Kapitel 1: Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Kapitel 1:
Entstehung und Verlauf von Krankheiten
Unter der Überschrift Entstehung und Verlauf von Krankheiten werden die Grundlagen der Medizinischen Psychologie und der Medizinischen Soziologie aus verschiedenen Perspektiven dargestellt. Dabei liegt einleitend
der Schwerpunkt auf einer eher soziologischen Betrachtung der Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit.
Neben der Abklärung der in diesem Zusammenhang relevanten Begriffe, wie die Bezeichnungen „o. B.“ oder
„Risikofaktor“, werden wichtige juristische Vorgaben, wie z. B. das Psychotherapeutengesetz und gesellschaftliche Vereinbarungen, wie die Definitionen von Gesundheit und Krankheit der Weltgesundheitsorganisation
(WHO), erläutert. Darauf aufbauend wird dann die Bedeutung von Gesundheit und Krankheit aus Patientensicht
skizziert. Von welchen Krankheiten sind wir heute mehr als früher betroffen? Was bedeutet gesundheitsbezogene Lebensqualität? Diagnosesysteme und der Zusammenhang von „objektivem“ Befund und „subjektiven“
Beschwerden sind wichtige Aspekte der Darstellung des medizinischen Wissens- und Handlungssystems.
Schließlich werden gesamtgesellschaftlich relevante Begriffe wie Krankschreibung oder Stigmatisierung umrissen.
Den zweiten Teil des Kapitels bildet die Beschreibung unterschiedlicher Gesundheits- und Krankheitsmodelle.
Hier wird die Brücke geschlagen von den stärker naturwissenschaftlich orientierten Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit als lernbedingt und biologisch verankert zu den sozial- und verhaltenswissenschaftlichen
Modellen als Weiterentwicklung der Freudschen Psychoanalyse und den Konzeptionen der Sozialpsychologie
bis zu den soziologischen Modellen, in denen auch Bedingungen der Arbeitswelt, sozialer Status und Anerkennung als mögliche Krankheitsursachen berücksichtigt werden. Die Kenntnis dieser Modelle bildet eine wichtige
Voraussetzung, um praktisch relevante Probleme des ärztlichen Alltags systematisch lösen zu können. Hierzu
zählen z. B. Fragen nach der Veränderbarkeit von gesundheitsriskantem Verhalten oder der Konditionierbarkeit
von Immunreaktionen.
Mit dem Abschnitt Methodische Grundlagen soll dem Leser ein kompakter Überblick zu dem mittlerweile sehr
umfangreichen methodischen Inventar der Sozial- und Verhaltenswissenschaften an die Hand gegeben werden.
Anders als in der Medizinischen Ausbildung nimmt insbesondere im Psychologiestudium seit den 1970er Jahren die fundierte Vermittlung des methodischen Know-how einen großen Stellenwert ein. Diese Gewichtung
wird der Tatsache gerecht, dass die wissenschaftlichen Grundlagen der heutigen Psychologie, aber auch der
modernen Soziologie auf der Durchführung experimenteller Studien und auf Befragungen basieren, die strengen
Gütekriterien genügen müssen. Selbstverständlich entspricht der formale Aufbau einer sozial- und verhaltenswissenschaftlichen Studie mittlerweile demjenigen aus den klassischen Naturwissenschaften Biologie, Physik
und Chemie. Dazu gehört auch die Unverzichtbarkeit der beschreibenden (deskriptiven) und der schließenden
(induktiven) Statistik. Nur mit letzterer kann die Frage beantwortet werden, ob z. B. das Ergebnis einer Beobachtung an mehreren Patienten einer bestimmten Universitätsklinik signifikant ist, d. h. ob die Ergebnisse der
Studie auch mit hinreichender Sicherheit auf Patienten allgemein übertragbar sind. Wenngleich weniger umfassend als in der Psychologie, so lässt sich doch auch in der Medizin jenseits der Grundlagenforschung eine steigende Bedeutung statistischer Methoden feststellen. Dies betrifft nicht nur die allgemeine Akzeptanz eines sog.
„Goldstandards“ z. B. für Arzneimittelwirkungsstudien, sondern auch die immer stärker werdende Forderung
nach einer „evidenzbasierten Medizin“ (EbM). Führte lange Zeit die wissenschaftliche Forschung in der Medizin ein eher isoliertes Dasein im „Elfenbeinturm“ Universität, so stellt EbM den erfolgreichen Versuch dar,
wissenschaftliche Erkenntnisse zu bündeln und unter Berücksichtigung kondensierter klinischer Erfahrung auch
überwiegend praktisch tätigen Ärzten sowie interessierten Patienten in kompakter Form zugänglich zu machen.
Der Medizinstudent wird spätestens beim Erstellen seiner Doktorarbeit mit den methodischen Grundlagen konfrontiert; aber oft setzt auch bereits das Lesen (und vor allem Verstehen) eines Fachartikels jenes Minimum an
methodischen Kenntnissen voraus, wie es hier vermittelt werden soll.
Ein wesentlicher Bestandteil des ersten Kapitels ist die Vermittlung der theoretischen Grundlagen der Medizinischen Psychologie und Soziologie. Hierbei wird zunächst wieder die starke Verankerung der Psychologie in
den anderen Naturwissenschaften deutlich, indem der Abschnitt mit der Skizzierung der biologischen Grundlagen beginnt. Das Spektrum reicht hier von den bereits viele Jahrzehnte zurückliegenden wissenschaftlichen
Beobachtungen der Analogie tierischen und menschlichen Verhaltens bis hin zu den Erkenntnissen der erst
jungen Neurobiologie und -psychologie. Die Abschnitte Lernen, Kognition, Emotion, Motivation und Persönlichkeit spiegeln dann exakt die theoretischen Kernfächer der Psychologie wider. Unter den Überschriften soziodemografische sowie sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs werden abschließend die soziologischen Aspekte von Bevölkerungensveränderungen umrissen.
14
Vorwort Kapitel 1
Hier erfährt der Leser, was es mit einer sog. Patchwork-Identity oder der Midlife-Crisis auf sich hat. Anhand
der Analyse von „Bevölkerungspyramiden“ wird es schließlich möglich, die Entwicklung einer Bevölkerung
über einen längeren Zeitraum sichtbar zu machen, um so auch fundierte Vorhersagen zu ermöglichen und
Schwerpunkte für das zukünftige medizinische Handeln abzubilden.
1.1
Bezugssysteme von Gesundheit
und Krankheit
Inhaltsübersicht
1.1.1 Begriffskl!rungen................................................................................................... 17
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
1.1.2 Die"betroffene"Person ............................................................................................ 23
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
1.1.3 Die"Medizin"als"Wissens-"und"Handlungssystem ................................................... 31
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
1.1.4 Die"Gesellschaft..................................................................................................... 37
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
1.1.1 Begriffsklärungen
17
1.1.1 Begriffsklärungen
Gesundheit und Krankheit stellen Phänomene dar, die sich in drei unterschiedlichen Bezugssystemen beschreiben lassen: (1) Im Bezugssystem
der betroffenen Person stehen das subjektive Erleben von Krankheit und
Gesundheit, die zugrunde liegenden subjektiven Krankheitstheorien und
die psychologischen Prozesse der Krankheitsverarbeitung im Mittelpunkt.
