Zusammenfassung des 20th ECCMID in Wien
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Zusammenfassung des 20th ECCMID in Wien Ausgewählt und zusammengestellt von Eveline Bucheli, Andrea Witteck, Philippe Rafeiner, Patrick Schmid und Katia Boggian Inhalt Diagnostic dilemmas- things that look like infections but aren’t .................................................................................................... 2 MOTT oral presentations............................................................................................................................................................. 3 Key note lecture von L. Engstrand............................................................................................................................................... 4 Food borne Infections in the elderly: Lydia Medeiros and Sarah O’Brian ..................................................................................... 7 Campylobacter Bakteriämie während 12 Jahren in Taipeh (Taiwan) ........................................................................................... 9 ESBL in Fleischprodukten ......................................................................................................................................................... 10 Listerienausbruch nicht durch Käse sondern durch Essen auf Rädern ...................................................................................... 10 Microorganimen als humane Karzinogene ................................................................................................................................ 11 Session über Studien und ihre Aussagekraft ............................................................................................................................. 12 Malaria in Europe – is it possible? (R. Sauerborn) ..................................................................................................................... 13 Microbial colonization of respiratory tract: does it always predict a nasty outcome? .................................................................. 15 Colonization dynamics: a basic microbiological perspective (J. Weiser) ............................................................................... 15 Clinical significance of pneumocystis colonization (A. Morris) .............................................................................................. 15 Paleomicrobiology: queries from the past, solutions from the future (D. Raoult) ................................................................... 16 Bacterial colonization of respiratory tract in mechanically-ventilated patients............................................................................. 16 Isolation of Aspergillus form the resp tract in critically ill patients (D. Vogelaers)........................................................................ 18 Nosokomiale Pneumonien auf der Intensivstation (oral session) ............................................................................................... 20 Pneumokokkenimpfung: 13-valenter konjugierter Impfstoff........................................................................................................ 22 Nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) ..................................................................................................................................... 22 Pulmonale Infekte durch NTM (E. Tortoli) ............................................................................................................................ 22 Mykobakterium avium complex (MAC) ................................................................................................................................. 23 Mykobakterium xenopi ......................................................................................................................................................... 23 Mykobakterium kansasii ....................................................................................................................................................... 23 Mykobakterium malmoense ................................................................................................................................................. 24 Mykobakterium simiae (compex) .......................................................................................................................................... 24 „rapid growers“ (M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus) .................................................................................................. 24 Buruli Ulkus (F. Portaels) ..................................................................................................................................................... 24 NTM-Haut-/Weichteilinfekte nach kosmetischen Eingriffen (A. Carbonne) ........................................................................... 25 NTM-Lymphadenitis beim Kind (J. Amir) .............................................................................................................................. 25 Nokardien (V. Rodriguez Nava + P.R. Hsueh) ........................................................................................................................... 25 Der febrile Reiserückkehrer ....................................................................................................................................................... 26 Rückkehr von Indien und Südostasien (N. Beeching) ........................................................................................................... 26 Rückkehr von Südamerika (E. Gotuzzo) .............................................................................................................................. 27 Rückkehr von Afrika (Z. Bisoffi) ............................................................................................................................................ 27 Computer-ass. Diagnose beim febrilen Reiserückkehrer (J. Van den Ende) ........................................................................ 27 Diagnostic dilemmas- things that look like infections but aren’t Viele Autoimmunerkrankungen können wie Infektionen imponieren, Ricard Cervera geht vor allem auf das Anti-Phospholipid Syndrom (APS) ein. Definition des Anti-phospholipidsyndroms: 1) Klinische Kriterien: 2) Labor Kriterien: - eine oder mehrere Thrombosen - Schwangerschaftsmorbidität (Frühaborte, unerklärlicher intrauteriner Tod) - anticardiolipin AK in zwei verschiedenen Momenten - Lupus Antikoagulans, ebenfalls zu zwei verschiedenen Zeitpunkten - anti- 2 Glykoprotein I- Antikörper Um eine Diagnose eines APS zu stellen braucht es mindestens ein klinisches und ein Labor-Kriterium. Weitere klinische Manifestationen sind: Klinische Manifestationen Periphere Thrombosen Tiefe Venenthrombosen Oberflächliche Beinvenenthrombosen Arterielle Thrombosen in Beinen Venöse Thrombosen in Armen Subclaviathrombose Jugularvenenthrombose Neurologische Manifestationen Migräne Stroke TIA Epilepsie Multiinfarkt Demenz Chorea Akute Encephalopathie Transiente Amnesie Cerebrale venöse Thrombose Cerebelläre Ataxie Transerve Myelopathie Hemiballismus Pulmonale Manifestationen Lungenembolie Pulmonale Hypertension Pulmonale Mirkothrombosen Fibrosierende Alveolitis Kardiale Manifestationen Verdickte Klappen Herzinfarkt Angina pectoris Myokarditis Vegetationen Koronare Bypass Rethrombose Intraabdominale Manifestationen Niere Mesenteriale Ischämie Milzinfarkt Kutane Manifestationen Livedo reticularis Ulzerationen Pseudovaskulitische Laesionen Fingergangrän Kutane Nekrose Osteoartikuläre Manifestationen Arthralgien Arthritis Avaskuläre Knochennekrose Augenmanifestation Amaurosis fugax Arterielle Netzhautthrombose Haematologische Manifestationen Thrombozytopenien Hämolytische Anaemie Schwangerschaftskomplikationen Präeklampsie Eklampsie Abruptio Plazentae Frühabort Spätabort Prozentualer Anteil bei Euro-PhospholipidProject (1000 Patienten) 38.9 11.7 4.3 3.4 1.8 0.9 20.2 19.8 11.1 7 2.5 1.3 1.1 0.7 0.7 0.7 0.4 0.3 14.1 2.2 1.5 1.2 11.6 5.5 2.7 2.9 2.7 1.1 2.7 1.5 1.1 24.1 5.5 3.9 3.3 2.1 38.7 27.1 2.4 5.4 1.5 29.6 9.7 9.5 4.4 2 35.4 16.9 Aus „Diagnostic Criteria in Autoimmune Disease von Yehuda Schoenfeld, Ricard Cervera und M.Eric Gershwin“ Das APS kann als primäres oder als Lupus-assoziertes Syndrom gesehen werden, und die schlimmste Form, das catastrophic anti-phospholipid Syndrom (CAPS), wird meist induziert durch ein vorangehendes Geschehen, sei dies eine Infektion oder ein Trauma, was zur Ausschüttung von Cytokinen führt, und dann zum CAPS. Zur Definition eines CAPS braucht es 4 Kriterien: 1) Evidenz einer Beteiligung von 3 oder mehr Organsystemen 2) Klinische Manifestationen sind gleichzeitig oder innerhalb weniger als einer Woche aufgetreten 3) Histologische Sicherung von Okklusion der kleinen Gefässe 4) Nachweis von Anti-phopholipid Antikörpern (Lupusantikoagulans oder anticardiolipin-Antikörper) Die Therapie ist schwierig, sicher soll das auslösende Moment behandelt werden, im Falle einer Infektion mit Antibiotika, und dann mit Heparin, Steroiden und allenfalls IVIG oder Plasmapherese. Verschiedenste Infektionen wurden schon in Zusammenhang mit der Auslösung eines APS gebracht. IN einer Publikation von 2004 im Ann Rheum Dis 2004 hat Cervera 100 Patienten mit APS zusammengestellt, welche sich initial vor allem mit Pulmonalen Symptomen, renalen Komplikationen oder Hautmanifestationen präsentierten. Die häufigsten als auslösende Trigger festgestellte Infektionen waren: - Hautinfektionen in 18% HIV in 17% Pneumonien in 14% Hepatitis C in 13 % Harnwegsinfekte in 10% Eindrücklich in dieser Zusammenstellung von 100 Patienten war, dass sich 40% davon mit einem catastrophic anti-phospholipid Syndrom präsentierten. Cervera schliesst mit einem Satz von Yehuda Schoenfeld: Alles ist autoimmun oder infektiös! ( Bemerkung der Autorin: Dieser Satz gefiel mir besonders, da es ja auch zu meiner Überzeugung gehört, dass alles infektös ist, nämlich auch das autoimmune!) MOTT oral presentations Eine Britische Gruppe ging der Diskrepanz der ATS -Guidelines (American thoracic society) und der BTS Guidelines (British Thoracic society ) nach. ATS empfiehlt 12-18 Monate, BTS empfiehlt 9 Monate. Die Studiengruppe hat geschaut, wie Personen mit MOTT in UK behandelt werden. Die meisten hatten eine Infektion mit M.kansasii nämlich 70%, und zu Grunde lag meist eine COPD. Trotz der BTS guidelines, wurden die meisten länger als 9 Monate behandelt. Die Cure rate war 100% , hingegen war die Relapse rate immer noch realtiv hoch, auch wenn länger als 9 Monate behandelt wurde. Eine Gruppe aus Brüssel ist der Frage der MOTT Infektionen bei cystischer Fibrose nachgegangen, und hat retrospektiv die Daten der letzten 10 Jahre untersucht, und in diesem Zeitraum nur eine Infektion mit MOTT bei cystischer Fibrose gefunden. Sie haben sich die Frage gestellt, ob dies wohl ein Detektionsfehler im Labor sein könnte, respektive ob ihre Methoden schlechter sind, als die anderer Laboratorien, aber sie verwenden die gleichen Methoden gemäss den gleichen Kriterien, wie auch andere Laboratorien. Hingegen haben sie bereits früher mal publiziert, dass ihr Zentrum mehr Makrolide und Chinolone benutze als andere CF Zentren. Die Autoren postulieren, dass vermutlich die gesteigerte Verwendung von Makroliden und Chinolonen, welche einen gewissen antimycobateriellen Effekt aufweisen, dazu geführt haben, dass in den letzten 10 Jahren nur gerade eine Infektion mit MOTT gefunden wurde. Ausserdem sagen sie, dass sie natürlich nicht wissen, wieviel auch Umweltfaktoren dazu beitragen, ob jemand eine MOTT erwirbt oder nicht. Vermutlich spielt dies mit eine Rolle, dass z.B. in Israel sehr viel mehr MOTT auch in der Umwelt vorhanden sind, als z.B. in Brüssel und dieser Faktor natürlich auch einen Einfluss haben könnte. Und mehr als Spekulation führen sie noch an, dass allenfalls die Makrolide durch ihre generelle anti-inflammatorische Wirkung zur Verminderung der MOTT Infektionen geführt haben könnte, oder auch die Tatsache, dass sie insgesamt weniger Pseudomonas Infekte hatten? Eine sehr schöne Arbeit wurde aus Lausanne gezeigt. Stefano Giuglieri präsentierte einen kleinen Outbreak von Mycobacterium haemophilum, bei Patientinnen mit permanent make up. ( Das permanent make up ist eigentlich nichts anderes als ein kosmetisches Tattoo). 12 Frauen mit permanent make up der Augenbrauen präsentierten sich mit einer Infektion mit M.haemophilum. Die Frauen zeigten eine Läsion im Bereich der Augenbraue, meist nur einseitig, und ein Grossteil der Frauen hatte eine Lymphknotenschwellung in der Parotisgegend, also in der Augenbrauendrainierenden Gegend. Die Diagnose wurde gesichert mittels Biopsie der Augenbraue und Feinnadelpunktion der Lymphknoten. Alle Frauen erhielten eine dreier Kombination mit einem Chinolon, Clarythromycin und Rifabutin, und 8 Frauen mussten chirurgisch saniert werden, z.t. mit einer ausgedehnten Lymphknotenresektion. Die Untersuchung ergab, dass eine Kosmetikerin, welche als Freelancerin in verschiedenen Kosmetikstudios arbeitete, bei allen 12 Frauen das Permanent make up gemacht hatte. In der mikrobiologischen Untersuchung der Praeparate dieser Kosmetikerin, konnte in 6 von 19 Tintenfläschchen M.haemophilum nachgewiesen werden. Key note lecture von L. Engstrand We are born 100% human, and will die 90% microbial! Wir werden als sterile Wesen geboren und besiedeln uns über die Zeit mit verschiedenen Mikroorganismen. Die intestinale Schleimhaut und unsere Flora schützt uns, sie hat eine wichtige Funktion im Immunsystem, zudem ist sie für die Nahrungsaufnahme wichtig. Die Besiedelung des GIT Traktes spielt vermutlich eine Rolle in der Entwicklung gewisser Erkrankungen. Gezeigt wurde es z.b. für H.pylori in der Entstehung des Magenulcus, aber vermutlich hat die Bakterienflora auch einen gewissen Einfluss auf die Entstehung von Allergie- und Autoimmunprozessen. Über die Besiedelung des Oesophagus und v.a. über die Besiedelung des Dünndarmes ist nicht viel bekannt. Am 4. März wurde in Nature „the human gut microbial gene catalogue“ publiziert, die Autoren haben die Faekalflora von 124 Europäern untersucht. Wir beherbergen in unserem Darm mehr als 1000 verschiedene Bakterienarten. In der nachfolgenden Abbildung sehen Sie die häufigsten gefundenen Arten. Nature Vol 464 (4. März 2010) Dass unsere Flora vermutlich auch zu den Autoimmunprozessen beiträgt, zeigt die folgende Skizze aus dem gleichen Nature Artikel. Die faekale Flora von gesunden Individuen weist ein anderes Verteilungsmuster auf als die Flora von Patienten mit einer ulzerösen Colitis und nochmals anders als Patienten mit einem M. Crohn. Nature Volume 464 (4. März 2010) Im Verlauf der Zeit ändert sich unsere Bakterienflora. Wir werden „steril“ geboren, in jungen Jahren ist unser Darm v.a. mit aeroben Bakterien besiedelt, und je älter wir werden, desto mehr anaerobe Bakterien besiedeln uns. Es gibt Daten, die zeigen, dass wir im Lauf des Lebens v.a. die „guten“ Lactobacillen und Bifidobacterien verlieren. Stecher B et al PLos Pathogen 6(1) 2010 aus der ETH Zürich zeigt sehr schön, dass eben die Diversität der mikrobiellen Flora im Darm wichtig ist. Monokulturen im Darm sind genauso schädlich wie Monokulturen anderswo! Dank einem Mausmodell mit einfacher Darmflora konnten die Forscher aus der ETH zeigen, dass die Mäuse mit normaler und intakter Darmflora viel weniger anfällig waren auf eine Salmonelleninfektion, als ihre Mauskollegen mit der einfachen Darmflora. Was die Forscher ebenfalls zeigen konnten war, dass sich die alte Volksweisheit „Gleich und Gleich gesellt sich gern“ auch auf die Darmflora zutrifft. Wenn im Darm einer Maus ein bestimmer E.coli Stamm dominierte, so konnten andere, artverwandte Bakterien, wie z.B.Salmonellen, den Darm leichter besiedeln und zu einer Infektion führen. Wenn hingegen bei einer Maus eher andere Bakterien als E.coli prädominierten, dann kam