Bone Bruise - Sportärztezeitung

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Konservative Therapie & Rehabilitation
Bone Bruise
Und Knochenmarködem beim Sportler
Das Fehlen nekrotischer Anteile in Gewebeproben und Anzeichen eines gesteigerten Knochenstoffwechsels deuten jedoch darauf hin, dass es
als eine eigenständige Erkrankung zu betrachten
ist [3].
Meistens liegen aber komplexere Verletzungsmuster mit einer Kombination der beiden vor
[4]. Zudem treten Knochenmarködeme häufig
auch im Rahmen von Bandverletzungen des
Sprunggelenks und des Knies auf. In diesen
Fällen ist aber keine spezifische Therapie erforderlich [5]. Die Knochenödeme können aber
wertvolle Rückschlüsse auf den Verletzungshergang und mögliche Begleitverletzungen ermöglichen [6]. Neben akuten Verletzungen kann das
Knochenmarködem auch durch chronisch repetitive Traumata entstehen. Wird dies nicht behandelt, kann sich eine Stressfraktur entwickeln.
Auch eine veränderte Statik, z. B. ein genu valgum oder varum kann zu Knochenmarködemen führen [4]. Aber auch atraumatische Entstehungsweisen (primäres Knochenmark­ödem)
sind möglich. Diese betreffen meist jüngere
Patienten und treten häufiger bei Sportlern
auf. Hier sind meistens die großen Gelenke
der unteren Extremität betroffen [4].
Was ist die Ursache des Ödems?
Histologie und Bildgebung
Bei traumatischer Genese spricht man vom
„Bone Bruise“ im Sinne einer Knochenkontusion. Dem können sowohl direkte Traumata als
auch Distraktionsverletzungen zugrunde liegen.
Die histopathologischen Veränderungen bei
Knochenmarködemen reichen von reinen Öde­men über Einblutungen bis hin zu trabekulären
Mikrofrakturierungen und Nekrosen der zellu-
Dr. med. Philip Catalá-Lehnen, Ärztlicher
Direktor LANS Medicum, Hamburg
Jonathan Häußer, Wissenschaftlicher
Mitarbeiter LANS Medicum, Hamburg
Das Knochenmarködem beschreibt eine
schmerzhafte Flüssigkeitsansammlung im
Knochen [1]. Knochenmarködeme können
sowohl primär als auch sekundär infolge
entzündlicher, degenerativer, infektiöser
oder maligner Erkrankungen auftreten [2].
Unklar ist, ob die primäre Form eine
eigenständige Pathologie ist oder eine
Vorstufe der Osteonekrose [2].
Dr. med. Philip
Catalá-Lehnen
ist Ärztlicher Direktor
am LANS Medicum, dem
Zentrum für Sport- und
Regenerationsmedizin in
Hamburg. Er ist Facharzt
für Orthopädie und Unfallchirurgie und ehemaliger
Mannschaftsarzt des
Fußball Bundesligisten
Hamburger SV (HSV)
sowie Leiter des UKE
Athleticums. Klinische
Schwerpunkte: Sport­
medizin, Sport­orthopädie,
Knochen- und Muskelstoffwechsel, Spezielle
Unfallchirurgie und
Sportmedizin.
Forschungs­schwerpunkte:
Knochenstoffwechselund Osteoporoseforschung in der Experimentellen Unfallchirurgie und
Institut für Osteologie
und Biomechanik am UKE.
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Knochenmarködem der Tibia als Zeichen einer beginnenden
Insuffizienzfraktur. 24-jährige Triathletin mit ausgeprägtem
Vitamin D-Mangel (25-OH Vit D3 bei 4 ng/ml)
Sekundäres KMÖ bei medialer Gon­arthrose eines 47-jährigen ehemaligen Weltranglistenspielers (Tennis).
sportärztezeitung 02/2017
lären Elemente des subchondralen Knochens. Diese Vielfalt erklärt sich wahrscheinlich auch durch die mannigfaltigen
Ursachen [4]. Während das Nativröntgen
normalerweise unauffällig ist, stellen sich
Knochenmarködeme im MRT als hyperintense Zonen in T2- und STIR-Sequenzen dar, während sie in der T1-Wichtung
in einem etwas geringeren Ausmaß hypointens sind. Veränderungen im Röntgen sind erst bei fortgeschrittenen Stressfrakturen zu erkennen [4]. Allerdings ist
nicht jedes in der Bildgebung auftauchende
Ödem pathologisch. In einer Fallserie mit
16 professionellen Mittel- und Langstreckenläufern fanden sich bei 14 Athleten
(87,5 %) Knochenmarködeme. Ein Zu­sam­menhang mit Beschwerden, die während
der Saison auftraten, bestand aber nicht
[7]. Daher ist auch bei Knochenmarködemen das klinische Korrelat von großer
Bedeutung.
