Weichteil Weichteil- und Knochenentzündungen
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Weichteil Weichteil-- und Knochenentzündungen Bisphosphonate J. Piesold, September 2012 Klinik f. MKG-Chirurgie – Plastische Operationen HELIOS-Klinikum Erfurt Odontogene pyogene Infektionen Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 1 Nachgewiesene Erregergattungen/Erregergattungen/-gruppen 10 10--Jahreszeitraum (N = 541) 213 Orale Streptokok. 35 ß-hämolys.Strept. Odontogene Infektionen sind meist aerobe / anaerobe Mischinfektionen 145 Staphylococcus 11 Enterococcus 51 Peptostreptococ. 2 Peptococcus 6 Neisserien 3 Acinetobacter 6 Veillonella 11 Enterobacteriaceae Pseudomonas 2 Häufigste Erreger: 2 •Orale Streptokokken 4 Bacteroides •Staphylococcus 6 Fusobakterien 19 Prevotella Aerobe Sporenbild. 1 •ß-hämolys.Strept. Diphteroide Stäb. 1 •Peptostreptokokkus 6 Proprioribakterien Eubakterien 9 Actinomyces 8 Bif idobakterien 1 Capnozytophaga 1 0 •Prevotella •Enterococcus •Enterobakterien 50 100 Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 150 200 250 HELIOS-Klinikum Erfurt 2 Submuköse Abszesse Stadien: •Enossale Phase (1) •Subperiostale Phase (2) •Submuköse Phase (3) Symptome: 3 • Umschlagfalte verstrichen, halbkugelig vorgewölbt 2 1 • Schleimhaut gerötet bis livide, evtl. grau-gelb • Druckschmerzhaftigkeit • In ausgedehnten Fällen Fluktuation • Kollaterales Ödem Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 3 Varianten der submukösen Abszesse und Therapie • Nasenbodenabszess • Palatinaler Abszess •Therapie: •Breite Inzision mit Durchtrennung des Periostes gerade eben in der beweglichen Schleimhaut •Abszess-Eröffnung mit dem Raspatorium unter Knochenkontakt •Drainage (breite Einlage) •Palatinale Abszesse werden exzidiert, kein Drain bzw. Drain mit Naht fixierten Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 4 Abszess der Fossa canina Symptome: Ausgehend von avitalen Frontzähnen und Eckzähnen des Oberkiefers, Zysten, Sinusitis maxillaris, Furunkel Topographie: Dorsal: faziale Kieferhöhlenwand Ventral: Wangenweichteile Schwellung und Rötung infraorbital, Unterlid, Oberlippe Nasolabialfalte verstrichen Vestibulum oris verstrichen Im fortgeschrittenen Stadium Fluktuation Bei Druckschmerz, Rötung und Strangbildung am inneren Lidwinkel: Cave! Trombophlebitis der V.angularis Vitale Bedrohung! Lateral: Wangenloge Medial: Nase Cranial: Infraorbitalrand Caudal : Vestibulum oris, Zahnleiste Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 Therapie: • Breite enorale Inzision im Vestibulum oris, Abszesseröffnung mit dem Raspatorium und Drainage • Eingriff ggf. in Narkose erforderlich • Bei Druckschmerz und Rötung am Lidwinkel ist nach Abstrich für Erreger-Resistenzbestimmung eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie HELIOS-Klinikum indiziert. Erfurt 5 Retromaxillärer Abszess Symptome: Ausgehend von infizierten oberen Weisheitszähnen (70 %) und Molaren Vestibulumrötung und Schwellung distal der Crista zygomaticoalveolaris Druckschmerz hinter dem Tuber maxillae Topographie: Dorsal: Mm.pterygoidei lateralis et medialis Hinterhauptkopfschmerz Erhöhte Temperaturen Ventral: Tuber maxillae Bei Schwellung infratemporal, Sanduhrphänomen, Liddödem: Medial: Lamina lateralis d. Proc.pterygoideus CAVE! Ausbreitung nach infratemporal, temporal , Orbita, intracraniell Lateral: Proc. coronoideus und caudaler Anteil des M.temporalis Caudal: Schleimhaut im Verlauf der intermaxillären Falte Cranial: offen nach infratemporal, temporal u. Fissura infraorbitalis inferior Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 LEBENSGEFAHR! Therapie (in Intubationsnarkose): 1. Ohne Ausbreitungstendenz: enorale Inzision, Abszeßeröffnung mit Kornzange oder Raspatorium, Drainage, Breitspektrum-Antibiotikatherapie 2. Mit Ausbreitungstendenz: Enorale Inzision, extraorale Gegeninzision(-en), Drainagen, Abstrich zur Erreger-Resistenzbestimmung, Breitspektrumantibiotikatherapie HELIOS-Klinikum Erfurt 6 Akute odontogene Sinusitis maxillaris – Kieferhöhlenempyem Ausgehend von avitalen, infizierten oberen Molaren und Prämolaren, infizierten Zysten, oro-antralen Fisteln, Radices in antro etc. Symptome: •Zahnschmerzen - Ausstrahlender, neuralgiformer Gesichtsschmerz Topographie (knöcherne Begrenzungen): •Auch an klinisch gesunden Zähnen Ventral: faziale Kieferhöhlenwand •Druckgefühl im Kieferhöhlenbereich, Zunahme