(2) Im Bezugssystem der Medizin als ein Wissens- und Handlungssystem
werden Krankheiten und Syndrome vor allem als Normabweichungen und
als medizinische Befunde verstanden. (3) Im Bezugssystem der Gesellschaft sind vor allem sozialrechtliche Aspekte wie krankheitsbedingte
Leistungsminderungen und die Notwendigkeit zur Gewährleistung von
Hilfen (wie z. B. Krankschreibung, Versicherungsleistungen) von Bedeutung.
Gesundheit und Krankheit
lassen sich im Bezugssystem
der betroffenen Person, der
Medizin als Wissens- und
Handlungssystem sowie der
Gesellschaft beschreiben.
Allgemein anerkannte Definitionen von Gesundheit und Krankheit liegen
derzeit nicht vor. Vielmehr werden beide Begriffe in Abhängigkeit von
der jeweiligen Betrachtungsperspektive (juristische, naturwissenschaftlich-medizinische, psychologische, soziologische) und den zugrunde liegenden Bezugssystemen zum Teil unterschiedlich definiert bzw. es werden jeweils spezifische Aspekte des Krankheits- bzw. Gesundheitsbegriffes besonders hervorgehoben (vgl. Kapitel 1.2).
Es existieren keine allgemein
anerkannten Definitionen von
Gesundheit und Krankheit.
Der deutsche Gesetzgeber hat im Sozialgesetzbuch (SGB) auf eine explizite Definition von Krankheit oder Behinderung verzichtet. Die in der
Rechtssprechung bestehenden Grundsätze gehen jedoch davon aus, dass
dann von einer Krankheit zu sprechen ist, wenn ein regelwidriger (d. h.
von den Normen abweichender) Zustand des Körpers, des Geistes oder der
Seele vorliegt, der eine Heilbehandlung erforderlich macht. Für die gesetzliche Krankenversicherung ist darüber hinaus von besonderem Interesse, dass dieser Zustand auch oder ausschließlich eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge hat. Eine Heilbehandlung ist immer dann angezeigt, wenn dadurch die Arbeitsfähigkeit erhalten oder wieder hergestellt werden kann
oder Schmerzen oder Beschwerden verhindert, behoben oder gelindert
werden können. Um die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung auszulösen, muss eine Behandlungsmöglichkeit existieren.
Die juristische Auffassung von
Krankheit betont die
Abweichung von Normen
sowie die Notwendigkeit einer
Heilbehandlung.
Entsprechend dieser juristischen Auffassung ist Krankheit demnach ein
Zustand, der eine ärztliche Behandlung notwendig macht, wobei im Sozialgesetzbuch (SGB) vom Arzt ausdrücklich eine Urteilsbildung und Behandlung nach dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens und den
Regeln der ärztlichen Heilkunst erwartet wird. Seit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) im Jahre 1999 können Krankheiten
mit Störungswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist, nicht nur durch
Ärzte sondern auch durch Psychologische Psychotherapeuten sowie bei
Patienten vor Vollendung des 21. Lebensjahrs auch durch Kinder- und
Jugendlichen-Psychotherapeuten behandelt werden. Voraussetzung dafür
ist neben einem Hochschulabschluss (Diplom) in Psychologie (bei Kinderund Jugendlichen-Psychotherapeuten alternativ auch in Pädagogik oder
Sozialpädagogik) eine Approbation sowie eine durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) erteilte Zulassung zur psychotherapeutischen Behandlung. Weiterhin besteht die Verpflichtung zur somatischen
Abklärung der Beschwerden durch einen Arzt (Konsiliarbericht).
Die Medizin hat sich bisher vor allem um eine Definition von (körperlicher) „Krankheit“ bemüht. Als ein wesentliches Merkmal wird hier die
Abweichung von einem physiologischen Gleichgewicht, einer biologischen Regelgröße oder aber einer Organstruktur oder -funktion betont.
Bei Krankheit ist eine ärztliche
Behandlung oder eine
Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten
sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten
erforderlich.
18
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
Krankheit wird in der Medizin
oft als Abweichung von
biologischen Normen definiert.
Krankheit kann auch eine
Abweichung von verhaltensmäßigen und sozialen Normen
darstellen.
Gesundheit kann als Fehlen
von Normabweichungen
aufgefasst werden (Diagnose
„ohne Befund, o. B.“).
Die subjektive (psychische)
Dimension von Gesundheit
und Krankheit lässt sich mit
den Begriffen „Gesundsein“
und „Kranksein“ beschreiben.
Gesundheit und Krankheit
können auch als dichotome
Alternativen oder als
Phänomene auf einem
Kontinuum verstanden
werden.
Bezugspunkt sind dabei biologische Normen, die auf statistischen Häufigkeitsanalysen von biologischen und physiologischen Parametern (z. B.
Körpergewicht, Blutdruck) in einer Referenzpopulation (z. B. den männlichen Deutschen zwischen 18 und 30 Jahren) basieren. Allerdings ist die
Entscheidung, ob jemand als „gesund“ oder „krank“ einzustufen ist, allein
auf der Basis biologischer Normen oftmals schwer zu treffen, da diese
innerhalb der Bevölkerung nicht selten eine große Schwankungsbreite
aufweisen und zudem oft nicht eindeutig klar ist, welche konkreten gesundheitlichen Auswirkungen bei welchen Normabweichungen zu erwarten sind.
Nicht nur deshalb sollten neben biologischen Normen immer auch verhaltensbezogene und soziale Normen berücksichtigt werden. Dies gilt um
so mehr, je geringer oder unklarer der Anteil biologisch-somatischer Prozesse an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Beschwerden und
Probleme ist. Insbesondere gilt dies für den Bereich der psychischen Erkrankungen. Verhaltensbezogene Normen gehen davon aus, dass sich ein
normales, „übliches“ Verhalten von Menschen beschreiben lässt. Soziale
Normen sind per Übereinkunft (informell) oder Verordnung (formell)
festgelegte Regeln für ein allgemein akzeptiertes und von der Gemeinschaft erwartetes zwischenmenschliches Verhalten. Die Diagnose einer
Krankheit steht in der Regel am Ende eines Entscheidungsprozesses, bei
dem der Arzt zu der Auffassung gelangt ist, dass die vom Patienten geschilderten Beschwerden und die darüber hinaus erhobenen Befunde signifikante Abweichungen von biologischen, verhaltensmäßigen und/oder
sozialen Normen darstellen und sich einer der Medizin bekannten Krankheit zuordnen lassen. Liegen keine relevanten Normabweichungen vor
(ohne Befund, o. B.), wird der Patient hingegen als gesund betrachtet. Die
formale Entscheidung darüber, ob jemand als „gesund“ oder aber als
„krank“ einzustufen ist und damit einer medizinischen Behandlung bedarf,
liegt somit in der Hand des Arztes.
