Einfluss der fetalen Mikroblutuntersuchung auf den Geburtsverlauf
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AusderKlinikfürFrauenheilkundeundGeburtshilfederHeinrich-HeineUniversitätDüsseldorf Direktorin:Univ.-Prof.Dr.med.TanjaFehm EinflussderfetalenMikroblutuntersuchungaufdenGeburtsverlauf unddaskindlicheundmaternaleOutcome Dissertation ZurErlangungdesGradeseinesDoktorsderMedizinderMedizinischenFakultätder Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorf Vorgelegtvon: VanessaDüsselberg 2017 AlsInauguraldissertationgedrucktmitderGenehmigungderMedizinischenFakultätder Heinrich-Heine-UniversitätDüsseldorf Gez.: Dekan/in: Prof.Dr.med.NikolajKlöcker Erstgutachter/in: Prof.Dr.med.MarkusFleisch Zweitgutachter/in: Prof.Dr.med.ThomasHöhn FürmeineFamilie Zusammenfassungen Zusammenfassung HintergrundundZiele In deutschen Kliniken kommen jährlich durchschnittlich 655.000 Kinder zur Welt. UngefähreinDritteldieserKinderwirdperKaiserschnittentbunden.DaderKaiserschnittund hiervorallemdersekundäreKaiserschnitt,miterheblichhöherenKomplikationsratenbei derwerdendenMutterundihremKindbelastetist,gibteseineRationale,dieSectiorate zusenken.EinenmöglichenAnsatzzurSenkungdersekundärenSectioratestelltdieMikroblutuntersuchungdar.SieisteinetabliertesVerfahrenzurobjektivenEinschätzungdes intrapartalen Stresszustandes des noch ungeborenen Kindes und kommt in vielen deutschensowieinternationalenGeburtsklinikenzumEinsatz.DennochistihrNutzenumstritten. Diese Arbeit untersuchte in einer monoinstitutionellen Studie, welchen Einfluss die EinführungderMikroblutuntersuchung(MBU)indieklinischeRoutineaufGeburtsverlauf und geburtshilfliche Qualitätsparameter nimmt. Von besonderem Interesse war hierbei ihrEinflussaufdiesekundäreSectiorate.Darüberhinauswurdeuntersucht,obGeburtsverläufemitMBUmitnegativenAuswirkungenaufdaskindlicheundmütterlicheOutcomeverbundensind. Methoden IndieserretrospektivenmonoinstitutionellenKohortenstudiewurdendieGeburtsverläufeunddasjeweiligegeburtshilflicheOutcomezwischen2006und2011analysiert. 2008 wurdedieIntervention„RoutinemäßigeMBUzurAbklärungpathologischerCTG-Muster“ inderKlinikeingeführt.DiefrühenJahrgängedientenalsKontrollgruppe,daimJahr2006 noch wenige im Jahr 2009 dagegen sehr viele MBUs durchgeführt wurden. Untersucht wurdenalleGeburtenmitpathologischemCTGunterderGeburt.Ausgeschlossenwurden jeneGeburtenbeidenenesunterderGeburtzuweiterenProblemen,beispielsweiseeinem Geburtsstillstand gekommen war. Ebenso nicht berücksichtigt wurden solche EntbindungenmitRisikofaktorenaufSeitenderMutteroderdesKindes,wiezumBeispielder PräeklampsieoderkindlichenMissbildungen.DasGesamtkollektivbeliefsichletztendlich I auf1228Geburten.ZurBeurteilungdesmütterlichenOutcomeswurdendiebeiderGeburt entstandenen Geburtsverletzungen, die postpartal erhobenen Hämoglobinwerte sowiedieKrankenhausaufenthaltsdaueruntersucht.AufSeitendesKindesinteressierten vorallemdiekindlichenpH-undApgarwertesowiedieVerlegungindieangrenzendeKinderklinik. ErgebnisseundBeobachtungen Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass die sekundäre Sectiorate im Geburtenjahrgang 2009imVergleichzumJahrgang2006um3%sank(p<0,01).Gleichzeitigstiegaberauch dieRateanvaginal-operativenEntbindungenum7%an(p<0,01).ImFalleeinererfolgten MBUkonnteinbeidenJahrgängendieoperativeSchnittentbindungzuüber60%umgangen werden. Der Einsatz der MBU bei Geburten mit pathologischem CTG nahm in den Jahrenvon2006bis2011deutlichzu. DerEinflussderMBUaufdiejeweilsuntersuchtenParameter,diefürdasfetaleundmaternale Outcome herangezogen wurden, war sehr unterschiedlich. In Bezug auf die GeburtsverletzungenkamesimKollektivderMüttermitMBUsignifikantseltenerzueinem Dammriss3.Grades.AufdenpostpartalbestimmtenHämoglobinwerthattedieMBUkeinenEinfluss.DerKrankenhausaufenthaltderMütterlagimKollektivmitMBUsignifikant unterhalbderdurchschnittlichenAufenthaltsdauerimKollektivohneMBU.Daskindliche Outcome wurde von der Durchführung der MBU kaum beeinflusst. Obwohl es im Jahr 2009zuinsgesamtmehrBlutazidosenkam,warendiesenichtaufdieFällemitMBUzurückzuführen.ImKollektivderKindermitMBUkamespostnatalseltenerzuazidotischen und präazidotischen Zuständen. Der 5-Minuten-Apgarwert wurde nicht von der Durchführung der MBU beeinflusst und war in beiden Kollektiven annähernd gleich. Auch in Bezug auf die Kinderklinikverlegungsrate hatte das Kollektiv der Kinder mit MBU keine Nachteile gegenüber dem Kollektiv der Kinder ohne MBU. Kinder, die unter der Geburt keineMBUerhaltenhatten,musstensogarhäufigerindieKinderklinikverlegtwerden,als dieKindermitMBU. II Schlussfolgerung Zusammenfassendlässtsichsagen,dassinunseremKollektivdieAnwendungderMikroblutuntersuchung von einer statistisch signifikanten Senkung der Rate an sekundären Sectiones begleitet wurde. Darüber hinaus hat die MBU keine negativen Auswirkungen aufdaskindlicheundmütterlicheOutcome.UnsereErgebnissesuggerieren,dassdieMBU einenpositivenEinflussaufdasmaternaleOutcomehat,daesimKollektivderMüttermit MBUseltenerzueinemDammriss3.GradeskamundsichdiedurchschnittlicheKrankenhausverweildauerverkürzthat.DurchdenVerzichtaufdievorzeitigeBeendigungderGeburtdurcheinesekundäreSchnittentbindungnachdurchgeführterMBUnimmtwederdie Mutter noch das Kind Schaden. Die MBU stellt weiterhin ein praktisches Verfahren zur ObjektivierungschwierigerintrapartalenSituationendarundermöglichtdemGeburtshelfer bei unklaren CTG-Veränderungen die intrapartale Stresssituation des Kindes besser einschätzenzukönnen. III Abstract Backgroundandobjectives InGermanhospitalsanaverageof655.000childrenpa.aredelivered.Approximatelyonethird of these children will be delivered by caesarean section. A reduction of caesarean sectionisdesired,duetothefactthatitisassociatedwithahighrateofcomplicationsfor themotherandherchild.Onepossibleapproachtoreducingtherateisthemicroblood analysis.ItisanestablishedmethodtomeasurethestressleveloftheunbornchildduringlaboranditisbeingusedinmanyGermanandinternationalmaternityclinics.Neverthelessitsuseisnotwithoutcontroversy.Theaimofourmonoinstitutionalstudywasto analyzeitseffectsonthebirthprocessanditsoutcome.Aquestionofparticularinterest wastheinfluenceofthefetalbloodanalysis(FBA)ontherateofcaesareansections.Furthermoreitwasquestionedifthemethodhasanegativeeffectonthefetalandmaternal outcome. Methods This study examined the birth cohort from 2006 to 2011 with special attention to the yearsof 2006 and 2009, because in 2006 only a few whereas in 2009 many fetal blood samplings were conducted. In 2008 the intervention of “FBA as a matter of routine for clarificationofpathologicalCTGs”wasestablished.Weselectedallbirthwithpathological CTGandeliminatedthebirthwithadditionalcomplications.Thetotalpopulationcovered 1228birth.Toevaluatethematernaloutcomeweanalyzedthebirthinjuries,thehemoglobinparameterandthedurationofstayinhospital.Onthepartofthefetaloutcome wepaidattentiontothepHvalue,theApgarscoreandthetransfertopediatricclinic. Results Theresultsofthisworkshowthattherateofcesareansectionsin2006couldbesignificantlyreducedby3%(p<0.05)in2009,inwhichmoreFBAswerebeingconducted.At the same time the rate of vacuum extraction and forceps births rates increased significantly by 7 % (p< 0.05). In the group of births with conducted FBA, caesarean sections could be avoided in 60 % of the according cases in both 2006 and in 2009. The im IV portanceofmicrobloodanalysisaswellasitsusageexperiencedasubstantialincrease from2006to2011. TheinfluenceoftheFBAontherespectiveparameterstodescribethefetalandthematernaloutcomewasexpectedlydiverse.Regardingchildbirthrelatedinjuries,birthswith conductedFBAsresultedinsignificantlylessepisiotomiesof3rddegree.Postpartaldeterminedhemoglobinvaluesontheotherhandwerenotaffectedbymicrobloodanalysis. ThegroupofmotherswithFBAshowedasignificantdecreaseindaysofstayatthehospitalincomparisontothegroupofmotherswithoutFBA. Fetaloutcomewasonlymarginallyaffectedbymicrobloodanalysis.EventhoughanincreasednumberofbloodacidosisofthosechildrenwithconductedFBAduringbirthwas observed in 2009, no statistical correlation to the conduction of micro blood analysis could be found. Generally, children with conducted FBA during birth rarely showed any acidoticorpre-acidoticconditions.Alsothe5-minute-Apgarvaluewasnotinfluencedby theconductionofmicrobloodanalysisandshowedsimilarresultsforbothgroups.Micro bloodanalysisexhibitednonegativeeffectsregardingtherateofchildrenthathadtobe transferred to the pediatric clinic neither. On the contrary, children who did not get a microbloodanalysisduringhadtobetransferredtothepediatricclinicmorefrequently thanthosewhodidgetaFBAduringbirth. Conclusions Insummary,itcanbestatedthatbasedthefetalscalpbloodsamplinghas asignificant influenceontherateofsecondarycaesareansections.Throughtheconsistentuseofthis methodtherateofcaesareansectionscanbereduced.Moreover,thefetalscalpblood samplinghasnoadverseeffectsonthechildandmaternaloutcome.Bythedelayedparturition,neitherthemothernorthechildtakesdamage.Themicrobloodanalysisfurther illustratesapracticalmethodformeasuringdifficultsituationsintrapartumandallowsthe obstetricianinunclearCTGchangestoassessstresssituationoftheunbornchild. V Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung AP Austreibungsperiode BGA Blutgasanalyse bpm beatsperminutes BS Blasensprung cm Zentimeter CTG Kardiotokogramm Dez. Dezeleration DGGG DeutscheGesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfe dl Deziliter DR Dammriss Entb. Entbindung EP Eröffnungsperiode Epi Episiotomie Ery Erythrozyt FBA Fetalblutanalyse Fe Eisen fet. fetal FIGO InternationalFederationofGynecologyandObstetrics g Gramm Geb. Geburt Hb Hämoglobin HF Herzfrequenz HIV HumanesImmundefizienzVirus