Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der

Vereinbarung
zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung
gemäß § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V
zwischen
der AOK Sachsen – Die Gesundheitskasse.
zugleich handelnd für die Landwirtschaftliche Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland
und die Krankenkasse für den Gartenbau
dem BKK-Landesverband Ost
- Landesrepräsentanz Sachsen -
der IKK Sachsen
dem Verband der Angestellten-Krankenkassen /
AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V.
- Landesvertretung Sachsen -
der Knappschaft
- Verwaltungsstelle Chemnitz –
und
der Krankenhausgesellschaft Sachsen e.V.
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Präambel
Die Vertragspartner sind bestrebt, eine sowohl wirtschaftliche als auch qualitativ hochwertige
Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V zu erbringen, deren Weiterentwicklung
zu fördern und nicht notwendige Krankenhausbehandlung zu vermeiden.
§1
Zielsetzung des Vertrages
Dieser Vertrag dient der Gewährleistung einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung. Ziel des Vertrages ist es, die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zu
konkretisieren, um so die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen
zu fördern und eine im Einzelfall nach Art und Schwere notwendige medizinische Versorgung des versicherten Patienten im Krankenhaus zu gewährleisten.
§2
Geltungsbereich
(1) Dieser Vertrag gilt für die Krankenhausbehandlung von versicherten Patienten gemäß
§ 2 SGB IV und ist für die zugelassenen Krankenhäuser gemäß § 108 SGB V im Freistaat Sachsen und die Krankenkassen gemäß § 4 SGB V verbindlich.
(2) Er regelt die allgemeinen Bedingungen einer Krankenhausbehandlung, soweit sie gemäß
§ 39 Abs. 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht wird und in den Verträgen nach § 115a Abs. 3, § 115b Abs. 1 und 116b SGB V
keine speziellen Regelungen enthalten sind.
§3
Leistungen der Krankenhäuser/Voraussetzungen
der Krankenhausbehandlung
(1) Die Krankenhäuser gewähren im Rahmen ihres Versorgungsauftrages Krankenhausbehandlung i.S.d. § 39 SGB V, wenn sie aus medizinischen Gründen von einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder von einem Arzt einer ermächtigten
ärztlich geleiteten Einrichtung gemäß § 95 SGB V verordnet wurde. Die Krankenhausbehandlung muss ausreichend, zweckmäßig und notwendig sein und darf das Maß des
Notwendigen nicht überschreiten.
(2) Der versicherte Patient kann ohne Verordnung stationär aufgenommen werden, wenn
sich dieser infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen entweder in
Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung
befürchten lässt, für den Fall, dass nicht unverzüglich eine Krankenhausbehandlung eingeleitet wird (Notfall). Dies gilt auch bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes oder einen nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt (vgl.
§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Die Notaufnahme wird gemäß § 301 SGB V durch das Krankenhaus dokumentiert.
(3) Die geltenden Krankenhausbehandlungsrichtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V
sind zu beachten.
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§4
Mitgliedschaftsbestätigung/Vergütungsanspruch
(1) Die Krankenhäuser haben Anspruch auf Vergütung der erbrachten Leistungen, wenn und
soweit der Sachleistungsanspruch des versicherten Patienten gegeben ist (§ 39 SGB V).
(2) Die Übersendung des Kostenübernahmesatzes nach der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V entfaltet nicht die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses.
(3) Hat eine Krankenkasse das Bestehen der Mitgliedschaft mit der Übersendung des
Schlüssels 8 nach Datenübermittlungsvereinbarung erklärt, so kann sie diese Erklärung
nicht mit der Begründung anfechten, sie habe sich über die Mitgliedschaft des Patienten
geirrt.
(4) Bestehen Zweifel an der Mitgliedschaft, ist regelmäßig das Nichtbestehen einer Mitgliedschaft zu erklären.
(5) Wird dieser Datensatz (Abs. 3) zu Schlüssel 8 nicht innerhalb von 5 Arbeitstagen nach
Eingang des fehlerfreien Aufnahmesatzes bei der Krankenkasse an das Krankenhaus
übermittelt, können die Entlassungsanzeige und der Rechnungssatz unabhängig davon
an die Krankenkasse übermittelt werden, wobei die Entlassungsanzeige spätestens mit
dem Rechnungssatz bei der Krankenkasse eingehen muss.
