Vorlesung zum Anatomiekurs II Diaphragma ÜBERSICHT (1)

ÜBERSICHT (1)
"Der rote Faden"
1.
Das Zwerchfell - Einführung
2.
Entwicklung des Zwerchfells
a.
b.
Vorlesung zum Anatomiekurs II
3.
Diaphragma
Systematische Anatomie des Zwerchfells
a.
b.
c.
d.
4.
Entwicklung der Körperhöhlen, Septum transversum
Fehlbildungen
Aufbau, muskuläre und bindegewebige Bestandteile
Klinik: Innere Hernien
Durchtrittstellen durch das Zwerchfell
Blutversorgung des Zwerchfells
Innervation des Zwerchfells: N. phrenicus!
Verlauf des N. phrenicus im Thorax
Abgabe von Ästen
Klinik:
Phrenicotomie (historisch)
Übertragener Schmerz
Funktionelle und topographische Anatomie des Zwerchfells
Prof. Dr. Thomas Deller
Anatomisches Institut I
Universität Frankfurt
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ALLGEMEINE ASPEKTE (1)
ENTWICKLUNG (1)
Allgemein:
Wie entsteht das Zwerchfell?
Was ist das Zwerchfell?
Das Zwerchfell aus mehreren Gewebequellen!
Entwicklungsgeschichtlich besteht ein enger Zusammenhang mit der
Entstehung der Körperhöhlen.
"Das Zwerchfell ist eine Besonderheit der Säugetiere. Es ist eine 3-5mm
dicke, kuppelförmige muskulös-sehnige Platte, die den Thorax vom
Bauchraum trennt. Der Muskelanteil des Zwerchfells besteht aus
quergestreifter Muskulatur".
Aufgaben:
1.
2.
3.
Unterteilung Brust und Bauchraum
Durchtrittsbereich für Strukturen aus dem Brust in den Bauchraum
bzw. umgekehrt.
Wichtigster Atemmuskel. Hierbei durch Bauchmuskeln unterstützt
(Bauchatmung).
Wir erinnern uns an die Faltungsprozesse des Embryos:
1. Dreiblättrige Keimscheibe
2. Abfaltung/Krümmung der dreiblättrigen Keimplatte
3. Mesoderm bildet 1. paraxiales Mesoderm (Somiten)
2. intermediäres Mesoderm (Somitenstiel)
3. "Seitenplatte"
4. Spaltung der Seitenplatte in parietalen/visceralen Anteil
Entstehung einer intraembryonalen Höhle (intrae. Zölomhöhle)
Erstreckt sich von Thorax bis Beckenregion
5. Aufteilung dieser Höhlen:
Entstehung des Septum transversum (partielle Unterteilung)
Es verbleibt weiterhin eine Zölomhöhle mit
1. Perikardhöhle
2. Pleuroperitonealkanäle
3. Peritonealhöhle
Beachte: Das Septum transversum entsteht früh! Es entwickelt sich aus
cervikalen Somiten (3-5) und wird von deren Nn. spinales innerviert.
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ENTWICKLUNG (2)
6. Unterteilung der Höhlen:
Pleura/Pericardhöhle von Bauchhöhle:
vorne: Septum
transversum
Pleurahöhle von Pericardhöhle:
Pleuroperikardialmembran
Pleurahöhle von Bauchhöhle:
Pleuroperitonealmembran
ENTWICKLUNG (3)
Fehlbildungen
1. Angeborene Zwerchfellhernie nach Bochdalek
Häufigkeit 1:2000 Geburten
Ursache: Pleuroperitonealkanal ist nicht verschlossen worden.
Baucheingeweide treten in die Pleurahöhle ein. Kompression von Herz
und Lunge. Rasche Operation nötig, sonst verstirbt das Neugeborene!
Pränatale Ultraschalldiagnostik!
Lokalisation: Fast immer links (rechts: Leber!)
