Epidurale Rückenmark- stimulation zur Therapie chronischer
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Übersichten Schmerz 2011 · 25:484–492 B DOI 10.1007/s00482-011-1094-4 Bleiben alle Versuche einer multimodalen © Deutsche Gesellschaft zum Studium des konservativen Therapie des CRPS I ohne Schmerzes. Published by Springer-Verlag - dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit all rights reserved 2011 epiduraler Rückenmarkstimulation unter Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung angeboten werden. CRPS II Als CRPS II wird das komplexe regionale Schmerzsyndrom verstanden, dem eine Nervenschädigung vorausgegangen ist (früher: Kausalgie). Aufgrund der mangelnden Studienlage beziehungsweise des Fehlens qualitativ hochwertiger Studien muss die Empfehlung nach Konsensus der Leitliniengruppe derzeit offen bleiben. O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. Epidurale Rückenmarkstimulation bei FBSS Der angelsächsische Begriff „failed back surgery syndrome“ (FBSS) beinhaltet, dass nach einer Operation am Rücken, typischerweise einer Bandscheibenoperation, aber auch Operationen bei Spinalkanalstenose oder Tumoren, anhaltende Schmerzen im Rücken und Beinbereich auftreten können. Ursache von neuropathischen Beinschmerzen beim FBSS ist Das Konzept der Schmerzlinderung entweder eine direkte mechanische, durch elektrische Reizung der Hin-chemische oder physikalische Alteration von terstrangbahnen entwickelte sich aus Nervenwurzeln oder eine dieund Nervenwurder Gate-Control-Theorie wurzel komprimierende eine sog. epide kurze Zeit späterNarbe, auf der Basis durale Fibrose. Die klinischen Beschwervon kleinen Fallserien klinisch eingeden nicht mit dem Ausmaß führtkorrelieren [26, 47]. Später stellte sich herder Ca. 30% der Patienaus,Narbenbildung. dass diese Art von Rückenmarkten nachauch spinalen Operationen erleiden reizung bei Gefäßerkrankungen ein FBSS ist [13]. den radikulären wirksam [4, Neben 23]. Inzwischen gibt Beinschmerzen und Kreuzschmerzen es zahlreiche Techniken zur Implan-leiden dieder Patienten häufigund an begleitenden tation Elektroden ReizgeräProblemen wie Schlafstörungen, Depreste (offen, perkutan). Die Bezeichnung sion, sozialen undstimulation“ ökonomischen Proble„dorsal column wurde men, und MedikamentendurchAlkoholismus „spinal cord stimulation (SCS)“ übergebrauch. ersetzt, da es nicht so sehr auf die reiliegen der 2 randomisierte Studien ne Es Reizung aufsteigenden Bah-zur epiduralen Rückenmarkstimulation nen im Hinterstrang als auf die zu-und FBSS [21, 30] vor und 2 Metaanalysen [42, sätzliche Aktivierung deszendieren43] 37 bzw. 74 eingeschlossenen Studer mit somatosensorischer und sympadien. thischer Bahnen im benachbarten 484 | Der Schmerz 5 · 2011 1 · R. Baron 2 · F. Birklein 3 · S. Eckert 4 · H. Harke 5 · D. Horstkotte 4 · [22]. Benaten 48, nach 24 Monaten 45) In der RCT von North et al. 2005 [30] V. Tronnier 7 · B. Kniesel8 · C. Maier9züglich 10 · R. Thoma11 · zeigte sich des Kreuzschmerzes wird die 6epidurale RückenmarkstimulaP. Hügler · M. Hüppe · G. Schütze 12 · V. Vadokas nach 24 Monaten kein Unterschied in den tion mit einer Reoperation13 · für die Arbeitsgruppe zur Erstellung der S3-Leitlinie bei persistieR.D. Treede 1 Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck behandelten Gruppen (p = 0,21). renden Schmerzen nach Bandscheiben2 Sektion Neurologische Schmerzforschung und -therapie, Klinik für Neurologie, Kritisch ist zu dieser Studie anzumeroperationen verglichen. 50 Patienten mit ken, dass 3in der Kontrollgruppe lediglich radikulären Schmerzen (mit oder ohUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel · Neurologische Klinik und 4 Klinik „conventional medical management“ und ne Kreuzschmerzen) wurden in einen interdisziplinäres Schmerztherapiezentrum, Universitätsmedizin Mainz · nicht „best medical treatment“ oder „best der beiden Therapiearme randomisiert. für Kardiologie, Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität 6 Klinik für conventional treatment“ angeboten wurDie Patienten hatten nach5 Praxis für Schmerztherapie, Krefeld · 6 Monaten Bochum, Bad Oeynhausen · de, das heißt, dass vor der Randomisiedie Möglichkeit, in den anderen TheraAnästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Knappschaftskrankenhaus rung die bislang durchgeführte Therapie piearm wechseln. 54% der reoperierBocholt · zu7 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum 8 Schmerztherapiezentrum am Rothenbaum, nicht hinsichtlich medikamentöser, physiten Patienten wechselten in den SCSSchleswig-Holstein, Campus Lübeck · 9 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, kalischer oder verhaltenstherapeutischer Arm, aber nur 18% der mit SCS behandelHamburg · Maßnahmen optimiert wurde. ten Patienten wollten nochmals operiert Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum · 10 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Marienhospital Letmathe · Die 72 Fallkontrollstudien mit einem werden (p = 0,02). Die Schmerzreduktion 11 Algesiologikum München · 12 Lehrstuhl für Neurophysiologie, Zentrum für medianen Follow-up von 26 Monaten war in der SCS-Gruppe signifikant besser zeigten, dass bei 62% der Patienten eine (p = 0,0149) bei gleichzeitig verringertem Biomedizin und Medizintechnik Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der 13 Neurochirurgische Praxis in der Tagesklinik Heilbronn mehr als 50% Schmerzreduktion erzielt Opiatverbrauch (p = 0,0005). Universität Heidelberg · werden kann. 53% der Patienten benöDer zweite RCT [21] verglich in einer tigten in diesen Studien keine AnalgetiMultizenterstudie die SCS mit einem meka mehr, 40% kehrten an ihren Arbeitsdikamentösen Behandlungsarm. Im meplatz zurück. Die Komplikationsrate bedikamentösen Arm wurden die Patientrug 18%/Jahr [41]. ten mit einer laufenden medikamentöIn einer Studie zur Kosteneffizienz sen Therapie (CMM = conventional mekonnte gezeigt werden, dass die SCS billidical medication) behandelt. Die andere ger und effektiver ist als eine Reoperation, Gruppe erhielt zusätzlich eine epidurainsbesondere, wenn dadurch die Reopele Rückenmarkstimulation. 100 Patienten ration vermieden wird kann [31]. Andemit überwiegend neuropathischem Beinre Studien zeigten ebenfalls einen kostenschmerz wurden in einen der beiden Thesparenden Trend bei der SCS im Vergleich rapiearme randomisiert. Nach 6 Monaten zur konventionellen Schmerztherapie. So hatten sie die Möglichkeit, in den anderen sind die jährlichen Kosten (Arztbesuche, Therapiearm zu wechseln. 10% der primär Medikation, Krankenhausaufenthalte) ca. mit SCS therapierten Patienten wechsel40% billiger bei Patienten mit einem SCSten in die medikamentöse Gruppe, wähSystem [20]. rend 73% der primär medikamentös beFür die Behandlung von Kreuzschmerhandelten Patienten in dieanzukomSCS-GrupErstellung wurden die Empfehlungen des dorsolateralen Funikulus zen mit Rückenmarkstimulation liegen lepe wechselte. Nationalen Programms für Versorgungsmen scheint. Primäres Endziel war eine diglich historische Fallkontrollstudien vor. mehr als 50% Schmerzreduktion im beleitlinien [27] berücksichtigt. Die ErstelAufgrund mangelnden troffenen Bein. Dies erreichten 48% der lung dieserder Leitlinie erfolgtStudienqualiin AbstimAusgangssituation tät dermit epiduralen Stimulation bei Fedeübermit SCS behandelten Gruppe und 9% der mung den EFNS(„ European wiegendem Kreuzschmerz muss die Empmedikamentösen Gruppe. Nach einem ration of Neurological Societies“-)EmpDie Leitlinie (Definition s. . Infobox 1) fehlung nach der LeitlinienautoJahrdie und eineraktuellen Intention-to-treat-Analyfehlungen [5,Meinung 6], den aktuellen Empfehsoll derzeit evidenzbasierten ren offender bleiben. se, war der der Anteil 34% in der SCS-Gruplungen American Pain Society geErgebnisse epiduralen Rückenmarkpe und 7% in bei der medikamentösen Grupmeinsam mit der Neuromodulation Acstimulation verschiedenen neurope (p = 0,005). 32% der neuropathischen Patienten erlitten cess Therapy Coalition (NTAC) [32] und pathischen und nicht B hardwarebezogene Komplikationen, 24% den Guidelines des National Institute for Schmerzen darstellen. Wegen der fächerDie SCS sollte beim FBSS mit prädominantem mussten reoperiert werden.chronischer HauptkomHealth and Clinical Excellence, Großbriübergreifenden Therapie neuropathischem Beinschmerz bei Erfolgplikationenergab waren tannien (http://www.nice.org.uk) [28]. Schmerzen sichElektrodendislokadie Notwendigkeit losigkeit konservativer Verfahren und Austionenfachübergreifenden (10%) und Infektionen (8%). Der einer „Evidenz“-baschluss psychologischer Kontraindikationen eingesetzt werden. schmerzlindernde im bisherige Bein und die sierten S3-Leitlinie,Effekt die die S1Methodik Funktionalität waren nach 24 Monaten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft zum unter SCSdes signifikant gebessert (VAS Studium Schmerzes (DGSS) [11]präerZiel der Leitlinie O op.: Mittelwert: 77; Expertenempfehlung nach 6 Monaten 40, setzt. Diese war als Ein individueller Behandlungsversuch kann nach 12 Monaten 43,Evidenzbasierte nach 24 Monaten 43; formuliert worden. konZiel der S3-Leitlinie „Epidurale Rückenbei überwiegendem Kreuzschmerz bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen Oswestry Studien Disabilitylagen Scorezum präop.: Mitteltrollierte damaligen markstimulation zur Therapie chronischer erwogen werden. wert 58; nach 6 Monaten 12 MoZeitpunkt noch nicht vor.45, Beinach der jetzigen Schmerzen“ ist die Etablierung von Stan- Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen Zusammenfassung der S3-Leitlinie Der Schmerz 5 · 2011 | 1 489 Übersichten therapie, sowie Kardiologie und Angiodards in der Diagnostik und Therapie von Tab. 1 Empfehlungen der Leitlinie logie. Eine koordinierende Funktion kam Patienten mit chronischen Schmerzen, CRPS I A Bleiben alle Versuche einer multimodalen konservativen Therapie des CRPS I ohne dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit epiduraler Rückenmarkstimulation unter der Deutschen Gesellschaft für interdiszidie zur Schmerzreduktion eine epidurale Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung angeboten werden. plinäre Schmerztherapie (DIVS) zu. Die Rückenmarkstimulation erhalten. AußerCRPS II O Maßnahmen Ein individueller Behandlungsversuch kann bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konserVertreter