Schulter-Impingement-Syndrom

Schulter-Impingement-Syndrom
Dr. med. Walter Seelig
Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
Hirslanden Klinik Birshof, CH-4142 Münchenstein
Liebe Patientin, lieber Patient
Die vorliegende Informationsbroschüre soll Ihnen Antwort geben auf Ihre Fragen bezüglich Ihrer Beschwerden, den möglichen Folgen und deren Behandlungsmöglichkeiten. Es soll das Gespräch mit Ihrem Arzt nicht ersetzen; es ist uns ein Anliegen, dass Sie alle noch offenen Fragen
mit uns besprechen können.
Zusammenfassung
Ein Impingement-Syndrom (Einklemmungssyndrom) wird durch Schwellung oder Entzündung
einer geschädigten Sehne der Rotatoren-Manschette (Abb. 1) oder mechanisch durch Verkleinerung des Raumes unter dem Schulterdach durch Knochenveränderungen verursacht. Die Diagnose eines Impingement-Syndromes ergibt sich aufgrund der Schilderung der Beschwerden
und der ärztlichen Untersuchung.
Einklemmung unter dem Schulterdach = Impingement-Syndrom
Abb. 1: Impingement-Syndrom
Wesentlich für die Art der Behandlung und deren Verlauf ist Klassifikation nach Ursache und
Begleitverletzung. Beim isolierten Impingement-Syndrom kann eventuell eine konservative Behandlung durchführt werden. Bleibt diese erfolglos, ist eine operative Therapie angezeigt. Diese
kann je nach Befunden arthroskopisch und/oder offen erfolgen. Primäres Ziel der Behandlung
ist das Ausschalten der Ursache dieses Impingement-Syndromes. Operativ können Verkalkungen, Verknöcherungen, Narben, Fremdköper und Risse beseitigt werden. Die Operation wird
normalerweise unter Regionalanästhesie (d.h. nur der betreffende Körperteil wird unempfindlich gemacht) durchgeführt. Das Ziel der Operation ist die Erweiterung des Raumes unter dem
Schulterdach (subacromiale Dekompression). Die subjektive Erfolgsrate nach operativer Behandlung beträgt 80%-90%.
I:\Praxen\Seelig\Patienten Handouts\Handouts aktuell 2015\Schulter-Impingement-Syndrom 2011.docx, 06.08.2015
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Allgemeines
Anatomie
Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk. Der Humerus (Oberarmknochen) bildet dabei die Gelenkkugel, die Scapula (Schulterblatt) die Gelenkpfanne. Ein Teil der Scapula, welcher das Schulterdach bildet, nennt man Acromion. Acromion und Processus coracoideus (Rabenschnabelfortsatz) sind durch ein Band, das Ligamentum coracoacromiale verbunden. Das Acromion ist
mit der Clavicula (Schlüsselbein) durch ein Gelenk (AC-Gelenk = Acromio-Clavicular-Gelenk)
verbunden. Fünf Muskeln und ihre Sehnen bilden eine Manschette um das Schultergelenk, die
sogenannte Rotatorenmanschette. Ein Teil der Sehnen der Rotatorenmanschette verläuft unter
dem Schulterdach.
Zwischen dem Acromion und den Sehnen der Rotatorenmanschette befindet sich eine Bursa
(Schleimbeutel). Die in ihr enthaltene Gelenksschmiere erleichtert das Gleiten der Sehnen unter
dem Schulterdach hindurch.
Schlüsselbein
Subscapularis
Processus
coracoideus
Supraspinatus
Infraspinatus
Teres Minor
Acromion
AC-Gelenk
Abb. 2 Anatomie
Diagnose/Begriffe
Ein Impingement-Syndrom (Einklemmungssyndrom) beschreibt eine Einklemmung der Rotatorenmanschette zwischen Schulterdach und Oberarmkopf. Die Ursachen sind vielfältig und beinhalten strukturelle und funktionelle Faktoren.