es weniger zu einer Infektion trotz Inokulation mit Salmonellen. Das Gleiche gilt leider aber auch für „gesundheitsfördernde“ Bakterien. Wenn in einer Darmflora Laktobazillen dominieren, dann siedeln sich andere Lactobazillen leichter an. (Auf den Mensch extrapoliert hiesse das, dass die Probiotika vermutlich nur bei Menschen, die schon Lactobazillen oder Bifidusbakterien als prädominante Flora haben, sich auch wirklich ansiedeln.) Eine kurze animikrobielle Eradikationstherapie gegen H.pylori hat enorme Auswirkungen auf die GIT Flora: die Flora ist über 4 Jahre hinweg verändert! Engstrand geht nur kurz auf die Probiotika ein, und sagt, dass diese vermutlich mehr Effekt haben, bei Menschen die bereits mit den gleichen Lactobacillen kolonisiert sind, und dass es bei anderen Menschen vermutlich nicht so viel wirkt. Schlussfolgerung: Unsere GIT Flora ist ein wichtiger Bestandteilt unserer Gesundheit, sie hat Einfluss auf unser Immunsystem, schützt uns vor pathogenen Keimen, hilft dem Immunsystem und ist notwendig für die Nahrungsaufnahme. Die GIT Flora ist verschiedenen Einflussfaktoren unterworfen, einerseits der Diät, andererseits den Umweltfaktoren ( Lifestyle, AntibiotikaKonsum etc) und auch der Genetik. (Bemerkung Chairman: Franzosen hätten gezeigt, dass Probiotika Konsum nur zu Adipositas führt? Hierzu ist zu sagen, dass es immer mehr Studien zu dem Thema gibt, und es schwierig ist hier wirklich eine Evidenz aus den vorliegenden Daten zu ziehen. Tatsache ist aber, dass unsere Darmflora eine wichtige Aufgabe innehat, und sicherlich auch einen wesentlichen Einfluss auf unsere Energieaufnahme zeigt, welche Flora jetzt genau welchen Einfluss hat, diese Fragen sind noch zu klären.) Food borne Infections in the elderly: Lydia Medeiros and Sarah O’Brian L.Medeiros gibt zunächst die Definition von „elderly“: Young old 65-74 Old old 75-85 Oldest old >85 Warum kommt es bei den älteren Leuten häufiger zu Food borne Infections? Es hat einerseits sicher mit der Abnahme des Immunsystems zu tun, aber es gehen auch endotheliale Zellen verloren, und die älteren Leute brauchen vermehrt Antacida, zudem haben sie gehäuft schon ohne Antacida eine Abnahme in der Magenazidität, und dazu kommt noch eine Abnahme in der Darmperistaltik. Dies alles zusammen mit einem Shift von den T Helferzellen von naive zu memory cells und die Abnahme an Cytokine-Produktion führt zu einer besonderen Anfälligkeit für foodborne infections. Die schlechte Ernährung der älteren Leute führt unweigerlich zu einer Abnahme des Immunsystems und zu einem erhöhten Risiko an Infektionen. Alte Leute sehen nicht mehr richtig, können also zum Beispiel Verfallsdaten nicht lesen, ihr Geruchssinn ist ebenfalls gemindert, und so können sie oftmals übelriechende Speisen gar nicht diskriminieren, und sie essen alles was es noch im Kühlschrank hat, denn man wirft nichts weg, da sie häufig finanziell sehr schlecht dastehen, und dann kommt dazu dass sie wegen der Zahnproblematik praktisch kein Fleisch essen. Sie kochen die Speisen oft zu wenig lang, bewahren sie nicht korrekt im Kühlschrank auf. Ihre persönliche Hygiene lässt häufig zu wünschen übrig, und so kann es zu Schmierinfektionen kommen, auch die Crosskontamination von anderen Nahrungsmittel durch z.b. Pouletprodukte ist bei älteren Leuten sehr viel häufiger der Fall. Die alten Leute müssen geschult werden, damit sie das Food Handling korrekt beherrschen, und es somit zu weniger Infektionen kommt. Im Ohio State hat man extrapoliert, dass „food borne infections“ ca. 1-7 Billionen USD jährlich ausmachen, was ca. 91-624 USD pro Einwohner ausmacht. (Scharff et al; J Food Protect 2009). Die häufigsten „food borne infections“ sind: Shigatoxinproduzierender E.coli, Listerien, Salmonellen, C.perfringens und S.aureus, sowei bei älteren Menschen noch Campylobacter jejuni, Cryptosporidium parvum und sogar Toxoplasma gondii. Sarah O Brian geht danach v.a. auf die Epidemiologie der „food borne infections“ der älteren Bevölkerung ein. Sie zeigt, dass es seit den neunziger Jahren v.a. zu einer langsamen Zunahme der Campylobacter-Infektionen bei über 60-jährigen gekommen ist, wohingegen die Infektionen mit Salmonellen und Cryptosporidien in etwa gleichgeblieben sind. (siehe nachfolgende Grafik aus: Gillespie et al ; EID 2009) Gillespie et al ziegte bereits 2006 im EID, dass es seit 2001 auch zu einer Zunahme der Listeriose- Fälle in England und Wales gekommen ist. Die Autoren haben diese Zunahme der Listerienfälle bei nicht-schwangeren Patienten auf die betroffenen Altersklassen aufgeschlüsselt, und in der nächsten Grafik sieht man sehr schön, dass es zu einer Zunahme der Listerienfälle v.a. ca. ab dem 60igsten Lebensjahr kommt. Die Listeriose-Fälle in der über 60 jährigen Bevölkerung manifestiert sich klinisch vor allem in einer Bakteriämie. Sarah O Brian spekuliert über die Zunahme der Listeriose Fälle und mögliche Ursachen, und weist nochmals auf die Zunahme der Verschreibung von Antacida bei alten Leuten als eine mögliche Ursache hin, aber sagt auch, dass eben in einer Untersuchung an Lebensmittel aus dem Detailhandel in 7% der Sandwiches Listerien gefunden werden konnten, und dass ca 3-4% der Fleischaufschnitte ebenfalls kontaminiert sind! Das bedeutet, dass wir der Nahrungszubereitung doch mehr Gewicht geben sollten, und wie bereits L. Medeiros in ihrem Vortrag gesagt hat, müssen wir die Leute auf die korrekte Handhabung von Essenswaren, ihre Aufbewahrung, Verarbeitung und Zubereitung hinweisen. Campylobacter Bakteriämie während 12 Jahren in Taipeh (Taiwan) In einer oral presentation session hat eine Kollegin aus Taiwan die Campylobacter Bakteriämien aus ihrem Zentrum in Taipeh über die letzten 12 Jahre gesammelt. Es waren insgesamt 24 Bakterämien, und es zeigte sich, dass die jüngeren Patienten vor allem mit C.jejuni Bakteriämien kamen, während die älteren Patienten mit C.coli oder C.fetus Bakteriämien kamen. Eindrücklich waren auch die Verläufe, es kristallisierte sich heraus, dass vor allem Campylobacter coli die schwersten klinischen Verläufe auswies, und nicht wie erwartet Campylobacter fetus. Ausserdem haben sie in Taipeh eine ziemlich hohe Resistenzlage der Campylobacter gegen Cephalosporine, Chinolone und auch Makrolide festgestellt, so dass meist mit einem Carbapenem oder mit Tigecycline als first-line-Therapie begonnen wurde. Ich fand es eindrücklich zu sehen, dass vor allem die Campylobacter coli Bakteriämien schwer verliefen. Bisher waren bei uns selten Campylobacter coli Bakteriämien, sondern meist Campylobacter fetus Infektionen, welche schwer verliefen, aber wir sehen auch viel seltener Campylobacter coli Infektionen. Vielleicht müssen wir hier ein bisschen mehr Acht geben. ESBL in Fleischprodukten Overdevest et al aus Holland haben ein originelles Poster präsentiert, in welchem sie der Frage nachgegangen sind, ob Fleischprodukte ESBL enthalten, und wenn ja, welches wohl am meisten ESBL enthält. Die Autoren können eindrücklich zeigen, dass fast 50% des verkauften Fleisches ESBL enthält. Wenn sie es aber auf die verschiedenen Fleischarten aufschlüsseln, dann ist ganz klar: Hühnerfleisch enthält in über 85% ESBL, also signifikant mehr als etwa Schweineoder Rindfleisch! Von dem untersuchten Fleisch waren 95% nicht biologisch produzierte Produkte und es zeigte sich aber ein Trend dass biologisch erzeugtes Fleisch weniger ESBL enthielt, nur war die Studie nicht darauf angelegt, dies zu untersuchen. Schlussfolgerung: Fleischkonsum trägt vermutlich einen grossen Teil an der Zunahme der ESBL in der Bevölkerung bei, und das Augenmerk muss wieder vermehrt auch in der Landwirtschaft sein, wo Antibiotika in der Nahrungsmittelproduktion für Tiere noch viel zu viel verwendet werden! Listerienausbruch nicht durch Käse sondern durch Essen auf Rädern Smith et al aus Dänemark haben einen Listerienausbruch mit 8 Fällen im Mai 2009 untersucht, und haben herausgefunden, dass alle Betroffenenen Essen nach Hause geliefert bekommen haben, von verschiedenen Firmen. Das Essen, was alle Catering