Mikronährstoffe
Einfach.Leben.Retten.
Zur Optimierung des Knochenstoffwe­chsels
ist zunächst eine optimale Mikronährstoffversorgung sicherzustellen. Der wohl bekannteste
Vertreter ist das Vitamin D, bei dem eine Einstellung auf hochnormale Werte erfolgen sollte.
Um diese Werte zu erreichen, ist die Ernährung
mit den typischen Vitamin D-­Quellen wie fettreichem Seefisch und Milchprodukten aber
nicht ausreichend. Auch die Produktion über
die Haut ist in unseren Breitengraden meist ­in­suffizient. Daher sollte entsprechend dem 25-­
OH-Vitamin D3-Serumspiegels das Vitamin D
Im Weltfußball der FIFA ist das Thema herzsicherer
Sportplatz zur Chefsache gemacht worden. Die FIFA
empfiehlt ausdrücklich, alle Verbandsmitglieder mit
einem AED auszustat en und den Kampf gegen den
plötzlichen Herztod aufzunehmen.
Therapie
Neben der Teilbelastung oder Entlastung
und der analgetischen Medikation hat die
Physiotherapie vor allem bei Sportlern einen hohen Stellenwert. Außer der Op­ti­
mierung des Knochenstoffwechsels und
den medikamentösen Optionen stehen
auch chirurgische Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung [8]. Auf letztere soll
hier aber nicht eingegangen werden.
Bei der Lebensrettung
Bei der Lebensrettung
kämpfen wir alle
kämpfen wir alle
in einer Mannschaft.
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Der vollautomatische
LIFEPAK
CR® Plus ist einfach
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sicher
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Anwendung. Er leitet den Anwender selbständig mittels Sprachanweisungen durch
wendung. Er leitet den Anwender selbständig mittels Sprachanweisungen durch
jeden Schritt der Wiederbelebung.
jeden Schritt der
Wiederbelebung.
Analgesie
Die Verordnung nicht steroidaler Anti­
phlogistika (NSAR) ist zunehmend um­
stritten. In mehreren Studien wurde eine
verzögerte Knochenheilung nachgewieEinfach.
Leben. Retten.
sen, wobei vor allem die enchondrale OsIm Weltfußball der FIFA ist das Thema herzsicherer
sifikationzur
gehemmt
wird.
Dies scheint
bei Die FIFA
Sportplatz
Chefsache
gemacht
worden.
empfiehlt ausdrücklich, alle Verbandsmitglieder mit
COX-2-Hemmern
ausgeprägter
zu
sein
einem AED auszustatten und den Kampfals
gegen den
plötzlichen Herztod aufzunehmen.
z. B. bei Ibuprofen [9]. Wenn mit Alternativen wie z. B. Paracetamol eine adäquate
Analgesie erreicht werden kann, sind diese
anderen NSAR vorzuziehen.
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Im Weltfußball der FIFA ist das Thema herzsicherer
Sportplatz zur Chefsache gemacht worden. Die FIFA
empfiehlt ausdrücklich, alle Verbandsmitglieder mit
einem AED auszustatten und den Kampf gegen den
plötzlichen Herztod aufzunehmen.
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Konservative Therapie & Rehabilitation
hochdosiert substituiert werden, bis ein Zielwert von über 40 ng/ml erreicht ist. Bei Werten
unter 20 ng/ml wird initial ein Bolus von
100.000 IE, bei Werten von 20 – 30 ng/ml ein
Bolus von 60.000 IE verabreicht. Es folgt die
Gabe von 20.000 IE pro Woche. Dabei ist eine
ausreichende Calciumzufuhr sicherzustellen.
Vor allem bei Patienten, die auf Milchprodukte
teilweise oder ganz verzichten, sollte eine ausführlichere Ernährungsanamnese erfolgen und
Calcium gegebenenfalls substituiert werden.
