bremer ärzte journal

59./60. Jahrgang, Dez. 2006 / Jan. 2007
O
Mitteilungsblatt der
Är ztekammer Bremen und der
Kassenär ztlichen Vereinigung Bremen
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BREMER ÄRZTE
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Neuropsychologie
in der Pädiatrie
12/06
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BREMER STANDPUNKT
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Knoten –
und wie man sie löst
Vor langer, langer Zeit, als es das Berufsbild des Politikers noch
nicht, wohl aber das des Piraten gab, wurde einmal ein englisches
Handelsschiff von eben solchen gekapert und alle friedlichen Seeleute, die nicht schon während des Angriffs umgekommen waren,
sollten am darauf folgenden Morgen umgebracht werden. Ein
stoischer Leichtmatrose namens Matthew Walker, der zu diesen Unglücklichen gehörte, frönte ungeachtet des drohenden Schicksals
in der mondhellen Nacht seiner Lieblingsbeschäftigung: Er verfertigte mittels eines herumliegenden Seils kunstvoll verschlungene
Knoten. Der Seeräuberkapitän, selbst ein leidenschaftlicher Freund
dieser maritimen Disziplin, beobachtete ihn dabei und versprach
dem Gefangenen schließlich das Leben, wenn dieser einen Knoten
knüpfen würde, den er selbst nicht auflösen könne. Dies war die Geburtsstunde des Matthew-Walker-Knotens, der seinem Erfinder das
Leben rettete und seinen Namen in fachkundigen Kreisen unsterblich werden ließ.
Die Zeiten und die Berufsbilder haben sich seither geändert. Heute
schürzen Gesundheitspolitiker und ihre ministerialen Satrapen die
schwierigsten Knoten. Allerdings müssen diese in Umkehrung der
oben geschilderten Situation von den ihnen Ausgelieferten – das
heißt den Vertragsärzten und –psychotherapeuten sowie deren Körperschaften – aufgelöst werden, wenn jene das eigene Überleben
sichern wollen. Die jüngsten und bislang schwierigsten Exempel finden sich im Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs
in der GKV. Ein die Gesetzesadressaten wahrlich existenzbedrohendes Knüpfprodukt bildet beispielsweise die unaufdröselbare Verschlingung der Paragraphen, die die künftige Leistungshonorierung
regeln. Ein festgezurrter Dreifachknoten aus Gebührenordnung mit
angeblich fixkostenbezogener Abstaffelungsregelung, morbiditätsbedingter Gesamtvergütung mit im Voraus festgelegtem Punktzahlvolumen und arztbezogenem Regelleistungsvolumen mit weiterer Abstaffelungsregelung wurde noch zusätzlich verkompliziert:
Denn die Berechnungsformel für den künftigen Orientierungspunktwert wird nicht betriebswirtschaftlich kalkuliert, sondern
durch einfache Division der Summe aller Gesamtvergütungen des
Jahres 2008 durch die Menge aller angeforderten (also auch der
nicht vergüteten) Punkte ermittelt. Damit werden alle Einzelfäden
des freien Seilendes unauffindbar in den verknoteten Hauptstrang
geflochten, will sagen, die bestehende Unterfinanzierung der ambulanten Medizin ein für alle mal fixiert. Weiteres Beispiel gefällig?
Auf ein mehrfach verknotetes Band hat der Gesetzentwurf etliche
potentielle Wettbewerber für die hausarztzentrierte Versorgung
und die IV-Verträge aufgefädelt, nicht aber die KVen. Diese werden
an die Regelversorgung im Kollektivvertragssystem und (ungeachtet
zwangsläufig sinkender Einnahmen) an die allseits bekannten unangenehmen ordnungspolitischen Aufgaben festgebunden.
Dieses drohende Szenario einer Verschärfung der Mitgliederbudgetierung und einer schrumpfenden Finanzbasis vor Augen, erfuhr die
KV Bremen neue Prognosen zur elektronischen Gesundheitskarte:
Die Einführungskosten explodieren, und ein medizinischer und/oder
ökonomischer Nutzen wird sich frühestens ab 2015 zeigen. In diesem Licht erschien das Konzept eines Tests in Bremen wegen des
Ressourcenverzehrs sowie vieler ungelöster technischer und datenschutzrechtlicher Probleme immer fragwürdiger. Hinzu kam eine
immer offener artikulierte Ablehnung dieses Projekts durch die KVMitglieder, die in einem entsprechenden einstimmigen Votum der
Vertreterversammlung gipfelte. Deshalb durchschlug der KV-Vorstand diesen gordischen Knoten und kündigte den entsprechenden
Vertrag in letztmöglicher Minute.
Auch die Auflösung des bislang undurchdringlichen Geflechts von
Paragraphen, welche die Existenzgrundlagen der Vertragsärzte und
der KVen immer gnadenloser zu strangulieren drohen, wird angesichts des Politikerversprechens an die Versicherten (sprich: Wähler),
die im internationalen Vergleich vorbildliche ambulante deutsche
Patientenversorgung stehe unverändert zur Verfügung, entschiedenes und möglicherweise unkonventionelles Handeln der vom Gesetz unmittelbar betroffenen Leistungserbringer und ihrer Körperschaften erfordern. Und auch dabei könnte die Erkenntnis
Alexanders des Großen eine Rolle spielen, demzufolge es nicht darauf ankomme, wie, sondern nur, dass der Knoten gelöst werde. Das
kann prospektiv wahrscheinlich zu einigen Konflikten führen –
freuen wir uns deshalb retrospektiv für Matthew Walker, dass der
Piratenkapitän (so wie wohl mancher Gesundheitspolitiker) noch
nichts von der alexandrischen Problemlösungsstrategie gehört hatte.
Dr. Till C. Spiro
Vorsitzender des Vorstands
der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
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Neuropsychologie in der Pädiatrie
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Drogenmissbrauch im Jugendalter ist
oft die Reaktion auf eine bestehende
Störung. Ein Überblick von Dr. Klaus
Brücher und Dr. John Koc, AMEOS
Klinikum Dr. Heines, Bremen.
12
Bei Kindern zeigt sich der Verlauf
eines Schädelhirntraumas oft
dramatischer als bei Erwachsenen.
20
Ärzte haben die berufsrechtliche und
juristische Pflicht, Kinder vor
Misshandlungen zu schützen.
Dabei können sie
gezwungen sein,
die Schweigepflicht
zu brechen.
5 Integraler Bestandteil in der
sozialpädiatrischen Arbeit
7 Diagnostik und Therapie bei Kindern und
Jugendlichen
8 Lernstörungen
10 Wenn aus Kindern Leute werden…
12 Unfallkinder in der Kinderchirurgie
PHARMAKOTHERAPIE
13 Weitere Langzeitdaten nötig
Tiotropium bei COPD
AKTUELLES
14 Akademie für Fort- und Weiterbildung
Veranstaltungsinformationen
16
KV Bremen
Juristensymposium
16 Ärztekammer Bremen
Fortbildungszentrum nicht mehr wegzudenken
RECHT
20 Verdacht von Kindesmisshandlung
INTERN
21 Qualitätszirkel in Bremen stellen sich vor
22 Bremen steigt aus Modellprojekt aus
RUBRIKEN
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Bremer Standpunkt
Namen und Nachrichten
Anzeigenbörse
Impressum
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Neuropsychologie in der Pädiatrie
Integraler Bestandteil in der
sozialpädiatrischen Arbeit
Aufgabe des Sozialpädiatrischen Instituts
wicklungsbegleitung von Kindern und
Die Betreuung der Kinder kann sich auf einen
einmaligen Kontakt beschränken, erfolgt
jedoch in der Regel über mehrere Jahre und
passt sich den sich verändernden Entwicklungsbedingungen kontinuierlich an. Die
Entwicklungsbegleitung schließt eine Beratung der Eltern und des Umfeldes ein.
Jugendlichen, die von einer Behinderung
Aufgabe der Neuropsychologie
– Kinderzentrums (SPI) Bremen ist die
ambulante Diagnostik, Therapie und Ent-
bedroht oder betroffen sind.
Vorgestellt werden z. B. Kinder nach Frühgeburtlichkeit, Kinder mit motorischen,
sprachlichen und kognitiven Entwicklungsauffälligkeiten, mit Lern- und Leistungsstörungen, mit dem Verdacht auf das
Vorliegen oder schon der Diagnose neurologischer Erkrankungen, genetischer Syndrome oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen. Die Untersuchungen enthalten
in der Regel entwicklungsneurologische/
neuropädiatrische, psychologische und neuropsychologische sowie je nach Bedarf physiotherapeutische, logopädische, ergotherapeutische oder heilpädagogische Elemente.
In der sozialpädiatrischen Arbeit versteht
sich die Neuropsychologie als ein Teil der
allgemeinen Entwicklungspsychologie und
ist neben der Familienberatung und der
psychologischen Therapie integraler Bestandteil in der langfristigen Betreuung aller im SPI vorgestellten Kindern. Neben der
Feststellung des neuropsychologischen Funktionsstatus und der Empfehlung und Begleitung des entsprechenden therapeutischen Vorgehens bei einer bekannten
Hirnschädigung ist im ambulanten Setting
des SPI die Differenzierung zwischen primär
hirnorganisch bedingten und psychoemotional bedingten Verhaltens-, Entwicklungs- und Lernstörungen eine häufige
Aufgabe der Neuropsychologie (s. Falldar-
stellung). Bei einem hohen Anteil der im SPI
betreuten Kinder sind zwar Risikofaktoren
für Entwicklungsstörungen des ZNS aber
keine expliziten Hirnschädigungen bekannt.
Negative psychosoziale Einflüsse, z. B. frühkindliche Deprivation, gelten als gleichwertige Risikofaktoren für eine beeinträchtigte
Entwicklung des ZNS, wie bekannte prä-,
peri- oder postnatale Noxen und können
daher zu den selben Entwicklungsstörungen
führen. Ebenso dient die neuropsychologische Verlaufsdiagnostik bei progredienten
Erkrankungen und Epilepsien der Einschätzung des Krankheitsverlaufs und damit der
Anpassung der Behandlungsstrategien.
Neuropsychologische Diagnostik
Die neuropsychologische Diagnostik im SPI
setzt sich aus der ausführlichen Anamnese,
dem Einsatz psychometrischer und z. T.
computergestützter Verfahren sowie der
Verhaltensbeobachtung zusammen. Zu einer differenzierten und aussagefähigen
Diagnosestellung sind daher, zwar abhängig
vom Alter und Entwicklungsstand des Kindes sowie von der Problematik, mehrere
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Untersuchungstermine nötig. Die Anamneseerhebung erfolgt im Gespräch mit den Eltern, wird je nach Fragestellung und Alter
des Kindes durch standardisierte Fragebögen
zum Verhalten, zur Entwicklung und zum
Leistungsstand ergänzt. Neben der möglichst genauen Beschreibung und Eingrenzung der Entwicklungsauffälligkeiten werden in der vertieften Exploration zum einen
bekannte Risikofaktoren für mögliche entwicklungsneuropsychologische und/oder
emotionale, bzw. psychische Störungen des
Kindes und zum anderen individuelle Ressourcen und Alltagsbedingungen ermittelt.
Als psychometrische Verfahren werden
zunächst mehrdimensionale Entwicklungsund Intelligenztests (z. B. K-ABC, HAWIK-III)
eingesetzt, die eine Orientierung über den
allgemeinen kognitiven Entwicklungsstand
geben und ein Spektrum von Hirnfunktionen
abbilden. Bei V. a. Teilleistungsstörungen
(z. B. Aufmerksamkeitsprobleme, Sprachauffälligkeiten, Störungen schulischer Fertigkeiten) werden die allgemeinen Entwicklungs- und Intelligenztests durch speziellere
Testverfahren zu den einzelnen neuropsychologischen Funktionen ergänzt. Computergestützte Verfahren haben u. a. Vorteile
in der Objektivität und Genauigkeit in der
Untersuchung und der Auswertung und
machen die Messung von Reaktionszeiten
und psychomotorischem Tempo möglich,
daher können sie gut zur Untersuchung von
Aufmerksamkeitsfunktionen eingesetzt werden. Durch die differenzierte neuropsychologische Testdiagnostik bilden sich jedoch
auch individuelle Stärken ab, die wichtige
Ressourcen für den Alltag und die Therapieplanung/-durchführung darstellen.