Ind. Indikation VI klin. klinisch l Liter lat. lateral M. Musculus mat. maternal MBU Mikroblutuntersuchung med. medial min Minute MM Muttermund mmol EinheitderStoffmenge op. operativ path. pathologisch RR Blutdruck SI InternationalesEinheitensystem SSW Schwangerschaftswoche vag. vaginal var. variabel Z.n. Zustandnach VII Inhaltsverzeichnis Zusammenfassungen......................................................................................................I Zusammenfassung..........................................................................................................................I Abstract.......................................................................................................................................IV Abkürzungsverzeichnis.................................................................................................VI Inhaltsverzeichnis.......................................................................................................VIII 1 Einleitung.................................................................................................................1 1.1 DieMikroblutuntersuchung(MBU)......................................................................................1 1.1.1 Geschichte....................................................................................................................1 1.1.2 Durchführung................................................................................................................2 1.1.3 Indikation......................................................................................................................3 1.1.4 Kontraindikation...........................................................................................................4 1.1.5 KomplikationenundfehlerhafteEntnahme.................................................................5 1.1.6 ErgebnisseundAuswertung.........................................................................................6 1.2.2 Kardiotokogramm(CTG)...............................................................................................7 1.3 OperativeEntbindungundKomplikationen.......................................................................12 1.3.1 Sectiocaesarea...........................................................................................................12 1.3.2 Vaginal-operativeEntbindung....................................................................................16 1.4 Outcome.............................................................................................................................18 1.4.1 KindlichesOutcome....................................................................................................18 1.4.2 MaternalesOutcome..................................................................................................19 1.5 ZielsetzungderArbeit........................................................................................................23 VIII 2 MaterialundMethodik..........................................................................................24 2.1 Patientenkollektiv..............................................................................................................24 2.2 ErhebungderDaten...........................................................................................................25 2.3 Ausschlusskriterien.............................................................................................................27 2.4 IndikationzurMikroblutuntersuchung..............................................................................27 2.5 Statistik...............................................................................................................................27 3 Ergebnisse.............................................................................................................29 3.1 DatenzumPatientenkollektiv............................................................................................29 3.2 Mikroblutuntersuchung.....................................................................................................31 3.3 FetalesOutcome................................................................................................................36 3.3.1 pH-Werte....................................................................................................................36 3.3.2 Apgarwerte.................................................................................................................39 3.3.3 VerlegungindieKinderklinik......................................................................................41 3.4 MaternalesOutcome.........................................................................................................43 3.4.1 Geburtsverletzungen..................................................................................................43 3.4.2 Hämoglobinwerte.......................................................................................................48 3.4.3 Krankenhausaufenthalt...............................................................................................49 4 Diskussion..............................................................................................................53 4.1 QualitätderDaten..............................................................................................................53 4.2 SenkungderSectiorate......................................................................................................54 4.3 Vaginal-operativeEntbindung............................................................................................56 4.4 MaternalesOutcome.........................................................................................................56 IX 4.4.1 Geburtsverletzungen..................................................................................................57 4.4.2 Hämoglobinwerte.......................................................................................................58 4.4.2 KrankenhausaufenthaltderMütter............................................................................58 4.5 FetalesOutcome................................................................................................................59 4.5.1 pH-Wert......................................................................................................................59 4.5.2 Apgarwert...................................................................................................................61 4.5.3 VerlegungindieKinderklinik......................................................................................62 4.6 StärkenundSchwächenbeiderInterpretationderErgebnissedervorliegendenStudie 63 4.7 Schlussfolgerung................................................................................................................64 5 Ausblick.................................................................................................................66 6 Literatur-undQuellenverzeichnis..........................................................................67 7 Abbildungs-undTabellenverzeichnis.....................................................................74 7.1 Abbildungsverzeichnis........................................................................................................74 7.2 Tabellenverzeichnis............................................................................................................76 8 Anhang..................................................................................................................77 8.1 TabellenStatistik................................................................................................................77 8.1.1 MBUvsJahr................................................................................................................77 8.1.2 AbgarWertvs.JahrnachderTabelleAbgar:..............................................................78 8.1.3 MBUvsAbgar..............................................................................................................80 8.1.4 Geburtsmodivs.Jahr:.................................................................................................81 8.1.5 MBUvs.Geburtsmodus..............................................................................................84 X 8.1.6 GeburtsverletzungenvsJahr:......................................................................................85 8.1.7 MBUvsGeburtsverletzungen:....................................................................................86 8.1.8 Hb-Wertevs.Jahr:......................................................................................................89 8.1.9 MBUvsHB-Wert.........................................................................................................90 8.1.10 PH-Wertevs.Jahr......................................................................................................91 8.1.11 MBUvs.PH-Wert......................................................................................................93 8.1.12 Gewichtvs.Jahr:.......................................................................................................94 8.1.13 MBUvsGewicht........................................................................................................96 8.1.14 EpisiotomievsJahr....................................................................................................97 8.1.15 