Das diabetische Kind
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Medizinische Universitäts-Kinderklinik Prof. Dr. med. Primus E. Mullis Abteilungsleiter Pädiatrische Endokrinologie / Diabetologie & Stoffwechsel CH 3010 Bern Das diabetische Kind Informationen zur Instruktion von Eltern und Adoleszenten mit Diabetes mellitus Typ 1 Index 1. Einleitung 2. normaler Stoffwechsel 3. Was ist Diabetes; Unterschiede Typ 1 und Typ 2 Diabetes 4. Die Nierenschwelle 5. Behandlung des Diabetes 6. Die 2- resp. 3- Spritzen-Therapie − A. Die 2-Tage-Regel − B. Die Sofortregel − C. Der Spätimbiss − D. Der Spritz- Essabstand − E. Welches Insulin ist für welchen Zucker verantwortlich? 7. Kontrollen der BZ-Einstellung − A. BZ-Messungen − B. Urinkontrollen − C. HbA1c 8. Diabetes-Einstellung und Spätkomplikationen 9. Notfallsituationen − A. Hypoglykämie − B. Hyperglykämie 10. Besondere Situationen − A. Krankheiten, Unfälle − B. Lipodystrophien − C. Was tun, wenn das Insulin verwechselt wurde − D. Übernachtung bei Freunden − E. Monatsblutung − F. Psychische Einflüsse 11. Sport 12. Alternative Behandlungsmöglichkeiten und Medikamente 13. Life Stile Fragen 14. Fremdwörter 15. Wichtigste Regeln in der Übersicht 1. Einleitung 1 Ihr Kind ist an einer Zuckerkrankheit, genannt Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt. Zu aller erst möchten wir die ersten Bedenken/Sorgen/Fragen zu lösen versuchen: 1. Niemand ist schuld, dass der Diabetes aufgetreten ist! Das Auftreten eines Typ 1 Diabetes hängt nicht mit der Ernährung zusammen (wie viel Zucker der Patient zu sich genommen hat) und ist nicht ansteckend. 2. Ein Typ 1 Diabetes wird nicht direkt vererbt. 3. Diabetiker haben grundsätzlich eine normale Lebenserwartung, können jede erdenkliche Sportart wählen und fast jeden Beruf erlernen. Unser Ziel ist es, Sie und Ihr Kind auf dem Weg zu begleiten und Ihnen die wichtigsten Informationen zu geben. Ihr Kind wird lernen, die Verantwortung für die BZ-Einstellung zu übernehmen und selbstständig zu handeln. Ein Kind mit Diabetes sollte wie jedes andere Kind behandelt werden. Ihr Kind wird nun für 2 bis 3 Wochen hospitalisiert werden. Während dieser Zeit werden Sie mit der Krankheit vertraut und werden lernen, die Therapie eigenständig und kompetent durchzuführen. Später werden in 2 bis 3-monatlichen Abständen ambulante Kontrollen stattfinden. Dabei wird eine ärztliche Untersuchung und Blutentnahme gemacht und es besteht die Möglichkeit, bei Bedarf ein Gespräch mit der Ernährungsberaterin oder mit unserem Sozialdienst zu organisieren. Falls Sie darüber hinaus noch zusätzliche Fragen haben kann das Diabetes-Team jederzeit kontaktiert werden. Die entsprechenden Telefonnummern und E-Mail Adressen finden Sie auf der ersten Seite des Diabetes-Tagebuches. 2. Normaler Stoffwechsel Vergleichbar mit einem Motor, zu dessen Betrieb Benzin (Brennstoff) nötig ist, müssen dem menschlichen Körper Energiestoffe zur Erfüllung seiner täglichen Aufgaben zugeführt werden. Die Energiezufuhr in Form von Nahrung und Energieverwertung durch den Körper gehören zum menschlichen Stoffwechsel, der durch ein fein ausgewogenes System geregelt wird. Die Nahrung setzt sich hauptsächlich zusammen aus: − − − Kohlenhydraten (Zucker, Traubenzucker, Mehl, Kartoffeln, Brot, Teigwaren, Früchte, Gemüse, Süssigkeiten, unverdauliche Ballaststoffe usw.) Eiweissen (Fleisch, Fisch, Eiweiss, Milch, Käse usw.) Fetten (Butter, Speisefett, Oel, Margarine, Käse usw. Bei ausgeglichener Ernährung werden die Kohlenhydrate vorwiegend zur Gewinnung von Energie, die Eiweisse zum Körperaufbau (z. B. Muskelbildung) und die Fette als Reservestoffe (z. B. Fettpolster) verwendet. Die mit der Nahrung zugeführten Kohlenhydrate (einfache Zucker oder komplizierte Zuckerverbindungen wie z. B. Stärke) werden im Darm durch den Verdauungsprozess gespalten und ins Blut aufgenommen (Bild 1). Via Blutbahn gelangen diese Zuckerbausteine (Glukosemoleküle) in die Körperzellen. Der Eintritt von Zucker (Glukose) in die Muskel- und Fettzellen ist aber vorwiegend mittels Insulin möglich, das gleichsam die Rolle des Schlüssels für den Eintritt ins Zellinnere einnimmt. 2 Bild 1 Bild 2 Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist eine Verdauungs- und eine Hormondrüse. Sie produziert einerseits Pankreassaft, der über einen Gang direkt in den Darm fliesst und dort Nahrungsmittel verdaut. Auf der anderen Seite werden vom Pankreas auch verschiedene Hormone direkt ins Blut abgegeben (Bild 3) Bild 3: Insulin aus den Inselzellen wird direkt ins Blut abgegeben, die übrigen Verdauungssäfte von Galle und Pankreas gehen in den Darm. Die zwei wichtigsten Hormone, welche im Pankreas gebildet werden heissen Insulin und Glukagon. Auf den Blutzuckerspiegel haben die beiden genau gegensätzliche Wirkungen, sie sind also Gegenspieler. Insulin senkt den Blutzuckerspiegel, Glukagon lässt den Blutzuckerspiel ansteigen. Das in der Bauchspeicheldrüse hergestellte Insulin reguliert den Glukosegehalt im Blut. Die Insulinausschüttung aus der Bauchspeicheldrüse ist genau gesteuert. Bei steigendem Blutzucker (z. B. nach Nahrungsaufnahme) wird mehr Insulin ausgeschüttet, bei sinkendem Blutzucker (z. B. bei Fasten) weniger. Diese Wechselwirkung zwischen Blutzuckerspiegel (BZ) und Insulinausschüttung ist so gut eingespielt, dass der Blutzuckerspiegel beim gesunden Menschen nur kleinen Schwankungen unterliegt. 3 Bild 4a: BZ- und Insulinprofil beim Gesunden: Der BZ bewegt sich in engen Grenzen, steigt während den Mahlzeiten leicht an. Sofort wird von den Inselzellen Insulin ins Blut abgegeben, welches bewirkt, dass der Zucker vom Blut in die Zellen gelangen kann und dort zu Energie verarbeitet wird. 4 Bild 4b: Zu Beginn des Diabetes mellitus wird zwar noch etwas Insulin produziert und freigesetzt, es reicht jedoch nicht aus, um den erhöhten Bedarf nach den Mahlzeiten abzudecken, was zu erhöhten BZ-Werten führt. Bei Mangel an Zucker (z. B. nach Fasten oder Erbrechen) kann in der Leber in Form von Glykogen gespeicherte Glukose freigesetzt werden (Glykogenolyse) (Bild 5) und aus dem Baustein des Eiweisses (Aminosäuren) Zucker hergestellt werden (Glukoneogenese). Bild 5: Die Kohlenhydrate KH aus der Nahrung werden im Darm als „Einfachzucker“ (Glukose) aufgenommen und in der Leber und im Muskel als „Speicherzucker“ (Glykogen) eingelagert. Für den Transport in diese Organe ist Insulin nötig. Im Gehirn kann Glukose nicht gespeichert werden, für die Aufnahme in die Hirnzellen ist aber kein Insulin nötig. 