pdf, 0.5 MB - Daniel Koch

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Weiterbildung der GTT
Schultergelenk
Daniel Koch, Dr. med. vet, ECVS, Diessenhofen, www.dkoch.ch
Olivier Gardelle, Dr. med, vet. ECVDI, Oberentfelden, www.vetimage.ch
1 Informationen Chirurgie
(Dr. Daniel Koch)
1.1 Anatomie
Das Schultergelenk liegt tief unter Muskeln. Es ist ein Kugelgelenk, gebildet vom
Schulterblatt (Scapula) und vom Oberarmknochen (Humerus) Es wird meistens nur
gestreckt
und
gebeugt.
Auf
der
Innen-
und
Aussenseite
hat
es
Gelenkkapselverdichtungen, welche ein Seitenband enthalten. Es sind vornehmlich
die starken Muskeln der Schulterpartie, welche das Gelenk in seiner Position halten.
Vorne verläuft als Besonderheit der Bicepsmuskel durch das Gelenk
!
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Abbildung 1: Schultergelenkansicht von medial
Abbildung 2: Schultergelenkansicht von lateral
1.2 Osteochondrose des Schultergelenkes
Wie viele der Jungtiererkrankungen des Skelettapparates sind die Schulterprobleme
auf das zu schnelle Wachstum und eine unausgewogene Ernährung zurückzuführen.
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Die Tatsache, dass viele unserer modernen Hunderassen in den letzten 100 Jahren
sich massiv Richtung höheres Gewicht und höheres Mass entwickelt haben, birgt die
Gefahr,
dass
sich
Knochen
und
Gelenke
nur
bedingt
den
gestiegenen
Anforderungen stellen können. Zudem wird in der sehr heiklen Phase zwischen dem
4. und 8. Lebensmonat, wenn die imposantesten Wachstumsschübe zu beobachten
sind, die Skelettentwicklung geradezu überfordert. Die wichtigsten Fütterungsfehlerin
dieser Zeit sind Ueberfütterung und falsche Futterzusätze (vor allem Calcium). Eine
Ernährung mit Alleinfutter für schnell wachsende Hunde wird empfohlen.
Die häufigste Junghundeerkrankung im Schultergelenk ist die Osteochondrose. Es
handelt sich um eine ungenügende Knorpelentwicklung bis hin zur Loslösung von
Knorpelstücken, welche frei im Gelenk schwimmen (man nennt dies Dissekat;
deswegen die Gesamtabkürzung OCD). Ursächlich wird auf die oben aufgeführten
Entwicklungs-
und
Fütterungsprobleme
hingewiesen.
Es
gibt
aber
auch
Hunderassen, bei welchen die Schulter-OCD überdurchschnittlich vorkommt. Dazu
gehören die Retriever, einige Hirtenhunde und insbesondere der Border Collie. Die
OCD Läsion ist zentral im Humerus-Gelenkkopf zu finden und nicht selten beidseitig
und bis zu 4 cm im Durchmesser und 3-5 mm tief. Die betroffenen Hunde zeigen
eine Anlauflahmheit im Alter ab ca. 6 Monaten. Die Diagnose wird durch das
Röntgenbild gestellt. Es zeigt die typische Einkerbung im Gelenk.
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Abbildung 3: Röntgenbild eines
Schultergelenkes mit einer OCD Läsion
(8 Monate alter Border Collie).
Abbildung 4: Loslösung der OCD Schuppe von
subchondralem Knochen (Histologie).
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Die OCD muss in den meisten Fällen chirurgisch behandelt werden. Die grossen
Defekte werden nach einem offenen Zugang oder mit Zuhilfenahme des Arthroskops
mit einem scharfen Löffel auskürettiert, bis der Knochen darunter sichtbar wird. Dann
besteht die Chance, dass letzterer ein Ersatzgewebe bildet, welches beinahe
Knorpelqualität aufweist. Nach dem Eingriff sollte unbedingt ein vorhandener
Futterfehler korrigiert werden. Schmerzmittel und Knorpelaufbaupräparate helfen bei
einer schnellen Wiederherstellung. Die Prognose ist recht günstig, wenn die
Diagnose früh gestellt wird und die Behandlung erfolgt, bevor die Arthrose schon weit
vorangeschritten ist.
