Manuelle Medizin, 5. Auflage, S. 61 - S. 106

91
Manualmedizinische
Befunderhebung
Funktionsuntersuchung
Im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgt die
reine Funktionsuntersuchung als erster Schritt
der Dreischrittdiagnostik. Zunächst werden
Stellung und Haltung der Lendenwirbelsäule
inspektorisch beurteilt. Abflachung und Verstärkung der Lendenlordose werden ebenso
vermerkt wie ein hyperlordotischer Knick am
lumbosakralen Übergang oder eine dorsolumbale Kyphose, eine Skoliose oder eine antalgische Fehlhaltung. Eine nur gering ausgeprägte
Skoliose zeigt sich oft nur am einseitig stärker
ausgeprägten Lendenwulst, der sich wiederum
beim Vorneigen stärker ausprägt.
Anschließend wird der Verlauf der Dornfortsatzreihe abgetastet und auf seitliche Abweichungen oder Stufenbildungen hin überprüft.
Bei Letzteren ist radiologisch abzuklären, ob es
sich um eine echte oder eine Pseudospondylolisthesis handelt. Bei der echten Spondylolisthesis findet sich die Stufenbildung in der
Dornfortsatzreihe oberhalb des Gleitwirbels,
bei der Pseudospondylolisthesis unterhalb des
Gleitwirbels (durch die Spaltbildung in der
Interartikularportion bleibt bei der Spondylolisthesis vera der Dornfortsatz des Gleitwirbels
stehen).
Prüfung des Schober-Zeichens
Die eigentliche Funktionsprüfung umfasst
sowohl grob orientierende als auch segmentbezogene Prüfungen. Bei der Vorneigung werden
zunächst das Schober-Zeichen und der Fingerbodenabstand geprüft. Bei Letzterem ist zu
beachten, dass dafür neben der LWS-Beweglichkeit auch die Funktion der Hüftgelenke
(diese ganz besonders) und eine Verkürzung
der ischiokruralen Muskulatur von Bedeutung
sind. Auch die Messung der Mittelstrecke um
L1 kann einbezogen werden.
Bei der Prüfung des lumbalen und thorakalen
Schober-Zeichens (Abb. 79) ist zu beachten,
dass vor allem im Bereich der Brustwirbelsäule
mit einer Längenzunahme um 10% (Normalmaß: 30/33 cm) eine Bewegungsstörung in
einem einzelnen Segment sich durch die kompensatorische Hypermobilität der Nachbarsegmente dem Nachweis entzieht. Das kann aber
auch bei nicht sehr ausgeprägten Blockierungen im Bereich der LWS (Normalmaß
10/15cm) der Fall sein.
Prüfung des Gangbildes
Die Prüfung des Gangbildes zeigt nicht nur die
gleichmäßige Ausgleichsbewegung der Wirbelsäule bzw. deren Störungen. Hierzu gehört
auch die Prüfung des Zehen- und Hackenganges, und zwar nicht nur zur Beurteilung einer
eventuellen motorischen Störung in den Segmenten L5 und S1, sondern auch, um unter
Umständen einen Hinweis auf den Einfluss
eines engen Spinalkanals auf die geklagten
LWS
Diagnostik und Therapie an der
Lendenwirbelsäule
92
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
LWS
Beschwerden zu bekommen. Beim Zehengang
verstärkt der Patient seine Lendenlordose und
damit die Auswirkung einer spinalen Enge
(Abb. 80). Der Hackengang dagegen führt zum
Ausgleich bzw. zur Verringerung der Lendenlordose und verringert damit die Beschwerden
vonseiten eines engen Spinalkanals (gelenkentlastende Haltung, Abb. 81).
Prüfung der Lateralflexion
Abb. 79 Prüfung des dorsalen und lumbalen
Schober-Zeichens
Am stehenden Patienten wird anschließend die
Seitneigungsfähigkeit der LWS beurteilt. Dieser Test gibt bei korrekter Ausführung nicht nur
eine Aussage über die globale Rumpfseitneigung (Normalwert: 30–35°), sondern damit ist
auch eine Aussage über Höhe und Ausmaß seg-
Abb. 80
Abb. 81
Zehengang (Lordoseverstärkung)
Hackengang (Lordoseabflachung)
Manualmedizinische Befunderhebung
93
LWS
mentaler Störungen möglich. Dazu ist es aber
erforderlich, mögliche Fehlerquellen auszuschalten.
Bei dieser Prüfung steht der Patient aufrecht
und hüftbreit vor dem Untersucher. Beide
Beine werden bei möglichst maximaler Streckung in den Kniegelenken gleich belastet.
