Vorhofflimmern in der Neurologie

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© 2008
Schattauer GmbH
Vorhofflimmern in der Neurologie
Bedeutung und Management
T. Duning1, P. Kirchhof2, S. Knecht1
Klinik und Poliklinik für Neurologie, 2Medizinische Poliklinik C, Kardiologie und Angiologie,
Universitätsklinikum Münster; Kompetenznetzwerk Vorhofflimmern (AFNET)
1
Schlüsselwörter
Keywords
Atrial fibrillation, prevention, stroke, anticoagulation,
detection
Zertifizierte Fortbildung
für Ärzte aller Fachrichtungen
Zusammenfassung
Summary
Die Nervenheilkunde bietet Ihnen interdisziplinäre Fortbildung aus Neurologie und
Psychiatrie. Regelmäßig erscheinen CMEBeiträge, zu denen jeweils 10 Multiple-ChoiceFragen gestellt und ausschließlich online unter
cme.schattauer.de beantwortet werden können.
Die Fortbildungstexte werden von erfahrenen
Autoren verfasst und decken das gesamte
Spektrum klinisch relevanter Fragestellungen ab.
Vorhofflimmern, Prävention, Schlaganfall, Antikoagulation, Detektion
Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle. Paroxysmales, persistentes und permanentes VHF bedingen dabei ein gleich hohes Schlaganfallrisiko. Da die Prävalenz des VHF mit steigendem Alter
zunimmt und die Bevölkerung weiter altert, wird die Bedeutung des VHF und seiner Folgen weiter zunehmen. Entscheidend in der Therapie ist die Prävention thrombembolischer Ereignisse. Liegen weitere vaskuläre Risikofaktoren
vor, existiert mit der oralen Antikoagulation eine hocheffektive primär- und sekundärprophylaktische Therapie, die etwa zwei von drei thrombembolischen Komplikationen verhindert. Häufig kommt es bei älteren Patienten zu einer
Überbewertung des Blutungsrisikos und zu einem Unterschätzen des Schlaganfallrisikos, weshalb viele Patienten
keine Antikoagulation erhalten. Erschwert wird die Behandlung dadurch, dass VHF häufig paroxysmal und
asymptomatisch auftritt und somit lange Zeit übersehen
wird. In der folgenden Übersicht werden Hintergründe und
Behandlungsempfehlungen sowie die Tücken der Detektion
des VHF dargestellt.
V
orhofflimmern (VHF) ist die Ursache für etwa ein Fünftel aller ischämischen Schlaganfälle und zugleich der schwerwiegendste SchlaganfallRisikofaktor mit einem relativen Risiko
zwischen 5 bis 17, abhängig vom Alter der
Patienten und weiterer Begleiterkrankungen (Abb. 1) (1–3). Im Vergleich dazu beträgt das relative Risiko, einen Schlaganfall
zu erleiden, für Patienten mit Bluthochdruck 3 bis 5 und für Raucher 1,5 bis 2 (4).
Verglichen mit gesunden Normalprobanden
haben Patienten mit VHF eine doppelt so
hohe Sterblichkeit, wofür in erster Linie das
erhöhte Embolierisiko verantwortlich ist
(5). Das jährliche Risiko, einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, steigt in
Atrial fibrillation (AF) is the leading risk factor for ischemic
stroke. Paroxysmal, persistent and permanent AF carry the
same risk. Given the projected rising prevalence of AF, its
impact will increase further. Since stroke risk in AF changes
with comorbidity, individual risk stratification is essential
for therapeutic decisions. Oral anticoagulation is highly efficacious for both primary and secondary prevention of
stroke in AF. While the age-associated risk of intracerebral
bleeding rises with anticoagulation, there generally is an
overestimation of the bleeding risk combined with an
underestimation of the stroke risk. Therefore many patients
fail to receive effective preventive therapy. As AF is often
asymptomatic and intermittent, diagnosis – and thus
treatment – is frequently missed. This review discusses
treatment strategies for atrial fibrillation with risks and
benefits and elaborates on the difficulties of detecting AF.
Atrial fibrillation in neurology: relevance and management
Nervenheilkunde 2008; 27: 175–186
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Abhängigkeit weiterer Risikofaktoren von
etwa 1,5% pro Jahr bei 50-Jährigen mit
VHF auf über 20% pro Jahr bei über 80-Jährigen (6). Derzeit leiden ca. 5,5 Millionen
Menschen weltweit unter dieser Erkrankung und es werden jährlich ca. 720 000
Neuerkrankungen festgestellt. Damit ist
VHF die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung (7, 8).
Die Anzahl der Erkrankungen steigt mit
dem Alter. Ca. 3% der 60-jährigen und ca.
8% der 80-jährigen Menschen leiden unter
VHF (5, 9). Nach Daten der FraminghamStudie beträgt das Risiko, im Laufe des Lebens an VHF zu erkranken (Lebenszeitprävalenz), für 40-jährige Männer 26% und
40-jährige Frauen 23% (10). In den letzten
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Eingegangen am: 5. November 2007; angenommen
am: 5. November 2007
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Nervenheilkunde 3/2008
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Duning, Kirchhof, Knecht
wichtig zu wissen, dass selbst kurze Flimmerepisoden zu Tage und Wochen anhaltenden Kontraktionsstörungen des Vorhofs
führen können (17). Durch die nachfolgende Stase des Blutes in den nicht kontrahierenden Vorhöfen und im linken Vorhofohr,
kommt es zu einer Akkumulation von Fibrinogen, D-Dimeren und von-Willebrad-Faktor, welche ein lokales prothrombotisches
Milieu schaffen (18). Es bilden sich Thromben, die in die Hirnarterien eingeschwemmt
werden und kardiogen-embolische Hirninfarkte verursachen. U U Da auf diese Weise
sehr große Thromben entstehen können, okkludieren die resultierenden Embolien häufiger als bei anderen Schlaganfallursachen
besonders große intrakranielle Gefäße. Das
Resultat sind besonders massive zerebrale
Infarkte. Durch Fragmentierung des
Thrombus können zudem Infarkte in mehreren Versorgungsgebieten auftreten.
Abb. 1 Häufigste potenzielle kardiogene Emboliequellen. In Klammern deren relatives Schlaganfallrisiko pro Jahr
(4, 14–16).
Durch die Größe der entstehenden intrakardialer Thromben sind die durch VHF verursachten
Schlaganfälle häufig besonders massiv und haben ein schlechtes klinisches Outcome.
