Bronchialkarzinome

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Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie
Informationen für Mediziner
Bronchialkarzinome
Chefarzt: Prof.Dr.med. Martin Teschner (HUST Wuhan)
Telefon (04221) 99-4263, Telefax (04221) 99-4265
E-Mail: teschner.martin@klinikum-delmenhorst.de
Gliederung
1. Präoperative Diagnostik
1.1. Diagnostik zur Tumordignität
1.2. Diagnostik zur technischen Resektabilität
1.3. Diagnostik zur onkologischen Resektabilität
1.3.1. Lymphknoten- Status
1.3.2. Diagnostik von Fernmetastasen
1.4. Diagnostik zur funktionellen Resektabilität
2. Operation
2.1. Operative Standardzugänge
2.2. Bronchoplastische Resektionen
2.3. Angioplastische Operationen
2.3.1. Rekonstruktionen der Pulmonalarterie
2.3.2. Rekonstruktionen der intrathorakalen extrapulmonalen Gefäße
2.4. Palliative Resektionen von Bronchialkarzinomen
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Bronchialkarzinome
1.
Präoperative Diagnostik
Die Behandlung eines Bronchialkarzinoms richtet sich
•
nach der histologischen Dignität des Tumors (nicht-kleinzelliges/ kleinzelliges
Bronchialkarzinom; NSCLC/ SCLC),
nach dem Stadium der Erkrankung (Stad. 1a-3a operativ, Stadium 3b multimodal,
Stad. IV konservativ – onkologische Resektabilität),
nach der Lokalisation des Tumors (technische Resektabilität),
•
•
•
sowie
• nach der Lungenfunktion des Patienten (funktionelle Resektabilität),
• nach seinem körperlichen klinischen Zustand und
• nach wichtigen Begleiterkrankungen (z.B. Zustand nach Herzinfarkt – allgemeine
Operabilität).
Die Diagnostik umfasst somit die Bestimmung der Tumordignität, der technischen und
funktionellen Operabilität sowie Staging-Untersuchungen zur onkologischen Resektabilität
und damit zur Stadieneinteilung.
Abb. 1
Computertomographie des Thorax mit
Kontrastmittel (KM- CT); irregulär begrenzte
Tumorformation (großer Pfeil) mit „Tumorfüßchen“ im rechten Lungenunterlappen
(kleine Pfeile). 68jähriger Patient.
Abb.1
Abb. 2
Resektat des rechten Lungenunterlappens
(vgl. Abb. 1). Grau-glasiges, reich
vaskularisiertes Bronchialkarzinom mit
einem Durchmesser von 4.2cm (pT2),
Pleura visceralis nicht infiltriert.
Abb. 2
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Bronchialkarzinome
1.1
Diagnostik zur Tumordignität
Zentrale Bronchialkarzinome mit Infiltration des Tracheobronchialsystems werden
bronchoskopisch biopsiert. Tumoren der Subsegmentbronchusebene können dabei
unter Durchleuchtung und peripherer Zangen- oder Bürsten- Biopsie erreicht werden.
Die früher häufig unter stationären Bedingungen vorgenommene starre Bronchoskopie in Vollnarkose wurde zwischenzeitlich zugunsten der deutlich weniger
belastenden, in der Regel gut ambulant durchführbaren flexiblen Bronchoskopie in
Sedierung weitgehend verlassen. Auch mittels flexibler Bronchoskopie sind
transbronchiale (TBB) oder -carinale Feinnadelbiopsien (TBNA) von Lymphomen und
peribronchialen Karzinomen möglich, die auch sonographisch gesteuert
vorgenommen werden können (endobronchialer Unltraschall - EBUS). Als weiteres
Verfahren zur Tumor- oder Lymphombiopsie dient die transoesophageale
Sonographie (TES). Mit dieser Technik lassen sich z.B. mediastinale Lymphknoten
sowie Infiltrationen der zentralen Anteile der Pulmonalarterie sowie der Aorta
darstellen.
Die perthorakale Punktion von peripheren Rundherden ist aus unserer Sicht
aufgrund der fakultativen Tumorzellverschleppung obsolet und nur in wenigen
Ausnahmefällen indiziert (z.B., wenn keine Operation in Betracht kommt).
Abb. 3
Flexible Bronchoskopie;
charakteristisches Bild eines zentralen
Bronchialkarzinoms (histologisch
Plattenepithelkarzinom).
Abb. 3
Abb. 4
Flexible Bronchoskopie; Biopsie (s.
Exkavation; Pfeil) aus einem Tumor im
linken Unterlappenbronchus.
Abb. 4
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Bronchialkarzinome
Abb. 5
Komplette Lumenobliteration des linken
Hauptbronchus durch ein
Bronchusmalignom (Karzinoid);
radiologisch Unterlappenatelektase.
Abb. 5
1.2
Diagnostik zur technischen Resektabilität
In der radiologischen Diagnostik bietet die konventionelle Röntgenaufnahme des
Thorax in 2 Ebenen lediglich eine grobe Übersicht zur Lokalisation des Tumors.
Entscheidende Aussagen zur Detektion und Charakterisierung und damit auch zur
technischen Operabilität lassen sich nur mit Hilfe der Computertomographie treffen;
konventionelle Tomographien sind obsolet.
Als Goldstandard für die radiologische Diagnostik von Lungentumoren dient derzeitig
das Spiral-CT mit Kontrastmittelgabe (KM-CT) zur Beurteilung der Lokalisation des
Tumors und seiner Beziehung zu den Umgebungsstrukturen, insbesondere auch
vaskulärer Tumorinfiltrationen. Da mehrere Axialebenen simultan eingelesen werden
können und daher die Untersuchungsgeschwindigkeit hoch ist, werden Bewegungsartefakte durch Atemexkursionen des Thorax reduziert. Da Datensätze mit isotropen
Voxeln gewonnen werden können, werden Rekonstruktionen von beliebigen
Bildebenen (axial, sagittal, coronar) ohne einen Verlust an (Detail-) Auflösung oder
auch oblique (schräge und gekrümmte), sowie qualitativ hochwertige 3DRekonstruktionen möglich.
Die HRCT als Computertomographie mit 1 bis 2 mm dünnen Schichten und
kantenanhebenden Rechneralgorithmen erfasst repräsentative ausgewählte dünne
Schichten; sie kommt z.B. zur Beurteilung von Bronchiektasen, aber nicht generell
zur CT- Diagnostik eines Bronchialkarzinoms zur Anwendung.
Die (Ultra-)Niedrig-Dosis-Computertomographie (UNDT) erlaubt durch Einführung
neuer Detektorsysteme Aufnahmen mit sehr geringer Strahlendosis; mit der
Multislice-CT-Technik liegt die Strahlenexposition bei ca. 0,2-0,6 mSv. Dies
entspricht etwa einer normalen Röntgenaufnahme in zwei Ebenen. Damit scheint das
Verfahren für eine Screening- Diagnostik mit einer Sensitivität um 98% und einer
Spezifität um 92% geeignet (Romano V: Ultra-Niedrigdosis-CT der Lunge. Institut für
Radiologie und Brustzentrum der Charité Universitätsmedizin Berlin,
http://www.visions-journal.com/D-2005-V12/S30-31.pdf, 2009). Aufgrund der relativ
geringen Auflösung ist diese Technik derzeitig noch ungeeignet für die Diagnostik zur
Planung der Operationsstrategie von Bronchialkarzinomen.