5 Der Körper kann beim Fasten auch direkt aus der Verbrennung von Fetten Energie gewinnen. Die vermehrt freigesetzten Fettsäuren und Ketonkörper dienen der Skelettmuskulatur und in geringem Umfang auch dem Zentralnervensystem als Energiequelle. Bei der Verbrennung von Fett entsteht Aceton. Auch beim gesunden Kind kann Aceton entstehen, wenn es fastet oder erbricht (Bilder 6-8) Bild 8: In dieser Situation ist zwar genügend Insulin vorhanden, die Türen sind weit geöffnet. Es besteht jedoch ein Missverhältnis, da zu wenig Glukose im Blut ist (Hypoglykämie, z. B. beim Fasten). Die Zelle kann trotz geöffneter Türen nur wenig Energie gewinnen und braucht deswegen als Ersatzbrennstoff Fett. Dabei entsteht Säure, welche als Aceton ausgeschieden wird. Im Urin findet sich keine Glukose, aber der Acetonnachweis kann positiv sein. Bild 6: Bei Insulinmangel kann die Glukose nicht in die Zellen eintreten, die Türen sind verschlossen. Dies ist der Fall, wenn der Diabetes neu entdeckt wird oder wenn kein Insulin mehr gespritzt wird. Die Energiegewinnung der Zelle erfolgt vor allem aus der Fettverbrennung. Dabei wird viel Säure frei, welche als Aceton ausgeschieden wird. Der Blutzucker ist hoch, trotzdem ist die Zelle am „verhungern“, da kein Zucker in die Zelle gelangen kann. Ab einem Blutzucker von ca. 10 mmol/l ist die Nierenschwelle überschritten und Zucker wird im Urin ausgeschieden; auch Aceton ist im Urin nachweisbar. 6 Bild 7: Dies ist die Situation bei einer gesunden Person, die selber genügend Insulin produzieren kann oder bei einem Diabetiker, der ein ausgewogenes Verhältnis zwischen dem verabreichten Insulin und der eingenommenen Zuckermenge hat. Insulin ermöglicht den Eintritt von Glukose aus dem Blut in die Zelle, wo dieses zur Energiegewinnung verbrannt wird. Insulin wirkt wie ein Schlüssel, der die Türe zur Zelle öffnet und die Glukose hereinlässt. Die Zelle braucht zur Energiegewinnung nicht ihre Fettreserven zu gebrauchen, kein Aceton wird produziert. Im Urin finden sich weder Zucker noch Aceton. Fragen 1. Wo wird das Insulin produziert? Wann wird es ins Blut ausgeschüttet? 2. Welches ist die Funktion des Insulins? 3. In welchen Nahrungsmitteln finden sich Kohlenhydratwerte? 4. Welche Stoffe werden für die Energiegewinnung verwendet? 5. Welches ist die Wirkung des Glukagons? 3. Was ist Diabetes; Unterschiede Typ 1 und Typ 2 Diabetes Wir unterscheiden zwischen zwei grossen Gruppen, 1.) dem primär Insulinabhängigen Diabetes des Kindes und Jugendlichen (Diabetes mellitus Typ 1, Jugenddiabetes) und 2.) dem primär nicht Insulin-abhängigen Diabetes des älteren, meist übergewichtigen Patienten (Diabetes mellitus Typ 2, Altersdiabetes), welcher im Gegensatz zum Typ 1 Diabetes eine starke Vererblichkeit aufweist. Der Typ 2 Diabetes kommt heute immer häufiger auch schon beim Kind/Jugendlichen vor. Die Ernährung und die entsprechende genetische Veranlagung dürften da eine wesentliche Rolle spielen. Als Sonderform kommen nicht selten monogenetische Formen des MODY (maturity onset diabetes of the young) vor. Hier wird eine klare genetische Vererbung deutlich. Beim Diabetes des Kindes (Typ 1 Diabetes) wird eine „Neigung zur Entwicklung der Krankheit“ (Prädisposition) vererbt. 7 Insulin abhängig Alter bei Beginn Behandlung mit Tabletten Körpergewicht Einfluss der Vererbung Inselzellen/Insulin Typ 1 Diabetes (Jugenddiabetes) Typ 2 Diabetes (Altersdiabetes) ja, von Anfang an Kinder/Jugendl./junge Erw. nicht möglich normal gering (Prädisposition) Zerstörung im Verlauf möglich übergewichtige Erw. möglich häufig Übergewicht relevant Insulinresistenz, Schaden sekundär Umwelteinflüsse (Infektionen, Noxen, psychische Stressoren etc.) müssen für das Auslösen der Diabetes-Entwicklung bei genetisch prädisponierten Personen verantwortlich sein. Es wird angenommen, dass zwischen der noch unbekannten ursprünglichen Ursache und dem dadurch ausgelösten Ausbruch des Diabetes Typ 1 eine jahrelange Zeitspanne (Latenz) liegen kann. Eine langsame Zerstörung der Inselzellen, zu der genetische und Umweltfaktoren gleichermassen beitragen, stellt den möglichen Entstehungsmechanismus dar. Die Zerstörung der Inselzellen scheint dabei auf immunologischen Reaktionen zu beruhen. Autoimmunität ist für die augenscheinliche Aufhebung der natürlichen immunologischen Toleranz verantwortlich (normalerweise greift das Immunsystem die körpereigenen Zellen nicht an). So kommt es zu einer Antikörperbildung gegen die eigenen Insulin produzierenden Zellen des Pankreas sowie gegen das eigene Insulin. Wenn kein Insulin mehr produziert wird, hat dies zur Folge, dass der Zucker nicht mehr vom Blut in die Zellen gelangt (der Schlüssel zum Eintritt in die Zelle fehlt) und damit nicht mehr verbrannt werden kann. Den Kindern fehlt die notwendige Energie, was sich in Müdigkeit und Antriebslosigkeit ausdrückt. Die Therapie besteht in der Zufuhr von Insulin. Dieses kann aktuell nur als „Spritze“ verabreicht werden. Inhalative Verabreichungsformen sind in wissenschaftlicher Erprobung. Medikamente sind in dieser Situation unwirksam, da Insulin ein Eiweiss ist, das von der Magensäure sofort zerstört werden würde. Ein Typ 1 Diabetiker ist auf die lebenslange Verabreichung von Insulin angewiesen. Der Altersdiabetes ist eine andere Krankheit. Es besteht ein „relativer“ Insulinmangel (Insulinresistenz) und der Zucker kann aus diesem Grund nicht richtig verwendet werden. Da der Zucker nicht mehr in die Zelle eintreten kann, steigt er im Blut an (Hyperglykämie). Da diese Patienten oft übergewichtig sind, muss eine kalorienreduzierte Diät eingehalten werden um das Übergewicht zu vermindern. Dies führt meistens zu einer Abnahme der Insulinresistenz und die Zellen können den Zucker vorerst wieder aufnehmen. Falls dies nicht ausreicht, müssen Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 Medikamente einnehmen (orale Antidiabetica). Erst nach einer längeren Zeit mit Hyperglykämien werden auch die Inselzellen zerstört und eine Insulintherapie wird notwendig. 8 4. Die Nierenschwelle Über einer gewissen Höhe des Blutzuckerspiegels (etwa bei 10 mmol/l) wird die sogenannte Nierenschwelle überschritten und die Niere scheidet mit dem Urin Zucker (Glukose) aus (Bilder 9 und 10). Da dieser Zucker verdünnt werden muss, entzieht dieser dem Körper Wasser. Der Patient muss häufig Wasser lösen und entsprechend wird er sehr durstig. Dies sind die ersten Zeichen einer Überzuckerung. Bild 9: Darstellung der Nieren und ableitenden Harnwege Bild 10: Damm hält das Wasser zurück, was zu viel ist überläuft. 9 Stark zuckerhaltiger Urin kann von der Niere nicht mehr konzentriert werden, viel Wasser und Salze gehen verloren. Das Kind muss häufiger Wasser lösen und hat deswegen starken Durst, bekommt trockene Schleimhäute und beginnt vielleicht wieder ins Bett zu nässen. Das Kind verliert so mehr an Flüssigkeit, als es gleichzeitig aufnehmen kann und verliert zusätzlich an Gewicht (Dehydratation = Austrocknung). Bild 11 Wenn ein Insulinmangel besteht und somit der Zucker nicht mehr verwertet wird, kann der Körper für eine gewisse Zeit als Ersatz zur Energiegewinnung Fette verbrennen. Dies führt zu einer Gewichtsabnahme und es werden Abbaustoffe gebildet, die zu einer Ansäuerung (Ketoazidose) führen. Der Körper scheidet diese Stoffe als Aceton im Urin und in der Ausatmungsluft aus. Durch eine tiefe und ausgiebige Atmung (azidotische Atmung) wird die Säurenausscheidung gefördert. Wenn im Urin Aceton gefunden wird, bedeutet dies, dass Fette verbrannt wurden (hungernde Zellen findet man bei Unterzuckerung und bei einem Insulinmangel, wenn kein Zucker in die Zelle gelangen kann). Bild 12 Wird die Krankheit nicht früh genug erkannt und behandelt, so steigt der Blutzucker weiter an. Der Körper verliert zunehmend an Flüssigkeit, die Ansäuerung nimmt zu und der Kranke wird schliesslich bewusstlos. Diesen Zustand nennen wir schwere Ketoazidose oder diabetische Koma. 10 Fragen: 1. Weshalb kann beim Diabetes der Zucker nicht mehr in die Zelle gelangen? 