U U
20 Jahren hat sich die Zahl der Krankenhausaufnahmen wegenVHF um 66% erhöht
(11). Wegen der Alterung der Bevölkerung
wird prognostiziert, dass sich diese Zahl in
den nächsten 20 Jahren verdoppeln könnte
(12). Damit wird das Erkennen und adäquate Behandeln des VHF in Zukunft noch an
Bedeutung gewinnen. Die Behandlung von
VHF verursacht schon heute hohe Kosten
(etwa 3 000 Euro/Patient und Jahr). Die
jährliche kumulative Kostenbelastung innerhalb der Europäischen Union durch die
VHF beträgt derzeit etwa 13,5 Milliarden
Euro, was die sozioökonomische Relevanz
der VHF und seiner Folgen verdeutlicht
(13).
Definition und Pathophysiologie
VHF entsteht durch unkoordinierte elektrische Aktivierung der Vorhöfe, zumeist
durch 4 bis 10 simultane elektrische Erregungsfronten. Dies führt zu Flimmerwellen
im EKG und reduziert die mechanische
Funktion der Vorhöfe erheblich (7, 8). Zum
Verständnis der Pathophysiologie ist es
Nervenheilkunde 3/2008
Klassifikation
Die international übliche Klassifikation des
VHF folgt dem zeitlichen Verlauf und weniger der Pathophysiologie (19, 20). Wenn
Flimmerepisoden innerhalb von sieben Tagen spontan sistieren, wird das VHF als paroxysmal bezeichnet. Besteht die Arrhythmie länger, spricht man von anhaltendem
VHF, das sich sinnvoll in persistierend oder
permanent unterteilen lässt. Wenn bei anhaltendem VHF das Therapieziel der Beendigung des VHF besteht, etwa durch Kardioversion, liegt persistentesVHF vor. Beim
permanenten VHF besteht das Therapieziel
des Rhythmuserhaltes nicht mehr (Abb. 2).
Somit kann erstmalig detektiertes VHF paroxysmal oder persistent sein.
Die Bezeichnungen chronisches, konstantes oder etabliertes VHF entsprechen
nicht mehr dem internationalen Klassifikationsschema und sollten zur Erleichterung
der Kommunikation und zum Erreichen
einheitlicher Behandlungsstrategien vermieden werden.
IdiopathischesVHF („lone atrial fibrillation“) klassifiziert nach der Ätiologie des
VHF und kennzeichnet VHF-Patienten, bei
denen keine Ursache des VHF nachgewiesen werden kann. Üblicherweise sind dies
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Vorhofflimmern in der Neurologie
Patienten ohne kardiovaskuläre Grunderkrankung, zumeist auch ohne Hypertonus, mit normaler Vorhofgröße. Diese seltenen Patienten haben hinsichtlich Mortalität und thrombembolischer Ereignisse eine
bessere Prognose (21). Valvuläres VHF
kennzeichnet Patienten mit schweren Erkrankungen der Herzklappen, was sich
meist klinisch als Klappenersatz oder stattgehabter chirurgischer Revision der Herzklappen fassen lässt. Diese Patienten haben
ein besonders hohes thrombembolisches
Risiko und unterliegen daher eigenen Therapieempfehlungen. Heute stellt diese Patientengruppe eine Minorität der Fälle dar.
Beim sogenannten Vorhofflattern sind
die P-Wellen im EKG im Gegensatz zum
VHF regelmäßig und in Form und Größe
gleich, ihre Frequenz liegt zwischen
220/min und 350/min. Entgegen früheren
Meinungen weiß man heute aus prospektiven Studien, dass das Risiko ischämischer
Schlaganfälle beim Vorhofflattern genauso
groß ist wie beim VHF, wahrscheinlich auch
deshalb, weil zwischendurch immer wieder
Episoden mit VHF auftreten und viele Patienten nachfolgend persistentes VHF entwickeln. Deshalb unterscheidet man bei den
präventiven therapeutischen Ansätzen nicht
zwischen VHF und Vorhofflattern (22). Andererseits besteht für die häufigen, isthmusabhängigen Formen des Vorhofflatterns mit
der Katheterablation eine langfristig erfolgreiche kurative Behandlungsmöglichkeit,
die eine Prophylaxe thrombembolischer
Komplikationen unnötig macht.
Da etwa 30% der Patienten zunächst an
intermittierenden Episoden von paroxysmalem VHF leiden und dabei oft asymptomatisch sind, wird diese gefährliche Erkrankung meist nicht erkannt (23). In großen
epidemiologischen Studien waren etwa ein
Drittel der Patienten sowohl mit paroxysmalem als auch persistierendem VHF zuvor
nicht diagnostiziert. In einem Viertel der
Fälle VHF-assoziierter Schlaganfälle war
die Erkrankung vorher nicht bekannt (3, 9).
Paroxysmales VHF wird sehr viel seltener
als persistentes oder permanentes VHF entdeckt. Die Insultgefährdung ist nach den
vorliegenden Daten durch alle Formen
gleich groß (24, 25). U U So werden Patienten mit VHF oft erst durch den stattgehabten
Schlaganfall auffällig. Erwähnenswert ist
Abb. 2
Formen des VHF. Paroxysmales VHF sistiert innerhalb von längstens 7 Tagen spontan. Persistentes
VHF hält mehr als 7 Tage
an und endet nicht spontan, sondern wird durch
ärztliche Maßnahmen beendet. Permanentes VHF
wird frequenzregulierend,
das heißt, unter Belassen
der Rhythmusstörung behandelt. Weitere Erläuterungen im Text.
noch, dass einmalige Episoden paroxysmalen VHF sehr selten sind. In einer kanadischen Studie an Patienten mit nur einer
dokumentierten Flimmerepisode waren
nach fünf Jahren nur 15,5% ohne Rezidiv
(26). Langzeitstudien an Patienten mit persistentem VHF haben gezeigt, dass selbst
unter optimalem Management der Anteil
des permanenten VHF kontinuierlich steigt
und nach 3 bis 4 Jahren bei etwa 75% liegt
(27).
Prinzipien des Therapiemanagements
Unabhängig von der Klassifikation des
VHF nach zeitlichem Verlauf richtet sich
die Behandlung nach den klinischen Symptomen und Komorbiditäten. Bei allen Arten
des VHF wird eine Frequenzregulierung,
insbesondere bei symptomatischen Patienten auch eine Rhythmus-erhaltende Therapie angestrebt (Abb. 3). Bei der Frequenzregulierung ist das Ziel, die Herzfrequenz in
der Kammer an den Bedarf anzupassen.