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Bronchialkarzinome
Die Kernspintomographie (NMR) als nicht- strahlenbelastendes Verfahren ist zur
Diagnostik von intrapulmonalen Veränderungen nicht geeignet. Bedingt durch die
deutlich längere Untersuchungsdauer entstehen Bewegungsartefakte, wodurch sich
das Lungenparenchym unscharf abbildet (vgl. Abb. 6). Generell lassen sich
kernspintomographisch Prozesse des Mediastinums (Perikard, Herz, Gefäße) und
der Thoraxwand gut beurteilen. Das der CT hier überlegene Verfahren bietet somit
wertvolle ergänzende Informationen im Falle einer Mediastinalinfiltration durch ein
Bronchialkarzinom oder z.B. einer Infiltration der oberen Thoraxapertur als
Pancoasttumor.
Abb. 6
Kernspintomographie des Thorax
mit oberem Abdomen (NMR, T2Wichtung, koronare Schnittebene).
Sarkom der linksseitigen
Thoraxwand in mehreren Anteilen
(Pfeile). Lungenparenchym nicht
beurteilbar; 13jährige Patientin.
Abb. 6
Auch mit Hilfe der bereits erwähnten transoesophagealen Sonographie können
Hinweise zur technischen Operabilität zentraler Bronchialkarzinome gewonnen
werden. Hierbei sind insbesondere Informationen zur Infiltration der Aa. pulmonales
sowie des Truncus pulmonalis von entscheidender Bedeutung: Um eine onkologisch
radikale Resektion zu gewährleisten, ist ein Sicherheitsabstand der Resektionslinie
zum Truncus pulmonalis von mindestens 1cm erforderlich. Das bedeutet, wenn der
pulmonalarterielle Hauptstamm mit einem Abstand von weniger als 1cm zum
Truncus pulmonalis infiltriert wird, ist keine radikale Resektion des Tumors mehr
möglich.
1.3
Diagnostik zur onkologischen Resektabilität
Neben den Bedingungen für eine radikale Resektion zentraler Bronchialkarzinome
auf vaskulärer und bronchialer Ebene werden die Möglichkeiten zur onkologischen
Resektabilität im Wesentlichen durch den Status sekundärer Tumormanifestationen
bestimmt. Die Metastasierung in extrapulmonale Strukturen bedeutet mit dem pN
(Nodus; Status der Lymphknotenmetastasen) und M- Status (Fernmetastasen) eine
entscheidende Grundlage für die Stadieneinteilung der Bronchialkarzinome (vgl. Tab.
1).
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1.3.1 Lymphknoten- Status
Eine Übersicht über intrathorakale Lymphknotenvergrößerungen ist mit Hilfe des KMCTs zu erreichen. Die Computertomographie ist dabei für die TopographieDiagnostik hilfreich; aufgrund der geringen Treffsicherheit (50%; Sensitivität ca. 60%,
Spezifität ca. 80%) muss dieses Verfahren – ebenso wie die Kernspintomographie alleine als ungenügend für das N- Staging angesehen werden. Bei operablen
Patienten ist eine weiterführende histologische Diagnostik erforderlich. Hierzu sind
Biopsien erforderlich, für die 4 Verfahren zur Verfügung stehen (Häußinger K,
Kohlhäufl M: Epidemiologie und Diagnostik des Lungenkarzinoms – Teil 2.
Pneumologie 2005; 59; 592-606;):
1. Transbronchiale Nadelaspiration (TBNA); Trefferquote um ≤ 75% (Sensitivität
75%, Spezifität 96%, Rate falsch negativer Resultate 30%, Rate falsch
positiver Resultate um 0%);
2. Transbronchiale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EBUS-NA);
Trefferquote um 85% (die EBUS-NA wird nur in wenigen Zentren
durchgeführt, die Angaben zur Trefferquote werden kontrovers diskutiert);
3. Transoesophageale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EUS-NA);
Trefferquote bei ca. 90% (Sensitivität 88%, Spezifität 91%, Rate falsch
negativer Resultate 23%, Rate falsch positiver Resultate 2%) sowie
4. Mediastinoskopie (Sensitivität 80%, Spezifität 100%, Rate falsch negativer
Resultate 9%, Rate falsch positiver Resultate 0%).
Die CT-kontrollierte transthorakale Feinnadelaspiration geht mit einem signifikanten
Risiko eines Pneumothorax einher und ist in unseren Augen obsolet.
Die diagnostische Aussagekraft der Positronen- Emissionstomographie (PET) resp.
der PET- CT zum Nachweis einer mediastinalen Lymphknotenmetastasierung wird
für die Sensitivität mit 85% und die Spezifität mit 88% angegeben (Toloza EM,
Harpole I, Detterbeck F et al: Invasive staging of non- small lung cancer. A review of
the current evidence. Chest 2003; 123 (1); 157-170). Falsch positive Befunde finden
sich besonders bei entzündlichen oder infektiösen Lymphadenopathien. Eigene
Untersuchungen deuten darauf hin, dass die diagnostische Aussagekraft der PET
generell überschätzt wird. Eine abschließende Beurteilung der Möglichkeiten ist u.E.
derzeitig noch nicht möglich.
Die diagnostische Trefferquote der TBNA liegt zusammenfassend um 75% und die
der EUS- NA bei 90%, wobei beide Verfahren ergänzend durchgeführt werden
können. Es stellt sich damit die Frage, in wie weit dann noch eine invasive
Mediastinoskopie (MESK) resp. Video- Mediastinoskopie (VMESK) für das NStaging indiziert ist.
Ohne Zweifel besitzt die Mediastinoskopie im Vergleich zu den anderen invasiven
Verfahren die höchste diagnostische Wertigkeit. Mit zunehmender Erfahrung in der
nicht- operativen Diagnostik nimmt die Treffsicherheit der TBNA und der EUS-NA
aber zu, der Stellenwert der MESK damit parallel aber ab.
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U.E. hat der historische Goldstandard zur Diagnostik von mediastinalen
Lymphknotenveränderungen, die Mediastinoskopie, heute seine Berechtigung zum
präoperativen Grading weitgehend verloren, zumal die MESK mit den Risiken
Läsionen des N. recurrens, Blutung mit der Notwendigkeit eines erweiterten
Eingriffes bis hin zur Sternotomie und infektiösen Komplikationen bis zur Mediastinitis
einhergeht. Die Morbidität liegt bei 1%, die Mortalität bei 0,2% (Lloyd Chr, Silvestri
GA: Mediastinal staging of non- small- cell lung cancer. Cancer Control 2001, 8; 4;
311-317). Sie ist daher unsere Meinung nach nur noch dann indiziert, wenn auch
durch die interventionellen Techniken diagnostische Unsicherheiten bestehen, die
bildgebenden Verfahren auf ein N2- oder N3- Status hinweisen und es damit um eine
Differenzierung der Stadien 3A und 3B mit entsprechenden therapeutischen
Konsequenzen geht.