Firmen angeboten haben, war aufgeschnittenes Rindfleisch. Das Rindfleisch war bei niedereren Temperaturen als normal zubereitet worden, und hat so vermutlich zum Ausbruch geführt. Betroffen waren v.a. ältere Menschen über 70 Jahren, oder Menschen mit einem Grundleiden (bei diesem Ausbruch meist Karzinom). Auch dieses Poster zeigt wieder die Anfälligkeit der älteren Leute für eine food borne infection. Microorganimen als humane Karzinogene Prof. Gissmann vom deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg zählt zunächst mögliche Mikroorganismen in Assoziation mit Krebs auf. Zunächst mal Viren wie EBV, HHV 8, HPV, Polyomaviren, HCV und HTLV-1 und HTLV-2, dann aber auch Bakterien wie z.b. H.pylori, oder aber auch Schistosomen oder Leberegel. Ca.18% aller Krebsindzidenzen seien auf Infektionen zurückzuführen, bei Frauen sei es ca. 19% und bei Männern ca. 17%. Es ist schwierig den Link zwischen einer Infektion und dem Entstehen einer Krebsart zu machen, da nicht alle Individuen, welche an der Infektion erkranken, dann auch wirklich einen Krebs entwickeln. Es kann jeweils kein direkter Beweis für den Link zwischen einer Infektion und einer Krebsentstehung erstellt werden, und wir müssen uns auf epidemiologische Links verlassen. Zum Beispiel stimmt die Verteilung der Hepatitis B mit der Verteilung des hepatocellulären Karzinoms überein. Verteilung: Hepatitis B Hepatocelluläres Karzinom Wir wissen, dass Infektionen, welche Krebs hervorrufen meist chronisch verlaufen, und somit zu einer dauernden Aktivierung des Immunsystems führen. Gelegentlich haben wir sogar experimentelle Daten v.a. an Tiermodellen, die uns auf den Link hinweisen. Kein direkter Beweis für die Kausalität 1. Epidemiologische Profil des Erregers und der Erkrankung 2. Biologie des Erregers 3. Experimentelle Evidenzen Der erste Schritt ist aber meist der epidemiologische Link und so hat Domenico Antonio Rigoni-Stern 1842 in Verona aus seinen Beobachtungen damals bereits gefolgert, dass das Zervix-Karzinom eine Infektionskrankheit sein müsse. Er beobachtete, dass Nonnen im Gegensatz zu verheirateten Frauen viel weniger an Zervixkarzinom erkrankten. Damals dachte man natürlich v.a. an die bekannte Lues oder Gonorrhoe als Auslöser, später als Viren bekannt wurden, wurde auch mal HSV2 als Auslöser gehandelt, und erst ab 1970 postulierte Harald Zur Hausen dann das HPV als auslösendes Agens. In den 70iger Jahren war die Rolle der humanen Papillomviren bei der Entstehung der benignen Warzen bereits bekannt und dokumentiert. Erst 1992 waren dann überzeugende Hinweise auf eine kausale Rolle von HPV in der Entstehung des Cervixkarzinoms vorhanden (Munoz, Bosch), und 1999 war dann klar, dass eine HPV- Infektion eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms ist. Durch die Entwicklung einer Impfung gegen ein vermeintlich karzinogenes Virus kann natürlich über die Zeit ebenfalls ein Beweis der Kausalität geführt werden, denn wie das Beispiel der Hepatitis B Impfung in Taiwan zeigt, hat es 20 Jahre nach Einführen der Impfung zu einer 4 fachen Abnahme des Hepatocellulären Karzinoms geführt. Session über Studien und ihre Aussagekraft Sibel Ascioglu von der Universtität Hacetteppe in der Türkei hat einen hervorragenden Vortrag zur Bedeutung von randomisierten Studien versus Beobachtungsstudien gehalten. Mit viel Witz und Humor, sowie mit ausgezeichneten Dias konnte sie die trockene Materie mit absoluter Leichtigkeit rüberbringen. Angefangen hat sie mit der Chickensoup in der Therapie der community acquired Pneumonie, indem sie sich auf den Artikel von 1975 im CHEST stützte, wo die Beobachtung publizierte wurde, dass durch eine zu kurze Hühnersuppendiät es in einem Fall zu einem Rückfall der Pneumonie kam, und danach zitiert sie den Epilog von Ohry und Tsafrir im JAMC 1999: „Wir sind sicher, dass Hühnersuppe ein wichtiges Armamentarium in der Behandlung ist, obwohl es keine statistische Evidenz aus Studien gibt. Und wir glauben, dass es unethisch ist, der Kontrollgruppe die Hühnersuppe vorzuenthalten.“ Sibel Ascioglu geht auch mit den randomisierten Sudien hart ins Gericht. Eine doppelblind randomisierte Studie ist sicher das Beste was wir haben können, aber auch hier müssen wir aufpassen. Die Gruppen die wir vergleichen sind nur unmittelbar nach der Randomisierung vergleichbar, und ab diesem Zeitpunkt verändern sich die Gruppen wieder und wir vergleichen unter umständen eben nicht mehr wirklich vergleichbare Gruppen. Und vor allem müssen wir uns im Klaren darüber sein, dass die Subgruppenanalyse ein sehr heikles Thema ist. Statistisch gesehen muss es, wenn bei einer Subgruppe ein Benefit gefunden wird, bei einer anderen Gruppe sogar ein Schaden gesetzt worden sein. Dies wird uns jeweils verschwiegen. Fazit: Studiendesign genau anschauen, Subgruppenanalysen kritisch analysieren, und versuchen korrekte Schlüsse aus den Studien zu ziehen, was ja offensichtlich ein schwieriges Unterfangen ist!!!! Malaria in Europe – is it possible? (R. Sauerborn) Der Referent ging der Frage nach, ob sich die Malaria aufgrund der Klimaerwärmung in Europa wieder ausbreiten und dadurch zu einem Problem der öffentlichen Gesundheit werden könnte. In früheren Jahrhunderten war die Malaria in den Sumpfgebieten Europas verbreitet, seit 1975 gilt Europa gemäss WHO-Deklaration als Malaria-frei. Durch die Klimaveränderung ist mit einer Erwärmung der Jahresdurchschnittstemperatur und auch mit einer Zunahme der Niederschlagsmenge zu rechnen. Die Ausprägung und jahreszeitliche Verteilung der genannten Veränderungen wird abhängig von Längen- und Breitengraden unterschiedlich stark erwartet. Vor allem im Süden Europas werden Intervalle von konsekutiven Tage mit einer Temperatur über 18°C (Temperaturschwelle für Pl. falciparum) an Häufigkeit zunehmen. Die überwiegende Mehrzahl der Malariafälle wird heute nach Reisen in Endemiegebiete nach Europa importiert. Die Fallzahlen steigen stetig und die Fälle einer Falciparum-Malaria haben relativ ebenfalls stark zugenommen (20% im Jahr 1970, 80% im Jahr 2000). Einzelfälle von Flughafenmalaria durch importierte Mücken wurden auf dem gesamten Kontinent beobachtet. Tatem et al hatten 2006 Wahrscheinlichkeiten für das Auftreten einer Flughafenmalaria in Abhängigkeit von den Flug- und Klimadaten der entsprechenden Flughäfen berechnet. Vereinzelt wurden auch Fälle von nicht Flughafen-assoziierter in Europa übertragener Malaria beschrieben. Beispielsweise wurden solche Fälle aus Bulgarien, Frankreich, Italien, Kasachstan berichtet. Dabei ist aufgrund der klimatischen Verhältnisse die Übertragung von Pl. vivax am wahrscheinlichsten, das die geringsten Temperaturansprüche hat. Die Datenlage zur Malariaverbreitung in Europa ist dürftig. Insgesamt schloss der Referent jedoch, dass unabhängig von der Ausprägung der Klimaveränderungen nicht von einer massiven Ausbreitung der Malaria in Europa zur rechnen ist. Bei weiterhin funktionierenden Gesundheitssystemen in Europa wird die Malaria nicht zu einem Problem der Volksgesundheit werden. Erwartet wird jedoch eine weitere Zunahme der Malariafälle in Entwicklungsländern. Auch werden noch mehr europäische Reisende in Endemiegebieten an einer Malaria erkranken. Microbial colonization of respiratory tract: does it always predict a nasty outcome? Colonization dynamics: a basic microbiological perspective (J. Weiser) J. Weiser berichtete Resultate zur Dynamik der Kolonisierung mit Pneumokokken. Wir verweisen auf den Beitrag von S. Majer vom 31. Annual Infectious Diseases Symposium in Luzern (Mai 2009), in dem der aktuelle Vortrag zu einem grossen Teil bereits besprochen ist. Clinical significance of pneumocystis colonization (A. Morris) Pneumocystis jiroveci (PJ) ist ein extrazellulärer Organismus, der kulturell nicht anzüchtbar ist. Er ist der häufigste Erreger schwerer opportunistischer Infekte mit hoher Mortalität. Eine Besiedelung mit PJ geht mit einer systemischen und lokalen Entzündungsreaktion einher. Gesunde sind üblicherweise nur transient kolonisiert, bei