Während der anschließenden Seitneigung darf
der Patient kein Bein entlasten und auch nicht
in einem Knie einknicken. Das Becken darf
nicht zur Gegenseite der Neigung ausweichen,
und es ist durch einen Gegenhalt an Becken
und Schulter des Patienten eine Rotation des
Becken- und/oder des Schultergürtels zu verhindern. Eine hypomobile Störung in Höhe
L5/S1 oder L4/L5 zeigt sich durch einen späteren (je nach Befund ein- oder doppelseitig)
Beginn der Seitneigung, eine weiter kranial
gelegenen Störung im Sinne der Hypomobilität
durch eine Vergradung des entsprechenden
Abschnittes (Abb. 82).
Prüfung des Vorlaufphänomens
Abb. 82
xion
Inspektorische Prüfung der Lateralfle-
Zur schnellen Feststellung einer segmentalen
Störung dient auch an der Lendenwirbelsäule
die Prüfung des Vorlaufphänomens. Sie erfolgt
analog der Prüfung des Vorlaufphänomens an
den Sakroiliakalgelenken. Neuere eigene Untersuchungen haben aber gezeigt, dass die Aussage des Vorlaufphänomens an der LWS nicht
so eindeutig ist, wie es Maigne ursprünglich
angegeben hat.
Das Vorlaufphänomen an der LWS beruht
darauf, dass die Muskulatur den Bewegungen
der Wirbel bzw. ihrer Querfortsätze zunächst
folgt. Erst wenn die Vorneigung länger eingehalten wird, kommen die Verschiebeschichten
zwischen den einzelnen Gewebelagen zum Tragen, und es erfolgt nach 15–20 Sekunden der
Ausgleich. Erfolgt er dann nicht, handelt es sich
nicht um die Folge funktioneller Störungen,
sondern struktureller Veränderungen.
Bisher wurde die Meinung vertreten, dass bei
einer funktionellen hypomobilen Störung der
untere Partnerwirbel des gestörten Segmentes
und damit die über ihm liegende Muskulatur
zunächst auf der Seite der Störung nach kranial
»vorläuft«. Eigene Untersuchungen haben aber
gezeigt, dass sich in einer Reihe von Fällen
zusätzlich oder allein ein Vorlauf auf der
Gegenseite in Höhe des oberen Partnerwirbels
einstellt. Diesen Vorlauf deuten wir (bei Ausschluss einer weiteren hypomobilen Störung im
kranial liegenden Nachbarsegment) so, dass die
relative Mehrbewegung auf der nichtblockierten Seite in diesen Fällen zum Vorlauf führt.
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
LWS
94
Abb. 83 a Prüfung des Vorlaufphänomens an
der LWS (Handlage)
Abb. 83 b Prüfung des Vorlaufphänomens an
der LWS (Vorlauf L4 rechts)
Zur technischen Durchführung dieser Prüfung
steht der Patient hüftbreit mit gleich belasteten
Beinen vor dem Untersucher. Dieser legt seine
Daumen beidseits ca. 1 Querfinger paraspinös
in Höhe der einzelnen Wirbel an und fordert
den Patienten dann auf, sich jeweils ohne einseitige Belastungsänderung nach vorn zu beugen. Er drückt seine Daumen so fest ein (aber
auch nicht fester), dass sie bei der anschließenden Vorneigung nicht der Haut, sondern der
Muskulatur folgen (Abb. 83). Ein leichtes seitengleiches Anbeugen der Kniegelenke beeinflusst den Untersuchungsgang nicht.
Bei einem positiven Vorlaufphänomen ist zur
genauen Lokalisation der Störung die Kombination mit der Seitneigungsprüfung (siehe
oben) anzuraten. Nach der Durchführung einer
manuellen Therapie eignet sich dieser Test
besonders gut zur Erfolgskontrolle.
Prüfung der Dorsalgleitmöglichkeit
der Wirbel
Zum Ausschluss einer segmentalen Hypermobilität dient die Prüfung der Dorsalgleitmöglichkeit der Wirbel am Patienten in Seitenlage.
Der Patient liegt dazu in Seitenlage auf dem
Flachtisch. Seine Hüftgelenke werden etwas
über 90° flektiert (Hüftflexion unter 90° führt
zur Lordoseverstärkung und damit zum
Gelenkschluss). Der Untersucher steht vor dem
Patienten und fixiert mit dem Daumenballen
Abb. 84 Ausschluss einer segmentalen Hypermobilität (z. B. degenerative Instabilität) an der
LWS durch Prüfung des Dorsalgleitens
seiner kopfnahen Hand den oberen Partnerwirbel des zu beurteilenden Segmentes. Der Zeigefinger seiner fußnahen Hand liegt im interspinösen Raum dieses Segmentes. Mit seinen
an den Patientenknien angelegten Beinen führt
er einen Dorsalschub unter Vermeidung einer
Lordose- oder Kyphoseverstärkung aus. Mit
seinen palpierenden Fingern prüft er, ob und
gegebenenfalls wie weit sich eine Dorsalverschiebung des kaudalen gegenüber dem kranialen Partnerwirbel feststellen lässt (Abb. 84).