Abb. 7
Mediastinoskopisch erreichbare
Lymphknoten- stationen; die Position 6
ist nur bedingt erreichbar, Lymphknoten
im aortopulmonalen
Fenster sind in der herkömmlichen
MESK oder VMESK nicht erreichbar;
alternativ kommen für die Biopsien
dieser Lymphknotengruppe die
anteriore Mediastinoskopie
(Chamberlain procedure) oder die
Thorakoskopie links in Betracht.
Abb. 7
Abb. 8
CT- Thorax; Schnittebene in Höhe
der Bifurkation (1: rechter
Hauptbronchus; 2: linker
Hauptbronchus); multiple
Lymphome sub- und präkarinal
(Position 7, Markierung).
3: V.cava sup.; 4: Ao.ascendens;
5: Truncus pulmonalis; 6: A.
pulmonalis sin.; 7: Ao.
descendens.
Abb. 8
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Abb. 9
Konventionelle Mediastinoskopie; über
einen ca. 2cm langen Hautschnitt im
Bereich der Fossa jugularis wird die
prätracheale Fascie medial gespalten,
der Schilddrüsenisthmus bei Bedarf
disseziiert und nach kranial verlagert
und das Skop eingeführt. Ansicht von
kranial.
Abb. 9
1.3.2 Diagnostik von Fernmetastasen (M-Staging)
Das Ausmaß der Screening- Diagnostik zum Nachweis von Fernmetastasen im
Rahmen der präoperativen Vorbereitung bei nicht- kleinzelligem Bronchialkarzinom
(NSCLC) wird kontrovers diskutiert. Im Konsens besteht darin, dass die Leber- und
Nebennierenregionen im Rahmen der thorakalen Computertomographie mit erfasst
werden sollen. Die Computer- oder Kernspintomographie des Schädels zum
Nachweis intrazerebraler Metastasen und die Skelettszintigraphie zum Nachweis von
Knochenmetastasen werden zwar noch vielerorts durchgeführt, werden aber
andererseits als Routinediagnostik zunehmend abgelehnt. Hauptargument ist dabei
die niedrige Prävalenz von Metastasen besonders im klinischen Stadium I und II
eines NSCLC, die diese Verfahren aus ökonomischen und methodischen Gründen
als nicht gerechtfertigt erscheinen lassen (Hirnmetastasen, Schädel- CT: Prävalenz
bei asymptomatischen Patienten mit NSCLC: 0-10%; falsch negative Befunde in 3%,
falsch positive Resultate bis 11%). Allerdings ist eine exakte Anamneseerhebung mit
entsprechender körperlicher Untersuchung zwingend erforderlich (Schwindel?
Kopfschmerzen? Neurologische Defizite? Knochenschmerzen? Spontanfrakturen?).
Laborchemische Parameter (Kalzium- Spiegel, alkalische Phosphatase) sind nur von
eingeschränkter diagnostischer Relevanz und werden allenfalls ergänzend
durchgeführt.
Zusammenfassend setzt sich die Auffassung zunehmend durch, dass eine
Computertomographie des Schädels nur dann indiziert ist, wenn zerebrale
Symptome oder eine fortgeschrittene Tumorerkrankung vorliegt. Das Schädel- MRT
ist nur bei Patienten mit neurologischen Defiziten und negativen CCT- Befunden
indiziert.
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Unseres Ermessens sollte ein Schädel- CT oder MRT auch dann durchgeführt
werden, wenn funktionell oder entsprechend des allgemein- klinischen Status eine
fragliche Operabilität vorliegt.
Abb. 10
CT- Thoraxaufnahme (Spiral CT mit
KM); multiple intrapulmonale
Rundherde (Pfeile) als Metastasen
eines links- zentralen Bronchialkarzinoms (NSCLC, histologisch
gesichert). Der Primärtumor kommt im
Bereich des unteren Hiluspoles links
zur Darstellung (Bildmitte links, 1).
Abb. 10
Abb. 11
Skelettszintigraphie; Mehranreicherung
im rechten Humerusschaft als Hinweis
auf eine Metastase; nebenbefundlich
degenerative BWS- Veränderungen,
Mehrbelegungen der 4. und 5. Rippe
rechts nach Thorakotomie
Abb. 11
Abb. 12
Pathologische Humerusschaftfraktur
rechts im mittleren Drittel, bedingt durch
die Metastase eines kleinzelligen
Bronchialkarzinoms. 76jährige Patientin.
Abb. 12
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Abb. 13
Kernspintomographie der unteren
BWS/ LWS; der Pfeil weist auf eine
knöcherne Läsion im mittleren/
kaudalen Anteil des 11. BWK, wobei
die Hinter-kante durchbrochen ist.
Nach FNP histologisch verifizierte
Metastase eines NSCLC.
Abb. 13
Abb. 14
Seltener Befund einer ausgedehnten
Milzmetastase; kleinzelliges Bronchialkarzinom; 44jährige Patientin.
Abb. 14
Abb. 15
NMR Schädel (sagittal): Hirnmetastasen
eines NSCLC frontal, parietal, occipital
und zerebellar. Neurologisch führend
waren Schwindel, Gangunsicherheiten
und Affektlabilität. Das Sehvermögen
war nicht gestört. 72jähriger Patient.
Abb. 15
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1.4
Diagnostik zur funktionellen Resektabilität
Der Entscheid, ob eine funktionelle Operabilität oder Inoperabilität vorliegt, basiert
prinzipiell auf dem Risikoprofil, dass mit einer definierten Verminderung der
Lungenfunktion einhergeht. Das Mortalitätsrisiko ist z.B. bei einer maximalen
Sauerstoffaufnahme von weniger als 10ml/kg/min mit 28-50% extrem hoch (Beckels
MA, Spiro SG, Colice GL et al: The physiologic evaluation of patients with lung
cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123; 105S-114S).
Eine Übersicht zur Diagnostik und Einteilung der funktionellen Operabilität gibt die
nachfolgende Tabelle. Im Einzelfall können aber durchaus
Entscheidungsunsicherheiten bestehen. Einerseits hängt die Operabilität vom
Ausmaß der Resektion ab, die daher besondere Berücksichtigung finden muss.
Andererseits kann auch außerhalb dieser Kriterien unter Berücksichtigung des
klinischen Gesamtzustandes, eines kurativen Therapieziels, des Therapiewunsches
des Patienten und der Risikoakzeptanz des Behandlungsteams eine Operabilität
vorliegen (z.B. im Falle eines Bronchialkarzinoms in einem funktionell nicht
relevanten Bullae- Areal bei Lungenemphysems).
Die nachfolgenden Daten gründen sich im Wesentlichen auf die Empfehlungen der
Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie:
Empfehlungen zur Diagnostik des Bronchialkarzinoms. Pneumologie 2000; 54, 361371). Diese Empfehlungen variieren allerdings unter verschiedenen Autoren, da das
Mortalitätsrisiko unterschiedlich bewertet resp. akzeptiert wird. „Inoperabilität“
bedeutet, dass die Letalität (x) bei definierter Einschränkung der Messwerte (y) stark
(um den Faktor z) ansteigt; für diese Unbekannten gibt es Beobachtungswerte mit
erheblichen Varianzen.