Zu den strukturellen Ursachen gehören Knochenveränderungen am Acromion(Abb. 5 +6), am
AC-Gelenk und Processus coracoideus wie beispielsweise Knochenneubildungen, eine ACGelenkarthrose oder ein gewölbtes Acromion aufgrund einer angeborenen Veranlagung
(Abb. 4).
Weitere Ursachen sind ein verhärtetes Ligamentum coracoacromiale aufgrund von Entzündungen, chronische Entzündungen der Bursa, welche zu einer Verdickung derselben führen, sowie
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Verdickungen der Rotatorenmanschette durch Vernarbungen, Kalkeinlagerungen (Abb. 7 - 9),
Risse und Entzündungen.
Zu den funktionellen Ursachen zählt man Faktoren, welche das Gleichgewicht zwischen den
einzelnen Strukturen des Schultergelenkes stören, wie beispielsweise eine abnorme Lage
und/oder ein abnormes Bewegungsausmass der Scapula ( angeboren oder durch Lähmungen
verursacht), Rotatorenmanschettenrisse, Kapselversteifungen und Kapselinstabilitäten (vergrösserter Bewegungsspielraum der Kapsel). Aufgrund solcher Ursachen wird der Raum unter
dem Acromion “verkleinert”, die Sehnen beim Anheben des Armes eingeklemmt, wodurch
Schmerzen entstehen.
Acromion
AC-Gelenk
Acromion
Typ 1: flach (=normal)
Supraspinatussehne
Typ 2: rund
Oberarmknochen
(Humerus)
Deltamuskel
Humerus
Typ 4: hakenförmig (=hohes
Risiko für ImpingementSyndrom)
Abb. 3: Querschnitt durch die normale Schulter
Abb. 5: Knochensporn (Pfeil)
Abb. 6: Knochensporn
Knochensporn
Kalkmasse
Abb. 7: Kalkeinlagerung in der Rotatorenmanschette
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Man teilt das Impingement-Syndrom in drei verschiedene Schweregrade ein. Im ersten Stadium
findet man, meist bei jüngeren Patienten unter 25 Jahren, Schwellungen und Schleimbeutelentzündungen, die sich zurückbilden können. Im zweiten Stadium sind Patienten zwischen 25 und
40 Jahren betroffen und es findet sich eine Fibrose (Vermehrung des Bindegewebes) und
Tendinitis (chronische Entzündung der Sehnen). Das dritte Stadium findet man hauptsächlich
bei Patienten über 40 Jahren die an Knochenneubildungen und Sehnenrissen leiden. Die Stadien zwei und drei sind in der Regel nicht mehr spontan rückbildungsfähig.
Alle diese Unterscheidungen und Einteilungen sind wichtig, weil sie eine genaue Diagnose erlauben, welche wesentlich für die Art der Behandlung und deren Verlauf ist.
Wir stellen die Diagnose eines Impingement-Syndromes aufgrund der Schilderung der Beschwerden und der Untersuchung. Um die Ursache eines Impingement-Syndromes festzustellen, wird gelegentlich eine Arthro-MRT (Bildgebendes Verfahren mit Kontrastmittel ohne Röntgenstrahlen) und/oder eine Schulterarthroskopie (Schultergelenksspiegelung Abb. 8 + 9) eingesetzt.
Abb. 8: Kalk aus arthro- Verkalkung in der Sehne
skopischer Sicht
Abb. 9: eröffnetes
Kalkdepot (Arthroskopie)
Nach Eröffnung des KalkDepots mit dem „Shaver“
entleert sich die Kalkmasse
und wird ausgesaugt
Krankheitsverlauf
Ein Impingement-Syndrom äussert sich zu Beginn durch allgemeine Schulterschmerzen und
Schmerzen beim An-/Entkleiden, beim Griff nach hinten, sowie beim Arbeiten über Schulterhöhe. Auch Nachtschmerzen kommen häufig vor. Typische Schmerzlokalisation ist der Oberarm
auf der Aussenseite. Im Verlauf der Erkrankung nehmen die Schmerzen zu und es kann zu einer
Steifigkeit, einem Kraftverlust in der Schulter und zu ausstrahlenden Schmerzen in dem Arm
kommen. In chronischen Fällen findet man einen Muskelschwund.