Prüfung der segmentalen
Beweglichkeit
Die genauere Prüfung der segmentalen Beweglichkeit an der Lendenwirbelsäule wird über die
Prüfung des Bewegungsverhaltens der Dornfortsätze gegeneinander durchgeführt. Hierzu
werden zwei Möglichkeiten empfohlen:
• Einmal kann man mit den tastenden Fingern
der Bewegung dreier benachbarter Dornfortsätze folgen (technisch schwieriger, erfordert
mehr Übung, ist aber genauer!). Das führt zu
einer exakten Aussage über den Bewegungsweg.
95
• Zum anderen wird empfohlen, mit den zwischen den Dornfortsätzen angelegten Fingerkuppen zu versuchen, diesen Bewegungsweg zu erfassen. Das ist technisch wesentlich einfacher, erfordert aber viel Erfahrung
und führt nicht immer zu nachvollziehbaren
Ergebnissen. Meist wird der Bewegungsweg
dabei deutlich zu groß eingeschätzt. Zudem
wird mit den dafür empfohlenen Techniken
in aller Regel die Rotation und Seitneigung
als gekoppelte Bewegung und nicht isoliert
geprüft.
Bei all diesen Untersuchungen ist auch die physiologische Bandbreite der Bewegung und der
Umstand zu beachten, dass auch geringe Seitenunterschiede durchaus in diese hineinfallen.
Hauptsächlich dient die segmentale Bewegungsprüfung dem Ausschluss einer Hypermobilität als Kontraindikation. Die segmentale
Bewegungsprüfung an der LWS kann grundsätzlich am stehenden, sitzenden oder liegenden Patienten durchgeführt werden. Wenn die
Prüfung am sitzenden Patienten mit gleichmäßig belasteten Beckenhälften und unter Vermeidung einer Mitrotation des Beckens erfolgt,
ist sie nach unseren Erfahrungen am aussagekräftigsten. Die Prüfung wird an LWS und
BWS in allen sechs Bewegungsrichtungen
(Kyphosierung, Lordosierung, Rechtslateralflexion, Linkslateralflexion, Rechtsrotation,
Linksrotation) durchgeführt (Abb. 85, 86 a–c,
87 a–c).
Dazu legt der Untersucher die Kuppen seiner
Langfinger auf drei benachbarte Dornfortsätze
und prüft deren Bewegungsverhalten gegeneinander jeweils im Vergleich zur Gegenbewegung, d.h. bei Linkslateralflexion im Vergleich
zur Rechtslateralflexion, bei Linksrotation im
Vergleich zur Rechtsrotation, bei Kyphosierung im Vergleich zur Lordosierung. Es wird
auch immer im Vergleich zu den Nachbarseg-
LWS
Manualmedizinische Befunderhebung
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
LWS
96
Abb. 85 Anlage zur segmentalen Bewegungsprüfung an der LWS
Abb. 86 a Segmentale Bewegungsprüfung an
der LWS (Flexion)
Abb. 86 b Segmentale Bewegungsprüfung an
der LWS (Rotation)
Abb. 86 c Segmentale Bewegungsprüfung an
der LWS (Lateralflexion)
97
LWS
Manualmedizinische Befunderhebung
Abb. 87 a Segmentale Bewegungsprüfung an
der Brustwirbelsäule (Flexion)
Abb. 87 b Segmentale Bewegungsprüfung
an der Brustwirbelsäule (Lateralflexion)
menten geprüft. Der Untersucher muss dabei
sehr darauf achten, dass seine Finger nicht
durch die Weichteile von den Dornfortsätzen
wegbewegt werden. Es muss allerdings auch
das geringe Bewegungsausmaß bei isolierter
Prüfung der Einzelbewegung beachtet werden.
Bei einer isolierten Rotation von z.B. 1,5° im
Segment L4/L5 ist die rein palpatorische Feststellung einer nur gering ausgeprägten Rotationseinschränkung praktisch nicht möglich.
Aufsuchen des segmentalen
Irritationspunktes
Abb. 87 c Segmentale Bewegungsprüfung
an der Brustwirbelsäule (Rotation)
Der zweite Schritt der Dreischrittdiagnostik
besteht an der Lendenwirbelsäule aus dem Aufsuchen des paraspinös – ca. 1 Querfinger lateral
der Dornfortsatzreihe – gelegenen segmentalen
Irritationspunktes, der durch das Abschieben
der oberflächlichen Rückenstrecker erreicht
wird und sich durch Konsistenz-(Tonus-)Ver-
LWS
98
mehrung und Druckdolenz auszeichnet. Das
Substrat des Irritationspunktes an der Wirbelsäule wurde bereits erläutert.
