Behandlung der Reflexinkontinenz bei Querschnittlähmung

M E D I Z I N
Rolf Werdin1
Werner Pinz2
Kurt Piscol2
Kurt Dreikorn1
Behandlung der
Reflexinkontinenz bei
Querschnittlähmung
Sakrale Deafferentierung und Implantation
eines Vorderwurzelstimulators
Zusammenfassung
Die neurogene Blasenstörung bei Querschnittlähmung gefährdet durch den intravesikalen
Hochdruck die Nierenfunktion. Die Reflexinkontinenz stellt eine erhebliche Belastung der
Patienten dar. Durch sakrale Deafferentierung
und die Implantation eines Vorderwurzelstimulators nach Brindley wird durch Entwicklung eines Niederdrucksystems sowohl Kontinenz als auch die Protektion des oberen Harntraktes erreicht. Die Methode eignet sich vorrangig für Patienten mit autonomer Dysreflexie, vesiko-ureteralem Reflux oder Low-Compliance-Blase. Bei männlichen Patienten mit
einsetzbarer Reflexerektion kann bei dieser
Operation unter Umständen auf die posteriore
Rhizotomie verzichtet werden.
Schlüsselwörter: neurogene Blasenstörung,
Querschnittlähmung, sakrale Deafferentierung,
Vorderwurzelstimulator
Summary
Treatment of Reflex Incontinence in Spinal
Cord Injury Patients
Neurogenic bladder dysfunction in spinal cord
injury patients jeopardizes renal function as a
result of high intravesical pressure. Reflex incontinence causes a considerable amount of
discomfort for these patients. Sacral
deafferentation and implantation of an anterior
root stimulator (according to Brindley) is an excellent method to achieve continence as well as
protection of the kidneys by development of a
low pressure system. This method is suitable
for patients with vesico-ureteral reflux, autonomous dysreflexia, or low-compliance bladder. In male patients with intact reflex erection
posterior rhizotomia may be omitted.
Key words: neurogenic bladder dysfunction,
spinal cord injury, sacral deafferentation, anterior root stimulator
N
eurogene Blasenstörungen nach
traumatischer Querschnittlähmung bedeuten für die Patienten
ein herausragendes Problem. Ursache
des unfreiwilligen Urinverlusts ist bei
Rückenmarkverletzungen oberhalb
des sakralen Miktionszentrums S2 bis
S4 die Reflexblase, die sich nach der
spinalen Schockphase entwickelt.
Nach der Klassifikation von Bors und
Comarr spricht man in diesem Fall von
einer oberen motorischen Läsion (1).
Anatomisch entspricht das einem
Trauma oberhalb LWK 1/BWK 12.
Durch Verlust der zerebralen Kontrolle ist die sinnvolle Koordination
von Sphincter externus und Detrusor
unterbrochen (Detrusor-SphinkterDyssynergie). Ursache dafür ist, dass
die Kerne für Sphinkter und Detrusor
unmittelbar nebeneinander liegen und
ihre normalerweise bestehende gegenseitige Hemmung bei der Neuorganisation des Blasenentleerungsreflexes verloren geht. Bei gleichzeitiger
Kontraktion von Sphinkter und Detrusor kommt es zu einer intravesikalen Drucksteigerung mit der Gefahr
der Nierenschädigung durch vesikouretero-renalen Reflux.
Zu einem Urinabgang kommt es in
dieser Situation dann, wenn der intravesikale Druck den Verschlussdruck
übersteigt. Diese Form der Miktion ist
nur deshalb möglich, weil die quergestreifte Sphinktermuskulatur rascher
ermüdet als der glattmuskuläre Detrusor. In den Kontraktionspausen des
Sphinkters fließt der Urin. Das führt
zu einer intravesikalen Drucksteigerung. Es entwickelt sich ein Hoch-
1
Urologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Kurt Dreikorn)
