PGZH Opioide 2014 pdf - Pharmazeutische Gesellschaft Zürich
Werbung
Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Opioide im modernen Schmerzmanagement Fluch oder Segen? Dr. med. Patrick Willimann FMH Anästhesiologie FA FMH Interventionelle Schmerztherapie SSIPM FA FMH Akupunktur/TCM ASA FA FMH Delegierte Psychotherapie FA FMH Tauch- und Hyperbarmedizin schmerzMedizin Aarau Hirlsanden Klinik Aarau Schänisweg 5001 Aarau T: 062 836 71 06 [email protected] Opiate/Opioide “unter den Heilmitteln, welche der allmächtige Gott dem Menschen zur Linderung des Leidens gegeben hat, ist keines so universell und so wirkungsvoll wie Opium.” Thomas Sydenham 1680 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Opioide: Fluch oder Segen? • • • • • • • «Epidemie» und «Epidemiologie» der Opioide Schmerz und Schmerzphysiologie Schmerzbehandlung (pharmakologisch) Wirkmechanismus der Opioide Wirksamkeit («Evidenz») Alternativen Diskussion Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 18. Januar 2014 Weltweite Zunahme des Opioidverbrauches 1988- 2007 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Theiler, Wyrsch, SMF 2012;12:645-651 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Opioidverbrauch (kg/Mio Einwohner) Europa 2002 und Morphinverbrauch (kg) Welt 2007 kg / Millionen Einwohner 70 Dänemark 47 Großbritannien Schweden 35 32 Frankreich Irland Norwegen 27 Österreich 21 Schweiz 20 Deutschland 18 Niederlande 10 Griechenland Italien Spanien 9 3 1 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 ternational Narcotics Control Board, 09.2002 and 2008 29 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Trescot AM, Pain Physician 2008;11:S5-S62 USA: Verordneter Opioidverbrauch 1997-2007 Solomon et al. 2010 Arch Int Med 170;1968-78 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Opioidbedingte Hospitalisationen Vergleich zu anderen Medikamenten (1 Stadtspital,GB) 30 20 15 10 5 0 NS AI Ds Di ur et ic AC Be Op W An ar t io t E a id fa -In bl id e r in oc e re hi s ss ke bi to an r rs ts Di go xi n Pirmohamed M et al. 2004 BMJ Prozent 25 Opioid-Überdosierungs- Risikofaktoren Tagesdosis Alle Überdosierungen 13 Schwerweigende Überdosierungen 11 Tod Hospitalisation Bewusstlosigkeit Respiratorisches Versagen 7 5 3 Weitere unabhängige Risikofaktoren: 50 al l g >1 00 m g bi s 10 0m m g 50 20 -b is <2 0m g 1 - Hypnotika/Sedativa (HR 0.9 bis 3.4) Depression Alter über 65 Jahre Vorbestehender Substanzenabusus Dunn KM, Ann Int Med. 2010;152:85-92 9 Opioidmissbrauch = Problem der jungen Menschen Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Manchikanti L, 2006 Pain Phyiscian;6:287-321 USA: Opioidmissbrauch vs. Opioidverordnungen Opioidmissbrauch • TROUP Study • n= > 30‘000 (2000-2005) • Arkansas, USA Wahrscheinlichkeit: 76% nicht wahrscheinlich Positive Risikofaktoren (RF): • Junges Alter • Rücken- und Nackenschmerzen • Schmerzen an verschiedenen Stellen • Mehr als 120mg Morphinaequivalent • Vorheriger Opioid- oder Drogenabusus • Diverse Verordner und Apotheken 20% möglich Unklarer RF: Alkoholabusus 3% wahrscheinlich Negativer RF: Retardierte Opioide Sullivan MD, Pain 2010;150:332-339, Trescot AM, Pain Physician 2008;11:S5-S62 Risikofaktoren USA: Konzept der 10 Schritte 1. Evaluation: 2. Diagnostik: 3. Notwendigkeit: 4. Risiko-Nutzen: 7. Titrationsphase: 8. Stabilisierungsphase: 9. Compliance-Monitoring: 