EpisiotomievsMBU..................................................................................................99 8.1.16 KrankenhaustagederMütter..................................................................................100 8.1.17 MBUvssek.Sectio..................................................................................................101 8.1.18 MBUvsvag.op.Entb................................................................................................102 9 Danksagung.........................................................................................................104 10 EidesstattlicheVersicherung..............................................................................105 XI 1 Einleitung IndeutschenKrankenhäusernkommenjährlichdurchschnittlich655.334(±9873)Kinder zur Welt. Davon werden 64% spontan, 30% per Kaiserschnitt und 6% vaginal-operativ entbunden(Durchschnittswertevon2005bis2011)1.WährenddieRateanvaginaloperativenEntbindungenrelativkonstantbleibt,nimmtdieSectioratejährlichumetwa0,75% zu. Dies geht zu Lasten der Spontangeburten1,2. Da der Kaiserschnitt und hier vor allem der sekundäre mit einer erheblich höheren Komplikationsrate für die werdende Mutter undihrKindbelastetist,versuchtmandieRateanoperativenEntbindungenzusenken3–5. EineHäufigeIndikationzurDurchführungeines(sekundären)KaiserschnittesnachbegonnenerSpontangeburtistdasAuftretenvonpathologischenfetalenHerzfrequenzmustern alsmöglicherAusdruckkindlichersubpartualerHypoxien.EinwichtigerAnsatzzurobjektivenAbklärungderFrequenzmusterstelltdieMikroblutuntersuchung,kurzMBU,dar.In dieser Arbeit soll die Methode der MBU und ihr Einfluss auf die Rate an sekundären SchnittentbindungensowieaufdasmaternaleundfetaleOutcomenachderGeburtanalysiertwerden. 1.1 DieMikroblutuntersuchung(MBU) Im folgenden Abschnitt wird das Verfahren der MBU vorgestellt. Hierzu wird zuerst auf dieGeschichtederMBUeingegangenundanschließendderenDurchführung,sowieIndikationenundmöglicheKomplikationenerläutert. 1.1.1 Geschichte Der deutsche Gynäkologe und Geburtshelfer Erich Saling (*21. Juli 1925) gilt als „Vater der Perinatalmedizin“. Bereits im Jahre 1960 nutze er erstmalig Blutgasanalysen um die Wirksamkeit von Wiederbelebungsmaßnahmen bei Neugeborenen zu überprüfen6. Ein JahrspäterentwickelteerzusammenmitseinemKollegenKurtDamaschkeeineMethode zurMessungderSauerstoffsättigungimBlutdesnochungeborenenKindes-dieMikro 1 blutuntersuchung (MBU)7. Diese Methode ermöglichte es, bereits während der Geburt eineAussageüberdaskindlicheBefindentreffenzukönnenundsomitüberdasweitere Vorgehenzuentscheiden.8,9 Bis heute wird die MBU in vielen Frauenkliniken als diagnostisches Hilfsmittel unter der Geburtangewendet. 1.1.2 Durchführung Voraussetzung für die Durchführung der MBU ist zum einen das Einverständnis der SchwangerenzumanderenderbereitseröffneteMuttermundaufmindestenszweiZentimeter.FernermussdieFruchtblasezumZeitpunktderUntersuchunggesprungensein. SolltediesnichtderFallsein,kannsiebeiBedarfauchartifizielleröffnetwerden.10 Die MBU sollte unter möglichst sterilen Bedingungen ablaufen11. Hierzu werden die zur DurchführungbenötigtenInstrumente(Abbildung1)vorbereitet. 12 Abbildung1:InstrumentezurDurchführungeinerMBU. Nach der Desinfektion des kindlichen Kopfes (klassisches Vorgehen nach Erich Saling7) wirddiesermithilfeeinesSpekulumsodereinesAmnioskopseingestellt.ZuZeitenSalings wurdeanschließendderSkalpdesKindesmitHilfevonflüssigemStickstoffhyperämisiert. 2 HeutzutageverzichtetmanaufStickstoffundbestreichtdenKopfstattdessenmitParaffinöl, damit sich nach dem Anritzen der Kopfhaut der Blutstropfen auf der Ölschicht sammelnkann.DerBlutstropfenmussanschließendzumBeispielmiteinerGlaskapillare aufgenommen werden. Mit Hilfe der Blutgasanalyse wird der kindliche pH-Wert bestimmt11.Abbildung 2zeigtschematischdieklassischeEntnahmetechnikderMBUnach Dudenhausen.13 14 Abbildung2:DurchführungderMBUnachDudenhausen. 1.1.3 Indikation Suspekte fetale Herzfrequenzmusterveränderungen stellen mit Abstand die häufigste IndikationzurDurchführungderMBUdar15.AllerdingsführtnichtjededieserpathologischenVeränderungenzwangsläufigzurDurchführungderMBU,daderGeburtshelfer,in AbsprachemitderwerdendenMutter,individuellentscheidet,wannereineMBUdurchführtodernicht.DennochstelltdieMBUinErgänzungzumCTGeineobjektiveMethode zurBestimmungdesStresszustandesdesKindesunterderGeburtdarundkannbeieiner unsicheren Geburtssituation die Entscheidung über das weitere Vorgehen erleichtern16.NachErichSalingistimmerdanndieIndikationzurDurchführungderMBUgegebenwennfolgendePathologienimCTGauftreten8: Mehrals30%DIPIinderEröffnungsperiode 3 - LeichtebismittelschwereDIPII - Mittelschwere variable Dezelerationen sowie Dezelerationen, die ungünstige Zusatzkriterienaufweisen - Nicht eindeutig zuzuordnende fetale Bradykardien und Tachykardien (Herzfrequenzunter110sowieüber150Schläge/min) Auch grünes Fruchtwasser, welches nach Eröffnung der Fruchtblase sichtbar werden kann,isteinZeichenfürkindlichenDistressundkanndieEntscheidungzurMBUnachsich ziehen. In seltenen Fällen wird die MBU auch zur Hämoglobin- oder Thrombozytenbestimmunggenutzt.11,17 1.1.4 Kontraindikation Vor der Durchführung der MBU sollten die Kontraindikationen beachtet werden. Diese werdenhäufiginabsoluteundrelativeKontraindikationeneingeteilt.10,11,18 AbsoluteKontraindikationen: - maternaleInfektionen,wiezumBeispielHIV,HepatitisB,C,HerpessimplexVirusinfektionenu.a. - amnialeInfektionen - geschlossenerMuttermund - nichtführenderMehrling(beiMehrlingsschwangerschaften) - kongenitaleschwereKoagulopathiedesFeten RelativeKontraindikationen: - fetaleGerinnungsstörungen,zumBeispielHämophilie(dazumZeitpunktderGeburtmeistnochnichtklarist,obdasungeboreneKindaneinerGerinnungsstörung 4 leidet oder nicht19, sollte im Falle einer vorliegenden Gerinnungsstörung in der FamiliedieIndikationzurDurchführungderMBUsehrenggestelltwerden) - Frühgeburtlichkeit(<34.SSW) - EndederPressperiode(hiersollteeherdierascheEntbindungangestrebtwerden) 1.1.5 KomplikationenundfehlerhafteEntnahme Aufgrund der schwierigen Sichtverhältnisse und der hohen Keimbesiedlungen in der Scheide der Mutter, kann es zu Komplikationen während der Durchführung der MBU kommen.DieKomplikationsrateliegthierbeibeica.1%20.DiehäufigsteKomplikationauf SeitendesKindesistdieBlutung(trittinca.0,5%derFälleauf).NachEntbindungdesKindeskannsichanderEntnahmestelleeinHämatomausbilden,dassichinderRegelnach wenigenTagenwiederzurückbildet.SolltedasHämatomsehrgroßseinoderneurologischeAusfällezurFolgehaben,kanngegebenenfallseineEntlastungdesHämatomsnötig werden. Eine weitere mögliche Komplikation ist die Infektion. Die Entnahmestelle am kindlichenKöpfchenstellteineEintrittspfortefürBakterienausdermütterlichenScheide währendderGeburtdar.ZeigtdasNeugeborenenachderGeburtAnzeicheneinerInfektion, muss diese umgehend therapiert werden. Jede Mikroblutuntersuchung stellt eine BelastungfürdasunterderGeburtohnehinschongestressteKinddar,aufdiejedesindividuellreagiert.SomitsolltemansichimKlarensein,dasseswährendderDurchführung zuplötzlichenBradykardienoderauchTachykardienkommenkann.Deshalbisteswichtig, jede MBU unter Sectiobereitschaft durchzuführen. Komplikationen auf Seiten der GebärendensindsehrseltenundfindenindergängigenLiteraturkeineErwähnung.21 Ein weiteres Problem bei der Durchführung der MBU stellt die fehlerhafte Materialentnahmedar22.GrundfürdiefehlerhafteEntnahmeistmeistdieschlechteSichtaufskindlicheKöpfchenunddienass-feuchtenVerhältnisseinderScheide.Somitkommtesleicht zuFruchtwasserbeimengungen,diedenpH-WertinRichtungeineszuhohenpH-Wertes verfälschenkönnen.AuchderKontaktdesBlutesmitLuftkanndenpH-WertindieHöhe treiben.Anderssiehtesaus,wenndieEntnahmeröhrchenmitHeparingefülltsind,umzu 5 verhindern,dassdasBlutzuschnellgerinnt.BefindetsichimVerhältniszuwenigBlutbei zuvielHeparinimRöhrchen,könnensehrniedrigepH-WertedieFolgesein,diewiederum eineIndikationfürdieNotsectiodarstellen.GrundfürzugeringeBlutmengeninderGlaskapillare können eine zu geringe Paraffinanwendung im Bereich des kindlichen Köpfchens,aberaucheinezukurzeFBA-Klingesein(ideal:2mm).11 JedefehlerhafteEntnahmesolltezursofortigenWiederholungderMBUführen. 1.1.6 ErgebnisseundAuswertung Bei der Interpretation der MBU und den sich daraus ergebenden Konsequenzen sollten immermehrereAspekteberücksichtigtwerden.DeralleinigepH-Wert,denmanmithilfe der Blutgasanalyse ermittelt, hat nur eine eingeschränkte Aussagekraft. So sollte neben demaktuellenkindlichenpH-WertimmerauchderGeburtsfortschritt,dasaktuelleCTG, der Zustand der werdenden Mutter und sonstige klinische Befunde berücksichtigt werden.23 DiebeiderMBUerhaltenenpH-WertelassensichnachErichSalingwiefolgtinterpretieren17,24,25: - pH>7,30: - pH7,29–7,25: normal - pH7,24–7,20: Präazidose - pH7,19–7,15: leichteAzidose - pH7,14–7,10: mittelgradigeAzidose - pH7,09–7,05: fortgeschritteneAzidose - pH<7,04: schwereAzidose ideal 6 DemnachdefiniertSalingeinenpH-Wertunter7,20alsAzidose.Anhandderunterschiedlichen pH-Werte sowie der Zusammenschau der weiteren klinischen Befunde ergeben sichunterschiedlicheVorgehensweisen10,26: - pH>7,30: - pH7,29–7,25: WiederholungderMBUin30Min. - pH7,24–7,20: WiederholungderMBUin5Min.oderzügigeEntbindung weiterSpontanpartusanstreben anstreben - pH<7,20: sofortigeEntbindung Diese Einteilung gilt nur als Richtlinie. Im Falle einer raschen Verschlechterung der pHWerteseitderletztenMessungimSinneeinerdrohendenmetabolischenAzidose,sollte zumWohledesKindesimmereinezügigeEntbindungangestrebtwerden.23 1.2.2 Kardiotokogramm(CTG) DiewichtigsteapparativeÜberwachungvonMutterundKinderfolgtdurchdasKardiotokogramm.MithilfedesCTGswerdendiekindlicheHerzfrequenzunddieWehentätigkeit der Mutter aufgezeichnet. Hierzu wird eine Ultraschallsonde möglichst in der Nähe des kindlichen Rückens auf dem Bauch der Schwangeren angebracht. Die Herzfrequenz des Kindeswirdinbpm(beatsperminutes)inderEinheitmin-1angegeben.DieAufzeichnung der Wehentätigkeit erfolgt über einen Drucksensor, der über dem Fundusbereich des Uterus platziert wird (äußere, indirekte Druckmessung). Bei der seltener angewendeten intrauterinen,direktenDruckmessungwirdeinKatheterüberdenbereitseröffnetenMuttermundindieGebärmuttereingeführt.DiesesVerfahrenwirdnurunterderGeburtbei gesprungenerFruchtblasedurchgeführt.EineErweiterungdesherkömmlichenCTGsstellt dasKineto-CTGdar,welcheszusätzlichdieKindsbewegungenregistriert23,29.Abbildung3 zeigtdieAbleitungeinesunauffälligenCTGs. 