Diplomarbeit
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Diplomarbeit Erhebung der Sexualität und Fertilität von Patientinnen mit therapiertem invasiven Mammakarzinom eingereicht von Bettina Varro zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. in med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Landeskrankenhaus Graz unter der Anleitung von Ass. Prof.in Priv.-Doz.inDr.in med. univ. et scient. med. Vesna Bjelic-Radisic Graz, am 08.04.2017 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 08.04.2017 Bettina Varro eh i Zusammenfassung Einleitung: Brustkrebs ist trotz verbesserter Früherkennungsmethoden, diagnostischer und therapeutischer Methoden noch immer die häufigste maligne Tumorart bei Frauen in der westlichen Welt. Eine frühe Diagnose und adäquate Therapie verbessern das Outcome und die Lebensqualität der erkrankten Frauen. Dennoch verursachen therapeutische operative Interventionen Methoden, eine Vielzahl zytostatische an und kurzfristigen endokrine und länger bestehenden Nebenwirkungen, die die Patientinnen physisch und psychisch in ihrer Lebensqualität sehr belasten. Veränderungen im Sexualleben und in der Wahrnehmung ihrer eigenen Person spielen hierbei eine bedeutende Rolle. Eine frühzeitige Menopause und mögliche Infertilität nach einer Brustkrebstherapie betreffen zusätzlich jüngere Frauen mit Kinderwunsch. Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Sexualität und der Fertilität von Frauen nach einem therapierten invasiven Mammakarzinom. Zielsetzung: Störungen in der sexuellen Funktion, im körperlichen und sexuellen Wohlbefinden bei Frauen nach einer Brustkrebstherapie, Menopausensymptome und Infertilität sind häufige Langzeitfolgen invasiver, zytostatischer und endokriner Therapiemaßnahmen. Diese Arbeit soll klären, ob es Unterschiede in der Sexualität und Fertilität bei Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom im Vergleich zu gesunden Frauen gibt. Methodik: Im Rahmen einer unizentrischen Querschnittsstudie von 93 Frauen werden Daten erhoben, die mögliche Unterschiede im sexuellen Wohlbefinden und in der Fertilität von Frauen nach einer Brustkrebsbehandlung im Vergleich zur gesunden Population nachweisen sollen. Mit Hilfe der Fragebögen SAQ, SABIS und Thewes können Daten zu dieser Thematik gesammelt und anhand der Software IBM Statistics SPSS analysiert und ausgewertet werden. Ergebnisse: Die große Anzahl an Frauen, die nach ihrer Brustkrebserkrankung sexuell inaktiv sind, geben neben Desinteresse an Geschlechtsverkehr körperliche Gründe für ihre sexuellen Probleme an. Unzufrieden mit ihrem Sexualleben sind die meisten Frauen deshalb aber nicht. Besonders auf die Partnerschaft hat die ii Brustkrebserkrankung keinen Einfluss. Bei 94,6% der Patientinnen besteht kein Kinderwunsch mehr, nur eine geringe Zahl an Frauen hat sich fertilitätserhaltenden Maßnahmen vor ihrer Brustkrebstherapie unterzogen. Conclusio: Der größte Teil der befragten Frauen ist trotz der Brustkrebserkrankung zufrieden mit ihrem Sexualleben, obwohl einige Frauen weniger sexuell aktiv sind als vor ihrer Erkrankung. Verschiedene therapieabhängige Symptome können hierfür die Ursache sein, vielmehr führen aber seelische Komponenten zu einem veränderten sexuellen Verhalten und zu sexueller Dysfunktion. iii Abstract Background: In the western world, breast cancer continues to be the most common maligned tumour disease in women despite of enhanced screening methods or diagnostic and therapeutic methods. Early diagnosis and an appropriate therapy of breast cancer can improve outcome and quality of life. Nevertheless, operative, cytotoxic or endocrine interventions cause a number of temporary as well as extended side effects straining patients physically and psychologically and affecting their quality of life. Therefore, changes in their sexual life and in their perception of their own person plays a prominent role. Early onset of menopause and potential infertility after breast cancer treatment especially concern young women with the/ a desire to have children. This paper provides an insight into sexuality and fertility in women with breast cancer after completed therapy. Purpose: Longtime side effects of invasive, cytostatic or endocrine therapies often results in negative effects on sexual functioning, sexual well-being, menopausal symptoms and infertility in women after a breast cancer condition. This diploma thesis attempts to detect differences in sexual behavior and fertility in women after an invasive breast cancer compared to healthy women. Methods: In the context of a cross-sectional study of 93 women, with data concerning differences in sexual well-being and fertility after the treatment of their breast cancer is collected with the help of the questionnaires SAQ, SABIs and Thewes and is afterwards are compared to the statements/ data of healthy women. The data is analyzed by using SPSS. Results: The majority of sexually inactive women indicate a lack of sexual interest as well as physical reasons for their sexual problems. Thus, most of them are not dissatisfied with their sexual life. There is no particular influence of their breast cancer disease on their partnership. 94% of the women do not have an existing desire to have children, only a small number of women underwent fertility preservation methods before their breast cancer therapy. iv Conclusion: Despite of their breast cancer, the majority of the interviewed women are pleased with their sexual life, though a few of them indicate a decrease in sexual activity since their disease. Symptoms depend on various therapeutic methods. However, it is rather the mental components that lead to a modification of sexual behavior and sexual female dysfunction. v Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung .................................................................................................. ii Abstract .................................................................................................................. iv Glossar und Abkürzungen ...................................................................................... ix Abbildungsverzeichnis ............................................................................................. x Tabellenverzeichnis ................................................................................................ xi 1 Einleitung ...................................................................................................... 16 1.1 2 Zielsetzung ............................................................................................. 17 Allgemeiner Teil ............................................................................................ 17 2.1 Epidemiologie ........................................................................................ 17 2.2 Mechanismus der Tumorentstehung ...................................................... 17 2.3 Ätiologie und Risikofaktoren ................................................................... 18 2.4 Tumorentitäten ....................................................................................... 21 2.4.1 Carcinoma in situ ............................................................................ 22 2.4.2 Invasives Mammakarzinom ............................................................ 23 2.4.3 Inflammatorisches Mammakarzinom .............................................. 23 2.5 Symptome .............................................................................................. 24 2.6 Diagnostik .............................................................................................. 24 2.6.1 Bildgebende Verfahren ................................................................... 25 2.6.2 Histologische Befunderhebung ....................................................... 27 2.6.3 Stadieneinteilung von Mammakarzinomen ..................................... 27 2.7 Therapie ................................................................................................. 29 2.7.1 Chemotherapie ............................................................................... 30 2.7.2 Operative Möglichkeiten ................................................................. 31 2.7.3 Bestrahlung ..................................................................................... 34 2.7.4 Antihormonelle Therapie ................................................................. 34 2.7.5 Monoklonale Antikörper .................................................................. 39 2.7.6 Therapie des fortgeschrittenen/ metastasierten Mammakarzinoms 42 2.8 Tumornachsorge .................................................................................... 42 2.9 Prognose................................................................................................ 43 2.10 Sexualität und Fertilität........................................................................... 44 2.10.1 Körperbild, Selbstwertgefühl und sexuelle Funktionsstörung nach Brustkrebs ..................................................................................................... 45 vi 2.10.2 3 4 Fertilität und Schwangerschaft nach einer Brustkrebstherapie ....... 47 Methodik........................................................................................................ 49 3.1 Querschnittsstudie ................................................................................. 50 3.2 Messinstrumente .................................................................................... 50 3.2.1 Soziodemographische Daten .......................................................... 50 3.2.2 Krankheitsspezifische klinische Daten ............................................ 50 3.2.3 Daten aus den Fragbögen .............................................................. 51 3.3 Auswertung ............................................................................................ 52 3.4 Vorgehensweise bei der Literaturrecherche ........................................... 53 Ergebnisse .................................................................................................... 54 4.1 Soziodemographische Daten ................................................................. 54 4.1.1 Altersverteilung ............................................................................... 54 4.1.2 Familienstand.................................................................................. 55 4.1.3 Bildungsstand ................................................................................. 55 4.1.4 Derzeitige Tätigkeit ......................................................................... 56 4.1.5 Anzahl der Kinder vor und nach der Brustkrebserkrankung ............ 56 4.1.6 Fertilitätserhaltende Maßnahmen vor der Erkrankung .................... 58 4.1.7 Fertilitätserhaltende Maßnahmen vor Beginn der Brustkrebstherapie 59 4.2 Krankheitsspezifische klinische Daten ................................................... 59 4.2.1 Menopausenstatus.......................................................................... 59 4.2.2 Tumorspezifische Angaben............................................................. 60 4.2.3 Brustkrebsnachsorge ...................................................................... 66 4.3 Daten aus den Fragebögen ................................................................... 66 4.3.1 Sexual activity questionnaire (SAQ) ................................................ 66 4.3.2 Sexual adjustment and body image scale (SABIS) ......................... 73 4.3.3 Fertilitäts- und Sexualitätsfragebogen nach Thewes ...................... 82 5 Diskussion ..................................................................................................... 89 6 Conclusio ...................................................................................................... 92 7 Referenzen.................................................................................................... 94 8 Anhang – Fragebogen................................................................................. 103 8.1 Einwilligungserklärung ......................................................................... 103 8.2 CRF...................................................................................................... 104 8.3 SEXUAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (SAQ) .................................... 105 vii 8.4 1. SEXUAL ADJUSTMENT AND BODY IMAGE SCALE (SABIS) ........... 107 Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit Ihrer körperlichen Attraktivität?........................................................................................................ 107 8.5 Fertilitäts- und Sexualitätsfragebogen nach Thewes............................ 110 viii Glossar und Abkürzungen BET: brusterhaltende Therapie BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System BRCA: Brustkrebs-Gen bzw.: beziehungsweise ca.:circa CIS: carcinoma in situ DCIS: ductale carcinoma in situ CRF: case report form d.h.: das heißt DIEP: „deep inferior epigastric artery perforator“-Lappen EGFR: epidermal growth factor receptor evtl.: eventuell G: Grad GnRH: Gonadotropin Releasing Hormone Her-2: human epidermal growth factor receptor JÜR: Jahres-Überlebensrate LCIS: lobuläre carcinoma in situ m.: musculus MR: Magnetresonanz MRT: Magnetresonanztomographie OS: overall survival SABIS: Sexual Activity and Body Image Scale SAQ: Sexual Activity Questionnaire S-GAP-Lappen: „superior gluteal artery perforator“-Lappen TNM: Tumorgröße, Lymphknoten, Fernmetastasen TRAM-Lappen: “transverse rectus abdomninis myocutaneous“-Lappen z.B.: zum Beispiel ix Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Arten des Mammakarzinoms modifiziert nach (15)......................... 21 Abbildung 2: Symptome bei Brustkrebs modifiziert nach (17) .............................. 24 Abbildung 3: Lokalisation von Brusttumoren nach Häufigkeit modifiziert nach (18) ............................................................................................................................. 24 Abbildung 4 schematische Darstellung der Lymphbahnen, Lymphknoten und eines Wächterlymphknotens (36)................................................................................... 33 Abbildung 5 Lymphabflüsse und Lymphknoten der Mamma (37) ......................... 33 Abbildung 6 Antihormonelle Therapie: pharmakologische Angriffspunkte von Antiandrogenen, Antiestrogenen und Aromataseinhibitoren modifiziert nach Eduard Burgis 2008 (11) ................................................................................................... 35 Abbildung 7 Therapie von high-risk Karzinomen mit Tamoxifen und Aromataseinhibitoren abhängig vom Menopausenstatus modifiziert nach Jinih et al. (42) ....................................................................................................................... 38 Abbildung 8 krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben nach Therapie mit Trastuzumab (49) ................................................................................................. 41 Abbildung 9 progressionsfreies Überleben nach 1-5 Jahren nach Therapie mit Trastuzumab (49) ................................................................................................. 41 Abbildung 10 Kategorien der weiblichen sexuellen Dysfunktion nach Basson et al. (2000) (51)............................................................................................................ 44 Abbildung 11 Fertilitätserhaltende Maßnahmen modifiziert nach RodriguezWallberg (2014) (60) ............................................................................................ 48 Abbildung 12 Altersverteilung der Brustkrebspatientinnen in der Studienpopulation N=93..................................................................................................................... 54 Abbildung 13 Menopausenstatus: prämenopausal, postmenopausal, unbekannt 60 Abbildung 14 Tumorart in % ................................................................................. 61 Abbildung 15 Rezeptorstatus (Östrogen, Progesteron, Her-2-neu) in % .............. 64 Abbildung 16 Gründe für sexuelle Inaktivität von Frauen mit einem invasiven Mammakarzinom in der Studiengesamtpopulation............................................... 68 Abbildung 17 Zufriedenheit mit den körperlichen Veränderungen vor und nach der Brustkrebserkrankung in absoluten Zahlen .......................................................... 75 Abbildung 18 Zufriedenheit, den eigenen Körper anderen zu zeigen vor uns seit der Brustkrebserkrankung in absoluten Zahlen .......................................................... 77 x Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Risikofaktoren für Brustkrebs, relatives Risiko für Brustkrebs, Personengruppe mit hohem Risiko für Brustkrebs (10) ........................................ 21 Tabelle 2 DCIS: Rezidivrate, Therapie und Prognose in Abhängigkeit des Malignitätsgrades des Mammakarzinomes (16) ................................................... 22 Tabelle 3 BIRADS-Klassifikation nach G. Pfarl (20) und Eberl (21) ..................... 26 Tabelle 4 pTNM-Klassifikation von Mammakarzinomen nach Baltzer(23) ........... 28 Tabelle 5 Rezeptoreigenschaften des Tumorgewebes und therapeutische Möglichkeiten modifiziert nach Stauber (2013) (28) ............................................. 39 Tabelle 6 Suchmöglichkeiten für die Literaturrecherche im Internet ..................... 53 Tabelle 7 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Familienstand“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 55 Tabelle 8 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „höchster Schulabschluss“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ...................................... 55 Tabelle 9 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „derzeitige Tätigkeit“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..................................................................... 56 Tabelle 10 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Anzahl der Kinder insgesamt“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................................... 56 Tabelle 11 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Anzahl der Kinder vor der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93....................................... 57 Tabelle 12 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Anzahl der Kinder nach der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 .............................. 57 Tabelle 13 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „bestehender Kinderwunsch“ in der Gesamtstudienpopulation N=93......................................... 57 Tabelle 14 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Fertilitätsbehandlung vor der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................. 58 Tabelle 15 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Art der Fertilitätsbehandlung vor der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=9358 Tabelle 16 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „fertilitätserhaltende Maßnahmen vor dem Beginn der Brustkrebstherapie“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 59 Tabelle 17 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Menopausenstatus“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..................................................................... 59 xi Tabelle 18 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Tumorart“ (Vorläuferläsionen, invasives Mammakarzinom) in der Gesamtstudienpopulation N=93..................................................................................................................... 60 Tabelle 19 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Tumorausdehnung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..................................................................... 61 Tabelle 20 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Lymphknotenstatus" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................................. 62 Tabelle 21 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..... 62 Tabelle 22 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Differenzierungsgrad“ (G1-G3) in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................... 62 Tabelle 23 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Östrogenrezeptorstatus“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................ 