(6) Die Übersendung von Entlassungsanzeige und Rechnungssatz nach § 4 Abs. 5 gilt als
Rechnungslegung im Sinne von § 13 dieses Vertrages mit den dort festgelegten Modalitäten zu Rechnungslegung und Zahlungsregelungen, wobei die Prüfung der Mitgliedschaft ausgeschlossen ist. Die Prüfung der Mitgliedschaft ist nicht ausgeschlossen, wenn
die Entlassungsanzeige und der Rechnungssatz (entsprechend Absatz 5) vor Ablauf der
5 Arbeitstage bei der Krankenkasse eingehen.
(7) Tritt bei Fallpauschalenpatienten während der stationären Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird der gesamte Krankenhausfall mit dem Kostenträger abgerechnet, der am Tag der Aufnahme leistungspflichtig ist. Tritt hingegen während der mittels tagesbezogener Entgelte vergüteten Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, sind die Kosten der einzelnen Belegungstage mit dem
Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Leistungserbringung leistungspflichtig ist.
§5
Sachleistungsanspruch des versicherten Patienten
(1) Versicherte Patienten haben Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung in
einem zugelassenen Krankenhaus, wenn diese nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre
oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden
kann und die medizinische Versorgung nach Art und Schwere der Krankheit nur mit den
besonderen Mitteln eines Krankenhauses möglich ist.
(2) Versicherte Patienten haben Anspruch auf vor- und/oder nachstationäre Behandlung
(§ 115 a SGB V), wenn diese erbracht wird, um
1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder
2. die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten oder
3. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den
Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.
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(3) Der Krankenhausarzt prüft bei einem zur Krankenhausbehandlung eingewiesenen versicherten Patienten unter Berücksichtigung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses
und in Notfällen jeweils unter Maßgabe des § 39 SGB V vor der Aufnahme des versicherten Patienten, ob und welche Behandlung medizinisch notwendig ist und entscheidet über Art und voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung.
(4) Notwendigkeit von stationärer Krankenhausbehandlung liegt insbesondere nicht vor,
1. wenn der Krankheitszustand die besonderen medizinischen Mittel eines Krankenhauses nicht oder nicht mehr erfordert (§§ 27 Abs.1, 39 Abs. 1 SGB V),
2. wenn allein pflegerische Maßnahmen notwendig sind, insbesondere solche, die dem
Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit/Pflegebedürftigkeit zu begegnen,
3. bei ausschließlich sozialen Erwägungen, es sei denn, es liegen soziale Faktoren entsprechend der G-AEP-Kriterien in der jeweils gültigen Fassung vor1.
4. bei Maßnahmen, die weder der Behandlung einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne (z. B. Schönheitsoperationen) noch einer Entbindung dienen2,
5. bei einer Unterbringung in akut-stationären Einrichtungen allein aus Gründen der öffentlichen Sicherheit oder Ordnung,
6. bei nach § 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
7. bei Krankenhausaufenthalten ausschließlich aus Gründen der Forschung und Lehre.
(5) Die Leistungspflicht der Krankenkasse endet insbesondere dann, wenn einer der in
Abs. 4 genannten Sachverhalte im Verlauf der Krankenhausbehandlung eintritt.
§6
Aufnahme-/Erstuntersuchung
(1) Die Notwendigkeit und Art der Krankenhausbehandlung wird vor der Aufnahme des versicherten Patienten durch unverzügliche eingehende Untersuchung - auch bei Notfällen unter Beachtung der Grundsätze des § 39 SGB V von einem Krankenhausarzt festgestellt (Aufnahmeuntersuchung). Dabei sind vom aufnehmenden Arzt insbesondere auch
die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung zu prüfen. Das Ergebnis dieser Aufnahmeuntersuchung ist in den Krankenunterlagen zu dokumentieren.
(2) Erfolgt im Anschluss an die Aufnahmeuntersuchung eine Aufnahme in dieses Krankenhaus, so ist die Erstuntersuchung mit den Entgelten für die stationäre Behandlung abgegolten. Sofern eine ambulante Behandlung oder Behandlung nach § 115b SGB V erfolgt,
ist diese abweichend von Satz 1 nach den hierfür geltenden Vorschriften abzurechnen.
(3) Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist
oder die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist, wird
die Aufnahmeuntersuchung als vorstationäre Leistung nach der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach
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Die Kriterien sind Bestandteil der Rahmenempfehlung zum Prüfverfahren nach § 17c KHG auf Bundesebene
§ 197 RVO: Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen, hat
sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, für die Zeit nach der Entbindung jedoch für längstens 6 Tage. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung.