Beim Aufsuchen des segmentalen Irritationspunktes ist streng darauf zu achten, dass der
Patient völlig entspannt in Bauchlage auf dem
Flachtisch liegt. Diese Entspannung wird durch
ein leichtes Absenken des Kopfteiles zur Vermeidung einer stärkeren Halslordose gefördert.
Die Halswirbelsäule sollte auch beim Aufsuchen des segmentalen Irritationspunktes an der
Brust- und Lendenwirbelsäule nicht rotiert sein
und das Gesicht des Patienten in der Aussparung des Kopfteils liegen. Zur Optimierung der
Entspannung soll der Patient seine Arme in
Höhe der Achselaussparung seitlich vom Tisch
herabhängen lassen.
Seit 1975 anstelle der von Sell gelehrten
»Fächerdiagnostik« durch Bischoff die zunächst
parallel, seit 1980 ausschließlich gelehrte paraspinöse Irritationspunktdiagnostik eingeführt
wurde, wird technisch folgendermaßen vorgegangen: Der Therapeut steht seitlich am Tisch
auf der Gegenseite der zu prüfenden Irritationspunkte. Die Mittelfingerkuppe der untersuchenden Hand wird paraspinös zwischen Dornfortsatzreihe und oberflächlicher Schicht des M.
erector spinae senkrecht in die Tiefe geschoben. Dabei ist die Beugeseite der Fingerendphalanx der Dornfortsatzreihe zugewandt
und hält den Kontakt mit dem Dornfortsatz,
ohne Druck auf ihn auszuüben. Es ist darauf zu
achten, dass der Finger nicht schräg in den M.
erector spinae drückt, sondern möglichst genau
senkrecht in die Tiefe geführt wird (Abb. 88,
89). Im Fall einer zum nozireaktiven Hypertonus der auf Seite 38 genannten Muskeln führenden Nozizeptorenaktivität findet sich eine
druckdolente umschriebene Konsistenzvermehrung dicht kaudal des Unterrandes des Querfortsatzes des zugehörigen Wirbels.
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
Abb. 88 Lage der segmentalen Irritationspunkte an der LWS
Prüfung der Rotations- und
Flexionsempfindlichkeit
Beim Nachweis eines solchen segmentalen Irritationspunktes erfolgt als dritter und letzter
Schritt der Dreischrittdiagnostik die funktionelle Zuordnung durch die Prüfung der Reaktion auf Flexion und Rotation. Die nachfolgende Dokumentation des Befundes umfasst
zunächst die rein topographische Angabe der
Höhen- und Seitenlokalisation des gefundenen
segmentalen Irritationspunktes, wobei ein Pluszeichen vor der Zahl einen linksseitig und ein
Pluszeichen hinter der Zahl einen rechtsseitig
gelegenen Irritationspunkt kennzeichnet. Daraus ergeben sich das zu behandelnde Segment
Manualmedizinische Befunderhebung
99
Befunddokumentaion (Sell)
topographisch L +3
funktionell li, l
Gesetz der freien Richtung
L3+, re., l daraus folgt therapeutisch: L3+, li., k
Abb. 89 Aufsuchen eines segmentalen Irritationspunktes an der LWS
Abb. 91
und der Ort der Befundkontrolle nach erfolgter
Behandlung.
Die Rotationsempfindlichkeit, die als nächstes
in der Dokumentation erscheint, wird mit »li«
für linksrotationsempfindlich und mit »re« für
rechtsrotationsempfindlich abgekürzt. Die Flexionsempfindlichkeit, mit der die Dokumentation abschließt, wird mit »k« für kyphosierungsempfindlich und mit »l« für lordosierungsempfindlich bezeichnet. Die Dokumentation des chirodiagnostischen Befundes besteht
also aus einem topographischen und einem
funktionellen Teil (Abb. 90). Der funktionelle
Teil gibt die gesperrte Richtung (Blockierung)
und damit auch die sog. freie Richtung (= Richtung, in der die nozireaktiven Zeichen abnehmen = Behandlungsrichtung bei Wirbelsäulenmanipulation) an.
Da sich – wie bereits berichtet – der dritte und
letztendlich entscheidende Schritt der Chirodiagnostik an der Nozireaktion der tiefen
Rückenmuskulatur (tiefe kurze Anteile des M.
multifidus, Mm. rotatores) orientiert und die
gezielte Manipulation an der Wirbelsäule der
Regel von der Behandlung in die freie Richtung
folgt, ergibt sich aus diesem Befund ganz klar
die Behandlungsrichtung für die gezielte Mani-
pulation. Eine Mobilisation kann im Gegensatz
dazu unter Beachtung der Schmerzgrenze – wie
bereits dargestellt – bei Vorhandensein einer
freien Wegstrecke bis zum Bewegungshindernis sofort in die blockierte Richtung versucht
werden. Sie erfordert aber sowohl längere
Behandlungssitzungen als auch Behandlungsserien und ist genauso wie die neuromuskulären Techniken stärker rezidivgefährdet.
