Erläuterungen zur Untersuchung und gegebenenfalls Therapie von

Erläuterungen zur Untersuchung und gegebenenfalls Therapie von
CMD- bzw. Kiefergelenk-Patienten
Krefeld, den ……………
Patient:
Versicherter:
........ …......, geboren ………………..
Sehr geehrte Dame, Sehr geehrter Herr,
Sie haben sich bei uns wegen eines bestehenden Kiefergelenksschmerzes oder des
Verdachtes auf einen falschen Biss zur Untersuchung angemeldet.
Fehlbelastungen der Kiefergelenke können erhebliche Auswirkungen auf
umliegende Strukturen haben. Neben Kopfschmerzen, Verspannungen der
Halswirbelsäule und Rückenschmerzen werden regelmäßig auch Tinnitus
(Ohrgeräusche) und nächtliches Zähnepressen beobachtet. Zusammengefasst
werden alle Symptome der Kiefergelenkfehlbelastung im Fachbegriff CMD
(Craniomandibuläre Dysfunktion)
(Siehe auch http://www.dr-schneider-krefeld.de/kiefergelenk.php)
Unsere Praxis greift auf eine langjährige Erfahrung in der Therapie von CMD zurück.
Wir bilden uns regelmäßig im Bereich der CMD-Therapie, der manuellen Therapie,
der instrumentellen Funktionsanalyse und der manuellen Strukturanalyse nach
Professor Bumann fort. Wir pflegen intensive Zusammenarbeit mit örtlichen
Orthopäden und Physiotherapeuten, so dass wir Ihnen in diesem schwierigen
Bereich eine kompetente Therapie anbieten können.
Zur Vorbereitung auf Ihren Termin senden wir Ihnen heute folgende Unterlagen zu:
-
Anschreiben
Medizinischer Fragebogen (3 Seiten)
Zur Kostenerstattung
Als Privatpatient werden die Behandlungskosten im allgemeinen vollständig
übernommen. Nach Erstuntersuchung werden wir für Sie einen Therapieplan
erstellen, den Sie bewilligen lassen sollten, bevor die Therapie beginnt. Bei
etwaigen Erstattungsproblemen können wir im Vorfeld überlegen, wie damit
umzugehen ist.
Sollten Sie gesetzlich versichert sein: Die anfallenden Kosten werden von der
gesetzlichen Kassen leider nicht übernommen. So benötigen Sie von uns noch
weitere Informationen. Bitte wenden Sie sich noch vor dem Termin an uns!
Zum Medizinischen Fragebogen:
Wir bitten Sie, den beigefügten Fragebogen im Vorfeld auszufüllen. Auch sollten Sie
uns etwaige Vorbehandler benennen, damit wir zur Vorbereitung unseres Termins
Informationen einholen können. Natürlich unterliegen Ihre Angaben unserer
Schweigepflicht.
Bitte senden Sie uns den ausgefüllten medizinischen Fragebogen möglichst vor dem
Termin ausgefüllt und unterschrieben zurück.
Für eventuelle Rückfragen, sprechen Sie uns einfach an.
Wir sind gerne für Sie da!
Mit freundlichen Grüßen
i.A.
Herzlich Willkommen in unserer Praxis
Aufnahmebogen CMD
Sehr geehrter Patient,
Bevor wir uns in Ruhe über Ihre Vorgeschichte und Schmerzsymptomatik
unterhalten können, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Angaben
zum Gesundheitszustand. Alle Angaben unterliegen natürlich der ärztlichen
Schweigepflicht. Bitte überprüfen und ergänzen Sie die eingetragenen Daten
und teilen Sie uns bitte auch in Zukunft Veränderungen Ihrer Angaben mit!
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! - Ihr Praxisteam
Name: ……......
Patient
Vorname: ........
Geburtsdatum: …………………..
Versicherter
Beruf: (vom Versicherten)
Anschrift
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
Postleitzahl und Ort:
Privat:
Telefon
Beruflich:
Mobilfunk:
E-Mail:
Zahnarzt
Überwiesen / empfohlen
von
Hausarzt
Orthopäde
Psychologe /
Psychotherapeut
Augenarzt
HNO
(um Sie kurzfristig über
Terminverschiebungen
informieren zu können)
Vorbehandlung
Mit welchen Beschwerden
suchen Sie uns jetzt auf ?
Falls Sie wegen dieser
Beschwerden bereits in
ärztlicher / zahnärztlicher
Behandlung waren oder
sind, notieren Sie bitte kurz
ihre Berschwerden und die
Art der Behandlung.