63 Tabelle 24 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Progesteronrezeptor“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................................. 63 Tabelle 25 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente Her-2-neu-Rezeptor in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..................................................................... 63 Tabelle 26 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „neoadjuvante Chemotherapie“ in der Gesamtstudienpopulation N=93....................................... 64 Tabelle 27 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „neoadjuvante antihormonelle Therapie“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................ 64 Tabelle 28 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente Operation in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 65 Tabelle 29 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente adjuvante Chemotherapie in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................ 65 Tabelle 30 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente zielgerichtete Therapie in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................................. 65 Tabelle 31 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Häufigkeit eines Rezidivs" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................. 66 Tabelle 32 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente “Beziehungsstatus“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..................................................................... 66 Tabelle 33 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Sexualpartner" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 67 xii Tabelle 34 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "sexuelle Aktivität" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ..................................................................... 67 Tabelle 35 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Gründe für sexuelle Inaktivität" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................ 68 Tabelle 36 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Rolle von Sex in den letzten 4 Wochen“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................... 68 Tabelle 37 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Spaß am Sex in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................... 69 Tabelle 38 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Müdigkeit als Grund für sexuelle Inaktivität in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93..................................................................................................................... 69 Tabelle 39 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Lust, mit dem Partner Sex zu haben" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ......................................... 70 Tabelle 40 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Trockenheit der Vagina in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............ 70 Tabelle 41 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Schmerzen oder Beschwerden bei der Penetration in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 71 Tabelle 42 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "sexuelle Befriedigung in den letzten Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93............................ 71 Tabelle 43 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Häufigkeit der sexuellen Aktivität in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................................................................................................................. 72 Tabelle 44 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Vergleich der sexuellen Häufigkeit" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................... 72 Tabelle 45 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit der sexuellen Aktivität in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................................................................................................................. 73 Tabelle 46 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit der körperlichen Attraktivität vor der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 73 Tabelle 47 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit den körperlichen Proportionen/ Form" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............ 74 xiii Tabelle 48 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit den körperlichen Veränderungen seit der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 75 Tabelle 49 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit, den eigenen Körper anderen Personen zu zeigen" in der Gesamtstudienpopulation N=93..................................................................................................................... 76 Tabelle 50 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit seit der Brustkrebserkrankung, den eigenen Körper anderen zu zeigen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 76 Tabelle 51 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit, die betroffene Brust anderen zu zeigen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ....... 77 Tabelle 52 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit dem Sexualleben vor der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................................................................................................................. 78 Tabelle 53 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Einfluss der Brustkrebserkrankung auf das Sexualleben" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................................................................................................................. 78 Tabelle 54 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Selbstsicherheit als Sexualpartnerin vor der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93..................................................................................................................... 79 Tabelle 55 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Beeinträchtigung des sexuellen Verlangens seit der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 79 Tabelle 56 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Beeinträchtigung der sexuellen Beziehungen durch die Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 80 Tabelle 57 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Einfluss der Brustkrebserkrankung auf die Häufigkeit der Sexualkontakte" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 80 Tabelle 58 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Wichtigkeit der Brüste für das Sexualleben" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................... 81 Tabelle 59 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Bedeutung der Brüste für die sexuelle Identität als Frau" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........... 82 xiv Tabelle 60 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Fragen zur Verhütung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ................................................................. 82 Tabelle 61 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Fruchtbarkeit" in der Gesamtpopulation N=93....................................................................................... 83 Tabelle 62 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Schwangerschaft nach der Brustkrebsbehandlung" in der Gesamtpopulation N=93 ........................ 84 Tabelle 63 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Risikofaktoren und Vorteile einer Schwangerschaft nach einer Brustkrebserkrankung" in der Gesamtpopulation N=93....................................................................................... 84 Tabelle 64 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zeitraum der Fruchtbarkeit nach einer Brustkrebsbehandlung" in der Gesamtstudienpopulation N=93..................................................................................................................... 85 Tabelle 65 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Wie es anderen Brustkrebspatientinnen erging, die ein Kind bekamen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 86 Tabelle 66 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "gesundheitliche Bedenken für Kinder von therapierten Brustkrebspatientinnen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ........................................................................... 86 Tabelle 67 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Eintreten der Unfruchtbarkeit bei einer Brustkrebstherapie" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ............................................................................................................................. 87 Tabelle 68 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Statistische Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft nach der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtpopulation N=93 ................................................................................ 87 Tabelle 69 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Einfluss einer Schwangerschaft auf die Prognose" in der Gesamtstudienpopulation N=93 ....... 88 xv 1 Einleitung Brustkrebs ist noch immer der häufigste Tumor der Frau (1). Dank verbesserter Früherkennung mittels Behandlungsmöglichkeiten Brustkrebsscreening und effizienteren steigen die Überlebenschancen der an einem Mammakarzinom erkrankten Frauen (1). Die Kombination aus verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Methoden konnte einen Rückgang der Sterblichkeit an einem Mammakarzinom in den letzten 30 Jahren bewirken (2). Eine frühzeitige Diagnose von Brustkrebs kann sowohl das Überleben verbessern, als auch die Lebensqualität jeder einzelnen erkrankten Frau (3). Trotzdem stellt die Diagnose Krebs auch heute noch eine einschneidende Erfahrung im Leben der betroffenen Frauen dar. Sie müssen sich nicht nur mit ihrer Erkrankung selbst, mit all ihren Konsequenzen, insbesondere der Sorge um die Therapiemöglichkeiten und ihre Prognose, auseinandersetzen, sondern auch mit den physischen, psychischen und damit lebensqualitätsverändernden Folgen während und nach einer Brustkrebsbehandlung (4). Die Untersuchung von langfristiger physischer und psychischer Morbidität durch die Behandlungsmaßnahmen bzw. nach der Erkrankung spielt daher immer mehr eine bedeutende Rolle. Lebensqualität beinhaltet neben den materiellen Aspekten überwiegend Faktoren wie Berufschancen, Gesundheit und das subjektive Wohlbefinden eines Menschen(5)(6), wozu schließlich auch ein befriedigendes Sexualleben oder die Möglichkeit eine eigene Familie gründen zu können, zählen. Vor allem junge Patientinnen sind betroffen von zusätzlichen Nebenwirkungen der neuen Therapiemöglichkeiten, die einen großen Einfluss auf die Sexualität und Fertilität haben und eine besondere Wichtigkeit in der Nachsorge von Brustkrebspatientinnen einnehmen. Sie sind entscheidend für das Outcome der Patientinnen (7)(8). In der folgenden Arbeit wurden die Daten über das Sexualleben, sowie Fertilitätsfragen der Frauen nach einem Mammakarzinom am Universitätsklinikum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Graz erhoben. 16 1.1 Zielsetzung In dieser Arbeit soll geklärt werden, ob es Unterschiede in der Sexualität und Fertilität bei Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom gibt in Abhängigkeit von: der Therapieform vom Alter zum Zeitpunkt der Diagnose der Follow-Up-Zeit Außerdem soll herausgefunden Informationsbedarf über werden, ob fertilitätserhaltende es einen Maßnahmen zusätzlichen nach einer Brustkrebstherapie gibt. Dazu werden Frauen, die sich in der Brustkrebsnachsorge am Landeskrankenhaus für Frauenheilkund und Geburtshilfe befinden, mittels Fragebögen zu Lebensqualität, Sexualität und Fertilität befragt und anschließend die für diese Arbeit relevanten Daten ausgewertet. 2 Allgemeiner Teil 2.1 Epidemiologie Brustkrebs macht ca. 25% der Krebstodesfälle bei Frauen weltweit aus und ist die häufigste maligne Tumorerkrankung der Frau. Jede achte Frau, insbesondere ab dem 50. – 60. Lebensjahr, erkrankt in ihrem Leben an einem Mammakarzinom. Eine Manifestation in jungen Jahren ist selten (9)(10). 2.2 Mechanismus der Tumorentstehung Um die Wirkungsweise der Brustkrebstherapie verstehen zu können, muss man zuerst die Entstehungsweise eines Tumors verstanden haben. Tumorzellen entstehen durch angeborene oder erworbene Veränderungen (Mutationen) der DNA, wobei mindestens eine mutierte Zelle vorliegt, in der 6-7 Gene, die Zellteilung, Zellwachstum, DNA-Reparatur und Zelltod steuern, betroffen sind. Auf der einen Seite werden Tumorsuppressorgene, wie zum Beispiel das P53, inaktiviert, was zur Folge hat, dass Fehler in der DNA nicht mehr behoben werden können. Auf der anderen Seite werden Protoonkogene aktiviert, die dann Onkogene heißen, und zu einem unkontrollierten Zellwachstum führen. Die eigentliche Funktion der Protoonkogene, nämlich ein normales Wachstum der Zellen und ihre 17 Differenzierung zu kontrollieren, ist ausgeschalten. Grundlegende Eigenschaften von Tumoren, wie unkontrolliertes Wachstum, Verlust spezifischer Zellfunktionen, invasives Wachstum und Metastasierung bzw. Bildung eines eigenen Gefäßsystems können mit diesem Erklärungsmodel ansatzweise erklärt werden (11). 2.3 Ätiologie und Risikofaktoren Die Ursachen für die Entstehung von Brustkrebs sind bis heute noch nicht eindeutig geklärt. Man geht davon aus, dass viele verschiedene Faktoren zur Entwicklung eines Mammakarzinoms beitragen (12). Alter Die Inzidenz von Brustkrebs nimmt mit steigendem Alter zu und verdoppelt sich ungefähr alle 10 Jahre bis zur Menopause. Ab der Menopause steigt die Inzidenz nicht mehr so schnell an. Frauen > 50. Lebensjahr haben ein höheres Risiko an Brustkrebs zu erkranken(10). Geographische Unterschiede Frauen in entwickelten westlichen Ländern erkranken fünfmal häufiger an Brustkrebs, als in östlichen Ländern(3). Studien über Migranten, die von Japan nach Hawaii zogen, haben gezeigt, dass es bei diesen Frauen einen Anstieg der Brustkrebserkrankungen ein bis zwei Generationen später gibt. Geographisch bedingte Umweltfaktoren spielen rückschließend aus diesen Ergebnissen eine bedeutendere Rolle in der Entstehung von Brustkrebs, als genetische Faktoren(10). Positive Familienanamnese Erblich bedingte Formen von Mammakarzinomen in der westlichen Welt machen ungefähr 10% aus und werden autosomal dominant vererbt. Die genaue Anzahl der Gene, die zu Brustkrebs führen können, ist noch nicht bekannt. BRCA-1 und BRCA2 sind zwei dieser Gene, von denen man heute weiß, dass sie ein genetisches Dispositionskriterium mit einem hohen Risiko für Brustkrebs darstellen. Eine Manifestation von Brustkrebs bei mindestens zwei Verwandten ersten Grades oder ein junges Erkrankungsalter an einem Mammakarzinom von Frauen in der 18 Familie gehen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einher, selber an Brustkrebs zu erkranken. Auch, wenn mindestens vier Frauen in entfernter Verwandtschaft betroffen sind. Kommen in der Familie gehäuft gleichzeitig Mammakarzinome, Ovarial-, Kolon-, Prostata- oder andere Tumoren vor, liegen diesen vererbte Mutationen zugrunde. Patientinnen mit bilateralem Mammakarzinom mit einer Kombination aus unterschiedlichen Phänotypen bzw. die andere epitheliale Tumoren zeigen, oder Frauen, die in jungen Jahren einen Brustkrebs entwickeln, tragen meistens auch eine genetische Mutation, die für ihre Prädisposition für Brustkrebs verantwortlich ist. Die meisten, genetisch bedingten Mammakarzinome, manifestieren sich vor dem 65. Lebensjahr (10). Um Familien mit einem erhöhten Risiko für Brustkrebs identifizieren zu können, zählen folgende Kriterien: Eine Verwandte ersten Grades, die einen bilateralen Brustkrebs hat oder eine Verwandte ersten Grades, die einen Brustkrebs und ein Ovarialkarzinom haben Eine Verwandte ersten Grades, die einen Brustkrebs vor dem 40. Lebensjahr hat oder Brustkrebs bei einem männlichen Familienmitglied ersten Grades unabhängig vom Alter Zwei Verwandte ersten oder zweiten Grades mit Brustkrebs vor dem 60. Lebensjahr oder Ovarialkrebs unabhängig vom Alter mütterlicher- oder väterlicherseits Drei Verwandte zweiten oder dritten Grades mit Brustkrebs und Ovarialkrebs mütterlicher- oder väterlicherseits (10) Alter zum Zeitpunkt der Menarche und Menopause Hormonelle Faktoren haben einen großen Einfluss auf die Entstehung von Mammakarzinomen. Frauen mit einer frühen Menarche (vor dem 11. Lebensjahr) haben ein dreifach erhöhtes Risiko für Brustkrebs. Frauen, die spät in die Menopause (nach dem 54. Lebensjahr) kommen, zeigen ein zweifach erhöhtes Risiko im Vergleich zu jenen, die bereits vor dem 45. Lebensjahr postmenopausal sind (10)(13)(14). 19 Alter zum Zeitpunkt der ersten Schwangerschaft Nulliparität und Erstgebärende in einem höheren Alter (>35. Lebensjahr) haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko. Frauen, die ihr erstes Kind nach dem 30. Lebensjahr zur Welt bringen haben im Vergleich zu jenen, die ihr erstes Kind vor dem 20. Lebensjahr bekommen, ein zweifach erhöhtes Risiko. Das höchste Risiko haben Frauen, die ihr erstes Kind ab einem Alter von 35 Jahren gebären. Diese Frauen scheinen auch ein höheres Risiko an Brustkrebs zu erkranken zu haben, als Frauen, die keine Kinder bekommen. Ein junges Alter zum zweiten Kind reduziert das Risiko sogar (10)(14). Morphologische Veränderungen der Brust Proliferative Veränderungen von Brustgewebe, wie epitheliale Hyperplasien, haben in Studien ein bis zu vier- bis fünffach erhöhtes Risiko für Brustkrebs gezeigt. Haben diese Frauen dann auch noch Verwandte ersten Grades mit Brustkrebs, steigt ihr Risiko auf das Neunfache an. Fibroadenome, palpable Zysten, sklerosierende Adenome haben ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Mammakarzinoms (10), ebenso ductale oder lobuläre carcinoma in situ Karzinome (13). Lebensstil Adipositas bei Frauen in der Postmenopause ist mit einem zweifach erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms assoziiert. Bei prämenopausalen Frauen reduziert Übergewicht sogar das Risiko (10)(3)(14). Die folgende Tabelle soll abschließend einen Überblick über die einzelnen Risikofaktoren und dem relativen Risiko an Brustkrebs zu erkranken geben. Risikofaktor Alter Geographischer Ort Alter zum Zeitpunkt der Menarche Alter zum Zeitpunkt der Menopause Alter zum Zeitpunkt der ersten Schwangerschaft Relatives Risiko >10 Personengruppe mit hohem Risiko Ältere Frauen 5 Entwickelte Länder 3 Menarche vor dem 11. Lebensjahr 2 Menopause nach dem 54. Lebensjahr 3 Erstes Kind nach dem 35. Lebensjahr 20 Familiäre Belastung Morphologische Veränderungen der Brust Kontralateraler Bursttumor ≥2 4-5 Brustkrebs in jungen Jahren bei Verwandten 1. Grades Atypische Hyperplasien der Brust >4 Körpergewicht prämenopausal 0,7 BMI > 35 postmenopausal 2 BMI > 35 Tabelle 1 Risikofaktoren für Brustkrebs, relatives Risiko für Brustkrebs, Personengruppe mit hohem Risiko für Brustkrebs (10) 2.4 Tumorentitäten Das invasive Mammakarzinom ist ein bösartiger, epithelialer Tumor, der aus einer Tumorvorstufe, d. h. einem carcinoma in situ (CIS) hervorgeht und destruierend wächst. Die häufigsten zwei Tumortypen sind zum einen das invasive lobuläre Mammakarzinom, dessen Ursprung ein lobuläres carcinoma in situ (LCIS) ist und das invasive ductale Mammakarzinom, das aus einem CIS der Milchdrüsengänge entsteht (DCIS). 