7 Abbildung3:TypischesCTGohneWehentätigkeit.A:fetaleHerzfrequenz,B:Indikator,derdievonder MuttergefühltenBewegungenanzeigt(durchBetätigungeinesKnopfes),C:Kindsbewegungen,D:Uterus30 kontraktionen. InderRegelwirdbeiAufnahmederSchwangerenindenKreissaalein30minütigesCTG geschrieben(beiAuffälligkeitenauchlänger).AnschließendsolltedieSchwangereregelmäßig (alle 30 Minuten bis maximal 2 Stunden) mittels CTG überwacht werden. Gegen EndederGeburt(späteEröffnungs-undAustreibungsperiode)erfolgtdieAbleitungkontinuierlich.28 Das CTG ist eine sehr sensitive Methode zur Aufdeckung von Hypoxie- und Azidosezuständen des noch ungeborenen Kindes, allerdings ist seine Spezifität eher gering (963%)31.Einflussgrößen,diedenCTG-Verlaufnegativbeeinflussenkönnen,zeigtTabelle1. In einer Studie von Kubli et al wurden die pH-Werte der ungeborenen Kinder während pathologischenCTG-Veränderungengemessen.Hierbeikonntegezeigtwerden,dassvor allem leicht- bis mittelschwere variable Dezelerationen kaum Einfluss auf den pH-Wert desKindeshatten32.DerersteSchrittimFalleeinerCTG-Verschlechterungsolltedaherdie Beeinflussung der CTG-Veränderung durch Veränderung der äußeren Umstände, zum Beispiel der Lageänderung der Schwangeren, sein. Bestehen die Pathologien hiernach weiterhin, muss die Schwangere über mögliche Optionen wie die Durchführung von MBUsundeinemöglichebevorstehendeSchnittentbindungaufgeklärtwerden.DieMBU stellteineobjektiveMethodezurFeststellungvonHypoxie-undAzidosezuständendar16. 8 Das pathologische CTG stellt den häufigsten Indikationsgrund zur Durchführung der sekundärenSectiodar.15,17 33 Tabelle1:EinflussgrößendesKardiotokogramms. Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen Körperhaltung Plazentainsuffizienz Bewegungen Medikamente KörperlicheAktivität Nabelschnurkompression Verhaltenszustände Rauchen Fieber Gestationsalter Weckreize Drogen Kreislaufschock Chorioamnionitis Hypoxämie Lärm Uterusaktivität Die Auswertung des CTGs und hier speziell der kindlichen Herzfrequenz erfolgt anhand folgenderParameter34: - basalefetaleHerzfrequenz(Grundfrequenz) - Akzelerationen - Dezelerationen - Oszillationen - Oszillationsamplitude(=Bandbreite=Variabilität) - Langzeitoszillationen(Oszillations-Frequenz) BeiderBewertungderHerzfrequenzänderungenwerdenzwischenlang-,mittel-undkurzfristigen Änderungen unterschieden. Langfristige Frequenzänderungen betreffen die GrundfrequenzundbestehenübereinenZeitraumvonmindestens3Minuten.ZurBeur 9 teilungdientdieBasalfrequenz(=Baseline).DienormaleHerzfrequenzdesKindesumden ZeitpunktderGeburtbeträgt110-150Schläge/min.EineTachykardieliegtvor,wenndie Herzfrequenz über 150 Schläge/min ansteigt. Fällt die Frequenz auf unter 110 Schläge, sprichtmanvoneinerBradykardie.AbeinerFrequenzvonunter100Schlägen/minliegt eineschwereBradykardievor.MittelfristigeÄnderungenderHerzfrequenzbeziehensich auf mindestens 15 Sekunden und werden als Akzelerationen bzw. Dezelerationen bezeichnet. Akzelerationen meinen die Herzfrequenzänderung in Richtung einer höheren Frequenz und sind als physiologisch zu betrachten. Herzfrequenzabnahmen werden in diesem Zusammenhang als Dezelerationen bezeichnet. Es gibt unterschiedliche Formen vonDezelerationen,diesichaufdieWehentätigkeitderMutterbeziehen.EinenÜberblick über die einzelnen Formen gibt Tabelle 2. DIP 0 sind hierbei als physiologische Erscheinunganzusehen,wohingegenDIPIalseherungünstigundDIPIIalspathologischzuwerten sind. Auch die variablen Dezelerationen sind stets als suspekt einzustufen35. Abbildung4zeigteinBeispielfüreinpathologischesCTG. 18 Tabelle2:ÜbersichtDezelerationen. TypderDezelerationen Charakteristika DIP0;Spike Dauer<30s,steilerAnstieg/Abfalld.HF,keineKorrelation DIPI;früheDezelerationen TiefsterPunktdesHF-AbfallsfälltmitWehenakmezusammen, DIPII;späteDezelerationen BeginnmitWehenakme,tiefsterPunkt20-90snachAkme, variableDezelerationen WechselndesBildsowohlhinsichtlichderBeziehungzurWehe zurWehe periodischwiederkehrend periodischwiederkehrend alsauchhinsichtlichihrerForm 10 18 Abbildung4:CTGmitschwerenwehensynchronenDezelerationen–DIPII. Die kurzfristigen Herzfrequenzänderungen betreffen die Oszillationsamplitude und die Oszillationsfrequenz.BeideBegriffebezeichnendiemaximaleAuslenkungbzw.dieAnzahl der Schwingungen um die Basalfrequenz. Das betreffende Zeitfenster von einer Minute isthierbeirechtkurz.EinundulierendesSchwingungsmuster(sieheAbbildung4)mit6-13 Nulldurchgängen/min und einer Oszillationsamplitude von 10-25 Schlägen/min ist als normal zu werten. Erste Hinweise auf eventuelle Nabelschnurkomplikationen kann eine springende Oszillation mit einer Amplitude von >25 Schlägen/min (=saltatorisches Muster) geben. Eine eingeengte Oszillationsamplitude kann entweder physiologisch in der Ruhephase des Kindes auftreten, aber auch eine Oxygenierungsstörung anzeigen. Liegt einkompletterOszillationsverlustvor,welchesauchalssilentesMuster(<5Schläge/min) bezeichnet wird, ist dies meist Ausdruck einer Hypoxie des Feten. Als prognostisch ungünstigstes Zeichen ist das sinusoidale Muster zu werten. Hierbei kommt es zu einem langsamenSchwingenderHerzfrequenzumdieBaseline.DiesesMusterzeigtsichhäufig im präfinalen Stadium des Kindes. Welches Vorgehen bei den einzelnen CTGAufzeichnungenangezeigtseinkann,zeigtTabelle3.ZubedenkenistinjedemFall,dass dasCTGauchaufgrundseinergeringenSpezifitätnichtisoliertbetrachtetwerdensollte, sondernimmerinBezugzuanderenklinischensowieapparativenÜberwachungsmethodenzusetzenist.36,37 11 36 Tabelle3:KlassifikationderfetalenHerzfrequenzzurBeurteilungdesCTG-Befundes(nachFIGO). Kategorie Definition Handlungsbedarf normal Alle4Beurteilungskriterien*normal keiner suspekt Mind.1Beurteilungskriteriumsuspekt,alleande- konservativ** rennormal pathologisch Mind.1Beurteilungskriteriumpathologischbzw. konservativund/oderinva- 2odermehrsuspekt siv*** *Beurteilungskriterien:Grundfrequenz,Bandbreite,Dezelerationen&Akzelerationen **konservativeMaßnahmen:sindz.B.Tokolyse,Weckversuche,Lagewechsel,InfusionoderO2-Gabe ***invasiveMaßnahmen:Mikroblutuntersuchung,ggf.rascheGeburtsbeendigungbzw.Sectio 1.3 OperativeEntbindungundKomplikationen Zu den operativen Entbindungen werden zum einen der Kaiserschnitt (Sectio) und zum anderen die vaginal operative Entbindung gezählt. In Deutschland werden jährlich 197.449(±9673)KinderperSchnittentbindungzurWeltgebracht(ca.jedes3.Kind).Weiterhin werden 36.684(± 1788) Kinder vaginal operativ entbunden, davon 87,6 % per Saugglocken- und 12,4 % per Zangengeburt. (Alle angegeben Werte sind DurchschnittswerteausdenJahren2005bis2011)1.OperativeEntbindungsmethodengehenimmermit einererhöhtenWahrscheinlichkeitfürschwerwiegendeKomplikationeneinher.38,39 1.3.1 Sectiocaesarea DieSectiocaesarea(lat.sectio=Schnitt,caesarea=kaiserlich)bezeichnetdieabdominal operativeSchnittentbindungüberdieEröffnungderBauchdecken(Laparotomie)unddes Uterus(Hysterotomie). 12 JenachZeitpunktderEntscheidungzurDurchführungderSchnittentbindungunterscheidetmandieprimärevondersekundärenSectio.BeiderprimärenSectioistdieFruchtblaseintaktundessindnochkeinemuttermundswirksamenWehenaufgetreten.InderRegelhandeltessichumeinengeplantenEingriff.NachBeginnderGeburt,dasheißtnach Beginn der Eröffnungswehen oder gesprungener Fruchtblase, spricht man von einer sekundären Sectio. Zusätzlich abzugrenzen sind die eilige Sectio (Beginn innerhalb von 30 Minuten)unddieNotsectio(BeginnsofortohneZeitaufschub).42 Eine Übersicht über die verschiedenen Gründe, die zur Durchführung der Sectio führen können,gibtTabelle4.EineabsoluteIndikationliegtimmerdannvor,wennsichdiewerdendeMutterund/oderihrnochungeborenesKind ohneeineSchnittentbindung inunmittelbarerGefahrbefänden.DierelativeIndikationliegtinetwa90%allerFällevor.Hier werden die geburtsmedizinischen Risiken für Mutter und Kind abgewogen. Neben den absolutenundrelativenIndikationengibtesnochdennichtseltenenFallder„Wunschkaiserschnitte“.HierbeientscheidetsichdieSchwangereselbstohnemedizinischeIndikation fürdieSectio. 