1.3 Bicepssehnenprobleme
Der M. biceps brachii des Hundes ist ein beliebtes Opfer, wenn es um unklare
Diagnosen am Vorderbein geht. „Glücklicherweise“ findet man auf vielen
Röntgenbildern des Schultergelenkes Verkalkungen exakt an jener Stelle, wo die
Ursprungssehne durch das Schultergelenk läuft und zwischen den beiden Tuberculi
nach distal verschwindet. Nach unserer Ansicht wird der „Biceps“ aber zu häufig als
Ursache einer Vorderbeinlahmheit verdächtigt.
Anatomie und Funktion
Der stark sehnig durchsetzte M. biceps brachii gehört mit dem M. brachialis und dem
M. coracobrachialis zu den kranialen Armmuskeln. Bedeckt wird er vom
M
brachiocephalicus und den Mm. pectorales. Der M. biceps brachii beugt das
Ellbogengelenk, streckt das Schultergelenk und wirkt als Stabilisator des
Schultergelenkes
während
dem
Stehen
und
der
Fussungsphase
bei
der
Fortbewegung. Die Innervation erfolgt durch den N. musculocutaneus.
Der Biceps entspringt der Scapula (Tuberculum supraglenoidale) in einer langen
Ursprungssehne, die in einer starken Kurve durch das kraniomediale Schultergelenk
und anschliessend durch die Fossa intertubercularis am proximalen Humerus zieht.
Dort wird sie durch ein transverses Band in Position gehalten. Die Sehnenscheide
der Ursprungssehne des Biceps und die Gelenkkapsel des Schultergelenkes bilden
einen gemeinsamen Raum.
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Distal der Tuberculi wird die Sehne breiter und geht in den spindelförmigen Muskel
über, der bei grossen Hunderassen 3-4cm Durchmesser aufweist. Der Muskel zieht
von der medialen Humerusseite nach kranial. In der Region des Ellbogengelenkes
geht der Muskel in eine zwei geteilte Endsehne über. Der stärkere Anteil setzt medial
an der Ulna (Tuberositas ulnare), der schwächere Anteil proximal am medialen
Radius (Tuberositas radiale) an. Die Endsehne des M. brachialis setzt zwischen den
beiden Bicepsanteilen an.
Der Biceps ist von seinem Ursprung bis ins distale Viertel von zwei fibrösen Faszien
umgeben. Das schmalere Faszienblatt liegt dem Muskel nahe dem Knochen auf, das
andere Faszienblatt ist breiter und bedeckt die kraniale und mediale Oberfläche. Eine
starke sehnige Falte zieht distal der Ursprungssehne ins Innere des Muskels, diese
ist von aussen als Rinne erkennbar und verleiht dem Biceps ein zweibäuchiges
Erscheinungsbild. Die Fasern des Bizepses laufen schief von beiden Faszienblättern
zur faserigen Innenfalte, so dass die Muskelfaserlänge weniger als ein Fünftel der
Muskellänge ist. Der Biceps beim Hund ist aus kurzen stark sehnig durchsetzten
Muskelfasern zusammengesetzt und nicht wie beim Menschen aus langen
Muskelfasern.
Diese
sehnige
Faserung
ist
wichtig
für
eine
passive
Schultergelenksfixation. Diese mechanische Anordnung wird gestärkt durch einen
hohen Anteil von Typ 1 Muskelfasern, welche sehr widerstandsfähig gegen
Erschöpfung sind.
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Abbildung 5: Mediale Ansicht
der Muskelgruppen, oberflächliche Strukturen
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Abbildung 6: MedialeAnsicht der Muskelgruppen,
tiefe Strukturen
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Abbildung 7: Laterale Ansichten der Muskelgruppen
Abbildung 8: Untersuch der Bicepssehne: gebeugtes
Schultergelenk,
gestrecktes
Ellbogengelenk,
gleichzeitig tiefe Palpation in der kraniomedialen
Humerusgegend mit Druck auf der Bicepssehne.