Hierbei wird ein Ruhepuls in den Herzkammern von 100/min angestrebt. Dies wird
medikamentös durch eine Verlangsamung
der Überleitung im AV-Knoten erreicht. Zumeist sind dafür Kalziumkanalblocker (z. B.
Verapamil 120 bis 360 mg/d oder Diltiazem
90 bis 360 mg/d) oder ß–Blocker (z. B. Atenolol 25 bis 100 mg/d, Metoprolol 50 bis
200 mg/d) geeignet. Wegen des zusätzlichen positiven inotropen Effektes ist Digi-
U U Ein stattgehabter Schlaganfall ist oft
das erste Symptom, mit dem Patienten
mit unentdecktem VHF auffällig werden.
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Duning, Kirchhof, Knecht
b)
a)
Abb. 3 a) Prinzipien des Therapiemanagements von VHF und b) Therapieschemata zum Rhythmuserhalt (16).
toxin (0,0625 bis 0,375 mg/d) bei Patienten
mit Hypotonie oder Herzinsuffizienz eine
sinnvolle Alternative (16, 27). Digitalispräparate beeinflussen jedoch die Kammerfrequenz vor allem in Ruhe. Wenn diese Medikamente keine ausreichende Regulierung
der Kammerfrequenz erreichen, ist Amiodaron ein zusätzliches Präparat zur Frequenzregulierung.
Rhythmuserhaltende Medikamente sollen Zahl und Länge der Paroxysmen vermindern und den Erhalt eines Sinusrhythmus bewirken sowie beim persistierenden
VHF die Kardioversion unterstützen und
Rezidive verhindern. Ein Verkürzen der
Flimmerepisoden beugt den elektrischen
und strukturellen Umbauvorgängen des
Vorhofgewebes vor, die ihrerseits ein Andauern des VHF begünstigen. Da durch den
Verlust der Vorhofkontraktion das Herzzeitvolumen um 15 bis 20% abnehmen kann,
Nervenheilkunde 3/2008
führt der Erhalt des Sinusrhythmus zudem
zur Reduktion klinischer Symptome und so
zu einer Verbesserung der Lebensqualität
(28).
An neueren, nicht-medikamentösenTherapien sei die Ablationstherapie des die Ostien der Pulmonalvenen umgebenen Myokards erwähnt. Sie bietet in jüngster Zeit die
Möglichkeit eines Rhythmuserhalts durch
direktes Eliminieren auslösender Trigger
und Modifizieren des elektrophysiologischen Substrates der Arrhythmie. Dennoch
muss ein großerTeil der Patienten auch nach
dieser Therapie medikamentös-antiarrhythmisch behandelt werden. Zum jetzigen Zeitpunkt ist noch unklar, wie groß der Anteil
tatsächlich geheilter Patienten ist, sodass
man die Ergebnisse größerer prospektiver
Studien abwarten sollte (29). Bei hochsymptomatischen Patienten ist die Katheterablation jedoch schon heute eine gute
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Vorhofflimmern in der Neurologie
Behandlungsmethode, wenn antiarrhythmische Medikamente versagen.
U U Entscheidend ist, dass unabhängig
von diesen Behandlungsprinzipien für alle
Klassen des VHF die antithrombotische
Therapie die Prognose bestimmt und deshalb den Risikofaktoren angepasst erfolgen
sollte, und zwar in aller Regel unabhängig
davon, ob die Rhythmusstörung aktuell vorliegt.
Antithrombotische Therapie
und Schlaganfallprävention
Neben dem erwähnten Risiko großer zerebraler Territorialinfarkte, das unabhängig
von der Art des VHF und dem scheinbaren
Erfolg einer Rhythmus-erhaltenden Therapie ist (24, 25), besteht zudem bei Patienten
mit VHF ein erhöhtes Risiko, kleinere, zunächst asymptomatische zerebrale Embolien zu erleiden, welche kognitive Defizite
bis hin zur vaskulären Demenz bedingen
können (30).
Mit der oralen Antikoagulation existiert
eine hocheffektive primär- und sekundärprophylaktische Therapie. Diese senkt nicht
nur das generelle Risiko eines ischämischen
Schlaganfalls durch VHF um bis zu 70%
(15, 31–34), sondern auch Sterblichkeit und
Morbidität eines solchen Schlaganfalls und
wird mittlerweile von allen neurologischen
und kardiologischen Leitlinien weltweit mit
höchstem Evidenzgrad empfohlen (4, 7,
35–38). Die Number Needed to Treat
(NNT), um einen Schlaganfall zu verhindern, beträgt zur Primärprophylaxe 30. Um
die Effektivität richtig einschätzen zu können, sei vergleichend die NNT der Statintherapie bei Hyperlipidämie erwähnt, die
13 333 beträgt; die einer antihypertensive
Therapie bei arteriellem Hypertonus beträgt
7 937 (4, 39). In der Sekundärprävention beträgt die NNT der oralen Antikoagulation,
um einen erneuten Schlaganfall bei bestehendem VHF zu verhindern, nur noch 8, bei
der Hyperlipidämie 230 und beim Hypertonus 110 (40).
Orale Antikoagulation versus
Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern
In einer jüngsten Metaanalyse konnte erneut gezeigt werden, dass die an die International Normalized Ratio (INR) von 2,0 bis
3,0 adjustierte orale Antikoagulation (6 Studien, n = 2 900) das Risiko eines Schlaganfalls um 64% senkt (Tab. 1) (41). DieTherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern
war mit einer Risikoreduktion um 22% erneut substanziell weniger effektiv (8 Studien, n = 4 876). Das gleiche Ergebnis lieferte
die kürzlich veröffentlichte BAFTA-Studie.
Hier war die orale Antikoagulation mit einem INR zwischen 2 und 3 in einem älteren
Patientenkollektiv (> 75 Jahre) signifikant
wirksamer als die Behandlung mit Azetylsalizylsäure (ASS), bei vergleichbarer Rate
an schweren Blutungen (42). Somit erwies
sich die orale Antikoagulation, speziell in
einem älteren Patientenkollektiv mit hohem
Schlaganfallrisiko, erneut als überlegen und
hocheffektiv.
Ein Cochrane-Übersichtsartikel über die
Wirksamkeit von Aspirin zur Primärprophylaxe bei Patienten mit VHF (3 Studien, n
= 1 965) zeigte keine signifikante Reduktion ischämischer Schlaganfälle, des Grades
der Behinderung oder eines vaskulär bedingten Todes. Nur die Kombination von
ischämischen Schlaganfällen, Myokardinfarkt und Tod wurde durch die Behandlung mit Aspirin reduziert (43).