der Arbeitsgruppe waren für dem werden zur Qualitätssivativer Maßnahmen erwogen werden. die Literaturrecherche, die Erstellung und cherung hinsichtlich Durchführung dieser FBSS BMaßnahme Die SCS sollte beim FBSS mit prädominantem neuropathischem Beinschmerz bei Korrektur der Leitlinie verantwortlich. operativen und DokumentaErfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss psychologischer KontraindiDie Erstellung der Leitlinie erfolgte in tion der Ergebnisse sowie Komplikationskationen eingesetzt werden. zwei Stufen. Basierend auf der publiziervermeidung vorgeschlagen. Dies beinhalFBSS O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei überwiegendem Kreuzschmerz bei ten S1-Leitlinie [11] wurden die Fachgetet eine kritische Würdigung der präopeWirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. sellschaften, die sich entweder mit der rativen Diagnostik, der Patientenselektion, Angina A SCS soll bei refraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservatiMethode der epiduralen Rückenmarkder Indikation für verschiedene chronipectoris ven und interventiven Therapiemaßnahmen eingesetzt werden. stimulation oder den damit therapiersche Schmerzsyndrome, der OperationsPAVK A SCS soll bei pAVK Stadium IIb–III nach erfolgloser konservativer, interventiver Theraten Krankheitsbildern befassen, um die technik und der technischen, baulichen pie eingesetzt werden. Entsendung eines Fachvertreters in die und organisatorischen Voraussetzungen PAVK O Ein Behandlungsversuch kann bei anderen vasokonstriktorischen Erkrankungen wie Morbus Raynaud, Thrombangiitis obliterans nach erfolgloser konservativer Therapie Arbeitsgruppe gebeten. Entscheidend für den Eingriff, sowie auch der Kostenaserwogen werden. für die Formulierung einer S3-Leitlinien pekte der Therapie. Die Erstellung erfolg1. A Starke Empfehlung:erheblicher Nutzendem in derStufenkonzept Regel aufgrund erstklassiger Evidenz nach der ArbeitsgeteEmpfehlungsgrad nach den Kriterien der AWMF für die belegt; Nutzen auch belegt bzw. zu erwarten unter Berücksichtigung von Anwendbarkeit und Übertragbarkeit meinschaft wissenschaftlicher mediziniEntwicklung einer S3-Leitlinie, um eine der Evidenz scher Fachgesellschaften war ein formanach evidenzbasierten Kriterien orientier2. B Empfehlung: erheblicher Nutzen aufgrund nicht erstklassiger oder nur eingeschränkt übertragbarer oder ler Konsensusfindungsprozess aus nomiteguthochwertige klinische Versorgung zu belegter Evidenz, aber nur moderater Nutzen bzw. eingeschränkte Anwendbarkeit 3. O Empfehlung offen: Netto-NutzenEntscheinicht bzw. mit unzureichender Evidenz belegt oderKonsensuskonfeNutzen unsicher nalem Gruppenprozess, ermöglichen und medizinische wegen nicht Evidenzauf bzw.eine fehlender Anwendbarkeit renz und letztlich Delphiverfahren in den dungen aufübertragbarer diesem Kontext ratioEvidenzstärke 1. I a Systematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien mit Homogenität jeweiligen Fachgesellschaften und der Panale kritische Basis zu stellen. 2. I b Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie tientenorganisation. Die Leitlinie soll dem behandelnden 3. I c Alles-oder-Nichts-Effekt Arzt eine rationale und evidenzbasierte 4. II a Systematischer Review kontrollierter Studien ohne Randomisierung 5. II b Mindestens eine Kohortenstudie Handlungsanweisung geben, um eine ausLiteraturrecherche 6. II c Studie mit quasi-experimentellem Ansatz, z. B. Vorher-nachher-Untersuchung reichende, angemessene und wirtschaft7. III Systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien liche Therapie chronischer SchmerzerDiese wurde von den einzelnen Vertretern 8. IV Fall-Kontroll-Studie krankungen sicher zustellen. der Konsensuskonferenz mittels Daten9. V Expertenkomitee/Expertenmeinung Sie wendet sich an alle niedergelassebanken, z. B. Cochrane Reviews, Medline nen und am Krankenhaus tätigen, mit und Embase, eigenen Handbibliotheken der Schmerztherapie Ärzte,Rüan gegangen war bei allen Patienten eineHiermeund Internetrecherchen ausgeführt. ven Maßnahmen auchbefassten die epidurale Patientenorganisationen und an sonstidikamentöse Therapie, Sympathikusblobei erfolgte eine Arbeitsteilung bezüglich ckenmarkstimulation empfohlen wurde ge imDie Gesundheitswesen Akteuckaden, eine transkutane Nervenstimulader jeweiligen Indikationen und dem hier[40]. primäre Therapietätigen des CRPS bare, die indirekt in die Theration eine nicht standardisierte 6-movon und betroffenen Fachgesellschaften. Die siert aufdirekt den 3oder Säulen der suffizienten mepie chronischerSchmerztherapie, Schmerzpatienten natige Die untersuchten infragePhysiotherapie. kommende Literatur bis 2010 wurdikamentösen dereingePhybunden sind. Parameter Schmerzintensität (gede gesichtetwaren und bewertet. Die Klassifiziesiotherapie unterhalb der Schmerzschwelmessen Ratingskala), der rung deranhand Evidenzeiner und des Empfehlungsle und psychologischen Therapieverfahglobale klinische der funktionelle grads erfolgte nachEffekt, den Kriterien des „Oxren [39]. Sollten diese Maßnahmen nicht Erstellung Status, die gesundheitsbezogene Lebensford Centre of Evidence Based Medicine“. zum Erfolg führen sind anästhesiologiqualität (HRQL) und Komplikationen bei Der jeweilige Empfehlungsgrad wurde zusche Methoden (z. B. SympathikusbloIm Auftrag der Deutschen Gesellschaft der SCS-Therapie. nächst in der Arbeitsgruppe diskutiert und ckaden) und – bei Beschwerdepersistenz für Neurochirurgie, Sektion Schmerz der Gruppe alleinieinGegenüber Konsens herbeigeführt. Diemit Vorschläge – die epidurale Rückenmarkstimulation wurde im Jahre 2010 eine S3-Leitlinie zur ger physikalischer TherapieFachgesellhatte die wurden dann den beteiligten indiziert. „Epiduralen Rückenmarkstimulation zur Gruppe Stimulation unddann physikalischaften mit vorgestellt, die diese einem Insgesamt existieren 25 FallkontrollTherapie chronischer Schmerzen publischer Therapie eine signifikantLetztlich bessere Delphiverfahren unterzogen. studien, 1 randomisierte kontrollierte ziert (http://www.awmf.de). Schmerzreduktion (p <0,001),ebenfalls einen beswurde hier bei Diskrepanzen ein Studie und 1 ökonomische EvaluaDie(RCT) Leitlinien-Arbeitsgruppe setzte seren globalen Effekt (p = 0,01) und eine Konsensus herbeigeführt. tion zummindestens CRPS I. Im Jahrevon 2000 sich aus einem denwurde Fachhöhere Lebensqualität (für die obere Exeine randomisierte StudieVertreter, durchgeführt, gesellschaften benannten einem tremität p = 0,02, für die untere Extremidie untersuchte, ob die und epidurale Vertreter der AWMF einerRückenPatienFormulierung tät p = 0,008). (Die Lebensqualität wurde markstimulation einem 6-monatigen tenorganisation mit (Deutsche Schmerzlimit Hilfe des Nottingham Health Profile, standardisierten physiotherapeutischen ga) zusammen. Fachlich repräsentieren Die vorliegende Leitlinie wurde am EuroQol 5D, einer Behandlungskonzept einem reinen 6-modie Vertreter die Disziplinen Anästhesio19.11.2007 mit derKurzversion Anmeldungder beiSickder ness Impact Profile und und der natigen physiotherapeutischen Behandlogie, Neurologie, Neurochirurgie, allgeAWMF begonnen am Self-Rating 26.04.2010 Depression Scale bestimmt). Kein Unterlungskonzept überlegen ist [14]. Vorausmeine und psychologische Schmerzformal abgeschlossen. Nach Überprüfung 4882 | Der Schmerz 5 · 2011 schied wurdeDefinition von Leitlinien im funktionellen Status geInfobox 1 funden. 4 Patienten mit SCS erlitten eine Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und PatienKomplikation: 1 Infektion, 2 Impulsgeten bei der Entscheidung über angemessene neratortaschenprobleme, 1 ElektrodenMaßnahmen der Krankenversorgung unter dislokation). In einer Nachfolgeuntersuspezifischen medizinischen Umständen zu chung zeigten die Autoren einen stabilen unterstützen. Sie geben den Stand des Wisschmerzlindernden Effekt nach 24 Monasens, das heißt die Ergebnisse kontrollierter ten [16]. Nach 3 und 5 Jahren zeigte sich Studien und Wissen von Experten zum Zeitpunkt der Literaturrecherche für die jeweilige kein signifikanter Unterschied zwischen Leitlinienerstellung wieder. Danach publizierden Gruppen mehr [17, 18]. Dies ist jete Studien oder neuer Wissensstand kann die doch im Studiendesign begründet, da in Empfehlungen eventuell nicht mehr unterdie Gruppe der stimulierten Patienten stützen. Aus diesem Grunde müssen Leitauch diejenigen mit erfolgloser Teststimulinien regelmäßig überarbeitet und korrigiert lation mit eingeschlossen wurden (9/31) werden. Bei Leitlinien handelt es sich nicht um Richtlinien im Sinne einer Regelung des und in der Kontrollgruppe zwischenzeitHandelns oder Unterlassens, die von einer lich 4 Patienten eine SCS erhalten hatten rechtlich legitimierten Institution konsentiert, 4/13). Nach 3 Jahren betrug der mittleschriftlich fixiert und publiziert werden, deren reUnterlassen und Nichtbeachtung definierte VAS in der SCS-Gruppe 5,2 (Kontrollgruppe = physikalische Therapie alleine: Sanktionen nach sich ziehen können [37]. Die Entscheidung darüber, ob einer Empfehlung 6,2); nach 4 und 5 Jahren jeweils 5,0 zu 5,9. von Leitlinien gefolgt wird, muss von Arzt 2002 wurde eine Studie zur Kostenefund Patient gemeinsam unter den jeweiligen fektivität basierend auf der RCT aus dem individuellen Gegebenheiten und der verfügJahre 2000 ausgeführt [15]. Diese konnbaren Ressourcen getroffen werden [3]. te aufzeigen, dass nach 3 Jahren die SCSGruppe 58.471 € weniger Gesundheitskosten alsder dieLeitlinie nur mitdurch physikaundverursachte Begutachtung die lischer Therapie behandelte Gruppe. beteiligten Fachgesellschaften wurde Zudie sätzlich es Hinweise dafür, dass eiLeitliniegibt durch die Vorstände der bei Fachnigen Patientenals dieoffizielle SCS-Therapie nach eigesellschaften Verlautbarung nigen Monaten oder Jahren reduziert oder autorisiert. gar beendet werden kann [33]. Finanzierung Fazit für die Praxis Alle Mitarbeiter der Arbeitsgruppe arbeiteten ehrenamtlich, eine Vergütung erInsgesamt muss festgehalten werden, folgte nicht. Auf eine Finanzierung durch dass die Kombination einer epiduralen die pharmazeutische und medizintechniRückenmarkstimulation mit physikasche Industrie wurde verzichtet. Ergolischer Medizin (Physiotherapie, therapie) der alleinigen Behandlung mit physikalischen Methoden beim chroniImplementierung/Publikation schen CRPS I