Bronchialkarzinome
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Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie Informationen für Mediziner Bronchialkarzinome Chefarzt: Prof.Dr.med. Martin Teschner (HUST Wuhan) Telefon (04221) 99-4263, Telefax (04221) 99-4265 E-Mail: [email protected] Gliederung 1. Präoperative Diagnostik 1.1. Diagnostik zur Tumordignität 1.2. Diagnostik zur technischen Resektabilität 1.3. Diagnostik zur onkologischen Resektabilität 1.3.1. Lymphknoten- Status 1.3.2. Diagnostik von Fernmetastasen 1.4. Diagnostik zur funktionellen Resektabilität 2. Operation 2.1. Operative Standardzugänge 2.2. Bronchoplastische Resektionen 2.3. Angioplastische Operationen 2.3.1. Rekonstruktionen der Pulmonalarterie 2.3.2. Rekonstruktionen der intrathorakalen extrapulmonalen Gefäße 2.4. Palliative Resektionen von Bronchialkarzinomen Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome 1. Präoperative Diagnostik Die Behandlung eines Bronchialkarzinoms richtet sich • nach der histologischen Dignität des Tumors (nicht-kleinzelliges/ kleinzelliges Bronchialkarzinom; NSCLC/ SCLC), nach dem Stadium der Erkrankung (Stad. 1a-3a operativ, Stadium 3b multimodal, Stad. IV konservativ – onkologische Resektabilität), nach der Lokalisation des Tumors (technische Resektabilität), • • • sowie • nach der Lungenfunktion des Patienten (funktionelle Resektabilität), • nach seinem körperlichen klinischen Zustand und • nach wichtigen Begleiterkrankungen (z.B. Zustand nach Herzinfarkt – allgemeine Operabilität). Die Diagnostik umfasst somit die Bestimmung der Tumordignität, der technischen und funktionellen Operabilität sowie Staging-Untersuchungen zur onkologischen Resektabilität und damit zur Stadieneinteilung. Abb. 1 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel (KM- CT); irregulär begrenzte Tumorformation (großer Pfeil) mit „Tumorfüßchen“ im rechten Lungenunterlappen (kleine Pfeile). 68jähriger Patient. Abb.1 Abb. 2 Resektat des rechten Lungenunterlappens (vgl. Abb. 1). Grau-glasiges, reich vaskularisiertes Bronchialkarzinom mit einem Durchmesser von 4.2cm (pT2), Pleura visceralis nicht infiltriert. Abb. 2 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome 1.1 Diagnostik zur Tumordignität Zentrale Bronchialkarzinome mit Infiltration des Tracheobronchialsystems werden bronchoskopisch biopsiert. Tumoren der Subsegmentbronchusebene können dabei unter Durchleuchtung und peripherer Zangen- oder Bürsten- Biopsie erreicht werden. Die früher häufig unter stationären Bedingungen vorgenommene starre Bronchoskopie in Vollnarkose wurde zwischenzeitlich zugunsten der deutlich weniger belastenden, in der Regel gut ambulant durchführbaren flexiblen Bronchoskopie in Sedierung weitgehend verlassen. Auch mittels flexibler Bronchoskopie sind transbronchiale (TBB) oder -carinale Feinnadelbiopsien (TBNA) von Lymphomen und peribronchialen Karzinomen möglich, die auch sonographisch gesteuert vorgenommen werden können (endobronchialer Unltraschall - EBUS). Als weiteres Verfahren zur Tumor- oder Lymphombiopsie dient die transoesophageale Sonographie (TES). Mit dieser Technik lassen sich z.B. mediastinale Lymphknoten sowie Infiltrationen der zentralen Anteile der Pulmonalarterie sowie der Aorta darstellen. Die perthorakale Punktion von peripheren Rundherden ist aus unserer Sicht aufgrund der fakultativen Tumorzellverschleppung obsolet und nur in wenigen Ausnahmefällen indiziert (z.B., wenn keine Operation in Betracht kommt). Abb. 3 Flexible Bronchoskopie; charakteristisches Bild eines zentralen Bronchialkarzinoms (histologisch Plattenepithelkarzinom). Abb. 3 Abb. 4 Flexible Bronchoskopie; Biopsie (s. Exkavation; Pfeil) aus einem Tumor im linken Unterlappenbronchus. Abb. 4 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 5 Komplette Lumenobliteration des linken Hauptbronchus durch ein Bronchusmalignom (Karzinoid); radiologisch Unterlappenatelektase. Abb. 5 1.2 Diagnostik zur technischen Resektabilität In der radiologischen Diagnostik bietet die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen lediglich eine grobe Übersicht zur Lokalisation des Tumors. Entscheidende Aussagen zur Detektion und Charakterisierung und damit auch zur technischen Operabilität lassen sich nur mit Hilfe der Computertomographie treffen; konventionelle Tomographien sind obsolet. Als Goldstandard für die radiologische Diagnostik von Lungentumoren dient derzeitig das Spiral-CT mit Kontrastmittelgabe (KM-CT) zur Beurteilung der Lokalisation des Tumors und seiner Beziehung zu den Umgebungsstrukturen, insbesondere auch vaskulärer Tumorinfiltrationen. Da mehrere Axialebenen simultan eingelesen werden können und daher die Untersuchungsgeschwindigkeit hoch ist, werden Bewegungsartefakte durch Atemexkursionen des Thorax reduziert. Da Datensätze mit isotropen Voxeln gewonnen werden können, werden Rekonstruktionen von beliebigen Bildebenen (axial, sagittal, coronar) ohne einen Verlust an (Detail-) Auflösung oder auch oblique (schräge und gekrümmte), sowie qualitativ hochwertige 3DRekonstruktionen möglich. Die HRCT als Computertomographie mit 1 bis 2 mm dünnen Schichten und kantenanhebenden Rechneralgorithmen erfasst repräsentative ausgewählte dünne Schichten; sie kommt z.B. zur Beurteilung von Bronchiektasen, aber nicht generell zur CT- Diagnostik eines Bronchialkarzinoms zur Anwendung. Die (Ultra-)Niedrig-Dosis-Computertomographie (UNDT) erlaubt durch Einführung neuer Detektorsysteme Aufnahmen mit sehr geringer Strahlendosis; mit der Multislice-CT-Technik liegt die Strahlenexposition bei ca. 0,2-0,6 mSv. Dies entspricht etwa einer normalen Röntgenaufnahme in zwei Ebenen. Damit scheint das Verfahren für eine Screening- Diagnostik mit einer Sensitivität um 98% und einer Spezifität um 92% geeignet (Romano V: Ultra-Niedrigdosis-CT der Lunge. Institut für Radiologie und Brustzentrum der Charité Universitätsmedizin Berlin, http://www.visions-journal.com/D-2005-V12/S30-31.pdf, 2009). Aufgrund der relativ geringen Auflösung ist diese Technik derzeitig noch ungeeignet für die Diagnostik zur Planung der Operationsstrategie von Bronchialkarzinomen. