Elektronischer Sonderdruck für Fokale Therapie des

Der Urologe
Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie
Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen
Elektronischer Sonderdruck für
A. Roosen
Ein Service von Springer Medizin
Urologe 2014 · 53:1040–1045 · DOI 10.1007/s00120-014-3532-2
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
A. Roosen · R. Ganzer · B. Hadaschik · J. Köllermann · A. Blana · T. Henkel · A.-B. Liehr · D. Baumunk ·
S. Machtens · G. Salomon · L. Sentker · U. Witsch · K.U. Köhrmann · M. Schostak · Arbeitskreis für Fokale
und Mikrotherapie der Akademie der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V.
Fokale Therapie des Prostatakarzinoms in
Deutschland – Status 2014
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Leitthema
Urologe 2014 · 53:1040–1045
DOI 10.1007/s00120-014-3532-2
Online publiziert: 20. Juni 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
A. Roosen1 · R. Ganzer2 · B. Hadaschik3 · J. Köllermann4 · A. Blana5 · T. Henkel6 
U.-B. Liehr12 · D. Baumunk12 · S. Machtens7 · G. Salomon8 · L. Sentker9 · U. Witsch10 
K.U. Köhrmann8 · M. Schostak9 · Arbeitskreis für Fokale und Mikrotherapie
der Akademie der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V.
1 Urologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München,
Klinikum Großhadern, München
2 Urologische Klinik und Poliklinik, Universität Leipzig
3 Urologische Klinik und Poliklinik, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
4 Abteilung für Allgemeinpathologie/Sektion Uropathologie,
Institut für Hämatopathologie Hamburg
5 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fürth
6 Institut für ambulante Prostatatherapien, Berlin
7 Klinik für Urologie, Marienkrankenhaus Bergisch-Gladbach
8 Martini-Klinik am UKE GmbH, Hamburg
9 Urologische Gemeinschaftspraxis, Sinsheim
10 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main
11 Klinik für Urologie, Theresienkrankenhaus Mannheim
12 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Magdeburg
Fokale Therapie des Prostata- 
karzinoms in Deutschland –  
Status 2014
Im Herbst 2012 hat sich der neugegründete Arbeitskreis für Fokale und
Mikrotherapie (AKFM) in der Deutschen Gesellschaft für Urologie mit
dem Übersichtsartikel „Fokale Therapie des Prostatakarzinoms – Möglichkeiten, Limitierungen und Ausblick“
in dieser Fachzeitschrift vorgestellt
[1]. Im Rahmen des Artikels möchten
wir die aktuelle Entwicklung der fokalen Therapie (FT) und die Studienaktivitäten in Deutschland zusammenfassen.
Beim niedrigmalignen Prostatakarzinom
(PCA) führt das Dilemma zwischen einer
eventuellen Übertherapie durch radikale
Behandlungsformen auf der einen Seite
und der prognostischen Unsicherheit der
„active surveillance“ auf der anderen Seite
zur Suche nach wenig invasiven Therapiealternativen. Bei der FT wird grundsätzlich beabsichtigt, nur den tumortragenden Teil der Prostata zu behandeln. Damit
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kann eine subtotale Behandlung der Prostata bis hin zur ausschließlich fokussierten Behandlung des Tumors gemeint sein.
Allgemeine Überlegungen
zur Patientenauswahl
gungsforschungsdatenbank zum PCA
(http://www.prostata-ca.net) analysiert,
inwieweit Betroffene aus einem großen Kollektiv von Patienten, die sämtlich eine radikale Prostatektomie erhalten haben, zu einer FT geeignet wären.