Als Begleitverletzung/-Erkrankung können ein Rotatorenmanschettenriss oder eine chronische
Entzündung des Gelenkes zwischen Acromion und Clavicula vorkommen.
Abb. 10
AC-Gelenk
Acromion
Resektion
Ideallinie
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Arthroskop
Shaver
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Behandlungsalternativen
Bei einem Impingement-Syndrom Stadium 1 erfolgt meist eine konservative physiotherapeutische Behandlung. Dabei wird die Schulter geschont und schmerz- sowie entzündungshemmende Medikamente werden eingesetzt. Gezielte Bewegungstherapie ist wichtig um die Schulter
richtig zu zentrieren und die Kraft in der Schulter zu erhalten. Spricht die konservative Behandlung innerhalb von drei Monaten nicht an, wird eine operative Behandlung empfohlen. Bestehen Begleitverletzungen, wie z.B. ein Riss der Rotatorenmanschette, ist ebenfalls eine operative
Behandlung angezeigt.
Das Ziel einer operativen Behandlung ist die Vergrösserung des Raumes zwischen Schulterdach
und Oberarmkopf. Es können Knochenneubildungen unter dem Acromion entfernt werden
(Abb. 10 - 13). Das Schulterdach wird so in der Form “eingeschliffen”. Eine entzündlich veränderte Bursa wird entfernt.
Ca. 80% bis 90% der Patienten erfahren nach einer operativen Behandlung eines ImpingementSyndromes subjektiv eine Verbesserung. Dies gilt v.a. für ältere Patienten, welche eine
Schmerzlinderung und ein verbessertes Bewegungsausmass bei alltäglichen Verrichtungen zum
Ziel haben. Für Leistungssportler, welche wieder auf gleichem Niveau Sport treiben möchten,
hängt die Erfolgsrate wesentlich von der Ursache und den Begleitverletzungen des Impingement-Syndromes ab. Eine Wiederaufnahme der sportlichen Tätigkeit auf gleichem Niveau ist
zwischen 43% und 90% möglich.
Abb. 11: Arthroskopie: Knochensporn am
Schulterdach
Abb. 12: Arthroskopie – nach „Einschleifen“ des
Knochensporns
Operation
Die Arthroskopie (Gelenksspiegelung) ist ein Verfahren, welches uns dazu dient ein Gelenk einzusehen. Zur Spiegelung eines Gelenks wird eine dünne Sonde (das Arthroskop), etwa vom
Durchmesser eines Kugelschreibers, in das Schultergelenk eingeführt. An ihrem äusseren Ende
befindet sich eine Videokamera, welche das Bild auf einen Fernsehmonitor überträgt. Bei unkomplizierten Befunden erlaubt dieser Eingriff gleichzeitig eine operative Behandlung wie die
Glättung der Rotatorenmanschette bei Teilrissen oder narbigen Veränderungen, das “Einschleiffen des Schulterdaches” oder die Entfernung einer durch chronische Entzündung veränderten Bursa. In einer Regionalanästhesie können Sie gelegentlich die Operation am Bildschirm
mitverfolgen. Die Dauer des Eingriffs beträgt durchschnittlich 1h. Arthroskopische Operationen
sind sehr häufig und gehören zur täglichen Routine.
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Optionen bei der Operation
Bei der Arthroskopie kann überraschenderweise eine grössere Begleitverletzung, wie beispielsweise ein grosser Riss der Rotatorenmanschette (Abb. 13), zum Vorschein kommen. Dies kann
im gleichen Eingriff eine arthroskopische oder offene Operation notwendig machen. Sehnenrisse welche grösser als ein Zentimeter sind, werden mit Vorteil rekonstruiert (d.h. genäht (Abb.
14 - 16)).