beim Bücken Dorsal : Tuber maxillae, Proc.pterygoideus Lateral: Jochbein, Crista zygomatico-alveolaris •Einseitiger Schnupfen, purulentes Sekret im mittleren Nasengang der erkrankten Seite Cranial: Orbitaboden •Erhöhte Temperaturen Caudal: Alveolarfortsatz, Zahnleiste Medial: Knöcherne Nasenbegrenzung, Nasenmuscheln Therapie: •Konservativ mit abschwellenden Nasentropfen, Breitspektrum-Antibiotika •Kieferhöhlenspülung (scharf über unteren Nasengang, stumpf über Ostium naturale o. Alveole im Abklingen der akuten Phase Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 •Müdigkeit, Kopfschmerzen •Diffuse Verschattung der Kieferhöhle im Röntgenbild (cranial-exzentrische Schädelübersicht •Instillation von entzündungshemmenden Medikamtenen in das Kieferhöhlenlumen (z.B. Dexametason-Gel) •Ursachensanierung im abklingenden akuten Stadium •Mund-Antrum-Verschluss, Zahnextraktionen , Fremdkörperentfernung nach Abklingen der akuten Phase HELIOS-Klinikum Erfurt 7 Wangenabszess Symptome: •Derbe, gerötete Wangenschwellung mit ödematöser Peripherie Ausgehend von den Molaren und Prämolaren des Ober- und Unterkiefers •Vestibulum im Bereich des verursachenden Zahnes verstrichen Topographie: • Druckschmerzhaftigkeit Dorsal: M.masseter Ventral: Mimische Muskulatur (M.orbikularis oris etc. • Fluktuation möglich Medial: M.buccalis • Erhöhte Temperaturen Lateral: Wangenfett , z.T. mimische Muskulatur Ausbreitungsmöglichkeiten Therapie: Dorsal: paramandibulär, Parotisloge, Spatium Inzision und chirurgische Abszesseröffnung: pterygomandibulare in zwei Drittel Fälle von. intraoral, in einem Drittel Ventral: Fossader canina von extraoral Cranial: Jochbogen Caudal: Unterkieferrand Bei Ausbreitungstendenz meist extraorales Vorgehen mit Gegeninzision Antibiotische Therapie nur bei Ausbreitungstendenz! Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 8 Parotislogenabszess Symptome: Meist fortgeleitete Infektion: bei Wangenabszess, aus Spatium massetericomandibulare, pterygomandlibulare und parapharyngeale Topographie Ventral: Hinterrand der Mandibula, M.masseter, M.pterygoideus medialis Dorsal : äußerer Gehörgang, Gl. parotis Diaphragma styloideum, Medial: M.digastricus, M.stylohyoideus Lateral : Faszia parotidea Cranial: Kiefergelenk, Lig. sphenomandibulare Caudal: Faszia parotidea Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 •Derbe, gerötete Schwellung hinter dem Kieferast •Kollaterales Ödem im Wangenbereich, nach dorsal bis zum M.sternocleidomastoideus und caudal bis Carotisdreieck möglich •Fluktuation •Klares Parotissekret auf befallener Seite •Temperaturerhöhung Therapie: •Extraorale Inzision, ca. 2 Querfinger bogenförmig unter dem Kieferwinkel •Stumpfe Abszesseröffnung •Drainage HELIOS-Klinikum Erfurt 9 Perimandibulärer Abszess Ausgehend von avitalen, infizierten Molaren und Prämolaren des Unterkiefers (ca. ¾ der Fälle) bzw. post extractionem ( ¼ der Fälle) Symptome: •Schwellung im Kieferkörperbereich bis submandibulär Topographie: •Umgibt den Unterkiefer lateral, caudal und ventral •Die Bindegewebsblätter der Faszia zervikalis bilden die Weichteilbegrenzung •Dorsal: Faszia masseterica, M.masseter •Ventral: Platysma •Lateral: Platysma, Periost •Medial: Gl. submandibularis •Cranial: M.mylohyoideus, M.buccalis •Caudal: Periost und Lamina superficialis der Halsfaszie Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 20112 •Unterkieferrand umschrieben nicht tastbar •Rötung und Druckdolenz •Leicht beeinträchtigtes Allgemeinbefinden •Leicht bis mäßig erhöhte Temperaturen Therapie: •Extraorale Inzision, ca. 2 Querfinger bogenförmig unter der Kieferbasis •Stumpfe Abszesseröffnung •Drainage HELIOS-Klinikum Erfurt 10 Kinnabszess (Sonderform des perimandibulären Abszesses) Symptome •Derbe, gerötete Schwellung der Kinnregion und submental •Druckdolentz Ausgehend von unteren Schneidezähnen und Eckzähnen, selten Prämolaren •Vestibulum oris der Unterkieferfrontzahnregion ist gerötet und verstrichen Topographie: •Temperaturerhöhung Cranial: M.mentalis •Schluckbeschwerden und Vorwölbund des Mundbodens nur bei submentaler und sublingualer Ausbreitung Caudal: Platysma Ventral: Periost, Faszia superfizialis Dorsal: Unterkieferkörper mental, Übergang in die Submentalloge Therapie: •Intraorale Inzision im Vestibulum der Unterkieferfrontzahnregion bei fehlender Ausbreitung •Breite Abszesseröffnung mit dem Raspatorium •Drainage Oder: •Extraorale Inzision bei Ausbreitung nach submental •Abszesseröffnung mit der Kornzange •Draingae Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 11 Submentaler Abszess Symptome: •Derbe, gerötete Schwellung submental •Druckdolenz Ausgehend von avitalen, infizierten unteren Schneidezähnen und Eckzähnen, selten Prämolaren •Vestibulum oris der Frontzahnregion nicht verändert und 1. Molar bzw. post extractionem Topographie: Cranial: M. mylohyoideus •Temperaturerhöhung •Schluckbeschwerden, Vorwölbung des Mundbodens Cave ! Sublinguale Ausbreitung Caudal: Platysma Ventral: Corpus mandibulae mental •Therapie: Dorsal: Os hyoideum •Extraorale Inzision Lateral: Venter anterior des M. digstricus sin. et dex. •Abszesseröffnung mit der Kornzange Abstrich für Erreger/Resistenz-Bestimmung •Draingae •Bei sublingualer Ausbreitung – BreitspektrumantibiotikaTherapie Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 12 Submandibulärer Abszess Symptome Ausgehend von avitalen und infizierten unteren Prämolaren und Molaren (ca. 2/3 der Fälle oder post extratctionem ( 1/3 der Fälle) , Eitrige Lymphadenitis submandibulär •Schwellung und Rötung submandibulär bis zum Zungenbein Topographie: Cranial : M. mylohyoideus •Leichte bis mäßige Kieferklemme •Mandibulabasis plapabel, bleibt durchtastbar •Druckschmerzhaftigkeit •Reduzierter Allgemeinzustand Caudal: Platysma •Erhöhte Temperaturen Medial: Os hyoideum, M. mylohyoideus Lateral: Linguale Fläche des Corpus mandibulae, Platysma Therapie: •Breite Inzision submandibulär, ca. 2 Querfinger unterhalb der Kieferbasis Ventral: Venter anterior des M. digastricus •Eröffnung der Abszesshöhle mit der Kornzange Dorsal: •Drainage durch Einlage eines breiten Drains (z.B. Easy flow Drainage) Venter posterior des M.digastricus, M. stylohyoideus •Eine antibiotische Therapie ist nur bei Ausbreitung der Infektion indiziert Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 13 Sublingualer Abszess Symptome: Ausgehend von avitalen, infizierten Unterkiefer- Molaren, •Glasige Vorwölbung und Rötung des Mundbodens Prämolaren, Wurzelresten, auch post extraktionem; selten •Anhebung über das Niveau der Kaufläche möglich von unteren Eckzähnen und Schneidezähnen •Zunge zur gesunden Seite verdrängt Topographie: •Starke Druck- und Schluckschmerzhaftigkeit •Cranial: Mundbodenschleimhaut •Sprache klossig bis undeutlich •Caudal: M. mylohyoideus •Reduzierter Allgemeinzustand •Medial: M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus •Erhöhte Temperaturen •Lateral: linguale Fläche des Corpus mandibulae Therapie: •Ventral: linguale Fläche des Corpus mandibule •Submandibuläre bzw. submentale Inzision, ggf. mit Gegeninzision •Dorsal: über den Interrand des M.mylohyoideus offen nach submandibulär •Eröffnung der Loge mit der Kornzange •Drainage durch Einlage eines breiten Drains (z.B. Easy flow Drainage) •Antibiotische Breitbandtherapie, Vorher Abstrich für mikrobiologische Erreger/Resistenz-Bestimmung Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2021 HELIOS-Klinikum Erfurt 14 Submassetärer Abszess Symptome: Ausgehend vom unteren Weisheitszahn bzw. Dentitio difficilis, seltener vom 2. und 1. Molaren, in 24 % der Fälle nach einer Zahnentfernung •Schwellung und Rötung im Masseterbereich Topographie: •Druckschmerz direkt über/auf dem M.masseter • •Subtotale bis totale Kieferklemme (SKD 1-3 mm) Medial: Laterale Kortikalis des Ramus mandibulae •Unterkiefervestibulum retromolar verstrichen Lateral: M.masseter •Erhöhte Temperatur Caudal: Unterkieferbasis und Masseterschlinge Therapie: Cranial: Offen zur Temporalloge Ventral: M.buccalis u. Wangenloge Dorsal : Übergang zum retromandibulären Bereich •Enorale Inzision in der Unterkieferumschlagfalte •Eröffnung der Abszesshöhle mit dem Raspatorium •Abstrich und Drainage •In seltenen Fällen (Ausbreitungsgefahr) extraorale Inzision bogenförmig unter dem Kieferwinkel •Antibiotische Therapie nur bei Ausbreitungstendenz Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 15 Pterygomandibulärer und parapharyngealer Abszess Ausgehend von avitalen, infizierten unteren Weisheitszähnen, Molaren, selten Prämolaren (50 %), post extraktionem (50 %). Topographie: Pterygomandibulär: Medial: M.pterygoideus medialis Lateral: Medialfläche des R. mandibulae Ventral: M. buccalis, caudaler Bereich der V. temporalis Dorsal: Offen zur Parotisloge Caucal: Ansatz des M.pterygoideus med. Cranial: M. pterygoideus lateralis (unvollst.), hinten oben offen zur Temporalloge Parapharyngeal: Ventral u. medial: Pharynxmuskulatur Ventro-lateral: M.pterygoideus medialis Dorsal: Faszia retromandibularis, Verbindung zur retropharyngealen u. retromandibularen Loge Caudal: Ligamentum stylomandibulare Cranial: Fossa infratemporalis Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 Symptome: •Druckschmerz unter und hinter dem Kieferwinkel •Kollaterales Ödem retromandibulär •Starke Kieferklemme •Vorwölbung und Rötung des vorderen Gaumenbogens und des Velum mit Verdrängung der Uvula •Starke Schluckbeschwerden •Stark reduzierter Allgemeinzustand •Mäßige bis starke Temperaturerhöhung •Beim parapharyngealen Abszess sind die Symptome stärker ausgeprägt Therapie: •Bogenförmige Inzision ca. 2 Querfinger unterhalb des Kieferwinkels •Eröffnung der Loge/-en mit der Kornzange •Drainage durch Einlage eines breiten Drains (z.B. Easy flow Drainage) •Antibiotische Breitbandtherapie, Vorher Abstrich für mikrobiologische Erreger/Resistenz-Bestimmung HELIOS-Klinikum Erfurt 16 Ausbreitungsmöglichkeiten der Logenabszesse des Unterkiefers Submandibulärer und sublingualer Abszess: Pterygomandibulärer und parapharyngealer Abszess Parapharyngealraum •Aufsteigend: Zunge Gegenseite Spatium submandibulare •Retromaxillär •Flügelgaumengrube – Orbita •Infratemporalregion – mittlere Schädelgrube Lebensgefahr! Spatium sublinguale Absteigend: •Wange Spatium submentale •Spatium submandibulare Wange Carotisdreieck - Cave! Bei absteigender Infektion Lebensgefahr! Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 •Retropharyngealraum Gefäß Nervenscheide, Carotisdreieck – Cave! Lebensgefahr! HELIOS-Klinikum Erfurt 17 Ausbreitungsmöglichkeiten der Logenabszesse des Unterkiefers Symptome: •Massive Schwellung/Infiltration und Rötung mit Begleitödem submandibulär, retromandibulär, submental, ggf. Mundboden, ggf. kloßige Sprache •Bei aufsteigender Infektion Lidödem, Schwellung der Schläfenregion , Sanduhrphänomen •Druckdolenz •Bei absteigender Infektion Rötung im Jugulum mit starkem Druckschmerz •Druckschmerz am Hals vor und im Verlauf des M.sternocleidomastoideus •Stark reduzierter Allgemeinzustand •Stark erhöhte Temperaturen •Therapie: •Breite Inzision mit Gegeninzision •Eröffnung aller befallenen Logen •Abstrich für Erreger/Resistenz-Bestimmung •Drainagen (z.T. durchgezogene Drainagerohre •Breitspektrum-Antibiotikatherapie und ggf. PenicillinDauerinfusion 10 MEGA/12h ff. •Intensivtherapeutische Betreuung •Bei Ausbreitung in das Mediastinum und Mediastinitis – Thorakotomie (Interdisziplinäres Vorgehen!) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 18 Chronische odontogene pyogene Infektionen Symptome: Enorale Fistel: apikale Parodontitis kann sich Die chronisch •Kleines gerötetessubakute Knötchen in Höhe der durch kleinste Exazerbationen Wurzelspitze ausbreiten des verursachenden Zahnes, aus dem sich zuweilen purulentes Exsudat entleert •Allmähliche Resorption des Knochens Extraorale Fistel: (Chronisch Parodontitis n. Partsch) •Kontakt granulierende zum Periost und Weichgewebe •Stark gerötete, weiche, knotenförmige Vorwölbung •Nach Spontanperforation Entleerung •Ausdehnung im Weichgewebe führtvon zur purulentem Exsudat Fistelbildung: •Geringe Schmerzen •Sondierung Fistel mit stumpfer Sonde weist •Intraorale der Fistel in Projektion auf die aufWurzelspitze verursachenden Zahn •Im Vestibulum derber Strang vom avitalen ZahnFistel in Projektion auf granulierende das Fistelmaul •Extraorale (Chronisch palpierbar Parodontitis nach PARTSCH) Therapie: •Extraktion oder Wurzelspitzenresektion des verursachenden Zahnes •Bei narbiger Einziehung evtl. später operative Korrektur Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 19 Chronische odontogene pyogene Infektionen Chronischer submuköser und subkutaner Abszess Ursache sind avitale Zähne des Oberund Unterkiefer Symptome •Gerötete, meist wenig dolente Schwellung der Schleimhaut oder Haut •Haut im Zentrum ausgedünnt •Fluktuation palpabel •Anamnese meist mehrere Wochen •Bei Spontaneröffnung - Fistelbildung Therapie: •Abszesseröffnung durch Inzision •Drainage u. Abstrich! •Extraktion/Wurzelspitzenresektion des verursachenden Zahnes Bei Drusennachweis – antibiotische Therapie! Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 Cave! Differentialdiagnose: Aktinomykose, Tumoreinschmelzung HELIOS-Klinikum Erfurt 20 Aktinomykose (Spezifische Infektion) •Ausgehend von avitalen, infizierte Zähnen •Die Aktinomykose ist immer eine Mischinfektion •Der Verlauf wird durch Actinomyces israelii (Anaerobier) bestimmt •Begleitkeime sind Staphylokokken, Streptokokken, Bakteroides u.a. Symptome: •Chronische subkutane Abszesse •Brettharte Infiltration •Multiple subkutane Einschmelzungen •Fistelbildungen, migrierende Fisteln •Im Abstrichpräparat Drusen teilweise mit bloßem Auge sichtbar •Mikroskopischer und kultureller Drusennachweis beweisend Cave! Bei unzureichender Therapie Ausbreitungstendenz und Chronifizierung Therapie: •Breite Inzision der Abszesse – Oxigenisierung •Penicillin G 10-24 Mio IE i.v. über 2-6 Wochen, danach orales Penicillin 2-4 g (alternativ Ceftriaxon, Clindamycin) •Zeitige Extraktion des verursachenden Zahnes Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 21 Osteomyelitis der Kieferknochen Klinische Verlaufsformen: •Akute Osteomyelitis Bakterielle Infetion des Markraumes •Primär subakute/chronische eitrige Osteomyelitis Odontogene Mischinfektion •Sekundär chronische Osteomyelitis Bei chronischen Osteomyelitiden sind oftmals keine vermehrungsfähigen Bakterien mehr nachweisbar Bedrohliche odontogene Infektlonen, Piesold, September 2012 •Primär chronische, nicht eitrige Osteomyelitis HELIOS-Klinikum Erfurt 22 Akute Osteomyelitis Symptome: •Stürmischer Verlauf •Multiple Abzesse •Gelockerte Zähne im betroffenen Kieferabschnitt - Zähne schwimmen im Eiter •Rasende Schmerzen •Hyp- u. Anästhesien (z.B.Vincent-Symptom) •Röntgenographisch eher unauffällig, nach 3 Wochen wolkige Aufhellung im Röntgenbild •Stark reduzierter Allgemeinzustand •Hohe Temperaturen Therapie: •Abszessinzision und Drainage, Abstrich •Schienung der gelockerten Zähne •Antibiotische Therapie i.v. (BreitspektrumAntibiotika) •Unterstützend Vitamingabe (B-Kompl., C) •Beseitigung des verursachenden Zahnes bei Abklingen der hochakuten Symptomatik Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 23 Primär subakutsubakut-chronische (eitrige) Osteomyelitis Umschriebene, deutlich symptomarmere Verlaufsform mit langsamer Ausbreitung im Knochenmark bei veränderter Reaktionslage (z.B.durch Antibiotika) Symptome: •Rezidivierende Weichteilschwellungen •Fistelbildungen •Gelegentliches Auftreten subperiostaler und submuköser Abszesse •Deutlich geringer Schmerzsymptomatik als bei akuter Verlaufsform Therapie: •Medikamentöse und antibiotische Therapie beeinflussen meist unzureichend •Kortikotomie / Dekortikation •Bedeckung des erkrankten Knochen mit gut vaskularisiertem Weichgewebe •Bei schwerer, chronischer Verlaufsform in seltenen Fällen Kieferteilresektion erforderlich Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2021 HELIOS-Klinikum Erfurt 24 Sekundär chronische Osteomyelitis Entsteht ausschließlich im Anschluss an akute Osteomyelitis Nekrotischer Knochen unterhält rarefizierende Entzündung mit fortschreitendem Knochenumbau Symptome: •Intervallartig auftretende, erträgliche Schmerzen •Schwellungszustände im Intervall •Fistelbildungen •Abgang kleiner Sequester über die Fisteln •Geringe allgemeine Beeinträchtigung •Im Röntgenbild: Wolkenförmige Aufhellungen mit zentraler Verschattung / Totenladenphänomen Therapie: •Medikamentöse Therapie mit Breitspektrumantibiotika •Ursachensanierung •Sequestrotomie nach Demarkierung •Bei drohender Spontanfraktur: Kieferaugmentation nach Abklingen der Entzündung Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 25 Primär chronische, nicht eitrige Osteomyelitis Synonyma : Trockene, sklerosierende Osteomyelitis (Garrè 1893); Pseudo-Paget (Axhausen), Osteomyelitis sicca Verursacht durch Staphylokokken mit geringer Virulenz, Odontogener und/oder hämatogener Infektionsweg Symptome: •Anfangs geringe Schmerzen, Weichteilschwellung •erhöhte Temperaturen •Allmähliche Auftreibung des erkrankten Knochenabschnittes durch ossifizierende Periostitis •Keine Weichteilabszesse, Fisteln, Zahnlockerung •Selten Hypästhesie, Anästhesie •Neuralgiforme Zustände durch Nervkompression möglich •Röntgen (nach 3-6 Monaten): •Strukturloser , marmorierter Knochen , unregelmäßig verteilte Flecken geringer Knochendichte (erhöhte Transluzens) Therapie: •Ursachensanierung – soweit Eintrittspforte nachweisbar •Oftmals danach Spontanheilung •Low dosis- Röntgentherapie kann Heilungsprozess beschleunigen (Wassmund) •Modellierende