0
0
0
2
1
2 (0,7 %)
1
1
5 (1,7 %)
4
0
1
1
1
0
1 (0,3 %)
1
0
1
6
5
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
6 (2,0 %)
5
1
1 (0,3 %)
1
1 (0,3 %)
0
1
1
247
38
285 (94,7 %)
260 (86,4 %)
41 (13,6 %)
301 (100 %)
Tabelle 4.14: postpartale Blutungskomplikationen und ergriffene Maßnahmen bei 301 Pat., die
mindestens eine Frage mit Ja beantworteten
43
Bei 285 Frauen (94,7 %) traten in den ersten postpartalen Tagen keine Blutungskomplikationen auf. Bei 5,3 % der Patientinnen mit Blutungskomplikation fanden
sich vor allem eine Atonie und eine verstärkte Blutung der Sektionarbe als
Ursache. Bei der Blutung aus der Sektionarbe war aber in allen Fällen nur ein
Verbandsmaterialwechsel und eine Beobachtung als Maßnahme indiziert. Bei 2
Patientinnen, die eine Atonie und eine Atonie mit Plazentarest erlitten, waren
umfassendere Maßnahmen wie eine Operation und die Gabe von Blutprodukten
nötig.
4.3.5.2. Postpartale Blutungskomplikationen bei 403 Patientinnen, die
keine Frage mit Ja beantwortet haben
Tabelle 4.15 zeigt die postpartalen Blutungskomplikationen und ergriffenen
Maßnahmen bei den 403 Frauen mit einem unauffälligen Fragebogen.
Postpartale Blutungskomplikationen und ergriffene Maßnahmen
Gesamt
keine Angabe der Komplikation
medikamentöse Therapie
Atonie
medikamentöse Therapie
Sektionarben-Blutung
Verbandsmaterial-/Pflasterwechsel
Beobachtung/keine spezifische Maßnahme
Hämatom an Einstichstelle der SpA
Beobachtung/keine spezifische Maßnahme
blutiges Wundsekret in Robinsondrainage
Beobachtung/keine spezifische Maßnahme
Atonie und Plazentarest
medikamentöse Therapie und manuelle Plazentarestlösung/Nachkürettage
medikamentöse Therapie, manuelle Plazentarestlösung/Nachkürettage
und 2 EK’s
Atonie und Sektionarben-Blutung
medikamentöse Therapie und Verbandsmaterial-/Pflasterwechsel
Plazentarest und Geburtsverletzung (nicht Episiotomie)
manuelle Plazentarestlösung/Nachkürettage und 2 EK’s
Blutung aus offenem Plazentabett bei Placenta praevia und Placenta
percreta
OP, 14 EK’s, 8 FFP‘s, Prothrombin-Komplex, Fibrinogen, 4
Thrombozytenkonzentrate, Antithrombin III
keine Komplikation erfolgt
2 (0,5 %)
2
3 (0,8 %)
3
22 (5,5 %)
16
6
1 (0,2 %)
1
1 (0,2 %)
1
2 (0,5 %)
1
369 (91,6 %)
Gesamt
403 (100 %)
1
1 (0,2 %)
1
1 (0,2 %)
1
1 (0,2 %)
1
Tabelle 4.15: postpartale Blutungskomplikationen und ergriffene Maßnahmen bei 403 Pat.,
die keine Frage mit Ja beantworteten
Bei 369 Frauen (91,6 %) traten keine Blutungskomplikationen postpartal auf. Bei
8,4 % dieser Frauen, die keine Frage bejaht haben, fand sich eine postpartale
44
Blutungskomplikation. Am häufigsten war die Sektionarbenblutung, die nicht
lebensbedrohlich war und nur durch Befundkontrollen und Verbandsmaterialwechsel behandelt wurde, ursächlich für eine Komplikation. Eine schwerwiegende Komplikation fand sich aber bei einer Patientin, die aus einem offenen
Plazentabett bei Placenta praevia und Placenta percreta blutete. Dies bedingte
eine sofortige Operation und die Gabe verschiedenster Blutprodukte. Zwei
weitere Frauen erhielten ebenfalls Erythrozytenkonzentrate bei Atonie mit
Plazentarest und Geburtsverletzung mit Plazentarest.
4.3.5.3. Zeitpunkt der postpartalen Blutungskomplikation
Bei insgesamt 50 der 704 Frauen trat postpartal eine Blutungskomplikation auf.
Bei 43 Patientinnen trat diese innerhalb der ersten 24 Stunden nach der
Entbindung auf. Bei 4 Frauen trat sie nach 48 und bei einer Patientin nach
72 Stunden auf. Bei einer weiteren war der Zeitpunkt der Komplikation nicht
erfasst. 1 der 50 Patientinnen wurden erst 25 Tage nach der Entbindung mit der
Blutungskomplikation auffällig und erneut stationär zur Therapie aufgenommen.
4.3.5.4. Postpartale Blutungskomplikation - postpartale Antikoagulation
Tabelle 4.16 zeigt den Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer
postpartalen Blutungskomplikation und einer postpartal durchgeführten Antikoagulation mit Indikation und Dauer.
Indikation der Antikoagulation und empfohlene
Dauer der Antikoagulation
keine Angabe der Indikation
keine Angabe der Dauer
bis zur Entlassung oder früher abgesetzt
Zust. n. Sektio
bis zur Entlassung oder früher abgesetzt
Anämie bzw. hoher Blutverlust
keine Angabe der Dauer
1 - 2 Wochen
4 - 6 Wochen
bis zur Entlassung oder früher abgesetzt
thrombophile Faktoren (z. B. Varizen, Bettruhe,
Schonung, Beinschmerzen)
keine Angabe der Dauer
keine postpartale Antikoagulation erfolgt
Gesamt
Anzahl der Pat. mit postpartaler
Blutungskomplikation
2 (4,0 %)
1
1
34 (68,0 %)
34
5 (10,0 %)
2
1
1
1
1 (2, 0 %)
1
8 (16,0 %)
50 (100 %)
Tabelle 4.16: Zusammenhang postpartale Blutungskomplikation und postpartale
Antikoagulation
45
Bei 34 der 42 Frauen (81,0 %) mit postpartaler Blutungskomplikation und
Antikoagulation erfolgte diese routinemäßig nach dem Kaiserschnitt. Bei den
übrigen 19,0 % lagen eine Anämie bzw. ein hoher peripartaler Blutverlust,
thrombophile Faktoren oder keine Indikationsangabe vor.
4.3.5.5. Postpartale Blutungskomplikation - präpartale Antikoagulation
2 der 50 Frauen mit einer postpartalen Blutungskomplikation hatten bereits
präpartal eine Antikoagulation aufgrund einer Thromboseprophylaxe bei
präpartaler Bettruhe oder stationärem Krankenhausaufenthalt wegen vorzeitiger
Wehentätigkeit, Unterbauchschmerzen oder Harnaufstau. In beiden Fällen
betrug die Dauer der Antikoagulation eine oder weniger SSW. Einer dieser
beiden Patientinnen erhielt auch postpartal eine routinemäßige Antikoagulation
bei Kaiserschnittgeburt. Diese wurde bei oder schon vor der Entlassung beendet.
Ursache der postpartalen Blutungskomplikation bei dieser Patientin war eine
Sektionarbenblutung. Bei der anderen der beiden Frauen war eine Atonie
ursächlich für die Komplikation, welche mit Misoprostol behandelt wurde.
4.3.6.
