Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit
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Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit OA Dr. med. Christian Liewald Lernziele Kenntnisse über: • Chirurgisch relevante Anatomie der Koronararterien • Wesentliche präoperative Diagnostik • Indikationen zur Bypass-Operation am Herzen • Charakteristika der verschiedenen arteriellen und venösen Bypässe • Chirurgische Prinzipien der Operation • Grundlagen der Herz-Lungen-Maschine, extrakorporale Zirkulation und Myokardprotektion • Ergebnisse der Bypasschirurgie • Chirurgische Behandlung von weiteren Folgen der KHK Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Herz – Anatomie und Funktion Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Definition Die KHK (koronare Herzerkrankung) ist die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien. Nationale Versorgungsleitlinie Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Plaqueformation herdförmige Ansammlung von Fettsubstanzen, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Gefäßmuskelschicht (Media) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Plaqueformation • Folge eines komplexen, chronischen, Entzündungsprozesses • beteiligte Zellen: Monozyten, Makrophagen und T-Zellen • Ursache: ¨ Risikofaktoren ? Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Risikofaktoren Insulin Resistenz Übergewicht Lipoprotein (a) Homozystein Diabetes Bluthochdruck hsCRP Fibrinogen Genetische Faktoren Geschlecht Bewegungsmangel Psycho-Soziale Faktoren Nikotin Cholesterin Serumtriglyzeride Alter Sozio-Ökonomische Faktoren Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Sekundärprävention Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Leitsymptom Angina pectoris (CCS I – IV) Stadium Definition CCS 0 Keine Angina pectoris, auch nicht bei stärkster körperlicher Belastung CCS I Angina pectoris nur bei sehr starker körperlicher Belastung CCS II Angina pectoris bei mäßiger körperlicher Belastung, z. B. bei raschem Treppensteigen CCS III Angina pectoris bei normalen täglichen Aktivitäten (z. B. bei längerem Gehen) CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe CCS: Canadian Cardiovascular Society - Classifikation Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Epidemiologie Todesursachenstatistik 2007 in Deutschland Die Letalität (case-fatality-rate) beim akuten Herzinfarkt liegt bei 51 % bei Frauen und 49 % bei Männern. Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Koronarsystem Linkes Koronarsystem Hauptstamm RIVA RD (1-n) RCX RMS (1-n) 1-, 2-, oder 3-Gefäßerkrankung Rechtes Koronarsystem RPLS RCA RPLD RIVP Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Fallbeispiel Frau W., 70-jährige Patientin in gutem AZ und EZ Diagnosen: 1. Koronare 3-Gefäßerkrankung: hochgradige HSS, subtotal RIVA, RCX, 70% RCA 2. Arterieller Hypertonus 3. Hyperlipidämie 4. Positive Familienanamnese (Vater, Bruder) Präoperative Diagnostik: • EKG: SR, 58/min, LLT, keine Erregungsrückbildungsstörungen • LuFu: gering- bis mittelgradige Obstruktion und Restriktion • TTE: normale EF (78%), geringgradige MI u. TI • Koro: s.o. • Carotis-Doppler: geringgradige Stenose der Carotis interna rechts Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald OP vom 16.06.2009 Patient: Station: OP-Schwester: Anästhesie: Kardiotechnik: HLM-Nummer: W XXX , Cäzilie * 24.10.1938 H 3/III Fikreta Dr. med. Ziegler Hr. Sajgo 282 Operateur: OA PD Dr. med. C. Skrabal Assistenz I: Fr. Dr. med. C. Michael (Ass.-Arzt) Assistenz II: K. Ivkovic (Ass.-Arzt) Diagnosen: Koronare Dreigefäßerkrankung mit hochgradiger Hauptstammstenose, hochgradiger Stenose des RIVA und des RCX sowie etwas 70 %ige RCA-Stenose. Operation: Myokardrevaskularisation mittels Dreifach-Bypass durch Implantation der linken Arteria mammaria interna auf den RIVA sowie Anlage zweier singulärer aortokoronarer Venenbypässe auf den RMS und auf den RIVP. Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Koronarangiographie Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – intraoperativer Befund Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Folgen Eingeschränkte Pumpfunktion, Ventrikelaneurysma, Ventrikel-Septum-Defekt, Papillarmuskelschwäche/ -abriss mit Mitralkappeninsuffizienz, Rhythmusstörungen Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Therapieoptionen 1. Konservativ: Nitrate, β-Blocker, Ca2+-Antagonisten, ACE-Hemmer, Diuretika, etc. Thrombozytenaggregationshemmer: ASS und/oder Clopidogrel u.a. Abbau von Risikofaktoren: Rauchen, Übergewicht, etc. 2. Revaskularisation: Intervention: PTCA / Stent Bypass-Operation 3. OP der Infarktfolgen: Mitralklappenkorrektur, Ventrikelaneurysmaresektion, VSD-Verschluß, ICDImplantation Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald 291.050 PTCA vs. Bypass-OP 1995-2006 222.668 207.937 195.841 146.662 62.470 65.893 65.554 65.966 64.127 62.242 59.698 58.149 54.077 51.273 166.132 138.001 58.229 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 150.000 125.528 108.991 200.000 100.000 180.336 250.000 51.987 Anzahl der Leistungen PCTA/Stent 249.285 isolierte Koronaroperationen 300.000 270.964 350.000 50.000 0 Jahr Bruckenberger E., Herzbericht 2006, Hannover 2007 Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Therapiestrategie akut PTCA/Stent Bypass akuter Herzinfarkt (ACS) Stent nicht möglich, Komplikationen chronisch Ein-Gefäßerkrankung Zwei-Gefäßerkrankung: • ohne RIVA • mit RIVA-Beteiligung Drei-Gefäßerkrankung Hauptstamm, Diabetiker Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Stent oder Bypass? ¨ Befall einer oder mehrerer Gefäße oder Seitenäste ¨ Länge der Stenose ¨ Morphologie der Stenose ¨ Qualität der Stenose (Verkalkung?) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Nationale Versorgungsleitlinien „Vor einer Revaskularisation sind Patienten über die Wirksamkeit konservativer, interventioneller und chirurgischer Maßnahmen in Bezug auf die Therapieziele Symptomatik/Lebensqualität und Prognose zu informieren“ Erstellung eines interdisziplinären und individuellen Behandlungsplanes für jeden Patienten! Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald KHK – Altersverteilung 79,0 80 70,7 Bevölkerung (%) 70 65,2 65,2 Männer Frauen 60 51,0 50 40 34,2 28,9 30 17,4 20 10,4 10 48,1 5,5 4,6 13,6 4,2 0 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Alter (Jahre) Geschätzte Prävalenz der KHK bei Amerikanern im Alter von 20 Jahren und darüber. AHA Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas, AHA, 2003 Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Operative Therapie Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Prinzip der Bypass-OP „Umgehen“ der Stenose • Venöse Grafts • Arterielle Grafts • 1950 Vineberg • 1967 Favorolo Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Bypass-Op – Anfänge Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Bypass-Op – Anfänge Vineberg-OP: Implantation der als Pedikel präparierten, distal verschlossenen und iatrogen perforierten „Mammaria“ in einen etwa 3 cm langen Myokardtunnel parallel zum RIVA Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Bypassmaterialien / „Grafts“ V. Saphena magna A. thoracica int. “Mammaria” A. radialis Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Vena saphena magna Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Vena saphena magna Vorteile • Unkomplizierte Entnahme • In großer „Länge“ vorhanden • (weltweit der häufigste Bypass Graft) Nachteile • Nicht adaptiert an „Hochdruck“ • Nicht adaptiert an pulsatilen Fluß • Frühthrombose (selten) • Entwicklung einer Intima-Hyperplasie 3-12 Monate nach Arterialisierung • Graft-Atherosklerose ab 1 Jahr post OP Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Vena saphena magna Normal, prä-OP Nach 1 Jahr als ACVB Nach 10 Jahren als ACVB, verschlossen Friedl R, Hanekum A et al.: Ann Thorac Surg 78(4), 2004 Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Offenheitsrate VSM Jahre offen 1 99 % 5 95 % 10 50-70 % Kontrolle 2 Jahre nach Bypassoperation mit 40-Zeilen CT, Ulm Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Arterielle Grafts A. thoracica interna links (LITA) A. thoracica interna rechts (RITA) A. radialis links / rechts (Arad) (A. gastroepiploica) (A. epigastrica inferior) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald A. thoracica interna (= „Mammaria“, kurz: ITA, IMA) Vorteile • Adaptiert an “Hochdruck“ und pulsatilen Fluß (Ersatz einer Arterie durch eine Arterie) • Freisetzung antithrombogener Substanzen • exzellente Offenheitsraten (LITA auf RIVA mit Überlebensvorteil) Nachteile • begrenzte Länge • Wundheilungsstörung der Thoraxwand (LITA + RITA simultan) • Chirurgisch anspruchsvoll in Präparation und Naht Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald LITA in situ Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald LITA und RITA präpariert LITA RITA Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald LITA und RITA anastomosiert LITA - RIVA RITA - RCA Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald LITA - Koronarangiographie Kontrolle 10 Jahre nach Bypassoperation Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Offenheitsrate LITA (n=745) Jahre 2 4 6 8 10 RIVA 99 % 98 % 97 % 96 % 92 % CX 98 % 97 % 96 % 96 % - gesamt 99 % 98 % 97 % 96 % 92 % Epworth and University of Melbourne Hospitals, 1981- 1997 Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Offenheitsrate LITA vs. VSM Jahre 1 5 10 LIMA / RIVA 99 % 97 % 92 % SVG / RIVA 99 % 95 % 56-70 % Epworth and University of Melbourne Hospitals, 1981- 1997 Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald A. radialis (Arad) Vorteile • Unkomplizierte Entnahme • ausreichende Länge/ Kaliber Nachteile • Nervenschädigung (Nn. ulnaris + radialis (selten)) • Ischämische Komplikationen der Hand (selten) • Spasmusneigung (selten) • prä-existente Atherosklerose (häufig) • Offenheitsraten „gut“: aber von Qualität der Arad und Stenosegrad des Zielgefäßes abhängig Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Arad – Allen Test Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Arad in situ Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Arad nach Entnahme Verschluß von Seitenästen, ist bei allen Bypass-Grafts erforderlich! Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Arad anastomosiert RCA Aorta Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Arad – Koronarangiographie Kontrolle 4 Jahre nach Bypassoperation Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Offenheitsraten LITA / VSM / Arad Jahre 1 5 10 LITA / RIVA 99 % 97 % 92 % VSM / RIVA 99 % 95 % 56-70 % Arad/ CX, RCA 99% 90% 60 - 85% 8 Jahre! Epworth and University of Melbourne Hospitals, 1981- 1997; Buxton, Arterial Conduits Update 2005 Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Offenheitsraten Bypässe Die Offenheitsrate hängt ab von: • Koronararterie: • Bypässe zu RIVA bessere Ergebnisse als z.B. RCA • Durchmesser und Qualität • peripherer Abfluß • Chirurgische Qualität der Anastomosen • Qualität des Bypassmaterials • Qualitätskontrolle durch intra-operative Doppler-Flußmessung • Verhinderung/ Verzögerung der Graft-Atherosklerose durch: • ASS 100 mg/d lebenslang !! • Lipidsenker !! • Antihypertensive Therapie • Minimierung Risikofaktoren Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Graftauswahl • • • • • Immer (wenn möglich): LITA auf RIVA (Langzeit-Überlebensvorteil) Jüngere Patienten: simultane Verwendung der LITA + RITA zum linken Koronarsystem (RIVA + RCX): nach 20 Jahren 20% weniger Mortalität! Die Arad hat möglicherweise einen (geringen) Vorteil gegenüber VSM, derzeit unterschiedliche Ergebnisse, Langzeitstudien stehen noch aus. Neben der LITA verwenden wir bei älteren Patienten daher die VSM als zusätzlichen Graft. Neben der LITA und RITA verwenden wir bei jüngeren Patienten häufiger die Arad als zusätzlichen Graft. Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald OP step-by-step 1. Zugang zum Herzen über mediane longitudinale Sternotomie Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald OP step-by-step 2. Inspektion des Herzens, Abgleich mit prä-operativen Befunden, Erstellung eines Masterplans (Graftwahl etc.) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald OP step-by-step 3. Anschluß der Herz-Lungen-Maschine: arterielle und venöse Kanülierung über Aorta und rechten Vorhof Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald OP step-by-step 4. Start der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) ¨ Systemische Antikoagulation mit Heparin erforderlich! Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Herz-Lungen-Maschine (HLM) – Aufgaben • • Aufrechterhaltung eines Systemkreislaufes durch Pumpsysteme (Herz) Oxygenierung des venösen Blutes (Lunge) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald HLM – Pathophysiologie Veränderungen der Hämodynamik • Kein pulsatiler Blutfluss (keine Systole und Diastole) • Veränderte Durchströmung der Organe durch fehlende Autoregulation ¨ Gefahr der lokalen Organminderperfusion durch Vasokonstriktion / Shunts Mechanische Schädigung • der zellulären Blutbestandteile (z.B. Erythrozyten) • Thrombozytenaggregation an den Fremdoberflächen ¨ Thrombozytopenie Hämodilution • Abnahme der Viskosität des Blutes durch Abnahme des HK (positiv) • Abnahme der O2-Transportfähigkeit (negativ) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald HLM – Pathophysiologie Veränderte Organperfusion durch Vasokonstriktion und Shunts Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald HLM – Komplikationen • postoperatives Durchgangssysndrom (häufig) durch passagere Minderperfusion, Embolie • Generalisierte Ödemneigung, z.B. Lungenödem durch Veränderung der Gefäßwandpermeabilität (capillary leak syndrom) • vorübergehender Anstieg der Retentionswerte (häufiger), akutes Nierenversagen (selten) • Blutungsneigung (häufiger): durch Antikoagulation, Hämolyse, Thrombozytopenie; Folge: Fremdblutbedarf, ggf. Re-Thorakotomie • Immunsystem: nicht-infektöses SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) durch Aktivierung verschiedener biologischer Systeme Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Herzstillstand und Ischämie Querklemmen der Aorta ascendens, Gabe von kardioplegischer Lösung Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Myokardprotektion Prä-operativ • Auffüllung der Energiespeicher durch ausreichende Oxygenierung • Normalisierung von Frequenz und RR (ggf. mechanische Unterstützung durch IABP) Operation • Mechanische Entlastung durch HLM (Verringerung der Herzarbeit) • Senkung des myokardialen 02-Bedarfs durch kardioplegischen Herzstillstand • Senkung des myokardialen 02-Bedarfs durch Hypothermie: lokal und systemisch • Kurze Ischämie („Wettlauf mit der Zeit“) Nach der Ischämie • Wiederherstellung der „myokardialen Homöostase“ während der Reperfusion • Geringe Nachlast (SVR, RR), ausreichende myokardiale Perfusion (MAP), • Optimierung des Herzrhythmus (z.B sinkt HZV um 30% bei Vorhofflimern) Komplikation