Die Verhaltensbeobachtung des Kindes
während der Untersuchung und im Einzelfall in seinem natürlichen sozialen Umfeld
(Kindergarten, Schule) liefert wichtige Hinweise über Antrieb, Motivation, Aufmerksamkeitsfähigkeit, Sprachkompetenz sowie
über ggf. psycho-emotionale Störungen
(u. a. Angst, Depression, Interaktions-/Bindungsstörung), die für die Differenzialdiagnostik äußerst wichtig sind. Bei sehr jungen Kindern, die mit psychometrischen Verfahren noch nicht untersucht werden können, ist sie vorrangige Informationsquelle.
Die Informationen der einzelnen entwicklungsneuropsychologischen diagnostischen
Bestandteile werden mit den Untersuchungsergebnissen anderer entwicklungspsychologischer Untersuchungen (Aussagen
zu psycho-emotionaler Befindlichkeit) sowie den Befunden der anderen beteiligten
Berufsgruppen abgestimmt und sind damit
ein wichtiger Bestandteil für die angemes-
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sene Weiterbehandlung- und -Betreuung
des Kindes.
Neuropsychologische Therapie
Die o. g. differenzierte Diagnostik ist zunächst die Beratungsgrundlage für die Familie und die betreuenden Institutionen, weil
sie Verhaltens- und Entwicklungsauffälligkeiten erklären kann und Verständnis für die
Probleme und Besonderheiten des Kindes
schafft. Darüber hinaus werden wichtige Informationen für den fördernden Umgang
mit dem Kind im Alltag gegeben, z. B. werden Leistungsanforderungen dem Entwicklungsprofil angepasst. Zum anderen ist die
Diagnosestellung Grundlage einer gezielten
Therapie- und Förderplanung. Im Sozialpädiatrischen Institut wird die Behandlung
neuropsychologischer Funktionsstörungen
überwiegend bei kombinierten Entwicklungsauffälligkeiten angeboten, die häufig
zu Verhaltens- und Leistungsproblemen im
familiären, sozialen und schulischen Alltag
führen und deren Behandlung daher eine
hohe praktische Relevanz hat. So werden
neuropsychologische Therapiebestandteile in
der heilpädagogischen, ergotherapeutischen
sowie der logopädischen Behandlung umgesetzt und sind wichtiger Bestandteil in speziellen Kleingruppentherapien, z. B. in einem
kombinierten verhaltenstherapeutisch-neuropsychologischen Aufmerksamkeitstraining.
Im Einzelfall kann das Therapieangebot des
SPI ergänzt werden durch eine Kooperation
mit der Kinderambulanz der Universität Bremen oder dem Neurologischen Rehabilitationszentrum Friedehorst.
Falldarstellung
Angemeldet wird M., 9 Jahre alt, auffällig
durch Verhaltens- und Schulleistungsschwierigkeiten. Die Eltern berichten, M.
habe bis zur Einschulung eine unauffällige
Entwicklung gezeigt und sich motorisch,
sprachlich und kognitiv nicht von Gleichaltrigen unterschieden. Sozial sei sie jedoch
immer etwas isoliert gewesen, was sich mit
der Einschulung noch verstärkt habe. Sie
habe in immer stärkerem Maße Angst vor
der Schule entwickelt und ihre Schulleistungen seien kontinuierlich schlechter geworden. Sie habe vermehrt über starke
Kopf- und Bauchschmerzen geklagt und
begonnen, den Schulbesuch zu verweigern.
Zunehmend sei sie depressiv erschienen.
Eine orientierende testpsychologische Untersuchung im Rahmen der schulpsychologischen Betreuung ergibt ein durchschnittliches Intelligenzniveau. Vermutet wird auf
diesem Hintergrund eine psychogene Ursache der Lernstörungen und eine psychothe-
rapeutische Behandlung des Kindes empfohlen. Es erfolgen deshalb Anmeldungen
in einer kinder- und jugendpsychiatrischen
Praxis und parallel dazu im SPI. In Kooperation vereinbaren wir, die neuropsychologische Untersuchung im SPI durchzuführen:
M. erscheint hierbei kooperativ und berichtet spontan fließend, z. T. sogar leicht überschießend, aus ihrem Alltag. Bereits jetzt
fallen qualitativ Wortfindungsstörungen
und Neologismen auf. Auf konkrete Nachfragen antwortet sie zögerlich, versucht
vermehrt auszuweichen und wirkt zunehmend unsicher. In der Testuntersuchung
(HAWIK III, Berliner-Luria-Neuropsychologisches Verfahren für Kinder, Apraxie-Prüfung nach Brown) bewältigt M. alle handlungsgebundenen Anforderungen mit
hohem Aufforderungscharakter durch das
Testmaterial zügig und altersentsprechend.
Hiervon deutlich abweichend werden jedoch in immer stärkerem Maße die sprachlichen Schwierigkeiten erkennbar. M. versteht rein verbal gegebene Testanweisungen nicht und kann sie entsprechend
nicht umsetzen. Den Sinn einer vorgelesenen kurzen Geschichte erfasst sie nicht, die
Wortfindung erscheint eingeschränkt und
Wortdefinitionen gelingen kaum. Aufforderungen wie „Tue so, als würdest du Klavier spielen, einen Nagel in die Wand schlagen, rümpfe die Nase“ u. ä. kann M. nicht
umsetzen. Die Ergebnisse der neuropsychologischen Untersuchung deuten auf eine
Aphasie hin. Im SPI wird daraufhin eine vertiefte medizinische und logopädische Diagnostik durchgeführt, die die neuropsychologische Diagnose bestätigt. Im Zuge einer
weiteren Exploration, berichten die Eltern
erst jetzt von einem Schädelhirntrauma,
dass ihre Tochter im Alter von 3 1/2 Jahren
erlitten hat und liefern damit den entscheidenden Hinweis für die Genese der Entwicklungsproblematik. Im Vordergrund der Behandlung des Kindes steht nun eine
stationäre Rehabilitation und eine langfristige logopädische Therapie sowie mit gleicher Relevanz die Betreuung der Eltern und
eine enge Kooperation mit M.s Lehrern. Im
Verlauf sind M.s Verhaltens- und Lernschwierigkeiten deutlich rückläufig und das
Verständnis, das M.s Bezugspersonen im
Prozess der Beratung für ihre Probleme entwickeln können, führt zu einer Entspannung
des familiären und schulischen Alltags.
Bianca Lüpke, Dipl.-Psychologin,
Margot Müller, Dipl.-Psychologin und
Psychologische Psychotherapeutin,
Sozialpädiatrisches Institut,
Klinikum Bremen-Mitte, Bremen
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Neuropsychologie in der Pädiatrie
Diagnostik und Therapie bei
Kindern und Jugendlichen
Das Angebot der neuropsychologischen
Therapeut
Diagnostik und Therapie richtet sich an
Personen mit Beeinträchtigungen, die im
Gedächtnis
Zusammenhang mit Hirnfunktions-
Aufmerksamkeit
Neuropsychologie
störungen (z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma,
Intelligenz
Anfallsleiden, sonstiger neurologischen
Erkrankung, Geburtskomplikationen)
Wahrnehmung
Schule
Familie
stehen.
Bei Betroffenen zeigen sich zum Beispiel
eine eingeschränkte Aufmerksamkeit und
Konzentration, eine herabgesetzte Merkfähigkeit, Wahrnehmungsprobleme, mangelnde Problemlösfertigkeiten, Sprachprobleme und verminderte schulische Fertigkeiten bzw. Lernstörungen. Die häufigsten Gründe für eine Vorstellung von Kindern sind schulische Probleme oder Verhaltensauffälligkeiten, wie impulsives und hyperkinetisches Verhalten. Eine zugrunde liegende neuropsychologische Störung kann
Ausgangspunkt unterschiedlicher Probleme
im Alltag der Betroffenen sein. Bei Kindern
mit räumlich-konstruktiver Störung ist beispielsweise die Fähigkeit zur Einschätzung
von Entfernungen, Positionen und Richtungen gestört. Beeinträchtigungen beim
Zeichnen, beim Lesen und Schreiben, in
Mathematik oder beim Einschätzen von
Verkehrssituationen können resultieren. Im
Umgang mit anderen Menschen kann es zu
Problemen kommen, da die (soziale) Distanz
nicht berücksichtigt wird.
Wann sollte eine Diagnostik erfolgen?
Eine neuropsychologische Diagnostik ist
sinnvoll, wenn der Verdacht besteht, dass
eine vorliegende Leistungsminderung oder
Auffälligkeit auf eine Hirnfunktionsstörung
zurückgeführt werden kann. Indikationen
sind: kognitive, schulleistungsbezogene,
motorische, sprachliche oder verhaltensbezogene Störungen oder Persönlichkeitsveränderungen, die durch sonstige (körperliche, umfeldbezogene und psychodiagnos-
Leistung
Rechnen
Verhalten
Alltag
Emotionen
Lesen
Schule
Schreiben
Motivation
Hochbegabung
Konzept der neuropsychologischen Behandlung.
tische) Untersuchungen nicht hinreichend
erklärt werden können, ein Schädel-HirnTrauma oder eine schwerwiegende neurologische Erkrankung, die eine neurologische
Behandlung erforderlich gemacht haben
und schwerwiegende und anhaltende Lernstörungen, bei denen andere Fördermaßnahmen erfolglos blieben und Verdachtsmomente für eine hirnfunktionelle Verursachung gegeben sind. Im Rahmen einer
neuropsychologischen Diagnostik wird ein
genaues Bild der einzelnen Stärken und
Schwächen des Kindes bzw. ein differenziertes Leistungsprofil gewonnen. Dieses soll
den individuellen Förderbedarf anzeigen
und die Ableitung gezielter Therapiemaßnahmen ermöglichen. Das Ziel der Diagnostik ist es, Art, Ausmaß und Verlauf von
Funktionsstörungen festzustellen. Neben
einer gezielten Exploration und Anamnese
erfolgt die Prüfung verschiedener Aspekte
der kognitiven Leistungsfähigkeit durch
testpsychologische und apparative Untersuchungsverfahren. Da Symptome neuropsychologischer Störungsbilder auch Ausdruck oder Folge von körperlichen oder
psychischen Störungen sein können, ist eine
psychiatrische und körperlich-medizinische
Abklärung stets sehr wichtig.
Wie erfolgt die Beratung und Therapie?
Im Anschluss an die Untersuchung werden
Befunde und Therapiemöglichkeiten mit
der Familie besprochen. Bei der Behandlung
sollen die Ressourcen des Kindes in seinen
verschiedenen Lebens- und Funktionsbereichen sowie seine Einbindung in soziale Zusammenhänge berücksichtigt werden (vgl.
Abb.). In der neuropsychologischen Therapie wird versucht, die grundlegende Be-
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Neuropsychologie in der Pädiatrie
einträchtigung zu fokussieren, da anschließend häufig Folgeprobleme, etwa im
schulischen oder häuslichen Alltag, abnehmen. Eine Begleitung durch andere therapeutische Maßnahmen (z. B. Pharmakotherapie, Psychotherapie, Logopädie) kann sinnvoll sein. Es sollte großer Wert auf die
Kooperation mit anderen beteiligten Einrichtungen und Behandlern, wie zum Beispiel niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern, Schulen oder Erziehungsberatungsstellen, gelegt werden. Im Rahmen einer
neuropsychologischen Behandlung von
Kindern und Jugendlichen werden mit Hilfe
einer entwicklungsgemäßen Herangehensweise beeinträchtigte Basisfunktionen gezielt trainiert und Strategien zur besseren
Bewältigung von alltags- und schulbezogenen Anforderungen vermittelt. Stärken und
Ressourcen des Kindes dienen der Kompensation. Flankierend werden Techniken anderer Verfahren (z. B.: Entspannungsverfahren,
Verstärkersysteme, Zielentwicklung und Alltagsstrukturierung) genutzt. Es erfolgt eine
Beratung der Eltern. Neben einer Aufklärung über die Hintergründe der Problematik, können Erziehungsstrategien, der
Abbau von Belastungen, die Strukturierung
des Tagesablaufs oder die richtige schulische Förderung thematisiert werden. In
der Psychologischen Kinderambulanz der
Universität Bremen wird seit Jahren ein
umfassendes Spektrum der ambulanten
neuropsychologischen Diagnostik, Therapie
und Beratung angeboten. Vor dem Hintergrund der langjährigen Erfahrung sind verschiedene neuropsychologisch fundierte
Testverfahren und Trainings entwickelt und
veröffentlicht worden, die sich in der Praxis
bewährt haben und für die Wirksamkeitsbelege vorliegen. Spezielle Weiterbildungen
zu den Schwerpunkten und Behandlungsmaßnahmen der Kinderambulanz werden
unter anderem im Rahmen der Kinderverhaltenstherapietage der Universität Bremen
angeboten (nähere Informationen unter
0421/218-7075).
