Gelenkrheuma im Kindesalter

Kinder- und Jugendrheumatologie
© Schattauer 2009
Gelenkrheuma im Kindesalter
Klinische Besonderheiten und Versorgungsaspekte
K. Minden1,2
1Deutsches
Rheumaforschungszentrum Berlin, Abteilung Epidemiologie; 2Universitätskinderklinik Charité Berlin,
Campus Virchow, Abteilung Kinder- und Jugendrheumatologie
Schlüsselwörter
Keywords
Juvenile idiopathische Arthritis, JIA-Subgruppen, Oligoarthritis
Juvenile idiopathic arthritis, JIA-subgroups,
ILAR, oligoarthritis
Zusammenfassung
Summary
In den letzten 15 Jahren hat es wesentliche
Fortschritte auf kinderrheumatologischem
Gebiet gegeben, die Verbesserungen in der
Klassifikation und Behandlung der chronischen Arthritis, der häufigsten chronischentzündlich rheumatischen Erkrankung im
Kindesalter, einschließen. Die klinisch heterogene Gruppe der Arthritiden unklarer Genese
mit Beginn vor dem 16. Lebensjahr wird heute unter dem Begriff juvenile idiopathische Arthritis (JIA) subsumiert. Die JIA umfasst verschiedene Erkrankungsgruppen, die sich in ihrer klinischen Präsentation, ihrem Verlauf sowie z. T. genetischen Hintergrund voneinander unterscheiden. Ihre Behandlungsmöglichkeiten haben sich vor allem durch die Einführung biologischer Medikamente deutlich verbessert. Dennoch birgt die JIA nach wie vor eine erhebliche Morbidität. Eine frühzeitige Erkennung und fachgerechte Therapie der JIA ist
erforderlich, um potenzielle Folgeerscheinungen, wie z. B. Gelenkdestruktionen mit begleitendem Funktionsverlust, Sehkraftminderungen infolge Uveitis oder Wachstumsstörungen, zu vermeiden.
There have been major advances in the field of
paediatric rheumatology over the last 15
years, which have included improvements in
the classification and management of chronic
arthritis, the most common chronic rheumatic
disease in children and adolescents. Juvenile
idiopathic arthritis (JIA) is the new term that
describes a clinically heterogeneous group of
the arthritides of unknown cause, which begins before 16 years of age. The term JIA encompasses several disease categories, which
differ in their clinical signs and symptoms, disease course, and, in some cases, genetic background. The treatment options of JIA have
dramatically improved, particularly by the introduction of new drugs such as anticytokine
agents. JIA nevertheless still carries a high risk
of morbidity. An early recognition and a professional therapy of this illness are necessary
to avoid potential disease consequences, such
as joint destructions with accompanying loss
of function, visual loss due to uveitis or
growth disturbances.
Korrespondenzadresse
Dr. Kirsten Minden
Universitätskinderklinik Charité, Campus Virchow,
Abteilung Kinder- und Jugendrheumatologie
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Tel.: 030/28 46 06 32
Fax: 030/28 46 06 26
E-Mail: [email protected]
Juvenile arthritis – clinical features and aspects of
health care
arthritis + rheuma 2009; 29: 63–69
Die chronische Arthritis ist die häufigste
chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Nach
populationsbasierten Untersuchungen er-
kranken in Europa und Nordamerika pro
Jahr etwa 10 von 100 000 Kindern unter 16
Jahren. Die Erkrankungshäufigkeit wird auf
100 pro 100 000 Kinder unter 16 Jahren ge-
schätzt, d. h. wir können in Deutschland von
etwa 15 000 betroffenen Kindern und Jugendlichen ausgehen (16).
Die chronische Arthritis im Kindesalter
wird heute in der Regel entsprechend der
Klassifikation der International League of Associations for Rheumatology (ILAR) als juvenile idiopathische Arthritis (JIA), früher: juvenile chronische Arthritis (JCA), bezeichnet
(24). Dabei steht JIA als Oberbegriff für die
verschiedenen Formen der Arthritis unklarer
Ursache, die vor dem 16. Lebensjahr auftreten und mindestens sechs Wochen andauern.
