krankheitsbilder stoffwechsel, immun, krebs - Q

KRANKHEITSBILDER
STOFFWECHSEL,IMMUN,KREBS
MODULMED-SIK
Q-FitnessAcademy
Inh.WinSilvester,SaarbrückenerStr.66,53117Bonn
Tel.:0228–645052,[email protected]
Stand:01.2016
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
1
Verfasser:WinSilvester
Fotos:CreativeCommons
Layout:AlexanderOckel
SeienSievorsichtigmitGesundheitsbüchern–
SiekönntenaneinemDruckfehlersterben.
(MarkTwain)
Hinweis:
DieAussagen,HinweiseundRatschlägeindiesemManualsind
sorgfältigerarbeitetworden,dennochkanneineGarantienicht
übernommenwerden.AlleAngabenerfolgenohneGewähr.Eine
HaftungderVerfasserfürPersonen-,Sach-undVermögensschäden,
dieausdenimManualgemachtenHinweisenundRatschlägen
resultieren,istausgeschlossen.
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
2
1. ADIPOSITAS
5
1.1. GEWICHTSKLASSIFIKATIONBEIERWACHSENENNACHBMI
1.2. TAILLENUMFANGUNDRISIKO
1.3. URSACHENVONÜBERGEWICHTUNDADIPOSITAS
1.4. PRÄVALENZ/VERBREITUNG
1.5. KOMORBIDITÄTENUNDKOMPLIKATIONEN
1.6. PRÄVENTION
1.7. THERAPIE
1.7.1. BASISPROGRAMM
1.7.2. BEWEGUNGS-UNDVERHALTENSTHERAPIE
1.8. QUALITÄTSKRITERIENFÜRAMBULANTEADIPOSITASPROGRAMME
5
6
6
6
6
8
10
11
14
16
2. BRUSTKREBS
17
2.1. PRÄVALENZ
2.2. URSACHEN
2.3. KOMPLIKATIONEN
2.4. FRÜHERKENNUNG
2.5. THERAPIE
2.5.1. MASTEKTOMIE
2.5.2. AXILLÄREDISSEKTION
2.6. OSTEOPOROSE-RISIKO
2.7. PSYCHOSOZIALEASPEKTEUNDPSYCHOONKOLOGIE
2.8. REHABILITATION
17
17
17
17
18
20
20
20
21
22
3. DIABETESMELLITUSTYP1UND2ICD-10
24
3.1. RISIKOFAKTOREN
24
3.2. TAILLENUMFANGUNDRISIKO
25
3.3. INTERVENTIONZURDIABETES-PRÄVENTION
25
3.4. ZIELSETZUNGUNDMAßNAHMEN
26
3.5. EVALUATIONSBOGEN
29
3.6. TRAINING
30
3.6.1. KURZZEITEFFEKTEAUFDIEGLUKOSESTOFFWECHSEL
30
3.6.2. LANGZEITEFFEKTEAUFDENGLUKOSESTOFFWECHSEL
31
3.7. BEWEGUNGUNDSPORTBEITYP-1DIABETES
32
3.7.1. VERMEIDUNGVONKETOAZIDOSEN
34
3.7.2. VERMEIDUNGVONHYPOGLYKÄMIEN
34
3.7.3. GRUNDSÄTZEFÜRZUSÄTZLICHEKOHLENHYDRATE
35
3.7.4. EINFLÜSSEAUFDIEANPASSUNGDERINSULINDOSISUNDDER
KOHLENHYDRATMENGE
36
3.8. AUSDAUERBELASTUNGEN
37
3.9. SPORTARTENMITBESONDERENGEFAHREN
38
3.10. LANGFRISTIGEVERBESSERUNGDERSTOFFWECHSELEINSTELLUNGDURCH
SPORTBEIPATIENTENMITTYP1-DIABETES 39
3.10.1. VERÄNDERTELABORWERTENACHSPORT
40
3.11. ERNÄHRUNG
40
3.11.1. "ENERGIEBILANZUNDKÖRPERGEWICHT"
40
3.11.2. PROTEIN
41
3.11.3. NAHRUNGSFETT
41
3.11.4. KOHLENHYDRATE
42
3.11.5. BALLASTSTOFFE
43
3.11.6. GLYKÄMISCHERINDEX
43
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
3
3.11.7. ANTIOXIDATIVWIRKSAMENÄHRSTOFFE,VITAMINE,MINERALSTOFFEUND
SPURENELEMENTE
45
3.11.8. ALKOHOL
45
3.12. REGELNFÜRDIABETIKERTYP1BEISPORT
47
3.13. BEWEGUNGUNDSPORTBEIPATHOLOGISCHERGLUKOSETOLERANZ(IGT)
UNDTYP-2-DIABETES
48
3.13.1. GLUCOSEBEIBEWEGUNG
49
3.13.2. SPORTUNDBEWEGUNGSSTEIGERUNGIMPRÄVENTIVENANSATZ
50
3.14. EFFEKTEVONKRAFTTRAINING
50
3.15. PRAKTISCHEUMSETZUNG–WASISTVORBEGINNUNDWÄHRENDEINER
SPORTTHERAPIEZUBEACHTEN?
52
3.16. BEWEGUNGUNDSPORTBEIFOLGEERKRANKUNGENDESDIABETES
53
3.17. SPORTMITKINDERNUNDJUGENDLICHEN
55
3.18. SCHLUSSFOLGERUNG
55
3.19. PRÄVENTIONDESDIABETES
56
3.19.1. PSYCHO-SOZIALEFAKTOREN
57
3.20. DIABETESUNDBERUF
57
4. DIABETESTYP1
60
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
60
62
63
63
64
URSACHENUNDSYMPTOME
THERAPIE
ERNÄHRUNG
SYMPTOMEDERHYPOGLYKÄMIE
KONTROLLE
5. FIBROMYALGIE
65
5.1. DEFINITIONFIBROMYALGIEICD-10
5.2. SYMPTOME:
5.3. CHARAKTERISTIKADERVERLAUFSFORMEN
5.4. CHECKLIST
5.5. URSACHEN
5.6. RISIKOINDIKATORENFÜRFMS
5.7. PRÄVALENZ
5.8. DIFFERENTIALDIAGNOSEN
5.9. FALLBEISPIEL
5.10. THERAPIEVERFAHREN
5.11. TRAINING
5.12. THERAPIENUNDEMPFEHLUNGSGRADE
66
67
68
69
69
69
71
71
72
72
73
75
6. MULTIPLESKLEROSE(MS)
77
6.1. KLASSIFIKATION
6.2. PRÄVALENZ
6.3. URSACHEN
6.4. BEINFLUSSENDEFAKTORENMS
6.5. THERAPIE
6.5.1. THERAPIEVONATAXIEUNDTREMOR
6.5.2. THERAPIEDERFATIGUE
6.5.3. THERAPIEKOGNITIVERSTÖRUNGEN
6.5.4. THERAPIEVONBLASENSTÖRUNGEN
6.5.5. THERAPIEDERSEXUELLENDYSFUNKTION
6.6. STUDIEN
77
78
79
79
80
81
81
82
83
84
85
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
4
1. Adipositas
"AdipositasistdefiniertalseineüberdasNormalmaßhinausgehende
Vermehrung des Körperfetts. Berechnungsgrundlage für die
GewichtsklassifikationistderKörpermassenindex[BodyMassIndex
(BMI). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum
Quadrat (kg/m2). Übergewicht ist definiert als BMI 25 kg/m2,
AdipositasalsBMI 30kg/m2(Tabelle2)(WHO,2000EKIV)."1
Adipositas ist eine chronische Krankheit mit eingeschränkter
Lebensqualität und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, die
eine langfristige Betreuung erfordert (WHO, 2000 EK IV). Mit zu-
nehmender
Häufigkeit
der
Adipositas
sind
weltweit
Versorgungsengpässe
und
Kostenanstiege
in
den
Gesundheitssystemenzuerwarten.
2
1.1. GewichtsklassifikationbeiErwachsenennachBMI
NebendemAusmaßdesÜbergewichts,welchesüberdenBMIerfasst
wird, bestimmt das Fettverteilungsmuster das metabolische und
kardiovaskuläreGesundheitsrisiko.DieviszeraleFettmassekorreliert
besonders eng mit kardiovaskulären Risikofaktoren und
Komplikationen(Despresetal.,2001EKIV).EineinfachesMaßzur
Beurteilung des viszeralen Fettdepots ist die Messung des
Taillenumfangs(Leanetal.,1995EKIII).
Bei einem Taillenumfang 88 cm bei Frauen bzw. 102 cm bei
Männern liegt eine abdominale Adipositas vor (WHO, 2000 EK IV;
EASO,2002EKIV).BeiPersonenmitBMI 25kg/m2solltestetsder
Taillenumfanggemessenwerden.
Kategorie
BMI
Untergewicht
Normalgewicht
Übergewicht
Präadipositas
AdipositasGradI
AdipositasGradII
AdipositasGradII
<18,5
18,5–24,9
>25
25–29,9
30–34,9
35–39,9
>40
Risikofür
Begleiterkrankungdes
Übergewichts
Niedrig
Durchschnittlich
1LL,S.6
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
hoch
2LL,S.6
5
teilungsmuster das metabolische und kardiovaskuläre Gesundheitsrisiko. Die viszerale Fettmasse
korreliert besonders eng mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Komplikationen (Despres et al.,
2001 EK IV). Ein einfaches Maß zur Beurteilung des viszeralen Fettdepots ist die Messung des
Taillenumfangs (Lean et al., 1995 EK III).
Bei einem Taillenumfang
88 cm bei Frauen bzw. 102 cm bei Männern liegt eine abdominale
Adipositas vor (WHO, 2000 EK IV; EASO, 2002 EK IV). Bei Personen mit BMI 25 kg/m² sollte
stets der Taillenumfang gemessen werden.
Schlaganfall,
Herzinsuffizienz
)
1.2. TaillenumfangundRisiko
Tabelle 3: Taillenumfang und Risiko für Adipositas-assoziierte metabolische Komplikationen
(nach Lean et al., 1995 EK III)
Risiko für metabolische und
Taillenumfang (in cm)
kardiovaskuläre Komplikationen
Männer
erhöht
deutlich erhöht
94
80
102
88
3
Frauen
6
1.3. UrsachenvonÜbergewichtundAdipositas
o "FamiliäreDisposition,genetischeUrsachen
o moderner Lebensstil (Bewegungsmangel, Fehlernährung z.B.
häufiges Snacking, hoher Konsum energiedichter
Lebensmittel, Fast Food, zuckerhaltige Softdrinks,
alkoholischeGetränke)
o Stress
o Essstörungen (z.B. Binge-Eating-Disorder, Bulimie, NightEating-Disorder)
o Endokrine Erkrankungen (z.B. Hypothyreose, CushingSyndrom)
o Medikamente (z.B. manche Antidepressiva, Neuroleptika,
Antidiabetika,Glukokortikoide,Betablocker)
o Andere Ursachen (z.B. Immobilisierung, Schwangerschaft,
OperationeninderHypothalamusregion,Nikotinverzicht)"4
1.4. Prävalenz/Verbreitung
"DiePrävalenzderAdipositas(BMI 30)nimmtinDeutschlandseit
vielen Jahren kontinuierlich zu. Derzeit sind etwa 50 % der
erwachsenenMännermiteinenBMI 25übergewichtigundca.18%
miteinemBMI 30adipös.BeidenerwachsenenFrauensindetwa35
%übergewichtigundknapp20%adipös(Mensinketal.,2005EKIII).
AuchbeiKindernundJugendlichenwurdeindenletztenJahrenein
Anstiegbeobachtet(Koletzkoetal.,2002)."5
1.5. KomorbiditätenundKomplikationen
•
•
•
•
•
•
•
Störungen
des
Kohlenhydratstoffwechsels
(z.B.
Insulinresistenz, gestörte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus
Typ2)
Dyslipoproteinämie
(niedriges
HDL-Cholesterin,
Hypertriglyceridämie,vermehrtekleinedichteLDL-Partikel)
Hyperurikämie/Gicht
Störungen der Hämostase (Steigerung der Gerinnung und
HemmungderFibrinolyse)
ChronischeInflammation(z.B.erhöhtesCRP)
ArterielleHypertonie,linksventrikuläreHypertrophie
KardiovaskuläreErkrankungen(z.B.KoronareHerzkrankheit,
3LL,S.6
4LL,S.7
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
5LL,S.7
6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Karzinome (Frauen: z.B. Endometrium, Zervix, Ovarien,
Mamma, Niere, Kolon; Männer: z.B. Prostata, Kolon,
Gallenblase,Pankreas,Leber,Niere,Ösophagus)
Hormonelle Störungen (z.B. Hyperandrogenämie bei Frauen,
Polycystisches Ovar- Syndrom, erniedrigte TestosteronSpiegelbeiMännern,EinschränkungderFertilität)
Pulmonale Komplikationen (z.B. Dyspnoe, restriktive
Ventilationsstörungen, Hypoventilations- und SchlafapnoeSyndrom)
Gastrointestinale Erkrankungen (z.B. Cholecystolithiasis,
akute und chronische Cholecystitis, Fettleber, nichtalkoholischeFettleberhepatitis(NASH),Refluxkrankheit)
Degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates (z.B.
Coxarthrose,Gonarthrose,Wirbelsäulensyndrome)
ErhöhtesOperations-undNarkoserisiko
Allgemeinbeschwerden
(z.B.
verstärktes
Schwitzen,
Gelenkbeschwerden,Belastungs-dyspnoe)
EinschränkungderAktivitätendestäglichenLebens(ADL)
VerminderteLebensqualität
ErhöhtesUnfallrisiko
Erhöhtes Komplikationsrisiko während der Schwangerschaft
(z.B. Eklampsie, Gestationsdiabetes) und vor und nach der
Entbindung(z.B.erhöhteSektiorate,Nachblutungen)
Psychosoziale Konsequenzen mit erhöhter Depressivität und
Ängstlichkeit, soziale Diskriminierung, Selbstwertminderung,
sozialeIsolation
"̈Übergewicht/Adipositas gilt als der wichtigste Promotor des
Metabolischen Syndroms, welches mit einem hohen
Atheroskleroserisikoassoziiertist.BeiPersonenmitMetabolischem
SyndromistdasRisikofürkardiovaskuläreKomplikationenumetwa
dasDreifacheerhöht(Lakkaetal.,2002EKIII;Sattaretal.,2003EK
III).DieDiagnosedesMetabolischenSyndromswirdnacheinemVor-
schlag der AHA/NHLBI (Grundy et al., 2005 EK IV) anhand der in
Tabelle4aufgeführtenKriteriengestellt.Treffen3dieser5Kriterien
zu, liegt ein Metabolisches Syndrom vor. Daneben gibt es weitere
Definitionen für das Metabolische Syndrom (Ford, 2005 EK IV).
Inwieweit es sich um ein eigenständiges Syndrom handelt, ist aber
umstritten.IneinergemeinsamenErklärungvonEASDundADAwird
lediglich von einem Cluster kardiovaskulärer Risikofaktoren
gesprochen und vom Gebrauch eines Krankheitsbegriffes
MetabolischesSyndromabgeraten."
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
7
ti
l
ü
schlag der AHA/NHLBI (Grundy et al., 2005 EK IV) anhand der in Tabelle 4 aufgeführten Kriterien gestellt. Treffen 3 dieser 5 Kriterien zu, liegt ein Metabolisches Syndrom vor. Daneben gibt es
weitere Definitionen für das Metabolische Syndrom (Ford, 2005 EK IV). Inwieweit es sich um ein
eigenständiges Syndrom handelt, ist aber umstritten. In einer gemeinsamen Erklärung von EASD
und ADA wird lediglich von einem Cluster kardiovaskulärer Risikofaktoren gesprochen und vom
Gebrauch
eines Krankheitsbegriffes Metabolisches Syndrom abgeraten (Kahn et al., 2005 EK
IV).
G
Tabelle 4: Kriterien für die Diagnose des Metabolischen Syndroms nach AHA/NHLBI (Grundy et
al., 2005 EK IV)
erhöhter Taillenumfang
erhöhte Triglyzeride (nüchtern)
Männer
102 cm
Frauen
88 cm
150 mg/dl (1,7 mmol/L)
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung erhöhter Triglyzeride
niedriges HDL-Cholesterin (nüchtern)
Männer
40 mg/dl (1,0 mmol/L)
Frauen
50 mg/dl (1,3 mmol/L)
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung von niedrigem HDL-Cholesterin
Bluthochdruck
130 mm Hg systolischer Blutdruck
oder
85 mm Hg diastolischer Blutdruck
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung bestehenden Bluthochdrucks
erhöhte Nüchternblutglukose
8
100 mg/dl (5,6 mmol/L)
oder
n
e
f
Medikamenteneinnahme zur Behandlung erhöhter Nüchternblutglukose
u
a
l ergibt sich aus
"Die Notwendigkeit für Präventionsmaßnahmen
e
folgenden Erkenntnissen Mit zunehmender Dauer und Ausprägung
g
der Adipositas wird die Behandlungb
immer schwieriger, komplexer
und teurer (Weintraub et al., 1992
IIa) Die gesundheitlichen
ti asindEKnach
Folgeerscheinungen der Adipositas
Gewichtsverlust nicht
e 1993 EK IV) Die Prävalenz der
immer reversibel (Pi-Sunyer,
k
AdipositasistmittlerweileindenmeistenIndustrienationensohoch,
g nicht mehr ausreichen, um allen
i
dass die verfügbaren Ressourcen
t
BetroffeneneineBehandlunganbietenzukönnen(WHO,2000EKIV)
ül
G
Primäres Präventionsziel
auf Bevölkerungsebene ist eine
1.6. Prävention
4.4 Mortalität und Lebenserwartung
Große prospektive Studien haben gezeigt, dass ein steigender BMI mit einer zunehmenden Verkürzung der Lebenserwartung verbunden ist (Fontaine et al., 2003 EK III; Peeters et al., 2003 EK III).
Mit höherem Lebensalter schwächt sich das Mortalitätsrisiko von adipösen Personen ab (Calle et
al., 1999 EK III). Die Wirkung der Adipositas auf die Mortalität hat sich in den letzten 30 Jahren
verringert (Flegal et al., 2005 EK III).
5 Empfehlungen zur Prävention der Adipositas
5.1 Indikation und Ziele
Die Notwendigkeit für Präventionsmaßnahmen ergibt sich aus folgenden Erkenntnissen
Mit zunehmender Dauer und Ausprägung der Adipositas wird die Behandlung immer
schwieriger, komplexer und teurer (Weintraub et al., 1992 EK IIa)
Gewichtsstabilisierung,dadasmittlereKörpergewichtErwachsener
Die gesundheitlichen Folgeerscheinungen der Adipositas sind nach Gewichtsverlust nicht
biszueinemAltervon65Jahrenkontinuierlichzunimmt(Bergmann,
immer reversibel (Pi-Sunyer, 1993 EK IV)
1999
III).derBei
einem
zwischen
25 und
29,9 sollte
eine
Die EK
Prävalenz
Adipositas
ist BMI
mittlerweile
in den meisten
Industrienationen
so hoch,
dass
Gewichtsstabilisierung
mäßige
Gewichtssenkung
die verfügbaren Ressourcen bzw.
nicht mehr
ausreichen,
um allen Betroffenen angestrebt
eine Behandlung
anbieten zu können (WHO, 2000 EK IV)
werden,umdieEntwicklungvonKomorbiditätenundAdipositaszu
verhindern."6
Primäres Präventionsziel auf Bevölkerungsebene ist eine Gewichtsstabilisierung, da das mittlere
Körpergewicht Erwachsener bis zu einem Alter von 65 Jahren kontinuierlich zunimmt (Bergmann,
EK III). Bei einem BMI zwischen 25
und 29,9 sollte eine Gewichtsstabilisierung bzw. mäßige
1999
Gewichtssenkung angestrebt werden, um die Entwicklung von Komorbiditäten und Adipositas zu
verhindern.
5.2 Empfehlungen zur Adipositasprävention
Zur Frage, welche Präventionsmaßnahmen geeignet und effektiv sind, gibt es wenige Untersuchun6
gen.LL,S.9
Kinder und Eltern aus Familien mit erhöhtem Adipositasrisiko können eine sinnvolle Zielgruppe für Präventionsmaßnahmen sein. Studien zeigen, dass ein effektives Betreuungsprogramm
zu ©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
einer langfristigen Gewichtsreduktion bei Kindern besonders dann führt, wenn die Eltern der
Kinder als Zielgruppe für Verhaltensänderungen einbezogen sind (Epstein et al., 1994 EK Ib). Präventionsprogramme bei Erwachsenen, die auf eine gesunde Lebensweise und die Bekämpfung kardiovaskulärer Risikofaktoren zielen, zeigten hinsichtlich des Körpergewichts nur eine minimale
8
"Zur Frage, welche Präventionsmaßnahmen geeignet und effektiv
sind, gibt es wenige Untersuchungen. .. Studien zeigen, dass ein
effektives
Betreuungsprogramm
zu
einer
langfristigen
Gewichtsreduktion bei Kindern besonders dann führt, wenn die
Eltern der Kinder als Zielgruppe für Verhaltensänderungen
einbezogensind...PräventionsprogrammebeiErwachsenen,dieauf
eine gesunde Lebensweise und die Bekämpfung kardiovaskulärer
Risikofaktoren zielen, zeigten hinsichtlich des Körpergewichts nur
eineminimaleWirkungoderwarenunwirksam..Grundsätzlichwird
ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Bewegung
(Jakicicetal.,2001EKIV)undErnährungnachdenEmpfehlungender
DeutschenGesellschaftfürErnährung(DGE,2003),d.h.fettmoderat,
polysaccharid-undballaststoffreich,alssinnvollangesehen,umeine
Gewichtszunahmezuverhindern."7
Anmerkung Q-Fitness: Die Empfehlung der DGE ist kritisch zu
hinterfragen.MachtesSinn,kohlenhydratreichzuessen?
UmeineausgewogeneEnergiebilanzzuerreichen,solltenbevorzugt
Lebensmittel mit geringer Energiedichte, d.h. hohem Wasser- und
Ballaststoffgehalt,aberniedrigemZucker-undFettgehalt,ausgewählt
werden.SportlicheBetätigungimSinneeinesAusdauertrainingsführt
inderMuskulaturzueinervermehrtenFettsäureoxidationundträgt
damit zur Vermeidung von Adipositas bei. Eine Prävention der
Adipositas erfordert aber weitere Maßnahmen, die über eine
gesundheitsförderliche Ernährung hinausgehen. Sie stellt eine
gesamtgesellschaftliche Aufgabe dar, die auch auf die Änderung
adipogenerLebensbedingungenzielenmuss.
7LL,S.9,10
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
9
1.7. Therapie
"Indikationen für eine Behandlung übergewichtiger/adipöser
Menschensind
o
o
o
einBMI 30oder
Übergewicht mit einem BMI zwischen 25 und 29,9 und
gleichzeitiges
Vorliegen
übergewichtsbedingter
Gesundheitsstörungen(z.B.Hypertonie,Typ2Diabetes)oder
eines abdominalen Fettverteilungsmuster oder von
Erkrankungen,diedurchÜbergewichtverschlimmertwerden
odereineshohenpsychosozialenLeidensdrucks.8
"DieBehandlungszielemüssenrealistischunddenindividuellen
BedingungenundWünschenangepasstsein.DadieAdipositasals
chronische Erkrankung mit hoher Rezidivneigung anzusehen ist,
kommtesdaraufan,überdieeigentlichePhasederGewichtsabnahme
hinaus eine langfristige Gewichtskontrolle sicherzustellen. Dabei
sollte eine Stabilisierung des Gewichts bzw. eine mäßige
Gewichtssenkung um 5 bis 10 % dem Streben nach Ideal- oder
Normalgewicht vorgezogen werden (SIGN, 1996 EK IV). Folgende
BehandlungszielekönnenimEinzelnendefiniertwerden:"9
o Langfristige Senkung des Körpergewichts Verbesserung
Adipositas-assoziierterRisikofaktorenundKrankheiten
o Verbesserung des Gesundheitsverhaltens (energieadäquate
Ernährung,regelmäßigeBewegung)
o ReduktionvonArbeitsunfähigkeitundvorzeitigerBerentung
o Stärkung
der
Selbstmanagementfähigkeit
und
StressverarbeitungSteigerungderLebensqualität
"Eine erfolgreiche Therapie setzt eine ausreichende Motivation und
Kooperationsfähigkeit des Patienten voraus. Empowerment und
Eigenverantwortung sind der Schlüssel für ein langfristig
erfolgreiches Gewichtsmanagement. Dies verlangt eine umfassende
Information des Patienten über seine Erkrankung, deren
Komplikationen und Behandlung. Um das individuelle
Gesundheitsrisiko beurteilen und eine optimale Therapieplanung
vornehmen zu können, sind eine sorgfältige Anamnese und
bestimmte Untersuchungen vor Therapiebeginn erforderlich
(Hauner,1997EKIV)."10
8LL,S.10
9LL,S.10
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
10LL,S.10,11
10
Anamnese
o Gewichtsanamnese,
frühere
Therapieversuche
Ernährungsgewohnheiten und Essverhalten Psychosoziale
Anamnese Bewegungsaktivität
o Familienanamnese
(Adipositas,
Hyperlipoproteinämie,
Atherosklerose insbesondere koronare Herzerkrankung und
Schlaganfall)
o Körpergrößeundgewicht,Taillenumfang,
o Blutdruck,
o Bioimpedanzanalyse
ärztlicheUntersuchungen,u.a.