Bicepssehnenentzündung
Die Entzündung der Sehne findet im proximalen Teil und in der Sehnenscheide statt.
Ursachen sind direktes oder indirektes Trauma, wandernde Gelenkmäuse nach OCD
oder
Folgen
einer
degenerativen
Erkrankung
des
Schultergelenkes.
Die
Bicepssehnenentzündung findet man meistens bei mittelgrossen bis grossen
Hunden.
Eine gute Diagnose ist nicht einfach. Im klinisch-orthopädischen Untersuch wird der
Druck auf die Sehne über dem Humerus am dolentesten sein, wenn das
Schultergelenk gebeugt und das Ellbogengelenk gestreckt ist (Abb. 4). Röntgenbilder
liefern selten gute Informationen, am ehesten noch wird ein Kontraströntgenbild
Aufschluss über Gelenkmäuse geben. Die Methoden der Wahl sind die Sonografie
(siehe unten) oder die Arthroskopie.
Die Behandlung der Bicepssehnenentzündung ist zunächst auf konservativen Weg
zu suchen. NSAIDs und Ruhigstellung für 6 Wochen sind in vielen Fällen
ausreichend.
Allenfalls
ist
eine
Cortisoninjektion
ins
Gelenk
oder
in
die
Sehnenscheide vonnöten. Das Gelenk sollte mittels Velpeau-Schlinge 10 Tage ruhig
gestellt werden. Hiermit werden
der Schmerz und die Entzündung nachhaltig
eingedämmt. Die bekannten Nachteile von Cortison sind zu beachten.
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Falls die konservativen Methoden auch bei Wiederholung nicht zum Ziel führen,
muss der schmerzhafte proximale Teile der Bicepssehne chirurgisch aus dem
Gelenksbereich entfernt werden. Dazu gibt es drei Techniken. Verschiedene
Chirurgen schneiden die Sehne am Ursprung ab und lassen sie nach distal zurück
ziehen, wo sie mit dem Humerus vernarbt. Dies kann auch arthroskopisch gemacht
werden. Andere Chirurgen bevorzugen die Fixierung des Sehnenstumpfes am
Humerus mittels Schraube und Unterlagsscheibe. Schlussendlich kann die Sehne
nach Lösung von der Scapula und der interuburkulären Fossa durch einen Tunnel
im Humerus bis zum M. supraspinatus geführt werden, wo sie mit ihm vernäht wird.
Damit bleibt dem M. biceps seine Funktion zumindest teilweise erhalten.
In chronischen Fällen können die Bicepssehne und der proximale Anteil des
Muskelbauches mit Bindegewebe
und später knöchern eingeschlossen werden.
Dann ist neben den oben beschriebenen Therapien eine Befreiung des Muskels und
der Sehne angezeigt.
Avulsion des Tuberculum supraglenoidale
Bei jungen Hunden kann die Bicepssehne mit dem Tuberculum supraglenoidale
abreissen. Dies ist auf Röntgenbildern gut zu sehen. Das Knochenstück wird –
sofern es gross genug ist – mit einer Schraube oder einer Zuggurtung an die Scapula
fixiert. Das Bein wird 10 Tage in einer Velpeau-Schlinge immobilisiert.
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Abbildung 9: Fraktur des Tuberculum
supraglenoidale bei einem 12 Monate alten
Labrador
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Abbildung 10: Fixation des Tuberuculm supraglenoidale
mittels Zuggurtung (nach Tuberculumosteotomie)
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Erwachsene Hunde können beim gleichen Traumavorgang einen Abriss der
Bicepssehne am Ursprung erleiden. Auf dem Leerröntgenbild sieht man oft nichts.
Das Kontraströntgenbild zeigt allenfalls einen Füllungsdefekt in der Sehnenscheide.
Noch besser ist hier aber die Ultraschalldiagnostik. Die Therapie mittels Tenodesis
ist schwierig durchzuführen, weil der proximale Stumpf oft zu klein ist. Hier ist die
Fixierung des Stumpfes etwas weiter distal am Humerus zu bevorzugen und sind
auch gute Resultate zu erwarten. Partielle Risse sind auch mit dem Arthroskop zu
diagnostizieren. Eine konservative Therapie wie bei der Bicepssehnenentzündung ist
hier anzustreben.