2. Was sagt der Nachweis von Zucker im Urin aus? 3. Weshalb nehmen die Kinder mit unbehandeltem Diabetes an Gewicht ab (2 Gründe)? 4. Was sagt der Nachweis von Aceton im Urin aus? Wann kommt dies vor (2 Gründe)? 5. Was ist ein diabetisches Koma (Ketoazidose)? 6. Wie atmet ein Kind mit einer gefährlichen Ketoazidose? 5. Behandlung des Diabetes Insulin 1921 entdeckten Banting und Best das Insulin, womit der Weg für die Behandlung des diabetischen Kindes offen stand. Seither können an Diabetes erkrankte Kinder unter richtiger Insulindosierung, guter Kontrolle und Disziplin ein weitgehend normales Leben führen. Allerdings muss auch heute noch das Insulin je nach Behandlungsschema mehrmals am Tag gespritzt werden. Seine Eiweissstruktur (Protein) würde nach oraler Einnahme im Magen zerstört werden. Die Erfahrung zeigt, dass Kinder die Insulinspritzen meistens gut ertragen und sich im allgemeinen schnell daran gewöhnen. Während beim Altersdiabetes unter Umständen mit Diät, Gewichtsabnahme und Tabletten eine recht gute Blutzuckereinstellung erreicht werden kann, ist das diabetische Kind auf Insulinspritzen angewiesen. Die Insulin produzierenden Zellen sind zerstört, Tabletten nützen nichts. Ernährung Eine gleichmässige, den Bedürfnissen des Kindes angepasste Ernährung ist eine Voraussetzung für eine gute Kontrolle. Dabei handelt es sich um eine gesunde Ernährung, die ohne weiteres von der ganzen Familie befolgt werden kann. Wichtig ist, dass die Nahrung über den ganzen Tag verteilt wird, damit einerseits keine hohen Blutzuckerspitzen entstehen, andererseits bei langer Esspause (als Folge der andauernden Wirkung des gespritzten Insulins) der Blutzucker nicht zu tief absinkt (Hypoglykämie). Unter einer Diabetesernährung versteht man nicht, dass gewisse Nahrungsmittel nicht mehr genossen werden können (z.B. Schokolade, Eis, Desserts etc.). Diese Nahrungsmittel müssen jedoch eingeplant werden. Gleich zu Beginn des Diabetes wird mit einer ausgewogenen quantitativen Ernährung, d.h. Menge und Verteilung werden den Bedürfnissen entsprechend von der Ernährungsberaterin festgelegt, begonnen, die mit der Zeit fast zu einer Selbstverständlichkeit wird. Falls im Laufe der Zeit das Kind Hunger leidet und mehr Kalorien braucht, kann der Ernährungsplan jederzeit mit Hilfe der Ernährungsberaterin angepasst werden. Einzelheiten zur Ernährung sind aus der Anleitung „Diabetesdiät für Kinder“ ersichtlich. 11 Bild 13 Sport Regelmässige körperliche Aktivität hilft erfahrungsgemäss die Stoffwechsellage des diabetischen Kindes im Gleichgewicht zu halten. Diabetische Kinder sind voll leistungsfähig. Es besteht kein Unterschied zu ihren Altersgenossen. Beim Turnen, Wandern, Baden, Ski fahren etc. und auch in Sportvereinen können und sollen Diabetiker aktiv teilnehmen. Allerdings sollten gefährliche Sportarten wie Klettern, Hochgebirgstouren und Schwimmen anfänglich nur gemeinsam mit anderen Personen ausgeübt werden, die über die Krankheit orientiert sind und wissen, was im Notfall zu tun ist. Bild 14 5. Behandlung mit Insulin Um eine gute BZ-Einstellung zu erreichen (BZ 4-6mmol/l vor den Mahlzeiten und nachts, BZ 7-10mmol/l vor der Bettruhe) braucht der Körper ständig eine gewisse Menge Insulin. Auch im Schlaf oder bei Inaktivität brauchen die Zellen Insulin, damit sie den Zucker aufnehmen können. Wir versuchen mit unserer Therapie die normale Funktion der Inselzellen zu imitieren. Dazu stehen uns verschieden lang wirkende Insuline zur Verfügung. Wir beginnen die Behandlung mit dem 2- resp. 3-Spritzen-Schema. Dazu wird 2oder 3 Mal täglich kurz und mittellang wirkendes Insulin, mit anderen Worten: NormalVerzögerungsinsulin, gespritzt. 12 Vorteil dieser Methode: Nur 2 bis 3 Mal täglich Insulininjektionen, BZ-Messungen nur 4 bis 5 Mal täglich, einfachere Methode. Nachteile dieser Methode: Fixe Mahlzeiten in Menge und Zeit, unphysiologische Methode. Später kann man auf die funktionelle Insulin-Therapie (FIT) wechseln. Dazu wird 2 Mal täglich ein lang wirkendes Insulin (z. B. Levemir®) und zu jeder Mahlzeit ein ultrakurz wirkendes Insulin (z. B. Novorapid®) gespritzt. Vorteile dieser Methode: Keine Zwischenmahlzeiten notwendig, bei Bedarf freie Wahl der Essensmenge und Zeit, auch fasten möglich, bessere Einstellung möglich. Nachteile dieser Methode: Häufiges Spritzen (2x lang wirkendes und zu jeder Mahlzeit, auch zu den Zwischenmahlzeiten, kurz wirkendes Insulin), häufigere Blutzuckerkontrollen (5 bis 8 Mal pro Tag), anspruchsvollere Methode. Falls diese funktionelle Insulintherapie gut beherrscht wird und eine gute Disziplin bei den Blutzuckermessungen besteht, kann auf eine Pumpentherapie umgestellt werden. Dazu wird alle 2 bis 3 Tage ein Katheter unter die Haut gestochen. Über diesen wird das Insulin kontinuierlich über einen Katheter appliziert (nur noch ultrakurz wirkendes Insulin, kein lang wirkendes mehr). Vorteile dieser Methode: Die Blutzuckereinstellung kann optimal erfolgen, ohne dass ständig gespritzt werden muss. Nachteile dieser Methode: Da nur ultrakurz wirkendes Insulin verabreicht wird, besteht die Gefahr eine ketoazidotischen Entgleisung, falls die Insulinzufuhr unterbrochen wird. Der Blutzucker muss mehrmals täglich gemessen werden. Die Pumpe muss Tag und Nacht getragen werden, was von manchen Diabetikern als störend empfunden werden kann. 13 Bild 15 Mit diesem Skript werden Sie lernen, dass 2- resp. 3 Spritzen-Schema zu beherrschen. Auf das FIT resp. die Pumpentherapie möchten wir hier nicht näher eingehen, da dazu jeweils eine neue Schulung von 5 Tagen notwendig ist und die Unterlagen zu diesen Therapien separat abgegeben werden. Bild 16: Aktuelle Insulintabelle der Firma Novo Nordisk (als Beispiel) 6. Die 2- resp. 3-Spritzen-Therapie 14 Die Insuline, die wir für diese Therapie benötigen heissen Actrapid® (rapid = schnell) und Insulatard® (tard = langsam). Actrapid hat einen Wirkungsbeginn nach 30 Minuten, das Maximum liegt bei 1 bis 3 Stunden und die Dauer der Wirkung bis 8 Stunden. Insulatard beginnt nach 90 Minuten zu wirken, hat sein Maximum nach 4 bis 12 Stunden und kann bis 24 Stunden wirken. Bei der 2- resp. 3-Spritzen-Therapie wird am Morgen und am Abends jeweils 1 Dosis kurz wirkendes (Actrapid, Normalinsulin) und mittellang wirkendes (Insulatard, Verzögerungsinsulin) Insulin verabreicht. Bei sehr kleinen Kindern, welche nach dem Abendessen früh zu Bett gehen, braucht man das 2-Spritzen-Schema, bei älteren Kindern das 3-Spritzen-Schema (Actrapid zum Abendessen, Insulatard wird 2-3h später, d.h. vor der Spätmahlzeit gespritzt). Die Blutzuckermessungen sollten 4 Mal pro Tag nüchtern vor den Mahlzeiten erfolgen, einmal pro Monat nachts zwischen 02:00 und 03:00 Uhr (zusätzlich falls abends die Insulindosis gesteigert wurde, oder falls tagsüber viel Sport betrieben wurde) und bei Verdacht auf Hypoglykämie sofort. Die Blutzuckerziele sind 4 bis 6 mmol/l vor den Mahlzeiten, 7 bis 10 mmol/l vor der Spätmahlzeit und 4-10 mmol/l in der Nacht zw. 02:00-03:00 Uhr. Als Unterzuckerung = Hypoglykämie bezeichnet man Blutzuckerwerte unter 3,2 mmol/l (< 4 mmol/l mit Hypozeichen), als Überzuckerung oder Hyperglykämie bezeichnet man Blutzucker mehr als 10 mmol/l. Bei jedem Blutzuckerwert ist zu überlegen: 1. Ist er im Normbereich? Falls ja, muss nichts Weiteres getan werden und am nächsten Tag die gleiche Insulinmenge verabreicht werden. 