Case Management Psychoonkologie
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CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford Abschlussbericht CMP-2006 Case Management Psychoonkologie IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 1 CMP-Abschlussbericht 2006 Case Management Psychoonkologie 2004 bis 2006 Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung Westfalen-Lippe, NRW Brüderkrankenhaus St. Josef, Paderborn Evangelisches Krankenhaus, Bielefeld Franziskus Hospital, Bielefeld Kath. St.-Johannes-Gesellschaft, Dortmund Klinikum Dortmund, Dortmund Klinikum Herford, Herford Die Wiedergabe von Passagen und Abschnitten aus diesem Bericht ist nur mit Genehmigung der Herausgeber gestattet. Bei Zitaten und Auszügen ist als Quelle „Case Management Psychoonkologie – Abschlussbericht 2006, Carina Stiftung, Herford & IGV, Bochum“ anzugeben. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 2 CMP-Abschlussbericht 2006 Autoren Michael Kusch Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH, Bochum Hans-Ulrich Höhl Carina Stiftung, Herford Projektmitarbeiter Sylvia Jung Gabriele Klewin Reinard Samson Daten(neu)berechnung Hildegard Labouvie Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH, Bochum Kontakt Dr. Hans-Ulrich Höhl Carina Stiftung, Herford Sonnenblick 5 D-32049 Herford Tel: 05221 - 28 23 47 Fax: 05221 - 28 23 48 E-Mail: [email protected] PD Dr. Michael Kusch Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH an der Ruhr-Universität-Bochum Universitätsstraße 150, GA 6/ 137-138 D-44801 Bochum Tel: 0234 - 32 11957 Fax: 0234 - 32 14952 E-Mail: [email protected] IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 3 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford Grundsätzlich ist Qualitätssicherung lediglich das dafür Sorgen, dass eine erreichbare Versorgungsqualität auch tatsächlich erreicht wird. Selbmann, 1995 1 Veröffentlicht von Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH Universitätsstraße 150 447801 Bochum Bochum, März 2008 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 5 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford Danksagung Das Projekt „Case Management Psychoonkologie2“ hätte ohne die Unterstützung der vielen Personen, Einrichtungen und Institutionen, die das Projekt unterstützten und sich an seiner Umsetzung beteiligt haben, nicht realisiert werden können, Zu aller erst sind die Patienten und Angehörigen zu nennen, die sich in großer Zahl an dem strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramm beteiligten. Die Ärzte und Pflegekräfte der beteiligten Kliniken und Abteilungen, die die Integration psychosozialer Leistungen in die medizinische Behandlung und Pflege gefördert und sich an der psychoonkologischen Patientenversorgung aktiv beteiligt haben. Die Psychologischen Psychotherapeuten, die sowohl die hohe Qualität der psychosozialen Versorgung von Krebs betroffener Patienten und Angehörigen sicherstellen konnten, wie auch wesentlichen Anteil an der gelungenen Implementierung und kontinuierlichen Verbesserung des Projektes hatten. Die Chefärzte, Pflegedienstleitungen und weitere Projektverantwortliche in den beteiligten Krankenhäusern, die den Prozess der Implementierung psychoonkologischer Versorgung in ihren Häusern begleiteten und unterstützten. Die Klinikgeschäftsführer und -verwaltungsleiter, die das Projekt getragen und die personellen und strukturellen Voraussetzungen der Projektumsetzung geschaffen haben und die an der strategischen Ausrichtung ihrer Krankenhäuser, hin zur Realisierung einer ganzheitlichen Krebstherapie, festhalten. Als Projektpartner haben das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW, die AOK Westfalen-Lippe und die Krankenhausgesellschaft NRW das Projekt unterstützt und begleitet. Die AOK Westfalen-Lippe hat zudem die für die ökonomischen Analysen erforderlichen Kostendaten bereitgestellt. Die Universität Bielefeld (Prof. Badura) und die Universität Marburg (Prof. Herrmann-Lingen) waren wissenschaftliche Kooperationspartner des Projektes und beratend tätig. Die Koordination der Projektumsetzung, die Datenberechnungen wurden im Projektzeitraum 2004 bis 2006 von Frau Sylvia Jung, Frau Gabriele Klewin und Herrn Reinhard Samson, Mitarbeiter der Universität Bielefeld, durchgeführt. Im Jahre 2007 wurde die Datenneuberechnung durch das Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH an der Ruhr-Universität Bochum durchgeführt. Das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ wurde durch die Carina Stiftung, Herford, finanziell gefördert. Allen Personen, Einrichtungen und Institutionen gilt unser ausdrücklicher Dank! Die Projektleiter IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 6 Inhaltsverzeichnis ZUSAMMENFASSUNG ..................................................................................................................................... 15 1 EINLEITUNG ............................................................................................................................................ 25 2. GRUNDLAGEN DER PSYCHOONKOLOGIE IM KRANKENHAUS .............................................. 28 2.1 EINLEITUNG ............................................................................................................................................... 28 2.2 PSYCHISCHE UND SOZIALE BELASTUNGEN VON KREBS BETROFFENER MENSCHEN.................................... 28 2.3 EVIDENZEN PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG ................................................................................. 30 2.4 VERSORGUNGSKONZEPT DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG IM KRANKENHAUS ....................... 33 2.5 WIRTSCHAFTLICHKEIT PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG ................................................................ 34 2.6 ANFORDERUNGEN AN DIE QUALITÄT PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG .......................................... 36 2.7 ANFORDERUNGEN DES GESETZGEBERS AN DIE QUALITÄT DER VERSORGUNG ........................................... 37 3. DER ANSATZ DES CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE .............................................. 40 3.1 EINLEITUNG ............................................................................................................................................... 40 3.2 STRUKTURIERTES PSYCHOONKOLOGISCHES VERSORGUNGSPROGRAMM.................................................... 40 4. CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE: PROJEKTUMSETZUNG .................................. 50 4.1 VORARBEITEN ZUM CMP-PROJEKT ........................................................................................................... 50 4.2 PROJEKTLEITUNG ....................................................................................................................................... 50 4.3 PROJEKTTRÄGER ........................................................................................................................................ 51 4.4 PROJEKTPARTNER UND –BETEILIGTE .......................................................................................................... 52 4.5 MINDESTANFORDERUNG DER PROJEKTREALISIERUNG ............................................................................... 52 4.6 ZEITPLAN DER PROJEKTREALISIERUNG ...................................................................................................... 53 4.7 KLINISCHE UND ADMINISTRATIVE KENNZAHLEN ....................................................................................... 57 4.8 QUALITÄTSENTWICKLUNG ......................................................................................................................... 58 5. CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE: PROJEKTERGEBNISSE ................................... 63 5.1 METHODIK UND BASISDATEN .................................................................................................................... 63 5.2 ERGEBNISSE ZUR VERSORGUNGSQUALITÄT ............................................................................................... 76 5.3 ERGEBNISSE ZUR DIENSTLEISTUNGSQUALITÄT ........................................................................................ 129 5.4 ERGEBNISSE ZUR QUALITÄTSENTWICKLUNG DES CMP-PROJEKTES ........................................................ 161 6. CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE: PROJEKTKONSEQUENZEN ........................ 170 7. LITERATURÜBERSICHT UND ANMERKUNGEN ......................................................................... 173 Ausführliches Inhaltsverzeichnis ZUSAMMENFASSUNG ..................................................................................................................................... 15 1 EINLEITUNG ............................................................................................................................................ 25 2. GRUNDLAGEN DER PSYCHOONKOLOGIE IM KRANKENHAUS .............................................. 28 2.1 EINLEITUNG ............................................................................................................................................... 28 2.2 PSYCHISCHE UND SOZIALE BELASTUNGEN VON KREBS BETROFFENER MENSCHEN.................................... 28 Morbidität ........................................................................................................................................................... 28 Funktionalität ...................................................................................................................................................... 29 Lebensqualität ..................................................................................................................................................... 29 Probleme und Belastungen .................................................................................................................................. 30 Zufriedenheit ....................................................................................................................................................... 30 2.3 EVIDENZEN PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG ................................................................................. 30 Metaanalysen ...................................................................................................................................................... 31 Interventionsstudien ............................................................................................................................................ 31 Indikationen ........................................................................................................................................................ 31 Ergebniss ............................................................................................................................................................. 32 2.4 VERSORGUNGSKONZEPT DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG IM KRANKENHAUS ....................... 33 2.5 WIRTSCHAFTLICHKEIT PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG ................................................................ 34 2.6 ANFORDERUNGEN AN DIE QUALITÄT PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG .......................................... 36 Versorgungsqualität ............................................................................................................................................ 36 Dienstleistungsqualität ........................................................................................................................................ 36 2.7 ANFORDERUNGEN DES GESETZGEBERS AN DIE QUALITÄT DER VERSORGUNG ........................................... 37 3. DER ANSATZ DES CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE .............................................. 40 3.1 EINLEITUNG ............................................................................................................................................... 40 3.2 STRUKTURIERTES PSYCHOONKOLOGISCHES VERSORGUNGSPROGRAMM.................................................... 40 3.2.1 Versorgungskonzept ........................................................................................................................... 41 3.2.2 Behandlungsprogramm ...................................................................................................................... 41 Diagnostik ........................................................................................................................................................... 41 Indikation ............................................................................................................................................................ 42 Intervention ......................................................................................................................................................... 42 Evaluation ........................................................................................................................................................... 43 3.2.3 Behandlungspfade .............................................................................................................................. 43 Pflegepsychologischer Behandlungspfad ............................................................................................................ 44 Medizinpsychologischer Behandlungspfad ......................................................................................................... 44 Psychoonkologischer Behandlungspfad .............................................................................................................. 44 3.2.4 Patientendokumentationssystem ......................................................................................................... 44 3.2.5 Qualitätsmanagement ......................................................................................................................... 46 4. CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE: PROJEKTUMSETZUNG .................................. 50 4.1 VORARBEITEN ZUM CMP-PROJEKT ........................................................................................................... 50 4.2 PROJEKTLEITUNG ....................................................................................................................................... 50 4.3 PROJEKTTRÄGER ........................................................................................................................................ 51 4.4 PROJEKTPARTNER UND –BETEILIGTE .......................................................................................................... 52 4.5 MINDESTANFORDERUNG DER PROJEKTREALISIERUNG ............................................................................... 52 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford 4.6 ZEITPLAN DER PROJEKTREALISIERUNG ...................................................................................................... 53 Stellenbesetzung.................................................................................................................................................. 53 Schulungen .......................................................................................................................................................... 55 Systemimplementierung, Adaptation und Testphase ........................................................................................... 55 Durchführungsphase ........................................................................................................................................... 56 4.7 KLINISCHE UND ADMINISTRATIVE KENNZAHLEN ....................................................................................... 57 Klinische Kennwerte ........................................................................................................................................... 57 Administrative Kennwerte .................................................................................................................................. 58 4.8 QUALITÄTSENTWICKLUNG ......................................................................................................................... 58 5. CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE: PROJEKTERGEBNISSE ................................... 63 5.1 METHODIK UND BASISDATEN .................................................................................................................... 63 5.1.1 Datengewinnung und Berechnungen .................................................................................................. 63 Erhebungszeiträume ............................................................................................................................................ 64 Versorgungs- und Dienstleistungsqualität ........................................................................................................... 64 Qualitätsentwicklung des CMP-Projektes ........................................................................................................... 66 5.1.2 Basisdaten .......................................................................................................................................... 66 Gesamtstichprobe ................................................................................................................................................ 66 Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung ........................................................................................ 70 Stichprobe der ersterkrankten Patienten .............................................................................................................. 70 Stichprobe der Patienten mit Datenerhebung zu Behandlungsbeginn und im dritten Behandlungsmonat .......... 72 5.2 ERGEBNISSE ZUR VERSORGUNGSQUALITÄT ............................................................................................... 76 5.2.1 Ergebnisse zur Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung ........................................................................ 76 Seelische Belastung zu Behandlungsbeginn:....................................................................................................... 77 Morbidität zu Behandlungsbeginn ...................................................................................................................... 78 Funktionalität zu Behandlungsbeginn ................................................................................................................. 79 Lebensqualität zu Behandlungsbeginn ................................................................................................................ 80 Individuelle Problem- und Bedürfnislage zu Behandlungsbeginn ...................................................................... 82 5.2.2 Ergebnisse zur Angemessenheit der Versorgung ............................................................................... 89 Zuweisung zur psychoonkologischen Versorgung .............................................................................................. 90 Klinische Schweregradbeurteilung ...................................................................................................................... 91 Psychoonkologische Hauptdiagnosen ................................................................................................................. 93 Beurteilung anhand von Qualitätskriterien .......................................................................................................... 96 Bedarfsgerechte psychoonkologische Intervention ............................................................................................. 98 Patientenmonitoring und adaptive Diagnostik................................................................................................... 105 Bedarfsgerechte Nachsorgeplanung .................................................................................................................. 108 Beurteilung anhand von Qualitätskriterien ........................................................................................................ 109 5.2.3 Ergebnisse zum klinischen Nutzen der Versorgung.......................................................................... 115 Veränderungen der psychosozialen Belastungen von Behandlungsbeginn im dritten Behandlungsmonat ....... 116 Veränderungen der psychosozialen Belastungen in den Hauptindikationen ..................................................... 119 Wechsel in den klinischen Schweregraden und den Risikogruppen .................................................................. 121 Klinische Relevanz der psychosozialen Belastungen im 3. Behandlungsmonat ............................................... 126 5.3 ERGEBNISSE ZUR DIENSTLEISTUNGSQUALITÄT ........................................................................................ 129 5.3.1 Ergebnisse zur Strukturqualität der Versorgung .............................................................................. 129 Vorhandene, verfügbare und eingesetzte Versorgungskapazität ....................................................................... 129 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 9 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford Eingesetzte Versorgungskapazität je Hauptabteilung........................................................................................ 131 Eingesetzte Versorgungskapazität je Hauptindikation ...................................................................................... 133 Dokumentationsaufwand ................................................................................................................................... 134 Zeitraum der Patientenversorgung .................................................................................................................... 135 Klinische Angemessenheit der Versorgungsaufwendungen .............................................................................. 137 5.3.2 Ergebnisse zur Prozessqualität der Versorgung .............................................................................. 139 Zugänglichkeit zur Patientenversorgung bei Behandlungsbeginn ..................................................................... 139 Schwerpunkt der psychoonkologischen Versorgung ......................................................................................... 141 5.3.3 Ergebnisse zur Ergebnisqualität der Versorgung ............................................................................ 143 Patientenzufriedenheit ....................................................................................................................................... 144 Effekte psychoonkologischer Versorgung......................................................................................................... 149 Klinisch relevante Wirkeffekte ......................................................................................................................... 154 5.4 ERGEBNISSE ZUR QUALITÄTSENTWICKLUNG DES CMP-PROJEKTES ........................................................ 161 5.4.1 Qualitätsentwicklung im Projektverlauf ........................................................................................... 161 5.4.2 Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung................................................................................ 164 6. CASE MANAGEMENT PSYCHOONKOLOGIE: PROJEKTKONSEQUENZEN ........................ 170 7. LITERATURÜBERSICHT UND ANMERKUNGEN ......................................................................... 173 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 10 Tabellenverzeichnis TABELLE 1: PROJEKTTRÄGER, HAUPTABTEILUNGEN UND –INDIKATIONEN DES CMP-PROJEKTES ............................................. 51 TABELLE 2: VORHANDENE, GEPLANTE UND REALISIERTE STELLENKAPAZITÄTEN FÜR DIE PSYCHOONKOLOGISCHE VERSORGUNG (PSYCHOONKOLOGEN), INKL. DER GESAMTVERFÜGBAREN STELLENKAPAZITÄT IM DATENERHEBUNGSZEITRAUM UND JE ARBEITSTAG........................................................................................................................................... 54 TABELLE 3: QUALIFIKATION, BERUFSERFAHRUNGEN UND DAUER DES BESCHÄFTIGUNGSVERHÄLTNISSES .................................. 54 TABELLE 4: TEILNAHME AN DEN SCHULUNGEN ZUR UMSETZUNG DER STRUKTURIERTEN PATIENTENVERSORGUNG. .................... 55 TABELLE 5: VERTEILUNG DER STICHPROBE AUF DIE HAUPTABTEILUNGEN ........................................................................... 69 TABELLE 6: VERTEILUNG DER STICHPROBE AUF DIE HAUPTINDIKATIONEN .......................................................................... 70 TABELLE 7: UNTERSCHIEDE IN DEN HAUPTINDIKATIONEN VON ERSTERKRANKTEN UND NICHT-ERSTERKRANKTEN PATIENTEN ........ 71 TABELLE 8: ALTER BEI STATIONÄRER AUFNAHME VON ERSTERKRANKTEN UND NICHT-ERSTERKRANKTEN PATIENTEN ................... 71 TABELLE 9: ALTERSGRUPPENVERTEILUNG ERSTERKRANKTER UND NICHT-ERSTERKRANKTER PATIENTEN .................................... 72 TABELLE 10: GESCHLECHTERVERHÄLTNIS VON ERSTERKRANKTEN UND NICHT-ERSTERKRANKTEN PATIENTEN ............................... 72 TABELLE 11: VERTEILUNG DER STICHPROBE AUF DIE HAUPTINDIKATIONEN .......................................................................... 73 TABELLE 12: MITTLERES ALTER DER PATIENTEN INNERHALB DER HAUPTINDIKATIONEN .......................................................... 73 TABELLE 13: VERTEILUNG DER ALTERSBEREICHE DER STICHPROBE ERSTERKRANKTER PATIENTEN UND DER STICHPROBE DER PATIENTEN MIT HADS (PRÄ-POST) ERHEBUNG............................................................................................. 74 TABELLE 14: GESCHLECHTERVERHÄLTNIS DER STICHPROBE ERSTERKRANKTER PATIENTEN UND DER STICHPROBE DER PATIENTEN MIT HADS (PRÄ-POST) ERHEBUNG .................................................................................................................. 74 TABELLE 15: SEELISCHE BELASTUNG VOR UND ZU BEGINN DER ERKRANKUNG SOWIE 138 TAGE NACH THERAPIEBEGINN .............. 77 TABELLE 16: PROZENTUALE VERTEILUNG DER PATIENTEN MIT UNAUFFÄLLIGER, GRENZWERTIGER UND AUFFÄLLIGER AUSPRÄGUNG DER ANGST UND DEPRESSION ZU BEHANDLUNGSBEGINN ................................................................................ 78 TABELLE 17: MITTELWERTVERTEILUNG DER ANGST UND DEPRESSION ZU BEHANDLUNGSBEGINN ............................................. 78 TABELLE 18: MITTLERES AUSMAß DER ANGST UND DEPRESSION ZU BEGINN DER KREBSTHERAPIE IN DEN HAUPTINDIKATIONEN .... 79 TABELLE 19: MITTLERE AUSPRÄGUNG DER FUNKTIONSEINSCHRÄNKUNGEN ZU BEHANDLUNGSBEGINN IN DEN HAUPTINDIKATIONEN ........................................................................................................................................................... 79 TABELLE 20: HOHE AUSPRÄGUNGEN DER FUNKTIONSBEEINTRÄCHTIGUNGEN INNERHALB DER HAUPTINDIKATIONEN .................... 80 TABELLE 21: MITTLERE ALLGEMEINE UND GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT INNERHALB DER EINZELNEN HAUPTINDIKATIONEN .............................................................................................................................. 81 TABELLE 22: EINSCHÄTZUNG DER PERSÖNLICHEN LEBENSQUALITÄT ZU BEHANDLUNGSBEGINN ................................................ 81 TABELLE 23: BELASTUNG DER ANGEHÖRIGEN ZU BEHANDLUNGSBEGINN ............................................................................. 82 TABELLE 24: INFORMIERTHEIT ZU BEHANDLUNGSBEGINN ................................................................................................. 82 TABELLE 25: SOZIALE UNTERSTÜTZUNG ZU BEHANDLUNGSBEGINN .................................................................................... 83 TABELLE 26: KRANKENHAUSERFAHRUNGEN ZU BEHANDLUNGSBEGINN ............................................................................... 83 TABELLE 27: BERUFLICHE ODER FINANZIELLE PROBLEME ZU BEHANDLUNGSBEGINN ............................................................... 83 TABELLE 28: WEITERER GESPRÄCHSBEDARF ZU BEHANDLUNGSBEGINN ............................................................................... 84 TABELLE 29: AUSMAß PSYCHOSOZIALER BELASTUNG BEI SEELISCH HOCH UND GERING BELASTETEN PATIENTEN ZU BEGINN DER KREBSTHERAPIE ...................................................................................................................................... 86 TABELLE 30: AUSMAß PSYCHOSOZIALER BELASTUNG IN ABHÄNGIGKEIT VON ANGST UND DEPRESSION ZU BEGINN DER KREBSTHERAPIE ...................................................................................................................................... 88 TABELLE 31: VERTEILUNG DER PSYCHOSOZIALEN PROBLEME, BEDÜRFNISSE UND BELASTUNGEN VON KREBSPATIENTEN ZU BEGINN DER KREBSTHERAPIE ................................................................................................................................ 91 TABELLE 32: KODIERUNG KLINISCHER SCHWEREGRADE DURCH DEN PSYCHOTHERAPEUTEN JE HADS-RISIKOGRUPPE ................... 92 TABELLE 33: PSYCHOONKOLOGISCHE HAUPTDIAGNOSEN DER PATIENTEN MIT GERINGEN ÄNGSTEN UND DEPRESSIONEN IM HADSFRAGEBOGEN ......................................................................................................................................... 93 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford TABELLE 34: PSYCHOONKOLOGISCHE HAUPTDIAGNOSEN DER PATIENTEN MIT MITTELGRADIG AUSGEPRÄGTEN ÄNGSTEN UND DEPRESSIONEN IM HADS-FRAGEBOGEN ..................................................................................................... 94 TABELLE 35: PSYCHOONKOLOGISCHE HAUPTDIAGNOSEN DER PATIENTEN MIT HOCH AUSGEPRÄGTEN ÄNGSTEN UND DEPRESSIONEN IM HADS-FRAGEBOGEN .......................................................................................................................... 94 TABELLE 36: PSYCHISCHE STÖRUNGEN BEI KREBSPATIENTEN ZU BEGINN DER STATIONÄREN KREBSTHERAPIE .............................. 95 TABELLE 38: ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN DER ART DER INDIKATION ZUR PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG UND DER KLINISCHEN SCHWEREGRADBEURTEILUNG .................................................................................................. 100 TABELLE 39: INTERVENTIONSARTEN PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG DURCH DEN PSYCHOTHERAPEUTEN BEI PATIENTEN UNTERSCHIEDLICHER KLINISCHER SCHWEREGRADE ....................................................................................... 101 TABELLE 40: INTERVENTIONSINHALTE PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG DURCH DEN PSYCHOTHERAPEUTEN..................... 102 TABELLE 41: INTERVENTIONSINHALTE PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG NACH KLINISCHEN SCHWEREGRADGRUPPEN ......... 103 TABELLE 42: PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNGSBEDARF LAUT PATIENTENMONITORING ............................................... 105 TABELLE 43: ÜBEREINSTIMMUNG ZWISCHEN BEURTEILUNG DURCH ÄRZTE/PFLEGEKRÄFTE UND PSYCHOTHERAPEUTEN .............. 106 TABELLE 44: ADAPTIVE SCHWEREGRADBEURTEILUNG IM VERLAUF DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG ....................... 107 TABELLE 45: SCHWEREGRADBEURTEILUNG ZU BEHANDLUNGSBEGINN UND IM VERLAUF DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG ......................................................................................................................................................... 107 TABELLE 46: PSYCHISCHE UND KLINISCHE BELASTUNG ZUM KATAMNESEZEITPUNKT (DURCHSCHNITTLICH 4,5 BEHANDLUNGSMONATE NACH STATIONÄRER AUFNAHME) ............................................................................................................. 108 TABELLE 47: NACHSORGEGESPRÄCHE UND -EMPFEHLUNGEN BEI PATIENTEN MIT UNTERSCHIEDLICHEN, KLINISCHEN SCHWEREGRADEN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT (DURCHSCHNITTLICH 4,5 BEHANDLUNGSMONATE NACH STATIONÄRER AUFNAHME) ... 109 TABELLE 48: ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN DER ART DER INDIKATION ZUR PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG UND DER HADSRISIKOGRUPPE ..................................................................................................................................... 110 TABELLE 49: INTERVENTIONSARTEN PSYCHOONKOLOGISCHER VERSORGUNG DURCH DEN PSYCHOTHERAPEUTEN BEI PATIENTEN UNTERSCHIEDLICHER HADS-RISIKOGRUPPEN ............................................................................................. 112 TABELLE 50: NACHSORGEGESPRÄCHE UND -EMPFEHLUNGEN BEI PATIENTEN MIT UNTERSCHIEDLICHEN PSYCHISCHEN BELASTUNGEN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D).................................................................................................. 113 TABELLE 51: VERÄNDERUNGEN IN DER SEELISCHEN BELASTUNG (1-ITEM SKALA ZUR SEELISCHEN BELASTUNG) VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( 138 D). .................................................................... 116 TABELLE 52: VERÄNDERUNGEN IN DER PSYCHISCHEN BELASTUNG (ANGST UND DEPRESSION) VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138D) ......................................................................................................... 117 TABELLE 53: VERÄNDERUNGEN IN DER LEBENSQUALITÄT VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D). 118 TABELLE 54: VERÄNDERUNGEN IN DER FUNKTIONALITÄT VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D) . 118 TABELLE 55: VERÄNDERUNGEN IN DER BELASTUNG DER ANGEHÖRIGEN VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D) ............................................................................................................................................ 119 TABELLE 56: VERÄNDERUNGEN IN DER PSYCHOSOZIALEN BELASTUNG (HADS UND 1-ITEM SKALA) DER PATIENTEN IN DEN EINZELNEN HAUPTINDIKATIONEN VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D). ............................. 120 TABELLE 57: VERÄNDERUNGEN IN DER PSYCHOSOZIALEN BELASTUNG (HADS UND 1-ITEM SKALA) DER PATIENTEN IN DEN EINZELNEN HAUPTINDIKATIONEN VON BEHANDLUNGSBEGINN ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D) BEI ZU BEHANDLUNGSBEGINN HOCH BELASTETEN PATIENTEN (HADS-G > 21) .......................................................... 121 TABELLE 58: VERTEILUNG DER KLINISCHEN SCHWEREGRADBEURTEILUNGEN NACH DEM ANAMNESE- UND KATAMNESEGESPRÄCH UND NACH DER LETZTEN DOKUMENTIERTEN SCHWEREGRADBEURTEILUNG .............................................................. 122 TABELLE 59: WECHSEL DER KLINISCHEN SCHWEREGRADBEURTEILUNGEN VON DER BEURTEILUNG IM ANAMNESEGESPRÄCH UND IM KATAMNESEGESPRÄCH BZW. ZUR LETZTEN DOKUMENTIERTEN SCHWEREGRADBEURTEILUNG ................................ 123 TABELLE 60: WECHSEL INNERHALB DER KLINISCHEN SCHWEREGRADGRUPPEN VON DER BEURTEILUNG IM ANAMNESEGESPRÄCH UND IM KATAMNESEGESPRÄCH ...................................................................................................................... 124 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 12 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford TABELLE 61: VERTEILUNG DER HADS-RISIKOGRUPPEN BEI EINGANGSUNTERSUCHUNG UND BEI KATAMNESEUNTERSUCHUNG ( = 138 D) ............................................................................................................................................... 125 TABELLE 62: WECHSEL DER HADS-RISIKOGRUPPEN BEI EINGANGSUNTERSUCHUNG UND BEI KATAMNESEUNTERSUCHUNG ( = 138 D) 125 TABELLE 63: WECHSEL INNERHALB DER HADS-RISIKOGRUPPEN BEI EINGANGSUNTERSUCHUNG UND BEI KATAMNESEUNTERSUCHUNG ( = 138 D). ................................................................................................ 125 TABELLE 64: AUSMAß PSYCHOSOZIALER BELASTUNG IN ABHÄNGIGKEIT VON ANGST UND DEPRESSION ZUM KATAMNESEZEITPUNKT ( = 138 D NACH BEGINN DER KREBSTHERAPIE) ......................................................................................... 127 TABELLE 65: VORHANDENE, GEPLANTE UND REALISIERTE STELLENKAPAZITÄTEN FÜR DIE PSYCHOONKOLOGISCHE VERSORGUNG ... 130 TABELLE 66: VORHANDENE, VERFÜGBARE UND EINGESETZTE VERSORGUNGSKAPAZITÄT IM PROJEKTZEITRAUM ......................... 130 TABELLE 67: ANZAHL UND DAUER DER GESPRÄCHE MIT PATIENTEN UND BEHANDLUNGSTEAM JE HAUPTABTEILUNG ................. 132 TABELLE 68: VERGLEICH DER GESPRÄCHSANZAHL, -DAUER UND INTENSITÄT DER LEISTUNGSERBRINGUNG DER CMP-KLINIKEN MIT ANDEREN KRANKENHÄUSERN .................................................................................................................. 133 TABELLE 69: ANZAHL UND DAUER DER GESPRÄCHE MIT PATIENTEN (DAUER DIREKT) UND BEHANDLUNGSTEAM (DAUER INDIREKT) JE HAUPTINDIKATION ................................................................................................................................ 134 TABELLE 70: MITTLERER DOKUMENTATIONSAUFWAND JE HAUPTINDIKATION .................................................................... 135 TABELLE 71: MITTLERE ZEITSPANNE DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG JE HAUPTABTEILUNG................................... 136 TABELLE 72: MITTLERE VERSORGUNGSZEITSPANNE VON DER ERSTEN BIS ZUR LETZTEN PSYCHOONKOLOGISCHEN INTERVENTION .. 137 TABELLE 73: DAUER DER GESPRÄCHE DES PSYCHOTHERAPEUTEN MIT DEM PATIENTEN (DAUER DIREKT) UND MIT DEM BEHANDLUNGSTEAM (DAUER INDIREKT) JE HADS-RISIKOGRUPPE .................................................................. 138 TABELLE 74: DAUER DER GESPRÄCHE DES PSYCHOTHERAPEUTEN MIT DEM PATIENTEN (DAUER DIREKT) UND MIT DEM BEHANDLUNGSTEAM (DAUER INDIREKT) JE HADS-RISIKOGRUPPE .................................................................. 138 TABELLE 75: ZUGANG ZUR PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG IN TAGEN BEI PATIENTEN MIT EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG UND PATIENTEN DER HADS-RISIKOGRUPPEN.................................................................................................... 140 TABELLE 76: ZEITLICHER ZUGANG ZUR PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG BEI PATIENTEN MIT BRUSTKREBS UND PROSTATAKREBS ................................................................................................................................... 141 TABELLE 77: SCHWERPUNKT DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG IM VERLAUF DER STATIONÄREN KREBSTHERAPIE FÜR PATIENTEN MIT UNTERSCHIEDLICHEN KLINISCHEN SCHWEREGRADEN ............................................................... 142 TABELLE 78: SCHWERPUNKT DER PSYCHOONKOLOGISCHEN VERSORGUNG IM VERLAUF DER STATIONÄREN KREBSTHERAPIE FÜR PATIENTEN MIT UNTERSCHIEDLICHEN PSYCHISCHEN BELASTUNGEN ................................................................. 142 TABELLE 79: PATIENTENZUFRIEDENHEIT INSGESAMT ..................................................................................................... 144 TABELLE 80: PATIENTENZUFRIEDENHEIT DER PATIENTINNEN UND PATIENTEN..................................................................... 145 TABELLE 81: PATIENTENZUFRIEDENHEIT JE ALTERSGRUPPE ............................................................................................. 145 TABELLE 82: PATIENTENZUFRIEDENHEIT JE HAUPTINDIKATION ........................................................................................ 145 TABELLE 83: PATIENTENZUFRIEDENHEIT IN DEN BETEILIGTEN PROJEKTKLINIKEN .................................................................. 146 TABELLE 84: PATIENTENZUFRIEDENHEIT UND SEELISCHE BELASTUNG (HADS-G) ................................................................ 147 TABELLE 85: PATIENTENZUFRIEDENHEIT UND PSYCHOONKOLOGISCHE VERSORGUNG ........................................................... 147 TABELLE 86: PATIENTENZUFRIEDENHEIT UND ÄRZTLICHES AUFNAHMEGESPRÄCH ................................................................ 148 TABELLE 87: PATIENTENZUFRIEDENHEIT IN ZWEI CMP-PROJEKTPHASEN ........................................................................... 148 TABELLE 88: BEARBEITETE PATIENTENFRAGEBOGEN ZUM ERSTEN UND ZUM ZWEITEN ERHEBUNGSZEITPUNKT (ZEITRAUM: 01.07.2004 – 31.12.2006) ................................................................................................................ 150 TABELLE 89: VERBESSERUNG DER FUNKTIONALITÄT IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSORGUNGSINTENSITÄT.................................... 150 TABELLE 90: VERBESSERUNG DER GESUNDHEITSBEZOGENEN UND ALLGEMEINEN LEBENSQUALITÄT IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSORGUNGSINTENSITÄT (PFSA/PFAN) ................................................................................................. 151 TABELLE 91: VERBESSERUNG DER SEELISCHEN BELASTUNG IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSORGUNGSINTENSITÄT .......................... 152 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 13 CMP-Abschlussbericht 2006: Klinikum Herford TABELLE 92: VERBESSERUNG DER PSYCHISCHEN BELASTUNG (HADS) IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSORGUNGSINTENSITÄT BEI ALLEN PATIENTEN (ANZAHL DER GESPRÄCHE BIS ZUM INDIVIDUELLEN KATAMNESEZEITPUNKT) ..................................... 152 TABELLE 93: VERBESSERUNG DER PSYCHISCHEN BELASTUNG (HADS) IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSORGUNGSINTENSITÄT BEI ALLEN PATIENTEN WÄHREND DER ERSTEN 3 BEHANDLUNGSMONATE ....................................................................... 153 TABELLE 94: VERBESSERUNG DER PSYCHISCHEN BELASTUNG (HADS) IN ABHÄNGIGKEIT DER VERSORGUNGSINTENSITÄT BEI ALLEN ERSTERKRANKTEN PATIENTEN WÄHREND DER ERSTEN 3 BEHANDLUNGSMONATE ............................................... 154 TABELLE 95: HAUPTINDIKATIONEN DER PATIENTEN MIT ÄNGSTEN UND DEPRESSIONEN (HADS-G)........................................ 154 TABELLE 96: WECHSEL INNERHALB DER HADS-RISIKOGRUPPEN BEI EINGANGSUNTERSUCHUNG UND BEI KATAMNESEUNTERSUCHUNG ( = 138 D) ................................................................................................. 155 TABELLE 97: WECHSEL INNERHALB DER PSYCHISCH BELASTETEN PATIENTEN (HADS-RISIKOGRUPPEN II UND III) BEI EINGANGSUNTERSUCHUNG UND BEI KATAMNESEUNTERSUCHUNG ( = 138 D) ................................................ 156 TABELLE 98: KLINISCH SIGNIFIKANTE VERÄNDERUNGEN IM BEREICH DER ANGST (HADS-A) ................................................. 158 TABELLE 99: KLINISCH SIGNIFIKANTE VERÄNDERUNGEN IM BEREICH DER DEPRESSION (HADS-D) ......................................... 158 TABELLE 100: ENTWICKLUNG DER PATIENTENZAHLEN IN DEN 10 QUARTALEN DES CMP-PROJEKTES ....................................... 162 TABELLE 101: PSYCHOONKOLOGISCH VERSORGTE PATIENTEN IN 6 QUARTALEN DES CMP-PROJEKTES JE PROJEKTBETEILIGTER KLINIK AUF BASIS EINER VOLLZEITSTELLE ............................................................................................................. 164 TABELLE 102: PSYCHOONKOLOGISCHE GESPRÄCHE IN 6 QUARTALEN DES CMP-PROJEKTES JE PROJEKTBETEILIGTER KLINIK AUF BASIS EINER VOLLZEITSTELLE ........................................................................................................................... 165 TABELLE 103: ÄRZTLICHE AUFKLÄRUNG ZUR PSYCHOONKOLOGISCHEN MITVERSORGUNG IN 6 QUARTALEN DES CMP-PROJEKTES JE PROJEKTBETEILIGTER KLINIK AUF BASIS DER ÄRZTLICHEN CHECKLISTE (ACA, ANGABEN IN % VON DER ZAHL DER NEUAUFNAHMEN) ................................................................................................................................ 166 TABELLE 104: ENTWICKLUNG DER GESAMTEN GESPRÄCHSZEITEN IN DEN 10 QUARTALEN DES CMP-PROJEKTES JE PROJEKTBETEILIGTER KLINIK (ANGABEN IN %)......................................................................................................................... 167 TABELLE 105: ENTWICKLUNG DER GESAMTEN GESPRÄCHSZEITEN IN DEN 10 QUARTALEN DES CMP-PROJEKTES JE PROJEKTBETEILIGTER KLINIK (ANGABEN IN %)......................................................................................................................... 168 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 14 Zusammenfassung Unter Beteiligung des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW, der AOK Westfalen-Lippe, der Krankenhausgesellschaft NRW sowie der Carina Stiftung, Herford startete im Januar 2004 die multizentrische, prospektive Studie „Case Management Psychoonkologie: Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“. Projektträger sind die Geschäftsführer von sechs Akutkliniken in Westfalen-Lippe (Brüderkrankenhaus St. Josef, Paderborn; Evangelisches Krankenhaus, Bielefeld; Franziskus Hospital, Bielefeld; Kath. St.-Johannes-Gesellschaft, Dortmund; Klinikum Dortmund; Klinikum Herfordi). Bis Ende Juni 2004 erfolgte die Schulung der projektbeteiligten Ärzte, Pflegekräfte und Psychologischen Psychotherapeuten3, die Implementierung eines „strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms“, bestehend aus Intranet verfügbaren Behandlungspfaden und einem EDV-basierten Patientendokumentationssystem sowie die Testphase zur Einübung und Vorevaluation der Praxistauglichkeit des Versorgungsprogramms. Zwischen Juli 2004 und Oktober 2006 erfolgten die Nutzungsphase des Versorgungsprogramms sowie Projekt begleitende Qualitätsworkshops in den beteiligten Kliniken zum Zwecke der kontinuierlichen Qualitätsentwicklung und Begleitevaluation. Das Ende des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ war der 31. Dezember 2006. Ziel der Studie ist der Nachweis der Angemessenheit sowie des klinischen und des ökonomischen Nutzenii einer psychoonkologischen Versorgung im stationären Versorgungssektor sowie der Überleitung in die Nachsorge. Der Nachweis soll einen Beitrag zur Implementierung und Etablierung der psychoonkologischen Unterstützung von Krebspatienten im deutschen Gesundheitswesen leisten. Um auf Seiten der Patienten, der Leistungserbringer, der Kliniken sowie der gesundheitspolitisch Verantwortlichen Vertrauen in die Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung schaffen zu können, sollte im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ folgendes geleistet werden: Die Umsetzung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms „Case Management Psychoonkologie“ sollte in der Versorgungswirklichkeit von Krankenhäusern der Akutversorgung erfolgen. Die Aussagen zum „Case Management Psychoonkologie“ sollten auf einer repräsentativen Zahl an Krankenhäuern, an medizinisch und psychoonkologisch tätigen Leistungserbringern einer repräsentativen Zahl an Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen einer Krebserkrankung basieren. Die Versorgungsqualität des „Case Management Psychoonkologie“ sollte durch Kernaussagen zur Bedarfsgerechtigkeit, klinischen Angemessenheit und zum klinischen Nutzen der Patientenversorgung fundiert werden. Die Dienstleistungsqualität des „Case Management Psychoonkologie“ sollte durch Kernaussagen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Patientenversorgung belegt werden. i ii In alphabetischer Reihenfolge. die Berechnungen zum ökonomischen Nutzen wurden in dieser Berichtversion herausgenommen CMP-Abschlussbericht 2006 Die Qualitätsentwicklung des „Case Management Psychoonkologie“ sollte anhand von quartalsweise ermittelten Leistungsdaten zum Fortgang der Projektumsetzung sowie anhand einrichtungsübergreifender Vergleiche transparent werden. Der ökonomische Nutzen des „Case Management Psychoonkologie“ sollte durch Aussagen zu den Krankenhauskosten, den ambulanten Behandlungskosten und den Kostenaufwendungen für die strukturierte psychoonkologische Versorgung psychisch belasteter Patienten veranschaulicht werden (die Berechnungen zum ökonomischen Nutzen wurden aus diesem Bericht herausgenommen). Empirische Daten zu diesen Aspekten sind bereitzustellen, damit auf Seiten der Patienten, der Krankenhäuser und der gesundheitspolitisch Verantwortlichen eine fundierte Diskussion zum Stellenwert einer strukturierten psychoonkologischen Akutversorgung von Patienten mit Krebserkrankungen geführt und nachhaltige Entscheidungen zur flächendeckenden Umsetzung und leistungsrechten Finanzierung getroffen werden können. Im Zeitraum zwischen dem 1. Juli 2004 und dem 31. Dezember 2006 wurden in 20 Fachabteilungen der sechs Akutkliniken in Westfalen-Lippe 5.640 Patienten mit mehr als 38 unterschiedlichen Krebserkrankungen in die psychoonkologische Versorgung aufgenommen (vgl. Tab. 100). Von diesen erhielten 5.443 Patienten mindestens eine dokumentierte psychologische Intervention im Erhebungszeitraum (vgl. Tab. 5). Neben den Ärzten und Pflegekräften der Abteilungen erfolgte die psychoonkologische Betreuung durch Psychotherapeuten, die mit 7,60 Vollzeitstellen in insgesamt 17.471 Arbeitsstunden 23.764 Patientengespräche geführt haben. Im Durchschnitt hat damit jeder Patient während seiner stationären Krebstherapie etwa 4,3 Gespräche im Umfang von ca. 3,2 Stunden erhalten (vgl. Tab. 67). Eine strukturierte psychoonkologische Versorgung, die zusätzlich zur ärztlichen Basisversorgung und psychosozialen Begleitung durch die Pflegekräfte psychotherapeutisch ausgerichtete Betreuungsmaßnahmen berücksichtigt, ist anhand von Erkenntnissen zur psychosozialen Belastungen von Krebspatienten zu begründen. Mit Werten von 4,2 auf einer 10-stufigen Skala zur seelischen Belastung vor Beginn einer Krebsbehandlung, einem Wert von 6,1 bei Beginn und einem von 4,6 zum Zeitpunkt der Katamneseerhebung (im Mittel 138 Tage nach Beginn einer stationären Krebstherapie), zeigt sich folgendes Bild (vgl. Tab. 15). Vor Beginn einer Krebsbehandlung erleben sich die betroffenen Menschen als seelisch eher gering belastet, bei stationärer Aufnahme und Diagnosestellung leiden sie beträchtlich und erreichen schließlich nach der Krebstherapie wieder ihr ursprüngliches Niveau der seelischen Belastung. Eine Krebserkrankung ist damit für viele Menschen, trotz mitunter massiver seelischer Belastung, ein vorübergehendes Ereignis; zumindest was deren emotionale Verfassung betrifft. Bei 46% der Patienten stellt die Krebserkrankung und Krebstherapie jedoch ein Ereignis dar, dass mit intensiv empfundenen Ängsten und Depressionen einher geht (vgl. Tab. 16). Dabei werden extrem ausgeprägte Ängste von 30% und schwere Symptome einer Depression von ca. 19% der Patienten berichtet, unabhängig von der Art der Krebserkrankung (vgl. Tab. 1618). Hinzu kommt, dass ein Patient, der psychisch hoch belastet ist, zudem häufiger und intensiver an einer eingeschränkten Lebensqualität, an körperlichen Beeinträchtigungen und Problemen in Haushalt und Beruf leidet, sowie vielfältige weitere psychosoziale Probleme zu bewältigen hat (vgl. Tab. 29-30). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 16 CMP-Abschlussbericht 2006 Dies rechtfertigt es davon zu sprechen, dass zu Beginn einer stationären Krebsbehandlung psychisch hoch bis sehr hoch belastete Patienten eine so genannte klinisch relevante Gruppe darstellen und damit einer psychoonkologisch-psychotherapeutischen Betreuung und Behandlung bedürfen. Patienten, die bei Beginn der Krebstherapie psychisch gering belastet sind, bei denen aber konkrete Probleme und Bedürfnisse vorliegen, bedürfen einer psychosozialen Unterstützung. Versorgungsqualität: Mit der Zielsetzung, in der psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus einer möglichen Über-, Unter- und Fehlversorgung entgegen zu wirken, und die Patientenorientierung in der Psychoonkologie zu gewährleisten, wurde das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm im klinischen Alltag evaluiert. Eine hohe Versorgungsqualität galt dann als gegeben, wenn Patienten mit Hilfe des Versorgungsprogramms bedarfsgerecht, angemessen und nutzbringend versorgt werden. Als ein zentrales Kriterium wurde die psychische Belastung der Patienten herangezogen, die mittels der deutschen Version des international anerkannten Fragebogens „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS4) valide ermittelt werden kann. Geprüft wurde die Umsetzung der Ausführungsempfehlungen des Versorgungsprogramms zur Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation in der Versorgungswirklichkeit. Diagnostik: Die Beurteilung der psychischen Verfassung eines Patienten basiert auf dem psychoonkologischen Anamnesegespräch des Psychotherapeuten. Das strukturierte Versorgungsprogramm unterstützt den Psychotherapeuten in seiner Diagnosefindung. Es zeigte sich, dass 81% der Patienten, die sich im HADS-Fragebogen als psychisch extrem, und 58% der Patienten, die sich als psychisch hoch belastet beschrieben haben, auch von den Psychotherapeuten als klinisch relevant belastet diagnostiziert wurden. Dagegen musste nur bei 20% der Patienten, die sich als psychisch gering belastet beschrieben haben, eine klinisch relevante Belastung diagnostiziert werden (vgl. Tab. 32). Dies ist eine angemessene Übereinstimmung zwischen der Selbsteinschätzung der Patienten und dem klinischen Urteil der Psychotherapeuten, da belegt ist, dass sowohl die Beurteilung des psychischen Befindens anhand von Fragebogen wie auch anhand der klinischen Beurteilung fehlerbehaftet ist (vgl. Kap. 5.2.2; Beurteilung anhand von Qualitätskriterien). Das Vorliegen klassifizierbarer psychischer Störungen lag mit 36,6% im mittleren Bereich publizierter Studien zur Prävalenz psychischer Störungen in der Onkologie (vgl. Tab. 37). Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm trägt damit zu einer klinisch angemessenen Diagnosefindung und Diagnosestellung in der Psychoonkologie bei. Indikation: Die Indikation zu psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen basiert auf der Diagnosestellung des Psychotherapeuten. Dabei gilt es sicherzustellen, dass die Patienten Leistungen erhalten, die ihrem psychosozialen Versorgungsbedarf entsprechen. Es zeigte sich, dass sowohl auf Grundlage der Indikationsstellung des Psychotherapeuten als auch unter Berücksichtigung der psychischen Belastungen der Patienten eine bedarfsgerechte Zuweisung zu psychosozialen bzw. psychotherapeutischen Interventionen erfolgte. Bei diagnostizierten psychosozialen Problemen und Bedürfnissen erhielten die Patienten vermehrt psychosoziale Unterstützungsleistungen laut „Psychoonkologischem Hilfeplan“ (vgl. Tab. 38, POH bei SWG II) und bei vorliegender klinisch relevanter Belastung vermehrt psychotherapeutische Interventionen (vgl. Tab. 38, SPP bei SWG III; Tab. 48, SPP bei RG II / III). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 17 CMP-Abschlussbericht 2006 Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm trägt damit zu einer bedarfsgerechten Zuweisung zur psychoonkologischen Intervention bei. Intervention: Bedarfsgerechte psychoonkologische Versorgungsleistungen sollten in der Intensität und in den Inhalten der Intervention an dem Bedarf eines Patienten ausgerichtet sein. Insgesamt 23.764 Gespräche sind im Projektzeitraum geführt worden (vgl. Tab. 67). Es zeigte sich, dass die Psychotherapeuten sowohl in der Anzahl der Patientengespräche (vgl. Tab. 39) als auch der Gesamtdauer der Patientenversorgung (vgl. Tab. 67 – 74) eine dem Bedarf der Patienten angemessene Versorgung erbracht haben (vgl. Tab. 49, Tab. 73). Patienten mit geringen Belastungen haben weniger Gespräche mit dem Psychotherapeuten geführt (4,2 Gespräche) und wiesen eine insgesamt kürzere Versorgungsdauer auf (2,4h), als Patienten mit hohen (5,5 Gespräche bei 3,3h) bzw. sehr hohen Belastungen (8,2 Gespräche bei 5,0h). Inhaltlich unterschieden sich die Patientengespräche ebenfalls. Patienten mit klinisch relevanten Belastungen haben häufiger Gespräche zur Krankheitsverarbeitung und zum Therapieverlauf, zur Aktivierung und Selbst-Kompetenzstärkung sowie zur Angst und/oder Depression erhalten und Patienten mit geringen oder konkreten Problemen und Bedürfnissen vermehrt Gespräche zu deren körperlicher und sozialer Funktionsfähigkeit und Gespräche aufgrund eines Informations- und Aufklärungsbedarfs (vgl. Tab. 41). Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm trägt damit zu einer an dem vorliegenden psychosozialen Bedarf eines Patienten ausgerichteten Versorgung bei. Adaptive Indikation: Eine bedarfsgerechte psychoonkologische Versorgung sollte die sich im Verlauf einer Krebserkrankung und stationären Krebstherapie verändernde psychische und soziale Situation eines Patienten berücksichtigen. Die von den Ärzten und Pflegekräften kontinuierlich durchgeführte Beobachtung der seelischen Verfassung eines Patienten (Patientenmonitoring) sowie diagnostisch ausgerichtete Gespräche des Psychotherapeuten sind entsprechende Instrumente zur kontinuierlichen Anpassung der psychoonkologischen Interventionsmaßnahmen. Insgesamt 1.185 Mal beobachtete das medizinisch und pflegerisch tätige Behandlungsteam psychosoziale Belastungen auf Seiten der Patienten, die eine psychoonkologische Intervention durch den Psychotherapeuten erforderten (vgl. Tab. 42). Dabei zeigte sich auch eine hohe Übereinstimmung zwischen den Beobachtungen der Ärzte und Pflegekräfte und denen des Psychotherapeuten, was für die Angemessenheit des Patientenmonitoring spricht (vgl. Tab. 43). Die von dem Psychotherapeuten dokumentierten Ergebnisse der Diagnosegespräche zeigten zum einen die hohe Stabilität der Diagnose, die bereits bei stationärer Aufnahme des Patienten vergeben wurde (Ausgangsdiagnose) und die Sensibilität der psychoonkologischen Beurteilung und des Patientenmonitoring gegenüber Veränderungen der psychosozialen Situation der Patienten im Behandlungsverlauf. So konnte die Ausgangsdiagnose bei 59% der klinisch relevant belasteten, bei 49% der Patienten mit konkreten Problemen und Bedürfnissen und bei 68% der Patienten mit geringen Belastungen bestätigt werden (vgl. Tab. 45). Damit sind bei hoch belasteten Patienten eine behandlungsbegleitende psychoonkologisch-psychotherapeutische Versorgung im Liaisondienst und bei Patienten mit konkreten Problemen und geringer Belastung ein kontinuierliches psychosoziales Patientenmonitoring gerechtfertigt. Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm trägt damit zu einer an den Veränderungen der psychischen Verfassung eines Patienten ausgerichteten Versorgung bei. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 18 CMP-Abschlussbericht 2006 Evaluation: Eine strukturierte psychoonkologische Versorgung schließt mit der Beurteilung der psychosozialen Belastungen eines Patienten am Ende der stationären Behandlungsphase (im CMP-Projekt wurde aus Gründen der Datenvergleichbarkeit der dritte Behandlungsmonat als Katamnesezeitpunkt gewählt, real lag der Katamnesezeitpunkt aber im Mittel bei 138 Tagen = 4,5 Monate) ab, um darüber die erzielten Ergebnisse der stationären psychoonkologischen Versorgung zu bewerten und eine bedarfsgerechte Nachsorge einzuleiten. Es zeigte sich, dass es im Verlauf der stationären Krebstherapie zu einem deutlichen Rückgang der seelischen, wie auch die psychischen Belastung und der psychosozialen Probleme der Patienten gekommen ist (vgl. Tab. 51, 52). Bis auf Patienten mit Lungenkrebs, waren die Verbesserungen über alle Krebserkrankungen hinweg zu beobachten (vgl. Tab. 56, 57). Von den Patienten, die bereits zu Behandlungsbeginn nur geringe psychische Belastungen aufwiesen, waren auch zum Katamnesezeitpunkt 88% nur gering belastet. Von den zu Behandlungsbeginn hoch belasteten Patienten waren es zum Katamnesezeitpunkt 55%, die nur noch eine geringe Belastung aufwiesen, jedoch knapp 14%, die sich als sehr hoch belastet beschrieben haben. In der Gruppe der Patienten mit sehr hohen psychischen Belastungen bei stationärer Aufnahme bewerteten sich 35% auch nach durchschnittlich 138 Tagen noch als sehr hoch belastet (vgl. Tab. 63). Diejenigen Patienten, die zum Katamnesezeitpunkt von einer hohen bis sehr hohen psychischen Belastung berichteten, erwiesen sich auch als Patienten mit einer deutlich reduzierten Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie mit vermehrten psychosozialen Problemen und Bedürfnissen (vgl. Tab. 64). Diese Gruppe der Patienten, die insgesamt ca. 31% aller Patienten umfasst, bedarf einer gezielten psychoonkologischen Nachsorge. Im Rahmen ihrer Nachsorgeorganisation konnten die Psychotherapeuten folgenden Bedarf der ambulanten psychosozialen Nachsorge ermitteln: Von den gering belasteten Patienten, mit denen über eine psychosoziale Nachsorge gesprochen wurde, erwiesen sich 87% bereits in „guter Nachsorge“, sei es durch die Familie, Freunde, Selbsthilfegruppen oder professionell Nachsorgeeinrichtungen. Bei Patienten mit konkreten Problemen und Bedürfnissen waren 39% und bei klinisch relevant belasteten Patienten befanden sich lediglich 6% bereits in „guter Nachsorge“. Bei insgesamt 38% der Patienten mit konkreten Problemen und Bedürfnissen und 51% der Patienten mit klinisch relevanten Problemen lag ein Nachsorgebedarf vor (vgl. Tab. 47). Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm trägt damit zu einer systematischen Ermittlung des Nachsorgebedarfs und gezielten Nachsorgeorganisation bei. Zusammenfassend ist festzustellen, dass ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm entscheidend dazu beiträgt, dass in der Betreuung von Krebspatienten eine an dem Bedarf der Patienten ausgerichtete Versorgung umgesetzt werden kann, die klinisch angemessen ist und in fachlicher Qualität erbracht wird. Dienstleistungsqualität: Der Nachweis einer hohen Versorgungsqualität ist durch den Nachweis einer hohen Dienstleistungsqualität zu ergänzen, sollen die Ressourcen für die psychoonkologische Versorgung ausreichend vorhanden sowie zweckmäßig und wirtschaftlich eingesetzt werden. Zudem geht es auch darum, die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Patientenversorgung kontinuierlich zu verbessern. Ziel der Implementierung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ist es in diesem Zusammenhang gewe- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 19 CMP-Abschlussbericht 2006 sen, erste empirische Erkenntnisse zu den Anforderungen an die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Patientenversorgung vorzulegen. Strukturqualität: Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm ist durch die vorliegende Evidenz der psychoonkologischen Forschung zu begründen, hat den gesetzlicher Anforderungen zu entsprechen und ist an die Erfordernisse der medizinischen Krebstherapie in den Versorgungseinrichtungen anzupassen (vgl. Kap. 2.3 bis 2.7). Die psychoonkologischen Mitarbeiter haben Qualifikationsanforderungen zu genügen (vgl. Tab. 3) und alle Leistungserbringer sind entsprechend zu schulen (vgl. Tab. 4). Die Leistungserbringung sollte auf schriftlich formulierten Handlungsempfehlungen und Behandlungspfaden basieren (vgl. Kap. 3.2.1 bis 3.2.3). Die Leistungsdokumentation sollte einfach und versorgungsbegleitend möglich (vgl. Kap. 3.2.4) und das gesamte Versorgungsprogramm sollte in das Qualitätsmanagement einer Versorgungseinrichtung zu integrieren sein (vgl. Kap. 3.2.5). Schließlich sollte die einrichtungsinterne Organisation und Planung, Lenkung und Prüfung der Patientenversorgung auf Grundlage gesicherter Informationen erfolgen (vgl. Kap. 5.3.1). Die Umsetzung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms konnte zeigen, dass 85% der vorhandenen Versorgungskapazität für die Patientenversorgung zur Verfügung steht und davon 62% für die Patientenversorgung eingesetzt werden können (vgl. Tab. 66). Bei einer voll funktionsfähigen Einrichtung erhöht sich dieser Anteil auf bis zu 80% (vgl. Tab. 100). Über alle Abteilungen, Krebserkrankungen und Gesprächsarten hinweg werden mit jedem Patienten 4,4 Gespräche je 44 Minuten und einer Intensität von 3,2 Stunden geführt. Die Dokumentation beansprucht je Gespräch pauschal 10 Minuten, die Gespräche mit dem Patienten 112 Minuten (1,9 Stunden) und mit dem Behandlungsteam geführte Gespräch über Probleme und Belastungen des Patienten beanspruchen 37 Minuten (vgl. Tab. 67). Die Häufigkeit und Intensität der Patientengespräche erhöht sich nochmals deutlich, wenn nur die Patientengruppe betrachtet wird, in der gehäuft ersterkrankte Patienten sind (Patienten mit Einverständniserklärung, vgl. Tab. 69). Ein Vergleich der Intensität psychoonkologischer Versorgung mit bundesdeutschen Kliniken, zeigt, dass mit einem strukturierten Versorgungsprogramm, mit 3,2 bis 4,0 Versorgungsstunden je Patient, eine höhere Versorgungsdichte zu erzielen ist als mit 1,15 bis 1,87 Versorgungsstunden je Patient, die in den Vergleichskliniken erreicht werden (vgl. Tab. 68). Nähere Analysen zur eingesetzten Versorgungskapazität zeigen, dass je nach onkologischer Abteilung und Krebserkrankung mit unterschiedlichen Versorgungsaufwendungen zu kalkulieren ist (vgl. Tab. 67, 69), was unter anderem daran liegt, dass die Versorgungszeitspanne in der Gynäkologie mit 142 Tagen deutlich länger ausfällt, als in der Inneren Medizin mit durchschnittlich 84 Tagen (vgl. Tab. 71), bzw. Mamma-CA Patientinnen mit einer Zeitspanne von 210 Tagen auffallend länger in psychoonkologischer Versorgung sind, als Patienten mit Prostata-CA, die mit Mittel in einem Zeitraum von 123 Tagen in Betreuung sind (vgl. Tab. 72). Ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm gewährleistet damit den angemessenen Ressourceneinsatz der psychoonkologisch-psychotherapeutisch tätigen Mitarbeiter. Prozessqualität: Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm soll auch im Prozess der Leistungserbringung den Ressourceneinsatz steuern. Dies erfolgt u.a. über die Sicherung der Zugänglichkeit und die Schwerpunktsetzung der Patientenversorgung. Um eine zeitnahe Zugänglichkeit zu sichern, sollen alle neu aufgenommenen Patienten bei Bedarf in möglichst kurzer Zeit der psychoonkologischen Versorgung zugeführt werden. Es zeigte sich, dass neu aufgenommene Patienten zwar zu 62% innerhalb der ersten Woche ihr erstes psychoon- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 20 CMP-Abschlussbericht 2006 kologisches Gespräch erhalten, dieses am Tag der stationären Aufnahme jedoch nur in 13% der Fall war (vgl. Tab. 75). Bei zunehmend verkürzten Liegezeiten im Krankenhaus ist dies ein zu geringer Patientenanteil. Ein weiterer Aspekt ist die Schwerpunktsetzung der psychoonkologischen Versorgung. Um den Versorgungsschwerpunkt möglichst auf die Phase der besonders intensiven Auseinandersetzung mit einer Krebserkrankung und Krebstherapie zu legen, sollen neu aufgenommene Patienten vorwiegend während der ersten Monate nach Erkrankungs- und Behandlungsbeginn versorgt werden. Es zeigte sich sehr deutlich, dass der Schwerpunkt der Patientengespräche mit 61% programmkonform auf den ersten 3 Monaten der Krebstherapie lag (vgl. Tab. 77, 78). Der verbleibende Anteil der Gespräche, die später als 120 Tage nach stationärer Aufnahme erfolgt sind, ist zumeist auf das Fehlen einer ambulanten psychosozialen Nachsorge oder eine Begleitung in der palliativen Phase zurückzuführen. Ergebnisqualität: Wesentliche Aspekte der Ergebnisqualität psychoonkologischer Versorgung sind die Patientenzufriedenheit und die Wirksamkeit der Versorgung. Die Patientenzufriedenheit bezieht sich dabei auf die Zufriedenheit mit der persönlichen Betreuung durch das gesamte Behandlungsteam, die durch eine Strukturierung des Leistungsgeschehens beeinträchtigt werden könnte. Es zeigte sich, dass die Patientenzufriedenheit insgesamt mit einem Wert von 3,1, was einer Schulnote von 1,86 entspricht, sehr zufriedenstellend ist (vgl. Tab. 79). Interessanter Weise wird die Patientenzufriedenheit von sehr vielen Faktoren beeinflusst, zu denen das Geschlecht (vgl. Tab. 80), die Krebserkrankung (vgl. Tab. 82) und die seelische Belastung des Patienten zählen (vgl. Tab. 84). Kein bedeutsamer Unterschied konnte in der Patientenzufriedenheit in Abhängigkeit von der Anzahl der Gespräche eines Patienten mit dem Psychoonkologen gefunden werden. Die Zahlen deuten allerdings darauf hin, dass die Patienten umso unzufriedener waren, je mehr Gespräche stattgefunden haben (vgl. Tab. 85). Dies ist nicht verwunderlich, da der Einsatz der Psychotherapeuten gerade in den Fällen angezeigt und längerfristig notwendig war, in denen ein Patient belastet und unzufrieden war. Von besonderem Interesse für die Qualität eines strukturierten Versorgungsprogramms sind die Befunde, dass es zu deutlichen Unterschieden in der Patientenzufriedenheit zwischen den am Projekt beteiligten Kliniken gekommen (vgl. Tab. 83), dass Patienten, die bei stationärer Aufnahme von dem behandelnden Arzt über psychosoziale Belastungen einer Krebserkrankung und die psychoonkologische Versorgung aufgeklärt wurden, sich zum Katamnesezeitpunkt (durchschnitltich 138 Tage später) als deutlich zufriedener mit der persönlichen Betreuung erweisen als nicht entsprechend aufgenommene Patienten. Zudem fällt die Zufriedenheit der Patienten im letzten Jahr des Projektes (2006) deutlich höher aus als in dem Vorjahr (2005) und nimmt von Halbjahr zu Halbjahr kontinuierlich zu (vgl. Tab. 87). Die Wirksamkeit der psychoonkologischen Versorgung war im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ unter Bedingungen der Versorgungswirklichkeit zu betrachten. Eine Randomisierung der Patienten war sowohl ethisch nicht zu vertreten wie auch praktisch nicht durchführbar. Vergleichskliniken ohne psychoonkologische Patientenversorgung haben sich nicht finden lassen. Um dennoch Hinweise auf die Wirksamkeit der strukturierten psychoonkologischen Versorgung zu erhalten, wurde das Konzept der „Ergebnisorientierung in der Psychoonkologie“ eingeführt. Danach sollte auf Seiten Dritter in dem Fall ein Vertrauen in die Wirksamkeit der psychoonkologischen Versorgung in der Versorgungswirklichkeit bestehen, in dem gezeigt werden konnte, dass die Effekte der psychoonkologischen Versorgung im Zusammenhang mit den Ge- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 21 CMP-Abschlussbericht 2006 sprächen steht, die ein Patient erhalten hat. Zudem sollte gezeigt werden können, dass und in welchem prozentualen Anteil die psychische Belastung der bei stationärer Aufnahme hoch bis sehr hoch belasteten Patienten nach 3 Monaten der Versorgung (= gewählter Katamnesezeitpunkt, jeoch lag der mittlere Katamnesezeitpunkt bei 138 Tagen, d.h. 4,5 Monaten) zurück ging. Dabei sollte die Linderung der psychischen Belastung sowohl reliabel, d.h. nicht zufällig zustande gekommen sein, als auch klinisch bedeutsam sein, d.h. der Patient sollte zum Katamensezeitpunkt im Bereich der geringen psychischen Belastung liegen (zum näheren Vorgehen der Berechnung der „Klinischen Signifikanz“, vgl. Kap. 5.1.1). Es zeigte sich, dass die seelische Belastung (vgl. Tab. 91) in einem Zusammenhang und die psychische Belastung während der ersten viereinhalb 5 Behandlungsmonate (vgl. Tab. 93) und diejenige der ersterkrankten Patienten (vgl. Tab. 94) in einem klaren Zusammenhang mit der Anzahl der Gespräche standen, die ein Patient erhalten hat. Nähere Untersuchungen haben gezeigt, dass der Anteil der Linderung der Belastungen stärker mit dem Belastungsniveau des Patienten bei stationärer Aufnahme als der Gesprächsintensität zusammen hängt. Dies ist zu erwarten gewesen, da die Diagnose Krebs und das damit verbundene Leid faktisch eine schwerwiegende und anhaltende psychische Belastung darstellen. Dennoch, die psychoonkologische Versorgung scheint zur Linderung dieser Belastung beizutragen. Zur „Klinischen Signifikanz“ der Veränderungen in der psychischen Belastung von Krebspatienten hat sich gezeigt, dass es bei 26% der hoch ängstlichen Patienten und bei 31% der Patienten mit ausgeprägten Depressionen zu einer Linderung gekommen ist, die den Patienten ein „psychisches Befinden“ im normalen Bereich ermöglichte. Dies ist ein Ergebnis, dass in ähnlicher Form auch in randomisierten Kontrollgruppenstudien gefunden wurde. Zusammenfassend ist festzustellen, dass ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm sowohl hinsichtlich der Anforderungen an die Qualität der Strukturen, der Prozesse und der Ergebnisse als angemessen bewertet werden kann und eine Patientenversorgung auf Grundlage solcher Programme vertrauenswürdig ist. Qualitätsentwicklung: Die Einführung und die Nutzung eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ist im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ durch so genannten Qualitätsworkshops begleitet und einrichtungsübergreifender Vergleiche sind auf Ebene der Projektträger und Projektpartner transparent gemacht worden. In den insgesamt zehn Quartalen der Projektimplementierung und Projektumsetzung wurden ausgewählte Leistungszahlen zur Versorgungs- und Dienstleistungsqualität automatisch aus den Patientendokumentationssystemen der Kliniken generiert und standen in Form von WORD-Dokumenten jeder Zeit zur Verfügung. Anhand dieser „Klinikberichte“ wurden klinikübergreifende „Benchmarkberichte“ erstellt und den Projektbeteiligten zur Diskussion vorgelegt. Das mit diesem Ansatz angestrebte Ziel bestand u.a. darin, den Einrichtungen die Implementierung der strukturierten Patientenversorgung in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zu erleichtern und Erkenntnisse zur Qualitätsentwicklung zu gewinnen. Die quartalsweise erhobenen Daten zur Qualitätsentwicklung haben gezeigt, dass die mittlere Anzahl der je Quartal neu aufgenommenen Fälle (SOLL-Wert = 564 Patienten) bereits im dritten Versorgungsquartal erreicht (IST-Wert = 627 Patienten) und im verbleibenden Zeitraum weitgehend gehalten werden konnte (vgl. Tab. 100). Die mittlere Anzahl versorgter Patienten (SOLL-Wert = 982) konnte im 5. Versorgungsquartal erreicht (IST-Wert = 984) und dann kontinuierlich gesteigert werden. Die insgesamt für die Patientenversorgung eingesetz- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 22 CMP-Abschlussbericht 2006 te Versorgungskapazität (SOLL-Wert = 66,3%) konnte im 6. Versorgungsquartal erreicht (IST-Wert = 69,6%) und dann auf einem Niveau von über 75% gehalten werden. Insgesamt hat sich gezeigt, dass die bundesweit erste Einführung eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms in sieben Krankenhäusern der Akutversorgung in etwa ein ganzes Jahr dauerte. Es ist zu erwarten, dass dieser Zeitraum zukünftig deutlich kürzer ausfallen wird. Dies belegen auch die einrichtungsübergreifenden Vergleiche der Leistungszahlen (vgl. Tab. 101-105). Kliniken mit einer geringen Mitarbeiterfluktuation bzw. einer vergleichsweise hohen Stellenbesetzung erreichten einen hohen Einsatz der Versorgungskapazität für die Patientenversorgung bereits im 2. Versorgungsquartal (vgl. Tab. 105). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 23 Case Management Psychoonkologie Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung Westfalen-Lippe, NRW Einleitung Grundlagen der Psychoonkologie im Krankenhaus 1 Einleitung In Nordrhein-Westfalen erkranken derzeit jährlich rund 90.000 Menschen neu an Krebs, ca. 46.000 versterben jährlich an ihrer Krankheit. Im Jahre 2003 erkrankten je 100.000 Einwohner aus NRW 225 Männer und 139 Frauen an einer Krebserkrankung. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter von ca. 6 je 100.000 Personen zwischen 20 und 24 Jahren auf 537 von 100.000 Personen zwischen 65 und 69 Jahren, 1.614 je 100.000 Personen zwischen 75 und 79 Jahren bis auf 2.856 je 100.000 Personen über 84 Jahren. In Deutschland leiden mehr als 2,5 Millionen Menschen, das sind ca. 3% der Gesamtbevölkerung, an einer Krebserkrankung. Infolge steigender Neuerkrankungen und längerer Überlebenszeiten wird die Zahl der Krebspatienten in Zukunft weiter wachsen, bis 2010 um ca. 50% auf ca. 3,75 Millionen. Die aktuelle Schätzung des Robert Koch-Instituts6 weist für das Jahr 2002 etwa 424.250 Krebsneuerkrankungen aus (Männer 218.250, Frauen 206.000). Die häufigsten Krebserkrankungen des Mannes sind Prostatakrebs (48.650 Neuerkrankungen), Darmkrebs (35.600 Neuerkrankungen), Lungenkrebs (32.550 Neuerkrankungen), Blasenkrebs (18.850 Neuerkrankungen) und Magenkrebs (11.200 Neuerkrankungen). Bei der Frau sind Brustkrebs (55.150 Neuerkrankungen), Darmkrebs (35.800 Neuerkrankungen), Gebärmutterkrebs (17.850) und Lungenkrebs (12.450 Neuerkrankungen) die häufigsten Krebserkrankungen. Krebs ist nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache in NRW. Bei einem Erkrankungsbeginn vor Ende des 65. Lebensjahres ist Krebs, mit 33% bei den Männern und 46% bei den Frauen, die häufigste Todesursache. Im Jahre 2003 beliefen sich in NRW die Sterberaten auf 66 Todesfälle je 100.000 Männer und 20 Todesfälle je 100.000 Frauen. Die Sterberate konnte zwischen 1990 und 2003 um 22% bei den Männern und um 15% bei den Frauen unter 65 Jahren reduziert werden. Die Krebsarten, die in NRW am häufigsten zum Tode führen, sind bei Männern bösartige Neubildungen der Lunge und der Bronchien (29,5%) und bei Frauen der Brustkrebs (17,5%), gefolgt von dem Darmkrebs (14% bei Männern und Frauen) und den bösartigen Neubildungen der Lunge und der Bronchien (11,7%) bei Frauen sowie dem Prostatakarzinom (10,6%) bei den Männern7. Krebserkrankungen und die Anforderungen bzw. Belastungen einer Krebstherapie bedingen bei bis zu 43% der Patienten psychosoziale Belastungen und bei etwa 20% bis 35% psychische Störungen. Zu Beginn einer Krebstherapie kann eine seelische Belastung bei bis zu 80% der Patienten vorliegen. Ängste, mit bis zu 23%, Depressionen, mit bis zu 35%, und akute Belastungs- und Anpassungsstörungen, mit bis zu 54%, sind die häufigsten psychischen Störungen, die im Verlauf einer Krebstherapie auftreten können. Das gemeinsame Auftreten mehrerer psychischer Störungen kann bei etwa 20% der Patienten beobachtet werden. Bei etwa 50% der Patienten, die zu Beginn der Krebstherapie unter Ängsten, Depressionen oder Anpassungsproblemen leiden, bleibt die psychische Belastung auch im Verlaufe der Therapie bestehen, und bei etwa 17% der Patienten, die zu Behandlungsbeginn nicht deutlich belastet sind, kann es im Therapieverlauf zu einer deutlichen psychischen Belastung kommen8. Die psychoonkologische Therapieforschung hat in den zurückliegenden 20 Jahren zeigen können, dass durch psychosoziale Betreuungsmaßnahmen die persönlichen Probleme und Belastungen, aber auch psychische Störungen von Krebspatienten deutlich gelindert und die Lebensqualität der Patienten deutlich gesteigert werden kann. Mittlerweile sind evidenzba- CMP-Abschlussbericht 2006 sierte Leitlinien der psychoonkologischen Versorgung vorgelegt worden und auf nationaler wie internationaler Ebene wird deren Implementierung in die tägliche Versorgungspraxis eingefordert9. In den Vereinigten Staaten werden derzeit kaum mehr als 5 bis 10% aller an Krebs erkrankten Menschen psychosozial versorgt, obwohl der Bedarf bei 45% bis 50% gesehen wird10. In Deutschland soll die Zahl der betreuten Patienten bei weniger als 1% liegen11, gleichwohl steigt die Zahl seit Einführung von „Strukturierten Behandlungsprogrammen“ und Brustzentren in spezialisierten Krankenhäusern deutlich an. In der Versorgungswirklichkeit werden Krebspatienten derzeit noch nicht auf Grundlage wissenschaftlich begründeter Empfehlungen oder Leitlinien psychosozial versorgt. Die Leistungserbringung erfolgt zumeist unstrukturiert und unkoordiniert und ist kaum an dem individuellen Bedarf der Betroffenen ausgerichtet. Im stationären Versorgungssektor gibt es, bis auf wenige Ausnahmen, kaum ein psychoonkologisches Leistungsangebot, das in den medizinischen und pflegerischen Versorgungsablauf integriert wäre, um darüber zum medizinischen Erfolg der Krebstherapie beizutragen, die Lebensqualität der behandelten Patienten zu verbessern und der Entstehung psychischer Störungen vorzubeugen. In den letzten Jahren wird zunehmend die Notwendigkeit einer umfassenden Versorgung von Krebspatienten gesehen und die psychosoziale Unterversorgung chronisch und schwerstkranker Patienten bemängelt12. Gesundheitspolitische Initiativen haben sich dem Thema der psychosozialen Versorgung angenommen und erste konkrete Schritte zur Implementierung entsprechender strukturierter Unterstützungs- und Beratungsangebote vorgenommen13. In NRW soll dabei die psychosoziale Betreuung in eine ganzheitliche Krebsversorgungskonzeption integriert und im Rahmen der „Konzertierten Aktion gegen Brustkrebs“ die psychosoziale Begleitung, Psychoonkologie und Psychotherapie in DMP und Brustzentren systematisch eingeführt und vernetzt werden14. Voraussetzungen aller Bemühungen, die psychosoziale Versorgung zu einem festen Bestandteil der Krebstherapie zu machen, ist der Nachweis ihrer Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit in der Versorgungswirklichkeit. Es gilt zu belegen, dass eine strukturierte psychoonkologische Versorgung in der täglichen Versorgungspraxis eines Akutkrankenhauses geleistet werden kann, die psychoonkologische Versorgung für die Krebspatienten nutzbringend ist und diese Leistungen – zu vertretbaren Kosten – allen bedürftigen Patienten tatsächlich zukommen . 15 Gefordert ist daher ein systematisch verstärkter Praxisbezug psychoonkologischer Forschung bzw. eine psychoonkologische „Forschung in Praxis“16. Unter Beteiligung des Gesundheitsministeriums, der AOK Westfalen-Lippe, der Krankenhausgesellschaft NRW sowie der Carina Stiftung, Herford startete im Januar 2004 die multizentrische, prospektive Studie „Case Management Psychoonkologie: Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“. Projektträger sind die Geschäftsführer von sechs Akutkliniken in Westfalen-Lippe (Brüderkrankenhaus St. Josef, Pa- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 26 CMP-Abschlussbericht 2006 derborn; Evangelisches Krankenhaus, Bielefeld; Franziskus Hospital, Bielefeld; Kath. St.Johannes-Gesellschaft, Dortmund; Klinikum Dortmund; Klinikum Herfordiii). Das primäre Ziel des Projektes „Case Management: Psychoonkologie“ ist der Nachweis einer qualitätsgesicherten, wirksamen und wirtschaftlichen psychoonkologischen Versorgung von krebskranken Patienten in Krankenhäusern der Akutversorgung, unter Berücksichtigung der Schnittstelle zur ambulanten Nachsorge. Die Erbringung einer qualitätsgesicherten psychoonkologischen Versorgung wird dabei anhand der Ergebnisse der Implementierung und kontinuierlichen Qualitätsentwicklung eines „Strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms“ in den beteiligten Krankenhäusern nachgewiesen. Die Erbringung einer wirksamen psychoonkologischen Versorgung wird anhand der Ergebnisse der kontinuierlichen Erfassung klinischer Kennzahlen zur Versorgungsqualität nachgewiesen. Die Erbringung einer wirtschaftlichen psychoonkologischen Versorgung wird anhand der Ergebnisse der kontinuierlichen Erfassung administrativer und anhand von ökonomischen Kennzahlen zur Dienstleistungsqualität sowie zum ökonomischen Nutzen nachgewiesen (die Berechnungen zum ökonomischen Nutzen wurden aus dieser Berichtversion herausgenommen). Weitere Ziele des Projektes „Case Management: Psychoonkologie“ beziehen sich auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus. Dabei sollen die, für die Projektdurchführung entwickelten und Studien begleitend, kontinuierlich optimierten Qualitätsmerkmale am Ende des Projektes in empirisch gesicherte Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität münden. Der vorliegende Abschlussbericht stellt die Grundlagen sowie ausgewählte Ergebnisse des Projektes „Case Management: Psychoonkologie“ dar. iii In alphabetischer Reihenfolge. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 27 2. Grundlagen der Psychoonkologie im Krankenhaus 2.1 Einleitung Die psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus muss Anforderungen an ihre Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit genügen sowie in einer Form entwickelt werden und dargelegt sein, die ihre strukturierte Implementierung und Umsetzung in den einzelnen Versorgungseinrichtungen erlaubt. Die Anforderungen an die Versorgung werden aus Ergebnissen der psychoonkologischen Forschung und gesundheitspolitischen Entscheidungen abgeleitet. Die Entwicklung und Darlegung einer umsetzbaren psychoonkologischen Versorgung ist Aufgabe des Versorgungsmanagements17. Dabei werden die Anforderungen an die psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus systematisch zusammengetragen (Kapitel 2.2 bis 2.7) und auf dieser Grundlage ein strukturiertes Versorgungsprogramm erstellt (Kapitel 3.2), in dem klare administrative Regelungen und Vorgaben der Erbringung psychoonkologischer Leistungen festgeschrieben werden. Ein derart konzipiertes, strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm ermöglicht die Planung, Lenkung und Prüfung der psychoonkologischen Versorgung innerhalb einzelner Versorgungseinrichtungen (i.S. des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements) und deren einrichtungsübergreifenden Vergleich (i.S. des Benchmarkings). Die Darlegung psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus bezieht sich auf diejenigen Elemente, die für die Entwicklung und Implementierung eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms erforderlich sind. Hierzu zählen die psychosozialen Belastungen, unter denen von Krebs betroffene Menschen leiden, die Evidenzen psychoonkologischer Versorgung, wie sie in der Forschungsliteratur vorliegen, das Versorgungskonzept als Grundlage der psychoonkologischen Leistungserbringung, die Wirtschaftlichkeitsüberlegungen zur psychoonkologischen Versorgung, die gesetzlichen Anforderungen, die an die psychoonkologische Versorgung gestellt werden sowie die Darlegung der Umsetzung einer strukturierten Patientenversorgung für Zweck des Qualitätsmanagement. Die folgenden Kapitel legen die einzelnen Elemente der psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus dar. 2.2 Psychische und soziale Belastungen von Krebs betroffener Menschen Die strukturierte Beschreibung der psychischen und sozialen Belastungen der von Krebs betroffenen Menschen im „Case Management: Psychoonkologie“ basiert auf Kriterien, die zur Bedarfsplanung sowie zur bedarfsgerechten Durchführung und Prüfung der Ergebnisse psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus erforderlich sind18. Hierzu zählen die psychische Morbidität, die psychosoziale Funktionalität, die Lebensqualität sowie die individuelle Problem- und Bedürfnislage. Aspekte der Patientenzufriedenheit spielen insofern eine Rolle, als dass sie für die Evaluation der Versorgungs- und Dienstleistungsqualität relevant sind19. Morbidität: Von Krebs betroffene Menschen können extrem belastet sein, ohne zugleich unter einer psychischen Störung leiden zu müssen. Gravierende seelische Belastungen (emo- CMP-Abschlussbericht 2006 tionaler Distress) werden je nach Krebserkrankung und Phase der Krebstherapie bei 25% und 45% der Patienten beobachtbar und können bei bis zu 58% der Patienten in palliativer Versorgung auftreten. Zu Beginn einer Krebstherapie können dabei mit bis zu 80% deutlich mehr Patienten mit seelischen Belastungen festgestellt werden. Aber auch bei Patienten, die nicht stationär behandelt werden, lassen sich bei bis zu 78% hohe seelische Belastungen nachweisen20. Die wichtigsten Symptome einer psychischen Belastung, unter denen Krebspatienten leiden, sind solche der Angst, der Depression und der Anpassungsstörung. Werden diese Symptome mit psychometrischen Instrumenten (z.B. der „Hospital Anxiety and Depression Scale“21) erfasst, finden sich bei 20% bis 48% Symptome der Angst und bei 7% bis 21% Symptome einer Depression. Bei 32% können Symptome einer Anpassungsstörung festgestellt werden. Werden psychische Störungen mit Hilfe anerkannter Klassifikationssysteme22 diagnostiziert, so liegen bei 10% bis 20% klinische Störungen der Depression vor, bei 8,3% bis 18% klinisch relevante Angststörungen und bei 24% bis 68% Anpassungsstörungen. Mit einer Komorbidität psychischer Störungen, insbesondere von Angst und Depression, ist bei ca. 20% der Krebspatienten zu rechnen, mit post-traumatischen Belastungsstörungen nach einer Krebstherapie im Krankenhaus bei ca. 12%. Das Ausmaß der psychischen Störungen von Krebspatienten ist damit deutlich höher als in der Normalbevölkerung. Eine Katamneseuntersuchung im Rahmen des CMP-Programms23 ergab im ersten Jahr nach Ende der Krebstherapie in 40% erhöhte Angstwerte – mit einem Mittelwert von 6,32 im Vergleich zu 5,9 bei einer Normstichprobe - und in 27% erhöhte Werte einer Depression – mit einem Mittelwert von 5,35 im Vergleich zu 5,4 bei einer Normstichprobe -. Funktionalität: Von Krebs betroffene Menschen leiden erheblich unter den vielfältigsten Einschränkungen ihrer körperlichen, psychischen und sozialen Funktionsfähigkeit. Die Funktionseinschränkungen variieren in ihrem Ausmaß je nach Krebserkrankung, körperlicher Symptomatik (z.B. Schmerz, Übelkeit oder Fatigue) und der Phase der Krebstherapie. Nach einer Krebstherapie kommt es jedoch innerhalb von drei Jahren bei bis zu 66% der Betroffenen zu einer graduellen Verbesserung und Normalisierung der Funktionsfähigkeit. Die Therapie begleitende Erfassung der Funktionseinschränkungen ist ein aktuelles Gebiet der psychoonkologischen Forschung24, so dass allgemeine Aussagen über das Ausmaß der Funktionsfähigkeit während eines spezifischen Zeitpunktes im Therapieverlauf derzeit kaum möglich sind. Im Allgemeinen weisen Krebspatienten zu Beginn bzw. während einer Behandlung im Bereich der „Emotionalen Funktion25“ einen Wert von 70 bzw. 73,6 auf, im Bereich der „Körperlichen Funktion/Rolle“ einen Wert von 61,6 bzw. 58, was einer eher guten Funktionsfähigkeit entspricht26, die dennoch deutlich unter der der gesunden Bevölkerung (> 80) liegt. Die Katamneseuntersuchung im Rahmen des CMP-Programms ergab im ersten Jahr nach Ende der Krebstherapie in den Bereichen der „Emotionalen Funktion“ einen Wert von 62.2, und im Bereich der „körperlichen Funktion/Rolle“ einen Wert von 55,6. Nach stationärer Rehabilitation liegen diese Werte bei 69 bzw. 86,8. Wie in der Literatur beschrieben, besteht dabei ein enger Zusammenhang zwischen der emotionalen und körperlichen Funktionalität und den Ängsten und Depressionen der Krebspatienten in dem Sinne, dass mit zunehmender Ausprägung der Angst oder Depression die Funktionsfähigkeit eingeschränkt ist, unabhängig von der medizinischen Diagnose. Lebensqualität: Die empfundene Lebensqualität von Krebspatienten hängt wesentlich von der Art ihrer Krebserkrankung und –therapie, ihren Funktionseinschränkungen und dem IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 29 CMP-Abschlussbericht 2006 Ausmaß der psychischen Belastung bzw. Störung ab. Die globale Lebensqualität liegt zu Behandlungsbeginn mit einem Wert von 57 und am Ende mit einem von Wert von 55 noch im Durchschnittsbereich27. In der genannten Katamneseuntersuchung konnte im ersten Jahr nach Ende einer Krebstherapie ein Wert von 57 ermittelt werden. Nach einer Rehabilitationsmaßnahme liegt dieser Wert bei 66,3. Entsprechende Werte der gesunden Durchschnittsbevölkerung liegen um einen Wert von 70. Probleme und Belastungen: Die persönliche Problem- und Bedürfnislage spielt für Krebspatienten eine hervorgehobene Rolle, da diese maßgeblich ihr Handeln während der Krebstherapie bestimmt. Ein Bedürfnis nach vollständiger Information besteht bei 80% bis 95%, der Wunsch, aktiv an Entscheidungen zur Krebstherapie mitzuwirken, besteht bei bis zu 85% und einen expliziten Wunsch nach psychotherapeutischer Mitbetreuung haben bis zu 40%28. Nur etwa 60% der Krebspatienten gelingt es, zufriedenstellend an der Krebstherapie mitzuwirken. Angst und Sorge um die eigenen An- bzw. Zugehörigen, vor sozialer Isolierung oder vor beruflichen sowie finanziellen Problemen sind weitere zentrale Aspekte der persönlichen Problem- und Bedürfnislage zu Beginn und während einer Krebstherapie. Zufriedenheit: Die Zufriedenheit mit der persönlichen Betreuung in einem Krankenhaus wird bei Krebspatienten erst in neuerer Zeit systematisch erfasst. Sie spielt als Maß für die globale Beurteilung der Qualität der Patientenversorgung eine wichtige Rolle. In der Katamneseerhebung im Rahmen des CMP-Programms wurden Krebspatienten, deren letzter stationärer Aufenthalt bis zu einem Jahr zurück lag, nach ihrer Zufriedenheit mit der ärztlichen, pflegerischen und psychologischen Betreuung gefragt. Insgesamt lag die Zufriedenheit mit einem Wert von 65,3 (Notenwert von 1,75) sehr hoch (Betreuung: ärztlich 66,8 (1,66), pflegerisch 67,6 (1,62), psychoonkologisch 61,6 (1,98)). Im Bereich der psychoonkologischen Unterstützung nahm der Wert mit zunehmender Gesprächshäufigkeit zu. International geht man von einem psychoonkologischen Versorgungsbedarf bei bis zu 45% der Krebspatienten aus29. Für die Zwecke einer strukturierten Patientenversorgung kann dieser Wert daher als „Bedarfsindikator“ angesehen werden. Um in der Versorgungspraxis eine bedarfsgerechte Zuweisung von Patienten zu einer wirksamen Interventionsform zu ermöglichen und die Versorgung auch inhaltlich an dem Bedarf eines Patienten auszurichten, sind neben der „Morbidität“ auch die weiteren Befunde zur Funktionalität, Lebensqualität und individuellen Problem- und Bedürfnislage relevant. Im Rahmen des strukturierten Versorgungsprogramms werden diese Befunde daher in einem Versorgungskonzept (s. Kapitel 2.4) integriert und für die Planung, Lenkung und Prüfung der Patientenversorgung herangezogen. Die folgenden Kapitel legen die Evidenz psychoonkologischer Versorgung dar und zeigen auf, wie diese für die Leistungserbringung in einem Krankenhaus aufgearbeitet werden kann. 2.3 Evidenzen psychoonkologischer Versorgung Entscheidungen über die Akzeptanz psychoonkologischer Versorgungsleistungen werden auf Grundlage humanitärer, gesundheitspolitischer, wissenschaftlicher und Überlegungen zur Praktikabilität und Umsetzbarkeit getroffen30. Mittlerweile besteht ein gesellschaftlicher Konsens darüber, dass psychosoziale Unterstützungs- und Beratungsangebote aufgrund IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 30 CMP-Abschlussbericht 2006 des Leidens der Betroffenen geboten sind und zur ganzheitlichen Krebstherapie gehören sollten. Von Seiten der Forschung ist zudem die Wirksamkeit psychoonkologischer Versorgung hinlänglich bestätigt worden (s.u.). Ob die wirksamen Versorgungsformen jedoch auch in der Versorgungswirklichkeit eines Krankenhauses wirksam sind und in strukturierter Weise erbracht werden können, ist bislang kaum untersucht. Die psychoonkologische Forschung kann in sog. Meta-Analysen und Interventionsstudien ausreichend viele Wirksamkeitsbelege auflisten und zeigen, dass es umschriebene Indikationen zur psychoonkologischen Versorgung gibt und dadurch spezifische Ergebnisse zu erzielen sind31. Metaanalysen: Metaanalysen sind systematische Übersichten über eine Vielzahl an Interventionsstudien. In der Psychoonkologie ist die Wirksamkeit der verschiedenen psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen in mehreren Meta-Analysen belegt worden. Die so genannte Effektstärke, als Maß der Ausprägung der Wirksamkeit, ist dabei mit 0,24 bis 0,5 klein bis mittelgroß. Sie ist jedoch groß (> 0,5), wenn die Studien qualitativ gut durchgeführt, die Qualifikation der psychoonkologischen Fachkräfte höher und die Therapiedauer länger (über 12 Wochen) ist. Zudem zeigt sich, dass die Effekte dann deutlich höher liegen, wenn die psychosozialen Interventionen gezielt an dem Bedarf und den Belastungen der Patienten ausgerichtet werden. Interventionsstudien: Die Psychoonkologie konnte nicht nur belegen, dass die psychoonkologische Versorgung generell wirksam ist, sondern auch zeigen, welche Interventionsformen besonders gut geeignet sind, um die einzelnen körperlichen, psychischen und sozialen Probleme und Belastungen der Krebspatienten zu lindern. Die Interventionsformen, zu denen die meisten Studien mit den besten Belegen vorliegen, sind die Patienteninformation, Patientenschulung und Patientenberatung Kognitiv-behaviorale Therapie (u.a. Entspannung, Ablenkung, positive Suggestion, Imagination, Hypnose, Desensibilisierung, Selbstmanagement, kognitiv-behaviorale Krankheitsbewältigung) Supportive Psychotherapieformen (u.a. psychodynamische Interventionsformen, professionelle supportive Einzel-, Familien- und Paarberatung, Kriseninterventionen) Telefonische Beratung Wirksamkeitsbelege gibt es ebenso für die Zusammenstellung einzelner Interventionstechniken zu Interventionsprogrammen, um spezifische Probleme effizienter zu behandeln, für die Berufsgruppen, die die entsprechenden Interventionsformen umsetzen, und für die erforderliche Versorgungsdauer, um einen bestimmten Effekt zu erzielen. Indikationen: Von „Indikation zu einer bestimmten Interventionsform“ wird gesprochen, wenn speziellen körperlichen, psychischen und sozialen Problemen und Belastungen, mit einer/m Interventionsmaßnahme/-programm effektiv begegnet werden kann. Maßnahmen bzw. Programme der Patienteninformation und –aufklärung sind für alle an Krebs erkrankte Patienten effizient einzusetzen; insbesondere bei Problemen der psychosozialen Anpassung, des Krankheitsverständnisses, des Mangels an Vertrauen und Zuversicht oder bei Fragen zur Krebserkrankung und –behandlung sowie bei potenziell bedrohlichen Prozeduren und Therapien; IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 31 CMP-Abschlussbericht 2006 Patientenunterstützung und –anleitung sind bei Patienten effizient, die unter körperlichen Beschwerden leiden (insb. Chemotherapie-bedingte Übelkeit und Erbrechen; Schmerzzuständen; Fatigue (chronische Müdigkeit); Respiratorische Störungen; Ernährungsproblemen) und geeignet für Patienten vor, während und/oder nach einer potenziell bedrohlichen Prozedur oder Therapie, mit Funktionsbeeinträchtigungen und mit sozialen, sozialrechtlichen und/oder beruflichen Problemen; Psychoonkologisch-psychotherapeutischen Beratung und Behandlung sind effizient für Patienten mit schwerwiegenden psychischen Belastungen und Störungen (u.a. bei Stress und Anpassungsstörungen, Angststörungen, Depressionen, Selbsttötungsgedanken, traumatischen Störungen). Ergebnisse: Die Ergebnisse (outcomes) der psychosozialen Interventionsstudien lassen sich nur schwer im Überblick quantifizieren, da die Studien u.a. an Patienten mit unterschiedlicher psychosozialer Belastung, in verschiedenen Krankheitsstadien und zu den unterschiedlichsten Zeitpunkten im Erkrankungs- und Behandlungsverlauf durchgeführt wurden. Für die Zwecke einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus, die bedarfsund ergebnisorientiert ausgerichtet ist, sind jedoch quantifizierbare Ergebnisse der psychoonkologischen Intervention erforderlich, die sich auf genau definierte Erhebungszeitpunkte beziehen lassen. Wie bereits in Kapitel 2.2 angesprochen, fehlen bislang noch valide Qualitäts- und Ergebnisindikatoren, und es muss auf allgemeine Richtwerte zurückgegriffen werden, um einen Vergleich der Effekte psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus mit externen Wirksamkeitsbelegen32 führen zu können. Metaanalysen zeigen insgesamt positive Veränderungen in allen relevanten Funktionsbereichen und in der Lebensqualität. Eine bedeutsame Verbesserung um 10% bis 14% konnte in Maßen der Funktionalität und Lebensqualität gezeigt werden33. Eine gut kontrollierte randomisierte Verhaltenstherapiestudie konnte anhand der „Hospital Anxiety and Depression Scale“ nachweisen, dass von Therapiebeginn zu Therapieende (3.-4. Monat) bei 26% der behandelten Patienten die Ängstlichkeit und bei 24% der behandelten Patienten die Symptome der Depression deutlich reduziert werden konnten. Nur bei 5% bzw. 7% der nicht behandelten Patienten kam es in demselben Zeitraum zu einer entsprechenden Reduktion der Ängste und Depressionen. Diese Effekte waren auch noch nach einem Jahr nachweisbar34. In der Katamnesestudie im Rahmen des CMP-Programms haben 25% der Patienten ihre positiven Veränderungen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus als durch die psychoonkologische Betreuung mitbedingt bewertet. Jedoch fanden sich keine Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß der berichteten positiven Veränderungen und der Anzahl der durchgeführten psychoonkologischen Gespräche (im Mittel 3,6 Gespräche). Die Implementierung evidenzbasierter psychoonkologischer Interventionen in die Versorgungswirklichkeit eines Akutkrankenhauses ist bislang nicht erfolgt. Dies allein schon deshalb nicht, weil die Leistungserbringer im Akutkrankenhaus mit psychosozialen Versorgungserfordernissen35 konfrontiert werden, für die es keine direkten Evidenzbelege gibt, und die im Rahmen von Kontrollgruppenstudien kaum zu erforschen sind. Zwar arbeiten die meisten psychoonkologisch Tätigen auf Basis wissenschaftlich geprüfter Interventionen, sie setzen diese jedoch entsprechend den täglichen klinischen Erfordernissen und nicht entsprechend den Vorgaben von Interventionsstudien um. Die psychoonkologische Forschung erlaubt somit keine Aussage über die Wirksamkeit psychoonkologischer Versorgung in der Versorgungswirklichkeit. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 32 CMP-Abschlussbericht 2006 Dennoch: Als erster Indikator für die „Ergebnisqualität“ der psychoonkologischen Versorgungspraxis kann eine klinisch bedeutsame Linderung der Belastungen bei ca. 26% der Patienten angesehen werden, die zudem im Zusammenhang mit der Versorgungsintensität stehen sollte36. Damit wirksame psychoonkologische Leistungen den Patienten auch in der Versorgungspraxis zu Gute kommen, sind die Forschung und Praxis in der Psychoonkologie näher miteinander zu verknüpfen37. Versorgungskonzepte (vgl. Kapitel 2.4), Leitlinien und Behandlungspfade (vgl. Kapitel 3) sind die entsprechenden Instrumente. 2.4 Versorgungskonzept der psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus Vorstellungen darüber, wie es zu psychischen Belastungen und Störungen infolge einer Krebserkrankung und Krebstherapie kommen kann und wie diese zu beeinflussen sind, sind in der Psychoonkologie weit verbreitet. Die entsprechenden Konzepte sind für die Anforderungen der psychoonkologischen Versorgungspraxis jedoch nicht ohne weiteres zu verwenden, sondern sind in ein einheitliches, handlungsanleitendes Konzept zu übertragen. Das Versorgungskonzept der psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus (s.u) dient der Strukturierung psychoonkologischer Versorgung38; es integriert die vorliegenden Forschungsergebnisse zu den Ursachen und Risikofaktoren, den verändernden und aufrechterhaltenden Faktoren sowie den Folgen psychischer Probleme, Belastungen und Störungen (s.u. Krankheitsbewältigungsmodell), ermöglicht die strukturierte Diagnostik und bedarfsbezogene Indikationsstellung, strukturiert die einzelnen psychoonkologischen Interventionsformen für die Zwecke einer bedarfsgerechten Versorgung, erlaubt die Erfassung der Ergebnisse psychoonkologischer Versorgung und es dient den psychoonkologisch Tätigen zur Strukturierung ihrer täglichen Versorgungspraxis. Kernstück des Versorgungskonzeptes ist das "Krankheitsbewältigungsmodell" (vgl. Abb. 1). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 33 CMP-Abschlussbericht 2006 Belastungen aufgrund der Erkrankung und Therapie Krankheitsverarbeitung Zusätzliche psychosoziale Belastungen Gesundheitsverhalten negativ Abbildung 1: positiv Krankheitsbewältigungsmodell39 Entsprechend dem Bewältigungsmodell wirken Belastungen, die allein aufgrund der Erkrankung und ihrer Therapie auftreten (krankheitsbedingte Belastungen) sowie zusätzliche, krankheitsunabhängige psychosoziale Belastungen auf die Krankheitsverarbeitung des Patienten. Je nach Art der Krankheitsverarbeitung wird ein eher günstiger bzw. eher ungünstiger Umgang mit den Anforderungen und Belastungen einer Krebserkrankung und -therapie im Verhalten beobachtbar. Dieser als Gesundheitsverhalten beschriebene Umgang verdeutlicht, dass die Bewältigungsbemühungen des Patienten stets als Ausdruck seiner vorhandenen Kompetenzen und nicht als Störung oder fehl angepasstes Verhalten zu werten sind. Ob es sich um ein positives oder negatives Gesundheitsverhalten handelt, hängt davon ab, ob das Gesundheitsverhalten den Absichten und Zielen des Patienten und den Erfordernissen der Krebstherapie dient. Auf Grundlage dieses Modells können die psychosozialen Probleme und Belastungen von Krebspatienten in drei Gruppen mit unterschiedlichem Versorgungsbedarf eingeordnet (s.u. Kapitel 3.2.2), eine bedarfsgerechte Versorgung durchgeführt und deren Nutzen und Wirksamkeit evaluiert werden. 2.5 Wirtschaftlichkeit psychoonkologischer Versorgung Die psychoonkologische Versorgung ist aufgrund der Belastungen von Krebs betroffener Menschen erforderlich und kann wirksam erbracht werden. Sie ist jedoch auch aus wirtschaftlichen Erwägungen heraus angezeigt, denn psychische Belastungen und Störungen reduzieren nicht nur die Lebensqualität, sondern bedingen zudem deutlich mehr direkte und indirekte Gesundheitskosten40. Sie führen beispielsweise zu erhöhter Inanspruchnahme, verlängerten Krankenhausaufenthalten und höheren Behandlungskosten. Umgekehrt, führen psychosoziale und psychotherapeutische Interventionsformen nicht nur zu einer Linderung des Leidens, sondern auch zu Kosteneinsparungen. Entsprechende Interventionsstudien haben bereits gezeigt, dass sie einen Beitrag zur wirtschaftlicheren Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen und chronischen Erkrankungen leisten können. Erste Studien IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 34 CMP-Abschlussbericht 2006 haben auch für Patienten mit Krebserkrankungen Kosteneinsparungen von 47$ pro Patient, eine Reduktion spezifischer Gesundheitsausgaben um 25% sowie eine Reduktion der Inanspruchnahme gesundheitsmedizinischer Leistungen zeigen können41. Die gesundheitsökonomische Evaluation im Rahmen einer Vorstudie zum „Case Management Psychoonkologie“ hat im Vergleich der Krankenhauskosten für die Erstbehandlung von Karzinompatienten Hinweise auf Kostenvorteile von bis zu 19% und eine Reduzierung der Krankenhaustage aufzeigen können, wenn ein Krankenhaus eine psychoonkologische Versorgung vorhält. Schätzungen der mit der Vorstudie beauftragen Unternehmensberatungsfirma zufolge können durch die psychoonkologische Versorgung eine höhere Patientencompliance und dadurch eine Reduktion wirkungsloser Therapien erreicht oder Therapieabbrüche reduziert werden42. Die dadurch erzielten Kosteneinsparungen sollen die Kosten für die psychoonkologische Versorgung mehr als ausgleichen. Um Anhaltspunkte für die Wirtschaftlichkeit der Erbringung psychoonkologischer Leistungen im Krankenhaus zu gewinnen, lassen sich folgende Informationen zusammentragen: Laut einer Untersuchung werden im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser zwischen 2 h 36 min und 3 h 15 min täglich für die Patientendokumentation aufgebracht, das sind ca. 33% bis 41% eines 8 h 43 Arbeitstages . Von diesem Dokumentationsaufwand entfallen ca. 40 Min. auf die Dokumentation administrativer und zwischen 120 und 155 min auf die patientenbezogene Dokumentation. Eine gesundheitsökonomische Evaluation der Patientenversorgung zeigte44, dass psychoonkologische Dienste in Akutkrankenhäusern zwischen 2,5 und 4 Patientengespräche mit einer Dauer zwischen 22 und 30 Minuten und einer Intensität von 69 bis 112 Minuten je Patient führen. Die Verteilung der verfügbaren Versorgungskapazität verteilt sich zu 30% auf direkt mit dem Patient geführte Gespräche, 33% auf patientenbezogene Gespräche mit dem Behandlungsteam und 37% andere psychoonkologische Leistungen und administrative Aufgaben. Die Kosten der psychoonkologischen Versorgung je Patient und Jahr belaufen sich auf ca. 123 €. Eine Studie zur psychoonkologischen Versorgung von lymphom- und leukämieerkrankten Patienten im Krankenhaus45 zeigte eine durchschnittliche Gesprächsdauer von 28 Minuten, wobei diese nur bei 25% der Patienten länger als 40 Minuten dauerte. Der Betreuungsaufwand für die ersten 6 Therapiewochen betrug 4,24h/Pat. 43% der Arbeitszeit entfielen auf andere psychoonkologische Leistungen und administrative Aufgaben. Durch den psychoonkologischen Liaisondienst wurden die Kosten des Pflegesatzes lediglich um 1,6% (8,20 €) erhöht. Die Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford46 versorgte im Jahre 2003 je Mitarbeiter annähernd 300 Patienten in 866 Gesprächen (2,9 Gespräche je Patient) und einer mittleren Gesprächsdauer von 26 Minuten (1,26h/Pat.). 35% der Patienten wiesen bei stationärer Aufnahme deutliche emotionale und Verhaltensprobleme auf und 28% emotionale Belastungen. Lediglich 3,9% aller Patienten äußerten explizit, keinen Betreuungswunsch zu haben. Gegenwärtig können nur wenige Aussagen zum ökonomischen Nutzen und zur Wirtschaftlichkeit der psychoonkologischen Versorgung in Akutkrankenhäusern getroffen werden. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen jedoch den potentiellen wirtschaftlichen Nutzen und geben erste Anhaltspunkte für die Bewertung der Dienstleistungsqualität psychoonkologischer Leistungserbringung. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 35 CMP-Abschlussbericht 2006 2.6 Anforderungen an die Qualität psychoonkologischer Versorgung Die psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus muss, wie sämtliche medizinischen und pflegerischen Leistungen im Krankenhaus, Anforderungen an die Qualität der Patientenversorgung (Versorgungsqualität) und der Leistungserbringung (Dienstleistungsqualität) genügen47. Übergeordnetes Ziel sämtlicher qualitätssichernder Maßnahmen ist es, Vertrauen darin zu schaffen, dass die Qualität der Patientenversorgung, die erwiesenermaßen geleistet werden kann, in der Versorgungswirklichkeit auch tatsächlich geleistet wird48. Versorgungsqualität: Die Versorgungsqualität befasst sich mit der klinischen Angemessenheit der Patientenversorgung. Eine hohe Versorgungsqualität liegt dann vor, wenn vorgegebenen Qualitätsanforderungen an klinische Aspekte der psychoonkologischen Behandlung und an die Ergebnisse der Versorgung entsprochen wird. Die psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus kann dann als qualitativ gut bezeichnet werden, wenn sie bedarfsgerecht ist, eine bedarfsgerechte Behandlung erbracht sowie ein medizinisch-relevanter Nutzen erzielt wird. Zur Sicherung der Versorgungsqualität werden die Qualitätsanforderungen an die psychoonkologische Behandlung und den Patientennutzen zunehmend aus evidenzbasierten Leitlinien abgeleitet49. Behandlungspfade und Ausführungsempfehlungen dienen dazu, dass in der Patientenversorgung auch tatsächlich so gearbeitet wird, wie es die Leitlinien vorschreiben. Valide psychometrische Verfahren, Checklisten und Indikationskriterien dienen der Sicherstellung einer angemessenen Bedarfsermittlung und zur Evaluation des Patientennutzens. Qualifikationsanforderungen an die Leistungserbringer tragen zur Sicherung der Qualität der psychoonkologischen Behandlung bei. Dienstleistungsqualität: Die Dienstleistungsqualität befasst sich mit der formalen Angemessenheit der Leistungserbringung. Eine hohe Dienstleistungsqualität liegt dann vor, wenn vorgegebenen Qualitätsanforderungen an formale Aspekte der Leistungserbringung entsprochen wird. Die psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus kann dann als qualitativ gut bezeichnet werden, wenn die Versorgung für den Patienten zeitnah verfügbar ist, die Leistungserbringung koordiniert und an dem medizinischen Therapieverlauf ausgerichtet erfolgt, wenn administrativen Anforderungen (Klassifikation, Dokumentation usw.) genügt wird und die Patientensicherheit gewahrt wird. Dies bedeutet zum Beispiel, dass ein Patient nicht zu viel und nicht zu wenig Leistungen erhält sowie mit den richtigen Leistungen versorgt wird. Zur Sicherung der Dienstleistungsqualität werden die Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringung aus vorgegebenen Kennzahlen abgeleitet. Diese Kennzahlen resultieren u.a. aus Studien zu klinischen Erfordernissen der Patientenversorgung, aus vorliegenden Daten zur Verteilung der Versorgungskapazität, Behandlungsdauer und –intensität sowie aus Überlegungen zur Machbarkeit und Umsetzbarkeit psychoonkologischer Versorgung in Krankenhäusern der Akutversorgung. Der Prüfstein der Qualität psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus ist die Versorgungswirklichkeit. Erfahrungen aus dem „Herforder Modell50“ haben immer wieder gezeigt, dass während der akuten Phase der Krebstherapie viele psychoonkologische Versorgungsleistungen, die wirksam und wünschenswert wären, nicht oder nur in Ausnahmen umsetzbar sind. Hierzu gehören etwa die psychosoziale Paar- und Gruppenschulung/-beratung oder die intensive PatienIGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 36 CMP-Abschlussbericht 2006 tenbetreuung mit Entspannungs- und Imaginationsübungen oder eine Kurzzeitpsychotherapie mit regelmäßig stattfindenden Therapiesitzungen. Dagegen kommen nicht explizit an Krebspatienten geprüfte Interventionstechniken, etwa solche der „Allgemeinen Psychotherapie“51, häufiger zum Einsatz. In der psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus gilt es daher primär nachzuweisen, dass die Versorgungsform „Psychoonkologische Versorgung“ prinzipiell in einer strukturierten Art und Weise zu erbringen ist und die Patienten grundsätzlich bedarfsgerecht, effizient und wirksam versorgt werden können. Im Rahmen des Programms „Case Management Psychoonkologie“ der Carina Stiftung sind für diese Zwecke verschiedene Kriterien, Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsmanagements psychoonkologischer Versorgung erarbeitet und teilweise bereits im klinischen Versorgungsalltag erprobt worden (u.a. Qualitätszirkel, Behandlungspfade, Indikationskriterien, ein EDV-basiertes Patientendokumentationssystem sowie ein Basisassessment, vgl. Kapitel 3)52. Für die Bewertung der Qualität psychoonkologischer Versorgung lassen sich aus diesen Praxiserfahrungen sowie den Studien zum psychosozialen Versorgungsbedarf (Kapitel 2.2), zur Evidenz (Kapitel 2.3) und zur Wirtschaftlichkeit psychoonkologischer Versorgung (Kapitel 2.4) erste Qualitätskriterien ableiten und prüfen (vgl. Kapitel 4 und 5). 2.7 Anforderungen des Gesetzgebers an die Qualität der Versorgung Der Gesetzgeber hat in verschiedenen Paragraphen des Sozialgesetzbuches V für die gesetzliche Krankenversicherung die Anforderungen an die Qualität von Leistungen formuliert, die durch ein Krankenhaus erbracht werden. Laut SGB V § 135a (Verpflichtung zur Qualitätssicherung) sind die Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Krankenhäuser sind zudem verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Weitergehende Anforderungen sind in SGB V § 137 „Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern“ formuliert. Ziel des in diesem Abschlussbericht dargelegten Projektes „Case Management Psychoonkologie: Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“ (CMP-Projekt) ist der Nachweis einer qualitätsgesicherten, wirksamen und wirtschaftlichen psychoonkologischen Versorgung von Krebspatienten in Krankenhäusern der Akutversorgung unter Berücksichtigung der Schnittstelle zur ambulanten Nachsorge. Das Ergebnis des Projekts „Case Management Psychoonkologie“ soll die Voraussetzungen für eine flächendeckende Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung schaffen. Die gesetzlichen Anforderungen an die Qualität der Versorgung sind daher für das CMP-Projekt von besonderer Relevanz. In Kapitel 2 wurden grundlegende Ergebnisse zum „Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse“ und den Anforderungen an die „fachlich gebotene Qualität“ zusammengetragen. In Kapitel 3 wird der Ansatz des Case Management Psychoonkologie dargelegt und aufgezeigt, wie im Bereich der Psychoonkologie „einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung“ umgesetzt und die psychoonkologische Versorgung in das „einrichtungsinterne Qualitätsmanagement“ eines Krankenhauses integriert werden können. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 37 Case Management Psychoonkologie Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung Westfalen-Lippe, NRW Der Ansatz des Case Management Psychoonkologie 3. Der Ansatz des Case Management Psychoonkologie 3.1 Einleitung Case Management Psychoonkologie (CMP) ist die strukturierte, einzelfallbezogene psychosoziale Versorgung für von Krebs betroffene Menschen. Case Management Psychoonkologie gestaltet die psychosozialen und psychoonkologisch-psychotherapeutischen Versorgungsleistungen in Kliniken der Akutversorgung derart, dass sie den vielfältigen Anforderungen an die Humanität, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung genügen53. Die Patientenversorgung soll zu allererst human und wirksam sein, d.h. sie ist an dem Bedarf der Betroffenen auszurichten und soll für den einzelnen Patienten von Nutzen sein. Die Versorgung soll wirtschaftlich sein, d.h. ihren Zweck, Patienten human und wirksam zu versorgen, erfüllen und dabei das Ausmaß des Erforderlichen nicht über- und nicht unterschreiten. Und sie soll qualitativ hochwertig sein, d.h. so geartet sein, dass jeder Patient in jedem Krankenhaus zu jeder Zeit die Versorgung erhält, die ihm angemessen ist. Das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ soll diesen Anforderungen genügen. Um dies zu erreichen, wurde auf Grundlage des „Care-Service-Science-Konzept“ (CSS)54 ein „Strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm“ erstellt, das den „Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse“ repräsentieren und die „fachlich gebotene Qualität“ der Patientenversorgung in allen beteiligten Projektkliniken sicherstellen soll. 3.2 Strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm Sinn und Zweck psychoonkologischer Forschung ist es, Erkenntnisse darüber bereit zu stellen, wie das Leiden von Krebs betroffener Menschen gelindert und deren Lebensqualität und Teilhabe am normalen Leben verbessert werden können. Aufgabe des Case Management55 ist es, diese Erkenntnisse so aufzuarbeiten und umzusetzen, dass sie jedem einzelnen Patienten in der täglichen Versorgungspraxis zu Gute kommen können. Es gilt daher, die „richtige Patientenversorgung“ zu entwickeln und derart in die Praxis zu implementieren, dass „das Richtige auch richtig getan“ wird. Das Resultat des Entwicklungsprozesses ist das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm. Das Resultat des Implementierungsprozesses ist der empirisch geführte Nachweis einer bedarfsgerechten, wirksamen und wirtschaftlichen Patientenversorgung auf Basis des strukturierten Versorgungsprogramms (vgl. Kapitel 4 und 5). Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm besteht aus folgenden Elementen, dem Versorgungskonzept, in welchem die Ergebnisse der psychoonkologischen Forschung zusammengetragen sind (vgl. 2.2 bis 2.4), dem Behandlungsprogramm, in dem die Maßnahmen der Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation dargelegt sind und auf dessen Grundlage die Leistungserbringer die Patientenversorgung umsetzen (vgl. Kap 2.6, Versorgungsqualität), den Behandlungspfaden, in denen die Abläufe der Patientenversorgung, die interdisziplinäre Kooperation sowie die administrativen Aufgaben der einzelnen Leistungserbringer formuliert sind (vgl. Kap 2.6, Dienstleistungsqualität) und CMP-Abschlussbericht 2006 dem EDV-basierten Patientendokumentationssystem, das die Leistungsdokumentation sowie die Erfassung relevanter klinischer und administrativer Kennzahlen enthält und den Aufgaben des Qualitätsmanagements zugänglich macht. (vgl. Kapitel 2.6). 3.2.1 Versorgungskonzept Für die Zwecke einer einrichtungsübergreifenden, strukturierten Patientenversorgung ist die Vielzahl an wissenschaftlichen Einzelergebnissen sinnvoll zu integrieren. Dabei sind auch Überlegungen der Machbarkeit und Umsetzbarkeit in der Versorgungswirklichkeit eines Krankenhauses zu beachten. Nicht alles, was wissenschaftlich erwiesen und wünschenswert wäre, kann in der Versorgungspraxis realisiert und umgesetzt werden. Strukturelle, personelle und Gegebenheiten der medizinischen und pflegerischen Krebsbehandlung sind zu berücksichtigen. Da sich diese jedoch von Klinik zu Klinik unterscheiden können, sind in dem Versorgungskonzept die Mindestanforderungen formuliert, die erfüllt sein sollten, damit eine bedarfsgerechte, wirkungsvolle, hinreichende und wirtschaftliche Patientenversorgung sichergestellt und nachgewiesen werden kann56. Diese Mindestanforderungen bilden die Grundlage, auf der das einrichtungsübergreifende Qualitätsmanagement der psychoonkologischen Versorgung erfolgen kann. In die Entwicklung des Versorgungskonzeptes für das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ sind sowohl der „Stand der medizinischen Erkenntnisse“ zur Psychoonkologie wie auch Praxiserfahrungen des „Herforder Modells“ eingegangen. 3.2.2 Behandlungsprogramm Während im Versorgungskonzept zum Ausdruck kommt, was „die richtige“ psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus ist, wird im Behandlungsprogramm und den Behandlungspfaden dargelegt, wie die richtige Patientenversorgung „richtig umgesetzt“ wird. Das Behandlungsprogramm legt dabei die Maßnahmen fest, die eine bedarfsgerechte und wirksame Versorgung sichern. Die Behandlungspfade schreiben zudem vor, was von den Leistungserbringern wann zu tun ist, um eine hinreichende, geeignete und wirtschaftliche Versorgung im Krankenhaus zu gewährleisten. Durch Kombination beider Ansätze wird die strukturierte Planung, Lenkung und Prüfung der Leistungserbringung möglich und damit sichergestellt, dass die psychoonkologische Versorgung richtig umgesetzt wird. In dem Behandlungsprogramm zum Projekt „Case Management Psychoonkologie“ sind die Maßnahmen der Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation so formuliert, dass ihre konkrete Umsetzung in der Praxis möglich wird. Diagnostik: Zu den Maßnahmen der Diagnostik zu Behandlungsbeginn zählen: Die „Patientenbefragung“ mit den Instrumenten: „Hospital Anxiety and Depression Scale“ zur Erfassung der Morbidität; 1-Item-Skala zur seelischen Belastung“ zur Erfassung der emotionalen Belastung, „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) zur Erfassung von Merkmalen der Funktionalität, Lebensqualität und aktuellen Problem- und Bedürfnislage57. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 41 CMP-Abschlussbericht 2006 Eine „Ärztliche Checkliste: Aufnahmegespräch“ (ACA) zum Nachweis der erfolgten Patientenaufklärung und zur ärztlichen Einschätzung der voraussichtlichen psychosozialen Belastung auf Grund des „Allgemeinbefindens“, der erwarteten „Schwere der Erkrankung“ und „Behandlung“. Ein Kriterien-basiertes „Patientenmonitoring“ anhand der „Psychoonkologischen Anforderungsliste“ (POA) zur behandlungsbegleitenden Beurteilung der Problem- und Bedürfnislage eines Patienten. 58 Die „psychoonkologische Diagnostik“ als psychoonkologische Anamnese/Katamnese , Verlaufsbeurteilung und klinisch-psychologische Klassifikation. Indikation: Zu den Maßnahmen der Indikation zählen: Die „selektive Indikation“ zur ersten Auswahl betreuungsbedürftiger Patienten anhand eindeutig festgelegter und wissenschaftlich fundierter Kriterien59: o Risikogruppe I: Der Schwellenwert im HADS-Fragebogen liegt unter 15 bzw. in der 1-ItemSkala unter 5. Im Fragebogen PfSA liegen keine Belastungen vor (entsprechende Schwellenwerte sind vorgegeben). Eine Indikation zur „psychosozialen Basisversorgung“ liegt vor. o Risikogruppe II: Die Schwellenwerte im HADS-Fragebogen bzw. der 1-Item-Skala werden nicht überschritten; im Fragebogen PfSA wird mindestens ein Schwellenwert überschritten. Zusätzlich zur „psychosozialen Basisversorgung“ liegt eine Indikation zur ersten „psychosozialen Intervention“ vor. o Risikogruppe III: Die Schwellenwerte im HADS-Fragebogen bzw. der 1-Item-Skala werden überschritten; im Fragebogen PfSA kann mindestens ein Schwellenwert überschritten sein. Zusätzlich zur „psychosozialen Basisversorgung“ und ersten „psychosozialen Intervention“ liegt eine Indikation zur „psychoonkologischen Diagnostik“ vor. Die „differentielle Indikation“ zur „psychoonkologischen Diagnostik“ bei hoch belasteten Patienten (Risikogruppe III). Hierbei wird untersucht, welches Zusammenwirken krankheitsbedingter und zusätzlicher Belastungen bei einem Patienten vorliegt (s.o. Abb. 1), um die psychosozialen bzw. psychotherapeutischen Interventionen darauf abstimmen zu können. Die „adaptive Indikation“ zur Anpassung der psychoonkologischen Versorgung an Veränderungen der individuellen Problem- und Bedürfnislage im Verlauf der Krebstherapie im Krankenhaus. Die adaptive Indikation erfolgt auf Grundlage der „Psychoonkologischen Anforderungsliste“ (POA) und/oder der „psychoonkologischen Verlaufsdiagnostik“ durch den Psychotherapeuten. Intervention: Zu den Maßnahmen der Intervention zählen: 60 Die „psychosoziale Basisversorgung “ als Versorgungsmaßnahmen der Patienteninformation, Patientenberatung und -betreuung, des Patientenmonitorings und der Krisenintervention durch das ärztliche und Pflegeteam des Krankenhauses. Die „psychosoziale Intervention“ als Versorgungsmaßnahmen, mit denen bereits unmittelbar nach stationärer Aufnahme konkreten Problem- und Bedürfnislagen der Patienten begegnet werden kann (s.o. Patientenunterstützung und –anleitung). Diese Maßnahmen werden auf Grundlage eines Hilfeplans erbracht der aus den Daten des Patientenfragbogen: Stationäre Aufnahme (PfSA) resultiert. Im Behandlungsverlauf werden diese Maßnahmen erbracht, wenn laut „Patientenmonitoring“ eine Indikation gegeben ist oder wenn der Patient entsprechende Probleme und Belastungen zeigt bzw. Wünsche und Bedürfnisse äußert (psychoonkologische Verlausfdiagnostik). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 42 CMP-Abschlussbericht 2006 Die „Stationäre Psychoonkologische Psychotherapie“ als spezifische psychotherapeutische Versorgungsmaßnahme bei klinisch relevant belasteten Patienten61. Die „Nachsorgeorganisation“ als besondere Maßnahme zur Sicherung einer kontinuierlichen psychoonkologischen Versorgung nach Ende der medizinischen Krebstherapie im Krankenhaus. Evaluation: Die Maßnahmen der Evaluation entsprechen denen der Diagnostik bei stationärer Aufnahme. Lediglich der PfSA wird durch den PfAN (Patientenfragebogen: Ambulante Nachsorge) ausgetauscht, der eine Zusatzfrage zur Patientenzufriedenheit enthält. Als Zeitraum der Evaluation ist der 3. Behandlungsmonat festgelegt worden62. Bei gegebener Indikation („selektive Indikation“) werden Nachsorgemaßnahmen empfohlen bzw. eingeleitet. Da eine strukturierte Versorgung zu gewährleisten hat, dass im Versorgungsalltag die geeigneten Maßnahmen immer dann durchgeführt werden, wenn dies angezeigt ist, sind in dem Behandlungsprogramm die Maßnahmen der Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation in so genannten Auswahl- und Ausführungsempfehlungen schriftlich festgelegt63. Ein derart konzipiertes Behandlungsprogramm ist nicht allein für ein strukturiertes Vorgehen in der Versorgungspraxis eines Krankenhauses unvermeidlich, es gewährleistet zudem, dass in verschiedenen Einrichtungen eine vergleichbar hohe Versorgungsqualität herrscht. 3.2.3 Behandlungspfade Behandlungspfade bilden in ihren Algorithmen den gesamten Prozess der psychoonkologischen Versorgung in Abstimmung mit dem Verlauf der medizinischen Krebstherapie ab. Sie spezifizieren an kritischen Stellen des Leistungsgeschehens “wer, was, wann, mit welchem Ziel und mit wem tun“ soll. Sie ergänzen die Auswahl- und Ausführungsempfehlungen des Behandlungsprogramms, da in ihnen die administrativen Anforderungen der Leistungserbringung formuliert sind. Damit sichern Behandlungspfade die Dienstleistungsqualität der psychoonkologischen Versorgung, insbesondere die interdisziplinäre Kooperation, die Dokumentation der erforderlichen klinischen und administrativen Leistungsdaten und die Patientenorientierung und –sicherheit. Der Patientenorientierung und –sicherheit kommt in diesem Zusammenhang eine besondere Stellung zu. Bei der psychoonkologischen Patientenversorgung handelt es sich um so genannte intangible Versorgungs- und Dienstleistungen64. Ihr Management unterscheidet sich deutlich von ärztlichen Leistungen, wie etwa einer Operation, oder von Pflegemaßnahmen, wie etwa einem Verbandswechsel. Patientengespräche und psychosoziale Maßnahmen sind Leistungen, deren Inanspruchnahme sehr vielfältig ist. Sie sind nicht allein durch „harte“ Fakten indiziert, und ihre therapeutische Wirkung ist nicht ohne weiteres messbar. Sie erfordern ein Management auf Ebene der Rahmenbedingungen der Leistungserbringung und nicht primär auf Ebene der Leistungsinhalte65. Ein Zuviel oder Zuwenig, Mängel oder gar Fehler der Leistungserbringung sind in der psychoonkologischen Versorgung derzeit noch nicht valide quantifizierbar. Die Gewährleistung der Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten sowie seiner Sicherheit ist daher in der Psychoonkologie am ehesten zu erreichen, wenn völlig transparent gemacht wird, warum ein Patient welche Leistung erhält und wann und durch wen diese Leistung erbracht wird. Der Patient kann dieses Leistungsangebot somit einsehen, verstehen, wählen oder ablehnen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 43 CMP-Abschlussbericht 2006 Die Behandlungspfade des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurden für die am Projekt beteiligten Ärzte, Pflegekräfte und Psychotherapeuten schriftlich dargelegt: Pflegepsychologischer Behandlungspfad: Enthalten sind Darlegungen zu Maßnahmen der „psychosozialen Basisversorgung“ zu Beginn, während und am Ende der Krebstherapie im Krankenhaus. Der Behandlungspfad berücksichtigt zudem das psychosoziale Patientenmonitoring (s.o. POA) und administrative Leistungen, die insbesondere das Patienten- und Datenmanagement betreffen (u.a. Terminorganisation, Zusammenstellung von Patientenunterlagen). Medizinpsychologischer Behandlungspfad: Enthalten sind Darlegungen zu Maßnahmen der „psychosozialen Basisversorgung“ zu Beginn, während und am Ende der Krebstherapie im Krankenhaus. Der Behandlungspfad berücksichtigt zudem administrative Leistungen wie das psychoonkologische Patientenaufklärungsgespräch, die Übermittlung medizinischer Informationen, die Durchführung der Patientenbefragung und die Weiterleitung der Erhebungsunterlagen. Psychoonkologischer Behandlungspfad: Enthalten sind Darlegungen zu den psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionsmaßnahmen des Behandlungsprogramms. Der Behandlungspfad berücksichtigt zudem administrative Leistungen der Kooperation mit Ärzten und Pflegekräften, der Klassifikation psychischer Störungen und Funktionsbeeinträchtigungen, der OPS-Klassifikation66, der Dokumentation versorgungsrelevanter Kennzahlen sowie der Nachsorgeorganisation. Die Behandlungspfade sind als html-Version im Intranet der am Projekt beteiligten Kliniken veröffentlich worden. Die Intranetversion enthält mit Hilfe einer Flowchart-Grafik-Software erstellte Algorithmen in Form von Schaubildern. Dabei können am PC durch einfachen Mausklick zu jedem Schritt im Algorithmus die versorgungsrelevanten Verknüpfungen der Behandlungspfade sowie die Versorgungsdokumente, Auswahl- und Ausführungsempfehlungen als PDF-Datei aufgerufen und ausgedruckt werden. Durch dieses Vorgehen erhält jede Projektklinik die gleichen Voraussetzungen zur „hausinternen“ Projektimplementierung und projektkonformen Umsetzung des Behandlungsprogramms. Zudem erhält jeder Projektmitarbeiter die Möglichkeit, sich zum Projekt zu informieren und sich die erforderlichen Versorgungsdokumente zeitnah verfügbar zu machen. Intranetbasierte Behandlungspfade, die alle relevanten Informationen und Dokumente enthalten, gewährleisten für alle Beteiligten die größtmögliche Transparenz und sind die Basis für die Sicherung einer einrichtungsübergreifend hohen Versorgungs- und Dienstleistungsqualität. 3.2.4 Patientendokumentationssystem In ihrer herkömmlichen Form dienen Patientendokumentationssysteme lediglich der systematischen Leistungserfassung. Zwar finden die Möglichkeiten der Informationstechnologie zunehmend Eingang in das Gesundheitswesen, jedoch erlauben sie zumeist nur eine EDVbasierte Leistungsdokumentation oder den EDV-basierten Schriftverkehr. Die moderne Informationstechnologie ermöglicht eine weitaus komplexere Nutzung, etwa für das strukturierte Management des Leistungsgeschehens. Das EDV-basierte Patientendokumentationssystem des Projektes „Case Management: Psychoonkologie“ (CMP-Pat.doc) verbindet die Leistungsdokumentation mit der Planung, Lenkung und Prüfung der Leistungserbringung. Dies wird auf zweierlei Weise erreicht. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 44 CMP-Abschlussbericht 2006 Zum einen ist das Dokumentationssystem in seinem modularen Aufbau an das Behandlungsprogramm und den darin formulierten Maßnahmen angeknüpft. Relevante Daten der Patientenversorgung, etwa solche des Patienten, werden in einem Stammdatenmodul aufgenommen, die diagnoserelevanten Daten im Diagnostikmodul, die Indikationsdaten im Indikationsmodul, die Interventionsdaten im Interventionsmodul und die Daten der Evaluation im Evaluationsmodul. Die zu dokumentierenden Inhalte der einzelnen Module berücksichtigen die in den Auswahl- und Ausführungsempfehlungen des Behandlungsprogramms enthaltenen Empfehlungen zu den Inhalten der Patientenversorgung. Somit ist jedem versorgungsrelevanten Aspekt des psychoonkologischen Leistungsgeschehens ein entsprechendes Element im Patientendokumentationssystem zugeordnet. Das Dokumentationssystem ist zum anderen an den Versorgungsabläufen orientiert, wie sie in den Behandlungspfaden zum Ausdruck kommen. So wird z.B. im Stammdatenmodul auch dokumentiert, wann ein Patient stationär aufgenommen wurde, ob eine Ärztliche Checkliste (ACA) oder die Einverständniserklärung zur psychoonkologischen Mitversorgung und Datenverarbeitung (EVE) vorliegt. Die Bearbeitung sämtlicher administrativer Aufgaben wird durch das Dokumentationssystem gesteuert. Es werden die OPS- und Arzt-Berichte automatisiert erstellt, die die für die ärztliche Leistungserfassung relevanten Daten enthalten. Zudem werden die Patientenfragebogendaten automatisiert ausgewertet und Indikationshilfen gegeben. Die Ergebnisse des Patientenmonitoring (POA) können zudem erfasst sowie die Inhalte, das Datum und die Dauer der psychosozialen und psychotherapeutischen Betreuung festgehalten werden. Die Dokumentation der Maßnahmen der Therapieevaluation, der Nachbefragung der Patienten und der Nachsorgeorganisation ist ebenfalls an dem medizinischen Behandlungsverlauf und den Behandlungspfaden orientiert. Erinnerungshilfen, anhand datumsgesteuerter Memo-Fenster, helfen dem Leistungserbringer, an zentrale Aufgaben zu Beginn, im Verlauf und am Ende der psychoonkologischen Versorgung zu denken, und steuern darüber zudem den Verlauf der Leistungserbringung. Ergänzt wird das Patientendokumentationssystem durch ein so genanntes Zugangsmodul und ein Auskunftsmodul. Das Zugangsmodul erlaubt dem Leistungserbringer einen schnellen Zugang zu einem neuen bzw. bereits im System enthaltenen Patientendatensatz, die Organisation der Datenerhebung im 3. Behandlungsmonat, die Datenarchivierung sowie die automatisierte Anonymisierung und Verschlüsselung für Zwecke der Datenweiterleitung. Zudem kann der Leistungserbringer seine in einem zurückliegenden Monat/Quartal verfügbare Arbeitskapazität dokumentieren. Das Auskunftsmodul gibt dem Leistungserbringer eine schnelle Übersicht über versorgungsrelevante klinische und administrative Leistungsdaten und erlaubt monats- bzw. quartalsweise die automatisierte Erstellung eines klinikinternen Qualitätsberichts und seine Weiterleitung für Zwecke des einrichtungsübergreifenden Benchmarking67. Zur Versorgungsstrategie des Case Management Psychoonkologie gehört es, das Leistungsgeschehen während der psychoonkologischen Patientenversorgung anhand relevanter klinischer und administrativer Kennzahlen abzubilden und die Informationen sowohl den Leistungserbringern wie anderen Verantwortlichen der Krankenhäuser zeitnah zurückzumelden. Nur die Ausschöpfung aller Möglichkeiten der modernen Informationstechnologie kann den vollen Informationsgehalt einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung für eine datenbasierende Verbesserung der Versorgungsqualität gewährleisten und den Aufwand der Patientendokumentation rechtfertigen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 45 CMP-Abschlussbericht 2006 3.2.5 Qualitätsmanagement Die psychoonkologische Versorgung ist gegenwärtig kaum in der Lage, allen Erfordernissen des Qualitätsmanagements zu genügen, insbesondere nicht denen der Qualitätsbeurteilung und –sicherung. Eine psychoonkologische Patientenversorgung im Krankenhaus, die keine Einbindung in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement ermöglicht, entspricht jedoch nicht den auf Qualität und Wirtschaftlichkeit ausgerichteten Zielen eines Krankenhauses und hat somit kaum Aussicht auf Realisierung. Um die psychoonkologische Versorgung dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement zugänglich zu machen, müssen mehrere Anforderungen erfüllt sein: Es müssen Merkmale und Kriterien definiert sein, die die „Qualität der psychoonkologischen Versorgung“ ausmachen. Auf Leitungsebene eines Krankenhauses muss die Bereitschaft zur Implementierung, Nutzung und Weiterentwicklung der psychoonkologischen Versorgung bestehen. Die Verantwortlichkeiten aller an der Leistungserbringung und dem Management beteiligten Personen sind festzulegen. Es sind Maßnahmen der Qualitätssicherung und –verbesserung durchzuführen. Schließlich müssen auch quantifizierbare Indikatoren vorliegen, anhand derer die Krankenhausleitung beurteilen kann, ob die Ziele erreicht sind und eine gute Dienstleistungsqualität vorliegt. Das „strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm“ bietet mit dem Versorgungskonzept, dem Behandlungsprogramm sowie den Behandlungspfaden, insbesondere aber den dazugehörigen Auswahl- und Ausführungsempfehlungen schriftlich dargelegte Merkmale und überprüfbare Kriterien zur Implementierung und Beurteilung der psychoonkologischen Versorgungs- und Dienstleistungsqualität. Das Programm ist wissenschaftlich begründet und erfüllt somit wesentliche Aspekte einer qualitativ hohen, d.h. am „wissenschaftlichen Stand der Erkenntnisse“ ausgerichteten Versorgung. Die Träger des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ haben sich bereit erklärt, das „Strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm“ in ihren Einrichtungen umzusetzen und mit dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement zu verbinden. Die Qualitätsbeauftragten, das Controlling und weitere Stellen in den Kliniken begleiteten das Projekt. In den quartalsweise stattgefundenen Qualitätszirkeln/-workshops wurden wichtige Ergebnisse der einrichtungsinternen und –übergreifenden Projektumsetzung vorgestellt und die Erfordernisse und Probleme der Projektimplementierung unter allen Projektbeteiligten einer Klinik diskutiert68. Entscheidungen und Beschlüsse zur Qualitätsverbesserung bezogen sich dabei allein auf Aspekte der Dienstleistungsqualität. Für die hausinterne Umsetzung der Ergebnisse und Konsequenzen aus den Qualitätsworkshops waren die beteiligten Kliniken verantwortlich. Entscheidungen über zentrale Elemente des Qualitätsmanagements, die Auswirkungen auf das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm hatten, bedurften der Beschlussfassung auf Ebene der Projektträger, da damit Konsequenzen für die einrichtungsübergreifende Vergleichbarkeit der Versorgungsqualität verbunden waren. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 46 CMP-Abschlussbericht 2006 Zur Beurteilung des Fortgangs der Implementierung, der Praktikabilität und des klinischen Nutzens des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms sind Kenngrößen und Qualitätsindikatoren (Soll-Werte) formuliert worden, anhand derer die im EDV-basierten Patientendokumentationssystem dokumentierten klinischen und administrativen Kennzahlen (Ist-Werte) beurteilt werden konnten69. Die Validität, Reliabilität und Praktikabilität (feasibility) der Kennzahlen und Indikatoren sind unterschiedlich gut ausgeprägt, was jedoch nicht untypisch für den gegenwärtigen Stand der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen ist70. Die Beurteilung der Versorgungs- und Dienstleistungsqualität erfolgte auf Basis von Qualitätsberichten, die in komprimierter Form qualitätsrelevante Kennzahlen enthielten. Zur Darlegung der Dienstleistungsqualität in den projektbeteiligten Kliniken sind administrative und ausgewählte klinische Kennzahlen in den automatisierten klinikinternen Qualitätsbericht aufgenommen und in den Qualitätszirkeln zur Qualitätsbewertung herangezogen worden. Zur Darlegung der klinikübergreifenden Dienstleistungsqualität wurden die Daten der einzelnen klinikinternen Qualitätsberichte normiert71 und den Klinikleitungen bzw. dem Lenkungsausschuss des CMP-Projektes zur Qualitätsbewertung vorgelegt. Die ermittelten Ergebnisse zur Versorgungsqualität sind zuerst dem Lenkungsausschuss vorgelegt und nach Freigabe in den Qualitätszirkeln diskutiert worden. Mit all diesen Maßnahmen wurde der Prozess der Implementierung, Erbringung, Darlegung, Beurteilung, Sicherung und Verbesserung der strukturierten psychoonkologischen Patientenversorgung realisiert. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 47 Case Management Psychoonkologie Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung Westfalen-Lippe, NRW Case Management Psychoonkologie: Projektumsetzung 4. Case Management Psychoonkologie: Projektumsetzung 4.1 Vorarbeiten zum CMP-Projekt Die Vorarbeiten zum Projekt „Case Management Psychoonkologie“ führten die Carina Stiftung, Herford, und die von ihr getragene Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford durch. Die gemeinnützige Carina Stiftung, Herford, verfolgt das Ziel, die psychosoziale Versorgungssituation von Krebs betroffenen Menschen nachhaltig zu verbessern. Seit dem Jahre 2001 wird sie in ihren Bemühungen von der Allgemeinen Ortskrankenkasse Westfalen-Lippe, Dortmund, unterstützt. Die Carina Stiftung initiierte im Jahre 1995 ein klinikinternes Programm der Entwicklung, Implementierung und Evaluation einer Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Der als „Herforder Modell“72 bekannt gewordene Versorgungsansatz hat den Bedarf sowie das Leistungsspektrum einer psychosozialen Versorgung von Krebs betroffener Menschen während der Krebstherapie in einem Akutkrankenhaus aufgezeigt. Im Jahre 2001 startete die Carina Stiftung das Programm „Case Management Psychoonkologie“ (CMP). Ziel dieses Programms ist es, die Voraussetzungen für die flächendeckende Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung zu schaffen. Im Oktober 2001 startete die erste Phase des CMP-Programms (CMP I). In dieser Phase wurden die Abteilung für Medizinische Psychologie des Universitätsklinikums HamburgEppendorf sowie die Unternehmensberatung McKinsey&Company, Düsseldorf, beauftragt, die Angemessenheit der Patientenversorgung durch die Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford sowie die psychologischen und die gesundheitsökonomischen Auswirkungen der psychoonkologischen Betreuung zu evaluieren. Die Evaluation lieferte Indizien für positive medizinische wie ökonomische Wirkungen psychoonkologischer Betreuung in einem bundesdeutschen Akutkrankenhaus und bescheinigte der Abteilung für Psychoonkologie eine Patientenversorgung auf hohem Qualitätsniveau73. Im Jahre 2003 ist die Carina Stiftung für ihr Programm „Case Management Psychoonkologie“ vom Land Nordrhein-Westfalen mit dem 1. Gesundheitspreis ausgezeichnet worden74. Die zweite Programmphase (CMP II) bildete die Weiterentwicklung des „Case Management Psychoonkologie“ und seine Implementierung und Umsetzung in Akutkrankenhäusern aus Westfalen-Lippe. Die Weiterentwicklung des „Case Management Psychoonkologie“ bestand in der Erstellung der Instrumente eines Basisassessments auf Grundlage der Ergebnisse der Evaluation durch die Abteilung für Medizinische Psychologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, in der Entwicklung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms, der intranet-basierten Behandlungspfade sowie des EDV-basierten Patientendokumentationssystems. 4.2 Projektleitung Die Leitung des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ oblag der Carina Stiftung. Sie förderte die Projektrealisierung mit einer Vollzeitstelle für die Projektkoordination, einer halben Stelle für die Programmierung des EDV-basierten Patientendokumentationssystems und das Projekt begleitende Datenmanagement sowie einer halben Stelle für die Datenberechnung zum klinischen und ökonomischen Nutzen. Mit der Projektleitung wurden Herr Dr. CMP-Abschlussbericht 2006 Höhl (Carina Stiftung) und Herr PD Dr. Kusch (Leiter der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford) beauftragt. 4.3 Projektträger Das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ wurde hauptverantwortlich durch die Geschäftsführer von sechs nicht universitären Krankenhäusern aus Westfalen-Lippe getragen. Die Krankenhäuser stellten Psychologische Psychotherapeuten (Psychoonkologen) für die Umsetzung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ein (s.u. Stellenbesetzung) und organisierten die Implementierung sowie das Qualitätsmanagement in ihren Einrichtungen. Die Chefärzte und die Pflegedienstleitungen der am Projekt beteiligten Hauptabteilungen stellten gemeinsam mit ihren Ärzten und Pflegekräften die einrichtungsinterne Umsetzung des CMP-Projektes sicher. In den Krankenhäusern konzentrierte sich die psychoonkologische Versorgung auf die vor Projektbeginn festgelegten Hauptindikationen (vgl. Tab. 1). Tabelle 1: Projektträger, Hauptabteilungen und –indikationen des CMP-Projektes Projektträgeriii Hauptabteilungen Hauptindikationen (ICD) Brüderkrankenhaus St. Josef, Husener Str. 46, 33098 Paderborn Klinik für Allgemein-, Thorax- und Viszeralchirurgie; Dr. med. H. Anheier Klinik für Urologie und Kinderurologie; Dr. med. H. Hoffmann Fachbereich für Radioonkologie; Dr.med. H. Leber Abteilung für Hämatologie und internistische Onkologie; Dr. med. Th. Wolff Klinik für Innere Medizin; Prof. Dr. med. W. Petermann Blasen-Ca (C67) Bronchial-Ca (C34) Colon-Ca (C18) Prostata-Ca (C61) Evangelisches Krankenhaus Bielefeld gGmbH, Kantensiek 19, 33617 Bielefeld Standort: Johannesstift Frauenklinik; Dr.med. E. Liman Klinik f. Gefäß- und Allgemeinchirurgie; Prof. Dr. med. H.-J. Eisenhardt Klinik f. Innere Medizin, Hämatologie/Onkologie, Palliativmedizin; Prof. Dr. med. M. Karthaus Klinik f. Urologie; Prof. Dr. med. Hans Behrendt Standort: Gilead Frauenklinik Bethel; PD Dr. med. A. Luttkus Klinik f. Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie; Prof. Dr. med. M.-A. Reymond Klinik f. Innere Medizin, Kardiologie, Nephrologie und Pneumologie; Prof. Dr. med. R. Kolloch Blasen-Ca (C67) Colon-Ca (C18) Mamma-Ca (C50) Ovarial-Ca (C56) Prostata-Ca (C61) Bronchial-Ca (C34) Colon-Ca (C18) Mamma-Ca (C50) Ovarial-Ca (C56) Franziskus-Hospital, Kiskerstr. 26, 33615 Bielefeld iii In alphabetischer Reihenfolge der beteiligten Kliniken IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 51 CMP-Abschlussbericht 2006 Klinik f. Frauenheilkunde u. Geburtshilfe; Prof. Dr. med. F. Degenhardt Klinik f. Urologie; Prof. Dr. med. R. von Knobloch Medizinische Klinik II: Hämatologie, Onkologie; Prof. Dr. med. H.-J. Weh Blasen-Ca (C67) Mamma-Ca (C50) Prostata-Ca (C61) Uterus-Ca (C53-C55) Klinikum Dortmund gGmbH, Beurhausstr. 40, 44137 Dortmund Standort: Klinikum Mitte Brustzentrum Klinikum Dortmund; Prof. Dr. med. T. Schwenzer Standort: Klinikum Nord Urologische Klinik; Prof. Dr. med. M. C. Truß Mamma-Ca (C50) Blasen-Ca (C67) Prostata-Ca (C61) Klinikum Herford, Schwarzenmoorstr. 70, 32049 Herford Klinik für Frauenheilkunde; Dr. med. T. Heuser Klinik für Chirurgie; Prof. Dr. med. G. Winde Urologische Klinik; PD Dr. med. K. Weichert-Jacobsen Blasen-Ca (C67) Colon-Ca (C18) Mamma-Ca (C50) Prostata-Ca (C61) St. Johannes-Hospital, Johannesstr. 9-13, 44137 Dortmund Klinik f. Gynäkologie u. Geburtshilfe; PD Dr. med. Georg Kunz Klinik f. Chirurgie; Prof. Dr. med. L. Jostarndt 4.4 Colon-Ca (C18) Mamma-Ca (C34) Uterus-Ca (C53-C55) Projektpartner und –beteiligte Als Projektpartner haben das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW, die AOK Westfalen-Lippe und die Krankenhausgesellschaft NRW das Projekt unterstützt und begleitet. Das Gesundheitsministerium übernahm die Leitung der halbjährlich stattfindenden Lenkungsausschusssitzungen. Die AOK Westfalen-Lippe unterstützte und beriet die Klinikgeschäftsführer und Projektleiter. Sie stellte zudem die für die ökonomischen Analysen erforderlichen Kostendaten bereit. Die Universität Bielefeld (Prof. Badura) und die Universität Marburg (Prof. Herrmann-Lingen) waren wissenschaftliche Kooperationspartner des Projektes und beratend tätig. Herr Prof. Badura betreute eine Promotionsarbeit im Rahmen der Begleitforschung zur Implementierung des CMP-Projektes und übernahm die Mittelverwaltung. Herr Prof. Herrmann-Lingen stellte den Fragebogen HADS zur Verfügung und beriet die Projektleitung in Fragen der diesbezüglichen Datenberechnungen. 4.5 Mindestanforderung der Projektrealisierung Vor Projektbeginn wurden zur Sicherstellung einer programmgerechten Patientenversorgung folgende Mindestanforderungen formuliert. Erfassung und (je nach Indikation) Behandlung aller ersterkrankten Krebspatienten in den betreffenden Hauptindikationen. Im Sinne der kontinuierlichen Patientenversorgung betreuen die Psychoonkologen den Patienten entsprechend auch auf den Folgestationen (Innere Medizin, Hämatologie/Onkologie, Strahlentherapie usw.). Die genannten Hauptabteilungen sind daher als diejenigen Liaisonstationen zu verstehen, in denen die Psychoonkologen schwerpunktmäßig tätig sind. Soweit möglich werden bei besonderem Bedarf auch Patienten anderer Stationen versorgt. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 52 CMP-Abschlussbericht 2006 Die genannten Hauptindikationen schließen eine Betreuung weiterer Krebsarten nicht aus, sie legen lediglich die Schwerpunkte fest; weitere Indikationen können hinzukommen, soweit dies sinnvoll erscheint. Die psychoonkologische Versorgung endet i.d.R. nach der Katamneseerhebung im 3. Behandlungsmonat. Bei weiterem Bedarf ist der Patient an Krebsberatungsstellen bzw. an 75 niedergelassene Psychotherapeuten zu überweisen . Umsetzung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms (= Auswahl- und Ausführungsempfehlungen des Behandlungsprogramms und der -pfade) durch das beteiligte klinische Personal (Ärzte, Pflege, Psychoonkologen). Teilnahme des beteiligten klinischen Personals an den projektspezifischen Schulungen. Quartalsweise Durchführung eines interdisziplinären Qualitätszirkels/-workshops. 4.6 Zeitplan der Projektrealisierung Das CMP-Projekt startete am 01. Januar 2004 und endete am 31. Dezember 2006. Die Implementierungs- und Testphase dauerte ein halbes Jahr (bis 30. Juni 2004), die Phase der psychoonkologischen Versorgung auf Grundlage des „strukturierten Versorgungsprogramms“ dauerte zweieinhalb Jahre (vom 01. Juli 2004 bis zum 31. Dezember 2006). Die zur Evaluation des Versorgungsprogramms sowie für die ökonomische Analyse berücksichtigten Versorgungsdaten wurden im Zeitraum zwischen 01. Juli 2004 und 30. Juni 2006 erhoben. Die Dauer der Projektauswertung belief sich auf ein viertel Jahr und der anschließenden Erstellung des Abschlussberichtes ebenfalls auf ein viertel Jahr (insgesamt: 01. Juli 2006 bis 31. Dezember 2006). Stellenbesetzung: Die Auswahl geeigneter Projektmitarbeiter/innen war in den meisten Krankenhäusern zu Projektbeginn und in einer Klinik vor Ende der Testphase des Projektes abgeschlossen. Für die psychoonkologische Patientenversorgung auf Basis des „Psychoonkologischen Behandlungspfades“ wurden in jedem Krankenhaus Psychologische Psychotherapeuten entweder neu eingestellt oder vorhandene Therapeuten mit dieser Aufgabe betraut (Psychoonkologen). Als Qualifikationsvoraussetzungen wurden gefordert, dass alle Psychotherapeuten eine verhaltenstherapeutische Ausbildung hatten bzw. kurz vor ihrer Beendigung standen und dass zusätzlich eine anerkannte Zusatzqualifikation in „psychosozialer Onkologie“ vorlag bzw. an einer solchen Qualifizierungsmaßnahme teilgenommen wurde. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 53 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 2: Vorhandene, geplante und realisierte Stellenkapazitäten für die psychoonkologische Versorgung (Psychoonkologen), inkl. der gesamtverfügbaren Stellenkapazität im Datenerhebungszeitraum und je Arbeitstag Krankenhaus BN iv vorhanden vor 01.01.´04 realisiert geplant 01.07.´04 – 31.12.´06 neu ges. ges. Gesamtkapazität laut Stellenplan v h/d 1 2 0 2 2 8.547 15,4 2 ½ ½ 1 0,75 3.205 5,78 3 ½ ½ 1 2 x 0,5 4.273 7,7 4 0 2 2 2 x 0,78 6.660 12 5 1 2 3 1,29 5.513 9,93 6 0 1 1 1 4.273 7,7 32.471 58,51 4.273 7,7 gesamt 4 6 10 7,60 vi je 1 MA* * MA = Mitarbeiter Vollzeit Tabelle 3: Qualifikation, Berufserfahrungen und Dauer des Beschäftigungsverhältnisses Klinik Klinikum Dortmund St. JohannesHospital Dortmund Franziskus-Hospital Bielefeld Klinikum Herford Ev. Krankenhaus Bielefeld Stellen und Kapazität Besetzung (t) 01.02.04-31.12.06 01.02.04-13.03.05 PO Qualifikation Umfang (h/Wo.) 0,8 (30) 0,8 (30) 11-´99 01-´00 Grundqualifikation PPTh (VT) i.A. PPTh (VT) 01.05.05-31.12.06 0,8 (30) 03-´02 PPTh (VT) i.A. 01.04.04-31.12.06 1,0 (38,5) 01-´94 PPTh (VT); PO-ID; Krankenschwester 15.11.04-31.01.05 0,3 (11,25) 11-´04 PPTh (VT); PO-ID 20.02.06-18.08.06 21.08.06-31.12.06 01.01.03-03.06.05 0,5 (19,25) 0,3 (11,25) 1,0 (38,5) 03-´06 PPTh (VT); PO-ID 01-´03 PPTh (VT); Krankenschwester 06.06.05-31.12.06 0,5 (19,25) 07-´96 01.05.96-31.12.06 1,0 (38,5) 07-´89 PPTh (VT/GT); WPO; Krankenschwester PPTh (VT, GT); WPO 16.09.04-30.01.06 1,0 (38,5) 10-´86 PPTh (VT) 01.07.06-31.12.06 1,0 (38,5) 11-´01 WPO 20.07.04-31.12.06 0,5 (19,25) 08-´04 PPTh (VT) 01.10.01-31.12.06 0,5 (19,25) 10-´01 KJPPTh (TP) seit iv Krankenhausbenchmarknummer v Basis: 222 AT/Jahr * 2 Jahre = 444 Arbeitstage vi Laut Stellenkapazität der MA, deren verfügbare Arbeitskapazität im Zugangsmodul der CMP-Pat.Doc dokumentiert ist. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 54 CMP-Abschlussbericht 2006 Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn 01.07.99-31.12.01 01.01.02-31.01.06 01.02.06-31.12.06 (10) (20) 20 (i. Mo) 11-´98 06.05.04-31.12.06 1,0 (38,5) 03-´93 Heilpraktikerin für Psychotherapie, VT Heilpraktikerin für Psychotherapie, VT PPTh; WPO 11-´98 Legende: i.A. = in Ausbildung PO = Psychoonkologe VT = Verhaltenstherapie PPTh = Psychologischer Psychotherapeut KJPPTh, = Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut GT = Gesprächspsychotherapie WPO = Weiterbildung Psychoonkologie der deutschen Krebsgesellschaft PO-ID = Psychosoziale Onkologie; Fortbildung am Institut für Innovative Gesundheitskonzepte (Kassel)“ Die disziplinarische Projektaufsicht der Psychoonkologen lag bei den Leitungen der Kliniken sowie bei den Chefärzten der Liaisonstationen. Den Psychoonkologen wurde ein Therapie/Arbeitszimmer, Telefon, PC-Arbeitsplatz, MS-Office® mit MS-Access® sowie ein Drucker bereitgestellt und der Aktenzugriff ermöglicht. Schulungen: Geplant waren „vor-Ort Schulungen“ in den beteiligten Krankenhäusern im Umfang von einem halben Tag für die Ärzte der Hauptabteilungen, von einem Tag für das Pflegepersonal und zwei Tagen für die Psychoonkologen, zzgl. des Angebots einer Wiederholung. Die Schulungen fanden in der Zeit zwischen dem 5. April und dem 19. Mai 2004 statt. Tabelle 4: Teilnahme an den Schulungen zur Umsetzung der strukturierten Patientenversorgung. Krankenhaus BN vii Schulungen Teilnehmerzahl Anzahl Ärzte Pflege gesamt 1 4 3 36 39 2 2 6 13 19 3 4 20 55 75 4 4 19 40 59 5 2 2 16 18 6 3 7 55 62 gesamt 19 57 215 272 Systemimplementierung, Adaptation und Testphase: Die Intranet-Version der psychoonkologischen Behandlungspfade wurde vor Projektbeginn von der Projektleitung fertig gestellt. Das EDV-Patientendokumentationssystem (CMP-Pat.doc) inklusive eines Nutzerhandbuches wurden während des ersten Quartals 2004 auf Basis des Patientendokumentationssystems der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford sowie den Anforderungen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms und den relevanten klinischen vii Krankenhausbenchmarknummer IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 55 CMP-Abschlussbericht 2006 und administrativen Kennzahlen erstellt. Die Systemimplementierung in den Krankenhäusern sowie die Adaptation an hausspezifische Besonderheiten (Hauptabteilungen, Namen der Psychoonkologen, Klinikadresse und Logo usw.) fanden vor Beginn der System-Testphase in einem Krankenhaus statt. Begleitend zur Testphase wurde die Systemnutzung eingeübt und die Funktionalität des CMP-Pat.doc-Systems getestet. Durchführungsphase: Während der zweieinhalb jährigen Phase der strukturierten psychoonkologischen Versorgung erfolgte eine kontinuierliche Leistungsdokumentation. Sämtliche erhobene Daten waren für die Umsetzung der strukturierten Patientenversorgung (klinische Kennzahlen) und das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement (administrative Kennzahlen) relevant, so dass kaum Dokumentationsleistungen erforderlich wurden, die nicht dem Versorgungszweck dienten. Das CMP-Pat.doc-System bot verschiedene Möglichkeiten der Datensicherung, Datenkomprimierung und -archivierung. Zu Beginn eines jeden Quartals wurden die Versorgungsdaten an die Projektkoordinationsstelle weitergeleitet. Für diese Zwecke stand eine automatisierte Datenbearbeitung zur Verfügung, die die Patientendaten kriterienbezogen anonymisierte und für die Weiterleitung per e-mail bereitstellte. Im System aufgenommene Patientendaten ohne dokumentierte Einverständniserklärungviii,76 des Patienten zur Datenbearbeitung und Weiterleitung wurden bis auf administrative Daten zur Anzahl und Dauer der Patientengespräche nicht weitergeleitet. Datensätze, bei denen das Vorliegen der Einverständniserklärung der Patienten dokumentiert ist, wurden zur Datenaufbereitung „ausschließlich für wissenschaftliche Zwecke zur Verbesserung der Patientenversorgung“ sowie zur Weitergabe der „Versicherungsnummer an die Krankenkasse“ weitergeleitet. Patientenbezogene Daten (Name, Anschrift usw., Dokumentation der Gesprächsinhalte) wurden nicht übermittelt. Nur die Versicherungsnummern von AOK-versicherten Patienten wurden für die Berechnung des ökonomischen Nutzens der psychoonkologischen Versorgung an die AOK weitergeleitet. Während der Durchführungsphase erfolgte die Datenaufbereitung auf zweierlei Weise: Einrichtungsintern über die Erstellung des automatisierten Qualitätsberichtes. Dieser konnte monats- und quartalsweise erstellt werden. Die Quartalsberichte der Krankenhäuser wurden an die Koordinationsstelle weitergeleitet, die auf deren Grundlage einen klinikübergreifenden Benchmarkbericht erstellte und an die Klinikgeschäftsführer zurück sendete. Einrichtungsextern für die Zwecke der Berechnung des klinischen Nutzen sowie der Verifizierung der Versorgungs- und Dienstleistungsqualität der strukturierten psychoonkologischen Versorgung. Zur Lenkung und Kontrolle des Gesamtprojektes wurde alle 6 Monate ein Lenkungsausschuss einberufen, in dem die Klinikgeschäftsführungen, Vertreter des Gesundheitsministeriums NRW, der AOK Westfalen-Lippe, der Krankenhausgesellschaft NRW, der Carina Stiftung und die Projektleiter vertreten waren. Dem Lenkungssauschuss wurden relevante Kennzahlen zum einrichtungsübergreifenden Vergleich der Dienstleistungsqualität sowie Daten zur Versorgungsqualität und zum klinischen Nutzen vorgelegt. Die Berechnungen zum ökonomischen Nutzen einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung wurden während zweier Zeitpunkte im Projektverlauf durchgeführt. Im Frühjahr viii Die Einverständniserklärung wurde durch verschiedene Stellen auf Richtigkeit und Zweckmäßigkeit geprüft. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 56 CMP-Abschlussbericht 2006 2006 für die Zwecke der Machbarkeitsprüfung, der ersten Datenanalyse und der Selektion relevanter Kostenarten und im Herbst 2006 zur abschließenden Berechnung. 4.7 Klinische und administrative Kennzahlen Während der Durchführungsphase des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurden sämtliche für die Patientenversorgung und das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement relevanten Informationen von den Psychoonkologen erfasst. Die Informationen wurden aus den Patientenakten, aus Patientengesprächen, Fragebogendaten und patientenbezogenen Gesprächen mit den behandelnden Ärzten und Pflegekräften zusammengetragen. Ihre Dokumentation erfolgte zum einen in der „Psychoonkologischen Patientenakte“, die am Ende der Patientenversorgung der medizinischen Patientenakte beigefügt wurde, und in dem EDV-basierten Patientendokumentationssystem (CMP-Pat.doc). Sämtliche patientenbezogene Daten, insb. die Ergebnisse der Patientenbefragung und der –gespräche, wurden ausschließlich in der CMP-Pat.doc dokumentiert. Für administrative Aufgaben (Befund- und OPS-Bericht77) standen automatisierte Systemabfragen zur Verfügung. Die externe Datenweiterleitung erfolgte automatisiert und auf Grundlage zuvor einvernehmlich festgelegter Regeln. Die Regelungen bezogen sich auf die klinischen und administrativen Kennzahlen78. Anhand der Kennzahlen wurden ausgewählte Kennwerte79 ermittelt und dem Lenkungsausschuss zur Beurteilung der Versorgungs- und Dienstleistungsqualität sowie des klinischen Nutzens der Patientenversorgung vorgelegt. Folgende Fragestellungen sollten anhand der Kennwerte zu beantworten sein: Klinische Kennwerte beziehen sich auf Fragen zur Sicherung der Versorgungsqualität, insbesondere der Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung: Die zentrale Frage lautet: „Kann anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms der psychosoziale Versorgungsbedarf zuverlässig ermittelt werden?“ Die Kennwerte wurden anhand der im CMP-Pat.doc-System erfassten Daten der Patientenbefragung und psychoonkologischen Diagnostik zu Beginn der stationären Krebstherapie ermittelt (vgl. Kapitel 3.2.2, Diagnostik und Indikation; Kapitel 3.2.4, Diagnostik- und Indikationsmodul). Angemessenheit der Versorgung: Die zentrale Frage lautet: „Erfolgt die Leistungserbringung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms in klinisch angemessener Art und Weise?“ Die Kennwerte wurden anhand der im CMP-Pat.doc-System erfassten Daten des Interventionsmoduls ermittelt (vgl. Kapitel 3.2.2, Intervention; Kapitel 3.2.4, Interventionsmodul). Nutzen der Versorgung: Die zentrale Frage lautet: „Erbringt die psychoonkologische Versorgung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms für die Patienten einen klinischen Nutzen?“ Die Kennwerte wurden anhand der im CMP-Pat.doc-System erfassten Daten der Patientenbefragung und psychoonkologischen Diagnostik zu Beginn der stationären Krebstherapie und im 3. Behandlungsmonat ermittelt (vgl. Kapitel 3.2.2, Diagnostik/Indikation und Evaluation; Kapitel 3.2.4, Diagnostik-, Indikations- und Interventionsmodul). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 57 CMP-Abschlussbericht 2006 Administrative Kennwerte beziehen sich auf Fragen zur Sicherung der Dienstleistungsqualität, insbesondere der Strukturqualität der Versorgung: Die zentrale Frage lautet: „Wird die vorhandene Versorgungskapazität der Psychoonkologen in angemessener Weise für die Patientenversorgung aufgewendet?“ Die Kennwerte wurden anhand der im CMP-Pat.doc-System erfassten Daten zur verfügbaren Versorgungskapazität (vgl. Kapitel 3.2.4, Zugangsmodul) und zur aufgewendeten Zeit für die Patientenversorgung (vgl. Kapitel 3.2.4, Interventionsmodul) ermittelt. Prozessqualität der Versorgung: Die zentrale Frage lautet: „Erfolgt im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ein zeitnaher Zugang zur psychoonkologischen Versorgung?“ Die Kennwerte wurden anhand der im CMP-Pat.doc-System erfassten Daten zum Datum der stationären Aufnahme und Datum des ersten psychoonkologischen Gesprächs (vgl. Kapitel 3.2.4, Stammdaten- und Interventionsmodul) ermittelt. Ergebnisqualität der Versorgung: Die zentrale Frage lautet: „Sind die Patienten mit der psychoonkologischen Versorgung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms zufrieden und werden klinisch relevante Wirkeffekte erzielt?“ Die Kennwerte wurden entsprechend denen zur Wirksamkeit der Patientenversorgung ermittelt, begrenzten sich dabei jedoch auf Aussagen zur Patientenzufriedenheit, zur klinischen Signifikanz80 der Wirkeffekte in Aspekten der Angst und Depression (vgl. Kapitel 2.2, Morbidität) und zum Zusammenhang der Effekte mit der Intensität der Versorgung. Im Kapitel 5.2 werden die Ergebnisse zur Versorgungsqualität und im Kapitel 5.3 die Ergebnisse zur Dienstleistungsqualität dargestellt. Weitere Kennzahlen und differenziertere Analysen wurden zur Darlegung der Versorgungsund Dienstleistungsqualität der strukturierten psychoonkologischen Versorgung durchgeführt, jedoch ist deren Darstellung im Rahmen dieses Abschlussberichtes nicht realisierbar. 4.8 Qualitätsentwicklung Die Implementierung und Umsetzung eines komplexen Versorgungsprogramms, an dem verschiedene Berufsgruppen zusammenwirken und das in die medizinischen und pflegerischen Versorgungsabläufe sowie die Verwaltung eines Krankenhauses eingebunden werden muss, ist aufwendig und langwierig. Aus Patientenperspektive stellt sich dabei die Frage, wie schnell es gelingt, dass möglichst viele Patienten das Versorgungsangebot wahrnehmen können, eine psychoonkologische Versorgung auf hohem Niveau erfolgen kann und die vorhandene Versorgungskapazität in möglichst hohem Umfang für die Patientenversorgung aufgewendet wird. Weitere Aspekte der Implementierung und Umsetzung sind aus Perspektive der Krankenhausleitung von zusätzlichem Interesse. Diese sind im Rahmen einer Begleitstudie zum Projekt untersucht worden81. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 58 CMP-Abschlussbericht 2006 Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ sind den Kliniken für die Aufgaben der Implementierung und Umsetzung Informationen in Form von Qualitätsberichten zur Verfügung gestellt worden. Weitere Unterstützung wurde in Form der quartalsweise durchgeführten Qualitätszirkel/-workshops geboten. Die Aufgabe der Realisierung einer möglichst hohen Dienstleistungsqualität oblag jedoch den im Projekt beteiligten Krankenhäusern selbst. Die in den klinikinternen Qualitätsberichten enthaltenen Kennzahlen wurden zur Beantwortung der o.g. Fragen aufgearbeitet und als Benchmarkbericht an die Klinikleitung und den Lenkungsausschuss weitergeleitet. Im Kapitel 5.4 werden die Ergebnisse dargestellt. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 59 Case Management Psychoonkologie Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung Westfalen-Lippe, NRW Case Management Psychoonkologie: Projektergebnisse 5. Case Management Psychoonkologie: Projektergebnisse 5.1 Methodik und Basisdaten Das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ hatte die Zielsetzung, auf vier versorgungsrelevante Fragestellungen Antworten zu geben; auf Fragen zur Versorgungsqualität, zur Dienstleistungsqualität, zur Qualitätsentwicklung und zum ökonomischen Nutzenix (vgl. Kapitel 4.7 bis 4.8). Jede dieser Fragestellungen erforderte ein gesondertes Vorgehen der Datengewinnung und –berechnung (vgl. Kapitel 5.1.1). Die Versorgungsdaten, anhand derer die Analysen zur Versorgungs- und Dienstleistungsqualität und zur Qualitätsentwicklung geführt wurden, sind aus der Gesamtstichprobe und verschiedenen Substichproben generiert worden. Im Folgenden sind erste Angaben zu den Stichproben aufgeführt. Gesamtstichprobe: Im CMP-Projekt wurden alle Patienten der beteiligten Hauptabteilungen psychoonkologisch versorgt, da es in der Versorgungswirklichkeit einer onkologischen Abteilung nicht realisierbar ist, einige Patienten zu betreuen und andere von der Betreuung auszuschließen. Aus dem EDV-gestützten Patientendokumentationssystem der beteiligten Krankenhäuser wurden allein die administrativen Daten zur Dauer der Patientengespräche und Dauer der Gespräche mit dem Behandlungsteam über den Patienten herausgelesen und weitergeleitet, wenn keine Einverständniserklärung von Seiten eines Patienten vorlag. Diese Daten dienten der Berechnung der Versorgungskapazität, die ein Element der Dienstleistungsqualität psychoonkologischer Versorgung darstellt. Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung: Aus der Gesamtstichprobe wurden von den Patienten, die eine Einverständniserklärung unterschrieben haben, die meisten Datensätze des EDV-gestützten Patientendokumentationssystems ausgelesen. Nicht ausgelesene Datensätze bezogen sich u.a. auf den Patientennamen, die Patientenadresse sowie Textniederschriften der Psychotherapeuten zur Anamnese oder zu den Inhalten der Interventionsgespräche. Die ausgelesenen Daten dienten den Berechnungen zur Versorgungsqualität. Stichprobe der Patienten mit bearbeiteten Fragebogen zu Behandlungsbeginn und im dritten Behandlungsmonat: Aus der Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung wurden die Datensätze derjenigen Patienten ausgelesen, die sowohl zu Beginn, wie auch im dritten Behandlungsmonat die Patientenfragebogen ausgefüllt haben. Diese Daten dienten den Berechnungen zum Nachweis des Nutzens und der Wirksamkeit als einem Element der Versorgungsqualität sowie der Ergebnisqualität. 5.1.1 Datengewinnung und Berechnungen Im Verlauf des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurden die versorgungsrelevanten Daten wie folgt gewonnen und analysiert. Datengewinnung: Das Projekt „Case-Management Psychoonkologie“ ist so konzipiert, dass ausschließlich Daten der Patientenversorgung erhoben wurden, die primär für die Planung, Lenkung und Prüfung der psychoonkologischen Versorgung in den einzelnen Krankenhäu- ix Die Berechnungen zum ökonomischen Nutzen wurden aus dieser Berichtversion herausgenommen CMP-Abschlussbericht 2006 sern relevant sind. Die Leistungsdokumentation im EDV-gestützten Patientendokumentationssystem wird damit unabhängig von einem Zeitraum, in dem die Daten für Zwecke der Versorgungsforschung und Qualitätssicherung zusammengetragen und analysiert werden. Die Datenbasis für die Datenberechnung ist gewonnen worden, indem die Psychotherapeuten in den einzelnen Kliniken die im EDV-gestützten Patientendokumentationssystem enthaltenen Daten zu einem Stichzeitraum (1. Woche eines jeden Quartals) automatisch zusammenstellten, ihre, für die Patientenversorgung verfügbare Arbeitszeit in dem System dokumentierten und die Daten verschlüsselt an die Studienzentrale weiterleiteten. Zusätzlich erstellten sie monatlich bzw. quartalsweise einen automatisierten Qualitätsbericht für die Aufgaben der einrichtungsinternen Qualitätsentwicklung. Auch dieser Bericht wurde an die Studienzentrale weitergeleitet. Darauf basierend wurde ein automatisierter Benchmarkbericht erstellt, der die Quartals-Kennzahlen der Qualitätsberichte aus den Projektkliniken, bezogen auf eine Vollzeitstelle, im anonymisierten Überblick zusammenfasste. Der Benchmarkbericht wurde in dieser Form den Kliniken zurückgesendet. Die Einzeldaten der Berichte sowie die weitergeleiteten Patientendaten wurden auf Basis zuvor festgelegter Kriterien aus dem EDVbasierten Patientendokumentationssystem ausgelesen (s. Kapitel 5.1). Erhebungszeiträume: Die Gesamtdauer des CMP-Projektes betrug 3 Jahre, von Januar 2004 bis Dezember 2006. Die Dokumentation der Leistungserbringung im EDV-basierten Patientendokumentationssystem (CMP-Pat.doc) begann offiziell am 01. Juli 2004 und endete am 31. Dezember 2006. Aus dem Patientendokumentationssystem sind ausgewählte Datensätze zu verschiedenen Zeitpunkten im Projektverlauf ausgelesen worden. Die Psychotherapeuten hatten zudem die Möglichkeit, im Auskunftssystem der CMP-Pat.doc täglich Informationen zur ihrer Patientenversorgung in Form von Grafiken und Tabellen abzurufen. Für Zwecke der einrichtungsinternen Qualitätsentwicklung konnten im CMP-Pat.doc-System jeder Projektklinik monatliche Qualitätsberichte automatisiert erstellt und als WORD-Dokument ausgedruckt werden. Quartalsweise wurden die einrichtungsinternen Qualitätsberichte an die Studienzentrale weitergeleitet, Benchmarkberichte erstellt und als WORD-Dokument den Kliniken rückgemeldet. Halbjährlich wurden administrative und klinische Kennzahlen von der Studienzentrale berechnet, um in den Lenkungsausschusssitzungen den Projektträgern und –partnern Informationen zur Versorgungskapazität und zum „klinischen Nutzen“ rückmelden zu können. Der vorliegende Abschlussbericht basiert auf Daten aus dem zweieinhalbjährigen Zeitraum vom 01. Juli 2004 bis zum 31. Dezember 2006. Die Patientendokumentation in den einzelnen Krankenhäusern endete mit dem 30. Dezember 2006; sie wird von den meisten Häusern darüber hinaus weiter geführt. Versorgungs- und Dienstleistungsqualität: Zur Analyse der Versorgungsqualität wurden nur die Datensätze derjenigen Patienten verwendet, die die Einverständniserklärung zur Datenanalyse gegeben haben. Zur Analyse der Dienstleistungsqualität wurden ausgewählte Datensätze aller Patienten herangezogen. Dabei handelte es sich allein um Informationen über die klinikbezogene Anzahl und Zeitdauer der Versorgungsleistungen. Es wurden vorwiegend deskriptive und einfache inferenzstatistische Berechnungen durchgeführt. Bei den inferenzstatistischen Berechnungen handelt es sich um einfache Gruppenvergleiche (t-Test, Mann-Whitney-Test) oder um einfaktorielle Varianzanalysen mit und ohne Meßwiederholungen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 64 CMP-Abschlussbericht 2006 Primäres Ziel der Berechnungen ist die Verifizierung und Validierung der psychoonkologischen Versorgung in Akutkrankenhäusern, um bei Dritten (Patienten, Klinikleitung, Geschäftsführung, Leistungserbringer, Leistungsfinanzierer usw.) Vertrauen82 in die Angemessenheit der psychoonkologischen Betreuung von Patienten mit einer Krebserkrankung zu schaffen. Nach DIN EN ISO 8402, Ziffer 2.17 versteht man unter Verifizierung das „Bestätigen aufgrund einer Untersuchung und durch Bereitstellung eines Nachweises, dass festgelegte Forderungen erfüllt worden sind.“ Im Gegensatz dazu steht die Validierung am Ende eines Prozesses oder einer Entwicklung. Sie prüft den Wert eines Produktes (einer Leistung) aus Sicht des Kunden. Validierung ist das „Bestätigen aufgrund einer Untersuchung und durch Bereitstellung eines Nachweises, dass die besonderen Forderungen für einen speziellen beabsichtigten Gebrauch erfüllt worden sind.“83 Um das Vertrauen in die Qualität psychoonkologischer Leistungserbringung (Versorgungsqualität) zu schaffen, werden in diesem Abschlussbericht zum Projekt „Case Management Psychoonkologie“ zum einen erste Basisdaten zur psychoonkologischen Versorgung im Akutkrankenhaus bereitgestellt und zum anderen erste Erkenntnisse zur Angemessenheit der Patientenversorgung anhand von Qualitätskriterien 84 vorgelegt. Die Angemessenheit der Leistungserbringung wurde darlegungsfähig gemacht, indem – so weit verfügbar - empirische Daten aus der Literatur als erste allgemeine Hinweise auf SollWerte psychoonkologischer Versorgung herangezogen und mit den im CMP-Projekt ermittelten IST-Werten der Patientenversorgung verglichen wurden. Liegen die ermittelten ISTWerte nahe bei den Soll-Werten, so kann dies als erster Hinweis auf die Angemessenheit der psychoonkologischen Leistungserbringung gewertet werden. Um das Vertrauen in die Qualität der psychoonkologischen Versorgung insgesamt zu schaffen (Dienstleistungsqualität), werden im vorliegenden Abschlussbericht zum Projekt „Case Management Psychoonkologie“ auch erste Ergebnisse zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der psychoonkologischen Versorgung im Akutkrankenhaus vorgelegt. Ziel dabei ist es weniger, die Qualität der Leistungserbringung im Einzelnen zu belegen als die „Konformität der psychoonkologischen Versorgung“ mit den Qualitätsanforderungen externer Kunden wie Patienten, Klinikgeschäftsführer oder gesundheitspolitisch Verantwortliche aufzuzeigen. Für Zwecke der externen Bewertung ausgewählter Struktur- und Prozessmerkmale werden die von „externer Stelle“ vorgegebenen SOLL-Werte mit den im CMP-Projekt ermittelten IST-Werten verglichen. Für die Zecke der externen Bewertung der Ergebnisqualität werden die Ergebnisse der Patientenzufriedenheitsbefragung sowie der Wirksamkeitsprüfung und klinischen Signifikanz85 vorgelegt. Mit dem Konzept der „Klinischen Signifikanz“ wird eine Möglichkeit dargestellt, die „Ergebnisorientierung in der Psychoonkologie“ einzuführen. Das Konzept sieht vor, dass anhand eines validen psychometrischen Instrumentes zu Behandlungsbeginn und zu einem oder mehreren Zeitpunkten im Verlaufe einer chronischen Erkrankung oder langwierigen Behandlung Daten erhoben werden, mit denen diejenigen Aspekte der psychosozialen Verfassung eines Patienten ermittelt werden können, die von hervorgehobener Bedeutung für seine Funktionalität, Lebensqualität und seine Problem- und Bedürfnislage sind. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 65 CMP-Abschlussbericht 2006 Um davon sprechen zu können, dass ein individueller Patient von der erhaltenen psychosozialen Versorgung profitiert hat, werden an die wiederholte Messung zwei Anforderungen gestellt: Zum Einen muss die individuelle Veränderung der psychosozialen Verfassung eines Patienten vom ersten zum zweiten Messzeitpunkt so relevant sein, dass sie nicht durch eine Zufallsänderung erklärt werden kann. Dies wird anhand der Prüfung der Unterschiede zwischen den Fragebogenwerten ermittelt, die der Patient zum ersten und zweiten Messzeitpunkt erreicht. Zum Anderen muss die individuelle Veränderung der psychosozialen Verfassung eines Patienten vom ersten zum zweiten Messzeitpunkt so bedeutsam sein, dass die ermittelte Verfassung des Patienten zum ersten Erhebungszeitpunktes das Kriterium der klinisch relevanten Belastung/Störung erfüllt und seine Verfassung zum zweiten Messzeitpunkt in einem Wertebereich liegt, der mit dem Vorliegen einer unauffälligen bzw. keinen Belastung korrespondiert. Erfüllt die individuelle Veränderung der psychosozialen Verfassung eines Patienten beide Kriterien, so ist sie sowohl reliabel als auch klinisch bedeutsam (= klinisch signifikant). Kann zudem noch gezeigt werden, dass die Veränderungen der psychosozialen Belastung mit den psychoonkologischen Leistungen, d.h. die Art, Anzahl oder Dauer der Patientengespräche, in Verbindung steht, dann spricht vieles für die Wirksamkeit der psychoonkologischen Versorgung. Die klinische Signifikanz wird in der Psychotherapie als ein Maß für die Bewertung von Therapieerfolgen bei psychisch hoch belasteten bzw. gestörten Patienten verwendet86. Qualitätsentwicklung des CMP-Projektes: Zur Darlegung der kontinuierlichen Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung in den CMP-Projektkliniken werden die klinischen und administrativen Kennzahlen der Quartals- und Benchmarkberichte der einzelnen Krankenhäuser zusammengeführt. Anhand dieser Daten werden die IST-Werte ausgewählter Qualitätskriterien eines zurückliegenden Quartals als SOLL-Werte eines Folgequartals definiert, um darüber einen möglichen Zuwachs bzw. die Veränderungen in der Leistungserbringung darlegungsfähig machen zu können. Die IST-SOLL-Vergleiche werden in anonymisierter Form auch klinikbezogen geführt, um erste Hinweise auf qualitätsfördernde und -hemmende Rahmenbedingungen psychoonkologischer Versorgung darlegen zu können87. 5.1.2 Datensätze Die Berechnungen dieses Berichtes beziehen sich auf die aus dem EDV-basierten Patientendokumentationssystem herausgelesenen Daten für die Gesamtstichprobe der Patienten und für die Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung. Zum besseren Verständnis werden an dieser Stelle die unterschiedlichen Datensätze bzw. die ausgewählten Stichproben, die in die Berechnungen eingingen, erläutert. Der in diesem Bericht zugrunde gelegte Berechnungszeitraum bezieht sich auf die Daten aus dem Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis zum 31. Dezmeber 2006. Obwohl Daten auch bereits im ersten Halbjahr 2004 gesammelt und dokumentiert wurden, wurde der 1. Juli 2004 ausgewählt, weil zu diesem Zeitpunkt die Implementierungs- und Testphase von einem halben Jahr abgeschlossen war und die offizielle Nutzungsphase des Programms begann. So konnte sichergestellt werden, dass vor allem im Hinblick auf die Versorgungsqualität eine vollständige Leistungsdokumentation seitens der beteiligten Kliniken vorliegt. Da in diesem Bericht sowohl der gesamte Erhebungszeitraum (1.7.2007 bis 31.12.2006) in die Berechnungen einging und die Datensätze aus methodiIGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 66 CMP-Abschlussbericht 2006 schen Gründen bei einigen Berechnungen zum Ausschluss von Deckeneffekten zeitlich eingeschränkt wurden, weichen die Ergebnisse dieses Berichts in einigen (wenigen) Angaben von den Ergebnissen des Vorberichts ab. Datensatz 1A: Datensatz 1A umfasst die Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung (N= 2.757), die ab dem 1. Juli 2004 bis zum 31. Dezember 2006 in die psychoonkologische Versorgung neu aufgenommen wurden. Der Datensatz enthält sämtliche klinische Behandlungsdaten (Fragebögen, Risikogruppen, Schweregrade etc.) und aus den Einzelgesprächsdatensätzen die aggregierten Versorgungszahlen (Anzahl, Dauer der Interventionen etc.) bezogen auf die beschriebene Patientenstichprobe und den Versorgungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006. In diesem Datensatz sind auch Patienten enthalten, die in die psychoonkologische Versorgung aufgenommen wurden und zu Beginn und zu den weiteren Erhebungszeitpunkten Fragebögen ausfüllten, aber im gesamten Erhebungszeitraum keine dokumentierte Versorgungsleistung erhielten. Zum Datensatz 1A zählen auch auf die Stichprobe bezogenen herausgelesenen Daten aus den dokumentierten Gesprächen mit den Patienten im Patientendokumentationssystem aus dem gesamten Erhebungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006. Hierbei sind alle Gespräche, die pro Patient geführt wurden, als Einzeldatensätze enthalten. Die klinischen Behandlungsdaten (Fragebögen, Risikogruppen, Schweregrade etc.) aller Patienten mit Einverständniserklärung wurden mit den Versorgungsdaten anhand der Patienten-Identifikationsnummer zusammengeführt (via matching). Die Ergebnisse aus folgenden Tabellen sind auf Grundlage der Stichprobe in Datensatz 1A berechnet worden: Tabelle 6-64, 79-97. Datensatz 1B: Datensatz 1B umfasst die Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung (N=2.246), die ab dem 1. Juli 2004 bis zum 30. Juni 2006 in die psychoonkologische Versorgung aufgenommen wurden. Hier wurden alle Patienten, die ab dem 1. Juli 2006 neu in die Behandlung aufgenommen wurden, ausgeschlossen. Der Datensatz enthält sämtliche klinische Behandlungsdaten (Fragebögen, Risikogruppen, Schweregrade etc.) und aus den Einzelgesprächsdatensätzen die aggregierten Versorgungszahlen (Anzahl, Dauer der Interventionen etc.) bezogen auf die beschriebene Patientenstichprobe und den Versorgungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006. Die aggregierten Versorgungszahlen der in die Stichprobe eingeschlossenen Patienten blieben aus dem kompletten Zeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006 enthalten. Die in diesem Datensatz durchgeführte Stichprobenreduktion wurde vorgenommen für die Berechnungen, die sich auf die Versorgungsspanne und auf die Gesprächsanzahl unter und über 3 Monaten beziehen, um einen Deckeneffekt auszuschließen. Patienten, die erst zum Ende des Erhebungszeitraumes aufgenommen wurden, erhielten in diesem Zeitraum nicht mehr ihre gesamte psychoonkologische Betreuung. Der Zeitraum von einem halben Jahr, der für diese Berechnungen nach hinten eingeräumt wurde, wurde auf Grundlage einer durchschnittlich 6,3 monatigen Versorgungsspanne (0-875 Tage) festgelegt, die sich ergibt, wenn die Stichprobe nochmals auf einen Aufnahmezeitraum von 1. Juli 2004 bis 31. Dezember 2005 eingeschränkt wird (N= 1.673). Dabei sind auch Gespräche enthalten, die bereits im Rahmen der psychoonkologischen Nachsorge erfolgten. Demgemäß ist der für die Berechnungen der Versorgungszeitspanne eingeräumte Halbjahreszeitraum bei der beschriebenen Stichprobe ausreichend und minimiert einen möglichen De- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 67 CMP-Abschlussbericht 2006 ckeneffekt. Die Ergebnisse aus folgenden Tabellen sind auf Grundlage der Stichprobe in Datensatz 1B berechnet worden: Tabelle 72, 75-78. Datensatz 1C: Datensatz 1C umfasst die Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung (N=2.692), die ab dem 1. Juli 2004 bis zum 31. Dezember 2006 mindestens eine dokumentierte psychoonkologische Versorgungsleistung erhielten. Hierbei kann das Aufnahmedatum des Patienten auch vor dem 1. Juli 2004 liegen. Der Datensatz enthält die herausgelesenen Daten aus den dokumentierten Gesprächen mit den Patienten im Patientendokumentationssystem aus dem gesamten Erhebungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006. Hierbei sind alle Gespräche, die pro Patient geführt wurden, als Einzeldatensätze enthalten. Die klinischen Behandlungsdaten (Fragebögen, Risikogruppen, Schweregrade etc.) aller Patienten mit Einverständniserklärung wurden mit den Versorgungsdaten anhand der Patienten-Identifikationsnummer zusammengeführt (via matching). Datensatz 1C wurde für die Berechnungen der Versorgungsqualität zugrunde gelegt, bei der es darum ging, eine Aussage darüber zu treffen, in welchem Umfang Versorgungsleistungen durch die Psychotherapeuten bei den Patienten mit Einverständniserklärung im zweieinhalbjährigem Erhebungszeitraum vom 1. Juli 2004 bis 31. Dezember 2006 durchgeführt wurden, unabhängig davon, wann diese in die Behandlung aufgenommen wurden. Die Anzahl der Patienten in diesem Datensatz ist geringer als in Datensatz 1A, weil hier die Patienten nicht enthalten sind, bei denen keine Gesprächdaten vorlagen. Zudem sind hier einige Patienten mit Einverständniserklärung enthalten, die nicht im Datensatz 1A enthalten sind, da deren Aufnahmedatum vor dem 1. Juli 2004 lag. Die Ergebnisse aus folgenden Tabellen sind auf Grundlage der Stichprobe in Datensatz 1C berechnet worden: Tabelle 68-70, 73-74. Datensatz 2B: Datensatz 2B umfasst die Stichprobe der Patienten mit und ohne Einverständniserklärung (N=4.141), die die im Erhebungszeitraum (1. Juli 2004 bis 31. Dezember 2006) mindestens eine dokumentierte psychoonkologische Versorgungsleistung erhielten und zwischen dem 1. Juli 2004 und 30. Juni 2006 in die Behandlung neu aufgenommen wurden. Hier wurden alle Patienten, die ab dem 1. Juli 2006 neu in die Behandlung aufgenommen wurden, ausgeschlossen. Der Datensatz enthält die herausgelesenen Daten (ausschließlich administrative Daten) aus den dokumentierten Gesprächen im Patientendokumentationssystem aus dem gesamten Erhebungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006. Hierbei sind alle Gespräche, die pro Patient geführt wurden, als Einzeldatensätze enthalten. Die in diesem Datensatz durchgeführte Stichprobenreduktion wurde vorgenommen für die Berechnungen, die sich auf die Versorgungspanne und auf die Gesprächsanzahl unter und über 3 Monaten beziehen, um einen Deckeneffekt auszuschließen. Die Begründung für diese Einschränkung ist dieselbe wie unter Datensatz 1B (siehe oben) beschrieben. Die Ergebnisse aus folgenden Tabellen sind auf Grundlage der Stichprobe in Datensatz 2B berechnet worden: Tabelle 71. Datensatz 2C: Datensatz 2C umfasst die Stichprobe der Patienten mit und ohne Einverständniserklärung (N=5.443), die im Erhebungszeitraum (1. Juli 2004 bis 31. Dezember 2006) mindestens eine dokumentierte psychoonkologische Versorgungsleistung erhielten. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 68 CMP-Abschlussbericht 2006 Hierbei kann das Aufnahmedatum des Patienten auch vor dem 1. Juli 2004 liegen. Der Datensatz enthält die herausgelesenen Daten (ausschließlich administrative Daten) aus den dokumentierten Gesprächen im Patientendokumentationssystem aus dem gesamten Erhebungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006. Hierbei sind alle Gespräche, die pro Patient geführt wurden, als Einzeldatensätze enthalten. Datensatz 2C wurde für die Berechnungen der Versorgungsqualität zugrunde gelegt, bei der es darum ging, eine Aussage darüber zu treffen, in welchem Umfang Versorgungsleistungen durch die Psychotherapeuten bei allen Patienten im zweieinhalbjährigem Erhebungszeitraum vom 1. Juli 2004 bis 31. Dezember 2006 durchgeführt wurden, unabhängig davon, wann diese in die Behandlung aufgenommen wurden. Die Anzahl der in diesem Datensatz enthaltenen 5.443 Patienten mit dokumentierten Gesprächen ist geringer als die Anzahl von insgesamt 5.640 Patienten, die auf Grundlage der in den Kliniken erstellten Qualitätsberichten im gesamten Erhebungszeitraum in die psychoonkologische Versorgung aufgenommen worden sind. Dies ist hauptsächlich dadurch begründet, dass nicht jeder Patient, der zunächst in die psychoonkologische Versorgung aufgenommen wurde, auch eine psychoonkologische Versorgungsleistung erhielt. Dies betrifft ca. 200 Patienten (3,5 %) von den insgesamt 5.640 Patienten. Die Ergebnisse aus folgenden Tabellen sind auf Grundlage der Stichprobe in Datensatz 2C berechnet worden: Tabelle 5, 67-68). 5.1.3 Basisdaten Gesamtstichprobe: Die Gesamtstichprobe enthält alle 5.443 Patienten (Datensatz 2C), die im Zeitraum (01.07.´04 - 31.12.´06) mindestens eine dokumentierte Leistung durch den Psychoonkologen in den Hauptabteilungen erhielten (vgl. Tab. 5, die Hauptabteilung orientiert sich an der Station bzw. Ambulanz, in der das erste psychoonkologische Gespräch mit dem Patienten stattfand). Diese Stichprobe enthält Patienten mit und ohne Einverständniserklärung. Bei Patienten ohne Einverständniserklärung sind lediglich die Kennung der betreuenden Hauptabteilung, die Häufigkeit und Intensität der Patientengespräche sowie die Zeiträume der psychoonkologischen Versorgung aus dem Patientendokumentationssystem herausgefiltert worden. Diese Daten dienen den Berechnungen zur Versorgungskapazität (vgl. Kapitel 5.3.1). Tabelle 5: Verteilung der Stichprobe auf die Hauptabteilungen Hauptabteilung Stichprobenverteilung N % 827 15,2 Gynäkologie 1.622 29,8 Innere Med. 448 8,2 1.132 20,8 Hämato./Onko. 123 2,3 Radiologie 344 6,3 ambulant 399 7,3 andere 504 9,3 Chirurgie Urologie IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 69 CMP-Abschlussbericht 2006 gesamt 5.399 99,2 fehlend* 44 0,8 5.443 100,0 insgesamt * Patienten ohne Zuordnung zu bzw. Dokumentation einer Hauptabteilung Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung: Die Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung (EVE) enthält alle 2.757 Patienten (Datensatz 1A), die ihre Einverständniserklärung zur Datenberechnung gegeben haben und ab dem 1. Juli 2004 neu in die Behandlung aufgenommen wurden. Diese Stichprobe enthält den gesamten Datensatz des Patientendokumentationssystems bei Anonymisierung der Stammdaten und Ausschluss der Inhalte der Gesprächsdokumentationen. Die Daten dienen den Berechnungen zur Versorgungs- und Dienstleistungsqualität. Von den 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung haben zu Behandlungsbeginn 2.440 (88,5%) Patienten den „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) und 1.728 (62,7%) Patienten den HADS-Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depression ausgefüllt88. Für die Auswertung des HADS-Fragebogens konnten allerdings nur 1.686 bearbeitete Fragebögen (61,2%) berücksichtigt werden (Kriterium: maximal ein fehlendes Item pro Subskala). Die Daten der Patienten mit Einverständniserklärung bilden die Basis zur Berechnung des Versorgungsbedarfs (vgl. Kapitel 5.2.1). Zumeist wurden Patientinnen mit Brustkrebs und Patienten mit Prostatakrebs psychoonkologisch versorgt, wobei die Häufigkeitsverteilung der Karzinomarten weitgehend derjenigen entspricht, die in Deutschland zu erwarten ist (vgl. Tab. 6). Tabelle 6: Verteilung der Stichprobe auf die Hauptindikationen Hauptindikation Stichprobenverteilung Robert Koch Institut (2006) N % Männer % Frauen % C50: Mamma-CA 930 33,7 - 26,8 C53-55: Uterus-CA 117 4,2 - 5,5 C56: Ovarial-CA 68 2,5 - 4,8 C34: Bronchial-CA 188 6,8 14,9 6,6 C18: Colon-CA 232 8,4 16,3 4 C61: Prostata-CA 579 21,0 22,3 - C67: Blasen-CA 165 6,0 8,6 3,5 Nicht-Index-Diag 442 16,0 - - gesamt 2.721 98,7 - - fehlend* 36 1,3 - - gesamt 2.757 100 - - * Patienten ohne dokumentierter bzw. ohne definitiver Krebsdiagnose. Stichprobe der ersterkrankten Patienten: Als ersterkrankt galt ein Krebspatient, wenn dieser in den letzten 12 Monaten vor stationärer Aufnahme nicht wegen einer Krebserkrankung stationär behandelt wurde. Dieses Kriterium war bei 2.256 Patienten erfüllt. Dies entspricht IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 70 CMP-Abschlussbericht 2006 81,8% der Patienten mit Einverständniserklärung. Unter diesen Patienten waren 1.887 Krebspatienten mit einer der genannten Hauptindikationen. Dies entspricht 68,4% der Patienten mit Einverständniserklärung bzw. 83,6% der ersterkrankten Patienten. Die Verteilung der Hauptindikationen der ersterkrankten im Vergleich zu den wiederholt erkrankten Patienten zeigt, dass an Prostatakrebs erkrankte Patienten prozentual weniger häufig und an Blasenkrebs erkrankte Patienten sowie sog. Nicht-Index-Patientenx prozentual häufiger zur Gruppe wiederholt erkrankter Krebspatienten zählen (vgl. Tab 7). Tabelle 7: Unterschiede in den Hauptindikationen von ersterkrankten und nichtersterkrankten Patienten Patienten mit EVE* ersterkrankt Hauptindikation nein ja N % % gültig N % % gültig C50: Mamma-CA 151 30,1 30,3 779 34,5 35,0 C53-55: Uterus-CA 26 5,2 5,2 91 4,0 4,1 C56: Ovarial-CA 21 4,2 4,2 47 2,1 2,1 C34: Bronchial-CA 36 7,2 7,2 152 6,7 6,8 C18: Colon-CA 43 8,6 8,6 189 8,4 8,5 C61: Prostata-CA 54 10,8 10,8 525 23,3 23,6 C67: Blasen-CA 61 12,2 12,2 104 4,6 4,7 Nicht-Index-Diag 106 21,2 21,3 336 14,9 15,1 gesamt 498 99,4 100 2.223 98,5 100 fehlend 3 0,6 - 33 1,5 - gesamt 501 100 - 2.256 100 - gesamt alle 2.757 * EVE = Einverständniserklärung Das Alter bei stationärer Aufnahme der ersterkrankten im Vergleich zu den nichtersterkrankten Patienten zeigt keine großen Gruppenunterschiede (vgl. Tab. 8). Tabelle 8: Alter bei stationärer Aufnahme von ersterkrankten und nicht-ersterkrankten Patienten Patienten mit EVE ersterkrankt N SD* nein 62,9 496 11,79 ja 61,8 2.253 12,31 gesamt 62,0 2.749 12,23 * SD = Standardabweichung x Patienten mit Krebserkrankungen, die nicht zu der Gruppe der Hauptindikationen zählen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 71 CMP-Abschlussbericht 2006 Die Verteilung der Altersgruppen der ersterkrankten im Vergleich zu den nicht-ersterkrankten Patienten zeigt über alle Kliniken hinweg (vgl. Tab. 9) keine wesentlichen Gruppenunterschiede. Tabelle 9: Altersgruppenverteilung ersterkrankter und nicht-ersterkrankter Patienten Patienten mit EVE ersterkrankt Altersbereich nein ja N % N % unter 20 1 0,2 3 0,1 20 - 29 2 0,4 22 1,0 30 - 39 14 2,8 89 3,9 40 - 49 54 10,8 256 11,3 50 - 59 89 17,8 462 20,5 60 - 69 186 37,1 819 36,3 70 - 79 119 23,8 468 20,7 80 - 89 30 6,0 126 5,6 90 und älter 1 0,2 8 0,4 gesamt 496 99,0 2.253 99,9 fehlend 5 1,0 3 0,1 501 100 2.256 100 insgesamt Das Geschlechterverhältnis der ersterkrankten im Vergleich zu den nicht-ersterkrankten Patienten zeigt, dass Frauen in beiden Gruppen häufiger vertreten sind (vgl. Tab. 10). Tabelle 10: Geschlechterverhältnis von ersterkrankten und nicht-ersterkrankten Patienten Patienten mit EVE ersterkrankt nein ja Geschlecht N % N % weiblich 307 61,3 1.261 55,9 männlich 174 34,7 993 44,0 gesamt 481 96,0 2.254 99,9 fehlend 20 4,0 2 0,1 insgesamt 501 100 2.256 100 Stichprobe der Patienten mit Datenerhebung zu Behandlungsbeginn und zum Katamnesezeitpunkt: Zur Berechnung des klinischen bzw. medizinischen Nutzens (vgl. Kapitel 5.3.3; 5.5) werden innerhalb der Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung die Datensätze derjenigen Patienten ausgewählt, die sowohl zu Behandlungsbeginn (= prä) wie auch IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 72 CMP-Abschlussbericht 2006 zum Katamnesezeitpunkt (= post, durchschnittlich 138 Tage = 4,5 Monate nach stationärer Aufnahme) die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ bearbeitet haben (HADS prä-post). Diese Stichprobe besteht aus 905 Patienten, von denen allerdings nur bei 859 Patienten der HADS zu beiden Zeitpunkten auswertbar war (maximal ein fehlendes Items pro Subskala). Von den 859 Patienten waren 706 Patienten ersterkrankt (82,2%), und von diesen konnten 601 Patienten einer der Hauptindikationen zugeordnet werden (Index-Patienten, 69,9%). Die Verteilung der Stichprobe der Patienten mit auswertbarem HADS-Fragebogen zu Behandlungsbeginn (prä) und zum Katamnesezeitpunkt (post) auf die Hauptindikationen entspricht weitgehend derjenigen der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung (vgl. Tab. 11). Die gilt auch für die klinkspezifischen Daten bezogen auf die Gesamtanzahl der Patienten mit Einverständniserklärung (vgl. Tab. 11b). Tabelle 11: Verteilung der Stichprobe auf die Hauptindikationen Hauptindikation Patienten mit HADS prä/post mit EVE N % % C50: Mamma-CA 305 35,5 33,7 C53-55: Uterus-CA 26 3,0 4,2 C56: Ovarial-CA 23 2,7 2,5 C34: Bronchial-CA 42 4,9 6,8 C18: Colon-CA 90 10,5 8,4 C61: Prostata-CA 189 22,0 21,0 C67: Blasen-CA 52 6,1 6,0 Nicht-Index-Diag 129 15,0 16,0 gesamt 856 99,7 98,7 fehlend 3 0,3 1,3 859 100 100 insgesamt Der Altersbereich aller 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung liegt bei 61 Jahren, bzw. je nach Hauptindikation zwischen 56 und 67 Jahren (vgl. Tab. 12). Tabelle 12: Mittleres Alter der Patienten innerhalb der Hauptindikationen Hauptindikation IGV-Berechnungen 2007/2008 Alter SD C50: Mamma-CA 56 11,5 C53-55: Uterus-CA 56 10,8 C56: Ovarial-CA 60 13,4 C34: Bronchial-CA 60 10,1 C18: Colon-CA 65 11,0 Seite 73 CMP-Abschlussbericht 2006 C61: Prostata-CA 65 6,1 C67: Blasen-CA 67 10,6 Nicht-Index-Diag 62 13,3 gesamt 61 11,4 Die prozentuale Verteilung der Patienten über die Altersbereiche in der Stichprobe ersterkrankter Patienten und die prozentuale Verteilung der Patienten über die Altersbereiche in der Stichprobe der Patienten mit auswertbarem HADS-Fragebogen zu Beginn der stationären Krebstherapie und zum Katamnesezeitpunkt (im Mittel bei 138 Tagen) unterscheiden sich nicht wesentlich (vgl. Tab. 13). Tabelle 13: Verteilung der Altersbereiche der Stichprobe ersterkrankter Patienten und der Stichprobe der Patienten mit HADS (prä-post) Erhebung Patienten Altersbereich mit HADS ersterkrankt prä-post N % N % unter 20 3 0,1 - - 20 - 29 22 1,0 8 0,9 30 - 39 89 3,9 31 3,6 40 - 49 256 11,3 107 12,5 50 - 59 462 20,5 182 21,2 60 - 69 819 36,3 336 39,1 70 - 79 468 20,7 162 18,9 80 - 89 126 5,6 29 3,4 90 und älter 8 0,4 1 0,1 gesamt 2.253 99,9 856 99,7 fehlend 3 0,1 3 0,3 insgesamt 2.256 100 859 100 Das Geschlechterverhältnis der Stichprobe ersterkrankter Patienten im Vergleich zur Stichprobe der Patienten mit HADS (prä-post) Erhebung unterscheidet sich nicht wesentlich (vgl. Tab. 14). Tabelle 14: Geschlechterverhältnis der Stichprobe ersterkrankter Patienten und der Stichprobe der Patienten mit HADS (prä-post) Erhebung Geschlecht Patienten mit HADS ersterkrankt IGV-Berechnungen 2007/2008 prä-post Seite 74 CMP-Abschlussbericht 2006 N % N % weiblich 1.261 55,9 470 54,7 männlich 993 44,0 379 44,1 2 0,1 10 1,2 2.256 100 859 100 fehlend insgesamt IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 75 CMP-Abschlussbericht 2006 5.2 Ergebnisse zur Versorgungsqualität Die Darlegung und Beurteilung der Qualität psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus basiert auf klinischen Kennzahlen (vgl. Kapitel 4.7). Diese Kennzahlen werden anhand der im EDV-basierten Patientendokumentationssystem festgehaltenen Informationen zu ausgewählten Aspekten der psychoonkologischen Versorgung ermittelt. Sie geben Auskunft darüber, ob die Versorgungsqualität auf Basis eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms gesichert werden kann. Das CMP-Projekt sollte Informationen bereitstellen, anhand derer eine Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung (vgl. Kapitel 5.2.1), Angemessenheit der Versorgung (vgl. Kapitel 5.2.2) und des klinischen Nutzens der Versorgung (vgl. Kapitel 5.2.3) möglich wird. 5.2.1 Ergebnisse zur Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung Die zentrale Frage zur Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung lautet: „Kann anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms der psychosoziale Versorgungsbedarf zuverlässig ermittelt werden?“ Folgende Aspekte des psychosozialen Versorgungsbedarfs zu Beginn einer Krebstherapie wurden im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ anhand des „Patientenfragebogens: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) sowie der „Hospital Depression and Anxiety Scale“ (HADS) ermittelt: Seelische Belastung Morbidität Funktionalität Lebensqualität Problem- und Bedürfnislage Die klinische Relevanz der seelischen Belastungen und der psychischen Morbidität (Angst und Depression) zu Behandlungsbeginn wurden geprüft und die Angemessenheit der Bedarfsermittlung anhand von Qualitätskriterien beurteilt. Von den 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung (Datensatz 1A) haben zu Behandlungsbeginn 2.440 Patienten (88,5%) den „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) und 1.728 Patienten (62,7%) den HADS-Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depression ausgefüllt89. Nicht alle Patienten sahen sich in der Lage, sämtliche Fragen eines Fragebogens zu beantworten. Beim PfSA konnten allerdings auch bei mehreren Fehlangaben Auswertungen einzelner Items vorgenommen werden. Demnach variiert die Stichprobengröße je nach in Frage stehendem Aspekt etwas. Der HADS-Fragebogen war aufgrund des Kriteriums maximal eines fehlenden Items pro Subskala insgesamt nur bei 1.686 Patienten (61,2%) auswertbar. Von den 1.686 Patienten mit auswertbarem HADS-Fragebogen haben 1.685 Patienten (99,9%) auch den „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 76 CMP-Abschlussbericht 2006 ausgefüllt. Unter den Patienten mit auswertbarem HADS-Fragebogen waren 1.356 ersterkrankte Patienten (80,4%) und 1.402 Patienten der Hauptindikationen (84,1%). Seelische Belastung zu Behandlungsbeginn: Zu Beginn einer Krebstherapie können Patienten seelisch massiv belastet sein, ohne dass die Belastung als Ausdruck einer psychischen Störung zu betrachten wäre. Aus diesem Grunde wird zwischen einem Versorgungsbedarf aufgrund seelischer Belastung und aufgrund einer vorliegenden psychischen Morbidität unterschieden. Im ersten Fall ist eine Unterstützung in der Krankheitsbewältigung, im zweiten eine psychotherapeutische Intervention angezeigt. Die seelische Belastung der Patienten wurde anhand der „1-Item Skala zur seelischen Belastung“ erhoben. Die Skala ist Teil des „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA). Die 1-Item Skala wurde im Verlauf des Projektes validiert und die Sensitivität und Spezifität wurden bestimmt90. Die Frage der 1-Item Skala lautet „Wie würden Sie Ihre seelische Belastung seit Beginn Ihrer Erkrankung einschätzen?“ Von den 1.685 Patienten (mit HADS und PfSA) gaben 1.164 Patienten (69,1%) an, seit Beginn ihrer Erkrankung seelisch hoch belastet zu sein (Schwellenwert > 4). Der Mittelwert der seelischen Belastung zu Behandlungsbeginn lag bei 6,07 (1-Item Skala: Seelische Belastung seit Beginn der Erkrankung, Skala 1-10, N = 1.645, SD = 2.67). Im Vergleich dazu beurteilten die Patienten ihre seelische Belastung vor Beginn ihrer Krebserkrankung mit einem Mittelwert von 4,24 als geringer ausgeprägt (1-Item Skala: Seelische Belastung vor Beginn der Erkrankung, Skala 1-10, N = 1.654, SD = 2.74). Die Mittelwertunterschiede zwischen den Belastungswerten in der 1-Item-Skala vor und zu Beginn der Erkrankung erwiesen sich als signifikant (N = 1.640 Ptn., t = -24,03, p = .000). Das Ausmaß der seelischen Belastung vor und seit Erkrankungsbeginn verteilte sich auf die einzelnen Hauptindikationen wie in Tabelle 15 dargestellt. Die seelische Belastung, die im Mittel 138 Tage nach Beginn der Krebstherapie im Krankenhaus bei 923 Patienten ermittelt wurde, ist ebenfalls in Tabelle 15 dargestellt91. Tabelle 15: Seelische Belastung vor und zu Beginn der Erkrankung sowie 138 Tage nach Therapiebeginn Hauptindikationen Seelische Belastung Erkrankungsbeginn vor seit nach 138 d C50: Mamma-CA 4,62 6,27 4,98 C53-55: Uterus-CA 4,41 6,03 5,29 C56: Ovarial-CA 3,80 6,04 4,64 C34: Bronchial-CA 4,08 6,47 5,12 C18: Colon-CA 4,23 5,96 4,59 C61: Prostata-CA 3,63 5,52 3,78 C67: Blasen-CA 4,87 5,81 5,02 Nicht-Index-Diag 4,14 6,27 4,69 gesamt 4,24 6,06 4,63 Stichprobe (N) 1.643 1.634 923 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 77 CMP-Abschlussbericht 2006 Morbidität zu Behandlungsbeginn: Neben der allgemeinen seelischen Belastung in Folge einer Krebserkrankung kommt es zu Beginn einer Krebstherapie zu Ängsten und Trauerreaktionen, die bei einem Teil der Patienten derart gravierend sein können, dass von dem Risiko einer psychischen Störung gesprochen werden muss. Das Ausmaß der Angst und Depression zu Beginn der Krebstherapie wurde anhand der gut validierten deutschen Version der „Hospital Depression and Anxiety Scale“ (HADS) erhoben. Skalen-Werte von 0 bis 14 sprechen für keine, Werte zwischen 15 und 21 für eine grenzwertige und Werte über 21 für eine auffällig hohe Ausprägung der Angst und Depression bei einem Krebspatienten. Die entsprechenden Schwellenwerte für die Subskalen Angst und Depression liegen bei 0 bis 7, 8 bis 10 und > 10. Von den 2.757 Patienten (mit EVE) haben 1.686 Patienten (61,2%) den HADS-Fragebogen vollständig ausgefüllt. Von diesen Patienten beschrieben sich 53,8% als unauffällig, 24,4% als grenzwertig auffällig und 21,8% der Patienten gaben eine auffällige Ausprägung der Angst und Depression (HADS-Gesamt) an. Entsprechende Werte sind in Tabelle 16 auch für die Subskalen Angst (HADS-A) und Depression (HADS-D) dargestellt. Tabelle 16: Prozentuale Verteilung der Patienten mit unauffälliger, grenzwertiger und auffälliger Ausprägung der Angst und Depression zu Behandlungsbeginn HADS-G HADS-A HADS-D Angst Depression gesamt N % N % N % unauffällig 907 53,8 799 47,4 1.076 63,8 grenzwertig 411 24,4 387 23,0 285 16,9 auffällig 368 21,8 500 29,7 325 19,3 gesamt 1.686 100 1.686 100 1.686 100 Das mittlere Ausmaß der Ängste und Depressionen zu Beginn der Krebstherapie verteilte sich wie in Tabelle 17 dargestellt. Tabelle 17: Mittelwertverteilung der Angst und Depression zu Behandlungsbeginn Angst und Depression zu Beginn der Krebstherapie HADS gesamt unauffällig grenzwertig auffällig HADS-G 14,42 7,84 17,73 26,94 HADS-A 8,13 4,84 9,83 14,35 HADS-D 6,28 3,0 7,90 12,59 Patienten 1.686 907 411 368 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 78 CMP-Abschlussbericht 2006 Das mittlere Ausmaß der Ängste und Depressionen zu Beginn der Krebstherapie verteilte sich auf die einzelnen Hauptindikationen, wie in Tabelle 18 dargestellt. Tabelle 18: Mittleres Ausmaß der Angst und Depression zu Beginn der Krebstherapie in den Hauptindikationen Angst und Depression zu Behandlungsbeginn Hauptindikationen HADS-G N HADS-A SD HADS-D SD SD C50: Mamma-CA 550 15,23 8,52 9,0 4,67 6,23 4,52 C53-55: Uterus-CA 73 15,63 9,23 8,52 5,09 7,10 4,80 C56: Ovarial-CA 47 16,62 9,35 9,10 5,34 7,54 4,60 C34: Bronchial-CA 134 16,91 9,01 8,67 4,87 8,23 4,82 C18: Colon-CA 170 13,57 7,70 7,74 4,11 5,82 4,18 C61: Prostata-CA 330 11,19 7,61 6,47 4,13 4,72 4,01 C67: Blasen-CA 98 13,81 8,63 7,34 4,25 6,47 5,06 273 15,30 8,71 8,25 4,58 7,05 4,80 1.675 14,39 8,58 8,11 4,62 6,28 4,61 Nicht-Index-Diag gesamt Funktionalität zu Behandlungsbeginn: Die Krebserkrankung eines Patienten, jedoch auch sein Alter bzw. körperliche, neurologische oder psychische Behinderungen können die körperliche und soziale Funktionsfähigkeit eines Krebspatienten beeinträchtigen. Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit wurden durch zwei Fragen des „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) erfasst. Anhand einer vier-stufigen Ratingskala wurden zum einen das Ausmaß der körperlichen Funktionseinschränkungen (Frage: „Körperliche Anstrengungen (z.B. Einkaufstasche tragen) machen mir Schwierigkeiten“) sowie das Ausmaß der Probleme in Haushalt oder Beruf (Frage: „Ich habe Probleme damit, meine Aufgaben im Haushalt oder Beruf zu erledigen“) erfragt. Als Schwellenwert, ab dem die Funktionsfähigkeit eines Patienten als sehr eingeschränkt galt und damit eine psychosoziale Intervention angezeigt war, wurde der Wert von 492 festgelegt. Von den 2.757 Patienten (mit EVE) haben 2.352 (85,3%) bzw. 2.330 (84,5%) Patienten die Fragen beantwortet. Im Mittel lagen das Ausmaß der körperlichen Funktionseinschränkungen zu Behandlungsbeginn bei 2,04 und das Ausmaß der Probleme in Haushalt oder Beruf bei 1,88. Die Darstellung der Mittelwerte zur Funktionalität innerhalb der einzelnen Hauptindikationen ist in Tabelle 19 dargestellt. Tabelle 19: Mittlere Ausprägung der Funktionseinschränkungen zu Behandlungsbeginn in den Hauptindikationen HauptIndikationen IGV-Berechnungen 2007/2008 Funktionalität körperliche Probleme in Anstrengung Haushalt/Beruf Seite 79 CMP-Abschlussbericht 2006 N N C50: Mamma 2,06 838 1,90 835 C53-55: Uterus 2,25 93 2,09 91 C56: Ovarial 2,34 56 2,16 57 C34: Bronchial 2,67 172 2,48 170 C18: Colon 2,23 212 1,96 208 C61: Prostata 1,53 514 1,44 511 C67: Blase 2,06 123 1,89 122 Nicht-Index-Diag 2,22 332 2,03 325 gesamt 2,04 2.340 1,88 2.319 Die prozentuale Verteilung der hohen Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen (Schwellenwert = 4) innerhalb der Hauptindikationen ist in Tabelle 20 dargestellt. Tabelle 20: Hohe Ausprägungen der Funktionsbeeinträchtigungen innerhalb der Hauptindikationen Hauptindikation Gravierende Funktionsbeeinträchtigungen Schwellenwert = 4 körperliche Probleme in Anstrengung Haushalt/Beruf % (N) % (N) (62) C50: Mamma-CA 12,0 (101) 7,4 C53-55: Uterus-CA 15,1 (14) 14,3 (13) C56: Ovarial-CA 23,2 (13) 17,5 (10) C34: Bronchial-CA 30,2 (52) 27,6 (47) C18: Colon-CA 18,9 (40) 11,5 (24) C61: Prostata-CA 4,3 (22) 2,9 (15) C67: Blasen-CA 9,8 (12) 7,4 (9) Nicht-Index-Diag 14,8 (49) 11,0 (36) gesamt 12,9 (303) 9,3 Patienten 2.340 (216) 2.319 Lebensqualität zu Behandlungsbeginn: Mit einer Krebserkrankung gehen Einschränkungen der gesundheitlichen und allgemeinen, d.h. psychosozialen Lebensqualität einher. Einschränkungen der Lebensqualität gelten unabhängig von psychischen Störungen und Funktionsbeeinträchtigungen als wichtiges Maß der Belastung einer Krebstherapie. Einschränkungen der Lebensqualität wurden durch zwei Fragen des „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) erfasst. Anhand einer sieben-stufigen Ratingskala wurden zum Einen die allgemeine Lebensqualität (Frage: „Wenn Sie an die letzte Woche zurückdenken, wie würden Sie ihre Lebensqualität einschätzen“) sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Frage: „Wenn Sie an die letzte Woche zurückdenken, wie würden Sie ihren IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 80 CMP-Abschlussbericht 2006 Gesundheitszustand einschätzen“) erfragt. Als Schwellenwert, ab dem die Lebensqualität eines Patienten als sehr eingeschränkt galt und damit eine psychosoziale Intervention angezeigt war, wurde der Wertebereich von < 3 festgelegt. Von den 1.686 Patienten, die den HADS-Fragebogen vollständig ausgefüllt haben, haben 1.649 (97,8%) bzw. 1.663 (98,6%) auch die beiden Fragen zur Lebensqualität beantwortet. Das mittlere Ausmaß der allgemeinen Lebensqualität zu Behandlungsbeginn lag bei 4,26 und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu Beginn bei 3,90. Die gleichen Mittelwerte ergeben sich auch über alle Hauptindikationen hinweg (vgl. Tab. 21). Tabelle 21: Mittlere allgemeine und gesundheitsbezogene Lebensqualität innerhalb der einzelnen Hauptindikationen Hauptindikation Lebensqualität Allgemeine Le- Gesundheitsbezogene bensqualität Lebensqualität C50: Mamma-CA 4,41 4,07 C53-55: Uterus-CA 4,22 3,92 C56: Ovarial-CA 3,65 3,28 C34: Bronchial-CA 3,51 3,02 C18: Colon-CA 4,22 3,80 C61: Prostata-CA 4,79 4,43 C67: Blasen-CA 4,14 3,78 Nicht-Index-Diag 3,85 3,56 insgesamt 4,26 3,90 Patienten 1.638 1.652 In Tabelle 22 ist dargestellt, dass etwa 16% (N = 258) der Patienten gravierende Beeinträchtigungen ihrer allgemeinen und etwa 22% (N = 363) der Patienten gravierende Beeinträchtigungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität aufwiesen (Schwellenwert < 3). Tabelle 22: Einschätzung der persönlichen Lebensqualität zu Behandlungsbeginn Lebensqualität (LQ) zu Behandlungsbeginn Ausprägung Allgemeine LQ Gesundheitsbez. LQ N % N % 1 (geringe LQ) 95 5,8 166 10,0 2 163 9,9 197 11,8 3 272 16,5 290 17,4 4 385 23,3 424 25,5 5 304 18,4 267 16,1 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 81 CMP-Abschlussbericht 2006 6 286 17,3 210 12,6 7 (hohe LQ) 144 8,7 109 6,6 gesamt 1.649 100 1.663 100 Individuelle Problem- und Bedürfnislage zu Behandlungsbeginn: Krebspatienten sind zu Beginn ihres stationären Aufenthaltes mit Fragen und Problemen konfrontiert, die für die Bewältigung der Anforderungen einer stationären Krebstherapie relevant sind. Die individuelle Problem- und Bedürfnislage von Krebspatienten zu Beginn der Krebstherapie wurde anhand der Fragen des „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) ermittelt, die sich für die psychosoziale Versorgung der Patienten als relevant erwiesen haben. Insgesamt sechs Fragen des PfSA gehen auf die individuelle Problem- und Bedürfnislage ein. Für jede Frage wurde ein Schwellenwert festgelegt, ab dem eine Problem- bzw. Bedürfnislage vorlag, die eine psychosoziale Intervention erforderlich machte. Belastung der Angehörigen: Der Frage „Ich glaube, meine Erkrankung belastet auch meine Familie, meinen Ehe- oder Lebenspartner stark“ wurde der Schwellenwert von „4“ zugeordnet. Bei 24,7% der Patienten lag eine hohe Belastung der Angehörigen vor (vgl. Tab. 23). Tabelle 23: Belastung der Angehörigen zu Behandlungsbeginn Belastung der Angehörigen Belastungsgrad N % 0 (gering) 1 0,1 1 170 10,4 2 414 25,3 3 649 39,6 4 (hoch) 404 24,7 gesamt 1.638 100 Informiertheit: Der Frage „Ich fühle mich über meine Erkrankung gut informiert und aufgeklärt“ wurde der Schwellenwert „nein“ zugeordnet. 15,7% der Patienten fühlten sich zu Beginn der Krebstherapie nicht gut informiert und aufgeklärt (vgl. Tab. 24). Tabelle 24: Informiertheit zu Behandlungsbeginn Informiertheit N % 258 15,7 gut informiert (ja) 1.384 84,3 gesamt 1.642 100 nicht gut informiert (nein) IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 82 CMP-Abschlussbericht 2006 Soziale Unterstützung: Der Frage „Ich kenne einen sehr vertrauten Menschen, mit dessen Hilfe ich in jedem Fall rechnen kann“ wurde der Schwellenwert „nein“ (nicht gut unterstützt) zugeordnet. 4,9% der Patienten verfügten zu Beginn der Krebstherapie über keinen Menschen, auf dessen Hilfe sie zählen konnten (vgl. Tab. 25). Tabelle 25: Soziale Unterstützung zu Behandlungsbeginn Soziale Unterstützung N nein % 82 4,9 ja 1.586 95,1 gesamt 1.668 100 Krankenhauserfahrungen: Der Frage „Ich habe eine schlechte Erfahrung bei meinem Krankenhausaufenthalt gemacht“ wurde der Schwellenwert „ja“ (schlechte Erfahrungen) zugeordnet. 17,4% der Patienten hatten bereits vor Beginn der Krebstherapie schlechte Krankenhauserfahrungen gemacht (vgl. Tab. 26). Tabelle 26: Krankenhauserfahrungen zu Behandlungsbeginn Krankenhauserfahrungen N % 289 17,4 gute Erfahrungen 1.376 82,6 gesamt 1.665 100 schlechte Erfahrungen Berufliche oder finanzielle Probleme: Der Frage „Ich rechne mit beruflichen oder finanziellen Problemen in Folge meiner Erkrankung oder Behandlung!“ wurde der Schwellenwert „ja“ zugeordnet. 23,6% der Patienten rechneten bereits zu Beginn der Krebstherapie mit beruflichen oder finanziellen Problemen in Folge der Erkrankung/Behandlung (vgl. Tab. 27). Tabelle 27: Berufliche oder finanzielle Probleme zu Behandlungsbeginn Berufliche / finanzielle Probleme N % 384 23,6 nein 1.244 76,4 gesamt 1.628 100 ja Weiterer Gesprächsbedarf: Der Frage „Ich wünsche mir zur besseren Bewältigung meiner Erkrankung weitergehende Hilfen und Gespräche“ wurde der Schwellenwert „ja“ zugeordnet. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 83 CMP-Abschlussbericht 2006 69,2% der Patienten wünschten bereits zu Beginn der Krebstherapie weitergehende Hilfen und Gespräche (vgl. Tab. 28). Tabelle 28: Weiterer Gesprächsbedarf zu Behandlungsbeginn Weiterer Gesprächsbedarf ja nein gesamt N % 1.107 69,2 492 30,8 1.599 100 Beurteilung anhand von Qualitätskriterien: Qualitätskriterien dienen in der Versorgungspraxis der Bewertung der Leistungserbringung bei einzelnen Versorgungsaspekten. Sie beziehen sich auf solche Versorgungsaspekte, deren Erfüllung typischerweise bei einer qualitativ hochwertigen Versorgung erwartet wird. Zur Bewertung der Frage, ob anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms tatsächlich ein Versorgungsbedarf ermittelt werden kann, der bei Patienten typischerweise zu Behandlungsbeginn zu erwarten ist, sind Angaben aus der psychoonkologischen Forschungsliteratur herangezogen worden. Die Forschung in der Psychoonkologie befasst sich zumeist mit sehr spezifischen und grundlegenden Fragestellungen zur Prävalenz psychischer Störungen, zur Krankheitsbewältigung oder zur Effektivität psychosozialer Interventionen. Sie untersucht die Fragestellungen zudem an ausgewählten Stichproben, zumeist an Patientinnen mit Brustkrebs oder Patienten mit Prostatakrebs. Der Untersuchungszeitpunkt liegt häufig nach Ende der akuten Behandlungsphase. Viele der so gewonnenen Forschungserkenntnisse lassen sich nicht ohne weiteres auf alle Krebspatienten oder auf den Zeitpunkt zu Beginn der stationären Krebstherapie beziehen, die dem Projekt „Case Management Psychoonkologie“ zugrunde liegen. Um dennoch erste Anhaltspunkte für die klinische Angemessenheit der Bedarfsermittlung im Rahmen eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms zu erhalten, wurden Literaturhinweise zur psychosozialen Belastung von Krebspatienten in der Phase der medizinischen Akutversorgung herangezogen. Die entsprechenden klinischen Kennzahlen gelten als Qualitätskriterien anhand derer ein erster SOLL-IST-Vergleich geführt werden kann. Zu folgenden Aspekten können Aussagen getroffen werden. Seelische Belastung: Laut Literaturangaben sollten etwa 80% der Patienten zu Behandlungsbeginn unter seelischen Belastungen leiden. Im CMP-Projekt konnte anhand der 1-Item Skala zur seelischen Belastung bei 70,9% der Patienten (mit EVE) eine erhöhte seelische Belastung festgestellt werden (SW > 4) 93. Morbidität: Laut Literaturangaben sollten nicht mehr als 48% der Patienten zu Behandlungsbeginn unter hohen psychischen Belastungen leiden. Im CMP-Projekt konnte anhand des HADS-Fragebogen bei 46,2% der Patienten hoch ausgeprägte Ängste und Depressionen festgestellt werden (HADS-G, SW >14). Eine klinisch relevante Ausprägung der Angst (HADS-A, SW >10) konnte bei 29,7% und eine klinisch relevante Ausprägung der Depressi- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 84 CMP-Abschlussbericht 2006 on (HADS-D, SW >10) konnte bei 19,3% der Patienten vorgefunden werden. In der Literatur finden sich hierzu entsprechende Werte von 31% und 20%94. Funktionalität: Laut Literaturangaben liegt die körperliche Funktionsfähigkeit von Krebspatienten kurz nach Ende der stationären Krebstherapie im Mittel bei 2,50 und die soziale Funktionsfähigkeit im Mittel bei 2,25, was in etwa mittelgradig ausgeprägten Funktionsbeeinträchtigungen entspricht95. Im CMP-Projekt lag die Funktionsfähigkeit der Patienten zu Behandlungsbeginn mit 2,04 (PfSA Frage: „Körperliche Anstrengungen (z.B. Einkaufstasche tragen) machen mir Schwierigkeiten“) und 1.88 (PfSA Frage: „Ich habe Probleme damit, meine Aufgaben im Haushalt oder Beruf zu erledigen“) deutlich höher. Mit diesen Unterschieden ist zu rechnen, da Funktionseinschränkungen erst mit Fortschreiten der Krebserkrankung und Krebstherapie in vermehrtem Maße auftreten. Lebensqualität: Laut Literaturangaben liegt die Lebensqualität von Krebspatienten kurz nach Ende der stationären Krebstherapie im Mittel bei 57, was in etwa einer mittelgradig ausgeprägten Lebensqualität entspricht96. Im CMP-Projekt lag die Lebensqualität der Patienten (PfSA Frage: „Wenn Sie an die letzte Woche zurückdenken, wie würden Sie ihre Lebensqualität einschätzen“ und Frage: „Wenn Sie an die letzte Woche zurückdenken, wie würden Sie ihren Gesundheitszustand einschätzen“) zu Behandlungsbeginn mit 58,9 etwa im gleichen Bereich97. Insgesamt kann gezeigt werden, dass der im Rahmen der strukturierten psychoonkologischen Versorgung ermittelte Versorgungsbedarf in den Aspekten der seelischen Belastung und der Morbidität weitgehend dem entspricht, wie er in der Literatur vorzufinden ist. Zu den Aspekten der Funktionalität und Lebensqualität lassen sich aufgrund der unterschiedlichen Zeitpunkte der Datenerhebungen gegenwärtig keine näheren Angaben machen. Klinische Relevanz der seelischen Belastungen zu Behandlungsbeginn: Für eine strukturierte psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus genügt es nicht, allein die psychosozialen Probleme, Belastungen, Einschränkungen oder Störungen der Patienten zuverlässig zu identifizieren. Es ist auch erforderlich, Patientengruppen mit spezifischen Belastungs- oder Risikokonstellationen zu beschreiben, um diesen Patienten ein auf ihren Bedarf abgestimmtes Versorgungsangebot unterbreiten zu können (klinisch relevante Belastungs- oder Risikogruppen). In der Versorgungspraxis werden dabei in einem ersten Schritt einfache und wenig aufwendige Instrumente zur Auswahl hoch belasteter Patienten eingesetzt (selektive Diagnostik/Indikation). In einem zweiten Schritt werden Verfahren verwendet, mit denen die hoch belasteten Patienten näher untersucht und spezifische Interventionen ausgewählt werden können (differentielle Diagnostik/Indikation). Zentral bei diesem Vorgehen ist es, die Patientenorientierung und Patientensicherheit zu gewährleisten, d.h. die psychoonkologischen Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen sollen effizient durchführbar sein, sich an den Problemen, Bedürfnissen und Wünschen der Patienten ausrichten sowie die Auswahl zu vieler, zu weniger und falscher Interventionen vermeiden. Die „1-Item Skala zu Erfassung der seelischen Belastung“ (seit Beginn der Krebserkrankung) ist in der Lage, in sehr effizienter Weise Patienten mit einem geringen von denen mit einem erhöhten Versorgungsbedarf zu unterscheiden. Die Skala wurde im Projektverlauf validiert und die Sensitivität und Spezifität eines Schwellenwertes berechnet, der gering von hoch belasteten Patienten zuverlässig unterscheidet (SW = >4)98. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 85 CMP-Abschlussbericht 2006 Zusätzlich zur Validität der 1-Item-Skala wurde auch ihr klinischer Nutzen untersucht. Die Untersuchung des klinischen Nutzens sollte zeigen, dass mit der 1-Item-Skala identifizierte, hoch belastete Patienten auch deutlich mehr zusätzliche und deutlich schwerwiegendere Probleme und Belastungen aufweisen als Patienten, die unterhalb des Schwellenwertes liegen. Nur dadurch war es gerechtfertigt, diese hoch belasteten Patienten auf das Vorhandensein spezifischer Belastungen und Störungen weitergehend zu untersuchen und entsprechende Interventionen zeitnah einzuleiten99. In Tabelle 29 ist dargestellt, in welchen Belastungsbereichen sich Patienten mit einer hohen seelischen Belastung zu Erkrankungsbeginn von Patienten mit geringerer seelischer Belastung unterschieden (Basis: Datensatz 1A). Tabelle 29: Ausmaß psychosozialer Belastung bei seelisch hoch und gering belasteten Patienten zu Beginn der Krebstherapie Belastungsaspekte 1-Item-Skala seelische Belastung seit der Erkrankung Schwellenwert = 5 N = 2.375 (von 2.757 mit EVE) < 5 (unbelastet) > 4 (belastet) p N = 692 (25,1%) N = 1.683 (61,0%) N = 481 N = 1.164 = 9,78 = 16,31 Morbidität N = 1.645 (von 1.685 mit HADS/PfSA) HADS-Gesamt SW > 14 HADS-Angst SW > 7 HADS-Depression SW > 7 (N = 115; 23,9%) = 5,57 .000 (N = 639 ; 54,9%) = 9,20 (N = 130; 27,0%) = 4,21 .000 (N = 737; 65,0%) = 7,11 .000 (N = 93 ; 19,3%) (N = 495; 42,5%) N = 671 N = 1.626 Funktionalität N = 2.297 (von 2.440 mit PfSA) a a Körperl. Anstrengung Median = 1,68 Median = 1,95 SW = 4 (N = 59; 8,8%) (N = 239; 14,7%) N = 669 N = 1.607 N = 2.275 (von 2.440 mit PfSA) a Median = 1,82 a Probleme in Haushalt/Beruf Median = 1,47 SW = 4 (N = 43; 6,4%) (N = 173; 10,8%) N = 673 N = 1636 = 4,92 = 4,04 b .000 b .000 Lebensqualität N = 2.309 (von 2.440 mit PfSA) allgemein SW < 3 N = 2.328 (von 2.440 mit PfSA) gesundheitsbezogen SW < 3 .000 (N = 51; 7,6%) (N = 299; 18,3%) N = 675 N = 1653 = 4,50 = 3,72 .000 (N = 88; 13,0%) (N = 401; 24,3%) N = 665 N = 1634 Problem- und Bedürfnislage N = 2.299 (von 2.440 mit PfSA) Familiäre Belastung IGV-Berechnungen 2007/2008 Median = 2,42 a Median = 3,00 a b .000 Seite 86 CMP-Abschlussbericht 2006 SW = 4 (N = 82; 12,3%) (N = 466; 28,5%) a) aus gruppierten Daten berechnet b) U-Test nach Mann und Whitney Die 1-Item Skala ist als Instrument der selektiven Diagnostik und Indikation geeignet, um Patienten mit geringer und hoher seelischer Belastung zu Beginn einer stationären Krebstherapie voneinander zu unterscheiden und hoch belastete Patienten der differentiellen Diagnostik zuzuweisen. Klinische Relevanz der psychischen Belastungen zu Behandlungsbeginn: Die hohe seelische Belastung, die Patienten bereits zu Beginn einer Krebstherapie aufweisen können, kann die verschiedensten Ursachen haben (s.o. Versorgungskonzept). Eine Belastung kann durch die Erkrankung und ihre Behandlung bedingt, unabhängig von dieser vorliegen oder aus einer Kombination krankheitsbedingter und –unabhängiger Belastungen bestehen. Die differentielle Diagnostik/Indikation versucht diese Zusammenhänge zu erfassen und zu beschreiben, um darauf abgestimmte Interventionen auszuwählen. Im Projekt „Case Management Psychoonkologie“ erhielten Patienten, die sich in der 1-ItemSkala als hoch belastet beschrieben, den Fragebogen „Hospital Anxiety and Depression Scale“, mit dem auf effiziente und zuverlässige Weise Patienten mit einem Risiko für das Vorliegen psychischer Störungen (Schwellenwert >21) von denen unterschieden werden können, die hoch ausgeprägte Ängste und/oder Depressionen aufweisen, dabei jedoch ein geringeres Risiko einer psychischen Störung haben (Schwellenwertbereich 15-21). Zusätzlich zur Patientenbefragung erfolgte die psychoonkologische Anamnese, mit deren Hilfe das Vorliegen psychischer Störungen überprüft und ggf. eine klinisch-psychologische Diagnose gestellt wurde (vgl. Kapitel 3.2.2). Mit der Patientenbefragung und der psychoonkologischen Anamnese soll der Patientenorientierung in der psychoonkologischen Versorgung entsprochen und zudem die Sicherheit der psychoonkologischen Diagnostik erhöht werden. Das kombinierte Vorgehen aus Patientenbefragung und der psychoonkologischen Anamnese hat zum Ziel, ein auf den individuellen Bedarf abgestimmtes Angebot psychosozialer und psychotherapeutischer Interventionen anzubieten. Psychotherapeutische Interventionen werden erforderlich, wenn eine psychische Störung diagnostiziert wird. Um zeigen zu können, dass Patienten, deren Ängste und Depressionen hoch (HADS-G = 15-21) bzw. extrem hoch (HADS-G = >21) ausgeprägt waren, zudem häufiger zusätzliche und deutlich schwerwiegendere Probleme und Belastungen aufweisen als Patienten, die unterhalb des Schwellenwertes liegen (HADS-G = <15), wurden die Patienten den Risikogruppen I bis III zugeordnet. Anhand der Ergebnisse des „Patientenfragebogens: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) wurde die psychosoziale Belastung der Patienten der drei Risikogruppen miteinander verglichen (vgl. Tab. 30). Wenn sich deutliche Gruppenunterschiede zeigen, ist es gerechtfertigt, die hoch belasteten Patienten auf das Vorliegen einer psychischen Störung hin zu untersuchen und intensiv psychosozial und psychotherapeutisch zu versorgen. Der HADS-Fragebogen wurde zu Behandlungsbeginn von 1.728 der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung ausgefüllt und konnte bei 1.686 Patienten ausgewertet werden. Bei 53,8% dieser Patienten lagen zu Beginn der Krebstherapie unauffällige (HADS-G, <15), bei 24,4% grenzwertige (HADS-G, 15-21) und bei 21,8% der Patienten auffällige HADS-Werte IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 87 CMP-Abschlussbericht 2006 (HADS-G, >21) vor. Die Patienten wurden entsprechend dieser Werte in die Risikogruppen I, II und III eingeteilt. Die klinische Relevanz der unterschiedlichen psychosozialen Belastung von Patienten der drei Risikogruppen ist in Tabelle 30 dargestellt. Tabelle 30: Ausmaß psychosozialer Belastung in Abhängigkeit von Angst und Depression zu Beginn der Krebstherapie „Hospital Anxiety and Depression Scale” Belastungsbereich (HADS-Gesamt) Risikogruppen Schwellenwert gesamt RG I RG II RG III p HADS-G: N (%) 1.686 907 (53,8%) 411 (24,4%) 368 (21,8%) 6,07 (N=1.645) 5,07 (N=891) 6,66 (N=395) 7,90 (N=359) .000 Median = Median = Median = .000 Seelische Belastung 1-Item-Skala (N=1.645) Funktionalität Körperl. Anstrengung Median = 1,92 a a (N=1.629) SW* = 4 Probleme in Haushalt/ 13,1% Median = 1,74 Beruf SW = 4 a a a 1,68 (N=876) 2,08 (N=398) 2,58 (N=355) 8,0% 12,5% 26,5% Median = Median = Median = a a b b .000 a (N=1.617) 1,47 (N=872) 1,92 (N=395) 2,59 (N=350) 9,9% 4,4% 9,1% 24,6% Lebensqualität Allgemein 4,26 (N=1.649) SW < 3 Gesundheitsbezogen 4,98 (N=893) 15,6 % 4,8 % 3,90 (N=1.663) SW < 3 4,51 (N=894) 21,8% 3,86 (N=401) 13,5 % 3,50 (N=405) 2,89 (N=355) .000 45,4 % 2,85 (N=364) 9,5% 24,9% 48,6% Median = Median = Median = .000 Individuelle Problem- und Bedürfnislage Familiäre Belastung Median = 2,83 SW = 4 a a a b .000 a (N=1.638) 2,51 (N=881) 3,00 (N=398) 3,41 (N=359) 24,7% 13,8% 26,9% 48,7% 15,7,% 10,5% 17,4% 26,8% 4,9% 2,7% 5,7% 9,7% 17,2% 12,1% 20,1% 26,4% 23,4% 13,5% 29,1% 42,0% 69,2% 54,2% 80,3% 92,5% Informiertheit SW = nein Soziale Unterstützung SW = nein neg. Krankenhauserfahr. SW = ja Berufl./finanz. Probleme SW = ja Gesprächswunsch SW = ja * SW = Schwellenwert a aus gruppierten Daten berechnet b H-Test nach Kruskal und Wallis IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 88 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 30 verdeutlicht, dass Patienten der Risikogruppen II und III prozentual häufiger und intensivere seelische Belastungen, Funktionsbeeinträchtigungen, Einschränkungen der Lebensqualität sowie persönliche Probleme und Belastungen haben als Patienten der Risikogruppe I. Zusammenfassung: Die zentrale Frage zur Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung („Kann anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms der psychosoziale Versorgungsbedarf zuverlässig ermittelt werden?“) kann wie folgt beantwortet werden: Im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms lässt sich anhand des „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) (incl. der „1-Item Skala zur Seelischen Belastung“) sowie der „Hospital Anxiety and Depression Scale“ ein sehr differenziertes Profil versorgungsrelevanter psychosozialer Probleme, Belastungen und Störungen von Krebspatienten zu Beginn der Krebstherapie im Krankenhaus beschreiben, können Patienten mit hoher seelischer Belastung seit Beginn der Krebserkrankung valide, mit hoher Sicherheit und auf effiziente Weise identifiziert („1-Item-Skala zur seelischen Belastung“) werden. lassen sich klinisch relevante psychosoziale Belastungen bei seelisch hoch belasteten Patienten erfassen, und diese Patienten können zügig der weitergehenden psychoonkologischen Untersuchung zugewiesen werden, können die psychischen Probleme der Angst und Depression zu Beginn der Krebstherapie valide identifiziert (HADS) und drei klinisch relevante Risikogruppen unterschieden werden, lassen sich anhand der individuellen Bedarfsprofile der Patienten (Belastungsbereiche: Seelische Belastung, Morbidität, Funktionalität, Lebensqualität und individuelle Problem- und Bedürfnislage) differentielle Indikationsstellungen ableiten und kann eine an dem individuellen Bedarf eines Patienten ausgerichtete psychoonkologische Versorgung eingeleitet werden. 5.2.2 Ergebnisse zur Angemessenheit der Versorgung Die zentrale Frage zur Angemessenheit der Versorgung lautet: „Erfolgt die Leistungserbringung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms in klinisch angemessener Art und Weise?“ Neben dem Nachweis eines vorliegenden, differentiellen Versorgungsbedarfs auf Seiten der Krebspatienten muss die strukturierte psychoonkologische Versorgung auch zeigen können, dass die Leistungserbringer dem unterschiedlichen Bedarf angemessen begegnen. Wie dem Versorgungsbedarf eines Patienten zu begegnen ist, ist im „strukturierten psychoonkologisches Versorgungsprogramm“ (vgl. Kapitel 3.2) dargelegt. Werden die Leistungen entsprechend des Programms erbracht, so gilt die Versorgung als klinisch angemessen. Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ sollte gezeigt werden, dass es prinzipiell möglich ist, Krebspatienten in der Versorgungswirklichkeit auf Grundlage eines IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 89 CMP-Abschlussbericht 2006 „strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms“ psychoonkologisch zu versorgen. Der Nachweis wird wie folgt geführt: Zuweisung zur psychoonkologischen Versorgung: Anhand der Patientenbefragung zu Behandlungsbeginn werden Patienten mit unterschiedlichem Bedarf an psychoonkologischer Versorgung ermittelt und einer dem Bedarf entsprechenden Versorgung zugewiesen. Klinische Schweregradbeurteilung: Bei Patienten mit hoher seelischer Belastung und dem Risiko einer psychischen Störung erfolgt eine psychoonkologische Anamnese und die klinische Beurteilung des Schweregrades der vorliegenden psychischen Belastung bzw. Störung. Psychoonkologische Hauptdiagnosen: Lag bei Patienten eine klinisch relevante psychische Störung vor, so wird diese anhand klinisch-psychologischer Diagnoseinstrumente beurteilt und klassifiziert. Bedarfsgerechte psychoonkologische Intervention: Die Durchführung psychosozialer bzw. psychotherapeutischer Interventionen ist auf die klinische Schweregradbeurteilung des Psychotherapeuten abgestimmt. Patientenmonitoring und adaptive Diagnostik: Im Verlauf der stationären psychoonkologischen Versorgung sollen akut auftretende psychosoziale Belastungen im Patientenmonitoring durch Ärzte und Pflegekräfte identifiziert und die psychoonkologische Versorgung eingeleitet werden. Bei Veränderungen der psychosozialen Belastungen und Probleme eines Patienten sollten eine adaptive Diagnose gestellt und entsprechende Interventionen eingeleitet werden. Bedarfsgerechte Nachsorgeplanung: Patienten wird zu Behandlungsende eine psychoonkologische Nachsorge angeboten, die ihrer psychischen Belastung und psychosozialen Problem- und Bedürfnislage entspricht. Zu den genannten Aspekten der Angemessenheit der Patientenversorgung werden im Folgenden erste Ergebnisse dargestellt. Zuweisung zur psychoonkologischen Versorgung: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms sollen die Patienten mittels der selektiven Diagnostik anhand psychometrischer Instrumente zeitnah und auf klinisch wie wirtschaftlich vertretbare Weise100 einer bedarfsgerechten Versorgung zugewiesen werden. Konkrete psychosoziale Probleme und Bedürfnisse, Funktionsbeeinträchtigungen, Aspekte der Lebensqualität sowie das Risiko einer psychischen Belastung oder Störung werden unmittelbar bei stationärer Aufnahme erhoben. Patienten, die keinerlei besondere psychosoziale Belastungen aufweisen (Kriterium: keinerlei Auffälligkeiten im PfSA und HADS) sollen ausschließlich eine psychosoziale Basisversorgung durch 101 Ärzte und Pflegekräfte erhalten . Eine psychosoziale Basisversorgung als alleinige psychoonkologische Versorgungsmaßnahme war für 10,1% der Patienten angezeigt (vgl. Tab. 31). Patienten, bei denen eine konkrete persönliche Problem- und Bedürfnislage ermittelt wurde (Kriterium: Mindestens ein Schwellenwert des PfSA erreicht und kein Vorliegen einer seelischen Belastung oder psychischen Störung), sollten zusätzlich zur psychosozialen Basisversorgung von den Psychoonkologen eine auf die konkrete Belastung abgestimmte psychosoziale Intervention erhalten. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 90 CMP-Abschlussbericht 2006 Neben der Basisversorgung sind für 33,4% der Patienten zusätzlich psychosoziale Interventionen angezeigt gewesen (vgl. Tab. 31). Bei Krebspatienten mit hoher psychischer Belastung (Kriterium: Seelische Belastung vor und seit der Erkrankung: > 10 und/oder HADS-G: >14) sollte zusätzlich eine psychoonkologische Anamnese durch den Psychotherapeuten erfolgen. Der Psychotherapeut sollte dabei entscheiden, ob und welche psychotherapeutischen Versorgungsmaßnahmen erforderlich wurden. Bei 56,5% der Patienten ist aufgrund der Schwere der seelischen Belastung eine psychoonkologische Anamnese erforderlich geworden (vgl. Tab. 31). In Tabelle 31 ist die Verteilung der psychosozialen Probleme, Bedürfnisse und Belastungen der Patienten mit Einverständniserklärung angegeben, die den Psychosozialen Fragebogen (PFSA) und die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS) zu Beginn der Behandlung ausgefüllt haben (Basis: Datensatz 1A). Tabelle 31: Verteilung der psychosozialen Probleme, Bedürfnisse und Belastungen von Krebspatienten zu Beginn der Krebstherapie Psychosoziale Probleme, Bedürfnisse, Belastungen Patienten mit EVE, davon Patientenaufkommen Patienten mit EVE % N - 2.757 ohne bearbeitetem Fragebogen* 11,5 316 mit PfSA oder HADS, davon 88,5 2.440 keine besondere Belastung 10,1 246 konkrete Problem- und Bedürfnislage 33,4 816 hohe psychische Belastung 56,5 1.378 * Die Patienten ohne bearbeiteten Fragebogen wurden ebenfalls psychosozial versorgt, gingen jedoch in die Analysen nicht ein. Klinische Schweregradbeurteilung: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms sollte Patienten ein psychoonkologisches Anamnesegespräch angeboten werden, wenn die Auswertung der „Hospital Anxiety and Depression Scale“ und/oder der „1-Item Skala zur seelischen Belastung“ das Risiko einer psychischen Belastung oder Störung anzeigt. Ziel des Anamnesegespräches ist es, die psychoonkologische Versorgung auf Grundlage eines differenzierten Bildes der psychischen und sozialen Lebenssituation eines Patienten zu planen und durchzuführen. Grundlage psychosozialer und psychotherapeutischer Interventionen im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ist das klinisch-psychologische Urteil des Psychotherapeuten nach dem psychoonkologischen Anamnesegespräch. Nach Maßgabe des Programms bildeten die „Psychoonkologische Leitproblematik“ (POL), die „International Classification of Functioning“ (ICF) der WHO und die „Internationale Klassifikation psychischer Störungen“ (ICD-10 F) der WHO die Grundlage der Schweregradbeurteilung durch den Psychotherapeuten102. Die Dokumentation der klinisch-psychologischen Beurteilung erfolgt über die Kodierung dreier klinischer Schweregrade sowie der Klassifikation nach ICD10, ICF und POL. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 91 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 32 zeigt, dass die Psychotherapeuten bei etwa 81% der Patienten, die im HADS-G einen Wert von >21 erzielten auch eine klinisch relevante Belastung ermitteln konnten und nur bei 3% die vom Patienten erlebten Ängste und Depressionen als klinisch nicht relevant bewerteten. Bei knapp 20% der Patienten, die von geringen Ängsten und Depressionen berichteten, haben die Psychotherapeuten auf Basis weiterer Fragebogendaten sowie des Anamnesegespräches dennoch eine klinisch relevante Belastung feststellen müssen. Bei den Patienten, die aufgrund des Psychosozialen Fragebogens und des HADS in die Patientengruppe mit hoher psychischer Belastung eingestuft wurden (Seelische Belastung vor und seit der Erkrankung >10 und/oder HADS-G > 14: N= 1.378, s. Tab. 31) gelangten die Psychotherapeuten zu ähnlichen klinischen Schweregradbeurteilungen. Allerdings war der Anteil mit etwa 30% der Patienten höher, die laut HADS geringe Angst- und Depressionswerte aufwiesen, jedoch auf Basis der psychoonkologischen Anamnese durch die Therapeuten eine klinisch relevante Belastung festgestellt wurde. Tabelle 32: Kodierung klinischer Schweregrade durch den Psychotherapeuten je HADSRisikogruppe Belastungsbereich „Hospital Anxiety and Depression Scale” HADS-Risikogruppen Schwellenwert gesamt RG I RG II RG III Morbidität HADS-G N = 1.686 53,8% 24,4% 21,8% (N = 907) (N = 411) (N = 368) klinische Schweregradbeuteilung bei allen Patienten mit HADS N = 1.379 von 1.686 SWG I keine klinische Belastung SWG II nur Problem-/Bedürfnislage SWG III klinisch relevante Belastung 17,5% 28,9% 8,9% (N = 241) (N = 200) (N = 31) 38,2% 51,4% 33,4% (N = 527) (N = 357) (N = 117) 3,0% (N = 10) 15,8% (N = 53) 44,3% 19,7% 57,7% 81,2% (N = 611) (N = 137) (N = 202) (N = 272) klinische Schweregradbeurteilung bei Patienten mit hoher psychischer Belastung (Seel.Bel.vor/seit Erkr.>10/HADS-G>14) SWG I keine klinische Belastung SWG II nur Problem-/Bedürfnislage SWG III klinisch relevante Belastung 9,0% (N = 83) N = 924 von 1.378 17,6% (N = 42) 8,8% (N = 31) 3,0% (N = 10) 31,8% 51,8% 33,4% (N = 294) (N = 124) (N = 117) 59,2% 30,5% 57,7% 81,2% (N = 202) (N = 272) (N = 547) (N = 73) 15,8% (N = 53) Die klinische Angemessenheit der Schweregradbeurteilung durch die Psychotherapeuten kommt darin zum Ausdruck, dass IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 92 CMP-Abschlussbericht 2006 das Ergebnis der psychoonkologischen Anamnese mit der Selbstbewertung der Patienten (HADSFragebogen) weitgehend übereinstimmt: Bei hoch belasteten Patienten (RG II und III) wurde deutlich eher eine klinisch relevante Belastung beschrieben als bei gering belasteten Patienten (RG I). ein gewisser Teil der Krebspatienten zu Beginn ihrer Krebstherapie ihre psychische Belastung im HADS-Fragebogen als nicht so hoch ausgeprägt angeben, wie diese nach Beurteilung durch den Psychotherapeuten ist. Dies kommt darin zum Ausdruck, dass etwa 20% der Patienten der Risikogruppe I laut Urteil der Psychotherapeuten dennoch eine klinisch relevante Belastung aufweisen. Entsprechend den Empfehlungen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms macht die Diagnose einer klinisch relevanten Belastung in jedem Fall die Klassifikation der Art der Belastung erforderlich (= Kodierung einer psychoonkologischen Hauptdiagnose). Lag ein klinischer Schweregrad I oder II vor, so war es dem Psychotherapeuten überlassen, eine Klassifikation vorzunehmen. In den Tabellen 33 bis 36 sind die psychoonkologischen Hauptdiagnosen psychischer Störungen nach ICD-10-F für Patienten der drei HADS-Risikogruppen dargestellt. Psychoonkologische Hauptdiagnosen: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms basiert die stationäre Psychotherapie bei Krebspatienten auf einer fundierten psychoonkologischen Anamnese und einer klinischpsychologischen Diagnostik. Das Ergebnis der Urteilsfindung wird von dem Psychotherapeuten als psychoonkologische Hauptdiagnose dokumentiert. Tabelle 33 zeigt, dass von den 907 Patienten der Risikogruppe I bei über 56% keine Klassifikation einer psychoonkologischen Hauptdiagnose erforderlich war. Bei 21,4% dieser Patienten erfolgte die Klassifikation einer „Psychoonkologischen Leitproblematik“ (POL). Bei 7,2% dieser Patienten lagen so genannte Faktoren vor, die den „Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“ (ICD-10-Z). Bei 13,8% dieser Patienten erfolgte die „Klassifikation psychischer Störung“ (ICD-10-F). Die geringe Anzahl der „Klassifikationen von Funktionsbeeinträchtigungen“ (ICF) ist darauf zurückzuführen, dass dieses Klassifikationssystem in der Psychoonkologie bislang noch nicht etabliert ist103. Tabelle 33: Psychoonkologische Hauptdiagnosen der Patienten mit geringen Ängsten und Depressionen im HADS-Fragebogen RG I HADS-G <15 Patienten gesamt Patientenaufkommen % N 100 907 Psychoonkologische Hauptdiagnose keine 56,7 514 ja 43,3 393 Klassifikationen bei Patienten der HADS-RG I IGV-Berechnungen 2007/2008 ICD-10 F 13,8 125 ICD-10 Z 7,2 65 POL 21,4 194 ICF 1,0 9 Seite 93 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 34 zeigt, dass von den 411 Patienten der Risikogruppe II bei 64% die Klassifikation einer psychoonkologischen Hauptdiagnose erforderlich war. Bei 37,7% dieser Patienten erfolgte die Klassifikation einer psychischen Störung (ICD-10-F). Bei 19,5% dieser Patienten erfolgte die Klassifikation einer Psychoonkologischen Leitproblematik und bei 6,3% dieser Patienten eine ICD-10-Z Klassifikation. Tabelle 34: Psychoonkologische Hauptdiagnosen der Patienten mit mittelgradig ausgeprägten Ängsten und Depressionen im HADS-Fragebogen RG II HADS-G 15-21 Patienten gesamt Patientenaufkommen % N 100 411 Psychoonkologische Hauptdiagnose keine 36,0 148 ja 64,0 263 Klassifikationen bei Patienten der HADS-RG II ICD-10 F 37,7 155 ICD-10 Z 6,3 26 POL 19,5 80 ICF 0,5 2 Tabelle 35 zeigt, dass von den 368 Patienten der Risikogruppe III bei über 80% die Klassifikation einer psychoonkologischen Hauptdiagnose erforderlich war. Bei 58,4% dieser Patienten erfolgte die Klassifikation einer psychischen Störung (ICD-10-F). Bei 15,5% dieser Patienten erfolgte die Klassifikation einer Psychoonkologischen Leitproblematik und bei 6,5% dieser Patienten eine ICD-10-Z Klassifikation. Tabelle 35: Psychoonkologische Hauptdiagnosen der Patienten mit hoch ausgeprägten Ängsten und Depressionen im HADS-Fragebogen RG III HADS-G >21 Patienten gesamt Patientenaufkommen % N 100 368 Psychoonkologische Hauptdiagnose keine 18,8 69 ja 81,2 299 Klassifikationen bei Patienten der HADS-RG III IGV-Berechnungen 2007/2008 ICD-10 F 58,4 215 ICD-10 Z 6,5 24 POL 15,5 57 ICF 0,8 3 Seite 94 CMP-Abschlussbericht 2006 Neben der klinischen Angemessenheit der Schweregradbeurteilung durch die Psychotherapeuten (s.o.) kommt die klinische Angemessenheit der psychoonkologischen Diagnostik und Klassifikation durch den Psychotherapeuten darin zum Ausdruck, dass diese eine mit der Selbstbewertung der Patienten (HADS-Fragebogen) übereinstimmende Klassifikation psychoonkologischer Hauptdiagnosen durchführten in dem Sinne, dass bei Patienten der Risikogruppe III häufiger eine psychoonkologische Hauptdiagnose gestellt wurde als bei Patienten der Risikogruppe I, und bei Patienten, die sich als hoch belastet bewerteten, deutlich häufiger auch die Diagnose einer psychischen Störung als gegeben sahen als bei Patienten, die sich als gering belastet betrachteten. Psychische Störungen: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms sollte die klinisch-psychologische Beurteilung psychischer Störungen auf Basis des ICD-10-F erfolgen. Bei 705 (25,6%) der 2.757 psychoonkologisch versorgten Krebspatienten mit Einverständniserklärung war eine psychoonkologische Anamnese und Beurteilung des klinischen Schweregrades nicht erforderlich. Bei 694 (33,8%) der 2.052 Patienten, bei denen eine psychoonkologische Anamnese durchgeführt wurde, ist eine ICD-10-F Diagnose nicht gerechtfertigt gewesen, jedoch eine andere Hauptdiagnose gestellt worden. Psychische Störungen lagen bei 751 (36,6%) der Krebspatienten mit vor. Davon entfielen auf „Affektive Störungen“ 10,3% und auf „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ 83,5% der Diagnosen. Von diesen Diagnosen (F40-49, N= 627) entfielen wiederum 53,4% auf die „akuten Belastungsreaktionen“ und 30,8% auf die „Anpassungsstörungen“ (vgl. Tab. 36). Tabelle 36: Psychische Störungen bei Krebspatienten zu Beginn der stationären Krebstherapie Psychoonkologische Anamnese und klinisch-psychologische Diagnose nach ICD-10-F Code N % Gesamtes Patientenaufkommen mit EVE Bezeichnung 2.757 100 keine psychoonkologische Anamnese und keine Schweregradbeurteilung 705 25.6 psychoonkologische Anamnese und Schweregradbeurteilung 2.052 74.4 davon keine Hauptdiagnose 607 29,6 davon Hauptdiagnose, keine Klassifikation nach ICD-10-F 694 33,8 davon Hauptdiagnose, Klassifikation nach ICD-10-F 751 36,6 F-Diagnosen Bezeichnung der psychischen Störung 751 100 F 00-09 Organische einschl. symptomatischer psychischer Störungen 16 2,1 F 10-19 Psychische und Verhaltensstörg. d. psychotrope Substanzen 18 2,4 F 20-29 Schizophrenie 3 0,4 F 30-39 Affektive Störungen 77 10,3 davon F32 F 33 F 40-49 Depressive Episode 30 39,0 rezidivierende depressive Störung 34 44,2 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen IGV-Berechnungen 2007/2008 627 83,5 Seite 95 CMP-Abschlussbericht 2006 davon 40+41 Angststörungen 36 5,7 F41.2 12 1,9 F43.0 Akute Belastungsreaktion 335 53,4 Anpassungsstörungen 193 30,8 48 7,7 113 18,0 45 7,2 F43.2 Angst und depressive Störung, gemischt F43.20/21 Depressive Reaktion F43.22 Angst und depressiver Reaktion, gemischt F43.8 /9 sonstige Reaktionen auf schwere Belastungen F 50-59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperl. Störungen und Faktoren 3 0,4 F 60-69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 6 0,8 F 70-79 Intelligenzminderung 1 0,1 Beurteilung anhand von Qualitätskriterien: Qualitätskriterien dienen in der Versorgungspraxis der Bewertung der Leistungserbringung bei einzelnen Versorgungsaspekten. Sie beziehen sich auf solche Versorgungsaspekte, deren Erfüllung typischerweise bei einer qualitativ hochwertigen Versorgung erwartet wird. Zu bewerten ist die Frage, ob das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm tatsächlich geeignet ist, den Psychotherapeuten die Ermittlung klinischer Schweregrade zu erleichtern. Zur Beantwortung der Frage sind so weit wie möglich Angaben aus der psychoonkologischen Forschungsliteratur herangezogen worden. Angemessenheit der Schweregradbeurteilung: Nicht immer steht das mit Hilfe psychometrischer Fragebögen ermittelte Bild einer psychischen Belastung oder Störung im Zusammenhang mit der klinischen Beurteilung durch die Leistungserbringer. Berichtet wird, dass ein Behandlungsteam in 79% der Fälle ängstliche Patienten und in 40% der Fälle depressiv verstimmte Patienten korrekt identifiziert. Etwa bei 40% der Patienten kommt es zu einer fehlerhaften Erkennung der Ängste. Das Risiko, Patienten anhand von psychometrischen Instrumenten fälschlicher Weise als hoch belastet zu bezeichnen, liegt bei ca. 25%. D.h. bei etwa einem Viertel der Patienten, die auf Basis des HADS-Fragebogens als hoch belastet gelten, liegt keine psychische Störung vor, wenn man das klinische Urteil eines Psychotherapeuten zugrunde legt. Ebenso können bei bis zu 47% der Patienten, die sich selber als nicht hoch belastet bezeichnen, psychische Belastungen und Störungen vorliegen104. Die klinische Schweregradbeurteilung durch den Psychotherapeuten (vgl. Tab. 32) hat ergeben, dass nach dem psychoonkologischen Anamnesegespräch bei etwa 19% der Patienten der HADS-Risikogruppe III keine klinisch relevanten Belastungen festzustellen sind. Dieser Wert liegt unterhalb der 25% der durch den HADS fälschlicherweise als hoch belastet identifizierten Patienten. Bei knapp 20% der Patienten, die sich selber als eher gering belastet beschreiben (Risikogruppe I), hat die psychoonkologische Anamnese zur Feststellung einer klinisch relevanten psychischen Belastung geführt. Patienten mit mittelgradig ausgeprägten Ängsten und Depressionen (Risikogruppe II) wiesen zu etwa 58% eine klinisch relevante Belastung laut Psychologenurteil auf (vgl. Tab. 32). Dies bedeutet, dass der Einsatz des HADS-Fragebogen zur Auswahl von Patienten mit klinisch relevanten psychosozialen Problemen und Belastungen geeignet ist, er jedoch durch das klinische Urteil der Psychotherapeuten zu ergänzen ist. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 96 CMP-Abschlussbericht 2006 Andererseits weisen die Daten auch darauf hin, dass die Schweregradbeurteilung durch die Psychotherapeuten klinisch angemessen ist, insofern sie, wie in der Literatur beschrieben, bei einem relativ geringen Teil der deutlich belasteten Patienten (19% der Risikogruppe III) keine relevanten klinischen Belastungen feststellen, bei einem relativ kleinen Teil der gering belasteten Patienten (20% der Risikogruppe I) dennoch relevante klinische Belastungen erkennen, und bei einem deutlichen Teil der mittelgradig belasteten Patienten (58% der Risikogruppe II) klinisch relevante Belastungen erkennen (vgl. Tab. 32). Fazit: Die Kombination aus der Patientenbefragung und der psychoonkologischen Anamnese mitsamt der Beurteilung des klinischen Schweregrades durch den Psychotherapeuten kann daher als eine angemessene Strategie der Patientenselektion und Problemidentifikation beschrieben werden. Angemessenheit der klinisch-psychologischen Diagnostik und Klassifikation: Hinweise darüber, ob die Kombination aus Patientenbefragung, psychoonkologischer Anamnese und Beurteilung des klinischen Schweregrades dazu beiträgt, dass die psychischen Störungen der Patienten angemessen erfasst und klassifiziert werden, lassen sich unter Bezug auf publizierte Studien ableiten. Dabei zeigt sich, dass die prozentuale Verteilung der häufigsten Diagnosen psychischer Störungen im Rahmen der strukturierten psychoonkologischen Versorgung der Literatur in etwa entspricht (vgl. Tab. 37). Tabelle 37: Psychische Störungen bei Krebspatienten Psychische Störungen CMP Studiendaten105 % % (N=2.052 mit SG*) F-Diagnosen insgesamt Angststörungen Affektive Störungen Major Depression (F32.2) Belastungsreaktionen/ Anpassungsstörungen Persönlichkeitsstörungen 36,6 (N= 751) 20 bis 47 4,8 (N=36) 8,3 bis 18 10,3 (N=77) 10 bis 20 0,4 (N=3) 6 70,3 (N=528) 24 bis 68 0,8 (N=6) 3 *mit psychoonkologischer Anamnese und Vergabe eines klinisches Schweregrads (SG) Die Angemessenheit der klinisch-psychologischen Diagnostik wird besonders deutlich, wenn sie im Zusammenhang mit den Risikogruppen betrachtet wird, die auf Basis der Selbstbeurteilung der Patientenbefragung (HADS) gebildet wurden (vgl. Tab. 33-35). Risikogruppe I: Bei 13,8% der Patienten lag eine psychische Störung nach ICD-10 F vor. Risikogruppe II: Bei 37,7% der Patienten lag eine psychische Störung nach ICD-10 F vor. Risikogruppe III: Bei 58,4% der Patienten lag eine psychische Störung nach ICD-10 F vor. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 97 CMP-Abschlussbericht 2006 Eine abschließende Bewertung der klinischen Angemessenheit der Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen durch die Psychotherapeuten lässt sich im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ nicht treffen, da zur Beurteilung neben der ICD10-F auch die ICD-10-Z, die ICF und Klassifikation der „Psychoonkologischen Leitproblematik“ zur Verfügung standen. Insgesamt betrachtet werden jedoch über alle Kliniken hinweg mit 36,6% nicht mehr psychische Störungen klassifiziert, als in der psychoonkologischen Literatur beschrieben. Bedarfsgerechte psychoonkologische Intervention: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms soll die Durchführung psychosozialer bzw. psychotherapeutischer Interventionen auf die klinische Schweregradbeurteilung des Psychotherapeuten abgestimmt sein. Von den 2.757 Patienten, die eine Einverständniserklärung unterschrieben haben, äußerten 388 (14,1%) Patienten zu Beginn der psychoonkologischen Versorgung explizit, keinen Gesprächswunsch zu haben. 55 (2,0%) Patienten befanden sich bereits vor Beginn der stationären Krebstherapie in psychotherapeutischer Behandlung. An der Eingangsbefragung (PfSA) haben sich 2.440 (88,5%) der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung beteiligt (vgl. auch Tabelle 31). Laut Angaben der Patienten in den Fragebögen lag bei 246 (10,1%) der Patienten keine besondere psychische Belastung zu Behandlungsbeginn vor, bei 816 (33,4%) Patienten eine konkrete Problem- und Bedürfnislage und bei 1.378 (56,5%) Patienten eine hohe psychische Belastung (vgl. Tab. 31). Bei insgesamt 2.052 (74,4%) von 2.757 Patienten wurde eine psychoonkologische Anamnese und klinische Schweregradbeurteilung durchgeführt. Bei den 1.378 psychisch hoch belasteten Patienten wurden in 1.123 (81,5%) Fällen eine psychoonkologische Anamnese und klinische Schweregradbeurteilung durchgeführt, dies sind 46% der Patienten mit Eingangsbefragung. Innerhalb der Gruppe der Patienten, die sich als psychisch hoch belastet (HADS >14 oder Seelische Belastung vor und seit Erkrankung >10) beschrieben und eine Schweregradbeurteilung vorgenommen wurde, haben die durchgeführten Anamnesegespräche mit den Psychoonkologen zu drei unterschiedlichen Beurteilungen der klinisch-psychologischen Schweregrade geführt. Bei den insgesamt 1.123 durchgeführten Schweregradbeurteilungen in dieser Patientengruppe, wurden bei 97 (8,6%) der hoch belasteten Patienten keine klinisch relevante Belastung, bei 357 (31,8%) keine klinische Belastung, aber eine versorgungsrelevante Problem- und Bedürfnislage und bei 669 (59,6%) eine klinisch relevante Belastung festgestellt. Innerhalb der Gruppe der Patienten, die sich als psychisch hoch belastet (HADS >14 oder Seelische Belastung vor und seit Erkrankung >10) beschrieben und eine Schweregradbeurteilung vorgenommen wurde, haben die durchgeführten Anamnesegespräche mit den Psychoonkologen zu drei unterschiedlichen Beurteilungen der klinisch-psychologischen Schweregrade geführt. Bei den insgesamt 266 durchgeführten Schweregradbeurteilungen in dieser Patientengruppe, wurden bei 31 (9,4%) der hoch belasteten Patienten keine klinisch relevante Belastung, bei 53 (16,1%) keine klinische Belastung, aber eine versorgungsrelevante Problem- und Bedürfnislage und bei 182 (55,3%) eine klinisch relevante Belastung festgestellt. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 98 CMP-Abschlussbericht 2006 Von den insgesamt 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung und stationärem Aufnahmedatum ab dem 1. Juli 2004 wurden im Zeitraum vom 1. Juli 2004 bis 31.12.2006 bei 2.569 Patienten Versorgungsleistungen dokumentiert. 188 Patienten erhielten demnach keine dokumentierten Versorgungsleistungen, weil sie entweder keinen Gesprächsbedarf hatten oder weil sie aufgrund der niedrigen Risikoeinstufung zunächst nicht in die psychoonkologische Versorgung aufgenommen wurden. Auch andere Gründe wie Krankheit und Fehlzeiten der Therapeuten können hierfür Gründe sein, vor allem bei den Patienten, die nur sehr kurze stationäre Aufenthaltsdauern haben. Bei den 2.569 Patienten wurden insgesamt 13.587 psychoonkologische Versorgungsleistungen durchgeführt (vgl. Tab. 40). Auf Patienten, die über keine bzw. ausschließlich konkrete Probleme und Belastungen ohne auffallende psychische Belastung berichteten, entfielen 5.378 (39,6%) Leistungen, und auf die Patienten über zusätzliche psychische Belastungen berichteten, entfielen 8.209 (60,4%) Versorgungsleistungen. In Tabelle 38 sind die Indikationen der psychoonkologischen Versorgungsleistungen in Abhängigkeit der klinischen Schwergeradbeurteilung durch die Therapeuten dargestellt. Von den 2.569 Patienten mit den insgesamt 13.587 dokumentierten Versorgungsleistungen wurde bei 2.045 Patienten eine klinische Schweregradbeurteilung vorgenommen. Auf diese Patientengruppe entfielen 12.150 der 13.587 dokumentierten Versorgungsleistungen. Tabelle 38 verdeutlicht, dass von den 12.150 Versorgungsleistungen 7.511 (61,8%) den Patienten mit klinisch relevanten Belastungen laut Therapeutenurteil (SWG III) zu Gute gekommen sind. Im Mittel erhielten diese Patienten insgesamt 8,15 Versorgungsleistungen und damit deutlich mehr als Patienten ohne eine klinisch relevante Belastung (SWG I (3,05) und SWG II (4,58)). Bei den Patienten mit klinisch relevanten Belastungen hat der Psychotherapeut im Rahmen seiner psychotherapeutischen Versorgung ca. 2,2 Versorgungsleistungen je Patient selbst initiiert (vgl. Tab. 38; Spalte 1, Therapeuten initiiert106). Dies erfolgte zumeist im Anschluss an eine konkret indizierte Versorgungsleistung, wie etwa die „Stationäre Psychoonkologische Psychotherapie“ (SPP). Im Verlauf der psychoonkologischen Versorgung sind bei klinisch relevant belasteten Patienten (SWG III) im Mittel 2,5 psychotherapeutische Leistungen (SPP) angezeigt gewesen, Das heißt, hier sah es der Psychotherapeut als erforderlich an, spezielle psychotherapeutische Leistungen durchzuführen, die durch die Stellung einer psychologischen Hauptdiagnose (adaptive Diagnose/Indikation) angezeigt waren. Der Schwerpunkt der psychoonkologischen Versorgung lag somit auf der psychotherapeutischen Versorgung der klinisch relevant belasteten Patienten. Dies entspricht den Vorgaben des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms. Bei den Patienten ohne eine klinisch relevante Belastung, jedoch mit konkreten Problemen und Bedürfnissen (SWG II), sind mit 1,06 Leistungen je Patient deutlich mehr Leistungen laut „Psychoonkologischem Hilfeplan“ (POH107) erbracht worden als bei den Patienten der anderen Schweregradgruppen. Dies ist ebenfalls projektkonform, da laut „Psychoonkologischem Hilfeplan“ des Case Managements Psychoonkologie für diese Patienten zwischen 1 und 2 Versorgungsleistungen vorgesehen waren. Insgesamt lässt sich feststellen, dass ca. 60% aller Versorgungsleistungen Patienten zu Gute kommen, die laut eigenen Angaben über hohe psychische Belastungen berichten. Ebenso entfallen knapp 62% der Versorgungsleistungen auf Patienten, die durch den Therapeuten einen hohen klinischen Schweregrad zugewiesen bekamen. Dieses Ergebnis zeigt die deut- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 99 CMP-Abschlussbericht 2006 liche Orientierung der psychoonkologischen Versorgung an der Schwere der Belastung, die einerseits der Patient berichtet, andererseits durch den Therapeuten bestätigt bzw. ermittelt werden konnte. Tabelle 38: Zusammenhänge zwischen der Art der Indikation zur psychoonkologischen Versorgung und der klinischen Schweregradbeurteilung Indikationsart Klinischer Schweregrad SWG I Patienten SWG II SWG III N % N % N % 329 16 794 39 922 45 H* % je Pat. H % je Pat. H % je Pat. 75 8,8 0,23 210 6,8 0,26 182 3,3 0,20 POH 178 21,0 0,54 840 27,2 1,06 476 8,7 0,52 SPP 85 10,0 0,26 462 15,0 0,58 2.340 42,9 2,54 Pat./Angeh. initiiert 77 9,1 0,23 413 13,4 0,52 800 14,7 0,87 POA 49 5,8 0,15 200 6,5 0,25 341 6,3 0,37 354 41,7 1,08 777 25,2 0,98 908 16,7 0,98 sonstige 30 3,5 0,09 184 6,0 0,23 403 7,4 0,44 gesamt 848 100 2,58 3.086 100 3,89 5.450 100 5,91 Therapeuten initiiert 154 - 0,47 551 - 0,69 2.061 - 2,23 1.002 - 3,05 3.637 - 4,58 7.511 - 8,15 Schweregrade Leistungen Arzt initiiert Katamnese insgesamt Legende: SWG = Schweregradgruppe POH = Psychoonkologischer Hilfeplan SPP = Stationäre Psychologische Psychotherapie bei psychologischer Hauptdiagnose Pat./Angeh. = Patient / Angehöriger POA = Psychoonkologische Anforderungen aus dem Patientenmonitoring Katamnese = Laut CMP geforderte Katamneseerhebung und Nachsorgegespräche Sonstige = u.a. Kriseninterventionen * Häufigkeiten Tabelle 39 stellt die Verteilung der Interventionsarten innerhalb der einzelnen klinischen Schweregradgruppen dar. Dabei zeigt sich nicht nur, dass bei Patienten mit klinisch relevanten Belastungen (SWG III) mit 7,89 Leistungen je Patient deutlich mehr der genannten Interventionsarten durchgeführt wurden als bei den nicht klinisch relevant belasteten Patienten, sondern auch, dass deutlich mehr psychotherapeutische Interventionen (2,55 je Patient) und supportive Einzelgespräche (1,63 je Patient) mit den klinisch relevant belasteten Patienten durchgeführt wurden. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 100 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 39: Interventionsarten psychoonkologischer Versorgung durch den Psychotherapeuten bei Patienten unterschiedlicher klinischer Schweregrade Interventionsart Klinischer Schweregrad SWG I Patienten SWG II SWG III N % N % N % 329 16 794 39 922 45 H % H % H % 30 3,1 0,09 166 4,7 0,20 433 6,0 0,46 129 13,4 0,39 339 9,6 0,42 512 7,0 0,55 5 0,5 0,01 60 1,7 0,07 125 1,7 0,13 28 2,9 0,08 68 1,9 0,08 86 1,2 0,09 9 0,9 0,02 9 0,3 0,01 7 0,1 0,00 97 10,1 0,29 239 6,8 0,30 196 2,7 0,21 275 28,6 0,83 663 18,8 0,83 848 11,7 0,91 Krisenintervention 12 1,2 0,03 48 1,4 0,06 177 2,4 0,19 Kurzkontakte/Terminvereinbarung 69 7,2 0,20 304 8,6 0,38 506 7,0 0,54 Nachsorgegespräch 35 3,6 0,10 93 2,6 0,11 224 3,1 0,24 Nachsorgeorganisation 6 0,6 0,01 37 1,0 0,04 53 0,7 0,05 Paar- und Familiengespräch 2 0,2 0,00 44 1,2 0,05 56 0,8 0,06 Palliativbetreuung 7 0,7 0,02 31 0,9 0,03 101 1,4 0,10 Psychoedukation 3 0,3 0,01 37 1,0 0,04 38 0,5 0,04 46 4,8 0,13 350 9,9 0,44 2.358 32,4 2,55 2 0,2 0,00 9 206 21,4 0,62 0 0 0 961 100 2,92 41 - 0,12 110 - 0,13 1.002 - 3,04 3.637 - 4,58 7.511 Verteilung der Schweregrade Leistungen Absprachen mit Behandlungsteam Anamnesegespräch Angehörigenberatung Beratung/ Kontaktvermittlung Datenerhebung Diagnostisches Gespräch Katamnesegespräch Psychotherapeutische Intervention Sterbebegleitung Supportives Einzelgespräch Symptomorientierte Verfahren gesamt keine Angabe insgesamt je Pat. je Pat. 0,3 0,01 19 je Pat. 0,3 0,02 1.025 29,1 1,29 1.512 20,8 1,63 5 0,1 0,00 24 0,3 0,02 3.527 100 4,44 7.275 100 7,89 236 - 0,25 - 8,14 Tabelle 40 stellt die im EDV-basierten Patientendokumentationssystem vorgegebenen Interventionsinhalte dar, die der Psychotherapeut kodieren konnte, wenn sich ein entsprechendes Versorgungsthema im Gespräch mit dem Patienten als relevant erwiesen hat. In 9.397 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 101 CMP-Abschlussbericht 2006 (69,2%) der 13.587 Gespräche bildete ein entsprechendes Versorgungsthema den Inhalt der Interventionsleistung. Aspekte der Krankheitsbewältigung mit 22,9% der gesamten Versorgungsleistungen, Aspekte der psychosozialen Problem- und Bedürfnislage mit 20,9% und psychische Versorgungsaspekte mit 21,9% bildeten die Hauptbereiche der Interventionen durch den Psychotherapeuten. Keinen weiteren Gesprächsbedarf sahen die Psychotherapeuten nach 513 (3,8%) der geführten Patientengespräche. Eine Mitbetreuung durch einen Psychiater sahen die Psychotherapeuten nach 179 (1,3%) der 13.587 Gespräche als angezeigt (Basis: CMP-Patientendokumentationssystem: Interventionsmodul). Tabelle 40: Interventionsinhalte psychoonkologischer Versorgung durch den Psychotherapeuten Interventionsinhalte H * % Psychische Versorgungsaspekte Morbidität und seelische Belastung Angst und / oder Depression Behandlungsangst Psych. Belastung: akut Progredienzangst Krisen Stress Sorge wg. stationärer Entlassung Krisen (bei externer Indikation) Psych. Belastung: vorbestehend Reaktivierung von Traumata 455 270 237 118 112 82 93 55 66 19 3,3 2,0 1,7 0,9 0,8 0,6 0,7 0,4 0,5 0,1 Funktionalität Funktioneller Status Körperliche Behandlungsfolgen: reversibel Alltagsbewältigung / Freizeitgestaltung Körperliche Behandlungsfolgen: irreversibel Fatigue / Müdigkeit / Abgespanntheit Schmerzen 625 252 177 46 26 22 4,6 1,9 1,3 0,3 0,2 0,2 Lebensqualität Allgemeine Lebensqualität 317 2,3 2.972 21,9 1.763 579 230 223 168 158 13,0 4,3 1,7 1,6 1,2 1,2 3.121 22,9 542 4,0 Krankheitsbewältigung Krankheitsverarbeitung, Therapieverlauf Informationsbedarf / -vermittlung / Aufklärung Weitergehender Gesprächsbedarf Behandlungscompliance / Adherence Palliativbetreuung Tod und Sterben / Sterbebegleitung Psychosoziale Problem- und Bedürfnislage Familiäre/partnerschaftliche Aspekte familiäre Kommunikation/Probleme IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 102 CMP-Abschlussbericht 2006 Sexualität / Partnerschaft Soziale Aspekte Beziehungsaufbau / -festigung Sozialer Unterstützungsbedarf außerfamiliäre Beziehungen Zurückgezogenheit / Einsamkeit Selbstregulation Aktivierung / Selbst-Kompetenzstärkung / Ressourcen Entlastung u. emotionale Stabilisierung Lebensthemen / Lebensgestaltung Körperbild / Körperbildakzeptanz Religion / Spiritualität / existentielle Fragen Beruf / Finanzen Berufliche und/oder finanzielle Probleme 19 0,1 781 80 18 4 5,7 0,6 0,1 0,0 770 5,7 367 112 44 11 2,7 0,8 0,3 0,1 85 0,6 2.833 20,9 143 328 1,1 2,4 gesamt 9.397 69,2 fehlende Angabe insgesamt 4.190 30,8 13.587 100 sonstiges Rückmeldung Fragebögen u Tests anderes nicht genanntes Thema * Häufigkeiten In Tabelle 41 ist die Verteilung der Interventionsinhalte nach Klinischen Schweregradgruppen dargestellt. Dabei zeigt sich die unterschiedliche inhaltliche Ausgestaltung psychoonkologischer Versorgungsleistungen. So sind z.B. Maßnahmen zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit (funktioneller Status) bei Patienten mit konkreten Problemen und Belastungen (SWG II) mit 5,1 % häufiger erforderlich gewesen als bei den Patienten der beiden anderen Schweregradgruppen. Bei Patienten mit klinisch relevanten Belastungen (SWG III) sind Maßnahmen der Aktivierung und Selbst-Kompetenzstärkung mit 7,2%, Maßnahmen zum Thema Angst und/oder Depression mit 4,7% und zum Thema Krankheitsverarbeitung mit 16,2% vergleichsweise häufig durchgeführt worden. Der Bedarf nach Information und Aufklärung und ein weitergehender Gesprächsbedarf waren hingegen bei den Patienten ohne oder mit konkreten Problemen und Belastungen (SWG I und II) höher als bei den klinisch relevant belasteten Patienten. Tabelle 41: Interventionsinhalte psychoonkologischer Versorgung nach klinischen Schweregradgruppen Interventionsinhalte Klinischer Schweregrad SWG I SWG II SWG III N % N % N % 8 0,8 58 1,6 354 4,7 Psychische Versorgungsaspekte Morbidität und seelische Belastung Angst und / oder Depression IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 103 CMP-Abschlussbericht 2006 Behandlungsangst 7 0,7 72 2,0 176 2,3 Psych. Belastung: akut 19 1,9 56 1,5 141 1,9 Progredienzangst 6 0,6 38 1,0 68 0,9 Krisen 4 0,4 18 0,5 85 1,1 Stress 2 0,2 13 0,4 61 0,8 Sorge wg. stationärer Entlassung 5 0,5 31 0,9 51 0,7 Krisen (bei externer Indikation) 1 0,1 9 0,2 43 0,6 Psych. Belastung: vorbestehend 4 0,4 21 0,6 34 0,5 Reaktivierung von Traumata 0 0,0 6 0,2 13 0,2 Funktioneller Status 48 4,8 185 5,1 324 4,3 Körperliche Behandlungsfolgen: reversibel 18 1,8 107 2,9 115 1,5 Alltagsbewältigung / Freizeitgestaltung 18 1,8 55 1,5 92 1,2 Körperliche Behandlungsfolgen: irreversibel 4 0,4 13 0,4 23 0,3 Fatigue / Müdigkeit / Abgespanntheit 1 0,1 6 0,2 17 0,2 Schmerzen 0 0,0 4 0,1 16 0,2 30 3,0 107 2,9 152 2,0 Krankheitsverarbeitung, Therapieverlauf 100 10,0 358 9,8 1.214 16,2 Informationsbedarf / -vermittlung / Aufklärung 54 5,4 209 5,7 275 3,7 Weitergehender Gesprächsbedarf 36 3,6 136 3,7 48 0,6 Behandlungscompliance / Adherence 9 0,9 75 2,1 123 1,6 Palliativbetreuung 7 0,7 18 0,5 136 1,8 Tod und Sterben / Sterbebegleitung 7 0,7 38 1,0 110 1,5 familiäre Kommunikation/Probleme 34 3,4 152 4,2 327 4,4 Sexualität / Partnerschaft 0 0,0 6 0,2 11 0,1 Beziehungsaufbau / -festigung 72 7,2 183 5,0 417 5,6 Sozialer Unterstützungsbedarf 4 0,4 27 0,7 41 0,5 außerfamiliäre Beziehungen 0 0,0 2 0,1 15 0,2 Zurückgezogenheit / Einsamkeit 1 0,1 2 0,1 1 0,0 Selbstregulation Aktivierung / Selbst-Kompetenzstärkung / Ressourcen Entlastung u. emotionale Stabilisierung 32 3,2 166 4,6 543 7,2 4 0,4 57 1,6 291 3,9 Lebensthemen / Lebensgestaltung 6 0,6 35 1,0 68 0,9 Körperbild / Körperbildakzeptanz 2 0,2 18 0,5 20 0,3 Religion / Spiritualität / existentielle Fragen 0 0,0 4 0,1 7 0,1 2 0,2 38 1,0 42 0,6 35 3,5 58 1,6 27 0,4 Funktionalität Lebensqualität Allgemeine Lebensqualität Krankheitsbewältigung Psychosoziale Problem- und Bedürfnislage Familiäre/partnerschaftliche Aspekte Soziale Aspekte Beruf / Finanzen Berufliche und/oder finanzielle Probleme sonstiges Rückmeldung Fragebögen u. Tests IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 104 CMP-Abschlussbericht 2006 anderes nicht genanntes Thema 55 5,5 gesamt 635 63,4 2.470 67,9 5.622 74,9 fehlende Angabe 367 36,6 1.167 32,1 1.889 25,1 insgesamt 89 2,4 141 1,9 1.002 100 3.637 100 7.511 100 Patientenmonitoring und adaptive Diagnostik: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms sollen Ärzte und Pflegekräfte im Verlauf der stationären Behandlung eines Patienten die psychosoziale Verfassung des Patienten beobachten (Patientenmonitoring) und bei Bedarf die Durchführung psychosozialer bzw. psychotherapeutischer Interventionen veranlassen. Dies erfolgt auf Grundlage einer Checkliste, der „Psychoonkologischen Anforderungsliste“ (POA). Auch die Psychotherapeuten sollen im Behandlungsverlauf immer dann eine so genannte adaptive Schweregradbeurteilung durchführen und eine Veränderung in der klinisch-psychologischen Diagnose dokumentieren, wenn sich das psychosoziale Zustandsbild eines Patienten verändert. Dies ist erforderlich, um Patienten entsprechend dem sich im Verlauf einer Krebserkrankung verändernden Belastungsmuster zu versorgen und um die entsprechende Anpassung des Leistungsgeschehens zu begründen. In insgesamt 406 Fällen und damit in 3,0% der insgesamt 13.587 dokumentierten Versorgungsleistungen haben die Ärzte (= 79 mal) oder Pflegekräfte (= 327 mal) die „Psychoonkologische Anforderungsliste“ ausgefüllt und darüber psychoonkologische Interventionen eingeleitet. Die 406 durch Ärzte oder Pflegekräfte eingeleiteten Interventionen bezogen sich auf 368 Patienten der insgesamt 2.569 Patienten mit dokumentierten Versorgungsleistungen. Das heißt, bei 14,3% der Patienten wurde mindestens einmal eine psychoonkologische Anforderung durch einen Arzt oder eine Pflegekraft gestellt. Patientenmonitoring: In Tabelle 42 ist aufgeführt, bei wie vielen Patienten das Behandlungsteam ein konkretes psychosoziales Problem bzw. eine konkrete Belastung beobachtet hat. Tabelle 42: Psychoonkologischer Versorgungsbedarf laut Patientenmonitoring „Psychoonkologische Anforderungsliste“ (POA) Die Patientin/der Patient empfindet Angst vor der Behandlung. erscheint psychisch stark belastet (depressiv, gereizt, gestresst). erscheint auffällig still und zurückgezogen. leidet stark unter Nebenwirkungen (Schmerzen, Übelkeit, Haarverlust etc.). erscheint auffällig abgespannt und müde. empfindet/hat wenig Unterstützung von anderen Menschen. hat familiäre Sorgen und Probleme. ist unzufrieden mit seinem/ihrem äußeren Erscheinungsbild (z.B. nach ope- gesehener Bedarf N 211 256 93 53 46 38 65 12 rativen Eingriffen). benötigt weitere Unterstützung, um eine Behandlungsmaßnahme richtig zu 139 verstehen. hat Schwierigkeiten, an seiner/ihrer Behandlung mitzuwirken. IGV-Berechnungen 2007/2008 35 Seite 105 CMP-Abschlussbericht 2006 benötigt weitere Informationen zum Umgang mit seiner/ihrer Erkrankung. macht sich Sorgen im Hinblick auf seine/ihre Entlassung aus dem Kran- 179 58 kenhaus. insgesamt 1.185 Nach der Indikation auf Basis des Patientenmonitorings haben die Psychotherapeuten die psychoonkologische Versorgung durchgeführt und anschließend die Ergebnisse der „Psychoonkologischen Anforderungsliste“ (POA) dokumentiert. Zudem haben sie festgehalten, inwiefern die in der POA dokumentierten Beobachtungen des Behandlungsteams mit ihren Beobachtungen während der Leistungserbringung übereinstimmten. Tabelle 43 gibt die 514 Angaben der Psychotherapeuten zum Grad der Übereinstimmungen wieder. Dabei wird deutlich, dass nur in 6,0% der Fälle eine geringe Übereinstimmung vorgelegen hat. Diese Daten sprechen für eine hohe Güte des Patientenmonitorings durch das medizinisch und pflegerisch tätige Behandlungsteam auf Basis der „Psychoonkologischen Anforderungsliste“. Tabelle 43: Übereinstimmung zwischen Beurteilung durch Ärzte/Pflegekräfte und Psychotherapeuten Grad der Übereinstimmung H % gering 31 6,0 mittel 102 19,9 hoch 381 74,1 gesamt 514 100 Adaptive Schweregradbeurteilung: In Tabelle 44 ist dargelegt, nach wie vielen Versorgungsleistungen die Psychotherapeuten die Schweregradbeurteilung bei einem Patienten anpassen mussten (adaptive Schweregradbeurteilung), da sich deren psychosozialer Zustand verändert hat. Hierbei wurden nur die adaptiven Schweregradbeurteilungen ausgezählt, die sich vom vorherigen adaptiven Schweregrad unterschieden. Im EDV-basierten Patientendokumentationssystem dokumentierten die Therapeuten die adaptive Schweregradbeurteilung zum Teil auch dann, wenn der bestehende adaptive Schweregrad bestätigt werden sollte. Insgesamt zeigt sich, dass bei 1.366 (10,1%) von 13.587 Gesprächen eine adaptive, das heißt veränderte Schweregradbeurteilung erforderlich wurde. Bei einigen Patienten wurde mehr als einmal eine adaptive Schweregradbeurteilung vorgenommen. Die 1.366 adaptiven Schweregradbeurteilungen beziehen sich auf insgesamt 953 Patienten. Tabelle 44 verdeutlicht, dass der Anteil an adaptiven Schweregradbeurteilungen mit Zuweisung in die hohe Schweregradgruppe (SWG III) am höchsten ist. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 106 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 44: Adaptive Schweregradbeurteilung im Verlauf der psychoonkologischen Versorgung Adaptive Schweregradbeurteilung durch den Psychotherapeuten H % insgesamt % gesamt bei Anzahl Patienten 953 - - SWG I 298 2,2 21,8 SWG II 493 3,6 36,1 SWG III 575 4,2 42,1 gesamt 1.366 10,1 100 kein adaptiver SWG 12.221 89,9 - insgesamt 13.587 100 - Adaptiver Schweregrad Tabelle 45 zeigt die Verteilung der klinischen Schweregradbeurteilungen zu Behandlungsbeginn und die von den Therapeuten zuletzt getroffene Schweregradbeurteilung beim Patienten im Erhebungszeitraum. Hierbei zeigt sich, dass sich die prozentuale Verteilung innerhalb der Schweregradgruppen verändert. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die Anzahl der Patienten, bei denen eine adaptive Schweregradbeurteilung vorgenommen wurde (N=953), weniger als die Hälfte der Patienten ausmacht, bei denen eine Schweregradbeurteilung zu Beginn (N=2.045) durchgeführt wurde (vgl. Tab. 58 u. 59). Tabelle 45 verdeutlicht aber weiter, dass die anfänglich gestellte klinische Schweregradbeurteilung durch die Psychotherapeuten auch im Behandlungsverlauf in 49,4% bis 67,5% der Fälle bestätigt wurde, d.h. es veränderte sich nicht der klinische Schweregrad der psychosozialen Belastungen, sondern nur das Belastungsmuster bzw. die Symptome. Insgesamt nahm die psychosoziale Belastung der Patienten laut Therapeutenurteil bei den adaptiven Schweregraden im Behandlungsverlauf eher zu, was unter anderem dadurch verdeutlicht wird, dass von den 123 Patienten, die zu Behandlungsbeginn der klinischen Schweregradgruppe I zugeordnet wurden, im Behandlungsverlauf 32,5% einen höheren Schweregrad erhielten. Tabelle 45: Schweregradbeurteilung zu Behandlungsbeginn und im Verlauf der psychoonkologischen Versorgung Schweregradbeurteilung k.A* Erster SWG Letzter SWG adaptiv SWG I SWG II SWG III N N % N % N % 524 329 16 794 39 922 45 1.616 237 25 327 34 389 41 Schweregradbeurteilung zu Beginn k.A* SWG I SWG II SWG III N N % N % N % letzter SWG: I - 83 67,5 66 24,7 46 10,2 letzter SWG: II - 24 19,5 132 49,4 139 30,9 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 107 CMP-Abschlussbericht 2006 letzter SWG: III - 16 13,0 69 25,8 265 58,9 gesamt - 123 100 267 100 450 100 fehlend 1.729 insgesamt 2.569 * Keine Angabe des klinischen Schweregrades Bedarfsgerechte Nachsorgeplanung: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien des strukturierten Versorgungsprogramms sollen Patienten, die am Ende der stationären Behandlung immer noch eine erhöhte psychosoziale Belastung aufweisen, von den Psychotherapeuten eine Empfehlung zur psychoonkologischen Nachsorge erhalten (Im CMPProjekt wurde als Zeitraum der zweiten Erhebung der dritte Behandlungsmonat gewählt, real wurde die Katamneseerhebung im Mittel nach 138 Tagen = 4,5 Monate durchgeführt). Dabei sollte den Patienten eine psychoonkologische Nachsorge angeboten werden, die ihrer psychischen Belastung und psychosozialen Problem- und Bedürfnislage entspricht. Tabelle 46 zeigt für die Patienten, die den HADS-Fragebogen zum Katamnesezeitpunkt bearbeitet haben, und für Patienten, bei denen eine klinische Schweregradbeurteilung zum Ende der psychoonkologischen Versorgung durchgeführt wurde, die Verteilung der Risikobzw. Schweregradgruppen. Bei insgesamt 318 Patienten ist aufgrund der erhöhten psychischen Belastung und bei 603 Patienten aufgrund der klinischen Schweregradbeurteilung eine Empfehlung zur Inanspruchnahme eines Nachsorgeangebotes angezeigt. Insgesamt 184 Patienten haben explizit kein Nachsorgegespräch (6,7%) gewünscht. Tabelle 46: Psychische und klinische Belastung zum Katamnesezeitpunkt (durchschnittlich 4,5 Behandlungsmonate nach stationärer Aufnahme) Psychische (HADS) und klinische Belastung bei Katamnese Belastungsgruppen HADS RG klinischer Schweregrad N % N % Gruppe I 699 68,7 441 42,2 Gruppe II 204 20,1 386 37,0 Gruppe III 114 11,2 217 20,8 gesamt 1.017 100 1.044 100 fehlend 1.740 - 1.713 - insgesamt 2.757 - 2.757 - 318 - 603 - Nachsorge angezeigt * keine Patientenbefragung bzw. Schweregradbeurteilung Wie Tabelle 47 verdeutlicht, wurde im Projektverlauf bei insgesamt 710 der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung ein Gespräch zur Abklärung einer Inanspruchnahme psychoonkologischer Nachsorgeleistungen erforderlich. Das entspricht 25,8% aller psychoonkologisch versorgten Patienten mit Einverständniserklärung. Im Gesprächsverlauf zeigte sich, dass bei insgesamt 389 (54,8%) der Patienten bereits eine psychoonkologische Nachsorge gegeben IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 108 CMP-Abschlussbericht 2006 war, d.h. die Patienten sich z.B. bereits selbständig um ihre Nachsorgebelange gekümmert hatten. Bei weiteren 321 (45,2%) Patienten wurde eine Nachsorgeempfehlung ausgesprochen. Von den 603 Patienten, die laut klinischer Schweregradbeurteilung höher belastet waren (SWG II und III) sind mit 357 (59,2%) Patienten Nachsorgegespräche geführt worden. Von den 441 Patienten, die sich als geringer belastet erwiesen haben (SWG I), sind in 69,4% der Fälle Nachsorgegespräche geführt worden. Von diesen gering belasteten Patienten erwiesen sich 266 (60,3%) als bereits gut versorgt und nur bei 40 (9,0%) wurde eine konkrete Nachsorgeempfehlung erforderlich. Bei den 603 höher belasteten Patienten (SWG II u. III) wurde dagegen in 38% bzw. in 51% der Fälle eine konkrete Nachsorgeempfehlung ausgesprochen. Zur tatsächlichen Inanspruchnahme dieser Leistungen konnten aufgrund noch unzureichender integrierter Vernetzungen des Gesundheitswesens und der psychoonkologischen Versorgung keine Informationen ermittelt werden. Bei nur 5,9% der klinisch relevant belasteten Patienten (SWG III) konnte im Nachsorgegespräch eine bereits stattfindende Nachsorge ermittelt werden. Tabelle 47: Nachsorgegespräche und -empfehlungen bei Patienten mit unterschiedlichen, klinischen Schweregraden zum Katamnesezeitpunkt (durchschnittlich 4,5 Behandlungsmonate nach stationärer Aufnahme) Art der Nachsorgeangebote Klinische Schweregradgruppe Patienten ohne SWG N % N % SWG I N % 441 SWG insgesamt SWG II SWG III N N % 386 % 217 bereits in Nachsorge 389 54,8 22 47,8 266 86,9 94 39,3 7 5,9 sonstige* 165 23,2 12 26,1 23 7,5 85 35,6 45 38,1 Selbsthilfegruppen 50 7,0 4 8,7 8 2,6 27 11,3 11 9,3 Ambulante Psychotherapie 66 9,3 6 13,0 6 2,0 13 5,4 40 33,9 Krebsberatungsstelle 28 3,9 1 2,2 0 0 17 7,1 10 8,5 Ambulante soziale Dienste 12 1,7 1 2,2 3 1,0 3 1,3 5 4,2 710 100 46 100 von SWG insgesamt 306 - 100 69 239 - 100 62 118 - 100 54 ohne Patienten mit bereits guter Nachsorge 40 9 145 38 111 51 gesamt * Nachsorgeempfehlung zur Inanspruchnahme von Beratungsstellen und sozialen Dienste, außer Krebsberatungsstellen oder andere Unterstützungsformen (z.B. Familie usw.). Beurteilung anhand von Qualitätskriterien: Zur Beantwortung der Frage, ob das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm tatsächlich dazu geeignet ist, den Patienten auf ihren Bedarf abgestimmte psychoonkologische Versorgungsleistungen zukommen zu lassen, sind die Selbstbeurteilungen der Patienten zum Ausmaß der erlebten Angst und Depression (HADS-Risikogruppen) herangezogen worden. Das Vorgehen, die geleistete Patientenversorgung vor dem Hintergrund der HADS-Risikogruppen zu betrachten, erlaubt es auch, die Patientenorientierung des strukturierten Versorgungsprogramms zu bewerten. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 109 CMP-Abschlussbericht 2006 Stehen die erbrachten psychoonkologischen Versorgungsleistungen in einem Zusammenhang mit der vom Patienten berichteten psychischen Belastung, so kann von einer klinisch angemessenen Patientenversorgung gesprochen werden. Angemessenheit der Indikationsart: Tabelle 48 verdeutlicht, dass die insgesamt 1.609 Patienten, die den Angst- und Depressionsfragebogen HADS zu Beginn der Krebstherapie ausgefüllt haben, 9.084 (66,9%) der 13.587 psychoonkologische Versorgungsleistungen durch den Psychotherapeuten erhielten. Von den insgesamt 1.686 Patienten der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung, die den HADS zu Beginn ausfüllten, sind demnach 77 Patienten, die keine dokumentierten psychoonkologischen Leistungen erhielten. Bei hoch ängstlichen und depressiven Patienten (HADS RG III) sind deutlich mehr psychoonkologische Versorgungsleistungen insgesamt angezeigt, als bei weniger hoch belasteten Patienten (HADS RG I und II). Zudem zeigen sich die gleichen Zusammenhänge zwischen der Art der Indikation zur psychoonkologischen Versorgung und der psychischen Belastung der Patienten, wie sie auch in Tabelle 38 zur klinischen Schweregradbeurteilung vorgefunden wurden. Bei höher belasteten Patienten (HADS RG III) sind mit 8,53 Gesprächen je Patient mehr Leistungen insgesamt und auch häufiger psychotherapeutische Versorgungsleistungen (SPP) angezeigt. Bedenkt man, dass Patienten der HADS-Risikogruppen II und III unter Ängsten und Depressionen leiden, die in der Psychoonkologie als behandlungsbedürftig angesehen werden, dann erscheint es gerechtfertigt, bei diesen Patienten 1,32 bzw. 2,21 mal je Patient und damit 2,1 bzw. 3,5 mal häufiger psychotherapeutische Versorgungsleistungen (SPP) durch eine psychologische Diagnosestellung einzuleiten als bei gering belasteten Krebspatienten. Insgesamt 4.503 Gespräche (davon 724 ohne dokumentierte Indikationsart) sind mit den 960 Patienten geführt worden, die an der Patientenbefragung zu Behandlungsbeginn nicht teilnehmen konnten (Basis: HADS-Fragebogen fehlend = 2.569 Patienten mit EVE minus 1.609 Patienten mit HADS), das sind 4,69 Gespräche je Patient. Diese Ergebnisse stimmen weitgehend mit den Ergebnissen zu den Indikationsarten überein, die aufgrund der klinischen Schweregradbeurteilung durch den Psychotherapeuten ermittelt wurden (vgl. Tab. 38). Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm trägt wie gefordert dazu bei, dass bei Patienten mit höherer psychischer Belastung eine Indikation zur stationären psychoonkologischen Psychotherapie häufiger angezeigt wird und ein intensiverer Kontakt zum Patienten aufrecht gehalten wird (Therapeut-initiierte Leistungen) als bei geringer belasteten Patienten. Tabelle 48: Zusammenhänge zwischen der Art der Indikation zur psychoonkologischen Versorgung und der HADS-Risikogruppe Indikationsart Psychisch belastete Patienten Patienten (Angst und Depression HADS-G*) Gesamt Patienten Leistungen RG I RG II RG III N N % N % N % 2.569 847 52,6 402 25,0 360 22,4 H % H % H % H** IGV-Berechnungen 2007/2008 % je je je je Seite 110 CMP-Abschlussbericht 2006 Pat. Pat. Pat. Pat. 550 5,2 0,21 177 6,0 0,20 86 5,1 0,21 75 3,5 POH 1.713 16,2 0,66 633 21,4 0,74 295 17,4 0,73 233 10,9 0,64 SPP 3.157 29,8 1,22 532 18,0 0,62 532 31,3 1,32 799 37,3 2,21 Pat./Angeh. initiiert 1.352 12,8 0,52 353 11,9 0,63 189 11,1 0,47 406 18,9 1,12 664 6,3 0,25 132 4,5 0,15 71 4,2 0,17 108 5,0 2.425 22,9 0,94 972 32,9 0,10 450 26,5 1,11 396 18,5 1,10 sonstige 716 6,8 0,27 158 5,3 74 4,4 127 5,9 gesamt 10.577 Arzt initiiert POA Katamnese Therapeut initiiert insgesamt 0,18 100 4,12 2.957 100 3,49 1.697 3.010 - 1,17 768 13.587 - 5,29 3.725 - 0,91 591 - 4,40 2.288 0,18 100 4,22 2.144 0,20 0,30 0,35 100 5,95 - 1,47 927 - 2,58 - 5,69 3.071 - 8,53 Legende: SWG = Schweregradgruppe POH = Psychoonkologischer Hilfeplan SPP = Stationäre Psychologische Psychotherapie bei psychologischer Hauptdiagnose Pat./Angeh. = Patient / Angehöriger POA = Psychoonkologische Anforderungen aus dem Patientenmonitoring Katamnese = Laut CMP geforderte Katamneseerhebung und Nachsorgegespräche Sonstige = u.a. Kriseninterventionen * 62,6% von 2.569 Patienten mit Einverständniserklärung und dokumentierten Leistungen im Erhebungszeitraum ** Häufigkeiten Angemessenheit der Interventionsart: Tabelle 49 zeigt einen ähnlichen Zusammenhang zwischen den Interventionsarten und den HADS Risikogruppen, wie er in Tabelle 39 für die klinischen Schweregrade dargestellt ist. Hier ist u.a. zu sehen, dass Patienten mit sehr hohen Ausprägungen der Angst und Depression (HADS RG III) mit 2,74 psychotherapeutischen Leistungen je Patient 4,6 mal häufiger mit psychotherapeutischen Interventionen versorgt werden als gering belastete Patienten (HADS RG I). Insgesamt 4.503 Gespräche (davon 179 ohne dokumentierte Interventionsart) sind mit den 960 Patienten geführt worden, die an der Patientenbefragung zu Behandlungsbeginn nicht teilnehmen konnten (HADS-Fragebogen fehlend). Diese Ergebnisse bestätigen die Ergebnisse zu den Interventionsarten, die aufgrund der klinischen Schweregradbeurteilung durch den Psychotherapeuten ermittelt wurden (vgl. Tab. 39). Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm trägt somit auch dazu bei, dass Patienten mit höherer psychischer Belastung intensiver und mit den geeigneten, nämlich psychotherapeutischen Interventionen versorgt werden. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 111 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 49: Interventionsarten psychoonkologischer Versorgung durch den Psychotherapeuten bei Patienten unterschiedlicher HADS-Risikogruppen Interventionsart Psychisch belastete Patienten Patienten (Angst und Depression HADS-G*) Gesamt Patienten RG I RG II RG III N N % N % N % 2.569 847 52,6 402 25,0 360 22,4 H % H % H % je je je je H** % 789 6,0 0,30 144 4,0 0,17 78 3,5 0,19 119 4,0 0,33 1.085 8,3 0,42 350 9,7 0,41 232 10,5 0,57 210 7,1 0,58 198 1,5 0,07 53 1,5 0,06 45 2,0 0,11 51 1,7 0,14 212 1,6 0,08 41 1,1 0,04 30 1,4 0,07 39 1,3 0,10 28 0,2 0,01 10 0,3 0,01 5 0,2 0,01 3 0,1 0,00 602 4,6 0,23 176 4,9 0,20 85 3,8 0,21 86 2,9 0,23 2.112 16,1 0,82 906 25,2 1,06 426 19,3 1,05 367 12,4 1,01 251 1,9 0,09 36 1,0 0,04 55 2,5 0,13 65 2,2 0,18 1.067 8,1 0,41 214 6,0 0,25 157 7,1 0,39 209 7,0 0,58 381 2,9 0,14 125 3,5 0,14 77 3,5 0,19 138 4,6 0,38 97 0,7 0,03 28 0,8 0,03 16 0,7 0,03 14 0,5 0,03 111 0,8 0,04 37 1,0 0,04 16 0,7 0,03 23 0,8 0,06 Palliativbetreuung 142 1,1 0,05 43 1,2 0,05 19 0,9 0,04 52 1,8 0,14 Psychoedukation 82 0,6 0,03 25 0,7 0,02 4 0,2 0,00 16 0,5 0,04 2.894 22,1 1,12 515 14,3 0,60 477 21,6 1,18 989 33,3 2,74 30 0,2 0,01 8 8 0,4 0,01 11 0,4 0,03 2.987 22,8 1,16 867 24,1 1,02 480 21,7 1,19 570 19,2 1,58 31 0,2 0,01 17 0,5 2 0,1 0,00 6 0,2 0,01 Leistungen Absprachen mit Behandlungsteam Anamnesegespräch Angehörigenberatung Beratung/ Kontaktvermittlung Datenerhebung Diagnostisches Gespräch Katamnesegespräch Krisenintervention Kurzkontakte/ Terminvereinbarung Nachsorgegespräch Nachsorgeorganisation Paar- und Familiengespräch psychotherapeutische Intervention Sterbebegleitung Supportives Einzelgespräch Symptomorientierte Verfahren IGV-Berechnungen 2007/2008 Pat. 0,2 Pat. 0,00 0,02 Pat. Pat. Seite 112 CMP-Abschlussbericht 2006 gesamt 13.099 100 5,1 fehlend 488 - 0,19 130 - 0,15 13.587 - 5,29 3.725 - 4,40 2.288 insgesamt 3.595 100 4,24 2.212 100 5,50 2.968 100 8,24 76 - 0,19 103 - 5,69 3.071 - 0,29 - 8,53 * 62,6% von 2.569 Patienten mit Einverständniserklärung und dokumentierten Leistungen im Erhebungszeitraum ** H = Häufigkeiten ** H = Häufigkeiten Angemessenheit der Einleitung psychosozialer Nachsorgeleistungen: Tabelle 50 zeigt, dass von den 318 Patienten, die laut HADS-Risikogruppe höher belastet waren (HADS RG II und III) bei 153 (48,1%) Patienten Nachsorgegespräche geführt worden sind. Bei den 699 Patienten, die sich als geringer belastet erwiesen, sind dagegen in 58,7% der Fälle Nachsorgegespräche geführt worden. Von diesen gering belasteten Patienten erwiesen sich jedoch 68% bereits als gut versorgt, und nur bei 32% wurde eine konkrete Nachsorgeempfehlung erforderlich. Bei den 318 höher belasteten Patienten wurde in 70,1% bzw. in 89,3% eine konkrete Nachsorgeempfehlung ausgesprochen. Zur tatsächlichen Inanspruchnahme dieser Leistungen konnten aufgrund unzureichender integrierter Vernetzungen des Gesundheitswesens bzw. der psychoonkologischen Versorgung keine Informationen ermittelt werden. Bei nur 10,7% der sehr hoch belasteten Patienten (RG III) konnte im Nachsorgegespräch eine bereits gute Nachsorge ermittelt werden. Die Ergebnisse stimmten weitgehend mit den Ergebnissen zu den psychoonkologischen Nachsorgeempfehlungen überein, die aufgrund der klinischen Schweregradbeurteilung durch den Psychotherapeuten ermittelt wurden (Tab. 47). Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm trägt dazu bei, dass für Patienten mit höherer psychischer Belastung häufiger konkrete Nachsorgeempfehlungen ausgesprochen werden als für Patienten mit geringerer psychischer Belastung. Tabelle 50: Nachsorgegespräche und -empfehlungen bei Patienten mit unterschiedlichen psychischen Belastungen zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d) Art der Nachsorgeangebote HADS-Risikogruppe zum Katamnesezeitpunkt Patienten ohne HADS N % N % RG I N % 699 RG insgesamt RG II N % 204 RG III N % 114 bereits gute Nachsorge 389 54,8 73 60,8 278 67,8 29 29,9 6 10,7 sonstige* 165 23,2 21 28,8 79 19,3 34 35,1 20 35,7 Selbsthilfegruppen 50 7,0 5 4,2 25 6,1 11 11,3 2 3,6 Ambulante Psychotherapie 66 9,3 14 11,7 16 3,9 15 15,5 23 41,0 Krebsberatungsstelle 28 3,9 5 4,2 10 2,4 4 4,1 3 5,3 Ambulante soziale Dienste 12 1,7 2 1,7 2 0,5 4 4,1 2 3,6 710 100 120 100 410 100 97 100 56 100 gesamt von RG insgesamt 58,7 47,5 49,1 ohne Patienten mit bereits guter Nachsorge 132 18,9 68 33,3 50 43,9 * Nachsorgeempfehlung zur Inanspruchnahme von Beratungsstellen, außer Krebsberatungsstellen oder andere Unterstützungsformen (z.B. Familie usw.). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 113 CMP-Abschlussbericht 2006 Zusammenfassung: Die zentrale Frage zur Angemessenheit der Versorgung („Erfolgt die Leistungserbringung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms in klinisch angemessener Art und Weise?“) kann wie folgt beantwortet werden: Im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms können Patienten mit unterschiedlichem Versorgungsbedarf einer dem Bedarf entsprechenden Versorgung zugewiesen werden, kann die psychoonkologische Anamnese gezielt bei Patienten mit einem hohen Risiko für eine gravierende psychische Belastung oder psychische Störung durchgeführt und können psychoonkologische Diagnosen angemessen gestellt werden, kann die Durchführung psychosozialer bzw. psychotherapeutischer Interventionen so gestaltet werden, dass die Versorgungsleistungen auf den Versorgungsbedarf der Patienten abgestimmt erfolgen, können ein angemessenes Patientenmonitoring durch Ärzte und Pflegekräfte und adaptive Diagnostik durch den Psychotherapeuten durchgeführt werden, kann den Patienten, deren psychische Belastung dies erforderlich macht, zum Behandlungsende eine konkrete psychoonkologische Nachsorge angeboten werden und kann die psychoonkologische Leistungserbringung klinisch angemessen bewertet werden. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 114 CMP-Abschlussbericht 2006 5.2.3 Ergebnisse zum klinischen Nutzen der Versorgung Die zentrale Frage zum Nutzen der Versorgung lautet: „Erbringt die psychoonkologische Versorgung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms für die Patienten einen klinischen Nutzen?“. Ist der Nachweis eines vorliegenden differentiellen Versorgungsbedarfs auf Seiten der Krebspatienten geführt (vgl. Kapitel 5.2.1) und ist die Angemessenheit der strukturierten und bedarfsgerechten psychoonkologischen Versorgung nachgewiesen (vgl. Kapitel 5.2.2), so ist abschließend zu zeigen, welchen Nutzen die psychoonkologische Versorgung für die Patienten mit sich bringt. Die Aussagen zum Nutzen der psychoonkologischen Versorgung für die Patienten werden dabei vorerst ohne Berücksichtigung der Frage dargelegt, ob die Ergebnisse tatsächlich auf die geleistete Patientenversorgung durch das Behandlungsteam zurückzuführen sind oder ob diese Veränderungen nicht auch ohne die professionelle Hilfe zustande gekommen wären (vgl. hierzu Kapitel 5.3.3). Dies wäre denkbar, wenn zwischen dem Zeitpunkt der Diagnosemitteilung einer Krebserkrankung (Behandlungsbeginn) und der zumeist erfolgreich durchgeführten Krebstherapie verschiedene andere Faktoren eine Linderung der empfundenen seelischen Belastung bedingen würden. Interventionsstudien der psychoonkologischen Forschung haben aber nachweisen können, dass psychologische Interventionen in der Onkologie effektiv sind, auch wenn sie den sehr hohen Anforderungen an die wissenschaftliche Evidenz nicht immer genügen108. In welcher Weise der Nutzen psychoonkologischer Versorgung im Zusammenhang mit der geleisteten Patientenversorgung durch das gesamte Behandlungsteam und die Psychotherapeuten steht, wird in Kapital 5.3.3 zu den „Ergebnissen zur Ergebnisqualität der Versorgung“ dargestellt. Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ sollte gezeigt werden, dass Krebspatienten in der Versorgungswirklichkeit auf Grundlage eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms nutzbringend versorgt werden können. Dieser Nachweis wird wie folgt geführt (Basis Datensatz 1A): Veränderungen der psychosozialen Belastungen von Behandlungsbeginn zu Behandlungsende: Anhand der Patientenbefragung zu Behandlungsbeginn und zum Behandlungsende (festgelegt wurde der 3. Behandlungsmonat, durchgeführt wurden die Katamneseerhebungen im Mittel nach 138 Tagen = nach 4,5 Behandlungsmonaten) werden die Veränderungen in den Aspekten der seelischen Belastung und Morbidität, der Funktionalität, Lebensqualität und persönlichen Problemund Bedürfnislage aufgezeigt. Veränderungen der psychosozialen Belastungen in den Hauptindikationen: Die Veränderungen der psychosozialen Belastungen von Behandlungsbeginn zum Behandlungsende werden für die einzelnen Krebserkrankungen (Hauptindikationen) gesondert dargestellt. Wechsel in den klinischen Schweregraden und Risikogruppen: Anhand der Wechsel in den Klinischen Schweregradbeurteilungen durch die Psychotherapeuten und der Risikogruppen der Angst und Depression („Hospital Anxiety and Depression Scale“) soll gezeigt werden, bei wie vielen Patienten sich von Behandlungsbeginn zum Behandlungsende eine Veränderung in der psychosozialen Belastung gezeigt hat. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 115 CMP-Abschlussbericht 2006 Klinische Relevanz der psychosozialen Belastungen zum Behandlungsende: Anhand der Ergebnisse der Patientenbefragung nach durchschnittlich 4,5 Behandlungsmonaten soll gezeigt werden, dass die zum Katamnesezeitpunkt immer noch hoch belasteten Patienten sich von den weniger belasteten Patienten deutlich unterscheiden und daher eine weitergehende psychoonkologische Versorgung dieser Patienten erforderlich ist. Im Mittel erfolgte die zweite Befragung (Katamneseerhebung) der Patienten 138 Tage nach stationärer Aufnahme, d.h. nach 4,5 Behandlungsmonaten. Dieser Zeitpunkt geht etwas über den Zeitraum hinaus, der zu Projektbeginn als Zeitraum der Befragung (90 bis 120 Tage) festgelegt wurde. Veränderungen der psychosozialen Belastungen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt: Von den 1.686 Patienten, die zu Beginn der Krebstherapie die Einverständniserklärung unterschrieben und die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ vollständig bearbeitet haben, haben 859 (51%) Patienten auch zum Katamnesezeitpunkt den HADSFragebogen ausgefüllt. Seelische Belastung: Tabelle 51 stellt die Veränderungen in der seelischen Belastung von Behandlungsbeginn (prä) zum Katamnesezeitpunkt (post) insgesamt und für die Patienten mit unterschiedlich ausgeprägter psychischer Belastung (HADS-G) dar. Dabei zeigt sich, dass es über die Zeit zu einer signifikanten Reduktion der seelischen Belastungen gekommen ist. Auffällig ist, dass Patienten mit grenzwertig bzw. stark ausgeprägten Ängsten und Depressionen (HADS) im dritten Behandlungsmonat immer noch an relevanten seelischen Belastungen leiden (Schwellenwert = > 5). Tabelle 51: Veränderungen in der seelischen Belastung (1-Item Skala zur seelischen Belastung) von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( 138 d). Prä/Post Vergleich der seelischen Belastung in Abhängigkeit des Ausmaßes der Angst und Depression HADS-G* gesamt RG I RG II RG III N HADS prä 859 485 = 56,5% 206 = 24,0% 168 = 19,6% N HADS post 859 587 = 68,3% 176 = 20,5% 96 = 11,2% HADS-G prä gesamt RG I RG II RG III SB prä 6,06 5,08 6,81 8,03 SB post 4,65 4,15 5,00 5,70 Differenz prä-post 1,41 0,93 1,81 2,33 p (Zeit) .000 - - - * (Faktor: Zeit = F 188,87; df 1; p= .000, Faktor:Zeit x HADS-RG = F 12,32; df 2; p = .000) Morbidität: Tabelle 52 zeigt, dass es in den Aspekten der Angst und Depression (Spalte: „Gesamt“) von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt (im Mittel 138 Tage nach stationärer Aufnahme) insgesamt zu einer signifikanten Reduktion der Ängste und Belastungen gekommen ist. Bei allen Patienten, also mit unaufälligen (RGI), mit grenzwertigen (RG II) und auffälligen (RG III) psychischen Belastungen zu Behandlungsbeginn ist es zu einer signifiIGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 116 CMP-Abschlussbericht 2006 kanten Reduktion der Ängste und Depressionen gekommen. Die Veränderungen in der Risikogruppe II und III sind zudem klinisch bedeutsam, da die Patienten in einen Bereich geringerer Belastungen wechselten (z.B. RG II, HADS-G prä 17,75, HADS-G post 13,92, bei einem Schwellenwert von 14). Tabelle 52: Veränderungen in der psychischen Belastung (Angst und Depression) von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( = 138d) Prä/Post Vergleich der psychischen Belastung in Abhängigkeit des Ausmaßes der Angst und Depression HADS-G* gesamt RG I < 15 15-21 > 21 N prä 859 485 = 56,5% 206 = 24,0% 168 = 19,6% N post 859 587 = 68,3% 176 = 20,5% 96 = 11,2% HADS-G prä 13,92 7,81 17,75 26,88 HADS-G post 11,55 7,76 13,92 19,59 Differenz 2,37 0,05 3,83 7,29 p (Zeit) .000 - - - gesamt RG I RG II RG III <8 8 - 10 > 10 Schwellenwerte HADS-A** Schwellenwerte RG II RG III N prä 859 423 = 49,2% 197 = 22,9% 239 = 27,8% N post 859 574 = 66,8% 153 = 17,8% 132 = 15,4% HADS-A prä 8,02 4,21 8,95 13,99 HADS-A post 6,20 4,02 6,65 9,71 Differenz 1,82 0,19 2,30 4,28 p (Zeit) HADS-D*** .000 - - - gesamt RG I RG II RG III <8 8 - 10 > 10 Schwellenwerte N prä 859 573 = 66,7% 146 = 17,0% 140 = 16,3% N post 859 631 = 73,5% 110 = 12,8% 118 = 13,7% HADS-D prä 5,90 3,32 8,83 13,38 HADS-D post 5,34 3,71 7,23 10,01 Differenz 0,56 -0,39 1,60 3,37 p (Zeit) .000 - - - * (Faktor: Zeit = F 252,13; df 1; p = .000; Faktor: Zeit x HADS-RG = F 92,33; df 2; p = .000) ** (Faktor: Zeit = F 344,97; df 1; p = .000; Faktor: Zeit x HADS-RG(A) = F 113,99; df 2; p = .000) *** (Faktor: Zeit = F 111,17; df 1; p = .000; Faktor: Zeit x HADS-RG(D) = F 74,27; df 2; p = .000) Lebensqualität: Tabelle 53 stellt die Veränderungen in der allgemeinen und gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt insgesamt und für die Patienten mit unterschiedlich ausgeprägter psychischer Belastung (HADS) dar. Dabei IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 117 CMP-Abschlussbericht 2006 zeigt sich, dass es sowohl in der allgemeinen wie auch in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu einer signifikanten Verbesserung gekommen ist. Auffallend ist, dass die Lebensqualität der psychisch höher belasteten Patienten (HADS RG II und III) sowohl zu Behandlungsbeginn wie auch im dritten Behandlungsmonat nicht das Niveau der psychisch gering belasteten Patienten erreicht (RG I). Tabelle 53: Veränderungen in der Lebensqualität von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d). Prä/Post Vergleich der Lebensqualität in Abhängigkeit des Ausmaßes der Angst und Depression HADS-G gesamt RG I RG II RG III N prä 859 485 = 56,5% 206 = 24,0% 168 = 19,6% N post 859 587 = 68,3% 176 = 20,5% 96 = 11,2% allgemeine LQ* prä 4,42 5,07 3,96 3,04 allgemeine LQ post 4,58 5,00 4,25 3,79 Differenz (prä-post)** -0,16 0,07 -0,29 -0,75 p (Zeit)*** .000 - - - gesundheitsbez. LQ* prä 4,08 4,61 3,58 3,16 gesundheitsbez. LQ post 4,47 4,80 4,26 3,78 Differenz (prä-post)** -0,39 -0,19 -0,68 -0,62 p (Zeit)**** .000 - - - *Ratingskala mit 1 = geringe; 7 = hohe Lebensqualität **Negativwerte bedeuten eine Verbesserung *** (Faktor: Zeit = F 23,47; df 1; p = .000 ; Faktor: Zeit x HADS-RG = F 14,35; df 2; p = .000) **** (Faktor: Zeit = F 58,42; df 1; p = .000 ; Faktor:Zeit x HADS-RG = F 8,30; df 2; p = .000) Funktionalität: Tabelle 54 stellt die Veränderungen in der Funktionalität von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt insgesamt und für die Patienten mit unterschiedlich ausgeprägter psychischer Belastung (HADS) dar. Dabei zeigt sich, dass es im Bereich der körperlichen Anstrengung zu signifikanten Einschränkungen in der Funktionsfähigkeit gekommen ist. Diese sind bei Patienten mit höherer psychischer Belastung insgesamt deutlicher ausgeprägt als bei Patienten mit geringer psychischer Belastung. Die Prä-PostVerschlechterungen bei den Problemen in Haushalt und Beruf sind über alle Patienten statistisch bedeutsam, allerdings nicht in allen HADS-Risikogruppen. Tabelle 54: Veränderungen in der Funktionalität von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d) Prä/Post Vergleich der Funktionalität in Abhängigkeit des Ausmaßes der Angst und Depression HADS-G N prä IGV-Berechnungen 2007/2008 gesamt RG I RG II RG III 859 485 = 56,5% 206 = 24,0% 168 = 19,6% Seite 118 CMP-Abschlussbericht 2006 N post 859 587 = 68,3% 176 = 20,5% 96 = 11,2% gr.median gr.median gr.median gr.median Körperl. Anstrengung* prä 1,78 1,62 1,98 2,13 Körperl. Anstrengung post 2,22 1,97 2,39 2,69 Differenz (prä-post) -0,44 -0,35 -0,41 -0,56 p (Zeit)*** .000 .000 .000 .000 Probleme in Haush./Beruf* prä 1,63 1,41 1,86 2,22 Probleme in Haush./Beruf post 1,93 1,71 2,21 2,42 Differenz (prä-post) -0,30 -0,30 -0,35 -0,20 p (Zeit)*** .000 .000 .001 .051 * Ratingskala mit 1 = geringe; 4 = hohe Funktionseinschränkungen **Positivwerte bedeuten eine Verbesserung *** Wilcoxon-Test Belastung der Angehörigen: Tabelle 55 stellt die Veränderungen in der Belastung der Angehörigen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt insgesamt und für die Patienten mit unterschiedlich ausgeprägter psychischer Belastung (HADS) dar. Dabei zeigt sich, dass alle Patienten von einer signifikanten Reduktion der Belastung ihrer Angehörigen berichten. Tabelle 55: Veränderungen in der Belastung der Angehörigen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d) Prä/Post Vergleich der Belastung der Angehörigen in Abhängigkeit des Ausmaßes der Angst und Depression HADS-G N prä N post gesamt RG I RG II RG III 859 485 = 56,5% 206 = 24,0% 168 = 19,6% 859 587 = 68,3% 176 = 20,5% 96 = 11,2% gr.median gr.median gr.median gr.median Belastung Angehöriger* prä 2,81 2,52 3,08 3,34 Belastung Angehöriger post 2,35 2,10 2,46 2,94 Differenz (prä-post)** 0,46 0,42 0,62 0,40 p (Zeit)*** .000 .000 .000 .000 * Ratingskala mit 1 = geringe; 4 = hohe Funktionseinschränkungen **Positivwerte bedeuten eine Verbesserung *** Wilcoxon-Test Veränderungen der psychosozialen Belastungen in den Hauptindikationen: Die psychische Belastung von Krebspatienten ist ein wichtiger Indikator für deren gesamte psychosoziale Befindenslage. Tabelle 56 stellt die Veränderungen in der seelischen Belastung (1-Item Skala) sowie den Ängsten und Depressionen (HADS) der Patienten der einzelnen Hauptindikationen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt dar. Auffallend ist, dass Patienten mit Bronchial-Karzinom sowohl in der seelischen als auch in der psychischen Belastung neben einer geringen Belastungsreduktion auch Belastungszunahmen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt aufweisen. Patienten mit Blasen-Karzinom zeigen ebenso in allen Werten eher geringe Belastungsreduktionen nach durchschnittlich 4,5 Monaten. Patientinnen mit Mamma-Karzinom weisen dagegen die deutlichste Reduktion der psychischen Belastung insgesamt (HADS-G) sowie in der Angst (HADS-A) auf, haben aber zugleich auch eine der IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 119 CMP-Abschlussbericht 2006 geringsten Reduktionen in der seelischen Belastung (1-Item Skala). Eine Interpretation dieser Befunde soll an dieser Stelle nicht geführt werden, sondern bedarf weiterer Analysen. Tabelle 56: Veränderungen in der psychosozialen Belastung (HADS und 1-Item Skala) der Patienten in den einzelnen Hauptindikationen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d). Prä/Post Vergleich der psychischen Belastung nach Hauptindikationen Gesamt Mamma Uterus Ovarial Bronchial Colon Prostata Blase andere HADS-G prä 13,93 15,47 15,10 15,25 14,48 12,74 11,05 14,25 14,57 HADS-G post 11,54 12,17 12,12 12,61 14,78 10,64 8,38 12,83 13,48 Differenz* 2,39 3,30 2,98 2,64 -0,3 2,1 2,67 1,42 1,09 HADS-A prä 8,02 9,26 8,89 8,56 7,61 7,33 6,46 7,65 7,87 HADS-A post 6,20 6,80 7,30 6,45 7,34 5,56 4,53 6,73 6,85 Differenz* 1,82 2,46 1,59 2,11 0,27 1,77 1,93 0,92 1,02 HADS-D prä 5,90 6,20 6,21 6,68 6,86 5,40 4,58 6,59 6,68 HADS-D post 5,33 5,36 4,80 6,15 7,42 5,06 3,84 6,09 6,62 Differenz* 0,57 0,84 1,41 0,53 -0,56 0,34 0,74 0,50 0,06 SB vor 4,27 4,58 5,38 3,91 4,05 4,26 3,49 5,30 4,18 SB prä 6,06 6,31 6,50 6,36 6,34 5,88 5,49 6,14 6,19 SB post 4,66 5,00 5,27 4,78 5,24 4,53 3,82 5,04 4,66 Differenz* 1,40 1,31 1,23 1,82 1,10 1,35 1,67 1,10 1,53 N 856 305 26 23 42 90 189 52 129 35,6% 3,0% 2,7% 4,9% 10,5% 22,1% 6,1% 15,1% % von N=856 *Differenz = Mittelwertdifferenz von Prä- minus Postwert. Positivwerte bedeuten eine Verbesserung Tabelle 57 entspricht der Tabelle 56, jedoch ist hier die Veränderung der seelischen und psychischen Belastung gesondert für diejenigen Patienten dargestellt, die zu Behandlungsbeginn auffallend hoch psychisch belastet waren (HADS-G > 21). Auch hier ist auffallend, dass Patienten mit Bronchial-Karzinom in der psychischen Belastung überwiegend die geringste Belastungsreduktion von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt aufweisen und auch noch nach durchschnittlich 4,5 Behandlungsmonaten extrem psychisch belastet sind. Auch hier zeigen die Patienten mit Blasen-Karzinom durchweg geringe Belastungsreduktionen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 120 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 57: Veränderungen in der psychosozialen Belastung (HADS und 1-Item Skala) der Patienten in den einzelnen Hauptindikationen von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d) bei zu Behandlungsbeginn hoch belasteten Patienten (HADS-G > 21) Prä/Post Vergleich der psychischen Belastung nach Hauptindikationen bei zu Behandlungsbeginn hoch ängstlichen und depressiven Patienten Gesamt Mamma Uterus Ovarial Bronchial Colon Prostata Blase andere HADS-G prä 26,88 27,31 26,69 27,71 26,30 25,08 26,95 26,60 26,77 HADS-G post 19,59 19,23 20,14 16,93 23,55 18,85 17,79 19,90 20,85 9,29 8,08 6,55 10,78 2,75 6,23 9,16 6,70 5,92 HADS-A prä 14,61 15,19 14,88 15,14 13,36 13,53 15,15 13,60 14,00 HADS-A post 10,16 10,21 11,00 8,92 11,90 9,38 9,52 9,90 10,31 4,45 4,98 3,88 6,22 1,46 4,15 5,63 3,70 3,69 HADS-D prä 12,26 12,11 11,81 12,57 12,93 11,53 11,78 13,00 12,76 HADS-D post 9,42 9,01 9,14 8,00 11,63 9,46 8,26 10,00 10,53 Differenz* 2,84 3,1 2,67 4,57 1,3 2,07 3,52 3,00 2,23 SB vor 5,19 5,35 6,14 4,71 4,82 5,85 4,58 6,00 4,62 SB prä 8,03 7,99 9,43 7,29 8,09 8,08 7,68 7,80 8,25 SB post 5,70 5,67 6,14 5,29 5,45 6,15 5,26 6,40 5,72 Differenz* 2,33 2,32 3,29 2,00 2,64 1,93 2,42 1,40 2,53 N 168 71 7 7 11 13 19 10 30 19,6% 23,3% 26,9% 30,4% 26,2% 14,4% 10,1% 19,2% 23,3% Differenz* Differenz* % von N=856 *Differenz = Mittelwertdifferenz von Prä- minus Postwert. Positivwerte bedeuten eine Verbesserung Wechsel in den klinischen Schweregraden und den Risikogruppen: Im Verlauf auftretende Veränderungen in der klinischen Schweregradbeurteilung, die durch die Psychotherapeuten durchgeführt wird, und Änderungen in den HADS-Risikogruppen der Angst und Depression, wie sie durch die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ ermittelt werden, können Auskunft darüber geben, bei wie vielen Patienten es im Verlauf der stationären Krebstherapie zu einer positiven Veränderung der psychosozialen Belastungen gekommen ist. Die klinische Schweregradbeurteilung durch die Therapeuten konnte zu verschiedenen Zeitpunkten erfolgen. Zu Behandlungsbeginn nach dem Anamnesegespräch führte der Psychotherapeut in der Regel eine klinische Schweregradbeurteilung durch und beurteilte die Belastung des Patienten als nicht klinisch relevant (SWG I) oder als nicht klinisch relevant, aber mit einer versorgungsrelevanten Problem- und Bedürfnislage verbunden (SWG II) oder als klinisch relevant (SWG III). Zum Katamnesezeitpunkt (ca. 4,5 Monate nach Beginn der Behandlung) wurde ein zweites Mal eine klinische Schweregradbeurteilung durchgeführt. Zudem bestand für den Therapeuten die Möglichkeit, im Verlauf der psychoonkologischen Behandlung, das heißt nach jedem Gespräch, falls notwendig eine adaptive Schweregradbeurteilung vorzunehmen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 121 CMP-Abschlussbericht 2006 Von den 2.569 Patienten von 2.757 mit Einverständniserklärung, bei denen psychoonkologische Versorgungsleistungen dokumentiert wurden, wurde bei 2.045 Patienten zu Behandlungsbeginn eine klinische Schweregradbeurteilung durch die Psychotherapeuten vorgenommen. Zum Zeitpunkt der Katamneseerhebung (post) erfolgte bei 1.044 Patienten eine Schweregradbeurteilung und im Verlauf der psychoonkologischen Versorgung erfolgte bei 953 Patienten eine adaptive Schweregradbeurteilung (s. Tab. 44 u. 45). Tabelle 58 gibt die Verteilung der klinischen Schweregradbeurteilungen wieder, die der Psychotherapeut nach seinem Anamnesegespräch zu Behandlungsbeginn (prä) und zum Zeitpunkt der Katamnese (post) vorgenommen hat. Im unteren Teil ist die Verteilung der klinischen Schweregradbeurteilung angegeben, die zu Behandlungsbeginn und zuletzt im Versorgungsverlauf (adaptiv) durchgeführt wurde. Die Stichprobenanzahl ist unterschiedlich, da hierbei nur die Patienten ausgewählt und miteinander verglichen wurden, bei denen sowohl zu Beginn als auch zum Katamnesezeiptunkt bzw. sowohl zu Beginn und im Verlauf eine adaptive Schweregradbeurteilung vorlag. Dies betrifft 917 Patienten (prä-post) bzw. 840 Patienten (prä-adaptiv). Für die Patientengruppe mit klinisch relevanten psychischen Belastungen (SWG III) kann von einer positiven Veränderung von der ersten (SWG III = 45,4%) zu der Schweregradbeurteilung nach dem Katamnesegespräch (SWG III = 21,6%) in 47% der Fälle gesprochen werden. Vergleicht man die Schweregradbeurteilung dieser Patientengruppe zu Beginn (SWG III = 53,6%) mit der zuletzt im Behandlungsverlauf getroffenen Beurteilung (SWG III = 41,7%), so liegt die positive Veränderung nur noch in ca. 22 % der Fälle vor. Tabelle 58: Verteilung der klinischen Schweregradbeurteilungen nach dem Anamneseund Katamnesegespräch und nach der letzten dokumentierten Schweregradbeurteilung Schweregradgruppen prä post N % N % SWG I 155 16,9 368 40,1 SWG II 346 37,7 351 38,3 SWG III 416 45,4 198 21,6 gesamt 917 100 917 100 prä adaptiv N % N % SWG I 123 14,6 195 23,2 SWG II 267 31,8 295 35,1 SWG III 450 53,6 350 41,7 gesamt 840 100 840 100 Tabelle 59 zeigt, dass es bei insgesamt 9,4% der Patienten zum Zeitpunkt der Katamnese und bei 13,0% der Patienten bei der letzten Schweregradbeurteilung im Verlauf zu einer Verschlechterung in der Belastungsbewertung gekommen ist. Bei 46,8% der Patienten wird IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 122 CMP-Abschlussbericht 2006 nach durchschnittlich 4,5 Monaten, allerdings nur noch bei knapp 30% der Patienten im weiteren Verlauf der Behandlung eine positive Veränderung der psychosozialen Belastungen durch die Psychotherapeuten gesehen. Tabelle 59: Wechsel der klinischen Schweregradbeurteilungen von der Beurteilung im Anamnesegespräch und im Katamnesegespräch bzw. zur letzten dokumentierten Schweregradbeurteilung Wechsel der Schweregradgruppen prä-post N % verschlechtert 86 9,4 unverändert 402 43,8 verbessert 429 46,8 Gesamt 917 100 prä-adaptiv N % verschlechtert 109 13,0 unverändert 480 57,1 verbessert 251 29,9 Gesamt 840 100 Tabelle 60 stellt dar, zu welchen Wechseln es innerhalb der einzelnen klinischen Schweregrade bei der Beurteilung der Psychotherapeuten zu Beginn und nach durchschnittlich 4,5 Behandlungsmonaten gekommen ist. Dabei zeigt sich, dass innerhalb der Gruppe der Patienten, die nach dem psychoonkologischen Anamnesegespräch den Schweregrad I, also keine klinische Belastung aufwiesen, bei 72,3% dies auch bei der klinischen Schweregradbeurteilung nach 4,5 Monaten der Fall war (SWG I – SWG I); nur bei 4,5% dieser Patienten musste zu diesem Zeitpunkt eine klinisch relevante Belastung (SWG I – SWG III) diagnostiziert werden. Bei etwa 35% der Patienten, die sich nach der Anamnese als klinisch relevant belastet erwiesen haben, bleibt diese Belastung auch bestehen (SWG III – SWG III). Insgesamt ist bei 198 Patienten aufgrund derer klinischen Belastungen (SWG III) im fünften Behandlungsmonat von einem weiterhin bestehenden Versorgungsbedarf und ggf. einer entsprechenden psychotherapeutischen Nachsorge auszugehen, das sind 21,6% aller Patienten mit vorliegenden Schweregradbeurteilungen zum Zeitpunkt prä-post (vgl. Tab. 58). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 123 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 60: Wechsel innerhalb der klinischen Schweregradgruppen von der Beurteilung im Anamnesegespräch und im Katamnesegespräch Klinische Schweregradbeurteilung prä Wechsel post N % N % N % 155 16,9 - - 368 40,1 SWG I - SWG I - - 112 72,3 - - SWG I - SWG II - - 36 23,2 - - SWG I - SWG III - - 7 4,5 - - SWG I 346 37,7 - - 351 38,3 SWG II - SWG I - - 161 46,5 - - SWG II - SWG II - - 142 41,0 - - SWG II - SWG III - - 43 12,4 - - 416 45,4 - - 198 21,6 SWG III - SWG I - - 95 22,8 - - SWG III - SWG II - - 173 41,6 - - SWG III - SWG III - - 148 35,6 - - SWG II SWG III gesamt 917 100 - - 917 100 verschlechtert - - 86 9,4 - - unverändert - - 402 43,8 - - verbessert - - 429 46,8 - - Legt man die Selbstbeurteilung der Patienten hinsichtlich der von ihnen empfundenen Ängste und Depressionen zugrunde („Hospital Anxiety and Depression Scale“), so kann ein Bild über die Veränderungen in den psychischen Belastungen und dem Anteil der Patienten gewonnen werden, bei denen es im Verlauf der stationären Krebstherapie zu einer positiven Veränderung der psychischen Belastungen gekommen ist. Tabelle 61 gibt die Verteilung der HADS-Risikogruppen wieder, die sich aufgrund der Befragung während der Eingangs- und Katamneseuntersuchung ergeben haben. Betrachtet man die Patienten mit mittelgradigen und hohen psychischen Belastungen gemeinsam (HADS RG II und III), so zeigt sich, dass zu Beginn der stationären Krebstherapie 43,6% der Patienten und während der Katamneseuntersuchung 31,7% der Patienten eine erhöhte psychische Belastung aufwiesen; ein Rückgang um 11,9%. Insgesamt bei 96 (11,2%) Patienten ist es aufgrund derer psychischen Belastungen (RG III) erforderlich, nach der Katamneseuntersuchung eine psychoonkologische Abklärung und ggf. eine psychotherapeutische Weiterversorgung durchzuführen. Bei weiteren 176 (20,5%) Patienten sollten zumindest eine niederschwellige psychoonkologische Versorgung weitergeführt werden (vgl. Tab. 61) IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 124 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 61: Verteilung der HADS-Risikogruppen bei Eingangsuntersuchung und bei Katamneseuntersuchung ( = 138 d) HADS Risikogruppen prä post N % N % RG I 485 56,5 587 68,3 RG II 206 24,0 176 20,5 RG III 168 19,6 96 11,2 gesamt 859 100 859 100 Tabelle 62 zeigt, dass es bei insgesamt 9,9% der Patienten zu einer negativen und bei 26% aller Patienten zu einer positiven Veränderung der psychischen Belastungen gekommen ist. Tabelle 62: Wechsel der HADS-Risikogruppen bei Eingangsuntersuchung und bei Katamneseuntersuchung ( = 138 d) Wechsel der Risikogruppen N % verschlechtert 85 9,9 unverändert 551 64,1 verbessert 223 26,0 gesamt 859 100 Tabelle 63 stellt dar, zu welchen Wechseln es innerhalb der einzelnen Risikogruppen im Verlauf der psychoonkologischen Versorgung gekommen ist. Dabei zeigt sich, dass innerhalb der Gruppe der Patienten, die nach der Eingangsuntersuchung nur gering psychisch belastet waren (RG I), bei 88,2% dies auch bei der Katamneseuntersuchung der Fall war (RG I unauffällig-unauffällig); nur bei 1,9% dieser Patienten liegt zu diesem Zeitpunkt eine hohe psychische Belastung vor. Bei 35,1% der Patienten, die sich nach der Eingangsuntersuchung als psychisch hoch belastet erwiesen haben (RG III), bleibt diese auch bestehen (RG III auffällig-auffällig). Tabelle 63: Wechsel innerhalb der HADS-Risikogruppen bei Eingangsuntersuchung und bei Katamneseuntersuchung ( = 138 d). Angst und Depression Prä HADS RG I unauffällig-unauffällig IGV-Berechnungen 2007/2008 Wechsel N % 485 56,5 - - N 428 % 88,2 post N % 587 68,3 - - Seite 125 CMP-Abschlussbericht 2006 unauffällig-grenzwertig - - 48 9,9 - - unauffällig-auffällig - - 9 1,9 - - 206 24,0 176 20,5 grenzwertig-unauffällig - - 114 55,3 - - grenzwertig-grenzwertig - - 64 31,1 - - grenzwertig-auffällig - - 28 13,6 - - 168 19,6 96 11,2 auffällig-unauffällig - - 45 26,8 - - auffällig-grenzwertig - - 64 38,1 - - auffällig-auffällig - - 59 35,1 - - 859 100 859 100 verschlechtert - - 85 9,9 - - unverändert - - 551 64,1 - - verbessert - - 223 26,0 - - HADS RG II HADS RG III gesamt Klinische Relevanz der psychosozialen Belastungen zum Katamnesezeitpunkt: Für eine strukturierte psychoonkologische Versorgung genügt es nicht allein, die psychosozialen Probleme, Belastungen, Einschränkungen oder Störungen der Patienten im Krankenhaus zu Behandlungsbeginn zuverlässig zu identifizieren und Patientengruppen mit spezifischen Belastungs- oder Risikokonstellationen zu beschreiben, um diesen Patienten, ein auf ihren Bedarf abgestimmtes Versorgungsangebot unterbreiten zu können (vgl. Kapitel 5.2.1). Eine strukturierte psychoonkologische Versorgung muss auch gewährleisten können, dass diejenigen Patienten einer weitergehenden psychosozialen Versorgung im Krankenhaus oder in Nachsorgeeinrichtungen zugewiesen werden, die einen belegbaren Bedarf an solchen Versorgungsleistungen haben, d.h. die klinisch relevant belastet sind. Tabelle 64 verdeutlicht das Ausmaß psychosozialer Belastung in Abhängigkeit von Angst und Depression zum Katamnesezeitpunkt, d.h. im Mittel bei 4,5 Behandlungsmonaten nach Beginn der Krebstherapie (HADS-G post). Hierbei sind nicht wie in Tabelle 61-63 nur die 859 Patienten vorhanden, die zu Behandlungsbeginn und nach 4,5 Monaten den HADSFragebogen ausgefüllt hatten, sondern alle 1.017 Patienten der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung, die zum Katamnesezeitpunkt den HADS-Fragebogen ausgefüllt hatten. Wie bereits in den Tabellen 29 und 30 für den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns aufgezeigt, wird deutlich, dass Patienten mit hohen (RG II) bzw. sehr hoch ausgeprägten Ängsten und Depressionen (RG III) eine Patientengruppe darstellen, die in vielen weiteren psychosozialen Aspekten besonders belastet ist und daher einen weitergehenden Versorgungsbedarf aufweist. Im Gegensatz zu den Patienten der Risikogruppe I weisen Patienten der Risikogruppen II und III in allen der in Tabelle 64 aufgeführten psychosozialen Belastungsaspekten auffallend höhere Werte auf. Dieser Umstand machte es u.a. erforderlich, dass die Psychotherapeuten diese Patienten über die im CMP-Projekt geplanten 90 Tage der psychosozialen Versorgung hinaus intensiv betreuten; insbesondere, wenn keine adäquate psychosoziale Nachsorge zur Verfügung stand. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 126 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 64: Ausmaß psychosozialer Belastung in Abhängigkeit von Angst und Depression zum Katamnesezeitpunkt ( = 138 d nach Beginn der Krebstherapie) „Hospital Anxiety and Depression Scale” HADS-Risikogruppen post Belastungsbereich Schwellenwert gesamt RG I RG II RG III 1.017 699 = 68,7% 204 = 20,1% 114 = 11,2% HADS-A 6,19 4,10 9,10 13,84 .000 HADS-D 5,25 2,96 8,47 13,52 .000 4,59 3,97 5,53 6,76 .000 HADS-G post p Angst und Depression Seelische Belastung (PfAN) 1-Item Skala (N=1.008) Funktionalität Körperl. Anstrengung Median = 2,19 a (N=1.008) SW = 4 Probleme in Haushalt/ Beruf a (N=696) 12,8% Median = 1,92 Median = 1,92 Median = 1,66 a (N=203) 7,0% a Median = 2,59 Median = 2,47 b .000 36,7% a Median = 2,99 (N=1.000) (N=689) (N=202) (N=109) 9,1% 4,5% 12,9% 31,2% allgemein 4,59 5,10 3,78 2,87 SW < 3 9,2% 2,9% 12,3% 43,2% gesundheitsbezogen 4,49 4,95 3,74 2,97 SW < 3 9,5% 3,9% 12,8% 39,1% SW = 4 a (N=109) 19,7% a Median = 3,12 a b .000 Lebensqualität .000 .000 Individuelle Problem- und Bedürfnislage Familiäre Belastung SW = 4 Median = 2,34 a Median = 2,08 a Median = 2,75 a Median = 3,32 (N=989) (N=685) (N=199) (N=105) 10,8% 4,7% 15,1% 42,9% 7,7% 3,6% 12,0% 26,4% 3,7% 2,2% 4,0% 12,7% 8,8% 7,1% 10,9% 15,7% 15,0% 11,4% 18,9% 31,2% 36,2% 22,9% 59,2% 78,3% a b .000 Informiertheit SW nein Soziale Unterstützung SW nein Krankenhauserfahrungen SW ja Berufl./finanz. Probleme SW ja Gesprächswunsch SW ja a) b) Aus gruppierten Daten berechnet H-Test nach Kruskal und Wallis Zusammenfassung: Die zentrale Frage zum Nutzen der Versorgung („Erbringt die psychoonkologische Versorgung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms für die Patienten einen klinischen Nutzen?““) kann wie folgt beantwortet werden: Im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 127 CMP-Abschlussbericht 2006 kommt es zu deutlichen positiven Veränderungen in den Bereichen der seelischen Belastung, Morbidität und Lebensqualität und zu deutlichen Einschränkungen in der Funktionalität der Patienten; lassen sich unterschiedliche Veränderungsmuster in den Veränderungen der psychischen Belastungen (Angst und Depression) bei Patienten der onkologischen Hauptindikationen zeigen; sind von Beginn der stationären Krebstherapie zum Katamnesezeitpunkt (durchschnittlich 138 Tage nach stationärer Aufnahme eines Patienten) klare positive Veränderungen bei einer Vielzahl von Patienten zu beobachten. Diese Veränderungen sind um so relevanter, wenn man berücksichtigt, dass sich die psychoonkologische Versorgung durch den Psychotherapeuten vorwiegend auf die höher belasteten Patienten konzentriert hat (vgl. Kapitel 5.3.1) und somit die gering belasteten Patienten, bei denen es in über 88% der Fälle keine negativen Veränderungen gegeben hat, nicht in die Berechnung mit einzubeziehen sind; zeigt sich, dass eine psychoonkologische Katamnese und eine gezielte Nachsorge angezeigt sind, zumal die psychisch hoch belasteten Patienten sich als eine Patientengruppe mit besonderen und umfangreichen psychosozialen Belastungen erweisen. Fragen der Patientenzufriedenheit und der klinischen Signifikanz der Ergebnisse sowie der Zusammenhänge zwischen Aspekten der psychoonkologischen Versorgung und den Wirkeffekten werden in Kapitel 5.3.3 behandelt. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 128 5.3 Ergebnisse zur Dienstleistungsqualität Die Darlegung und Beurteilung der Qualität der psychoonkologischen Leistungserbringung im Krankenhaus basiert auf administrativen Kennzahlen (vgl. Kapitel 4.7). Die Kennzahlen werden anhand der im EDV-basierten Patientendokumentationssystem festgehaltenen Informationen zu ausgewählten Aspekten der psychoonkologischen Leistungserbringung ermittelt. Sie geben Auskunft darüber, ob die Dienstleistungsqualität auf Basis eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms gesichert werden kann. Das CMPProjekt sollte Informationen bereitstellen, anhand derer eine Beurteilung der Strukturqualität der Versorgung (vgl. Kapitel 5.3.1), Prozessqualität der Versorgung (vgl. Kapitel 5.3.2) und Ergebnisqualität der Versorgung (vgl. Kapitel 5.3.3) möglich wird. 5.3.1 Ergebnisse zur Strukturqualität der Versorgung Die zentrale Frage zur Strukturqualität der Versorgung lautet: „Wird die vorhandene Versorgungskapazität der Psychoonkologen in angemessener Weise für die Patientenversorgung aufgewendet?“ Ein Krankenhaus muss seine personellen und zeitlichen Ressourcen kompetent organisieren, um die vorhandene Versorgungskapazität in angemessener Weise den Patienten zukommen zu lassen und eine Über- und Unterversorgung zu vermeiden. Die Vorgaben des Behandlungsprogramms sowie der Behandlungspfade des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms sollen es erlauben, die Leistungserbringung für das gesamte Patientengut einer Abteilung/Klinik so zu strukturieren und zu planen, dass die vorhandenen Ressourcen optimal eingesetzt werden. Die Verwendung der für die Realisierung der psychoonkologischen Versorgung vorhandenen Versorgungskapazität wird im Folgenden insgesamt, für die Hauptabteilungen und für die Hauptindikationen getrennt aufgezeigt. Dabei wird auf die Anzahl und Dauer der Leistungserbringung (direkte Gespräche mit dem Patienten und indirekte, d.h. mit Teammitgliedern geführte Gespräche über den Patienten) sowie der Dokumentationsaufwand109 dargelegt und auf die klinische Angemessenheit des Ressourceneinsatzes (Über- und Unterversorgung) eingegangen. Vorhandene, verfügbare und eingesetzte Versorgungskapazität: Im Projektzeitraum vom 01.07.2004 bis zum 31.12.2006 (= 555 Arbeitstage) haben die Mitarbeiter (Psychotherapeuten) insgesamt 7,60 Vollzeitstellen besetzt (vgl. Tab. 65). CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 65: Vorhandene, geplante und realisierte Stellenkapazitäten für die psychoonkologische Versorgung Stellenkapazität Krankenhaus vorhanden gesamt 4 geplant 6 10 realisiert 01.07.´04 - 31.12.´06 7,60 xi je 1 MA* 32.471 58,5 4.273 7,7 Die vorhandene Versorgungskapazität betrug in diesem Zeitraum 32.471 Stunden bei 555 Arbeitstagen je Mitarbeiter (MA), was 4.273 h je Mitarbeiter ausmacht. Je Arbeitstag waren insgesamt 58,5 Arbeitsstunden für die Patientenversorgung vorhanden, was 7,7 h je Mitarbeiter ausmacht (vgl. auch Tabelle 2). Die tatsächlich für die Versorgung der Krebspatienten verfügbare Arbeitskapazität betrug insgesamt 27.633 Arbeitsstunden bzw. 3.636 h je Mitarbeiter. Dies sind 85,1% der vorhandenen Versorgungskapazität. Von dieser Versorgungskapazität sind die Krebspatienten mit 17.195 Arbeitsstunden gesamt, bzw. 2.263 h je Mitarbeiter, psychoonkologisch versorgt worden. Dies entspricht 62,3% der verfügbar gewesenen Versorgungskapazität (vgl. Tab. 66). Tabelle 66: Vorhandene, verfügbare und eingesetzte Versorgungskapazität im Projektzeitraum Krankenhaus BN xv vorhanden ges. xii h gesamt verfügbar h/d h gesamt xiii % eingesetzt h gesamt xiv % 1 2 8.547 15,4 6.365 75 3.505 55 2 0,75 3.205 5,78 2.666 83 1.412 53 3 2 x 0,5 4.273 7,7 3.574 84 2.182 61 4 2 x 0,78 6.660 12 5.714 86 3.486 61 5 1,29 5.513 9,93 5.200 94 3.458 67 6 1 4.273 7,7 4.114 96 3.152 77 32.471 58,5 27.633 85,1 17.195 62,3 4.273 7,7 3.636 gesamt 7,60 je 1 MA* xvi 2.263 * MA = fest angestellter CMP-Mitarbeiter xi Laut Stellenkapazität der MA, deren verfügbare Arbeitskapazität im Zugangsmodul der CMP-Pat.Doc dokumentiert ist. xii Basis: 222 Arbeitstage/Jahr * 2,5 Jahre = 555 Arbeitstage (= 252 Arbeitstage /a; 30 UT/a * 2,5 a) xiii Basis: Arbeitszeit, die für die Leistungserbringung zur Verfügung stand (ohne Fehltage, Fortbildung u.a.) xiv Basis: Dokumentierte Arbeitszeit für die Patientenversorgung incl. patientenbezogene Leistungsdokumentation xv Krankenhausbenchmarknummer xvi Laut Stellenkapazität der MA, deren verfügbare Arbeitskapazität im Zugangsmodul der CMP-Pat.Doc dokumentiert ist. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 130 CMP-Abschlussbericht 2006 Angemessenheit des Ressourceneinsatzes: Bislang ist weitgehend unbekannt, wie groß der Anteil der unmittelbaren Patientenversorgung an der verfügbaren und vorhandenen Versorgungskapazität in der psychosozialen oder psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus beträgt. Direkte Vergleiche sind deshalb nicht möglich. Zu den unmittelbaren Versorgungsleistungen zählen sämtliche Leistungen, die direkt mit einem bestimmten Patienten durchgeführt werden, und die indirekten Leistungen, die, wenn auch mit anderen Personen durchgeführt, dennoch ausschließlich diesem Patienten zu Gute kommen (= indirekte Leistungen). Auf Basis vorausgehender Analysen110 wurde im Rahmen des CMP-Projektes davon ausgegangen, dass mindestens 80% der vorhandenen Versorgungskapazität für die Patientenversorgung verfügbar und mindestens 60% tatsächlich der Patientenversorgung zu Gute kommen sollten. Dies bedeutet, dass der tatsächlich ermittelte Ressourceneinsatz mit 62,3% der verfügbaren Versorgungskapazität insgesamt als angemessen zu betrachtet ist. Die verbleibende Versorgungskapazität von 10.438 Arbeitsstunden wurde im Projektverlauf zu 50% für die Implementierung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms aufgewendet und zu 50% für klinische und administrative Aufgabenxvii (vgl. auch: Kapitel 5.4). Bei den nachfolgenden Berechnungen zur Versorgungskapazität wurden die Datensätze zugrundegelegt, bei denen unabhängig vom Aufnahmedatum alle psychoonkologischen Leistungen, die im Zeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2007 entweder bei den Patienten mit und ohne Einverständniserklärung (Datensatz 2C, vgl. Tab. 67-68) oder nur bei den Patienten mit Einverständniserklärung (Datensatz 1C, vgl. Tab. 68-70, 73-74) durchgeführt worden sind. Eingesetzte Versorgungskapazität je Hauptabteilung (die Hauptabteilung orientiert sich an der Station bzw. Ambulanz, in der das erste psychoonkologische Gespräch mit dem Patienten stattfand): Im Erhebungszeitraum von Juli 2004 bis Dezember 2006 erhielten die 5.399 psychoonkologisch versorgten Patienten (mit dokumentierter Hauptabteilung) im Mittel 4,39 Gespräche mit einer mittleren Gesamtdauer von 3,2 Stunden (Basis: 194 Min. Gesprächsdauer gesamt). Insgesamt wurden bei den 5.399 Patienten 23.704 psychoonkologische Gespräche mit einer Gesamtdauer von 17.440,3 Stunden durchgeführt (vgl. Tab. 67). Bei 44 (0,8%) Patienten lag keine Dokumentation der Hauptabteilung vor. Auf diese Patienten entfielen 60 Gespräche mit 30,28 Stunden (1.817 Min.) der gesamt eingesetzten Versorgungskapazität. xvii U.a. Teamsupervision, Teamschulungen und Abteilungsbesprechungen, Schriftverkehr u.a.) IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 131 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 67: Anzahl und Dauer der Gespräche mit Patienten und Behandlungsteam je Hauptabteilung Psychoonkologische Versorgungsleistungen Hauptabteilung Dauer Dauer Dauer direkt in indirekt in gesamt in Min.* Min.** Min.*** 4,31 106 **** 43 **** 193 **** 3.563 88.051 35.923 159.604 4,51 110 29 184 7.322 178.147 47.128 298.495 3,86 107 50 196 1.728 48.138 22.284 87.702 3,45 97 36 167 3.910 109.994 40.479 189.573 6,27 161 38 262 771 19.830 4.698 32.238 6,20 147 57 266 2.133 50.595 19.485 91.410 4,49 120 31 196 1.790 47.940 12.505 78.345 4,93 128 39 216 2.487 64.574 19.607 109.051 4,39 112 37 194 23.704 607.269 202.109 1.046.418 1,36 20 8 41 44 860 357 1.817 4,37 112 37 193 Gespräche Chirurgie (N=827) ∑ Gynäkologie (N=1.622) ∑ Innere Med. (N=448) ∑ Urologie (N=1.132) ∑ Hämato./Onko. (N=123) ∑ Radiologie (N=344) ∑ ambulant (N=399) ∑ andere (N=504) ∑ gesamt (N=5.399) ∑ nicht dokum. Abt. (N=44) insgesamt * ** *** **** ∑ (N=5.443) ∑ 23.764 608.129 202.466 Dauer der direkt mit dem Patienten geführten Gespräche. Dauer der mit dem Behandlungsteam geführten Gespräche über den Patienten. Dauer der Patientenversorgung incl. Dokumentationsaufwand ohne Kommastellen 1.048.235 Angemessenheit des Ressourceneinsatzes: Von der gesamt verfügbaren Versorgungskapazität sollten für die direkten Gespräche mindestens 30%, für die indirekten Gespräche 33% und für administrative Aufgaben 37% aufgewendet werden (vgl. Kapitel 2.5). Im Rahmen der strukturierten Patientenversorgung wurden von der eingesetzten Versorgungskapazität 58,0% (vgl. Tab. 67; Basis: 112 Min. von 193 Min ges.) für die direkten Patientengespräche, 19,2% (vgl. Tab. 67; Basis: 37 Min. von 193 Min. gesamt) für die indirekten Gespräche und 22,8% (vgl. Tab. 67; Basis: 44 Min. bei 10. Min. je Gespräch, bei 4.37 Gesprächen) für die Leistungsdokumentation eingesetzt. Von der gesamt verfügbaren Versorgungskapazität fallen auf die direkten Patientengespräche 36,7 %, für die indirekten Patientengespräche 12,2% und auf die Leistungsdokumentation 14,3%. Der Anteil der administrativen Aufgaben IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 132 CMP-Abschlussbericht 2006 an der eingesetzten oder der verfügbaren Versorgungskapazität kann aufgrund der Daten nicht ermittelt werden, sondern nur geschätzt werden. Insgesamt kann festgehalten werden, dass mit 36,7% direkten Versorgungsleistungen an der gesamt verfügbaren Versorgungskapazität im Vergleich zu den mindestens geforderten 30% der Schwerpunkt der Leistungserbringung auf die mit den Patienten unmittelbar durchgeführten Interventionen liegt. Ein Vergleich der Versorgungszahlen der CMP-Kliniken mit vier weiteren Krankenhäusern aus Deutschland (vgl. Tab. 68) zeigt zudem, dass die strukturierte Patientenversorgung in den CMP-Kliniken dazu beiträgt, dass die Patienten mit mehr Gesprächen, einer längeren Gesprächsdauer und einer höheren Intensität (gesamter Versorgungsaufwand je Patient) versorgt werden als Patienten in den Vergleichskliniken bzw. ohne strukturierte Patientenversorgung. Patienten mit Einverständniserklärung werden dabei noch intensiver psychoonkologisch versorgt. Dies ist verständlich, da in der strukturierten Versorgung der Schwerpunkt auf diese Patienten ausgerichtet sein sollte und weil es sich bei diesen Patienten auch um Patienten mit einer Ersterkrankung bzw. mit einem längeren Rezidiv-freien Intervall handelte. Tabelle 68: Vergleich der Gesprächsanzahl, -dauer und Intensität der Leistungserbringung der CMP-Kliniken mit anderen Krankenhäusern 3 KH* KH** Gespräche Gespräche*** gesamt gesamt 2,5 – 4 2,9 4,37 22 - 30 26 44,2 25,6 8,5 69 - 112 75,4 193 112 37 (je Pat.) Gesprächsdauer (Min. je Gespr.) direkt Gespräche*** gesamt Gespräche Intensität CMP Kliniken Patienten insgesamt Patienten mit EVE indirekt gesamt direkt indirekt 44,8 25,9 8,9 241 139 48 5,37 (Min. je Pat.) * Daten aus 3 Krankenhäusern in Deutschland (CMP I; vgl. Kapitel 2.5) ** Krankenhaus: Klinikum Herford: Jahresbericht 2003 *** vgl. Tabelle 67 und 69 Eingesetzte Versorgungskapazität je Hauptindikation: Die eingesetzte Versorgungskapazität konnte bei Patienten, deren Einverständniserklärung vorlag, auch in Bezug auf die Krebsdiagnose (Hauptindikation) untersucht werden. Im Erhebungszeitraum wurden mit diesen 2.654 Patienten insgesamt 14.299 psychoonkologische Gespräche mit einer Gesamtdauer von 10.681 Stunden durchgeführt. Die Patienten erhielten im Mittel 5,39 Gespräche mit einer mittleren Gesamtdauer von 4,0 Stunden (vgl. Tab. 69; Basis: 241 Min.). Auf die direkten Gespräche entfielen davon 57,6% (vgl. Tab. 69; Basis: 139 Min. von 241 Min. gesamt), auf die indirekten Gespräche 19,9% (vgl. Tab. 69; Basis: 48 Min. von 241 Min. gesamt) und 22,4% auf die Leistungsdokumentation von der eingesetzten Versorgungskapazität (vgl. Tab. 69; Basis: 54 Min. bei 10 Min. und 5.39 Gesprächen; vgl. Tab. 69 u. 70). Wie bereits in Tabelle 68 dargelegt, sprechen auch diese Ergebnisse für eine hohe Angemessenheit der Leis- IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 133 CMP-Abschlussbericht 2006 tungserbringung bei deutlich erhöhter Versorgungsintensität (4,0h [241 Min.]) gegenüber anderen Krankenhäusern. Tabelle 69: Anzahl und Dauer der Gespräche mit Patienten (Dauer direkt) und Behandlungsteam (Dauer indirekt) je Hauptindikation Hauptindikation Gespräche C50: Mamma-CA (N=943) ∑ C53-55: Uterus-CA (N=118) ∑ C56: Ovarial-CA (N=66) ∑ C34: Bronchial-CA (N=190) ∑ C18: Colon-CA (N=220) ∑ C61: Prostata-CA (N=533) ∑ C67: Blase-CA (N=156) ∑ Nicht-Index-Diag (N=428) ∑ gesamt (N=2.654) ∑ fehl. Diagnose (N=38) ∑ insgesamt (N=2.692) ∑ Dauer gesamt*** in Min. Dauer Dauer direkt* indirekt** in Min. in Min. 5,46 227 137 35 5.150 214.455 129.746 33.209 5,40 228 132 42 637 26.898 15.599 4.929 9,35 422 264 65 617 27.867 17.395 4.302 6,56 292 157 69 1.247 55.420 29.776 13.174 4,82 209 112 49 1.061 45.947 24.622 10.715 3,28 159 89 37 1.749 84.590 47.567 19.533 5,60 274 158 60 873 42.707 24.682 9.295 6,93 334 191 74 2.965 142.994 81.608 31.736 5,39 241 140 48 14.299 640.878 370.995 126.893 3,79 188 109 41 144 7.132 4.135 1.557 5,37 241 139 48 14.443 648.010 375.130 128.450 * Dauer direkt mit dem Patienten geführter Gespräche ** Dauer mit dem Behandlungsteam geführte Gespräche über den Patienten *** Dauer der Patientenversorgung incl. Dokumentationsaufwand Dokumentationsaufwand: Eine zentrale Erfordernis des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ist die Leistungsdokumentation, da diese sowohl für den Nachweis IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 134 CMP-Abschlussbericht 2006 der geleisteten klinischen Versorgung wie auch für die Sicherung der Versorgungs- und Dienstleistungsqualität sowie die Qualitätsentwicklung unabdingbar ist. Im Rahmen des strukturierten Versorgungsprogramms diente die Leistungsdokumentation auch den Zwecken der Lenkung der Patientenversorgung, d.h. die Dokumentation der Stammdaten, der diagnostischen Daten, der Interventions- und Evaluationsdaten, und sie steuerte die Leistungserbringung des Psychotherapeuten. Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurde der Zeitaufwand für die Dokumentation nicht gesondert erfasst, sondern pauschal mit 10 Min. je Leistung veranschlagt und der Versorgungskapazität zugerechnet. Für die Dokumentation der insgesamt 23.764 Leistungen bei allen psychoonkologisch versorgten Patienten sind 237.640 Min. (3.961 h) der Versorgungskapazität beansprucht worden, was 22,6% der eingesetzten Versorgungskapazität entspricht. Tabelle 70 zeigt für die Patienten der Hauptindikationen (mit Einverständniserklärung), dass der mittlere Dokumentationsaufwand 54 Minuten je Patient betrug, bei 5,39 Gesprächen je Patient. Das sind 22,4% der gesamten für die Patientenversorgung aufgebrachten Versorgungsdauer. Tabelle 70: Mittlerer Dokumentationsaufwand je Hauptindikation Dokumentation Hauptindikation Gesamt Mamma- Uterus- Ovarial- Bronchial- Colon- Prostata- Blasen- CA CA CA CA CA CA CA andere Patienten (N) 2.654 943 118 66 190 220 533 156 428 Mittlere Dauer 53,88 54,6 53,9 93,4 65,6 48,2 32,8 55,9 69,2 142.990 51.500 6.370 6.170 12.470 10.610 17.490 8.730 29.650 ( /Min.) Gesamt (Min.) Laut einer Untersuchung werden im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser zwischen 2 h 36 Min. und 3 h 15 Min. täglich für die Patientendokumentation aufgebracht, das sind ca. 33%bis 41% eines Arbeitstages111. Von diesem Dokumentationsaufwand entfallen ca. 40 Min. auf die Dokumentation Laut einer Untersuchung werden im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser zwischen 2 h 36 Min. und 3 h 15 Min. täglich für die Patientendokumentation aufgebracht, das sind ca. 33% administrativer und zwischen 120 und 155 min auf die patientenbezogene Dokumentation. Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm setzt konsequent auf eine EDV-basierte Leistungsdokumentation und veranschlagt für die entsprechende Dokumentation knapp 1h eines Arbeitstages. Wie viele Stunden die Psychoonkologen tatsächlich für die Leistungsdokumentation aufgewendet haben, wurde im Rahmen des Projektes zwar nicht eigens ermittelt, jedoch soll diese laut Angaben der Leistungserbringer bei durchschnittlich ca. 10 Min., in jedem Fall aber unter den 2 bis 3 h je Arbeitstag liegen. Zeitspanne der Patientenversorgung: Um Aussagen zur Zeitspanne von der ersten zur letzten psychoonkologischen Intervention machen zu können, wurde bei den Gesprächsdaten, IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 135 CMP-Abschlussbericht 2006 die ab dem 1. Juli 2004 bis zum 31.12.2006 ausgewertet wurden, die Stichprobe auf die Patienten reduziert, deren Aufnahmedatum auch frühestens ab dem 1. Juli 2004 war. Zudem wurden die Patienten, die später als zum 30. Juni 2006 aufgenommen wurden, in diesen Berechnungen ausgeschlossen, damit der Dokumentationszeitraum für die noch anstehende Behandlung dieser Patienten ausreichend war, um die Zeitspanne der psychoonkologischen Versorgung erfassen zu können. Von den insgesamt 5.443 Patienten (mit und ohne Einverständniserklärung), für die im CMP psychoonkologische Leistungen im Erhebungszeitraum von insgesamt 2,5 Jahren dokumentiert worden sind, sind ab dem 1. Juli 2004 bis zum 30. Juni 2006 4.141 Patienten in die Behandlung neu aufgenommen worden (Datensatz 2B). Tabelle 71 verdeutlicht, dass die Zeitspanne von der ersten bis zur letzten psychoonkologischen Intervention in den Hauptabteilungen im Mittel 116 Tage (N = 4.114) betrug. Die hier in die Analyse eingegangenen Patienten werden demnach im Krankenhaus im Mittel etwa 3,8 Monate psychoonkologisch betreut. Dieser Zeitraum entspricht annähernd dem, im strukturierten Versorgungsprogramm vorgesehenen Versorgungszeitraum von 3 Monaten, wenn man bedenkt, dass auch sehr viel später erfolgte Gespräche oder Telefonate im Rahmen der Nachsorge mit in die Berechnungen eingehen und dass in besonderen Fällen ein weitaus größerer Versorgungszeitraum erforderlich wird, etwa für Patienten mit langwieriger Krebstherapie, für Patienten in palliativer Versorgung oder für Patienten mit psychischen Störungen ohne adäquate psychosoziale Nachsorge. Viele Patienten beanspruchen einen deutlich geringeren Versorgungszeitraum; etwa Patienten mit einer kurzen Behandlungsdauer. Tabelle 71: Mittlere Zeitspanne der psychoonkologischen Versorgung je Hauptabteilung Hauptabteilung Chirurgie Gynäkologie Innere Med. Urologie Hämato./Onko. Radiologie ambulant andere gesamt fehl. Abteilung insgesamt Versorgungszeitspanne* d 122 142 84 104 101 90 140 68 116 24 115 N 627 1.255 319 893 101 280 296 343 4.114 27 4.141 *Zeitspanne zwischen erster und letzter psychoonkologischer Intervention Für die Berechnung der Versorgungszeitspanne der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung (Stationäre Aufnahme von 1. Juli 2004 bis 31.12.2006) wurde wie für die Berechnung aller Patienten aus bereits genannten Gründen die Stichprobe auf die Patienten eingeschränkt, die frühestens ab dem 1. Juli 2004 bis spätestens ab dem 30. Juni 2006 neu in die Behandlung aufgenommen wurden. Von den 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung waren dies 2.246 Patienten (Datensatz 1B). Bei 104 von diesen 2.246 Patienten wurden keinerlei Interventionen dokumentiert. Die mittlere Zeitspanne der Versorgung betrug bei den IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 136 CMP-Abschlussbericht 2006 Patienten mit dokumentierten Interventionen über alle Hauptindikationen (N = 2.112) hinweg im Mittel 176 Tage (vgl. Tab. 72). Die Patienten werden somit durchschnittlich 5,7 Monate bzw. 1,9 Monate länger psychoonkologisch betreut als die Patienten insgesamt. Tabelle 72: Mittlere Versorgungszeitspanne von der ersten bis zur letzten psychoonkologischen Intervention Hauptindikation Versorgungszeitspanne d N C50: Mamma-CA 210 725 C53-55: Uterus-CA 146 97 C56: Ovarial-CA 187 60 C34: Bronchial-CA 145 155 C18: Colon-CA 171 185 C61: Prostata-CA 123 429 C67: Blasen-CA 187 116 Nicht-Index-Diag 188 345 gesamt 176 2.112 fehl. Diagnose 122 30 insgesamt 175 2.141 Klinische Angemessenheit der Versorgungsaufwendungen: Die Schwerpunktsetzung der psychoonkologischen Versorgung soll sich nicht allein an administrativen Vorgaben ausrichten, sondern an dem empirisch ermittelten Versorgungsbedarf. Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm hat aus diesem Grunde den Schwerpunkt auf die Versorgung der psychosozial und psychisch höher belasteten Patienten gelegt. Die Tabellen 73 und 74 zeigen den Zusammenhang zwischen der Dauer der direkten und indirekten psychoonkologischen Versorgungsleistungen und dem Ausmaß der empfundenen Angst und Depression der Patienten (HADS-Risikogruppen). Für die Berechnungen in Tabelle 73 und 74 wurden die Gesprächsdaten der Patienten mit Einverständniserklärung, die zwischen dem 1. Juli 2004 und dem 31.12.2006 erhoben worden sind (N = 2.692), unabhängig davon, wann sie in die psychoonkologische Behandlung aufgenommen worden sind (Datensatz 1C). Von den 2.692 Patienten lag zu Behandlungsbeginn bei 1.697 Patienten der HADS-Fragebogen vor. In Tabelle 73 wird deutlich, dass die Versorgungsdauer für Patienten mit erhöhter seelischer Belastung (RG II und III) deutlich länger ist als für Patienten mit geringer Belastung. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 137 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 73: Dauer der Gespräche des Psychotherapeuten mit dem Patienten (Dauer direkt) und mit dem Behandlungsteam (Dauer indirekt) je HADS-Risikogruppe HADS-Risikogruppe zu Behandlungsbeginn Dauer RG I RG II RG III gesamt N 888 427 382 1.697 Dauer Min. Min. Min. Min. direkt 92.035 64.670 86.037 242.742 h/Pat. 1,72 2,52 3,75 2,38 35.236 21.123 28.228 84.587 indirekt h/Pat. 0,66 0,82 1,23 0,83 gesamt 127.271 85.793 114.265 327.329 ∑ h/Pat. 2,38 3,34 4,98 3,21 In Tabelle 74 ist dargelegt, dass die vorgefundenen Unterschiede in der Versorgungsdauer zwischen den HADS-Risikogruppen statistisch signifikant sind. Tabelle 74: Dauer der Gespräche des Psychotherapeuten mit dem Patienten (Dauer direkt) und mit dem Behandlungsteam (Dauer indirekt) je HADS-Risikogruppe HADS-Risikogruppe zu Behandlungsbeginn Dauer RG I (Min.) RG II SD (Min.) SD RG III (Min.) SD gesamt (Min.) SD p direkt 103,64 152,8 151,45 209,9 225,23 282,6 143,04 208,7 .000* indirekt 39,68 47,1 49,47 59,4 73,90 87,6 49,85 62,8 .000** gesamt 143,32 193,6 200,92 244,2 299,12 356,5 192,89 258,8 .000*** * (Faktor: HADS-RG = F 48,32; df 2; p = .000) ** (Faktor: HADS-RG = F 41,41; df 2; p = .000) *** (Faktor: HADS-RG = F 51,57; df 2; p = .000) Die psychoonkologische Versorgung auf Basis des strukturierten Versorgungsprogramms richtet die vorhandenen personellen und zeitlichen Ressourcen an dem ermittelten Versorgungsbedarf der Patienten aus und wirkt darüber der Unter- und Überversorgung entgegen. Zusammenfassung: Die zentrale Frage zur Strukturqualität der Versorgung („Wird die vorhandene Versorgungskapazität der Psychoonkologen in angemessener Weise für die Patientenversorgung aufgewendet?“) kann wie folgt beantwortet werden: Im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms kann der Einsatz der psychoonkologischen Fachkräfte (Psychotherapeuten) so organisiert werden und die Leistungserbringung derart geplant werden, dass IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 138 CMP-Abschlussbericht 2006 die vorhandenen und verfügbaren zeitlichen Ressourcen angemessen eingesetzt werden, die Anzahl, Dauer und Intensität der Versorgungsleistungen in angemessener Weise den Patienten zukommen und die Ressourcen am vorliegenden Bedarf der Patienten orientiert eingesetzt und damit Über- und Unterversorgung vermieden wird. 5.3.2 Ergebnisse zur Prozessqualität der Versorgung Die zentrale Frage zur Prozessqualität der Versorgung lautet: „Erfolgt im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ein zeitnaher Zugang zur psychoonkologischen Versorgung?“ Ein Krankenhaus muss seine personellen und zeitlichen Ressourcen nicht nur kompetent organisieren, um die vorhandene Versorgungskapazität in angemessener Weise den Patienten zukommen zu lassen, sondern auch die Verteilung der Versorgungskapazität über den Versorgungszeitraum im Blick behalten. Ist gefordert, dass alle neu aufgenommenen Patienten zügig einer psychoonkologischen Versorgung zugewiesen und die Patienten nicht länger als erforderlich psychoonkologisch versorgt, bzw. bei Bedarf entweder noch durch das Krankenhaus weiter versorgt bzw. der ambulanten Nachsorge zugewiesen werden, so ist es erforderlich, das Leistungsgeschehen entsprechend zu lenken. Diese Aufgabe übernimmt das psychoonkologische Behandlungsprogramm über die Auswahl- und Ausführungsempfehlungen zur Diagnostik, Indikation, Intervention und Evaluation. Dabei sollen die Ausführungsempfehlungen zum diagnostischen Procedere eine zügige Zuweisung zum Psychoonkologen und diejenigen zum Procedere der Evaluation eine zügige Zuweisung zur Nachsorge ermöglichen. Wie bereits in Kapitel 5.2.2 gezeigt, ist gegenwärtig die Einleitung einer erforderlichen Nachsorge aufgrund der oftmals fehlenden Nachsorgestrukturen nicht immer realisierbar. Hohe Prozessqualität der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die Zugänglichkeit112 zur psychoonkologischen Versorgung im stationären und ambulanten Sektor gewährleistet und sich die Versorgungsdichte auf die ersten drei Behandlungsmonate konzentriert. Zugänglichkeit zur Patientenversorgung bei Behandlungsbeginn: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsleitlinien sollte der Zugang zur psychoonkologischen Versorgung nach erfolgter stationärer Aufnahme für die Patienten in den ersten Tagen nach Aufnahme, im besten Fall bereits an dem Tag bzw. dem folgenden Tag der stationären Aufnahme erfolgen. Als Zeitraum des Zugangs zur psychoonkologischen Versorgung wurde im CMP-Projekt der Zeitraum zwischen dem Tag der stationären Aufnahme und dem Tag des ersten Gespräches mit dem Psychoonkologen definiert. Wie bei den Berechnungen für die Versorgungszeitspanne wurde für die Berechnungen des Zugangstages die Stichprobe auf die Patienten eingeschränkt, die ab dem 1. Juli 2004 und spätestens ab dem 30. Juni 2006 neu in die Behandlung aufgenommen wurden, um späte Zugänge in dem noch verbleibenden Dokumentationszeitraum von 6 Monaten bis zum 31.12.2006 erfassen zu können. So wird der Deckeneffekt nicht vollständig, aber zum größten Teil ausgeschlossen, weil insgesamt nur wenige Patienten mit einem Zugang von mehr als einem halben Jahr nach Tag der stationären Aufnahme in die psychoonkologische Behandlung aufgenommen wurden (Datensatz 1B, vgl. Tab. 75-78). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 139 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 75 zeigt die Ergebnisse zur Zugänglichkeit für Patienten mit Einverständniserklärung und die Gruppe der Patienten mit unterschiedlichen psychischen Belastungen (HADS-G RG I bis III) zu Behandlungsbeginn. Von den 2.246 Patienten mit Einverständniserklärung und stationärer Aufnahme zwischen dem 1. Juli 2004 bis 30. Juni 2006, wurde bei 104 Patienten keine Intervention dokumentiert. 30 weitere Patienten fielen aus der Berechnung heraus, weil der Zugang sehr viel früher (N=29 mit Zugang mehr als 1 Monat vor stationärer Aufnahme) oder extrem viel später (N=1 mit Zugang mehr als 1 Jahr nach stationärer Aufnahme) als das stationäre Aufnahmedatum war. Bei 2.112 Patienten mit Einverständniserklärung konnte der Zugangstag ermittelt werden, darunter 1.432 Patienten, die auch den HADS-Fragebogen ausgefüllt haben. Es zeigt sich, dass über 50% der Patienten innerhalb der ersten Woche nach deren stationärer Aufnahme ein erstes Gespräch mit dem Psychoonkologen hatten. Patienten mit einer sehr hohen psychischen Belastung haben mit 16,6 % knapp doppelt so häufig bereits am Tag der stationären Aufnahme ihr erstes Gespräch wie die Patienten mit geringer Belastung (8,9%). Dies spricht für einen zeitnahen Zugang zur psychoonkologischen Versorgung für den Großteil der Patienten, der jedoch aufgrund der sich zunehmend verkürzenden stationären Aufenthaltstage wahrscheinlich noch weiter reduziert werden müsste, um die Patienten rechtzeitig anzutreffen. Tabelle 75: Zugang zur psychoonkologischen Versorgung in Tagen bei Patienten mit Einverständniserklärung und Patienten der HADS-Risikogruppen Zugang zur Patienten Versorgung mit EVE Ausmaß psychischer Belastung (Angst und Depression laut HADS-G) RGI RG II RG III gesamt Tage N % N % N % N % N % „gleicher Tag“* 282 13,4 67 8,9 46 13,0 54 16,6 167 11,7 1-7 Tage 1.028 48,7 370 49,1 177 50,1 145 44,6 692 48,3 8-15 Tage 476 22,5 172 22,8 84 23,8 77 23,7 333 23,3 16 bis 30 Tage 141 67 42 5,6 20 5,7 28 8,6 90 6,3 > 30 Tage** 185 8,8 103 13,7 26 7,4 21 6,5 150 10,5 2.112 100 754 100 353 100 325 100 1.432 100 gesamt *„Gleicher Tag“ = Datum der stationären Aufnahme und Datum des Erstgespräches fallen zusammen oder Datum des Erstgesprächs liegt vor Datum der stationären Aufnahme (Fälle eingeschlossen bis 31 Tage vorher) *“>30 Tage“ = Datum des Erstgesprächs liegt mehr als 30 Tage nach Datum der stationären Aufnahme (Fälle eingeschlossen bis 365 Tage nachher) Tabelle 76 zeigt die Ergebnisse zur Zugänglichkeit für die Gruppe der Patientinnen mit Brustkrebs und der Patienten mit Prostatakrebs, die unterschiedliche psychische Belastungen (HADS-G RG I bis III) aufwiesen. Hier wird deutlich, dass höher belastete Patienten tendenziell häufiger an dem Tag ihrer stationären Aufnahme ihr erstes psychoonkologisches Gespräch mit dem Psychotherapeuten wahrnehmen bzw. erhalten. Dabei haben Patientinnen mit Mamma-Karzinom unabhängig vom Ausmaß der psychischen Belastung prozentual häufiger einen Zugang zur psychoonkologischen Versorgung, der am Tag der stationären Aufnahme erfolgt, als Patienten mit Prostata-Karzinom. Im Mittel liegt der Zugang für 50% IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 140 CMP-Abschlussbericht 2006 dieser Patientinnen am vierten Tag nach stationärer Aufnahme und damit um bis zu drei Tage früher als bei Patienten mit Prostata-Karzinom. Bei den Patienten mit Prostatakarzinom zeigt sich jedoch, dass der Zugang bei der Hälfte der sehr hoch belasteten Patienten (RG III) zwei Tage früher als bei den gering belasteten Patienten (RG I) ist. Nur ein geringer Anteil der Patienten (1% bis 10%) hat einen extrem verzögerten Zugang (> 90 Tage) zur psychoonkologischen Versorgung. Tabelle 76: Zeitlicher Zugang zur psychoonkologischen Versorgung bei Patienten mit Brustkrebs und Prostatakrebs Zugangsdaten Risikogruppe Mamma-CA Prostata-CA RG I RG II RG III RG I RG II RG III Patienten 245 138 114 202 55 32 Patienten (N, %) mit Zu- 40 33 32 13 5 4 gang am „gleichen Tag“* (16%) (24%) (28%) (6,4%) (9,1%) (12,5%) 4 4 4 7 6 5 12 (4,9%) 2 (1,4%) 2 (1,8%) 20 (9,9%) 2 (3,6%) 1 (3,1%) laut HADS-G Zugang in Tagen für 50% der Patienten Patienten mit „extrem spä- ten Zugang“** (N) *„Gleicher Tag“ = Datum der stationären Aufnahme und Datum des Erstgespräches fallen zusammen oder Datum des Erstgesprächs liegt vor Datum der stationären Aufnahme (Fälle eingeschlossen bis 31 Tage vorher) ** „extrem später Zugang“ = Datum des Erstgesprächs ist mehr als 90 Tage nach Datum der stationären Aufnahme Schwerpunkt der psychoonkologischen Versorgung: Entsprechend den Auswahl- und Ausführungsempfehlungen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms sollte der Schwerpunkt der psychoonkologischen Versorgung innerhalb der ersten drei Behandlungsmonate erfolgen. Die Katamneseerhebung sollte laut Projektvorgaben im dritten Behandlungsmonat durchgeführt werden, und die Versorgung sollte sich anschließend gezielt auf die höher belasteten Patienten konzentrieren. Bei den Patienten mit Einverständniserklärung und der stationären Aufnahme zwischen Juli 2004 und Juni 2006 (N = 2.246) wurden bei 2.142 Patienten Gespräche mit den Psychotherapeuten dokumentiert. Von den mit diesen Patienten geführten 12.015 Gesprächen entfielen 7.299 (60,7%) auf den Zeitraum der ersten 90 Tage und 4.716 (39,2%) auf den Zeitraum nach 90 Tagen nach stationärer Aufnahme der Patienten. Insgesamt erhielten von den 2.142 Patienten 1.594 Patienten (= 74,4%) im Mittel 2,96 Gespräche nach 90 Tagen. Tabelle 77 verdeutlicht, dass die Schwerpunktsetzung der psychoonkologischen Versorgung durch die Psychotherapeuten stärker auf den Zeitraum vor dem vierten Behandlungsmonat gelegt wurde (Gespräche vor dem 4. Monat = 3,82] zu ab dem 4. Monat [ = 3,21]). Zudem wurde insbesondere mit Patienten, die eine klinisch relevante Belastung (SWG III) aufwiesen, sowohl vor als auch nach dem vierten Behandlungsmonat häufiger ein Gespräch geführt als mit Patienten der anderen Schweregradgruppen. Diese Schwerpunktsetzung erfolgte demnach entsprechend dem strukturierten Versorgungsprogramm. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 141 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 77: Schwerpunkt der psychoonkologischen Versorgung im Verlauf der stationären Krebstherapie für Patienten mit unterschiedlichen klinischen Schweregraden Zeitraum der Gespräche Klinische Schweregradgruppe (laut psychoonkologischer Anamnese) Patienten (N) SWG SWG I SWGII SWG III 1.754 278 665 811 ∑ Gespräche* ∑ ∑ ∑ 10.919 6,23 894 3,19 3.196 4,80 6.829 8,40 6.607 3,82 486 1,83 1.903 2,89 4.218 5,25 ab dem 4. Mo. 4.312 3,21 408 2,01 1.293 2,57 * (Faktor: Zeit = F 9,71; df 1; p = .002; Faktor Zeit x SWG = F 7,79;df 2; p = .000) 2.611 4,09 vor dem 4. Mo. Tabelle 78 zeigt, dass die Schwerpunktsetzung der psychoonkologischen Versorgung durch die Psychotherapeuten aus Perspektive der Patienten auch als angemessen zu betrachten ist. In Abhängigkeit der psychischen Belastung eines Patienten (HADS-Risikogruppen) zeigt sich, dass die Versorgung eher in dem Zeitraum vor dem vierten Behandlungsmonat erfolgte (z.B. HADS-G: = 3,6 zu = 2,98). Dieser Unterschied ist über die Zeit, jedoch nicht in allen Risikogruppen bedeutsam. Zudem wurde insbesondere mit Patienten, die eine hohe bis sehr hohe psychische Belastung (RG II und III) aufwiesen, sowohl vor als auch nach dem vierten Behandlungsmonat häufiger ein Gespräch geführt (vor 4. Mon.: RG II = 3,76; RG III = 5,23) als mit Patienten, die sich als nur gering belastet beschrieben (vor 4. Mon.: RG I = 2,76). Tabelle 78: Schwerpunkt der psychoonkologischen Versorgung im Verlauf der stationären Krebstherapie für Patienten mit unterschiedlichen psychischen Belastungen Zeitraum der Gespräche Ausmaß psychischer Belastung (Angst und Depression laut HADS-G) HADS-G RG I RG II RG III 1.455 765 360 330 1.183 634 290 259 Patienten (N) davon mit Gespräch ab 4. Mo. ∑ M ∑ M ∑ M ∑ M Gespräche* 8.425 5,79 3.464 4,53 2.097 5,83 2.864 8,68 vor 4. Mo. ab 4. Mo. 4.905 3.520 3,60 2,98 1.903 1.561 2,76 2,46 1.302 795 3,76 2,74 1.700 1.164 5,23 4,49 * (Faktor: Zeit = F 23,48; df 1; p = .000; Faktor Zeit x SWG = F 3,40; df 2; p= .034) Zusammenfassung: Die zentrale Frage zur Prozessqualität der Versorgung („Erfolgt im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms ein zeitnaher Zugang zur psychoonkologischen Versorgung?“) kann wie folgt beantwortet werden: IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 142 CMP-Abschlussbericht 2006 Im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms kann der Einsatz der psychoonkologischen Fachkräfte (Psychotherapeuten) so gesteuert werden und die Leistungserbringung derart gelenkt werden, dass ein barrierefreier Zugang zur psychoonkologischen Versorgung für alle Patienten gegeben ist, die meisten Patienten der psychoonkologischen Versorgung zeitnah zugewiesen werden, höher belastete Patienten tendenziell früher zur psychoonkologischen Versorgung gelangen als weniger belastete Patienten und der Schwerpunkt der Patientenversorgung im Krankenhaus auf der frühen Behandlungsphase der ersten drei Monate liegt. 5.3.3 Ergebnisse zur Ergebnisqualität der Versorgung Die zentrale Frage zur Ergebnisqualität der Versorgung lautet: „Sind die Patienten mit der psychoonkologischen Versorgung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms zufrieden und werden klinisch relevante Wirkeffekte erzielt?“ Die psychoonkologische Versorgung im Krankenhaus soll insgesamt nutzbringend für die Patienten sein (vgl. Kapitel 5.2.3). Zudem sollen die Patienten mit der Leistungserbringung des Behandlungsteams zufrieden sein. Für die Frage der Ergebnisqualität psychoonkologischer Versorgung ist es weiterhin von besonderem Interesse, zeigen zu können, wie viele zu Behandlungsbeginn psychisch hoch belastete Patienten solchermaßen von der psychoonkologischen Versorgung profitieren, dass sie zum Katamnesezeitpunkt (nach Projektvorgabe im dritten Behandlungsmonat, real durchschnittlich 138 Tage, d.h. 4,5 Monate nach stationärer Aufnahme) als psychisch unbeeinträchtigt betrachtet werden können, und bei wie vielen Patienten es trotz psychoonkologischer Versorgung zum Katamnesezeitpunkt zu einer Verschlechterung des psychischen Befindens gekommen ist. In beiden Fällen sind neben der medizinischen Diagnose auch der Verlauf und die Prognose der Krebstherapie als Faktoren zu beachten, die auf die Ergebnisqualität der psychoonkologischen Versorgung einwirken. Diese Effekte wurden aus praktischen Erwägungen in der versorgungsbegleitenden Leistungsdokumentation nicht gezielt berücksichtigt113. Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurde die strukturierte psychoonkologische Versorgung dann als wirksam betrachtet, wenn die erzielten Effekte, d.h. die Verbesserung des psychischen Befindens eines Patienten, in einem Zusammenhang mit der Patientenversorgung standen, d.h. mit der Anzahl der Versorgungsleistungen (= signifikante Wirkeffekte) korrelierten. Die Ergebnisse der strukturierten psychoonkologischen Versorgung wurden dann als klinisch relevant betrachtet, wenn sich zusätzlich zum nachgewiesenen Zusammenhang zwischen Versorgungsintensität und Versorgungsergebnissen ein Großteil der zu Behandlungsbeginn psychisch hoch belasteten Patienten zum Katamnesezeitpunkt als psychisch unbelastet erwiesen haben und dieser Effekt kein zufälliges Ereignis darstellt (= klinisch signifikante Wirkeffekte). Die klinisch signifikanten Wirkeffekte können für jeden einzelnen Patienten ermittelt werden, so dass man Aussagen darüber erhält, wie hoch der Anteil der Patienten mit relevanten Verbesserungen des psychischen Befindens an der Gesamtheit der psychoonkologisch versorgten Patienten ist. Das Konzept der „Klinischen IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 143 CMP-Abschlussbericht 2006 Signifikanz“ (vgl. Kapitel 5.1.1) erlaubt damit Aussagen zur Qualität der Ergebnisse einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung, die für die Qualitätsbewertung und Qualitätsentwicklung von zentraler Bedeutung sind. Unabhängig von den Effekten, die eine strukturierte psychoonkologische Versorgung erzielen kann, sollten die Patienten mit der Versorgung, die sie in einem Krankenhaus erhalten haben, insgesamt zufrieden sein. Bei den Berechnungen zur Patientenzufriedenheit wurde die Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung, die ab dem 1. Juli in die Versorgung aufgenommen wurden (Datensatz 1A, vgl. Tab. 79-87), zugrunde gelegt. Patientenzufriedenheit: Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurden die Patienten mit Einverständniserklärung, die zu Beginn ihrer stationären Behandlung und im Mittel 138 Tage (ca. 4,5 Monate) danach den Patientenfragebogen ausgefüllt haben, gefragt: „Wie zufrieden waren Sie mit der persönlichen Betreuung durch Ihr Behandlungsteam im Krankenhaus?“ Tabelle 79 zeigt die Verteilung der Zufriedenheit der Patienten mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam (Ärzte, Pflegekräfte und Psychotherapeuten) in den projektbeteiligten Krankenhäusern. Der Mittelwert über alle 1.112 Patienten der 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung, die eine Zufriedenheitsbeurteilung abgegeben haben, liegt bei 3,11 (SD = 2,693). Dies entspricht einer Beurteilung von 1,86 im Notensystem. Tabelle 79: Patientenzufriedenheit insgesamt Patientenzufriedenheit insgesamt H % 1 sehr zufrieden 383 34,4 2 295 26,5 3 146 13,1 4 56 5,0 5 35 3,1 6 32 2,9 7 28 2,5 8 34 3,1 9 45 4,0 10 sehr unzufrieden 58 5,2 gesamt 1.112 100 Mean 3,11 Tabelle 80 stellt die mittlere Zufriedenheit der weiblichen und männlichen Patienten mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam dar. Die insgesamt 1.101 Patienten bewerten die persönliche Betreuung im Mittel mit 3.10. Dies entspricht einer Benotung auf Basis von Schulnoten von 1,86, was mit den Werten der Katamneseerhebung des CMPProgramms übereinstimmt (vgl. Kapitel 2.2). Männer waren mit einem Zufriedenheitswert von IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 144 CMP-Abschlussbericht 2006 2,79 (Note: 1,67) deutlich zufriedener mit der persönlichen Betreuung als Frauen (3,35; Note: 2,01; F 11,65, df 1, p = .001). Tabelle 80: Patientenzufriedenheit der Patientinnen und Patienten Patientenzufriedenheit der Patientinnen und Patienten N SD Patientinnen 614 3,35 2,870 Patienten 487 2,79 2,412 1.101 3,10 2,690 Insgesamt Tabelle 81 stellt die Patientenzufriedenheit in Abhängigkeit der Altersgruppe der Patienten dar. Bedeutsame Unterschiede in der Bewertung der Zufriedenheit mit der persönlichen Betreuung konnten hier nicht festgestellt werden. Tabelle 81: Patientenzufriedenheit je Altersgruppe Patientenzufriedenheit je Altersgruppe Altersgruppe N SD 20 - 29 8 2,38 0,916 30 - 39 37 3,22 2,760 40 - 49 135 3,48 2,852 50 - 59 229 3,26 2,714 60 - 69 429 3,01 2,714 70 - 79 223 3,06 2,665 80 - 89 45 2,31 1,964 90 und älter 2 1,00 0,000 Insgesamt 1.108 3,10 2,691 Tabelle 82 stellt die Patientenzufriedenheit in Bezug zur Krebserkrankung der Patienten dar. Bei insgesamt hoher Zufriedenheit konnten dennoch bedeutsame Unterschiede in der Bewertung der Zufriedenheit mit der persönlichen Betreuung festgestellt werden (F 4,35, df 7, p = .000). Patienten mit Prostata-Karzinom oder Patientinnen mit Ovarial-Karzinom bewerten sich im Vergleich zu Patientinnen mit Uterus- oder Mamma-Karzinom sowie Patienten bzw. Patientinnen mit Bronchialkarzinom als deutlicher zufriedener mit der persönlichen Betreuung. Tabelle 82: Patientenzufriedenheit je Hauptindikation Patientenzufriedenheit IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 145 CMP-Abschlussbericht 2006 je Hauptindikation Hauptindikation N SD C50: Mamma 393 3,46 2,948 C53-55: Uterus 44 3,77 3,147 C56: Ovarial 31 2,77 2,348 C34: Bronchial 53 3,75 2,841 C18: Colon 110 3,21 2,934 C61: Prostata 258 2,43 2,089 C67: Blase 61 2,98 2,453 Nicht-Index-Diag 159 2,97 2,519 1.109 3,11 2,697 gesamt Tabelle 83 stellt die Patientenzufriedenheit für die projektbeteiligten Kliniken dar. Auch hier zeigen sich bei insgesamt hoher Zufriedenheit bedeutsame Unterschiede in der Bewertung der erhaltenen persönlichen Betreuung (F 7,69; df 5; p = .000). Hierbei muss berücksichtigt werden, dass die Zusammensetzung des Patientenklientels in den Kliniken sehr unterschiedlich ist, vor allem vor dem Hintergrund, dass das Ausmaß der Zufriedenheit sowohl vom Geschlecht, von der Diagnose und der psychischem Belastung in starkem Maße abzuhängen scheint. Tabelle 83: Patientenzufriedenheit in den beteiligten Projektkliniken Patientenzufriedenheit je Projektklinik* Klinik* N SD 1 20 3,75 2,863 2 124 2,15 1,682 3 350 3,63 3,009 4 97 3,61 3,245 5 75 3,49 2,929 6 173 2,61 2,258 7 273 2,85 2,393 gesamt 1.112 3,11 2,693 Tabelle 84 zeigt die Zusammenhänge zwischen der Patientenzufriedenheit und der psychischen Belastung der Patienten. Dabei zeigt sich, dass Patienten mit hoher bzw. sehr hoher Angst bzw. Depression deutlich unzufriedener mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam waren als geringer belastete Patienten (F 10,88, df 2, p = .000). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 146 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 84: Patientenzufriedenheit und seelische Belastung (HADS-G) Patientenzufriedenheit bei seelischer Belastung HADS-G N SD RG I 521 2,84 2,606 RG II 222 3,75 3,056 RG III 177 3,59 2,687 gesamt 920 3,20 2,765 In Tabelle 85 ist die Zufriedenheit der Patienten in Abhängigkeit von der Anzahl der Gespräche mit dem Psychotherapeuten bis zum Zeitpunkt der Erhebung der Patientenzufriedenheit. Der Erhebungszeitpunkt lag im Mittel bei den Patienten bei 138 Tagen (ca. 4,5 Monate) nach stationärer Aufnahme. Obwohl der individuelle Katamnesezeitpunkt von 16 Tagen bis 458 Tagen (SD=53,18) sehr stark variiert, wurden hier die Anzahl der Gespräche vor dem jeweiligen Katamnesezeitpunkt jedes einzelnen Patienten zugrunde gelegt. Die Berechnungen bei allen Patienten auf die Gesprächsanzahl auf den Zeitraum bis 138 Tage nach stationärer Aufnahme zu beziehen, würde keinerlei Hinweise auf den Zusammenhang zwischen den tatsächlich bis zur Katamnese geführten Anzahl der Gespräche zulassen. Tabelle 85 zeigt keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit der Patienten mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam und der Anzahl der Gespräche eines Patienten mit dem Psychotherapeuten bis zum individuellen Katamnesezeitpunkt (F 1,95, df 4, p = .100). Eine Tendenz scheint aber zu sein, dass die Zufriedenheit mit dem Behandlungsteam mit zunehmender Gesprächsanzahl abnimmt. Da die Psychotherapeuten laut strukturiertem Versorgungsprogramm ihren Versorgungsschwerpunkt auf die hoch bis sehr hoch belasteten Patienten gelegt haben (vgl. Kapitel 5.2.2) und diese Patienten sich als deutlich unzufriedener erweisen als die gering belasteten (vgl. Tab. 84), ist diese Tendenz verständlich. So gehören Patienten mit weniger Versorgungsleistungen deutlich häufiger zur Risikogruppe I (vgl. Tab. 48), deren Zufriedenheit insgesamt höher ausfiel (vgl. Tab. 84). Patientenzufriedenheitsbefragungen, die lange Zeit nach einer stationären Krebsbehandlung durchgeführt werden, sind mit diesen Ergebnissen wahrscheinlich nicht zu vergleichen. Tabelle 85: Patientenzufriedenheit und psychoonkologische Versorgung Patientenzufriedenheit und psychoonkologische Versorgung Versorgungsleistungen bis zum Katamnesezeitpunkt N SD 0-1 Gespräch 86 2,78 2,667 2-3 Gespräche 447 2,94 2,578 4-6 Gespräche 354 3,20 2,773 7-10 Gespräche 119 3,46 2,864 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 147 CMP-Abschlussbericht 2006 >10 Gespräche gesamt 65 3,63 2,993 1.071 3,11 2,714 Tabelle 86 stellt die Ergebnisse der Patientenbefragungen getrennt danach dar, ob die Patienten bei stationärer Aufnahme ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt zum Thema der psychosozialen Belastung und psychoonkologischen Mitbetreuung im Krankenhaus erhalten haben oder nicht (Kriterium: Vorliegen der ACA = „Ärztliche Checkliste: Aufnahmegespräch“). Der Vergleich beider Patientengruppen zeigt eine deutlich höhere Patientenzufriedenheit der Patienten mit entsprechendem ärztlichen Aufnahmegespräch (F 38,34, df 1, p = .000). Tabelle 86: Patientenzufriedenheit und ärztliches Aufnahmegespräch Patientenzufriedenheit und Aufnahmegespräch Ärztliche Checkliste ACA nicht vorhanden N 147 4,37 SD 3,416 ACA vorhanden 965 2,92 2,512 1.112 3,11 2,693 gesamt Tabelle 87 zeigt die Ergebnisse der Patientenbefragungen bis zum 31.12.2005 und seit dem 01.01.2006. Im Vergleich dieser Projektphasen zeigt sich ein deutlicher Anstieg der Patientenzufriedenheit (F = 20,19 df = 1, p = .000). Vergleicht man die Erhebungen nach Halbjahren über den gesamten Projektzeitraum von 2,5 Jahren, so wird deutlich, dass die Patientenzufriedenheit kontinuierlich mit der Zeit zunimmt (F 15,52, df 4, p = .000). Bemerkenswert ist hierbei der deutliche Anstieg der Zufriedenheit vom 2. Halbjahr 2004 (x=4,88) auf das 1. Halbjahr 2005 (x=3,31). Tabelle 87: Patientenzufriedenheit in zwei CMP-Projektphasen Patientenzufriedenheit und Projektphase Projektzeitraum N SD 01.07.2004 - 31.12.2005 621 3,43 2,929 01.01.2006 - 31.12.2006 450 2,68 2,321 2. Halbjahr 04 97 4,88 3,666 1. Halbjahr 05 300 3,31 2,797 2. Halbjahr 05 224 2,96 2,534 1. Halbjahr 06 221 2,95 2,578 2. Halbjahr 06 229 2,42 2,013 1.071 3,11 2,714 Projekthalbjahre gesamt IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 148 CMP-Abschlussbericht 2006 Zusammenfassung: Die Patientenzufriedenheit ist ein wichtiger Indikator zur Bewertung der Versorgungs- und Dienstleistungsqualität der strukturierten psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus. Folgende Aussagen lassen sich anhand der Ergebnisse treffen: Die Zufriedenheit mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam, die in der Zeit von durchschnittlich 138 Tagen nach stationärer Aufnahme erhoben worden ist, ist mit einer Note von 1,86 insgesamt gut. Die Patientenzufriedenheit hängt von verschiedenen Einflussfaktoren ab, zu denen das Geschlecht, die Krebserkrankung, die behandelnde Klinik, die seelische Belastung des Patienten und vermutlich auch Einflüsse wie der Krankheits- und Therapieverlauf zählen. Die Zufriedenheit mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam ist vermutlich nicht durch die Intensität der psychoonkologischen Versorgung zu beeinflussen. Die Einführung eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms, an dem auch ärztliche Teammitglieder teilnehmen, ist erforderlich, um bereits mit Beginn der stationären Aufnahme und dem ärztlichen Aufnahmegespräch eine positive Beziehung zwischen Patienten und Behandlungsteam einzuleiten. Die Implementierung eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms benötigt wahrscheinlich einen Zeitraum von 1-1½ Jahren (01.07.2004 bis 31.12.2005), um zu positiven Effekten auf die Zufriedenheit von Patienten mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam zu führen. Effekte psychoonkologischer Versorgung: Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ wurden anhand der Stichprobe der Patienten mit Einverständniserklärung, die zu Beginn ihrer stationären Behandlung und im Mittel 138 Tage danach den Patientenfragebogen ausgefüllt haben, mögliche Wirkeffekte der strukturierten psychoonkologischen Versorgung untersucht. Ein Wirkeffekt psychoonkologischer Versorgung liegt nahe, wenn zwischen der Anzahl psychoonkologischer Leistungen (Gespräche) und der Ausprägung der Belastungslinderung vom ersten zum zweiten Erhebungszeitpunkt ein Zusammenhang besteht. Grundlage der Berechnungen zu den Effekten in Tabelle 88 bis 97 ist der Datensatz 1A. Tabelle 88 zeigt, dass von den 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung 2.440 Patienten den Patientenfragebogen zu Behandlungsbeginn und 1.123 (46,0%) Patienten zum zweiten Erhebungszeitpunkt (im Mittel 138 Tage nach stationärer Aufnahme) bearbeitet haben. Zu beiden Erhebungszeitpunkten liegen von 1.115 (45,6%) Patienten Angaben aus dem Patientenfragebogen vor. Dies ist nicht ganz die Hälfte der Patienten, die zu Beginn den Fragebogen ausfüllten. Der HADS-Fragebogen wurde von insgesamt 1.686 Patienten zu Beginn und von 1.017 (60,3%) Patienten zum Katamnesezeitpunkt ausgefüllt. Zu beiden Zeitpunkten liegen bei 859 Patienten (50,1%) von den 1.686 Patienten, die auch zu Beginn den HADS ausfüllten, vollständige Angaben im HADS vor. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 149 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 88: Bearbeitete Patientenfragebogen zum ersten und zum zweiten Erhebungszeitpunkt (Zeitraum: 01.07.2004 – 31.12.2006) Patientenfragebogen Erhebungszeitpunkt Patienten mit EVE Projektzeitraum Erhebungszeitpunkt PfSA prä 2.757 Beginn nach Ø 138 d t1 t2 t1 und t2 2.440 (88,5%) PfAN post 1.123 (40,7%) PFSA und PFAN HADS prä 1.115 (40,4%) 1.686 (61,2%) HADS post 1.017 (36,9%) HADS prä und HADS post 859 (31,2%) In den Tabellen 89 bis 92 werden die Veränderungen in der Funktionalität, Lebensqualität, der seelischen Belastung und der psychischen Belastung (Angst- und Depressionssymptomatik) vom ersten zum zweiten Erhebungszeitpunkt je nach der Anzahl der psychoonkologischen Gespräche berechnet. Bei diesen Berechnungen wird jeweils die Gesprächsanzahl bis zum individuellen Katamnesezeitpunkt eines jeden Patienten zugrunde gelegt. Der Katamnesezeitpunkt liegt zwar im Mittel bei 138 Tagen, variiert aber von einem Minimalwert von 16 Tagen bis zu einem Maximalwert von 458 Tagen (SD=53,18). Die Berechnungen bei allen Patienten auf die Gesprächsanzahl auf den Zeitraum bis 138 Tage nach stationärer Aufnahme zu beziehen, würde wie bei Tabelle 85 keinerlei Hinweise auf den Zusammenhang zwischen den tatsächlich bis zur Katamnese geführten Anzahl der Gespräche zulassen. Funktionalität und Lebensqualität: Tabelle 89 ist zu entnehmen, dass kein Zusammenhang zwischen der Anzahl der psychoonkologischen Gespräche und der Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit besteht (p = .654). Vielmehr reduziert sich die Funktionsfähigkeit der Patienten im Verlauf der stationären Krebsbehandlung. Spezielle psychoonkologische Interventionsformen, wie ein Selbst-Management-Training, sind im Rahmen des CMPProjektes nicht durchgeführt worden. Sie wären gezielt für die Gruppe der psychisch hoch belasteten Patienten jedoch zukünftig indiziert (vgl. auch Tabelle 54). Tabelle 89: Verbesserung der Funktionalität in Abhängigkeit der Versorgungsintensität Funktionalität* „Körperliche Anstrengung“*** Versorgungsleistungen diff** N SD 0-1 Gespräch -0,38 84 1,118 2-3 Gespräche -0,27 433 0,991 4-6 Gespräche -0,30 345 1,043 7-10 Gespräche -0,39 113 1,090 >10 Gespräche -0,43 60 1,212 gesamt -0,31 1.035 1,043 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 150 CMP-Abschlussbericht 2006 * Ratingskala mit 1 = geringe; 4 = hohe Funktionseinschränkungen ** diff= Mittelwerte der Differenzen (Prä minus Post-Werte); Positivwerte bedeuten eine Verbesserung *** (Faktor Gespräche in “Körperliche Anstrengung” = F 0,61, df 4, p = .654) Lebensqualität: Im Bereich der gesundheitsbezogenen (p = .242) und allgemeinen Lebensqualität (p = .334) der Patienten zeigt sich kein Zusammenhang zur Anzahl der psychoonkologischen Gespräche (Tabelle 90). Die Veränderungswerte zeigen mit zunehmender Gesprächsanzahl allerdings leichte Verbesserungen vor allem in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Tabelle 90: Verbesserung der gesundheitsbezogenen und allgemeinen Lebensqualität in Abhängigkeit der Versorgungsintensität (PfSA/PfAN) Lebensqualität* gesundheitsbezogen*** allgemein**** Versorgungsleistungen diff** N SD diff* N SD 0-1 Gespräch 0,02 86 1,644 0,16 85 1,454 2-3 Gespräche -0,41 438 1,774 -0,23 437 1,746 4-6 Gespräche -0,39 348 1,856 -0,08 339 1,812 7-10 Gespräche -0,50 117 1,648 -0,22 117 1,592 >10 Gespräche -0,53 64 2,107 -0,23 64 1,797 gesamt -0,39 1.053 1,801 -0,15 1.042 1,733 * Ratingskala mit 1 = geringe; 7 = hohe Lebensqualität ** diff= Mittelwerte der Differenzen (Prä minus Post-Werte); Minuswerte bedeuten eine Verbesserung *** (Faktor Gespräche in “gesundheitsbezogener Lebensqualität” = F 1,37, df 4, p = .242) **** (Faktor Gespräche in “allgemeiner Lebensqualität” = F 1,14, df 4, p = .334) Seelische Belastung: Im Bereich der seelischen Belastung zeigen sich deutliche Zusammenhänge zwischen der Anzahl der geführten Gespräche und der Reduktion der seelischen Belastung. Die positiven Differenzen zwischen der seelischen Belastung zu Beginn und der seelischen Belastung zum Katamnesezeitpunkt (im Mittel bei 138 Tagen) steigen von 0,42 (= geringe Reduktion der seelischen Belastung) auf 2,04 (= hohe Reduktion der seelischen Belastung) an (vgl. Tab. 91). Dieser Zusammenhang steht im Einklang mit dem Konzept der psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus, die primär eine Linderung der seelischen Belastung bzw. des emotionalen Distress114 verfolgt, und dies unabhängig davon, ob es sich um Patienten mit einer gravierenden Krebserkrankung und belastenden Krebstherapie handelt oder um Patienten mit schweren psychischen Belastungen, wie Ängste oder Depressionen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 151 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 91: Verbesserung der seelischen Belastung in Abhängigkeit der Versorgungsintensität Seelische Belastung „1-Item Skala*“ Versorgungsleistungen diff** N SD 0-1 Gespräch 0,42 80 3,059 2-3 Gespräche 1,32 441 3,028 4-6 Gespräche 1,73 345 3,231 7-10 Gespräche 1,88 115 3,373 >10 Gespräche 2,04 63 3,189 gesamt*** 1,49 1.044 3,166 * Ratingskala mit 1 = geringe; 10 = hohe seelische Belastung ** diff= Mittelwerte der Differenzen (Prä minus Post-Werte); Positivwerte bedeuten eine Verbesserung *** (Faktor Gespräche in 1-Item-Skala = F 4,08, df 4, p = .003) Psychische Belastung: Das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm zielt nicht allein darauf ab, die seelische Belastung von Patienten mit einer Krebserkrankung zu lindern. Das Programm berücksichtigt auch psychische Belastungen eines Patienten, zu denen vor allem die Angst und Depression gehören. Sollten sich Zusammenhänge zwischen der Versorgungsintensität (= Anzahl der Gespräche) und einer Linderung der psychischen Belastung nachweisen lassen, so läge die Annahme nahe, dass die psychoonkologische Versorgung wirksam istxviii. Tabelle 92 zeigt für den Bereich der psychischen Belastung einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Versorgungsintensität und der Ausprägungen im HADS-Gesamtwert (p = .002) und im HADS-Angstwert (p = .001), jedoch keine bedeutsamen Unterschiede im HADS-Depressionswert in Abhängigkeit von der Gesprächanzahl. Dies könnte bedeuten, dass die psychoonkologische Versorgung einen größeren Effekt auf die Linderung der Ängste als auf die Depressionssymptomatik der Patienten hat. Tabelle 92: Verbesserung der psychischen Belastung (HADS) in Abhängigkeit der Versorgungsintensität bei allen Patienten (Anzahl der Gespräche bis zum individuellen Katamnesezeitpunkt) Psychische Belastungen Angst und Depression HADS-G* Versorgungsleistungen xviii diff**** HADS-A** N SD diff**** HADS-D*** N SD diff**** N SD 2,886 0-1 Gespräch 0,57 69 4,827 0,89 70 2,782 -0,34 69 2-3 Gespräche 1,74 347 6,366 1,37 348 3,570 0,37 351 3,500 4-6 Gespräche 2,78 267 7,617 2,12 269 4,174 0,63 270 4,060 Nähere Untersuchungen werden aktuell im Rahmen von Diplom- und Masterarbeiten durchgeführt. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 152 CMP-Abschlussbericht 2006 7-10 Gespräche 4,33 93 6,783 2,89 94 3,699 1,50 93 3,901 >10 Gespräche 3,26 45 7,987 1,87 45 4,664 1,38 45 4,207 826 3,832 0,58 828 3,753 gesamt 2,36 821 6,886 1,77 * (Faktor Gespräche in HADS-G = F 4,26, df 4, p = .002) ** (Faktor Gespräche in HADS-A = F 4,55, df 4, p = .001) *** (Faktor Gespräche in HADS-D = F 3,28, df 4, p = .011) ****Positivwerte bedeuten eine Verbesserung In Tabelle 93 ist der Betrachtungszeitraum auf den Zeitabschnitt reduziert, für den das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm konzipiert wurdexix. In diesem Zeitraum von drei Behandlungsmonaten zeigen sich deutlichere Zusammenhänge zwischen der Versorgungsintensität und der Reduktion von Ängsten (HADS-A, p = .000) und Depressionen (HADS-D, p = .000). Dies schließt auch den rückläufigen Anstieg der Symptomlinderung bei Patienten ein, die mehr als 10 Gespräche innerhalb der ersten drei Monate erhalten. Diese Patienten werden, wie bereits erwähnt, aus dem Grunde besonders intensiv psychoonkologisch versorgt, da sie eine schwerwiegende Krebserkrankung haben und/oder einer sehr belastenden Krebstherapie ausgesetzt sind. Die Zusammenhänge zwischen der psychoonkologischen Versorgung und der Linderung der depressiven Symptomatik ist zwar gegeben, die Symptome reduzieren sich jedoch absolut gesehen geringfügiger. Dies liegt an dem Umstand, dass es sich bei Patienten mit einer depressiven Symptomatik voraussichtlich eher um Patienten handelt, die bereits vor und unabhängig von der Krebserkrankung belastet gewesen sind und einer speziellen psychoonkologischen Versorgung und Nachsorge bedürfen115. Tabelle 93: Verbesserung der psychischen Belastung (HADS) in Abhängigkeit der Versorgungsintensität bei allen Patienten während der ersten 3 Behandlungsmonate Psychische Belastung Angst und Depression HADS-G* Versorgungsleistungen diff**** N HADS-A** SD diff**** SD diff**** N SD 0-1 Gespräch 1,78 242 6,408 1,37 243 3,602 0,41 245 3,528 2-3 Gespräche 1,35 325 6,485 1,37 327 3,498 -0,05 327 3,654 4-6 Gespräche 3,90 203 7,299 2,72 204 4,158 1,19 205 3,825 7-10 Gespräche 4,68 62 6,877 2,79 63 4,009 1,99 62 3,873 >10 Gespräche 3,09 27 7,767 2,00 27 4,378 1,08 27 4,199 864 3,802 0,55 866 3,740 gesamt 2,37 859 6,826 1,81 * (Faktor Gespräche in HADS-G = F 6,86, df 4, p = .000) ** (Faktor Gespräche in HADS-A = F 6,02, df 4, p = .000) *** (Faktor Gespräche in HADS-D = F 6,37, df 4, p = .000) ****Positivwerte bedeuten eine Verbesserung xix N HADS-D*** Nach dem 3. Behandlungsmonat sollte eine gezielte Überweisung bzw. Kooperation mit psychosozialen und psychotherapeutischen Nachsorgeeinrichtungen erfolgen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 153 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 94 stellt die Zusammenhänge für ersterkrankte Patienten im Betrachtungszeitraum von drei Monaten dar. Hier zeigen sich die bereits berichteten Zusammenhänge zwischen den psychoonkologischen Gesprächen und der Symptomlinderung noch etwas deutlicher als in Tabelle 93. Zudem fällt der stärkere Einbruch der Symptomlinderung in der Gruppe der Patienten mit mehr als 10 psychoonkologischen Gesprächen auf. Tabelle 94: Verbesserung der psychischen Belastung (HADS) in Abhängigkeit der Versorgungsintensität bei allen ersterkrankten Patienten während der ersten 3 Behandlungsmonate Psychische Belastung Angst und Depression HADS-G* Versorgungsleistungen diff**** N HADS-A** diff**** SD N HADS-D*** SD diff**** N SD 0-1 Gespräch 2,06 195 6,452 1,56 196 3,629 0,49 196 3,521 2-3 Gespräche 1,41 275 6,459 1,43 276 3,508 -0,05 277 3,592 4-6 Gespräche 4,27 170 7,164 2,95 171 4,040 1,33 172 3,772 7-10 Gespräche 4,81 46 7,528 2,83 47 4,460 2,12 46 4,111 >10 Gespräche 2,55 20 7,776 1,75 20 4,485 0,80 20 4,250 710 3,818 0,59 711 3,722 gesamt 2,53 706 6,844 1,93 * (Faktor Gespräche in HADS-G = F 6,27, df 4, p = .000) ** (Faktor Gespräche in HADS-A = F 5,50, df 4, p = .000) *** (Faktor Gespräche in HADS-D = F 5,96, df 4, p = .000) ****Positivwerte bedeuten eine Verbesserung Klinisch relevante Wirkeffekte: Von den 2.757 Patienten mit Einverständniserklärung (Zeitraum: 01.07.2004 bis 31.12.2006) liegen von knapp einem Drittel vollständige Angaben zur seelischen Belastung zu Behandlungsbeginn und zum Zeitpunkt von ca. 138 Tagen (= Katamnese) nach stationärer Aufnahme vor (HADS-Fragebogen; HADS-G = Angst und Depression: 859 Patienten)116. Tabelle 95 stellt die Verteilung der Krebserkrankungen innerhalb dieser Stichprobe von 859 Patienten mit Angst und Depression (HADS-G) zu Behandlungsbeginn dar. Tabelle 95: Hauptindikationen der Patienten mit Ängsten und Depressionen (HADS-G) Hauptindikation Psychische Belastung (Angst und Depression gesamt) N % C50: Mamma 305 35,6 C53-55: Uterus 26 3,0 C56: Ovarial 23 2,7 C34: Bronchial 42 4,9 C18: Colon 90 10,5 C61: Prostata 189 22,1 C67: Blase 52 6,1 IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 154 CMP-Abschlussbericht 2006 Nicht-Index-Diag. 129 15,1 gesamt 856 100 3 - 859 - fehlende Diagnose insgesamt T Tabelle 96 zeigt, dass über 88% der zu Behandlungsbeginn psychisch gering belasteten Patienten dies auch zum Katamnesezeitpunkt waren, „nur“ 11,8% dieser Patienten wiesen bei der Katamnese eine psychisch deutlich schlechtere Verfassung auf als zu Behandlungsbeginn. 42,5% der bei stationärer Aufnahme hoch belasteten Patienten erwiesen sich zum Katamnesezeitpunkt als deutlich entlastet, und 57,5% litten zu beiden Zeitpunkten unter hohen seelischen Belastungen. Diese Ergebnisse bestätigen damit die Ergebnisse der Tabelle 65 zum Wechsel der HADS-Risikogruppen vom Zeitpunkt der ersten zur zweiten Befragung. Tabelle 96: Wechsel innerhalb der HADS-Risikogruppen bei Eingangsuntersuchung und bei Katamneseuntersuchung ( = 138 d) Psychische Belastung Angst und Depression Prä Wechsel N % N % post N % 485 56,5 587 68,3 unbelastet-unbelastet - - 428 88,2 - - unbelastet-belastet - - 57 11,8 - - 374 43,6 100 272 31,7 belastet-unbelastet - - 159 42,5 - - belastet-belastet - - 215 57,5 - - 859 100 100 859 100 HADS-G RG I HADS-G RG II/III gesamt Aus der Gruppe aller Patienten wurden zur weiteren Analyse nur diejenigen ausgewählt, die zu Behandlungsbeginn eine hohe bis sehr hohe psychische Belastung der Angst bzw. der Depression aufwiesen (HADS-A/D >7). Dies erfolgte aus zwei Gründen: Zum einen greift das Konzept der klinisch bedeutsamen Veränderung, das auf einem Wechsel der Belastung von Patienten aus einem belasteten in den gering belasteten Bereich beruht, nicht für die Evaluation von schwächer belasteten Patienten 117 . Zum anderen ist das strukturierte psychoonkologische Versorgungsprogramm vor allem auf die hoch belasteten Patienten ausgerichtet, so dass auch inhaltliche Überlegungen die Beschränkung auf diese Patientengruppe nahelegen. Diese Patienten erhielten deutlich häufiger psychotherapeutisch ausgerichtete Versorgungsleistungen als Patienten, die keine hohe psychische Belastung aufwiesen. Zum Beispiel entfielen 2.340 (81%) der Gespräche im Rahmen der stationären psychoonkologischen Psychotherapie (SPP) auf die Gruppe der 922 klinisch relevant belasteten Patienten, das sind im Mittel 2,5 Gespräche je Patient (vgl. Tab. 38). Von den 922 klinisch relevant belasteten Patienten bearbeiten 611 Patienten auch den HADS-Fragebogen (vgl. Tab. 32). Bei 474 der 611 Patienten (78%) zeigten sich im HADS hohe bis sehr hohe psychische Belastungen aufgrund IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 155 CMP-Abschlussbericht 2006 von Angst und Depression. Ebenso erhielten von den 1.686 Patienten, die insgesamt den HADSFragebogen bearbeiteten, diejenigen Patienten, die hohe bis sehr hohe Werte (HADS-G >14) hatten und durchschnittlich 1,3 bis 2,2 psychotherapeutischen Versorgungsleistungen (SPP) erhielten, deutlich mehr Gespräche als die gering belasteten Patienten (HADS-G <15 = 0,6 Gespräche je Patient; vgl. Tab. 48). Von den 1.863 psychotherapeutischen Gesprächen, die alle Patienten mit HADS (N = 1.686) in Anspruch genommen haben, entfielen zudem 1.331 (71%) auf die hoch bis sehr hoch psychisch belasteten Patienten (HADS-RG II und III). Klinisch relevante Wirkeffekte sind im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ somit nur bei den Patienten mit hohen bis sehr hohen psychischen Belastungen zu Beginn der stationären Krebstherapie zu erwarten. Für Patienten mit gering ausgeprägten psychischen Belastungen war eine hohe Intensität der Versorgung nicht vorgesehen (vgl. Tab. 38 und 48). Sie war auch nicht erforderlich, da diese Patienten zu über 88% keine Verschlechterung ihres geringen Belastungszustandes im Zeitraum von Behandlungsbeginn zum Katamnesezeitpunkt (durchschnittlich 138 Tage später) aufwiesen (vgl. Tab. 63). In einer Voruntersuchung zur klinischen Signifikanz konnte zudem gezeigt werden, dass es bei 88,5% von 182 bei Behandlungsbeginn gering ängstlichen Patienten im Verlauf der stationären Krebstherapie zu keiner negativen Veränderung des psychischen Befindens, bei 8,2% zu einer sub-klinischen und nur bei 3,3% zu einer klinisch relevanten Verschlechterung gekommen ist. Bei Patienten, die zu Behandlungsbeginn nur gering depressiv verstimmt waren, sind es 87,3% von 299 Patienten ohne, 7,4% mit einer klinischen oder reliablen Verschlechterung und weitere 5,3 mit einer klinisch signifikanten Verschlechterung der Depression. Veränderungen der seelischen Belastung bei hoch belasteten Patienten: Von den 859 Patienten, die zum ersten und zweiten Befragungszeitpunkt die Angst-Skala des HADSFragebogens vollständig ausfüllten, wiesen bei Eingangsuntersuchung 436 (50,8%) und bei Katamneseuntersuchung 285 (33,2%) der Patienten eine hohe (RG II) bis sehr hohe (RG III) Ängstlichkeit auf. Bei 200 (23,3%) der hoch ängstlichen Patienten kam es zu einer deutlichen Angstreduktion, bei 239 (27,8%) der Patienten blieb die Angst auf hohem Niveau bestehen. Von den 859 Patienten, die zum ersten und zweiten Befragungszeitpunkt die DepressionsSkala des HADS-Fragebogens vollständig ausfüllten, wiesen bei Eingangsuntersuchung 286 (33,3%) und bei Katamneseuntersuchung 228 (26,5%) der Patienten eine hohe (RG II) bis sehr hohe (RG III) Symptomatik auf. Bei 122 (14,2%) der Patienten mit ausgeprägter depressiver Symptomatik kam es zu einer deutlichen Symptomreduktion, bei 164 (19,1%) der Patienten blieb die Depression auf hohem Niveau bestehen (vgl. Tab. 97). Tabelle 97: Wechsel innerhalb der psychisch belasteten Patienten (HADS-Risikogruppen II und III) bei Eingangsuntersuchung und bei Katamneseuntersuchung ( = 138 d) Angst und Depression (HADS-A, HADS-D) Prä Wechsel N % HADS-A gesamt 859 davon RG I 423 IGV-Berechnungen 2007/2008 N % post N % 100 859 100 49,2 574 66,8 Seite 156 CMP-Abschlussbericht 2006 unauffällig (RG I) – unauffällig (RG I) 378 44,0 unauffällig (RG I) – auffällig (RG II/III) 47 5,5 davon RG II / III 436 50,8 285 auffällig (RG II/III) – unauffällig (RG I) 200 23,3 auffällig (RG II/III) – auffällig (RG II/III) 239 27,8 HADS-A (RGII/III) 11,5 33,2 8,2 HADS-D gesamt 859 100 859 100 davon RG I 573 66,7 631 73,5 228 26,5 unauffällig (RG I) – unauffällig (RG I) 515 59,9 unauffällig (RG I) – auffällig (RG II/III) 65 7,6 davon RG II/ III 286 33,3 auffällig (RG II/III) – unauffällig (RG I) 122 14,2 auffällig (RG II/III) – auffällig (RG II/III) 164 19,1 HADS-D (RG II/III) 11,1 8,6 Anhand der Stichprobe der Patienten mit hohen bis sehr hohen seelischen Belastungen (RG II/III) sollte gezeigt werden, dass die Veränderungen der psychischen Belastung von Beginn bis zum dritten Behandlungsmonat der psychoonkologischen Versorgung von der Anzahl der Gespräche abhängig ist, die sie mit dem Psychotherapeuten geführt haben, und dass die Veränderungen sowohl nicht zufällig zustande gekommen (reliabel) als auch klinisch relevant sind (Klinische Signifikanz). Die weiteren Analysen beziehen sich auf die Substichprobe der Patienten mit hohen bis sehr hohen Belastungen (RGII/III). Dargestellt werden die Berechnungen des Vorberichts, der bei diesen Berechnungen bereits alle betreffenden Patienten von Juli 2004 bis Dezember 2006 einschloss. Die Abweichung in der Anzahl der Stichprobengröße, die hier in Tabelle 97 dargestellt ist gegenüber des Vorberichts ergibt sich daraus, dass hier nur die Patienten aufgenommen wurden, die sowohl in beiden Subskalen des HADS wir auch zu beiden Erhebungszeitpunkten vollständige Angaben vorgenommen hatten. Bei den getrennt für die Subskalen berechneten Veränderungen von prä zu post in der Ängstlichkeit und Depression gingen auch Angaben einer vollständig bearbeiteten Subskala ein, wenn die andere Subskala nicht auswertbar war. Zusammenhang zu den psychotherapeutischen Gesprächen: Die Veränderungen der Ängstlichkeit von Behandlungsbeginn zum dritten Behandlungsmonat ließ sich in einer multiplen Regressionsanalyse durch die Angst oder Depression eines Patienten zu Behandlungsbeginn und die Anzahl der Gespräche, die Patienten erhalten haben, vorhersagen (R2 = 0,165, p = <.000). Dabei klärte die Ängstlichkeit eines Patienten zu Behandlungsbeginn den größeren Varianzanteil auf (HADS-A, beta -0,410, p = .000) verglichen mit der Anzahl der erhaltenen Gespräche (beta 0,099, p = .026). Im Fall der Depression zeigt sich ein ähnliches Bild. Hier kann die Veränderung der Depressivität ebenfalls partiell durch das initiale Ausmaß der Depressivität und die Anzahl der erhaltenen Gespräche erklärt werden (R2 = 0,109, p = <.000). Die Ausprägung der Depression trägt dabei deutlich (HADS-D, beta -0,331, p = <.000) zur Varianzaufklärung bei. Die Anzahl der erhaltenen Gespräche geht ebenfalls mit IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 157 CMP-Abschlussbericht 2006 der Reduktion der Depressionen einher, erreicht jedoch nicht die Signifikanzschwelle (HADS-D, beta -0,108, p = .059). Insgesamt betrachtet scheinen neben der Ausprägung der psychischen Belastung eines Patienten auch die psychotherapeutischen Gespräche einen Einfluss auf die Belastungsreduktion zu haben. Der eher geringe Einfluss der Gespräche auf die Symptomreduktion ist mit der Situation psychoonkologischer Versorgung im Akutkrankenhaus zu erklären, die nur eine geringe Anzahl an therapeutischen Gesprächen erlaubt. Die erforderliche Dosis psychotherapeutischer Interventionen, die für einen stärkeren Effekt erforderlich ist, soll im Rahmen eines strukturierten Versorgungsprogramms durch die sektorübergreifende Versorgungskette erreicht werden. Klinische Signifikanz der Veränderungen: Eine klinisch signifikante Reduktion der Ängstlichkeit konnte bei 115 der 441 Patienten festgestellt werden. Dies sind 26,1% der zu Behandlungsbeginn hoch ängstlichen Patienten (RG II/III). Bei diesen Patienten kam es demnach nicht allein zu einer statistisch nachweisbaren Verbesserung (reliable Veränderung), sondern auch zu einem aus klinischer Perspektive bedeutsamen Rückgang der zu Behandlungsbeginn vorliegenden hohen bis sehr hohen Angst (Risikogruppe II/III) auf ein nur noch geringes Ausmaß der Belastung zum Katamnesezeitpunkt (vgl. Tab. 98). Tabelle 98: Klinisch signifikante Veränderungen im Bereich der Angst (HADS-A) Ängstlichkeit zum Katamnesezeitpunkt Klinische Signifikanz reliable Verbesserung nicht reliable Verbesserung reliable Verschlechterung gering belastet hoch belastet N % N 115 26,1 81 18,4 - - 12 gesamt % N % 43 9,8 158 35,8 190 43,1 271 61,5 2,7 12 2,7 Im Mittel ging die Ängstlichkeit bei den Patienten mit einer klinisch signifikanten Angstreduktion von einem HADS-A Wert von 13,0 (RG III) auf einen Wert von 5,5 (RG I) zurück. Bei den 12 Patienten mit einer statistisch bedeutsamen Verschlechterung des Befindens stieg der Mittelwert dagegen von 9,56 (RG III) auf 16,6 (RG III) an. Tabelle 99 verdeutlicht, dass eine klinisch signifikante Reduktion der Depression bei 88 der 285 Patienten festgestellt werden konnte. Dies sind 30,9% der zu Behandlungsbeginn hoch depressiven Patienten (RG II/III). Im Mittel ging die Depression bei den Patienten mit einer klinisch signifikanten Angstreduktion von einem Wert von 12,1 (RG III) auf einen Wert von 5,45 (RG I) zurück. Tabelle 99: Klinisch signifikante Veränderungen im Bereich der Depression (HADS-D) Depression zum Katamnesezeitpunkt Klinische Signifikanz reliable Verbesserung IGV-Berechnungen 2007/2008 gering belastet hoch belastet gesamt N % N % N % 88 30,9 27 9,5 115 40,4 Seite 158 CMP-Abschlussbericht 2006 nicht reliable Verbesserung reliable Verschlechterung 35 12,3 112 39,3 147 51,6 - - 23 8,1 23 8,1 Bei den 23 Patienten mit einer statistisch bedeutsamen Verschlechterung des Befindens stieg der Mittelwert von 9,7 (RG III) auf 15,5 (RG III) an. Auffallend ist, dass diese 23 Patienten mit 11,3 Gesprächen deutlich mehr psychoonkologische Versorgungsleistungen erhielten als die Patienten mit einer reliablen (8,5 Gespräche) bzw. nicht reliablen Verbesserung der Depression (7,8 Gespräche). Dies mag auf den Umstand zurückzuführen sein, dass in der Psychoonkologie gerade mit denjenigen Patienten wiederholt Gespräche geführt werden müssen, die einen ungünstigen Krankheits- und Therapieverlauf haben; ein Umstand, der auch den nicht so stark ausgeprägten Zusammenhang zwischen der Belastungsreduktion und der Gesprächshäufigkeit erklären mag. Zusammenfassung: Die zentrale Frage zur Ergebnisqualität der Versorgung („Sind die Patienten mit der psychoonkologischen Versorgung anhand des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms zufrieden und werden klinisch relevante Wirkeffekte erzielt?“) kann wie folgt beantwortet werden: Im Rahmen des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms kann anhand der Patientenzufriedenheit, Wirksamkeit und „Klinischen Signifikanz“ gezeigt werden, dass die Patienten mit der persönlichen Betreuung durch das Behandlungsteam zufrieden sind, die Patientenzufriedenheit dabei von verschiedenen Einflussfaktoren abhängt, zu denen neben der ärztlichen Aufklärung zu Beginn der stationären Krebstherapie auch die Dienstleistungsqualität in den beteiligten Kliniken zählt, die Versorgungsqualität, d.h. die Anzahl der psychotherapeutischen Versorgungsleistungen, unabhängig von der Patientenzufriedenheit zu betrachten ist, die psychoonkologischen Versorgungsleistungen einen Teil zur Linderung der seelischen und psychischen Belastungen, insbesondere bei ersterkrankten Patienten während der ersten drei Monate im stationären Behandlungsverlauf beitragen, die psychoonkologische Versorgung für psychisch gering belastete Patienten nicht zwingend angezeigt ist, die Versorgung bei intensiv zu versorgenden Patienten wahrscheinlich aufgrund der Schwere der Erkrankung / Behandlung erforderlich ist, auch wenn hier eine Symptomlinderung nicht besonders ausgeprägt ist, psychisch hoch belastete Patienten eine intensivere und länger andauernde psychoonkologische Versorgung bedürfen, die auch die psychoonkologische Nachsorge einschließen sollte, bei etwa einem Drittel der zu Behandlungsbeginn hoch bis sehr hoch belasteten Patienten eine Linderung der seelischen Belastung eintritt, die reliabel und klinisch relevant ist und daher auch auf die geleistete Patientenversorgung zurückzuführen ist. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 159 5.4 Ergebnisse zur Qualitätsentwicklung des CMP-Projektes Die Implementierung einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung in Akutkliniken bedarf nicht nur qualifizierter Mitarbeiter und eines strukturierten Versorgungsprogramms (Strukturvoraussetzungen). Sie muss auch in Form von Qualitätsworkshops begleitet werden, möchte man eine zügige und reibungslose Implementierung und kontinuierliche Verbesserung der psychoonkologischen Versorgung sicherstellen (vgl. u.a. Kapitel 4.8.). Im Projektzeitraum zwischen Juli 2004 und Dezember 2007 wurden in jeder der 6 beteiligten Kliniken 10 Qualitätsworkshops durchgeführt. Zur Durchführung der Qualitätsworkshops in den projektbeteiligten Kliniken sind von Seiten der Projektleitung und den –mitarbeitern die Leistungsdaten eines jeweiligen Versorgungsquartals zusammengetragen, aufgearbeitet und in Form eines klinikinternen Berichtes sowie eines klinikübergreifenden Benchmarks zur Diskussion gestellt worden. Beginnend mit dem 3. Quartal 2005 sind strukturierte einrichtungsinterne Qualitätsberichte auf Basis der Leistungsdaten jeder Einrichtung und strukturierte einrichtungsübergreifende Benchmarkberichte auf Basis der einrichtungsbezogenen Qualitätsberichte erstellt worden. Um den dafür erforderlichen Zeit- und Rechenaufwand möglichst gering zu halten und eine zeitnahe Rückmeldung zu garantieren, sind für die einrichtungsinterne Berichterstellung EDV-Programme geschrieben worden. Diese ermöglichten, dass die Mitarbeiter jeder Klinik den Qualitätsbericht aus den Daten des edv-basierten Patientendokumentationssytems generieren und in Form von WORD-Dokumenten ausdrucken konnten. Der klinikübergreifende Benchmarkbericht wurde in gleicher Weise von der Studienzentrale aus den Daten der Benchmarkberichte jeder projektbeteiligten Klinik erstellt. Die nachfolgende Ergebnisse zur Qualitätsentwicklung (vgl. Kap. 5.4.1) und zur Qualitätssicherung (vgl. Kap. 5.4.2) sind aus den einrichtungsbezogenen Qualitätsberichten sowie den einrichtungsübergreifenden Benchmarkberichten generiert worden. 5.4.1 Qualitätsentwicklung im Projektverlauf Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ zählte die kontinuierliche Verbesserung der Versorgungsqualität zu einer Kernaufgabe. Dabei sollte die Rückmeldung der Leistungsdaten eines jeden Quartals den Mitarbeitern der beteiligten Krankenhäuser den Fortgang der Implementierung des strukturierten Versorgungsprogramms darlegen und von diesen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement genutzt werden. Zudem galt es, anhand der Quartalszahlen aufzuzeigen, welchen Zeitraum die Implementierung der strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramme erfordert. Von besonderem Interesse war dabei die Frage, in welchem Zeitfenster nach Projektbeginn welches Niveau der strukturierten Patientenversorgung erreicht wurde und ob dieses Niveau gehalten werden konnte. Insbesondere ging es um die Frage, in welchem Zeitfenster es zu einem kontinuierlichen Anstieg der Patientenzahlen gekommen und auf welchem Niveau die Patientenfallzahlen gehalten werden konnten, ein hohes Niveau der psychoonkologischen Versorgung erreicht und wie es gehalten werden konnte und in welchem Zeitfenster die vorhandene Versorgungskapazität in welchem Umfang für die Patientenversorgung aufgewendet wurde. CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 100 zeigt für den gesamten Projektzeitraum die wesentlichen administrativen Kennzahlen der kontinuierlichen Qualitätsentwicklung. Dabei wurde das mittlere, im Projektzeitraum erreichte Leistungsniveau als „Soll-Wert“ zur Bewertung der Leistungszahlen je Quartal herangezogen. Dies wurde erforderlich, da zu Projektbeginn keine externen Soll-Vorgaben vorlagen. Neuaufnahmen/Patientenzahlen: Im Projektzeitraum sind von den psychosozial tätigen Mitarbeitern der projektbeteiligten Kliniken 5.640 Patienten in das psychoonkologische Versorgungsprogramm aufgenommen worden. Mit den 5.640 Patienten aufgenommenen Patienten sind nicht in allen Fällen psychoonkologische Gespräche geführt worden. Entsprechende Versorgungsleistungen, die in dem edv-basierten Patientendokumentationssystem festgehalten wurden, sind bei insgesamt xx 5.443 Patienten erbracht worden . Das mittlere Niveau der neu in die psychoonkologische Versorgung aufgenommenen Patienten lag bei 564 Patienten je Quartal. Dieses Niveau wurde im 3. Versorgungsquartal erreicht (1. Q, 2005) und konnte über den Projektzeitraum weitgehend gehalten werden. Patientenfallzahlen je Quartal: Je Versorgungsquartal konnten im Mittel 982 Patienten psychoonkologisch versorgt werden. Die mittlere Anzahl der psychoonkologisch versorgten Patienten je Quartal konnte 1 Jahr nach Projektbeginn (3. Q 2005, N = 984) erreicht und danach kontinuierlich gesteigert werden. Gespräche je Quartal: Im Durchschnitt führten die Psychotherapeuten mit den Patienten 2.340 Gespräche je Quartal. Dieser Wert ist im dritten Quartal 2005 erstmals überschritten worden und konnte dann nochmals gesteigert werden. Dauer der direkten Gesprächszeiten: Ein Jahr nach Projektbeginn entfielen 39,7% der verfügbaren Versorgungskapazität auf direkt mit dem Patienten geführte Gespräche. Dieser Prozentanteil der direkten Gespräche an der verfügbaren Versorgungskapazität stieg, abgesehen vom 3. Quartal 2006, über die 10 Versorgungsquartale kontinuierlich an. Das Gleiche gilt für die Dauer der gesamten Gesprächszeiten. Gesamter Versorgungsaufwand: Im dritten Quartal 2005 wurde der geforderte Prozentanteil von 60%, der von der verfügbaren Versorgungskapazität für die Patientenversorgung aufzuwenden war, erstmals überschritten. Im Folgequartal wurde das durchschnittliche Niveau von 66,3% überschritten. Der Versorgungsaufwand für die Patientenversorgung stieg im Projektverlauf kontinuierlich bis auf ca. 81% an (vgl. Tab. 100). Tabelle 100: Entwicklung der Patientenzahlen in den 10 Quartalen des CMP-Projektes Qualitätsentwicklung des "Case Management Psychoonkologie" Berichtszeitraumxxi: 2004 3.Q 4. Q 2005 1.Q 2. Q 3. Q 2006 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q ∑ 518 661 543 620 666 5.640 Neuaufnahmen in die psychoonkologische Versorgung Patienten gesamt xx xxi 320 488 627 633 564 Enthalten ist u.a. auch ein geringer Anteil nicht an Krebs erkrankter Patienten. Berechnungsgrundlage: Je Quartal gemeldete, verfügbare Versorgungskapazitäten und Leistungszahlen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 162 564 CMP-Abschlussbericht 2006 Patientenfallzahlen je Quartal Anzahl betreuter Ptn. 541 786 939 932 984 1.049 1.112 1.116 1.122 1.236 - 982 Gespräche je Quartal Anzahl der Gespräche 1.512 1.874 2.187 2.003 2.428 2.467 2.859 2.463 2.890 2.716 23.399 2.340 Versorgungskapazität und Versorgungszeiten für alle Patienten im Berichtszeitraum verfügbare Versorgungskapazität gesamt [h] 2.636 2.943 3.059 2.585 2.751 2.409 2.605 2.194 2.593 2.448 26.221 2.622 Dauer der direkten Gesprächszeiten gesamt [h] 725 881 955 883 1.092 994 1.159 996 1.126 1.160 9.967 997 Anteil an Kapazität [%] 27,5 29,9 31,2 34,1 39,7 41,3 44,5 45,2 43,4 47,4 - 38,4 366,2 361,1 292,8 282,3 295,8 394,9 354,3 381,2 358,5 3.328 333 12,4 14,7 14,6 - 12,8 Dauer der indirekten Gesprächszeiten gesamt [h] Anteil an Kapazität [%] 240,5 9,1 11,8 11,3 10,3 12,3 15,2 16,2 Dauer der gesamten Gesprächszeiten gesamt [h] 966 1.247 1.317 1.176 1.374 1.290 1.554 1.346 1.507 1.519 13.294 1.329 Anteil an Kapazität [%] 36,6 42,4 43 45,5 50 53,6 59,6 61,3 58,1 62,1 - 51,2 gesamt [h] 252 312 365 334 404 387 479 415 481 460 3.889 389 Anteil an Kapazität [%] 9,6 10,6 11,9 12,9 14,7 16,1 18,4 18,9 18,6 18,8 - 15,5 17.183 1.718 - 66,3 Dokumentationszeit Gesamter Versorgungsaufwand gesamt [h] 1.218 Anteil an Kapazität [%] 46,2 1.559 1.681 1.509 1.778 1.677 2.033 1.761 1.988 1.979 53 54,9 58,4 64,6 69,6 78 80,3 76,7 80,8 Die Anzahl der im Erhebungszeitraum insgesamt 23.399 erbrachten Leistungen und der insgesamt 17.183 Versorgungsstunden laut der einrichtungsbezogenen Qualitätsberichte (vgl. Tab. 100) liegt etwas unter den entsprechenden Versorgungsdaten, die zum Projektabschluss aus dem edv-basierten Patientendokumentationsprogramm aller Kliniken generiert wurden. Hier wurden insgesamt 23.764 psychoonkologische Gespräche mit einem Versorgungsaufwand von 17.471 Stunden berechnet. Diese Mehranzahlen sind folgendermaßen zu erklären. Die einrichtungsbezogenen Quartalsberichte wurden jeweils zum Anfang eines jeden neuen Quartals abgefragt und an die Studienleitung gesendet. In den Fällen, in denen die Psychotherapeuten Gespräche nach Absendung des jeweiligen Quartalsberichts rückwirkend für den Zeitraum des vorherigen Quartals dokumentierten (z.B. wegen Krankheit, Urlaub, etc), gingen diese Leistungsdaten nicht mehr in die Berichte ein, sind aber in dem Patientendokumentationssystem enthalten. Dies ist in 365 Gesprächen der Fall, das heißt pro Quartal sind über alle 6 Kliniken hinweg durchschnittlich ca. 36 Gespräche nachdokumentiert worden. Insgesamt ist festzuhalten, dass die Implementierung psychoonkologischer Versorgungsleistungen in Krankenhäusern der Akutversorgung etwa ein Jahr dauert, wenn das mittlere Leistungsniveau als Maßstab herangezogen wird. Das Versorgungsniveau kann, wenn es einmal erreicht wurde, kontinuierlich gehalten werden. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 163 CMP-Abschlussbericht 2006 5.4.2 Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung Im Rahmen des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ sollten die Projektträger (Klinikleitung) sowie die Projektbeteiligten regelmäßig über den Vortrag der Implementierung der psychoonkologischen Versorgung in ihren Einrichtungen informiert werden. Dies erfolgte auf Basis der Benchmarkberichte, die ab dem 3. Quartal 2005 aus den automatisch erstellten Qualitätsberichten hervorgingen. Um eine erste grobe Vergleichbarkeit der Leistungsfähigkeit in den einzelnen Kliniken zu ermöglichen, wurden die Leistungsdaten zur Versorgungsqualität auf Basis einer Vollzeitstelle dargestellt. Allen Beteiligten war bewusst, dass eine Vielzahl an Einflüssen (u.a. Hauptindikation, Erkrankungsschwere, Patientenversorgung in einer im Vergleich zur Versorgung in mehreren Abteilungen u.a.) in der Diskussion der Leistungszahlen zu berücksichtigen sind. Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse zu verschiedenen Aspekten der klinikbezogenen Implementierung dargestellt: Entwicklung der Fallzahlen psychoonkologisch versorgter Patienten in 6 Quartalen auf Basis einer Vollzeitstelle, Entwicklung der Leistungszahlen (psychoonkologische Gespräche) in 6 Quartalen auf Basis einer Vollzeitstelle, Umsetzung der ärztlichen Aufklärung zur psychoonkologischen Mitversorgung in 6 Quartalen auf Basis der Ärztlichen Checkliste (ACA), eingesetzte Versorgungskapazität für die Patientenversorgung je projektbeteiligter Klinik und Änderungen in der Variationsbreite der eingesetzten Versorgungskapazität zwischen den beteiligten Kliniken. Tabelle 101 zeigt die Entwicklung der Patientenfallzahlen in den sechs Quartalen auf Basis des strukturierten Benchmarkberichtes und umgerechnet auf eine Vollzeitstellexxii. Dabei zeigt sich, dass eine Vollzeitstelle im Mittel je Quartal 155 Patienten (Spannbreite: 113-209) psychoonkologisch versorgen kann, das sind ca. 2,8 Patienten (Spannbreite: 1,9-3,5) je Arbeitstag (Basis: 55,5 Arbeitstage je Quartal). Tabelle 101: Psychoonkologisch versorgte Patienten in 6 Quartalen des CMP-Projektes je projektbeteiligter Klinik auf Basis einer Vollzeitstelle Psychoonkologisch versorgte Patienten je Klinik Basis: Umrechnung auf 1 Vollzeitstelle Berichtszeitraum: xxii 2005 2006 Klinik* 3. Q 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q Klinik 1 87 101 117 151 154 163 129 Klinik 2 128 103 114 122 83 130 113 Klinik 3 158 236 162 208 221 266 209 Die Darstellung und die Umrechnung auf 1 Vollzeitstelle dienen der Gewinnung erster Richtwerte für das Versorgungsmanagement. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 164 CMP-Abschlussbericht 2006 Klinik 4 139 139 171 163 143 166 154 Klinik 5 168 162 184 190 128 162 166 Klinik 6 189 122 182 163 192 188 173 Klinik 7 94 113 207 199 118 105 139 87 101 114 122 83 105 113 138 139 162 171 148 169 155 189 236 207 208 221 266 209 - + Tabelle 102 zeigt die Entwicklung der psychoonkologischen Patientengespräche des Psychotherapeuten in den sechs Quartalen auf Basis des strukturierten Benchmarkberichtes und umgerechnet auf eine Vollzeitstelle. Dabei zeigt sich, dass eine Vollzeitstelle im Mittel je Quartal 359 Patientengespräche (Spannbreite: 239-450) führen kann, das sind 6,5 Patientengespräche (Spannbreite: 4-7,5) je Arbeitstag (Basis: 55,5 Arbeitstage je Quartal). Tabelle 102: Psychoonkologische Gespräche in 6 Quartalen des CMP-Projektes je projektbeteiligter Klinik auf Basis einer Vollzeitstelle Psychoonkologische Gespräche je Klinik Basis: Umrechnung auf 1 Vollzeitstelle Berichtszeitraum: 2005 2006 Klinik* 3. Q 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q Klinik 1 361 254 420 468 603 562 445 Klinik 2 295 258 231 227 182 241 239 Klinik 3 301 397 428 364 384 421 383 Klinik 4 277 308 370 352 300 342 325 Klinik 5 422 296 502 508 342 346 403 Klinik 6 439 393 530 353 571 414 450 Klinik 7 192 255 443 344 247 215 283 - 192 254 231 227 182 215 239 327 309 418 374 376 363 361 439 393 530 508 603 562 450 + Tabelle 103 zeigt die Entwicklung der ärztlicherseits bei stationärer Aufnahme eines ersterkrankten Patienten der Hauptindikation geführten Gespräche zu psychosozialen Belastungen im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung und –behandlung sowie zur psychoonkologischen Patientenversorgung im Krankenhaus. Dabei zeigt sich, dass im Mittel je Quartal 80% der Patienten entsprechend aufgeklärt wurden (Spannbreite: 57%-94%). Die Schwankungen sind zum Teil durch die Mitarbeiterfluktuation der Ärzte in den Krankenhäusern zu erklären. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 165 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 103: Ärztliche Aufklärung zur psychoonkologischen Mitversorgung in 6 Quartalen des CMP-Projektes je projektbeteiligter Klinik auf Basis der Ärztlichen Checkliste (ACA, Angaben in % von der Zahl der Neuaufnahmen) Ärztliche Aufklärungsgespräche je Klinik Basis: Ärztliche Checkliste Aufnahmegespräch Berichtszeitraumxxiii: 2005 2006 Klinik* 3. Q 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q Klinik 1 52 47 36 72 50 82 57 Klinik 2 84 76 90 72 72 91 81 Klinik 3 97 92 85 84 81 92 88 Klinik 4 74 84 77 71 67 53 71 Klinik 5 65 94 65 87 91 85 81 Klinik 6 99 89 86 86 97 70 88 Klinik 7 91 - 92 93 98 96 94 52 47 36 71 50 53 57 80 80 76 81 79 81 80 99 92 92 93 98 96 94 - + Tabelle 104 zeigt die Entwicklung des Anteils der gesamten Gesprächszeiten (ohne Dokumentationsaufwand) an der verfügbaren Versorgungskapazität bezogen auf die zehn Versorgungsquartale des CMP-Projektes. Der Anteil der gesamten Gesprächszeiten ist vom Anteil der eingesetzten Versorgungskapazität zu unterscheiden, da bei letztgenanntem die Dokumentationszeiten mit eingehen und dieser deshalb höher ausfällt (vgl. Tab. 66, 105). Es zeigt sich, dass über den gesamten Projektzeitraum hinweg im Mittel 52% der verfügbaren Versorgungskapazität für die psychoonkologischen Gespräche eingesetzt wurde (Spannbreite 45%-61%). Im letzten Jahr des CMP-Projektes wurden im Mittel 62% der verfügbaren Versorgungskapazität für die psychoonkologischen Gespräche eingesetzt (Spannbreite 43%80%). Insgesamt betrachtet, ist die verfügbare Versorgungskapazität im Projektverlauf in allen Kliniken zunehmend für die psychoonkologischen Gespräche mit den Patienten und mit dem Behandlungsteam über Probleme und Belastungen eines Patienten eingesetzt worden. Anhand der Tabelle 104 zeigt sich auch der Rückgang der Schwierigkeiten, die verfügbare Versorgungskapazität den Patienten zu Gute kommen zu lassen. Wählt man je Quartal nur die Klinik aus, die besonders wenig ihrer verfügbaren Kapazität für die psychoonkologischen Gespräche aufwenden konnte (s. Q- in Tabelle 104), so zeigt sich ein deutlicher Rückgang dieser Probleme spätestens seit dem 1. Quartal des Jahres 2006. Im Projektjahr 2005 lag der Anteil der gesamten Gesprächszeiten an der verfügbaren Versorgungskapazität noch bei durchschnittlich 48%, während sie im ersten Projektjahr (3. und 4. Quartal 2004) lediglich bei durchschnittlich 40% lag. In jedem Versorgungsquartal konnte mindestens eine Klinik mindestens 50% ihrer verfügbaren Versorgungskapazität für die psychoonkologischen Gespräche aufwenden (s. Q- in Tabelle 104), wobei der Anteil der Kliniken über die 10 Quartale xxiii Berechnungsgrundlage: Je Quartal gemeldete, verfügbare Versorgungskapazitäten und Leistungszahlen. Entsprechende Angaben aus 1 Qualitätsbericht fehlen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 166 CMP-Abschlussbericht 2006 hinweg von 2 auf 7 Kliniken kontinuierlich zunahm. Eine strukturierte psychoonkologische Versorgung kann demnach nach anfänglichen Schwierigkeiten der Implementierung in Kliniken der Akutversorgung darlegen, dass und in welchem Anteil die verfügbare Versorgungskapazität der Patientenversorgung zu Gute kommt. Tabelle 104: Entwicklung der gesamten Gesprächszeiten in den 10 Quartalen des CMPProjektes je projektbeteiligter Klinik (Angaben in %) Anteil der gesamten Gesprächszeiten an der verfügbaren Versorgungskapazität je Klinik Berichtszeitraumxxiv: 2004 2005 2006 Klinik* 3.Q 4. Q 1.Q 2. Q 3. Q 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q Klinik 1 38 52 36 - 32 36 51 54 54 50 45 Klinik 2 29 40 31 47 59 60 61 61 57 57 50 Klinik 3 55 54 50 58 43 44 55 55 67 72 55 Klinik 4 31 40 45 45 50 54 59 65 69 70 53 Klinik 5 14 17 28 41 55 60 72 74 67 80 51 Klinik 6 50 75 59 46 63 62 62 64 65 60 61 Klinik 7 31 36 47 50 51 - 63 66 43 53 49 14 17 28 41 32 36 50 54 43 50 45 35 45 42 48 50 53 60 63 60 63 52 55 75 59 58 63 62 72 74 69 80 61 Q- Q+ Tabelle 105 zeigt die Entwicklung des Anteils der verfügbaren Versorgungskapazität an der insgesamt eingesetzten Versorgungskapazität bezogen auf die zehn Versorgungsquartale des CMP-Projektes. Dabei zeigt sich, dass über den gesamten Projektzeitraum hinweg im Mittel 64,5% der verfügbaren Versorgungskapazität für psychoonkologische Gespräche und die patientenbezogene Leistungsdokumentation eingesetzt wurden. Weiter zeigt sich, dass sie für Kliniken mit hoher Mitarbeiterfluktuation mit 62,7% im Mittel geringer war als für Kliniken mit geringer Mitarbeiterfluktuation (66,3%). Bemerkenswert ist zudem, dass die Kliniken mit geringer Mitarbeiterfluktuation das geforderte Niveau von 60% eingesetzter Versorgungskapazität früher erreichten als die anderen Kliniken. Diese Kliniken mit (anfänglich) hoher Mitarbeiterfluktuation erreichten jedoch nach erfolgter Neubesetzung ein deutlich höheres „Leistungsniveau“ als die anderen Kliniken. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass in Kliniken mit hoher Fluktuation eine besonders intensive Auseinandersetzung mit den Bedingungen und Konsequenzen der Umsetzung einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung geführt wurde. In Tabelle 105 ist auch dargestellt, dass die Implementierung und Umsetzung der strukturierten Psychoonkologischen Versorgung in Abteilungen/Kliniken der Urologie anfänglich etwas längere Zeit erfordert und nicht ganz das Niveau erreicht, wie es in Abteilungen/Kliniken der Gynäkologie realisiert wird. xxiv Berechnungsgrundlage: Je Quartal gemeldete, verfügbare Versorgungskapazitäten und Leistungszahlen. Entsprechende Angaben aus 2 Qualitätsberichten fehlen. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 167 CMP-Abschlussbericht 2006 Tabelle 105: Entwicklung der gesamten Gesprächszeiten in den 10 Quartalen des CMPProjektes je projektbeteiligter Klinik (Angaben in %) Anteil der eingesetzten Versorgungskapazität an der verfügbaren Versorgungskapazität je Klinik 2004 Berichtszeitraum: 3.Q 4. Q 2005 1.Q 2. Q 3. Q 2006 4. Q 1. Q 2. Q 3. Q 4. Q Gesamte eingesetzte Versorgungskapazität in Kliniken hohe Fluktuation 32,6 43,9 44,5 60,6 50,4 60,6 80,2 82,7 84,8 86,9 62,7 geringe Fluktuation 41,1 57,7 55,9 59,5 68,7 73,5 75,9 77,7 74,6 77,8 66,3 Gesamte eingesetzte Versorgungskapazität in Kliniken Urologie 35,5 49,4 37,3 57,9 71,9 72,9 72,4 73,5 68,0 68,8 60,8 Gynäkologie 48,5 54,0 53,2 61,2 59,1 66,1 75,5 72,0 86,7 94,1 67,0 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm in einem Zeitfenster von etwa einem Jahr vollständig implementiert werden kann und ein hohes Leistungsniveau gehalten werden kann. Dies betrifft sowohl die Patientenfallzahlen, die eingesetzte Versorgungskapazität, wie auch die eingesetzte Kapazität der direkten und indirekten Patientenversorgung. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Kooperation der Klinik- und Abteilungsärzte hinsichtlich der Aufklärung und Zuweisung der Patienten zur psychoonkologischen Versorgung (Basis: Ärztliche Checkliste: Aufnahmegespräch) ein hohes Niveau erreicht und halten kann. Die Versorgungsvariationen zwischen den am Projekt beteiligten Kliniken nahmen im Projektverlauf kontinuierlich ab und gingen weitgehend auf Aspekte wie die Mitarbeiterfluktuation zurück. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 168 Case Management Psychoonkologie Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung Westfalen-Lippe, NRW Case Management Psychoonkologie: Projektkonsequenzen 6. Case Management Psychoonkologie: Projektkonsequenzen Das Projekt „Case Management Psychoonkologie: Implementierung psychoonkologischer Leistungen in Kliniken der Akutversorgung“ soll einen Beitrag zur Implementierung und Etablierung der psychoonkologischen Unterstützung von Krebspatienten im deutschen Gesundheitswesen leisten. Das Projekt basiert auf den Vorarbeiten der Carina Stiftung, Herford, und der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford118. Die Implementierung und Umsetzung des strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms an sechs Krankenhäusern der Akutversorgung in Westfalen-Lippe konnte zeigen, dass die Mindestanforderungen einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung auf die Betreuung von Patienten mit den unterschiedlichsten Krebserkrankungen (versorgt wurden Patienten mit 38 unterschiedlichen Krebserkrankungen) übertragbar und durch Behandlungsteams verschiedenster medizinischer Kliniken und Abteilungen der Onkologie (20 CMP-Kliniken/Abteilungen) umsetzbar sind. Die Ergebnisse der multizentrischen, prospektiven Studie, die in dem hier vorgelegten CMP-Abschlussbericht dargelegt sind, haben den Nachweis der Angemessenheit, des klinischen Nutzens sowie der Wirtschaftlichkeit eines strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms im stationären Versorgungssektor führen können. Möchte man aus dem Projekt „Case Management Psychoonkologie“ Konsequenzen für die Implementierung und Etablierung der psychoonkologischen Unterstützung von Krebspatienten im deutschen Gesundheitswesen ziehen, so kann es nicht darum gehen, Forderungen zu stellen, sondern darum, Vertrauen auf Seiten der Patienten, der Leistungserbringer, der Kliniken sowie der gesundheitspolitisch Verantwortlichen in die Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung zu schaffen. Auch wenn die Notwendigkeit gesehen wird, Krebspatienten begleitend zu ihrer Erkrankung und Behandlung psychosozial zu betreuen, so fehlte es bislang an einem begründbaren Vertrauen in die Angemessenheit der psychoonkologischen Versorgung in der täglichen Versorgungspraxis. Aus Perspektive der gesundheitspolitisch Verantwortlichen wie auch der Klinikträger müssen verschiedene, aufeinander aufbauende Anforderungen bedacht werden, die mit der Implementierung einer psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus zusammen hängen, und die vor der Akzeptanz und Umsetzung psychosozialer und psychotherapeutischer Leistungen im Gesundheitswesen erfüllt sein sollten. Dies gilt unabhängig von der Frage einer wie auch immer gearteten Leistungsfinanzierung. 1. Es gilt, eine hohe Qualität der Patientenversorgung zu gewährleisten. Dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die Patientenversorgung 1.1. auf Basis wissenschaftlich gesicherter Erkenntnisse erfolgt; sowohl was die Untersuchungsals auch die Behandlungsmethoden betrifft (evidenzgestützte Versorgung), 1.2. allen Patienten, je nach ihrem individuellen Versorgungsbedarf, zu Gute kommt (bedarfsgerechte Versorgung), 1.3. begleitend zum Verlauf der Krebserkrankung und zur Krebstherapie erfolgt (sektorenübergreifende Versorgung). 2. Es gilt, eine hohe Qualität der (Dienst-)Leistungserbringung zu gewährleisten. Dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die Leistungserbringer CMP-Abschlussbericht 2006 2.1. Versorgungsstrukturen vorfinden, die ihnen eine bedarfsgerechte Versorgung aller Patienten in einer Einrichtung ermöglichen, was vor allem Anforderungen an die vorzuhaltenden personellen Ressourcen betrifft, 2.2. auf Basis von Versorgungsabläufen und -prozessen arbeiten können, die eine interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen sowie eine an dem Erkrankungs- und medizinischen Behandlungsverlauf orientierte Leistungserbringung gewährleisten, 2.3. über Informationen verfügen, die ihnen nicht nur eine bedarfsgerechte Gestaltung der Leistungserbringung zu Beginn und im Verlauf der Patientenversorgung erlauben, sondern auch eine Bewertung der Versorgungsergebnisse und eine an dem bestehendem Versorgungsbedarf im dritten Monat bzw. am Ende der stationären Krebstherapie ausgerichtete Planung der Nachsorge ermöglichen. 3. Es gilt, die Wirksamkeit der psychoonkologischen Versorgung zu gewährleisten. Dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass in einem Prozess der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung 3.1. die klinischen und administrativen Kennzahlen der Patientenversorgung erhoben und ausgewertet werden, 3.2. die empirischen Kennzahlen mit vorgegebenen Qualitätsindikatoren bzw. den empirischen Kenngrößen zurückliegender Leistungsperioden oder vergleichbarer Einrichtungen verglichen und bewertet werden und 3.3. die Konsequenzen im Rahmen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagement umgesetzt werden. 4. Es gilt, die Wirtschaftlichkeit der psychoonkologischen Versorgung zu gewährleisten. Dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass 4.1. in der Patientenversorgung gezielt auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden eingesetzt werden, die über die Linderung des Leidens, die Steigerung des Wohlbefindens und der Funktionalität sowie über die Förderung von Selbst-Kompetenzen Einfluss auf kostenrelevante Faktoren des Gesundheitsverhaltens ausüben, 4.2. in der Leistungserbringung die einrichtungsinternen und einrichtungsübergreifenden Versorgungsabläufe so organisiert und gesteuert werden, so dass die zeitlichen und personellen Ressourcen gezielt eingesetzt werden können und 4.3. im Rahmen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagement die kontinuierlichen Verbesserung der Wirksamkeit der Versorgung auch unter dem Gesichtspunkt der Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung betrachtet werden kann. Das Projekt „Case Management Psychoonkologie“ hat zeigen können, dass ein so aufgebautes strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm in die Versorgungswirklichkeit implementiert und dauerhaft umgesetzt werden kann. Möglich wird die Realisierung dieser Form der Patientenversorgung in verschiedenen Krankenhäusern, medizinischen Abteilungen und bei verschiedenen Arten einer Krebserkrankung, da die strukturierte Patientenversorgung119 1. an den grundlegenden Phasen einer jeden stationären Krebstherapie orientiert ist, IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 171 CMP-Abschlussbericht 2006 2. sich auf die Mindestanforderungen einer psychoonkologischen Versorgung im Krankenhaus bezieht, 3. hinsichtlich der Leistungsinhalte und Leistungsabfolge klar spezifiziert ist, 4. das Leistungsgeschehen anhand von Behandlungspfaden allen Beteiligten gegenüber transparent macht, 5. die Dokumentation des Leistungsgeschehens sowohl den Prozess der Leistungserbringung zu planen, zu lenken als auch zu prüfen in der Lage ist und 6. relevante Kennzahlen der erbrachten Versorgungsleistungen anhand automatisierter Datenauswertungsprogramme sowohl den Leistungserbringern, wie auch dem Controlling und dem Qualitätsmanagement einer Einrichtung unmittelbar bzw. zeitnah zur Verfügung stehen. Die Konsequenz und der letztendliche Erfolg des Projektes „Case Management Psychoonkologie“ bestehen in der dauerhaften Umsetzung einer strukturierten psychoonkologischen Versorgung in Krankenhäuern der Akutversorgung an Krebs erkrankter Menschen. Das am 31.12.2006 ausgelaufene CMP-Projekt hat eindeutig belegt, dass sich ein strukturiertes psychoonkologisches Versorgungsprogramm positiv auf die betreuten Patienten auswirkt und ihnen dabei hilft, die psychischen Belastungen während der Krebsbehandlung besser zu ertragen. Es wird damit eine deutliche und bedarfsgerechte Verbesserung der Versorgungsqualität von an Krebs erkrankten Menschen erreicht. Die Erkenntnisse des erfolgreich verlaufenen CMP-Projektes sollen zu einer umfassenden Versorgung von Krebspatienten in Akutkliniken beitragen, die zukünftig auch auf einer finanziell gesicherten Basis stehen sollte. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 172 7. 1 Literaturübersicht und Anmerkungen Selbmann, H.K. (1995). Qualitätssicherung im Gesundheitswesen unter besonderer Berücksichtigung der Onkologie. In: E. Enghofer & K. Winkler (Hrsg.), Qualitätssicherung in der Onkologie: Grundlagen und Definitionen (S. 9-13). München: Zuckschwerdt. 2 Case Management Psychoonkologie (CMP) ist die strukturierte, einzelfallbezogene psychosoziale Versorgung von Krebs betroffener Menschen. Case Management Psychoonkologie gestaltet die psychosozialen und psychoonkologisch-psychotherapeutischen Versorgungsleistungen in Kliniken der Akutversorgung derart, dass sie den vielfältigen Anforderungen an die Humanität, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung genügen (vgl. insb. Kusch & Höhl, 2005, Das Care-Service-Science-Konzept als Grundlage des Case Management: Psychoonkologie. www.carina-stiftung.de). 3 Bei den Psychologischen Psychotherapeuten handelt es sich um bereits approbierte bzw. kurz vor Approbation stehende Psychotherapeuten 4 Herrmann, Ch. & Buss. U. & Snaith, R.P. (1995). HADS-D - Hospital Anxiety and Depression Scale -Deutsche Version. Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin. Testdokumentation und Handanweisung. Bern: Huber. 5 Im Mittel lagen zwischen der Patientenbefragung zu Beginn der stationären Krebstherapie und dem zweiten Erhebungszeitpunkt 138 Tage. 6 s. http://www.rki.de 7 Vgl: Fachbeiträge zu Umwelt und Gesundheit NRW 2005 (www.apug.nrw.de); Krebs in Deutschland, 2006 (www.rki.de). Case Management Psychoonkologie, Abschlussbericht 2002 (www.carina-stiftung.de) 8 Carr, D., Goudas, L., Lawrence, D., Pril, W., Lau, J., DeVine, D., Kupelnick, B. & Miller, K. (2002). Management of cancer Symptoms: Pain, depression and fatigue. Evidence Report/Technology Assessment, Nr. 61, AHRQ Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. Sellick, S.M. & Crooks, D.L. (1999). Depression and cancer: An appraisal of the literatur for prevalence, detection, and practice guideline development for psychological interventions. Psychooncology, 8, 315-333. Zabora, J., Brintzenhofer, K., Curbow, B., Hooker, C. & Piantadosi, S. (2001). The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology, 10, 19-28. 9 IPOS/ASPBOA, (International Sociaty of Psycho-Oncology/American Society for Psychosocial and behavioral Incology/AIDS). (1998). Standards of Care for the Management of Distress in Patients with cancer. www.ipossaboa.org., Mehnert, A., Petersen, C. & Koch, U. (2003). Empfehlungen zur psychoonkologischen Versorgung im Akutkrankenhaus. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 12, 72-84. NBCC/NCCI (2003): Clinical practice guidelines for the psychosocial care of Adults with cancer. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative: Australia. NCCN Distress Management Panel. (2003). Distress Management: Clinical Practice Guidelines in Oncology – v.1.203. National Comprehensive Cancer Network. Weis, J., Mehnert, A., & Koch, U. (2003). Entwicklung von Leitlinien und Behandlungsstandards für die Psychoonkologie. Forum der Deutschen Krebsgesellschaft, 18, 30-32. 10 th Holland, J. (2006). Can distress become the 6 vital sign? Revolutionary cancer treatments; American Medical Association, June, 22, 2006, New York. 11 Case Management Psychoonkologie, Abschlussbericht 2002 (Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4) unter: www.carina-stiftung.de; http://www.carina- CMP-Abschlussbericht 2006 12 AOK-Rheinland, (2000). Studie zur Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen der AOK-Rheinland. Düsseldorf: AOK Rheinland. Deutsche Krebshilfe (2003). FORMaCa: Die an Brustkrebs erkrankte Frau im Medizinbetrieb. Deutsche Krebsgesellschaft. SVR (2001). Gutachten 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit Band I "Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation". Band II "Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege" Band III "Über-, Unter- und Fehlversorgung", Teile 1 bis 4. Baden-Baden: NomosVerlag. 13 Vgl. u.a. Beschluss des G-BA (2005). Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach §91 Abs. 4 gemäß § 137f Abs. 1 SGB V. Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Brustkrebs. 14 Gesundheitsziele NRW – 2005 bis 2010 (www.mags.nrw.de/pdf/gesundheit/gesundheitsziele2005- 10.pdf) 15 Corner, J. (1999). Interface between research and practice in psycho-oncology. (1999). Acta Oncologica, 38, 703-707. Dolbeault, S., Szporn, A. & Holland, J.C. (1999). Psychooncology: Where have we been ? Where are we going ? European Journal of Cancer 35, 1554-1558. Ellwood, A.L., Charlson, L.E. & Bultz, B.D. (2001). Empirically supported treatments: Will this movement in the field of psychooncology impact the practice of psychosocial oncology ? Psychooncology, 10, 199-205. Weis, J. (2000). Psychosozialer Liaisondienst in der onkologischen Akutklinik. Konzepte und Erfahrungen der Implementation im Bereich der Erwachsenenonkologie. In: M. Härter & U. Koch (Hrsg.): Psychosoziale Dienste im Krankenhaus (127-138). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie. 16 Koch, U. & Weis, J. (Hrsg.). (1998). Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung. Der Förderschwerpunkt „Rehabilitation von Krebskranken“. Stuttgart: Schattauer. Kusch, M., Kanth, E. & Labouvie, H. (2001). Das Care-Service-Science-Konzept: Ein Beitrag zur Verbindung von Versorgung, Management und Forschung in der Pädiatrie. In: B. Mangold & R. Frank (Hrsg.). Psychosomatische Grundversorgung in der Pädiatrien (197-213). München: Kohlhammer. 17 Vgl. Kusch & Höhl, 2005, Das Care-Service-Science-Konzept als Grundlage des Case Management: Psychoonkologie (www.carina-stiftung.de). 18 Da bislang klar formulierte Qualitätsindikatoren für die psychoonkologische Versorgung im Akutkrankenhaus nicht vorliegen, sind in diesem Bericht nur erste Referenzwerte zusammengetragen. 19 Vgl. zu diesem Kapitel: Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I), Kusch & Höhl, 2005 (PDFDateien unter: http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4) sowie NBCC/NCCI (2003): Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative: Australia (Download: Clinical Practice Guidelines for the Psychosocial Care of Adults with Cancer (PDF, 838kb) oder http://www.nhmrc.gov.au/publications/ synopses/cp90syn.htm). 20 Bultz, B.D. & Holland, J.C. (2006). Emotional distress in patients with cancer: The sixth vital sign. Community Oncology, 3, 311-314. Spiegel, D., Morrow, G.R., Classen, C., Raubertas, R., Stott, P.B. & Mudaliar, N. (1999). Group psychotherapy for recently diagnosed breast cancer patients: A multicenter feasibility study. Psychooncology, 8, 482-493. Gil et al. (2005). Use of distress and depression thermometers to measure psychosocial morbidity among southern European cancer patients. Supportive Care in Cancer, 13, 600-6006. Derogatis, L.R., Morrow, G.R. & Fetting, J. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients, Journal of the American Medical Association, 249, 751-757. 21 Herrmann, Ch. & Buss. U. & Snaith, R.P. (1995). HADS-D - Hospital Anxiety and Depression Scale -Deutsche Version. Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin. Testdokumentation und Handanweisung. Bern: Huber. 22 ICD-10 (International Classification of Disorders). (1990). Internationale Klassifikation psychischer Störungen (Hrsg., H. Dilling, W. Mombour & M.H. Schmidt). Bern Huber. 23 S.o. Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I) unter: www.carina-stiftung.de IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 174 CMP-Abschlussbericht 2006 24 Hohmann, D. (2000). Klinische Signifikanz von EORTC QLQ C-30-Daten für die Prognose von Patienten mit Mama-, Pankreas., Ovarial- und kolorektal Karzinom. Dissertation: Universität Witen/Herdecke. 25 Die „emotionale Funktion“ bezeichnet die allgemeine Gefühlslage im Alltag. Weitere Funktionen, wie die körperliche Funktion/Rolle bezeichnen die körperliche Belastbarkeit im Alltag bzw. die Verrichtung alltäglicher Aufgaben in Haushalt, Freizeit oder Beruf, 26 Aaronson et al. (1993). The European Orgaization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality of life instrument for use in international clinical trails in oncology. Journal of the National Cancer Institute, 85, 365-376. 27 Vgl. Aaronson et al., 1993 28 Faller, H. & Weis, J. (2005). Bedarf psychosozialer Unterstützung und reale Versorgung. In: H. Faller (Hrsg.) Psychotherapie bei somatischen Erkrankungen. Stuttgart: Thieme. 29 Vgl. Bultz & Holland (2006). 30 Vgl. zu diesem Kapitel: Kusch, M., Ebmeier, A., Stecker, R. & Höhl, H.-U. (2004). Psychosoziale Versorgung in der Onkologie: Voraussetzungen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. In: H, Vogel & J. Wasem (Hrsg.). Gesundheitsökonomie in Psychotherapie und Psychiatrie (S. 189-214). Stuttgart: Schattauer. Kusch & Höhl, 2005, Das Care-Service-Science-Konzept als Grundlage des Case Management: Psychoonkologie (www.carinastiftung.de). 31 Vgl. u.a. Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei unter: www.carina-stiftung.de; http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4); Schulz, H., Winzer, A., Stump, S. & Koch, U. (2001). Beeinflussung der Lebensqualität von Tumorpatienten durch psychoonkologische Interventionen. Onkologe, 7, 157-166. NBCC/NCCI (2003): Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative: Australia (Download: Clinical Practice Guidelines for the Psychosocial Care of Adults with Cancer (PDF, 838kb) oder http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp90syn.htm). NHS (National health Service). (2003). Improving supportive and palliative care for adults with cancer. London: National Institute für Clinical Excellence; King´s College. 32 Vergleiche mit externen Wirksamkeitsbelegen ähnlich gelagerter Studien (s.u. Greer et al., 1992; Moorey et al., 1994) geben erste Hinweise die Validität der im CMP-Projekt vorgefundenen Ergebnisse. 33 Meyer, T.J. & Mark, M.M. (1995). Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: A metaanalysis of randomized experiments. Health Psychology, 14, 101-108. 34 Greer et al. (1992). Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: A prospective randomized trial. British Medical Journal, 304, 675-680. Moorey et al. (1994). Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: Outcome at one year. Psychooncology, 3, 39-46. 35 Vgl. Muthny, F.A. (1998). (Hrsg.): Psychoonkologie. Bedarf, Maßnahmen und Wirkungen am Beispiel des „Herforder Modells“. Berlin: Pabst Science Publishers. Muthny, F.A. (2000). Implementierung psychoonkologischer Leistungen in der Akutversorgung am Beispiel des “Herforder Modells”. In M. Härter & U. Koch (Hrsg.), Psychosoziale Dienste im Krankenhaus (S. 139-154). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie. 36 s.o. Greer et al. (1992); Moorey et al. (1994). 37 s.o. Corner (1999); Kusch und Höhl (2005). 38 Vgl. zu diesem Kapitel: Kusch, M. & Stecker, R. (2005). Die Psychoonkologische Psychotherapie: Theorie. Forum Psychotherapeutische Praxis, 5, 15-27. Kusch, M. & Stecker, R. (2005). Die Psychoonkologische Psychotherapie: Praxis. Forum Psychotherapeutische Praxis, 5, 72-83; sowie Kusch & Höhl (2005). 39 s.o. Kusch und Stecker (2005); Kusch und Höhl (2005). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 175 CMP-Abschlussbericht 2006 40 Vgl. zu diesem Kapitel: Carlson, L.E. & Bultz, B.D. (2003). Benefits pf psychological oncology care: Improved quality of life and medical cost offset. Health and Quality of Life Outcome, 1, 8-16. Kusch, M., Ebmeier, A., Stecker, R. & Höhl, H.-U. (2004). Psychosoziale Versorgung in der Onkologie: Voraussetzungen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. In: H, Vogel & J. Wasem (Hrsg.). Gesundheitsökonomie in Psychotherapie und Psychiatrie (S. 189-214). Stuttgart: Schattauer. Für weitergehende Informationen: www.carina-stiftung.de. 41 Kusch, M. (2006). Psychoonkologie im Akutkrankenhaus: Ein Luxus? Kostensparende Effekte durch psychosoziale Versorgung in der Onkologie. Vortrag: 2. Psychoonkologischen Symposium - POSIO 2 -; Thema: Psychoonkologie – quo vadis? 11. und 12.05.06, Idar-Oberstein (www.carina-stiftung.de). 42 Vgl. auch: Escalada, P. & Griffiths, P. (2006). Do people with cancer comply with oral chemotherapy treatments? British Journal of Community Nursing, 11, 532-6. Pasquin, M. & Biondi, M. (2007). Depression in cancer patients: A critical review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 8, 2 Wagner, L. & Lacey, M.D. (2004). The hidden costs of cancer care: an overview with implications and referral resources for oncology nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing, 8, 279-87. Gottlieb, H. (2000). Medication Nonadherence: Finding Solutions to a Costly Medical Problem. Drug Benefit Trends, 12, 57-62. Lichtman, S.M. (2003). Guidelines for the Treatment of Elderly Cancer Patients. Cancer Control, 10, 445-453. Coughlin, S.S. et al. (2004) Nonadherence to Breast and Cervical Cancer Screening: What Are the Linkages to Chronic Disease Risk? Preventing Chronic Diseases, 1, A04. 43 Blum, K & Müller, U. (2003). Dokumentationsaufwand im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser: Repräsentativerhebung des Deutschen Krankenhausinstitutes. Das Krankenhaus, 7/2003, 544-548. 44 Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I): Gesundheitsökonomische Bewertung der psychoonkologischen Versorgung (unveröffentlicht). Die Analysen sind von der Unternehmensberatung McKinsey &Company durchgeführt worden. 45 Thomas, W. & Höhle, K. (1998). Inanspruchnahme und Kosten psychoonkologischer Liaisondienst. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 49, 160-170. 46 Vgl. Jahresberichte der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford (www.carina-stiftung.de). 47 Kusch, M. (2003). Versorgungspsychologie: Wie Forschung zu Praxis wird. In: M. Kusch, H. Labouvie und R. Jäger (Hrsg.): Versorgungsmanagement in Theorie und Praxis, Bd. 5. Landau: Verlag Empirische Pädagogik. 48 Pasche S, Schrappe M. (2001). Qualitätsmanagement: Begriffe und Konzept. Medizinische Klinik, 96: 497-502; Bastek A, Eckardt J, Fischer B et al. (2003). Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements. 2., völlig überarb. Aufl. Jena: Urban und Fischer. Unter "Qualitätssicherung" versteht man heute den "Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden." (DIN EN ISO 9000:2000). In der aktuellen Terminologie der Normenreihe wird Qualitätssicherung – gemäß der wörtlichen Übersetzung – als "Qualitätszusicherung" verstanden (in der Vorläuferversion DIN EN ISO 8402:1995 wurde hierfür der Begriff "Qualitätsmanagement-Darlegung" gebraucht). Hierunter sind Aktivitäten zu verstehen, die bei Kunden und Partnern im Gesundheitswesen Vertrauen schaffen, dass eine Organisation alle festgelegten, üblicherweise vorausgesetzten und verpflichtenden Erfordernisse und Erwartungen erfüllt - sprich: eine exzellente Qualität erreicht. 49 NBCC/NCCI (2003): Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative: Australia (Download: Clinical Practice Guidelines for the Psychosocial Care of Adults with Cancer (PDF, 838kb) oder http://www.nhmrc.gov.au/ publications/synopses/cp90syn.htm). NCCN Distress Management Panel. (2003). Distress Management: Clinical Practice Guidelines in Oncology – v.1.203. National Comprehensive Cancer Network. 50 S.o. Muthny (1998) 51 S.o. Kusch & Stecker (2005) 52 Vgl. Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei unter: IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 176 CMP-Abschlussbericht 2006 www.carina-stiftung.de; http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4), Jahresberichte der Abteilung für Psychoonkologie (www.carina-stiftung.de). 53 Vgl. zu diesem Kapitel: Kusch, M & Höhl , H-U. (2005) Das Care-Service-Science-Konzept als Grundlage des Case Management: Psychoonkologie (www.carina-stiftung.de). 54 Das CSS-Konzept ist ein lokaler Managementansatz, der die Aufgaben der täglichen Routineversorgung einer Abteilung oder lokalen Einrichtung mit den formalen Anforderungen des Qualitätsmanagements in einer Form verbindet, die Versorgungsforschung ermöglicht und dadurch die kontinuierliche klinische Optimierung der geleisteten Patientenversorgung sicherzustellen hilft (Kusch, M. (2003a). Versorgungspsychologie: Wie Forschung zu Praxis wird. In: M. Kusch, H. Labouvie und R. Jäger (Hrsg.): Versorgungsmanagement in Theorie und Praxis, Bd. 5. Landau: Verlag Empirische Pädagogik.) 55 Vgl. Kusch, M. & Kanth, E. (2006). Klinisches Case Management für Psychotherapeuten. Forum Psychotherapeutische Praxis, 6, 13-30. 56 Die Kriterien der Mindeststandards sind in Anlehnung an die Formulierungen zum §140a des SGB V zusammengetragen worden (vgl. auch: bmg-bund.de; Gesundheitsstrukturgesetz). 57 Anmerkung: Die HADS ist ein in der Psychoonkologie international anerkanntes und validiertes Verfahren (s.o. Herrman et al., 1995). Die I-Item-Skala ist im Rahmen des CMP-Projektes validiert und die Praktikabilität und klinische Nützlichkeit des PfSA erprobt worden 58 Die Erhebung im dritten Monat nach stationärer Aufnahme wird hier als Katamnese bzw. Katamneseerhebung bezeichnet, da im Rahmen des CMP-Projektes alle Patienten im dritten Behandlungsmonat befragt werden sollten und weitere Entscheidungen der psychoonkologischen Versorgung entsprechend den Ergebnissen der zweiten Erhebung getroffen werden sollten. 59 Zum Konzept und wissenschaftlichen Begründung der Risikogruppeneinteilung vgl. Kusch & Höhl (2005) sowie Kusch & Stecker (2005) (www.carina-stiftung.de) 60 Vgl. hierzu www.carina-stiftung.de 61 S.o. Kusch & Stecker (2005). 62 Der Zeitraum von 90 Tagen wurde gewählt, um eine annähernde Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu den Ergebnissen psychoonkologischer Versorgung zu erzielen. Tatsächlich lagen zwischen der ersten und der zweiten Erhebung im Mittel 138 Tage. Zukünftig wird es erforderlich, diese zweite „Katamneseerhebung“ mit der jeweiligen Dauer der medizinischen Krebstherapie bei einzelnen Krebserkrankungen zu verbinden. 63 Vgl. Kusch, M. (2003). Versorgungspsychologie: Wie Forschung zu Praxis wird. In: M. Kusch, H. Labouvie und R. Jäger (Hrsg.): Versorgungsmanagement in Theorie und Praxis, Bd. 5. Landau: Verlag Empirische Pädagogik. 64 S.o. Kusch (2003). 65 Z.B. kann die Menge eines Zytostatikums deutlich leichter verordnet werden, als die „Menge“ eines klärenden oder eines Patienteninformationsgespräches. 66 Klassifikation psychosozialer und psychotherapeutischer Prozeduren auf Grundlage des "Operationen- und Prozedurenschlüssels" des Deutschen Instituts für Medizinische und Information (www.dimdi.de). 67 Hierbei werden die Qualitätsberichte eines Quartals der einzelnen Kliniken hinsichtlich des Stellenumfangs der Leistungserbringer normiert (1 Vollzeitstelle), in einem Dokument zusammengeführt, mit einer Benchmarknummer versehen den Klinikgeschäftsführern zurückgemeldet. 68 Ergebnisse sind im Rahmen einer Begleitstudie zum CMP-Projekt an der Universität Bielefeld (Prof. Badura) erforscht worden. 69 Vgl. hierzu: Hölzer, S., Wächter, W. & Dudeck, J. (2001). Auswahl, Probleme und Perspektiven von Qualitätsindikatoren. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 95, 361-366. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 177 CMP-Abschlussbericht 2006 70 Vgl. Hölzer et al., 2001. Die Prüfung des klinischen Nutzen der Versorgung erfolgte auf Basis der HAD-Skalen (s.o., Herrmann et al., 1995), d.h. der Selbstbeurteilung der psychischen Belastung der Patienten. 71 Die Normierung der administrativen Kennzahlen je Klinik bezog sich auf die zu erwartende Leistungsmenge der Klinik bei einer Vollzeitstelle. Dies wurde erforderlich, da die vorgehaltenen Stellenkapazitäten je Krankenhaus unterschiedlich ausfielen. 72 Muthny, F.A. (1998). (Hrsg.): Psychoonkologie. Bedarf, Maßnahmen und Wirkungen am Beispiel des „Herforder Modells“. Berlin: Pabst Science Publishers. Muthny, F.A. (2000). Implementierung psychoonkologischer Leistungen in der Akutversorgung am Beispiel des “Herforder Modells”. In M. Härter & U. Koch (Hrsg.), Psychosoziale Dienste im Krankenhaus (S. 139-154). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie. 73 Vgl. www.carina-stiftung.de; Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I) 74 Gesundheitsberichte NRW (www.mags.nrw.de/pdf/gesundheit/gesundheitsziele1995-2005.pdf) 75 Ist eine weitere psychoonkologische Versorgung durch den Psychotherapeuten erforderlich gewesen, bzw. konnte keine angemessene Nachsorge eingeleitet werden, so wurde der Patient weitergehend betreut. 76 Einverständniserklärung zur psychosozialen Mitversorgung: Ich bin damit einverstanden, dass mir auf meinen Wusch und / oder bei ärztlich festgestellter Notwendigkeit eine psychosoziale Unterstützung angeboten wird. Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass die Inanspruchnahme dieser Leistungen freiwillig ist und dass ich diese ablehnen kann, ohne dass mir daraus irgendwelche Nachteile im weiteren Behandlungsablauf entstehen und ich die psychosoziale Unterstützung jederzeit abbrechen kann. Meine Zustimmung zu dieser psychosozialen Mitversorgung gilt unter der Bedingung, dass meine personenbezogenen Daten als Teil meiner Patientenakte vertraulich behandelt werden und dass anonymisierte Daten zu meiner Erkrankung und Therapie ausschließlich zu wissenschaftlichen Zwecken zur Verbesserung der Patientenversorgung ausgewertet werden. 77 Bericht zur Weiterleitung der Klassifikation psychosozialer und psychotherapeutischer Prozeduren auf Grundlage des "Operationen- und Prozedurenschlüssels" (vgl. www.dimdi.de) an den behandelnden Arzt. 78 Eine Kennzahl ist eine Vorschrift zur quantitativen reproduzierbaren Messung einer Leistungsgröße. Sie beschreibt die Leistung eines Systems. Das Wort Leistung bezeichnet im allgemeinen Sprachgebrauch: das Erbringen eines Versprechens und seine Erfüllung. Im CMP-Projekt dienen die Kennzahlen zur Messung der psychoonkologischen Versorgung auf Grundlage des „strukturierten psychoonkologischen Versorgungsprogramms. Die Leistungsgrößen sind in den Auswahl- und Ausführungsleitlinien formuliert und werden durch Fragebogen und die Leistungsdokumentation im CMP-Pat.doc-System quantitativ erfasst. Zur Erbringung der strukturierten psychoonkologischen Patientenversorgung haben sich alle projektbeteiligte Personen bereiterklärt; ihre Erfüllung wird durch die ermittelten Kennzahlen dokumentiert. 79 Der Kennwert gibt die Kennzahlen in aggregierter Form wider und stellt diese zusammengefasst dar (z.B. Mittelwert, Prozentrang, Summenwert usw.) 80 Eine differenziertere Betrachtung von Wirkeffekten anhand der Berechnung des „Reliable Change Index“. Dabei wird ein Wert berechnet, der für jede Person die Klassifikation „verbessert“, „gleich geblieben“ oder „verschlechtert“ ermöglicht. Wobei die Klassifikation „Verbesserung“ bzw. „Verschlechterung“ voraussetzt, dass der eingetretene Effekt nicht zufällig entstanden und zudem so ausgeprägt ist, das zuvor festgelegte Schwellenwerte überschritten sind. Somit kann eine genaue Aussage darüber getroffen werden, wie viele Patienten sich im Ausmaß der klinischen Signifikanz wie verändert haben (vgl. Waldmann H-C. & Petermann, F. (2005). Metaanalyse und klinische Signifikanz. In: F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (101-111). Hogrefe: Göttingen). 81 82 83 Die Promotionsarbeit wird gegenwärtig von Frau Dipl.Psych. Jung an der Universität Bielefeld (Prof. Badura) fertig gestellt. S.o. Pasche & Schrappe (2001). Vgl. hierzu: Kusch und Höhl (2005) IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 178 CMP-Abschlussbericht 2006 84 Geraedts M, et al. (2005). Qualitätsindikatoren in Deutschland. Positionspapier des Expertenkreises Qualitätsindikatoren beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin; ZaeFQ 2005;99:329-31. Um eine sachgerechte Anwendung einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode sicherzustellen, werden Maßnahmen der Qualitätssicherung durchgeführt, anhand derer die Angemessenheit der Leistungserbringung geprüft wird. Gemäß den Kriterien der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations listet die Ärztliche Zentralstelle für die Qualitätssicherung folgende Qualitätskriterien auf: Zugänglichkeit der Versorgung; definiert als: “the ease with which patients can obtain the care that they need when they need it”. Angemessenheit der Versorgung; definiert als: “the degree to which the correct care is provided, given the current state of the art“. Stetigkeit/Koordination der Versorgung; definiert als: “the degree to which the care needed by patients is coordinated among practitioners and across organizations in time“. Wirksamkeit der Versorgungspraxis; definiert als: “the degree to which care is provided in the correct manner given the current state of the art”. Wirksamkeit unter Idealbedingungen; definiert als: “the degree to which a service has potential to meet the need for which it is used”. Wirtschaftlichkeit; definiert als: “the degree to which the care received has the desired effect with minimum of effort, expense or waste”. Patientenorientierung in der Versorgung; definiert als: “the degree to which patients (and families) are involved in the decision-making process in matters pertaining to their health, and the degree to which they are satisfied with their care“. Sicherheit der Versorgungsumgebung; definiert als: “the degree to which the environment is free from haz- Rechtzeitigkeit der Versorgung; definiert als: “the degree to which care is provided to patients when it is ard or danger“. needed“. Qualitätskriterien sind für die Zwecke der Prüfung des Erfüllungsgrades mit sog Qualitätsindikatoren zu verknüpfen, um darüber die Unterschiede zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und / oder Ergebnissen der Versorgung zu erkennen oder den Annäherungsgrad an eine vorgegebene Qualität zu bestimmen. 85 Zur Klinischen Signifikanz der Effekte der strukturierten psychoonkologischen Versorgung im Rahmen des CMP-Projektes wird gegenwärtig eine eigene Untersuchung an der Ruhr-Universität Bochum (PD Dr. Kusch) durchgeführt. 86 Waldmann H-C. & Petermann, F. (2005). Metaanalyse und klinische Signifikanz. In: F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (101-111). Hogrefe: Göttingen. 87 Nähere Untersuchungen dazu wurden von Frau Dipl.-Psych Sylvia Jung im Rahmen einer Begleitstudie zum Projekt durchgeführt. 88 Die Anzahl der HADS Fragebogen ist geringer, da zum 01.01.2006 die Systematik der Patientenzuweisung verändert wurde. Der HADS wurde ab diesem Zeitpunkt nur noch Patienten vorgelegt, die in der 1-Item-Skala zur seelischen Belastung den Schwellenwert von >4 erreichten. 89 Die Anzahl der HADS Fragebogen ist geringer, da zum 01.01.2006 die Systematik der Patientenzuweisung verändert wurde. Der HADS wurde ab diesem Zeitpunkt nur noch Patienten vorgelegt, die in der 1-Item-Skala zur seelischen Belastung den Schwellenwert von >4 erreichten. 90 Vgl. zur Validierung der 1-Item-Skala zur seelischen Belastung: www.carina-stiftung.de. Die Validierung erfolgte an der HADS. Sie wurde bei insgesamt 1.171 Patienten, im Alter zwischen 22 und 93 Jahren (Mittel 60,9 Jahre), mit einer Geschlechtsverteilung von 41% Männern und 59% Frauen und den Hauptindikationen Mamma-CA (27%), Prostata-Ca (14%), gastrointestinale Tumore (9%), Broncial-CA (7%), Colon-CA (7%) und Blasen-CA (6%) durchgeführt. Die Korrelation mit dem HADS beträgt für Angst und Depression r = .52, für Angst r IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 179 CMP-Abschlussbericht 2006 = .52 und für Depression r = .42. Die Sensitivität und Spezifität sind für den Schwellenwert > 4 am besten ausgeprägt (HADS-A: Sensitivität 0.86, Spezifität .44, AUC = 0.761, p = .000, KI = .734-.788; HADS-D: Sensitivität 0.84, Spezifität .35, AUC = 0.719, p = .000, KI = .688-.750). 91 Zur Relevanz der Unterschiede seit Beginn der Erkrankung und nach 138 Tagen vgl. Kap. 5.3.3 92 Zur Vergabe der Schwellenwerte vgl. Kusch & Höhl (2005); 93 Bultz, B.D. & Holland, J.C. (2006). Emotional distress in patients with cancer: The sixth vital sign. Community Oncology, 3, 311-314. Spiegel, D., Morrow, G.R., Classen, C., Raubertas, R., Stott, P.B. & Mudaliar, N. (1999). Group psychotherapy for recently diagnosed breast cancer patients: A multicenter feasibility study. Psychooncology, 8, 482-493. Gil et al. (2005). Use of distress and depression thermometers to measure psychosocial morbidity among southern European cancer patients. Supportive Care in Cancer, 13, 600-6006. 94 Aas, N., Fossa, S.D., Dahl, A.A. & Moe, F.J. (1997). Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. European Journal of Cancer, 33, 1597-1604. Carr, D., Goudas, L., Lawrence, D., Pril, W., Lau, J., DeVine, D., Kupelnick, B. & Miller, K. (2002). Management of cancer Symptoms: Pain, depression and fatigue. Evidence Report/Technology Assessment, Nr. 61, AHRQ Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality. 95 Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei unter: www.carinastiftung.de; http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4). Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I) 96 Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei unter: www.carinastiftung.de; http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4). Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I) 97 Die Patienten beantworten die Items über eine siebenstufige Antwortskala. Die Werte wurden berechnet, indem zuerst die Rohwerte einer Skala summiert, dann durch die Anzahl der Items dividiert und abschließend linear transformiert werden, so dass alle Skalen einen Wertebereich von 0-100 aufweisen und damit vergleichbar werden. 98 Die Patienten schätzen ihre Belastung auf einer Ratingskala von 1, „gering belastet“, bis 10, „sehr hoch belastet“, ein. 99 Patienten, die nicht hoch belastet waren (Schwellenwert der 1 Item Skala unter 5) erhielten dennoch die Basisversorgung durch Ärzte und Pflegekräfte. Traten psychosoziale Probleme im Behandlungsverlauf auf, so konnten diese anhand des sog. Patientenmonitoring identifiziert und entsprechende Interventionen eingeleitet werden. 100 Die Kombination aus psychometrischer Befragung und psychoonkologischer Anamnese ist als wirtschaftlich wie klinisch vertretbares Vorgehen der Identifikation behandlungsbedürftiger Patienten bestätigt worden (vgl. Zabora et al. (1990). An efficient method for the psychosocial screening of cancer patients. Psychosomatics, 31, 192-196). 101 Zur Durchführung der psychosozialen Basisversorgung sind psychoonkologische Ausführungsempfehlungen formuliert worden (vgl. www-carina-stiftung.de) 102 Mit der Klassifikation der „Psychoonkologischen Leitproblematik“ dokumentiert der Psychotherapeut den Inhalt bzw. das Versorgungsthema der Krankheitsbewältigung (coping) eines psychosozial schwer belasteten Patienten. ICD-10 (International Classification of Disorders). (1990). Internationale Klassifikation psychischer Störungen (Hrsg., H. Dilling, W. Mombour & M.H. Schmidt). Bern Huber. (ICF) "Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit" (vgl. www.dimdi.de). Psychoonkologische Leitproblematik, CMPVersion des Klassifikationssystems psychosozialer Belastungen von Krebspatienten der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 180 CMP-Abschlussbericht 2006 103 Die Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit von Krebspatienten wird spätestens bei Einführung der integrierten Versorgung oder strukturierter Behandlungsprogramme (DMP) unumgänglich, will man eine strukturierte psychosoziale Nachsorge oder Anschlussheilbehandlung etablieren. 104 Love, A. (2004) The identification of psychological distress in women with breast cancer. The National Breast Cancer Centre: Australia. Institute of Medicine (2004): Meeting Psychosocial Needs of Women with Breast Cancer. National Academy of Science. National Breast Cancer Center/National Cancer Control Initiative (2003). Clinical Pratice Guidelines for the Psychosocial Care of Adults with Cancer. National Health and Medical Research Council. 105 Vgl. Derogatis, L.R., Morrow, G.R. & Fetting, J. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients, Journal of the American Medical Association, 249, 751-757. Kusch & Höhl, 2005, Das Care-ServiceScience-Konzept als Grundlage des Case Management: Psychoonkologie (www.carina-stiftung.de). 106 Hierbei handelt es sich um erbrachte Versorgungsleistungen, für die keine Kodierung im CMPDokumentationssystem vorgegeben war. 107 Die Leistungen laut „Psychoonkologischem Hilfeplan“ (POH) waren angezeigt, wenn bei einem Patient im „Patientenfragebogen: Stationäre Aufnahme“ (PfSA) eine konkrete Problem- und Bedürfnislage vorlag (= Schwellenwert erreicht). 108 Vgl. u.a. Andrykowski, M.A. & Manne . S.L. (2006) Are Psychological Interventions Effective and Accepted by Cancer Patients? I. Standards and Levels of Evidence. Annals of Behavioral Medicine 32:2, 93-97. Bloch, S. & Kissane, D. (2000). Psychotherapies in psycho-oncology An exciting new challenge. British Journal of Psychiatry, 177, 112-116. Bultz, B.D. & Holland, J.C. (2006). Emotional distress in patients with cancer: The sixth vital sign. Community Oncology, 3, 311-314. Carlson, L.E. & Bultz, B.D. (2003). Benefits pf psychological oncology care: Improved quality of life and medical cost offset. Health and Quality of Life Outcome, 1, 8-16. Coyne, J.C. & Lepore, S.J. (2006) Rebuttal: The Black Swan Fallacy in Evaluating Psychological Interventions for Distress in Cancer Patients. Annals of Behavioral Medicine 32:2, 115-118. Coyne, J.C., Lepore, S.J. & Palmer, S.C. (2006) Efficacy of Psychosocial Interventions in Cancer Care: Evidence Is Weaker Than It First Looks. Annals of Behavioral Medicine 32:2, 104-110. Given, C.W., Given, B., Champion, V.L., Kozachik, S. & DeVoss, D.N. (2003). Evidence-based cancer care and prevention: Behavioral interventions. New York: Springer. IOM (Institute of Medicine). (2004). Meeting psychosocial needs of women with breast cancer. (Hewitt, M., Herdman, R & Simone, J, (eds.). National Cancer Policy Board, Washington: National Academies Press. Jacobsen. P.B. (2006) Lost in Translation: The Need for Clinically Relevant Research on Psychological Interventions for Distress in Cancer Patients. Annals of Behavioral Medicine 32:2, 119-120. Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei unter: www.carina-stiftung.de; http://www.carinastiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4). Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I). Manne. S.L. & Andrykowski , M.A. (2006) Seeing the Forest for the Trees: A Rebuttal. Annals of Behavioral Medicine 32:2, 111-114. Pirl, W.F. (2004). Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients. Journal of the National Cancer Institute, 32, 32-39. Rehse, B. & Pukrop, R. (2003). 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IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 181 CMP-Abschlussbericht 2006 109 Im CMP-Projekt wurde die Dokumentationszeit, d.h. der Zeitaufwand für die Durchführung der Dokumentation, nicht eigens dokumentiert, sondern pauschal je Leistungsdokumentation ein Aufwand von 10 Min. veranschlagt. Der tatsächliche Aufwand für die Dokumentation der Stammdaten, der diagnostischen Daten und der Evaluationsdaten war höher als 10 Min.; für die häufige Dokumentation der Interventionsdaten jedoch geringer. 110 Projekt "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I): Gesundheitsökonomische Bewertung der psychoonkologischen Versorgung (unveröffentlicht). Die Analysen sind von der Unternehmensberatung McKinsey &Company durchgeführt worden. 111 Blum, K & Müller, U. (2003). Dokumentationsaufwand im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser: Repräsentativerhebung des Deutschen Krankenhausinstitutes. Das Krankenhaus, 7/2003, 544-548. 112 Die Zugänglichkeit der Versorgung wird von der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization definiert als: “the ease with which patients can obtain the care that they need when they need it” (vgl. Geraedts M, et al. (2005). Qualitätsindikatoren in Deutschland. Positionspapier des Expertenkreises Qualitätsindikatoren beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin; ZaeFQ 2005;99:329-31). 113 Entscheidend zur Kontrolle der Effekte der Krebstherapie ist es, sowohl die medizinische Diagnostik wie auch den Verlauf der Krebstherapie und die Prognose am Ende der stationären Krebstherapie präzise zu dokumentieren, was in der Versorgungsroutine einen erheblichen technischen und personellen Aufwand erfordert. 114 th Holland, J. (2006). Can distress become the 6 vital sign? Revolutionary cancer treatments; American Medical Association, June, 22, 2006, New York. 115 Bottomley, A. (1998). 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Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (101-111). Hogrefe: Göttingen. 118 Muthny, F.A. (1998). (Hrsg.): Psychoonkologie. Bedarf, Maßnahmen und Wirkungen am Beispiel des „Herforder Modells“. Berlin: Pabst Science Publishers. Jahresberichte der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford (www.carina-stiftung.de). "Case Management Psychoonkologie CM:P" (I), Kusch & Höhl, 2005 (PDFDateien unter: http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4), Koch, U., Mehnert, A. & Petersen, C. (2002). Abschlussbericht: Psychoonkologische Evaluation der Abteilung für Psychoonkologie am Klinikum Herford. Gefördert durch die SULO Stiftung (PDF-Datei unter: www.carina-stiftung.de; http://www.carina-stiftung.de/publikationen/publikationen.php?id_menue=4). Kusch, M., Ebmeier, A., Mü- cke, K., Nelle, I. & Stecker, R. (2002). Integrierte psychoonkologische Versorgung: Das Herforder Modell. Prävention und Rehabilitation, 14, 99-111. 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Psychoonkologie im Akutkrankenhaus: Ein Luxus? Kostensparende Effekte durch psychosoziale Versorgung in der Onkologie. Vortrag: 2. Psychoonkologischen Symposium - POSIO 2 -; Thema: Psychoonkologie – quo vadis? 11. und 12.05.06, Idar-Oberstein (www.carina-stiftung.de). 119 Dargelegt in Kusch & Höhl, 2005, Das Care-Service-Science-Konzept als Grundlage des Case Management: Psychoonkologie (vgl. www.carina-stiftung.de). IGV-Berechnungen 2007/2008 Seite 183