Evaluation der prognostischen Validität des Gerinnungsfragebogens
Abschließend soll nun noch untersucht werden, ob Zusammenhänge zwischen
einem hohen peripartalen Blutverlust bzw. postpartalen Blutungskomplikationen
und den Antworten der Patientinnen des Kollektivs Z auf ausgewählte Fragen
des Gerinnungsfragebogens bestehen.
4.3.6.1. Hoher peripartaler Blutverlust und postpartale Blutungskomplikationen
Die für die relevanten Einzelitems berechneten diagnostischen Maßzahlen
stellen sich in Tabelle 4.17 und Tabelle 4.18 dar.
46
Frage 3
Frage 4
Frage 5
Frage 7
Frage 8
Frage 10
Frage 12
mind. 1
Ja
mind. 1
Ja ohne
Frage 7
TP
FN
FP
TN
Sens.
Spez.
PPW
NPW
p-value
0
2
3
3
2
1
2
11
27
25
24
24
25
26
25
16
16
34
18
73
4
12
29
290
661
643
659
604
673
665
648
387
0,000
0,074
0,111
0,111
0,074
0,037
0,074
0,407
0,976
0,950
0,973
0,892
0,994
0,982
0,957
0,572
0,000
0,056
0,143
0,039
0,333
0,077
0,065
0,037
0,961
0,963
0,965
0,962
0,964
0,962
0,963
0,960
1,0000
0,6430
0,0422
1,0000
0,0193
0,4012
0,3359
1,0000
9
18
251
426
0,333
0,629
0,035
0,959
0,8395
Tabelle 4.17: Diagnostische Maßzahlen bezüglich hohem peripartalen Blutverlust
Nur für zwei Fragen (Frage 5 und 8) kann generell die Nullhypothese „Unabhängigkeit“ abgelehnt werden. Jedoch ist die prognostische Validität selbst für
diese Fragen extrem gering. Der positive prädiktive Wert für Frage 8 beträgt nur
33,3 %, der von Frage 5 14,3 %.
Frage 3
Frage 4
Frage 5
Frage 7
Frage 8
Frage 10
Frage 12
mind. 1
Ja
mind. 1
Ja ohne
Frage 7
TP
FN
FP
TN
Sens.
Spez.
PPW
NPW
p-value
0
1
3
4
0
0
1
16
50
49
47
46
50
50
49
34
16
35
18
72
6
13
30
285
638
619
636
582
648
641
624
369
0,000
0,020
0,060
0,080
0,000
0,000
0,020
0,320
0,976
0,946
0,972
0,890
0,991
0,980
0,954
0,564
0,000
0,028
0,143
0,053
0,000
0,000
0,032
0,053
0,927
0,927
0,931
0,927
0,928
0,928
0,927
0,916
0,6199
0,5045
0,1818
0,6407
1,0000
0,6148
0,7174
0,1377
13
37
247
407
0,260
0,622
0,050
0,917
0,1276
Tabelle 4.18: Diagnostische Maßzahlen bezüglich postpartaler Blutungskomplikationen
Hier konnte für keine einzige Frage ein Zusammenhang zwischen Antwort und
dem Ereignis postpartale Blutungskomplikation nachgewiesen werden.
4.3.6.2. ROC-Analyse eines Summenscores
Es wurde ein Summenscore aus allen mit Ja beantworteten Fragen gebildet und
anschließend eine ROC-Analyse durchgeführt. Die Ergebnisse stellen sich in
Abbildung 4.8 und Abbildung 4.9 dar.
0.6
0.4
0.0
0.2
Sensitivity
0.8
1.0
47
Area under the curve: 0.503
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1-Specificity
0.6
0.4
0.0
0.2
Sensitivity
0.8
1.0
Abbildung 4.8: ROC-Analyse eines Summenscores
bezüglich hohem peripartalen Blutverlust
Area under the curve: 0.560
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1-Specificity
Abbildung 4.9: ROC-Analyse eines Summenscores
bezüglich postpartaler Blutungskomplikationen
Aus beiden Abbildungen ergibt sich die Tatsache, dass die Summe der bejahten
Fragen praktisch unabhängig zu dem Auftreten des jeweiligen Ereignisses ist.
Die beiden Kurven unterscheiden sich kaum von der Winkelhalbierenden, so
dass die Verteilung jeweils einem Zufallsereignis entspricht.
4.3.6.3. ROC-Analyse eines geschätzten Scores
Mit Hilfe einer logistischen Regression (Zielgröße entspricht dem Eintreten des
Ereignisses) wurden abschließend noch gewichtete Summenscores geschätzt
48
und wiederum eine ROC-Analyse durchgeführt (siehe Abbildung 4.10 und
0.6
0.4
0.0
0.2
Sensitivity
0.8
1.0
Abbildung 4.11).
Area under the curve: 0.606
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1-Specificity
0.6
0.4
0.0
0.2
Sensitivity
0.8
1.0
Abbildung 4.10: ROC-Analyse eines geschätzten
Scores bezüglich hohem peripartalen Blutverlust
Area under the curve: 0.576
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1-Specificity
Abbildung 4.11: ROC-Analyse eines geschätzten
Scores bezüglich postpartaler Blutungskomplikationen
Auch durch die Schätzung der optimalen Linearkombination aus den Einzelitems
lässt sich kein guter Vorhersagescore berechnen. Die ROC-Kurven haben sich
beide zwar leicht verbessert, allerdings liegen die AUC-Werte immer noch sehr
nahe an 0,5.
49
5.
Diskussion
In Deutschland versterben im Zusammenhang mit der Geburt jährlich ca. 7 Mütter
pro 100.000 Lebendgeborenen [27]. Die häufigsten Ursachen dieser Müttersterbefälle sind schwere peripartale Hämorrhagien [35], welche mit einer
Prävalenz von 0,5 bis 5 % zu den häufigsten Notfällen in der Geburtshilfe zählen
[31]. Die blutungsbedingte Mortalität liegt in Europa und in den USA bei ca. 1 bis
2 Frauen bezogen auf 100.000 Lebendgeborene [7]. Verschiedenste internationale und nationale Leitlinien aus den Fachgebieten der Gynäkologie und
Geburtshilfe, der Anästhesie und Intensivmedizin empfehlen deshalb präoperativ
bzw. präpartal die Durchführung einer körperlichen Untersuchung und vor allem
einer ausführlichen Anamnese inklusive Blutungsanamnese. Im Fokus sollten
dabei bisherige Blutungsereignisse bei vorherigen Operationen oder Geburten,
eine verstärkte Blutungsneigung oder die Einnahme gerinnungswirksamer
Medikamente stehen [3], [13], [31]. Eine allgemeine präoperative StandardGerinnungsdiagnostik im Sinne einer Screening-Untersuchung für alle Patienten
empfiehlt die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin e.V. zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor
elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingriffen (gemeinsame Empfehlung der
Deutschen wissenschaftlichen Fachgesellschaften für Anästhesiologie und
Intensivmedizin, Chirurgie und Innere Medizin) dazu jedoch nicht [14]. Aus
anästhesiologischer Sicht kann bei fehlenden Hinweisen auf relevante, das
perioperative Vorgehen möglicherweise beeinflussende Vorerkrankungen im
Rahmen der gründlichen präoperativen Anamnese inklusive der Blutungsanamnese und der sorgfältigen körperlichen Untersuchung auf weiterführende
Untersuchungen verzichtet werden [14]. Lediglich bei einer auffälligen Medikamentenanamnese wie der Einnahme oraler Antikoagulanzien oder bei einem
klinischen Verdacht auf eine Gerinnungsstörung bei positiver Blutungsanamnese
ist eine Gerinnungsdiagnostik indiziert [14]. Somit wird eine generelle
präoperative Gerinnungsdiagnostik bei allen Patienten generell nicht empfohlen,
nur bei einer ausgewählten Gruppe mit auffälliger Blutungsanamnese oder
auffälligem körperlichem Befund bzw. je nach geplanter Operation und deren
Schweregrad ist sie durchzuführen [16], [30]. Insbesondere in der Kinderheilkunde wird vor Operationen, wie einer geplanten Tonsillektomie und Adenotomie,
eine routinemäßige Bestimmung präoperativer Gerinnungslaborparameter nicht
50
empfohlen, sofern auch hier das präoperative Procedere keine Hinweise auf eine
Gerinnungsstörung ergab [21]. Durch den Einsatz eines strukturierten
Anamnesebogens kann die Durchführung unnötiger Labortests im Kindesalter
reduziert werden [28], zumal die Ergebnisse der Gerinnungsanalyse aufgrund
von Schwierigkeiten bei der Blutentnahme und somit präanalytischer Störeinflüsse oft auch fälschlicherweise pathologisch sein können. Ein besonderer
Stellenwert kommt bei den kleinen Patienten, insbesondere im Alter unter 2
Jahren, der Familienanamnese zu, da bedingt durch die kurze Lebenszeit die
Eigenanamnese des Kindes falsch negativ sein kann [28].