§ 39 Abs. 2 SGB V gilt entsprechend.
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§ 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V vergütet, es sei denn, es liegt ein Fall des Absatz 4 vor. Für
den Fall, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist, sollen die Ergebnisse der
Aufnahmeuntersuchung dem einweisenden Arzt zur Verfügung gestellt werden. Für den
Fall dass die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durchzuführen ist,
sind die Ergebnisse der Aufnahmeuntersuchung diesem zur Verfügung zu stellen.
(4) Nimmt der versicherte Patient das Krankenhaus im Notfall in Anspruch und ergibt die
Aufnahme-/Erstuntersuchung keine Notwendigkeit zur stationären Aufnahme, so wird die
Aufnahme-/Erstuntersuchung als Notfallbehandlung gegenüber der Kassenärztlichen
Vereinigung abgerechnet.
(5) Wählen versicherte Patienten ohne zwingenden Grund ein anderes als in der ärztlichen
Einweisung genanntes Krankenhaus, hat das Krankenhaus, unabhängig von der Verpflichtung des versicherten Patienten nach § 39 Abs. 2 SGB V, einen Anspruch auf Vergütung der erbrachten Leistungen.
§7
Berücksichtigung von Untersuchungsergebnissen
Das Krankenhaus ist verpflichtet, ihm vorliegende Untersuchungsergebnisse unter Beachtung des Landesvertrages nach § 115 Abs. 2 Nr. 2 SGB V zu nutzen. Ist zu erkennen, dass
es weitere, dem Krankenhaus nicht vorliegende Untersuchungsergebnisse gibt, die für die
stationäre Behandlung von Bedeutung sind, sollen diese durch das Krankenhaus angemessen berücksichtigt werden.
§8
Verlegungen und Entlassung
(1) Wird bei der Aufnahmeuntersuchung oder im Verlauf der Behandlung festgestellt, dass
es medizinisch notwendig ist, die Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen, ist die Verlegung des versicherten Patienten in ein
nächsterreichbares, geeignetes und aufnahmefähiges nach § 108 SGB V zugelassenes
Krankenhaus unverzüglich zu veranlassen.
(2) Eine Verlegung liegt vor, wenn der versicherte Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses ausscheidet
und in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses durch Behandlung,
Unterbringung und Verpflegung integriert wird.
(3) Wird der versicherte Patient in ein anderes Krankenhaus oder in einen anderen Entgeltbereich innerhalb desselben Krankenhauses verlegt, übermittelt das Krankenhaus der
Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb von 3 Arbeitstagen, eine Entlassungsanzeige entsprechend der Datenübermittlungsvereinbarung.
(4) Die Krankenhausbehandlung ist zu beenden, wenn sie aus medizinischen Gründen nicht
mehr notwendig ist bzw. wenn eine andere Maßnahme zweckmäßig und ausreichend ist.
Die Krankenhäuser und Krankenkassen wirken darauf hin, dass eine medizinisch notwendige Anschlussrehabilitation bzw. die gegebenenfalls notwendige Unterbringung von
versicherten Patienten in einer Pflegeeinrichtung im unmittelbaren Anschluss an die
Krankenhausbehandlung erfolgen kann.3
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Die Vertragparteien erklären gemeinsam die Absicht, zur Sicherstellung eines nahtlosen Übergangs von
Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege eine Vereinbarung nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V
zu schließen.
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(5) Wird der versicherte Patient aus vollstationärer oder teilstationärer Behandlung entlassen, übermittelt das Krankenhaus der Krankenkasse eine Entlassungsanzeige unverzüglich, spätestens innerhalb von 3 Arbeitstagen entsprechend der Datenübermittlungsvereinbarung. Dasselbe gilt, wenn der versicherte Patient das Krankenhaus ohne ärztliche
Genehmigung verlässt.
§9
Beurlaubung
(1) Mit einer Krankenhausbehandlung ist eine Beurlaubung grundsätzlich nicht vereinbar.
(2) Sofern dies medizinisch vertretbar ist, darf die Beurlaubung ausnahmsweise unter folgenden Voraussetzungen gewährt werden:
1. zur Erledigung unaufschiebbarer persönlicher Angelegenheiten oder
2. zur Stabilisierung des Behandlungserfolges.
Für die Beurlaubung ist die Zustimmung des verantwortlichen Arztes einzuholen.