Sieben Subgruppen der JIA werden derzeit
basierend auf den klinischen Merkmalen innerhalb der ersten sechs Erkrankungsmonate
unterschieden (씰Tab. 1). Neben der Arthritis können bei der JIA verschiedene extraartikuläre Manifestationen, wie z. B. eine Uveitis,
auftreten. Die Ätiopathogenese der JIA ist
noch weitgehend unklar. Man geht davon
aus, dass ihr als chronisch-entzündliche Erkrankung autoimmunologische bzw. autoentzündliche Mechanismen zugrunde liegen.
Besonderheiten
der Arthritis mit Beginn
im Kindesalter
Die JIA weist Gemeinsamkeiten mit den im
Erwachsenenalter beginnenden Arthritiden
auf, sie unterscheidet sich jedoch auch gravierend von diesen. Gemeinsam ist ihnen, dass
sie als destruierende Arthropathien langfristig zu einem Funktionsverlust führen und die
Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Sowohl die Arthritiden mit Beginn im Kindesalter als auch jene
mit Beginn im Erwachsenenalter gelten mit
Ausnahme des Morbus Still als Autoimmunerkrankungen mit komplexem genetischen Hintergrund, Assoziationen mit bestimmten HLA-Allelen und Th1/Th17 ausgerichtetem Zytokinprofil (12, 20, 25). Sie
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K. Minden: Gelenkrheuma im Kindesalter
Tab. 1
Definition und Merkmale der einzelnen JIA-Subgruppen, basierend auf den Daten der im Rahmen der Kinderkerndokumentation 2006 erfassten und
im Durchschnitt vier Jahre kranken JIA-Patienten (n = 4116)
JIA-Subgruppe
Definition (nach ILAR [24])
Oligoarthritis
Arthritis von ≤ 4 Gelenken in den ersten
6 Erkrankungsmonaten
relative
Häufigkeit
(%)
Mädchen Nachweis
(%)
ANA (%)
HLA-B27Positivität
(%)
Uveitis
(%)
Enthesitis
(%)
●
persistierende
Form
kumulativ ≤ 4 Gelenke entzündet
46
69
66
11
17
2
●
erweiterte Form
kumulativ > 4 Gelenke entzündet
7
78
74
9
22
7
Entzündung von > 4 Gelenken während der
ersten 6 Erkrankungsmonate, kein Nachweis
von RF
15
76
43
10
6
4
Enthesitis-assoziier- Arthritis und Enthesitis oder Arthritis oder
te Arthritis
Enthesitis und mindestens 1 der folgenden
Kriterien: entzündlicher Rücken-schmerz,
Nachweis von HLA-B27, HLA-B27-assoziierte
Erkrankung bei einem Verwandten 1. Grades,
akute Uveitis und/oder Beginn der Arthritis
bei einem Jungen nach dem 6. Lebensjahr
14
40
23
66
9
59
RF-negative
Polyarthritis
Psoriasisarthritis
Arthritis und Psoriasis, oder Arthritis und
Daktylitis und mindestens zwei der folgenden
Kriterien: Nagelveränderungen (Tüpfelungen
oder Onycholyse) und/oder ärztlicherseits
bestätigte Psoriasis bei einem Verwandten
1. Grades
8
68
51
22
10
24
systemische Form
der JIA (M. Still)
Arthritis und Fieber von mindestens zwei
Wochen Dauer und mindestens 1 der
folgenden Kriterien: Exanthem, Serositis,
Lymphknotenvergrößerungen, Hepato- und/
oder Splenomegalie
6
51
12
4
1
3
RF-positive Arthritis Entzündung von > 4 Gelenken während der
ersten 6 Erkrankungsmonate, Nachweis von
RF
2
87
57
15
1
11
andere Arthritiden
3
56
35
31
8
18
100
65
52
21
12
13
Arthritiden, die nicht eindeutig den o. a.