Prof. Dr. phil. Franz Petermann,
Dr. Anja C. Lepach,
Zentrum für Klinische Psychologie und
Rehabilitation der Universität Bremen,
Psychologische Kinderambulanz, Bremen
Lernstörungen
Lernstörungen treten in Folge entwicklungsbedingter oder erworbener Hirnschädigungen auf, können aber auch
psychische Ursachen haben. Viele
Störungen des Erlernens von Schreiben,
Lesen, Rechnen oder des generellen
Lernens gehen auf Beeinträchtigungen
kognitiver Basisfunktionen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis oder Planen
und Problemlösen zurück.
Wesentlich für eine gezielte und effektive
Behandlung ist daher eine differenzierte
neuropsychologische Diagnostik, um die
therapierelevanten Störungen identifizieren
zu können. Diese Beeinträchtigungen müssen gezielt neuropsychologisch behandelt
werden, um die Lernmöglichkeiten und damit die Entwicklungschancen des Kindes so
weit auszubauen wie möglich.
Was sind Lernstörungen?
Der Begriff „Lernstörung“ bezeichnet Beeinträchtigungen des Erwerbs altersentsprechenden Wissens – insbesondere des
Erlernens der Kulturtechniken Lesen,
Schreiben und Rechnen. Dabei werden spezifische Lernstörungen, d. h. die Beeinträchtigung des Erwerbs einzelner Fähigkeiten
(z. B. einer Lese-Rechtschreib-Schwäche)
von generellen Lernstörungen, d. h. von Beeinträchtigungen der allgemeinen Lernfähigkeit unterschieden. Anzeichen von
Lernstörungen sind, wenn Lehrern oder Eltern auffällt, dass das Kind den Schulstoff
trotz eines angemessenen Lernangebotes
nicht mehr in der vorgegebenen Zeit und
mit dem erwünschten Erfolg (bzw. dem bisherigen Erfolg) erwerben kann. In der ICD10 werden spezifische Lernstörungen als
„Umschriebene Entwicklungsstörungen
schulischer Fähigkeiten“ definiert (F81.0 bis
F81.2), generelle Lernstörungen als „Kombinierte Störungen schulischer Fähigkeiten“
(F81.3) oder „Entwicklungsstörung schulischer Fähigkeiten, nicht näher bezeichnet“
(F81.9).
Zahlreiche Ursachen
Ursachen von Lernstörungen sind sehr vielfältig, wobei zwischen organischen und
psychischen Lernstörungen unterschieden
wird. Psychische Problemsituationen und
psychiatrische Erkrankungen (z. B. Depression) können ebenso zu Lernstörungen
führen wie fehlerhafte neurobiologische
Entwicklungsprozesse oder neurologische
Schädigungen (Kucian, 2006). Sowohl entwicklungsbedingte Lernstörungen als auch
erworbene Hirnschädigungen (z. B. SHT,
Hirntumoren, Hypoxien, Insulte, Infarkte,
Enzephalitis) führen in der Regel zu Beeinträchtigungen kognitiver Basisfunktionen
wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, visuelle
und akustische Informationsverarbeitung,
exekutive Funktionen und Sprachverarbeitung bzw. –produktion. Diese kognitiven
Funktionen betreffen das Verstehen, die Organisation, das Abspeichern, das Erinnern
und den Gebrauch sprachlicher und/oder
nicht-sprachlicher Informationen. Die daraus resultierende Verlangsamung der Informationsaufnahme, Störung auditiver oder
visueller Verarbeitungsprozesse, von Gedächtnis oder exekutiven Fähigkeiten sind
wiederum die Ursachen von Lernstörungen.
So kann z. B. die Rechenstörung eines Kindes auf Beeinträchtigungen der Fähigkeit
zurückzuführen sein, mehrere Informationen gleichzeitig zu verarbeiten oder eine
Lesestörung auf Aufmerksamkeitsstörungen zurückzuführen sein (Temple, 1997).
Aus diesen Gründen ist eine genaue Analyse neuropsychologischer Funktionen die
unabdingbare Voraussetzung einer gezielten Behandlung (Conners, C. K. & Schulte,
2002). Diese muss notwendigerweise immer
kausal auf die beeinträchtigten kognitiven
Basisfunktionen fokussieren und nicht auf
die gestörten Fähigkeiten (z. B. das Rechnen), wie im Förderunterricht oder der
Nachhilfe.
Neuropsychologische Diagnostik
Neben der Analyse der beeinträchtigten
Funktionen und des Ausmaßes der Einschränkungen müssen zur Therapieplanung
auch ungeschädigte Funktionen und modulierende psychosoziale Faktoren identifiziert werden. Eine differenzierte neuropsychologische Untersuchung umfasst daher –
ein Explorationsgespräch mit mindestens
einem Elternteil und je nach Alter auch mit
dem Kind, eine testpsychologische Über-
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prüfung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis,
Wahrnehmung, Verarbeitung visuell-räumlicher Information, Sprache, bereits erworbenen verbal-theoretische Fertigkeiten, logisches Denken und exekutiver Funktionen
(planendes Denken und Handeln), sowie die
Fremd- und/oder Selbstbeurteilung der
emotionalen Befindlichkeit sowie psychosozialen Problemverhaltens mittels Fragebogen. Hierzu stehen je nach Alter des
Kindes verschiedene psychometrische Testverfahren zur Verfügung, deren Inhalt und
Umfang sich am Entwicklungsstand eines
gesunden gleichaltrigen Kindes orientiert.
Ein Grundschulkind wird eine etwa vierstündige Untersuchung durchlaufen, die ein
allgemeines Intelligenztestverfahren wie
HAWIK-III oder K-ABC, Aufmerksamkeitstests wie Untertests des WIENER Testsystems und/oder der TAP, Gedächtnistests wie
VLMT und DCS, zusätzliche Tests der visuellen Funktionen wie DTVP-2, Sprachtests
vom TOKEN-Test bis zum SETK sowie Tests
für exekutive Funktionen wie TL-D und
RWT umfasst. Abhängig von der genauen
Problematik des Kindes kommen weitere
spezifische Schulleistungstests wie DRT1-4
sowie Fragebogen zur Fremd- und Selbstbeurteilung der emotionalen Situation sowie des Verhaltens wie z. B. CBCL/YSR zur
Anwendung.
Handeln und effektivem Lernen führen.
Einschränkungen des Gedächtnisses werden
durch die Vermittlung von Kompensationsstrategien behandelt. Dabei wird auf vorhandene kognitive oder psychosoziale Ressourcen zurückgegriffen. Ist z. B. die Gedächtnisleistung für visuelles Material besser als für auditiv-verbale Information, erlernen die Kinder diese spezifische Leistungsstärke auch für das Speichern sprachlicher Information zu nutzen. Hierzu werden bildliche Vorstellungen zu sprachlichen
Lerninhalten generiert und abgespeichert.
Schon vor der Einschulung sind Kinder bereits in der Lage, Hinweisreize zum eigenständigen Erinnern zu nutzen („Eselsbrücken“). Bei verminderter Lernfähigkeit
insbesondere für unterschiedliches Material,
wie es in der Schule bei rasch aufeinanderfolgendem Fächerwechsel die Regel ist und
erhöhter Störanfälligkeit werden die Menge der zu lernenden Information, die Anzahl der Wiederholung beim Einüben und
der zeitliche Abstand bis zur nächsten
Selbstkontrolle auf die Parameter des Kindes abgestimmt. Massive Gedächtnisstörungen (Amnesien) erfordern zusätzliche
Hilfestellungen z. B. durch die Eltern. Gegenstände erhalten einen immer gleichen
Platz, um vom Kind immer wieder gefun-
den zu werden. Wichtige Informationen
sind an fester Stelle oder in einem Gedächtnistagebuch notiert, um dem Kind das
eigenständige Beantworten von Orientierungsfragen zu erlauben. Stehen Verhaltensprobleme im Vordergrund der Lernstörung,
muss die neuropsychologische Diagnostik
und Therapie ergänzt werden durch eine
gezielte neuropädagogische Überprüfung
durch entsprechend ausgebildete Lehrer.
Ggf. kann sich eine längerfristige ambulante
oder stationäre Behandlung mit integrierter
neuropsychologischer, sozialpädagogischer
und neuropädagogischer Therapie und Förderung anschließen, wie sie im Neurologischen Rehabilitationszentrum angeboten
wird. Weitere Informationen zur neuropsychologischen Testung und Behandlung von
Lernstörungen unter www.friedehorst.de/
NRZ oder Abteilung Neuropsychologie des
NRZ, Tel. 0421/6381-511.
Susanne Gebbe, Ralph Heindorf,
PD Dr. Matthias Spranger,
Neurologisches Rehabilitationszentrum
für Kinder und Jugendliche Friedehorst,
Bremen
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Therapie
Neben dem allgemeinen Niveau ist das Profil der kognitiven Fähig- und Fertigkeiten
wichtig zur Beurteilung der Gesamteinschränkung und Entwicklung eines Behandlungsplans. Aus dem entstehenden
Muster aus Leistungsstärken und Beeinträchtigungen ergibt sich ein individueller
Behandlungsansatz. Liegen z. B. Einschränkungen einfacher Aufmerksamkeitsleistungen zugrunde, werden diese durch eine
repetitive Übungsbehandlung gezielt gefördert. Störungen höherer Aufmerksamkeitsfunktionen und exekutiver Funktionen
werden mit einer Kombination aus neuropsychologischen und verhaltenstherapeutischen Techniken behandelt. Ziel ist eine
Verbesserung des Lernverhaltens. Die Kinder
üben z. B. Aufgaben stets seriell und nicht
parallel zu bearbeiten. Schwierigkeiten der
Verhaltenssteuerung wie planloses und damit vorschnelles Agieren werden Problemlösestrategien entgegen gesetzt, die durch
einen stets gleichen Ablauf zu überlegtem
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Neuropsychologie in der Pädiatrie
Wenn aus Kindern
Leute werden...
Drogenmissbrauch gehört zu den häufigsten
Risiken einer nicht altersgerechten
Entwicklung und legt die Grundlage für
seelische Störungen im Erwachsenenalter – andererseits ist er oft die Reaktion
auf eine vorbestehende Störung.
Seit Anfang der neunziger Jahre hat der
Anteil Drogen erfahrener Jugendlicher stetig auf etwa 28 Prozent zugenommen, das
Alter bei Erstkonsum ist gesunken. Über Alkohol und Nikotin kommen die Jugendlichen in einer Progression zu Cannabis, Amphetaminen, Ecstasy und Kokain und
anderen Partydrogen, Heroin spielt quantitativ eine geringe Rolle. Die Mehrzahl der
Jugendlichen stellt den Konsum wieder ein,
weil die Nachteile in körperlicher (Übelkeit,
Kater), in seelischer (Schuldgefühle, Depressionen) und in sozialer Hinsicht (Probleme
mit Eltern, in der Schule) deutlich zu Tage
treten. Andere beenden den Konsum anlässlich sozialer Statuspassagen wie Berufseintritt oder Eingehen einer festen Partnerschaft. Ca. 10 Prozent entwickeln ein
manifestes Drogenproblem, etwa 4 Prozent
eine Abhängigkeit von illegalen Drogen, dabei überwiegt Cannabis. Hinweise für die
Diagnose gibt Tabelle 1.
Vielschichtiges Bedingungsgefüge
Experimentierlust und Gruppenzugehörigkeit, vorausgehende Entwicklungsstörungen, ungünstige Lebensverhältnisse, Bindungs- und Beziehungsstörungen bilden
den Boden für Missbrauch oder Abhängigkeit von Drogen, die ihrerseits die weitere
bio-psycho-soziale Entwicklung negativ beeinflussen. Je früher dieser Teufelskreis beginnt, desto gravierender sind die Folgen,
da in dieser Zeit grundlegende Weichenstellungen erfolgen. Als Begleiterkrankungen treten Störungen des Sozialverhaltens
(bei 28-62 Prozent), Depressionen (16-61
Prozent), Angst- und Essstörungen, die
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitässtörung sowie beginnende Borderlineper-
sönlichkeitsstörungen und Schizophrenien
auf. Unter dem Aspekt der Neuroplastizität
und ihrer Konsequenzen liefert die posttraumatische Belastungsstörung interessante Befunde. Besonders frühe und multiple Traumatisierungen induzieren messbare
neurobiologische Veränderungen mit konsekutiven Störungen der Affektentwicklung
und Stressregulation; zur „Behandlung“ der
daraus resultierenden Symptome werden
häufig auch Drogen eingesetzt, die über die
Entwicklung einer Abhängigkeit ihrerseits
das neurobiologische Substrat alterieren
(s. Tabelle 2).