vorzuziehen ist. Sie zeigt in den ersten 2 Jahren eine signifikante VerDie Leitline „Epidurale Rückenmarkbesserung hinsichtlich der chronischer Schmerzrestimulation zur Therapie duktion und ist des auf globalen klinischen der EfSchmerzen der Webseite fekts. Einschränkend jedoch anzumerAWMF seit April 2010isteinsehbar. ken, dass die vorliegende randomisierte Studie in der Kontrollgruppe keine opPlanmäßige Überarbeitung timierte konservative Therapie angeboten hat und es der01.12.2012. LiteraturEine keineÜberVerDie Leitlinie giltinbis gleichsdaten zwischen epiduraler Stimuarbeitung und Aktualisierung ist für das lation2013 undvorgesehen. einer optimierten multimodaJahr len Therapie gibt, sodass keine A-Empfehlung, sondern nur eine B-Empfehlung Inhalt für die epidurale Rückenmarkstimulation beimverschiedenen chronischen CRPS I ausgesprochen Bei Formen neuropatiwerdensympathisch kann. scher, vermittelter oder vasDer Schmerz 5 · 2011 | 485 Zusammenfassung · Abstract Schmerz 2011 · 25:484–492 DOI 10.1007/s00482-011-1094-4 In der RCT von North et al. 2005 [30] B © Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. wird die epidurale RückenmarkstimulaBleiben alle Versuche einer multimodalen Published by Springer-Verlag - all rights reserved 2011 konservativen Therapie des CRPS I ohne tion mit einer Reoperation bei persistie- dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit renden Schmerzen nach BandscheibenV. Tronnier · R. Baron · F. Birklein · S. Eckert · H. Harke · D. Horstkotte · P. Hügler · M. Hüppe · epiduraler Rückenmarkstimulation unter operationen verglichen. 50 Patienten mit B. Kniesel · C. Maier · G. Schütze · R. Thoma · R.D. Treede · V. Vadokas · für die Arbeitsgruppe Beibehaltung einer intensiven physikalischen radikulären Schmerzen (mit oder ohzur Erstellung der S3-Leitlinie Behandlung angeboten werden. Kreuzschmerzen) wurden in einen Epidurale Rückenmarkstimulation zur ne Therapie chronischer der beiden Therapiearme randomisiert. Schmerzen. Zusammenfassung der S3-Leitlinie Die Patienten hatten nach 6 Monaten CRPS II Zusammenfassung Die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) Als CRPS II wird das komplexe regionaist ein reversibles, aber invasives Verfahren, le Schmerzsyndrom verstanden, dem eine das bei neuropathischen Schmerzen, z. B. Nervenschädigung vorausgegangen ist beim CRPS I und bei überwiegenden chronischen Radikulopathien im Rahmen eines Fai(früher: Kausalgie). Aufgrund der manled-back-surgery-Syndroms nach erfolglogelnden Studienlage beziehungsweise des ser konservativer Therapie eingesetzt werFehlens qualitativ hochwertiger Studien den sollte. SCS kann auch dem Ausschluss muss die Empfehlung nach Konsensus von kurativen Verfahren und konservatider Leitliniengruppe derzeit offen bleiben. ven Therapieversuchen bei vaskulär bedingten Schmerzen wie z. B. der peripheren arO teriellen Verschlusskrankheit Stadium II und Ein individueller Behandlungsversuch kann III nach Fontaine und der therapierefraktäbei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konservatiren Angina pectoris erfolgreich zum Einsatz ver Maßnahmen erwogen werden. kommen. Die klinische Praxis hat gezeigt, bei welchen Krankheitsbildern die epidurale Rückenmarkstimulation keinen Erfolg hat, z. B. Schmerzen beim kompletten QuerschnittEpidurale Rückenmark- stimulation bei FBSS die Möglichkeit, in den anderen Thera- syndrom oder bei Atrophie/Verletzung der piearm zu wechseln. 54% der reoperiersensiblen Bahnen des Rückenmarks oder bei ten Patienten wechselten in den SCSKarzinomschmerzen. Entscheidend ist neben Arm, aber nur 18% der mit SCS behandelder Diagnosestellung eine geeignete und kritische Patientenselektion. Die epidurale Rüten Patienten wollten nochmals operiert ckenmarkstimulation sollte immer im Rahwerden (p = 0,02). Die Schmerzreduktion men eines interdisziplinären multimodalen war in der SCS-Gruppe signifikant besser Therapiekonzepts eingesetzt werden. Die Im(p = 0,0149) bei gleichzeitig verringertem plantation sollte nur in Therapiezentren erOpiatverbrauch (p = 0,0005). folgen, die Erfahrung mit der Therapie haben und die in der Lage sind, potenzielle KompliDer zweite RCT [21] verglich in einer kationen zu behandeln. Multizenterstudie die SCS mit einem me- dikamentösen Behandlungsarm. Im me- Schlüsselwörter dikamentösen Arm wurden die PatienEpidurale Rückenmarkstimulation (SCS) · ten mit einer laufenden medikamentöChronischer Schmerz · Komplexes regionasen Therapie (CMM = conventional meles Schmerzsyndrom (CRPS) · Angina pectoris · Leitlinie dical medication) behandelt. Die andere Gruppe erhielt zusätzlich eine epidurale Rückenmarkstimulation. 100 Patienten Epidural spinal cord stimulation for therapy of chronic pain. mit überwiegend neuropathischem BeinDer angelsächsische Begriff „failed back Summary of the S3 guidelines schmerz wurden in einen der beiden Thesurgery syndrome“ (FBSS) beinhaltet, rapiearme randomisiert. Nach 6 Monaten dass nach einer Operation am Rücken, Abstract Epidural spinal cord stimulation (SCS) is a rehatten sie die Möglichkeit, in den anderen typischerweise einer Bandscheibenope- e.g. pain in complete paraplegia syndrome or versible but invasive procedure which should Therapiearm zu wechseln. 10% der primär ration, aber auch Operationen bei Spinal- atrophy/injury of the sensory pathways of the spinal cord or cancer pain. A decisive factor be used for neuropathic pain, e.g. commit SCS therapierten Patienten wechselkanalstenose oder Tumoren, anhaltende is a critical patient selection as well as the diplex regional pain syndrome I (CRPS) and for ten in die medikamentöse Gruppe, wähSchmerzen im Rücken und Beinbereich agnosis. Epidural SCS should always be used mostly chronic radiculopathy in connection rend 73% der primär medikamentös beauftreten können. Ursache von neuropawith failed back surgery syndrome followwithin an interdisciplinary multimodal theraing unsuccessful conservative therapy. Epiduhandelten Patienten in die SCS-Grupthischen Beinschmerzen beim FBSS ist py concept. Implementation should only be ral SCS can also successfully be used after expe wechselte. Primäres Endziel war eine entweder eine direkte mechanische, che- carried out in experienced therapy centers clusion of curative procedures and consermehr als 50% Schmerzreduktion im bemische oder physikalische Alteration von which are in a position to deal with potential vative therapy attempts for vascular-linked complications. troffenen Bein. Dies erreichten 48% der Nervenwurzeln oder eine die Nervenwurpain, such as in peripheral arterial occlusive mit SCS behandelten Gruppe und 9% der zel komprimierende Narbe, eine sog. epidisease stages II and III according to Fontaine Keywords medikamentösen Gruppe. Nach einem durale Fibrose. Die klinischen Beschwerand refractory angina pectoris. Clinical pracSpinal cord stimulation (SCS) · Chronic pain · tice has shown which clinical symptoms canJahr und einer Intention-to-treat-Analyden korrelieren nicht mit dem Ausmaß Complex regional pain syndrome (CRPS) · not be successfully treated by epidural SCS, se, war der Anteil 34% in der SCS-Grupder Narbenbildung. Ca. 30% der Patien- Angina pectoris · Guidelines pe und 7% in der medikamentösen Grupten nach spinalen Operationen erleiden pe (p = 0,005). 32% der Patienten erlitten ein FBSS [13]. Neben den radikulären hardwarebezogene Komplikationen, 24% Beinschmerzen und Kreuzschmerzen leimussten reoperiert werden. Hauptkomden die Patienten häufig an begleitenden plikationen waren ElektrodendislokaProblemen wie Schlafstörungen, Deprestionen (10%) und Infektionen (8%). Der sion, sozialen und ökonomischen Probleschmerzlindernde Effekt im Bein und die men, Alkoholismus und MedikamentenFunktionalität waren nach 24 Monaten übergebrauch. unter SCS signifikant gebessert (VAS präEs liegen 2 randomisierte Studien zur op.: Mittelwert: 77; nach 6 Monaten 40, epiduralen Rückenmarkstimulation und nach 12 Monaten 43, nach 24 Monaten 43; FBSS [21, 30] vor und 2 Metaanalysen [42, Oswestry Disability Score präop.: Mittel43] mit 37 bzw. 74 eingeschlossenen Stuwert 58; nach 6 Monaten 45, nach 12 Modien. 486 | Der Schmerz 5 · 2011 naten 48, nach 24 Monaten 45) [22]. Bekulopathischer (ischämischer) Schmerzüglich zeigte sich zen kanndes dieKreuzschmerzes SCS in Erwägung gezogen nach 24 Monaten kein Unterschied in den werden [6]. Da Evidenz dafür besteht, behandelten (p = 0,21). dass aktuelle Gruppen Zielkonflikte wie RentenbeKritisch ist zu dieser Studie anzumergehren, Haftungsansprüche oder andere ken, dassvon in der Kontrollgruppe lediglich Formen „sekundärem Krankheitsge„conventional medical management“ und winn“ oder aktuelle psychische Störungen nicht „best medical oderepidu„best wie Depressivität dastreatment“ Outcome der conventional treatment“ angeboten ralen Rückenmarkstimulation negativwurbede, das heißt, vor der Randomisieeinflussen, solldass eine eingehende psycholorung bislang durchgeführte Therapie gischedie oder psychiatrische oder psychosonicht hinsichtlich medikamentöser, matische Evaluation vor einer physiSCSkalischer verhaltenstherapeutischer Therapie oder erfolgen (Empfehlungsgrad A Maßnahmen optimiert wurde. Empfehbei neuropathischen Schmerzen, Die 72 Fallkontrollstudien einem lungsgrad O bei ischämischenmit Schmermedianen Follow-up von 26 Monaten zen). zeigten, dasseinzelnen bei 62% der Patienten eine Für die Krankheitsbilder mehrSchmerzsyndrome als 50% Schmerzreduktion erzielt und wurden folgenwerden kann. 53%(. derTab. 