Osteotomie, Kortikotomie bei ausgeprägten Fällen • Hyperbare Sauerstofftherapie (nicht ausreichend belegt) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 26 Infizierte Osteoradionekrose Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 27 Infizierte Osteoradionekrose •Symptome und Verlauf wie bei der akuten, subakuten oder chronischen Kieferosteomyelitis – bei lebenslangem Gefährdungspotential (der Knochen „vergisst keinen Strahlenschaden“) •Verlauf wird durch Grunderkrankung beeinflusst •Therapie wie bei der Kieferosteomyelitis – jedoch meist beeinträchtigte, langwierige Heilungstendenz Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 28 Infizierte Osteoradionekrose Prophylaxe der infizierten Osteoradionekrose vor Beginn der Strahlentherapie im KopfHalsbereich 1. Extraktion aller kurz- und mittelfristig nicht erhaltungsfähigen Zähne 2. Anfertigung und 2xtäglichge Nutzung der Strahlenkaries-Prophylaxeschiene (Fluoridierungsschiene) während und nach der Strahlentherapie 3. Regelmäßige, gründliche Zahnpflege und Mundhygiene Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 29 Infizierte Osteoradionekrose Prävention der infizierten Osteoradionekrose nach Tumorstrahlentherapie im Kopf- Hals-Bereich 1. Extraktion nicht erhaltungsfähiger und avitaler Zähne, die keiner suffizienten Wurzelkanalbehandlung unterzogen werden können unter Breitspektrum-Antibiotikaschutz Cave: Speicheldichter Wundverschluss ist obligat! 2. Rechtzeitige, schonende konservierende und prothetische Rehabilitation 3. Regelmäßiges zahnärztliches Recall Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 30 Kiefernekrosen bei Bisphosphonattherapie Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 31 Kiefernekrosen bei Bisphosphonattherapie Lange Zeit symptomlos Klinisches Erscheinungsbild: Häufiges Erstsymptom: freiliegender Knochen in Mundhöhle Schnelle Infektion mit Symptomatik einer Osteoradionekrose: •Schmerzen, Dysästhesien, Anästhesien (Otto S, Hafner S, Grötz KA, J Oral Maxillofac Surg; 2009, 67: 589-92) •Weichteilschwellung, Exsudation, gelockerte Zähne •Freiliegender grauer Knochen •Starker Foetor ex ore Später oro-nasale, oro-antrale, oro-kutane Fisteln Röntgenographisch: Persistierende Alveolen – ohne Durchbauungstendenz (Grötz KA & Al-Nawas B; Int J Maxillofac Surg; 2006, 46: 1571) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 Später wolkenförmige Aufhellung, Totenladenphänomen, Unterkieferfrakturen HELIOS-Klinikum Erfurt 31 Anwendungsgebiete der Bisphosphonate Wirkstoff Rel.Potenz Indikation Etidronat (Ak-BP) 1 Clodronat (Ak-BP) 10 Tumorbedingte Hypercalcämie, Knochenmetastasen, Plasmozytom/mutiple Myelome Tiludronat (Ak-BP) 10 Morbus Paget Pamidronat (Am--BP) (Am 100 Alendronat (Am--BP) (Am 1.000 Morbus Paget, Osteoporose, tumorbedingte Hypercalcämie Risedronat (BP bHz) bHz) 5.000 Osteoporose, Morbus Paget Ibandronat (Am--BP) (Am 10.000 Knochenmetastasen, tumorbedingte Hypercalcämie Zoledronat (BP bHz) bHz) 20.000 Knochenmetastasen, tumorbedingte Hypercalcämie, Plasmozytom/multiple Myelome, Osteoporose (Aclasta) Ak-BP: Alkylbisphosphonate Morbus Paget, Osteoporose, Knochenmetastasen Tumorbedingte Hypercalcämie, Knochenmetastasen Plasmozytom/multiple Myelome Am-BP: Aminobisphosponate Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 BP bHz: BP m.basischen N-haltigen Heterozyklen HELIOS-Klinikum Erfurt 33 Anwendungsgebiete der Bisphosphonate Indikationserweiterung in der Gynäkologie bei Mammakarzinom-Therapie 1. Adjuvante Bisphosphonat-Therapie ab Zeitpunkt der Primärdiagnose zur Reduzierung des Metastasenrisikos bisher keine generelle Empfehlung mangels einheitlicher Studienergebnisse („off label use“) Bioptischer Tumorzellnachweis auf Knochenoberfläche Tumorzellen Mammakarzinompatientin ohne Nachweis eines Lymphknotenbefalls oder Knochenmetastasen im Szintigramm (Bartl R.: Osteoporose – Prävention, Diagnostik, Therapie; 4. Auflage; Thieme 2011; 303) 2. Bisphosphonatbehandlung zur Reduzierung des Mammakarzinomrisikos Bisphosphonate senken bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose Brustkrebsrisiko um ca. 30 Prozent (Bartl R.: Osteoporose – Prävention, Diagnostik, Therapie; 4. Auflage; Thieme 2011; 303) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 34 Kiefernekrosen bei Bisphosphonattherapie Neue Substanzen in der Krebstherapie und Osteoporosebehandlung •potenzieren die Wirkung