Soziale Rehabilitationsfaktoren bei Schädelhirntraumatikern

Soziale Rehabilitationsfaktoren bei Schädelhirntraumatikern
Projekt C4
Abschlussbericht
Projektleiter:
Univ.-Prof. Dr. phil. Friedrich Balck
Medizinische Psychologie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der TU Dresden
Wissenschaftlicher Mitarbeiter:
Dipl.-Psych. Andreas Dinkel
Medizinische Psychologie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der TU Dresden
Ein Projekt des Reha-Forschungsverbundes Berlin-Brandenburg-Sachsen (BBS);
gefördert durch den Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) und das
Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF);
Förderkennzeichen 01 1027 96 20
Soziale Rehabilitationsfaktoren bei Schädelhirntraumatikern
Friedrich Balck, Andreas Dinkel
Universitätsklinikum Dresden
Medizinische Psychologie
Dresden, im Dezember 2003
Vorwort
Die Durchführung eines Projektes, das sich über einen Zeitraum von mehr als drei
Jahren erstreckt, ist auf die Zusammenarbeit vieler Personen angewiesen. Daher gilt
unserer ausdrücklicher Dank den folgenden Einrichtungen und Personen.
Für die Kooperation bei der Rekrutierung der Stichprobe danken wir Frau Prof. Dr. G.
Schackert, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Herrn Prof. Dr. H. Zwipp, Klinik und
Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie und Herrn Dr. M. Ragaller, Klinik
und Poliklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie, alle am Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus an der TU Dresden. Für ihre Mitarbeit bei der Gewinnung der
Stichprobe danken wir insbesondere Frau Dr. C. Bonk, Herrn Dr. S.-A. May und Herrn
Dr. H. Theilen.
Ferner danken wir den beteiligten Reha-Kliniken für ihre freundliche Kooperation: Frau
Dr. U. Schüwer, Klinik Schloß Pulsnitz, Pulsnitz sowie Herrn Dr. Pause, Klinik Bavaria,
Kreischa. Insbesondere gilt unser Dank Frau Dipl.-Psych. J. Wachsmann, Herrn Dr. H.
Niemann und Herrn Dipl.-Psych. S. Kolodzie.
Für die Hilfe bei der Erstellung von Untersuchungsmaterialien, der Dateneingabe und
Datenauswertung danken wir den beteiligten studentischen Hilfskräften, Praktikanten
und Diplomanden.
Schließlich gilt unserer besonderer Dank den Patienten und ihren Partnern, die in einer
schwierigen und belastenden Situation bereit waren, sich Zeit zu nehmen, um die
Untersuchungsmaterialien zu bearbeiten und über ihre Erfahrungen zu sprechen. Diese
Erfahrungen waren in vielen Fällen sehr beeindruckend und erhellten die ganze
Bandbreite von Bewältigungsmöglichkeiten.
Inhaltsverzeichnis
1. Die wissenschaftliche Darstellung des Projektes.....................................................4
1.1 Zusammenfassung ................................................................................................4
1.2 Ziele und Einführung ...........................................................................................10
1.2.1 Schädelhirntrauma – Die Situation des Betroffenen .........................................13
1.2.1.1 Folgen des Schädelhirntraumas ....................................................................13
1.2.1.2 Korrelate und Prädiktoren der Adaptation nach SHT.....................................25
1.2.1.3 Soziales Netzwerk, soziale Unterstützung und Adaptation nach SHT ...........34
1.2.1.4 Zusammenfassende Bewertung ....................................................................46
1.2.2 Schädelhirntrauma – Die Situation der Familie.................................................50
1.2.2.1 Auswirkungen eines SHT auf einzelne Familienmitglieder ............................51
1.2.2.2 Auswirkungen eines SHT auf die Paarbeziehung..........................................58
1.2.2.3 Auswirkungen eines SHT auf das Familiensystem ........................................59
1.2.2.4 Familiäre Merkmale und Adaptation nach SHT .............................................61
1.2.2.5 Zusammenfassende Bewertung ....................................................................67
1.2.3 Zusammenfassende Bewertung des Forschungsstandes zur Rolle sozialer
Faktoren im Adaptationsprozess nach SHT ..............................................................69
1.3 Fragestellung der eigenen Untersuchung............................................................73
1.4 Studiendesign......................................................................................................75
1.4.1 Erhebungsinstrumente......................................................................................77
1.4.1.1 Erfassung von Partnermerkmalen .................................................................77
1.4.1.2 Erfassung von Patientenmerkmalen ..............................................................85
1.4.2 Konstruktion des komplexen Outcome-Kriteriums............................................91
2
1.4.3 Datenmanagement und Datenanalyse .............................................................95
1.5 Durchführung der Untersuchung .........................................................................97
1.5.1 Stichprobe ......................................................................................................106
1.6 Ergebnisse.........................................................................................................119
1.6.1 Einfluss sozialer Merkmale auf das generellen Anpassungsniveaus der Patienten
sechs Monate nach Verletzung ...............................................................................119
1.6.1.1 Charakterisierung der Partnerstichprobe .....................................................119
1.6.1.2 Patientenoutcome nach sechs Monaten – komplexes Kriterium zu T2........126
1.6.1.3 Interkorrelationen der Prädiktorvariablen (Angehöriger) ..............................129
1.6.1.4 Zusammenhänge zwischen Prädiktor- und Moderatorvariablen auf Seiten des
Angehörigen und dem globalen Patientenoutcome .................................................132
1.6.1.5 Prädiktion des Patientenoutcomes sechs Monate nach Verletzung ............138
1.6.1.5.1 Prädiktion des komplexen Kriteriums........................................................138
1.6.1.5.2 Prädiktion der Einzelkomponenten des komplexen Kriteriums .................140
1.6.2 Einfluss sozialer Merkmale auf das generellen Anpassungsniveaus der Patienten
zwölf Monate nach Verletzung.................................................................................149
1.6.2.1 Charakterisierung der Partnerstichprobe .....................................................149
1.6.2.2 Patientenoutcome nach zwölf Monaten – komplexes Kriterium zu T3.........153
1.6.2.3 Interkorrelationen der Prädiktorvariablen (Angehöriger) ..............................156
1.6.2.4 Zusammenhänge zwischen Prädiktor- und Moderatorvariablen auf Seiten der
Angehörigen und dem globalen Patientenoutcome .................................................158
1.6.2.5 Prädiktion des Patientenoutcomes zwölf Monate nach Verletzung .............163
1.6.2.5.1 Prädiktion des komplexen Kriteriums........................................................163
1.6.2.5.2 Prädiktion der Einzelkomponenten des komplexen Kriteriums .................164
1.6.3 Prädiktion der Veränderung im generellen Anpassungsniveau ......................174
3
1.6.4 Prädiktion der globalen Lebensqualität (12-Monats-Katamnese) ...................178
1.6.5 Prädiktion der Aktivitätsstörung aus Partnersicht (12-Monats-Katamnese) ....182
1.6.6 Drop-out Analyse ............................................................................................186
1.7 Diskussion und Ausblick ....................................................................................187
1.8 Überlegungen und Vorbereitungen zur Umsetzung der Ergebnisse..................226
1.9 Literatur .............................................................................................................227
1.10 Publikationen während des Förderzeitraums...................................................249
1.10.1 Publikationen mit direktem Bezug zum Projekt.............................................249
1.10.1.1 Zeitschriftenartikel......................................................................................249
1.10.1.2 Abstracts in Zeitschriften ...........................................................................249
1.10.1.3 Gastherausgeberschaften in Zeitschriften .................................................250
1.10.1.4 Beiträge in Kongress- und Tagungsbänden ..............................................250
1.10.1.5 Abstracts in Kongress- und Tagungsbänden.............................................251
1.10.2 Publikationen ohne direkten Bezug zum Forschungsprojekt ........................252
1.10.2.1 Zeitschriftenartikel......................................................................................252
1.10.2.2 Herausgeberwerke ....................................................................................254
1.10.2.3 Beiträge in Herausgeberwerken ................................................................255
1.11 Anhang ............................................................................................................262
4
1. Die wissenschaftliche Darstellung des Projektes
1.1 Zusammenfassung
Schädigungen des zentralen Nervensystems sind eine wesentliche Ursache für
massive
und
dauerhafte
Beeinträchtigungen
von
Menschen.
Unter
diesen
Schädigungen nimmt das Schädelhirntrauma (SHT) einen bedeutsamen Platz ein.
Jährlich erleiden etwa 300 000 Personen in Deutschland ein SHT. Fortschritte in der
Akutmedizin haben die Letalität reduziert, was jedoch auf der anderen Seite einen
höheren Bedarf an Rehabilitationsplätzen zur Folge hat. Die Rehabilitation nach SHT ist
nicht nur für die Schwerstverletzten ein anstrengender Weg, auch für Menschen mit
weniger schweren Verletzungen ist sie häufig mühsam und hat nicht immer zur Folge,
dass
das
prä-morbide
Funktionsniveau
erreicht
wird.
Häufig
bestehen
Beeinträchtigungen in kognitiven Funktionen. Daneben weisen viele Patienten eine
negative psychische Befindlichkeit auf und klagen über neurobehaviorale Symptome wie
Reizbarkeit
und
Erschöpfbarkeit.
Diese
und
andere
Folgen,
wie
z.B.
Persönlichkeitsveränderungen, erschweren die Rückkehr in den Beruf. Die Folgen
gestalten den Umgang mit anderen Menschen schwierig, so dass Betroffene häufig eine
Reduktion des sozialen Netzwerks erfahren.
Für Familienmitglieder folgt nach dem initialen Schock die Frage nach den
Folgen. Im Verlauf der Rehabilitation und erst recht nach deren Ende müssen sie sich
mit den Auswirkungen des SHT auseinandersetzen. Da die überwiegende Mehrzahl der
Patienten von der Familie versorgt wird, steht die Familie vor der Notwendigkeit, sich
dem veränderten Funktionsniveau des Betroffenen anzupassen.
Während die Belastungen von Familien nach SHT Gegenstand vieler Studien
sind, liegen vergleichsweise wenige Untersuchungen vor, die sich mit der Frage des
Einflusses familiärer Merkmale auf die Adaptation der Patienten beschäftigen. Die
existierenden Studien erbrachten widersprüchliche Ergebnisse, wenngleich in vielen
Arbeiten ein allzu positiver Tenor bzgl. des förderlichen Einflusses sozialer
Unterstützung auf den Patientenoutcome vorherrscht. Eine genauere Kenntnis
hinsichtlich des Effektes sozialer Variablen ist aber sehr wünschenswert, da
Familienmitglieder die zentralen Bezugs- und Betreuungspersonen von SHT-Patienten
5
sind.
Hier
besteht
ein
Potenzial
für
eine
Sicherung
und
Optimierung
des
Rehabilitationserfolgs.
Vor diesem Hintergrund beschäftigte sich das Projekt C4 des RehaForschungsverbundes
Berlin-Brandenburg-Sachsen
(BBS)
–
"Soziale
Rehabilitationsfaktoren bei Schädelhirntraumatikern" – mit der Frage, ob soziale
Faktoren
im
Längsschnitt
einen
prädiktiven
Wert
hinsichtlich
des
globalen
Funktionsniveaus von SHT-Patienten aufweisen. Wir untersuchten, ob das in der ersten
Phase nach der Verletzung gezeigte Hilfeverhalten der Partner der Patienten einen
prädiktiven Wert hinsichtlich verschiedener Patientenoutcome-Maße sechs und zwölf
Monate nach der Verletzung aufweist. Zusätzlich wurde überprüft, ob dieser
Zusammenhang durch andere individuelle und paar- sowie familienbezogene Variablen
moderiert wird bzw. ob diese Variablen einen direkten Zusammenhang mit dem
Outcome aufweisen. Im Unterschied zu den vorliegenden Studien wurden zusätzlich zu
bekannten Teilkonstrukten sozialer Unterstützung sowie gängigen familiären Merkmalen
weitere aus unserer Sicht relevante, bisher jedoch bei Studien zur prädiktiven Rolle
sozialer Faktoren bei SHT noch nicht untersuchte Konstrukte berücksichtigt. Zusätzlich
untersuchten wir Korrelate der Art und des Ausmaßes der geleisteten Unterstützung
sowie die psychische und somatische Befindlichkeit der Angehörigen kurz nach der
Verletzung.
An der Studie nahmen N = 71 Patienten mit mittelschwerem bis schwerem
Schädelhirntrauma (SHT) bzw. mittelschwerer bis schwerer Subarachnoidalblutung
(SAB) sowie die Partner dieser Patienten teil. Bei der 6-Monats-Katamnese konnten die
Angaben von 58 Paaren berücksichtigt werden; in die 12-Monats-Katamnese gingen die
Daten von 42 Paaren ein. In der Studie wurden verschiedene quantitative und
qualitative Verfahren eingesetzt. Den Partnern wurden verschiedene, zum Teil neu
entwickelte, Selbstbeurteilungsverfahren vorgelegt. Ferner wurden sie mit Hilfe eines
Leitfadeninterviews befragt. Die Angaben im Interview wurden von Ratern anhand eines
definierten Schemas eingeschätzt. Zur Erfassung von Zielen supportiven Verhaltens
wurde ein Card Sorting-Verfahren entwickelt. Der Patientenoutcome wurde fast
ausnahmslos mittels Selbstbeurteilungsverfahren zu kognitiven Beeinträchtigungen,
psychischem und physischem Befinden, Alltagsaktivitäten und Lebensqualität erhoben.
Die verschiedenen Maße wurden zu einem einzelnen komplexen Kriterium kombiniert.
6
Die Datenanalyse wurde mittels korrelativer und regressionsanalytischer Methoden
durchgeführt.
Zum Zeitpunkt der ersten Befragung, im Mittel 5.5 Wochen nach der Verletzung
des Patienten, wiesen 50 % der Partner eine klinisch relevante Beeinträchtigung der
psychischen Befindlichkeit auf. Dabei stand die Beeinträchtigung durch Angst
gegenüber einer depressiven Symptomatik im Vordergrund. Trotz dieser deutlichen
psychischen Beeinträchtigung konnte keine erhöhte Rate an Personen mit einer
beeinträchtigten physischen Befindlichkeit eruiert werden.
Die Partner nehmen den Patienen zum ersten Befragungszeitpunkt als sehr
hilfsbedürftig war. Sie denken in der Mehrzahl, dass ihre Hilfe zu dem erhofften
Ergebnis führen wird und glauben, dass der Patient in hohem Maße bereit ist, ihre Hilfe
anzunehmen. Im Vergleich zu der sehr positiven Ergebniserwartung wird das Wissen
um adäquate supportive Handlungen niedriger beurteilt. Dies weist auf einen
suboptimalen
Kenntnisstand
bzgl.
adäquaten
Hilfeverhaltens
auf
Seiten
der
Angehörigen hin.
Hinsichtlich des Ausmaßes der sozialen Unterstützung zeigt sich eine gewisse
Divergenz zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung. Dies spiegelt sich auch in der
signifikanten, jedoch recht moderaten Korrelation zwischen diesen beiden Merkmalen
wider. Bezüglich des supportiven Verhaltens, das auf Basis der Äußerungen der Partner
fremdeingeschätzt wurde, zeigt sich analog zum Ausmaß der fremdbeurteilten
Unterstützung eine niedrige Korrelation mit der Selbsteinschätzung des Ausmaßes an
sozialer Unterstützung durch die Partner.
Inhaltlich ist anzumerken, dass die meisten supportiven Handlungen, die kurz
nach der Verletzung durchgeführt wurden, dem Bereich "praktischen Hilfe" zuzuordnen
sind. Es besteht ein positiver Zusammenhang zwischen praktischem supportivem
Verhalten
und
der
Funktion
supportiven
Verhaltens
"Einflussnahme
auf
den
Genesungsprozess". Je bedeutsamer diese Funktion für das eigene supportive Handeln
bewertet wird, desto mehr Hilfe wird geleistet. Die höchste Priorität für das eigene
supportive Handeln hat jedoch das Ziel, dem Patienten Beziehungssicherheit zu
vermitteln. Ein weiteres wesentliches Ergebnis im Zusammenhang mit dem konkreten
supportiven Verhalten ist die große Variabilität, die sich in den Angaben der Partner
widerspiegelt. So schwankt die Anzahl der genannten Gesamthandlungen zwischen 3
7
und 31. Bezüglich der Variabilität des supportiven Verhaltens zeigt sich, dass die
Handlungen zwischen einer und elf der von uns definierten Kategorien supportiven
Verhaltens zuzuordnen waren. Insgesamt weisen alle deskriptiven Ergebnisse zu den
verschiedenen von uns erhobenen Aspekten sozialer Unterstützung auf eine hohe
interindividuelle Variabilität.
Es
ergaben
sich
Zusammenhänge
zwischen
unterstützungsbezogenen
Bewertungen und supportivem Verhalten. Ein höheres Wissen um hilfreiche
Handlungen, eine stärker ausgeprägte Selbstwirksamkeit und ein wahrgenommenes
hohes Ausmaß des Patienten, die Hilfe anzunehmen, standen in Zusammenhang mit
einem
höheren
Ausmaß
an
von
den
Partnern
selbsteingeschätzter
sozialer
Unterstützung. Ebenso bestehen positive Korrelationen zwischem positivem dyadischen
Coping, abhängigem Bindungsstil, Beziehungsqualität, familiärer Kohäsion und
selbstbeurteiltem Ausmaß sozialer Unterstützung.
Diese Zusammenhänge konnten für das fremdbeurteilte Ausmaß sozialer
Unterstützung sowie für die fremdbeurteilten supportiven Handlungen nicht repliziert
werden. Stattdessen gaben Partner zum ersten Erhebungszeitpunkt umso mehr
supportive Handlungen an, je mehr Angst sie erlebten und je stärker die
Beeinträchtigung der funktionalen Selbständigkeit des Patienten war. Weiterhin wurde
die geleistete Unterstützung umso vielseitiger gestaltet, je stärker der Patient in seiner
funktionalen Selbständigkeit beeinträchtigt war. Es zeigen sich somit Hinweise auf eine
"Dissoziation" zwischen kognitiv repräsentierter und geleisteter Unterstützung. Zwischen
diesen beiden besteht kein linearer Zusammenhang, und kognitiv repräsentierter und
tatsächlich geleisteter Unterstützung liegen unterschiedliche Determinanten zugrunde.
Bezüglich der zentralen Frage der Studie, ob sich der Patientenoutcome durch
Partnervariablen
vorhersagen
lässt,
erbrachten
die
zunächst
durchgeführten
korrelativen Analysen ein konsistentes Muster für beide Katamnesezeitpunkte. Das
selbstbeurteilte Ausmaß an sozialer Unterstützung weist keinen Zusammenhang mit der
Adaptation des Patienten auf. Ebenso besteht kein Zusammenhang zwischen dem
fremdbeurteilten Ausmaß an sozialer Unterstützung und der Patientenadaptation.
Stattdessen zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem konkreten
supportiven Verhalten der Angehörigen zum ersten Erhebungszeitpunkt und dem
8
Patientenoutcome, wobei diese Zusammenhänge
für
die
6-Monats-Katamnese
deutlicher ausfielen als für die 12-Monats-Katamnese.
Für die 6-Monats-Katamnese zeigten alle Subkategorien supportiven Verhaltens,
bis auf die Subkategorie "supportive praktische Handlungen", eine signifikante
Assoziation mit dem Patientenoutcome. In Bezug auf die 12-Monats-Katamnese
ergaben sich signifikante Zusammenhänge für die supportiven emotionalen Handlungen
und die Vielseitigkeit der supportiven Handlungen. Dieser Zusammenhang ist wie folgt:
Je mehr supportive Verhaltensweisen die Partner kurz nach der Verletzung des
Patienten zeigten, desto negativer war die Adaptation der Patienten 6 und 12 Monate
nach Verletzung. Dieses Ergebnis gewinnt dadurch an Bedeutung, dass es sich hierbei
um prospektive Zusammenhänge handelt, dass keine gemeinsame Methodenvarianz
vorliegt – die supportiven Verhaltensweisen wurden auf Basis von Selbstauskünften der
Partner im Interview fremdbeurteilt, während die Outcome-Maße durch die Patienten
beurteilt wurden – und dass die Rater, die die Einschätzung der supportiven
Handlungen vornahmen, blind waren gegenüber den Ergebnissen in den OutcomeMaßen.
Bei der Prädiktion des Patientenoutcomes durch die Partnervariablen bestätigte
sich die zentrale Rolle der fremdbeurteilten Maße supportiven Verhaltens. Sie erwiesen
sich konsistent als Prädiktoren des Patienten-Outcomes. Insbesondere die Vielseitigkeit
der supportiven Verhaltensweisen auf Seiten der Partner ist ein negativer Prädiktor des
Patientenoutcomes.
Unseres Erachtens besteht die angemessene Interpretation der Befunde unserer
Studie darin, die negative Wirkung eines hohen Ausmaßes an supportiven
Verhaltensweisen bzw. der Vielseitigkeit des Hilfeverhaltens als einen Ausdruck eines
überfürsorglichen Verhaltens zu begreifen, das die Eigenmotivation und den Selbstwert
des Patienten beeinträchtigt.
Ferner ergaben sich Hinweise darauf, dass längerfristig auch prä-morbide
familiäre
Merkmale,
hier
die
familiäre
Kohäsion,
einen
Einfluss
auf
den
Patientenoutcome haben. Wahrscheinlich können sich etablierte Interaktionsmuster, die
vor der Verletzung bestanden, in ihrem Einfluss erst dann (erneut) manifestieren, wenn
die direkten Verletzungsfolgen, wie z.B. Koma, Gedächtnisstörungen u.ä., sowie die
Notwendigkeiten, die sich in der ersten Zeit aufgrund der Verletzung ergeben, wie z.B.
9
stationäre Rehabilitation, organisatorische Anforderungen u.ä., in ihrer Dominanz
nachlassen.
Auch wenn unsere Studie einigen methodischen Einschränkungen unterliegt, so
lassen sich die Ergebnisse zum großen Teil schlüssig interpretieren, woraus sich
Konsequenzen für die Reha-Praxis ergeben. Unseres Erachtens gehörte dazu u.a.,
dass
•
Partnern von Patienten mit SHT (und SAB) psychotherapeutische Interventionen
angeboten werden sollten, die in erster Linie eine Reduktion der Angst bzw. deren
angemessene Bewältigung als Ziel haben.
•
Partnern edukativ vermittelt werden sollte, wie sie dem Patienten adäquat Hilfe
leisten können.
•
Partnern vermittelt werden sollte, dass sie möglichst nicht in einen Aktionismus
verfallen sollten. Stattdessen sollte herausgearbeitet werden, in welchem Bereich
der Patient vor allem Hilfe benötigt und wie diese adäquat zu erbringen ist.
•
auf die Gefahr von überfürsorglichem Verhalten aufmerksam gemacht werden sollte.
10
1.2 Ziele und Einführung
Jedes
Jahr
erleiden
in
Deutschland
etwa
300
000
Personen
ein
Schädelhirntrauma (SHT) (Kasten et al., 1997). Das SHT ist auch die häufigste
Indikation für die neurologische Frührehabilitation in Deutschland (von Wedel-Parlow &
Kutzner, 1999). Nach Kraus und McArthur (1996) kann die Inzidenz eines SHT in
Industrienationen mit etwa 200 pro 100 000 Einwohnern angenommen werden, wobei
dies eine konservative Schätzung darstellt. Von den Patienten, die lebend das
Krankenhaus erreichen, haben 80 Prozent eine leichte, 10 eine mittelschwere und
weitere
10
Prozent
eine
schwere
Hirnschädigung
erlitten.
Weltweit
stellen
Verkehrsunfälle die häufigste Ursache eines SHT dar. Dementsprechend ist es nahe
liegend, dass die höchste Inzidenz des SHT in der Altersgruppe bis 30 Jahre zu finden
ist, da hier die höchste Verkehrsunfallhäufigkeit besteht. Ein zweiter Häufigkeitsgipfel
besteht bei der Altersgruppe ab 60 Jahren, was insbesondere auf Sturzunfälle älterer
Menschen zurückzuführen ist. Hinsichtlich des Geschlechterverhältnisses dominieren
Männer gegenüber Frauen in einem Verhältnis von 2-3 : 1. Die Mortalitätsrate beträgt
sogar 3,5 : 1. Dies weist auf schwerere Verletzungen bei Männern hin (vgl. Kasten et al.,
1997; Kraus & McArthur, 1996; Pickett, Ardern & Brison, 2001).
Wie Eker et al. (2000) feststellen, haben Fortschritte in der Akutbehandlung des
SHT dazu beigetragen, die akute Mortalität zu senken. Dies bedeutet aber auf der
anderen Seite einen gestiegenen Bedarf an Rehabilitationsplätzen für schwer
beeinträchtigte Menschen.
Die Effektivität neurologischer Rehabilitation nach SHT war und ist Gegenstand
vieler Studien. Eine kritische Betrachtung dieser Arbeiten liefert jedoch eher
ernüchternde Ergebnisse. Wie ein systematischer Review (Chestnut et al., 1999) zeigt,
liegt nur für eine sehr begrenzte Anzahl an Interventionen überzeugende Evidenz vor.
Ein Grund hierfür ist die methodologische Schwäche vieler Arbeiten. Methodische
Schwachpunkte finden sich allerdings generell bei Interventionsstudien bei SHT, also
auch bei Studien aus dem Bereich der Akuttherapie (vgl. Dickinson, Bunn, Wentz,
Edwards & Roberts, 2000; Harris, Colford, Good & Matz, 2002). Ein anderes Beispiel
liefern Lombardi, Taricco, De Tanti, Telaro und Liberati (2002), die bei ihrem Bemühen,
11
einen systematischen Review über die Effektivität sensorischer Stimulation bei
komatösen Patienten zu erstellen feststellen mussten, dass lediglich drei Studien ihren
Einschlusskriterien genügten. Diese umfassten insgesamt N = 68 SHT-Patienten. Die
Studien zeigten deutliche methodische Schwächen – so z.B. in den Angaben der
Outcome-Maße – so dass eine quantitative meta-analytische Auswertung nicht möglich
war.
Chestnut et al. (1999) bemerken, dass die Ergebnisse ihres systematischen
Reviews nicht gegen die Effektivität von Rehabilitationsmaßnahmen sprechen – aber
halt auch nicht dafür. Daher sollten Entscheidungen für oder gegen eine Therapieoption
auf klinischer Nützlichkeit und klinischem Pragmatismus beruhen. Für die generelle
Wirksamkeit der Rehabilitation nach SHT spricht sich auch Cope (1995) aus, obwohl
auch er anerkennt, dass viele Studien, die positive Effekte der Rehabilitation aufzeigen,
Schwächen haben. Gründe für diese Schwächen sind ethische Problemen, die die
Durchführung randomisierter kontrollierter Studien erschweren, und Faktoren, die direkt
mit der Erkrankung zusammenhängen. So treten Schwierigkeiten bei der Rekrutierung
der Patienten und bei der Bildung homogener Gruppen auf. Daneben ist die
interindividuelle Variabilität der Krankheitsverläufe sehr hoch, so dass statistisch
signifikante und klinisch bedeutsame Effekte schwer zu erzielen sind. Nichtsdestotrotz
spricht die klinische Erfahrung dafür, dass auch bei sehr schwer verletzten Patienten
nach langer und intensiver Rehabilitation noch Verbesserungen zu erzielen sind (vgl.
Burke et al., 2000; Gray, 2000; McMillan & Herbert, 2000; Wilson, Powell, Brock &
Thwaites, 1996). Dies betont auch Wade (2002), der bemerkt, dass Rehabilitation als
Ganzes wirkt und dass die fehlende Evidenz aus randomisierten Studien oder
systematischen Reviews für einzelne Interventionen nicht gegen die Wirksamkeit
spezifischer Interventionen bei spezifischen Patienten und den Rehabilitationsprozess
als spezifische Form multiperspektivischer Problemlösung spricht.
Das Ziel der Rehabilitation ist die Maximierung der Partizipation des Betroffenen
am gesellschaftlichen Leben, die Minimierung seiner Beschwerden, ebenso wie die
Minimierung
der
Belastungen
und
Beschwerden
der
Familienmitglieder
und
Betreuungspersonen des Patienten (Wade & de Jong, 2000). Wie Frank (1994) betont,
stellt die Familie einen nicht zu unterschätzenden Faktor in der Rehabilitation dar.
12
Familienmitglieder
sind
eine
Quelle
emotionaler,
praktischer
und
finanzieller
Unterstützung. Andererseits stellt die Betreuung eines beeinträchtigten Menschen aber
auch Anforderungen an Familienmitglieder, die zu Belastung und Überlastung führen
können. Der Autor bemerkt, dass die Literatur voll ist mit Ratschlägen, die Familie in die
Rehabilitationsbehandlung einzubeziehen, wobei dies noch zu wenig geschehe. Er stellt
fest: "The emerging body of data on family systems functioning and TBI [traumatic brain
injury; die Autoren] suggests effective rehabilitation in the future my be dependent on
our ability to understand the dynamics of the family system" (Frank, 1994, S. 194). Auch
im Rahmenkonzept des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger heißt es zu
diesem Thema: "Angehörige und weitere Bezugspersonen sollten immer dann in die
Behandlung einbezogen werden, wenn der Rehabilitationserfolg wesentlich auch von
ihrer Bereitschaft und Fähigkeit zur Mitwirkung abhängt" (Verband Deutscher
Rentenversicherungsträger, 1996, S. 654).
Die vorliegende Studie hat zum Ziel, die Rolle sozialer Merkmale für den
Rehabilitationserfolg nach SHT zu untersuchen und so einen Beitrag zu leisten für die
effektivere Einbeziehung und Betreuung der Familie im Rehabilitationsprozess
zugunsten der Angehörigen und der Betroffenen.
13
1.2.1 Schädelhirntrauma – Die Situation des Betroffenen
1.2.1.1 Folgen des Schädelhirntraumas
Ein Schädelhirntrauma (SHT) ist eine durch eine externe mechanische
Krafteinwirkung herbeigeführte Schädigung des Hirngewebes. Die direkte Konsequenz
einer solchen Krafteinwirkung ist eine Veränderung des Bewusstseinszustandes, d.h. in
der Regel eine sehr kurze oder auch sehr lang andauernde Bewusstlosigkeit. Bei den
neuropathologischen Folgen sind zwei oft kombinierte Hauptformen zu unterscheiden.
Dies sind zum einen fokale kontusionelle Läsionen und intrakranielle Blutungen, zum
zweiten die diffuse axonale Schädigung, die als die bedeutendste singuläre Folge einer
traumatischen Hirnverletzung angesehen wird (vgl. Teasdale, 1995).
Nach Kraus und McArthur (1996) kommen auf eine Person mit direktem letalen
Ausgang der Verletzung 5,3 Personen, die wegen eines SHT stationär in einem
Krankenhaus aufgenommen werden. Die größte Gruppe der stationär behandelten
Personen sind Betroffene mit einem leichten SHT. Die überwiegende Mehrzahl dieser
Personen trägt keine dauerhaften gravierenden Schäden davon, wobei die verbleibende
Minderheit teilweise beträchtliche Einschränkungen berichtet. Größere Einschränkungen
erfährt die Gruppe der Betroffenen mit mittelschwerem und schwerem SHT. Für diese
Gruppe wird im folgenden ein kurzer Überblick hinsichtlich der vielgestaltigen Folgen
eines SHT geliefert, wobei Studien bei Kindern und Jugendlichen mit SHT
ausgeklammert werden.
Mortalität
Personen, die ein schweres SHT erlitten haben, zeigen nach einer Studie von
Lewin, Marshall & Roberts (1979) eine um vier bis fünf Jahre kürzere Lebenserwartung.
Auch Baguley, Slewa-Younan, Lazarus und Green (2000) fanden eine gegenüber der
Allgemeinbevölkerung signifikant erhöhte Mortalitätsrate bei Personen mit schwerem
SHT (1,5 vs. 5,7 Prozent), wobei das Follow-up-Fenster im Durchschnitt fünf Jahre
betrug. Die größere Rate an Todesfällen bei SHT-Patienten ist dabei vor allem in den
14
ersten zwölf Monaten nach der Verletzung zu beobachten. Als mögliche Ursache hierfür
kommen die verschiedensten Faktoren in Frage, die weniger direkte, sondern eher
indirekte Folgen des SHT darstellen. Mögliche vermittelnde Mechanismen reichen nach
Ansicht der Autoren von einem niedrigen sozioökonomischen Status über psychische
Störungen, eine geringere soziale Integration, Arbeitslosigkeit bis hin zu reduzierter
Mobilität und Apolipoprotein E-Status (vgl. Crawford et al., 2002; Liberman, Stewart,
Wesnes & Troncoso, 2002). Daneben ist auch der Suizid zu nennen. Wie Teasdale und
Engberg (2001) zeigen, ist die Suizidrate bei Personen mit akuter Hirnschädigung
gegenüber der Allgemeinbevölkerung signifikant erhöht. Als Grund hierfür sehen sie die
negativen physischen, psychischen und sozialen Konsequenzen, die bei Personen mit
schwereren Verletzungen zu beobachten sind und die bei einem Teil der Betroffenen
das Gefühl der Hoffnungs- und Ausweglosigkeit bedingen (vgl. Simpson & Tate, 2002).
Globaler Outcome
Eine häufig benutzte Skala zur Beurteilung des globalen Outcomes nach SHT
stellt die Glasgow Outcome Scale dar (Jennett & Bond, 1975). Diese umfasst die fünf
Stufen "gute Erholung", "mäßige Behinderung", "schwere Behinderung", "vegetativer
Zustand" und "Tod". Diese Skala kam z.B. in einer Studie von Gonser (1992) zum
Einsatz. Hier zeigte sich, dass zwei bis vier Jahre nach der Verletzung 55 % der
Patienten eine gute Erholung aufwiesen, 31 % waren mäßig und 12 % schwer
behindert; 2 % verblieben in einem "vegetativen Status" (vgl. zu der Diskussion um
diesen Begriff z.B. Giacino et al., 2002; Kallert, 1994). Hellawell, Taylor und Pentland
(1999a) fanden sechs Monate nach Verletzung eine gute Erholung bei 23 % der
Patienten mit schwerem und bei 49 % mit mittelschwerem SHT. Diese Rate blieb über
den Zeitraum von zwei Jahren nahezu unverändert. Günstigere Ergebnisse berichten
Masson et al. (1996), die fünf Jahre nach Verletzung bei 94 % der mittelschwer und 41
% der schwer Verletzten eine gute Erholung fanden. Tate, Fenelon, Manning und
Hunter (1991) berichten sogar, dass sechs Jahre nach schwerem SHT 52 % eine gute
Erholung aufwiesen. Von den verbliebenen wiesen 30 % eine moderate und 18 % eine
schwere Behinderung auf.
15
Physische Beeinträchtigungen
Die Auswirkungen eines SHT auf die Aktivitäten des täglichen Lebens
untersuchten u.a. Dikmen, Machamer und Temkin (1993). In ihrer Studie bei Patienten
mit schwerem SHT konnten ein Monat nach Verletzung 35 % der Patienten selbständig
und ohne Einschränkungen gehen. Nach einem Jahr betrug dieser Anteil 58 % und
nach zwei Jahren 67 %. Ähnliche Ergebnisse berichten Ponsford, Olver und Curran
(1995) für den Zeitpunkten zwei Jahre nach Verletzung. In ihrer Stichprobe mit
überwiegend mittelschwer und schwer Verletzten konnten 97 % ohne Einschränkungen
gehen. Daneben waren 93 % unabhängig (mit oder ohne Hilfsmittel) bzgl.
Nahrungsaufnahme, 87 % bzgl. Anziehen und 88 % in Bezug auf persönliche Hygiene.
Mehr als die Hälfte der Personen konnte unabhängig öffentliche Verkehrsmittel
benutzen. Im weiteren Verlauf zeigte sich, dass fünf Jahre nach Verletzung der Anteil an
Personen, die selbständig Aktivitäten des täglichen Lebens durchführen konnten, noch
zugenommen hatte (Olver, Ponsford & Curran, 1996). Auch Hillier, Sharpe und Metzer
(1997) fanden, dass fünf Jahre nach Verletzung die Mehrzahl der Betroffenen ein hohes
Maß an Selbständigkeit aufwiesen. Die größten Einschränkungen in der Mobilität gab es
beim Laufen. Hier gaben 25 % an, dass sie zwar Gehen, jedoch nicht Laufen konnten.
Daneben waren 16 % nicht in der Lage, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen. Vier
Prozent waren nicht oder nur mit Unterstützung in der Lage, sich anzuziehen. Dies traf
bei fünf Prozent für das Einkaufen zu und bei acht Prozent für das Kochen.
Kognitive Beeinträchtigungen
Levin et al. (1990) berichten, dass ein Jahr nach Verletzung die Ergebnisse der
neuropsychologischen Untersuchung vor allem Auffälligkeiten in den Bereichen
Gedächtnis und Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung aufzeigten. Gonser
(1992) berichtet, dass zwei bis vier Jahre nach Verletzung 64 % der Betroffenen über
Lern- und Gedächtnisstörungen klagten, 57 % über Konzentrationsstörungen und 45 %
über
eine
eingeschränkte
Kapazität
der
Informationsverarbeitung.
In
der
neuropsychologischen Untersuchung ergaben sich Auffälligkeiten vor allem in den
16
Bereichen Konzentration, verbales und visuell-figurales Lernen und Gedächtnis sowie
konzeptuelles Denken. Eine hohe Rate an beeinträchtigten Personen fanden auch Tate
et al. (1991). In dieser Studie zeigten etwa sechs Jahre nach Verletzung 70 % der
Betroffenen eine als auffällig einzustufende Leistung in mindestens einem der
untersuchten neuropsychologischen Bereiche. Dabei waren nur vergleichsweise wenige
Personen auffällig in den basalen neuropsychologischen Fertigkeiten. Nur acht Prozent
zeigten deutliche Beeinträchtigungen der Orientierung, und etwa genauso viele der
visuellen Wahrnehmung. Dagegen wiesen 66 % Probleme im Bereich Lernen und
Gedächtnis auf, und 34 % zeigten eine verlangsamte Informationsverarbeitung.
Weiterhin wurde deutlich, dass nur wenige Betroffene ein generalisiertes Muster an
kognitiven Beeinträchtigungen aufwiesen (11 %). Bei etwa 30 % ergaben sich
Auffälligkeiten in zwei oder drei Bereichen, am häufigsten lag aber eine selektive
Beeinträchtigung vor (32 %) – hier vor allem im Bereich Lernen und Gedächtnis. In einer
Studie bei Betroffenen mit schwerem SHT mit langem Follow-up Zeitraum (10 bis 20
Jahre) fanden Hoofien, Gilboa, Vakil und Donovick (2001), dass die generelle
intellektuelle Funktionsfähigkeit im unteren Normbereich lag. Die deutlichsten singulären
Auffälligkeiten ergaben sich in den Bereichen verbales Lernen und verzögerter
Gedächtnisabruf.
Persönlichkeitsveränderungen
Wie Tyerman & Humphrey (1984) berichten, erfahren Personen mit SHT
deutliche Änderungen im Selbstkonzept. 72 % der Betroffenen in ihrer Studie gaben an,
sich in Folge der Verletzung "als Person" deutlich verändert zu haben. Die Betroffenen
erlebten sich u.a. besorgter, hilfloser, ungeschickter, unruhiger und abhängiger. Sie
beschrieben sich allerdings positiver als ein imaginierter "typischer SHT-Betroffener"
und genauso wie eine "typische Person", was als ein Mechanismus zur Erhaltung des
Selbstwertes angesehen werden kann. Das Gefühl, nicht mehr dieselbe Person zu sein
wie vor der Verletzung, berichteten auch Betroffene in der qualitativen Studie von Nochi
(1998). Neben diesem Thema kristallisierten sich zwei weitere Aspekte eines
veränderten Selbsterlebens heraus: zum einen der Verlust eines klaren Wissens über
17
sich selbst, zum zweiten einen Verlust an persönlicher Wertschätzung und Anerkennung
durch Dritte ("loss of self in the eyes of others"). Auch Gonser (1992) berichtet, dass
etwa zwei Drittel der Personen seiner Stichprobe angaben, ein anderer Mensch als
früher zu sein, 43 % berichteten ein verändertes Antriebsverhalten und 36 % fühlten
sich im sozialen Kontakt unterlegen. In der Studie von Kant, Duffy und Pivovarnik (1998)
zeigten insgesamt 70 % der Betroffenen deutliche Anzeichen von Apathie, etwa 11 %
ohne gleichzeitiges Vorhandensein einer relevanten depressiven Symptomatik. Santoro
und Spiers (1994) konnten aufzeigen, dass Personen nach SHT deutliche Probleme in
der sozialen Interaktion aufweisen. Diese ist gekennzeichnet durch eine Reduktion in
der
Fähigkeit
zur
Perspektivenübernahme.
Der
resultierende
egozentrierte
Interaktionsstil wurde von Angehörigen als deutliche Persönlichkeitsveränderung
beschrieben. Auch Bond und Godfrey (1997) konnten Defizite in der Interaktion nach
SHT aufzeigen. In ihrer Studie wurde deutlich, dass die Interaktion mit einer Person mit
SHT als weniger interessant, angemessen und "belohnend" erlebt wird. Zuletzt soll
darauf hingewiesen werden, dass auch im Bereich der Sexualität Veränderungen
auftreten können. Diese kann reduziert, gesteigert oder auch verändert sein, was von
dem Betroffenen als fremd erlebt werden kann und auch für den Partner ein Problem
darstellen kann. Beispielsweise gaben in der Studie von Olver et al. (1996) ein Viertel
der Betroffenen Veränderungen im sexuellen Bereich an, die meisten einen
Libidoverlust (vgl. Aloni & Katz, 1999).
Psychische Beschwerden
Psychische Beschwerden nach SHT wurden in einer Reihe von Studien
untersucht. Bowen, Neumann, Connner, Tennant und Chamberlain (1998) erhoben die
generelle psychische Beanspruchung. Etwa sechs Monate nach der Verletzung wurden
30 % als klinisch deutlich auffällig und weitere 8 % als leicht auffällig klassifiziert. Die
meisten weiteren Studien untersuchten speziell das Ausmaß der Depressivität nach
SHT. In der Untersuchung von Kersel, Marsh, Havill und Sleigh (2001) bei Patienten mit
schwerem SHT wurden sechs und zwölf Monate nach Verletzung jeweils 24 % der
Betroffenen als klinisch auffällig (leicht bis deutlich) klassifiziert. Corrigan, Smith-Knapp
18
und Granger (1998) führten eine Querschnittstudie durch, in der sie jedoch die
Stichprobe hinsichtlich der Zeit seit Entlassung aus stationärer Rehabilitation
stratifizierten (6 Monate bis 5 Jahre). Sie berichten, dass 36 % der Betroffenen eine
signifikante depressive Symptomatik aufwiesen, wobei keine signifikanten Unterschiede
in Abhängigkeit des Follow-up-Zeitraums bestanden. Eine deutlich höhere Rate
erzielten Glenn, O'Neil-Pirozzi, Goldstein, Burke und Jacob (2001), in deren Studie 59 %
der Betroffenen als leicht bis schwer depressiv klassifiziert wurden. Die Personen in
dieser Studie wurden im Mittel 3,5 Jahre nach Verletzung befragt; 44 % der Befragten
wiesen eine mittelschwere bis schwere Verletzung auf. Ebenso berichten Douglas und
Spellacy (2000) über eine hohe Rate an Depressivität bei Betroffenen mit schwerem
SHT ca. sieben Jahre nach Verletzung. Hier zeigten 57 % eine auffällige Symptomatik.
Kreutzer, Seel und Gourley (2001) untersuchten speziell die Prävalenz einzelner
Depressionssymptome im Mittel 2,5 Jahre nach Verletzung. Das dominierende affektive
Symptom war Frustriertsein, das von 85 % angegeben wurde. Daneben äußerten z.B.
22 % das Gefühl der Hoffnungslosigkeit und 17 % gaben an, im Rahmen ihrer
depressiven Stimmung zumindest manchmal physisch aggressiv gegenüber anderen zu
reagieren.
Im
Bereich
somatischer
Symptome
äußerten
75
%
entweder
psychomotorisch agitiert oder verlangsamt zu sein. Das häufigste Symptom im
kognitiven Bereich war Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme, welche von 40 %
benannt wurden.
Eine Studie sehr mit langem Follow-up-Zeitraum stellt die bereits erwähnte
Untersuchung von Hoofien et al. (2001) dar, in der Betroffene mit schwerem SHT im
Mittel 14 Jahre nach der Verletzung befragt wurden. Die Autoren berichten über den
Anteil an Personen, der ein Ausmaß an psychischen Beschwerden angab, welches über
dem 95. Perzentil der Nomierungsstichprobe liegt. Dabei zeigte sich, dass 28 % der
Betroffenen unter einer generellen psychischen Symptomatik litten, die als klinisch
relevant einzustufen war. Auf Skalenebene ergaben sich die höchsten Raten für
Feindseligkeit (52 %), Depressivität (45 %) und Angst (44 %). Daneben erhoben die
Autoren Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Hier zeigte sich,
dass 14 % symptomatisch die Kriterien einer PTBS erfüllten.
19
Psychische Störung
Neben Studien zum Ausmaß psychischer Beschwerden, die keine definitive
Aussage über das Vorliegen einer psychischen Störung erlauben, liegen auch
Untersuchungen vor, die anhand der Kriterien gängiger Diagnosesysteme die Prävalenz
psychischer Störungen nach SHT untersuchten, wobei die meisten Arbeiten sich
speziell dem Vorliegen einer Depression widmeten. Fedoroff et al. (1992) fanden einen
Monat nach SHT bei 25 % der Patienten eine depressive Störung. In einer prospektiven
Studie untersuchten Gomez-Hernandez, Max, Kosier, Paradiso und Robinson (1997)
die Prävalenz von Major und Minor Depression (DSM-IV) nach 1, 3, 6, 9 und 12
Monaten. Die jeweiligen Prävalenzraten sind in Tabelle 1 dargestellt. Die initiale
Stichprobe bestand zu über zwei Dritteln aus Patienten mit mittelschwerem um
schwerem SHT.
Tabelle 1: Prävalenz (%) von Major und Minor Depression (DSM-IV) im Verlauf eines
Jahres nach Verletzung (in: Gomez-Hernandez et al., 1997)
1 Monat
3 Monate
6 Monate
9 Monate
12 Monate
(n = 65)
(n = 48)
(n = 42)
(n = 43)
(n = 37)
Major Depression
29
21
28
12
22
Minor Depression
6
15
9
21
5
Deb, Lyons, Koutzoukis, Ali und McCarthy (1999) berichten die Prävalenz
verschiedener psychischer Störungen (nach ICD-10) ein Jahr nach SHT, wobei ihre
Untersuchungsstichprobe (N = 164) zum größten Teil aus Personen mit einem leichten
SHT (82 %) bestand. Insgesamt wiesen 18 % der Betroffenen eine ICD-10 Diagnose
auf. Die häufigste Diagnose war Depressive Episode (14 %), gefolgt von Panikstörung
(9 %). Diese waren auch die beiden einzigen psychischen Störungen, bei denen sich die
Prävalenz
innerhalb
der
SHT-Stichprobe
von
der
Prävalenz
in
der
Allgemeinbevölkerung unterschied: Die Prävalenz war in der SHT-Stichprobe neun bzw.
sieben Mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.
20
In der Studie von Hibbard, Uysal, Kepler, Bogdany und Silver (1998) wurde die
Prävalenz psychischer Störungen (DSM-IV) mehrere Jahre nach SHT untersucht. Bei
etwa zwei Dritteln der Personen (N = 100) lag das Ereignis mehr als sechs Jahre
zurück. Die Stichprobe bestand vornehmlich aus Personen mit mittelschwerer und
schwerer Verletzung. Die Autoren berichten Prävalenzraten für psychische Störungen,
die vor der Verletzung bestanden und für Störungen, die nach der Verletzung einsetzten
sowie deren Remissionsraten. Die häufigste neu aufgetretene Störung war Major
Depression, die bei 48 % der Stichprobe einsetzte und an der zum Zeitpunkt der Studie
38 % noch litten. Die zweithäufigste neu aufgetretene psychische Störung war
Depression
und
Angst
gemischt
(25
%),
gefolgt
von
Posttraumatische
Belastungsstörung (17 %) und Zwangsstörung (14 %). Die höchste Remissionsrate
zeigte sich bei Panikstörung (64 %), die niedrigste bei Dysthymie und Generalisierte
Angststörung (jeweils 0 %), wobei diese beiden Störungen nur in seltenen Fällen neu
aufgetreten waren (2 bzw. 8 %).
In der Arbeit von Hibbard et al. (2002) wird die Prävalenz von Achse II-Störungen
in
dieser
Stichprobe
berichtet.
Von
den
100
Personen
wiesen
76
keine
Persönlichkeitsstörung vor dem SHT auf. 55 % dieser 76 Betroffenen entwickelten eine
Achse II-Störung nach der Verletzung, wobei die Mehrzahl die Kriterien für zwei oder
mehr Persönlichkeitsstörungen erfüllte. Die häufigste Diagnose war Borderlinestörung
(28
%),
gefolgt
von
selbstunsichere
(26
%)
und
zwanghafte
(24
%)
Persönlichkeitsstörung. In einer Studie von van Reekum, Bolago, Finlayson, Garner und
Links (1996), die Betroffene im Durchschnitt ca. fünf Jahre nach SHT befragten, wiesen
39 % eine Persönlichkeitsstörung auf, wobei hier keine Unterscheidung zwischen vor
Verletzung bestehenden und neu aufgetretenen Störungen getroffen wurde. Alle
Personen mit Achse II-Störung wiesen gleichzeitig Achse I-Störungen auf (vgl. auch
Supprian, Müller, Hofmann & Becker, 1996).
Neurobehaviorale Symptome
Unter dem Begriff "neurobehaviorale Symptome" werden kognitive, psychische
und physische Beeinträchtigungen sowie Veränderungen im Erleben und Verhalten
21
nach SHT subsummiert. Es handelt sich somit um eine Zusammenfassung vieler in den
voran stehenden Abschnitten angeführter Symptome, die den Betroffenen als subjektive
Beschwerdenliste präsentiert werden, wobei aber auch als Fremdrating konzipierte
Verfahren existieren (z.B. Levin et al., 1987). Beispielsweise gaben in einer
Untersuchung von van Zomeren und van den Burg (1985) bei Betroffenen mit schwerem
SHT zwei Jahre nach Verletzung 54 % an, unter Vergesslichkeit zu leiden, 39 %
berichteten Reizbarkeit und 16 % Gleichgültigkeit, welches das seltenste Symptom
darstellte. In der Studie von Deb, Lyons und Koutzoukis (1999), deren Stichprobe zu
drei Vierteln aus Patienten mit leichtem SHT bestand, gaben ein Jahr nach der
Verletzung 17 % deutliche Schlafprobleme an, welches das am häufigsten als
deutliches Problem eingeschätzte Symptom darstellte. Danach folgten Ungeduld,
Reizbarkeit und Stimmungsschwankungen, die von je 14 % als ein deutliches Problem
erlebt wurden. Dikmen, Machamer und Temkin (1993) untersuchten neurobehaviorale
Symptome in einer zweijährigen Längsschnittstudie. Einen Monat nach Verletzung war
das am häufigsten angegebene Symptom Erschöpfbarkeit (fatigue), welches von 62 %
der Betroffenen genannt wurde; dem folgten Gedächtnisprobleme (56 %), Schwindel
und Konzentrationsschwierigkeiten (je 50 %). Ein und zwei Jahre nach Verletzung
stellten
Gedächtnisprobleme
und
Reizbarkeit
die
am
häufigsten
genannten
Beschwerden dar (1 Jahr: 52 bzw. 45 %; 2 Jahre: 61 bzw. 50 %). Weiterhin konnten
LaChapelle und Finlayson (1998) zeigen, dass die Erschöpfbarkeit von SHT-Patienten
signifikant stärker ausgeprägt ist als bei einer gesunden Kontrollgruppe.
Soziale Funktionsfähigkeit
Die bisherigen Ausführungen haben verdeutlicht, dass bei einem nicht
unerheblichen Teil der Betroffenen physische und kognitive Beeinträchtigungen auch
lange Zeit nach der Verletzung noch vorliegen. Weiterhin äußert ein großer Teil
subjektive Beschwerden, und viele Betroffene zeigen deutliche Veränderungen im
Erleben und Verhalten, die sich zum Teil als psychische Störung manifestieren.
Es ist offensichtlich, dass die Auswirkungen eines SHT die Teilnahme am
gesellschaftlichen Leben und die soziale Funktionsfähigkeit in beträchtlichem Maße
22
einschränken können. Beispielsweise gaben in der Studie von Ponsford et al. (1995)
zwei Jahre nach Verletzung nur 10 % der Betroffenen an, dass sie unabhängig ihren
Freizeitaktivitäten
nachgingen;
etwa
die
Hälfte
konnte
unabhängig
anderen
Freizeitaktivitäten nachgehen, die sie nach der Verletzung neu entwickelt hatten. Nach
fünf Jahren konnte etwa ein Viertel unabhängig früheren Freizeitaktivitäten nachgehen,
und etwa zwei Drittel gaben an, neue Aktivitäten entwickelt zu haben (Olver et al.,
1996). In einer Studie von Lehmann et al. (1997) bei Patienten mit schwerem SHT
gaben
etwa
sechs
Jahre
nach
Verletzung
36
%
eine
Veränderung
der
Urlaubsgewohnheiten, 43 % eine Abnahme der Hobbies und 68 % eine Abnahme
sportlicher Aktivitäten an.
Hallett, Zasler, Maurer und Cash (1994) berichten, dass alle Teilnehmer ihrer
Studie mindestens einen Rollenverlust angaben, etwa zwei Drittel gaben den Verlust
von drei oder vier Rollenfunktionen an. Am häufigsten wurde der Verlust des
Arbeitsplatzes berichtet, gefolgt von dem Verlust von Hobbys und dem Verlust der Rolle
eines Freundes. 46 % berichteten, eine Rolle neu gewonnen zu haben – am häufigsten
die Rolle des "home maintainer".
Da
die
Wiedereingliederung
in
den
Arbeitsprozess
ein
Hauptziel
der
Rehabilitation darstellt, ist es nicht verwunderlich, dass eine Reihe von Studien dieses
Outcome-Maß näher untersucht hat. Sander, Kreutzer, Rosenthal, Delmonico und
Young (1996) analysierten in einer querschnittlichen Analyse eine in Bezug auf die Zeit
seit Verletzung stratifizierte Stichprobe. Dabei zeigte sich, dass vor der Verletzung 51 %
der Stichprobe im ersten Arbeitsmarkt beschäftigt waren. Ein Jahr nach der Verletzung
waren dies 23 %, nach zwei Jahren betrug der Anteil 17 % und nach drei 25 %. Für eine
Subgruppe der Stichprobe lagen tatsächliche längsschnittliche Daten vor. Hier betrugen
die Raten für die entsprechenden Zeitpunkte nach Verletzung 38 %, 24 % und 38 %.
Drei Viertel der Personen, die ein Jahr nach Verletzung beschäftigt waren, waren dies
auch drei Jahre nach SHT. Brooks, McKinlay, Symington, Beattie und Campsie (1987)
berichten eine Abnahme in der Berufstätigkeit von 89 % der Stichprobe vor der
Verletzung zu 29 % zwei bis mehr als sechs Jahre nach Verletzung. In einer deutschen
Studie von Pössl, Jürgensmeyer, Karlbauer, Wenz und Goldenberg (2001) zeigte sich,
dass 37 % sieben bis acht Jahre nach Verletzung einer beruflichen Tätigkeit auf dem
23
Niveau vor SHT nachgingen, 28 % wurden im Verlauf von zwei Jahren nach SHT
berentet.
Aufgrund der hier bisher angeführten Ergebnisse ist es nicht erstaunlich, dass ein
Großteil der Betroffenen eine Reduktion des sozialen Netzwerks erlebt. So gaben in der
Untersuchung von Finset, Dyrnes, Krogstad und Berstad (1995) 57 % der Betroffenen
an, dass sich ihr soziales Netz deutlich reduziert habe. Hackl et al. (1986) fanden, dass
21 % eine Abnahme der Anzahl an Freunden berichteten, gegenüber 13 %, die eine
Zunahme angaben. 20 % gaben an, dass sich das Verhältnis zu den Freunden
verschlechtert habe, gegenüber 11 %, die eine Verbesserung berichteten. In einer
Untersuchung von Annoni, Beer und Kesselring (1991) äußerten drei Jahre nach
Verletzung etwa die Hälfte der Personen, dass sich ihr Sozialleben deutlich
verschlechtert habe, und ein Fünftel hatte seit dem Ereignis kaum noch soziale
Kontakte. Die Folge dieser Entwicklung ist, dass die Familie zur zentralen Quelle
sozialer Interaktion des Betroffenen wird. So äußerten 41 % in der Studie von Hackl et
al. (1986), dass die Bindung an die Familie enger geworden sei, und z.B. Zencius und
Wesolowski (1999) fanden, dass das soziale Netz von SHT-Patienten in erster Linie aus
Familienmitgliedern besteht. In der Studie von Hoofien et al. (2001) gaben 31 % an,
keine Freunde außerhalb der Familie zu haben, und 8 % gaben an, überhaupt keine
signifikante Beziehungsperson zu haben. Allerdings zeigen Studien, dass auch die
familiäre
Situation
Veränderungen
unterliegt,
was
mit
den
Belastungen
der
Familienmitglieder in der Betreuung von SHT-Patienten in Verbindung gebracht wird.
Beispielsweise fanden Wood und Yurdakul (1997), dass im Mittel acht Jahre nach
Verletzung 49 % der Partner sich von dem Betroffenen haben scheiden lassen oder sich
getrennt hatten. Es zeigte sich, dass eine Trennung am seltensten während der ersten
zwei Jahre nach Verletzung auftrat und am häufigsten fünf bis sechs Jahre nach SHT.
Kersel et al. (2001) fanden, dass nach schwerem SHT im Verlauf eines Jahres bei 38 %
der Betroffenen eine Beendigung der Partnerschaft stattfand, wobei nahezu alle
Trennungen in dem Zeitraum 6 Monate bis 1 Jahr nach Verletzung auftraten.
24
Lebenszufriedenheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität
In den letzten Jahren wird die Lebensqualität zunehmend als wichtiges Maß des
Rehabilitationserfolges
angesehen.
Dieser
Parameter
umfasst
verschiedene
Dimensionen, z.B. die Zufriedenheit mit dem physischen und psychischen Befinden, den
sozialen Beziehungen und der persönlichen Leistungsfähigkeit. Damit stellt dieses Maß
einen integrativen Indikator dar, der viele der oben angeführten Bereiche beinhaltet.
Daneben existieren auch Studien, die eindimensional die globale Lebenszufriedenheit
z.B. mittels nur eines Items erfassen, und auch Arbeiten, die speziell die
gesundheitsbezogene Lebensqualität i.S. des subjektiven Gesundheitszustandes
betrachten.
Im Bereich SHT liegen einige Studien zu allen diesen Konzeptualisierungen vor.
Beispielsweise fanden Galski, Tompkins und Johnston (1998) eine im Vergleich zu einer
gesunden Kontrollgruppe reduzierte Lebensqualität bei SHT-Patienten im Mittel ca. ein
Jahr nach Verletzung. In einer Längsschnittstudie fanden Corrigan, Bogner, Mysiw,
Clinchot und Fugate (2001) nur sehr geringe Veränderungen in der allgemeinen
Lebenszufriedenheit zwischen den Zeitpunkten ein und zwei Jahre nach Verletzung. In
der Untersuchung von Heinemann und Whiteneck (1995), die mittels eines Items die
allgemeine Lebensqualität bei Betroffenen ca. fünf Jahre nach Verletzung erhoben,
äußerten 10 % hervorragend, 20 % meistens zufrieden, 35 % unentschieden, 6 %
unzufrieden und 4 % äußerst unzufrieden. Koskinen (1998) untersuchte die
Lebenszufriedenheit zehn Jahre nach schwerem SHT. Hier gaben 73 % an, im
allgemeinen zumindest ziemlich zufrieden und 13 % sehr unzufrieden zu sein. Die
beiden am positivsten beurteilten Bereiche waren Selbstversorgung und Familienleben,
am unzufriedensten waren die Betroffenen mit den Bereichen Freunde, Sexualität und
Freizeit. Neben diesen Studien existiert eine Arbeit, in der ein Instrument genutzt wurde,
dass speziell für den Einsatz bei behinderten Menschen entwickelt wurde und auch
positive Dimensionen, die sich auf psychisches Wachstum und Selbstaktualisierung
beziehen, beinhaltet (Collins, Lanham & Sigford, 2000). Auch das Verfahren zur
Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, das gegenwärtig am weitesten
verbreitet ist – der SF-36 (Bullinger & Krichberger, 1998) – kam bei SHT-Patienten zum
Einsatz (vgl. Corrigan et al., 1995; Fann, Katon, Uomoto & Esselman, 1995; Findler,
25
Cantor, Haddad, Gordon & Ashman, 2001; Steadman-Pare, Colantonio, Ratcliff, Chase
& Vernich, 2001; Wilson, Pettigrew & Teasdale, 2000). Wie zu erwarten, geben
Personen mit SHT einen signifikant schlechteren subjektiven Gesundheitszustand im
SF-36 an als Personen ohne Behinderung (Findler et al., 2001).
1.2.1.2 Korrelate und Prädiktoren der Adaptation nach SHT
Die voran stehenden Ausführungen verdeutlichen, dass ein SHT massive
Auswirkungen auf Befinden und Lebensführung der Betroffenen haben kann. Dabei ist
die deskripte Erfassung der Adaptation von SHT-Patienten selbstverständlich nur der
erste Schritt. Von besonderer Bedeutung ist die Frage, welche Faktoren mit
verschiedenen Kriterien der Adaptation in Zusammenhang stehen und welche Merkmale
einen prognostischen Wert in Bezug auf den Outcome haben. Entsprechende
Kenntnisse sind notwendig für die frühest mögliche Prognose, die konkrete
Rehabilitation und die bedarfsgerechte Versorgung der Betroffenen. Dabei ist es nahe
liegend, dass sich in Abhängigkeit der betrachteten Outcome-Maße unterschiedliche
Merkmale als prognostisch relevant erweisen. Wie Zasler (1997) bemerkt, ist bei dem
aktuellen Erkenntnisstand die Prognose eines guten bzw. schlechten Outcomes leichter
zu treffen als die Vorhersage eines "mittleren". Ferner sind frühe Prognosen ungenauer
als spätere. Schließlich gilt es auch im Bewusstsein zu haben, dass eine perfekte
Vorhersage aufgrund der vielen biologischen und psychosozialen Einflussfaktoren,
welche die Wiederherstellung beeinträchtigter Funktionen beeinflussen, nicht möglich
ist. Angesichts der Verschiedenheit der möglichen Adaptationskriterien, die oben
dargestellt wurden, kann auch nicht erwartet werden, ein konsistentes Prädiktormuster
für die Mehrzahl der Kriterien zu finden.
Wie Oder, Goldenberg und Deecke (1991) bemerken, können prognostische
Faktoren für die Rehabilitation – und auch Adaptation – nach SHT in unmittelbar
wirksame,
d.h.
unfallbezogene
Faktoren,
und
mittelbar
wirksame,
d.h.
personenbezogene Faktoren, eingeteilt werden. Zu den unmittelbar wirksamen sind zu
zählen:
•
Typ der traumatisch bedingten Hirnschädigung
26
•
sekundär-traumatische Hirnschäden
•
klinisch-neurologische Parameter des Akutstadiums (z.B. Tiefe und Dauer der
Bewusstlosigkeit, Schweregrad der Verletzung)
•
sekundäre hypoxische Hirnschädigungen
•
Zeit nach traumatischer Hirnschädigung
•
Ergebnisse apparativer Untersuchungen
Als mittelbar wirksame Faktoren können angesehen werden:
•
Alter
•
Prämorbide Persönlichkeitsfaktoren
•
Einstellung des Betroffenen zur Rehabilitation (wenn es um den konkreten Erfolg der
akuten oder auch post-akuten Rehabilitation geht)
•
psychosoziale
Faktoren
(z.B.
prämorbide
soziale
Kontakte,
bestehendes
Arbeitsverhältnis, unterstützendes soziales Netz)
•
zerebrale Vorschädigung (früherer Unfall oder Erkrankung)
Hinsichtlich der unmittelbaren, unfallbezogenen Faktoren gilt, dass diese meist
als prognostische Faktoren für globale Outcome-Maße herangezogen werden. Im
Folgenden wird näher auf die Bedeutung des Schweregrades eines SHT eingegangen.
Beispielsweise konnten Signorini, Andrews, Jones, Wardlaw und Miller (1999a)
aufzeigen, dass der Glasgow Coma Scale-Score (GCS) (Teasdale & Jennett, 1974), der
ein Maß für die Tiefe der Bewusstlosigkeit darstellt und zur Einteilung der Schwere
eines SHT genutzt wird, der Injury Severity Score (ISS) (Baker, O'Neill, Haddon & Long,
1974), der ein Indikator für die Schwere des polytraumatischen Verletzungsmusters
darstellt, die Pupillenreaktivität und das Vorhandensein von Hämatomen unabhängige
signifikante Prädiktoren der Mortalität ein Jahr nach SHT darstellten. Ferner konnten sie
die negative Wirkung sekundärer Insulte auf das Überleben ein Jahr nach Verletzung
aufzeigen (Signorini, Andrews, Jones, Wardlaw & Miller, 1999b). Der GCS-Score als
Indikator der Schwere eines SHT ist eines der am häufigsten betrachteten
prognostischen Merkmale. Allerdings weist Zasler (1997) darauf hin, dass schon bei
diesem groben Maß unterschiedliche Zusammenhänge auftreten, je nach dem ob der
27
beste oder schlechteste Prä-Beatmungsscore oder der beste oder schlechteste PostBeatmungsscore genutzt wird. Beispielsweise fanden Zafonte et al. (1996) nur moderate
Zusammenhänge zwischen dem initialen und niedrigsten 24-Stunden-GCS-Score und
funktionaler Selbständigkeit nach stationärer Rehabilitation. Auch van der Naalt, van
Zomeren, Sluiter und Minderhoud (1999) fanden, dass der GCS-Score bei Einlieferung
keinen Zusammenhang mit globalem Outcome ein Jahr nach Verletzung aufwies.
Dagegen erwies sich die Dauer der posttraumatischen Amnesie (PTA), die als ein
weiteres Maß für die Schwere eines SHT herangezogen werden kann, als signifikanter
Prädiktor. Hingegen unterschieden sich Patienten mit mittelschwerem SHT von solchen
mit schweren – klassifiziert nach GCS bei Einlieferung – 6, 12 und 24 Monate nach
Verletzung im globalen Outcome und neuropsychologischen Beeinträchtigungen in der
Studie von Hellawell et al. (1999a). Levin et al. (1990) fanden, dass der niedrigste PostBeatmungs-GCS-Score
einen
signifikanten
Prädiktor
des
globalen
und
neuropsychologischen Outcomes ein Jahr nach SHT darstellte. Eine schlechtere
Performanz in neuropsychologischen Testverfahren bei Betroffenen mit schwerem im
Vergleich zu Personen mit mittelschwerem bis leichtem SHT fanden auch Novack,
Alderson, Bush, Meythaler und Canupp (2000) 6 und 12 Monate nach Verletzung (vgl.
auch Asikainen, Kaste & Sarna, 1998).