Gesundheit und Krankheit haben immer auch eine subjektive (psychische)
Dimension, die im Erleben des Betroffenen zum Ausdruck kommt und mit
den Begriffen „Gesundsein“ und „Kranksein“ beschrieben werden kann.
Die Wahrnehmung des eigenen Körpers und das subjektive Wohlbefinden
sind dabei wesentliche Bedingungen dafür, ob sich jemand als gesund
oder krank erlebt. Dabei kann das, was als „normales“ Befinden zu betrachten ist, interindividuell stark variieren. Allgemein verbindliche Normen für die subjektive Gesundheit sind deshalb kaum festzulegen. Problematisch ist zudem, dass der subjektiv erlebte Gesundheitszustand von
der Diagnose des Arztes und dessen objektiven Befunden mehr oder weniger deutlich abweichen kann (vgl. Kapitel 1.1.3).
Prinzipiell können Gesundheit und Krankheit (1) dichotom als Alternativen (entweder gesund oder krank) oder (2) als Phänomene auf einem
Kontinuum zwischen den beiden Extremen „vollständig gesund“ und
„todkrank“ verstanden werden. In der Praxis erfordert die Notwendigkeit
von Entscheidungen über Sozialleistungen und andere Rechte, dass sich
Ärzte im Sinne einer dichotomisierenden Entscheidung auf ein entweder
gesund oder krank festlegen müssen. Moderne Klassifikations- und Diagnosesysteme, wie die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene 10. Revision der International Classification of Diseases
(ICD-10), geben klare und verbindliche Kriterien vor, ab wann eine körperliche oder psychische Beeinträchtigung als Störung mit Krankheitswert
zu bezeichnen ist. Auch hier werden Entweder-Oder-Entscheidungen
verlangt; eine „Übergangszone“ zwischen Gesundheit und Krankheit ist
nicht vorgesehen.
1.1.1 Begriffsklärungen
19
Kontinuum-Modell
Gesundheit
Krankheit
viele
Zwei-FaktorenModell
Gesundheit
gesunderhaltende
Bedingungen
Krankheit
wenige
krankmachende
Bedingungen
viele
Abbildung 1:
Modellvorstellungen zu Gesundheit und Krankheit.
Eine Modellvorstellung, die den biologischen, psychischen und sozialen
Gegebenheiten besser entspricht, ist die eines bipolaren GesundheitsKrankheits-Kontinuums. Gesundheit und Krankheit werden hier nicht als
dichotome, einander ausschließende Kategorien betrachtet, sondern als
Endpunkte eines Kontinuums. Ein Mensch ist entsprechend dieser Vorstellung zu einem gegebenen Zeitpunkt nicht entweder gesund oder krank,
sondern mehr oder weniger gesund oder krank. Andere Autoren gehen
davon aus, dass Gesundheit und Krankheit durch das jeweilige Ausmaß
gesunderhaltender und krankmachender Bedingungen zu beschreiben
sind. Die genannten Bedingungsgruppen variieren dabei unabhängig voneinander. Beiden Auffassungen ist gemeinsam, dass sie sich weniger mit
den Ursachen einer Erkrankung (Ätiologie) und dem Prozess der Krankheitsentstehung (Pathogenese) beschäftigen, sondern stattdessen den Prozess der Salutogenese, also die Frage: „Warum und wie bleibt jemand
trotz unterschiedlicher krankheitsauslösender Bedingungen gesund?“, in
den Mittelpunkt ihrer Betrachtung rücken.
Unter einem solchen Blickwinkel ist es notwendig, „Gesundheit“ nicht
negativ, bezogen auf Krankheit zu definieren, sondern einen positiven
Gesundheitsbegriff zu verwenden. Von besonderer Bedeutung ist hier die
Gesundheitsdefinition der WHO aus dem Jahre 1946: „Gesundheit ist ein
Zustand des vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen“.
Trotz kritischer Einwände hatte die WHO-Definition eine visionäre Wirkung und einen bedeutsamen Einfluss auf Zielvorgaben der Gesundheitspolitik in zahlreichen Ländern. Die Kritik an dieser Definition bezieht sich
auf verschiedene Aspekte. So wird sie als zu statisch angelegt betrachtet,
da sie lediglich den Zustand der Gesundheit betrachtet; dynamische
Aspekte der Entwicklung von Gesundheit werden dagegen vernachlässigt.
Die Definition betont in erster Linie die subjektiven Aspekte der Gesundheit („Wohlbefinden“) und vernachlässigt objektivierbare Daten. Es können aber trotz subjektiven Wohlbefindens objektive gesundheitliche Gefährdungen vorliegen.
Im Gegensatz zur Pathogenese
wird bei der Salutogenese nach
den gesunderhaltenden Bedingungen gefragt.
1946 definierte die WHO einen
positiven Gesundheitsbegriff.
Diese Definition ist allerdings
sehr statisch und betont nur
subjektive Aspekte.
20
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
In den letzten Jahren sind verstärkt Bemühungen unternommen worden,
den Gesundheitsbegriff näher zu definieren. Wesentliche Dimensionen der
Gesundheit, die von verschiedener Seite (Medizin, Psychologie, Soziologie) immer wieder betont wurden, sind nachfolgend aufgeführt.
(1) Gesundheit als Störungsfreiheit: Gesund ist, wer nicht krank ist.
(2) Gesundheit als Leistungsfähigkeit: Gesundheit wird als Zustand optimaler Leistungsfähigkeit eines Individuums für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben, für die es sozialisiert worden ist, aufgefasst; auch in psychologischen Gesundheitsdefinitionen spielt der
Aspekt der Leistungsfähigkeit im Sinne von Produktivität, Tätigkeit
bzw. Kompetenz eine wichtige Rolle.
Dimensionen der Gesundheit
sind Störungsfreiheit,
Leistungsfähigkeit, Rollenerfüllung, Gleichgewichtszustand, Flexibilität,
Anpassung und Wohlbefinden.
(3) Gesundheit als Rollenerfüllung ist eng verknüpft mit dem Begriff von
Gesundheit als Leistungsfähigkeit. Bewertungsgrundlage für die Gesundheit einer Person ist deren Fähigkeit, ihren Anteil am Gesamt der
gesellschaftlichen Aufgaben zu leisten. Gesundheit stellt somit eine
funktionale Norm dar.
(4) Gesundheit als Gleichgewichtszustand bzw. Homöostase gehört zu
den ältesten, noch aus der Antike stammenden Definitionen. Aber
auch medizinisch-naturwissenschaftliche Modelle dienen als Basis für
solche Gesundheitsdefinitionen.
(5) Gesundheit als Flexibilität ist dem Homöostase-Konzept eng verwandt, beschreibt aber eher die aktive, flexible Anpassung an neue
Situationen. Statt eines Ruhezustandes wird die dynamische Veränderung angestrebt.
(6) Gesundheit als Anpassung beschreibt Gesundheit als Fähigkeit, sich
mit den Bedingungen der Umwelt optimal auseinander zu setzen.