von Bisphosphonaten bei der Entstehung der Kiefernekrose •Können u.U. als Monotherapeutikum eine Kiefernekrose induzieren: 1. Rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper: Bevacizumab (Angiogenesehemmer) Metastasierenden Mamma-, Colon-, Nierenzell- und Bronchialkarzinomen Induziert ohne BP-Kombination Kiefernekrosen, Incidence bei 1 % (Chery et al. 2008, Greuter et al.2008) Potenziert Wirkung von Bisphosphonaten (Ayllon et al. 2009, Christodoulou et al. 2009, u.a.) 2. Thyrosinkinaseinhibitor: Sunitinib (Angiogenesehemmer) Metastasierende gastrointestenale Stromatumore und Nierenzellkarzinome Potenziert Wirkung von Bisphosphonaten (Ayllon et al. 2009, Christodoulou et al. 2009) 3. Monoklonaler Antikörper: Denosumab (Stoppt überschießenden Knochenabbau) Anwendung bei Knochenmasseverlusten (Osteoporose, tumorbedingte Osteopathie) Ist Zoledronsäure überlegen, Kiefernekrosen wurden beobachtet (Stopeck et al.2010, Fizazi et al. 2011u.a.) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 35 Kiefernekrosen bei Bisphosphonat Bisphosphonat--Therapie Substanz Handelsname Edidronat Dridronel-Kit® Clodronat Relative Potenz BP-ONJ 1 0 Ostac®, Bonefos® 10 0 Tiludronat Skelid® 10 0 Pamidronat Aredia® 100 ++ Alendronat Fosamax® 1.000 + Risedronat Actonel® 5.000 (+) Ibandronat Bondronat® 10.000 6mg i.v. (+) 50 mg oral (0) Zoledronat Zometa® Aclasta® 20.000 ++ ? Piesold JU, Al-Nawas B, Grötz KA: Osteonekrose der Kiefer unter Bisphosphonat-Langzeittherapie. Mund Kiefer Gesichtschir 2006; 10: 287 Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 36 Prophylaxe der BPBP-ONJ Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 37 Prophylaxe der BPBP-ONJ Vor Behandlungsbeginn mit Bisphosphonaten Onkologe/Internist: Konsensuierter Laufzettel Im Auftrag der ASO (Arbeitskreis supportive Maßnahmen in Onkologie) Voraussetzung: Patientenvorstellungvorstellung bei Zahnarzt Oralchirug abgestimmt mit: ASO, AWMF, DKG, AGO, AIO, AUO, AHMO, ARO, DGZMK, DGHO, DGMKG, Kenntnis Krankheitsbildes BDO, des DEGRO, DGOOC, u.v.a.m. BP-ONJ MKG-Chirug Aufklärung der Patienten über Möglichkeit der Kieferosteonekrose Zahnarzt, Oralchirurg, MKG-Chirurg: Zahnsanierung, Sanierung aller potenziellen Infektionsherde Zahnersatz auf Druckstellenrisiko überprüfen Beseitigung scharfer Knochenkanten, Exostosen Abschluss möglichst 14 Tage vor Beginn der BPTherapie (keine gesicherte Datenlage) Aufklärung der Patienten über Möglichkeit der Kieferosteonekrosen Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 38 Prophylaxe der BPBP-ONJ Festlegung des Risikoprofils: 1. Niedriges Risikoprofil Bisphosphonat-Indikation: Primäre Osteoporose Bisphosphonat-Medikation: oral (meist Alendronat) oder i.v. (z.B. Zoledronat 5 mg alle 12 Monate) Prävalenz: 0,1 % BP-Medikation ˂ 4 Jahre: 0,04 % BP-Medikation ˃ 4 Jahre: 0.21 % (Lo JC et al. 2010) 2. Mittleres Risikoprofil Bisphosphonat-Indikation: Therapie induzierte Osteoporose Bisphosphonat-Medikation: i.v. (z.B. Zoledronat 4 mg alle 6 Monate) Prävalenz: 1 % (Hines SL et al. 2009) 3. Hohes Risikoprofil Bisphosphonat-Indikation: Ossäre Metastasen, Multiples Myelom Bisphosphonat-Medikation: i.v. (z.B. Zoledronat 4 mg alle 4 Wochen) Prävalenz: 1 bis 19 % (Walter C et al. 2010, Bonomi M et al 2010, Vahtsevanos K et al. 2009) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 39 Prävention der BPBP-ONJ 4.2.2 Zahnärztliche Behandlung unter/nach Bisphosphonattherapie Zahnärztliches Recall (mindestens im Abstand von 3 – 6 Monaten) Professionelle Mundhygiene: Minimierung des oralen Infektionsrisikos Konservative Behandlung ist chirurgischer Intervention vorzuziehen Regelmäßige Kontrollen bei Zahnersatz auf Druckstellen Grundsätze bei Unvermeidbarkeit chirurgischer Maßnahmen: Atraumatisches Vorgehen Keine sekundär heilenden Wunden belassen („speicheldichter“ Wundverschluss) Hochdosierte Breitspektrum-Antibiotika-Abschirmung zum Abschluss der Wundheilung Fadenentfernung prolongiert – nicht vor dem 10. Tag p.o. Langfristige Nachkontrolle, Röntgenkontrolle nach 6 Monaten (Knochenregeneration) Benefit für eine antibiotische Abschirmung (Montefusco et al. 2008) Ohne Antibiotikum: 25 % der Operierten mit multiplem Myelom zeigten BP-ONJ (N=32) Mit Antibiotikum: 0 % der Operierten mit multiplem Myelom zeigten BP-ONJ (N=43) Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 40 Therapie der BPBP-ONJ Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 