Prof. Dr. Hannu Luomajoki

17. Valenser Frühlingssymposium
Aktuelles zur Diagnostizierung und Therapie
der chronischen Rückenschmerzen
Prof. Dr. Hannu Luomajoki, PhD PT OMT
Leiter Masterausbildung msk Physiotherapie, ZHAW – Zürich Winterthur
Geschäftsführer Medbase Physioscience Praxis
Zürcher Fachhochschule
Theorie / background Rückenschmerz
Low Back Pain = LBP
Viele Studien über Epidemiologie
Viele Bekannte Facts
Viele Probleme…
Inhalt Vorlesung:
Problem Rückenschmerz
Spezifisch – Unspezifisch
Subgruppierung (funktionell)
Bewegungskontrolle (eigene Studien - ZHAW)
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Rückenschmerz – in aller Munde
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Rückenschmerzen
Low Back Pain (LBP)
•
ca. 90% der Menschen haben mindestens 1x im Leben LBP
•
ca. 50% der Bevölkerung hat im letzten Jahr Rückenschmerzen gehabt
•
Bei 90% der Betroffenen heilen akute Rückenschmerzen spontan innert 4 Wochen
–
70% bekommen allerdings die Rückenschmerzen innerhalb eines Jahres noch einmal
•
Chronische Rückenschmerz ist die teuerste Krankheit in den westlichen Industrienationen
•
bei 90% der Rückenschmerzen gibt es keine klare medizinische Ursache!
= sogenannte unspezifische Rückenschmerzen
Airaksinen et al (2006). European guidelines low back pain. Eur Spine J,
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Kosten Rückenschmerz in Deutschland
• 50 Mrd Euro / Jahr
• Im Vergleich: Aufbau, Reparaturen aller Autobahnen in
Deutschland: 2.2 Mrd / Jahr
Focus Jan. 2012
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Kosten Rückenschmerzen CH
• Ca. 3 Millionen Arztkonsultationen pro Jahr
• Totalkosten Rückenschmerzen:
8.0 Mrd
• Direkte Medizinische Kosten:
3.4 Mrd
•
4.6 Mrd
Indirekte Kosten (Arbeitsausfall, IV):
(Interpharma, 2007)
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Entmystifizieren
Beispiel strukturelle Befunde in MR-Untersuchungen:
Vergleiche zwischen Gesunden und Patienten mit
Rückenschmerzen
Copyright 2014 by American Society of Neuroradiology.
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«Diskushernie»
Eine finnische Studie fand bei der Hälfte von
MRI: beinahe 50% von Personen ohne
21 Jährigen (n=550) degenerative
Beschwerden haben pathologische Befunde
(Risse, Protrusionen, Endplatten-veränderungen Veränderungen
, Dehydration etc.)
Kjaer et al. (2005). Spine ;
Kjaer et al. (2005b). Spine
Takatalo et al (2009). Spine
Patienten / Patientinnen haben nur 1-1,9 x
Schon in den 90-er Jahren wurde die
Aussagekraft von MR-Befunden in Frage gestellt (Odds ratio) häufiger pathologische
Veränderungen als Gesunde
Boos et al. (1995). Spine;
Jensen et al (1994). N Engl J Med.
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Cheung et al (2009) Spine
Erkenntnis
• Der Befund «Diskushernie» ist bei Gesunden und bei Patienten /
Patientinnen mit Rückenschmerzen etwa gleich häufig
• Ebenso häufig sind andere strukturelle Befunde
• Röntgenbilder und MRI sagen nicht viel über Rückenschmerzen
aus und sie werden deshalb in Leitlinien NICHT empfohlen
• Leitlinien empfehlen = Seriöse klinische Untersuchung
• Funktionelle Untersuchung ist das wichtigste!
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Ist 90% wirklich unspezifisch?
• Können wir Subgruppieren?
• Beispiele Subgruppierung:
• Anatomisch oder nach Lage (zB Quebec Task force)
• McKenzie (Dysfunktion, Derangement, Haltungssyndrome)
• Clinical Prediction rules
• Movement Impairment System (Sahrmann)
• Peter O’Sullivan: Subgrouping & Cognitive Functional Therapy
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Eine mögliche Sub-klassifikation
der Rückenschmerzen (O‘Sullivan 2005)
unspezifische
Rückenschmerzen
(90%)
spezifische
Rückenschmerzen
(10%)
Klare medizinische
Befunde:
• Frakturen
• Tumoren
• Anomalien
• Nervenwurzelaffektionen
• Spinalkanalstenose
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nicht mechanisch
(30%)
mechanisch
(70%)
„Zentraler
maladaptiver
Schmerz“
bewegungsabhängig
(35%)
haltungsabhängig
(35%)
• Yellow Flags
• Psychosoz.