42 Tabelle4:TypischeBeispielefürIndikationenzueinerSectio. absoluteIndikationen relativeIndikationen Plazentapraeviatotalisoderpartialis pathologischesCTG vorzeitigePlazentalösung protrahierteGeburt HELLP-Syndrombzw.schwerePraeklampsie/ Geburtsstillstand(z.B.aufgrundeinesfetopel- Eklampsie vinenMissverhältnisses) (drohende)Uterusruptur mütterlicheErschöpfung fetaleAzidose BeckenendlagebeizusätzlichenRisikofaktoren (z.B.ausgeprägterfetalerWachstumsretardierung) 13 Amnioninfektionssyndrom(beinichtabsehbarer absolutefetaleMakrosomie GeburtinnächsterZeit) Nabelschnurvorfall Mehrlingsschwangerschaft Querlage Z.n.SectiooderanderenUterusoperationen absolutesfetopelvinesMissverhältnis ErkrankungenderMutter(z.B.KrebserkrankungenodervitaleBedrohungbeiHerzinsuffizienz) BeckendeformitätenoderUterusanomalien(z.B. großesZervixmyom) fetaleFehlbildungen(z.B.großerHydrozephalus oderSteißbeinteratom) Wie bei jedem operativen Eingriff kann es auch beim Kaiserschnitt zu Komplikationen kommen. Eine gefürchtete Komplikation ist zum Beispiel die Verletzung von NachbarorganenundhiervorallemderHarnblase.AuchderHarnleiter,TeiledesDarmsundNerven sowie größere Blutgefäße liegen in unmittelbarer Nähe des Uterus und können somit leichtverletztwerden43.EineweiteresehrgefährlicheKomplikationstelltdieUterusatonie(unzureichendeKontraktionderGebärmutter)dar.HierbeikanneszugroßenBlutverlustenderMutterkommen,diegegebenenfallsdieGabevonBluttransfusionennötigmachen44. Die verabreichten Blutprodukte können wiederum das Risiko einer Übertragung vonInfektionenwiezumBeispielHIVoderHepatitisCmitsichbringen45.BeinichtzustillenderBlutungistdieHysterektomiealsUltimaRatioanzusehen46.AllgemeineKomplikationen sind Wundheilungsstörungen, Infektionen, Verwachsungen, Darmlähmungen, Darmverschlüsse und Fistelbildungen. Die Anlage eines Blasenkatheters kann zu Harnwegsinfektionen und Blasenentleerungsstörungen führen47,48. Auch nach erfolgreich durchgeführter Sectio kann es zu Problemen im Narbenbereich, zum Beispiel zum Narbenbruch,kommen.PostoperativsindvorallemdieThromboseunddiedarausmöglicherweiseresultierendeEmboliesehrgefürchtet49,50.DeshalbsolltedieSchwangeresofrüh 14 wiemöglichmobilisiertwerden51.AufSeitendesKindeskannesebenfallszuKomplikationen kommen. Hier ist vor allem die Verletzungsgefahr während des Kaiserschnittes zu erwähnen.DiesekanninFormvonSchürfungen,SchnittenundBrüchenauftreten52.Studien belegen, dass durch Schnittentbindung geborene Kinder anfangs eine unnatürliche Darmflorahaben.SpontanentbundeneKindererhaltendieDarmfloraihrerMutterdurch das unwillkürliche Schlucken der Vaginalflüssigkeit53. Anpassungsstörungen sind bei KinderndieperSectiozurWeltkommennichtungewöhnlichunderforderninmanchenFällen die Behandlung durch einen Pädiater54. Ein gemeinsames Problem für Mutter und KindkönnenStillproblemedarstellen.ZwarkönnenperKaiserschnittentbundeneFrauen normalstillen,jedochdauertderMilcheinschussbeiIhnenhäufiglänger.BindungsproblemekönnendurchdieschnelleTrennungvonMutterundKindnachderGeburtentstehen.55 NebendenunmittelbarenKomplikationennachKaiserschnittentbindungenkannesauch zuProblemenbeidenFolgeschwangerschaftenkommen.MöglicheSpätfolgensind55,56: - Narbenendometriose(0,03bis0,1%)57,58 - Risiko einer Uterusruptur bei Folgeschwangerschaften vor allem im Bereich der Narbe43,59 - FehllageoderVerwachsungendesMutterkuchensbeieinerFolgeschwangerschaft (mitRisikoeinererhöhtenBlutungsneigung)60,61 - EktopeSchwangerschaftinderSectionarbe56 - ErhöhtesRisikoeinerTotgeburtbeiFolgeschwangerschaften - PsychischeErkrankungen ZusammenfassendstelltdieSchnittentbindungeinehoheBelastungfürMutterundKind dar,diemitvielenRisikenverbundenist. 15 1.3.2 Vaginal-operativeEntbindung ZurvaginaloperativenEntbindungwerdendieVakuumextraktionunddieEntbindungper Zange(Forzeps)gezählt.SiedientderUnterstützungderspontanenvaginalenEntbindung undmachtesdemGeburtshelfermöglich,dieGeburtzubeschleunigen.Esgibtverschiedene Gründe für die Entscheidung zur vaginal operativen Entbindung. Die wichtigsten IndikationensindzumeinendiekindlicheAsphyxieundzumanderendiesekundäreWehenschwächeoderderGeburtsstillstandinderAustreibungsphase.Auchbeivorliegenden Gründen,diedasMitpressenderSchwangerenverbieten,wiezumBeispielkardiopulmonaleoderzerebrovaskuläreErkrankungen,kanndieIndikationzurvaginaloperativenEntbindung gegeben sein. Merkt der Geburtshelfer gegen Ende der Austreibungsperiode, dassdieMuttererschöpftist,kannersichauchhierderVakuumextraktionoderderZangengeburtbedienen.ImFalleeinerFrühgeburtmussaufdenEinsatzderSaugglockeverzichtetwerden,dadiesedasRisikofürintrakranielleBlutungenzusätzlicherhöht.Weitere Kontraindikationenfürdievaginal-operativenEntbindungensindFehllagen,wiezumBeispiel Stirn- oder Gesichtslage. Voraussetzung zur Durchführung einer vaginal operativen EntbindungsinddervollständigeröffneteMuttermund,diegesprungeneFruchtblasesowiedieSchädellage.DerKopfsolltemindestensinderBeckenmittestehen.Weiterhinzu beachtenist,dassdieSchwangereausreichendanästhesiertundihreHarnblasemöglichst entleert ist62,63. Die folgende Abbildung zeigt exemplarisch die Durchführung der Vakuumextraktion(Abbildung5). 16 64 Abbildung5:EntbindungmitSaugglocke. Auch bei der vaginal-operativen Entbindung kann es zu Komplikationen bei Mutter und Kindkommen.WährendesbeiderVakuumextraktionhäufigerzufetalenKomplikationen kommt,istdieZangengeburtimAllgemeineneingrößeresRisikofürdieMutter65,66.KomplikationenaufSeitenderMüttersindvorallemdieGeburtsverletzungen,wiezumBeispiel der Dammriss67. Probleme auf Seiten der Kinder sind vor allem Verletzungen des kindlichen Kopfes. Bei der Anwendung der Saugglocke wird ein starker Unterdruck zwischenSaugglockeundKopferzeugt.DurchdiesenUnterdruckkommtesnichtseltenzur AusbildungeinesKephalhämatom(inca.12%allerFälle)32.DasKephalhämatombezeichnet einen Bluterguss unterhalb der Knochenhaut des Schädelknochens. Es bildet sich meistensinnerhalbdererstenLebenstagezurück,kannaberzueinemverstärktenNeugeborenen-ikterusund/oderzueinerAnämieführen68.AufgrunddergroßenInfektionsgefahr sollte das Hämatom nicht punktiert werden und auftretende Komplikationen symptomatischbehandeltwerden.69–71 17 1.4 Outcome Für die Beurteilung des mütterlichen und kindlichen Wohlbefindens nach der Geburt werdenverschiedeneParameterherangezogen.HierbeiwirddasmaternaleOutcomevor allem durch bestehende Geburtsverletzungen, dem postpartalen Hämoglobinwert und derDauerdesKrankenhausaufenthaltesnachEntbindungdefiniert.AufSeitendesNeugeborenensindvorallemderkindlichepH-Wert,dievergebenenApgar-Wertesowieeine eventuellstattgehabteVerlegungindieKinderklinikvongroßerBedeutung.DiegenanntenParameterwerdenimFolgendennähererläutert. 1.4.1 KindlichesOutcome EinwichtigerIndikatorfürdasWohlbefindendesKindesderpostnatalBlut-pH-Wert.Unmittelbar nach der Geburt des Kindes entnimmt der Geburtshelfer Blut aus der NabelschnurveneundführteineBlutgasanalysedurch.DieAuswertungderhierbeiermittelten Werte wurde bereits in Kapitel 2.1.5 vorgestellt. Ein pH-Wert von > 7,3 spricht für das WohlbefindenbeimNeugeborenen. 1952 führte die US-amerikanische Anästhesistin Virginia Apgar den nach ihr benannten Apgar-Score ein. Dieser ist ein weiterer Parameter für das kindliche Outcome, der bis heuteeinenhohenStellenwertinderGeburtshilfehat86.DerApgar-ScoredientderBeurteilungderVitalitätvonNeugeborenennachderEntbindung.BeurteiltwerdenHautfarbe, Puls,ReaktionbeimAbsaugen,MuskeltonusundAtmungdesNeugeborenen.DieseKriterienwerdenjeweilsmitnullbiszweiPunktenbewertet.EskönnenmaximalzehnPunkte erreicht werden (siehe Tabelle 5). Die Apgar-Werte werden nach einer, fünf und zehn Minuten nach der Geburt erhoben. Ein Punktewert 8-10 Punkten gilt als normal. Eine leichteDepressiondesKindesliegtbeiWertenvon5-7Punktenvor.AlsschwereDepressiongilteinPunktewertunter5.87,88 18 Tabelle5:Apgar-Score;ergibtsichausderAdditionderPunktederjeweiligenKriterien.8-10=normal,5-7 89,90 =leichteDepression,<5=schwereDepression. Kriterien 0Punkte 1Punkt 2Punkte Atmung fehlend flach,unregelm. Gut,schreitkräftig Puls nichtwahrnehmbar <100/Minute >100/Minute schwach Gut,aktiveBewe- Grundtonus (Mus- fehlend keltonus) gungen Aussehen (Hautfar- blassoderblau Körperrosig,Extre- be) mitätenblau Reflexe fehlend vollständigrosig verminderteReakti- grimassiert,niest on kräftig ZeigteinNeugeboreneseinepostnataleAnpassungsstörungoderandereAuffälligkeiten, mussesineinegeeigneteKinderklinikverlegtwerden.AufgrundderTatsache,dassnur KinderindieKinderklinikverlegtwerden,dienachderGeburtnichtfitgenugsindumbei ihrenMütternzubleiben,giltauchdieVerlegungeinesKindesindieKinderklinikalsIndikatorfürdaskindlicheOutcome.91 1.4.2 MaternalesOutcome Wichtiger Parameter des maternalen Outcomes sind die Geburtsverletzungen. GeburtsverletzungenentstehenwährendderGeburtdesKindesamEndederAustreibungsphase. UrsächlichhierfüristdiegroßemechanischeBelastung,diewährendderGeburtaufdie WeichteilederMuttereinwirkt.DiehäufigstenVerletzungensind72: 19 - Dammrisse - Zervixrisse - Scheidenrisse - Klitorisrisse - Verletzungendergroßenund/oderkleinenLabien - Uterusrupturen(1:1500Geburten)72 - Hämatome AlleVerletzungenkönneninunterschiedlichenSchweregradenauftretenundverschiedeneKomplikationennachsichziehen.DiehäufigsteGeburtsverletzungstelltderDammriss dar(trittbei20-25%allerGeburtenohneEpisiotomie-Dammschnittauf)72.Erbezeichnet dasEinreißendesGewebeszwischenVulvaundAfterundwirdindreiSchweregradeunterteilt(gebräuchlicheKlassifikationnachMartius).DerDammriss1.Gradesistdefiniert als oberflächlicher Einriss der Haut, meist im hinteren Bereich der Kommissur. Ist die Dammmuskulatur bis maximal an den Musculus sphinkter ani externus eingerissen, so sprichtmanvoneinemDammriss2.Grades.BeieinemDammriss3.GradesbestehtzusätzlicheinAn-bzw.DurchrissdesMusculussphinkteraniexternus.IstauchdasRektum mit eingerissen, liegt ein Dammriss 3. Grades mit Rektumeinriss (gelegentlich auch als Dammriss4.Gradesbezeichnet;KlassifikationnachWilliams)14vor.OberflächlicheRisse verheilen meist von alleine, tiefere Risse müssen zur Erhaltung der Funktionalität schichtweise vernäht werden. Höhergradige Dammrisse sollten als Teil des geburtshilflichenManagementsaufgrundvonpotenziellenLangzeitfolgenfürdieMutter(Kontinenzstörungen, Fisteln) vermieden werden. Abbildung 6 zeigt schematisch die wichtigsten muskulären Elemente von Damm und Beckenboden sowie die gebräuchliche Einteilung derDammrissenachMartiusundWilliams. 