Vorlesungskonzept II Anamnese - Gastroenterologie

Vorlesungskonzept II
• 7 weitere Vorlesungen
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Herz
Lunge
Niere
Leber
Darm
Hirn
Stoffwechsel
• 6 Grundthemen
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Arterienverkalkung
Gerinnung
Entzündung
Tumore
Hormone
Stoffwechsel
Symptom:
Schwellung der Beine
Diagnose
Therapie
Anamnese
1.Schritt in der Diagnosestellung
Zuordnung von Symptomen zu bestimmten Organsystemen
• Ödeme
– Atemnot?
– Dauer?
– Lokalisation?
– Auftreten im Tagesverlauf?
– Harnmenge?
Systemanamnese
• Herz & Lunge
• Niere
– Schmerzen im
Brustbereich?
– Leistungsabfall?
– Atemnot?
– Schwindel?
– Husten?
–
–
–
–
Atemnot
Schwellungen der Beine
verminderte Harnmenge
nächtliches Wasserlassen
• Vegetatives Nervensystem
-
Schweißausbruch?
Schlaf?
Erbrechen?
Schwindel?
Fieber?
Unterscheidung von organbedingter Dysfunktion und (vegetativer)
Begleitsymptomatik durch Integration der Symptome & Befunde
1
3 Faktoren jedes Symptoms
• Art des Beginnes?
– plötzlich, schleichend – Zeitraum?
• Verlauf
– statisch, zu- oder abnehmend?
• beeinflussende Faktoren
– verschlimmernd oder erleichternd?
Anamnese
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•
•
•
•
Atemnot
Beinödeme
verminderte Harnmenge
‚schlechte Sicht‘ durch Lidschwellung
Müdigkeit
• =>Organsystem ?
Systemanamnese
systematisches Erfagen von häufigen Symptomen der wichtigsten Organsysteme
Systemanamnese
•systematisches Erfagen von häufigen Symptomen der wichtigsten Organsysteme
Brustschmerz
Atemnot
Beinödeme
Palpitationen
Belastbarkeit
Nervensystem
Herz / Kreislauf
Vegetativum
Nervensystem
Vegetativum
Sexualorgane
Herz / Kreislauf
Lunge& Atemwege
Sexualorgane
Magen-Darmtrakt
Nieren & Harnwege
Haut
Bewegungsapparat
Lunge& Atemwege
Schmerzen beim Urinieren / Algurie
Frequenz des Wasserlassens
Nächtliches Urinieren NykturieNieren & Harnwege
Veränderte Blasenkontrolle
Haut
Magen- Darmtrakt
Bewegungsapparat
2
Anamnese
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•
•
Atemnot
Beinödeme
verminderte Harnmenge
‚schlechte Sicht‘ durch Lidschwellung
Müdigkeit
• =>Nierenerkrankung
Untersuchungen
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•
•
•
klinische Untersuchung
Harnuntersuchung
Laboruntersuchung
Bildgebung
– Ultraschall/Röntgen
• Funktionelle Untersuchung
klinische Untersuchung
• Inspektion
– Lidödeme, Hautfarbe
– Weißnägel
• Palpation
– Ödeme
• Perkussion
– Pleuraerguss
• Auscultation
– Niere
• Blutdruckmessung
Harnuntersuchung
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•
spezifisches Gewicht
Leukozyten
pH
Nitrit
Eiweiß
Glucose
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Blut/Erythrozyten
3
Harnuntersuchung
• Pathologischer Befund:
Harnprotein positiv
– Proteinkonzentration im Serum 60-80mg/ml
– In der normal funktionierenden Niere werden
also Zellen und Serumproteine zurückgehalten
Anatomie der Niere
•
•
•
•
Nierenarterie
NIerenvene
Harnleiter (Ureter)
Nierenparenchym
(mit Rinde und
Markkegeln)
• Wie?