Supraspinatussehnenriss
Bicepssehne
Oberarm-Kugel
Abb. 13: Riss
Rotatorenmanschettenriss
Knochenanker mit Fäden
Abb. 15: frisch verankerte
Sehne
Abb. 14
Abb. 16
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Risiken/Komplikationen
Jede auch noch so kleine Operation ist mit einem bestimmten Risiko behaftet. Die Höhe dieses
Risikos ist ausser von der Art der Operation, v.a. vom Alter, dem Allgemeinzustand, von Restfolgen durchgemachter Krankheiten, dem Körpergewicht und nicht zuletzt von der Einstellung des
Patienten zu seiner Operation abhängig. Lassen Sie sich durch die folgenden Hinweise nicht
beunruhigen, sie gehören zur umfassenden Orientierung.
Das Ziel Ihrer Operation ist eine weitgehende Schmerzfreiheit und die Wiederherstellung der
Funktion und Kraft der Schulter. Es kann jedoch geschehen, dass die Beschwerden nicht im vollem Umfang beseitigt werden können, was weitere Massnahmen erfordern kann. Seltenerweise muss man sich mit Teilerfolgen zufrieden geben.
Aufgrund von Vernarbungen kann es nach der Operation zu Versteifungen an der Schulter
kommen. Deshalb ist eine intensive Bewegungstherapie unmittelbar nach der Operation sehr
wichtig. Es kann vorkommen, dass Schmerzen nicht vollständig behoben werden, oder dass ein
Kraftverlust in der Schulter auftritt. Andere lokale Risiken sind relativ selten. Das Risiko einer
Nerven- oder Gefässverletzung liegt in unserer Klinik weit unter 0,1%, das Risiko einer Wundinfektion unter 0,2%. Eine Knochen- und Gelenksentzündung oder ein Hämarthros (Blutung ins
Gelenk) kann in seltenen Fällen auftreten.
Übersicht über verschiedene Untersuchungen von postoperativen Komplikationen bei arthroskopische Operationen des Impingement-Syndromes
(insgesamt 210 Patienten aus 4 Studien)
Komplikationen
Starke Schmerzen
Milde Schmerzen oder
Schmerzen nach Anstrengung
Hämatom
Vorübergehendes Taubheitsgefühl am Daumen
Capsulitis (Kapselentzündung)
Anzahl %
8
3.5
28
13.5
1
3
<0.5
1.5
7
3
Neben diesen lokalen gibt es selten allgemeine Komplikationen bei einer Schulteroperation.
Zu den allgemeinen Risiken gehören Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefässe), Allergien oder eine Abwehrschwäche. Sie können das allgemeine Risiko einer Operation erhöhen. Ihr Anästhesist wird sie
über diese Risiken aufklären.
Unter Stresssituationen, wie es beispielsweise eine Operation darstellt, kann die Magen- oder
Dünndarmschleimhaut mit einer Geschwürsbildung reagieren. Diese kann zu gefährlichen Blutungen führen.
Prophylaxe
Zur Vorbeugung von Infektionen erhalten Sie bei Beginn der Anästhesie ein Antibiotikum (z. Zt.
Zinacef). Oft, wird zur Schmerzbekämpfung während 2 bis 5 Tagen ein Perfusorkatheter unter
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das Schulterdach eingelegt. Eine sorgfältige Wundpflege und das Einlegen von Redons (Drainageschläuche) in das Wundgebiet tragen zur Vorbeugung gegen Infektionen bei.
Patienten welche schon früher an einem Magengeschwür gelitten haben, oder neu entsprechende Symptome entwickeln, erhalten einen Magenschutz mit Nexium® oder ähnlichem.
Aufenthalt in der Klinik
Bei ihrer Ankunft in unserer Klinik haben Sie bereits in der ambulanten AnästhesieSprechstunde mit Ihrem Arzt über die Wahl des Anästhesie-Verfahrens gesprochen. In der Regel sollten hierzu dem Anästhesisten die Resultate der präoperativen allgemeinen Untersuchungen durch den Hausarzt vorliegen, sodass diese Untersuchungen bei uns nicht mehr wiederholt werden müssen.
Am Operationstag werden Sie in die Operationsabteilung gebracht und vom Anästhesisten
empfangen. Dieser leitet anschliessend die mit Ihnen besprochene Anästhesie ein.
