„Spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes bei

Aus der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
„Spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes
bei somatoformen Störungen“
- Evaluation des Trainingsprogramms -
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2000
von
Bernhard A. Haslinger
geboren in Salzburg
Dekan
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hubert E. Blum
1. Gutachter
Prof. Dr. med. Michael Wirsching
2. Gutachter
Prof. Dr. med. Ulrich Rosin
Jahr der Promotion
2001
DANK
Danken möchte ich Herrn Prof. Dr.med. M. Wirsching für die Übernahme des Erstgutachtens.
Herrn Prof. Dr.med. U. Rosin danke ich für die Übernahme des Zweitgutachtens.
Herrn Dr.med. K. Fritzsche möchte ich für die Überlassung des Dissertationsthemas und für hilfreiche wissenschaftliche Anregungen und Hinweise bei der Erstellung dieser Arbeit danken.
Besonders herzlich danken möchte ich Frau Dipl.-Psych. Astrid Larisch, M.P.H. für die qualifizierte und ausdauernde wissenschaftliche Betreuung der Arbeit und die gute motivierende Zusammenarbeit im Rahmen der Studie.
Mein großer Dank gilt meinen Eltern, die mir mein Studium ermöglichten und mich in jeder
Hinsicht liebevoll unterstützten.
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ..........................................................................................................7
1.1
Somatoforme Störungen als gewichtiger Bestandteil im Behandlungsalltag
des Hausarztes
7
1.1.1
Definition der somatoformen Störung
7
1.1.2
Somatoforme Störungen in der hausärztlichen Praxis
9
1.2
Kurzvorstellung der Studie
1.3
Definition und Beschreibung des Ärztetrainings und des Behandlungmanuals 14
1.3.1
Training
14
1.4
Manual
16
2
Stand der Forschung......................................................................................19
2.1
Relevante Bestandteile einer Ausbildung in spezifischer psychosozialer
11
Kompetenz für Hausärzte
19
2.2
Evaluation von Trainings für Hausärzte
24
2.2.1
Studien in den USA
29
2.2.2
Studien in England
36
2.2.3
Studien anderer Länder
41
2.3
Hypothesen
45
3
Methodik ..........................................................................................................46
3.1
Studiendesign
46
3.2
Beschreibung der Stichprobe
46
3.3
Instrumente
48
3.3.1
FTE - Fragebogen zur Trainings-Evaluation für somatoforme Störungen
in der Hausarztpraxis
48
3.3.2
Fragebögen zur Behandlungszufriedenheit
50
3.4
Statistik
50
4
Ergebnisse.......................................................................................................51
4.1
Aspekte zum Training
51
4.1.1
Teilnahme
51
Inhaltsverzeichnis
4.1.2
Didaktik
51
4.1.3
Wohlbefinden und allgemeine Aspekte zum Training
52
4.2
Auswirkungen auf die Praxis
52
4.2.1
Psychosoziale Anamnese der Beschwerden
52
4.2.2
Herstellung eines psychophysiologischen Zusammenhanges
53
4.2.3
Arzt-Patienten-Beziehung
54
4.2.4
Andere Behandlungsoptionen und Gesprächsführungskompetenz
54
4.2.5
Allgemeine Aspekte
55
4.3
Arzt- und Patientenzufriedenheit
56
4.3.1
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit von Arzt und Patienten
56
4.3.2
Vergleich der Trainingszufriedenheit mit der Behandlungszufriedenheit (Arzt) 60
5
Diskussion.......................................................................................................61
6
Zusammenfassung .........................................................................................71
7
Literatur ...........................................................................................................72
8
Anhang ............................................................................................................78
8.1
Chronologische Literaturübersicht - ausführlich
8.2
Fragebogen zur Trainings-Evaluation der Studie “Somatoforme Störungen
in der Hausarzt-Praxis“
I
VIII
8.3
Fragebogenauswertung - komplett
XI
8.4
Fragebogenauswertung - Kodierung der offenen Fragen
XV
8.5
Fragebogen zur Behandlungszufriedenheit (T0) - Patientenversion
XVI
8.6
Fragebogen zur Behandlungszufriedenheit (T0) - Arztversion
XVII
8.7
Lebenslauf
XVIII
5
Tabellen- und Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1
Chronologische Literaturübersicht
26
Tabelle 2
Soziodemographische Beschreibung der Stichprobe
48
Tabelle 3
Psychosoziale Anamnese
54
Tabelle 4
Arzt-Patient-Beziehung
55
Tabelle 5
Gegenüberstellung von Fragen der komplementären Arzt- und
Patientenfragebögen zur Behandlungszufriedenheit
57
Tabelle 6
Gegenüberstellung von vergleichbaren Fragen des FTE und des FBZ
61
Tabelle 7
Gegenüberstellung der Ergebnisse aus FTE und FBZ
61
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1
Fachrichtung der Hausärzte
49
Abbildung 2
Didaktik
52
Abbildung 3
Gesamtnutzen des Trainings
53
Abbildung 4
Herstellung des psychosozialen Zusammenhanges
54
Abbildung 5
Sicherheit bei der Anwendung der Trainingsinhalte
56
Abbildung 6
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit von Arzt 1 und Patienten zu T0
58
Abbildung 7
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit von Arzt 1 und Patienten zu T1
58
Abbildung 8
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit von Arzt 2 und Patienten zu T0
59
Abbildung 9
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit von Arzt 2 und Patienten zu T1
59
Einleitung
1
1.1
Einleitung
Somatoforme Störungen als gewichtiger Bestandteil im
Behandlungsalltag des Hausarztes
1.1.1 Definition der somatoformen Störung
Somatoforme Störungen stellen keine spezifische Krankheit dar, sondern vielmehr einen Prozeß mit jeweiligem Symptomspektrum (Katon et al., 1991; Kroenke, 1997; Kroenke et al.,
1994). Dabei meint „somatoform“ Krankheiten, die wie körperliche erscheinen, diesen in der
Pathogenese jedoch nicht entsprechen (Hoffmann, 1994). Patienten berichten über subjektive
körperliche Symptome, die scheinbar somatischen Ursprungs sind, sich allerdings organ-pathologisch nicht nachweisen lassen (Kapfhammer, 2000, S. 1304).
Nach der aktuellen Definition der ICD-10 (WHO, 1991) sind somatoforme Störungen charakterisiert durch „die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit
hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer
Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, daß die Symptome nicht körperlich begründbar sind.
Sind aber irgendwelche körperlichen Symptome vorhanden, dann erklären sie nicht die Art
und das Ausmaß der Symptome und das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten.“
(S. 170).
Die so definierten somatoformen Störungen gliedern sich in die Untergruppen der Somatisierungsstörung (F45.0), der undifferenzierten Somatisierungsstörung (F45.1) der hypochondrischen Störung (F45.2), der somatoform autonomen Funktionsstörung (F45.3) und der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.4) (WHO, 1991, S. 171-178).
Für die Entwicklung der somatoformen Störung wird angenommen, daß sie sich als Reaktion
auf psychosozialen Streß manifestiert, der durch Lebensereignisse und für das Individuum
subjektiv belastende Situationen hervorgerufen wird (Lipowski, 1988). Akute und chronische
psychosoziale Stressoren spielen dabei eine bedeutende Rolle. Die Patienten jedoch sind von
der somatischen Genese ihrer Beschwerden überzeugt (Pilowsky et al., 1987). Der Zusammenhang zwischen psychosozialer Problematik und körperlichen Symptomen wird von den
Betroffenen nicht gesehen, oft sogar geleugnet. Die körperliche Symptomatik kann auch nicht
7
Einleitung
willkürlich kontrolliert werden, was die somatoforme Störung von der Simulation oder der
vorgetäuschten (artifiziellen) Störung unterscheidet (Kapfhammer, 2000).
Prädisponierende Faktoren sind familiäre und andere, die psychosoziale Entwicklung bestimmende Einflüsse, wobei Angst- und Streßanfälligkeit, Aggression, Depression und ein
geringes Selbstbewußtsein als aufrechterhaltene Faktoren wirken (Shapiro & Rosenfeld,
1986; Lipowski, 1988). Somatoforme Störungen gehen häufig mit einer erhöhten Komorbidität für Depressionen, Angstkrankheiten und Hypochondrie einher (Hiller & Fichter, 1995;
Kirmayer et al., 1993).
Der Patient profitiert von der Krankenrolle, indem sie ihm Aufmerksamkeit und Unterstützung seines Umfelds verschafft und ihn von sozialen und familiären Erwartungen, Anforderungen und Verpflichtungen entlastet (Servan-Schreiber et al., 1999; Lipowski, 1988). Typischerweise präsentiert er seine körperlichen Symptome wiederholt in Verbindung mit Insistieren auf medizinischen Untersuchungen entgegen wiederholt negativen Ergebnissen und
Versicherungen des Arztes, die Symptome seien körperlich unbegründbar. Der Arzt sollte
sich im klaren darüber sein, daß der Krankheitsgewinn für den Patienten von entscheidender
Bedeutung sein kann, und dies in seine Überlegungen betreffend der Wahl der richtigen Therapie miteinbeziehen. Barsky (Barsky, 1997) formuliert dies folgendermaßen: „ There is no
pill that can cure, and no surgery that can excise, the need to be sick.“
Die Unsicherheit, eine verborgene Krankheit auf keinen Fall zu übersehen und das Drängen
des Patienten veranlassen den Arzt oftmals, apparativ und finanziell aufwendige Untersuchungen durchzuführen, um vielleicht doch noch zu einer „handfesten“ somatischen Diagnose
zu gelangen.
Eine Gefahr des unkontrollierten Vorantreibens diagnostischer Maßnahmen liegt in einer iatrogenen Fixierung des Patienten auf seine Beschwerden, was zu einem Kreislauf der Überweisungen (Uexküll & Köhle, 1990) führen kann, der nicht nur keinen positiven Effekt hat,
sondern die Beschwerden eher noch verstärken kann. Die Verkennung des Beschwerdeangebotes kann zu wiederholten unnötigen, invasiven diagnostischen Maßnahmen oder unzureichend indizierten chirurgischen oder internistischen Therapien führen.
An der diagnostischen Klasse „somatoforme Störung“ der ICD-10 wird jedoch auch starke
Kritik geübt. So wird eine Einteilung nur nach körperlichen Symptomen allein trotz der gro-
8
Einleitung
ßen psychopathologischen Heterogenität der einzelnen Symptome als oberflächlich bezeichnet. Selten handelt es sich, wie in der ICD-10 beschrieben, um reine Zustandsbilder, vielmehr
gehen verschiedene Störungen ineinander über (Murphy, 1990).
Verschieden Forschergruppen entwickelten aufgrund ihrer Erfahrung bei der Durchführung
von Studien zum Thema eigene Kriterien, denen eine breitere, niedrigschwelligere Definition
für Patienten mit somatoformen Beschwerden zugrunde liegt (Escobar et al., 1989; Hiller &
Fichter, 1995; Rief et al., 1997; Bridges & Goldberg, 1985).
1.1.2 Somatoforme Störungen in der hausärztlichen Praxis
Hausärzte stellen die ärztliche Berufsgruppe dar, die am häufigsten von Patienten mit somatoformen Störungen zur weiteren medizinischen Abklärung ihrer Symptome konsultiert wird. In
diversen Studien wurde versucht, die Prävalenz somatoformer Störungen in der Hausarztpraxis zu ermitteln:
Nach Lipowski (1986) lassen sich bei 6-19% aller Patienten in Hausarztpraxen trotz körperlicher Symptome keine somatischen Ursachen feststellen. 25-75% aller Kontaktaufnahmen
mit Allgemeinärzten sollen nach Katon (1984a) aufgrund somatischer Symptome erfolgen,
die von psychosozialen Belastungen herrühren.
Tress et al. fanden 1997 heraus, daß durchschnittlich 30,7% aller Patienten in deutschen
Hausarztpraxen von somatoformen Störungen betroffen sind. Ebenfalls in dieser Größenordnung liegen die Ergebnisse von Bridges und Goldberg (1985), die 500 Neuaufnahmen in Allgemeinarztpraxen in Manchester untersuchten und herausfanden, daß bei mindestens einem
Fünftel der Patienten, die wegen körperlicher Symptome den Arzt aufsuchten, keine spezifische organische Ursache gefunden wurden.
Einer neueren Studie der dänischen Gruppe um Fink et al. (1999) zufolge, die 191 Patienten
in einer konsekutiven Fragebogenerhebung (25-Item-Version der SCL-90) nach ICD-10- und
DSM-IV-Kriterien für somatoforme Störungen untersuchte, beläuft sich die Prävalenz von
Patienten mit somatoformen Störungen in der Hausarztpraxis auf 22,3% (ICD-10-Kriterien)
bis 57,5% (DSM-IV-Kriterien). Zwischen 50% und 71% aller Patienten mit nach ICD-10Kriterien definierten somatoformen Störungen bzw. 36% bis 48% der Patienten mit nach
DSM-IV-Kriterien definierten somatoformen Störungen wurden von den ungeschulten Hausärzten als solche identifiziert. Weiterhin wurde festgestellt, daß Patienten mit somatoformen
9
Einleitung
Störungen nach ICD-10-Kriterien im Vergleich zum Durchschnittspatienten doppelt sooft
nicht-psychiatrische Dienste des Gesundheitssystems in Anspruch nahmen.
Der Hausarzt hat für die medizinische Versorgung von Patienten mit somatoformen Symptomen die zentrale Screening-, Steuerungs- und Behandlungsrolle inne (Kruse et al., 1998a).
Seine diagnostischen und therapeutischen Erwägungen sind richtungsweisend für eine adäquate Behandlung oder aber eine gezielte Überweisung in die entsprechenden Spezialistenhände. Diagnostiziert er falsch oder leitet eine unangebrachte Therapie ein, so kann das für
den Patienten mit somatoformer Störung den Weg in die Chronifizierung bedeuten.
Die genannten Zahlen weisen auf die Bedeutung hin, die dem Hausarzt in der Diagnostik und
Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen zukommt und machen die Notwendigkeit deutlich, Hausärzte optimal in „Psychosomatischer Grundversorgung“ zu trainieren.
Den Hausärzten fehlt zur sicheren Behandlung somatoformer Störungen größtenteils immer
noch die nötige Kompetenz. Nur 18,3% aller psychogen Kranken mit somatischer Krankheitstheorie können im Rahmen der „Psychosomatischen Grundversorgung“ behandelt werden, die Überweisungsrate in die Fachpsychotherapie beträgt 0% (Tress, 1997).
Ziel der 1987 eingeführten „Psychosomatischen Grundversorgung“ (Fritzsche & Wirsching,
1993; Fritzsche et al., 1994) ist es, diese Defizite auszugleichen. Sie gibt dem Arzt bessere
Gesprächsfertigkeit im Sinne eines patientenzentrierten Gesprächskonzepts an die Hand und
vermittelt Wissen in psychosomatischer Medizin für eine effektivere Diagnostik.
Zur Erfassung somatoformer Symptome wurde für den deutschsprachigen Raum ein
Screening-Instrument SOMS entwickelt, das eine breite, niedrigschwellige Definition somatoformer Störungen beinhaltet (Hiller & Fichter, 1995; Rief et al., 1997).
Die adäquate psychosomatische Behandlung somatoformer Störungen nach einem solchen
Training würde zu einer Kostensenkung im Gesundheitswesen beitragen (Shaw & Creed,
1991), da hohe Kosten durch extensiven inadäquaten Einsatz medizinischer Diagnostik bei
fortbestehender Symptomatik und lange Arbeitsunfähigkeitsdauer vermieden werden könnten
(Weber et al., 1990; Smith et al., 1986a; Shaw & Creed, 1991). Nach Ford (1986) werden
allein 10% der Kosten des amerikanischen Gesundheitssystems (2 Mrd. Dollar) für die Behandlung körperlicher Symptome ohne organische Ursache ausgegeben. Smith (1986b) fand
heraus, daß die Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen 9x mehr Kosten ver-
10
Einleitung
ursacht, als die eines Durchschnittspatienten, obwohl oft keine angemessene Diagnostik und
Therapie realisiert werden kann.
Ziel des Trainingsprogramms der Studie ist es, dem Hausarzt aufbauend auf den Kenntnissen
der Psychosomatischen Grundversorgung wirksame spezifische Behandlungsmaßnahmen
bezüglich der Patienten mit somatoformen Störungen zu vermitteln. Die Effektivität und Akzeptanz dieses Trainings soll in der vorliegenden Arbeit genauer untersucht werden.
1.2
Kurzvorstellung der Studie
Bei der Pilotstudie zum laufenden DFG-Projekt „Spezifische psychosoziale Interventionen
des Hausarztes bei somatoformen Störungen“, die in den Jahren 1999 und 2000 an der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der Uniklinik Freiburg durchgeführt wurde, handelte es sich um eine manualgestützte kontrollierte Interventionsstudie. Ihre
Aufgabe war es, die Durchführbarkeit des DFG-Projektes zu prüfen.
Ziel der Studie war es herauszufinden, ob spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes bei Patienten mit somatoformen Störungen im Vergleich zu einer Betreuung im Rahmen der Psychosomatischen Grundversorgung die Behandlungsergebnisse hinsichtlich somatischer Beschwerden und Lebensqualität verbessern.
Allgemeinmediziner und Internisten, die als Hausärzte tätig sind und bereits im Vorfeld der
Studie eine Ausbildung in Psychosomatischer Grundversorgung erhalten hatten, wurden angeschrieben, an der Studie teilzunehmen. Von 15 ursprünglich für die Interventionsgruppe A
vorgesehenen Ärzten, die auch am Training teilnahmen, erklärten sich zunächst zehn bereit,
an der Studie mitzuwirken. Bis zum Ende der Studie verringerte sich die Teilnehmerzahl der
Gruppe A auf sechs Ärzte, deren Daten schließlich in die Studie eingebracht werden konnten.
Von ursprünglich 22 Ärzten, die Interesse an einer Studienteilnahme in der Kontrollgruppe B
zeigten, nahmen schließlich zehn an der Studie teil, deren Daten in die Auswertung eingingen.
Die Interventionsgruppe A erhielt ein manualgestützes Training der Anwendung spezifischer
psychosozialer Interventionen bei somatoformen Störungen und wandte diese im Anschluß an
das Training bei Ihren Patienten an. Gruppe B behandelte ihre Patienten wie bisher im Rahmen der Psychosomatischen Grundversorgung ohne spezifische Schulung.
11
Einleitung
Jeder Teilnehmer dokumentierte innerhalb dreier Monate bis zu zehn Behandlungsepisoden à
6 ca. 20minütigen Sitzungen.
Die Patienten wurden in zwei Stufen rekrutiert: In einem ersten Schritt wurden in den Praxen
der teilnehmenden Ärzte an insgesamt 1088 Patienten ein konsekutives Fragebogenscreening
für somatoforme Störungen (SOMS, Rief et al., 1997) durchgeführt. Patienten mit auffälligen
Fragebogenergebnissen wurden in einem zweiten Schritt zu einem diagnostischen Interview
für psychische Störungen (Mini-DIPS, Margraf, 1994) eingeladen. Unter Berücksichtigung
weiterer Einschluß-1 und Ausschlußkriterien2 konnten schließlich 61 Patienten für die Studie
ausgewählt werden. Davon befanden sich 26 Patienten in der Interventionsgruppe, 35 in der
Kontrollgruppe.
Für beide Gruppen wurden identische Meßinstrumente verwandt, ebenfalls galten die selben
Erhebungszeitpunkte T0 (vor der Intervention) und T1 (nach Abschluß der Interventionsphase).
Gemessen wurden Daten der Patienten und der Ärzte. Patientendaten wurden zu beiden Zeitpunkten zu den Themengebieten somatoforme Störungen (SOMS - Screening für somatoforme Störungen, Rief et al., 1997), Angst und Depressivität (HADS - Hospital-Anxiety-Depression-Scale, Zigmond, A.S. & Snaith, R.P., 1983), Lebensqualität (SF-12 Health-Survey,
Ware et al., 1993; Bullinger et al., 1998) per Fragebogen erhoben. Ebenso bearbeiteten die
Patienten die Symptom-Checkliste (SCL-90-R, Derogatis, 1977; Franke, 1995), den Fragebogen Kontrollüberzeugung zu Krankheit und Gesundheit (KKUG, Nübling, 1991) und führten eine Basisdokumentation über Gesundheitskosten, Arbeitsunfähigkeit und Krankenhausaufenthalte.
Die Ärzte füllten vor T0 einen Fragebogen zur Praxisstruktur und Fortbildung in Psychosomatischer Grundversorgung, psychosomatischer Medizin und Psychotherapie aus. Basisdoku-
1
Körperliche Beschwerden, die organisch nicht ausreichend erklärbar sind und das Wohlbefinden stark
beeinträchtigen; Dauer der Beschwerden mindestens 3 Monate; mehr als 5 Arztbesuche pro Jahr; Auffällige
Werte im Screeningverfahren (SOMS 6/4); Einverständniserklärung, Therapieverfügbarkeit für sechs Monate,
Alter: 18 bis 65 Jahre
2
Schwere organisch oder psychisch begründete Erkrankungen; schwerer Drogenabusus (Alkohol, Medikamente,
etc.); mangelnde intellektuelle und/oder sprachliche Fähigkeiten
12
Einleitung
mentation sowie Angaben zu den Gesundheitskosten werden zu jedem der zwei Zeitpunkte
gemacht.
Sowohl Ärzte als auch Patienten bearbeiteten zu beiden Zeitpunkten einen nicht standardisierten, für diesen Zweck entwickelten Fragebogen zur Verlaufsdokumentation, in dem, jeweils für die entsprechende Gruppe formuliert, nach Zufriedenheit mit dem Gesundheitszustand des Patienten und der Behandlungszufriedenheit der letzten Monate gefragt wurde.
Mit Hilfe dieses Studienkonzeptes wurde die Effektivität einer spezifischen Fortbildung zur
Behandlung somatoformer Störungen im Vergleich zu einer unspezifischen Ausbildung in
Psychosomatischer Grundversorgung analysiert. Mit den Inhalten und Schwerpunkten dieses
Trainingsprogramms setzt sich folgendes Kapitel auseinander.
13
Einleitung
1.3
Definition und Beschreibung des Ärztetrainings und des
Behandlungmanuals
1.3.1 Training
Das Ärztetraining, das eine Optimierung der Behandlungskompetenz in Psychosomatischer
Grundversorgung liefert, wurde nach dem aktuellen Stand der Literatur und eigenen Erfahrungen mit der Behandlung von somatoformen Störungen im hausärztlichen Kontext konzipiert (Fritzsche, 1996). Hausärzte sollen nach dem Training in der Lage sein, selbständig
Patienten mit körperlichen Beschwerden ohne Organbefund, bei denen aufgrund der biopsychosozialen Anamnese psychosoziale Konflikte maßgeblich bei Entstehung und Aufrechterhaltung der körperlichen Beschwerden beteiligt sind zu behandeln.
Ziel der psychosozialen Interventionen ist die Veränderung des Krankheitskonzeptes des Patienten durch Beeinflussung der kognitiven Verarbeitung seiner Beschwerden und der Entwicklung alternativer Erfahrungen im Alltag. Ernstnehmen körperlicher Beschwerden, keine
vorzeitige Verknüpfung der Symptomatik mit psychosozialen Belastungen, Beachtung von
Ärger, Hilflosigkeit, Enttäuschung bei Arzt und Patient, Geduld und eine bescheidene Zielsetzung seitens des Arztes stellen die angestrebte Grundhaltung des Hausarztes dar.
Die psychosozialen Interventionen haben mehrere Schwerpunkte, so z.B. die gemeinsame
Entwicklung eines alternativen Krankheitsmodells, Reattribuierung, Fehlwahrnehmung und
Fehlinterpretation der Beschwerden und eine aktive Beteiligung des Patienten an der Behandlungsplanung (z.B. Führen von Symptomtagebüchern). Ebenso die Verbalisierung von
Gefühlen und die Beeinflussung des Zusammenhangs von Symptomen und Lebensgestaltung
durch z.B. Streßreduktion, sowie das Training der Differentialdiagnose der somatoformen
Störung, Differentialindikation und Motivierung des Patienten für weiterführende Behandlung
(z.B. Entspannungstherapie, Fachpsychotherapie).
Der Kurs Psychosomatische Grundversorgung liefert Grundlagen in Form von Kenntnissen
über psychische und psychosomatische Zusammenhänge auf denen das Trainingsprogramm
aufbaut.
14
Einleitung
In drei Trainingseinheiten über sechs Abende verteilt werden den Teilnehmern wichtige Inhalte im Zusammenhang mit Diagnose und Behandlung von somatoformen Störungen nahegebracht.
1. Der erste Trainingsabschnitt umfaßt allgemein Informationen über Häufigkeit, Erscheinungsbild und Entstehungsbedingungen, ebenso die besondere Situation in der Hausarztpraxis. Weiterhin wird das Erkennen behandlungsbedürftiger psychosozialer Konflikte
sowie deren differentialdiagnostische Abgrenzung von psychiatrischen Erkrankungen
trainiert. Die Bedeutung einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung ebenso die Bedeutung der Erhebung der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten werden behandelt.
In Übungen zur biopsychosozialen Anamnese, Wahrnehmung eigener Gefühle, Übungen
zur Körperwahrnehmung, Gesprächsführung und zum individuellen Krankheitsverständnis werden diese Inhalte verdichtet.
2. Die zweite Trainingseinheit behandelt lerntheoretische und kognitive Aspekte bei somatoformen Störungen und deren Beeinflussung durch veränderte Körperwahrnehmung. Indikationen für Entspannungsübungen, Behandlung durch Psychopharmaka und andere Medikamente, aktive Beteiligung des Patienten am therapeutischen Prozeß (z.B. Einsatz von
Symptomtagebüchern) und die Theorie der Symptomatik als Lösungsversuch psychosozialer Probleme sind weitere Themen dieser Trainingseinheit. Angesprochen werden die
Akzeptanz von Abwehr und Widerstand bei Bewußtwerdung von schmerzhaften Konflikten, Möglichkeiten der Vermittlung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses beim Patienten, die Akzeptanz von Stagnation des Behandlungsprozesses und die somatische Fixierung.
3. Teil drei vertieft nochmals die ersten beiden Teile, macht Differentialindikationen zur
fachpsychotherapeutischen Behandlung deutlich und informiert über Kooperationsmöglichkeiten des Hausarztes mit Psychotherapeuten und Psychiatern.
15
Einleitung
1.3.2 Manual
Das Manual stellt einen Leitfaden des Vorgehens im therapeutischen Setting mit Patienten mit
somatoformen Störungen dar, welches dem aktuellen Wissenstand entsprechend interaktionelle und kognitiv-verhaltenstherapeutische Aspekte integriert. Für ein optimales Behandlungsergebnis bedarf es neben einer Ausbildung in Psychosomatischer Grundversorgung eines
spezifischen manualorientierten Trainings (s.o.).
Das Therapieprogramm, das eine Fachspsychotherapie auf keinen Fall ersetzen kann, konzentriert sich in seinen Interventionen auf die Veränderung des Symptomverhaltens beim Patienten mit Hinweis auf mögliche damit zusammenhängende Konflikte ohne diese jedoch genauer durchzuarbeiten. Entwickelte Problemlösungen beziehen sich immer auf die aktuelle
Situation.
Das Manual gliedert den Therapieplan in 6 Sitzungen mit unterschiedlichen Schwerpunkten
und basiert generell auf folgenden Grundhaltungen: Ernstnehmen der körperlichen Beschwerden, Vermeidung vorschnellen Aufdeckens psychischer Konflikte, Beachtung der Übertragung und Gegenübertragung bei Arzt und Patient, Geduld und bescheidene Zielsetzung.
Nach ausführlicher biopsychosozialer Anamnese und Erörterung des subjektiven Krankheitsverständnisses des Patienten schließt die erste Sitzung mit der Versicherung, daß keine lebensbedrohliche Krankheit vorliegt, jedoch mit dem Angebot, in fortlaufend kontinuierlicher
Behandlung die Beschwerden zu lindern. Besonders wichtig ist zu diesem Zeitpunkt die
Entwicklung einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung.