90% der Brusttumore sind lobuläre und ductale Mammakarzinome, die restlichen 10% machen Sonderformen des Mammakarzinoms aus (12). Abbildung 1: Arten des Mammakarzinoms modifiziert nach (15) 21 2.4.1 Carcinoma in situ Carcinoma in situ Karzinome sind intraepitheliale Neoplasien, die die Basalmembran nicht durchbrechen, sich in ihrem ursprünglichen Zellverbund vermehren und daher auch, im Gegensatz zum manifesten Karzinom der Brust, nicht metastasieren (12). Ductale carcinoma in situ Die häufigste Vorläuferläsion ist das ductale carcinoma in situ (95%), das entlang des Milchdrüsengangs entsteht und häufig während des Mammographiescreenings aufgrund von suspekten Mikroverkalkungen entdeckt wird. Der Entstehungsmechanismus eines ductalen carcinoma in situ (DCIS) ist heute fast vollständig geklärt: Entstandene ductale Tumorzellen vermehren sich segmental entlang des Drüsenbaumes im gleichen Drüsenlappen (sick lobe). Von hier aus ist eine Ausbreitung auf andere Lappen möglich. Das Gangsystem wirkt durch die atypischen Epithelzellen, die sich entlang des ductus formieren, aufgetrieben. Die Struktur des Lobus geht verloren (12). Das Erscheinungsbild eines DCIS ist nicht einheitlich. Je nach Malignitätsgrad, der abhängig von der Histologie, Genetik und von der klinischen Manifestation ist, kann eine Prognose bezüglich Entwicklung eines invasiven Mammakarzinoms aus dem DCIS abgegeben werden (12): Differentierungsgrad Rezidivrate Therapie Prognose DCIS 1 A B Mammographiekontrolle hoch gering OP < 2mm gut Mammographiekontrolle C OP > 2mm Resektion in sano DCIS 2 mittel mittel Tamoxifen (Ö/P-Rezeptor gut pos.) Resektion in sano DCIS 3 niedrig hoch Evtl. Ablatio Ungünstig Tamoxifen Tabelle 2 DCIS: Rezidivrate, Therapie und Prognose in Abhängigkeit des Malignitätsgrades des Mammakarzinomes (16) 22 Lobuläre in situ carcinome Das lobuläre in situ carcinom (LCIS) ist ein Risikofaktor des Mammakarzinoms (1%). Atypische Tumorzellen entstehen innerhalb eines Läppchens, dessen Struktur erhalten bleibt, jedoch vergrößert wirkt. Lobuläre in situ carcinome kommen zu 30-40% in beiden Mammae vor. Mammographisch lassen sich zufällig Mikroverkalkungen im gesunden Gewebe finden, die zur Verdachtsdiagose LCIS führen (12). Auch hier ist die operative Entfernung des Tumorgewebes Therapie der ersten Wahl. Eine antihormonelle Therapie oder Radiatio ist nicht indiziert. Das Risiko, ein invasives Mammakarzinom oder ein Rezidiv zu entwickeln, ist gering. Regelmäßige Mammographiekontrollen werden dennoch empfohlen (16). 2.4.2 Invasives Mammakarzinom 2.4.2.1 Invasives lobuläres Mammakarzinom Mit 10-15% ist das invasive lobuläre Mammakarzinom der 2. häufigste vorkommende Brustkrebs bei der Frau. Histologisch lassen sich Tumorzellen nachweisen, die einzeln hintereinander angeordnet (Gänsemarschmuster) liegen. Die Tumorzellen weisen eine Mutation im E-Cadherin-Gen auf, die einen Verlust der Expression dieses Adhäsionsmoleküls zur Folge hat (12). Neben Anteilen des invasiven Mammakarzinoms kommen häufig auch Vorstufen, LCIS und DCIS, vor. 2.4.2.2 Invasives ductales Mammakarzinom Das ductale Mammakarzinom ist das häufigste Karzinom der Brust (80%). Es ist ein aus Milchgängen entstandenes Adenokarzinom und hat Zellverbände von tubulärer, trabekulärer oder solider Anordnung. Zu dieser Tumorform gehören einige Sonderformen (medulläres Karzinom, tubuläres/ papilläres/ muzinöses Karzinom), die in unterschiedlichen Altersgruppen auftreten, histomorphologische Besonderheiten aufweisen und einen schwereren Verlauf zeigen (12). 2.4.3 Inflammatorisches Mammakarzinom Außerdem gibt es das inflammatorische Mammakarzinom, das ein sehr schnelles Wachstum und eigentlich klassische Entzündungszeichen wie Rötung und Schwellung der Brustdrüse aufweist. Charakteristisch ist eine frühe Metastasierung in Skelett, Lunge, Leber und Gehirn, die mit einer schlechteren Langzeitprognose korreliert (12). 23 2.5 Symptome Ob Frauen erste Anzeichen von Brustkrebssymptomen wahrnehmen, hängt oftmals von ihrem Bildungsstand ab (3). Wer nicht weiß, welche Warnsymptome es gibt, kann auch nicht darauf achten. Bei Frauen in Entwicklungsländern werden daher häufiger fortgeschrittene Mammakarzinome entdeckt, da zum einen der Zugang zum Gesundheitssystem für Frauen schwieriger ist und zum anderen keine Screeningverfahren existieren (3). Die meisten Mammakarzinome werden von den Frauen selbst entdeckt. Am häufigsten finden sie einen derben, unregelmäßig begrenzten Knoten, der sich gegen den Brustmuskel schwer oder gar nicht verschieben lässt und oftmals nicht schmerzhaft ist. Seltener bemerken Frauen Verdickungen der Haut, Schwellungen, Brustwarzeneinziehungen- oder Ulzerationen oder Sekretion aus der Mamille (13). Das Mammakarzinom lässt sich am häufigsten im äußeren oberen Quadranten finden, zu jeweils 10% in den restlichen Quadranten und zu 20% im Bereich der Brustwarzen. Da zum Diagnosezeitpunkt in 5-8% der Fälle bereits Fernmetastasen in Knochen, Lunge oder Leber vorliegen, können Husten, Kopfschmerzen und Oberbauchschmerzen wegweisend sein (16). Abbildung 2: Symptome bei modifiziert nach (17) Brustkrebs Abbildung 3: Lokalisation von Brusttumoren nach Häufigkeit modifiziert nach (18) 2.6 Diagnostik Wichtigste Basisuntersuchung zur Krebsfrüherkennung ist die Inspektion und Palpation von Brust und Lymphabflussgebieten vor allem durch den 24 Frauenarzt/Ärztin oder durch die Frau selbst. Einfache Veränderungen, wie Knoten, können dadurch entdecken werden, jedoch können keine eindeutigen Befunde oder Hinweise auf eine maligne Veränderung des Brustgewebes erhoben werden, da diese diffus ausfallen können. Eine knotige Veränderung kann scharf oder auch unscharf begrenzt und schwer abgrenzbar zum umgebenden Gewebe imponieren. Nicht immer sind Architekturstörungen tastbar, da sie auch im normalen Bindegewebe der Brust wachsen können. Die Tastuntersuchung allein hat keinen Einfluss auf die Mortalität der erkrankten Frauen (19). 2.6.1 Bildgebende Verfahren Eine Mammographie wird Frauen ab dem 40. Lebensjahr im Rahmen des Brustkrebsscreening empfohlen. Mit dieser Untersuchungsmethode lassen sich verdichtetes Drüsengewebe und Mikroverkalkungen von Herdbefunden, die ein Hinweis auf einen Knoten in der Brust sein können, unterscheiden. Kleinste Verkalkungen können gut in der Mammographie erkannt werden. Diese sind oftmals der einzige Hinweis auf eine Krebsvorstufe oder ein bereits invasives Mammakarzinom. Auch können nicht tastbare und kleine Tumoren mit einer Größe von 0,5-1 cm detektiert werden. Dies hat eine besondere Wichtigkeit, da 40% aller Brustkrebsarten zum Zeitpunkt ihrer Diagnose unter einem cm groß sind (16). Nachteil der Mammographie ist jedoch ihre geringe Sensitivität, weswegen vor allem bei Hochrisikopatientinnen eine Kombination aus Mammographie, Brustultraschall und auch MRT angewendet werden sollte (19). Damit eine standardisierte, internationale Durchführung der Mammographie und eine darauffolgende objektivierbare Befundung der Ergebnisse möglich ist, wurde das BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) als fester Bestandteil in die Leitlinien S3 zur Früherkennung, Diagnostik und Behandlung von Brustkrebs aufgenommen(19) . Diese umfasst eine Evaluierung nach Beschaffenheit, Form, Größe, Verschattungen, Verkalkungen und Begrenzungen des Brustgewebes bzw. der Herde und eine einheitliche Nomenklatur der Ergebnisse. Dadurch wird es möglich, befundorientiert eine Entscheidung bezüglich weiterer diagnostischer Schritte zu treffen. BIRADS ist somit zum einen eine Methode der diagnostischen Evaluierung als auch des Screenings und kann den Verdacht auf Malignität eines Herdes entweder erhärten oder verwerfen(20). Je nach BIRADS-Einteilung einer 25 Läsion wird ein weiteres diagnostisches Vorgehen (Screening, Biopsie mit Histologie, Operation) empfohlen: Einteilung Aussage 0 Nicht beurteilbar I Unauffälliger Befund Beschreibung Konsequenz Weitere Untersuchungen Normales Erscheinungsbild Routine-Screening Mammographisch erkennbare II Gutartiger Befund Veränderung ohne Hinweis auf das Routine-Screening Vorliegen einer malignen Läsion Mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit III Wahrscheinlich gutartiger Befund gutartige Veränderung, Follow-up mit kurzem Intervall Malignität < 2% Kein charakteristischer, IV Suspekte Veränderung aber möglicher Histologische Abklärung Hinweis auf Malignität Hohe V Hochgradiger Verdacht auf Bösartigkeit Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen Indikation für Intervention eines Karzinoms VI Biopsieergebnis bereits bekannt Nachgewiesene Malignität Tabelle 3 BIRADS-Klassifikation nach G. Pfarl (20) und Eberl (21) Die Sonographie wird zusätzlich bei nicht tastbaren und bei mammographisch unklaren Befunden (BIRADS 0, III, IV, V) ergänzend zur Mammographie durchgeführt (19). Durch sie lassen sich evtl. zystische Veränderungen von einem soliden Tumor abgrenzen. Eine MRT der Brust wird als ergänzende Untersuchung zur Mammographie vor allem bei jüngeren Frauen gesehen, da hier eine höhere Sensitivität gegeben ist (16). Sinnvoll ist sie auch bei Karzinomen, die in mehreren Quadranten der Mamma lokalisiert sind. Differentialdiagnostisch kann sie zur Unterscheidung von Narben und Lokalrezidiven herangezogen werden (16). 26 2.6.2 Histologische Befunderhebung Wird in der Mammographie ein Knoten entdeckt, sollte dieser ultraschallgesteuert, mammographisch bzw. MR-mammographisch biopsiert und histologisch untersucht werden (19). 2.6.3 Stadieneinteilung von Mammakarzinomen Staging Stadieneinteilungen von Tumoren sind einerseits für eine Einschätzung der Tumorausbreitung im Gewebe notwendig, andererseits hängen von ihr auch die Wahl und der Erfolg einer adäquaten Therapie ab. Das TNM-System kodiert neben der Ausbreitung des Primärtumors(T) auch den Befall von regionalen Lymphknoten (N) oder das Vorhandensein von Metastasen (M) (22). Nachfolgende Tabelle zeigt die TNM-Klassifikation von Primärtumoren. pT Primärtumor pTx Primärtumor kann nicht beurteilt werden pT0 Kein Anhalt für Malignität pTis Carcinoma in situ (CIS) oder Mb. Padget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor pT1 Tumor 2cm oder weniger pT1a 0,5cm oder weniger in größter Ausdehnung pT1b Mehr als 0,5cm in größter Ausdehnung, aber nicht mehr als 1cm pT1c Mehr als 1c in größter Ausdehnung, aber nicht mehr als 2cm pT2 Tumor mehr als 2cm, aber weniger als 5cm pT3 Tumor mehr als 5cm pT4 Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf Brustwand oder Haut pT4a Mit Ausdehnung auf die Brustwand pT4b Mit Ödem, Ulzerationen oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Mamma pT4c Kriterien 4a und 4b gemeinsam pT4d Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom pN Lymphknotenmetastasen pNx Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar pN0 Keine Lymphknotenmetastasen 27 pN1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten pN1a Nur Mikrometastasen (keine größer als 0,2cm) pN1b Metastasen in Lymphknoten, zumindest eine als 0,2cm i Metastasen in 1-3 Lymphknoten, eine 0,2cm, aber alle als 2cm ii Metastasen in ≥4 Lymphknoten, eine 0,2cm, aber alle 2cm iii Ausdehnung der Metastasen über die Lymphknotenkapsel hinaus (alle 2cm in größter iv Ausdehnung) Metastasen in Lymphknoten ≥2cm in größter Ausdehnung pN2 Metastasen in 5 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten, größer als 3cm im größten Durchmesser, oder in ipsilateralen Lymphknoten der a.thoracica interna pN3 Metastasen in Lymphknoten entlang der a.mammaria interna pM Fernmetastasen Mx Vorliegen nicht beurteilbar M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen Tabelle 4 pTNM-Klassifikation von Mammakarzinomen nach Baltzer(23) Grading Invasive Karzinome können in Betrachtung ihrer unterschiedlichen Morphologie in diverse Entartungsgrade eingeteilt werden. Der Grad der Entdifferenzierung sagt aus, wie stark das Tumorgewebe, basierend auf histologisch nachgewiesenen Kernatypien, Zellteilungen (Mitosen) und Ausbildung von Tubuli, vom normalem Brustgewebe abweicht (24). Das Grading beschreibt durch die Vergabe von Punkten den Entartungsgrad der Tumorzellen, Für jeden oben genannten Faktor werden 1 bis 3 Punkte vergeben. Die Gesamtpunktzahl ergibt dann den Malignitätsgrad und korreliert direkt mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zur Metastasierung und mit einer schlechteren Prognose. < 6 Punkte: niedrige Malignität (low-grade) 28 6-7 Punkte: intermediäre Malignität > 7 Punkte: hohe Malignität (high-grade)(12) Mit Hilfe des histologischen Grades lässt sich das Tumorverhalten, vor allem von kleinen und frühen Tumoren, besser vorhersagen, als mit dem TNM-System. Studien konnten zeigen, dass der Entdifferenzierungsgrad ein unabhängiger prognostischer Faktor für spezifische Subgruppen des Mammakarzinoms darstellt, speziell für östrogenrezeptorpositive Karzinome mit oder ohne endokrinem Behandlungskonzept und für Patientinnen mit negativem Lymphknotenstatus, unabhängig von einer Östrogenrezeptorexpression. High-grade Mammakarzinome neigen innerhalb der ersten acht Jahre nach Diagnosestellung zu Rezidivbildung und Metastasierung, wohingegen low-grade Karzinome ein sehr gutes Outcome zeigen (24). 2.7 Therapie Die Therapie von Mammakarzinomen hat sich in den letzten 10-15 Jahren stark verbessert. Vordergründig ist dies auf das bessere Verständnis der molekularbiologischen Eigenschaften von Tumoren und auf die Eigenschaften von den erkrankten Frauen zurückzuführen. Das Spektrum der Therapiemöglichkeiten konnte so erweitert werden und die Mortalität an Brustkrebs gesenkt werden. Primär spielt nach wie vor die Resektion des Tumors eine große Rolle, jedoch wurden neben der Chemotherapie die Behandlungsmöglichkeiten um antihormonelle und Antikörpertherapien erweitert. Dies macht es möglich, eine individuelle und optimale Therapie für jede einzelne Patientin zu planen (25)(26). Allgemein unterscheidet man zwischen einer neoadjuvanten (vor der Operation) und einer adjuvanten (nach einer Operation) Therapie. Neoadjuvante Therapien, die sowohl Chemotherapien (Anthrazykline und Taxane sind der Standard), als auch endokrine Therapien inkludieren, sollen nicht nur die Größe von Tumoren reduzieren, um inoperable Tumoren operabel zu machen. Vielmehr kommen sie bei niedrig differenzierten Mammakarzinomen zum Einsatz (26). 29 Ziel einer systemischen adjuvanten Therapie ist die Tumorentfernung, das Fortschreiten der Erkrankung oder ein Rezidiv zu verhindern. Adjuvante Therapien, die zytotoxische Chemotherapien und/ oder endokrine Therapien beinhalten, verbessern das tumorfreie Überleben und das Gesamtüberleben unter den an Brustkrebs erkrankten Frauen (27). Low-grade Tumore, die fast ausnahmslos östrogenrezeptorpositiv sind, können hingegen mit einer antihormonellen Therapie behandelt werden(24). 2.7.1 Chemotherapie Zytostatika bestehen meistens aus einer Kombination aus Antrazyklinen und Taxanen (Paclitaxel, Docetaxel) und werden bei einer fraglichen Hormonempfindlichkeit des Tumors, bei Frauen unter 35 Jahren und bei Befall von Lymphknoten empfohlen. Außerdem werden Zytostatika Frauen vor der Menopause ohne Lymphknotenbefall oder bei einer ungünstigen Tumorbiologie gegeben(28). Das Therapieschema umfasst dabei entweder Taxane oder Antrazykline (19). Adjuvante zytostatische Therapien konnten vor allem bei prämenopausalen Frauen die Rezidivrate und die Mortalität an Brustkrebs senken (29). Zytostatika behindern physiologische Zellabläufe aller Zellen. Betroffen davon ist unter anderem die Zellproliferation. Jedes Gewebes kann somit geschädigt werden, weswegen Nebenwirkungen in jedem Organsystem auftreten können. Chemotherapeutika verursachen eine Reihe gleicher, allerdings gibt es auch substanzspezifische Nebenwirkungen. Die häufigsten allgemeinen Nebenwirkungen betreffen gastrointestinale (Übelkeit/ Erbrechen, Appetitlosigkeit, Durchfall, Anämie, Gewichtsverlust), Leukopenie, immunologische Thrombopenie, (Knochenmarksdepression erhöhte Infektionsgefahr). mit Weitere unerwünschte Wirkungen können ein reduzierter Allgemeinzustand, Allergien, Schwitzen, Fieber, Schädigung von Haut und Schleimhäuten und Haarausfall sein. Des Weiteren besteht ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (30). Ein verfrühtes Einsetzen der Menopause nach einer Chemotherapie kann libidoverringernd wirken, vermehrt zu Lubrikationsproblemen und dadurch zu schmerzhaftem Geschlechtsverkehr führen und allgemeine Müdigkeit verstärken (4). Eine in der ärztlichen Aufklärung über Chemotherapeutika besonders wichtige 30 Nebenwirkung ist der Verlust der ovariellen Funktion. Prinzipiell haben Patientinnen, die nach einer Chemotherapie eine Amenorrhoe entwickeln eine bessere Prognose, als jene Frauen, deren Zyklus sich danach wieder normalisiert (29). Eine zytostatikabedingte Amenorrhoe hängt vom Alter der Patientin, dem spezifischen Wirkstoff, und seiner Dosis ab. Ältere Frauen haben, zurückzuführen auf die physiologisch geringere Anzahl an Follikeln im fortgeschrittenen Alter, ein höheres Risiko für Infertilität nach Chemotherapie. Kinderlosigkeit kann durch ovarielle Fibrose oder follikulärem und oozytärem Abbau bedingt sein. Nach beendeter Chemotherapie und bei Tumorfreiheit der Patientin soll, auf Grund der teratogenen Eigenschaften von Zytostatika, 6 – 1 Monate mit der Erfüllung des Kinderwunsches gewartet werden. Studien belegen, dass schwangere Frauen, die nach Abschluss der Therapie tumorfrei waren und den entsprechenden Zeitraum abgewartet haben, kein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten oder kongenitale Fehlbildungen des Kindes haben. Korrekturmechanismen innerhalb der Oozyten ermöglichen demnach Krebspatientinnen nach Chemotherapie eine normale Schwangerschaft und ein gesundes Kind zu bekommen (31). 2.7.2 Operative Möglichkeiten Die Wahl des operativen Eingriffes ist unter anderem von der Lage und der Morphologie des Tumors abhängig. Multifokal auftretende Tumore, d.h. wenn mehrere Herde in einem Quadranten vorhanden sind, können zu 70% brusterhaltend operiert unterschiedlichen werden. Quadranten) Bei multizentrischen hingegen wird zumeist (mehrere eine Herde in Mastektomie durchgeführt. Alle operativen Eingriffe haben gemeinsam, dass der Tumor mit einem definierten Sicherheitsabstand von mindestens einem Millimeter (32) zum gesunden Gewebe entfernt werden muss, damit eine Langzeitsicherheit für die Patientinnen bezüglich Risikominimierung von Rezidiven und Ausbildung von Metastasen gewährleistet werden kann. Die prognostische Erwartung durch eine Operation ist zum einen von ihrer Radikalität abhängig, d.h. wie viel Tumorgewebe, Lymphknoten und infiltriertes Gewebe entfernt werden kann, zum anderen von vorhandenen Metastasen zum Zeitpunkt der Operation(19)(33). Direkt nach einer Mastektomie kann im gleichen operativen Setting (simultan) oder nach einer adjuvanten Therapie eine Nachbildung der weiblichen Brust erfolgen. 31 Bei einer hautsparenden Mastektomie kann die Haut der Brust für die Rekonstruktion erhalten bleiben. (34). Muss die Haut der Brust operativ mitentfernt werden, muss sowohl das Volumen der Brust, als auch die Brusthaut ersetzt werden. Hierfür gibt es verschiedene Techniken: Die Rekonstruktion mit Hilfe von Implantaten oder Expandern, die autologe Brustrekonstruktion mit Bildung von Lappen oder das Injizieren von Eigenfettzellen. Der TRAM-Lappen („transverse rectus abdomninis myocutaneous“Lappen) ist bis heute der Standard für eine Rekonstruktion aus Eigengewebe (32). Weitere Lappenplastiken sind die autologe Rekonstruktion mit DIEP („deep inferior epigastric artery perforator“-Lappen), bei dem ein Lappen aus dem m. rectus abdominis gebildet wird oder der S-GAP-Lappen („superior gluteal artery perforator“-Lappen), der bei schlanken Frauen mit wenig Fettdepot präpariert werden kann. Außerdem kann ein Lappen aus dem m. latissimus dorsi - mit oder ohne anschließendem Einsetzen eines Implantates - oder aus dem Oberschenkel (anterolateral thigh flap) gebildet werden. Ein häufiges Problem bei Rekonstruktionen mit Implantat ist eine Kapselfibrosierung, die Reoperationen notwendig macht und infolgedessen ein schlechteres kosmetisches Ergebnis bedingt (32). Ziel jeder Brustrekonstruktion ist ein für die Patientin bestmögliches ästhetisches Ergebnis zu erreichen, ohne ihre Tumorsicherheit zu gefährden und somit im Anschluss an ihre Brustkrebserkrankung das psychische und physische Wohlbefinden zu verbessern (35). Ablatio mammae Aufgrund der postoperativen negativen Folgen für die Patientinnen, wurde die klassische Mastektomie nach Halstedt und Rotter durch eine modifizierte, aber trotzdem noch radikale Mastektomie (Ablatio mammae) abgelöst, unter anderem auch, weil die klassische Methode keinen Überlebensvorteil für die Patientinnen bietet. Eine Ablatio ist in Fällen von multizentrisch auftretenden oder inflammatorischen Mammakarzinomen indiziert und auch, wenn aufgrund der Größe des Tumors und seiner Ausbreitung, keine brusterhaltende Operation möglich ist bzw. wenn keine brusterhaltende Therapie von der Patientin erwünscht wird (19)(28). Das neoplastische Gewebe und die Faszie des Pectoralismuskel werden entfernt. Die Brustmuskulatur kann, im Gegensatz zur klassischen Methode, mit ihren 32 Nerven und Blutgefäßen erhalten werden. Eine sofortige Brustrekonstruktion kann im Anschluss an die Ablatio erfolgen. Große Vorteile gegenüber der klassischen Mastektomie sind zum einen ein besseres kosmetisches Ergebnis und zum anderen eine bessere Beweglichkeit von Schulter und Arm (28). Brusterhaltende Operation (= Segmentoperation) 60-70% aller Mammakarzinome können heutzutage brusterhaltend operiert werden, da sie oftmals in frühen Stadien entdeckt werden (33). Wenn das Verhältnis TumorBrust-Volumen vorteilhaft, die Brust also nicht zu klein ist und der Tumor von der Lokalisation günstig liegt, wird eine brusterhaltende Therapie (BET) angestrebt, deren Voraussetzung ist, dass weder Haut noch Muskulatur von Tumorzellen befallen sind (28). Lymphadenektomie Wenn neben dem Mammakarzinom zusätzlich Lymphknotenmetastasen vorhanden sind, werden diese mit entfernt. Durch einen präoperativ verabreichten Farbstoff oder einer radioaktiven Substanz (Technetium) kann während der Operation der Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) dargestellt werden. Dieser weist als Erster eine Tumorzelle auf und ist richtungsweisend für den restlichen axillären Lymphknotenstatus. Daher werden der Sentinel-Lymphknoten und alle weiteren Lymphknoten entfernt. Lassen sich jedoch keine Tumorzellen nachweisen, kann auf eine komplette Lymphadenektomie verzichtet werden (28). Abbildung 4 schematische Darstellung der Abbildung Lymphbahnen, Lymphknoten der Mamma (37) Lymphknoten und eines 5 Lymphabflüsse und Wächterlymphknotens (36) 33 2.7.3 Bestrahlung Nach BET und wenn mehr als vier Lymphknoten befallen sind, ist eine Bestrahlung obligat. Frauen mit Mastektomie, einem sehr großen Tumor, Hautinfiltrationen und/ oder eine Lymphangiosis benötigen ebenfalls eine postoperative Bestrahlung (28). Ziel ist eine lokale Tumorkontrolle und die Rezidivwahrscheinlichkeit zu senken. Außerdem wird das Overall-Survival (OS) positiv beeinflusst (33)(38). 