KlinischeUntersuchung
Nüchternblutzucker,oralerGlukosetoleranztest (s.DDG-LL)
Gesamt-,HDL-undLDL-Cholesterin,Triglyzeride
Harnsäure
Kreatinin,Elektrolyte
Mikroalbuminuriebzw.Albumin/Kreatinin-RatioimUrin
EKG, Ergometrie , Herzecho , 24-h-Blutdruck-Messung ,
Schlafapnoe-Screening
o Oberbauchsonographie,Doppler-Sonographie
o
o
o
o
o
o
o
1.7.1. Basisprogramm
"Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte ein Basisprogramm
sein, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und
Verhaltenstherapie
umfasst.
Ein
Programm
zum
GewichtsmanagementsolltezweiPhasenbeinhalten.Inder1.Phase
stehtdieGewichtsreduktionimVordergrund.Die2.Phasedientder
GewichtserhaltungmitlangfristigerErnährungsumstellungmiteiner
ausgewogenenMischkost,wiesievonderDeutschenGesellschaftfür
Ernährung empfohlen wird, d.h. fettmode- rat, polysaccharid- und
ballaststoffreichundmiteinemEnergiegehalt,dereineStabilisierung
desKörpergewichtsermöglicht."11
1.7.1.1. Ernährungstherapie(nachDGE)
" Die Ernährungstherapie umfasst verschiedene Stufen bzw.
Strategien.DerEinstiegindieErnährungstherapieistaufjederStufe
möglichunderfolgtnachAbschätzungdesindividuellenRisikoprofils
sowie Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten. Das
gesamte Umfeld sollte in die Ernährungsumstellung einbezogen
werden, um die Kurz- und Langzeitcompliance zu verbessern
(Cousinsetal.,1992EKIb).DerPatientmussüberdiePrinzipiender
Ernährungsumstellunggutinformiertwerden(SIGN1996;WHO2000
EK IV). Das erwünschte Energiedefizit kann über folgende Stufen
erreichtwerden:
11LL,S.12
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
11
1.7.1.2. Stufe1:AlleinigeReduktiondesFettverzehrs
sollte zwei
Phasen beinhalten.
In der 1. Phase
steht dieca.
Gewichtsreduktion
2.
Das
tägliche
Energiedefizit
sollte
500 kcalim Vordergrund.
betragen.DieDie
Phase dient der Gewichtserhaltung mit langfristiger Ernährungsumstellung mit einer ausgewogenen
Fettaufnahme
wird
auf
ca.
60
Gramm
pro
Tag
verringert
bei
nicht
Mischkost, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung empfohlen wird, d.h. fettmodebegrenztem
Verzehr
vonund Kohlenhydraten.
Damit
ist eine
rat, polysaccharid- und
ballaststoffreich
mit einem Energiegehalt, der
eine Stabilisierung
des
Körpergewichts ermöglicht (DGE, 2003 EK IV).
Gewichtssenkungvondurchschnittlich3,2-4,3kgineinemZeitraum
von6Monatenmöglich.DerGewichtsverlustistumsogrößer,jehöher
dasAusgangsgewichtunddervorherigeFettverzehrsind(Astrupet
6.4.2 Ernährungstherapie
al.,2000EKIa;Popittetal.,2002EKIb).DiesesKonzeptistaußerdem
Die Ernährungstherapie umfasst verschiedene Stufen bzw. Strategien. Der Einstieg in die Ernährungstherapie ist auf jeder Stufe möglich und erfolgt nach Abschätzung des individuellen Risikogeeignet,umnacheinerPhasederGewichtssenkungeinelangfristige
profils sowie Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten. Das gesamte Umfeld sollte in die
StabilisierungdesKörpergewichtszuerreichen(Toubroetal.,1997
Ernährungsumstellung einbezogen werden, um die Kurz- und Langzeitcompliance zu verbessern
EKIb)
(Cousins et al., 1992 EK Ib). Der Patient muss über die Prinzipien der Ernährungsumstellung gut
u
a
l
e
g
n
e
f
b
a
t
i
e
informiert werden (SIGN 1996; WHO 2000 EK IV). Das erwünschte Energiedefizit kann über folgende Stufen erreicht werden:
1.7.1.3. Stufe2:MäßigenergiereduzierteMischkost
Stufe
1: Alleinige
Reduktion des Fettverzehrs
Es
wird
ein Energiedefizit
von 500-800 kcal pro Tag angestrebt.
Das tägliche Energiedefizit sollte ca. 500 kcal betragen. Die Fettaufnahme wird auf ca. 60 Gramm
Neben
einer
Fettbegrenzung
wird auch der Verzehr von
pro Tag verringert bei nicht begrenztem Verzehr von Kohlenhydraten. Damit ist eine GewichtssenKohlenhydraten
und
Eiweiß
reduziert.
Durch
gesteigerten
Verzehr
kung von durchschnittlich
3,2-4,3
kg in einem
Zeitraum von
6 Monaten
möglich. Der Gewichtsverlust ist umso größer, je höher das Ausgangsgewicht und der vorherige Fettverzehr sind (Astrup et
vonpflanzlichenProduktenwirdeineSenkungderEnergiedichtebei
al., 2000 EK Ia; Popitt et al., 2002 EK Ib). Dieses Konzept ist außerdem geeignet, um nach einer
ErhaltderSättigungerreicht.Da-mitgelingteineGewichtsreduktion
Phase der Gewichtssenkung eine langfristige Stabilisierung des Körpergewichts zu erreichen
(Toubro et al., 1997 EK Ib)
vonimMittel5,1kgineinemZeitraumvon12Monaten(Hauneretal.,
2004 EK Ib). Diese Ernährungsform ist weitgehend
nebenwirkungsfreiundauchlangfristigwirksam.Siegiltweiterhinals
Stufe 2: Mäßig energiereduzierte Mischkost
12
StandardtherapiederAdipositas(Andersonetal.,2001EKIa)."
Es wird ein Energiedefizit von 500-800 kcal pro Tag angestrebt. Neben einer Fettbegrenzung wird
k
tl ig
ü
G
auch der Verzehr von Kohlenhydraten und Eiweiß reduziert. Durch gesteigerten Verzehr von
pflanzlichen Produkten wird eine Senkung der Energiedichte bei Erhalt der Sättigung erreicht. Da-->kritischzusehen!
mit gelingt eine Gewichtsreduktion von im Mittel 5,1 kg in einem Zeitraum von 12 Monaten (Hau-
et al., 2004 EK Ib). Diese Ernährungsform ist weitgehend nebenwirkungsfrei und auch langfris ner
tig wirksam. Sie gilt weiterhin als Standardtherapie der Adipositas (Anderson et al., 2001 EK Ia).
Zur Berechnung des Ruheenergieverbrauchs (GU=Grundumsatz) kann folgende Formel
verwendet werden (Müller et al., 2004):
Bei einem BMI >25 bis <30 errechnet sich der GU wie folgt:
GU (MJ/d) = 0,045 x Körpergewicht (kg) + 1,006 x Geschlecht
Bei einem BMI
0,015 x Alter (J) + 3,407
30 errechnet sich der GU wie folgt:
GU (MJ/d) = 0,05 x Körpergewicht (kg) + 1,103 x Geschlecht
0,016 x Alter (J) + 2,924
Geschlecht: weiblich = 0; männlich = 1
Zur Umrechnung von kJ auf kcal mit dem Faktor 0,239 multiplizieren.
13
12LL,S.12
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
12
13LL,S.12
12
1.7.1.4. "Stufe3:MahlzeitenersatzmitFormulaprodukten
(DGE!)
Formulaprodukte
können
im
Rahmen
einer
Mahlzeitenersatzstrategie flexibel eingesetzt werden. Dabei werden
1-2 Hauptmahlzeiten pro Tag durch Formulaprodukte
(Eiweißgetränk, Riegel etc., ca. 200 kcal pro Mahlzeit) ersetzt. Bei
einertäglichenEnergiezufuhrvon1200-1600kcalistnach3Monaten
ein Gewichtsverlust von durchschnittlich 6,5 kg zu erwarten
(Heymsfield et al., 2003 EK Ia; Noakes et al., 2004 EK Ib). In einer
Langzeitstudie von Ditschuneit et al. war nach 27 Monaten ein
durchschnittlicherGewichtsverlustvon10,4kgmöglich(Ditschuneit
etal.,1999EKIb).AuchübergewichtigePatientenmitTyp2Diabetes
profitierenvondiesemKonzept(Williamsetal.,1998EKIb;Ashetal.,
2003EKIb)."14
-->WiderspruchzurGrundaussage,dieEiweißmengezureduzieren!
1.7.1.5. "Stufe4:Formuladiät(hoheNebenwirkungen,nur
ärztlichbegleitet!)
Formuladiäten mit einer Gesamtenergiemenge von 800 bis 1200
kcal/Tag ermöglichen einen Gewichtsverlust von 0,5-2 kg/Woche
(NIH,1998EKIV)übereinenZeitraumvonbiszu12Wochen.Sehr
niedrig kalorische Kostformen (<800 kcal/d) kommen nur bei
Personen mit BMI 30 kg/m2 in Frage, die aus medizinischen
Gründen kurzfristig Gewicht abnehmen sollen. Eine Formuladiät
solltestetsvonBewegungssteigerungbegleitetsein.Spätestensnach
12 Wochen sollte eine Umstellung auf eine mäßig hypokalorische
MischkostzurGewichtserhaltungerfolgen.EineMitbetreuungdurch
SpezialistenistwegendeserhöhtenNebenwirkungsrisikosangezeigt.
AufeineTrinkmengevonmindestens2.5lproTagistunbedingtzu
achten."
-->ebenfallsWiderspruchzurVoraussage!
1.7.1.6. "AndereKostformenzurGewichtsreduktion:
KohlenhydratarmeKostformen,z.B.dieAtkins-Diät,ermöglicheneine
rasche Gewichtsabnahme mit anfänglich guter Compliance. Bereits
nach12MonatenunterscheidetsichderGewichtsverlaufnichtmehr
vondemeinerausgewogenenhypokalorischenMischkost(Fosteret
al.,2003;Sternetal.,2004EKIb;Dansingeretal.,2005EKIb).Wegen
der begrenzten Lebensmittelauswahl und anderer Nachteile (kein
Abfall des LDL-Cholesterins, fehlende Langzeitdaten) ist dieses
Konzept allenfalls für den initialen Gewichtsverlust, nicht aber für
einelangfristigeGewichtsabnahmegeeignet.
14LL,S.13
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
13
1.7.1.7. KostformenmitniedrigemglykämischenIndex:
Diäten mit niedrigem glykämischen Index (GI) fokussieren auf den
vermehrten Verzehr langsam resorbierbarer Kohlenhydrate mit
niedrigem postprandialen Blutzucker- und Insulinanstieg. Die
derzeitige Datenlage lässt aber keine Überlegenheit einer Kost mit
niedrigemGIgegenübereinerKostmithohemGIerkennen(Raben,
2002EKIa;Slothetal.,2004EKIb;Raatz,2005EKIb).Esfehlenzu
dieser Frage allerdings langfristig angelegte Studien. Extrem
einseitigeDiäten(z.B.totalesFasten)sindwegenhohermedizinischer
Risikenundfehlen-demLangzeiterfolgabzulehnen."15
1.7.2. Bewegungs-undVerhaltenstherapie
"Verhaltenstherapeutische Ansätze können die Patientenmotivation
bei der Einhaltung der Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen
unterstützen:DerEinsatzvonTechnikenderVerhaltensmodifikation
wird vor allem für die langfristige Gewichtsreduzierung bzw.
Stabilisierung im Rahmen von Gewichtsmanagementprogrammen
empfohlen(Jefferyetal,2000EKIV;Westenhöfer,2001EKIV).
DiewichtigstenElementesind:
o SelbstbeobachtungdesEss-,Trink-undBewegungsverhaltens,
z.B.miteinemErnährungstagebuch,Bewegungsprotokoll
o Einübung eines flexibel kontrollierten Essverhaltens (im
GegensatzzurrigidenVerhaltenskontrolle)
o Erlernen von Stimuluskontrolltechniken, um Essreize zu
reduzieren
o Einsatz von Verstärkungsmechanismen (z.B. Loben), um das
neueEssverhaltenzustabilisierenundRückfällezuvermeiden
o SozialeUnterstützung
o Rückfallprophylaxe/-management."16
15LL,S.13
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
16LL,S.14
14
WeitereMaßnahmen:
o EinsatzvonMedikamenten
o chirurgischeTherapie
LangfristigeGewichtsstabilisierung
"Die Langzeitergebnisse von Gewichtsmanagementprogrammen
hängen entscheidend vom langfristigen Betreuungskonzept ab.
FolgendeGesichtspunktemüssenbeachtetwerden:
o DaderEnergieverbrauchimRahmeneinerGewichtsreduktion
zurückgeht, bewirkt die Rückkehr zum früheren Lebensstil
eine Gewichtszunahme (Leibel et al., 1995 EK IIa). Die
EnergiebilanzmussaufDauersobemessenwerden,dassdas
Körpergewichtkonstantbleibt.
o Eine fettreduzierte Kost scheint gut geeignet, um eine
Wiederzunahme zu verhindern (Klem et al., 1997 EK IIa;
Toubroetal.,1997EKIb).
o Durch vermehrte körperliche Aktivität wird der
Energieverbrauch erhöht. Durch gleichzeitigen Erhalt der
MuskelmassekanndieGewichtsstabilisierungerleichtertund
unterstütztwerden(Ewbanketal.,1995EKIIa;Jakicicetal.,
2001EKIV).
o Die Fortführung des Therapeuten/Patienten-Kontaktes wirkt
sichpositivaufdielangfristigeGewichtsstabilisierungaus,da
der Patient immer wieder motiviert wird, neu erlernte Ess-
undBewegungsgewohnheitenbeizubehalten(Perrietal.,1993
EKIV).
o EinbindungineineSelbsthilfegruppeundUnterstützungdurch
Familienangehörige oder sonstige Vertrauenspersonen
wirken sich positiv auf die Gewichtsstabilisierung aus und
beugenRückfällenvor(Perrietal.,1993EKIV).
o Regelmäßiges Gewichtsmonitoring (1mal pro Woche) und
Selbstmanagement verbessern die Langzeitergebnisse (Klem
etal.,1997EKIIa)."17
17LL,S.18
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
15
l
e
g
treut werden.
b
a
t
Bei adipösen Personen mit gravierenden Begleiterkrankungen oder schweren psychosozialen Problemen kann die initiale Betreuung auch bei einem niedergelassenen Adipositasspezialisten oder in
einem ambulanten Adipositaszentrum sinnvoll bzw. notwendig sein (SIGN, 1996 EK IV; NIH,
1998 EK IV). Solche Einrichtungen sollten definierte Qualitätskriterien für ambulante Adipositasprogramme erfüllen und einer kontinuierlichen Qualitätskontrolle unterliegen (Hauner et al.,
2000 EK IV). Elektronische Dokumentationssysteme wie z.B. das apv-Programm können das Qualitätsmanagement
unterstützen.
1.8. QualitätskriterienfürambulanteAdipositasprogramme
i
e
k
g
ti
l
ü
G
Tabelle 5: Qualitätskriterien für ambulante Adipositasprogramme (nach Hauner et al., 2000)
Qualitätskriterien
Räumliche Voraussetzungen
Schulungsraum
evtl. Lehrküche
Personelle Voraussetzungen
Arzt/Ärztin mit ernährungsmedizinischer Qualifikation (obligatorisch)
Ernährungsfachkraft (obligatorisch) =
ÖkotrophologIn/DiätassistentIn
Psychologe/Psychologin mit verhaltenstherapeutischer Qualifikation*
Physiotherapeut/Physiotherapeutin oder
andere Berufsgruppe mit sportmedizinischer Qualifikation*
Anforderungen an Therapieprogramme
Medizinische
Eingangsuntersuchung
und Betreuung
Strukturierte Schulung in Gruppen
Integriertes Therapiekonzept aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie, ggf. gewichtssenkende Medikamente, leitliniengerecht
Therapiedauer: 6-12 Monate
Systematische Datendokumentation
18
20
18LL,S.20
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
16
2. Brustkrebs
2.1. Prävalenz
"InderBundesrepublikDeutschlanderkrankenproJahrfast60000
Frauen an Brustkrebs. Das Mammakarzinom ist damit die häufigste
Krebserkrankung der Frau und für 29 % aller MalignomNeuerkrankungen bei Frauen verantwortlich. Das mittlere
Erkrankungsalter liegt bei ca. 64 Jahren. Das Risiko einer Frau,
irgendwannimLebenanBrustkrebszuerkranken,liegtbeica.12%.
LautAngabendesStatistischenBundesamtesstarbenimJahr2010in
Deutschland 17573FrauenanBrustkrebs.Vordemkolorektalenund
dem Bronchialkarzinom nahm die Brustkrebserkrankung bezüglich
derSterblichkeitanMalignomerkrankungenmit17,8%den1.Platz
ein.BeiFrauenimAlterzwischen35und60Jahrenwarjederzweite
Todesfall krebsbedingt. Das Mammakarzinom war für 29 % aller
Krebstodesfälle bei Frauen zwischen 35 und 60 Jahren
verantwortlich.Dieersten5JahrenachDiagnoseüberlebenca.76%.
DastumorabhängigeÜberlebenfürdieersten5Jahreliegtbei87%
(GeKID 2010; Kreienberg, R et al. 2008; Statistisches Bundesamt
2010)."19
2.2. Ursachen
"Etwa 20 - 25 % aller Frauen mit einem Mammakarzinom haben
vermehrtBrustkrebsfälleinderFamilie,wasaufgenetischeUrsachen
hinweisen kann (Houlston, RS et al. 2004). Bei etwa 5 - 10 % aller
FrauenmiteinemMammakarzinomliegteinegenetischeDisposition
vor."20
2.3. Komplikationen
"Die 3 häufigsten Metastasierungsorte bei Patientinnen mit
MammakarzinomsinddieLunge,dieLeberunddieKnochen."21
2.4. Früherkennung
"DieFrüherkennungvonBrustkrebs(Sekundärprävention)istneben
der weiteren Verbesserung der Therapie die aussichtsreichste
Möglichkeit,DiagnoseundBehandlungvonBrustkrebserkrankungen
zuoptimieren,infolgedieBrustkrebssterblichkeitzusenkenunddie
gesundheits-undkrankheitsbezogeneLebensqualitätvonFrauenzu
verbessern. .. Die mit der sekundären Prävention mögliche
Verbesserung der Heilungschancen ist im frühen Tumorstadium
durch weniger radikale und damit weniger belastende
Therapieansätzemöglich."22
19LL,S.18
20LL,S.42
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
21LL,S.262
22LL,S.32
17
"Früherkennungsuntersuchungenkönnenzueinerkörperlichenund
psychischen Belastung führen. Diesem Umstand ist durch eine
sorgfältige Aufklärung und effektive Kommunikationsstrategie
dringendRechnungzutragen."23
"DieklinischeBrustuntersuchung,dasheißtPalpation,Inspektionder
Brust und Beurteilung des Lymphabflusses, sollte im Rahmen der
gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen Frauen ab dem Alter
von30Jahrenjährlichangebotenwerden."24
Mammographie-Screening
"FrauenimanspruchsberechtigtenAlter(zwischen50und70Jahre)
werden persönlich schriftlich alle zwei Jahre zum MammographieScreening wohnortnah eingeladen und erhalten neben dem
Einladungsschreiben das Merkblatt „Informationen zum
Mammographie-Screening- Programm zur Früherkennung von
Brustkrebs für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren“ (www.mammoprogramm.de,www.g-ba.de).
PrimärePrävention
"Als risikoreduzierende Operationsverfahren bei gesunden
Mutationsträgerinnen stehen die prophylaktische beidseitige
Mastektomie (PBM) und die prophylaktische beidseitige SalpingoOophorektomie (PBSO) zur Verfügung. Die prophylaktische
beidseitige Mastektomie senkt das Risiko für eine
Brustkrebserkrankung um über 95 % und in der Folge die
brustkrebsspezifischeLetalitätum90%(Cochrane:Lostumbo,Letal.
2010; Domchek, SM et al. 2010; Meijers-Heijboer, H et al. 2001;
Rebbeck,TRetal.2004)."25
2.5. Therapie
"Der Arzt hat die individuelle somatische, psychische und soziale
Situation, Alter und Komorbiditäten der Patientin im Rahmen der
Gesprächsführungzuberücksichtigen.Ängste,Sorgen,Belastbarkeit,
Informationsbedarf, Behandlungserwartungen und die Präferenzen
derPatientinsindvomArztanzusprechen(Jansen,SJetal.2005;Katz,
SJetal.2005;Steinbach,Ketal.2004;Wagner,Ketal.1998).Hierzu
zählt auch, dass Patientinnen über „normale und unauffällige“
Untersuchungsergebnisse und den Behandlungsverlauf informiert
werden (Rückversicherung) und prognostische Informationen
erhalten (Lebensplanung) (Albert, US et al. 2004; Chouliara, Z et al.
2004;Hagerty,RGetal.2005).
23LL,S.34
24LL,S.36
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
25LL,S.46
18
BrustkrebsistkeinNotfall.DerPatientinmusszujedemZeitpunkt
ausreichendZeitfürihreEntscheidungsprozesseeingeräumtwerden.
SiekanneineMaßnahmeoderBehandlungablehnenodereinebereits
erteilte Einwilligung in die Teilnahme an einem Heilversuch oder
einerklinischenStudiezurücknehmen.SiehatjederzeitdasRechtauf
Einsichtnahme in die klinische Dokumentation und Anspruch auf
KopienvonUntersuchungsunterlagen,z.B.Arztbriefen.Grundsätzlich
habenPatientinnendasRecht,ArztundKrankenhausfreizuwählen
undzuwechselnsowieeinezweiteMeinungeinzuholen(BMG2007).
Patientinnen sind im Wunsch nach weiteren Informationen und in
ihren Beteiligungswünschen zu bestärken und sollen durch direkte
und praktische Hilfestellungen unterstützt werden (Albert, US et al.
2003; Crockett, RA et al. 2011; O'Connor, AM et al. 1999). Hierzu
zählen Hinweise auf schriftliche Informationen (insbesondere
Patientinnenleitlinien und Entscheidungshilfen), Adressen von
Selbsthilfegruppen,Hotline,InternetadressenundderHinweis,eine
eigenePatientinnenakte/Krankengeschichtezuführen.