Subgruppen zugeordnet werden können
gesamte Gruppe
RF – Rheumafaktoren, ANA – antinukleäre Antikörper
weisen Ähnlichkeiten in der Gelenkpathologie mit Hyperplasie der Synovialis, deren Infiltration mit mononukleären Zellen, verstärkter Vaskularisation sowie Pannusbildung und letztendlich Knorpel- und Knochenerosionen auf. Aber juvenile Arthritiden
grenzen sich auch von den Arthritiden im Erwachsenenalter ab: Sie sind ca. zehnmal seltener, erfordern die differenzialdiagnostische
Berücksichtigung anderer Erkrankungen,
zeigen andere klinische Präsentationen sowie
Komplikationen (z. B. Störungen von Wachstum und Entwicklung) und weisen oft einen
günstigeren Verlauf auf. Rheumafaktoren finden sich nur in einer kleinen Subgruppe von
Patienten (< 5 %), die HLA-Assoziationen bei
den juvenilen Arthritiden sind mit Ausnahme
des HLA-B27 andere als bei den Arthritiden
mit Beginn im Erwachsenenalter. Insgesamt
ist die Gruppe der Arthritiden des Kindesalters heterogener als jene des Erwachsenenalters und lässt phänotypisch sowie genetisch
voneinander (und von Arthritiden im Erwachsenenalter) differierende Subgruppen
erkennen, die nachfolgend charakterisiert
werden.
Die verschiedenen Formen
der JIA
Oligoarthritis
Die Oligoarthritis (OA) ist eine ausschließlich auf das Kindesalter beschränkte Arthritisform und stellt in unseren Breiten die häufigste Form der JIA dar (28). Der Erkrankungsgipfel liegt im zweiten bis dritten Lebensjahr. Die OA betrifft vorzugsweise Mädchen, die typischerweise eine asymmetrische
Gelenkentzündung mit bevorzugtem Befall
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von Knie- und Sprunggelenken zeigen
(씰Abb. 1). Per definitionem sind bei der OA
innerhalb der ersten sechs Erkrankungsmonate maximal vier Gelenke entzündet, bei
30 bis 50 Prozent der Fälle ist nur ein Gelenk
betroffen (27). Bleibt die Arthritis auch im
weiteren Krankheitsverlauf auf maximal vier
Gelenke beschränkt, spricht man von einer
persistierenden Form der OA. Werden mehr
als vier Gelenke in den Entzündungsprozess
einbezogen, wird die Erkrankung als erweiterte (extended) Form der OA bezeichnet.
Letztere entwickeln bis zu 50 Prozent der Patienten (13). Eine zu Krankheitsbeginn hohe
humorale Entzündungsaktivität sowie eine
Arthritis an mehr als einem Gelenk bzw. einem Gelenk der oberen Extremitäten wurden
als Prädiktoren für die polyartikuläre Verlaufsform ermittelt (3, 13). Die Prognose von
Patienten mit erweiterter Form der OA ist wesentlich ungünstiger als jene von Patienten
mit persistierender OA. Innerhalb der ersten
15 Krankheitsjahre entwickelt nur etwa ein
Drittel (im Vergleich zu drei Viertel der Patienten mit persistierender OA) eine Remission (19). Schwere Funktionsbeeinträchtigungen und erosive Gelenkveränderungen werden ebenfalls häufiger, und zwar bei etwa einem Drittel, beobachtet (7, 22).
Die Oligoarthritis zeigt starke Assoziationen mit bestimmten HLA-Allelen. Erkrankte
tragen häufiger die Allele HLA-A*02,
-DRB1*08, -DRB1*11, -DRB1*1301 und
-DPB1*0201 (11). Die Akut-Phaseproteine
sind oft normal oder nur leicht erhöht, antinukleäre Antikörper werden bei etwa zwei
Drittel der Patienten nachgewiesen. Patienten
mit OA haben innerhalb der JIA-Gruppe das
höchste Risiko eine Uveitis zu entwickeln,
wobei es für ANA-positive fast viermal höher
ist als für ANA-negative. Die Uveitis manifestiert sich häufig zu Erkrankungsbeginn, bei
etwa zehn Prozent vor der Arthritis, bei etwa
drei Viertel der Fälle innerhalb des ersten Erkrankungsjahres. Die Uveitis bei der OA ist in
der Regel symptomlos. Das Komplikationsrisiko ist deshalb hoch; etwa jeder dritte Patient entwickelt infolge Katarakt, Glaukom,
bandförmiger Hornhautdegenerationen und
anderer okulärer Folgeprobleme einen relevanten Visusverlust (≤ 20/50). Ein engmaschiges ophthalmologisches Screening
dieser Patienten, d.h. sofort zur Diagnosestellung und danach zunächst mindestens alle
drei Monate, ist deshalb geboten (14).