1) Patienten benöde Empfehlungen abgegeben. tigten in diesen Studien keine Analgetika mehr, 40% kehrten an ihren ArbeitsCRPS I platz zurück. Die Komplikationsrate betrug [41]. Das 18%/Jahr komplexe regionale SchmerzsynIn einer Studie Regional zur Kosteneffizienz drom I (Complex Pain Synkonnte werden, diesympathiSCS billidrome; gezeigt CRPS I), früherdass auch ger effektiver ist als oder eine Reoperation, scheund Reflexdystrophie Morbus Suinsbesondere, Reopedeck genannt, wenn kann dadurch sich nachdie Traumen ration vermieden wird kann [31]. Andeoder Operationen, auch leichterer Art, re Studien zeigten ebenfalls einen kostenentwickeln. Beim CRPS I, das an der obesparenden Trend bei der SCS im Vergleich ren oder unteren Extremität vorkommen zur konventionellen Schmerztherapie. So kann, lässt sich das Schmerzmuster nicht sind die jährlichen Kosten auf einen bestimmten Nerv(Arztbesuche, beziehen. Es Medikation, Krankenhausaufenthalte) ca. sind häufig Patientinnen mittleren Alters 40% billiger beiHauptsymptome Patienten mit einem betroffen [39]. sindSCShefSystem [20]. tige Schmerzen, eine Schwellung der ExtFür die vonautonome Kreuzschmerremität in Behandlung der Frühphase, Stözen mit und Rückenmarkstimulation lerungen eine Einschränkung liegen sensibler diglich historischeFunktionen. Fallkontrollstudien vor. und motorischer Aufgrund mangelnden StudienqualiIn den der letzten Jahren konnte gezeigt tät der epiduralen Stimulation überwerden, dass es sich bei dembei Krankwiegendem muss die Empheitsbild umKreuzschmerz ein komplexes Zusammenfehlung nach Meinung der Leitlinienautospiel sensorischer, motorischer, autonoren meroffen undbleiben. inflammatorischer Prozesse handelt. Neben peripheren Veränderungen, spielt eine zentrale Sensibilisierung B eine wesentliche Rolle. Kortikale ProzesDie SCS sollte beim FBSS mit prädominantem seneuropathischem Beinschmerz bei Erfolgsind für sensorische und motorische Symptome mitverantwortlich. Zusätzlosigkeit konservativer Verfahren und Auslich scheinen inflammatorische Prozesse schluss psychologischer Kontraindikationen eingesetzt werden. unter Beteiligung von CGRP, Substanz-P, proinflammatorische Zytokine und einer sympathisch-afferenten Kopplung für die O Entstehung und Unterhaltung des CRPS I Ein individueller Behandlungsversuch kann eine Rolle zu spielen [29]. 2002 hat eine bei überwiegendem Kreuzschmerz bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen Expertengruppe einen Therapiealgoritherwogen werden. mus empfohlen, in dem nach konservatiDer Schmerz 5 · 2011 | 3 489 Übersichten Tab. 1 Empfehlungen der Leitlinie CRPS I A CRPS II O FBSS B FBSS O Angina pectoris PAVK A A PAVK O Bleiben alle Versuche einer multimodalen konservativen Therapie des CRPS I ohne dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit epiduraler Rückenmarkstimulation unter Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung angeboten werden. Ein individueller Behandlungsversuch kann bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. Die SCS sollte beim FBSS mit prädominantem neuropathischem Beinschmerz bei Erfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss psychologischer Kontraindikationen eingesetzt werden. Ein individueller Behandlungsversuch kann bei überwiegendem Kreuzschmerz bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. SCS soll bei refraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservativen und interventiven Therapiemaßnahmen eingesetzt werden. SCS soll bei pAVK Stadium IIb–III nach erfolgloser konservativer, interventiver Therapie eingesetzt werden. Ein Behandlungsversuch kann bei anderen vasokonstriktorischen Erkrankungen wie Morbus Raynaud, Thrombangiitis obliterans nach erfolgloser konservativer Therapie erwogen werden. Empfehlungsgrad 1. A Starke Empfehlung:erheblicher Nutzen in der Regel aufgrund erstklassiger Evidenz belegt; Nutzen auch belegt bzw. zu erwarten unter Berücksichtigung von Anwendbarkeit und Übertragbarkeit der Evidenz 2. B Empfehlung: erheblicher Nutzen aufgrund nicht erstklassiger oder nur eingeschränkt übertragbarer oder gut belegter Evidenz, aber nur moderater Nutzen bzw. eingeschränkte Anwendbarkeit 3. O Empfehlung offen: Netto-Nutzen nicht bzw. mit unzureichender Evidenz belegt oder Nutzen unsicher wegen nicht übertragbarer Evidenz bzw. fehlender Anwendbarkeit Evidenzstärke 1. I a Systematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien mit Homogenität 2. I b Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie 3. I c Alles-oder-Nichts-Effekt 4. II a Systematischer Review kontrollierter Studien ohne Randomisierung 5. II b Mindestens eine Kohortenstudie 6. II c Studie mit quasi-experimentellem Ansatz, z. B. Vorher-nachher-Untersuchung 7. III Systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien 8. IV Fall-Kontroll-Studie 9. V Expertenkomitee/Expertenmeinung ven Maßnahmen auch die epidurale Rückenmarkstimulation empfohlen wurde [40]. Die primäre Therapie des CRPS basiert auf den 3 Säulen der suffizienten medikamentösen Schmerztherapie, der Physiotherapie unterhalb der Schmerzschwelle und psychologischen Therapieverfahren [39]. Sollten diese Maßnahmen nicht zum Erfolg führen sind anästhesiologische Methoden (z. B. Sympathikusblockaden) und – bei Beschwerdepersistenz – die epidurale Rückenmarkstimulation indiziert. Insgesamt existieren 25 Fallkontrollstudien, 1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT) und 1 ökonomische Evaluation zum CRPS I. Im Jahre 2000 wurde eine randomisierte Studie durchgeführt, die untersuchte, ob die epidurale Rückenmarkstimulation mit einem 6-monatigen standardisierten physiotherapeutischen Behandlungskonzept einem reinen 6-monatigen physiotherapeutischen Behandlungskonzept überlegen ist [14]. Voraus- 4884 | Der Schmerz 5 · 2011 gegangen war bei allen Patienten eine medikamentöse Therapie, Sympathikusblockaden, eine transkutane Nervenstimulation und eine nicht standardisierte 6-monatige Physiotherapie. Die untersuchten Parameter waren Schmerzintensität (gemessen anhand einer Ratingskala), der globale klinische Effekt, der funktionelle Status, die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) und Komplikationen bei der SCS-Therapie. Gegenüber der Gruppe mit alleiniger physikalischer Therapie hatte die Gruppe mit Stimulation und physikalischer Therapie eine signifikant bessere Schmerzreduktion (p <0,001), einen besseren globalen Effekt (p = 0,01) und eine höhere Lebensqualität (für die obere Extremität p = 0,02, für die untere Extremität p = 0,008). (Die Lebensqualität wurde mit Hilfe des Nottingham Health Profile, EuroQol 5D, einer Kurzversion der Sickness Impact Profile und der Self-Rating Depression Scale bestimmt). Kein Unter- schied wurde im funktionellen Status gefunden. 4 Patienten mit SCS erlitten eine Komplikation: 1 Infektion, 2 Impulsgeneratortaschenprobleme, 1 Elektrodendislokation). In einer Nachfolgeuntersuchung zeigten die Autoren einen stabilen schmerzlindernden Effekt nach 24 Monaten [16]. Nach 3 und 5 Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen mehr [17, 18]. Dies ist jedoch im Studiendesign begründet, da in die Gruppe der stimulierten Patienten auch diejenigen mit erfolgloser Teststimulation mit eingeschlossen wurden (9/31) und in der Kontrollgruppe zwischenzeitlich 4 Patienten eine SCS erhalten hatten 4/13). Nach 3 Jahren betrug der mittlere VAS in der SCS-Gruppe 5,2 (Kontrollgruppe = physikalische Therapie alleine: 6,2); nach 4 und 5 Jahren jeweils 5,0 zu 5,9. 2002 wurde eine Studie zur Kosteneffektivität basierend auf der RCT aus dem Jahre 2000 ausgeführt [15]. Diese konnte aufzeigen, dass nach 3 Jahren die SCSGruppe 58.471 € weniger Gesundheitskosten verursachte als die nur mit physikalischer Therapie behandelte Gruppe. Zusätzlich gibt es Hinweise dafür, dass bei einigen Patienten die SCS-Therapie nach einigen Monaten oder Jahren reduziert oder gar beendet werden kann [33]. Fazit für die Praxis Insgesamt muss festgehalten werden, dass die Kombination einer epiduralen Rückenmarkstimulation mit physikalischer Medizin (Physiotherapie, Ergotherapie) der alleinigen Behandlung mit physikalischen Methoden beim chronischen CRPS I vorzuziehen ist. Sie zeigt in den ersten 2 Jahren eine signifikante Verbesserung hinsichtlich der Schmerzreduktion und des globalen klinischen Effekts. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass die vorliegende randomisierte Studie in der Kontrollgruppe keine optimierte konservative Therapie angeboten hat und es in der Literatur keine Vergleichsdaten zwischen epiduraler Stimulation und einer optimierten multimodalen Therapie gibt, sodass keine A-Empfehlung, sondern nur eine B-Empfehlung für die epidurale Rückenmarkstimulation beim chronischen CRPS I ausgesprochen werden kann. B Bleiben alle Versuche einer multimodalen konservativen Therapie des CRPS I ohne dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit epiduraler Rückenmarkstimulation unter Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung angeboten werden. CRPS II Als CRPS II wird das komplexe regionale Schmerzsyndrom verstanden, dem eine Nervenschädigung vorausgegangen ist (früher: Kausalgie). Aufgrund der mangelnden Studienlage beziehungsweise des Fehlens qualitativ hochwertiger Studien muss die Empfehlung nach Konsensus der Leitliniengruppe derzeit offen bleiben. O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. Epidurale Rückenmarkstimulation bei FBSS Der angelsächsische Begriff „failed back surgery syndrome“ (FBSS) beinhaltet, dass nach einer Operation am Rücken, typischerweise einer Bandscheibenoperation, aber auch Operationen bei Spinalkanalstenose oder Tumoren, anhaltende Schmerzen im Rücken und Beinbereich auftreten können. Ursache von neuropathischen Beinschmerzen beim FBSS ist entweder eine direkte mechanische, chemische oder physikalische Alteration von Nervenwurzeln oder eine die Nervenwurzel komprimierende Narbe, eine sog. epidurale Fibrose. Die klinischen Beschwerden korrelieren nicht mit dem Ausmaß der Narbenbildung. Ca. 30% der Patienten nach spinalen Operationen erleiden ein FBSS [13]. Neben den radikulären Beinschmerzen und Kreuzschmerzen leiden die Patienten häufig an begleitenden Problemen wie Schlafstörungen, Depression, sozialen und ökonomischen Problemen, Alkoholismus und Medikamentenübergebrauch. Es liegen 2 randomisierte Studien zur epiduralen Rückenmarkstimulation und FBSS [21, 30] vor und 2 Metaanalysen [42, 43] mit 37 bzw. 74 eingeschlossenen Studien. In der RCT von North et al. 2005 [30] wird die epidurale Rückenmarkstimulation mit einer Reoperation bei persistierenden Schmerzen nach Bandscheibenoperationen verglichen. 50 Patienten mit radikulären Schmerzen (mit oder ohne Kreuzschmerzen) wurden in einen der beiden Therapiearme randomisiert. Die Patienten hatten nach 6 Monaten die Möglichkeit, in den anderen Therapiearm zu wechseln. 54% der reoperierten Patienten wechselten in den SCSArm, aber nur 18% der mit SCS behandelten Patienten wollten nochmals operiert werden (p = 0,02). Die Schmerzreduktion war in der SCS-Gruppe signifikant besser (p = 0,0149) bei gleichzeitig verringertem Opiatverbrauch (p = 0,0005). Der zweite RCT [21] verglich in einer Multizenterstudie die SCS mit einem medikamentösen Behandlungsarm. Im medikamentösen Arm wurden die Patienten mit einer laufenden medikamentösen Therapie (CMM = conventional medical medication) behandelt. Die andere Gruppe erhielt zusätzlich eine epidurale Rückenmarkstimulation. 