Für die gezielte Manipulation an der Wirbelsäule heißt das, dass sich bei einer Irritationssituation, die sich als rechtsrotationsempfindlich und lordosierungsempfindlich erweist, die
Behandlung in Richtung der Linksrotation und
der Kyphosierung erfolgen muss (Abb. 91).
Beim Fehlen einer freien Richtung (Richtung
der abnehmenden Nozireaktion) ist eine Manipulation an der Wirbelsäule mit unvertretbar
großen Risiken verbunden und deshalb abzulehnen. Fehlt dann auch noch eine freie Wegstrecke bis zum Hindernis auf dem Weg zur
Erreichung des Bewegungszieles (Blockierung), so liegt auch eine Kontraindikation für
eine Mobilisationstherapie vor.
Als Ansatzpunkte für die therapeutischen Techniken bieten sich der Dornfortsatz und die
Querfortsätze an. Am Dornfortsatz kann mittels
LWS
Abb. 90
LWS
100
Schub oder Zug gearbeitet werden. Am Querfortsatz kann auf der Seite der Rotationsempfindlichkeit mittels Schub manipuliert oder
mobilisiert werden. Beim Vorhandensein einer
freien Wegstrecke bis zur Blockierung kann
auch am Querfortsatz der Gegenseite (Versetzungsseite) mobilisiert werden. Da nur der
Querfortsatz auf der Seite der Rotationsempfindlichkeit zur Manipulation genutzt werden
kann, wird er auch als therapeutischer Querfortsatz bezeichnet.
Das Segment wird, wie in Abbildung 92 dargestellt, in vier Quadranten eingeteilt. Es werden
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
die vorderen und hinteren Rotationsquadranten
auf der Seite der Rotationsempfindlichkeit
sowie die vorderen und hinteren Versetzungsquadranten auf der Gegenseite unterschieden.
Bei der echten Rotation eines Wirbels wandert
der Dornfortsatz eines Wirbels zur Gegenseite
(wird zur Gegenseite versetzt). Deshalb wird
der Dornfortsatz eines Wirbels bei der Rotationsempfindlichkeit eines Wirbels als nach der
Gegenseite versetzungsempfindlich betrachtet.
Zur Prüfung der Rotations- und Flexionsempfindlichkeit wird die Kuppe des palpierenden
Mittelfingers unter gleich bleibendem Druck
Abb. 92 Therapeutische
Angriffspunkte bei Wirbelsäulenmanipulationen (für die
Überlassung der Abbildung
danke ich Herrn Dr. Peissel,
Bad Iburg)
101
LWS
Manualmedizinische Befunderhebung
Abb. 93 Funktionelle segmentale Irritationspunktprüfung an der LWS (Prüfung auf Rotationsempfindlichkeit)
Abb. 94 Funktionelle segmentale Irritationspunktprüfung an der LWS (Prüfung auf Kyphosierungs- und Lordosierungsempfindlichkeit
durch Atmung)
im Irritationspunkt belassen. Bei der Prüfung
der Rotationsempfindlichkeit umfasst der
Untersucher den Oberarm des Patienten und
führt diesen so weit nach dorsal, bis der betreffende Wirbel mitrotiert (Abb. 93). Hierbei zeigt
sich dann entweder als Zeichen einer vermehrten Nozireaktion eine Zunahme (blockierte
Richtung) oder als Zeichen einer verminderten
Nozireaktion eine Abnahme (freie Richtung)
von Schmerz und Konsistenz.
Die Flexionsprüfung erfolgt mithilfe der Atembewegung des Patienten. Der Untersucher lässt
seinen Mittelfinger mit gleich bleibendem
Druck im Irritationspunkt und fordert den
Patienten auf, tief ein- und auszuatmen. Bei der
tiefen Inspiration bewegt sich die Lendenwirbelsäule in Richtung Kyphosierung und bei tiefer Exspiration in Richtung Lordosierung (Abb.
94).
Die Prüfung auf Lordosierungsempfindlichkeit
kann zusätzlich noch durch ein Anheben des
Patientenbeins auf der untersuchten Seite erfolgen (Abb. 95).