Da die Antikoagulation ein Blutungsrisiko mit sich bringt und im klinischen Alltag
eine permanente Therapiesteuerung über
die INR nötig macht, hat man in der ACTIVE-W-Studie (n = 6 706) untersucht, ob die
Unabhängig von der Rhythmusoder Frequenzkontrolle oder der Klassifikation
des VHF ist die antithrombotische Therapie
für die Prognose entscheidend.
U U
Tab. 1 Publizierte Metaanalysen randomisierter Studien zur antithrombotischen Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (41).
Vergleich von
Zahl der Studien
Teilnehmerzahl
Relative Risikoreduktion ischämischer
Schlaganfälle (%)
oraler Antikoagulation vs. Kontrollen
06
02 900
64
Thrombozytenfunktionshemmern vs.
Kontrollen
08
04 876
22
oraler Antikoagulation vs. Thrombozyten- 12
funktionshemmern
12 721
39
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Duning, Kirchhof, Knecht
Tab. 2 Antithrombotische Therapieempfehlungen für Patienten mit VHF der American Heart Association und der European Society of Cardiology (7).
Risikokategorie
Empfohlene antithrombotische
Therapie
Keine Risikofaktoren
ASS, 81 mg bis 325 mg täglich
Ein moderater Risikofaktor
ASS, 81 mg bis 325 mg täglich oder
orale Antikoagulation, Ziel-INR 2 bis 3
Jeder Hochrisikofaktor oder
> 1 moderater Risikofaktor
Orale Antikoagulation, Ziel-INR 2 bis 3
Wenig valide Risikofaktoren
Moderate Risikofaktoren
Hochrisikofaktoren
Weibliches Geschlecht
Alter über 75 Jahre
Stattgehabter Schlaganfall (auch transiente
Ischämien)
Alter > 64 < 75 Jahre
Arterieller Hypertonus
Andere Thrombembolien in Körperarterien
Koronare Herzerkrankung
Diabetes mellitus
Mitralklappenstenose
Thyreotoxikose
LV Ejektionsfraktion über 35%
Herzklappenersatz (biologisch oder mechanisch)
Herzinsuffizenz
U U Vier unabhängige Risikofaktoren beeinflussen das Schlaganfallrisiko bei VHF entscheidend:
– Stattgefundener Schlaganfall
– Bluthochdruck
– Diabetes
– Alter
Kombination von ASS mit Clopidogrel (75
bis 100 mg/75mg pro Tag) eine Alternative
zur oralenAntikoagulation bei Patienten mit
VHF darstellen kann (44). Diese Studie
wurde jedoch bereits nach 1,3 Jahren vorzeitig abgebrochen, da die kombiniert behandelten Patienten signifikant mehr Endpunktereignisse aller Kategorien aufwiesen
(Myokardinfarkt, Hirninfarkt, systemische
Embolien und vaskulärer Tod). Speziell im
Verhindern ischämischer Hirninfarkte ließ
sich eine klare Überlegenheit der oralen Antikoagulation erkennen (1,0 vs. 2,15% pro
Jahr), und das Blutungsrisiko war unter der
oralen Antikoagulation sogar geringer (2,21
vs. 2,42% pro Jahr). Solange keine alternativen Antikoagulatien wie etwa direkte
Thrombinantagonisten verfügbar sind,
Tab. 3 CHADS2-Risiko-Index bei Vorhofflimmern, nach
(37); 0 bis 1 Punkt: Geringes Schlaganfallrisiko, 2 bis 3
Punkte: Mittleres Schlaganfallrisiko, 3 bis 4 Punkte: Hohes
Schlaganfallrisiko.
Merkmal
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Punktewert
●
Kardiale Insuffizienz
1
●
Hypertonus
1
●
Alter ≥ 75 Jahre
1
●
Diabetes mellitus
1
●
Schlaganfall (auch flüchtiger) in
Anamnese
2
bleibt die orale Antikoagulation mit einem
INR zwischen 2 bis 3 die antithrombotische
Standardtherapie für Patienten mit VHF und
moderatem bis hohem Schlaganfallrisiko
(Tab. 1). Aspirin scheint den Haupteffekt in
einer moderaten Prävention nicht-kardiogener Schlaganfälle zu haben, von denen Patienten mit VHF und kardiovaskulären Komorbiditäten sicher ebenfalls profitieren.
Bewertung
des Schlaganfallrisikos
Das Risiko eines Schlaganfalls bei VHF
wird von weiteren klinischen Faktoren mitbestimmt. Diese müssen bei einer Therapiefestlegung berücksichtigt werden. Inzwischen gibt es zahlreiche Kriterien zur Risikostratifizierung mit entsprechenden Behandlungsempfehlungen und einigen
Scores, die von unterschiedlichen Fachgesellschaften empfohlen werden (z. B. der
American Heart Association, Tab. 2) (4, 7,
35–38). Ein valider und klinisch praktikabler Wert ist beispielsweise der
CHADS2-Index, welcher nochmals den kumulativen Charakter der einzelnen Risikofaktoren betont (Tab 3) (37). U U Vier unabhängige klinische Risikofaktoren erscheinen dabei konsistent in allen Leitlinien:
Stattgehabter – auch flüchtiger – Schlaganfall, Alter, Bluthochdruck und Diabetes
(37). Dennoch wird ein großer Teil von
Hochrisikopatienten trotz eindeutiger Indikation nicht antikoaguliert und entgeht somit einer effektiven Präventivtherapie (45).
Oft lehnen Patienten die Therapie aus Angst
vor Blutungen oder wegen der lästigen Blutuntersuchungen ab, ohne ihr enormes Risiko eines Schlaganfalls richtig einschätzen
zu können (46). Aber auch die ärztliche Entscheidung zur Antikoagulation wird bei älteren Patienten aus Furcht vor Blutungskomplikationen oft falsch gewichtet. Insbesondere bei Patienten ab dem 80. Lebensjahr mit VHF scheint diese Entscheidung
schwierig, da sowohl ein stark erhöhtes
Schlaganfallrisiko besteht als auch das Blutungsrisiko unter Antikoagulation – aber
auch ohne diese – erhöht ist (Abb. 4) (47).
Auch die Leitlinien der DGN bleiben aufgrund fehlender Evidenzen ohne eindeutige
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Vorhofflimmern in der Neurologie
Empfehlung (36). U U Somit verwundert es
nicht, dass lediglich 50 bis 60% der über 80
Jahre alten Patienten mit VHF antikoaguliert sind, obwohl mehr als 50% der Hirninfarkte gerade in diesem Kollektiv auf VHF
zurückzuführen sind (48).