20 Abbildung 6: Gebräuchliche Klassifikation des Dammrisses; schematisch dargestellt sind die wichtigsten 14 muskulärenElementevonDammundBeckenboden. Nicht zu den Geburtsverletzungen im engeren Sinne wird die Episiotomie gezählt. Die Episiotomie, auch als Dammschnitt bezeichnet, kann zur Verhinderung des drohenden Dammrissesdurchgeführtwerden.SieermöglichtbeiBedarfeineschnellereEntwicklung des kindlichen Kopfes. Allerdings sollte nach heutigem Kenntnisstand die Indikation zur Episiotomieeherrestriktivgestelltwerden,dadieHeilungsergebnissebeieinemgutversorgteDammrissvergleichbarsindmitdeneneinesDammschnittes74,75.JenachSchnittführungderEpisiotomieunterscheidetmandiemediane,diemedio-lateraleunddielaterale Episiotomie (Abbildung 7), wobei die medio-laterale Schnittführung am häufigsten angewendetwird.76,77 21 78 Abbildung7:Dammschnitt-Variationen. DerpostpartaleHämoglobinwert(Hb-Wert)imBlutderMutteristeinweitereswichtiges Kriterium für das maternale Outcome. Der normale Hb-Wert einer erwachsenen Frau solltebei12-16g/dl(SI-Einheit:7,5-9,9mmol/l)liegen79.DerBlutverlustunterderGeburt istalsnormalanzusehen,solangeereineMengevon500mlnichtübersteigt.Verliertdie FrauunterderGeburtgrößereMengenanBlutoderlagihrEisenwertschonwährendder SchwangerschaftunterhalbderNormwerte,kanneszueinerAnämiekommen.EinpostpartalerHämoglobinwertüber10aberunter12g/dlkannhierbeitoleriertwerden.Sinkt derHb-Wertaufunter10g/dlsolltedieMutterzeitweiseeineoraleEisensubstitutionerhalten.AbeinemkritischenHb-Wertunter6g/dlund/odereinerausgeprägtenAnämiesymptomatikkanndieGabevonBluttransfusionennötigwerden.80–82 DieDauerdespostpartalenKrankenhausaufenthaltesistebenfallseinParameterfürdas maternaleOutcome.ImDurchschnittverbleibendieMütternachSpontangeburt3,3Tage undnacheinerKaiserschnittentbindung4,8TageinderKlinik.DieseDatenbeziehensich jeweilsaufproblemloseEntbindungennachder33.Schwangerschaftswoche.84,85 22 1.5 ZielsetzungderArbeit ZieldieserArbeitwaresherauszufinden,obdieDurchführungvonMBUsdieRateansekundären Sectiones senken kann. Darüber hinaus wurde untersucht, ob die Einführung derMBUEinflussaufdasmütterlicheundkindlicheOutcomehat.SpezielleFragestellungendieserArbeitwarendemnach: 1. Gibt es Hinweise, dass die Rate an sekundären Sectiones durch den vermehrten EinsatzvonMBUsgesenktwerdenkonnte? 2. Gab es einen signifikanten Unterschied zwischen Geburten mit und ohne MBUs bezüglich des Auftretens schwerer Geburtsverletzungen (besonders zum DammrissIII°&IV°)? 3. Lag ein signifikanter Unterschied der Blut-pH-Werte der Neugeboren mit MBU sowiederenApgarwerteimVergleichmitdenKindernderenGeburtohneMBU durch eine sekundäre Sectio oder eine vaginal operative Entbindung beendet wurde? 4. WareinUnterschiedbezüglichderHämoglobinwerteund/oderderKrankenhausverweildauerderMütterbeiderenEntbindungeneineMBUdurchgeführtwurde imVergleichmitderer,beidenenkeineMBUdurchgeführtwurdezuverzeichnen? 5. MusstenKinder,beideneneineMBUdurchgeführtwurde,häufigerindieKinderklinikverlegtwerden? . 23 2 MaterialundMethodik 2.1 Patientenkollektiv AlsPatientenkollektivdientendieGeburtenjahrgängederJahre2006bis2011derUniversitätsfrauenklinikDüsseldorf,mitspeziellerBetrachtungderJahrgänge2006und2009.Es wurdenspezielldieseJahrgängeausgewählt,daimJahr2006imVerhältnisnursehrwenige,imJahr2009hingegendiemeistenMBUsdurchgeführtwurden.MitdemWechsel des Klinikdirektors im Oktober 2008 wurde die MBU nach unten stehenden Kriterien in diegeburtshilflicheRoutineeingeführt. TotgeburtensowieFrauen,dieihreKinderperprimärerSectiozurWeltbrachten,wurden inunserenUntersuchungennichtberücksichtig,dabeidiesenGeburtendieDurchführung derMBUgenerellnichtsinnvollist.Ebensonichtberücksichtigtwerdenkonnten40Geburten2006und3Geburten2009,dahierdieentsprechendenAktenimArchivfehlten. VondenverbliebendenGeburtenwurdenjeneausgewählt,beidenenunterderGeburt einpathologischesCTGabgeleitetwurde. DiesesPatientenkollektivwurdeaufdiebereitsinKapitel1.5erwähntenFragestellungen untersucht.InsgesamtbeliefsichdieuntersuchteZahlanGeburtenvon2006bis2011auf 1228Geburten.2006warenes151und2009296Geburten.DieAnzahlderTotgeburten beliefsich2006auf11und2009auf13Geburten.2006gabes393primäreSchnittentbindungen,2009warenes435.AlsVeranschaulichungdesPatientenkollektivsdientAbbildung8. 24 Abbildung8:GraphischeDarstellungdesPatientenkollektivs. 2.2 ErhebungderDaten WiebereitsinKapitel2.1erwähntwurdenfürdieStudiedieGeburtenderJahre2006bis 2011untersucht.ZurErhebungderDatenderJahre2006und2009wurdendieentsprechenden Patientenakten im Archiv der Universitätsfrauenklinik eingesehen und ausgewertet. Die Identifikation der relevanten Patientenakten erfolgte über das jeweilige Geburtenbuch. Es fand dabei eine Anonymisierung der erhobenen Daten statt. Zu diesem 25 ZweckwurdenkeinePersonendatenerfasst.EineZuordnungdererfasstenundausgewertetenDatenzueinzelnenPersonenund/oderPersonengruppenistdahernichtmöglich. FürdieGeburtenjahrgänge2007,2008,2010und2011wurdenkeineArchivaktenausgewertet.StattdessenwurdenbereitsanonymisierteRohdatenausderDatenbankdesKlinikinformationssystemsderUniversitätsklinikDüsseldorfverwendet. AufgrundderTatsache,dassdieErfassungvonRohdatenerstseitApril2007eingeführt wurde,standenfürdenJahrgang2007nurdieGeburtenabAprilzurVerfügung. Für alle untersuchten Jahrgänge wurde das Alter der Mutter, die Parität sowie die Schwangerschaftswoche bei Entbindung erfasst. Ebenso von Bedeutung war der Geburtsmodus der aktuellen Entbindung sowie die Tatsache, ob eine MBU durchgeführt wurde oder nicht. Wichtig war bei dieser Fragerstellung auch der Indikationsgrund der MBU.DesWeiterenwurdederMuttermundsbefundbeidererstendurchgeführtenMBU, sowiederpH-WertbeiderzuletztdurchgeführtenMBUbetrachtet.IndenFällen,beideneneineoperativeEntbindungdurchgeführtwurde,wurdederIndikationsgrundnotiert, damitalleRisikoschwangerschaftenaussortiertundsolcheGeburtenmitpathologischem CTGausgewähltwerdenkonnten.Diesstelltesicher,dasseventuelleStörgrößenausder Studie herausfielen. Bei allen Frauen, die ihre Kinder spontan oder vaginal operativ zur Welt brachten, wurden zum einen die artifiziell verursachten Geburtsverletzungen, die Episiotomie, zum anderen die nicht-artifiziell entstandenen Geburtsverletzungen, mit besonderer Aufmerksamkeit auf den Dammriss 3. Grades, dokumentiert. Weitere erhobene Befunde waren der Hämoglobinwert der Mutter bei Entlassung aus der Klinik und dieDauerdesKlinikaufenthaltesnachEntbindung.Daten,diebeidenNeugeborenenvon besonderemInteressesind,warenderpostnatalepH-Wert,derausderNabelschnurarterieentnommenwurde,diedurchdieHebammenerhobenenApgarwerteundeineVerlegungdesNeugeborenenindieangrenzendeKinderklinik. 26 2.3 Ausschlusskriterien Von der Auswertung ausgeschlossen wurden Schwangerschaften die durch einen primären Kaiserschnitt beendet wurden sowie Entbindungen bei denen das ungeborene KindbereitsimMutterleibverstorbenwar.EinweiteresAusschlusskriteriumwarenRisikoschwangerschaftenmitbestehenderPräeklampsieoderEklampsie,bekanntenFehlbildungenoderSyndromenbeidenNeugeborenenundmütterlicheVorerkrankungen.EbenfallsnichtberücksichtigtwurdenGeburten,beidenenesimLaufederEntbindungzueinemGeburtsstillstandkamunddieoperativeEntbindungsomitunumgänglichwar. 2.4 IndikationzurMikroblutuntersuchung DieIndikationzurDurchführungderMBUwurdejeweilsvoneinemwährendderGeburt anwesenden Arzt gestellt. Neben grünem Fruchtwasser (1-4 %) war das pathologische CTG nach FIGO (96-99 %), siehe Abschnitt 1.2.2 „Kardiotokogramm“, der mit Abstand häufigsteIndikationsgrund.Hierbeiwurdeinüber80%derFällebeiAuftretenvonrezidivierendenDIPI,DIPIIundvariablenDezelerationeneineMBUdurchgeführt.Inca.20% derFälleführtedasAuftretenvonfetalenBradykardiensowieTachykardienzumEinsatz derMBU. 2.5 Statistik Zur Erstellung dieser Arbeit dienten die Programme Microsoft Office Word 2011® und Microsoft Excel 2011®. Für einzelne Grafiken wurde zusätzlich mit Microsoft Office PowerPoint2011®unddemGrafikprogrammAdobeCreativeSuite6.0Photoshop®gearbeitet. Für die statistische Auswertung wurde IBM® SPSS® Statistics Version 20 verwendet. Als statistische Tests dienten der Chi-Quadrat Test nach Pearson, der LikelihoodQuotient,derexakteTestnachFishersowiederWilcoxon-Mann-WhitneyTest.DerWilcoxon-Mann-Whitney Test wurde zur Signifikanzbestimmung der KrankenhausaufenthaltsdauerderMutterherangezogen.AlleanderenTestswurdenjeweilsbeidenanderen 27 Signifikanztestungendurchgeführt.NurwennalledreiTestsdieSignifikanzbewiesenhaben,wurdedieBerechnungalssignifikantangegeben. ZurÜberprüfungmöglicherlinearerZusammenhängezwischenzweiMerkmalenwurden KorrelationenzweiseitignachPearsonberechnet. EntsprechendderindermedizinischenWissenschaftüblichenVorgehensweisewurdedas Signifikanzniveauα=0,05festgelegt. AllestatistischenAuswertungenbefindensichimAnhangdieserArbeit. 28 3 Ergebnisse 3.1 DatenzumPatientenkollektiv DasPatientenkollektivvon2006bis2011umfasste1228Geburten,dieinunsereAnalyse eingeschlossen werden konnten. Aus dem Jahr 2006 wurden 151 Geburten berücksichtigt,imJahr2009warenes296Geburten.Abbildung9zeigtdieAltersverteilungderPatientinnenausdemKollektiv.DiejüngstePatientinwarzumZeitpunktderEntbindung15, dieältestePatientin46Jahrealt(SAW5,48). Abbildung9:AltersverteilungderMütterimGesamtkollektiv2006bis2011. EbenfallserfasstwurdedieSchwangerschaftswochebeiEntbindung.ImDurchschnittlag diesebei40,03Schwangerschaftswochen(SAW2,2).DadieDurchführungeinerMBUerst abder34.Schwangerschaftswocheindiziertist,fielenalleSchwangerschaften,dievorder 34.WochebeendetwurdenausdemPatientenkollektivheraus. 