DerWunschnachInformationunddieEinbeziehunginmedizinische
Entscheidungen sind bei betroffenen Patientinnen sehr
unterschiedlichundkönnensichüberdieZeitverändern(Butow,PN
etal.1997;Degner,LFetal.1997;LeinsterSJetal.1989).Dahersind
derWunschundderUmfangderInformationsvermittlungsowiedie
Einbeziehung in medizinische Entscheidungen während der
gesamten Diagnose-, Behandlungs- und Versorgungskette am
BedürfnisderPatientinauszurichten."26
Operation
"BasisderTherapiefürallenichtfortgeschrittenenMammakarzinome
istdieTumorresektioninsano."27
26LL,S.29
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
27LL,S.78
19
2.5.1. Mastektomie
"JedePatientin,beidereineMastektomiedurchgeführtwerdensoll,
soll über die Möglichkeit einer sofortigen oder späteren
Brustrekonstruktion bzw. den Verzicht auf rekonstruktive
Maßnahmen aufgeklärt werden; dabei sollte ein Kontakt zu
Betroffenen bzw. Selbsthilfegruppen oder Selbsthilfeorganisationen
angebotenwerden."28
2.5.2. axilläreDissektion
"DassekundäreLymphödemdesArmesbeiBrustkrebsistmiteiner
Inzidenzvon20–30%einhäufigesProblemnachaxillärerDissektion
(Khatcheressian,JLetal.2006;Saphner,Tetal.1996).Aufgrunddes
Routineeinsatzes der Sentinel-Lymphknotenexzision ist das
Lymphödem jedoch deutlich seltener geworden. Die Morbidität
umfasstfunktionelleEinschränkungen,Umfangszunahmeunddamit
assozierteBeeinträchtigungenderLebensqualität."29
2.6. Osteoporose-Risiko
"Einer der Hauptfaktoren zur Regulation des Knochenstoffwechsels
sindÖstrogene.PhysiologischistdieReduktionderKnochensubstanz
mit Beginn der Menopause. Therapiebedingt kann dies durch
Auslösen der vorzeitigen Menopause bei prämenopausalen
Patientinnen durch die Chemotherapie beziehungsweise endokrine
SystemtherapieoderbeipostmenopausalenPatientinnendurchden
EinsatzvonAromataseinhibitorenverstärktwerden.BeiPatientinnen
mit einem deutlich erhöhten Risiko für die Entstehung einer
Osteoporose oder bei bekannter Osteoporose sollte eine
entsprechende Medikation empfohlen werden, bei noch nicht
Erkrankten sollte auf Verhaltensmaßnahmen wie zum Beispiel
körperlicheBetätigung,ModifikationderErnährungbeziehungsweise
SubstitutionmitVitaminDundKalziumhingewiesenwerden(Hayes,
DF 2007; Hillner, BE et al. 2003; Winer, EP et al. 2005). Die
ausführliche
Aufklärung
über
osteoonkologische
Medikationsmöglichkeitensollteerfolgen."30
28LL,S.84
29LL,S.264
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
30LL,S.265
20
2.7. PsychosozialeAspekteundPsychoonkologie
"DiePsychoonkologieisteinintegralerBestandteilderBetreuungvon
Patientinnen mit Mammakarzinom. Alle Patientinnen und ihre
Angehörigen
sollen
frühzeitig
über
Möglichkeiten
psychoonkologischerHilfestellungeninformiertwerden."31
o "Psychoonkologische Versorgung von Patientinnen
Mammakarzinombeinhaltet
o einepatientengerechteInformationundBeratung,
o eine qualifizierte psychologische Diagnostik
Bedarfsfeststellungsowie
o eine gezielte psychoonkologische Behandlung
Unterstützung der Bewältigung der Erkrankungs-
Behandlungsfolgen.
mit
und
zur
und
Die Angehörigen sind in die psychoonkologische Betreuung mit
einzubeziehen."32"ZielbereichepsychoonkologischerInterventionen
beimMammakarzinomsind:
• Angst,Depression,Belastungserleben
• Krankheitsverarbeitung,Krankheitseinstellungen
• gesundheitsbezogeneLebensqualitätundfunktionellerStatus
• KörperbildundSelbstkonzept
• sozialeBeziehungen,Kommunikation
• Sexualität
• Fatigue
• Schmerzen
• neuropsychologische
Beeinträchtigungen
(Aufmerksamkeit,
33
Gedächtnis, Konzentrationsfähigkeit)." "Psychoonkologische
Interventionen
bei
Mammakarzinompatientinnen umfassen mit unterschiedlicher
Schwerpunktsetzungu.a.folgendeMaßnahmen:
• psychotherapeutische
Krisenintervention
Einzelinterventionen
inklusive
• psychoedukativeodersupportivexpressiveGruppenintervention
31LL,S.226
32LL,S.227
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
33LL,S.227
21
• Entspannungsverfahren,Meditation
• künstlerischeTherapieverfahren(Kunst-,Musik,Tanztherapie)
2.8. Rehabilitation
"KrafttrainingalleinoderinKombinationmitAusdauertraininginder
Reha-PhaseeignetsichzurVerbesserungdesGesundheitszustandes
und der Lebensqualität. Bewegungsprogramme sind geeignet, eine
Fatigue (Müdigkeit) aufgrund einer Krebserkrankung zu
reduzieren."34
"Die Nachsorge zum Mammakarzinom beginnt mit der
abgeschlossenenlokoregionärenPrimärbehandlung.Siebestehtaus
Anamnese, körperlicher Untersuchung, ärztlicher Beratung,
Betreuung und Begleitung sowie bildgebender Diagnostik zur
ErkennungeineslokoregionärenRezidivs."35
"Mit den Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge soll unter
anderem auch der Erfolg der Primärtherapie überprüft und
dokumentiert werden. Als oberstes Prinzip gilt, dazu beizutragen,
Patientinnen die Angst vor einer Wiederkehr der Erkrankung zu
nehmen. Bei günstiger Tumorkonstellation beträgt die 10-Jahres-
Überlebenswahrscheinlichkeitüber90%."36
"DieNachsorgeuntersuchungensollenindenersten3Jahrennachder
lokalenPrimärtherapievierteljährlich,im4.und5.Jahrhalbjährlich
undabdem6.Jahrjährlicherfolgen.Früherkennungsuntersuchungen
sindmiteinzuschließen."37
"PatientinnensollenzukörperlicherAktivität(>2–3h/Woche)
undzurNormalisierungdesKörpergewichts(beierhöhtemBMI)
im Rahmen der Nachsorge motiviert werden. Hilfestellungen
solltenvermitteltwerden."38
34LL,S.257
35LL,S.260
36LL,S.262
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
37LL,S.266
38LL,S.268
22
"Die Nachsorge sollte sich nicht nur auf die Detektion eines Erkrankungsrückfalls, sondern auch auf die generelle
Gesundheitserhaltung mit Schulung und Beratung konzentrieren. Hierzu gehört die Information über Lebensführung, z. B. Bewegung
und Ernährung, insbesondere bei Adipositas mit einem BMI ≥ 30
kg/m2.DassteigendeKörpergewichtstehtinRelationzurMortalität
infolgeeinerMammakarzinomerkrankung(Calle,EEetal.2003).In
retrospektiven Studien konnte nachgewiesen werden, dass
PatientinnenmiteinemBMI≥30kg/m2imVergleichzueinemBMI<
25kg/m2einsignifikantum46%höheresRisikofürdieEntwicklung
einerFernmetastasierunginnerhalbdererstenzehnJahreundein38
%erhöhtesRisikofürTodinfolgedesMammakarzinomsnachzehn
Jahren und mehr nach Primärdiagnose aufweisen (Ewertz, M et al.
2011). Der Erhalt der physischen Aktivität als auch des
Köpergewichts im Normalbereich führt zur signifikanten
VerbesserungderLebensqualität,wenigerFatigueundeinerhöheren
körperlichen Funktion (Voskuil, DW et al. 2010). Es gibt Hinweise,
dass durch regelmäßige sportliche Aktivität ein Überlebensvorteil
erzieltwerdenkann(Friedenreich,CMetal.2009)."39
39LL,S.268
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
23
3. DiabetesmellitusTyp1und2ICD-10
"InsulinistdasSchlüsselhormonderGlukoseregulationwährenddie
übrigenglukoregulatorischenHormoneProlaktin,Glukagon,Kortisol,
WachstumshormoneundKatecholaminevorwiegendmodulierenden
Charakter haben. Normale Blutglukosewerte werden durch ein
ausgewogenes Wechselspiel zwischen Insulinsekretion und
Insulinwirkungerreicht.DiegesundeBetazelledesInselapparatesdes
Pankreas besitzt die Fähigkeit, sich an Änderungen der
Insulinwirkung zu adaptieren. Die Verringerung der peripheren
InsulinwirkungwirddurcheinevermehrteAusschüttungvonInsulin
im Pankreas kompensiert und umgekehrt. Aus dem Gleichgewicht
gerät dieser Regelmechanismus, wenn die Sekretion von Insulin in
den Betazellen im Missverhältnis zur Insulinwirkung an peripheren
Zellen (primär Hepatozyt, Adipozyt und Muskelfaser) steht. Dies ist
beimMenschenmitTyp1-DiabetesdurchAusfallderInsulinsekretion
und beim Typ 2-Diabetes durch inadäquate Insulinwirkung
(periphere Insulinresistenz) bedingt. Dabei ist der Typ 1-Diabetes
durch autoimmunologische Zerstörung der Betazellen bedingt,
während der Typ 2-Diabetes primär durch Genetik, Adipositas und
körperlicheInaktivitätdeterminiertwird.SomitkommtbeiMenschen
mit eingeschränkter Glukosetoleranz, Insulinresistenz (IGT) oder
Typ-2-DiabeteskörperlicheAktivitätauspathophysiologischerSicht
dieRolleeinerTherapieoptionzu,währendsiebeiMenschenmitTyp1-DiabeteseherdieVermeidungvonHypoglykämienimVordergrund
steht.ZusätzlichsindbeiallenDiabetesformenakuteEinflüsseeiner
intensiven Belastung von Langzeitwirkungen eines chronischen
TrainingsaufdieGlukosestoffwechselzuunterscheiden.40
3.1. Risikofaktoren
-Übergewicht
-MetabolischesSyndrom
-Bewegungsmangel
40LLKörperlicheAktivitätundDiabetesmellitus,S.2,3(LLK)
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
24
3.2. TaillenumfangundRisiko
Taillenumfang und Risiko für adipositas-assoziierte metabolisch-vaskuläre
Komplikationen [21]
Taillenumfang (in cm – Höhe Bauchnabel*)
erhöhtes Risiko
sehr hohes Risiko
Frauen > 80 cm, Männer > 94 cm
Frauen > 88 cm, Männer > 102 cm
* Der Bauchnabel kann als Orientierung für den Laien bei der Selbstmessung dienen.
Genaue Höhe der Maßbandanlage im Rahmen der wissenschaftlichen Evaluation
(siehe auch Schritt 3): in der Mitte zwischen dem Unterrand des Rippenbogens und
dem Beckenkamm; Messung erfolgt bei leichter Ein- und Ausatmung.
BMI und Risiko für metabolisch-vaskuläre Komplikationen [22]
(kg/m2)
Übergewicht
( - < )
Adipositas
Grad I ( - < )
Adipositas
Grad II ( - < )
Adipositas
Grad III (≥ )
gering erhöhtes Risiko
erhöhtes Risiko
hohes Risiko
sehr hohes Risiko
41
3.3. InterventionzurDiabetes-Prävention
"ZielederLebensstil-Veränderung
Aus den bisherigen Studien lassen sich für die Diabetes-Prävention
folgendeZielvorgabenfüreineLebensstil-Interventionableiten:
»Gewichtsreduktionum5-7%innerhalbvon12Monaten
»mindestens150MinutenkörperlicheAktivität/Woche
»mindestens15gfaserhaltigeBallaststoffe/1000kcal »höchstens30%FettanteilindertäglichenNahrung
» höchstens 10% gesättigter Fettsäuren-Anteil in der täglichen
Nahrung
41LeitfadenPräventionDiabetes,S.12(LLPräv)
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
25
FüreineerfolgreicheDiabetes-Präventionisteserforderlich,dassdie
Ziel-vorgaben der Gewichtsreduktion und Steigerung der
körperlichen Aktivität gleichermaßen umgesetzt werden. Mit der
kontinuierlichen Umsetzung jedes weiteren Zielwertes steigt der
EffektinderPräventiondesDiabetes.Wennvierodersogarallefünf
ZielvorgabenüberdieStudiendauerhinwegerreichtwerden,isteine
fast100-prozentigePräventiondesDiabetesmöglich."42
3.4. ZielsetzungundMaßnahmen
Schritt 2
Zielsetzung
Maßnahmen
Motivation
• Awareness für Gesundheitsrisiken schaﬀen
• Abbau von Ängsten und belastenden Vorstellungen
• Individuelle Motivation zur Veränderung des Lebensstils erarbeiten
• Individuelle, realistische Zielbestimmung
Intervention zur
Lebensstil-Änderung
• Erlernen von Selbstbeobachtungstechniken (z.B. des Ernährungs- oder
Bewegungsverhaltens)
• Problem- und Verhaltensanalyse des bisherigen Lebensstils
• Integration der neuen Verhaltensweisen im Alltag
• Selbstbewertung der erreichten Lebensstil-Änderung
Gewichtsreduktion
um 5-7%
• Lebensmittel mit hohem Anteil an Zucker, gesättigten Fettsäuren und Alkohol
vermeiden
• Körperliche Aktivität erhöhen
Körperliche Aktivität
> 150 Minuten / Woche
• Körperliche Aktivität in den Alltag integrieren: z.B. zu Fuß zur Arbeit, mit dem
Fahrrad zum Einkaufen
• Freizeitsportarten mittlerer Intensität: z.B. Nordic Walking, Aerobic, Schwimmen
• Kraft-Training (z.B. Zirkeltraining) unter Anleitung
Ernährungsmodifikation
Gesamtfettanteil < 30%
Gesättigte FS < 10%
Ballaststoﬀe
> 15 g / 1000 kcal
• Fettanteil der Nahrung insgesamt reduzieren: z.B. pflanzliche Margarine in
Maßen, regelmäßiger Verzehr von Fischgerichten
• Weniger gesättigte Fettsäuren (FS): fettarme Milchprodukte, Käse- und Fleischsorten, fettarme Zubereitung
• Mehr faserhaltige Ballaststoﬀe: Vollkorn- statt Weißmehlprodukte, täglicher
Verzehr von Obst und Gemüse
43
PotentielleProblemewährendderIntervention
Die Teilnehmer sind zu Beginn des Interventionsprogramms
hochmotiviert,wendensichabervomProgrammab,wennsich
ihreunrealistischenundkurzfristigenErfolgserwartungennicht
erfüllen.
Die Konfrontation mit dem erhöhten Erkrankungsrisiko kann
„Nebenwirkungen“
hervorrufen,
z.B.
Depression,
Gewichtszunahme,Angstzustände,etc.
42LLPräv,S.14
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
43LLPräv,S.14
26
NAFDMLeitfaden - NAFDMLeitfadenNEU.pdf
Es können Verständnisprobleme,
wissenschaftliche Grundlage und
Interventionsmaßnahme,auftreten.
bezogen auf
Durchführung
http://www.bvpraev
die
der
EskönnensprachlichbedingteVerständnisschwierigkeiten(z.B.
beiMigranten)auftreten.
Lebensstil-ÄnderunghatPriorität
Eine bevölkerungsweite Umsetzung der Prävention des Diabetes
mellitus Typ 2 wird heute in erster Linie auf Basis der LebensstilÄnderungempfohlen.VonentscheidenderBedeutungwirddabeisein,
wieerfolgreichundwielangfristigstabildieRisikopersonenmotiviert
werden können, eine Lebensstil-Änderung umzusetzen. Um dies
gewährleisten zu können, ist eine hohe Qualität von Schulung,
Training und Beratung erforderlich und die kontinuierliche
Weiterbetreuung und Qualitätskontrolle der eingesetzten
Maßnahmennotwendigundsinnvoll.
Schritt 3
Zielsetzung
Maßnahmen
Stabilisierung neuer
Lebensgewohnheiten
• Regelmäßige Protokollierung erreichter Veränderungen
• Erlernen von Problemlösestrategien im Zusammenhang von Risikobedingungen und
-situation der Lebensstil-Änderung
• Entwickeln eines Planes („Rückfallprophylaxe“) für den Umgang mit auftretenden
Schwierigkeiten bei der Veränderung der Lebensgewohnheiten
• Aufbau hilfreicher sozialer Unterstützungsmöglichkeiten (z.B. Angebot einer Telefonhotline, Aufbau von Erinnerungssystemen)
• Strategien zur besseren Stressbewältigung
Erhaltungsphase
• Entwickeln von Langzeitzielen über das Ende der Kernintervention hinaus
• Analyse auftretender Schwierigkeiten bei der Beibehaltung neuer Ernährungs- und
Bewegungsgewohnheiten
• „Auﬀrischung“ hilfreicher Problemlösestrategien, z.B. durch regelmäßige Informationen per E-mail oder SMS
• Scoring-Systeme, die gesundheitsfördernde Aktivitäten (Bewegung, Ernährung)
unterstützen und bewerten (Bonusprogramme)
Qualitätskontrolle
• Regelmäßiges Monitoring und Qualitätskontrolle durch Messung der erreichten
Zielparameter (Blutdruck, Taillenumfang, BMI)
44
44LLPräv,S.18
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
27
"Um eine praktikable und kostengünstige Umsetzung der
Qualitätskontrollezuermöglichen,istessinnvoll,aufLaborparameter
zuverzichten. MitderregelmäßigenAuswertungvon
»Blutdruck »Taillenumfangund
»BodyMassIndex
kanneineindividuelleErfolgsbeurteilungdurchgezielteAnalysenin
zeitlich vordefinierten Abständen durch den Präventionsmanager
angebotenwerden,umeineVerschlechterungderSituationmöglichst
frühzuerkennenundrechtzeitigintervenierenzukönnen."45
45LLPräv,S.18
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
28
http://www.bvpraevention.de/bvpg/images/Downloads/NA...
3.5. Evaluationsbogen
Ein Evaluationsbogen mit folgenden Parametern wäre denkbar:
Initial
Manifester Typ 2
Diabetes (ja / nein)
6 Mon
12 Mon
18 Mon
...
nein
Körpergewicht (kg)
Diﬀerenz zu
Initialgewicht (%)
–
BMI
Taillenumfang (cm)*
Blutdruck (mmHg Syst. / Diast.)
Oraler Glukosetoleranztest
(oGTT)**
Glukose (nüchtern / nach 2h)
Insulin (nüchtern / nach 2h)
Lipide (nüchtern / nach 2h)
- Triglyceride
- HDL
- LDL
- Gesamtcholesterin
Körperliche Aktivität
(Min. / Woche)***
Teilnahme an der
Intervention (%)
- Motivation / Ernährung
–
- Körperliche Aktivität
–
Fettanteil (% Tagesenergieaufnahme)***
Gesättigte Fettsäuren
(% Tagesenergieaufnahme)***
Ballaststoﬀe (g / 1000 kcal)***
*
Genaue Höhe der Maßbandanlage: in der Mitte zwischen dem Unterrand des Rippenbogens und dem Beckenkamm (Axillarlinie); Messung erfolgt bei leichter Ein- und Ausatmung.
** Aussagekräftigster Evaluationstest; nur im Ausnahmefall durch Nüchternblutzucker zu ersetzen; Durchführung und
Interpretation im Anhang beschrieben.
*** Für diese Angaben ist das Führen von Ernährungs- und Bewegungstagebüchern durch die Teilnehmer notwendig;
die Dokumentation und Auswertung der Ernährungsparameter wird empfohlen, ist aber optional.
46
46LLPräv,S.20
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
29
3.6. Training
3.6.1. KurzzeiteffekteaufdieGlukosestoffwechsel
Während körperlicher Aktivität verbraucht die Muskulatur in der
ersten Phase freie Glukose, die anschließend durch den internen
AbbauvonMuskelglykogenlokalnachgeliefertwird.47
Dieses Glykogen kann nur im Muskel verwendet werden. Die Leber
stelltebenfallsGlykogenher,diesistjedochetwasandersaufgebaut,
sodasseszirkulierenkannundauchvonanderenGewebengenutzt
werdenkann.
"AußerderGlukoseausGlykogenverbrauchtderarbeitendeMuskel
auch Glukose aus der Zirkulation. Die hierfür erforderliche
Glukoseaufnahme ist überwiegend insulinabhängig. Zudem steigert
jede akute Muskelaktivität die Glukoseaufnahme aber auch
insulinunabhängig durch Stimulation der Translokation von
GlukosetransporternGLUT-4ausdemendoplasmatischenRetikulum
indieZellmembran."48
"Hauptquelle der vom Muskel benötigten Glukose ist die Nahrung.
WenndieseGlukosequelleunzureichendist,wirdderBedarfausder
endogenenGlukoseproduktion(ausderLeberundzueinemgeringen
Teil auch aus der Niere) gedeckt. Dabei begünstigen sowohl der
InsulinabfallalsauchderGlukagonanstieg,diebeidealsReaktionauf
den oft nur marginalen Glukoseabfall bei beginnender sportlicher
Aktivitätauftreten,denProzessderGlukoseproduktion.Biochemisch
bedeutet endogene Glukoseproduktion entweder hepatische
Glykogenolyse oder Glukoneogenese, bei der aus Laktat, Pyruvat,
GlycerinundeinigenAminosäurenGlukosegebildetwird.
Bei anhaltender körperlicher Aktivität gewinnen neben Glukagon
noch andere Hormone an Bedeutung für die Gegenregulation.
Adrenalin und Noradrenalin stimulieren die endogene
Glukoseproduktion und die Lipolyse. Bei letzterem werden aus
Triglyzeriden freie Fettsäuren und Glyzerin freigesetzt. Freie
FettsäurendienendemMuskelalsEnergiesubstrat,Glyzerindagegen
kann via Glukoneogenese zu Glukose umgewandelt werden. Bei
weiter anhaltender gesteigerter Muskelaktivität steigen die
gegenregulatorischen Hormone weiter an und die Insulinsekretion
nimmt stark ab. In dem resultierenden Zustand der maximalen
Lipolyse ersetzen die freien Fettsäuren Glukose zunehmend als
EnergiesubstratdesMuskels."49
47LLK,S.3
49LLK,S.3
48LLK,S.3
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
30
3.6.2. LangzeiteffekteaufdenGlukosestoffwechsel
"50Regelmäßig durchgeführte körperliche Betätigung - besonders in Kombinationmiteinerfettmodifizierten,ballaststoffreicheniso-bzw.
hypokalorischen Ernährung - hat eine Vielzahl von günstigen
Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem und den Stoffwechsel,
dieeineVerbesserungdesvaskulärenRisikoprofilsbeiPatientenmit
metabolischem Syndrom bzw. Typ-2-Diabetes, aber auch bei
Patienten mit Typ-1-Diabetes bewirken können: Die
Glukoseaufnahme der Muskelzelle nimmt während verstärkter
Muskelarbeit unter Zunahme der Nor-, Epinephrin- und
Glukagonspiegel um ein Vielfaches zu. Während regelmäßiger
körperlicher Aktivität nimmt die Zahl der myozellulären
Glukosetransporter-4(GLUT-4)zu[EKIIa][EKIIa],derintermediäre
Stoffwechsel wird in Richtung Glukoseoxidation (während der
Muskelarbeit)undintramyozellulärerGlykogenneubildung(nachder
Muskelarbeit) verschoben [EK Ia]. Offensichtlich besteht ein vom
InsulinunabhängigerkontraktionsstimulierterStoffwechselweg,der
wie der insulinabhängige in einer Translokation von GLUT-4
Transportern an das Sarkolem, jedoch aus unterschiedlichen
Reservoirs,resultiert[EKIV].ObwohlMenschenmitTyp2-Diabetes
gewöhnlich insulinresistent sind, sind sie nicht resistent gegenüber
kontraktionsbedingter Stimulation der Glukoseaufnahme. Diese
metabolischen Veränderungen führen zu einer Verminderung der
muskulären (besonders in der Phase nach Muskelarbeit durch
weiterhin erhöhte Zahl von GLUT-4 und erhöhter Hexokinase IIAktivität) und hepatischen Insulinresistenz. Durch BetazellStimulation und Insulinabsenkung kommt es bei submaximaler
BelastungbiszueinerzehnfachenZunahmederEnergiebereitstellung
durch Fettsäuren. Zusammen führt die Zunahme des oxidativen
StoffwechselszurAbnahmeerhöhterGlukosewerteundTriglyzeride
miteineminsgesamtverbessertenHDL-/LDL-Cholesterinquotienten
Ausdauersport bewirkt zudem eine Veränderung von
Kreislaufparametern, die zusammengenommen zu einer Blutdruck-
und Frequenzsenkung im Sinne einer Ökonomisierung des
Kreislaufesführen.MitZunahmederkörperlichenAktivitätlässtsich
aucheineReduktiondesC-reaktivenProteinsundandererZytokine
nachweisen, die ebenso wie die klassischen vaskulären
RisikofaktorenzueinerendothelialenDysfunktionundAtherogenese
beitragen.DieZusammensetzungderintramyozellulärenFettsäuren
sowie die dystope Speicherung lässt sich durch regelmäßige
körperlicheBetätigungreduzierenundggf.normalisieren.
Außerhalb des Glukosestoffwechsels beeinflusst regelmäßige
körperliche
Aktivität
den
Lipidstoffwechsel,
Blutdruck,
EndothelfunktionundinflammatorischeZytokineineinerWeise,dass
daskardiovaskuläreRisikogesenktwird."
50LLK,S.4
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
31
3.7. BewegungundSportbeiTyp-1Diabetes
"Menschen mit Typ-1-Diabetes können jegliche Sportart ausüben.
DabeispielteskeineRolle,obessichumFreizeitsport,Leistungssport
oder Wettkampfsport handelt. Die Behandlungsstrategie muss den
Patienten dabei ein hohes Maß an Sicherheit ermöglichen. Der
Schwerpunkt der Empfehlungen für die Therapiemaßnahmen im
Zusammenhang mit Bewegung liegt daher heute weniger auf der
langfristigen Verbesserung der Stoffwechseleinstellung, sondern
mehr auf der Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen
(Ketoazidosen und Hypoglykämien) durch körperliche Aktivität.
DabeiistvonklinischerSeitezubedenken,dassHypoglykämienauch
noch mehrere Stunden nach Beendigung der körperlichen Aktivität
durch Umverteilung von zirkulierender Glukose in die Muskulatur
auftretenkönnen(Tab.3)."51
"Hypoglykämie bezeichnet in der Medizin einen zu niedrigen
Blutzuckerspiegel bzw. zu niedrigen Glucoseanteil im Blut
(umgangssprachlich auch Unterzucker). Die Symptomatik geht von
Unruhe oder Heißhungerattacken über leicht verminderte
HirnleistungundAggressivitätbishinzuKrampfanfällenoderSchock
(umgangssprachlich „Zuckerschock“), je nach Ausmaß der
Unterzuckerung.JederBlutzuckerwertunter2,22mmol/l(40mg/dl)
ist eine Hypoglykämie, unabhängig davon, ob Symptome auftreten
oder nicht. Symptome und Hormonausschüttung können bei Typ-2Diabetes schon bei normalem Blutzuckerspiegel vorkommen. Die
Grenzevon3,5mmol/l(65mg/dl)imkapillärenBlutsolltefürden
klinischen Alltag als Definition für den Eintritt einer Hypoglykämie
akzeptiertwerden,dakurzdarunterdassympathoadrenergeSystem
aktiviert wird und kognitive Dysfunktionen einsetzen. Die
KennzeichenfüreineUnterzuckerungsindsehrindividuell.Sielassen
sichunterteilenin
SymptomedesautonomenNervensystems:
•
•
Parasympathikotone Reaktionen: Heißhunger, Übelkeit,
Erbrechen,Asthenie
Sympathikotone Reaktionen: Nervosität, Schwitzen,
Tachykardie,Tremor,Mydriasis,Hypertonus
51LLK;S.5
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
32
SymptomedeszentralnervösenNervensystems(Gehirn)
•
neuroglykopeneSymptome:
o zunächst Kopfschmerzen, Verstimmung, Reizbarkeit,
Konzentrationsschwäche,
Verwirrtheit,
Koordinationsstörungen
o beiweitersinkendemBlutzuckerspiegel
§ primitive Automatismen wie Grimmassieren,
Greifen,Schmatzen,
§ fokale Zeichen: Doppelbilder, Krampfanfälle,
halbseitige
Lähmungen
(Hemiplegie),
Sprachstörungen (Aphasien) bis hin zu
Somnolenz,HypoglykämischerSchock,zentrale
Atem-undKreislaufstörungen
Niedrige Zuckerwerte bis ca. 30 mg/dl können auch fast völlig
symptomfrei
auftreten.
Diese
als
Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen bezeichneten Verläufe
treten typischerweise bei Typ-1-Diabetikern mit langer
Krankheitsdauerauf.ZweiMechanismenspielendabeieineRolle:
o
o
ImLaufederErkrankungkommtesnebendemInsulinmangel
auch zum Erliegen der hormonellen Gegenspieler wie z. B.
Glukagon.