2.7.4 Antihormonelle Therapie In den letzten 10-15 Jahren wurden die Therapiemöglichkeiten von Brustkrebs erweitert. Der Östrogenentzug ist die wichtigste Methode in der Therapie des Mammakarzinoms geworden. Medikamente, die Östrogenrezeptoren blockieren, wie Tamoxifen, oder die, die Synthese von Östrogen unterbinden können, wie Aromataseinhibitoren, spielen heutzutage die größte Rolle (39). 70% der Mammakarzinome sind Östrogenrezeptor-positiv, was die gute Wirksamkeit endokriner Therapien Östrogenrezeptoren und fördern ihre die bessere Prognose Zellproliferation und erklären Differenzierung kann. von Brustgewebe und sind in den meisten hormonrezeptorpositiven Mammakarzinomen überexprimiert. Die Proliferation und das Wachstum östrogenrezeptorpositiver Tumoren kann von Östrogen oder von anderen Molekülen reguliert werden, die die Wirkung von Östrogen nachahmen (9). Ziel der verschiedenen Therapiemöglichkeiten ist entweder eine Reduktion des Östrogenspiegels, oder die Expression oder Funktion der Östrogenrezeptoren zu verändern, indem ihre Funktion antagonisiert wird oder eine Down-Regulation der Rezeptoren erreicht wird (40). Tamoxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptormodulator, der Östrogenrezeptoren hemmt. Rückgekoppelt über eine negative Feedbackschleife führt Tamoxifen zu einem Anstieg von GnRH im Hypothalamus und in weiterer Folge zu einer vermehrten Freisetzung von FSH aus der Hypophyse und LH in den Ovarien (41). Nach einem ersten Anstieg aller Hormone, kommt es zu einer Einstellung der ovariellen Funktion. Die Bildung von Wachstumsfaktoren bzw. von Faktoren, die die Gefäßneubildung stimulieren, wird supprimiert. Die Tumorzellen können nicht mehr wachsen (11). 34 Da die Ovarien in den Wechseljahren weniger Östrogen und Progesteron produzieren, sinkt der Spiegel von zirkulierendem Östrogen und Progesteron. In den peripheren Geweben (Leber, in Muskeln und in Fettgewebe) bleibt die Produktion jedoch aufrecht, weswegen der Hormonspiegel dort hoch bleibt. Die Konzentration von Östrogen unterliegt daher postmenopausal keinen besonders starken Schwankungen, sondern bleibt relativ konstant und niedrig im Vergleich zu Werten von jüngeren Frauen. Frauen, die auch postmenopausal einen hohen Androgenspiegel haben, haben ein erhöhtes Risiko Brustkrebs zu entwickeln. Dies erklärt auch, warum das Manifestationsalter von Brustkrebs bei ca. 50 Jahren liegt. Die exakte Interpretation und Beurteilung des Menopausenstatus sind bestimmende Faktoren für die richtige Behandlungsstrategie (9). Postmenopausale Frauen, die einen hormonsensitiven Brustkrebs haben, werden überwiegend mit Aromataseinhibitoren behandelt (39). GnRH-Analoga, die in Kombination mit Tamoxifen, bei Frauen in der Prämenopause eingesetzt werden und eine vollständige Suppression der ovariellen Funktion bewirken, können die Prognose junger Frauen verbessern (29). Die folgende Grafik soll einen Überblick geben über die verschiedenen Angriffspunkte der antihormonellen Therapie, speziell der Aromataseinhibitoren, GnRH-Analoga und der Antiestrogene. Abbildung 6 Antihormonelle Therapie: pharmakologische Angriffspunkte von Antiandrogenen, Antiestrogenen und Aromataseinhibitoren modifiziert nach Eduard Burgis 2008 (11) 35 Tamoxifen und Aromataseinhibitoren Tamoxifen ist der Goldstandard in der Therapie von Frauen mit einem östrogensensiblen Brusttumor in der Prämenopause. Es wird sowohl prä-, als auch postmenopausalen Frauen für mindestens fünf Jahre gegeben. Aromataseinhibitoren der dritten Generation kommen bei postmenopausalen Frauen mit einem frühen und fortgeschrittenen Brustkrebs zum Einsatz. Die dritte therapeutische Möglichkeit die endokrine Funktion der Ovarien zu unterbinden besteht in der Gabe von GnRH-Analoga, wie Goserelin, die prämenopausalen Frauen gegeben werden. Mammakarzinome sind keine homogenen Tumoren, folglich reagieren sie auch unterschiedlich auf eine antihormonelle Therapie. Daher kann es nur konsequent sein, zwischen Patientinnen mit einem Brustkrebs, der zur Rezidivbildung neigt, zu differenzieren von jenen, die ein geringes Risiko für ein Wiederauftreten des Tumors haben. High-risk Tumoren (>2cm, positive axilläre Lymphknoten, G III, Invasion von Tumorzellen in Lymph-/ Blutgefäße) gehen mit einem höheren Risiko einher, ein Rezidiv zu bekommen oder an Brustkrebs zu versterben - diese Patientinnen profitieren von einer Fortsetzung der endokrinen Therapie auch über die fünf Jahre hinaus(42). Ebenso junge Frauen (<40 Jahre) mit Brustkrebs, die ein höheres Rezidivrisiko haben. Nach den fünf Jahren wird bei high-risk Karzinomen die weiterführende Therapie abhängig vom Menopausenstatus gemacht. Patientinnen, die noch prä-/ perimenopausal sind, oder von denen der Menopausenstatus unbekannt ist, können für weitere fünf Jahre Tamoxifen einnehmen. Patientinnen, die sich danach definitiv in der Postmenopause befinden können für die nächsten fünf Jahre entweder die Therapie mit Tamoxifen fortführen, oder auf einen Aromataseinhibitor wechseln. Low-risk Karzinome (< 2cm, negative Lymphknoten, G I oder II, keine Invasion von Lymph-/ Blutgefäßen) neigen weniger zur Rezidivbildung. Diese Patientinnengruppe kann die endokrine Therapie nach fünf Jahren beenden, ohne dass sich dadurch ihr Outcome verschlechtert (42). Die häufigsten Nebenwirkungen von Tamoxifen sind neben Pulmonalarterienembolien Schlaganfälle, ischämische Erkrankungen am Herzen, vaginaler Fluor und Blutungen und Verlust der Libido. Außerdem wird Tamoxifen mit einem erhöhten Risiko für ein Endometriumkarzinom in Verbindung gebracht. Nichts desto trotz überwiegt der therapeutische Nutzen von Tamoxifen gegenüber 36 den Risiken der Nebenwirkungen. Studien konnten belegen, dass eine 5-jährige Gabe die Rezidivwahrscheinlichkeit senken, die Mortalität an Brustkrebs um bis zu 50% senken und die Überlebensrate erhöhen kann (27)(42)(43). Aromataseinhibitoren für fünf Jahre sind der Standard in der Therapie von Frauen in der Postmenopause. Ein Therapieschema bei high-risk Tumoren, das fünf Jahre Tamoxifen und im Anschluss einen Aromataseinhibitor für weitere fünf Jahre vorsieht, ist einer reinen Monotherapie mit Tamoxifen hinsichtlich der Rezidivwahrscheinlichkeit und des tumorfreien Überlebens überlegen. Die Nebenwirkungen von Aromataseinhibitoren sind Osteoporose, einhergehend mit einem erhöhten Risiko für Frakturen. Kalziumpräparate und Vitamin D sollen in der Prophylaxe von Knochenschwund helfen, Bisphosphonate werden bei bereits vorhandenem Verlust von Knochenmaterial gegeben. Außerdem besteht ein Zusammenhang von Aromataseinhibitoren und muskoloskelettalen Beschwerden, wie Arthralgien, Gelenkssteifigkeit und Knochenschmerzen (42). Es besteht zudem ein erhöhtes Risiko für Exantheme, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe, jedoch, verglichen mit anderen endokrinen Therapien, ein niedrigeres Risiko für vaginale Blutungen und thrombembolische Geschehnisse. Vaginale Trockenheit und Dyspareunie sind ebenfalls beschriebene Nebenwirkungen (43). Allerdings gilt auch hier: Der Nutzen von Aromataseinhibitoren bei postmenopausalen und vor allem bei Frauen mit einem high-risk Tumor überwiegt den Risiken (44). 37 Abbildung 7 Therapie von high-risk Karzinomen mit Tamoxifen und Aromataseinhibitoren abhängig vom Menopausenstatus modifiziert nach Jinih et al. (42) GnRH-Analoga Zur Unterdrückung der Funktion der Ovarien werden GnRH-Analoga, wie Goserelin (Zoladex), verwendet. Endokrine Therapien alleine, die eine Suppression der Eierstöcke bewirken oder in Kombination mit Tamoxifen oder mit einem Aromataseinhibitor gegeben werden, ohne Chemotherapie im Vorfeld, sind wirksamer bezüglich des Outcomes, insbesondere für Frauen mit einem low-risk Tumor (27). Eine vollständige endokrine Suppression kann durch eine Kombination von Tamoxifen für fünf Jahre und einem GnRH-Agonisten für 5 Jahre erreicht werden. Frauen mit einem low-risk Tumor profitieren von diesem Therapieschema am meisten (45). Endokrine Therapien sind oftmals die Ursache für eine schlechtere Lebensqualität in Bezug auf Sexualität. Vaginale Trockenheit als postmenopausales Symptom, 38 bedingt durch einen niedrigeren Östrogenspiegel, wird öfter unter Therapie mit Aromataseinhibitoren beschrieben, als mit Tamoxifen. Libidoverlust und Dyspareunie (schmerzhafter Koitus) können weiterführende Folgen sein. Vor allem für sexuell aktive Frauen stellt eine Verschlechterung ihrer sexuellen Funktion den häufigsten Grund für einen Abbruch der endokrinen Therapie dar (43). 2.7.5 Monoklonale Antikörper Wirkstoffe, die Östrogenrezeptoren oder Her-2-Rezeptoren blockieren, zählen zu den erfolgreichsten Medikamenten zur Bekämpfung von Brustkrebs. Eine Therapie mit Antikörpern richtet sich gegen Antigene, die sich auf den Tumorzellen befinden, und diese in ihrer Funktion behindern. Das Immunsystem wird aktiviert und körpereigene Abwehrzellen töten die Tumorzellen ab. Diese Therapieform ist selektiv, da sie einen spezifischen Angriffspunkt hat: Das Tumorantigen. Immunhistochemisch können die Rezeptoreigenschaften des Tumors bestimmt werden. Untersucht wird nach Her2-neu-Proliferation, dem Proliferationsmarker Ki-67 und Pa/ PAI-1. Je nach Rezeptorstatus können die Tumore in unterschiedliche Risiko-Subtypen eingeteilt werden. Danach richtet sich dann die entsprechende Therapie (28): Subtypen Östrogen/ Her2-neu Ki-67 Therapie Progesteron Luminal A + - Niedrig (<14%) Endokrine Therapie Luminal B + - Hoch (>14%) Endokrine Therapie Her2-negativ oder ohne Chemotherapie Luminal B + + Hoch oder gering Her2-positiv Chemotherapie + Trastuzumab + endokrine Therapie Her2 positiv - + Jeder Wert Chemotherapie + Trastuzumab Basal-like (tripple - - Jeder Wert Chemotherapie negativ) Tabelle 5 Rezeptoreigenschaften des Tumorgewebes und therapeutische Möglichkeiten modifiziert nach Stauber (2013) (28) Es gibt insgesamt vier Subtypen von „epidermal growth factors receptor“ (EGFR), zu denen auch Her-2 zählt. Der Rezeptor besitzt einen extrazellulären Bereich, an 39 dem z.B. Antikörper binden können, und eine intrazelluläre ThyrosinkinaseDomäne. Her-2 ist ein Thyrosinkinase-Rezeptor und ist das Ergebnis von Genamplifikationen. Er reguliert das Zellwachstum- und Überleben, Zelladhäsion-, Migration- und Differenzierung. Eine Aktivierung setzt eine Signaltransduktionkaskade in Gang, die unter anderem zu einer Zellproliferation führt. Die Apoptose, also der natürliche Zelltod, wird inhibiert (46). In ungefähr 20% der Brusttumoren ist Her-2 überexprimiert. Her-2 positive Mammakarzinome weisen einen aggressiveren Phänotyp auf (40). Trastuzumab (Herceptin) Herceptin wirkt bei Wachstumsfaktor Her-2-neu positiven Mammakarzinomen mit oder ohne Lymphknotenmetastasen, indem Immunzellen aktiviert werden, die die Tumorzellen attackieren und abtöten. Tumore, die sowohl Östrogenrezeptor- als auch Her-2-neu-Rezeptorpositiv sind, haben ein höheres Rezidivrisiko, wenn sie ausschließlich mit einer adjuvanten endokrinen Therapie behandelt werden. Trastuzumab, ein monoklonaler Antikörper, der an den extrazellulären Bereich der überexprimierten Her-2-Rezeptoren von Krebszellen bindet, ist in Kombination mit hormonellen Medikamenten der Goldstandard in der Behandlung dieser molekularbiologischen Tumorkonstellation (40). Trastuzumab weist zum einen eine antikörperabhängige zelluläre Toxizität auf und bewirkt zum anderen eine Aufspaltung der extrazellulären Domäne von Her2. Außerdem hat es auch Einfluss auf den Signaltransduktionsweg, indem dieser inhibiert wird (40). Als Folge treten eine Down-Regulation der Her-2-Rezptoren ein, das Zellwachstum wird gestoppt, die Expression von E-Cadherinen wieder reguliert und die Produktion von vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren reduziert (47). Im adjuvanten Setting kann Trastuzumab, bei adjuvanter oder gleichzeitiger Gabe einer Chemotherapie, das Risiko von Rezidiven oder Metastasen bei Her-2positiven Mammakarzinomen um 50% und das Risiko zu versterben um 30% reduzieren. Eine Therapie mit dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab hat eine signifikante Verbesserung des Outcomes von Her-2-neu-positiven Rezeptoren gebracht (40)(48)(49). 40 Abbildung 8 krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben nach Therapie mit Trastuzumab (49) Abbildung 9 progressionsfreies Überleben nach 1-5 Jahren nach Therapie mit Trastuzumab (49) Am häufigsten treten kardiale Nebenwirkungen, wie Hypertonus bis hin zu Herzinsuffizienz, auf. Die Indikation für Herceptin bei Patientinnen mit bereits bestehenden kardialen Erkrankungen ist besonders eng zu stellen. Patientinnen sollten aus diesem Grund auch vor und nach einer Therapie mit Trastuzumab von einem Kardiologen untersucht werden (49). Tripple negative Mammakarzinome exprimieren weder Östrogen-, noch Progesteronrezeptoren oder Her2-Rezeptoren. Für diese Phänotypenkonstellation 41 gibt es auch bis heute keine wirkungsvolle zielgerichtete Therapie. Obwohl einige tripple-negative Brusttumoren mit Standardoperation und adjuvanter Therapie geheilt werden konnten, neigen sie zu einer frühen Manifestation, zu einem aggressiveren klinischen Verlauf und zu Lokalrezidiven. Auch monoklonale Antikörper sind bei tripple negativen Tumoren wirkungslos. Die Entwicklung neuer zielgerichteter Wirkstoffe für diese Tumoren gestaltet sich nicht zuletzt aufgrund ihrer Heterogenität als schwierig (40). 2.7.6 Therapie des fortgeschrittenen/ metastasierten Mammakarzinoms Trotz des Brustkrebsscreenings und der guten diagnostischen Möglichkeiten werden einige Mammakarzinome spät entdeckt. Dies liegt mitunter daran, dass es klinisch meistens erst recht spät – nach Monaten oder Jahren – manifest wird und somit zum Zeitpunkt der Diagnosestellung häufig bereits Metastasen vorhanden sind, die lokal in der Brust (lokales, intramurales Rezidiv) oder in der Thoraxwand bzw. in der Axilla zu finden sind. In ca. 70% der Patientinnen bildet das Mammakarzinom lokale oder regionäre Hautmetastasen aus. Fernmetastasen kommen am häufigsten in Knochen, Lunge und Leber vor. Präoperative Bestrahlung und eine adjuvante systemisch Therapie stellen das Behandlungskonzept dar. Die Ausbildung von Metastasen ist eine palliative Situation. Grundprinzip der therapeutischen Vorgehensweise ist die Lebensqualität der schwer erkrankten Frauen so gut wie möglich zu erhalten. Somit steht vor allem die Verträglichkeit der systemisch verabreichten Medikamente im Vordergrund, wobei endokrine Therapien am besten vertragen werden(28). 2.8 Tumornachsorge In den ersten drei Jahren sollen die Patientinnen alle 3 Monate zur Nachsorgeuntersuchung kommen, anschließend halbjährlich. Ab dem fünften Jahr sollen die Patientinnen dann nur mehr jährlich zur Kontrolle kommen, vorausgesetzt sie erhalten keine weitere Therapie mehr (19). Die regelmäßige Tumornachsorge ist zum einen für die psychische Betreuung der Patientinnen sinnvoll, zum anderen im Hinblick auf eine rechtzeitige Früherkennung von Rezidiven oder Metastasen (33). Bei klinischem Verdacht auf Metastasen oder auf ein Rezidiv, der sich durch Auftreten von Atemnot, Knochenschmerzen oder Oberbauchbeschwerden erhärten kann, sollte ein Thorax-Röntgen, eine Knochenszintigraphie oder eine 42 Lebersonographie durchgeführt werden. Außerdem werden in der Nachsorge Langzeitfolgen der antitumorösen Therapie behandelt (28). 2.9 Prognose Die 10 Jahres-Überlebensrate (JÜR) ist abhängig von vielen verschiedenen Faktoren: 1. vom Tumortyp: zum Beispiel haben Karzinome vom lobulären Typ eine 10 JÜR von 35%, Frauen mit einem medullären (60%) oder papillären/ tubulären (65%) Brustkrebs haben eine deutlich bessere Prognose (12). 2. vom Staging (TNM), das eine entscheidende Rolle spielt: a. Tumorgröße: Die Prognose ist bei einer Tumorgröße von < 1cm gut, bei einer Größe von > 4cm jedoch schlecht (12). b. Lymphknotenstatus: Entscheidend und als bester morphologischer Prognosefaktor geeignet ist der Lymphknotenstatus. Können keine befallenen Lymphknoten nachgewiesen werden, beträgt die 5 JÜR 80%. Sind jedoch Lymphknotenmetastasen vorhanden, beträgt diese nur noch 20% bei einem Befall von 4 oder mehr Lymphknoten. Absiedelungen in den Lymphknoten sind somit, wie schon erwähnt, der sicherste prognostische Faktor (12). c. Ausbildung von Fernmetastasen 3. Von den beim Grading (Malignitätsgrad) vergebenen Punkten: Höhere Punktzahl bedeutet höhere Malignität und somit ein erhöhtes Risiko, Metastasen oder Rezidive zu entwickeln und somit früher an Brustkrebs zu sterben(12). 4. Ein Befall von Blutgefäßen: Ist ein schlechter prognostischer Faktor, wenn im Randbereich des Tumors Blutgefäße befallen sind oder wenn die Brustwarzen bzw. die Haut bereits von Metastasen besiedelt sind (12). 5. Karzinome, die eine Überexpression von Her2-neu aufweisen sind zwar hochmaligne Tumoren, jedoch sprechen sie sehr gut auf eine Chemotherapie an (12). 