Seronegative Polyarthritis
Die Kategorie Seronegative Polyarthritis (RFPA) ist die zweithäufigste Form der JIA. Die
RF-PA präsentiert sich klassischerweise als
symmetrische Arthritis der großen und kleinen Gelenke. Außerdem werden der RF-PA
Krankheitsbilder zugeordnet, die mit Beginn
im Kleinkindalter, ANA-Positivität, Mädchenwendigkeit, erhöhtem Uveitisrisiko,
asymmetrischem Gelenkbefall und Assoziation mit HLA-DRB1*08 der frühkindlichen
Oligoarthritis ähneln (26), sich in den ersten
sechs Erkrankungsmonaten aber mit mehr
als vier entzündeten Gelenken präsentieren.
Bei allen Patienten mit RF-PA sind extraartikuläre Manifestationen, abgesehen von
einer Uveitis, selten. Häufiger als bei der OA
verläuft die Krankheit progredient. Nach
sechs bis neun Jahren haben 40 bis 80 Prozent
der Patienten erosive Gelenkveränderungen
und dauerhafte Funktionseinschränkungen
entwickelt (7, 22). Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten hat auch im Erwachsenenalter noch eine aktive Erkrankung und
bedarf daher der weiteren rheumatologischen Versorgung.
Enthesitis-assoziierte Arthritis
Abb. 1 Persistierende Oligoarthritis bei einem
achtjährigen Mädchen; Arthritis in beiden Knieund Sprunggelenken, ausgeprägte Muskelatrophie, Kniebeugekontrakturen und Vorfußadduktion rechts
Abb. 2 Enthesitis-assoziierte Arthritis mit Enthesiopathie im Bereich des rechten Achillessehnenansatzes bei einem 15-jährigen Knaben
Die dritthäufigste Form der JIA umfasst eher
männliche, oft HLA-B27-positive Patienten
mit einem Alter über sechs Jahren, die typischerweise mit einer asymmetrischen Oligoarthritis der unteren Extremitäten und Enthesiopathien (am häufigsten am Achillessehnen- und Plantaraponeurosenansatz) auffallen (씰Abb. 2). Im Unterschied zu den anderen JIA-Formen ist bei der Enthesitis-assiziierten Arthritis (EAA) eine isolierte Koxitis
zu Erkrankungsbeginn nicht ungewöhnlich.
Seltener ist ein polyartikulärer Beginn, bei
dem vor allem die Zehen- und Fingergelenke
betroffen sind. Daneben finden sich charakteristischerweise Tarsitiden (als Resultat einer
Arthritis, Enthesitis, Bursitis und Tenosynovitis im Mittelfußbereich), Tenosynovitiden
(häufig an der Sehne des M. tibialis posterior)
und bei fünf bis zehn Prozent symptomatische anteriore Uveitiden. Rückenschmerzen
als Zeichen der axialen Beteiligung treten oft
erst im Krankheitsverlauf hinzu. Bei etwa einem Drittel der Fälle kann eine Sakroiliitis in
den ersten fünf Erkrankungsjahren kernspintomografisch nachgewiesen werden, was die
Zugehörigkeit dieser Gruppe zu den Spondyloarthritiden unterstreicht (4). Mit zunehmender Krankheitsdauer nimmt der Anteil
der Patienten mit entzündlicher Wirbelsäulenbeteiligung zu. Im frühen Erwachsenenalter haben etwa 40 Prozent der Patienten mit
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K. Minden: Gelenkrheuma im Kindesalter
EAA eine gesicherte und weitere knapp
40 Prozent eine mögliche ankylosierende
Spondylitis entwickelt (19). Eine subklinische
entzündliche Darmerkrankung kann ebenso
wie bei Erwachsenen mit Spondyloarthritis
beobachtet werden (10).
Psoriasisarthritis
Im Unterschied zur Psoriasisarthritis (PsA)
im Erwachsenenalter manifestiert sich bei
Kindern die Arthritis in etwa 50 Prozent der
Fälle vor bzw. bei zehn Prozent mit der Psoriasis (29). Zu Erkrankungsbeginn zeigt sich
die PsA typischerweise als asymmetrische
Oligoarthritis, wobei das Kniegelenk am häufigsten betroffen ist. Aber es gibt auch eine
eindeutige Prädilektion für kleine Gelenke
(MCP-, MTP-, PIP-, DIP-Gelenke) an Händen und Füßen (15). Als typischer Gelenkbefall bei der PsA gelten der Befall im Strahl, die
Beteiligung distaler Gelenke sowie die Daktylitis, die bei etwa einem Drittel der Patienten
beobachtet wird (씰Abb. 3). Axiale Beteiligungen kommen auch im Kindes- und Jugendalter vor, eine Arthritis mutilans ist hingegen selten.