Zu berücksichtigen ist auch, dass die Angabe von Absolutzahlen zugunsten der
Sollprozentwerte verlassen wurde, da durch absolute Messwerte gerade älteren
Patienten und Frauen möglicherweise ein kurativer Eingriff vorenthalten wird
(Häußinger K, Kohlhäufl m: Epidemiologie und Diagnostik des Lungenkarzinoms –
Teil 2. Pneumologie 2005; 59; 592-606). Zur Orientierung werden die absoluten
Zahlen in der Tabelle dennoch genannt.
Diagnostisches
Verfahren
Spirometrie
Messwert
FEV1
Pulmonaler
Gasaustausch
Diffusionskapazität
DLCO
Spiroergometrie
Sauerstoffaufnahme –
VO2max
Resultat
abs./ rel.
> 2l
> 80%
> 0,8l
< 40%
> 80%
Operabilität
gegeben
< 40%
nicht gegeben
> 20ml/kg/min
> 75% des Sollwertes
< 10ml/kg/min
< 40% des Sollwertes
10-20ml/kg/min
gegeben
gegeben
nicht gegeben
nicht gegeben
Berechnung VO2max-ppo
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Diagnostisches
Verfahren
Treppentest
Messwert
Bewältigung von
Treppen (Höhe in m)
Perfusionsszintigraphie
Prospektiver FEV1Wert
Resultat
abs./ rel.
≥ 5 Treppen
Operabilität
gegeben
< 1 Treppe
nicht gegeben
> 1,2 l
gegeben
< 0,8l
nicht gegeben
Tab. 2 Kriterien zur Diagnostik der funktionellen Operabilität für Lungenresektionen.
Unseren Erfahrungen zufolge sind die Messwerte von Spirometrie, Spiroergometrie,
ggf. Perfusionsszintigraphie mit Berechnung des prospektiven FEV1- Wertes und
Diffusionskapazität in Kombination zur Beurteilung des Risikos postoperativer
Komplikationen hilfreich und dies um so eher, je größer das Ausmaß der geplanten
Resektion ist. Entscheidend sind aber auch der physische und psychische
Allgemeinzustand des Patienten sowie Begleiterkrankungen (extrapulmonale
Risikofaktoren wie z.B. allgemeine Atherosklerose, Niereninsuffizienz) und
insbesondere auch der kardiale Status.
Messwerte dienen daher u.E. primär zur Orientierung zur Frage der funktionellen
Operabilität, helfen aber im Zweifelsfall nur kaum oder auch gelegentlich überhaupt
nicht. Wenn der Allgemeinzustand des Patienten zum Beispiel geprägt ist durch eine
signifikante B- Symptomatik mit allgemeiner Kraftlosigkeit und muskulärer
Hypotrophie infolge von Adynamie und zudem noch angesichts der Tumordiagnose
eine ausgeprägte seelische Depression vorliegt, kann auch die Berechnung z.B. des
prospektiven FEV1- Wertes in falsche Sicherheit wiegen; kommt es postoperativ
infolge der seelischen und allgemein- körperlichen Lage zu einer Pneumonie, sind
alle präoperativen Messwerte hinfällig.
Zu berücksichtigen ist auch, dass gerade auch die psychisch- angespannte Situation
zu einer eingeschränkten Compliance während der pulmonalen und kardialen
Funktionsdiagnostik führen kann. Aussagekräftiger ist dann nicht selten – auch wenn
es sich banal und wenig wissenschaftlich anhört – der gemeinsame Treppentest.
Abb. 16
Bodyphlethysmograph; subjektiv
empfundenes Engegefühl in der Kabine
kann zu verfälschten Messwerten
führen.kranial.
Abb. 16
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Abb. 17
Messplatz zur Spiroergometrie;
wegweisendes Verfahren zur
kardiopulmonalen Funktionsdiagnostik.
Abb. 17
2
Operation von Bronchialkarzinomen
2.1
Operative Standardzugänge
Als Standardzugang für alle größeren Lungenresektionen inkl. Pneumonektomie und
broncho- sowie angioplastische rekonstruktiven Verfahren wird in unserer Klinik die
anteriore Kleinthorakotomie durchgeführt. Der Zugang im Bereich der distal
auslaufenden Pektoralismuskulatur mit Schonung des lateral ansetzenden M.
latissimus dorsi sowie des M. serratus anterior gewährleistet einen intrathorakalen
Zugang ohne umfangreiches Gewebetrauma, wie dies etwa bei den anterolateralen
oder seitlichen Thorakotomien in Kauf genommen werden muss. Die Länge der
anterioren Thorakotomie entspricht dabei dem erforderlichen Zugang zur Entfernung
des Resektates nach minimal- invasiver Lobektomie. Eine endoskopische
Lobektomie ist technisch in der Regel eine leichte Übung, macht unter onkologischen
Radikalitätskriterien in unseren Augen aber so gut wie nie Sinn, zumal primär das
nicht- tumortragende Parenchym palpatorisch nicht sicher ausgetastet werden kann.
Langzeitresultate, die zeigen, dass die Resultate prognostisch dem offenen
Vorgehen entsprechen, stehen bis heute noch aus. Hinzu kommt, dass die Patienten
hinsichtlich der postoperativen Beschwerden von den Zugängen zur minimalinvasiven Resektion nicht nachweisbar profitieren.
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Abb. 1
Operativer Standardzugang für alle Lungenresektionen:
Anteriore Klein-Thorakotomie (rote längere Linie; Drainagenzugänge
proximal und distal rot markiert: 1: Zugang zur Bülau-Drainage;
2: Zugang zur Botari- Drainage).
Abb. 2
Z.n. anteriorer Kleinthorakotomie in der Submammärfalte vor 8 Tagen;
22jährige Patientin; Wundheilungsstörungen werden unter spezifischen
sterilen Kautelen so gut wie nie beobachtet.
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2.2
Bronchoplastische Resektionen
Allgemeine Hinweise
Bronchoplastische Resektionen bilden neben den rekonstruktiven Verfahren im
pulmonalarteriellen Stromgebiet die entscheidende Grundlage zum Erhalt von nichtpathologisch verändertem Lungenparenchym. Damit bedeuten diese Techniken nicht
selten die Wahrung der funktionellen Operabilität, die mit Resektion größerer
Lungenanteile nicht mehr gegeben wäre.
Die Techniken der Bronchoplastien stellen eine Weiterentwicklung
Verschlussverfahren des Bronchusstumpfes dar, die in der Historie der
Thoraxchirurgie eine besondere Bedeutung haben. Zu Beginn erweiterter
thoraxchirurgischer Resektionen in den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts betrug
die Rate an Bronchusstumpfinsuffizienzen 100%; dementsprechend hoch war auch
die Inzidenz von postoperativen Pleuraempyemen. Neben den unterschiedlichsten
Nahttechniken, die z.B. eine Einstülpung des Bronchusstumpfes wie bei einer
Appendektomie oder die Quetschung der rigiden Bronchialwand vorsahen, um den
Nahtverschluss zu erleichtern, wurden auch die verschiedensten Nahtmaterialien
verwendet.
