Pharmaunabhängige Fortbildung: schnell und kompakt
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1/2015 Pharmaunabhängige Fortbildung: schnell und kompakt CME-Fortbildungspunkt NETZWERK: Dr. Wambach bei Vorstandswahl im Amt bestätigt HNO NEWS:. Schwerpunkt Tinnitus ONKOLOGIE NEWS: Wie Krebs-Rezidive vermieden werden können Anzeige medintern 1 / 15 Enteignung bei der Praxisabgabe – jetzt doch? Soll ein Vertragsarztsitz (VA) nachbesetzt werden, beginnt das vertragsärztliche Verfahren seit 2013 nicht mehr mit der Ausschreibung des VA, sondern mit einer sog. Vorprüfung durch den zuständigen Zulassungsausschuss (ZA). Dieser hat in einem ersten Schritt darüber zu entscheiden, ob ein Nachbesetzungsverfahren durchgeführt oder der VA eingezogen werden soll (medintern 1/2013). Eine Einziehung ist möglich, wenn die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Die Entscheidung darüber trifft der ZA nach freiem Ermessen (sog. „Kann-Vorschrift“). Die große Sorge, diese Regelung könnte zu einer massenweisen Einziehung von VA führen, hat sich nicht bestätigt. Die Einführung dieser Vorprüfung führte lediglich dazu, dass im Rahmen der Nachfolgeplanung eine zum Teil deutlich längere Verfahrensdauer einkalkuliert werden muss. Tatsächlich machten die ZA bis dato von der Möglichkeit der Einziehung kaum bis gar keinen Gebrauch. nahmecharakters dieser Vorschrift etwas an der Praxis der ZA ändern wird, bleibt abzuwarten. Das Schüren von Panik – wie es in der einschlägigen Presse derzeit wieder geschieht – ist sicherlich unangebracht. Richtig ist zwar, dass der Gesetzgeber das freie Ermessen der ZA einschränkt. Diesen bleibt aber auch künftig ein gewisser Ermessensspielraum, ob sie der Einleitung eines Nachbesetzungsverfahrens zustimmen oder den auszuschreibenden VA einziehen. Ein detaillierter Fallkatalog, der abschließend bestimmt, in welchen Fällen ausnahmsweise eine Nachbesetzung trotz bedarfsrechtlichem Vorliegen einer Überversorgung doch erfolgen darf, ist derzeit nicht vorgesehen. In der Gesetzesbegründung werden bereits diverse Gründe genannt, die auch künftig eine Nachbesetzung rechtfertigen können sollen. Hierzu zählen u.a. ein besonderer lokaler oder qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf sowie der Erhalt eines besonderen Versorgungsangebotes in einem MVZ oder einer Gemeinschaftspraxis. Dies soll sich nach dem Willen des Gesetzgebers künftig ändern. Ein entsprechendes Gesetz wurde in den Bundestag zur Beschlussfassung eingereicht. Aus der bisherigen „Kann“-Vorschrift soll eine „SollVorschrift“ werden. Die ZA sollen künftig den Antrag abzulehnen haben, wenn eine Nachbesetzung des VA aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Ob sich allerdings allein durch Verschiebung des Regel-Aus- Die bereits in der jetzigen Fassung enthaltenen Ausnahmeregelungen für die Nachbesetzung durch bestimmte Personengruppen (Ehegatte, Kind, angestellter Arzt, Job-Sharing-Partner/Mitgesellschafter), bleiben erhalten. Hinsichtlich dieser Personengruppen hat eine Nachbesetzung zu erfolgen. Dieser Ausnahmekatalog soll auf Personen erweitert werden, die bereits fünf Jahre in einem unterversorgten Gebiet ärztliches Berufsrecht Arbeitsrecht in der Arztpraxis Gebührenrecht Vertragsgestaltung Werberecht Rechtssicherheit für Ärzte vertragsärztlich tätig waren und sich verpflichten, den nachzubesetzenden VA nach erfolgter Nachbesetzung in ein schlechter versorgtes Gebiet innerhalb desselben Planungsbezirks zu verlegen. Die Möglichkeit, die Nachbesetzung durch kurzfristige Aufnahme des potentiellen Nachfolgers als angestellter Arzt oder Mitgesellschafter sicherzustellen, soll künftig erschwert werden. Eine Privilegierung soll künftig nur noch dann eintreten, wenn das Anstellungs-/Gesellschaftsverhältnis mindestens drei Jahre bestanden hat. Für Praxen, welche - auch knapp - unterhalb des Fachgruppendurchschnitts agieren, könnte die Gefahr der Einziehung mit Inkrafttreten dieses Gesetzes im Nachfolgefall deutlich steigen. Auch die Versagung der Nachbesetzung von VA in Gemeinschaftspraxen und von Vertragsärzten geführten MVZ könnte künftig kein absolutes Tabu mehr sein. Die Nachbesetzung sicher zu gestalten, wird aber auch in Zukunft möglich bleiben. Dies bedarf aber künftig einer deutlich längeren Planungsphase und einer guten Vorbereitung. Beratung bei der Wahl ärztlicher Kooperations- und Rechtsformen Dr. Yvonne Remplik Kirstin van de Sande Rechtsanwältinnen Praxisgruppe Health Care Arznei- und Heilmittelrecht Arzthaftung Mit einem interdisziplinären Team von Rechtsanwälten und Steuerberatern beraten und vertreten wir Einzelpraxen und kooperierende Gemeinschaften sowohl bei besonderen Herausforderungen wie Praxisgründung/ -konzeptionierung, Praxisan- und -verkauf sowie Gestaltung von Kooperationen und Praxisnetzwerken als auch im täglichen Praxisgeschäft. Unsere übergreifende www.heuking.de Beratung umfasst unter anderem Rechtsgebiete wie Berlin Hamburg Chemnitz Köln Düsseldorf München Brüssel Frankfurt Stuttgart Zürich ärztliches Berufs-, Zulassungs- und Vertragsarztrecht, Werberecht, Vertragsgestaltung für Ärzte, ärztliches Gebührenrecht und Arbeitsrecht in der Arztpraxis. MEDITORIAL medintern – Pharmaunabhängiger Informationsdienst Liebe Leserinnen, liebe Leser, für Netzwerke von Ärzten für Ärzte: schnell und kompakt Das ist die Fachliteratur der letzten drei Monate, von Praxisärzten gelesen, ausgewertet und zusammengefasst – für Allgemein- und Fachärzte. Meditorial 1 Netzwerke 2 MedNews kompakt 4 Zertifizierte Fortbildung 20 Pharmanews 24 Auflösung der CME-Fragen aus der letzten medintern Ausgabe medintern Nr. 4 / 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D E Impressum Herausgeber WOLNZACHER ANZEIGER E. Kastner KG Schloßhof 2– 6 | 85283 Wolnzach Projekt- und Anzeigenleitung Kornelia Huditz Tel.: 0 84 42 / 92 53 -712 [email protected] Autoren Dr. med. Regina Biesenecker (rb) Dr. med. Bernd Bosse (bb) Dr. med. Ulrike Bosse (ub) Dr. med. Thomas Fenner (tf) Dr. med. Sven Heimburger (sh) Dr. med. Klaus Hess (kh) Dr. med. Gusti Heun (gh) Dr. med. Michael Heun (mh), Gutachter Dr. med. Karin Kernt (kk) E. Kastner (ek), Verleger Dr. med. Christoph Liebich (cl) Dr. med. Nils Postel (np) Dr. med. Charles Sassen (hls) Dr. med. Hartmut Sauer (hs) Dr. med. Michael Zellner (mz) Abonnement medintern erscheint viermal jährlich Jahresabo zum Preis von 50,– € Bestellung beim medintern Verlag oder: [email protected] Verlag WOLNZACHER ANZEIGER E. Kastner KG Schloßhof 2– 4 | 85283 Wolnzach Tel.: 0 84 42 / 92 53 0 Fax: 0 84 42 / 22 89 www.med-intern.com 1 nach dem milden Winter spüren wir jetzt endlich die ersten Zeichen des herannahenden Frühlings. Die Erkältungswelle macht aber vor diesen frühlingshaften Temperaturen keinen Halt, und Sie werden die Auswirkungen in Ihrem täglichen Praxisbetrieb zu spüren bekommen. Bleibt zu hoffen, dass sich der Frühling durchsetzt und die Erkältungskrankheiten den Rückzug antreten. Für Praxisärzte medintern INHALTSVERZEICHNIS Ab dieser Ausgabe der medintern können Sie unser Magazin auch im vollen Umfang im Internet lesen. Wir möchten auf diesem Weg noch mehr Leser gewinnen und unseren Werbepartnern damit eine größere Werbeplattform zur Verfügung stellen. CME-Punkte bekommen nach wie vor nur unsere Abonnenten. Ab sofort greift die medintern auf die Stiftung „Forschung für Leben,“ die von der Kastner KG im April 2014 gegründet wurde, zurück. In unserer Fachzeitschrift werden praxisrelevante Informationen aus der Recherche der Stiftung übernommen. Durch eine schnelle Überführung von Forschungsarbeiten geben wir Ihnen die Möglichkeit, in der Praxis auf direktem Weg Ihren Patienten schneller wichtige Wege der Heilung und Behandlung aufzuzeigen. Damit werden erfahrungsgemäß ein bis zwei Jahre der Wissensvermittlung abgekürzt, was tausenden Patienten Schlimmstes ersparen kann. Freuen Sie sich auf eine spannende und informative Lektüre. In diesem Sinne wünscht Ihnen das gesamte medintern-Team ein schönes und sonniges Osterfest und ein paar erholsame Tage mit Freunden und Familie. Kornelia Huditz, Projektleitung 2 NETZWERKE medintern 1 / 15 Positive Signale für die Klinische Forschung in der Allgemeinmedizin – Erfolgreiches Symposium in Berlin Im Rahmen eines Symposiums haben das DFG-geförderte Netzwerk „Klinische Studien in der Allgemeinmedizin“ und die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) mit zahlreichen Experten aus Gesundheitspolitik und Gesundheitswesen über die Notwendigkeit einer strukturellen Förderung allgemeinmedizinischer Forschung diskutiert. Die Signale waren dabei durchweg positiv: So soll zum Beispiel im Innovationsfonds der Bundesregierung ein Schwerpunkt auf die Primärversorgung gelegt werden. In der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten mangelt es häufig an wissenschaftlichen Belegen dafür, inwieweit Diagnoseverfahren oder Therapien unter Alltagsbedingungen einen gesundheitlichen Nutzen bringen. Dies ist auch in der hausärztlichen Behandlung nicht anders. Der Blick auf internationale Beispiele zeigt aber, dass klinische Studien im hausärztlichen Umfeld erforderlich sind, um diese Evidenzlücken effizient zu schließen. So wies Key Note Speaker Prof. Frank Sullivan (Universität Toronto) zum Beispiel darauf hin, dass Länder mit einer starken Allgemeinmedizin auch effektivere und effizientere Gesundheitssysteme hätten. Prof. Ferdinand M. Gerlach, Präsident der DEGAM, betonte in seinem Grußwort, dass hochspezialisierte Forschung an Universitätskliniken allein nicht ausreiche: „Auch in Deutschland ist das reale Labor die Praxis.“ Prof. Eva Hummers-Pradier (Universität Göttingen) und Prof. Jean-François Chenot (Universität Greifswald) führten in Ihrem Vortrag an, dass in Deutschland prinzipiell bereits eine hohe Bereitschaft für Forschung in Hausarztpraxen vorhanden sei. Es gelte nun, nach internationalen Vorbildern auch hierzulande Forschungspraxennetze angemessen und nachhaltig zu finanzieren. Ein zentrales Ziel liegt darin, forschungsfördernde Institutionen in Deutschland von der Notwendigkeit Klinischer Forschung und Versorgungsforschung zu überzeugen: „Die Förderung der Forschung in der Allgemeinmedizin muss vor allem nachhaltig sein“, richtete Dr. Ildikó Gágyor (Universität Göttingen) eine zusammenfassende Botschaft aus den Vorträgen an die Entscheidungsträger. Im Rahmen einer Podiumsdiskussion mit Vertretern aus dem Gesundheitswesen, die NETZWERKE 1 / 15 medintern 3 der Allgemeinmedizin weitgehend Konsens herrschte, konnten verschiedene Lösungsansätze diskutiert werden. Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) stimmten mit Prof. Gerlach und mit den Anwesenden aus der akademischen Allgemeinmedizin vor allem darin überein, dass Versorgungsprobleme von Menschen in der ambulanten Versorgung stärker in den Fokus der Förderprogramme und des Innovationsfonds der Bundesregierung rücken sollten. In diesem Zusammenhang kündigte Dr. Renate Loskill (Bundesministerium für Bildung und Forschung) an, dass das dortige Förderprogramm nach einem Jahr Pause 2016 wieder aufgenommen werde. Josef Hecken (Vorsitzender des G-BA) ergänzte zudem, dass im Teil Versorgungsforschung des Innovationsfonds ein Schwerpunkt auf die Primärversorgung gelegt werde. von DEGAM-Vizepräsident Prof. Martin Scherer moderiert wurde, konnten die aufgeworfenen Fragestellungen vertieft werden. Da bezüglich der Notwendigkeit eines Strukturwandels bei Klinischen Studien in Weitere Informationen zu den Teilnehmern des Symposiums sowie zum Forschungsnetzwerk finden Sie unter: www.degam.de/netzwerk-klinische-studien.de. Pressekontakt: Philipp Leson Referent für Presse- und Öffentlichkeitsarbeit DEGAM-Bundesgeschäftsstelle Goethe-Universität, Haus 15, 4. OG Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main Telefon: 069-65007245, E-Mail: [email protected] Dr. Wambach bei Vorstandswahl im Amt bestätigt Die Mitgliederversammlung der Agentur deutscher Arztnetze hat Dr. Veit Wambach einstimmig als Vorstandsvorsitzenden im Amt bestätigt. Ebenfalls wiedergewählt wurde der stellvertretende Vorsitzende des Vorstandes, Dr. Carsten Jäger. Den neuen Vorstand komplettieren die beiden Beisitzer Dr. HansJürgen Beckmann sowie Dr. Christian FlügelBleienheuft. In seinem Bericht vor den Vertretern der 27 Mitgliedsnetze würdigte Wambach die positive Entwicklung der Agentur in den ersten vier Jahren seit ihrer Gründung. Dabei habe sich die Netzagentur als glaubwürdiger Interessenvertreter der Praxisnetze mit Versorgungsverantwortung etablieren können. Insbesondere die partnerschaftliche Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) habe den Gesundheitsnetzen einen nachhaltigen Schub gebracht. Praxisnetze seien mittlerweile parteienübergreifend in der Politik angekommen. „Dieser Weg ist unumkehrbar“, betonte Wambach. Im Ergebnis würden die Netze nun erstmals im Sozialgesetzbuch Erwähnung finden. Die gemeinsam von KBV und Agentur deutscher Arztnetze ausgearbeitete Rahmenvorgabe liefere den Netzen heute die Grundlage für die Anerkennung und Förderung in den Kassenärztlichen Vereinigungen. Wambach: „Keiner hätte bei der Gründung der Agentur deutscher Arztnetze vor vier Jahren daran geglaubt, dass die Praxisnetze in einem für das Gesundheitswesen kurzen Zeitraum einmal diese konkrete Bedeutung erlangen würden.“ Als zentrales Ziel definierte der wiedergewählte Agenturvorsitzende, dass es den Netzen künftig möglich sein müsse, einen lokal begrenzten Versorgungsauftrag übertragen zu bekommen. Nur so sei es unter der Decke des Kollektivvertrages möglich, die regionalen Abweichungen hinsichtlich Krankheit und Sterblichkeit zu beheben. „Diese Unterschiede sind inakzeptabel“, so der Nürnberger Allgemeinmediziner. Ärztenetz Eutin-Malente e.V., Ärztenetz Fürth Stadt und Landkreis Fürth e.V., Ärztenetz Lippe GmbH, Ärztenetz Südbrandenburg Consult GmbH, Dr. Albrecht Kloepfer – Büro für gesundheitspolitische Kommunikation, Genial eG Lingen – Ihr Gesundheitsnetz im Altkreis Lingen, Gesundheitsnetz Köln-Süd (GKS) e.V., Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz eG – QuE Nürnberg, Gesundheitsregion Siegerland, GPN GesundPlus Netzwerk GmbH, Hessenmed – Verbund hessischer Ärztenetze e.V., HNOnet NRW eG, Leipziger Gesundheitsnetz e.V., MuM - Medizin und Mehr eG, NAV-Virchow-Bund e.V., OptiMedis AG, PaedNetz Bayern e.V., Praxisnetz Herzogtum Lauenburg e.V., Praxisnetz Nürnberg Süd e.V., Praxisnetz Vorderpfalz (PRAVO), Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg (PIBB) GmbH & Co.KG, Regensburger Ärztenetz e.V., Regionales Gesundheitsnetz Leverkusen eG, solimed – Unternehmen Gesundheit GmbH & Co. KG, Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte (UGOM) GmbH & Co. KG, Mitglieder der Agentur deutscher Arztnetze: Unternehmung Gesundheit Management & Arbeitsgemeinschaft Berliner Ärztenetze GbR, Service (UG MaS) GmbH 4 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • Chirurgische Therapie der Adipositas (bb) Patienten mit einem BMI (Body-MaßIndex) von 40 Kg/m2 haben nach der aktuellen Studienlage eine um 6,5 Jahre kürzere Lebenserwartung gegenüber Personen mit Normalgewicht! In Deutschland betrifft dies ungefähr 1 Mio. Menschen! 4 Mio. Einwohner haben einen BMI über 35 Kg/m2. Gemäß den internationalen und nationalen Leitlinien gibt es folgende Indikationen zu einer bariatrischen Chirurgie: - BMI über 40 Kg/m2 - BMI über 35 Kg/m2 bei erheblichen Begleiterkrankungen ( z.B. D. mellitus) Es muss vorher der Versuch unternommen worden sein, konservativ eine Besserung der Situation zu erreichen. Eine chirurgische Therapie ist dann indiziert, wenn durch eine Ernährungstherapie (mindestens 6 Beratungstermine) und Bewegungstherapie innerhalb von 6 Monaten keine Gewichtsreduktion von mindestens 10 % erreicht werden konnte. Weiterhin sind eine psychosomatische Stellungnahme und natürlich auch der Ausschluss einer endokrinologischen Ursache der Adipositas vor einer Operation notwendig. Es handelt sich immer um eine interdisziplinäre Indikationsstellung. Bei besonders schweren Begleiterkrankungen und einem BMI über 50 Kg/m2 ist unter Umständen auch eine sofortige Operationsindikation gegeben! Eine der wichtigsten Studien zur Adipositaschirurgie ist die Swedish-Obese-Subjects -Studie (SOS-Studie). Es wurden in die Untersuchung 4048 Patienten einbezogen. 