Blutungsrisiko
Die publizierten Daten zu relevanten intraund extrakraniellen Blutungen unter oraler
Antikoagulation sind uneinheitlich und abhängig vom Studiendesign. Sie schwanken
zwischen 0,3 und 7,4% pro Jahr (49). Die
Daten entstammen zumeist Studien zur Primärprävention. Hingegen ist das Blutungsrisiko in der Sekundärprävention von
Schlaganfällen bei VHF wenig untersucht.
Führende Faktoren, die eine relevante Blutung begünstigen, sind neben dem hohen
Alter (> 75 Jahre) die Intensität der Antikoagulation, systolische Blutdruckwerte ≥
160 mmHg, vorangegangene Hirninfarkte
und eine Kombinationstherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern. Letztere erhalten immerhin bis zu 20% der Patienten
mit VHF, zumeist aufgrund einer begleitenden koronaren Herzerkrankung. Hier ist das
Risiko, verglichen mit der alleinigen oralen
Antikoagulation, um das Dreifache erhöht,
allerdings immer noch mit geringem absolutem Risiko (0,9 vs. 0,3%) (50). Dennoch
sollte die Indikation zur Antikoagulation
(ein hohes embolisches und koronares Risiko) streng gestellt werden.
Da die absolute Zahl intrakranieller
Blutungen sprunghaft ab einem INR > 3,5
steigt (Abb. 4 und 5), sollte der INR-Wert
besonders in den ersten Wochen nach Therapiebeginn engmaschig kontrolliert werden (51). Ein weiterer behandelbarer Risikofaktor für Blutungen ist der Hypertonus.
Eine Reduktion des systolischen Blutdrucks um nur 12 mmHg führt zu einer Risikoreduktion der intrakraniellen Hämorrhagien um 76% (52). Da die Behandlung
eines Hypertonus bei Patienten mit VHF
neben dem Blutungsrisiko auch das Risiko
ischämischer Schlaganfällen um 34%
senkt, sollte die antikoaglulative Therapie
unbedingt mit einer strengen Blutdruckkontrolle einhergehen.
Hindernisse in der Behandlung des Vorhofflimmerns
U U Nur 50 bis 60% der älteren Patienten
(≥ 80 Jahre) werden trotz evidenzbasierter
Indikation mit oraler Antikoagulation therapiert.
Das Risiko für einen Hirninfarkt durch VHF
ist um ein Vielfaches höher als das Blutungsrisiko unter Antikoagulation (bei über
80-Jährigen etwa 25%/Jahr versus 0,3 bis
1,8%/Jahr; Abb. 5) (15, 35, 51, 54). In der
Praxis wird aber die Gefahr einer Blutung
Abb. 4 Vergleich der Inzidenzen ischämischer Schlaganfälle und intrakranieller Hämorrhagien bei unterschiedlichen INRWerten, nach (53). Das Risiko eines kardiogen-embolischen Schlaganfalls ist bis zu einem INR von 3,5 durchgehend größer
als das einer Blutung und steigt bei einem INR < 2 nochmals massiv an.
Abb. 5 Unkorrigierte, altersabhängige Raten an intrakraniellen Blutungen bei 13 559 Patienten mit Vorhofflimmern, jeweils unter oraler Antikoagulation und ohne diese (47).
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U Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls ist
bei Patienten ≥ 80 Jahre um ein Vielfaches höher
als der Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation. Oft wird das Blutungsrisiko in der Praxis bei
diesen Patienten irrtümlich als zu hoch bewertet.
U U Eine Reduktion des Ziel-INR auf < 2 ist
nicht zu empfehlen, da hier die präventive Effektivität der oralen Antikoagulation drastisch
abnimmt, jedoch das Blutungsrisiko gleich bleibt.
Nervenheilkunde 3/2008
irrtümlich meist höher bewertet als das
Schlaganfallrisiko infolge einer unterlassenen antithrombotischen Therapie. Insbesondere hierbei wird subjektive Evidenz
anders erlebt als Studienevidenz. In einer
Untersuchung an 530 niedergelassenen
Ärzten sank innerhalb von 90 Tagen nach
Auftreten einer Antikoagulation-assoziierten Blutung eines ihrer Patienten die Verschreibungsrate für Antikoagulation um
20%. Nach einemVHF-assoziierten Hirninfarkt blieb das Verschreibungsverhalten jedoch unverändert (55). U Das Überbewerten
des Blutungsrisikos und das gleichzeitige
Unterschätzen des Schlaganfallrisikos verhindert in vielen Fällen eine effektive Präventivtherapie und verursacht verhinderbare Schlaganfälle.
Eine vermutete schlechte Compliance
älterer Patienten wegen kognitiver Defizite
ist ein häufigesArgument gegen eine prinzipiell indizierte orale Antikoagulation. Hier
zeigen Studien, dass das höhere Alter keineswegs zwangsläufig zu einer schlechten
Compliance und damit zu schlecht kontrollierten INR-Werten führt. Sowohl bei oral
antikoagulierten Patienten unter 75 Jahren
als auch bei älteren Patienten zeigte ein
gleich großer Anteil einen INR im therapeutischen Bereich (~ 70%) (56). Ähnliches
konnte in einer Verlaufsstudie an 4 500 Patienten mit VHF und oraler Antikoagulation
gezeigt werden, bei denen ein INR-Wert außerhalb des Zielbereichs keinesfalls mit höherem Alter anstieg (57).
Zwar scheinen bildmorphologisch nachgewiesene, ausgeprägte mikroangiopathische Veränderungen des Gehirns das Risiko
einer intrakraniellen Blutung zu erhöhen,
jedoch ist dies bisher nur für einen INRZielwert von 3 bis 4,5 und bei Patienten mit
nicht-kardiogenem Hirninfarkt nachgewiesen worden (58). Unklar ist, ob sich diese
Ergebnisse auf niedrigere INR-Werte oder
Patienten mit kardiogen-embolischer Infarktquelle übertragen lassen. Gleiches gilt
für den Nachweis zerebraler Mikroblutungen in der MRT mittels besonders Blutungssensitiver Sequenzen (T2*). Somit stellen
sowohl eine Leukoaraiose als auch Mikroblutungen keine absolute Kontraindikationen zur oralenAntikoagulation dar (59). Die
aktuelle Datenlage rechtfertigt daher bei Patienten mit VHF keinesfalls ein Ausrichten
der antithrombotischen Therapie an bildmorphologischen Befunden.