Unter 13.972 Patienten wurden diejenigen
mit prostataspezifischem Antigen (PSA)
≤10 ng/ml im klinischen Stadium cT1c
oder cT2a, wenigstens 10 erfolgten Stanzbiopsien, einer Gleason-Summe von ≤7
sowie einem Anteil der befallenen Zylinder von ≤30% und einem einseitigen Befall selektioniert. Diese Kriterien trafen lediglich für 1327 Patienten zu (9,5%). Die
Tatsache, dass bei etwa drei Viertel dieser
Patienten (996 von 1327) auch im anderen Seitenlappen Tumorläsionen gefunden wurden, zeigt, dass eine Optimierung
der Diagnostik z. B. durch die Integration
multiparametrischer MRT-Untersuchun-
Die Arbeitsgruppe der Universitätsklinik Magdeburg hat mit Hilfe der Versor-
A. Roosen und R. Ganzer haben gemeinsame,
gleichbeteiligte Erstautorenschaft.
»
Bei der FT wird
grundsätzlich beabsichtigt,
nur den tumortragenden Teil
der Prostata zu behandeln
Die FT sieht sich grundsätzlich mit der
Tatsache konfrontiert, dass das PCA vielfach multifokal auftritt und damit grundsätzlich das Risiko gegeben ist, dass im
Rahmen einer FT Tumoranteile nicht erfasst werden. Die prognostische Relevanz
unbehandelter Satellitentumoren wird aktuell kontrovers diskutiert.
gen vor der Planung einer FT unerlässlich
ist (unveröffentlichte Daten).
Bedacht werden muss auch, dass eine
FT ohne desobstruierende Maßnahmen
auskommen sollte. Patienten, die aus Miktionsgründen eine transurethrale Resektion der Prostata benötigen, sind daher
nicht geeignet. Es sollte deshalb in der Planung einer FT mindestens ein IPSS-Score­
durchgeführt werden. Spätestens an der
Grenze zu einer schweren Miktionsstörung (IPSS-Score ≥19) muss das Konzept
in Frage gestellt werden.
Die Arbeitsgruppe hat weiterhin analysiert, wie valide die Gleason-Klassifikation durch periphere Pathologen in der
Planung einer FT ist. Aus dem Kollektiv der oben genannten Datenbank wurden dafür 8373 Patienten mit einer radikalen Prostatektomie und Lymphadenektomie selektiert. 490 der 1015 Patienten
mit Lymphknotenmetastasen wiesen im
Präparat eine Gleason-Klassifikation von
7 auf. Bei 62 dieser 490 Patienten (12,1%)
lag in der Stanzbiopsie nur eine GleasonKlassifikation von 6 vor. Im Gegensatz dazu fand sich nur bei 1,6% der Patienten mit
bestätigter Gleason-6-Klassifikation eine
Lymphknotenmetastasierung (unveröffentlichte Daten). Die erheblichen Erfahrungsunterschiede und die grundsätzlich
ohnehin subjektive Beurteilung der Gleason-Klassifikation macht es deshalb aus
unserer Sicht notwendig, bei der Planung
einer FT eine pathologische Zweitmeinung zu etablieren.
Zweitbeurteilung des
stanzbioptischen Präparats
Eine korrekte Gleason-Graduierung der
Stanzbiopsie ist ein wesentlicher Faktor für eine akkurate Patientenselektion,
der insbesondere bei der Evaluation neuer Therapieformen, wie aktuell der FT,
eine fundamentale Bedeutung zukommt.
Ein immanentes Problem stellt hierbei
die Gefahr des Undergradings der Biopsie dar. Seitens der Pathologie ist durch
eine Modifikation des Gleason-Gradings
versucht worden, diesem Problem zu begegnen (Detail s. Biopsieartikel in diesem
Heft) [2].
Das Risiko eines Undergradings von
Gleason-6-Karzinomen in der Biopsie ist
nach Einführung dieser Modifikationen
aktuell zwischen 25 und 40% anzusiedeln
[3, 4, 5]. Als ursächlich ist zum einen die
mangelnde Repräsentativität des bioptierten Tumorgewebes anzusehen. Von nicht
unerheblicher Bedeutung ist jedoch auch
die Rolle des Pathologen.