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Die Kernspintomographie (NMR) als nicht- strahlenbelastendes Verfahren ist zur Diagnostik von intrapulmonalen Veränderungen nicht geeignet. Bedingt durch die deutlich längere Untersuchungsdauer entstehen Bewegungsartefakte, wodurch sich das Lungenparenchym unscharf abbildet (vgl. Abb. 6). Generell lassen sich kernspintomographisch Prozesse des Mediastinums (Perikard, Herz, Gefäße) und der Thoraxwand gut beurteilen. Das der CT hier überlegene Verfahren bietet somit wertvolle ergänzende Informationen im Falle einer Mediastinalinfiltration durch ein Bronchialkarzinom oder z.B. einer Infiltration der oberen Thoraxapertur als Pancoasttumor. Abb. 6 Kernspintomographie des Thorax mit oberem Abdomen (NMR, T2Wichtung, koronare Schnittebene). Sarkom der linksseitigen Thoraxwand in mehreren Anteilen (Pfeile). Lungenparenchym nicht beurteilbar; 13jährige Patientin. Abb. 6 Auch mit Hilfe der bereits erwähnten transoesophagealen Sonographie können Hinweise zur technischen Operabilität zentraler Bronchialkarzinome gewonnen werden. Hierbei sind insbesondere Informationen zur Infiltration der Aa. pulmonales sowie des Truncus pulmonalis von entscheidender Bedeutung: Um eine onkologisch radikale Resektion zu gewährleisten, ist ein Sicherheitsabstand der Resektionslinie zum Truncus pulmonalis von mindestens 1cm erforderlich. Das bedeutet, wenn der pulmonalarterielle Hauptstamm mit einem Abstand von weniger als 1cm zum Truncus pulmonalis infiltriert wird, ist keine radikale Resektion des Tumors mehr möglich. 1.3 Diagnostik zur onkologischen Resektabilität Neben den Bedingungen für eine radikale Resektion zentraler Bronchialkarzinome auf vaskulärer und bronchialer Ebene werden die Möglichkeiten zur onkologischen Resektabilität im Wesentlichen durch den Status sekundärer Tumormanifestationen bestimmt. Die Metastasierung in extrapulmonale Strukturen bedeutet mit dem pN (Nodus; Status der Lymphknotenmetastasen) und M- Status (Fernmetastasen) eine entscheidende Grundlage für die Stadieneinteilung der Bronchialkarzinome (vgl. Tab. 1). © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome 1.3.1 Lymphknoten- Status Eine Übersicht über intrathorakale Lymphknotenvergrößerungen ist mit Hilfe des KMCTs zu erreichen. Die Computertomographie ist dabei für die TopographieDiagnostik hilfreich; aufgrund der geringen Treffsicherheit (50%; Sensitivität ca. 60%, Spezifität ca. 80%) muss dieses Verfahren – ebenso wie die Kernspintomographie alleine als ungenügend für das N- Staging angesehen werden. Bei operablen Patienten ist eine weiterführende histologische Diagnostik erforderlich. Hierzu sind Biopsien erforderlich, für die 4 Verfahren zur Verfügung stehen (Häußinger K, Kohlhäufl M: Epidemiologie und Diagnostik des Lungenkarzinoms – Teil 2. Pneumologie 2005; 59; 592-606;): 1. Transbronchiale Nadelaspiration (TBNA); Trefferquote um ≤ 75% (Sensitivität 75%, Spezifität 96%, Rate falsch negativer Resultate 30%, Rate falsch positiver Resultate um 0%); 2. Transbronchiale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EBUS-NA); Trefferquote um 85% (die EBUS-NA wird nur in wenigen Zentren durchgeführt, die Angaben zur Trefferquote werden kontrovers diskutiert); 3. Transoesophageale ultraschallgesteuerte Nadelaspiration (EUS-NA); Trefferquote bei ca. 90% (Sensitivität 88%, Spezifität 91%, Rate falsch negativer Resultate 23%, Rate falsch positiver Resultate 2%) sowie 4. Mediastinoskopie (Sensitivität 80%, Spezifität 100%, Rate falsch negativer Resultate 9%, Rate falsch positiver Resultate 0%). Die CT-kontrollierte transthorakale Feinnadelaspiration geht mit einem signifikanten Risiko eines Pneumothorax einher und ist in unseren Augen obsolet. Die diagnostische Aussagekraft der Positronen- Emissionstomographie (PET) resp. der PET- CT zum Nachweis einer mediastinalen Lymphknotenmetastasierung wird für die Sensitivität mit 85% und die Spezifität mit 88% angegeben (Toloza EM, Harpole I, Detterbeck F et al: Invasive staging of non- small lung cancer. A review of the current evidence. Chest 2003; 123 (1); 157-170). Falsch positive Befunde finden sich besonders bei entzündlichen oder infektiösen Lymphadenopathien. Eigene Untersuchungen deuten darauf hin, dass die diagnostische Aussagekraft der PET generell überschätzt wird. Eine abschließende Beurteilung der Möglichkeiten ist u.E. derzeitig noch nicht möglich. Die diagnostische Trefferquote der TBNA liegt zusammenfassend um 75% und die der EUS- NA bei 90%, wobei beide Verfahren ergänzend durchgeführt werden können. Es stellt sich damit die Frage, in wie weit dann noch eine invasive Mediastinoskopie (MESK) resp. Video- Mediastinoskopie (VMESK) für das NStaging indiziert ist. Ohne Zweifel besitzt die Mediastinoskopie im Vergleich zu den anderen invasiven Verfahren die höchste diagnostische Wertigkeit. Mit zunehmender Erfahrung in der nicht- operativen Diagnostik nimmt die Treffsicherheit der TBNA und der EUS-NA aber zu, der Stellenwert der MESK damit parallel aber ab. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome U.E. hat der historische Goldstandard zur Diagnostik von mediastinalen Lymphknotenveränderungen, die Mediastinoskopie, heute seine Berechtigung zum präoperativen Grading weitgehend verloren, zumal die MESK mit den Risiken Läsionen des N. recurrens, Blutung mit der Notwendigkeit eines erweiterten Eingriffes bis hin zur Sternotomie und infektiösen Komplikationen bis zur Mediastinitis einhergeht. Die Morbidität liegt bei 1%, die Mortalität bei 0,2% (Lloyd Chr, Silvestri GA: Mediastinal staging of non- small- cell lung cancer. Cancer Control 2001, 8; 4; 311-317). Sie ist daher unsere Meinung nach nur noch dann indiziert, wenn auch durch die interventionellen Techniken diagnostische Unsicherheiten bestehen, die bildgebenden Verfahren auf ein N2- oder N3- Status hinweisen und es damit um eine Differenzierung der Stadien 3A und 3B mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen geht. Abb. 7 Mediastinoskopisch erreichbare Lymphknoten- stationen; die Position 6 ist nur bedingt erreichbar, Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster sind in der herkömmlichen MESK oder VMESK nicht erreichbar; alternativ kommen für die Biopsien dieser Lymphknotengruppe die anteriore Mediastinoskopie (Chamberlain procedure) oder die Thorakoskopie links in Betracht. Abb. 7 Abb. 8 CT- Thorax; Schnittebene in Höhe der Bifurkation (1: rechter Hauptbronchus; 2: linker Hauptbronchus); multiple Lymphome sub- und präkarinal (Position 7, Markierung). 