43 2.10 Sexualität und Fertilität Die weibliche Sexualität Die weibliche Sexualität umfasst nicht nur die Fähigkeit sexuelle Aktivität zu entwickeln, sondern auch das Wahrnehmen des eigenen Körpers und Körperbildes und eine Vorstellung von der eigenen Weiblichkeit (4). Die weibliche Sexualität ist komplex, denn sie ist zum einen Ausdruck der sexuellen Identität von Frauen, zum anderen wird ihre Sexualität und ihre sexuellen Beziehungen im Laufe des Lebens von einer Vielzahl an Faktoren beeinflusst und verändert: Lebensereignisse und Erfahrungen Fortpflanzungsbezogene Faktoren (Schwangerschaft, Menopause etc.) Gesundheit (Krebserkrankungen, chronische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme) Beziehungen (Partnerschaft, Intimität, sexuelle Leistungsfähigkeit) Soziokulturelle Faktoren (Erziehung, Umgang mit Tabuthemen) (50) Weibliche sexuelle Dysfunktion Die weibliche sexuelle Dysfunktion wird in vier Kategorien eingeteilt und umfasst neben Störungen in der Libido, verringerte sexuelle Erregbarkeit (sexual arrousal disorder), Orgasmusfähigkeit (orgasmic disorder) und durch Geschlechtsverkehr verursachte Schmerzen (sexual pain disorder). Treten Störungen in einer oder in mehreren dieser Kategorien entweder immer wieder auf, oder sind persistierend vorhanden und entsteht dadurch ein persönlicher Leidensdruck, so spricht man von einer sexuellen Dysfunktion (51)(52). Im Folgenden ist der Zusammenhang kurz beschrieben. sexual desire disorder verringertes/ ausbleibendes körperliches Verlangen/ sexuelle Fantasien sexual arousal disorder Unfähigkeit sexuell erregt zu werden oder sexuelle Erregung aufrecht zu erhalten orgasmic disorder Schwierigkeit / Unfähigkeit bei ausreichender Stimulation einen Orgasmus zu erreichen sexual pain disorder (Dyspareunie, Vaginismus) Abbildung 10 Kategorien der weiblichen sexuellen Dysfunktion nach Basson et al. (2000) (51) 44 2.10.1 Körperbild, Selbstwertgefühl und sexuelle Funktionsstörung nach Brustkrebs Das Selbstwertgefühl eines Menschen ist zu einem großen Teil vom eigenen Körperbild abhängig, das zum einen Körpergröße und Proportionen einschließt, zum anderen aber auch eine Komponente zur Bewertung dieser und damit ein Attraktivitätsempfinden beinhaltet. Das Körperbild spiegelt sozusagen die Zufriedenheit mit dem eigenen Körper wieder und ist häufig bei Frauen nach Brustkrebs, bedingt durch die physischen und psychischen Nebenwirkungen der verschiedenen Therapieformen, gestört. Dieses veränderte Körperbild resultiert in einem verringerten Selbstwertgefühl und kann einen erheblichen Einfluss auf das Sexualleben der betroffenen Frauen haben (7). Jede Brustkrebstherapie, Chemotherapie, hormonelle egal ob Therapie chirurgischer oder Eingriff, zielgerichtete Bestrahlung, Therapie, kann kurzfristige, aber auch langfristige Nebenwirkungen auslösen, die sich auf das körperliche und psychische Wohlbefinden der Frauen auswirken können(53). Zwischen einem und zwei Drittel der Frauen, die ihren Brustkrebs bekämpfen konnten, machen sich Gedanken über ihr äußerliches Erscheinungsbild bzw. setzen sich mit ihrem Selbstwert auseinander. Das betrifft vor allem junge Frauen mit Brustkrebs. Ablatio, Vernarbungen, Lymphabflussstörungen, Haarverlust, sexuelle Dysfunktion und frühe Menopause bedingt durch Chemotherapien und/ oder hormonelle Therapien kann beeinflussen, wie zufrieden eine Frau mit ihrem Körper ist und sich letzten Endes auf ihre intimen Beziehungen auswirken(30). Patientinnen, die eine Chemotherapie erhalten haben, berichten häufiger über diese Sorgen, als jene Frauen, die nur operiert und/ oder bestrahlt worden sind. Nach einer Radiatio geben sie auch Veränderungen in der Körperwahrnehmung bzw. Verlust der Hautsensibilität an, was ebenso einen Effekt auf die sexuelle Gesundheit der Frauen haben kann. Junge Frauen leiden viel mehr an den vasomotorischen Symptomen, die, als Folge der abrupt veränderten Hormonzusammenstellung, zu menopausenartigen Symptomen, wie Hitzewallungen und nächtliches Schwitzen, führen. Möglichen Nebenwirkungen der einzelnen Therapien sollen daher ernst genommen und behandelt werden(30). Eine stabile und unterstützende Partnerschaft kann den Umgang mit der Erkrankung, dem Selbstbild vom eigenen Körper und den Bezug zur eigenen 45 Sexualität und Intimität nach der Diagnose und der Behandlung von Brustkrebs positiv beeinflussen (7)(54)(55). Frauen, die erst seit kurzem in einer neuen Partnerschaft leben, die häufig wechselnde Sexualkontakte pflegen oder bei denen schon vor der Brustkrebserkrankung sexuelle Funktionsstörungen aufgetreten sind, haben ein höheres Risiko nach der Mammakarzinomtherapie sexuelle Probleme zu entwickeln(7). Faktoren, wie Alter, Krankheitsstadium und Behandlungsart spielen ebenso eine bedeutende Rolle. Physiologische Veränderungen bedingt durch Chemotherapie und Hormontherapie tragen zusätzlich dazu bei. Eine frühzeitige Menopause, die sowohl durch einen Östrogenentzug, als auch Chemotherapien ausgelöst werden kann, erhöht die Wahrscheinlichkeit von menopausalen Beschwerden (38). Eine ovarielle Dysfunktion nach Chemotherapie betrifft 90% der Frauen, die älter als 35 Jahre alt sind (4). Sexuelle Dysfunktion ist wohl die problemtischte und am meisten belastende Begleiterscheinung, die auch noch Jahre nach der Behandlung bestehen bleiben kann. Diese Funktionsstörung kann sich in einer verringerten Libido, in Lubrikationsproblemen, in verringerter sexueller Erregbarkeit und Orgasmusfähigkeit der Frau bzw. in einer ausbleibenden sexuellen Befriedigung oder sogar in einem schmerzhaften und schwierigen Koitus ausdrücken (51)(55). Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen und die Angst vor dem Verlust der Weiblichkeit oder Fertilität durch medikamentöse Sterilisation können das negative Selbstbild weiter verstärken. Dies kann oftmals zu psychischen Komorbiditäten, wie zum Beispiel Depressionen, führen(55). 46 2.10.2 Fertilität und Schwangerschaft nach einer Brustkrebstherapie Fertilität nach einer Brustkrebstherapie ist vor allem für junge Frauen mit bestehendem Kinderwunsch ein wichtiges Thema. Brustkrebsüberlebende Frauen müssen sich unter anderem mit den Langzeitfolgen einer Chemo- und/ oder endokrinen Therapie auseinander setzen, die die Funktion der Ovarien betreffen können und in Hinblick auf Fertilität einen Nachteil darstellen. Eine Amenorrhoe nach einer Chemotherapie betrifft 70% der Frauen unter 40 Jahre (56). Junge Frauen sind von einer ovariellen Dysfunktion weniger oft betroffen als ältere Frauen, da altersbedingt die Anzahl prämordialer Follikel in den Ovarien abnimmt. Bei einigen Frauen wird der monatliche Zyklus nach einer Chemotherapie wieder einsetzen und die Funktion der Ovarien kann sich ebenso erholen (41). Trotzdem sollten Frauen mindestens sechs bis zwölf Monate warten, bevor sie schwanger werden, da Chemotherapeutika teratogene Eigenschaften aufweisen. Die Wahrscheinlichkeit ein gesundes Kind nach einer Chemotherapie zur Welt zu bringen, ist dann allerdings genauso hoch, wie bei einer gesunden Frau. Unter ihnen gibt es keine erhöhte Rate an Fehlgeburten oder kongenitalen Missbildungen (31). Neuere Studien untersuchen die Wirkung von GnRH-Agonisten, von denen man sich erhofft, dass sie einer ovariellen Dysfunktion vorbeugen, das Risiko einer vorzeitigen Menopause verringern und die Chance auf Fertilitätserhalt verbessern zu können (57). Bisher konnte jedoch keine Studie eindeutig und zielführend belegen, dass diese Annahme stimmen könnte. In Abhängigkeit von der Art und dem Zeitpunkt der Chemotherapie, dem Alter der Patientin und ihrem Beziehungsstatus gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, die Fertilität der Frauen zu erhalten: Hat die Patientin einen Partner, kann man eine Kryokonservierung von Embryonen in Erwägung ziehen, bei Frauen ohne Partner sollte eine Kryokonservierung von Oozyten einer „ovarian tissue banking“ vorgezogen werden. Bei letzterer Methode sind die Erfolgsaussichten auf eine Schwangerschaft nach einer Chemotherapie geringer, als nach einer Kryokonservierung von Oozyten. Für beide Methoden ist eine ovarielle Stimulation notwendig (58). Nicht nur Chemotherapien stellen einen Risikofaktor für den Erhalt der Fertilität dar, sondern auch endokrine Therapien, die vor allem Frauen mit hormonpositiven Brusttumoren erhalten. Da diese Frauen meistens älter sind haben sie bi zum Ende ihrer Therapie ein höheres Risiko für Infertilität (59). Eine Hormontherapie wird nach 47 Erstdiagnose für 5-10 Jahre weiter gegeben. In diesem Zeitraum ist eine Schwangerschaft erstmal nicht möglich. Allerdings besteht die Möglichkeit, Eizellen für einen längeren Zeitraum in flüssigem Stickstoff einzufrieren – mit guten Erfolgschancen, dass sich die Eizellen nach einer Insemination und Transfer in den Uterus einnistet. Die Kryokonservierung ist heutzutage der Goldstandard, 40% der Schwangerschaften können mit dieser Methode erfolgreich ausgetragen werden (56). Mittels Gonadotropin-Releasing-Hormonen werden die Ovarien stimuliert, damit in einem Zyklus mehrere Oozyten heranreifen können(60). Für jene Frauen, denen für eine ovarielle Stimulation und zur Kryokonservierung nicht genügend Zeit bleibt, besteht als letzte Möglichkeit, Gewebe mit Follikeln aus dem Kortex der Ovarien zu entnehmen und im Anschluss einzufrieren(41). Nach Abschluss der Therapie kann das Gewebe dann rücktransplantiert werden. In Hinblick auf die Erholung des Ovarialgewebes scheint diese Methode vielversprechend zu sein (41). Über die Möglichkeiten und die Art der fertilitätserhaltenden Maßnahme entscheiden einige wichtige Faktoren: Zum einen tumorbetreffende Faktoren, wie die Art des Tumors und der geplanten Therapie, Hormonsensitivität, zum anderen personenbezogene Eigenschaften und Vorstellungen, wie das Alter der Patientin, Anzahl der Kinder, die sich die Patientin wünscht (60). Die nachfolgende Abbildung zeigt die Möglichkeiten, die nach einer Chemotherapie oder antihormonellen Therapie bestehen: Chemotherapie Einfrieren von Oozyten und Transplantation nach der Behandlung Kryokonservierung östrogenrezeptor-positives Mammakarzinom >33 Jahre alt zum Zeitpunkt einer Tamoxifentherapie > 28 Jahre alt zum Zeitpunkt einer Therapiedauer von 10 Jahren Abbildung 11 Fertilitätserhaltende Maßnahmen modifiziert nach Rodriguez-Wallberg (2014) (60) 48 Eine umfassende Betreuung von Krebspatientinnen sollte daher fächerübergreifend sein und neben der Aufklärung über die Diagnose Brustkrebs, mögliche Behandlungsoptionen und Risiken beinhalten. Ebenso sollten Frauen mit bestehendem Kinderwunsch über die Folgen der Therapie aufgeklärt und über ihre Fortpflanzungsgesundheit und Fertilität nach der Brustkrebstherapie gesprochen werden. Diesen Frauen sollten dann auch fertilitätserhaltende Maßnahmen, wie zum Beispiel eine Kryokonservierung von Eizellen vor Therapiebeginn, angeboten werden (61)(8). 3 Methodik Die Arbeit gliedert sich in einen einleitenden theoretischen und in einen nachfolgenden empirischen Teil. Die Theorie umfasst eine Literaturrecherche zu den relevanten Themen dieser Arbeit. Dies soll einen Einblick in die Thematik geben und in der Diskussion der Ergebnisse hilfreich sein. Es besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit. Online wurde zum Thema Brustkrebs, Therapiemöglichkeiten, Sexualität und Fertilität nach einer Brustkrebstherapie recherchiert, wobei hierfür vorwiegend Artikel aus den Suchmaschinen pubmed und googlescholar verwendet wurden. Basis für das theoretische Hintergrundwissen dieser Arbeit sind außerdem Fach- und Lehrbücher aus dem Hausbestand und der Bibliothek der Medizinischen Universität Graz. Des Weiteren kann dadurch die aktuelle Datenlage zum Thema Brustkrebs, Sexualität und Fertilität eingeschätzt werden. Die Empirie umfasst die Behandlung der Fragestellungen, welche anhand der Daten aus der Fragebogenstudie am Landeskrankenhaus für Frauenheilkunde und Geburtshilfe erhoben und statistisch ausgewertet werden. Die Ergebnisse werden in einer Diskussion mit den Erkenntnissen zur aktuellen Datenlage und aus Sicht der Literaturrecherche besprochen. Hier soll auch Platz sein um Chancen und Grenzen der Studie zu evaluieren sowie Empfehlungen und Ausblicke darzulegen. 49 3.1 Querschnittsstudie Im Rahmen einer unizentrischen Querschnittstudie werden Sexualität und Fertilität von 400 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom mit Hilfe umfassenden PRO Fragebögen erhoben. Folgende Fragebögen werden für diese Studie verwendet: EORTC QLQ-C30, EORTC-QLQ-BR23, MENQOL / SAQ, SABIS und FertilitätsFragebogen nach Tewes. Das Patientinnenkollektiv beinhaltet Frauen, die sich in der Tumornachsorge an der Universitätsklinik für Frauenheilkund und Geburtshilfe am Landeskrankenhaus Graz befind. Die Patientinnen haben entweder eine antihormonelle, chemotherapeutische oder eine aus beidem kombinierte Therapie erhalten. Einschlusskriterien sind eine unterschriebene Einverständniserklärung, Alter über 18 Jahren, ausreichende Deutschkenntnisse. Ausschlusskriterium ist ein Zweitkarzinom in der Anamnese. Geplante Fallzahl der Studie: 400 Patientinnen Erhaltene Fragebögen: 93 Stück 3.2 Messinstrumente Die Fragebogenbatterie umfasst insgesamt acht Fragebögen, von denen für diese Arbeit allerdings nur fünf von Relevanz sind. Die zur Beantwortung der Fragestellung relevanten Bereiche werden näher erklärt. Die Originale befinden sich im Anhang. 3.2.1 Soziodemographische Daten In erster Linie werden soziodemographische Daten erhoben: Alter, Familienstand, Bildungsstand, derzeitige berufliche Tätigkeit, Anzahl der Kinder vor und nach der Brustkrebserkrankung und fertilitätserhaltende Maßnahmen. Dieser Abschnitt befindet sich im Anhang. 3.2.2 Krankheitsspezifische klinische Daten Zur Erhebung der Daten wird ein Zugang für Windows und Medocs in der Nachsorgeambulanz der Frauenklinik benötigt. Für die Beantwortung der Fragestellungen dieser Arbeit werden insbesondere folgende Daten benötigt: Geburtsdatum Menopausenstatus (prä-/ peri-/postmenopausal, unbekannt) 50 Datum der Diagnose Tumorart (invasiv lobuläres/ invasiv ductales Mammakarzinom, DCIS oder andere Tumoren der Brust) TNM-Status Tumorgrading Rezeptorstatus (Östrogenrezeptor und/ oder Progesteronrezeptor, Her-2neu-Rezeptor positiv/ negativ) neoadjuvante Therapie (Chemotherapie, antihormonelle Therapie) Art der Operation (Segment, Ablatio, Mastektomie, Brustrekonstruktion, axilläre Lymphknoten-Dissektion, Sentinel-Lymphknoten-Entfernung) mit Operationsdatum adjuvante Therapie Antiestrogenen/ (Radiatio, antihormonelle Aromataseinhibitoren/ Therapie mit GnRH-Antagonisten/ Antiandrogenen, Chemotherapie oder zielgerichtete Therapie) Auftreten eines Rezidives Alle Patienten werden mit einer fortlaufenden Nummer codiert (pseudoanonymisiert). Die auszuwertenden Daten werden nur mit diesem Code versehen in einer Excel-Tabelle auf einem PC mit Zugriffsbeschränkung an der Abteilung für Gynäkologie an der Medizinischen Universität Graz gespeichert und anschließend ausgewertet. 3.2.3 Daten aus den Fragbögen Aus der Fragebogenbatterie spielen insgesamt drei Fragebögen eine Rolle für die Arbeit: Sexual Activity Questionnaire (SAQ), Sexual Adjustment and Body Image Scale (SABIS) und der Fertilitäts-und Sexualitätsfragebogen nach Thewes. Der Fragebogen „Sexual Activity Questionnaire“ (SAQ) ist ein Tool, der Auswirkungen von therapeutischen Handeln, speziell von Tamoxifen, auf das sexuelle Befinden von Patientinnen mit Brustkrebs erfasst. Außerdem wird nach Veränderungen in ihrem Sexualverhalten nach der Brustkrebstherapie gefragt, damit Patientinnen mögliche Nebenwirkungen einschätzen und rechtzeitig intervenierende Schritte gesetzt werden können, um diese so gering wie möglich zu halten. Ein Großteil sexueller Funktionsweisen kann durch Fragen über Gefallen 51 oder Beschwerden beim Geschlechtsverkehr und sexuelle Gewohnheiten von präund postmenopausalen Frauen abgefragt werden (62). Dieser Abschnitt befindet sich im Anhang. Der Fragebogen „Sexual Adjustment and Body Image Scale“ (SABIS) ist ein Tool, der Auswirkungen der Brustkrebserkrankung und ihrer Behandlung erfasst. Er ist aufgeteilt in zwei Subgruppen: 1. Dem „Body Image Scale“ 2. Dem „Sexual Adjustment Scale“ Der „Body Image Scale“ befasst sich mit Fragen, die sich mit der Zufriedenheit mit dem eigenen Körperbild vor und nach der Brustkrebserkrankung befassen. Der „Sexual Adjustment Scale“ befasst sich mit Fragen, die sich mit Veränderungen im Sexualleben von Brustkrebspatientinnen vor und seit ihrer Erkrankung beschäftigen und Auswirkungen auf ihre sexuelle Funktion und der Bedeutung ihrer Brüste für ihre Sexualität erheben (4). Dieser Abschnitt befindet sich im Anhang. Thewes ist ein Fragebogen, der sich mit dem Thema Sexualität und Fertilität beschäftigt. Mittels dieser Fragen soll geklärt werden, inwiefern Frauen sich mit Themen wie Kontrazeption, Risikofaktoren und gesundheitliche Beeinträchtigung für werdende Mutter und Kind nach einer Brustkrebstherapie auseinandersetzen. Dieser Abschnitt befindet sich im Anhang. 3.3 Auswertung Aus den zahlreichen in dieser Studie erhobenen Daten werden vor allem die soziodemographischen und klinischen Daten sowie die Fragebögen Case Report Form (CRF), SAQ, SABIS und Thewes zur Auswertung herangezogen. Ein besonderes Augenmerk soll hierbei auf die Schwerpunkte Sexualität und Fertilität gelegt werden und mit Frauen unterschiedlichen Alters bzw. unterschiedlicher Therapien verglichen werden. Zur statistischen Auswertung wird das Programm IBM Statistics SPSS (Version23) verwendet. Als Zitationsstil wird der Vancouverstil gewählt. 52 3.4 Vorgehensweise bei der Literaturrecherche Für die Literaturrecherche wurde zum einen googlescolar verwendet, zum anderen PubMed. Aus der Fülle des gefundenen Materials wurden Artikel nach Relevanz für diese Arbeit ausgewählt. Die in der unteren Tabelle dargestellten Suchmöglichkeiten sollen einen Zusammenhang bezüglich Brustkrebs und Sexualität oder Brustkrebs und Fertilität in der Literaturrecherche aufzeigen Der vorliegende Literaturteil erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, soll aber vielmehr einen Hintergrund und Einblick in die diese Thematik bietet. Suchlogarythmen Pubmed und Google Scholar Breast (Breast cancer* OR mammacarcinome* gynecologic cancer*) AND (sexuality* cancer & OR sexual morbidity OR sexual satisfaction*) AND (quality of life) AND (hormonal sexuality therapy* OR trastuzumab* OR GNRH-analoga* chemotherapy* OR irradiatio*) Breast (breast cancer* OR mammacarcinome*) AND (*fertility* OR fertility preservation* cancer & OR pregnancy* chemotherapy* OR hormonal therapy* OR radiatio*) fertility Tabelle 6 Suchmöglichkeiten für die Literaturrecherche im Internet 53 4 Ergebnisse Auf den folgenden Seiten sollen die Ergebnisse der Fragebogenstudie vorgestellt werden. Für einen besseren Überblick soll mit der Vorstellung der Studienpopulation begonnen werden, um im Anschluss die Details der Forschungsfrage beantworten zu können. Insgesamt wurden zur statistischen Auswertung dieser Arbeit Fragebögen von 93 Patientinnen, die sich in der Brustkrebsnachsorge am Landeskrankenhaus für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Graz befinden, herangezogen. 4.1 Soziodemographische Daten 4.1.1 Altersverteilung Das mittlere Alter der Patientinnen in der Studienpopulation N=93 beträgt 52 Jahre. Altersverteilung der Brustkrebspatientinnen 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Abbildung 12 Altersverteilung der Brustkrebspatientinnen in der Studienpopulation N=93 54 4.1.2 Familienstand Familienstand Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente geschieden/getrennt 10 10,8 10,8 ledig 12 12,9 12,9 verheiratet/in fester Partnerschaft 65 69,9 69,9 verwitwet 6 6,5 6,5 Gesamt 7 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen 93 und 100,0 100,0 Prozente „Familienstand“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 sind 10,8% der Patientinnen geschieden. Knapp 13% sind ledig, ungefähr 70% verheiratet oder leben in einer festen Partnerschaft. 6,5% der Frauen sind verwitwet. 4.1.3 Bildungsstand Höchster Schulabschluss Häufigkeit Prozent Gültige Prozente AHS/BHS 12 12,9 12,9 Akademie/Universität 16 17,2 17,2 Lehre/Fachschule 52 55,9 55,9 Pflichtschule 13 14,0 14,0 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 8 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „höchster Schulabschluss“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 geben 14% der Frauen die Pflichtschule als höchsten Schulabschluss an, knapp 60% haben eine Lehre abgeschlossen bzw. eine Fachschule besucht. 17,2% der Frauen schlossen eine akademische bzw. universitäre Ausbildung ab, 12,9% besuchten eine AHS/ BHS. 55 4.1.4 Derzeitige Tätigkeit Derzeitige Tätigkeit Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Arbeitslos 3 3,2 3,2 Ganztagsbeschäftigung 16 17,2 17,2 Hausfrau 7 7,5 7,5 In Ausbildung 1 1,1 1,1 Pensionistin 29 31,2 31,2 Sonstiges 4 4,3 4,3 Teilzeitbeschäftigung 33 35,5 35,5 Gesamt 9 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen 93 und Prozente 100,0 „derzeitige 100,0 Tätigkeit“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 befinden sich 35,5% der Frauen in Teilzeitbeschäftigung, 17,2% in Ganztagsbeschäftigung. 31,2% der Frauen sind bereits in Pension. 7,5% der Patientinnen sind als Hausfrau tätig, 3,2% haben keine Arbeit, 1,1% der Frauen befindet sich in Ausbildung. 4,3% der Frauen gaben „Sonstiges“ zu dieser Frage an. 4.1.5 Anzahl der Kinder vor und nach der Brustkrebserkrankung Anzahl der Kinder Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 0 13 14,0 14,0 1 24 25,8 25,8 2 45 48,4 48,4 3 7 7,5 7,5 4 3 3,2 3,2 6 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 10 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Anzahl der Kinder insgesamt“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 48,4% der Frauen an, insgesamt zwei Kinder zu haben. Drei Kinder haben 7,5%, vier Kinder haben 3,2% der Patientinnen. 6 Kinder haben 1,1% der Frauen zur Welt gebracht. Ein Kind zu haben gaben 25,8% bzw. keine Kinder zu haben gaben 14,0% an. 56 Anzahl der Kinder vor der Erkrankung Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 0 13 14,0 14,0 1 25 26,9 26,9 2 43 46,2 46,2 3 8 8,6 8,6 4 3 3,2 3,2 6 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 11 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Anzahl der Kinder vor der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 Bezüglich der Anzahl der Kinder vor der Brustkrebserkrankung kann in der Studienpopulation N=93 festgestellt werden, dass 14% der Frauen keine Kinder zur Welt gebracht haben, 26,9% ein Kind und 46,2% zwei Kinder. 