Heinrich Küfner Optimierung der Behandlung: Folgerungen aus

Institut für Therapieforschung IFT, München
Heinrich Küfner
Optimierung der Behandlung: Folgerungen
aus Wirksamkeitsstudien über die
Behandlung von Drogenabhängigen
IFT
1
Generell geringere Wirksamkeit der Behandlung von
Drogenabhängigen im Vergleich zu Alkoholabhängigen
Therapieerfolg hinsichtlich Abstinenz (Hauptsuchtmittel, nach 1 Jahr):
Stationäre Alkoholismusbehandlung:
(Berechnet aus Sonntag & Künzel, 2000)
49%
Stationäre Behandlung von Drogenabhängigen
(med. Rehabilitation):
- basierend auf 3 Studien mit 12-Monatkatamnese
26,7%)
- in 11 Studien (Sonntag & Künzel, 2000)
10 – 37%
- Stat. Reha-Behandlung (3 Studien, 1- Jahreskat.,
34,8%
DGSS-3, Küfner, 2012)
(20,0 – 47,2%)
Vorzeitige Beendigung
bei Drogenabhängigen in Reha (Fischer et al 2007) :
68,9%
Bei Alkohol/Medikamentenabhängigen (Bachmeier et al 2010) 34,4% (vs. 74,5%)
•
•
Die Grundannahme der ungünstigeren Ergebnisse bei Drogenabhängigen ist in der
internationalen Literatur nicht unumstritten:
Berglund (2005): Sieht auf Grund einer Schwedischen Meta-Analyse (Berglund &
Johansson, 2003, nur RCT Studien) keine größeren Unterschiede des
Behandlungserfolgs bei Alkohol- und Drogenabhängigen (bei Pharmakolog. Studien
nachvollziehbar, nicht aber bei psychosozialen Therapien)
2
Folgerung und Abgrenzung der Fragestellung:
Psychosoziale Therapie bei Drogenabhängigen
Folgerung:
•In der Reha-Behandlung von Alkohol- und Drogenabhängigen gibt es
deutlichere Unterschiede als in den Meta-Analysen, in die bevorzugt RCT
Studien und Studien mit einer Kontrollgruppe eingehen.
•Verbesserung der Wirksamkeit bei Drogenabhängigen erscheint zwar
generell vordringlich, ist aber noch hinsichtlich verschiedener
Substanzgruppen zu differenzieren.
Zur Fragestellung
•Der Schwerpunkt liegt auf der psychosozialen Therapie, auch wenn bei
Opiatabhängigen die Kombination mit einer Substitutionsbehandlung wie
Methadon eine große Rolle spielt.
•Die Rahmenbedingungen Therapiedauer oder das Setting
ambulant/stationär stehen nicht im Zentrum der weiteren Darstellung.
IFT
3
Hinweise zur Optimierung aus Studien in folgenden Bereichen:
1. Allgemeine Psychotherapieforschung: Insbesondere der Wirkfaktor Therapeut
2. Die Remission von Substanzabhängigen ohne professionelle Hilfe: Welche
Faktoren werden hier als bedeutsam für den Ausstieg angesehen?
3. Behandlungsbedarf und Behandlungserfolg: Gibt es eine Teilgruppe von
Patienten, für die eine intensivere psychosoziale Therapie nicht erforderlich ist?
4. Verbesserung der Haltequote: Welche Faktoren der Behandlung sind
hauptsächlich für hohe Abbruchquoten verantwortlich?
5. Aussagen von Patienten über Zufriedenheit bzw. Nützlichkeit einzelner
Therapiekomponenten: Lassen sich daraus Folgerungen für eine
Therapieverbesserung ableiten?
6. Verschiedene psychosoziale Interventionsformen in der substitutionsgestützten
Therapie: Sind hier zusätzliche Effekte nachweisbar?
7. Eignen sich die Wirkfaktoren von Grawe als Beurteilungsraster zur
Therapieoptimierung?
IFT
4
Meta-Analyse über psychosoziale
Interventionen bei Drogenabhängigen
(Dutra et al., 2008)
Störungsgruppen: Opiate; Kokain; Cannabis, multipler Substanzmissbrauch
Selektion von Studien: gut kontrollierte Studien, aber nicht nur RCT Studien,
keine Studien mit sehr kurzer Therapiedauer unter 4 Wo (d.h. ohne MI Studien)
Kontrollgruppe: keine andere effektive Therapieform (aber z.B. Kurztherapien.)