(3) Für versicherte Patienten in psychiatrischen Einrichtungen oder Abteilungen sind im Einzelfall Beurlaubungen im Rahmen der Therapie möglich. Die Beurlaubung sollte generell
einen Zeitraum von 8 Tagen nicht überschreiten. Über die medizinische Notwendigkeit
entscheidet der verantwortliche Arzt.
(4) Die versicherten Patienten werden vom Krankenhaus für die Dauer der Beurlaubung mit
Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln versorgt, derer sie entsprechend der fortlaufenden Therapie bedürfen. Die Kosten hierfür sind mit den Entgelten nach § 7 KHEntgG oder den
Pflegesätzen nach § 10 BPflV abgegolten.
(5) Die durch eine notwendige Behandlung eines beurlaubten versicherten Patienten außerhalb des Krankenhauses entstehenden Behandlungskosten werden direkt zwischen dem
Leistungserbringer und der zuständigen Krankenkasse bzw. Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet, soweit kein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung besteht. Andernfalls ist die Behandlung Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistung.
(6) Der versicherte Patient ist darauf hinzuweisen, dass aus Anlass der Beurlaubung aus
persönlichen Gründen im Sinne des Abs. 2 Nr. 1 entstehende Kosten, insbesondere
Krankentransport und Fahrtkosten, nicht zu Lasten des Krankenhauses oder der Krankenkasse gehen.
(7) Bei Abrechnung von tagesbezogenen Vergütungen werden Beurlaubungstage sowie der
Tag des Urlaubsantritts nicht vergütet4. Der Tag des Urlaubsendes wird wie ein Wiederaufnahmetag als ein Berechnungstag vergütet und ist zuzahlungspflichtig. Dies gilt nicht
für reine Urlaubstage. Fallen Urlaubsantritt und Urlaubsende auf einen Tag, wird der
Pflegesatz weiter berechnet. Bei der Abrechnung von Fallpauschalen bleiben Urlaubstage bei der Berechnung der Verweildauer außer Ansatz. Für den Tag des Urlaubsantritts
und den Tag des Urlaubsendes wird insgesamt ein Tag auf die Verweildauer des versicherten Patienten angerechnet.
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Zwischen den Vertragsparteien besteht Einvernehmen, dass die Umstellung der Abrechnung budgetneutral erfolgt.
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§ 10
Begleitperson
Wird eine Begleitperson des versicherten Patienten aus medizinisch notwendigen Gründen
mit aufgenommen, ist dies Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen
(§ 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG / § 2 Abs. 2 Nr. 3 BPflV), § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG bleibt unberührt. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt und dokumentiert dies in den Krankenunterlagen.
§ 11
Krankenbeförderung
(1) Ist eine Krankenbeförderung zu Lasten einer Krankenkasse im Zusammenhang mit einer
stationären Behandlung aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig, so ist sie
von einem Krankenhausarzt unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit gemäß der Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransport- und Rettungsdienstleistungen (Krankentransport-Richtlinien) in der jeweils
geltenden Fassung zu verordnen.
(2) Die Kosten einer Krankenbeförderung im Zusammenhang mit der Aufnahme, Entlassung,
und Verlegung sind nicht Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen
(§ 60 Abs.2 S.1 Nr.1 1.HS SGB V). Krankenbeförderungskosten im Rahmen der vom
Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sind allgemeine Krankenhausleistungen.
(3) Werden Krankentransporte aus betriebsorganisatorischen Gründen notwendig, so gehen
diese zu Lasten des Krankenhauses. Das sind z. B. Transporte zwischen dem Krankenhaus und den von ihm räumlich getrennten Abteilungen oder Betriebsstätten.
(4) Rettungshubschrauber dürfen für Verlegungstransporte (Sekundärtransporte) nur dann
eingesetzt werden, wenn die schnellstmögliche Verlegung in ein anderes Krankenhaus
aus zwingender medizinischer Notwendigkeit geboten ist und andere Transportmittel aus
medizinischen Gründen hierfür nicht in Frage kommen. Für die Leistungserbringung ist
grundsätzlich eine ärztliche Verordnung sowie eine vorherige Kostenzusage der zuständigen Krankenkasse erforderlich; bei dringenden Verlegungen außerhalb der Geschäftszeiten ist dies unverzüglich nachzuholen. Es geltend ergänzend die Regelungen des Gesetzes zur Neuordnung des Brandschutzes, Rettungsdienstes und Katastrophenschutzes
im Freistaat Sachsen vom 24. Juni 2004.