Obwohl die überwiegende Zahl der Hämorrhagien bei älteren Patienten mit VHF
nichttraumatisch ist, ist die Sturzgefahr der
häufigste, von Ärzten angegebene Grund
für einen Verzicht auf eine orale Antikoagulation (60). Die Analyse von 1 245 Patienten
mit VHF hat zwar gezeigt, dass diese einem
erhöhten Risiko traumatischer intrakranieller Blutungen ausgesetzt sind, dass sie jedoch wegen ihres gleichzeitig weitaus höheren Schlaganfallrisikos dennoch von der
oralen Antikoagulation profitieren (61). Eine statistische Analyse zur antithrombotischen Behandlung zeigte, dass ältere Patienten (> 65 Jahre) mit VHF und einem
durchschnittlichen Schlaganfallrisiko von
jährlich 5% etwa 295-mal pro Jahr stürzen
müssten, bevor das intrakranielle Blutungsrisiko den Nutzen der oralen Antikoagulation überwiegt (62).
Die Sorge vor Blutungskomplikationen
führt oft auch zu einer Reduktion des INRZielbereichs auf Werte zwischen 1,5 und 2.
U U Das Risiko einer intrakraniellen Blutung ist für ältere Patienten aber bei einem
INR von 1,5 bis 2 genauso groß wie bei
INR-Werten zwischen 2 und 3, während das
Risiko für Thrombembolien in der Zone 1,5
bis 2,0 bereits erheblich steigt (Abb. 5) (2,
51). Die Antikoagulation mit niedrigeren
INR-Zielwerten ist somit auch bei älteren
Patienten nicht zu empfehlen.
Diagnose des Vorhofflimmerns
Hinweise auf VHF ergeben sich aus den anamnestischenAngaben des Patienten mit typischen Symptomen oder bildmorphologischen Hinweisen auf stumme Hirninfarkte
unterschiedlichen Alters in verschiedenen
Gefäßversorgungsgebieten. Allein die wiederholte Palpitation des Radialispulses
kann die Detektionsrate des VHF entscheidend verbessern (63). Dies gilt für Patienten
auf der Stroke Unit ebenso wie in der nervenärztlichen Praxis. Abbildung 6 gibt einen Überblick über typische Symptome des
VHF. Im klinischen Alltag und in der kardiologischen Literatur wird häufig die „Präsynkope“ als VHF-typisches Symptom er-
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Vorhofflimmern in der Neurologie
wähnt. Gemeint ist ein unspezifischer
Symptomenkomplex aus Schwindel, Unwohlsein, Verschwommensehen oder Benommenheit, letztendlich jedoch ohne Bewusstseinsverlust. Wegen der unscharfen
Definition und des unklaren pathophysiologischen Hintergrunds erscheint uns aus neurologischer Warte diese Wortschöpfung wenig hilfreich, insbesondere weil sie im Gegensatz zur klar definierten Synkope kaum
prognostische und therapeutische Relevanz
besitzt.
Für eine adäquate Präventivtherapie
muss das VHF elektrokardiografisch dokumentiert sein. Das 24-Stunden-LangzeitEKG (Holter-EKG) ist bei der Diagnose des
VHF der heutige methodische Standard und
verdoppelt die VHF-Detektionsraten gegenüber dem konventionellen EKG (64).
Deshalb gehört das Langzeit-EKG zur Standarddiagnostik der Schlaganfallpatienten.
U U Dennoch ist die Sensitivität des Langzeit-EKG zur Detektion des paroxysmalen
VHF trotz elektronisch unterstützter Analyse relativ gering (~ 50%) (65). So blieb das
24-Stunden-Langzeit-EKG in einem Drittel
der Patienten, die während einer zusätzlichen 7-tägigen EKG-Ableitung als Krankheitsträger identifiziert wurden, unauffällig, und 44% der mit Event-Rekordern identifizierten Fälle von paroxysmalem VHF
zeigten ein normales Langzeit-EKG (66).
Selbst bei paroxysmalem VHF mit langen
Flimmerepisoden liegt die Sensitivität des
Langzeit-EKG nur zwischen 23% und 58%,
bei negativen prädiktiven Werten um lediglich 20% (67). Zwar erhöhen längere Ableitungszeiten generell die Wahrscheinlichkeit
eines Nachweises, jedoch sind diese Methoden wegen ihres Zeit-, Personal- und Kostenaufwandes klinisch im Alltag bislang
nicht praktikabel (68). Auch eine automatisierte Arrhythmiedetektion in der LangzeitEKG-Analyse verbessert die Detektionsraten von paroxysmalem VHF nicht. Modernere, nichtlineare und lineare dynamische EKG-Analyseverfahren haben zwar
die Komplexität der Rhythmusdynamik des
VHF erhellt, sind aber bislang noch in keinem, im klinischen Alltag verwendbaren
Analysesystem implementiert (69, 70).
Während desAufenthaltes auf der Stroke
Unit werden die lebenswichtigen Parameter
der Patienten per Monitor abgeleitet, so
Abb. 6
Hämodynamische
Veränderungen
und Symptome bei VHF
auch das EKG-Signal. Derzeit wird dieses
Signal oft nicht gespeichert oder systematisch analysiert. Für die Zukunft wünschenswert wäre die Anwendung potenter
Analyseverfahren, die das ohnehin abgeleitete EKG-Signal auf der Stroke Unit nutzen
und auf diese Weise die Detektionsraten des
VHF bei Schlaganfallpatienten erhöhen
könnten.
Heute bleiben noch etwa 25% der
Schlaganfall-Ätiologien (~ 45 000 Patienten/Jahr in Deutschland) trotz ausgiebiger
Diagnostik ungeklärt (71). In etwa 20%
(~ 40 000 Patienten/Jahr) der Schlaganfälle
wird VHF diagnostiziert, wovon annähernd
30% als paroxysmales VHF klassifiziert
werden (12 000 Patienten/Jahr) (23). Bei der
bekannten Sensitivität des Langzeit-EKG
von etwa 50% muss vermutet werden, dass
jährlich bei weiteren 12 000 Patienten paroxysmales VHF nicht diagnostiziert und der
Insult fälschlich als kryptogener Hirninfarkt
klassifiziert wird. U Dies entspräche einem
guten Viertel aller kryptogenen Hirninfark-
Die Sensitivität des 24-Stunden-LangzeitEKG zur Detektion von paroxysmalen VHF
ist gering (~ 50%), weshalb ein großer Teil
dieser Patienten trotz Standarddiagnostik
unentdeckt bleibt.