Medialverschiebung der Bicepssehne
Bei Greyhounds ist die seltene Verschiebung der proximalen Sehne des Biceps
beschrieben. Sie wird verursacht durch eine Ruptur oder eine Agenese des
Ligamentum transversum. Die Sehne kann beim Untersuch im Bereich der Tuberculi
leicht verschoben werden. Die Therapie besteht in einer Rekonstruktion des
Ligamentums durch eine kleine Platte oder einen Draht.
1.4 Neoplasien
Primäre Neoplasien des Gelenkes sind beim Hund selten, jedoch meistens maligne.
Am
häufigsten
betroffen
ist
das
Kniegelenk.
Je
nach
Report
sind
Synovialzellsarkome oder Sarkome, welche von Histiozyten ausgehen (histiocytic
sarcoma) am häufigsten. Weitere seltenere primäre Gelenkneoplasien umfassen das
Synoviale Myxomatom und andere Sarkome (Fibrosarkom, Chondrosarkom,
undifferenziertes Sarkom).
Bei
grossen
älteren
Hunden
mit
chronischer
Vorderbeinlahmheit
und
Schultergelenkschmerzen, die mit üblichen Schmerzmitteln nicht kontrolliert werden
können, muss an Neoplasie als Differentialdiagnose gedacht werden.
Nach Anamnese und orthopädischem Untersuch ist der erste diagnostische Schritt
ein laterolaterales Röntgenbild vom Schultergelenk. Bei osteo-lytischen und -
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produktiven Zonen im Knochen muss ein primärer Knochentumor wie Osteosarkom
in
Betracht
gezogen
werden.
Bei
minimalen
Veränderungen
ist
ein
Vergleichsröntgenbild der gesunden Seite zu empfehlen. Mit Ausnahme einer
Weichteilschwellung zeigen primäre Neoplasien vom Schultergelenk meist keine
radiologischen
Veränderungen-
und
diese
kann
aufgrund
des
kompakten
Muskelmantels auch nicht definitiv zu erkennen sein. Weit mehr Information liefert
eine ultrasonographische Untersuchung. Bei neoplastischen Veränderungen ist trotz
unauffälliger Bicepssehne die Gelenkkapsel und Sehenscheide durch vermehrte
Flüssigkeit angeschwollen. Häufig erkennt man eine heterogene Weichteilmasse und
eventuell eine unregelmässige Knochenoberfläche.
Schlechtes Abblättern von Zellen einer Masse ist eine Eigenschaft von Sarkomen.
Deshalb führt die Feinnadelaspiration bei Sarkomen häufig nicht zur erwünschten
Diagnose- in solchen Fällen ist eine chirurgische Biopsie angezeigt.
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Abbildung 11: Osteosarkom des proximalen Humerus
mit Lyse und Proliferationen
Bevor die Therapiemöglichkeiten besprochen werden, ist ein ‚Tumor Staging’
notwendig. Dies beinhaltet die Untersuchung der regionalen Lymphknoten und zwei
laterolaterale Thoraxröntgenbilder. Metastasen wurden bei 25% der Hunde mit
Synovialzellsarkom, bei 91% der Hunde mit Sarkom von Histiozyten ausgehend, bei
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keinem der Hunde mit einem Synovialem Myxomatom und bei 100% der Hunde mit
anderen Sarkomen gefunden.
Das Management von malignen Gelenkneoplasien beginnt mit der schwierigen
Aufgabe der Analgesie. Meistens sind gängige Schmerzmittel (NSAIA) ungenügend.
Häufig belasten die Hunde das betroffene Bein auch trotz stärkeren Schmerzmitteln
nicht mehr. Amputation ist die empfohlene Therapie. Dies schaltet den Schmerz aus
und verhindert eine weitere Ausbreitung der Neoplasie. Eine lokale chirurgische
Exzision ist nicht möglich und führt immer zu Rezidiven. Chemotherapie und
Bestrahlung sind als zusätzliche Therapiemöglichkeiten zur Amputation beschrieben.