Gemeint ist hier nicht nur die seelisch gesunde Persönlichkeit. Angesprochen sind auch primär biomedizinische Anpassungsprozesse. So
kann sich der Mensch vor Krankheitserregern nicht nur schützen, er
kann darüber hinaus seine Resistenzkräfte gegen Infektionen erhöhen.
(7) Gesundheit als Wohlbefinden schließlich hebt auf die subjektive Seite
der Gesundheit ab, wie etwa vorgezeichnet in der WHO-Definition
von 1946.
Der Begriff „Ätiologie“
bezeichnet die Ursachen einer
Erkrankung. „Pathogenese“ ist
der Prozess der
Krankheitsentstehung.
Auch wenn die Vorstellung eines Gesundheits-Krankheits-Kontinuums
und positive Gesundheitsdefinitionen zunehmend Beachtung finden,
dominiert in der Medizin nach wie vor eine Begrifflichkeit, die eher mit
dem Konzept der „Krankheit“ verbunden ist. Neben den bereits erwähnten
Begriffen der Ätiologie und Pathogenese, die auch in dem Wort Ätiopathogenese zusammengeführt werden, sind hier die Begriffe Rezidiv und
Chronifizierung zu nennen.
Ein Rezidiv bezeichnet einen
Rückfall in einem Heilungsprozess oder das Wiederauftreten einer Krankheit nach
potentieller Heilung.
Ein Rezidiv (lat.: recidere, zurückfallen) ist ein Rückfall in einem Heilungsprozess oder das Wiederauftreten einer Krankheit nach einer (potentiellen) Heilung (z. B. Tumorrezidiv: Wiederauftreten eines histologisch
gleichartigen Tumors am gleichen Ort oder im gleichen Organ nach einer
vorausgegangenen radikalen Behandlung). Der Anteil biologischer und
verhaltensmäßiger Komponenten bei der Rezidiventstehung ist im Einzelfall nur schwer zu klären und kann je nach Erkrankung variieren.
Chronifizierung meint eine
Verlängerung eines akuten
Krankheitsprozesses über das
zu erwartende Maß hinaus.
Von Chronifizierung wird immer dann gesprochen, wenn sich ein akuter
Krankheitsprozess über das zu erwartende („übliche“) Maß hinaus verlängert. Insbesondere im Zusammenhang mit Schmerzen kommt der Chronifizierung eine große Bedeutung zu. In Tabelle 1 werden wichtige Merkmale und Dimensionen der Chronifizierung von Schmerzen genannt.
1.1.1 Begriffsklärungen
21
Tabelle 1:
Dimensionen der Chronifizierung von Schmerzen.
Dimensionen der Chronifizierung von Schmerzen
Anzahl"der"konsultierten"%rzte
Anzahl"der"Behandlungsversuche
Anzahl"verschiedener"Therapien"und"Operationen
Anzahl"der"Reha-Ma'nahmen
Krankheitsverhalten
Schon-"und"Vermeidungsverhalten
Missbrauch"von"Medikamenten
Verst!rktes"Gr(beln
Katastrophisieren
Selbstwertverlust
Psychische"Beeintr!chtigungen
Hilf-"und"Hoffnungslosigkeit
Depression
Verzweiflung
Angst
Ver!nderung"sozialer"Rollen
Soziale"Beeintr!chtigungen
Einschr!nkung"sozialer"Interaktionen"und"Kontakte
Soziale"Isolation
Fehltage"wegen"Arbeitsunf!higkeit
Berufliche"Folgen
Arbeitsplatzverlust
Umschulung
Berentung
Im kognitiv-emotionalen Bereich finden sich oftmals Beeinträchtigungen
der Befindlichkeit und der Stimmung (insbesondere eine erhöhte Depressivität) sowie des Denkens. Im sozialen und beruflichen Bereich finden
sich Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion sowie häufige Arbeitsunfähigkeit mit Verlust des Arbeitsplatzes. Nicht zuletzt sind auch auf der
organisch-physiologischen Ebene Beeinträchtigungen (z. B. Funktionsbehinderungen der Fein- und Grobmotorik) zu verzeichnen.
Chronische Schmerzen
gehen mit vielfältigen
Beeinträchtigungen und
Funktionseinschränkungen
einher.
Bemühungen, vermeidbare Folgeschäden und Rezidive schwerer/chronischer Erkrankungen zu verhindern, werden unter dem Begriff der Rehabilitation zusammengefasst. Neben der medizinischen Rehabilitation ist
dabei die berufliche und soziale Rehabilitation von besonderer Bedeutung.
Diese zielt auf eine umfassende (Wieder-) Eingliederung von chronisch
Kranken und Behinderten in die Gesellschaft ab. Dazu gehört vor allem
auch die Teilnahme am Arbeitsleben (vgl. Kapitel 3.1.4).
Rehabilitation zielt auf die
Verhinderung von Folgeschäden und Rezidiven chronischer
Erkrankungen und die
berufliche und soziale Wiedereingliederung in die
Gesellschaft.
Unter Risikofaktoren werden Merkmale verstanden, die statistisch überzufällig mit dem Auftreten von Krankheiten verbunden sind. Diese Merkmale können biologischer Natur sein, aber auch Umweltbedingungen,
soziale Beziehungen oder Verhaltensweisen eines Menschen betreffen
(personale, soziale und umweltbezogene Risikofaktoren).
Risikofaktoren stehen im
Zusammenhang mit dem
Auftreten von Krankheiten.
22
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
Protektive Faktoren schützen
vor dem Auftreten von
Krankheiten. Von besonderer
Bedeutung sind dabei
personale und soziale
Ressourcen.
Bei der Salutogenese stellt das
Kohärenzgefühl eine zentrale
personale Ressource dar.
Die psychische Widerstandsfähigkeit angesichts
ausgeprägter Belastungen und
Risiken wird als Resilienz
bezeichnet.
Protektive Faktoren sind Merkmale, die mit dem Nichtauftreten von Erkrankungen in Zusammenhang stehen und von denen angenommen wird,
dass sie vor Krankheiten schützen (Schutzfaktoren). Dabei sind protektive
Faktoren nicht lediglich durch das „Fehlen von Risikofaktoren“ zu beschreiben, sondern stellen qualitativ unterscheidbare Merkmale dar. Von
besonderer Bedeutung sind dabei personale und soziale Ressourcen
(Selbstwirksamkeitserwartung, Bewältigungsfähigkeiten, soziale Unterstützung).
Personale und soziale Ressourcen spielen in der Salutogenese, dem Prozess der Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit, eine wichtige
Rolle. Bei der Salutogenese geht es somit um die Frage, was Menschen
trotz der vielfältigen und allgegenwärtigen Belastungen und Stressoren
gesund erhält bzw. wieder gesund werden lässt. Eine zentrale personale
Ressource im Salutogenese-Modell von Antonovsky ist das Kohärenzgefühl (Sense of Coherence, SOC), das sich aus drei Komponenten zusammensetzt: (1) Verstehbarkeit (comprehensibility) bezeichnet das Ausmaß,
in dem Reize, Ereignisse oder Entwicklungen als strukturiert, geordnet
und vorhersehbar wahrgenommen werden. (2) Handhabbarkeit (manageability) bezieht sich auf das Ausmaß, in dem eine Person geeignete personale und soziale Ressourcen wahrnimmt, um interne und externe Anforderungen bewältigen zu können. (3) Sinnhaftigkeit (meaningfulness) meint
das Ausmaß, in dem eine Person ihr Leben als sinnvoll empfindet und die
vom Leben gestellten Anforderungen als Herausforderungen betrachtet
(Antonovsky, 1997).