WenndannderDiabetiker,z.B.ausAngstvorFolgeschäden,
seinenBlutzuckerimmernahe-hypoglykämischhält,trainiert
er seinen Körper regelrecht auf tiefe Blutzuckerwerte. Dann
kannesdazukommen,dassadrenergeSymptomenichtmehr
bemerktwerdenundrelativschlagartigbeiBlutzuckerwerten
vonca.27mg/dldieBewusstlosigkeiteintritt."52
"Die Ketoazidose zeigt sich klinisch durch unspezifische Symptome
wie Erbrechen, Polyurie, Durst und Schwäche. Im weiteren Verlauf
desKrankheitsbildeskommtesdannzuTrübungbishinzumVerlust
des Bewusstseins, der Kußmaul-Atmung und Austrocknung
(Exsikkose).DasKrankheitsbildendetunbehandelttödlich."53
52http://de.wikipedia.org/wiki/Hypoglyk%C3%A4mie
53http://de.wikipedia.org/wiki/Ketoazidose
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
33
3.7.1. VermeidungvonKetoazidosen
"BeieinerGlukosekonzentrationüber13,9mmol/l(>250mg/dl)und
ß-HydroxbutyratimBlutüber1,1mmol/l(Ketonteststreifen)[EKIV])
bzw. positivem Ketonnachweis im Urin (mittel bis stark positiv)
besteht ein Insulinmangel. In dieser Situation verschlechtert
körperliche Aktivität die Stoffwechsellage und kann sogar eine
Ketoazidose induzieren. Deshalb ist sportliche Betätigung dann
kontraindiziert bzw. muss beendet und das fehlende Insulin sofort
ersetzt werden, um die Glukose zu senken und die Ketoazidose zu
beseitigen."54
3.7.2. VermeidungvonHypoglykämien
"Zur Vermeidung sportinduzierter Hypoglykämien eignet sich aus
physiologischer Sicht am besten die Reduktion der Insulindosis vor
körperlicherAktivität[EKIV].DieInsulindosisreduktionlässtsichnur
umsetzen, wenn die Muskelarbeit geplant werden kann und in
zeitlichemZusammenhangmiteinerderüblichenInsulininjektionen
steht. Bei spontanem Entschluss zur Bewegung können
Hypoglykämien nur durch zusätzliche Kohlenhydratzufuhr mit der
Nahrung verhindert werden. Allgemeingültige Dosis-Wirkungsbeziehungen für die Anpassung der Insulindosis und der
Kohlenhydrate lassen sich nicht erstellen. Im Gegenteil, die große
Variabilität der Einflussfaktoren erfordert eine individuelle
Anpassung [EK IIb]. Jeder Diabetiker muss die Prinzipien der
Vermeidung
bewegungsinduzierter
Hypoglykämien
und
Hyperglykämien in strukturierten Schulungseinheiten z.B. in
speziellen Arzt/Patienten- Seminaren erlernen [EK IV]. Bei direkter
Anwendung
der
erlernten
Präventionsstrategien
sind
Glukosemessungenvor,währendundbiszumehrerenStundennach
Beendigung der Bewegung unerlässlich, um die individuelle
StoffwechselreaktionimZusammenhangmitderArt,DosisundDauer
derBewegungzuanalysieren.AufdieseWeiselassensichindividuelle
Erfahrungswerte sammeln und für die Verbesserung der
TherapieanpassungbeikörperlicherAktivitäteinsetzen."55
6
Evidenzbasierte Leitlinie der DDG
veröffentlicht im Oktober 2008
Empfehlung:
Imitation der physiologischen Insulinsekretion durch Reduktion der externen Insulindosis vor
und nach planbarer körperlicher Aktivität
Zufuhr zusätzlicher Kohlenhydrate, wenn die Reduktion der Insulindosis nicht mehr möglich
oder unpraktikabel ist
Erlernen dieser Maßahmen in strukturierter Diabetesschulungen
Anwendung von häufigen Glukoseselbstkontrollen zur individuellen Therapieanpassung
56
2.2.1 Praktische Umsetzung
2.2.1.1 Grundsätze der Insulindosisreduktion
54LLK,S.5
Bei konventioneller Insulintherapie (CT) können Normalinsulin und Verzögerungsinsulin nicht
56LLK,S.6
55LLK,S.5
unabhängig voneinander variiert werden. Das macht die Imitation der physiologischen
Insulinsekretion durch eine Insulindosisanpassung nahezu unmöglich. Die Prävention von
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
Hypoglykämien bei körperlicher Aktivität von kurzer Dauer (1-4 Stunden) sollte daher bei CT
vorwiegend über zusätzliche Zufuhr von Kohlenhydraten erfolgen.
34
"JenachArt,IntensitätundDauerderAktivität,Tageszeitundanderer
Einflüsse(s.u.)mussdieDosisdesNormalinsulinsumbiszu50%und
mehrverringertwerden.MitganztägigerBewegungoderSportam
spätenNachmittagoderAbendisteinerhöhtesRisikonächtlicher
Hypoglykämien verbunden [EK IIb] [EK IIb], weil nach Beendigung
von Ausdauersport die muskeleigenen Glykogendepots wieder
aufgefüllt werden. Dieser Prozess führt tagsüber bei wiederholter
NahrungsaufnahmenichtzubesonderenProblemen.Nachtsistjedoch
die Leber der Hauptlieferant für die Glukose und zu hohe
Insulinspiegel im Blut würden diese Glukosequelle blockieren [EK
IIa]. Daher sollten auch abends nach mehrstündiger Bewegung
NormalinsulinundBasalinsulinreduziertwerden.BeiVorliegeneiner
NormoglykämiesolltedasNormalinsulinzumAbendessenum40-60%
und das Verzögerungsinsulin zur Nacht um 40-50% zu reduziert
werden. Liegen höhere Glukosespiegel vor, kann die Dosisreduktion
schnellwirkendenInsulinsgeringerausfallen.DieGlukosekontrolle
vor dem Schlafengehen ist in dieser Situation obligat, um auf
entsprechendniedrigeGlukosespiegelzureagieren.
DieInsulinpumpentherapie(CSII)bietetdiegrößteFlexibilitätfür
Anpassungsmaßnahmen bei und nach sportlicher Aktivität, weil im
UnterhautfettgewebenureinminimalesInsulindepotvorhandenist,
so dass schnell und situationsbezogen reagiert werden kann."57
"Wenn die Insulinpumpe beim Sport stört, kann sie auch kurzzeitig
abgelegt werden. Beträgt dieser Zeitraum 1-2 Stunden, tritt kein
wesentlichesInsulindefiziteinundeskannmeistaufdieSubstitution
derBasalratefürdiesenZeitraumganzverzichtetwerden."58
3.7.3. GrundsätzefürzusätzlicheKohlenhydrate
"BeinichtgenauvorhersehbarenkörperlichenAktivitäten-wiez.B.
Ballspielen,Bergwandern-sindDauerundIntensitätderBelastung
im Voraus nicht definitiv abschätzbar. Zudem erlaubt der spontane
Entschluss zur sportlichen Aktivität keine Dosisreduktion bereits
injizierten Insulins. In solchen und ähnlichen Situationen sind die
zusätzliche Zufuhr von Kohlenhydraten in Form von Softdrinks,
Fruchtsäften,Glukosegels,Traubenzucker,Obst,MüsliriegeloderBrot
die beste Möglichkeit zur Vermeidung von Hypoglykämien. Leider
gibt es keine standardisierten Untersuchungen, die Menge und Art
zusätzlicher Kohlenhydrate zur Vermeidung von Hypoglykämien
unter Berücksichtigung aller Einflussfaktoren (Tab.2) ermittelt
hätten.
57LLK,S.7
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
58LLK,S.9
35
Daher muss jeder Diabetiker den zusätzlichen Kohlenhydratbedarf
und die für ihn und seine Sportart geeignetsten Kohlenhydrate
individuellfürseineganzpersönlicheSituationermitteln.Zubeachten
ist, dass der unterschiedliche glykämische Index der Nahrung
Wirkungseintritt und Wirkdauer bestimmt. Zusätzlich muss
berücksichtigt werden, dass die Durchblutung des Magen–Darm
TrakteswährendkörperlicherAktivitätdeutlichreduziertist.Deshalb
werden komplexe Kohlenhydrate häufig erst nach Beendigung der
Bewegungresorbiert.ErhöhteGlukosewertenachBeendigungeiner
körperlichenAktivitäthabenhieroftihrenUrsprung.Deshalbsollte
während des Sports die Kohlenhydratzufuhr primär in Form von
Flüssigkeiten erfolgen, die auch unter Belastung vom
Gastrointestinaltrakt schneller aufgenommen werden können.
Wichtig ist, dass immer glukosehaltige Getränke, Glukosegels oder
TraubenzuckerwährendundnachdemSportverfügbarsind."59
3.7.4. EinflüsseaufdieAnpassungderInsulindosisund
derKohlenhydratmenge
"Die Maßnahmen zur Vermeidung bewegungsinduzierter
HypoglykämienwerdenaußerdurchdieBewegungselbstdurchviele
andereFaktorenbeeinflusst(Tab.2).DaserklärtdiehoheVariabilität
der Insulindosisreduktion und/oder der Menge zusätzlicher
Kohlenhydrate im Zusammenhang mit körperlicher Aktivität.
FolgendePunktesolltenvonsporttreibendenMenschenmitDiabetes
berücksichtigtwerden:
1.Art,IntensitätundDauerderAktivität:AerobeMuskelarbeitwiebei
Ausdauersportarten (Radfahren, Laufen, Schwimmen) wirken sich
stärker auf die Glukosespiegel aus als kurze anaerobe Belastungen
wie z.B. Krafttraining. Allerdings führen längere Belastungen im
anaerobenBereichsogaraufgrunddererhöhtenKatecholaminezum
Anstieg der Gluskosekonzentration. Sind die Belastungen nur von
kurzer Dauer wie bei einem Hundertmeterlauf wird der
Glukosespiegelkaumbeeinflusst.JedelängereBetätigung(>30min)
im aeroben Bereich führt aber immer zum Konzentrationsabfall.
DieseristnatürlichauchabhängigvonderBelastungsform.Sowirkt
sicheinMarathonlaufwesentlichstärkeraufdieGlukosespiegelaus
als langsames Radfahren über die gleiche Zeitdauer. Zudem hat ein
körperlichguttrainierterMenscheinestärkereInsulinsensitivitätals
einuntrainierterunddamiteinenschnellerenGlukoseabfallwährend
körperlicherBelastungen[EKIIa].
59LLK,S.7
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
36
2. Tageszeit: Körperliche Aktivität vor dem Frühstück oder
Abendessen kann zum Anstieg der Glukose führen, weil zu diesen
Zeiten ein relativer Insulinmangel herrscht [EK IIb] [EK IIa]. Bei
InsulinGlargin,DetemiroderInjektionvonNPH-Insulinauchmittags
istdiesesPhänomennichtzuerwarten.
3. Umgebungstemperatur: Die Insulinabsorption wird durch kalte
Umgebungstemperatur
verlangsamt
und
durch
heiße
Umgebungstemperaturbeschleunigt[EKIIa]. 4.Insulininjektionsort:
Intramuskuläre Injektion [EK IIa] oder subkutane Injektion von
Normalinsulin in den Oberschenkel unmittelbar vor körperlicher
Aktivität [EK IIa] beschleunigen die Insulinabsorption. Beginnt die
körperliche Aktivität eine halbe Stunde nach der Injektion oder
später,wirddieInsulinabsorptionausdemOberschenkelnichtmehr
beeinflusst[EKIIa].
5. Alkoholkonsum: Alkohol kann Hypoglykämien verursachen. Im
ZusammenhangmitSportoderBewegungistjeglicherAlkoholgenuss
gefährlich. Die beste Maßnahme zur Vorbeugung gegen
HypoglykämienistderVerzichtaufAlkoholbeimSport."60
3.8. Ausdauerbelastungen
"Ausdauerbelastungen sind Alltags- und Sportaktivitäten, die sich
über viele Stunden erstrecken können wie z.B. ganztätige
GartenarbeitoderHausputz,langerSpaziergang,Wandern,Rad-oder
Skitouren,Laufen,Schwimmen,FitnesssportoderExtrembelastungen
wieMarathonoderTriathlon.BeiAusdauersportartenentstehenhohe
Flüssigkeitsverluste, die durch regelmäßiges Trinken ausgeglichen
werdenmüssen.
Ausdauerbelastungen sollten mit Glukosewerten über 8,9 mmol/l
(>160mg/dl)undtendenziellsteigenderGlukosebegonnenwerden.
DasMahlzeiteninsulinunddasBasalinsulinsolltenvor,währendund
nach der Belastung um 50-80% verringert werden. Um die
verbrauchte Energie sofort zu ersetzen, sollten während
Ausdaueraktivitäten kontinuierlich Kohlenhydrate (mindestens 1-4
BE pro Stunde) aufgenommen werden. Das Trinken
kohlenhydrathaltiger Flüssigkeit kann gleichzeitig den erhöhten
Energie-undFlüssigkeitsbedarfdecken.
60LLK,S.8
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
37
Bei Ausdauerbelastungen muss regelmäßig Glukose gemessen
werden, bei Untrainierten oder Unerfahrenen ca. stündlich. Der
Muskelauffülleffekt und die erhöhte Insulinsensitivität nach einer
AusdauerbelastungkönnensichnochbisindieNachtoderweitinden
nächstenTaghineinziehen[EKIV].Zusätzlichschwächenwiederholte
Episoden mehrstündiger Bewegung mit geringer und moderater
IntensitätdieGegenregulationbeiHypoglykämienamfolgendenTag
ab[EKIb].Deshalbisteserforderlich,dieInsulindosisamAbend,zur
Nacht und häufig sogar am folgenden Tag, nach Extrembelastungen
auch am übernächsten Tag um ca. 30-50% zu reduzieren. Parallel
dazu sollte die Kohlenhydratzufuhr deutlich gesteigert werden, um
die entleerten Glykogenspeicher von Muskulatur und Leber wieder
aufzufüllen."61
3.9. SportartenmitbesonderenGefahren
KörperlicheAktivitätenmitbesonderenGefahrensindz.B.Tauchen,
Fallschirmspringen, Fliegen, Extrem-Klettern, WildwasserKanufahren oder Drachenfliegen. Bei diesen Sportarten muss unter
allen Umständen eine Beeinträchtigung der Urteilsfähigkeit durch
Hypoglykämienvermiedenwerden.
Vor Beginn einer Sportart mit besonderen Gefahren müssen
umfassendeVoruntersuchungenklären,objemandunabhängigvom
Diabetes körperlich in der Lage ist, diese risikoarm auszuüben.
Diesbezüglich muss eine detaillierte kardiovaskuläre Begutachtung
erfolgen. Extremsportarten dürfen von Menschen mit Diabetes nur
bei gutem Kenntnisstand der individuellen Glukoseregulation
ausgeübt werden. Die Ausgangsglukose muss vor Beginn einer
derartigenBelastungsartkonstantüber180mg/dlliegen.Nursokann
dasRisikoeinerUnterzuckerungwährendderkörperlichenAktivität
minimiertwerden.BeimTauchsportistdiesnochweiterzufassen,da
unter Wasser während der Sportausübung die Blutglukose nicht
gemessenwerdenkann.HiermussvorBelastungsbeginngeklärtsein,
dassderGlukosespiegeleinekonstantebzw.steigendeTendenzhat.
Bei abfallender Tendenz ist eine körperliche Belastung dieser Art
wegen der Hypoglykämiegefahr untersagt. Die Ausübung dieser
SportartenverlangteindetailliertesHintergrundwissendesPatienten
undEinweisungdesPersonenkreisesimdirektenSportumfeld."62
61LLK,S.10
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
62LLK,S.11
38
3.10.
LangfristigeVerbesserungder
StoffwechseleinstellungdurchSportbeiPatientenmit
Typ1-Diabetes "Grundsätzlich wird körperliche Aktivität als eine Säule in der
BehandlungdesTyp-1-Diabetesgesehen.Sokannbeispielsweiseeine
halbe Stunde körperliche Aktivität auf dem Fahrradergometer bei
65% VO2max den postprandialen Glukoseanstieg nach einer
standardisierten Mahlzeit reduzieren [EK IIa] und eine bessere
körperlicheFitnessscheintmitniedrigeremHbA1c-Wertenassoziiert
zusein[EKIIb].
Die Problematik des Hypoglykämierisikos und dessen Vermeidung
hatdiesenAspektaberfastvollständigverdrängt.Auchbestehtkeine
Assoziation zwischen habitueller körperlicher Aktivität und HbA1c
[EK III]. Inzwischen bestätigen mehrere Untersuchungen, dass
Trainingsprogramme zwar eine Verbesserung der körperlichen
Fitness und der Lebensqualität, manchmal auch des
Lipidstoffwechsels, aber keine oder nur unwesentliche
Verbesserungen des HbA1c bei Patienten mit Typ 1-Diabetes
bewirken. Einzelne Beobachtungen zeigen, dass trotz fehlender
Verbesserung des Glukosestoffwechsels eine Zunahme der
Insulinsensitivitätnachzuweisenist.InvereinzeltenStudienwiebei
einerkleinenGruppediabetischerKinderundJugendlicherließsich
eine Verbesserung des HbA1c durch ein 3-monatiges
Trainingsprogrammerreichen.AuchließensichbeijugendlichenTyp1-DiabetikernmitregelmäßigerhoherkörperlicherAktivitätdeutlich
niedrigereHbA1c-WertenachweisenalsbeijugendlichenMenschen
mit Typ 1- Diabetes ohne regelmäßige Bewegung. Die positiven
Effekte auf kardiovaskuläre Komplikationen wird bei Menschen mit
Typ-1
Diabetes
den
Änderungen
der
Ess-
und
Bewegungsgewohnheiten und deren Einfluss auf weitere
RisikofaktorennebendemDiabeteszugeschrieben.Daherkannman
zwarMenschenmitTyp1-DiabetesjedeArtvonTrainingausden
gleichen Gründen wie Menschen ohne Diabetes empfehlen, es
mussaberklargestelltwerden,dasslangfristigeVerbesserungen
derStoffwechsellagedurchTrainingsprogrammekaumerwartet
können.
DagegenkanneinaktiverLebensstilverbundenmitphysiologischen
Essgewohnheiten aus anderen präventiv-medizinischen Gründen
nützlichsein."63
63LLK,S.11
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
39
3.10.1.
VeränderteLaborwertenachSport
"Die Veränderungen einiger Laborwerte wie z.B. Leukozytose oder
Kreatinkinaseanstieg nach Bewegung und Sport sind physiologisch
und hängen nicht mit einer Stoffwechselentgleisung oder einer
Folgeerkrankung zusammen. Die Kenntnis dieser Phänomene
vermeidet Fehlschlüsse, die sonst bei den Patienten unnötige
BefürchtungenoderÄngsteauslösenkönnten."64
3.11.
Ernährung
3.11.1.
"EnergiebilanzundKörpergewicht"
Empfehlungen
o ÜbergewichtigePersonen(BodyMassIndex[BMI]>25)sollten
die Energieaufnahme reduzieren und den Energieverbrauch
steigern, so dass sich der BMI auf den empfohlenen Bereich
(BMIfürErwachse-ne:18,5-24,9kg/m2)zubewegt.
EvidenzhärtegradA
o Nach der Gewichtsabnahme ist die Vermeidung erneuter
GewichtszunahmeeinwesentlichesZiel.
EvidenzhärtegradA
o Beratung zur Reduktion energie- dichter Lebensmittel,
besonders solcher, die viel gesättigte Fette und freie Zucker
enthalten,unterstütztgewöhnlichdieGewichtsabnahme,ohne
dasseinegenaueEnergieverordnungerforderlichwird.
EvidenzhärtegradC
o Falls diese Maßnahmen die gewünschte Gewichtsreduktion
nicht ermöglichen, kann eine gezieltere Beratung notwendig
werden, um ein Energiedefizit zu erreichen, das zu einer
angemessenenGewichtsabnahmeführt.
EvidenzhärtegradC
64LLK,S.12
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
40
3.11.2.
Protein
Empfehlungen
o PatientenohneAnzeicheneinerNephropathiekönnen10-20%
derGesamtenergieinFormvonProteinaufnehmen.
EvidenzhärtegradB
o Bei Typ-1-Diabetikern mit den Merkmalen einer manifesten
NephropathiesolltedieProteinaufnahmeimunterenBereich
der
akzeptablen
Bandbreite
liegen
(0,8
g/kg
Normalgewicht/Tag).EvidenzhärtegradA."65
3.11.3.
Nahrungsfett
Empfehlungen
o Gesättigteundtrans-ungesättigteFettsäurensollenzusammen
unter 10% der Gesamttagesenergie liegen. Eine geringere
Aufnahme(<8%derGesamtenergie)kannbeierhöhtemLDLCholesterinnützlichsein.
EvidenzhärtegradA
o Mehrfach ungesättigte Fettsäuren sollten 10% der
Gesamttagesenergienichtüberschreiten.EvidenzhärtegradC
o Die Gesamtfettaufnahme soll nicht über 35% der
Gesamtenergieliegen.
EvidenzhärtegradC
o Öle, die reich an einfach ungesättigten Fettsäuren sind, sind
günstige Fettlieferanten. In Abhängigkeit von den
individuellen Vorlieben können einfach ungesättigte
Fettsäuren 10 bis 20% der Gesamtenergie ausmachen,
vorausgesetzt, dass die Gesamtfettaufnahme nicht mehr als
35%derGesamtenergie-zufuhrbeträgt. EvidenzhärtegradB
o Bei Übergewichtigen Personen kann eine Fettaufnahme
unterhalbvon30%dieGewichtsabnahmeerleichtern.
65Leitlinie"ErnährungsempfehlungenzurBehandlungundPräventiondes
Diabetesmellitus",S.76/77(LLE)
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
41
EvidenzhärtegradC
o Der Verzehr von zwei bis drei Portionen Fisch (bevorzugt
fetterFisch)proWocheundpflanzlichenLieferantenvonn-3
Fettsäuren(z.B.Rapsöl,Sojaöl,Nüsseundeinigegrünblättrige
Gemüse)hilfteineangemesseneAufnahmevonn-3-Fettsäuren
sicherzustellen.EvidenzhärtegradB
o Die Aufnahme von Cholesterin sollte 300 mg/Tag nicht
überschreiten und weiter reduziert werden, wenn das LDLCholesterinerhöhtist.
EvidenzhärtegradA
Die Empfehlungen zur Fettaufnahme bei Diabetes basieren
hauptsächlich auf Untersuchungen bei Nichtdiabetikern. Diese
umfassen kontrollierte Ernährungsstudien und epidemiologische
Studien. Für Diabetiker existieren keine kontrollierten DiätInterventionsstudien mit genügender Aussagekraft, um Effekte von
NahrungsfettaufkardiovaskuläreoderandereKrankheitsendpunkte
zubelegen."66
"EineüberzeugendeEvidenzausMetaanalysenkontrollierterStudien
belegt für Nichtdiabetiker [Katan et al. 1995a, Howell et al. 1997,
Mensink et al. 2003 (EK Ia)], dass ein Austausch von gesättigten
Fettsäurendurchun-gesättigteFettsäuren(außerTransfettsäuren–
sieheunten)oderdurchKohlenhydratedasLDL-Cholesterinsenkt."67
3.11.4.
Kohlenhydrate
Empfehlungen
o Die Kohlenhydrataufnahme kann zwischen 45 und 60% der
Gesamtenergie liegen. Wenn die Kohlenhydrataufnahme im
oberen Bereich der empfohlenen Bandbreite liegt, ist es
besonderswichtig,aufNahrungsmittelhinzuweisen,diereich
anBallaststoffensindundeinenniedrigenglykämischenIndex
haben."68
o Wenn gewünscht und wenn die Blutglukosespiegel
befriedigendsind,kanneinemoderateAufnahmefreierZucker
(biszu50g/Tag)indieDiätvonTyp-1-undTyp-2-Diabetikern
eingeschlossenwerden.
66LLE,S.79
68LLE,S.81
67LLE,S.79
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
42
EvidenzhärtegradA
o Wie in der Allgemeinbevölkerung sollte die Aufnahme freier
Zucker 10% der Gesamtenergie nicht über- schreiten. Eine
BeratungzuweitererBeschränkungderfreienZuckerkannfür
diePersonennützlichsein,dieanGewichtabnehmenmüssen.
"69
EvidenzhärtegradC
3.11.5.
Ballaststoffe
Empfehlungen
o Typ-1- und Typ-2-Diabetiker sollten zum Verzehr von
natürlichvorkommendenLebensmitteln,dieballast-stoffreich
sind,ermuntertwerden.EvidenzhärtegradA
o Die Ballaststoffaufnahme sollte idealerweise bei mehr als 40
g/Tag(oder20gpro1000kcal/Tag)liegen;dieHälftedavon
sollten lösliche Ballaststoffe sein. Günstige Effekte sind auch
schon mit niedrigeren und für manche besser zu
akzeptierendenMengenzuerlangen.EvidenzhärtegradA
o DertäglicheVerzehrvonmindestens5Portionenballaststoff-
reichem Gemüse oder Früchten und mindestens 4 Portionen
Hülsenfrüchten pro Woche hilft, die Mindestanforderungen
derBallaststoffaufnahmezusichern.EvidenzhärtegradC
o Getreideprodukte
sollten,
wenn
immer
möglich,
ballaststoffreich sein und ganze Körner enthalten.
EvidenzhärtegradB"70
3.11.6.