34 Studien
(mit 2340 Patienten)
Cannabis
5 Studien
Kokain
9 Studien
Opiate
7 Studien
Multipl. Subst.missbrauch
13 Studien
Folgende Psychosoziale Therapien:
-Kontingenzmanagement
14 Studien
-Rückfallprävention
5 Studien
-Allg. kognitive Therapie
13 Studien
-Kogn. Therapie+Kontingenz. 2 Studien
-Durchschnittl. Behandlungsdauer: 21 Wochen
(4-52 Wochen)
- Therapiesitzungen pro Woche: 1,8 (1-3)
Erfolgskriterien:
a) Therapieabbruch bzw. Haltequote b) Reduzierter Konsum der Hauptsubstanz
oder Abstinenz erfasst mit Urin-Kontrollen oder per Selbstaussage
Ergebnisse der Meta-Analyse von Dutra et al (2008)
Abbruchquoten
BG: 35,4%
Kokain: 42%
Opiate: 37,0%
KG: 44,6%
Multipler
Substanzmissbrau
ch: 31,3%
Cannabis:
27,8%
Abbruchquoten in den untersuchten
Therapieformen
Kontingenzmanagement
Allg. kognitive Therapie (KT)
Rückfallprävention
KT + KM
29,4%
35,3%
57,0%
44,5%
Bemerkungen:
•Niedrige Abbruchquote im Vergleich zu deutschen Reha-Studien
•Rückfallprävention mit der höchsten Abbruchquote
Ergebnisse der Meta-Analyse von Dutra et al 2008:
Aggregierte Effektgrößen
(Stand. Mittelwertsdifferenzen SMD bzw. d)
Nach Selbstbeurt.: 0,61
(0,35-1,2)
Nach Urin-Kontrollen: 0,33
(0,17 – 0,49)
Gruppe1
Durchschnittl. Gesamteffektstärke:
d=0,45 (95%KI: 0,27 – 0,63) (entspricht r=0,22)
Effektgröße d
(stand. M.diff.)/ r
95%- Konfidenzintervall
Abstinenzrate
Cannabis
0,81
0,38
0,25 – 1,36
26,0
Kokain
0,62
0,30
0,16 - 1,08
31,7
Opiate
0,39
0,19
0,18 – 0,60
36,2
Multipler Substanzmissbrauch
0,24
0,12
0,03 – 0,44
Kontingenzm.
0,58 0,28
0,25 – 0,90
Kogn. Therapie
0,28 0,14
0,06 – 0,51
Rückfallprävention
0,32 0,15
0,06 – 0,56
KM + Kogn.
Therapie (n=2)
1,02 0,51
1 Die Effektgrößen d wurden in Korrelationen umgerechnet (Umrechnung nach
Schulze, 2004, S 31)
Ergänzende Überblicksarbeiten oder Meta-Analysen
Smedslund et al (2011) zum Motivational Interviewing (MI):
Effekt von MI über alle Substanzgruppen bezüglich verschiedener Erfolgskriterien
Fragestellung: MI vs. Keine Therapie, MI vs. Therapie wie üblich, MI vs.
Diagnostik u. Feedback, MI vs. Andere aktive Therapie
59 RCT Studien mit N=13.342 Patienten
Ergebnisse:
MI vs keine Therapie: Prä-Post: SMD =0,79, kurze Kat.: 0,17, mittlere Kat.:
0,15, lange Kat.: 0,06 n.s.
MI vs. Therapie wie üblich: keinerlei sign. Unterschiede
MI vs. Diagnostik & Feedback: SMD=0,38 für mittl. Kat.
MI vs. Andere aktive Therapie: keine sign. Unterschiede
Vergleich mit Meta-Analysen über Effekte von Psychotherapie:
Smith, Glass & Miller (1980): d=0,68 r= 0,33
Shapiro & Shapiro (1982):
d=0,9 r= 0,41
Cuijpers et al, (2010): bei Depressiven d=0,74, r=0,34
Bei strenger Studienauswahl
d=0,22, r=0,11
IFT
8
Bezug zur allg. Psychotherapieforschung:
Allgemeine oder spezifische Wirkfaktoren?
Hypothese, dass alle Psychotherapieformen etwa gleich effektiv
sind und relativ ähnliche Effektstärken aufweisen (vgl. Wampold
2001,2010). Als Erklärung werden allg. Wirkfaktoren verantwortlich
gemacht.
Unterschiedliche allg. Wirkfaktoren:
Welche Rolle spielen Therapiefaktoren im Vergleich zu Patientenund Umfeldmerkmalen? Gibt es Hinweise, dass Therapiefaktoren
überhaupt ausreichend Einfluss auf das Therapieergebnis ausüben
können?
Streit zwischen der Rolle allgemeiner und spezifischer
Wirkfaktoren und dieser hält bis heute an. Z.T. auch Argument
gegen störungsspezifische Therapieansätze.
Zur Klärung der Effekte wird empirisch der Ansatz der
Varianzaufklärung eingeführt, um die Bedeutung der einzelnen
Faktorengruppen abzuschätzen.
IFT
9
Einflussfaktoren und Varianzanteile am Behandlungserfolg
in Psychotherapie und Suchttherapie
Lambert, 1992, zit in Wampold, 2001 S. 208)
Keine stringente statistische Ableitung
Allgemeine
Therapiefaktoren 30%
Therapietechniken/
Verfahren
15%
Patienten- u.
