Management des Rechtsherzversagens bei akuter Lungenembolie

RECHTSHERZVERSAGENS BEI AKUTER LUNGENEMBOLIE
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Management des Rechtsherzversagens bei
akuter Lungenembolie
Mareike Lankeit
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie Campus Virchow Klinikum (CVK) Charité
– Universitätsmedizin Berlin
Die akute Lungenembolie (LE) ist eine häufige und potentiell lebensbedrohliche Erkrankung. In europäischen und amerikanischen Registern beträgt die jährliche Inzidenz
einer venösen Thromboembolie
(VTE) 150−200 Fälle pro 100.000 Einwohner, ein Drittel davon entfällt
auf die Diagnose „Lungenembolie“. Basierend auf einem epidemiologischen Modell wurden in Europa
(bezogen auf eine Gesamtpopulation von 454,4 Millionen Einwohnern) im Jahre 2004 über 370.000
Todesfälle in Zusammenhang mit
einer VTE gebracht. Davon waren
34 % der Todesfälle durch eine
plötzlich aufgetretene fatale LE bedingt, 59 % aufgrund einer zu Lebzeiten nicht erkannten LE und bei
nur 7 % der früh verstorbenen Patienten wurde vor dem Tod die Diagnose einer LE korrekt gestellt [1].
Bei einer durchschnittlichen Letalitätsrate von bis zu 10 % innerhalb
der ersten drei Monate versterben
in Deutschland schätzungsweise
40.000 Patienten pro Jahr an den
Folgen einer LE; davon bis zu 80 %
innerhalb der ersten zwei Stunden.
Die Symptomatik der Patienten variiert in ihrer Ausprägung vom
asymptomatischen Verlauf bis hin
zum kardiogenen Schock und stellt
aufgrund der Vielzahl an möglichen
klinischen Präsentationen und uncharakteristischen Symptomen eine
Herausforderung für die Diagnosestellung, differentialdiagnostische
Abgrenzung und Einleitung einer
risikoadaptierten Therapie dar.
Aufgrund der prognostischen Hete-
Abb. 1: Pathophysiologie der rechtsventrikulären Dysfunktion bei akuter Lungenembolie − modifiziert nach [2].
rogenität von Patienten mit akuter
LE werden durch aktuelle Leitlinien
[2, 3] risikoadaptierte diagnostische
und therapeutische Algorithmen
empfohlen. Während hämodynamisch instabile Patienten eine Letalitätsrate von über 15 % − in einigen
Studien bis zu 65% − haben, liegt
die Letalität bei hämodynamisch
stabilen Patienten ohne rechtsventrikuläre (RV) Dysfunktion bei weniger als 1 %. Patienten mit hämodynamischer Instabilität (persistierende arterielle Hypotonie oder kardiogener Schock) werden daher als
„Hochrisiko“-LE eingeteilt [2] und
so ein an die Dringlichkeit der Situation angepasstes diagnostisches
und therapeutisches Vorgehen ermöglicht.
Entstehung einer
rechtsventrikulären
Dysfunktion bei akuter
Lungenembolie
Das Auftreten und Ausmaß einer RV
Dysfunktion ist die kritische Determinante für die Akutprognose von
Patienten mit akuter LE. Infolge der
Verlegung der pulmonalarteriellen
Strombahn durch den Embolus
kommt es zu einem abrupten Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands und pulmonalarteriellen
Drucks mit konsekutiver Erhöhung
der rechtsventrikulären Nachlast.
Hämodynamische Konsequenzen
sind dabei ab einer Obstruktion von
30−50 % der pulmonalarteriellen
Strombahn zu erwarten. Wie in E
Abbildung 1 dargestellt, „reagiert“
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der rechte Ventrikel da-rauf mit einer Dilatation, die bei ca. 60 % aller
Patienten mit akuter LE nachweisbar ist. Bei fortschreitender rechtsventrikulärer Dilatation und Anstieg
des
rechtsventrikulären
Drucks kommt es zu einem Anstieg
der Wandspannung mit Entstehung
einer endomyokardialen Ischämie
durch Kompression von submyokardialer verlaufender Arterienendäste sowie zur Aktivierung verschiedener neurohumoraler Systeme wie
dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), dem sympathischen Nervensystem und dem natriuretischen Peptidsystem (E Abb. 1).
Die Dilatation des Trikuspidalklappenanulus bewirkt eine Trikuspidalklappeninsuffizienz, die durch
zusätzliche Volumenbelastung die
Dilatation des rechten Atriums und
Rückstau des Blutes in die Vena cava
und Lebervenen verstärkt. Klinisch
kann dieses als Stau der Halsvenen
auffällig werden – periphere Ödeme sind hingegen ein Zeichen einer
chronischen (und nicht akuten)
Rechtsherzinsuffizienz.
