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Möglichkeiten der minimal invasiven Chirurgie in der Tumortherapie!
D. Öfner-Velano, Vorstand der Universitätsklinik für Chirurgie, Salzburg!
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Lassen Sie mich damit beginnen, Ihnen zu klären was uns in der Chirurgie wichtig ist. Jeder
Patient muss einzeln und individuell betrachtet und die für ihn passende Operationsmethode
gefunden werden. Maßnahmen zur Qualitätssicherung und ein interdisziplinäres Vorgehen in der
Tumorbehandlung ist vordringlich. Uns
Chirurgen/ Chirurginnen ist bewusst, dass jede
Operation ein Trauma darstellt und dass dieses
belastend auf den Organismus wirkt. Wir
können aber diese unerwünschten
Auswirkungen minimieren. Maßnahmen die dies
bewirken sind einerseits die perioperative
Optimierung und andererseits die Operation
über kleine Zugangswege. Letzteres wird auch
minimal invasive Chirurgie oder abgekürzt MIC
genannt und stellt das Thema dieses Vortrages
dar. Ich werde im Folgenden einen Ausflug in
die Geschichte unternehmen, Ihnen die Vorund Nachteile der minimal invasiven Chirurgie,
die oft auch als „Schlüssellochchirurgie“
bezeichnet wird erläutern und abschließend Stellung nehmen, welche Tumoroperationen minimal
invasiv gestaltet werden können und wer sie anbieten darf.!
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Obwohl bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts einige Schmerzmittel bekannt waren, konnten sie
aber nicht gezielt während der Operation ihren Zweck erfüllen. So mussten Operationen sehr
schnell durchgeführt werden womit die Ergebnisse zwangsläufig schlecht waren. Eine dramatische
Wende trug sich am 16. Oktober 1846 zu. William Thomas Green Morton konnte eine aufwändige
Tumoroperation vor einem staunenden Kreis von Ärzten im sogenannten "Äther-Dom" an der
Harvard Medical School in Boston (USA) durchführen. Der abschliessende Ausspruch von John
Collins Warren, der die Äthernarkose durchgeführt hatte, indem er sagte: “Gentleman, this is no
humbug!“ ging damals blitzartig um die ganze Welt und der Begriff der „Anästhesie“ wurde
geprägt. Erst jetzt konnten Operation länger dauern, weil die Patienten während der Operation
keine Schmerzen hatten und in der Ära nach 1846 nahm daher die Chirurgie einen rasanten
Aufschwung. Heute steht wieder der Schmerz im
Mittelpunkt unseres Interesses aber nicht der
Schmerz während der Operation sondern der
Schmerz danach. Er ist verantwortlich für die
Immobilität, sprich Bettlägerigkeit nach der
Operation. Diese führt zu Komplikationen wie
Thrombose, Lungenentzündung,
Organfunktionsstörungen und die Ergebnisse der
Operation werden dadurch direkt und indirekt
negativ beeinflusst. Wir wissen, dass der Schmerz
nach der Operation vor allem von der Verletzung
der Bauchdecke, oder des Brustkorbes herrührt.
Je kleiner die Einzelverletzung, desto geringer die
Schmerzen. Kombiniert mit moderner
Schmerztherapie und Schmerzausschaltung über
spezielle lokale Verfahren („Kreuzstich“), sowie
über ein ganzes Paket von Zusatzmassnahmen beding diese minimal invasive Chirurgie wenig
postoperative Schmerzen und damit deutlich bessere Ergebnisse. Minimal invasiv deshalb, weil
der Zugang zum Ort der Operation über kleine Wege, das heißt einzelne, zumeist etwas mehr als
1cm messende Verletzungen der Bachdecke oder des Brustkorbes durchgeführt wird. Vor Ort, am
Zielorgan, wird das selbe operiert wie
bei der „offnen“ Chirurgie, nur der
Zugangsweg ist eben minimal invasiv.