Angesichts der Tatsache, dass bereits bei der Betrachtung relativ globaler
Outcome-Maße nur begrenzte Zusammenhänge mit dem Schweregrad der Verletzung
zu verzeichnen sind, ist es nicht erstaunlich, dass auch nur begrenzt Zusammenhänge
der Schwere eines SHT mit konkreteren psychosozialen Kriterien zu verzeichnen sind.
Dikmen et al. (1994) konnten zeigen, dass der GCS-Score bei Aufnahme einen
signifikanten Prädiktor der Berufstätigkeit ein bis zwei Jahre nach SHT darstellt. Sander
et al. (1996) fanden, dass Personen mit längeren Aufenthalten im Akut-Krankenhaus –
was als ein grober Indikator der Verletzungsschwere angesehen werden kann – eine
niedrigere Wahrscheinlichkeit hatten, in die Erwerbstätigkeit zurückzukehren. In der
Studie von Fann et al. (1995) unterschied sich die Gruppe der Patienten mit
depressiver/Angststörung und die Gruppe ohne psychische Störung nicht in der
Schwere der Verletzung. In der Untersuchung von Simpson und Tate (2002) wies die
Schwere der Verletzung keinen prädiktiven Wert in Bezug auf Suizidalität nach SHT auf.
In der Studie von Hibbard et al. (1998) zeigte sich lediglich für die Komorbidität von
28
Depression und Angststörung nach SHT ein Zusammenhang mit der Schwere der
Verletzung, hier erfasst über die selbstberichtete Dauer der Bewusstlosigkeit. Ebenso
berichten van Reekum et al. (1996) einen Zusammenhang zwischen Schweregrad und
Angststörung. Hingegen zeigte sich kein Zusammenhang zwischen diesem Maß des
Schweregrades und dem Vorhandensein von Achse-II-Störungen nach SHT (Hibbard et
al., 2000; van Reekum, 1996). Hinsichtlich Depression nach SHT fanden GomezHernandez et al. (1997) keinen Unterschied im Schweregrad der Verletzung. Bei
Studien, die nicht auf der Ebene psychischer Störungen, sondern auf der Ebene von
Symptomen
angesiedelt sind,
zeigten
sich
divergierende
Ergebnisse.
In
der
Untersuchung von Bowen et al. (1998) zeigten sich keine Zusammenhänge zwischen
Schweregrad und Depressivität, während Glenn et al. (2001) eine höhere Depressivität
bei leichtem SHT fanden. Allerdings unterscheiden sich diese Studien deutlich in Bezug
auf den Zeitpunkt nach SHT. Hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
fanden Findler et al. (2001) einen schlechteren Status bei Personen mit leichtem im
Vergleich zu Personen mit mittelschwerem und schwerem SHT. Dieser Unterschied war
jedoch nicht mehr signifikant, sobald das Ausmaß der Depressivität statistisch
kontrolliert wurde.
Wie Dikmen, Ross, Machamer und Temkin (1995) zusammenfassend feststellen,
zeigt der Schweregrad einer Verletzung stärkere Zusammenhänge zwischen eher
objektiven Indikatoren psychosozialen Outcomes (wie z.B. Berufstätigkeit) als zu
subjektiven, selbstbeurteilten psychosozialen Einschränkungen.
Hinsichtlich klinisch-behavioraler Manifestationen des SHT konnten van der
Naalt, van Zomeren, Sluiter und Minderhoud (2000) zeigen, dass Patienten, die Unruhe
und Agitiertheit während des Akutaufenthaltes zeigten, einen schlechteren globalen
Outcome ein Jahr nach Verletzung aufwiesen. Fedoroff et al. (1992) fanden
Zusammenhänge zwischen Lokalisation der Hirnschädigung und Major Depression.
Über die Bedeutung der Ergebnisse apparativer Untersuchungen berichten z.B.
Steinmeier, Bonk, May und Reiss (2001). Bezüglich der Zeit seit Verletzung zeigte sich
in verschiedenen Untersuchung kein Zusammenhang zwischen diesem Maß und
psychischen Störungen (Fann et al., 1995; Hibbard et al., 1998; 2000). Landsman et al.
(1990) berichten ebenfalls nichtsignifikante Zusammenhänge zwischen Zeit seit
29
Verletzung, die in ihrer Studie zwischen 3 und 39 Monaten nach SHT betrug, und dem
Ausmaß psychischer Beschwerden. Dagegen bestand ein Zusammenhang zwischen
der Zeit seit SHT und Problemen bzgl. Berufstätigkeit. Ebenso konnten Wood und
Yurdakul (1997) die Bedeutung der Zeit seit Verletzung aufzeigen: Mit zunehmender
Zeit seit Verletzung erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit, dass die bestehende
Partnerschaft aufgelöst wird.
Betrachtet man die mittelbar wirksamen, personenbezogenen Faktoren, so kann
man eine weitere Unterteilung in soziodemographische, prämorbide und postmorbide
Merkmale treffen.
Unter den möglichen demographischen Merkmalen ist der Einfluss des
Geschlechts bislang vergleichsweise wenig untersucht worden. Wie Groswasser, Cohen
und Keren (1998) bemerken, dürfte ein Grund hierfür sein, dass etwa drei Mal so viele
Männer wie Frauen unter den SHT-Patienten sind. Da Männer zudem eher schwerere
Verletzungen erleiden als Frauen (Kraus & McArthur, 1996) gilt es zudem bei
entsprechenden Untersuchungen, diese Konfundierung zu kontrollieren. In der Studie
von Groswasser et al. (1998) unterschieden sich männliche und weibliche Patienten
weder im Alter noch im Schweregrad der Verletzung. Die Autoren untersuchten die
Rolle des Geschlechts für ein spezifisches Outcome-Maß, die Fähigkeit zur
Erwerbstätigkeit (bzw. Wiederaufnahme des Schulbesuchs), die am Ende der
stationären Rehabilitation eingeschätzt wurde. Sie fanden einen signifikant besseren
Outcome bei weiblichen Patienten. Als eine mögliche Ursache hierfür diskutieren sie
den protektiven Effekt des Progesterons. Betrachtet man andere Adaptationskriterien,
ergeben sich jedoch auch andere Ergebnisse. Beispielsweise zeigen verschiedene
Studien, dass Geschlecht kein entscheidender Faktor für das Auftreten von psychischen
Störungen nach SHT ist (Deb et al., 1999; Fann et al., 1995; Fedoroff et al., 1992;
Gomez-Hernandez et al., 1997; Hibbard et al., 1998). Allerdings fanden Hibbard et al.
(2000), dass mehr Männer als Frauen nach SHT eine narzisstische bzw. eine
antisoziale Persönlichkeitsstörung aufwiesen, wobei letztere bereits vor SHT häufiger
bei Männern vorlag; und Hibbard et al. (1998) berichten, dass mehr Frauen als Männer
eine Angststörung nach SHT entwickelten. Hinsichtlich des Ausmaßes depressiver
Symptome bzw. allgemeiner psychischer Belastung zeigte sich kein Zusammenhang mit
30
dem Geschlecht in der Untersuchungen von Bowen et al. (1998) und Landsman et al.
(1990), während weibliches Geschlecht in der Untersuchung von Glenn et al. (2001)
einen Prädiktor der Depressivität darstellte. Dieser Zusammenhang war jedoch nur
signifikant, wenn das gesamte Spektrum depressiver Symptomatik betrachtet wurde.
Wenn die Analysen nur bei Personen mit mittelschwerer bis schwerer depressiver
Symptomatik durchgeführten wurden, hatte das Geschlecht keinen Einfluss.
Hinsichtlich des Alters fanden die meisten Studien keinen Zusammenhang mit
psychischer Erkrankung bzw. depressiver Symptomatik (Bowen et al., 1998; Fann et al.,
1995; Fedoroff et al., 1992; Gomez-Hernandez et al., 1997; Hibbard et al., 1998; 2000;
Landsman et al., 1990), wohingegen Glenn et al. (2001) einen quadratischen
(parabolischen) Zusammenhang zwischen Alter und Depressivität fanden. Einen
deutlichen Einfluss übt das Alter jedoch auf die Erwerbstätigkeit nach SHT aus. In der
Untersuchung von Lehmann et al. (1997) kehrten von den unter 30-jährigen etwa die
Hälfte in den früheren Beruf zurück, und zwei Prozent waren zum Zeitpunkt der
Befragung berentet. Dagegen nahmen von den über 30-jährigen 37 % ihre vorherige
Beschäftigung wieder auf, und 13 % bezogen eine Rente (vgl. Dikmen et al., 1994). Wie
Goleburn und Golden (2001) in einem Review feststellen, zeigen ältere Patienten ein
höheres Risiko eines negativen Outcomes im Vergleich zu jüngeren Patienten mit
derselben Schwere der Verletzung. Ältere Patienten haben eine höhere Mortalitätsrate,
eine niedrigere Wahrscheinlichkeit, in ihre alte Wohnsituation zurückzukehren – viele
werden direkt im Anschluss an die Rehabilitation oder in den Monaten und Jahren nach
Verletzung in einem Heim untergebracht – und sie weisen ein höheres Risiko eines
deutlicheren Abbaus der intellektuellen Fähigkeiten auf. Allerdings weisen die Autoren
auch darauf hin, dass viele der von ihnen untersuchten Studien methodische und
konzeptuelle Schwächen aufweisen und dieses Thema somit noch eindringlicher zu
untersuchen ist.
Bezüglich prämorbider Faktoren zeigt sich z.B., dass Personen, die vor der
Verletzung dauerhaft beschäftigt waren, eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, auch
nach SHT wieder einer Arbeit nachzugehen (Dikmen et al., 1994). Bowen et al. (1998)
fanden, dass Erwerbslosigkeit vor SHT einen signifikanten Prädiktor genereller
psychischer Belastung sechs Monate nach der Verletzung darstellte.
31
Malia,
Powell
und
Persönlichkeitsmerkmalen
Tordoe
(Sinn
(1995)
für
untersuchten
Humor,
die
Bedeutung
Optimismus,
von
Gelassenheit,
Kontrollüberzeugung) für die Adaptation nach SHT, die von den Betroffenen retrospektiv
für die Zeit vor der Verletzung eingeschätzt wurden. Zwar zeigte sich eine signifikante
Korrelation mit dem Ausmaß an Gelassenheit vor der Verletzung, allerdings wies dieses
Merkmal in der Regressionsanalyse nur einen sehr begrenzten prädiktiven Wert auf. Ein
prämorbider Faktor, der übereinstimmend einen negativen Einfluss auf die Adaptation
ausübt, ist prämorbide Alkoholabhängigkeit. Wie Hibbard et al. (1998) aufwiesen, liegt
diese häufiger bei Männern vor (vgl. Bombardier, 2000; Brooks et al., 1989). Hinsichtlich
der Rolle prämorbider psychischer Störungen fanden Fedoroff et al. (1992) eine höhere
Rate an Major Depression unter Betroffenen mit bekannter psychischer Störung vor der
Verletzung,
allerdings
verschwand
dieser
Unterschied,
wenn
Personen
mit
Substanzmissbrauch aus der Analyse ausgeschlossen wurden. Auch GomezHernandez et al. (1997) fanden keinen Zusammenhang zwischen psychischer Störung
in der Vorgeschichte und psychischer Störung nach SHT, wohingegen Deb et al. (1999)
über einen signifikanten Zusammenhang berichten. Dagegen berichten Hibbard et al.
(1998) eine höhere Rate an Neuerkrankungen an Major Depression nach SHT unter
den Betroffenen, die vor der Verletzung keine Achse-I-Störung aufwiesen.
In Bezug auf postmorbide Merkmale liegt eine sehr große Anzahl an Studie vor.
Bei diesem Komplex geht es um das gegenseitige "Zusammenspiel" verschiedener
Parameter. So kann ein bestimmter Parameter, der in einer Studie als Outcome diente,
in
anderen
Studien
als
Prädiktor
für
weitere
Adaptationsmerkmale
gelten.
Beispielsweise fanden Landsman et al. (1990), dass Personen, die nach SHT Probleme
im Bereich Berufstätigkeit aufwiesen, eine negativere psychische Befindlichkeit angaben
(siehe auch Hoofien et al., 2001). Ebenso berichteten Personen, die subjektiv eine
stärkere Auswirkung des SHT wahrnahmen, ein negativeres psychisches Befinden.
Kreuter, Dahllöf, Gudjonsson, Sullivan und Siösteen (1998) berichten, dass ein guter
physischer Gesundheitszustand einen signifikanten Prädiktor der Zufriedenheit mit dem
Sexualleben darstellte. McCleary et al. (1998) fanden, dass Personen mit einem guten
globalen Outcome (GOS) auch in einem geringeren Maße depressive Symptome
angaben. Hoofien et al. (2001) fanden, dass Probleme im sozialen Bereich der
32
Aktivitäten des täglichen Lebens in Zusammenhang standen mit einer schlechteren
psychischen Befindlichkeit. Jorge, Robinson, Starkstein und Arndt (1994) wiederum
konnten zeigen, dass das Vorliegen einer Major Depression einen signifikanten
Prädiktor des psychosozialen Outcomes nach einem Jahr darstellte. Van Zomeren und
van den Burg (1985) konnten einen Zusammenhang zwischen neurobehavioralen
Symptomen und Wiederaufnahme der Berufstätigkeit aufzeigen. In der Studie von Vilkki
et al. (1994) erwiesen sich neuropsychologische Maße als Prädiktoren des
psychosozialen Funktionsniveaus (Berufstätigkeit und soziale Aktivitäten), und in der
Untersuchung von Skell, Johnstone, Schopp, Shaw und Petroski (2000) als Prädiktoren
der psychischen Befindlichkeit.
Corrigan et al. (1998) untersuchten den prädiktiven Wert demographischer und
verletzungsbezogener Daten, wozu neben der Schwere der Verletzung u.a. auch die
funktionale Selbständigkeit bei Aufnahme und Entlassung aus der Rehabilitation gezählt
wurde. Dabei zeigte sich, dass die spätere funktionale Selbständigkeit gut vorhergesagt
werden konnte, die soziale Funktionsfähigkeit konnte begrenzt vorhergesagt werden,
während nur eine minimale Varianzaufklärung bei der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität, der Lebenszufriedenheit und dem psychischen Befinden mit den
betrachteten Prädiktorvariablen erzielt werden konnte. Auch in der Längsschnittstudie
von Corrigan et al. (2001) konnte nur eine vergleichsweise geringe Varianzaufklärung in
Bezug auf Lebenszufriedenheit ein und zwei Jahre nach SHT erzielt werden. Für beide
Zeitpunkte stellten sich eine fehlender Substanzmissbrauch vor SHT und Berufstätigkeit
zum Zeitpunkt der Befragung als Prädiktoren heraus. Ein Jahr nach SHT war zudem die
funktionale Selbständigkeit zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Rehabilitation ein
signifikanter Prädiktor; zwei Jahre nach SHT zusätzlich soziale Integration und die
Abwesenheit depressiver Stimmung. Steadman-Pare et al. (2001) untersuchten die
Lebensqualität bei Betroffenen zwischen 8 und 24 Jahren (M = 14) nach SHT. Das
Regressionsmodell erbrachte eine vergleichsweise hohe Varianzaufklärung von 55 %.
Dabei steuerte alleine die subjektive psychische Gesundheit (SF-36-Skala) einen
Beitrag von 43 % bei, gefolgt von dem subjektiven allgemeinen Gesundheitszustand mit
5 %. Die weiteren signifikanten Variablen waren u.a. Geschlecht – Frauen gaben eine
höhere Lebensqualität an – und Arbeitsfähigkeit, wobei die Varianzanteile weniger als 5
33
% beitrugen. Der Schweregrad der Verletzung hatte keinen Einfluss auf die
Lebensqualität.
Wie diese Studien zeigen, reicht es nicht aus, lediglich die Bedeutung
pathophysiologischer Mechanismen für die Adaptation nach SHT zu untersuchen. Dies
meinen auch Martelli, Zasler und MacMillan (1998). Sie betonen die Notwendigkeit
eines
biopsychosozialen
Modells,
wonach
Vulnerabilitätsfaktoren,
Stress
und
Bewältigung eine wesentliche Rolle für das Outcome nach SHT spielen. Dieses Modell
postuliert, dass die multiplen Folgen eines SHT – sowohl singulär als auch in
Kombination
–
massive
Belastungsfaktoren
darstellen
und
nicht
nur
die
Bewältigungskapazitäten eines Individuums herausfordern, sondern gleichzeitig zu
einem Verlust an Ressourcen durch die Verminderung prämorbid vorhandener
Fähigkeiten sowie sozialer und finanzieller Unterstützung führen. Demnach ist für die
Adaptation
nach
verantwortlich,
so
SHT
die
eine
komplexe
Ausprägung
Interaktion
verschiedener
aus
mittelbaren
individueller
Faktoren
Merkmale
des
Betroffenen und die Umwelt, in der er sich nach der Verletzung befindet. Ein ähnliches
Modell des Anpassungsprozesses nach SHT liefern Godfrey, Knight und Partridge
(1996) und Kendall und Terry (1996). Der Perspektive, dass das Individuum ein aktiver
Gestalter seiner Adaptation ist, tragen einige wenige Studien Rechnung, die z.B. das
Bewältigungsverhalten nach SHT untersucht haben. Beispielsweise fanden Curran,
Ponsford und Crowe (2000), dass die Bewältigungsformen Sich sorgen, Wunschdenken
und Selbstbeschuldigung mit einem höheren Ausmaß an Depression und Angst in
Zusammenhang standen. In einer Studie von Webb, Wrigley, Yoels und Fine (1995)
wurde
versucht,
das
komplexe
Zusammenwirken
verschiedener
Variablen
zu
berücksichtigen. Die Autoren verwendeten ein pfadanalytisches Modell, das die Analyse
direkter und indirekter Wirkmechanismen eines hypothetisierten kausalen Modells
erlaubt. Es zeigte sich, dass Berufstätigkeit den stärksten Prädiktor der Lebensqualität
darstellte. Familiäre Unterstützung führte indirekt zu einer höheren Lebensqualität,
indem diese die Impairments reduzierte, die Wahrscheinlichkeit einer Berufstätigkeit und
die funktionale Selbständigkeit erhöhte.
34
Dieses letzte Ergebnisse verdeutlicht die Relevanz umweltbedingter Faktoren. Es
ist
weithin
anerkannt,
dass
soziale
Unterstützung
eine
wichtige
Rolle
im
Auseinandersetzungsprozess mit Belastungen zählt, worunter auch Krankheit zu fassen
ist (vgl. Sarason, Sarason & Gurung, 2001; Schwarzer & Leppin, 1991). Auch im
Rehabilitationskontext geht man davon aus, dass soziale Unterstützung ein wichtiger
Parameter für die Erzielung eines optimalen Outcome und dessen Aufrechterhaltung
darstellt, wobei die Studien hier häufig hinter bereits bestehenden theoretischen und
empirischen Erkenntnissen zurückbleiben (vgl. Chwalisz & Vaux, 2000). Im folgenden
wird ein Überblick über den empirischen Stand zur Rolle sozialer Unterstützung bei SHT
gegeben.
1.2.1.3 Soziales Netzwerk, soziale Unterstützung und Adaptation nach SHT
In einem globalen Sinn können objektive und subjektive Konzepte soziale
Unterstützung unterschieden werden (McNally & Newman, 1998). Unter der ersten
Perspektive werden strukturelle Merkmale betrachtet, d.h. das Ausmaß der sozialen
Integration einer Person. Hierzu können verschiedene Aspekte des sozialen Netzwerks
des Individuums analysiert werden. Als einfachster Indikator kann der Familienstand
angesehen werden. Hier zeigen Ergebnisse, dass allein stehende und allein lebende
Personen einen schlechteren subjektiven Gesundheitszustand angeben und eine
höhere Morbidität aufweisen (z.B. Helmert & Shea, 1998).
Die subjektive Konzeptualisierung sozialer Unterstützung betont die Funktion
sozialer Beziehungen und Austauschprozesse sowie deren kognitive Repräsentation
und Interpretation. Zu den gängigen Unterscheidungen zählen die Differenzierung nach
der emotionalen, informativen und instrumentellen Funktion sozialer Unterstützung. Eine
weitere wichtige Unterscheidung ist die zwischen wahrgenommener und erhaltener
Unterstützung, die zumeist aus der Sicht des Empfängers der Unterstützung beurteilt
wird. Sowohl strukturelle als auch qualitative Aspekte sozialer Unterstützung können
zudem von der Person hinsichtlich ihrer Zufriedenheit mit diesem Merkmal beurteilt
werden. Empirische Ergebnisse zeigen, dass der deutlichste Zusammenhang zwischen
wahrgenommener
Unterstützung
und
Adaptation
besteht,
d.h.
eine
höhere
35
wahrgenommene
Verfügbarkeit
sozialer
Unerstützung
steht
in
ein
einem
Zusammenhang mit einer positiveren Adaptation.
Im Bereich SHT liegen vergleichsweise wenige Studien vor, die sich mit der
Frage der Wirkung der verschiedenen Aspekte sozialer Unterstützung auf die
Adaptation der Betroffenen beschäftigen. In der folgenden tabellarischen Übersicht
werden die zentralen Ergebnisse dieser Studien zusammen gefasst (vgl. Tab. 2). Dabei
wird zwischen den verschiedenen Merkmalen sozialer Unterstützung unterschieden. Die
Einteilung orientiert sich an der Gliederung von Untersuchungsverfahren bei Laireiter
(1992), d.h. Verfahren, die zunächst eine Auflistung von potentiellen oder tatsächlichen
Unterstützungspersonen fordern bzw. sich auf diese beziehen, werden dem sozialen
Netzwerk zugeordnet.
Bei der Betrachtung der vorliegenden Arbeiten zeigt sich zunächst, dass die
meisten Studien Merkmale des sozialen Netzwerks zum Gegenstand haben. In 20 von
23 Untersuchungspopulationen wurden Charakteristika des sozialen Netzes betrachtet,
zwei thematisieren die Rolle wahrgenommener Unterstützung, und in einer Studie
werden beide Aspekte untersucht. Bei den Studien, die das soziale Netzwerk im
Mittelpunkt hatten, war in 13 Fällen der Familienstand bzw. vorhandene Partnerschaft
der einzige Indikator des sozialen Netzes.
Bei 6 Studienpopulationen wurden prospektive Längsschnittstudien durchgeführt,
die einen Follow-up-Zeitraum von einem Monat bis zwei Jahren haben. In einem Fall
handelt es sich um eine Longitudinalstudie, bei der zum ersten Erhebungszeitpunkt
jedoch eine große Variabilität hinsichtlich der Zeit seit Verletzung besteht (Kaplan,
1990). In einer Untersuchung wurde ein kombiniertes Vorgehen realisiert, d.h. ein bei
einem Teil der Stichprobe wurde eine prospektive Longitudinalstudie durchgeführt, eine
andere Stichprobe unterschied sich hinsichtlich der Zeit der Verletzung, wurde aber
katamnestisch einheitlich sechs Monate nach der Erstbefragung nachuntersucht
(Kozloff, 1987). Die Querschnittstudien sind hinsichlich der Zeit seit Verletzung äußerst
heterogen. Teilweise weisen die Untersuchungspopulationen einen Range von über 20
Jahren seit Verletzung auf.
Die
Stichprobengröße
variiert
zwischen
13
und
895
Personen
(Ausgangsstichprobe bei Längsschnittstudien), wobei die Stichprobengröße in 18 von
36
23 Untersuchungspopulationen weniger als 100 Personen beträgt. Von diesen 18
Studien weisen 15 eine Stichprobe von weniger als 70 Personen auf. Bei der Studie mit
der größten Stichprobe (N = 895) handelt es sich um eine Abstractpublikation, die daher
nur sehr wenige Informationen liefert (Sokol, Heinemann, Bode, Shin & de Venter,
1999).
Als Outcome-Maße wurden in den meisten Studien Aspekte der psychischen
Befindlichkeit berücksichtigt. Daneben wurde in einigen Studien die Lebensqualität als
Kriterium betrachtet und in anderen die Berufstätigkeit.
Hinsichtlich
des
Zusammenhangs
zwischen
sozialer
Unterstützung
und
Adaptation zeigen sich nur wenige signifikante Ergebnisse. Bezüglich des Merkmals
Familienstand
zeigen
neun
Studien
nicht-signifikante
Ergebnisse.
Sechs
Untersuchungen finden Zusammenhänge zwischen Familienstand bzw. bestehender
Partnerschaft und Outcome-Maßen, wobei diese jedoch nicht durchweg im Sinne eines
günstigen Einflusses einer Partnerschaft zu interpretieren sind. Steadman-Pare et al.
(2001) fanden in einer Querschnittstudie einen korrelativen Zusammenhang zwischen
Familienstand zum Zeitpunkt der Untersuchung und Lebensqualität in dem Sinne, dass
verheiratete Personen eine höhere Lebensqualität angaben. Die Korrelation betrug r =
.15, allerdings ging diese Variable nicht in die Regressionsgleichung ein. Somit stellte
der
Familienstand
keinen
relevanten
Prädiktor
der
Lebensqualität
dar.
Ein
vergleichbares Ergebnismuster berichten auch Kreuter, Sullivan, Dahllöf und Siösteen
(1998). In der Querschnittstudie von Brown und Vandergoot (1998) unterschied sich die
Gruppe der getrennten, geschiedenen oder verwitweten Betroffenen von allein
stehenden – aber nicht von verheirateten – bzgl. der allgemeinen Lebensqualität. Diese
Gruppe gab auch mehr nicht-erfüllte Bedürfnisse an als allein stehende und verheiratete
Personen.
Demgegenüber steht ein Ergebnis der Längsschnittstudie von Corrigan et al.
(2001). Vergleichbar mit zwei der zuvor angeführten Studien stellte auch hier der
aktuelle Familienstand keinen Prädiktor der Lebensqualität ein bzw. zwei Jahre nach
Verletzung dar. Allerdings war der Familienstand nach zwei Jahren ein signifikanter
Prädiktor der Veränderung der Lebensqualität im Zeitraum von einem zu zwei Jahren
nach Verletzung. Personen, die zwei Jahre nach Verletzung verheiratet waren, gaben
37
eine
größere
Reduktion
Regressionsmodells
der
lediglich
Lebensqualität
ein
an.
Varianzaufklärung
Jedoch
von
wurde
8
%
mittels
erreicht.
des
Eine
weitergehende Erklärung für diesen negativen Effekt der Partnerschaft auf den Verlauf
der Lebensqualität liefern die Autoren nicht. Eine weitere Studie, die einen negativen
Zusammenhang zwischen Partnerschaft und Adaptation fand, stammt von Moore,
Stambrook, Gill & Lubusko (1992). In dieser Querschnittstudie zeigte sich, dass
Personen mit einer Partnerschaft mehr Angst, Depressivität, Ärger, Erschöpfbarkeit und
eine negativere emotionale Gesamtbefindlichkeit angaben als Personen ohne
Partnerschaft. Daneben gaben SHT-Betroffene mit Partner mehr Probleme hinsichtlich
Freizeitaktivitäten und weniger Probleme hinsichtlich Mobilität und Körperhygiene an als
SHT-Betroffene ohne Partner. Als mögliche Erklärung hierfür führen die Autoren an,
dass unter einer familienentwicklungspsychologischen Perspektive diese Ergebnisse
plausibel erscheinen, da Familien vor bestimmten Entwicklungsaufgaben stehen.
Erleidet ein Elternteil ein SHT, so resultieren tief greifende Auswirkungen und
Belastungen, die mit diesen Entwicklungsaufgaben kollidieren. Bei allein stehenden
Betroffenen, die somit lediglich Teil der Ursprungsfamilie sind, resultieren die
Beeinträchtigungen "nur" in einem persönlichen Entwicklungsrückschritt. Alternativ
bieten die Autoren als Erklärung an, dass SHT-Betroffenen mit einem Partner mehr
Rückmeldung über ihre Beeinträchtigungen erhalten, sich mehr darüber austauschen
und eine stärkere Bewusstheit über ihre Einschränkungen besitzen – und daher eine
negativere Befindlichkeit zeigen als allein stehende. Demgegenüber steht der positive
Effekt der Partnerschaft in Bezug auf physische Merkmale, da hier evtl. ein höheres
Maß an Training vorliegt als bei allein stehenden.
In den Studien, welche die Größe des sozialen Netzwerks, das Ausmaß an
Unterstützung durch das soziale Netzwerk oder die Zufriedenheit mit der Unterstützung
durch das soziale Netzwerk betrachteten, zeigen sich in einigen Arbeiten positive
Zusammenhänge. Allerdings fanden Leach, Frank, Bouman und Farmer (1994) keinen
signifikanten Zusammenhang zwischen Unterstützung durch das soziale Netz und
Depressivität, Fedoroff et al. (1995) keinen Einfluss der Größe des sozialen Netzwerks
auf die Rate an Major Depression einen Monat nach SHT, MacMillan, Hart, Martelli und
Zasler (2002) keinen Zusammenhang zwischen Netzwerkgröße und Berufstätigkeit, und
38
Kozloff (1987) fand keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Strukturmerkmalen
des sozialen Netzwerks und globalem Outcome.
Betrachtet man die Studien, welche einen positiven Zusammenhang erzielten
genauer,
so
relativieren
sich
die
Ergebnisse.
Beispielsweise
betrug
die
Stichprobengröße in der Untersuchung von Hammell (1994) N = 15 SHT-Patienten, und
die Autorin führte lediglich eine Korrelationsanalyse durch. Die Studie von Holosko und
Huege (1989) umfasste N = 20 Betroffene. Auch hier wurden lediglich Korrelationen
angegeben. In der soeben erwähnten Studie von MacMillan et al. (2002) zeigte sich,
dass die Netzwerkgröße einen Prädiktor des Ausmaß an neurobehavioralen
Symptomen (Fremdrating durch Angehörige) darstellte, wobei auch hier eine eher kleine
Stichprobe befragt wurde (N = 45). Weiterhin handelt es sich bei diesen drei erwähnten
Studien um Querschnittstudien, die Betroffene mit unterschiedlichen Follow-upZeiträumen zusammenfassen. So betrug z.B. die Zeit seit Verletzung in der
Untersuchung von MacMillan et al. (2002) zwischen 2 und 25 Jahre. Eine
Längsschnittstudie mit einem positiven Ergebnis stammt von Kaplan (1990). In dieser
Untersuchung wurde aber kein prospektives Design realisiert: Die Ausgangsstichprobe
umfasste Betroffene, deren Verletzung zwischen 10 und 30 Monate zurücklag. Ein Jahr
nach dem ersten Erhebungszeitpunkt waren die Personen eher wieder berufstätig, die
zum ersten Zeitpunkt ein höheres Maß an Unterstützung durch das soziale Netz
angegeben hatten. Neben der Einschränkung im Design ist hier erneut die
Stichprobengröße als beschränkender Faktor zu nennen, die in dieser Studie N = 36
Personen betrug.
Bei
den
drei
Studien,
die
die
Rolle
wahrgenommener
Unterstützung
untersuchten, handelt es sich in allen Fällen um Querschnittuntersuchungen. In der
Studie von Smith, Magill-Evans und Brintnell (1998) stellte ein Gesamtindex
wahrgenommener Unterstützung einen signifikanten Prädiktor der Lebensqualität dar.
Die Stichprobengröße betrug N = 43 Betroffene, die im Durchschnitt 8 Jahre nach SHT
befragt wurden. In der Studie von Steadman-Pare et al. (2001) zeigte sich eine positive
Korrelation zwischen wahrgenommener emotionaler, instrumenteller und finanzieller
Unterstützung und Lebenszufriedenheit, wobei nur emotionale Unterstützung einen
signifikanten Prädiktor der Lebenszufriedenheit darstellte. Die Stichprobengröße in
39
dieser Studie betrug N = 275 Betroffene, die zwischen 8 und 24 Jahren (M = 14) nach
SHT befragt wurden. Die Untersuchung von Pelletier und Alfano (2000) zeigte einen
signifikanten Zusammenhang zwischen einem höheren Maß wahrgenommener
Unterstützung und einem niedrigeren Maß an depressiver Symptome. Jedoch betrug die
Stichprobengröße hier lediglich N = 13 Personen; zudem wird keine konkrete Aussage
über die verwendeten Erhebungsinstrumente gemacht.
40
Tabelle 2: Übersicht der Studien zu sozialem Netzwerk, sozialer Unterstützung und Adaptation nach SHT
Autor
Bowen et al. (1998)
Merkmal sozialer
Studien- Stich-
Zeit seit
Unterstützung
design
probe (N) Verletzung
Netzwerk
LS
99
6 Monate
Ergebnisse
Familienstand vor Verletzung kein
Zusammenhang mit allgemeiner psychischer
Belastung
Brown & Vandergoot
Netzwerk
QS
430
(1998)
M = 10 Jahre
Getrennte, geschiedene oder verwitwete
Range 1-53
Patienten geben eine niedrigere allgemeine
Lebensqualität an als allein stehende (aber nicht
als verheiratete); getrennte, geschiedene oder
verwitwete Betroffene geben mehr nicht-erfüllte
Bedürfnisse in wichtigen Bereichen der
Lebensqualität an als allein stehende und als
verheiratete Betroffene
Corrigan et al. (2001)
Netzwerk
LS
218
1, 2 Jahre
Familienstand kein Prädiktor der Lebensqualität 1
und 2 J. nach Verletzung, aber wichtigster
Prädiktor der Veränderung der Lebensqualität.
Betroffene, die 2 J. nach Verletzung verheiratet
waren, zeigten eine Abnahme der Lebensqualität
zwischen den beiden Zeitpunkten
Douglas & Spellacy
(2000)
Netzwerk
QS
35
M = 84 Monate
Range 42-124
Familienstand kein Prädiktor der Depressivität
41
Fortsetzung Tabelle 2
Fann et al. (1995)
Fedoroff et al. (1992) a
Netzwerk
Netzwerk
QS
LS
50
66
M = 33 Monate
Familienstand keinen Einfluss auf Rate an
Range 1-128
Depression / Angststörung
1 Monat
Familienstand und Größe soziales Netzwerk
keinen Einfluss auf Rate an Major Depression
Gomez-Hernandez et
Netzwerk
LS
65
al. (1997)
Greenspan et al. (1996) Netzwerk
LS
395
3, 6, 9, 12
Familienstand keine Auswirkung auf Rate an
Monate
Major Depression
1 Jahr
Familienstand 1 Jahr nach Verletzung kein
Zusammenhang mit Rückkehr in Berufstätigkeit
Hammell (1994)
Netzwerk
QS
15
M=?
Größe des Netzwerks und die Zufriedenheit mit
Range 4-311
diesem korreliert mit Angst und Depressivität
Monate
Hicken et al. (2002)
Netzwerk
QS
57
1 Jahr
Familienstand kein signifikanter Prädiktor der
allgemeinen Lebenszufriedenheit
Holosko & Huege
Netzwerk
QS
20
(1989)
M = 5.5 Jahre
Soziale Unterstützung korreliert mit
SD, Range = ?
Selbstwertgefühl und Lebenszufriedenheit
(positiver Zusammenhang); weiterhin Korrelation
mit Ausmaß der Beeinträchtigung (je höher desto
mehr Unterstützung)
Jorge et al. (1993a) a
Netzwerk
LS
66
1, 3, 6, 12
Depressive geben 3 und 6 Monate nach
Monate
Verletzung ein kleineres soziales Netz an
42
Fortsetzung Tabelle 2
Jorge et al. (1993b) a
Netzwerk
LS
66
1, 3, 6, 12
Familienstand keinen Einfluss auf akuten
Monate
(innerhalb eines Monats) und verzögerten (3
Monate oder später) Beginn einer Depression;
Betroffene, die verzögert eine Depression
entwickeln geben ein kleineres soziales Netz an
als Betroffene, die keine Depression entwickeln;
Betroffene, die akut eine Depression entwickeln
unterscheiden sich nicht von Betroffenen, die
verzögert eine Depression entwickeln bzgl. des
sozialen Netzes
Kaplan (1988)
Netzwerk
LS
25
14 Monate
Familienstand vor Verletzung keinen Einfluss auf
Rückkehr in Berufstätigkeit
Kaplan (1990)
Netzwerk
LS
36
M = 17 Monate
Betroffene, die zum ersten Zeitpunkt mehr
Range 10-30;
Unterstützung durch das soziale Netzwerk
1 Jahr nach
angeben, sind ein Jahr später eher wieder
erstem Zeitpunkt berufstätig als Betroffene, die ein niedrigeres
Maß angeben
Kozoloff (1987)
Netzwerk
LS
14 (longi- M = 17 Monate
Kein Effekt sozialer Netzwerkparameter (Größe,
tudinal)
(longitudinal);
Dichte, Anzahl Verwandter,...) auf globalen
23 (pro-
M = 3 Monate
Outcome
spektiv)
(prospektiv);
6 Monate nach 1.
Zeitpunkt
43
Fortsetzung Tabelle 2
Kreuter et al. (1998)
Netzwerk
QS
92
Md = 9 Jahre
Patienten mit einer bestehenden Beziehung
Range 1-20
berichten weniger Beeinträchtigungen im
physischen und sozialen Bereich, Patienten mit
einer Beziehung berichten eine höhere
allgemeine Lebensqualität; kein Unterschied
zwischen Patienten mit und ohne Beziehung in
der Depressivität; vorhandene Beziehung jedoch
kein signifikanter Prädiktor der Lebensqualität
Leach et al. (1994)
MacMillan et al. (2002)
Netzwerk
Netzwerk
QS
QS
39
45
M = 45 Monate
Kein Zusammenhang zwischen Unterstützung
SD = 68
durch das soziale Netzwerk und Depressivität
M = 10 Jahre
Soziales Netzwerk korreliert nicht mit Status der
Range 2-25
Erwerbstätigkeit und Lebenssituation
(unabhängig bis Heimunterbringung); Soziales
Netzwerk Prädiktor des neurobehavioralen Status
aus der Sicht der Angehörigen (besseres
soziales Netz aus Sicht der Betroffenen steht in
Zusammenhang mit geringerem Ausmaß an
neurobehavioralen Problemen aus Sicht der
Angehörigen)
44
Fortsetzung Tabelle 2
Moore et al. (1992)
Netzwerk
QS
98
M = ca. 45
Betroffene, die sich in einer Partnerschaft
Monate (k.A. für
befanden, gaben mehr Angst, Depressivität,
Gesamtgruppe)
Ärger, Ermüdbarkeit und generelle emotionale
Range <12->70
Belastung an als Betroffene, die in keiner
Partnerschaft lebten; Betroffene mit Partnerschaft
gaben weniger Probleme im Bereich
Körperhygiene und Bewegung und mehr
Probleme im Bereich Freizeitaktivitäten an
Sokol et al. (1999)
Netzwerk
QS
895
?
Bestehende Partnerschaft signifikanter Prädiktor
einer höheren Lebenszufriedenheit; Partnerschaft
kein Prädiktor der Rückkehr in das Berufsleben
Steadman-Pare et al.
(2001)
Netzwerk
QS
275
b
M = 14 Jahre
Familienstand korreliert mit Lebenszufriedenheit
Range 8-24
(Betroffene mit einer Beziehung geben eine
höhere Lebenszufriedenheit an), ist jedoch kein
signifikanter Prädiktor
Wagner et al. (1990)
Netzwerk
QS
40
M = 3 Jahre
Zufriedenheit mit dem sozialen Netzwerk und
Range <2->7
Anzahl der Freunde im sozialen Netzwerk
Prädiktoren des globalen psychosozialen
Outcomes
45
Fortsetzung Tabelle 2
Pelletier & Alfano
Wahrgenommene
(2000)
Unterstützung
QS
13
M = 4 Jahre
Wahrgenommene Unterstützung durch Freunde
SD = 2.6
korreliert nicht signifikant mit Depressivität und
subjektiver Belastung; Wahrgenommene
Unterstützung durch die Familie korreliert negativ
mit Depressivität (mehr Unterstützung geht mit
niedrigerer Depressivität einher), aber nicht
signifikant mit subjektiver Belastung
Smith et al. (1998)
Wahrgenommene
QS
43
Unterstützung
M = 8 Jahre
Wahrgenommene Unterstützung signifikanter
Range 1-18
Prädiktor der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität (mehr Unterstützung geht mit
einer höheren Lebensqualität einher)
Steadman-Pare et al.
(2001)
b
Wahrgenommene
QS
Unterstützung
275
M = 14 Jahre
Verfügbarkeit emotionaler, instrumenteller und
Range 8-24
finanzieller Unterstützung korreliert positiv mit
Lebenszufriedenheit, Korrelation informative
Unterstützung nicht signifikant; nur emotionale
Unterstützung signifikanter Prädiktor der
Lebenszufriedenheit
Anmerkungen. LS: Längsschnittstudie; QS: Querschnittstudie; M: Mittelwert; SD: Standardabweichung; k.A.: keine Angabe
a, b
Hierbei handelt es sich um dieselbe Stichprobe.
46
1.2.1.4 Zusammenfassende Bewertung
Der Überblick zu den Folgen eines SHT verdeutlicht, dass diese sehr vielfältig
sind und sich auf die unterschiedlichsten Bereiche erstrecken. Dabei gilt es zu
bedenken, dass diese Bereiche unterschiedliche Abstraktionsebenen umfassen. So ist
trotz eines guten globalen Outcomes, wie er z.B. mittels GOS erfasst wird, durchaus
wahrscheinlich,
dass
die
betroffene
Person
objektive
Einschränkungen
im
Funktionsniveau aufweist und subjektiv unter massiven Beschwerden leiden kann. Die
in der Übersicht dargestellten Folgen eines SHT tangieren die drei Ebenen der ICIDH-2,
zwischen denen nicht notwendigerweise ein linearer Zusammenhang besteht. So zeigt
sich beispielsweise, dass ein Großteil selbst schwer verletzter SHT-Patienten ein hohes
Maß an funktionaler Selbständigkeit erreicht. Ebenso gilt aber, dass sehr viele
Betroffene neuropsychologische Defizite aufweisen und z.B. auch Jahre nach der
Verletzung über subjektive Beschwerden klagen. Konsistent zeigt sich, dass ein SHT für
viele Personen mit Rollenverlusten einhergeht, von denen der Arbeitsplatzverlust
sicherlich eine besondere Stellung einnimmt.
Hinsichtlich der Prädiktoren der Adaptation nach SHT ist festzustellen, dass
verletzungsbezogene Merkmale vor allem für die Vorhersage des globalen Outcomes
herangezogen werden können. Für die Prädiktion der psychosozialen Adaptation leisten
verletzungsbezogene Merkmale in der Regel nur einen geringen oder keinen
signifikanten Beitrag. So finden beispielsweise nur wenige Studien Zusammenhänge
zwischen
dem
Schweregrad
der
Verletzung
und
psychischen
Beschwerden,
psychischen Störungen oder Lebensqualität nach SHT. Daher argumentieren einige
Autoren für eine stärkere Berücksichtigung umweltbedingter Merkmale, wie z.B. soziale
Unterstützung.
Bezüglich der vorliegenden Studien zur Rolle des sozialen Netzwerks und der
sozialen Unterstützung für die Adaptation nach SHT zeigen sich insgesamt wenig
positive Ergebnisse – auch wenn dies bei vielen Autoren anders klingt. So meint z.B.
Kozloff (1987, S. 23): "In conclusion, social support has a positive effect on the process
of long-term recovery from head injury". Damit widerspricht der Autor den quantitativen
Ergebnissen seiner eigenen Untersuchung, in der sich keine signifikanten Effekte von
47
Strukturparametern des sozialen Netzes auf die globale psychosoziale Anpassung
fanden.
Zwar
liefern
qualitative
Ergebnisse
seiner
Studie
Hinweise
für
die
Bedeutsamkeit sozialer Unterstützung, da die Betroffenen und deren Familienmitglieder
diese als sehr hilfreich und wichtig einschätzten. Jedoch ist die Schlussfolgerung des
Autors angesichts der Befundlage allzu positiv. Dabei stellt Kozloff keinen Einzelfall dar.
In vielen klinisch-theoretisch orientierten Arbeiten wird ausgesagt, dass soziale
Unterstützung eine relevante Variable im Adaptationsprozess ist. In den empirischen
Arbeiten, die einen positiven Effekt sozialer Unterstützung aufzeigen konnten, wird
ebenfalls eine sehr positive Interpretation vorgenommen. Statt als Hinweis, werden die
Ergebnisse als deutlicher Beleg des positiven Effektes sozialer Unterstützung
ausgewiesen. Dies liegt sicherlich zum Teil darin begründet, dass in vielen Studien aus
anderen
Bereichen
eine
positive
Wirkung
sozialer
Unterstützung
auf
Adaptationsmerkmale aufgezeigt werden konnte und Autoren somit schnell ihre
positiven Ergebnisse in die generelle Befundlage einordnen.
Bei genauerer Betrachtung sollte die Schlussfolgerung u.E. etwas vorsichtiger
ausfallen. Dies liegt zum einen daran, dass viele Studien keinen bedeutsamen Einfluss
verschiedener Merkmale sozialer Unterstützung auf die Adaptation aufzeigen konnten.
Zum anderen unterliegen die Studien, die einen positiven Zusammenhang fanden, in
der Regel starken methodischen Einschränkungen (dies gilt jedoch auch für die
Untersuchungen, die keine positiven Effekte fanden). In den meisten Fällen handelt es
sich um Querschnittstudien, die keine Aussagen über kausale Mechanismen erlauben.
Daneben berücksichtigen die meisten Untersuchungen in diesem Bereich kleine
Stichproben, was zur Folge hat, dass die Anwendung bestimmter statistischer Verfahren
aufgrund der Stichprobengröße als kritisch eingeschätzt werden kann (z.B. multivariate
Analysen), die Anwendung der Stichprobengröße angemessener Verfahren jedoch
häufig nur wenig Aufhellung der Zusammenhänge erbringt (z.B. Korrelationsanalyse).
Dieses Problem ist jedoch nicht auf Studien zum Zusammenhang zwischen sozialer
Unterstützung und Adaptation nach SHT beschränkt, sondern gilt für die gesamten
psychosozialen Forschungsbemühungen bei SHT – aber auch bei anderen Bereichen,
wie die Beispiele der eingangs erwähnten systematischen Reviews zeigen. Hinzu
kommt, dass viele Studien nur das sehr rudimentäre Merkmal Familienstand als
Indikator der sozialen Integration verwenden. Die entsprechenden Arbeiten haben in der
48
Regel nicht die Rolle sozialer Merkmale für die Adaptation als zentrale Forschungsfrage,
sondern berichten entsprechende Ergebnisse am Rande. Bei den Arbeiten, die sich
primär mit dieser Fragestellung beschäftigen ist jedoch anzuführen, dass hier nahezu
ausschließlich eher wenig bekannte, gering verbreitete Instrumente zum Einsatz
kommen, die in der Publikation häufig nicht konkret dargestellt werden, so dass es
schwer fällt zu beurteilen, welche Merkmale sozialer Unterstützung erhoben werden. In
der Untersuchung von Pelletier und Alfano (2000) wird sogar überhaupt nicht erwähnt,
wie wahrgenommene Unterstützung erhoben wurde.
Diese Ausführungen verdeutlichen, dass es sich bei diesem Forschungsfeld um
ein komplexes Gebiet handelt, in dem Stichproben schwer und aufwendig zu rekrutieren
sind. Daher ist es häufig pragmatischer, Querschnittuntersuchungen durchzuführen, die
jedoch sehr oft den Nachteil mit sich bringen, dass keine homogene Stichprobe gebildet
werden kann, da die Zeit seit Verletzung häufig einen Range von mehreren Jahren
aufweist.
Zur
Verdeutlichung
der
Schwierigkeiten
bei
entsprechenden
Forschungsbemühungen seien folgende Beispiele genannt: In der Studie von Santoro
und Spiers (1994) zur Rolle sozial-kognitiver Faktoren bei Persönlichkeitsänderung nach
SHT betrug die Stichprobengröße N = 10 Personen, in der Studie von Spence, Godfrey,
Knight und Bishara (1993) zu sozialen Fertigkeiten nach SHT N = 14, und in der Studie
von Koskinen (1998) zur Lebensqualität nach SHT N = 15. Die Studie von Hoofien et al.
(2001) umfasste Personen, bei denen die Verletzung zwischen 5 und 25 Jahre
zurücklag, und nur 50% der von ihnen anvisierten Personen waren für die Studie zu
gewinnen. Von diesen wurden 25 % aufgrund der Fragestellung ausgeschlossen. In der
Studie von Corrigan et al. (1998) nahmen lediglich 24 % der anvisierten Personen an
der Untersuchung teil. In der Arbeit von Gomez-Hernandez et al. (1997) betrug die
Ausgangsstichprobe N = 65 Patienten. Zu den Follow-up-Zeitpunkten 3, 6, 9 und 12
Monate wurden jeweils mindestens N = 60 Patienten gesehen, jedoch für nur N = 29
Patienten lagen Daten für alle Zeitpunkte vor. In der Längsschnittstudie von Corrigan et
al. (2001) betrug der Drop-out im Verlauf von 2 Jahren 39 %. Pelletier und Alfano (2002)
rekrutierten eine Stichprobe von N = 19 Patienten und N = 22 Familienmitgliedern aus
konsekutiven Aufnahmen eines großen städtischen Rehabilitationskrankenhauses
innerhalb eines Zeitraums von 4 (!) Jahren. Bei der Studie von Pössl et al. (2001) zur
49
Stabilität der Berufstätigkeit nach Hirnschädigung hatte ein Großteil der Stichprobe ein
SHT erlitten, in die Untersuchung gingen aber auch Personen mit zerebrovaskulärer
Erkrankungen und anderen erworbenen Hirnschädigungen ein.
50
1.2.2 Schädelhirntrauma – Die Situation der Familie
Angesichts der dargestellten weit reichenden Folgen eines SHT ist es nahe
liegend, dass sich auch Auswirkungen auf die Familie des Betroffenen zeigen. Aufgrund
der
neurobehavioralen
Veränderungen
können
die
Familienangehörigen
den
Betroffenen als fremd erleben. Durch die häufig eintretende Abnahme der sozialen
Aktivitäten und der Berufstätigkeit verbringt der Betroffene im Unterschied zum
Zeitpunkt vor der Verletzung mehr Zeit zu Hause. Die Reduktion des sozialen
Netzwerks hat zur Folge, dass die Familie zur Hauptquelle sozialer Interaktionen des
Betroffenen wird. Dies bedeutet für die Familie u.a., dass der Alltag neu organisiert
werden muss, Rollen neu zu verhandeln sind und eine neue Abstimmung der
individuellen Bedürfnisse erfolgen muss (vgl. Balck & Dinkel, 2000).
Im Unterschied zu anderen Erkrankungen gibt es im Fall des SHT bereits seit den
70er Jahren Studien, die über die Auswirkungen eines SHT auf die Familienmitglieder
und damit verbundenen Belastungen berichten (Lezak, 1987; Panting & Merry, 1972;
Romano, 1974). Diese Arbeiten hatten zwar zahlreiche methodische Schwächen,
jedoch brachten sie erste wichtige Erkenntnisse und warfen weiterführtende Fragen auf,
die seitdem in einer Reihe von Studien näher untersucht worden sind.
Daneben wurden auch schon früh Angehörige in Untersuchungen einbezogen, da
sie als Informanten über den Gesundheitszustand des Patienten genutzt wurden (z.B.
McKinlay, Brooks, Bond, Martinage & Marshall, 1981; Oddy, Humphrey & Uttley, 1978).
Ein Grund hierfür ist, dass SHT-Patienten evtl. aufgrund der Verletzungsfolgen nicht in
der Lage sind, Auskunft zu erteilen. Ein anderer Grund ist, dass die Angaben von
Angehörigen als reliabler angesehen wurden, da nach einem SHT den Betroffenen das
Ausmaß ihrer Einschränkungen nicht unbedingt in vollem Umfang bewusst sein muss
(vgl. McGlynn & Schacter, 1987). Die Diskrepanz zwischen der Einschätzung des
Betroffenen und von Angehörigen wurde in einigen Studien näher untersucht. Dabei
zeigt sich, dass nicht generell davon ausgegangen werden kann, dass Betroffene zu
einer Dissimulation der Probleme neigen, wobei die Übereinstimmung für verschiedene
Problembereiche unterschiedlich ausfällt (vgl. Cusick, Gerhart & Mellick, 2000; Lanham,
Weissenburger, Schwab & Rosner, 2000; Leathem, Murphy & Flett, 1998; Santos,
51
Castro-Caldas & De Sousa, 1998; Sbordone, Seyranian & Ruff, 1998; 2000; Seel,
Kreutzer & Sander, 1997).
Im folgenden wird näher auf die Situation der Familie nach einem SHT
eingegangen und ein kurzer Überblick zu Auswirkungen eines SHT auf einzelne
Familienmitglieder, die Paarbeziehung und das Familiensystem eingegangen. Daran
anschließend wird der Forschungsstand zur Rolle familiärer Faktoren für die Adaptation
nach SHT referiert.
1.2.2.1 Auswirkungen eines SHT auf einzelne Familienmitglieder
Belastungen und Rollenveränderungen
Als eine der wichtigsten frühen Studien zum Themenfeld SHT und Familie ist die
Arbeit von Oddy, Humphrey und Uttley (1978b) anzusehen, da es sich um die erste
prospektive Untersuchung handelt, in der zudem standardisierte Verfahren eingesetzt
wurden. Die Autoren untersuchten 54 SHT-Patienten und deren Angehörige 1, 6 und 12
Monate nach Verletzung. Zu den Follow-up-Zeitpunkten gab jeweils mehr als die Hälfte
der Angehörigen an, deutliche Belastungen in Folge des SHT zu erleben. Als primäre
Ursache der Belastung wurde der aktuelle Zustand des Betroffenen benannt. Dies
beinhaltete u.a. unkontrolliertes Verhalten des Betroffenen und die physische Belastung
der eigenen Bewältigungsbemühungen. Die zweithäufigste Ursache der erlebten
Belastung bestand in Angst und Sorgen um die weitere Zukunft des Betroffenen. In der
Studie von Marsh, Kersel, Havill und Sleigh (1998a;b) wurde u.a. die Belastung von
Angehörigen durch Veränderungen des Patienten und Veränderungen im eigenen
Lebensstil sechs und zwölf Monate nach SHT untersucht. Zum ersten Zeitpunkt wurde
durch die Angehörigen die soziale Isolation des Betroffenen als die am meisten
belastende Folge genannt. Von den näher untersuchten behavioralen Veränderungen
wurde Aggressivität als die am meisten belastende Folge erlebt. Als die am meisten
belastenden
persönlichen
Folgen
der
Angehörigen
wurde
eine
gestiegene
Medikamenteneinnahme und die Zunahme physischer Krankheit angegeben. Ein Jahr
nach SHT wurden die emotionalen Veränderungen des Betroffenen als die
52
gravierendste Folge angegeben, und unter den behavioralen Folgen erhielten
Ärgerausbrüche des Betroffenen das höchste Belastungsrating. Unter den persönlichen
Folgen wurde zu diesem Zeitpunkt die fehlende Zeit für eigene Interessen als die am
meisten belastende Folge benannt. In der Studie von Wallace et al. (1998) gaben ein
Jahr nach SHT ein Drittel der befragten 61 Angehörigen keine negativen
Veränderungen in Folge des SHT an, 47 % einige, 17 % deutliche und 3 % sehr
deutliche negative Veränderungen. Deutliche Veränderungen in der Ausübung
verschiedener Rollen bei Angehörigen fanden auch Frosch et al. (1997). Ferner fanden
sie Hinweise darauf, dass umso mehr Rollenveränderungen erlebt werden, je weniger
soziale Unterstützungssysteme zur Verfügung stehen und je mehr behaviorale
Veränderungen auf Seiten des Betroffenen auftreten.
Wahrgenommene Beeinträchtigungen auf Seiten des Betroffenen und soziale
Unterstützung stellten in der Studie von Wallace et al. (1998) Prädiktoren der
Veränderungen im Lebensstil der Angehörigen dar. Einen positiven Effekt sozialer
Unterstützung (korrelativer Zusammenhang) auf das Ausmaß der Belastung von
Angehörigen fanden auch Leathem, Heath und Woolley (1996) in ihrer Studie bei 29
Angehörigen, die im Mittel 3,5 Jahre nach SHT befragt wurden. In den Studien von
Allen, Linn, Gutierrez und Willer (1994) sowie von Minnes et al. (2000) wurde
untersucht, ob sich Eltern und (Ehe-)Partner hinsichtlich ihrer Belastung durch die
Betreuung eines SHT-Patienten unterscheiden. Beide Studien fanden geringfügige
Unterschiede zwischen beiden Gruppen, wobei die Ergebnisse beider Studien
unterschiedlich sind. Überstimmend zeigte sich jedoch, dass Schweregrad der
Verletzung und Zeit seit Verletzung keinen bzw. nur einen geringen Zusammenhang mit
Belastungen von Angehörigen nach SHT aufweisen und dass die wahrgenommenen
Beeinträchtigungen des Betroffenen, vor allem kognitive und behaviorale, in einem
deutlichen Zusammenhang mit Belastungen von Angehörigen stehen.
Psychische Befindlichkeit
In
einer
Reihe
von
Studien
wurde
die
psychische
Befindlichkeit
von
Familienangehörigen nach SHT untersucht. Tabelle 3 liefert eine Übersicht zu den
53
Ergebnissen
vorliegender
Querschnittuntersuchungen.
Die
meisten
Studien
beschränken sich auf die Erfassung von Depressivität und Angst; in einigen wenigen
werden zusätzliche Aspekte psychischer Befindlichkeit untersucht. Die Rate an klinisch
relevanter depressiver Symptomatik schwankt zwischen 21 % (Gervasio & Kreutzer,
1997) und 76 % der Angehörigen (Mintz, van Horn & Levine, 1995). Allerdings sind die
Ergebnisse schwer miteinander zu vergleichen, da unterschiedliche Verfahren zum
Einsatz kamen und dort, wo dieselben Verfahren benutzt wurden z.T. unterschiedliche
Falldefinitionen vorlagen, d.h. verschiedene Cut-off-Werte für die Definition klinisch
relevanter Ausprägung herangezogen wurden. Beispielsweise erhielten Mintz et al.
(1995) in ihrer Studie eine Differenz von 24 % in der Rate an auffälliger Depressivität bei
Angehörigen in Abhängigkeit des betrachteten Erhebungsinstrumentes. Ebenso
schwanken die (Ausgangs-)Stichprobengrößen und die Zeit seit Verletzung beträchtlich
zwischen den Untersuchungen. In der Untersuchung von Mintz et al. lag die Stichprobe
bei N = 21 Angehörigen; in der Arbeit von Perlesz, Kinsella und Crowe (2000) bei N =
147, wobei diese zwischen primären, sekundären und tertiären Betreuungspersonen
unterschieden, definiert durch das Ausmaß und Engagement, das die Angehörigen in
die
Betreuung
investierten.
So
galten
N
=
72
Personen
als
primäre
Betreuungspersonen. In den Untersuchungen, die sowohl Depressivität als auch Angst
bei Familienmitgliedern erhoben, dominierte in drei Studien Angst gegenüber
Depressivität (Gervasio & Kreutzer, 1997; Kreutzer, Gervasio & Camplair, 1994a;
Perlesz et al., 2000), und in zwei Studien war die Rate an Angehörigen mit depressiver
Symptomatik
höher
als
die
Rate
an
Angehörigen
mit
klinisch
relevanter
Angstsymptomatik (Linn, Allen & Willer, 1994; Mintz et al., 1994).
Neben
diesen
Querschnittstudien
liegen
auch
einige
prospektive
Längsschnittuntersuchungen zur psychischen Befindlichkeit von Familienmitgliedern
nach SHT vor. Die zentralen Ergebnisse dieser Arbeiten werden zusammenfassend in
Tabelle 4 dargestellt.
54
Tabelle 3: Übersicht der Querschnittstudien zur Rate psychischer Auffälligkeit bei
Angehörigen von SHT-Patienten (Prozent klinisch auffälliger Personen)
Autor
Douglas & Spellacy
Stich-
Zeit seit
probe (N)
Verletzung
35
M = 84 Monate
116
(1997)
Kolakowsky-Hayner &
Depressivität: 60
Range 42-124
(2000)
Gervasio & Kreutzer
Ergebnisse
28
M=?
Allg. psych. Belastung: 24
Range 10->115
Depressivität: 21
Monate
Angst: 31
?
Allg. psych. Belastung: 28 c
Depressivität: 29 c
Kishore (1999)
Angst: 38 c
Kreutzer et al. (1994a)
62
M = 16 Monate
Allg. psych. Belastung: 33
Range 1.5-60
Depressivität: 23
Angst: 32
Linn et al. (1994)
Mintz et al. (1995)
Perlesz et al. (2000)
60
21
147
M = 70 Monate
Depressivität: 73
SD = 65
Angst: 55
M = 4.5 Jahre
Depressivität: 52 bzw. 76 a
Range, SD = ?
Angst: 48 bzw. 43 a
M = 19 Monate
Depressivität: 38 b
Range 12-60
Angst: 44 b
Anmerkungen. M: Mittelwert; SD: Standardabweichung
a
In dieser Studie wurden Depressivität und Angst mit zwei verschiedenen Fragebögen erhoben.
b
Nur primäre Betreuungspersonen.
c
Ungefähre Angabe (aus Abbildung rekonstruiert), da keine genauen Werte mitgeteilt werden.
55
Tabelle 4: Übersicht der prospektiven Längsschnittstudien zur Rate psychischer
Auffälligkeit bei Angehörigen von SHT-Patienten (Katamnesezeitpunkt in Monaten)
Autor
Stich-
Befinden
1
3
6
12
Allg. psych. Belastung
40
37
29
Depressivität
20
23
26
Angst
34
41
38
Depressivität
37
32
Angst
39
35
20
24
probe (N)
Livingston et al.
57
(1985)
Marsh et al.
69
(1998a;b)
Oddy et al.
54
Depressivität
39
(1978b)
Die Ausgangsstichproben der Studien von Livingston, Brooks und Bond (1985),
Marsh et al. (1998a;b) und Oddy et al. (1978b) liegen alle unter N = 70 Personen. Auch
hier sind die Ergebnisse nur bedingt vergleichbar, da unterschiedliche Verfahren
eingesetzt werden. Die Rate an Angehörigen mit einer klinisch relevanten Ausprägung
psychischer Belastung liegt in den verschiedenen Untersuchungen zwischen 20 %
(Livingston et al., 1985; Oddy et al., 1978b) und 41 % (Livingston et al., 1985). In der
Studie von Livingston et al. (1985) dominierte Angst gegenüber Depressivität, während
in der Untersuchung von Marsh et al. (1998a;b) die Rate für beide Symptombereiche
vergleichbar
war.
Hinsichtlich
Längsschnittuntersuchungen
des
insgesamt
zeitlichen
Verlaufs
geringfügige
zeigten
sich
Veränderungen,
in
den
wobei
die
Zusammenschau der Studien kein konsistentes Veränderungsmuster erkennen lässt.
In Bezug auf mögliche Prädiktoren der psychischen Befindlichkeit zeigte sich
weder in den Querschnittstudien (Gervasio & Kreutzer, 1997; Linn et al., 1994; Kreutzer
et al., 1994b) noch in den Längsschnittstudien (Livingston et al., 1985; Oddy et al.,
1978) ein Einfluss des Schweregrads des SHT auf die psychische Befindlichkeit von
Angehörigen. Livingston et al. (1985) fanden keinen signifikanten Unterschied in der
Rate an psychischer Auffälligkeit zu den verschiedenen Follow-up-Zeitpunkten. Oddy et
al. (1978) fanden einen signifikanten Rückgang der psychischen Belastung zwischen
56
einem und sechs Monate nach SHT, jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen
den
Zeitpunkten
sechs
und
zwölf
Monate
nach
Verletzung.
Auch
in
der
Querschnittstudie von Gervasio und Kreutzer (1997) zeigte sich kein Zusammenhang
zwischen psychischer Befindlichkeit und Zeit seit Verletzung. Linn et al. (1994) fanden,
dass
(weibliches)
Geschlecht
einen
signifikanten
Prädiktor
depressiver
und
Angstsymptomatik darstellte. Hinsichtlich Depressivität trug weiterhin das Ausmaß
sozialer Aggression des SHT-Patienten signifikant zur psychischen Belastung bei,
während die Ehedauer einen zusätzlichen signifikanten Prädiktor der Angstsymptomatik
darstelle – je länger die Paare verheiratet waren, desto weniger Angst wurde
angegeben. In der Studie von Kreutzer et al. (1994b) zeigte sich, dass das Ausmaß
neurobehavioraler Probleme des Betroffenen den konsistentesten Prädiktor der
psychischen Befindlichkeit der Familienangehörigen darstellte. Weiterhin konnten
Perlesz et al. (2000) zeigen, dass primäre gegenüber sekundären und tertiären
Betreuungspersonen eine schlechtere psychische Befindlichkeit aufweisen.
Schließlich wurde häufiger untersucht, ob sich Mütter und Ehefrauen bzw.
Lebenspartnerinnen
Beeinträchtigung
von
SHT-Patienten
unterscheiden.
Die
in
Annahme
dem
Ausmaß
einer
höheren
an
psychischer
Belastung
von
Partnerinnen und Ehefrauen gegenüber Müttern wurde schon früh – ausgehend von
klinischen Beobachtungen – aufgestellt. Dies wird damit begründet, dass Müttern die
Rolle der Betreuungsperson bekannt ist und sie diese nach einem SHT wieder
einnehmen, während für Partnerinnen diese Rolle häufig nicht dem Entwicklungsstand
der Beziehung entspricht – sehr häufig handelt es sich bei den betroffenen um junge
Familien
–
bzw.
für
Partnerinnen
ein
Verlust
spezifischer
Merkmale
einer
Partnerbindung auftritt, so dass diese höher belastet sein sollten und auch eine
negativere psychische Befindlichkeit aufweisen sollten. Die empirischen Ergebnisse
weisen zum großen Teil in diese Richtung. Die deutlichste Unterstützung erfährt diese
Hypothese durch die Untersuchung von Gervasio und Kreutzer (1997). Ihrer Ansicht
nach sind die weiteren vorliegenden inkonsistenten Ergebnisse auf zu kleine
Stichproben und zu kurze Beobachtungszeiträume zurückzuführen, da sich die
Unterschiede u.U. erst im längeren zeitlichen Verlauf herauskristallisieren, wenn
insbesondere jüngere Partner die veränderte Beziehungssituation als zunehmend
belastend erleben.
57
Psychische Störung
Hinsichtlich psychischer Störung bei Angehörigen von SHT-Patienten liegt u.W.
nur eine Studie vor. Gillen, Tennen, Affleck und Steinpreis (1998) untersuchten N = 59
Familienmitglieder im Durchschnitt 18,5 Monate (Range 2-72) nach SHT und erneut 6
Monate später. Die Autoren erhoben die Prävalenz von Major Depression (DSM-III-R).