Das Missverhältnis aus (unveränderter) Ventilation und (reduzierter)
Perfusion bei LE bedingt einen ineffizienten Gasaustausch und resultiert in einer variabel ausgeprägten
Hypoxämie (häufig in Abhängigkeit von bestehenden kardiopulmonalen Begleiterkrankungen),
welche über einen verstärkten
Atemantrieb zur Hyperventilation
und Hypokapnie führt. Die Hypoxie-bedingte reflektorische Vasokonstriktion von pulmonalarteriellen Gefäßen bewirkt eine zusätzliche Reduktion des pulmonalarteriellen Gefäßquerschnittes und
verstärkt über einen weiteren Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes und pulmonalarteriellen Drucks den entstehenden Circulus vitiosus. Im klinischen Alltag sollte daher auf eine großzügige Sauerstoffgabe bei Patienten mit aku-
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ter LE geachtet werden, um eine
(über die rein mechanische Obstruktion der Pulmonalarterien hinausgehende) zusätzliche Hypoxievermittelte pulmonalarterielle Vasokonstriktion zu vermeiden. Verstärkt wird die pulmonalarterielle
Vasokonstriktion darüber hinaus
durch die endotheliale oder thrombozytäre Freisetzung von vasoaktiven Substanzen wie Endothelin,
Thromboxan A2 und Serotonin
(welche außerdem eine Bronchospastik auslösen können). Der
rechtsventrikuläre
Druckanstieg
und die Verlängerung der rechtsventrikulären Kontraktionszeit führen zur Abflachung des interventrikulären Septums und Hypokinesie
der freien rechten Wand. Echokardiographisch imponiert das abgeflachte Septum in der parasternalen
kurzen Achse als D-Zeichen. Der resultierende dyssynchrone Kontraktionsablauf stellt sich echokardiographisch als „Schaukelbewegung“
dar. Durch Anstieg der Herzfrequenz kann das abfallende Schlagvolumen zunächst kompensiert und
das Herzzeitvolumen aufrechterhalten werden; allerdings steigt
durch die Tachykardie der myokardiale Sauerstoffbedarf. Darüber
hinaus ist die rechte Koronararterie
(im Gegensatz zur linken Koronararterie) unter physiologischen Bedingungen sowohl in der Diastole
als auch in der Systole perfundiert –
bei Anstieg des rechtsventrikulären
enddiastolischen Drucks kommt es
folglich zur einer reduzierten Koronarperfusion mit Verstärkung der
rechtsventrikulären myokardialen
Ischämie bis hin zur Infarzierung [4].
Die Reduktion der rechtsventrikulären Kontraktilität und Erschöpfung
der Kompensationsfähigkeit des
rechten Ventrikels führen über
den Abfall des rechtsventrikulären
Herzzeitvolumens zu einer Reduktion der linksventrikulären Vorlast
und schließlich zum Abfall des systemischen Herzzeitvolumens. Klinisch
imponiert dieses als systemische Hypotonie bis hin zum kardiogenen
Schock (E Abb. 1); echokardiographisch ist ein ballonierter rechter Ventrikel mit eingeschränkter
Pumpfunktion und ein „leerer“,
kleiner, häufig hyperkontraktiler
linker Ventrikel mit reduziertem
enddiastolischem Volumen auffällig. Der Tod durch Rechtsherzversagen entsteht durch eine pulslose
elektrische Aktivität (PEA), welche
zumeist in eine Asystolie (seltener in
Kammerflimmern) übergeht [5].
Die hämodynamischen Auswirkungen einer akuten LE sind dabei von
der individuellen rechtsventrikulären Kompensationsmöglichkeit
eines jeden Patienten abhängig.
Vorbestehende Schädigungen des
rechten Ventrikels sowie begleitende Komorbiditäten sind dabei prognostisch ungünstig. Dahingegen
korreliert die Größe oder Lokalisation von Thromben in der pulmonalarteriellen Strombahn nur gering
mit der Prognose – während der
rechte Ventrikel bei rezidivierenden kleineren Embolien (die dann
jedoch im Computertomogramm
als ausgedehnte Thrombusmassen
imponieren) mit Adaptionsmechanismen auf die ansteigende Nachlast reagieren kann, sind kleinere
Embolien bei einem vorgeschädigten rechten Ventrikel häufig ausreichend, um die Kompensationsfähigkeit des rechten Ventrikels zu erschöpfen (E Abb. 2).
Therapie des
Rechtsherzversagens bei
Lungenembolie
Hämodynamisch instabile Hochrisiko-Patienten mit Zeichen des
rechtsventrikulären Versagens benötigen abgesehen von einer sofortigen therapeutischen Antikoagulation in Form von unfraktioniertem Heparin (UFH, 80 internationale Einheiten [IE] pro kg Köpergewicht als Bolus intravenös) bereits
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bei Formulierung der Verdachtsdiagnose LE, eine kreislaufunterstützende Therapie und nach Bestätigung der Diagnose (mittels bettseitiger Echokardiographie oder Computertomographie) eine (potentiell
lebensrettende) reperfundierende
Therapie in Form einer systemischen Thrombolyse, chirurgischen
Embolektomie oder interventionellen Katheter-gestützten Verfahren
zur Reduktion der Nachlast des versagenden rechten Ventrikels. Leider liegen für Patienten mit kardiogenem Schock infolge eines Rechtsherzversagens bei LE nur limitierte
Studiendaten vor, sodass die meisten Empfehlungen [2, 3, 5] auf pathophysiologischen Überlegungen
oder auf klinischen Erfahrungen beruhen. Beim Einsatz kreislaufunterstützender Medikamente zur
Aufrechterhaltung eines ausreichenden systemischen Perfusionsdrucks sind neben den allgemeinen
Überlegungen zur differenzierten
medikamentösen Therapie deren
Auswirkungen auf den pulmonalvaskulären Widerstand zu berücksichtigen. Basierend auf pathophysiologischen Überlegungen ist daher die Gabe von (überwiegenden)
Inotropika (Dobutamin, Levosimendan) gegenüber der Gabe von
(überwiegenden)
Vasopressoren
(Epinephrin, Norepinephrin, Vasopressin) zu bevorzugen, sofern Inotropika ausreichen, um den systemischen Blutdruck aufrecht zu erhalten.