So berichteten Burchardt et al. [6]
über die Interobservervariabilität des
­Biopsiegradings von 23 deutschen Pathologen. Eine komplette Übereinstimmung
mit dem Referenzpathologen ­(Epstein)
fand sich nur in 54,7% der Fälle. Bezogen
auf die klinisch relevanten Gradingab­
stufungen [Gleason-Score (GS) <7, 7, >7]
lag die Übereinstimmung bei 68,3%. Unverändert stellt auch in dieser Untersuchung das Undergrading das Hauptproblem dar, und hierbei vor allem die Gruppe
der kleinherdigen Low-grade-Karzinome­
­­(GS 6; 43,5%). Unter Berücksichtigung
weiterer Untersuchungen beträgt die Rate
der Graduierungsdiskrepanzen zwischen
Allgemein- und Uropathologen rund 20%
[7, 8].
Doch selbst unter Uropathologen erfolgt die Graduierung auch rund 10 Jahre nach Veröffentlichung der Konsensusempfehlung noch nicht einheitlich. Eine
jüngst veröffentlichte Umfrage zum Graduierungsverhalten von 230 europäischen Uropathologen, die angaben, entsprechend den aktuellen Konsensusempfehlungen zu graduieren, ergab überraschende Erkenntnisse. So wurden kleine
kribriforme Karzinomherde, die entsprechend der Konsensusempfehlungen als
Gleason-Muster 3 zu werten sind, nur von
51% der Untersucher auch dementsprechend graduiert. Die anderen 49% werteten die Herde als Gleason-Muster 4. Ähnliche Diskrepanzen ergaben sich für das
Vorliegen eines High-grade-Karzinom­
anteil von <5% bzw. eines High-gradeTertiärmusters in der Biopsie. Während
diese Anteile nach dem herkömmlichen
Gleason-Grading nicht in den GS einflossen, sollen sie entsprechend der aktuellen Konsensusempfehlungen als Sekundärmuster berücksichtigt werden. Nur jeweils 58% der Pathologen berücksichtigten diese Empfehlungen [9].
Aus diesen Ausführungen wird deutlich, dass die Gleason-Graduierung zumindest in der Phase der Therapieevaluation nach vorab fest definierten Kriterien
durch ausgewiesene Prostatapathologen
erfolgen sollte.
Multiparametrisches MRT
und MRT-gestützte Biopsie
Die multiparametrische Magnetresonanztomographie (mp-MRT) der Prostata ermöglicht eine kombinierte Erfassung anatomischer, metabolischer und funktioneller Informationen. Basierend auf dem mpMRT-Befund erreichen gezielte Prostatabiopsien eine hohe diagnostische Treffsicherheit, die über der der konventionellen 12fach-TRUS-Biopsie liegt [10]. Die
Detektion von Tumoren im mp-MRT ist
abhängig von Größe und Aggressivität der
Läsionen, und kleine Tumoren werden
tendenziell übersehen [11–14]. Die negative prädiktive Wahrscheinlichkeit für klinisch signifikante Tumoren liegt bei 90%
[13, 14, 23, 24].
Das Verfahren der mp-MRT der Prostata ist inzwischen methodisch so robust,
dass es in der Routinediagnostik durchgeführt werden kann. Limitierend war früher eine fehlende Standardisierung, aber
mittlerweile setzen sich die Leitlinien der
„European Society of Urogenital Radiology“ durch [15], die eine Einstufung der Befunde der mp-MRT der Prostata anhand
von 5-Punkte-Likert-Skalen empfiehlt
(„Prostate Imaging, Reporting and Data
System“, PI-RADS). Jeder suspekten Läsion werden Scores zugeordnet, die zwischen 1 und 5 liegen und die Wahrscheinlichkeit klinisch signifikanter PCA vorhersagen: 1= höchst unwahrscheinlich;
2= unwahrscheinlich; 3= keine sichere
Zuordnung möglich; 4= wahrscheinlich;
5= höchst wahrscheinlich. Zum besseren
Verständnis sei hier die Übersichtarbeit
von Röthke et al. [16] mit vielen Bildbeispielen empfohlen. Die standardisierte
Befundung nach dem „prostate imagingreporting and data system“ (PI-RADS)
hat zu einer Qualitätsverbesserung bei
der MRT-Diagnostik des PCA und einer
verringerten Interobservervariabilität geführt [17, 18].