10.Outcome-Follow-up: Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Trescot AM, Pain Physician 2008;11:S5-S62 5. Behandlungsziele: 6. Einverständnis: Evaluation und fortlaufende Reevaluation • Evaluation- Indikation Titration Erhaltung 4 A‘s SANZ Analgesia Schmerzreduktion Activity Aktivität Adverse effects Nebenwirkungen Ambiguous behaviors Zweifelhaftes Verhalten Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 SCHMERZ Bio-Psycho-Soziales Schmerzmodell Akut – Chronisch Nozizeptiv – Neuropathisch – (Viszeral) Bio-Psycho-Soziales Schmerzmodell Angst Arbeit Depression Familie Katastrophisieren …. Sexualleben Psycho Sozial Bio Degeneration Entzündung, Operation Verspannung Nozizeptiv – Neuropathisch -Viszeral …. Schmerz-Modelle/-Anteile ? Patient Psycho Arzt Sozial Psycho Sozial S Psycho Bio Chronisch maligner Schmerz Bio Akuter Schmerz Bio Chronisch „benigner“ Schmerz Normale Schmerzsignalverarbeitung Gehirn -Wahrnehmung -Emotionale Verarbeitung (Psycho-Sozial) -Gegensteuerung Rückenmark - Umschaltung/Modulation -“Torwächter“ -Abwehrreflexe Peripherie -“Tatort“ Biologische Chronifizierungsprozesse (I) Gehirn Gehirn Zentrale Mechanismen - Zentrale Reorganisation Verlust hemmender Kontrollmechanismen Zentrale Sensibilisierung Rückenmark Rückenmark Periphere Mechanismen - Peripherie - Übererregbarkeit der Nerven Spontane Entladungen sensibler Nerven Rekrutierung von „stillen“ Nerven Periphere Sensibilisierung Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Peripherie Biologische Chronifizierungsprozesse (II) Belohnungs- und Lernprozesse Veränderung deszendierender Bahnen Aktvierung WDR-Neurone Hemmung GABAerge Interneurone (u.a.Zelltod) Aktiverung Gliazellen Aktivierung Makrophagen Neu-Überexpression NaKanäle Spontane elektrische Signale Chemischer Reiz/ Entzündung Supraspiral influences: 5-HT and Alpha2 - adrenoreceptors antidepressants, tramadol, tapentadol paracetamol Opioids Peptides Ketamine, Memantine Methadone Postsynaptic receptors Glutamate Primary afferent nociceptor Dorsal Horn neuron Peptides Substance P Local anesthetics Topiramide Tegretol Somatostatin Local anesthetics Endocannabinoids Gabapentin Pregabalin GABA Enkephalines A-fiber Local interneurons MacIntyre PE, Acute Pain, Hodder 2nd edition, Kennedy et al. J Med Chem 2007 K+ Presynaptic receptors Schmerzbehandlung Stufenschema nach WHO Mechanismenbasierte Schmerztherapie Nozizeptiv - Neuropathisch WHO-Schema Akut Intervention Operation, Interventionelle Schmerztherapie Starke Opioide Schwache Opioide Paracetamol NSAR Metamizol Paracetamol NSAR Metamizol Co-Analgetika Paracetamol NSAR Metamizol chronisch Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Historischer Rückblick: WHO- Stufenschema bei Tumorschmerzen By the ladder (Stufenweise) By the clock (Regelmässig) By the mouth (Oral/Transd.) Bei malignen Schmerzen Immer Basis und Reserve Bei benignen Schmerzen Nur Basis Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Heute: Mechanismenbasierte Schmerztherapie Belohnungs-/Lernprozesse Psycho- Physiotherapie Veränderung deszendierende Bahnen Opioide Trizyklische Antidepressiva Paracetamol Aktvierung WDR-Neurone Tramadol / Tapentadol Hemmung GABAerge Interneurone (u.a.Zelltod) Ketamin / Methadon Aktiverung Gliazellen Aktivierung Makrophagen Opioide Lidocain/Topiramid/Tegretol Gabapentin/ Pregabalin Neu-Überexpression NaKanäle Lokalanästhetika, Vermehrte