Dobutamin ist ein unselektiver α1-,
β1- und β2-Agonist, wobei die β1agonistische Wirkung dominiert
(positiv inotrop, lusitrop und chronotrop). Die in der Wirkung gegensätzliche α1-(Vasokonstriktion) und
β2-adrenerge Stimulation (Vasodilatation) ist dosisabhängig, wobei
bei höheren Dosierungen (ab ca. 10
µg/kg KG/min) die α1-vermittelte
Vasokonstriktion überwiegt [6, 7]
und es sowohl zu einem Anstieg des
systemischen als auch des pulmonalvaskulären Widerstandes kommen kann. Des Weiteren ist bei höherer Dosierung der mit einem erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch einhergehende positiv
chronotrope Effekt von Dobutamin
ausgeprägter. Beide Effekte können im Falle eines akuten Rechtsherzversagens durch eine LE den
Circulus vitiosus des Rechtsherzversagens verschlimmern, so dass Dobutamin im Hochdosisbereich bei
Patienten mit LE vermieden werden
sollte. Im Gegensatz dazu führt Dobutamin in niedrigeren Dosierungen (bis ca. 5 µg/ kg KG/ min) zu einer Steigerung der myokardialen
Kontraktilität bei gleichzeitiger Reduktion des systemischen und auch
des pulmonalvaskulären Widerstandes [6], so dass eine Dobutamingabe im niedrigen bis mittleren Dosisbereich bei kreislaufinstabiler LE
sinnvoll erscheint.
Der Kalziumsensitizer Levosimendan bewirkt über eine Erhöhung
der Empfindlichkeit kardialer Myofilamente auf Kalziumionen eine
Steigerung der myokardialen Kontraktilität, ohne dass dabei der kardiale Sauerstoffverbrauch ansteigt.
Zusätzlich hat Levosimendan (Kaliumkanal-vermittelte) vasodilatative Effekte und bewirkt eine Reduktion des systemischen sowie des pulmonalvaskulären Widerstandes [7].
In einer tierexperimentellen Studie
zu Nachlast-induziertem Rechtsherzversagen konnte durch Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin – aufgrund der stärkeren Reduktion des pulmonalvaskulären
Widerstandes – eine größere Verbesserung der RV-/PA-Kopplung erreicht werden [8]. Einschränkend
muss festgestellt werden, dass es
bislang keine klinischen Vergleichsdaten hierzu gibt und das Levosimendan in Deutschland nur für die
Kurzzeit-Behandlung bei akut de-
kompensierter schwerer chronischer (Links-) Herzinsuffizienz zugelassen ist.
Aufgrund der gefäßvermittelten
Effekte bewirken beide Inotropika
(Dobutamin, Levosimendan) oft
keinen oder nur einen geringen Anstieg oder – insbesondere im Falle
von Levosimendan – sogar einen
Abfall des systemischen Blutdruckes, so dass eine Kombination mit
Vasopressoren nötig wird, um einen
systemischen Blutdruck oberhalb
des rechtsventrikulären Druckes zu
erhalten. Da die Vasopressoren Epinephrin (=Adrenalin), Norepinephrin (=Noradrenalin) und Vasopressin sowohl eine Steigerung des
systemischen als auch des pulmonalvaskulären Widerstandes bewirken und potentielle unerwünschte Wirkungen (beispielsweise Arrhythmien, Gewebeischämie) auslösen können, sollte eine
Vasopressor-Therapie bei LE nur
bei Patienten im Schock und hier
vorsichtig und so niedrig dosiert
wie möglich erfolgen.
Norepinephrin und Epinephrin haben sowohl α- als auch β-adrenerge
Wirkung, wobei bei Norepinephrin
die α-vermittelte systemische Vasokonstriktion überwiegt. Ein durch
Norepinephrin verursachter Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstandes tritt insbesondere bei
hohen Dosierungen auf, wohingegen bei niedrigen und mittleren Dosierungen (bis ca. 0,5 µg/ kg/ min)
der Anstieg des systemischen vaskulären Widerstandes überwiegt.
Durch aktuelle Leitlinien [2, 3, 5]
wird Epinephrin zur Therapie des
LE-bedingten kardiogenen Schocks
empfohlen, da Epinephrin die positiven Effekte von Norepinephrin
und Dobutamin vereint. Anderseits
bewirkt Epinephrin gegenüber
Norepinephrin einen stärkeren Anstieg der Herzfrequenz mit konsekutiv steigendem koronarem Sau-
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erstoffbedarf bei gleichzeitig – aufgrund der kürzeren Diastolendauer
– schlechterer Koronarperfusion.