100 Patienten mit überwiegend neuropathischem Beinschmerz wurden in einen der beiden Therapiearme randomisiert. Nach 6 Monaten hatten sie die Möglichkeit, in den anderen Therapiearm zu wechseln. 10% der primär mit SCS therapierten Patienten wechselten in die medikamentöse Gruppe, während 73% der primär medikamentös behandelten Patienten in die SCS-Gruppe wechselte. Primäres Endziel war eine mehr als 50% Schmerzreduktion im betroffenen Bein. Dies erreichten 48% der mit SCS behandelten Gruppe und 9% der medikamentösen Gruppe. Nach einem Jahr und einer Intention-to-treat-Analyse, war der Anteil 34% in der SCS-Gruppe und 7% in der medikamentösen Gruppe (p = 0,005). 32% der Patienten erlitten hardwarebezogene Komplikationen, 24% mussten reoperiert werden. Hauptkomplikationen waren Elektrodendislokationen (10%) und Infektionen (8%). Der schmerzlindernde Effekt im Bein und die Funktionalität waren nach 24 Monaten unter SCS signifikant gebessert (VAS präop.: Mittelwert: 77; nach 6 Monaten 40, nach 12 Monaten 43, nach 24 Monaten 43; Oswestry Disability Score präop.: Mittelwert 58; nach 6 Monaten 45, nach 12 Mo- naten 48, nach 24 Monaten 45) [22]. Bezüglich des Kreuzschmerzes zeigte sich nach 24 Monaten kein Unterschied in den behandelten Gruppen (p = 0,21). Kritisch ist zu dieser Studie anzumerken, dass in der Kontrollgruppe lediglich „conventional medical management“ und nicht „best medical treatment“ oder „best conventional treatment“ angeboten wurde, das heißt, dass vor der Randomisierung die bislang durchgeführte Therapie nicht hinsichtlich medikamentöser, physikalischer oder verhaltenstherapeutischer Maßnahmen optimiert wurde. Die 72 Fallkontrollstudien mit einem medianen Follow-up von 26 Monaten zeigten, dass bei 62% der Patienten eine mehr als 50% Schmerzreduktion erzielt werden kann. 53% der Patienten benötigten in diesen Studien keine Analgetika mehr, 40% kehrten an ihren Arbeitsplatz zurück. Die Komplikationsrate betrug 18%/Jahr [41]. In einer Studie zur Kosteneffizienz konnte gezeigt werden, dass die SCS billiger und effektiver ist als eine Reoperation, insbesondere, wenn dadurch die Reoperation vermieden wird kann [31]. Andere Studien zeigten ebenfalls einen kostensparenden Trend bei der SCS im Vergleich zur konventionellen Schmerztherapie. So sind die jährlichen Kosten (Arztbesuche, Medikation, Krankenhausaufenthalte) ca. 40% billiger bei Patienten mit einem SCSSystem [20]. Für die Behandlung von Kreuzschmerzen mit Rückenmarkstimulation liegen lediglich historische Fallkontrollstudien vor. Aufgrund der mangelnden Studienqualität der epiduralen Stimulation bei überwiegendem Kreuzschmerz muss die Empfehlung nach Meinung der Leitlinienautoren offen bleiben. B Die SCS sollte beim FBSS mit prädominantem neuropathischem Beinschmerz bei Erfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss psychologischer Kontraindikationen eingesetzt werden. O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei überwiegendem Kreuzschmerz bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. Der Schmerz 5 · 2011 | 5 489 Übersichten werden [9]. In einer Metaanalyse wurEpidurale RückenmarkstimuTab. 1 Empfehlungen der Leitlinie den 7 randomisierte kontrollierte Stulation bei therapierefraktärer CRPS I A Bleiben alle Versuche einer multimodalen konservativen Therapie des CRPS I ohne dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit epiduraler Rückenmarkstimulation unter dien identifiziert, die einen Vergleich Angina pectoris Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung angeboten werden. der epiduralen Stimulation mit chirurCRPS II O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konsergischen oder interventiven MaßnahDie koronare Herzerkrankung ist trotz vativer Maßnahmen erwogen werden. men zum Inhalt hatten, wobei die SCSverbesserter nichtmedikamentöser, meFBSS B Die SCS sollte beim FBSS mit prädominantem neuropathischem Beinschmerz bei Gruppe im Vergleich zur unstimulierdikamentöser und revaskularisierender Erfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss psychologischer Kontrainditen Kontrollgruppe einen Vorteil hinchirurgischer oder interventiver Maßkationen eingesetzt werden. sichtlich der Verbesserung der Lebensnahmen die Todesursache Nummer FBSS O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei überwiegendem Kreuzschmerz bei qualität aufwies. Die epidurale Rückeneins in den westlichen IndustrienatioWirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. markstimulation ist in einer prospeknen. Refraktäre Angina in der DefiniAngina A SCS soll bei refraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservatitiven kontrollierten Studie außerdem tion der Europäischen Gesellschaft für pectoris ven und interventiven Therapiemaßnahmen eingesetzt werden. effektiv in der Behandlung des SynKardiologie bedeutet heftige BrustPAVK A SCS soll bei pAVK Stadium IIb–III nach erfolgloser konservativer, interventiver Theradroms X [38]. Es liegen einige Studien schmerzen, die nicht durch medikapie eingesetzt werden. zur Kosteneffizienz der epiduralen Rümentöse oder chirurgische oder endoPAVK O Ein Behandlungsversuch kann bei anderen vasokonstriktorischen Erkrankungen wie Morbus Raynaud, Thrombangiitis obliterans nach erfolgloser konservativer Therapie ckenmarkstimulation bei Angina pectovaskuläre Maßnahmen gelindert wererwogen werden. ris vor. So konnte gezeigt werden, dass den können [25]. Eine refraktäre AngiEmpfehlungsgrad Empfehlung:erheblicher Nutzen in der Regel aufgrund erstklassiger Evidenz die kardialen Interventionen, sowie die na pectoris wird 1.alsA Starke Angina pectoris debelegt; Nutzen auch belegt bzw. zu erwarten unter Berücksichtigung von Anwendbarkeit und Übertragbarkeit Häufigkeit und Länge des Krankenfiniert, welche normale körperliche Akder Evidenz hausaufenthalts durch die SCS signifitivität deutlicherheblicher limitiert, mitaufgrund Zeichen 2. B Empfehlung: Nutzen nicht erstklassiger oder nur eingeschränkt übertragbarer oder kant gesenkt werden konnten [36, 48]. einer myokardialen Ischämie einhergut belegter Evidenz, aber nur moderater Nutzen bzw. eingeschränkte Anwendbarkeit 3. O Empfehlung offen: Netto-Nutzen nicht bzw. mit unzureichender Evidenzzur belegt oder Nutzen unsicher ist Im Vergleich Bypassoperation geht und trotz optimaler konservativer wegen nicht übertragbarer Evidenz bzw. fehlender Anwendbarkeit die Anlage einer SCS ebenfalls signifiMaßnahmen (Lebensstilmodifikation, Evidenzstärke 1. I a Systematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien mit Homogenität kant billiger (p< 0,001) [2]. medikamentöse Therapie, Revaskulari2. I b Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie sation) persistiert. 3. I c Alles-oder-Nichts-Effekt A anderen interventiven Verfah4. IINeben a Systematischer Review kontrollierter Studien ohne Randomisierung 5. II bistMindestens eine Kohortenstudie ren die epidurale RückenmarkstimulaDie SCS ist bei therapierefraktärer Angina 6. II ceine Studieaussichtsreiche mit quasi-experimentellem Ansatz, z. B. Vorher-nachher-Untersuchung pectoris effektiv und senkt die kardiovaskution kardioprotektive 7. III Systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien läre Morbidität, die Häufigkeit und IntensiMethode zur Reduktion der therapiere8. IV Fall-Kontroll-Studie tät der Anginaattacken; sie reduziert den fraktären Angina pectoris. Die kardiovas9. V Expertenkomitee/Expertenmeinung Nitratverbrauch und die Häufigkeit anginakuläre Morbidität wird verbessert. Die exbedingter Krankenhausaufenthalte. SCS soll akte Wirkungsweise der SCS bei der Angibei refraktärer Angina pectoris bei KHK nach gegangen war bei allen Patienten eine mena ist noch nicht venpectoris Maßnahmen auch diebekannt. epidurale RüAusschöpfung aller konservativen und interventiven Therapiemaßnahmen eingesetzt dikamentöse Therapie, Sympathikusblockenmarkstimulation empfohlenStudien wurde Eine Reihe randomisierter werden. eine transkutane Nervenstimulackaden, [40]. Dieden primäre Therapie des CRPS bahaben positiven Effekt der SCS tion und eine nicht standardisierte 6-mosiert auf den 3der Säulen der suffizienten mehinsichtlich Häufigkeit und Schwenatige Physiotherapie. Die untersuchten dikamentösen Schmerztherapie, der Phyre von Anginaattacken und NitratverParameter waren Schmerzintensität (gesiotherapie unterhalb der[7, Schmerzschwelbrauch nachgewiesen 12]. In einer Epidurale Rückenmarkstimulation messen anhand einer Ratingskala), der le und psychologischen TherapieverfahStudie wird die SCS mit der Bypassbei peripherer arterieller globale klinische Effekt, der funktionelle ren [39]. Sollten diese Maßnahmen nicht chirurgie verglichen und zeigt einen Verschlußkrankheit (pAVK) Status, die gesundheitsbezogene Lebenszum Erfolg führen sindhinsichtlich anästhesiologivergleichbaren Effekt der qualität (HRQL) Komplikationen bei sche Methoden (z.und B. SympathikusbloSchmerzkontrolle der LebensquaPatienten mit und peripherer arterieller der SCS-Therapie. ckaden) und – bei Beschwerdepersistenz lität bei geringerer postoperativer MorVerschlusskrankheit und Schmerzen Gegenüber alleini– die epidurale Rückenmarkstimulation talität und zerebrovaskulärer Morbidiin den unterender oderGruppe oberenmit Extremitäger physikalischer hatte bedie indiziert. tät, allerdings nicht im 5-Jahres-Überleten werden primär Therapie medikamentös Gruppe mit Stimulation und physikaliexistieren 25 FallkontrollbenInsgesamt der Patienten (28% 5-Jahres-Mortahandelt oder mit vaskulär rekonstrukscher Therapie eine In signifikant bessere studien, 1 randomisierte kontrollierte lität in beiden Gruppen). In dieser Stutiven Maßnahmen. Fällen, wo dies Schmerzreduktion (p <0,001), besStudie (RCT) und 1 ökonomische Evaluadie herrscht jedoch ein geringer Bias, aufgrund des Stadiums dereinen Erkranseren globalen (p = 0,01)Gegebenund eine tion CRPS I. Im Jahre 2000 wurde da inzum die Stimulationsgruppe Patienten kung oder aus Effekt anatomischen höhere Lebensqualität (fürbietet die obere eine randomisierte StudieRisiken durchgeführt, mit höheren operativen aufgeheiten nicht möglich ist, sich Exdie tremität p =Rückenmarkstimulation 0,02, für die untere Extremidie untersuchte, ob[10, die epidurale Rückennommen wurden 24]. In einer ranepidurale an, tät = 0,008). (Die Lebensqualität markstimulation mit einem 6-monatigen domisierten plazebokontrollierten Stuumpeine drohende Amputation wurde abzumit Hilfeoder des Nottingham Health Profile, standardisierten physiotherapeutischen die konnte eine positive Veränderung in wenden bereits aufgetretene UlzeEuroQol 5D, einerzuKurzversion derReihe SickBehandlungskonzept einem reinen 6-moden Variablen schmerzfreie Wegstrecke, ra zur Abheilung bringen. Eine ness randomisierten Impact Profile und der Self-Rating natigen physiotherapeutischen CCS-Klassifikation, VAS und BehandHäufigvon kontrollierten StuDepression Scalezwar bestimmt). Kein Unterlungskonzept überlegen istnachgewiesen [14]. Vorauskeit der Anginaattacken dien beschrieb einen positiven Ef- 4906 | 488 Der Schmerz 5 · 2011 schied im funktionellen gefekt aufwurde die Schmerzen durchStatus die SCS, funden. 