GlykämischerIndex
Empfehlung
o Kohlenhydratreiche
Nahrungsmittel
mit
niedrigem
glykämischen Index sind eine geeignete kohlenhydratreiche
Wahl, vorausgesetzt, das die anderen Inhaltsstoffe der
Nahrungsmittelangemessensind.EvidenzhärtegradA
69LLE,S.85
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
70LLE,S.83
43
Kommentar
DerglykämischeIndex(GI)wirddefiniertalsBlutglukoseflächeunter
der Kurve, die dem Anstieg nach der Aufnahme von 25-50 g
verfügbaren Kohlenhydraten folgt; der GI wird ausgedrückt als
Prozent der Fläche, die der Aufnahme eines Referenznahrungs-
mittels (Glukose/Traubenzucker oder Weißbrot) entspricht. Beide,
Art und Menge der Kohlenhydrate beeinflussen die glykämische
Antwort[Mannetal.2002,Wolever&Mehling2003(EKIII)].Ebenso
istbedeutsam,obdiezelluläreStrukturdesNahrungs-mittelsintakt
geblieben ist [Venn & Mann 2004]. So variiert die aktuelle
Kohlenhydrat-Belastung einer üblichen Portion in der Praxis
erheblich. Um diesem Problem gerecht zu wer- den, wurde das
KonzeptderglykämischenLast(GL)eingeführt.DieglykämischeLast,
die sich aus der Menge der Kohlenhydrate in einer Portion,
multipliziert mit dem glykämischen Index des Nahrungsmittels
errechnet,ermöglichtVergleichedervoraussichtlichenglykämischen
Effekte realistischer Portionen verschiedener Nahrungsmittel. Es
bestehtjedocheinebeträchtlicheVariabilitätinnerhalbundzwischen
den Probanden betreffs der Blutglukoseantwort nach der gleichen
glykämischen Last an verschiedenen Tagen [Franz 2003a, Franz
2003b). Eine Anzahl kontrollierter Diätinterventionsstudien, die
Kostformen mit Nahrungsmitteln mit hohem und niedrigem GI
verglichen haben, haben unterschiedliche Ergebnisse erbracht. ..
WennmandieErgebnissederInterventionsstudienanalysiert,ergibt
sich keine uniforme Evidenz für positive Effekte auf die
Blutglukosespiegel durch Diäten mit niedrigem GI. In ei- ner gut
kontrolliertenStudiemitTyp-2-Diabetikern[Järvietal.1999(EKIb)]
zeigte sich jedoch eine signifikante Verminderung des LDLCholesterins."71
71LLE,S.84
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
44
3.11.7.
AntioxidativwirksameNährstoffe,Vitamine,
MineralstoffeundSpurenelemente
Empfehlungen
o Nahrungsmittel, die reich an Antioxidanzien (Tocopherole,
Carotinoide, Vitamin C, Flavonoide, Polypheno- le,
Phytinsäure),SpurenelementenundanderenVitaminensind,
solltenempfohlenwerden.EvidenzhärtegradC
o Der Verzehr einer Reihe von Gemüsen und Früchten ist zu
empfehlen, da diese reiche Quellen für Vitamine und
antioxidativeNährstoffesind.
o EvidenzhärtegradC
o DieregelmäßigeAufnahmevonBrotmitganzenKörnernund
Getreideprodukten sowie fettem Fisch erleichtert das
Zustandekommen empfohlener Zufuhrmengen der übrigen
wasser-undfettlöslichenVitamine.
o EvidenzhärtegradC
o Diabetikern – wie der Allgemeinbevölkerung – sollte
angeraten wer- den, die Salzaufnahme auf unter 6 g/Tag zu
begrenzen.EineweitereBegrenzungkannfürdiejenigen,die
einen erhöhten Blutdruck haben, geeignet sein.
EvidenzhärtegradA
3.11.8.
Alkohol
Empfehlungen
o EinemoderateAlkoholaufnahme(biszu10g/TagbeiFrauen
und bis zu 20 g/Tag bei Männern) ist für Diabetiker, die
Alkoholtrinkenmöchten,akzeptabel.
EvidenzhärtegradB
o WennAlkoholvonInsulinbehandeltenkonsumiertwird,sollte
dieAufnahmewegendespotenziellenRisikoseinertiefenund
langandauernden Hypoglykämie zusammen mit einer
kohlenhydrathaltigenMahlzeiterfolgen.
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
45
EvidenzhärtegradB
o AlkoholsolltebeiPersonenmitÜbergewicht,Hypertonieoder
Hypertriglyzeridämiebegrenztwer-den.Enthaltsamkeitwird
empfohlenbeiFrauenwährendderSchwangerschaftundbei
PersonenmitderVorgeschichteeinerPan-kreatitisodereines
Alkoholabusus,
beträchtlicher
Hypertriglyzeridämie,
fortgeschrittenerNeuropathieunderektilerDysfunktion.
EvidenzhärtegradC."72
72LLE,S.86
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
46
3.12.
27
Evidenzbasierte Leitlinie der DDG
veröffentlicht im Oktober 2008
RegelnfürDiabetikerTyp1beiSport
Tabelle 3: Wichtige Regeln für Typ-1-Diabetiker bei Sport und anderen körperlichen
Aktivitäten:
Jeder muss seine Glukosereaktion auf Bewegung selbst herausfinden, d.h. ein Diabetesund Sport-Tagebuch mit folgenden Informationen führen
-
Datum und Uhrzeit der Belastung
-
Beurteilung der körperlichen Aktivität
-
Glukosewerte
-
Insulinreduktion
-
Art und Menge der zugeführten Kohlenhydrate
-
wie viel weicht die geplante körperliche Aktivität von der „normalen“ Alltagsbelastung ab?
-
Wann soll die körperliche Aktivität stattfinden?
-
Wie viel Insulin ist zu diesem Zeitpunkt wirksam?
-
Wie lange und wie intensiv ist die Bewegung?
-
Wie lange wirkt die geplante körperliche Aktivität nach?
Insulindosisreduktion in Abhängigkeit von:
Kohlenhydratzufuhr erhöhen:
-
Langsam wirkende Kohlenhydrate deutlich vor Belastungsbeginn (1-2 Stunden) essen,
-
Sehr schnell wirkende Kohlenhydrate direkt vor der Belastung trinken.
-
Nach Sport: Muskelauffülleffekt beachten! Evtl. weiterhin Kohlenhydratzufuhr erhöhen.
-
Bei Ausgangsglukosewerten über der Nierenschwelle (ca. 160 mg/dl) mehr Flüssigkeit
Flüssigkeit aufnehmen
trinken als Stoffwechselgesunde.
-
Kohlenhydrathaltige Flüssigkeit ist während des Sports am besten geeignet.
-
Kaffee und Alkohol zählen nicht als Flüssigkeit. Sie induzieren ein Flüssigkeitsdefizit!
-
Vor jeder körperlichen Aktivität immer Glukosewerte messen.
-
Die meisten Sportler mit Diabetes streben einen Ausgangsglukose von 150-180 mg/dl an.
-
Bei gefährlichen Sportarten ist eine höhere Ausgangsglukose empfehlenswert.
-
Bei Korrektur erhöhter Glukosewerten nach Bewegung den Korrekturfaktor um mindestens
Bei körperlicher Aktivität häufiger Glukoseselbstkontrollen durchführen
60-80 % senken.
73
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte
Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollten aber auch
ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder
haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die
AWMF für die Richtigkeit - insbesondere von Dosierungsangaben - keine Verantwortung übernehmen.
73LLK,S.27
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
47
28
Evidenzbasierte Leitlinie der DDG
veröffentlicht im Oktober 2008
Bei Glukosewerten über 250 mg/dl Ketonkörper testen
-
Ketontest negativ: Mit körperlicher Aktivität kann begonnen werden, der Glukosetest und
ggf. Ketontest muss engmaschig wiederholt werden!
-
Ketontest im Blut oder Urin positiv: Sofort die Ketoazidose behandeln, auf keinen Fall mit
körperlicher Aktivität beginnen oder diese fortsetzen!
SOS – Sportset mitnehmen:
-
Keine Bewegung ohne eine ausreichende Menge an Not-BE (Soft-drinks, Saft, Glukose-Gel,
Traubenzucker)
-
Die Bestandteile des SOS-Sportsets richten sich nach Art, Dauer, Umgebung etc. der
körperlichen Aktivität.
-
Im Minimalfall enthält es nur ein Glukose-Gel; im Extremfall alle zur Diabetestherapie
nötigen „Utensilien“.
-
Die Diabetes-Ausrüstung muss gegen extreme Kälte oder Hitze geschützt werden.
74
3.13.
BewegungundSportbeipathologischer
Glukosetoleranz(IGT)undTyp-2-Diabetes
"Adipositas und Bewegungsmangel sind neben einer genetischen
Disposition die primären Faktoren für die Entstehung des
metabolischen Syndroms (MS), der pathologischen Glukosetoleranz
(IGT) und des Typ 2-Diabetes [EK IV]. Demzufolge ist eine
Verbesserung dieser Konstellation durch Reduktion des
Übergewichtes und durch Steigerung der körperlichen Betätigung
möglich
[EK Ib] [EK IIb]. Neben Ernährungsempfehlungen zur
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte
Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen
Behandlung
und Prävention des Diabetes mellitus (siehe DDGErkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollten aber auch
ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder
Leitlinie
Ernährung) gehört die Bewegungssteigerung zu einer
haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
kausalenTherapiebeiMS,IGTundTyp2-Diabetes.PrimäreZiele,die
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die
für die Richtigkeit - insbesondere von Dosierungsangaben - keine Verantwortung übernehmen.
durchAWMF
vermehrten
Energieumsatz erreicht werden sollen, sind
Abnahme des viszeralen Fettanteils bei gleichzeitiger Zunahme der
Muskulatur (Zunahme des fettfreien Körpermasse) und damit
verbunden einer Senkung der Insulinresistenz [IIb]. Zu den
sekundären Zielen zählen Verbesserung von Surrogat–Parametern
wie HbA1c, Lipidprofil und Blutdruck [EK IV]. Zu den
EndpunktverbesserungengehörenAuswirkungenaufMakro–
wieMikroangiopathie[EKIb]."75
74LLK,S.28
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
75LLK,S.13
48
3.13.1.
26
GlucosebeiBewegung
Evidenzbasierte Leitlinie der DDG
veröffentlicht im Oktober 2008
Tabelle 2: Einflüsse auf das Verhalten der Glukose bei Bewegung
a) Charakteristika der Bewegung
-
Art, Intensität und Dauer der Belastung
-
Trainingszustand
b) Tageszeiten und aktuelle Stoffwechselsituation
-
Tageszeit der Bewegung
-
Zeitpunkt der Mahlzeit vor der Bewegung
-
Ausgangsglukose
-
Art und Menge der aufgenommenen Kohlenhydrate
-
Alkohol
c) Einflüsse auf die Insulinabsorption
-
kalte oder heiße Umgebungstemperatur
-
Intramuskuläre Injektion
-
Injektionsort und –zeitpunkt vor der Bewegung
d) Aktuelle Medikation
-
Sulfonylharnstoffe, Glinide
-
Zeitpunkt und Höhe des letzten Bolus/der letzten Insulininjektion
-
Insulintherapieform (CT, ICT, CSII)
-
Verwendete Insulinart (konventionelles Insulin, Insulinanaloga)
76
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte
Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollten aber auch
ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder
haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die
AWMF für die Richtigkeit - insbesondere von Dosierungsangaben - keine Verantwortung übernehmen.
76LLK,S.26
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
49
3.13.2.
SportundBewegungssteigerungim
präventivenAnsatz
"Bei Patienten mit IGT und MS besteht inzwischen ausreichende
Evidenz, das therapeutische Potenzial körperlicher Mehrarbeit
zusammen mit einer Ernährungsmodifikation zu nutzen, um die
Diabetesentwicklung zu verzögern oder sogar aufzuhalten und die
erhöhtekardiovaskuläreMortalitätzusenken[EKIIa].Diemitdiesem
Ansatz
durchgeführten
prospektiven
randomisierten
Interventionsstudien(diefinnischeDiabetesPräventionStudy,DPS,
unddasamerikanischeDiabetesPräventionProgramm,DPP)ergaben
übereinstimmend eine relative Reduktion der Diabetesinzidenz von
58% nach 3,2 bzw. 2,8 Jahren [EK Ib] [EK Ib]. Eine vergleichbare
Studie in China zeigte ähnliche Ergebnisse (75) [EK Ib]. Der
schwedischeMalmöPräventiveTrialkonntedarüberhinausnach12
Jahren nachweisen, dass die Exzessmortalität der Patienten mit
pathologischer Glukosetoleranz deutlich reduziert werden konnte
[EK Ib]. In einer Analyse der „Framingham Heart Study“ ergab sich
eineZunahmederLebenserwartung,abhängigvondemAusmaßder
durchgeführten körperlichen Aktivität, von 2,3–4,0 Jahren und ein
zusätzlicherZeitraumohneDiabetesvonbiszu4Jahren(51)[EKIb].
DenTeilnehmernindenInterventionsarmenwurdeeinausgefeiltes,
individuell angepasstes Programm mit dem Ziel angeboten, das
Körpergewichtum5%,denFettgehaltinderNahrungaufunter30%,
denAnteildergesättigtenFettsäureninderNahrungaufunter10%
zu senken sowie den Balaststoffanteil in der Ernährung zu erhöhen
undeinemoderateBewegungvonca.30Minuten/Tagzuerreichen.
Neben Beratungen durch Diätassistenten wurde den Probanden
aerober Ausdauersport wie Walking, Joggen, Schwimmen und
SkilanglaufempfohlenundeindurchSporttherapeutenüberwachtes
Kraft-Ausdauertrainingangeboten."77
"Die günstigen Auswirkungen von verbesserter Fitness auf die
PrognosevonPatientenmitTyp-2-Diabetesistdabeiunabhängig
vomBodyMassIndex."78
3.14.
EffektevonKrafttraining
"Die positiven Effekte körperlicher Aktivität und Fitness in der
PräventionundTherapiedesTyp-2-Diabetesmellitussindprimärin
Studien evaluiert worden, die kardiovaskuläre Belastbarkeit als
Fitnessparameter
oder
Ausdauerbelastungen
als
Interventionsstrategie herangezogen haben. Ausdauerbelastungen
sind aber aufgrund von Adipositas, Alter der Patienten oder
Komorbidität vielfach nur eingeschränkt durchführbar. In diesen
FällenisteinKrafttrainingeinesinnvolleAlternative.
77LLK,S.13
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
78LLK,S.15
50
Prinzipiell unterscheiden sich die Adaptationen durch Krafttraining
nichtvonVerbesserungendurchausdauerorientierteBelastungenEK
Ib] [EK Ia]. Der Vorteil von Kraftbelastungen ist der vermehrte
Zuwachs von Muskelmasse und die verbesserte Akzeptanz und
Durchführbarkeit bei adipösen und älteren Diabetikern. So kann
hierdurch ebenso wie beim Ausdauertraining eine verbesserte
Energiebalance,ReduktiondesviszeralenundsubkutanenFettanteils
undVerbesserungendesGlukose-sowieLipidstoffwechselssowieder
Blutdruckwerteinduziertwerden.DiebestenErgebnissesinddurch
dieKombinationausAusdauer-undKraftbelastungenzuerzielen."79
"Epidemiologische Längsschnittuntersuchungen belegen, dass die
maximale
muskuläre
Arm-
und
Beinkraft
(1-RM,
Einwiederholungsmaximum, Tab. 1) invers mit der Prävalenz des
Metabolischen Syndroms korreliert [EK Ib], eine Beobachtung, die
unabhängigvonAlterundKörperkompositionist.SoistdiePrävalenz
eines Metabolischen Syndroms bei übergewichtigen Männern
(BMI≥30
kg/m2)
mit
guter
körperlicher
Fitness
überdurchschnittlicher Muskelkraft um 39% niedriger als bei
untrainiertenPersonen[EKIIb].
In randomisierten Interventionsstudien bei Patienten mit
eingeschränkterGlukosetoleranzundTyp-2-Diabeteszeigtsich,dass
ein alleiniges Krafttraining eine Reduktion von viszeralem und
subkutanemFettgehaltinduzierenvermag,welchesmitgleichzeitigen
Verbesserungen des Glukosestoffwechsels einhergeht [EK Ib]. Diese
Trainingsprogramme sind charakterisiert durch mindestens 3x8
Übungen bei einer Intensität von 70-80% 1-RM an mindestens 3
TageninderWoche[EKIb]).MetabolischeVerbesserungenkönnen
bei diesem Interventionsregime allerdings frühestens nach 4-6
Wochenerwartetwerden.
NiedrigereIntensitätenvon50-60%1-RMhabenineinigenStudien
ebenfallspositiveEffektegezeigt,diesesabernurinKombinationmit
einem Ausdauertraining. So kann durch ein kombiniertes tägliches
TrainingbeiübergewichtigenPersonenunabhängigvonderSchwere
der Insulinresistenz ebenfalls eine deutlichere Reduktion an
subkutanem und viszeralem Fettanteil und Verbesserungen des
HbA1cinduziertwerden[EKIb].AufexzentrischeMuskelbelastungen
sollte wegen der Beeinträchtigung der Insulinempfindlichkeit
verzichtetwerdenEKIII].
79LLK,S.15/16
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
51
AllerdingsistdieSporttherapieinsbesonderemitKraftkomponenten
nichttrivialundbesondersbeimanifestemDiabetesmitKomorbidität
engmaschigmedizinischzuüberwachen.FolgendeEmpfehlungenfür
einKrafttrainingsolltendeshalbbeachtetwerden:
o Charakter der Übungen: Übungen gegen das Körpergewicht
bevorzugen bzw. z.B. mit elastischen Bändern; nachfolgend
auch an Kraftgeräten oder sogar mit freien aber geringen
Gewichten, große Muskelgruppen, dynamisch-konzentrische
Belastungsform,langsameBewegungen(3-4s)
o Intensität:moderatbishoch(60-80%1-RM)
o Volumen: 2-3x 8 Wiederholungen, 1-2 min Pause zwischen
Belastungen,wechselnde Muskelgruppen
o Häufigkeit:mindestensjeden2.Tag
o Vorsichtsmaßnahmen: vorherige Gesundheitsuntersuchung
(Herz-Kreislauf, autonome und periphere Neuropathie,
Retinopathie), Valsalva und Pressatmung ebenso wie
isometrischeBelastungenvermeiden,engesportmedizinisch/
physiotherapeutischeBegleitung.80
3.15.
PraktischeUmsetzung–wasistvorBeginnund
währendeinerSporttherapiezubeachten?
"Trotz dieser in vielen groß angelegten Studien bewiesenen
Effektivität ist die körperliche Mehrarbeit ein wenig genutztes
Instrument in der Diabetesprävention und -therapie. Mangelndes
Wissen der Ärzte/Ärztinnen über dessen Effektivität, unbegründete
Vorbehalte der nicht sportgewohnten Patienten und fehlende
bundesweite Initiativen haben eine größere Verbreiterung von
Sportprogrammen für chronisch erkrankte Menschen mit Diabetes
bis dato verhindert. Der erste Schritt zu mehr Bewegung ist oft der
schwerste. Die dazu notwendige Motivation sollte vom Patienten
selbst ausgehen, wofür wiederum das Verständnis über die
Zusammenhänge zwischen körperlicher Betätigung und
Verbesserung der Risikofaktoren und Folgeschäden Voraussetzung
ist[EKIa][EKIb].FürMenschenmitpathologischerGlukosetoleranz
und Typ-2-Diabetes sind Rehabilitationssportgruppen ein idealer
Einstieg in die Bewegungstherapie. Unter der Aufsicht eines
ausgebildeten Sporttherapeuten und begleitenden Gruppenarztes
gelingtdieWiederaufnahmekörperlicherBetätigungfürVieleinder
Gruppe besser als alleine. Nach einem Jahr lässt sich meist ein
Trainingskonzept erstellen, das die gesteckten Ziele der
Bewegungstherapie von ca. 150 min/Woche aerober
Ausdauerbelastungerfüllt.
80LLK,S.16
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
52
Diese bedeutet, dass die Diabetesgruppen nur als
Schulungsmodul angesehen werden dürfen, die den Einstieg in
körperliche Aktivität erleichtern, aber nicht ausreichend im
HinblickaufdenangestrebtenEnergieumsatzsind.
Menschen mit Typ-2-Diabetes, aber auch solche mit IGT haben im
Vergleich zu gleichaltrigen gesunden Personen ein erhöhtes
kardiovaskuläres Risiko [EK IIa]. Neben den positiven Effekten
körperlicher Aktivität auf den Stoffwechsel birgt anstrengende
körperlicheBelastungeinerhöhtesRisikofüreinenMyokardinfarkt
innerhalb der ersten Stunde nach anstrengender körperlicher
Aktivität [EK IIa] [EKIIa]. Da kardiovaskuläre Veränderungen
insbesonderebeiMenschenmitDiabeteshäufigschonfrühvorliegen,
muss vor Beginn einer Sporttherapie eine sportmedizinische
UntersuchungmitErgometriedurchgeführtwerden[EKIII][EKIV].
Zudem sollte eine proliferative Retinopathie und ein diabetisches
Fußsyndrom vor der Sporttherapie ausgeschlossen bzw. einer
definitivenTherapiezugeführtwerden(sieheauchKap.7)."81
"Arzt–Patienten–Seminare können über den Zusammenhang
zwischenSport,BewegungundDiabetesinformierenundAnleitung
zur Umsetzung geben, so dass die positiven Effekte möglichst
ausgenutzt werden können. Die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und
Sport der Deutschen Diabetes-Gesellschaft hat es sich zur Aufgabe
gemacht, diese Bewegungsangebote zu verbessern. Für den
leistungssportorientierten Patienten mit Typ-1-Diabetes bietet die
International Diabetes Athletes Association (IDAA) darüber hinaus
weitereBetreuungsmodellean."82
3.16.
BewegungundSportbeiFolgeerkrankungendes
Diabetes
"In fast jedem Stadium diabetischer Folgeerkrankungen
(Retinopathie,Nephropathie,Neuropathie)istesmöglich,bestimmte
Bewegungsformen und Sportarten bis zu einer gewissen Intensität
gefahrlos und gewinnbringend auszuüben. Dieses zeigt sich in
Verbesserungen des Stoffwechsels, einer Stabilität der
FolgeerkrankungundverbesserterLebensqualität.Allerdingsbedarf
es vor Beginn von Trainingsprogrammen oder gezielter sportlicher
Aktivität einer medizinischen Diagnostik sowie einer Nutzen/RisikoanalysedergeplantenAktivität.
81LLK,S.17
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
82LLK,S.18
53
WirddieArtoderDosisderAktivitätfalschgewählt,kanndieseszur
Progredienz
bereits
bestehender
diabetesbedingter
Folgeerkrankungen beitragen. Deshalb gilt für Menschen mit
diabetischen Folgeerkrankungen ganz besonders der allgemeine
Grundsatz,dasssichdieWahlderBelastungsformoderSportartund
dieIntensitätihrerDurchführungnachderindividuellenkörperlichen
83 Evidenzbasierte Leitlinie der DDG
19
VerfassungdesBetroffenenzurichtenhaben."
veröffentlicht im Oktober 2008
Voraussetzungen für Bewegung und Sport bei Folgeerkrankungen
Vor Teilnahme an einem strukturierten Trainingsprogramm oder regelmäßiger Bewegung muss
eine detaillierte fachärztliche Untersuchung mit Fokus auf Folgeerkrankungen und BelastungsEKG erfolgen wenn:
-
die Diabetesdauer über 10 Jahre oder das Lebensalter über 35 Jahre liegt
-
eine diabetesbedingte Folgeerkrankung bereits vorliegt
-
ein Typ-2-Diabetes vorliegt
"Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen Begleiterkrankungen wie
7.1
Retinopathie
Hypertonie,
koronare Herzerkrankung, diabetisches Fußsyndrom
Es gibt derzeit keine Hinweise darauf, dass leichte bis moderate körperliche Aktivität mit
undRetinopathie.KraftsportsolltebeiHypertonieundRetinopathie
Ausdauercharakter das Fortschreiten einer nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie
nurnachspeziellerEinweisungdurchgeführtunddieentsprechende
(NPDR) (9) oder einer proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) (1;23;24;66) [EK III]
Art
und Intensität der Belastung beachtet werden. Eine tägliche
beschleunigt. Besonders sehr intensive körperliche Belastungen, die mit Blutdruckanstiegen
InspektionderFüßebeimdiabetischenFußsyndrombzw.peripherer
systolisch über 180 mmHg einhergehen, steigern das Risiko für Netzhautblutungen. Deshalb
Neuropathie
muss durchgeführt werden. Das Training muss zudem
sollte bei diesen Patienten unbedingt eine Ergometerbelastung vor Trainingsbeginn und
zusätzlichedegenerativeSkeletterkrankungenberücksichtigen."84 in
regelmäßigen Abständen durchgeführt werden, um den Belastungsblutdruck zu determinieren
und Belastungsgrenzen festzulegen. Bei Patienten mit manifester Belastungshypertonie sollte
vor Beginn eines Trainingsprogramms die medikamentöse Therapie optimiert werden.
Zusätzlich müssen Ruhe- und Belastungs-Blutdruckwerte sowie die Befunde der Retinopathie
in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. So sollte mindestens halbjährlich ein Augenarzt
zur Kontrolle der Retinopathie aufgesucht werden.
Bei einer NPDR und PDR können die Sportarten durchgeführt werden, die zu keinem
überhöhten Blutdruckanstieg führen. Diese sind Belastungen mit Ausdauercharakter wie z.B.
Schwimmen mit geringer Intensität, Ergometertraining im aeroben Bereich, „Nordic walking“,
Radfahren oder zügiges Spazierengehen. Hierbei müssen diese Patienten besonders genau
auf die richtige Atemtechnik achten und Pressatmung vermieden werden („Valsalva-Manöver“),
da hierbei der Blutdruck besonders stark ansteigt. Als Empfehlung sollte während der
Entspannung eingeatmet und bei Anstrengung ausgeatmet werden.
Wegen der Gefahr überhöhter unkontrollierter Blutdruckanstiege wird von unkontrolliertem
Krafttraining und Kampfsportarten ebenso wie von Fallschirmspringen, Tauchen mit
Sauerstoffflaschen und intensiv durchgeführten Ausdauersportarten im anaeroben Bereich (36)
[EK IV].