2 Neurochirurgische Klinik (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med.
Uwe Neubauer) Zentralkrankenhaus, Bremen
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Textkasten 1
Indikationen zur sakralen Deafferentierung
und Implantation eines Vorderwurzelstimulators
❃ konservativ nicht beherrschbare Reflexinkontinenz
❃ autonome Dysregulation
❃ intermittierender Selbstkatheterismus nicht
möglich
❃ chronischer Harnwegsinfekt
❃ Low-Compliance-Blase
Textkasten 2
Indikationen zum Verzicht der posterioren
Rhizotomie
❃ bei kontinenten Patienten mit hyporeflexivem
Detrusor und spastischem Sphinkter
❃ bei Männern, die mit der Benutzung eines Kondomurinals (eventuell kombiniert mit einer
Sphinkterotomie) gut versorgt sind
❃ bei Patienten mit einsetzbarer Reflexerektion
drucksystem mit der Gefahr der Nierenschädigung durch vesiko-ureteralen Reflux.
Durch die funktionelle subvesikale
Obstruktion bildet sich eine Detrusorhyperaktivität, präziser ausgedrückt
eine Detrusorhyperreflexivität, aus.
Die resultierende Reflexinkontinenz
belastet die Patienten in allen Lebenssituationen und führt oft zu sozialer
Isolation (13).
Therapieprinzipien
Oberstes Ziel neuro-urologischer Behandlungsstrategien muss die Verhinderung der Ausbildung eines Hochdrucksystems mit den Folgen für den
oberen Harntrakt und die dadurch
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drohende Niereninsuffizienz sein.
Erst an zweiter Stelle steht die Behandlung der Reflexinkontinenz, wenngleich sie für den Patienten den größten Stellenwert hat. Grundlage der Behandlung ist die video-urodynamische
Untersuchung. Mit den heute verfügbaren vielfältigen differenzialtherapeutischen Mitteln gelingt es fast in jedem Fall, ein auf den einzelnen Patienten abgestimmtes, zufriedenstellendes
Konzept zu entwickeln.
Die Basistherapie der neurogenen
Blasenstörung stellt schon seit einigen
Jahren der intermittierende Selbstkatheterismus und die Gabe von Anticholinergika dar. Etwa zwei Drittel
der Patienten können so langfristig erfolgreich versorgt werden. Sollte diese
Behandlung nicht ausreichend sein,
umfasst das Spektrum der Therapiemöglichkeiten die externe (Laser-)Sphinkterotomie, die Detrusormyektomie nach Stöhrer, die Neuromodulation, die Ileumaugmentation der Blase
bis zur supravesikalen Harnableitung (5, 13, 14, 15).
Zur Behandlung der Reflexinkontinenz wurde 1977
von dem britischen Neurophysiologen Giles S. Brindley
die Implantation eines Vorderwurzelstimulators vorgestellt. Später wurde dieser
Eingriff um die Durchtrennung der sakralen Hinterwurzeln erweitert (2, 3, 4, 7,
12, 18).
minale Druck über dünne Katheter in
der Füllphase und bei Miktion gemessen und von einem Rechner aufgezeichnet. Der Differenzdruck entspricht dem Detrusordruck. Gleichzeitig wird meist ein Beckenboden-EMG
abgeleitet. Die Verwendung von Kontrastmittel zur Blasenfüllung erlaubt
die Durchführung eines MiktionsCysto-Urethrogramms (MCU), wobei
die radiologischen Befunde genau mit
den gemessen Druckwerten korreliert
werden können.
Die Operation gliedert sich in zwei
Phasen: Durch intraoperativ urodynamisch kontrollierte Durchtrennung
der Hinterwurzeln (hintere Rhizotomie) wird der sakrale Reflexbogen unterbrochen. Dadurch wird die Reflexblase in eine „schlaffe“ Blase umgewandelt, es entsteht ein Niederdrucksystem, die Druckschädigung
des unteren und oberen Harntrakts
bildet sich zurück. Gleichzeitig werden die Patienten sofort kontinent.
Funktionsprinzip
Voraussetzung für die Durchführung der Operation ist ein
intakter sakraler Reflexbogen
und ein ausreichend kontraktionsfähiger Detrusor. Daher
ist neben der Durchführung
der Video-Urodynamik, die
Auskunft über die intravesikalen Druckverhältnisse bei
Blasenfüllung und Miktion
gibt, eine Überprüfung des
Bulbocavernosusreflexes obligat.