2. Ist der Blutzucker zu hoch? Falls ja, folgt automatisch die Überlegung: Weniger Sport gemacht als üblich? Mehr gegessen? Weniger Insulin oder „kaputtes“ Insulin gespritzt? Krank oder erkältet? Psychische Belastungssituation? 3. Ist der Blutzucker zu niedrig? Falls ja, folgt sofort die Überlegung: Mehr Sport gemacht als vorgeplant? Weniger gegessen? Mehr Insulin verabreicht? Falls kein Grund gefunden wurde, oder der Zustand voraussichtlich längere Zeit so bleibt (z.B. Krankheit) wird das verantwortliche Insulin angepasst. Dazu sind folgende Regeln notwendig: 6. A. Die 2-Tage-Regel Mit dieser Regel wird die Insulindosis über längere Zeit den Bedürfnissen angepasst: ♣ Wenn der Blutzucker an zwei Tagen zur gleichen Zeit 10-15 mmol/l beträgt, wird das verantwortliche Insulin um ½ - 2 E (je nach Alter des Kindes) am 3.Tag erhöht. ♣ Wenn der Blutzucker an zwei Tagen zur gleichen Zeit unter 4 mmol/l liegt, kann das verantwortliche Insulin versuchsweise entsprechend vermindert werden. ♣ Wenn der Blutzucker über 15 mmol/l liegt und im Urin kein Aceton nachgewiesen werden kann, so sollte das verantwortliche Insulin bereits am nächsten Tag erhöht werden (verkürzte Zweitageregel). 15 Morgen Mittag Abend Vor Bemerkungen Insulin/Tabletten Bettruhe UZ/Ac 0%/neg. BZ 4.5 5.3 13.2 7.8 6.2 12.5 1/3 3/6 1/3 7.5 UZ/Ac 0%/neg. BZ 3/6 5.6 Beispiel 1: BZ abends an 2 Tagen zwischen 10-15 mmol/l Fragen: - Welche Fragen stellt man? - Welches Insulin ist verantwortlich? - Was tun ? Sofort, oder erst am nächsten Tag? (Insulatard am nächsten Tag erhöhen) Morgen Mittag Abend Vor Bemerkungen Insulin/Tabletten Bettruhe UZ/Ac 0%/neg. BZ 4.5 16.7 5.3 7.8 6.2 6.7 1/3 ? 1/3 7.5 UZ/Ac 0%/neg. BZ 3/6 5.6 Beispiel 2: BZ mittags > 15 mmol/l Fragen: - Welche Fragen stellt man sich? - Welches Insulin ist verantwortlich? - Was tun? Muss sofort etwas getan werden oder erst am nächsten Tag? (Actrapid vom Morgen am 2.Tag schon erhöhen, falls kein Grund für die Hyperglykämie gefunden wurde) 6. B. Die Sofortregel Bei Blutzucker > 17 mmol/l und stark positivem Urinzucker sowie Aceton im Urin besteht die Gefahr, dass der Diabetes entgleist, da ein Insulinmangel besteht und der Blutzucker noch weiter ansteigen kann. Deshalb sofort rasch wirkendes Insulin (Actrapid) nachspritzen nach der Formel: Blutzucker minus 8 durch X. X ist ein Faktor (bei Ihrem Kind aktuell..........) und bedeutet, dass eine Einheit Actrapid im Blutzucker um X mmol/l senkt. Die Menge ist abhängig von der täglichen Insulinmenge. Zum Beispiel bewirkt 1 Einheit Insulin bei einem 80kg schweren Diabetiker mit 80 IE/d ein Blutzuckerabfall von ca. 1 mmol/l wohingegen 1 Einheit Insulin bei einem kleinen Kind mit einem Insulinbedarf von 20 IE/d den Blutzucker um ca. 3.5 mmol/l senken kann. 16 Bild 17: Korrekturfaktor Um zu prüfen ob die Formel stimmt, sollte man nach 3h den Blutzucker kontrollieren. Falls dieser gut ist, kann die Formel so belassen werden. Falls eine Hypoglykämie auftritt sollte ein höherer Faktor verwendet werden (somit wird weniger Insulin gespritzt), falls eine Überzuckerung bestehen bleibt, muss der Faktor bei der nächsten Korrektur entsprechend niedriger gewählt werden (damit mehr Insulin verabreicht wird). Abends sollte nur die Hälfte der errechneten Menge gespritzt werden, da die Gefahr einer unerkannten Hypoglykämie während der Nacht besteht. Liegt der Blutzucker nach Korrektur nach 3 bis 4 h immer noch über 17 mmol/l und ist die Urinzuckerausscheidung immer noch positiv sowie Aceton im Urin vorhanden, so wird erneut nach dem gleichen Prinzip nachgespritzt. Actrapid sollte jedoch nicht häufiger als alle 3-4h nachgespritzt werden, da die max. Wirkung zuerst abgewartet werden muss. Morgen Mittag Abend Vor Bemerkungen Insulin/Tabletten Bettruhe UZ/Ac 0%/neg. BZ 4.5 5.3 UZ/Ac 0%/neg. BZ 7.8 5.8 23.6 1/3 3/6 ? 7.5 5%/+++ 6.2 3/6 5.6 Beispiel 3: BZ abends >17 mmol/l, Urin Glc. pos. und Aceton pos. Fragen: - Welche Fragen stellt man ? - Welches Insulin ist verantwortlich ? - Was tun ? Sofort, oder erst am nächsten Tag ? (Sofort mit schnellwirkendem Insulin nachspritzen, am nächsten Tag Insulatard erhöhen) 17 Morgen Mittag Abend Vor Bemerkungen Insulin/Tabletten Bettruhe 3/6 UZ/Ac 0%/neg. 5%/+++ BZ 4.5 25.1 UZ/Ac 0%/neg. BZ 7.8 5.8 23.6 1/3 7.5 5%/+++ 6.2 ? 3/6 1+?/3 5.6 Beispiel 4a: BZ mittags >17 mmol/l, Urin Glc. pos. und Aceton pos. Beispiel 4b: BZ abends >17 mmol/l, Urin Glc. pos. und Aceton pos. a) Nachspritzen nach der Formel (BZ-8)/x. (z.B.: x sei 3.5 → (25.1-8)/3.5= 5 IE Actrapid) b) Nachspritzen nach der Formel (BZ-8)/x. (z.B.: x sei 5 → (23.6-8)/5= 3 IE Actrapid. Diese 3 IE werden zum Essensinsulin dazugerechnet: 3IE+1IE=4 IE) Ab ca. 18-19°° nur die Hälfte der berechneten Nachspritz-Menge verabreichen! Auf- oder Abrunden je nach Situation. Natürlich soll auch hier am nächsten Tag das verantwortliche Insulin gesteigert werden. 6. C. Der Spätmimbiss Wenn der Blutzucker vor dem Zubettgehen weniger als 7 mmol/l beträgt, soll zum normalen Spätimbiss ein zusätzlicher Brotwert (Vollkornbrot) gegeben werden, um das Risiko einer nächtlichen Hypoglykämie zu verhindern. 6. D. Der Spritz-Essabstand Der Zeitabstand Insulininjektion-Mahlzeit hängt vom Blutzucker ab: Je höher der Blutzucker, desto länger soll der Spitz-Essabstand sein. Blutzucker < 3,2 mmol/l: Blutzucker 4-6 mmol/l: Blutzucker >8 mmol/l: zuerst essen, dann spritzen spritzen und sofort essen spritzen und 15 – 30 Min später essen Merke: Das bedeutet, dass sofort nach dem Aufstehen am Morgen der Blutzucker bestimmt wird. 6. E. Welches Insulin ist für welchen Zucker verantwortlich? Morgenzucker: Insulatard vom Vorabend Mittagszucker: Actrapid vom Morgen Abendzucker: Insulatard vom Morgen Spätzucker: Actrapid vom Abend 7. Kontrollen der Blutzucker-Einstellung 7. A. Blutzucker-Messungen Für die Blutzucker-Messungen sollte man möglichst immer das gleiche Gerät brauchen, die Messungenauigkeit beträgt 10 bis 15 % (bei Blutzuckerwerten 20 mmol/l kann 2 bis 3 mmol/l zuviel oder zuwenig angezeigt werden, bei Blutzuckerwerten von 3 mmol/l sollte der Unterschied nicht mehr als 0,3 – 0,5 mmol/l ausmachen). Falsch hohe Werte entstehen, wenn Zucker oder Alkohol am Finger war. Falsch tiefe Werte gibt es bei zu kleinen Blutstropfen oder zu spät aufgetragenem Bluttropfen oder falls Wasser/Speichel am Finger war. 18 BZ-Messungen: - 4x/Tag vor jeder Mahlzeit - Mindestens 1x/Monat nachts zw. 2-3 Uhr und falls abends eine Erhöhung des Insulin erfolgte oder nach Sport - Bei Verdacht auf Hypoglykämie sofort ! BZ-Ziele: - Vor den Mahlzeiten 4-6 mmol/l - Vor der Bettruhe/Spätmahlzeit 7-10 mmol/l - Nachts um 02-03°° Uhr 4-10 mmol/l Bild 18 7. B. Urinkontrollen Die Urinkontrollen sollten möglichst 1x täglich morgens sowie bei Blutzuckerwerten über 17 mmol/l bestimmt werden. Die Urinkontrollen zeigen, ob der Blutzucker seit der letzten Blasenentleerung im Normbereich war. Bild 19: Es finden sich 3 unterschiedliche Konstellationen: 1. War der Blutzucker seit der letzten Blasenentleerung im Normbereich, findet sich weder Zucker noch Aceton im Urin. 2. War der Blutzucker seit der letzten Blasenentleerung > 10 mmol/l findet sich Zucker im Urin und wahrscheinlich Keton als Zeichen eines Insulinmangels mit „Verhungern“ der Zellen. 