3: V.cava sup.; 4: Ao.ascendens; 5: Truncus pulmonalis; 6: A. pulmonalis sin.; 7: Ao. descendens. Abb. 8 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 9 Konventionelle Mediastinoskopie; über einen ca. 2cm langen Hautschnitt im Bereich der Fossa jugularis wird die prätracheale Fascie medial gespalten, der Schilddrüsenisthmus bei Bedarf disseziiert und nach kranial verlagert und das Skop eingeführt. Ansicht von kranial. Abb. 9 1.3.2 Diagnostik von Fernmetastasen (M-Staging) Das Ausmaß der Screening- Diagnostik zum Nachweis von Fernmetastasen im Rahmen der präoperativen Vorbereitung bei nicht- kleinzelligem Bronchialkarzinom (NSCLC) wird kontrovers diskutiert. Im Konsens besteht darin, dass die Leber- und Nebennierenregionen im Rahmen der thorakalen Computertomographie mit erfasst werden sollen. Die Computer- oder Kernspintomographie des Schädels zum Nachweis intrazerebraler Metastasen und die Skelettszintigraphie zum Nachweis von Knochenmetastasen werden zwar noch vielerorts durchgeführt, werden aber andererseits als Routinediagnostik zunehmend abgelehnt. Hauptargument ist dabei die niedrige Prävalenz von Metastasen besonders im klinischen Stadium I und II eines NSCLC, die diese Verfahren aus ökonomischen und methodischen Gründen als nicht gerechtfertigt erscheinen lassen (Hirnmetastasen, Schädel- CT: Prävalenz bei asymptomatischen Patienten mit NSCLC: 0-10%; falsch negative Befunde in 3%, falsch positive Resultate bis 11%). Allerdings ist eine exakte Anamneseerhebung mit entsprechender körperlicher Untersuchung zwingend erforderlich (Schwindel? Kopfschmerzen? Neurologische Defizite? Knochenschmerzen? Spontanfrakturen?). Laborchemische Parameter (Kalzium- Spiegel, alkalische Phosphatase) sind nur von eingeschränkter diagnostischer Relevanz und werden allenfalls ergänzend durchgeführt. Zusammenfassend setzt sich die Auffassung zunehmend durch, dass eine Computertomographie des Schädels nur dann indiziert ist, wenn zerebrale Symptome oder eine fortgeschrittene Tumorerkrankung vorliegt. Das Schädel- MRT ist nur bei Patienten mit neurologischen Defiziten und negativen CCT- Befunden indiziert. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Unseres Ermessens sollte ein Schädel- CT oder MRT auch dann durchgeführt werden, wenn funktionell oder entsprechend des allgemein- klinischen Status eine fragliche Operabilität vorliegt. Abb. 10 CT- Thoraxaufnahme (Spiral CT mit KM); multiple intrapulmonale Rundherde (Pfeile) als Metastasen eines links- zentralen Bronchialkarzinoms (NSCLC, histologisch gesichert). Der Primärtumor kommt im Bereich des unteren Hiluspoles links zur Darstellung (Bildmitte links, 1). Abb. 10 Abb. 11 Skelettszintigraphie; Mehranreicherung im rechten Humerusschaft als Hinweis auf eine Metastase; nebenbefundlich degenerative BWS- Veränderungen, Mehrbelegungen der 4. und 5. Rippe rechts nach Thorakotomie Abb. 11 Abb. 12 Pathologische Humerusschaftfraktur rechts im mittleren Drittel, bedingt durch die Metastase eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms. 76jährige Patientin. Abb. 12 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 13 Kernspintomographie der unteren BWS/ LWS; der Pfeil weist auf eine knöcherne Läsion im mittleren/ kaudalen Anteil des 11. BWK, wobei die Hinter-kante durchbrochen ist. Nach FNP histologisch verifizierte Metastase eines NSCLC. Abb. 13 Abb. 14 Seltener Befund einer ausgedehnten Milzmetastase; kleinzelliges Bronchialkarzinom; 44jährige Patientin. Abb. 14 Abb. 15 NMR Schädel (sagittal): Hirnmetastasen eines NSCLC frontal, parietal, occipital und zerebellar. Neurologisch führend waren Schwindel, Gangunsicherheiten und Affektlabilität. Das Sehvermögen war nicht gestört. 72jähriger Patient. Abb. 15 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome 1.4 Diagnostik zur funktionellen Resektabilität Der Entscheid, ob eine funktionelle Operabilität oder Inoperabilität vorliegt, basiert prinzipiell auf dem Risikoprofil, dass mit einer definierten Verminderung der Lungenfunktion einhergeht. Das Mortalitätsrisiko ist z.B. bei einer maximalen Sauerstoffaufnahme von weniger als 10ml/kg/min mit 28-50% extrem hoch (Beckels MA, Spiro SG, Colice GL et al: The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123; 105S-114S). Eine Übersicht zur Diagnostik und Einteilung der funktionellen Operabilität gibt die nachfolgende Tabelle. Im Einzelfall können aber durchaus Entscheidungsunsicherheiten bestehen. Einerseits hängt die Operabilität vom Ausmaß der Resektion ab, die daher besondere Berücksichtigung finden muss. Andererseits kann auch außerhalb dieser Kriterien unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtzustandes, eines kurativen Therapieziels, des Therapiewunsches des Patienten und der Risikoakzeptanz des Behandlungsteams eine Operabilität vorliegen (z.B. im Falle eines Bronchialkarzinoms in einem funktionell nicht relevanten Bullae- Areal bei Lungenemphysems). Die nachfolgenden Daten gründen sich im Wesentlichen auf die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Empfehlungen zur Diagnostik des Bronchialkarzinoms. Pneumologie 2000; 54, 361371). Diese Empfehlungen variieren allerdings unter verschiedenen Autoren, da das Mortalitätsrisiko unterschiedlich bewertet resp. akzeptiert wird. „Inoperabilität“ bedeutet, dass die Letalität (x) bei definierter Einschränkung der Messwerte (y) stark (um den Faktor z) ansteigt; für diese Unbekannten gibt es Beobachtungswerte mit erheblichen Varianzen. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Angabe von Absolutzahlen zugunsten der Sollprozentwerte verlassen wurde, da durch absolute Messwerte gerade älteren Patienten und Frauen möglicherweise ein kurativer Eingriff vorenthalten wird (Häußinger K, Kohlhäufl m: Epidemiologie und Diagnostik des Lungenkarzinoms – Teil 2. Pneumologie 2005; 59; 592-606). Zur Orientierung werden die absoluten Zahlen in der Tabelle dennoch genannt. Diagnostisches Verfahren Spirometrie Messwert FEV1 Pulmonaler Gasaustausch Diffusionskapazität DLCO Spiroergometrie Sauerstoffaufnahme – VO2max Resultat abs./ rel. > 2l > 80% > 0,8l < 40% > 80% Operabilität gegeben < 40% nicht gegeben > 20ml/kg/min > 75% des Sollwertes < 10ml/kg/min < 40% des Sollwertes 10-20ml/kg/min gegeben gegeben nicht gegeben nicht gegeben Berechnung VO2max-ppo © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Diagnostisches Verfahren Treppentest Messwert Bewältigung von Treppen (Höhe in m) Perfusionsszintigraphie Prospektiver FEV1Wert Resultat abs./ rel. ≥ 5 Treppen Operabilität gegeben < 1 Treppe nicht gegeben > 1,2 l gegeben < 0,8l nicht gegeben Tab. 2 Kriterien zur Diagnostik der funktionellen Operabilität für Lungenresektionen. Unseren Erfahrungen zufolge sind die Messwerte von Spirometrie, Spiroergometrie, ggf. Perfusionsszintigraphie mit Berechnung des prospektiven FEV1- Wertes und Diffusionskapazität in Kombination zur Beurteilung des Risikos postoperativer Komplikationen hilfreich und dies um so eher, je größer das Ausmaß der geplanten Resektion ist. Entscheidend sind aber auch der physische und psychische Allgemeinzustand des Patienten sowie Begleiterkrankungen (extrapulmonale Risikofaktoren wie z.B. allgemeine Atherosklerose, Niereninsuffizienz) und insbesondere auch der kardiale Status. Messwerte dienen daher u.E. primär zur Orientierung zur Frage der funktionellen Operabilität, helfen aber im Zweifelsfall nur kaum oder auch gelegentlich überhaupt nicht. Wenn der Allgemeinzustand des Patienten zum Beispiel geprägt ist durch eine signifikante B- Symptomatik mit allgemeiner Kraftlosigkeit und muskulärer Hypotrophie infolge von Adynamie und zudem noch angesichts der Tumordiagnose eine ausgeprägte seelische Depression vorliegt, kann auch die Berechnung z.B. des prospektiven FEV1- Wertes in falsche Sicherheit wiegen; kommt es postoperativ infolge der seelischen und allgemein- körperlichen Lage zu einer Pneumonie, sind alle präoperativen Messwerte hinfällig. Zu berücksichtigen ist auch, dass gerade auch die psychisch- angespannte Situation zu einer eingeschränkten Compliance während der pulmonalen und kardialen Funktionsdiagnostik führen kann. Aussagekräftiger ist dann nicht selten – auch wenn es sich banal und wenig wissenschaftlich anhört – der gemeinsame Treppentest. Abb. 16 Bodyphlethysmograph; subjektiv empfundenes Engegefühl in der Kabine kann zu verfälschten Messwerten führen.kranial. Abb. 16 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 17 Messplatz zur Spiroergometrie; wegweisendes Verfahren zur kardiopulmonalen Funktionsdiagnostik. Abb. 17 2 Operation von Bronchialkarzinomen 2.1 Operative Standardzugänge Als Standardzugang für alle größeren Lungenresektionen inkl. Pneumonektomie und broncho- sowie angioplastische rekonstruktiven Verfahren wird in unserer Klinik die anteriore Kleinthorakotomie durchgeführt. Der Zugang im Bereich der distal auslaufenden Pektoralismuskulatur mit Schonung des lateral ansetzenden M. latissimus dorsi sowie des M. serratus anterior gewährleistet einen intrathorakalen Zugang ohne umfangreiches Gewebetrauma, wie dies etwa bei den anterolateralen oder seitlichen Thorakotomien in Kauf genommen werden muss. Die Länge der anterioren Thorakotomie entspricht dabei dem erforderlichen Zugang zur Entfernung des Resektates nach minimal- invasiver Lobektomie. Eine endoskopische Lobektomie ist technisch in der Regel eine leichte Übung, macht unter onkologischen Radikalitätskriterien in unseren Augen aber so gut wie nie Sinn, zumal primär das nicht- tumortragende Parenchym palpatorisch nicht sicher ausgetastet werden kann. Langzeitresultate, die zeigen, dass die Resultate prognostisch dem offenen Vorgehen entsprechen, stehen bis heute noch aus. Hinzu kommt, dass die Patienten hinsichtlich der postoperativen Beschwerden von den Zugängen zur minimalinvasiven Resektion nicht nachweisbar profitieren. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 1 Operativer Standardzugang für alle Lungenresektionen: Anteriore Klein-Thorakotomie (rote längere Linie; Drainagenzugänge proximal und distal rot markiert: 1: Zugang zur Bülau-Drainage; 2: Zugang zur Botari- Drainage). Abb. 2 Z.n. anteriorer Kleinthorakotomie in der Submammärfalte vor 8 Tagen; 22jährige Patientin; Wundheilungsstörungen werden unter spezifischen sterilen Kautelen so gut wie nie beobachtet. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome 2.2 Bronchoplastische Resektionen Allgemeine Hinweise Bronchoplastische Resektionen bilden neben den rekonstruktiven Verfahren im pulmonalarteriellen Stromgebiet die entscheidende Grundlage zum Erhalt von nichtpathologisch verändertem Lungenparenchym. Damit bedeuten diese Techniken nicht selten die Wahrung der funktionellen Operabilität, die mit Resektion größerer Lungenanteile nicht mehr gegeben wäre. Die Techniken der Bronchoplastien stellen eine Weiterentwicklung Verschlussverfahren des Bronchusstumpfes dar, die in der Historie der Thoraxchirurgie eine besondere Bedeutung haben. Zu Beginn erweiterter thoraxchirurgischer Resektionen in den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts betrug die Rate an Bronchusstumpfinsuffizienzen 100%; dementsprechend hoch war auch die Inzidenz von postoperativen Pleuraempyemen. Neben den unterschiedlichsten Nahttechniken, die z.B. eine Einstülpung des Bronchusstumpfes wie bei einer Appendektomie oder die Quetschung der rigiden Bronchialwand vorsahen, um den Nahtverschluss zu erleichtern, wurden auch die verschiedensten Nahtmaterialien verwendet. Auf diese Erfahrungen und der Entwicklung verzögert resorbierbarer Nähte basieren die Anastomosentechniken für bronchoplastische Resektionen. Während um den Bronchusstumpf-verschluss nach Einführung der Klammernaht- (Stapler-) geräte in Abgrenzung