Bescheinigung zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben

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Bescheinigung zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Sofern der Betrag von zehn Euro im Monat auf mehrere soziale und/oder kulturelle Bereiche verteilt wird, soll für jede einzelne
Aktivität eine gesonderte Teilnahmebescheinigung ausgefüllt werden.
Hiermit bestätige ich für
Familienname des Kindes
Vorname des Kindes
Geburtsdatum
Familienname der Eltern – falls abweichend Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Telefon
E-Mail-Adresse
☐ die Mitgliedschaft und regelmäßige Teilnahme in einem Verein
aus dem Bereich Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit
für den Zeitraum von
(Datum)
Bis (Datum)
☐ im Halbjahr
☐ im Jahr
Für die Mitgliedschaft ist ein Beitrag zu leisten
In Höhe von
Euro
☐ im Monat
☐im Quartal
☐ die sonstige Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
(Art der Teilhabe: z.B. Musikschule; vom Land NRW nach dem Weiterbildungsgesetz anerkannte
Einrichtungen wie z.B. VHS und ASG-Bildungsforum)
Am (Datum)
für den Zeitraum von
(Datum)
Bis (Datum)
Die Kosten hierfür betragen
Euro ☐einmalig
☐ im Monat
☐im Quartal
☐ im Halbjahr
☐ im Jahr
☐ die Teilnahme an einer Freizeit
In Form von z.B. Pfadfinderlager oder ähnliches
für den Zeitraum von
(Datum)
Für die Teilnahme im o. g. Zeitraum ist ein Kostenbeitrag zu leisten
In Höhe von
Euro
Bankverbindung
Kontoinhaberin/Kontoinhaber
IBAN
Kreditinstitut
BIC
Bis (Datum)
☐ Teilnahme an angeleiteten Aktivitäten der kulturellen Bildung oder sozialen Teilhabe
☐ geplant
☐ durchgeführt
Am (Datum)
Für den Zeitraum von
(Datum)
z.B. Museums-/Ausstellungsbesuch, Workshop, Besuch einer Aufführung,
kulturelles Ferienprogramm, Sportfest
Bis (Datum)
Für die Teilnahme ist ein Entgelt (z.B. Eintritt, Kurs-/Workshopgebühr, Führungsgebühr,
Teilnahmegebühr)
In Höhe von
Euro
☐ in bar geleistet worden
☐ noch zu leisten an:
Bankverbindung
Kontoinhaberin/Kontoinhaber
Kreditinstitut
IBAN
BIC
Veranstalterin/Veranstalter
Name und Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Hinweis:
Die in dieser Erklärung enthaltenen Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Die Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65
SGB I und der §§ 67a, b, c SGB X für die Leistungen zur Bildung und Teilhabe erhoben, gespeichert und verarbeitet.
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift der Anbieterin/ des Anbieters
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