2. Parasternale Hernie von Morgagnie (ventraler Defekt)
Für das Zwerchfell besonders wichtig: Verschmelzungsvorgänge im
Bereich des Septum transversum:
Zur vollständigen Unterteilung tragen bei:
1. Septum transversum
(Centrum tendineum)
2. Pleuroperitonealmembranen
3. Ösophagus und Ösophagusmesenterium (Zwerchfellschenkel)
4. Seitlich einwachsende Muskulatur aus der Leibeswand
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SYSTEMATISCHE ANATOMIE (1)
SYSTEMATISCHE ANATOMIE (2)
Gliederung des Zwerchfells
Ursprünge
Grundlage:
- Pars sternalis:
Ursprung: Processus xiphoideus, Rektusscheide
Ursprünge an der unteren Thoraxapertur
Ansatz: zentrales Sehnenfeld (Centrum tendineum)
Unterteilung in drei große Abschnitte (Orientierung):
- Pars costalis:
Knorpel der unteren 6 Rippen (alternierend mit M. transv. abd.)
- Pars sternalis (mittig)
- Pars lumbalis (dexter et sinister):
- Pars costalis (beidseits)
- Pars lumbalis (Crus dexter et sinister)
Crus mediale
Crus laterale
Crus mediale: 1.-4. (re) bzw. 1.-3. (li) Lendenwirbel
Besonderheit: Durchtritt der Aorta (Hiatus aorticus)
Ursprung vom Sehnenbogen: Lig. arcuatum medianum
Crus laterale: 1./2. Lendenwirbelkörper
Arkadenförmige Sehnenstreifen (Fascienverstärkungen)
Lig. arcuatum mediale (M. psoas)
Lig. arcuatum laterale (M. quadratus lumborum)
daher Bezeichnungen: "Psoasarkade" bzw. "Quadratusarkade"
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SYSTEMATISCHE ANATOMIE (3)
SYSTEMATISCHE ANATOMIE (4)
Beachten:
Klinisch Relevant?
Zwischen den Muskelanteilen befinden sich dreieckige, von wenig
Bindegewebe gefüllte Dreiecke:
"Locus minoris resistentiae" - Ein Ort geringeren Widerstands!
An diesen Orten kann es bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks
zur Verlagerung von Baucheingeweide in den Brustraum kommen.
- Pars sternalis (mittig)
Trigonum sternocostale (Lareysche Spalte)
- Pars costalis (beidseits)
Man spricht von einem Bruch der Wand, einer "Hernie"
Unterscheide:
Trigonum lumbocostal (Bochdalek-Dreieck)
- Pars lumbalis
Gefahr:
äußere Hernien (Äußere Körperwand, fühlbar für Arzt)
innere Hernien (innere Wände, nicht fühlbar für Arzt)
hier: innere Hernie
Einklemmung ("Inkarzeration") von Eingeweideschlingen!
"Akutes Abdomen" - Heftigste Bauchschmerzen unklarer
Ursache. Klinische Symptome der Bauchfellreizung!
Gefahr eines Darmverschlusses ("Ileus").
Unbehandelt führt der Darmverschluss zum Tode!
Alte Chirurgenregel: Über einem eingeklemmten Bruch darf die Sonne
nicht auf und wieder untergehen. D.h. schnelle Operation!
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SYSTEMATISCHE ANATOMIE (5)
SYSTEMATISCHE ANATOMIE (6)
Durchtrittsstellen durch das Zwerchfell:
Gefäßversorgung:
"Das Zwerchfell hat Öffnungen für en Durchtritt von Leitungsbahnen und
Organverbindungen"
Der arterielle Zufluss erfolgt aus Gefäßen oberhalb/unterhalb des
Zwerchfells:
1. Foramen venae cavae (im Centrum tendineum)
V. cava inferior
R. phrenicoabdominalis (dexter) des N. phrenicus
2. Hiatus aorticus
(zwischen Crura medialis; Höhe 1. LWK)
Aorta descendens
Ductus thoracicus ("Brustmilchgang; Lymphgefäß)
3. Hiatus oesophageus
(Crus mediale dextrum, ventral von 2.)
Ösophagus
Truncus vagalis dexter et sinister
4. Diverse Öffnungen im Crus mediale
V. azygos (rechts)
V. hemiazygos (links)
Nn. splanchnici (Sympathische Nerven zu den Viscera).