Mittlere Überlebenszeiten für Hunde werden für Synovialzellsarkom mit 31.8
Monaten, für Sarkom ausgehend von Histiozyten mit 5.3 Monaten, für Synoviales
Myxomatom mit 30.7 Monaten und für andere Sarkome mit 3.5 Monaten angegeben.
1.5 Andere Probleme
Seltene Probleme bei Junghunden sind Absprengungen der noch recht weichen
Muskelansätze am Schulterblatt. Diese werden mit geeigneten Massnahmen
(Schrauben, Drähten) wieder am Knochen befestigt. Schulterluxationen findet man
ab und zu bei Kleinhunderassen. Sie gehen meistens nach innen. Die operative
Therapie ist sehr aufwändig und besteht in einer Verstärkung des Innenbandbereichs
durch Umlegung des Bicepsmuskels.
Unerkannte Probleme aus der Jugendzeit entwickeln sich unweigerlich zur
Schulterarthrose. Diese erkennt man an Streckschmerzen, Muskelabbau und an
Randzackenbildungen auf dem Röntgenbild. Die Arthrose im Schultergelenk kann
vom Hund recht gut kompensiert werden, weil ein Grossteil der Vorführbewegung
nicht aus dem Gelenk selber, sondern aus den Muskelgruppen des Schulterblattes
kommt.
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2 Bildgebende Verfahren
(Dr. Olivier Gardelle)
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2.1 Röntgen
Für die radiologische Beurteilung von Gelenken ist allgemein eine Sedation
empfohlen. Diese Regel gilt ebenfalls für das Schultergelenk. Damit kann die
bestmögliche Lagerung erreicht werden und nicht optimale Bilder können wiederholt
werden. Insbesondere bei jungen Tieren (OCD-Abklärung), aber vor allem bei
schmerzhaften Prozessen, resultieren häufig ohne Sedation Bewegungsartefakte
und schlechte Positionierung. Üblicherweise wird eine medio-laterale Aufnahme
angefertigt. Dabei ist zu beachten, dass der Humerus einen 90° Winkel mit der
Halswirbelsäule bilden sollte und nicht vom Sternum überlagert wird. Die
Überlagerung des Schultergelenkes über das Tracheallumen ist überflüssig.
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Abbildung
12:
Strahlengang
Schultergelenk
im
mediolateral
Abbildung 13: Skyline Aufnahme des proximalen
Humerus
Normalerweise werden Obertischaufnahmen angefertigt. Bei grossen, muskulösen
oder obesen Patienten muss aber eventuell eine Untertischaufnahme (Bucky-Raster)
angefertigt werden, um die Streustrahlung zu reduzieren (über 10-12cm Dicke).
Falls der Verdacht auf eine OCD-Läsion besteht, sind zusätzliche Aufnahmen - eine
medio-laterale Aufnahme in Pronation und in Supination des Schutergelenkes hilfreich, um eine seitlich liegende Osteochondroseläsion tangential darzustellen.
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Falls eine OCD-Läsion entdeckt wird, muss die andere Seite ebenfalls geröngt
werden.
Die kaudo-kraniale Aufnahme des Schultergelenkes ist
für die Lokalisation von
Verkalkungen und anderen mineralisierten Strukturen (OCD-Fragment) sehr hilfreich.
Dazu wird der mediale Anteil der Glenoidfläche dargestellt. So können auch bei
Traumapatienten artikuläre Frakturen des medialen Anteils aufgedeckt werden.
Luxationen oder Instabilitäten des Schultergelenks sind radiologisch sehr schwierig
darzustellen. Stressaufnahmen sind schwierig zu interpretieren und der Vergleich mit
der anderen Seite nicht immer hilfreich. Ausgeprägte Instabilitäten mit oder ohne
Gelenksrandfrakturen bei Traumapatienten sind selten, aber in der Regel
radiologisch darstellbar.
2.2 Arthrographie
Die Arthrographie des Schultergelenks ist in vielen Lehrbüchern beschrieben, wird
heute aber fast nicht mehr durchgeführt. Die Ultraschalluntersuchung deckt
vollständig die Indikationen der Arthrographie ab, ist weniger invasiv und braucht
keine Vollnarkose. Aus diesen Gründen wird die Technik nicht weiter beschrieben.