Auch die PsA stellt keine homogene JIAKategorie dar. Tritt sie im Kleinkindalter auf,
was in etwa 40 Prozent der Fall ist, imponiert
sie wie eine OA mit asymmetrischer Oligoarthritis, nicht selten ANA-Positivität und
Uveitis. Allerdings sind im Vergleich zur oligoartikulären JIA häufiger die kleinen Fingerund Zehengelenke mit betroffen. Bei Auftreten im Schulalter geht sie häufiger mit dem
Vorhandensein von HLA-B27 einher und
lässt klinische Merkmale der Arthritis mit Enthesitisneigung bzw. Spondyloarthritiden erkennen. Beide Erscheinungsformen, häufiger
jedoch die erste, können in eine Polyarthritis
münden (30). Patienten mit polyartikulärer
PsA zeigen in signifikantem Ausmaß frühe
erosive Veränderungen sowie bleibende funktionelle Beeinträchtigungen. Generell finden
sich bei der PsA nach mehr als fünf Jahren
Krankheitsdauer bei mehr als 70 Prozent der
Fälle Zeichen der aktiven Arthritis, d.h. im
Vergleich zu anderen oligoartikulären JIAFormen ist die Prognose der PsA ungünstiger.
Abb. 3 Tarsitis rechts, Daktylitis (3. Zehe
rechts) und Arthritis im Großzehenendgelenk
rechts sowie Nagelauffälligkeiten (Onychodystrophie, Tüpfelungen) bei einem 12-jährigen Mädchen mit Psoriasisarthritis
Abb. 4 Makulopapulöses, z. T. urtikariell imponierendes Exanthem an den Oberschenkeln bei einem sechsjährigen Mädchen mit sJIA
Systemische Form der JIA
Die systemische Form der JIA (sJIA, Synonym: Morbus Still) unterscheidet sich grundsätzlich von den anderen Formen der JIA und
wird heute als autoinflammatorisches Syndrom angesehen (9). Autoantikörper werden
in der Regel nicht nachgewiesen, es besteht
keine Geschlechtsdisposition. Auch sind keine Assoziationen mit HLA-Allelen bekannt.
Aber es gibt Hinweise, dass eine Prädisposition zu einer verstärkten Produktion inflammatorischer Zytokine auf Stimuli, wie z. B. infektiöse Agenzien, Teil des genetischen Hintergrundes bei der sJIA ist. So wurden bei Patienten mit sJIA häufiger der –173 G/C Polymorphismus im Macrophage Migration Inhibitory Factor Gen und das –174G Allel des
Interleukin-6 Gens nachgewiesen, die beide
mit einer verstärkten Produktion dieser proinflammatorischen Zytokine assoziiert sind
(6, 23). Man geht derzeit davon aus, dass der
sJIA eine unkontrollierte Aktivierung des angeborenen Abwehrsystems mit proinflammatorisch aktiven neutrophilen Granulozyten
und Monozyten zugrunde liegt, die sich in einer überschießenden Freisetzung der Zytokine IL-1β, IL-6 und IL-18 sowie kalziumbindenden S100-Proteine widerspiegelt (9). Hieraus erklären sich viele der klinischen Symptome mit intermittierendem Fieber (bis über
39 °C), einem nicht fixierten, lachsfarbenen
Exanthem (씰Abb. 4), einer Hepatosplenomegalie, Polyserositis, Lymphadenopathie,
Anämie, Leuko- und Thrombozytose.
Auch die sJIA ist keine homogene Subgruppe der JIA. Sowohl die systemischen als
auch die Gelenkmanifestationen können sehr
variabel ausgeprägt sein. Zu Erkrankungsbeginn dominieren in der Regel die systemischen extraartikulären Manifestationen. Eine
chronische Arthritis entwickelt sich gewöhnlich innerhalb von sechs Monaten nach Fieberbeginn, gelegentlich auch erst Jahre später.