Auf diese Erfahrungen und der Entwicklung verzögert resorbierbarer Nähte basieren
die Anastomosentechniken für bronchoplastische Resektionen. Während um den
Bronchusstumpf-verschluss nach Einführung der Klammernaht- (Stapler-) geräte in
Abgrenzung zu den manuellen Nahttechniken ein „philosophischer“ Disput entstand,
können Bronchialanstomosen (im Gegensatz z.B. bei Darmresektionen) auch heute
nur mit Hilfe von Nahttechniken gefertigt werden.
Techniken der Bronchialrekonstruktion und -anastomisierung
Prinzipiell wird mit Resektion eines Segmentes aus dem Bronchialbaum die
Kontinuität der Atemwege unterbrochen, so dass die mukociliare ClearanceFunktion temporär aufgehoben wird und die bronchiale Durchblutung infolge der
Durchtrennung der Aa.bronchiales vermindert wird. Unabhängig von der Wahl der
Anatomosentechnik müssen diese pathophysiologischen Kautelen berücksichtigt
werden.
Das bedeutet
•
•
•
•
die Atemwegspassage muss ohne Stenosierung wiederhergestellt werden
die Bronchialanastomose muss suffizient verschlossen sein, um entzündliche
Komplikationen (peribronchiale Abszesse, Pleuraempyeme) zu verhindern
die Prinzipien der onkologischen Radikalität müssen gewahrt bleiben
im Rahmen der postoperativen atemphysikalischen Therapie muss die
eingeschränkte Clearance- Funktion besonders berücksichtigt werden.
Zur Wiederherstellung der Atemwegspassage gibt es die Möglichkeit der End- zuEnd- Anastomose (termino- terminale Anastomose) oder die TeleskopAnastomisierung.
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Bronchialkarzinome
Bei der termino- terminalen Anastomisierung werden die beiden Bronchialenden
Stoß- auf- Stoß verbunden. Bei der Fertigung einer Teleskop- Anastomose wird der
distale Bronchus teleskopähnlich in den proximalen Bronchus eingeschoben. Beide
Techniken haben Vor- und Nachteile. Der Stoß- auf- Stoß- Anastomisierung wird
eine höhere Rate von Anastomoseninsuffizienzen zugeschrieben, die TeleskopAnastomisierung geht eher mit Bronchusstenosen resp. Anastomosenstenosen
einher.
Bronchialanastomosen werden in der Regel auf Haupt- oder Lappenbronchusebene
gefertigt; es sind aber auch Anastomisierungen von Segmentbronchien technisch
möglich. Diese Verfahren auf Segmentbronchusebene kommen allerdings nur selten
in Betracht und auch nur dann, wenn benigne intramurale Tumoren,
postentzündliche isolierte Strikturen oder endoluminale Fremdkörper vorliegen, die
nicht über eine Inzision entfernt werden können.
Nahttechnisch gibt es die Möglichkeit von Einzelknopfnähten, einer fortlaufenden
zirkulären Naht oder eine Kombination aus beiden Prinzipien, wobei z.B. die Pars
membranacea fortlaufend und die übrige Zirkumferenz mittels Einzelknopfnähten
adaptiert wird. Dabei werden die unterschiedlichsten Nahtmaterialien verwendet.
Bewährt haben sich zum Beispiel u.E. monofile resorbierbare Nähte, z.B. PDS
(Polydioxanon, Resorptionszeit 35 Tage, Auflösungszeit ca. 180 Tage) der Stärken
3/0 oder 4/0 im zentralen Bronchialsystem oder 5/0 auf Segmentbronchusebene.
Auf der Anastomose selbst sollte keine stärkere Zugspannung liegen. Daher muss
eine entsprechende Hilusmobilisation sowie eine Dissektion des Lig. pulmonale
vorgenommen werden. Eine geringe Zugspannung soll die mechanische Stabilität
der Anastomose fördern. Ist die Bronchialwandung allerdings sehr vulnerabel,
schneidet das Nahtmaterial rasch ein, so dass Stichkanalinsuffizienzen resultieren.
Dies ist dann insbesondere im Bereich der Pars membranacea zu beobachten. In
dieser Situation muss auch die geringste Zugspannung vermieden werden.
Zur Prophylaxe einer Anastomoseninsuffizienz gehört die zirkuläre Umscheidung mit
autologem Gewebematerial zu den Standardverfahren. Hierzu dienen pleurale Flaps
(z.B. Pleura parietalis- oder Pleura mediastinalis- Flaps) oder die Umscheidung
mittels Perikard, wobei die Flaps zum Erhalt der Durchblutung breitbasig gestielt
eingebracht werden. Alternativ werden gelegentlich Klebematerialien (z.B.
Fibrinkleber als Zweikomponentenkleber) oder Umscheidungen mittels Fliese (z.B.
Fibrinogen- und Thrombin- beschichtete Kollagenschwämme) empfohlen.
Unseren Erfahrungen zufolge bietet die termino- terminale Stoß- auf- StoßAnastomisierung mit Umscheidung durch einen Perikardflap die sicherste
Anastomosentechnik zur Verhinderung von Bronchusstenosen oder dauerhafter
Anastomoseninsuffizienzen. Die Rate dieser Komplikationen beträgt in der eigenen
Klinik jeweils unter 1%. Die ausschließliche Verwendung von Flies- oder
Klebematerialien zur Verhinderung von Anastomoseninsuffizienzen ist nicht
ausreichend.
Klebematerialien kommen u.E. besonders dann in Betracht, wenn Stichkanalinsuffizienzen bestehen. Gelegentlich sind auch diese Maßnahmen nicht
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ausreichend. Wenn eine gut im Wundrandbereich perfundierte, spannungsfreie und
frei durchgängige Anastomose gefertigt wird, aber dennoch Stichkanalinsuffizienzen
bestehen, die sich durch Flaps und Klebematerialien primär nicht abdichten lassen,
kann eine postoperative kontralaterale Einseiten- Ventilation unter
intensivmedizinischen Kautelen mit besonderer Berücksichtigung der
hämodynamischen Auswirkungen sowie des Shunt- Effektes über einen Zeitraum
von 12-24 Stunden hilfreich.
Schematische Darstellungen der Resektionen
im Bereich des Tracheobronchialsystem
Bronchiale Resektionslinie zur
Lobektomie
Abb. 1
Resektionslinie (rot) zur Lobektomie; der
Bronchus wird zentral ansatznah
abgesetzt.
Abb. 1
Bronchus- wedge- Resektion
Abb. 2
Bronchus-wedge-Resektion (Synonym:
Kipp- Plastik). Hierbei wird nicht die
Basis des Lappenbronchus ansatznah
durchtrennt, sondern die Schnittführung
keilförmig in die zentralen Atemwege (in
den Haupt- oder Zwischenbronchus)
erweitert.