Risikopatienten hingegen kommt es zu einer chronischen Kolonisierung. Vorerkrankung Kolonisierungsrate (%) Keine 0-20 HIV 6-69 Chron. Krankheiten (nicht HIV) 14-15 Schwangere 16 Cystische Fibrose 1-8 Kleinzelliges Bronchuskarzinom 100 COPD 10-63 Risikofaktoren für eine Kolonisierung sind eine tiefe CD4-Zellzahl, Rauchen und möglicherweise auch der Einsatz systemischer Steroide. Bei HIV-Patienten kommen das Ursprungsland und die Einnahme einer Pneumocystis jiroveci-Pneumonie (PCP)-Prophylaxe als Risikofaktoren hinzu. Hingegen gilt eine früher durchgemachte PCP nicht als Risikofaktor für eine Kolonisierung. Eine fortgeschrittene COPD ist ebenfalls mit einer erhöhten Kolonisierungsrate assoziiert. Die möglichen Konsequenzen einer Kolonisierung sind einerseits das erhöhte Risiko einer PCP und andererseits die weitere PJ-Transmission. Ein zweiter Aspekt der chronischen PJ-Kolonisierung ist die mögliche Rolle in der Entwicklung einer COPD. Nur ca. 15% aller Raucher entwickeln eine COPD. Diverse Faktoren werden als Einflussfaktoren auf die Entwicklung einer COPD diskutiert: genetische Faktoren, Umweltfaktoren und infektiöse Ursachen (Adenoviren, H. influenzae, C. pneumophila). Rauchen ist wie erwähnt mit einer höheren PJKolonisierungsrate assoziiert, dies möglicherweise bedingt durch die gestörte pulmonale Immunfunktion. Nach PCP wurden zudem progrediente, COPD-artige Veränderungen beobachtet. Eine HIV-Infektion per se und in Kombination mit einer PJ-Kolonisierung erhöhen das Risiko einer COPD oder eines Emphysems. So konnte eine grössere Häufigkeit von obstruktiven Ventilationsstörungen bei PJbesiedelten HIV-Patienten beobachtet werden. Auch im Mausmodell konnten COPD-artige Veränderungen nach Kolonisierung mit PJ dokumentiert werden, wobei histologisch eine peribronchiale Inflammation nur bei zusätzlicher Rauchexposition nachweisbar war. Paleomicrobiology: queries from the past, solutions from the future (D. Raoult) Ein begeistertes Auditorium folgte diesem Referat über ungewöhnliche mikrobiologische Untersuchungen an Skelettüberresten. Nach Entdecken von Massengräbern in der Region Marseille hatten sich Historiker die Frage nach der Todesursache gestellt, insbesondere, ob es sich um Opfer eines Pestzuges gehandelt haben könnte. Als mögliches Untersuchungsmaterial für die Erregersuche mittels PCR wurde die zu Lebzeiten sehr gut durchblutete Zahnpulpa identifiziert, die aus den Zähnen der Skelette ausgekratzt und in Lösung gebracht wurde. Im so gewonnenen Material der Skelettüberreste aus Marseille konnte dann mittels PCR DNA von Y. pestis orientalis nachgewiesen werden. Aus den Überresten von Läusen, die in Massengräbern von Soldaten des napoleonischen Russlandfeldzuges in Vilnius gefunden worden waren, liess sich mittels PCR DNA von B. quintana nachweisen. Derselbe Erreger wurde in der Zahnpulpa einiger Soldaten nachgewiesen, bei anderen Soldaten wurde R. prowazekii gefunden. Dies wird als Hinweis dafür gewertet, dass diese Vektor-übertragenen Erkrankungen ein relevanter Ko-Faktor für den französischen Rückzug aus Russland gewesen sein könnten. Bacterial colonization of respiratory tract in mechanically-ventilated patients J. Rello aus Tarragona, Spanien, ging der Frage nach der Bedeutung und Interpretation bakterieller Besiedlung des Respirationstrakts mechanisch beatmeter Patienten nach. Es wird davon ausgegangen, dass Ventilator assoziierte Pneumonien (VAP) etwa für 50% der aquirierten Infektionen auf einer Intensivstation ausmachen. Der Nachweis eines entsprechend verantwortlichen Keims fehlt in der Praxis oft. Multiresistente Keime, die für eine VAP verantwortlich zeigen können, zeigen sich gehäuft bei Patienten mit vermehrter Comorbidität und vorangegangener Exposition durch mehr als ein Antibiotikum (Pieter O Depuydt et al. Crit Care. 2008;12(6):R142) Hingegen ist gemäss der retrospektiven Analyse durch Depuydt et al. bei VAP-Patienten die vermehrte Mortalität durch die schwere Comorbidität und durch ein Organversagen vor Entwicklung einer VAP erklärbar (vgl. auch unser Beitrag „nosokomiale Pneumonien auf der Intensivstation“). Bekanntlich finden sich bereits innert 24 Stunden nach Eintritt auf eine Intensivstation spitaltypische Kolonisationskeime, wobei im Verlauf der Anteil an nosokomialen Erregern zunimmt (Drakulovic MB Respiration. 2001;68(1):58-66.) Als häufiges Beispiel eines nosokomialen Kolonisationskeim figuriert Pseudomonas. Interessant ist, dass je nach Art der Intensivstation das Kolonisationsmuster variiert: Beispielsweise ist zwar Pseudomonas auf allen Intensivstationen zu finden, MRSA aber offenbar mehrheitlich in herzchirurgischen ICU und Acinetobacter auf der neurochirurgischen ICU. Hilft das Wissen um den aktuellen Kolonisationsstatus (routinemässig seriell, im Sinne einer „surveillance culture“) zur Behandlung eines beatmeten Patienten bei Pneumonie (VAP)? Gemäss Hayon J et al. (Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 1;165(1):41-6) zeigt sich eine Diskordanz der Kolonisationsflora (Kollektion an verschiedenen Orten inkl. Bronchialsekret) im Vgl. zu bronchoskopisch verifizierter (Bronchoskopie, quantifiziert) Flora, die für die VAP verantwortlich gemacht wurde: In Bezug auf die Lokalisation der Kolonisationsflora fand sich eine maximale Uebereinstimmung von 31%, falls der Kolonisationskeim an mehreren Orten inkl. aus dem Bronchialsekret vorhanden war. Betreffend Keimdiagnostik zeigte sich in 38% ein Befund, der nicht zur richtigen empirischen Therapie beitrug (bei rund 1/3 falsch negativ, bei rund 2/3 divergenter Keim). Insgesamt ist der negativ prädiktive Wert deutlich höher als positiv prädiktive Wert. Der positiv prädiktive Wert würde noch etwas gesteigert, wenn ein quantitativer Anstieg der Kolonisationskeime festgestellt wird (innert 2 Tagen vor Pneumonie zeigt sich ein signifikanter quantitativer Anstieg der verantwortlichen Kolonisationskeims). Interessanterweise fand sich in Abhängigkeit der Art des Kolonisationskeims eine unterschiedliche Korrelation (prädiktiver Wert z.B. für Pseudomonas höher als für Acinetobacter). Somit ist die nicht invasiv gewonnene Kolonisationsdiagnostik für die Voraussage des verantwortlichen Keims bei VAP von beschränktem Nutzen. Im Gegensatz dazu zeigt sich eine recht gute Korrelation von 83% der unmittelbar vor Behandlung einer VAP gwonnenen Aspirats von Endotrachealsekret (im Vergleich zur BAL-Diagnostik), wie dies Michel F et al. (Chest. 2005 Feb;127(2):589-97.) publizierten. Chastre et al. (Clin Infect Dis. 2006 Sep 1;43 Suppl 2:S75-81) beschreiben einen Algorhythmus im Falle einer klinisch zu vermutenden VAP, indem als primärer Schritt die Diagnostik mittels BAL oder PSB („protected specimen bronchial brushing“) steht. Konklusion des Redners: Es ist zwar wichtig, die am ehesten in Frage kommenden Erreger zu kennen, aber die Routine-Kultivierung ist hierfür nur eine mögliche (unsichere) Strategie, der Benefit beim Individuum ist noch nicht gezeigt. Aus der Sicht des Autors der Zusammenfassung dieses Kongressbeitrags wären invasiv gewonnene Proben vor jeder Behandlung einer VAP zwar nützlicher und sinnvoller, aber sicher schwieriger im Klinikalltag umzusetzen. Isolation of Aspergillus form the resp tract in critically ill patients (D. Vogelaers) Der nicht Immunkompromittierte macht ein Clearing von Aspergillus-Conidien nach Inhalation oder bleibt allenfalls damit besiedelt. Im Falle einer Kolonisation kommt es erst im Rahmen einer verminderten Immunabwehr zur invasiven Aspergillose. In letzter Zeit hat es diesbezüglich einen shift von klassischen Hoch-Risikogruppen (Leukämie, Organtransplantierte) zu nicht klassischen Risiko-Gruppen gegeben (z.B. Patienten mit COPD, Leberzirrhose oder auf der Intensivstation unter Steroidtherapie, Hyperglykämie). Bei 1-6% autopsierter Patienten, die auf Intensivstationen verstarben, wird Aspergillus im Respirationstrakt nachgewiesen, bei 1% im unteren Respirationstrakt. Es stellt sich somit die Frage: wie kann zwischen Kolonisation und Invasivität differenziert