2010 Patienten wurden operiert, 2037 Patienten wurden konservativ behandelt. Die Gewichtsreduktion in der operierten Gruppe betrug nach 15 Jahren noch 13-27 % (je nach Operations-Methode). Das Gewicht in der konservativ behandelten Gruppe blieb demgegenüber unverändert. Das Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus war in der operierten Gruppe um 84 % reduziert. Konservative Maßnahmen (Diabetes Prävention-Programm) erreichten durch Lebensstiländerung nach 10 Jahren eine Reduktion der Diabetesinzidenz um 34 %. Wichtig ist auch die Beachtung der Kontraindikationen der Adipositaschirurgie. Diese sind: - Schwere gesundheitliche Einschränkungen, welche sich durch den postoperativ katabolen Stoffwechsel verschlechtern können. - Aktive Substanzabhängigkeit. - Instabile psychopathologische Zustände. - Unbehandelte Bulimia nervosa. Eine entsprechende Operation sollte nur in Einrichtungen mit entsprechenden Referen- zen durchgeführt werden. Eine lebenslange Nachsorge ist dringend notwendig. Der Internist 12-2014, S. 1383-1388 Diagnostik und Therapie des chronischen Kreuzschmerzes (bb) Die Ein-Jahres-Prävalenz von Kreuzschmerzen beträgt bei Männer 66 % und bei Frauen 58 %. Chronische Rückenschmerzen (Dauer über 3 Monate) haben 22 % der Frauen und 15 % der Männer. Folgende Richtlinien sollten beachtet werden: - Eine Bildgebung sollte nach 6-wöchiger erfolgloser Therapie erfolgen. - Bei Rückenschmerzen trotz 12-wöchiger leitliniengerechter Therapie sollten neben einer Chronifizierung eines nichtspezifischen Schmerzes auch spezifische Ursachen in Erwägung gezogen werden (Spinalkanalstenose, Spondylolisthesis, entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen etc.). - Erkrankungen mit dringlichem Handlungsbedarf („red flags“) sind Frakturen, Tumore (hohes Alter Gewichtsabnahme, starker nächtlicher Schmerz, zunehmender Schmerz in Rückenlage), Infektionen (Fieber, Schüttelfrost) und Radikulopathien/Neuropathien (Schwächegefühl, Taubheitsgefühl, Blasen-/Mastdarmstörungen, Lähmungen etc.) Für die allgemeinmedizinische Praxis ist die Ausschlussdiagnostik axialer Spondylarthritiden (z.B. M. Bechterew) dringend notwendig: - Schmerzdauer von mehr als 3 Monaten, - Langsamer Beginn - Auftreten vor dem 45. Lebensjahr - Morgensteifigkeit der Wirbelsäule - Besserung durch Bewegung - Nächtliche Schmerzen (2. Nachthälfte, Besserung bei Bewegung) - Alternierender Gesäßschmerz - Diagnose durch HLA-B27 Positivität plus mindestens 2 weitere klinische Zeichen! Neben der Applikation von nichtsteroidalen Antirheumatika kommen bei diesen Erkrankungen noch TNF-Blocker für die Therapie in Frage. Für die Wirksamkeit von Steroiden in der Therapie von Achsenskelettmanifestationen (kurz- oder langfristig) gibt es nach Aussagen der Autorin keine Evidenz. Für die Therapie nichtspezifischer Kreuzschmerzen (definitionsgemäß dann vorliegend, wenn keine spezifischen Ursachen für den Rückenschmerz nachweisbar sind) wird primär eine symptomatische Behandlung vorgeschlagen (Novalminsulfon, NSAR, kein Paracetamol wegen mangelnder Wirksamkeit!). Bei den NSAR ist auf das Vorliegen von Magen-Darm- und Nierenerkrankungen zu achten. Novalminsulfon kann die Wirkung von ASS 100 (cave Patienten mit KHK) aufheben. Die Autorin warnt vor den sogenannten „Dellwo flags“ (drohende Chronifizierung des Rückenschmerzes durch Depression, Stress, passives Schmerzverhalten etc.). Empfehlungsgrad A hat deshalb die Bewegungstherapie (Muskeltraining, Aerobic, Dehnungsübungen). Empfehlungsgrad B haben die Rückenschule, Ergotherapie, progressive Muskelrelaxation. Bei einer Schmerzdauer über 12 Wochen sollte dringend an ein multimodales Therapiekonzept gedacht werden. Patienten mit einem chronischen Rückenschmerz und depressiver Symptomatik sollten Antidepressiva in das Therapiekonzept einbauen (z. B. Amitriptylin). Antiepileptische Medikamente (Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin) können zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Der Internist 12-2014, S.1410-1417 Endoskopische Methode zur Behandlung von Adipositas (bb) Neue endoskopische Verfahren finden in der Behandlung der Adipositas zunehmend Beachtung. Die therapeutische Wirkung erfolgt über eine „Nachahmung“ der anatomischen Veränderungen durch eine entsprechende operative Intervention. Verwendung findet zum Beispiel das EndoBarrier-System („duodenal bypass liner“). Bei dieser Methode wird ein ca. 60 cm langer Teflonschlauch (Fluorpolymer) in den oberen Dünndarm eingebracht und somit die Effekte einer Magen-Bypass-Operation nachgeahmt. Nach einem Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselerkrankungen bestehen folgende Indikationen zu diesem Therapieverfahren: Erwachsene Patienten mit einem BMI von 35-45 Kg/m2 und einem Typ2-Diabetes, wenn das persönliche Therapieziel unter einer dualen, oralen, antidiabetischen Therapie oder erhöhten Insulindosen innerhalb von 3-6 Monaten nicht erreicht wird. Der EndoBarrier wird temporär eingesetzt und nach einem Jahr explantiert. Es konnten eine Gewichtsreduktion von 20 % und eine durchschnittliche HbA1c Senkung von 2,3 % erreicht werden. Die Untersuchungen wurden an geringen Patientenzahlen durchgeführt, so dass noch weitere Studien erfolgen müssen. Der Internist 12 2014, S. 1388 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 1 / 15 medintern 5 • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • D-Dimere und deren Stellenwert in der Ausschlussdiagnostik von tiefen Venenthrombosen (bb) D-Dimere weisen einen hohen negativen Vorhersagewert für tiefe venöse Thrombosen und Lungenembolien und auch Verbrauchskoagulopathien auf (Ausschlussdiagnose!) und eignen sich nicht zum spezifischen Nachweis für diese Erkrankungen! Ein erhöhter D-Dimer-Wert ist also nicht unbedingt beweisend für das Vorliegen eines der oben genannten Krankheitsbilder. DDimere sollten deshalb nicht als Routineuntersuchung in Aufnahmeprofilen bestimmt werden. Wichtig für die Praxis ist, dass sich bei 95 % der über 80-jährigen Patienten und bei fast 100 % der Schwangeren ab der 35. SSW erhöhte D-Dimere nachweisen lassen. Weitere Ursachen für erhöhte D-Dimer-Konzentrationen sind: - Hämolysen - Hyperfibrinolyse und fibrinolytische Therapie - Herzinsuffizienz - Leber- und Nierenerkrankungen - Malignome - Traumata, Operationen und Blutungen - Aortendissektion - Arterielle Thrombosen und Embolien - Aneurysmata - Infektionen - pAVK - akute und chronische entzündliche Erkrankungen. Zusammenfassend ist zu sagen, dass der eigentliche Stellenwert der D-Dimer-Bestimmung in der Ausschlussdiagnose der tiefen venösen Thrombose im Zusammenhang mit der Klinik (WELLS-Score) liegt. Der Internist 10 2014, S.1147 Pneumokokkenimpfung (gh) Die ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt allen Erwachsenen über 60 Jahren eine Impfung gegen Pneumokokken. Tatsache ist, dass die Mehrzahl aller bakteriellen Pneumonien auf das Konto von Pneumokokken geht. Dabei ist die überwiegende Mehrheit der Patienten über 60 Jahre alt. Daraus resultiert, dass die Inzidenz jenseits des sechzigsten Lebensjahres 4-5 mal höher ist als bei 45-60-Jährigen. Die ambulant erworbene Lungenentzündung durch Pneumokokken betrifft in Deutschland jährlich 400.000680.000 Menschen. Zwei Impfstoffe sind derzeit in Deutschland zur Pneumokokkenimpfung von Erwachse- nen zugelassen. Zum einen handelt es sich um einen Polysaccharidimpfstoff PPV23 (Pneumovax®) und zum anderen um einen Konjugatimpfstoff PCV13 (Prevenar 13®). Die STIKO empfiehlt eine Impfung gegen Pneumokokken für Erwachsene ab 60 Jahren mit dem Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax®) und eine Wiederholungsimpfung nach 5 Jahren bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen oder einem Immundefekt. Experten empfehlen derzeit eine sequenzielle Impfung, beginnend mit dem Konjugatimpfstoff PCV13 (Prevenar 13®) und anschließend mit dem Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax®) als beste Option gegen eine Pneumokokkeninfektion. MMW 1/ 01.2015, S. 22 NOAK: Umsetzen, pausieren und überwachen (gh) Es gilt als gesichert, dass die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sicherer sind bezüglich Blutungen als Phenprocoumon. Zur Therapie und Sekundärprävention venöser Thromboembolien (VTE) kommen die drei NOAK Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban zum Einsatz. Kurz vor der Zulassung steht Edoxaban. Was Effektivität betrifft, sind die NOAK den Vitamin-K-Antagonisten vergleichbar oder gar überlegen. Deutlich niedriger ist das Risiko schwerer Blutungen unter der Therapie mit NOAK. Bei problemloser Therapie mit Vitamin-KAntagonisten ist dennoch eine Umstellung auf ein NOAK nicht erforderlich. Nur wenn unter einem Vitamin-K-Antagonisten die TTR-Raten (Time within Therapeutic Range) regelmäßig unter 50 % liegen, sollte auf ein NOAK umgestellt werden. Dabei sollte nach Absetzen von Phenprocoumon alle zwei bis drei Tage der INR-Wert kontrolliert werden. Ist dieser unter 2,0, kann mit der NOAK-Einnahme begonnen werden (in vielen Beipackzetteln ist eine INR-Schwelle von 2,5 angegeben, die sich jedoch auf Warfarin bezieht). Warfarin hat eine deutlich kürzere Halbwertszeit als das in Deutschland verwendete Phenprocoumon (zwei statt sieben Tage). Bei Umstellung von niedermolekularem Heparin (NMH) auf ein NOAK kann anstelle der nächsten geplanten Injektion mit NMH im selben Rhythmus die erste Tablette der neuen Substanz gegeben werden, da die Halbwertszeiten der verschiedenen NOAKs denen von Enoxaparin und auch anderen NMH sehr ähnlich sind, so Prof. Edelgard Lindhoff-Last vom Kardiologischen Center Bethanien. (Obligat ist eine einwöchige Vor- behandlung mit NMH bei Neuverschreibung von Dabigatran). Wichtig ist die Bestimmung der Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Clearance bei Beginn einer Therapie mit NOAK, während der Behandlung und besonders vor einem invasiven Eingriff, rät Lindhoff-Last. Vor einem elektiven operativen Eingriff sollten Rivaroxaban und Apixaban generell mindestens 24 Stunden abgesetzt werden, bei Niereninsuffizienz oder erhöhtem Blutungsrisiko 3638 Stunden vor dem Eingriff. Insbesondere unter Dabigatran ist die Kenntnis der Nierenfunktion bedeutsam, da hier stärkste Kumulationsgefahr besteht, so Lindhof-Last. Ein Bridging ist bei den NOAKs nicht erforderlich, da nach zwei Halbwertszeiten noch eine Restwirkung vorhanden ist. Nach 8-12 Stunden post-OP kann in einer Prophylaxedosis die Antikoagulation fortgesetzt werden. Wenn möglich sollte jedoch erst nach 44-48 Stunden die Therapie mit NOAK fortgesetzt werden, so Lindhoff-Last. MMW 1/ 01.2015, S. 24 Patienten mit Reflux-Krankheit (GERD) sollten sich antirefluxogen ernähren (mh) Infolge gastro-ösophagealem Reflux haben 10-15 % der Bevölkerung Sodbrennen und bedürfen deshalb dauerhaft oder zumindest intermittierend einer entsprechenden medikamentösen Therapie. Laut einer FallKontroll-Studie des American College of Gastroenterology verzehrten Patienten mit einer therapierten Refluxkrankheit mehr refluxinduzierende Lebensmittel wie Kaffee, Tee, kohlensäurehaltige Getränke, Alkohol, Zitrusfrüchte, Fett, frittierte Lebensmittel als symptomfreie Menschen der Kontrollgruppe. Es zeigte sich, dass GERD-Patienten, die erst seit kurzer Zeit eine säuresupprimierende Therapie erhielten, sich vermehrt mit Lebensmitteln ernähren, die bekannt sind für das Auslösen eines Refluxes. MMW 1/ 01.2015, S. 26 Rauchen erhöht Brustkrebsrisiko (mh) Wie eine Studie aus Kanada mit knapp 90.000 Teilnehmerinnen im Alter von 40 - 60 Jahren ergab, haben rauchende Frauen ein um 17 % erhöhtes Mammakarzinomrisiko. Bei Raucherinnen mit mehr als 40 Zigaretten pro Tag war die Rate um 21 % erhöht und Frauen die 40 Jahre lang geraucht hatten, erkrankten um 57 % häufiger als Nichtraucherinnen. 6 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • Auffallend war, dass Frauen, die mehr als 5 Jahre vor der ersten Schwangerschaft geraucht hatten, besonders gefährdet waren. MMW 19/11.2014, S. 1 Diagnose eines Bronchialkarzinoms durch Atemtest (mh) Ein Screening- und Diagnoseverfahren zur Diagnose eines Bronchialkarzinoms durch Messung der Atemtemperatur ist in Erprobung. In einer Studie mit 82 Patienten mit Verdacht auf ein Bronchialkarzinom im Röntgenthorax wurde in der Universitätsklinik von Foggia in Italien durch morgendliche Temperaturmessung der Atemluft der Mittelwert untersucht. Es fand sich, dass bei Patienten mit einem Bronchialkarzinom die Temperatur im Mittel mit 35,4 °Celsius signifikant über der bei Patienten mit nichtbestätigter Krebsdiagnose (33,41 °Celsius) lag. Unabhängig ob Patienten rauchten oder eine COPD hatten oder über 66 Jahre alt waren, ließ sich ein signifikanter Temperaturunterschied der Ausatemluft zwischen Krebspatienten und Nichtkrebspatienten festhalten. Die Sensitivität des Testes lag jedoch nur bei 62 %, erklärt die Erstautorin der Studie, Prof. Giovanna Elisiana Carpagnano, Foggia. Da beim Bronchialkarzinom schon frühzeitig eine Inflammation und somit eine Temperaturerhöhung der Ausatemluft auftritt, könne man möglicherweise schon frühe Stadien mit diesem einfachen Test entdecken, so Carpagnano. MMW 19/11.2014, S. 18 Adenotonsillektomie bei Kindern mit Asthma? (gh) Möglicherweise kann die Adenotonsillektomie den Verlauf der Asthma-Erkrankung bei Kindern beeinflussen. Eine Kohortenstudie aus den USA an 13506 adenotonsillektomierten, asthmakranken Kindern zeigte, dass ein Jahr nach dem Eingriff die Rate der Asthmaexazerbationen um 30 % gesunken war. Status asthmaticus-Anfälle waren um 37,9 % zurückgegangen, asthmabedingte Notaufnahmen und Klinikeinweisungen waren um 25,6 % bzw. 35,8 % gesunken. Die Kinder benötigten signifikant weniger Asthmamedikamente wie inhalative Kortikosteroide (21,5 %), Bronchodilatatoren (16,7 %) und Leukotrien-RezeptorAntagonisten (13,4 %). Indizies, nach denen man Kinder mit Asthma, die u.U. von einer Adenotonsillektomie profitieren könnten, stehen allerdings noch aus. MMW 21-22/12.2014, S. 1 Erhöhtes Demenzrisiko bei Diabetikern (mh) Eine prospektive Studie an 13351 Probanden zwischen 48 und 67 Jahren ergab, dass der kognitive Verfall bereits beim Prädiabetes einsetzt. Die Diagnose „Diabetes“ war mit einem um 19 % erhöhten Abfall kognitiver Fähigkeiten verbunden. Einen früher einsetzenden Verlust der geistigen Fähigkeiten erkannte man auch bei Probanden, die noch keinen manifesten Diabetes aufwiesen, aber bereits erhöhte HbA1c-Werte (5,7 % - 6,4 %) hatten. MMW 21-22/12.2014, S. 1 Anstieg der Endokarditis-Inzidenz in England nach Wegfall der Prophylaxe (gh) Seit 2008 wird in England in den Leitlinien vor invasiven Eingriffen eine AntibiotikaProphylaxe nicht mehr empfohlen. Vor sechs Jahren änderte das National Institute for Health and Care Excellence die Leitlinien zur Endokarditis-Prävention. Eine Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen wurde generell nicht mehr empfohlen (in Deutschland wird eine antibiotische Endokarditisprophylaxe vor zahnärztlichen Prozeduren für Hochrisikopatienten weiterhin empfohlen). Seitdem ist ein Anstieg infektiöser Endokarditiden zu beobachten. Mark Dayer, Taunto et al. untersuchten, wie sich seitdem die Inzidenz der infektiösen Endokarditis in England entwickelt hat. Es kam zu einem deutlichen Rückgang der Rezepte für antibiotische EndokarditisProphylaxe. Gleichzeitig war ein signifikanter Anstieg stationärer Behandlungen von Patienten mit infektiöser Endokarditis festzustellen. „Der Wendepunkt kam im Juni 2008, drei Monate nach der Leitlinienänderung. Diese Verzögerung zwischen der Änderung der Inzidenz und deren mutmaßlicher Ursache ist plausibel“, so Mark Dayer, da die Inkubationszeit für infektiöse Endokarditis weniger als sechs Wochen beträgt. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine kausale Verknüpfung zwischen Prophylaxehäufigkeit und Endokarditis-Inzidenz nicht nachgewiesen sei. MMW 21-22/12.2014, S. 31 Grippeimpfung für alle? oder Multipler Sklerose. Ferner bei relevanten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Außerdem für Patienten mit angeborener oder erworbener Immunschwäche (HIV) und für Personen mit erhöhter Gefährdung wie Personal in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen, Personen mit viel Publikumsverkehr (Busfahrer oder Lehrer). Schwangere Frauen sind nicht ausgeschlossen, die STIKO empfiehlt eine Impfung jedoch erst ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel. Festzuhalten ist, dass die Impfquote in Deutschland insbesondere bei medizinischem Personal und schwangeren Frauen deutlich zu niedrig liegt. Die EU-Zielquote von 75 % (!) bei älteren Personen wird auch heuer nicht annähernd erreicht. MMW 21-22/12.2014, S. 32 Bettwanzen (Cimex lectularius) – ein epidemiologisches Problem? (mh) In Berlin herrscht laut Magazin Focus Bettwanzenalarm. Nach Auskunft vom Deutschen Schädlingsbekämpferverband sind im Bereich Berlin in den letzten Jahren die Bettwanzen deutlich häufiger aufgetreten. „Das Eindringen der Bettwanzen erfolgt über Gebrauchtwaren vom Flohmarkt oder Gebrauchtwarenhandel und als Reisemitbringsel“, so Dr. Carola Kuhn, Expertin für Gesundheitsschädlinge am Umweltbundesamt, Berlin. Die Wanze hält sich hinter Fußleisten, im Lattenrost, in Möbeln, hinter Bilderrahmen oder Lichtschaltern auf. Sie sitzt nur für ca. 10 Minuten während des Saugaktes auf dem Menschen, ist im Nüchternzustand ca. 5 mm groß, vollgesogen kann sie ihre Größe verdoppeln. Nach dem Saugen hinterlässt sie häufig juckende Quaddeln, gelegentlich schwere Hautreaktionen. In der Regel saugt sie nachts. Berichte, dass Wanzen Erreger wie Hepatitis oder HIV-Viren übertragen, liegen nicht vor. Zur Schädlingsbekämpfung werden Pyrethroide von ausgebildetem Personal eingesetzt. Über eine Resistenzentwicklung wird berichtet, sie dürfte in Deutschland jedoch, wenn überhaupt, nur gering sein, anders als in Australien oder in den USA, so Dr. Kuhn. Andererseits dürfte eine beginnende Resistenz der Pyrethroide Ursache für eine deutliche Zunahme der Bettwanzen sein. MMW 21-22/12.2014, S. 33 (mh) Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt eine Influenza-Impfung für alle Personen ab 60 Jahre und Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren oder der Leber, Diabetes mellitus, Morbus Parkinson Was tun bei akuter Erkältung? (mh) Symptome bei Erkältungskrankheiten sind Halsschmerzen, Schnupfen, Husten, med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 1 / 15 medintern 7 • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • Kopf- und Gliederschmerzen, sowie allgemeine Abgeschlagenheit. Fieber tritt eher selten auf und wenn, dann nur mäßig. Innerhalb von zwei Wochen bilden sich die Symptome in zweidrittel aller Fälle zurück, lediglich der Husten kann sich über längere Zeit halten. Nach acht Wochen anhaltendem Husten sollte eine umfassende Abklärung erfolgen. Wichtig ist genügend Flüssigkeit zuzuführen, auf Alkohol sollte grundsätzlich verzichtet werden. Ebenso selbstverständlich auf Nikotin, auch passiv Rauchen sollte unterbleiben. Bei Kopf- und Gliederschmerzen können Paracetamol oder Ibuprofen helfen. Bei verstopften Nasenschleimhäuten bringen Nasensprays und Nasentropfen Erleichterung, hier sollte jedoch nach spätestens sieben Tagen die Applikation enden, da eine atrophische Rhinitis droht. Antitussiva sollten nur zur Nacht genommen werden bei nichtproduktivem und quälendem Reizhusten – max. über 14 Tage Anwendung. Phytopharmaka haben sich durchaus bewährt und haben eine Reduktion beispielsweise von Hustenattacken (Myrtol) bewiesen. Ebenso sind Thymian-Efeu-Präparate, Thymian-Primelwurzel-Präparate und Pelargonium-sidoides-Zubereitungen in der Lage, Hustensymptome zu lindern. Bei frühzeitigem Einsatz bei beginnender Erkältungssymptomatik haben Echinacin-Präparate ihre Wirksamkeit nachgewiesen. Keine Evidenz konnte für Expektorantien belegt werden, auch isotone oder hypertone Nasenspülungen, sowie Nasensprays können nicht empfohlen werden. Von Nasenspülungen mit hypotonen Lösungen oder Leitungswasser ist wegen der Gefahr einer Otitis media abzuraten. Fiebersenkende Maßnahmen sind grundsätzlich nicht erforderlich. Da die häufigsten Auslöser von Erkältungskrankheiten Rhinoviren sind, ist eine Behandlung mit Antibiotika grundsätzlich abzulehnen. Auch bei akuter bakterieller Rhinosinusitis sind Antibiotika nur indiziert bei Fieber > 38,3 °C oder bei Patienten mit chronisch, entzündlichen Lungenerkrankungen, bei immunsuffizienten bzw. immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit schwerem Grundleiden und besonderen Risikofaktoren (COPD). Mittel der Wahl ist Amoxicillin. allen Patienten in Betracht. PD Dr. Andreas Jehle vom Universitätsspital Basel hält fest, dass bei multimorbiden Patienten über 80 Jahre keine Verbesserung der Prognose quoad vitam nachgewiesen werden kann, wie in einer entsprechenden Studie belegt werden konnte. „Bei solchen Patienten ist deshalb ein Verzicht auf die Dialyse durchaus sinnvoll“, so Jehle. Anders bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 4 (glomeruläre Filtrationsfraktion < 30 ml/min pro 1,73 m2), hier muss das Thema Nierenersatzverfahren von Anfang an diskutiert werden. Selbstverständlich ist auch die Frage nach einer eventuellen Transplantation von Anfang an mit ein zu beziehen. „Die Entscheidungsfindung muss individuell erfolgen. Sie ist ein Prozess, indem neben dem Patienten auch seine Familie, der Hausarzt und der Nephrologe einbezogen werden müssen“, so Jehle. Bevor etwa ein Shunt angelegt wird, ist eine umfassende somatische Abklärung erforderlich. „Dies alles braucht viel Zeit, weshalb eine frühzeitige Planung unverzichtbar ist“, so Jehle. Symptome, die eine Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie unterstreichen, sind: Müdigkeit, Leistungsschwäche, Appetitlosigkeit, Nausea, Juckreiz und Durchfall, sowie klinische Zeichen: Hypertonie, Gewichtsabnahme trotz Überwässerung, Perikarditis, Pleuritis, Elektrolytstörungen wie Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie oder metabolische Azidose mit einem Bikarbonat < 15 mmol/l. Nicht beantwortet werden kann die Frage, ob eine Peritoneal- oder Hämodialyse besser für den Patienten ist, da keine Ergebnisse aus randomisierten Studien vorliegen. In der Regel sind jüngere Patienten ohne Komorbiditäten eher für eine Peritonealdialyse geeignet, für ältere, insbesondere Diabetiker mit Begleiterkrankungen eignet sich die Hämodialyse in der Regel besser. MMW 2/2.2015, S. 26 (gh) Das Gesundheitsbewusstsein wird durch zeitgleiche Mitarbeit des Partners entscheidend gestärkt. Aus Daten von 3722 Paaren der English Longitudinal Study of Ageing ergaben, dass Frauen, die das Rauchen beendeten, 48,4 % der Partner ebenfalls zum Rauchverzicht motivierten, gegenüber 7,7 %, wenn die Frau weiter rauchte. 50 % der Frauen stellten unter dem Rauchverzicht ihres Lebensgefährten selbst das Rauchen ein Bei terminaler Niereninsuffizienz frühzeitig Ersatzverfahren einplanen (mh) Bei Patienten mit akuter terminaler Niereninsuffizienz muss von Anfang an ein Nierenersatzverfahren mit eingeplant werden. Diese Methode kommt zwar nicht bei gegenüber 8,2 %, wenn die Männer weiter rauchten. Begannen die Frauen mit regelmäßigen Sportaktivitäten, wurden 67,3 % der Partner aktiv gegenüber 25,9 % bei Inaktivität der Partnerinnen. Stellte ein Adipöser auf eine entsprechende Diät um, zog der Lebensgefährte in 26-36 % nach. MMW 2/2.2015, S. 1 Neue Therapie-Option für Typ-2Diabetiker: Empagliflozin (mh) Ab einem bestimmten Blutglukosewert, der sog. Nierenschwelle, durchschnittlich 180 mg/dl wird über die Nieren Glukose ausgeschieden. Das für die Glukoserückresorption entscheidende Enzym SGLT2 kann durch den neuartigen Empagliflozin gehemmt werden, so dass die Nierenschwelle sinkt. Es kommt somit zu einer insulinunabhängigen Blutzuckersenkung durch Ausscheidung von ca. 80 g Glukose in 24 Stunden. Gleichzeitig tritt eine Gewichtsreduktion auf. Der Blutdruck sinkt. Ein Risiko für Unterzuckerung besteht nicht. In der Kombination mit Metformin ist eine zusätzliche Senkung des HbA1c-Wertes von 0,70,8 Prozentpunkte möglich. Allerdings hängt die HbA1c-Senkung stark vom Ausgangswert ab, so Dr. Marcel Kaiser, Frankfurt. Die Häufigkeit von Harnwegsinfekten lag im Placeboniveau, Genitalinfektionen bei ca. 4 % (vs. 1 %). Da es sich hier jeweils um Einzelereignisse handelt, ist ein Absetzgrund durch diese Infektion nicht gegeben, so Kaiser. Die Anfangsdosierung von Empagliflozin liegt bei 1 x 10 mg/d und kann bei Bedarf auf 1 x 25 mg/d erhöht werden. Vorausgesetzt ist eine intakte Nierenfunktion, die GFR sollte nicht unter 60 mg/dl absinken. MMW 2/2.2015 S. 69 MMW 2/2.2015, S. 20 Änderung des Lebensstils geling besser durch Motivation des Lebenspartners Triclosan in Seifen begünstigt Entstehung von Krebs (gh) Das Bakterizid Triclosan, das in vielen medizinischen Seifen vorkommt, begünstigt die Entstehung von Krebs in der Leber. Dies bestätigt eine Studie aus USA, in der belegt wurde, dass die Chemikalie Leberfibrosen und Krebs in Mäusen entstehen lässt. Über molekulare Mechanismen, die auch beim Menschen eine Rolle spielen, kommt es zur Proliferation von Leberzellen, diese werden fibrotisch und fördern schließlich das Tumorwachstum. DMW 1/1.2015, S. 5 8 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • Neues aus der Alzheimerforschung (mh) Die Hemmung bzw. Entfernung der Enzym-Sekretase im Gehirn ist eines der Hauptziele in der Alzheimerforschung. Bisher stellte die Blut-Hirn-Schranke (BHS) eine nicht überwindbare Hürde für viele Medikamente und den Transport der Enzym-Sekretase dar. Forschern in USA ist es gelungen, eine Art „Fähre“ zu entwickeln. Ein bispezifischer Antikörper bindet mit einem Arm die Sekretase, mit dem anderen den Transferrinrezeptor. So gelingt es ihm, mit dem angekoppelten Enzym die BHS zu passieren. DMW 1/1.2015, S. 5 Kolorektale Karzinome werden immer häufiger bei jungen Patienten detektiert (mh) Die Inzidenz des Dickdarmkrebs hat sich in den letzten 25 Jahren geändert: Ein kontinuierlicher Anstieg von kolorektalen Karzinomen wird bei unter 50-Jährigen registriert. Eine Auswertung von Registrierdaten aus den Jahren 1975 - 2010 in den USA von 393.241 Patienten mit einem bösartigen Tumor des Kolons oder Rektums ergab, dass die Rate der Neuerkrankungen bei den 35 40-Jährigen um jährlich 0,41 % und bei den 20-34-Jährigen um 1,99 % ansteigt. Man müsse davon ausgehen, dass im Jahr 2030 etwa doppelt so viele Patienten unter fünfzig Jahren an Darmkrebs erkranken wie noch 2010, so die Autoren. MMW 20/11.2014, S. 1 TSH-Konzentration sinkt bei mit Metformin behandelten Patienten mit Hypothyreose (gh) Wie eine Populations-Studie ergab, sinkt die TSH-Konzentration bei Patienten mit substituierter Hypothyreose und der Therapie mit Metformin. Metformin ist heute das Mittel der ersten Wahl zur Therapie des Typ-2-Diabetes. In einer seit 1987 bestehenden Datenbank von 13 Millionen Patienten aus 680 Praxen in England konnte ermittelt werden, dass Patienten unter einer Monotherapie mit Metformin und einer behandelten Hypothyreose ein um 55 % erhöhtes Risiko für eine TSH-Erniedrigung aufwiesen. Das höchste Risiko für eine TSH-Erniedrigung lag im Zeitraum von 90-180 Tagen nach Beginn der Substitution mit L-Thyroxin. Eine Erklärung zu den biologischen Mechanismen dieses Phänomens gibt es nicht. Es empfiehlt sich daher bei Typ-2-Diabetikern, die gleichzeitig Metformin und L-Thyroxin einnehmen, den TSH-Wert engmaschig zu kontrollieren und auf Zeichen einer Hyperthyreose zu achten. MMW 20/11.2014, S. 38 Aus Atemwegszellen von Mäusen konnten sie bestimmen, dass die Immunantwort bei geringerer Körpertemperatur abgeschwächt ist. Adäquate Kleidung könnte demnach als probates Mittel gegen Erkältung doch dienlich sein. DMW 2/1.2015, S. 77 Fettgewebe ungefährlich machen (mh) Menschliches Fettgewebe wird in sogenannte „ungesunde“ weiße Fettzellen und braune Fettzellen unterschieden. Die braunen Zellen dienen insbesondere bei Neugeborenen der Thermogenese. Sie verbrennen ständig Kalorien im Gegensatz zu den weißen Fettzellen, die schlicht als Fettspeicher dienen. Forschern vom Harvard Stern Cell Institute haben nun Präparate gefunden, mit denen die weißen Fettzellen in braune umgewandelt werden können und diese somit abgebaut werden. DMW 2/1.2015, S. 77 DERMATOLOGIE NEWS Nahrungsmittelallergie durch Kosmetika (cl) Die Anwendung von Kosmetika mit beispielsweise Weizenmehlproteinen, wie sie in der „Naturseifenherstellung“ verwendet werden, können zu einer Nahrungsmittelallergie gegen Weizenmehl führen. Dies ist bei der Verwendung von Naturkosmetika zu beachten. Allergy 2014;69: 1405-11 Höheres Diabetes-Risiko durch Blutgruppe (gh) Gegenüber der Blutgruppe 0 hat ein Träger der Blutgruppe B das höchste Risiko (21 %) an Diabetes zu erkranken. Bei Blutgruppe A war das Risiko gegenüber Blutgruppe 0 lediglich um 10 % und dennoch signifikant höher. Dies ermittelte eine französische Studie mit etwa 82.000 Frauen. DMW 2/1.2015, S. 77 Verlust des Y-Chromosoms bei männlichen Rauchern (mh) Tatsache ist, dass männliche Raucher häufiger an Lungenkrebs erkranken als weibliche. Ursache ist möglicher Weise der Verlust des Y-Chromosoms in Blutzellen, zu dem es beim Mann im Verlauf der Nikotinkarriere verstärkt kommt. Dieser Mangel bewirkt möglicherweise eine Immunabwehr und fördert so die Entstehung von Lungenkrebs. DMW 2/1.2015, S. 77 Geringere Körpertemperatur bedingt Infekte (gh) Forscher der Universität Yale haben entdeckt, dass das Rhinovirus sich in kalter Umgebung der Nase schneller vermehrt als bei höheren Körperkerntemperaturen. GYNÄKOLOGIE NEWS Thromboembolieprophylaxe in Schwangerschaft und Wochenbett – Aktuelle Empfehlungen zur medikamentösen Prophylaxe (rb) Venöse Thromboembolien (VTE) zählen zu den häufigsten Todesursachen in Verbindung mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (1-1,5 auf 100.000 Geburten, 11 % weltweit, 14,9 % in Industrieländern). Das Risiko für VTE steigt mit dem Schwangerschaftsalter: Erhöhung um das 1,6-fache im 1. Trimenon, um das 2,1-fache im 2. Trimenon, um das 6,2-fache im 3. Trimenon. Im Wochenbett erhöht es sich nochmal drastisch um das 22,1-fache. Am häufigsten sind Beinvenenthrombosen (80 %). Lungenembolien treten mit einer Inzidenz von 1-1,5/10.000 auf, ein Großteil davon im Wochenbett. Jede 10. verläuft tödlich (1-1,5/100.000 Geburten). Das erhöhte Thromboserisiko in der Schwangerschaft erklärt sich durch eine Hyperkoagulabilität (Gerinnungsfaktoren, fibrinolytische Aktivität), die bei der gesunden Schwangeren durch die schwangerschaftsbedingte Hämodilution und verbesserte Mik- med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 1 / 15 medintern 9 GYNÄKOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag rozirkulation weitgehend kompensiert wird, jedoch bei Geburt und im Wochenbett und bei Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren manifest wird. Die Häufigkeit nimmt zu (Verdoppelung der Inzidenz in den letzten 20 Jahren). Als Ursachen werden vermutet: höheres mütterliches Alter (Inzidenz bei Schwangeren < 35 Jahre doppelt so hoch wie bei bei jüngeren Frauen, mehr adipöse Schwangere und Schwangere mit Gestationsdiabetes, mehr Mehrlingsschwangerschaften (IVF usw.) und eine höhere Sektiorate. Anamnestische Risikofaktoren sind u.a. Alter > 35 Jahre, BMI > 30, VTEs in der Vorgeschichte (v.a. spontane Thrombosen oder östrogenindizierte), und/oder in der Familiengeschichte, Varikosis, Thrombophilien, Rauchen, Herzfehler. Risikofaktoren im schwangerschafts- bzw. peripartalen Verlauf sind u.a. Hyperemesis, Überstimulationssyndrom, Präeklampsie, Sektio und vag. operative Entbindungen, protrahierte Geburt (< 24 Std.), peripartaler Blutverlust < 1 l, Operationen im Wochenbett, Immobilität und systemische Infektionen. Eine Senkung des VTE-Risikos bei Risikoschwangeren durch frühzeitige Thromboembolieprophylaxe ist möglich (Risikoreduktion bis zu 60 %). Zurzeit werden allerdings nur 60% der Risikopatientinnen als solche erfasst. Die Schwierigkeit liegt darin, dass zum einen über die Gewichtung der Risikofaktoren, v.a. wenn sie in Kombination vorliegen, nur