In der zweiten Sitzung soll ein alternatives Krankheitsmodell für die Symptomatik durch Verdeutlichung psychophysischer Zusammenhänge entwickelt werden, dies kann durch Beispiele
von bekannten psychophysischen Zusammenhängen (z.B. Angst s Herzklopfen) oder unter
Verwendung von Bildern erreicht werden. Die psychosoziale Anamnese wird komplettiert.
Der Schwerpunkt der dritten Sitzung liegt in der Verdeutlichung psychophysiologischer Zusammenhänge, was dem Patienten am effektivsten durch Wahrnehmungen am eigenen Körper
verdeutlicht werden kann. Durch eine Verbesserung der situativen Wahrnehmung bei Auftreten der Symptome und Rückführung auf nachvollziehbare psychophysiologische Prozesse
kann eine Beeinflussung der kognitiven Verarbeitung der Beschwerden erreicht werden. Besonders wichtig ist hierbei die Entschlüsselung des Teufelskreises zwischen körperlichen Be16
Einleitung
schwerden, Anspannung, Wahrnehmung, Fehlbewertung wie Angst vor ernsthaften Krankheiten, Verstärkung der Anspannung und der Symptomverstärkung.
Durch aktive Beteiligung des Patienten an der Therapieplanung (Symptomtagebücher), Verbalisierung von belastenden Emotionen und Erörterungen zum Umgang mit Gefühlen in Konfliktsituationen soll in der vierten Sitzung Entlastung möglich werden und gleichzeitig kognitive Verarbeitungsmechanismen weiter beeinflußt werden.
In der fünften Behandlungssitzung soll der Zusammenhang zwischen Persönlichkeit, Lebensgeschichte, aktueller Lebenssituation und der belastenden Symptomatik hergestellt werden.
Die positive Schutzfunktion der Symptomatik gegenüber Überforderungen oder schmerzhaften Belastungen soll verdeutlicht werden.
Die sechste und letzte Sitzung gemäß dem Manual stellt die Entwicklung alternativer Verhaltensweisen und Lebensmuster in den Mittelpunkt. Motivation zu Entspannungsverfahren und
gegebenenfalls zur Vorstellung beim Psychotherapeuten haben hier ihren Platz.
Nach Einführung ins Thema und Kurzvorstellung der Pilotstudie wird im folgenden Teil der
Arbeit ein Überblick über den Stand der aktuellen Forschung auf dem Gebiet psychosozialer
Trainings für Hausärzte gegeben, indem bedeutende Trainingsaspekte herausgearbeitet und
einzelne Studien vorgestellt werden.
17
Stand der Forschung
2
2.1
Stand der Forschung
Relevante Bestandteile einer Ausbildung in spezifischer psychosozialer
Kompetenz für Hausärzte
In den letzten Jahrzehnten wurde der Rolle des Hausarztes als Schlüsselfigur im medizinischen Versorgungssystems immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt, was sich auch in einem
zunehmendem Fort- und Weiterbildungsangebot manifestiert. Wie oben beschrieben, präsentiert etwa ein Viertel des Patientenguts einer Hausarztpraxis körperliche Symptome ohne
plausible somatische Ursache. Um den Hausarzt diagnostisch und therapeutisch gegenüber
dieser nicht unerheblichen Zahl zu wappnen, wurden im Laufe der Zeit spezielle Trainingsprogramme entwickelt. Seit den frühen 90er Jahren finden sie sich im Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebot beinahe jeder Medizinischen Hochschule wieder (Hulsman et al., 1999).
Die Fähigkeit von Hausärzten, psychische Störungen ihrer Patienten aufzudecken, steht in
Beziehung zu ihrer Gesprächsführungskompetenz (Marks et al., 1979; Goldberg et al., 1980;
Goldberg et al., 1982). Diese Kompetenz kann durch gezieltes Training verstärkt werden
(Gask et al., 1988; Bowman et al., 1992). Mehrfach wurde bereits gezeigt, daß Kenntnisse
und Fertigkeiten auf dem Gebiet der psychosozialen Medizin nicht nur die Zufriedenheit des
Patienten und seine Kooperation steigern, sondern auch Behandlungsergebnisse verbessern
und das sogenannte „doctor-shopping“ senken (Smith et al., 1995).
Methodisch arbeiten die Trainings mit unterschiedlichen Mitteln. Manuale, Vorträge, Lehrvideos, Kleingruppenarbeit, supervidierte auf Video oder Tonband aufgezeichnete Interviews
mit Patienten oder Schauspielerpatienten und Rollenspiele gehören zum pädagogischen Repertoire. In einigen Trainings wird das angeeignete Wissen durch praktische Erfahrungen im
Konsil-Liaison-Dienst, in Einrichtungen psychosozialer Dienste oder durch Behandlung eigener Patienten nach den im Training gelernten Inhalten weiterhin gefestigt. Auf diese Weise
können direkt Erfahrungen im Umgang mit Patienten gesammelt werden, die an Ängsten,
Depressionen oder somatoformen Störungen leiden (Roter et al., 1990; Smith et al., 1991;
Sivik, 1992).
Unterschieden werden trainerorientierte Trainings, die sich in ihrem Ablauf ausschließlich
nach dem vorbereiteten Programm des Trainers richten und teilnehmerorientierte Trainings,
19
Stand der Forschung
die inhaltlich individuell auf die Bedürfnisse und Schwächen der Teilnehmer eingehen können.
Als besonders effektiv zu bewerten sind die Feedback-Trainingsmethoden, in denen der Teilnehmer direkt nach dem Behandlungsgespräch, nach Rollenspielen oder später durch die
Auswertung von Tonband- oder Viedeoaufnahmen Rückmeldung über sein Verhalten im Gespräch erhält (Gask et al., 1988; Gask, 1998). Auf diese Art kann optimal auf unbewußte, verdeckte Schwächen der Gesprächsführung des Arztes und nicht wahrgenommene Hinweise
oder Reaktionen des Patienten eingegangen werden (Langewitz et al., 1998).
Trotz unterschiedlicher Methodik zielen die Trainings meist alle auf die Entwicklung bzw.
Festigung des ärztlichen Gesprächsverhaltens durch Vermittlung psychosomatischen Wissens
und Fertigkeiten rezeptiver, emotionaler und kognitiver Qualität. Hulsman gliedert in einer
Übersichtsarbeit die Trainingsziele in drei Kategorien: rezeptives Verhalten, Informationsaustausch und zwischenmenschliches, affektives Verhalten (Hulsman et al., 1999), die im
folgenden weitert erläutert werden sollen.
Rezeptives Verhalten betont das nicht-direktive, aktive Zuhören und die Anregung der Patienten, frei über Sorgen und Nöte zu sprechen. Der Arzt verhält sich so, daß es dem Patienten
ermöglicht wird, aktiv an der Interaktion teilzunehmen. Das Gespräch erhält dadurch einen
patientenzentrierten Charakter. Dazu gehört zum Beispiel die Wahrnehmung verbaler und
non-verbaler Kommunikation zwischen Arzt und Patient und der Umgang damit (Gask et al.,
1987). Zu den non-verbalen Informationen gehört neben der Wahrnehmung von Emotionen
des Patienten wie Wut und Trauer auch das Erkennen von Gegenübertragungsreaktionen
(Smith et al., 1991). Der Patient sollte auch zum Ansprechen schwieriger Themen motiviert
werden, wobei der Arzt in der Lage sein muß, ihm im Ausdruck Hilfestellung zu geben (Roter
et al., 1995). Bei Unklarheiten oder verdeckten Emotionen im Gespräch werden die Ärzte im
Training dazu ermuntert klärend nachzufragen bzw. Patienten nach Beispielen zu fragen
(Gask et al., 1987). Bensing und Sluijs (1985) sehen als oberstes Trainingsziel eine „passive,
aufmerksame und einfühlsame Haltung“ des Arztes, „in der Zuhören die wichtigste Rolle
spielt“.
Das Training soll die Effizienz und Effektivität des Informationsaustauschs steigern. Ziel ist
es, durch genaue Information über Krankheit und Behandlung die Angst beim Patienten zu
reduzieren, seine Zufriedenheit zu steigern und seine Mitarbeit zu fördern (Putnam et al.,
1988). Ein gut aufgeklärter Patient kann gleichberechtigter und sinnvoller an medizinischen
20
Stand der Forschung
Entscheidungen beteiligt werden (Langewitz et al., 1998). Ebenso wird angestrebt, vom Patienten ein möglichst umfassendes Bild zu erhalten. Dazu gehört zunächst die Erhebung einer
genauen Anamnese in biologisch, psychisch und sozialer Dimension mit eventuell zu den
Hauptsymptomen assoziierten Beschwerden und Belastungen (Roter et al., 1995) und z.B. der
genauen Beschreibung eines typischen Schmerztages (Gask et al., 1989). Die Frage nach der
subjektiven Krankheitstheorie des Patienten (Gask et al., 1989; Levinson & Roter, 1993) und
eine Klarstellung der Erwartungen des Patienten an den Arzt (Roter et al., 1995) sind bedeutende Trainingsziele. Auf verschiedene Fragetechniken (offen, geschlossen, gerichtet, suggerierend etc.) und deren Wirkung wird hingewiesen und die angemessene Anwendung vertieft
(Roter et al., 1990; Gask et al., 1987).
Oftmals sind Ärzte gefordert, ihren Patienten nicht erwartete Nachrichten mitteilen zu müssen. Je nach Krankheit kann dies ein positives Ergebnis von Untersuchungen sein. Bei Patienten mit somatoformen Störungen sind dies jedoch negative Untersuchungsergebnisse, die
der subjektiven somatischen Theorie als Ursache der Symptome entgegenstehen. Wie dies auf
nicht kränkende oder verletzende Weise gelingen kann, ist Inhalt einiger Trainings (Smith et
al., 1998). Einer der zentralen Inhalte der Kategorie Informationsverhalten ist es sicherlich,
dem Patienten den Zusammenhang von physischen und psychischen Symptomen zu erklären
(Gask et al., 1989). Wie z.B. Angst und Depressionen über Verspannungen Schmerzen verursachen können, kann durch praktische Demonstrationsübungen verdeutlicht werden (Kaaya et
al., 1992).
Die dritte Kategorie (zwischenmenschliches und affektives Verhalten) hat zum Ziel, eine gute
interpersonelle Beziehung zwischen Arzt und Patient zu schaffen, die dem Patienten in offener, vertrauensvoller Atmosphäre die Möglichkeit gibt, sich frei auszudrücken. Verändert
werden kann die Haltung, mit der dem Patienten begegnet wird. Das Ernstnehmen von
Symptomen des Patienten, eine empathische Haltung seinen Problemen gegenüber und grundsätzlich eine „bedingungslos, positive Sichtweise“ des Patienten (Bensing & Sluijs, 1985)
sind bedeutende Inhalte dieser Kategorie.
Erweitertes Wissen und Verständnis psychischer Krankheitsbilder und deren Behandlung ermöglichen es dem Arzt in vielen Situationen gelassener mit dem Patienten umzugehen. Die
Vermittlung einer psychosomatischen Einstellung zu Krankheit und Gesundheit ebenso Beschreibungen eines psychosomatischen Schmerzkonzepts finden sich in Trainingsprogrammen wieder.
21
Stand der Forschung
Im Sinne eines auf die Bedürfnisse der Teilnehmer zugeschnittenen Trainings können spezielle Probleme der Gesprächsführung und Probleme im Umgang mit schwierigen Patienten
bearbeitet werden. Informationen zum adäquaten Einsatz von Psychopharmaka werden in den
Trainingsprogrammen zweier Studien vorgestellt (Smith et al., 1991; Smith et al., 1998).
Nach der Übersicht über Inhalte und wesentliche Ziele von Kommunikationstrainings mit
psychosozialem Schwerpunkt soll nun zum Abschluß dieses Kapitels kurz ein erfolgversprechendes Behandlungs-Modell einer britischen Forschergruppe vorgestellt werden.
Die Forschergruppe um Goldberg und Gask entwickelte 1989 ein Drei-Stufen-Modell zur
Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen (Goldberg et al., 1989; Kaaya et al.,
1992):
In der ersten Stufe läßt der Arzt sich ausführlich, gemäß einer biopsychosozialen Medizin,
die körperlichen Beschwerden und die psychosoziale Situation des Patienten beschreiben.
Dabei ist das subjektive Krankheitsverständnis des Patienten ebenso von Bedeutung wie seine
Vorstellungen einer angemessenen Therapie. Dem Patienten soll deutlich werden, daß der
Arzt die Natur seiner Beschwerden erkennt (feeling understood). Wirkungsvolle Behandlungselemente sind in diesem Schritt sowohl der Aufbau einer vertrauensvoll empathischen
Arzt-Patient-Beziehung wie das Ernstnehmen der körperlichen Symptomatik und des subjektiven Krankheitsverständnisses. Am Schluß wird eine kurze, gezielte körperliche Untersuchung durchgeführt.
In einem zweiten Schritt werden die diagnostischen Ergebnisse vom Arzt zusammengefaßt
und dem Patienten rückgemeldet. Der Patient sollte die ganze Zeit spüren können, daß der
Arzt ihn und seine Beschwerden in jedem Fall ernstnimmt. Die Verbindung zwischen körperlichen Symptomen und psychischer Belastungen soll anhand von Beispielen und Erklärungsmodellen (Sprichwörter, Teufelskreis: Emotion - Psychophysiologie - Symptome - Emotion)
verdeutlicht werden, um beim Patienten ein breiteres psychosomatisches Krankheitsverständnis zu entwickeln (changing the Agenda). Dabei ist von Bedeutung, die Symptome des
Patienten nicht zu früh mit psychosozialen Belastungen zu verknüpfen.
Die dritte Etappe stellt den Zusammenhangs zwischen körperlichen Symptomen und psychosozialem Hintergrund des Patienten her (making the link). Verschiedene praktische Bei-
22
Stand der Forschung
spiele wie psychische oder physische Belastungen, die Schmerzen und körperliche Beschwerden verursachen können, werden demonstriert, um beim Patienten ein besseres Verständnis zu
erreichen. Die Symptome werden zu ähnlichen Beschwerden nahestehender Bezugspersonen
mit offensichtlich psychosomatischem Ursprung in Beziehung gesetzt. Dem Patienten soll
ermöglicht werden, die ihn belastenden Emotionen frei äußern zu können. Durch das Erlernen
von Entspannungstechniken und Führen von Symptomtagebüchern kann er aktiv am Genesungsprozeß beteiligt werden.
Die wesentlichen Inhalte psychosozialer Kommunikationstrainings für Internisten, Hausärzte
und Allgemeinärzte zum verbesserten Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen
wurden dargestellt. Das folgende Kapitel liefert nun einen Überblick über aktuelle Studien zur
Evaluation besagter Trainingsprogramme und stellt dar, wie effektiv sich diese Inhalte vermitteln ließen.
23
Stand der Forschung
2.2
Evaluation von Trainings für Hausärzte
Im Rahmen der Qualitätssicherung und zur Verbesserung bisher existierender Trainingsformen wurde in den letzten Jahren immer mehr Wert auf eine schon vor dem Training geplante
Evaluation der Effektivität und Akzeptanz des Trainings unter den Teilnehmern gelegt. Einflüsse des Trainings für Internisten, Haus- und Allgemeinärzte auf die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung und deren physisches Wohlbefinden rücken immer stärker in den
Fokus der Trainingsevaluation. Letzteres stellt das zentrale Anliegen einer solchen Fortbildungsveranstaltung dar: durch neu erworbene Fertigkeiten, die auf eine Vielzahl klinischer
Settings anwendbar sind und dauerhaft beibehalten werden, einen günstigen Einfluß auf die
Versorgung des Patienten auszuüben (Sanson-Fisher, R. et al., 1981).
Durch die Evaluation wurden bedeutende Erkenntnisse über die Qualität von Trainingsbausteinen, aber auch die Lern- und Lehrbarkeit unterschiedlicher Gesprächs- und Behandlungsfertigkeiten gewonnen. Dabei wurden die Ergebnisse hauptsächlich aus drei Quellen bezogen:
1. aus der Selbsteinschätzung seiner Fertigkeiten durch den Arzt, seines Wissens und Einstellung, 2. aus der unabhängigen Gesprächs- und Verhaltensbeobachtung der Arzt-PatientBeziehung durch Fremdrater und 3. aus der Messung von Patienten-outcome-Effekten und der
Patientenzufriedenheit.
Ad 1) Die erste Erhebungsmodalität stellt eine zwar wichtige, aber dennoch ungenügende
Form der Evaluation dar. Ärzte machen verzerrte Angaben oder sind gegenüber den Trainingsbedingungen nicht objektiv genug. Positive post-Trainingsergebnisse spiegeln hier nicht
nur den reinen Trainingseffekt wieder, sondern sind oft auch Zeichen der Bereitwilligkeit der
Teilnehmer, unabhängig von jedweder Verbesserung, die Anstrengungen des Trainings nicht
als nutzlos zu bewerten (Hulsman et al., 1999).
Eine Ausnahme stellen die Befragungen der Ärzte dar, in denen es um die Wahrnehmung psychosozialer Probleme beim Patienten oder die Zufriedenheit mit der Kommunikation im Patientengespräch geht. Ergebnisse dieser Erhebungen werden meist durch entsprechende Ergebnisse von Patientenbefragungen validiert (GHQ, Zufriedenheit mit der Kommunikation im
Arzt-Patient-Gespräch).
Ad 2) Die unabhängige Verhaltensbeobachtung der Arzt-Patient-Beziehung stellt einen wichtigen Indikator für die Evaluation des Trainingseffekts dar. Untersucht werden hier entweder
auf Tonband oder Video aufgenommene Patientengespräche oder standardisierte Gespräche
mit Schauspieler-Patienten, die nach bestimmten Rating-Skalen ausgewertet werden. Das Ge-
24
Stand der Forschung
spräch mit einem Schauspielerpatienten birgt den Nachteil, daß der Arzt sich der künstlich
hergestellten Situation bewußt ist und sich demzufolge anders verhält als in der Realität. Allerdings fallen unkontrollierbare Faktoren weg und erworbene Kompetenz kann effektiver
gemessen werden als mit dem realen Patienten. In jedem Fall weiß der Arzt aber, daß er sich
„profilieren“ muß, d.h. ihm ist bewußt, daß das Gespräch aufgezeichnet und bewertet wird,
was zu einer positiven Verzerrung der Ergebnisse führen kann.
Ad 3) Das dritte Instrument zur Messung des Trainingseffekts stellt die Messung von Patienten-outcome-Effekten dar. Hier unterscheidet Hulsman (Hulsman et al., 1999) zwischen proximaler, arztorientierter Messung, Patientenratings, die die Gesprächsfertigkeiten des Arztes
und die Zufriedenheit mit der Behandlung bewerten und distaler, patientenorientierter Messung, die die Compliance des Patienten, sein psychisches Befinden und sein Allgemeinbefinden erhebt. Qualitativ ist diese Form der Evaluation mit am wertvollsten, da sich letztlich am
Patienten zeigt, ob das Ärztetraining Erfolg hatte oder nicht.
In die folgende Literaturübersicht wurden Studien eingeschlossen, die Trainings in psychosozialer Kompetenz für Internisten, Haus- und Allgemeinärzte evaluieren. Die Recherche in
den Datenbanken Medline, Psychlit und Psyndex erbrachte 20 in Frage kommende Studien,
die im folgenden dargestellt werden (siehe Tabelle 1, ausführliche Version im Anhang 8.1).
Von den 20 untersuchten Studien wurde bei vieren eine sehr gründliche Erhebung durchgeführt (Sideris et al., 1986; Gask et al., 1988; Roter et al., 1995; Smith et al., 1998): sowohl
Selbsteinschätzung der Ärzte, die Einschätzung der Kommunikation mit ihren Patienten und
deren psychischen Belastungsgrad, Fremdeinschätzung der Fertigkeiten des Arztes während
der Patientengespräche (Auswertung von Audio- oder Videoaufnahmen) und Befragung des
Patienten nach Zufriedenheit und Compliance mit dem ärztlichen Gespräch wurden in die
Auswertung mit eingeschlossen. Fünf Studien schlossen sowohl Fremdrating als auch Patienten-outcome in ihre Erhebung mit ein (Putnam et al., 1988; Gask et al., 1989; Roter et al.,
1990; Kaaya et al., 1992; Langewitz et al. 1998). Andere Trainings wurden ausschließlich
durch Fremdeinschätzung von auf Audio- oder Videokassette aufgezeichneten Patientengesprächen (Bird & Lindley, 1979; Bensing & Sluijs, 1985; Levinson & Roter, 1993) oder
nur durch Selbsteinschätzungen der Ärzte (Smith et al., 1991; Sivik, 1992; Smith et al., 1985)
evaluiert.
25
Stand der Forschung
Tabelle 1: Chronologische Literaturübersicht
Studie
Autor/Jahr
McLean et.
al. 1975
Merkel et al.
1983
Bird et al.
1979
Bensing &
Sluijs 1985
Sideris et al.
1986
Evans et al.
1987
Gask et al.
1987
Gask et al.
1988
Putnam et
al. 1988
Gask et al.
1989
Roter et al.
1990
Smith et al.
1991
Bowman et
al. 1992
Kaaya et al.
1992
Design
Prospektiv
(prä, post, f-up)
Retrospektiv,
Vergleich
Prospektiv
(prä, peri, post)
Prospektiv
(prä, post)
(Post-test, f-up), K
Levinson et
al. 1993
Prospektiv
(prä, post)
Prospektiv
(prä, post)
Prospektiv
(prä, post)
Prospektiv
(prä, post), K
Prospektiv
(prä, post)
Retrospektiv
(2 m post)
Prospektiv
(prä, post, f-up), K
Retrospektiv
(f-up)
Prospektiv
(prä, post)
Prospektiv
(prä, peri, post), K
Prospektiv
(prä, post), K
Roter et al.
1995
Retrospektiv
(post, f-up), rand., K
Smith et al.
1995
Langewitz et
al. 1998
Smith et al.
1998
Prospektiv
(prä, post), rand., K
Prospektiv
(prä, post), rand., K
Prospektiv
(prä, post), rand., K
Sivik 1992
*
**
A
A-FB
Ak
B
C
E
Training
Teilnehmer*
2
6**
10**
Patienten
5 P/Arzt
P
3
SP
6
P
25 T
25 K
40
10
14**
11** T
8** K
20**
24 T
24 K
28** T
20** K
40 P
10 P/Arzt
SP
P
268 P
SP
SP, P
P
Methode
M, R, SV
Fremdrating
Selbstrating
A
—
—
-
HA sind unfähig, psychosoziale Unterstützung zu geben
—
F, E
Z
+
Trainingseffekt bei T1 besser als bei T2 in E, F, W; P
gleich zufrieden mit T1 und T2
V
—
—
+
—
V
—
—
+
—
A
Z
C, Z
+
Z der P ist Prädiktor für r C
1d
—
10 min +
90 min
—
S, A-FB, KG
Ergebnis
Pat.outcome
Dauer
T1: S, B, SV
T2: S
SV, V-FB, S, MB
Evaluation
Trainingseffekt
r Gesprächsdauer, P sprechen trotz Zeitangebot nicht
vermehrt psychosoz. Probleme an
S
2x3 h
—
—
Angst, Z, C
+
r Z mit trainierten Ärzten; r trait-Angst, tstate-Angst bei
Pat. trainierter Ärzte
M, MB, A-FB, VFB
18x2 h
V
PSP
—
+
Positive Kritik der Ärzte am Training
M, MB, V-FB
18x2 h
V
PSP
GHQ
+
Videorating, bessere Übereinstimmung der Diagnosen
mit den Ergebnissen des GHQ
4h
A
—
Z, C, Sy
+
Pat.-outcome nimmt nicht in dem Maße zu wie erwartet
V
—
Z
+
r Z der SP
M, SV, MB, S,
RS, A-FB
MB, RS, SV, KG,
V-FB
—
V
—
Z
+
r Z der SP mit trainierten Ärzten; Aktenvermerke zeigen
keine Unterschiede zwischen K und T
1m
—
W, E, F, Ak
—
+
r W, r E, r F; gute Akzeptanz des Trainings
V
—
—
+
Anhaltend positiver Trainingseffekt
r Z der SP
RS, V-FB, Pr, SV
S, M, MB, RS,
SV, Pr
—
10
SP
Siehe Gask‘88
Siehe
Gask‘88
18**
SP
M, MB, V-FB, RS
7w
V
—
Z
+
P
S, Pr, SV
5a
—
W, F, Z, Ak
—
+
P
T1: S
T2: V-FB, SV, RS
T1: 4,5 h
T2: 2,5 d
A
—
—
-/+
T1: RS, V-FB
T2: M, V
2x4 h
A
PSP
GHQ
+
V, RS, MB
1m
—
W, E, F
—
+
Frauen z.T. positiver als Männer
6T
51 K
15 T; 15 K
20 T
22
23
27 K
15** T
11** K
19** T
23** K
31 T
32 K
: Hausärzte (Allgemeinmediziner, Internisten)
: angehende Ärzte
: Audio
: Audio-Feedback
: Akzeptanz, Kritik am Training
: Balintgruppe
: Compliance
: Einstellung
648 P, SP
P
SP
P, SP
F
f-up
GHQ
K
KG
M
MB
P
V-FB, KG, RS, S
M, MB, RS, A-FB
22,5 h/6 m
1m
: Fertigkeit
: follow-up
: General Health Questionnaire
: kontrolliert / Kontrollgruppe
: Kleingruppe
: Manual
: Modellbeispiel
: Patienten
V
A, V
Ungenügend spezifische Evaluation, positive Resonanz
auf das Training
Kein Effekt des 2,5h-Trainings;
Positiver Effekt des 4,5d-Trainings
Höherer Trainingseffekt beider Gruppen gegenüber K,
Reduktion psychosozialer Belastungen bei den Patienten
—
Z
+
Identifikation erfahrungsabh. U. trainingsabh. Gesprächsfertigkeiten; r Z der SP bei T
W, E
GHQ, Z,
Sy
+
r Z der Pat.
Pr
PSP
Rand.
RS
S
SP
SV
: praktische Übung (z.B. Einbindung in den
Konsil-Liaison-Dienst)
: Wahrnehmung psychosozialer Probleme
: randomisiert
: Rollenspiel
: Vortrag, Konferenz, Seminar
: Schauspielerpatienten
: Supervision
Sy
T
T1
T2
V
V-FB
W
Z
: Symptome
: Trainingsgruppe
: Trainingsgruppe 1
: Trainingsgruppe 2
: Video
: Video-Feedback
: Wissen
: Zufriedenheit
Stand der Forschung
Nur eine Studie beschränkt sich in der Evaluation einzig auf das Patienten-outcome (Evans et
al., 1987), eine auf die Kombination von Fremd- und Selbstrating der Ärzte (Gask et al.,
1987), eine weitere auf die Ergänzung von Selbstrating und Patienten-outcome (Merkel &
Nierenberg 1983).
Sind die Evaluationsinstrumente unzureichend, z.B. durch nicht spezifische Fragestellungen,
können Effekte eines sonst ausführlichen theoretisch wie praktischen Trainings nicht adäquat
nachgewiesen werden, wie das folgende Beispiel zeigt:
Die 1992 in Göteborg/Schweden durchgeführte kontrollierte Studie zu Effekten eines
Trainings in Psychosomatischer Medizin für Allgemeinärzte von Sivik beschrieb ein 5jähriges
Trainingsprogramm für 6 Allgemeinärzte in Psychosomatischer Medizin mit 2jährigem
theoretischen und 3jährigem praktischen Teil, der die Behandlung von Patienten mit
psychosomatischen Störungen vorsah. 51 Ärzte, die nicht am Training teilnahmen, bildeten
die Kontrollgruppe. Durch Seminare, Supervisionen und Literatur vermittelte das Training
Kenntnisse eines integrierten psychosomatischen Verständnisses von Gesundheit und
Krankheit, das psychosomatische Schmerzkonzept und Behandlungsmodelle psychosomatischer Beschwerden.