Zwei weitere, eher unbekannte Vertreter aus der
Reihe der Mikronährstoffe sind das Vitamin
K1 und Bor. Ersteres ist an der Mineralisierung des Knochens durch Carboxylieruung
von Osteocalcin beteiligt und kommt in grünen
Gemüsearten sowie Hühner- und Rindfleisch
vor. Bor vermindert nicht nur die Ausscheidung
von Calcium, Magnesium, Phosphor und Vitamin D, sondern erhöht auch den 17-β-Östradiol-Spiegel und spielt eine Rolle in der Stero­id­
hormonsynthese. Bor ist in Rosinen, Rotwein,
Pflaumen, Nüssen und Avocados enthalten.
Knochenresorptionshemmer –
letzte Hoffnung oder früher Einsatz
Jonathan Häußer
ist wissenschaftlicher
Mitarbeiter am LANS
Medicum und Assistenz­
arzt in der Weiterbildung
zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
am Städtischen Klinikum
Lüneburg. Weiterhin
schließt er derzeit sein
Sportstudium an der
Universität Hamburg
ab und schreibt für
SportsAndMedicine.de.
Schwerpunkte: Sport­
medizin, Notfallmedizin,
chronischer Leistenschmerz des Sportlers.
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Bei ausbleibendem Erfolg sollten weitere medikamentöse Optionen in Erwägung gezogen
werden. Bisphosphonate sind eigentlich zur
Therapie der Osteoporose und Knochenmetastasen zugelassen. In einer Fallserie zum Einsatz von Ibandronat bei 25 Sportlern mit Knochenmarködem berichteten 64 % der Patienten
innerhalb der ersten zwei Wochen von einer
Schmerzreduktion. Bei zwei Sportlern trat als
Nebenwirkung eine Akute-Phase-Reaktion auf.
Im Durchschnitt konnten die Athleten nach
102 Tagen wieder in den Spielbetrieb einsteigen.
Diese Zeit war nur halb so lang, wenn zwischen
Diagnosestellung und Bisphosphonatgabe weniger als 40 Tage vergangen waren [8]. Eine
erste Fallserie zum Einsatz von Denosumab
beim Knochenmarködemsyndrom zeigte eben­
falls eine gute Wirksamkeit. Bei der Hälfte der
14 Patienten war das Knochmarködem nach
6 – 12 Wochen nicht mehr nachweisbar, bei
weiteren sechs rückläufig und nur bei einem
unverändert [1]. Die Autoren legen nahe, dass
Denosumab eine bessere Alternative als Bisphosphonate sein könnte, da die Wirkung
schneller eintritt. Dies könnte besonders im
Profisport einen wichtigen Zeitgewinn bedeuten. Mangels kontrollierter Studien ist es für ein­deutige Em­pfehlungen noch zu früh.
Eine weitere medikamentöse Therapieoption
sind Prostacyclin-Analoga wie Iloprost. Diese
sollen die Durchblutung verbessern und dadurch die Heilung unterstützen, gehen aber
häufig mit Nebenwirkungen einher [10]. Für
die genannten Medikamente (Knochresorp­
tionshemmer und Prostacyclin-Analoga) gilt
aber, dass sie nicht für die Therapie des Knochenmarködems zugelassen sind und damit
einen Off-Label-Use darstellen. Darüber sind
die Patienten aufzuklären.
Prognose
Die Angaben zur Ausheilungsdauer reichen in
der Literatur von drei Wochen bis zwei Jahren.
Die Zeit bis zur Ausheilung hängt von dem
Ausmaß des Traumas und des Ödems ab [4].
Auch bestimmte Lokalisation wie das Knochenmarködem am Schambein, bekannt als Scham­
beinentzündung, sind mit längeren Ausfallzeiten assoziiert und bedürfen einer spezifischen
Therapie (siehe dazu mehr in der nächsten Ausgabe der sportärztezeitung).
Fazit
Das Knochenmarködem erfordert eine rasche
Diagnostik und Therapie, die sich je nach Ursache unterscheidet. Der Bone Bruise im Rahmen von Bandverletzung erfordert meist keine
spezifische Therapie. Bei chronisch traumatischer Genese und primären Knochenmarködemen kann neben Entlastung, Physiotherapie,
Analgesie sowie einer Optimierung des Knochenstoffwechsels auch der Einsatz von Knochenresportionshemmern erwogen werden.
Eine Literaturliste können Sie unter
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sportärztezeitung 02/2017
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