Der Krankheitsverlauf ist variabel, bei bis zu
50 Prozent der Patienten verläuft die Erkrankung chronisch-progredient mit schwerer destruierender Polyarthritis und signifikantem
Funktionsverlust. Etwa zwei bis fünf Prozent
der Patienten entwickeln eine lebensbedrohliche Komplikation, die als sekundäre hämophagozytische Lymphohistiozytose oder Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) bezeichnet wird. Plötzliches Fieber, Panzytopenie, Hepatosplenomegalie, Leberinsuffizienz,
Koagulopathie mit Hämorrhagien und neurologische Symptome kennzeichnen dieses
Syndrom, das einer raschen therapeutischen
Intervention bedarf.
Seropositive Polyarthritis
Die seropositive Polyarthritis (RF+PA) gilt als
pädiatrisches Äquivalent der rheumatoiden
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Arthritis (RA) und wird überwiegend bei jugendlichen Mädchen beobachtet. Sie zeigt der
RA analoge klinische Manifestationen und einen rasch progredienten Verlauf.
Andere Arthritiden
Die Gruppe der undifferenzierten Arthritiden umfasst keine separate Untergruppe,
sondern Patienten, die in keine, meist aufgrund einer positiven Familienanamnese für
Psoriasis, oder in mehrere der oben angeführten sechs Subgruppen eingeordnet werden
können.
Die Diagnose der JIA
Die Diagnose der JIA ist eine klinische. Sie
fußt auf der Erkennung der Gelenkentzündung und dem Ausschluss bekannter, mit
ähnlicher klinischer Symptomatik einhergehender Erkrankungen (24). Allerdings
sind die typischen Arthritiszeichen mit
Schwellung oder Überwärmung und
schmerzhafter Bewegungseinschränkung
des Gelenks gerade bei Kleinkindern nicht
immer offenbar. Von einem jüngeren Kind
werden oft keine Schmerzen angegeben.
Vielmehr nehmen Kinder mit Arthritis eine
schmerzentlastende Schonhaltung ein, das
betroffene Gelenk wird meist in einer Beugeschonhaltung gehalten. Diese Fehlhaltung
kann unbehandelt zu dauerhaften Fehlstellungen, Fehlbelastungen, Kontrakturen und
Asymmetrien der Körperachse führen
(씰Abb. 1). Typisch für die JIA sind morgendliche Gelenkschmerzen („Morgensteife“), die oft nicht verbalisiert und manchmal
überspielt werden.
Spezifische, auf die JIA hinweisende Laborbefunde gibt es nicht. Etwa ein Viertel der
Kinder lassen in den ersten drei Erkrankungsmonaten keine Erhöhungen der laborchemischen Entzündungsparameter erkennen (1).
Rheumafaktoren und Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide (anti-CCP-Ak)
werden lediglich bei bis zu fünf Prozent der
Patienten nachgewiesen und sind somit diagnostisch nicht hilfreich (5). Antinukleäre Antikörper (ANA) werden häufiger und zwar
bei bis zur Hälfte der Patienten beobachtet.
Aber gerade im niedrigen Titerbereich werden ANAs auch bei bis zu 33 Prozent der ge-
Abb. 5
An der bundesweiten
Kerndokumentation
teilnehmende
Einrichtungen
(Stand Januar 2009)
sunden Kinder gefunden, so dass ihre diagnostische Spezifität sehr gering ist (17). Sie
sind weder geeignet, Kinder mit JIA von anderen mit Gelenkbeschwerden abzugrenzen,
noch Kinder mit verschiedenen JIA-Subgruppen sicher voneinander zu diskriminieren.
Das diagnostische Dilemma spiegelt sich
darin wider, dass auch heute noch im
Durchschnitt fünf Monate vergehen bis ein
Kind mit einer chronischen Arthritis dem
Kinderrheumatologen erstmals vorgestellt
wird ([unveröffentlichte Daten Kinderkerndokumentation 2006], [8]). Damit geht
wertvolle Zeit, die für die Behandlung genutzt werden könnte, verloren. Das kann
prognostisch bedeutsam sein. Es ist belegt,
dass ein früher Therapiebeginn mit einem
besseren Therapieansprechen und letztendlich einer besseren Prognose einhergeht (2,
21).