Zum ersten Zeitpunkt wiesen 47 % der Betreuungspersonen eine depressive Störung
auf, von denen 31 % nach dem SHT ihres Familienmitglieds erstmalig eine Major
Depression entwickelten. 6 Monate später wiesen 43 % eine Major Depression auf. 65
% Prozent der Angehörigen, die zum ersten Zeitpunkt eine Diagnose aufwiesen, hatten
auch zum zweiten Zeitpunkt eine depressive Störung. 17 % der Angehörigen, die zum
ersten Zeitpunkt keine Diagnose aufwiesen, wurden zum zweiten Zeitpunkt mit Major
Depression diagnostiziert. Weder Zeit seit Verletzung noch Beziehungsstatus zum
Betroffenen oder das vom Angehörigen eingeschätzte Ausmaß der emotionalen
Veränderungen und der Impulskontrolle stellten Prädiktoren des Auftretens einer Major
Depression dar. Dagegen stellte die Diagnose einer Major Depression in der
Vorgeschichte den einzigen signifikanten Prädiktor unter der betrachteten Variablen dar.
Lebenszufriedenheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität
Studien zur Lebensqualität von Familienangehörigen von SHT-Patienten liegen
bislang kaum vor. Eine prospektive Längsschnittstudie von Hickey, O'Boyle, McGee und
McDonald (1997) zeigte eine reduzierte Lebensqualität von Angehörigen (N = 40) im
Vergleich zu den Normwerten gesunder Probanden. Weiterhin zeigte sich keine
signifikante Veränderung in der Lebensqualität der Angehörigen im Verlauf des ersten
Jahres nach der Verletzung. Die wahrgenommene Anzahl physischer und sozialer
Probleme einen bis zwei Monate nach Verletzung stellten dabei einen signifikanten
Prädiktor der Lebensqualität der Angehörigen ein Jahr nach SHT dar. Daneben liegt
eine Querschnittstudie von McPherson, Pentland und McNaughton (2000) vor, in der
der SF-36 bei N = 70 Angehörigen von hirngeschädigten Patienten (davon 60 % SHTPatienten) zwischen 15 und 18 Monaten nach Entlassung des Patienten aus stationärer
58
Rehabilitation zum Einsatz kam. Die Ergebnisse wiesen auf eine reduzierte
gesundheitsbezogene
Lebensqualität
der
Angehörigen
gegenüber
der
Allgemeinbevölkerung hin, wobei diese Unterschiede nicht statistisch geprüft wurden.
Der Schweregrad der Verletzung wies keinen Zusammenhang mit der Lebensqualität
auf. Auch das Ausmaß der funktionalen Selbständigkeit des Betroffenen, erhoben
mittels Barthel-Index (Mahoney & Barthel, 1965) zeigte keinen Zusammenhang mit den
SF-36 Werten, was vermutlich auf einen Deckeneffekt des Barthel-Index zurückgeführt
werden kann. Allerdings zeigten andere Maße der psychosozialen Beeinträchtigung des
Betroffenen einen signifikanten Zusammenhang mit der Lebensqualität der Angehörigen
in dem Sinne, dass diese umso niedriger war, je beeinträchtigter der Patient war.
Weiterhin ergab sich, dass Partner gegenüber Eltern in den Skalen Körperliche
Schmerzen, Vitalität und emotionale Rollenfunktion signifikant niedrigere Werte
aufwiesen.
1.2.2.2 Auswirkungen eines SHT auf die Paarbeziehung
Bezüglich der Auswirkungen eines SHT auf die Paarbeziehung liegen nur wenige
Studien vor. So zeigte sich, dass Partnerinnen von Patienten mit schwerem SHT eine
niedrigere
Beziehungsqualität
angaben
als
Partnerinnen
von
Patienten
mit
mittelschwerem oder leichtem SHT und als Partnerinnen von Patienten nach
traumatischer Rückenmarksverletzung (Peters, Stambrook, Moore & Esses, 1990;
Peters et al., 1992). Allerdings handelt es sich hierbei um eine Querschnittstudie mit
einem Range von mehreren Jahren nach Verletzung. Livingston et al. (1985) fanden in
ihrer prospektiven Studie eine Verschlechterung in der partnerschaftlichen/ehelichen
Rollenfunktion vom Zeitpunkt drei Monate zum Zeitpunkt sechs Monate nach
Verletzung;
zwölf
Monate
nach
SHT
zeigte
sich
keine
Veränderung
zum
vorangegangenen Zeitpunkt. Curtiss, Klemz und Vanderploeg (2000) fanden bei N = 20
Partnern Hinweise auf eine Veränderung paarstruktureller Merkmale in den ersten
Wochen nach SHT.
Hinsichtlich der Frage der Auflösung einer Beziehung nach einem SHT wurde
bereits in frühen Studien darauf hingewiesen, dass viele Beziehungen den Belastungen
59
nach einem SHT nicht gewachsen sind und beendet werden, allerdings liegen hierzu
kaum nähere Daten vor. Die genaueste Analyse wurde in der oben bereits erwähnten
Studie von Wood und Yurdakul (1997) vorgenommen, in deren Stichprobe sich
insgesamt 49 % der Paare 5 bis 8 Jahre nach SHT getrennt hatten. Immerhin
entscheidet sich auch ein Großteil der Partner, sich nicht von dem Betroffenen zu
trennen. Allerdings geben die Autoren selber zu bedenken, dass neben einem gewissen
Anteil an Paaren, die eine gute Beziehung aufweisen, sich darunter auch ein Teil an
Paaren befinden dürfte, der unzufrieden ist und in belastenden Beziehungen lebt.
Zusammengenommen lässt aber auch diese Studie keine Aussagen darüber zu, ob
Trennungen nach SHT signifikant häufiger sind als in der Allgemeinbevölkerung, da
offizielle Statistiken nur Scheidungen, aber keine Trennungen berücksichtigen. Wurden
nur die Scheidungen betrachtet, so lag die Rate bei Paaren nach SHT nicht über,
sondern unter der offiziellen (britischen) Statistik.
Daneben liegen zwei qualitative Studien vor, die sich u.a. mit Veränderungen auf
der Paarebene nach SHT beschäftigen. In der Untersuchung von Gosling und Oddy
(1999) wurden N = 18 Paare 1 bis 7 Jahre nach SHT befragt. Dabei zeigte sich, dass
Ehefrauen eine gravierende Rollenveränderung wahrnahmen und sich mehr als ein
Elternteil wahrnahmen, was für viele nicht vereinbar war mit einer sexuellen Beziehung
zu
dem
Betroffenen.
Die
meisten
Partnerinnen
hatten
keine
Hoffnung
auf
Veränderungen in der Zukunft, und für viele bestand der einzige positive Aspekt der
Beziehung in einem "Commitment" für die Beziehung und einem Zugehörigkeitsgefühl.
In einer qualitativen österreichischen Studie kam es bei 24 % der befragten Betroffenen
zu der Auflösung einer bestehenden Beziehung, und 35 % berichteten von gravierenden
Veränderungen in der Beziehung (Katzlberger & Oder, 2000).
1.2.2.3 Auswirkungen eines SHT auf das Familiensystem
Angesichts der berichteten Auswirkungen auf individuelle Familienmitglieder und
die Paarbeziehung ist zu erwarten, dass nach einem SHT auch auf der Ebene des
Familiensystems Veränderungen auftreten. Dieser Fragestellung gingen Kreutzer et al.
(1994a) bei N = 60 Angehörigen nach. Sie fanden, dass 56 % Angehörigen, die im Mittel
60
16 Monate nach SHT befragt wurden, in der Globalbeurteilung ihrer Familie über dem
kritischen Wert lag, der ein negatives familiäres Funktionsniveau anzeigt. Auch in den
erfassten
familienstrukturellen
Dimensionen
gaben
gegenüber
der
Allgemeinbevölkerung mehr Angehörige von Personen mit SHT eine negative familiäre
Funktionstüchtigkeit an. Am auffälligsten war dabei die Dimension Kommunikation, in
der drei Viertel der Angehörigen Probleme berichteten. Dies war auch der Bereich mit
der größten Differenz zwischen Angehörigen von SHT-Patienten und Familien der
Allgemeinbevölkerung (74 % vs. 32%), dicht gefolgt von der Dimension Affektive
Beteiligung (59 % vs. 19 %). Der einzige Bereich, in dem die Angehörigen von SHTPatienten ähnliche Werte wie Familien der Allgemeinbevölkerung angaben, war
Problemlösen.
Eltern
und
Partner
unterschieden
sich
nicht
hinsichtlich
ihrer
Einschätzung der familiären Situation. Ebenso wie in anderen Bereichen ergab sich
auch hier kein Zusammenhang mit dem Schweregrad des SHT (Kreutzer et al., 1994b).
Stattdessen erwiesen sich erneut neurobehaviorale Veränderungen als signifikante
Prädiktoren
des
familiären
Funktionsniveaus.
Daneben
zeigten
einige
neuropsychologische Maße, ebenso wie die Zeit seit Verletzung, einen Zusammenhang
mit familienstrukturellen Dimensionen. So schätzten Angehörige von Betroffenen, bei
denen das SHT länger zurücklag, das familiäre Funktionsniveau günstiger ein. Deutlich
negativere Einschätzungen der Familiensituation im Vergleich zu Referenzwerten
fanden auch Gan und Schuller (2002) im Mittel 5 Jahre nach SHT, jedoch nur im Urteil
der Angehörigen, wohingegen die Betroffenen kaum relevante Veränderungen angaben.
Douglas und Spellacy (1996) betrachteten eine Stichprobe von N = 30 Patienten
und Angehörigen, die im Durchschnitt 7 Jahre nach SHT befragt wurden. Hier bewegte
sich die Einschätzung des familiären Funktionsniveaus im Normbereich; Betroffene und
Angehörige unterschieden sich nicht signifikant in ihren Urteilen. Die Autoren selbst
geben zu bedenken, dass alleine die Tatsache, dass diese Familien noch immer
existierten, einen Hinweis dafür darstellen könnte, dass es sich bei ihrer Stichprobe um
"Erfolgsgeschichten" handelt, d.h. um eine sehr selektive Gruppe von Familien.
Signifikante Prädiktoren des familiären Funktionsniveaus waren in dieser Studie u.a. das
Vorhandensein sozialer Unterstützung und das Ausmaß neurobehavioraler Symptome
des Betroffenen. Einen deutlichen Zusammenhang zwischen neurobehavioralen
Symptomen und familiärer Funktionstüchtigkeit fanden auch Groom, Shaw, O'Connor,
61
Howard und Pickens (1998), wohingegen der Schweregrad des SHT auch bei dieser
Untersuchung keinen Einfluss hatte.
1.2.2.4 Familiäre Merkmale und Adaptation nach SHT
Zur Frage des Einflusses familiärer Merkmale auf die Adaptation nach SHT liegen
nur sehr wenige Studien vor. Eine Zusammenfassung der entsprechenden Arbeiten
findet sich in Tabelle 5.
Pelletier und Alfano (2000) fanden in einer Studie mit N = 13 Paaren im Mittel ca.
vier Jahre nach Verletzung signifikante Korrelationen zwischen konfrontativem
Bewältigungsverhalten des Partners und der subjektiven Belastung des Betroffenen.
Ferner zeigte sich, dass die subjektive Belastung des Partners durch die physischen
Beeinträchtigungen des Patienten signifikant mit einer erhöhten Depressivität und
subjektiven Belastung des SHT-Patienten in Zusammenhang standen. In einer Studie
mit N = 39 Patienten mehrere Jahre nach Verletzung fanden Leach et al. (1994) einen
Zusammenhang zwischen familiären Bewältigungsformen – aus der Sicht des Patienten
– und Depressivität des Betroffenen. Diese Studie lieferte Hinweise, dass die Fähigkeit
der Familie, soziale Unterstützung zu generieren, mit einem niedrigeren Ausmaß an
Depressivität
des
Betroffenen
einhergeht.
Ausgehend
von
einer
familienentwicklungspsychologischen Perspektive untersuchten Moore, Stambrook und
Peters (1993) die Rolle zentripetaler und zentrifugaler familiärer Faktoren auf die
Adaptation von SHT-Patienten. An der Studie nahmen N = 65 Paare teil, die im Mittel
etwa vier Jahre (Range 4-93 Monate) nach SHT befragt wurden. Als zentripetale
Faktoren
wurde
das
familiäre
Bewältigungsverhalten,
die
partnerschaftliche
Beziehungsqualität und die Ehedauer betrachtet. Zentrifugale Faktoren waren Anzahl
der Kinder, Alter des ältesten Kindes und Ausmaß der finanziellen Belastung nach SHT.
Den größten prädiktiven Wert für die emotionale Befindlichkeit und Lebensqualität des
SHT-Patienten wies die finanzielle Belastung auf. Teilweise wirkte das Alter des ältesten
Kindes als Prädiktor, wobei sich zeigte, dass mit niedrigerem Alter des Kindes mehr
Probleme auf Seiten des Betroffenen bestanden. Daneben wirkte das Ausmaß der
familiären Bewältigungsbemühungen günstig auf die psychische Befindlichkeit des
62
Betroffenen (Fremdrating des Partners), und eine höhere Beziehungsqualität ging mit
geringeren Problemen im Freizeitbereich (Fremdrating des Partners) einher.
Weitere Studien, die familiäre Strukturmerkmale berücksichtigten, stammen zum
einen von Kaplan (1991). In dieser Studie zeigten sich signifikante Korrelationen
zwischen familiärer Kohäsion und Problemen in den Bereichen Emotionalität und
sozialem Verhalten des Betroffenen 3 Jahre nach SHT. Je höher die Kohäsion durch die
primären Betreuungspersonen eingeschätzt wurde, desto weniger Probleme äußerte
der Betroffene in diesen Bereichen. Daneben zeigte sich ein positiver Einfluss familiärer
Kohäsion auf den aktuellen beruflichen Status. Außerdem zeigte sich u.a. ein
signifikanter Zusammenhang zwischen familiärem Konflikt und Problemen im Bereich
physischer Leistungsfähigkeit. Zum anderen ist hier eine aktuelle Studie von Sander et
al.
(2002)
zu
erwähnen.
Sie
untersuchten
N
=
37
Patienten
und
deren
Familienmitglieder. Die familienstrukturellen Merkmale wurden zu Beginn der postakuten stationären Rehabilitation erhoben. Anhand der Angaben der Familienmitglieder
wurden
Familien
in
"gesund"
und
"gestört"
hinsichtlich
ihres
generellen
Funktionsniveaus eingeteilt. Es zeigte sich ein Einfluss des familiären Funktionsniveaus
auf
die
Verbesserung
in
den
Beeinträchtigungen
(allgemein,
funktionale
Beeinträchtigung, Berufsfähigkeit) des Patienten. Patienten aus gut funktionierenden
Familien verbesserten sich deutlicher während des Rehabilitationsaufenthaltes.
Schließlich ist die oben bereits erwähnte Studie von Webb et al. (1995) zu nennen, die
in einem pfadanalytischen Modell den positiven Effekt familiärer Zufriedenheit (bzw.
Unterstützung) auf die Lebensqualität von SHT-Patienten, vermittelt über eine positivere
Mobilität des Betroffenen, aufzeigen konnten. Allerdings ist nicht klar, ob sich das
Ergebnis auf die 1- oder 2-Jahres-Angaben bzgl. des familiären Merkmals stützen, und
der Publikation ist nicht zu entnehmen, wie familiäre Zufriedenheit (bzw. Unterstützung)
operationalisiert wurde; der Verweis auf die entsprechende Literaturquelle bring dabei
keine Aufhellung.
63
Tabelle 5: Überblick der Studien zum Einfluss familiärer Merkmale auf die Adaptation von SHT-Patienten
Autor
Kaplan (1991)
Familiäre Merkmale
Studien- Stich-
Zeit seit
Ergebnisse
design
probe (N)
Verletzung
Familienstrukturelle
QS
25 Patienten
3 Jahre
Merkmale
(LS) a
25 primäre
Betreuungspersonen) korreliert negativ mit
Betreuungs-
Emotionalität und sozialem Verhalten des
personen
Betroffenen, d.h. je höher Kohäsion, desto
Familiäre Kohäsion (Angabe der
weniger Probleme. Familiärer Konflikt korreliert
positiv mit physischen Einschränkungen des
Patienten, d.h. je mehr Konflikt, desto
beeinträchtigter. Religiöse Orientierung sowie
familiäre Organisation korrelieren negativ mit
Emotionalität und sozialem Verhalten. Familiäre
Kohäsion hat einen Einfluss auf
Wiedereingliederung (Beruf/Schule)
Leach et al. (1994)
Familiäre
Bewältigungsstrategien
QS
39 Patienten
M = 45 Monate
Fähigkeit der Familie, soziale Unterstützung zu
SD = 68
generieren, hat einen Einfluss auf die
Depressivität des Betroffenen, d.h. je mehr
soziale Unterstützung generiert wird, desto
niedriger die Depressivität des Betroffenen
64
Fortsetzung Tabelle 5
Moore et al. (1993) Zentripetale (familiäre
Bewältigungsstrategie,
QS
65 Paare
M = 46 Monate
Zentripetale Faktoren: Ausmaß familiärer
(Range 4-93)
Bewältigungsbemühungen und
Beziehungsqualität,
Beziehungsqualität (Partnerangaben)
Ehedauer) und
Prädiktoren allg. psychischer Beschwerden und
zentrifugale (Anzahl
der Freizeitaktivitäten des Betroffenen
der Kinder, Alter des
(Partnerangaben), d.h. je höher ausgeprägt,
ältesten Kindes,
desto weniger Probleme auf Seiten des
finanzielle Belastung
Betroffenen; keine signifikanten Prädiktoren
nach SHT) familiäre
wenn Patientenangaben betrachtet werden
Merkmale
Zentrifugale Faktoren: Finanzielle familiäre
Belastungen Prädiktor einer negativeren
Anpassung (Partner- und Patientenangaben);
Alter des ältesten Kindes Prädiktor einer
schlechteren Anpassung im (psycho)-sozialen
Bereich, d.h. je jünger das älteste Kind, desto
mehr Probleme (Partner- und
Patientenangaben)
65
Fortsetzung Tabelle 5
Pelletier & Alfano
Individuelles
(2000)
QS
13 Patienten M = 4 Jahre
Bewältigungsverhalten der Familienmitglieder
Bewältigungsverhalten
13 Familien- SD = 2.6
korreliert nicht mit Depressivität des Patienten;
der Familienmitglieder,
mitglieder
Konfrontative Bewältigung korreliert positiv mit
Wahrgenommene
subjektiver Belastung des Patienten (r = .60);
Belastung der
Wahrgenommene Belastung der
Familienmitglieder
Familienmitglieder aufgrund der physischen
Beeinträchtigungen des Patienten korreliert
negativ mit Depressivität und wahrgenommener
Belastung des Patienten (r = -.62 bzw. -.69),
d.h. je höher die Belastung der
Familienmitglieder, desto niedriger Depressivität
und Belastung des Patienten
Sander et al.
Familienstrukturelle
(2002)
Merkmale
LS
37 Patienten M = 607 Tage
Patienten aus als "gesund" eingeschätzten
37 Familien- Range 67-
Familien (Angabe Familienmitglieder) zeigen
mitglieder
1676; M = 41
eine stärkere Verbesserung zwischen
Tage (Range
Rehabilitationsbeginn und Follow-up hinsichtlich
26-129) nach
genereller Beeinträchtigung, funktionaler
Entlassung aus Beeinträchtigung und Berufsfähigkeit als
post-akuter
Patienten aus Familien, die als "gestört"
Rehabilitation
eingeschätzt werden
66
Fortsetzung Tabelle 5
Webb et al. (1995)
?b
LS
116
Patienten
1, 2 Jahre
Familiäre Zufriedenheit übt indirekt einen
Einfluss auf die Lebensqualität aus über
Reduktion von Impairments und Verbesserung
der funktionalen Selbständigkeit 2 Jahre nach
Verletzung
Anmerkungen. LS: Längsschnittstudie; QS: Querschnittstudie; M: Mittelwert; SD: Standardabweichung
a
b
Hierbei handelt es sich um eine Längsschnittstudie, allerdings wurden die familiären Merkmale nur zum Follow-up Zeitpunkt erhoben.
Im Artikel wird sowohl von "family satisfaction" als auch von "family support" gesprochen, die Operationanlisierung ist aber unklar; ein
entsprechender Verweis auf die Literaturquelle klärt die Frage nicht auf.
67
1.2.2.5 Zusammenfassende Bewertung
Die vorliegenden Studien zur Situation der Familie nach SHT zeigen, dass dieses
ein bedeutsames Ereignis für die gesamte Familie darstellt. In der Folge eines SHT sind
Familienmitglieder mit Anforderungen konfrontiert, die sich für viele zu Belastungen
ausweiten.
Dies zeigt sich u.a. in den Studien zur psychischen Befindlichkeit von
Familienangehörigen. Allerdings ist hier anzumerken, dass – ebenso wie in
Untersuchungen zur Adaptation von Betroffenen – eine große Heterogenität hinsichtlich
Zeit seit Verletzung, verwendete Untersuchungsinstrumente und Stichprobengröße
besteht. Weiterhin handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um Querschnittstudien. Die
vorliegenden
prospektiven
Untersuchungen
zur
psychischen
Befindlichkeit
von
Angehörigen weisen im Verlauf des ersten Jahres nach SHT eine vergleichsweise
konstante Rate an Personen aus, die als klinisch auffällig einzustufen sind. Trotz
methodischer Schwächen der Studien zeigt sich relativ konsistent, dass die
Befindlichkeit von Angehörigen weniger mit objektiven Parametern, wie dem
Schweregrad der Verletzung, der Zeit seit Verletzung und Einschränkungen der
funktionalen Selbständigkeit des Betroffenen zusammenhängt, sondern deutlicher mit
subjektiven Parametern wie der wahrgenommenen Belastung und dem Ausmaß an
neurobehavioralen Folgen des Betroffenen. Diese scheinen auch von besonderer
Bedeutung für Belastungen der Paarbeziehung und der Familienstruktur zu sein.
Dementsprechend ist es nahe liegend, dass einige Beziehungen diesen Belastungen
nicht standhalten und aufgelöst werden. In diesem Fall scheint Zeit jedoch eine wichtige
Variable zu sein. Wie die Analyse von Wood und Yurdakul (1997) zeigte, spielt sowohl
die Beziehungsdauer vor SHT als auch die Zeit, die seit der Verletzung vergangen ist,
eine Rolle. Während die ersten zwei Jahre noch eher als durch Hoffnung auf
Verbesserung gekennzeichnet sind, scheint danach eher Ernüchterung einzutreten, so
dass im Zeitraum zwei bis fünf Jahre nach Verletzung Beziehungsauflösungen am
wahrscheinlichsten sind. Ein Grund hierfür ist, dass die Beziehungen häufig nicht mehr
die Charakteristika einer Partnerschaft aufweisen (vgl. auch Gosling & Oddy, 1999).
Daneben gibt es aber auch Beziehungen und Familien, die bestehen bleiben.
Darunter
sind
solche,
bei
denen
es
den
Beteiligten
gelingt,
eine
gute
68
Funktionstüchtigkeit zu erzielen – auf die positiven Adaptationsergebnisse, die häufig
übersehen werden, hat z.B. Adams (1996) aufmerksam gemacht – und solche, die trotz
Belastungen und negativen Veränderungen aufrechterhalten werden. Auch in Bezug auf
das familiäre Funktionsniveau legen die vorhandenen Studien nahe, dass vornehmlich
die neurobehavioralen Folgen einen entscheidenden Zusammenhang mit familiären
Belastungen
aufweisen.
Kausale
Aussagen
sind
aufgrund
des
Mangels
an
Längsschnittstudien nur schwer zu treffen.
Insgesamt fällt auf, dass mehr Studien zu den Auswirkungen eines SHT auf die
Familie vorliegen als Studien, die den Einfluss familiärer Parameter auf die Adaptation
des Betroffenen untersuchen. Bei den wenigen hierzu vorliegenden Arbeiten handelt es
sich
nahezu
ausschließlich
um
Querschnittstudien
mit
z.T.
sehr
niedrigen
Stichprobengrößen. Diese Studien fanden signifikante Zusammenhänge zwischen
familiären Merkmalen und der Adaptation des Betroffenen, allerdings sind aufgrund der
geringen Anzahl an Studien, die zudem unterschiedliche Aspekte und Verfahren
berücksichtigten, keine systematischen Zusammenhänge erkennbar. Theoretisch ließen
sich auch die Studien zu Patientenmerkmalen und familiärer Belastung ebenfalls hier
einordnen (z.B. Groom et al., 1998; Kreutzer et al., 1994b), da es sich hierbei um
Querschnittstudien handelt, die keinen definitiven kausalen Schluß erlauben. So wäre
theoretisch ebenso denkbar, dass eine niedrigere familiäre Funktionsfähigkeit einen
Einfluss auf neurobehaviorale Symptome des Betroffenen ausübt. Insgesamt liegen
somit Hinweise auf einen Einfluss familiärer Merkmale auf die Adaptation von SHTPatienten vor, die bislang jedoch nicht konsistent und überzeugend sind.
Bezüglich der Schwierigkeiten bei der Durchführung entsprechender Studien
gelten die oben angeführten Probleme hier in gleicher Weise (z.B. Dauer der
Stichprobengewinnung, Teilnahmerate). Erschwerend kommt bei Studien zum Thema
Familie und SHT jedoch hinzu, dass neben Betroffenen auch Familienmitglieder für die
Teilnahme gewonnen werden müssen – sofern die Aussagen zu familiären Merkmalen
nicht (ausschließlich) auf der Sichtweise des SHT-Patienten beruhen sollen.
69
1.2.3 Zusammenfassende Bewertung des Forschungsstandes zur Rolle sozialer
Faktoren im Adaptationsprozess nach SHT
Der Stand der Forschung hinsichtlich des Einflusses des sozialen Netzwerks und
sozialer Unterstützung bei SHT ist insgesamt ernüchternd. Im Ergebnis zeigt die
Mehrzahl der Studien keinen positiven Einfluss sozialer Unterstützung auf die
Adaptation nach SHT. Diese Aussage wird eingeschränkt durch die betrachteten
Parameter sozialer Unterstützung. In vielen Fällen stellt der Familienstand das einzige
Merkmal sozialer Integration dar. Dieser ist allerdings nur ein äußerst schwacher
Indikator des sozialen Netzwerks. Die Forschungslage bei SHT ist somit deutlich
insuffizienter als z.B. bei Schlaganfall. Hier liegen prospektive Studien mit hohen
Fallzahlen vor, die einen positiven Einfluss des Familienstandes und des sozialen
Netzwerks, vor allem auf funktionale Selbständigkeit und Lebensqualität des Patienten,
aufzeigen konnten (vgl. Dinkel & Balck, 2001a).
Deutlich in der Minderheit sind Studien, in welchen die Rolle wahrgenommener
Unterstützung bei SHT untersuchen – dem Merkmal sozialer Unterstützung, welches in
der Regel die konsistentesten Zusammenhänge mit Adaptationsmerkmalen aufweist
(z.B. Ren, Skinner, Lee & Kazis, 1999). Die vorliegenden Studien finden zwar
signifikante Zusammenhänge mit der Anpassung nach SHT, jedoch handelt es sich
dabei ausschließlich um Querschnittstudien. Hier ist die Situation vergleichbar mit der
Forschungslage bei Schlaganfall. Auch bei diesem neurologischen Störungsbild
dominieren zahlenmäßig Studien, die Netzwerkparameter untersuchen gegenüber
solchen, die wahrgenommene Unterstützung betrachten (vgl. Dinkel & Balck, 2001a).
Im Unterschied zu Schlaganfall liegt bei SHT keine Studie vor, die den Einfluss
erhaltener Unterstützung untersucht. Ebenso liegt bei SHT, wiederum im Unterschied zu
Schlaganfall, keine Untersuchung vor, die das Augenmerk auf überfürsorgliches
Verhalten oder negative Aspekte sozialer Interaktion legt. Sozialer Konflikt tritt zwar
seltener auf als positive soziale Interaktion, ist in der Wirkung auf Anpassungsmerkmale
jedoch häufig gewichtiger (vgl. Dinkel & Balck, 2001a). Bei Schlaganfall existieren
zudem Studien, die nicht nur die Wirkung überfürsorglichen Verhaltens auf den
Patienten untersuchen, sondern auch Determinanten dieses "negativen Hilfeverhaltens"
70
identifizieren (Thompson & Sobolew-Shubin, 1993; Thompson, Galbraith, Thomas,
Swan & Vrungos, 2002).
Studien bei SHT, in denen die geleistete Unterstützung untersucht wird, fehlen
völlig. Es ist bislang nicht bekannt, wie Betreuungspersonen einem SHT-Patienten
konkret Hilfe leisten. Dies ist insofern eine andere Perspektive, als hier nicht der
Empfänger sozialer Unterstützung im Mittelpunkt steht, sondern der Geber der
Unterstützung. Entsprechende Studien liegen z.B. bei Herzinfarkt vor. Hier konnten
Coyne und Smith (1991) beispielsweise aufzeigen, dass protektives Abfedern durch den
Partner einen positiven Zusammenhang mit Adaptationsmerkmalen des Patienten
aufweist, für den Partner jedoch mit psychischen Kosten verbunden ist. Das
Zusammenspiel von protektivem Abfedern, aktiver Beteiligung und überfürsorglichem
Verhalten wurde von Kuijer et al. (2000) bei Krebspatienten und deren Partnern
untersucht. Studien, die soziale Unterstützungsprozesse in einer kontextuellen
Perspektive unter Einschluss der Perspektive des Unterstützenden und Unterstütztem
betrachten – wie sie vor allem für Krebs (z.B. Bolger, Foster, Vinokur & Ng, 1996) und
Herzinfarkt (z.B. Bennett & Connell, 1999; Pistrang, Clare & Baker, 1999) vorliegen –
existieren bei SHT nicht.
Ebenso liegen keine Erkenntnisse hinsichtlich des Verlaufs der Unterstützung
und Determinanten der Unterstützung bei SHT vor. Beispielsweise konnten Bolger et al.
(1996) zeigen, dass Partner von Brustkrebspatientinnen nicht gleich bleibend viel
Unterstützung leisten (können), sondern dass diese im zeitlichen Verlauf abnimmt, wenn
die Partner keinen Erfolg ihrer Unterstützungsbemühungen feststellen. Collins und
Feeney (2000) und Simpson, Rholes, Orina und Grich (2002) konnten ferner zeigen,
dass Bindungsstile einen Einfluss auf Art und Ausmaß der geleisteten Unterstützung
ausüben. Die differentielle Wirksamkeit emotionaler und instrumenteller Unterstützung in
Abhängigkeit von Bindungsstilen konnten Mikulincer und Florian (1997) aufzeigen. Ein
weiterer vernachlässigter Aspekt in der Forschung zu Rolle sozialer Unterstützung bei
SHT ist die Frage, inwieweit Merkmale der Beziehung zwischen dem Patienten und der
Betreuungsperson vor der Verletzung das Hilfeverhalten nach SHT beeinflussen (vgl.
Horowitz & Shindelman, 1983; Williamson & Schulz, 1995).
71
Schließlich
liegen
bei
SHT
keine
Studien
vor,
welche
die
subjektive
Konzeptualisierung von Hilfeverhalten thematisieren, wobei diese Perspektive in der
Unterstützungsforschung generell unterrepräsentiert ist. Beispielsweise konnten Wrubel,
Richards, Folkman und Acree (2001) zeigen, dass "stille" Definitionen, d.h.
unterschiedliche subjektive Repräsentationen, darüber vorliegen, was Hilfeverhalten
ausmacht. Wrubel und Folkman (1997) konnten weiterhin zeigen, das Partner von
AIDS-Patienten Hilfeleistungen erbringen, die in Instrumenten zur Erfassung sozialer
Unterstützung häufig nicht repräsentiert sind – dies gilt umso mehr, wenn Verfahren zur
Erfassung von Alltagsunterstützung im Kontext von Unterstützung nach konkreten
belastenden Ereignissen wie z.B. Krankheit eingesetzt werden.
Hinsichtlich der Bedeutung familiärer Strukturmerkmale bzw. des generellen
familiären Funktionsniveaus zeigen die bei SHT vorliegenden Studien in der Regel
signifikante Zusammenhänge mit der Adaptation des Betroffenen. Allerdings liegen nur
wenige
Längsschnittstudien
vor,
wodurch
die
Aussagekraft
der
Ergebnisse
eingeschränkt wird. Entsprechende Befunde, wonach das familiäre Funktionsniveau
einen Einfluss auf den Status des Betroffenen ausübt, finden sich auch bei prospektiven
Längsschnittstudien bei Schlaganfall (z.B. Evans, Bishop & Haselkorn, 1991; Evans et
al., 1987; vgl. Dinkel & Balck, 2001a). Deutliche Hinweise für die Relevanz des
familiären Funktionsniveaus für die Anpassung nach SHT liefern vor allem Studien mit
Kindern und Jugendlichen, die ein SHT erlitten haben (Dinkel & Balck, 2001b). Hier
liegen mehrere Längsschnittstudien vor (z.B. Rivara et al., 1993; Yeates et al., 1997),
auf die an dieser Stelle jedoch nicht näher eingegangen wird, da ein deutlicher
Unterschied zwischen SHT bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen besteht.
Charakteristisch für ein SHT bei Kindern/Jugendlichen ist, dass die Verletzung in eine
inhärente, fortlaufende individuelle Entwicklung eingreift. Während bei Erwachsenen die
grund legende Frage von Outcome-Studien ist, inwieweit das prämorbide Niveau
erreicht wird, ist bei Kindern das prämorbide Niveau nicht identisch mit dem letztendlich
erreichten Fertigkeitenniveau, selbst wenn es zu einer "vollständigen" Genesung kommt.
Aufgrund
dieses
strukturellen
Unterschiedes
sind
Studienergebnisse
Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen nach SHT nur schwer vergleichbar.
bei
72
Auffällig ist, dass bei SHT zwar Studien vorliegen, die familiäre Merkmale
betrachten,
jedoch
keine,
die
paarstrukturelle
Merkmale
oder
die
generelle
partnerschaftliche Beziehungsqualität untersuchen. Während aus anderen Bereichen
Belege für einen negativen Einfluss von parterschaftlichem Stress und einer niedrigen
Beziehungsqualität vorliegen (z.B. Cano, Weisberg & Gallagher, 2000; Orth-Gomér et
al., 2000), existiert keine Studie, die den Einfluss der prämorbiden Beziehungsqualität
auf die Adaptation nach SHT untersucht hat.
In Bezug auf die Rehabilitationsforschung stellen Chwalisz und Vaux (2000, S.
543) fest: "Social support appears extensively in the disability literature. However, much
of the research has been atheoretical, ignoring developments in social support theory
and research". Dies gilt auch für die Forschung bei SHT, die bislang zwar Hinweise auf
die Relevanz sozialer Faktoren erbracht hat, die jedoch kein konsistentes Muster
erkennen lassen. Auffallend ist dabei, dass u.W. bislang keine Studie aus dem
deutschsprachigen Raum vorliegt, welche die Bedeutung sozialer Merkmale für die
Adaptation nach SHT untersucht hat.
73
1.3 Fragestellung der eigenen Untersuchung
Die zentrale Fragestellung der vorliegenden Studie lautet: Welchen Beitrag
leisten soziale Faktoren für die Adaptation des Betroffenen nach SHT?
Die zu berücksichtigenden sozialen Faktoren lassen sich dabei unterscheiden in
Merkmale der sozialen Unterstützung und Merkmale der partnerschaftlichen Beziehung
sowie der familiären Struktur.
Unter den Merkmalen sozialer Unterstützung soll dabei das von der
Betreuungsperson geleistete Ausmaß an Hilfe betrachtet werden. Hier ist nahe liegend,
dass ein Zuwenig an Hilfe nicht zu einer Verbesserung der Adaptation des Patienten
beiträgt, während ein hohes Ausmaß an Hilfe einen positiven Effekt haben sollte. Zu
Bedenken ist jedoch ferner, dass ein Zuviel an geleisteter Hilfe einen negativen Effekt
haben kann, wie z.B. vorliegende Studie zu überfürsorglichem Verhalten nach
Schlaganfall verdeutlichen.
Die geleistete Hilfe kann sich auf einen oder wenige Bereiche erstrecken, oder
aber auch in sehr vielen Bereichen auftreten. Dies bedeutet, dass ein Unterschied in der
Vielseitigkeit der geleisteten Hilfe vorliegen kann. Dabei ist es möglich, dass supportives
Verhalten, das auf einen eng umschriebenen Bereich begrenzt ist, besonders hilfreich
sein kann, da dann die Kapazitäten auf den wesentlichen Bereich konzentriert werden –
sofern die Hilfe in dem tatsächlich wesentlichen Bereich geleistet wird. Genauso ist
denkbar, dass supportives Verhalten in möglichst vielen Bereichen sehr effektiv ist, da
dadurch ein synergistischer Effekt erzielt werden kann.
Weiterhin erscheint es uns wesentlich, die subjektiven Vorstellungen der
Betreuungspersonen
hinsichtlich
des
eigenen
Hilfeverhaltens
zu
untersuchen.
Angesichts eines SHT einer nahe stehenden Person finden sich Betreuungspersonen
i.d.R. mit einer Situation konfrontiert, die für sie völlig neuartigen Charakter hat. Hier
sind interindividuell unterschiedliche Vorstellungen bzgl. der Form der zu erbringende
Hilfe zu erwarten. Dabei kann vermutet werden, das bestimmte Vorstellungen über das
eigene Helfen adäquater sind als andere, was sich in dem konkret geleisteten
Hilfeverhalten niederschlagen sollte.
74
Diese drei Komponenten sozialer Unterstützung stellen die Prädiktorvariablen der
Untersuchung dar.
Neben
diesen
Prädiktorvariablen
sollen
verschiedene
Moderatorvariablen
betrachtet, da wir annehmen, dass die Wirkung der Prädiktorvariablen unterschiedlich
ausfallen kann in Abhängigkeit verschiedener bestehender Rahmenbedingungen.
Eine Gruppe möglicher relevanter Moderatorvariablen sind individuumsbezogene
Merkmale. Hier sind zunächst unterstützungsbezogene Einstellungen zu nennen, die
sich auf die subjektive Bewertung der unterstützenden Person bzgl. der Notwendigkeit,
Wirksamkeit und Akzeptanz von supportivem Verhalten beziehen. Weitere relevante
individuelle Merkmale sind Aspekte des Wohlbefindens der Betreuungsperson. So lässt
sich annehmen, dass ein hohes Maß an psychischer Belastung einer adäquaten
Unterstützung eher entgegensteht, oder aber dass Hilfeverhalten im Dienste der
eigenen Befindlichkeitsregulation eingesetzt wird, sich somit primär an den eigenen
Bedürfnissen orientiert und u.U. für den Betroffenen wenig hilfreich ist.
Neben diesen individuellen sollten auch beziehungsbezogene Merkmale von
Bedeutung sein. So lässt sich beispielsweise annehmen, dass unterstützendes
Verhalten einer Person mit einem sicheren Bindungsstil kontinuierlicher und adäquater
geleistet werden kann, da diese eher an Bedürfnissen des Patienten orientiert ist.
Weiterhin ist beispielsweise denkbar, dass supportives Verhalten im Kontext einer
Beziehung, die sich durch eine niedrige Beziehungsqualität auszeichnet, ambivalenter
und inkonsistenter geleistet wird und somit in geringerem Maß zu einer positiven
Anpassung beiträgt. Entsprechendes gilt z.B. auch für supportives Verhalten im Kontext
einer niedrigen familiären Kohäsion.
75
1.4 Studiendesign
Die dargestellte Fragestellung soll in einer prospektiven Längsschnittstudie bei
SHT-Patienten und deren Partnern untersucht werden. Es handelt sich um eine
naturalistische Studie mit einer anfallenden Stichprobe.
Der erste Untersuchungszeitpunkt (T1) soll möglichst frühzeitig (ca. 4 Wochen)
nach der stationären Aufnahme des Patienten in die Klinik und Poliklinik für
Neurochirurgie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus an der Technischen
Universität Dresden stattfinden. Die Follow-up Zeitpunkte sind:
•
T2: 6 Monate nach Verletzung
•
T3: 12 Monate nach Verletzung
•
T4: 18 Monate nach Verletzung
Die angestrebte Stichprobengröße beträgt N = 60 Ehepaare. Ursprünglich wurde im
Projektantrag die Anzahl von 50 männlichen Patienten und deren Partnerinnen
angestrebt. Der Bewilligungsbescheid enthielt jedoch den Wunsch, zusätzlich eine
kleine Gruppe von Patientinnen und deren Partner zu rekrutieren (N = 10), so dass die
Stichprobengröße auf 60 festgesetzt wurde. Die Paare sollen in die Studie
aufgenommen werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
•
Der Patient soll ein SHT 2. Grades erlitten haben.
•
Es soll sich um ein gedecktes (geschlossenes) SHT handeln.
•
Die Ehedauer soll mindestens 3 Jahre betragen.
•
Die Beziehung soll aktuell bestehen.
•
Das Alter des Patienten soll zwischen 20 und 55 Jahren liegen.
Als Ausschlusskriterien sollen gelten:
•
Komadauer über 7 Tage,
•
aphasische Störung,
•
vorrangige Schädigung des Frontalhirns,
76
•
prämorbid keine psychiatrische Störung oder chronische somatische Erkrankung des
Patienten,
•
prämorbid keine psychiatrische Störung oder chronische somatische Erkrankung des
Partners,
•
ggf. vorhandene Kinder sollten keine Behinderung aufweisen.
77
1.4.1 Erhebungsinstrumente
Die Partner des Patienten wurden zu T1 mittels eines halbstrukturierten
Leitfadeninterviews befragt (s. Anhang), in dem Aspekte der Veränderung, der
Belastung und der Unterstützung angesprochen wurden. Die ersten drei Fragen des
Interviews waren mit den Angehörigenprojekten des Reha-Forschungsverbundes BerlinBrandenburg-Sachsen (BBS) abgestimmt. Weiterhin kam ein selbstentwickeltes Card
Sorting-Verfahren zum Einsatz, und den Partnern wurden verschiedene Fragebögen
vorgelegt. Eine Gesamtübersicht der verwendeten Verfahren liefert Tabelle 10.
1.4.1.1 Erfassung von Partnermerkmalen
Merkmale der Unterstützung
Das Ausmaß der geleisteten Unterstützung wurde mittels Selbst- und
Fremdeinschätzung erfasst. Da die Items der vorliegenden deutschsprachigen
Verfahren für den Einsatz unter den Umständen dieser Untersuchung ungeeignet
erschienen, konstruierten wir eine neue Skala zur Erfassung sozialer Unterstützung.
Die Selbsteinschätzung sozialer Unterstützung geschah mittels vier Items, die auf
einer 6-stufigen Skala (1, "überhaupt nicht" bis 6, "in sehr starkem Maß") durch die
Partner direkt nach dem Interview beantwortet wurden. Die vier Items bilden grob
zentrale Aspekte sozialer Unterstützung ab: emotionale Unterstützung ("Inwieweit
versuchen Sie, auf die Stimmung Ihres Partners Einfluss zu nehmen?"), informative
Unterstützung ("Inwieweit sind Sie bemüht, Ihren Partner mit Informationen zu
versorgen?") und instrumentelle Unterstützung ("Inwieweit helfen Sie Ihrem Partner bei
Dingen, die er nicht alleine machen kann?"). Zusätzlich wurde mittels eines Items
konkrete Hilfe bei der Genesung abgefragt und somit der Krankheits- bzw.
Verletzungsaspekt berücksichtigt ("Inwieweit versuchen Sie, auf die Genesung Ihres
Partners Einfluss zu nehmen?"). Die Auswertung erfolgt über den Mittelwert dieser zu
einer Skala (SU-S) zusammengefassten Items (s. Anhang). Die interne Konsistenz in
der Gesamtstichprobe (T1) betrug Alpha = .53.
78
Die Fremdeinschätzung des Ausmaßes geleisteter Unterstützung geschah mittels
eines Raters, der die entsprechenden vier Aspekte auf einer 4-stufigen Skala (0="gar
nicht", 1="in geringem Ausmaß", 2="in mittlerem Ausmaß", 3="in hohem Ausmaß")
einschätzte, zusätzlich stand die Kategorie "nicht einschätzbar" zur Verfügung. Das
Rating wurde nach dem Anhören des kompletten Interviews durchgeführt. Die
Beschreibung der Entwicklung des Ratings sowie die Ratinganleitung finden sich im
Anhang. Die vier Items wurden ebenfalls zu einer Skala zusammengefaßt (SU-I). Die
Auswertung erfolgt über den Mittelwert der Skala. Die interne Konsistenz der Skala in
der Gesamtstichprobe (T1) lag bei Alpha = .56.
Die Art der Unterstützung wurde erfasst, indem supportive Verhaltensweisen, die
die Partner im Interview nannten, notiert wurden. Dies bedeutet, dass alle Tonbänder
von Projektmitarbeitern angehört wurden und während dieses Vorgangs die von den
Partnern im Gespräch genannten unterstützenden Handlungen schriftlich fixiert wurden.
Die Durchführungsanweisung dieser Transkription findet sich im Anhang. Die genannten
Handlungen wurden einer von 14 Kategorien zugeordnet (vgl. Anhang). Die Entwicklung
des Kategoriensystems ist im Anhang dargestellt. Dreizehn dieser Kategorien wurden
für die statistische Auswertung zu 3 Dimensionen zusammengefasst:
•
Supportive emotionale Handlungen (SU-EM): Hier gehen die fünf Kategorien
"Emotionskontrolle",
"Persönlicher
Kontakt",
"Zuneigung",
"Empathie"
und
"Einflussnahme auf Stimmung" ein. Beispiele für entsprechende supportive
Handlungen
sind:
(Emotionskontrolle);
lässt
sich
täglicher
eigene
Besuch
schlechte
Stimmung
(Persönlicher
nicht
Kontakt);
anmerken
Körperkontakt
aufnehmen (Zuneigung); Patienten sagen, dass man zu ihm hält (Empathie); Trost
spenden (Einflussnahme auf Stimmung).
•
Supportive praktische Handlungen (SU-PR): Hier gehen die fünf Kategorien
"Feedback", "Praktische Hilfe", "Unterstützung der medizinischen Behandlung/des
Genesungsverlaufs", "Positive Bewertung und Aktivierende Inangriffnahme" sowie
"Zukunftsperspektiven" ein. Beispiele für entsprechende supportive Handlungen
sind: Fortschritte aufzeigen, die der Patient gemach hat (Feedback); Patienten aus
dem Bett helfen (Praktische Hilfe); Hilfe bei der Ergotherapie (Unterstützung der
79
Behandlung); Mut zusprechen (Positive Bewertung und Inangriffnahme); sich mit
Patienten unterhalten wie es weiter geht (Zukunftsperspektiven).
•
Supportive soziale Handlungen (SU-SO). Diese Dimension umfasst die drei
Kategorien "Information/Einbindung in Familie und soziales Umfeld", "Weiterführung
des bisherigen Lebensstils" und "Anpassung des Wohnumfelds an vorhandene
Beeinträchtigungen". Beispiele für supportive Handlungen aus diesem Bereich sind:
Informationen über familiäre Angelegenheiten geben (Information/Einbindung in
Familie und soziales Umfeld); Bemühungen, das Leben normal weiter laufen zu
lassen (Weiterführung des bisherigen Lebensstils) und Bad umbauen (Anpassung
des Wohnumfelds an Beeinträchtigungen).
In die Auswertung ging die Anzahl der genannten Handlungen je Kategorie ein.
Zusätzlich wurde ein Gesamtscore gebildet, der die Anzahl der Handlungen dieser drei
Kategorien sowie die Anzahl der Handlungen der Kategorie "nicht zuzuordnen" umfasst
(SU-HA). Diese Scores stellen somit ebenfalls einen Indikator des Ausmaßes sozialer
Unterstützung dar, der jedoch auf konkreten Angaben beruht.
Weiterhin wurde ein Index der Flexibilität und Vielseitigkeit der Unterstützung
gebildet
Dieser
(SU-V).
basiert
auf
der
Summe
der
zutreffenden
14
Handlungskategorien. Dies bedeutet, dass die Anzahl der unterschiedlichen Kategorien,
der die notierten supportiven Verhaltensweisen zugeordnet wurden, berechnet wurden.
Die intendierte Unterstützung wurde mittels eines Card Sorting-Verfahrens
erhoben.
Dazu
wurden
30
Aussagen
formuliert,
die
ein
Ziel
der
eigenen
Unterstützungshandlungen darstellen. Ausgehend von einer Klassifizierung von
Aymanns
(1992)
orientierten
wir
uns
zunächst
an
drei
Funktionen
sozialer
Unterstützung:
•
Sicherung
der
Rahmenbedingungen
für
die
Auseinandersetzung
mit
krankheitsbedingten Problemen (SU-F1), die die Subfunktionen a) Stützung des
emotionalen
Gleichgewichts,
b)
Stützung
des
Selbstwertgefühls
und
der
80
Identitätswahrnehmung,
c)
Vermittlung
partnerschaftlicher
Bindungssicherheit
umfasst;
•
Optimierung
patientenseitiger
Auseinandersetzungsprozesse
durch
direkte
Einflussnahme des sozialen Stützsystems (SU-F2), die die Subfunktionen a)
Bereitstellen von Information und Beratung, b) Handlungsmotivierung und Hilfe bei
der Handlungsplanung, c) Bestärken und Vermittlung von Rückmeldung beinhaltet;
•
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite und Funktionsbeeinträchtigungen (SU-F3).
Bei dieser Funktion liegen keine definierten Subkategorien vor.
Zu jeder der drei Subfunktionen der Funktionen F1 und F2 wurden je zwei Zielaussagen
formuliert, so dass je Funktion 6 Zielaussagen vorlagen. Ebenso wurden 6 Zielaussagen
für die Funktion F3 formuliert. Daneben führten wir ergänzend zu Aymanns zwei weitere
Funktionen ein. Da die dritte Funktion Kompensation von Defiziten fokussiert und somit
wenig Spielraum für die Verbesserung von Beeinträchtigungen lässt, definierten wir als
vierte Funktion:
•
Einflussnahme auf den Genesungsprozeß (SU-F4). Dies sollte für die befragten
Partnern
insofern
eine
relevante
Dimension
darstellen,
da
zum
ersten
Befragungszeitpunkt die Verletzung erst kurz zurückliegt und eine Verbesserung der
beeinträchtigten Leistungsbereiche des Patienten, auch angesichts der in der Regel
nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahme, in vielen Fällen realistische Perspektive
darstellt.
Zusätzlich nahmen wir als fünfte Funktion auf:
•
Regulierung der eigenen Befindlichkeit (SU-F5). Dies trägt der Perspektive
Rechnung, dass supportive Handlungen auch "egoistisch" motiviert sein können und
Unterstützung unter der Maßgabe geleistet wird, sich selbst besser zu fühlen;
entweder, da hierdurch persönlichen Wertvorstellungen entsprochen wird, oder da
die Unterstützung zu einer Befindensverbesserung des Adressaten supportiver
Handlungen führt und somit ein "Spill-over" der Befindlichkeit vermieden wird.
81
Ebenso wie für die anderen Funktionen, so wurden auch für die Funktionen F4
und F5 je 6 Zielaussagen formuliert, so dass das Card Sorting aus insgesamt 30
Zielaussagen besteht. Jede Aussage außer die der Funktion F5 wurde mit der Wendung
eingeführt "Mein Partner soll ...". Beispiele für die Zielaussagen sind: Mein Partner soll
merken, dass ich zu ihm halte (SU-F1); Mein Partner soll ein Problem nach dem
anderen angehen (SU-F2); Mein Partner soll so gut es geht seinen alten
Freizeitaktivitäten nachgehen können (SU-F3); Mein Partner soll nicht so vergeßlich
sein (SU-F4); Ich möchte nicht mehr so viel Angst haben (SU-F5). Eine ausführliche
Darstellung der spezifischen Zielaussagen sowie eine Übersicht der Zuordnung zu den
Funktionen finden sich im Anhang. Die Zuordnung der Zielaussagen zu den Funktionen
wurde von uns nach einer Expertendiskussion a priori vorgenommen.
Die Durchführung des Card Sortings war in drei Teile untergliedert. Der erste
Schritt verlangte von den Partnern, aus den 30 Karten die 10 auszusuchen, die am
ehesten mit den von ihnen angestrebten Zielen ihres Hilfeverhaltens dem Patienten
gegenüber übereinstimmten. Die Partner wurden aufgefordert, nach Möglichkeit 10
Karten zu wählen, wobei es auch möglich war, weniger als 10 Karten zu wählen.
Zusätzlich wurde ihnen mitgeteilt, dass sie die Möglichkeit hätten, bis zu 3 eigene
Zielaussagen zu formulieren, sollten sie merken, dass für sie wesentliche Bereiche
fehlen würden (vgl. Instruktionen im Anhang). Im zweiten Schritt wurden die Partner
aufgefordert, die von ihnen gewählten Karten in eine Rangreihe hinsichtlich der von
ihnen eingeschätzten Wichtigkeit dieser Ziele zu sortieren. Der dritte Schritt sah vor,
dass sie für die drei wichtigsten Ziele notierten, was sie unternehmen könnten, um
diesem Ziel einen Schritt näher zu kommen. Auf diesen letzten Aspekt wird hier im
Folgenden nicht näher eingegangen.
Die Auswertung des Card Sortings geschah, indem der Rangplatz der gewählten
Karten notiert wurde; nicht gewählte Karten erhielten den tied rank 20. In der Folge
wurde pro Funktion individuell ein mittlerer Rangplatz über die entsprechenden
zugehörigen Zielaussagen berechnet und in einen standardisierten Wert transformiert.
Dies geschah mittels folgender Formel: 100 – (xi –3.5)/16.5 * 100) = z. Dabei ist xi der
individuelle mittlere Rangplatz. Die Transformation bedingt eine Standardisierung auf
den Wertebereich 0 bis 100, wobei 0 keine Bedeutsamkeit der dieser Funktion anzeigt
und 100 sehr hohe Bedeutsamkeit der Funktion anzeigt. Je höher der Wert, desto mehr
82
Bedeutung wird den Zielen der jeweiligen Funktion für das eigene supportive Handeln
(i.S. einer Intention) beigemessen.
Individuelle Merkmale
Unterstützungsbezogene Bewertungen wurden zu T1 mittels 4 Items erfasst. Das
erste Item B-H ("Was glauben Sie, wie sehr ist Ihr Partner im Moment auf Ihre Hilfe
angewiesen?") thematisiert die wahrgenommene Hilfsbedürftigkeit des Patienten. Das
zweite Item B-W ("Wie klar sind Ihre Vorstellungen darüber, was für Ihren Partner
besonders hilfreich ist?") fragt nach dem Wissen um hilfreiche Handlungen. Das dritte
Item B-E ("Wie sehr sind Sie davon überzeugt, dass Ihre Hilfe für Ihren Partner die von
Ihnen
erwartete
Wirkung
hat?")
stellt
eine
Einschätzung
der
Selbstwirksamkeitserwartung bzgl. der eigenen supportiven Handlungen dar. Das vierte
Item B-A ("In welchem Ausmaß ist Ihrer Meinung nach Ihr Partner dazu bereit, Ihre Hilfe
anzunehmen?") fragt nach der Akzeptanz der Hilfe durch den Patienten. Alle vier Items
wurden auf einer fünfstufigen Skala von 1 (z.B. "gar nicht angewiesen") bis 5 (z.B. "sehr
angewiesen") beurteilt (s. Anhang).
Körperliche Beschwerden wurden zu T1 mittels der Kurzform des Gießener
Beschwerdebogens (GBB-24; Brähler & Scheer, 1995) erhoben. Der GBB-24 ist ein
reliables und valides Instrument, das 24 körperliche Symptome beschreibt, deren
Auftreten auf einer fünfstufigen Skala eingeschätzt werden soll. Die Partner beurteilten
das Auftreten der Symptome für den Zeitraum der vergangenen sieben Tage. In die
Auswertung ging der Summenwert der Gesamtskala ("Beschwerdedruck") ein. Die
interne Konsistenz der Gesamtskala betrug in der Gesamtstichprobe der Partner (T1)
Alpha = .86.
Das Ausmaß der Angst wurde zu T1 mittels des Beck Angst-Inventar (BAI;
Margraf & Ehlers, in Vorb.) erhoben. Das BAI besteht aus 21 Items, die somatische und
kognitive Angstsymptome beinhalten. Auf einer vierstufigen Skala wird die Intensität der
Symptome für die vergangene Woche eingeschätzt. Die Auswertung erfolgt über den
83
Summenwert der 21 Items. Reliabilität und Validität des BAI konnten in einer Reihe von
Studien aufgezeigt werden (vgl. Margraf & Poldrack, 2000). Die interne Konsistenz
betrug in unserer Gesamtstichprobe der Partner (T1) Alpha = .91.
Depressivität wurde zu T1 mittels des Beck-Depressions-Inventar (BDI;
Hautzinger, Bailer, Worall & Keller,1995) erhoben. Das BDI ist ein weit verbreitetes
Verfahren zur Erfassung der Depressivität, dessen Reliabilität und Validität in
zahlreichen Studien nachgewiesen werden konnte (vgl. Hautzinger et al., 1995). Das
BDI besteht aus 21 Items, die als Aussagegruppen vorgegeben werden; es soll
diejenige Aussage gewählt, die das Befinden während der vergangenen sieben Tage
am besten beschreibt. Auch hier erfolgt die Auswertung mittels des Summenwertes. Die
Reliabilität lag in unserer Gesamtstichprobe der Partner (T1) bei Alpha = .84.
Beziehungsbezogene Merkmale
Das Konfliktpotential der Beziehung (KON) wurde zu T1 mittels 5 Items erfasst,
die eine modifizierte Skala von Balck (1982) darstellen (s. Anhang). Die ersten drei
Items thematisieren die Häufigkeit von erregten Auseinandersetzungen und Ärger
zwischen den Partner und werden auf einer 6-stufigen Skala (mit verschiedenen
Antwortmodalitäten) eingeschätzt. In den Summenscore geht weiterhin das fünfte Item
ein, in dem danach gefragt wird, wie sehr es als belastend erlebt wird, dass
Tabuthemen zwischen den Partnern nicht besprochen werden. Das Item wird ebenfalls
auf einer 6-stufigen Skala beurteilt (gar nicht bis sehr), geht aber nur in den
Gesamtscore ein, wenn zuvor der Aussage zugestimmt, dass Tabuthemen zwischen
den Partnern existieren (Item 4). Die Beurteilung erfolgte für die Zeit vor der Verletzung.
Es wurde ein Summenscore gebildet, wobei ein höherer Summenwert ein stärkeres
Konfliktpotential
anzeigt.
Die
interne
Konsistenz
der
Skala
betrug
in
der
Gesamtstichprobe der Partner (T1) Alpha = .73.
Der Bindungsstil wurde mittels der Beziehungsspezifischen Bindungsskalen (BB;
Asendorpf, Banse, Wilpers & Neyer, 1997) erhoben. Die BB bestehen aus 14 Items, die
84
auf einer Skala von 1 bis 5 eingeschätzt werden und zwei Skalen zugeordnet sind. Die
erste Skala besteht aus 6 Items und ist durch die beiden Pole sicher vs. ängstlich
gekennzeichnet. Der zweiten Skala sind 8 Items zugeordnet. Die beiden Pole dieser
Skala sind abhängig vs. unabhängig. Die Reliabilität und Validität der BB konnten in der
Studie von Asendorpf et al. (1997) nachgewiesen werden. Die Beurteilung erfolgte
durch die Partner zum Zeitpunkt T1 für die Zeit vor der Verletzung. Die Auswertung
erfolgt, indem für beide Skalen Mittelwerte berechnet werden, wobei ein höherer Wert
eine stärkere Ausprägung des erstgenannten Pols der Skala anzeigt (d.h. sicher bzw.
abhängig). Die interne Konsistenz der Skala sicher-ängstlich (BB-S) lag in der
Gesamtstichprobe (T1) bei Alpha = .62; die der Skala abhängig-unabhängig (BB-A) bei
Alpha = .79.
Dyadisches Coping bezeichnet die Bewältigungsbemühungen eines oder beider
Partner, bei Belastungen des jeweils anderen Partners oder bei Belastungen, die das
Paar betreffen (dyadischer Streß), eine neue Homöostase zwischen den Partnern oder
dem Gesamtsystem herzustellen. Das Konzept wurden von Bodenmann (1992)
entwickelt und hat sich als ein wesentliches Merkmal für die Stabilität und Qualität von
Beziehungen gezeigt (vgl. Bodenmann, 2000). Zur Erfassung des dyadischen Copings
nutzten wir den Fragebogen zum dyadischen Coping in der generellen Tendenz (FDCT2; Bodenmann, 1995). Dieser erfasst mittels 48 Items verschiedene Formen des
dyadischen Coping, wie z.B. emotionales supportives dyadisches Coping und
gemeinsames sachbezogenes dyadisches Coping. Daneben finden auch "negative"
Formen Berücksichtigung, beispielsweise ambivalentes dyadisches Coping. Weiterhin
beinhaltet der Bogen Items zur Stresssignalisierung und Nutzung externer sozialer
Unterstützung. Die Items werden auf einer vierstufigen Skala beurteilt ("nie",
"manchmal", "häufig", "meistens"). Es werden Mittelwerte für die beiden Skalen positives
dyadisches Coping und negatives dyadisches Coping berechnet. Ein höherer Wert zeigt
dabei ein höheres positives bzw. negatives dyadisches Coping an. Die Partner
beurteilten die Items zum Zeitpunkt T1 für die Zeit vor der Verletzung. Die interne
Konsistenz
der
Skala
positives
dyadisches
Coping
(FDCT-P)
lag
in
der
Gesamtstichprobe (T1) bei Alpha = .92. Die Skala negatives dyadisches Coping (FDCTN) wies ein Alpha von .56 auf.
85
Die Beziehungsqualität wurde zu T1 mittels der deutschen Form der Dyadic
Adjustment Scale (DAS; Hank, Hahlweg & Klann, 1990) erhoben. Der Fragebogen
besteht aus 32 Items mit unterschiedlichem Antwortformat. Die DAS ist international das
gebräuchlichste Verfahren zur Erfassung der Beziehungsqualität. Die interne Konsistenz
der Gesamtskala ist als sehr gut einzustufen (α = .96, Hahlweg, Klann & Hank, 1992).
Die Partner wurden instruiert, die Beziehungsqualität vor der Verletzung einzuschätzen.
Die Auswertung erfolgt über den Summenwert, wobei ein höherer Score eine höhere
Beziehungsqualität anzeigt. Die interne Konsistenz der Gesamtskala lag in der
Gesamtstichprobe (T1) bei Alpha = .91.
Die familiäre Struktur wurde zu T1 mittels der deutschen Version der Family
Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES II; von Schlippe, 1986) erhoben.
Der Fragebogen erfasst mittels 28 Items die beiden familienstrukturellen Dimensionen
Adaptabilität
(Veränderungsfähigkeit)
und
Kohäsion
(emotionale
Bindung).
Der
Fragebogen kam in einigen deutschsprachigen Studien (in seiner Kurzform) zum
Einsatz (z.B. Aymanns, 1992; Schulz, Schulz, Schulz & von Kerekjarto, 1998). Die Items
werden auf einer fünfstufigen Skala ("trifft fast gar nicht zu" bis "trifft fast völllig zu")
beurteilt. Für beide Skalen wurden Mittelwerte berechnet. Ein höherer Wert gibt dabei
die Ausprägung in Schlüsselrichtung wieder, d.h. hohe Kohäsion bzw. hohe
Adaptabilität. Auch hier erfolgte die Einschätzung der Partner für die Zeit vor der
Verletzung.
Die
Reliabilität
der
Skala
Kohäsion
(FACES-K)
betrug
in
der
Gesamtstichprobe (T1) Alpha = .79; interne Konsistenz der Skala Adaptabilität (FACESA) betrug Alpha = .65.
1.4.1.2 Erfassung von Patientenmerkmalen
Bei der Erfassung von Adaptationsmerkmalen des Patienten kamen Verfahren
zum Einsatz, die auf unterschiedlichen Ebenen gemäß ICIDH-2 (World Health
Organization, 1998) anzusiedeln sind. Es wurde somit ein multidimensionales Vorgehen
realisiert und Merkmale erhoben, welche die Ebene der Schäden, der Aktivität und der
Partizipation berücksichtigen.
86
Kognitive Beeinträchtigungen wurden zu T2 und T3 mittels des AufmerksamkeitsBelastungs-Test d2 (Brickenkamp, 1994) und des Rivermead Behavioral Memory Test
(RBMT; Wilson, Cockburn & Baddeley, 1992) erhoben.
Der d2 ist ein seit langem eingesetzter Durchstreichtest zur Erfassung der
Aufmerksamkeit, dessen Reliabilität und Validität ausgiebig belegt ist (vgl. Brickenkamp,
1994).
Der RBMT ist ein Gedächtnistest, der sich durch alltagsnahe Aufgaben
auszeichnet. Der Test berücksichtigt folgende Gedächtnisleistungen: Namens- und
Gesichtergedächtnis; Behalten eines Weges sowie verbaler Informationen und
Absichten; Orientierung inklusive Datum. Die meisten Aufgaben verlangen eine zeitlich
verzögerte Reproduktion. Zwischen Darbietung einer Aufgabe und Reproduktion
derselben werden jeweils andere Aufgaben dargeboten, wodurch eine Ablenkung von
der jeweiligen Zielaufgabe erreicht werden soll. Aufgrund dieser Struktur des Tests
ergeben sich insgesamt 12 Items. Die Rohwerte der Items können in einen
standardisierten Profilwert (Wertebereich 0-2) oder in einen Screeningwert (0/1)
umgewandelt werden. Die Summe der Profilwerte kann somit zwischen 0 und 24, die
der Screeningwerte zwischen 0 und 12 variieren. In der vorliegenden Studie wurde der
Profilwert genutzt. Der RBMT liegt in vier Parallelversionen vor, wodurch eine
wiederholte Testung von Personen unter Ausschluss von Übungseffekten ermöglicht
wird. Zu den Zeitpunkten T2 und T3 kamen die Parallelversionen 2 bzw. 3 zum Einsatz.
Hinweise für die Reliabilität und Validität des Tests liegen vor (vgl. Wilson et al., 1992).
Die psychische und somatische Befindlichkeit wurden zu T2 und T3 mit
denselben Verfahren erhoben, die auch bei den Partnern zum Einsatz kamen, d.h. den
Patienten wurden der BAI, der BDI und der GBB-24 vorgelegt. Die interne Konsistenz
der drei Verfahren lag in der Patientenstichprobe (T2) bei Alpha = .93, Alpha = .88 und
Alpha = .92.
Zur Erfassung spezifischer Beschwerden kam der Rivermead Post Concussion
Symptoms Questionnaire (RPQ; King, Crawford, Wenden, Moss & Wade, 1995) zum
Einsatz. Der RPQ erfasst mittels 16 Items typische Symptome des postkontusionellen
Syndroms, die vor allem nach einem leichten SHT auftreten können (z.B.
87
Kopfschmerzen, Übelkeit, Vergesslichkeit). Die Patienten werden dabei aufgefordert,
sich mit der Zeit vor der Verletzung zu vergleichen und eine Einschätzung
vorzunehmen, inwieweit es nach der Verletzung zu einer Veränderung bei diesen
Beschwerden gekommen ist (tritt überhaupt nicht auf; tritt auf, aber nicht stärker als
vorher; ist ein geringfügiges Problem; ist ein mittleres Problem; ist ein deutliches
Problem). Je höher der Summenwert der Skala ist, desto größer sind die
Beeinträchtigung durch Beschwerden nach SHT. King et al. (1995) berichten eine hohe
Test-Retest- bzw. Interrater-Reliabilität. Zwar ist der RPQ primär zum Einsatz bei
Patienten mit leichtem SHT entwickelt und in verschiedenen Studien eingesetzt worden
(z.B. McCullagh, Ouchterlony, Protzner, Blair & Feinstein, 2001; Rapoport & Feinstein,
2001), es liegen aber auch Studien vor, bei denen ein Teil der Patienten ein
mittelschweres bzw. schweres SHT erlitten hatte (King, Crawford, Wenden, Moss &
Wade, 1997). Die Patienten beurteilten die Beschwerden zu den Zeitpunkten T2 und T3.