3. Bei Unterzuckerung während einer gewissen Zeit erscheint kein (oder nur eine Spur) Zucker, jedoch Aceton im Urin (gegenregulatorisch). Sollte diese Konstellation auftreten, empfiehlt es sich, in der nächsten Nacht zwischen 2 und 3 Uhr den Blutzucker zu bestimmen um die Unterzuckerung zu verifizieren. Das Insulin (Insulatard) vom Abend sollte angepasst werden. 19 7. C. Glykiertes Hämoglobin (HbA1c) Zucker bindet sich an einen Anteil des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin). Die Kopplung von Glukose an das Hämoglobin erfolgt nicht enzymatisch, das heisst, es ist nicht reversibel. Es handelt sich um eine nicht spezifische Reaktion, es entstehen verschiedene Glykierungsprodukte. Das Gebilde aus Zucker und Hämoglobin bezeichnet man als glykiertes Hämoglobin, kurz HbA1c. Wenn der Blutzucker längere Zeit erhöht ist, steigt der HbA1c Gehalt an. Bei geringgradig erhöhtem mittleren Blutzucker (gute Diabeteseinstellung) ist das HbA1c nur leicht erhöht, bei durchschnittlich hohem Blutzucker (schlechte Diabeteseinstellung) ist das HbA1c hoch. Die Bindung des Zuckers an das Hämoglobin kann nicht rückgängig gemacht werden. Da die Blutkörperchen im Durchschnitt ca. 3 Monate überleben, gibt das HbA1c Auskunft über die mittlere Blutzuckereinstellung der letzten 3 Monate, ist somit gleichsam das „Gedächtnis des Blutzuckers“. Eine Bestimmung des HbA1c im Labor etwa alle 2 bis 3 Monate gibt eine rückblickende Übersicht über die Qualität der Diabeteseinstellung während der letzten Monate. Die Normwerte sind verschieden je nach Methode. Anzustreben sind HbA1c Werte im Bereich zwischen der oberen Norm und maximal 1 bis 2 % darüber. Bild 20: Glykiertes Hämoglobin (Glycohämoglobin) 8. Diabetes-Einstellung und Spätkomplikationen Bei langzeitig zu hoch eingestelltem Blutzucker resp. zu hohem HbA1c (Gedächtnis des Blutzuckers) können bei Diabetikern Schäden an grossen und kleinen Blutgefässen auftreten. Dies betrifft vor allem die Gefässe der Augen, der Niere und die Gefässe welche die Nerven z. B. in den Beinen/Füssen versorgen (Gefühlsstörung). Durch regelmässige Kontrollen beim Augenarzt oder durch spezielle Urinkontrollen (1x pro Jahr 12-h-Urin) können solche Spätschäden frühzeitig erkannt und behandelt werden. Bei gut eingestelltem Blutzucker sollten diese Schäden erst sehr spät oder gar nicht auftreten. Wichtig ist nicht, ob einzelne Blutzuckerwerte im Tagesverlauf erhöht sind, sondern dass die Langzeitkontrolle gut ist. Fragen: 1. Wann ist der Diabetes befriedigend eingestellt ? Was sagt das HbA1c aus ? 2. Wie führt man einen Ketodiaburtest aus ? Wann ? Weshalb ? 20 3. Wann soll eine Blutzuckerbestimmung durchgeführt werden ? 4. Welche BZ-Bestimmungen sind besonders wichtig ? Warum ? 5. Welche BZ-Werte möchte man erreichen ? Vor der Mahlzeit, in der Nacht, vor der Spätmahlzeit ? 6. Welche Insuline sind für welche Blutzuckerwerte verantwortlich ? 7. Was bedeutet die 2-Tage-Regel ? 8. Was bedeutet die Sofortregel ? 9. Notfallsituationen 9. A. Unterzuckerung → Hypoglykämie → „Hypo“ Von einer Hypoglykämie spricht man bei Blutzuckerwerten < 3,5 mmol/l oder <4 mmol/l mit entsprechenden Hypozeichen. Die Hypozeichen sind: Blässe, Zittern, Knieschlottern, Schwitzen, Heisshunger, Müdigkeit, Verstimmung, Sehstörungen, Leeregefühl, Schwindel, Unansprechbarkeit, und schlussendlich hypoglykämisches Koma und ev. Krampfanfall. Schon die leichten Zeichen müssen ernst genommen werden, da relativ schnell schwere Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit auftreten können. Also nicht erst abwarten bis die Schulstunde fertig oder eine interessante Tätigkeit beendet ist! Ursachen können sein: Zu wenig gegessen, zu viel Sport, zu viel Insulin. Was tun bei Hypoglykämie? Bei ersten Anzeichen unverzüglich 1. Blutzucker messen 2. Bei Blutzucker 3 bis 4 mmol/l: 1 Kohlenhydratwert schnelle Kohlenhydrate zu sich nehmen (z. B. 10 g Traubenzucker oder 1 dl Orangensaft). 3. Bei Blutzucker < 3 mmol/l: 2 Werte schnelle Kohlehydrate zu sich nehmen (z. B. 20 g Traubenzucker oder 2 dl Organgensaft). 4. 10 Min. warten, dann erneut Blutzucker messen 5. Bei Blutzucker < 4 mmol/l, solange repetieren, bis der Blutzucker normalisiert ist. Bei Bewusstlosigkeit: Ruhe bewahren ! Nichts zu trinken geben !!! 1. Blutzucker messen 2. Traubenzucker zwischen Zähne und Wangen stecken 3. Glukagon aufziehen 4. Schmerzreiz applizieren. Falls der Patient erwacht, Traubenzucker zu essen oder Orangensaft zu trinken geben. Falls der Patient nicht erwacht, Glukagon spritzen (senkrecht in die Oberschenkelmuskulatur) 5. 10 Min. warten: falls erwacht: ernähren. Falls der Patient nach 10 Min. nicht erwacht: Arzt oder Ambulanz rufen. 21 Bild 21 Glukagon bewirkt eine Ausschüttung der Glukosereserven aus der Leber und ist völlig unschädlich. Es ist ein natürliches Hormon, das normalerweise in der Bauchspeicheldrüse hergestellt wird. Man kann beim Spritzen von Glukagon keine Fehler machen, da es subkutan die gleiche Wirkung zeigt wie im Muskel oder in die Vene gespritzt. Das „GlucaGen Novo Nordisk-Hypo-Kit®“ (1 mg Glukagon pro 1 ml Ampulle) sollte immer vorhanden sein und bei 4°C aufbewahrt werden. Auf Reisen, Ausflügen, Bergtouren und in die Ferien immer mitnehmen, in Styropor-Packung vor Hitze schützen. Glukagon sollte nur 1x gespritzt werden, nicht wiederholen, da eine Dosis genügt. Sobald der Patient wach ist, sollte er schluckweise zu trinken bekommen und Traubenzucker essen, später langwirksame Kohlenhydrate, um den Leberspeicher wieder aufzufüllen. Bild 22 Glukagon kann zu Übelkeit/Erbrechen und Kopfschmerzen führen. Falls der Patient nichts zu sich nehmen kann, muss er ins Spital eingeliefert werden und eine Glukoseinfusion erhalten. Nach einer schweren Hypoglykämie kann der Blutzuckerspiegel reaktiv ansteigen. Diese Hyperglykämie sollte nicht mit Nachspritzen korrigiert werden. 