elektrische Signale Periphere Nervenblockade Chemischer Reiz Entzündungshemmer Wirkmechanismen Individuelle Unterschiede Toleranz Abhängigkeit und Sucht Opioide: Analgesie durch Beeinflussung der Schmerzverarbeitung Veränderung der qualitativen Schmerzwahrnehmung Gehirn Rückenmark Hemmung der synaptischen SignalÜbertragung Peripherie Veränderung der quantitativen Schmerzwahrnehmung Aktivierung der deszendierenden Inhibition Individuelle Unterschiede der Opioide in Wirkung und Nebenwirkung • Häufigkeit (Dichte) der verschiedenen Opiatrezeptoren • Verteilung der verschiedenen Opiatrezeptoren • Aufbau der individuellen Opiodrezeptoren • …. Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Rezeptortypen und Verteilung Kortex k>δ>µ Limbisches System µ>k>δ Rezeptoryp und hauptsächliches Vorkommen µ Thalamus Hirnstamm Cortex Hirnstamn µ>δ>k Rückenmark µ>δ>k δ Limbisches System Cortex K Hypothalamus Opioid-Analgetika und endogene Opioid-Peptide Agonisten Antagoinsten Wirkungen Zentral - Peripher Morphin Pethidine Methadon Fentany Buprenorphin βEndorphin Naloxon Naltrexon Pentazocin Nalbuphin Analgesie Euphorie Miosis Atemdepression Obstipation Antitussive Wirkung Erbrechen Bradykardie Harnrentention LeuEnkephalin ΒEndorphin Naloxon Naltrexon Analgesie Verhaltensänderungen Pentazocin Nalbuphin Dynorphin Naloxon Naltrexon Analgesie Sedation Dysphorie Reiner Agonist / Reiner Antagonist / Partieller Agonist / Gemischter Agonist – Antagonist Opioid-Rezeptoren Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Opioidempfindlichkeit Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Pasternak GW, J Pain Sympt Manag, 2005 Genetische Variabilität (Mäuse) Ursachen für Dosissteigerungen bei chronischer Opioidgabe Progression der Grunderkrankung Geänderte Kinetik: a) Veränderte Absorption Darm/Haut b) Medikamenteninteraktionen Gesteigerter Metabolismus (Abbau) Opioidinduzierte Hyperalgesie Toleranzentwicklung Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Toleranzentwicklung Desensitisierung am Rezeptor (Sekunden) Downregulierung des G-Proteins (Minuten) Hemmung der Genexprimierung (Tage) Zellkern Zellmembran Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 NMDADeblockierung durch gesteigerte Phosphokinase (PKC)- Synthese (Stunden) Adaptiert aus: Freye E.Opioide in der Medizin, 6. Auflage, Springer Verlag Zelluläre Mechanismen Opioid – Toleranz Klinische Beobachtungen Häufiger… • Bei jüngeren Patienten • Wenn kurzwirksame Opioide eingesetzt werden • Bei Opioiden, welche eine niedrige intrinsische Aktivität am Rezeptor besitzen (z.B. Fentanyl) • - Bei Patienten ohne Schmerzen Seltener… • Wenn starke Schmerzen behandelt werden (Tumorpatienten) • Wenn retardierte Opioide verwendet werden Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Opioide: Abhängigkeit und Sucht • Immer • Typische Entzugssymptome, jedoch kein Delier wie bei Alkohol Prävention des Entzugs möglich durch - Regelmässige Einnahme während der Therapie - Langsames Reduzieren (Tappering) bei Ende der Opiattherapie Psychische Abhängigkeit - Sucht • • Bei korrekter Anwendung selten Prädiktoren und Risikofaktoren bekannt: - z.B. Genetik, Psychosoziales Umfeld, Opioid- und Applikationsart Prävention der Sucht möglich durch: - Aufklärung, Suchtvertrag und kontrollierte Abgabe, Screening-Fragebögen - Enges Monitoring des Therapieerfolges (Schmerz und Funktion) - Wahl des richtigen