4 Patienten mit SCS erlitten eine aber unterschiedlichen Ergebnisse beKomplikation: 1 Infektion, 2 Impulsgezüglich der Erhaltung der Extremitäten neratortaschenprobleme, 1 Elektroden[1, 19]. Ein Cochrane Review [45] und dislokation). In einer Nachfolgeuntersueine Metaanalyse [44] mit Pooling der chung zeigten Autoren einen stabilen Daten konntendie jedoch einen signifikanschmerzlindernden Effekt nachdes 24 Monaten Effekt auch hinsichtlich Extreten [16]. Nach 3nach und 512Jahren zeigte sich mitätenerhalts Monaten nachkein signifikanter zwischen weisen. Die NNTUnterschied betrug 9 (95% Konden Gruppen mehr Dies ist jefidenzint. 5–50), um[17, eine18]. Extremität zu doch im Studiendesign begründet, da in erhalten, das relative Risiko 0,74 (95% die Gruppe der stimulierten Konfidenzintervall 0,57–0,94)Patienten zugunsauchder diejenigen mit erfolgloser Teststimuten Stimulation. Zu ähnlichen Erlation mit eingeschlossen wurdenLitera(9/31) gebnissen kommt eine aktuelle und in der Kontrollgruppe zwischenzeitturübersicht aus Italien [35]. Für andelichDurchblutungsstörungen, 4 Patienten eine SCS erhalten re z. B.hatten Ray4/13). Nach 3 Jahren der mittlenaud-Syndrom und betrug die Thrombangire in der SCS-Gruppe 5,2Fallberich(KontrollitisVAS obliterans liegen positive gruppe = physikalische Therapie alleine: te vor, aber keine randomisierten Stu6,2); 4 und 5 Jahren jeweils 5,0 zu 5,9. dien nach [8, 34]. 2002 wurde eine Studie zur KostenefA fektivität basierend auf der RCT aus dem Die SCS ist bei peripherer arterieller VerJahre 2000 ausgeführt [15]. Diese konnteschlusskrankheit über einen Zeitraum von aufzeigen, dass nach 3 Jahren die SCS12 Monaten effektiv und kann zu einem Gruppe 58.471 € weniger GesundheitskosErhalt der betroffenen Extremität beitragen. ten verursachte als die nur mit physikaSCS soll bei pAVK Stadium IIb–III nach erfolglischer Therapie behandelte Gruppe. Zuloser konservativer, interventiver Therapie sätzlich gibt es Hinweise dafür, dass bei eieingesetzt werden. nigen Patienten die SCS-Therapie nach eiO Monaten oder Jahren reduziert oder nigen Bei anderen vasokonstriktorischen Erkrangar beendet werden kann [33]. kungen wie Morbus Raynaud oder Throm- bangiitis obliterans liegen positive FallbeFazit für die Praxis richte vor. Ein Behandlungsversuch kann bei anderen vasokonstriktorischen Erkrankungen Insgesamt muss festgehalten werden, wie Morbus Raynaud, Thrombangiitis obliterans nach erfolgloser konservativer Therapie dass die Kombination einer epiduralen erwogen werden. Rückenmarkstimulation mit physikalischer Medizin (Physiotherapie, Ergotherapie) der alleinigen Behandlung mit physikalischen Methoden beim chroniDiskussion schen CRPS I vorzuziehen ist. Sie zeigt in den ersten 2 Jahren eine signifikante VerVerblindete randomisierte Studien sind besserung hinsichtlich der häufig Schmerzrebei chirurgischen Verfahren nicht duktion und des globalen Efmöglich. Insbesondere beiklinischen der epidurafekts. Einschränkend ist jedoch len Rückenmarkstimulation hatanzumersich geken, dass randomisierzeigt, dassdie einvorliegende klinischer Effekt sowohl te Studie in der Kontrollgruppe keine opbei neuropathischen wie bei vaskulär betimierte konservative angebodingtem Schmerz nur Therapie eintritt, wenn der ten hat und es in der Literatur keine VerPatient wahrnehmbare Kribbelparästhegleichsdaten zwischenAreal epiduraler Stimusien im betroffenen verspürt. Stilation und einer optimierten multimodamulationen unter der Wahrnehmungslen Therapie gibt,keinen sodassEffekt. keine Deshalb A-Empschwelle zeigen fehlung, B-Empfehlung muss einsondern anderesnur deneine Qualitätskriterien für die epiduraleStudiendesign Rückenmarkstimulation entsprechendes gefunden beim chronischen CRPS I ausgesprochen werden. Die epidurale Rückenmarkstimuwerdenwird kann. lation daher in den neueren Studien im B Cross-over-Design mit einer Alternativtherapie verglichen oder zusätzlich zu Bleiben alle Versuche einer multimodalen konservativen Therapie des CRPS I ohne einer Basistherapie im anderen Therapiedauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit arm angeboten. Diese Basistherapie sollteepiduraler Rückenmarkstimulation unter aber optimiert sein, um entsprechende Beibehaltung einer intensiven physikalischen Empfehlungsgrade abgeben zu können. Behandlung angeboten werden. Weiterhin ist die Beurteilung durch unabhängige Dritte unbedingt wünschenswert. Eine Reihe der vorliegenden Studien CRPS II konnte diese Voraussetzungen nicht erfüllen. Deshalb wurden das CRPS I und Als CRPS II wird dasfür komplexe regionadas Failed-back-surgery-Syndrom le Schmerzsyndrom verstanden, demauch eine nur Empfehlungen vom Grad B abgegeNervenschädigung vorausgegangen ist ben. Bei Kausalgie). vaskulären Schmerzen dagegen (früher: Aufgrund der manlassen in der Regel objektive Kritegelndensich Studienlage beziehungsweise des rien finden wie DurchblutungsmessunFehlens qualitativ hochwertiger Studien gen, RedukmussSauerstoffpartialdruck die Empfehlung nachoder Konsensus tion im Nitratverbrauch. Inoffen diesem Falle der Leitliniengruppe derzeit bleiben. konnte bei entsprechendem StudiendeO sign eine Empfehlung vom Grad A ausgeEin individueller Behandlungsversuch kann sprochen werden. bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konservatiDie klinische Praxis hat gezeigt, bei ver Maßnahmen erwogen werden. welchen Krankheitsbildern die epidurale Rückenmarkstimulation keinen Erfolg hat, z. B. Schmerzen beim kompletten Epidurale RückenmarkQuerschnittsyndrom oder bei Atrophie/ stimulation bei FBSS Verletzung der sensiblen Bahnen des Rückenmarks oder bei Karzinomschmerzen. Der angelsächsische Begriff „failed back Hierzu jedoch(FBSS) keine Studien vor, surgeryliegen syndrome“ beinhaltet, sodass keine Empfehlungen im Rahmen dass nach einer Operation am Rücken, der Leitlinie abgegeben worden sind. Protypischerweise einer Bandscheibenopeblematisch außerdem die Behandlung ration, aberist auch Operationen bei Spinaldes reinen Rückenschmerzes. Hier liegen kanalstenose oder Tumoren, anhaltende ebenfalls keine Schmerzen im Studien Rücken mit undentsprechenBeinbereich den Qualitätskriterien vor,von sodass moauftreten können. Ursache neuropamentan einer Therapie beim reinen thischenvon Beinschmerzen beim FBSS ist Kreuzschmerz abgeraten wird. entweder eine direkte mechanische, cheBislang auch Studien, die belemische oderfehlen physikalische Alteration von gen, auf welcheroder Stufeeine derdie WHO-StufenNervenwurzeln Nervenwurleiter in der Schmerztherapie die epidurazel komprimierende Narbe, eine sog. epile Rückenmarkstimulation eingesetzt werdurale Fibrose. Die klinischen Beschwerinsbesondere bei Ausmaß Schmerden soll, korrelieren nicht ob mitsiedem zen Narbenbildung. nicht maligner Ca. Ursache vorPatieneiner der 30% der Therapie mit starkOperationen wirkenden Opioiden ten nach spinalen erleiden kommen nicht. ein FBSSsollte [13]. oder Neben den radikulären Bezüglich der Implantationstechnik, Beinschmerzen und Kreuzschmerzen leider verschiedenen Komponenten der Imden die Patienten häufig an begleitenden plantate Patientenselektion und VorausProblemen wie Schlafstörungen, Depressetzungen an und ein Implantationszentrum sion, sozialen ökonomischen Problewird auf die Langfassung Leitlinie und men, Alkoholismus und der Medikamentendie entsprechende Literatur verwiesen. übergebrauch. Es liegen 2 randomisierte Studien zur epiduralen Rückenmarkstimulation und Schlussfolgerung FBSS [21, 30] vor und 2 Metaanalysen [42, 43] mit 37 bzw. Rückenmarkstimulation 74 eingeschlossenen StuDie epidurale dien. ist ein reversibles, aber invasives Verfah- derbei RCT von North et al. 2005 [30] ren,Indas neuropathischen Schmerzen, wird die epidurale Rückenmarkstimulaz. B. beim CRPS I und bei überwiegenden tion mit einer Reoperation bei chronischen Radikulopathien impersistieRahmen renden Schmerzen nach Bandscheibeneines Failed-back-surgery-Syndroms nach operationenkonservativer verglichen. 50 Patienten mit erfolgloser Therapie eingeradikulären (mit oder ohsetzt werden Schmerzen sollte. Bei vaskulär bedingne wurden in einen ten Kreuzschmerzen) Schmerzen wie z. B. der peripheren der beidenVerschlußkrankheit Therapiearme randomisiert. arteriellen Stadium II Die Patienten hatten und nachder 6 Monaten und III nach Fontaine therapiedie Möglichkeit, in pectoris den anderen Therarefraktären Angina soll sie nach piearm zu wechseln. 54% der reoperierAusschluss kurativer Verfahren und konten Patienten wechselten in den servativen Therapieversuchen zumSCSEinArm, aber nur Entscheidend 18% der mit SCS satz kommen. ist behandelneben der ten Patienten wollten operiert Diagnosestellung eine nochmals geeignete und kriwerden (p = 0,02). Die Schmerzreduktion tische Patientenselektion. Die epidurawar in der SCS-Gruppe signifikant besser le Rückenmarkstimulation sollte niemals (p 0,0149) bei gleichzeitig als=monomodale Therapie verringertem genutzt werOpiatverbrauch (p = 0,0005). den, sondern immer im Rahmen eines inDer zweite RCT [21] verglich in einer terdisziplinären multimodalen TherapieMultizenterstudie die SCS mitsollte einem konzepts. Die Implantation nurmein dikamentösen Behandlungsarm. Im meTherapiezentren erfolgen, die Erfahrung dikamentösen wurden dieeine Patienmit der TherapieArm haben, die über entten mit einer laufendenanmedikamentösprechende Anbindung Nachbardiszisen Therapie (CMM = conventional meplinen verfügen, die eine entsprechende dical medication) behandelt. Die andere Evaluation (z. B. psychologisch/psychiatGruppe erhielt zusätzlich eine epidurarisch, neurologisch, physikalisch-medizile Rückenmarkstimulation. 