Als Einführung zum Thema der MRTgezielten Prostatabiopsie seien der Artikel
von Moore et al. [19, 20] und die STARTKriterien („Standards of Reporting for
MRI-targeted Biopsy Studies“) zur Lektüre empfohlen. Die kognitive Fusion stellt
Der Urologe 7 · 2014 | 1041
Zusammenfassung · Abstract
Tab. 1 Einschlusskriterien HEMI-Studie
Patientenalter >18 Jahre
Bioptisch gesichertes PCA
Klinisches Stadium T1c – T2a
PSA≤10 ng/ml
GS≤7a (3+4)
Einseitiger Tumorbefall: Anteil tumorbefallener Stanzen an der Gesamtzahl der
entnommenen Stanzen <30% und größter
zusammenhängender Tumorherd <5 mm
Höhe der zu behandelnden peripheren Zone
der Prostata im TRUS:
≤30 mm bei Behandlung mit „Ablatherm
Integrated Imaging“,
≤40 mm bei Behandlung mit „Focal One“
Kein Hinweis auf signifikantes Karzinom der
Gegenseite im multiparametrischen MRT
(definiert als PI-RADS-Score 4 und 5)
Dicke der Rektumwand <6 mm im TRUS
Bereitschaft des Studienteilnehmers, an allen
Follow-up-Visiten teilzunehmen (während
12 Monaten)
die einfachste Möglichkeit dar, die diagnostische Information der mp-MRT in
den klinischen Alltag zu integrieren. Exemplarisch für die Wertigkeit sei auf die
Publikation von Haffner et al. [20] zur
Erstbiopsie von 555 konsekutiven Männern hingewiesen. Im Vergleich zu konventionellen Biopsien wurden mit im
Schnitt nur 3,8 gezielten Biopsiezylindern
in 63% der untersuchten Männer eine
identische Detektionsrate für klinisch signifikante Tumoren erreicht und gleichzeitig deutlich weniger insignifikante Tumoren diagnostiziert.
DBei der Software-assistierten MRT/
TRUS-Bildfusion wird der MRT-Datensatz mit dem Ultraschall koregistriert.
Mittlerweile sind unterschiedliche Systeme auf dem Markt, in denen die räumliche Orientierung des Ultraschallkopfes entweder durch elektromagnetisches
Tracking oder durch mechanische Positionssensoren verfolgt wird. Im Vergleich
zu einer einfachen rigiden Fusion ermöglicht die elastische Fusion, Verformungen
der Prostata auszugleichen, die insbesondere durch den Einsatz von Endorektalspulen bei der MRT und bei der transrektalen Biopsie durch die Bewegung des
Schallkopfes verursacht werden. Hierbei
werden jedoch die MRT-Ausgangsdaten
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Urologe 2014 · 53:1040–1045 DOI 10.1007/s00120-014-3532-2
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
A. Roosen · R. Ganzer · B. Hadaschik · J. Köllermann · A. Blana · T. Henkel · U.-B. Liehr 
D. Baumunk · S. Machtens · G. Salomon · L. Sentker · U. Witsch · K.U. Köhrmann · M. Schostak  
Arbeitskreis für Fokale und Mikrotherapie der Akademie der Deutschen Gesellschaft für
Urologie e.V.
Fokale Therapie des Prostatakarzinoms in Deutschland –
Status 2014
Zusammenfassung
Hintergrund. In der Behandlung des lokalisierten Niedrigrisikoprostatakarzinoms besteht ein Dilemma zwischen einer möglichen
Übertherapie mit einem der Standardverfahren und einer potenziell ungenügenden Tumorkontrolle bei aktiver Überwachung. Die
fokale Therapie (FT) bietet sich als Alternative an, da mit ihr zugleich der Organerhalt
und die Beseitigung des Tumorfokus angestrebt werden.
Methode. Im vorliegenden Beitrag wird der
aktuelle Status der FT in der Behandlung lokalisierter Niedrigrisikoprostatakarzinome in
Deutschland beschrieben. Des Weiteren werden Kriterien vorgeschlagen, anhand derer
Patienten für diese Therapie ausgewählt werden sollen.