Inhaltlich eng verwandt ist das Konzept der Resilienz, worunter die „psychische Widerstandsfähigkeit“ verstanden wird. Resilienz kann als positives Gegenstück zur Vulnerabilität betrachtet werden. Dabei geht es weniger um eine absolute „Invulnerabilität“ als vielmehr um eine relative Widerstandsfähigkeit gegenüber pathogenen Umständen und Ereignissen.
Resilienz bezieht sich somit auf eine flexible, den jeweiligen Situationsanforderungen angemessene („elastische“) Widerstandfähigkeit.
1.1.2 Die betroffene Person
23
1.1.2 Die betroffene Person
Die verbesserten Lebensbedingungen sowie die Behandlungsfortschritte
der Medizin haben in Deutschland wie auch in anderen Industriestaaten zu
einem allgemeinen Anstieg der Lebenserwartung, aber auch zu Veränderungen in der Morbiditäts- und Mortalitätsstruktur der Bevölkerung geführt. Während Infektionskrankheiten und die dadurch bedingte Mortalität
stetig abnahmen, ist bei den chronischen Erkrankungen ein starker Anstieg zu verzeichnen. So sind die Herz-Kreislauf-Erkrankungen und
Krebserkrankungen heute die beiden häufigsten Todesursachen in
Deutschland. Dabei darf jedoch nicht übersehen werden, dass sehr viele
Menschen viele Jahre mit diesen Krankheiten leben können.
In den letzten Jahrzehnten ist
ein allgemeiner Anstieg der
Lebenserwartung und eine
Zunahme chronischer
Erkrankungen zu verzeichnen.
Bei der Beurteilung und Bewertung von Ergebnissen medizinischer Behandlungsmaßnahmen geht es nicht allein um die Veränderung der klinischen Symptomatik oder die Verlängerung des Lebens, sondern zunehmend auch darum, wie erkrankte Menschen ihren Gesundheitszustand
erleben, wie sie in ihrem Alltag zurechtkommen und ihre sozialen Beziehungen gestalten. Im Kontext dieser Entwicklung rücken das subjektive
Erleben und Befinden der betroffenen Person und deren Bemühungen zur
Krankheitsbewältigung verstärkt in den Mittelpunkt der Betrachtung.
Bei chronischen Erkrankungen
gewinnen das subjektive
Erleben und Befinden der
betroffenen Person sowie
Prozesse der Krankheitsbewältigung zunehmend an
Bedeutung.
Die Konzepte „Subjektive Gesundheit“, „Gesundheitsbezogene Lebensqualität“ sowie „Wohlbefinden“ gewinnen dabei zunehmend an Bedeutung. Sie werden in Ergänzung zu den geläufigen Gesundheitsindikatoren
Morbidität und Mortalität verwendet. Die subjektive Gesundheit bzw.
Krankheit wird im Englischen durch das Begriffspaar „health vs. illness“
bezeichnet. Eine klare Abgrenzung des Konzepts der subjektiven Gesundheit von dem der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Health Related
Quality of Life, HRQOL) ist nur schwer vorzunehmen. Deshalb werden
beide Begriffe synonym verwendet.
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität stellt ein multidimensionales
Konstrukt dar, das körperliche, emotionale, mentale, soziale, spirituelle
und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit (des Handlungsvermögens) beinhaltet. Allgemein lässt sich
Lebensqualität als die individuelle Wahrnehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jeweiligen Kultur und des jeweiligen Wertesystems
und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Beurteilungsmaßstäbe
und Interessen definieren.
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität umfasst neben (1) der psychischen Verfassung im Sinne von emotionaler Befindlichkeit, allgemeinem
Wohlbefinden und Lebenszufriedenheit auch (2) erkrankungsbedingte
körperliche Beschwerden, die von vielen Patienten als primäre Ursache
für Einschränkungen der Lebensqualität betrachtet werden, (3) erkrankungsbedingte funktionale Einschränkungen in alltäglichen Lebensbereichen wie Beruf, Haushalt und Freizeit sowie (4) die Ausgestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen und sozialer Interaktionen sowie erkrankungsbedingte Beeinträchtigungen in diesem Bereich. Die individuelle
Lebensqualität wird dabei durch die körperliche Gesundheit, den psychologischen Zustand, den Grad der Unabhängigkeit, die sozialen Beziehungen sowie durch ökologische Umweltmerkmale beeinflusst. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein wichtiges Forschungsthema und
gewinnt als Evaluationskriterium in der Medizin zunehmend an Bedeutung.
Die Konzepte „Subjektive Gesundheit“ (health vs. illness)
und „Gesundheitsbezogene
Lebensqualität“ sind inhaltlich
eng verwandt.
Lebensqualität ist ein
multidimensionales Konstrukt,
das verschiedene Komponenten des Wohlbefindens und der
Funktionsfähigkeit aus
subjektiver Sicht beinhaltet.
Die gesundheitsbezogene
Lebensqualität umfasst die
Befindlichkeit im körperlichen,
psychischen und sozialen
Bereich und ist ein wichtiges
Evaluationskriterium in der
Medizin.
24
Jörg Schumacher und Elmar Brähler
Die gesundheitsbezogene
Lebensqualität kann mittels
Fragebögen erfasst werden.
Das psychologische Konzept
des subjektiven Wohlbefindens
umfasst eine emotionale und
eine kognitive Komponente.
Emotionales Wohlbefinden und
Lebenszufriedenheit können
durch Fragebögen erfasst
werden.
Der subjektive Gesundheitszustand wird wesentlich durch
das Ausmaß körperlicher
Beschwerden und Schmerzen
bestimmt.
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität lässt sich durch Selbstbeurteilungsinstrumente (Fragebögen) erfassen. Diese können in krankheitsübergreifende (generische) und krankheitsspezifische Verfahren unterteilt
werden. Zu den international häufig eingesetzten Instrumenten zählen der
SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand (vgl. Tabelle 2), der EuroQOL-Fragebogen, der EORTC-Fragebogen und der Quality of LifeFragebogen der WHO (WHOQOL).
Das Konzept des Wohlbefindens weist starke inhaltliche Überschneidungen mit den Konzepten „Subjektive Gesundheit“ und „Gesundheitsbezogene Lebensqualität“ auf. Es wird davon ausgegangen, dass sich das subjektive Wohlbefinden (subjective well-being) aus zwei Hauptkomponenten
zusammensetzt: (1) der emotionalen oder affektiven Komponente und (2)
der kognitiv-evaluativen Komponente. Die emotionale Komponente lässt
sich noch einmal in die beiden unabhängig voneinander variierenden Teilkomponenten „Positiver Affekt“, „Negativer Affekt“ sowie „Glück“ (als
längerfristiger positiver affektiver Zustand) aufspalten. Diese Komponenten konstituieren das subjektive emotionale Wohlbefinden. Die kognitivevaluative Komponente des subjektiven Wohlbefindens umfasst die globale (allgemeine) und bereichsspezifische Lebenszufriedenheit. Auch das
emotionale Wohlbefinden und die Lebenszufriedenheit lassen sich mittels
Fragebögen erfassen, z. B. mit der Befindlichkeitsskala (Bf-S) oder mit
dem Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ).