Dennoch ist es auch derzeit in vielen Kliniken noch weitverbreitete Praktik
präoperativ Gerinnungslaborparameter zu bestimmen, mit der Erwartung das
Blutungsrisiko vor Eingriffen besser abschätzen zu können [5]. Es konnte jedoch
gezeigt werden, dass sich bei unauffälliger Blutungsanamnese aus den
Ergebnissen sogenannter globaler Suchtests wie Prothrombinzeit (PT) oder
aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) kein Hinweis auf das tatsächliche
Blutungsrisiko ableiten lässt [10]. Zudem sind diese standardmäßig bestimmten
Gerinnungsparameter nicht in der Lage, häufige Störungen der Blutgerinnung
wie beispielsweise das vWJS oder medikamentös bedingte Thrombozytenfunktionsstörungen zuverlässig zu detektieren [5]. Dagegen führt dieses
Vorgehen viel mehr zu einer oft unnötigen Verschiebung von Eingriffen, zur
Verunsicherung der Patienten und zu zusätzlichen Kosten [10]. Es erscheint
darum sinnvoller, die Patienten zu ihrer Familien- und Medikamentenanamnese
und zu früheren Operationen und Traumata im Hinblick auf blutungsrelevante
Ereignisse zu befragen [10]. Der Fokus sollte dabei vor allem auf der sorgfältigen
Medikamentenanamnese liegen, da zahlreiche Pharmaka und vermutlich auch
einige Nahrungsergänzungsmittel wie zum Beispiel Knoblauch, Omega-3Fettsäuren, Ingwer, Ginseng, Ginkgo und Vitamin E zu einer Thrombozytenfunktionsstörung führen können [1]. Die Anwendung von Gerinnungsfragebögen
wird zwar dringend empfohlen, für den Bereich Schwangerschaft und Geburtshilfe sind jedoch bislang noch keine strukturierten Anamnese- und Untersuchungsbögen bezüglich Sensitivität und Spezifität für die Erfassung von bisher
unbekannten, aber blutungsrelevanten Erkrankungen evaluiert worden [14].
51
Auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. empfiehlt
in ihrer Leitlinie zur Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen, frühzeitig in
der Schwangerschaft nach anamnestischen Risikofaktoren für eine peripartale
Blutung zu fahnden [31]. Wie man jedoch eine mögliche Gerinnungsstörung
präpartal am besten detektiert - speziell mit welchen anamnestischen Fragen und mit welchen präventiven Maßnahmen man Blutungskomplikationen vorbeugt, wird in dieser Leitlinie nicht konkret beschrieben [31].
In der aktuellen Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin e.V. zur Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren
in der Geburtshilfe von 2011 findet man unter Punkt 1 eine Auflistung
notwendiger präpartaler Voruntersuchungen [13]. Eine Anamneseerhebung und
klinische Untersuchung der Frauen vor der Durchführung der Regionalanästhesie soll erfolgen, wobei bei unauffälliger Schwangerschafts- und
Blutungsanamnese keine Laboruntersuchungen zu veranlassen sind [13]. Bei
positiver Blutungsanamnese wird eine weitergehende Untersuchung der
Gerinnung empfohlen [13]. Jedoch fällt auch hier auf, dass speziell im Bereich
der Gynäkologie und Geburtshilfe in entsprechenden Empfehlungen nicht
dargelegt wird, wie eine verwertbare Anamnese und körperliche Untersuchung
der Schwangeren durchgeführt werden soll.
Auf diesen Erkenntnissen basiert diese Evaluierungsstudie. Untersucht wurde
der Gerinnungsfragebogen der Firma CSL Behring (siehe Anhang 10.1)
basierend auf den Publikationen von Koscielny J. et al. [26] und Pfanner G. et al.
[29] und der dazugehörige Geburtshilfe-Standards FRN 1090 der UniversitätsFrauenklinik Erlangen. In die Studie wurden 1.000 Schwangere eingeschlossen,
die ab dem 01.09.2010 in der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
entbunden hatten. Jede dieser Frauen sollte bei dem präpartalen Erstkontakt in
der Klinik den o. g. Gerinnungsfragebogen beantworten. Prinzipiell sollte dann
bereits bei positiver Beantwortung einer Frage (mit Ausnahme der Frage 7 nach
Zahnfleischbluten) eine gerinnungsdiagnostische Abklärung erfolgen. Fand sich
jedoch nur bei Frage 7 nach Zahnfleischbluten ein Ja, war keine Vorstellung in
der Gerinnungsambulanz indiziert, da Zahnfleischbluten während einer
Schwangerschaft nicht eindeutig mit einer hämorrhagischer Diathese assoziiert
ist [1]. Von den Studienteilnehmerinnen wurden nicht nur die Antworten des
52
Fragebogens und das Ergebnis einer möglichen Gerinnungsdiagnostik, sondern
auch Daten zur aktuellen und zu vorherigen Schwangerschaften, zum Geburtsverlauf, zum Verlauf der ersten postpartalen Tage und weitere gerinnungsrelevante Ereignisse in der Vorgeschichte erfasst. Die nach der Datenerfassung
durchgeführten statistischen Auswertungen gliedern sich in zwei große
Abschnitte. Der erste Resultatabschnitt umfasst allgemeine Informationen zum
gesamten Patientenkollektiv. Im zweiten Abschnitt wird gesondert auf das nach
bestimmten Kriterien ausgewählte Patientenkollektiv Z (siehe Abbildung 4.1)
eingegangen, welches als Validierungskollektiv für die Evaluierung des
Gerinnungsfragebogens dient. Diese Einschränkung auf das Validierungskollektiv erfolgte, da nicht alle der 1000 Frauen den Gerinnungsfragebogen
beantworteten bzw. bei manchen bereits Gerinnungsstörungen vorbekannt
waren bzw. gerinnungswirksame Medikamente eingenommen wurden. Zudem
sollte bei keiner Frage eine Antwort fehlen (ausgenommen Frage 11 c - hier
wurde auch eine fehlende Antwort akzeptiert), kein HELLP-Syndrom vorliegen
und die Fragen 1, 2, 11 a und 11 b mit Nein beantwortet sein.
In dieser Arbeit wurde drei wesentlichen Fragestellungen nachgegangen.