Ergebnisse. Die Wirksamkeit der FT wird in
Deutschland derzeit in zwei prospektiven
Multicenterstudien überprüft: TOOKAD und
HEMI. Das lokalisierte Niedrigrisikoprostatakarzinom bleibt eine diagnostische Herausforderung. Neben der transrektalen Biopsie
werden die multiparametrische Magnetresonanztomographie sowie eine histopathologische Zweitmeinung als obligate Schritte angesehen.
Schlussfolgerung. Die onkologischen Ergebnisse von TOOKAD und HEMI werden für
alle FT-Formen zur Behandlung des Prostatakarzinoms in Deutschland wegweisend sein.
Die Akzeptanz unter den Patienten ist bereits
bemerkenswert hoch.
Schlüsselwörter
Niedrigrisikoprostatakarzinom ·
Übertherapie · „Active surveillance“ ·
Undergrading · Biopsiegrading
Focal therapy for prostate cancer in Germany – 2014 status
Abstract
Background. In localized low-risk prostate
cancer (PCa), there is a therapeutic dilemma
between possible overtreatment by one of
the standard therapies and potentially insufficient cancer control by active surveillance
(AS). Focal therapy (FT) provides an alternative therapeutic option as it aims to preserve
the organ and to eliminate the cancer focus
at the same time.
Methods. In this article the current state of
FT for localized low-risk prostate carcinoma
in Germany is described. In addition, criteria
that should be used to select patients for FT
are proposed.
Results. Currently, the effectiveness of FT
is under evaluation by two multicenter, prospective studies in Germany: TOOKAD and
verformt, so dass die Datenintegrität gefährdet ist. Eine kontinuierliche elastische
und automatische MRT/TRUS-Fusion ist
bislang noch in keinem System verfügbar.
Die Auswahl einer bestimmten Plattform
ist für den Erfolg aber weniger ausschlaggebend als die Erfahrung und das Engagement des Anwenders und eine gute Kom-
HEMI. However, localized low-risk prostate
carcinoma remains a diagnostic challenge:
Multiparametric MRI as well as histopathological second opinion are considered mandatory in addition to transrectal biospy.
Conclusion. The oncological outcome of
both the TOOKAD and HEMI study will be crucial for any form of FT for prostate carcinoma in Germany in the future. However, there
is a remarkably high acceptance of FT among
patients.
Keywords
Low-risk prostate cancer · Overtreatment ·
Active surveillance · Undergrading · Biopsy
grading
munikation zwischen Urologen und Radiologen.
Die Wertigkeit bildgeführter Biopsien
ist über verschiedene Arbeitsgruppen hinweg konstant nachweisbar [10, 22, 23, 25,
26]. Da bildgeführte Biopsien einen höheren Prozentsatz positiver Stanzzylinder
und längere Tumorinfiltrationen aufweisen, werden auf absehbare Zeit neue De-
Durchschnittliche Punktzahl (IIEF-5 und IPSS)
25,0
19,7
20,0
15,7
15,0
15,3
13,7
10,0
8,5
6,0
4,8
4,7
Monat 3
Monat 6
5,0
0,0
Ausgangswert
Monat 1
Durchschnitt IIEF-5 (Maximum = 25, Optimum = 25)
Durchschnitt IPSS (Maximum = 35, Optimum = 0)
finitionen für insignifikante vs. signifikante Tumoren etabliert werden müssen
[27, 28].
Aktuelle Studien in Deutschland:
HEMI und TOOKAD
HEMI-Studie
Bei der HEMI-Studie handelt es sich um
eine multizentrische Phase-II-Studie, in
welcher die Machbarkeit der FT des PCA
durch eine Halbseitenbehandlung (Hemiablation) der Prostata durch hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU)
untersucht wird [“Prospektive Phase-IIStudie zur FT (Hemiablation) der Prostata durch Hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU) bei Patienten mit Eignung zur „active surveillance“].