Abb. 2
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Unseren Erfahrungen zufolge bietet sich die Bronchus- wedge- Plastik nur in den
seltensten Fällen an. Hat der Tumor den Lappenbronchus infiltriert, ist durch eine
Segment- (Manschetten-) Resektion eine deutlich höhere Rate an R0- Resektionen
und damit auch eine größere onkologische Radikalität als mit einer Kipp- Plastik zu
erreichen. Gleichzeitig hat eine ausreichende Wedge- Plastik nicht selten eine
Atemwegstenose zur Folge. Im Zweifelsfall ist daher u.E. eine Bronchusmanschettenresektion im Vergleich zur Kipp- Plastik technisch und onkologisch die
bessere Wahl bei der bronchoplastischen Versorgung zentraler Karzinome.
Bronchus-Manschettenresektion
Abb. 3
Zentral sich vom Oberlappen- in den
Hauptbronchus ausbreitendes
Karzinom. Resektionslinien im Bereich
des Haupt- und Zwischenbronchus
markiert.
Abb. 3
Abb. 4
Reseziertes Bronchialsegment; der
Sicherheitsabstand zur makroskopisch
tumorfreien Resektionsgrenze muss
10mm betragen; im demonstrierten
Beispiel wäre daher eine zentrale
Nachresektion erforderlich.
Abb. 4
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Abb. 5
End- zu- End- Anastomose zwischen
Bronchus intermedius und
Hauptbronchus. Naturgemäß werden
dann der Mittel- und Unterlappen
kranialisiert, der rechte
Zwerchfellschenkel steht damit höher als
links.
Abb. 5
Abb. 6
Spannungsfreie Anastomosennaht, rot
gekennzeichnet. Die Lumendifferenz
zwischen Haupt-und Zwischenbronchus
wird durch einen adaptierten weiteren
zentralen Nahtabstand kegelförmig in
die Peripherie zum Bronchus
intermedius ausgeglichen.
Abb. 6
Inversed-Sleeve-Resektion
Abb. 7
Eine sogenannte umgekehrte Bronchusmanschettenresektion („inversedsleeve- Resektion“) ist dann möglich,
wenn der Tumor aus der
Bronchusperipherie die zentralen
Bronchialabschnitte so weit infiltriert,
dass die tangentiale Absetzung des
Lappenbronchus keinen ausreichenden
onkologischen Sicherheitsabstand
gewährleistet.
Abb. 7
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Abb. 8
Zur umgekehrten Manschettenresektion
werden die peripheren Abschnitte des
Hauptbronchus (ggf. bis zur Bifurkation)
und der zentrale Anteil des
Oberlappenbronchus exzidiert und
bleiben manschettenförmig mit dem
Unterlappenbronchus und damit dem
Lobektomiepräparat verbunden.
Abb. 8
Abb. 9
Die End- zu- End- Anastomose erfolgt
zwischen Oberlappen- und
Hauptbronchus; auch hier wird die
Lumendifferenz zwischen Haupt- und
Lappenbronchus durch kegel-förmig
angelegte Nähte ausgeglichen.
Abb. 9
Abb. 10
Abgeschlossene Anastomosierung; der
Lungenoberlappen verlagert sich dabei
nach medio- kaudal.
Abb. 10
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Bifurkationsresektionen
Abb. 11
Karzinome, die die zentralen Abschnitte
eines Hauptbronchus mit einem Abstand
unter 1cm zur Hauptcarina infiltrieren,
werden im Rahmen einer sog.
Manschetten-pneumonektomie reseziert.
Abb. 11
Abb. 12
Dabei werden das distale Segment der
Trachea und das proximale Segment
des kontralateralen Hauptbronchus
manschettenförmig reseziert (s.
Resektionslinien, rot markiert).
Abb. 12
Abb. 13
Die kombinierte tracheobronchiale
Manschette verbleibt am
Pneumonektomie- Präparat.
Abb. 13
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Abb. 14
Luftröhre und Hauptbronchus werden
mittels End- zu- End- Anastomose
verbunden.
Abb. 14
Isolierte Bronchusmanschettenresektionen
Die weit überwiegende Zahl der bronchoplastischen Operationen erfolgt im
Zusammenhang mit Lungenresektionen. Es gibt aber auch die Möglichkeit der
isolierten Bronchusmanschettenresektion, bei der lediglich ein Bronchussegment
reseziert wird, ohne dass Lungenparenchym entfernt wird .(Abb. 15 bis 17).
Abb. 15
Benigner Prozess zentral im linken
Unterlappenbronchus (z.B.
endobronchiales Chondrom,
Narbenstriktur).
Abb. 15
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Abb. 16
Zentrale und periphere Resektionslinien
(rot markiert) im Unterlappenbronchus.
Es handelt sich um eine technisch
aufwendige Operation, da die
begleitenden Unterlappenarterien- und
Venen disseziiert und geschont werden
müssen.
Abb. 16
Abb. 17
End- zu- End- Anastomose des zentralen
und peripheren Abschnittes des
Unterlappenbronchus.
Abb. 17
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Klinische Beispiele
Kasuistik 1: 72jähriger Patient mit Plattenepithelkarzinom im rechten
Lungenoberlappen; exophytisches Tumorwachstum mit Verschluss des
Oberlappenbronchus 1,4 cm distal der Lappencarina.
Abb. 18
Bronchialkarzinom (Plattenepithelkarzinom) rechter Lungenoberlappen;
Oberlappenbronchus inzidiert; der onkologische Sicherheitsabstand zur
Zentralen Resektionslinie muss makroskopisch mindestens 10mm
betragen.
Kasuistik 2: 46jähriger Patient mit Plattenepithelkarzinom im rechten Oberlappenbronchus; exophytisch wachsender Tumorzapfen im Hauptbronchus.
Abb. 19
Resektat: Lungenoberlappen mit Bronchusmanschette; Blick in den
rechten Hauptbronchus. Der Pfeil weist auf den Tumorzapfen aus dem
Oberlappenbronchus.
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Abb. 20
Ansicht von kranial in den rechten Hauptbronchus. Es wurde ein 4.7cm
langes Segment aus dem Haupt- und Zwischenbronchus reseziert.
Abb. 21
Nach Inzision des Oberlappen- und Hauptbronchus (Pfeil) kommt das
Ausmaß der endo- und extraluminalen Tumorinfiltration zur Darstellung.
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Abb. 22
Detailaufnahme von Abb. 21; Blick in Richtung auf den
Zwischenbronchus (Pfeilmarkierung).
Kasuistik 3: 60jähriger Patient mit Tumor im zentralen Unterlappenbronchus links.
Abb. 23
Bronchoskopischer Blick in das linke Bronchialsystem; glatt begrenzter,
breitbasig gestielter Tumor im Eingangsbereich des
Unterlappenbronchus.
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Abb. 24
Resektat: isoliertes Segment aus dem Unterlappenbronchus.
Abb. 25
Manschettenresektat inzidiert; Tumorzapfen mit Basis in der Bronchuswandung und transmuraler Propagation, histologisch Bronchuspolyp mit
basisnahen Epitheldysplasien.
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Abb. 26
Bronchoskopische Kontrolle 5 Tage postoperativ; Blick in den
Unterlappenbronchus links; freie Durchgängigkeit der Anastomose,
keine Nahtinsuffizienz, gute Durchblutung der Anastomosenränder.