Da keine deutschsprachige Version des RPQ verfügbar war, wurde der Fragebogen
durch die Forschungsgruppe des vorliegenden Projektes ins Deutsche übersetzt (s.
Anhang). Die interne Konsistenz des RPQ betrug bei der Patientenstichprobe zum
Zeitpunkt T2 Alpha = .89.
Die funktionale Selbständigkeit des Patienten wurde zu T2 und T3 mittels des
Barthel-Index (BI; Mahoney & Barthel, 1965) erhoben, der die international am
häufigsten eingesetzte Skala zur Erfassung von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
darstellt (Wallesch & Hasenbein, 2001). Die interne Konsistenz betrug in der
Patientenstichprobe zu T2 Alpha = .97.
Als ein differenzierteres Maß der Aktivitätsstörung wurde zusätzlich die
Marburger Kompetenz Skala (MKS; Gauggel, 1998) eingesetzt. Diese liegt sowohl in
einer Selbstbeurteilungs- als auch in einer Fremdbeurteilungsversion vor. Zu dem
Zeitpunkt T3 schätzten sowohl die Patienten (MKS-S) als auch die Partner (MKS-F) die
30 Items des Fragebogens ein. Diese beinhalten sowohl eher motorische (z.B.
Zubereiten einer Mahlzeit, Anziehen, Zähneputzen) als auch eher kognitive Aktivitäten
(z.B. Gestaltung des Tagesablaufs, Eigeninitiative, Verfolgen des Tagesgeschehens).
Die Items werden auf einer fünfstufigen Skala ("keine Probleme" bis "sehr große
88
Probleme") eingeschätzt. Ein hoher Summenwert der MKS zeigt an, dass geringe
Probleme mit Aktivitäten des täglichen Lebens bestehen. Gauggel, Peleska und Bode
(2000) berichten eine hohe Retest- und Interrater-Reliabilität; Cronbachs Alpha betrug
.94
für
die
Selbsteinschätzung
(Schlaganfallpatienten)
und
.95
für
die
Fremdeinschätzung (Professionelle). Die interne Konsistenz betrug in unserer Studie
Alpha = .95 für die Selbsteinschätzung (Stichprobe T3) und Alpha = .97 für die
Fremdeinschätzung (Partnerstichprobe T3).
Weiterhin kam der Rivermead Head Injury Follow up Questionnaire (RHFUQ;
Crawford, Wenden & Wade, 1996) zum Einsatz. Dieser Fragebogen ist ebenfalls auf der
Ebene der Aktivitätsstörungen (disability) angesiedelt. Er erfasst mittels 10 Items
Veränderungen in Aktivitäten des täglichen Lebens. Analog zum RPQ werden die
Patienten aufgefordert, sich mit ihrem Zustand vor der Verletzung zu vergleichen. Die
Items werden auf einer fünfstufigen Skala eingeschätzt (keine Veränderung; keine
Veränderung, aber es fällt schwerer; eine leichte Veränderung; eine mittlere
Veränderung; eine deutliche Veränderung). Die Patienten sollen einschätzen, inwieweit
nach SHT eine Veränderung in ihrer Fähigkeit auftrat, bestimmte Aufgaben auszuführen
(z.B. Gespräch mit einer Person folgen, Freizeitvergnügen zu genießen, mit familiären
Anforderungen
umgehen).
Die
Auswertung
erfolgt
über
die
Bildung
eines
Summenscores, wobei ein höherer Wert ein höheres Ausmaß an Problemen anzeigt.
Der Fragebogen wurde primär für den Einsatz bei Patienten mit leichtem und
mittelschwerem SHT entwickelt und in verschiedenen Studien eingesetzt (McCullagh et
al., 2001; Rapoport & Feinstein, 2001). Crawford et al. (1996) liefern Hinweise für die
Reliabilität und Validität des Verfahrens. Die Patienten bearbeiteten den Bogen zu den
Zeitpunkten T2 und T3. Da keine deutschsprachige Version des RHFUQ verfügbar war,
wurde der Fragebogen durch die Projektmitarbeiter ins Deutsche übertragen (s.
Anhang). Die interne Konsistenz des RHFUQ betrug in der Stichprobe zum Zeitpunkt T2
Alpha = .89.
Zur Erfassung der Lebensqualität kam der WHOQOL-BREF (Angermeyer, Kilian
& Matschinger, 2000) zum Einsatz. Der Fragebogen besteht aus 26 Items, die auf
fünfstufigen Skalen beurteilt werden. Er erfasst die Lebensqualität in den Bereichen
physisch, psychisch, soziale Beziehungen und Umwelt. Zusätzlich kann ein Gesamtwert
89
berechnet werden. Die Skalenwerte stellen standardisierte Werte im Wertebereich von 0
bis 100 dar, wobei ein höherer Wert eine höhere Lebensqualität anzeigt. Cronbachs
Alpha
der
verschiedenen
Subskalen
liegt
zwischen
.76
und
.88
in
einer
deutschlandrepräsentativen Stichprobe der Allgemeinbevölkerung (Angermeyer et al.,
2000). Der Fragebogen wurden den Patienten zum Zeitpunkt T3 vorgegeben.
Weiterhin wurde zu den Zeitpunkten T2 und T3 im Rahmen eines kurzen (T2)
bzw. ausführlicheren (T3) sozialmedizinischen Bogens der berufliche Status der
Patienten erfragt. Tabelle 6 gibt einen Überblick der eingesetzten Erhebungsinstrumente
90
Tabelle 6: Übersicht der eingesetzten Erhebungsverfahren
T1
T2
T3
Patient Partner Patient Partner Patient Partner
Ausmaß Unterstützung – Selbstrating
x
(SU-S; eigener Fragebogen)
Ausmaß Unterstützung – Fremdrating
x
(SU-I; Interview)
Ausmaß Unterstützung – Handlungen
x
(SU-EM,...; Interview)
Vielseitigkeit
Unterstützung
(SU-V;
x
(SU-F1,...;
x
Unterstützungsbezogene Bewertungen
x
Interview)
Intendierte
Unterstützung
Card Sorting)
(B-H,...; eigener Fragebogen)
Angst (BAI)
x
x
x
Depressivität (BDI)
x
x
x
Somatische Beschwerden (GBB-24)
x
x
x
x
x
Aufmerksamkeit (d2)
x
x
Gedächtnis (RBMT)
x
x
Funktionale Selbständigkeit (BI)
x
x
Postkontusionelle Beschwerden (RPQ)
Bindungsstil (BB)
x
Dyadisches Coping (FDCT-2)
x
Beziehungsqualität (DAS)
x
Familienstruktur (FACES-II)
x
Aktivitäten des täglichen Lebens (MKS)
Aktivitäten
des
täglichen
Lebens
x
x
x
(RHFUQ)
Lebensqualität (WHOQOL-BREF)
Sozialmedizinischer
Status
(Eigener
Fragebogen)
Anmerkung. Erläuterungen zu den Verfahren finden sich im Text.
x
x
x
91
1.4.2 Konstruktion des komplexen Outcome-Kriteriums
Aufgrund der Vielzahl der untersuchten Adaptationsmerkmale wurde eine
Analyse auf einem aggregierten Datenniveau vorgenommen. Dazu wurde ein
komplexes Kriterium entwickelt, in das die berücksichtigten Outcome-Maße einfließen.
Es wurde eine vierstufige Einteilung gewählt, die das Ausmaß der Beeinträchtigung
darstellt: unauffällig, leicht auffällig, deutlich auffällig, sehr deutlich auffällig. Diese
Kategorien erhielten Werte von 0 (sehr deutlich auffällig) bis 3 (unauffällig). Für die
jeweiligen Kriterien wurden Wertebereiche bzw. Merkmalsausprägungen definiert, die
einer der vier Kategorien des komplexen Kriteriums zugeordnet wurden.
Bei der Definition der den Kategorien entsprechenden Wertebereichen bzw.
Merkmalsausprägungen wurde wie folgt vorgegangen:
•
d2: Hier wurden die Wertebereiche anhand der Standardwerte der Gesamtleistung
(Gesamtzeichen minus Fehler) festgelegt (vgl. Brickenkamp, 1994).
•
RBMT: Hier wurden die im Handbuch (Wison et al., 1992) genannten Cut-off-Werte
für die entsprechenden Beeinträchtigungen herangezogen.
•
BAI: Bei dem BAI wurden Summenscores verwendet und die vom Originalautor
empfohlenen Grenzwerte herangezogen (Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988).
•
BDI: Ebenso wurden bei dem BDI Summenscores verwendet und der vom Autor der
deutschen Version empfohlenen Einteilung gefolgt (vgl. Hautzinger et al., 1995).
•
GBB-24: Beim GBB-24 wurden Summenscores genutzt und die im Handbuch
genannten Grenzwerte für Quartile berücksichtigt (vgl. Brähler & Scheer, 1995).
•
RPQ: Bei dem RPQ wurde eine Einteilung anhand der Summenscores
vorgenommen. Die Enteilung basiert auf der Anzahl der Items und der möglichen
Antwortkategorien. Würde beispielsweise ein Patient durchweg die Kategorie "tritt
auf, aber nicht stärker als vorher" wählen, so erhielte er ein Summenwert von 16
Punkten. Entsprechend wurde dies als Grenzwert für "unauffällig" i.S. des komplexen
Kriteriums definiert.
•
BI: Bei der Definition der Wertebereiche des BI wurde auf Empfehlungen aus
vorliegenden Publikationen zurückgegriffen (vgl. Arbeitsgruppe Schlaganfall Hessen
(ASH), 2001; Roberts & Counsell, 1998; Sulter, Steen & De Keyser, 1999). Die
92
Einteilung erfolgte anhand des Summenscores. Der BI liegt für alle Patienten vor, da
er auf den Angaben des Partners basiert.
•
RHFUQ: Die Definition der Wertebereiche beim RHFUQ basiert auf Summenscores
und geschah analog des Vorgehens beim RPQ.
•
MKS: Bei der MKS wurde die Selbsteinschätzung der Patienten herangezogen. Für
die Definition der Wertebereiche wurden vorhandene deskriptive Daten (Gauggel &
Peleska, 1999) berücksichtigt, d.h. Mittelwert und Standardabweichung des
Summenscores von neurologischen Rehabilitationspatienten.
•
WHOQOL-BREF: Die Auswertung des WHOQOL-BREF geschieht, indem die
individuellen Scores auf einen Wertebereich von 0 bis 100 transformiert werden.
Ausgehend von den vorliegenden bevölkerungsrepräsentativen Daten wurde für die
Definition der Wertebereiche der Mittelwert und die Standardabweichung der Daten
der Allgemeinbevölkerung berücksichtigt. Patienten, die sich innerhalb einer
Standardabweichung unter dem Mittelwert der Allgemeinbevölkerung befanden,
wurden als unauffällig eingestuft. Die weiteren Kategorien des komplexen Kriteriums
entsprechen jeweils
einer Reduktion
der
Lebensqualität
um
eine
weitere
Standardabweichung. Für die Bildung des komplexen Kriteriums wurden die vier
Subskalen des WHOQOL-BREF berücksichtigt.
•
Der berufliche Status wurde vom Patienten bzw. Partner erfragt. Die Definition der
relevanten Merkmalsausprägungen i.S. des komplexen Kriteriums geschah nach
inhaltlich-logischen Gesichtspunkten.
Neben Summenscores wurde auch die Kategorie "nicht einschätzbar" verwendet,
wodurch berücksichtigt wird, dass einige Patienten nicht in dem Zustand waren, um das
entsprechende Verfahren zu bearbeiten. In diesem Fall wurde als Ergebnis "nicht
einschätzbar" gewertet, was einer Eingruppierung in die Kategorie "sehr deutlich
auffällig" i.S. des komplexen Kriteriums entspricht. Eine Übersicht der resultierenden
Wertebereiche bzw. Merkmalsausprägungen pro Kategorie des komplexen Kriteriums
liefert Tabelle 7.
93
Tabelle 7: Übersicht der definierten Wertebereiche bzw. Merkmalsausprägungen pro
Kategorie des komplexen Kriteriums
unauffällig
leicht auffällig
deutlich
sehr deutlich
(0)
(1)
auffällig (2)
auffällig (3)
1
d2 1
≥ 90
80-89
70-79
≤ 69 bzw. n.e.
2
RBMT 2
≥ 22
17-21
10-16
≤ 9 bzw. n.e.
3
BAI 2
≤8
9-15
16-22
≥ 23 bzw. n.e.
4
2
≤ 10
11-17
18-24
≥ 25 bzw. n.e.
1./2
3.
4.
n.e.
BDI
3
5
GBB-24
6
RPQ 2
≤16
17-32
33-48
≥49 bzw. n.e.
7
BI 2
≥ 86
61-85
30-60
≤ 29
2
≥ 110
90-109
70-89
≤ 69 bzw. n.e.
9
RHFUQ
2
≤ 10
11-20
21-30
≥ 31 bzw. n.e.
10
WHOQOL-PHYS 4
≥ 60
42-59
24-41
≤ 23 bzw. n.e.
11
WHOQOL-PSYCH 4
≥ 58
42-57
26-41
≤ 25 bzw. n.e.
≥ 53
34-52
15-33
≤ 15 bzw. n.e.
≥ 56
42-55
28-41
≤ 27 bzw. n.e.
voll im alten/
eingeschränkt
arbeitsunfähig/
vorhandene
äquivalenten
berufstätig/
Berentung
Pflegestufe
Beruf
arbeitslos
infolge
8
MKS
12
WHOQOL-SOCIAL
13
WHOQOL-ENVIR
4
14
Beruflicher Status
4
Verletzung
Anmerkung.
d2:
Aufmerksamkeits-Belastungstest-Test
d2-Gesamtleistung;
RBMT:
Rivermead
Behavioural Memory Test; BAI: Beck Angstinventar; BDI: Beck Depressionsinventar; GBB-24: Gießener
Beschwerdebogen Kurzform; RPQ: Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire; BI: BarthelIndex, MKS: Marburger Kompetenz Skala; RHFUQ: Rivermead Head Injury Follow-up Questionnaire;
WHOQOL-PHYS: WHOQOL physisch; WHOQOL-PSYCH: WHOQOL psychisch; WHOQOL-SOCIAL:
WHOQOL pesönliche Beziehungen; WHOQOL-ENVIR: WHOQOL Umwelt; n.e.: nicht einschätzbar
1
Standardwerte; 2 Summenwerte; 3 Quartile; 4 transformierte Werte (basierend auf Summenscores)
94
Das komplexe Kriterium ergibt sich aus der Summation der Werte 0 (unauffällig)
bis 3 (sehr deutlich auffällig) pro Einzelkriterium. Dabei ist zu bedenken, dass nicht alle
Verfahren auch zum Zeitpunkt T2 eingesetzt wurden (z.B. MKS). Weiterhin liegen vor
allem für die beiden neuropsychologischen Verfahren Missings vor, da diese bei den
Patienten z.T. nicht eingesetzt wurden. Dies liegt darin begründet, dass in einigen Fällen
Patienten zu erschöpft waren. Das Standardvorgehen sah vor, dass diese Verfahren
nach dem Interview und nach der Bearbeitung der weiteren Verfahren durchgeführt
wurden. Ein weiterer Grund ist, dass auf Seiten der Patienten (bzw. Partner) zeitliche
Gründe gegen eine komplette Durchführung sprachen. Daneben bestanden z.T. auch
zeitliche Einschränkungen auf Seiten des Interviewers. Die meisten Paare wurden für
die Katamnesen zu Hause aufgesucht. Dabei geschahen fast alle Fahrten mit
öffentlichen Verkehrsmitteln. Da viele Paare in kleinen Ortschaften und z.T. in großer
Entfernung von Dresden wohnten, und darüber hinaus die meisten Befragungen am
späten Nachmittag durchgeführt wurden, bestanden aufgrund der Fahrpläne der
öffentlichen Verkehrsmittel häufig zeitliche Einschränkungen, die dazu führten, dass die
neuropsychologischen Verfahren nicht zum Einsatz kamen. Um diesen Aspekten
Rechnung zu tragen, wurde daher der Summenscore des komplexen Kriteriums sowohl
zu T2 als auch zu T3 an der Anzahl der pro Patient in das Kriterium eingehenden
Einzelkriterien relativiert.
95
1.4.3 Datenmanagement und Datenanalyse
Hinsichtlich
des
Datenmanagements
wurde
eine
Qualitätskontrolle
der
Dateneingabe vorgenommen. Dies bedeutet, dass alle laufenden Eingaben durch einen
Projektmitarbeiter
kontrolliert
Datenauswertung
eine
wurden.
Ferner
Plausibilitätskontrolle
wurde
vor
der
vorgenommen.
abschließenden
Dazu
wurden
die
Datensätze nach möglichen Ausreißerwerten überprüft. Die Datenauswertung erfolgte
mittels SPSS 6.1.1 für Macintosh.
Die
statistische
Untersuchung
der
Fragestellung
erfolgte
mittels
regressionsanalytischer Methoden. Dabei bildete das komplexe Kriterium das zentrale
Outcome-Maß auf aggregiertem Datenniveau. Es wurden logistische Regressionen
gerechnet, so dass die Notwendigkeit bestand, das vierstufige komplexe Kriterium zu
dichotomisieren. Das entsprechende Vorgehen wird weiter unten beschrieben. Als
Prädiktoren wurden die Merkmale der Unterstützung durch die Partner betrachtet. Die
weiteren
Partnervariablen
stellen
potentielle
Moderatorvariablen
dar.
Vor
der
Durchführung der Regressionsanalysen wurde untersucht, ob die Prädiktorvariablen
einen statistischen Zusammenhang mit dem Kriterium aufweisen. Ferner wurden die
potentiellen Moderatorvariablen dahingehend untersucht, ob sie einen statistischen
Zusammenhang mit dem Outcome-Kriterium und den Prädiktorvariablen aufweisen. Um
als
Moderatorvariable
in
Betracht
zu
kommen,
sollte
die
Variable
einen
nichtsignifikanten (oder möglichst niedrigen) Zusammenhang mit dem OutcomeKriterium,
jedoch
einen
statistisch
signifikanten
Zusammenhang
mit
der
Prädiktorvariable aufweisen. Aufgrund des aggregierten Datenniveaus des komplexen
Outcome-Kriteriums wurden Spearman-Korrelationen berechnet.
Der zweite Analyseschritt untersuchte Zusammenhänge zwischen sozialen
Faktoren und Einzelkomponenten des komplexen Kriteriums. Dazu wurden Variablen,
die einen ähnlichen Bereich erfassen, zu einem eigenständigen komplexen Kriterium
zusammengefaßt. Dabei wurde analog des oben beschriebenen Vorgehens verfahren.
Statistische
Zusammenhänge
wurden
erneut
mittels
Spearman-Korrelationen
berechnet. Anschließend wurden logistische Regressionen durchgeführt, weshalb auch
hier eine Dichotomisierung der Outcome-Maße vorgenommen wurde.
96
Der
dritte
Analyseschritt
untersuchte
Korrelate
und
Prädiktoren
der
Veränderungen im komplexen Kriterium vom Zeitpunkt T2 zum Zeitpunkt T3. In die
Berechnung gingen diejenigen Variablen ein, die zu beiden Katamnesezeitpunkten
erhoben wurden. Statistische Zusammenhänge wurden mittels Spearman-Korrelationen
überprüft. Für die Prädiktion wurde auf die logistische Regression zurückgegriffen.
In einem letzten Auswertungsschritt wurden die Analysen auf der Ebene von
Einzelmerkmalen wiederholt. Dabei beschränkten wir uns auf die Betrachtung von 2
Variablen: Die MKS wurde gewählt, da sie das differenzierteste der verwendeten Maße
zur Erfassung von Aktivitäten des täglichen Lebens darstellt. Für diese Analyse wurden
die Angaben der Fremdbeurteilung durch die Partner herangezogen, da somit auch für
Patienten, die aufgrund ihres Zustandes keine Selbsteinschätzung geben konnten,
Daten vorliegen. Schließlich wurde die Globalbeurteilung der Lebensqualität (WHOQOLBREF GLOBAL) als Einzelkriterium gewählt, da dieses ein integratives Maß darstellt, in
das viele der im komplexen Kriterium vertretenen Merkmale einfließen. Die statistische
Analyse
erfolgte
schrittweise
(wie
beschrieben).
Die
Ermittlung
statistischer
Zusammenhänge erfolgte mittels Pearson-Korrelationen und linearer Regression.
97
1.5 Durchführung der Untersuchung
Das Projekt startete am 15. 10. 1998 mit der Einstellung des wissenschaftlichen
Mitarbeiters. Vor Beginn der Datenerhebung wurde die Kooperation mit der Klinik und
Poliklinik für Neurochirurgie sowie der Klinik und Poliklinik für Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Dresden aufgebaut. Zudem
erfolgte
die
Kontaktaufnahme
und
der
Kooperationsaufbau
mit
den
beiden
neurologischen Rehabilitationskliniken im Umfeld Dresdens, der Klinik Schloß Pulsnitz,
Pulsnitz, und der Klinik Bavaria, Kreischa.
Weiterhin bestand vor der konkreten Datenerhebung die Notwendigkeit, den
Schweregrad des SHT zu operationalisieren. Zwar stellt die Einteilung des SHT in drei
Grade (1. Grad: leicht; 2. Grad: mittel; 3. Grad: schwer), die auf einen Vorschlag von
Tönnis und Loew aus dem Jahr 1953 zurückgeht (zit.n. Schirmer, 1994), eine in der
klinischen Praxis häufig genutzte Graduierung dar. Sie hat jedoch den Nachteil, dass
eine genaue Einteilung im Grunde erst retrospektiv erfolgen kann, da u.a. die Dauer der
Rückbildung neurologischer Symptome zur Schweregradabschätzung herangezogen
wird. Wie Schirmer (1994) feststellt, ist diese Einteilung in den letzten Jahren
weitestgehend aufgegeben worden. In internationalen Arbeiten wird vor allem die
Glasgow Coma Scale (GCS; Teasdale & Jennett, 1974) zur Beurteilung des
Schweregrades eines SHT genutzt. Mithilfe dieser Skala wird eine Bewertung der
Komatiefe vorgenommen, die als ein Indikator der Schwere der Verletzung fungiert.
Beurteilt werden die Bereiche Augenöffnen, beste verbale und beste motorische
Reaktion. Die Skala hat einen Wertebereich von 3 bis 15 Punkten. Es hat sich
eingebürgert, einen Summenwert von 3 bis 8 Punkten als einen Indikator für ein
schweres SHT, einen Summenwert von 9 bis 12 Punkten als einen Indikator für ein
mittelschweres SHT, und einen Summenscore von 13 bis 15 Punkten als einen Indikator
für ein leichtes SHT anzusehen (vgl. Williamson, Scott & Adams, 1996). Somit wurde
das Einschlusskriterium "SHT 2. Grades" dahingehend konkretisiert, dass Personen mit
einem initialen GCS-Score von 9-12 Punkten in die Studie aufgenommen werden
sollten.
98
Die Phase der Datenerhebung begann planungsgemäß am 01. Februar 1999.
Einen Tag darauf wurde durch den Ansprechpartner der Klinik und Poliklinik für Unfallund Wiederherstellungschirurgie der erste potentielle Studienteilnehmer gemeldet.
Dadurch entstand der Eindruck, die Studie würde einen guten Start nehmen und die
kooperierenden Kliniken könnten das Routinescreening, d.h. die Erhebung der
relevanten (individuellen) Einschlusskriterien, übernehmen. Während der folgenden 10
Wochen gab es jedoch keine weitere Meldung hinsichtlich eines potentiellen
Studienteilnehmers. Um dieser unerwarteten Situation zu begegnen, wurden folgende
Änderungen vorgenommen:
•
Es war vorgesehen, Patienten mit einem SHT zweiten Grades in die Studie
aufzunehmen, was einem mittelschweren SHT entspricht. Während die Einteilung
eines SHT nach Grad 1 bis 3 eine gängige klinische Einteilung ist, erweist sie sich
für die operationale Definition eines SHT als zu ungenau. Daher wurde die
international übliche Einteilung nach GCS gewählt. Nach internationaler Konvention
entspricht ein mittelschweres SHT einem GCS-Summenscore von 9 bis 12. Die
ersten drei Monate der Datenerhebung zeigten, dass diese Spanne zu eng gewählt
war. Daher wurde zum 01.05.99 entschieden, Patienten mit schwerem bis
mittelschwerem SHT in die Studie aufzunehmen, d.h. Patienten mit einem GCSScore von 3 bis 12.
•
Nach Rücksprache mit der kooperierenden Klinik für Neurochirurgie wurde
entschieden,
aufgrund
eines
ähnlichen
klinischen
Bildes
Patienten
mit
Subarachnoidalblutung (SAB) in die Studie aufzunehmen. Analog zu der Gruppe der
SHT-Patienten wurden somit seit dem 01.05.99 Patienten mit mittelschwerer bis
schwerer spontaner SAB, d.h. mit einem Hunt und Hess-Score (Hunt & Hess, 1968)
von 2 bis 5, sowie deren Partner für die Teilnahme an der Studie angesprochen.
Patienten mit einem Hunt und Hess-Score von 1 wurden nicht berücksichtigt, d.h.
Patienten mit einer leichten SAB. Analog zum Vorgehen bei SHT wurden Patienten
mit mittelschwerer SAB (Hunt und Hess 2 und 3) und schwerer SAB (Hunt und Hess
4 und 5) unterschieden.
•
Ein Teil der Einschlusskriterien wurde modifiziert. So wurde die Altersspanne des
Patienten auf 20 bis 60 Jahre ausgedehnt. Weiterhin wurde das Beziehungskriterium
geändert. Der Patient musste nun nicht mehr verheiratet sein, sondern für die
99
Studienteilnahme reichte es aus, wenn er sich aktuell in einer Beziehung befand, die
seit mindestens einem Jahr, nicht wie ursprünglich festgelegt seit drei Jahren,
bestand.
•
Die Ausschlusskriterien wurden fallengelassen. Da es sich um eine naturalistische
Beobachtungsstudie handelt, wurde entschieden, die tatsächlich vorhandene
Variabilität in Kauf zu nehmen.
•
Es
wurde
kein
Prozedere
entwickelt,
das
zu
einem
gewichteten
Geschlechterverhältnis von 50 Männern und 10 Frauen in der Studienpopulation
führen sollte. Dies bedeutet, dass potentielle Studienteilnehmer unabhängig von
ihrem Geschlecht i.S. einer anfallenden Stichprobe für die Teilnahme angesprochen
wurden. Aufgrund der epidemiologischen Verteilung der Verletzungen wurde
erwartet, dass auch im Falle einer unselektierten anfallenden Stichprobe männliche
Verletzte den größeren Anteil der Stichprobe ausmachen sollten. Da eine Stichprobe
von nur 10 weiblichen Verletzten, wie dies im Bewilligungsbescheid als Auflage
mitgeteilt wurde, statistisch schwer zu berücksichtigen wäre, wird das von uns
gewählte Vorgehen eher als Vorteil angesehen. Es wurde erwartet, dass in der
Gesamtstichprobe mehr als 10 Frauen vertreten sein würden, so dass es
gerechtfertigt wäre, das Geschlecht als Variable in die gesamten Auswertungen
einfließen zu lassen.
Der Verlauf der ersten drei Monate zeigte weiterhin, dass ein Routinescreening und
eine Meldung potentieller Studienteilnehmer durch die kooperierenden Kliniken im
klinischen Alltag mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht aufrechterhalten
werden konnten. Dies hatte zur Folge, dass ein neues Screening-Vorgehen entwickelt
werden musste, welches nun komplett vom Projekt durchgeführt wurde und sich als
sehr zeitaufwendig erwies. Das Screening wurde über die zentrale Rettungsstelle des
Universitätsklinikums durchgeführt. Dort wurden anhand der Aufnahmebücher alle
Personen mit den Eingangsdiagnosen SHT, Polytrauma, Schädelfraktur und SAB
registriert. Weiterhin ist dort das Geburtsdatum der Patienten notiert, so dass bereits in
der Rettungsstelle eine Vorauswahl der Patienten getroffen werden konnte. Bei
Patienten, die eine der vier genannten Eingangsdiagnosen und das entsprechende Alter
100
aufwiesen, wurde deren Aufenthaltsort (Klinik, Station) festgestellt und im folgenden die
weiteren
Einschlusskriterien
Aufnahmebüchern
der
geprüft.
entsprechenden
Zusätzlich
Stationen
wurde
der
regelmäßig
kooperierenden
in
den
Kliniken
recherchiert und evtl. noch nicht identifizierte Patienten ausfindig gemacht. Im Rahmen
dieses Vorgehens wurde zusätzlich die Kooperation mit der Klinik und Poliklinik für
Anaesthesiologie und Intensivtherapie des Universitätsklinikums Dresden aufgebaut.
Nach diesen Modifikationen erhöhte sich die Stichprobe kontinuierlich, jedoch
weiterhin recht langsam. Dies hat mehrere Gründe: Zum einen sind die Unfallzahlen in
Sachsen rückläufig, so dass die große Gruppe der Personen mit SHT infolge eines
Verkehrsunfalls abnimmt. Zum anderen übt vor allem das Einschlusskriterium „in
Beziehung lebend“ einen restriktiven Einfluss aus, da gerade in der Gruppe der
Personen, die am häufigsten ein SHT erleiden (20-30jährige Personen) dieses Kriterium
häufig nicht erfüllt ist. Drittens lehnte ein vergleichsweise großer Teil der Patienten bzw.
Partner die Teilnahme an der Studie ab. Dies fällt bei einer Untersuchung, die von
vornherein eine mittlere Stichprobengröße anstrebt, besonders ins Gewicht.
Neben diesen Modifikationen der Studienkriterien wurde zusätzlich versucht, eine
Kooperation
mit
zwei
städtischen
Krankenhäusern
aufzubauen,
um
so
den
Einzugsbereich zu vergrößern. Dazu muss allerdings angemerkt werden, dass nicht
angenommen werden konnte, dass dies zu einer deutlichen Veränderung führen würde,
da das Universitätsklinikum bei den beiden für die Studie betrachteten Patientengruppen
bereits die Hauptversorgung leistet. Die Kooperationsgespräche fanden im Februar bzw.
März 1999 statt. Beide Krankenhäuser willigten zunächst in eine Kooperation ein. In
beiden Fällen ergab sich jedoch aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht die
Möglichkeit, ein Routinescreening durch Projektmitarbeiter durchzuführen. Es wurde
vereinbart, dass Mitarbeiter der städtischen Krankenhäuser sich melden, wenn ein
potentieller Studienteilnehmer aufgenommen worden sei. Trotz einiger anfänglicher
Kontakte kam es im Weiteren nicht zu einer tragfähigen Kooperation. Obwohl wiederholt
Anfragen durch den Projektmitarbeiter durchgeführt wurden, führte dies nicht zu
weiteren Meldungen potentieller Studienteilnehmer.
Da sich die Datenerhebung deutlich verzögerte, wurde Ende 2001 als letzte
Möglichkeit zur Beschleunigung der Stichprobengewinnung, Kontakt mit einer der
kooperierenden Reha-Kliniken aufgenommen, zu der ein sehr guter Kontakt bestand.
101
Da die Reha-Klinik natürlich auch Patienten behandelt, bei denen die Akutversorgung in
einem anderen Krankenhaus als dem Universitätsklinikum Dresden geleistet wurde,
sollte so versucht werden, zusätzlich Studienteilnehmer zu gewinnen, auch wenn dafür
der bis dahin stringente Zugangsweg über nur ein Akutkrankenhaus aufgegeben werden
musste. In den folgenden Wochen wurden durch die Reha-Klinik einige Patienten
gemeldet, die die Einschlusskriterien potentiell erfüllten. Bei der Kontaktaufnahme zeigte
sich, dass ein Teil der Angesprochenen die Kriterien komplett erfüllte. Jedoch war
keines dieser Paare zu einer Studienteilnahme bereit. Es entstand der Eindruck, dass
eine Anfrage zur Studienteilnahme bei diesen Paaren skeptisch bewertet wurde, da sie
nicht von einem Mitarbeiter der Reha-Klinik ausging und z.T. auch eine geraume Zeit
nach der Verletzung erfolgte.
Aufgrund der dargestellten Probleme bei der Stichprobengewinnung wurde beim
Förderer ein Verlängerungsantrag gestellt, dem dann entsprochen wurde (Verlängerung
der Projektlaufzeit bis zum 30.08.2002). Das Projekt erhielt die Auflage, eine
Übererhebung zu T1 durchzuführen, um so – trotzt des sich abzeichnenden Drop-outs
im Studienverlauf – eine genügend große Stichprobe für die Auswertung zur Verfügung
zu haben. Ferner wurde vereinbart, dass der Zeitpunkt 1 Jahr nach Verletzung (T3) den
zentralen Katamnesezeitpunkt darstellt, auf den sich die Auswertungen zu beziehen
haben. Die Projektverlängerung und Übererhebung zu T1 sollte dazu führen, dass zu
diesem Zeitpunkt eine Stichprobe von N = 60 Paaren vorliegt, die in die Auswertung
eingehen. Die Projektverlängerung wurde auch dazu genutzt, weiterhin Katamnesen
zum Zeitpunkt T4, d.h. 18 Monate nach Verletzung, durchzuführen. Ferner wurde
aufgrund des langen Projektzeitraumes ein zusätzlicher Katmnesezeitpunkt (T5) – zwei
Jahre nach Verletzung – eingeführt, der ursprünglich nicht vorgesehen war. Dies
geschah auf dem Hintergrund, die Projektlaufzeit optimal zu nutzen. Diese Befragung
wurde von Beginn an ausschließlich postalisch durchgeführt und wird auch weiterhin
fortgesetzt.
Der ursprüngliche Antrag sah einen Zeitraum von 2 Jahren vor, in dem die
Datenerhebung stattfinden sollte. Da in diesem Zeitraum die 18-Monats-Katamnese
inbegriffen war, blieb rein rechnerisch ein Zeitraum von 6 Monaten für die Gewinnung
102
der Gesamtstichprobe zu T1. Wie ausgeführt, konnte dieser Zeitplan nicht eingehalten
werden. Der tatsächlich realisierte Studienverlauf ist in der folgenden Abbildung 1
dargestellt. Dabei wird deutlich, dass die Datenerhebung zu T1 drei Jahre lang
andauerte,
damit
die
Erhebung
zu
T1
realisiert
und
den
Auflagen
des
Bewilligungsbescheids bestmöglich entsprochen werden konnten.
Schließlich konnten zwischen Februar 1999 und Februar 2002 N = 71 Paare in
die Studie aufgenommen werden (vgl. das folgende Kapitel für die genaue Darstellung
der Stichprobe). Dies bedeutet, dass zum Zeitpunkt der Abfassung des Projektberichtes
noch nicht alle Paare die 12-Monats-Katamnese durchlaufen haben. Jedoch wurde vom
Förderer
mit
Bewilligung
des
Verlängerungsantrages
mitgeteilt,
dass
eine
Berichterstellung zum Ende des Jahres 2002 erfolgen solle. Mit Ablauf der
Förderungsdauer wurden somit insgesamt N = 60 Paare im Rahmen der 12-MonatsKatamnese angesprochen, von denen jedoch nicht alle an der Katamnesebefragung
teilnahmen. Die realisierte Stichprobengröße zu T3 beträgt daher aufgrund des Dropouts im Studienverlauf N = 43. Die noch ausstehenden Katamnesen der Zeitpunkte T3,
T4 und T5 werden auch nach Ablauf der Förderung postalisch durchgeführt. Dies wird
durch den Umstand erleichtert, dass der wissenschaftliche Mitarbeiter des Projektes
auch
nach
Studienförderungsende
an
der
Medizinischen
Psychologie
des
Universitätsklinikums Dresden beschäftigt ist, jedoch seit Mitte des Jahres 2002 in
deutlich reduziertem Umfang.
Abschließend ist zu erwähnen, dass sich trotz dieser umfangreichen Änderungen
im Projektverlauf die grundlegenden Ziele und die Fragestellung der Untersuchung nicht
geändert haben. Ganz im Gegenteil wurden diese Anstrengungen unternommen, um die
Projektziele realisieren zu können.
103
Abbildung 1: Realisierter Verlauf des Projektes
'99
1.
Q.
2. Q 3. Q 4. Q
'00
1.
Q.
2. Q 3. Q 4. Q
'01
1.
2. Q 3. Q 4. Q
Q.
'02
1.
'03
2. Q 3. Q 4. Q
Q.
1.
'04
2. Q 3. Q 4. Q 1. Q
Q.
T1
T2
T3
Datenerhebung
T4
T5
Förderungsdauer
Bericht
-
-
-
-
-
104
Die konkrete Datenerhebung gestaltete sich wie folgt. Entsprechend des
beschriebenen Vorgehens wurde ein Screening der im Universitätsklinikum Dresden
aufgenommenen Patienten durchgeführt. Wenn der Patient sich in einem Zustand
befand, der darauf schließen ließ, dass er kognitiv in der Lage war, den Zweck und
Ablauf der Studie nachzuvollziehen, wurde er angesprochen und um Teilnahme
gebeten. Willigte der Patient in die Teilnahme ein, wurde die Befragung durchgeführt. Im
Anschluss wurde der Partner angesprochen und um Teilnahme gebeten. War der
Patient in einem Zustand, in dem er nicht angesprochen werden konnte (z.B. komatös)
oder bei dem nicht sicher davon auszugehen war, dass er den Zweck und Ablauf
kognitiv nachvollziehen könnte (z.B. schweres Durchgangssyndrom), wurde zuerst der
Partner angesprochen und um Teilnahme gebeten. Zum Teil wurde der Partner auch
aus pragmatischen Gründen (z.B. Patient befand sich bereits in Reha) als erstes
angesprochen. Es wurde darauf geachtet, dass die Anfrage zur Teilnahme an der
Studie zu einem Zeitpunkt geschah, zu dem das Überleben des Patienten als sehr
wahrscheinlich galt. In einigen Fällen baten Partner darum, den Patienten zum ersten
Zeitpunkt nicht zu befragen, da dies aus ihrer Sicht eine zu große Belastung für den
Patienten darstelle. Diesem Wunsch wurde entsprochen.
Die Befragung der Patienten geschah zum ersten Zeitpunkt entweder am
Krankenbett im Universitätsklinikum oder in einem zur Verfügung gestellten Raum in
einer der kooperierenden Rehabilitationskliniken. Die Angehörigen wurden in Räumen
der Medizinischen Psychologie des Universitätsklinikums, in zur Verfügung gestellten
Räumen der Reha-Kliniken oder zu Hause befragt. In einem Fall fand eine Befragung in
einem Café statt. Zu den Katamnese-Zeipunkten zu Hause aufgesucht, in einigen Fällen
fand die Befragung in einer Reha-Klinik statt, und in sehr wenigen Fällen in Räumen der
Medizinischen
Psychologie.
Nahezu
alle
Fahrten
zu
den
Wohnungen
der
Studienteilnehmer wurden mit öffentlichen Verkehrsmitteln durchgeführt. Die meisten
der teilnehmenden Paare lebten in Sachsen, allerdings befinden sich in der
Studienstichprobe auch Paare aus Sachsen-Anhalt, Thüringen, Hessen und NordrheinWestfalen. Alle Befragungen wurden durch den wissenschaftlichen Mitarbeiter des
Projektes durchgeführt. In einigen wenigen Fällen konnte aus organisatorischen
Gründen bzw. aufgrund eines entsprechenden Wunsches des Paares zum Zeitpunkt T3
105
kein persönlicher Kontakt realisiert werden. In diesen Fällen fand eine postalische
Befragung statt.
Zum Zeitpunkt T1 wurden den Patienten Fragebögen vorgegeben, wobei die
Anzahl der zu erfassenden Merkmale bewusst gering gehalten wurde, um die Patienten
nicht zu überfordern. Mit den Partnern wurde zum Zeitpunkt T1 ein Gespräch geführt.
Zusätzlich wurden ihnen die oben beschriebenen Fragebögen vorgelegt. Zu den
Katamnese-Zeitpunkten kamen bei den Partnern jeweils ein Interview und verschiedene
Fragebögen zum Einsatz, worauf hier nicht näher eingegangen wird. Bei den Patienten
kamen, sofern es deren Zustand zuließ, ebenfalls ein Interview und die dargestellten
Fragebogenverfahren zum Einsatz. Alle Interviews wurden auf Tonband aufgezeichnet.
In Abhängigkeit der Belastbarkeit des Patienten und Partners sowie der zur Verfügung
stehenden Zeit des Projektmitarbeiters (Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln)
geschah die Bearbeitung der Fragebögen in Anwesenheit des Interviewers. War dies
nicht möglich oder wurden nicht alle Fragebögen bearbeitet, verblieben diese bei den
Betroffenen und wurden in einem vorfrankierten Rückumschlag zugesandt. In den
meisten Fällen trafen die Fragebögen innerhalb von 5 Tagen ein. War dies nicht der
Fall, wurden die Betroffenen telefonisch und ggf. schriftlich an die Rücksendung
erinnert. Bei einigen wenigen Fällen zum Zeitpunkt T1 und bei den meisten Katamnesen
waren beide Partner bei dem Interview anwesend. Die Interviews wurden jedoch mit
beiden Partnern getrennt geführt.
Bei der Durchführung der Katamnesen wurde darauf geachtet, dass die
angestrebten Zeiträume (6, 12 und 18 Monate nach Verletzung) eingehalten werden.
Dies ließ sich aus organisatorischen Gründen jedoch nicht stringent realisieren, so dass
eine gewisse Varianz hinsichtlich der Zeit seit Verletzung bei der Durchführung der
Follow-up Befragungen besteht. Die 6-Monats-Katamnese wurde durchschnittlich 29.3
Wochen (SD = 2.1, Range 26-34) nach Verletzung durchgeführt. Die mittlere Zeit seit
Verletzung betrug bei der 12-Monats-Katamnese 55.8 Wochen (SD = 2.3, Range 5263).
106
1.5.1 Stichprobe
Zwischen Februar 1999 und Februar 2002 durchliefen insgesamt 2458 Patienten
das Screening. Darunter sind 13 Personen, die während einer kurzen Zeitspanne des
Jahres 1999 aus zwei städtischen Krankenhäusern gemeldet wurden. Hierunter
wiederum war eine Person, welche die Einschlusskriterien erfüllte, jedoch nicht zur
Teilnahme bereit war.
Alle folgenden Ausführungen beziehen sich auf die Personen, die das Screening
am Universitätsklinikum Dresden durchliefen. Dies sind N = 2 471 Patienten. Zwei Drittel
dieser Patienten wurden in der Rettungsstelle mit der Eingangsdiagnose SHT geführt.
Die ursprüngliche Stichprobe reduzierte sich deutlich durch das Alterskriterium. Dieses
wurde von N = 940 Personen erfüllt. Eine weitere deutliche Reduktion erfolgte durch das
Schweregradkriterium. Es wurden N = 111 Patienten mit einem GCS-Score von 3 bis 12
und N = 83 Patienten mit einem Hunt und Hess-Score von 2 bis 5 identifiziert.
Insgesamt wurden N = 103 Patienten, die sämtliche Einschlusskriterien erfüllten, für die
Teilnahme an der Studie angesprochen (bzw. deren Partner, wenn die Patienten nicht
ausreichend ansprechbar waren). Von diesen nahmen N = 71 an der Studie teil, was
einer Teilnehmerrate von 68,9 % entspricht.
Die enorme Diskrepanz zwischen registrierten und angesprochenen Patienten
erfordert einige klärende Ausführungen. Ein wesentlicher Punkt für die hohe Anzahl an
Patienten, die das Screening durchliefen, liegt in dem Screeningprozedere begründet.
Das Screening geschah in erster Linie, wie erwähnt, über die Rettungsstelle des
Universitätsklinikums. In dem Aufnahmebuch (stationäre Patienten) werden u.a. Name,
Alter und Eingangsdiagnose der Patienten notiert. Die hohe Zahl an Personen der
Screeningstichprobe ergibt sich in erster Linie aus der Eingangsdiagnose "SHT 1.
Grades". Diese war sehr häufig vertreten. Unter den Patienten mit dieser
Eingangsdiagnose befinden sich solche, die eine leichte Gehirnprellung erlitten haben,
aber auch sehr viele, die eine Gehirnerschütterung erlitten haben, z.B. im Rahmen eines
Sturzes oder eines Schlages gegen den Kopf. Nahezu alle dieser Patienten wurden
direkt auf eine reguläre Station, nicht auf die Intensivstation, der Klinik für Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie aufgenommen. Auf der anderen Seite waren einige
Verletzungen so schwer, dass die Patienten an den Folgen ihrer Verletzungen
107
verstarben. Weiterhin ist zu erwähnen, dass die Eingangsdiagnose "Polytrauma" sowohl
Patienten umfasst, die gleichzeitig ein SHT aufweisen, als auch solche, die ein
Polytrauma ohne begleitendes SHT erlitten haben. Schließlich zeigte sich in einigen
Fällen, dass die Eingangsdiagnose "SAB" nicht mit der endgültigen Diagnose
übereinstimmte. Insgesamt stellt die hohe Anzahl an Personen der Screeningstichprobe
somit keine reliable Inzidenz der berücksichtigten Diagnosegruppen dar, und aufgrund
der Ungenauigkeit dieser ersten Diagnose resultiert eine Screeningstichprobe, in der
sich
sehr
viele
Patienten
befinden,
die
"fälschlicherweise"
als
potentielle
Studienteilnehmer registriert wurden.
Von den 32 Patienten bzw. Partnern, welche die Einschlusskriterien erfüllten und
für die Teilnahme an der Studie angesprochen wurden, jedoch nicht an der Studie
teilnahmen, wurden folgende Gründe für die Nicht-Teilnahme angeführt:
•
kein Interesse an der Studie (n = 13)
•
zu belastet, um an der Studie teilzunehmen (n = 7)
•
keine Zeit (n = 5)
•
keine Reaktion auf telefonische / schriftliche Anfrage (n = 2)
•
(Ehe-)Partner hat sich vor der Verletzung des Patienten von diesem getrennt (n = 2)
•
Partner spricht nicht ausreichend deutsch (n = 1)
•
Partner hat vor kurzem selber eine Hirnschädigung erlitten und ist nicht fähig, an der
Studie teilzunehmen (n = 1)
•
Partner hat der Teilnahme zugestimmt, allerdings verstirbt der Patient, bevor es zu
einem ersten Kontakt kommt (n = 1)
Die
soziodemographischen
Merkmale
der
teilnehmenden
Patienten
(Gesamtstichprobe sowie in die Katamnesen eingehenden Patienten) sind in Tabelle 8
zusammenfassend dargestellt (Erhebungsbogen siehe Anhang). 59.2 % der Patienten
der Gesamtstichprobe waren männlichen und 48.2 % weiblichen Geschlechts. Das
Durchschnittsalter der Patientenstichprobe betrug 44.7 Jahre. Drei Viertel der Patienten
waren mit ihrem Partner verheiratet, 88.7 % der Paare lebten in einem gemeinsamen
Haushalt. Über drei Viertel der Patienten war vor der Verletzung berufstätig, 4.2 %
108
waren vor der Verletzung bereits berentet (EU-/BU-Rente). Alle Patienten wiesen die
deutsche
Staatsangehörigkeit
auf.
Betrachtet
man
Unterschiede
in
den
soziodemographischen Merkmalen zwischen der Gesamtstichprobe und den in die
Katamnesen eingehenden Teilstichprobe, so gibt es Hinweise darauf, dass in den
Katamnesen mehr Paare vertreten sind, die in einem gemeinsamen Haushalt leben.
Ferner sind in den Katamnesestichproben weniger Patienten mit Hauptschul- oder
Volksschulabschluss vertreten, dagegen mehr Patienten mit einem Schulabschluss der
Polytechnischen Oberschule und der Fachhochschule als in der Gesamtstichprobe.
Weiterhin nimmt der Anteil an Patienten mit Lehre oder Fachschule als höchster
Berufsausbildung im Katamnesezeitpunkt ab, hingegen der Anteil an Patienten mit
Fachhochschule
zu.
Ein
weiterer
Unterschied
besteht
darin,
dass
in
den
Katamnesestichproben im Vergleich zur Gesamtstichprobe kein Patient vertreten ist, der
seine Erwerbstätigkeit als Selbständiger ausübt. Schließlich ist der Anteil an Patienten
mit einem Einkommen von 2 000 bis 3 000 DM zu den Katamnesezeitpunkten geringer
als
in
der
Gesamtstichprobe,
der
Anteil
an
Patienten
mit
einem
Nettohaushaltseinkommen von 3 000 bis 5 000 DM höher.
Die verletzungsbezogenen Merkmale der Patientenstichprobe sind in Tabelle 9
zusammengestellt. Die Gesamtstichprobe stellt sich folgendermaßen dar: 43.7 % der
Patienten hatten ein SHT erlitten, und 56.3 % eine spontane (nicht-traumatische) SAB.
In 53.5 % der Fälle handelte es sich um eine mittelschwere Verletzung, und in 46.5 %
der Fälle um eine schwere. Wie bereits erwähnt, wurden hier gemäß internationaler
Gepflogenheit SHT-Patienten mit einem initialen GCS-Score von 3-8 als schwer und 912 als mittelschwer klassifiziert. Der initiale GCS-Score lag in 61.3 % der Fälle als
Angabe aus dem Protokoll des Notarzteinsatzes vor, in 38.7 % der Fälle wurde er unter
Hinzuziehung eines Arztes aus den verfügbaren Informationen rekonstruiert. Bei den
SAB-Patienten wurden solche mit einem Hunt und Hess-Score von 2-3 als mittelschwer
und von 4-5 als schwer klassifiziert. Ein entsprechendes Vorgehen findet sich auch in
der internationalen Literatur (vgl. Kremer, Groden, Hansen, Grzyska & Zeumer, 1999;
Proust et al., 1997). Männer und Frauen unterschieden sich hinsichtlich der Art der
Verletzung: n = 26 Männer gegenüber n = 5 Frauen erlitten ein SHT, und n = 16 Männer
gegenüber n = 24 Frauen eine SAB. Dieser Unterschied ist statistisch signifikant (Chi2
(1, N = 71) = 13.91, p < .001). Hingegen bestand kein Unterschied zwischen männlichen
109
und weiblichen Patienten hinsichtlich der Schwere der Verletzung (Chi2 (1, N = 71) =
1.49, p > .05). Ebenso bestand kein Unterschied im Schweregrad bei den beiden
Verletzungsarten (Chi2 (1, N = 71) = .58, p > .05). Dieses Ergebnismuster zeigt sich
auch dann, wenn nur die Patienten betrachtet werden, die in die Katamnese zu T2 bzw.
T3 eingehen. Weiterhin bestand kein Zusammenhang zwischen Schweregrad der
Verletzung und Teilnahme an der Katamnese.
Die Verletzungsursache der SHT-Patienten (Gesamtstichprobe) war in über zwei
Drittel der Fälle ein Verkehrsunfall. Daneben kam es in zwei Fällen zu einem
Arbeitsunfall (Sturz von der Leiter bzw. von Metallträger am Kopf getroffen). In sieben
Fällen resultierte das SHT aus einem Sturz (z.B. Sturz von Pferd, Sturz vom Balkon,
Sturz vom Fahrrad ohne Beteiligung Dritter).
110
Tabelle 8: Soziodemographische Merkmale der Patienten der Gesamtstichprobe (N = 71), der in das komplexe Kriterium zu
T2 eingehenden Stichprobe (N = 58) und zu T3 eingehenden Stichprobe (N = 42)
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Geschlecht; n (%)
männlich
42
(59.2)
35
(60.3)
25
(59.5)
weiblich
29
(40.8)
23
(39.7)
17
(40.5)
44.7
(10.7)
44.4
(11.1)
43.9
(11.3)
ledig
9
(12.7)
8
(13.8)
5
(11.9)
verheiratet
53
(74.6)
42
(72.4)
32
(76.2)
geschieden/getrennt
8
(11.3)
7
(12.1)
4
(9.5)
verwitwet
1
(1.4)
1
(1.7)
1
(2.4)
Ehedauer
20.9
(10.1)
20.8
(10.1)
20.2
(10.2)
Partnerschaftsdauer
7.0
(7.0)
7.5
(7.2)
6.3
(4.7)
0
8
(11.3)
7
(12.1)
5
(11.9)
1
22
(31.0)
17
(29.3)
12
(28.6)
2
29
(40.8)
23
(39.7)
17
(40.5)
>2
12
(16.9)
11
(19.0)
9
(19.1)
ja
63
(88.7)
52
(89.7)
39
(92.9)
nein
8
(11.3)
6
(10.3)
3
(7.1)
Alter zum Zeitpunkt der Verletzung / Jahre; M (SD)
Familienstand; n (%)
Beziehungsdauer zum Zeitpunkt der Verletzung / Jahre; M (SD)
Anzahl Kinder; n (%)
Gemeinsamer Haushalt mit Partner; n (%)
111
Fortsetzung Tabelle 8
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Haushaltsgröße / Anzahl Personen; n (%)
1
4
(5.6)
3
(5.2)
1
(2.4)
2
23
(32.4)
19
(32.8)
12
(28.6)
3
32
(45.1)
26
(44.8)
22
(52.4)
4
9
(12.7)
7
(12.1)
5
(11.9)
>4
3
(4.2)
3
(5.1)
2
(4.8)
1
4
(5.6)
3
(5.2)
1
(2.4)
2
45
(63.4)
38
(65.5)
29
(69.0)
3
20
(28.2)
16
(27.6)
11
(26.2)
4
4
(2.8)
1
(1.7)
1
(2.4)
Hauptschule/Volksschule
16
(22.5)
10
(17.2)
4
(9.5)
Realschule
8
(11.3)
6
(10.3)
5
(11.9)
Polytechnische Oberschule
31
(43.7)
27
(46.6)
21
(50.0)
Fachhochschule
4
(5.6)
4
(6.9)
4
(9.5)
Abitur
11
(15.5)
10
(17.2)
7
(16.7)
keine
1
(1.4)
1
(1.7)
1
(2.4)
Lehre
41
(57.7)
33
(56.9)
22
(52.4)
Fachschule
11
(15.5)
8
(13.8)
5
(11.9)
Fachhochschule
8
(11.3)
7
(12.1)
7
(16.7)
Universität
6
(8.5)
6
(10.3)
4
(9.5)
keine
5
(7.0)
4
(6.9)
4
(9.5)
Anzahl erwachsener Personen (≥ 18 J.) im Haushalth; n (%)
Schulbildung; n (%)
Berufsausbildung; n (%)
112
Fortsetzung Tabelle 8
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Erwerbstätigkeit vor Verletzung; n (%)
ja, ganztags
51
(71.8)
39
(67.2)
30
(71.4)
ja, mindestens halbtags
6
(8.5)
5
(8.6)
3
(7.1)
ja, weniger als halbtags
2
(2.8)
2
(3.4)
1
(2.4)
nein, Hausfrau/Hausmann
1
(1.4)
1
(1.7)
1
(2.4)
nein, in Ausbildung
2
(2.8)
2
(3.4)
2
(4.8)
nein, arbeitslos
6
(8.5)
6
(10.3)
4
(9.5)
nein, EU/BU-Rente
3
(4.2)
3
(5.2)
1
(2.4)
Arbeiter
37
(52.1)
31
(55.4)
22
(55.0)
Angestellter
28
(39.4)
25
(44.6)
18
(45.0)
Beamter
-
-
-
-
-
-
Selbständiger
4
(5.6)
0
(0.0)
0
(0.0)
1000-2000
2
(2.8)
2
(3.4)
1
(2.4)
2000-3000
17
(23.9)
11
(19.0)
6
(14.3)
3000-4000
23
(32.4)
19
(32.8)
15
(35.7)
4000-5000
16
(22.5)
14
(24.1)
11
(26.2)
5000-6000
7
(9.9)
7
(12.1)
5
(11.9)
6000-7000
2
(2.8)
2
(3.4)
2
(4.8)
>7000
4
(5.6)
3
(5.2)
2
(4.8)
Berufliche Stellung vor Verletzung; n (%)
Nettohaushaltseinkommen vor Verletzung / DM; n (%)
113
Tabelle 9: Übersicht der verletzungsbezogenen Merkmale der Patienten der Gesamtstichprobe (N
= 71), der in das
komplexe Kriterium zu T2 eingehenden Stichprobe (N = 58) und zu T3 eingehenden Stichprobe (N = 42)
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Schädigung; n (%)
SHT
31
(43.7)
27
(46.6)
20
(47.6)
SAB
40
(56.3)
31
(53.4)
22
(52.4)
mittelschwer
38
(53.5)
31
(53.4)
21
(50.0)
schwer
33
(46.5)
27
(46.6)
21
(50.0)
mittelschwer
15
(48.4)
12
(44.4)
9
(45.0)
schwer
16
(51.2)
15
(55.6)
11
(55.0)
mittelschwer
23
(57.5)
19
(61.3)
12
(54.5)
schwer
17
(42.5)
12
(38.7)
10
(45.5)
Verkehrsunfall als Autofahrer
13
(41.9)
12
(44.4)
9
(45.0)
Verkehrsunfall als Motorradfahrer
5
(16.1)
3
(11.1)
2
(10.0)
Verkehrsunfall als Radfahrer
3
(9.7)
3
(11.1)
1
(5.0)
Verkehrsunfall als Fußgänger
1
(3.2)
1
(3.7)
1
(5.0)
Arbeitsunfall
2
(6.5)
2
(7.4)
2
(10.0)
Sonstiges
7
(22.6)
6
(22.2)
5
(25.0)
Schweregrad alle Patienten; n (%)
Schweregrad SHT-Patienten; n (%)
Schweregrad SAB-Patienten; n (%)
Verletzungsursache SHT-Patienten; n (%)
114
Die soziodemographischen Merkmale der teilnehmenden Partner sind in Tabelle
10 dargestellt. In allen Fällen handelte es sich heterosexuelle Paare, so dass – in Bezug
auf die Gesamtstichprobe – entsprechend 29 männliche und 42 weibliche Partner an
der Studie teilnahmen. Das Durchschnittsalter betrug 44.3 Jahre. Da nicht alle Paare
verheiratet waren und in einem gemeinsamen Haushalt lebten, gibt die Tabelle 9 auch
einen Überblick zu Merkmalen, in denen sich die Partner von den Patienten
unterscheiden
können,
wie
z.B.
Familienstand,
Anzahl
der
Kinder
und
Haushaltsnettoeinkommen. Betrachtet man die Stichprobenzusammensetzungen, so
zeigt sich, dass zu den Katamnesezeitpunkten weniger Partner mit Haupt- oder
Volksschule sowie einem Schulabschluss der Polytechnischen Oberschule vertreten
sind als in der Ausgangsstichprobe, hingegen nimmt der prozentuale Anteil der Partner
mit Abitur zu. Weiterhin sind in den Katamnesestichproben weniger Partner mit einer
Lehre als Berufsausbildung vertreten und mehr Partner mit einem Universitätsabschluss
als in der Ausgangsstichprobe. Ferner sind in den Katamnesestichproben weniger
Partner
vertreten,
die
ihre
Erwerbstätigkeit
ganztags
ausüben
als
in
der
Gesamtstichprobe. Ein Trend zeigt sich auch bzgl. der beruflichen Stellung. So sind in
den Katamnesestichproben der Partner weniger Selbständige, dagegen mehr
Angestellte vertreten. Als letzter Trend zeigt sich, dass in den Katamnesestichproben
der Anteil der Partner mit einem Nettohaushaltseinkommen von 1 000 bis 3 000 DM
niedriger, und der Anteil der Partner mit einem Einkommen von 6 000 DM und mehr
höher ist als in der Gesamtstichprobe zu T1.
Partner von Patienten mit mittelschwerer Verletzung unterschieden sich nicht von
den Partnern von Patienten mit schwerer Verletzung in Bezug auf das Alter (44.7 vs.
44.6, t (69) = .04, p > .05). Ebenso gab es keinen Unterschied zwischen der Zeit seit
Verletzung und Befragung zu T1 zwischen den Partnern von mittelschwer und schwer
verletzten Patienten (M = 38.2 vs. M = 41.9, t (69) = -1.00, p > .05). Dasselbe
Ergebnismuster zeigt sich, wenn die Auswertung auf die in die Katamnesen
eingehenden Partner beschränkt wird. Die Partnerstichprobe, die in die T2-Analyse
eingeht, wurde zum ersten Erhebungszeitpunkt im Mittel 39.4 Tage nach Verletzung
befragt (SD = 15.7, Range 12-85), die Partnerstichprobe der T3-Analyse wurde im Mittel
38.3 Tage nach Verletzung befragt (SD = 16.4, Range 12-85).
115
Die Durchführung einer Verweigereranalyse ist auf die Merkmale Geschlecht und
Alter des Patienten beschränkt, da für die Nicht-Teilnehmer an der Studie nur diese
Angaben verfügbar sind (diese Angabe liegen aufgrund eines Organisationsfehlers nur
für 31 der Verweigerer vor). Hier zeigt sich weder ein Unterschied im Alter zwischen den
teilnehmenden (Gesamtstichprobe) und nicht-teilnehmenden Patienten (t (100) = -.23, p
> .05), noch besteht ein Unterschied in der Geschlechterverteilung zwischen den
teilnehmenden (Gesamtstichprobe) und nicht-teilnehmenden Patienten (Chi2 (1, N =
102) = .67, p > .05).
116
Tabelle 10: Soziodemographische Merkmale der Partner der Gesamtstichprobe (N = 71), der in das komplexe Kriterium zu
T2 eingehenden Stichprobe (N = 58) und zu T3 eingehenden Stichprobe (N = 42)
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Geschlecht; n (%)
männlich
29
(40.8)
23
(39.7)
17
(40.5)
weiblich
42
(59.2)
35
(60.3)
25
(59.5)
44.3
(10.6)
44.2
(10.9)
43.9
(11.2)
ledig
7
(9.9)
7
(12.1)
4
(9.5)
verheiratet
53
(74.6)
42
(72.4)
32
(76.2)
geschieden/getrennt
9
(12.7)
7
(12.1)
5
(11.9)
verwitwet
2
(2.8)
2
(3.4)
1
(2.4)
0
8
(11.3)
8
(13.8)
5
(11.9)
1
23
(32.4)
17
(29.3)
14
(33.3)
2
31
(43.7)
24
(41.4)
17
(40.5)
>2
9
(12.7)
9
(15.4)
6
(14.3)
1
4
(5.6)
3
(5.2)
1
(2.4)
2
25
(35.2)
21
(36.2)
13
(31.0)
3
29
(40.8)
23
(39.7)
20
(47.6)
4
9
(12.7)
7
(12.1)
5
(11.9)
>4
4
(5.6)
4
(6.8)
3
(7.2)
Alter zum Zeitpunkt Verletzung / Jahre; M (SD)
Familienstand; n (%)
Anzahl Kinder; n (%)
Haushaltsgröße; n (%)
117
Fortsetzung Tabelle 10
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Anzahl erwachsener Personen (> 18 J.) im Haushalt; n (%)
1
5
(7.0)
3
(5.2)
1
(2.4)
2
47
(66.2)
40
(69.0)
30
(71.4)
3
16
(22.5)
13
(22.4)
9
(21.4)
4
2
(2.8)
1
(1.7)
1
(2.4)
>4
1
(1.4)
1
(1.7)
1
(2.4)
Hauptschule/Volksschule
10
(14.1)
9
(15.5)
5
(11.9)
Realschule
14
(19.7)
9
(15.5)
8
(19.0)
Polytechnische Oberschule
28
(39.4)
22
(37.9)
14
(33.3)
-
-
-
-
-
-
19
(26.8)
18
(31.0)
15
(35.7)
Lehre
39
(54.9)
32
(55.2)
22
(52.4)
Fachschule
12
(16.9)
7
(12.1)
6
(14.3)
Fachhochschule
5
(7.0)
5
(8.6)
3
(7.1)
Universität
12
(16.9)
11
(19.0)
9
(21.4)
keine
3
(4.2)
3
(5.2)
2
(4.8)
Schulbildung; n (%)
Fachhochschule
Abitur
Berufsausbildung; n (%)
118
Fortsetzung Tabelle 10
Gesamtstichprobe
Stichprobe T2
Stichprobe T3
Erwerbstätigkeit vor der Verletzung; n (%)
ja, ganztags
44
(62.0)
33
(56.9)
23
(54.8)
ja, mindestens halbtags
8
(11.3)
8
(13.8)
5
(11.9)
ja, weniger als halbtags
2
(2.8)
2
(3.4)
2
(4.8)
nein, Hausfrau/Hausmann
4
(5.6)
4
(6.9)
3
(7.1)
nein, in Ausbildung
9
(12.7)
7
(12.1)
5
(11.9)
nein, arbeitslos
2
(2.8)
2
(3.4)
2
(4.8)
nein, EU/BU-Rente
2
(2.8)
2
(3.4)
2
(4.8)
Arbeiter
30
(42.3)
24
(43.6)
17
(42.5)
Angestellter
26
(36.6)
24
(43.6)
18
(45.0)
Beamter
1
(1.4)
1
(1.8)
0
-
Selbständiger
11
(15.5)
6
(10.9)
5
(12.5)
1000-2000
4
(5.6)
3
(5.2)
1
(2.4)
2000-3000
16
(22.5)
11
(19.0)
7
(16.7)
3000-4000
22
(31.0)
18
(31.0)
13
(31.0)
4000-5000
15
(21.1)
13
(22.4)
10
(23.8)
5000-6000
7
(9.9)
7
(12.1)
5
(11.9)
6000-7000
3
(4.2)
3
(5.2)
3
(7.1)
>7000
4
(5.6)
3
(5.2)
3
(7.1)
Berufliche Stellung vor der Verletzung; n (%)
Nettohaushaltseinkommen vor der Verletzung / DM; n (%)
119
1.6 Ergebnisse
1.6.1 Einfluss sozialer Merkmale auf das generellen Anpassungsniveaus der Patienten
sechs Monate nach Verletzung
1.6.1.1 Charakterisierung der Partnerstichprobe
Als
erster
Schritt
der
Ergebnisdarstellung
wird
im
folgenden
eine
Charakterisierung der Partner hinsichtlich der sozialen Unterstützung, der supportiven
Handlungen
(emotional,
praktisch
und
sozial)
und
der
fünf
intendierten
Unterstützungsfunktionen vorgenommen. Zudem wird die körperliche sowie psychische
Verfassung und die Qualität der Paarbeziehung beleuchtet. Dazu wird eine Übersicht
der statistischen Kennwerte der Partnervariablen zu T1 geliefert. Dargestellt werden die
Angaben von N = 58 von 71 Partnern, für die Angaben zur 6-Monats-Katamnese
vorliegen.
Zur Veranschaulichung werden für die eingesetzten Verfahren Vergleichswerte
aus
anderen
Untersuchungen
Verteilungskennwerte
erleichtert
angeführt,
wird.