8. Überzuckerung → Hyperglykämie Von einer Hyperglykämie spricht man bei Blutzucker > 10 mmol/l. Zucker gelangt bei weiter steigenden BZ-Werten in den Urin, was zu vermehrtem Harnfluss, Bettnässen, Durst, trockenem Mund und roten Wangen führen kann. Später werden Ketonkörper gebildet als Zeichen des Insulinmangels mit verhungern der Zelle und Verbrauch von Fett als Ersatzenergiequelle. Dies führt zu 22 Acetongeruch, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, tiefe Atmung, getrübtes Bewusstsein und schlussendlich zur schweren Ketoazidose. Die Entgleisung gegen oben geschieht relativ langsam. Ein Diabetiker bei welchem die Bauchspeicheldrüse kein eigenes Insulin mehr produziert, kann bei fehlenden Insulininjektionen innerhalb 48 bis 72 h lebensbedrohlich erkranken. Ursachen einer Hyperglykämie können sein: Zu viel gegessen, weniger Sport als geplant, zu wenig Insulin gespritzt, Insulin nicht wirksam (lag in der Sonne oder war gefroren), Krankheit etc. Was tun bei Überzuckerung? Blutzucker 10 bis 15 mmol/l: 2 Tage-Regel anwenden Blutzucker 15 bis 17 mmol/l: Am nächsten Tag Dosis des verantwortlichen Insulins erhöhen. Blutzucker > 17 mmol/l: Immer sofort Urinaceton bestimmen! Bei Aceton ++ oder +++ besteht ein Insulinmangel, die Zelle ist am verhungern und es besteht die Gefahr, dass der Blutzucker weiter ansteigt. Deshalb sofort mit schnell wirkendem Insulin (Actrapid) korrigieren, nach der Korrekturformel: (Blutzucker – 8): X (am Abend die Hälfte davon spritzen). Liegt der Blutzucker nach 3 bis 4 h immer noch über 17 mmol/l und im Urin Aceton noch stets erhöht, soll erneut nach demselben Prinzip nachgespritzt werden. Wichtig: Nicht häufiger als alle 3 bis 4 h nachspritzen; die max. Wirkung des Insulins muss zuerst abgewartet werden! Max. 10 E nachspritzen, bei Kleinkindern sehr vorsichtig. Bild 23: Zeichen der Hypo- sowie der Hyperglykämie in der Übersicht. 10. Besondere Situationen: 10. A. Krankheiten, Unfälle Bei Krankheiten und bei Unfällen steigt der Insulinbedarf meistens an. Der Blutzucker und Urinzucker sollen deshalb in solchen Zeiten häufig kontrolliert werden. Bei Bedarf (BZ > 17 mmol/l) soll nach der Sofortregel nachgespritzt werden. Regelmässige Urinkontrollen, v. a. bei hohen Blutzuckerwerten sind notwendig. Achtung: Auch bei Appetitmangel, Übelkeit oder Erbrechen braucht der Körper Insulin. Verweigert das kranke Kind jede Nahrung, sollen nur etwas 2/3 der Insulindosis gespritzt werden. Das Kind muss in der Folge gut überwacht (Blutzucker, 23 Urinzucker, Urinaceton) und vorsichtig ernährt werden. Bei Hypoglykämieanzeichen soll Traubenzuckerlösung, Orangensaft oder eiskaltes, zuckerhaltiges Coca Cola verabreicht werden. Merke: Übelkeit und Erbrechen können die ersten Zeichen bei Hypoglykämie und bei Hyperglykämie mit beginnender Entgleisung sein. Eine Urinkontrolle (Ketodiabur-Test) hilft zu unterscheiden (Aceton?) Ärztliche Kontrolle ist notwendig bei Unsicherheiten, persistierendem Erbrechen, Unmöglichkeit Blutzucker > 4 mmol/l oder < 15 mmol/l zu erreichen oder bei persistierenden Ketokörpern, Verschlechterung des Zustandes, Erschöpfung oder sehr jungen Kindern. 10.B. Lipodystrophien Als Lipodystrophien bezeichnet man Schwellungen des Fettgewebes am Ort der Injektionsstellen. Diese treten auf, wenn man während einer längeren Zeit immer an demselben Ort spritzt. Insulin bewirkt im subkutanen Fettgewebe eine vermehrte Einlagerung von Fett in den Zellen, welche daraufhin grösser werden. Man sieht eine Vorwölbung und tastet eine Verhärtung. Insulin, welches in eine Lipodystrophie gespritzt wird, verändert seine Wirkung, kann z.B. langsamer oder unregelmässig ins Blut abgegeben werden. Dies führt zu instabilen Blutzuckerwerten. Falls eine Lipodystrophie auftritt, muss dieses Areal so lange gemieden werden, bis sie sich wieder vollständig zurückgebildet hat. Dies dauert in der Regel 2-3 Wochen. Bild 24 10. C. Was tun, wenn das Insulin verwechselt wurde? Verwechslungen sind gefährlich, wenn man vor dem zu Bettgehen kurzwirksames Insulin statt langwirksames spritzt und dies nicht bemerkt. Es kann zu schweren Hypoglykämien führen, weshalb unbedingt darauf geachtet werden muss, dass keine Verwechslungen geschehen (Konzentration beim Spritzen unbedingt notwendig). Sollte dennoch eine Verwechslung vorkommen: Keine Panik! Überlegen wann und wie lange Hypoglykämien zu erwarten sind, häufige BZ-Kontrollen durchführen, evtl. 1 bis 2 Mahlzeiten nachts zusätzlich verabreichen und den Patienten nicht alleine lassen. Falls tagsüber das Insulin verwechselt wurde, ist es zwar sehr unangenehm und mit einem Mehraufwand verbunden, es passiert jedoch meist nicht viel. Regelmässige Blutzuckerkontrollen sind sehr wichtig. Man soll sich überlegen von welchem Insulin zu viel gegeben wurde und entsprechend wann die Hypoglykämie auftritt, resp. von welchen Insulin zu wenig verabreicht wurde und wann die entsprechenden Hyperglykämien zu erwarten sind. Somit können Probleme vorausgesehen und entsprechend angegangen werden. Zur Vermeidung dieser Probleme, empfehlen wir 24 2 verschiedenfarbene Pens zu gebrauchen und sich während der Injektionen gut zu konzentrieren. Bei Fragen oder Unsicherheiten kann jederzeit beim Diabetes-Team nachgefragt werden. Die Telefonnummer befindet sich im Blutzucker-Tagebuch auf der ersten Seite. 10. D. Übernachtung bei Freunden Wichtig ist, dass die Familie der Freunde über den Diabetes informiert ist und weiss wie sie Hypoglykämien behandeln sollen und zu welcher Zeit und in welcher Dosierung die Insulininjektionen erfolgen sollten. Das Kind sollte Insulin, Blutzuckerbüchli, Traubenzucker und das Blutzuckergerät mitbringen, ebenso die Telefonnummer der Eltern, wo diese ständig erreichbar sind. So kann auch ein Diabetiker stresslos bei seinen Freunden übernachten. 10. E. Monatsblutung Mit Beginn oder schon kurz vor Beginn jeder Monatsblutung steigt bei den meisten Mädchen der Insulinbedarf. Hat das Mädchen einmal herausgefunden, wie sich sein Insulinbedarf in dieser Zeit ändert, soll es bei der nächsten Menstruation gleich zu Beginn die Insulindosis entsprechend steigern. Nach einigen Tagen, meist am 3. oder 4. Tag, kann die Insulindosis wieder reduziert werden, da sonst Hypoglykämien auftreten können. 10. F. Psychische Einflüsse Aufregungen, Angst, Trauer, chronische Spannungen und Stress können den Blutzucker zum Ansteigen bringen. Psychische Einflüsse müssen deshalb ebenso berücksichtigt werden wie alle andern den Blutzucker beeinflussenden Faktoren. 11. Sport / körperliche Anstrengungen Körperliche Betätigung vermindert den Insulinbedarf stark. An Ausflugstagen oder vor anderen langdauernden körperlichen Anstrengungen (Sporttag, Fussballmatch, Schwimmen, Skitag, Wandertag, etc.) soll deshalb weniger Insulin gespritzt werden (oft ist nur ca. 2/3 des normalen Insulinbedarfs notwendig). Auch kann in der folgenden Nacht eine Unterzuckerung auftreten, weshalb die Insulindosis eventuell reduziert werden sollte und eine nächtliche Blutzuckerbestimmung notwendig ist. Bei kurzdauerndem Sport muss das Insulin nicht reduziert werden, sondern soll pro Stunde zusätzlicher körperlicher Leistung 1 bis 2 Kohlenhydratwerte = 10 bis 20 g Kohlenhydrate mehr gegessen werden. Bei länger dauernden körperlichen Anstrengungen sollten in etwa stündlichen Abständen 1 bis 2 Kohlenhydratwerte eingenommen werden, falls das entsprechende Insulin nicht entsprechend reduziert werden konnte. Zu Beginn der sportlichen Leistung empfiehlt es sich den Blutzucker zu messen und danach entsprechend zu handeln: - Bei BZ vor Sport >17 mmol/l und Aceton im Urin: SPORTVERBOT ! - Bei BZ vor Sport 5-17 mmol/l: Sport ohne zu essen - Bei BZ vor Sport < 5 mmol/l: Zuerst 5-10g langsame KH essen Achtung: Zeichen von Hypoglykämie und Müdigkeit sind sehr ähnlich. Am Abend eines sehr anstrengenden Tages soll unbedingt der Blutzucker bestimmt werden. Zudem sollen beim Spätimbiss ein bis zwei Kohlenhydratwerte zusätzlich gegeben werden. 