Daher, sowie aufgrund von weiteren gegenüber Norepinephrin
stärker ausgeprägten unerwünschten Nebenwirkungen (verminderte Darmperfusion, Laktatanstieg,
Arrhythmogenität), sollte Norepinephrin als Vasopressor der ersten
Wahl bei Patienten mit LE-bedingtem kardiogenem Schock angewendet werden [5, 7, 9].
Vasopressin bewirkt eine ausgeprägte periphere Vasokonstriktion
und kann – insbesondere in höheren Dosierungen – zu einer Störung
der Mikrozirkulation und zu einem
Abfall des Herzzeitvolumens führen. Deshalb wird Vasopression
meist nur als Ultima Ratio zur Kurzzeitbehandlung
bei
katecholaminrefraktärem vasodilatativem
Schock in Ergänzung zu Norepinephrin verwendet. Da in niedriger
Dosierung (bis ca. 0,05 U/ min) neben dem Anstieg des systemischen
vaskulären Widerstandes ein NOvermittelten Abfall des pulmonal-
vaskulären Widerstandes bewirkt
wird, kann eine niedrig dosierte Vasopressingabe in Ergänzung zu
Norepinephrin bei Patienten mit
katecholaminrefraktärem LE-bedingtem kardiogenem Schock möglicherweise sinnvoll sein.
Die Anwendung von intravenösen
pulmonalvaskulären Vasodilatatoren zur Senkung des pulmonalarteriellen Widerstandes kann – bei unzureichender Datenlage und unerwünschten systemischen Effekte –
aktuell nicht empfohlen werden.
Durch inhalative Anwendung kann
das Ausmaß einer systemischen Hypotonie reduziert werden, so dass
eine inhalative Applikation von
Stickstoffmonoxid (NO), Epoprostenol und Iloprost eine Therapieoption darstellen könnte.
Eine weitere Säule der supportiven
Therapie des kardiogenen Schocks
ist die Optimierung der rechtsventrikulären Vorlast durch ein angemessenes Volumenmanagement.
Entsprechend dem Frank-StarlingMechanismus bewirkt eine Vorlast-
Substanz
Regime
Alteplase
100 mg über 2 Stunden
(10 mg Bolus gefolgt von 90 mg über 2 Stunden)
Akzeleriertes Regime:
0,6 mg pro kg über 15 Minuten (maximale Dosis 50 mg)
Streptokinase
250.000 IE als Initialdosis über 30 Minuten,
gefolgt von 100.000 IE pro Stunde über 12-24 Stunden
Akzeleriertes Regime: 1,5 Millionen IE über 2 Stunden
Urokinase
4.400 IE pro kg als Initialdosis über 10 Minuten
gefolgt von 4.400 IE pro kg pro Stunde über 12–24 Stunden
Akzeleriertes Regime: 3 Millionen IE über 2 Stunden
Reteplase
Zwei Bolusgaben von je 10 IE
mit einem zeitlichen Abstand von 30 Minuten
Desmoteplase
250 µg/kg Bolus über 1–2 Minuten
Tenecteplase
30 bis 50 mg Bolus über 5–10 Sekunden
abhängig des Körpergewichts
<60 kg:
≥60 bis <70 kg:
≥70 bis <80 kg:
≥80 bis <90 kg:
≥90 kg:
30 mg
35 mg
40 mg
45 mg
50 mg
Tab. 1: Systemische (intravenöse) Thrombolytika − modifiziert nach [2,13]
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erhöhung bis zu einem gewissen
Maß eine Steigerung des Schlagvolumens. Bei weiterer Vorlasterhöhung kommt es zu einer Überdehnung der Sarkomere und konsekutiven Abfall des Schlagvolumens.
Aufgrund der Nachlasterhöhungbedingten,
rechtsventrikulären
Vordehnung tritt diese Situation
bei Patienten mit LE schneller ein, so
dass das Volumenmanagement besonders vorsichtig und unter enger
Überwachung erfolgen muss. Eine
moderate (bis 500 ml) Flüssigkeitsgabe erscheint jedoch bei Patienten
mit akuter LE sinnvoll [2, 3, 5, 7, 10].
Eine mechanische Beatmung sollte
bei Patienten mit LE möglichst vermieden werden, da positive Beatmungsdrücke zu einer Erhöhung
des intrathorakalen Druckes und
konsekutiv zu einer Verminderung
des venösen Rückflusses sowie zu einer (weiteren) Steigerung der
rechtsventrikulären Nachlast (durch
Kompression der Kapillaren infolge
der Steigerung des Alveolardruckes) führen. Als Alternative kann
zunächst eine nichtinvasive Beatmung oder Atemunterstützung
mittels transnasaler Hochfluss-Sauerstoffgabe versucht werden. Eine
Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose führen zu einer Erhöhung des
pulmonalvaskulären Widerstandes
und sollten daher korrigiert werden: Oxygenierungsstörungen sollten vorzugsweise über eine Steigerung der inspiratorischen Sauerstofffraktion (FiO2) als über eine
Steigerung des positiven endexpiratorischen Drucks (PEEP), eine Hyperkapnie und respiratorische Azidose vorzugsweise über eine Steigerung der Atemfrequenz als über
eine Steigerung des maximalen Beatmungsdruck behandelt werden.