U U
Etwa ein Viertel aller Schlaganfälle ungeklärter Ätiologie sind durch unentdecktes
paroxysmales VHF hervorgerufen und entgehen
somit einer hocheffektive sekundärprophylaktischen Therapien (in Deutschland etwa 12 000
Patienten pro Jahr).
U
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Nervenheilkunde 3/2008
184
Duning, Kirchhof, Knecht
Abb. 7
Ätiologie und Patientenzahlen ischämischer Schlaganfälle in Deutschland (gesamt ca. 200 000/Jahr).
te. Diese 12 000 Patienten bleiben ohne effektive sekundärprophylaktische Therapie
und tragen daher ein sehr hohes Risiko, weitere, verhinderbare Schlaganfälle zu erleiden (Abb. 7).
Literatur
1. Hart RG, Pearce LA, McBride R, Rothbart RM,
Asinger RW. Factors associated with ischemic
stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation:
analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999; 30(6):
1223–1229.
2. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV et al. Effect of intensity of oral
anticoagulation on stroke severity and mortality in
atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349(11):
1019–1026.
3. Lin HJ, Wolf PA, Benjamin EJ, Belanger AJ,
D'Agostino RB. Newly diagnosed atrial fibrillation and acute stroke. The Framingham Study. Stroke 1995; 26(9): 1527–1530.
4. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: scientific review. JAMA 2002; 288(11): 1388–1395.
5. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and
gender of patients with atrial fibrillation. Analysis
and implications. Arch Intern Med 1995; 155(5):
469–473.
Nervenheilkunde 3/2008
6. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke 1991; 22(8): 983–988.
7. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/ESC
2006 Guidelines for the Management of Patients
with Atrial Fibrillation: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation
2006; 114(7): e257-e354.
8. Hennersdorf MG, Strauer BE. [Atrial fibrillation]. Internist (Berl) 2006; 47(10): 990, 992–990,
1000.
9. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM,
Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular
Health Study). Am J Cardiol 1994; 74(3):
236–241.
10. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG,
Levy D, Vasan RS et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart
Study. Circulation 2004; 110(9): 1042–1046.
11. Friberg J, Buch P, Scharling H, Gadsbphioll N,
Jensen GB. Rising rates of hospital admissions for
atrial fibrillation. Epidemiology 2003; 14(6):
666–672.
12. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP et al. Secular trends in
incidence of atrial fibrillation in Olmsted County,
Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the
projections for future prevalence. Circulation
2006; 114(2): 119–125.
13. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, Said MA, Copie
X, Lavergne T et al. Cost of care distribution in
atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am
Heart J 2004; 147(1): 121–126.
14. Kelley RE, Minagar A. Cardioembolic stroke: an
update. South Med J 2003; 96(4): 343–349.
15. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation 1991; 84(2): 527–539.
16. Lip GY, Tse HF. Management of atrial fibrillation.
Lancet 2007; 370(9587): 604–618.
17. Khan IA. Atrial stunning: basics and clinical considerations. Int J Cardiol 2003; 92(2–3): 113–128.
18. Feng D, D'Agostino RB, Silbershatz H, Lipinska I,
Massaro J, Levy D et al. Hemostatic state and atrial fibrillation (the Framingham Offspring Study).
Am J Cardiol 2001; 87(2): 168–171.
19. Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial
fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1997;
20(6): 1603–1605.
20. Levy S, Camm AJ, Saksena S, Aliot E, Breithardt
G, Crijns H et al. International consensus on nomenclature and classification of atrial fibrillation;
a collaborative project of the Working Group on
Arrhythmias and the Working Group on Cardiac
Pacing of the European Society of Cardiology and
the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Europace 2003; 5(2): 119–122.
Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-10-21 | IP: 88.99.70.242
For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
185
Vorhofflimmern in der Neurologie
21. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study.
JAMA 1985; 254(24): 3449–3453.
22. Lelorier P, Humphries KH, Krahn A, Connolly SJ,
Talajic M, Green M et al. Prognostic differences
between atrial fibrillation and atrial flutter. Am J
Cardiol 2004; 93(5): 647–649.
23. Humphries KH, Kerr CR, Connolly SJ, Klein G,
Boone JA, Green M et al. New-onset atrial fibrillation: sex differences in presentation, treatment,
and outcome. Circulation 2001; 103(19):
2365–2370.
24. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials.
Arch Intern Med 1994; 154(13): 1449–1457.
25. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH,
Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent
atrial fibrillation: incidence and predictors during
aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;
35(1): 183–187.
26. Kerr CR, Humphries KH, Talajic M, Klein GJ,
Connolly SJ, Green M et al. Progression to chronic
atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J
2005; 149(3): 489–496.
27. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun
S, Micus S et al. Randomized trial of rate-control
versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;
41(10): 1690–1696.
28. Singh SN,Tang XC, Singh BN, Dorian P, Reda DJ,
Harris CL et al. Quality of life and exercise performance in patients in sinus rhythm versus persistent atrial fibrillation: a Veterans Affairs Cooperative Studies Program Substudy. J Am Coll Cardiol
2006; 48(4): 721–730.
29. Pacifico A, Henry PD. Ablation for atrial fibrillation: are cures really achieved? J Am Coll Cardiol
2004; 43(11): 1940–1942.
30. Ott A, Breteler MM, de Bruyne MC, van Harskamp F, Grobbee DE, Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The
Rotterdam Study. Stroke 1997; 28(2): 316–321.
31. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial for
Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med
1990; 323(22): 1505–1511.
32. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, Roberts RS,
Cairns JA, Joyner C. Canadian Atrial Fibrillation
Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991; 18(2): 349–355.
33. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, Carliner
NH, Colling CL, Gornick CC et al. Warfarin in the
prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1992; 327(20):
1406–1412.
34. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen
ED, Andersen B. Placebo-controlled, randomised
trial of warfarin and aspirin for prevention of
thromboembolic complications in chronic atrial
fibrillation. The Copenhagen AFASAK study.
Lancet 1989; 1(8631): 175–179.
35. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL,
Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy
for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 Suppl): 483S-512S.
36. Diener H. Leitlinie Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. Kommision Leitlinien der DGN.Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme 2005.
37. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M,
Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results
from the National Registry of Atrial Fibrillation.
JAMA 2001; 285(22): 2864–2870.
38. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic therapy in
atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest 2004; 126(3 Suppl): 429S-456S.
39. McAlister FA. Commentary: relative treatment
effects are consistent across the spectrum of underlying risks...usually. Int J Epidemiol 2002;
31(1): 76–77.