Cannabis
Cannabis ist die derzeit von Jugendlichen
am häufigsten konsumierte illegale Droge,
27 Prozent der 12- bis 25-Jährigen haben
einschlägige Erfahrungen, ca. 4 Prozent
sind als abhängig einzuschätzen. CannabisKonsum macht die Einnahme weiterer
Suchtstoffe wahrscheinlicher, fungiert also
als Einstiegsdroge. Die gesundheitlichen Risiken sind beträchtlich. Diese gegenüber
früher veränderte Bewertung hat ein Fundament auch in der mehrfach höheren
Wirkstoffkonzentration der aktuell verfügbaren Zubereitungen. Cannabis weist eine
erhebliche Verhaltenstoxizität auf (amotivationales Syndrom) und führt zu subtilen
Anzeichen für Drogenkonsum
■ Leistungseinbuße
■ Veränderte Muster der Beziehungsaufnahme und -gestaltung
■ Rückzug aus sozialen Kontakten,
Anschluss an Szene
■ Störungen des Sozialverhaltens,
Affektlabilität, veränderte Interessen
■ Applikationsutensilien, verdächtige
Substanzen
■ Psychopathologische Phänomene,
körperliche Folgeerkrankungen
Tabelle 1.
T I T E LT H E M A
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Suchtmittel
Synaptische Struktur
und Funktion
Gene
Umgebung
Stabile Veränderungen
synaptischer Strukturen
und Funktion
Abhängigkeit
Tabelle 2: Sucht als Ergebnis neuroplastischer Veränderungen des Gehirns aus dem Zusammenwirkrn von
Risikogenen, Umwelterfahrungen und wiederholter Suchtmittelexposition. (Nach Nestler 2000)
neuropsychologischen Defiziten. Somatisch
finden sich chronische Bronchitiden, vermehrt Karzinome des Respirationssystems
und reversible Beeinträchtigungen der
Spermiogenese. Der Grad sozialer Folgeschäden hängt von Ausmaß und Einstiegsalter in den Missbrauch ab und vor allem
von seelischen Begleiterkrankungen. Über
zwei Drittel der Abhängigen hat eine komorbide psychische Erkrankung. Schizophrene Psychosen z. B. können vorzeitig
(ca. 8 Jahre früher) ausgelöst werden, wodurch die Prognose verschlechtert wird, da
für die biologische und soziale Reifung entscheidende Jahre verloren gehen. Zudem
verstärkt Cannabis die produktiven Symptome der Schizophrenie, allerdings bessert
es einige - subjektiv besonders belastende Negativsymptome wie Anhedonie und affektive Verflachung.
Mehrebenendiagnostik und -therapie
Die Drogeneinnahme kann im Sinne einer
Selbstmedikation eingesetzt werden, andererseits verschlimmert sie langfristig die sozialen Schwierigkeiten und ggfs. auch die
komorbide Erkrankung oder trägt sogar zu
deren Entstehen bei. Schließlich können die
Drogen aber auch bestimmte Krankheitssymptome bessern. Darüber hinaus wird
diskutiert, ob ein dritter Faktor sowohl für
den Drogenkonsum wie für die begleitende
seelische Erkrankung ursächlich sein könn-
te. Diese komplexen und z. T. gegensinnigen
Interaktionen machen eine sorgfältige Mehrebenendiagnostik erforderlich: störungsund entwicklungsspezifisch müssen die körperlichen, seelischen und sozialen Funktionsstörungen erfasst und behandelt werden. Nur wenn der Drogenkonsum – und
dazu gehört unverzichtbar auch die Sicht
des Betroffenen – in seinem gesamten Kontext erarbeitet wird, kann zielgenau und erfolgversprechend therapiert werden. Medizinische Interventionen und pädagogische
Fördermaßnahmen werden ergänzt durch
ein breites Spektrum psycho- und sozitherapeutischer Verfahren. Die Behandlungsdauer variiert zwischen drei und 18 Monaten, bei jüngeren Patienten mit ausgeprägten Entwicklungsdefiziten wird eine
Langzeitbehandlung empfohlen. Nimmt man
als Maß für den Therapieerfolg die reguläre
Beendigung einer Therapie, so liegen die Haltequoten bei jugendlichen Süchtigen zwischen 60 und 65 Prozent, in Familientherapien sogar bei 70-90 Prozent. Ein Jahr nach
Beendigung der Behandlung waren 30-50
Prozent der Drogenmissbraucher abstinent,
bei den Abhängigen waren es 19 Prozent.
Literatur bei den Verfassern
Dr. Klaus Brücher, Ärztlicher Direktor,
Dr. John Koc, Oberarzt, AMEOS Klinikum
Dr. Heines, Bremen
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12
T I T E LT H E M A
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Neuropsychologie in der Pädiatrie
Unfallkinder in der Kinderchirurgie
Wenn Eltern den Verkehrsunfall ihres
Kindes beschreiben, klingt es häufig so:
„Svenja ist immer eine ganz Wilde. Sie ist
mit dem Fahrrad gefahren und plötzlich
war das Auto da! Ihr Kopf sah ganz
schrecklich aus, aber jetzt ist sie schon
wieder ganz die Alte, vielleicht muss sie
noch ein bisschen üben.“
Damit beschreiben die Eltern zugleich verschiedene Fragen, die wir als Neuropsychologen untersuchen werden: Welche Persönlichkeit und welchen Entwicklungsstand
hatte das Kind vor dem Unfall? Welche
neuropsychologischen Beeinträchtigungen
sind entstanden? Wie kann die Familie das
Trauma verarbeiten und eine positive Haltung zu einer notwendigen Rehabilitationsbehandlung finden? Der klinische Verlauf
eines Schädelhirntraumas (SHT) im Kindesalter zeigt sich in den ersten Tagen oft dramatischer als bei Erwachsenen. Besonders
empfindsam sind die Kinder im Vorschulalter. Einige Unfallfolgen sind so beeindruckend, dass die Notwendigkeit einer
schnellstmöglichen Rehabilitation sofort
nachvollzogen werden kann. Wir können
jedoch bei Kindern mit leichteren Schädelhirntraumata auch eine enorm schnelle Erholung beobachten, so dass die Eltern ihre
Kinder schnell als „wie früher“ beschreiben.
Subjektive Beschwerdearmut führt zum
Wunsch nach schneller Entlassung. Obwohl
sich nach leichten oder mittleren SHT
zunächst keine nennenswerten Beeinträchtigungen der Intelligenz zeigen, werden in
Langzeitverläufen schulische Lernstörungen
beschrieben. Die Schullaufbahn und die Berufsfindung können erschwert sein. Besonders wenn die elterliche Fürsorge und die
sozioökonomischen Bedingungen eingeschränkt sind, entstehen den Kindern erhebliche Nachteile. Kinder- und Jugendpsychiater berichten aus ihren Praxen von
Kindern mit schwerwiegenden psychopathologischen Problemen, z. B. Verlust von
Hemmungen oder Depressionen. Wird in
der Anamnese ein SHT genannt, kann im
nachhinein nur schwer bestimmt werden,
ob nicht etwa das Trauma einen hohen Anteil an der psychopathologischen Entwicklung hat. Neurologische Probleme nach SHT
werden in der Klinik ärztlich diagnostiziert
und behandelt, die kognitiven Beeinträchtigungen, die emotionalen, psychopathologischen Veränderungen sind oft schwerer
und weniger konsequent valide zu erfassen.
Sie benötigen eigene neuropsychologische
Untersuchungsverfahren und erfahrene
Untersucher. Nur so lässt sich die langfristige Entwicklung der Kinder einschätzen und
gezielt therapieren. Deshalb (und obwohl es
keine zufriedenstellenden Studien bei Kindern gibt) fordert das „Gutachten zur Neuropsychologie als wissenschaftliches Psychotherapieverfahren“ die Diagnostik von
Art und Umfang der Störungen, die Beschreibung verbliebener Ressourcen, Förderung von Behandlungsmotivation und die
Berücksichtigung des sozialen Umfelds.
Auch die AWMF- Leitlinie fordert ein entsprechendes diagnostisches Vorgehen.
Vorgehen in der Klinik
Im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin werden die Kinder mit schwerstem SHT/
apallischem Syndrom direkt von der Intensivstation in das neurologische Rehabilitationszentrum Friedehorst verlegt. Für die
Kinder, die zunächst stationär bei uns verbleiben, setzen wir einen frühen neuropsychologischen Messpunkt, dazu wurde ein
gemeinsames Vorgehen mit dem Neurologischen Rehabilitationszentrum Friedehorst
vereinbart. Die neuropsychologische Untersuchung dient zur Definition des Ausgangspunkts.
Entscheidung über Art der Rehabilitation
Daraus resultiert ein motivierendes Gespräch mit Eltern und Kindern und es beginnt eine Aufarbeitung des psychischen
Erlebens des Unfalltraumas zur Abklärung
einer möglichen posttraumatischen Belastungsstörung. Zur Einschätzung des
prätraumatischen Entwicklungsstands werden Elternfragebogen (Pediatric Evaluation
of Disability Inventory PEDI; Functional Independence Measure FIM) eingesetzt. Das
dabei geführte Gespräch dient zugleich der
Krankheitsverarbeitung. Bei der Testuntersuchung der Kinder selbst muss die schon
mögliche Belastbarkeit berücksichtigt werden, dabei spielen noch vorhandene
Schmerzen, Medikamentenwirkung und der
emotionale Zustand eine wichtige Rolle .
Die Kinder müssen über eine basale akustische und visuelle Wahrnehmungsfähigkeit,
Kommunikationsmöglichkeit und Feinmotorik verfügen. Eingesetzt werden Testverfahren der International Cassification of
Funktioning (ICF). Diese erfassen die mentalen Funktionen Intelligenz, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Psychomotorik, Wahrnehmung visuell, höhere kognitive Leistungen
(Exekutivfunktionen), kognitiv-sprachliche
Funktionen (Aphasie) und Rechnen betreffende Funktionen. Die Ergebnisse werden
mit den behandelnden Ärzten, den Eltern
und wenn möglich auch mit den Kindern
besprochen, sie gehen in die Empfehlung zu
Art und Umfang der Rehabilitation ein. Sie
sind oft der entscheidende Grund für Eltern, einer umfangreichen neuropsychologischen Rehabilitation zuzustimmen. Verlaufskontrollen können in Abständen von
Monaten bzw. Jahren in Rücksprache mit
den behandelnden Kinderärzten durchgeführt werden.
Literatur bei der Verfasserin
Monika Busch, Diplompsychologin,
Psychologische Psychotherapeutin,
Zentraler Psychologischer Dienst des
Klinikums Bremen Mitte, Bereich Zentrum
für Kinder- und Jugendmedizin, Bremen
PHARMAKOTHERAPIE
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Weitere Langzeitdaten nötig
Tiotropium bei COPD
Das Anticholinergikum Tiotropium gilt
nach Leitlinienempfehlungen neben
langwirkenden Beta-2-Mimetika als Mittel
der ersten Wahl zur Dauertherapie der
mittelgradigen chronisch obstruktiven
Lungenerkrankung. Die Datenlage
erscheint verbesserungsbedürftig.
Die Verordnungen inhalativer Anticholinergika hat seit Neueinführung von Tiotropium im Jahre 2002 stark zugenommen. Als
weiteres inhalatives Anticholinergikum ist
seit 1974 Ipratropium verfügbar. Oxitropium wurde 2003 vom Markt genommen.
Tiotropium ist nur zur Dauertherapie bei
chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
(COPD) zugelassen. Im Gegensatz dazu
kann Ipratropium zur Verhütung und Therapie von Atemnot bei COPD oder bei leichtem bis mittelschwerem Asthma eingesetzt
werden. Inhalative Anticholinergika hemmen reversibel bronchokonstriktive Effekte
von Azetylcholin an der Bronchialmuskulatur. Aufgrund der hohen Affinität zu und
der langsamen Dissoziation von den Muscarin-Rezeptoren hat Tiotropium eine lange Wirkungsdauer, die eine Einmalgabe pro
Tag und dadurch eine bessere Compliance
ermöglicht. Mit einer Halbwertszeit von
zwei bis vier Stunden muss Ipratropium
drei- bis viermal täglich angewendet werden; ähnlich den kurzwirkenden Beta-2Mimetika ist es nur als Bedarfstherapie bei
akuter Atemnot bei COPD oder Asthma geeignet.