Topographie der Nieren
Nieren-Funktion (Physiologie)
• Nieren liegen im sog.
Retroperiotoneumd.h.
hinter dem Bauchfell
Die kleinste funktionelle
Einheit der Niere ist das
Nephron
(Vas affarens)
Blut
• SONOGRAPHIE
Funktionen:
• Filtration (im Glomerulum)
• Reabsorption (im Tubulus)
Blut
(Vas effarens)
Filtration im Glomerulum
• Druck in den Kapillaren
ist größer als der Druck in
der Bowman Kapsel
‚hydrostatischer Druck‘
• Filtration von Blut durch
die glomäruläre
Kapillarwand durch
hydrostatischen Druck
• Regulation der
Gefäßweite durch
Prostaglandine
Filtration im Glomerulum
• Hydrostatischer Druck
– Druckdifferenz
zwischen
– Kapillarschlinge &
– Bowman Kapsel
• Kolloidosmotischer
Druck (wirkt diesem
Druck entgegen)
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Endothel im Glomerulum ist fenestriert
Endothelzellen
M.W. > 10.000Da
Diameter >8nm
negative Ladung
M.W. < 7.000Da
Diameter <4nm
ungeladen oder
positiv geladen
Morphologie der Glomerula
Podozyten
-
Basalmembran
Nierenfunktion
• Fenestrierung des Endothels ermöglicht die freie
Filtration von Wasser, Ionen (Na+, K+, Cl-) und kleinen
Molekülen (zB Glucose, Kreatinin)
• Dieses Filtrat wird als Primärharn bezeichnet; täglich
werden ca 180l Primärharn gebildet
• Größere Proteine (zB Albumin) werden im Blut
zurückgehalten und nicht filtriert
• Um den Verlust von Wasser und ‚kleinen Molekülen‘ im
Harn zu verhindern werden diese im Tubulussystem
reabsorbiert – d.h. es werde ca 178l reabsorbeirt
Diagnose
• Falls Proteinzusammensetzung im Harn =
Serumproteinzusammensetzung
⇒ Fehlfunktion der Glomerula
• mögliche Diagnose:
– Glomerulonephritis
• Bestätigung der Diagnose durch: Nierenbiopsie
Warum kommt es bei Proteinverlust zu Ödemen?
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Grundkonzept Molarität
Gesetz der Massenerhaltung
• 1 Mol (Symbol mol) ist jene Menge eines Stoffes, die
6,022 x 10 2 3 Teilchen enthält.
ODER
1 Mol einer Substanz ist das Molekulargewicht
ausgedrückt in Gramm
+
– Beispiele
1 Auto á 700kg
4 Personen á 75kg
2 H2
+
O2
2 H2 Moleküle (á 2Da) + 1 O2 Molekül (32Da)
2 H2O
2 H2 O Moleküle (á 18Da)
1 Mol eines Stoffes ist diejenige Stoffmenge, die ebensoviele Moleküle, Atome, Ione enthält
wie 12g des Isotopes 12C und das sind: 6,022 x 1023 Avogadro Zahl (Loschmidt‘sche Zahl) oder
das Molekulargewicht ausgedrückt in Gramm
2 x 6,022 x 1023
H2 Moleküle (á 2Da)
2 x 2g H 2 (=2Mol)
+
• 23 Na 35 Cl Molekulargewicht = 54Da → 1mol = 54g
• 40 Ca 35 Cl2 Molekulargewicht = 110Da → 1mol = 110g
• Albumin (Plasmaprotein) M.W. ~65000Da → 1mol = 65kg
1 beladenes Auto 1000kg
1 x 6,022 x 102 3 O 2
Moleküle (á 32Da)
2 x 6,022 x 102 3
H2O Moleküle (á 18Da)
1 x 32g O2 (=1Mol)
2 x 18g H2 O (=2Mol)
• In biologischen Systemen liegen Salze als Ionen
(dissoziiert) in Lösung vor
• NaCl → Na + + Cl • CaCl 2 → Ca + + 2Cl -
– Proteine dissoziieren nicht und bleiben in Lösung intakt
• d.h. 1Mol Albumin bleibt 1 Mol Albumin auch in Lösung
Grundkonzept Molarität II
• In biologischen Systemen ist also die Konzentration