Als Evaluationsinstrument für die Ärzte diente vor, während und nach der Trainingszeit ein 6Item Selbsteinschätzungsfragebogen. Dieser erhobt die Zufriedenheit mit dem eigenen theoretischen Wissen über Ätiologie und Dynamik von psychosozialen Krankheitsbildern, fragte
nach der Zufriedenheit der Ärzte mit ihrer Behandlung von Patienten mit somatoformen
Symptomen und danach, inwieweit bisher die Arbeitsplatzverhältnisse eine adäquate Behandlung solcher Patienten zuließen. Weiterhin wurde nach dem Umfang erworbenen Wissens in psychosomatischer Medizin durch das Studium oder Weiterbildung nach dem Studium
gefragt. Die sechste Frage stand offenen Kommentaren zum Thema zur Verfügung.
Die ersten Messungen bei der Kontroll- wie auch der Trainingsgruppe vor Trainingsbeginn
ergaben Unzufriedenheit mit den eigenen Fähigkeiten, Frustration, ein niedriges Selbstwertgefühl und Schuldgefühle den Patienten gegenüber. Zu den darauffolgenden Meßzeitpunkten
zeigte die Trainingsgruppe signifikant höhere Zufriedenheit mit dem eigenen theoretischen
Wissen über psychosomatische Krankheitsbilder und die Fähigkeit, diese zu behandeln.
Insgesamt jedoch ist die Evaluation in Relation zum zeitlichen Aufwand und zur Diffenziertheit des Trainings als ungenügend zu bewerten. Von 6 erhobenen Items waren nur zwei grob
geeignet, eine Entwicklung im Verhalten der Ärzte zu formulieren. Das Trainingsprogramm
26
Stand der Forschung
wurde von den Teilnehmern jedoch ausschließlich als positiv empfunden, sowohl in persönlichem wie professionellem Bereich war das Training bereichernd.
Die Qualität von Trainingsevaluationen mißt sich u.a. an folgenden Merkmalen: Art der Erhebung (Selbsteinschätzung, Fremdrating, Patientenbefragung), Art des Studiendesigns (retrospektiv, prospektiv, kontrolliert, randomisiert), Differenziertheit der Rating-Skalen (Abdeckung aller relevanten Gesichtspunkte von Lerninhalten) und Validität der Meßinstrumente.
Eine rein auf Vorträgen und Diskussionen basierende theoretische ärztliche Fortbildung wirkt
sich nicht effektiv auf das ärztliche Verhalten aus. Eine Änderung des diagnostischen und
therapeutischen Verhaltens des Arztes läßt sich durch kognitive Vermittlung theoretischen
Wissens über somatoforme oder generell psychogene Erkrankungen allein nicht vermitteln
(Kruse et al., 1998b).
Eindrucksvoll zeigte dies die Studie von Levinson und Roter 1993 in Portland/USA: ein
4,5stündiges theoretisches Kommunikationstraining mit 16 Hausärzten und Kontrollgruppe
(15 Ärzte) wurde einem 2,5tägigem kognitiv-behavioralem Training mit 20 Teilnehmern ohne
Kontrolle gegenübergestellt. Beide Trainingsvarianten fokussierten auf die Vermittlung eines
patientenzentrierten Gesprächsstils, wobei das kurze Training dies trainerzentriert im Vortrag
zu vermitteln versuchte, das längere Training teilnehmerzentriert auf die spezifischen Bedürfnisse und selbstdefinierten Lernziele der Ärzte einging. Im letztgenannten Training wurde
zusätzlich mit Videofeedback von Patientengesprächen und Supervision gearbeitet.
Die Fremdratings von je fünf Patientengesprächen, die jeder Arzt einer jeden Gruppe vor und
nach dem Training durchführte, werden in der Verlaufsstudie miteinander verglichen. Die
Auswertung geschieht nach 34 Kategorien hinsichtlich des Vorkommens psychosozialer und
biomedizinischer Informationen. Weiterhin wurden auf einer 6-Punkte-Skala positive und negative Affekte des Gesprächs erhoben.
Das rein kognitive theoretische Kurzzeittraining blieb im Gegensatz zum Langzeittraining,
das die patientenzentrierten psychosozialen Gesprächsqualitäten der Hausärzte wesentlich zu
steigern vermochte ohne wesentlichen Effekt. Bei der letzten Erhebung wurde auf Ärzteseite
eine signifikante Verstärkung der offenen Fragen festgestellt (p=0.04), ebenso fragten die
Ärzte mehr nach der Meinung des Patienten (p=0.02). Patienten teilten den Ärzten zum
zweiten Erhebungszeitpunkt mehr psychosoziale (p=0.05) und biomedizinische (p=0.11) Informationen mit und zeigten weniger äußere Zeichen psychischer Belastung (p=0.02). Im
27
Stand der Forschung
Vergleich zur Kurzzeit-Trainings-Gruppe machten die länger Trainierten mehr positive Äußerungen, brachten häufiger psychosoziale Probleme zur Sprache und informierten ihre Patienten besser. Was die Länge der Gespräche vorher und nachher anbetraf, so gab es keine signifikanten Unterschiede. Dies bedeutet, daß eine Verstärkung des psychosozialen Schwerpunkts im Arzt-Patienten-Gespräch entgegen den Befürchtungen vieler Ärzte nicht mit einem
zeitlichem Mehraufwand einhergeht, was auch in anderen Studien gezeigt werden konnte
(Putnam et al., 1988; Roter et al., 1995). Eine Selbstselektion psychosomatisch interessierter
Ärzte bei der Gruppenbildung der länger Trainierten konnte nicht ausgeschlossen werden. Es
kann ebenfalls davon ausgegangen werden, daß die Trainingsdauer erheblichen Einfluß auf
die unterschiedlichen Ergebnisse hatte und so den Teilnehmern des längeren Trainings mehr
Lernmöglichkeiten zur Verfügung standen.
Trotz ebenfalls ausschließlich theoretischer Ausbildung, weist die australische Studie von
Evans et al. (Evans et al., 1987) positivere Ergebnisse auf als die beschriebene Studie
Levinsons. Ziel war es hier herauszufinden, ob durch ein theoretisches Training für Allgemeinärzte die Behandlungszufriedenheit der Patienten bereits gesteigert werden kann und ein
Rückgang an Angst zu verzeichnen ist. 40 Allgemeinärzte nahmen an der kontrollierten Studie teil, jeweils die Hälfte in der Studien- und Kontrollgruppe. Die Studiengruppe erhielt ein
3stündiges theoretisches Seminar mit Vortrag und anschließender Diskussion zu den Themen
der Arzt-Patienten-Zufriedenheit, Compliance, Gesprächstechnik und Problemen im Gespräch.
Eine Fragebogenevaluation erhob die Moment-(state-) und Zustands-(trait-)Angst der Patienten (STAI – Stait-Trait-Anxiety-Inventory) und deren Bewertung der Arzt-Patienten-Kommunikation (Doctor-Patient-Communication-Survey). Die Fragebögen wurden immer nach
einem Behandlungsgespräch vor und nach dem Training an je 10 Patienten pro Arzt durchgeführt.
Patienten der trainierten Ärzte berichteten über signifikant höhere allgemeine Zufriedenheit
mit kognitiven und psychischen Aspekten des Gespräches als die Patienten der Kontrollgruppe (p<0.001). Patienten der trainierten Gruppe gaben erstaunlicherweise im STAI nach
dem Training signifikant höhere Zustands-(trait-)Angst an als die der Kontrollgruppe
(p<0.001), wohingegen die Moment-(state-)Angst dieser Patienten signifikant niedriger als
bei der Kontrollgruppe angegeben wurde.
28
Stand der Forschung
Trotz der rein theoretischen Ausbildung konnten bei den Patienten positive Auswirkungen
verzeichnet werden, die die Autoren durch zusätzlich praktischen Übungen im Training noch
zu steigern hoffen.
Vor allem in den USA und Großbritannien forschten Arbeitsgruppen zum Thema. Zur besseren Orientierung und kontinuierlichen Verfolgung der Forschungsentwicklungen einzelner
Gruppen in zeitlich aufeinanderfolgenden Projekten sind im folgenden die gesichteten Studien
geographisch gegliedert.
2.2.1 Studien in den USA
In einer Literaturrecherche fanden Smith et al. 1991 an der Michigan State University (MSU)
Merkmale von erfolgreichen Studien zum Erwerb psychosozialer Kompetenzen heraus, die
bei Studien ohne oder mit nur geringem Effekt fehlten. Sie sind hier im Folgenden aufgelistet:
1. Intensives psychosoziales Training (≥ 3 Wochen im Jahr) 2. Trainingsprogramm mit von
vornherein geplanten Zielen und multimodalem Fokus einschließlich supervidierter Gespräche mit Patienten 3. Zusammenfassende kontrollierte Evaluation 4. Erhebung der Akzeptanz
der Ärzte.
In der darauffolgenden nicht-randomisierten kontrollierten Studie, an der 48 angehende Internisten und Allgemeinärzte (28 in der Trainingsgruppe, 20 in der Kontrollgruppe) teilnahmen,
wurde von Anfang an systematisch die Durchführung und Evaluation eines psychosozialen
Trainings geplant.
Das einmonatige trainer- und teilnehmerzentrierte Training beinhaltete Themen der psychosozialen Medizin (biopsychosoziales Modell, Arzt-Patient-Beziehung, Persönlichkeitsstruktur,
Gegenübertragung, Somatisierung, Nähe-/Verlustverhalten, Evaluation des mentalen Status,
organische mentale Syndrome, praktische Psychopharmakologie). In Manual, Modellbeispielen, Rollenspiel, auf Tonband aufgezeichneten supervidierten Patientengesprächen und
Einbindung in den Konsil-Liaison-Dienst, wo die Teilnehmer psychisch und somatoform belasteten Patienten begegneten, wurde besonders Wert auf patientenzentriertes Verhalten, Empathie und das Stellen offener Fragen gelegt. Viel Zeit wurde darauf verwandt, Emotionen
(Wut, Trauer) des Patienten zu erkennen und mit ihnen umzugehen.
29
Stand der Forschung
Vor und nach dem Training wurde eine Evaluation mit Fragebögen bezüglich Wissen (MSU Test of Psychosocial Knowledge), persönlicher Einstellung (MSU - Attitudes towards
Psychosocial Medicine questionnaire), selbsteingeschätzer Fertigkeiten in psychosozialer
Medizin (MSU - Self-assessment of Psychosocial Skills Questionnaire) und Einschätzung des
eigenen psychiatrischen Wissens (Test of psychiatric knowledge, Attitudes towards
Psychiatry in Medicine Scale) der Ärzte durchgeführt.
Die Werte in Wissen, Einstellung gegenüber Psychosozialer Medizin und selbsteingeschätzter
psychosozialer Fertigkeiten der Trainingsgruppe nahmen im Vergleich zur Kontrollgruppe
nach dem Training signifikant zu (alle p<0.001). Alle Teilnehmer waren nach dem Training
ebenfalls fähig, zuvor nicht wahrgenommenes eigenes unvorteilhaftes Verhalten für die ArztPatienten-Beziehung zu identifizieren. Das Trainingsprogramm erwies sich in der Evaluation
als effektiv und wurde von den Teilnehmern sehr gut akzeptiert.
Dieselbe Gruppe um Smith maß 1995 in einer kontrollierten randomisierten Studie die
Selbstwirksamkeit (self-efficacy) von 26 angehenden Hausärzten und Internisten (11 in der
Kontrollgruppe, 15 in der Trainingsgruppe),d.h. deren Selbstvertrauen in die erfolgreiche
Anwendung erlernter psychosozialer Fertigkeiten. Hohe Selbstwirksamkeit wird empirisch in
Beziehung gesetzt zu erfolgreichem Einsatz neu erlernter Fertigkeiten und dient als Variable
für Verhaltensmessungen dieser Fertigkeiten.
In einem teilnehmer- und trainerzentrierten 4wöchigen Trainingsprogramm wurden in Vorträgen, Modellbeispielen, Rollenspielen und Übungen in der täglichen Praxis Themen wie Gesprächsführung, Erkennen von Somatisierung, Information des Patienten und das Übermitteln
schwieriger Nachrichten behandelt. Ebenso sollte das Selbstvertrauen der Ärzte gestärkt werden.
In einem 35-Item-Fragebogen wurde das Wissen der Teilnehmer in psychosozialer Medizin
erhoben. Thematisch orientierten sich die Fragen zum Beispiel am patientenzentrierten Interviewstil, Persönlichkeitstypen, Somatisierung, Umgang mit Emotionen und Patientenaufklärung.
Die psychosoziale Kompetenz in der Behandlungspraxis wurde durch einen selbstkonstruierten Fragebogen erhoben, den die Teilnehmer vor und nach dem Training ausfüllten. Jedes der
38 Items ist in 3 Unterformen gegliedert (1. Vertrauen, eine bestimmte Fertigkeit anzuwenden
(Self-efficacy) 2. Wahrgenommene Bedeutung der Fertigkeit bezüglich des Behandlungserfolges (outcome-expectation) 3. Engagement/Eigeninitiative, die Fertigkeit anzuwenden
(commitment)) für die jeweils 5 Skalen gebildet wurden (1./2. Emotionale/psychologische
30
Stand der Forschung
Sensibilität dem Patienten gegenüber 3./4. Direktive/nicht-direktive Gesprächshaltung 5.
Wahrnehmung von und Umgang mit somatisierenden Patienten).
Im Vergleich zu den Nichttrainierten zeigten die Trainingsteilnehmer verstärktes Vertrauen in
ihre psychosozialen Fähigkeiten in allen fünf Items (p<0.03). Frauen zeigten hier im Vergleich zur Gesamtgruppe größere Selbstsicherheit hinsichtlich ihrer emotional sensitiven Fähigkeiten (p<0.017) und ihrer Fähigkeit, mit Somatisierung umgehen zu können (p<0.04).
Ärzte der Trainingsgruppe sind anspruchsvoller hinsichtlich ihrer Erwartungen an das Patientengespräch (p<0.03), zeigen mehr Engagement bezüglich psychosozialer Komponenten im
Gespräch (p<0.055) und im Umgang mit Somatisation (p=0.056). Auch weisen sie ein größeres Wissen in psychosozialer Medizin als Nichttrainierte auf (p<0.001).
Diese Studie stellt eine erste Evaluation psychosozialen Trainings mit kontrolliertem randomisiertem Design dar, jedoch wurde das Verhalten des Arztes im Gespräch nur durch dessen
Selbsteinschätzung gemessen. Der Fragebogen zu den Einstellungen gegenüber psychosozialer Medizin scheint aufgrund seiner zentral bedeutsamen Items für die Trainingsevaluation
dennoch als Komplement zu einer Fremdeinschätzung des Trainingserfolges interessant zu
sein.
In einer folgenden Studie erweiterten Smith et al. (1998) ihre subjektive Selbsteinschätzungserhebung um eine fremdgeratete Erhebung von auf Tonband aufgezeichneten Patientengesprächen. Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie war es, die Auswirkungen eines
Gesprächstrainings auf die Einstellungen und Gesprächsfertigkeiten von Ärzten, die Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung und dessen körperliches und psychisches Wohlbefinden herauszufinden.
63 Assistenzärzte, davon 31 in der Trainingsgruppe, 32 in der Kontrollgruppe wurden vor und
nach einem 1monatigen teilnehmerzentrierten Gesprächstraining mit psychosozialem
Schwerpunkt durch selbstkonstruierte Selbsteinschätzungsfragebogen und fremdgeratete
Audio- und Videoaufnahmen evaluiert. Zu denselben Zeitpunkten wurden Daten der Patienten
erhoben.
Im Training, in dem ein Manual, Modellbeispiele, Rollenspiel und Audiofeedback zur Anwendung kamen, dominierten folgende Themenkomplexe: patientenzentrierte Gesprächsführung, Interaktion mit chronisch somatisierenden Patienten, Motivation des Patienten zur
Verhaltensänderung, Mitteilung schlechter Nachrichten, Hilfen zur Entwicklung eines eigenen Selbstbewußtseins für potentiell traumatisierende Situationen, Stellen exakter neu-
31
Stand der Forschung
ropsychiatrischer Diagnosen, Umgang mit Psychopharmaka, Umgang mit Angst, Depression
und chronischer Somatisierung in der Allgemeinarztpraxis.
Vor und nach dem Training wurde eine Selbsteinschätzungsevaluation per 35-Item-Fragebogen zum Wissen in psychosozialer Medizin und per 38-Item-Fragebogen zu Einstellungen
gegenüber psychosozialer Medizin durchgeführt. Die Fragebögen entsprechen denen der Studie von 1995 (Smith et al., 1995).
Weiterhin wurden Tonbandaufnahmen von Gesprächen mit Patienten und Videotapes von
Gesprächen mit Schauspielerpatienten erstellt und nach psychosozialen Gesichtspunkten
(Aufbau der Beziehung, Umgang mit Somatisierung, Information und Motivation des Patienten etc.) ausgewertet.
Die Patienten wurden per Fragebogen nach ihrer Zufriedenheit mit dem Arztbesuch befragt
(Möglichkeit ihre Anliegen vorzutragen, Einfühlungsvermögen des Arztes, Vertrauen in die
Behandlungskompetenz des Arztes, Bewertung des Arztbesuchs insgesamt). Somatisierung
und psychische Belastungen wurde im GHQ (General Health Questionnaire), ihr körperliches
Wohlbefinden im FHS (Functional Health Survey) erhoben.
Im Vergleich mit der untrainierten Kontrollgruppe hatten Ärzte nach dem Training vermehrt
Wissen in psychosozialer Medizin und gaben höheres Selbstvertrauen in ihre psychosozialen
Fähigkeiten wie psychologische Sensibilität, Umgang mit Somatisierung, Gesprächsführung
mit realen Patienten und Informationserhebung bei Schauspielerpatienten an. Im Vergleich
zur Kontrolle waren ihre Interviews qualitativ besser (häufigeres Eingehen auf Emotionen,
Informationen sammeln, stärkere Patientenzentriertheit). Patienten trainierter Ärzte zeigten
Tendenz (jedoch nicht signifikant) zu höherer Zufriedenheit mit dem Arztbesuch und ein gesteigertes psychisches und physisches Wohlbefinden.
Ausschließlich mit Fragebögen führten Merkel & Nierenberg 1983 in Dayton die Evaluation
ihrer Studie durch, in der es um die vergleichende Erfassung psychosozialer Gesprächsfertigkeiten zweier unterschiedlicher Trainingszentren für die hausärztliche Ausbildung ging. In
einem der beiden Zentren (Center 1), aus dem 6 Ärzte an der Studie teilnahmen, wurde in der
Ausbildung besonderer Wert auf die Vermittlung psychosozialer Komponenten von Gesundheit und Krankheit gelegt. Dies wurde methodisch durch Konferenzen, Seminare, Angebote
von Balintgruppen und Supervisionen von Patientengesprächen erreicht. Aus dem anderen
Zentrum (Center 2), in dem weitaus weniger Wert auf Erwerb psychosozialer Kompetenz
gelegt wurde, nahmen 10 Ärzte an der Studie teil. Hier bestand nur die Möglichkeit, an Konferenzen zu psychosozialen Themen teilzunehmen.
32
Stand der Forschung
Die Evaluation wurde retrospektiv durch Selbsteinschätzungsfragebögen der Ärzte (ATSIMAttitudes Towards Social Issues in Medicine mit Unterskalen, soziale Faktoren und Arzt-Patient-Beziehung), sowie Patientenfragebögen zur Zufriedenheit mit der Behandlung (WPSQWare Patient Satisfaction Questionnaire) durchgeführt.
Center 1 - Ärzte schnitten in den Unterskalen soziale Faktoren und Arzt-Patient-Beziehung
ebenso wie im Wissen um alternative Behandlungskonzepte bei Depression und Angst besser
ab als Center 2 - Ärzte (p<0.09). Weiterhin signifikant sicherer waren die Center 1-Ärzte im
Umgang mit Depression und Angst (p<0.08), sie stellten mehr psychosoziale Diagnosen
(p<0.01), berieten ihre Patienten ausführlicher oder überwiesen sie häufiger in die Fachpsychotherapie (p<0.05). Erstaunlicherweise waren die Patienten mit den Center 2-Ärzten hinsichtlich der Zweckmäßigkeit der Behandlung zufriedener (p<0.04).
Putnam et al. in New York untersuchten 1988 die Effekte eines Gesprächstraining für angehende Ärzte auf ihre Patienten. 19 angehende Assistenzärzte (11 Studiengruppe, 8 Kontrollgruppe) und 268 Patienten nahmen an der Studie teil. Vor und nach dem Training wurden pro
Arzt je drei auf Tonband aufgezeichnete Interviews durchgeführt, die Patienten füllten vor
und nach jedem Gespräch einen etwa 15 Minuten Zeit in Anspruch nehmenden Fragebogen
zur affektiven und kognitiven Zufriedenheit mit der Behandlung aus. Eine und vier Wochen
nach Behandlung wurde in einem Telefoninterview die Compliance der Patienten erhoben. Zu
denselben Zeitpunkten und vor und nach der Behandlung wurde nach den Symptomen der
Patienten gefragt.
Die Frequenz der Patientenäußerungen nahm in Gesprächen Trainierter nach dem Training
um 43% zu (p=0.02), bei den Untrainierten nahm sie ebenfalls zu, jedoch nicht signifikant.
Trainierte Ärzte gaben nach dem Training tendenziell mehr Erklärungen (3,9%) als vor dem
Training, in der Kontrollgruppe zeigte sich hier kein Unterschied. Die Gesprächsdauer beider
Gruppen blieb gleich. Wie erwartet änderte sich das Gesprächsverhalten in mehreren Aspekten: Patienten gaben weniger Ja-/Nein-Antworten, Ärzte gaben mehr positive Bestätigungen
(„mmh“), stellten weniger Fragen und unterbrachen den Patienten seltener.
Insgesamt lieferte die Studie nicht die erwarteten Verbesserungen der Behandlungsergebnisse
(kein Wechsel in Zufriedenheit der Patienten, keine Symptomverbesserung, Compliance), was
u.a. damit erklärt wurde, daß die Meßinstrumente zu wenig sensitiv waren.
Roter et al. in Boston fanden in einer Studie von 1990 ihre beiden Hypothesen bestätigt, daß
Teilnehmer eines auf psychosoziale Kompetenz zielenden Trainings bessere Kommunikati33
Stand der Forschung
onsfertigkeiten aufwiesen als Untrainierte und von ihren Patienten – in der Studie handelte es
sich um Schauspielerpatienten – als bessere Gesprächspartner bewertet wurden als Untrainierte. 48 Allgemeinmediziner nahmen an der randomisierten kontrollierten Studie teil.
Hauptkomponenten des einmonatigen Trainingsprogramms wurden bereits oben (2.1) beschrieben.
Die Evaluation wurde 2 Monate nach dem Training durchgeführt und bestand aus einem auf
Video aufgezeichneten Gespräch mit einem Schauspielerpatienten, das nach Items einer
Checkliste zum Gesprächsverhalten (IRF) ausgewertet wurde. Fragetypen wurden identifiziert
und inhaltlich kategorisiert genauso wie informierende oder beratende Aussagen des Arztes.
Nach dem Gespräch fand eine Fragebogenerhebung für Arzt und Schauspielerpatienten zum
Inhalt des Gespräches statt. Zusätzlich wurden Aktenvermerke des Arztes über die Gespräche
nach jeder „Behandlung“ eines Schauspielerpatienten ausgewertet sowie Medikation und
Überweisungen registriert.
In der Prozeßanalyse des Videotapes wurden signifikante Unterschiede der Teilnehmer zur
Kontrollgruppe gefunden: Trainierte stellten signifikant mehr offene Fragen und weniger suggestive Fragen als die Untrainierten. Wie in einer anderen Studie gezeigt (Roter & Hall,
1987), ist gerade eine gute und effektive Fragetechnik bezüglich einer kompletten biopsychosozialen Anamnese wichtig; die trainierten Fragestile ermutigten die Patienten mehr, über ihre
psychischen Symptome zu sprechen. Hinsichtlich des Inhalts der Fragen entsprachen sich die
Gruppen: 32% psychosoziale Fragen, 68% medizinische Fragen. Trainierte waren signifikant
engagierter in psychosozialer Beratung (p<0.07) und gaben mehr zusammenfassende Statements (p<0.07). Über ein Viertel der Wortbeiträge der Ärzte waren Fragen, wobei der fokussierende Typ mit 21% überwiegt. Häufiges Vorkommen fokussierender und psychosozial
orientierter Fragen war assoziiert mit Aktennotizen genauerer Diagnosen und Behandlung.
Von den Schauspielerpatienten wurden Trainierte in ihren Gesprächsfähigkeiten signifikant
besser eingeschätzt (p<0.01). Bei Untersuchung der Aktenvermerke wurde kein Unterschied
zwischen den beiden Gruppen festgestellt.
In der 1995 von Roter et al. in Baltimore durchgeführten randomisierten und kontrollierten
Studie an 69 Hausärzten (Allgemeinmediziner, Internisten) mit 648 Patienten zum Effekt von
Kommunikationstraining auf Behandlungsergebnisse fand eine retrospektive Evaluation nach
dem Training statt. Die Teilnehmer wurden in eine Kontrollgruppe und zwei Trainingsgruppen gelost. Beide Gruppen erhielten ein 8stündiges Fortbildungsprogramm, eines konzentrierte sich auf den Umgang mit Emotionen und psychischen Belastungen und deren Be34
Stand der Forschung
handlung (Rezeptivität, positive Unterstützung, Fürsorge), das andere Training darauf, psychische Belastungen kognitiv, problemorientiert zu erkennen und zu definieren (ausführliche
umfassende Anamnese, Erfassen und Beschreiben des Problems des Patienten, Verstehen der
Patientenperspektive). Ziel beider Trainings war es, effektivere Früherkennung von Patienten
mit psychosozialen Problemen und deren Behandlung zu fördern und ihnen auf diese Weise
eine größere Entlastung schaffen.
Je 5 Patienten, die in einem Fragebogen-Screening zur Erhebung psychiatrischer Symptome
(GHQ) auffällig wurden und 5 unauffällige wurden von einem der am Training teilnehmenden Hausärzte behandelt. Jeder Teilnehmer führte ebenfalls ein Gespräch mit einem Schauspielerpatienten. Die auf Tonband aufgenommenen gerateten Gespräche dienten der Evaluation ebenso, wie das Behandlungsprotokoll (v.a. Wahrnehmung psychosozialer Belastungen
und Äußerungen des Patienten), das jeder Arzt nach jedem Patientengespräch ausfüllte. Die
Nachbefragung der Patienten hinsichtlich Inanspruchnahme medizinischer Dienste und
Durchführung des GHQ fanden telefonisch im Abstand von 2 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten zum Erstgespräch statt.
Die Tonband-Evaluation von Schauspielerpatienten und realen Patienten zeigte, daß es trainierte Ärzte signifikant besser verstanden, Probleme zu definieren und mit Emotionen umzugehen als Untrainierte und dies, ohne dabei die Gesprächsdauer zu verlängern.
Die Art des Trainings machte sich in der Evaluation bemerkbar: Empathie (p=0.01) und Beruhigung des Patienten (p=0.000), Frage nach Verständnis (p=0.01) und Erwartungen (p=0.5)
des Patienten waren im Vergleich zur Kontrollgruppe bei der Gruppe mit emotionalem Trainings-Schwerpunkt stärker. Die Gruppe mit kognitiv-problemdefinierendem Schwerpunkt
fragte auffallend mehr nach Verständnis (p=0.007) und Erwartungen (p<0.001) des Patienten
als die Kontrollgruppe und erhob das gesamte Spektrum der den Patienten betreffenden Anliegen (p=0.05). Teilnehmer der problem-definierenden Gruppe nahmen signifikant mehr
emotionale Belastung und Probleme unter den GHQ-positiven Patienten wahr (p<0.05) als die
Kontrollgruppe; im Umgang mit solchen Problemen berieten die Trainierten beider Gruppen
ihre Patienten mehr als die Ärzte der Kontrollgruppe (p<0.05).