Umgebungsfaktoren 40%
Spezifische Effekte
Wampold, 2001 S. 209:
8%
Bezogen auf 13%
Therapieeffekte
Allgemeine
Therapieeffekte
(etwa 70%)
Ungeklärte
Varianzanteile
(aber nicht
spez. Effekte) z.B.
Pat.merk22%
male
Erwartungen
(Placebo)
15%
Nach Küfner et al 1994: N=40
Krisenberaterprojekt
RahmenAbh. Var.:
Beding.
Therapie12,8%
Abbruch
48,8%
2
R =0,79 24,3%
Pat.merkm.
Aufnahme
Therapieangebot
14,5%
KontrollMerkm.
Küfner & Feuerlein (1989): MEATStudie (N=1410)
Abh. Var. Abstinenz
R2=0,17
(=100%) 37,1%
Therapiefaktoren
57,1% Pat.
Merkmale
Aufnahme
5,9% Kat.zeit
(SHG, StressScore)
Folgerungen zur Varianzaufklärung verschiedener
Einflussbereiche
• Die Varianzaufklärung ist abhängig vom Erfolgskriterium (Abbruch,
Abstinenz u.a.), von der Analyseebene (Patienten oder Einrichtungen)
und der Analysemethode (Regressionsmethode).
• Den Behandlungsmerkmalen kommt wahrscheinlich ein beträchtlicher
Varianzanteil zu.
• Auch in der Suchttherapie dürften die generellen Aussagen über die
größere Bedeutung von unspezifischen gegenüber den spezifischen
Therapiefaktoren Gültigkeit haben.
• Man kann global die Einflussbereiche Therapeut-Patient Beziehung
(einschließl. der therapeutischen Kompetenzen), die
Patientenmerkmale, die spezifischen Interventionen (Techniken,
Übungen) und soziale Umfeldfaktoren unterscheiden.
• Die Therapieentwicklung fokussiert i.w. die störungsspezifischen
Interventionen (s. Therapiemanuale) und weniger die allgemeinen
Wirkfaktoren. Beide Ansätze escheinen jedoch kompatibel.
• Im folgenden werden pragmatisch einzelne Einflussbereiche nach
ihrer Evidenz unter dem Gesichtspunkt ihrer Brauchbarkeit für eine
Therapieoptimierung untersucht.
Ergebnisse zum allgemeinen Therapiefaktor Therapeut bzw.
Therapeut-Patient Beziehung
•
•
•
•
•
•
•
Der Zusammenhang zw. Therapeut-Patient Beziehung und Therapieerfolg ist
gut belegt: z.B. Meta-Analysen von Martin et al 2000, Del Re et al, 2012:
Effektgröße der Therapeut-Patient Beziehung in der Einzeltherapie:
Meta-Analyse Horvath et al 2011: r=.275
Wahrscheinlich ist eher die Arbeitsbeziehung (working alliance) als die
emotionale Bindung wichtig für den Therapieerfolg (Webb et al, 2011, bei
Depressiven)
Auch im Bereich Substanzabhängigkeit große Unterschiede zw. Therapeuten
(Najavits et al 2000)
Gesichert erscheint der Zusammenhang zw. Therapeut-Patient Beziehung
und Haltequote sowie für den Therapieerfolg während der Behandlung von
Drogenabhängigen, aber nicht katamnestisch (Meier et al 2005).
Bislang unklarer Zusammenhang zw. Manualtreue des Therapeuten und
dem Therapierfolg: positiv Adis et al 20006; kein Zus.:Webb et al (2010,
Weck et al (2011).
Therapeutische Kompetenzen und Therapieerfolg nur teilweise nachweisbar:
kein Zusammenhang Webb et al 2010, Weck et al 2011: in 8 von 9 Studien
ein Zusammenhang von r=0,14 bis 0,32,)
IFT
12
Folgerungen zum Wirkfaktor Therapeut
Der allg. Wirkfaktor Therapeut kann am ehesten über Supervision und
Intervision erreicht und beeinflusst werden.
Einen theoretischen, z.T. auch praktischen Bezugsrahmen dazu könnten
die Basisvariablen der Gesprächspsychotherapie (Empathie, Wärme und
Echtheit) bzw. die Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung (Miller
& Rollnick, 2004) geben.
Fokussiert und bearbeitet werden sollte die Arbeitsbeziehung i.S. der
Übereinstimmung hinsichtlich Ziele und Wege der Veränderung.
Eine direkte Vermittlung von therapeutischer Kompetenz durch Trainings
oder die Forderung nach Adhärenz erscheint nicht evidenzbasiert.
Ein paarweise Zuordnung von Therapeut und Patient ist bislang
evidenz-basiert nicht begründbar.
IFT
13
Therapieabbruch als Erfolgskriterium
In einer älteren Meta-Analyse über den Zusammenhang von
vorzeitiger Therapiebeendigung und Therapieerfolg : r=0,36
(Roch et al 1992)
Was sind die Bedingungsfaktoren des Therapieabbruchs?