Um eine pulmonalvaskuläre Vasodilatation zu bewirken, kann eine
kontrollierte milde Hyperventilation (Ziel paCO2 30−35 mmHg) und
milde Alkalisierung (pH >7,45) er-
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wogen werden. Die extrakorporale
Membranoxygenierung stellt eine
Methode des extrakorporalen Organersatzes dar, bei der je nach Kanülierung die pulmonale Funktion
(ECMO, veno-venöse Kanülierung)
oder auch die kardiale Funktion
(ECLS = Extracorporeal Life Support, venoarterielle Kanülierung)
übernommen wird. Bei lebensbedrohlicher LE stellt die veno-arterielle ECLS eine potentiell lebensrettende Behandlungsoption dar; entscheidend für den therapeutischen
Erfolg ist eine sofortige Indikationsstellung und zügige Implantation
des Systems. Mittels Oxygenator
wird eine Decarboxylierung und
Oxygenierung des Blutes und mittels mechanischer Pumpe die Aufrechterhaltung des arteriellen Blutdrucks mit konsekutiver Entlastung
des Herzens erreicht. Die drainierende Kanüle wird in das venöse Gefäßsystem (zumeist V. femoralis)
und die zum Patienten zurückführende Kanüle in das arterielle Gefäßsystem (zumeist A. femoralis)
eingebracht. Allerdings stellt die
perkutane Kanülierung unter hypotonen oder Reanimationsbedingungen eine besondere Herausforderung dar und durch die großen zu
verwendenden Kanülen sind Blutungskomplikationen häufig.
Systemische Thrombolyse
Eine systemische (intravenöse)
Thrombolyse führt bei > 90 % der
Patienten zu einer raschen Auflösung von Thromben und Wiedereröffnung der pulmonalarteriellen
Strombahn und somit einer schnellen Entlastung des rechten Ventrikels. Somit ist die systemische
Thrombolyse die (potentiell lebensrettende) Therapie der Wahl bei
Hochrisiko-Patienten, die nicht nur
durch eine hohe, sondern auch
durch eine frühe (bis zu 80 % der
Patienten versterben innerhalb
zwei Stunden) Sterblichkeit gefährdet sind. Epidemiologische Daten
des Nationwide Inpatient Sample
der USA belegen, dass bei hämodynamisch instabilen Patienten eine
thrombolytische Therapie die LEbedingte Letalität relativ um 80 %
reduziert (RR: 0,20; 95 % KI:
0,19−0,22; P<0,0001) verglichen mit
einer alleinigen therapeutischen
Antikoagulation [11]. Obwohl nur
wenige (ältere) Studien die Effektivität einer thrombolytischen Therapie bei Hochrisiko-Patienten untersucht haben (und der Vorenthalt einer Thrombolyse bei LE mit hämodynamischer Instabilität unethisch
und damit weitere randomisierte
Studien unrealisierbar sind), besteht Konsensus, dass durch eine
thrombolytische Therapie die LEbedingte Letalität (OR: 0,48; 95 %
KI: 0,20−1,15) im Vergleich zur alleinigen therapeutischen Antikoagulation reduziert werden kann [12].
In E Tabelle 1 sind thrombolytische
Substanzen und Regime zur Therapie der LE aufgelistet; in Deutschland ist jedoch nur rekombinanter Gewebe-Plasminogenaktivator
(rtPA) (Alteplase) sowie die beiden
älteren Substanzen Streptokinase
und Urokinase zugelassen. Dabei
sollten akzelerierte (<2-stündige)
Infusionen bevorzugt werden. Unfraktioniertes Heparin (UFH) sollte
nicht gemeinsam mit Streptokinase
und Urokinase gegeben werden;
die Applikation kann jedoch während einer systemischen Thrombolyse mit Alteplase (und Reteplase,
Desmoteplase oder Tenecteplase)
fortgeführt werden. Bei Patienten,
die niedermolekulare Heparine
(NMH) oder Fondaparinux erhalten
haben, sollte die UFH-Infusion bis
zu 12 Stunden (bei zweimal täglicher Verabreichung) bzw. bis zu
24 Stunden (bei einmal täglicher
Verabreichung) nach der letzten
NMH-Injektion aufgeschoben werden. Aufgrund des mit der Thrombolyse assoziierten Blutungsrisikos
und der Möglichkeit, dass eine sofortige Unterbrechung oder Antagonisierung des Antikoagulationseffektes von Heparin notwendig
werden kann, erscheint es sinnvoll,
die Antikoagulation mit UFH für einige Stunden nach dem Ende der
Thrombolyse fortzusetzen, bevor
zu NMH oder Fondaparinux gewechselt wird [2]. Nach Herzkreislaufstillstand infolge einer akuten
LE sollte eine Fortführung der
Reanimationsmaßnahmen bis zu
60−90 Minuten nach thrombolytischer Therapie erwogen werden.