Versorgungsaspekte
Die JIA kann in einer dauerhaften Behinderung und Einschränkung der Lebensqualität resultieren. Um dies zu verhindern, erfolgt eine komplexe Therapie, die medikamentöse, krankengymnastische, ergotherapeutische und psychosoziale Maßnahmen
umfasst. Spezielle kinderrheumatologische
Versorgungsangebote gibt es inzwischen an
etwa 60 kinderrheumatologischen Einrichtungen bundesweit. Die Homepage der kinderrheumatologischen
Fachgesellschaft
(www.gjkr.de) gibt mit einer aktuellen Versorgungslandkarte einen Überblick über
diese Einrichtungen. Die meisten der versorgenden Einrichtungen sind Krankenhäuser,
an denen Rheumaambulanzen etabliert
wurden. An diesen Einrichtungen arbeiten
etwa 75 Kinder- und Jugendrheumatologen
(seit 2004 anerkannte pädiatrische Subspezialität). Alle größeren Versorgungseinrich-
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Abb. 6
Anteil der in den
Jahren von 1998 bis
2006 medikamentös
bzw. basistherapeutisch behandelten
JIA-Patienten (in Prozent). Die Angaben
beziehen sich
auf Querschnittdaten
der Kinder-Kerndokumentation.
tungen nehmen an der Kerndokumentation
rheumakranker Kinder und Jugendlicher
teil (씰Abb. 5), mit der seit 1997 das Versorgungsgeschehen systematisch erfasst wird.
Die Kerndokumentation hat die Veränderungen im kinderrheumatologischen Versorgungsgeschehen abgebildet. Sie hat gezeigt,
dass sich mit der Entwicklung innovativer medikamentöser Therapien in den letzten Jahren
das therapeutische Vorgehen bei der JIA deutlich geändert hat (씰Abb. 6). Krankheitsmodifizierende Medikamente (wie Methotrexat)
werden heute nicht nur häufiger, sondern auch
früher im Krankheitsverlauf und höher dosiert
angewendet. Biologische Medikamente wie die
TNF-blockierenden Substanzen (z. B. Etanercept), die gezielt in den Pathomechanismus
der Erkrankung eingreifen, sind inzwischen
die zweithäufigsten bei der JIA angewendeten
Basismedikamente. Vor allem dieses geänderte
therapeutische Vorgehen hat dazu beigetragen, dass sich innerhalb der vergangenen zehn
Jahre das kinderrheumatologisch behandelte
Kollektiv von JIA-Patienten verändert hat. So
weisen heute kinderrheumatologisch betreute
Patienten eine geringere Krankheitslast auf
(z. B. weniger Funktionseinschränkungen) als
im Jahr 1998 betreute (18). Es ist zu erwarten,
dass deren Krankheitslast auch langfristig geringer bleiben wird.
Trotz wesentlicher Verbesserungen der
Behandlungsmöglichkeiten der JIA ist der
Einfluss der Krankheit und Therapie auf das
subjektive Wohlbefinden der Betroffenen
nach wie vor beträchtlich. Auch muss die
Therapie von Kindern und Jugendlichen mit
JIA noch wenig evidenzbasiert und nicht selten außerhalb der Zulassungsindikation erfolgen. Hinzu kommt, dass nicht alle betroffenen Kinder von einer frühzeitigen spezialisierten Versorgung profitieren. Nach Schät-
Fazit für die Praxis
Neue Kenntnisse zur Epidemiologie und
Ätiopathogenese haben unser Verständnis
der verschiedenen Erkrankungsformen der
juvenilen Arthritis und deren therapeutische
Beeinflussbarkeit erheblich verbessert. Die
JIA wird heute als autoimmunologische bzw.
autoentzündliche Erkrankung mit komplexem genetischen Hintergrund verstanden.
Die meisten ihrer Subgruppen treten ausschließlich bei Kindern auf und unterscheiden sich von den Arthritiden mit Beginn im
Erwachsenenalter. Um Folgeschäden und einen dauerhaften Funktionsverlust zu vermeiden, ist eine frühzeitige komplexe Therapie erforderlich.
zungen erreicht weniger als die Hälfte der Patienten einen Kinder- und Jugendrheumatologen. Es besteht also weiterer Verbesserungsbedarf hinsichtlich der Versorgung dieser Patienten.
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arthritis + rheuma 2/2009
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