Auf den Einfluss der Therapeut-Patient Beziehung wurde schon
hingewiesen (Meier et al 2005).
Wie ist der Einfluss von Behandlungsmerkmalen auf den
Therapieabbruch?
Dazu die Ergebnisse einer älteren eigenen Studie
(Krisenberaterprojekt) in 40 Therapieeinrichtungen, die mit Hilfe von
Regressionsanalysen untersucht wurden.
Quoten vorzeitiger Therapiebeendigung: zw. 43% und 91%
IFT
14
Regressionsanalytisches Modell (n = 40)
(Krisenberaterprojekt, Küfner et al. 1994)
– Drogenfrei
bei Aufnahme
– Mitentscheidung
Team
– Sperrfrist bei
Wiederaufnahme
(ja)
– Erlebn.päd.
Maßnahmen
– Gruppen mit
Angehörigen
– Sport
Varianzaufklärung
(-)
(+)
(+)
Aufnahmekriterien
R2 = .3813
p = .0006
+
(+)
(-)
Behandlungsangebot
R2 = .1919
p = .0060
+
R2 = .1168
p = .0232
(-)
+
– Sanktionen bei
Verstoß gegen
Rauchbeschränk.
– Briefverkehr
(beschränkt)
R2 = .1099
p = .0576
(-)
Kontrollsystem
R2 = .1140
p = .0081
+
R2 = .0953
p = .0066
(-)
Rahmenbedingungen
-Teil einer Therapiekette (+)
-Therapeut-Pat. Schlüssel (-)
-Mit Nachsorge teilstat. (+)
Abbruchquoten
Gesamtvarianz: R2=.79
+
R2=.1013
p=.0272
+
R2=.4665
p=.0002
Gründe für Abbruchgedanken und Verbleib
(Krisenberater-Projekt
Gründe für Abbruchgedanken:
1.Unzufriedenheit mit der Einrichtung
2.Verzweiflung und Unbehagen
3.Probleme im Therapieprozess
4.Mitklienten und deren Abbruch
Gründe zum Verbleib:
1.Hoffnung und Nachdenken
2.Bindung an die Einrichtung
3.Schutzfunktion der Therapie
IFT
16
Interpretation und Folgerungen für die Reduktion
des Therapieabbruchs
Abbruchgedanken sind so häufig, dass dieses Thema präventiv
angesprochen werden sollte.
Die Arbeitsbeziehung zw. Therapeut und Patient ist von Bedeutung, aber
schwierig zu beeinflussen.
Erlebnispäd. Maßnahmen stärken die Bindung an die Einrichtung.
Strenge Regeln und Sanktionen führen zu einem häufigeren
Therapieabbruch (zeigte sich auch in der OSTD- Studie über
Substitutionsbehandlung).
Bei Maßnahmen mit Angehörigen ist besonders auf eine Tendenz zum
Therapieabbruch zu achten.
Offen ist die Frage eines negativen Einflusses eines günstigeren
Therapeut/Patient Schlüssels.
IFT
17
Bedingungsfaktoren des Ausstiegs aus Studien zur
Remission ohne professionelle Hilfe
•
Die in der Literatur genannten hohen Spontanremissionsraten von 60-70%
und mehr ( Klingemann & Sobell, 2007) werden m.E. aus methodischen
Gründen überschätzt.
• Historisch sehr förderlich für die Entwicklung dieses Feld waren Erfahrungen
aus dem Vietnam Krieg in den Jahren 1965 bis 1973:
43% der Soldaten nahmen Narkotika, 20% wurden als abhängig beurteilt und
nur 5% von den Abhängigen blieben nach Rückkehr in die USA weiterhin
abhängig (Robins et al 1993).
Es stellt sich die Frage, ob sich aus den zahlreichen Studien Hinweise für eine
Optimierung der Therapie ergeben:
Zwei Punkte werden hier fokussiert:
1. Die von den Betroffenen angegebenen Gründe für einen Ausstieg aus dem
Drogenkonsum.
2. Die Bedeutung von sozialen Beziehungen zu anderen ohne Dogenkonsum (s.
auch Scherbaum & Specka, 2008).
IFT
18
Gründe für Änderung (natürliche Remission) und für die
Aufrechterhaltung einer Änderung ohne Behandlung
(N=62 Studien, nach Carballo et al 2007)
Gründe für eine Änderung (Ausstieg)
Faktoren der Aufrechterhaltung
Variable
N
%
Variable
Gesundheitsbez.
Gründe
28
45,2
Finanzielle Gründe
23
37,1
Neg. persönl.
Auswirkungen
Soziale Gründe
22
35,5
N
%
Soz. Unterstützung/
andere soz. Bezugsgr.