Wenn eine Laserkoagulation der Netzhaut oder eine Augenoperation weniger als sechs
Wochen zurückliegen, sollte vollständig auf intensive körperliche Aktivität verzichtet werden.
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte
Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen
Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollten aber auch
ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder
haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die
AWMF für die Richtigkeit - insbesondere von Dosierungsangaben - keine Verantwortung übernehmen.
83LLK,S.18
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
84LLK,S.24
54
3.17.
29
Evidenzbasierte Leitlinie der DDG
veröffentlicht im Oktober 2008
SportmitKindernundJugendlichen
Tabelle 4: Hinweise für Sport bei Kindern und Jugendlichen
Sportkameraden, Freunde, Trainer und Lehrer über Hypoglykämierisiko und
Gegenmaßnahmen informieren
-
Lehrer brauchen Informationen!
-
Ein persönliches Gespräch zwischen Eltern und (Sport-)Lehrern ist besonders wichtig.
-
Ein Diabetes-Team und/oder spezielle Broschüren geben weitergehende Informationen.
-
Die Diabetes-Ausrüstung muss auf jeden Fall mit in die Turnhalle!
-
Kindern und Jugendlichen mit Diabetes muss erlaubt sein, jederzeit die Glukose zu messen,
Kohlenhydrate zu essen oder auf die Toilette zu gehen.
Sport hilft bei der psychisch-sozialen Entwicklung
-
Sport stärkt bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes das Selbstbewußtsein.
-
Sie empfinden sich nicht mehr als „krank“ sondern als „ganz normal“.
-
Sport stärkt das allgemeine Gesundheitsbewusstsein.
-
Jede Sportart, die Spaß macht, kann ausgeübt werden.
-
Kinder und Jugendliche mit Diabetes üben dieselben Sportarten aus wie ihre
Welche Sportarten sind zu empfehlen?
stoffwechselgesunden Geschwister
3.18.
85
Schlussfolgerung
"Durch vermehrte körperliche Aktivität kann die Entwicklung eines
Typ-2-Diabetes aufgehalten, die erhöhte Mortalität im Stadium der
pathologischen Glukosetoleranz vermindert und die klinische
Situation des manifestierten Diabetes verbessert werden. Gezielte
körperliche
Bewegung und sportliche Aktivität sind zudem eine
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte
Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen
einfachanzuwendendeundrelativkostengünstigeInterventionohne
Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollten aber auch
ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder
haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
wesentlicheNebenwirkungen.AuchwenneinGroßteilderStudienim
AWMF
erfasst und publiziert
die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher
Sorgfalt - dennoch kann die
SinneDie
einer
Lebensstilintervention
Bewegungssteigerung
und
AWMF für die Richtigkeit - insbesondere von Dosierungsangaben - keine Verantwortung übernehmen.
Nahrungsmodifikation kombinieren, ergibt sich ausreichende
Evidenz,dassdieBewegungssteigerungpersezudenobengenannten
VeränderungenführtunddiezusätzlicheUmstellungderErnährung
eine gewünschte additive Wirkung hat [EK IIb]. Spezielle
EmpfehlungenmüssenallerdingsfürMenschenmitTyp-1undTyp-2
DiabetessowieKinderundJugendlicheberücksichtigtwerden(Tab.3
und4)
85LLK,S.29
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
55
Die flächendeckende Umsetzung dieser Erkenntnisse in die Praxis
bleibt aber nach wie vor ein Problem. Hier reichen einfache
Empfehlungen zu mehr Bewegung und gesünderer Ernährung oder
MedienkampagnenderPolitikoderderKrankenkassennichtaus.Es
bedarf ausgefeilter Rehabilitationsprogramme, die auf die
unterschiedlichen Anforderungen von Patienten, Erkrankung und
Umfeld ausgerichtet sind. Sowohl Patienten mit IGT als auch
Menschen mit Typ-2-Diabetes benötigen flankierende
Maßnahmen besonders in Hinblick auf Motivation und
schrittweiserVerhaltensmodifikation.DazusinddieExpertisen
von Sporttherapeuten, Ökotrophologen, Diabetesberatern,
Psychologen und Ärzten notwendig, deren Einsatz finanziell
honoriert werden muss. Diese zurzeit noch bestehenden
strukturellen Defizite sollten allerdings nicht dazu führen, das in
verstärkterkörperlicherBetätigungsteckendePotenzialungenutztzu
lassen. Den Hausärzten und Schulungseinrichtungen als wichtigste
Ansprechpartner obliegt es, die nötige Motivationsarbeit bei
Patienten mit IGT und Typ-2-Diabetes mellitus zu leisten und die
bereits
vorhandenen
Strukturen
(Walking-Gruppen,
Diabetikersportgruppen)sinnvollzunutzen."86
3.19.
PräventiondesDiabetes
Empfehlungen
o Die Vermeidung von Übergewicht und regelmäßige
körperliche Aktivität sind Maßnahmen zur Risikominderung
fürdieEntstehungeinesTyp-2-Diabetes."87Evidenzhärtegrad
A
"Körperliche Aktivität ist zusammen mit einer erhöhten Ballast-
stoffzufuhreinerwiesenerBeitragzurRisikosenkung,dieunabhängig
von der Gewichtsabnahme ist. Ein vergleichbares Bewegungs- und
Diät-Regime hat eine verbesserte Insulinempfindlichkeit bei
insulinresistentenPersonenerbracht,schonbevorsicheinegestörte
Glukosetoleranzentwickelthat[McAuleyetal.2002].Derzeitexistiert
keinepublizierteEvidenzda-für,dasseineGewichtsabnahmedurch
fett- oder proteinreiche Diäten mit niedrigem Kohlenhydratanteil
ähnlichpositiveErgebnissebeiInsulinresistentenoderPersonenmit
gestörterGlukosetoleranzerreicht."88
86LLK,S.19
88LLE,S.88
87LLE,S.87
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
56
3.19.1.
Psycho-sozialeFaktoren
"Für die Therapie und langfristige Prognose des Diabetes mellitus
sind somatische und psychosoziale Faktoren gleichermaßen von
großer Wichtigkeit. Bei der Diabetestherapie kommt dem Patienten
die entscheidende Rolle zu, da dieser die wesentlichen
Therapiemaßnahmen des Diabetes in seinem persönlichen Alltag
dauerhaftundeigenverantwortlichumsetzenmuss.DiePrognosedes
DiabeteshängtdaherzueinemgroßenTeildavonab,inwieweitdies
dem Betroffenen auf dem Hintergrund seines sozialen, kulturellen,
familiärenundberuflichenUmfeldesgelingt."89
"Stress hat nachweislich einen Einfluss auf die Stoffwechsellage bei
Patienten mit Diabetes [Goetsch et al., 1994, EK III; Herpertz et al.,
2000, EK IIa]. Die beobachtbaren Effekte sind jedoch nicht
unidirektional und weisen in Abhängigkeit von situativen Faktoren,
derArtunddemAusmaßanStress,MerkmalenderPersonundderen
Bewältigungsstrategien eine große intra- wie interindividuelle
Varianzauf."90
"- Untersuchungen an Menschen mit einem erhöhten Risiko für die
ManifestationdesTyp2Diabetesdeutendaraufhin,dassStressein
manifestationsfördernderFaktorfürTyp2Diabetesdarstellt.Bei
Typ1DiabetesgibtesdagegenkeineüberzeugendenBelegefüreinen
direktenEinflussvonStressaufdieDiabetesentstehung."91
3.20.
DiabetesundBeruf
"DiabetesmellitusisteinederhäufigstenchronischenErkrankungen
inDeutschland.Wirgehenaktuell(2011)vonca.8Mio.Diabetikern
inDeutschlandaus,mitsteigenderTendenz.Esistdeshalbbetriebs-
undvolkswirtschaftlichunumgänglich,beimöglichstvielenMenschen
mit Diabetes die Arbeitsfähigkeit zu erhalten oder sie wieder in die
betrieblichenAbläufeeinzugliedern."92
"Unter Berücksichtigung gesicherter Zahlen zusammen mit der
vermutetenDunkelzifferistdavonauszugehen,dassaktuellüberzehn
ProzentallerDeutschen,...,aneinemDiabetesmellituserkranktsind.
(Hauner2009).LautIDF(InternationalDiabetesFederation)sindin
DeutschlandzwölfProzentder20-bis79-JährigenanDiabetesTyp1
oderTyp2erkrankt.
89EBL-PsychosozialesundDiabetesmellitus(LLP),S.1
92Leitfadenfür
90LLP,S.8
BetriebsärztezuDiabetes
undBeruf,S.8(LLB)
91LLP,S.9
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
57
MehrMenschenmitDiabetesimBetrieb
Zunehmend mehr Menschen mit Diabetes mellitus werden in den
nächstenJahrenundJahrzehntenimArbeitsprozessstehen.Dafürgibt
esmindestensfünfGründe:
o DieLebenserwartungvonMenschenmitDiabetesnimmtweiter
zu(StatistischesBundesamt2008,StatistischesJahrbuch2008).
o Die Inzidenz nimmt zu (DDU Deutscher Gesundheitsbericht
Diabetes2009).
o DiePrävalenzfürDiabetesundPrädiabetesnimmtdramatisch
zu(DDUDeutscherGesundheitsberichtDiabetes2009).
o DasRenteneinstiegsaltersteigt.DasKabinettlegteam1.2.2006
fest,dassdasRenteneintrittsalterab2012schrittweisebis2029
erhöhtwird.AbdannwirdeseineRenteerstmit67geben.Auch
dadurch werden mehr ältere Menschen im Arbeitsprozess
stehen."93
"Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von Diabetikern müssen
verschiedeneAspekteberücksichtigtwerden,z.B.
o ArtdesBerufes,
o UnfallgefährdungimSinnevonSelbst- undFremdgefährdung,
o Qualität der Stoffwechseleinstellung über einen längeren
Zeitraum,
o ArtderBehandlung,
o Hypoglykämien(Häufigkeit,Wahrnehmung,Notwendigkeitder
Fremdhilfe),
o Folgeerkrankungen(vorrangigPolyneuropathie,Retinopathie),
o Umgang mit der Erkrankung (Selbstbehandlungskompetenz).
"94
93LLB,S.11
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
94LLB,S.8
58
Schichtarbeit
"Wechselschicht existiert weltweit in mehreren hundert
verschiedenenFormen,istunverzichtbarfürgroßeTeilederIndustrie
unddennochgesundheitlichproblematisch.DieWechselwirkungvon
Diabetes und Wechselschicht hat eine Dunkelziffer, die schwer
anzugehen ist. Diabetesrelevante Effekte (Adipositas) der
„Chronodisruption“ infolge von Arbeit in unterschiedlichen
Schichtsystemen werden immer wieder beschrieben. Dabei soll die
StörungderzirkadianenPeriodikübermetabolischeVeränderungen
Einfluss haben auf den Fettstoffwechsel, die Glucosetoleranz, den
Appetit, die Nahrungsaufnahme und die Sättigung. Es müssen als
wesentliche Einflussgrößen jedoch auch der soziale Status der
Arbeitnehmer und die damit assoziierten Risikofaktoren
(Zigarettenrauchen und Übergewicht) sowie die familiäre Situation
berücksichtigtwerden(Brüning2009).
Wach- und Schlafrhythmus, Essens- und Verdauungsrhythmus
werden innerhalb mehrerer Wochen hin- und hergeschoben. Vor
allem bei vollkontinuierlichen Systemen gibt es Lücken und
Überlagerungen in der Tabletten- und insbesondere der
Insulintherapie, somit systemimmanent eine vermehrte
Hypoglykämiegefährdung. Dabei sind die arbeitsphysiologisch
befürworteten kurzrotierten Schichtsysteme aufgrund der häufigen
Umstellungen noch schwerer zu bewältigen als langrotierte
Systeme."95
95LLB,S.54
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
59
4. DiabetesTyp1
Die derzeit international gebräuchliche Einteilung der
Hypoglykämien in milde und schwere Hypoglykämien ist nicht an
speziellenBlutglukosewertenausgerichtet,sondernausschließlichan
derFähigkeitzurSelbsttherapie[DCCTResearchGroup1993EKIb;
Gravelingetal.2009EKIII]:
Milde Hypoglykämie: die Hypoglykämie kann durch den Patienten
selbständigdurchKohlenhydrateinnahmetherapiertwerden.
Schwere Hypoglykämie: der Patient ist bei der Therapie der
Hypoglykämie auf Fremdhilfe (z. B. durch Angehörige oder
medizinischesPersonal)angewiesen.
4.1. UrsachenundSymptome
BeiMenschenmitTyp-1-DiabetessindHypoglykämienstetsdieFolge
einerabsolutenoderrelativenInsulinüberdosierung.Ursachenfürdie
Insulinüberdosierungkönnensein[Cryer2008EKIII]:
o Insulindosierungistzuhoch,InsulininjektionzurfalschenZeit,
odereswirddiefalscheInsulinsortegespritzt
o ErniedrigteexogeneGlukosezufuhr(vergesseneMahlzeiten)
o Glukoseverbrauchisterhöht(beispielsweisenachSport)
o Endogene Glukoseproduktion ist erniedrigt (beispielsweise
nachAlkoholkonsum,bei Niereninsuffizienz)
o Insulinsensitivität ist erhöht (während der Nacht, nach
verbesserter glykämischen Kontrolle, nach verbessertem
körperlichenTrainigszustand)
o Insulinclearance is
Niereninsuffizienz)
erniedrigt
(zum
Beispiel
bei
Die verringerte Blutglukosekonzentration äußert sich klinisch
zunächst in einer Aktivierung des autonomen Nervensystems
(adrenerge Reaktion). Wenn die Blutglukosekonzentration weiter
sinkt, kommt es zu Einschränkungen der Gehirnfunktion
(Neuroglykopenische Reaktion), die bis zu Bewusstlosigkeit und
Krämpfen reichen können. Die typischen Symptome einer
Hypoglykämie sind in Tabelle 14 aufgeführt. Da diese Symptome
unspezifisch sind, basiert die Diagnose der Hypoglykämie auf dem
gleichzeitigen Vorliegen von typischen Symptomen, einer niedrigen
Blutglukosekonzentration und der Verbesserung der Symptomatik
infolgederAnhebungderBlutglukosekonzentration(WhippleTrias).
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
60
DerzeitigwerdenbeiderErkrankung„Diabetesmellitus“gemäßder
Ursache für die Stoffwechselstörung vier Kategorien (Typen)
unterschieden(ätiologischeKlassifikation):
o Typ1(Subtypen1aund1b),
o Typ2,
o andere spezifische Diabetes-Typen (z .B. genetische Defekte
etc.)
Der Typ-1-Diabetes ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende
Zerstörung der insulinproduzierenden B-Zellen in den
LangerhansschenInselndesPankreas.EsbestehteinInsulinmangel
mit einem Insulinmangelsyndrom, das gekennzeichnet ist durch die
klassischen Zeichen Polyurie, Polydipsie, Ketoazidose und
Gewichtsverlust. Der Typ-1-Diabetes tritt bevorzugt in jüngeren Lebensjahren auf,
kannsichjedochauchimspäterenLebensaltermanifestieren.Inder
Regelbeginnterabrupt,mitplötzlicheinsetzendenBeschwerdenund
Symptomen. 15–25 % der schweren, bis zu Bewusstseinsverlust
gehenden ketoazidotischen Stoffwechselentgleisungen stehen am
BeginnderKrankheit.
Beim Typ-1a-Diabetes kann eine chronische, immunvermittelte
Erkrankung als Ursache der Zerstörung der B-Zellen identifiziert
werden.
Beim Typ-1b-Diabetes kann keine ätiopathogenetische Ursache für
dieZerstörungderB-Zellenidentifiziertwerden.BeidiesemSubtyp
finden sich auch keine Marker eines Autoimmunprozesses. Diese
nicht- immunogene, jedoch mit hoher Penetranz vererbbare Form
wird idiopathischer Typ-1- Diabetes (Typ 1b) genannt. Bei einigen
dieserPatientenbestehteinpermanenterInsulinmangelmitNeigung
zurKetoazidose.
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
61
4.2. Therapie
Das Therapiekonzept des Typ-1-Diabetes besteht aus den
Komponenten Insulintherapie, Ernährung, Schulung und
psychosozialeBetreuung.
EsgibtunterschiedlicheArtenvonInsulin.
EswerdenSpritzen,Pens("Füller")oderauchPumpenverwendet.
4. Therapie des Typ-1-Diabetes
InsulinartenundWirkeigenschaften
Tabelle 6: Insulinarten - Wirkeigenschaften, unerwünschte Wirkungen, Interaktionen und
Kontraindikationen
Charakteristika der Insulinarten, ihre Wirkungseigenschaften bei subkutaner Gabe, wichtige
unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Arzneimittelinteraktionen und Kontraindikationen, mod. n.
[Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) 2009 EK IV] unter Verwendung von
[Heinemann et al. 2009 EK III; Porcellati et al. 2007 EK III; Heise et al. 2009 EK III].
Wirkung 4
Substanz/-gruppe
Eintritt (Min.)
Maximum
nach (Std.)
Dauer (Std.)
Der Wirkeintritt, die Wirkdauer und das Wirkmaximum der Insuline
sind stark abhängig vom Ort der Injektion und der Menge des
injizierten Insulins. Die hier aufgeführten Angaben sind grobe
Orientierungen und können von den Angaben in den
Fachinformationen bestimmter Präparate abweichen.
Normalinsulin
30
2
5–7
NPH-Insulin
60–120
4–6
12–16
Mischinsuline Normal/NPH
30–60
4–6
12–16
kurzwirksame Insulinanaloga
(Insulin Lispro, Insulin Aspart,
Insulin Glulisin)
10–20
1
2–5
Insulin Glargin
60–120
--
20–30
Insulin Detemir
60-120
--
16–20
Mischinsuline kurzwirksame
Analoga/NPH
10–20
4–6
12–16
Langwirksame Insulinanaloga
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen:
Hypoglykämien, Induktion einer Wahrnehmungsstörung für Hypoglykämien (hypoglycemic unawareness),
Überempfindlichkeitsreaktion (gegen Begleitstoffe, sehr selten gegen Insulin), Refraktionsanomalien,
Insulinödeme.
Interaktionen:
Wirkung verstärkend: orale Antidiabetika, Octreotid, MAO-Hemmer, Anabolika, Alpharezeptorenblocker,
Amphetamine, Phosphamide, Fluoxetin, Methyldopa, Captopril, Enalapril, Tetrazyclin, Tritoqualin.
Wirkung abschwächend: Schilddrüsenhormone, Glukokortikoide, Betasympathomimetika, Danazol, Diazoxid,
Chlorprothixen, Heparin, Lithiumcarbonat, trizyklische Antidepressiva.
wechselhafte Wirkung: Alkohol, Reserpin, Salizylsäurederivate, Laxanzienabusus.
Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegenüber Insulin, Insulinanalogon oder Zusatzstoffe.
4
Die angegebenen Zeiten gelten für mittlere Insulindosen. Insbesondere die Zeit bis zum Erreichen des Wirkungsmaximums und die Wirkungsdauer sind bei großen Insulindosen länger, bei kleinen Dosen kürzer.
S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0 September / 2011
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
31
62
4.3. Ernährung
VonentscheidenderBedeutungfürdieTherapiedesTyp-1-Diabetes
ist, dass die Patienten in die Lage versetzt werden, den
Kohlenhydratgehalt ihrer Nahrung einzuschätzen, um die
Insulindosierungentsprechendanpassenzukönnen.
Bestimmte Ernährungsformen oder Diäten sind für Menschen mit
Typ-1- Diabetes nicht erforderlich. Für sie gelten die allgemeinen
EmpfehlungenhinsichtlicheinergesundenKost.
Die Beratung von Menschen mit Typ-1-Diabetes soll folgende
besondereKomponentenumfassen:
o Blutglukosewirksamkeit von Kohlenhydraten, Fetten und
Eiweißen,
o erhöhtes Risiko für Hypoglykämien nach Alkoholkonsum
(insbesondere beiabendlichemKonsum)undentsprechende
Vorsichtsmaßnahmen.
8. Akutkomplikationen
Die Vermeidung von Hypoglykämien ist eine der
größten
Herausforderungen bei der Erreichung eines möglichst normnahen
Tabelle 14 aufgeführt. Da diese Symptome unspezifisch sind, basiert die Diagnose der Hypoglykämie
Blutglukosespiegels
auf dem gleichzeitigen Vorliegen von typischen Symptomen, einer niedrigen Blutglukosekonzentration
und der Verbesserung der Symptomatik infolge der Anhebung der Blutglukosekonzentration (Whipple
Trias).
4.4. SymptomederHypoglykämie
Tabelle 14: Typische Symptome der Hypoglykämie (mod. n. [Canadian Diabetes Association
2008 EK IV; Graveling et al. 2009 EK III; Deary et al. 1993; McAulay et al. 2001 EK III])
Autonome Symptome
Neuroglykopenische Symptome
Allgemeines Unwohlsein
Schwitzen
Gedankenflucht
Übelkeit
Zittern
Logorrhoe
Kopfschmerzen
Heißhunger
Wortfindungsstörungen
Herzklopfen
Reizbarkeit
Doppelbilder und andere Sehstörungen
Kopfschmerzen
Ängstlichkeit
Schläfrigkeit
Koordinationsschwierigkeiten
Bewusstseins- und Handlungseinschränkung
Bewusstlosigkeit
Krämpfe
Häufigkeit undmit
Risikofaktoren
Menschen
Typ-1-Diabetes und einer milden Hypoglykämie
In der DCC-Studie
wurden in derund
Gruppegeringe
mit intensivierter
Insulintherapie ca. 0,6 schwere
(typische
Symptome
Blutglukosekonzentration,
Hypoglykämien pro Jahr (vs. ca. 0,2 in der Gruppe mit konventioneller Therapie) beobachtet [DCCT
Selbsttherapie
möglich)
sollen
20g
Kohlenhydrate
vorzugsweise
in
Research Group 1997 EK Ib]. Aufgrund des unterdurchschnittlichen Alters dieser
Population und dem
Ausschluss
vonGlukose
Patienten mit
Hypoglykämien
unterschätzen
diese Daten
die nach
tatsächliche
Form
von
zuhäufigen
sich nehmen.
Diese
Maßnahme
soll
15
Inzidenz von schweren Hypoglykämien [Pedersen-Bjergaard 2009 EK III]. In retrospektive und
Minuten
wiederholt werden,
die Blutglukosekonzentration
prospektive Beobachtungsstudien
von nichtwenn
selektionierten
Kohorten wurden 1,0-1,7 schwere
Hypoglykämien pro Jahr beobachtet [Pedersen-Bjergaard 2009 EK III].
weitergering(50–60mg/dl(2,8–3,3mmol/l)bleibt.
Die Inzidenz von schweren Hypoglykämien, die eine Injektion von Glukose oder Glukagon erfordern,
bewegt sich in Deutschland im Rahmen von 0,1–0,4 Episoden pro Jahr [Sämann et al. 2005 EK IIb;
Bott et al. 1997 EK IIb]. Das Risiko für schwere Hypoglykämien ist ungleich verteilt, d. h. der Großteil
Menschen mit Typ-1-Diabetes erleidet pro Jahr keine schweren Hypoglykämien, während einige
der
Patienten mehrmals im Jahr Fremdhilfe bei der Therapie einer Hypoglykämie benötigen [PedersenBjergaard et al. 2004 EK IIb; Pedersen-Bjergaard 2009 EK III].
In Studien sind mehrere Faktoren beschrieben worden, die mit einem höheren
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
Hypoglykämien bei Menschen mit Typ-1-Diabetes assoziert sind (siehe Abbildung 1).
Risiko für
63
4.5. Kontrolle
Menschen mit Typ-1-Diabetes sollen mindestens 4mal täglich (vor
dem Essen und vor dem zu Bett gehen) eine Blutglukoseselbstmessungdurchführen.
Häufigere tägliche Blutglukoseselbstmessungen sind unter anderem infolgendenSituationenangezeigt:
o vor, evtl. während und nach intensiver körperlicher
Bewegung/Sportzur VermeidungvonHypoglykämien,
o nacheinerHypoglykämie,
o bei Krankheit (u.a.
Glukokortikoidgabe),
bei
dadurch
o bei geplanter Schwangerschaft
Schwangerschaft,
und
erforderlicher
während
der
o vor aktiver Teilnahme am Straßenverkehr und bei längerer
Teilnahme auchzwischendurch,
o aufReisen.
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
64
5. Fibromyalgie
"Schmerzen lassen sich nach klinischen Kriterien in monolokuläre
Schmerzen (eine Körperstelle), regionale Schmerzen (eine
Körperregion, z. B. Schulter/Arm) und Schmerzen mehrerer
Körperregioneneinteilen(27).DieMehrzahlderSchmerzortewirdim
muskuloskelettalen System angegeben. Bevölkerungsbasierte
Studien zeigen, dass die meisten Menschen mit muskuloskelettalen
SchmerzenmehralseinenSchmerzortangeben(18,45).