41 Therapie der BPBP-ONJ Operative Therapie: •Vollständige Entfernung nekrotischen Sequestrotomie, Kortikotomie, partielle o. Kontinuitätsresektion →→ sichere Durchblutung •Extraktion mitbeteiligter Zähne •Lokalplastische Deckung einschließlich frischer Alveolen post extractionem Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 42 Therapie der BPBP-ONJ Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 43 Therapie der BPBP-ONJ 4..4.2 Rekonstruktion /Rehabilitation von Kiefer-Weichteildefekten Bisher keine Behandlungsempfehlung möglich Keine Literaturdaten mit hinreichendem statistischepidemiologischem Wert vorhanden (ausschließlich Kasuistiken und kleine Fallserien mit meist starker Vorselektierung der Patienten Fallbeislpiel: Marx et al. 2005 4.4.3 Rehabilitation der Kaufunktion /Zahnersatzversorgung Die Rehabilitation der Kaufunktlion (insbesondere mittels Implantat-getragenem Zahnersatz) ist nicht Gegenstand dieser Leitlinie Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 44 Bisphosphonate & dentale Implantate Bisher keine ausreichend gesicherte Datenlage Patienten mit dentalen Implantaten, die vor Beginn der Bisphosphonattherapie implantiert wurden: Implantate = Locus minoris resistentiae ® Intensive Nachsorge, engmaschiges Recall Implantatversorgung nach oder unter laufender Bisphosphonattherapie = erhöhtes Risiko! Indikation abhängig vom Risikoprofil: Grunderkrankung, Art, Dauer und Dosierung der BP-Medikation, Cofaktoren u.a. Indikationsstellung ähnlich der bei Patienten mit tumortherapeutischer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich Prothetische Lösungen sind zu bevorzugen Implantation bei akuter BP-ONJ kontraindiziert, nach abgelaufener BP-ONJ nicht empfohlen Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 45 Bisphosphonate & dentale Implantate Indikationsalgorithmus Prognose quoad vitam BP-ONJ-Risiko niedrig mittel hoch Implantations-Indikation niedriges Risiko hohes Risiko Augmentation nein ja Persistierende Alveole Indikationseinschränkung Grötz KA, Al-Nawas B, Int J Oral Maxillofac Surg 2006, 64: 1571 Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 Grötz KA, DGI Kongress 2008 HELIOS-Klinikum Erfurt 46 Empfehlungen für die medikamentöse Therapie (Paul(Paul-Ehrlich Geselllschaft (2008) Penicilline (Aminopenicilline +/- Betalactamaseinhibitoren) Amoxicillin 3 x 750 mg/d Amoxicillin + Clavulansäure 3 x 625 mg/d Ampicillin + Sulbactam 3 x 500 mg/d Bei Penicillinallergie (Clindamycin oder Makrolide) Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 3 x 600 mg/ds Clarithromycin 2 x 250 mg/d Erythromycinethylsuccinat 3 x 400 mg/d Antimycotica bei Bedarf Nystatin Tropfen 4-6 x 1 ml/d (100 000 IE/ml) Clotrimazol 5 x 10 mg/d Fluconazol 200 mg/d initial, dann 1 x 100 mg/d Virostatika bei Bedarf Aciclovir 2 x 400 mg/d Vlaciclovir-Hydrochlorid 2 x 500 mg/d bis 2 x 2 g/d Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 47 Zusammenfassung: Odontogene Infektionen sind anaerobe – aerobe Mischinfektionen Chirurgische Therapie hat bei den abszedierenden odontogenen Weichteilinfektionen und bei den meisten Kieferknocheninfektionen unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten Priorität Genaue anatomische Kenntnisse und exakte Diagnostik ermöglichen eine sichere Eröffnung und Drainage des Abszesse / Sequestrotomie ohne Schädigung benachbarter Strukturen Kombinierte chirurgische und hochdosierte antibiotische Therapie: Bei retromaxillären, pterygomandibularen/parapharyngealen, sublingualen und Abszessen der Fossa canina, spezifischen Infektionen wie der Aktinomykose, allen Formen der Kieferknochenentzündung, Osteonekrose sowie bei Ausbreitungstendenz und komplizierten Allgemeinerkrankungen. Schwere Allgemeinerkrankungen, (z.B. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Blutungsübel / Antikoagulantientherapie, schwere Alkoholkrankheit / Delirium, Dialysepflicht bei Niereninsuffizienz, schwerste geistige Behinderung, maligne Erkrankungen einschließlich der des hämatopoetischen Systems) tumorrelevante Strahlentherapie des Kopf-Halsbereiches, Bisphosponate und monoklonale Antikörper können komplizierte Verläufe bedingen. Prophylaktische Maßnahmen und Prävention führen zu einer signifikanten Senkung der Erkrankungshäufigkeit Weichteil- und Knochenentzündungen – Bisphosphonate, Piesold, September 2012 HELIOS-Klinikum Erfurt 48