wichtiger als die absolute Menge – daher rechnen wir
nicht in Mol sondern in Mol/Liter (mol/l = M)
– 58g NaCl/1Liter H2 O = 1mol/l NaCl
– 110g CaCl2 / 1 Liter H2 O = 1mol/l CaCl 2
– 65mg Albumin / 1 Liter H2 O = 1mmol/l Albumin
• Die Umrechnung von Gewichtsprozent (% w/v) in mol/l
– 0.9% NaCl = 0.9g NaCl pro 100g H2 O
– 0.9g NaCl / 100ml H2 O = 9g NaCl / 1Liter H2 O
– Schlußrechnung
58g/l...................1M
9g/l...................xM
Osmotischer Druck
• Gase und gelöste
Teilchen verteilen sich
gleichmäßig im zur
Verfügung stehenden
Raum
• d.h. lokale
Konzentrationsunterschiede werden durch
Diffusion ausgeglichen
d.h. 1Mol NaCl wird zu 1mol Na + +1mol Cl d.h. 1Mol CaCl 2 wird zu 1mol Ca + +2mol Cl -
Schlußrechnungen
• Schlußrechnung
58g/l...................1M
9g/l...................xM
58
9
1
=
x
⇒
x.
58
9
= 1 ⇒
x . 58 = 9 ⇒ x =
9
58
= 0.155
• 0.9% NaCl ist also 0.155mol/l = 155mmol/l = 155mM
• Zahl der ‚osmotisch‘ aktiven Teilchen bei gelöstem NaCl:
2 osmol pro mol => 155mM NaCl entspricht 310mosmol/l
Osmotischer Druck
• Dieses Bestreben
Konzentrationsunterschie
de auszugleichen ist die
treibende Kraft für den
osmotischen Druck
6
Osmotischer Druck
Osmotischer Druck
•
• Wenn die Teilchen eine
unterschiedliche Größe
besitzen und durch eine
Membran getrennt sind,
die nur für die kleineren
Teilchen durchlässig ist,
dann verteilen sich die
kleinen Teilchen im
gesamten Raum
→ es entsteht ein
Druckunterschied
Kompartimente im Körper
•
wenn eine ‚semipermeable‘
Membran die Beweglichkeit von
Teilchen bestimmter Größe
behindert, dann kann dieser
Konzentrationsunterschied nur für
jene Teilchen ausgeglichen
werden, die diese Membran
passieren können.
Im Körper:
– Lochblech = Kapillarwand
– Bohnen = Proteine (Albumin)
– Linsen = Wasser + Ionen (zB
Na+)
→ Kolloidosmotischer Druck (Proteine
sind die treibende Kraft)
•
ODER
–
–
–
→
Lochblech = Zellmembran
Bohnen = Ionen (zB K +)
Linsen = Wasser
Osmotischer Druck
(Ionen sind die treibende Kraft)
Bohnen
Linsen
nach kräftigem
Schütteln
Lochblech, das
nur durchgängig
für Linsen ist
Hydrostatischer Druck in Kapillaren
• Gewicht der Blutsäule + Blutdruck
• Kapillarwand
(Endothel & Balasmembran):
– durchlässig für Wasser und Ionen
– undurchlässig für Proteine ( zB
Albumin)
→ Kolloidosmotischer Druck wirkt
zwischen der Intravasalraum und
Interzellulärraum
Druck
Hydrostatischer Druck entlang der Kapillarlänge
Filtration: Austritt von Flüssigkeit aus dem Gefäß
Druck im Gewebe
• Zellmembran
Resorption: Aufnahme von
– durchlässig für Wasser
– undurchlässig für Ionen und
Proteine
→ osmotischer Druck wirkt zwischen
Intra und Extrazellulärraum
•
•
•
•
Proteinverlust über die Niere
Serum Proteinkonzentration sinkt
Kolloidosmotischer Druck im Blut sinkt
Flüssigkeit tritt aus Kapillaren ins Gewebe
aus
⇒ Ödem
Kapillarlänge
venös
Filtration > Resorption:
Kompensation durch 2 Mechanismen:
1. Kolloidosmotischer Druck
2. Drainage von Gewebsflüssigkeit über die Lymphgefäße
Andere Ursachen für Ödeme
Hydrostatischer Druck entlang der Kapillarlänge
Druck
Warum kommt es bei Proteinverlust
zu Ödemen?