§ 12
Heil- und Hilfsmittel, Arzneimittel
(1) Heil-, Hilfs- und Arzneimittel gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, soweit
sie während der Krankenhausbehandlung benötigt werden. Dem versicherten Patienten
sind bei der Entlassung die Medikamente und Hilfsmittel mitzugeben, die notwendig sind,
um die nahtlose Versorgung sicherzustellen, bis der versicherte Patient aufgrund von
Verordnungen im niedergelassenen Bereich versorgt werden kann. Dabei soll die
mitgegebene Menge so bemessen sein, dass die Versorgung des versicherten Patienten
für höchstens drei Tage gesichert ist. Diese Medikamente und Hilfsmittel gehören zu den
allgemeinen Krankenhausleistungen und sind mit dem Krankenhausentgelt abgegolten.
Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die Verordnung von Arzneimitteln
erforderlich, ist § 115c SGB V zu beachten.
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(2) Bei der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln durch Krankenhausärzte sind die Heil- bzw.
Hilfsmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Richtlinien der
Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 302 Abs. 2 SGB V sowie die
Rechtsverordnung nach § 34 SGB V zu berücksichtigen.
(3) Werden Hilfsmittel weiter nach der Entlassung benötigt, sind sie nicht Gegenstand der
allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 1 BPflV, § 2 Abs. 1 KHEntgG. Die
Verordnung von Hilfsmitteln zu Lasten der Krankenkassen für den Bedarf nach der
Krankenhausbehandlung muss so rechtzeitig vom Krankenhaus eingeleitet werden, dass
die Anpassung und Ausbildung im Gebrauch gewährleistet wird und die Krankenhausbehandlung nicht durch Beschaffung, Ausbildung oder Anpassung verlängert wird. Die
Auswahl und Beschaffung der geeigneten Hilfsmittel ist durch die zuständige Krankenkasse nach § 33 SGB V zu bewilligen.
§ 13
Rechnungslegung, Zahlungsregelungen
(1) Die Krankenkasse hat die Schlussrechnung innerhalb von 18 Tagen zu bezahlen, wenn
Schlussrechnung und fristgerechte Entlassungsanzeige vollständig und fehlerfrei gem.
der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V bei der Krankenkasse oder deren zentraler Datenannahmestelle eingegangen sind. Dies gilt auch, sofern die Krankenkasse die Nichtannahme der Daten zu vertreten hat. Fällt der Fristablauf auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, gilt der nächstfolgende Arbeitstag als Fälligkeitstag. Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Wertstellung auf dem Konto des Krankenhauses.
(2) Soweit die Anzahl der Diagnosen oder der Prozeduren im FAB Segment die zulässige
Anzahl entsprechend den aktuellen Bestimmungen zum elektronischen Datenaustausch
nach § 301 SGB V übersteigt, übermittelt das Krankenhaus die Entlassungsanzeige zusätzlich in Papierform. Für diesen Fall bestimmt sich der Fristbeginn in Absatz 1 nach
dem Eingang der Entlassungsanzeige in Papierform bei der Krankenkasse.
(3) Erfolgt die Zahlung nicht innerhalb der Zahlungsfristen, kann das Krankenhaus Zinsen in
Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB
ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Werktag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf.
(4) Die Krankenkasse ist berechtigt, bei Zweifeln an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung zur Klärung den MDK einzuschalten. Ebenso ist die Krankenkasse berechtigt,
bei Zweifeln an der sachlichen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung insbesondere
hinsichtlich der angewendeten Fallpauschalen und / oder Entgelte, eine gutachterliche
Stellungnahme des MDK einzuholen. Das Verfahren hierzu bestimmt sich nach § 14 dieses Vertrages.
(5) Ergibt die Zweitbegutachtung nach § 14, dass die Behandlung nicht notwendig oder die
Abrechnung nicht korrekt war, informiert die Krankenkasse das Krankenhaus unverzüglich über das Ergebnis der Begutachtung. Weicht das Ergebnis der Zweitbegutachtung
vom Rechnungsbetrag ab und akzeptiert das Krankenhaus das Ergebnis der Zweitbegutachtung, wird die Rechnung innerhalb von 30 Arbeitstagen storniert und eine neue gelegt. Erfolgt dies nicht innerhalb der Frist nach Satz 2, ist die Krankenkasse auch ohne
Zustimmung des Krankenhauses berechtigt, den überzahlten Betrag gegen unbestrittene
Vergütungsansprüche zu verrechnen. Eine Berechtigung zur Verrechnung liegt auch vor,
soweit das Krankenhaus seiner Verpflichtung aus § 14 Abs. 2 Satz 1 dieses Vertrages
nicht nachkommt.