Mit der Video-Urodynamik werden parallel der intravesikale und der intra-abdo-
a
b
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c
Die Blasenentleerung erfolgt dann
nach Platzierung der Elektroden an
den urodynamisch identifizierten motorischen Vorderwurzeln S2 bis S5
durch extrakorporale elektrische Induktion.
Das Problem der gleichzeitigen Erregung von externem Sphinkter und
Detrusor wird durch Intervallstimulation angegangen. Die Stimulationsimpulse und die Pausen werden so gewählt, dass die rasch reagierende,
quergestreifte Sphinktermuskulatur
erschlafft, während der träge, glattmuskuläre Detrusor noch in Kontraktion bleibt, bis der nächste Impuls einsetzt. Die Miktion erfolgt dann in den
Stimulationspausen (so genanntes poststimulus voiding) (2, 6, 10, 18).
Operationsablauf
Präoperativ notwendige Untersuchungen sind der klinisch-neurologische Status und die Video-Urodynamik. Weitere Diagnostik wie ein Kernspin-Tomogramm der unteren Wirbelsäule ist nur in Ausnahmefällen, zum
Beispiel bei Verletzungen der kaudalen Wirbelsäule, indiziert.
Grundsätzlich kann die Operation
intra- oder auch extradural durchgeführt werden. International wird am
häufigsten das intradurale Vorgehen
gewählt. Indikationen für einen extraduralen Eingriff sind eine ausgeprägte
Arachnitis, Osteosynthesematerial im
OP-Gebiet oder Wirbelsäulendeformitäten oder -instabilitäten.
Bei der intraduralen Operation erfolgt die Freilegung des Spinalkanals
über eine Laminektomie LWK 4 bis
zur Mitte des Os sacrum. Nach Eröffnung der Dura werden die Nervenwurzeln S2 bis S5 durch elektrische
Reizung identifiziert. Daran schließt
sich unter Zuhilfenahme der Urodynamik die Differenzierung der sensiblen und motorischen Fasern der WurAbbildung 1a: Gesamtes Implantat ➀ Intrathekale
Elektroden („Buch“, siehe Detailaufnahme) 1a ➁
Subkutaner Empfängerblock ➂ Sendeeinheit ➃ Stimulationseinheit. Abbildung 1b: Detailaufnahme
der intrathekalen Elektroden mit Kammern für die
Aufnahme der Vorderwurzeln. Abbildung 1c: Detailaufnahme der mit den Kabeln verbundenen Emfängereinheit
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zeln an. Zur Deafferentierung werden dieser Erkrankung zur Verfügung, mit
die sensiblen Hinterwurzeln durch- der bei meist gleichzeitigem Einsatz
trennt und auf einer Strecke von etwa von Anticholinergika etwa zwei Drit1 cm reseziert.
tel der Patienten zufriedenstellend
Die motorischen Vorderwurzeln versorgt werden können (9, 13, 17).
werden in eine Kunststoffkammer
Für Patienten, deren Reflexinkonti(das „Buch“) platziert, mit der die An- nenz durch Einmalkatheterismus
schlusskabel verbunden sind (Abbil- nicht beherrscht werden kann, komdungen 1a, 1b). Über einen
speziellen Kunststofftubus
werden die Kabel aus der
Dura heraus geleitet und die
Dura wasserdicht verschlossen (Abbildung 1c). Die Kabel werden subkutan nach
ventral geleitet, und es wird
an vorher bestimmter, für
den Patienten gut erreichbarer Stelle eine subkutane Tasche gebildet. Hier wird der
Empfänger implantiert, über
den durch extrakorporale,
elektrische Induktion die
Vorderwurzeln
stimuliert
werden können (Abbildung
2) (2, 4, 6, 12)
Beim extraduralen Vorgehen werden die Wurzeln S2
bis S4 dorsal des Os sacrum
aufgesucht und mit speziel- Abbildung 2: Beispiel eines operativen Ergebnisses; roter
len Elektroden verbunden. Pfeil: Laminektomie mit implantiertem „Buch“; weißer Pfeil:
Die notwendige Deafferen- Empfängerblock.