Bei
so
den
dass
die
Verfahren,
Einordnung
bei
denen
der
keine
Vergleichswerte angegeben sind, handelt es sich um Eigenkonstruktionen, die für die
vorliegende Studie entwickelt wurden. Eine Ausnahme bildet jedoch der FDCT-2. In der
Publikation zu diesem Verfahren werden keine Verteilungskennwerte für die von uns
genutzten Skalen genannt. Unseres Wissens liegen keine Studien vor, denen sich
Vergleichswerte für dieses Verfahren entnehmen ließen. In den zahlreichen Studien der
Arbeitsgruppe von Bodenmann, dem Testautor des FDCT-2, wurde abgewandelte und
weiterentwickelte Versionen des FDCT-2 benutzt, wodurch die entsprechenden Werte
keinen direkten Vergleich zu unseren Ergebnissen zulassen.
Soziale Unterstützung
Mittelwert, Standardabweichung und Wertebereich der Variablen, die die
Merkmale sozialer Unterstützung beschreiben, sind in den Tabellen 11 und 12
120
dargestellt. Mit Ausnahme der Intendierten Unterstützung (Card Sorting-Verfahren) liegt
die Stichprobe in den auf Fremdbeurteilung beruhenden Merkmalen zur sozialen
Unterstützung bei N = 57. Für das selbsteingeschätzte Ausmaß sozialer Unterstützung
liegt die Stichprobe aufgrund unzulässiger fehlender Werte bei N = 55.
Es zeigt sich, dass die Partner in der Selbsteinschätzung ein hohes Ausmaß an
geleisteter Unterstützung angeben. Auf einer Skala von 1 bis 6 liegt der Mittelwert bei M
= 5.3. Die Fremdeinschätzung der geleisteten Unterstützung erbringt durchschnittlich ein
mittleres Ausmaß an Hilfe. Auf einer Skala von 0 bis 3 liegt der Mittelwert bei M = 1.5.
Es besteht somit eine deutliche Diskrepanz zwischen der Selbsteinschätzung der
geleisteten Hilfe und der Fremdeinschätzung.
Art der Hilfe
Bezüglich der Art der Unterstützung ergibt sich, dass supportive praktische
Handlungen (SU-PR) am häufigsten und supportive soziale Handlungen (SU-SO) am
seltensten genannt wurden. Im Durchschnitt wurden pro Partner 16 supportive
Handlungen genannt. Zu beachten ist jedoch, dass bei der Anzahl und Art der
supportiven Handlungen eine große interindividuelle Variabilität besteht. So schwankt
beispielsweise die Gesamtzahl supportiver Handlungen zwischen 3 und 31.
Ebenso besteht eine hohe Variabilität hinsichtlich der Vielseitigkeit der
supportiven Handlungen (SU-V). Partner deckten mit ihrem Hilfeverhalten zwischen
einer und elf Kategorien ab. Im Durchschnitt wurden durch die supportiven Handlungen
sechs Kategorien abgedeckt.
121
Tabelle 11: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Variablen zur
sozialen Unterstützung (N = 58)
M
SD
Range
Selbsteinschätzung SU-S a
5.3
0.7
2.8-6.0
Fremdeinschätzung SU-I b
1.5
0.6
0.3-2.8
4.8
3.3
0-16
8.4
4.2
1-20
1.9
1.7
0-6
15.7
6.9
3-31
6.1
1.9
1-11
Soziale Unterstützung
Supportive Handlungen
Emotional SU-EM b
Praktisch SU-PR
b
Sozial SU-SO b
Gesamtscore SU-HA b
Vielseitigkeit SU-V
b
Anmerkung. a N = 55, b N = 57
Tabelle 12: Mittelwert (M), Standabweichung (SD) und Range der Variablen zur
intendierten Unterstützung (N = 58)
M
SD
Range
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
57.9
13.5
29.3-83.8
Optimierung patientenseitiger
35.0
15.7
0.0-69.7
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
25.6
13.7
0.0-56.6
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
14.2
13.2
0.0-51.5
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
10.7
11.9
0.0-42.4
Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
Intendierte Unterstützung
Die intendierte Unterstützung wurde mittels eines Card Sorting-Verfahrens aus 30
Karten erhoben. Bei der intendierten Hilfe wird die Funktion SU-F1 ("Sicherung der
Rahmenbedingungen"), die sich verkürzt als Funktion emotionaler Unterstützung
beschreiben lässt, als am wichtigsten für das eigene supportive Handeln beurteilt. Dies
122
bedeutet, dass die Partner mit ihrer Hilfe vor allem Ziele erreichen wollen, welche die
partnerschaftliche Beziehung und das emotionale Befinden des Patienten betreffen. Als
zweitwichtigste Funktion erwies sich die Funktion SU-F2 ("Optimierung patientenseitiger
Auseinandersetzungsprozesse"),
die
sich
verkürzt
als
Funktion
praktischer
Unterstützung kennzeichnen lässt. Am unwichtigsten für das eigene Hilfeverhalten
wurde die Funktion SU-F5 ("Regulierung der eigenen Befindlichkeit") eingeschätzt.
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Die Partner schätzen die Hilfebedürftigkeit (B-H) des Patienten sehr hoch ein. Der
Mittelwert beträgt M = 5.4 auf einer Skala von 1 bis 6. Die Mittelwerte für die Fragen
nach dem Wissen um hilfreiche Handlungen (B-W), nach der Erfolgserwartung (B-E)
und nach der Akzeptanz der geleisteten Hilfe liegen vergleichbar hoch (s. Tabelle 13).
Dies bedeutet, die Partner sind sich recht sicher in ihrer Einschätzung, welche
Unterstützung für den Patienten besonders hilfreich ist; sie sind in hohem Maße davon
überzeugt, dass ihre Hilfe zu dem von ihnen erhofften Ziel führt; und sie sind sich sehr
sicher, dass der Patient die Hilfe auch annehmen wird.
Körperbeschwerden, psychische Befindlichkeit der Partner
Um die Ausprägung der somatischen und psychischen Befindlichkeit beurteilen
zu können, bietet sich ein Vergleich der Ergebnisse der Partner mit vorliegenden Daten
der Allgemeinbevölkerung an. Hinsichtlich der somatischen Beschwerden zeigt sich,
dass die Partnerstichprobe ein sehr ähnliches Ausmaß an somatischen Beschwerden
aufweist wie die Allgemeinbevölkerung (vgl. Brähler, Schumacher & Brähler, 2000) (s.
Tab. 13). Bei den somatischen Beschwerden ergibt eine Kategorisierung keine erhöhte
Prävalenz der Beeinträchtigung durch körperliche Symptome: 46.4 Prozent der Partner
befinden sich im dritten bzw. vierten Quartil der Symptomausprägung, wobei aufgrund
der verwendeten Skala 50 Prozent zu erwarten wären.
123
Tabelle 13: Mittelwerte, Standardabweichungen und Range der Verfahren zur Erhebung
individueller Merkmale; Vergleichswerte (Quelle: Testautor sofern nicht anders vermerkt)
und Angehörigenstichprobe (N = 58)
Vergleichswerte
M
SD
Angehörigenstichprobe
M
SD
Range
Hilfsbedürftigkeit B-H
5.4
1.0
3-6
Wissen B-W
4.8
1.3
2-6
Erfolg B-E
5.1
1.1
2-6
Akzeptanz B-A
5.4
0.9
3-6
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Befindlichkeit
14.01
12.7
14.3
11.3
0-45
Angst BAI
3.5
5.8
11.5
10.2
0-47
Depressivität BDI
6.5
5.2
10.4
6.7
0-28
Körperliche Beschwerden GBB
Anmerkung. 1 Brähler et al. (2000)
Die Mittelwerte im Beck Depressions-Inventar und im Beck-Angst-Inventar sind
gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht (s. Tab. 13). Zieht man von den Autoren
angegebene Cut-off-Werte für eine klinisch relevante Ausprägung psychischer
Beschwerden heran, so ergibt sich folgendes Bild: Insgesamt 50 % der Partner zeigen
eine auffällige Angstsymptomatik. Wird die Kategorisierung weiter aufgegliedert, so zeigt
sich, dass 20.7 % eine leichte und 29.3 % eine deutliche Beeinträchtigung durch
Angstsymptome angeben. Dagegen weisen 36.2 % eine leichte und 13.8 % eine
deutliche Beeinträchtigung durch depressive Beschwerden auf. Insgesamt beträgt die
Prävalenz einer klinisch ausgeprägten Depressivität – ebenso wie bei der Angst – 50 %.
Die Prävalenzraten sind zur Veranschaulichung in Abbildung 2 dargestellt.
124
40
30
20
10
0
K rperliche
Beschwerden
Angst
Leicht
Depressivit t
Deutlich
Abbildung 2. Prävalenz leichter und deutlicher Beeinträchtigung durch körperliche
Symptome (GBB), Angst (BAI) und Depressivität (BDI) in der Partnerstichprobe (N = 58)
Die Paarbeziehung der Schädelhirntrauma-Patienten
Die statistischen Kennwerte der beziehungsbezogenen Verfahren sind in Tabelle
14 dargestellt. Bei den beziehungsbezogenen Merkmalen liegt die Stichprobengröße
aufgrund von Missings in den beiden FACES-Skalen bei N = 56 (Kohäsion) bzw. N = 55
(Adaptabilität).
Die statistischen Kennwerte der beziehungsbezogenen Variablen (DAS, Faces,
Dyadisches Coping, Konfliktpotential) verdeutlichen, dass die Paarbeziehung vor der
Verletzung im Durchschnitt durch ein niedriges Konfliktpotential (KON) und durch eine
hohe Beziehungsqualität gekennzeichnet war. 10.3 % der Partner gaben einen
Summenwert < 100 in der DAS an, was traditionell als Grenzwert für eine belastete
Paarbeziehung angesehen wird.
Die Mittelwerte in den Bindungsskalen sind vergleichbar denen, die von
Asendorpf et al. (1997) mitgeteilt werden. Weiterhin zeigt sich ein hohes Maß an
positivem und ein niedriges Maß an negativem dyadischen Coping. Bezogen auf die
Gesamtfamilie geben die Partner eine hohe familiäre Kohäsion und ebenso eine hohe
familiäre Adaptabilität im FACES an.
125
Tabelle 14: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Verfahren zur
Erhebung beziehungsbezogener Merkmale; Vergleichswerte (Quelle: Testautor sofern
nicht anders vermerkt) und Angehörigenstichprobe (N = 58)
Vergleichswerte
M
SD
Angehörigenstichprobe
M
SD
Range
Konfliktpotential KON
5.4
3.2
3-17
Positives dyadisches Coping FDCT-P
2.2
0.4
1.4-3.0
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
0.6
0.3
0.0-1.4
Bindung sicher BB-S
4.4
0.5
4.7
0.4
3.7-5.0
Bindung abhängig BB-A
3.3
0.6
3.7
0.7
2.1-5.0
Beziehungsqualität DAS
115.1
12.3
121.6
14.6
83-146
Familiäre Kohäsion FACES-Ka
3.81
0.6
4.4
0.4
3.4-5.0
Familiäre Adaptabilität FACES-Ab
3.01
0.5
4.1
0.4
3.3-5.0
Anmerkung. a N = 56, b N = 55
1
Schulz, Schulz, Schulz & von Kerekjarto (1998b), FACES III (Kurzform FACES II)
Zusammenfassung zu den personen- und beziehungsbezogenen Variablen
Zusammengefasst lässt sich sagen, dass die Partner der Ansicht sind, sie leisten
ein sehr hohes Maß an sozialer Unterstützung, wohingegen in der Fremdbeurteilung im
Durchschnitt ein mittleres Maß an sozialer Unterstützung deutlich wird. Es besteht eine
hohe interindividuelle Variabilität in der Anzahl und Vielseitigkeit supportiver
Handlungen, wobei Hilfeverhalten im praktischen Bereich dominiert. Am bedeutsamsten
für
das
eigene
Hilfeverhalten
sind
Ziele
im
Bereich
der
Sicherung
der
Rahmenbedingungen, d.h. im Vermitteln von Beziehungssicherheit und emotionaler
Stützung. Die Partner schätzen den Patienten als sehr hilfebedürftig ein und sind sich
recht sicher, dass sie die richtige Hilfe geben können, die zum gewünschten Ergebnis
führen und vom Patienten auch akzeptiert wird. Diese Unterstützung des Patienten
geschieht auf dem Boden einer deutlichen psychischen, nämlich ängstlichen und
depressiven, nicht jedoch körperlichen Belastung und vor dem Hintergrund einer
mehrheitlich guten Paarbeziehung und hohem familiären Zusammenhalt.
126
1.6.1.2 Patientenoutcome nach sechs Monaten – komplexes Kriterium zu T2
Im Folgenden wird die Konstruktion des komplexen Outcome-Kriteriums auf
Seiten des Patienten für die Zeit 6 Monate nach Verletzung beschrieben. Auf dieses
Kriterium wird im weiteren die Prädiktion durchgeführt.
Die deskriptiven Kennwerte der einzelnen Patientenvariablen, die in dieses
komplexe Kriterium eingehen, sind in Tabelle 15 dargestellt. Der Barthel-Index (BI) liegt
dabei für alle Patienten vor, da er als Fremdbeurteilung durch den Interviewer aufgrund
der Angaben des Partners und/oder des Patienten eingeschätzt wurde. Die niedrige
Stichprobengröße im d2 sowie im RBMT resultiert, wie bereits oben ausgeführt, aus
logistischen Gründen (Zeitmangel) oder Erschöpfung des Patienten (die Verfahren
wurden am Ende der Befragung vorgelegt). Die Abweichungen der Stichprobengröße in
den weiteren Verfahren sind dem Zustand des Patienten geschuldet, d.h. der Betroffene
war nicht in der Lage, die Instrumente zu bearbeiten.
Tabelle 15: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Variablen des
komplexen Kriteriums (Summenscores außer wenn gekennzeichnet); Vergleichswerte
(Quelle: Testautor sofern nicht anders vermerkt) und Patientenstichprobe
Vergleichswerte
Patientenstichprobe
M
SD
M
SD
Range
Aufmerksamkeit d2 a
100x
10
102.1
12.2
79-125
Gedächtnis RBMT b
22.2x
1.9
19.1
4.5
1-24
Angst BAI c
3.5x
5.8
8.1
9.1
0-39
x
5.2
7.9
7.1
0-35
12.7
17.4
14.1
0-52
Depressivität BDI
c
6.5
Körperliche Beschwerden GBB
d
14.0
1,x
Posttraumatische Symptome RPQ e
8.42,y
11.6
18.0
12.6
0-47
Funktionale Selbständigkeit BI f
89.93,y
26.8
83.7
30.0
5-100
4,y
12.6
14.5
10.2
0-35
Alltagsaktivitäten RHFUQ
d
19.6
Anmerkung. a N = 28; b N = 25; c N = 45; d N = 46; e N = 47; f N = 58
1
Brähler et al. (2000);
2
Ingebrigtsen, Waterloo, Marup-Jensen, Attner & Romner (1998);
Lippert-Grüner, Wedekind, Wenzel, Lefering & Klug (2002); 4 McCullagh et al. (2001)
x
Basis: Allgemeinbevölkerung; y Basis: klinische Gruppe
3
127
In Tabelle 16 ist der Anteil an Patienten angegeben, der in dem jeweiligen
Verfahren anhand der definierten Cut-off-Werte als "unauffällig", "leicht", "deutlich" bzw.
"sehr deutlich auffällig" eingeschätzt wurde. Mit Ausnahme des d2 und des RBMT wurde
die Kategorisierung für alle 58 Patienten vorgenommen. Wie oben erwähnt, wurden
Patienten, die nicht in der Lage waren, ein Verfahren zu bearbeiten, als "sehr deutlich
auffällig" klassifiziert. Die Abweichung im d2 und im RBMT ergibt sich, da diese
Verfahren nicht allen Patienten vorgelegt wurden.
Tabelle 16: Anteil an Patienten (Prozent) in den Kategorien des komplexen Kriteriums
(N = 58)
unauffällig
leicht
deutlich
sehr
auffällig
auffällig
deutlich
auffällig
a
60.0
7.5
2.5
30.0
18.9
40.5
5.4
35.1
Angst BAI
46.6
19.0
8.6
25.9
Depressivität BDI
58.6
10.3
6.9
24.1
Körperliche Beschwerden GBB
39.7
22.4
17.2
20.7
Posttraumatische Symptome RPQ
44.8
24.1
12.1
19.0
Funktionale Selbständigkeit BI
77.6
3.4
8.6
10.3
Alltagsaktivitäten RHFUQ
32.8
24.1
13.8
29.3
Erwerbstätigkeit
10.3
8.6
81.0
0.0
Aufmerksamkeit d2
Gedächtnis RBMT
b
Anmerkung. a N = 40; b N = 37
Die Bereiche mit sehr hohen Anteilen an unauffälligen Patienten sind funktionale
Selbständigkeit (BI), Aufmerksamkeit (d2 Gesamtleistung) und Depressivität (BDI). Die
Bereiche mit den höchsten Anteilen an sehr deutlich auffälligen Patienten sind
Gedächtnis (RBMT), Aufmerksamkeit (d2) und Veränderungen in Aktivitäten des
täglichen
Lebens
(RHFUQ).
Die
Patientenstichprobe
ist
somit
durch
eine
vergleichsweise hohe körperliche Mobilität gekennzeichnet, wobei trotzdem deutliche
Beeinträchtigungen in der Fähigkeit vorliegen, in gewohnter Weise am Alltag teilnehmen
128
zu können. Die körperlichen Beschwerden stehen gegenüber der Beeinträchtigung des
psychischen Befindens im Vordergrund.
Bildung des Kriteriums
Aufgrund der durchgeführten statistischen Aggregation besteht die Schwierigkeit,
eine Häufigkeitsverteilung des Komplexen Kriteriums anzugeben, da die bei der
Ursprungszuordnung
für
die
einzelnen
Verfahren
vorgenommene
ganzzahlige
Zuordnung nach der Aggregation nicht mehr besteht. Um trotzdem einen Eindruck der
Verteilung des globalen Outcomes zu vermitteln, wurde die Kategorisierung für das
aggregierte komplexe Kriterium wie folgt vorgenommen: unauffällig: 0-0.5; leicht
auffällig: > 0.5-1.5; deutlich auffällig: > 1.5-2.5; sehr deutlich auffällig: > 2.5.
Nach dieser Einteilung ergibt sich folgendes Bild: 36.2 % der Patienten fallen in
die Kategorie "unauffällig", 36.2 % sind "leicht auffällig", 8.6 % sind als "deutlich
auffällig" und 19.0 % als "sehr deutlich auffällig" einzustufen (vgl. Abb. 3).
40
35
Prozent
30
25
unauff llig
leicht auff llig
deutlich auff llig
sehr deutlich auff llig
20
15
10
5
0
Komplexes Kriterium
Abbildung 3: Anteil der Patienten (N = 58) in den Kategorien des Komplexen Kriteriums
sechs Monate nach Verletzung
129
1.6.1.3 Interkorrelationen der Prädiktorvariablen (Angehöriger)
Um eine Prädiktion der Angehörigenvariablen zum Zeitpunkt T1 auf das
komplexe Kriterium des Patienten sechs Monate später durchführen zu können, wird
zunächst die Unabhängigkeit der Prädiktorvariablen des Angehörigen durch die
Berechnung der Interkorrelationen geprüft. Da die Prädiktorvariablen ähnliche
Merkmalsbereiche umfassen, war von teilweise hohen Interkorrelationen auszugehen.
In einem zweiten Schritt werden die Zusammenhänge zu den Moderatorvariablen
geprüft.
Die Interkorrelationen der Prädiktorvariablen sind in Tabelle 17 dargestellt. Es
zeigt
sich
nur
eine
niedrige
Korrelation
zwischen
dem
von
den
Partnern
selbsteingeschätzten Ausmaß an sozialer Unterstützung (SU-S) und dem Fremdrating
des Ausmaßes sozialer Unterstützung (SU-I) von r = .34. Entsprechend bestehen auch
nicht-signifikante bis niedrige Korrelationen zwischen der Selbsteinschätzung der
Partner (SU-S) und der Anzahl an supportiven Handlungen (SU-EM, SU-PR, SU-SO,
SU-HA). Die höchste Korrelation besteht zwischen dem selbsteingeschätzten Ausmaß
und der Gesamtsumme supportiver Handlungen (r = .36). Hingegen liegen niedrige bis
moderate
Korrelationen
zwischen
den
einzelnen
Inhaltskategorien
supportiver
Handlungen vor, während die einzelnen Inhaltskategorien in der Mehrzahl deutlich mit
dem Gesamtscore (SU-HA) sowie dem Vielseitigkeitsindex (SU-V) korrelieren.
Betrachtet man den Zusammenhang zwischen den Intentionen supportiven
Handelns und der tatsächlich geleisteten Unterstützung, so zeigen sich nur zwei
signifikante Zusammenhänge. Partner, die mit ihrer Hilfe vor allem die "Sicherung der
Rahmenbedingungen" (SU-F1) anstreben, leisten weniger praktische supportive
Handlungen. Hingegen besteht ein positiver Zusammenhang zwischen der Funktion
"Einflussnahme auf den Genesungsprozess" (SU-F4) und der Anzahl an praktischen
supportiven Handlungen, d. h. je bedeutsamer diese Funktion für das eigene supportive
Handeln eingeschätzt wird, desto mehr praktische Hilfe leisten die Partner. Die
Interkorrelationen der fünf Funktionen supportiven Handelns zeigen signifikante
negative Korrelationen zwischen den Funktionen "Sicherung der Rahmenbedingungen"
(SU-F1) und "Optimierung patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse" (SU-F2),
130
welche sich verkürzt als "informative Funktion" beschreiben lässt, die jeweils negativ mit
den Funktionen "Ausgleich krankheitsbedingter Defizite (SU-F3) und "Einflussnahme auf
den Genesungsprozess" (SU-F4) zusammenhängen.
Insgesamt sprechen die Korrelationen für die Distinktheit der untersuchten
Merkmalsbereiche. So liegt die Korrelation zwischen selbstbeurteilter sozialer
Unterstützung und fremdbeurteilten supportiven Handlungen niedriger als zwischen
fremdbeurteilter sozialer Unterstützung und fremdbeurteilten supportiven Handlungen,
was aufgrund der Methodenvarianz zu erwarten war. Weiterhin bestehen teilweise hohe
Korrelationen innerhalb der Kategorien supportiver Handlungen, jedoch kaum
signifikante Korrelationen zu den Bereichen intendierter Unterstützung.
131
Tabelle 17: Interkorrelationen (Pearson) der Prädiktorvariablen (N = 55-57)
SU-I
SU-EM
SU-PR
SU-SO
SU-HA
SU-V
SU-F1
SU-F2
SU-F3
SU-F4
SU-F5
SU-S
.34 *
.30 *
.32 *
.12
.36 **
.23
.01
.02
.03
-.07
.02
SU-I
-
.52 ***
.60 ***
.17
.67 ***
.52 ***
-.18
.07
.20
.11
-.23
-
.29 *
.30 *
.76 ***
.67 ***
.00
.05
.03
-.03
-.04
-
.02
.78 ***
.45 ***
-.34 *
.11
.22
.32 *
-.19
-
.43 **
.45 ***
.14
.11
-.10
-.02
-.04
-
.77 ***
-.19
.14
.13
.16
-.15
-
-.07
.23
.04
.02
-.18
-
-.05
-.36 **
-.41 **
-.26
-
-.41 **
-.34 **
-.18
-
.10
-.25
-
-.16
SU-EM
SU-PR
SU-SO
SU-HA
SU-V
SU-F1
SU-F2
SU-F3
SU-F4
SU-F5
-
Anmerkung: SU-S: Soziale Unterstützung-Selbsteinschätzung; SU-I: Soziale Unterstützung-Fremdeinschätzung Interviewrating; SU-EM:
Supportive Handlungen-Emotional; SU-PR: Supportive Handlungen-Praktisch; SU-SO: Supportive Handlungen-Soziale; SU-HA:
Supportive Handlungen-Gesamtscore; SU-V: Supportive Handlungen-Vielseitigkeit; SU-F1: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion
1; SU-F2: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 2; SU-F3: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 3; SU-F4: Intendierte
Soziale Unterstützung-Funktion 4; SU-F5: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 5
* p < .05; ** p < .01; *** p < .001
132
1.6.1.4 Zusammenhänge zwischen Prädiktor- und Moderatorvariablen auf Seiten des
Angehörigen und dem globalen Patientenoutcome
Nachfolgend
wurden
Korrelationen
zwischen
den
Prädiktor-
und
den
Moderatorvariablen auf Seiten des Angehörigen berechnet. Zusammenhänge zwischen
diesen Variablen sind zum einen inhaltlich bedeutsam, da sie Hinweise auf Determinanten
und Bedingungen der von uns herangezogenen Prädiktoren liefern, d.h. sie verdeutlichen,
vor welchem Hintergrund oder aufgrund welcher Bedingungen die Merkmalsausprägungen
der Angehörigen in den Prädiktorvariablen variieren. Zum anderen sind eventuelle
Zusammenhänge aus statistischen Gründen von Interesse, da aufgrund der Vielzahl der
von uns betrachteten Variablen eine Auswahl an relevanten Variablen getroffen werden soll.
Diese wird dann in die statistische Prädiktion eingehen.
In Tabelle 18 sind die Korrelationen zwischen den Prädiktor- und Moderatorvariablen
der Angehörigen dargestellt. Zusätzlich wurden vier Verletzungs- bzw. Patientenmerkmale
in die Korrelationsberechnung aufgenommen: der Schweregrad der Verletzung, das
Ausmaß der funktionalen Selbständigkeit zu T1, das Geschlecht des Patienten und das
Alter des Patienten. Dies geschieht, da eventuelle Zusammenhänge zwischen diesen
Merkmalen
und
den
Prädiktorvariablen
des
Angehörigen
Hinweise
auf
Bestimmungsmerkmale des Ausmaßes an Unterstützung liefern.
Es bestehen signifikante Korrelationen zwischen dem selbsteingeschätzten Ausmaß
an sozialer Unterstützung (SU-S) und individuellen sowie beziehungsbezogenen Variablen.
Partner leisten umso mehr Unterstützung, je höher sie ihr Wissen um hilfreiche Handlungen
einschätzen, je sicherer sie sich sind, dass ihre Unterstützung eine positive Wirkung haben
wird, und je eher sie der Meinung sind, dass der Patient die Unterstützung annimmt.
Weiterhin geben die Partner ein höheres Maß an Unterstützung an, je mehr positives
dyadisches Coping die Beziehung kennzeichnet, je abhängiger sie in ihrem Bindungsstil
sind, je höher die Beziehungsqualität der Beziehung eingeschätzt wird und je höher die
familiäre Kohäsion in der Familie beurteilt wird. Wie bereits erwähnt, wurden diese
beziehungsbezogenen Variablen von den Partnern für die Zeit vor der Verletzung
eingeschätzt.
133
Tabelle 18: Korrelationen zwischen Prädiktor- und Moderatorvariablen (N = 54-58)
SG
BI
G
AL
B-H
B-W
B-E
B-A
GBB
BAI
BDI
KON FD-P FD-N BB-S BB-A DAS FA-K FA-A
SU-S
-.06
.15
-.03
.07
.10
.31*
.36**
.33*
.10
.08
-.06
-.17
.30*
.07
.16
.35*
.28*
.37**
.17
SU-I
.11
-.16
-.17
-.03
.24
.17
.20
.35**
.32*
.38**
.19
.02
.22
-.14
-.08
.00
.06
.13
.25
SU-EM
.20
-.31*
.01
-.09
.21
-.10
.04
.14
.28*
.29*
.15
.04
.17
-.23
.06
.10
.17
.13
.19
SU-PR
.06
-.09
-.07
-.05
.03
.21
.13
.12
.16
.19
.10
.13
-.00
.01
-.07
-.12
-.05
-.01
.15
SU-SO
.04
-.14
-.08
.05
.30*
-.02
.05
-.11
.14
.06
.03
.16
.08
.08
-.13
-.01
-.09
.04
-.09
SU-HA
.13
-.27*
-.06
-.08
.20
.06
.10
.09
.26*
.26*
.13
.13
.08
-.11
-.05
-.06
.01
.07
.18
SU-V
.20
-.27*
.01
.11
.23
-.01
.08
.08
.18
.21
-.05
-.02
.13
-.11
.17
.02
.19
.21
.27*
SU-F1
.08
-.08
.13
-.00
.08
.00
.08
-.10
-.10
-.01
-.03
.08
-.01
-.06
-.17
.14
.06
.06
-.02
SU-F2
.03
-.05
-.10
-20
-.37**
-.19
-.27*
-.05
-.09
-.02
-.20
-.07
-.15
.10
-.01
-.24
.04
.22
.08
SU-F3
-.01
.14
.06
.16
.19
.13
.07
-.03
.00
-.11
-.12
.04
.05
-.03
.19
-.01
-.00
-.06
.16
SU-F4
.10
-.17
.14
.19
.07
.06
.05
.07
.03
.03
.10
.09
-.04
.05
-.02
-.03
-.19
-.24
-.18
SU-F5
-.15
.02
-.13
-.13
.06
-.10
-.03
.02
.16
.13
.32*
.01
.18
.07
.02
.12
-.03
-.07
-.18
Anmerkung. SU-S: Soziale Unterstützung-Selbsteinschätzung; SU-I: Soziale Unterstützung-Fremdeinschätzung Interviewrating; SU-EM: Supportive
Handlungen-Emotional; SU-PR: Supportive Handlungen-Praktisch; SU-SO: Supportive Handlungen-Sozial; SU-HA: Supportive HandlungenGesamtscore; SU-V: Supportive Handlungen-Vielseitigkeit; SU-F1: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 1; SU-F2: Intendierte Soziale
Unterstützung-Funktion 2; SU-F3: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 3; SU-F4: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 4; SU-F5:
Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 5; SG: Schweregrad Verletzung; BI: Barthel-Index; G: Geschlecht des Patienten; AL: Alter des Patienten;
B-H: Bewertung Hilfsbedürftigkeit; B-W: Bewertung Wissen; B-E: Bewertung Erfolg; B-A: Bewertung Akzeptanz; GBB: Gießener Beschwerdebogen24; BAI: Beck Angst Inventar; BDI: Beck Depressions Inventar; KON: Konfliktpotential; FD-P: Fragebogen zum dyadischen Coping-Positives
dyadisches Coping; FD-N: Fragebogen zum dyadischen Coping-Negatives dyadisches Coping; BB-S: Beziehungsspezifische Bindungsskalen-Sicher;
BB-A: Beziehungsspezifische Bindungsskalen-Abhängig; DAS: Dyadic Adjustment Scale; FA-K: FACES-Kohäsion; FA-A: FACES-Adaptabilität; * p <
.05; ** p < .01
134
Diese dargestellten signifikanten Zusammenhänge zeigen sich jedoch mit einer
Ausnahme nicht, wenn das fremdeingeschätzte Ausmaß an sozialer Unterstützung (SUI) betrachtet wird. Die Ausnahme besteht in einer signifikanten Korrelation zwischen
fremdbeurteilter Unterstützung und der Bewertung der Akzeptanz der Hilfe durch den
Patienten. Stattdessen zeigen sich zwei signifikante Zusammenhänge, die wiederum
nicht bestehen, wenn die selbsteingeschätzte Unterstützung betrachtet wird.
So leisten Partner mehr Unterstützung im Fremdurteil, je höher ihre eigene Angst
und je höher ihre eigenen körperlichen Beschwerden sind. Ein entsprechender
Zusammenhang zu diesen beiden individuellen Merkmalen besteht zudem zu der
Anzahl an supportiven emotionalen Handlungen (SU-EM) sowie zu der Gesamtzahl
supportiver Handlungen (SU-HA). Außerdem leisten die Partner umso mehr supportive
emotionale Handlungen, je stärker die Funktionsbeeinträchtigung des Patienten zum
Zeitpunkt der Befragung ist. Weiterhin besteht ein Zusammenhang zwischen
funktionaler Selbständigkeit und der Gesamtzahl supportiver Handlungen und der
Vielseitigkeit supportiver Handlungen: je niedriger die funktionale Selbständigkeit des
Patienten, desto mehr supportive Handlungen und desto vielseitiger das Hilfeverhalten
des Angehörigen. Schließlich korreliert die Variabilität supportiver Handlungen positiv
mit der familiären Adaptabilität vor der Verletzung.
Zusammengefasst zeigt sich als grobes Muster, dass das selbsteingeschätzte
Ausmaß
an
sozialer
Unterstützung
vor
allem
mit
selbsteingeschätzten
beziehungsbezogenen Variablen zusammenhängt, wohingegen das fremdeingeschätzte
Ausmaß sowie die Art der Unterstützung vor allem mit patientenbezogenen (funktionale
Selbständigkeit) und individuellen Partnermerkmalen (Befindlichkeit) korreliert.
Bezüglich der intentionalen Variablen des Hilfeverhaltens zeigen sich signifikante
Zusammenhänge für zwei Funktionen. Partner messen der Funktion "Optimierung
patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse" (SU-F2) umso weniger Bedeutsamkeit
für ihr supportives Handeln bei, je weniger sie der Meinung sind, der Patient sei auf ihre
Hilfe angewiesen und je weniger sie davon überzeugt sind, dass ihre Hilfe die von ihnen
erwartete Wirkung haben wird. Ein weiterer signifikanter Zusammenhang besteht mit der
Funktion "Regulierung der eigenen Befindlichkeit" (SU-F5). Partner messen dieser
Funktion umso mehr Bedeutsamkeit für ihr Hilfeverhalten bei, je depressiver sie sind.
135
Im nächsten Analyseschritt wurden Spearman-Korrelationen zwischen den
Prädiktorvariablen sowie den Moderatorvariablen der Angehörigen und dem komplexen
Kriterium auf Seiten des Patienten berechnet. Diese Korrelationsanalyse weist auf,
welche Angehörigenvariablen mit dem globalen Patientenoutcome assoziiert sind und
stellt den wichtigsten Schritt für die Auswahl relevanter Prädiktorvariablen dar.
Tabelle 19 zeigt die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und dem
Kriterium. Es ergeben sich vier signifikante Korrelationen. Ein positiver Zusammenhang
besteht zwischen der Anzahl supportiver emotionaler, supportiver sozialer und der
Gesamtzahl supportiver Handlungen und dem globalen Patientenoutcome. Ferner
korreliert die Variabilität supportiver Handlungen positiv mit dem Outcome. Da das
komplexe Kriterium in der Weise kodiert ist, dass ein höherer Wert eine höhere
Auffälligkeit anzeigt, bedeuten diese signifikanten Korrelationen: Je mehr supportive
Handlungen
die
Partner
zu
T1
zeigen,
desto
schlechter
ist
der
globale
Patientenoutcome sechs Monate nach der Verletzung.
Die Korrelationen zwischen den Angehörigen-Moderatorvariablen und dem
Komplexen Kriterium sind in Tabelle 20 dargestellt. Hinsichtlich der Partnermerkmale
zeigt
sich
ein
signifikanter
Zusammenhang
zwischen
der
wahrgenommen
Beeinträchtigung des Patienten (B-H) und dem komplexen Kriterium. Je hilfsbedürftiger
der Patient zu T1 vom Partner eingeschätzt wird, desto schlechter ist der Outcome
sechs Monate später. Weiterhin besteht ein Zusammenhang zwischen dem initialen
Ausmaß an Angst sowie dem Ausmaß an körperlichen Beschwerden der Partner und
dem Patientenoutcome in dem Sinne, dass dieser umso schlechter ist, je mehr
Beschwerden die Partner zu T1 angaben.
136
Tabelle 19: Korrelation Prädiktoren und komplexes Kriterium (Spearman-Korrelation; N
= 55-58)
Komplexes Kriterium
Soziale Unterstützung
Selbsteinschätzung SU-S
.04
Fremdeinschätzung SU-I
.20
Supportive Handlungen
Emotional SU-EM
.32 *
Praktisch SU-PR
.17
Sozial SU-SO
.37 **
Gesamtscore SU-HA
.36 **
Vielseitigkeit SU-V
.37 **
Intendierte Unterstützung:
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.01
Optimierung patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
-.17
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
.03
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
.29
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
-.04
Anmerkung. * p < .05; ** p < .01
137
Tabelle 20: Korrelationen (Spearman) zwischen den Moderatorvariablen und dem
komplexen Kriterium auf Seiten des Patienten nach 6 Monaten (N = 58)
Angehöriger
Komplexes Kriterium
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Hilfsbedürftigkeit B-H
.37 **
Wissen B-W
-.13
Erfolg B-E
.01
Akzeptanz B-A
-.13
Befindlichkeit
Körperliche Beschwerden GBB
.29 *
Angst BAI
.27 *
Depressivität BDI
.19
Beziehungsbezogene Merkmale
Konfliktpotential KON
.14
Positives dyadisches Coping FDCT-P
.12
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
.01
Bindung sicher BB-S
-.04
Bindung abhängig BB-A
.04
Beziehungsqualität DAS
-04
Familiäre Kohäsion FACES-K
-.04
Familiäre Adaptabilität FACES-A
-.06
Anmerkung. * p < .05; ** p < .01
138
1.6.1.5 Prädiktion des Patientenoutcomes sechs Monate nach Verletzung
1.6.5.1.1 Prädiktion des komplexen Kriteriums
Den abschließenden Auswertungsschritt stellt die Prädiktion des globalen
Patientenoutcomes mittels der aufgrund der bisherigen Analysen identifizierten
relevanten Angehörigenvariablen zum Zeitpunkt T1 dar.
Da das komplexe Kriterium nicht intervallskaliert ist, wird für die statistische
Prädiktion die Methode der logistischen Regression herangezogen. Um diese
Auswertung durchführen zu können, wurde das komplexe Kriterium dichotomisiert.
Patienten mit einem Wert von 0 bis 1.49 wurden als "weniger auffällig" ("0") und
Patienten mit einem Wert im Bereich von 1.50 bis 3 als "deutlich auffällig" ("1")
klassifiziert. Es wurde eine sequentielle logistische Regression durchgeführt, indem
Variablengruppen des Angehörigen blockweise eingegeben wurden. Innerhalb jedes
Blocks wurde eine schrittweise Vorwärtsregression durchgeführt, wobei die WaldStatistik benutzt wurde. Das Signifikanzniveau für die Aufnahme einer Variable wurde
auf .10 und für den Ausschluß einer Variable auf .20 festgelegt. Damit wurde den
Interkorrelationen der Prädiktorvariablen Rechnung getragen und die Wahrscheinlichkeit
erhöht, dass eine Variable nicht "vorzeitig" ausgeschlossen wird, indem sie durch eine
hoch korrelierende Variable "verdrängt" wird (vgl. Tabachnik & Fidell, 2001).
Da ein theoretisches Modell vorlag, wurde eine sequentielle logistische
Regression durchgeführt. Im ersten Schritt wurden lediglich die Prädiktorvariablen
berücksichtigt. Der zweite Block beinhaltete die Moderatorvariablen. Im dritten und
letzten Block wurde der Einfluß von Interaktionseffekten geprüft. Für die logistische
Regression wurden nur Variablen berücksichtigt, die signifikant mit dem komplexen
Kriterium korrelierten. Für die Analyse von Interaktionseffekten wurden die Variablen
herangezogen, die nach den ersten beiden Blöcken der logistischen Regression einen
signifikanten Einfluss auf das Kriterium aufwiesen. Dazu wurde die Interaktion der
resultierenden signifikanten Variablen in die Regression eingegeben. Zusätzlich wurde
eine
Interaktion
definiert,
wenn
eine
signifikante
Korrelation
zwischen
der
entsprechenden Prädiktorvariablen und einer Moderatorvariable bestand, auch wenn die
Moderatorvariable selbst nicht in die Regression aufgenommen worden war.
139
Durch die Dichotomisierung des komplexen Kriteriums wurden 41 Patienten (71.9
%) als weniger auffällig und 16 Patienten (20.1 %) als deutlich auffällig eingestuft. Ein
Patient ging aufgrund fehlender Werte (auf Seiten der Partner) nicht in die
Regressionsanalyse ein, so dass diese für insgesamt 57 Patienten durchgeführt wurde.
Das finale Modell der logistischen Regression ist in Tabelle 21 dargestellt. Das Modell
ist signifikant (Chi2 (1, N = 57) = 6.05, p < .05). Es liefert eine korrekte
Gesamtklassifkation von 70.2 % der Fälle.
Tabelle 21: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage des komplexen
Kriteriums zu T2 durch Partnermerkmale zu T1 (N = 57)
Variable
Supportive Handlungen Vielseitigkeit SU-V
Constant
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
.41
.18
1.51
5.23 *
-3.58
1.23
8.43 **
Anmerkungen. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Die Regression zeigt einen signifikanten Einfluß der Variabilität supportiver
Handlungen auf den Outcome sechs Monate nach akuter Hirnschädigung. Je vielfältiger
die supportiven Bemühungen der Partner zu T1 sind, d. h. je vielfältiger die Bereiche, in
denen die Partner supportive Handlungen zeigen, desto schlechter ist der Outcome des
Patienten zu T2. Individuelle und beziehungsbezogene Variablen tragen nicht zur
Prädiktion
des
Patientenoutcome
bei.
Ebenso
ergibt
sich
kein
signifikanter
Interaktionsterm.
Abschließend unternahmen wir für die signifikante Prädiktorvariable einen
Mittelwertsvergleich. Dabei zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den
Partnern von Patienten mit einem besseren und solchen mit einem schlechteren
Outcome hinsichtlich der Anzahl der Kategorien supportiven Verhaltens, d. h. der
Variabilität supportiver Handlungen (M = 5.7, SD = 1.8 vs. M = 7.1, SD = 1.7; t (55) = 2.52, p < .05). Partner von Patienten mit einem schlechteren Outcome zeigten
supportive Handlungen, die sich mehr Kategorien zuordnen ließen, als Partner von
Patienten mit einem besseren Outcome.
140
1.6.5.1.2 Prädiktion der Einzelkomponenten des komplexen Kriteriums
Im Anschluß wurde der Frage nachgegangen, ob sich einzelne Komponenten des
Outcomekriteriums durch die Partnervariablen vorhersagen lassen. Dazu wurden
Outcomevariablen, die einen ähnlichen Bereich erfassen, zu einem eigenen komplexen
Kriterium zusammengefasst. Dabei wurde analog des oben beschriebenen Vorgehens
verfahren.
Es wurden vier Subkategorien definiert. Diese umfassen die Bereiche kognitive,
psychische und somatische Störungen sowie Funktionsfähigkeit/Aktivitäten. Im
einzelnen wurden die Variablen d2 und RBMT zu KK-kognitiv (Komplexes Kriteriumkognitiv), BAI und BDI zu KK-psychisch (Komplexes Kriterium-psychisch), GBB und
RPQ zu KK-somatisch (Komplexes Kriterium-somatisch) sowie BI und RHFUQ zu KKAktivität (Komplexes Kriterium-Aktivitäten) zusammengefasst. Zusätzlich wurde als
einzelne Variable der Status der Erwerbstätigkeit (KK-Erwerb) berücksichtigt.
In Tabelle 22 sind die Interkorrelationen dieser Subkategorien sowie die
Korrelationen der einzelnen Subkategorien mit dem globalen komplexen Kriterium (KK)
aufgeführt. Es zeigen sich hohe Interkorrelationen und hohe Korrelationen mit dem
globalen komplexen Kriterium. Eine Ausnahme ist die Subkategorie "Status der
Erwerbstätigkeit", die lediglich positive Korrelationen mit der Subskala KK-kognitiv und
mit dem globalen komplexen Kriterium aufweist.
Die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und den Subkategorien sind in
Tabelle 23 dargestellt; die Korrelationen zwischen den Moderatorvariablen und den
Subkategorien des komplexen Kriteriums liefert Tabelle 24. Die signifikanten
Zusammenhänge zwischen den Prädiktorvariablen und den Subkategorien entsprechen
einem Muster, wie es bereits für das globale komplexe Kriterium beschrieben wurde. So
bestehen vor allem signifikante Zusammenhänge zwischen den fremdbeurteilten
supportiven Handlungen und den Subkategorien.
141
Tabelle 22: Interkorrelationen (Spearman-Korrelationen) der Subkategorien und des
globalen komplexen Kriteriums
Subkategorien
KK-kognitiv
KK-psychisch
KK-
KK-
psychisch
somatisch
.71 ***
.72 ***
.71 ***
.46 **
.85 ***
-
.84 ***
.86 ***
.17
.92 ***
-
.80 ***
.20
.90 ***
-
.20
.90 ***
-
.38 **
KK-somatisch
KK-Aktivität
KK-Erwerb
Komplexes
Kriterium
KK-Aktivität
KK-Erwerb
Anmerkung. * p < .05; ** p < .01; *** p < .001
Im Unterschied zu den Ergebnissen für das globale Outcomemaß bestehen
signifikante
Zusammenhänge
zwischen
der
Funktion
supportiven
Verhaltens
"Einflussnahme auf den Genesungsprozess" (SU-F4) und Outcome-Subkategorien
"psychisch", "somatisch" und "Aktivität" jeweils in dem Sinne, dass eine höhere
Bedeutsamkeit zu T1 mit einem schlechteren Outcome zu T2 in Verbindung steht.
Interessanterweise liegen durchgängig negative Korrelationen zwischen der Subfunktion
"Optimierung
patientenseitiger
Auseinandersetzungsprozesse"
(SU-F2)
und
den
Subkategorien vor, die jedoch keine statistische Signifikanz erreichen. Auch die
signifikanten
Zusammenhänge
zwischen
den
Moderatorvariablen
und
den
Subkategorien spiegeln im wesentlichen die Ergebnisse wider, wie sie für das globale
Outcomemaß gefunden wurden. Der konsistenteste Zusammenhang besteht auch hier
zwischen der Einschätzung der Hilfsbedürftigkeit des Patienten (B-H) und dem Outcome
in dem Sinne, dass der Outcome in den Subkategorien umso schlechter ist, je
hilfsbedürftiger der Patient zu T1 eingeschätzt wurde.
142
Tabelle 23: Korrelationen (Spearman) der Prädiktorvariablen mit den Subkategorien des komplexen Kriteriums (N = 55-58,
außer wenn angezeigt)
KK-kognitiv a
KK-psychisch
KK-somatisch
KK-Aktivität
KK-Erwerb
Selbstbeurteilung SU-S
.04
.00
.05
.00
.21
Fremdbeurteilung SU-I
.09
.23
.07
.25
-.12
Emotional SU-EM
.24
.32 *
.18
.38 **
.04
Praktisch SU-PR
.12
.16
.14
.21
.01
.30 *
.29 *
.33 *
.31*
.27 *
.24
.35 **
.25
.42 **
.07
.33 *
.35 **
.32 *
.41 **
-.04
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.07
-.07
.03
-.07
.09
Optimierung patientenseitiger
-.03
-.17
-.14
-.16
-.24
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
-.01
.03
-.08
.16
.10
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
.21
.31 *
.27 *
.31 *
.05
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
-.17
-.01
.02
-.08
.09
Soziale Unterstützung
Supportive Handlungen
Sozial SU-SO
Gesamtscore SU-HA
Vielseitigkeit SU-V
Intendierte Unterstützung
Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
Anmerkung. a N = 42-44; * p < .05; ** p < .01
143
Tabelle 24: Korrelationen (Spearman) der Moderatorvariablen mit den Subkategorien des komplexen Kriteriums (N = 55-58,
außer wenn angezeigt)
KK-kognitiv a
KK-psychisch
KK-somatisch
KK-Aktivität
KK-Erwerb
Hilfsbedürftigkeit B-H
.37 *
.26 *
.28 *
.29 *
.20
Wissen B-W
-.31 *
-.09
-.08
-.18
.03
Erfolg B-E
.02
-.07
.03
-.11
.20
Akzeptanz B-A
-.19
-.21
-.17
-.23
.15
Körperliche Beschwerden GBB
.10
.25
.26 *
.22
.23
Angst BAI
.13
.21
.22
.22
.11
Depressivität BDI
.08
.13
.20
.21
.08
Konfliktpotential KON
.20
.08
.13
.17
-.03
Positives dyadisches Coping FDCT-P
.05
.12
.08
.08
.08
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
.24
.02
-.01
-.12
.12
Bindung sicher BB-S
-.10
-.07
-.08
.02
-.05
Bindung abhängig BB-A
.02
.00
.06
.02
.23
Beziehungsqualität DAS
-.09
-.06
-.07
-.02
.02
Familiäre Kohäsion FACES-K
-.11
-.08
-.10
-.04
.13
Familiäre Adaptabilität FACES-A
-.18
-.07
-.11
.02
-.15
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Befinden
Beziehungsbezogene Merkmale
Anmerkung. a N = 42-44; * p < .05
144
Durch welche Angehörigenvariablen werden die differenzierten OutcomeKriterien vorhergesagt? Um diese Frage zu beantworten wurden analog des oben
beschriebenen Vorgehens logistische Regressionen für die Subkategorien des
komplexen Kriteriums durchgeführt.
In die logistische Regression der Subkategorie "kognitiv" gingen 44 Patienten ein.
Von diesen wurden 30 (68.2 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 14 (31.8 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das finale Modell ist in Tabelle 25 dargestellt.
Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 44) = 6.04, p <. 05). Es liefert eine korrekte
Gesamtklassifkation von 81.8 % der Fälle.
Tabelle 25: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-kognitiv zu T2 (N = 44)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
.55
.22
1.73
6.36 *
Unterstützungsbezogene Bewertung
-.73
.31
.48
5.41 *
-73
1.83
Angehörigenvariablen
Wissen B-W
Constant
.16
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Die Regression ergibt zwei signifikante Prädiktoren für die kognitiven Störungen.
Erneut zeigt sich, dass der Patientenoutcome sechs Monate nach Verletzung umso
schlechter ist, je mehr Bereiche die supportiven Handlungen der Partner zu T1
abdecken. Weiterhin besteht ein Einfluss unterstützungsbezogener Einstellungen. Je
unsicherer sich die Partner zu T1 sind, welche Handlungen für den Patienten hilfreich
sind, desto schlechter ist der Outcome im kognitiven Bereich sechs Monate nach der
Verletzung. Signifikante Interaktionen waren nicht zu beobachten. Der folgende
Mittelwertsvergleich erbrachte für beide Variablen einen signifikanten Unterschied
zwischen der Gruppe der Partner von Patienten mit besserem und mit schlechterem
145
Outcome in dieser Subkategorie: SU-V: M = 5.5, SD = 1.7 vs. M = 7.1, SD = 1.9; t (42) =
-2.81, p < .01; H-2: M = 5.2, SD = 1.1 vs. M = 4.2, SD = 1.4; t (42) = 2.49, p < .05.
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-psychisch
ist in Tabelle 26 dargestellt. In die Regression gingen 57 Patienten ein. Von diesen
wurden 38 (66.7 %) als "besserer Outcome" ("0") und 19 (33.3 %) als "schlechterer
Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 57) = 12.11, p <. 01).
Es liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 70.2 % der Fälle.
Tabelle 26: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-psychisch zu T2 (N = 57)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
.49
.19
1.63
6.54 *
Intendierte Soziale Unterstützung
.05
.03
1.06
4.66 *
-4.67
1.47
Angehörigen Variablen
Einflussnahme auf den Genesungsprozess
SU-F4
Constant
10.09 **
Anmerkungen: a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Das Ergebnis der Regression zeigt den bereits beschriebenen Effekt, wonach
eine größere Variabilität der supportiven Handlungen der Partner zu T1 mit einem
schlechteren Outcome nach sechs Monaten zusammenhängt. Ferner erbringt die
Regression einen signifikanten Effekt der intendierten Unterstützung. Je mehr
Bedeutsamkeit Partner zu T1 der Funktion "Einflussnahme auf den Genesungsprozess"
für ihr supportives Handeln beimessen, desto schlechter ist der Outcome in der
Subkategorie KK-psychisch sechs Monate nach Verletzung. Es ergaben sich keine
signifikanten Interaktionen. Der Mittelwertvergleich erbrachte erneut signifikante
Gruppenunterschiede bei beiden Variablen: SU-V: M = 5.7, SD = 1.9 vs. M = 7.0, SD =
1.6; t (55) = -2.68, p < .05; SU-F4: M = 11.7, SD = 14.1 vs. M = 19.4, SD = 10.0; t (55) =
-2.12, p < .05.
146
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-somatisch
ist in Tabelle 27 dargestellt. In die Regression gingen N = 57 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 33 (57.9 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 24 (42.1 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 57) =
12.80, p <. 01). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifkation von 73.7 % der Fälle.
Tabelle 27: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-somatisch zu T2 (N = 57)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportives Handlungen-Sozial SU-SO
.51
.19
1.66
7.38 **
Intendierte Soziale Unterstützung
.05
.03
1.06
4.50 *
-2.09
.67
Variable
Einflussnahme auf den
Genesungsprozess SU-F4
Constant
9.81 **
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Die Regression erbringt ein signifikantes Ergebnis für die Variable SU-SO. Es
zeigt sich ein Einfluß supportiver Handlungen auf das Outcome, wie er bereits bei den
voran stehenden Regressionen beschrieben wurde. Je mehr Handlungen die Partner in
Bereich "sozial" zu T1 zeigen, desto schlechter ist der Outcome in der Subkategorie KKsomatisch sechs Monate nach Verletzung. Ebenso ergibt sich ein signifikanter Einfluß
der intentionalen Variable intendierte Unterstützung SU-F4, wie er für die Subkategorie
KK-psychisch beschrieben wurde. Je mehr Bedeutsamkeit Partner der Funktion
"Einflussnahme auf den Genesungsprozess" für ihr supportives Handeln beimessen,
desto schlechter ist der Outcome in der Subkategorie KK-somatisch nach sechs
Monaten.
Es
ergaben
sich
keine
signifikanten
Interaktionen.
Der
folgende
Mittelwertvergleich erbrachte für beide Variablen einen signifikanten Unterschied
zwischen der Gruppe der Partner der Patienten mit besserem und der Gruppe der
Partner der Patienten mit schlechterem Outcome in der Subkategorie KK-somatisch:
147
SU-SO: M = 1.3, SD = 1.4 vs. M = 2.6, SD = 2.0; t (39.3) = -2.74, p < .01; SU-F4: M =
11.3, SD = 13.0 vs. M = 18.3, SD = 13.0; t (55) = -2.01, p = .05.
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-Aktivität ist
in Tabelle 28 dargestellt. In die Regression gingen N = 57 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 38 (66.7 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 19 (33.3 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 57) =
13.66, p <. 01). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 73.7 % der Fälle.
Tabelle 28: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-Aktivität zu T2 (N = 57)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportive Handlungen-Emotional SU-EM
.32
.11
1.37
8.25 **
Intendierte Soziale Unterstützung
.05
.03
1.06
4.00 *
-3.16
.90
Variable
Einflussnahme auf den
Genesungsprozess SU-F4
Constant
12.41 ***
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01; *** p < .001
Die Regression erbringt ein signifikantes Ergebnis für die Kategorie supportiven
Handelns "emotional". Je mehr Handlungen Partner zu T1 in diesem Bereich ausführen,
desto schlechter ist der Outcome in der Subkategorie KK-Aktivität sechs Monate nach
Verletzung. Ferner zeigt sich der bereits dargestellte negative Effekt der intentionalen
Variable "Einflussnahme auf den Genesungsprozess". Es ergaben sich keine
signifikanten Interaktionen. Der folgende MIttelwertvergleich erbrachte für die Variable
SU-EM ein signifikantes Ergebnis: M = 3.9, SD = 2.4 vs. M = 6.7, SD = 4.1; t (24.1) = 2.70, p < .05. Für die Variable SU-F4 zeigte sich dagegen lediglich ein Trend: M = 12.1,
SD = 13.6 vs. M = 18.6, SD = 11.8; t (55) = -1.77, p = .082.
148
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-Erwerb ist
in Tabelle 29 dargestellt. In die Regression gingen N = 57 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 11 (19.3 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 19 (80.7 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Die logistische Regression erbringt keinen
signifikanten Effekt für die betrachtete Variable. Das Constant-only-Modell liefert eine
korrekte Gesamtklassifikation von 80.7 % der Fälle (vgl. Tabelle 28).
Tabelle 29: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-Erwerb zu T2 (N = 57)
Variable
B
S.E
Constant
1.43
.34
Anmerkungen: a Chi-Quadrat (df = 1); *** p < .001
Odds Ratios Wald-Statistik a
18.17 ***
149
1.6.2 Einfluß sozialer Merkmale der Angehörigen auf das generelle Anpassungsniveau
der Patienten zwölf Monate nach Verletzung
1.6.2.1 Charakterisierung der Partnerstichprobe
Als erster Schritt der Ergebnisdarstellung der Zusammenhänge zu dem
generellen Anpassungsniveau des Patienten nach 12 Monaten wird im folgenden erneut
eine Übersicht der statistischen Kennwerte der Partnervariablen zu T1 geliefert.
Dargestellt werden die Angaben von N = 42 Partnern. Dabei handelt es sich um die
Partner derjenigen Patienten, für die eine Auswertung der 12-Monats-Katamnese
möglich ist.
Mittelwert, Standardabweichung und Wertebereich der Variablen zur sozialen
Unterstützung sind in den Tabellen 30 und 31 dargestellt. Mit Ausnahme der
intendierten Unterstützung liegt die Stichprobe in den auf Fremdbeurteilung beruhenden
Merkmalen zur sozialen Unterstützung bei N = 41. Dies liegt, wie bereits oben
dargestellt daran, dass bei der Partnerin des ersten Patienten, der an der Studie
teilnahm, diese Angaben nicht erhoben wurden. Für das selbsteingeschätzte Ausmaß
sozialer Unterstützung liegt die Stichprobe aufgrund unzulässiger fehlender Werte bei N
= 40. Eine Übersicht der statistischen Kennwerte der individuellen Merkmale liefert
Tabelle 32. Die statistischen Merkmale der beziehungsbezogenen Verfahren sind in
Tabelle 33 dargestellt.
150
Tabelle 30: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Variablen zur
sozialen Unterstützung
M
SD
Range
5.3
0.6
3.8-6.0
1.6
0.6
0.5-2.8
5.5
3.4
1-16
9.0
4.3
2-20
2.1
1.7
0-6
Gesamtscore SU-HA b
17.2
6.9
5-31
Vielseitigkeit SU-V b
6.5
1.8
3-11
Soziale Unterstützung:
Selbstbeurteilung SU-S a
Fremdbeurteilung SU-I
b
Supportive Handlungen:
Emotional SU-EM b
Praktisch SU-PR
Sozial SU-SO
b
b
Anmerkung. a N = 40, b N = 41
Tabelle 31: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Variablen zur
intendierten Unterstützung (N = 42)
M
SD
Range
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
58.2
13.3
34.3-83.8
Optimierung patientenseitiger
35.2
15.9
0.0-69.7
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
24.7
14.5
0.0-56.6
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
16.1
13.6
0.0-51.5
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
10.0
11.8
0.0-42.4
Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
Bei den beziehungsbezogenen Merkmalen liegt die Stichprobengröße aufgrund
von Missings in den beiden FACES-Skalen bei N = 40 (Kohäsion) bzw. N = 39
(Adaptabilität).
Betrachtet man die Verteilungskennwerte der Substichprobe, die in die Analysen
zu T3 eingeht, mit der Partnerstichprobe der T2-Analysen, so sind kaum Unterschiede in
151
den Werten festzustellen. Dies bedeutet, dass die Charakterisierung, die für die
Partnerstichprobe der T2-Analysen getroffen wurde, im wesentlichen auch auf die
Substichprobe der 12-Monats-Katamnese zutrifft.
Insgesamt sind nur zwei deutliche Unterschiede festzustellen: Zum einen gibt die
Substichprobe T3 im Mittel mehr supportive Handlungen (SU-HA) an (M = 17.2 versus
M = 15.7). Zum zweiten liegt der Mittelwert im Beck Angst Inventar höher als in der T2Stichprobe (M = 13.0 versus M = 11.5). Zum Vergleich wurde die Prävalenz einer
leichten bis deutlichen Beeinträchtigung durch Angst- und depressive Symptome in der
T3-Stichprobe berechnet. Dabei zeigte sich, dass in der Substichprobe der Partner, die
in die T3-Analysen eingingen, die Prävalenz zu T1 höher lag als in der Substichprobe
der Partner, die für die T2-Analysen betrachtet wurden. Konkret betrugen die
Prävalenzen in der T3-Stichprobe 28.6 Prozent für leichte Angstsymptomatik und 31.0
für deutliche Angstsymptomatik. Die Gesamtprävalenz für Angst lag somit bei 59.6
Prozent. Hinsichtlich der Depressivität waren 45.2 Prozent der Angehörigen als leicht
und 9.5 Prozent als deutlich auffällig einzustufen, was eine Gesamtprävalenz von 54.7
Prozent ergibt. Zur Erinnerung: In der Substichprobe der Partner, die in die T2-Analysen
eingingen, betrug die Gesamtprävalenz für Angst und Depressivität in beiden Fällen 50
Prozent.
Der hiermit aufgeworfenen Frage der systematischen Verzerrungen durch Dropout wird in einem späteren Kapitel nachgegangen.
152
Tabelle 32: Mittelwerte, Standardabweichungen und Range der Verfahren zur Erhebung
individueller Angehörigenmerkmale (N = 42)
M
SD
Range
Hilfsbedürftigkeit B-H
5.3
1.0
3-6
Wissen B-W
4.9
1.3
2-6
Erfolg B-E
5.2
1.1
2-6
Akzeptanz B-A
5.5
0.8
3-6
Körperliche Beschwerden GBB
15.5
11.4
0-45
Angst BAI
13.0
10.5
0-47
Depressivität BDI
10.8
5.8
0-24
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Befinden
Tabelle 33: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Verfahren zur
Erhebung beziehungsbezogener Angehörigenmerkmale (N = 42)
M
SD
Range
Konfliktpotential KON
5.6
3.3
3-17
Positives dyadisches Coping FDCT-P
2.2
0.4
1.4-3.0
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
0.6
0.3
0.0-1.4
Bindung sicher BB-S
4.7
0.4
3.7-5.0
Bindung abhängig BB-A
3.7
0.6
2.1-5.0
121.0
12.8
94-143
4.4
0.4
3.4-5.0
4.1
0.4
3.3-5.0
Beziehungsqualität DAS
Familiäre Kohäsion FACES-K
a
Familiäre Adaptabilität FACES-A
Anmerkung. a N = 40, b N = 39
b
153
1.6.2.2 Patientenoutcome nach zwölf Monaten – komplexes Kriterium zu T3
Tabelle 34 zeigt Mittelwert, Standardabweichung sowie den Range der Variablen,
die in das komplexe Kriterium 12 Monate nach Verletzung eingingen. Die Gründe für die
unterschiedlichen Stichprobengrößen bei den einzelnen Verfahren entsprechen denen,
die für den Zeitpunkt T2 angeführt wurden. In Tabelle 35 ist für die jeweilige Kategorie
des komplexen Kriteriums der Anteil an Patienten für jede einzelne Variable dargestellt.
Der höchste Anteil an "unauffälligen" Patienten findet sich im Bereich funktionale
Selbständigkeit (BI), Aufmerksamkeit sowie in den verschiedenen Domänen der
Lebensqualität. Der höchste Anteil an "sehr deutlich auffälligen" Patienten findet sich in
den Bereichen Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Aktivitätsstörung (MKS-S) und Angst. Die
Abweichungen der Stichprobengrößen im d2 und im RBMT ergeben sich erneut daraus,
dass diese Verfahren nicht allen Patienten vorgelegt wurden.
Der größte Anteil an als unauffällig einzustufenden Patienten befindet sich erneut,
wie schon nach sechs Monaten, in den Bereichen Konzentration und funktionale
Selbständigkeit. Weiterhin zeigt sich, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten
ihre Lebensqualität als nicht eingeschränkt beurteilt, wobei deutliche Unterschiede in
Abhängigkeit der betrachteten Domäne zu verzeichnen sind. Am niedrigsten ist der
Anteil im Bereich physische Lebensqualität (54.8 %), am höchsten im Bereich
umweltbezogene Lebensqualität (73.8 %). Die Bereiche mit dem höchsten Anteil an
Personen, die ein Jahr nach Verletzung als deutlich bis sehr deutlich auffällig
einzustufen sind, sind die Erwerbstätigkeit, die Aktivitätsstörung und die körperlichen
Beschwerden. Auch ein Jahr nach Verletzung zeigt sich somit, dass trotz hoher
funktionaler Selbständigkeit und vergleichsweise hoher Lebensqualität nichts desto trotz
Beeinträchtigungen in verschiedenen anderen Bereichen vorliegen. Zu bedenken gilt es
hierbei erneut, dass die Ergebnisse keine "wahre" Prävalenzangabe darstellen, da die
Patienten, die keine Auskunft in einem der Selbstbeurteilungsbögen geben konnten, als
"sehr deutlich auffällig" eingestuft wurden.
154
Tabelle 34: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Variablen
des komplexen Kriteriums bei Patienten sowie Vergleichswerte (sofern nicht bereits
angegeben: Quelle Testautor)
Vergleichswerte
M
SD
Aufmerksamkeit d2 a
Gedächtnis RBMT
Angst BAI
b
c
Depressivität BDI c
Körperliche Beschwerden GBB
d
Posttraumatische Symptome RPQ
c
Funktionale Selbständigkeit BI e
Alltagsaktivitäten MKS-S f
Alltagsaktivitäten RHFUQ
96.71
19.9
c
M
SD
Range
104.5
10.2
84-122
19.7
3.2
12-24
8.4
11.2
0-39
7.8
7.5
0-32
16.4
15.0
0-55
17.0
13.2
0-52
84.4
29.4
5-100
98.4
20.0
53-120
16.0
10.0
0-34
2
17.7
72.0
16.9
42.9-100
Lebensqualität psychisch QOL-PSYCH c
74.02
15.6
71.7
16.1
25.0-100
Lebensqualität sozial QOL-SOCIAL c
71.82
18.5
75.6
17.0
41.7-100
2
14.2
72.0
13.6
40.6-100
Lebensqualität physisch QOL-PHYS
c
Patientenstichprobe
Lebensqualität Umwelt QOL-ENVIRON
76.9
c
70.4
Anmerkung. QOL-PHYS: WHOQOL-BREF Physisch; QOL-PSYCH: WHOQOL-BREF Psychisch; QOLSOCIAL: WHOQOL-BREF Soziale Beziehungen; QOL-ENVIRON: WHOQOL-BREF Umwelt
a
N = 19; b N = 15; c N = 33; d N = 34; e N = 42; f N = 32
1
Basis: klinische Gruppe; 2 Basis: Allgemeinbevölkerung
155
Tabelle 35: Anteil an Patienten (%) in den Kategorien des komplexen Kriteriums (N =
42, außer wenn angezeigt)
unauffällig
leicht
deutlich
sehr
auffällig
auffällig
deutlich
auffällig
Aufmerksamkeit d2 a
66.7
3.7
0.0
39.6
17.4
34.8
13.0
34.8
Angst BAI
52.4
14.3
4.8
28.6
Depressivität BDI
59.5
9.5
7.1
23.8
Körperliche Beschwerden GBB
45.2
9.5
26.2
19.0
Posttraumatische Symptome RPQ
45.2
23.8
7.1
23.8
Funktionale Selbständigkeit BI
73.8
7.1
9.5
9.5
Alltagsaktivitäten MKS-S
33.3
23.8
11.9
31.0
Alltagsaktivitäten RHFUQ
21.4
26.2
23.8
28.6
Lebensqualität physisch QOL-PHYS
54.8
23.8
0.0
21.4
Lebensqualität psychisch QOL-PSYCH
66.7
9.5
0.0
23.8
Lebensqualität sozial QOL-SOCIAL
69.0
9.5
0.0
21.4
Lebensqualität Umwelt QOL-ENVIRON
73.8
2.4
2.4
21.4
Erwerbstätigkeit
14.6
7.3
51.2
26.8
Gedächtnis RBMT
b
Anmerkung. QOL-PHYS: WHOQOL-BREF Physisch; QOL-PSYCH: WHOQOL-BREF Psychisch; QOLSOCIAL: WHOQOL-BREF Soziale Beziehungen; QOL-ENVIRON: WHOQOL-BREF Umwelt
a
N = 27; b N = 23
Um, wie auch zu T2, einen Eindruck der Verteilung des globalen Outcomes zu
vermitteln, wurde die Kategorisierung für das aggregierte komplexe Kriterium erneut wie
folgt vorgenommen: unauffällig: 0-0.5; leicht auffällig: > 0.5-1.5; deutlich auffällig: > 1.52.5; sehr deutlich auffällig: > 2.5. Nach dieser Einteilung ergibt sich folgendes Bild: 42.9
Prozent fallen in die Kategorie "unauffällig", 33.3 Prozent sind "leicht auffällig", 2.4
Prozent sind als "deutlich auffällig" und 21.4 Prozent als "sehr deutlich auffällig"
einzustufen. Im Vergleich zum Zeitpunkt T2 haben sich vor allem Veränderungen in den
Kategorien unauffällig und deutlich auffällig ergeben. Während der Anteil an Personen,
156
die nach der vorgenommenen Klassifizierung als "unauffällig" einzustufen sind,
zugenommen hat, hat sich der Anteil an Personen in der Kategorie "deutlich auffällig"
verringert.