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Bringt das Krankenhaus gegen das Ergebnis der Erstbegutachtung innerhalb der in
§ 14 Abs. 2 genannten Frist keine Einwände vor, gelten die Sätze 2-4 entsprechend.
(6) Das Recht des Krankenhauses zur gerichtlichen Geltendmachung eines etwaigen weitergehenden Anspruchs gegen die Krankenkasse bleibt unberührt.
(7) Beanstandungen sachlicher oder rechnerischer Art können grundsätzlich auch nach Zahlung der Rechnung geltend gemacht werden, soweit das Verfahren nach § 14 dieses
Vertrages eingehalten wurde.
(8) Das Recht des Krankenhauses zur Legung von Zwischenrechnungen bei tagesbezogenen Entgelten bleibt unberührt. Das Zahlungsziel aus § 13 Abs. 1 gilt entsprechend. Die
Zahlung erfolgt auf Schlussrechnung vorbehaltlich der Prüfung entsprechend § 13 Abs. 4
des Vertrages.
(9) Sofern im Bereich der fallbezogenen Entgelte Abschlagsberechnungen krankenhausindividuell vereinbart sind, gilt § 13 Abs. 8 Satz 2 und 3 entsprechend.
(10) Nachtragsrechnungen unterfallen ungeachtet der bereits gelegten Schlussrechnung
dem Verfahren nach § 13 und können entsprechend dem Verfahren nach § 14 unterzogen werden.
(11) Es gilt die vierjährige Verjährungsfrist für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gegen die Krankenkassen für die Krankenhausbehandlung von Kassenpatienten.
§ 14
MDK/SMD5-Prüfverfahren
(1) Sofern eine Krankenkasse aufgrund konkreter Zweifel an der Notwendigkeit der Leistungen im Zusammenhang mit der stationären Behandlung des Patienten oder deren Abrechnung den MDK/SMD zur Begutachtung/Beratung heranzieht, übermittelt sie innerhalb von 30 Arbeitstagen nach Zugang der Schlussrechnung dem Krankenhaus eine
Prüfanfrage. Nach Ablauf dieser Frist ist eine Prüfung nur dann möglich, wenn der Krankenkasse nachträglich Umstände bekannt werden, die eine Prüfung erforderlich machen.
Eine qualifizierte Anfrage liegt vor, wenn die persönlichen Daten des zu prüfenden Falles
(Fallnummer, Name, Vorname, Geburtsdatum) sowie die Prüfgründe explizit benannt
sind, beispielsweise: Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes, Krankenhaushauptdiagnose, Nebendiagnose (genaue Bezeichnung), OPS (genaue Bezeichnung), Verweildauer (Kurzlieger, Langlieger, präoperative Tage, postoperative Tage), Entgelte (genaue
Bezeichnung). Für die Einhaltung der Frist genügt das rechtszeitige Absenden der Prüfanfrage.
(2) Das Krankenhaus hat mit seiner Stellungnahme die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlichen Unterlagen innerhalb von 30 Arbeitstagen nach Zugang der Prüfanfrage in einem geschlossenen Umschlag mit der Aufschrift „Medizinische Unterlagen – nur vom MDK zu öffnen“ an die
Krankenkasse zu übermitteln. Eine Übermittlung direkt an den MDK erfolgt, sofern die
Krankenkasse dies ausdrücklich erklärt.
§ 14 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend.
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Sofern der SMD zuständig ist, gelten die Vorschriften des § 14 dieses Vertrages für den MDK für diesen im
Folgenden entsprechend
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(3) Sofern im Einzelfall erforderlich, ist der MDK zur Prüfung vor Ort befugt. Für die Begutachtung hat der MDK gem. § 276 Abs. 4 SGB V das Recht, die Räume des Krankenhauses nach vorheriger Anmeldung zu betreten. Die Begutachtung vor Ort wird von einem
MDK-Facharzt des Gebietes durchgeführt, welchem der streitige Fall zuzuordnen ist.