-
Ob
der
Anamnesebogen
die
blutungsgefährdeten
Schwangeren
zuverlässig erfasst bzw. das Blutungsrisiko der Schwangeren abgeschätzt
werden kann?
-
Ob sich ein Zusammenhang mit den Antworten im Fragebogen und dem
Outcome der Patientinnen bezüglich peripartalem Blutverlust und dem
Auftreten postpartaler Blutungskomplikationen finden lässt bzw. ob
Zusammenhänge zwischen einem hohen peripartalen Blutverlust bzw.
postpartaler Blutungskomplikationen und den jeweiligen gegebenen
Antworten ausgewählter Fragen des Fragebogens bestehen?
-
Welche Gerinnungsstörungen können durch den Einsatz des Fragebogens
detektiert werden?
Zudem sollte untersucht werden, ob die Abklärung einer Risikopatientin
(mindestens 1 Ja-Antwort) in der Gerinnungsambulanz stringent erfolgte und ob
der Fragebogen konsequent in der klinischen Routine der Frauenklinik eingesetzt
wurde.
53
Die
wesentliche
Aussage
unserer Studie
ist,
dass kein
signifikanter
Zusammenhang zwischen dem peripartalen Blutverlust (Blutungskategorien
gering, normal und groß) bzw. postpartaler Blutungskomplikationen und der
Anzahl positiver Antworten im Gerinnungsfragebogen festzustellen ist. Bei den
Frauen des Validierungskollektivs, die mindestens eine Frage bejaht haben, fand
sich bei 96,4 % ein geringer bis normaler und bei 3,6 % ein großer Blutverlust.
Eine nahezu identische prozentuale Verteilung zeigte sich auch bei den Frauen,
die alle Fragen verneinten. So fand sich keine erhöhte Rate an größeren
Blutverlusten bei Patientinnen mit einem auffälligen Fragebogen (mindestens
eine Frage bejaht), bei denen ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgrund des
Gerinnungsfragebogens vermutet wurde. Somit lässt der Fragebogen präpartal
keine genaue Abschätzung des Blutungsrisikos der Schwangeren zu. Ähnliches
zeigen
auch
die
Auswertungen
bezüglich
der
postpartalen
Blutungs-
komplikationen. Vergleicht man dazu die Zahlen der Patientinnen mit auffälligen
und unauffälligen Fragebogen im Validierungskollektiv, stellt man fest, dass bei
den Frauen, die mindestens eine Frage mit Ja beantwortet haben, nur bei 5,3 %
eine Blutungskomplikation auftrat. Bei den Frauen, die alle Fragen verneinten,
wurde hingegen bei 8,4 % eine postpartale Blutungskomplikation dokumentiert.
Auch hier findet sich eine annähernd homogene prozentuale Verteilung. Lediglich
bei den Frauen mit unauffälligem Fragebogen, bei denen eher ein geringeres
Komplikationsrisiko zu erwarten war, findet sich eine etwas höhere Rate an
postpartalen Blutungskomplikationen. Der Fragebogen dient auch hier nicht als
zuverlässiges Vorhersageinstrument bezüglich des Auftretens von Blutungskomplikationen.
Auch in den abschließenden statistischen Auswertungen, die in Zusammenarbeit
mit dem Institut für Medizininformatik, Statistik und Biometrie der FriedrichAlexander-Universität Erlangen erfolgten, ließ sich rechnerisch keine Beziehung
zwischen dem Beantworten des Fragebogens und dem Outcome der Patientinnen bezüglich peripartalem Blutverlust bzw. dem Auftreten von postpartalen
Blutungskomplikationen nachweisen. Mit Hilfe der erstellten ROC-Analysen
konnte gezeigt werden, dass die mit Ja beantworteten Fragen praktisch
unabhängig von den genannten aufgetretenen Ereignissen sind, so dass es sich
um Zufallsereignisse handelt. Blutungs- und komplikationsgefährdete Frauen
werden somit durch den Gerinnungsfragebogen nicht zuverlässig identifiziert.
54
Ein Kritikpunkt, der in diesem Zusammenhang zu nennen ist, ist die Schätzung
des Blutverlustes. Der peripartale Blutverlust wurde vom zuständigen ärztlichen
Geburtshelfer trotz der Relevanz lediglich geschätzt und nicht exakt gemessen.
Studien zeigen dazu, dass ein exakt gemessener peripartaler Blutverlust oft
signifikant höher ausfällt als das optisch geschätzte, bei Geburt verlorene
Blutvolumen. So kann der Blutverlust schon bei einer normal verlaufenden
Geburt ohne Komplikationen beträchtlich höher sein, als er zunächst geschätzt
wurde [17]. Auf ein exakt gemessenes Volumen konnte bei den Auswertungen
nicht zurückgegriffen werden.
Sucht man zu der Thematik in der Fachliteratur nach einer vergleichbaren Studie,
die ebenfalls den Zusammenhang zwischen der präpartalen Gerinnungsanamnese und dem peripartalen Blutverlust bzw. den postpartalen Blutungskomplikationen in der Geburtshilfe analysiert, zeigt sich, dass bisher dazu keine
weiteren Literaturstellen zu finden sind.
Zur Frage welche Gerinnungsstörungen durch den Gerinnungsfragebogen
detektiert werden, ist festzustellen, dass lediglich bei einer Patientin aus dem
Validierungskollektiv, die sich aufgrund des auffälligen Fragebogens in der
Hämostaseologischen Abteilung vorstellte, eine Diagnose gestellt werden
konnte. Es handelte sich hierbei um eine Thrombozytopenie. Der Empfehlung zu
einer Kontrolluntersuchung zu erscheinen, folgte die Patientin jedoch nicht.
Bezüglich des Gerinnungsfragebogens fanden sich bei dieser Frau 6 JaAntworten (Frage 5, 7, 8, 10, 11c und 12). Aufgrund dieser Konstellation kann
keine Aussage darüber getroffen werden, welche Gerinnungsstörungen durch
den Fragebogen detektiert werden können. Als mögliche Ursache könnte hier die
geringe Anzahl der erfassten Studienteilnehmerinnen angeführt werden. Zudem
wurden von den 1000 Frauen auch einige Daten retrospektiv erhoben. Um diesen
Punkt weiter abzuklären, wäre eine prospektive Studie mit einer noch größeren
Anzahl an Studienteilnehmerinnen notwendig.
Die Compliance der Patientinnen des Validierungskollektivs bezüglich der
Wiedervorstellung zur Kontrolldiagnostik in der Gerinnungsambulanz der
Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums war sehr gering.
Lediglich 8,3 % der Frauen, denen eine Wiedervorstellung empfohlen wurde,
erschienen zu dieser und befolgten somit den ärztlichen Rat. Nach einer Studie
55
schätzt die WHO die allgemeine Compliance in entwickelten Ländern auf ca.
50 % [20]. Die Compliance der Mütter in dieser Studie liegt deutlich darunter.
Faktoren, die die Compliance der Patientinnen eventuell verbessern könnten,
sind eine verbesserte und eindringlichere Aufklärung der Frauen über die
möglichen weitreichenden Komplikationen, die bei einer Gerinnungsstörung auch
nach einer Schwangerschaft noch relevant sein können oder eine mögliche
Vererbbarkeit der Gerinnungsstörung an ihre Kinder. Auch eine einfachere
logistische Planung des Folgetermins oder eine schriftliche bzw. telefonische
Erinnerung an die empfohlene Kontrolluntersuchung wären eventuell eine
Methode zur Steigerung der Compliance. Da sich vor allem Frauen nach der
Geburt in einer verstärkten Stresssituation befinden, könnte dies helfen, mehr
Frauen zu einer Kontrolluntersuchung zu bewegen.