50
Prozent
40
unauff llig
leicht auff llig
deutlich auff llig
sehr deutlich auff llig
30
20
10
0
Komplexes Kriterium
Abbildung 4: Anteil der Patienten (N = 42) in den Kategorien des Komplexen Kriteriums
zwölf Monate nach Verletzung
1.6.2.3 Interkorrelationen der Prädiktorvariablen (Angehöriger)
Zur Prüfung der Voraussetzungen der Prädiktion wurden die Interkorrelationen
zwischen den Prädiktorvariablen berechnet. Diese sind in Tabelle 36 dargestellt. Das
Ergebnismuster signifikanter Korrelationen stimmt in sehr hohem Ausmaß mit dem
Ergebnismuster in der Partnerstichprobe der T2-Analyse überein und wird hier nicht
erneut näher dargestellt.
157
Tabelle 36: Interkorrelationen (Pearson) der Prädiktorvariablen (N = 40-42)
SU-I
SU-EM
SU-PR
SU-SO
SU-HA
SU-V
SU-F1
SU-F2
SU-F3
SU-F4
SU-F5
SU-S
.42 **
.31
.31 *
.22
.40 *
.24
.01
.20
.01
-.23
.01
SU-I
-
.50 **
.51 **
.27
.63 ***
.55 ***
-.18
.32 *
.15
.06
-.34 *
-
.25
.25
.74 ***
.64 ***
.11
.13
.07
-.15
-.10
-
.06
.77 ***
.45 **
-.39 *
.28
.14
.30
-.27
-
.43 **
.51 **
.30
.08
-.10
-.05
-.21
-
.79 ***
-.11
.26
.09
.08
-.28
-
.01
.24
.06
-.12
-.19
-
-.08
-.34 *
-.45 **
-.10
-
-.41 **
-.39 *
-.28
-
.12
-.36 *
-
-.14
SU-EM
SU-PR
SU-SO
SU-HA
SU-V
SU-F1
SU-F2
SU-F3
SU-F4
SU-F5
-
Anmerkung. SU-S: Soziale Unterstützung-Selbsteinschätzung; SU-I: Soziale Unterstützung-Fremdeinschätzung Interviewrating; SU-EM:
Supportive Handlungen-Emotional; SU-PR: Supportive Handlungen-Praktisch; SU-SO: Supportive Handlungen-Soziale; SU-HA:
Supportive Handlungen-Gesamtscore; SU-V: Supportive Handlungen-Vielseitigkeit; SU-F1: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 1;
SU-F2: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 2; SU-F3: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 3; SU-F4: Intendierte Soziale
Unterstützung-Funktion 4; SU-F5: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 5
* p < .05; ** p < .01; *** p < .001
158
1.6.2.4 Zusammenhänge zwischen Prädiktor- und Moderatorvariablen auf Seiten der
Angehörigen und dem globalen Patientenoutcome
Tabelle 37 zeigt die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und den
Moderatorvariablen für diejenigen Partner, die für die 12-Monats-Katamnese betrachtet
werden. Das Ergebnismuster entspricht in wesentlichen Teilen dem zu T2, geringfügige
Abweichungen in der Höhe der Korrelation und/oder der Signifikanz dürften auf die im
Vergleich zu der T2-Analyse reduzierte Stichprobengröße zurückzuführen sein. Allerdings
sind im Vergleich zu der Korrelationsmatrix zu T2 zwei Veränderungen aufgetreten, die u.E.
möglicherweise einen systematischen Effekt anzeigen.
Auffällig ist, dass die signifikanten Korrelationen zwischen dem selbsteingeschätzten
Ausmaß sozialer Unterstützung und den beziehungsbezogenen Merkmalen, wie sie noch
für die Partnerstichprobe des Zeitpunktes T2 bestanden, bei der Partnerstichprobe der 12Monats-Katamnese
nicht
zu
beobachten
sind.
Stattdessen
bestehen
bei
dieser
Substichprobe zwei signifikante Zusammenhänge, die in der Partnerstichprobe der 6Monats-Katamnese nicht auftraten. So besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen
der Funktion supportiven Verhaltens "Einflussnahme auf den Genesungsprozess" (SU-F4)
und der Beziehungsqualität sowie der familiären Kohäsion. Dies bedeutet, dass Partner
umso weniger die Verbesserung der Beeinträchtigungen als Ziel ihres supportiven Handelns
sehen, je niedriger sie die Beziehungsqualität und die familiäre Kohäsion vor der Verletzung
einschätzen.
159
Tabelle 37: Korrelationen zwischen Prädiktorvariablen und Moderatorvariablen (N = 37-42)
SG
BI
G
AL
B-H
B-W
B-E
B-A
GBB
BAI
BDI
KON FD-P FD-N BB-S BB-A DAS FA-K FA-A
SU-S
-.06
.09
-.10
-.09
.06
.31
.34*
.14
.15
.14
-.10
-.12
.25
-.02
.03
.19
.21
.25
.04
SU-I
.11
-.25
-.05
-.00
.13
.07
.14
.31
.32*
.37*
.12
-.06
.11
-.22
-.05
-.13
.11
.15
.22
SU-EM
.18
-.48**
.14
-.05
.27
-.20
-.10
.10
.22
.24
.18
.03
.06
-.34*
-.03
-.01
.12
.13
.17
SU-PR
.05
-.15
.03
-.05
-.07
.20
.07
-.05
.05
.06
-.03
.05
-.13
-.05
-.05
-.28
.02
-.05
.07
SU-SO
.03
-.04
-.07
.16
.36*
.03
.07
-.12
.04
-.09
-.09
.18
.05
-.00
-.29
.02
-.10
.16
.06
SU-HA
.12
-.34*
.04
-.03
.16
.04
.03
-.03
.13
.11
.02
.05
-.05
-.23
-.11
-.19
.06
.10
.17
SU-V
.25
-.45**
.05
.19
.25
-.02
.07
-.05
.08
.13
-.00
-.10
.03
-.27
.05
-.06
.21
.29
.35*
SU-F1
.09
-.15
-.07
-.06
.18
-.11
.08
-.12
-.13
.03
.04
.20
.18
.06
-.25
.16
-.01
.07
-.04
SU-F2
.10
-.02
-.11
-.16
-.34*
-.01
-.09
.15
-.17
-.05
-.23
-.19
-.03
.02
-.03
-.15
.25
.39*
.30
SU-F3
.06
.03
.10
.16
.15
.05
.07
-.12
.08
-.09
-.07
.02
-.03
-.05
.23
-.07
-.01
-.07
.09
SU-F4
.08
-.15
.25
.16
.10
.02
-.03
-.08
.04
-.02
.01
.22
-.16
.11
-.05
-.13
-.34*
-.37*
-.25
SU-F5
-.22
.15
-.13
-.10
-.01
-.03
-.11
.08
.12
.09
.30
-.16
.11
-.08
.13
.20
.07
-.09
-.15
Anmerkung: SU-S: Soziale Unterstützung-Selbsteinschätzung; SU-I: Soziale Unterstützung-Fremdeinschätzung Interviewrating; SU-EM:
Supportive Handlungen-Emotional; SU-PR: Supportive Handlungen-Praktisch; SU-SO: Supportive Handlungen-Sozial; SU-HA:
Supportive Handlungen-Gesamtscore; SU-V: Supportive Handlungen-Vielseitigkeit; SU-F1: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion
1; SU-F2: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 2; SU-F3: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 3; SU-F4: Intendierte
Soziale Unterstützung-Funktion 4; SU-F5: Intendierte Soziale Unterstützung-Funktion 5; SG: Schweregrad Verletzung; BI: Barthel-Index;
G: Geschlecht des Patienten; AL: Alter des Patienten; B-H: Bewertung Hilfsbedürftigkeit; B-W: Bewertung Wissen; B-E: Bewertung
Erfolg; B-A: Bewertung Akzeptanz; GBB: Gießener Beschwerdebogen-24; BAI: Beck Angst Inventar; BDI: Beck Depressions Inventar;
KON: Konfliktpotential; FD-P: Fragebogen zum dyadischen Coping-Positives dyadisches Coping; FD-N: Fragebogen zum dyadischen
Coping-Negatives
dyadisches
Coping;
BB-S:
Beziehungsspezifische
Bindungsskalen-Sicher;
BB-A:
Beziehungsspezifische
Bindungsskalen-Abhängig; DAS: Dyadic Adjustment Scale; FA-K: FACES-Kohäsion; FA-A: FACES-Adaptabilität; * p < .05; ** p < .01
160
Im
nächsten
Analyseschritt
wurden
Korrelationen
zwischen
den
Prädiktorvariablen (Angehörige) und dem komplexen Kriterium berechnet. Es zeigen
sich zwei signifikante Korrelationen zwischen Variablen aus dem Bereich der
fremdeingeschätzten Unterstützung und dem Outcome. Das globale Anpassungsniveau
12 Monate nach Verletzung ist umso schlechter, je mehr supportive emotionale
Handlungen Partner zu T1 zeigen und je vielseitiger die Hilfe der Partner zu T1
eingestuft wird. Ferner besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Funktion
supportiven Verhaltens "Einflussnahme auf den Genesungsprozess" und dem
komplexen Kriterium. Je höher die Bedeutsamkeit dieser Funktion zu T1 eingeschätzt
wird, desto schlechter ist der Outcome des Patienten 12 Monate nach Verletzung (vgl.
Tabelle 38).
Die Korrelationen zwischen den Moderatorvariablen und dem komplexen
Kriterium sind in Tabelle 39 dargestellt. Hier zeigt sich erneut der bereits für den
Zeitpunkt
T2
beobachtete
Zusammenhang
zwischen
der
Einschätzung
der
Hilfsbedürftigkeit des Patienten und dem globalen Outcome. Je hilfsbedürftiger die
Partner den Patienten zu T1 einschätzen, desto schlechter ist der Outcome zwölf
Monate nach Verletzung. Hingegen sind die bei der 6-Monats-Katamnese vorliegenden
Zusammenhänge zwischen den körperlichen Beschwerden sowie der Angst der Partner
zu T1 und dem globalen Outcome ein Jahr nach Verletzung nicht mehr zu beobachten.
Stattdessen ergibt sich eine signifikante Korrelation zwischen der Einschätzung der
adäquaten Hilfe für den Patienten und dem Kriterium. Je unsicherer sich die Partner zu
T1 in ihrer Einschätzung um ein adäquates Hilfeverhalten sind (B-W), desto schlechter
ist der Patientenoutcome 12 Monate nach Verletzung.
161
Tabelle 38: Korrelation Prädiktoren und Komplexes Kriterium (Spearman-Korrelation; N
= 40-42)
Komplexes
Kriterium
Soziale Unterstützung
Selbsteinschätzung SU-S
-.15
Fremdeinschätzung SU-I
.03
Supportive Handlungen
Emotional SU-EM
.35 *
Praktisch SU-PR
.07
Sozial SU-SO
.30
Gesamtscore SU-HA
.27
Vielseitigkeit SU-V
.46 **
Intendierte Unterstützung
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.04
Optimierung patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
-.21
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
.04
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
.34 *
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
-.13
Anmerkung. * p < .05; ** p < .01
162
Tabelle 39: Korrelationen (Spearman) zwischen den Moderatorvariablen und dem
Komplexen Kriterium (N = 42)
Komplexes
Kriterium
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Hilfsbedürftigkeit B-H
.39 *
Wissen B-W
-.31 *
Erfolg B-E
-.04
Akzeptanz B-A
-.27
Befinden
Körperliche Beschwerden GBB
.19
Angst BAI
.15
Depressivität BDI
.14
Beziehungsbezogene Merkmale
Konfliktpotential KON
.24
Positives dyadisches Coping FDCT-P
-.02
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
-.10
Bindung sicher BB-S
.00
Bindung abhängig BB-A
-.03
Beziehungsqualität DAS
-.12
Familiäre Kohäsion FACES-K
-.26
Familiäre Adaptabilität FACES-A
-.03
Anmerkung. * p < .05
163
1.6.2.5 Prädiktion des Patientenoutcomes zwölf Monate nach Verletzung
1.6.2.5.1 Prädiktion des komplexen Kriteriums
Im folgenden wurde eine logistische Regression analog der beschriebenen
Analysen zur Prädiktion des komplexen Kriteriums zu T2 durchgeführt. Die
Dichotomisierung des komplexen Kriteriums führte dazu, dass für die erste logistische
Regression N = 31 Patienten (75.6 %) als weniger auffällig und N = 10 Patienten (24.4
%) als deutlich auffällig eingestuft wurden. Ein Patienten ging aufgrund fehlender Werte
(auf Seiten der Partner) nicht in die Regressionsanalyse ein, so dass diese für
insgesamt N = 41 Patienten durchgeführt wurde. Das finale Modell der logistischen
Regression ist in Tabelle 40 dargestellt. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 41) =
8.05, p < .01). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifkation von 82.9 %.
Tabelle 40: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage des komplexen
Kriteriums zu T3 (N = 41)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
.50
.24
1.64
4.12 *
Unterstützungsbezogene Bewertung
-.93
.36
.39
6.60 *
-.22
2.03
Variable
Wissen B-W
Constant
.01
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05
Die logistische Regression erbrachte einen negativen Einfluß der Vielseitigkeit
der Unterstützung. Je mehr Bereiche Partner mit ihrer Hilfe zu T1 "abdeckten", desto
schlechter war der Outcome ein Jahr nach Verletzung. Ferner zeigte sich, dass der
Outcome umso negativer ausfiel, je geringer die Partner zu T1 ihr Wissen hinsichtlich
hilfreichen supportiven Verhaltens einschätzten. Abschließend wurde erneut ein
Mittelwertegleich durchgeführt, der für beide Variablen ein signifikantes Ergebnis liefert:
164
SU-V: M = 6.2, SD = 1.8 vs. M = 7.5, SD = 1.6; t (39) = -2.05, p < .05; B-W: M = 5.2, SD
= 1.1 vs. M = 4.0, SD = 1.2; t (39) = 2.99, p < .01.
1.6.2.5.2 Prädiktion der Einzelkomponenten des komplexen Kriteriums
Im Anschluß an diese Regression wurden erneut Zusammenhänge zwischen
Einzelkomponenten des komplexen Kriteriums untersucht. Dabei wurde analog des
oben beschriebenen Vorgehens verfahren. Im einzelnen wurden die Variablen d2 und
RBMT zu KK-kognitiv (Komplexes Kriterium-kognitiv), BAI und BDI zu KK-psychisch
(Komplexes Kriterium-psychisch), GBB und RPQ zu KK-somatisch (Komplexes
Kriterium-somatisch) sowie BI und RHFUQ zu KK-Aktivität (Komplexes KriteriumAktivitäten) zusammengefasst. Zusätzlich wurde die Variablen WHOQOL-PHYS,
WHOQOL-PSYCH,
WHOQOL-SOCIAL
und
WHOQOL-ENVIR
zu
KK-Qualität
zusammengefasst. Status der Erwerbstätigkeit wurde wie auch zu T2 als Einzelvariable
betrachtet (KK-Erwerb).
Tabelle 41 zeigt die Interkorrelationen dieser Subkategorien sowie die
Korrelationen der einzelnen Subkategorien mit dem globalen komplexen Kriterium zu
T3. Die Korrelationen sind vergleichbar dem Korrelationsmuster zu T2. Eine Ausnahme
besteht bei den Korrelationen der Subkategorie KK-Erwerb. Während zu T2 lediglich die
Subkategorie KK-kognitiv einen signifikanten positiven Zusammenhang mit dem
Erwerbsstatus aufwies, korrelieren ein Jahr nach Verletzung auch alle weiteren
Subkategorien
Zusammenhang
signifikant
besteht
mit
dem
erneut
Status
zwischen
der
dem
Erwerbstätigkeit.
kognitiven
Der
Status
höchste
und
der
Erwerbstätigkeit (r = .57, p < .01).
Die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und den Subkategorien sind in
Tabelle 42 dargestellt; die Korrelationen zwischen den Moderatorvariablen und den
Subkategorien des komplexen Kriteriums liefert Tabelle 43. Dabei zeigt sich für die
Prädiktoren eine konsistente Korrelation vor allem der Vielseitigkeit der supportiven
Handlungen mit den Subkategorien des komplexen Kriteriums. Daneben weist vor allem
die Variable Emotionale supportive Handlungen SU-EM Zusammenhänge mit den
165
Subkategorien auf. Ebenso wie zu T2, bestehen signifikante positive Korrelationen
zwischen der Funktion SU-F4 der intendierten Unterstützung (Einflussnahme auf den
Genesungsprozess) und Outcomekategorien. Im Unterschied zu T2 bestehen
durchgängig negative Korrelationen zwischen dem selbstbeurteilten Ausmaß an sozialer
Unterstützung und den Subkategorien. Allerdings erreichen die Korrelationen nur in
einem Fall statistische Signifikanz (r = -.39, p < .05). Der signifikante negative
Zusammenhang zwischen selbstbeurteiltem Ausmaß sozialer Unterstützung und der
Subkategorie Erwerbstätigeit zeigt an, dass der berufliche Status ein Jahr nach
Verletzung umso günstiger ist, je mehr Unterstützung Partner zu T1 angeben.
Tabelle 41: Interkorrelationen (Spearman-Korrelationen) der Subkategorien und des
globalen komplexen Kriteriums zu T3 (N = 41-42, außer wenn angezeigt)
KK-
KK-
KK-
KK-
psychisch
somatisch
Aktivität
Qualität
KK-kognitiv a
.81 ***
.79 ***
.72 ***
.78 ***
.57 **
.84 ***
KK-psychisch
-
.91 ***
.83 ***
.87 ***
.38 *
.92 ***
-
.86 ***
.84 ***
.31 *
.92 ***
-
.88 ***
.43 **
.95 ***
-
.37 *
.91 ***
-
.53 ***
KK-somatisch
KK-Aktivität
KK-Qualität
KK-Erwerb
Anmerkung. a N = 26-27; * p < .05; ** p < .01; *** p < .001
KK-Erwerb Komplexes
Kriterium
166
Tabelle 42: Korrelationen (Spearman) der Prädiktorvariablen mit den Subkategorien des komplexen Kriteriums (N = 39-42,
außer wenn angezeigt)
KK-
KK-
KK-
KK-Aktivität KK-Qualität
KK-Erwerb
kognitiva
psychisch
somatisch
Selbstbeurteilung SU-S
-.17
-.08
-.06
-.10
-.08
-.39 *
Fremdbeurteilung SU-I
-.09
.04
.07
.05
.06
-.09
Emotional SU-EM
.36
.33 *
.24
.32 *
.36 *
.32 *
Praktisch SU-PR
-.04
.13
.14
.06
.11
.10
Sozial SU-SO
.36
.19
.31 *
.22
.28
.04
Gesamtscore SU-HA
.19
.25
.27
.25
.31 *
.24
.46 *
.42 **
.45 **
.44 **
.45 **
.18
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.25
.06
.03
-.05
-.01
-.29
Optimierung patientenseitiger
-.29
-.13
-.07
-.25
-.23
-.10
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
.05
-.02
-.02
.15
.17
.02
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
.23
.26
.26
.38 *
.29
.45 **
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
-.14
-.13
-.20
-.14
-.16
.06
Soziale Unterstützung
Supportive Handlungen
Variabilität SU-V
Intendierte Unterstützung
Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
Anmerkung. a N = 25-27; * p < .05; ** p < .01
167
Tabelle 43: Korrelationen (Spearman) der Moderatorvariablen mit den Subkategorien des komplexen Kriteriums zu T3 (N =
39-42, außer wenn angezeigt)
KK-
KK-
KK-
KK-Aktivität KK-Qualität
KK-Erwerb
kognitiva
psychisch
somatisch
.51 **
.24
.27
.39 *
.30 *
.24
Wissen B-W
-.30
-.31 *
-.27
-.29 #
-.28
-.19
Erfolg B-E
.05
-.03
.01
-.07
-.02
-.20
Akzeptanz B-A
-.23
-.20
-.18
-.30 *
-.25
-.18
Körperliche Beschwerden GBB
-.04
.16
.15
.28
.16
.05
Angst BAI
-.07
.15
.12
.19
.03
.05
Depressivität BDI
-.04
.02
.02
.05
-.07
-.01
Konfliktpotential KON
.29
.18
.21
.22
.16
.20
Positives dyadisches Coping FDCT-P
.03
-.10
-.02
.07
-.11
-.11
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
-.03
-.09
-.17
-.11
-.14
.11
Bindung sicher BB-S
.06
-.12
.01
.08
-.06
-.01
Bindung abhängig BB-A
.08
.05
.02
-.04
-.07
-.15
Beziehungsqualität DAS
.14
-.16
-.11
-.07
-.16
-.17
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Hilfsbedürftigkeit B-H
Befinden
Beiehungsbezogene Merkmale
Familiäre Kohäsion FACES-K
-.08
-.31 *
-.19
-.16
Familiäre Adaptabilität FACES-A
.02
-.07
.03
.03
Anmerkung. a N = 25-27; # p < .06; * p < .05; ** p < .01
-.30
#
-.09
-.36 *
-.10
168
Bei den Moderatorvariablen korrelieren vor allem die unterstützungsbezogenen
Bewertungen mit den Subkategorien (vgl. Tab. 43). Dabei zeigen sich für die
Bewertungen Wissen um hilfreiche Handlungen (B-W) und Akzeptanz der Hilfe durch
den Patienten (B-A) durchgängig negative Korrelationen, die jedoch nicht für alle
Subkategorien statistische Signifikanz erreichen. Dieses Korrelationsmuster deutet
darauf hin, dass der Outcome ein Jahr nach Verletzung umso schlechter ist, je geringer
Partner zu T1 ihr Wissen um hilfreiche Handlungen einschätzen und je weniger sie der
Ansicht sind, dass der Patienten ihre Hilfe annehmen wird. Weiterhin weist die familiäre
Kohäsion (FACES-K) begrenzte Zusammenhänge mit den Outcomekategorien auf,
wobei auch hier durchgängig negative Korrelationen bestehen. Dies ist ein Hinweis
darauf, dass das Outcome umso schlechter ist, je niedriger die familiäre Kohäsion
beurteilt wird.
Im folgenden werden die Ergebnisse der logistischen Regressionen dargestellt,
die analog des oben beschriebenen Vorgehens für jede der Subkategorien des
komplexen Kriteriums durchgeführt wurden.
In die logistische Regression der Subkategorie KK-kognitiv gingen N = 26
Patienten ein. Von diesen wurden N = 18 (69.2 %) als "besserer Outcome" ("0") und N =
8 (30.8 %) als "schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das finale Modell ist in Tabelle
44 dargestellt. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 26) = 8.38, p <. 01). Es liefert eine
korrekte Gesamtklassifkation von 80.8 % der Fälle.
Tabelle 44: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-kognitiv zu T3 (N = 26)
Variable
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
Constant
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05
B
S.E
.91
.38
-6.59
2.57
Odds Ratios Wald-Statistik a
2.47
5.61 *
6.55 *
169
Die Regression ergibt einen signifikanten Prädiktor. Wie zu T2 zeigt sich, dass
der Outcome zwölf Monate nach Verletzung in der Subkategorie KK-kognitiv umso
schlechter ist, je mehr Bereiche die supportiven Handlungen der Partner zu T1
abdecken. Signifikante Interaktionen waren nicht zu beobachten. Der folgende
MIttelwertevergleich lieferte ein signifikantes Ergebnis: M = 5.4, SD = 1.3 vs. M = 7.4,
SD = 1.7; t (24) = -3.14, p < .01.
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-psychisch
ist in Tabelle 45 dargestellt. In die Regression gingen N = 39 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 25 (64.1 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 14 (35.9 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 39) =
7.33, p <. 01). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 79.5 % der Fälle.
Tabelle 45: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-psychisch zu T3 (N = 39)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
1.43
.45
4.19
10.06 **
Familiäre Kohäsion FACES-K
-3.37
1.48
.03
5.18 *
Constant
4.35
4.95
Variable
.77
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Das Ergebnis der Regression zeigt den wiederholt beschriebenen Effekt, wonach
eine größere Variabilität der supportiven Handlungen der Partner zu T1 mit einem
schlechteren Outcome zusammenhängt. Ferner erbringt die Regression einen
signifikanten Effekt der Variable FACES-K. Das Modell zeigt den negativen Einfluß einer
geringeren familiären Kohäsion auf den Outcome in der Subkategorie KK-psychisch
zwölf Monate nach Verletzung. Die familiäre Kohäsion wurde von den Partnern zu T1 für
die Zeit vor der Verletzung eingeschätzt. Es ergaben sich keine signifikanten
Interaktionen. Der folgende Mittelwertevergleich erbrachte für die Variable SU-V ein
signifikantes Ergebnis: M = 5.8, SD = 1.4 vs. M = 7.8, SD = 1.7; t (39) = -4.06, p < .001.
170
Hingegen unterschieden sich Partner von Patienten mit besserem Outcome nicht von
solchen mit schlechterem Outcome bezüglich der prämorbiden familiären Kohäsion: M =
4.4, SD = .50 vs. M = 4.3, SD = .33; t (35.9) = .98, p > .10.
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-somatisch
ist in Tabelle 46 dargestellt. In die Regression gingen N = 41 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 24 (58.5 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 17 (41.5 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 41) =
7.80, p <. 01). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 65.9 % der Fälle.
Tabelle 46: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-somatisch zu T3 (N = 41)
Variable
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
Constant
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
.55
.22
1.74
6.12 *
-4.01
1.53
6.86 **
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Die Regression erbringt ein signifikantes Ergebnis für die Variable SU-V. Es zeigt
sich erneut der negative Einfluß der Vielseitigkeit der supportiven Handlungen auf den
Outcome. Es ergaben sich keine signifikanten Interaktionen. Der Mittelwertevergleich
erbrachte ein signifikantes Ergebnis: M = 5.9, SD = 1.7 vs. M = 7.4, SD = 1.6; t (39) = 2.90, p < .01.
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-Aktivität ist
in Tabelle 47 dargestellt. In die Regression gingen N = 41 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 27 (65.9 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 14 (34.1 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 41) =
4.71, p <. 05). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 78.1 % der Fälle.
171
Tabelle 47: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-Aktivität zu T3 (N = 41)
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
.67
.30
1.95
5.03 *
Intendierte Unterstützung Einflussnahme
.09
.04
1.09
5.66 *
-.95
.47
.39
4.05 *
-1.72
3.06
Variable
auf den Genesungsprozess SU-F4
Unterstütungsbezogene Bewertung
Akzeptanz B-A
Constant
.32
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05
Die Regression zeigt den bekannten negativen Einfluß der Variabilität
supportiven Handelns. Weiterhin zeigt sich der ebenfalls bereits mehrfach zu T2
beschriebene negative Einfluß der Funktion supportiven Verhaltens "Einflussnahme auf
den Genesungsprozess" (SU-F4). Ferner ergibt sich ein Zusammenhang mit einer
unterstützungsbezogenen Bewertung. Je weniger der Patient aus Sicht der Partner zu
T1 bereit ist, die Hilfe des Partners anzunehmen, desto schlechter ist der Outcome in
der Subkategorie KK-Aktivität zwölf Monate nach Verletzung. Auch hier ergaben sich
keine signifikanten Interaktionen. Die anschließend durchgeführten Mittelwertvergleiche
erbrachten lediglich für die Variable SU-F4 ein signifikantes Ergebnis: M = 12.9, SD =
13.8 vs. M = 22.4, SD = 11.7; t (39) = -2.18, p < .05. Für die Variable SU-V zeichnet sich
ein Trend ab: M = 6.1, SD = 1.9 vs. M = 7.2, SD = 1.5; t (39) = -1.83, p = .075. Zudem
unterschieden sich beide Partnergruppen mit einer schwachen Tendenz hinsichtlich der
unterstützungsbezogenen Bewertung (B-A): M = 5.7, SD = .06 vs. M = 5.1, SD = 1.1; t
(17.2) = .094.
Tabelle 48 zeigt das finale Modell der logistischen Regression für die
Subkategorie KK-Qualität. In die Regression gingen N = 39 (76.9 %) Patienten ein. Von
diesen wurden N = 30 (23.1 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 9 als "schlechterer
172
Outcome" ("1") eingestuft. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 39) = 5.46, p <. 05). Es
liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 82.1 % der Fälle.
Tabelle 48: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-Qualität zu T3 (N = 39)
Variable
Supportive Handlungen-Gesamtscore
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
.14
.07
1.15
4.57 *
-3.88
1.40
SU-HA
Constant
7.76 **
Anmerkung. a Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05; ** p < .01
Die logistische Regression zeigt einen signifikanten Einfluß der Gesamtzahl
supportiven Verhaltens. Je mehr supportive Handlungen Partner zu T1 zeigen, desto
schlechter ist der Outcome in der Subkategorie Lebensqualität zwölf Monate nach
Verletzung. Es ergaben sich keine signifikanten Interaktionen. Der abschließende
Mittelwertevergleich lieferte einen Trend: M = 16.1, SD = 5.8 vs. M = 20.5, SD = 8.8; t
(39) = -1.81, p = .074.
Das finale Modell der logistischen Regression für die Subkategorie KK-Erwerb ist
in Tabelle 49 dargestellt. In die Regression gingen N = 37 Patienten ein. Von diesen
wurden N = 8 (21.6 %) als "besserer Outcome" ("0") und N = 29 (78.4 %) als
"schlechterer Outcome" ("1") klassifiziert. Das Modell ist signifikant (Chi2 (1, N = 37) =
10.66, p <. 01). Es liefert eine korrekte Gesamtklassifikation von 81.1 % der Fälle.
Tabelle 49: Finales Modell der logistischen Regression zur Vorhersage der
Subkategorie KK-Erwerb zu T3 (N = 37)
Variable
Supportive Handlungen-Emotional SU-EM
Constant
a
Anmerkung. Chi-Quadrat (df = 1); * p < .05
B
S.E
Odds Ratios
Wald-Statistik a
.72
.32
2.06
5.13 *
-1.76
1.19
2.21
173
Die Regression erbringt ein signifikantes Ergebnis für die Variable SU-EM. Es
zeigt sich, dass der Outcome hinsichtlich der Erwerbstätigkeit zwölf Monate nach
Verletzung umso schlechter ist, je mehr supportive emotionale Handlungen Partner zu
T1
zeigen.
Es
ergaben
sich
erneut
keine
signifikanten
Interaktionen.
Der
Mittelwertevergleich war signifikant: M = 2.8, SD = 1.6 vs. M = 6.4, SD = 3.3; t (29.4) = 4.51, p < .001.
174
1.6.3 Prädiktion der Veränderung im generellen Anpassungsniveau des Patienten
Im nächsten Schritt wurde die Veränderung im generellen Anpassungsniveau
zwischen den beiden Katamnesezeitpunkten untersucht. Dazu wurde das komplexe
Kriterium modifiziert. Da nicht alle Patienten den d2 und den RBMT bearbeitet hatten
und da ein Unterschied in der Zusammensetzung des komplexen Kriteriums zu beiden
Katamnesezeitpunkten besteht, wurden für die Analyse der Veränderung nur die
Variablen berücksichtigt, die für alle Patienten zu den Zeitpunkten 6 und 12 Monate
nach Verletzung vorlagen. Bei der Veränderungsanalyse gingen somit folgende
Variablen in das Komplexe Kriterium ein:
•
GBB-24
•
RPQ
•
BAI
•
BDI
•
BI
•
RHFUQ
•
Status Erwerbstätigkeit
Die Einteilung in die Kategorien unauffällig, leicht auffällig, deutlich auffällig und
sehr deutlich auffällig geschah analog der in Tabelle 10 dargestellten Vorgehensweise.
Da bei diesem Vorgehen alle Variablen für alle betrachteten Personen vorliegen, besteht
keine Notwendigkeit, den resultierenden Summenscore anhand der in das Kriterium
eingehenden
Variablen
zu
standardisieren.
Dies
bedeutet,
dass
für
die
Veränderungsanalyse eine Summation der 7 Variablen erfolgte und anschließend die
Differenz zwischen den Werten des Zeitpunktes T3 und des Zeitpunktes T2 gebildet
wurde. Ergibt die Differenz ein Ergebnis mit negativem Vorzeichen, so heißt dies, dass
sich die Person zwischen den Zeitpunkten 6 und 12 Monate nach Verletzung in ihrem
generellen
Anpassungsniveau
verbessert
hat.
Die
Mittelwerte
und
Standardabweichungen der so gebildeten Kriterien sowie der Differenz der beiden
Werte ist in Tabelle 50 dargestellt. In die Veränderungsanalyse gehen die Daten von N
= 42 Patienten ein.
175
Tabelle 50: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range des komplexe
Kriteriums-Veränderungsanalyse (KK-V) (N = 42)
M
SD
Range
KK-V T2
8.8
6.7
1 – 20
KK-V T3
8.3
6.8
0 – 21
KK-V T3-T2
-.4
2.8
-10 – 5
Um das Ausmaß an Veränderung zu veranschaulichen werden Personen, deren
Veränderungsscore
innerhalb
der
Standardabweichung
des
mittleren
Veränderungswertes (± 2.8) liegt, als unverändert beurteilt. Personen, deren Wert mehr
als eine Standardabweichung im positiven Bereich liegt, gelten als verschlechtert;
Personen mit einem Wert größer einer Standardabweichung im negativen Bereich
gelten als verbessert. Demnach sind 3 Patienten (7.1 %) als gebessert, 33 Patienten
(78.6 %) als unverändert und 6 Patienten (14.3 %) als verschlechtert hinsichtlich ihres
globalen Status einzustufen. Dies wird in Abbildung 5 nochmals veranschaulicht.
80
60
verschlechtert
unver ndert
gebessert
40
20
0
Komplexes KriteriumVer nderungsscore
Abbildung 5: Veränderung im globalen Outcome der Patienten (N = 42) zwischen 6 und
12 Monate nach Verletzung unter Nutzung der Standardabweichung des mittleren
Veränderungsscores
176
Im folgenden wurden die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und
dem Veränderungswert KK-V T3-T2 berechnet. Da aufgrund der Differenzbildung von
einem metrischen Niveau auszugehen ist, berechneten wir Pearson-Korrelationen. Die
Ergebnisse sind in Tabelle 51 dargestellt. Es ergeben sich keine signifikanten
Zusammenhänge.
Die
Pearson-Korrelationen
zwischen
den
Moderatorvariablen
und
dem
Veränderungswert des komplexen Kriteriums sind in Tabelle 52 dargestellt. Wie schon
bei den Prädiktorvariablen, ergeben sich auch bei den Moderatorvariablen keine
signifikanten Korrelationen zu dem Veränderungswert.
Tabelle 51: Korrelationen (Pearson) zwischen den Prädiktorvariablen und dem
Veränderungswert des komplexen Kriteriums KK-V (N = 40-42)
KK-V T3-T2
Soziale Unterstützung
Selbstbeurteilung SU-S
-.02
Fremdbeurteilung SU-I
-.04
Supportive Handlungen
Emotional SU-EM
.15
Praktisch SU-PR
.11
Sozial SU-SO
-.05
Gesamtscore SU-HA
.15
Vielseitigkeit SU-V
.15
Intendierte Unterstützung
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.09
Optimierung patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
.23
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
-.18
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
-.13
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
-.06
177
Tabelle 52: Korrelationen (Pearson) zwischen den Moderatorvariablen und dem
komplexen Kriterium -Veränderungswert KK-V (N = 42)
KK-V T3-T2
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Hilfsbedürftigkeit B-H
.08
Wissen B-W
-.10
Erfolg B-E
.05
Akzeptanz B-A
.22
Befinden
Körperliche Beschwerden GBB
-.03
Angst BAI
.08
Depressivität BDI
.00
Beziehungsbezogene Merkmale
Konfliktpotential KON
.19
Positives dyadisches Coping FDCT-P
-.27
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
-.16
Bindung sicher BB-S
-.07
Bindung abhängig BB-A
-.09
Beziehungsqualität DAS
-.18
Familiäre Kohäsion FACES-K
-.18
Familiäre Adaptabilität FACES-A
-.07
Wir
führten
eine
multiple
lineare
Regression
zur
Prädiktion
des
Veränderungswertes des komplexen Kriteriums durch. Wie aufgrund der fehlenden
signifikanten korrelativen Zusammenhänge zu erwarten, ergab sich kein signifkanter
Prädiktor.
178
1.6.4 Prädiktion der globalen Lebensqualität (12-Monats-Katamnese)
Zusätzlich zu der aggregierten Datenanalyse wurden Zusammenhänge zu der
Globalbeurteilung der Lebensqualität der Patienten im WHOQOL-BREF 12 Monate nach
der Verletzung berechnet. Diese wird mit zwei Items
Maß dar, da es
ahe li und stellt ein integratives
ahe liegt, dass in die Beurteilung viele der hier berücksichtigten
Einzelkriterien einfließen (vgl. Angermeyer et al., 2000). Die Verteilungskennwerte der
Globalbeurteilung der Lebensqualität der Patienten zu T3 sind in Tabelle 53 dargestellt.
Die Daten lagen für N = 33 Patienten vor. Der Vergleich mit den Normwerten zeigt eine
unwesentlich geringere mittlere globale Lebensqualität (Norm: M = 67.6; SD = 17.9).
Tabelle 53: Mittelwert (M), Standardabeichung (SD) und Range der globalen
Lebensqualität (N = 33) und Vergleichswerte (Quelle: Testautor)
Vergleichswerte
Globale
Lebensqualität
WHOQOL-
Patientenstichprobe
M
SD
M
SD
Range
67.61
17.9
61.7
20.7
25-100
BREF GLOBAL
Anmerkung. 1 Basis: Allgemeinbevölkerung
Tabelle 54 zeigt die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und der
globalen Lebensqualität. Am deutlichsten korreliert das Merkmal supportive emotionale
Handlungen (SU-EM) mit dem Kriterium. Dabei zeigt sich – analog des bisher
beschriebenen Ergebnismusters – dass die globale Lebensqualität ein Jahr nach
Verletzung umso schlechter eingeschätzt wird, je mehr supportive Handlungen Partner
zu T1 durchführen. Ein entsprechender signifikanter Zusammenhang besteht für die
Merkmale Gesamtzahl der geleisteten supportiven Handlungen und Vielseitigkeit der
supportiven Handlungen.
179
Tabelle 54: Korrelationen zwischen Prädiktoren und der globalen Lebensqualität
(Pearson-Korrelation; N = 31-33)
WHOQOL-BREF
GLOBAL
Soziale Unterstützung
Selbstbeurteilung SU-S
.07
Fremdbeurteilung SU-I
-.17
Supportive Handlungen
Emotional SU-EM
.-52 **
Praktisch SU-PR
.-05
Sozial SU-SO
-.18
Gesamtscore SU-HA
-.39 *
Vielseitigkeit SU-V
-.38 *
Intendierte Unterstützung
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.01
Optimierung patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
.01
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
-.07
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
-.14
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
.09
Anmerkung. * p < .05; ** p < .01
Die
Korrelationen
zwischen
den
Moderatorvariablen
und
der
globalen
Lebensqualität sind in Tabelle 55 dargestellt. Dabei zeigt sich lediglich ein Trend
zwischen der Bewertung der Hilfsbedürftigkeit des Patienten zu T1 und dem Kriterium.
Je hilfsbedürftiger Partner den Patienten zu T1 einschätzen, desto niedriger ist die
globale Lebensqualität des Patienten ein Jahr nach Verletzung.
180
Tabelle 55: Korrelationen (Pearson) zwischen den Moderatorvariablen und der globalen
Lebensqualität (N = 32-33)
WHOQOL-BREF
GLOBAL
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Hilfsbedürftigkeit B-H
-.33 #
Wissen B-W
.08
Erfolg B-E
.17
Akzeptanz B-A
.30
Befinden
Körperliche Beschwerden GBB
-.12
Angst BAI
-.28
Depressivität BDI
.11
Beziehungsbezogene Merkmale
Konfliktpotential KON
-.12
Positives dyadisches Coping FDCT-P
-.09
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
-.18
Bindung sicher BB-S
.14
Bindung abhängig BB-A
.29
Beziehungsqualität DAS
.15
Familiäre Kohäsion FACES-K
.05
Familiäre Adaptabilität FACES-A
.08
Anmerkung. # p = .57
Tabelle 56 zeigt das Ergebnis der hierarchischen linearen Regression. Als
signifikanter Prädiktor der globalen Lebensqualität erwies sich das Ausmaß der
supportiven emotionalen Handlungen der Partner zu T1. Je mehr supportive emotionale
Handlungen Partner angaben, desto niedriger war die globale Lebensqualität der
Patienten ein Jahr nach Verletzung. Die aufgeklärte Varianz betrug 25 %.
181
Tabelle 56: Ergebnis der multiplen linearen Regression der Prädiktion der globalen
Lebensqualität (N = 32)
B
SE B
ß
R2
Supportive Handlungen-Emotional SU-EM
-3.62
1.09
-.52 **
.25
Constant
79.77
6.40
Anmerkung. ** p < .01
182
1.6.5 Prädiktion der Aktivitätsstörung aus Partnersicht (12-Monats-Katamnese)
Das zweite Einzelkriterium, für das eine getrennte Analyse durchgeführt wurde,
ist das Ausmaß der Aktivitätsstörung aus Partnersicht. Diese wurde mittels der
Fremdbeurteilung der Marburger Kompetenz Skala (MKS) erhoben. Die MKS liefert eine
differenziertere Beurteilung des Ausmaßes der Aktivitätsstörung als z.B. der BarthelIndex (BI) oder der Rivermead Head Injury Follow-Up Questionnaire (RHFUQ). Zudem
stellt die Fremdbeurteilung eine Ergänzung der in erster Linie auf Selbstbeurteilungen
basierenden Maße des komplexen Kriteriums dar.
In der Tabelle 57 sind die Verteilungskennwerte der Fremdeinschätzung der MKS
für N = 39 Patienten angeführt. In drei Fällen sahen sich die Partner nicht in der Lage,
die MKS zu bearbeiten, da sie die Items aufgrund des Zustandes des Patienten nicht
adäquat beurteilen konnten. Der Mittelwert der MKS-F ist niedriger als der von Gauggel
und Peleska (1999) berichtete mittlere Wert einer SHT-Stichprobe (M = 93.5; SD =
26.6). Die von Gauggel und Peleska berichteten Referenzwerte entstammen einer
Patientenstichprobe, die (vermutlich) zum größten Teil während einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme befragt wurde; bei etwa zwei Drittel ihrer Patienten lag die
Verletzung ein Jahr oder kürzer zurück. Die Stichprobe unserer Studie ist somit im Mittel
stärker beeinträchtigt als die Vergleichsstichprobe.
Tabelle 57: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD) und Range der Aktivitätsstörung
aus Partnersicht (MKS-F) (N = 39) sowie Vergleichswerte (Quelle: Testautor)
Vergleichswerte
Aktivitätsstörung Fremdbeurteilung MKS-F
Patientenstichprobe
M
SD
M
SD
Range
90.11
24.0
82.5
27.4
29-119
Anmerkung. 1 Basis: klinische Gruppe
Die Korrelationen zwischen den Prädiktorvariablen und dem fremdbeurteilten
Ausmaß der Aktivitätsstörung sind in Tabelle 58 aufgeführt. Es zeigen sich zwei
signifikante negative Korrelationen zwischen der Gesamtzahl supportiver Handlungen
183
der Partner und der Vielseitigkeit der supportiven Handlungen. Angesichts der
Kodierung der MKS, wonach ein höherer Wert eine bessere Funktionstüchtigkeit
anzeigt, bedeutet dies – in Übereinstimmung mit dem generellen Ergebnismuster – dass
die Aktivitätsstörung ein Jahr nach Verletzung umso deutlicher ausgeprägt ist, je mehr
supportive Handlungen zu T1 insgesamt geleistet wurden und je vielseitiger diese
angelegt waren.
Tabelle 58: Korrelationen zwischen Prädiktoren und der Aktivitätsstörung aus Sicht der
Partner (MKS-F) (Pearson-Korrelation; N = 36-38)
MKS-F
Soziale Unterstützung
Selbstbeurteilung SU-S
.14
Fremdbeurteilung SU-I
-.04
Supportive Handlungen
Emotional SU-EM
.-29
Praktisch SU-PR
.-27
Sozial SU-SO
-.06
Gesamtscore SU-HA
-.34 *
Vielseitigkeit SU-V
-.39 *
Intendierte Unterstützung
Sicherung der Rahmenbedingungen SU-F1
.06
Optimierung patientenseitiger Auseinandersetzungsprozesse SU-F2
.24
Ausgleich krankheitsbedingter Defizite SU-F3
-.17
Einflussnahme auf den Genesungsprozess SU-F4
-.28
Regulierung der eigenen Befindlichkeit SU-F5
.12
Anmerkung. * p < .05
Bezüglich der Korrelationen zwischen den Moderatorvariablen und dem
fremdbeurteilten Ausmaß der Aktivitätsstörung ergibt sich lediglich ein signifikanter
Zusammenhang zu der Bewertung der Akzeptanz der Hilfe. Die positive Korrelation
bedeutet, dass Patienten aus der Sicht ihrer Partner zwölf Monate nach Verletzung eine
184
umso höhere Funktionstüchtigkeit zeigten, je mehr die Partner zu T1 der Ansicht waren,
dass der Patient ihre Hilfe akzeptiert.
Tabelle 59: Korrelationen (Pearson) zwischen den Moderatorvariablen und der
Aktivitätsstörung aus Sicht der Partner MKS-F) (N = 36-38)
MKS-F
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Hilfsbedürftigkeit B-H
-.23
Wissen B-W
.19
Erfolg B-E
.14
Akzeptanz B-A
.42 **
Befinden
Körperliche Beschwerden GBB
-.31
Angst BAI
-.18
Depressivität BDI
-.07
Beziehungsbezogene Merkmale
Konfliktpotential KON
-.19
Positives dyadisches Coping FDCT-P
.00
Negatives dyadisches Coping FDCT-N
-.13
Bindung sicher BB-S
.07
Bindung abhängig BB-A
.17
Beziehungsqualität DAS
.17
Familiäre Kohäsion FACES-K
.16
Familiäre Adaptabilität FACES-A
.08
Anmerkung. ** p < .01
In Tabelle 60 ist das Ergebnis der hierarchischen linearen Regression dargestellt.
Dabei
erwiesen
sich
die
Vielseitigkeit
der
Unterstützung
und
die
unterstützungsbezogene Bewertung als signifikante Prädiktoren der durch die Partner
beurteilten Aktivitätsstörung des Patienten zu T3. Die Varianzaufklärung betrug 23 %.
185
Tabelle 60: Ergebnis der multiplen linearen Regression der Aktivitätsstörung aus sicht
der Partner (N = 38)
B
SE B
ß
R2
Supportive Handlungen-Vielseitigkeit SU-V
-5.97
2.41
-.39 *
.13
Unterstützungsbezogene Bewertung Akzeptanz B-A
13.84
5.67
.36 *
.23
Constant
36.06
37.54
Anmerkung. * p < .05
186
1.6.6 Drop-out Analyse
Um die Möglichkeit einer systematischen Verzerrung der Ergebnisse aufgrund
des Ausfalls eines Teils der initialen Stichprobe zu untersuchen, wurde ein Drop-outAnalyse durchgeführt. Dazu wurden Mittelwertvergleiche für die individuellen und
beziehungsbezogenen Variablen durchgeführt. Es ergaben sich mit einer Ausnahme
keine signifikanten Unterschiede in diesen Variablen zwischen den Partnern, die an der
6- bzw. 12-Monats-Katamnese teilnahmen und denjenigen, welche die Teilnahme
ablehnten. Die Ausnahme fand sich bei der Variable Bindung. Danach wiesen die
Partner, die an der 12-Monats-Katamnese teilnahmen, einen sichereren Bindungsstil auf
als diejenigen, welche die Teilnahme verweigerten (M = 4.5, SD = .50 vs. M = 4.7, SD =
.34; t (69) = -2.07, p < .05). Aufgrund des sehr geringen Unterschiedes in den
Mittelwerten sehen wir dieses Ergebnis als unbedeutend an. Zu bedenken ist ferner,
dass es sich dabei aufgrund des statistischen Vorgehens (multiple Mittelwertvergleiche)
um einen Zufallseffekt handeln kann.
187
1.7 Diskussion und Ausblick
Schädigungen des zentralen Nervensystems sind eine wesentliche Ursache für
massive
und
dauerhafte
Beeinträchtigungen
von
Menschen.
Unter
diesen
Schädigungen nimmt das Schädelhirntrauma einen bedeutsamen Platz ein. Jährlich
erleiden etwa 300 000 Personen in Deutschland ein SHT. Vor allem die Akutversorgung
der mittelschwer- bis schwer- und schwerstgeschädigten Personen erfordert einen
hohen personellen und technischen Aufwand, verbunden mit den entsprechenden
Kosten. Fortschritte in der Akutmedizin haben dazu geführt, dass mehr und mehr
Personen mit schweren Verletzungen im Leben gehalten werden können. Insbesondere
für diese Personen folgt der Akutversorgung eine lange Zeit der Rehabilitation. Jedoch
ist die Rehabilitation nicht nur für die Schwerstkranken ein anstrengender Weg, auch für
Menschen mit weniger schweren Verletzungen ist die Rehabilitation häufig mühsam und
führt bei weitem nicht in jedem Fall zu einem Ergebnis, welches dem Funktionsniveau
vor der Verletzung entspricht. Häufig bestehen Beeinträchtigungen in kognitiven
Funktionen. Daneben weisen viele Patienten eine negative psychische Befindlichkeit auf
und klagen über neurobehaviorale Symptome wie Reizbarkeit und Erschöpfbarkeit.
Diese und andere Folgen, wie z.B. Persönlichkeitsveränderungen, erschweren die
Rückkehr in den Beruf. Die Folgen gestalten den Umgang mit anderen Menschen
schwierig, so dass Betroffene häufig eine Reduktion des sozialen Netzwerks erfahren.
Für Familienmitglieder folgt nach dem initialen Schock, den viele angesichts einer
plötzlich einsetzenden und potentiell lebensbedrohlichen Verletzung erleben, die Frage
nach den Folgen. Im Verlauf der Rehabilitation und erst recht nach deren Ende müssen
sie sich mit den Auswirkungen des SHT auseinandersetzen. Da die überwiegende
Mehrzahl der Patienten von der Familie versorgt wird, steht die Familie vor der
Notwendigkeit, sich dem veränderten Funktionsniveau des Betroffenen anzupassen. Die
Belastungen, die sich hieraus ergeben, sind Thema zahlreicher Untersuchungen, in
denen sich konsistent zeigt, dass primär das Ausmaß der neurobehavioralen Symptome
entscheidend ist für das Ausmaß an Belastung von Familienmitgliedern und der Familie
als Ganzes.
Im Vergleich zu der Frage der Belastungen von Familien nach SHT liegen weit
weniger Studien vor, die sich mit der Bedeutung sozialer Faktoren für das
188
Funktionsniveau von SHT-Patienten beschäftigen. Wie unser Literaturüberblick zeigte,
ist der Forschungsstand hierzu deutlich unbefriedigend. Betrachtet man die empirischen
Untersuchungen zur Rolle sozialer Unterstützung, so zeigen sich insgesamt
inkonsistente Ergebnisse. Methodisch gesehen weisen viele Studien Schwächen auf; es
liegen in erster Linie Querschnittstudien vor. Erstaunlicherweise ist der Grundtenor in
vielen klinisch-theoretischen Arbeiten jedoch sehr positiv – viele Autoren sehen es als
belegt an, dass soziale Unterstützung eine wichtige Determinante für die Adaptation des
SHT-Patienten darstellt. Bei genauerer Betrachtung der empirischen Arbeiten wird
jedoch deutlich, dass ein Großteil der Studien sozialstrukturelle Parameter betrachtet –
häufig lediglich den Familienstand als groben Indikator der sozialen Integration.
Untersuchungen zu der Relevanz funktionaler Aspekte sozialer Unterstützung – z.B. zur
Rolle wahrgenommener sozialer Unterstützung als dem Merkmal, welches die
konsistentesten Beziehungen zu Adaptationsmerkmalen aufweist – liegen kaum vor.
Andere Facetten des übergeordneten Konstruktes soziale Unterstützung, wie z.B.
überfürsorgliches Verhalten, wurde bisher bei SHT nicht untersucht. Hinsichtlich der
Untersuchung familiärer Strukturmerkmale ist festzustellen, dass zwar einige Studien
Hinweise für einen Einfluss familiärer Charakteristika auf die Adaptation nach SHT
aufzeigen, insgesamt ist die Befundlage aber auch hier unzureichend.
Kurz zusammengefasst wurde bisher nicht überzeugend aufgezeigt, dass
bestimmte soziale Merkmale konsistent einen prädiktiven Wert für das Funktionsniveau
von SHT-Patienten aufweisen, so dass hier ein deutlicher Forschungsbedarf besteht.
Eine genauere Kenntnis entsprechender Zusammenhänge ist sehr wünschenswert, da
Familienmitglieder die zentralen Bezugs- und Betreuungspersonen von SHT-Patienten
sind. Somit besteht hier ein Potenzial für eine Sicherung und Optimierung des
Rehabilitationserfolgs. Eine entsprechende Edukation und Anleitung von Angehörigen
sowie die Bearbeitung von partnerschaftlichen oder familiären Hindernissen für ein
positives
Rehabilitationsergebnis
des
Patienten
im
Rahmen
der
stationären
Rehabilitation könnten dabei entsprechende Ansatzpunkte darstellen.
Vor diesem Hintergrund beschäftigte sich das Projekt C4 des RehaForschungsverbundes
Berlin-Brandenburg-Sachsen
(BBS)
–
"Soziale
Rehabilitationsfaktoren bei Schädelhirntraumatikern" – mit der Frage, ob soziale
189
Faktoren
im
Längsschnitt
einen
prädiktiven
Wert
hinsichtlich
des
globalen
Funktionsniveaus von SHT-Patienten aufweisen. Wir untersuchten, ob das in der ersten
Phase nach der Verletzung gezeigte Hilfeverhalten der Partner der Patienten einen
prädiktiven Wert hinsichtlich verschiedener Patientenoutcome-Maße sechs und zwölf
Monate nach der Verletzung aufweist. Zusätzlich wurde überprüft, ob dieser
Zusammenhang durch andere individuelle und paar- sowie familienbezogene Variablen
moderiert wird bzw. ob diese Variablen einen direkten Zusammenhang mit dem
Outcome aufweisen.
Im Unterschied zu den vorliegenden Studien wurden zusätzlich zu bekannten
Teilkonstrukten sozialer Unterstützung sowie gängigen familiären Merkmalen weitere
aus unserer Sicht relevante, bisher jedoch bei Studien zur prädiktiven Rolle sozialer
Faktoren bei SHT noch nicht untersuchte Konstrukte berücksichtigt. Zum einen handelt
es sich dabei um das Konstrukt der intendierten Unterstützung. Ausgehend von der
Annahme, dass Personen ein subjektives Konzept bezüglich ihres supportiven
Verhaltens aufweisen, untersuchten wir die Bedeutsamkeit verschiedener Funktionen
supportiven Handelns. Dazu wurde ein Card Sorting-Verfahren entwickelt, welches die
relative Bedeutsamkeit einzelner Ziele verschiedener Funktionsdimensionen abbildet.
Die mathematische Verrechnung der den verschiedenen Zielen zugeordneten
Rangplätzen erlaubt dann eine Aussage über die Bedeutsamkeit der verschiedenen
Funktionen supportiven Handelns. Zum zweiten untersuchten wir tatsächlich geleistete
Hilfe. Dazu wurden die Interviews, die mit den Angehörigen geführt wurden, unter
Nutzung eines Auswertungsleitfadens ausgewertet. Handlungen, die von Angehörigen
explizit im Sinne helfenden Verhaltens genannt wurden oder solche, deren supportiver
Charakter sich implizit erschließen ließ, wurden notiert und im weiteren nach einem
Kategoriensystem kodiert.
Somit unterscheidet sich unsere Studie in mehreren wesentlichen Punkten von
denen, die bisher zur Frage der Rolle sozialer Faktoren nach SHT vorlagen. Zum einen
verfolgten wir im Unterschied zu der Mehrzahl der existierenden Untersuchungen ein
Längsschnittdesign. Auch wenn der erste Untersuchungszeitpunkt nicht unmittelbar
nach Eintreten des SHT durchgeführt wurde, so ist der Zeitraum zwischen Verletzung
und Erstbefragung der Angehörigen vergleichsweise kurz – im Mittel 5.5 Wochen seit
Verletzung des Patienten – so dass die vorliegende Studie als prospektive
190
Longitudinalstudie angesehen werden kann. Aufgrund des vergleichsweise kurzen
Abstandes zwischen Verletzung und Erstbefragung ist u.E. die Erhebung von prämorbiden partnerschaftlichen und familiären Merkmalen, wie wir sie vorgenommen
haben, hinreichend zuverlässig, obwohl auch in diesem Fall eine Verzerrung bei der
retrospektiven Beurteilung des prä-morbiden Niveaus durch die Partner aufgrund der
aktuell bestehenden und erst vor kurzem eingetretenen Situation – der Verletzung des
Patienten – möglich ist. Jedoch ist die vorliegende Studie u.W. die erste, die
längsschnittlich
die
Bedeutung
prä-mobider
partnerschaftlicher
und
familiärer
Charakteristika für die Adaptation nach SHT untersucht. Weiterhin führten wir bisher
nicht untersuchte soziale Merkmale ein – intendierte Unterstützung und geleistete
Unterstützung im Sinne supportiven Verhaltens. Damit legen wir den Schwerpunkt im
Unterschied zu den vorliegenden Studien nicht auf sozialstrukturelle sondern auf
funktionale Parameter. Außerdem betrachten wir im Unterschied zu der dominierenden
Forschungstradition im Bereich soziale Unterstützung nicht den Empfänger sozialer
Unterstützung sondern den Hilfeleistenden.
Ein weiterer Unterschied zu den meisten der bislang vorliegenden Studien
besteht darin, dass wir theoretische Überlegungen zur Wirkungsweise sozialer Faktoren
anstellten. Wir gingen davon aus, dass supportives Verhalten entscheidend ist für das
Funktionsniveau nach SHT und dass die Wirkung supportiven Verhaltens durch
individuelle und familiäre Merkmale moderiert wird.
Die Relevanz unseres Untersuchungsansatzes für die Rehabilitationspraxis ergibt
sich zum einen durch die betrachteten Parameter, zum anderen durch das
Längsschnittdesign. Von besonderer Bedeutung ist u.E. dabei die Berücksichtigung
konkreten
supportiven
Verhaltens.
Dieses
wurde
von
uns
zum
ersten
Untersuchungszeitpunkt erhoben, d.h. zu einem Zeitpunkt, als sich der Großteil der
Patienten noch in der Akutbehandlung oder bereits in der Rehabilitationsklinik befand.
Eine Kenntnis über die Relevanz des zu diesem Zeitpunkt von Angehörigen gezeigten
supportiven Verhaltens für das spätere Funktionsniveau des Patienten ist u.E. von
Bedeutung, da es gute Interventionsmöglichkeiten eröffnet und für Professionelle in der
Rehabilitation vergleichsweise leicht zu erfassen ist, z.B. über direkte Beobachtung und
strukturierte Exploration. Ferner sollte das konkrete supportive Verhalten einer
191
therapeutischen Intervention leichter zugänglich sein als paar- oder familienstrukturelle
Merkmale.
Bevor wir im Weiteren auf die konkreten Ergebnisse eingehen, soll vorweg ein
methodischer Aspekt unserer Untersuchung diskutiert werden. Ursprünglich war
vorgesehen, ausschließlich SHT-Patienten in die Studie aufzunehmen. Wie wir im
Abschnitt
1.5
dargestellt
haben,
ergab
sich
aufgrund
der
zögerlichen
Stichprobengewinnung die Notwendigkeit zu Änderungen, um das Studienziel zu
erreichen. Daher hatten wir uns entschlossen, zusätzlich zu SHT-Patienten auch
Patienten mit einer Subarachnoidalblutung (SAB) und deren Partner in die Studie
aufzunehmen. Wie Dombovy, Drew-Cates und Serdans (1998) betonen, handelt es sich
bei der SAB zwar um einen Subtyp des Hirninfarktes, allerdings ist eine SAB aufgrund
der Pathologie und der resultierenden neurologischen und neuropsychologischen
Defizite eher als ein eigenständiges Ereignis aufzufassen, das mehr dem SHT als dem
Hirninfarkt ähnelt. Hinweise für eine Übertragbarkeit von Ergebnissen bei SHT und SAB
zeigen sich auch in empirischen Studien. So nutzten beispielsweise Buchanan, Elias
und Goplen (2000) in einer Studie bei SAB-Patienten und deren Partnern einen
Fragebogen zu Persönlichkeitsveränderungen, der ursprünglich in Untersuchungen bei
SHT-Patienten eingesetzt wurde (vgl. auch Hellawell, Taylor & Pentland, 1999b).
Ebenso liegen Untersuchungen vor, in denen – wie in unserer – SHT- und SABPatienten (sowie deren Partner) betrachtet wurden (Hellawell & Pentland, 2001).
Obwohl somit in unserer Studie eine heterogene Patientenstichprobe hinsichtlich der
Ätiologie der Hirnschädigung vorliegt, erscheint es plausibel anzunehmen, dass –
aufgrund der ähnlichen Defizite – die im Literaturteil dargestellten Ergebnisse bezüglich
SHT und Familie im Großen und Ganzen auch für Familien mit einem SAB-Patienten
zutreffen dürften. Auch wenn zweifelsfrei eine Einschränkung der externen Validität
vorliegt, nehmen wir somit an, dass unsere Ergebnisse im wesentlichen für Familien mit
SHT-Patienten (und Familien mit SAB-Patienten) zutreffend sind.
192
Die prä-morbide Beziehung zwischen Partner und Patient
Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal der vorliegenden Studie gegenüber
anderen bislang durchgeführten Untersuchungen ist die Betrachtung prä-morbider
partnerschaftlicher und familiärer Merkmale. In unserer Studie wurden die Partner zum
ersten Untersuchungszeitpunkt nach dem Konfliktpotential der Beziehung, ihrer
Beziehungsqualität, dem generellen dyadischen Coping, ihrem Bindungsstil sowie zu
ihrer Einschätzung der familiären Kohäsion (emotionale Bindung) und Adaptabilität
(Veränderungsfähigkeit) befragt. Dies wurde von den Partnern retrospektiv für die Zeit
vor der Verletzung des Patienten angegeben. Da die Partner im Durchschnitt etwa 5.5
Wochen nach der Verletzung des Patienten befragt wurden, erscheint es angemessen,
von
einer
realistischen
Beurteilung
der
prä-morbiden
Beziehungs-
und
Familienmerkmale durch die Partner auszugehen. Trotz der vergleichsweise kurzen
retrospektiven Spanne besteht trotzdem die Möglichkeit eines Bias bei der Beurteilung
dieser Merkmale. So könnte aufgrund der potentiellen Lebensbedrohlichkeit der
Verletzung des Patienten und des potentiellen Endes der Beziehung, der aktuellen
Hilfsbedürftigkeit
des
Patienten
sowie
aufgrund
des
imaginierten
zukünftigen
Investments in Form von Hilfe und Betreuung die Beziehung positiver beurteilt werden
als dies vor der Verletzung geschehen wäre. Dies lässt sich jedoch im vorliegenden Fall
nicht kontrollieren. Ein Vergleich der deskriptiven Kennwerte der entsprechenden
Verfahren mit Daten aus anderen Untersuchungen liefert keine deutliche Hinweise auf
einen
Positiv-Bias
bei
der
Beurteilung
der
prä-morbiden
Beziehungs-
und
Familienmerkmale durch die Partner.
Insgesamt ist die Partnerstichprobe durch eine mehrheitlich gute Paarbeziehung
mit einem starkem Ausmaß an positivem dyadischen Coping und hohem familiärem
Zusammenhalt zu charakterisieren. Inwieweit unsere Stichprobe sich hinsichtlich
partnerschaftlicher und familiärer Merkmale von den in anderen Studien betrachteten
unterscheidet, ist aufgrund fehlender Vergleichswerte nicht zu sagen. Die Arbeiten, die
speziell partnerschaftliche Merkmale untersuchten, fokussierten in der Regel die
langfristigen Veränderungen im Umgang der Partner miteinander und Auswirkungen der
Verletzung auf die Beziehungsqualität (vgl. Gosling & Oddy, 1999; Peters et al., 1992).
193
Die Befindlichkeit der Partner zum Zeitpunkt der Erstbefragung
Die Partner wurden zum ersten Zeitpunkt im Mittel etwa 5.5 Wochen nach der
Verletzung des Patienten befragt, mit einer Spanne von 12 bis 85 Tagen nach der
Hirnschädigung. Damit ist unsere Untersuchung eine der Studien mit der frühesten
Befragung von Angehörigen von SHT- und SAB-Patienten nach der Verletzung des
Patienten. Da die Drop out-Analyse für die Prädiktor- und Moderatorvariablen keinen
Unterschied erbringt, beziehen wir uns in den folgenden Ausführungen aufgrund der
größeren Datenbasis auf die Substichprobe der T2-Analyse. Betrachtet man somit bei
den 58 Partnern der Substichprobe T2 die Prävalenzraten der leichten versus
moderaten bis deutlichen psychischen Beeinträchtigung, zeigt sich bei 50 % der Partner
eine auffällige Angst- bzw. depressive Symptomatik. Zwar liegt eine identische
Gesamtprävalenz für Angst und Depressivität vor, bei genauerer Betrachtung ergeben
sich jedoch Unterschiede in den Schweregraden. So zeigen 20.7 % der Partner eine
leichte Angstsymptomatik gegenüber 36.2 % an Partnern mit einer leichten depressiven
Symptomatik.