100 Patienten nisch) der Patienten vornehmen können mit überwiegend Beinund die in der Lageneuropathischem sind, potenzielle Komschmerz wurden in einen der beiden Theplikationen zu behandeln. rapiearme randomisiert. Nach 6 Monaten hattenfür sie die Fazit dieMöglichkeit, Praxis in den anderen Therapiearm zu wechseln. 10% der primär mit SCS therapierten Patienten wechselBei chronischen Schmerzen durch Nerten in die medikamentöse Gruppe, wähvenverletzungen oder Gefäßleiden steht rend 73% der primär medikamentös bedie epidurale Rückenmarkstimulation handelten Patienten in die SCS-Grupfür medikamentös nicht ausreichend pe wechselte. Primäres Endziel war eine therapierbare Fälle zur Verfügung. Vor mehr als 50% Schmerzreduktion im beder Überweisung solcher Patienten an troffenen Bein. Dies erreichten 48% der Schmerztherapiezentren sollte die Indimit SCS behandelten Gruppe und 9% der kation genau überprüft werden. Weniger medikamentösen Gruppe. Nach einem invasive medikamentöse und physikaliJahr und einer Intention-to-treat-Analysche Maßnahmen sollten ausgeschöpft se, war der Anteil 34% in der SCS-Grupsein oder wegen intolerabler Nebenwirpe und 7% in der medikamentösen Grupkungen nicht in Betracht kommen. Die pe (p = 0,005). 32% der Patienten erlitten Patienten müssen informiert sein, dass hardwarebezogene Komplikationen, 24% die epidurale Rückenmarkstimulation mussten reoperiert werden. HauptkomTeil eines Gesamtschmerztherapiekonplikationen waren Elektrodendislokazepts ist. tionen (10%) und Infektionen (8%). Der schmerzlindernde Effekt im Bein und die Korrespondenzadresse Funktionalität waren nach 24 Monaten Prof. Dr. V. Tronnier Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum unter SCS signifikant gebessert (VAS präSchleswig-Holstein, Campus Lübeck op.: Mittelwert: 77; nach 6 Monaten 40, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck nach 12 Monaten 43, nach 24 Monaten 43; [email protected] Oswestry Disability Score präop.: Mittelwert 58; nach 6 Monaten 45, nach 12 Mo- Interessenkonflikt. Keine Angaben. naten 48, nach 24 Monaten 45) [22]. Bezüglich des Kreuzschmerzes zeigte sich nach 24 Monaten kein Unterschied in den Literatur behandelten Gruppen (p = 0,21). 1. Kritisch Amann W, Berg P, Gersbach PA et al (2003) Study ist zu dieser Studie anzumerEPOS group: Spinal cord stimulation in the treken,atment of non-reconstructable stable critical leg dass in der Kontrollgruppe lediglich „conventional medical management“ und ischemia: results of the European Peripheral Vascular Outcome Study. Eur J Vasc Endovasc Surg nicht „best medical treatment“ oder „best 26:280–286 conventional treatment“ angeboten wur 2. Andrell P, Ekre O, Eliasson T et al (2003) Cost-effecde,tiveness of spinal cord stimulation versus coronary das heißt, dass vor der Randomisieartery bypass grafting in patients with severe angirung die bislang durchgeführte Therapie na pectoris – long-term results from the ESBY stunicht hinsichtlich medikamentöser, physidy. Cardiology 99:20–24 kalischer oder verhaltenstherapeutischer 3. Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher Fachgesellschaften – AWMF (2008) Erarbeitung von LeitMaßnahmen optimiert wurde. linien für Diagnostik und Therapie. Methodische Die 72 Fallkontrollstudien mit einem Empfehlungen. http://www.leitlinien.net medianen Follow-up von 26 Monaten 4. Cook A, Oygar A, Baggenstos P et al (1976) Vascular disease of extremities. Electrical stimulation of zeigten, dass bei 62% der Patienten eine spinal cord and posterior roots. N Y State J Med mehr als 50% Schmerzreduktion erzielt 76:366–368 werden kann. 53% der Patienten benö 5. Cruccu G, Anand P, Attal N et al (2004) EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol tigten in diesen Studien keine Analgeti11:153–162 ka mehr, 40% kehrten an ihren Arbeits 6. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L et al (2007) EFNS platz zurück. Die Komplikationsrate beguidelines on neurostimulation therapy for neurotrugpathic pain. Eur J Neurol 14:952–970 18%/Jahr [41]. 7. DeJongste MJL, Nagelkerke D, Hooyschuur CM et In einer Studie zur Kosteneffizienz al (1994) Stimulation characteristics complications, konnte gezeigt werden, dass die SCS billiand efficacy of spinal cord stimulation systems in gerpatients with refractory angina: a prospective feaund effektiver ist als eine Reoperation, sibility study. Pacing Clin Electrophysiol 17:1751– insbesondere, wenn dadurch die Reope1760 ration vermieden wird kann [31]. Ande 8. Donas KP, Schulte S, Ktenidis K et al (2005) The role of epidural spinal cord stimulation in the treatre Studien zeigten ebenfalls einen kostenment of Buerger’s disease. J Vasc Surg 41:830–836 sparenden Trend bei der SCS im Vergleich 9. Eddicks S, Maier-Hauff K, Schenk M et al (2007) zurThoracic spinal cord stimulation improves functiokonventionellen Schmerztherapie. So sindnal status and relieves symptoms in patients with die jährlichen Kosten (Arztbesuche, refractory angina pectoris: the first placebo-conMedikation, Krankenhausaufenthalte) ca. trolled randomized study. Heart 93:585–590 40% billiger bei Patienten mit einem SCS10. Ekre O, Eliasson T, Norrsell H et al (2002) Long-term effects of spinal cord stimulation and coronary arSystem [20]. tery bypass grafting on quality of life and survival Für die Behandlung von Kreuzschmerin the ESBY study. Eur Heart J 23:1938–1945 zen mit Rückenmarkstimulation liegen le11. Harke H, Rosenow E, Tronnier V et al (2003) Standardisierung neuromodulativer Verfahren. diglich historische Fallkontrollstudien vor. Schmerz 17:44–49 Aufgrund der mangelnden Studienquali12. Hautvast RW, DeJongste MJ, Staal MJ et al (1998) tät Spinal cord stimulation stimulation in chronic inder epiduralen Stimulation bei übertractable angina pectoris: a randomized controlled wiegendem Kreuzschmerz muss die Empefficacy study. Am Heart J 136:1114–1120 fehlung nach Meinung der Leitlinienauto13. Javid MJ, Hader EJ (1998) Long-term follow-up rerenview of patients who underwent laminectomy for offen bleiben. lumbar stenosis: a prospective study. J Neurosurg 89:1–7 14. B Kemler MA, Barends GA, Kleef M van et al (2000) Spinal cord stimulation in patients with chroDie SCS sollte beim FBSS mit prädominantem nic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med neuropathischem Beinschmerz bei Erfolg343:618–643 losigkeit konservativer Verfahren und Aus15. Kemler MA, Furnée CA (2002) Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic sympathetic schluss psychologischer Kontraindikationen reflex dystrophy. Neurology 259:1203–1209 eingesetzt werden. 16. Kemler MA, Vet HC de, Barendse GA et al (2004) The effect of spinal cord stimulation in patients O with chronic sympathetic reflex dystrophy: two years‘ follow-up of the randomized controlled trial. Ein individueller Behandlungsversuch kann Ann Neurol 55:13–18 bei überwiegendem Kreuzschmerz bei Wirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. Der Schmerz 5 · 2011 | 7 491 489 Übersichten 36. Rasmussen MB, Hole P, Andersen C (2004) Electric 17. Kemler MA, Vet HC de, Barendse GA et al (2006) Tab. 1 Empfehlungen der Leitlinie spinal cord stimulation (SCS) in the treatment of Spinal cord stimulation for chronic sympatheCRPS I A Bleiben alle Versuche einer multimodalen konservativen Therapie des CRPS I ohne angina pectoris: a cost-utility analysis. Neuromotic dystrophy – five year follow-up. N Engl J Med 354:2394–2396dauerhaften Erfolg, sollte eine Therapie mit epiduraler Rückenmarkstimulation unter dulation 7:89–96 18. Kemler MA, Vet HC de, Barends GA et al (2008) Ef37. Schiltenwolf M, Eich W, Schmale-Grete R et al Beibehaltung einer intensiven physikalischen Behandlung angeboten werden. fect of spinal cord stimulation for chronic complex (2008) Ziele der Leitlinie zur Diagnostik und TheraCRPS II O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei CRPS II bei Wirkungslosigkeit konserregional pain syndrome Type I: five-year final folpie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 22:241– vativer Maßnahmen erwogen werden. low-up of patients in randomized controlled trial. J 243 FBSS B Die SCS sollte beim FBSS mit prädominantem neuropathischem Beinschmerz bei Neurosurg 108:292–298 38. Sgueglia GA, Sestito A, Spinelli A et al (2007) Long19. Klomp HM, Spincemaille GH, Steyerberg EW et term follow-up of patients with syndrome X treaErfolglosigkeit konservativer Verfahren und Ausschluss psychologischer Kontraindial (1999) Spinal-cord stimulation in critical limb ted by spinal cord stimulation. Heart 93:591–597 kationen eingesetzt werden. ischemia: a randomized trial: ESES study group. 39. Stanton-Hicks M (2006) Complex regional pain FBSS O Ein individueller Behandlungsversuch kann bei überwiegendem Kreuzschmerz bei Lancet 353:1040–1044 syndrome: Manifestations and the role of neurostWirkungslosigkeit konservativer Maßnahmen erwogen werden. 20. Kumar K, Malik S, Demeria D (2002) Treatment of imulation. J Pain Symptom Manage 31:S20–S24 chronic pain with spinal cord stimulation versus 40. Stanton-Hicks MD, Burton AW, Bruehl SP et al Angina A SCS soll bei refraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservatialternative therapies: cost effectiveness analysis. (2002) An updated interdisciplinary clinical papectoris ven und interventiven Therapiemaßnahmen eingesetzt werden. Neurosurgery 51:106–116 thway for CRPS: report of an expert panel. Pain PAVK A SCS soll bei pAVK Stadium IIb–III nach erfolgloser konservativer, interventiver Thera21. Kumar K, Taylor RS, Jacques L et al (2007) Spinal Practice 2:1–16 pie eingesetzt werden. cord stimulation versus conventional medical ma41. Taylor RJ, Taylor RS (2005) Spinal cord stimulation nagement for neuropathic pain: A multicentre ranfor failed back surgery syndrome: a decision anaPAVK O Ein Behandlungsversuch kann bei anderen vasokonstriktorischen Erkrankungen wie domised controlled trial in patients with failed lytic model and cost-effectiveness analysis. Int J Morbus Raynaud, Thrombangiitis obliterans nach erfolgloser konservativer Therapie back surgery syndrome. Pain 132:179–188 Technol Assess Health 21:351–358 erwogen werden. 