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Abbildung
14:
Kontrastaufnahme
des
normalen
Schultergelenkes. Der Verlauf der Bicepssehne wird schön
dargestellt
!
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2.3 Ultraschall
Für die Ultraschalluntersuchung des Schultergelenkes ist ein Linearschallkopf mit
einer minimalen Frequenz von 10 MHz notwendig. Eine gute Kenntnis der Anatomie
und viel Übung sind notwendig für eine richtige Diagnosestellung. Ruhige und
geduldige Hunden können im Wachzustand untersucht werden, eine leichte Sedation
ist für die anderen ausreichend.
Die
Ultraschalluntersuchung
des
Schultergelenks
wird
häufig
als
Ausschlussverfahren angewendet im Fall von Lahmheiten der Vordergliedmasse mit
unklarer Lokalisation. Die Ultraschalluntersuchung des Schultergelenkes erlaubt die
Untersuchung:
"
der Bicepssehne vom Ursprung am Processus supraglenoidale bis zum
Übergang im Muskel,
"
der Bicepsehnenscheide,
"
der Endsehne des Supraspinatusmuskels und
"
der Enddsehne des Infraspinatusmuskels.
!
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Abbildung 15: Normaler Ultraschallbefund der
Bicepssehne. (H) Humerus, (BT) Bicepssehne, (BM) M.
biceps
Abbildung 16: Ausgeprägte Dilatation der Bicepssehne mit
einer hypoechogenen Proliferation (histiocytäres Sarkom)
!
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2.4 Computertomographie
Die Computertomographie wird selten nur für das Schultergelenk durchgeführt.
Häufig
wird
das
Schultergelenk
im
Fall
einer
unklaren
Lahmheit
der
Vordergliedmasse mit Untersuchung der Halswirbelsäule, des Plexus brachialis und
des Ellenbogens untersucht. Lediglich eine Weichteilmasse oder der Verdacht auf
eine aggressive Knochenläsion sind klare Indikationen für eine CT-Untersuchung des
Schultergelenkes. Nur 4 Publikationen befassen sich mit dem Schultergelenk bei
Kleintieren.
2.5 Magnetresonanz-Tomographie
Die MRT-Untersuchung des Schultergelenks wird momentan wenig durchgeführt,
vermutlich infolge der hohen Kosten und der geringen Verfügbarkeit an Geräten.
Eine Untersuchung mit einem sogenannten Niederfeldgerät (0.2-0.5 Tesla) bei
kleinen Tieren resultiert in einer geringradigen Auflösung. Die Inbetriebnahme von
stärkeren Magneten in der Schweiz in den nächsten Zeiten wird die MRTUntersuchung des Schultergelenks bis in kleine Details erlauben und ist sicher der
Goldstandard für alle Weichteilläsionen. Sieben Publikationen beschrieben die
Schultergelenk-Pathologien; dies als Zeichen, dass noch vieles in dieser Region
erforscht werden kann und muss.
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C Arbeitsblätter / Arbeitsprotokoll
Fall 1
Schritt
Signalement
Anamnese
Klinischer Allgemein-US
Orthopädischer US
Neurologischer US
Radiologischer US
Laborwerte
Erweiterte Diagnostik
Konsultation beim
Radiologen
Therapieplanung mit
dem Chirurgen
Bemerkungen
Information, Schlussfolgerung
Kosten
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Fall 2
Schritt
Signalement
Anamnese
Klinischer Allgemein-US
Orthopädischer US
Neurologischer US
Radiologischer US
Laborwerte
Erweiterte Diagnostik
Konsultation beim
Radiologen
Therapieplanung mit
dem Chirurgen
Bemerkungen
Information, Schlussfolgerung
Kosten
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Fall 3
Schritt
Signalement
Anamnese
Klinischer Allgemein-US
Orthopädischer US
Neurologischer US
Radiologischer US
Laborwerte
Erweiterte Diagnostik
Konsultation beim
Radiologen
Therapieplanung mit
dem Chirurgen
Bemerkungen
Information, Schlussfolgerung
Kosten