Betrachtet man die Gesamtzahl aller Frauen des Validierungskollektivs, die
mindestens 1 Frage (301 Frauen), jedoch nicht nur Frage 7, bejahten (260
Frauen), stellt man fest, dass lediglich 4,6 % dieser Patientinnen in der
Gerinnungsambulanz zu einer Abklärung eines möglichen Blutungsrisikos
erschienen. Alle 260 Frauen galten als Risikopatientinnen bezüglich prä-, perioder postpartaler Blutungskomplikationen und sollten daher eine erweiterte
Gerinnungsdiagnostik erhalten. Dies erfolgte aber nur bei 12 Frauen, so dass
man nicht von einer stringenten Abklärung hinsichtlich einer möglichen
Gerinnungsstörung ausgehen kann. Der Gerinnungsfragebogen an sich wurde
aber relativ konsequent in der klinischen Routine der Frauenklinik eingesetzt, da
bei 85,3 % der 1000 Studienteilnehmerinnen ein Gerinnungsfragebogen vorlag.
Die restlichen 14,7 %, die keinen Fragebogen erhielten, wurden zum Teil
notfallmäßig mit Wehen oder anderen Komplikationen direkt in die Frauenklinik
gebracht, so dass aus logistischen und medizinischen Gründen das Ausfüllen
bzw. Aushändigen des Fragebogens nicht möglich war.
Was ebenfalls auffällt, ist die Tatsache, dass manche Frauen, trotz einer
vorbekannten gerinnungsrelevanten Diagnose bzw. vorbekannten gerinnungsrelevanten Ereignisse, die Fragen des Fragebogens bezüglich vorbestehender
Gerinnungsstörungen oder Auffälligkeiten bei sich selbst oder in der Familie
(Frage 1 und 2) gehäuft mit Nein und somit falsch negativ beantwortet haben.
56
Dies zeigt die Tatsache, dass drei Patientinnen präpartal in der Gerinnungsambulanz mit einem unauffälligen Fragebogen vorstellig wurden (Abklärung
eines bekannten grenzwertigen Faktor IX-Mangels ohne klinische Relevanz bei
der vorherigen Geburt, während der aktuellen Schwangerschaft festgestellte
Thrombozytenfunktionsstörung bzw. Thrombozytopenie). Sie haben alle Fragen
verneint, vor allem die nach bekannten blutungsrelevanten Auffälligkeiten. Auch
anamnestisch gaben die Frauen in der Gerinnungsambulanz keine Blutungsauffälligkeiten an. Dies lässt vermuten, dass diese Frauen eventuell zu wenig
über die Relevanz, die Bedeutung und Tragweite und ihrer Erkrankung aufgeklärt
wurden oder dies im Stress der Schwangerschaft verdrängten. Sie scheinen nicht
zu wissen, was ihre mögliche Gerinnungsstörung an sich ist und welche Folgen
sich für sie und ihr Ungeborenes daraus ergeben. Auch hier könnte man
ansetzen, um die Aussagekraft des Fragebogens zu verbessern, da dieser in
dieser Form wohl nicht alle relevanten Diagnosen und gerinnungsrelevanten
Ereignisse erfasst. Zum einen könnten die Frauen zum Zeitpunkt der Diagnose
besser über ihre Erkrankung aufgeklärt sein. Zum anderen sollte der zuständige
Gynäkologe, der den Fragebogen mit der Patientin bespricht, sich nochmals
gezielt nach Vorerkrankungen bzw. gerinnungsrelevanten Ereignissen in der
Vergangenheit erkundigen, oder auch gezielt nachfragen, ob bei der Patientin
noch Unklarheiten bei der einen oder anderen Frage bestehen. Theoretisch
könnte es auch möglich sein, dass die Frauen aufgrund von Unsicherheit oder
aus Vorsicht einige Fragen nicht beantwortet haben oder vergessen haben, bei
Unklarheiten nachzufragen, was denn mit der Frage genau erfasst werden soll.
Dies könnte auch erklären, warum einige Fragen des Fragebogens gehäuft nicht
beantwortet wurden. Vielleicht sollte man auch diesbezüglich den Fragebogen
nochmals überarbeiten und einige Fragen klarer formulieren oder mehr bzw.
andere Beispiele für Erkrankungen, zurückliegende blutungsrelevante Ereignisse
und Symptome aufführen, die stärker auf Schwangere bezogen sind. Zudem
könnten die zuständigen Gynäkologen ebenfalls nochmals geschult werden, wie
bei entsprechenden Antworten bzw. Antwortkombinationen zu verfahren ist und
wie sie gezielt eine Blutungsanamnese durchführen. In der Literatur findet sich
eine Arbeit, die besagt, dass falsch positive (beispielsweise durch eine chirurgische Blutung) und falsch negative (beispielsweise durch stattgehabte schwere
Blutungen, die aber vom Patienten als normal empfunden werden) Befunde der
57
Blutungsanamnese kein seltenes Phänomen sind und dass unter ärztlicher
Führung falsch beantwortete Fragen vermieden werden können [1]. In anderen
Studien gaben 23 % der Frauen, die einen Fragebogen ohne ärztliche Anleitung
ausfüllten, drei oder mehr Blutungssymptome an [19], wohingegen weniger als
1 % gesunder Probanden unter ärztlicher Anleitung drei oder mehr Blutungszeichen angaben [1], [32], [33].
Unseren statistischen Auswertungen ist ferner zu entnehmen, dass Schwangere,
die den Fragebogen mindestens 5 Wochen oder mehr vor der Entbindung
ausgefüllt haben, deutlich häufiger zu einer weiteren Abklärung vorstellig wurden
als Frauen, die den Fragebogen erst kurz vor Geburt ausgefüllt haben. Im
Hinblick auf eine gerinnungsdiagnostische Abklärung, mögliche therapeutische
Konsequenzen und präventive Maßnahmen haben die Frauen, die den Bogen so
früh als möglich ausfüllen, einen deutlichen Vorteil gegenüber den Frauen, die
den Bogen später erhalten.
Zusammenfassend ist der in dieser Evaluierungsstudie untersuchte Gerinnungsfragebogen der Firma CSL Behring ein dienliches Instrument, um eine strukturierte Gerinnungsanamnese durchzuführen. Gerinnungsstörungen oder ein
verstärktes Blutungsrisiko werden von diesem Bogen unter den getesteten und
speziellen Bedingungen der schwangeren Patientin jedoch nicht zuverlässig
identifiziert. Somit bleibt es bei der Aussage der oben genannten Leitlinien, dass
es bisher noch keine geeigneten, bezüglich der Sensitivität und Spezifität bei der
Erfassung von Gerinnungsstörungen und eines erhöhten Blutungsrisikos
evaluierten Gerinnungsfragebogen gibt. Basierend auf diesem Wissen empfiehlt
es sich, den Fragebogen weiterzuentwickeln und in größeren prospektiven
Studien erneut zu evaluieren. Dies ist vor allem im Bereich der Geburtshilfe
anzustreben, da dort im Vergleich zu anderen Fachdisziplinen der Medizin die
spezielle Situation bedacht werden sollte, dass nicht nur das Leben der
schwangeren Frau, sondern auch das des ungeborenen oder neugeborenen
Kindes bei Komplikationen bedroht sein kann. Somit kann dieses normalerweise
für eine Familie besondere und freudige Ereignis im Leben nicht nur wie
gewünscht und erhofft positive, sondern auch negative und schwerwiegende
Folgen für beide Leben haben. Dies gilt es selbstverständlich so gut als möglich
zu vermeiden.