Patienten ausgebildeter Ärzte berichteten über eine signifikant größere konstante Reduktion
ihrer psychischen Belastung innerhalb von 6 Monaten (p<0.05) als die Patienten der Kontrollgruppe, auch war der Umgang trainierter Ärzte mit dem Patienten sicherer und klinisch
professioneller als bei der Kontrolle (p<0.05). Es bestand insofern ein Selbstselektionsfehler,
da die Patienten ihre behandelnden Ärzte selbst gewählt hatten.
Im folgenden werden Studien englischer Forschergruppen zum Thema beschrieben:
35
Stand der Forschung
2.2.2 Studien in England
Bird und Lindley (1979) aus London zeigte in einer randomisierten, aufgrund der geringen
Teilnehmerzahl (n=3) aber nicht repräsentativen Studie, daß durch zwei, insgesamt 100 Minuten dauernde Kurz-Trainings das Gesprächsverhalten der Teilnehmer bereits verbessert
werden kann. Vor, zwischen und nach den beiden Trainingseinheiten wurden Interviews der
Teilnehmer mit Schauspielerpatienten auf Tonband aufgezeichnet und ausgewertet. Erfahrene
Allgemeinmediziner wurden trainiert, den Patienten zu ermutigen, seine psychosozialen Probleme (im Gespräch mit dem Schauspieler war es ein Alkoholproblem) anzusprechen und zu
eine Verhaltensänderung zu bewegen. Dies sollte durch Seminarveranstaltungen (Themen zur
Rezeptivität, Empathie, Arzt-/Patientenzentriertheit) und Modellvideos guter und schlechter
Beispiele von Gesprächsabläufen erreicht werden. Die Verbesserungen der Gespräche hinsichtlich dieser Ziele waren im Verlauf signifikant.
In einer 1988 veröffentlichten Studie beschreiben Gask et al. in Manchester die Durchführung
eines Gesprächstrainings mit 14 angehenden Allgemeinmedizinern, in dem problemorientierte
Diagnostik und Behandlung von psychischen Beschwerden thematisch im Vordergrund standen.
Gelehrt wurde Gesprächstechnik (Beginn eines Gesprächs, Erheben der Problematik, Kontrolle über das Gespräch, offene/geschlossene Fragen, Zusammenfassen, Rückfragen, Informationgeben etc.), wobei besonders auf das Erkennen von psychischem Streß, das genaue
Definieren des Hauptproblems des Patienten und auf Rezeption non-verbaler Aussagen des
Patienten Wert gelegt wurde. Methodisch arbeiteten die Trainer in dem 18 Doppelstunden
dauernden manualgestützten Training mit Modellbeispielen und Video-Feedback zu aufgezeichneten Gesprächen der Teilnehmer. Jeder Arzt nahm vor Beginn des Trainings zu Trainings- und Evaluationszwecken drei vollständige Sprechstunden auf Video auf. Sämtliche
Patienten dieser Sprechstunden füllten jeweils vor dem Gespräch den GHQ (General Health
Questionnaire – Test zur Erhebung psychischer Erkrankungen) aus. Um die diagnostische
Treffsicherheit der Teilnehmer hinsichtlich psychischer Symptome zu bestimmen, wurde die
Korrelation ihrer Diagnosen mit den Ergebnissen des GHQ bestimmt.
Bei Auswertung der Videobänder nach Kategorien patientenzentrierter Gesprächsführung
konnten signifikante Verbesserungen in folgenden Items des Gesprächsverhaltens festgestellt
werden: Rezeption psychischer Belastungen des Patienten, empathischer Gesprächsstil, Definieren des Hauptproblems des Patienten, Erörterung affektgeladener, non-verbaler Hinweise
36
Stand der Forschung
des Patienten, adäquate psychosoziale Ratschläge (alle p<0.05), direktive, klärende Fragen
(p<0.1). Die Korrelation der diagnostischen Einschätzung der Ärzte mit den GHQ-Ergebnissen erhöhte sich durch das Training signifikant (p<0.005).
Die Teilnehmer, die vor dem Training in der Qualität ihres Gesprächsverhaltens unter dem
Durchschnitt lagen, machten die größten Fortschritte in Diagnostik und Behandlung und profitierten so am meisten vom Training. Die Autoren empfahlen besonders angehenden Allgemeinärzten mit noch geringer Erfahrung im Umgang mit Patienten früh an derartigen Gesprächstrainings teilzunehmen, da diese am meisten davon profitieren würden. Diese Studie
verdeutlichte u.a., daß die Methode des Video-Feedbacks sehr effektiv zur Vermittlung von
Gesprächsfertigkeiten eingesetzt werden kann.
In einer später durchgeführten nicht-randomisierten, nicht-kontrollierten Studie, die jedoch
bereits 1987 veröffentlicht wurde, untersuchten Gask et al. an einer Stichprobe von 10 erfahrenen Allgemeinärzten die Effekte eines Trainings zu Kompetenz in problembasierter psychologischer Gesprächsführung.
In 18 Doppelstunden wurden den Teilnehmern nebst einer Zusammenstellung aktueller Literatur zu Gesprächsführungskompetenz in Seminaren und Gruppendiskussionen wichtige
Richtlinien der problembasierten Behandlung vermittelt. Das Training entsprach in etwa dem
der o.g. Studie von Gask et al. 1988.
Die Teilnehmer wurden während des Trainings aufgefordert, Serien von je drei aufeinanderfolgenden Interviews mit demselben Patienten auf Audiotapes aufzunehmen, um eine Prozeßbeobachtung von Anamnese und Behandlung zu gewährleisten. Die aufgenommenen Gespräche wurden in der darauffolgenden Trainingseinheit von der Gruppe konstruktiv supervidiert. Beachtet werden sollten vor allem Aspekte verbaler und non-verbaler Kommunikation. Die Ärzte wurden ermutigt, in ihren Gesprächen klärende Kommentare zu geben oder
nach spezifischen Beispielen identifizierter Probleme ihrer Patienten zu fragen.
Die Auswertung bestand zum einen im Vergleich aus vor und nach dem Training auf Video
aufgezeichneten 10minütigen Gesprächen mit Schauspielerpatienten, zum andern aus freien
Meinungsäußerungen der Ärzte zum Training. Die Videos wurden nach unterschiedlichen
Aspekten ausgewertet: 1.) Klassifikationen der Statements des Arztes (14 Kategorien, genauere Beschreibung siehe Gask et al., 1988) 2.) Problemklärung (Frage des Arztes nach spezifischen Beispielen von Problemen) 3.) vom Arzt übersehene Hinweise des Patienten (Zahl
der nicht beantworteten affektbeladenen Aussagen des Patienten).
37
Stand der Forschung
Die Ärzte stellten nach dem Training signifikant mehr gerichtete Fragen nach psychosozialen
Themen und klärende Fragen, die Zahl der geschlossenen Fragen nahm signifikant ab und das
Hauptproblem des Patienten wurde stärker in den Mittelpunkt gerückt (alle p<0.05).
Im Vergleich zu der trainierten Gruppe junger Assistenzärzte der früheren Studie (Gask et al.,
1988, s.o.) entwickelten die erfahrenen Ärzte nach dem Training größeres Geschick, ihren
Fragestil gemäß den im Trainings gelernten Inhalten zu modifizieren und im Training gelernte
spezifische Techniken anzuwenden. Die Gruppe der jungen Ärzte hingegen erfuhr Verstärkung der Fähigkeiten, auf affektbeladene Äußerungen des Patienten einzugehen und das Gespräch in einem mehr empathischen Stil zu führen.
Die Forscher stellten fest, daß die Werte erfahrener Ärzte vor dem Training in etwa mit denen
der jungen Ärzte nach dem Training übereinstimmten. Sie besaßen durch ihre Praxiserfahrung
bereits vor dem Training weitaus differenziertere Gesprächsfertigkeiten als die angehenden
Ärzte. Diese konnten in vielen Bereichen im Training jedoch noch weiter ausgebaut werden.
In der offenen Kritik der Ärzte am Training wurde der Wunsch nach vermehrtem Einsatz von
Videoaufzeichnungen geäußert, da bei Audiotapes die wichtige non-verbale Kommunikation
zwischen den Gesprächspartnern nicht berücksichtigt werden konnte und so in der Diskussion
verloren ging. Ebenfalls wünschten sich die Teilnehmer mehr formellen Unterricht von Gesprächsführungsstrategien und basalen psychotherapeutischen Fähigkeiten. Die offene Kritik
der Ärzte am Training war durchweg positiv. Viele wurden ermutigt, psychologische Konfrontationen im Behandlungsgespräch nicht zu ignorieren, waren sich anschließend vermehrt
psychologischer Faktoren im Behandlungsgespräch bewußt und stellten eine verstärkte Arbeitszufriedenheit durch effektivere Behandlung auch im psychosozialen Bereich fest.
16-22 Monate nach dem Trainingsprogramm von Gask et al. 1987 (s.o.) führten Bowman et
al. (1992) in Manchester mit 9 der 10 erfahrenen Ärzte eine follow-up-Untersuchung durch,
um herauszufinden, ob die im Training erworbenen Fähigkeiten auch wirklich dauerhaft bestehen bleiben. Erneut wurden 10-minütige Viedeoaufnahmen von Gesprächen mit Schauspielerpatienten aufgezeichnet und ausgewertet. Um eine einheitliche Vergleichssituation zu
schaffen, wurden die Videos der Zeitpunkte vor und nach dem Training nochmals geratet, und
zwar nach folgenden Gesichtspunkten: Klassifikationen der Aussagen des Arztes (Art der
Fragen und angesprochenen Themen - psychisch, physisch, sozial), Art der Informationsquellen (patientenzentriert, arztzentriert), Gesprächsstil des Arztes (Einleitung, Stil während
des Gesprächs, Behandlung).
38
Stand der Forschung
Unverändert zur Posttrainings-Messung, jedoch signifikant verstärkt zur Messung vor dem
Training blieben die Häufigkeit der offenen Fragen, das Abnehmen geschlossener Fragen und
das direkte und verzögerte Eingehen auf verbale Informationen des Patienten (alle p<0.1).
Statistisch signifikant nahmen im Vergleich zu den Werten nach dem Training soziale Gesprächsthemen zu (p<0.01), psychologische Themen kamen signifikant weniger vor als noch
vor Trainingsbeginn (p<0.05). Erklärt wurde dies dadurch, daß der soziale Hintergrund des
Patienten den Ärzten nun wichtiger erscheint als ein diagnostisches Interview bezüglich psychischer Krankheiten anhand eines geschlossenen Fragestils. Signifikant häufiger wurde bei
Unklarheiten im Gespräch nachgefragt (p<0.01).
Die Ergebnisse entsprachen in etwa den Zielen des Trainings. Dem Training gelang es jedoch
nicht, Ärzte dazu zu ermutigen, auf non-verbale Informationen ihrer Pat. einzugehen. Diese
Technik wurde trotz intensivem Training kaum genutzt. Daß Behandlungsfertigkeiten scheinbar nicht erworben wurden, kann durch die begrenzte Zeit der Gespräche und die künstliche
Situation erklärt werden, in der sich die Ärzte im Gespräch mit den Schauspieler-Patienten
befanden. Gesprächsfertigkeiten blieben nach dem Training über längere Zeit erhalten und
verstärkten sich sogar. Problemorientiertes Training konnte also effektiv genutzt werden, psychologische Gesprächsfertigkeiten zu lehren und selbst bei erfahrenen Ärzten weiterhin zu
verbessern.
1989 legten Gask et al. Ergebnisse einer weiteren nicht-kontrollierten, nicht-randomisierten
Studie zur Erhebung der Behandlungsfertigkeiten von Hausärzten bei Somatisierung vor, in
der das Training im Vergleich zu den bisherigen Studien der Manchester-Gruppe weiterhin
verbessert wurde. Teilnehmer waren 20 angehende Allgemeinärzte.
Zunächst wurden durch ein Lehr-Video die Hauptaspekte des Trainings demonstriert. Unter
Supervision eines Tutors folgten detaillierte Trainingseinheiten in der Kleingruppe in Form
von Rollenspielen und Videofeedback. Hier wurde beispielsweise die Fähigkeit trainiert, dem
Patienten den Zusammenhang von physischen und psychischen Symptomen zu erklären.
Zwei auf Video aufgenommene Interviews mit Schauspielerpatienten (vor und nach dem
Training) dienten der Auswertung. Folgende Items wurden beim Rating berücksichtigt:
1. Das Gefühl des Patienten, verstanden zu werden (den Schmerz genau eruieren, typischen
Schmerztag beschreiben lassen), auf Stimmungen eingehen (verbal, non-verbal, verzögertverbal, unabhängige Frage nach Gefühlen, Klarstellung unklarer Stimmungsäußerungen,
Empathie des Arztes) psychosoziale Anamnese, Erfragen der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten.
39
Stand der Forschung
2. Verständnis und Erweiterung des Krankheitsverständnisses des Patienten von einem rein
somatischen hin zu einem psychosomatischen (Zusammenfassung der körperlichen Beschwerden, Ernstnehmen der Schmerzrealität des Patienten durch den Arzt, Herstellen des
Zusammenhangs von körperlichen Symptomen und Lebensereignissen)
3. Herstellen des psychosomatischen Zusammenhangs (Verwendung von verschiedenen trainierten Erklärungsmodellen)
Weiterhin bewerteten die Schauspielerpatienten nach dem Gespräch per Fragebogen das Verhalten des Arztes im Gespräch.
Nach dem Training wurden signifikant häufiger folgende Themen angesprochen: Schmerzassoziierte Symptome, Eingehen auf non-verbale Äußerungen, mitfühlende Aussagen machen,
psychosoziale Anamnese, Ernstnehmen des realen Schmerzes des Patienten, Neubewertung
der Leiden des Patienten durch Herstellung des Bezugs zu Lebensereignissen (alle p<0.05).
Um den psychosomatischen Zusammenhang herzustellen, wurde signifikant mehr die Strategie praktische Demonstration (Körpererfahrungsmethoden) angewendet (p<0.5). Die Schauspielerpatienten bewerteten, daß trainierte Ärzte wesentlich besser psychosomatische Zusammenhänge verdeutlichen (p<0.05), nicht signifikant wurden Verbesserungen in den Bereichen
Gefühle und Lebensprobleme des Patienten besser verstehen und Untersuchungsergebnisse
erklären.
Als sehr positiv für die Qualität des Trainings erwies sich der Vergleich der Videoaufnahmen
vor und nach dem Training. Persönliche Teilziele konnten auf diese Art individuell festgesetzt
und speziell bearbeitet werden. Das Schlüsselelement des Trainings, den Patienten mit somatoformen Störungen in seinem Schmerz ernstzunehmen, die Ursachen jedoch im psychosozialen Umfeld zu suchen, wurde erfolgreich von den Teilnehmern erlernt ebenso die Diagnostik und Behandlung von somatoformen Störungen.
Die nicht-kontrollierte, nicht-randomisierte Studie von Kaaya et al., Manchester (1992) wurde
ausgehend von den Studien von Gask und Goldberg (Gask et al., 1987; Gask et al., 1989;
Goldberg et al., 1989) konzipiert. 18 angehende Allgemeinärzte nahmen an einem Trainingsprogramm mit bereits in Abschnitt 2.1 beschriebenen Inhalten teil.
Ein Manual und ein Lehrvideo stellten die Hauptelemente des Modells vor. In Paar-Rollenspielen werden spezifische Gesprächsfertigkeiten geübt und vertieft. Ebenso führten die Ärzte
gegen Ende des Trainings auf Video aufgezeichnete Gespräche mit Patienten durch, die anschließend in der Gruppe unter Leitung eines Tutors diskutiert wurden.
40
Stand der Forschung
Zur Evaluation wurde von jedem Teilnehmer vor und nach dem Training ein 15minütiges
Behandlungsgespräch mit einem erfahrenen Schauspielerpatienten auf Video aufgezeichnet,
der sich zunächst mit somatischen Beschwerden vorstellte, letztlich aber einen psychosozialen
Hintergrund seiner Beschwerden vorwies. Beide Interviewbänder wurden nach Items des
Trainingsprogramms (siehe 2.1) blind-geratet. Weiterhin gaben die Schauspielerpatienten
nach jedem Gespräch (vor und nach dem Training) subjektive Ratings zum Verhalten des
Arztes und zur eigenen Zufriedenheit mit dem Gespräch ab.
Die Ärzte verbesserten sich signifikant in der genauen Erhebung und im Verständnis der Situation des Patienten: Die Schmerzanamnese war genauer, es wurde nach einem typischen
Schmerztag und nach der subjektiven Krankheitstheorie gefragt, ebenso wurden mehr psychosoziale Faktoren erhoben als noch vor Beginn des Trainings. Es gelang den Ärzten besser, die
Symptome der Patienten ernstzunehmen und auch ein Feedback der körperlichen Untersuchungsergebnisse war besser möglich. Betreffend des Herstellens eines psychophysiologischen Zusammenhanges konnten Ärzte dem Patienten nach dem Training besser erklären, daß
Ängste und Depressionen somatische Symptome hervorrufen können. Ebenso wurden die
somatopsychischen Wechselwirkungen anhand von praktischen Beispielen, besonders signifikant verstärkt durch Demonstration schmerzhafter Muskelverspannung, deutlich gemacht
(alle signifikant p<0.05). Die drei übrigen trainierten Strategien zur Herstellung eines psychosomatischen Zusammenhanges (making the link) zeigten allerdings in der Häufigkeit ihrer
Anwendung keine Zunahme. Bei der Bewertung der allgemeinen Gesprächsfähigkeiten wurde
ein höherer Gebrauch klärender Kommentare seitens der Ärzte festgestellt (p=0.05), empathische Äußerungen nahmen zu (p<0.05), ebenso das Fragen nach spezifischen Symptombeispielen. Die Schauspielerpatienten waren zum zweiten Meßzeitpunkt nach dem Training viel
zufriedener mit den Ärzten als noch zuvor. Insgesamt konnte das Training den Ärzten erfolgreich Gesprächsfertigkeiten vermitteln.
2.2.3 Studien anderer Länder
Forschergruppen, die weitere Studien zum Thema veröffentlichten, kommen aus Kanada, den
Niederlanden und Griechenland:
McLean und Miles führten 1975 in Vancouver/Kanada eine nicht-kontrollierte, nicht-randomisierte Studie zur Evaluation eines Trainings für Hausärzte in psychosozialer Behandlung
depressiver Patienten durch. Vor und nach der Behandlung und als follow-up 3 Monate später
sollten nicht weiter präzisierte Veränderungen des Patienten erhoben werden. Ebenso sollten
41
Stand der Forschung
Tonband-Aufzeichnungen der Patientengespräche der Evaluation dienen. Das eintägige rein
theoretische Training bestand methodisch nur aus Vorträgen und Behandlungsmanual. Nur 2
von 35 rekrutierten Ärzten nahmen letztlich an der Studie teil und zeigten einen unbefriedigenden Trainingserfolg. Die Forschergruppe kommentierte ihre Studie kritisch: selbst trainierte Hausärzte seien zumeist unfähig, nützliche psychosoziale Unterstützung zu geben und
griffen statt dessen lieber auf selbstentworfene Psychotherapien zurück.
Bensing und Sluijs führten 1985 in Utrecht/Niederlande eine nicht-kontrollierte Studie durch,
in der ein Training zur Arzt-Patienten-Kommunikation evaluiert wurde. Hauptanliegen des
Trainings war es, bei den sechs teilnehmenden Allgemeinärzten eine „bedingungslos positive
Sichtweise“ dem Patienten gegenüber zu entwickeln, in der der Arzt eine passiv hörende, empathische Haltung einnimmt. Für den Patienten sollten optimale Voraussetzungen geschaffen
werden, eventuelle psychische Probleme frei ausdrücken zu können.
Vor und nach dem Training wurden pro Arzt Videoaufnahmen von je 10-20 Patientengesprächen gemacht, die hinsichtlich signifikanter Änderung des Gesprächsverhaltens, der Gesprächsdauer und der Häufigkeit, mit der über psychosoziale Themen gesprochen wird, verglichen und ausgewertet wurden.
Das Gesprächsverhalten des Arztes nach dem Training gab dem Patienten mehr Raum, psychosoziale Themen anzusprechen. Ermutigung, Reflektieren des Gesagten, Empathie, Verständnis, Entschuldigungen, Informieren des Patienten, Ernstnehmen seiner Probleme, Klären
offener Fragen und Zeit zum Aussprechen geben nahmen von seiten des Arztes signifikant zu
(p≤0.05). Die Durchschnittsdauer des Interviews nahm signifikant zu (p≤0.05), Patienten
wurde mehr Raum zum Explorieren psychosozialer Anliegen gegeben. Ärzte zeigten auch
mehr Aufmerksamkeit und Interesse und hatten einen geringeren Redeanteil als vor dem
Training. Überraschend war jedoch, daß die Patienten das vermehrte Zeitangebot nicht nutzten, um mehr auf ihre psychosozialen Probleme einzugehen, was die Autoren dahingehend
interpretierten, daß Patienten das Setting in der Hausarztpraxis für derartige Mitteilungen
nicht angemessen erschien.
Sideris et al. in Athen/Griechenland (1986) fanden in ihrer kontrollierten, nicht-randomisierten Studie mit prä- und post-Trainingsevaluation heraus, daß die Zufriedenheit des Patienten
mit der Arzt-Patient-Kommunikation einen Prädiktor für seine gute Compliance darstellt.
25 angehende Internisten behandelten 40 Patienten mit chronischen Krankheiten nur nach
einem 9stufigem Behandlungsmanual ohne spezielles Kommunikationstraining. Die Gesprä42
Stand der Forschung
che wurden auf Tonband aufgenommen und nach 9 Schwerpunkten bewertet: Dauer, Beschreibung der Diagnose, Erklärung der Ziele der Behandlung, Risiko bei Nichteinhaltung der
Therapie, Optimismus hinsichtlich der Symptome, schriftliche und mündliche Anweisungen,
Nachprüfen des Verständnisses der Anweisungen, Planen eines nächsten Termins, allgemeine
Haltung des Arztes. Arzt und Patient füllten nach dem Behandlungsgespräch einen Fragebogen zum Gespräch aus, der folgende Punkte beinhaltete: Diagnose, Ziel der Behandlung,
Risiken bei Nichtbehandlung, können Symptome gelindert werden, ärztliche Anweisungen,
voraussichtliche Behandlungsdauer, hat der Patienten die Anweisungen verstanden, ist eine
nächster Termin vereinbart. 1-3 Monate später wurde der Patient nochmals interviewt und es
wurde versucht, seine Compliance hinsichtlich der gegebenen ärztlichen Anweisungen zu
erfassen.
Ebenfalls 25 Ärzte nahmen an einem 4stündigen Training teil. Vorträge, Diskussionen von
auf Tonband aufgenommenen Patientengesprächen und Kleingruppenarbeit hatten zum Ziel,
den affektiven Bereich des Arzt-Patienten-Gesprächs weiter auszubauen, um letztlich eine
bessere Compliance mit den ärztlichen Anweisungen zu erreichen. Danach wurde derselbe
Evaluationsablauf wie oben beschrieben mit 39 Patienten durchgeführt.
Die Qualität der Kommunikation von Arzt und Patient war bei Trainierten signifikant besser
als bei denen, die nur mit dem Manual arbeiteten. Die Compliance von Patienten trainierter
Ärzte war signifikant höher (p<0.05), auch zeigte sich bessere Kommunikation der trainierten
Ärzte mit ihren Patienten (p<0.01). Insgesamt wiesen die Kommunikation-Scores (p<0.01)
und Scores des Verhaltens (p<0.001) beider Gruppen von Ärzten mit Patienten, die über eine
hohe Compliance verfügten, signifikant positivere Ergebnisse auf als die der Ärzte mit Patienten niedriger Compliance.
Zusammenfassend bleibt festzustellen, daß ein oben beschriebenes Training weitaus positivere Effekte hatte als die Befolgung eines nur theoretischen Manuals. Die Patienten-Compliance konnte durch Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation und des Verhaltens
des Arztes dem Patienten gegenüber gesteigert werden.
In der 1998 in Basel erschienen kontrollierten randomisierten Studie von Langewitz et al.
wurden spezielle Gesprächsfertigkeit junger Assistenzärzte vor und nach einem 22,5stündigen
Kommunikationstraining, das sich über 6 Monate erstreckte, durch blindgeratete Interviews
mit Schauspielerpatienten untersucht. An dieser Studie nahmen 19 Ärzte in der Interventionsgruppe und 23 in der Kontrollgruppe teil. Das hauptsächlich teilnehmerzentrierte Training
bestand methodisch aus Seminaren, Videofeedback, Kleingruppenarbeit und Rollenspielen
43
Stand der Forschung
und strebte nebst der Vermittlung patientenzentrierter Kommunikationstechniken vier Hauptlernziele an: Unterstützung des Patienten bei der klaren Formulierung seiner Sorgen und Belange, Herausfinden relevanter Informationen, dem Patienten einen Verhandlungsprozeß anbieten und den Patienten am Treffen von Entscheidungen beteiligen. Direkt vor dem Training
und 10 Monate nach dem ersten Erhebungszeitpunkt führten alle Teilnehmer 2 auf Video aufgezeichnete Gespräche mit Schauspielerpatienten durch, die anschließend bezüglich der Trainingsziele nach standardisierten Verfahren (Maastricht History und Advice ChecklistRevised) blind ausgewertet wurden. Die Schauspielerpatienten bearbeiteten nach jedem Gespräch einen 14-Item-Fragebogen zur Behandlungszufriedenheit (PSQ – Patient Satisfaction
Questionnaire).
Herausgefunden wurden positive Zusammenhänge zwischen Kommunikationsfertigkeiten mit
effektivem Erheben medizinischer Daten (r=.52; p<.001) und mit der Patientenzufriedenheit
(r=.68; p<.001). Ebenso gab es Zusammenhänge zwischen der Patientenzufriedenheit und
patientenzentrierter Kommunikation (r=.68; p<.001) und der Beteiligung des Patienten am
Treffen von Entscheidungen (r=.69; p<.001). Aufgrund ihrer Ergebnisse unterteilten
Langewitz et al. Kommunikationsfertigkeiten der Ärzte in solche, die nur durch spezielles
Training zunahmen (einen Vehandlungsprozeß anbieten, dem Patienten beim Klarstellen seiner Anliegen helfen), solche, die sowohl durch klinische Erfahrung als auch durch Training
zunahmen (Beteiligung des Patienten an Entscheidungen) und solche, die nur durch klinische
Erfahrung verstärkt werden konnten (Erheben relevanter Informationen).
Die beiden Forscherteams, die die Wissenschaft auf diesem Gebiet am weitesten vorangetrieben haben, sind zum einen die Gruppe um Gask (Gask et al., 1989; Kaaya et al., 1992) aus
Großbritannien, zum andern die Gruppe um Smith (Smith et al., 1998) aus den USA. Beide
gewannen bedeutende Erkenntnisse und entwickelten im Laufe mehrerer Studien immer
wieder verbesserte Trainingskonzepte zur Behandlung von somatoformen Störungen und zur
Ausbildungsmethodik in aus Allgemeinärzten und Internisten bestehenden Trainingsgruppen.
Ihre Trainingsprogramme ähneln dem in dieser Studie durchgeführten und auch die Rahmenbedingungen, wie Zeit, Methodik und Teilnehmerzahl sind vergleichbar.
Auf der Basis der beschriebenen bisherigen Forschungsergebnisse werden im folgenden Hypothesen gebildet, an denen die Ergebnisse der vorliegenden Studie überprüft werden sollen.