Die Klassifikationskriterien des Amerikanischen Kollegiums für
Rheumatologie(ACR)von1990definierenchronischeSchmerzenin
mehrerenKörperregionen(englisch:chronicwidespreadpain[CWP])
(58): >3MonatebestehendeSchmerzenin:
- Achsenskelett (Halswirbelsäule oder vorderer Brustkorb oder
BrustwirbelsäuleoderLendenwirbelsäule)und -rechteKörperhälfte
undlinkeKörperhälfteund -oberhalbderTailleundunterhalbder
Taille
Schmerzen in mehreren Körperregionen können auch durch die
Angabe von mindestens 7 von 19 vorgegebenen Schmerzorten im
Widespread Pain Index WPI (deutsch: regionale Schmerzskala)
erfasst werden (20,64). Schmerzen in mehreren Körperregionen
könnenspezifischeUrsachenhaben(z.B.entzündlichrheumatische
Erkrankung, diffuse Knochenmetastasen). Bei den meisten
BetroffenenmitchronischenSchmerzeninmehrerenKörperregionen
lassen sich keine spezifischen somatischen Krankheitsursachen
finden."96
"Menschen mit chronischen Schmerzen, Schlafstörungen und
MüdigkeitsindseitbiblischenZeitenbeschrieben.Smythe(51)gabin
einem historischen Überblick Beispiele berühmter Persönlichkeiten
(z.B.FlorenceNightingaleundCharlesDarwin)an(„lifelonginvalids,
yetlivedtoaripeoldage“).InderrheumatologischenLiteraturwurde
der Beschwerdekomplex als „Weichteilrheuma” bzw. „Fibrositis”
bezeichnet. Nach Smythe (50) war die Fibrositis ein unscharf
definiertes Beschwerdebild mit multilokulären Schmerzen und
Steifheit, das länger als drei Monate anhielt, verbunden mit einer
ausgeprägtenlokalenHyperalgesie,einerchronischenMüdigkeitund
Schlafstörungen. Zusätzlich sei eine depressive Verstimmung häufig
beteiligt. Der Begriff Fibromyalgie (engl. = „Fibromyalgia“) wurde
erstmals von Hench (1976) gebraucht (25).1990 definierte das
Amerikanische Kollegium für Rheumatologie (ACR) die Kriterien
einer „Fibromyalgie” in Abgrenzung zu entzündlich-rheumatischen
ErkrankungenundArthrosen."97
96LL,S.9
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
97LL,S.10
65
"Funktionelle somatische Syndrome werden durch einen typischen
klinischenKomplexkörperlicherSymptome,einedefinierteZeitdauer
und durch das Fehlen eines die Symptome ursächlich erklärenden
somatischenKrankheitsfaktors(z.B.strukturelleGewebsschädigung,
biochemischeStörung,spezifischeLaborbefunde)definiert."98
5.1. DefinitionFibromyalgieICD-10
" Die „Fibromyalgie“ wird in der Internationalen Klassifikation der
KrankheitenderWeltgesundheitsorganisation,DeutscheVersion,im
Kapitel Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des
Bindegewebes in dem Unterkapitel „Sonstige Krankheiten des
Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert“ (M79.70)
aufgeführt."99
"Die internationale Klassifikation der Krankheiten der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) bietet die Möglichkeit,
chronische körperliche Beschwerden ohne somatischen
Krankheitsfaktor sowohl in den Kapiteln der somatischen
Erkrankungen als auch im Kapitel „Psychische und
Verhaltensstörungen“unterdensomatoformenStörungen(F45)zu
klassifizieren. Daher werden in Deutschland Patienten mit einem
fibromyalgiformen Beschwerdebild von vielen Ärzten und
PsychologennichtalsM79.70,sondernalsanhaltendesomatoforme
Schmerzstörung (F45.40) oder Somatisierungsstörung (F 45.1)
kodiert."100
"Das FMS wurde in den ACR 1990 Klassifikationskriterien durch
chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen und
Druckschmerzhaftigkeit von mindestens 11/18 Tender Points
definiert."101
"Das FMS kann als funktionelles somatisches Syndrom klassifiziert
werden."102
"Da das Beschwerdebild durch einen Symptomenkomplex
definiert wird, ist der Begriff „Fibromyalgiesyndrom“
angemesseneralsderBegriff„Fibromyalgie“."103
"DieMortalitätistbeimFMSistnichterhöht."104
98LL,S.12
102LL,S.12
99LL,S.12
103LL,S.17
100LL,S.13
104LL,S.28
101LL,S.10
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
66
041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms
aktueller Stand: 04/2012
2. Algorithmen
Diagnose
Patient mit
Chronischen Schmerzen
Chronische Schmerzen in
Mehreren Körperregionen
Ja
Vollständige körperliche
Untersuchung, Basislabor
Ggfalls weitere gezielte
Diagnostik
Hinweise auf spezifische
Ursachen ?
Ja
Kein FMS
Nein
Mindestens 11 von
18 Tender
Points druckschmerzhaft?
FMS nach ACR 1990 Klassifikakationskriterien
Symptomschwere
-score ≥5
FMS nach vorläufigen ACR 2010
diagnostischen Kriterien
Müdigkeit/Erschöpfung
Und nicht-erholsamer
Schlaf und Schwellungsgefühl
Hände oder Füße oder Gesicht
FMS nach diagnostischen Kriterien
der deutschen FMS-Leitlinie
ACR= American College of Rheumatology
Symptomschwerescore: Summe von Müdigkeit, nicht-erholsamer Schlaf, kognitive
Probleme (jeweils 0=nicht vorhanden bis 3= extrem ausgeprägt); Kopfschmerzen,
Bauchschmerzen, Depression (jeweils 0=nicht vorhanden, 1= vorhanden)
(Spannweite des Summenscores: 0-12)
105
5.2. Symptome:
"Kernsymptome des FMS sind neben chronischen Schmerzen in
mehreren Körperregionen Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamer
Schlaf und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung (körperlich
und/odergeistig)."106
"DasFMSkannmitdepressivenStörungenassoziiertsein(EL1b).Das
FMSistabernichtalsdepressiveStörungzuklassifizieren(EL3a)."107
Seite 177 von 183
105LL,S.177
107LL,S.16
106LL,S.11
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
67
041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms
aktueller Stand: 04/2012
5.3. CharakteristikaderVerlaufsformen
Tabelle 1: Klinische Charakteristika leichterer und schwerer Verlaufsformen des
Fibromyalgiesyndroms (fließende Übergänge, keine zwingenden Kriterien)
(modifiziert nach AWMF-Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme
Körperbeschwerden) (14)
Kriterium
Körperliche Beschwerden
Leichter Verlauf
Überwiegend
muskuloskelettale
Beschwerden
Subjektive
Beeinträchtigung (Beruf,
Familie, Freizeit)
Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen
Psychosoziale Belastung
Fehlend oder gering
Schwerer Verlauf
Zahlreiche Beschwerden
(muskuloskelettale als
auch andere
Organsysteme)
Anhaltend, keine oder
seltene beschwerdefreie
oder - arme Intervalle
Ausgeprägt
Unangemessen (z. B.
anhaltende Ängste vor
schwerwiegender
Krankheit trotz erfolgter
Ausschlussdiagnostik)
Hoch
Dauer körperliche
Beschwerden
Rezidivierend,
beschwerdefreie oder –
arme Intervalle
Gering
Angemessen (z. B.
Abhängigkeit von Stress
oder Temperatur)
Gering
Hoch (Doctor hopping)
Wenige bzw. leichtgradige
Stressoren (Familie,
Beruf)
Behandler-PatientBeziehung
Kooperativ
Zahlreiche und/oder
schwerwiegende
Stressoren (Familie,
Beruf)
„Schwierig“, frustrierend
Seelische Beschwerden
Subjektive
Krankheitsannahmen
In klinischen FMS-Populationen ließen sich verschiedene Cluster von
Patientengruppen bzw. Schweregrade unterscheiden. Hoher körperlicher Disstress
"Die häufigsten komorbiden seelischen Störungen beim FMS sind
und subjektive Beeinträchtigungen waren mit größerem Medikamentenkonsum sowie
depressiveundAngststörungen(11).EinScreening(perFragebogen
körperlichen und psychischen Komorbiditäten assoziiert (6,48). In klinischen Studien
oderFragendurchArztanPatienten)istmitderdeutschenVersion
ist eine Schweregradeinteilung des FMS durch den Fibromyalgia Impact
108
desPatientenfragebogenszurGesundheitPHQ-4(37)möglich:"
Questionnaire (FIQ) möglich (46).
Fallvignette leichterer Verlauf des FMS: 37-jährige Patientin: Seit dem 11. Lebensjahr
wiederkehrende Kreuzschmerzepisoden ohne Ausstrahlung, vor zweieinhalb Jahren
Ausdehnung der Schmerzsymptomatik auf den ganzen Rücken sowie alle
Extremitäten. Seit dieser Zeit auch Schmerzen an den meisten Tagen des Jahres, im
Sommer bzw. Urlaub in Mittelmeerländern geringe bzw. keine Schmerzen. Seit zwei
Seite 19 von 183
108LL,S.27
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
68
seelische Symptombelastung (Angst und Depression) empfohlen. Starker
Konsens
Kommentar: Die häufigsten komorbiden seelischen Störungen beim FMS sind
depressive und Angststörungen (11). Ein Screening (per Fragebogen oder Fragen
5.4. Checklist
durch Arzt an Patienten) ist mit der deutschen Version des Patientenfragebogens zur
Gesundheit PHQ-4 (37) möglich:
„Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden
Beschwerden beeinträchtigt?“
überhaupt
nicht
an
an mehr als
einzelnen der Hälfte
Tagen
der Tage
beinahe
jeden
Tag
01 Wenig Interesse oder Freude an
Ihren Tätigkeiten
0
1
2
3
02 Niedergeschlagenheit, Schwermut
oder Hoffnungslosigkeit
0
1
2
3
03 Nervosität, Ängstlichkeit oder
Anspannung
0
1
2
3
04 Nicht in der Lage sein, Sorgen zu
stoppen oder zu kontrollieren
0
1
2
3
Werte vonvon
≥ 3 sind
als sind
Grenzwert
eine mögliche depressive
(Fragendepressive
01Werte
≥ 3
alsfürGrenzwert
für eineStörung
mögliche
02) bzw. eine
mögliche generalisierte
Panikstörung
oder
Störung
(Fragen
01- 02)Angststörung,
bzw. eine
mögliche
generalisierte
posttraumatische
Belastungsstörung
(Fragen
03-04)
anzusehen
und
korrespondieren
Angststörung,
Panikstörung
oder
posttraumatische
109 in Bezug auf
mit einem Perzentilrang von 93.4% (Depression) bzw. 95.2% (Angst)
Belastungsstörung(Fragen03-04)anzusehen.
eine repräsentative deutsche Bevölkerungsstichprobe (37).
5.5. Ursachen
Fachpsychotherapeutische Untersuchung
Klinischer Konsenspunkt: Eine fachpsychotherapeutische Untersuchung
(bisherunbekannt)
(Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie, ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut)
wird bei folgenden Konstellationen empfohlen:
"RisikoindikatorensindMerkmale,derenVorhandenseineinerhöhtes
a. Hinweisen auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst,
Krankheitsrisikoanzeigen,diejedochursächlichkeineRollespielen.
Depression)
Risikofaktoren(ätiologischeFaktoren)sindMerkmale,diemiteinem
erhöhtenKrankheitsrisikokausalassoziiertsind.
Seite 27 von 183
5.6. RisikoindikatorenfürFMS
Folgendebiologische,mechanischeundpsychosozialeFaktoren
sind mit der Entwicklung eines CWP assoziiert
(Risikoindikatoren):"110
• Biologische Faktoren: Genpolymporphismen: ß2-adrenerge
Rezeptoren,
ACTH-Precursor
Rezeptor,
kortikosteroidbindendes
Globulin;
Dysfunktion
der
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse(EL2b);
• Mechanische Faktoren: Zwangshaltungen bei Arbeit (kauernde
Tätigkeit, repetitive Bewegungen Handgelenke), monotone
Arbeit(EL2b)
109LL,S.27
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
110LL,S.35
69
• Psychische Faktoren: Vermehrte Angabe körperlicher Symptome
und
Krankheitsverhalten;
niedrige
körperliche
gesundheitsbezogeneLebensqualität;Schlafstörungen(EL2b);
dauerhafteLebensbedrohung(EL2c)
• Kindheit:
Hospitalisierung
nach
Verkehrsunfall;
Heimunterbringung;TodderMutter;finanzielleNot111
• Biologische Faktoren: Entzündlich-rheumatische Erkrankungen
(EL2b);
• Genpolymorphismendes5HT2-Rezeptors(EL3a)
• Lebensstilfaktoren:Rauchen,Übergewicht,mangelndekörperliche
Aktivität(EL2b)
• Psychische Faktoren: Körperliche Misshandlung in Kindheit und
Erwachsenenalter, sexueller Missbrauch in Kindheit und
Erwachsenenalter(EL3a),StressamArbeitsplatz(EL3b)
"Es ist möglich, dass die folgenden pathophysiologischen
Mechanismen eine pathogenetische Bedeutung für das FMS haben:
VerändertezentraleSchmerzverarbeitungEL3b."112
Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse
EL2bPeriphereSchmerzgeneratorenEL3b.
"Die Datenlage zur Assoziation von FMS und Vitamin-D Mangel,
InfektionskrankheitenundUnfällenistinkonsistent."113
"EsgibtkeineEvidenzfüreinenZusammenhangzwischendemFMS
und
• StörungendesSchilddrüsenhormonssystems
• StörungenderweiblichenSexualhormone
• StörungendesRenin-Angiotensin-AldosteronSystems
• StrukturelleMuskelveränderungen
• KosmetischeBrustimplantate"114
111LL,S.36
113LL,S.37
112LL,S.39
114LL,S.42
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
70
5.7. Prävalenz
"In einer Zusammenfassung von 10 Studien zur Prävalenz in der
041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms
allgemeinenerwachsenenBevölkerungverschiedenerLänderlagdie
aktueller Stand: 04/2012
PrävalenzdesFMSzwischen0,7und3,3%.DiePrävalenzbeiFrauen
Starker Konsens
lagzwischen1,0und4,9%,beiMännernzwischen0,0und1,6%.In
DeutschlandlagdiePrävalenzdesFMS(ACR1990-Kriterien)bei35115
74jährigenFraueneinerBevölkerungsstichprobebei5.5%."
Kommentar: Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen und Müdigkeit
können Symptome einiger internistischer und neurologischer Erkrankungen (siehe
"Das FMS verursacht in Deutschland hohe direkte
Tabellen 3 und 4) sein. Muskel- und Gelenkschmerzen in mehreren Körperregionen
(Inanspruchnahme medizinischer Leistungen) und indirekte
ohne Nachweis einer Neuropathie oder Myopathie
116 können durch zahlreiche
Krankheitskosten(Krankengeld)."
Arzneimittel hervorgerufen werden. Von der Verschreibungshäufigkeit führend sind
Statine: 10-15% der Patienten unter einer Statintherapie entwickeln Myalgien
unterschiedlicher Schwergrade mit und ohne CK-Erhöhung (38). Arthralgien und
5.8. Differentialdiagnosen
Myalgien sind Nebenwirkungen von Aromatasehemmern (57) und Interferonen (42).
Tabelle 3: Wichtige Differentialdiagnosen von chronischen Schmerzen in mehreren
Körperregionen (30)
Innere Erkrankungen
Neurologische Erkrankungen
Chronisch entzündliche rheumatische
Entzündliche Myopathien
Erkrankungen
Chronische Hepatitis C
Metabolische Myopathien
Chronisch entzündliche
Degenerative Myopathien
Darmerkrankungen
Zöliakie
Endokrine Myopathien
Osteoporose
Myotonien
Hyper-/Hypoparathyreoidismus
Toxische Myalgien
Hyper-/Hyopthyreose
Myalgien bei seltenen Erkrankungen (z.
B. Stiff Person Syndrom)
Vitamin-D-Mangel
Myalgien bei Schädigungen des zentralen
und peripheren Nervensystems
117
Tabelle 4: Durch Medikamente und Drogen ausgelöste schmerzhafte Myopathien (4)
Seite 25 von 183
115LL,S.21
117LL,S.25
116LL,S.28
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
71
5.9. Fallbeispiel
"37-jährige Patientin: Seit dem 11. Lebensjahr wiederkehrende
Kreuzschmerzepisoden ohne Ausstrahlung, vor zweieinhalb Jahren
AusdehnungderSchmerzsymptomatikaufdenganzenRückensowie
alle Extremitäten. Seit dieser Zeit auch Schmerzen an den meisten
Tagen des Jahres, im Sommer bzw. Urlaub in Mittelmeerländern
geringe bzw. keine Schmerzen. Seit zwei Jahren konstantes
Schmerzniveau mit einer durchschnittlichen Schmerzstärke von
6/10, geringster Schmerzstärke von 2/10 und maximaler
Schmerzstärke von 9/10 auf einer 11-stufigen numerischen Skala
(NRS). Weitere körperliche Beschwerden: seit zwei Jahren
vermehrtes Steifigkeitsgefühl der Hände sowie vermehrte
Kälteempfindlichkeit, keine vegetative Beschwerden. Kein Tragen
schwererLasten(z.B.Sprudelkästen)mehrmöglich.StattJoggingnur
noch Walking möglich. Keine Einschränkungen bei Hausarbeit.
Unauffällige biographische Anamnese und aktuelle Lebenssituation
(verheiratet, kinderlose Ehe, Mann selbstständig). Keine aktuelle
seelischen Beschwerden bzw. seelische Störungen/ psychiatrisch-
psychotherapeutischeBehandlungeninderVorgeschichte."118
5.10.
Therapieverfahren
"InformationenbeiErstdiagnose
DerPatientsolldaraufhingewiesenwerden,dassseinenBeschwerden
keine organische Krankheit („Fibromyalgie“ im Sinne einer distinkten
rheumatischenKrankheit),sonderneinefunktionelleStörungzuGrunde
liegt. Die Legitimität der Beschwerden soll versichert werden. Die
Beschwerden des Patienten sollen mit Hilfe eines biopsychosozialen
Krankheitsmodells, das an die subjektive Krankheitstheorie des
Patientenanknüpft,inanschaulicherWeiseerklärtwerden,z.B.durch
das Vermitteln psychophysiologischer Zusammenhänge (Stress,
Teufelskreismodelle). Eine Information über die Ungefährlichkeit der
Beschwerden soll erfolgen. Die Möglichkeiten des Patienten, durch
eigeneAktivitätendieBeschwerdenzulindern,sollbetontwerden."119
"Bei leichten Formen des FMS soll der Patient zu angemessener
körperlicherundpsychosozialerAktivierungermutigtwerden."120
" Bei schweren Verläufen sollen mit dem Patienten körperbezogene
Therapien, eine zeitliche befristete medikamentöse Therapie sowie
multimodaleTherapien*besprochenwerden.Konsens.(multimodal“=
mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren mit mindestens
einempsychotherapeutischenVerfahren)
118LL,S.18/19
120LL,S.53
119LL,S.52
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
72
Eine multimodale Schmerztherapie ist durch die gleichzeitige
Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven
Therapieverfahren unter ärztlicher Behandlungsleitung definiert:
Psychotherapie, Spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren,
Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches
Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder
sonstigeübendenTherapien."121
5.11.
Training
"Patienten,dieeineBesserungdurchaerobesAusdauertraining
erfahren,sollendiesesdauerhaftdurchführen.Nurfürdasaerobe
Training ist durch RCTs belegt, dass die positiven Wirkungen beim
Aussetzen des Trainings nach einiger Zeit abklingen, bei
kontinuierlicherAusübungjedochanhalten."122
"Zu Beginn des Trainings kann eine Anleitung durch
Übungsleiter/Physiotherapeuten mit Erfahrungen in der Betreuung
von chronisch kranken Personen sinnvoll sein, um die an das
individuelle Leistungsvermögen angepasste Belastungsintensität
herauszufinden, die notwendig ist, um eine Symptomreduktion zu
erzielen,z.B.inFormvonrezeptiertemFunktionstraining.Zieldieser
Anleitung ist, die Betroffenen zu einem eigenständigen
Ausdauertraining (alleine oder in einer Sportgruppe) zu
befähigen."123
"Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität (z. B.
schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren bzw. –
Ergometer-Training, Tanzen, Aquajogging) soll dauerhaft 23mal/ Woche über mindestens 30 Minuten durchgeführt
werden.
121LL,S.54
123LL,S.56
122LL,S.55
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
73
Zur Klassifikation der Intensität des Ausdauertrainings wurden
folgendeKategorienverwendet:
50bis70%derHfmax(maximaleHerzfrequenz):geringeIntensität 70bis85%derHfmax:mäßigeIntensität 85bis100%derHfmax:hoheIntensität."124
" Funktionstraining (Trocken- und Wassergymnastik) soll
2mal/Woche (mindestens 30 Minuten) eingesetzt werden...
Funktionstraining enthält Elemente von Ausdauertraining und
Dehnungsübungen. Es besteht daher eine indirekte Evidenz der
Wirksamkeit."125
" Krafttraining (geringe bis mäßige Intensität) soll eingesetzt
werden. Evidenz liegt vor für eine Trainingshäufigkeit von
2x60/Minuten/Woche."126
Für die Langzeittherapie sollten die Betroffenen Verfahren
einsetzen, welche sie eigenständig im Sinne eines
Selbstmanagements durchführen können: z. B. an das
individuelle Leistungsvermögen angepasstes Ausdauer-
und/oderKrafttraining,Stretching,Wärmetherapie.
"Dehnungs- und Flexibilitätstraining kann erwogen werden.
Evidenzliegtvorfüreine
Trainingshäufigkeit von 2-3x60min/Woche. EL2a, Empfehlung
offen-"127
"EntspannungsverfahreninKombinationmitaerobemTraining
(multimodaleTherapie)solleneingesetztwerden."128
" Meditative Bewegungstherapien (Tai-Chi, Qi- Gong, Yoga)
sollen eingesetzt werden. EL1a, starke Empfehlung, starker
Konsens."129
124LL,S.64
125LL,S.66;Funktionstraining(Trocken-undWassergymnastikinGruppen
unterAnleitungvonKrankengymnastenundPhysiotherapeuten)isteine
LeistungdergesetzlichenKrankenkassenundRentenversicherungsträger
undkannbeimFMSfürdieDauervon24Monatenverordnetwerden.Das
FunktionstraininginqualifiziertenÜbungsgruppenwirdalsergänzende
LeistungzurRehabilitationnach§43Abs.1Satz1SGBVinVerbindung
mit§44Abs.1Nr.4SGBIXgefördertundunterliegtnichtdem
Heilmittelbudget.DieQualitätssicherungderZusatzausbildungund
FortbildungenderTherapeutenobliegenjedereinzelnenVereinigung,die
Funktionstraininganbietet(83).DieDeutscheFibromyalgieVereinigung
unddieDeutscheRheuma-Ligabieteneinevondengesetzlichen
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
Krankenkassenund
Rentenversicherungsträg
eranerkannte
Fortbildungfür
Übungsleiteran.
126LL,S.65
127LL,S.68
128LL,S.95
129LL,S.139
74
" Kognitive VT in Kombination mit aerobem Training
(multimodaleTherapie)solleingesetztwerden."130
"Massagesollnichtverwendetwerden."131
"Entspannungsverfahren sollten nicht als Monotherapie
eingesetztwerden."132
5.12.