58
6.
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63
7.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 4.1: Vergleich Gravidität - Parität ......................................................... 28
Tabelle 4.2: Art und Dauer des Krankenaufenthaltes nach Geburt ................... 28
Tabelle 4.3: Aufschlüsselung der Antworten der 14 Fragen ............................. 30
Tabelle 4.4: Verteilung der Anzahl an Ja-Antworten der 853 Patientinnen mit
Fragebogen....................................................................................................... 30
Tabelle 4.5: Diagnosen der 8 Patientinnen mit einem Risiko (mindestens 1 JaAntwort) ............................................................................................................ 32
Tabelle 4.6: Aufschlüsselung der 33 Patientinnen bezüglich einer Kontrolluntersuchung ............................................................................................................ 32
Tabelle 4.7: Aufschlüsselung des Kollektivs Z nach Anzahl der Ja-Antworten . 33
Tabelle 4.8: Ergebnisse der Diagnostik der 12 Frauen mit präpartaler Erstvorstellung ............................................................................................................. 36
Tabelle 4.9: Anzahl der Ja-Antworten der 12 Patientinnen, die in der Gerinnungsambulanz waren................................................................................................ 37
Tabelle 4.10: Besuch in der Gerinnungsambulanz in Abhängigkeit von
gerinnungsrelevanten Ereignissen der Patientinnen des Kollektivs Z ............... 37
Tabelle 4.11: Aufschlüsselung der Patientinnen, die mindestens eine JaAntwort haben bezüglich gerinnungsrelevanter Ereignisse und Anzahl der JaAntworten .......................................................................................................... 38
Tabelle 4.12: Blutverlust und Ursachen bei großem Blutverlust bei 301 Pat., die
mindestens 1 Frage mit Ja beantworteten ........................................................ 39
Tabelle 4.13: Blutverlust und Ursachen bei großem Blutverlust bei 403 Pat., die
keine Frage mit Ja beantworteten ..................................................................... 41
Tabelle 4.14: postpartale Blutungskomplikationen und ergriffene Maßnahmen bei
301 Pat., die mindestens eine Frage mit Ja beantworteten .............................. 42
Tabelle 4.15: postpartale Blutungskomplikationen und ergriffene Maßnahmen bei
403 Pat., die keine Frage mit Ja beantworteten ................................................ 43
Tabelle 4.16: Zusammenhang postpartale Blutungskomplikation und postpartale
Antikoagulation ................................................................................................. 44
Tabelle 4.17: Diagnostische Maßzahlen bezüglich hohem peripartalen Blutverlust ............................................................................................................... 46
64
Tabelle 4.18: Diagnostische Maßzahlen bezüglich postpartaler Blutungskomplikationen .................................................................................................. 46
65
8.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2.1: Müttersterblichkeit in Deutschland, 1892 bis 2010 ...................... 7
Abbildung 2.2: Direkte und indirekte Ursachen der weltweiten Müttersterblichkeit ...................................................................................................................... 8
Abbildung 4.1: Übersicht der Entstehung des Patientenkollektivs Z aus den 1000
Studienteilnehmerinnen .................................................................................... 26
Abbildung 4.2. Altersverteilung der 1000 Studienteilnehmerinnen .................... 27
Abbildung 4.3: Schwangerschaftswochen bei Geburt ....................................... 27
Abbildung 4.4: SSW beim Ausfüllen des Fragebogens ..................................... 29
Abbildung 4.5: Darstellung der 408 Patientinnen mit mindestens 1 Ja-Antwort und
ihr Verlauf ......................................................................................................... 31
Abbildung 4.6: Darstellung der 301 Patientinnen mit mindestens 1 Ja-Antwort und
ihr Verlauf ......................................................................................................... 34
Abbildung 4.7: Aufschlüsselung der 16 Patientinnen des Validierungskollektivs,
die sich in der Gerinnungsambulanz vorstellten ............................................... 34
Abbildung 4.8: ROC-Analyse eines Summenscores bezüglich hohem peripartalen Blutverlust ........................................................................................... 47
Abbildung 4.9: ROC-Analyse eines Summenscores bezüglich postpartaler
Blutungskomplikationen .................................................................................... 47
Abbildung 4.10: ROC-Analyse eines geschätzten Scores bezüglich hohem
peripartalen Blutverlust ..................................................................................... 48
Abbildung 4.11: ROC-Analyse eines geschätzten Scores bezüglich postpartaler
Blutungskomplikationen .................................................................................... 48
66
9.
Abkürzungsverzeichnis
AIDS
Acquired
Immune
Deficiency
Syndrome
(erworbenes
Immundefektsyndrom)
Antw.
Antwort
aPTT
aktivierte partielle Thromboplastinzeit
Aton.
atonische
AUC
area under the curve
bzw.
beziehungsweise
Chir.
chirurgische
DD
Differentialdiagnose
Diff.
Differenz
EK
Erythrozytenkonzentrat
FFP
Fresh Frozen Plasma
FN
False negative = falsch negativ: Anzahl der durch diese
Frage falsch prognostizierten Nicht-Ereignisse (Patientin hat
Nein angekreuzt und Ereignis ist eingetreten)
FP
False positive = falsch positiv: Anzahl der durch diese Frage
falsch prognostizierten Ereignisse (Patientin hat Ja angekreuzt und Ereignis ist nicht eingetreten)
HELLP
hemolysis - elevated liver function test - low platelet counts
I. E.
Internationale Einheit
KRS
Kreißsaal
MTHFR
Methyltetrahydrofolatreduktase
NPW
Negativ Prädiktiver Wert: Wahrscheinlichkeit dass eine
negative Vorhersage stimmt entspricht TN/(FN + TN)
67
OA
Oberarzt
o. g.
oben genannten
OP
Operation
Pat.
Patientin bzw. Patientinnen
PDA
Periduralanästhesie
PDK
Periduralkatheter
PPSB
Prothrombin - Prokonvertin - Stuart-Prower-Faktor - antihämophiler Faktor B
PPW
Positiv Prädiktiver Wert: Wahrscheinlichkeit dass eine
positive Vorhersage stimmt entspricht TP/(FP + TP)
PT
Prothrombinzeit
p-value
Test auf Unabhängigkeit (Fisher’s exact test) zwischen
Antwort und Ereignis signifikant entspricht Ablehnen der
Unabhängigkeit
ROC
Receiver Operating Characteristic
Rsp.
Rücksprache
Sens.
Sensitivität: Anteil der richtig vorhergesagten Ereignisse
entspricht TP/(TP + FN)
SOP
Standard Operating Procedure
SpA
Spinalanästhesie
Spez.
Spezifität: Anteil der richtig vorhergesagten Nicht-Ereignisse
entspricht TN/(TN + FP)
SS
Schwangerschaft
SSW
Schwangerschaftswoche
68
TN
True negative = Richtig negativ: Anzahl der durch diese
Frage richtig prognostizierten Nicht-Ereignisse (Patientin hat
Nein angekreuzt und Ereignis ist nicht eingetreten)
TP
True positive = Richtig positiv: Anzahl der durch diese Frage
richtig
prognostizierten
Ereignisse
(Patientin
hat
Ja
angekreuzt und Ereignis ist eingetreten)
unauff.
unauffällig
UNICEF
United Nations Children’s Fund - Kinderhilfswerk der
Vereinten Nationen
USA
United States of America (Vereinigte Staaten von Amerika)
vWJS
von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
WHO
World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)
69
10. Anhang
10.1. Gerinnungsfragebogen der Firma CSL Behring
Anamnesefragen zur Erfassung des Blutungsrisikos
Name des Patienten: ________________ Geburtsdatum: __________ Datum: __________
Blutgruppe: _______________________
Vom Arzt oder Patienten anzukreuzen
bzw. zu ergänzen
Differenzierung und
Bewertung durch den
Arzt
falls
ja
1. Ist bei Ihnen eine
Blutgerinnungsstörung oder eine
Thrombose festgestellt worden?