Die Studie richtet sich an Patienten,
die bei einem unilateralen PCA und in
Anlehnung an die Kriterien der PREFERE-Studie (präferenzbasierte randomisierte Studie zur Evaluation von vier Behandlungsmodalitäten bei PCA mit niedrigem und frühem intermediären Risiko)
für eine „active surveillance“ qualifizieren
würden, diese aber ablehnen. Die Studie
enthält die Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO
Protokoll Nr. 68/11). Die Einschlusskriterien sind in . Tab. 1 beschrieben. Aktuell erfolgt die Rekrutierung, eine Zwischenanalyse ist bisher nicht vorgesehen,
so dass keine vorläufigen Ergebnisse präsentiert werden können. Neben dem primären Endpunkt der Einleitung einer se-
Abb. 1 9 Entwicklung
von IIEF-5 und IPSS
nach Hemiablation
mit TOOKAD® Soluble.
(Mod. nach [29])
kundären Therapie nach einem Jahr sollen Nebenwirkungen, Lebensqualität, psychische Belastung und Sicherheit als sekundäre Endpunkte untersucht werden.
Bei der Konzeptionierung wurde ein
Studiendesign angestrebt, welches sich in
die strukturellen Abläufe des Klinikalltags und der Zuweiser integrieren lässt.
Ein wichtiger Punkt sind hierbei Art und
Ausmaß der erweiterten Diagnostik zum
Nachweis eines unilateralen PCA. Obwohl
die perineale Mappingbiopsie der Prostata in Narkose das zuverlässigste Verfahren
darstellt, um die Ausdehnung des Tumorbefalls der Prostata zu erfassen, waren die
Initiatoren der Ansicht, dass dieses Verfahren aufgrund der Invasivität und der
möglichen Nebenwirkungen wie einer
passageren erektilen Dysfunktion auf geringe Akzeptanz bei Patienten und Zuweisern stößt. Für die HEMI-Studie war
daher ursprünglich eine 10- bis 12fachRandombiopsie vorgesehen, in welcher
auf einer Seite maximal 2 Stanzzylinder
zu 50% mit einem GS-3+3=6-Karzinom
befallen sein durften (in Anlehnung an
­Active-surveillance-Kriterien der deutschen S3-Leitlinie). Im Abstand von mindestens 6 Wochen erfolgte eine ambulante
multiparametrische MRT-Untersuchung
zum Ausschluss von kontralateralem Tumorbefall. Bei unauffälligem Befund war
eine erneute 18fach-Biopsie der Prostata
mit Entnahme von 6 Biopsien der anterioren Zone vorgesehen (aufgrund der begrenzten Höhe der Läsionen bei HIFU).
Diese besonders strengen Kriterien
erwiesen sich allerdings für die tägliche
Routine als ungeeignet. Nicht zuletzt wegen der in vielen Fällen notwendigen Rebiopsie (18fach) kam es zum Ausschluss
zahlreicher Patienten. Deshalb erfolgte
12/2013 ein Amendment. Die wichtigsten
Änderungen betreffen die Möglichkeit,
jetzt Patienten mit GS 3+4=7a in Anlehnung an die Kriterien der PREFERE-Studie einzuschließen. Die 18fach-Rebiopsie
nach initialer leitliniengerechter Biopsie
entfällt, da diese für eine „active surveillance“ ebenfalls nicht erforderlich ist. Da
bei der Befundung des mp-MRT zwischen
den Radiologen eine starke Inhomogenität bestand, ist nun eine vereinheitlichte
Graduierung der Prostatabefunde nach
dem PI-RADS-Score vorgesehen. Zusätzlich ist bei einer Behandlung mit dem 2013
zugelassenen Focal-One-HIFU-Gerät der
Einschluss von Patienten mit höherem
Prostatavolumen möglich.
TOOKAD®-Studie
TOOKAD® Soluble ist eine photoaktive
Substanz, die im Rahmen einer gefäßgestützten FT („vascular targeted therapy“,
VTP) eingesetzt wird. Durch Laseraktivierung setzt die Substanz hydroxile Radikale frei, die zu Gefäßwandnekrosen und
einem konsekutiven lokalisierten Gewebeuntergang führen.