zu den manuellen Nahttechniken ein „philosophischer“ Disput entstand, können Bronchialanstomosen (im Gegensatz z.B. bei Darmresektionen) auch heute nur mit Hilfe von Nahttechniken gefertigt werden. Techniken der Bronchialrekonstruktion und -anastomisierung Prinzipiell wird mit Resektion eines Segmentes aus dem Bronchialbaum die Kontinuität der Atemwege unterbrochen, so dass die mukociliare ClearanceFunktion temporär aufgehoben wird und die bronchiale Durchblutung infolge der Durchtrennung der Aa.bronchiales vermindert wird. Unabhängig von der Wahl der Anatomosentechnik müssen diese pathophysiologischen Kautelen berücksichtigt werden. Das bedeutet • • • • die Atemwegspassage muss ohne Stenosierung wiederhergestellt werden die Bronchialanastomose muss suffizient verschlossen sein, um entzündliche Komplikationen (peribronchiale Abszesse, Pleuraempyeme) zu verhindern die Prinzipien der onkologischen Radikalität müssen gewahrt bleiben im Rahmen der postoperativen atemphysikalischen Therapie muss die eingeschränkte Clearance- Funktion besonders berücksichtigt werden. Zur Wiederherstellung der Atemwegspassage gibt es die Möglichkeit der End- zuEnd- Anastomose (termino- terminale Anastomose) oder die TeleskopAnastomisierung. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Bei der termino- terminalen Anastomisierung werden die beiden Bronchialenden Stoß- auf- Stoß verbunden. Bei der Fertigung einer Teleskop- Anastomose wird der distale Bronchus teleskopähnlich in den proximalen Bronchus eingeschoben. Beide Techniken haben Vor- und Nachteile. Der Stoß- auf- Stoß- Anastomisierung wird eine höhere Rate von Anastomoseninsuffizienzen zugeschrieben, die TeleskopAnastomisierung geht eher mit Bronchusstenosen resp. Anastomosenstenosen einher. Bronchialanastomosen werden in der Regel auf Haupt- oder Lappenbronchusebene gefertigt; es sind aber auch Anastomisierungen von Segmentbronchien technisch möglich. Diese Verfahren auf Segmentbronchusebene kommen allerdings nur selten in Betracht und auch nur dann, wenn benigne intramurale Tumoren, postentzündliche isolierte Strikturen oder endoluminale Fremdkörper vorliegen, die nicht über eine Inzision entfernt werden können. Nahttechnisch gibt es die Möglichkeit von Einzelknopfnähten, einer fortlaufenden zirkulären Naht oder eine Kombination aus beiden Prinzipien, wobei z.B. die Pars membranacea fortlaufend und die übrige Zirkumferenz mittels Einzelknopfnähten adaptiert wird. Dabei werden die unterschiedlichsten Nahtmaterialien verwendet. Bewährt haben sich zum Beispiel u.E. monofile resorbierbare Nähte, z.B. PDS (Polydioxanon, Resorptionszeit 35 Tage, Auflösungszeit ca. 180 Tage) der Stärken 3/0 oder 4/0 im zentralen Bronchialsystem oder 5/0 auf Segmentbronchusebene. Auf der Anastomose selbst sollte keine stärkere Zugspannung liegen. Daher muss eine entsprechende Hilusmobilisation sowie eine Dissektion des Lig. pulmonale vorgenommen werden. Eine geringe Zugspannung soll die mechanische Stabilität der Anastomose fördern. Ist die Bronchialwandung allerdings sehr vulnerabel, schneidet das Nahtmaterial rasch ein, so dass Stichkanalinsuffizienzen resultieren. Dies ist dann insbesondere im Bereich der Pars membranacea zu beobachten. In dieser Situation muss auch die geringste Zugspannung vermieden werden. Zur Prophylaxe einer Anastomoseninsuffizienz gehört die zirkuläre Umscheidung mit autologem Gewebematerial zu den Standardverfahren. Hierzu dienen pleurale Flaps (z.B. Pleura parietalis- oder Pleura mediastinalis- Flaps) oder die Umscheidung mittels Perikard, wobei die Flaps zum Erhalt der Durchblutung breitbasig gestielt eingebracht werden. Alternativ werden gelegentlich Klebematerialien (z.B. Fibrinkleber als Zweikomponentenkleber) oder Umscheidungen mittels Fliese (z.B. Fibrinogen- und Thrombin- beschichtete Kollagenschwämme) empfohlen. Unseren Erfahrungen zufolge bietet die termino- terminale Stoß- auf- StoßAnastomisierung mit Umscheidung durch einen Perikardflap die sicherste Anastomosentechnik zur Verhinderung von Bronchusstenosen oder dauerhafter Anastomoseninsuffizienzen. Die Rate dieser Komplikationen beträgt in der eigenen Klinik jeweils unter 1%. Die ausschließliche Verwendung von Flies- oder Klebematerialien zur Verhinderung von Anastomoseninsuffizienzen ist nicht ausreichend. Klebematerialien kommen u.E. besonders dann in Betracht, wenn Stichkanalinsuffizienzen bestehen. Gelegentlich sind auch diese Maßnahmen nicht © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome ausreichend. Wenn eine gut im Wundrandbereich perfundierte, spannungsfreie und frei durchgängige Anastomose gefertigt wird, aber dennoch Stichkanalinsuffizienzen bestehen, die sich durch Flaps und Klebematerialien primär nicht abdichten lassen, kann eine postoperative kontralaterale Einseiten- Ventilation unter intensivmedizinischen Kautelen mit besonderer Berücksichtigung der hämodynamischen Auswirkungen sowie des Shunt- Effektes über einen Zeitraum von 12-24 Stunden hilfreich. Schematische Darstellungen der Resektionen im Bereich des Tracheobronchialsystem Bronchiale Resektionslinie zur Lobektomie Abb. 1 Resektionslinie (rot) zur Lobektomie; der Bronchus wird zentral ansatznah abgesetzt. Abb. 1 Bronchus- wedge- Resektion Abb. 2 Bronchus-wedge-Resektion (Synonym: Kipp- Plastik). Hierbei wird nicht die Basis des Lappenbronchus ansatznah durchtrennt, sondern die Schnittführung keilförmig in die zentralen Atemwege (in den Haupt- oder Zwischenbronchus) erweitert. Abb. 2 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Unseren Erfahrungen zufolge bietet sich die Bronchus- wedge- Plastik nur in den seltensten Fällen an. Hat der Tumor den Lappenbronchus infiltriert, ist durch eine Segment- (Manschetten-) Resektion eine deutlich höhere Rate an R0- Resektionen und damit auch eine größere onkologische Radikalität als mit einer Kipp- Plastik zu erreichen. Gleichzeitig hat eine ausreichende Wedge- Plastik nicht selten eine Atemwegstenose zur Folge. Im Zweifelsfall ist daher u.E. eine Bronchusmanschettenresektion im Vergleich zur Kipp- Plastik technisch und onkologisch die