der Ischämie oder ungenügender Myokardprotektion: • Low Cardiac Output (Pumpschwäche, Pumpversagen; selten) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Anastomosentechnik Fortlaufende Naht mit Prolene 7.0 – „Parachute-Technik“ Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald TEA – Thrombendarteriektomie Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Sonderform – OPCAB • • • • Off Pump Coronary Artery Bypass • Idee/ Ziel: Vermeidung der Nebenwirkungen der EKZ/ Ischämie) „Beating Heart Surgery“ Bypasschirurgie ohne HLM Mechanische, ggf. pharmakologische „Stabilisierung“ des Herzens Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Sonderform – OPCAB Vorteile • Keine Kanülierung/ Querklemmen der Aorta (verkalkte Aorta) • Keine globale Ischämie • Keine unphysiologische Perfusion • Keine Blutzell-Schädigung • Keine immunologischen Alterationen Fazit • Sehr von Erfahrung des Chirurgen abhängig • Positive Trends: weniger Blutverlust und verkürzte Nachbeatmung • Interessante Alternative: Mini-HLM • Wir nutzen OPCAB bei verkalkter Aorta ascendens Nachteile • Technisch erheblich schwieriger: schlechte Sicht, Herz bewegt sich • Kreislaufeinbruch bei Kammerflimmern oder Hypotonie. Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Postoperativer Verlauf • • • • • • POD 1: ASS 100 1 x tgl. lebenslang Extubation nach 6-12h, dann ATG (!) POD 2: Zug der Thoraxdrainagen Mobilisation und Kostaufbau POD 7-10: Entlassung/ Verlegung Rehabilitation für 3 Wochen Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Koronarchirurgie – Ergebnisse 10 Jahre 15 Jahre Überleben 81% 57% Freiheit von AP 63% 37% Infarktfreiheit 85% 64% Plötzlicher Herztod 3% 9% Reinterventionsfreiheit 91% 67% Kirklin, 2nd Edition Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Infarktfolgen Ventrikel-Aneurysma: Chronischer Verschluß eines Gefäßes kann zur Ausdünnung der Ventrikelwand führen Therapie: Aneurysmektomie • Hohe periop. Letalität (10-15%) • 5J. Überleben: 57% Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Infarktfolgen Ventrikel-Septum-Defekt (VSD) • Durch Ischämie im Septum kommt es zur Ruptur • Ohne chirurgische Therapie 100% Letalität Therapie • Verschluß mittels Dacron-Patch • Operative Letalität >25% je nach Lokalisation Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Infarktfolgen Ischämische Mitralinsuffizienz • Papillarmuskeldysfunktion • Papillarmuskelabriß • Ringdilatation Therapie • Mitralklappenrekonstruktion (siehe Bild) oder • Ersatz (Vorlesung Herzklappen) Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Infarktfolgen Maligne ventrikluäre Rhythmusstörungen • Indikation zur ICD Implantation (Implantierbarer Cardio Defibrillator) • VT‘s/Kammerflimmern ohne direkten zeitlichen Zusammenhang mit einem Infarkt Im LZ-EKG Lown IVb oder höher, in Kombination mit einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) Deutlich lebensverlängernde Wirkung des ICD bei Patienten mit entsprechendem Risiko für ventrikuläre Rhythmusereignisse. • • Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Koronarchirurgie – Zusammenfassung • Die Bypass-Operation wird überwiegend unter Einsatz der HLM im Herz-Stillstand (Myokardprotektion!) durchgeführt. • Als Bypass-Grafts werden überwiegend LITA, RITA und VSM verwendet • Infarktfolgen die chirurgisch therapiert werden sind ischämische Mitralinsuffizienz, VSD, Ventrikel-Aneurysma und ventrikuläre Rhythmusstörungen Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald Vielen Dank! Die PDF Version dieser Vorlesung steht auf der Webseite der Klinik für Herzchirurgie zur Verfügung (unter dem Menüpunkt Vorlesungen): http://www.uniklinik-ulm.de/herzchirurgie Chirurgische Behandlung der koronaren Herzkrankheit | OA Dr. med C. Liewald