5. Zwischen Crus mediale und laterale beidseits
Durchtritt des Truncus sympathicus (Grenzstrang)
6. Trigonum sternocostale
A./V. thoracica interna (danach A./V. epigastrica superiora)
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1. Oberhalb des Zwerchfells:
A. thoracica interna (zieht ja auch hindurch)
- A. pericardiacophrenica dexter et sinister
- A. musculophrenica dexter et sinister
2. Unterhalb des Zwerchfells:
Bauchaorta (zieht ebenfalls hindurch)
- A. phrencia superior (obere Aorta)
- A. phrenica inferior (untere Aorta)
Venöser Abfluß über gleichnamige Venen
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SYSTEMATISCHE ANATOMIE (7)
SYSTEMATISCHE ANATOMIE (8)
Innervation:
Wichtig: N. phrenicus ist ein gemischter somatischer Nerv
N. phrenicus aus Plexus cervicalis (insbesondere C4)
Ungewöhnlich. Aber: Entwicklungsgeschichte erklärt dies!
1. Motorische Innervation: Zwerchfell
2. Sensible Anteile zu den Auskleidungen der Höhlen:
Pleura, Pericard, Peritoneum werden von ihm sensibel innerviert!!!
Verlauf:
1. Halsbereich (auf M. scalenus anterior - Aufsuchungsstelle)
2. Obere Thoraxapertur, zwischen Gefäße ins Mediastinum
3. Im Mediastinum ("Was in der Mitte steht" = Mittelfell)
Verlauf rechts und links unterschiedlich
Rechts:
Zwischen Perikard und Pleura
V. cava superior,
Entlang rechter Herzkontur zum Zwerchfell
(zusammen mit A. pericaridacophrenica)
Links:
Entlang der linken Herzkontur
(zusammen mit A. pericaridacophrenica)
R. phrenicoabdominalis dexter (F. v. cavae)
R. phrenicoabdominalis sinister (eigene Durchtrittsstelle)
Klinische Relevanz: Schmerzen im Bereich des oberen Abdomen
werden über den N. phrenicus weitergeleitet. Durch Verbindungen zum
Plexus cervicalis können diese Schmerzen in die Schulter ausstrahlen.
"Übertragener Schmerz".
Klassisches Beispiel:
Reizungen der Gallenblase - Schmerzen auch in der rechten Schulter
Beachte: N. phrenicus verläuft ventral der Lungenwurzel
Besonderheit: Nebenphrenikus
Anteile des Phrenikus, die aus C5 kommen und mit dem N. subclavius
verlaufen. Früher von Bedeutung für die "Phrenikotomie", die zur
Behandlung der Tuberkulose eingesetzt wurde.
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FUNKTIONELLE & TOPOGRAPHISCHE ANATOMIE (1)
Beachte: Die relative Lage des Zwerchfells ist klinisch relevant, die
topographischen Bezüge des Zwerchfells helfen uns bei der
FUNKTIONELLE & TOPOGRAPHISCHE ANATOMIE (2)
Nachbarschaftsbeziehungen:
Rechts:
Orientierung im Brustkorb und Bauchraum und bei der
Interpretation von Rö-Bildern.
Oberseite: Rechter Lungenunterlappen
Unterseite:Area nuda der Leber (Befestigung der Leber am Zwerchfell)
Trigonum lumbocostale: Beziehungen zur Niere
Höhe der Zwerchfellkuppeln:
Linke Zwerchfellkuppel steht etwas niedriger (Herz)
Projektion: Medioklavikularlinie, 4. ICR (Stehen, mittlere Respiration)
Atemverschieblichkeit: 4.-7. Rippe = 6-7 cm
Die Zwerchfellkuppeln sind auf Röntgenbildern deutlich zu erkennen!
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Links:
Oberseite: Linker Lungenunterlappen, Lingulasegment Oberlappen
Herz (Pericard ist mit Centrum tendineum verwachsen)
Unterseite:Linker Leberlappen
Magenfundus (Magenblase im Rö-bild)
Milz
Trigonum lumbocostale: Beziehungen zur Niere
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