Cochrane-Review
Im dritten Quartal 2006 wurde eine aktualisierte systematische Übersicht publiziert,
in der alle bisher mit Tiotropium bei COPD
durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien systematisch erfasst und evaluiert wurden. Die Übersichtsarbeit wurde
methodisch valide durchgeführt. Bei der
ausführlichen, von zwei unabhängigen Reviewern durchgeführten Recherche erfüllten nach Ausschluss doppelt publizierter
Studien neun mit insgesamt 6.584 Patienten die Einschlusskriterien. Sieben Studien
davon waren reine Plazebovergleiche; zwei
verglichen Tiotropium mit einem anderen
Bronchodilatator. Eine dieser beiden Studien war ein Vergleich von Tiotropium mit
Ipratropium aus dem Jahr 2002, dem eine
gemeinsame Auswertung einer im Jahre
2000 publizierten und einer unveröffentlichten Studie zu Grunde lag. Die andere
Studie aus dem Jahre 2003 war ein dreiarmiger Vergleich zwischen Tiotropium, Salmeterol und Plazebo, der ebenfalls Daten
einer publizierten und einer nicht publizierten randomisierten Studie zusammenfasste.
Die Studien mussten eine Mindestlaufzeit
von einem Monat haben und Daten zu
mindestens einem der folgenden drei klinischen Endpunkte enthalten, die die
primären Endpunkte in der Metaanalyse
darstellten: Exazerbation einer COPD, arzneimittelassoziierte Krankenhauseinweisungen oder Gesamtmortalität. Eine Exazerbation wurde definiert als Neuauftreten
oder Verschlechterung eines oder mehrerer
respiratorischer Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe, Giemen u. ä.) über mindestens drei Tage mit Bedarf einer therapeutischen Intervention. Des weiteren wurden
Lebensqualität, Symptom-Scores, spirometrische Indizes, Belastungstests, Zusatzbedarf an Bronchodilatatoren oder an anderer Komedikation (Antibiotika, Steroide)
und das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen (Palpitationen, Mundtrockenheit, Visusstörungen, Harnverhalt,
Konstipation) analysiert.
Ergebnisse
Die Beobachtungszeit der Studien lag zwischen einem und zwölf Monaten. Gegenüber Plazebo reduzierte Tiotropium die Zahl
der Exazerbationen (relativ um 25 Prozent)
und Krankenhausaufnahmen wegen einer
COPD (relativ um 35 Prozent), nicht jedoch
die Mortalität. Auch die analysierten spirometrischen Parameter sowie die anhand
von Scores erfasste Lebensqualität und
Symptomlast wurde durch Tiotropium signifikant verbessert. Für die in der Praxis interessierenden Vergleiche zwischen Tiotropium und Ipratropium bzw. zwischen
Tiotropium und Salmeterol standen aus allen Studien nur die Daten von gut 500 bzw.
gut 800 Patienten zur Verfügung. Exazerbationen waren unter Tiotropium seltener
als unter Ipratropium (relativ um 36 Prozent), nicht aber verglichen mit Salmeterol.
Hospitalisationen waren unter Tiotropium
allenfalls in der Tendenz seltener als unter
Ipratropium oder Salmeterol. Bei der Sterblichkeit zeigte
sich kein Unterschied zwischen
Tiotropium und Ipratropium, auffällig
war aber eine numerisch, wenn auch
nicht signifikant deutlich höhere Mortalität
unter Salmeterol im Vergleich zu Tiotropium (6fach). Bei den meisten der analysierten spirometrischen Parameter schnitt
Tiotropium günstiger ab als Ipratropium.
Die Scores zur Lebensqualität und Symptomlast fielen zwar im Vergleich zu Ipratropium, nicht jedoch gegenüber Salmeterol unter Tiotropium signifikant besser aus.
Unter Tiotropium waren unerwünschte Arzneimittelwirkungen gegenüber Plazebo
häufiger, aber auch im Vergleich zu Ipratropium und Salmeterol. Mundtrockenheit war
dabei eindeutig die häufigste Nebenwirkung.
Bewertung
Tiotropium ist erwartungsgemäß wirksamer
als Plazebo. Der klinische Zusatznutzen im
Vergleich zu Ipratropium bei der Reduktion
von Exazerbationen und stationären Aufnahmen wegen COPD ist jedoch allenfalls
mäßig und nur durch eine begrenzte Datenbasis belegt. Langzeitvergleiche fehlen,
ein Einfluss auf die Progredienz der Erkrankung und die krankheitsspezifische Mortalität ist bisher nicht gezeigt. Von Vorteil ist
die Einmalgabe pro Tag, die auch zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten
beitragen dürfte. Mundtrockenheit kommt
dagegen häufiger vor als unter Ipratropium.
Gegenüber Salmeterol sind Vorteile hinsichtlich Exazerbationsrate und stationärer
Aufenthalte nicht ausreichend gesichert.
Zur Absicherung der Empfehlung von
Tiotropium als ein Mittel der Wahl in der
Dauertherapie von Patienten mit mäßigbis schwergradiger COPD in der Versorgungsleitlinie von 2006 und in der „Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)“ von 2005 wären weitere Nutzenbelege und Langzeitdaten dringend zu
wünschen.
Isabel Püntmann, Dr. Hans Wille, Institut für
Klinische Pharmakologie, Klinikum BremenMitte, Bremen
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AKTUELLES
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
A K A D E M I E F Ü R F O R T- U N D W E I T E R B I L D U N G
Veranstaltungsinformationen
Modulares Curriculum Psychotraumatologie
Juristische Grundkenntnisse in der Traumabehandlung
Termin: 13. Dezember 2006, 18.30 – 21.00 Uhr
Kosten: 45,- Euro (3 PKT)
Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie
Termine: 16. - 17. März, 1. - 2. Juni, 31. August – 1. September,
2. - 3. November 2007
Kosten: 1120,- Euro.
Grundlagen der Schwangerschaftskonfliktberatung
Gesetzliche Grundlagen zur Anerkennung von ärztlichen Beratungsstellen; Inhalt, Form und Durchführung von Schwangerschaftskonfliktberatung; Überblick über öffentliche und private
Hilfen für Schwangere, Frauen, Mütter und Kinder
Termin: 2. Dezember 2006, 9.00 – 13.00 Uhr
Kosten: 30,- Euro (3 PKT).
„Der Doktor kommt gleich..!“
Stand und Perspektiven der ärztlichen Versorgung von Heimbewohnern in Bremen. Die ärztliche Versorgung ist seit einiger Zeit
Gegenstand von Publikationen, aber auch kritischer Diskussionen
in Fachzeitschriften und der allgemeinen Presse. Dafür hat nicht
zuletzt die SÄVIP-Studie gesorgt. Die Situation der ärztlichen Betreuung von Heimbewohnern in Bremen zu analysieren und zur
Diskussion zu stellen ist das Ziel der Veranstaltung.
Termin: 13. Dezember 2006, 14.30 – 18.00 Uhr
Ort: Gesundheitsamt Bremen, Rosenpavillon
Die Veranstaltung ist kostenfrei (4 PKT).
Einführungsseminare QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen
Termine in 2007: 26. - 27. Januar und 9. - 10. Februar
Für Psychotherapeuten: 16. - 17. Februar
Freitags 15.00 – 21.00 Uhr, samstags 8.30 – 16.30 Uhr
Kosten: 235,-/150,- Euro (18 PKT).
Gutachten gut gemacht
Seminar zur Einführung in die Erstellung von Gutachten
Termin: 7. und 14. Februar 2007, jeweils 17.00 – 21.00 Uhr
Kosten: 95,- Euro (10 PKT).
English for Medical Purposes – in der Fortbildung
Dieses Seminar bietet Ärztinnen und Ärzten die Möglichkeit, sich
auf eine geplante Auslandstätigkeit oder die Teilnahme an
internationalen Symposien und Kongressen und die damit verbundenen sprachlichen Herausforderungen vorzubereiten.
Schwerpunkte bilden dabei die Interaktion mit Kollegen in verschiedenen Situationen eines Kongresses, die Moderation bei
Vorträgen sowie Diskussionen von Präsentationen und Abstracts.
Themen der imaginären Kongresse werden von Ihrem fachärztlichen Interesse bestimmt.
Termin: 23. - 24. Februar 2007, Freitag 17.00 – 21.00 Uhr,
Samstag 9.00 – 17.15 Uhr
Kosten 135, Euro (14 PKT).
Notfallmedizin für niedergelassene Ärzte
Wiederauffrischungskurs mit Vorträgen, Diskussion von Fallbeispielen sowie praktischen Übungen unter der Leitung von
Dr. Schimansky, Anästhesie Diako Bremen sowie ärztlicher Leiter
Rettungsdienst, Bremen.
Termin: 17. - 18. März 2007, Samstag 10.00 – 20.00 Uhr, Sonntag
9.00 – 13.30 Uhr
Kosten: 195,- Euro (18 PKT)
Ort: Zivildienstschule Ritterhude.
Curriculum Spezielle Schmerztherapie
80-Stunden-Kurs gemäß dem Curriculum der Bundesärztekammer, entspricht dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung.
Termine werden noch bekannt gegeben.
Kosten: 1000,- Euro (80 PKT)
Interessenten bitte melden.
Basiskurs Palliativmedizin
Dieser 40-Stunden-Kurs gemäß dem Curriculum der Deutschen
Gesellschaft für Palliativmedizin richtet sich an Ärztinnen und
Ärzte sowie Interessenten aus anderen Bereichen.
Kosten: 400,- Euro (40 PKT)
Termine nach Bedarf. Interessenten bitte melden.
Workshop Reisemedizin
Übersicht zur Reisemedizinischen Gesundheitsberatung, Impfpräventable Infektionskrankheiten, Nahrungsmittelübertragene
Erkrankungen, weitere Infektionskrankheiten, nichtinfektiöse
Reiserisiken, Reisemedizinisches Arbeitskonzept
Termin: 24. Januar 2007, 14.45 – 19.30 Uhr
Kosten 90,- Euro/bei Frühbucherrabatt 50,-/70,- Euro (6 PKT).
16.- Std. Curriculum Transfusionsmedizin
2. - 3. März 2007, Freitag und Samstag jeweils von
9.00 – 18.00 Uhr
Kosten: 235,- Euro (16 PKT).
Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,
im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am
Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist
eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig.
Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie
bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung,
Tel.: 0421/3404-261/262;
E-Mail: [email protected] (Friederike Backhaus, Katja Plecher)
AKTUELLES
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
KV Bremen
KVHB: Hautnah
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen
befindet sich, wie das gesamte KV-System,
in einem Prozess der strategischen Neuausrichtung. Die Patientenorientierung soll in
Zukunft einen hohen Stellenwert erhalten,
um auch von Patienten und Versicherten als
wertvoller Dienstleister im Zentrum des Gesundheitswesens wahrgenommen zu werden.
Bislang sind Aufgabenspektrum und Arbeit
der KVen bei den Patienten weitgehend unbekannt. Mit ihrem neuen Konzept will sich
die KV Bremen für die Bürger öffnen und
über die qualitativ hochwertige ambulante
Versorgung im Lande Bremen informieren.
Aktuelle Gesundheitsthemen
Unter dem Titel „KVHB: Hautnah – Eine
Veranstaltung für Patienten und Angehörige“ lädt die KV Bremen viermal im Jahr alle
Bürgerinnen und Bürger ein, um über aktuelle Gesundheitsthemen zu informieren.
Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeu-
ten stellen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vor und geben Anregungen für eine gesündere Lebensweise.
Zum jeweiligen Fachthema stellt eine
Selbsthilfegruppe aus Bremen ihre Arbeit
vor. Die KV Bremen wird bei entsprechenden Anlässen über aktuelle gesundheitspolitische Aspekte informieren. Die Teilnahme
an den Veranstaltungen im Hause der KV
Bremen ist für alle Besucher kostenlos.
Im Februar 2007 geht es los
Die Veranstaltungsreihe startet im Februar
mit dem Thema „Das Kreuz mit dem Kreuz“.
Weiter geplant sind Veranstaltungen zu den
Themen „Schutzimpfungen für Erwachsene
und Kinder“, „Zeckenbiss und Borreliose“
sowie „Angsterkrankungen“. Über die genauen Termine werden wir Sie rechtzeitig
informieren.