Monat/Jahr
Beschwerden
Behandlung
Monat/Jahr
Beschwerden
Behandlung
Wir möchten Sie bitten, nachfolgend die auf Sie
zutreffenden Fragen zu Ihrem Befinden im Mund-, Kieferund Gesichtsbereich anzukreuzen.
Zeichnen Sie bitte im unterstehenden Schema zur
grafischen Schmerzlokalisation den Ort Ihrer Beschwerden
ein.
Schmerzen: Leiden Sie unter ...
Vorgeschichte
 Zahnschmerzen
 Kopfschmerzen
 Nackenverspannung
 Schmerzen in der Schläfenregion
 Schmerzen im Ohrbereich / Schwindel /
Tinnitus
 Schmerzen bei der Mundöffnung
 Schmerzen beim Zubeißen bzw. Kauen
 andere:
Beschwerden
Weitere Beobachtungen
 Treten Ihre Beschwerden zu bestimmten
Tageszeiten auf ?
 Haben sich über mehrere Wochen
Veränderungen ergeben ?
 Gehen die Beschwerden im Urlaub zurück ?
 Sind die Beschwerden so stark, daß Sie
tagsüber daran erinnert werden ?
 Hatten Sie einen Unfall o.ä. im Schulter/Kopfbereich ?
 Gab es eine schwierigen WeisheitszahnEntfernung ?
 Sind bei Ihnen Beschwerden im Bereich der
Wirbelsäule oder anderer Gelenke
aufgetreten ?
 Waren oder sind Sie wegen der
Beschwerden in ärztlicher Behandlung ?
Wenn ja, welche Fachrichtung ?
 Hausarzt
 Orthopäde
 Passen Ihre Zähne „nicht richtig
aufeinander“ ?
 Kauen Sie nur auf einer Seite ?
 Neurologe
 HNO-Arzt
 andere:
 Waren / sind Sie deswegen in
zahnärztlicher Behandlung ?
 Treten beim Kauen Gelenkgeräusche auf ?
 Können Sie den Mund nur eingeschränkt
öffnen ?
 Knirschen oder Pressen Sie mit den
Zähnen?
 Sind einzelne Zähne besonders
temperaturempfindlich ?
 Tritt häufig Mundtrockenheit oder
(Zungen-) Brennen auf ?
 Haben Sie Taubheitsgefühle im Nasen-,
Lippen-Bereich ?
 Kennen Sie Ihre Schlaflage ? Wenn ja,
welche ?
 links
 rechts
 Rücken
 Bauch
Ihr Anliegen
Wollen Sie uns darüber hinaus noch andere - für Sie - wichtigen Informationen geben ?
Medizinische Anamnese:
Bestehen / bestanden schwerwiegende Krankheiten?
ja
nein
(Diabetes, Rheuma, Hepatitis/HIV, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie,
Herzkrankheiten, Neurodermitis, Gelbsucht, Blutungsneigung, sonstige Krankheiten)
Wenn ja, welche? ____________________________________
Bestehen Allergien?
Wenn ja, wogegen? __________________________________
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
Wenn ja, welche? ____________________________________
Gab es einen Unfall mit Auswirkung auf den Mund- Kiefer- Gesichtsbereich?
Wenn ja, wann? ____________________________________
Zahnärztliche Anamnese:
Wie lange liegt der letzte Zahnarztbesuch zurück?
________________________________________
Röntgen:
Wurde in den letzten 12 Monaten im Kopf- Kieferbereich geröntgt?
ja
nein
Wenn ja, bei welchem Arzt / Zahnarzt / Kieferorthopäden?
_______________________
Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?
ja
nein
Wurde Ihnen schon einmal ein Röntgenpass ausgestellt?
ja
nein
Mit der Unterschrift erteilt der Patient bzw. sein gesetzlicher Vertreter der Praxis Dr.
Schneider die Vollmacht, bei den genannten Vorbehandlern Informationen über
Diagnose und Therapieverlauf einzuholen und an diese weiterzugeben. (Falls nicht
gewünscht: diesen Satz bitte streichen)
Krefeld, den
________________
Datum
________________________
Unterschrift
Patient / Versicherter
Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass aus räumlichen Gründen zumindest in einem unserer Behandlungszimmer
eine Einzelzimmerbehandlung nicht möglich ist. Dieser Umstand betrifft im Wesentlichen die Behandlung mit
festsitzenden Apparaturen und wird von den meisten Patienten als unproblematisch empfunden. Auf Ihren
Wunsch hin können wir natürlich jede Behandlung und jedes Gespräch in eines der Einzelzimmer verlegen.