>>Diagnose erfragen
2
2. Gab oder gibt es Fälle von
Blutungsneigungen in der Familie?
>>Verwandtschaftsgrad
>> Diagnose bekannt
2
3. Heilen Ihre Wunden schlecht ab?
>>lange nässend, klaffend
2
>>vereiternd
2
>>Keloidbildung
2
4. Nasenbluten
>>immer schon
2
(ohne andere Ursachen wie Infekte der
oberen Atemwege; trockene Luft, z. B. in
der Heizperiode; starkes Schneuzen)
>>nur saisonal
3
ja
nein
Beobachten Sie vermehrt folgende
Blutungsarten - auch ohne erkennbaren
Grund?
5. Blaue Flecken oder kleine,
punktförmige Blutungen mehr als 1 - 2
mal pro Woche (vor allem am Körperrumpf
und anderen, ungewöhnlichen Stellen
>>HNO-Befund vorhanden
>>bei Medikamenteneinnahme
1
>>arterielle Hypertonie
4
>>traumafördernde Tätigkeiten
0
>>immer schon
2
>>bei Medikamenteneinnahme
1
6. Spontane Gelenk- oder Muskel/Weichteilblutungen
7. Zahnfleischbluten und Blutungen der
Mundschleimhaut
2
>>Parodontitis
0
70
Beobachten Sie ungewöhnlich lange
bzw. verstärkte Blutungen nach
Verletzungen und Eingriffen?
8. Blutungen nach Schnitt- oder
Schürfwunden (z. B. durch Rasieren)
>>über 5 Minuten
2
>>typische Verletzung
(Nassrasur)
2
>>bei Medikamenteneinnahme
1
9. Blutungen während oder nach dem
Ziehen von Zähnen
10. Blutungen während oder nach
Operationen (z. B. Mandeloperationen,
Blinddarmoperationen, Geburten)
>>über 5 Minuten
2
>>Nachbehandlung war nötig
2
>>bei Medikamenteneinnahme
1
>>welche Operation?
5
>>Gabe von Blutkonserven
oder Blutprodukten?
5; 2
>>Blutungsneigung seit
Medikamenteneinnahme
2; 4;
6
>>seit Menarche
2
Nehmen Sie Medikamente ein, die die
Blutgerinnung beeinflussen (können)?
11 a. Schmerz- oder Rheumamittel:
__________________________________
11 b. Medikamente zur Blutverdünnung:
__________________________________
11 c. Weitere Medikamente oder
Vitaminpräparate:
__________________________________
__________________________________
Von Frauen und Mädchen zu
beantworten:
12. Haben Sie den Eindruck, dass die
Monatsblutungen verlängert (+ 7 Tage)
und/oder verstärkt sind (häufiger Binden/Tamponwechsel)?
0 = kein Handlungsbedarf
1 = Medikamentenanamnese
2 = Überweisung Gerinnungszentrum
3 = Überweisung HNO-Facharzt
4 = Konsultation Internist
_______________________________________________
Unterschrift des Arztes
5 = Befundaushebung
6 = Konsultation Internist/Krankenhaus
(Chirurg) und evtl. Karenz
71
10.2. Labordiagnostik in der Gerinnungsambulanz der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen
Der Referenzbereich findet sich jeweils in runden Klammern.
Hämophilie- und Thrombophilie-Screening:
Hämoglobin in [g/dl]
(12 – 16)
Hämatokrit in [%]
(38 – 48)
Erythrozyten x 10^6/ul
(4,0 – 5,2)
Leukozyten x 10^3/ul
(4 – 10)
Thrombozyten x 10^3/ul
(140 – 400)
Quick in [%]
(> 70)
aPTT in [s]
(26 – 38)
Thrombinzeit in [s]
(8 – 13)
Fibrinogen in [mg/dl]
(170 – 380)
Faktor VIII in [%]
(60 – 165)
Hämophilie-Screening:
Von-Willebrand-Ag in [%]
(60 – 180)
Von-Willebrand-Ac in [%]
(60 – 150)
vWF: CBA in [%]
(>60)
Thrombozytenaggregation Risto 1,2 in [%]
(> 60)
Thrombozytenaggregation Risto 0,6 in [%]
(< 10)
Thrombozytenaggregation Kollagen
(> 60)
Thrombozytenaggregation ADP
(> 60)
PFA 100 Epi in [s]
(85 – 165)
PFA 100 ADP in [s]
(71 – 118)
Faktor XIII in [%]
(65 – 140)
Thrombophilie-Screening:
D-Dimere in [ng/ml]
(< 500)
Faktor IX in [%]
(70 – 145)
Faktor XI in [%]
(70 – 140)
72
Faktor XII in [%]
(55 – 140)
Antithrombin in [%]
(75 – 115)
Protein C Aktivität in [%]
(65 – 145)
Protein S Aktivität in [%]
(50 – 120)
Protein S (Gesamt-Ag in [%]
(70 – 140)
Protein S (freies Ag) in [%]
(55 – 120)
APC Sensitivitäts-Ratio
(> 2)
Lupus antikoagulans: LA screen in [s]
(- < 40)
Lupus antikoagulans: ICA – Index
(- < 15)
Lupus antikoagulans: Aktin-FSL-PTT in [s]
(28 – 37)
Faktor V Leiden Mutation
(hetero-/homozygot/negativ)
Prothrombin Mutation G20210A
(hetero-/homozygot/negativ)
MTHFR-Mutation C677T
(hetero-/homozygot/negativ)
Homocystein in [µmol/l]
(5 – 15)
Lipoprotein a in [mg/dl]
(< 30)
Weitere gerinnungsdiagnostische Tests:
Faktor V in [%]
(60 – 140)
Faktor VII in [%]
(60 – 140)
Faktor X in [%]
(65 – 125)
LMW Heparin (Anti-Faktor Xa Aktivität) in [U/ml] (nicht nachweisbar)
Abkürzungen Labordiagnostik:
Ac
Aktivität
ADP
Adenosindiphosphat
Ag
Antigen
APC
aktiviertes Protein C
aPTT
aktivierte partielle Thromboplastinzeit
CBA
Collagen binding assay
dl
Deziliter
Epi
Epinephrin
g
Gramm
ICA
Index of circulating anticoagulant
73
l
Liter
LA
Lupus antikoagulans
LMW
low molecular weight
mg
Milligramm
ml
Milliliter
µl
Mikroliter
µmol
Mikromol
ng
Nanogramm
PFA
Plättchen-Funktions-Analyzer
Risto
Ristocetin
s
Sekunden
U
Unit
vWF
von-Willebrand-Faktor
74
10.3. Erfasste Informationen der 1.000 Patientinnen in Excel
Laufende Nummer
Patienteninformationen
-
Pseudonym
Alter
Patienten-ID-Nummer
Blutgruppe
Rhesusfaktor
Gravidität
Para
errechneter Geburtstermin
SSW bei Geburt
Aktuelle Schwangerschaft
-
schwangerschaftsassoziierte Risiken
mütterliche Risiken
besondere gerinnungsrelevante Ereignisse der Mutter
besondere Erkrankungen der Mutter
eingenommene Medikamente
kindliche, fetale Risiken
Frühblutungen < 20. SSW
Blutungen > 20. SSW
präpartal durchgeführte Antikoagulation/Thrombozytenfunktionshemmung
Indikation der Antikoagulation/Thrombozytenfunktionshemmung
Zeitdauer der Antikoagulation in SSW
Frühere Schwangerschaft
-
schwangerschaftsassoziierte Risiken
mütterliche Risiken
Aborte
Anzahl der Abort