Marion Saris, Kommunikation, KV Bremen
Kassenär ztliche Vereinigung Bremen
Ausschreibung von Vertragssitzen
Psychotherapeuten
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß § 103 (4) SGB V folgenden
Vertragspsychotherapeuten/-arztsitz zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:
Für den Planungsbereich Bremen-Stadt
■ einen Vertragspsychotherapeutensitz eines Psychologischen Psychotherapeuten
Bewerbungen um diesen Vertragssitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochen
nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser
Heerstraße 26/28, 28209 Bremen zu richten. Telefonische Vorabinformationen können
bei der KV Bremen unter der Telefonnummer 0421/34 04-334 (Kai Herzmann)
erfragt werden.
Buchmarkt
W. A. Scherbaum (Hrsg.)
Psychrembel® Diabetologie
Mehr als sechs Millionen Menschen sind in
Deutschland an Diabetes mellitus erkrankt.
Die Anzahl der Neuerkrankungen steigt
stetig. Dieses Wörterbuch behandelt
detailliert Ursachen, Diagnostik und Therapie der Stoffwechselerkrankung. Auch
die Diabetesprävention wird erklärt. Das
Psychrembel® Wörterbuch Diabetologie
ist ein unentbehrliches Nachschlagewerk
mit über 2000 Stichwörtern, 170 Abbil-
dungen und Tabellen.
Neue Therapieformen
und Antidiabetika
werden vorgestellt
und wichtige Themenkomplexe wie
Ernährung und Folgeerkrankungen des
Diabetes mellitus geschildert.
de Gruyter, Berlin New York, 2006,
306 Seiten, 24,95 €, ISBN 3-11-018885-6.
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AKTUELLES
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
KV Bremen
Juristensymposium
im Haus der Bürgerschaft
Dr. Till C. Spiro, Vorstandsvorsitzender der KV Bremen,
eröffnet die Tagung.
Am 22. und 23. September fand in Bremen die 37. Fortbildungsveranstaltung für ehrenamtliche Richterinnen und Richter aus
dem Kreis der Vertragsärzte/Psychotherapeuten an den Sozialund Landessozialgerichten bzw. am Bundessozialgericht der Norddeutschen Kassenärztlichen Vereinigungen statt.
Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts zur Konkurrentenklage niedergelassener Ärzte und
deren Auswirkungen, die Praxis des Prüfungswesens nach dem
GKV-Modernisierungsgesetz und die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts standen im Mittelpunkt. Die Veranstaltung wird im
jährlichen Wechsel zwischen den teilnehmenden Kassenärztlichen
Vereinigungen ausgerichtet; nach Bremen waren über 140 Teilnehmer aus den Kassenärztlichen Vereinigungen Berlin, Brandenburg,
Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und Schleswig-Holstein angereist.
Persönlicher Austausch
Traditionsgemäß wurde die Veranstaltung bereits am Freitagabend
nach der Begrüßung durch den Vorsitzenden der Kassenärztlichen
Vereinigung Bremen Dr. Till C. Spiro und deren Justitiarin Andrea
Schulz eröffnet. Dabei bot sich die Gelegenheit zum informellen
und persönlichen Austausch der ehrenamtlichen Richter aller drei
Sozialgerichtsinstanzen mit den Referenten des nächsten Tages.
Dr. Engelmann, Vorsitzender des Kassenarztsenats am BSG, referiert über die neueste
Rechtsprechung des BSG. Podiumsbank von rechts: Vors. des Beschwerdeausschusses
Prof. Ziemann, Richter am LSG Nds.-Bremen Pilz, Justitiarin der KV Bremen Schulz.
Interessante Diskussionen
Am Samstagvormittag wurden dann im Plenarsaal des Hauses der
Bürgerschaft die Hauptreferate zu den eingangs genannten Themen
gehalten. Die Ausführungen des Vorsitzenden des Kassenarztsenats
am Bundessozialgericht, Dr. Klaus Engelmann, des Vorsitzenden des
Beschwerdeausschusses im Lande Bremen, Prof. Hans-Jürgen Ziemann, sowie des Richters am Landessozialgericht NiedersachsenBremen, Wolfgang Pilz, lösten interessante Diskussionen unter den
Teilnehmern aus, die natürlich nicht unbeeinflusst von den zur Zeit
anstehenden politischen Entscheidungen wie z. B. der kommenden
Gesundheitsreform waren.
Andrea Schulz, Justitiarin, KV Bremen
Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen
Nicht mehr wegzudenken
Vor nunmehr fast zwei Jahren wurden die Fortbildungsräume der
Ärztekammer Bremen auf dem Gelände des Klinikums Bremen-Mitte eröffnet. Die Räume stehen seither auch Kammermitgliedern, Berufsverbänden und Fachgesellschaften zur Nutzung offen. Das
Fortbildungszentrum ist aus dem Arbeitsalltag der Mitarbeiterinnen der Akademie für Fort- und Weiterbildung nicht mehr wegzudenken. In den beiden großzügigen, hellen und modern ausgestatteten Seminarräumen werden fast alle akademieeigenen Veranstaltungen durchgeführt. Eine optimale Betreuung der Referenten und TeilnehmerInnen lässt sich dank eines eigenen Veranstaltungsbüros vor Ort realisieren. Mit über 100 Veranstaltungen pro
Jahr bei steigender Tendenz erfreut sich das Fortbildungszentrum
reger Nutzung auch durch externe Veranstalter. Besonders an den
favorisierten Fortbildungstagen Mittwoch und Samstag gibt es in-
zwischen eine hohe Auslastung, so dass sich eine frühzeitige Buchung empfiehlt. Im Größeren der beiden Räume finden bis zu 80
Teilnehmer bei Kinobestuhlung Platz. Der kleinere Raum kann für
Gruppen bis zu 30 Personen genutzt werden. Externen Veranstaltern stellt die Akademie eine Mitarbeiterin für die Technik zur
Seite. Auch Tee, Kaffee und Kalt-Getränke sind Teil des Service-Angebotes. Benötigen Sie weitere Informationen oder möchten Sie
unsere Räume buchen, rufen Sie uns gerne an:
Akademie für Fort- und Weiterbildung,
Friederike Backhaus,
Tel. 0421/3404-261,
Katja Plecher,
Tel. 0421/3404-262.
AKTUELLES
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Ärztinnen-Initiative Bremen
Breiter Konsens unter Ärztinnen
und Psychotherapeutinnen
Im November 2005 wurde eine Umfrage
zur Wichtigkeit von Merkmalen der
vertragsärztlichen Selbstverwaltung und
der persönlichen Zufriedenheit mit dem
gegenwärtigen Erscheinungsbild der KV
Bremen durchgeführt.
124 Ärztinnen und Psychotherapeutinnen
im Bereich der KV Bremen haben sich an
der Umfrage der Ärztinnen-Initiative beteiligt. Die Ergebnisse, welche der folgenden
Merkmale vertragsärztlicher Selbstverwaltung den Kolleginnen wichtig sind und wie
zufriedenstellend diese tatsächlich wahrgenommen werden, könnten dazu beitragen,
das Verständnis der KV Bremen für ihre
weiblichen Mitglieder zu verbessern:
■ Informationsverhalten der KV
■ Vorschlagswesen/Beschwerdemanagement
■ Individuelles Beratungsangebot der KV
■ Zukunftsorientierte Mitgestaltung der
Bremer Gesundheitspolitik
■ Zahlen- und hierarchiegleiche
Beteiligung von Ärztinnen/Psychotherapeutinnen an den Entscheidungsprozessen und in den Gremien der KV
■ Kollegialer Erfahrungstransfer von
Ärztinnen für Ärztinnen
■ Transparenz
■ Kommunikation der gewählten Vertreter
mit den übrigen Mitgliedern der KV
■ Möglichkeit, weibliche Leitvorstellungen
in die Selbstverwaltung einzubringen
■ Geschlechterdifferenzierte Datenanalyse
Die aktuelle Bewertung dürfte durch die
strukturelle und informelle Benachteiligung
erheblich beeinträchtigt sein, da Frauen in
den Gremien der KV deutlich unterrepräsentiert und in einflussreichen Positionen
nicht vertreten sind. Gleichwohl scheinen
die Teilnehmerinnen übereinstimmend ein
weitaus höheres Leistungsniveau bei diesen
Merkmalen zu erwarten.
Wünschenswert wäre, die Ergebnisse in
konkrete Maßnahmen umzusetzen; Anfor-
derungen, die eng mit den Interessen der
weiblichen Mitglieder korrespondieren, angemessen zu erfüllen bzw. Kontext und
Kommunikation so zu gestalten, dass bereits vorhandene Merkmale von Ärztinnen
und Psychotherapeutinnen als zufriedenstellend wahrgenommen werden. Dabei betrachten die Kolleginnen es nicht als primäre Aufgabe der KV, Gleichstellung zu
schaffen. Allerdings würden gleichberechtigte Chancen innerhalb der Selbstverwaltung zu einer weitaus höheren Zufriedenheit mit dem gegenwärtigen Erscheinungsbild beitragen.
Der Fragebogen und die ausführliche Auswertung sind per Fax-Anforderung: 0421/
3467646 (Dr. Doris Börger) erhältlich.
Dr. Doris Börger, Dorothea Jungkamp,
Dr. Dorothee Lübbert,
Dipl. med. Atoussa Bayanifar,
Franziska Büge,
Dr. Renate Ronski,
Dr. Carmen Wischnewsky,
Ärztinnen-Initiative Bremen
Te r m i n h i n w e i s
Kassenär ztliche Vereinigung Bremen
Einladung zum
Neujahrsempfang
Ausschreibung von Vertragsarztsitzen
Die fünf heilberuflichen Bremer Körperschaften Ärztekammer, Kassenärztliche Vereinigung, Zahnärztekammer, Psychotherapeutenkammer und Kassenzahnärztliche
Vereinigung laden Sie herzlich ein zum
Neujahrsempfang am Mittwoch, den
17. Januar 2007 um 16.00 Uhr ins Atrium
der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen,
Schwachhauser Heerstraße 26/28. Anschließend findet die Eröffnung der Kunstausstellung „Verwandelt - Malerische Fotografie“ des Künstlers Hans-Joachim Schwarz
aus Bremen statt.
Für den Planungsbereich Bremen-Stadt
■ vier hausärztliche Vertragsarztsitze
■ zwei orthopädische Vertragsarztsitze
■ einen augenärztlichen Vertragsarztsitz
■ einen urologischen Vertragsarztsitz
■ einen gynäkologischen Vertragsarztsitz
■ zwei chirurgische Vertragsarztsitze
■ einen nervenärztlichen Vertragsarztsitz
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V
zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:
Bewerbungen um diesen Vertragsarztsitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochen
nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen,
Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.
Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
unter 0421/34 04-332 (Manfred Schober) erfragt werden.
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AKTUELLES
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Bremer Ärzte ausgezeichnet
Ehrenmitgliedschaft in der
Founders Medaille in Gold
der International Skeletal Society Röntgengesellschaft
Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen Freyschmidt (Mitte)
Prof. Dr. Günter Luska
Die International Skeletal Society hat Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen
Freyschmidt im September 2006 in Vancouver mit der Founder’s
Medaille in Gold ausgezeichnet. Er ist der zweite deutsche Radiologe, der diese Auszeichnung erhalten hat, die bislang nur an fünf
Personen verliehen worden ist. Die herausragenden Leistungen
von Prof. Freyschmidt wurden von Prof. Marco Zanetti aus Zürich
in der Founders Lecture gewürdigt. Prof. Freyschmidt führt seit
nunmehr fast zwanzig Jahren national wie international anerkannte Seminare über die Skelettradiologie durch, engagiert sich
aber auch in anderen Fachgebieten. So ist er 1988 zum Ehrenmitglied des BDI ernannt worden. In seinem Fachgebiet ist er 1. Vorsitzender der Röntgengesellschaft Niedersachsen, Bremen und
Sachsen-Anhalt. Sein Engagement in der Fortbildung wird durch
seine Tätigkeit als Vorsitzender des Direktoriums der Akademie für
Fort- und Weiterbildung in der Deutschen Röntgengesellschaft,
des Berufsverbandes Deutscher Radiologen und als Vorsitzender
des Beirates der Akademie für Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Bremen deutlich. Er ist Verfasser von über 150 wissenschaftlichen Publikationen, hat als Referent an mehr als 350 Vorträgen
auf wissenschaftlichen Veranstaltungen mitgewirkt und arbeitet
als Verfasser an einem Dutzend Standard-Lehrbüchern mit.