44
Stand der Forschung
2.3
Hypothesen
Die biopsychosoziale Behandlungskompetenz des Arztes im Praxisalltag bezüglich der Behandlung somatoformer Störungen wird durch das Training - hypothetisch - gesteigert. Dies
wirkt sich -ebenfalls hypothetisch - direkt auf die Behandlungszufriedenheit des Arztes aus,
dadurch ist auch eine Steigerung der Behandlungszufriedenheit des Patienten zu erwarten.
1
Das Training verbessert die Behandlungskompetenz des Arztes.
1.1
Das Verhalten der Ärzte nach dem Training ist stärker patientenzentriert.
1.2
Den Ärzten gelingt es nach dem Training besser, den Patienten einen psychophysiologischen Zusammenhang von Symptom und psychosozialer Belastung zu vermitteln.
1.3
Der Einsatz von praktischen didaktischen Mitteln (z.B. Rollenspiel und Videoaufnahmen) ist dabei besonders effektiv.
1.4
Das Training steigert die Zufriedenheit des Arztes und des Patienten.
1.4.1
Mit größerer Behandlungszufriedenheit der Ärzte steigt auch die Behandlungszufriedenheit der Patienten.
1.4.2
Die Zufriedenheit der Ärzte mit der Behandlung steht im Zusammenhang mit deren
Zufriedenheit mit dem Training.
45
Methodik
3
3.1
Methodik
Studiendesign
Diese Studie wurde als Teil der Abschlußevaluation der Pilotstudie „Spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes bei somatoformen Störungen“ durchgeführt. Allgemeinärzte und Internisten, die als Hausärzte arbeiten und an einem speziellen Training zum
Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen teilgenommen hatten, lieferten Daten für
eine telefonische Fragebogenerhebung zur Effizienz dieses Trainings.
Ziel war es, das Trainingsprogramm auf diese Art durch Selbsteinschätzung der Ärzte nach
Aspekten zum Training und Auswirkungen auf die Praxis hin zu untersuchen und diese Ergebnisse exemplarisch mit einigen der im Rahmen der Gesamtstudie erhobenen Daten (Erhebung der Behandlungszufriedenheit) zu vergleichen.
Es handelt sich um eine retrospektive Querschnittsstudie, die Im Frühjahr 2000 in Freiburg
durchgeführt wurde. Befragt wurden Ärzte, die nach Abschluß der Ausbildung in Psychosomatischer Grundversorgung von November 1998 bis Oktober 1999 an 6 Abenden an einem
speziellen Training zu störungsspezifischen psychosozialen Interventionen (SPI) zur Steigerung psychosozialer Kompetenz bezüglich somatoformer Störungen teilgenommen hatten.
3.2
Beschreibung der Stichprobe
Für die Abschlußevaluation kamen insgesamt die 14 Ärzte in Frage, die am Trainingsprogramm zur speziellen Behandlung somatoformer Störungen teilgenommen hatten. Trotz
mehrfachen Motivierungsversuchen verweigerte einer der Teilnehmer das Interview und so
wurden schließlich 13 Ärzte befragt, darunter 6 Frauen (47%) und 7 Männer (54%). Das
Durchschnittsalter betrug 44,38 (SD 7,62). Wie aus Abbildung 1 hervorgeht, handelt es sich
bei den Teilnehmern überwiegend um Ärzte für Allgemeinmedizin (77%), von denen die meisten eine Einzelpraxis führen (54%). Mit 46,2% ist der Anteil derer, die in einer Landpraxis
arbeiten, am größten, gefolgt von 30,8% in der Stadt Ansässigen. Die Mehrzahl der Ärzte
(62%) führt eine kleine bis mittlere Praxis mit einer Scheinzahl bis zu 999 Scheinen. Die Altersverteilung der Patientenklientel ist in etwa ausgewogen.
Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie war eine abgeschlossene Ausbildung in Psychosomatischer Grundversorgung, 77% der Teilnehmer nahmen oder nehmen regelmäßig an
einer Balintgruppe teil.
46
Methodik
Alle Ärzte erhielten im Rahmen dieser Studie ein Training in störungsspezifischen psychosozialen Interventionen (SPI) zur Steigerung psychosozialer Kompetenz bezüglich somatoformer Störungen (siehe Einleitung). Weitere soziodemographische Daten können Tabelle 2 entnommen werden.
Tabelle 2: Soziodemographische Beschreibung der Stichprobe
Altersverteilung:
Altersspanne
34 – 60
Durchschnittsalter
44,38 (SD 7,62)
Anzahl
Prozente
Geschlechtsverteilung:
Männlich
Weiblich
7
6
53,8%
46,2%
Art der Praxis:
Gemeinschaftspraxis
Einzelpraxis
Klinik
5
7
1
38,5%
53,8%
7,7%
Qualifikationen in Psychosomat. Medizin:
Zusatzbezeichnung PT
PSGV
Balintgruppe
4
13
10
30,8%
100%
76,9%
5
3
38,5
23,1%
3
2
23,1%
15,4%
4
2
6
30,8%
15,4%
46,2%
Scheinzahl:
Kleine Praxis (<500)
Durchschnittliche
Praxis
(500-999)
Große Praxis (1000-1500)
Missing data
Praxislage:
Stadt
Kleinstadt
Land
Altersverteilung der Patientenklientel
Junge Patienten (<30)
(durchschnittlich)
Pat. mittleren Alters (30-60) (durchschnittlich)
Ältere Patienten (>60)
(durchschnittlich)
29,08%
37,67%
33,25%
47
Methodik
Abb. 1:
Qualifikation der Hausärzte
8%
15%
77%
Praktischer Arzt
3.3
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Instrumente
3.3.1 FTE - Fragebogen zur Trainings-Evaluation für somatoforme Störungen in der
Hausarztpraxis
Zur Evaluation des Trainings zur Steigerung psychosozialer Kompetenz in Bezug auf Diagnose und Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen wurde ein Selbsteinschätzungsfragebogen (siehe Anhang 8.2) für die Teilnehmer entwickelt, der Aspekte zum
Training und Auswirkungen des Trainings auf die tägliche Praxis erfaßt. Von den 32 Items
beziehen sich 11 auf Didaktik, Teilnahmefrequenz, Wohlbefinden im Training und Kritik am
Training, 21 erfassen Aspekte zu biopsychosozialer Anamnese, der Arzt-Patient-Beziehung,
der Gesprächsführungskompetenz des Arztes, der Fähigkeit, einen psychosomatischen Zusammenhang herzustellen und alternativer Behandlungsoptionen. Es wurden hauptsächlich
Einschätzungen auf einer Schulnotenskala (1 = sehr gut, 6 = ungenügend), bipolare Fragen
(ja/nein) und offene Fragen verwendet.
Den theoretischen Hintergrund bilden die Trainingskonzepte und Ergebnisse der Studien von
Smith et al. 1998, Kaaya et al. 1992 und Gask 1989 und die im Training gesammelte Erfahrung relevanter Trainingsziele.
48
Methodik
FTE-- Fragebogen zur Trainings-Evaluation
„somatoforme Störungen in der Hausarztpraxis“
Autoren:
Haslinger, B.; Larisch, A.; Fritzsche, K.
Schlagworte:
somatoform disorders, general practitioners, training evaluation, questionnaire
Meßdimensionen:
32-Item Fragebogen zur Evaluation eines Trainings für Ärzte bezüglich der
Wahrnehmung und des Umgangs mit Patienten mit somatoformen Störungen.
Gefragt wird nach persönlicher Bewertung didaktischer Elemente, effektivem
Nutzen des Kurses und Anwendung der Kursinhalte in der täglichen Praxis.
Methodik:
Selbsteinschätzungs-Fragebogen für telefonisches Interview (auch zum Selbstausfüllen geeignet) mit voll- und halbstandardisiertem Anteil:
-
17 Fragen mit den Polen 1=sehr gut bis 6=sehr schlecht, davon 1 mit offenem Anteil
1 Frage mit den Polen 1=sehr gut bis 5=sehr schlecht.
2 Fragen mit tripolarer Antwortmöglichkeit, davon 1 mit offenem Anteil
7 bipolare Fragen ja/nein, davon 2 mit offenem Anteil
1 Frage mit 5 Mehrfachantwortmöglichkeiten
1 Frage mit Prozentangabe
3 offene Fragen
Der FTE-SOMS enthält
Fragen zu Trainingsaspekten (eingesetzte didaktische Mittel, Teilnahmefrequenz, Wohlfühlen während des Trainings, Integration in Praxisalltag,
Kritik) und
Fragen zu Auswirkungen des Trainings auf die Praxis (mehr patientenzentriertes Arbeiten, Bestärkung der Sicherheit und Kommunikationfähigkeit
der Arztrolle)
Zielgruppen:
Hausärzte (Internisten, Allgemeinärzte) nach Teilnahme an einem 18-stündigen
Trainingsprogramm zur Anwendung manualgestützter psychosozialer Interventionen bei Patienten mit körperlichen Beschwerden ohne Organbefund.
Häufigkeit der Anwendung:
Erstanwendung nach Entwicklung an der Abteilung für Psychosomatik und
Psychotherapeutische Medizin Freiburg 2000 als Abschlußerhebung der wissenschaftlichen Studie zu „Somatoformen Störungen in der Hausarztpraxis“
Umfang/Aufwand:
32 Items, Bearbeitungsaufwand im Telefoninterview ca. 20-30 Minuten
Bezug/Quellen:
Die Items wurden aus folgenden Quellen zusammengestellt:
aktuelle Literatur zum Thema Trainingsevaluation nach Weiterbildung für
Hausärzte in psychosozialer Kompetenz (s.u.)
Eigene Erfahrungen
-
Copyright/Adresse:
Universitätsklinik Freiburg
Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Hauptstr. 8
D-79104 Freiburg
Germany
Literatur:
Gask, L. et al., 1989
Kaaya, S. et al., 1992
Smith, R.C. et al., 1998
49
Methodik
3.3.2 Fragebögen zur Behandlungszufriedenheit
Sowohl Arzt als auch Patient erhalten vor und nach den sechs Behandlungsgesprächen komplementäre 9- bzw. 13-Item Fragebögen zur Zufriedenheit mit dem Gesundheitszustand des
Patienten und der ärztlichen Behandlung. Die Fragebögen (siehe Anhang 8.5 u. 8.6), die sich
inhaltlich an den Helping Alliance Questionnaire (HAQ) von Luborsky (dt. Übersetzung bei
Bassler et al., 1995) anlehnen, wurden zu diesem Zwecke entworfen.
3.4
Statistik
Aufgrund der insgesamt niedrigen Teilnehmerzahl und der geringen vollständigen Datensätze
der Arzt- und Patient-Fragebögen zur Behandlungszufriedenheit dieses Pilotprojekts kann die
Auswertung nur rein deskriptiv erfolgen. Bei Enthaltungen wurden aus den verbleibenden
Antworten valide Prozentwerte gebildet.
50
Ergebnisse
4
4.1
Ergebnisse
Aspekte zum Training
Diese Dimension beschreibt hauptsächlich Ergebnisse der Erhebung, die die Durchführung
des Training an sich betreffen. Die Bewertung der eingesetzten Methoden durch die Teilnehmer, ihr Wohlbefinden und die Frequenz der Teilnahme stehen hier im Vordergrund (siehe
auch Anhang 8.3 und 8.4).
4.1.1 Teilnahme
Von den 13 evaluierten Teilnehmern nahmen nur 3 an allen 6 Abenden des Trainings teil. Als
Gründe für Fernbleiben wurden vor allem berufliche Termine angeführt, Krankheit und persönliche Termine fielen hier nicht so stark ins Gewicht. Über 80% der Teilnehmer nahmen
jedoch zumindest an vier der insgesamt sechs Trainings-Abende teil.
4.1.2 Didaktik
Aus Abbildung 2 geht die Meinung der Teilnehmer zu didaktischen Gesichtspunkten des
Trainings hervor. Vor allem die Arbeit mit Video-Feedback kam bei den Ärzten ausschließlich gut bis sehr gut an, auch der Einsatz von Rollenspielen wurde von beinahe der Hälfte als
sehr gut bezeichnet. Die zur Verfügung stehende Literatur bewertete ein Drittel als nur befriedigend bis ausreichend. Etwa zwei Drittel (62%) der Teilnehmer war mit der Dauer des Trainings einverstanden, wohingegen sich 31% eine längere Trainingszeit gewünscht hätten.
A b b. 2:
sehr gut
gut
D idaktik
befriedigend
ausreichend
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
51
Ergebnisse
4.1.3 Wohlbefinden und allgemeine Aspekte zum Training
Dreiviertel der Teilnehmer befanden die Gruppenatmosphäre als gut bis sehr gut und fühlten
sich in der Gruppe wohl, das restliche Viertel wertete beides als nur befriedigend bis ausreichend.
Für etwa zwei Drittel (62%) der Teilnehmer lag der Gesamtnutzen des Trainingsprogramms
hoch bis sehr hoch‚ (Abbildung 3) während das Urteil der Übrigen auf „befriedigend“ hinauslief.
Die letzte Frage des Erhebungsbogens gab den Ärzten Raum für freie Kritik und Anregungen
bezüglich einer Trainingsverbesserung. Bis auf zwei Enthaltungen äußerten sich alle Teilnehmer positiv zum Trainingsprogramm, drei (23%) würden sich noch mehr Informationen
bezüglich Psychopharmakatherapie bei somatoformen Störungen, mehr Rollenspiele und
praktische Übungen wünschen. Fünf Teilnehmer (39%) würden eine Fortsetzung des Trainings bzw. Auffrischungskurse begrüßen.
Abb. 3:
Gesamtnutzen des Trainings
sehr gut
15%
befriedigend
38%
gut
47%
4.2
Auswirkungen auf die Praxis
Diese Dimension beschreibt die Effekte des Trainings auf das Verhalten der Ärzte und eventuelle Veränderungen im Arzt-Patienten-Kontakt.
4.2.1 Psychosoziale Anamnese der Beschwerden
Wie aus der folgenden Tabelle 3 ersichtlich, legte die Mehrzahl der Ärzte Wert auf die ausführliche Erhebung psychosozialer Information und nahm den Patienten im Schildern seiner
52
Ergebnisse
körperlichen Beschwerden ernst. Das Training wirkte sich positiv auf die Zunahme an Informationsgewinn aus ( bei 82%), der Einsatz von Symptomtagebüchern, einer Form, den Patienten aktiv an der Behandlung teilhaben zu lassen, wurde meist nicht favorisiert.
Tabelle 3: Psychosoziale Anamnese
ja
nein
Ansprechen psychosozialer Probleme (12)
13
(100%)
-
Symptomtagebücher (15)
3
(23,1%)
10
(76,9%)
Zeit lassen, körperliche Beschwerden ausführlich darzustellen (17c)
12
(92,3)
1
(7,7%)
Ernstnehmen von Beschwerden (17e)
11
(84,6)
2
(15,4%)
Die der Frage entsprechende Fragen-Nr. des jeweiligen Fragebogens ist in Klammern angegeben
(Fragebögen s. Anhang)
4.2.2 Herstellung eines psychophysiologischen Zusammenhanges
Hier geht es darum, wie in 2.1 im Trainingsmodell von Kaaya et al. (Kaaya, S. et al., 1992)
ausführlich beschrieben, den Zusammenhang zwischen körperlichem Symptom und psychischer Ursache herzustellen.
Die Teilnehmer bewerteten ihre Fähigkeiten, dem Patienten diese Zusammenhänge vermitteln
Herstellung des psychosozialen Zusammenhanges
sehr gut
Erklärung physiopsychologischer
Zusammenhänge
gut
100
befriedigend
80
60
Eingehen auf offene und versteckte
Emotionen
40
20
Psychosoziales Kranheitsverständnis
des Patienten
0
Erkennen von Depressionen
Erkennen von Ängsten
Abbildung 4
53
Ergebnisse
zu können zum Großteil positiv (siehe Abbildung 4). Wurde nach Wahrnehmung von Ängsten
und Depressionen beim Patienten oder dem Eingehen auf offene oder versteckte Emotionen
des Patienten gefragt, so schätzten sich die meisten Ärzte gut bis sehr gut ein. Die große
Mehrheit (93%) gab an, nach dem subjektiven Krankheitsverständnis des Patienten zu fragen.
4.2.3 Arzt-Patienten-Beziehung
Etwa zwei Drittel der Teilnehmer erfuhren sich nach dem Training im Umgang mit ihren Patienten als geduldiger. Intrapsychische Mechanismen wie Gegenübertragungsreaktionen
konnten überwiegend gut kontrolliert werden. Eine besondere Schwierigkeit im Praxisalltag
schien die Behandlung von chronifizierten Patienten (17%) und neurotischen Patienten mit
hohem Abwehrpotential (67%) gewesen zu sein, bei denen eine Anwendung des im Training
gelernten Behandlungsprogramms schwerfiel. Tabelle 4 liefert weitere Informationen zur
Arzt-Patient-Beziehung.
Tabelle 4 Arzt-Patient-Beziehung
ja
nein
Geduldiger mit Patienten (13)
9
(69,2%)
4
(30,8%)
Unruhigwerden bei langem Bericht des Pat.
über körperliche Symptome (17a)
5
(38,5%)
8
(61,5%)
Bessere Kontrolle von Gegenübertragungsreaktionen (16)*
gut
8
(61,5%)
befriedigend
5
(38,5%)
Die der Frage entsprechende Fragen-Nr. des jeweiligen Fragebogens ist in Klammern angegeben (Fragebögen s. Anhang)
*Bermerkung: Sechsstufiges Item mit den Polen „sehr gut“ bis „ungenügend
4.2.4 Andere Behandlungsoptionen und Gesprächsführungskompetenz
Es kommt vor, daß Patienten mit somatoformen Störungen nach Medikamenten verlangen,
von deren Verschreibung der Arzt nicht unbedingt überzeugt ist. Zwei der befragten Ärzte
gaben an, in keinem Falle gegen ihre Überzeugung Medikamente zu verschreiben. Genau
50% der Stichprobe praktiziert dies in geringem Maße, während das restliche Drittel in bis zu
25% der Fälle dem Patienten nachgibt und die gewünschten Medikamente entgegen der eigenen Meinung verschreibt.
54
Ergebnisse
Die Überweisung in die Fachpsychotherapie gelingt etwas mehr als der Hälfte der Teilnehmer
nach dem Training gut bis sehr gut (58%), ein Drittel hat dabei eher Schwierigkeiten und
kommt damit „befriedigend“ bis „ausreichend“ zurecht. Ein Arzt stufte sich hier als „mangelhaft“ ein.
Auf die Frage hin, ob der Einsatz von Übungen zur Körperwahrnehmung, wie z.B. Entspannungsverfahren, nach der Teilnahme am Training besser gelingt als vorher, antworten zwei
Drittel der teilnehmenden Hausärzte mit „gut“ bis „sehr gut“ (62%). Zwei (15%) stuften sich
in den mittleren Bereich ein, während die übrigen drei (23%) auch nach dem Training nicht
auf derart alternative Behandlungsoptionen zurückgreifen.
In einer Situation, in der ein Patient ausführlich von seinen körperlichen Beschwerden berichtet, würde die Mehrheit (54%) das Gespräch übernehmen, nur zwei von 13 (15%) würden
das Thema wechseln.
Sieben der 13 Befragten (54%) gaben an, daß trotz des Trainings ihre Zielsetzung nicht bescheidener geworden sei.
4.2.5 Allgemeine Aspekte
In den 5 Monaten seit Trainingsende gelang es 12 der 13 Teilnehmer (92%) das im Training
gelernte Vorgehen der Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen in ihren bisherigen Behandlungsablauf teilweise oder völlig zu integrieren. Ein Teilnehmer gab an, ihm
sei dieser Schritt noch nicht gelungen.
Knapp die Hälfte der befragten Hausärzte (46%) fühlte sich bezüglich der Trainingsinhalte
„sicher“ bis „sehr sicher“, sieben von 13 Teilnehmern (54%) fühlten sich „hinreichend sicher“
Abb. 5:
Sicherheit bei Anwendung der Trainingsinhalte
50
46,2
40
30,8
30
20
10
15,4
7,7
0
55
Ergebnisse
(siehe Abbildung 5). Fast alle gaben an (92%), auch heute noch die Inhalte des Trainings in
ihren Behandlungsablauf integriert zu haben, besonders gewinnbringend seien die Trainingsinhalte der Gesprächsführungstechnik und der Vermittlung und Wahrnehmung psychosozialer
Zusammenhänge bei Patienten im Praxisalltag. Erwähnt wurden ferner der Einsatz von Körperwahrnehmungsübungen und der Stellenwert, die Familie des Patienten in die Behandlung
miteinzubeziehen.
4.3
Arzt- und Patientenzufriedenheit
4.3.1 Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit von Arzt und Patienten
Als Beispiel zur Datenvalidierung wurden die Daten von zwei Ärzten herangezogen: den
Selbsteinschätzungen der Ärzte wurden die Patientenaussagen der Fragebogenerhebung (je
für T0 und T1) zur Behandlungszufriedenheit (BZ) gebenübergestellt (Abbildungen 6 bis 9).
Dabei handelte es sich um die folgenden 5 ausgewählten Fragen (Fragebögen im Anhang):
Tabelle 5: Gegenüberstellung von Fragen der komplementären Arzt- und Patientenfragebögen zur Behandlungszufriedenheit
Arzt-Version*
(FBZ-a)
Wie weit glauben Sie fühlt sich der Patient in seinen Beschwerden ernstgenommen? (4)
Patienten-Version*
(FBZ-p)
Fühlen Sie sich von Ihrem Arzt in ihren Beschwerden ernstgenommen? (8)
Haben sie dem Patienten ausführlich erklärt, wo- Hat Ihnen Ihr Arzt ausführlich erklärt, woher Ihre
her seine Beschwerden möglicherweise kommen? Beschwerden möglicherweise kommen? (9)
(5)
Haben Sie den Eindruck, daß der Patient diese
Erklärung verstanden hat? (6)
Haben Sie diese Erklärungen verstanden? (10)
Sind Sie auf die Vorstellungen des Patienten über Ist der Arzt auf Ihre Vorstellungen über die Entdie Entstehung und Behandlung der Beschwerden stehung und Behandlung der Beschwerden eineingegangen? (7)
gegangen? (11)
Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung in
den letzten drei Monaten ein? (3a)
*
Wie erfolgreich schätzen Sie Ihre Behandlung in
den letzten drei Monaten ein? (5)
die der Frage entsprechende Fragen-Nr. des jeweiligen Fragebogens ist in Klammern angegeben (Fragebögen s. Anhang)
56
Ergebnisse
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit
von Arzt 1 und Patienten vor dem Training (T0)
n (Patienten) = 5
4,0
MW
3,0
2,0
1,0
Arzt
Patient
0,0
4/8
5/9
6/10
7/11
3a/5
korrespondierende Fragenpaare (Arzt/Patient)
Abbildung 6
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit
von Arzt 1 und Patienten nach dem Training (T1)
n (Patienten) = 5
4,0
MW
3,0
2,0
1,0
Arzt
Patient
0,0
4/8
5/9
6/10
7/11
3a/5
korrespondierende Fragenpaare (Arzt/Patient)
Abbildung 7
57
Ergebnisse
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit
von Arzt 2 und Patienten vor dem Training (T0)
n (Patienten) = 7
4,0
MW
3,0
2,0
1,0
Arzt
Patient
0,0
4/8
5/9
6/10
7/11
3a/5
korrespondierende Fragenpaare (Arzt/Patient)
Abbildung 8
Gegenüberstellung der Behandlungszufriedenheit
von Arzt 2 und Patienten nach dem Training (T1)
n (Patienten) = 7
4,0
MW
3,0
2,0
1,0
Arzt
Patient
0,0
4/8
5/9
6/10
7/11
3a/5
korrespondierende Fragenpaare (Arzt/Patient)
Abbildung 9
58
Ergebnisse
Die Daten beider Ärzte zeigten bereits zum Zeitpunkt T0 vor dem Training sowohl beim Arzt
als auch bei den Patienten ein hohes Maß an Behandlungszufriedenheit. Tendenziell war zum
Zeitpunkt T1 eine höhere Behandlungszufriedenheit festzustellen, auch näherten sich insgesamt die Werte von Arzt und Patienten auf der Skala an. Das Fragenpaar, in dem es thematisch darum ging, inwieweit die Beschwerden des Patienten erstgenommen wurden (Fragenpaar 4/8, s. S. 54), fällt hier besonders auf. Generell stellt man fest, daß bei Arzt 1 die Werte
der Patienten bei T1 und T0 eher unter der Einschätzung des Arztes liegen, bei Arzt 2 eher
darüber. Aufgrund der bereits zu T0 sehr hohen Werte an Behandlungszufriedenheit ist die
Varianz zwischen den beiden Zeitpunkten gering.
Anhand eines komplementären Fragenpaares von Arzt und Patienten der Fragebögen zur Behandlungszufriedenheit wurde eine lineare Regression berechnet. Die Daten beider Ärzte
wurden hier zusammengefaßt. Insgesamt lagen 8 komplette Antwortpaare vor. Daraus ergab
sich ein R²=0,236 mit p>0,05 bei n=8. Jedoch sind diese Ergebnisse mit äußerster Vorsicht zu
interpretieren, da die Fallzahl so gering ist.
59
Ergebnisse
4.3.2 Vergleich der Trainingszufriedenheit mit der Behandlungszufriedenheit (Arzt)
Für drei Fragen wurde ein Vergleich vorgenommen, inwieweit sich die Selbsteinschätzungen
des Arztes in bezug auf bestimmte Behandlungskomponenten im Trainingsfragebogen (FTE)
mit seinen Aussagen im Fragebogen zur Behandlungszufriedenheit (FBZ) decken.
Dies wurde beispielhaft anhand zweier Ärzte demonstriert, indem die drei folgenden annähernd vergleichbaren Aussagen gegenübergestellt wurden:
Tabelle 6: Gegenüberstellung von vergleichbaren Fragen des FTE und des FBZ
Behandlungszufriedenheit des Arztes
(FBZ)
Trainingszufriedenheit des Arztes
(FTE)
Haben Sie dem Patienten ausführlich erklärt,
woher seine Beschwerden möglicherweise
kommen? (5)
Wie gelingt es Ihnen, dem Patienten die Verbindung
zwischen körperlicher Symptomatik und psychosozialer Belastung zu verdeutlichen? (20)
Haben Sie den Eindruck, daß der Patient
diese Erklärung verstanden hat? (6)
Inwieweit hat das Training dazu beigetragen, beim
Patienten ein psychosoziales Krankheitsverständnis
zu wecken? (21)
Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung
in den letzten drei Monaten ein? (3a)
Wie sicher fühlen Sie sich bis jetzt bezüglich der
Anwendung der im Training gelernten Behandlungsschritte? (31)
Wie Tabelle 7 zeigt, sind die Aussagen sehr ähnlich, was auf eine hohe Validität schließen
läßt, wenn diese auch leider aufgrund der kleinen Fallzahl nicht methodisch nachweisbar war.
Tabelle 7: Gegenüberstellung der Ergebnisse aus FTE und FBZ
Arzt
Themen derFragen
1
Erklärung psycho-physiologischer
Zusammenhänge
Psychosoziales Kranheitsverständnis des Patienten
Sicherheit in der Anwendung von
Trainingsinhalten
np=5
2
np=7
*
**
Np
Erklärung psycho-physiologischer
Zusammenhänge
Psychosoziales Kranheitsverständnis des Patienten
Sicherheit in der Anwendung von
Trainingsinhalten
Arzt-Fragebogen zur Behandlungszufriedenheit FBZ **
Fragen-Nr.
MW
SD
Fragebogen zur Trainingszufriedenheit FTE**
FTE-trans*
Fragen-Nr.