Aborte vor der 20.SSW
Anzahl der Aborte vor der 20.SSW
Aborte nach der 20.SSW
Anzahl der Aborte vor der 20.SSW
Abbrüche/Ausschabungen
Anzahl der Abbrüche/Ausschabungen
kindliche, fetale Risiken
Frühblutungen < 20. SSW
Blutungen > 20. SSW
peripartale Blutungen
durchgeführte Antikoagulation/Thrombozytenfunktionshemmung
Indikation der Antikoagulation/Thrombozytenfunktionshemmung
Zeitdauer der Antikoagulation in SSW
Anamnesebogen zur Erfassung des Blutungsrisikos
-
Fragebogen vorhanden
Ausfülldatum
75
-
SSW beim Ausfüllen des Fragebogens
Differenz zwischen SSW bei Geburt und SSW beim Ausfüllen
Frage 1
Frage 2
Frage 3
Frage 4
Frage 5
Frage 6
Frage 7
Frage 8
Frage 9
Frage 10
Frage 11 a
Frage 11 b
Frage 11 c
Frage 12
Unterschrift des Arztes
Gerinnungsdiagnostik allgemein
weitere Gerinnungsdiagnostik von Gerinnungsambulanz
weitere Gerinnungsdiagnostik außer Quick, aPTT) - wo erfolgt
Vorstellungsdatum in Gynäkologischer Ambulanz
Vorstellungsdatum in Gerinnungsambulanz
Zuweisung zu Gerinnungsambulanz
durchgeführte Gerinnungsdiagnostik (siehe Anhang 10.2)
Ergebnis bzw. Diagnose der Gerinnungsdiagnostik
Wiedervorstellung in 4 - 6 Wochen nach der Geburt
Zuweisung zur Wiedervorstellung durch wen?
durchgeführte Kontroll-Gerinnungsdiagnostik (siehe Anhang 10.2)
Ergebnis bzw. Diagnose der Kontroll-Gerinnungsdiagnostik
Geburtsparameter, Geburtsverlauf
-
Grund der Aufnahme, der zur Entbindung führte
Art der Entbindung
Geburtsverletzungen
ambulante Entbindung
Blutverlust
Ursache eines großen Blutverlustes
präpartales Gespräch mit dem Anästhesisten
Zeitpunkt des Gesprächs
Ergebnis des Gesprächs
Narkose
Art der Narkose
Ablehnung der PDA/SpA
Grund der Ablehnung
Gabe von Gerinnungsfaktoren peripartal
Zeitpunkt der Gabe
welche Gerinnungsfaktoren?
Menge von FFP’s in ml
Menge von PPSB in I. E.
Menge von Fibrinogen in g
Menge von Antithrombin III in I. E.
Grund der Gabe
Gerinnungsfaktoren bereitgestellt - wann?
76
Verlauf der ersten postpartalen Tage
-
Blutungskomplikation aufgetreten
ergriffene Maßnahmen
Komplikation
Zeitpunkt der Komplikation
Dauer des stationären Aufenthalts postpartal
stationärer Aufenthalt nötig bzw. verlängert nach der Komplikation
PDK vorhanden
Zeitpunkt des Ziehens des PDK’s
Komplikationen nach PDK/SpA
Zeitpunkt der Komplikation
Art der Komplikation nach PDA/SpA
Therapie der Komplikation
postpartal Quick in %
postpartal INR
postpartal aPTT in Sekunden
postpartal Thrombinzeit in Sekunden
postpartal Fibrinogen in mg/dl
Antithrombin in %
D-Dimere in g/ml
LMW Heparin (Anti-Faktor Xa-Aktivität in u/ml)
Faktor XIII in %
Faktor VIII in %
Von-Willebrand-Antigen in %
Ristocetin-Cofaktoraktivität in %
intraoperativ Extem CT in Sekunden
intraoperativ Extem MCF in mm
intraoperativ Intem CT in Sekunden
intraoperativ Intem MCF in mm
intraoperativ Fibtem CT in Sekunden
intraoperativ Fibtem MCF in mm
intraoperativ Aptem CT in Sekunden
intraoperativ Aptem MCF in mm
intraoperativ Hämoglobin
Hämoglobin - 1. Wert nach Geburt bzw. nach OP
intraoperativ Hämatokrit
Hämatokrit - 1. Wert nach Geburt bzw. nach OP
Hämoglobin - letzter Wert vor Entlassung
Hämatokrit - letzter Wert vor Entlassung
gerinnungsrelevante Auffälligkeiten im Wochenbett
ergriffene Maßnahmen nach der Auffälligkeit
Menge an transfundierten Erythrozytenkonzentraten
Menge an transfundierten Thrombozytenkonzentraten
Menge an gegebenen FFP’s
postpartale Antikoagulation
Indikation der Antikoagulation
empfohlene Dauer der Antikoagulation
77
11. Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald aus der
Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung und Herrn Prof.
Dr. med. Tamme Goecke aus der Frauenklinik des Universitätsklinikums Aachen
(ehemals Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen) für die Bereitstellung
des Themas der Doktorarbeit.
Zudem möchte ich mich bei den beiden Professoren noch für die professionelle
Betreuung und die stets sehr angenehme und motivierende Zusammenarbeit und
Unterstützung bedanken, die maßgeblich zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat. Dies gilt auch für Cornelia Fießler und Andreas Mayr vom Institut für
Medizininformatik, Statistik und Biometrie der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen für die weiteren statistischen Auswertungen.
Weiterhin möchte ich Herrn Prof. Dr. M. W. Beckmann, Leiter der Frauenklinik
des Universitätsklinikums Erlangen für die Bereitschaft danken, dass die Untersuchungen an Schwangeren der Frauenklinik durchgeführt werden konnten.
Abschließend gilt mein besonderer Dank auch Herrn Torsten Meringer für dessen
Unterstützung bezüglich Excel und dem Layout der Arbeit.
78
12. Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Ilona Renner
Geburtsdatum:
25.01.1986
Geburtsort:
Sulzbach-Rosenberg
Eltern:
Horst und Kornelia Renner
Staatsangehörigkeit:
deutsch
Schulische Ausbildung
1992 - 1996
Pestalozzi Grundschule in Sulzbach-Rosenberg
1996 - 2002
Herzog-Christian-August-Gymnasium in Sulzbach-Rosenberg
2002 - 2005
Berufliches Schulzentrum Amberg
2005 - 2007
Berufsoberschule Oskar-von-Miller in Schwandorf
Berufliche Ausbildung
2002 - 2005
Ausbildung zur Arzthelferin im St. Anna Krankenhaus in
Sulzbach-Rosenberg
Universitäre Ausbildung
2007 - 2013
Humanmedizinstudium an der Friedrich-Alexander Universität
Erlangen-Nürnberg
Aktuelle Beschäftigung
Ab Mai 2014
Assistenzärztin - Innere Medizin der Klinik Naila