TherapienundEmpfehlungsgrade
041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms
aktueller Stand: 04/2012
Komplementäre Verfahren
Therapieverfahren
Achtsamkeitsbasierte
Stressreduktion als Monotherapie
Akupunktur
Empfehlungsgrad 2008 Empfehlungsgrad 2012
Keine Aussage
Stark negative Empfehlung
Stark negative
Offene Empfehlung
Empfehlung
Atemtherapie
Offene Empfehlung
Keine Aussage
Eliminationsdiät
Offene
Keine positive oder negative
041/004
– Definition, Pathophysiologie, Diagnostik
und Empfehlung
Therapie des Fibromyalgiesyndroms
Empfehlung
möglich
aktueller
Stand: 04/2012
Ergotherapie
Offene Empfehlung
Keine Aussage
Fußzonenreflextherapie
Offene Empfehlung
Empfehlung
Keine
Pregabalin
Offene
OffeneAussage
Empfehlung (offHomöopathie
Offene Empfehlung
Negative
label-use)Empfehlung
Meditative Bewegungstherapien
Offene Empfehlung
Starke
Serotoninwiederaufnahmehemmer
Empfehlung
Offene Empfehlung
Empfehlung bei
Reiki
Keine Aussage
Negative
Empfehlung
(Fluoxetin,
Paroxetin)
komorbider
depressiver
Vegetarische Kost /Heilfasten
Offene Empfehlung
Keine
positive oder negative
Störung
Empfehlung
möglich
Serotoninrezeptoragonisten
Offene Empfehlung
Stark negative
Empfehlung
(Topisetron)
Medikamente
Virostatika
Negative Empfehlung
Therapieverfahren
Empfehlungsgrad 2008
Amitriptylin
Starke Empfehlung
Anxiolytika
Negative Empfehlung
Physikalische
Verfahren und Physiotherapie
Cannabinoide
NichtEmpfehlungsgrad
berücksichtigt
Therapieverfahren
Dopaminagonisten
Offene
Empfehlung
2008
Duloxetin
Empfehlung
Chirotherapie
Offen
Funktionstraining
Offen
Krafttraining
Nicht berücksichtigt
Flupirtin
Aussage
Ganzkörperwärme
mit wassergefilterterKeineEmpfehlung
Hormone
(Calcitonin,
Testosterone,
Negative
Empfehlung
milder Infrarot-A-Strahlung
Östrogene, Glukosteroide,
Ganzkörperkälte
Offen
Schilddrüsenhormone,
Krankengymnastik
Offen
Wachstumshormon)
Hypnotika
Negative Empfehlung
Laser
Offen
Ketamin
Negative Empfehlung
Lymphdrainage
Offen
Lokalanästhetika
Negative Empfehlung
Milnacipran
Keine Aussage
Magnetfeld
Offen
Monoaminooxidasehemmer
Offene negative
Massage
Negativ
Empfehlung
Osteopathie
Offen
Natriumoxybat
Negative Empfehlung
Neuroleptika
Negative Empfehlung
Physiotherapie
Offen
Nicht-steroidale Antirheumatika
Negative Empfehlung
Metamizol
Negative Empfehlung
Transkranielle Magnetstimulation
Offen
Ultraschall/Reizstrom
Offen
Muskelrelaxantien
Offene negative
Empfehlung
Opioide schwach (Tramadol)
Offene Empfehlung
Psychotherapie und Patientenkommunikation
Therapieverfahren
Empfehlungsgrad
Opioide stark
Offene
negative
2008
Empfehlung
Biofeedback
Negative
Paracetamol
Negative
Empfehlung
Empfehlung
Kognitive Verhaltenstherapien
Starke Empfehlung
Patientenschulung als Monotherapie
Stark negative
Seite 7 von
183
Empfehlung
Therapeutisches Schreiben
Empfehlung
Stark negative Empfehlung
Empfehlungsgrad 2012
Empfehlung
Stark negative Empfehlung
Negative
Empfehlung
Empfehlungsgrad
2012
Stark negative Empfehlung
Empfehlung
bei komorbider
Negative Empfehlung
depressiver
oder
Starke Empfehlung
generalisierter
Angststörung
Starke Empfehlung
Negative
Empfehlung
Keine positive
oder negative
Stark
negative
Empfehlung
Empfehlung
möglich
Negative Empfehlung
Keine positive oder negative
Empfehlung möglich
Stark negative Empfehlung
Negative Empfehlung
Stark negative Empfehlung
Keine positive oder negative
Stark negative Empfehlung
Empfehlung möglich
Stark negative Empfehlung
Negative Empfehlung
Negative Empfehlung
Stark negativ
Keine positive oder negative
Stark negative Empfehlung
Empfehlung möglich
Stark negative Empfehlung
Keine positive oder negative
Stark negative Empfehlung
Empfehlung möglich
Keine positive oder negative
Negative Empfehlung
Empfehlung
möglich
Keine positive
oder negative
Negative
Empfehlung
Empfehlung möglich
Keine positive oder negative
Empfehlung möglich
Empfehlungsgrad
2012
Stark
negative Empfehlung
Offenepositive
Empfehlung
Keine
oder negative
Empfehlung möglich
Offene Empfehlung
Offene Empfehlung
Negative Empfehlung
130LL,S.96
132LL,s.99
131LL,S.69
Seite 8 von 183
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
75
Osteopathie
Offen
Physiotherapie
Offen
Transkranielle Magnetstimulation
Ultraschall/Reizstrom
Offen
Offen
Psychotherapie und Patientenkommunikation
Therapieverfahren
Empfehlungsgrad
2008
Biofeedback
Negative
Empfehlung
Kognitive Verhaltenstherapien
Starke Empfehlung
Patientenschulung als Monotherapie
Stark negative
Empfehlung
Therapeutisches Schreiben
Empfehlung
Keine positive oder negative
Empfehlung möglich
Keine positive oder negative
Empfehlung möglich
Negative Empfehlung
Keine positive oder negative
Empfehlung möglich
Empfehlungsgrad 2012
Offene Empfehlung
Offene Empfehlung
Offene Empfehlung
Negative Empfehlung
Seite 8 von 183
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
76
6. MultipleSklerose(MS)
"Eshandeltsichumeineimmunvermitteltechronischentzündliche
Erkrankung des Zentralnervensystems, die histopathologisch in
unterschiedlicher Ausprägung zu Demyelinisierung und axonalem
Schaden führt. Verschiedene histopathologische Muster der
EntmarkungwurdenbeiderUntersuchungaktivdemyelinisierender
LäsionenvonMS-Patientengefunden(Lassmannetal.2001)."133
6.1. Klassifikation
"ManunterscheidetunterschiedlicheStadienundVerläufe:
o dasklinischisolierteSyndrom(KIS),
o dieschubförmige(„relapsing-remitting“,RRMS),
o diesekundärprogrediente(SPMS)und
o dieprimärprogrediente(PPMS)Verlaufsform.
• Klinisch beginnt die MS bei über 80 % der Patienten mit einem
Schubförmigen
Verlauf.
Häufige
Frühsymptome
sind
Sensibilitätsstörungen,
eine
Gangstörung
mit
häufig
belastungsabhängiger Schwäche der Beine und Gangunsicherheit
sowie eine einseitige Optikusneuritis (Weinshenker 1998). Bei den
meistenPatientenbildensichdieSymptomeeinesSchubesinnerhalb
von6–8Wochenzurück.WennneuaufgetreteneBeschwerdenüber6
Monate persistieren, sinkt die Rückbildungswahrscheinlichkeit auf
unter 5 % (Ellison et al. 1994). Beim natürlichen Verlauf der
unbehandelten Erkrankung liegt die Schubrate initial bei ca. 1,8
SchübenproJahrundnimmtdannindenFolgejahrenkontinuierlich
ab."134
" Unbehandelt kommt es bei mindestens 50 % der Patienten nach
durchschnittlich10JahrenzueinersekundärenProgredienz,d.h.zu
einer schleichenden Zunahme klinischer Symptome und
neurologischer Beeinträchtigungen, anfangs ggf. mit, später meist
auchohnezusätzlicheSchübe.Definitionsgemäßwirdbeimchronisch
progredientenVerlaufeinekontinuierlicheZunahmederSymptome
und Ausfallserscheinungen über mindestens 6 Monate hinweg
gefordert.EinehoheAnzahlvonSchübeninnerhalbdererstenbeiden
Krankheitsjahre ist oft mit rascherer Progredienz verbunden
(Weinshenker 1998, Lublin et al. 2003). Nur ca. 10–15 % der
PatientenhabenimVerlaufderErkrankungkeineSchübe.Beiihnen
beginnt die Erkrankung bereits mit einer schleichenden Zunahme
neurologischerSymptome.
133LL,S.4
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
134LL,S.5
77
DieswirdalsprimärprogredienterVerlauf(PPMS)bezeichnet.Es
entwickeltsichdannhäufigeineüberJahrezunehmendespastische
Gangstörung,selteneraucheinprogredienteszerebelläresSyndrom
(Thompsonetal.2000).BeidieserVerlaufsformfindensichdeutlich
wenigerentzündlicheVeränderungeninderkranialenMRT."135
"NochimmerbeträgtdiedurchschnittlicheZeitvomErstsymptombis
zurDiagnosestellung3,4Jahre."136
weitereSymptome/Komplikationen
o
o
o
o
o
Fatigue
kognitiveStörungen
AtaxieundTremor
Blasenstörungen
sexuelleDysfunktion
6.2. Prävalenz
" Die Multiple Sklerose (MS) und deren seltene Varianten
Neuromyelitis optica und akut disseminierte Enzephalomyelitis ist
mit mehr als 120.000 Erkrankten in Deutschland die häufigste
chronischeZNS-ErkrankungjungerMenschen."137"Weltweitsindca.
2Mio.MenschenvonMSbetroffen."138
" Frauen sind von der schubförmig verlaufenden MS etwa dreimal
häufiger betroffen als Männer (Koch-Henriksen u. Sorensen 2010).
Der Erkrankungsgipfel liegt um das 30. Lebensjahr, wobei die MS
immer häufiger bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert wird
(Banwell et al. 2007) und die Ersterkrankung jenseits des 45.
Lebensjahreszunehmendhäufigerauftritt."139
"Die MS tritt vorwiegend in den gemäßigten Breiten nördlich und
südlichdesÄquatorsaufunddortfindetsichdiehöchstePrävalenz
bei der Bevölkerung kaukasischen Ursprungs (Ebers u. Sadovnick
1994)."140
" Die MS ist die häufigste neurologische Erkrankung, die im jungen
Erwachsenenalter zu bleibender Behinderung und vorzeitiger
Berentungführt."141
135LL,S.5
136LL,S.6
137LL,S.3
138LL,S.5
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
139LL,S.6
140LL,S.6
141LL,S.4
78
" Bei etwa ein Drittel der Patienten führt die MS zu vorzeitiger
Berentung (Flachenecker et al. 2005). Unter Berücksichtigung auch
der
indirekten
Kosten
(Produktivitätsverlust
durch
Arbeitsunfähigkeitszeiten oder vorzeitige Berentung) und der
informellen Hilfe durch Angehörige betragen die jährlichen
volkswirtschaftlichenKrankheitskostenbundesweitinsgesamt4Mrd.
Euro, pro Patient durchschnittlich ca. 33.000 Euro. Hierbei ist zu
berücksichtigen,dasssicheinfastexponentiellerAnstiegderKosten
mitzunehmendemGradderBehinderungergibt(Kobeltetal.2006).
In den letzten Jahren ist der Anteil der Medikamentenkosten
zusätzlichdeutlichgestiegen."142
6.3. Ursachen
"StrategienzurPrimärpräventionsindbishernichtbekannt."143
"Regelmäßiges Rauchen
Risikosteigerung."144
führt
zu
einer
1,5
fachen
"Die geografische Verteilung hat zunehmend die Bedeutung von
VitaminDindaswissenschaftlicheBlickfeldgerückt.InRegionenmit
niedriger MS-Inzidenz herrscht eine hohe Intensität der
Sonnenstrahlung,diezustarkerVitamin-D-BildunginderHautführt.
DieimmunregulatorischeRollevonVitaminDkönntebeigegebener
SuszeptibilitäteinKofaktorfürdieKrankheitsmanifestationsein.Dies
wird gestützt durch den Nachweis von erniedrigten Vitamin-DWertenbeiderkindlichenMS(Banwelletal.2011)undzumZeitpunkt
der Erstmanifestation bei Erwachsenen (Pierrot-Deseilligny u.
Souberbielle 2010). Zurzeit (2012) laufen mehrere prospektive
StudienzurVitamin-D-SubstitutionbeiMS-Patientenan."145
6.4. BeinflussendeFaktorenMS
Tab. 1: Faktoren, die den Krankheitsverlauf beeinflussen können.
Prognostisch eher günstige Faktoren
Prognostisch eher ungünstige Faktoren
monosymptomatischer Beginn
polysymptomatischer Beginn
nur sensible Symptome
früh motorische und zerebelläre Symptome
kurze Dauer der Schübe
lang dauernde Schübe
gute Rückbildung der Schübe
schlechte Rückbildung der Schübe
erhaltene Gehfähigkeit
initial zahlreiche Läsionen in der MRT
Erkrankungsbeginn < 35. Lebensjahr
früh pathologische SEP und MEP
146
Bei der PPMS wird nun eine Krankheitsprogression über mehr als 12 Monate gefordert, zudem sollten 2
der folgenden 3 Kriterien erfüllt sein:
mindestens eine T2-Läsion periventrikulär, juxtakortikal oder infratentoriell,
mindestens 2 spinale Herde oder
Nachweis von oligoklonalen IgG-Banden im Liquor.
ManLL,S.5
erkennt, dass in den durch die kernspintomografischen Expertengruppe geprägten neuen MRT142
145LL,S.6
Kriterien
die
Liquoruntersuchung
immer
mehr
an
Stellenwert
verliert.
Deshalb
wurde
kürzlich
ein
Leserbrief
143LL,S.6
146LL,S.8
deutschsprachiger Neurologen zu den neuesten Kriterien geschrieben, der unsere proaktive Einstellung
144LL,S.5,6
zur Liquoruntersuchung widerspiegelt, wobei differenzialdiagnostische Überlegungen im Vordergrund
stehen (Tumani et al. 2011).
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
4.1
Untersuchungen bei Verdacht auf MS
Bei MS-verdächtigen Symptomen sollte immer nach eventuell zurückliegenden Episoden mit
79
6.5. Therapie
"DieBehandlungdesakutenMS-SchubesmitGlukokortikosteroiden
(GKS)istalsetablierterTherapiestandardanzusehen."147
"Neben der Immunmodulation und Immunsuppression ist die
symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose wichtiger
Bestandteil eines umfassenden Therapiekonzepts. Sie beinhaltet
sowohlmedikamentösealsauchnichtmedikamentöseMaßnahmen,
wie z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, psychologische
Therapie einschließlich der multimodalen Rehabilitation. Ziel der
symptomatischen MS-Therapie ist es, die funktionellen Fähigkeiten
der Patienten, die durch einzelne oder eine Kombination von
Symptomen eingeschränkt sind, wiederherzustellen, zu verbessern,
eine Verschlechterung zu verlangsamen sowie mögliche
KomplikationendieserSymptomezuvermeiden.Insgesamtsolldamit
eine Steigerung der Lebensqualität der MS-Betroffenen erzielt
werden.
Funktionell besonders einschränkende und im Krankheitsverlauf
häufige Symptome der MS sind Spastik und Muskelschwäche,
SchmerzenundSensibilitätsstörungen,EinschränkungenderBlasen-,
Darm- und sexuellen Funktionen, Ataxie und Tremor, kognitive
Störungen, Fatigue, Depression sowie Dysphagie und Dysarthrie.
Daneben können sehr zahlreiche weitere Symptome auftreten. Das
VorliegeneinesodermehrererdieserSymptomekanneinestationäre
Akutbehandlung,einestationäreoderambulanteRehabilitationoder
auch funktionelle ambulante Einzelbehandlungen erforderlich
machen."148
"AusdauertrainingniedrigerbismäßigerIntensitätwirdgenerellgut
vertragenundbewirkteineVerbesserungderaerobenKapazität,der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der Stimmung und einer
möglicherweise vorliegenden Depression, nicht jedoch der
funktionellenKapazität,gemessenalsGanggeschwindigkeit(Khanet
al.2007).AuchdieVerträglichkeiteinesWiderstandstrainingsistgut.
EsverbessertdieMuskelkraftsowiewahrscheinlichauchfunktionelle
Fähigkeiten wie das Aufstehen, das Gehen und das
Treppensteigen."149
147LL,S.12
148LL,S.41
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
149LL,S.42
80
6.5.1. TherapievonAtaxieundTremor
"Stand- und Gangataxie, Dysmetrie und Tremor schränken die
Mobilität der Patienten und seine Selbstständigkeit bei
alltagsrelevanten Tätigkeiten, im Haushalt sowie bei der Ausübung
vonBerufundHobbysofterheblichein."150
"Mittels Kühlung eines betroffenen Arms über 15 Minuten werden
Amplitude und Frequenz des Tremors für 30 Minuten oder länger
verringert,sodassPatientenindieserZeitfeinmotorischeTätigkeiten
leichter durchführen können (Feys et al. 2005). Physiotherapie und
Ergotherapie können ebenfalls zu einer besseren Bewältigung
alltagspraktischerTätigkeitenbeitragen(Jones1996)."151
6.5.2. TherapiederFatigue
"Das Fatigue-Syndrom bezeichnet eine abnormal erhöhte
Erschöpfbarkeit,unterder60–90%derMS-Betroffenenleidenund
diebereitsfrühzeitigimKrankheitsverlaufauftretenkann.Mitknapp
50 % ist sie sogar das häufigste Symptom der MS in dieser
Patientengruppe(Stukeetal.2009).HäufigbeeinflusstdieFatiguedie
körperliche und/oder geistige Leistungsfähigkeit derart, dass Alltag
undberuflicheAnforderungennichtmehrbewältigtwerdenkönnen
und die Lebensqualität erheblich eingeschränkt ist. Konzeptionell
lässt sich die MS-assoziierte Fatigue auf mehreren Ebenen und
Dimensionen beschreiben: So existiert neben der subjektiven
Wahrnehmung einer erhöhten Erschöpfbarkeit eine objektivierbare
Abnahme der Leistungsfähigkeit, neben einer nahezu ständig
vorhandenenEnergie-undAntriebslosigkeit(„Trait“-Variable)gibtes
eineErmüdbarkeit,dieimVerlaufstärkerwird(„State“-Variable).Von
der körperlichen Erschöpfbarkeit kann auch eine mentale
(„kognitive“)Fatigueabgegrenztwerden(Kosetal.2008).
Die Ursachen der Fatigue sind weitgehend ungeklärt und
wahrscheinlich multifaktoriell. Wichtig ist zunächst, sekundäre
Ursachen
wie
Depressionen,
Anämie,
Schilddrüsenfunktionsstörungen
oder
Schlafstörungen
auszuschließenbzw.zielgerichtetzubehandeln(Kosetal.2008).Die
primäre,MS-bedingteFatigueistzuSchädigungendesmotorischen
Kortex bzw. der Basalganglien korreliert, aber auch zu endokrinen
und kardiovaskulären Faktoren, immunologischen Parametern und
Aufmerksamkeitsstörungen(Flachenecker2009)."152
150LL,S.44
151LL,S.45
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
152LL,S.45/46
81
"Die Therapie besteht in erster Linie aus nicht medikamentösen
Maßnahmen.AerobesAusdauertrainingaufdemErgometeroderdem
Laufband bzw. Widerstandstraining haben sich als wirkungsvoll
erwiesen(Neilletal.2006),wenngleichdieEvidenzinkonsistentund
insgesamtnurunzureichendist(Rietbergetal.2005).Mehrerekleine,
kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass Energie-ManagementProgramme mit Prioritätensetzung, Tagesstrukturierung und
Einhalten regelmäßiger Pausen die Fatigue reduzieren können
(Flachenecker 2012). Bei wärmeempfindlichen Patienten kann
Kühlung,z.B.durcheineKlimaanlage,kaltesDuschenoderdasTragen
einerKühlwestehilfreichsein.YogaundEntspannungstraininghaben
zwar in einzelnen Studien Effekte gezeigt (Flachenecker 2012), die
Ergebnissesindaberinkonsistent,sodasseinegenerelleEmpfehlung
nicht gegeben werden kann. Unterstützend können psychologische
Interventionen
wie
eine
kognitive
Verhaltenstherapie,
Gruppenangebote oder Selbstmanagement-Programme eingesetzt
werden(Neilletal.2006)."153
6.5.3. TherapiekognitiverStörungen
"Kognitive Störungen schränken Lebensqualität, berufliche
Leistungsfähigkeit und soziale Funktionsfähigkeit erheblich ein und
kommenbei40–65%derMS-Erkranktenvor(Mattiolietal.2010b).
Sie sind unabhängig von körperlicher Behinderung oder
Verlaufsform, können bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf
auftreten, sind mit kortikaler Atrophie korreliert und manifestieren
sich eher mit interindividuell unterschiedlichen, umschriebenen
DefizitenalsmiteinemgenerellenAbbaukognitiverFunktionen.Die
häufigsten Beeinträchtigungen sind Aufmerksamkeits- und
Konzentrationsstörungen,
verzögerte
Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit,
eingeschränkte
ExekutivfunktionenundGedächtnisstörungen,wobeisichhinterden
subjektiv
beklagten
Gedächtnisstörungen
oftmals
Aufmerksamkeitsstörungen verbergen; demenzielle Entwicklungen
oder Sprachstörungen sind selten (Langdon 2011). Während
Kortikosteroide eine transiente (maximal 6 Monate anhaltende)
Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit bewirken
können, scheint die Immuntherapie nicht nur den körperlichen
Zustand,sondernauchkognitiveFunktionenstabilisierenzukönnen
(Tumaniu.Uttner2007).DietherapeutischenMöglichkeitenbestehen
grundsätzlichineinemstörungsspezifischenkognitivenTraining,der
Vermittlung von Kompensationsstrategien, einer begleitenden
Psychotherapie
mit
Angehörigenberatung
sowie
einer
medikamentösenTherapie.
153LL,S.46
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
82
Während in einer früheren, systematischen Übersicht aufgrund der heterogenen Studienlage keine Empfehlung für ein spezifisches
Aufmerksamkeitstraining gegeben werden konnte (O'Brien et al.
2008),sindseitdemeinige(allerdingskleinere)kontrollierteStudien
erschienen,
die
ein
intensives
und
spezifisches
Aufmerksamkeitstraining als nützlich erscheinen lassen (Mattioli et
al.2010a,Mattiolietal.2010b).
In
ähnlicher
Weise
waren
Exekutivfunktionen,
Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und154 Gedächtnis nach
einem4-bis12-wöchigenTrainingzumindestpartiellverbessert.Die
positiven Effekte hielten teilweise für 6–12 Monate an (Brenk et al.
2008,O'Brienetal.2008,Finketal.2010,Mattiolietal.2010a,Mattioli
etal.2010b.ObwohlaucheinunspezifischesTrainingwirksamsein
kann (Brenk et al. 2008), scheint in der überwiegenden Zahl der
UntersuchungenjedocheinstörungsspezifischesTrainingnotwendig
zu sein. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer umfassenden,
neuropsychologischenDiagnostikzurCharakterisierungvonArtund
Ausmaß der kognitiven Einschränkungen. Die Vermittlung von
Kompensationsstrategien und eine begleitende Psychotherapie
erscheinen erfolgversprechend, um mit den kognitiven Störungen
besserumgehenzukönnen(O'Brienetal.2008)."155
6.5.4. TherapievonBlasenstörungen
"Blasenstörungen sind häufige Komplikationen der MS. In
Abhängigkeit von Diagnosekriterien und Erkrankungsbeginn ergibt
sicheinePrävalenzvon32–97%(deSezeetal.2007).Beibiszu14%
derPatientensindBlasenstörungensogardasErstsymptom(Phadke
1990).DiepsychosozialenKrankheitsfolgensindschwerwiegend,die
Einschränkung der Lebensqualität wird von Patienten als hoch
eingestuft(Hemmettetal.2004).NeurogeneBlasenstörungenbeiMS
können unterteilt werden in Detrusor-Hyperreflexie, DetrusorHyporeflexie und Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Symptome
könnenDrangsymptome,InkontinenzsowieHarnverhaltsein."156
"Bei MS-Patienten ohne Blasenbeschwerden sollte eine gezielte
Anamnese zum Miktionsverhalten, zur Kontinenz und zu
Harnwegsinfektenerfolgen."157
"Entgegen der weitverbreiteten Empfehlung, auf ausreichende oder
übermäßige Trinkmengen zu achten, kann bei Patienten mit
überaktiverBlaseeinegezielteReduktionderTrinkmengeum25%
die Miktionsfrequenz, die Drangsymptomatik und die Nykturie
bedeutsamreduzierenunddamitdieLebensqualitätsteigern(Hashim
u.Abrams2008).EmpfohlenwerdenTrinkmengenvon1–2Literpro
Tag.
154LL,S.47
155LL,S.48
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
156LL,S.48
157LL,S.49
83
Beckenbodentraining mit und ohne Elektrostimulation sowie
EMG-BiofeedbacksindwirksamenichtmedikamentöseVerfahrenzur
Behandlung von Blasenstörungen (Wang et al. 2004). Die besten
EffektewerdeninderkombiniertenAnwendungderVerfahrenerzielt
(McClurgetal.2006)."
6.5.5. TherapiedersexuellenDysfunktion
"Störungen der Sexualität bei MS sind nicht nur ein individuelles
Problem der Patienten, sondern führen oft auch zu erheblichen
Partnerschaftskonflikten.DurchdiehäufigeManifestationderMSin
einer sexuell zumeist sehr aktiven Lebensspanne ergeben sich
zusätzlicheProblemefürdieFamilienplanungunddieLebensqualität
(Rieckmannetal.2004).
Sexuelle Störungen treten im Verlauf der MS bei bis zu 80 % aller
Betroffenenauf,beiMännern(75%)häufigeralsbeiFrauen(ca.50
%).FrauenberichtenzumeistüberStörungenderOrgasmusfähigkeit,
z.B.aufgrundherabgesetzterSensibilitätimGenitalbereich,übereine
verminderte Lubrikation in der Scheidenregion mit daraus
resultierenden Schmerzen beim Verkehr oder eine verminderte
Libido. Bei Männern liegen meist eine erektile Dysfunktion, eine zu
frühe oder fehlende Ejakulation oder nachlassende Libido vor. Die
sexuellen Dysfunktionen werden in primäre (Störungen der Libido,
der Orgasmusfähigkeit, genitale Sensibilitätsstörungen, erektile
Dysfunktion), sekundäre (Einschränkungen durch begleitende
Symptome, z.B. Harninkontinenz, Anlage einer suprapubischen
Harnableitung, Spastik, Fatigue, Einfluss von Medikamenten) und
tertiäre Störungen (psychische Reaktionen auf die MS und die
einzelnen Symptome, Stimmung, Beziehung zur Partnerin/zum
Partner, etc.) eingeteilt. Die Therapie sexueller Funktionsstörungen
beinhaltet psychotherapeutische Verfahren, medikamentöse sowie
nichtmedikamentösebzw.invasiveTherapien."158
EMS-TrainingkanneininteressanterWegsein,umdieBeckenbodenMuskulatur zu aktivieren und ggfs. so einen positiven Beitrag zu
leisten.
158LL,S.51
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
84
6.6. Studien
Nat
Rev
Neurol.
2012
Nov
5;8(11):602-12.
10.1038/nrneurol.2012.198.Epub2012Oct9.
doi:
Theinitiationandpreventionofmultiplesclerosis.
AscherioA,MungerKL,LünemannJD.
Source: Department of Nutrition, Harvard School of Public Health,
Boston,MA02115,[email protected]
Abstract
Althoughstronggeneticdeterminantsofmultiplesclerosis(MS)exist,
the findings of migration studies support a role for environmental
factors in this disease. Through rigorous epidemiological
investigation, Epstein-Barr virus infection, vitamin D nutrition and
cigarettesmokinghavebeenidentifiedaslikelycausalfactorsinMS.
InthisReview,thestrengthofthisevidenceisdiscussed,aswellasthe
potentialbiologicalmechanismsunderlyingtheassociationsbetween
MS and environmental, lifestyle and dietary factors. Both vitamin D
nutrition and cigarette smoking are modifiable; as such, increasing
vitamin D levels and smoking avoidance have the potential to
substantially reduce MS risk and influence disease progression.
Improvingourunderstandingoftheenvironmentalfactorsinvolved
inMSwillleadtonewandmore-effectiveapproachestopreventthis
disease.
©Q-FitnessAcademywww.q-fitness.de
85

Zugehörige Unterlagen

Ernährung bei Diabetes mellitus Typ 2

Diabetes - DAVIDlopes

krankheitsbilder stoffwechsel, immun, krebs - Q

Zugehörige Unterlagen

Dieses Dokument Sammlung (en)

Dieses Dokument gespeichert

Schlagen Sie uns vor, wie wir StudyLib verbessern können