wenige Daten vorliegen, zum anderen dass eine Erfassung in der Kreissaalsituation schwierig ist. Ein Risikoscoringsystem, das Klarheit bei der Indikation zur medikamentösen Prophylaxe schaffen soll, wird zurzeit evaluiert (Clinicaltrials.gov registry no:NCT00745212). Zurzeit gilt Folgendes: • bei VTE in der Anamnese, v.a. spontane oder östrogeninduzierte VTE liegt das Wiederholungsrisiko in der Schwangerschaft bei 1,5-11%, unter medikamentöser Prophylaxe bei 0-2,4%. • Der Einfluß von angeborenen Thrombophilien wird unterschiedlich eingeschätzt: o bei Antithrombinmangel und kombinierten thrombophilen Defekten scheint das Rezidivrisiko für VTE signifikant erhöht. o 40-50% aller Schwangeren mit VTE in der Schwangerschaft weisen angeborene Thrombophilien auf. Relevant in der Schwangerschaft sind v.a. Faktor- V-Leiden (homozygotes Faktor-V-Leiden 34% rel. Risiko) und Prothrombinmutationen Empfindlich scheint die Familienanamnese zu sein. VTE bei Verwandten 1. Grades erhöht das Risiko um 2-4-fache, auch ohne Vorliegen einer Thrombophilie. Eine weiterführende Diagnostik wird empfohlen bei pos. Familienanamnese für VTE und/oder bekannter Thrombophilie bei Verwandten 1. Grades. Bei Z.n. VTE ohne pos. Familienanamnese wird ein generelles Screening auf Thrombophilie z.Zt. nicht empfohlen. Die Datenlage zur Bedeutung anderer Thrombophilien ist diskrepant oder unzureichend. • BMI > 30 erhöht das Risiko für VTE in der Schwangerschaft um das 5-fache, postpartal oder bei Immobilisation um das bis zu 60-fache. • Rauchen um das 2 - 3-fache • Postpartale Blutung < 1 l um das bis zu 9-fache. Zur Risikoerfassung zu Beginn der Schwangerschaft ist v.a. die Erfassung der Risikofaktoren aus Eigen- und Familienanamnese wichtig. Eine erneute Risikoabschätzung ist notwendig bei jeder stationären Aufnahme (z.B. Immobilität, Infektion) und während und nach der Geburt (OP, Blutung, Geburtsverletzungen). Die folgenden Empfehlungen der Leitlinie zur Thromboembolieprophylaxe sind überwiegend Konsensusempfehlungen, da kontrollierte Studien weitgehend fehlen und auch schwer möglich sind. Eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe sollte durchgeführt werden bei mehr als 3 persistierenden Risikofaktoren, nach spontanen oder östrogeninduzierten VTE in der Anamnese, nach sonstigen VTE in der Anamnese bei positiver Familiengeschichte oder sonstigen zusätzlichen Risikofaktoren, bei Antithrombinmangel. Die Prophylaxe sollte bereits früh in der Schwangerschaft beginnen, da klassische Erkrankungen der Frühschwangerschaft wie Hyperemesis oder Überstimulationssyndrom risikoerhöhend wirken. Keine medikamentöse Prophylaxe wird empfohlen bei anamnestischen VTE ohne pos. Familienanamnese, die nicht spontan oder östrogeninduziert waren. Hier scheinen physikalische Maßnahmen ausreichend (ATS, Bewegung usw.). Postpartal ist das VTE Risiko und das Risiko für tödliche Lungenembolien noch mindestens 6 Wochen erhöht, am höchsten in der ersten Woche nach der Entbindung. Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe für 7 Tage wird zusätzlich zu Frühmobilisierung und physikalischen Maßnahmen empfohlen bei mehr als 2 Risikofaktoren, BMI < 40, sekundärer Sektio, elektiver Sektio mit einem zusätzlichen Risikofaktor und asymptomatischen Thrombophilien ohne zusätzliche Risikofaktoren und ohne pos. Familienanamnese. Bei anamnestischer VTE, antepartaler VTE, allen antepartalen Indikationen zur med. Thromboseprophylaxe, sowie Infektionen im Wochenbett und längerer Immobilisation usw., sollte die medikamentöse Prophylaxe auf 6 Wochen ausgedehnt werden. Die Datenlage zur Effizienz der med. Prophylaxe nach Sektio ist dünn. Nach elektiver Sektio ohne zusätzliche Risikofaktoren scheint keine signifikante Risikoerhöhung im Vergleich zur spontanen Entbindung vorzuliegen, so dass hier die Leitlinien keine medikamentöse Thromboseprophylaxe empfiehlt (Konsensus- bzw. Expertenempfehlung). Bei sekundärer Sektio wird Prophylaxe für 7 Tage empfohlen, ggf. auch länger bei persistierenden Risikofaktoren. Die postoperative Applikation (6-12 Std. postop.) scheint bei gleichem präventiven Effekt seltener zu Nachblutungen zu führen. Ob eine Differenzierung im Handling bei elektiver und sekundärer Sektio im Alltag wirklich sinnvoll ist, bleibt fraglich. Die Datenlage ist dünn, das Fehlerpotential groß (falsches Risikoscoring, okkulte Risiken usw.), die Rate gravierender Nebenwirkungen unter Heparintherapie im Vergleich zur Lungenembolie gering und somit ein Verzicht auf eine postoperative Heparinisierung nicht zuletzt juristisch problematisch. Die Verordnung von NMH nach Entlassung muss strenggenommen off-label erfolgen, ggf. mit Antrag auf Kostenübernahme, da sie für diese Indikation nicht zugelassen sind. Präpartal ist Heparin bei beginnender Wehentätigkeit oder genitaler Blutung abzusetzen, vor Geburtseinleitung ca. 24 Std., vor elektiver Sektio 12-24 Std. (NMH). Unfraktionierte Heparine (UFH) haben im Vergleich zu NMH eine etwas kürzere Halbwertszeit (2 Std. UFH versus 3-4 Std. NMH). Postpartal kann nach 4-6 Std. bei spontaner Entbindung bzw. 6-12 Std. bei Sektio die Heparinisierung wieder begonnen werden. In der Regel werden heute niedermolekulare Heparine empfohlen. Sie müssen in der Regel nur einmal tgl. appliziert werden, werden damit besser akzeptiert und weisen vergleichbare Effizienz zu unfraktionierten Heparinen auf. Eine heparininduzierte Thrombozytopenie tritt unter NMH so selten auf, dass eine regelmäßige Thrombozytenkontrolle wahrscheinlich ver- med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 10 medintern 1 / 15 GYNÄKOLOGIE NEWS zichtbar ist. Auch scheint das Osteoporoserisiko bei Langzeitanwendung niedrig. Als Dosierungsempfehlung gilt für die Prophylaxe bei Frauen mit einem Körpergewicht von 50-90 kg (Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft): Enoxaparin 40mg/Tag, Dalteparin 5000 E/Tag, Tinzaparin 4500 E/Tag. Bei starken Gewichtsabweichungen ist eine Dosisanpassung erforderlich. Für Enoxaparin und Dalteparin ist bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30ml/l) eine Dosisreduktion nötig. Trotz prophylaktischer Heparinisierung liegt das Restrisiko für VTE im Normalkollektiv bei 0,86-1 % und bei Risikopatientinnen bei 5,5 %. Heparine sind nicht plazentagängig und damit für den Feten unbedenklich. Orale Antikoagulantien/Vitamin K-Antagonisten sind plazentagängig und embryotoxisch und sollten deshalb in der Schwangerschaft nicht gegeben werden. Bei einer versehentlichen Einnahme vor der 8. SSW pm. ist das Risiko für eine Cumarin-Embryopathie gering. Während der Stillzeit können sowohl Heparine als auch orale Antikoagulantien angewandt werden. FRAUENARZT 55. Jahrgang, November 2014 HNO NEWS Nervende Töne – der Tinnitus aurium (hs) Der Begriff Tinnitus aurium, „Das Klingeln der Ohren“ oder kurz Tinnitus, bezeichnet ein Symptom, bei dem die Betroffenen Geräusche (wie. z.B. Pfeifen, Rauschen, Zischen, Klopfen etc.) wahrnehmen, die keine äußeren, für andere wahrnehmbaren Quellen besitzen. Etwa 10 - 20% der Bevölkerung sind von Tinnitus dauerhaft betroffen, knapp 40% stellen zumindest einmal im Leben ein derartiges Geräusch fest. Etwa ein Drittel aller älteren Menschen gibt an, ständig Ohrgeräusche wahrzunehmen. Ursächlich unterscheidet man zwischen einem subjektiven und einem objektiven Tinnitus. Der subjektive Tinnitus ist nur für den Betroffenen vernehmbar, lässt sich akustisch aber nicht messen, da er keine Schallwellen aussendet. Der objektive Tinnitus beruht hingegen auf körpereigenen Störgeräuschen, die vom HNO-Arzt mit speziellen Geräten erfasst werden können. Mögliche Ursachen sind hier Gefäßmissbildungen, Funktionsstörungen, Bluthochdruck u.a. mehr. HNO NEWS Mögliche Ursachen des objektiven Tinnitus: Lärmgeschädigte Haarzellen im Innenohr, Stress. Bei Stress schüttet der Körper Adrenalin aus, wobei sich das Blutgefäß verengt. Hörsturz: Beim Hörsturz hört der Betroffene plötzlich schlechter oder verliert sein Hörvermögen, meist nur einseitig. Halswirbelsäule: Probleme im Bereich des Zervikalsegmentes, z.B. Verspannungen und Fehlhaltungen können über neuromuskuläre Regelkreise auf die Hör- und Gleichgewichtsbahnen wirken und dort Veränderungen wie Tinnitus und Schwindel hervorrufen. Craniomandibuläre Dysfunktion CMD: ist ein Oberbegriff für strukturelle, funktionelle, biochemische und psychische Fehlreaktionen der Muskel- und Gelenksfunktionen der Kiefergelenke. Ähnlich wie beim Zervikalsegment kommt es zu neuromuskulären gesteuerten Fehlschaltungen mit entsprechender Beschwerdesymptomatik. Morbus Menière (oder häufiger) menièriforme Erkrankungen: hier leiden die Betroffenen unter Drehschwindel, der Sekunden bis Stunden andauert und in Anfällen auftritt, verbunden mit Schwerhörigkeit und Hörgeräuschen. Die Schwerhörigkeit kann im Laufe der Zeit zunehmen. Natürlich müssen primär Fremdkörper im Gehörgang, z. B. Pfropfen aus Ohrschmalz, Entzündung des Ohres, Otitis media, Otitis externa, Mittelohrerkrankungen u.a. mehr primär ärztlich abgeklärt werden. Man unterscheidet den akuten Tinnitus (bis 3 Monate) und den chronischen Tinnitus (länger als 3 Monate) Tinnitus kann mit folgenden psychischen Komorbiditäten einhergehen: Schlafstörungen, Angstzuständen, Depressionen, Arbeitsunfähigkeit. Viele Tinnitusbetroffene bilden jedoch keines der oben erwähnten Symptome aus. Für sie ist wichtig, sich an einen HNO-Arzt zu binden, um einen Ansprechpartner zu haben. Für den Patienten besteht das Ziel darin, die Filterfunktion der Hörbahn so zu stärken und zu entwickeln, dass das Ohrgeräusch als Störgeräusch unterdrückt und somit aus dem Mittelpunkt der Wahrnehmung verbannt wird. Praxis der Sinne, HNO-Berufsverband Oktober 2014 Tinnituseinteilung nach Schweregraden (hs) Schweregrad 1: Ohrgeräusch wird nur gehört, stört aber nicht, daher ist keine Behandlung nötig. Schweregrad 2: Wahrnehmung des Tinnitus insbesondere bei Stille, außerdem störende Wirkung des Ohrgeräusches bei Stress (kann dann lauter werden) und körperlichen oder seelischen Belastungen. Noch liegen keine sozialen oder beruflichen Einschränkungen vor. Entspannungsverfahren und Stressreduktion sind hilfreich. Schweregrad 3: dauerhafte tinnitusbedingte Beeinträchtigungen im privaten und beruflichen Bereich. Zusätzlich seelische, geistige und körperliche Störungen. Ab diesem Schweregrad empfiehlt die DeutscheTinnitus-Liga (DTL) eine Therapie wie die Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT) Schweregrad 4: erhebliche Schwierigkeiten im Berufsleben oder sozialen Leben. Psychische Begleiterkrankungen wie Depression oder Angsterkrankung dominieren den Alltag. Schweregrad 1 und 2 werden als kompensierter Tinnitus bezeichnet. Das heißt, diese Menschen können gut mit den Ohrgeräuschen leben. Als dekompensierter Tinnitus werden Schweregrad 3 und 4 bezeichnet. Die betroffenen Menschen sind durch die Ohrgeräusche stark beeinträchtigt und behandlungsbedürftig. nach E. Biesinger, Traunstein Tinnitus durch Medikamente (hs) Verschiedene Wirkstoffe von Arzneimitteln können vorübergehend oder selten sogar dauerhaft Tinnitus oder bestehende Ohrgeräusche verstärken. Dazu gehören: Salicylate (z.B. Acetylsalicylsäure) ab einer Dosierung von 1 - 3 Gramm pro Tag sowie Indometacin. Amitriptylin, Clomipramin und Imipramin (Antidepressiva), Koffein (enthalten in einigen Analgetika), Kaffee ist jedoch unproblematisch, Tetrazyklin, Doxycyclin, Erythromycin, Chinidin (Herzrhythmusstörungen) Furosemid (Herzinsuffizienz) Salbutamol und Aminophyllin (Antiasthmatikum) Carbamazepin (Antiepileptikum) Furosemid und Etakrinsäure (Diuretika) Streptomycin, Gentamycin, Chinin oder Chloroquin (in Desinfektions- oder Malariapräparaten) Levodopa (Parkinson) Cisplatin (Chemotherapie) ACE-Hemmer und Betablocker Spektrum Hören 2/15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 1 / 15 medintern 11 HNO NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Leichter leben mit Tinnitus (hs) Tipps der Tinnitusliga können helfen, besser mit permanentem Ohrgeräusch zurecht zu kommen: Stress vermeiden oder zumindest reduzieren, Entspannungspausen machen, Ohren vor Schädigung durch Lärm schützen, aber mehr als bei Menschen ohne Tinnitus leise Geräuschquelle, z.B. Zimmerspringbrunnen, eine tickende Uhr oder eine Musik-CD schwächen die Wahrnehmung des Tinnitus ab. Fachliche Beratung nutzen, um Ängste und Befürchtungen einer zugrundeliegenden schweren Erkrankung abzubauen. Gebotene Therapieoptionen nutzen (Infos bei spezialisierten Therapeuten, Zentren, Hörakustikern), aber nicht wahllos jede Möglichkeit durchprobieren. Kontakt zu anderen Tinnituspatienten aufbauen, z.B. Mitgliedschaft in der gemeinnützigen Selbsthilfeorganisation z.B. der Deutschen Tinnitus Liga e.V. (DTL). Sie verfügt knapp über 100 Selbsthilfegruppen in Deutschland. Deutsche Tinnitus Liga e.V. (DTL) Zahl des Tages 85 Dezibel ... Lautstärke von Geräuschen über acht Stunden täglich können bereits das Gehör schädigen, so die WHO zum internationalen „Ear-Care- Day“ am 3. März. Das entspräche etwa mittlerem Straßenverkehr. Geraten wird, bei lauten Veranstaltungen Ohrstöpsel zu tragen oder kurze Geräuschpausen einzulegen. dpa/Ärztezeitung März 2015 Mit individuell gefilterter Musik sollen Tinnituspatienten wieder zur Ruhe kommen (hs) Einen neuen Ansatz, Tinnitus ursächlich zu bekämpfen, verspricht das Hamburger Unternehmen Sonormed GmbH mit individuell bearbeiteter Musik, aus der die Signalanteile auf der Tinnitusfrequenz eines Patienten herausgefiltert sind. Danach werden bei Musikhören ausschließlich gesunde Haarzellen angeregt, wodurch sich das Gleichgewicht zwischen erregenden und hemmenden Zellen im Hörzentrum wieder einspielen soll. So jedenfalls erklärt es der Hersteller. Das als „Tailor-Made Notched Music Training“ bezeichnete Verfahren kann mit fast jeder beliebigen Musik ablaufen. Die Wirksamkeit sei „in verschiedenen Studien für Patienten zwischen 18 und 60 Jahren, deren Tinnitus -Frequenz nicht höher als 8000 Hertz liegt, klinisch bestätigt“, so der Anbieter. Die Leistung des Unternehmens besteht darin, MP3-Musikdateien, die Betroffene selbst einreichen, entsprechend deren Tinnitus-Frequenz – beim HNO-Arzt erfragt – zu filtern. Das Ganze geschieht online (www.tinnitracks.com) Chronischen Tinnitus ertragen lernen (hs) Ob eine Therapie bei chronischem Tinnitus indiziert ist, hängt vom Ausmaß der Belastung ab, die das Ohrgeräusch für den Patienten bedeutet. Dabei sei zwischen kompensierten und dekompensierten Formen zu unterscheiden, so Prof. Dr. Birgit Mazurek vom Tinnituszentrum der Charitè Berlin, auf der 48. Fortbildungsveranstaltung für HNOÄrzte Ende 2014 in Mannheim. (Näheres zum kompensierten und dekompensierten Tinnitus siehe Beitrag TINNITUSEINTEILUNG S.10.) Einem psychologischen Modell zufolge bewirkt Distress bei Tinnitus-Patienten eine selektive Aufmerksamkeit und verstärkte Wahrnehmung des Ohrgeräusches. Dies wiederum fördert negative Gedanken und in der Folge vermehrten Distress. Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen, sei ein Counseling sinnvoll, das in jeder HNO-Praxis durchgeführt werden kann. Dem Patienten sollte allerdings nicht signalisiert werden, „da kann man nichts machen“. Vielmehr sollte bei Grad I und II durch psychoedukative Erläuterungen die Kompensation unterstützt werden. Auch Entspannungsverfahren können hilfreich sein. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zielt darauf ab, maladaptive Muster auf kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Ebene bewusst zu machen und zu verändern. Die KVT kommt bei Tinnitus Grad III zur Anwendung, kann aber auch bei Grad II dazu beitragen, einer Dekompensation vorzubeugen. Auf Grund einer Vielzahl vorliegender Studien könne für diesen Therapieansatz eine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden. Eine placebokontrollierte Studie weist darauf hin, dass ein interdisziplinäres Vorgehen, das Counseling, KVT und auditorische Stimulation umfasst, besonders effektiv ist. HNO-Nachrichten 6/2014 Qualitätsinitiative für den verkürzten Versorgungsweg (hs) Die Firmen „Auric-Hörsysteme“ und „Hörkonzepte-Vertriebs GmbH“ haben als Mitglieder des Fachbereichs „verkürzter Versorgungsweg“ beim Berufsverband Medizintechnologie eine Qualitätsinitiative für eine patientenorientierte und qualitätsgesicherte Versorgung mit Hörsystemen gestartet. Der verkürzte Versorgungsweg ist aus ihrer Sicht nicht nur ein alternativer zur klassischen Versorgung mit Hörgeräten: „ In Zeiten steigender Kosten und einer medizinischen Unterversorgung im ländlichen Raum, ist er ein wichtiger Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems.“ Die Bedeutung spiegelt sich auch in den Verträgen wider, die mit immer mehr Krankenkassen über den verkürzten Versorgungsweg abgeschlossen werden. Gegenwärtig können ca. 30 Millionen Versicherte mit entsprechenden Verträgen erreicht werden. Dabei kommt der größte Teil der Patienten, die sich für den verkürzten Versorgungsweg entscheiden, mit Hörgeräten zum Festbetrag sehr gut zurecht. Durch „effiziente Bündelung von Kompetenz und Arbeitsteilung mit den HNO-Ärzten, können wir die Aufzahlungen für höherwertige Geräte erheblich unter den Durchschnittspreisen am Markt anbieten“, so Äußerungen aus der Geschäftsführung. Durch das angebotene Online an das Konzept wird eine hohe Qualität der Versorgung gewährleistet. Zudem erspart sich der Patient zusätzliche Wege, da er alle Leistungen direkt in der HNO-Praxis erhält. HNO-Nachrichten 6/14 KARDIOLOGIE NEWS Reflexsynkopen-Diagnostik und Therapie ( ) Bei einer Reflexsynkope (neural mediierte Synkope) liegt eine inadäquate Reaktion der autonom kardiovaskulären Reflexe, welche üblicherweise den Blutdruck regulieren, vor. Dieser Vorgang ist mit einer Vasodilatation und/oder Bradykardie verbunden. Im Gegensatz zur orthostatischen Synkope tritt diese Reaktion erst verzögert nach 10-20 Min. auf. Die Einteilung erfolgt in 3 Gruppen: führend vasodepressorisch, führend kardiodepressiv und gemischtförmig. Pathophysiologisch kommt es über einen Orthostasereiz (emotionaler Stress, Schmerz, Blutphobie, Husten, Niesen, Erbrechen, Defäkation, Miktion, postprandia- 12 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze KARDIOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag ler Zustand, Stimulation des Karotissinus,) zu einer Barorezeptorenaktivierung und damit zunächst zu einer vermehrten Inotropie, Chronotropie und peripheren Vasokonstriktion. Durch die Orthostaserektion hat sich die Vorlast vermindert, was wiederum zu einer ventrikulären Hyperkontraktilität mit starker Entleerung des li Ventrikels führt. Dies führt wiederum zu einer Reizung ventrikulärer Mechanorezeptoren (C-Fasern) mit reflektorischer Hypotonie und Bradykardie und damit zur Synkope. Diese Synkopenform tritt vor allen Dingen im jüngeren Lebensalter auf (im Gegensatz zur orthostatischen Synkope). Als Therapiestandard kommt das physikalische Gegendruckmanöver (Isometrischer Zug der Hände, wie bei der Reflexbahnung beim Überprüfen des Patellarsehnenreflexes, Überkreuzen der Beine) zur Anwendung. Auch ein Stehtraining wird empfohlen. Eine medikamentöse Therapie hat bisher keinen eindeutigen Nutzen ergeben. Insgesamt ist die Prognose als sehr gut einzuschätzen. Der Internist 1/2015, S.15-19 Schlechtere Prognose für psychisch Kranke mit Herzinfarkt (mh) Psychisch Kranke haben nach einem Herzinfarkt ein fast doppelt so hohes Sterberisiko als psychisch Gesunde. Dies geht aus Daten des Herzinfarkt-Registers SWEDEHEART hervor, in welchem von 19972010 209.592 Patienten mit einem Erst-Myokardinfarkt erfasst wurden. Bei 442 war eine Bipolarstörung bekannt, bei 541 lag eine Schizophrenie vor. Die 30-Tages-Mortalität der Gesamtgruppe lag bei 10 %. Patienten mit einer Bipolarstörung hatten eine um 38 % erhöhte Sterberate, bei den Schizophreniepatienten lag sie bei 16 %. Auch unter Berücksichtigung der kardiovaskulären Risikofaktoren, sowie bei Schweregrad und Therapie des Infarktes blieb das Sterberisiko der psychiatrischen Patienten annähernd doppelt so hoch. Die Autoren unterstellen, dass die autonome Regulation der Herzfunktion in Folge der psychischen Erkrankung verändert ist. MMW 21-22/12.2014, S. 1 Niedrigere Mortalitätsrate bei Frauen mit Vorhofflimmern (mh) Eine Arbeitsgruppe in Großbritannien fand bei der Auswertung des GARFIELD Registers an über 12.000 Patienten, dass Frauen mit valvulärem Vorhofflimmern (VHF) wohl häufiger schwerwiegende Ereignisse und Schlaganfälle erlitten, die Mortalitätsrate aber nach einem Jahr geringer war als bei Männern. Die Frauen waren geringfügig älter (72,7 vs. 67,8 Jahre), hatten häufiger einen Hypertonus (80,7 vs. 75,6 %) oder Venenthrombosen (3,6 vs. 2,4 %). Seltener waren koronare oder periphere arterielle Erkrankungen (16,4 vs. 22,5 % bzw. 5,7 vs. 8,0 %). Die antithrombotische Therapie war gleich, zu Beginn der Therapie Plättchenhemmer, Vitamin-K-Antagonisten, direkte Thrombininhibitoren oder Faktor-Xa-Inhibitoren. Das Schlaganfallrisiko und Blutungsrisiko war bei Frauen erhöht. Nach einem Jahr zeigte sich eine niedrigere Mortalitätsrate für Frauen bei höherem Auftreten von Schlaganfällen, Embolien oder schweren Blutungen. MMW 21-22/12.2014, S. 26 Bei akutem Myokardinfarkt mit Normoxie keine routinemäßige Sauerstoffinsuflation? (gh) Sauerstoffinsuflation über eine Nasensonde oder Gesichtsmaske für Patienten mit akutem Myokardinfarkt klingt plausibel. Eine Arbeitsgruppe Dr. Dion Stub in Melbourne hat in der AVOID-Studie 638 Patienten mit akutem Myokardinfarkt untersucht, die bereits auf dem Transport in die Klinik randomisiert entweder eine Sauerstoff-Supplementierung über eine Gesichtsmaske oder keine Sauerstoffzufuhr erhielten. Bei allen Patienten mit einem STHebungs-Infarkt (STEMI) wurde das Ausmaß der Herzmuskelschädigung anhand der Troponin-I-Marker ermittelt. Ein positiver Effekt konnte durch Sauerstoffgabe nicht ermittelt werden. In den Messungen der Herzenzyme spiegelte sich viel mehr in der Gruppe mit Sauerstoff-Zufuhr ein größeres Ausmaß an Myokardschädigung wieder, so Stub. In Bezug auf die Infarktgröße war das Ergebnis der Sauerstoff-Gruppe signifikant schlechter als in der Kontrollgruppe. Eine nach sechs Monaten durchgeführte kardiale MR-Untersuchung bestätigte diesen Befund. Außerdem war in der Gruppe mit SauerstoffZufuhr die Rate kardiovaskulärer Ereignisse in den ersten sechs Monaten nach dem Infarktgeschehen im Vergleich zur Nicht-Sauerstoff-Gruppe höher (21,9 vs. 15,5 %). Anders ist die Situation bei STEMI-Patienten mit Hypoxie: Hier wird in der europäischen Leitlinie von 2012 eine Sauerstoffgabe empfohlen. MMW 21-22/12.2014, S. 30 Angina pectoris in Folge mikrovaskulärer Veränderungen (mh) Insbesondere Diabetiker und Frauen mit Bluthochdruck leiden häufig unter einer Angina pectoris, die durch mikrovaskuläre Störungen hervorgerufen sind und somit der Diagnostik mittels PCI entgehen. In einer Studie mit 949 Patienten mit Typ-2-Diabetes und stabiler Angina pectoris (AP) wurde von Dr. Georg Weyers, Bergisch Gladbach, die Zahl der Anfälle pro Woche mit Ranolazin (3,8) vs. Placebo (4,3) festgehalten. Der Unterschied zugunsten Ranolazin ist signifikant. In einer weiteren Studie zeigte sich, dass die körperliche Belastbarkeit mit AP, die mit AP-Blocker und Calcium-Antagonisten vorbehandelt waren, unter zusätzlicher Behandlung mit Ranolazin signifikant gesteigert war (Sendón JL et al. Eur J Prev Cardiol 2012). Die zeitliche Belastbarkeit im Training steigerte sich von 44 auf 90 Sekunden, der Zeitpunkt bis zum Auftreten von AP-Beschwerden ging von 73 auf 118 Sekunden hoch und bis zur ST-Strecken-Senkung von 32 auf 100 Sekunden. Die Häufigkeit der AP-Attacken pro Woche nahm unter Ranolazin vs. Placebo um 61 % ab, der Bedarf an Nitroglycerin um 84 %. In einer weiteren Studie (Wilson SR et al. J AM Coll Cardiol 2009) trat der primär kombinierte Endpunkt kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder rezividierende Ischämie in der Ranolazin-Gruppe (25,2 %) signifikant seltener auf als in der Placebo-Gruppe (29,4 %). MMW 21-22/12.2014, S. 96 Statt Antikoagulation Verschluss des Vorhofohrs bei Vorhofflimmern (mh) Hauptquelle von Thromboembolien bei Vorhofflimmern (AF) ist das linke Vorhofohr. Ein Verschluss des Vorhofohres könnte eine Alternative zur lebenslangen Antikoagulation darstellen. In einer randomisierten Multizenterstudie aus den USA waren Schlaganfälle, Embolien und Todesfälle nach Verschluss des Vorhofohres mit einem Device nicht häufiger als unter Antikoagulation mit Warfarin. Die kardiovaskuläre Mortalität war niedriger als unter Warfarin. DMW 1/1.2015, S. 13 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze (sh) In einem dänischen Geburtenregister wurden über elf Jahre entsprechende Daten gesammelt. Dabei ging die Einnahme von Antikonvulsiva von werdenden Müttern nur mit einer gering erhöhten Abortrate einher. Andere Faktoren, wie Schulbildung, soziales Umfeld etc. schienen ebenso eine Rolle zu spielen. Info Neurologie&Psychiatrie, Dezember 2014, Nr. 12 MS-Schubrate abhängig vom Breitengrad und UV Licht (sh) In einer Registerstudie konnte festgestellt werden, dass die MS-Schubrate bei MS-Patienten im Frühling steigt, dagegen im Herbst abnimmt. Weiterhin besteht eine Abhängigkeit der Schubrate zum ansteigenden Breitengrad. Ein Zusammenhang mit dem Vitamin D-Spiegel kann postuliert werden. Info Neurologie&Psychiatrie, Januar 2015, Nr. 1 Pregabalin verbessert Schlafqualität und neuropathische Schmerzen bei diabetischer Neuropathie (sh) In einer Metaanalyse konnte eindeutig eine effektive Reduktion neuropathischer Schmerzen bei Diabetespatienten bei Einnahme von Pregabalin gezeigt werden. Die Abbruchrate der Medikation gegenüber Placebo war allerdings erhöht (v.a. bei einer Dosis von 300-600 mg). Info Neurologie&Psychiatrie, Januar 2015, Nr. 1 Väter mit Multipler Sklerose (sh) In einer kanadischen Studie konnte nicht nachgewiesen werden, dass der Schwangerschaftsverlauf der Partnerinnen und die Geburt bei Kindern von an MS erkrankten Vätern anders verläuft als bei gesunden Vätern. NeuroDepesche, 12/2014 Positive Studiendaten bei zusätzlicher intraarterieller Thrombolyse bei Schlaganfall (sh) In einer multizentrischen Studie aus den Niederlanden konnte erstmals eine signifikante Überlegenheit der sequenziellen Behandlung (systemische Thrombolyse und int- 13 ONKOLOGIE NEWS NEUROOLOGIE NEWS Schwangerschaft und Aborte bei Einnahme von Antikonvulsiva 1 / 15 medintern raarter. Lyse) vs. alleiniger systemischer Lyse bei proximalen Gefäßverschlüssen in der vorderen Zirkulation nachgewiesen werden. CARDIOVASC, Februar 2015, Jg.15, Nr.1 Herpes Zoster und Schlaganfall (sh) In einem britischen Patientenregister konnte festgestellt werden, dass die Schlaganfallrate nach einer Zostermanifestation deutlich anstieg. Dabei hatten die Patienten mit einer virustatischen Therapie ein deutlich geringeres Risiko. NeuroDepesche 1-2/2015 ONKOLOLOGIE NEWS Wie Krebs-Rezidive vermieden werden können Bisphosphonate vernichten DTCs im Knochenmark (ek) Bei Brustkrebs besteht ein hinreichend gutes System der Vorsorgeuntersuchungen. Aus Kosten- und Aufwandsgründen ist es nicht so engmaschig, dass jede Tumorentstehung erkannt wird, bevor der Tumor streut. Im Regelfall sind bei der Operation des Tumors auch schon Lymphknoten in der Umgebung befallen. Sie müssen mit entfernt werden. Als Standardtherapie folgen mehrere Zyklen mit Zytostatika wie Anthrazykline und Taxane, bei Hormonrezeptorpositivität eine antihormonelle Therapie, sowie Trastuzumab im Falle einer Überexpression des Wachstumsfaktors HER2. Danach lassen sich bildgebend keine Tumorzellen mehr finden. Dennoch kehrt in der Regel der Tumor zurück. Dieses Rezidiv wird meist zu spät entdeckt und Metastasen in Lunge, Leber und Knochen lassen eine erneute Therapiewelle mit Zytostatika und Bestrahlungen anlaufen. Diese Rezidiv-Bekämpfung verläuft in den meisten Fällen letztendlich erfolglos. Zyniker rechnen nach, ob eine Früherkennung überhaupt erfolgreicher ist als keine. Denn trotz Mammographie sinkt die Sterbequote bei Brustkrebs kaum im Vergleich zu den Kontrollgruppen ohne Mammographie. Dieser Defätismus gehört nun der Vergangenheit an, weil es möglich ist, eine Wiederkehr des Tumors zu unterbinden. Durch die Einnahme von Bisphosphonaten über zwei Jahre geht das Risiko gegen Null. Dies wiesen Frau Prof. Dr. Kasimir-Bauer und ihr Team, Frauenklinik der Universität Essen, nach jahrelangen Studien nach. Im Dezember 2014 wurden sie in San Antonio, USA, vorgestellt. Bis auf ganz wenige Fälle, bei denen Patientinnen auf die Bisphosphonate nicht ansprechen, lassen die Bisphosphonate wie Ostac (täglich 2x 520 mg oral eingenommen) oder Zometa (2x jährlich als Infusion) die „schlafenden“ disseminierten Tumorzellen (DTZ), englisch: dormant DTCs (Disseminated Tumor Cells) im Knochenmark absterben. Frau Prof. Kasimir-Bauer spricht von „verhungern“. Die Kommunikation zwischen Osteoblasten/Osteoklasten und den DTCs wird durch die Bisphosphonate unterbunden, wodurch die DTCs nicht mehr die für das Überleben notwendigen Impulse erhalten und zur Apoptose (Zelltod durch Selbstaufgabe) gezwungen sind. Um die Zusammenhänge besser zu verstehen, muss auf das Spezialgebiet von Frau Prof. Kasimir-Bauer, die Erforschung der CTCs, der Circulating Tumor Cells bzw. zirkulierende Tumorzellen (ZTZ, aber begrifflich unüblich) eingegangen werden: Tumore „streuen“, indem sie im EMT-Weg Tumorzellen aus dem Gewebeverband vereinzeln. EMT = Epithelial-Mesenchymal-Transition. Diese Umwandlung beinhaltet über 300 bisher erforschte Veränderungen. Unter ihr die fatalste: die entstehenden CTCs haben Stammzellenstatus. Sie können sich beliebig oft teilen – die Grundlage jeder Metastase. Jede einzelne CTC ist in der Lage, wieder einen vollständigen Tumor entstehen zu lassen, so wie ein Primärtumor von einer einzigen Stammzelle ausgeht, die maligne wird, in eine Tumorstammzelle mutiert. Daraufhin untersuchte die Arbeitsgruppe von Frau Prof. Kasimir-Bauer 2012 über 500 Brustkrebspatientinnen (1). Die emittierten CTCs nehmen ihren Weg über das Blut oder die Lymphbahnen, befallen so Lymphknoten. Sie sind nachweisbar und quantitativ messbar. Viele Studien laufen, inwieweit CTCs im Blut als Biomarker für Krebs fungieren. Die Messung von CTCs führt z.B. das Institut für Tumorbiologie an der Universität Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, durch. Ihr Leiter, Prof. Klaus Pantel, gilt als der führende Forscher bei CTCs in Europa. Er bestätigt aus seinen Arbeiten aber auch, dass CTCs mangels Kommunikation mit anderen Zellen nur eine sehr kurze Überlebenszeit von rund zwei Stunden haben. Ganz anders verhält es sich, wenn die CTCs ähnlich wie Tumorstammzellen, eine „Nische“ finden, an die sie andocken können. 