5
4
,00
3,3
20
6
3,75
,50
2,5
21
3a
3,5
,58
3,3
31
5
3,67
,52
3,3
20
6
3,67
,52
3,3
21
3a
3,00
,89
3,3
31
Recodierung der 6stufigen Likert-Skala auf 5 stufige Likertskala mit Umpolung
Verschieben der Skalen beider Fragebögen auf 5stufige Likertskala von „0“-„4“ auf „1“-„5“zur Datenanalyse
Zahl der Patienten
60
Diskussion
5
Diskussion
In dieser Studie ist der Frage nachgegangen worden, ob sich die Behandlungskompetenz und
die Zufriedenheit des Hausarztes mit der Behandlung durch ein 18stündiges Training in „spezifischen psychosozialen Interventionen des Hausarztes bei somatoformen Störungen“ steigern läßt und ob sich dies auf die Patienten auswirkt. 13 Ärzte, die allesamt bereits vor dem
Training an einem Kurs in Psychosomatischer Grundversorgung teilgenommen hatten, beantworteten am Telefon fünf Monate nach Abschluß der letzten Trainingseinheit einen eigens
für die Evaluation entwickelten 32-Item-Fragebogen.
Das Ziel des Trainings, die Behandlungskompetenz des Hausarztes im Hinblick auf die Behandlung des Patienten mit somatoformen Störungen zu steigern, ist in den meisten Punkten
erreicht worden.
Sowohl die rezeptiven Kompetenzen, als auch der durch die Teilnehmer beeinflußte Informationsaustausch konnten durch das Training verbessert werden. Auch im zwischenmenschlichen, affektiven Verhalten wurden Verbesserungen festgestellt. Dies entspricht den von
Hulsman (1999) aufgestellten Trainingszielen, die bereits eingangs erwähnt wurden.
Generell handelte es sich bei den trainierten Inhalten um Elemente einer rezeptiven, patientenzentrierten Gesprächsform. Beinahe alle Ärzte geben dem Patienten die Möglichkeit, ausführlich über seine körperlichen Beschwerden zu berichten. Der Patient sollte dabei in seinen
Symptomen ernstgenommen werden, was den meisten Trainingsteilnehmern auch im Praxisalltag gelang.
Immer wieder entstehen Bedenken auf Ärzteseite, daß ein patientenzentriertes Gespräch durch
zeitliches Ausufern und Vertiefung tiefgründiger Probleme den Rahmen einer Sprechstunde
sprengen könnte und im Gegensatz zu einem rein arztzentrierten Gespräch einen Mangel an
Effektivität aufweisen würde. Die Ergebnisse dieser Studie widersprechen dem insofern, als
bei beinahe allen Teilnehmern das Training sogar dazu beigetragen hat, das Patientengespräch
hinsichtlich des Informationsgewinns effektiver zu gestalten. Nur durch ein offenes Gespräch,
das dem Patienten die Möglichkeit bietet, den Schwerpunkt seiner Ausführungen selbst zu
bestimmen und nicht durch verhörartiges Abfragen von Fakten mittels geschlossener Fragen,
ist es dem Arzt möglich, sich ein umfassendes Bild seines Patienten zu machen und den Kern
des Problems zu erfassen. Entgegen allen Vorurteilen konnte gezeigt werden, daß eine Datenerhebung anhand offener Fragen im Gegensatz zu geschlossenen Fragen keinerlei Nachteile bezüglich Qualität der Informationen in sich birgt (Cox et al., 1981a, b). Aus Studien ist
61
Diskussion
bekannt, daß die Gesprächsdauer sich nicht dadurch verlängert, daß der Patient seine Krankengeschichte in eigenen Worten wiedergibt (Putnam et al., 1988).
Eine sinnvolle Ergänzung des vorliegenden entwickelten Fragebogens wäre die Frage, ob
oder inwieweit sich die Gesprächsdauer durch das Training und den nun vermehrt patiententenzentrierten Gesprächsstil geändert hat.
Ein Training im affektiven Bereich ist für ein umfassenderes Verständnis der Realität des Patienten unabdingbar. Unter anderem eröffnet es dem Arzt die Möglichkeit, indirekte, non-verbale Mitteilungen seines Gegenüber wahrzunehmen. Über zwei Drittel der Teilnehmer sind
durch das Training in der Lage, mehr auf offene und versteckte Emotionen des Patienten eingehen zu können als zuvor. Ebenso viele Ärzte gaben an, Gegenübertragungsreaktionen wie
Ärger und Hilflosigkeit besser kontrollieren zu können.
Sowohl die Wahrnehmung non-verbaler Mitteilungen wie auch Erkennen von Gegenübertragungsreaktionen stellen einen entscheidenden Vorteil für die Einschätzung und Behandlung
der Problematik des Patienten dar. So werden dem Arzt durch aufmerksames Hinhören (Rezeptivität) weitere Informationsquellen geschaffen, die über einen einseitigen „arztzentrierten“ (Fletcher, 1980) Gesprächsstil nicht zugänglich gewesen wären.
Schwere Ängste und Depressionen verbergen sich nicht selten hinter komplexen somatischen
Symptomen und werden vom Untrainierten oft kaum wahrgenommen (Kirmayer et al., 1993).
Smith analysierte 1992 14 Studien zur Komorbidität von Depression und somatoformen
Störungen und kam zu dem Ergebnis, daß die Prävalenz depressiver Störungen bei Patienten
mit somatoformen Störungen zwischen 48 und 94% liegt. Durch muskuläre und autonomnervöse Symptome machen auch Angststörungen, im speziellen Panikstörungen und phobisches Vermeidungsverhalten einen nicht unerheblichen Teil der Somatisierungssyndrome aus
(Katon 1984b; Starcevic et al., 1992). Die Komorbidität beläuft sich hier auf 40 bis 50% (Rief
et al., 1992; Kroenke et al., 1994; Rost et al., 1992). Durch das Trainingsprogramm gelingt es
69% der Teilnehmer gut, Ängste und Depressionen hinter komplexen körperlichen Beschwerden von Patienten zu erkennen.
Die Behandlung somatoformer Störungen ist oft mit hohem zeitlichen Einsatz verbunden und
läßt sich bei chronifizierten Patienten nicht immer mit Erfolg durchführen. Häufig kann das
Therapieziel nur aus einer Verhinderung der Chronifizierung und somatischen Fixierung
bestehen (Kriebel et al., 1996). Hat der Arzt hier zu hohe Ansprüche an sich, kann dies,
besonders im Hinblick auf die investierte Energie, zu Frustration und Enttäuschung führen
62
Diskussion
und sich negativ auf die Arztzufriedenheit und die Arzt-Patient-Beziehung auswirken. Daher
ist bei der Therapie von Patienten mit somatoformen Störungen Bescheidenheit in der
Zielsetzung der Behandlungsergebnisse vonnöten. Für Servan-Schreiber et al. (1999) ist die
Behandlung bereits erfolgreich, wenn sie den Patienten von Krankenhaus und Notaufnahme
fernhält, ihn dadurch nicht unnötig „iatrogenen Komplikationen“ (siehe Einleitung) aussetzt
und auch dem Klinikpersonal vermeidbare Frustrationen erspart.
Leider wurde bei über der Hälfte der Teilnehmer der vorliegenden Studie das Trainingsziel
größerer Bescheidenheit nicht erreicht. Daß bei den teilnehmenden Ärzten die Erwartungen
an das Behandlungsziel überwiegend nicht abgenommen haben, spricht zunächst für eine
Gruppe engagierter und sehr motivierter Ärzte, die nicht ohne weiteres von ihren Überzeugungen abzubringen sind und möglicherweise unter einem hohen Leistungsdruck stehen. Vorstellbar ist aber auch, daß sich bereits vor Beginn der Studie die Erwartung an den Behandlungserfolg in Grenzen hielt und sich daher nach dem Training keine weitere Abnahme abzeichnen konnte.
Das Trainingsziel der Bescheidenheit in der Zielsetzung stellt in zweifacher Hinsicht eine
besondere Schwierigkeit dar: zunächst fordert es vom Arzt die Fähigkeit der Differenzierung,
denn je nach Krankheitsbild kann sie sich positiv oder negativ auf den Behandlungsverlauf
auswirken. Verlangt die Behandlung eines Patienten mit somatoformen Störungen diese Bescheidenheit, so kann sie beim Patienten mit Symptomen rein somatischer Genese völlig unangebracht sein. Weiterhin handelt es sich um die Änderung einer Einstellung, die wesentlich
schwerer umzusetzen ist als z.B. das Erlernen einer Gesprächstechnik und wahrscheinlich in
einem 18-Stunden-Kurs nicht ausreichend vermittelt werden konnte. Dies fällt um so schwerer, als es sich bei den Teilnehmern um längere Zeit praktizierende Ärzte handelte, die durch
reichhaltige Berufserfahrung im Praxisalltag bereits ihre Einstellungen zum Berufsbild und
grundlegende Haltungen ihren Patienten gegenüber gefestigt hatten.
In Deutschland ist für die Struktur der medizinischen Primärversorgung noch überwiegend die
Einzelpraxis charakteristisch im Gegensatz z.B. zur amerikanischen Struktur, wo Hausarztpraxen im Einzelbetrieb den „HMO’s“ (Health Maintenance Organizations) gewichen
sind. Dies sind Agglomerationen von niedergelassenen Ärzten unterschiedlicher Fachrichtung, die in Praxisgemeinschaft untereinander in professionellem Austausch stehen. Im deutschen System hingegen sind Hausärzte, soweit sie nicht die Initiative ergreifen und z.B. an
Balintgruppen oder Qualitätszirkeln teilnehmen, noch zum Großteil auf sich allein gestellt.
Behandlungsstile sind schneller eingefahren und Änderungen von Routine und fixen Ein-
63
Diskussion
stellungen sind weitaus schwerer zu vollziehen als in permanent fachlichem Austausch mit
Kollegen, wodurch eine gewisse Offenheit gewahrt bleibt.
Symptomtagebücher stellen ein Mittel dar, den Patienten aktiv in die Behandlung miteinzubeziehen. Ihr Einsatz hat neben einem therapeutischen Effekt für den Arzt auch noch das Ziel,
ein genaueres Bild der Symptomatik im Zusammenhang mit den für den Patienten belastenden Situationen zu erhalten. Gemeinsam mit dem Patienten können im Idealfall mögliche Zusammenhänge in Erwägung gezogen und Copingstrategien entwickelt werden, die das Symptom bei Wiederauftreten kontrollieren können.
Über 70% der Trainingsteilnehmer lassen ihre Patienten mit somatoformen Störungen keine
Symptomtagebücher führen, obwohl im Training die Vorteile dem Patienten auf diese Weise
praktisch Verantwortung für seine Behandlung zu übertragen deutlich dargestellt wurden.
Vermutlich ist den Ärzten die Erklärung und Einführung eines solchen Elements in den Behandlungsablauf zu umständlich oder zeitlich zu aufwendig und verspricht primär unter dem
Aspekt der zusätzlichen Informationsquelle für den Arzt kaum mehr als ein ausführliches
Anamnesegespräch. Die verhaltenstherapeutische Wirkung der Symptomtagebücher wird hier
möglicherweise unterschätzt.
Körperwahrnehmungsübungen wie z.B. Entspannungsverfahren durch Muskelrelaxation tragen einerseits zu einem besseren Verständnis des psychophysiologischen Zusammenhangs
bei, andererseits stellen sie durch die Entspannungswirkung ein Therapeutikum dar. Auf die
Frage hin, inwieweit es gelingt, derartige Verfahren bei Patienten einzusetzen, divergierten
die Anworten der Ärzte wie sonst an keiner anderen Stelle des Fragebogens. Knappe zwei
Drittel gaben zwar an, die Anwendung von Übungen zur Körperwahrnehmung und deren Einsatz würde ihnen keine Schwierigkeiten bereiten, dennoch benotete knapp ein Viertel der
Teilnehmer diese Frage mit „sehr schlecht“. Daß hier die Antworten so auseinanderdriften, ist
möglicherweise durch die unterschiedliche persönliche Aufnahmebereitschaft für derlei Behandlungstechniken zu erklären. Ein Teil der Ärzte nahm bereits während des Trainings von
einer möglichen Anwendung abstand, da sie fürchteten dies könne gerade bei langjährigen
Patienten zu Befremden führen. Auch darf der erhebliche Zeitaufwand dieser Methode, der
einige Teilnehmer vor der Anwendung in der Praxis möglicherweise abgeschreckt haben
könnte als Grund dieses Ergebnisses nicht vernachlässigt werden.
Sehr positive Resultate ergaben sich im Hinblick auf ein psychosoziales Krankheitsverständnis. Sämtliche Teilnehmer sprechen von sich aus psychosoziale Probleme an, fast ein Drittel
erwähnt bereits vor der ersten Untersuchung im Gespräch mit dem Patienten mögliche psy-
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Diskussion
chosomatische Zusammenhänge, weitere knappe 50% weisen nach negativen Ergebnissen
klinischer Untersuchungen auf die eventuelle psychosomatische Genese der Symptome hin.
Jedoch ist erstaunlich, daß selbst nach dem Training zwei Teilnehmer nicht in der Lage sind,
bei negativen klinischen Untersuchungsergebnissen dem Patienten Hinweise auf eine zur somatischen Genese seiner Symptome alternative mögliche Krankheitsursache zu geben. In diesen beiden Fällen wurde entweder weiterhin apparative Diagnostik betrieben oder an einer
rein somatischen Krankheitstheorie festgehalten mit der Erklärung, die diagnostischen Mittel
der Medizintechnik seien noch nicht so ausgereift, die entsprechenden Symptome auch abzubilden. Ärzte, die zwar die psychische Ursache eines Beschwerdebildes vermuten und dem
Patienten helfen wollen, sich jedoch als Berater ungeeignet wähnen, fühlen sich oft gezwungen, nach biologischen, somatischen Gründen der Probleme ihrer Patienten zu suchen, selbst
wenn sie vom Erfolg weiterer Diagnostik nicht überzeugt sind (Putnam et al., 1988). Statt
einer positiven Merkmalszuweisung wird dadurch eine Negativbestimmung (Nichtvorliegen
eines med. Befundes) vorgenommen (Adler, 1996), die Arzt und Patient weiterhin die Hoffnung läßt, in Abhängigkeit vom Stand der diagnostischen Technik doch noch eine somatische
Ursache der Leiden zu finden (Kriebel et al., 1996).
Die Angst des Arztes, eine somatische Symptomatik durch unzureichende diagnostische
Maßnahmen zu übersehen und die damit eventuell drohenden juristischen Konsequenzen
stellen ebenfalls Gründe dar, eher somatisch als psychosozial nach der Ursache der Beschwerden zu suchen (Servan-Schreiber et al., 1999). Nicht zuletzt entspricht der Arzt auf
diese Weise auch mehr den Erwartungen und dem medizinischen Krankheitskonzept des Patienten mit somatoformen Störungen und weiterhin unterbleibt eine Integration des emotionalen Bereichs.
Die Mehrzahl der Teilnehmer schätzten ihre Fertigkeiten, dem Patienten den Zusammenhang
zwischen körperlichen Symptomen und psychosozialer Belastung zu verdeutlichen und in ihm
somit ein psychosoziales Krankheitsverständnis zu wecken als „befriedigend“ ein. Häufig
werden auch in der untersuchten Ärztegruppe zu diesem Zwecke allgemein bekannte Redewendungen verwandt „die Sorgen drücken einen nieder“, „die Galle kommt einem hoch“,
„sauer aufstoßen“ oder der Zusammenhang an psychophysiologischen Beispielen erklärt
(„Freude und Angst machen Herzklopfen“). Es handelt sich hierbei allerdings um nicht einfach zu erlernende Trainingsziele, die auch bei ähnlichen anderen Studien nicht vollständig
erreicht wurden (Gask et al., 1989). Vermutlich würden sich diese Fertigkeiten durch Übung
in der Praxis, fortgesetztes Training, Teilnahme an Balintgruppen oder Qualitätszirkeln weiter
verbessern lassen.
65
Diskussion
Im allgemeinen jedoch zeigten sich alle Teilnehmer mit den Inhalten des Kurses zufrieden.
Knapp 40% äußerten sogar den Wunsch nach einer Fortsetzung bzw. jährlichen Auffrischung
des Trainings. Rollenspiele, die Arbeit in 3er- oder 4er-Gruppen und vor allem der Einsatz
von Videoaufnahmen erhielten positive Kritiken, Literatur und handouts wurden im Vergleich
dazu als weniger hilfreich empfunden. Mit aller Vorsicht hinsichtlich des geringen Unterschiedes der Mittelwerte und der relativ geringen Teilnehmerzahl bestätigt dies die Ergebnisse
anderer Studien (Gask et al., 1988; Gask et al., 1989), in denen die Arbeit mit Video-feedback
bereits als eine der erfolgreichsten Methoden im Training von Gesprächsfertigkeiten für
Hausärzte bewertet wurde.
Es stellt sich also die Frage: Ist Literatur als didaktisches Mittel weniger geeignet, weil sie die
Ärzte weniger anspricht, oder bewerten die Ärzte sie schlechter, weil sie ein ineffektives didaktisches Mittel darstellt. Kruse et al. (1998b) stellten fest, daß kognitive Vermittlung theoretischen Wissens über psychogene Erkrankungen nicht zu einer Veränderung des therapeutischen und diagnostischen Verhaltens führt. Vermutlich ist hierin der Grund für die geringere
Resonanz der Teilnehmer auf das didaktische Mittel Literatur zu sehen.
Letztlich entscheidend ist, daß der Schwerpunkt in der Ausbildungsmethodik klar auf praktischen Mitteln beruhen sollte. Durch Video-Feedback ist es dem Teilnehmer möglich, realitätsnah seine individuelle Art Gespräche zu führen aus der Beobachterperspektive zu erfahren. Das Video bietet eine optimale Diskussionsgrundlage im Gruppenfeedback und hat den
großen Vorteil, auch non-verbale Kommunikation zwischen den Gesprächspartnern festzuhalten und einem tieferen Verständnis beim späteren Betrachten zugänglich zu machen. Wie
auch das Rollenspiel wirkt das Video zum Großteil auf emotionaler Ebene und vermittelt so
direkter und intensiver als alle Theorie, in welchen speziellen Bereichen der Trainingsteilnehmer sein Gesprächsverhalten weiter verbessern kann. Training wird auf diese Weise teilnehmerspezifisch und für den einzelnen Teilnehmer effektiver wie bereits mehrfach gezeigt
werden konnte (Smith et al., 1995; Gask et al., 1989; Smith et al., 1991). Literatur, die diese
Teilnehmerspezifität nicht bieten kann, nimmt weiterhin den Umweg über den Intellekt, um
schließlich in praktische Gesprächsfertigkeiten umgesetzt zu werden, und ist daher weniger
eingängig als die unmittelbare Wirkung einer Gesprächssituation.
Der Effekt des Trainings ist insgesamt positiv zu bewerten. Die Teilnehmer gaben alle an,
vom Training profitiert zu haben, 62% sogar „gut“ bis „sehr gut“. Fast alle Ärzte haben die
Trainingsinhalte auch fünf Monate nach der letzten Kurseinheit in Ihren Behandlungsablauf
66
Diskussion
integriert, vor allem Inhalte der Gesprächsführungstechnik und der Vermittlung und Wahrnehmung psychosozialer Zusammenhänge.
Hierzu muß jedoch kritisch angemerkt werden, daß es sich bei der Trainingsgruppe um an
Psychosomatischer Medizin überdurchschnittlich interessierte, hochmotivierte Ärzte handelte,
die am Trainingsprogramm allesamt freiwillig teilnahmen und daher bereits von vornherein
eine positive Einstellung besaßen. Aus diesem Grunde sind die Ergebnisse nur mit Vorsicht
verallgemeinerbar. Neben dem Selbstselektionsfehler der freiwilligen Teilnahme könnten die
Ärzte in der telefonischen Evaluation auch aus Gründen der sozialen Erwünschtheit das Ergebnis positiv verzerrt haben, um sich bei den Trainern, die offensichtlich das Ergebnis der
Erhebung mitgeteilt bekamen, erkenntlich zu zeigen.
Aus dem nur durchschnittlichen Ergebnis bezüglich der Sicherheit in den einzelnen Behandlungsschritten des Trainings kann der Bedarf der Ärzte nach weiteren Trainingseinheiten, in
denen das Neugelernte weiterhin vertieft und gefestigt wird gefolgert werden. Einige der
Teilnehmer regten eine Fortsetzung des Trainings bzw. einen Auffrischungskurs auch explizit
an. Die Sicherheit der gelernten Inhalte ist unter anderem eine Frage der Routine und wird
vermutlich mit der Zeit weiter zunehmen. In einer Studie, die den Langzeiteffekt von Gesprächstrainings untersuchte, konnte bereits erfogreich gezeigt werden, daß erlernte Gesprächsfertigkeiten über längere Zeit erhalten bleiben und sich teilweise sogar noch verstärken
(Bowman et al. 1992).
Smith et al. (1995) gelang es in einem speziell teilnehmerzentrierten Trainingsprogramm
(siehe 2.2.1), eine Steigerung der Selbstsicherheit der Teilnehmer betreffend ihrer medizinischen und psychosozialen Fertigkeiten in allen Trainingsinhalten zu erreichen und daraus eine
Zunahme ihrer tatsächlichen gesteigerten Fähigkeiten zu folgern. Eine Aussage darüber, wie
moderat die Teilnehmer vorliegender Studie im Vergleich dazu ihre Sicherheit in der Anwendung gelernter Trainingsinhalte einschätzten, läßt sich kaum treffen, da eine Vergleichsmöglichkeit mit einer Erhebung vor dem Training bzw. einer Kontrollgruppe fehlt und der Fragebogen in dieser Hinsicht zu wenig spezifisch ist. In zukünftigen Trainingsprogrammen und
Evaluationen sollte jedoch die enge, empirisch bewiesene Beziehung zwischen Sicherheit
oder Vertrauen auf die Fähigkeit, Trainingsinhalte anwenden zu können und deren tatsächlicher erfolgreicher Anwendung (Bandura, 1977) stärker berücksichtigt werden als es bei vorliegender Studie der Fall war.
67
Diskussion
Im Vergleich zu den oben genannten am meisten relevanten Trainingsprogrammen ist das hier
evaluierte Training mit einer Dauer von 18 Stunden, verteilt auf sechs Abende, eines der kürzesten. Für die meisten Teilnehmer war dies ein angemessener Zeitrahmen und die Ergebnisse
zeigen, daß sich auch in relativ kurzer Zeit effektiv Behandlungsfertigkeiten trainieren lassen.
Es konnte auf deskriptiver Ebene gezeigt werden, daß die Behandlungszufriedenheit von
Ärzten positiv mit der Patientenzufriedenheit zusammenhängt. Da es sich bei unserer Studie
zur Trainingszufriedenheit der Ärzte um eine retrospektive Studie handelt, kann jedoch zu den
Behandlungszufriedenheiten keine Kausalität hergestellt werden.. Trotzdem ist davon
auszugehen, daß bezüglich der Behandlungszufriedenheit die Arzt-Patient-Interaktion, die
Kompetenz des Arztes und natürlich der Verlauf der Erkrankung für den Patienten einen
hohen Stellenwert einnehmen.
Am Beispiel von Daten zweier Ärzte wurde die Behandlungsergebnisse aus Sicht von Arzt
und Patienten gegenübergestellt. Die bereits zum Zeitpunkt T0 allgemein hohen Level an Behandlungszufriedenheit lassen sich u.a. dadurch erklären, daß schwierige Patienten, die ein
positives Screening-Ergebnis aufwiesen die Teilnahme verweigerten. Somit handelte es sich
bei den Teilnehmenden um Patienten mit ohnehin schon hoher Compliance und positiver
Grundhaltung gegenüber der ärztlichen Behandlung. Man kann annehmen, daß solche Patienten von vornherein zufriedener mit ihrem Arzt sind als der Durchschnitt. Die tendenzielle
Annäherung und Steigerung der Werte der Behandlungszufriedenheit von Arzt und Patienten
bei T1 im Vergleich zu T0, die prinzipiell für einen Erfolg des Ärztetrainings sprechen,
müssen hier jedoch aufgrund der kleinen Stichprobe mit Vorsicht interpretiert werden. Aus
demselben Grund konnten auch die Arztdaten mittels der Patientendaten nicht rechnerisch
validiert werden. Weitere Studien mit größeren Stichproben sind hierzu erforderlich, diese Art
der Validierung würde dann die Datenqualität erhöhen.
Die Ergebnisse des Fragebogen zur Trainingszufriedenheit FTE decken sich mit den Aussagen der Erhebung zu T1 zu den Behandlungsergebnissen aus Sicht des Arztes.
Mit dieser Arbeit wurde zum ersten Mal der neu entwickelte Fragebogen zur Trainingsevaluation – FTE eingesetzt. Der halbstrukturierte Fragebogen wurde von allen Teilnehmern gut
akzeptiert und bleibt mit einer Interviewdauer von 20-30 Minuten im zeitlich tolerablen Bereich. Mit Fragen zur Didaktik und Auswirkung der Trainingsinhalte auf die tägliche Praxis
68
Diskussion
deckt er evaluationsrelevante Fragen ab und gibt Aufschluß über positive Resonanz und weiter zu verbessernde Aspekte.
Wie jedoch bereits eingangs erwähnt, kann eine rein auf subjektiven Aussagen basierende
Evaluation nicht genügen (Hulsman et al., 1999). Jede Person wird in ihrem Verhalten von
ihrer Umgebung anders eingeschätzt, als sie dies selber zu tun vermag und sei sie darin noch
so gewissenhaft. Im vorliegenden Falle wäre, um sich ein einigermaßen objektives Bild eines
Trainingseffekts machen zu können, ein Rating des Gesprächsverhaltens des Arztes durch
einen Fremdbeobachter sowie eine Erhebung der Zufriedenheit mit der Behandlung und des
Wohlbefindens des Patienten wünschenswert.
Im vorliegenden Fragebogen werden die Ärzte nach dem Training gefragt, wie hoch sie selbst
die Bedeutung des Trainings auf verschiedene Aspekte ihrer Gesprächsfertigkeiten einschätzen. Dabei wird sich auf deren kritische Selbsteinschätzungsgabe verlassen. Optimal wäre
eine prä-post-Erhebung in einem prospektiven randomisierten kontrollierten Studiendesign,
das einen direkten Vergleich der Antworten vor und nach dem Training zulassen würde. Da es
sich bei den Trainingsteilnehmern um eine motivierte Gruppe von erfahrenen Hausärzten
handelte, ist davon auszugehen, daß bereits vor dem Training das Niveau in psychosozialer
Kompetenz im Vergleich zum Durchschnitt relativ hoch war. Um daher eine „saubere“ Erfolgsmessung durchzuführen, sind in kommenden Studien zum einen eine Randomisierung,
zum andern Messungen vor dem Training zum Vergleich unabdingbar.
Die Einführung des Fragebogens zur Trainingsevaluation eines Trainings zur Kompetenzsteigerung im Umgang mit somatoformen Störungen kann als Erfolg gewertet werden. Alle
wichtigen Aspekte der von Gask et al.(1989), Kaaya et al. (1992) und Goldberg et al. (1989)
vorgeschlagenen Behandlungsschritte zum Umgang mit Patienten mit somatoformen
Störungen finden sich in Form von Items wieder und wurden von den Ärzten gut akzeptiert.
Aus den Ergebnissen ist qualitativ abzuleiten, daß Erfolge in den Bereichen der Arzt-PatientKommunikation durch vermehrt patientenzentriertes Verhalten des Arztes erreicht wurden
und die rezeptiven Fertigkeiten des Arztes, wie z.B. das Eingehen auf non-verbale Emotionen
des Patienten gestärkt wurden. Das Verständnis psychosozialer Zusammenhänge konnte vertieft und dem Patienten weitervermittelt werden. Methodisch bevorzugten die Teilnehmer den
Einsatz von Video-Feedback, gefolgt von Rollenspielen. Die Reaktionen der Teilnehmer auf
das Training waren insgesamt sehr positiv, sämtliche Teilnehmer profitierten individuell von
den vermittelten Inhalten.