8,6% hatten vor der Erkrankung drei Kinder, 3,2% vier und 1,1% 6 Kinder. Anzahl der Kinder nach der Erkrankung Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 0 52 55,9 55,9 1 14 15,1 15,1 2 23 24,7 24,7 3 3 3,2 3,2 4 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 12 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Anzahl der Kinder nach der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 Bezüglich der Anzahl der Kinder nach der Brustkrebserkrankung kann in der Studienpopulation N=93 festgestellt werden, dass ca. 56% der Frauen keine Kinder zur Welt gebracht hatten, 15,1% ein Kind und 24,7 % zwei Kinder. 3,2 % der Patientinnen gebaren nach ihrer Erkrankung drei Kinder, und 1,1% vier Kinder. Bestehender Kinderwunsch Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Ja 5 5,4 5,4 Nein 88 94,6 94,6 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 13 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „bestehender Kinderwunsch“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 57 In der Studienpopulation N=93 gaben 5,4% der Frauen an, sich noch ein Kind zu wünschen. 94,6% der Frauen haben keinen bestehenden Kinderwunsch mehr. 4.1.6 Fertilitätserhaltende Maßnahmen vor der Erkrankung Fertilitätsbehandlung vor der Erkrankung Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Fertilitätsbehandlung 10 10,8 10,8 Keine Fertilitätsbehandlung 83 89,2 89,2 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 14 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Fertilitätsbehandlung vor der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 erhielten 10,8% der Frauen, bevor sie an Brustkrebs erkrankten, eine Fertilitätsbehandlung. 89,2% der Frauen erhielten keine Fertilitätstherapie. Art der Fertilitätsbehandlung vor der Erkrankung Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Gültig 61 65,6 65,6 Hormonspritzen 1 1,1 1,1 keine Angabe 7 7,5 7,5 nein 24 25,8 25,8 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 15 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Art der Fertilitätsbehandlung vor der Erkrankung“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 Von diesen 10 Frauen, die sich einer Fertilitätsbehandlung unterzogen haben, hat eine Frau eine Hormonspritze erhalten. 58 4.1.7 Fertilitätserhaltende Maßnahmen vor Beginn der Brustkrebstherapie Fertilitätserhaltende Maßnahmen vor dem Beginn der Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Gültig 1 1,1 1,1 Kryokonservierung 4 4,3 4,3 1 1,1 1,1 87 93,5 93,5 Brustkrebstherapie Kryokonservierung und Ovarian tissue banking Keine fertilitätserhaltende Maßnahme Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 16 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „fertilitätserhaltende Maßnahmen vor dem Beginn der Brustkrebstherapie“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 Einer fertilitätserhaltenden Maßnahme vor dem Beginn der Brustkrebstherapie unterzogen sich aus der Studienpopulation N=93 4,3% der Frauen einer Kryokonservierung, 1,1% erhielten sowohl eine Kryokonservierung, als auch ein „ovarian tissue banking“. 93,5% der Frauen unterzogen sich keiner fertilitätserhaltenden Behandlung, bevor ihre Brustkrebstherapie begonnen wurde. 4.2 Krankheitsspezifische klinische Daten 4.2.1 Menopausenstatus Menopausenstatus Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Perimenopausal 1 1,1 1,1 Postmenopausal 38 40,9 40,9 Prämenopausal 50 53,8 53,8 Unbekannt 4 4,3 4,3 Gesamt 17 Häufigkeitstabelle absolute 93 Zahlen und 100,0 100,0 Prozente „Menopausenstatus“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 Bezüglich des Menopausenstatus von Frauen, die an Brustkrebs erkrankten und nun in der Tumornachsorge betreut werden, befinden sich in der Studienpopulation N=93 über 50% der Patientinnen in einem prämenopausalen Alter und 40,9% in 59 einem postmenopausalen Zustand. 1,1% der Frauen befindet sich in einem perimenopausalen Zustand. Bei 4,3% der Patientinnen ist der Menopausenzustand unbekannt. Menopausenstatus in % 1,1 4,3 40,9 prämenopausal 53,8 postmenopausal perimenopausal unbekannt Abbildung 13 Menopausenstatus: prämenopausal, postmenopausal, unbekannt 4.2.2 Tumorspezifische Angaben 4.2.2.1 Tumorart Tumorart Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Andere 2 2,2 2,2 DCIS 2 2,2 2,2 Invasiv ductales Mammakarzinom 47 50,5 50,5 Invasiv lobuläres Mammakarzinom 12 12,9 12,9 Invasives Mammakarzinom 30 32,3 32,3 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 18 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Tumorart“ (Vorläuferläsionen, invasives Mammakarzinom) in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 sind 50,5% der Frauen an einem invasiv ductalen, 12,9% von ihnen sind an einem invasiv lobulären Mammakarzinom erkrankt. 2,2% der Frauen hatten eine Vorläuferläsion, ein DCIS. Ein histologisch nicht näher bezeichnetes invasives Mammakarzinom haben 32,3% der Frauen, andere Entitäten eines Brustkrebses haben 2,2% der Frauen. 60 Tumorart in % 2,20%2,20% 32,20% 50,50% 12,90% DCIS andere invasiv duktales Mammakarzinom invasiv lobuläres Mammakarzinom invasiv Abbildung 14 Tumorart in % 4.2.2.2 Tumorstaging – TNM Die Methodik des Tumorstagings wurde im Kapitel „Staging“ auf Seite 28-29 ausführlich besprochen. Die jeweiligen Abkürzungen der Staging-Klassifikation sind dort zu entnehmen. Tumorausdehnung Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 1 5 5,4 5,4 1a 8 8,6 8,6 1b 17 18,3 18,3 1c 36 38,7 38,7 2 23 24,7 24,7 3 2 2,2 2,2 4 1 1,1 1,1 4b 1 1,1 1,1 Gesamt 93 19 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und 100,0 Prozente 100,0 "Tumorausdehnung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 haben, aufgelistet nach der Häufigkeit der Tumorausdehnung in Prozent 38,7% der Frauen einen Tumorstatus 1c, 24,7% der Frauen Tumorstatus 2 und 18,3% der Frauen Tumorstatus 1b. Eine Ausdehnung 1a haben 8,6% der Frauen, Tumorstatus 1 haben 5,4% der Frauen und Tumorstatus 3 haben 2,2% der Frauen. Eine Ausdehnung 4 und 4b kommt bei je 1,1% der Patientinnen Frau. 61 Lymphknotenstatus Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 0 62 66,7 66,7 1 16 17,2 17,2 1a 8 8,6 8,6 1c 2 2,2 2,2 1mi 1 1,1 1,1 2a 3 3,2 3,2 3a 1 1,1 1,1 Gesamt 20 Häufigkeitstabelle 93 absolute Zahlen und 100,0 Prozente 100,0 "Lymphknotenstatus" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 haben, aufgelistet nach der Häufigkeit der Tumorausdehnung in Prozent 66,7% der Frauen keinen Lymphknotenbefall. 17,2% der Frauen haben einen Lymphknotenbefall Status 1, 8,6% der Frauen Statuts 1a, 3,2% der Frauen Status 2a und 2,2% der Frauen 1c. Status 1mi und 3a haben jeweils 1,1% der Frauen. Metastasen Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Keine Metastasen 92 98,9 98,9 Metastasen vorhanden 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 21 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In 98,9% der Frauen aus der Studiengesamtpopulation N=93 konnten keine Metastasen gefunden werden. Lediglich bei 1,1% der Frauen konnten Metastasen gefunden werden. 4.2.2.3 Tumorgrading Differenzierungsgrad Häufigkeit Prozent Gültige Prozente G1 19 20,4 20,4 G2 37 39,8 39,8 G3 36 38,7 38,7 unbekannt 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 22 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Differenzierungsgrad“ (G1-G3) in der Gesamtstudienpopulation N=93 62 In der Studienpopulation N=93 kann man feststellen, dass ca. 40% der Tumore G2 sind, ca. 39% G3 und ca. 20% G1 sind. Bei 1,1% der Patientinnen ist der Differenzierungsgrad des Tumors unbekannt. Östrogenrezeptor Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Negativ 17 18,3 18,3 Positiv 76 81,7 81,7 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 23 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Östrogenrezeptorstatus“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 81,7% der Tumoren von Patientinnen in der Studienpopulation N=93 sind östrogenrezeptor-positiv, 18,3% sind östrogenrezeptor-negativ. Progesteronrezeptor Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Negativ 29 31,2 31,2 Positiv 64 68,8 68,8 Gesamt 24 Häufigkeitstabelle 93 absolute Zahlen und 100,0 Prozente 100,0 „Progesteronrezeptor“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 68,8% der Tumoren von Patientinnen in der Studienpopulation N=93 sind progesteronrezeptor-positiv, 31,2% sind progesteronrezeptor-negativ. Her-2-neu-Rezeptor Tabelle Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Negativ 83 89,2 89,2 Positiv 10 10,8 10,8 Gesamt 93 25 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen 100,0 und Prozente 100,0 Her-2-neu-Rezeptor in der Gesamtstudienpopulation N=93 10,8% der Tumoren von Patientinnen in der Studienpopulation N=93 sind Her-2neu-Rezeptor-positiv, 89,2% sind Her-2-neu-Rezeptor-negativ. 63 Rezeptorstatus in % 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Östrogenrezeptor Progesteronrezeptor positiv Her-2-neu-Rezeptor negativ Abbildung 15 Rezeptorstatus (Östrogen, Progesteron, Her-2-neu) in % Neoadjuvante Chemotherapie Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Erhalten 28 30,1 30,1 Nicht erhalten 65 69,9 69,9 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 26 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „neoadjuvante Chemotherapie“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 Ca. 70% der Frauen aus der Studienpopulation N=93 erhielten keine, 30% jedoch erhielten eine Chemotherapie, bevor sie operiert wurden. Neoadjuvante antihormonelle Häufigkeit Therapie Prozent Gültige Prozente Keine neoadjuvante 93 100,0 100,0 hormonelle Therapie Tabelle 27 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „neoadjuvante antihormonelle Therapie“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 100% der Patientinnen aus der Studienpopulation N=93 erhielten keine neoadjuvante antihormonelle Therapie. 64 4.2.2.4 Adjuvante Therapie Operation Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Operation erhalten 93 100,0 100,0 Tabelle 28 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente Operation in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 wurden 100% der Patientinnen operiert. Adjuvante Chemotherapie Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Abgeschlossen 23 24,7 24,7 Keine 67 72,0 72,0 Laufend 2 2,2 2,2 Unbekannt 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 29 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente adjuvante Chemotherapie in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 ist bei 24,7% der Patientinnen eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt worden und abgeschlossen. Bei 2,2% der Patientinnen wird die Chemotherapie fortgeführt. 72% der Patientinnen erhielten nach der Operation keine zytostatische Therapie. Bei 1,1% der Patientin ist nicht bekannt, ob sie eine adjuvante Chemotherapie erhalten hat. Zielgerichtete Therapie Häufigkeit Prozent Gültige Prozente keine 85 91,4 91,4 Trastuzumab 7 7,5 7,5 Unbekannt 1 1,1 1,1 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 30 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente zielgerichtete Therapie in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 erhielten 91,4% der Frauen keine zielgerichtete Therapie. 7,5% erhielten Trastuzumab. Bei 1,1% der Patientinnen ist unbekannt, ob sie eine zielgerichtete Therapie erhalten hat. 65 4.2.3 Brustkrebsnachsorge Rezidiv Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Rezidiv 3 3,2 3,2 Kein Rezidiv 90 96,8 96,8 93 100,0 100,0 Tabelle 31 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Häufigkeit eines Rezidivs" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 haben 96,8% der Patientinnen kein Rezidiv, 3,2% der Patientinnen haben ein Rezidiv. 4.3 Daten aus den Fragebögen 4.3.1 Sexual activity questionnaire (SAQ) Hormonelle Veränderungen, bedingt durch die Brustkrebserkrankung und Therapie, können sich auf die sexuellen Beziehungen und auf das sexuelle Wohlbefinden der Patientinnen auswirken. Mit diesem Fragebogen werden diese Auswirkungen hinterfragt. „Sind Sie verheiratet oder in einer festen Beziehung mit jemanden?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Nein 13 14,0 16,0 Ja 68 73,1 84,0 Gesamt 81 87,1 100,0 Keine Angabe 12 12,9 93 100,0 Gesamt Tabelle 32 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente “Beziehungsstatus“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation sind 73,1% der Frauen verheiratet oder in einer festen Beziehung. 14 % sind weder verheiratet, noch in einer festen Beziehung. 12,9% der Frauen machten hierzu keine Angabe. 66 „Haben Sie in den letzten 6 Monaten ihren Sexualpartner gewechselt?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Gleicher Sexualpartner 81 87,1 100,0 Keine Angabe 12 12,9 Gesamt Tabelle 93 33 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen 100,0 und Prozente "Sexualpartner" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation haben 87,1% der Frauen ihren Sexualpartner nicht gewechselt. 12,9% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „Sind Sie zurzeit mit jemanden sexuell aktiv?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sexuell nicht aktiv 26 28,0 32,1 Sexuell aktiv 55 59,1 67,9 Gesamt 81 87,1 100,0 Keine Angabe 12 12,9 93 100,0 Gesamt Tabelle 34 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "sexuelle Aktivität" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 sind ca. 60% der Frauen sexuell aktiv, 28% der Frauen geben an, nicht sexuell aktiv zu sein. 12,9% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „ Ich bin zurzeit sexuell nicht aktiv, weil“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 67 72,0 72,0 a 7 7,5 7,5 a-g 1 1,1 1,1 a, b, d 1 1,1 1,1 a, d, f 1 1,1 1,1 a.; d. 1 1,1 1,1 c 1 1,1 1,1 d 6 6,5 6,5 d, e 1 1,1 1,1 d, f 2 2,2 2,2 d,e,f 1 1,1 1,1 Gültig 67 d; f 1 1,1 1,1 f 3 3,2 3,2 Gesamt 93 100,0 100,0 Tabelle 35 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Gründe für sexuelle Inaktivität" in der Gesamtstudienpopulation N=93 Gründe für sexuelle Inaktivität in % weil mein Partner ein körperliches Problem hat, das den Geschlechtsverkehr schwierig oder unangenehm macht weil ich ein körperliches Problem habe, das den Geschlechtsverkehr schwierig oder unangenehm macht. weil mein Partner kein Interesse am Sex hat weil ich kein Interesse am Sex habe weil mein Partner zu müde ist weil ich zu müde bin weil ich zurzeit keinen Partner habe Abbildung 16 Gründe für sexuelle Inaktivität von Frauen mit einem invasiven Mammakarzinom in der Studiengesamtpopulation „Hat Sex zu haben in den letzten 4 Wochen eine wichtige Rolle in ihrem Leben gespielt?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 3 3,2 5,1 Ziemlich 15 16,1 25,4 Ein wenig 29 31,2 49,2 Überhaupt nicht 12 12,9 20,3 Gesamt 59 63,4 100,0 Keine Angabe 34 36,6 93 100,0 Gesamt Tabelle 36 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente „Rolle von Sex in den letzten 4 Wochen“ in der Gesamtstudienpopulation N=93 68 In der Studienpopulation N=93 gaben 3,2% der Frauen an, dass Sex in den letzten vier Wochen eine sehr wichtige Rolle gespielt habe. 16,1% der Frauen gaben an, dass Sex für sie eine ziemlich wichtige Rolle gespielt habe, für 31,2% der Frauen war Sex ein wenig wichtig. 12,9% der Frauen gaben an, dass für sie Sex überhaupt keine Rolle gespielt habe. 36,6% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Spaß am Sex?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 12 12,9 21,1 Ziemlich 13 14,0 22,8 Ein wenig 23 24,7 40,4 Überhaupt nicht 9 9,7 15,8 Gesamt 57 61,3 100,0 Keine Angabe 36 38,7 93 100,0 Gesamt Tabelle 37 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Spaß am Sex in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 12,9% der Frauen an, dass sie in den letzten Wochen viel Spaß am Sex hatten, 14% der Frauen hatten ziemlich Spaß daran. 24,7% Frauen hatten ein wenig, 9,7% der Frauen hatten jedoch überhaupt keinen Spaß am Sex. 38,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Waren Sie in den letzten 4 Wochen im Allgemeinen zu müde, um Sex zu haben?“ Gesamt Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 3 3,2 5,2 Ziemlich 9 9,7 15,5 Ein wenig 30 32,3 51,7 Überhaupt nicht 16 17,2 27,6 Gesamt 58 62,4 100,0 Keine Angabe 35 37,6 93 100,0 Tabelle 38 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Müdigkeit als Grund für sexuelle Inaktivität in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 3,2% Frauen an, dass sie in den letzten vier Wochen sehr müde waren und deshalb keinen Sex hatten. 9,7% der Frauen waren 69 ziemlich müde, 32,3% der Frauen ein wenig müde. 17,2% der Patientinnen waren überhaupt nicht zu müde, um Sex zu haben. 37,6% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. „Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Lust darauf mit ihrem Partner Sex zu haben?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 6 6,5 10,2 Ziemlich 17 18,3 28,8 Ein wenig 30 32,3 50,8 Überhaupt nicht 6 6,5 10,2 Gesamt 59 63,4 100,0 34 36,6 93 100,0 Keine Angabe Gesamt Tabelle 39 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Lust, mit dem Partner Sex zu haben" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation hatten in den letzten vier Wochen 6,5% der Frauen Lust darauf, mit ihrem Partner Sex zu haben, 18,3% der Frauen hatten ziemlich Lust. 32,3% der Frauen gaben an, im letzten Monat ein wenig Lust gehabt zu haben, um mit ihrem Partner Sex zu haben. 6,5% der Frauen hatten überhaupt keine Lust, mit ihrem Partner Sex zu haben. 36,6% der Patientinnen machten zu dieser Frage keine Angabe. „Bemerkten Sie in den letzten 4 Wochen beim Geschlechtsverkehr eine Trockenheit ihrer Vagina?“ Gesamt Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 9 9,7 15,3 Ziemlich 9 9,7 15,3 Ein wenig 22 23,7 37,3 Überhaupt nicht 19 20,4 32,2 Gesamt 59 63,4 100,0 Keine Angabe 34 36,6 93 100,0 Tabelle 40 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Trockenheit der Vagina in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 ist festzustellen, dass jeweils 9,7% Frauen in den letzten vier Wochen beim Geschlechtsverkehr eine sehr starke bzw. ziemliche Trockenheit ihrer Vagina bemerkt haben. 23,7% Frauen gaben eine geringe 70 Trockenheit ihrer Vagina an, 20,4% Frauen bemerkt dies überhaupt nicht. 36,6% Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Schmerzen oder Beschwerden bei der Penetration?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Ziemlich 6 6,5 10,2 Ein wenig 19 20,4 32,2 Überhaupt nicht 34 36,6 57,6 Gesamt 59 63,4 100,0 Keine Angabe 34 36,6 93 100,0 Gesamt Tabelle 41 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Schmerzen oder Beschwerden bei der Penetration in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 hatten 6,5% der Frauen in den letzten vier Wochen ziemliche Schmerzen oder Beschwerden bei der Penetration, 20,4% der Frauen gaben ein wenig Schmerzen an. 36,6% der Frauen hatten überhaupt keine Schmerzen oder Beschwerden bei der Penetration. „Fühlten Sie sich in den letzten Wochen im Allgemeinen befriedigt, nachdem Sie sexuell aktiv waren?“ Gesamt Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 15 16,1 25,9 Ziemlich 16 17,2 27,6 Ein wenig 19 20,4 32,8 Überhaupt nicht 8 8,6 13,8 Gesamt 58 62,4 100,0 Keine Angabe 35 37,6 93 100,0 Tabelle 42 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "sexuelle Befriedigung in den letzten Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 waren in den letzten Wochen 15,1% der Frauen im Allgemeinen sehr befriedigt, nachdem sie sexuell aktiv waren, 17,2% der Frauen waren ziemlich befriedigt. 20,4% der Frauen gaben an, dass sie nach dem Sex ein wenig, 8,6% der Frauen waren überhaupt nicht befriedigt. 37,6% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. 71 „Wie oft waren Sie in den letzten 4 Wochen sexuell aktiv?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 5 oder mehr 12 12,9 21,4 3 - 4 mal 12 12,9 21,4 1-2 mal 22 23,7 39,3 Überhaupt nicht 10 10,8 17,9 Gesamt 56 60,2 100,0 Keine Angabe 37 39,8 93 100,0 Gesamt Tabelle 43 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Häufigkeit der sexuellen Aktivität in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 waren in den letzten vier Wochen 12,9% der Frauen ≥ fünfmal sexuell aktiv, 12,9% der Frauen hatten drei- bis viermal Sex. 23,7% der Frauen hatten ein- bis zweimal Sex, 10,8% der Frauen waren überhaupt nicht sexuell aktiv. 