tierung wird vorzugsweise im
Bereich des Conus medullaris durch- men andere, vor allem operative Begeführt. Diese von Sarrias et al. einge- handlungsmöglichkeiten in Betracht.
führte Methode ist als „Barcelona Besonders für Frauen, für die eine geeignete Inkontinenzversorgung (wie
Procedure“ bekannt geworden (11).
zum Beispiel ein Kondomurinal) fehlt,
hat sich als Behandlungsalternative in
den letzten Jahren die sakrale DeaffeDiskussion
rentierung und die Implantation eines
Noch vor 25 bis 30 Jahren war das Vorderwurzelstimulators nach BrindSchicksal von Querschnittgelähmten ley etabliert (4, 10). Bis Ende 1998
in erheblichem Umfang von der neu- sind weltweit etwa 2 000 dieser Operarogenen Blasenstörung bestimmt. Sie tionen durchgeführt worden, die Anwar in etwa der Hälfte der Fälle für die zahl der Zentren, die dieses System
stark eingeschränkte Lebenserwar- implantieren, steigt in letzter Zeit.
tung dieser Patienten verantwortlich.
Besonders Patienten mit vesiko-ureDie chronische Druckschädigung teralem Reflux, autonomer Dysrefledurch die Detrusorhyperreflexie und xie oder Low-Compliance-Blase prodie Detrusor-Sphinkter–Dyssynergie fitieren von diesem System (Textkaführt zunächst zu einer Zerstörung sten 1).
des unteren und häufig auch des obeDie Ergebnisse zeigen in eindrucksren Harntrakts. Mit der Einführung voller Weise, dass durch die sakrale
des intermittierenden Katheterismus Deafferentierung und damit der Aufdurch Sir Ludwig Guttmann und die hebung der Detrusorhyperreflexie eiWeiterentwicklung durch Lapides ne Protektion des oberen Harntrakts
steht eine urologische Basistherapie gewährleistet wird.
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Üblicherweise kommt es zu einem
Sistieren, zumindest jedoch zu einer
Verringerung des Refluxes. Die autonome Dysreflexie, die bei Lähmungen
oberhalb von TH6 auftreten und zu
dramatischen Hochdruckkrisen führen kann, tritt nach Unterbrechung
des Reflexbogens nicht mehr auf. Eines der Hauptprobleme der Reflexblase, welches die Integrität des oberen Harntrakts bedroht, ist die Verminderung der Blasen-Compliance. In
der Regel normalisiert sie sich postoperativ (7, 8, 14).
Auch wenn der unfreiwillige Urinverlust die Nierenfunktion nicht gefährdet, stellt er für die Patienten
meist das größte Problem dar. Die sofort eintretende Kontinenz ist daher
für sie oft das wichtigste Ergebnis
der Operation. Dieser Eingriff leistet
somit einen erheblichen Beitrag zur
sozialen Reintegration querschnittgelähmter Patienten.
Die Deafferentierung ist aus neurourologischer Sicht von besonderer Bedeutung, da beide Haupttherapieziele
der urologischen Versorgung Querschnittgelähmter – Erhaltung der Nierenfunktion und Kontinenz durch Ausbildung eines Niederdrucksystems –
erreicht werden. Sie wird dann meist
mit der Implantation des Vorderwurzelstimulators kombiniert, um das angestrebte Ziel einer artifiziellen Miktion zu erreichen.
Die Deafferentierung führt allerdings zum Verlust von der Reflexerektion und, sofern vorhanden, genitaler (Rest-)-Sensibilität. Bei Männern muss daher im Einzelfall der Verzicht auf die posteriore Rhizotomie
diskutiert werden (Textkasten 2). Bei
genitaler Sensibilität ist auch die unilaterale Deafferentierung, wie von uns
bereits erfolgreich durchgeführt, zu
erwägen. Sollte jedoch die Deafferentierung nicht zu einer kompletten
Areflexie der Blase führen oder sich
im Falle einer Unterlassung postoperativ doch als notwendig erweisen,
kann sie problemlos in einem zweiten
Eingriff am Conus medullaris nachgeholt werden.