Aktuell befinden sich zwei multizentrische randomisierte und kontrollierte Phase-III-Studien in der Durchführung (Europa und Südamerika) – vorläufige Resultate aus der europäischen
Studie (mit je 200 Patienten im Behandlungs- und Kontrollarm) sind in Kürze zu
erwarten.
Drei Phase-II-Studien (PCM 201/
PCM 202/PCM 203; insgesamt 155 Patienten) dienten im Wesentlichen der Ermittlung von Wirkstoffdosis und Lichtintensität, um bei ausgewählten Patienten
mit einseitigem, lokalisiertem Low-riskPCA durch eine Hemiablation im VTPVerfahren eine suffiziente, im MRT nachweisbare Gewebenekrose und negative
Kontrollbiopsien zu erreichen. Unter diesen optimalen Behandlungsbedingungen
waren auf dem 7 Tage nach der Intervention angefertigten multiparametrischen
MRT durchschnittlich 88% des Zielvolumens (i.e. des behandelten Seitenlappens) nekrotisch [29]. In 72% der Fälle
Der Urologe 7 · 2014 | 1043
Leitthema
Abb. 2 9 Kontroll-MRT [T1
axial (a) und sagittal (b)]
7 Tage nach Hemiablation
links mittels PDT: Im Axialbild grenzt sich die exakt
definierte Läsion, die den
gesamten linken Seiten­
lappen erfasst, scharf vom
intakten rechten Seitenlappen ab. Das Sagittalbild
entspricht einer Schicht
links paramedian und zeigt
die totale Hemiablation
links (beachte die komplett
erhaltene Prostatakapsel)
wurden aber auch extraprostatische Nekrosen beschrieben. Diese zeigten allerdings in keinem Fall ein klinisches Korrelat (z. B. Schmerzen, Fisteln). Bei 83%
der Patienten konnte in der Kontrollbiopsie nach 6 Monaten kein Karzinom mehr
nachgewiesen werden.
Die häufigsten unerwünschten
Nebenwirkungen waren Dysurie (34%),
Harnwegsinfektion (14%), Harnverhalt
(13%), Obstipation (13%) und perinealer Schmerz (12%). Phototoxizitäten oder
Fistelbildungen ereigneten sich nicht. Die
IPSS-Punktsumme zeigte einen leichten
Anstieg (von 6,0 auf 8,5) für den 1. Monat
nach Intervention, um ab dem 3. Monat
auf signifikant niedrigere Werte als den
Ausgangswert zu fallen (4,7 nach 6 Monaten). Dies ist durch den desobstruierenden Effekt der Behandlung zu erklären (s.
. Abb. 1). Die IIEF-Punktsumme zeigte einen leichten Abfall von 19,7 auf 13,7
nach 1 Monat, um dann wieder auf 15,3
nach 6 Monaten anzusteigen.
In der aktuell laufenden Phase-IIIStudie werden Patienten mit einem lokalisierten und niedrigmalignen PCA hemiabladiert. Eine Behandlung des gesamten karzinomtragenden Seitenlappens ist
im Rahmen dieser Studie deshalb erforderlich, weil für den Einschluss der Nachweis des Karzinoms durch eine transrektale 12fach-Biopsie genügt.
DEine FT, bei der die Indexläsion
selektiv ausgeschaltet wird, ist
mittels VTP technisch machbar
und in Zukunft anzustreben.
Für die exakte perineale Faserplatzierung
wird ein Brachytherapietemplate verwendet – die Fasern werden im Abstand von
1044 | Der Urologe 7 · 2014
5 mm zueinander, zur Harnröhre und
zur Kapsel so in den Seitenlappen eingebracht, dass dieser vollständig abgedeckt
ist. Der Abstand von 5 mm entspricht
dem Radius des Lichtzylinders, der sich
um den Diffusor (zirkumferentielle Öffnung) der Laserfaser bildet. Nach erfolgreicher Platzierung aller Fasern werden
diese an den Diodenlaser (753 nm, 200 J/
cm, 150 mW/cm, s. oben) angeschlossen
und TOOKAD® Soluble (s. oben), i.v.appliziert, gefolgt von einer Aktivierung
der Laserfasern über 22 min. Der Patient
kann am Abend desselben Tages nach
Katheterentfernung entlassen werden.