39,8% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „Wie häufig war dies, verglichen mit dem, was für Sie sonst üblich ist?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Viel häufiger als sonst 1 1,1 1,7 Etwas häufiger als sonst 7 7,5 12,1 Ungefähr gleich oft wie sonst 28 30,1 48,3 Seltener als sonst 22 23,7 37,9 Gesamt 58 62,4 100,0 Keine Angabe 35 37,6 93 100,0 Gesamt Tabelle 44 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Vergleich der sexuellen Häufigkeit" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 waren 1,1% der Frau viel häufiger als sonst sexuell aktiv. 7,5% der Frauen hatten etwas häufiger Sex als sonst, 30,1% der Frauen hatten ungefähr gleich viel Sex wie üblich. 23,7% der Frauen gaben an, seltener als sonst Sex zu haben. 37,5% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. 72 „Waren Sie mit der Häufigkeit Ihrer sexuellen Aktivität in den letzten 4 Wochen zufrieden?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr 8 8,6 14,3 Ziemlich 32 34,4 57,1 Ein wenig 9 9,7 16,1 Überhaupt nicht 7 7,5 12,5 Gesamt 56 60,2 100,0 Keine Angabe 37 39,8 93 100,0 Gesamt Tabelle 45 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit der sexuellen Aktivität in den letzten 4 Wochen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 waren 8,6% der Frauen mit der Häufigkeit ihrer sexuellen Aktivität in den letzten vier Wochen sehr zufrieden, 34,4% der Frauen waren ziemlich zufrieden. 9,7% der Frauen gaben an, dass sie ein wenig zufrieden waren, überhaupt nicht zufrieden waren 7,5% der Frauen. 39,8% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. 4.3.2 Sexual adjustment and body image scale (SABIS) Dieser Fragebogen wurde dazu entwickelt, besser verstehen zu können, welche Auswirkungen eine Brustkrebserkrankung und Behandlung auf das Körperbild und die Sexualität der betroffenen Frauen hat. 4.3.2.1 Body Image Scale „Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit Ihrer körperlichen Attraktivität? Gesamt Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht zufrieden 2 2,2 2,4 Etwas zufrieden 4 4,3 4,9 Mäßig zufrieden 18 19,4 22,0 Sehr zufrieden 55 59,1 67,1 Extrem zufrieden 3 3,2 3,7 Gesamt 82 88,2 100,0 Keine Angabe 11 11,8 93 100,0 Tabelle 46 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit der körperlichen Attraktivität vor der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 73 In der Studienpopulation N=93 waren 2,2% der Frauen mit ihrer körperlichen Attraktivität vor der Brustkrebserkrankung überhaupt nicht zufrieden, 4,3% der Frauen waren etwas zufrieden. Mäßig zufrieden waren 19,4% der Frauen. 59,1% der Frauen gaben an, mit ihrer körperlichen Attraktivität sehr zufrieden gewesen zu sein, 3,2% der Frauen waren extrem zufrieden. 11,8% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. „Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit Ihren körperlichen Proportionen/ Form?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht zufrieden 4 4,3 4,9 Etwas zufrieden 5 5,4 6,2 Mäßig zufrieden 30 32,3 37,0 Sehr zufrieden 39 41,9 48,1 Extrem zufrieden 3 3,2 3,7 Gesamt 81 87,1 100,0 Keine Angabe 12 12,9 93 100,0 Gesamt Tabelle 47 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit den körperlichen Proportionen/ Form" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 waren 4,3% der Frauen vor der Brustkrebserkrankung überhaupt nicht zufrieden mit ihren körperlichen Form und ihren Proportionen, 5,4% der Frauen waren etwas zufrieden. Mäßig zufrieden waren 32,3% der Frauen, sehr zufrieden 41,9%. 3,2% der Frauen waren extrem zufrieden mit ihrer körperlichen Form und Proportionen. 12,9% der Frauen machten zu diesem Thema keine Angabe. 74 „Wie zufrieden sind Sie mit den Veränderungen Ihres Körpers seit Sie Brustkrebs haben?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht zufrieden 11 11,8 13,4 Etwas zufrieden 12 12,9 14,6 Mäßig zufrieden 34 36,6 41,5 Sehr zufrieden 24 25,8 29,3 Extrem zufrieden 1 1,1 1,2 Gesamt 82 88,2 100,0 Keine Angabe 11 11,8 93 100,0 Gesamt Tabelle 48 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit den körperlichen Veränderungen seit der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 11,8% der Frauen an, überhaupt nicht zufrieden mir den Veränderungen ihres Körpers seit der Brustkrebserkrankung zu sein, etwas zufrieden sind 12,9% der Frauen. Mäßig zufrieden sind 36,6% der Frauen, sehr zufrieden sind 25,8% der Frauen mit ihren körperlichen Veränderungen. Extrem zufrieden sind 1,1% der Frauen. 11,8% der Frauen machten hierzu keine Angabe. Zufriedenheit mit den körperlichen Veränderungen vor und nach der Brustkrebserkrankung in absoluten Zahlen 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Zufriedenheit mit dem Körper vor der Erkrankung überhaupt nicht zufrieden Abbildung 17 Zufriedenheit etwas zufrieden mit den Zufriedenheit mit dem Körper seit der Erkrankung mäßig zufrieden körperlichen sehr zufrieden Veränderungen extrem zufrieden vor und nach der Brustkrebserkrankung in absoluten Zahlen 75 „Vor der Brustkrebserkrankung, wie wohl haben Sie sich gefühlt, Ihren Körper anderen zu zeigen? Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht wohl 5 5,4 6,1 Etwas wohl 4 4,3 4,9 Mäßig wohl 32 34,4 39,0 Sehr wohl 38 40,9 46,3 Extrem wohl 3 3,2 3,7 Gesamt 82 88,2 100,0 Keine Angabe 11 11,8 93 100,0 Gesamt Tabelle 49 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit, den eigenen Körper anderen Personen zu zeigen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 5,4% der Frauen an, sich vor ihrer Brustkrebserkrankung überhaupt nicht wohl gefühlt zu haben, ihren Körper anderen zu zeigen, etwas wohl fühlten sich dabei 4,3% der Frauen. 34,4% der Frauen fühlten sich mäßig wohl dabei, 40,9% der Frauen fühlten sich sehr wohl, ihren Körper anderen zu zeigen. Extrem wohl fühlten sich 3,2% der Frauen. 11,8% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „Wie wohl haben Sie sich gefühlt, Ihren Körper anderen zu zeigen, seit Sie Brustkrebs haben?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht zufrieden 11 11,8 13,4 Etwas zufrieden 19 20,4 23,2 Mäßig zufrieden 29 31,2 35,4 Sehr zufrieden 23 24,7 28,0 Gesamt 82 88,2 100,0 Keine Angabe 11 11,8 93 100,0 Gesamt Tabelle 50 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit seit der Brustkrebserkrankung, den eigenen Körper anderen zu zeigen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 sind 11,8% der Frauen seit ihrer Brustkrebserkrankung überhaupt nicht zufrieden, ihren Körper anderen zu zeigen, etwas zufrieden sind 20,4% der Frauen. 31,2% der Frauen geben an, mäßig zufrieden zu sein, 24,7% der Frauen sind sehr zufrieden, ihren Körper anderen zu zeigen, seit sie Brustkrebs haben. 11,8% der Frauen machten hierzu keine Angabe. 76 Zufriedenheit, den Körper anderen zu zeigen vor und seit der Brustkrebserkrankung in absoluten Zahlen 40 35 30 25 20 15 10 5 0 vor der Brustkrebserkrankung Abbildung nach der Brustkrebserkrankung überhaupt nicht zufrieden etwas zufrieden sehr zufrieden extrem zufrieden 18 Zufriedenheit, den eigenen Körper mäßig zufrieden anderen zu zeigen vor uns seit der Brustkrebserkrankung in absoluten Zahlen „Wie wohl haben Sie sich gefühlt, Ihre betroffene Brust anderen zu zeigen, seit Sie Brustkrebs haben?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht wohl 17 18,3 21,0 Etwas wohl 12 12,9 14,8 Mäßig wohl 28 30,1 34,6 Sehr wohl 24 25,8 29,6 Gesamt 81 87,1 100,0 Keine Angabe 12 12,9 93 100,0 Gesamt Tabelle 51 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit, die betroffene Brust anderen zu zeigen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 18,3% der Frauen an, sich überhaupt nicht wohl zu fühlen, ihre betroffene Brust anderen zu zeigen, 12,9% der Frauen fühlen sich etwas wohl. Mäßig wohl dabei fühlen sich 30,1% der Frauen, sehr wohl fühlen sich 25,8% der Frauen. 12,9% der Frauen haben zu dieser Frage keine Angabe gemacht. 77 4.3.2.2 Sexual adjustment scale „Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit ihrem Sexualleben?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Etwas zufrieden 1 1,1 1,3 Mäßig zufrieden 22 23,7 28,2 Sehr zufrieden 48 51,6 61,5 Extrem zufrieden 7 7,5 9,0 Gesamt 78 83,9 100,0 Keine Angabe 15 16,1 93 100,0 Gesamt Tabelle 52 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zufriedenheit mit dem Sexualleben vor der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 1,1% der Frauen an, etwas zufrieden mit ihrem Sexualleben zu sein, bevor sie an Brustkrebs erkrankte. Mäßig zufrieden waren 23,7% der Frauen, sehr zufrieden 51,6% der Frauen. 7,5% der Frauen waren mit ihrem Sexualleben vor der Brustkrebserkrankung sehr zufrieden. 16,1% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „Wie hat die Brustkrebserkrankung die Zufriedenheit Ihres Sexuallebens beeinflusst?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 10 10,8 13,0 Verschlechtert 23 24,7 29,9 Kein Einfluss 42 45,2 54,5 gesteigert 2 2,2 2,6 Gesamt 77 82,8 100,0 Keine Angabe 16 17,2 93 100,0 Sehr verschlechtert Gesamt Tabelle 53 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Einfluss der Brustkrebserkrankung auf das Sexualleben" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 24,7% der Frauen an, dass sich die Zufriedenheit mit ihrem Sexualleben durch die Brustkrebserkrankung verschlechtert hat, 10,8% der Frauen bemerkten eine sehr starke Verschlechterung. Bei 45,2% der Frauen hat die Brustkrebserkrankung keinen Einfluss auf die Zufriedenheit ihres 78 Sexuallebens, 2,2% der Frauen gaben eine gesteigerte Zufriedenheit an. 17,2% der Frauen machten hierzu keine Angabe. „Vor der Brustkrebserkrankung, wie selbstsicher fühlten Sie sich als Sexualpartnerin?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 2 2,2 2,6 Etwas selbstsicher 2 2,2 2,6 Mäßig selbstsicher 21 22,6 27,3 Sehr selbstsicher 48 51,6 62,3 Extrem selbstsicher 4 4,3 5,2 Gesamt 77 82,8 100,0 Keine Angabe 16 17,2 93 100,0 Überhaupt nicht selbstsicher Gesamt Tabelle 54 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Selbstsicherheit als Sexualpartnerin vor der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 2,2% der Frauen an, sich vor ihrer Brustkrebserkrankung überhaupt nicht selbstsicher als Sexualpartnerin gefühlt zu haben, 2,2% der Frauen fühlten sich etwas selbstsicher, 22,6% mäßig selbstsicher. Sehr selbstsicher als Sexualpartnerin fühlten sich 51,6% der Frauen, 4,3% der Frauen gaben an, sich extrem selbstsicher zu fühlen. 17,2% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. „Wie hat die Brustkrebserkrankung Ihr sexuelles Verlangen beeinträchtigt?“ Gesamt Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Erheblich vermindert 18 19,4 23,7 vermindert 22 23,7 28,9 Kein Einfluss 34 36,6 44,7 Gesteigert 2 2,2 2,6 Gesamt 76 81,7 100,0 Keine Angabe 17 18,3 93 100,0 Tabelle 55 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Beeinträchtigung des sexuellen Verlangens seit der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 gaben 19,4% der Frauen an, dass ihr sexuelles Verlangen durch die Brustkrebserkrankung erheblich vermindert sei, 23,7% der 79 Frauen stellten ein vermindertes Verlangen fest. 36,6% der Frauen gaben an, dass ihre Erkrankung keinen Einfluss auf ihr sexuelles Verlangen hat. Ein gesteigertes sexuelles Verlangen bemerkten 2,2% der Patientinnen. 18,3% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. „Wie hat Ihre Brustkrebserkrankung Ihre sexuellen Beziehung(en) beeinträchtigt?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Sehr verschlechtert 8 8,6 10,5 Verschlechtert 24 25,8 31,6 Kein Einfluss 40 43,0 52,6 verbessert 4 4,3 5,3 Gesamt 76 81,7 100,0 Keine Angabe 17 18,3 93 100,0 Gesamt Tabelle 56 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Beeinträchtigung der sexuellen Beziehungen durch die Brustkrebserkrankung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 Bezüglich der Beeinträchtigung der sexuellen Beziehung(en) durch die Brustkrebserkrankung gaben in der Studienpopulation N=93 8,6% der Frauen eine sehr starke Verschlechterung, 25,8% der Frauen eine Verschlechterung an. Für 43% der Frauen hat die Brustkrebserkrankung keinen Einfluss auf ihre sexuelle Beziehung(en), 4,3% der Frauen geben eine Verbesserung an. 18,3% der Frauen machten zu dieser Frage keine Angabe. „Wie hat Ihre Brustkrebserkrankung die Häufigkeit Ihrer Sexualkontakte beeinträchtigt?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 14 15,1 18,2 vermindert 27 29,0 35,1 Kein Einfluss 35 37,6 45,5 Gesteigert 1 1,1 1,3 Gesamt 77 82,8 100,0 Keine Angabe 16 17,2 93 100,0 Erheblich vermindert Gesamt Tabelle 57 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Einfluss der Brustkrebserkrankung auf die Häufigkeit der Sexualkontakte" in der Gesamtstudienpopulation N=93 80 In der Studienpopulation N=93 gaben 15,1% der Frauen an, dass ihre Brustkrebserkrankung die Häufigkeit ihrer Sexualkontakte erheblich vermindert hat, 29% der Frauen gaben verminderte Sexualkontakte an. Für 37,6% der Frauen hat ihre Brustkrebserkrankung keinen Einfluss auf die Häufigkeit ihrer Sexualkontakte, 1,1% der Frauen geben eine gesteigerte Häufigkeit an. 17,2% der Frauen beantworteten diese Frage nicht. „Wie wichtig sind Ihre Brüste für Ihr Sexualleben?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht wichtig 6 6,5 7,8 Etwas wichtig 12 12,9 15,6 Mäßig wichtig 30 32,3 39,0 Sehr wichtig 25 26,9 32,5 Extrem wichtig 4 4,3 5,2 Gesamt 77 82,8 100,0 Keine Angabe 16 17,2 93 100,0 Gesamt Tabelle 58 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Wichtigkeit der Brüste für das Sexualleben" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In Bezug auf die Wichtigkeit der Brüste für das Sexualleben der Frauen in der Studienpopulation N=93 gaben 6,5% der Frauen an, dass ihre Brüste überhaupt nicht wichtig seien, 12,9% der Frauen halten sie für etwas wichtig. Für mäßig wichtig für ihr Sexualleben halten 32,2% der Frauen ihre Brüste, 26,9% der Frauen sind sie sehr wichtig, 4,3% der Frauen extrem wichtig. 17,2% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. 81 „Wie wichtig sind Ihre Brüste für Ihre sexuelle Identität als Frau?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Überhaupt nicht wichtig 4 4,3 5,2 Etwas wichtig 7 7,5 9,1 Mäßig wichtig 22 23,7 28,6 Sehr wichtig 37 39,8 48,1 Extrem wichtig 7 7,5 9,1 Gesamt 77 82,8 100,0 Keine Angabe 16 17,2 93 100,0 Gesamt Tabelle 59 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Bedeutung der Brüste für die sexuelle Identität als Frau" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 halten 4,3% der Frauen ihre Brüste für ihre sexuelle Identität als Frau überhaupt nicht wichtig, etwas wichtig sind sie 7,5% der Frauen. 23,7% der Frauen gaben an, dass ihnen ihre Brüste mäßig wichtig sind für ihre sexuelle Identität als Frau, sehr wichtig sind sie 39,8% der Frauen extrem wichtig sieben. 17,2% der Frauen beantworteten diese Frage nicht. 4.3.3 Fertilitäts- und Sexualitätsfragebogen nach Thewes „Was soll ich in Bezug auf Verhütung tun?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 45 48,4 64,3 23 24,7 32,9 2 2,2 2,9 Gesamt 70 75,3 100,0 Keine Angabe 23 24,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 60 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Fragen zur Verhütung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 48,4% der Frauen die Frage, was sie in Bezug auf Verhütung tun sollen, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 24,7% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 82 2,2% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 24,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Bin ich momentan Fruchtbar?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 45 48,4 64,3 23 24,7 32,9 2 2,2 2,9 Gesamt 70 75,3 100,0 Keine Angabe 23 24,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 61 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Fruchtbarkeit" in der Gesamtpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 48,4% der Frauen die Frage, ob sie momentan fruchtbar seien, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 24,7% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 2,2% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 24,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. 83 „Werde ich nach der Behandlung schwanger werden können?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 52 55,9 73,2 18 19,4 25,4 1 1,1 1,4 Gesamt 71 76,3 100,0 Keine Angabe 22 23,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 62 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Schwangerschaft nach der Brustkrebsbehandlung" in der Gesamtpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 55,9% der Frauen die Frage, ob sie nach der Behandlung schwanger werden können, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 19,4% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 1,1% der Frauen hat diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 23,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Was sind Risikofaktoren oder Vorteile nach einer Brustkrebserkrankung ein Kind zu bekommen?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 62 66,7 88,6 4 4,3 5,7 4 4,3 5,7 Gesamt 70 75,3 100,0 Keine Angabe 23 24,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 63 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Risikofaktoren und Vorteile einer Schwangerschaft nach einer Brustkrebserkrankung" in der Gesamtpopulation N=93 84 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 66,7% der Frauen die Frage, was Risikofaktoren und Vorteile wären, nach der Brustkrebsbehandlung ein Kind zu bekommen, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 4,3% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 4,3% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 24,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Wie lange nach der Behandlung kann ich noch überprüfen, ob ich noch fruchtbar bin?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 58 62,4 81,7 5 5,4 7,0 8 8,6 11,3 Gesamt 71 76,3 100,0 Keine Angabe 22 23,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 64 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Zeitraum der Fruchtbarkeit nach einer Brustkrebsbehandlung" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 62,4% der Frauen die Frage, wie lange nach der Behandlung man überprüfen kann, ob man noch fruchtbar ist, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 5,4% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 8,6% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 23,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Wie ist es anderen Brustkrebspatientinnen gegangen, die sich entschieden haben, ein Kind zu bekommen? Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 66 71,0 93,0 2 2,2 2,8 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. 85 Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht 3 3,2 4,2 Gesamt 71 76,3 100,0 Keine Angabe 22 23,7 93 100,0 beantwortet. Gesamt Tabelle 65 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Wie es anderen Brustkrebspatientinnen erging, die ein Kind bekamen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 71% der Frauen die Frage, wie es anderen Brustkrebspatientinnen gegangen ist, die sich entschieden haben, ein Kind zu bekommen, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 2,2% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 3,2% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 23,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Gibt es aufgrund meiner Behandlung gesundheitliche Bedenken für Kinder, die ich zukünftig haben werde?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 66 71,0 93,0 2 2,2 2,8 3 3,2 4,2 Gesamt 71 76,3 100,0 Keine Angabe 22 23,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 66 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "gesundheitliche Bedenken für Kinder von therapierten Brustkrebspatientinnen" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 71% der Frauen die Frage, ob es aufgrund der Brustkrebsbehandlung gesundheitliche Bedenken für zukünftige Kinder gibt, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 2,2% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 3,2% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 23,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe 86 „Wenn ich unfruchtbar werde, tritt das unmittelbar auf?