Eine systemische thrombolytische
Therapie ist mit einem relevant erhöhten Risiko für schwere Blutungen
assoziiert. In einer Metaanalyse von
Absolute Kontraindikationen
x
x
x
x
x
x
Z.n. hämorrhagischen Schlaganfall / intrakranieller Blutung
Z.n. ischämischen Schlaganfall <6 Monate
Malignome des zentralen Nervensystems
Z.n. schwerem Trauma, Operation oder Schädelhirntrauma <3 Wochen
Z.n. gastrointestinaler Blutung <1 Monat
Bekanntes hohes Blutungsrisiko
Relative Kontraindikationen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Z.n. TIA (transitorisch ischämischer Attacke) <6 Monate
Therapeutische orale Antikoagulation
Schwangerschaft oder 1. Woche postpartal
Nicht-komprimierbare Punktionsstelle
Traumatische kardiopulmonale Reanimation
Refraktäre systemische Hypertonie (systolischer Blutdruck >180 mmHg)
Fortgeschrittene Lebererkrankung
Infektiöse Endokarditis
Ulcus pepticum
Tab. 2: Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse − modifiziert nach [2].
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Abb. 2a: CTPA mit Nachweis einer Lungenembolie − zentrale Lungenembolie
(reitender Thrombus in der Pulmonalarterie)
Abb. 2b: Thrombus in der rechten Pulmonalarterie (Pfeil)
Abb. 2c: RV Dilatation
> 2.000 Patienten konnte gezeigt
werden, dass durch eine thrombolytische Therapie zwar eine signifikante
Reduktion der LE-bedingten Sterblichkeit (OR: 0,29; 95 % KI: 0,14−0,60)
und LE-Rezidiven (OR: 0,50; 95 % KI:
0,27−0,94) im Vergleich zur alleinigen therapeutischen Antikoagulation erreicht werden konnte. Allerdings war eine Thrombolyse mit einem signifikanten Anstieg schwerer
Blutungen (OR: 2,91; 95 % KI:
1,95−4,36) und tödlicher bzw. intrakranieller Blutungen (OR: 3,18; 95 %
KI: 1,25−8,11) assoziiert [12]. Daher
ist neben der konsequenten Beachtung von relativen und absoluten
Kontraindikationen (aufgelistet in E
Tab. 2) die Berücksichtigung von wei-
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teren Risikofaktoren für das Auftreten von schweren (intrakraniellen)
Blutungen wie ein erhöhtes Alter
und eine eingeschränkte Nierenfunktion von Bedeutung. Bei Vorliegen einer hämodynamisch relevanten lebensbedrohlichen LE sind jedoch auch absolute Kontraindikationen im Einzelfall als relativ zu betrachten. Bei Vorliegen von Kontraindikationen und ausreichend Zeit für
einen Transport in den Operationssaal sollte eine chirurgische Embolektomie angestrebt werden.
Bei hämodynamisch stabilen NichtHochrisiko-Patienten wird aufgrund des hohen Blutungsrisikos eine thrombolytische Therapie nicht
routinemäßig empfohlen [2,3]. Jedoch beträgt das Risiko für LE-bedingte Komplikationen bei Patienten mit intermediär-hohem Risiko
(hämodynamisch stabile Patienten
mit Zeichen der RV Dysfunktion und
Erhöhung der Plasmakonzentrationen von Troponinen und/oder natriuretischen Peptiden) in Kohortenstudien bis zu 20 %, so dass
bei hämodynamischer Verschlechterung (oder ausbleibender Verbesserung) und niedrigem Blutungsrisiko auch bei diesen Patienten eine
reperfundierende Therapie erwogen werden sollte. In der Pulmonary
Embolism Thrombolysis (PEITHO)
Studie betrug die Komplikationsrate (Tod oder hämodynamischer Kollaps innerhalb sieben Tagen) bei Patienten mit Nachweis einer RV Dysfunktion (in der Echokardiographie
oder Computertomographie) und
erhöhten Troponin Plasmakonzentrationen unter Therapie mit UFH
5,6%. Durch Thrombolyse mit Tenecteplase konnte eine relative Risikoreduktion von 56% erreicht werden (OR: 0,44; 95% KI: 0,23−0,87;
p = 0,02) [14]. Allerdings war dieser
Benefit getrübt von einem relevanten Anstieg schwerer extrakranieller (1,2 % im Heparinarm versus 6,3 % im Tenecteplasearm,
p < 0,001) wie auch intrakranieller
(0,2 % im Heparinarm versus 2,0 %
im Tenecteplasearm, p < 0,001) Blutungen. Die Ergebnisse einer kleinen Pilotstudie lassen annehmen,
dass für Patienten mit intermediärhohem Risiko eine niedrig-dosierte
thrombolytische Therapie (halbierte Alteplase-Standarddosis) erwogen werden könnte [15]. In einer
Metaanalyse von fünf Studien mit
440 Patienten [16] wurde eine Reduktion des relativen Risikos für
schwere Blutungen bei Patienten,
die mit einer halbierten AlteplaseStandarddosierung behandelt wurden im Vergleich zu Patienten, welche die Standarddosis erhielten
(OR: 0,33, 95 % KI: 0,12−0,91,
p = 0,03), beobachtet. Im Vergleich
zu Patienten, die mit UFH allein behandelt wurden, zeigte sich kein signifikanter Anstieg von schweren
Blutungen (OR: 0,73, 95 % KI:
0,14−3,98, p = 0,72).