Der subjektive Gesundheitszustand und die gesundheitsbezogene Lebensqualität eines Menschen wird wesentlich durch das Ausmaß der von ihm
erlebten körperlichen Beschwerden und Schmerzen bestimmt. Es kann
davon ausgegangen werden, dass körperliche Beschwerden und Schmerzen in der Bevölkerung häufig auftreten. Dabei schildern in der Regel
Menschen im höheren Lebensalter mehr körperliche Beschwerden als
jüngere und Frauen klagen über mehr Beschwerden als Männer (vgl. Kapitel 1.4.9).
Tabelle 2:
Der SF-36-Fragebogen zur Erfassung des (subjektiven) Gesundheitszustandes (Bullinger & Kirchberger, 1998).
SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand
Skalenbezeichnungen"und"jeweilige"Itemanzahl:
(1)"K#rperliche"Funktionsf!higkeit"(K*FU)"(10"Items)
(2)"K#rperliche"Rollenfunktion"(K*RO)"(4"Items)
(3)"Schmerz"(SCHM)"(2"Items)
(4)"Allgemeine"Gesundheitswahrnehmung"(AGES)"(5"Items)
(5)"Vitalit!t"(VITA)"(4"Items)
(6)"Soziale"Funktionsf!higkeit"(SOFU)"(2"Items)
(7)"Emotionale"Rollenfunktion"(EMRO)"(3"Items)
(8)"Psychisches"Wohlbefinden"(PSYC)"(5"Items)
(9)"Ver!nderung"der"Gesundheit"(Einzelitem/keiner"Skala"zugeordnet)
Die"Skalen"(1)"bis"(4)"werden"zur"K#rperlichen"Summenskala"(PHS)"und
die"Skalen"(5)"bis"(8)"zur"Psychischen"Summenskala"(MHS)
zusammengefasst.
1.1.2 Die betroffene Person
Aus psychologischer Sicht kann das Klagen über körperliche Beschwerden und Schmerzen unterschiedliche Funktionen besitzen. So kann es dem
Ziel dienen, emotionale Zuwendung bei anderen Menschen hervorzurufen
und deren Hilfe und Unterstützung zu mobilisieren („Hilfesuchverhalten“)
oder um als unangenehm erlebte Tätigkeiten und Ereignisse zu vermeiden.
Darüber hinaus sollte in Betracht gezogen werden, dass das Äußern von
Beschwerden auch der Selbstdarstellung dienen und einen Versuch darstellen kann, bei anderen Menschen durch die Präsentation des eigenen
Leidens oder der eigenen Leidensfähigkeit einen positiven Eindruck zu
hinterlassen („impression management“), um auf diesem Wege das eigene
Selbstwertgefühl zu stabilisieren und die Identitätsbildung zu fördern.
Zwischen subjektiv geschilderten Beschwerden und objektiven medizinischen Befunden lassen sich oft nur geringe oder keine Zusammenhänge
nachweisen. Auf dieses, für die klinische Praxis sehr relevante Problem
wird an späterer Stelle ausführlicher eingegangen (vgl. Kapitel 1.1.3). Die
Diskrepanz zwischen subjektiv berichteten körperlichen Beschwerden und
medizinisch nachweisbaren somatischen Befunden wird manchmal auch
unter dem Begriff des „unangemessenen Krankheitsverhaltens“ („abnormal illness behavior“) gefasst.
25
Das Klagen über körperliche
Beschwerden kann der
Mobilisierung von Hilfe und
Unterstützung, der Vermeidung
unangenehmer Tätigkeiten
oder der Selbstdarstellung und
Identitätsbildung dienen.
Häufig findet sich eine
Diskrepanz zwischen
subjektiven körperlichen
Beschwerden und medizinisch
nachweisbaren somatischen
Befunden.
Chronisches Krankheitsverhalten zeichnet sich durch folgende Merkmale
aus:
● zunehmende Passivität und Hilflosigkeit
● Verlust an Selbsthilfemöglichkeiten
● zunehmende Inanspruchnahme medizinischer Maßnahmen
● Verlust an Vertrauen in die Funktionstüchtigkeit des eigenen Körpers
● Verlust an Vertrauen in die eigene psychische Funktionstüchtigkeit
● körperliches Schonverhalten – körperlicher Trainingsmangel
● psychisches und soziales Schonverhalten – sozialer Trainingsmangel
Merkmale chronischen
Krankheitsverhaltens sind u. a.
Passivität, Verlust an
Vertrauen, Schonverhalten und
Medikamentenmissbrauch.
● Einschränkung passiver Entspannungsmöglichkeiten
● soziale Beziehungen werden durch Krankenrolle stabilisiert
● Missbrauch von Medikamenten bzw. Abhängigkeitsgefährdung
● zunehmende Abhängigkeit vom medizinischen Versorgungssystem
Wenn das subjektive Krankheitserleben von Patienten und das daraus
resultierende Verhalten nicht durch medizinische Befunde zu rechtfertigen
ist, spricht man von einem „chronischen Krankheitsverhalten“. Zumeist
haben die betroffenen Personen bereits eine längere Patientenkarriere
(d. h. zahlreiche Arztbesuche und/oder Krankenhausaufenthalte) hinter
sich und ihre gesundheitlichen Probleme wurden zusätzlich durch iatrogene Chronifizierung (d. h. Stützung und Förderung des organmedizinischen
Krankheitsmodells des Patienten durch entsprechende ärztliche Erklärungen, Untersuchungen und Behandlungsmaßnahmen) verstärkt und verfestigt. Eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung des Krankheitsverhaltens und der damit verbundenen Krankenrolle spielen Lernvorgänge
(Modelllernen, operante Konditionierung). Wichtige soziale Verstärkungsmechanismen sind eine erhöhte emotionale Zuwendung und Aufmerksamkeit durch andere Menschen und die Möglichkeit, subjektiv als
unangenehm erlebte Tätigkeiten oder Situationen zu vermeiden. Eine
Voraussetzung für die Entstehung eines unangemessenen oder chronischen
Krankheitsverhaltens ist eine beeinträchtigte oder gestörte Symptomwahrnehmung und Interozeption.
Chronisches Krankheitsverhalten wird oftmals durch
iatrogene Chronifizierung und
Lernvorgänge aufrecht
erhalten.
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Jörg Schumacher und Elmar Brähler
Eine gestörte
Symptomwahrnehmung
und Interozeption ist eine
wesentliche Voraussetzung für
ein unangemessenes
oder chronisches
Krankheitsverhalten.