werden resp. wie soll vorgegangen werden im Falle eines positiven Kulturresultats aus bronchialen Proben? Perfect JR et al. (Clin Infect Dis. 2001 Dec 1;33(11):1824-33) erkannten im Falle eines pos. Kulturnachweises aufgrund einer observativen Studie die Wahrscheinlichkeit der Invasivität als hoch bei Patienten mit Morbiditäten wie hämatoonkologischem Malignom, Knochenmarkstransplantation, Neutropenie und Malnutrition, als ungewiss bei Diabetikern, Steroidtherapie, solidem Tumor und als gering wie z.B. bei Cystischer Fibrose. Khasawneh F et al. (J Crit Care. 2006 Dec;21(4):322-7) erkannten den pos. kulturellen Nachweis von Aspergillus – unabhängig der Interpretation des Krankheitswerts – als prognostisch ungünstigen Marker (hohe Mortalität)! Danebst beschrieben sie in Abhängigkeit einer Risikostratifizierung die Wahrscheinlichkeit einer Invasivität: bei Vorhandensein von 5 definierten Risikofaktoren zeigte sich eine 33-fach erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit. Mittels Univariatanalyse zeigten sich signifikante Unterschiede in Abhängigkeit von Neutropenie, Immunsuppression, Antibiotikatherapie oder Knochenmarkstransplantation. Mittels Multivariatanalyse fanden sich voneinander unabhängige Assoziationen einer Invasion mit Knochenmarkstransplantation, hämatoonkologischer Erkrankung und der Therapie mit Breitspektrumantibiotika. Garnacho-Montero et al. (Crit Care. 2005 Jun;9(3):R191-9. Epub 2005 Mar 11) untersuchten anhand einer spanischen Multizenterstudie 1756 Patienten auf Intensivstationen, bei denen 36 Patienten eine Aspergillus-Besiedlung aufwiesen. Steroidtherapie (OR 4.5) und COPD (OR 2.9) waren signifikant mit erhöhter Kolonisationsrate verbunden. Bei 20 Patienten wurde der Befund als invasive Aspergillose (IA) gewertet (hiervon konnte in allen 5 durchgeführten Autopsien die Diagnose bestätigt werden). Die Mortalität bei den Kolonisierten betrug 50%, bei der IA 80%! Vandewoude K et al. (Crit Care. 2006 Feb;10(1):R31) untersuchten retrospektiv über 7 Jahre die Inzidenz und die Wertigkeit von Nachweis von Aspergillus aus dem unteren Respirationstrakts auf der Intensivstation. Sie eruierten 172 Patienten. Hiervon wurden 83 Patienten mit der klinischen Beurteilung einer IA identifiziert (gemäss gegenüber der Europäischen Gesellschaft für Mykologie (EORTC/MSG) leicht modifizierten Kriterien. Von den als IA beurteilten Patienten gehörten 60% nicht der (klassischen) high risk Gruppe an (keine Neutropenie / Hämatoonkologisches Malignom / Stammzell- oder Knochenmarkstransplantation). Typische radiologische Zeichen fanden sich lediglich in 5%! Der vorgestellte Algorhythmus konnte in den Fällen, in denen eine Gewebsprobe erfolgte (26 Patienten, ante oder post mortem) die Verdachtsdiagnose (einer wahrscheinlichen IA oder einer Kolonisation) bestätigt werden. Somit 3 Schlussfolgerungen 1. Auch Patienten, die nicht der klassischen high risk Gruppe angehören, können eine IA entwickeln 2. Die radiologischen Zeichen bei Patienten auf der ICU sind häufig nicht klassisch 3. Der vorgestellte Algorhythmus hatte einen guten prädiktiven Wert (und bedarf einer prospektiven Validierung) Meerseman W et al. (Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 1;177(1):27-34) untersuchten prospektiv anhand von 110 Patienten mit Risikofaktoren (Einschlusskriterien s.u.) mit Pneumonie die Wertigkeit von Galactomannan (GM) im Serum und in der BAL sowie das kulturelle Wachstum von Aspergillen aus der BAL. Nosokomiale Pneumonien auf der Intensivstation (oral session) Allgemeines Die Definition einer nosokomialen Pneumonie ist im Einzelfall schwierig und international nicht einheitlich. Für epidemiologische Studien wird die nosokomiale Pneumonie meist definiert mittels neu aufgetretenem (oder progredientem) radiologischen Infiltrat sowie 2 von 3 Kriterien wie Leukozytose, purulentem Sputum u./o. Fieber. Von einer HAP (hospital acquired pneumonia) wird bei einer Pneumonie ab 2 Tage nach Spitaleintritt, von einer VAP (ventilation aquired pneumonia) bei einer Pneumonie ab 48h nach Intubation gesprochen. In Südostfrankreich (P.B. Sow et al., Raum Lyon) wurde während den Jahren 19952006 eine Surveillance von VAP bei insgesamt 12 Intensivstationen durchgeführt. Es resultierte eine VAP-Rate (Erstereignis einer VAP-assoziierten Pneumonie, klinische, radiologische und bakteriologische Kriterien) zwischen 7.3 und 23.3/1000 Patiententagen, im Durchschnitt 14.7/1000. Formal (unkorrigiert) zeigt sich nach einer initialen Regredienz im Verlauf wieder eine Zunahme der Rate mit vermeintlicher Stabilität während der letzten 3 Jahre (21/1000 Patiententage), wobei eine Multiregressionsanalyse (Alter, Co-Morbiditäts-Score SAPS ll, Geschlecht) eine stete Zunahme über die Zeit ergab. Bei insgesamt 13843 Patienten zeigte sich über den gemessenen Zeitraum eine Pneumonie-Inzidenz um 14%. M. Agrafiotis et al. aus Athen untersuchten mittels einer (offenbar in Kürze im CID erscheinenden) Meta-Analyse die Frage nach VAP-attributabler Mortalität. Aus 968 mittels vorab über PubMed identifizierten Studien erfüllten 44 Publikationen die Einschlusskriterien, wovon 33 verwertet werden konnten. Es zeigte sich insgesamt eine Heterogenität betreffend Definition einer VAP. Insgesamt fand sich eine OR von nahezu 2 betreffend Mortalitätserhöhung im Falle von VAP im Gegensatz zu fehlender VAP bei Intensivpatienten, eine signifikante Erhöhung verblieb auch bei Untersuchung der Studien mit gematchten Fall-Kontroll-Gruppen (OR 1.73) und bei pos. Erregernachweis (OR 2.2). Subgruppenanalysen ergaben keinen signifikanten Unterschied im Falle korrekt gegebener empirischer antibiotischer Therapie (OR 1.64, CI 0.68-3.96) und im Falle von Immunsupprimierten mit VAP (OR von 1.7, CI 0.95-3.16 ). Es zeigte sich bei den VAP-Patienten lediglich ein Trend zur verlängerten Hospitalisation (OR 1.1). Eine belgische Gruppe (K. Van de Vyver et al.) suchte mittels Metaanalyse nach Evidenz für die antiseptische Mundpflege auf der Intensivstation. Als Rationale gilt die Tatsache, der innert Stunden nach Eintritt auftretenden nosokomialen oralen Kolonisation, der erschwerten Mundpflege bei Intubation und des möglichen deszendierenden Pathomechanismus der nosokomialen Pneumonie. Aus mehreren Datenbanken wurden mehrere Studien mit Erscheinung zwischen 1975 und 2009 rekrutiert und letztendlich 11 Studien mit insgesamt 1971 Patienten identifiziert (Einschluss: randomisierte Studien mit Untersuchung eines Antiseptikums vs. Placebo). Hiervon wurde beim grössten Anteil (1862 Patienten) eine orale Desinfektion mit Chlorhexidin und beim Rest mit Polyvyniljod (PVI) durchgeführt. 2 Studien aus der Herz-Thorax-Chirurgie stellten den grössten Patientenload (ca. 47%). Es zeigte sich eine mässige Heterogenität (diagnostische Kriterien der VAP, zusätzliche Massnahmen wie Zähneputzen, Setting, Definition der „standard oral care“ der Placebogruppediagnostik der Chlorhexidin-und eine hohe Heterogenität der PVI-Studien. Es fand sich mittels oraler Antiseptika overall eine Risikoreduktion von 0.63, mittels Chlorhexidine von 0.68 und mittles PVI 0.38. Subgruppenanalysen ergaben den besten Effekt bei Konzentrationen von 0.12 und 2% Chlorhexidin und von 10% PVI. Unklar bleiben letztendlich die Frage nach der besten Konzentration des Antiseptikums, die zu empfehlenden Frequenzen der Dekontaminationen und die Definition der begleitenden Massnahmen. Von einer interessanten internationalen Multizenterstudie (Phase lla, offen) mit Frage nach Wirksamkeit der begleitenden Gabe von Panobacumab, einem Antikörper (IgM/kappa) gegen Pseudomonas Serovar 011 berichtete P-F. Laterre: Eingeschlossen wurden 14 Patienten mit VAP (Temp. >38°C, Leuk >10G/l, purulentes Sputum mit Nachweis von > 10hoch4 Pseudomonas Serovar 011) und 3 mit HAP. Es fanden sich 11 Patienten mit Tracheostoma, 6 mit COPD und 9 mit einer Steroidtherapie. Es wurde (gemäss APACHE ll-Score) von einer zu erwartenden Mortalität von 30% ausgegangen. Von 17 eingeschlossenen Patienten erhielten alle eine antibiotische