Chirurgische Embolektomie
Die chirurgische Embolektomie unter extrakorporaler Kreislaufunterstützung mittels Herz-Lungen-Maschine ist eine technisch relativ simple Operation und bei Vorliegen von
Kontraindikation gegen eine systemische Thrombolyse oder Versagen
einer thrombolytischen Therapie die
(potentiell lebensrettende) Therapie der Wahl für Hochrisiko-Patienten und ausgewählte Patienten mit
intermediär-hohem Risiko. Eine weitere Indikation besteht bei großen
flottierenden Thromben in den
rechten Herzhöhlen (rechtes Atrium oder rechter Ventrikel) – insbesondere bei Vorliegen eines Thrombus in Transit in einem Persistierenden Foramen Ovale (PFO) und somit
Gefahr einer (paradoxen) arteriellen Embolie. Aufgrund dessen sollte
eine frühzeitige Involvierung von
Kollegen der Herz-/Thorax-/GefäßChirurgie zur interdisziplinären Planung des optimalen therapeutischen Managements dieser kritisch
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kranken Patienten angestrebt werden. In den vergangenen Jahren haben der interdisziplinäre individualisierte Behandlungsansatz, die Verfügbarkeit transportabler externer
Systeme zur Kreislaufunterstützung
und Optimierung des chirurgischen,
anästhesiologischen und intensivmedizinischen Managements zu einer Reduktion der perioperativen
Sterblichkeitsrate auf < 6 % geführt.
Interventionelle
Kathetergestützte Verfahren
Interventionelle Maßnahmen wie
die:
– Thrombusdefragmentation (beispielsweise mittels Pigtail Katheter oder Ballonangioplastie),
– rheolytische
Thrombektomie
(AngioJet 6 F PE®),
– Aspirationsthrombektomie oder
– Rotationsthrombektomie (Aspirex®)
stellen eine Alternative für Patienten mit Kontraindikationen für eine
systemische Thrombolyse oder Patienten, die ohnehin im Herzkatheterlabor untersucht wurden (beispielsweise bei initialem Verdacht
auf ein akutes Koronarsyndrom)
dar. Obwohl die vorhandene Evidenz noch auf unkontrollierten
Daten und auf der Erfahrung einzelner Zentren basiert, zeigten sich
in einer Metaanalyse von 29 retrospektiven und sechs prospektiven Patientenserien erfolgversprechende Ergebnisse [17].
Kombinierte
pharmakomechanische Verfahren
(interventionelle Verfahren mit lokaler Thrombolyse) wie die:
– ultraschallverstärkte, katheterassistierte, niedrig-dosierte Thrombolyse (EkoSonic®) oder
– katheterassistierte lokale Thrombolyse mit Thrombektomie (AngioJet 6 F PE® Power PulseTM)
wurden in den letzten Jahren technisch weiterentwickelt und optimiert. Die Ergebnisse der ULTIMA
[18] und SEATTLE-II Studie [19] sowie kürzlich publizierte Registerdaten deuten darauf hin, dass die
ultraschallverstärkte, katheterassistierte, niedrig-dosierte lokale
Thrombolyse (10 bis 24 mg rtPA
über 12 bis 15 Stunden) eine effektive (Reduktion des echokardiographischen RV/LV-Verhältnisses nach
24 Stunden) und sichere (keine
schweren
Blutungskomplikationen) Behandlungsoption auch für
hämodynamisch stabile Patienten
mit intermediärem Risiko darstellen
könnte. Limitationen für den Einsatz des Verfahrens beinhalten jedoch die mangelnde Erfahrung und
Expertise in den meisten Krankenhäusern, eine fehlende Kostenerstattung in den meisten Ländern,
lange Prozedurdauer (12 bis 15
Stunden) sowie fehlenden Daten
zum Langzeitverlauf.
Literatur
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et
al. Venous thromboembolism (VTE) in
Europe. The number of VTE events and
associated morbidity and mortality.
Thromb Haemost 2007; 98:756−764.
2. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli
G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;
35:3033−69, 3069a−3069k.
3. Hach-Wunderle V. S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF). Register Nr. 065/002.
4. van Wolferen SA, Marcus JT, Westerhof N et al. Right coronary artery flow
impairment in patients with pulmonary
hypertension. Eur Heart J 2008;
29:120−127.
5. Harjola VP, Mebazaa A, et al. Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working
Group on Pulmonary Circulation and
Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology. Eur J Heart
Fail 2016; 18:226−241.
6. Overgaard CB, Dzavík V. Inotropes
and vasopressors: review of physiology
and clinical use in cardiovascular disease.
Circulation 2008; 118:1047−1056.
7. Price LC, Wort SJ, Finney SJ et al. Pulmonary vascular and right ventricular
dysfunction in adult critical care: current
and emerging options for management:
a systematic literature review. Crit Care
2010; 14:R169.
8. Kerbaul F, Rondelet B, Demester JP et
al. Effects of levosimendan versus dobutamine on pressure load-induced right
ventricular failure. Crit Care Med 2006;
34:2814−2819.