29 Um feststellen zu können, ob die vermehrte Durchführung von MBUs im Jahr 2009 die Anzahl an sekundären Schnittentbindungen senken konnte, wurden die Geburtsmodi in 2006und2009verglichen.WieAbbildung 10verdeutlicht,sankdieRateansekundären Sectionessignifikantvon2006bis2009von29%auf26%(r(554)=22,81,p<0,01).Auch dieAnzahlanSpontangeburtenreduziertesichum4%.HingegennahmdieRateanvaginaloperativenEntbindungenvon5%auf12%zu.UnterdenvaginaloperativenEntbindungenkamhierbeidieSaugglocke(79%derFälle)unddieGeburtszange(21%)zumEinsatz. Abbildung10:Geburtsmodi2006&2009. Tabelle7gibteinenÜberblicküberdieGeburtsmodiunddieMBURatevon2006bis2011 anderUniversitätsfrauenklinikDüsseldorf.IndenKlammerndargestelltistderjeweilige Anteil der Geburtsmodi unter Berücksichtigung der primären Sectiones. Der Anteil der primärenKaiserschnitteistnichtdargestellt,dahieraufdieDurchführungderMBUkeinen Einflusshat.DennochsollteandieserStelleerwähntwerden,dassderAnteilanprimären Kaiserschnittenseit2006um3%gesunkenist.WährendderAnteilanSpontangeburten jährlichzusinkenscheint,erreichtdieRateanvaginaloperativenEntbindungenseit2009 einkonstanthohesNiveauvorallemimVergleichmitanderendeutschenKliniken.ZusätzlichkannausTabelle 6derjährlicheAnteilanMBUsamgesamtenGeburtsjahrentnommenwerden.Hieristzusehen,dassderAnteilanMBUsjährlichbiszumJahr2009ange 30 stiegenist.ImJahr2009erreichtdieRateanMBUsmit12%ihrenHöhepunktundliegtin denJahren2010und2011konstantbei8%. Tabelle 6:ÜbersichtGeburtsmodi2006bis2011undRateanMBUsimgesamtenGeburtsjahrgang.Diein KlammernangegebenProzentzahlenbeziehensichaufdieAnteileinsgesamtbeiBerücksichtigungderprimärenSectio. Jahrgang Spontan sek.Sectio vag.op.Entb. MBU 2006 66%(48%) 29%(21%) 5%(4%) 2% 2007 67%(50%) 28%(21%) 5%(4%) 3% 2008 62%(47%) 30%(22%) 8%(6%) 5% 2009 62%(47%) 26%(20%) 12%(9%) 12% 2010 59%(44%) 30%(22%) 11%(8%) 8% 2011 65%(49%) 24%(18%) 11%(9%) 8% 3.2 Mikroblutuntersuchung InKapitel3.1wurdebereitsaufdenAnteilderMBUsandengesamtenGeburtenjahrgängen2006bis2011eingegangen.ImFolgendenbeziehtsichdieRatederMBUsimmerauf das untersuchte Patientenkollektiv. Das bedeutet, dass sich die Rate der MBUs nur auf solcheGeburtenmitpathologischemCTGbezieht.Abbildung11zeigtdieRateanMBUs indenJahren2006und2009.Wiezusehenist,hatsichdieRateanMBUsbeipathologischemCTGvon2006bis2009mehralsverdreifacht(r(466)=41,10,p<0,01).Während dieGeburtshelferimJahr2006nurin19%derGeburtenmitpathologischemCTGeine MBUdurchführten,wurdeimJahr2009beiüberderHälftederGeburtenmitpathologischem CTG die MBU angewendet. Auch Tabelle 8 verdeutlicht, dass bei pathologischen CTGsunterderGeburtdieMBUimmerhäufigerzumEinsatzkommt.2009wardieMBU Ratemit66%amhöchsten. 31 Abbildung11:AnteilanMBUsbeipath.CTG2006&2009. Umzuuntersuchen,inwievielenFällendieMBUtatsächlichdieoperativeSchnittentbindungverhindernkonnte,wurdendieGeburten,beidenendieMBUzumEinsatzkam,gesondertbetrachtet. Tabelle7gibteineÜbersichtüberdieRatenanMBUsindenJahren2006bis2011.DarüberhinausenthältsieInformationenüberdieGeburtsmodibeiMBU.Gehtmandavon aus, dass bei allen Geburten, bei denen eine MBU durchgeführt wurde, eigentlich eine Schnittentbindung erfolgt wäre, wird ersichtlich, dass in vielen Fällen die Schnittentbindung umgangen werden konnte. Allerdings spiegeln die Zahlen auch wieder, dass ein GroßteilderKinderbeideneneineMBUdurchgeführtwurde,vaginaloperativentbunden wurden. 32 Tabelle7:GeburtsmodibeiMBU2006bis2011. GeburtsmodibeiMBU AnteilMBU Spontan sek.Sectio vag.op. 2006 2007 2008 2009 19% 31% 42% 66% 21% 36% 40% 31% 21% 46% 39% 37% 58% 18% 21% 32% 2010 53% 41% 39% 20% 2011 Durchschnitt 64% 37% 39% 24% WieschoninKapitel2.4angesprochensindpathologischeCTG-VeränderungenderhäufigsteIndikationsgrundzurDurchführungderMBU.2006führtedasAuftretenvonrezidivierendenDezelerationen(81%)amhäufigstenzurDurchführungderMBU.FetaleHerzfrequenzänderungen (z.B. persistierende Tachykardien, Bradykardien) (15 %) waren der zweithäufigsteIndikationsgrund.In4%derFälleerfolgtedieMBUaufgrundvongrünem Fruchtwasser.2009gingenderMBUin86%derFällerezidivierendeDezelerationenvoraus.FührendhierbeiwarenvorallemDIPI.AuchimJahr2009warenfetaleBrady-sowie Tachykardien mit 25 % die Indikation. Grünes Fruchtwasser spielte auch 2009 mit 1 % ehereineuntergeordneteRolle. BeiallendurchgeführtenMBUswurdederMuttermundsbefundbeidererstenMBUnotiert.DieabsoluteAnzahlanMBUswährendeinerEntbindungundderpH-WertderzuletztdurchgeführtenMBUwurdenebenfallsregistriert.Tabelle 8 enthältDurchschnittswertezudieseneinzelnenPunktensowiederenStandardabweichungen.Vergleichtman dasJahr2006mit2009stelltmanfest,dassderTrendbezüglichderMBUinRichtungeiner früheren und häufigeren Durchführung geht. Die durchschnittliche SchwangerschaftswocheinderdieMBUeingesetztwurde,beläuftsich2006auf39,9SSWund2009 auf40,3SSW.EsergibtsichsomitkeinsignifikanterUnterschied. 33 Tabelle8:Mikroblutuntersuchung2006und2009. Muttermundsbefund(incm) AnzahlanMBU's letzteMBUvorEntb. Ø Stabw Ø Stabw Ø Stabw 2006 8,62 1,52 1,28 0,65 7,35 0,07 2009 7,77 2,32 1,93 1,15 7,29 0,07 Indenfolgendenzwei AbbildungensinddiepH-WertederletztenMBUvorGeburtund die pH-Werte nach Entbindung gegeneinander aufgetragen. Abbildung 12 zeigt hierbei dieErgebnisseausdemJahr2006.DiemittlereAbweichunglaghierbei-0,078.Abbildung 13veranschaulichtdieDatenausdemJahr2009.HierliegtdieAbweichungimMittelbei0,034. AnhanddieserZahlenwirddeutlich,dassderunterderGeburtwährendderMBUerhobenepH-WertsichinderRegelnurminimalvompostnatalgemessenenpH-Wertunterscheidet. 34 7,45 7,40 postpartalerpH-Wert 7,35 7,30 7,25 Datenreihe3 7,20 Linear(Datenreihe3) 7,15 7,10 7,05 7,00 7,20 7,25 7,30 7,35 7,40 7,45 7,50 7,55 7,60 pHbeiMBU Abbildung12pH-WertederletztenMBUvorEntbindungimVergleichmitdenpH-WertennachderEntbindung2006. 7,45 7,4 postpartalerpH-Wert 7,35 7,3 7,25 Datenreihe1 7,2 Linear(Datenreihe1) 7,15 7,1 7,05 7 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 pHbeiMBU Abbildung13pH-WertederletztenMBUvorEntbindungimVergleichmitdenpH-WertennachderEntbindung2009. 35 FürdieJahre2007,2008,2010und2011wareineausführlicheAnalysederGeburtenmit MBUnichtmöglich,dadieentsprechendenInformationennichtinderDatenbankenthaltenwaren. 3.3 FetalesOutcome In diesem Abschnitt werden die Ergebnisse zum kindlichen Outcome vorgestellt. Das HauptaugenmerkliegtauchhieraufdenJahrgängen2006und2009.DarüberhinauswerdendieErgebnisseausdenJahrgängen2007,2008,2010und2011vorgestellt. 3.3.1 pH-Werte Die postnatal erhobenen pH-Werte im Blut des Neugeborenen stellen einen wichtigen Parameter für das kindliche Outcome dar. Die Frage, die sich in dieser Arbeit vor allem stellte,war,obdasHerauszögernderGeburtdurchdieMBUnegativeAuswirkungenauf dasKindimSinneeinesniedrigenpH-und/oderApgarwerteshat.DiepH-Wertewerden auchandieserStelleinUntergruppeneingeteilt. Von besonderer Bedeutung sind vor allem alle pH-Werte unter 7,2, da man ab diesen Werten von einer echten Azidose sprechen kann. Abbildung 14 zeigt, dass es im Jahr 2009 tatsächlich mehr Kinder mit azidotischen Zuständen gab als dies im Jahr 2006 der Fallwar.WährendesimMBU-armenJahr2006nur8%KindermiteinerechtenAzidose gab,warenesimMBU-reichenJahr2009ganze11%mehr(19%).AuchdieAnzahlder KindermitoptimalenpH-Werten,alsosolchenüber7,3nahmvon2006zu2009um10% ab(r(472)=4,78,p<0,01). 36 Abbildung14:VergleichderpostnatalenpH-WertederNeugeborenen2006und2009. WieAbbildung15darstellt,tratenimKollektivderKindermitMBUhäufigerfortgeschrittene bis schwere Azidosen auf (4 %) als dies bei Kindern ohne MBU der Fall war (1 %). DennochistdieRateangenerellenAzidosenbeiKindernmitundohneMBUannähernd gleich. Bei 7 % der Kinder mit MBU kam es 2006 zu einer postnatalen Azidose. Bei den KindernohneMBUwarenes8%(r(472)=7,44,p=0,309). Abbildung15:pH-WertederNeugeborenen2006. Abbildung16veranschaulichtdieErgebnisseausdemJahr2009.ImUnterschiedzumJahr 2006warenhierdiegemessenenpH-WertebeidenKindernmitMBUnichtschlechterals beidenKindern,diekeineMBUunterderGeburterhielten.DieKindermitMBUzeigten 37 sogar deutlich weniger fortgeschrittene bis schwere Azidosen als die Kinder ohne MBU. Nur in 2 % der Fälle zeigte das Kollektiv der Kinder mit MBU einen kritischen pH-Wert unter7,1.ImKollektivderKinderohneMBUwarenesimmerhin8%.Insgesamtwiesen 17%derKindermitMBUund24%derKinderohneMBUeinenazidotischenZustandauf. Demnach scheint die MBU generell keine negativen Auswirkungen auf den kindlichen Blut-pH-Wertzuhaben. Abbildung16:pH-WertederNeugeborenen2009. EinenÜberblicküberdieErgebnissederpH-WerteausdenJahren2007,2008,2010und 2011 gibt Tabelle 9. Fortgeschrittene bis schwere Azidosen traten in allen Jahrgängen häufigerbeiKinderohneerlebteMBUauf.DerAnteilangenerellenAzidosenwarjedoch imJahr2008beidenKindernmitMBUgrößer.DieseBeobachtungkonnteallerdingsnur imJahr2008gemachtwerdenundistdahernichtaussagekräftig.BeiallenanderenJahrgängenwurdenbeiKindernohneMBUmehrBlutazidosengemessen. Tabelle9:pH-WertederKinder2007bis2011. <7,1 7,1-7,19 7,2-7,29 >7,3 MBU 0% 4% 65% 31% keineMBU 3% 13% 48% 36% 2007 pH-Werte 38 2008 2010 2011 MBU 1% 18% 43% 38% keineMBU 3% 10% 41% 46% MBU 4% 13% 52% 31% keineMBU 5% 20% 44% 31% MBU 4% 12% 47% 37% keineMBU 7% 19% 47% 27% 3.3.2 Apgarwerte DieerhobenenApgarwertesindeinweitererIndikatorfürdaskindlicheOutcome.Abbildung 17stelltdieVerteilungderApgarwerteindenJahren2006und2009dar.BeikeinemderKinderausdemherangezogenenKollektivwurdeeinApgarwertvon3oderwenigerals3Punktenerhoben.ImJahr2009stiegdieRateanmittlerenApgarwertenzwischen4und7Punktenum2%an.DieszeigtkeinensignifikantenUnterschiedzwischen denJahren2006und2009an(r(472)=5,10,p=0,292). Abbildung17:Vergleichder5-MinutenApgarwertederNeugeborenen2006und2009. 