Standardtherapie (leider nicht näher definiert, auch keine Angabe betreffend Anteil korrekt begonnener empirischer Therapien), 4 Patienten erhielten lediglich 1 der 3 vorgesehenen Panobacumab-Dosen (und hatten eine Sterblichkeit von 75%) die 14 per protocol (pp) Patienten (mit Gabe von Panobacumab am Tag 1, 4 und 7) überlebten alle. Insgesamt resultierte eine Mortalitätsrate von um 18%. Ein Relapse bei den pp Patienten fand sich bei 2 Patienten. Es zeigte sich ein Vorteil betreffend frühzeitiger Behandlung der VAP. In einer late braker Session wurden zudem die Resultate einer retrospektiv verglichenen Kohorte von 14 Patienten (VAP: n=12, HAP: n=2) präsentiert mit einer (gemäss APACHE-Score) geschätzten Mortalitätsrate von 21%, die der tatsächlichen Rate von 22% gut entsprach. Aus der Türkei (M. Tasbakan) wurde über die Erfahrung mit Tigecyclin zur Behandlung von multiresistenten Acinetobacter-Pneumonien berichtet. Tigecyclin ist ein modernes, iv zu applizierendes Tetracylcin mit nebst grampositiver aerober auch beschränkt anaerober und gramnegativer Aktivität. Allerdings wird bei Acinetobacter baumanii eine verminderte Aktivität in vitro beschrieben. Die Zulassung besteht zur Behandlung von Weichteil- und intraabdominalen Infektionen. Im Universitätsspital Izmir wurden während 13 Monaten retrospektiv Daten von Acinetobacter-HAP erhoben (Tigecyclin jeweils als sensibel getestet, Methode nicht beschrieben), es resultierten 40 Fälle, hiervon letztendlich 2/3 VAP und 1/3 HAP. Behandelt wurde meist in Kombination mit anderen Antibiotika, (gemeinsam) mit Tigecyclin mindestens während 5d, im Mittel 10 Tage. Am Tag 3 und 7 wurden erneut mikrobiologische Proben entnommen (nicht näher spezifiziert) und ein negatives Wachstum (von den Autoren als Eradikation interpretiert) bei 62% dokumentiert (n=21). Die Mortalität hingegen war mit 60% sehr hoch und am tiefsten in der Gruppe ohne kombinierte antibiotische Therapie (46%, n=6, keine Angabe zur Morbidität und statistischer Signifikanz). Interessanterweise zeigte sich die tiefste Mortalität von 38% bei den Fällen mit neg. mikrobiologischem Nachweis im Verlauf sowie eine Mortalität von 100% bei persistierendem Nachweis. Diese Resultate bestätigen in etwa die Daten der bisher grössten Studie von Curcio D et. al bei VAP (J Chemother. 2009 Feb;21(1):58-62), wobei bei 73 Patienten ein klinischer Erfolg in 79% und eine Mortalität von 38% beschrieben wurde. Pneumokokkenimpfung: 13-valenter konjugierter Impfstoff Bekanntlich besteht die höchste Inzidenz von invasiven Pneumokokkeninfektionen bei Kindern bis 5 Jahren und Erwachsenen >65 Jahren. In der Schweiz wird Kindern bis 2 Jahren, Erwachsenen ab 65 Jahren und Patienten mit chronischen Erkrankungen die Pneumokokkenimpfung empfohlen. Bei den Kindern wird (in der Schweiz) die immunogenere konjugierte, derzeit noch 7-valente Impfung (Grundimmunisierung mit 4 Dosen ab dem Neugeborenenalter) empfohlen, beim Erwachsenen der (seit 1983 erhältliche) 23-valente Polysacharid-Impfstoff (einmalige Grundimmunisierung mit Booster nach 5 Jahren). Die 23-valente Impfung beinhaltet rund 90% der in der westlichen Hemisphäre zirkulierenden Serotypen. Bezüglich Impfwirksamkeit beim Erwachsenen sind bis anhin praktisch nur Daten aus observationellen Studien vorhanden. Hierbei zeigt sich, dass die Inzidenz invasiver Pneumokokkeninfektionen (Bakteriämie, Meningitis) gesenkt werden kann, hingegen scheint sich kein Einfluss auf die Inzidenz nicht invasiver Pneumokokkeninfektionen zu zeigen (vorab Pneumonie). Naturgemäss wird mittels Polysacharid-Impfstoff (anders als mittels konjugierten Impfstoffen) keine T-Zell-abhängige Immunität erreicht. Zudem nimmt die antikörperbedingte Immunantwort im Alter ab. Seit 2008 ist in den Niederlanden eine grosse Impfstudie im Gange: CAPITA (community acquired pneumonia immunization trial, Neth J Med. 2008 Oct;66(9):37883). Hierbei wird v.a. via Grundversorger den bisher Ungeimpften >65-jährigen (offenbar die überwiegende Mehrheit in dieser Bevölkerungsgruppe) Plazebo kontrolliert randomisiert der neue 13-valente konjugierte Impfstoff appliziert. Beide Gruppen zusammengenommen wird von einer Zahl von 85000 Probanden ausgegangen. Untersucht wird in Abhängigkeit des Impfstatus die Inzidenz von Pneumokokken-Pneumonien und invasiven Pneumokokkeninfektionen (unter Berücksichtigung des verantwortlichen Serotyps). Auf die Ergebnisse dürfen wir sicher gespannt sein! Derzeit läuft via Firma Pfizer ein Pilot (Phase l publiziert 2008 (Pediatr Int. 2008 Jun;50(3):295-9.), aktuell Phase lllA) anhand von 6000 Impfnaiven mit 2 Impfdosen, wobei die 1 Dosis den 13-valenten konjugierten Impfstoff und die 2. Dosis den 23valenten Polysacharidimpfstoff darstellt. Die 2 Impfstoffe werden im cross-overVersuch konsekutiv verabreicht und dann die Immunantwort gemessen. Nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) Pulmonale Infekte durch NTM (E. Tortoli) Mykobakterien bilden eine Gattung mit ca. 150 Arten. Viele Mykobakterien leben frei in der Umwelt (Wasser, Erde), die meisten sind apathogen, einige als Opportunisten fakultativ pathogen. In Bezug auf die Wachstumsgeschwindigkeit werden die Mykobakterien in zwei Gruppen unterteilt: Die langsamwachsenden („slow growers“) mit einer Generationszeit von 6–24 Stunden in Laborkulturen und die schnellwachsenden („rapid growers“) mit einer Generationszeit von 1–4 Stunden. Rapid growers sind M. abscessus, M. fortuitum und M . chelonae. Die Uebertragung erfolgt meist aerogen. Die häufigste Manifestation ist somit auch die Lungenerkrankung. Daneben gibt es auch Haut-/Weichteilinfekte, oberflächliche Lymphadenitiden und systemische Mykobakteriosen. Einer pulmonalen Mykobakterienerkrankung geht idR eine Kolonisation voraus. Die Unterscheidung ist zwische Klonisation und Erkrankung ist oft nicht einfach. Bei HIVnegativen Patienten ist das klinische Bild oft gleich wie bei der Tuberkulose. Die Progression ist meist langsam. Das konventionelle Röntgenbild ist nicht selten unauffällig, z.T. findet sich eine hiläre Lymphadenopathie. Für die Diagnose einer Lungenerkrankung durch NTM werden folgende Kriterien gefordert (ATS-Kriterien): 1) Klinische (beide nötig) a. Pulmonale Symptome, noduläres Infiltrat oder Kaverne im Rx oder HRCT mit multifokalen Bronchiektasen und multiplen kleinen Noduli b. Auschluss von anderen Diagnosen 2) Mikrobiologische (eines nötig) a. Pos. Kultur von >= 2 separat entnommenen Sputa b. Pos. Kultur von >= 1 BAL c. Biopsie mit histopatholog. Bild, passend zu Mykobateriose + >= 1 pos Kultur (Sputum oder BAL) Mykobakterium avium complex (MAC) 4 klinische Bilder: klassische MAC-Erkrankung: alter Mann, vorbestehende Lungenerkrankung. B-Symptomatik + Lungeninfiltat (oft nodulär, ev. Kaverne) Lady Windermere-Syndrom: ältere, schlanke Frau ohne vorgängig strukturell veränderte Lunge. Oft nur produktiver Husten. MAC-Infektion bei zystischer Fibrose Hot tube lung Th: Klacid + Rifa + Ethambutol x >1J.; Erfolg: klass MAC: in 60% Sputum neg nach 6Mo, Lady Windermere-Typ: 90% neg nach 6 Mo. Mykobakterium xenopi Wächst sehr langsam und schlecht im Flüssigmedium Th: Rifa + Ethambutol x >2J Mykobakterium kansasii 5 genotypen: G1 Süden USA + Tschechei, G2 macht ausschliesslich OI, G3-5 apathogen Quelle: Hahnenwasser Klinik wie Tb Th: INH + Rifa + Ethambutol (cave: einziges NTM wo INH wirkt!) Mykobakterium malmoense Wächst schlecht auf Festmedium Vorkommen v.a. in Skandinavien und Grossbritannien Th: Rifa + Ethambutol x>= 2J. Mykobakterium simiae (compex) Häufig nur Kolonisation Vork.: middle west USA, Karibik, Israel Th: schwierig, in vitro meist resistent gegen die meisten Antibiotika + TbMedikamente „rapid growers“ (M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus) Wachstum innert 1Wo, z.T auch Standardmedien Ubiquitäre Erreger Kl: Pulm Erkrankung v.a. durch M. abscessus, Rx: interstitielle oder noduläre Infiltrate. Die Diagnose erfolgt oft verzögert, im Durchschnitt nach 2J.! RF: Krebs, vorangegangene Mykobakteriose, Zystische Fibrose, weibl