9. Ventetuolo CE, Klinger JR. Management of acute right ventricular failure in
the intensive care unit. Ann Am Thorac
Soc 2014; 11:811−22.
10. Mercat A, Diehl JL, Meyer G et al. Hemodynamic effects of fluid loading in
acute massive pulmonary embolism. Crit
Care Med 1999; 27:540−544.
11. Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012; 125:465−470.
12. Marti C, John G, Konstantinides S, et
al. Systemic thrombolytic therapy for
acute pulmonary embolism: a systematic
review and meta-analysis. Eur Heart J
2015; 36:605−614.
13. Lankeit M, Konstantinides S. Thrombolyse bei akuter Lungenembolie – Risikostratifizierung, risikoadaptierte Diagnostik und Therapie. Klinikarzt 2014;
433 (S1): 6−11.
14. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli
G, et al. PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk
pulmonary embolism. N Engl J Med
2014; 370:1402−1411.
15. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, et al.“MOPETT“ Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the „MOPETT“ Trial). Am J Cardiol 2013; 111:273−277.
16. Zhang Z, Zhai ZG, Liang LR, et al. Lower dosage of recombinant tissue-type
plasminogen activator (rt-PA) in the
treatment of acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2014; 133:357−363.
17. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, et al.
Catheterdirected therapy for the treatment of massive pulmonary embolism:
systematic review and meta-analysis of
modern techniques. J Vasc Interv Radiol
2009; 20:1431–1440.
18. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ,
et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed
thrombolysis for acute intermediate-risk
pulmonary embolism. Circulation 2014;
129:479−486.
19. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al.
SEATTLE II Investigators. A Prospective,
Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed,
Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive
and Submassive Pulmonary Embolism:
The SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc
Interv 2015; 8:1382−92.
Alle Literaturstellen finden Sie auf unserer
Homepage: www.herzmedizin.info
1/2017 herzmedizin
32
RECHTSHERZVERSAGENS BEI AKUTER LUNGENEMBOLIE
CME
Zusammenfassung
Das Vorhandensein und Ausmaß einer RV Dysfunktion ist die kritische
prognostische Determinante bei Patienten mit akuter LE. Der abrupte
Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes und der rechtsventrikulären
Nachlast infolge eines plötzlichen thromboembolischen Verschlusses
der pulmonalarteriellen Strombahn initiiert einen Circulus vitiosus aus
erhöhtem myokardialem Sauerstoffbedarf, Myokardischämie bis hin
zur Infarzierung, Reduktion der linksventrikulären Vorlast und schließlich Abfall des Herzzeitvolumens. Die Risikostratifizierung dient dabei
nicht nur der Abschätzung des individuellen Risikos für LE-assoziierte
Komplikationen, sondern erlaubt die Einleitung von risiko-adaptierten diagnostischen und therapeutischen Algorithmen. Hämodynamisch instabile Hochrisiko-Patienten benötigen, abgesehen von einer
sofortigen therapeutischen Antikoagulation und supportiven kreislaufunterstützenden Maßnahmen, eine unverzügliche reperfundierende Therapie vorzugsweise in Form einer systemischen Thrombolyse
(und bei Kontraindikation für eine thrombolystische Therapie in Form
einer chirurgischen Embolektomie oder mittels interventionellen Katheter-gestützten Verfahren) zur Reduktion der Nachlast des versagenden rechten Ventrikels.
Schlüsselwörter:
Risikostratifizierung,
Blutungsrisiko, kardiogener Schock
Thrombolyse,
Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. med. Mareike Lankeit
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt
Kardiologie
Campus Virchow Klinikum (CVK)
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
Tel.: +49 (0) 30 / 450 665 381
Fax: +49 (0) 30 / 450 7 565 381
E-Mail: [email protected]
PEITHO,
Summary
The presence and extent of right ventricular (RV) dysfunction is the critical determinant of prognosis in patients with acute pulmonary embolism (PE). The abrupt increase of pulmonary arterial pressure and right
ventricular afterload due to the sudden thromboembolic occlusion of
pulmonary arteries initiate a circulus virtuosus with increased myocardial oxygen demand, myocardial ischemia and infarction, reduction of
left ventricular preload and finally decrease of cardiac output. Risk stratification does not only allow for the assessment of the individual risk
for PE-related complications, but is mandatory to define the appropriate risk-adapted diagnostic and therapeutic strategy. Haemodynamic unstable high-risk patients require, besides the prompt initiation
of therapeutic anticoagulation and supportive measures to treat cardiogenic shock, an immediate reperfusion therapy preferably with systemic thrombolysis (or, in case of absolute contraindication for thrombolytic treatment, with surgical embolectomy or interventional catheterbased strategies) to reduce the afterload of the failing right ventricle.
Keywords: Risk stratification, thrombolysis, PEITHO, bleeding risk,
cardiogenic shock
herzmedizin 1/2017
Interessenskonflikt:
M. L. erhält Referenten- oder Beraterhonorare von Bayer Vital GmbH/Bayer Pharma AG,
Pfizer Pharma GmbH, Bristol-Myers Squibb
GmbH & Co. KGaA, Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, Actelion Pharmaceuticals
Deutschland GmbH und MSD Sharp & Dohme GmbH.
Priv. -Doz. Dr. med.
Mareike Lankeit