bessere Wahl bei der bronchoplastischen Versorgung zentraler Karzinome. Bronchus-Manschettenresektion Abb. 3 Zentral sich vom Oberlappen- in den Hauptbronchus ausbreitendes Karzinom. Resektionslinien im Bereich des Haupt- und Zwischenbronchus markiert. Abb. 3 Abb. 4 Reseziertes Bronchialsegment; der Sicherheitsabstand zur makroskopisch tumorfreien Resektionsgrenze muss 10mm betragen; im demonstrierten Beispiel wäre daher eine zentrale Nachresektion erforderlich. Abb. 4 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 5 End- zu- End- Anastomose zwischen Bronchus intermedius und Hauptbronchus. Naturgemäß werden dann der Mittel- und Unterlappen kranialisiert, der rechte Zwerchfellschenkel steht damit höher als links. Abb. 5 Abb. 6 Spannungsfreie Anastomosennaht, rot gekennzeichnet. Die Lumendifferenz zwischen Haupt-und Zwischenbronchus wird durch einen adaptierten weiteren zentralen Nahtabstand kegelförmig in die Peripherie zum Bronchus intermedius ausgeglichen. Abb. 6 Inversed-Sleeve-Resektion Abb. 7 Eine sogenannte umgekehrte Bronchusmanschettenresektion („inversedsleeve- Resektion“) ist dann möglich, wenn der Tumor aus der Bronchusperipherie die zentralen Bronchialabschnitte so weit infiltriert, dass die tangentiale Absetzung des Lappenbronchus keinen ausreichenden onkologischen Sicherheitsabstand gewährleistet. Abb. 7 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 8 Zur umgekehrten Manschettenresektion werden die peripheren Abschnitte des Hauptbronchus (ggf. bis zur Bifurkation) und der zentrale Anteil des Oberlappenbronchus exzidiert und bleiben manschettenförmig mit dem Unterlappenbronchus und damit dem Lobektomiepräparat verbunden. Abb. 8 Abb. 9 Die End- zu- End- Anastomose erfolgt zwischen Oberlappen- und Hauptbronchus; auch hier wird die Lumendifferenz zwischen Haupt- und Lappenbronchus durch kegel-förmig angelegte Nähte ausgeglichen. Abb. 9 Abb. 10 Abgeschlossene Anastomosierung; der Lungenoberlappen verlagert sich dabei nach medio- kaudal. Abb. 10 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Bifurkationsresektionen Abb. 11 Karzinome, die die zentralen Abschnitte eines Hauptbronchus mit einem Abstand unter 1cm zur Hauptcarina infiltrieren, werden im Rahmen einer sog. Manschetten-pneumonektomie reseziert. Abb. 11 Abb. 12 Dabei werden das distale Segment der Trachea und das proximale Segment des kontralateralen Hauptbronchus manschettenförmig reseziert (s. Resektionslinien, rot markiert). Abb. 12 Abb. 13 Die kombinierte tracheobronchiale Manschette verbleibt am Pneumonektomie- Präparat. Abb. 13 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 14 Luftröhre und Hauptbronchus werden mittels End- zu- End- Anastomose verbunden. Abb. 14 Isolierte Bronchusmanschettenresektionen Die weit überwiegende Zahl der bronchoplastischen Operationen erfolgt im Zusammenhang mit Lungenresektionen. Es gibt aber auch die Möglichkeit der isolierten Bronchusmanschettenresektion, bei der lediglich ein Bronchussegment reseziert wird, ohne dass Lungenparenchym entfernt wird .(Abb. 15 bis 17). Abb. 15 Benigner Prozess zentral im linken Unterlappenbronchus (z.B. endobronchiales Chondrom, Narbenstriktur). Abb. 15 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 16 Zentrale und periphere Resektionslinien (rot markiert) im Unterlappenbronchus. Es handelt sich um eine technisch aufwendige Operation, da die begleitenden Unterlappenarterien- und Venen disseziiert und geschont werden müssen. Abb. 16 Abb. 17 End- zu- End- Anastomose des zentralen und peripheren Abschnittes des Unterlappenbronchus. Abb. 17 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Klinische Beispiele Kasuistik 1: 72jähriger Patient mit Plattenepithelkarzinom im rechten Lungenoberlappen; exophytisches Tumorwachstum mit Verschluss des Oberlappenbronchus 1,4 cm distal der Lappencarina. Abb. 18 Bronchialkarzinom (Plattenepithelkarzinom) rechter Lungenoberlappen; Oberlappenbronchus inzidiert; der onkologische Sicherheitsabstand zur Zentralen Resektionslinie muss makroskopisch mindestens 10mm betragen. Kasuistik 2: 46jähriger Patient mit Plattenepithelkarzinom im rechten Oberlappenbronchus; exophytisch wachsender Tumorzapfen im Hauptbronchus. Abb. 19 Resektat: Lungenoberlappen mit Bronchusmanschette; Blick in den rechten Hauptbronchus. Der Pfeil weist auf den Tumorzapfen aus dem Oberlappenbronchus. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 20 Ansicht von kranial in den rechten Hauptbronchus. Es wurde ein 4.7cm langes Segment aus dem Haupt- und Zwischenbronchus reseziert. Abb. 21 Nach Inzision des Oberlappen- und Hauptbronchus (Pfeil) kommt das Ausmaß der endo- und extraluminalen Tumorinfiltration zur Darstellung. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 22 Detailaufnahme von Abb. 21; Blick in Richtung auf den Zwischenbronchus (Pfeilmarkierung). Kasuistik 3: 60jähriger Patient mit Tumor im zentralen Unterlappenbronchus links. Abb. 23 Bronchoskopischer Blick in das linke Bronchialsystem; glatt begrenzter, breitbasig gestielter Tumor im Eingangsbereich des Unterlappenbronchus. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 24 Resektat: isoliertes Segment aus dem Unterlappenbronchus. Abb. 25 Manschettenresektat inzidiert; Tumorzapfen mit Basis in der Bronchuswandung und transmuraler Propagation, histologisch Bronchuspolyp mit basisnahen Epitheldysplasien. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 26 Bronchoskopische Kontrolle 5 Tage postoperativ; Blick in den Unterlappenbronchus links; freie Durchgängigkeit der Anastomose, keine Nahtinsuffizienz, gute Durchblutung der Anastomosenränder. 