40. Diener HC, Grond M, Böhm M, Eckstein HH,
Forsting M. Sekundärprävention des Schlaganfalls: Was ist neu? Deutsches Ärzteblatt 2007;
104 (44): 3016–3021.
41. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis:
antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med 2007; 146(12): 857–867.
42. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY et al. Warfarin versus aspirin for
stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham
Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study,
BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet
2007; 370(9586): 493–503.
43. Aguilar M, Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial
fibrillation and no previous history of stroke or
transient ischemic attacks. Cochrane Database
Syst Rev 2005; 4: CD001925.
44. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser
S, Chrolavicius S et al. Clopidogrel plus aspirin
versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in
the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet
2006; 367(9526): 1903–1912.
45. Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GY, Olsson SB,
Prins MH, Nieman FH et al. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey onAtrial Fibrillation. Eur Heart J 2006; 27(24): 3018–3026.
46. (Lane DA, Ponsford J, Shelley A, Sirpal A, Lip
GY. Patient knowledge and perceptions of atrial
fibrillation and anticoagulant therapy: effects of
an educational intervention programme. The West
Birmingham Atrial Fibrillation Project. Int J Cardiol 2006; 110(3): 354–358.
47. Fang MC, Go AS, Hylek EM, Chang Y, Henault
LE, Jensvold NG et al. Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage: the anticoagulation
and risk factors in atrial fibrillation study. J Am
Geriatr Soc 2006; 54(8): 1231–1236.
48. Waldo AL, Becker RC, Tapson VF, Colgan KJ.
Hospitalized patients with atrial fibrillation and a
high risk of stroke are not being provided with
adequate anticoagulation. J Am Coll Cardiol
2005; 46(9): 1729–1736.
49. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE,
Regan S. Major hemorrhage and tolerability of
warfarin in the first year of therapy among elderly
patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;
115(21): 2689–2696.
50. Shireman TI, Howard PA, Kresowik TF, Ellerbeck
EF. Combined anticoagulant-antiplatelet use and
major bleeding events in elderly atrial fibrillation
patients. Stroke 2004; 35(10): 2362–2367.
51. ) Fang MC, ChangY, Hylek EM, Rosand J, Greenberg SM, Go AS et al. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage
among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004; 141(10): 745–752.
52. Chapman N, Huxley R,Anderson C, Bousser MG,
Chalmers J, Colman S et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on
the risk of recurrent stroke according to stroke
subtype and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004; 35(1): 116–121.
53. OdenA, Fahlen M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a
critical appraisal. Thromb Res 2006; 117(5):
493–499.
54. D'Agostino RB, Wolf PA, Belanger AJ, Kannel
WB. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study. Stroke 1994; 25(1): 40–43.
55. Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, RossDegnan D, Normand SL, Soumerai SB. Impact of
adverse events on prescribing warfarin in patients
with atrial fibrillation: matched pair analysis.
BMJ 2006; 332(7534): 141–145.
56. Palareti G, Hirsh J, Legnani C, Manotti C, D'Angelo A, Pengo V et al. Oral anticoagulation treatment in the elderly: a nested, prospective, casecontrol study. Arch Intern Med 2000; 160(4):
470–478.
57. Hylek EM. Oral anticoagulants. Pharmacologic
issues for use in the elderly. Clin Geriatr Med
2001; 17(1): 1–13.
58. Gorter JW. Major bleeding during anticoagulation
after cerebral ischemia: patterns and risk factors.
Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial
(SPIRIT). European Atrial Fibrillation Trial
(EAFT) study groups. Neurology 1999; 53(6):
1319–1327.
59. Koennecke HC. Cerebral microbleeds on MRI:
prevalence, associations, and potential clinical
implications. Neurology 2006; 66(2): 165–171.
60. Monette J, Gurwitz JH, Rochon PA, Avorn J. Physician attitudes concerning warfarin for stroke
prevention in atrial fibrillation: results of a survey
Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-10-21 | IP: 88.99.70.242
For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
Nervenheilkunde 3/2008
186
Duning, Kirchhof, Knecht
of long-term care practitioners. J Am Geriatr Soc
1997; 45(9): 1060–1065.
61. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford
MJ, Nilasena DS, Rich MW. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation
who are prone to fall. Am J Med 2005; 118(6):
612–617.
62. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A.
Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for
falls. Arch Intern Med 1999; 159(7): 677–685.
63. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S et al. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic
screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of
atrial fibrillation in people aged 65 and over. The
SAFE study. Health Technol Assess 2005; 9(40):
iii-x, 1.
64. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T,
Sztajzel R. Usefulness of ambulatory 7-day ECG
monitoring for the detection of atrial fibrillation
Nervenheilkunde 3/2008
and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004; 35(7): 1647–1651.
65. Come PC, Riley MF, Bivas NK. Roles of echocardiography and arrhythmia monitoring in the evaluation of patients with suspected systemic embolism. Ann Neurol 1983; 13(5): 527–531.
66. Roche F, Gaspoz JM, Da Costa A, Isaaz K, Duverney D, Pichot V et al. Frequent and prolonged
asymptomatic episodes of paroxysmal atrial fibrillation revealed by automatic long-term event
recorders in patients with a negative 24-hour Holter. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25(11):
1587–1593.
67. Ziegler PD, Koehler JL, Mehra R. Comparison of
continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias. Heart Rhythm 2006; 3(12):
1445–1452.
68. Liao J, Khalid Z, Scallan C, Morillo C, O'donnell
M. Noninvasive Cardiac Monitoring for Detecting
Paroxysmal Atrial Fibrillation or Flutter After
Acute Ischemic Stroke. A Systematic Review.
Stroke 2007; 38: 2935–2940.
69. Castells F, Cebrian A, Millet J. The role of independent component analysis in the signal processing of ECG recordings. Biomed Tech (Berl)
2007; 52(1): 18–24.
70. Lerma C, Infante O, Perez-Grovas H, Jose MV.
Poincare plot indexes of heart rate variability capture dynamic adaptations after haemodialysis in
chronic renal failure patients. Clin Physiol Funct
Imaging 2003; 23(2): 72–80.
71. Weimar C, Glahn J, von Reutern GM, Kloth A,
Busse O, Diener HC. [Treatment of ischemic stroke in 14 neurologic stroke units. An evaluation of
the stroke databank of the German Stroke Aid
Foundation]. Nervenarzt 2002; 73(4): 342–348.
Korrespondenzadresse:
Dr. Thomas Duning
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster
Tel. 0251/83-48197 Fax -48181
E-Mail: [email protected]
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