Abb. 95 Funktionelle segmentale Irritationsprüfung an der LWS (Prüfung auf Lordosierungsempfindlichkeit)
Einsatz der Manualtherapie an der Lendenwirbelsäule
Einer Manualtherapie zugängliche lokale, pseudoradikuläre oder sehr selten auch radikuläre
Schmerzsyndrome finden sich vor allen bei
spondylogenen (arthrogenen) oder myogenen
Wirbelgelenkblockierungen oder auch bei als
LWS
102
Verformungssperre der Bandscheibe bezeichneten intradiskalen Blockierungen. Auch bei
einer lumbalen Bandscheibenprotrusion wird
der Einsatz der manuellen Therapie in Form
von kyphosierenden Traktionen mit einer
geringen Rotationskomponente diskutiert.
Das geschieht unter der Vorstellung, dass durch
den dabei entstehenden Unterdruck im Intervertebralraum und die Lösung einer eventuell
gleichzeitig bestehenden intradiskalen Blockierung der Nucleus pulposus wieder in seine Normallage zurückfinden kann. Sinnvoll kann das
aber nur sein, wenn anschließend durch eine
aufrichtende Entlastungshaltung oder die
Anwendung eines delordosierend wirkenden
Mieders (z.B. Lumboflex-Mieder oder elastischer G. u. H.-Rückenstützgürtel) die Entlastung von Bandscheibe und Wirbelgelenk noch
für längere Zeit gesichert wird.
Unspezifische Techniken
Diese werden teils als Mobilisationen, teils als
Manipulationen durchgeführt.
Kyphosierende Traktionsmobilisation aus der Rückenlage
Diese sehr bewährte einführende Mobilisation
kann auch bei akuter Lumbago mit Erfolg
angewendet werden (Abb. 96).
Dazu werden die Beine des in Rückenlage auf
dem Behandlungstisch liegenden Patienten in
Hüfte und Knie gebeugt. Der Therapeut steht
am Fußende oder kniet auf dem Fußende der
Behandlungsliege und unterfasst die Kniekehlen des Patienten mit seinen Unterarmen. Bei
gehaltener Hüft- und Kniebeugung richtet sich
der Therapeut zunächst auf und erreicht damit
eine rein kyphosierende Traktion. Anschließend erfolgt dazu noch eine Traktion in Rich-
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
Abb. 96 Traktionsmobilisation an der Lendenwirbelsäule
tung der Körperlängsachse des Patienten,
wodurch die kyphosierende Traktion mit einer
Traktion in Längsrichtung kombiniert wird.
Rotationsmobilisation am Patienten
in Bauchlage
Eine weitere sehr gut dosierbare, nur mobilisierend anzuwendende Technik ist die Rotationsmobilisation am Patienten in Bauchlage (Abb.
97).
Der Patient liegt in Bauchlage auf dem Flachtisch. Der Therapeut steht in Höhe der LWS
neben der Liege mit Blickrichtung zum Patienten. Seine fußnahe Hand legt er unter der Spina
iliaca anterior auf der Gegenseite des Patienten
an. Die kopfnahe Hand legt er für die Rotationsmobilisation der ganzen LWS dicht paraspinös in Höhe D12 auf der Gegenseite an, bei
Behandlung in einem einzelnen Segment entsprechend am oberen Partnerwirbel dieses Segmentes. Zur Mobilisation wird mit der fußnahen Hand das Becken bis zur ersten Barriere
angehoben und mit der kopfnahen Hand ein
dosierter Gegendruck nach lateroventral ausgeübt.
Auch bei dieser Mobilisation bewährt sich der
Einsatz der postisometrischen Relaxation.
103
LWS
Einsatz der Manualtherapie an der Lendenwirbelsäule
Abb. 97 Rotationsmobilisation der LWS am
Patienten in Bauchlage
Abb. 98 Unspezifische Rotationstraktion der
Lendenwirbelsäule über das Os illium
Diese wird dadurch erreicht, dass der Patient
sein Becken gegen den dosierten Gegenhalt der
fußnahen Therapeutenhand in Richtung der
Tischebene drückt. Diese Spannung wird ca. 10
Sekunden gehalten und während einer Exspirationsphase gelöst. In diese Lösungsphase
hinein erfolgt dann eine postisometrische mobilisierende Nachdehnung.
Bei den unspezifischen Rotationstraktionen
liegt der Patient in der bereits beschriebenen
labilen Seitenlagerung auf dem Flachtisch mit
hochgestelltem Kopfteil. Der Therapeut steht
in Höhe des Patientenbeckens vor der Behandlungsliege. Sein kopfnahes Bein wird mit dem
Ligamentum patellae an den Tischrand angestellt und sichert damit den Patienten, der sich
sonst aus Angst vor dem Hinunterfallen verspannt. Die kopfnahe Hand fasst den distalen
Oberarm des Patienten, der Unterarm liegt seitlich auf dem Thorax auf. Das fußnahe Therapeutenbein nimmt mit dem Ligamentum patellae Kontakt am oben liegenden Knie des
Patienten auf. Es wird eine Vorspannung zwischen der haltenden Hand und dem jetzt Druck
nach seitlich unten ausübenden Knie des Therapeuten hergestellt. Das Therapeutenbein soll
dabei fest auf dem Fußboden aufgestellt bleiben.