arteriell
Flüssigkeit ins Gefäß
Filtration
KOD sinkt
(Proteinverlust)
Druck im Gewebe
Resorption
arteriell
Lymphsystem versagt
(Karzinom)
Kapillarlänge
venös
Venendruck steigt
(Herzversagen)
Filtration > Resorption:
Kompensation durch 2 Mechanismen:
1. Kolloidosmotischer Druck
2. Drainage von Gewebsflüssigkeit über die Lymphgefäße
7
Therapie
Nieren-Funktion (Physiologie)
• Senkung des hydrostatischen Druckes
(Beine Hochlagern)
• Erhöhung des Gewebsdruckes
(Kompressionsbandagen)
• Steigerung des intravasalen
kolloidosmotischen Druckes (KOD)
Nierenfunktion Tubulussystem
• Im Tubulussystem
werden Ionen und kleine
Moleküle selektiv & aktiv
aus dem Primärharn
durch Transmembranäre
Ionentransporter
aufgenommen
• Wasser folgt dem
osmotischen Druck und
wird passiv in die
Blutbahn rücktransportiert
Die kleinste funktionelle
Einheit der Niere ist das
Nephron
(Vas affarens)
Blut
Funktionen:
• Filtration (im Glomerulum)
• Reabsorption (im Tubulus)
Blut
(Vas effarens)
Tubulusfunktion
• Für diese Reabsorption
gibt es eine enge
Beziehung zwischen
Gefäßsystem und
Tubulussystem
Na
H2 O
Harn
Tubulusepithel
Blut
Therapie von Ödemen
• Blockierung des Transportsystems für Natrium
im Tubulus führt zur verminderten
Rückresorption von Wasser aus dem
Tubulussystem und dadurch zur vermehrten
Harnproduktion = Entwässerung ( Diurese)
• Durch die systemische Entwässerung steigt die
Proteinkonzentration (bei gleich bleibendem
absolutem Proteingehalt)
• Blockierung dieser Membranpumpe durch
Diuretika (Medikamentengruppe)
Therapie des nephrotischen Syndroms
• Diuretika dienen der Behandlung von
Ödemen
– Verbesserung der Prognose?
• Therapie des Nephrotischen Syndroms
– Therapie der Entzündung
– Vermeindung von Komplikationen
• Natriumarme Ernährung
• Gerinnungshemmung
• Therapie des erhöhten Blutdruckes
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Zusammenfassung
• Funktion der Niere
– Filtration (Glomerula)
– Reabsorption (Tubulus )
• Flüssigkeitsansammlung im Gewebe (Ödem)
–
–
–
–
durch verminderten Kolloidosmotischen Druck (KOD)
durch gesteigerten Venedruck
durch blockiertes Lymphsystem
durch gesteigerte Kapillarpermeabilität
(Verlust der semipermeablen Membran)
Zusammenfassung
• Medikamentöse Angriffspunkte:
– Enzymblockade
– Rezeptorblockade
– Transporterblockade
• Konzept Molarität Osmolarität
• Konzept Osmotischer Druck
• Diuretische Therapie
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