Nach der Operation verbleiben Sie zunächst im sogenannten Aufwachraum, bis Sie sich vollständig von der Anästhesie erholt haben. Danach werden Sie in Ihr Zimmer gebracht.
Entzündungshemmer zum Abschwellen oder Schmerzmittel sind in der Regel für 4 - 5 Wochen
notwendig.
Stationäre Physiotherapie
Die Erholung der Schulter benötigt in der Regel mehrere Monate. Eine intensive Bewegungstherapie zur Prophylaxe gegen Verwachsungen und für den gezielten Aufbau der Muskulatur ist für
das spätere Resultat wichtig.
Die Physiotherapie beginnt mit passivem Bewegungstraining. Die Bewegungstherapie wird dabei eventuell durch eine Bewegungsschiene unterstützt. Es sind auch aktive Übungen mit Eigengewicht des Armes möglich. Der Kraftaufbau beginnt ca.4 bis 6 Wochen nach der Operation.
Im Operationsbericht, welchen Sie nach der Operation erhalten, finden Sie Ihr individuelles
Nachbehandlungsschema.
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Rauscher Gilet
Schulter-Kinetec
Checkliste Austritt
Bevor Sie nach Hause gehen, sollten Sie im Besitze der folgenden Unterlagen sein:
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

Operationsbericht
Physiotherapie-Verordnung (und wenn möglich Termine)
Arbeitszeugnis
Termin für Nachkontrolle
Reserve-Medikamente
Ihr Hausarzt wird von uns direkt schriftlich benachrichtigt
Ein erster Kontrolltermin findet 2 Wochen nach der Operation statt.
Zuhause
Ambulante Physiotherapie
Bereits während Ihrem Aufenthalt in der Klinik erhalten Sie zwei Operationsberichte, einen zu
Ihren Akten und einen zweiten zuhanden der nachbehandelnden Physiotherapie, zusammen
mit einer Physiotherapie-Verordnung. Der Operationsbericht enthält Ihr individuelles Nachbehandlungsschema. Die ambulante Physiotherapie dauert je nach Verlauf insgesamt 2 bis 4 Monate.
Arbeitsfähigkeit
Büroarbeiten sind häufig nach 2 bis 6 Wochen wieder möglich. Für körperlich schwere Arbeiten
besteht nach 2 bis 4 Monaten eine Teilarbeitsfähigkeit. In der Regel können Sie alltägliche Arbeiten nach ca. 2 Monaten wieder bewältigen.
Sport
Leichten Sport (Velo und Gymnastik) können Sie nach 2 - 4 Monaten wieder ausüben, und eine
volle Sporttauglichkeit ergibt sich nach ca. 6 bis 12 Monaten. Autofahren ist erlaubt, wenn eine
Aussenrotation im Gelenk wieder möglich ist; meist nach ca. 4 bis 6 Wochen.
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Ihre Fragen:
F:
A:
Wie muss ich mich verhalten wenn die Schmerzen zunehmen, Fieber auftritt oder die
Wunde nässt (nicht trocknet)?
Nehmen Sie im Zweifelsfalle immer Kontakt mit uns auf.
F:
A:
Welche Medikamente muss ich zuhause einnehmen?
Entzündungshemmer sollten 3 – 4 Wochen eingenommen werden. Die Anleitung finden
Sie in Ihrem Operationsbericht.
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A:
Was gibt es für Möglichkeiten bei der Anästhesie?
Alle Fragen welche die Anästhesie betreffen, wird ihr Anästhesist mit Ihnen besprechen.
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A:
Ab wann darf ich den betroffenen Arm zum Schreiben und Essen wieder benützen?
Sofort nach der Operation.
F:
A:
Ab wann kann ich wieder duschen?
Ab dem 2. - 3. postoperativen Tag ist Duschen wieder möglich.
F:
A:
Wer ist mein Ansprechpartner wenn ich mit der Pflege nicht zufrieden bin?
Sie können sich an die Stationsleiterin oder an mich persönlich wenden.
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