25
40,3
21 33,9
18 29,0
Bedeutsame
Bezugsperson
Vermeidung von
Konsumsituationen
Selbstkontrolle, Wille
Gesetzl. Probleme
17 27,4
Arbeitsbezog. Gründe
13 21,0
Religiöse Gründe
16 25,8
Pos. Pers. Eigenschaften
12 19,4
Arbeitsbez. Gründe
13
21,0
Lebensstil-änderungen
12 19,4
Angst vor Folgen
LebensstilÄnderungen
Änderung von
Lebensverhält.
Ander Sicht des
Subst.konsums
Sehen negativer
Effekte auf andere
10
10
16,1
16,1
Finanz. Gründe
Gesundheit
10 16,1
10 16,1
9
14,5
Änderung der äuß.
Lebenssituat.
9 14,5
9
14,5
7
11,3
IFT
15 24,2
13 21,0
19
Hindernisse für eine Therapie von Substanzabhängigen
(zusammengefasst nach Carballo et al 2007)
Merkmal
Anzahl der
Studien n
Anzahl der Studien
in %
Stigma durch das
Label Drogenabh.
10
16,1
Therapie nicht
erforderlich
9
14,5
Neg. Einstellungen
bzw. Erfahrungen mit
Therapien
8
12,9
Nicht bereit mit
anderen über sich zu
sprechen
6
9,7
Kosten
4
6,5
Unbequemlichkeit
4
6,5
IFT
20
Verschiedene Erklärungshypothesen zur Spontanremission
bei Drogenabhängigen
•
Hypothese des Herauswachsens aus der Sucht (Maturing out, Winick,
1962 ) war ursprünglich empirisch nicht überzeugend zu begründen.
•
Unterschiedliche Verfügbarkeit von Drogen (s. US-Soldaten im Vietnam
Krieg)
•
Änderung des Lebensstils,
•
Äußere Ereignisse (Job-Wechsel u.a.), die unverträglich mit
Drogenkonsum sind,
•
Soziale Unterstützung
•
Soziale Beziehungen mit Personen ohne Drogenkonsum (z.B retrospektiv
Waldorf, 1983), prospektive Studie von Latkin et al (1999): Die
Ausstiegsgruppe (7% der Gesamtgruppe) hatte deutlich weniger Personen
mit Drogenkonsum zur Baseline Erhebung.
IFT
21
Interpretation und Folgerungen für die
Optimierung der Therapie
•
•
•
•
•
Die genannten Gründe dürften auch bei den Drogenabhängigen, die
eine Behandlung suchen, eine ähnliche Rolle spielen.
Es bestätigt sich einmal die Wichtigkeit negativer Folgen des
Drogenkonsums und dies ist vor allem für psychoedukative
Ansätze, z.B. bei einer Entzugsbehandlung wichtig.
Für die Aufrechterhaltung, aber evtl auch schon für den Ausstieg
sind soziale Beziehungen zu Personen ohne Drogenkonsum von
erheblicher Bedeutung. Die Frage ist, ob hier von Seiten der
Therapie alles unternommen wird, um solche Beziehungen zu
fördern (Einbeziehung von Bezugspersonen in die Therapie,
Einbindung in neue soziale Gruppen ohne Drogenbezug)
Auch der Abbau von Barrieren in der Vorbereitung auf
psychosoziale Interventionen bedarf einer systematischen
Verbesserung: Besprechen der Stigmatisierung, der negativen
Therapieerfahrungen und generellen Vorbehalten gegenüber
psychosozialen Therapien (Misstrauen, Befürchtung, die eigene
Autonomie zu verlieren, Verlust des eigenen Lebensstils und der
bisherigen Freunde)
Die subjektive Belastung durch andere Drogenabhängige sollte ernst
genommen werden. Daher Verstärkung von Einzeltherapien.
IFT
22
Erfassung des Hilfebedarfs
Hypothese:
Gemessen am Hilfebedarf ist die geringe Akzeptanz psychosozialer
Hilfe und die geringe Therapiebereitschaft (gemessen an
Abbruchquoten) schwer nachvollziehbar.
Zur Erfassung des Hilfebedarfs gibt es unterschiedliche Ansätze:
Erfassung der Komorbidität
Schweregrad
Belastung durch Symptome wie SCL-90 oder BSI
Subjektiver Hilfebedarf
Therapiebereitschaft
IFT
23
Komorbidität bei Drogenabhängigen
(nach Merikangas et al 1998, zit in Lieb & Isensee, 2007):
Affektive Störung
35%
(Darunter am häufigsten Major Depression mit 34,5%)
Angststörung
45%
(Darunter am stärksten die soziale Phobie mit 26,4%)
Zusätzlich Persönlichkeitsstörung 50%
(Darunter antisoziale PS mit 30%)
IFT
24
Zeitlicher Zusammenhang von komorbiden Angst- und
Depressionsstörungen und Drogenabhängigkeit (DSM-IV Diagnosen)
(Kessler et al., 2003, zitiert in Lieb & Isensee, 2007)
IFT
Kontrast zur Therapiebereitschaft für psychosoziale
Maßnahmen
Ein Teil der Patienten in Substitution möchte keine psychosoziale Hilfe in
Anspruch, obwohl es Ihnen angeboten wird. In der Deutschen
Heroinstudie haben ca 20% das Angebot MOCA (Motivational
Interviewing + Casemanagement, Schu et al 2006, Vogt et al 2007)
abgelehnt, im Fall der Psychoedukation waren es 23% (Farnbacher et
al. 2007).