2.3.1 Rekonstruktionen der Pulmonalarterie Allgemeine Hinweise Gefäßchirurgische Techniken in der Lungenchirurgie bedeuten eine wesentliche Grundlage zum Erhalt von nicht- pathologisch verändertem Lungenparenchym und zur Revaskularisation im Falle primärer intravasaler sowie vaskulärer Veränderungen. Sie kommen insbesondere im Bereich der Pulmonalarterie zur Anwendung. Ohne Einsatz der extrakorporalen Zirkulation mittels HerzLungenmaschine (HLM) sind hier Rekonstruktionen bis zum Truncus pulmonalis möglich. Veränderungen des Truncus pulmonalis selbst können ausschließlich mit Hilfe der HLM operiert werden; bereits ein intraperikardiales konventionelles tangentiales Ausklemmen der pulmonal-arteriellen Wurzel (ohne HLM) LM)HLM) birgt das hohe Risiko einer hämodynamisch kritischen Minderperfusion des kontralateralen pulmonalarteriellen Stromgebietes mit intraoperativ letalem Verlauf und ist daher kontraindiziert. Technische Möglichkeiten der Revaskularisation der Pulmonalarterie sind primär • • • • • Tangentialresektion mit Rekonstruktion mittels fortlaufender Nahttechnik (z.B. 5/0- Prolene- Naht); Manschettenresektion mit termino- terminaler Anastomose; Embolektomie nach Gefäßinzision mit Fogarty- Manöver; Thrombendarterektomie (z.B. bei arterieller Thrombose) sowie Direktnaht bei Verletzungen. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Das operative Procedere umfasst immer das zentrale und periphere Ausklemmen des pulmonalarteriellen Hauptstammes. Das zentrale Ausklemmen alleine reicht in der Regel aufgrund des retrograden Blutflusses nicht aus, um Bluttrockenheit im Rekonstruktionsabschnitt und damit eine ausreichende Übersicht zur Rekonstruktion zu erhalten. Beim zentralen Clamping des Hauptstammes ist zu beachten, dass der Blutdruck im Lungenkreislauf signifikant ansteigt und damit die rechts- ventrikuläre Belastung kritisch zunehmen kann. Dieses Phänomen wird besonders dann beobachtet, wenn die Perfusion im Lungenkreislauf infolge von Veränderungen des Lungenparenchyms nicht wesentlich eingeschränkt ist. Umgekehrt steigt die rechtsventrikuläre Belastung nicht oder hämodynamisch nicht relevant, wenn die Pulmonalarterie (z.B. durch eine Tumorinfiltration) signifikant stenosiert ist. Generell gilt auch, je größer der präoperative Shunteffekt, desto eher wird das zentrale Klemmen der Pulmonalarterie toleriert. Die respiratorische Situation wird sich mit Reduktion des Shunteffektes in aller Regel verbessern. Erfahrungsgemäß muss in das periphere Stromgebiet – im Gegensatz zur Gefäßchirurgie im Bereich des Körperkreislaufs - nicht zwingend Heparin instilliert werden; arterielle Thrombosen sind hier extrem selten und noch seltener klinisch relevant. Bedingt durch die niedrigen Druckverhältnisse im pulmonalarteriellen Stromgebiet besitzt die Pulmonalarterie eine fragile Wandbeschaffenheit; dies muss sowohl bei der Wahl des Nahtmaterials als auch bei der chirurgischen Nahttechnik berücksichtigt werden. Für das nicht- resorbierbare Nahtmaterial bieten sich die Stärken 5/0 oder – weiter peripher – auch 6/0 an. Die Wandung reißt leicht ein, so dass weder instrumentell noch mit der Naht oder Nadel am Gefäß gezogen werden darf. Stichkanalblutungen kommen leicht vor; bei sanfter Kompression mit Geduld über einige Minuten erübrigen sich aber abdichtende Hämostyptika. Vor zentraler Freigabe der Perfusion muss der rekonstruierte Gefäßabschnitt durch Öffnen der peripheren Gefäßklemme mittels retrogradem Blutfluss entlüftet werden, um Luftembolien zu verhindern. Analog zur chirurgischen Technik im Bereich des Bronchialsystems müssen auch bei Resektionen im pulmonalarteriellen Stromgebiet die Prinzipien der onkologischen Radikalität beachtet und eine R0- Resektion angestrebt werden. Hierzu ist ein ausreichender Sicherheitsabstand der Tumorinfiltration zum gesunden Gewebe einzuhalten. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass histopathologisch relativ häufig Tumorausläufer im periadventitiellen Gewebe oder in der Adventitia nachweisbar sind; daher ist besonders auf die Beschaffenheit des perivaskulären Gewebes zu achten. Anatomie der Pulmonalarterie Der Truncus pulmonalis teilt sich kaudal der Trachealbifurkation und führt das sauerstoffarme Blut aus dem rechten Ventrikel in den rechten und linken pulmonalarteriellen Hauptstamm (A. pulmonalis dextra et sinistra. Beide teilen sich in die Lappenarterien der Lungenflügel und geben die nicht näher bezeichneten Segmentarterien ab, die zusammen mit den Segmentbronchien zu den Lungensegmenten verlaufen. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 1 Pulmonalisangiographie rechts: pulmonalarterieller Hauptstamm Oberlappenarterie (Truncus superior) Mittellappenarterie Unterlappenarterie. Abb. 1 Klinische Beispiele Kasuistik 1: Rekonstruktion der Pulmonalarterie nach Oberlappenmanschettenresektion aufgrund eines Bronchialkarzinoms des linken Lungenoberlappens. Abb. 2 Pulmonalarterieller Hauptstamm zentral intraperikardial geklemmt (links im Bild), dorsale Wand der Arterie mittels fortlaufender Nahttechnik bereits rekonstruiert. Im nächsten Schritt werden die Segmentarterien des Lungenunterlappens (oben im Bild) im Hauptstamm reinseriert. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 3 Rekonstruierter pulmonalarterieller Hauptstamm; im Falle einer Lobektomie ist es hämodynamisch zulässig, das Gefäßlumen des Hauptstammes um ca. 30% zu reduzieren; auch dann besteht noch eine ausreichende Perfusion der peripheren Gefäßstrombahn. Die Segmentarterien müssen vollständig erhalten werden, eine Reinsertion darf zu keiner Lumenobliteration führen. 2.3.2 Rekonstruktionen der intrathorakalen extrapulmonalen Gefäße Allgemeine Hinweise Gefäßchirurgische Techniken ohne Einsatz der HLM kommen im Rahmen erweiterter Lungen- oder Mediastinalresektionen zur Rekonstruktion supraartrialer Venen zur Anwendung, hier insbesondere der • • V. cava superior Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, und zur Rekonstruktion im Systemkreislauf, insbesondere der • • intrathorakalen supraaortalen Äste mit Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis, A. subclavia sowie der Ao.descendens intrathorakal. Weiterhin kann auch der Aortenbogen distal des Abganges der linksseitigen A. subclavia ohne Einsatz der HLM rekonstruiert werden. Neben einer Tangentialresektion mit Rekonstruktion durch fortlaufende Nahttechniken besitzt der prothetische Gefäßersatz entscheidende Bedeutung. Während im venösen Stromgebiet vorwiegend beringte ePTFE- Prothesen zum Einsatz kommen, werden zur arteriellen Interposition in erster Linie Dacron- Prothesen verwendet. Grundsätzlich müssen diese Prothesen plastisch – z.B. mittels Perikard oder Pleura mediastinalis oder parietalis- Flap – gedeckt werden, um einer Protheseninfektion entgegenzuwirken. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Klinische Beispiele Kasuistik 1: Tumorinfiltration der V.cava superior durch ein nicht- kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC). 67jährige Patientin. Abb. 1 Abb. 2 NMR des Thorax (T1- Wichtung, koronare Schnittebene); ausgedehnter Tumor des rechten Lungenoberlappens mit langstreckiger Infiltration der V.cava sup. bis ca. 3.5cm kranial der Vorhofebene. Intraoperativer Situs; V.cava sup. propthetisch ersetzt (ePTFEProthese); links im Bild die Anastomose in Höhe der atrialen Mündungsebene, rechts die Anastomose im Bereich des venösen Konfluens der Vv. brachiocephalicae. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 3 Resektat (V.cava sup.); nahezu kompletter Verschluss des Gefäßlumens durch das Bronchialkarzinom. Abb. 4 Intraoperativer Situs; Cava- Prothese durch Pleura mediastinalis zirkulär eingescheidet. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Kasuistik 2: Tumorinfiltration der Ao. descendens intrathorakal; 62jähriger Patient mit Adenokarzinom (G3); in der Staging- Diagnostik keine Fernmetastasen. Abb. 5 Infiltration der Ao. descendens durch ein nicht- kleinzelliges Bronchialkarzinom des linken Lungenunterlappens (s. Pfeilmarkierung). CT- Rekonstruktion sagittal. 1: distaler Aortenbogen; 2: Ao.descendens; 3: Unterlappenbronchus; 4: Lungenunterlappen. Abb. 6 OP- Situs; Interposition des tumorinfiltrierten Abschnittes der Ao.descendens mittels 24er Dacron- Prothese, 6.5cm, in fortlaufender Nahttechnik anastomisiert. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Die Inzidenz einer hohen Querschnittsymptomatik ist mit und ohne Einsatz der HLM gleich hoch (ca. 4%), wobei die Angaben zwischen 0.2 und 20% schwanken. Pathogenetisch liegt dem Geschehen eine passagere oder permanente Ischämie des Rückenmarks zugrunde, die häufig multifaktoriell bedingt ist. Entscheidende Faktoren sind • protrahierte Hypotension • Ligatur einzelner oder mehrerer Segmentarterien für die Versorgung des Rückenmarks • hohe (inadäquate) Clamping- Zeit (Vollmar J: Komplikationen bei rekonstruktiven Eingriffen am Arteriensystem. Thieme Verlag Stuttgart, 1996, 4. Auflg., 426). Abb. 7 Resektat: Lungenunterlappen mit aortalem, tumorinfiltrierten Segment; die Aortenwand wurde inzidiert; die Pfeile weisen auf die obturierten Interkostalarterien. Abb. 8 Detailansicht von Abb. 7; der weißliche Tumor mit Gewebsnekrosen infiltriert per coninuitatem die Aortenwand. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Nach postoperativ zwar protrahiertem, aber sonst unauffälligem Verlauf überlebte der Patient 4 Jahre und 2 Monate und verstarb dann im Rahmen einer multiplen Metastasierung des Bronchialkarzinoms. 2.4 Palliative Resektion von Bronchialkarzinomen Chirurgische Optionen Die palliative Resektion von Bronchialkarzinom kommt nur in wenigen Ausnahmesituationen in Betracht. Eine palliative Intervention bedeutet einen operativen Eingriff in einer onkologischen Situation mit einem fortgeschrittenen oder weit fortgeschrittenen Tumorstadium (IIIb oder IV), in der die Prognose der Erkrankung durch eine Operation nicht verbessert werden kann. Es geht dann um eine Operation in einer Phase der Lebenserwartung, die in der Regel nur zwischen 3-6 Monaten liegt. Diese kurze Zeitspanne muss bei jeder Diskussion über eine palliative Resektion zwingend berücksichtigt werden. Die Operation hat zum Ziel • chronisch- quälenden Husten, • Schmerzen und • Atemnot zu reduzieren oder zu beseitigen und damit wieder die Lebensqualität zu steigern. Generell ist eine Operation aber nur dann indiziert, wenn alle konservativen sowie interventionellen Therapieoptionen umfassend ausgeschöpft sind. Das bedeutet im Falle chronischer Schmerzen eine suffiziente Analgetika- Medikation inkl. ggf. Interkostalnervenblockaden und/ oder PDK- Einlage (Betreuung durch eine Schmerzambulanz), ggf. Radiatio, im Falle poststenotischer Pneumonien oder Atemnot durch Tumorwachstum im zentralen Tracheobronchialsystem interventionelle Verfahren (z.B. endobronchiale Laserresektion, Elekrotherapie, Stentimplantation, Afterloading) und/ oder palliative Chenotherapie. Entsprechend der Empfehlungen zur Diagnostik, Stadieneinteilung und operativen Therapie des Bronchialkarzinoms der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie besteht eine Operationsindikation im Falle • verjauchender Karzinome • poststenotischer Komplikationen • rezidivierender Hämoptysen sowie zur • Schmerzlinderung. Unseren eigenen Erfahrungen zufolge sollte die Indikation zur palliativen Resektion deutlich enger gestellt und auf verjauchende sowie mit massiven Hämoptysen einhergehende nicht- kleinzellige Bronchialkarzinome beschränkt werden, wenn alle anderen Verfahren keine Wirkung zeigen, der Allgemeinzustand des Patienten noch gut ist und eine Resektion mit einem vertretbaren Risiko an Komplikationen durchführbar ist. Dabei muss berücksichtigt werden, dass nahezu jeder palliative Eingriff technisch eine erweiterte Lungenresektion bedeutet und per se mit einer hohen Belastungssituation einhergeht. © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Interventionelle Verfahren Abb. 1 Zangenresektion eines zentralen Tumors im Übergangsbereich zwischen linkem Unterlappen- und Hauptbronchus. Abb. 1 Abb. 2 Elektro- Kauterisation eines Bronchialkarzinoms im rechten Hauptbronchus mit Infiltration der Hauptcarina sowie der distalen Trachea. Abb. 2 Abb. 3 Laser- Koagulation eines rechtszentralen Bronchialkarzinoms. Abb. 3 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de Klinik für Thoraxchirurgie und intrathorakale Gefäßchirurgie I Klinikum Delmenhorst gGmbH Bronchialkarzinome Abb. 4 Bifurkationsstent ( selbstexpandierender Nitinol- Sent) zur Überbrückung einer tumorbedingten Stenose. Abb. 4 © Copyright 2009 Chefarzt Prof. Dr. med. Martin Teschner (HUST Wuhan) www.klinikum-delmenhorst.de