14 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze ONKOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Ideale Verhältnisse herrschen dazu im Knochenmark, wo die Blutzellen gebildet werden. Dort bestehen für die Blutstammzellen Nischen, die CTCs belegen. Zugleich verändert sich die CTC zur DTC. In diesem Zustand kann sie mehr als zwei Jahrzehnte überleben, wohlweislich sich nicht teilen, sondern eben nur „schlafen“, zellenergetisch minimiert. In anderen Organen gelingt dieses Schlafen in „Nischen“ nicht so perfekt. Dort müssen die DTCs in relativ kurzer Zeit mit der Zellteilung beginnen. Als Zeithorizont gelten sechs Monate. Sie werden meist durch die Chemotherapie erfasst und vernichtet. Mittel- und längerfristig können DTCs also nur im Knochenmark ihr Bedrohungspotential aufrecht erhalten. Sie lassen sich im Knochenmark auch nachweisen, wozu eine Knochenmarksprobe gezogen wird. Obwohl das Analyseverfahren, ein Standardverfahren, zuverlässig ist, kann die Untersuchung keine 100 %ige Verlässlichkeit im Hinblick auf die Präsenz von DTCs geben, da nur eine begrenzte Zahl an Knochenmarkzellen untersucht wird. In der Unifrauenklinik in Essen wird diese Untersuchung während der OP des Primärtumors durchgeführt und jeder Patientin angeboten. In der 2011 veröffentlichten Studie wurde dieses Verfahren unter Lokalanästhesie, sowie in regelmäßigen Abständen von 6 Monaten durchgeführt, was für die Patientin dann etwas unangenehmer war. Es bedarf einiger Erfahrung in der Anwendung der DTC-Analyse. So sollten immer zwei Knochenmarkaspirate untersucht werden, um falsch-negative Ergebnisse zu vermindern. Andererseits: durch diese Biopsie kann das Risiko eines Rezidivs ermittelt werden und eine zusätzliche therapeutische Option angeboten werden. Werden keine DTCs nachgewiesen, braucht die Patientin keine Bisphosphonate einzunehmen. Generell erhalten in den meisten Fällen über 60-jährige und Patientinnen, die seit mehr als 5 Jahren in der Menopause sind, sowieso Zometa als Infusion für die Dauer von 3 Jahren, was sich wiederum in großen klinischen Studien als prognostisch sehr günstig erwiesen hat. Werden DTCs nachgewiesen, beginnt die Einnahme der Bisphosphonate, wobei Ostac in dieser Situation die Empfehlung ist. In den Studien von Frau Prof. Kasimir-Bauer hatten 83 % der Patientinnen bereits nach 6 Monaten keine DTCs mehr im Knochenmark. Nach 12 Monaten erreichte die Versuchsgruppe gar 100 % (2). Viele andere Studien sind international zu gleichen Ergebnissen gekommen (3, 4, 5). Mit der Verhinderung des Rezidivs bei Brustkrebs bekommt die Mammographie ihre Bedeutung im Kampf gegen Krebs zurück bzw. alle Vorsorgeuntersuchungen in der Gynäkologie. Da CTCs und DTCs bei fast allen Krebsarten auftreten und dieselben Wege nehmen, kann davon ausgegangen werden, dass sich der Einsatzbereich der Bisphosphonate auf alle Krebsarten mit DTCs im Knochenmark ausdehnen lässt. Solange weitere Studien keine Einschränkungen ermitteln – mit Ergebnissen ist erst in vielen Jahren zu rechnen – kann dieser Weg (Knochenmarksanalyse, Bisphosphonate über mindestens 12 Monate) generell nur empfohlen werden, zumindest für alle weiblichen Krebspatienten (6). (4) Costa L. Bisphosphonates in adjuvant setting for breast cancer: a review of the metaanalysis of bisphosphonates´ effects on breast cancer recurrence presented in December 2013 at San Antonio Breast Conference. Curr Opin Support Palliat Care, 2014 Dec.,8 (4): 414-9. Doi: 10.1097/ SPC.0000000000000101 Kontakt: Prof. Dr. Kasimir-Bauer Universitätsklinikum Essen, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Hufelandstr. 55 45147 Essen E-Mail: [email protected] (6) Eric J. Small, u.a. Combined Analysis of Two Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Studies of Pamidronate Disodium for the Palliation of Bone Pain in Men With Metastatic Prostate Cancer Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 23 (December 1), 2003: pp 4277-4284 DOI: 10.1200/JCO.2003.05.147 (1) Kasimir-Bauer S., Hoffmann O., Wallwiener D., Kimmig R., Fehm T. Expression of stem cell and epithelial-mesenchymal transition markers in primary breast cancer patients with circulating tumor cells. Breast Cancer Res. 2012 14: R15 (5) Clézardin P. Mechanisms of action of bisphosphonates in oncology: a scientific concept evolving from antiresorptive to anticancer activities. Bonekey Rep. 2013 Feb 6; 2:267. Doi: 10.1038/ bonekey. 2013.1. OPHTAMOLOGIE NEWS Nahrungsergänzungsstoffe bei AMD (2) O. Hoffmann, C. Goldnau, B. Aktas, R. Kimmig, S. Kasimir-Bauer Hat das Bisphosphonat Ibandronat Einfluss auf disseminierte Tumorzellen im Knochenmark und zirkulierende Tumorzellen im Blut bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom? Vorstellung einer Pilotstudie Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und –therapie 2010; 7 – A77 DOI: 10.1055/s-0030-1262049 Hoffmann O., Goldnau C., Heubner M., Oberhoff C., Kimmig R., Kasimir-Bauer S. Effect of ibandronate on disseminated tumor cells in the bone marrow of patients with primary breast cancer: a pilot study. Anticancer Res. 2011 Oct, 31(10):3623-8 (3) Rack B., u.a. Effect of zoledronate on persisting isolated tumour cells in patients with early breast cancer. Anticancer Res. 2010 May, 30(5):1807-13 (kk) Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft – DOG hat im Oktober 2014 eine aktuelle Stellungnahme zum Wert der prophylaktischen Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln in der allgemeinen Bevölkerung zur Senkung des Risikos der Entstehung von AMD veröffentlicht. Dabei wird die Einnahme von Nahrungsergänzungsstoffen als präventive Maßnahme nicht empfohlen. Das Unterlassen des Rauchens, das in vielen Studien als Hochrisikofaktor für eine AMD identifiziert werden konnte, wird als präventive Maßnahme empfohlen. Auf der Grundlage großer randomisierter kontrollierter Studien ARED 1 und 2 profitieren Patienten mit beginnender altersbedingter Makuladegeneration AMD von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit 500 mg Vitamin C, 400 IE Vitamin E, 25 mg Zink, 2 mg Kupfer, sowie Lutein 10 mg/Zeaxanthin 2 mg pro Tag. Beim Vorliegen einer weit fortgeschrittenen AMD kann die Einnahme von Nahrungser- med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 1 / 15 medintern 15 OPHTALMOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag gänzungsmitteln nicht empfohlen werden, da es für dieses Patientenkollektiv bisher keine aussagekräftigen Studienergebnisse gibt. Obwohl frühere kleinere Studien gezeigt haben, dass der Verzehr von Fisch und Nahrungsergänzungsstoffen mit Omega-3-Fettsäuren das Risiko für die AMD Progression möglicherweise verlangsamen, liefern neuere Studiendaten von ARED 2 keine Evidenz dafür. Somit wird die Einnahme von zusätzlichen Omega-3-Fettsäuren, Docosahexaensäure (DHA), Eicosapentaensäure (EPA) nicht empfohlen, da eine Reduktion der Krankheitsprogression nicht nachgewiesen werden kann. Der Ophthalmologe 112/1, Januar 2015 Behandlung einer serösen makulären Netzhautablösung mit Antihistaminika (kk) K. Kirschfeld – Max-Planck-Institut für biologische Kybernetik, Tübingen beschreibt die erfolgreiche Behandlung eines Patienten mit Chorioretinopathia centralis serosa mit Loratadin, nachdem bei einem 79-jährigen Patienten durch subretinale Flüssigkeit, die in der okularen Kohärenztomographie nachgewiesen wurde, innerhalb 5 Wochen die Lesefähigkeit erheblich beeinträchtigt wurde. 6 Wochen nach dem Erstauftreten der subretinalen Flüssigkeit wurden 10 mg Loratadin abends genommen. Nach dem eine deutliche Besserung des Sehvermögens eintrat, wurden 2x tägl. 10 mg gegeben, womit eine weitere Verbesserung erreicht wurde. Dadurch erscheint die Hypothese gestützt, dass Histamin an der Entstehung von Netzhautablösungen beteiligt sein könnte und womöglich auch bei der Makuladegeneration Antihistaminika eingesetzt werden können. Weitere Untersuchungen müssen das klären. Der Ophthalmologe 112/1, Januar 2015 Behandlung rezidivierender cornealer Erosionen mit Alkoholablation (kk) Harminder S Dua MD PhD beschreibt eine einfache Behandlung der rezidivierenden Erosio cornea mit 4-5 Tropfen 20 % Alkohol, nach 30-40 Sekunden Wartezeit wird damit das instabile Epithel entfernt und eine Verbandkontaktlinse aufgesetzt. Zusätzlich wird mit topischem Chloramphenicol behandelt. H. S. Dua führt auch eine histologische Untersuchung des entfernten Gewebes durch. Wenn das Epithel mit Zell- und Collagenanteilen von dem Basalepithel entfernt wurde, entsteht eine saubere weiche Oberfläche, die bessere und festere Adhäsion der neugebildeten Epithelzellen zulässt. Von 15 Patienten, die 10 Jahre nach dieser Therapie befragt werden konnten, berichteten 14 über Symptomfreiheit seit dieser Behandlung. die Riboflavinlösung nicht schnell genug durch das corneale Gewebe diffundieren konnte. Der antibakterielle Einfluss bei Hornhautulcera war aber bei kürzerer Bestrahlung und höherer Lichtenergie nahezu gleich gut, aufgrund des oxidativen Stresses durch die photoaktivierten Chromophore auf die pathogenen Keime. Dadurch waren die antibakteriellen Raten bei kurzer Einwirkung, hoher Beleuchtungsstärken ähnlich denen, mit 30 Minuten Einwirkung von 3 mW/cm². Euro Times Dezember 2014/Januar 2015 The Ophthalmologist Januar 2015 Digitale Innovationen in der Augenheilkunde (kk) Andrea Russo MD, Chris Johnson berichten über den D-Eye-Adapter, der von Forschern der Universität Brescia und der Universität Frederico II Neapel entwickelt wurde und Netzhautbilder liefert, die das I-phon zu einem tragbaren Ophthalmoskop entwickeln. Die so produzierten Netzhautbilder sind leicht zu versenden und können sehr hilfreich sein für Ferndiagnosen verschiedener Grade von Retinopathia diabetica. Beim Vergleich der Ergebnisse mit der D-Eye-Aufnahme mit der konventionellen Spaltlampenbiomikroskopie bei 120 Patienten mit Diabetes wurde der Schweregrad bei Anwendung der Biomikroskopie höher eingestuft als mit der D-Eye-Aufnahme. Bei 9 Augen waren die D-Eye-Bilder nicht mit der Spaltlampenbiomikroskopie vergleichbar. Auch, wenn es sich bei D-Eye-Bildern nicht um perfekte Diagnostik handelt, kann sie doch außerhalb der Praxis mit dem I-phon angewendet werden und ist damit kostengünstig und einfach anwendbar. Euro Times Dezember 2014/Januar 2015 Corneales Cross-Linking – Kann man es durch höhere Beleuchtungsintensität beschleunigen? (kk) G. Wollensack, E. Spörl, T. Seiler, Hammer, O. Richoz, S. Kling, F. Hoogerwoud, J. Refract, M.W. Stewart Corneales CrossLinking mit Riboflavin und UV-A-Licht wird zur Stabilisierung der Hornhaut beim Keratokonus oder anderer cornealer Ektasien, aber auch zur Behandlung von infektiöser Keratitis angewendet. Ursprünglich wurde die UV-A-Beleuchtung für 30 Minuten mit einer Energie von 3 mW/ cm² empfohlen. Bei deutlich kürzeren UV-ABestrahlungszeiten von 2,5 und 5 Minuten mit höheren Bestrahlungsstärken von 18 mW/cm² bis 36 mW/cm² waren die Ergebnisse für das CrossLinking der Hornhaut nicht optimal, da PÄDIATRIE NEWS Herpes Zoster im Kindesalter (ub) Nach Primärinfektion mit Varizellen verbleibt das Varizella-Zoster-Virus in den Spinal- und Hirnnervenganglien. Unter Kontrolle der immunologischen Abwehr erfolgt dort ständig eine Virusreplikation auf niedrigem Niveau. Bei Abnahme der T-Zell-Immunität kommt es zur Virusreaktivierung und zum Ausbruch einer Zoster-Erkrankung. Prinzipiell werden bei Kindern selten schwere Erkrankungsverläufe beobachtet. Gefährdet für schwere Zostererkrankungen sind immundefiziente und immunsupprimierte Patienten, insbesondere Knochenmark- und Stammzelltransplantierte innerhalb der ersten 9 Monate nach der Transplantation. Ein etwas erhöhtes Risiko für einen Zoster haben Kinder von Müttern mit Windpocken in der Schwangerschaft und Kinder, die schon im Säuglingsalter an Windpocken erkrankt sind. In Deutschland ist zur antiviralen Therapie des Zoster im Kindesalter nur Aciclovir zugelassen. Wichtig ist ein früher Therapiebeginn innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Hautsymptomatik. Die frühzeitige Gabe von Aciclovir kann die Virusreplikation des VZV in den befallenen Zellen rechtzeitig blockieren und damit die Schädigung des Gewebes und die Zerstörung der betroffenen Ganglien reduzieren. Indikation für eine antivirale Therapie bei Kindern: - Zoster im Kopf-Hals-Bereich – schwerer Zoster (mehr als ein Segment befallen, hämorrhagische Läsionen, Schleimhautbefall) - Zoster bei immundefizienten Patienten - schwere Neurodermitis - Patienten mit Kortikosteroiden und Salizylaten als Dauertherapie - Zoster mit Komplikationen (Enzephalitis, Vaskulitis, Pneumonie) 16 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze PÄDIATRIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Isolierungs-und Hygienemaßnahmen: - Infektionsgefahr besteht für Personen, die noch keine Windpocken hatten bzw. nicht geimpft sind, sowie für immundefiziente Personen - während eines Krankenhausaufenthaltes sollen Kinder mit Zoster bis zum Verkrusten der Bläschen isoliert werden - durch Abdecken der Bläschen wird die Kontagiosität deutlich reduziert - wenn die Hautbläschen verkrustet sind, können Kinder wieder Krippe, Kindergarten oder Schule besuchen. Durch die Windpockenimpfung kann die Zahl der Zoster-Erkrankungen reduziert werden, bei geimpften Kindern ist der Zoster 3- bis 12-mal seltener als bei nicht geimpften Kindern. Das Impfvirus kann vergleichbar mit dem Wildvirus latent in den Nervenganglien verbleiben und in seltenen Fällen nach endogener Reaktivierung einen Zoster auslösen, der aber klinisch milder verläuft. Das Zoster-Exanthem ist dann häufig in anatomischer Nähe der früheren Impfinjektionsstelle zu finden. Monatsschrift Kinderheilkunde 12.2014 Kausale Therapie bei Duchenne Muskeldystrophie (ub) Die Duchenne Muskeldystrophie wird x-chromosomal vererbt und ist eine der häufigsten und schwersten Formen unter den Muskeldystrophien. In etwa 13 % der Fälle liegt der Erkrankung eine Nonsens-Mutation im Dystrophin-Gen zugrunde. Diese Mutation stoppt die Translation auf RNA-Ebene und es entsteht ein verkürztes, nicht funktionales Dystrophin. Ohne Dystrophin, welche die strukturelle Stabilität der Muskelfasern erhält, gehen diese allmählich zugrunde und werden in Bindegewebe umgewandelt. Für die schwere Krankheit gab es bislang keine wirksamen Therapieansätze. Jetzt gibt es durch die Substanz Ataluren erstmals einen kausalen Therapieansatz. Das „small molecule“ Ataluren bindet an den Ribosomenkomplex und überbrückt das Stopp-Codon, so dass die Translation weitergehen kann. Damit wird mehr funktionales Dystrophin in voller Länge gebildet. Die Phase-II-Studien zeigten bei Patienten mit Nonsense-Mutation eine verbesserte Dystrophin-Expression, die Abnahme der 6-Minuten-Gehstrecke konnte deutlich gebremst werden. Obwohl die Phase-III-Studie mit Ataluren noch läuft, wurde bereits eine vorläufige Zulassung erteilt. Das Medikament wird oral eingenommen. Monatsschrift Kinderheilkunde 12/2014 Primäre Immundefekte Angeborene Immundefekte sind mit einer Häufigkeit von 1:1200 bis 1:2000 seltene Erkrankungen, die betroffenen Kinder sind durch schwer verlaufende Infektionen, Autoimmunität, entzündliche Erkrankungen, Allergien und Krebserkrankungen gefährdet. Die Unterscheidung zwischen pathologischer und physiologischer Infektanfälligkeit ist bei Säuglingen und Kleinkindern nicht immer leicht. Im Säuglingsalter können bis zu 11 Infektionen im Jahr, im Kleinkindalter 8 pro Jahr und im Schulalter 4 pro Jahr physiologisch sein. Wichtige Charakteristika einer pathologischen Infektanfälligkeit werden im Akronym „ELVIS“ zusammengefasst: Erreger: Hinweis auf eine primäre Erkrankung des Immunsystems sind wiederholte, schwere und chronisch-rezidivierende Infektionen durch „gewöhnliche“ Keime wie Staphylokokken, Streptokokken, EBV, Molluscum contagiosum oder opportunistische Erreger wie Aspergillus, Herpes simplex, mucocutane Candiasis. Lokalisation: Polytope Infektionen deuten auf einen Immundefekt, monotope Infektionen eher auf ein anatomisches Problem hin. Verlauf: Bakterielle Infektionen, die trotz antibiotischer Therapie nach 2 Monaten noch nicht abgeheilt sind, deuten auf einen Immundefekt. Intensität: Bei primären Immundefekten treten häufiger „Major-Infektionen“ wie Meningitis, Pneumonie, Sepsis und invasive Abszesse auf. Summe: Die Anzahl der Infektionen soll mit einem Beschwerdekalender objektiviert werden. Die normale Summe der Infektionen pro Jahr ist altersabhängig. Die immunologische Basisdiagnostik beinhaltet ein mikroskopisches Differenzial-blutbild und die Immunglobulinspiegel (IgA, IgG, IgM, IgE). Spezielle immunologische Untersuchungen sollen in Absprache mit einem Immundefektzentrum abgesprochen werden. Bei folgenden immunologischen Notfällen soll eine sofortige Kontaktaufnahme mit einer in der Immunologie erfahrenen Klinik erfolgen: - Erythrodermie in den ersten Lebenswochen (V.a. schweren kombinierten Immundefekt) - Schwere Lymphopenie im 1. Lebensjahr (V.a. schweren kombinierten Immundefekt) persistierendes Fieber und Zytopenie (V.a. primäres Hämophagozytosesyndrom) - schwere Neutropenie <500/μl (V.a.schwere kongenitale Neutropenie) - schwere Hypogammaglobulinämie (V.a. schweren kombinierten Immundefekt oder Agammaglobulinämie) Pädiatrie up2date3/2014 Foto: fotolia © athomass Dosierung von Aciclovir: - i.v.: 30 (bis 45) mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen, max. 2500 mg/Tag, über 7-10 Tage - oral: (60 bis) 80 mg/kg KG/Tag in 4-5 Einzeldosen, max.4000mg/Tag, über 7-10 Tage med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze 1 / 15 medintern 17 UROLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag PET/CT vielversprechendes Diagnostikum für urologische Tumoren (kh) Die Kombination der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mit der Computer-Tomografie (CT) zählt zu den modernsten bildgebenden Verfahren zur frühzeitigen Entdeckung und Kontrolle des Behandlungserfolgs bei einer Vielzahl von Tumoren. Die Indikation zur Anwendung der PET/CT unterscheidet sich jedoch im klinischen Alltag bei den verschiedenen Tumorentitäten im Urogenitaltrakt. Die Positronen-Emissions-Tomografie ist ein bildgebendes, nuklearmedizinisches Verfahren zur Detektion der Verteilung von Stoffwechselaktivität in einem Organismus bzw. zur Lokalisation von spezifisch gebundenen, radioaktiven Substanzen. Hierzu werden spezielle Radiopharmaka, sog. Tracer, appliziert und deren Verteilung und Anreicherung entsprechend detektiert. In diesem Zusammenhang ist der diagnostische Benefit der PET/CT in der Tumornachsorge, also nach bereits erfolgter primärer Diagnostik und Therapie am größten. Nach radikaler Operation oder Radiotherapie des Prostatakarzinoms unter kurativer Zielsetzung entwickeln ca. 40% der Patienten ein biochemisches Rezidiv im Sinne eines Anstiegs des Serum-PSA-Wertes innerhalb der ersten 10 Jahre. In diesem Setting wird die PET/CT eingesetzt, um zwischen einem lokoregionären und einem systemischen Rezidiv der Erkrankung differenzieren zu können. Liegt lediglich ein lokal regionäres oder lokal lymphoregionäres Rezidiv der Erkrankung vor, kann eine potentiell kurative Salvage-Prostatektomie, SalvageRadiotherapie oder Salvage-Lymphadenektomie durchgeführt werden. Die Radiopharmaka 11C- und 18F-Cholin haben in diesem Zusammenhang im Vergleich zur herkömmlichen Bildgebung durch CT und Szintigraphie die größte Sensitivität und Spezifität gezeigt und wurden deshalb von der FDA in den USA für dieses Setting zugelassen. Die weitverbreitete F-2-Desoxy-D-Glucose liefert beim Prostatakarzinom keine guten Ergebnisse, da in den Prostatakarzinomzellen kein erhöhter Glucosestoffwechsel vorliegt. Neuerdings scheint das PSMA-PET/CT (radioaktiv markiertes prostataspezifisches Membran-Antigen) ein weiterer, vielversprechender Tracer zu werden. Insbesondere für Patienten mit niedrigen PSA-Werten wird eine noch bessere Detektionsrate beim biochemischen Rezidiv beschrieben. Für die Diagnostik und Nachsorge beim Nierenzellkarzinom wird von den Fachgesellschaften noch keine Empfehlung ausgespro- chen, da sich die PET/CT im klinischen Alltag bisher nicht durchgesetzt hat. Beim Urothelkarzinom liegen die meisten Daten für das FDG-PET/CT im präoperativen Setting vor. Hier wurden hohe Detektionsraten für das lymphonoduläre Staging mit höherer Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur konventionellen Computertomografie beschrieben. Das Radiopharmakon wird über die Nieren ausgeschieden und reichert sich in den ableitenden Harnwegen an, so dass die Wandstrukturen nicht hinreichend beurteilt werden können. Dagegen könnte die 11C-Cholin-PET/CT eine bessere Beurteilung des Harntrakts ermöglichen, da der Tracer nicht renal ausgeschieden wird. Für die Tumornachsorge und Beurteilung des Ansprechens systemischer Tumortherapien beim metastasierten Urothelkarzinom konnten in Einzelfällen frühzeitig Informationen erhoben werden, die entweder eine Weiterführung der bisherigen Therapie auch bei Toxizitätseffekten rechtfertigten, oder aber einen Wechsel des therapeutischen Regimes im Sinne einer Zweitlinienchemotherapie, eines multi-modalen Behandlungskonzepts oder einer palliativen Behandlungsstrategie zur Folge hatten. Der Einsatz der PET/CT im Rahmen der Tumornachsorge und zur Evaluation eines Therapieerfolgs, erscheint deshalb vielversprechend, um die bestmögliche, adäquate und stadiengerechte Therapie für den Patienten festlegen zu können. Bei den Keimzelltumoren beschränkt sich der Einsatz der PET/CT im Rahmen der Tumornachsorge auf metastasierte Seminome im posttherapeutischen Setting. Bei den nicht seminomatösen Keimzelltumoren hat die PET/CT in dieser Fragestellung keinen diagnostischen Benefit im Vergleich zur konventionellen CT, da eine Unterscheidung, insbesondere von avitalen Residualtumormassen und maturen Teratomen aufgrund von Stoffwechselaktivitäten in den Läsionen, nicht möglich ist. Da eine Residualtumorresektion bei Seminomen von den Fachgesellschaften aufgrund der Datenlage nicht in erster Linie empfohlen wird, ist eine engmaschige Nachbeobachtung mittels Bildgebung und Kontrolle der entsprechenden Tumormarker erforderlich. Hier zeigt die FDG-PET/CT einen hohen negativen prädiktiven Wert. Sofern die Residualtumoren PETnegativ und Marker-negativ sind, kann auf eine Residualtumorresektion zugunsten einer engmaschigen Tumornachsorge verzichtet werden. Fazit Die PET/CT mit ihren verschiedenen Tracern ist für urologische Tumoren ein vielversprechendes Diagnostikum. Die Indikation zur Durchführung ist von der Tumorentität, den zur Verfügung stehenden Tracern und der Daten- lage abhängig. Für das Prostatakarzinom und metastasierte Seminome ist die Datenlage hinreichend, um einen routinemäßigen Einsatz in Bezug auf spezifische Fragestellungen zu rechtfertigen. Für das Urothel- und Nierenzellkarzinom ist die Durchführung der Untersuchung aufgrund der Datenlage bisher als experimentell einzuordnen. URO-NEWS Dezember 2014 / JG. 18 / Nr. 12 Hochfettdiät induziert molekulare und physiologische Dysfunktionen der Harnblase Oberbach A., Schlichting N., Heinrich M., Killnick Y., Lehmann S., Adams V., Stolzenburg J.W., Neuhaus J. Vor allem in Industrienationen entwickelt sich die Adipositas zu einer Volkskrankheit. Werden Assoziation mit Herz-Kreislauferkrankungen und Diabetes mellitus als offensichtlich betrachtet, lassen sich aus der aktuellen Forschung jedoch Zusammenhänge mit deutlich mehr Organdysfunktionen ableiten. Neben einem erhöhten Risiko für Harnwegsinfektionen einschließlich Pyelonephritis haben sich Harnblasenfunktionsstörungen als eine der häufigsten adipositasassoziierten Komorbiditäten herauskristallisiert. Dabei stehen Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung oder Symptome der überaktiven Blase, auch unabhängig von einem begleitenden Diabetes mellitus, im Vordergrund. Nach aktuellem Forschungsstand werden multiple pathomechanistische Korrelationen zwischen Adipositasentstehung und Ausprägungsart der Blasendysfunktion abgleitet. Wie aus der Adipositasforschung bekannt, induziert die freie, gesättigte Fettsäure Palmitat (C 16) im Gegensatz zu ungesättigten Fettsäuren (z.B. Linoleat, C18:3) in verschiedenen Geweben akute und chronische Entzündungsreaktionen, wobei vor allem die proinflammatorischen Zytokine Interleukin 6 (IL 6) und Tumornekrosefaktor a (TNF a) in viszeralen und subkutanen Fettzellen hochreguliert werden. Die klinisch positive Korrelation von chronischen Entzündungsprozessen der Blase und dem Grad einer Adipositas und Typ II Diabetes mellitus als Folge einer Interleukinfreisetzung aus der Detrusormuskulatur konnte in Zellkulturversuchen an Ratten bestätigt werden. Die reichliche Zufuhr von Palmitat führt neben massiven Veränderungen vitaler Zellfunktionen, z.B. der Proliferation, dem Radikalstoffwechsel, der Zell-ZellKommunikation und akuten und chronischen Entzündungsreaktionen, zu einer deutlichen Fibrosierung der Rattenharnblasenwand. 18 medintern 1 / 15 med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze UROLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Ähnliche adipositasassoziierte Veränderungen wurden auch an humanen Harnblasenbiopsaten gefunden. Daneben fand sich in der palmitatstimulierten Rattenblasenwand eine Downregulation muskarinerger M3-Rezeptoren (bedeutsam für die Detrusorkontraktion), was die nachgewiesene Reduktion der Detrusorkontraktilität erklärt. Damit weisen die Forschungsergebnisse in vitro wie in vivo auf den Einfluß einer Hochfettdiät und deren Komponenten wie Palmitat auf die Pathophysiologie einer adipositasassoziierten Harnblasendysfunktion hin und liefern Hinweise auf die möglichen Zusammenhänge zwischen einer erhöhten Aufnahme ungesättigter Nahrungsfettsäuren und den beobachteten Blasenfunktionsstörungen bei adipösen Patienten in hoch industrialisierten Ländern. Die Ergebnisse dieser Arbeit machen ebenso deutlich, welcher (potentiell kausale) Stellenwert einer (begleitenden) Ernährungsberatung für die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen beigemessen werden sollte. Urologe 2014; 53: 1805-1811 Wegfall der Wehrpflicht – Auswirkungen auf die Gesundheit junger Männer? Seit Juli 2011 ist die allgemeine Wehrpflicht in der Bundesrepublik Deutschland Geschichte. Verbunden damit ist auch der Wegfall der Musterungsuntersuchung im 18. Lebensjahr. Während Mädchen und junge Frauen nahezu selbstverständlich den Weg zu ihrem Frauenarzt finden (nicht zuletzt zur Verordnung der „Pille“), sehen gerade junge Männer bei (vermeintlicher) Beschwerdefreiheit keine Veranlassung zu einem Arztbesuch oder gar einem Besuch beim Urologen. Aber gerade im Rahmen der Musterungsuntersuchung wurden bei den jungen Männern Erkrankungen festgestellt, die den Betroffenen selbst bis dahin noch gar nicht bewusst geworden waren. Bei der Musterung erfolgte eine vollständige körperliche Untersuchung, einschließlich der äußeren Geschlechtsorgane, des Blutdrucks und des Pulses. Wurden verdächtige Befunde erhoben, erfolgte eine weitergehende Diagnostik bei einem niedergelassenen Facharzt oder einer der fachärztlichen Untersuchungsstellen der Bundeswehr. Dadurch konnten im Lauf dieser durchaus als „Vorsorgeuntersuchung junger Männer“ zu betrachtenden Maßnahme auch eine enorme Anzahl an behandlungsbedürftigen Genitalerkrankungen aufgedeckt und adäquat behandelt werden. Genitalerkrankungen junger Männer Bei diesen Genitalerkrankungen kann es sich einerseits um angeborene Störungen handeln, andererseits aber auch um Veränderungen, die sich erst im Lauf des Lebens entwickeln und zeigen können. Oftmals können diese Veränderungen ohne Behandlung Auswirkungen auf Sexualität und Partnerschaft, gelegentlich aber auch sehr ernste gesundheitliche Auswirkungen nach sich ziehen. Hypospadie Bei dieser häufigen Fehlbildung mündet die Harnröhre nicht an der Penisspitze, sondern meist auf ihrer Unterseite. Oft ist die Harnröhrenmündung nur wenige Millimeter verlagert, kann aber auch an nahezu beliebiger Stelle auf der Unterseite des Penisschaftes münden. Abgesehen von der optischen Beeinträchtigung kann eine Hypospadie zu Störungen des Wasserlassens und auch zu immer wiederkehrenden Harnwegsinfekten führen. Daneben ist eine Hypospadie nicht selten mit einer Penisverkrümmung vergesellschaftet, die einen ungehinderten Geschlechtsverkehr stören oder unmöglich machen kann. Zu erwähnen ist dabei auch eine weltweite Zunahme der Häufigkeit dieser Störung. Verantwortlich gemacht werden dafür u.a. Stoffe aus der Umwelt, die sich in der Nahrungskette anreichern, z.B. Insektizide und Plastikmüll. Phimose Unter einer Phimose versteht man eine Verengung der Vorhaut. Auch diese Störung kann zu einer Beeinträchtigung des Wasserlassens führen. Häufig sind jedoch (mitunter schmerzhafte) Entzündungen im Bereich der Eichel durch nicht (ausreichend) mögliche Hygiene. Auch der Geschlechtsverkehr wird dadurch mehr oder weniger stark beeinträchtigt. Unbehandelt kann es langfristig auch zu bösartigen Veränderungen der Eichel kommen. Varikozele Varikozelen sind Krampfadern im Bereich des Samenstrangs. Die dadurch bedingte vermehrte Durchblutung erhöht die Temperatur des Hodens. Ohne Behandlung kann dadurch die Zeugungsfähigkeit gestört werden. In seltenen Fällen kann eine linksseitige Varikozele auch Zeichen eines gestörten Blutabstromes in den Bauchraum sein. Ursache dafür können dann Veränderungen im Bereich der linken Niere sein, die mit einer schmerzlosen Ultraschalluntersuchung aufgedeckt werden können. Hydrozelen und Spermatozelen Die Flüssigkeitsansammlung um den Hoden (Hydrozele) und/oder den Nebenhoden (Spermatozele) sind grundsätzlich ungefährlich. Sie können sich jedoch ab einer gewissen Größe zu lästigen Störungen entwickeln. Durch die fachärztliche Untersuchung müssen diese Veränderungen von anderen, weniger harmlosen Veränderungen (z.B. Hodentumoren) abgegrenzt werden. Hodentumoren Auch Hodentumoren („Hodenkrebs“) zeigt einen Häufigkeitsgipfel gerade bei jungen Männern (etwa zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr). Unbehandelt ist Hodenkrebs lebensgefährlich! Insbesondere der erfahrene Facharzt für Urologie kann harte, knotige Veränderungen oftmals früher tasten als der Betroffene selbst. Daneben helfen Blut- (Hodentumormarker) und Ultraschalluntersuchung, eine sichere Diagnose zu stellen. Werden Hodentumoren frühzeitig erkannt (und das war ein nun nicht mehr gegebener, häufiger Begleiteffekt der früheren Musterungsuntersuchung!) und konsequent behandelt, ist eine völlige Heilung mit unveränderter Lebenserwartung im Vergleich zu gesunden Männern zu erwarten. Bei verzögerter Diagnosestellung mit dann nicht seltener Streuung (Metastasierung) in den gesamten Körper, sind weitaus umfangreichere und belastendere Behandlungsverfahren erforderlich. Dennoch bleibt die Prognose günstig (in Deutschland sterben etwa 3% der Patienten an dem Tumor oder den Therapiefolgen). Urologischer Gesundheits-Check: auch für Kerngesunde wichtig! (mz) Früherkennung ist (nicht nur, aber) auch für junge Männer modern und sinnvoll! Selbst wer sich stark und gesund fühlt, kann eine unbemerkte Krankheit in sich tragen, die Lebensqualität und Gesundheit empfindlich beeinträchtigen kann. Wird sie durch den Urologen rechtzeitig erkannt und sachgerecht behandelt, können weitere negative Folgen für den Betroffenen in der Regel vermieden werden. Daher sollten sich junge Männer ab dem 18. Lebensjahr zu einem ersten urologischen Beratungsgespräch und einer Untersuchung des äußeren Genitale bei einem Urologen vorstellen. Beratung und Untersuchung sind schmerzfrei. Leider werden die Kosten dafür nicht von der gesetzlichen Krankenkasse getragen, liegen mit etwa 35,00 € jedoch in einem erschwinglichen Bereich. Werden bei der Untersuchung allerdings verdächtige oder krankhafte Veränderungen aufgedeckt, sind sämtliche weiterführenden Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen durch die gesetzliche Krankenkasse abgedeckt. Dr. Michael Zellner Dr. Bernd Bitzer Erfolgreiche Mitarbeiterführung in Arztpraxen Gesundheits- & Bezahlterminals aus einer Hand zu Top-Konditionen Ein starkes Team für Ihre Praxis Die Mitarbeiterführung entscheidet heute maßgeblich über Erfolg und Misserfolg einer Arztpraxis, denn neben fachlich-medizinischen Experten sind Ärzte zunehmend auch Unternehmenslenker und müssen sich schwierigen Führungsaufgaben stellen. Ungelöste Konflikte führen zu sinkender Motivation, Produktivität, Qualität, Gesundheit und Patientenzufriedenheit, so dass die zwischenmenschlichen Themen ein Schlüsselfaktor für eine nachhaltige Erfolgsstrategie sind. Das Buch unterstützt Ärztinnen, Ärzte, PraxismanagerInnen und alle anderen Führungskräfte durch wertvolle Hinweise und praktische Übungen in der täglichen Führungsarbeit. Es erklärt, worum es bei Führung grundsätzlich geht und integriert aktuelle Forschungsergebnisse aus Hirnforschung, Biologie und Psychologie in die Führungsthematik. Anschaulich und praxisnah wird aufgezeigt, welche Erkenntnisse sich für einen erfolgreichen Führungsalltag in Arztpraxen ableiten lassen. Dr. Bernd Bitzer Erfolgreiche Mitarbeiterführung in Arztpraxen Band 74 der Reihe Arbeitshefte Führungspsychologie 124 Seiten ISBN 978-3-86451-020-5 EUR 17,50 erschienen im WINDMÜHLE VERLAG Hamburg www.windmuehle-verlag.de NEU: ORGA 6141 TERMINAL • Neuste Hardwaretechnologie mit großem Farbdisplay • gematik Zulassung • updatefähig für zukünftige Onlinephase MEHR SERVICE, MEHR ZEIT FÜR IHRE PATIENTEN Verlassen Sie sich auf die Zuverlässigkeit und Erfahrung des Marktführers von Gesundheitsund Bezahlterminals. SCHNUPPERANGEBOT Testen Sie für ein halbes Jahr die Vorzüge der bargeldlosen Bezahlung in Ihrer Praxis. Ingenico Healthcare GmbH www.healthcare-eid.ingenico.de [email protected] Tel.: 04347 715 2350 ZERTIFIZIERTE 20 medinternFORTBILDUNG 1 / 15 ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG med news kompakt – das Praxisrelevante derPHARMANEWS Medizin in Kürze PHARMANEWS IMPRESSUM IN ZUSAMMENARBEIT MIT DER BAYERISCHEN LANDESÄRZTEKAMMER Folge 1 / 15 Hier können Sie CME-Punkte sammeln für die Pflichtfortbildung aller Vertragsärzte. Die folgenden Multiple-Choice-Fragen beziehen sich auf die medintern-Fortbildungsbeiträge auf den Seiten 4 – 19. Wenn Sie bis zu 70 % der Fragen richtig beantworten, erhalten Sie 1 CME-Punkt. CME-Herausgeber und Gutachter Dr. med. Michael Heun Dr. med. Gusti Heun Achtung: Teilnahme nur für unsere Abonnenten Abocoupon hinten im Heft Einsendeschluss für die Teilnahme per Brief / Fax: 16.6.2015 Zur Teilnahme an der Fortbildung beantworten Sie bitte nachfolgende Fragen. 