(4) Die Krankenkasse teilt das Ergebnis der Erstbegutachtung sowie die Gründe der Entscheidung dem Krankenhaus unverzüglich mit. Zu dem Ergebnis der Erstbegutachtung
kann das Krankenhaus unverzüglich Einwände vorbringen.
(5) Der MDK führt dann unverzüglich nach Eingang der Stellungnahme eine Zweitbegutachtung durch. Das Ergebnis dieser Zweitbegutachtung sowie die Gründe der Entscheidung
sind dem Krankenhaus unverzüglich mitzuteilen. Die wesentlichen Befunddaten werden
dem Krankenhaus auf Verlangen schriftlich übermittelt.
§ 15
Zuzahlungen
(1) Das Krankenhaus klärt den versicherten Patienten in geeigneter Form, z. B. durch Aushändigen der Patienteninformation, über die gesetzliche Verpflichtung der Zuzahlung
nach § 39 Abs. 4 SGB V auf.
(2) Der Zuzahlungsbetrag ist für jeden Kalendertag der vollstationären Behandlung zu berechnen, mithin auch für den Entlassungstag. Dies gilt auch in Fällen, in denen die Krankenhausbehandlung zwar unter 24 Stunden andauert, sich jedoch auf zwei Kalendertage
erstreckt.
(3) Die Krankenhäuser ziehen nach § 43b SGB V die von dem versicherten Patienten zu
leistenden Zuzahlungsbeträge während des Krankenhausaufenthaltes ein. Das Krankenhaus quittiert den eingezahlten Betrag, sofern die Zuzahlung nicht per Überweisung geschieht.
(4) Das Krankenhaus ist verpflichtet, die geleisteten Zuzahlungsbeträge sofort vom Rechnungsbetrag abzusetzen. Die Verrechnung des Zuzahlungsbetrages zwischen Krankenhaus und Krankenkasse erfolgt gem. Datenübermittlungsvereinbarung nach
§ 301 SGB V. Hat das Krankenhaus die Leistung bei Zahlung des Versicherten bereits
abgerechnet, leitet das Krankenhaus die Zuzahlung innerhalb von 30 Kalendertagen
nach der Zahlung des versicherten Patienten mit den entsprechenden Angaben an die
Krankenkasse weiter.
(5) Kommt der versicherte Patient trotz einer gesonderten schriftlichen Zahlungsaufforderung seiner Zahlungsverpflichtung nicht nach, geht gemäß § 43b SGB V der Einzug der
Zuzahlung auf die jeweilige Krankenkasse über.
(6) Der Einzug, die gesonderte Zahlungsaufforderung und die Abrechnung der Zuzahlungsbeträge sind allgemeine Krankenhausleistungen.
(7) Bei Verlegung in ein anderes zugelassenes Krankenhaus nach § 108 SGB V zieht für
den Tag der Verlegung das aufnehmende Krankenhaus den Zuzahlungsbetrag ein.
(8) Verstirbt ein versicherter Patient während des Krankenhausaufenthaltes, der den Zuzahlungsbetrag noch nicht entrichtet hat, geht abweichend von Abs. 4 der Einzug der Zuzahlung auf die Krankenkasse über.
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(9) Für den Zeitraum der stationären Entbindung nach § 197 RVO besteht kein Anspruch auf
Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V. Deshalb ist für diesen Zeitraum keine Zuzahlung zu entrichten.
§ 16
Auskunfts- und Mitteilungspflichten/Datenübertragung
(1) Beim Austausch von Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V findet sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Krankenkassen die Vereinbarung auf Bundesebene zu
§ 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten
nach § 301 Abs. 1 SGB V - Datenübermittlungsvereinbarung - in der jeweils gültigen
Fassung Anwendung.
(2) Das Krankenhaus teilt der zuständigen Krankenkasse unverzüglich, nachdem das Krankenhaus Kenntnis von den im Folgenden aufgeführten Umständen erlangt hat, mit, ob
und vom welchem Zeitpunkt an
1. sich ein Unfall während der Krankenhauspflege im Sinne des
§ 2 Abs. 1 Nr. 15a SGB VII ergeben hat,
2. die Einleitung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 SGB V erforderlich ist,
3. die stationäre Behandlung nach § 39 SGB V abgeschlossen ist und der Versicherte
aus Gründen der Forschung und Lehre im Krankenhaus weiter behandelt wird.
(3) Weitergehende gesetzlich zugelassene Mitteilungspflichten im Zusammenhang mit der
Erbringung von Leistungen der Krankenhäuser an die versicherten Patienten und für die
Geltendmachung von Ersatzansprüchen der Krankenkassen gegenüber Dritten bleiben
unberührt.