Faktoren
• richtungsspezifisch
• Hypomobilität
• richtungsspezifisch
O’Sullivan’s Subgruppierung «classification based
cognitive functional therapy» ist zuverlässig und effektiv
n=35 Pat.
2 Experts; k= 0.95,
16 weitere Kliniker
mean k=0.61
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• n=121, Groups Man.ther. + Exercise 2. Group CBT
• At 12 months follow up CBT group was sig. better in pain and
function (ODI, NRS).
• CBT improved by 13.7 points, manual therapy and exercise
group by 5.5 points in ODI.
• CBT NRS 3.2 points, Man ther & Exer.1.5 points.
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Klassifikation der LBP
(O‘Sullivan 2005)
Non Spezifische LBP (90%)
Spezifische
LBP (5-10%)
Nicht mechanisch (30%)
Klare Medizinische
Befunde;
• Frakturen
• Tumoren
• Anomalien
• Nervenwurzelaffektionen
• Spinalkanalstenose
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Mechanisch
„Zentrale maladaptive
Schmerz“
Yellow Flags
Psychosoz. Faktoren
BewegungsAbhängig
(30%)
-Richtungsspezifisch
-Hypomobilität
HaltungsAbhängig
(30%)
Richtungsspezifisch
Spezifischer Rückenschmerz
Med. Diagnose:
• Fraktur
Hinweise, wenn keine Dg (Red
Flags)
-
Gewichtsverlust
-
Alter (Fr > 60, Hr>70)
• Tumoren,
Krebserkrankungen
-
Anamnestische Krebs etc.
• Spinalkanalstenose
-
Nur Nachtschmerz
-
Plötzliche neurologie, ungewohnte Muster)
-
Ungewöhnlichkeiten beim Wasserlassen
-
Reiterhosen Symptom
• Massgebende
Osteoporose
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schwerwiegende Erkrankungen
Klassifikation der LBP
(O‘Sullivan 2005)
Non Spezifische LBP (90%)
Spezifische
LBP (5-10%)
Nicht mechanisch (30%)
Klare Medizinische
Befunde;
• Frakturen
• Tumoren
• Anomalien
• Nervenwurzelaffektionen
• Spinalkanalstenose
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Mechanisch
„Zentrale maladaptive
Schmerz“
Yellow Flags
Psychosoz. Faktoren
BewegungsAbhängig
(30%)
-Richtungsspezifisch
-Hypomobilität
HaltungsAbhängig
(30%)
Richtungsspezifisch
Non spezifisch – nicht mechanisch
• Zusammenhang mit
psychosozialen Faktoren
• Patient kann die
Symptome nicht erklären
• Ist verunsichert
• External locus of control?
• Arbeitssituation;
Unzufriendenheit
• Yellow flags
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• Angst
• Katastrophisierung
•
- Mystifizierung
•
- Hoffnungslosigkeit
•
- Magnifikation
• Stress
• Depression
• Hypervigilanz
Erfassung nicht mechanische LBP
• Interview:
Validisierte Fragebogen:
• Was denken Sie selber…? • Fear Avoidance (FABQ)
• Was denken Sie ist das
Problem…?
• Örebro
• Pain Catastrofizing (PCS)
• Haben Sie Angst, dass es
•
was gefährliches ist…?
•
• Was müsste passieren,
dass Sie wieder gesund
•
werden?
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DETECT
Keele Start Back Tool
(Für Funktion: Roland
Morris, Oswestry)
Klassifikation der LBP
(O‘Sullivan 2005)
Non Spezifische LBP (90%)
Spezifische
LBP (5-10%)
Nicht mechanisch (30%)
Klare Medizinische
Befunde;
• Frakturen
• Tumoren
• Anomalien
• Nervenwurzelaffektionen
• Spinalkanalstenose
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Mechanisch
„Zentrale maladaptive
Schmerz“
Yellow Flags
Psychosoz. Faktoren
BewegungsAbhängig
(30%)
-Richtungsspezifisch
-Hypomobilität
HaltungsAbhängig
(30%)
Richtungsspezifisch
Bewegungsabhängige NSLBP
• Schmerzhafte
Einschränkung
• Richtungsspezifisch
• Strukturbezogen
• Gelenke
• Muskeln
• Neural
• ISG
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Teste:
• Provokationsteste
• Neurodynamische Teste
• Palpation
• Triggerpunkte
• Faszien
• Etc.