2.3.1 Rekonstruktionen der Pulmonalarterie
Allgemeine Hinweise
Gefäßchirurgische Techniken in der Lungenchirurgie bedeuten eine wesentliche
Grundlage zum Erhalt von nicht- pathologisch verändertem Lungenparenchym und
zur Revaskularisation im Falle primärer intravasaler sowie vaskulärer
Veränderungen. Sie kommen insbesondere im Bereich der Pulmonalarterie zur
Anwendung. Ohne Einsatz der extrakorporalen Zirkulation mittels HerzLungenmaschine (HLM) sind hier Rekonstruktionen bis zum Truncus pulmonalis
möglich. Veränderungen des Truncus pulmonalis selbst können ausschließlich mit
Hilfe der HLM operiert werden; bereits ein intraperikardiales konventionelles
tangentiales Ausklemmen der pulmonal-arteriellen Wurzel (ohne HLM) LM)HLM)
birgt das hohe Risiko einer hämodynamisch kritischen Minderperfusion des
kontralateralen pulmonalarteriellen Stromgebietes mit intraoperativ letalem Verlauf
und ist daher kontraindiziert.
Technische Möglichkeiten der Revaskularisation der Pulmonalarterie sind primär
•
•
•
•
•
Tangentialresektion mit Rekonstruktion mittels fortlaufender Nahttechnik (z.B.
5/0- Prolene- Naht);
Manschettenresektion mit termino- terminaler Anastomose;
Embolektomie nach Gefäßinzision mit Fogarty- Manöver;
Thrombendarterektomie (z.B. bei arterieller Thrombose) sowie
Direktnaht bei Verletzungen.
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Das operative Procedere umfasst immer das zentrale und periphere Ausklemmen
des pulmonalarteriellen Hauptstammes. Das zentrale Ausklemmen alleine reicht in
der Regel aufgrund des retrograden Blutflusses nicht aus, um Bluttrockenheit im
Rekonstruktionsabschnitt und damit eine ausreichende Übersicht zur Rekonstruktion
zu erhalten. Beim zentralen Clamping des Hauptstammes ist zu beachten, dass der
Blutdruck im Lungenkreislauf signifikant ansteigt und damit die rechts- ventrikuläre
Belastung kritisch zunehmen kann. Dieses Phänomen wird besonders dann
beobachtet, wenn die Perfusion im Lungenkreislauf infolge von Veränderungen des
Lungenparenchyms nicht wesentlich eingeschränkt ist. Umgekehrt steigt die rechtsventrikuläre Belastung nicht oder hämodynamisch nicht relevant, wenn die
Pulmonalarterie (z.B. durch eine Tumorinfiltration) signifikant stenosiert ist. Generell
gilt auch, je größer der präoperative Shunteffekt, desto eher wird das zentrale
Klemmen der Pulmonalarterie toleriert. Die respiratorische Situation wird sich mit
Reduktion des Shunteffektes in aller Regel verbessern.
Erfahrungsgemäß muss in das periphere Stromgebiet – im Gegensatz zur
Gefäßchirurgie im Bereich des Körperkreislaufs - nicht zwingend Heparin instilliert
werden; arterielle Thrombosen sind hier extrem selten und noch seltener klinisch
relevant.
Bedingt durch die niedrigen Druckverhältnisse im pulmonalarteriellen Stromgebiet
besitzt die Pulmonalarterie eine fragile Wandbeschaffenheit; dies muss sowohl bei
der Wahl des Nahtmaterials als auch bei der chirurgischen Nahttechnik
berücksichtigt werden. Für das nicht- resorbierbare Nahtmaterial bieten sich die
Stärken 5/0 oder – weiter peripher – auch 6/0 an. Die Wandung reißt leicht ein, so
dass weder instrumentell noch mit der Naht oder Nadel am Gefäß gezogen werden
darf. Stichkanalblutungen kommen leicht vor; bei sanfter Kompression mit Geduld
über einige Minuten erübrigen sich aber abdichtende Hämostyptika. Vor zentraler
Freigabe der Perfusion muss der rekonstruierte Gefäßabschnitt durch Öffnen der
peripheren Gefäßklemme mittels retrogradem Blutfluss entlüftet werden, um
Luftembolien zu verhindern.
Analog zur chirurgischen Technik im Bereich des Bronchialsystems müssen auch bei
Resektionen im pulmonalarteriellen Stromgebiet die Prinzipien der onkologischen
Radikalität beachtet und eine R0- Resektion angestrebt werden. Hierzu ist ein
ausreichender Sicherheitsabstand der Tumorinfiltration zum gesunden Gewebe
einzuhalten. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass histopathologisch
relativ häufig Tumorausläufer im periadventitiellen Gewebe oder in der Adventitia
nachweisbar sind; daher ist besonders auf die Beschaffenheit des perivaskulären
Gewebes zu achten.
Anatomie der Pulmonalarterie
Der Truncus pulmonalis teilt sich kaudal der Trachealbifurkation und führt das
sauerstoffarme Blut aus dem rechten Ventrikel in den rechten und linken
pulmonalarteriellen Hauptstamm (A. pulmonalis dextra et sinistra. Beide teilen sich in
die Lappenarterien der Lungenflügel und geben die nicht näher bezeichneten
Segmentarterien ab, die zusammen mit den Segmentbronchien zu den
Lungensegmenten verlaufen.
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Abb. 1
Pulmonalisangiographie rechts:
pulmonalarterieller Hauptstamm
Oberlappenarterie (Truncus superior)
Mittellappenarterie
Unterlappenarterie.
Abb. 1
Klinische Beispiele
Kasuistik 1: Rekonstruktion der Pulmonalarterie nach Oberlappenmanschettenresektion aufgrund eines Bronchialkarzinoms des linken
Lungenoberlappens.
Abb. 2
Pulmonalarterieller Hauptstamm zentral intraperikardial geklemmt (links
im Bild), dorsale Wand der Arterie mittels fortlaufender Nahttechnik
bereits rekonstruiert. Im nächsten Schritt werden die Segmentarterien
des Lungenunterlappens (oben im Bild) im Hauptstamm reinseriert.
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Abb. 3
Rekonstruierter pulmonalarterieller Hauptstamm; im Falle einer
Lobektomie ist es hämodynamisch zulässig, das Gefäßlumen des
Hauptstammes um ca. 30% zu reduzieren; auch dann besteht noch
eine ausreichende Perfusion der peripheren Gefäßstrombahn. Die
Segmentarterien müssen vollständig erhalten werden, eine Reinsertion
darf zu keiner Lumenobliteration führen.
2.3.2 Rekonstruktionen der intrathorakalen extrapulmonalen Gefäße
Allgemeine Hinweise
Gefäßchirurgische Techniken ohne Einsatz der HLM kommen im Rahmen erweiterter
Lungen- oder Mediastinalresektionen zur Rekonstruktion supraartrialer Venen zur
Anwendung, hier insbesondere der
•
•
V. cava superior
Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra,
und zur Rekonstruktion im Systemkreislauf, insbesondere der
•
•
intrathorakalen supraaortalen Äste mit Truncus brachiocephalicus, A. carotis
communis, A. subclavia sowie
der Ao.descendens intrathorakal.