Trotz des relativ invasiven Operationsverfahrens sind die meisten Patienten mit dieser Behandlungsmethode sehr zufrieden, da sie von der Un-
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 16½ 20. April 2001
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abhängigkeit von urologischen Hilfsmitteln profitieren, die durch die elektrische Blasenentleerung wiedergewonnen wird.
Zusätzlich ist für etwa zwei Drittel
der Patienten die Darmentleerung zumindest erleichtert. Bei einer Vielzahl
der operierten Männer kann durch die
Elektrostimulation trotz Verlust der
Reflexerektion eine Erektion erreicht
werden, die die Kohabitation ermöglicht. (6, 7, 10).
Die Implantatkosten von etwa
15 000 DM werden durch die Einsparung von Materialien zur Inkontinenzversorgung und durch die Verhinderung kostenträchtiger Spätkomplikationen mehr als ausgeglichen, sie sind
ökonomisch vertretbar. Der Krankenhausaufenthalt von drei bis vier Wochen wird von den querschnittgelähmten Patienten gern in Kauf genommen
für den entscheidenden Gewinn an Lebensqualität.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1064–1067 [Heft 16]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschriften für die Verfasser:
Dr. med. Rolf Werdin
Urologische Klinik
Dr. med. Werner Pinz
Neurochirurgische Klinik
Zentralkrankenhaus, St.-Jürgen-Straße
28205 Bremen, E-Mail: [email protected]
Kongressbericht
Interdisziplinäre Diagnostik und
Therapie von Lebermetastasen
Thomas J. Vogl, Martin G. Mack, Jörn O. Balzer
D
ie Rolle verschiedener bildgebender Verfahren zur Detektion von
primären und sekundären Lebermetastasen sowie bekannte und neue Behandlungsmöglichkeiten waren Hauptthemen des ersten interdisziplinären
Symposiums zur Diagnostik und Therapie von Lebermetastasen in Frankfurt
am 3. und 4. November 2000.
bermetastasen dar. Kombinierte Strategien mittels bildgebender Magnetresonanztomographie (MRT), MR-Angiographie und MR-Cholangiopankreaticographie wurden von der Frankfurter Arbeitsgruppe vorgestellt. Als nuklearmedizinische Verfahren, so Frank Grün-
Diagnoseverfahren
Lebermetastasen werden mithilfe verschiedener bildgebender Verfahren, insbesondere der Sonographie, diagnostiziert. Thomas Albrecht, Berlin, stellte für
dieses Verfahren Werte zur Sensitivität
von 91 Prozent vor.
Die zweiphasige Spiral-Computertomographie (CT) zeigt unter Einsatz von
CT-Geräten neuester Generation, wie
der Mehrzeilendetektor-Computertomographie (MDCT) hervorragende Ergebnisse. Durch Einsatz gewebespezifischer Kontrastmittel stellt die Magnetresonanztomographie das derzeit sensitivste Verfahren zur Diagnostik von Le-
wald, Frankfurt, wird hauptsächlich die
Positronenemissionstomographie (PET)
eingesetzt. Eine sichere Differenzierung
kleinnodulärer Metastasen gegenüber
zystischen Veränderungen gelingt jedoch
auch mit dieser Methode nicht.
Ernst Rummeny, München, und Michael Laniado, Dresden, favorisierten
den Einsatz spezifischer Kontrastmittel,
wie hepatobiliäre und superparamagnetische Substanzen zur verbesserten Evaluierung von Lebermetastasen unterschiedlicher Primärtumoren.
Therapie von primären und
sekundären Lebermetastasen
Abbildung: Koronare Mehrzeilendetektor-CT: Abdomen einer 65-jährigen Patientin mit kolorektalem Karzinom des Coecums (weiße Pfeile) und synchroner Lebermetastase (schwarze Pfeile).
Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 16½ 20. April 2001
Wesentliche Behandlungsmöglichkeiten
bei Lebermetastasen gynäkologischer
Tumoren mit Schwerpunkt auf dem
Mamma- und Ovarialkarzinom, beschrieb Manfred Kaufmann, Frankfurt.
Die systemische Therapie mittels Chemotherapie, Hormontherapie und Antikörper ist nach wie vor eine wichtige Behandlungsmethode. Theodor Junginger,
Mainz, berichtete über Erfahrungen zu
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