Als Interozeption wird die Wahrnehmung von Vorgängen aus dem Körperinnern bezeichnet, wobei hier zwei grundlegende Wahrnehmungsformen
zu unterscheiden sind: Körpersignale, welche im Rahmen der Propriozeption wahrgenommen werden, stammen aus dem Bereich der Haut und aus
dem Bewegungsapparat (Muskeln, Sehnen und Gelenke). Bei der Viszerozeption haben die wahrgenommenen Körpersignale dagegen ihren Ursprung in den inneren Organen (lateinisch: viscera = Eingeweide). Die
Viszerozeption wird zumeist als Interozeption im engeren Sinne verstanden und wurde vor allem am kardiovaskulären, respiratorischen sowie am
gastrointestinalen Organsystem näher untersucht.
Bei der Interozeption werden drei grundlegende Prozesse unterschieden:
Grundlegende Prozesse
bei der Interozeption sind
Encoding, Awareness und
Reporting.
(1) Encoding: Umwandlung von Reizen (z. B. Druck, Dehnung, Wärme)
an den Interozeptoren in Impulsmuster (d. h. in afferente Signale)
und deren Weiterleitung („Transmission“) an das zentrale Nervensystem.
(2) Awareness: Bewusstwerden der interozeptiven Prozesse im Verlauf
der kortikalen Verarbeitung der afferenten Signale.
(3) Reporting: Verbale und/oder motorische Äußerung von interozeptiven Wahrnehmungen (Berichtsverhalten).
Die Fähigkeit zur Interozeption
variiert interindividuell und ist
durch Lernen veränderbar.
Die Schmerzwahrnehmung
wird als Nozizeption
bezeichnet.
Unter psychologischen
Gesichtspunkten ist die
Unterscheidung von akuten
und chronischen Schmerzen
wichtig.
Bei der kortikalen Verarbeitung der interozeptiven Reize werden diese auf
dem Hintergrund kognitiver Schemata interpretiert und bewertet. Daneben
bestimmen die Einstellungen, Überzeugungen und Erwartungen einer
Person auch mit, auf welche internen oder externen Reize die Aufmerksamkeit selektiv gelenkt wird. Prozesse der Symptomwahrnehmung und
Interozeption sind deshalb prinzipiell durch Lernen veränderbar. Entsprechende Lernvorgänge können durch Biofeedback unterstützt werden. Dabei ist zu beachten, dass es interindividuelle Unterschiede bezüglich der
Interozeptionsfähigkeit gibt.
Bei der Schmerzwahrnehmung (Nozizeption) wird der Schmerz in Abhängigkeit vom Entstehungsort in einen Oberflächen- und einen Tiefenschmerz eingeteilt. Akute Schmerzen treten zumeist zeitlich begrenzt (Sekunden bis maximal Wochen) auf und verlaufen mit einem absehbaren
Ende. Sie verweisen auf eine drohende oder bereits eingetretene Gewebsschädigung und sind in der Regel auf den Ort der Schädigung begrenzt. Akute Schmerzen haben eine wichtige Signal- und Warnfunktion
und sollen den Organismus vor weitergehenden Schäden schützen. Aus
der Schmerzlokalisation kann unter Berücksichtigung der jeweiligen
Schmerzqualität auf die zugrunde liegende Schmerzursache geschlossen
werden. Das Ausmaß des Schmerzes steht in direkter Beziehung zur Intensität des schmerzauslösenden Reizes. Bei chronischen Schmerzen besteht
hingegen keine direkte Beziehung zwischen dem Ausmaß der Gewebsoder Organschädigung und der Intensität der Schmerzen. Sie haben ihre
Schutz- und Warnfunktion für den Organismus verloren, da sie nicht mehr
unmittelbar auf eine bereits bestehende oder drohende Schädigung hinweisen, die gezielt behoben oder durch geeignete Maßnahmen verhindert
werden könnte. Das chronische Schmerzerleben ist von der ursprünglich
zugrunde liegenden Störung „abgekoppelt“ und muss als eigenständiges
Krankheitssyndrom betrachtet werden, bei dem psychologische Prozesse
(insbesondere operante Lernvorgänge) eine wesentliche Rolle spielen. Das
Fehlen hinreichender organischer Ursachen oder Auslöser ist für chronische Schmerzerkrankungen charakteristisch.
1.1.2 Die betroffene Person
Prozesse der Interozeption unterliegen prinzipiell denselben Regeln der
Informationsverarbeitung, die auch für die Wahrnehmung von Ereignissen
aus der Umwelt (Exterozeption) gelten. Da die zentrale Verarbeitungskapazität des Organismus begrenzt ist, besteht eine ständige Konkurrenz
zwischen interozeptiven Vorgängen und äußeren Reizen. Nach dieser
„Wettstreit-Hypothese“ („competition of cues“) wird die Aufmerksamkeit
einer Person eher auf interozeptive Reize gerichtet sein (und diese werden
eine größere Wahrscheinlichkeit besitzen, bewusst wahrgenommen zu
werden), wenn sie im Vergleich zu den exterozeptiven Reizen auffälliger
sind. So ist zu erklären, dass Menschen häufig erst nach einer Gefahrenoder Bedrohungssituation ihre innere Erregung bemerken. Während einer
aufregenden Situation verändert sich das Verhältnis externer zu interner
Reize nicht wesentlich, da beide gleichzeitig in ihrer Intensität zunehmen.
Erst nach der Entschärfung der äußeren Gefahrensituation wird die Aufmerksamkeit auf die zumeist langsamer abklingenden und daher stärker
auffallenden inneren Erregungssymptome (Herzklopfen, schnelle Atmung
usw.) gelenkt, die bewusst wahrgenommen werden.
Die subjektive Beurteilung physiologischer Vorgänge (insbesondere der
Herzfrequenz und des Blutdrucks) erfolgt unter Rückgriff auf kontextuelle
Informationen, wie zum Beispiel die aktuelle emotionale Befindlichkeit
oder den momentanen körperlichen Aktiviertheitszustand. Eine direkte
und unmittelbare Wahrnehmung von physiologischen Vorgängen ist nur
in einem begrenzten Umfang möglich. Die einzuschätzenden körperlichen
Vorgänge werden eher aus externen Hinweisreizen „erschlossen“ als direkt „wahrgenommen“. Von besonderer Bedeutung sind dabei die subjektiven Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit und das Alltagswissen
über körperliche Funktionen.
Subjektive Krankheitstheorien (Synonyme: implizite Krankheitsmodelle,
subjektive Krankheitskonzepte, Laientheorien) sind Vorstellungen und
Annahmen, die Patienten und andere medizinische „Laien“ („Alltagsmenschen“) von Krankheit und Gesundheit haben. Diese Wissenssysteme
weisen dabei eine ähnliche Struktur wie wissenschaftliche (d. h. objektive)
Theorien auf (Strukturparallelität). Zwischen Wissenschaftler und Alltagsmensch bestehen somit keine prinzipiellen Unterschiede im Prozess
der Erkenntnisgewinnung. Subjektive Theorien variieren häufig in Abhängigkeit vom Lebensalter und Geschlecht sowie dem soziokulturellen
Kontext.