Klassifikation der
Rückenschmerzen (O‘Sullivan 2005)
unspezifische
Rückenschmerzen
(90%)
spezifische
Rückenschmerzen
(10%)
Klare medizinische
Befunde:
• Frakturen
• Tumoren
• Anomalien
• Nervenwurzelaffektionen
• Spinalkanalstenose
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nicht mechanisch
(30%)
mechanisch
(70%)
„Zentraler
maladaptiver
Schmerz“
bewegungsabhängig
(35%)
haltungsabhängig
(35%)
• Yellow Flags
• Psychosoz.
Faktoren
• richtungsspezifisch
• Hypomobilität
• richtungsspezifisch
Patientenbeispiele
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(Luomajoki et al 2007
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Cross sectional study
N= 210
102 Healthy controls
108 Patients with LBP
Odds Ratio
by Cut off 2/6 Tests Positive = 8.0
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•
•
•
•
•
•
Pain
Funktion
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13 private practices and 28
treating physiotherapists
106 patients
Mean 8 – 9 individual PT
treatments
Exercise at home over one
year
Measurements pre- treatment,
post-treatment, 6 months and
12 months
Primary outcome «Disability»
measured with Patient Specific
Functional Scale
Andere Studien…
•
Vesa Lehtola, Hannu Luomajoki, Ville Leinonen, Sean Gibbons and Olavi Airaksinen (2012): Study
protocol. Efficacy of Movement Control Exercises versus General Exercises on Recurrent Sub-acute
Nonspecific Low Back Pain in a Sub-Group of Patients with Movement Control Dysfunction. Protocol
of a Randomized Controlled Trial. BMC Musculoskeletal Disorders.
February 2015 | volume 45 | number 2 | journal of orthopaedic &
sports physical therapy
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Zukunftsausblick:
Das Gehirn und Rückenschmerzen
•
Kognitive Ebene: Angst, Katastrophisierung, Hypervigilanz etc.
•
Sensorische Ebene: Körperwahrnehmung, Spüren wo der Rücken ist etc.
•
Motorische Ebene: Bewegungskontrolle, Koordination, Propriozeption etc
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Tactile acuity and lumbopelvic motor
control in patients with back pain and
healthy controls
Luomajoki, H., & Moseley, G. L. (2011). Tactile acuity and lumbopelvic motor control in
patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med, 45(5), 437-440
Case controls study; N=90 (LBP =44 / healthy =46)
Two Point Discrimination (TPD)
Low Back Pain (LBP) and
Movement Control Tests (MCT)
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Rückenschmerzen und kortikale
Repräsentation…
… geändert
Flor 1997
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Eine einfache Möglichkeit die
Körperwahrnehmung zu messen:
Zweipunktediskriminationstest
Two Point Discrimination test (TPD)
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Resultate
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Results
Twenty-eight patients (46% male, mean age 41.5 years (SD 10.6)) were randomized to MMT (n = 14) or
UPT (n = 14). Patients’ adherence to treatment was >80% in both groups. Pain reduction (NRS; [95%CI])
was 2.14 [1.0 to 3.5] in the MMT and 0.69 [-2.0 to 2.5.] in the UPT. The between-group difference was 1.45
[0.0 to 4.0] (p = 0.03), representing a moderate effect size of 0.66 [-0.1 to 1.5]. Reduction in disability on the
RMDQ was 6.71 [4.2 to 9.3] in MMT and 4.69 [1.9 to 7.4] in UPT, with a non-significant between-group
difference of 2.02 [-1.5 to 5.6] (p = 0.25). The
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Take home message
• Strukturelle Befunde bei Rückenschmerzen sind in den
Meisten Fällen nebensächlich
• Das wichtigste ist seriöse klinische und funktionelle
Untersuchung
• Bewegungskontrolldysfunktion & schlechte
Körperwahrnehmung können eine wichtige Rolle spielen
• Kognitive & emotionale Faktoren nicht vergessen
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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Clinical Prediction rule
Wenn drei der vier der folgenden
Prone Instability Test
Faktoren erfüllt sind, wird der Patient
wahrscheinlich von Stabilisationsübungen
Der Patient liegt in Bauchlage auf der
Profitieren:
Behandlungsbank. In dieser Position
•
Der Patient ist jünger als 40 Jahre.
•
Der Patient erreicht beim Straightleg- raise-Test
appliziert der Untersucher einen nach anterior
gerichteten Druck auf die lumbale Wirbelsäule.
Jegliche Schmerzprovokation wird dokumentiert.
Dann hebt der Patient die Beine an und der Test
wird erneut durchgeführt. Wenn der Schmerz in der
Ruheposition vorhanden ist und in der zweiten
Position verschwindet, ist der Test positiv.
mehr als 91 Grad.
•
Der Patient zeigt abnormale Bewegungsmuster.
•
Der Patient hat ein positives Ergebnis beim
Instabilitätstest (»Prone Instability Test«).
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