25 Sportverbot: Bei hohem Blutzucker (> 17 mmol/l) und Aceton im Urin, liegt ein Insulinmangel vor. In dieser Situation führt körperliche Betätigung nicht zum Absinken, sondern zum Ansteigen des Blutzuckers. Zunächst muss unbedingt Insulin nachgespritzt werden, um den hohen Blutzucker wieder abzusenken. Die Wirkung des Insulins muss abgewartet werden, erst dann darf wieder Sport betrieben werden. 12. Alternative Behandlungsmöglichkeiten und Medikamente Alternative Behandlungsmöglichkeiten sind leider keine bekannt. Das fehlende Insulin muss lebenslang ersetzt werden. Wird dies nicht getan, kann der Diabetiker meist innerhalb kurzer Zeit schwer erkranken. Bitte besprechen Sie mit dem DiabetesTeam, wenn sie eine alternative Heilmethode ausprobieren möchten, um die Sicherheit des Patienten nicht zu gefährden und setzen Sie auf keinen Fall das Insulin ab. Medikamente, welche zur Behandlung anderer Krankheiten eingenommen werden, haben keinen Einfluss auf das gespritzte Insulin. Wichtig ist, dass man darauf achtet, ob ein Präparat Zucker enthält. Die Verabreichung eines Medikamentes sollte mit dem Facharzt abgesprochen werden. Wir unterstützen Sie auch in diesen Fragen gerne. 13. Erziehung, Schule, Berufswahl Für Kind und Eltern kann es schwierig sein, den Diabetes als chronische Krankheit anzunehmen. Entscheidend ist die Erkenntnis, dass jedes diabetische Kind den üblichen Aktivitäten von Kindern seiner Altersgruppe ausüben kann, wenn es sich an die Verordnung hält. Die Mehrheit der diabetischen Kinder findet sich in bewundernswerter Weise mit der Krankheit ab, vor allem, wenn sie erkennen, dass sie bei guter Einstellung in ihrem Wohlbefinden und ich ihrer Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigt sind. Das diabetische Kind sollte möglichst gleich wie die anderen Kinder behandelt werden. Gesprächsbereitschaft und Mitgefühl sind wichtig und hilfreich. Verwöhnung aus Mitleid hingegen hilft nicht weiter. Es hat sich bewährt, wenn beim Kind schon früh Verantwortung und Interesse für die zuverlässige Durchführung der Diabeteskontrolle und Behandlung geweckt wird. Schon kleine Kinder können das Kontrollbüchlein unter Anleitung und Mithilfe der Eltern selber führen. Bereits mit 8-10 Jahren können viele Kinder die Insulinspritzungen selber durchführen. Dies gibt dem Kind eine gewisse Unabhängigkeit, was im Hinblick auf später sehr zu begrüssen ist. Das Spritzen bereitet anfänglich meist Schwierigkeiten, doch wird es mit der Zeit komplikationslos und rasch durchgeführt. Fast alle Kinder naschen früher oder später gelegentlich. Strafe löst dieses Problem nicht. Mehr wird erreicht, wenn das Kind bei der Zusammenstellung der Ernährung selber mithelfen darf und auf diese Weise lernt, mit Essgelüsten besser umzugehen. Nach Möglichkeit sollte sich die ganze Familie an die für jedermann gesunde Diabetes-Ernährung halten. Die Schule ist für das diabetische Kind ebenso wichtig wie für alle andern Kinder. Der Diabetes sollte kein Grund sein für eine verspätete Einschulung. Der Lehrer/die Lehrerin muss durch die Eltern über den Diabetes des Kindes orientiert werden, damit das nötige Verständnis aufgebracht wird, wenn das Kind gelegentlich dem Unterricht fernbleiben muss, sei es wegen schlechter Einstellung des Diabetes oder wegen der ärztlichen Kontrolluntersuchungen. Die Zeichen und Vorgehen bei Hypoglykämie muss der Lehrer/die Lehrerin kennen. Es empfiehlt sich, ihn/sie auf die 26 besondere Anleitung „Orientierung zuhanden des Lehrers über das diabetische Kind“ aufmerksam zu machen. Es ist wünschenswert, dass der Lehrer/die Lehrerin die Mitschüler über den Diabetes orientiert. Das Kind selber kann seine Klasse über den Diabetes orientieren und seine Stechhilfen und Pen zeigen. Mutige Mitschüler erhalten so die Gelegenheit, sich selber den Blutzucker zu messen (Lanzetten wechseln!). Diabetische Kinder sind ebenso gute Schüler wie andere Kinder. Die Selbstständigkeit, die sich viele im Zusammenhang mit dem Diabetes aneignen, kann für die Kinder in vielen Belangen sogar hilfreich sein. Es empfiehlt sich, dass Diabetiker während dem Schulexamen einen Obstwert pro Stunde zusätzlich zu sich nehmen, um eine Hypoglykämie zu verhindern, da die Konzentrationsfähigkeit bis zu 4 h nach einem Hypo reduziert ist. Der Schüler sollte jederzeit bei Unwohlsein seinen Blutzucker messen können und nicht erst die Pause abwarten. Es ist ratsam, dass sich der Diabetiker rechtzeitig mit der Berufswahl befasst und sich unter Umständen an einen Berufsberater wendet. Ein gut behandelter Diabetiker ist voll leistungsfähig. Es sind nach Möglichkeit Berufe zu meiden, die einen unregelmässigen Lebensrhythmus bedingen (Schichtarbeit), bei denen eine kontrollierte Ernährung schwierig einzuhalten ist (Koch, Konditor, Gastwirt) und bei denen sich das Auftreten einer plötzlichen Hypoglykämie verheerend auswirken könnte (Chauffeur, Dachdecker, Bergführer). Diabeteslager Jeden Sommer findet für schulpflichtige Kinder ein Diabeteslager statt. Die Lager sind unvergessliche Erlebnisse. Die jungen Diabetiker erleben, dass sie mit ihrer Krankheit nicht alleine dastehen. Sie lernen auch die Krankheit besser kennen und werden selbstständiger. Jüngere Kinder lernen selbst spritzen. Die Kinder werden im Lager durch einen Arzt/eine Ärztin, eine Krankenschwester und eine/n Diätkoch/-köchin begleitet. Die Anmeldung soll möglichst frühzeitig an die entsprechende DiabetesGesellschaft geschickt werden. Fragen, Unsicherheit Immer wieder tauchen Fragen auf, die hier nicht besprochen sind. – Immer wieder werden gute und leider auch weniger gute Artikel in Zeitschriften veröffentlicht. – Freunde und Bekannte erteilen mancherlei Ratschläge, die wohl gut gemeint sind, aber viel Verwirrung stiften können. Es empfiehlt sich deshalb, alle Probleme mit dem behandelnden Arzt/Ärztin und den anderen Fachleuten im Spital (Ernährungsberatung, Sozialarbeiterin) zu besprechen. Wundermittel zur Heilung des Diabetes gibt es nicht. Diabetes-Team Die Betreuung eines neu entdeckten Diabetikers geschieht von Anfang an durch ein ganzes Team, da sich aus Ärzten, Schwestern, Ernährungsberaterin und Sozialarbeiterin zusammensetzt. Das Diabetes-Team begleitet das diabetische Kind und seine Eltern auch nach dem Spitalaufenthalt bei den weiteren ambulanten Kontrollen in der Poliklinik. Fragen und Probleme, die im Verlauf auftreten können, werden zusammen im Diabetes-Team besprochen. 