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 63 67,7 88,7 3 3,2 4,2 5 5,4 7,0 Gesamt 71 76,3 100,0 Keine Angabe 22 23,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 67 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Eintreten der Unfruchtbarkeit bei einer Brustkrebstherapie" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 67,7% Frauen die Frage, ob eine Unfruchtbarkeit unmittelbar auftritt, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 3,2% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 5,4% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 23,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe „Wie hoch ist meine statistische Wahrscheinlichkeit schwanger werden zu können?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 56 60,2 78,9 8 8,6 11,3 7 7,5 9,9 Gesamt 71 76,3 100,0 Keine Angabe 22 23,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 68 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Statistische Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft nach der Brustkrebserkrankung" in der Gesamtpopulation N=93 87 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 60,2% der Frauen die Frage, wie hoch die statistische Wahrscheinlichkeit ist, schwanger werden zu können, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 8,6% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 7,5% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 23,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. „Würde eine zukünftige Schwangerschaft meine Prognose beeinflussen (die Wahrscheinlichkeit wieder zu erkranken)?“ Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 60 64,5 85,7 3 3,2 4,3 7 7,5 10,0 Gesamt 70 75,3 100,0 Keine Angabe 23 24,7 93 100,0 Ich hatte diese Frage nie, weil sie für meine Situation irrelevant war. Ich hatte diese Frage, aber sie wurde beantwortet. Ich habe diese Frage immer noch, sie wurde bislang nicht beantwortet. Gesamt Tabelle 69 Häufigkeitstabelle absolute Zahlen und Prozente "Einfluss einer Schwangerschaft auf die Prognose" in der Gesamtstudienpopulation N=93 In der Studienpopulation N=93 stellten sich 64,5% der Frauen die Frage, ob eine zukünftige Schwangerschaft die Prognose beeinflussen kann, nicht, da sie für ihre individuelle Situation irrelevant war. 3,2% der Frauen stellten sich diese Frage, diese wurde jedoch beantwortet. 7,5% der Frauen haben diese Frage immer noch, sie wurde bisher nicht beantwortet. 24,7% der Frauen machten diesbezüglich keine Angabe. 88 5 Diskussion Die Ergebnisse geben wieder, dass ca. 60% der Frauen sexuell aktiv waren, ca. 30% hatten ungefähr genauso häufig Sex, wie vor ihrer Erkrankung, 23% hatten weniger Sex als sie es gewohnt waren. Für die meisten Frauen spielte jedoch Geschlechtsverkehr eine eher untergeordnete Rolle: Für ungefähr 20% der befragten Frauen war Sex wichtig. Jedoch ist hinzufügen, dass diese Studie ein Alter der Frauen > 50 einschließt, unter denen sich auch verwitwete und alleinlebende Frauen befinden. Es kann vermutet werden, dass diese nicht sexuell aktiv waren. Frauen, die sexuell nicht aktiv waren, gaben am häufigsten an, keinen Partner zu haben, und/ oder kein Interesse an Sex zu haben bzw. ein körperliches Problem zu haben, das den Geschlechtsverkehr für sie schwierig oder unangenehm machte. Lubrikationsprobleme in unterschiedlichem Schweregrad (15,3% sehr stark, 15,3% ziemlich stark, 37,3% ein wenig) als mögliche Folge einer antihormonellen und zytostatischen Therapie gaben 68% der Patientinnen an. Fobair et al. (2006) konnte dies lediglich bei 34% seiner Studienteilnehmerinnen im Vergleich zu gesunden Frauen feststellen (53). Außerdem hatten ungefähr 27% der Patientinnen Schmerzen bei der Penetration. Auch allgemeine Müdigkeit war ein Grund, warum Frauen keinen Sex hatten (45%). Die Brustkrebserkrankung hat bei 35,5% der Frauen die Zufriedenheit mit ihrem Sexualleben verschlechtert, jedoch hatte sie bei 45% keinen Einfluss darauf. Eine verringerte sexuelle Aktivität und sexuelles Interesse von Brustkrebspatientinnen im Vergleich zu gesunden Frauen beschreibt auch Fobair et al. (2006)(53). Wenig bis überhaupt kein Vergnügen am Geschlechtsverkehr finden insgesamt über 30% der Frauen. Vor der Brustkrebserkrankungen fühlten sich über 60% der Frauen sehr attraktiv, 42% waren mit ihrer körperlichen Erscheinung sehr zufrieden. Seitdem sie Brustkrebs haben, sank dieser Prozentsatz auf 26% ab. Die weibliche Brust ist für die meisten Frauen ein Ausdruck ihrer Weiblichkeit und persönlichen bzw. auch sexuellen Identität. Für das Sexualleben der Frauen spielen die Brüste in über 30% eine große Rolle ein, 32% der Frauen sind sie mäßig wichtig. Für die Identifikation als Frau nehmen sie jedoch eine viel größere Bedeutung ein: Für fast 50% der Frauen hat die weibliche Brust einen identitären Charakter. Daraus lässt sich auch das Unwohlsein der Brustkrebspatientinnen erklären, die betroffene Brust anderen Menschen zu zeigen (61%). Margolis et al. (1990) (63) untersuchten dies schon vor ungefähr 30 Jahren. Sie konnten bestätigen, dass sich Frauen mit Mastektomie 89 körperlich und sexuell weniger attraktiv fanden und sich für ihre operierte Brust schämten, was wiederum einen Einfluss auf ihr Sexualleben und ihre Partnerschaft hatte. Für 43% Patientinnen in der aktuellen Studien hat die Brustkrebserkrankung jedoch keine Auswirkungen auf ihre sexuellen Beziehungen, 33% der Frauen gaben eine Verschlechterung an. Erklärbar ist dieses Ergebnis dadurch, dass heutzutage eine Mastektomie nur noch selten durchgeführt wird, da die meisten Tumoren brusterhaltend operiert werden können. Gleiches fand Rowland et al. (2000) heraus: Frauen mit Mastektomie gaben häufiger Probleme mit ihrem Körperbild an und fanden sich weniger attraktiv (ungefähr 30%), wohingegen mehr als 40% der Frauen mit Brusterhaltender Therapie in diesen Punkten zufrieden waren(64). Auch Feiten et al. (2014) fanden heraus, dass es eine Brustkrebserkrankung bei den meisten Patientinnen keine Veränderung in ihrer Partnerschaft verursachte (65). In einer Studie von 2009 beschreiben Peate et al., dass die Folgen einer Brustkrebstherapie von prä- und postmenopausalen Frauen unterschiedlich wahrgenommen werden (66). Junge Frauen mit Brustkrebs haben ein höheres Risiko für seelische Belastungen, Müdigkeit und sexuelle Dysfunktion, die noch Jahre nach der Behandlung vorhanden sein können, als ältere Frauen. Wenn man bedenkt, dass eine adjuvante Chemotherapie als nachteiligen Effekt Infertilität als Folge hat und eine vorzeitige Menopause und sexuelle Dysfunktion auslösen kann, ist es nachvollziehbar, dass diese Therapieformen neben physischen Symptomen auch emotionale auslösen können (67). Zusammenfassend ist der größte Teil der befragten Frauen auch seit ihrer Brustkrebserkrankung zufrieden mit ihrem Sexualleben, findet Gefallen und Befriedigung im Sex, obwohl einige Frauen seither eine verringerte Libido und sexuelle Aktivität angeben. Ein Zusammenhang kann in den physischen und psychischen Veränderungen bedingt durch die Brustkrebserkrankung- bzw. Therapie gesehen werden. Symptome wie verringerte Lubrikation oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr können hierfür Ursache sein, vielmehr tragen aber Veränderungen des Körpers, zum Beispiel bedingt durch Operationen an der Brust, die für die weibliche Identität eine entscheidende Rolle spielt, oder auch Libidoverringerung, unter anderem als Nebenwirkung einer antihormonellen Therapie, dazu bei. Seelische Komponenten, die das Selbstbewusstsein und das 90 Selbstbild der Frauen verändern, und sich hierdurch auch im sexuellen Verhalten der Frauen zeigen und in weniger Befriedigung und Vergnügen am Koitus resultieren können, sind weitere Faktoren. Auswirkungen auf die Qualität der Partnerschaft hat die Brustkrebserkrankung nicht. Eine geringe Anzahl der in dieser Studie befragten Frauen hat im Vorfeld ihrer Tumortherapie fertilitätserhaltende Maßnahmen erhalten (4,3%), 93,5% wurden dahingehend nicht behandelt. Eine solche Behandlung spielte für den Großteil der behandelten Frauen keine Rolle, da 94,6% der Patientinnen keinen Kinderwunsch zum Zeitpunkt ihrer Brustkrebstherapie hatten, wofür ein höheres Durchschnittsalter (das mittlere Alter liegt bei 52 Jahren) der Patientinnen und eine abgeschlossene Familienplanung als Gründe gesehen werden können. Daher stellten sich auch fast 50% der Frauen die Frage nicht, ob sie zum Zeitpunkt der Befragung fruchtbar waren bzw. schwanger hätten passt könnten (60,2%). Auch muss bei der Bewertung dieser Ergebnisse der höhere Anteil an postmenopausalen Frauen (40,9%) beachtet werden. Ein geringer Anteil (8,6%) der Patientinnen machte sich Gedanken über eine mögliche Schwangerschaft nach ihrer Brustkrebstherapie, wobei für 7,5% der Frauen zu diesem Thema weiterer Informationsbedarf besteht, da diese Frage für sie nicht ausreichend geklärt wurde. Denkbar wäre, dass Frauen im Vorfeld einer Therapie in Hinblick auf die Möglichkeiten fertilitätserhaltender Maßnahmen und einer möglichen Schwangerschaft nach einer Brustkrebstherapie nicht genügend aufgeklärt werden. Ähnliches konnte auch in einem Review von Peate et al. (2009) herausgefunden werden: zum Teil bereuten es Frauen, nicht genug über Unfruchtbarkeit nach einer Brustkrebstherapie gewusst zu haben und fertilitätserhaltende Maßnahmen nicht in Anspruch genommen zu haben (66). 91 6 Conclusio Auch wenn aufgrund der geringen Fallzahl die eigentliche Forschungsfrage dieser Abschlussarbeit nicht ausreichend beantwortet werden kann, gibt es einige Erkenntnisse, die aus den Daten in Hinblick auf Sexualität und Fertilität von Frauen mit therapiertem invasivem Mammakarzinom gezogen werden können, die größtenteils auch durch andere Studienergebnisse bestätigt werden können. Ein therapeutischer Eingriff bei einem Mammakarzinom, welcher Art auch immer, ist auch ein Eingriff in das psychische und sexuelle Befinden der erkrankten Frau. Diese muss sich nicht nur mit der belastenden Diagnose „Brustkrebs“ und all ihrer Konsequenzen, wie dem Risiko daran auch versterben zu können, auseinandersetzen, sondern auch mit ihrer eigenen, weiblichen Identität, ihrem Selbstbild und Selbstwertgefühl und letzten Endes auch mit ihrer Sexualität und Fertilität (38). Hinzu kommen Nebenwirkungen der Mammakarzinomtherapie, die von kurzer Dauer sein können, aber vor allem längerfristig bleibende Symptome, wie vaginale Trockenheit, Libidoverringerung durch die medikamentös bedingt früher einsetzende Menopause, die das psychoemotionale und körperlich Wohlbefinden der betroffenen Frauen negativ beeinflussen können. Die Komplexität dieser Faktoren resultiert häufig in sexuellen Funktionsstörungen, die die Patientinnen selbst, aber auch deren Partner, zum Teil belasten(51)(55). 10-15% der Frauen, bei denen Brustkrebs diagnostiziert wird, sind in einem reproduktionsfähigen Alter, Brustkrebs ist in dieser Altersgruppe die häufigste Tumorart. Adjuvante systemische Therapien können bei den meisten Frauen zum einen die Rezidivwahrscheinlichkeit Gesamtüberleben erhöhen. Jedoch senken sind und gerade für zum anderen junge Frauen das die Nebenwirkungen durch eine adjuvante systemische Therapie von besonderer Bedeutung, da sie vor allem negative Auswirkungen auf ihre Fertilität und Lebensqualität haben können. Während einer fünfjährigen antihormonellen Therapie dürfen Frauen nicht schwanger werden, was für Frauen über 30 Jahre besonders wichtig zu wissen ist, denn allein altersbedingt nimmt die Fertilität ab (66). Folglich muss der Aufklärung sexueller Schwierigkeiten und möglicher Infertilität als Langzeitfolge einer Brustkrebstherapie vor der Behandlung eine zentrale Rolle 92 zugeschrieben werden. Eine frühzeitige Information über diese Probleme im Rahmen einer sexualmedizinischen Beratung und Betreuung kann der Entstehung von Störungen im Sexualleben vorbeugen, den Frauen den Umgang mit ihrer Erkrankung erleichtern, ihre Lebensqualität und das Outcome nach einer Mammakarzinomerkrankung verbessern(43)(66). 93 7 Referenzen 1. Eisemann N, Waldmann A, Katalinic A. Epidemiology of Breast Cancer Current Figures and Trends. Geburtshilfe Frauenheilkd [Internet]. Februar 2013 [zitiert 13. März 2017];73(2):130–5. Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24771909 2. Brust (C50) - Krebsmortalität (Sterbefälle pro Jahr), Österreich ab 1983 [Internet]. Statistik Austria. 2016 [zitiert 13. März 2017]. S. 1. 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Wenn Sie sich bereit erklären, an dieser Befragung teilzunehmen, würden wir Sie bitten, die Einverständniserklärung zu unterschreiben und die beiliegenden Fragebögen zu beantworten. Die Teilnahme ist freiwillig und mit einem zeitlichen Aufwand von ca. 30 Minuten verbunden. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und in anonymisierter Form (ohne Verwendung Ihres Namens) ausgewertet. Wir würden uns freuen, wenn Sie an dieser Befragung teilnehmen würden und danken Ihnen schon jetzt ganz herzlich. Einverständniserklärung Ich wurde über die Studie informiert und bin bereit an dieser Befragung teilzunehmen. __________ Datum _________________________ Unterschrift der Patientin 103 8.2 CRF Fertilität: Anzahl der Kinder vor Erkrankung___________ Anzahl der Kinder nach Erkrankung __________ Bestehender Kinderwunsch 1 = ja 2 = nein Fertilitätsbehandlung vor Erkrankung 1 = ja 2 = nein, wenn ja, welche? Fertilitäts-erhaltende Maßnahmen: Kryokonservierung 1 = ja Ovarian tissue banking 1 = ja 2 = nein 2 = nein Familienstand: ledig geschieden/getrennt verheiratet/ in fester Partnerschaft verwitwet Wie viele Kinder haben Sie? ________, Alter der Kinder (in Jahren) ___/___/___/___/____ Höchste abgeschlossene Ausbildung: Pflichtschule Akademie/Universität Lehre/Fachschule Sonstige (bitte angeben) _________________ AHS, BHS (Matura) _______________________________________ Derzeitige Tätigkeit: Ganztagsbeschäftig Pensionist/in Arbeitslos ung Teilzeitbeschäftigung Sonstiges in Ausbildung Hausfrau/Hausmann _______________ (bitte ____ angeben) Körpergröße: ____ cm Gewicht: _____ kg 104 8.3 SEXUAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE (SAQ) Im Rahmen einer Brustkrebserkrankung und -behandlung bemerken betroffene Frauen häufig (hormonelle) Veränderungen, die sich auf ihre sexuellen Beziehungen auswirken können. Obwohl die folgenden Fragen sehr persönlich sind, sind sie wichtig um festzustellen, wie sich eine Brustkrebserkrankung und -behandlung auf diesen Bereich Ihres Lebens auswirkt. Bitte seien Sie versichert, dass Ihre Antworten auf diese Fragen vertraulich behandelt werden. Ja Nein 1. Sind Sie verheiratet oder in einer festen Beziehung mit jemandem? 2. Haben Sie in den letzten 6 Monaten Ihren Sexualpartner gewechselt? 3. Sind Sie zurzeit mit jemandem sexuell aktiv? Falls 'nein', beantworten Sie bitte nur mehr Frage 4 dieses Fragebogens. Falls 'ja', gehen Sie bitte zu Frage 5 weiter. Ich habe Frage 3 mit 'Nein' beantwortet, ich bin zurzeit nicht sexuell aktiv: (kreuzen Sie bitte alle zutreffenden Aussagen an) 4. a. weil ich zurzeit keinen Partner habe. b. b. weil ich zu müde bin. c. weil mein Partner zu müde ist. d. weil ich kein Interesse am Sex habe. e. weil mein Partner kein Interesse am Sex hat. f. weil ich ein körperliches Problem habe, das den Geschlechtsverkehr schwierig oder unangenehm macht. g. weil mein Partner ein körperliches Problem hat, das den Geschlechtsverkehr schwierig oder unangenehm macht. Bitte füllen Sie diesen Abschnitt aus, wenn Sie sexuell aktiv sind (d.h. wenn Sie Frage 3 mit 'Ja' beantwortet haben). Bitte lesen Sie sich jede der folgenden Fragen sorgfältig durch und kreuzen bei jeder Frage das Kästchen an, das Ihre sexuellen Gefühle und Erfahrungen in den letzten 4 Wochen am besten beschreibt. 105 sehr ziemlich ein Überh wenig aupt nicht 5. Hat Sex zu haben in den letzten 4 Wochen eine wichtige Rolle in Ihrem Leben gespielt? 5 oder 3 bis 4 1 bis 2 Überh mehr mal mal aupt 6. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Spaß am Sex? 7. Waren Sie in den letzten 4 Wochen im Allgemeinen zu müde, um Sex zu haben? 8. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Lust darauf, mit Ihrem Partner Sex zu haben? 9. Bemerkten Sie in den letzten 4 Wochen beim Geschlechtsverkehr eine Trockenheit Ihrer Vagina? 10. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Schmerzen oder Beschwerden bei der Penetration (Eindringen des Penis in die Vagina)? 11. Fühlten Sie sich in den letzten 4 Wochen im Allgemeinen befriedigt, nachdem Sie sexuell aktiv waren? nicht 12. Wie oft waren Sie in den letzten 4 Wochen sexuell aktiv? Etwas Ungefäh Selte häufiger r gleich ner als oft wie als sonst sonst sonst sehr ziemlich Ein Überh wenig aupt Viel häufiger als sonst 13. Wie häufig war dies, verglichen mit dem, was für Sie sonst üblich ist? nicht 14. Waren Sie mit der Häufigkeit Ihrer sexuellen Aktivität in den letzten 4 Wochen zufrieden? 106 8.4 SEXUAL ADJUSTMENT AND BODY IMAGE SCALE (SABIS) Diese zwei Fragebögen wurden entwickelt, um besser zu verstehen, welche Auswirkungen eine Brustkrebserkrankung und -Behandlung auf Ihr Körperbild und Sexualleben hat. Ihre Antworten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Bitte kreuzen Sie die für Sie am Meisten zutreffende Frage an. BODY IMAGE SCALE 1. Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit Ihrer körperlichen Attraktivität? Überhaupt nicht zufrieden etwas zufrieden mäßig zufrieden sehr zufrieden extrem zufrieden 2. Vor der Brustkrebserkrankung, wie wohl haben Sie sich gefühlt, Ihren Körper anderen zu zeigen? Überhaupt nicht wohl etwas mäßig sehr extrem wohl wohl wohl wohl 3. Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit Ihren körperlichen Proportionen/ Form? Überhaupt nicht etwas zufrieden zufrieden mäßig sehr extrem zufrieden zufrieden zufrieden 4. Wie wohl haben Sie sich gefühlt, Ihren Körper anderen zu zeigen seit Sie Brustkrebs haben? Überhaupt nicht zufrieden etwas mäßig zufrieden zufrieden sehr zufrieden extrem zufrieden 5. Wie zufrieden sind Sie mit den Veränderungen Ihres Körpers seit Sie Brustkrebs haben? Überhaupt nicht etwas mäßig zufrieden zufrieden zufrieden sehr zufrieden extrem zufrieden 107 6. Wie wohl haben Sie sich gefühlt, Ihre betroffene Brust anderen zu zeigen seit Sie Brustkrebs haben? Überhaupt nicht wohl etwas wohl mäßig sehr extrem wohl wohl wohl SEXUAL ADJUSTMENT SCALE 1. Vor der Brustkrebserkrankung, wie zufrieden waren Sie mit Ihrem Sexualleben? Überhaupt nicht etwas mäßig zufrieden zufrieden zufrieden sehr zufrieden extrem zufrieden 2. Vor der Brustkrebserkrankung, wie selbstsicher fühlten Sie sich als Sexualpartnerin? Überhaupt nicht selbstsicher etwas selbstsicher mäßig selbstsicher sehr selbstsicher extrem selbstsicher 3. Wie hat Ihre Brustkrebserkrankung Ihr sexuelles Verlangen beeinträchtigt? Erheblich vermindert vermindert kein Einfluss gesteigert erheblich gesteigert 4. Wie hat Ihre Brustkrebserkrankung Ihre sexuellen Beziehung(en) beeinträchtigt? Sehr verschlechtert verschlechtert kein Einfluss verbessert sehr verbessert 5. Wie hat Ihre Brustkrebserkrankung die Häufigkeit Ihrer Sexualkontakte beeinträchtigt? Erheblich vermindert vermindert kein Einfluss gesteigert erheblich gesteigert 6. Wie hat Ihre Brusterkrankung die Zufriedenheit Ihres Sexuallebens beeinflusst? Sehr verschlechtert verschlechtert kein Einfluss verbessert sehr verbessert 108 7. Wie wichtig sind Ihre Brüste für Ihr Sexualleben? Überhaupt nicht wichtig etwas mäßig sehr extrem wichtig wichtig wichtig wichtig 8. Wie wichtig sind Ihre Brüste für Ihre sexuelle Identität als Frau? Überhaupt nicht wichtig etwas mäßig sehr extrem wichtig wichtig wichtig wichtig 109 8.5 Fertilitäts- und Sexualitätsfragebogen nach Thewes Ich hatte diese Frage nie, Ich hatte diese Frage, Ich habe diese weil sie für meine Situation aber Frage immer irrelevant war beantwortet noch, sie sie wurde wurde bislang nicht beantwortet Was soll ich in Bezug auf 0 1 2 Bin ich momentan fruchtbar? 0 1 2 Werde ich nach der Behandlung 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Verhütung tun? schwanger werden können? Was sind Risikofaktoren oder Vorteile nach einer Brustkrebserkrankung ein Kind zu bekommen? Wie lange nach der Behandlung kann ich überprüfen, ob ich noch fruchtbar bin? Wie ist es anderen Brustkrebspatientinnen gegangen, die sich entschieden haben, ein Kind zu bekommen? Gibt es auf Behandlung Grund meiner gesundheitliche Bedenken für Kinder, die ich vielleicht zukünftig haben werde? Wenn ich unfruchtbar werde, tritt das unmittelbar auf? Wie hoch ist meine statistische Wahrscheinlichkeit schwanger werden zu können? Würde eine zukünftige Schwangerschaft meine Prognose beeinflussen Wahrscheinlichkeit wieder (die zu erkranken)? 110