Trotz dieser erfreulichen Ergebnisse bleibt dennoch fraglich, ob und inwieweit die Ärzte die
Trainingsinhalte auch wirklich anwenden. Ein gewichtiges Argument stellt der zeitlich Aspekt
69
Diskussion
dar: Zwar konnte in der bisherigen Forschung erfolgreich bewiesen werden, daß sich die Gesprächsdauer eines normalen Behandlungsgesprächs durch Ansprechen psychosozialer Problematiken nicht verlängert (Roter et al., 1995; Levinson & Roter, 1993; Stewart et al., 1989),
dennoch meiden es Hausärzte häufig, näher auf den psychosozialen Bereich einzugehen,
obschon er die Quelle der Symptomatik sein könnte. Damit verbunden ist die Furcht, der
zeitliche Rahmen der Sprechstunde könnte außer Kontrolle geraten, was mit Blick auf den
gesundheitspolitischen Aspekt Probleme bereiten könnte. Über ein gewisses zeitliches Maß
hinausgehende Behandlungsgespräche können nicht abgerechnet werden und müßten unter
ehrenamtlichem Vorzeichen geführt werden. Dies kann sich eine unter hohem Kostendruck
stehende mittelgroße Hausarztpraxis aus finanziellen Gründen nicht leisten. Einen anderen
Einwand stellt das Praxissetting dar, das oftmals während der normalen Sprechstunde durch
volle Wartezimmer dem Arzt nicht erlaubt, sich auf vermeintlich länger dauernde Gespräche
mit psychosozialem Hintergrund einzulassen. Hier müßte durch einen die Bedeutung
psychotherapeutischer Leistungen anerkennenden Abrechnungsschlüssel und eine weniger
dichotome Auffassung der Medizin von Psyche und Soma in der Gesundheitspolitik den
Ärzten der Rücken freigehalten werden, um eine adäquate Behandlung von Patienten mit
somatoformen Störungen zu ermöglichen.
Aufgrund des in der Einleitung verdeutlichten hohen Bedarfs an psychosozialer Kompetenz in
den Hausarztpraxen zum qualifizierteren Umgang mit Somatisierung ist das im Rahmen dieser Studie durchgeführte Training in der Lage, Hausärzten nötige psychosoziale Fertigkeiten
und Wissen in psychosomatischer Medizin zu vermitteln und stellt somit ein bedeutendes
Element im Hinblick auf die bessere Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen
dar.
70
Zusammenfassung
6
Zusammenfassung
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, als Teil der Abschlußevaluation der Pilotstudie „spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes bei somatoformen Störungen“ zu ermitteln, ob sich die Behandlungskompetenz und Zufriedenheit des Hausarztes mit der Behandlung durch ein 18stündiges
Gesprächstraining steigern läßt. Als Grundlage dienten folgende Kriterien: patientenzentriertes Verhalten des Arztes, Herstellung eines psychophysiologischen Zusammenhangs von Symptom und psychosozialer Belastung und die Steigerung der Zufriedenheit von Arzt und Patienten. Ebenfalls war von
Interesse, welche didaktischen Mittel des Trainings die Ärzte als am effektivsten beurteilten. Zu diesem Zwecke wurde ein 32-Item-Selbsteinschätzungsfragebogen zur Trainingsevaluation (FTE) entwickelt, der die genannten Kriterien erfaßt.
In der retrospektiven Querschnittsstudie wurden 13 Ärzte 5 Monate nach Abschluß eines Trainings zu
spezifischen psychosozialen Interventionen des Hausarztes bei somatoformen Störungen befragt. Erfragt wurden soziodemographische Daten und Daten zur Trainingsevaluation mittels des FTE. Weiterhin wurden aus der Gesamtstudie Daten zweier Ärzte zur Behandlungszufriedenheit von Arzt und
Patienten vor und nach dem Training ausgewählt. Exemplarisch sollte dadurch ein Trainingseffekt
untersucht und die Trainingszufriedenheit des Arztes seiner Behandlungszufriedenheit nach dem Training gegenübergestellt werden.
Das patientenzentrierte Verhalten konnte insgesamt gesteigert werden: mindestens 85% der Ärzte
konnten die Beschwerden ihrer Patienten ernstnehmen und ließen ihnen Zeit, ihre Symptome ausführlich darzustellen, alle Ärzte sind in der Lage, psychosoziale Probleme direkt anzusprechen. Größtenteils fragen sie nach dem subjektiven Krankheitsverständnis ihrer Patienten. Auch konnten die Ärzte
durch das Training besser einen psychophysiologischen Zusammenhang herstellen. 77% der Ärzte
konnten Ängste der Patienten besser erkennen als vor dem Training, 92% stellen dies bei Depressionen fest. Mit offenen und verdeckten Emotionen ihrer Patienten können 62% der Trainingsteilnehmer
besser umgehen. Der Einsatz von Videoaufnahmen und Rollenspielen im Training wurde von beinahe
allen Ärzten als sehr positiv beurteilt und der Verwendung von Literatur vorgezogen. Weitere Ergebnisse zeigten, daß die Mehrzahl auch nach dem Training keine Symptomtagebücher einsetzte. Bei 54%
ist die Zielsetzung nicht bescheidener geworden. Die Trainingsinhalte konnten gut in den Behandlungsablauf integriert werden (92%). Für etwa zwei Drittel lag der Gesamtnutzen des Training hoch
bis sehr hoch. Bereits vor dem Training zeigte sich bei Arzt und Patienten eine hohe Behandlungszufriedenheit, die nach dem Training noch tendenziell anstieg. Der exemplarische Vergleich der Behandlungszufriedenheit des Arztes nach dem Training mit seiner Trainingszufriedenheit läßt auf eine
hohe Validität schließen.
Die erhobenen Daten zeigen, daß auch erfahrene Hauärzte von einem Gesprächstraining zur Steigerung der psychosozialer Kompetenz profitieren können. Aufgrund der kleinen Stichprobe und der nur
exemplarisch Gegenüberstellung der Zufriedenheit mit der Behandlung von Arzt und Patienten und
der des Arztes mit dem Training steht aus, die gewonnen Ergebnisse in weiteren kontrollierten randomisierten Studien mit größerer Stichprobe zu validieren.
71
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77
Anhang
8
Anhang
78
Anhang
8.1
Chronologische Literaturübersicht - ausführlich
Studie
1.
McLean et al.
1975
2.
Merkel et al.
1983
Ziel
Evaluation eines Trainings für Hausärzte in
psychosozialer Behandlung mit Depressiven Patienten
Vergleich der
Outcomes eines verhaltenstherapeutisch
orientiertem (1) mit
einem „normalem“ (2)
Trainingszentrum für
Hausärzte
Design
Methodik
Bird et al.
1979
Evaluation eines Auffrischungskurses in
Psychotherapie für
Allgemeinärzte
Evaluation
Ergebnisse
Patientenerhebung
vor, nach
der Behandlung
und als
follow-up
3 Monate
später
Training:
Eintägig,
Manual, Vortrag
Behandlung von 5
depressiven Pat. während eines Jahres mit
begleitender Supervision
Teilnehmer:
Letztlich 2 von 35
rekrutierten Ärzten
Randomisierte Audioaufzeich- Supervision und Feedback zu
nungen der Patientengeden Audiotapes
spräche.
Auswertung der PatientenerBeobachtung der Veränderung hebung
des Patienten vor, direkt nach
und drei Monate nach der
Behandlung
Trotz mannigfaltiger Motivation durch die Studienleiter nahmen nur
2 von 35 Ärzten an der Studie teil. Gründe: unkooperative Patienten, zu viel Streß für den Arzt, Unwille, die einfachsten Patientendaten zu erheben.
Restrospektive
Studie,
Vergleichsstudie
Training:
Center 1:
Seminare, Konferenzen
Balintgruppen, Supervisionen; Schwerpunkt
Verhaltenstherapeut.
Medizin
(6 Ärzte)
trainerzentriert
Fragebogen für die:
Ärzte:
Ärzte (ATSIM-Attitudes ATSIM: 2 Skalen:
soziale Faktoren, Arzttowards social issues in
Pat.-Beziehung
Medicine)
Zurechtkommen mit DePatienten (Ware Patient pression, Ängsten, Alkosatisfaction
holpatienten, Alternative
questionnaire)
Behandlungskonzepte
außer Psychopharmaka;
Einschätzung der nicht
in Patientenakten
verzeichneten
psychosozialen Problemen
Patient:
Zufriedenheit der gerade
erfahrenen Behandlung
(9 Skalen)
Ärzte aus Center 1 schnitten signifikant besser ab als Center-2Ärzte (soz.Faktoren p<0.09; A-P-Bez. P<0.06), wissen mehr alternative Behandlungskonzepte hinsichtlich Depression und Ängsten.
Center-1-Ärzte stellten der Aktendurchsicht nach mehr psychosoz.
Diagnosen und überwiesen öfter zum Fachpsychotherapeuten
Center2:
Konferenzen
(10 Ärzte)
3.
Erhebung
Erhebung
vor (t0)
während
(t1) und
nach (t3)
dem
Training
Training:
1.
1x10min,
2.
1x90min
Supervision, Definition
von 2 Trainingszielen,
Videofeedback,
Vortrag, Modellvideos,
Teilnehmer:
3 erfahrene Allgemeinmediziner
Schauspieler-Patienten
Videoaufzeichnungen der drei
Gespräche
I
Evaluation aller InterviewVideos durch 3 die Trainer,
Evaluation von T0 und T2
durch 7 unabh. Blindrater
hinsichtlich der zwei festgelegten Gesprächsziele
Fazit: selbst trainierte Hausärzte sind meist unfähig, nützliche
psychosoziale Unterstützung zu geben. Ärzte greifen lieber auf
„selbstgebastelte“ Psychotherapien zurück.
Bei den Patienten der beiden Gruppen wurde kein signifikanter
Unterschied festgestellt, Center 2-Patienten waren etwas zufriedener
mit der Zweckmäßigkeit der Behandlung (p<0.04).
Stärkung in Einstellungen, Wissen und Fertigkeiten
Signifikante Verbesserung der Blind-Ratings von t0 nach t3 hinsichtlich der zwei Trainigsziele (p=.002)
Trainingsziele: (1. Das psychosoziale Hauptproblem ansprechen, 2.
Pat. zum ersten Schritt hinsichtl. Verhaltensänderung bewegen
Anhang
Studie
4.
Bensing &
Sluijs 1985
Ziel
Evaluation eines Gesprächstrainings für
Allgemeinärzte nach
den Theorien von
Rogers
Design
Erhebung
vor und
nach dem
Training
Keine
Kontrollgruppe
Methodik
Training:
Keine Angabe über
Didaktik
Teilnehmer:
6 Allgemeinärzte,
reale Patienten
Erhebung
Live-Video-Aufnahmen 2
Monate vor Training (10-20
Gespräche pro Arzt), nach
dem Training (10-15 Gespräche pro Arzt) mit realen
Patienten.
Evaluation
1.
2.
3.
50-Item-Rating-BogenAuswertung zum Interviewverhalten
Zeitmessung des
Sprechverhältnisses
Arzt-Patient
Häufigkeit, mit der über
psychosoziale Aspekte
gesprochen wird
Ergebnisse
1.
2.
3.
5.
6.
Sideris et al.
1986
Evans et al.
1987
Erhebung der Effektivität eines KompetenzTrainings im affektiven
Bereich, Wirkungen
eines best. Behandlungsmanuals auf die
Patientencompliance
Auswirkungen eines
nur theoretischen
Gesprächstrainings für
Allgemeinärzte auf die
Zufriedenheit der
Patienten
Post-testErhebung
mit Kontrolle; 1-3
Monatsfollow-up
der Patienten
Erhebung
vor und
nach dem
Training
Keine
Kontrolle
Training:
3 Teile;
Vortrag,
Diskussion von Audiotapes von Pat.-Gesprächen, Kleingruppen
-
Teilnehmer:
25 Ärzte (Internisten) in
der Trainingsgruppe, 25
in der Kontrollgruppe,
reale Patienten (40
vorher, 39 nachher)
Theoretisches Training:
2x3h
Vortrag, Diskussion
Teilnehmer:
40 Allgemeinärzte mit
je 10 Patienten (insg.
400)
Audiotapes von realen
Patientenbehandlungen
Komplementäre
Selbsteinschätzungs Fragebögen für Arzt und
Patienten nach jeder Behandlung.
1-3 Monate nach Behandlung nochmaliges
Interview mit dem Patienten zur Compliance
Auswertung der Patienten- Audio-Tapes nach 9-stufigem Manual, der Fragebögen und
der Interviews
-
Vor und nach dem Training Standard-Auswertung der
füllen 10 Pat. pro Arzt nach Fragebögen
der Sprechstunde den
1.
STAI-(state/trait-Angst)
2.
Doctor-Patient
Communication SurveyFragebogen (Zufriedenheit)
II
-
1.
2.
Signifikant mehr (p<0.05) im Gesprächsverhalten der Ärzte:
Ermutigung, Reflektieren der Patientenaussage, Empathie,
Verständniszeigen, Entschuldigungen, Mitteilung überzeugender Information oder Meinung, neutrale Info oder Meinung
mitteilen, Klären, den Patienten ernstnehmen, selteneres
Unterbrechen wirren Durcheinanderredens, indirektes Beenden
Durchschnittsdauer des Interviews nahm zu (p<0.05) häufigerer Blickkontakt, verhältnismäßig hat der Patient mehr
Sprechanteil als vor dem Training
Ärzte nehmen häufiger psychosoziale Problem wahr, Patienten
nutzen jedoch nicht das vermehrte Zeitangebot, über psychosoz. Probleme zu sprechen
Die Gesamtcompliance der Patienten nimmt zu.
Trainierte Ärzte schneiden besser ab als Untrainierte (9-stufiges Manual zum Gesprächsverhalten).
Trainierte Ärzte mit Patienten mit hoher Compliance haben
auch höhere Werte als Trainierte mit Pat. mit niedriger
Compliance und Untrainierte, deren Pat. eine hohe
Compliance haben. Der Score für die Kommunikation ist
nachher besser als vorher.
Zufriedenheit des Patienten mit der Arzt-Pat.-Beziehung ist
ein Prädiktor für gute Compliance des Patienten.
Signifikant höhere trait-Angst der Pat. Trainierter, niedrigere
state-Angst als untrainierte Kontrollgruppe (beide p<0,001)
Signifikant höhere Zufriedenheit der Pat. mit trainierten
Ärzten als mit untrainierten (p<0.001),
Anhang
Studie
7.
Gask et al.
1987
Ziel
Evaluation eines Fortbildungskurses in
problemzentrierter
Gesprächsführung für
Allgemeinärzte
Design
Erhebung
vor
und
nach dem
Training
Keine
Kontrolle
Nicht
rand.
Methodik
Erhebungsinstrumente
1.
Training:
18 wöchentliche Treffs
à 2h
Manual,
Modellbeispiele,
Diskussion, 2.
Audio-/Video-Feedback
Evaluation
Videointerviews
mit 1.
Schauspielerpatienten
vor und nach dem Training
Fragebogenevaluation
„Kritik der Ärzte am
Training“
Teilnehmer:
10 erfahrene Allgemeinärzte; Schauspielerpatienten
2.
8.
Gask et al.
1988
Vermittlung von
Gesprächsfertigkeiten
an Allgemeinärzte im
Gruppensetting
9.
Putnam et al.
1988
Durch Veränderung
des Gesprächsverhaltens der Ärzte sollen
sich Effekte auf Patientenseite zeigen
Ergebnisse
4x Raten der Videos mit 1.
Schauspielerpat.
(1)
Klassifik.
der
Arztaussagen nach 14
Kat. 2) nach Beisp. fragen 3) Übersehene affektbeladene Hinweise
4) Empathie)
2.
7 Hypothesen über Änderungen des Gesprächsstils
Fragebogen und freie
Antworten bei der Evaluation der Ärzte möglich
Sign. Zunahme (p<0.05): Stellen von direkten/klärenden
Fragen zu psychosozialen Problemen, verstärkte Fokussierung
der Hauptbeschwerde, Abnahme geschlossener Fragen, i. Vgl.
mit einer Gruppe unerfahrener Ärzte erweitern erfahrene ihren
Gesprächsstil eher um die gelernten Techniken. Empathie und
Reziptivität bzgl. affektbeladener Patientenäußerungen
verstärken junge unerfahrene Ärzte eher (p<0.05) als erfahrene
Positive Kritik. Stärkung des ärztl. Selbstvertrauens; hilfreiches Manual; stärkeres Bewußtsein versteckter Konflikte,
Emotionen; gesteigerte Arbeitzufriedenheit durch größere Effizienz der Behandlung für Arzt und Patient
Erhebung
vor
und
nach dem
Training;
keine
Kontrollgruppe
Nicht
randomisiert
1.
Training:
18x2h über 6 Monate,
Manual
(problembased- Model, Lesser
’85), Modellbeispiele, 2.
Gruppendiskussion der
Videos, Videofeedback;
Teilnehmer:
14 unerfahrene Allgemeinmediziner,
reale Patienten
Auf Video aufgezeich- 1.
nete Interviews mit realen Patienten (5 vor, 5
nach dem Training);
GHQ für die Patienten
2.
Vergleich der Ergebnisse: Ärzte (Befragung
nach Erkennung psychischer Belastung) Patienten (GHQ);
Auswertung der Interviewvideos nach 14 bedeutenden
GesprächsKategorien
Sign. Verbesserung der Übereinstimmung GHQ/Einschätzung durch
die Ärzte; der Rezeption psych. Belastungen, des affektiven Verhaltens (Empathie), Erörterung affektgeladener non-verbaler Hinweise der Pat., Definieren der Hauptprobleme des Pat., adäquatere
psychosoz. Ratschläge geben (alle p<0.05); Fähigkeit der Gesprächsführung, direktive , klärende Fragen jeweils p<0.1
Erhebung
vor
und
nach dem
Training,
Kontrollgruppe
Training:
1.
3,7h pro Teilnehmer;
(38% Gruppentraining,
62% Einzelbetreuung)
2.
Manual, Supervision,
Diskussion
≥3 Audioaufnahmen von
Pat.Gesprächen vor und
nach dem Training
Fragebogen für den
Patienten vor und nach
(MISS-medical
interview satisfaction scale)
jedem Gespräch
1 und 4 Wochen nach
der Behandlung strukt.
telefonisches Interview
zur Compliance des Pat.
Frage nach Symptomstärke vor jeder Behandlung und 1 und 4
Wochen nach Beh.
Auswertung der Audiotapes (VRM-verbal-response-mode-Schema
und allgemeinem Interviewverhalten)
Zufriedenheit des Pat.
wird nach jeder Behandlung mit MISSScore gemessen
Rating der Compliance
im Interview
Vergleich der Stärke der
Symptome zu verschiedenen Zeitpunkten.
Mehr Patientenäußerungen nach dem Training, Erklärungen des
Arztes nehmen zu, Pat. geben weniger J/N-Antworten, Ärzte geben
mehr Bestätigung, fragen insgesamt weniger und beendeten weniger
abrupt das Gespräch.
Bei den Patienten der Trainierten nimmt die Häufigkeit der Aussagen und Darlegungen zu. Auch die Häufigkeit der Erklärungen der
Ärzte nimmt zu. Somit hat das Training einen Effekt auf die Trainingsgruppe, der höher ist, als der Effekt der verbrachten Zeit in der
Klinik auf die Kontrollgruppe.
Das Training erzielte nicht die erwarteten Wechsel in den Behandlungsergebnissen auf Patientenseite (Zufriedenheit, Symptomstärke,
Compliance)
Teilnehmer:
11 angehende Ärzte, 8 3.
in der Kontrollgruppe;
268 Patienten
4.
III
1.
2.
3.
4.
Anhang
Studie
10.
11.
12.
Gask et al.
1989
Roter et al.
1990
Smith et al.
1991
Ziel
Design
Methodik
Vermittlung von Gesprächs- und Behandlungsfertigkeiten
bei
Somatisierung
an
Allgemeinärzte
Erhebung
vor
und
nach dem
Training
Keine
Kontrolle,
nicht rand.
Training:
Lehr- und ModellVideo,
Rollenspiele,
Supervision in der
Kleingruppe,
Videofeedback
Teilnehmer:
20 angehende Allgemeinärzte, Schauspielerpatienten
Auf Video aufgezeichnete 1.
Interviews mit simulierten
Patienten (1 prä-, 1 postTraining)
Training:
1) Rollenspiele, Feedback von Schauspielerpatienten, Videofeedback nach Gesprächen
mit realen Pat., 2)
Teilnahme am KonsilLiaison-Dienst mit
supervidierten Gesprächen, 3) Hospitanz in
psychosoz. Behandlungsprogrammen
(Reha, AA etc)
-
Training in Gesprächsführungskompetenz
und Erkennung psychosozialer
Probleme
Psychosoziales Training
rezeptiven und affektiven Verhaltens mit
Evaluation
Erhebung
2 Monate
nach dem
Training
nach
Rückkehr
in den
Alltag,
kontrolliert
Erhebung
vor und
nach dem
Training,
follow-up
nach 15
Monaten,
kontrolliert, nicht
random.
Teilnehmer:
48 Allgemeinmediziner
(24 Kontrolle, 24
Trainingsgruppe)
Training:
Während eines Monats,
Blocktraining in psychosozialer Medizin,
Vorträge, Manual,
Modellbeispiele, Rollenspiel, Supervision
von Audiotapes, Einbindung in den KonsilLiaison-Dienst mit
Supervision
Teilnehmer:
28 angehende Internisten (Training); 20
Internisten (Kontrolle)
Erhebungsinstrumente
Evaluation
2.
-
Auf Video aufgezeichnetes Interview mit
Schauspieler-Patient 2
Monate nach Trainingsende
Gespräche mit Schauspielerpatienten und
Aktenvermerke der
Ärzte während des Trainings
Selbsteinschätzung der Ärzte
bez. psychosozialer Medizin:
Wissen, Einstellung, Geschick
Einschätzung psychiatrischen
Verständnisses und Wissens
Retrospektive posttrainingEinschätzung der Kenntnisse
vor dem Training
Fragebogen zur allgemeinen
Akzeptanz des Trainings
-
-
-
Ergebnisse
Auswertung der Videos
durch einen Blindrater
(Verstehen der Situation,
auf
verb./non-verbale
Botschaften
eingehen,
psychosoz. Anamnese,
subj. Krankheitstheorie,
making the link)
Subjektive
Bewertung
des Rollenspielers (Fragebogen)
Sign. Verbesserung (p<0.05) der Themen mit dem Schmerz assoziierte Symptome ansprechen, eingehen auf non-verbale Hinweise,
Empathie, psychosoz. Anamnese, Ernstnehmen der Symptome, Herstellung des psychosom. Zusammenhangs (prakt. Demonstration)
Signifikant mehr Zufriedenheit beim Rollenspielerpatienten
Rating des Videos nach
IRF (Interaction Rating
Form)
Quantitative (IRF) und
qualitative Bewertung
durch den Schauspielerpatienten
Auswertung der Aktenvermerke des Arztes
Trainierte fragen mehr offene Fragen, weniger Suggestivfragen, geben
mehr zusammenfassende Statements und sind in psychosozialer
Beratung mehr engagiert als Untrainierte. Ihre Gesprächsfähigkeit ist
nach IRF-Skala signifikant positiver.
Schauspielerpatientenfühlen sich von Trainierten besser behandelt.
(IRF+)
Der Aktenvermerk zeigt keinen Unterschied zwischen den Gruppen
Auswertung der Fragebögen
und Vergleich der Trainingsmit der Kontrollgruppe
Genauere Diagnose, bessere Behandlung
Steigerung der Trainingsgruppe im Vgl. zur Kontrolle in psychosozialem Wissen, Einstellungen gegenüber psychosozialer Medizin und
Selbsteinschätzung psychosozialer Fähigkeiten.
Retrospektive postttrainings-Einschätzungen der Kenntnisse vor dem
Training fielen niedriger aus als die tatsächlichen prospektiven Ratings s Wissenserwerb macht bisherige Lücken klarer.
Das follow-up nach 15 Monaten ergibt weiterhin positive Ergebnisse
hinsichtlich der Einstellung gegenüber psychosozialer Medizin,
niedrigere Werte jedoch der selbstwahrgenommenen psychosozialen
Fähigkeiten
Gute Akzeptanz des Trainings
IV
Anhang
13.
Studie
Ziel
Design
Methodik
Bowman et al.
1992
Follow-up Evaluation 2
Jahre nach Gesprächstraining
Erhebung
2 Jahre
nach
Studienende
Training:
(Siehe Gask’88)
18x2h
problembasiert, ViedeoFeedback, Supervision
Teilnehmer:
10 erfahrene
meinärzte
14.
15.
Kaaya et al.
1992
Sivik 1992
Evaluation eines Kurses
„Behandlung von
somatoformen Störungen“ für Allgemeinärzte
Erhebung
vor und
nach dem
Training
Evaluation eines Trainings-Programms in
psychosomatischer
Medizin für Allgemeinärzte
Kontroll.
Erhebung
vor dem
Training
(t0), 2
Jahre nach
Beginn
(t1) und
nach
Abschluß
(t2)
Erhebungsinstrumente
Evaluation
der Erneutes Rating der alten
Interview-Videos (kurz vor
und nach Training)
Videoaufgezeichnetes
Gespräch mit Schauspielerpatient Rating der Videos (follow-up)
16-22 Monate nach Training
nach Klassifikation der Aussagen des Arztes, nach KonAllgezept der Informationsquellen
(Fragen des Arztes, Hinweise
des Patienten) und allgemein
nach Interviewstil und Verhalten des Arztes
Training:
Keine genaue Angabe
der Dauer (insg.7
Wochen)
Manual,
Modellvideo
Videofeedback
Rollenspiele
Teilnehmer:
18 angehende Allgemeinmediziner,
Schauspielerpatienten
Training:
5-jährig;
Seminare, praktische
Übungen unter Supervision, Literatur
Teilnehmer:
6 Allgemeinärzte
51 Ärzte in der
Kontrollgruppe
Baseline:
Interviews
Studie Gask’88
Zwei 15minütige Interviews Rating beider Interviews
mit sim.Pat. vor und nach dem (prä/post) durch:
Training.
1.
Blind-Rater (nach 3
Items : 1) Sich verstanden fühlen, 2) Wechseln
der Agenda, den Zusammenhang herstellen)
2.
subjektive Bewertung
durch Schauspielerpatienten (6 Item-RatingSkala)
Fragebogenerhebung
der Auswertung der Fragebögen
Studien- und Kontrollgruppe
zu den Zeitpunkten t0, t1, und
t2.
6-Item-Fragebögen (nur 2
können Aussagen über den
Erfolg des Trainings machen
(sinadäquate Erhebung!!)
V
Ergebnisse
Es wurden mehr offene Fragen gestellt, stärkeres direktes und
verzögertes Eingehen auf verbale Infos des Patienten, Genaueres
Nachfragen bei Unklarheiten, Schwerpunkt auf sozialem Themenbereich.
Checklistenfragen und solche psychologischen Inhalts gingen
zurück.
Auf non-verbale Hinweise des Pat. reagierten die Ärzte nicht besonders.
1.
2.
die meisten der im Training gelehrten Gesprächsfertigkeiten
aller drei Stadien der Gesprächsentwicklung verbesserten sich
signifikant, ebenso die allgemeinen Gesprächsfähigkeiten
viel größere Zufriedenheit der Schauspielerpatienten zum
zweiten Zeitpunkt als zum ersten
Zu t0 zeigen Studien- und Kontrollgruppe ähnliche Ergebnisse mit
Unzufriedenheit und Frustration hinsichtl. Ausbildung, Wissen und
Praxis von Psychosomatischer Medizin.
(1) Zufriedenheit mit dem theoretischen Wissen und der (2) Zufriedenheit im Umgang, mit psychosom. Symptomen nahmen bei der
Trainingsgruppe im Verlauf signifikant zu.
Eine Reihe positiver freier Kommentare wurden zum Training
gemacht.
Anhang
Studie
16.