Nachfolgend der Hiflebedarf in der OSTD-Studie (Optimierung
substitutionsgestützter Therapie von Opioidabhängigen) gemessen an
Daten des EuropASI
Hilfebedarf (Schweregrad-Rating) beurteilt durch
Interviewer mit dem EuropASI (OSTD-Studie N=179)
90
Schweregradrating: 0-1 kein echtes Problem, keine Beh. Erforderlich, 2-3 leichtes
Problem, Beh. möglicherweise nicht erforderlich, 4-5 Behandlung empfohlen, 6-9
Behandlung notwendig
80
77,1
70
60
50
Behandlung em pfohlen
40
30
20
Behandlung notw endig
33,8
24,3 25,7
23,9
21 21,7
18,6 18,6
13,3
12,1
10
0
21,9 21,9
6,5
Körp. Sit.
Arbeit/Unterhalt
Alkohol
Drogen
IFT
Rechtl. Sit.
Fam . Sit.
Psych. Sit
Patienteneinschätzung: Subjektive Belastung und Hilfebedarf im
EuropASI
(erheblich und extrem einer 4-stufigen Ratingskala, OSTD-Studie)
70
65,2
61,6
60
50
40
35,8
36,5
Belastung (erheblich,
extrem)
34,8
31
30
34,2
33,1
25
31
Hilfebdarf (erheblich,
extrem)
24,3
20,3
20
10
1,5 1,5
0
Körp. Sit.
Arbeit/Unterhalt
Alkohol
Drogen
IFT
Rechtl. Sit.
Fam . Sit.
Psych. Sit
Folgerungen aus der Beurteilung des Behandlungsbedarfs
•Etwa 60 bis 70% der Opioidabhängigen und der substituierten
Drogenabhängigen weisen eine komorbide Störung auf.
•Besonders häufig sind Angststörungen und affektive Störungen. Unter den
Persönlichkeitsstörungen ist die Häufigkeit antisozialer PS bemerkenswert.
•Ein beträchtlicher Teil der komorbiden Störungen ist zeitlich vor der
Suchtstörung entstanden. Dies kann als Hinweis auf die notwendige
Behandlung sowohl der Sucht als auch der komorbiden Störung betrachtet
werden (Forderung nach gleichzeitiger Behandlung?) .
•Neben der Klassifikationsebene I und II (Persönlichkeitsstörungen) müssen die
sozialen und psychosozialen Problembereiche mit betrachtet werden.
•Der Behandlungsbedarf gilt auch für die substitutionsgestützte Therapie (durch
die Substitution allein geht der Behandlungsbedarf, vor allem bez. Psychischer
Störungen kaum zurück. (s. Ergebnisse der PREMOS Studie, Wittchen et al,
2007).
OSTD Studie: Vergleich von Einzelveränderungen in den
Gruppen mit und ohne Behandlungsbedarf
(mind. 1 erhöhter T-Wert versus ohne erhöhten T-Werte (> 60) in einer
der 9 Subskalen des SCL-90)
Indiv. SCLVeränderungen
Gruppe ohne
erhöhte TWerte
N=16 (=25,8%)
n
%
Mind. 1 pos.
Veränderung in
den SCL-Skalen
(Prä- Kat. Nach 6
Mon.)
212,5
Mind. 1 negative
Veränderung
3 18,8
Gruppe mit
mind. 1
erhöhtem TWert N=46
n
%
3576,1
20
43,5
Chi-Quadr.
Test
P-Wert
P= .000
P = .078
Folgerung: Man sollte das Therapieangebot speziell an jene mit
einem entsprechenden Behandlungsbedarf richten.
IFT
30
Ansatz Beurteilung der Zufriedenheit und
Nützlichkeit einzelner Therapiekomponenten
• Zufriedenheit mit verschiedenen Lebensbereichen wird meist als
subjektives Erfolgskriterium in Evaluationsstudien betrachtet.
• In Bezug auf Therapiekomponenten können solche Ratings auch zur
Therapieverbesserung beitragen (Feedback durch Patienten).
• Relativ leicht durchführbar am Ende der Therapie oder auch später.