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Prozesse der Interozeption und
Exterozeption stehen in einem
ständigen Wettstreit.
Körperliche Symptome werden
erst dann verstärkt
wahrgenommen, wenn sie im
Vergleich zu den externen
Reizen auffälliger sind.
Die subjektive Beurteilung
physiologischer Vorgänge
erfolgt vor allem unter Rückgriff auf kontextuelle Informationen. Eine unmittelbare
Wahrnehmung physiologischer
Prozesse ist nur
begrenzt möglich.
Subjektive Krankheitstheorien
sind von ihrer Struktur her
wissenschaftlichen (d. h.
objektiven) Theorien
vergleichbar.
Folgende Elemente subjektiver Krankheitstheorien können unterschieden
werden:
● Annahmen zur Verursachung von Krankheiten („Warum“-Fragen;
Kausalattributionen)
● Annahmen zu Verlauf und Kurabilität von Krankheiten (Kontrollier-
barkeitsannahmen, Kontrollüberzeugungen)
● Krankheitsbezogene Vorstellungsbilder und Assoziationen („Krankheit
als Metapher“)
● Konstruktion von „Sinn“ im Umfeld von Krankheit („Wozu“-Fragen,
“Why me?“)
● Wahrnehmung von Risikofaktoren und der Glaube an die eigene Un-
verwundbarkeit (Risikoeinschätzung, Optimismus, positive Illusionen)
Elemente subjektiver
Krankheitstheorien sind Kontrollüberzeugungen, Risikoeinschätzungen und Fragen nach
dem „Warum?“ und „Wozu?“
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Jörg Schumacher und Elmar Brähler
Subjektive Theorien haben für
Betroffene die Funktion, das
durch Krankheit erschütterte
Vertrauen in eine geordnete,
verstehbare und vorhersehbare
Welt wiederzugewinnen.
Für Menschen, die von einer Krankheit betroffen sind und deren Angehörige haben subjektive Theorien die Funktion, das durch die Diagnose einer
(schweren) Erkrankung erschütterte Vertrauen in eine geordnete, verstehbare und vorhersehbare Welt wiederzugewinnen Es liegt nahe, dass Menschen im Zuge der Auseinandersetzung mit einer Erkrankung Annahmen
formulieren über das Wesen dieser Erkrankung, dass sie nach Erklärungen
suchen und Deutungen vornehmen (d. h. krankheitsbezogenes Wissen
aufbauen. Für Nicht-Betroffene haben subjektive Theorien hingegen eher
die Funktion, den Glauben an die eigene Unverwundbarkeit zu erhalten.
Schwere Erkrankungen
besitzen eine hohe subjektive
Erklärungsbedürftigkeit.
Die entsprechenden
Ursachenzuschreibungen
werden als Kausalattributionen
bezeichnet.
Annahmen zur Verursachung einer Erkrankung stellen ein zentrales Element subjektiver Theorien dar. Menschen haben prinzipiell das Bedürfnis
ihre Erfahrungswelt verstehbar und kontrollierbar werden zu lassen und
stellen deshalb häufig „Warum“-Fragen. Es kann davon ausgegangen
werden, dass schwere Erkrankungen eine besondere Erklärungsbedürftigkeit besitzen. Die subjektiven Ursachenzuschreibungen werden als Kausalattributionen bezeichnet (vgl. Kapitel 1.2.4). Ein Beispiel für den Zusammenhang zwischen Kausalattributionen und der Dauer des Krankenhausaufenthaltes ist in Abbildung 2 dargestellt: Personen nach einem
Verkehrsunfall erholten sich schneller von ihren Verletzungen, wenn sie
sich selbst keine Schuld am Unfall zuschrieben (externale Attribution) und
diesen als unvermeidbar erlebten.
Weitere gesundheitsbezogene Kognitionen stellen die gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugung (Health Locus of Control), die Selbstwirksamkeitserwartung sowie der Optimismus dar (genauer siehe Kapitel 1.2.4).
35
Krankenhaus tage
30.3
30.3
30
26.6
25
20
22.7
20
18
15
10
nicht
m ä ßig
hoch
ke ine
m äßig
hoch
5
0
Selbstschuldzuschreibung
W ahrgenom m ene
für den Unfall
Verm eidba rke it des Unfa lls
Abbildung 2:
Zusammenhang zwischen Genesung und Ursachenzuschreibung (Rogner,
Frey & Havemann, 1987).
1.1.2 Die betroffene Person
Gesundheitsbezogene Kognitionen stehen in enger Wechselbeziehung mit
Emotionen. Insbesondere Angst und Depression werden von körperlich
kranken Patienten häufig berichtet. Diese negativen Gefühle können sich
beispielsweise auf den Verlauf und die Prognose einer Krebserkrankung
beziehen (Werden Rezidive oder Metastasen auftreten? Werde ich sterben?) oder auf einen chirurgischen Eingriff und seine Folgen (Werde ich
während der Narkose aufwachen? Werde ich nach der Operation starke
Schmerzen haben?). Menschen mit schweren und potentiell lebensbedrohlichen Erkrankungen leiden häufig unter depressiven Verstimmungen
sowie einem Verlust von Interesse und Freude (Anhedonie).
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Emotionen wie Angst und
Depression gehören zu den
häufigen Begleiterscheinungen
von körperlichen Erkrankungen. Sie variieren interindividuell stark und können in
eigenständige psychische
Störungen übergehen.
Das Ausmaß der erlebten Angst und Depression kann jedoch interindividuell stark variieren und steht in keinem linearen Zusammenhang mit der
Schwere der Erkrankung oder dem objektiven Risiko eines Eingriffs.
Entscheidend für die Intensität der Gefühlszustände sind vielmehr kognitive Bewertungsprozesse und die zur Verfügung stehenden Bewältigungsmöglichkeiten. Sowohl Angst und Depressivität können in eigenständige psychische Störungen übergehen (Angststörung, Depressive
Störung) und bedürfen dann einer psychotherapeutischen Behandlung
(vgl. Kapitel 1.4.4).
Ein Phänomen, das mit Ängsten einhergeht, ist die Hypochondrie. Die
Patienten berichten über anhaltende Ängste vor einer körperlichen Erkrankung oder sind der Überzeugung, körperlich schwer krank zu sein,
obwohl keine entsprechenden somatischen Befunde vorliegen. Die von
den betroffenen Personen erlebten körperlichen Beschwerden und Symptome werden fehl- und überinterpretiert und als Beweis für das Vorhandensein einer schweren körperlichen Erkrankung angesehen. Häufig sind
Ängste vor einem Hirntumor oder vor AIDS sowie die Überzeugung,
krebskrank zu sein. Diese Ängste lassen sich auch durch wiederholte medizinische Untersuchungen und die Versicherung mehrerer Ärzte, dass den
Symptomen keine körperliche Krankheit zugrunde liegt, nur schwer beeinflussen.
Die Hypochondrie ist durch
anhaltende Ängste vor einer
körperlichen Erkrankung oder
die Überzeugung, körperlich
schwer krank zu sein,
gekennzeichnet.