22. Kumar K, Taylor RS, Jacques L et al (2008) The ef42. Taylor RS (2006) Spinal cord stimulation in comEmpfehlungsgrad 1. A Starke Empfehlung:erheblicher Nutzen in der Regel aufgrund erstklassiger Evidenz fects of spinal cord stimulation in neuropathic pain plex regional pain syndrome and refractory neurobelegt; Nutzen auch belegt bzw. zu erwarten unter Berücksichtigung von Anwendbarkeit und Übertragbarkeit are sustained: a 24-month follow-up of the propathic back and leg pain/failed back surgery synderspective randomized controlled multicenter triEvidenz drome: results of a systematic review and metaanalysis. J Pain Symptom Manage 31:S13–S19 2. Bal of the effectiveness of spinal cord stimulation. Empfehlung: erheblicher Nutzen aufgrund nicht erstklassiger oder nur eingeschränkt übertragbarer oder 43. Turner JA, Loeser JD, Bell KG (1995) Spinal cord stigutNeurosurgery 63:762–770 belegter Evidenz, aber nur moderater Nutzen bzw. eingeschränkte Anwendbarkeit 23. Mannheimer C, Carlsson CA, Ericsson K et al (1982) mulation for chronic low back pain: a sytematic li3. O Empfehlung offen: Netto-Nutzen nicht bzw. mit unzureichender Evidenz belegt oder Nutzen unsicher Transcutaneous electrical nerve stimulation in seterature review synthesis. Neurosurgery 37:1088– wegen nicht übertragbarer Evidenz bzw. fehlender Anwendbarkeit vere angina pectoris. Eur Heart J 3:297–302 1096 Evidenzstärke 1. I a Systematischer Review randomisierter, kontrollierter Studien mit Homogenität 24. Mannheimer C, Eliasson T, Augustinsson LE et al 44. Ubbink DT, Vermeulen H, Spincemaille GH et al 2. I (1998) Electrical stimulation versus coronary artery b Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie (2004) Systematic review and meta-analysis of 3. I bypass surgery in severe angina pectoris: the ESBY c Alles-oder-Nichts-Effekt controlled trials concerning spinal cord stimula4. IIstudy. Circulation 97:1157–1163 a Systematischer Review kontrollierter Studien ohne Randomisierung tion for inoperable critical leg ischemia. Br J Surg 5. IIMannheimer C, Camici P, Chester MR et al (2002) b Mindestens eine Kohortenstudie 25. 91:948–955 45. Ubbink DT, Vermeulen H (2005) Spinal cord stimu6. IIThe problems of chronic refractory angina: Report c Studie mit quasi-experimentellem Ansatz, z. B. Vorher-nachher-Untersuchung lation for non-recontructable chronic critical leg 7. IIIfrom the ESC Joint Study Group on the treatment Systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien ischemia. Cochrane Database Syst Rev (3) 8. IVof refractory angina. Eur Heart J 23:355–370 Fall-Kontroll-Studie 26. 46. Ubbink DT, Vermeulen H (2006) Spinal cord stimu9. VMelzack R, Wall P (1965) Pain mechanisms. A new Expertenkomitee/Expertenmeinung theory. Science 150:971–979 lation for critical leg ischemia: a review of effecti27. Nationale Versorgungsleitlinien – Methodenreport veness and optimal patient selection. J Pain Sympt (2008) http://versorgungsleitlinien.de/methodik/ Manage 31:S30–S35 47. Wall PD, Sweet WH (1967) Pain abolition in man. gegangen war bei allen Patienten eine mevenpdf/nvl_methodik_4.aufl.pdf Maßnahmen auch die epidurale Rü28. NICE Technology appraisal guidance 159 (2008) Science 155:108–109 dikamentöse Therapie, Sympathikusblockenmarkstimulation empfohlen wurde Spinal cord stimulation for chronic pain of neuro48. Yu W, Maru F, Edner F et al (2004) Spinal cord stickaden, eine transkutane Nervenstimula[40]. Die primäre Therapie des CRPS bapathic and ischaemic origin. http://www.nice.org. mulation for refractory angina pectoris: a retroukauf den 3 Säulen der suffizienten metionspective analysis of efficacy and cost-benefit. Cound eine nicht standardisierte 6-mosiert 29. Nickel FT, Maihöfner C (2010) Aktuelle Erkenntnisron Art Dis 15:31–37 natige Physiotherapie. Die untersuchten dikamentösen Schmerztherapie, der Physe zur Pathophysiologie des CRPS I. Handchir MiParameter waren Schmerzintensität (gesiotherapie unterhalb der Schmerzschwelkrochir Plast Chir 42:8–14 30. und North RB, Kidd DH, Farrokhi F et al (2005) Spinal messen anhand einer Ratingskala), der le psychologischen Therapieverfahglobale klinische Effekt, der funktionelle rencord stimulation versus repeated lumbosacral spi[39]. Sollten diese Maßnahmen nicht ne surgery for chronic pain: a randomized controlStatus, die gesundheitsbezogene Lebenszum Erfolg führen sind anästhesiologiled trial. Neurosurgery 56:98–106 31. North RB, Kidd D, Shipley J et al (2007) Spinal cord qualität (HRQL) und Komplikationen bei sche Methoden (z. B. Sympathikusblostimulation versus reoperation for failed back surder SCS-Therapie. ckaden) und – bei Beschwerdepersistenz gery syndrome: a cost effectiveness and cost utiliGegenüber der Gruppe mit alleini– die epidurale Rückenmarkstimulation ty analysis based on a randomized, controlled trial. Neurosurgery 61:361–368 ger physikalischer Therapie hatte die indiziert. 32. Insgesamt North R, Shipley J (2007) Practice parameters fort Gruppe mit Stimulation und physikaliexistieren 25 Fallkontrollhe use of spinal cord stimulation in the treatment scher Therapie eine signifikant bessere studien, 1 randomisierte kontrollierte of chronic neuropathic pain. Pain Med 8(Suppl s4):S200–S275 Schmerzreduktion (p <0,001), einen besStudie (RCT) und 1 ökonomische Evalua33. Olsson GL, Meyerson BA, Linderoth B (2008) Spinal seren globalen Effekt (p = 0,01) und eine tion zum CRPS I. Im Jahre 2000 wurde cord stimulation in adolescents with complex rehöhere Lebensqualität (für die obere Exeinegional pain syndrome I. Eur J Pain 12:53–59 randomisierte Studie durchgeführt, 34. Pace AV, Saratzis N, Karokis D et al (2002) Spinal tremität p = 0,02, für die untere Extremidie untersuchte, ob die epidurale Rückencord stimulation in Buerger’s disease. Ann Rheum tät p = 0,008). (Die Lebensqualität wurde markstimulation mit einem 6-monatigen Dis 61:1114 mit Hilfe des Nottingham Health Profile, standardisierten physiotherapeutischen 35. Pedrini L, Magnoni F (2007) Spinal cord stimulation for lower limb ischemic pain treatment. Interact EuroQol 5D, einer Kurzversion der SickBehandlungskonzept einem reinen 6-moCardiovasc Thorac Surg 6:495–500 ness Impact Profile und der Self-Rating natigen physiotherapeutischen Behand- lungskonzept überlegen ist [14]. Voraus- 4928 | 488 Der Schmerz 5 · 2011 Depression Scale bestimmt). Kein Unter- schied wurde im funktionellen Status gefunden. 4 Patienten mit SCS erlitten eine Komplikation: 1 Infektion, 2 Impulsgeneratortaschenprobleme, 1 Elektrodendislokation). In einer Nachfolgeuntersuchung zeigten die Autoren einen stabilen schmerzlindernden Effekt nach 24 Monaten [16]. Nach 3 und 5 Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen mehr [17, 18]. Dies ist jedoch im Studiendesign begründet, da in die Gruppe der stimulierten Patienten auch diejenigen mit erfolgloser Teststimulation mit eingeschlossen wurden (9/31) und in der Kontrollgruppe zwischenzeitlich 4 Patienten eine SCS erhalten hatten 4/13). Nach 3 Jahren betrug der mittlere VAS in der SCS-Gruppe 5,2 (Kontrollgruppe = physikalische Therapie alleine: 6,2); nach 4 und 5 Jahren jeweils 5,0 zu 5,9. 2002 wurde eine Studie zur Kosteneffektivität basierend auf der RCT aus dem Jahre 2000 ausgeführt [15]. Diese konnte aufzeigen, dass nach 3 Jahren die SCSGruppe 58.471 € weniger Gesundheitskosten verursachte als die nur mit physikalischer Therapie behandelte Gruppe. Zusätzlich gibt es Hinweise dafür, dass bei einigen Patienten die SCS-Therapie nach einigen Monaten oder Jahren reduziert oder gar beendet werden kann [33]. Fazit für die Praxis Insgesamt muss festgehalten werden, dass die Kombination einer epiduralen Rückenmarkstimulation mit physikalischer Medizin (Physiotherapie, Ergotherapie) der alleinigen Behandlung mit physikalischen Methoden beim chronischen CRPS I vorzuziehen ist. Sie zeigt in den ersten 2 Jahren eine signifikante Verbesserung hinsichtlich der Schmerzreduktion und des globalen klinischen Effekts. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass die vorliegende randomisierte Studie in der Kontrollgruppe keine optimierte konservative Therapie angeboten hat und es in der Literatur keine Vergleichsdaten zwischen epiduraler Stimulation und einer optimierten multimodalen Therapie gibt, sodass keine A-Empfehlung, sondern nur eine B-Empfehlung für die epidurale Rückenmarkstimulation beim chronischen CRPS I ausgesprochen werden kann. Erratum Schmerz 2012 · :45 DOI 10.1007/s00482-011-1128-y © Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. Published by Springer-Verlag - all rights reserved 2011 V. Tronnier1 · R. Baron2 · F. Birklein3 · S. Eckert4 · H. Harke5 · D. Horstkotte4 · P. Hügler6 · M. Hüppe7 · B. Kniesel8 · C. Maier9 · G. Schütze10 · R. Thoma11 · R.D. Treede12 · V. Vadokas13 · für die Arbeitsgruppe zur Erstellung der S3-Leitlinie 1 Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 2 Sektion Neurologische Schmerzforschung und -therapie, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel 3 Neurologische Klinik und interdisziplinäres Schmerztherapiezentrum, Universitätsmedizin Mainz 4 Klinik für Kardiologie, Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität Bochum 5 Praxis für Schmerztherapie, Krefeld 6 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Knappschaftskrankenhaus Bocholt 7 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 8 Schmerztherapiezentrum am Rothenbaum, Hamburg 9 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum 10 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Marienhospital Letmathe 11 Algesiologikum München 12 Lehrstuhl für Neurophysiologie, Zentrum für Biomedizin und Medizintechnik Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg 13 Neurochirurgische Praxis in der Tagesklinik Heilbronn Erratum zu: Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen. Zusammenfassung der S3-Leitlinie Schmerz (2011) 25:484–492, http:// dx.doi.org/10.1007/s00482-011-1094-4 In . Tab. 1, S. 488, wurde CRPS I fälschlicherweise die Empfehlung A zugeordnet. Hier muss es „Empfehlung B“ heißen. Im Begleittext ist dies richtig angegeben. Korrespondenzadresse Prof. Dr. V. Tronnier Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck [email protected] Der Schmerz 2 · 2012 | 1