Der Behandlungseffekt im therapierten
Zielvolumen wird nach 7 Tagen im MRT
kontrolliert, weitere bioptische und MRTKontrollen erfolgen nach 12 und 24 Monaten (. Abb. 2).
Auch wenn zum Zeitpunkt der Drucklegung des Heftes die funktionellen und
onkologischen Daten noch nicht veröffentlicht sind, lässt sich über das in München behandelte Kollektiv die Aussage
treffen, dass es sich hierbei um ein sehr
komplikationsarmes Verfahren handelt,
mit dem das Zielvolumen innerhalb der
Prostata akkurat behandelt werden kann:
Die Mehrzahl der Patienten war nach Katheterentfernung beschwerdefrei; oftmals
wurde durch den desobstruierenden Effekt ein deutlicher Benefit registriert. In
einer signifikanten Anzahl der Fälle wurde über eine passagere erektile Dysfunktion berichtet, die sich jedoch in der Regel
innerhalb eines halben Jahres zurückbildete. Im postinterventionellen MRT war
in aller Regel der behandelte Seitenlappen gut demarkiert: Ob dieses schnittbildtechnische Phänomen einer vollständigen
Nekrose des Karzinomgewebes und somit
einem onkologisch tragfähigen Behandlungseffekt entspricht, werden die Auswertungen der 12- und 24-Monats-Kontrollbiopsien und schlussendlich erst die
onkologischen Langzeitergebnisse zeigen.
Generell verlief die Rekrutierung trotz
massiver Bewerbung des Verfahrens bei
niedergelassenen Urologen eher schleppend: Die Initiative ging hier in der Regel
von den gut über das Internet informierten Patienten selbst aus.
Fazit für die Praxis
FMit der HEMI- und der TOOKAD®-Studie gibt es zurzeit zwei prospektive
Studien zur fokalen Therapie des lokalisierten PCA in Deutschland. Dabei
ist die Rekrutierungsphase der TOOKAD®-Studie bereits abgeschlossen.
FBeiden Studien gemeinsam ist eine
schleppend anlaufende Rekrutierung:
Dies liegt möglicherweise zum einen
an einer skeptischen Grundhaltung
im Kreis der zuweisenden Urologen.
Zum anderen sind hierfür die restriktiven Einschlusskriterien verantwortlich. Diese versuchen dem Umstand
Rechnung zu tragen, dass die transrektale 12fach-Biopsie nur unter bestimmten weiteren Bedingungen zur
Ermittlung eines lokalisierten Niedrigrisikokarzinoms herangezogen
werden sollte. Hierzu gehören v. a.
das mp-MRT sowie ein histopathologisches Zweitgutachten.
FDie Akzeptanz auf Seiten der Patienten ist hingegen bemerkenswert
hoch. Dies liegt auch an der guten
Verträglichkeit der fokalen Therapien.
FÜber die Zukunft der fokalen Therapie werden somit onkologische Daten
dieser und anderer Studien entscheiden. Erste Vorauswertungen aus der
TOOKAD®-Studie sind in Kürze zu erwarten.
Korrespondenzadresse
A. Roosen
Urologische Klinik und Poliklinik,
Ludwig-Maximilians-Universität München,
Klinikum Großhadern,
Marchioninistraße 15, 81377 München
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. A. Roosen, R. Ganzer, B. Hadaschik, J. Köllermann, A. Blana, T. Henkel, A.-B. Liehr,
D. Baumunk, S. Machtens, G. Salomon, L. Sentker, U.
Witsch, K.U. Köhrmann und M. Schostak geben an,
dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen
Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang
mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration
von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten
Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten
liegt eine Einverständniserklärung vor.
Literatur
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prostate cancer therapy: capabilities, limitations
and prospects. Urologe A 52(4):549–556
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The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason
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54:1306–1313
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