Ziel
Vergleich zweier
Levinson et al. unterschiedlich langer
1993
KommunikationsTrainings für Hausärzte
Design
Methodik
Erhebung
vor und
nach dem
Training
(1 Monat
posttraining),
mit Kontrolle
Training:
1) kurz: 4,5h
15 Ärzte;
Vorträge, Diskussion (patientenzentr. Gesprächsstil, 4 Schwerpunkte);
mit Kontrolle (15)
2) lang: 2,5d
20 Ärzte;
teilnehmerzentr.
Training, Videofeedback, Supervision, patiententenzentr. Stil);
keine Kontrolle
Erhebungsinstrumente
Evaluation
Pro Arzt 5 reale Interviews aus 1.
der Praxis vor und nach dem
Training.
2.
Ergebnisse
Rating nach 34 Arzt- und 1.
Patienten-Kategorien (
2.
biomed.; psychosoziale
Themen)
6-Punkte-Skalen:
Bewertung der Affekt
des Arztes/ des Patienten;
Belastung des Patienten,
Erhebung der Krankheitstheorie des Patienten, Ansprechen sonstiger Probleme.
Kein Effekt des Kurzzeittrainings
langes Training:
höhere Interviewqualität (>offene Fragen, mehr psychosoziale
Anteile, mehr Infos über biomed. Belange, weniger neg. Affekte
im Gespräch, gleichbleibende Interviewlänge), vermehrt Fragen
nach subj. Krankheitstheorie, weniger äußerlich sichtbare
Belastung des Patienten, Anspreche sonstiger Probleme,
Fortbildungsprogramme können wichtige Gesprächsfertigkeiten
vermitteln
Teilnehmer:
50 erfahrene Hausärzte
und Internisten; 473
reale Patienten
17.
Roter et al.
1995
Evaluation eines Kommunikationstrainings
für Hausärzte, speziell
für den Umgang mit
psychisch belasteten
Patienten
Erhebung
nach dem
Training,
random.
Kontrollgruppe
Training:
2x4h
a) EH-Gruppe:
emotion-handling
skills-Gruppe
(Schulung von
Rezeptivität, positive Unterstützung, Empathie)
b) PD-Gruppe:
problem-definingGruppe (kognitives Training von
genaue Erhebung
der Beschwerden,
Verstehen der Patientenperspektive
Teilnehmer:
69 Hausärzte, 648 Pat.;
EH: 22 Ä; 207 P
PD: 23 Ä; 214 P
Kontrolle: 27 Ä; 227 P
2 Wochen, 3 und 6 Monate
nach dem Training (followup)
1.
Tonbandaufzeichnungen
von 5 belasteten und 5
nicht belasteten Patient
und einem simulierten
Pat.; Verfassen eines
Überweisungsbriefes
2.
Nach jedem Gespräch (f.
d. Arzt): Fragebogen
zum Behandlungsinhalt
(Wahrnehmung psych.
Belastung des Pat., Behandlung)
3.
GHQ wird von Pat. vor
erster Behandlung ausgefüllt, dann Telefonfollow-up’s (Intervall.
s.o.)
VI
1.
2.
Blinde Auswertung der
Audiotapes nach Gesichtspunkten des jeweiligen Manuals; 10-Kategorien-Auswertung des
Gesprächs mit dem sim.
Pat.
Standardauswertung der
Pat.-Fragebögen
1.
2.
3.
signifikant verstärkte Wahrnehmung von psychosozialen Problemen; beide Trainingsgruppen nutzen die Trainingsinhalte
weitaus mehr, als die Kontrollgruppe.
EH besser als Kontrolle:
Nach Verständnis fragen (p<0.1), Empathie (p=0.01),
nach Erwartungen fragen (p.01), ausgedrückte Beruhigung (p=0.000)
PD besser als Kontrolle:
Frage nach Verständnis (p<.007), Behandlungsplan
(p<.001), fragen nach Erwartungen (p<0.001), erheben des
vollen Beschwerdespektrums (p=.05), sign. Höheres
Wahrnehmen psychosoz. Variablen bei pos. GHQ (i.Vgl.
EH und Kontrolle)
Trainierte zeigen höhere Professionalität im Umgang mit dem
Pat. Kontrolle (p<.05) (sAuswertung des Gesprächs mit sim.
Pat.)
Reduktion der psychischen Belastung im Verlauf bei Pat. der
Trainierten größer als bei Kontrolle (2Wochen, 3Monate p<.05;
nach 6 Monaten p<.1)
Anhang
Studie
18.
19.
20.
Smith et al.
1995
Langewitz et
al.. 1998
Smith et al.
1998
Ziel
Evaluation eines Trainingsprogrammes für
angehende Hausärzte
und Internisten
Evaluation eines
Trainings
Effizienz eines Gesprächstrainings für
Assistenzärzte
Design
Kontrollierte
randomisierte
Studie;
Erhebung
vor und
nach
Training
Kontrolliert,
randomisiert;
Erhebung
vor und
nach dem
Training
Erhebung
vor und
nach dem
Training,
random.kontr.
Methodik
Training:
Einmonatig
Vortrag, Rollenspiele,
Modellbeispiele
Teils teilnehmer-, teils
trainerzentriert;
Erhebungsinstrumente
Fragebogenerhebung vor und
nach dem Training:
1) Wissen in psychosoz.
Medizin
2) Einstellungen gegenüber
psychosoz. Medizin
Erkennen von. Somatisierung, Informieren
des Pat., Gesprächstechniken,
Selbstbewußtsein
Teilnehmer:
26 angehende Internisten und Hausärzte
(11Kontrollgruppe, 15
Trainingsgruppe)
Training:
22,5h/6 Monate.
Video-Feedback,
Kleingruppe, Rollenspiel, Vorträge
Evaluation
Auswertung der Fragebögen
1) mc-Fragebogen
2) nach Kategorien:
psycholog. Sensitivität
emotionale Sensitivität
Rezeptivität gegenüber
somatoform. Störungen
Nichtdirektiver Gesprächsstil
Direktiver Geprächsstil
Ergebnisse
Trainierte haben stärkeres Vertrauen in ihre Fähigkeiten, sind z.T.
anspruchsvoller hinsichtlich ihrer Erwartungen an ein gutes Pat.Gespräch, fühlen sich stärker der psychosoz. Komponente im Pat.Gespräch verpflichtet. und weisen größeres Wissen in psychosozialer
Medizin auf.
Teilnehmerinnen der Trainingsgruppe haben stärkeres Vertrauen in
ihre Fähigkeit, emotional sensitiv ggü. dem Patienten und rezeptiver
hinsichtlich Somatisierung. zu sein.
Frauen der Trainingsgruppe haben mehr Vertrauen in ihre Fähigkeiten
emotional sensitiv zu sein und mit Somatoformen Störungen umzugehen als Männer.
Teilnehmer mit mehr Selbstvertrauen eine Handlung durchzuführen
sind auch besser dazu geeignet diese auch wirklich durchzuführen
1.
2.
Fremndrating der Videoaufnahmen
Erhebung der Zufriedenheit der Patienten
Positiver Trainingseffekt
Identifikation erfahrungsabhängige und trainingabhängige Gesprächsfertigkeit; In der Traininggruppe sind die Schauspielerpatienten
zufriedener.
Teilnehmer:
42 Schaupielerpatienten
(19 Trainingsgruppe, 23
Kontrollgruppe)
Training:
Einmonatiges Vollzeitprogramm,
Manual, Modellbeispiele, Rollenspiele,
Audio-Feedback
Teilnehmer:
63 Ärzte (31 Training,
32 Kontrolle)
sim./reale Patienten
1.
2.
3.
Selbsteinschätzungs1.
fragebögen f.d. Ärzte
(psychosoz.. Wissen (35Items), psychosoziale
Haltung (38-Items))
Audio (reale Pat.)- und
Video (sim.Pat.)-Aufzeichnungen
Pat.-Fragebögen: Zufriedenheit 29-Item-Fragebogen; GHQ, functional
health survey
2.
3.
VII
Auswertung des Ärztefragebogens zur psychosoz. Einstellung nach 3
Kategorien (Selbstwirksamkeit, Outcome-Erwartung, Eigeninitiative)
mit je 5 Skalen (emot.,
psycholog. Sensibilität,
direkte, nicht-direkte
Gesprächshaltung,
Wahrnehmung von somatisierung)
Auswertung der Audio/Videotapes nach 10
Items
Auswertung der Patientenfragebögen
1.
2.
3.
Sign. höheres Wissens in Gesprächsführung und psychosoz.
Medizin (self-efficacy p<0.001) i.Vgl. zu Untrainierten
Mehr Geschick im Interview bei Trainierten als bei Untrainierten, Unterschiede waren i.a. bei sim. Pat. höher als bei realen
Pat. (Eingehen auf Emotionen, Informationen sammeln, Patientenzentriertheit)
Tendenz zu höherer Zufriedenheit bei den Patienten
Anhang
8.2
Fragebogen zur Trainings-Evaluation der Studie “Somatoforme Störungen in der
Hausarzt-Praxis“
Name:
Datum:
Allgemeine Fragen zum Training
Ja
1. Haben Sie an allen Abenden teilgenommen?
Nein
(6 x 3St.: 11.11.98, 16.12.98, 20.01.99, 17.04.99, 07.07.99, 13.10.99)
a) Wenn nein, was waren die Gründe dafür?
Ü ___________________________________________________________
An wieviel Abenden haben Sie teilgenommen ? __________
1
2. War Ihnen das Gesamttraining zu kurz (1), zu lang (2), gerade richtig (3)?
2
3
sehr
gut
1
sehr
schlecht
2
3
4
5
6
3. Wie beurteilen Sie das didaktische Vorgehen im Training insgesamt?
4. Wie beurteilen Sie die Gruppenatmosphäre während des Trainings?
5. Haben Sie sich in der Gruppe wohlgefühlt?
6. Wie beurteilen Sie die im Training eingesetzte Literatur, die hand-outs?
7. Wie beurteilen Sie den Einsatz von Rollenspielen im Training?
8. Wie beurteilen Sie die im Training eingesetzten Videoaufnahmen?
9. Wie bewerten Sie die Arbeit in 3er- oder 4er-Gruppen?
10. Wie beurteilen Sie den Gesamtnutzen des Trainings ?
Fragen zu einzelnen Trainingsaspekten und den Auswirkungen auf die Praxis
11. Fragen Sie ihre Patienten nach ihrem subjektiven Krankheitsverständnis?
Ja
Nein
12. Sprechen Sie von sich aus psychosoziale Probleme an (A) oder warten Sie, bis der
Patient diese Probleme selbst zur Sprache bringt (B)?
A
B
13. Erleben Sie sich geduldiger im Umgang mit Ihren Patienten?
Ja
Nein
14. Ist Ihre Zielsetzung bescheidener geworden?
Ja
Nein
15. Lassen Sie Patienten Symptomtagebücher führen?
Ja
Nein
VIII
Anhang
sehr
1
16. Können Sie Gegenübertragungsreaktionen wie Ärger und Hilflosigkeit besser
kontrollieren?
17. Wenn ein Patient ausführlich von seinen körperlichen Beschwerden berichtet,
a) werden Sie unruhig?
b) übernehmen Sie das Gespräch?
c) lassen Sie ihm Zeit, seine Beschwerden ausführlich darzustellen ?
d) wechseln Sie das Thema?
e) gelingt es Ihnen, sie ernstzunehmen?
(Mehrfachantwort möglich)
Gar
nicht
A
2
3
B
C
D
Sehr
gut
1
4
E
Sehr
schlecht
2
3
4
5
18. Hat das Training dazu beigetragen, daß Sie mehr auf offene oder versteckte Emotionen des Patienten eingehen können?
19. Hat das Training dazu beigetragen, das Patientengespräch hinsichtlich des Informationsgewinns effektiver zu gestalten?
20. Wie gelingt es Ihnen, dem Patienten die Verbindung zwischen körperlicher
Symptomatik und psychosozialer Belastung zu verdeutlichen?
Welche Bilder oder Beispiele verwenden Sie dazu?
Ü _________________________________________________________
21. Inwieweit hat das Training dazu beigetragen, beim Patienten ein psychosoziales
Krankheitsverständnis zu wecken?
22. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Ängste hinter komplexen
Beschwerden Ihrer Patienten zu erkennen?
23. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Depressionen hinter komplexen Beschwerden Ihrer Patienten zu erkennen?
24. Bei wieviel Prozent der Patienten mit somatoformen Symptomen verordnen Sie
auf Wunsch des Patienten Medikamente, ohne daß Sie davon überzeugt sind?
25. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Patienten adäquat in die
Fachpsychotherapie zu überweisen? (zeitlich, der Problematik angemessen)
26. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Übungen zur Körperwahrnehmung wie z.B. Entspannungsverfahren einzusetzen?
27. Wie gelingt es Ihnen, dem Patienten negative Ergebnisse von Untersuchungen
(EKG, Labor, Ultraschall, Röntgen etc.) mitzuteilen, ohne ihn dabei zu kränken
oder zu enttäuschen?
Ü ______________________________________________________________
IX
5
____________ %
6
Anhang
28. Wie würden Sie die Patienten beschreiben, bei denen Sie Schwierigkeiten haben,
das Behandlungsprogramm anzuwenden?
Ü ______________________________________________________________
29. Ließ sich das im Training gelernte Vorgehen in Ihren bisherigen Behandlungsablauf eingliedern?
a) Wenn nein, bitte Gründe angeben:
Ja
teilweise
Nein
Ü ______________________________________________________________
Ja
30. Sind die Inhalte des Trainings auch heute noch in Ihren Behandlungsablauf integriert?
a) Wenn ja: welche?
Nein
Ü ________________________________________________________________
b) Wenn nein: warum nicht?
Ü ___________________________________________________________
Sehr
1
31. Wie sicher fühlen Sie sich bis jetzt bezüglich der Anwendung der im Training gelernten Behandlungsschritte? (1-6)
32. Gibt es noch Anregungen, Tips oder Kritik von Ihrer Seite bezüglich des Trainings
bzw. dessen Präsentation?
____________________________________________________________________
Eventuell:
Gründe für die Ablehnung der Teilnahme an der Evaluation:
keine Zeit
kein Interesse
Sonstige, bitte angeben:
Ü _________________________________________________________________
X
Gar
nicht
2
3
4
5
6
8.3
Fragebogenauswertung zur Trainings-Evaluation der Studie “Somatoforme
Störungen in der Hausarzt-Praxis“
Ergebnisse der Interviews
Datum: Mai 2000
Allgemeine Fragen zum Training
1. Haben Sie an allen Abenden teilgenommen?
Ja : 3 Nein : 10
(6 x 3St.: 11.11.98, 16.12.98, 20.01.99, 17.04.99, 07.07.99, 13.10.99)
b) Wenn nein, was waren die Gründe dafür?
Gründe
Berufliche Termine
Private Termine
Krankheit
Zahl
9
1
2
An wieviel Abenden haben Sie teilgenommen ?
1 Abend
-
2 Abende
-
3 Abende
2
4 Abende
5
5 Abende
3
6 Abende
3
2. War Ihnen das Gesamttraining zu kurz (1), zu lang (2), gerade richtig (3)?
(1): 4
(2): 1 (3): 8
sehr
gut
sehr
schlecht
1
2
3
4
5
6
3. Wie beurteilen Sie das didaktische Vorgehen im Training insgesamt?
1
11
1
-
-
-
4. Wie beurteilen Sie die Gruppenatmosphäre während des Trainings?
3
7
2
1
-
-
5. Haben Sie sich in der Gruppe wohlgefühlt?
5
5
2
1
-
-
6. Wie beurteilen Sie die im Training eingesetzte Literatur, die handouts? (1 Enthaltung)
7. Wie beurteilen Sie den Einsatz von Rollenspielen im Training?
3
5
3
1
-
-
6
5
2
-
-
-
8. Wie beurteilen Sie die im Training eingesetzten Videoaufnahmen?
5
8
-
-
-
-
9. Wie bewerten Sie die Arbeit in 3er- oder 4er-Gruppen?
(2 Enthaltungen)
4
6
1
-
-
-
10. Wie beurteilen Sie den Gesamtnutzen des Trainings ?
2
6
5
-
-
-
XI
Fragen zu einzelnen Trainingsaspekten und den Auswirkungen auf die Praxis
11. Fragen Sie ihre Patienten nach ihrem subjektiven Krankheitsverständnis?
Ja : 12
Nein : 1
12. Sprechen Sie von sich aus psychosoziale Probleme an (A) oder warten Sie,
bis der Patient diese Probleme selbst zur Sprache bringt (B)?
A : 13
B:-
13. Erleben Sie sich geduldiger im Umgang mit Ihren Patienten?
Ja : 9
Nein : 4
14. Ist Ihre Zielsetzung bescheidener geworden?
Ja : 6
Nein : 7
15. Lassen Sie Patienten Symptomtagebücher führen?
Ja : 3 Nein : 10
sehr
16. Können Sie Gegenübertragungsreaktionen wie Ärger und Hilflosigkeit besser kontrollieren?
Gar
nicht
1
2
3
4
5
-
8
5
-
-
17. Wenn ein Patient ausführlich von seinen körperlichen Beschwerden berichtet,
a) werden Sie unruhig?
A B C D E
b) übernehmen Sie das Gespräch?
c) lassen Sie ihm Zeit, seine Beschwerden ausführlich darzustellen ?
5 7 12 2 11
d) wechseln Sie das Thema?
e) gelingt es Ihnen, sie ernstzunehmen?
(Mehrfachantwort möglich)
Sehr
gut
Sehr
schlecht
1
2
3
4
5
6
18. Hat das Training dazu beigetragen, daß Sie mehr auf offene oder versteckte 1
Emotionen des Patienten eingehen können?
7
5
-
-
-
19. Hat das Training dazu beigetragen, das Patientengespräch hinsichtlich des
Informationsgewinns effektiver zu gestalten? (2 Enthaltungen)
3
6
2
-
-
-
20. Wie gelingt es Ihnen, dem Patienten die Verbindung zwischen körperlicher Symptomatik und psychosozialer Belastung zu verdeutlichen?
(1 Enthaltung)
Welche Bilder oder Beispiele verwenden Sie dazu?
4
8
-
-
-
Mittel
Redewendungen
psychophysiologische Beispiele und Erklärungen
Gedankenmodelle
Enthaltung
XII
Zahl
5
4
3
2
Sehr
gut
Sehr
schlecht
1
2
3
4
5
6
21. Inwieweit hat das Training dazu beigetragen, beim Patienten ein psychoso- 1
ziales Krankheitsverständnis zu wecken? (1 Enthaltung)
2
9
-
-
-
22. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Ängste hinter komplexen Beschwerden Ihrer Patienten zu erkennen?
1
9
3
-
-
-
23. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Depressionen hinter
komplexen Beschwerden Ihrer Patienten zu erkennen?
-
9
4
-
-
-
24. Bei wieviel Prozent der Patienten mit somatoformen Symptomen verordnen Sie auf Wunsch des
Patienten Medikamente, ohne daß Sie davon überzeugt sind?
0% 2% 5% 10% 15% 20% 25% Enthaltung
2
1
4
1
2
1
1
1
Sehr
gut
25. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Patienten adäquat in
die Fachpsychotherapie zu überweisen? (1 Enthaltung)
26. Haben Sie Schwierigkeiten / gelingt es Ihnen besser, Übungen zur Körperwahrnehmung wie z.B. Entspannungsverfahren einzusetzen?
Sehr
schlecht
1
1
2
6
3
3
4
1
5
1
6
-
3
5
1
1
-
3
27. Wie gelingt es Ihnen, dem Patienten negative Ergebnisse von Untersuchungen (EKG, Labor, Ultraschall, Röntgen etc.) mitzuteilen, ohne ihn dabei zu kränken oder zu enttäuschen?
Verhalten des Arztes
Hinweis auf mögliche psychosomatische Zusammenhänge schon vor der ersten Untersuchung
Hinweis auf psychosomatische Zusammenhänge nach der Untersuchung
Kein Hinweis auf psychosomatische Zusammenhänge
Unklar/Enthaltung
Zahl
3
5
2
3
28. Wie würden Sie die Patienten beschreiben, bei denen Sie Schwierigkeiten haben, das Behandlungsprogramm anzuwenden?
Patient
Mangelnder Intellekt/Sprache
Chronisch Kranke
Neurotische Patienten mit hoher Abwehr
Enthaltung
Zahl
2
2
8
1
29. Ließ sich das im Training gelernte Vorgehen in Ihren bisherigen
Behandlungsablauf eingliedern?
XIII
Ja
teilweise
Nein
5
7
1
30. Sind die Inhalte des Trainings auch heute noch in Ihren Behandlungsablauf
integriert?
Ja : 12 Nein : 1
c) Wenn ja: welche?
Inhalte
Gesprächstechnik/-führung
Vermittlung/Wahrnehmung von psychosozialen Zusammenhängen
Ernstnehmen
Einbeziehung der Familie
Ausführliche Anamnese
Körperwahrnehmung/Entspannung
Enthaltungen
Zahl
7
5
1
2
1
3
1
Sehr
Gar
nicht
1 2 3 4 5 6
31. Wie sicher fühlen Sie sich bis jetzt bezüglich der Anwendung der im Training 2 4 6 1 - gelernten Behandlungsschritte? (1-6)
32. Gibt es noch Anregungen, Tips oder Kritik von Ihrer Seite bezüglich des Trainings bzw. dessen
Präsentation?
Keine
Mehr Information/mehr praktische Übungen
Wunsch nach Fortsetzung
Enthaltungen
3
3
5
2
XIV
8.4
Fragebogenevaluation zur Trainings-Evaluation der Studie „Somatoforme
Störungen in der Hausarzt-Praxis“
-
1.1
Zahl
9
1
2
Bilder oder Beispiele zur Verdeutlichung der Verbindung körperlicher Symptomatik-psychosoz.
Belastung (mehrfach)
Mittel
Redewendungen
Beispiele und Erklärung des vegetat.NS
Gedankenmodelle
Enthaltung
27.
-
Gründe für nicht regelmäßige Teilnahme (mehrfach):
Gründe
Berufliche Termine
Private Termine
Krankheit
20.1
Kodierleitfaden der offenen Antworten
Zahl
5
4
3
2
Mitteilung von negativen Untersuchungsergebnissen, ohne Kränkung oder Enttäuschung
Verhalten des Arztes
Hinweis auf mögliche psychosomatische Zusammenhänge schon vor der ersten Untersuchung
Hinweis auf psychosomatische Zusammenhänge nach der Untersuchung
Kein Hinweis auf psychosomatische Zusammenhänge
Unklar/Enthaltung
28.
Charakteristik von Patienten, bei denen es schwierig ist, das Behandlungsprogramm anzuwenden
Patient
Mangelnder Intellekt/Sprache
Chronisch Kranke
Neurotische Patienten mit hoher Abwehr
Enthaltung
30.1
Zahl
2
2
8
1
Welche Trainingsinhalte sind auch heute noch in den Behandlungsablauf integriert? (mehrfach)
Inhalte
Gesprächstechnik/-führung
Vermittlung/Wahrnehmung von psychosozialen Zusammenhängen
Ernstnehmen
Einbeziehung der Familie
Ausführliche Anamnese
Körperwahrnehmung/Entspannung
Enthaltungen
32.
Zahl
3
5
2
3
Anregung, Kritik, Tips zum Training
Keine
Mehr Information/mehr praktische Übungen
Wunsch nach Fortsetzung
Enthaltungen
XV
3
3
5
2
Zahl
7
5
1
2
1
3
1
Die Fragebögen zu T0 und T1 entsprechen sich in der Fragestellung.
Bei T1 heißt es statt „in den letzten 6 Monaten“ „in den letzten drei Monaten“.
8.5
Gesundheitszustand, ärztliche Behandlung, Krankheit und
Behandlungszufriedenheit in den letzten 6 Monaten (T0)
(Patientenversion)
1.
Wie würden Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand in den letzten 6 Monaten beschreiben?
Bitte ankreuzen:
sehr schlecht 0 - 1 - 2 - 3 - 4
sehr gut
2.
Wie häufig haben Sie in den letzten 6 Monaten andere Fachärzte aufgesucht?
(
) Bitte Anzahl eintragen. Welche Fachgebiete? _____________________________
3.
Wieviele Wochen waren Sie in den letzten 6 Monaten krankgeschrieben ?
(
) Bitte Anzahl der Wochen eintragen
4.
Wie häufig und wie lange waren Sie in den letzten 6 Monaten im Krankenhaus behandelt
worden?
(
) (bitte Anzahl der Krankenhausaufenthalte eintragen)
(
) (bitte Dauer in Wochen insgesamt eintragen)
5.
Wie erfolgreich schätzen Sie Ihre Behandlung in den letzten 6 Monaten ein?
gar nicht erfolgreich 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr erfolgreich
6.
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Behandlung in den letzten 6 Monaten?
gar nicht zufrieden 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr zufrieden
7.
In wieweit fühlen Sie sich in den letzten 6 Monaten von Ihrem Arzt verstanden?
gar nicht verstanden 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr gut verstanden
8.
Fühlen Sie sich von Ihrem Arzt in Ihren Beschwerden ernstgenommen?.
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 - 4
sehr
9.
Hat Ihnen Ihr Arzt ausführlich erklärt, woher Ihre Beschwerden möglicherweise kommen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 - 4
sehr
10.
Haben Sie diese Erklärungen verstanden?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 - 4
sehr gut
11.
Ist der Arzt auf Ihre Vorstellungen über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden
eingegangen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 - 4 sehr
12.
Inwieweit haben Sie den Eindruck, daß Ihr Arzt und Sie das Gleiche meinen, wenn Sie über
Ihre Beschwerden und ihre Behandlung sprechen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 - 4 sehr
13.
Werden Ihre Sichtweisen und Ihre Meinung bei der Planung der Behandlung miteinbezogen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 - 4 sehr
XVI
Die Fragebögen zu T0 und T1 entsprechen sich in der Fragestellung.
Bei T1 heißt es statt „in den letzten 6 Monaten“ „in den letzten drei Monaten“.
8.6
Behandlungszufriedenheit der letzten 6 Monate (T0)
- Arzt Dokumentationsbeginn bei:
( ) Erstkontakt
( ) laufende Behandlung seit .......................
1.
Wie würden Sie den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten in den letzten 6 Monaten
beschreiben?
sehr schlecht 0 - 1 - 2 - 3 - 4 sehr gut
2.
Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der Psychosomatischen Grundversorgung
in den letzten 6 Monaten (Mehrfachnennung möglich)
( ) psychodiagn. Gespräch(e)
Anzahl (
)
( ) psychotherapeut. Gespräch(e)
Anzahl (
)
( ) Entspannungsverfahren
Anzahl (
)
( ) Paar- und Familiengespräch
Anzahl (
)
( ) sonstige ____________________________________________________________
3.
Behandlungsergebnis:
̇
Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung in den letzten 6 Monaten ein?
gar nicht erfolgreich 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr erfolgreich
̇
Wie zufrieden glauben Sie ist der Patient mit der Behandlung in den letzten 6 Monaten?
gar nicht zufrieden 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr zufrieden
̇
Inwieweit haben Sie das Gefühl, daß der Patient Sie in den letzten 6 Monaten verstanden hat?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr gut
4.
Wie weit glauben Sie fühlt sich der Patient in seinen Beschwerden von Ihnen ernst genommen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr gut
5.
Haben Sie dem Patienten ausführlich erklärt, woher seine Beschwerden möglicherweise
kommen?
gar nicht
0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr gut
6.
Haben Sie den Eindruck, daß der Patient diese Erklärung verstanden hat?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr gut
7.
Sind Sie auf die Vorstellung des Patienten über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden
eingegangen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr
8.
Haben Sie den Eindruck, daß Sie und der Patient das Gleiche meinen, wenn Sie über seine
Beschwerden und ihre Behandlung sprechen?
gar nicht 0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr
9.
Inwieweit sind die Sichtweise und die Meinung des Patienten bei der Planung der Behandlung
mit einbezogen?
gar nicht
0 - 1 - 2 - 3 – 4 sehr
XVII
Hinweis
Die Seite XVIII enthält persönliche Daten und ist
deshalb nicht Bestandteil der OnlineVeröffentlichung
XVIII