Dagegen
dominiert
in
der
Kategorie
mittlere
bis
deutliche
Beeinträchtigung Angst gegenüber Depressivität: Mehr als doppelt so viele Partner sind
deutlich durch Angstsymptome als durch depressive Symptome beeinträchtigt (29.3 %
versus 13.8 %).
Diese Prävalenzraten verdeutlichen, dass in den ersten Wochen nach Verletzung
ein hoher Betreuungsbedarf für Angehörige besteht. Dieser betrifft sowohl Angst als
auch Depressivität, wobei mehr Personen stärker durch Angst als durch depressive
Symptome beeinträchtigt sind. Dies dürfte auf die Unsicherheit in dieser ersten Phase
nach der Verletzung zurückzuführen sein, welche die meisten der Partner erleben.
Angesichts der Schwierigkeit einer klaren Prognosemitteilung durch Professionelle sieht
sich ein Großteil der Partner mit einer unklaren Zukunft bzgl. des Zustandes des
Patienten und der Auswirkungen auf den Alltag konfrontiert. Da Unkontrollierbarkeit und
Unvorhersagbarkeit
relevanter
Lebensbereiche
wichtige
Determinanten
der
Angstreaktion sind (Margraf & Poldrack, 2000), erscheint die Reaktion von Angehörigen
sehr nachvollziehbar. Eventuell sind diese beiden Konstrukte auch entscheidend für die
beobachteten interindividuellen Unterschiede – denn schließlich zeigt die Hälfte der
Partner keine ausgeprägte Angst und depressive Symptomatik. Zwar wird in der
194
internationalen Literatur darauf hingewiesen, dass sich Angehörige kurz nach der
Hirnschädigung des Patienten in einem Schockzustand befinden, angespannt sind und
dementsprechend Unterstützung benötigen (Cope & Wolfson, 1994). Aufgrund fehlender
Studien zur psychischen Befindlichkeit von Angehörigen in der frühen Phase nach
Verletzung ist aber kaum etwas über die relevanten Determinanten des Ausmaßes an
psychischen Beschwerden bekannt. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf, sowohl in
der unmittelbaren Akut-Phase als auch in der Phase der (Früh)-Rehabilitation.
Ein Vergleich unserer Ergebnisse zur psychischen Befindlichkeit von Partnern
von Patienten mit einer Hirnschädigung mit der internationalen Literatur ist kaum
möglich, da kaum Studien vorliegen, die wie unsere in den ersten Wochen nach
Verletzung durchgeführt wurden. In der Studie von Oddy et al. (1978b) wurden 54
Angehörigen einen Monat nach SHT befragt. Die Prävalenzrate bzgl. Depressivität
betrug in dieser Untersuchung 39 % und lag somit niedriger als in unserer Studie, wenn
das gesamte Schweregradspektrum betrachtet wird. Eine weitere Arbeit, die zu
Vergleichszwecken herangezogen werden kann, stammt von Livingston et al. (1985). In
ihrer Studie ergaben sich drei Monate nach Verletzung Prävalenzraten von 34 % für
Angst und 20 % für Depressivität – somit ebenfalls geringere Raten als in unserer
Untersuchung. Allerdings zeigte sich in dieser Untersuchung zu allen Zeitpunkten, d.h.
3, 6 und 12 Monate nach Verletzung, eine höhere Prävalenzrate von Angst gegenüber
Depressivität. Dies ist insofern mit unseren Ergebnissen vereinbar, als in unserer Studie
mehr Partner deutlich durch Angstsymptome als durch depressive Symptome
beeinträchtigt waren. Insgesamt legen diese Ergebnisse nahe, dass Partner von
Patienten mit einer Hirnschädigung von Beginn an vor allem durch Angstsymptome
beeinträchtigt werden und dass ein Großteil der Partner auch während des ersten
Jahres nach der Verletzung darunter leidet. Dies untermauert zum einen die
Notwendigkeit eines frühen therapeutischen Angebotes für Angehörige und verdeutlicht
zum anderen die Notwendigkeit, Prädiktoren der psychischen Befindlichkeit zu
identifizieren, um so ein empirisch fundiertes Betreuungskonzept anbieten zu können.
Während die Hälfte der Partner in den ersten Wochen nach der Verletzung des
Patienten eine Beeinträchtigung der psychischen Befindlichkeit erlebte, zeigte sich keine
erhöhte Beeinträchtigung durch körperliche Beschwerden. Dies ist aus zwei Gründen
besonders hervorzuheben. Der eine Aspekt ist methodischer Natur. So sind Angst und
195
Depressivität neben kognitiven und behavioralen auch durch somatische Symptome
gekennzeichnet und werden somit in den entsprechenden Erhebungsverfahren
abgefragt. Da ein Großteil der Partner durch Angst und Depressivität beeinträchtigt ist,
könnte erwartet werden, dass auch eine erhöhte Beeinträchtigung durch körperliche
Beschwerden vorliegt, die dann evtl. als Ausdruck einer gemeinsamen Methodenvarianz
zu werten wäre. Der zweite Aspekt ist theoretischer Natur. Demnach könnte eine höhere
Beeinträchtigung durch körperliche Symptome erwartet werden, da den Partnern nach
der Verletzung des Patienten mehr Aufgaben zufallen, z.B. Haushaltsführung und
Wahrnehmen
von
Terminen.
Weitere
Anforderungen
an
die
körperliche
Leistungsfähigkeit sind die – meist häufigen – Besuche im Krankenhaus. Insgesamt
gesehen handelt es sich bei den ersten Wochen nach der Verletzung um eine
stressreiche Zeit, die von den meisten Partnern viel Organisation erfordert,
insbesondere wenn die Entfernung zum Krankenhaus groß ist, die Anreise
problematisch oder wenn die Berufstätigkeit fortgesetzt wird. Diese (anzunehmende)
körperliche und, wie gezeigt, tatsächlich vorliegende psychische Belastung könnte auch
Ausdruck in körperlichen Beschwerden finden. Dies ist jedoch nicht der Fall, d.h. die
Stichprobe als Ganzes ist nicht durch eine erhöhte Prävalenz im Bereich der starken
Beeinträchtigung durch körperliche Beschwerden gekennzeichnet. Mögliche Gründe
hierfür können sein, dass es den Partner gelingt, Erholungsphasen in ihren Alltag
einzubauen oder aber dass aufgrund der hohen Anforderungen und der Orientierung auf
den Zustand des Patienten eine Veränderung in der interozeptiven Wahrnehmung
einsetzt. So könnte eine externe Aufmerksamkeitsorientierung und die damit
verbundene Vermeidung der Wahrnehmung des eigenen körperlichen Befindens es den
Angehörigen erleichtern, die vielen Anforderungen während dieser Zeit zu bewältigen.
Die Nicht-Wahrnehmung des körperlichen Befindens könnte somit einen stabilisierenden
Effekt haben. Ein anderer Grund für das Befundmuster ist eher methodischer Natur. Wir
betrachteten in unseren Analysen den Gesamtscore des Gießener Beschwerdebogens.
Eventuell besteht jedoch eine selektive Beeinträchtigung des körperlichen Befindens,
die bei der Betrachtung des Gesamtbefindens nicht deutlich wird. Dies wird von uns in
nachfolgenden Analysen geprüft werden.
196
Unterstützungsbezogene Bewertungen der Partner zum Zeitpunkt der Erstbefragung
Die unterstützungsbezogenen Bewertungen der Partner wurden mit vier Items
erfragt. Das erste Item bezog sich dabei auf die Hilfsbedürftigkeit des Patienten. Diese
Einschätzung lässt sich auch als subjektive Beurteilung des Schweregrads der
Verletzung des Patienten auffassen. Es zeigt sich, dass die Partner im Mittel eine hohe
Hilfsbedürftigkeit sehen, d.h. die Mehrzahl der Partner erlebt subjektiv einen hohen
Schweregrad
der
Verletzung
des
Patienten.
Als
zweite
relevante
subjektive
Einschätzung erhoben wir das Wissen um hilfreiche Unterstützungsmaßnahmen. Je
geringer das selbst eingeschätzte Wissen um hilfreiche Handlungen ist, desto hilfloser
sollte
sich
die
Person
fühlen,
was
die
Wahrscheinlichkeit
für
inadäquate
Hilfsmaßnahmen erhöhen dürfte. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Mehrzahl der
Partner der Ansicht ist, "in etwa" zu wissen, was für den Patienten besonders hilfreich
ist (Mittelwert von 4.8 auf einer Skala von 1 bis 6), aber nicht in besonders hohem
Ausmaß. Dies ist angesichts der Tatsache, dass die meisten Partner sich zum ersten
Mal mit dieser Situation konfrontiert sehen, verständlich. Trotzdem sind sich die Partner
in überwiegendem Maße recht sicher, dass ihre Hilfe zu dem von ihnen erhofften Erfolg
führen wird, wie das Ergebnis der dritten unterstützungsthematischen Bewertung zeigt.
Diese
subjektive
Einschätzung
kann
auch
als
Selbstwirksamkeitseinschätzung
aufgefasst werden. Ein wichtiger Aspekt bei der Durchführung von supportiven
Handlungen ist aber auch die Akzeptanz der Hilfe durch den Empfänger der Hilfe.
Insbesondere Menschen mit einem hohen Autonomie- und Kontrollbedürfnis fällt es
schwer, sich durch andere helfen zu lassen, was wiederum ein Erschwernis für
potentielle Unterstützungspersonen darstellt. Die Angaben der Partner bezüglich dieser
Frage zeigen, dass die meisten sich sehr sicher sind, dass ihre Hilfe von dem Patienten
akzeptiert wird.
Die Ergebnisse der unterstützungsbezogenen Bewertungen legen somit nahe,
dass die Partner subjektiv den Patienten als sehr schwer verletzt und als sehr
hilfsbedürftig wahrnehmen. Zwar bestehen einige Defizite hinsichtlich des Wissens um
adäquate Hilfsmaßnahmen, jedoch schreiben sich die Partner eine recht hohe
Selbstwirksamkeit bezüglich ihrer Hilfe zu. Diese sich andeutende Diskrepanz zwischen
einem sub-optimalen Wissensstand und einer hohen Selbstwirksamkeit bezüglich der
197
Unterstützung des Patienten kann als ein Mechanismus zur Aufrechterhaltung von
Hoffnung und Optimismus, und somit auch als eine Form der Motivierung zu
unterstützendem Verhalten, aufgefasst werden. Angesichts der Tatsache, dass die
Mehrzahl der Patienten als in hohem Maße hilfsbedürftig eingeschätzt wird, liegt es
nahe, dass die Partner sich auf eine längerfristige Betreuung des Patienten einstellen.
Eine
positive
Einschätzung
der
Selbstwirksamkeit in Bezug auf die eigene
Betreuungsqualität dürfte hierbei sehr förderlich sein, um die entsprechende Ausdauer
aufzubringen und auch eventuelle Rückschläge zu verkraften.
Als Konsequenz für die Reha-Praxis erscheint uns das Ergebnis, wonach ein
sub-optimaler Kenntnisstand hinsichtlich adäquater Hilfsmaßnahmen vorliegt, besonders
wichtig. Hier ist ein Ansatzpunkt für therapeutische Interventionen zu sehen, die – soweit
dies begründet möglich ist – Angehörigen edukativ vermitteln, auf welche Art und Weise
sie dem Patienten helfen können. Eine weitere Möglichkeit, Angehörige in ihrem Wissen
um angemessene Hilfe zu fördern, dürfte in der Beteiligung von Angehörigen an
therapeutischen Maßnahmen, wie z.B. Ergo- und Physiotherapie, liegen.
Art, Ausmaß und Determinanten sozialer Unterstützung und supportiven Verhaltens
Das zentrale Anliegen dieser Untersuchung war, verschiedene Aspekte der
Unterstützung der Partner von hirngeschädigten Patienten zu erfassen und in ihrer
Wirkung auf die Adaptation der Patienten zu untersuchen. Dazu wurden kognitive
Repräsentationen von eigenem Hilfeverhalten, subjektive Selbsteinschätzungen des
Ausmaßes an Unterstützung – sowie Fremdeinschätzungen dieses Ausmaßes – und
Fremdbeurteilungen des konkreten supportiven Verhaltens erfasst. Bevor im nächsten
Schritt die Wirkung dieser Variablen auf die Adaptation der Patienten diskutiert wird,
sollen zunächst die deskriptiven und korrelativen Ergebnisse zu diesen verschiedenen
Facetten der Unterstützung näher betrachtet werden.
Die von uns mittels des neu entwickelten Card Sortings erhobenen Ziele
supportiven Verhaltens und die daraus abgeleitete Bedeutsamkeit von Funktionen
supportiven Verhaltens für das eigene Handeln, was wir als intendierte Unterstützung
bezeichnen, stellt eine kognitive Repräsentation des eigenen supportiven Verhaltens
198
dar. Das Card Sorting erfordert von den Partnern, Ziele in ihrer Wichtigkeit miteinander
zu vergleichen und eine Projektion in die nähere Zukunft vorzunehmen. Somit wird eine
Verbindung zwischen den Dimensionen eigenen Handelns, Ziel und Zeit hergestellt. Die
kognitive Repräsentation lässt sich dabei in die Aussage fügen: Ich unternehme x, damit
ich Ziel y zum Zeitpunkt z erreiche.
Wie unsere Ergebnisse zeigen, wird die Funktion 1 – Sicherung der
Rahmenbedingungen für die Auseinandersetzung mit krankheitsbedingten Problemen –
von den Partnern als am wichtigsten für das eigene supportive Handeln eingeschätzt.
Von besonderer Bedeutung ist dabei die Subfunktion "Vermittlung partnerschaftlicher
Bindungssicherheit". Die Karten mit den entsprechenden Zielaussagen dieser
Subfunktion wurden am häufigsten auf die ersten drei Rangplätze sortiert. Dieses
Ergebnis ist vor dem Hintergrund der Lebensbedrohung und der potentiell dauerhaften
massiven Einschränkungen des Patienten verständlich. Da diese Verletzung potentiell
das Ende der Beziehung beinhaltet – durch Tod oder, im weiteren Sinn, durch einen
Verlust der kognitiven Fähigkeiten und der Identität des Patienten – steht zuallererst die
Beziehung auf dem Spiel. Die Partner möchten daher mit ihrer Hilfe an erster Stelle dem
Patienten das Gefühl geben, dass sie für ihn da sind und zu ihm halten. Wie Aymanns
(1992)
herausstellt,
kann
bei
Patienten
mit
chronischen
Erkrankungen,
die
Funktionseinbußen oder Veränderungen im körperlichen Aussehen zur Folge haben, die
Sorge entstehen, dass das partnerschaftliche Beziehungsgefüge in Frage gestellt
werden könnte, wodurch eine existentielle Bedrohung aufgrund des Verlustes an
emotionalen Bindungen sowie Selbstwertzweifel entstehen. Herschbach (1985, zit. n.
Aymanns, 1992) zeigte in einer Studie bei Krebspatienten, dass bei dieser
Erkrankungsgruppe in der Tat solche beziehungsbezogenen Sorgen dominierten. Bei
unserer Stichprobe scheint es so zu sein, als würden die Partner durch eine
Perspektivenübernahme diese Sorgen auf Seiten der Patienten nachvollziehen können
bzw. bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Partnerbefragung noch bewusstlos waren,
dies als wesentlichen Aspekt ansehen, den es dem Patienten trotz fehlendem
Bewusstsein zu vermitteln gilt.
Diese Funktion supportiven Verhaltens dominiert deutlich gegenüber den
anderen vier von uns erhobenen. Interessanterweise wird die Funktion "Einflussnahme
auf den Genesungsprozess" zum ersten Erhebungszeitpunkt in ihrer Bedeutsamkeit für
199
das eigene supportive Verhalten deutlich weniger wichtig eingeschätzt, wobei jedoch
insgesamt gilt, dass eine große Variationsbreite zu beobachten ist.
Hinsichtlich des Ausmaßes der sozialen Unterstützung zeigt sich eine gewisse
Divergenz zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung. Dies spiegelt sich auch in der
signifikanten, jedoch recht moderaten Korrelation von r = .34 zwischen diesen beiden
Merkmalen wider. Während die Partner angeben, in sehr hohem Ausmaß Unterstützung
zu leisten, zeigt sich im Fremdrating im Durchschnitt ein mittleres Ausmaß. Diese
Diskrepanz kann methodisch bedingt sein, da für das interviewbasierte Fremdrating
Definitionen für die einzelnen Abstufungen vorgenommen wurden, die eventuell zu eng
gefasst waren. Ein anderer Grund kann darin liegen, dass die Partner in der
Interviewsituation teilweise einen zu kleinen Ausschnitt ihres Unterstützungsverhaltens
berichteten, was zu einer Unterschätzung im Fremdrating führte. Ein dritter Grund kann
in einer tatsächlich bestehenden Diskrepanz zwischen der eigenen Bewertung des
Hilfeverhaltens und der "tatsächlich" geleisteten Hilfe gesehen werden.
Bezüglich des supportiven Verhaltens, das auf Basis der Äußerungen der Partner
fremdeingeschätzt wurde, zeigt sich analog zum Ausmaß der fremdbeurteilten
Unterstützung eine niedrige Korrelation mit der Selbsteinschätzung des Ausmaßes an
sozialer Unterstützung durch die Partner. Die Korrelation der Selbsteinschätzung mit der
Vielseitigkeit des supportiven Verhaltens ist nicht signifikant. Dagegen zeigen sich
signifikante moderate bis hohe Korrelationen zwischen der Fremdeinschätzung des
Ausmaßes an sozialer Unterstützung und der Einschätzung der supportiven
Handlungen. Dies spricht zum einen für die Validität unserer Erhebungsmethode, zum
anderen aber auch für das Vorliegen einer gemeinsamen Methodenvarianz, was sich
z.B. in der signifikanten Korrelation von r = .52 zwischen fremdeingeschätztem Ausmaß
der sozialen Unterstützung und der Vielseitigkeit des supportiven Verhaltens zeigt.
Inhaltlich ist anzumerken, dass die meisten supportiven Handlungen, die kurz
nach der Verletzung durchgeführt wurden, dem Bereich "praktischen Hilfe" zuzuordnen
sind. Dies widerspricht im ersten Moment dem Ergebnis, wonach die Partner mit ihrer
Hilfe primär eine emotionale Funktion, insbesondere die Vermittlung partnerschaftlicher
Bindungssicherheit, verbinden. Hierbei ist jedoch erstens zu bedenken, dass praktische
Handlungen leichter zu benennen sind als Handlungen, die eine emotionale Funktion
200
erfüllen. Zweitens gilt, dass dieselbe Handlung mehrere Funktionen erfüllen kann, d.h.
auch eine praktische, instrumentell orientierte Handlung kann gleichzeitig dem Ziel
dienen, z.B. Bindungssicherheit aufzuzeigen. Drittens muss berücksichtigt werden, dass
die supportiven Handlungen sich auf den aktuellen Zeitpunkt der Befragung beziehen,
während die Partner sich bei der Erhebung der Ziele ihres supportiven Verhaltens
mittels Card Sorting auf die nähere Zukunft beziehen sollten. Dementsprechend zeigen
sich auch praktisch keine signifikanten Korrelationen zwischen den Funktionen sozialer
Unterstützung und den weiteren Maßen sozialer Unterstützung. Die Ausnahme besteht
in einer positiven Korrelation zwischen der Funktion 4, "Einflussnahme auf den
Genesungsprozess", und dem supportiven praktischen Verhalten. Hier zeigt sich, dass
Partner, die mit ihrer Hilfe vor allem eine Verbesserung des Zustandes des Patienten
intendieren, tatsächlich auch mehr praktische Hilfe leisten. Gleichzeitig besteht eine
signifikante negative Korrelation zwischen der Funktion 4 und den supportiven
emotionalen Handlungen, d.h. Partner, die der Funktion 4 mehr Bedeutung beimessen,
leisten weniger Hilfe im emotionalen Bereich.
Ein weiteres wesentliches Ergebnis im Zusammenhang mit dem konkreten
supportiven Verhalten ist die große Variabilität, die sich in den Angaben der Partner
widerspiegelt. So schwankt die Anzahl der genannten Gesamthandlungen zwischen 3
und 31. Bezüglich der Variabilität des supportiven Verhaltens zeigt sich, dass die
Handlungen zwischen eine und elf der von uns definierten Kategorien supportiven
Verhaltens zuzuordnen waren. Insgesamt weisen alle deskriptiven Ergebnisse zu den
verschiedenen von uns erhobenen Aspekten sozialer Unterstützung auf eine hohe
interindividuelle Variabilität. Eine wichtige Aufgabe zukünftiger Forschungsbemühungen
in diesem Bereich wäre somit die Bestimmung relevanter Determinanten sozialer
Unterstützung und supportiven Handelns zur Klärung dieser Varianz.
Erste Hinweise auf relevante Einflussfaktoren ergeben sich dabei bereits aus
unseren Ergebnissen. Bezüglich der intendierten Unterstützung ergaben sich wenige
signifikante Korrelationen. So korrelierte die Funktion 2 – "Optimierung patientenseitiger
Auseinandersetzungsprozesse durch direkte Einflussnahme", welche die Subfunktionen
"Bereitstellen von Information und Beratung", "Handlungsmotivierung und Hilfe bei der
Handlungsplanung" sowie "Bestärken und Vermittlung von Rückmeldung" beinhaltet –
201
negativ mit zwei unterstützungsthematischen Bewertungen. Je weniger hilfsbedürftig die
Partner den Patienten ansahen und je geringer sie den Erfolg ihrer Hilfsmaßnahmen
einschätzten, desto weniger bedeutsam wurde diese Funktion für das eigene supportive
Handeln beurteilt. Prägnanter ausgedrückt könnte dies lauten: Wenn der Patient es nicht
braucht bzw. wenn der Partner es nicht kann, dann wird das Ziel, Unterstützung zu
leisten, damit der Patient informiert, motiviert und aktiv ist, in geringerem Maß
angestrebt. Daneben zeigte sich eine weitere sinnvolle Korrelation: Je depressiver der
Partner war, desto stärker war das Ziel seiner Unterstützung "egoistisch" motiviert, d.h.
Unterstützung wurde auch mit dem Ziel geleistet, die eigene Befindlichkeit zu regulieren.
Weitere Zusammenhänge zwischen unterstützungsthematischen Bewertungen
und sozialer Unterstützung zeigten sich bei der Selbstauskunft des Ausmaßes an
sozialer Unterstützung. Ein höheres Wissen um hilfreiche Handlungen, eine stärker
ausgeprägte Selbstwirksamkeit und ein wahrgenommenes hohes Ausmaß des
Patienten, die Hilfe anzunehmen, standen in Zusammenhang mit einem höheren
Ausmaß an sozialer Unterstützung. Ebenso zeigten sich hier positive Korrelationen zu
positivem dyadischen Coping, abhängigem Bindungsstil, Beziehungsqualität und
familiärer Kohäsion. Es lässt sich schlussfolgern, dass Partner aus Beziehungen, die vor
der Verletzung durch einen hohen Zusammenhalt und durch ein hohes Maß an
Unterstützung gekennzeichnet waren, auch in der für sie neuen, anstrengenden und
bedrohlichen Situation der Hirnschädigung des Patienten ein höheres Maß an Hilfe
leisteten, d.h. es zeigt sich ein Effekt des prä-morbiden familiären und dyadischen
Funktionsniveaus auf das Ausmaß an Unterstützung nach der Hirnschädigung.
Die
Tatsache,
dass
keine
signifikante
Korrelation
zwischen
dieser
Selbsteinschätzung der sozialen Unterstützung und der funktionalen Selbständigkeit des
Patienten (Barthel-Index) besteht, lässt zwei Erklärungen zu: Entweder äußert sich in
dieser aktuellen Situation das "dispositionelle" Unterstützungsniveau der Partnerschaft,
d.h. Partner, die sowie immer viel Hilfe geben, geben auch nach der Verletzung des
Patienten viel Hilfe, und dies unabhängig von der funktionalen Selbständigkeit des
Patienten. Oder aber die Einschätzung der Partner bezüglich ihres aktuellen Ausmaßes
an sozialer Unterstützung wird durch das kognitive Schema der prä-morbiden
Unterstützungserfahrungen (oder auch nur ihrer Repräsentation) beeinflusst, d.h.
202
Partner glauben, dass sie aktuell viel Hilfe leisten, wenn sie auch prä-morbid viel Hilfe
geleistet haben (oder dies für sich annehmen).
Diese alternativen Erklärungen lassen sich aufgrund unserer Daten nicht definitiv
entscheiden, jedoch zeigen unsere Ergebnisse, die mittels Fremdrating gewonnen
wurden, dass hier scheinbar unterschiedliche Prozesse vorliegen. So
konnten
beispielsweise die soeben diskutierten Ergebnisse zwischen Ausmaß sozialer
Unterstützung und prä-morbiden sowie unterstützungsthematischen Bewertungen bei
den
fremdbeurteilten
Maßen
nicht
repliziert
werden.
Lediglich
eine
dieser
Zusammenhänge zeigte sich bei dem fremdbeurteilten Ausmaß sozialer Unterstützung:
Partner, welche die Bereitschaft des Patienten, die Hilfe anzunehmen, als hoch
einschätzten, zeigten auch bei der Fremdbeurteilung ein höheres Ausmaß an sozialer
Unterstützung. Die wesentlicheren Zusammenhänge bei den fremdbeurteilten Maßen
zeigten jedoch zwei andere Variablen: Das Ausmaß der Angst – und der körperlichen
Beschwerden – der Partner sowie die funktionale Selbständigkeit des Patienten. Je
geringer die funktionale Selbständigkeit des Patienten war und je mehr Angst der
Partner erlebte, desto höher war das fremdbeurteilte Ausmaß an sozialer Unterstützung.
(Den positiven Zusammenhang zu körperlichen Beschwerden sehen wir hier und im
folgenden als Scheinkorrelation an. Diese dürfte darin begründet sein, dass ein Teil der
Items des GBB den Items des BAI ähnelt bzw. identisch ist, so dass dieser
Zusammenhang ein Epiphänomen darstellt, dass auf die gemeinsame Methodenvarianz
zurückzuführen
ist.)
Ähnliche
Ergebnisse
zeigten
sich
auch
bezüglich
der
(fremdbeurteilten) tatsächlich geleisteten supportiven Handlungen. Die Anzahl an
emotionalen
supportiven
Handlungen
sowie
die
Gesamtzahl
der
supportiven
Handlungen war umso höher, je beeinträchtigter der Patient war und je mehr Angst der
Partner hatte. Weiterhin zeigte sich, dass die geleistete Unterstützung umso vielseitiger
gestaltet wurde, je stärker der Patient in seiner funktionalen Selbständigkeit
beeinträchtigt war. Zu bedenken ist dabei, dass die Rater dieser fremdbeurteilten
Aspekte sozialer Unterstützung blind waren in Bezug auf alle weiteren hier diskutierten
Daten (natürlich mit Ausnahme von Hinweisen, welche die Partner während des
Gesprächs gaben), wodurch diese Ergebnisse an Zuverlässigkeit gewinnen.
Im Ergebnis zeigen sich somit interessante Hinweise auf eine "Dissoziation"
zwischen kognitiv repräsentierter und geleisteter Unterstützung. Unsere Ergebnisse
203
deuten darauf hin, dass hier kein linearer Zusammenhang besteht und dass kognitiv
repräsentierter und tatsächlich geleisteter Unterstützung unterschiedliche Determinanten
zugrunde
liegen.
Ferner
konnten
wir
den
Einfluss
unterstützungsbezogener
Bewertungen auf die kognitiv repräsentierte Unterstützung aufzeigen. Diese wurde
bisher kaum untersucht, und wenn, dann aus der Perspektive des Empfängers der
Unterstützung, wie z.B. Aymanns (1992) in einer Studie bei Krebspatienten. Insgesamt
verdeutlichen unsere Ergebnisse zum einen die Notwendigkeit, zwischen kognitiv
repräsentierter und geleisteter Unterstützung zu unterscheiden. Zum anderen erscheint
es uns notwendig, zukünftig die relevanten Determinanten dieser beiden Aspekte
sozialer Unterstützung näher zu untersuchen.
Einfluß sozialer Merkmale auf die globale Adaptation der Patienten
Die zentrale Fragestellung der Untersuchung betrifft die Frage nach der
prädiktiven Valenz sozialer Faktoren für die Adaptation von Patienten mit akuter
Hirnschädigung. Die Operationalisierung von Adaptation erfolgte dabei durch eine Reihe
von Variablen zu kognitiven, physischen, somatischen, psychischen und sozialen
Aspekten. Aufgrund der von uns vorgenommenen Kategorienbildung, bei der Personen,
die nicht in der Lage waren, eines der entsprechenden Selbstbeurteilungsverfahren zu
bearbeiten, als "sehr deutlich auffällig" klassifiziert wurden, sind unsere Ergebnisse zur
Adaptation der Patienten nur schwer mit der internationalen Literatur zu vergleichen.
Allerdings zeigt sich auch bei unseren Ergebnissen das im Theorieteil dargestellt
Ergebnismuster, wonach viele Personen eine gute funktionale Selbständigkeit erreichen.
So wurden in unserer Studie ein halbes Jahr und ein Jahr nach Verletzung jeweils etwa
drei Viertel der Patienten als "unauffällig" im Barthel-Index klassifiziert. Entsprechend
der internationalen Literatur fanden wir aber gleichzeitig einen hohen Anteil an
Personen, die deutliche Beeinträchtigungen im kognitiven, psychischen und sozialen
Bereich beklagen.
Die korrelativen Analysen zwischen den Prädiktorvariablen und dem aggregierten
Adaptationskriterium
erbrachten
ein
konsistentes
Muster
für
beide
Katamnesezeitpunkte. Es zeigte sich deutlich, dass das selbstbeurteilte Ausmaß an
204
sozialer Unterstützung keinen Zusammenhang mit der Adaptation des Patienten
aufweist. Ebenso ergab sich kein Zusammenhang zwischen dem fremdbeurteilten
Ausmaß an sozialer Unterstützung und der Adaptation. Stattdessen zeigte sich ein
signifikanter Zusammenhang zwischen dem konkreten supportiven Verhalten der
Angehörigen und der Patientenadapatation, wobei diese Zusammenhänge für die 6Monats-Katamnese deutlicher als für die 12-Monats-Katamnese ausfielen.
Für die 6-Monats-Katamnese zeigten alle Subkategorien supportiven Verhaltens
eine Assoziation mit dem Outcome bis auf die Subkategorie "supportive praktische
Handlungen". In Bezug auf die 12-Monats-Katamnese zeigten sich dann nur noch
signifikante Zusammenhänge für die supportiven emotionalen Handlungen und die
Vielseitigkeit der supportiven Handlungen. Dieser Unterschied kann zum einen darin
begründet liegen, dass der Effekt der supportiven Verhaltensweisen mit der Zeit
teilweise nachlässt, zum anderen kann der Unterschied in den korrelativen
Zusammenhängen zwischen den beiden Katamnesezeitpunkten der niedrigeren
Stichprobe zur 12-Monats-Katamnese geschuldet sein. Betrachtet man die Höhe der
Korrelationen der beiden Variablen, die zur 12-Monats-Katamnese nicht mehr signifikant
sind, so erscheint uns die zweite Interpretation die nahe Liegendste zu sein. Auffällig ist
dabei, dass zu beiden Zeitpunkten die Variable "supportive praktische Handlungen"
nicht mit der Adaptation des Patienten korreliert. Dies heißt, dass die supportiven
Handlungen, die zum ersten Zeitpunkt kurz nach der Verletzung zahlenmäßig am
häufigsten durchgeführt werden und das Hilfeverhalten der Partner sozusagen
dominieren, für die langfristige Adaptation des Patienten nicht entscheidend sind.
Bezüglich der intendierten Hilfe ergaben sich mit einer Ausnahme keine
signifikanten Zusammenhänge mit der Adaptation. Dies ist insofern nicht weiter
erstaunlich, als diese Variable Ziele des eigenen supportiven Verhaltens beinhaltet und
keine Aussagen über Ausmaß und Häufigkeit von sozialer Unterstützung.
Zusammengefasst bedeuten diese korrelativen Ergebnisse, dass das Ausmaß an
konkretem supportivem Verhalten der Partner, welches sie kurz nach der Verletzung
des Patienten an den Tag legen, im Zusammenhang steht mit der Adaptation der
Patienten sechs und zwölf Monate nach der Verletzung. Dieser Zusammenhang ist
dergestalt, dass je mehr supportive Verhaltensweisen an den Tag gelegt werden, um so
negativer die Adaptation der Patienten ausfällt. Dieses Ergebnis gewinnt dadurch an
205
Bedeutung, dass es sich hierbei um prospektive Zusammenhänge handelt, dass keine
gemeinsame Methodenvarianz vorliegt – die supportiven Verhaltensweisen wurden auf
Basis von Selbstauskünften der Partner im Interview fremdbeurteilt, während die
Outcome-Maße bis auf den Barthel-Index durch die Patienten selbstbeurteilt wurden –
und dass die Rater, die die Einschätzung der supportiven Handlungen vornahmen, blind
waren gegenüber den Ergebnissen in den Outcome-Maßen.
Wie lässt sich dieses Ergebnis nun interpretieren? Unserer Ansicht nach ist eine
nahe liegende Erklärung, dass diese Zusammenhänge Ausdruck von überfürsorglichem
Verhalten sind. So kann ein hohes Ausmaß an supportivem Verhalten im emotionalen
und sozialen Bereich, ebenso wie das Bemühen, dem Patienten in möglichst vielen
Aspekten Hilfe zu leisten (siehe den signifikanten Zusammenhang mit der Variabilität
des supportiven Verhaltens) die Motivation des Patienten, aktiv an der Verbesserung
seines Gesundheitsstatus zu arbeiten, untergraben. Unsere Ergebnisse lassen dabei
offen, ob die Partner, die kurz nach der Verletzung ein hohes Ausmaß an supportivem
Verhalten zeigen, dies auch im gesamten Verlauf der ersten zwölf Monate nach der
Verletzung tun. Dies würde bedeuten, dass der Patient sich während der gesamten Zeit
mit überfürsorglichem Verhalten konfrontiert sieht.
Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass Partner im Ausmaß ihrer supportiven
Handlungen im Verlauf eines Jahres nachlassen, der Patient jedoch zu Beginn ein
hohes Ausmaß an supportivem Verhalten erfahren hat und daher kurz nach der
Verletzung die Entwicklung von Eigeninitiative behindert wurde, die sich auch im Verlauf
des Jahres nicht kompensatorisch aufholen ließ. Auf jeden Fall deuten die Ergebnisse
darauf hin, dass in zukünftigen Studien der Frage von überfürsorglichem Verhalten oder
nicht-hilfreichem Verhalten mehr Bedeutung geschenkt werden sollte und dies konkret
erfasst werden müsste. Unsere Operationalisierung von supportivem Verhalten stellt
kein direktes Maß für überfürsorgliches Verhalten dar, so dass die von uns angestellten
Überlegungen als Hypothese aufzufassen sind.
Ein weiteres Ergebnis, das sich konsistent für beide Katamnesezeitpunkte zeigt,
ist
der
fehlende
familienbezogenen
Zusammenhang
Variablen
und
zwischen
prä-morbiden
Patientenoutcome.
Weder
beziehungsdie
und
prä-morbide
206
Beziehungsqualität noch die familiäre Kohäsion wiesen einen Zusammenhang mit dem
globalen Outcome des Patienten auf. Hinsichtlich der Bedeutung der prä-morbiden
Beziehungsqualität lassen sich keine Vergleiche mit der internationalen Literatur
vornehmen, da bislang keine Studien vorlagen, die sich mit dieser Frage beschäftigt
haben. In Bezug auf familiäre Variablen reiht sich unser nicht-signifikantes Ergebnis in
die uneindeutige internationale Befundlage ein. Allerdings gewinnt unser Ergebnis durch
das prospektive Design an Aussagekraft gegenüber den Ergebnissen einer Reihe
internationaler Studien, die auf Querschnittuntersuchungen basieren.
Dagegen wiesen individuelle Merkmale statistisch signifikante Zusammenhänge
auf. So zeigten sich bei der 6-Monats-Katamnese Zusammenhänge zwischen der durch
die Partner zu T1 eingeschätzte Hilfsbedürftigkeit des Patienten sowie der eigenen
Angst (und körperlichen Beschwerden; siehe dazu die Ausführungen oben) kurz nach
der Verletzung. Der erste Befund ist recht plausibel, da die eingeschätzte
Hilfsbedürftigkeit ein Ausdruck des subjektiven Schweregrads der Verletzung ist, der
zumindest in Teilen mit der objektiven Verletzungsschwere übereinstimmen sollte. Somit
hatten schwerer verletzte Patienten – aus der Sicht der Partner – sechs Monate später
einen schlechteren Outcome. Der zweite Befund kann so interpretiert werden, dass ein
höheres Ausmaß an Angst zu einem höheren Ausmaß an supportivem Verhalten führt –
wie dies die Korrelationsanalysen nahe legen – und auf diese Weise mit der
schlechteren Adaptation nach sechs Monaten in Verbindung steht. Dies ist ein
postulierter Wirkmechanismus, der sich nicht direkt durch unsere Ergebnisse belegen
lässt und der in weiteren Studien näher überprüft werden sollte.
Für die 12-Monats-Katamnese zeigte sich dieser beschriebene Zusammenhang
mit der initialen Angst der Partner nicht, stattdessen ergab sich eine signifikante
Korrelation mit dem von den Partnern initial eingeschätzten Wissen über hilfreiche
Handlungen. Je geringer Partner ihren Kenntnisstand zu T1 beurteilten, desto schlechter
war der Outcome der Patienten zwölf Monate nach der Verletzung. Die korrelativen
Analysen erbrachten bezüglich dieser Variable keine Zusammenhänge zu dem initial
gezeigten supportiven Verhalten. Jedoch ist denkbar, dass Partner, die initial ihr Wissen
um die geeigneten Hilfsmaßnahmen als gering beurteilen, auch im Verlauf des Jahres
nach der Verletzung häufiger ein Gefühl von Hilflosigkeit angesichts der Situation des
Patienten erleben und nicht recht wissen, wie sie dem Patienten helfen können. Dies
207
könnte zur Folge haben, dass sie keine, zu wenig oder auch zu viel Hilfe leisten, oder
aber nicht-hilfreiche Handlungen unternehmen. Dieses Ergebnis unterstreicht die bereits
oben angesprochene Notwendigkeit, Partnern von hirngeschädigten Patienten bereits in
der frühen Phase nach der Verletzung edukativ zur Seite zur stehen und ihnen zu
vermitteln, wie sie dem Patienten adäquat helfen können.
Um zu erfahren, welche dieser längsschnittlichen Zusammenhänge die größte
prädiktive Wirkung aufweisen, führten wir im Folgenden logistische Regressionen durch.
Diese erforderten, dass das aggregierte Outcomemaß dichotomisiert wird, was einen
gewissen Informationsverlust bedeutet. Da das Outcomekriterium außerdem sich aus
mehreren Konstrukten zusammensetzt, die auf unterschiedlichen Ebenen angesiedelt
sind und unterschiedlich erhoben wurden – zumeist jedoch über Selbstbeurteilung –
verzichten wir darauf, die odds ratios der logistischen Regression zu interpretieren. Dies
würde angesichts eines komplexen Maßes, dass ein Indikator für die "globale
Adaptation"
darstellt,
aus
unserer
Sicht
eine
Überinterpretation
bedeuten.
Entscheidender ist für uns, welche der Variablen, die längsschnittliche korrelative
Zusammenhänge aufweist, einen prädiktiven Wert hat. Bei der Durchführung der
logistischen Regression beschränkten wir uns auf die Variablen, die einen statistisch
signifikanten korrelativen Zusammenhang aufwiesen, um die Zahl der Variablen
angesichts der Stichprobengröße nicht zu groß werden zu lassen. Die von uns
hypothetisierte moderierende Funktion der individuellen und beziehungsbezogenen
Variablen konnte dabei in keinem Fall aufgezeigt werden.
Das Ergebnis der logistischen Regression zeigte einen signifikanten Effekt der
Vielseitigkeit des supportiven Verhaltens, sowohl bei der 6-Monats-Katamnese als auch
bei der 12-Monats-Katamnese. Für das Outcome nach sechs Monaten und einem Jahr
ist es also entscheidend, in wie vielen Bereichen Partner kurz nach der Verletzung
Unterstützung
leisten.
Der
nach
der
logistischen
Regression
durchgeführte
Mittelwertvergleich erbrachte einen signifikanten Unterschied, wenn auch die Differenz
zwischen beiden Gruppen, d.h. Partner von Patienten mit gutem Outcome vs. Partner
von Patienten mit einem schlechten Outcome. nicht besonders groß war. Erstaunlich ist
nichtsdestotrotz, dass die Vielseitigkeit des Verhaltens, erhoben in der ersten Phase
nach der Verletzung, einen prädiktiven Wert bis zu einem Jahr aufweist. Es erscheint
208
somit weniger entscheidend zu sein, wie viel supportives Verhalten Partner zeigen,
sondern eher der Umstand, in wie vielen Bereichen die Partner Hilfeverhalten zeigen.
Denkbar ist dabei, dass der initial beobachtbare geringe Unterschied zwischen den
beiden Gruppen sich im Verlauf des Jahres vergrößert.
Dieses Ergebnis passt insofern in unsere bisherige Gesamtdiskussion, als dass
das Leisten von Unterstützung in vielen Bereichen eine Form von überfürsorglichem
Verhalten darstellen kann. Bedenkt man, dass das supportive Verhalten in
Zusammenhang steht mit der Angst der Partner, so ist denkbar, dass die Angst einen
Trigger darstellt, möglichst viel zu unternehmen, was leicht dazu führen kann, auch in
möglichst vielen Bereichen etwas zu unternehmen. Dies zum einen, um dem Partner zu
helfen, und zum anderen vielleicht auch, um etwas gegen die eigenen Angst zu
unternehmen. In diesem Sinne würde sich die Vielseitigkeit als Folge eines
angstmotivierten – und damit vielleicht auch unreflektierteren und ungerichteteren –
hohen Ausmaßes an Hilfeverhalten ergeben. Eine zweite Möglichkeit ergibt sich, wenn
man erneut die korrelativen Zusammenhänge betrachtet. Dabei zeigt sich, dass die
Vielseitigkeit nicht direkt mit der Angst der Partner korreliert, sondern mit der
funktionalen Selbständigkeit des Patienten. In diesem Sinne ergibt es sich als eine
logische Folge, dass Patienten, die stärker eingeschränkt sind, auch in mehr Bereichen
Unterstützung benötigen, was Ausdruck findet in der höheren Vielseitigkeit des
supportiven Verhaltens. Die beiden dargestellten Wirkweisen schließen sich jedoch u.E.
nicht gegenseitig aus. Stattdessen erscheint es uns angemessener, von zwei relevanten
Determinanten auszugehen: der "subjektiven" Notwendigkeit zu helfen, die durch die
Angst der Partner bedingt wird, und der "objektiven" Notwendigkeit, die durch die
funktionale Selbständigkeit des Patienten bedingt wird. Dies führt zu einem hohen
Ausmaß an supportivem Verhalten und auch dazu, dass in vielen Bereichen
Hilfeverhalten gezeigt wird. Eine höhere Vielseitigkeit des supportiven Verhaltens wirkt
dabei prädiktiv auf das Outcome sechs und zwölf Monate nach der Verletzung. Dies
interpretieren wir als ein Ausdruck überfürsorglichen Verhaltens, das die Motivation des
Patienten untergräbt und seine Eigenaktivität behindert.
Die signifikante Korrelation zwischen
der Vielseitigkeit des supportiven
Verhaltens und der initialen funktionalen Selbständigkeit des Patienten weist jedoch
209
noch auf eine andere alternative Interpretation hin. Wenn dem Patienten in vielen
Bereichen Hilfe geleistet wird, weil er eine niedrige funktionale Selbständigkeit aufweist,
so kann dies als ein angemessenes Hilfeverhalten aufgefasst werden. Demzufolge
könnte die Vielseitigkeit des supportiven Verhaltens, sofern es an der funktionalen
Selbständigkeit des
Patienten orientiert bleibt, auch während des gesamten
Katamnesezeitraumes als angemessen betrachtet werden, und nicht als überfürsorglich.
Dies würde allerdings bedeuten, dass die funktionale Selbständigkeit der entscheidende
Faktor für das Outcome ist. Der prädiktive Effekt der Vielseitigkeit des supportiven
Verhaltens würde verschwinden, sobald die funktionale Selbständigkeit zu T2 und T3
betrachtet werden würde.
Gegen
die
dominierende
Rolle
der
Einschränkung
der
funktionalen
Selbständigkeit spricht jedoch, dass Angehörige – wie im Theorieteil dargestellt –
weniger diese patientenseitigen Beeinträchtigungen als Belastung empfinden, als
vielmehr die neurobehavioralen Folgen der Verletzung (z.B. Gedächtnis- und
Aufmerksamkeitsstörungen, Impulskontrollstörungen). Außerdem zeigen Studien – so
auch unsere – dass viele Patienten ein hohes Maß an funktionaler Selbständigkeit
wiedergewinnen. Bedenkt man zudem, dass die funktionale Selbständigkeit nur eine
unter mehreren Ebenen unseres aggregierten Outcome-Maßes darstellt, und dass das
Ausmaß an praktischen supportiven Handlungen keinen Zusammenhang mit dem
Outcome aufweist, erscheint es unwahrscheinlich, dass sich das supportive Verhalten
während des Katamnesezeitraums ausschließlich an der funktionalen Beeinträchtigung
des Patienten orientiert. Somit ist es aus unserer Sicht auch unwahrscheinlich, dass die
von uns gefundenen Zusammenhänge auf einen grundlegenden Einfluss der
beeinträchtigten funktionalen Selbständigkeit zurückgeführt werden können.
Einfluß sozialer Merkmale auf Sub-Kategorien der Adaptation der Patienten
Um mögliche bestehende Unterschiede in der Relevanz sozialer Faktoren für
verschiedene Bereiche der Adaptation der Patienten aufzudecken und so zu einem
differenzierteren Bild zu gelangen, teilten wir das globale aggregierte Outcome-Maß in
aggregierte Sub-Kategorien auf. Daraus resultierten die Bereiche Kognition, Psyche,
210
Soma, Aktivität und Erwerbstätigkeit, zum Zeitpunkt T3 zwölf Monate nach der
Verletzung zusätzlich auch noch Lebensqualität. Diese Sub-Kategorien zeigten zu
beiden
Katamnesezeitpunkten
fast
ausnahmslos
hohe
Interkorrelationen.
Eine
Ausnahme dabei stellt die Kategorie Erwerbstätigkeit dar. Diese korrelierte sechs
Monate nach der Verletzung lediglich mit der Sub-Kategorie Kognition. Zwölf Monate
nach
der
Verletzung
zeigten
auch
die
weiteren
Sub-Kategorien
signifikante
Zusammenhänge mit der Erwerbstätigkeit, allerdings bestand die höchste Korrelation
noch immer mit der Sub-Kategorie Kognition. Dieses Ergebnis repliziert internationale
Studien, wonach die kognitive Leistungsfähigkeit als eine der wesentlichsten
Determinanten für die berufliche Wiedereingliederung nach SHT anzusehen ist.
Die durchgeführten Korrelationsanalysen replizieren die oben beschriebenen
Zusammenhänge und bestätigen somit das generelle Muster auch für die SubKategorien. Dieses generelle Muster wird jedoch durch einzelne weitere signifikante
Assoziationen ergänzt. So zeigen sich – im Unterschied zu der Analyse des globalen
Outcome-Maßes – bei der 6-Monats-Katamnese signifikante Zusammenhänge zwischen
der Funktion supportiven Verhaltens F4 – Einflussnahme auf den Genesungsprozess –
und den aggregierten Subkategorien Psyche, Soma und Aktivität. Diese Variable ist
auch ein signifikanter Prädiktor in den jeweiligen logistischen Regressionen, zusätzlich
zu
den
supportiven
Verhaltensweisen.
Zur
Erinnerung:
Die
supportiven
Verhaltensweisen reflektieren das zum Zeitpunkt T1 gezeigte Hilfeverhalten der
Angehörigen, die Funktion F4 die Bedeutsamkeit der entsprechenden Funktion für das
eigene zukünftige Hilfeverhalten. Das Ergebnis bedeutet somit, dass das Outcome in
den Sub-Kategorien sechs Monate nach Verletzung umso schlechter ist, je mehr
supportives Verhalten die Partner zu T1 zeigen und je mehr sie zum Zeitpunkt T1
zukünftig mit ihrer Hilfe zur Genesung des Patienten beitragen wollen. Dieses Ergebnis
reiht sich in unsere generelle Interpretation ein und liefert einen Hinweis darauf, dass
Partner, die aktuell viele supportive Verhaltensweisen zeigen, auch im Verlauf des
Katamnesezeitraumes viele Hilfsmaßnahmen unternehmen. Dieses werten wir als
Ausdruck von überfürsorglichem Verhalten, das die Eigenaktivität des Patienten
behindert, was sich in einem schlechteren Outcome im Bereich Aktivität äußert. Der
negative Einfluss auf die Sub-Bereiche Psyche und Soma kann dadurch zustande
211
kommen, dass das überfürsorgliche Verhalten den Selbstwert des Patienten untergräbt
und so zu einer schlechteren psychischen Befindlichkeit beiträgt. Die schlechtere
psychische Verfassung sowie das niedrigere Aktivitätsniveau des Patienten könnten
sich wiederum in einer schlechteren somatischen Verfassung widerspiegeln. Außerdem
kann eine negative Bewertung des eigenen Aktivitätsniveaus zu einer schlechteren
psychischen Befindlichkeit beitragen. Die hier aufgezeigten Wirkungszusammenhänge
sind jedoch als vorläufig anzusehen und bedürfen weiterer Überprüfung.
Bei den soeben diskutierten Ergebnissen ist allerdings zu bedenken, dass im
Unterschied zu der Prädiktion des globalen Outcomes, bei der die Vielseitigkeit der
Hilfsmaßnahmen sich als zentraler Prädiktor erwies, bei den drei diskutierten SubKategorien unterschiedliche Aspekte des supportiven Verhaltens die Prädiktorfunktion
übernahmen: bei dem Bereich "Psyche" zwar erneut die Vielseitigkeit der Hilfe, bei dem
Bereich "Soma" jedoch das Ausmaß an supportiven sozialen Verhaltensweisen, und bei
dem Bereich "Aktivität" das Ausmaß an supportiven emotionalen Verhaltensweisen.
Beim letzten Bereich wäre inhaltlich eher die Kategorie supportive praktische
Hilfsmaßnahmen zu erwarten gewesen – wobei diese, wie schon beim globalen
Kriterium, mit keiner der Sub-Kategorien signifikant korrelierte. Dies könnte darauf
hindeuten, dass es weniger entscheidend ist, wie viel die Partner dem Patienten
praktisch "abnehmen" – hier könnte es sich evtl. sogar um ein adäquates Ausmaß an
Unterstützung handeln, dass nicht negativ auf den Bereich "Aktivität" wirkt. Die negative
Wirkung scheint eher durch eine Beeinträchtigung der Motivation oder des Selbstwertes
zustande zu kommen, die evtl. negativ auf die Eigenaktivität des Patienten wirkt.
Erstaunlicherweise äußert sich ein hohes Ausmaß an supportiven emotionalen
Handlungen jedoch nicht in einer schlechteren psychischen Verfassung sechs Monate
nach Verletzung. In diesem Fall war, wie gesagt, erneut die Vielseitigkeit der Hilfe
entscheidend. Nicht recht zu erklären ist auch der Befund, wonach ein hohes Ausmaß
an supportiven sozialen Handlungen negativ auf das Outcome im Bereich der
somatischen Befindlichkeit wirkt.
Für die Sub-Kategorie "Kognition" ergab sich, dass neben der Vielseitigkeit der
Hilfe die unterstützungsbezogene Bewertung des Wissens um adäquate Hilfe
entscheidend war. Dies ist insofern nachvollziehbar, als es den Partnern leichter fallen
212
sollte, Patienten praktische und auch emotionale Hilfe zu leisten. Hier dürfte das
Wissensdefizit, trotz der neuen und unvertrauten Situation der Hirnschädigung, nicht
allzu groß sein, da auch vor der Verletzung Situationen bestanden haben werden, in
denen Unterstützung in diesen Bereichen, wenn auch aufgrund anderer Belastungen,
geleistet wurde. Hingegen dürften die meisten Partner kaum Erfahrungen damit haben,
Unterstützung bei kognitiven Beeinträchtigungen zu leisten. Unsere Ergebnisse zeigen,
dass ein kurz nach der Verletzung subjektiv empfundenes Wissensdefizit der Partner
prospektiv einen negativen Einfluss auf den Outcome im Bereich Kognition aufweist.
Zwar haben wir das subjektive Wissen global nur mit einem Item erfasst, jedoch legen
unsere Ergebnisse nahe, dass ein subjektiv erlebtes Wissensdefizit bezüglich
angemessener Hilfe bei den kognitiven Beeinträchtigungen von entscheidender
Bedeutung ist. Dies bedeutet, dass in der Rehabilitation Angehörigen vermittelt werden
sollte, wie sie dem Patienten in diesem Bereich helfen können und evtl. auch mit ihm
kognitive Funktionen trainieren können.
Schließlich gilt es festzustellen, dass für die Sub-Kategorie "Erwerbstätigkeit" kein
signifikanter Prädiktor identifiziert werden konnte. Dies ist insofern nachvollziehbar, als
nur ein geringer Teil der Patienten sechs Monate nach Verletzung bereits wieder
berufstätig ist; die Mehrzahl ist noch arbeitsunfähig.
Insgesamt bestätigen die Analysen der Sub-Kategorien den generellen Trend und
erhellen einige differenzierte Zusammenhänge, wobei jedoch nicht alle signifikanten
Ergebnisse schlüssig interpretiert werden können.
Die Analysen der Sub-Kategorien für den Zeitpunkt der 12-Monats-Katamnese
bestätigen ebenfalls den generellen Trend. Die Korrelationsanalysen zeigen im
Wesentlichen das für die 6-Monats-Katamnese beschriebene Muster. Eine interessante
Veränderung besteht jedoch darin, dass die prä-morbide familiäre Kohäsion schwach
signifikante Zusammenhänge mit den Subkategorien "Psyche", "Lebensqualität" und
"Erwerbstätigkeit" aufweist. Dies deutet auf einen Einfluss prä-morbider familiärer
Faktoren hin, der erst längerfristig zum tragen kommt und sich dergestalt äußert, dass
eine prä-morbid bestehender niedrigerer familiärer Zusammenhalt längerfristig negativ
auf Adaptationsbereiche wirkt.
213
Die Interpretation der logistischen Regressionen wird dadurch erschwert, dass
einige
der
signifikanten
Prädiktoren
in
den
nachfolgend
durchgeführten
Mittelwertvergleichen keine statistische Signifikanz erreichen. Daher sollen im folgenden
nur einige Aspekte herausgegriffen werden. Ein wesentliches Ergebnis ist die
dominierende Rolle der Vielseitigkeit der Unterstützung, die einen Prädiktor der
Subkategorien Kognition, Psyche, Soma und Aktivität darstellt. Für die ersten drei SubKategorien ist dies der einzige Prädiktor. Für den Bereich Psyche ergibt sich zwar
zusätzlich ein signifikantes Ergebnis für die familiäre Kohäsion, der nachfolgende
Mittelwertvergleich ist jedoch nicht signifikant. Wir werten dies – auch angesichts der
korrelativen Ergebnisse – als einen Hinweis darauf, dass prä-morbide familiäre Faktoren
möglicherweise erst längerfristig an Bedeutung für bestimmte Bereiche der Adaptation
gewinnen. Dies ist insofern plausibel, als dass das Auftreten einer Erkrankung
"zentripetal" wirkt und Familien zunächst eher zusammenschweißt. In der ersten Zeit
steht die erkrankte Person im Vordergrund und die mit der Erkrankung verbundenen
Notwendigkeiten. Konflikte werden im Dienste der Bewältigung der aktuellen
Anforderungen beiseite geschoben. Dies ändert sich häufig erst wieder nach einer
familiären Adaptationsphase. Dann greifen habituelle familiäre Muster wieder stärker,
und in Abhängigkeit des Status des Erkrankten können Probleme, die prä-morbid bereits
bestanden, auch intensiviert werden. Dieses Ergebnis unserer Studie weist somit auf die
wichtige Frage des langfristigen Einflusses prä-morbider familiärer Merkmale hin.
Für die Sub-Kategorie Lebensqualität liefert das Ergebnis einen Hinweis darauf,
dass die Gesamtzahl der supportiven Handlungen von Bedeutung ist, was wir im Sinne
unserer generellen Interpretation der Bedeutung überfürsorglichen Verhaltens werten.
Im Unterschied zur 6-Monats-Katamnese erzielten wir für die 12-Monats-Katamnese
einen signifikanten Prädiktor der Kategorie Erwerbstätigkeit. Hier zeigte sich, dass der
Status umso niedriger im Sinne unserer Klassifizierung ist, je mehr emotionale
supportive Handlungen die Partner zu T1 unternahmen. Dies interpretieren wir, wie
schon oben, als einen negativen Einfluss dieser Hilfe auf die Motivation zur
Eigenaktivität des Patienten.
214
Prädiktion der Veränderung in der globalen Anpassung
Interessanterweise konnten wir keine signifikanten Assoziationen und keine
relevanten Prädiktoren der Veränderung im globalen Outcome zwischen T2 und T3
aufdecken. Ein Grund dafür kann in einer relativen Stabilität des Outcome zwischen
sechs und zwölf Monate nach Verletzung gesehen werden, so dass eine
vergleichsweise geringe Varianz vorliegt. Ebenso besteht aber auch die Möglichkeit,
dass sich die relevanten Prädiktoren für das Outcome und für die Veränderung
unterscheiden und wir somit u.U. die für die Veränderung relevanten Merkmale in
unserer Studie nicht berücksichtigt haben. Dies sollte daher in zukünftigen Studien
näher untersucht werden.
Prädiktion der globalen Lebensqualität und der fremdbeurteilten Aktivitätsstörung
Neben den aggregierten Outcome-Maßen haben wir als Ergänzung auch zwei
weitere Einzelmaße der 12-Monats-Katamnese in die Analysen einbezogen. Dabei
handelt es sich zum einen um die globale Lebensqualität, welche die Patienten – sofern
es ihnen möglich war – selbst einschätzten. Dieses Maß wurde von uns herangezogen,
da in die Beurteilung der globalen Lebensqualität viele Aspekte, die auch in das
aggregierte Globalkriterium im Sinne einer mathematischen Verrechnung eingehen,
einfließen sollten. Zum zweiten betrachteten wir das Ausmaß der Aktivitätsstörung, wie
sie von den Partnern wahrgenommen wird. Dies geschah vor allem unter dem
Gesichtspunkt, eine Ergänzung zu den selbstbeurteilten Variablen, die in das globale
aggregierte Kriterium einflossen, zu haben und so mögliche weitere Hinweise auf
differenzierte Zusammenhänge erzielen zu können.
Die Muster der korrelativen Zusammenhänge ähneln sehr dem bereits
beschriebenen, mit einer Ausnahme, auf die weiter unten näher eingegangen wird. Auch
die relevanten Prädiktoren replizieren im Wesentlichen die bereits bekannten
Zusammenhänge.
215
Bezüglich der globalen Lebensqualität erwies sich die Kategorie "supportive
emotionale Handlungen" als einziger relevanter Prädiktor. Je weniger Handlungen die
Partner in diesem Bereich zu T1 durchführten, desto höher war die globale
Lebensqualität der Patienten ein Jahr nach Verletzung. Mit diesem einen Prädiktor
konnte eine Varianzaufklärung von 25 % erzielt werden. Als mögliche Wirkungsweisen
dieses Zusammenhangs lassen sich hier erneut überfürsorgliches Verhalten sowie
Untergrabung der Motivation und des Selbstwertgefühls des Patienten anführen.
Hinsichtlich der fremdbeurteilten Aktivitätsstörung konnte durch die beiden
signifikanten Prädiktoren eine Varianzaufklärung von 23 % erzielt werden. Bei dem
ersten Prädiktor handelt es sich um die Vielseitigkeit der Unterstützung, deren Rolle im
Adaptationsprozess wir ausführlich diskutiert haben. Der zweite relevante Prädiktor – die
unterstützungsthematische Bewertung der Bereitschaft des Patienten, die geleistete
Hilfe anzunehmen – ist spezifisch für dieses Outcome-Maß; in den anderen Analysen
hatte diese Variable keinen prädiktiven Wert. Das Ergebnis zeigt, dass das Outcome der
Patienten in diesem Bereich ein Jahr nach Verletzung umso besser ist, je mehr die
Partner zu T1 der Ansicht sind, dass der Patient bereit ist, ihre Hilfe anzunehmen. Da es
sich bei dieser Einschätzung um eine Bewertung handelt, in welche die gemeinsame
Beziehungsgeschichte und die Erfahrung um vergangene Belastungssituationen und
deren gemeinsame Bewältigung eingehen, könnte diese Einschätzung ein Ausdruck der
partnerschaftlichen
Nähe,
des
Verständnisses
füreinander
und
der
Perspektivenübernahme darstellen. Insofern wäre diese Variable in gewisser Weise
Ausdruck einer positiven Partnerschaft. Diese Interpretation ist gut vereinbar mit dem
positiven Zusammenhang, den wir für die Variable familiäre Kohäsion gefunden haben.
Diese beiden Ergebnisse würden somit einen Hinweis auf die längerfristige Bedeutung
partnerschaftlicher und familiärer Variablen darstellen.
Eine andere Interpretation ist, dass Partner, die kurz nach der Verletzung bei dem
Patienten eine hohe Bereitschaft sehen, die geleistete Hilfe anzunehmen, im Verlauf des
Jahres nach der Verletzung evtl. adäquater Hilfe leisten, besser über Hilfe
kommunizieren können, oder aber dass bei diesen Paaren die geleistete Hilfe nicht als
Angriff auf den Selbstwert erleben.
216
Da wir keine Analyse für die von den Patienten selbstbeurteilte Aktivitätsstörung
durchgeführt haben, ist unklar, ob sich dieses Ergebnis auch dann zeigen würde, wenn
man die Patientensicht heranziehen würde. Ebenso ist unklar, ob sich dieses Ergebnis
auch bei anderen Outcome-Maßen zeigen würde, wenn sie nur aus der Partnersicht
beurteilt wären, oder ob dieses Ergebnis spezifisch ist für die Aktivitätsstörung. Auf
jeden Fall deuten die Ergebnisse darauf hin, dass unterschiedliche Perspektiven zu
anderen Ergebnissen führen können.
Auch deutet dieses Ergebnis, ebenso wie die diskutierte positive Rolle der
familiären Kohäsion, darauf hin, dass im Verlauf des Jahres nach der Hirnschädigung
"konkurrierende" Prozesse ablaufen. Solchen, die positiv auf die Adaptation wirken,
stehen möglicherweise negativ wirkende entgegen. Insgesamt weisen unsere
Ergebnisse auf ein komplexes Geschehen im familiären Adaptationsprozess nach
akuter Hirnschädigung hin, dessen weitere detaillierte Aufhellung weiterführender
Studien bedarf.
Methodische Einschränkungen
Neben den methodischen Stärken, die unsere Studie aufweist – das prospektive
Design sowie der multimethodale und –dimensionale Ansatz – sind auch einige
methodische Probleme und Einschränkungen zu nennen. Zum einen mussten einige
Instrumente neu entwickelt werden, so z.B. der Fragebogen zum selbstbeurteilten
Ausmaß der sozialen Unterstützung oder der Konfliktbogen. Diese lehnen sich an
bereits vorhandene Verfahren an, jedoch ist – trotz u.E. gegebener "face validity" – die
Validität der Verfahren nicht geprüft. Hinzu kommt, dass einige der eingesetzten
Verfahren eine vergleichsweise niedrige interne Konsistenz aufweisen, so z.B. die Skala
negatives dyadisches Coping oder die Adaptabilitätsskala des FACES. Allerdings
handelt es sich z.B. beim FACES um ein Verfahren, dessen Reliabilität in anderen
Studien aufgezeigt werden konnte, wodurch die Stichprobenabhängigkeit der Reliabilität
deutlich wird. Angesichts des vorhandenen Forschungseinsatzes der beiden zuletzt
genannten Skalen gehen wir davon aus, dass es sich im Grunde um reliable Verfahren
handelt.
217
Ein weiterer Punkt betrifft das von uns neu entwickelte Card Sorting. Dieses
wurde a priori nach theoretischen Gesichtspunkten entwickelt und teilt damit das
Problem aller Maße, die auf diese Weise konstruiert werden: Es ist unklar, ob die
theoretische Struktur sich auch empirisch replizieren lässt. Dies müsste in weiteren
Studien mit diesem Ansatz weiter untersucht werden.
Weiterhin gilt es zu bedenken, dass unsere zentrale Variable, das supportive
Verhalten, durch ein Fremdrating von Interviewaussagen gewonnen wurde, die nicht in
transkribierter Form vorlagen. Zwar wurden Ankerpunkte und Beispiele definiert, welche
die Auswertung des Interviews strukturieren sollten, jedoch besteht natürlich die
Möglichkeit von Verfälschungstendenzen.
Ein wesentlicher Punkt ist schließlich das aggregierte Outcome-Maß. Um unsere
Daten einer statistischen Analyse zugänglich zu machen, die auf Mehrfachtestungen
weitestgehend verzichtet, entschlossen wir uns zur Datenaggregation. Dabei entsteht
das Problem, dass unterschiedliche Konstrukte und Konstruktebenen miteinander
kombiniert werden, so dass letztendlich ein Konglomerat entsteht, welches inhaltlich
nicht näher bezeichnet werden kann als "globales Outcome". Um dieses Problem ein
wenig zu entschärfen, haben wir als zusätzliche Analysen die Konstrukte weiter
ausdifferenziert und auch Einzelkonstrukte zur Analyse herangezogen. Die Analysen
erbrachten dabei jeweils ein vergleichbares Muster, so dass unsere zentrale
Globalauswertung gestützt wird.
Zum Schluss ist als Einschränkung noch die Stichprobenzusammensetzung und
–größe zu nennen. Der erste Punkt wurde oben diskutiert. Wir gehen aufgrund bereits
vorliegender Untersuchungen davon aus, dass unsere Ergebnisse im Wesentlichen auf
Familien mit SHT-Patienten – aber auch auf Familien mit SAB-Patienten – übertragbar
sind. Zweifelsfrei wäre eine Replikation der Ergebnisse mit einer homogenen
Patientenstichprobe jedoch sehr wünschenswert. Der zweite Punkt betrifft die
Stichprobengröße. Aufgrund des Drop-out reduzierte sich diese deutlich im Verlauf der
Untersuchung. Die Drop-out-Analyse erbrachte jedoch keine signifikanten Unterschiede
zwischen der Gesamtstichprobe und den Katamnesestichproben. Um die Daten
möglichst vollständig auszuschöpfen, beschränkten wir uns nicht ausschließlich auf die
Paare, für die sowohl T2 als auch T3 Datensätze vorlagen. Daher unterscheidet sich die
Stichprobengröße zu beiden Katamnesezeitpunkten. Unter dem Blickwinkel der
218
international durchgeführten Forschung ist festzustellen, dass die Stichprobengröße der
vorliegenden Studie vergleichbar ist mit der Mehrzahl dieser Untersuchungen.