Bei der Rotationstraktion über das Os ilium
wird dann der fußnahe Unterarm des Therapeuten mit seiner ellenbogennahen Muskulatur in
Supinationsstellung auf dem Os ilium des
Patienten aufgelegt (Abb. 98). Dann wird der
Tiefenkontakt auf dem Os ilium des Patienten
hergestellt und unter Übergang des Therapeutenarmes in Mittelstellung eine Vorspannung
Unspezifische Rotationstraktion
über das Os ilium bzw. Os sacrum
Als unspezifische Rotationstraktion an der Lendenwirbelsäule bietet sich von den ungezielten
Mobilisationstechniken vor allem die unspezifische Rotationstraktion der Lendenwirbelsäule
über das Os ilium bzw. das Os sacrum an. Auch
bei diesen unspezifischen Techniken ist zu
beachten, dass bei ihrer Anwendung als Manipulation die Unterlassung der diagnostischen
Probemobilisation eindeutig als Behandlungsfehler anzusehen ist. Ein klinisch stummer
Bandscheibenvorfall z.B. kann bei einem solchen Probezug in Nervenwurzelkontakt kommen und durch einen dabei im radikulären Versorgungsbereich ausstrahlenden Schmerz auf
die Gefahr für die betreffende Nervenwurzel
hinweisen.
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
LWS
104
Abb. 99 Unspezifische Rotationstraktion der
Lendenwirbelsäule über das Os sacrum
Abb. 100 Verkürzung der Vorspannungsstrecke durch Gegenhalt am dorsolumbalen Übergang
in laterokaudaler Richtung aufgenommen.
Danach wird ein mobilisierender Probezug
über das Os ilium in dieser Richtung durchgeführt.
Eine lokale Schmerzäußerung weist dabei entweder auf eine zu starke Vorspannung oder auf
eine übersehene Kontraindikation bei Spondylarthrose, fortgeschrittener Osteoporose oder
destruierenden Prozessen hin, eine radikuläre
oder pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung
entweder auf eine absolute Kontraindikation für
die manuelle Therapie oder eine falsche Diagnose der Blockierungsrichtung hin. Eine radikuläre Schmerzausstrahlung ist, wie schon
erwähnt, oft ein Zeichen für einen bis dahin klinisch stummen Bandscheibenvorfall, der durch
die mit der Lagerung und Vorspannung verbundene Stellungsänderung auf eine Nervenwurzel
drückt.
Gibt der Patient bei der Durchführung der diagnostischen Probemobilisation keine Schmerzen
an, wird in die Ausgangsvorspannung zurückgegangen und mit einer aus dem Becken kommenden sichelförmigen Bewegung unter Verstärkung der Vorspannung durch das Therapeutenknie ein manipulativer Impuls in laterokaudaler Richtung durchgeführt. Die Haltehand
des Therapeuten am Oberarm des Patienten
bleibt völlig passiv und soll keinerlei aktiven
Gegenschub ausüben. Auch bei diesem Griff
ist Wert darauf zu legen, dass der zeit- und
wegemäßig kurze Impuls aus voll gehaltenem
Tiefenkontakt und voll gehaltener Vorspannung ausgeführt wird.
Die Rotationstraktion an der unteren Lendenwirbelsäule über das Os sacrum wird in der
gleichen Lagerung und nach denselben Prinzipien durchgeführt (Abb. 99). Nur werden dabei
der Tiefenkontakt und die Vorspannung auf
dem Os sacrum des Patienten aufgenommen.
Dadurch wird die Rotationskomponente abgeschwächt, und die aufdehnende Wirkung auf
das Sakroiliakalgelenk ist geringer als bei der
Rotationstraktion über das Os ilium. Aber auch
bei dieser Variante ist unbedingt die diagnostische Probemobilisation durchzuführen.
Verkürzung der Vorspannungsstrecke
Bei Patienten mit Lendenwirbelsäulenblockierungen in einer insgesamt hypermobilen Wirbelsäule kommt die Verkürzung der Vorspannungsstrecke in der Weise zum Einsatz, wie sie
bereits beim SIG genannt wurde (s. Abb. 65).
Eine zweite Möglichkeit für diese Fälle ist
dadurch gegeben, dass der Therapeut seine Hal-
Abb. 101 Druckpunkttherapie an der LWS bei
sitzender Patientin
tehand an den dorsolumbalen Übergang des
Patienten mit einem kräftigen ventralisierenden
Druck auflegt. Anschließend umfasst der Patient den Therapeutenunterarm mit seinem
Ellenbogen von dorsal her und übt einen starken ventralisierenden Zug aus (Abb. 100). Dadurch ist er gezwungen, seine Schultergürtelmuskulatur auf dieser Seite anzuspannen, und
es kommt in der Regel reflektorisch zu einer
Entspannung der Muskulatur im Bereich der
unteren Lendenwirbelsäule und des Beckens
auf der Behandlungsseite, was für diesen Griff
durchaus von Vorteil ist.