Geschlecht, Alter (Nikotinabusus ist kein RF) Th: oft schwierig da meist resistent gegen die meisten Antibiotika + Tb-Medikamente. Wirksam Medis bei M. fortuitum: Tobramycin, Cefoxitin, Imipenem, Cipro, Clarithromycin Emerging rapid growers: M. goodii: lipoide Pneumonie M. immunogenum: Aerosole in der Metallindustrie Buruli Ulkus (F. Portaels) Erreger: M. ulcerans Epidemiologie: 3. häufigste NTM-Erkrankung. Grosse Unterschiede bezüglich Inzidenz/Prävalenz von Land zu Land. Vorkommen v.a. in Westafrika (Cote d‘ Ivoire). Authochtone Einzelfälle auch ausserhalb der Tropen: China, Japan, Australien Klinik: Infiltation/Papel > Oedem > Ulcus (einzeln oder multipel, unterminierter Rand, schmerzlos) > Narbe. Bei längerem Bestehen oft Osteomyelitis. RF für BU: Kontakt mit langsam fliessendem Gewässer, Kider <15J., schlechte Hygiene, HIV RF für Osteomyelitis: hoher Bakterienload auf Hautläsion, patient delay (> 5 Mo), fehlende BCG-Impfung, Coexistenz anderer tropischer Erkrankungen (Schistosomiasis, HIV…) Dg: Mikroskopie (Direktpräparat), Kultur (Löwenstein-Jensen), Histo, PCR (refZentrum) Th: Operation und Antibiotika (Rifampicin 10mg/kg + Streptomycin 15mg/kg x8Wo) Frühstadium, limitierte Läsion (Kategorie 1): nur AB Grosse Läsion (Kategorie 2+3): optimales Vorgehen unklar, ev. zuerst antibiotische Th, gefolgt von OP NTM-Haut-/Weichteilinfekte nach kosmetischen Eingriffen (A. Carbonne) Diverse Outbreaks sind beschrieben, im Zusammenhang mit Pedicure, Permanent make-up.. (Erreger: v.a. M. fortuitum, M. abscessus, aber auch diverse andere). Die meisten Fallbeschreibungenkommen aber im Zusammenhang mit Mesotherapie (multiple s.c.-Injektionen) vor. Ein Ausbruch mit M. chelonae wurde vorgestellt: Quelle war injiziertes Hahnenwasser, 10-120 Abszesse/Patient! Die Attack-Rate betrug 15%. NTM-Lymphadenitis beim Kind (J. Amir) Oberflächliche Lymphadenitis, meist am Hals, submandibulär, prä- oder postaurikulär, selten auch an der Wange. Betroffen sind meist Kinder im Alter von 15 Jahren. Inzidenz 1,2/100‘000, zunehmend seit 1990 (ev. nach Stopp der BCGImpfung). Die Kinder haben idR keinen (bleibenden) Immundefekt. Klinik: Schwellung > Rötung > Lila-Verfärbung > Entfärbung Ulkus/Fistel mit Sekretion. Verlauf idR recht akut. Keine systemischen Symptome. Erreger: M. avium complex > M. hämophilum > M. scrofulaceum >.. Dg: Nachweis auf FNP, OP-Material, TST meist positiv DD: Tb (Thorax-Rx zum Ausschluss), Katzenkratzkrh., bakteriell, EBV.. Th: weiterhin nicht klar definiert. Optionen: Chirurgie, medikamentös, Kombination oder konservativ. Chirurgie: Komplete Exzision vs Incision + Drainage. Komplete Excision hat höchste Heilungsrate, aber Risiko einer Facialisparese (ca. 1%) Medikamentös (meist Clarithomycin + Rifa): nicht sehr effektiv, unterschiedliche Heilungsraten publiziert Kombiniert: wenn keine vollständige Excision Relapse-Rate rel hoch 1 randomisierte Studie (CID 2007): n = 100. Heilungsrate nach 6 Mo. OP: 96%, AB 66%. Aber in OP-Gruppe 28% Komplikationen (v.a. bakt. Infektion, 1 Fall von persist. Facialisparese). Verlaufsbeobachtung (neue Studie): Dauer bis zur Heilung: 71% 3-6 Mo, 23% 9 Monate, 6% >=12 Monate. Dauer der eitrigen Sekretion idR 3-5 Wochen. Nokardien (V. Rodriguez Nava + P.R. Hsueh) -Ubiquitär vorkommend, gehören zu den Actinomycetales, Gram-positiv, filamentös, partiell säurefest, strikt aerob wachsend. - > 70 Spezies (Nr. von Jahr zu Jahr steigend bei verbesserter Diagnostik) - Opportunistischer Erreger: V.a. T-Zelldefekt (HIV, Steroide bei COPD oder Autoimmunerkr., Transplantation, Diabetes) -Infektion durch Inhalation von Sporen, oder via verletzte Haut -Klinik: Lunge: akute, subakute, chron Pneumone; noduläre Infiltrte, Abszesse, Pleraerguss; DD: Bakt, Tb, Pilz; Haut/Subcutis: Dermohypodermitis, Papeln, Lymphangitis; DD: Sporotrichose, Pilze Taiwan: gehäuft kutane Fälle: N. basiliensis > N. asteroides Disseminiert: ZNS, Nebenniere, Auge Kolonisation bei Zystischer Fibrose Dg: Haut: Aspiration aus nodulärer Läsion.Mikroskopie: Gram und modifizierte Ziehl Neelsen. Histo. Kultur: wächst auf Blutagar und Schoggiplatte. Wachstumszeit speziesabhängig: fast growers: Generationszeit 48-72h: N. farcinica, N. nova… slow growers: Generationszeit 5-15d. Die pathogenen Spezies werden aber mit einer Bebrütung über 7d entdeckt. Speziesdiagnostik dauert mit konventionelle Tests 3-6Wo, somit zunehmend molekularbiologische Typisierung, dabei gibt mehrere Methoden: PCR-RFLP, Sequenzierung der 16S rRNA, multilokuläre Sequenzierung (5Gene) Damit Aufsplittung von N. asteroides in 3 Spezies. In Frankreich (FNO = French Observatory of Nocardiosis) ist A. farcinica der häufigste Krh.Erreger (25%) > N. nova 20% > N. abscessus > N. cyriacigeorgica. Th: Antibiotika + Chirurgie Sulfonamidhaltige AB (Bactriom) wirken idR gut, Ausnahme: N. farcinica in Spanien nur in 78% sensibel; Alternativen: Imipenem (nicht Ertapenem), Amikacin, Ceftriaxon (auch nicht bei N. farcinica), AmoxiClav (bei N. brasiliensis), Moxifloxacin (besser als Cipro), Minocycline, Linezolid. Bei schwerer (disseminierter) Erkrankung, ZNS-Befall 3er-Kombination empfohlen z.B. Bactrim + Amikacin + Ceftriaxon oder Imipenem. Amikacin geht allerdings kaum ins ZNS, allefalls hier initial Linezolid. Th-Dauer: pulmonal >= 6 Mo, ZNS 6-12 Mo, kutan: 3 Mo. Der febrile Reiserückkehrer Update aus der Geosentinell Surveillance. Rückkehr von Indien und Südostasien (N. Beeching) -Dengue = häufigste Ursache. Hautausschlag nach 6d -Malaria: viel seltener als in Afrika und Ozeanien. In Indien (v.a Goa) nimmt die Gesamtzahl der Fälle zwar ab, im Verhältnis aber der Anteil an P. falciparum zu! P. vivax: Symptome oft verzögert, bis zu 1J., Th: 1. Wahl weiterhin Chloroquin, gefolgt von Primaquin 30mg/d P. knowlesi: bei Expo im Wald von Malaysia. Tägliches Fieber, ausgeprägte Tc-Penie. Nur mit PCR unterscheidbar. -Typhus häufig + zunehmend: v.a. Bangladesh > Indien= Pakistan, Zunehmende Chinolon-Resistenz. Azithromycin effektiv, Cephalosporine etw weniger (langsameres Ansprechen), Imipenem, Aztreonam?, Tigezyclin?? -Thailand: HIV + Syphilis -Chikungunya: Von Madagaskar Ausbreitung auf den Indischen Ozean, dann Indonesien. Unterscheidung von Dengue klinisch oft schwierig. Fast alle Patienten haben eine Arthritis. -Rafting: Leptospirose (Ikterus, Meningitis) Rückkehr von Südamerika (E. Gotuzzo) -Dengue auch hier häufigste Ursache. -Malaria: viel seltener als bei Rückkehr aus Afrika. P. falciparum dominant, aber P. vivax zunehmend. Malaria-Risiko auch innerhalb von Ländern sehr unterschiedlich. -mononukleoseartiges Syndrom (EBV, CMV, HIV…) rel. Häufig -Typhus kommt vor, aber seltener als in Südostasien, idR sensibel auf Cipro -Bei Diarrhoe, chron Müdigkeit: Cyclospora cayetanensis suchen -Eosinophilie und (idR mehrere) Leberherde: Fasziola hepatica. Vork.: v.a. in Bolivien, Peru, Ecuador -Leptospirose: 2.häufigste Fieberursache im Amazonas-Gebiet. Leber-, Niereninsuffizienz und pulmonale Probleme -Chagas in Venezuela -Bartonellose in Peru, Ecuador, Columbien: “Oroya-Fieber“: Fieber, Schüttelfrost, Hepatosplenomegalie, schwere hämolytische Anämie, Lymphadenopathie, Herzgeräusch -Rickettsie hingegen in Südamerika sehr selten Rückkehr von Afrika (Z. Bisoffi) -Malaria ist die weitaushäufigste Fieberursache. Von allen Pat mit Fieber: 30% P. falciparum, 5% andere Malaria. 98% der gemeldeten Fälle waren aus Afrika, 2/3 aus Westafrika. -Rickettsiosen rel. Häufig -Chikungunya -West Nile fever, keine genauen Daten zur Häufigkeit -Dengue in Afrika auch zunehmend -virale hämorrhag. Fieber: insgesamt sehr selten, aber daran denken. Rift Valley in Nordafrika. Marburg in Angola 2005. Computer-ass. Diagnose beim febrilen Reiserückkehrer (J. Van den Ende) Ein ausgeklügeltes, unter www.kabisa.be gratis herunterladbares System „Kabisa“ wurde vorgestellt. Geeignet zur Diagnostik wie auch zum Training von Fachpersonen. Das System berechnet nach jeder neuen Frage (Anamnese) oder einem diagnostischen Test eine Likelyhood-Ratio für die wichtigsten Differentialdiagnosen.