4. Welche Antwort ist richtig? Die Adenotonsillektomie … 1. Welche Aussage ist richtig? A Das Thromboserisiko ist postpartal nicht höher als in der Schwangerschaft. B Bei allen Frauen mit Vorgeschichte VTE sollte vor einer Schwangerschaft eine Thrombophiliediagnostik erfolgen. C Primäre und sekundäre Sektio sind mit dem gleichen postoperativen Thromboserisiko verbunden. D Eine postoperative medikamentöse Thromboseprophylaxe hat vergleichbare Effizienz und ein niedrigeres Risiko für Nachblutungen als eine präoperative Prophylaxe. E Unfraktionierte Heparine haben eine höhere Effizienz und sind leichter in der Handhabung als niedermolekulare Heparine. A ist bei asthmakranken Kindern kontraindiziert. B lässt in der Folge die Häufigkeit von Status-asthmaticus- Anfällen signifikant sinken. C erhöht den Bedarf von Asthma-Medikamenten. D erhöht den Verbrauch von Kortikosteroiden. E ist bezüglich Indizies für den Benefit bei asthmakranken Kindern belegt. A in der Wirkung klar unterlegen. B mit significant höherer postprandailer Glukose 5. Welche Antwort ist richtig? Bei valvulärem Vorhofflimmern haben Frauen im Vergleich zu Männern … E mit einer Gewichtszunahme verbunden. A seltener schwerwiegende Ereignisse wie Schlaganfälle. B seltener einen Hypertonus. C häufiger periphere Gefäßerkrankungen oder KHK. D ein geringeres Blutungsrisiko unter der Therapie. E eine niedrigere Mortalitätsrate. 2. Welche Aussage ist richtig? A Mehr als 8 Infektionen pro Jahr sind im Säuglings- alter Hinweis auf einen Immundefekt. B Zur immunologischen Basisdiagnostik gehört auch die Bestimmung der Immunglobulinspiegel. C Schwere Lymphopenien sind für das Säuglingsalter physiologisch und kein Grund zur Sorge. D Die Pneumonie zählt zu den „Minor-Infektionen“. E Schwere angeborene Immundefekte sind mit einer Häufigkeit von 1:100 häufige Erkrankungen. 6. Welche Antwort ist richtig? O2-Gabe bei akutem Myokardinfarkt mit Normoxie … A hat keinen positiven Effekt zur Folge. B sollte nur über Gesichtsmaske erfolgen. C führt zu geringerem Anstieg der Troponin-I-Marker. D führt zu einer signifikant geringeren Infarktgröße im späteren MR. E hat eine geringere kardiovaskuläre Ereignisrate zur Folge. 3. Welche Antwort ist richtig? Die NOAK sind im Vergleich zu Phenprocoumon… 7. Welche Antwort ist richtig? Der Wegfall der Endokarditisprophylaxe in England… A in ihrer Effektivität unterlegen. B mit deutlich geringerem Risiko für schwere A führte zu einem Anstieg der Rezepte für Antibiotika. B führte zu einer Abnahme der stationären Behandlung Blutungen. C durch die Halbwertzeit bei Umstellung mit einer wegen Endokarditis. zwingend einzulegenden Pause von 36-48 Stunden verbunden. D nicht geeignet zur Prävention und zur Therapie von Embolien. E nicht geeignet zur Sekundärprävention von venösen Embolien. 8. Welche Antwort ist richtig? Der orale DPP-4-Hemmer Omarigliptin (1 Tablette pro Woche) ist im Vergleich zu injizierbaren GLP-1-Antagonisten… C führte zum Nachweis kausaler Verknüpfung zwischen Prophylaxe-Häufigkeit und Endokarditis-Inzidenz. D führte in Deutschland zum Ende der Endokarditis- einhergehend. C bezüglich der HbA1c-Senkung nicht unterlegen. D mit mehr unerwünschten Nebeneffekten behaftet. 9. Welche Antwort ist richtig? Natrium-Glukose-Cotransporter-Inhibitoren … A hemmen den Glukoserücktransport in den Tubuli der Nieren. B sind nicht mit anderen Antidiabetischen Medikamenten kombinierbar. C haben relativ häufig Unverträglichkeiten. D führen zur Ausscheidung überflüssiger Glukose über den Urin. E führen zu einem Blutdruckanstieg. 10. Welche Antwort ist richtig? Bei akuter terminaler Niereninsuffizienz ist eine Nieren-Ersatz-Therapie … A insbesondere bei alten, multimorbiden Patienten von hohem Stellenwert. B eine Verbesserung quoad vitam gerade bei alten Menschen. C bei alten, multimorbiden Patienten unverzichtbar. D bei jüngeren Patienten durchaus als peritoneal Dialyse einzuplanen. E bei älteren Patienten in Form der Hämodialyse von geringem Stellenwert. Prophylaxe bei Hochrisikopatienten. E führte zu einem Anstieg infektiöser Endokarditiden. ANTWORTFORMULAR medintern Nr. 1 / 2015 Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Mit dem Einreichen dieses Fragebogens erklärt sich der Einreichende damit einverstanden, dass die angegebenen Daten zum Zweck der Teilnahmebestätigung gespeichert und bei erfolgreicher Teilnahme auch an den Einheitlichen Informationsverteiler (EIV) der Ärztekammern weitergegeben werden. Wichtiger Hinweis: Eine Auswertung ist künftig nur noch möglich, wenn Sie Ihre EFN auf dem Antwortformular angeben! 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Und so kommen Sie zu Ihrem Punkt: 10 A Teilnahme per Brief und Fax B Bitte kreuzen Sie pro Frage je eine Antwort deutlich an. C D E Name, Vorname Fachrichtung Geburtsdatum Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) Straße, Nr. Zuständige Landesärztekammer PLZ, Ort Unterschrift ausschließlich für unsere Abonnenten medintern Schloßhof 2–6 85283 Wolnzach Fax: 0 84 42- 22 89 1 / 15 medintern 21 www.boso-abi.de s-IO$EUTSCHESINDBETROFFEN s$IE,EBENSERWARTUNGDER"ETROFFENENISTUMCA*AHRE VERMINDERTJEDERSTIRBTINNERHALBVON*AHREN s VON0ATIENTENZEIGENKEINEKLASSISCHEN3YMPTOMEUNDBLEIBENUNENTDECKT "EIGLEICHEM2ISIKO 1UELLEGET!")3TUDIE\WWWGETABIDE Jetzt PAVK-Screening mit dem boso ABI-system! Der neue Standard für die hausärztliche Praxis. Die Messung des Knöchel-Arm-Index mit dem boso ABI-system dauert nur 1 Minute und entdeckt auch die asymptomatischen Patienten. Zuverlässig und so einfach, dass sie problemlos an die Mitarbeiter delegiert werden kann. Optional mit PWV-Messung zur Beurteilung der arteriellen Gefäßsteifigkeit. 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Geschrieben, entworfen und illustriert von Eduard & Doris Kastner sowie Christine Wassely. auf Alfons Schuhbecks Spuren Eduard & Doris Kastner / Christine Wassely Die Freuden des jungen G. Ja, ich möchte die Zeitschrift für 50,– €/Jahr (4 Ausgaben) abonnieren. Ich bin mit der Abbuchung von meinem Konto einverstanden. Name, Anschrift: IBAN: BIC: Praxis (Stempel) Unterschrift Wo es um Gesundheit geht, darf frisches Wasser nicht fehlen Wer kennt sie nicht, die Wasserspender mit der Gallone" Mittlerweile ¿ndet man sie nicht nur in Büros oder in Einzelhandelsgeschäften. Immer mehr niedergelassene Ärzte sehen ein, dass die Bereitstellung von Wasserspendern im Wartezimmer nicht nur Patienten ein positives Feedback entlockt. Der gesunde Durstlöscher dient ebenso der Mitarbeitermotivation. Warum noch Wasserkisten schleppen? Wasser ist das gesündeste Lebensmittel in Deutschland, zudem kalorienfrei und erfrischend. Ernährungswissenschaftler und Mediziner empfehlen die tägliche Flüssigkeitszufuhr von 1,5 bis zu 2 Litern bei Erwachsenen. Die Versorgung mit MineralwasserÀaschen aus Wasserkisten und die Leergutentsorgung werden da schnell zu einem Rechenexempel. Edelstahl Wasserspender von Aqua Vital sind nicht nur Blickfang und Trinkstation. Die Anschaffung eines Wasserspenders bietet den entscheidenden Vorteil, dass sich die Arztpraxis keine Gedanken mehr Anlieferung und Rücktransport von Wasserkisten machen muss. Aqua Vital ist eine Entscheidung für den vollen Service: Zum vereinbarten Wunschtermin werden die benötigten Wassergallonen geliefert, und das Leergut wird direkt wieder mitgenommen. Eine Gallone enthält fast 19 Liter frisches Quellwasser, daraus lassen sich bis zu 100 Becher Wasser zapfen. Einladung zu einem 14-tägigen unverbindlichen Test Sie erhalten einen Edelstahl Wasserspender sowie eine Gallone (18,9 Liter) frisches Quellwasser und eine ausreichende Anzahl Trinkbecher zur Probe. So können Sie, Ihre Patienten und Ihre Mitarbeiter sich in Ruhe von den Vorteilen unseres Wasserspenders überzeugen. Sämtliche Kosten der Anlieferung, Aufstellung sowie der eventuellen Abholung werden von uns übernommen. Sie gehen mit der Kennenlernaktion keinerlei weitere VerpÀichtungen ein. Rückfax-Nr. 02131 5123-391 Zuverlässiger Hygieneservice Aqua Vital Premium Quellwasser wird ausschließlich in anerkannten Brunnenbetrieben abgefüllt. Es unterliegt regelmäßigen mikrobiologischen Kontrollanalysen gemäß der Mineral- und Tafelwasserverordnung. Diese Untersuchungen sichern eine gleich bleibend hohe Wasserqualität. Damit diese auch beim Verbraucher ankommt, werden bei Aqua Vital in regelmäßigen Abständen Inspektionen und Wartungen an den Trinkwasserspendern durchgeführt. Durch diese kontinuierlichen Hygienemaßnahmen erfüllt das Unternehmen in allen Bereichen die Anforderungen der deutschen und der EU-Gesetzgebung zur Lebensmittelhygiene. Wasserspender mieten oder kaufen? Bei Aqua Vital werden Trinkwasserspender zum Kauf oder mit verschiedenen Laufzeiten zur Miete angeboten. Die Mietoption bietet den Vorteil, dass der Wartungsservice bereits im Mietpreis enthalten ist. Wasserspender von Aqua Vital bestechen durch klassisches Design. Sie besitzen einen Korpus aus gebürstetem Edelstahl. Die Frontblenden lassen sich farblich perfekt mit der Einrichtung oder dem Logo der Praxis kombinieren. Vom frischen Blau bis zum puristischen Weiß – sechs Farben stehen zur Auswahl. Mit den Wasserspendern kann raumtemperiertes und still gekühltes Wasser gezapft werden. Die Wasserauslässe liegen geschützt im Inneren des Gerätes und sind so vor Kontamination geschützt. Dank eines Gewichts von nur 25 kg und einer Höhe von 100 cm ist der Edelstahl Wasserspender Àexibel und schnell überall positionierbar. Für den Betrieb der Kühlfunktion wird lediglich ein Stromanschluss benötigt; der Installationsaufwand liegt praktisch bei null. Bewährte Qualität vom Marktführer Aqua Vital hat sich mit seinen exzellenten Edelstahl Wasserspendern bereits seit 1999 erfolgreich am Markt etabliert. Das Unternehmen ist heute der qualitative Marktführer für Bottled Watercooler in Deutschland. Die Produkte überzeugen durch überragende Technik und hochwertiges, frisches Quellwasser. Mehr als 40.000 Wasserspender, die in Büros, Praxen, Verkaufsräumen, im Einzelhandel oder öffentlichen Einrichtungen aufgestellt sind, sprechen für die gute Qualität der Produkte und den verlässlichen Service des Unternehmens. Aqua Vital nimmt jährlich am Auditierungsprogramm des SGS Institut Fresenius teil und ist Mitglied der German WaterCooler Association e. V. (GWCA). Aqua Vital Quell- und Mineralwasser GmbH Bussardweg 2, 41468 Neuss Hotline: 0800 200 2006 (kostenfrei in D) E-Mail: [email protected] Ja, wir möchten an Ihrer kostenlosen 14-tägigen Kennenlernaktion teilnehmen. Bitte kontaktieren Sie uns! Wunschfarbe für Ihre Frontblende (bitte ankreuzen): Schwarz Anthrazit Blau Rot Gelb Weiß Praxis: Ansprechpartner: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon-Nr.: Fax-Nr./E-Mail: Öffnungszeiten: Stempel/Unterschrift 24 medintern 1 / 15 PHARMA NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag DPP-4-Hemmer Omarigliptin – eine Tablette pro Woche zur oralen Diabetes-Therapie (mh) Vergleichbar zur Therapie mit dem injizierbaren GLP-1-Agonisten Sitagliptin könnte schon bald ein DPP-4-Hemmer, der den Blutzucker mit einer Tablette pro Woche genauso gut und verträglich kontrolliert, zur Verfügung stehen, so das Ergebnis einer Phase-3-Studie aus USA. Es wurde Omarigliptin 25 mg/Woche über 24 Wochen gegenüber einem Placebo und gegenüber Sitagliptin 50 mg/Tag bei insgesamt 324 Typ-2-Diabetikern geprüft. Die primären Endpunkte der HbA1c – Senkung mit Nichtunterlegenheit versus Sitagliptin und versus Placebo eine Überlegenheit zu beweisen, wurden alle erreicht. Die HbA1c – Kurven der Leptine verliefen praktisch parallel, auch bei der nüchternund postprandialen Glukose lagen die beiden Leptine dicht nebeneinander. Die Werte lagen gegenüber Placebo signifikant besser. Bezüglich unerwünschter Nebeneffekte gab es keine bedeutsamen Unterschiede zwischen Omarigliptin versus Placebo oder Sitagliptin, so Dr. Ira Gantz, Whitehouse Station, USA. Auch wurden keine Änderungen des Blutdrucks, der Herzparameter oder des Gewichtes beobachtet. Neue Daten bestätigen die Leitlinien-Empfehlung, Metformin als First-Line-Therapie bei Diabetes einzusetzen (mh) Neue orale Antidiabetika als ErstTherapie bei Diabetes mellitus erzwingen gegenüber Metformin bereits nach kürzerer Zeit ein weiteres Medikament zusätzlich einzusetzen. Eine Untersuchung der Harvard Medical School in Boston an 15516 Patienten, die erstmals ein orales Antidiabetikum verordnet hatten, ergab, dass 57,8 % der Patienten Metformin, 23,0 % Sulfonylharnstoff, 6,1 % ein Glitazon und 13,1 % einen DPP4-Hemmer erhalten hatten. Während einer Nachbeobachtungszeit von 12-14 Monaten wurde 24,5 % der MetforminGruppe ein weiteres orales Antidiabetikum verschrieben. Bei der Gruppe mit Sulfonylharnstoff waren es 37,1 %, Glitazon 39,6 % und DPP-4-Hemmer 36,2 %. Sogar die Wahrscheinlichkeit einer Zusatztherapie mit Insulin war für Metformin signifikant niedriger. Unter Sulfonylharnstoff wurden kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinsuffizienz) und Hypoglykämien häufiger registriert als unter Metformin. MMW 19/11.2014 S. 1 MMW 1/ 01.2015 S. 63 SGLT-2-Inhibitoren Ein insulinunabhängiges Wirkprinzip (mh) Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2-) Inhibitoren drosseln über die Hemmung des SGLT-2-Kanals in der Niere die Rückresorption von Glukose. Dapagliflozin1 ist ein insulinunabhängig wirksamer, selektiver und reversibler Inhibitor dieses Natrium-Glukose-Cotransporters. Von diesem Antidiabetikum wird die Glukose in den Nieren-Tubuli insulinunabhängig befördert. SGLT-2 ist für rund 90 % der gesamten renalen Glukose-Resorption verantwortlich. Durch Inhibition von SGLT-2 kommt es zur Ausscheidung überschüssiger Glukose über den Urin. Da es sich um ein insulinunabhängiges Wirkprinzip handelt, sind SGLT-2-Inhibitoren gut mit anderen antidiabetischen Medikamenten kombinierbar. Viele Patienten verlieren unter Therapie mit SGLT-2-Inhibitioren an Gewicht, sogar unter Insulinbehandlung. Auch der Blutdruck kann unter dieser Therapie gesenkt werden. Ob sich SGLT-2-Inhibitoren auch auf kardiovaskuläre Endpunkte positiv auswirken, wird derzeit überprüft. Die Substanz wird gut toleriert, Unverträglichkeiten treten nur selten auf. Besonders übergewichtige Typ-2-Diabetiker mit Hypertonie können von dieser Therapie profitieren. Dr. med. Thomas Behnke, Neuwied, sieht mit Dapagliflozin einen Kompetenzgewinn für den verordnenden Arzt und seine Einrichtungen. DMW 3/02.2015 S. 225 Mitautoren gesucht! ORTHOPÄDIE UND PNEUMOLOGIE … und dafür brauchen wir Sie! Um unseren Lesern stets aktuelle und konzentrierte Informationen zur Verfügung stellen zu können, benötigen wir engagierte Autoren, die aus den oben genannten Fachbereichen die relevanten Themen zusammenfassen. Machen Sie Schluss mit Stapeln von Fachliteratur und treten Sie unserem renommierten Autorenteam bei. Unterstützen Sie die med intern, das Zukunftsmagazin im Gesundheitswesen. Ihre Ansprechpartnerin ist: Kornelia Huditz Telefon: 0 84 42 / 92 53-712 • E-Mail: [email protected] #.$+5;17 simplify your business! Überfüllte Wartezimmer und Zeitdruck sind in deutschen Arztpraxen oft an der Tagesordnung. ALBIS bietet hier Unterstützung: Das neue ALBIS.YOU reduziert komplexe Arbeitsabläufe auf das Wesentliche und beschleunigt so die Prozesse der Praxis. 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