§ 17
Berichte und Bescheinigungen
(1) Krankenhausärzte sind verpflichtet, den in stationärer Behandlung befindlichen gesetzlich
krankenversicherten Patienten eine Bescheinigung über die voraussichtliche und tatsächliche Dauer der Krankenhausbehandlung zur Vorlage bei ihrem Arbeitgeber auszustellen.
(2) Erforderliche Bescheinigungen und Berichte, die die Krankenkasse, der Arbeitgeber des
Versicherten, der Medizinische Dienst und der weiterbehandelnde Arzt im Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung zur Durchführung ihrer Aufgaben benötigen, sind
allgemeine Krankenhausleistungen. Dies gilt auch für die Anforderung des Medizinischen
Dienstes von Aktenauszügen (z. B. Aufnahmeuntersuchungsprotokoll, Operationsbericht,
Entlassungsbericht o.ä.), die zur gesetzlich vorgesehenen Prüfung der Krankenhausbehandlung erforderlich sind.
(3) Die Überlassung von Krankenunterlagen bei der Krankenhausentlassung des versicherten Patienten sowie die Fortsetzung der medikamentösen Behandlung nach der Krankenhausentlassung richten sich nach dem dreiseitigen Vertrag nach
§ 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V, geregelt in den §§ 4 sowie 6.
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(4) Die Krankenhausärzte wirken darauf hin, dass, insbesondere bei älteren, hilfsbedürftigen
versicherten Patienten die nächsten Angehörigen, der Hausarzt und die Krankenkasse
rechtzeitig über geplante Entlassungen informiert werden und geben ihnen damit Gelegenheit zur vorsorglichen Planung der weiteren ärztlichen und pflegerischen Versorgung
einschließlich der benötigten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.
§ 18
Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz
(1) Die Weitergabe von Verwaltungsdaten und medizinischen Daten vom Krankenhaus an
die zuständige Krankenkasse nach diesem Vertrag erfolgt unter Wahrung der ärztlichen
Schweigepflicht und des Datenschutzes.
§ 19
Qualitätssicherung
Die Krankenhäuser sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen
erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht
werden. Sie organisieren das interne Qualitätsmanagement und die externe einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung nach Maßgabe der §§ 135a und 137 SGB V.
§ 20
Inkrafttreten, Geltungsdauer
(1) Der Vertrag tritt am 1. Januar 2006 in Kraft6.
(2) Der Vertrag kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr zum Jahresende ganz oder teilweise gekündigt werden.
(3) Für den Fall der Kündigung erklären die Beteiligten ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung eines neuen Vertrages mitzuwirken.
(4) Ergeben sich aufgrund der gesetzlichen Vorschriften notwendige Änderungen in diesem
Vertrag, können auf Verlangen einer Vertragspartei unabhängig von der im Abs. 2 genannten Frist notwendige Änderungen oder Ergänzungen vereinbart werden.
(5) Die in diesem Vertrag genannten gesetzlichen Vorschriften sind in der jeweils gültigen
Fassung anzuwenden.
(6) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so berührt dies die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen dieses Vertrages nicht. Die Parteien
verpflichten sich, unwirksame Bestimmungen durch neue Bestimmungen zu ersetzen, die
der in den unwirksamen Bestimmungen enthaltenen Regelung in rechtlich zulässiger
Weise gerecht werden. Entsprechendes gilt für im Vertrag enthaltene Regelungslücken.
Zur Behebung der Lücke verpflichten sich die Parteien auf eine Art und Weise hinzuwirken, die dem am nächsten kommt, was die Parteien nach dem Sinn und Zweck des Vertrages bestimmt hätten, wenn der Punkt von ihnen bedacht worden wäre.
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Der Vertrag gilt ab 1. Januar für alle Aufnahmen ab diesem Zeitpunkt
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Leipzig, den
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Krankenhausgesellschaft Sachsen e.V.
vertreten durch den Vorstand,
dieser vertreten durch Hr. Blaskiewitz
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AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse,
vertreten durch den Vorstand,
Herrn Rolf Steinbronn
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BKK Landesverband Ost
Landesrepräsentanz Sachsen
Landesvertretung Sachsen
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Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V.
Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V.
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Knappschaft
Verwaltungsstelle Chemnitz
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IKK Sachsen
konsentiert_04.10.2005
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