Druckpunkttechniken
Zu den unspezifischen Techniken zählen wie
auch am SIG und an den anderen Wirbelsäu-
105
lenabschnitten an der Lendenwirbelsäule die
Druckpunkttechniken (Abb. 101). Diese werden über die paraspinösen Irritationspunkte an
der Lendenwirbelsäule am besten am sitzenden
Patienten oder – wenn das wegen Schmerzauslösung nicht möglich ist – am Patienten in
Bauchlage durchgeführt.
Der neben dem Patienten stehende Therapeut
legt dazu die Kuppe eines Mittelfingers mit
einem Druck von 1–2 kp in den Irritationspunkt
ein und sucht durch vorsichtiges passives
Bewegen des Patientenrumpfes die Einstellung
mit dem geringsten nozireaktiven Hypertonus.
In dieser Stellung wird der Druck ca. 1–2
Minuten gehalten. Bewährt hat sich dabei nicht
nur das Beobachten der Gewebespannung mit
Korrektur der Einstellung des Patientenkörpers,
sondern auch eine geringe Änderung des Druckes in Intervallen von ca. 15 Sekunden.
Wie bereits beim SIG erwähnt, kann die Druckpunkttherapie mit annähernd gleichem Erfolg
auch an Chapman-Punkten, CounterstrainPunkten, Akupunkturpunkten und Triggerpunkten durchgeführt werden. Auch an der
LWS wird sie im Rahmen der Schmerztherapie
und als Manipulationsvorbereitung bei starker
Verspannung eingesetzt.
Aufdehnen des dorsolumbalen
Überganges
Eine weitere, bei Störungen im Bereich des
dorsolumbalen Überganges meist erfolgreiche
Grifftechnik ist die Mobilisation nach lateral
mit einseitigem Aufdehnen des dorsolumbalen
Überganges und Dehnung des M. quadratus
lumborum (Abb. 102).
Der Patient wird dazu in Seitenlage nahe am
Rand der als Kyphosierungstisch eingestellten
Liege gelagert. Bei der Arbeit im dorsolumbalen Übergangssegment werden die Kuppen bei-
LWS
Einsatz der Manualtherapie an der Lendenwirbelsäule
LWS
106
Abb. 102 Aufdehnen des dorsolumbalen Überganges mit Dehnung des M. quadratus lumborum
Diagnostik und Therapie an der Lendenwirbelsäule
der Mittelfinger von der Tischebene her kommend an die Dornfortsätze des 12. Brust- und
des 1. Lendenwirbels angelegt. Die Mittelfinger
werden dabei durch den Zeige- und Ringfinger
geschient. Beide Hände werden möglichst
maximal volarflektiert und die Unterarme flächig auf dem Thorax bzw. das Os ilium aufgelegt. Die »Brücke« zwischen Mittelfingern und
Unterarmen muss für eine gute Mobilisation
absolut stabil bleiben, d.h., der Abstand zwischen beiden darf sich während der Behandlung nicht ändern.
Die Mobilisation erfolgt durch ein weiches
repetitives Kranialschieben des Unterarmes am
Brustkorb bzw. Kaudalschieben des Unterarmes am Os ilium bei gleichzeitiger Verstärkung
des Druckes mit den Fingerkuppen an den
Dornfortsätzen.
Spezifische Techniken
Abb. 103 a Rotationsmanipulation an der Lendenwirbelsäule mittels »Hakelzuggriff«
Da auch im Lumbalbereich Blockierungen mit
einer Rotationskomponente deutlich in der
Mehrzahl sind, wird bei den gezielten Techniken besonderer Wert auf die mit einer dosierten
Rotation verbundenen Techniken gelegt.
Rotationsmanipulation
mittels »Hakelzugtechnik«
(homonyme Technik)
Abb. 103 b Anlage des sog. hohen Brückenschlages bei der Rotationsmanipulation an der
Lendenwirbelsäule
Diese bewährte Technik ist sowohl zur Manipulation als auch zur Mobilisation geeignet
(Abb. 103 a und b).
Hierzu wird der Patient in labiler Seitenlagerung auf den Flachtisch mit angehobenem
Kopfteil gelegt. Er liegt wie bei den anderen
homonymen Techniken an der Lendenwirbelsäule auf der Versetzungsseite. Der Therapeut
muss sich vergegenwärtigen, dass bei Grifftechniken mit einer Rotationskomponente