Diese Technik bedingt aber für den
Operateur Operationen über
Instrumente in der Ferne. Die
Endoskopie, die Spiegelung des
Magendarmtraktes, die die Chirurgen
seit vielen Jahren durchgeführt haben
und immer noch durchführen war in der
Entwicklung der minimal invasive
Chirurgie sehr hilfreich, weil vom Ablauf
oft ähnlich und die Verfahren nähern
sich bedingt durch ihre Technik an. So
können endoskopisch frühe Stadien
eines Tumors im Magendarmtrakt
durch lokale Entfernung, wie zum
Beispiel der „endoskopischen
Submukaosadissektion" (ESD) operiert werden und andererseits entwickelt sich die konventionelle
Chirurgie zunehmend in Richtung endoskopischer Methoden, nämlich der
minimal invasive Chirurgie. Die Anfänge der minimal invasive Chirurgie
reichen in den Anfang des 20. Jahrhunderts, wurden aber erst ab den 90er
Jahren des letzten Jahrhunderts breiter und routinemäßig angewandt. So
wird heute zum Beispiel die Gallenblase in über 90% laparoskopische
entfernt. Aber auch eine „Blinddarmentzündung“ oder Bauchdeckenbrüche
können so behandelt werden. Weiters werden Operationen am Dick- und
Mastdarm, an der Speiseröhre, am Magen, an der Leber und vielen
anderen Organen so vorgenommen. Notwendig für eine erfolgreiche
minimal invasive Chirurgie ist neben dem geeigneten Patienten,
Werkzeuge, die ein operieren in der Ferne erlauben und trainierte
Chirurgen/Chirurginnen. Einige der Instrumente sind abgebildet. Die
Trokare, die maximal 1,2cm breit sind erlauben das Einführen der
Instrumente. Der Bauchraum muss mit angewärmten Gas aufgefüllt
werden, damit er nicht zusammenfällt und so eine Sicht auf die inneren
Organe freigibt. Es muss eine Lichtquelle den Bauch- oder Brustraum erhellen und ein Bild muss
vom Inneren auf einen Bildschirm übertragen
werden. Als Routineverfahren gelten mehrport
Operationen, das heisst der Zugang zur Bauchoder zur Brusthöhle geschieht über meist 4
Trokare. Heute wird sogar versucht die Anzahl der
Ports zu reduzieren („reduced port surgery“) bis hin
zu Verwendung von nur mehr einem Port („single
port surgery“ [single incisional laparoscopic
surgery; SILS]) oder es werden satt der Ports
Nadelinstrumente, die nur mehr 2 bis 3 mm dick
sind verwendet (MILS). Der Zugang zur
Bauchhöhle über natürliche Körperöffnungen (NOTES), zum Beispiel über den Magen oder über
den Mastdarm) würde sogar eine narbenfreie Operation ermöglichen.!
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Sie können sich vorstellen, dass die Operationsmethode der minimal invasiven Chirurgie eine
hohe Expertise bedarf damit sie komplikationsarm durchgeführt werden kann. Daher ist ein
Training der Chirurgen und Chirurginnen unerlässlich. Dieses Training findet heute an
Simulationszentren, ähnlich wie in der Luftfahrt statt.!
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Die Verwendung mehrerer Ports in der minimal invasive Chirurgie stellt nach wie vor den Standard
dar. In der Tumorchirurgie konnte nachgewiesen werden, dass die Entfernung des Dick- oder
Mastdarmkarzinoms durch die Methode der minimal invasiven der „offenen“ Chirurgie in Bezug auf
die Heilungsrate zumindest ebenbürtig, vielleicht sogar etwas überlegen ist. Dies stimmt in
Analogie dazu auch für die minimal invasive Entfernung eines Lungenlappens. Für alle anderen
onkologischen Operationen (Tumoroperationen) ist dies noch nicht durch Studien belegt und sollte
daher nur in enger Abstimmung mit sehr erfahrenen Chirurgen/Chirurginnen in einem
ausgesprochenen Tumorzentrum durchgeführt werden. Die Verwendung von nur einem Zugang
(SILS) oder anderen bereits beschriebenen Verfahren sollte in der Tumorchirurgie derzeit nicht
angewandt werden. Ihre Sicherheit ist in Bezug auf die Technik noch nicht vollständig und in Bezug
auf das onkologische Ergebnis überhaupt nicht getestet. Damit spanne ich den Bogen wiese zum
eingangs erwähnten Prinzip in der Chirurgie, das trotz der Vielfalt an OP-Methoden, oder gerade
deswegen, der Patient im Mittelpunkt der Überlegungen bleibt und die geeignete OP-Methode für
ihn ausgesucht wird.!