Beispiel: Ergebnisse aus einer 1 Jahreskatamnese einer Suchtfachklinik
(N=88) und einem Adaptionshaus (N=62) für die Adaptionsbehandlung
Allgemeine Ergebnisse:
Reguläre Entlassung: 46,4% (Fachklinik) bzw. 61% (Adaptionshaus)
Disziplin. entlassen: 25%
34,1%
Kein Subst.konsum: 25%
48,8%
IFT
31
Auswahl überwiegend kritische Ratings (Stimmt
überwiegend, dichotomisiert nach einer 6-stufigen Skala)
Suchtfachklinik N=54 (Küfner, 2008):
Stimmt überwiegend:
Regeln wurden stur gehandhabt
Wurde unfreiwillig zu Sachen gedrängt
War für mich nicht die richtige Einrichtung
Kann nicht profitieren von Therapie
Belastung durch Probleme anderer Pat.
72,2%
57,4%
40,7%
35,2%
33,3%
Eher unzufrieden mit:
Großgruppe
Ansonsten nur zw. 14,8% und 27,8% eher unzufrieden
48,1%
Interpretation, Folgerungen:
Die Handhabung von Regeln ist ein wichtiger Faktor für Therapieabbruch.
Gründe im Einzelnen können sehr unterschiedlich sein, daher Diskussion
mit Therapeuten, evtl. auch mit Patienten.
Einzelarbeit wird im Vergleich zur Gruppenarbeit unterschätzt.
IFT
32
Beurteilung der Zufriedenheit bzw. Nützlichkeit
(Adaptionshaus N=40, Küfner 2008)
Eher unzufrieden (mehr als ein Drittel) waren
Durchführung von Blitzlichtrunden
Freizeitangeboten
Durchführung des Psychodramas
Durchführung der Psychotherapiegruppe
Hausgruppe
53,7%
46,3%
39,0%
39,0%
36,6%
Eher nicht hilfreich waren (über 50%):
Psychotherapie in der Blitzlichtrunde
Ärztliche Betreuung oder Beratung
Therapeutische Betreuung der Ausgänge
Die Teilnahme an den Hausaktivitäten
Psychotherapie in der Montagsgruppe
73,2%
65,9%
61,0%
58,5%
56,1%
Interpretation, Folgerungen
Die Unzufriedenheit mit wesentlichen Therapiekomponenten
erscheint beträchtlich.
Gründe dafür können unterschiedlich sein
Entspricht dies auch der klinischen Erfahrung der Therapeuten?
IFT
33
Nicht ausreichend thematisierte Themenbereiche
(Suchtfachklinik, Küfner 2008)
Sexualität
(überwiegend nicht ausreichend1)
77,8%
Hafterfahrungen
55,6%
Spiritualität (s, auch Yeung et al 2009)
55,6%
Verlust durch Tod oder Trennung
50,0%
Vertretung für Bezugstherapeut
40,7%
Interpretation, Folgerungen:
Die oben genannten Themen können in verschiedener Weise
angesprochen werden, zum Teil vielleicht besser zuerst im
Einzelgespräch (Verlust durch Tod oder Trennung, Sexualität),
Spiritualität und Hafterfahrung vielleicht eher in einer
themenorientierten Gruppe.
1Rating
1-6 dichotomisiert (1-3)
IFT
34
Psychosoziale Interventionen in der
substitutionsgestützten Therapie von Opiatabhängigen
Die substitutionsgestützte Therapie ist bei Opiatabhängigen am
weitesten verbreitet.
Die generelle Wirksamkeit der substitutionsgestützten Therapie von
Opiatabhängigen ist in fast allen Studien belegt.
Die Effekte der psychosozialen Therapie in Kombination mit der
Substitution sind dagegen weniger klar und weniger reproduzierbar.
Die empirische Evidenz erscheint dazu sehr gemischt.
Deshalb nachfolgend ein Überblick zu Ergebnissen von
Evaluationsstudien über Effekte psychosozialer Interventionen:
IFT
35
Ergebnisse von Meta-Analysen über die Wirksamkeit
psychosozialer Interventionen in der Substitution
Meta-Analyse
Fragestellung, Studien
Ergebnisse
Mayet et al 2005
Psychosoz. Therapie
(PST) allein vs.
Substitution,5 Studien vs.
Substitution wie üblich
PST+Substitution vs.
Substitution allein
12 RCT Studien, N= 981
Nur im Prä-Post Vergleich, im
Follow-up kein Effekt, tendenziell
schlechter
Amato et al.,
2004
Amato et al,
2008
PST+ Substitution vs.
Substitution wie üblich
28 Studien , N= 2945
Amato et al.,
2010
Entzugsbehandlung mit
u. ohne PST
Amato et al,
2011
PST+Substitut. vs.
Substitution wie üblich
35 Studien, 4319 Pat., 13
verschiedene psychosoz..
IFT
Interventionen
Kombi-Therapie mit weniger
Heroinkonsum auf , aber nur
während der Therapie(RR=.69),
Haltequote nicht sign. Höher, nur
Konting.therapie mit sign. Effekt .
Jetzt Effekt auf Abstinenz
(RR=1,15), aber keine der 12
psychosozialen Interventionen
erreicht Signifikanz
PST mit sign. pos. Effekt auf
Haltequote, geringerer
Heroinkonsum.