Opioids und der Applikationsart (retardiert) Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Medina 1977; Portert 1980; Portenoy1994; Sidney, 2003 Physische Abhängigkeit Wirksamkeit der Opioidtherapie Evidenz Neuropathischer Schmerz Unterschied der Therapieziele bei malignen und nicht-malignen Schmerzen MALIGNE Schmerzen (Tumor) NICHT-MALIGNE/“BENIGNE“ Schmerzreduktion (Komfort) Schmerzreduktion und (obligat) - Physische Funktionsverbesserung - Erleichterte physikalische Therapie - Soziale Funktionsverbesserung Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Metaanalyse 60 RCT, ntot =18‘000 Autoren: Nicht Schmerztherapeuten „Langzeit-“ Anwendung = 3-13 Wochen Arthritis/Arthrose >>> Neuropathisch> Rücken> Muskel • Meist: Placebo-NSAR-Opioid Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Reinecke H., Sorgatz H., Schmerz 2009;23:440-447 • • • • S3-Leitlinie LONTS: Resultate 25 Punkte von 100 8-12 Punkte von 100 • (Anmerkung: „klinisch relevant“ = 30-50 Prozent1) • Kein signifikanter Unterschied zwischen Opioiden und anderen Analgetika Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 1 • Schmerzlinderung • Abzüglich Placebo Dworkin et al. J Pain 2009(2):105-121 (IMMPACT) 2 Reinecke H., Sorgatz H., Schmerz 2009;23:440-447 • Schmerzlindernde Wirkung von opioid- und nichtopioidhaltiger Analgetika bis 13 Wochen belegt Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 McQuay H : league table of oral anaglesics NSAR: Analgetische Potenz bei nozizeptiven Schmerz • ++ Erst wenn auch andere Massnahmen geplant • ++ Erst wenn Kinderwunsch, psychische Instabilität,… affektive Störung ausgeschlossen • + Nicht bei Kopfschmerzen oder „funktionellen Störungen“ (Bsp. Irritable Bowel) • ++ Nur nach Aufklärung und Einverständnis • ++ Überprüfung nach 6 Wochen ob Schmerz oder Funktion • ++ Beendigung: täglich 80-90% der Vor-Tagesdosis • Über 3 Monate anhaltende Opioidtherapie nur in besonderen Fällen und engmaschiger Überprüfung Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Reinecke H., Sorgatz H., Schmerz 2009;23:440-447 S3-Leitlinien LONTS: Empfehlungen Alternativen zur Opioidtherapie (?) NSAR bei Nozizeptiven Schmerzen Antineuropathische Schmerztherapie Theiler, Wyrsch, SMF 2012;12:645-651 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Lancet. 2013 August 31; 382(9894): 769–779 Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Finnerup 2013 Opioide bei neuropathischen Schmerzen (1) Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Finnerup 2013 Opioide bei neuropathischen Schmerzen (2) Fluch oder Segen? Praktische Schlussfolgerungen: • Opioide sind haben ihren festen Platz bei der Behandlung von Tumorschmerzen • Opioide werden immer häufiger bei benignen Schmerzen eingesetzt (Evidenz ?) • Parallel nehmen Opioidmiss- und Opioidfehlgebrauch zu: damit laufen die Opioide Gefahr an Stellenwert in der multimodalen Schmerztherapie zu verlieren • Um auch in Zukunft trotzdem Opioide bei möglichst vielen Schmerzpatienten erfolgreich und möglichst gefahrlos einsetzen zu können braucht es: – eine systematische Evaluation vor und Reevaluation während jeder Opioidtherapie (4 A‘s) – eine gute Zusammenarbeit aller Beteiligten und im Zweifelsfall temporär die Begleitung des Patienten durch einen Schmerzspezialisten Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen? Pharmazeutische Gesellschaft Zürich / ETH 30. Janaur 2014