Weiterhin kann auch der Aortenbogen distal des Abganges der linksseitigen A.
subclavia ohne Einsatz der HLM rekonstruiert werden. Neben einer
Tangentialresektion mit Rekonstruktion durch fortlaufende Nahttechniken besitzt der
prothetische Gefäßersatz entscheidende Bedeutung. Während im venösen
Stromgebiet vorwiegend beringte ePTFE- Prothesen zum Einsatz kommen, werden
zur arteriellen Interposition in erster Linie Dacron- Prothesen verwendet.
Grundsätzlich müssen diese Prothesen plastisch – z.B. mittels Perikard oder Pleura
mediastinalis oder parietalis- Flap – gedeckt werden, um einer Protheseninfektion
entgegenzuwirken.
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Klinische Beispiele
Kasuistik 1: Tumorinfiltration der V.cava superior durch ein nicht- kleinzelliges
Bronchialkarzinom (NSCLC). 67jährige Patientin.
Abb. 1
Abb. 2
NMR des Thorax (T1- Wichtung, koronare Schnittebene);
ausgedehnter Tumor des rechten Lungenoberlappens mit
langstreckiger Infiltration der V.cava sup. bis ca. 3.5cm kranial der
Vorhofebene.
Intraoperativer Situs; V.cava sup. propthetisch ersetzt (ePTFEProthese); links im Bild die Anastomose in Höhe der atrialen
Mündungsebene, rechts die Anastomose im Bereich des venösen
Konfluens der Vv. brachiocephalicae.
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Abb. 3
Resektat (V.cava sup.); nahezu kompletter Verschluss des
Gefäßlumens durch das Bronchialkarzinom.
Abb. 4
Intraoperativer Situs; Cava- Prothese durch Pleura mediastinalis
zirkulär eingescheidet.
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Kasuistik 2: Tumorinfiltration der Ao. descendens intrathorakal; 62jähriger Patient
mit Adenokarzinom (G3); in der Staging- Diagnostik keine
Fernmetastasen.
Abb. 5
Infiltration der Ao. descendens durch ein nicht- kleinzelliges
Bronchialkarzinom des linken Lungenunterlappens (s. Pfeilmarkierung).
CT- Rekonstruktion sagittal. 1: distaler Aortenbogen; 2: Ao.descendens;
3: Unterlappenbronchus; 4: Lungenunterlappen.
Abb. 6
OP- Situs; Interposition des tumorinfiltrierten Abschnittes der
Ao.descendens mittels 24er Dacron- Prothese, 6.5cm, in fortlaufender
Nahttechnik anastomisiert.
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Die Inzidenz einer hohen Querschnittsymptomatik ist mit und ohne Einsatz der HLM
gleich hoch (ca. 4%), wobei die Angaben zwischen 0.2 und 20% schwanken.
Pathogenetisch liegt dem Geschehen eine passagere oder permanente Ischämie
des Rückenmarks zugrunde, die häufig multifaktoriell bedingt ist. Entscheidende
Faktoren sind
• protrahierte Hypotension
• Ligatur einzelner oder mehrerer Segmentarterien für die Versorgung des
Rückenmarks
• hohe (inadäquate) Clamping- Zeit (Vollmar J: Komplikationen bei
rekonstruktiven Eingriffen am Arteriensystem. Thieme Verlag Stuttgart, 1996,
4. Auflg., 426).
Abb. 7
Resektat: Lungenunterlappen mit aortalem, tumorinfiltrierten Segment;
die Aortenwand wurde inzidiert; die Pfeile weisen auf die obturierten
Interkostalarterien.
Abb. 8
Detailansicht von Abb. 7; der weißliche Tumor mit Gewebsnekrosen
infiltriert per coninuitatem die Aortenwand.
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Nach postoperativ zwar protrahiertem, aber sonst unauffälligem Verlauf überlebte der
Patient 4 Jahre und 2 Monate und verstarb dann im Rahmen einer multiplen
Metastasierung des Bronchialkarzinoms.
2.4
Palliative Resektion von Bronchialkarzinomen
Chirurgische Optionen
Die palliative Resektion von Bronchialkarzinom kommt nur in wenigen
Ausnahmesituationen in Betracht. Eine palliative Intervention bedeutet einen
operativen Eingriff in einer onkologischen Situation mit einem fortgeschrittenen oder
weit fortgeschrittenen Tumorstadium (IIIb oder IV), in der die Prognose der
Erkrankung durch eine Operation nicht verbessert werden kann. Es geht dann um
eine Operation in einer Phase der Lebenserwartung, die in der Regel nur zwischen
3-6 Monaten liegt. Diese kurze Zeitspanne muss bei jeder Diskussion über eine
palliative Resektion zwingend berücksichtigt werden.
Die Operation hat zum Ziel
• chronisch- quälenden Husten,
• Schmerzen und
• Atemnot
zu reduzieren oder zu beseitigen und damit wieder die Lebensqualität zu steigern.
Generell ist eine Operation aber nur dann indiziert, wenn alle konservativen sowie
interventionellen Therapieoptionen umfassend ausgeschöpft sind. Das bedeutet im
Falle chronischer Schmerzen eine suffiziente Analgetika- Medikation inkl. ggf.
Interkostalnervenblockaden und/ oder PDK- Einlage (Betreuung durch eine
Schmerzambulanz), ggf. Radiatio, im Falle poststenotischer Pneumonien oder
Atemnot durch Tumorwachstum im zentralen Tracheobronchialsystem
interventionelle Verfahren (z.B. endobronchiale Laserresektion, Elekrotherapie,
Stentimplantation, Afterloading) und/ oder palliative Chenotherapie.
Entsprechend der Empfehlungen zur Diagnostik, Stadieneinteilung und operativen
Therapie des Bronchialkarzinoms der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie besteht eine Operationsindikation im Falle
• verjauchender Karzinome
• poststenotischer Komplikationen
• rezidivierender Hämoptysen sowie zur
• Schmerzlinderung.
Unseren eigenen Erfahrungen zufolge sollte die Indikation zur palliativen Resektion
deutlich enger gestellt und auf verjauchende sowie mit massiven Hämoptysen
einhergehende nicht- kleinzellige Bronchialkarzinome beschränkt werden, wenn alle
anderen Verfahren keine Wirkung zeigen, der Allgemeinzustand des Patienten noch
gut ist und eine Resektion mit einem vertretbaren Risiko an Komplikationen
durchführbar ist. Dabei muss berücksichtigt werden, dass nahezu jeder palliative
Eingriff technisch eine erweiterte Lungenresektion bedeutet und per se mit einer
hohen Belastungssituation einhergeht.
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Bronchialkarzinome
Interventionelle Verfahren
Abb. 1
Zangenresektion eines zentralen Tumors
im Übergangsbereich zwischen linkem
Unterlappen- und Hauptbronchus.
Abb. 1
Abb. 2
Elektro- Kauterisation eines Bronchialkarzinoms im rechten Hauptbronchus mit
Infiltration der Hauptcarina sowie der
distalen Trachea.
Abb. 2
Abb. 3
Laser- Koagulation eines rechtszentralen Bronchialkarzinoms.
Abb. 3
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Abb. 4
Bifurkationsstent ( selbstexpandierender Nitinol- Sent) zur
Überbrückung einer tumorbedingten
Stenose.
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