13. Life Stile Fragen Alkohol 27 Alkohol kann schon für Nichtdiabetiker gefährlich und ungesund sein, zu Gewichtszunahme und erhöhtem Blutfettgehalt führen. Für Diabetiker kommen zusätzliche Probleme der Blutzuckereinstellung bei Alkoholkonsum vor. Erstens kann Alkoholkonsum zu einer späteren Hypoglykämie führen, da Alkohol die Glukosesproduktion der Leber blockiert. Zweitens kann eine Veränderung des Bewusstseins dazu führen, dass man die Hypoglykämie nicht erkennt und auch nicht behandeln kann, was zu einem hypoglykämischen Koma resp. Krampfereignis führen kann. Da man den Jugendlichen den Alkohol nicht verbieten kann, empfehlen sich folgende Regeln: a) Nur wenig Alkohol trinken (max. 2 Getränke während einer Feier) und nicht täglich. b) Bier (niederprozentig) und trockene Weine anstatt Liköre, süsse Weine oder Schnaps trinken. c) Immer vor dem Alkoholkonsum etwas essen und regelmässig Kohlenhydrate zu sich nehmen. Regelmässige Blutzuckerkontrollen auch während der Nacht sind notwendig. Ein Blutzuckerspiegel über 7 mmol/l vor dem Schlafengehen sollte angestrebt werden, falls der Blutzuckerwert tiefer ist, sollte vorher zusätzlich 1 – 2 Werte gegessen werden. Rauchen Vom Rauchen muss unbedingt abgeraten werden. Rauchen ist ein Gesundheitsrisiko für alle Leute, aber speziell auch für Diabetiker, welche schon ein erhöhtes Risiko für Gefässstörungen haben. Kinder und Jugendliche rauchen eher, wenn auch ihre Eltern rauchen, oder dies erlauben. 28 Drogen Beim Diabetiker muss von allen Drogen unbedingt abgeraten werden, da diese den Bewusstseinszustand verändern und deswegen die Körperwahrnehmung beeinflusst wird. Es können schwere Hypoglykämien auftreten, welche nicht richtig behandelt werden und somit zum Tod führen können. Kontrazeption Falls eine Kontrazeption notwendig wird, schützen Kondome einerseits vor einer Schwangerschaft andererseits gegen sexuell übertragbare Krankheiten. Intrauterinpessare (Spirale) sind bei jungen Diabetikerinnen nicht empfohlen. Die Pille kann bei Diabetikerinnen, welche nicht unter Komplikationen wie hoher Blutdruck, Blutfettabnormalitäten, Gefässerkrankungen oder Gerinnungsstörung leiden, gut eingesetzt werden. Ungeplante Schwangerschaften führen zu einem erhöhten Risiko bei Mutter und Kind. Eine Schwangerschaft sollte gut geplant und vom DiabetesTeam, resp. vom Gynäkologen begleitet werden. Eine Schwangerschaft ist auch bei einer Frau mit Diabetes keine Krankheit! 29 14. Fremdwörter Aceton Autoimmunität Azidose Glukagon Glukoneogenese Glukose Glukosurie Glykogen Glykogenolyse Hämoglobin HBA1c Hyperglykämie Hypoglykämie Hypoglykämisches Koma Insulin Ketoazidose Koma Lipodystrophie Pankreas Schlackenstoff, der bei der Verbrennung von Fett entsteht. Antikörperbildung gegen körpereigene Zellen Saure Stoffwechsellage Hormon, das in der Bauchspeicheldrüse gebildet und ins Blut abgegeben wird. Bewirkt über den Weg der Zuckerfreigabe aus den Reserven der Leber einen Anstieg des Blutzuckers. Neubildung von Glukose in der Leber aus Aminosäuren Zucker Zucker im Urin Speicherform der Glukose in der Leber und im Muskel Abbau der Glukosespeicher in der Leber zu Glucose Roter Blutfarbstoff glykiertes Hämoglobin = an Hämoglobin gebundener Zucker zu hoher Blutzucker zu tiefer Blutzucker Bewusstlosigkeit infolge zu tiefen Blutzuckers Hormon, das in der Bauchspeicheldrüse gebildet und ins Blut abgegeben wird. Bewirkt eine Senkung des Blutzuckers. Ist wichtig für den normalen Stoffwechsel und das normale Wachstum. Entgleisung des Stoffwechsels infolge vermehrter Fettverbrennung und Übersäuerung als Folge von Insulinmangel. Bewusstlosigkeit Schwellung des Fettgewebes an der Stelle der Insulininjektionen, infolge ungenügendem Wechsel der Injektionsstelle Bauchspeicheldrüse 15. Wichtigste Regeln in der Übersicht Actrapid: (Normalinsulin) - Wirkungsbeginn: nach 30 Min. Wirkungsmaximum: nach 1-3 Stunden Wirkungsdauer bis 8 Stunden Insulatard: (Verzögerungsinsulin) - Wirkungsbeginn: nach 90 Min. Wirkungsmaximum: nach 4-12 Stunden Wirkungsdauer: bis 24 Stunden 30 Welches Insulin ist für welchen Zucker verantwortlich ? Morgenzucker: Insulatard vom Abend vorher Mittagszucker: Actrapid vom Morgen Abendzucker: Insulatard vom Morgen Spätzucker: Actrapid vom Abend Blutzuckermessungen: - 4x/Tag vor jeder Mahlzeit und vor dem Schlafen Mindestens 1x/Monat nachts zwischen 2-4 Uhr und falls abends Korrektur oder Sport Bei Verdacht auf Hypoglykämie sofort Urinkontrollen: - Im Morgenurin Falls Dein Blutzucker > 17 mmol/l ist Blutzucker-Ziele: - Vor den Mahlzeiten Vor der Bettruhe/Spätmahlzeit Nachts um 02°° Uhr 4-6 mmol/l 7-10 mmol/l 4-10 mmol/l Insulinanpassungsregel: Wenn der BZ an zwei Tagen zur gleichen Zeit 10-15 mmol/l liegt: Erhöhung des verantwortlichen Insulins um ca. 1 Einheit - BZ über 15 mmol/l und kein Aceton im Urin: Erhöhung des verantwortlichen Insulins bereits am nächsten Tag - BZ > 17 mmol/l und Aceton im Urin: Sofort korrigieren mit: gemessener BZ – 8/ x (Faktor x = ... bei Ihrem Kind; am Abend nur die Hälfte der Korrekturmenge spritzen !) zweite Korrektur frühestens nach 3-4h falls notwendig ! - Wenn der BZ an zwei Tagen zur gleichen Zeit < 4 mmol/l liegt: kann das verantwortliche Insulin kann um ca. 1 Einheit vermindert werden - Bei Hypo soll das verantwortliche Insulin bereits am nächsten Tag um 1-2 Einheiten vermindert werden. - Spritz-Ess-Abstand - Blutzucker < 3,2 mmol/l: - Blutzucker 4-6 mmol/l: - Blutzucker >8 mmol/l: zuerst essen, dann spritzen spritzen und sofort essen spritzen und 15 – 30 Min später essen Was tun bei Krankheiten/Unfälle ? Insulinbedarf steigt meistens an. Blutzucker und Urin häufig kontrollieren und bei BZ > 17 mmol/l nachspritzen (gemessener BZ-8/x) X: Eigener Korrekturfaktor Was tun bei Appetitmangel/Übelkeit/Erbrechen ? 31 Nur etwa 2/3 der Insulindosis spritzen, Blutzucker und Urin regelmässig kontrollieren. Falls schon gespritzt oder bei Hypoglykämie: Orangensaft oder zuckerhaltiges Cola eisgekühlt schluckweise trinken Achtung: Übelkeit und Erbrechen können die ersten Zeichen einer Hypoglykämie oder Hyperglykämie sein ! BZ sofort messen. Was tun bei Sport? - Bei kurzdauerndem Sport jeweils 1 KHW vorher und nach jeder Stunde essen - Bei langdauerndem Sport Insulindosis auf ca. 2/3 reduzieren (auch abends) - Falls BZ vor Sport > 17 mmol/l und Aceton im Urin: BZ korrigieren; Sportverbot - Falls BZ vor Sport 5-17 mmol/l: Sport ohne zu essen - Falls BZ vor Sport < 5 mmol/l: Zuerst 5-10g langsame KH essen NOTFALLSITUATIONEN: 1. Entgleisung gegen oben: Ketoazidose Falls bei BZ > 17 mmol/l und Urinzucker 2-5% mit Aceton +++ nicht oder zu wenig Insulin nachgespritzt wird kommt es zu Harnfluss, Durst, rotes Gesicht, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Acetongeruch, Erbrechen, tiefe Atmung, Erschöpfung, Trübung des Bewusstseins und schlussendlich Koma Nachspritzen: gemessener BZ – 8/x X: Eigener Korrekturfaktor 2. Entgleisung gegen unten: Hypoglykämie Zeichen: Blässe, Müdigkeit, Heisshunger, Schwitzen, Zittern, Knieschlottern, Kopfweh, Verstimmung, Sehstörungen, Leeregefühl, Schwindel, Unansprechbarkeit, Bewusstlosigkeit, Krampfanfall. Bei Hypo: 1. BZ bestimmen 2. 3-6 Stück Traubenzucker oder 1-2 dl Orangensaft oder Cola trinken 3. 10 Min. warten 4. BZ bestimmen 5. falls zu tief: Erneut Vorgang wiederholen bis BZ wieder im Normbereich Falls Bewusstlos/Krampf: BZ bestimmen, Traubenzucker zwischen Zähne und Wange, (NICHTS ZU TRINKEN GEBEN!) Glukagon spritzen, so bald wach Nahrung zuführen, da Speicher leer. Falls nach 10-15 Min nicht wach sofort zum Arzt. 2006 / Dr. Plattner, Prof. Mullis 32