Die Röntgengesellschaft von Niedersachsen, Bremen und Sachsen-Anhalt e. V. hat Prof. Dr. med. Günter Luska im September
2006 die Ehrenmitgliedschaft verliehen. Mit der Auszeichnung
wurden seine Verdienste um die Gesellschaft und um die Radiologie insgesamt gewürdigt. In der 80-jährigen Geschichte
der Röntgengesellschaft wurden bislang sechs Ärzte ausgezeichnet. Prof. Luska ist Herausgeber von zwei RadiologieLehrbüchern und hat zahlreiche Beiträge in medizinischen
Sammelwerken sowie über 100 wissenschaftliche Veröffentlichungen in radiologischen Zeitschriften verfasst. Seit mehr als
zwei Jahrzehnten ist er Mitglied der „Japanese German Radiological Affiliation“ und war langjährig im Vorstand der Gesellschaft tätig. Nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion hat er
zehn „hands on workshops“ zum Aufbau der Radiologie in der
Ukraine ausgerichtet und ein Austauschprogramm für junge Radiologen der Ukraine ins Leben gerufen. Von 1989 bis 1995 war
Prof. Luska 1. Vorsitzender der Röntgengesellschaft von Niedersachsen, Bremen und Sachsen-Anhalt e. V.. Nach der politischen
Wende hat er die Integration der Kollegen aus Sachsen-Anhalt bis
zur Realisierung einer gemeinsamen Gesellschaft in Oktober 1993
vorangetrieben.
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NAMEN UND NACHRICHTEN AUS DEM LAND BREMEN
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Michael Rachold
Afsaneh Rafei
Dr. Markus William Meyer
Facharzt für Innere Medizin
Fachärztin für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Hausarzt/Facharzt für Allgemeinmedizin
Niedergelassen seit Juli 2006
Niedergelassen seit Oktober 2006
Niedergelassen seit Oktober 2006
W e r d e g a n g
W e r d e g a n g
W e r d e g a n g
Medizinstudium von 1989-1994 in Göttingen. Praktisches Jahr in Rotenburg/
Wümme. Im Anschluss Facharztausbildung in beiden Medizinischen Abteilungen des Klinikums Bremen-Nord. 2002
Facharztanerkennung für Innere Medizin.
2003 Anerkennung als Diabetologe DDG.
2004 Erwerb der Schwerpunktbezeichnung Angiologie. 2005 Zusatzbezeichnung Diabetologie. 2006 Marathonbestzeit 3 Std., 6 Minuten. Zuletzt Oberarzt
der Inneren Aufnahmestation im Klinikum-Bremen Nord. Seit 1. Juli 2006 niedergelassen in Gemeinschaftspraxis mit
Dr. Ralf Böhmer in der Horner Heerstr. 33
in Bremen als Nachfolger von Dr. H.
Elbrecht.
Medizinstudium an der Medizinischen
Hochschule Hannover, Februar 2002
folgte die Approbation. Anschließend
Tätigkeit in der Plastischen Chirurgie in
Hamburg. Die Weiterbildung zur Fachärztin für Gynäkologie erfolgte im Pius
Hospital Oldenburg unter der Leitung
von Prof. Dr. De Wilde. Facharztprüfung
2006. Zusatzqualifikation Psychosomatische Versorgung. Mitglied Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
(DEGUM). Im Oktober 2006 Übernahme
der Praxis von Dr. Sorg in Bremen.
Studium der Medizin in Freiburg/Breisgau
und Göttingen 1990-1996. Promotion an
der MHH in Psychoneuroimmunologie.
Klinikum Bremen-Mitte: Klinisches Jahr,
Schwerpunkt Neurochirurgie; 1997-1999
AiP Allgemein- und Gefäßchirurgie; 19992002 Assistenzarzt Innere Medizin, Abteilung Allgemeine Innere Medizin, Hämatologie/Onkologie, Hämostaseologie/Angiologie, Infektions-/Immunkrankheiten;
2002-2004 Assistenzarzt Innere Medizin,
Abteilung Med. Intensivstation. Ab 2004
Allgemeinärztlicher Praxisassistent und
freiberufliche Tätigkeit in Bremen und
beim GMC. Seit 1. Oktober 2006 in der
Praxengemeinschaft Dres. Oels, Butschkus, Grützmacher tätig.
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Ärztekammer Bremen
Verlustmeldung für
Arztausweise
Folgende als verloren/gestohlen
gemeldete Arztausweise
werden für ungültig erklärt:
■ Arztausweis Nr. HB 4988/05
für Dr. Peter Müller
geb. am 12.02.1940
■ Arztausweis Nr. BHV/4/2002
ausgestellt am 03.05.2002
für PD Dr. Herbert Böttcher
geb. am 04.06.1937
■ Arztausweis Nr. HB 4933/05
ausgestellt am 05.09.2005
für Imke Gätjen
geb. am 05.12.1959
■ Arztausweis Nr. HB 4934/05
ausgestellt am 05.09.2005
für Dr. Dieter Booß
geb. am 16.03.1937
Ärztekammer Schleswig-Holstein
Edmund-Christiani-Seminar
(Berufsbildungsstätte für Arzthelferinnen)
Bismarckallee 8–12, 23795 Bad Segeberg (mit Internat)
www.aeksh.de / E-Mail: [email protected]
Betriebswirt/-in für Management im Gesundheitswesen
Ab September 2007 bietet die Ärztekammer Schleswig-Holstein die berufsbegleitende
Weiterbildung zum/zur Betriebswirt/-in für Management im Gesundheitswesen an.
1. Theoretischer Teil (640 Stunden)
2. Praktikum mit anschließender Projektarbeit (160 Stunden)
Der theoretische Teil beinhaltet 6 Weiterbildungsmodule, die jeweils mit einer
schriftlichen Prüfung abgeschlossen werden.
Teilnehmergebühr:
Prüfungsgebühr:
Beginn:
€ 3.490,- (Ratenzahlung möglich)
€ 250,07. 09. 2007 – 15. 02. 2009
anschließend Praktikum, Projektarbeit und
Fachgespräch (mündliche Prüfung)
Termine und weitere Informationen erhalten Sie unter der Durchwahl:
04551/8813-292 (Gabriele Schröder)
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RECHT
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Verdacht von Kindesmisshandlung
Schweigepflicht des Arztes
Ärzte, insbesondere Kinderärzte, Haus-
des Behandlungsvertrages sowohl die
In Zweifelsfällen sollte der Arzt unbedingt
die alarmierenden Hinweise sorgfältig dokumentieren. Die Namen von Zeugen (z. B.
Arzthelferin), die bei der Untersuchung anwesend sind, sollten festgehalten werden.
Eine klare und objektive Feststellung zu Art
und Umfang der festgestellten Verletzungen ist geboten, soweit dies möglich ist.
Dazu gehören neben Fotografien auch die
Beschreibung von Nebenbefunden, die den
Verdacht der Misshandlung stützen.
juristische als auch die berufsrechtliche
Entbindung von der Schweigepflicht
ärzte und Krankenhausärzte werden
häufig als erste Außenstehende mit den
Folgen häuslicher Gewalt gegenüber Kindern konfrontiert. Sie haben aufgrund
Pflicht, Kinder vor weiteren Misshandlungen zu schützen.
Dabei kann der Arzt gezwungen sein, die
Schweigepflicht zu brechen, indem ein
Misshandlungsverdacht gegenüber dem Jugendamt und/oder der Polizei/Staatsanwaltschaft offenbart wird. In der Bundesrepublik Deutschland existiert nämlich im
Gegensatz zu anderen Ländern der EU noch
keine Meldepflicht für Misshandlungen. Die
Verletzung der Schweigepflicht wird nicht
bestraft und stellt auch keine Verletzung
der Berufsordnung dar, wenn der Arzt zur
Abwendung von Gefahren für seinen Patienten infolge der Behandlung erlangte
Kenntnisse Dritten offenbart.
Konkrete Hinweise für Kindesmisshandlung?
Anhaltspunkte für eine Misshandlung von
Kindern können beispielsweise sein:
■ Die gehäufte Angabe von angeblichen
„Unfällen“ als Begründung für nicht
plausibel nachvollziehbare Verletzungen,
■ Verletzungsspuren unterschiedlichen Alters, ungewöhnliche Verletzungen (z. B.
Spuren für ein „Schütteltrauma“),
■ behauptete Erklärungen für Verletzungen des Patienten, die nicht der Schwere oder dem Erscheinungsbild der jeweiligen Verletzung entsprechen oder widersprüchliche Erklärungen über die angeblichen Ursachen von Verletzungen,
■ auffallend lange, unangemessene Zeiten
zwischen dem Verletzungszeitpunkt und
der Vorstellung des verletzten Kindes in
der Arztpraxis/im Krankenhaus oder
■ die Weigerung von Familienangehörigen,
ältere Kinder (Patienten) während des
Arztbesuchs mit dem Arzt oder seinen
Mitarbeitern alleine zu lassen.
aber weitere Maßnahmen sorgfältig abwägen. In Ausnahmefällen, z. B. wenn die Gefahr der Fortsetzung oder Steigerung
schwerer Misshandlungen besteht, ist der
Arzt aufgrund seiner sog. „Garantenstellung“ zur Offenbarung der ärztlichen Feststellungen verpflichtet. Wenn möglich,
sollte der Patient in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wenn eine Behandlungsbedürftigkeit besteht.
Wohl des Patienten steht im Vordergrund
Wenn ein Arzt den Verdacht einer Kindesmisshandlung hat, verbietet ihm § 203
StGB (Schweigepflicht) nicht, Maßnahmen
zu ergreifen, damit weitere Misshandlungen
unterbunden werden: Eine Entbindung von
der Schweigepflicht durch das Kind oder
seine Eltern kommt regelmäßig nicht in Betracht, weil entweder das Kind nicht die
Einsichtsfähigkeit hat, um darüber zu entscheiden, oder gerade die Eltern selbst dem
Verdacht der Misshandlung ausgesetzt sind
und ihr Einverständnis daher verweigern.
Im Fall der ungenehmigten Offenbarung
des Misshandlungsverdachtes durch den
Arzt liegt zwar begrifflich eine Verletzung
der Schweigepflicht vor, diese ist aber gerechtfertigt, wenn der Arzt die Nachteile
für seinen Patienten nicht anders abwenden kann. Wenn im Einzelfall die Hinweise
auf eine Misshandlung des Patienten vorliegen, wird der Arzt selbst kaum Möglichkeiten haben, diesen Zustand zu beenden.
Dann darf er unter Bruch der Schweigepflicht seinen Verdacht mitteilen, sollte
Wenn Fragen bezüglich des weiteren Vorgehens bestehen, gibt der Justitiar der Ärztekammer Bremen jederzeit Auskunft, ob
im Einzelfall ein „rechtfertigender Notstand“ gegeben ist, der es dem Arzt erlaubt,
die Polizei oder das Jugendamt über den
festgestellten Sachverhalt sofort zu informieren. Grundsätzlich gilt: Das Wohl des
minderjährigen Patienten muss im Vordergrund stehen, wenn eine Abwägung zwischen Schweigepflicht und Offenbarung
des Sachverhaltes vorgenommen wird. Jedenfalls macht sich der Arzt nicht strafbar,
wenn er nach einer „fehlerhaften“ Abwägung und Einholung von Rechtsrat die
Schweigepflicht bricht.
Autor dieser Rubrik ist der
Bremer Rechtsanwalt und
Notar Wolf Martin Nentwig.
Er zeichnet verantwortlich
für den Inhalt und steht für
Rückfragen zur Verfügung.
Zuschriften an das
Bremer Ärztejournal,
Schwachhauser Heerstraße 30,
28209 Bremen.
Arzthaftungsprozess
Fachgebietsfremde Sachverständige
In Arzthaftungsprozessen hat die Auswahl
des Sachverständigen durch das Gericht
entscheidende Bedeutung für den Ausgang des Prozesses. In einem Zivilgerichtsverfahren entscheidet das Gericht über die
Tatsache der Beweiserhebung sowie das
konkrete Beweisthema und die namentliche Benennung des Sachverständigen.
Grundsätzlich soll der Sachverständige
„dem Fachgebiet angehören, auf welchem
der in Anspruch genommene Facharzt
tätig war“. Die Abweichung von dem
Grundsatz führt jedoch nicht zwangsläufig zu einer Unverwertbarkeit des Gutachtens. Vielmehr ist eine Bewertung im Einzelfall notwendig. Entscheidend kann sein,
ob sich die beanstandete ärztliche Behandlung nicht auf eine spezielle Erkrankung aus dem Gebiet des beklagten Arztes
bezieht. Gegebenenfalls ist die Einholung
eines weiteren Gutachtens zu beantragen,
wenn die Sachkunde des bisherigen Gutachters zweifelhaft ist (OLG Hamm, Beschluss vom 13. März 2006 – 3 U 239/05).