Insgesamt gesehen weist unsere Studie somit einige Stärken, aber auch
bestimmte Schwächen auf. Um die Stabilität unserer Ergebnisse zu prüfen, wären daher
Replikationsstudien wünschenswert, in denen idealer weise die in unserer Untersuchung
bestehenden Einschränkungen aufgehoben werden würden. Zweifelsfrei handelt es sich
dabei jedoch um sehr aufwendige Studien, die viel organisatorische Tätigkeit, Flexibilität
und Ausdauer erfordern, wie unsere Untersuchung gezeigt hat.
219
Zusammenfassende Gesamtdiskussion
Im Folgenden möchten wir in Kürze die wesentlichen Erkenntnisse unserer
Studie herausstellen.
•
Die Hälfte der Partner weist in den ersten Wochen nach der Verletzung des
Patienten eine beeinträchtigte psychische Befindlichkeit auf.
•
Bezüglich des Schweregrads der psychischen Beschwerden ist ein größerer Teil der
Partner
stärker
durch
Angstsymptome
als
durch
depressive
Symptome
beeinträchtigt.
•
Es gibt Hinweise darauf, dass die Partner in der ersten Phase nach der Verletzung
ihren Wissensstand um adäquate hilfreiche Handlungen als suboptimal beurteilen.
•
Die Partner geben in der Selbstbeurteilung an, dem Patienten ein hohes Maß an
sozialer Unterstützung zu leisten.
•
Die Zusammenhänge zwischen der selbstbeurteilten sozialen Unterstützung und prämorbiden beziehungs- sowie familiären Merkmalen weisen darauf hin, dass in der
Selbstwahrnehmung eine Kontinuität zwischen Unterstützungleistungen, wie sie in
Belastungssituationen vor der Verletzung gewährt wurden, und der Unterstützung in
der neuen und unbekannten Situation der akuten Hirnschädigung des Patienten
hergestellt wird. Partner aus prä-morbid guten und kohäsiven Beziehungen leisten –
in der Selbstwahrnehmung – auch nach der Verletzung des Patienten ein hohes Maß
an Unterstützung.
•
Die
niedrigen
Korrelationen
zwischen
dem
selbstbeurteilten
und
dem
fremdbeurteilten Ausmaß an sozialer Unterstützung weisen auf Diskrepanzen hin,
welche die Frage aufwerfen, ob die Selbsteinschätzung der Partner bezüglich ihrer
Unterstützung nicht eine kognitive Konstruktion darstellt, die eine – evtl.
selbstdienliche oder motivierende – Kontinuität zwischen prä-morbiden Erfahrungen
und der gegenwärtigen Situation darstellt.
•
Es liegen unterschiedliche Korrelate der selbsteingeschätzten und fremdbeurteilten
Unterstützung vor, die auf eine "Dissoziation" dieser beiden Konstruktfacetten
hindeuten.
•
Betrachtet man die konkreten supportiven Handlungen, welche die Partner kurz nach
der Verletzung durchführen (soweit sie diese im Interview angeben), so zeigen sich
220
vor allem Zusammenhänge zu der funktionalen Selbständigkeit des Patienten und
der eigenen Angst der Partner.
•
Die korrelativen Hinweise werten wir im Sinne "objektiver" und "subjektiver"
Notwendigkeit zu supportiven Handlungen. Es werden umso mehr supportive
Handlungen gezeigt, je stärker der Patient in seiner funktionalen Selbständigkeit
beeinträchtigt ist und mehr Angst der Partner erlebt.
•
Das selbsteingeschätzte Ausmaß sozialer Unterstützung sowie prä-morbide
beziehungs- und familiäre Merkmale haben keinen bzw. nur einen geringen
prädiktiven Wert hinsichtlich des Patienten-Outcomes nach sechs bzw. zwölf
Monaten.
•
Als zentrale Prädiktoren des Patienten-Outcomes erweisen sich die fremdbeurteilten
Maße supportiven Verhaltens, insbesondere die Vielseitigkeit der supportiven
Verhaltensweisen.
•
Unseres Erachtens besteht die angemessene Interpretation der Befunde unserer
Studie darin, die negative Wirkung eines hohen Ausmaßes an supportiven
Verhaltensweisen bzw. der Vielseitigkeit des Hilfeverhaltens als einen Ausdruck
eines überfürsorglichen Verhaltens zu begreifen, das die Eigenmotivation und den
Selbstwert des Patienten beeinträchtigt.
•
Es ergeben sich Hinweise, dass die Bedeutung prä-morbider familiärer Merkmale, in
unserem Fall die familiäre Kohäsion, mit der Zeit seit Verletzung zunimmt.
Wahrscheinlich können sich etablierte Interaktionsmuster, die vor der Verletzung
bestanden, in ihrem Einfluss erst dann (erneut) manifestieren, wenn die direkten
Verletzungsfolgen,
wie
z.B.
Koma,
Gedächtnisstörungen
u.ä.,
sowie
die
Notwendigkeiten, die sich in der ersten Zeit aufgrund der Verletzung ergeben, wie
z.B. stationäre Rehabilitation, organisatorische Anforderungen u.ä., in ihrer
Dominanz nachlassen.
•
Weiterhin
ergeben
sich
Hinweise
darauf,
dass
ein
initialer
suboptimaler
Wissensstand der Partner, vor allem im Bereich der Hilfe bei kognitiven
Beeinträchtigungen des Patienten, sich längerfristig negativ auswirkt.
•
Insgesamt weisen die Ergebnisse auf ein komplexes Geschehen im Verlauf des
ersten Jahres nach der Verletzung hin. Es kann angenommen werden, dass sowohl
angemessene hilfreiche Handlungen als auch unangemessene, überfürsorgliche
221
Handlungen der Partner auftreten. Dies kann parallel oder nachfolgend der Fall sein.
Von entscheidender Bedeutung für den Outcome sind jedoch die unangemessenen
Handlungen. In unserer Studie ließen sich Prädiktoren eines ungünstigeren
Outcomes identifizieren; jedoch keine "positiven" Prädiktoren, d.h. solche, die einen
besseren Outcome prädizieren.
Aufgrund der von uns vorgenommenen Operationalisierungen lassen sich unsere
Ergebnisse nur schwer mit der internationalen Literatur zur Wirkung sozialer Faktoren
bei SHT vergleichen. Im Unterschied zu einigen Arbeiten konnten wir einen
längsschnittlichen Einfluss sozialer Merkmale auf den Outcome des ersten Jahres nach
Verletzung aufzeigen. Wiederum im Unterschied zu einigen vorliegenden Studien
konnten wir jedoch nicht die positive Wirkung sozialer Merkmale für den Outcome
nachweisen, sondern wir identifizierten Prädiktoren eines ungünstigeren Outcomes. Der
schwache Einfluss prä-morbider familiärer Variablen in unserer Studie reiht sich in die
divergente internationale Ergebnislage zu dieser Frage ein.
Bedenkt man, dass es sich bei der von uns untersuchten Patientengruppe um
Menschen handelt, die in den meisten Fällen eine massive biologisch manifeste
Schädigung erlitten haben, welche in vielen Fällen zu einer deutlichen Beeinträchtigung
nicht nur der physischen sondern auch der kognitiven Fertigkeiten geführt hat, so stellt
sich die generelle Frage, ob eine deutliche Wirkung sozialer Faktoren auf den Outcome
überhaupt zu erwarten ist. Diese Patientengruppe unterscheidet sich von vielen anderen
durch
den
Umstand,
dass
Einsichtsfähigkeit,
soziale
Fertigkeiten,
Perspektivenübernahme und andere für das Empfangen und Bewerten von Hilfe –
ebenso wie für das Geben von Unterstützung – wichtige Fertigkeiten beeinträchtigt sein
können. Sicherlich haben die Schädigung und deren Folgen ein hohes Maß an
Eigendynamik.
Umso erstaunlicher erscheint es uns, dass Unterstützungsmerkmale, die wir kurz
nach der Verletzung des Patienten erhoben haben, einen prädiktiven Wert hinsichtlich
des Outcomes sechs und zwölf Monate nach Verletzung haben. Es gibt sogar Hinweise
darauf, dass bestimmte sozialer Merkmale eventuell erst längerfristig von Bedeutung
222
sind. Dies wird in zukünftigen Analysen unserer Daten mit dem vollständigen T3Datensatz sowie den Daten der 18-Monats-Katamnese noch zu prüfen sein.
Dass wir keinen positiven Effekt sozialer Merkmale i.S. der Aufdeckung von den
Outcome förderlichen Aspekten identifizieren konnten, ist nur auf den ersten Blick
ungewöhnlich. Hier ist es notwendig, sich näher mit den verschiedenen Konzepten
sozialer Unterstützung auseinander zu setzen. Der häufig replizierte Befund, wonach
soziale Unterstützung positiv auf die Adaptation wirkt, beruht in erster Linie auf Studien,
die den Empfänger der Unterstützung nach dessen wahrgenommener Verfügbarkeit
sozialer Unterstützung befragten. Schon früh konnte dagegen in Studien aufgezeigt
werden, dass der tatsächliche Erhalt sozialer Unterstützung aus Empfängersicht mit
Kosten verbunden ist und zu einer Beeinträchtigung des Selbstwertes führen kann (vgl.
Sarason et al., 2001). Zieht man Studien heran, die soziale Unterstützung aus der
Perspektive desjenigen, der die Hilfe leistet, betrachten, so zeigt sich eine
Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen. So fanden beispielsweise Bolger et al.
(1996) bei Partnern von Brustkrebspatientinnen, dass die von den Partnern geleistete
Unterstützung keinen Effekt auf die Adaptation der Patientinnen hatte und dass die
geleistete Unterstützung im Verlauf des untersuchten 6-Monats-Zeitraumes abnahm.
Die Tatsache, dass wir vor allem "negative" Prädiktoren identifizierten, also solche, die
eine
Verschlechterung
vorhersagten,
ist
konsistent
mit
vielen
Befunden
der
Bewältigungsforschung, in der ebenfalls vor allem Prädiktoren identifiziert wurden, die
mit einem schlechteren Outcome in Verbindung stehen, und deutlich weniger
Prädiktoren eines verbesserten Outcomes (vgl. Muthny, 1997).
Ebenso gibt es in der Literatur Beispiele für eine stärkere Bedeutung
fremdeingeschätzter Variablen gegenüber Selbsturteilen. Beispielsweise fand Faller
(2001), dass vor allem die Intervieweinschätzung des Bewältigungsverhaltens von
Lungenkrebspatienten prädiktiv für die Überlebenszeit war.
Unsere zentrale Interpretation, wonach die negative Wirkung eines hohen
Ausmaßes an supportivem Verhalten als Ausdruck eines überfürsorglichen Verhaltens
des Partners zu werten ist, erfährt Stützung durch Studien bei Schlaganfallpatienten und
deren Partnern. So konnten Thompson, Sobolew-Shubin, Graham und Janigian (1989)
sowie Thompson und Sobolew-Shubin (1993) die negative Wirkung überfürsorglichen
223
Hilfeverhaltens auf die Adaptation der Patienten aufzeigen. Die letztgenannte Studie
brachte außerdem das interessante Ergebnis, wonach das überfürsorgliche Verhalten
aus einer negativen Haltung des Partners gegenüber dem Patienten resultierte, die
umso ausgeprägter war, je mehr kognitive Beeinträchtigungen der Patient aufwies (vgl.
auch Thompson et al., 2002). Dies passt zu unserem Befund und unserer Interpretation,
wonach ein suboptimaler Wissensstand bezüglich supportivem Verhalten, insbesondere
die Hilfe bei kognitiven Beeinträchtigungen des Patienten, als kritisch anzusehen ist.
Auch unsere Interpretation, wonach überfürsorgliches Verhalten sich negativ auf die
Eigenmotivation des Patienten auswirkt, wird durch Studien bei Schlaganfallpatienten
gestützt. So fanden Maclean, Pound, Wolfe und Rudd (2000) in einer qualitativen
Studie, dass Schlaganfallpatienten über einen negativen Einfluss überfürsorglichen
Verhaltens auf ihre Motivation zur aktiven Teilnahme am Rehabilitationsprozess
berichten.
Auch wenn unsere Ergebnisse zweifelsfrei der Replikation bedürfen, so lassen
sie sich doch zum großen Teil schlüssig und plausibel interpretieren, und es liegen
Ergebnisse aus anderen Bereichen vor, welche die von uns vorgenommene
Interpretation stützen. Nichtsdestotrotz lässt unsere Studie Fragen unbeantwortet bzw.
wirft neue auf. Zu den offenen und weiterführenden Fragen zählen z.B.:
•
Was sind weitere Determinanten der selbst- bzw. fremdbeurteilten Unterstützung?
•
Wie wirken sich die unterstützungsbezogene Bewertungen im einzelnen auf den
Prozess der Unterstützung aus?
•
Gibt es moderierende Variablen des Einflusses des supportiven Verhaltens?
•
Wie stellt sich das supportive Verhalten im weiteren Verlauf, d.h. nach der T1Einschätzung, dar, und hat es eine andere Wirkung auf den weiteren Outcome als
das zu T1 erhobene supportive Verhalten?
•
Wie wirken soziale und verletzungsbezogene Variablen zusammen in ihrer
Bedeutung für den Patienten-Outcome?
•
Welchen Einfluss hat die vom Patienten wahrgenommene Unterstützung auf den
Patienten-Outcome?
•
Welche Wirkung hat das Unterstützen des Patienten auf die Partner selber?
224
Für die Beantwortung dieser und anderer Fragen sind weitere Studien, idealer
weise
prospektive
Längsschnittstudien,
notwendig,
die
sich
den
Fragen
unterschiedlichen Instrumentarien aus unterschiedlichen Perspektiven nähern.
mit
225
Implikationen für die Reha-Praxis
Wie wir festgestellt haben, bedürfen unsere Ergebnisse der Replikation, jedoch
lassen sie sich im Wesentlichen schlüssig interpretieren. Daher möchten wir
abschließend einige Implikationen unserer Ergebnisse für die Reha-Praxis aufzeigen.
Unserer Ansicht nach lassen sich folgende Empfehlungen treffen:
•
Partnern von Patienten mit SHT (und SAB) sollten psychotherapeutische
Interventionen angeboten werden, die in erster Linie eine Reduktion der Angst bzw.
deren angemessene Bewältigung als Ziel haben.
•
Partnern sollte edukativ vermittelt werden, wie sie dem Patienten adäquat Hilfe
leisten können.
•
Ein besonderer Schwerpunkt sollte dabei auf der Vermittlung von adäquater Hilfe bei
den Folgen der kognitiven Beeinträchtigungen bzw. deren adäquaten Trainings
liegen.
•
Partnern sollte vermittelt werden, dass sie eine angemessene, nicht übersteigerte
Hilfe bei den physischen Beeinträchtigungen des Patienten leisten sollten.
•
Partnern sollte vermittelt werden, dass sie möglichst nicht in einen Aktionismus
verfallen sollten und in vielen Bereichen Hilfe leisten. Stattdessen sollte
herausgearbeitet werden, in welchem Bereich der Patient vor allem Hilfe benötigt
und wie diese adäquat zu erbringen ist. Im Endeffekt geht es um die Differenzierung
von wesentlichen und notwendigen bzw. Erfolg versprechenden Hilfebereichen.
•
Mittelfristig erscheint eine initial bestehende hohe Motivation der Partner, Einfluss auf
den Genesungsprozess zu nehmen, einen Risikofaktor darzustellen. Unter
Anerkennung der Motivation und der Bereitschaft des Partners, ein hohes
Investment zu leisten, sollte dabei auf die Gefahr von überfürsorglichem Verhalten
aufmerksam gemacht werden.
•
Mittelfristig scheint eine hohe familiäre Kohäsion sich günstig auf Teilbereiche des
Outcomes auszuwirken. Daher sollten Professionelle betroffene Familien auf dieser
Dimension einschätzen, um so mögliche "Risikofamilien", die durch ein niedriges
Maß an Kohäsion gekennzeichnet sind, frühzeitig zu identifizieren und ihnen ggf.
beraterisch zur Seite zu stehen.
226
1.8 Überlegungen und Vorbereitungen zur Umsetzung der Ergebnisse
Zur Vorbereitung der Umsetzung der Ergebnisse wurden Zwischenergebnisse
der Studie auf verschiedenen Kongressen präsentiert. Ferner wurde durch die
Mitarbeiter des Projektes eine Tagung zum Thema "Forschungsperspektiven in der
neurologischen
Rehabilitation"
ausgerichtet.
An
dieser
Tagung
stellten
verbundübergreifend Projekte zur neurologischen Rehabilitation ihre Ergebnisse vor.
Diese wurden ausführlich mit Professionellen aus der Reha-Praxis diskutiert.
Wie wir ausgeführt haben, ergeben sich aus den Ergebnissen dieses Projektes
Schlussfolgerungen für die Reha-Praxis. Um hier erste Schritte in Richtung Umsetzung
der Ergebnisse einzuleiten, wird der Abschlußbericht den Ärztlichen Leitern der
beteiligten Reha-Kliniken zur Verfügung gestellt. Ferner soll in einem Treffen von
Professionellen der Akut- und Reha-Kliniken über die Ergebnisse und deren
Implikationen diskutiert werden. Dabei soll ein Schwerpunkt auf den Sichtweisen der in
den Kliniken Tätigen zur Möglichkeit der Implementierung von Vorschlägen dieses
Projektes gelegt werden. Diese Diskussion soll auch auf Hindernisse einer
Implementierung der von uns angeführten Vorschläge aufmerksam machen.
In einem weiteren Schritt beteiligt sich das Projekt C4 bereits an Überlegungen
zur Umsetzung der Ergebnisse der Angehörigenprojekte aus den beiden Förderphasen.
Es wurde ein gemeinsamer Vorschlag zur Entwicklung von Empfehlungen zur
Angehörigenbeteiligung in der Rehabilitation erarbeitet und zur Förderung im Rahmen
der
3.
Förderphase
eingereicht.
des
Förderschwerpunktes
Rehabilitationswissenschaften
227
1.9 Literatur
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1.10 Publikationen während des Förderzeitraums
1.10.1 Publikationen mit direktem Bezug zum Projekt
1.10.1.1 Zeitschriftenartikel
Balck, F. & Dinkel, A. (2003). Rehabilitation und Familie [Editorial]. Praxis Klinische
Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 16, 115.
Dinkel, A. & Balck, F. (2003). Krankheit, Rehabilitation und Familie. Praxis Klinische
Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 16, 116-121.
Dinkel, A. & Balck, F. (im Druck). Bedürfnisse der Angehörigen von SchädelhirntraumaPatienten im Rehabilitationsprozess: ein Literaturüberblick. Praxis Klinische
Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 16, 138-156.
Balck, F., Dinkel, A. & Schmidt, R. (2001). Forschungsperspektiven in der
neurologischen Rehabilitation [Editorial]. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und
Rehabilitation, 14, 263-264.
Dinkel, A. & Balck, F. (2001). Die Bedeutung sozialer Faktoren für die Adaptation nach
Schlaganfall und Schädelhirntrauma. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und
Rehabilitation, 14, 295-306.
Balck, F. & Dinkel, A. (2000). Schädelhirntrauma und Familie – Auswirkungen einer
akuten Hirnschädigung auf Familienmitglieder und das Familiensystem. Kontext,
31, 180-193.
1.10.1.2 Abstracts in Zeitschriften
Dinkel, A. & Balck, F. (2002). Quality of life one year after acute brain damage in
patients and their spouses: Preliminary results [Abstract]. European Journal of
Public Health, 12 (4 Suppl), 51.
250
1.10.1.3 Gastherausgeberschaften in Zeitschriften
Balck, F. & Dinkel, A. (2003). Rehabilitation und Familie [Themenschwerpunkt]. Praxis
Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation.
Balck, F., Dinkel, A. & Schmidt, R. (2001). Forschungsperspektiven in der
neurologischen Rehabilitation [Themenschwerpunkt]. Praxis Klinische
Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 14 (56).
1.10.1.4 Beiträge in Kongress- und Tagungsbänden
Balck, F. & Dinkel, A. (2002). Einfluss sozialer Merkmale auf die Adaptation sechs
Monate nach akuter Hirnschädigung. In Verband Deutscher
Rentenversicherungsträger (Hrsg.), 11. Rehabilitationswissenschaftliches
Kolloquium vom 4. bis 6. März 2002 in München (S. 384-385). Frankfurt: VDR.
Balck, F. & Dinkel, A. (2001). Was wollen Angehörige hirngeschädigter Patienten mit
ihrer Unterstützung erreichen? In Verband Deutscher Rentenversicherungsträger
(Hrsg.), 10. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 12. bis 14. März
2001 in Halle/Saale (S. 317-319). Frankfurt: VDR.
Balck, F. & Dinkel, A. (2000). Angehörige im Rehabilitationsprozeß – Determinanten
supportiven Verhaltens. In Verband Deutscher Rentenversicherungsträger
(Hrsg.), 9. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 13. bis 15. März
2000 in Würzburg (S. 228-229). Frankfurt: VDR.
Dinkel, A. & Balck, F. (2000). Psychische Befindlichkeit der Partner von Patienten mit
Hirnschädigung in der frühen Phase nach dem Ereignis – Erste Ergebnisse. In
Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.), 9.
Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 13. bis 15. März 2000 in
Würzburg (S. 445-447). Frankfurt: VDR.
251
Balck, F. & Dinkel, A. (1999). Soziale Rehabilitationsfaktoren bei Patienten mit
mittelschwerem Schädelhirntrauma: Bericht über ein laufendes Projekt. In
Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.), 8.
Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 8. bis 10. März 1999 auf
Norderney (S. 295-296). Frankfurt: VDR.
Dinkel, A. & Balck, F. (1999). Familien von Schädelhirntrauma-Patienten. In G.
Krampen, H. Zayer, W. Schönpflug & G. Richardt (Hrsg.), Beiträge zur
Angewandten Psychologie. 5. Deutscher Psychologentag und 20. Kongress für
Angewandte Psychologie des Berufsverbandes Deutscher Psychologinnen und
Psychologen (BDP e.V.) in Berlin 1999 (S. 489-491). Bonn: Deutscher
Psychologen Verlag.
1.10.1.5 Abstracts in Kongress- und Tagungsbänden
Balck, F. & Dinkel, A. (2003). Depressive and anxiety symptoms in brain-injured patients
and their spouses 6 months after the incident. In W. I. Steudel (Hrsg.), 54.
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurugie 2003: Abstracts
(S. 118). Aachen: Shaker.
Balck, F. & Dinkel, A. (2002). Assessing subjective goals of supportive behavior in
spouses of brain injured patients using a card sorting-procedure [Abstract]. In S.
Walper & J. Roos (Eds.), 4th conference of the International Academy of Family
Psychology, Heidelberg, Germany. Families in context: International perspectives
on change. Abstracts (p. 170). Martinsried: ars una.
Dinkel, A. & Balck, F. (2002). Soziale Unterstützung nach akuter Hirnschädigung:
Welche Ziele verbinden Partner von Patienten mit ihrer Hilfe? [Abstract]. In F.
Balck, H. Berth & A. Dinkel (Hrsg.), medizinpsychologie.com. State of the Art der
Medizinischen Psychologie 2002 (S. 33-34). Lengerich: Pabst.
Dinkel, A. & Balck, F. (2002). Lebensqualität ein Jahr nach akuter Hirnschädigung: Erste
Ergebnisse mit dem WHOQOL-BREF [Abstract]. In F. Balck, H. Berth & A. Dinkel
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(Hrsg.), medizinpsychologie.com. State of the Art der Medizinischen Psychologie
2002 (S. 34-35). Lengerich: Pabst.
Dinkel, A. & Balck, F. (2002). Psychosoziale Anpassung sechs Monate nach akuter
Hirnschädigung [Abstract]. In H.-J. Hannich, U. Hartmann & U. Wiesmann
(Hrsg.), Inkorporation – Verkörperung – Leiblichkeit. Interdisziplinäre
Perspektiven. Beiträge der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische
Psychologie vom 7. bis 9. Juni 2001 in Greifswald (S. 114). Lengerich: Pabst.
1.10.2 Publikationen ohne direkten Bezug zum Forschungsprojekt
1.10.2.1 Zeitschrftenartikel
Berth, H., Dinkel, A. & Balck, F. (im Druck). Das Vertrauen der deutschen Bevölkerung
in die Durchführung und Ergebnisverwendung genetischer Untersuchungen.
Ergebnisse einer Repräsentativstudie. Journal of Public Health.
Berth, H., Dinkel, A., Kreuz, F. R. & Balck, F. (im Druck). Der Genetische Wissensindex
(GeWi) – Ein Instrument zur Erfassung des allgemeinen Wissens über Genetik.
Zeitschrift für Medizinische Psychologie.
Dinkel, A., Berth, H. & Balck, F. (im Druck). Prävalenz psychischer Beschwerden und
problematischen Essverhaltens bei weiblichen und männlichen
Medizinstudierenden. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychiatrie und
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Ergebnisse einer Umfrage in der Allgemeinbevölkerung und bei
Medizinstudierenden. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 12, 177-185.
Dinkel, A., Berth, H., Exner, C., Rief, W. & Balck, F. (2003). Psychische Symptome bei
Studentinnen in Ost- und Westdeutschland: Eine Replikation nach 10 Jahren.
Verhaltenstherapie, 13, 184-190. [IF: 0.372]
Wiegand-Grefe, S., Zander, B., Balck, F., Wirsching, M. & Cierpka, M. (2003).
Präsentierte Probleme in der Familientherapie: Spektrum im Familienzyklus,
Klassifizierung und Effektivität ihrer Behandlung. Kontext, 34, 351-371.
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Krebserkrankungen – Ein Überblick zu Forschungsergebnissen am Beispiel des
erblichen Darmkrebs. Kontext, 33, 5-23.
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[IF: 1.444]
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Befürchtungen gegenüber genetischen Untersuchungen in einer
deutschlandrepräsentativen Stichprobe. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie,
10, 97-107.
Berth, H., Dinkel, A. & Balck, F. (2002). Die Akzeptanz genetischer Untersuchungen
durch ältere Menschen. Ergebnisse einer deutschlandrepräsentativen Erhebung.
Zeitschrift für Gerontopsychologie und –psychiatrie, 15, 53-60.
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Repräsentativerhebung. Deutsches Ärzteblatt, 99, A1030-A1032.
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der deutschen Bevölkerung. Bauchredner – Journal der Deutschen Morbus
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Wietersheim, J. v., Scheib, P., Keller, W., Osborn, W., Pritsch, M., Balck, F., Fritzsche,
K., Dilg, R. & Schmelz-Schumacher, E. (2001). Die Wirksamkeit
psychotherapeutischer Maßnahmen bei Morbus Crohn. Ergebnisse einer
randomisierten, multizentrischen Studie. Psychotherapie, Psychosomatik,
Medizinische Psychologie, 51, 2-9.
[IF: 0.346]
Zander, B., Balck, F., Rotthaus, W. & Strack, M. (2001). Effektivität eines systemischen
Behandlungsmodells in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie. Praxis der
Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 50, 325-341.
[IF: 0.360]
Meyer, W. & Balck, F. (2000). Affektive Reaktionen von Ärzten bei präklinischen
Reanimationen. Notfall und Rettungsmedizin, 3, 13-21.
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Wissenschaftliche Zeitschrift der TU Dresden, 48, 31-33.
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1.10.2.2 Herausgeberwerke
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Medizinische Soziologie von A bis Z. Göttingen: Hogrefe.
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Springer.
Balck, F., Berth, H. & Dinkel, A. (Hrsg.) (2002). medizinpsychologie.com. State of the Art
der Medizinischen Psychologie 2002. Lengerich: Pabst.
1.10.2.3 Beiträge in Herausgeberwerken
Dinkel, A. (im Druck). Coping. In H. Berth, F. Balck & E. Brähler (Hrsg.), Medizinische
Psychologie und Medizinische Soziologie von A bis Z. Göttingen: Hogrefe.
Dinkel, A. (im Druck). Familie und Gesundheit. In H. Berth, F. Balck & E. Brähler (Hrsg.),
Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie von A bis Z. Göttingen:
Hogrefe.
Dinkel, A. (im Druck). Krankheit, chronische. In H. Berth, F. Balck & E. Brähler (Hrsg.),
Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie von A bis Z. Göttingen:
Hogrefe.
Dinkel, A. (im Druck). Krankheitsbewältigung. In H. Berth, F. Balck & E. Brähler (Hrsg.),
Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie von A bis Z. Göttingen:
Hogrefe.
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Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie von A bis Z. Göttingen:
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Herausforderungen in der Onkologie (S. 74-83). Regensburg: Roderer.
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Hrsg.), Handbuch der Familiendiagnostik (2. Aufl.) (S. 107-122.). Berlin: Springer.
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Weiterbildung (S. 309-323). Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.
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englischen Originaltests: Beckers, K., Behrends, U. & Canavan, A. Bury St.
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Herausforderung für Patient, medizinische Helfer und Gesellschaft (S. 44-57).
Regensburg: Roderer.
1.11 Anhang
Verzeichnis:
Neu entwickelte Erhebungsinstrumente – Partner:
•
Soziodemographischer Bogen (Partner und Patient)
•
Items Konfliktpotential KON
•
Items unterstützungsbezogene Bewertungen (B-H; B-W; B-E; B-A)
•
Soziale Unterstützung-Selbstbeurteilung SU-I
•
Card Sorting (Instruktionen; Dokumentation Rangreihe; Items des Card Sorting)
•
Interviewleitfaden (Eingangsfragen; Interview zur sozialen Unterstützung)
•
Anleitung zur Auswertung des Partnerinterviews zur sozialen Unterstützung
•
Auswertungsbogen Rating Interview zur sozialen Unterstützung
•
Definitionen der einzelnen Kategorien supportiven Verhaltens
•
Beispiele für die einzelnen Kategorien supportiven Verhaltens
•
Entwicklung des Kategoriensystems
Aus dem Englischen übersetzte Erhebungsinstrumente – Patient:
•
Deutsche Version des Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire
•
Deutsche Version des Rivermead Head Injury Follow-up Questionnaire
Soziodemographischer Bogen
Sind Sie
männlich
weiblich
....................................................................................................................................................................
Welche Staatsangehörigkeit haben Sie?
deutsch
nicht-deutsch
....................................................................................................................................................................
Wann sind Sie geboren?
Monat
Jahr
⇒
Alter
....................................................................................................................................................................
Wie ist Ihr Familienstand?
ledig
verheiratet
geschieden / getrennt lebend
verwitwet
....................................................................................................................................................................
Wenn verheiratet
⇒
Wie lange sind Sie bereits verheiratet?
Jahre
⇒
Ist dies Ihre erste Ehe?
ja
nein
⇒
Wieviele?
Wenn nicht verheiratet
⇒
Wie lange Sind Sie bereits mit Ihrem Partner zusammen?
Jahre
....................................................................................................................................................................
Haben Sie Kinder?
ja
⇒ In welchem Alter?
⇒
Wieviele?
nein
....................................................................................................................................................................
Wenn Kinder vorhanden sind
⇒
Sind darunter auch Kinder aus einer früheren Ehe / Beziehung?
ja
⇒ Leben die Kinder aus Ihrer früheren Partnerschaft bei Ihnen?
ja
nein
nein
....................................................................................................................................................................
Leben Sie und Ihr Partner in einem gemeinsamen Haushalt?
ja
nein
Wieviele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst eingeschlossen?
Insgesamt
Personen
....................................................................................................................................................................
Wieviele davon sind 18 oder älter?
Personen
....................................................................................................................................................................
Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
Hauptschule / Volksschule
Realschule / Mittlere Reife
Polytechnische Oberschule
Fachhochschulreife
Abitur / allgemeine Hochschulreife
anderen Schulabschluß
keinen Schulabschluß
....................................................................................................................................................................
Welche Berufsausbildung haben Sie abgeschlossen?
Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung)
Fachschule (Meister-, Technikerschule, Berufs-, Fachakademie)
Fachhochschule, Ingenieurschule
Universität, Hochschule
andere Berufsausbildung
keine Berufsausbildung
....................................................................................................................................................................
Sind Sie zur Zeit erwerbstätig?
ja, ganztags
ja, mindestens halbtags
ja, weniger als halbtags
nein, Hausfrau / Hausmann
nein, in Ausbildung
nein, arbeitslos / erwerbslos
nein, Erwerbs-, Berufsunfähigkeitsrente
nein, Altersrente
nein, anderes
....................................................................................................................................................................
In welcher beruflichen Stellung sind Sie hauptsächlich derzeit beschäftigt bzw. (falls nicht mehr
berufstätig) waren Sie zuletzt beschäftigt?
Arbeiter
Angestellter
Beamter
Selbständiger
Sonstiges
....................................................................................................................................................................
Wie hoch ist das monatliche Nettoeinkommen Ihres Haushaltes insgesamt?
bis 1 000
1 000 bis unter 2 000
2 000 bis unter 3 000
3 000 bis unter 4 000
4 000 bis unter 5 000
5 000 bis unter 6 000
6 000 bis unter 7 000
7 000 und mehr
Items Konfliktpotential KON
1. Wie oft ungefähr kam es in den letzten sechs Monaten vor der Verletzung Ihres Partners zu
einer erregten Auseinandersetzung zwischen Ihnen?
nie
einmal in drei Monaten
einmal pro Monat
mehrmals pro Monat
einmal pro Woche
mehrmals pro Woche
1
2
3
4
5
6
2. Wie oft ungefähr haben Sie sich in den letzten sechs Monaten vor der Verletzung Ihres
Partners über ihn / sie geärgert?
selten
alle zwei Wochen
einmal pro Woche
mehrmals pro Woche
einmal am Tag
mehrmals am Tag
1
2
3
4
5
6
3. Wie oft ungefähr hat Ihr Partner sich in den letzten sechs Monaten vor der Verletzung über
Sie geärgert?
selten
alle zwei Wochen
einmal pro Woche
mehrmals pro Woche
einmal am Tag
mehrmals am Tag
1
2
3
4
5
6
4. Gibt es zwischen Ihnen und Ihrem Partner Themen, die schwierig sind und nicht mehr
angesprochen werden, sozusagen Tabuthemen?
ja
nein
5. Wenn es solche Themen gibt, wie sehr belastet es Sie, daß diese Themen nicht besprochen
werden?
gar nicht
1
2
3
4
5
6
sehr
Unterstützungsbezogene Bewertungen
Bitte schätzen Sie die folgenden Aussagen auf der Skala von 1 bis 6 ein.
Hilfsbedürftigkeit B-H
Was glauben Sie, wie sehr ist Ihr Partner im Moment auf Ihre Hilfe angewiesen?
gar nicht angewiesen
1
2
3
4
5
6
sehr angewiesen
Wissen B-W
Wie klar sind Ihre Vorstellungen darüber, was für Ihren Partner besonders hilfreich ist?
völlig unklar
1
2
3
4
5
6
sehr klar
Erfolg B-E
Wie sehr sind Sie davon überzeugt, daß Ihre Hilfe für Ihren Partner die von Ihnen erwartete
Wirkung hat?
gar nicht überzeugt
1
2
3
4
5
6
sehr überzeugt
Akzpetanz B-A
In welchem Ausmaß ist Ihrer Meinung nach Ihr Partner dazu bereit, Ihre Hilfe anzunehmen?
gar nicht bereit
1
2
3
4
5
6
sehr bereit
Soziale Unterstützung-Selbstbeurteilung SU-I
Nachdem Sie im Gespräch mitgeteilt haben, ob und wie Sie versuchen, Einfluß auf Ihren
Partner zu nehmen, bitten wir Sie, dies nun für die verschiedenen Aspekte zusammenfassend
einzuschätzen.
überhaupt
in sehr starkem
nicht
1. Inwieweit versuchen Sie, auf die Stimmung
1
Maß
2
3
4
5
6
Ihres Partners Einfluß zu nehmen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Inwieweit sind Sie bemüht, Ihren Partner
1
2
3
4
5
6
mit Informationen zu versorgen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Inwieweit helfen Sie Ihrem Partner bei
1
2
3
4
5
6
Dingen, die er nicht alleine machen kann?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Inwieweit versuchen Sie, Einfluß auf die
weitere Genesung Ihres Partners zu nehmen?
1
2
3
4
5
6
Instruktionen Card Sorting
„Nach einer Kopfverletzung ist der Betroffene häufig auf Hilfe angewiesen – der eine mehr,
der andere weniger. Sie sehen hier 30 Karten, auf denen jeweils eine Aussage notiert ist. Die
Aussagen beziehen sich darauf, was man mit seiner Unterstützung erreichen will. Uns geht es
darum, was Sie mit Ihrem Hilfeverhalten erreichen möchten.
Schauen Sie sich die 30 Karten bitte in Ruhe an, und überlegen Sie, welche Aussagen für Sie
zutreffen. Wählen Sie bitte die 10 Karten aus, die Ihnen am wichtigsten sind, das heißt, die 10
Aussagen, die am ehesten mit dem übereinstimmen, was Sie mit Ihrer Unterstützung
erreichen wollen.
Einige Aussagen werden für Sie vielleicht nicht ganz genau passen. Wählen Sie dann bitte die
Karten mit den Aussagen, die für Sie am ehesten zutreffen. Sollten Sie merken, daß einige
Aspekte, die Ihnen sehr wichtig sind, ganz fehlen, können Sie bis zu 3 eigene Aussagen
notieren. Unter den 30 Aussagen befinden sich auch einige, die sich nicht auf Ihren Partner,
sondern auf Sie beziehen. Damit ist gemeint, daß man dem Partner manchmal auch vor allem
darum hilft, um dadurch sich selbst zu helfen. Sollte dies für Sie zutreffen, können Sie diese
Karten genauso auswählen wie die anderen“.
„Nachdem Sie nun die 10 Aussagen ausgewählt haben, die Ihnen am wichtigsten sind, geht es
darum, diese 10 Aussagen noch einmal zu sortieren. Legen Sie die 10 Karten bitte in eine
Reihe. Ganz oben soll die Aussage liegen, die angibt, was Sie an erster Stelle mit Ihrer
Unterstützung erreichen möchten. Die nächste Karte soll dann das zweitwichtigste Ziel
angeben, die dritte das drittwichtigste und so weiter“.
Ziel-Rangreihe Card Sorting
Position:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zusätzliche Ziele:
A:
B:
C:
Karte:
Items des Card Sorting
Die Karten wurden den Partnern in standardisierter Reihenfolge präsentiert. In
Klammern ist die Item-Nummer angegeben.
Items der Funktion SU-F1 "Sicherung der Rahmenbedingungen für die
Auseinandersetzung mit krankheitsbedingten Problemen"
Subfunktionen:
1. Stützung des emotionalen Gleichgewichts
2. Stützung des Selbstwertgefühls und der Identiätswahrnehmung
3. Vermittlung partnerschaftlicher Bindungssicherheit
1. Mein Partner soll nicht mehr so niedergeschlagen sein. (21)
Mein Partner soll optimistischer in die Zukunft blicken. (11)
2. Mein Partner soll das Gefühl haben, daß ich ihn akzeptiere so wie er ist. (14)
Mein Partner soll weniger an sich selbst zweifeln. (18)
3. Mein Partner soll merken, daß ich zu ihm halte. (3)
Mein Partner soll das Gefühl haben, daß er wichtig für mich ist. (20)
Items der Funktion SU-F2 "Optimierung patientenseitiger
Auseinandersetzungsprozesse durch direkte Einflußnahme des sozialen
Stützsystems"
Subfunktionen:
1. Bereitstellen von Information und Beratung
2. Handlungsmotivierung und Hilfe bei der Handlungsplanung
3. Bestärken und Vermittlung von Rückmeldung
1. Mein Partner soll wissen, wie es weitergeht. (17)
Meinem Partner soll klar sein, wie er eine Verbesserung seines Zustands erreichen kann.
(9)
2. Mein Partner soll ein Problem nach dem anderen angehen. (1)
Mein Partner soll sich mit Problemen und Schwierigkeiten auseinandersetzen. (2)
3. Mein Partner soll seine früheren Aufgaben wieder anpacken. (26)
Mein Partner soll nicht aufgeben, wenn Probleme und Schwierigkeiten auftauchen. (23)
Items der Funktion SU-F3 "Ausgleich krankheitsbedingter Defizite"
Mein Partner soll neue Freundschaften aufbauen. (13)
Mein Partner soll trotz seiner Einschränkungen ein möglichst normales Leben führen können.
(15)
Mein Partner soll so gut es geht seinen alten Freizeitaktivitäten nachgehen können. (30)
Mein Partner soll eine angemessene berufliche Tätigkeit ausüben können. (27)
Mein Partner soll keine finanziellen Probleme haben. (16)
Mein Partner soll neue Interessen entwickeln. (5)
Items der Funktion SU-F4 "Einflussnahme auf den Genesungsprozess"
Mein Partner soll sich besser konzentrieren können. (10)
Mein Partner soll nicht so vergeßlich sein. (7)
Mein Partner soll nicht so reizbar sein. (25)
Mein Partner soll nicht so schnell ermüden. (28)
Mein Partner soll sich wieder normal unterhalten können. (29)
Mein Partner soll sich wieder normal bewegen können. (24)
Items der Funktion SU-F5 "Regulierung der eigenen Befindlichkeit"
Ich möchte nicht mehr so viel Angst haben. (12)
Ich möchte wieder ruhig schlafen können. (6)
Ich möchte mehr Zeit für mich haben können. (8)
Ich möchte meinen eigenen Interessen nachgehen können. (4)
Ich möchte nicht mehr so angespannt sein. (22)
Ich möchte wieder guter Laune sein. (19)
Interviewleitfaden
Eingangsfragen
1. Was hat sich bei Ihnen durch die Verletzung Ihres Partners verändert?
2. Was beschäftigt Sie am meisten?
3. Hat es in letzter Zeit etwas gegeben, das Sie belastet?
Interview zur sozialen Unterstützung
1.
Wenn sich der Patient noch im Krankenhaus befindet:
Wie häufig besuchen Sie Ihren Partner?
Wie häufig telefonieren Sie mit Ihrem Partner?
Was machen Sie, wenn Sie Ihren Partner besuchen?
Worüber unterhalten Sie sich vor allem?
2.
Sprechen Sie über den Unfall / die Hirnblutung?
3.
Versuchen Sie, auf die Stimmung Ihres Partners Einfluß zu nehmen?
(Trost, Hoffnung, Aufmunterung,...)
4.
Sind Sie bemüht, Ihren Partner mit Informationen zu versorgen?
(Allgemeine/Familiäre Ereignisse, Behandlung, Ratschläge,...)
5.
Helfen Sie Ihrem Partner bei Dingen, die er nicht alleine machen kann?
(Aufstehen, Gehen, Essen,...)
6.
Versuchen Sie, Einfluß auf die weitere Genesung zu nehmen?
(Üben,...)
Anleitung zur Auswertung des Partnerinterviews zur sozialen Unterstützung
•
"Die Auswertung des Interviews sieht zwei Teile vor: Zum einen das Notieren supportiver
Verhaltensweisen, zum anderen ein Rating, in welchem Ausmaß der Partner
Unterstützung leistet.
•
In die Auswertung geht das komplette Interview ein, d.h. auch der erste Teil, der das
Interview zum Belastungserleben darstellt. Dies hängt damit zusammen, daß bereits in
diesem Teil Aussagen zu supportiven Verhaltensweisen vorkommen können.
•
Zum Notieren der supportiven Verhaltensweisen: Als supportive Verhaltensweisen gelten
im gesamten Interview Handlungen, die offensichtlich einen supportiven Charakter
aufweisen, d.h. für den Patienten gemacht werden oder an seinen Bedürfnissen orientiert
sind. Bei einigen Verhaltensweisen wird dies nicht eindeutig zu beurteilen sein (z.B. “wir
gehen Kaffee trinken, wir gehen spazieren”). Hier gilt folgende Regelung: Werden diese
Aussagen in Bezug auf eine der vier direkten Fragen zur Unterstützung gemacht (d.h. im
Interview ab der Frage “Versuchen Sie, auf die Stimmung Ihres Partners Einfluß zu
nehmen?”), dann gelten diese “nicht eindeutigen” Aussagen als supportive
Verhaltensweisen und werden als solche notiert. Werden diese Aussagen im Interview vor
diesen vier direkten Fragen gemacht (z.B. auf die Frage “Was machen Sie, wenn Sie Ihren
Partner besuchen?”) dann gelten die “nicht eindeutigen” Aussagen nicht als supportive
Verhaltensweisen, es sei denn, der Partner gibt eine Funktion an, die unterstützenden
Charakter hat (z.B. “Wir gehen spazieren, damit er sich orientieren kann, ... damit das
Laufen besser wird, ... damit er wieder Muskeln aufbaut”). Für das ganze Interview gilt,
daß wenn der Partner seinen Handlungen eine Funktion unterstellt, die Funktion ebenfalls
notiert wird (z.B. “Ich bringe Fotos mit, damit er sich wieder erinnern kann”).
•
Bestätigung von Intervieweraussagen: Faßt der Interviewer Handlungen zusammen oder
macht einen „Vorschlag“ („wenn ich Sie richtig verstehe machen Sie...“, „kann man
sagen, daß Sie ... machen“ o.ä.) und bestätigt der Partner diese, so werden die vom
Interviewer „vorgeschlagenen“ Handlungen als supportive Verhaltensweise notiert (falls
sie nicht bereits vom Partner genannt wurden und somit notiert sind).
•
Transkription der supportiven Verhaltensweisen: Die supportiven Handlungen werden
möglichst wortgenau notiert und auf dem Auswertungsbogen mit numerischen
Aufzählungszeichen versehen (1., 2., ...). Werden in einem Satz mehrere Handlungen
genannt, stellt jede “Sinneinheit” eine neue supportive Handlung dar und wird somit unter
einer eigenen numerischen Aufzählung notiert (z.B. “Ich wasche ihn und gebe ihm das
Essen” stellt zwei getrennte Handlungen dar). Werden diesselben Handlungen mehrmals
genannt, dann werden sie nur einmal notiert, es sei denn, es werden unterschiedeliche
Funktionen genannt. In diesem Fall wird die Handlung doppelt notiert mit der
entsprechenden Funktion. Bei der Frage nach der Einflußnahme auf den Genesungsprozeß
kommt evtl. zuerst die Antwort “nein”. Danach wird in der Regel gefragt, ob eine Form
von Üben stattfindet. Werden darauf supportive Handlungen genannt, so werden diese
notiert.
•
Interviewerfragen: Die Fragen des Interviewers werden nicht notiert. Es wird auf dem
“Transkriptbogen” lediglich ein Hinweis vermerkt, wann die direkten Fragen zur
Unterstützung einsetzen, und zwar hinter der ersten supportiven Handlung, die auf die
Frage genannt wird (z.B. 23. ihn zum Lachen gebracht (Interviewer-E)). Als Kürzel gelten
E für emotionale, I für informative, P für praktische Unterstützung und G für
Einflußnahme auf Genesung.
•
Verständnisschwierigkeiten: Wenn Aussagen des Partners augrund der Aufnahmequalität
oder der Aussprache nicht verständlich sind, jedoch angenommen werden kann, daß
supportive Handlungen genannt werden, dann wird die Aussage so gut es eben geht unter
Angabe der Stelle im Interview (Zeitangabe, abzulesen am Zeitraster des Tonbandes) am
Ende der Seite angeführt.
•
Die supportiven Handlungen werden direkt in den Rechner in eine Datei eingegeben. Für
jede neue Person wird mittels der Funktion “Abschnittsende” eine neue Seite definiert.
Die erste Handlung des Raters besteht darin, die Kopfzeile auf die neue Seite zu kopieren
und die Codenummer anzugeben. In dieser Datei stehen somit nur supportive
Handlungen, alle anderen Angaben und Ratings werden auf einem anderen
Auswertungsbogen notiert.
•
Rating der sozialen Unterstützung: Es wird eingeschätzt, in welchem Ausmaß der Partner
soziale Unterstützung in den Dimensionen emotional, informativ und praktisch
(instrumentell) leistet. Diese Einschätzung stellt primär eine Fremdbeurteilung dar, d.h.
der Rater nimmt eine Einschätzung vor, so daß Diskrepanzen zwischen Angaben und
subjektiver Einschätzung des Partners und dem Rating durch den Beurteiler möglich sind.
Der Beurteilung liegen nicht nur die genannten supportiven Handlungen zugrunde,
sondern auch der “Kontext”. In das Rating geht somit das gesamte Interview ein.
Berücksichtigt werden dabei neben konkreten Handlungen und Häufigkeitsangaben des
Partners auch die Art und Weise, wie er etwas sagt (z.B. sehr bestimmt, zögerlich). Die
möglichen Kategorien sind gar nicht; in geringem Ausmaß; in mittlerem Ausmaß; in
hohem Ausmaß; nicht einschätzbar. Genauere Beschreibungen der Kategorien finden sich
auf dem Auswertungsbogen.
•
Rating der emotionalen Unterstützung: Hierunter wird die Einflußnahme auf die
Stimmung und die emotionale Befindlichkeit verstanden. Die Stimmung wird direkt
beeinflußt, oder es wird dem Patienten die Möglichkeit gegeben, sich emotionale
Erleichterung zu verschaffen.
•
Rating der informativen Unterstützung: Hierunter wird das Vermitteln von Information
(allgemein, familiär), Informationen über die Behandlung, Ratschläge und
Rückmeldungen (Feedback) des Partners an den Patienten verstanden.
•
Rating praktische (instrumentelle) Unterstützung: Hierunter wird die Unterstützung bei
praktischen Problemen / Schwierigkeiten verstanden. Dazu zählt das Übernehmen von
Handlungen, die der Patient aufgrund von Einschränkungen nicht leisten kann.
•
Rating der Dimension “Einflußnahme auf den Genesungsverlauf”: Hierunter werden
Handlungen verstanden, die unternommen werden, um eine Verbesserung von
Beeinträchtigungen zu erreichen. Eventuell gibt der Partner an, er sei der Meinung,
Einfluß auf den Genesungsprozeß zu nehmen – indem er z.B. emotionale Unterstützung
leistet. Dies ist nicht unter dieser Kategorie zu werten, sondern geht in die Kategorie
emotionale Unterstützung ein. Sagt der Partner, er versuche auf den Genesungsprozeß
Einfluß zu nehmen, beschreibt aber keine Handlungen und gibt keinen Hinweis darauf,
daß er etwas unternimmt, um bestehende Einschränkungen (z.B. Gedächtnis, Sprache,
Motorik,...) zu verbessern, so wird dies als keine bzw. geringe Unterstützung gewertet.
•
Zusätzliche Auswertung (1): Aus dem Interview zum Belastungserleben soll notiert
werden, ob eine “Hintergrundbelastung” vorliegt. Dies bedeutet, daß die Antwort auf die
Frage “Hat es in letzter Zeit etwas gegeben, das Sie belastet?” ausgewertet werden soll.
Zum einen soll notiert werden, was die Hintergrundbelastung darstellt (Thema), zum
zweiten soll der Belastungsgrad eingeschätzt werden. Als Hintergrundbelastung gelten nur
Probleme/ Belastungen, die nicht mit der Verletzung des Patienten identisch sind. Die
möglichen Kategorien dabei sind: nein; ja, geringe Belastung; ja, mittlere Belastung; ja,
schwere Belastung; ja, Belastungsgrad nicht einschätzbar; Aussage nicht einschätzbar.
Entscheidend ist hier die subjektive Einschätzung des Partners.
•
Zusätzliche Auswertung (2): Häufigkeit der Besuche im Krankenhaus pro Woche. “Kein
Besuch” wird mit 0 kodiert. Wird eine Spanne von 1 genannt, wird die höhere Zahl notiert
(z.B. “3-4 mal pro Woche” = 4), wird eine Spanne größer 1 genannt, wird der Mittelwert
notiert (z.B. “2-4 mal pro Woche” = 3). Es wird die aktuelle Besuchshäufigkeit gewertet.
Wenn der Partner angibt, der Patient sei vor einem oder zwei Tagen verlegt worden und
infolge dessen eine Veränderung der Besuchshäufigkeit auftritt, wird die aktuelle
Häufigkeit gewertet, sofern dazu eine Angabe gemacht wird. Dagegen wird eine auf die
Zukunft projizierte Veränderung (“Wenn mein Partner in der Reha sein wird, werde ich
ihn ... besuchen”) nicht gewertet.
•
Zusätzliche Auswertung (3): Bei einigen Partnern wird gefragt, ob und wie häufig sie mit
dem Patienten telefonieren. Die Auswertung geschieht analog zu der Auswertung der
Besuchshäufigkeit. Ob der Patient oder der Partner anruft, ist für die Auswertung
unerheblich. In die Auswertung gehen nur Telefonate mit dem Partner ein, Telefonate mit
dem Personal oder dem Arzt werden nicht gewertet. Wenn telefonieren aufgrund des
Zustands des Patienten nicht möglich ist, so wird dies nicht mit 0 gewertet, sondern es
wird “nicht möglich” notiert.
•
Zusätzliche Auswertung (4): Es wird die Gesamtdauer des Interviews (Interview zum
Belastungserleben und Interview zur sozialen Unterstützung) notiert. Die Dauer läßt sich
anhand der Zeitmarkierungen auf dem Tonband bestimmen.
•
Zusätzliche Auswertung (5): Es wird notiert, ob Teile des Interviews fehlen und ob andere
Auffälligkeiten festzustellen sind. Weiterhin wird die Aufnahmequalität des Interviews
angegeben (gut / schwer verständlich, unverständlich und daher nicht oder nur teilweise
auswertbar (welche Teile nicht auswertbar; wenn schwer verständlich: Interviewer,
Partner oder Interview insgesamt)."
Auswertungsbogen Rating Interview soziale Unterstützung – T1
Code:
Rater:
Rating soziale Unterstützung:
Gar
nicht
1.
Emotionale Unterstützung
0
In geringem In mittlerem
Ausmaß
Ausmaß
1
2
In hohem
Ausmaß
Nicht
einschätzbar
3
-99
......................................................................................................................................................
2.
Informative Unterstützung
0
1
2
3
-99
......................................................................................................................................................
3.
Praktische Unterstützung
0
1
2
3
-99
......................................................................................................................................................
4.
Einflußnahme auf Genesung
0
1
2
3
-99
Nein
ja, geringe
Belastung
ja, mittlere
Belastung
ja, hohe
Belastung
ja, aber nicht
einschätzbar
0
1
2
3
-99
Hintergrundbelastung:
Thema Hintergrundbelastung:
Besuchshäufigkeit pro Woche:
Telefonkontakt pro Woche:
Gesamtdauer Interview (min):
Tonqualität des Interviews:
Andere Auffälligkeiten:
Definitionen der einzelnen Kategorien supportiven Verhaltens
1.
Emotionskontrolle
Der Partner kontrolliert im Kontakt mit dem Betroffenen seine eigenen Emotionen und seine
Befindlichkeit.
2.
Persönlicher Kontakt
Der Partner hält persönlichen Kontakt mit dem Betroffenen.
3.
Zuneigung
Der Partner zeigt dem Betroffenen seine Zuneigung und Liebe.
4.
Empathie
Der Partner unternimmt Handlungen, die in besonderer Weise an den Bedürfnissen des
Betroffenen orientiert sind und ihm verdeutlichen, daß der Partner zu ihm steht.
5.
Einflußnahme auf Stimmung
Der Partner unternimmt Handlungen, die eine Veränderung der Stimmungslage des
Betroffenen bewirken sollen.
6.
Feedback
Der Partner gibt dem Betroffenen Rückmeldungen über dessen Handlungen und die
Entwicklung des Genesungsprozesses.
7.
Praktische Hilfe
Der Partner leistet praktische Hilfe bei Dingen, die der Partner aufgrund einer
Beeinträchtigung nicht völlig selbständig erledigen kann.
8.
Unterstützung der medizinischen Behandlung / des Genesungsverlaufs
Der Partner unternimmt Handlungen, die mit den Rahmenbedingungen der medizinischen
Behandlung zusammenhängen (Organisation und Koordination) oder die ein Training
beeinträchtigter Funktionen (z.B. Gedächtnis, Sprache, Motorik) darstellen oder die auf die
Linderung von Schmerzen oder anderen Beschwerden zielen.
9.
„Positive“ Bewertung und aktivierende Inangriffnahme
Der Partner unternimmt Handlungen, die sich auf die Einschätzung von Situationen und
Problemen durch den Betroffenen beziehen und unterstüzt einen offenen, aktiven Umgang mit
der Erkrankung, den Folgen und möglichen Problemen.
10. Zukunftsperspektiven
Der Partner unternimmt Handlungen, die dem Betroffenen die Entwicklung neuer
Zukunftsperspektiven und neuer Ziele erleichtern soll und betont gemeinsame Zunkunftsziele.
11. Information / Einbindung in Familie und soziales Umfeld
Der Partner unternimmt Handlungen, die dem Betroffenen deutlich machen, daß er ein Teil
der Familie ist und als solches bestimmte Aufgaben und bestimmte Ansprüche hat. Der
Partner unternimmt Handlungen, die dem Betroffenen verdeutlichen, daß er in ein soziales
Netzwerk eingebunden ist.
12. Weiterführung des bisherigen Lebensstils
Der Partner kümmert sich während des Krankenhausaufenthaltes des Betroffenen um Dinge
und Bereiche, die dem Betroffenen wichtig sind und unternimmt Handlungen, die ihm und
dem Betroffenen die Weiterführung des bisherigen Lebensstils ermöglichen.
13. Anpassung des Wohnumfelds an vorhandene Beeinträchtigungen
Es werden Veränderungen in und um die Wohnung vorgenommen, die eine Anpassung an
vorhandene Beeinträchtigungen des Betroffenen darstellen.
14. Nicht zuzuordnen
Beispiele für die einzelnen Kategorien supportiven Verhaltens
1.
Emotionskontrolle
- Partner beginnt bewusst keinen Disput
- lässt sich eigene schlechte Stimmung nicht anmerken
2.
Persönlicher Kontakt
- fährt jeden Tag in die Klinik
- Unterstützung durch Anwesenheit
3.
Zuneigung
- Körperkontakt aufnehmen
- küsst Patienten
4.
Empathie
- für Patienten da sein
- fragt Patienten nach seinen Wünschen
5.
Einflussnahme auf Stimmung
- mit Optimismus aus Tief herausholen
- sagt Patienten, dass dieser keine Angst haben muss
6.
Feedback
- Fortschritte aufzeigen, die der Patient gemacht hat
- dem Patienten sagen, dass er es schon weit geschafft hat
7.
Praktische Hilfe
- dem Patienten bei Aufstehen helfen
- den Patienten anziehen
8.
Unterstützung der medizinischen Behandlung / des Genesungsverlaufs
- unterhält sich mit Patienten von der Seite, die der Arzt wünscht
- zeigt Patient Bilder
9.
„Positive“ Bewertung und aktivierende Inangriffnahme
- Patienten Mut machen
- ermuntert Patienten zur Selbständigkeit
10. Zukunftsperspektiven
- zeigt Positives für Zukunft auf
- motiviert durch Ziel, in Urlaub zu fahren
11. Information / Einbindung in Familie und soziales Umfeld
- richtet Patient Grüße von Freunden aus
- bringt Post mit, damit Patient über alles Bescheid weiß
12. Weiterführung des bisherigen Lebensstils
- sagt Patient, dass er sich wegen zu Hause keine Sorgen machen braucht
- hat Leitung der Firma übernommen und beruhigt Patienten, dass alles klappt
13. Anpassung des Wohnumfelds an vorhandene Beeinträchtigungen
- besorgt Rollstuhl für Patienten
- versucht Wohnung zu renovieren, damit Patient dann das Zuhause genießen kann
14. Nicht zuzuordnen
- schöpft alle Möglichkeiten aus
- erklärt wie es läuft
Entwicklung des Kategoriensystems
Die Entwicklung des Kategoriensystems zum Rating supportiver Handlungen basiert
auf Angaben der Partner von Patienten bzgl. möglicher supportiver Handlungen zur
Erreichung der drei Ziele supportiven Verhaltens, welche im Card Sorting auf die
Rangplätze 1 bis 3 sortiert wurden.
Es wurden die Angaben der ersten 28 Partner zu T1 betrachtet. Ein Partner konnte
keine Angaben machen, ein weiterer notierte einfach nur "ja", was sofort als "nicht
auswertbar" eingestuft wurde. Die Angaben der verbliebenen 26 Partner wurde für
jede gewählte Karte aufgelistet.
Der wiss. Projektmitarbeiter entwickelte auf der Grundlage der inhaltlichen
Ähnlichkeit der Angaben ein erstes Kategoriensystem. Als heuristische Regel galt,
die Angaben nach den übergeordneten Gesichtspunkten "Handlungen mit Fokus auf
Partner", "Handlungen mit Fokus auf Patient" und "Handlungen mit Fokus auf
soziales Umfeld" zu gruppieren.
Es wurde ein vorläufiges Kategoriensystem mit 21 Kategorien gebildet. Diese wurden
durch einen Satz inhaltlich charakterisiert. Anhand dieser näheren Kennzeichnung
der Kategorien wurden alle Partnerangaben durch den wiss. Mitarbeiter und zwei
studentische Hilfskräfte den Kategorien zugeordnet. Als "Sinneinheiten" galten
zusammenhängend notierte Halbsätze und Stichworte der Partner. Diese Aussagen
wurden darauf hin untersucht, ob sie inhaltlich unterschiedliche Einzelhandlungen
beinhalteten, die ggf. verschiedenen Kategorien zuzuordnen wären. Die Rater
beurteilten die Angaben unabhängig voneinander. Insgesamt lagen 235 Aussagen
vor, worunter sich auf Mehrfachnennungen befanden. Für 217 Items lag eine
Einschätzung von allen drei Ratern vor. 61 % der Items wurden von allen drei
übereinstimmend einer Kategorie zugeordnet, 29 % wurden von zwei der drei Ratern
derselben Kategorie zugeordnet.
Aufgrund dieser Ergebnisse wurde analysiert, für welche der Kategorien die
Zuordnung in hohem bzw. niedrigem Maße übereinstimmte. Kategorien mit hoher
Übereinstimmung wurden als hinreichend genau definiert und identifizierbar
eingeschätzt und beibehalten. Schwach definierte Kategorien wurden nach
inhaltlichen Gesichtspunkten zusammengefasst.
Dies resultierte in einem neuen System mit 14 Kategorien (inkl. einer Restkategorie).
Diese 14 Kategorien, die anhand der Antworten der Partner bzgl. möglicher (somit
"hypothetischer") Verhaltensweisen zur Erreichung der wichtigsten Ziele ihres
supportiven Verhaltens entwickelt wurden, wurden dann auch für das Rating der
konkreten Verhaltensweisen, welche die Partner im Interview zur sozialen
Unterstützung angaben, herangezogen.
Deutsche Version des Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire
von King, Crawford, Wenden, Moss & Wade (1995)
Einige Personen haben nach einer Kopfverletzung oder nach einem Unfall Beschwerden, die
ihnen Sorgen oder Unannehmlichkeiten bereiten. Wir möchten gerne von Ihnen erfahren, ob
die unten genannten Beschwerden zur Zeit bei Ihnen auftreten. Da viele der Beschwerden
auch unter normalen Umständen immer wieder mal auftreten, bitten wir Sie, sich bei Ihrer
Einschätzung mit Ihrem Zustand vor der Kopfverletzung bzw. dem Unfall zu vergleichen.
Markieren Sie bitte bei jeder Aussage die Zahl mit einem Kreis, die Ihrer Einschätzung am
ehesten entspricht.
0 = tritt überhaupt nicht auf
1 = tritt auf, aber nicht stärker als vorher
2 = ist ein geringfügiges Problem
3 = ist ein mittleres Problem
4 = ist ein deutliches Problem
Im Vergleich mit der Zeit vor der Kopfverletzung / dem Unfall,
leiden Sie jetzt an:
1. Kopfschmerzen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
2. Schwindelgefühle
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
3. Übelkeit und / oder Erbrechen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
4. Geräuschempfindlichkeit,
0
1
2
3
4
leicht erregbar durch laute Geräusche
......................................................................................................................................................
5. Schlafstörungen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
6. Müdigkeit, schnellere Ermüdbarkeit
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
7. Reizbarkeit, schnell verärgert
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
8. Gefühl tiefer Traurigkeit, zum Weinen zu Mute
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
9. Frustriertsein oder Ungeduld
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
10. Vergeßlichkeit, schwaches Gedächtnis
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
11. Schwaches Konzentrationsvermögen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
12. Verlangsamtes Denken
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
13. Verschwommensehen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
14. Lichtempfindlichkeit,
0
1
2
3
4
leicht erregbar durch starke Helligkeit
......................................................................................................................................................
15. Doppeltsehen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
16. Nervöse Unruhe
0
1
2
3
4
Treten bei Ihnen irgendwelche andere Beschwerden auf?
Geben Sie bitte an, um welche es sich handelt, und schätzen Sie sie ein.
1.
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
2.
0
1
2
3
4
Deutsche Version des Rivermead Head Injury Follow-up Questionnaire von
Crawford, Wenden & Wade (1996)
Einige Personen haben nach einer Kopfverletzung oder nach einem Unfall Schwierigkeiten,
die ihnen Sorgen oder Unannehmlichkeiten bereiten. Wir möchten gerne von Ihnen erfahren,
ob Sie Probleme mit den unten aufgelisteten Aktivitäten haben. Vergleichen Sie sich bei Ihrer
Einschätzung bitte mit Ihren Fähigkeiten und Ihrem Zustand vor der Kopfverletzung bzw.
dem Unfall. Markieren Sie bitte bei jeder Aussage die Zahl mit einem Kreis, die Ihrer
Einschätzung am ehesten entspricht.
0 = keine Veränderung
1 = keine Veränderung, aber es fällt schwerer
2 = eine leichte Veränderung
3 = eine mittlere Veränderung
4 = eine sehr deutliche Veränderung
Im Vergleich mit der Zeit vor dem Unfall / der Kopfverletzung,
a) hat es eine Veränderung gegeben ...?
1. in Ihrer Fähigkeit, ein Gespräch mit einer Person zu führen
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
2. in Ihrer Fähigkeit, an einem Gespräch mit zwei oder mehr
0
1
2
3
4
Personen teilzunehmen
......................................................................................................................................................
3. bei der Verrichtung alltäglicher häuslicher Arbeiten
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
4. in Ihrer Fähigkeit, Ihre früheren sozialen
0
1
2
3
4
Aktivitäten auszuüben
......................................................................................................................................................
5. in Ihrer Fähigkeit, Ihre früheren Freizeitvergnügen zu genießen 0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
6. in Ihrer Fähigkeit, Ihr früheres Arbeitspensum / Ihren
0
1
2
3
4
früheren Arbeitsstandard beizubehalten
......................................................................................................................................................
7. in Ihrem Empfinden, daß Arbeit Sie ermüden läßt
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
8. in Ihren Beziehungen mit Ihren vorherigen Freunden
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
9. in Ihrer Beziehung mit Ihrem Partner
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
10. in Ihrer Fähigkeit, mit familiären Anforderungen und
0
1
2
3
4
Ansprüchen umzugehen
b) Gibt es andere Schwierigkeiten ?
Geben Sie bitte an, um welche es sich handelt, und schätzen Sie sie ein.
1.
0
1
2
3
4
......................................................................................................................................................
2.
0
1
2
3
4