Keinerlei sign. Effekte
nachweisbar im Vergleich zu
Therapiewie üblich
(einschränkende Erklärung siehe
nächste Folie)
36
Ergebnisse von Meta-Analysen über die Wirksamkeit
psychosozialer Interventionen in der Substitution II
Wichtige Beschränkung in der Studie von Amato et al 2011:
Kontrollgruppen sind routinemäßig auch mit dem Angebot von
Beratungssitzungen verbunden. Deshalb beziehen sich die Aussagen mehr
auf die Frage eines zusätzlichen Effekts eines spezifischen, stärker
strukturierten psychosozialen Therapieprogramms im Vergleich zum üblichen
Angebot einer psychosozialen Beratung.
Interpretation und mögliche Folgerungen:
•Die Ergebnisse stehen in Diskrepanz zu dem hohen Behandlungsbedarf.
•Sinnvoll erscheint, eine Teilgruppen der Substituierten abzugrenzen, die
keine psychosoziale Intervention braucht.
•Die bisherigen psychosozialen Programme sind zu wenig intensiv und sollten
eher einer tagesklinischen Behandlung entsprechen oder stationär erfolgen..
IFT
37
Weitere Bemerkungen zu den Meta-Analysen über die
Wirksamkeit psychosozialer Therapie in der Substitution
•
Die RCT-Studien haben meist nur kurze Therapiezeiten, kurze Follow-up Zeiten und
kaum Breitbandtherapien, so dass generalisierende Folgerungen nur für den Bereich
der erfassten Therapieformen gelten.
•
Psychosoziale Therapie allein ist tendenziell schlechter als standardmäßige
Substitutionstherapie.
•
Zusätzliche Effekte psychosozialer Therapie hinsichtlich Reduzierung des
Heroinkonsums lassen sich offenbar nicht als stabil nachweisen.
•
Zur Zeit erscheinen Effekte psychosozialer Therapie bei der Entzugsbehandlung
eindeutiger nachweisbar als bei der Aufrechterhaltungstherapie.
•
Die Effektstärken sind insgesamt gering.
•
Bezüglich einzelner Methoden oder Formen von psychosoz. Ther. lässt sich jetzt nicht
einmal mehr das Kontingenzmanagement als effektiv nachweisen.
•
Die Ergebnisse signalisieren komplexe Zusammenhänge und oft wenig stabile,
möglicherweise auch zeitlich verschobene Wirkungen.
•
Die bisherigen psychosozialen Programme sind zu wenig intensiv und sollten eher einer
tagesklinischen oder stationären Behandlung entsprechen.
IFT
Überblick: Beschreibung von Therapieprogrammen
nach den Wirkfaktoren von Grawe (1995)
Problemfokussierung/ perspektive
1. Wie werden Probleme und Kann sich auf Motivationen und
Defizite aktualisiert?
Kompetenzen beziehen
Übungen
Motivationsförderung/perspektive
2. Wie werden
TherapieMotivationen gefördert?
Kann sich auf Ressourcen
und Probleme beziehen
Fördern positiver Erwartungen
prozesse
Intrapersonal und
interpersonell
4. Wie wird konkrete Hilfe
geleistet?
3. Wie werden Ressourcen
aktiviert?
Kann sich auf Motivationen und
Kompetenzen beziehen
5. Wie wirkt die Therapeut/
Klient Beziehung?
Aktive Hilfe:
Kompetenzperspektive
Problembewältigung
Lösungsorientierung
Lernen von Kompetenzen
Ressourcenaktivierung/perspektive
Beziehungsperspektive i.w.S.
Störungsspezifische
Faktoren
Evidenz und Grenzen des Modells der
allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe
•
•
•
•
Ableitung auf dem Hintergrund von zahlreichen Evaluationsstudien
Hohe klinische Plausibilität
Außer dem Faktor Therapeut-Patient Beziehung gibt es nur vereinzelt
Belege für die anderen Faktoren:
Z.B. Sander et al 2012 bei Depressiven
Im Suchtbereich m.W. bislang gar nicht untersucht.
Grenzen des Modells:
Es fehlen:
• Der Körperbezug bzw. neurobiologische Konzepte, z.B. die Einbeziehung
der Stress-Achsen (z.T. im Konzept der Neuropsychotherapie integriert,
Grawe, 2004)
• Die Unterscheidung verschiedener Lebensbereiche
• Die Inhaltliche Bestimmung von Motivationen und Antrieb (z.B.
Bindungsbedürfnisse, s. Grawe, 2004)
• Die Berücksichtigung der Komplexität nicht linearer Prozesse in der
Psychotherapie (s. Schiepek, 2012)
Fazit: Trotz dieser fehlenden Aspekte wäre es von Vorteil mit einem
überschaubaren und klinisch plausiblen Beurteilungsrater an
Fragen einer Therapieoptimierung heranzugehen.
IFT
40
IFT
41