INTERN
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Qualitätszirkel in Bremen stellen sich vor
Qualitätszirkel Hausärztlicher Qualitätszirkel
Bremen-Nord
Wir sind eine Gruppe von 20 hausärztlichen
ÄrztInnen, die sich einmal im Monat treffen. Die Themen werden in der Gruppe
abgestimmt. Neben Fallvorstellungen interessanter Krankheitsbilder oder auch ungelöster Fälle beschäftigen wir uns mit
Strategien (Leitlinien) zur Diagnostik oder
Therapie hausärztlich relevanter Krank-
heitsbilder. Gelegentlich laden wir Referenten ein aus spezialistischen Nachbardisziplinen oder angrenzenden Berufsfeldern wie
Krankengymnasten, Hospizbewegung, um
die Zusammenarbeit zu verbessern und sich
gegenseitig kennen zu lernen. Darüber hinaus können alle Alltagsärgernisse eingebracht und besprochen werden.
Kontakt
Dr. Siegmar Zedler
Facharzt für Allgemeinmedizin
Kummerkamp 4
28777 Bremen
Tel. 0421/68667
Fax 0421/68669
E-Mail: [email protected]
Qualitätszirkel Interdisziplinäre Rheumatologie
Zu den Mitgliedern des Qualitätszirkels „Interdisziplinäre Rheumatologie“ gehören Ärztinnen und Ärzte mit dem Schwerpunkt
oder besonderem Interesse an Rheumatologie. Dazu zählen Internistische Rheumatologen, orthopädische Rheumatologen, Kinderrheumatologen, Orthopäden, Hausärzte,
Labormediziner, Radiologen und Nuklearmediziner des Landes Bremen und des
Bremer Umlandes (Cuxhaven, Nienburg,
Twistringen, Verden). Das Hauptziel des
Qualitätszirkels „Interdisziplinäre Rheumatologie“ ist der interdisziplinäre Erfahrungsaustausch, das Zusammenführen und die
Förderung der interdisziplinären Kooperation der schwerpunktmäßig in der Rheumatologie tätigen Ärztinnen und Ärzte bzw. der
besonders an Rheumatologie interessierten
Ärztinnen und Ärzte des Landes Bremen und
des umzu. Durch gemeinsame und interdisziplinäre Zusammenarbeit soll die rheumatologische Versorgung im Lande Bremen
und umzu optimiert werden. Als ein we-
sentliches Ergebnis dieser Bemühung ist die
Gründung des durch die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie akkreditierten Regionalen kooperativen Rheumazentrums
Bremen festzustellen. Regelmäßig werden
Fortbildungen zu allen Aspekten der Rheumatologie durchgeführt. Hierbei werden
abwechselnd mit internistisch-rheumatologischem bzw. orthopädisch-rheumatologischem Schwerpunkt Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt. Durch regelmäßige
Fortbildungen, Erfahrungsaustausch und
Fallvorstellungen werden gemeinsame Vorgehensweisen und Standards in Diagnostik
und Therapie rheumatischer Erkrankungen
erarbeitet. Der Qualitätszirkel „Interdisziplinäre Rheumatologie“ ist zugleich Forum
und Mitgliederversammlung des Regionalen
kooperativen Rheumazentrums Bremen. Als
zukünftige Ziele und Aufgaben hat sich der
Qualitätszirkel folgende mögliche Aufgabenfelder gesetzt: Entwicklung integrierter
Versorgungskonzepte für Patienten mit
TEWIFO-Ausbildungsinitiative
Initiative zur Förderung von
Betrieben mit Migrationshintergrund
Die Ausbildungsquote Bremer Betriebe mit einem so
genannten Migrationshintergrund ist erheblich geringer als die des allgemeinen Durchschnittsbetriebes.
Bilden bundesweit ca. 27 Prozent aller Betriebe aus,
sind es bei den „Migrantenbetrieben“ höchstens 17
Prozent, auch das Verhältnis von Beschäftigten zu
Auszubildenden ist mit 3,2 Prozent nur halb so groß
wie bei der Vergleichsgruppe. Die unterdurchschnittliche Ausbildungsaktivität betrifft auch den Berufsstand der Mediziner. Vor dem Hintergrund nicht aus-
reichend vorhandener Ausbildungsstellen hat dieses
fatale Folgen gerade auch für die Gruppe der Jugendlichen mit Migrationshintergrund. Sie haben es
noch immer wesentlich schwerer, einen Ausbildungsplatz zu finden, als ihre deutschen Schulkameraden:
Im Ergebnis bleiben 40 Prozent der Jugendlichen mit
ausländischem Pass ohne einen Berufsabschluss. Vor
dem Hintergrund, dass in Deutschland 70 Prozent aller Arbeitslosen Ungelernte sind, ist dieses eine Katastrophe nicht nur persönlich für den einzelnen Ju-
rheumatischen Erkrankungen, Mitarbeit an
der Entwicklung der elektronischen Gesundheitskarte und die Durchführung von Phase
II/III-Studien. Die Sitzungen des Qualitätszirkels finden statt im Café K, Rotes Kreuz
Krankenhaus Bremen, St. Pauli-Deich 25,
28199 Bremen.
Kontakt
Prof. Dr. Jens Gert Kuipers (Moderator
des Qualitätszirkels), Chefarzt der Klinik
für Internistische Rheumatologie
Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen
Tel. 0421/5599511, Fax 0421/5599376
E-Mail: [email protected]
Dr. Ingo Arnold
Chefarzt der Klinik für operative Rheumatologie und Orthopädie
Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen
Tel. 0421/5599501, Fax 0421/5599508
E-Mail: [email protected]
gendlichen, sondern auch für die Gesellschaft insgesamt. TEWIFO, ein Verein ausländischstämmiger Unternehmer aus Bremen/Nordwest, hat aus diesem
Grund im Februar dieses Jahres eine Ausbildungsinitiative gestartet, die vom Bundesministerium für
Bildung und der Europäischen Union gefördert wird:
Im Rahmen dieser Initiative bemühen sich TEWIFOAusbildungsberater, Betriebe im Hinblick auf das Thema „Ausbildung“ zu informieren, zur Schaffung zusätzlicher Ausbildungsplätze zu motivieren und sie
mit umfassenden Serviceleistungen zu unterstützen.
In den kommenden Monaten wird TEWIFO auch die
Bremer Ärzte und Ärztinnen gezielt ansprechen. Per
Rundbrief und persönlicher Ansprache werden die
Berater das Gespräch über Ausbildung suchen. Auskünfte über das Projekt gibt es unter www.tewifo.de/
ausbildungsprojekt oder im TEWIFO-Büro in der
Bremer Baumwollbörse unter Tel. 0421/4605656.
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INTERN
B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 06
Elektronische Gesundheitskarte
Teilnahme am Modellprojekt beendet
Die Ärztekammer Bremen, die Kassenärztliche Vereinigung Bremen und der
Apothekerverein Bremen haben den
Gesellschaftsvertrag der Bremer Initiative
Telematik GmbH gekündigt.
Die Gremien von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung hatten einstimmig
beschlossen, aus dem Modellprojekt zur
Testung der elektronischen Gesundheitskarte auszusteigen. Nach Einschätzung von
Ärztekammer und KV ist das Gesamtkon-
zept nach wie vor lückenhaft, insbesondere
fehlt ein belastbarer Zeitplan. Kernpunkt
der Kritik sind jedoch die enormen Kosten
für die Einführung der Gesundheitskarte. Die
prognostizierten Milliarden sollten nach
Auffassung von KV und Ärztekammer nicht
in IT-Projekte, sondern in die Patientenversorgung investiert werden. Außerdem
stehen die erwarteten Kosten in keinem
Verhältnis zu dem Nutzen, den die elektronische Gesundheitskarte für Ärztinnen, Ärzte und Patienten bringen wird. So werden
Anwendungen, die für die Ärzteschaft sinnvoll wären, wie z. B. die elektronische Patientenakte, anders als ursprünglich vorgesehen, in der Modellphase nicht getestet. Die
finanzielle Situation der niedergelassenen
Ärztinnen und Ärzte wird sich in den nächsten Jahren weiter verschlechtern, da das
Wettbewerbsstärkungsgesetz entgegen
früherer Zusagen die Budgetierung fortschreiben wird. Auch die finanzielle Basis
der Krankenhäuser wird durch die Gesundheitsreform weiter geschmälert. Vor diesem
Hintergrund waren Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung nicht länger bereit, sich an kostenintensiven Projekten ohne
klar definierten Nutzen zu beteiligen.
Dr. Heike Delbanco,
Hauptgeschäftsführerin der
Ärztekammer Bremen
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Stellenmarkt
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sucht Mitarbeit/JobSharing/Assoziation in Praxis,
ggfs. Übernahme.
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Fax 04721/21151
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Psychiater/-in
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nervenärztlicher Schwerpunktpraxis. Integrierte und multiprofessionelle Versorgungskonzepte, Konsilstelle, etc.
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mit sportmedizinisch-orthopädischem Schwerpunkt (Sonographie,
Ergometrie, LZ-RR, Spirometrie, Psychosomatik, Akupunktur etc.)
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1 Jahr, ggf. auch Teilzeit möglich. Bitte Kurzbewerbung an Fr.
St. Llopis Gemeinschaftspraxis Llopis, Mösta, Eggert und Schlichting
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NHV, sucht Einstieg in Praxis,
Bremen/Umland.
Weiterbildungsassistent/in Allgemeinmedizin
zum 1.4.2007 oder später gesucht
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Gemeinschaftspraxis
Lang eingespieltes, flexibles
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(Innere/Allgemeinmed.) sucht
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Tel. 0421/7947171
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Chinesische Medizin
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30177 Hannover,
Tel. 05 11/ 90 92 50-0,
Fax 05 11/ 90 92 50-22
Kleinanzeigenschluss
für Heft 02/07:
15. Januar 2007
Steuerberatung für Angehörige der Heilberufe
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IMPRESSUM
Bremer Ärztejournal
Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen
und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen;
ISSN 1432-2978
Internet: www.bremer-aerztejournal.de
Herausgeber:
Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen,
Internet: www.aekhb.de.
Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28,
28209 Bremen, Internet: www.kvhb.de
Für den Inhalt verantwortlich:
Franz-Josef Blömer, Günter Scherer
Autoren dieser Ausgabe:
Dr. Ingo Arnold, Dipl. med. Atoussa Bayanifar, Dr. Doris Börger, Dr. Klaus Brücher,
Monika Busch, Franziska Büge, Dr. Heike Delbanco, Susanne Gebbe,
Ralph Heindorf, Dorothea Jungkamp, Dr. John Koc, Prof. Dr. Jens G. Kuipers,
Dr. Dorothee Lübbert, Dr. Anja C. Lepach, Bianca Lüpke, Margot Müller,
Wolf Martin Nentwig, Prof. Dr. phil. Franz Petermann, Isabel Püntmann,
Dr. Renate Ronski, Marion Saris, Andrea Schulz, Dr. Till C. Spiro,
PD Dr. Matthias Spranger, Dr. Hans Wille, Dr. Carmen Wischnewsky,
Dr. Siegmar Zedler
Redaktion:
Andrea Klingen (Ltg.), Mareike Kracht
Anschrift der Redaktion:
Bremer Ärztejournal,
Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen
Gestaltung:
Peter Schoppe Werbeagentur GmbH
Verlag:
Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover,
Tel. 05 11/ 62 62 66-3, Fax 05 11/ 90 92 50-22
Verantwortlich für die Anzeigen:
Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Julia Constien, Walderseestraße 48,
30177 Hannover, Tel. 05 11/ 90 92 50-0
Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/06, gültig ab 1. Januar 2006.
Druck:
Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier
Beilagenhinweis:
Diese Ausgabe enthält eine Beilage der Ärztekammer Bremen.
23
Postvertriebsstück H 42085, Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt.
Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen
Jahresvorschau Bremer Ärztejournal 2007
Ausgabe
Schwerpunktthema
Februar
Mammakarzinom
März
Kommunikation Arzt/Patient
April
Plastische Chirurgie
Mai
Bremen hat die Wahl
Juni
Schlafapnoe
Juli/August
Onkologie/Hämotherapie
September
Osteoporose
Oktober
Palliativmedizin
November
Kinder- und Jugendpsychiatrische Versorgung
Dezember/Januar
Generationengerechtigkeit
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