39 Im Jahr 2006 wurde bei keinem der Neugeborenen mit durchgeführter MBU 2006 ein Apgarwertvonunter8erhoben.AlleWertelagenbei8oderdarüber.LediglichdieKinder beidenenkeineMBUdurchgeführtwurde,wiesenin2%derFälleeinenApgarwertzwischen 4 und 7 Punkten auf. Keines der Kinder im untersuchten Kollektiv zeigte einen Apgarwertvon3oderwenigerbeiderBlutgasanalyse.Abbildung18zeigtdieerhobenen Apgarwerte aus dem Jahr 2009. Auch in diesem Jahrgang wurde kein Apgarwert von 3 oderschlechtererhoben.DasKollektivderKindermitMBUunddasderKinderohneMBU zeigteinderAuswertungkeinensignifikantenUnterschied(r(472)=7,93,p=0,586).96 %allerKinder(mitundohneMBU)lagenmitihrenApgarwertenbei8oderdarüber.Lediglichbei4%derKinderlagderApgarwertbei4bis7Punkten. Abbildung18:ErhobeneApgarwerte2009. BetrachtetmandieApgarwerteausdenrestlichenJahrgängen(sieheTabelle10),solässt sich feststellen, dass sich auch hier eine ähnliche Tendenz wie in den Jahrgängen 2006 und 2009 zeigt. Im Großen und Ganzen unterscheiden sich die 5-Minuten-Apgarwerten imKollektivderKindermitMBUkaumvondenerhobenenWertenimKollektivderKinder ohneMBU.EbensowiebeidenErgebnissenderpH-Werte(Kapitel3.4.1)stelltsichauch hier der Jahrgang 2008 als besonderer Jahrgang dar. 2008 wiesen die Kinder mit MBU minimalschlechtereApgarwerteauf.DieMBUhatsomitkeinendirektenEinflussaufdie ErgebnissederApgarerhebung. 40 Tabelle10:5-Minuten-Apgarwertvon2007bis2011. ≤3 4-7 ≥8 MBU 0% 0% 100% keineMBU 0% 3% 97% MBU 0% 6% 94% keineMBU 0% 2% 98% MBU 0% 3% 97% keineMBU 0% 3% 97% MBU 0% 5% 95% keineMBU 3% 5% 92% 2007 2008 2010 2011 5-Minuten-Apgarwert 3.3.3 VerlegungindieKinderklinik IndiesemAbschnittwirdnurberücksichtigt,obeinNeugeborenesnachderGeburtindie angrenzende Kinderklinik verlegt wurde oder nicht. Der Verlegungsgrund war in vielen FällendiepostnataleAnpassungsstörung.AufdieeinzelnenGründe,diezurVerlegungder Kinderführten,wirdandieserStellenichtnähereingegangen. ImJahr2006wurdeninsgesamt7%derKinderausdemherangezogenenKollektivindie Kinderklinikverlegt.ImJahr2009kamesmiteinerVerlegungin8%derFällezukeinem signifikantenAnstiegderVerlegungsrate. ImJahr2006wurdekeinesderKindermitMBUindieangrenzendeKinderklinikverlegt. UnterdenKindern,die2006keineMBUerhieltenwareneshingegen8%.ImJahr2009 wurden6%derKindermitMBUindieKinderklinikverlegt.KinderohneMBUwurdenin 16 % der Fälle in die Kinderklinik gebracht. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer der Kinder ohne MBU in der Kinderklinik betrug 2006 16,75 Tage. Im Jahr 2009 betrug die AufenthaltsdauerimKollektivderKindermitMBU5,17TageundimKollektivderKinder 41 ohneMBU14,58Tage.DieAnzahlderTage,dieeinKindmitMBUinderKinderklinikverbringen musste, lag deutlich unter der Anzahl der Krankenhaustage der Kinder ohne MBU.Tabelle 11gibteinenÜberblicküberdieRateanKinderklinikverlegungenmitund ohneMBUvon2006bis2011.DiedurchschnittlicheAufenthaltsdauerwurdenurinden Jahren 2006 und 2009 erhoben. Insgesamt wurden die Kinder, die während der Geburt eineMBUbekamen,seltenerindieKinderklinikverlegtalsdieKinderohneMBU.Somit kann man davon ausgehen, dass durch den Ansatz durch die MBU die Neugeborenen nichthäufigerindieKinderklinikverlegtwerdenmussten.EsbestandjedochkeinesignifikanteSenkungderVerlegungsratendurchdenvermehrtenEinsatzanMBUs. Tabelle11:VerlegungundAufenthaltsdauer2006bis2011. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 VerlegungindieKinderklinik ØAufenthaltsdauer(inTagen) MBU 0% keineMBU 8% 16,75 MBU 4% keineMBU 13% MBU 10% keineMBU 12% MBU 6% 5,17 keineMBU 16% 14,58 MBU 6% keineMBU 14% MBU 5% keineMBU 13% 42 3.4 MaternalesOutcome In diesem Abschnitt werden die Ergebnisse zum mütterlichen Outcome vorgestellt. Das Augenmerk liegt hierbei auf den Jahrgängen 2006 und 2009 (Aktendurchsicht), da die verwendete Datenbank der Universitätsfrauenklinik für die Jahrgänge 2007, 2008, 2010 und2011keineDatenzummaternalenOutcomeenthielt.Verglichenwerdenjeweilsdie Jahrgänge2006und2009,sowiedieGeburtenmitundohneMBU. 3.4.1 Geburtsverletzungen BeiderBetrachtungderGeburtsverletzungenwurdezwischeniatrogenenunddurchdie Geburt unmittelbar verursachten Verletzungen unterschieden. Mütter, die ihre Kinder persekundärerSectioentbundenhaben,fallenausdemKollektivderGeburtsverletzungen heraus, da die Schnittentbindung nicht mit den untersuchten Geburtsverletzungen einhergeht. Zu der iatrogenen Geburtsverletzung zählt nur die Episiotomie (Dammschnitt). Im Jahr 2006wurdein79%derFälleeineEpisiotomiegeschnitten,imJahr2009sankdieserAnteilauf75%.DieserRückganganEpisiotomienzeigtesichjedochalsnichtsignifikant (r (212)=11,44,p=0,701). Abbildung19vergleichtdieJahre2006und2009. Abbildung19:VergleichderdurchgeführtenEpisiotomien2006und2009. 43 Abbildung 20 betrachtet dagegen den Anteil der Episiotomien im Jahr 2006 gesondert. Verglichen wird hier der Anteil an Episiotomien mit MBU mit den Geburten, bei denen keineMBUdurchgeführtwurde.BeidenGeburtenmitMBUwurdein74%derFälleeine Episiotomiegeschnitten,beiPatientinnenohneMBUwarenes84%. Abbildung20:DurchgeführteEpisiotomien2006. Abbildung21zeigtebensodieisolierteEpisiotomierateimGeburtenjahrgang2009.Auch hierwerdenGeburtenmitMBUmitsolchenohneMBUverglichen.Ebensowie2006liegt der Anteil an Episiotomien bei Entbindungen ohne durchgeführte MBU höher, nämlich bei 88 %. Schwangere, bei denen während der Geburt eine MBU durchgeführt wurde, bekamennurin72%derFälleeineEpisiotomie.Eszeigtesichsowohl2006alsauch2009 einesignifikanteReduktionderEpisiotomienbeidurchgeführterMBU(r(212)=13,82,p= 0,046). Beietwa90%allerEpisiotomienhandelteessichumeinemedio-lateraleEpisiotomie. 44 Abbildung21:DurchgeführteEpisiotomien2009. ZudennichtiatrogenenGeburtsverletzungenzählen: - Zervixrisse - Scheidenrisse - Klitorisrisse - Verletzungendergroßenund/oderkleinenLabien - Dammrisse UmeinebessereÜbersichtüberdieGeburtsverletzungenzubekommen,wurdenaufden folgendenAbbildungen(22,23&24)dieGeburtenin3Kategorieneingeteilt.BeidererstenKategorieistesunterderGeburtzukeinerleideraufgezähltenVerletzungengekommen.DiesschließtallerdingsnichteineeventuellstattgefundeneEpisiotomieaus.Kategorie 2 umfasst alle Geburten, bei denen es zu einer der aufgelisteten Verletzungen gekommenist.AusgeschlossenwirdindieserKategorienurderDammriss3.Grades.Dieser wirdzuder3.Kategoriegezählt. Abbildung 22 vergleicht als erstes die beiden Geburtenjahrgänge. Im Jahr 2009 ist die RateanschwerenDammrissen(DRIII°undDRIV°)von15%2006auf8%2009gesunken. ZueinemDammriss3.GradesmitSphinkteranriss(Dammriss4.Grades)istesnurbeiei 45 ner Geburt ohne MBU im Jahr 2009 gekommen. Diese Geburt wurde zum Dammriss 3. Grades2009ohneMBUgerechnet.AllerdingssinddieGeburtenohneeineGeburtsverletzungenvon64%imJahr2006auf55%imJahr2009ebenfallsgesunken.DementsprechendgabesalsoimJahr2009insgesamtmehrGeburtsverletzungenalsimJahr2006. Diese Entwicklungen zwischen den Jahrgängen 2006 und 2009 erwiesen sich jedoch als nichtsignifikant(r(212)=2,24,p=0,474). Abbildung 22: Vergleich der Geburtsverletzungen (mit spezieller Betrachtung des Dammrisses 3. Grades) 2006und2009. Abbildung 23 stellt die Geburtsverletzungen aus dem Jahr 2006 dar. Auch hier wurde zwischendenEntbindungenmitundohneMBUunterschieden.ObwohlesbeidenGeburtenohneMBUinsgesamtzuwenigerGeburtsverletzungenkam,istdieRateanDammrissen3Gradesmit24%signifikanthöheralsbeisolchenGeburtenmitMBU(4%)(r(212)= 2,71,p=0,022). 46 Abbildung23:Geburtsverletzungen2006. Abbildung24zeigtparallelzuAbbildung18dieAuswertungderGeburtsverletzungenfür dasJahr2009.AuchhierkamesimKollektivohneMBUzuinsgesamtwenigerVerletzungenalsimKollektivmitMBU,aberebenfallszumehrDammrissen3.Grades. Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass es sowohl im Jahr 2006 als auch im Jahr 2009 zu signifikant weniger schweren Dammrissen im Kollektiv der Frauen mit MBU kommenist. Abbildung24:Geburtsverletzungen2009. 47 3.4.2 Hämoglobinwerte Bei jeder Schwangeren wird postpartal der Hämoglobinwert im Blut bestimmt. Der NormwertliegtbeinichtschwangerenFrauenzwischen12-16g/dl.BeiSchwangerenliegt derWertmeistum12g/dl.BerücksichtigtwerdenmussbeiderBetrachtungderpostpartalen Hämoglobinwerte, dass der Ausgangswert vor der Geburt nicht bekannt ist. Das bedeutet, dass Frauen, die vor der Geburt schon einen niedrigen Hämoglobinwert aufwiesen,habennichtzwingendmehrBlutunterderGeburtverlorenhabenalssolche,die mit einem besseren Ausgangswert in die Geburt gegangen sind. Zur besseren Übersicht wurdendieerhobenenHb-WerteinvierBereichekategorisiert. Abbildung 25 vergleicht die postpartalen Hämoglobinwerte bei Fällen mit pathologischem CTG der Jahre 2006 und 2009. Betrachtet man die Prozentwerte der einzelnen Gruppen wird deutlich, dass die Abweichungen in den Jahrgängen 2006 und 2009 sehr geringsindundsomitnichtsignifikant(r(384)=1,44,p=0,677). . Abbildung25:VergleichkategorisiertepostpartaleHämoglobinwertebeipath.CTG2006und2009. Abbildung26und27veranschaulichendieunterschiedlichenHb-WerteinderGruppeder FrauenmitMBUundohneMBU.AuchhiergibteszwischenbeidenGruppennurgeringe Unterschiede. Die MBU hat keinen direkten Einfluss auf den postpartalen HämoglobinwertderMütter. 48 Abbildung26:Hb-WertderMütterbeiEntlassung2006. Abbildung27:Hb-WertderMütterbeiEntlassung2009. 3.4.3 Krankenhausaufenthalt DerbeschriebeneKrankenhausaufenthaltbeziehtsichaufdieTagenachderGeburt.Als ersterTagwurdederTagnachderEntbindunggerechnet.HateineFraudasKrankenhaus am Tag der Geburt verlassen (ambulante Geburt), wurde dieser Aufenthalt zur Gruppe 49 „unter 2 Tage“ gerechnet. Ebenso wie die postpartalen Hämoglobinwerte wurden auch dieKrankenhaustageinvierKategorieneingeteilt. Abbildung28vergleichtdieKrankenhausaufenthaltsdauerindenJahren2006und2009. WiedieDiagrammezeigen,gehtderTrendvon2006zu2009dahin,dassdieMütterdie Klinikfrüherverlassen.DassiehtmanvorallemimoberenBereich.Während2006noch 11%derMütterlängerals6TageimKrankenhausverbrachten,warenes2009nurnoch 3%.Insgesamtverließen70%derFrauenimJahr2009dieKliniknach4Tagenoderfrüher,2006warenesnur48%(p<0,01). Abbildung28:VergleichpostpartalerKrankenhausaufenthaltderMütter2006und2009. 2006verließenPatientinnen,beiderenKinderneineMBUdurchgeführtwurdeimSchnitt deutlichfrüherdieKlinikalsdiePatientinnen,derenKinderohneMBUzurWeltkamen. 26%derFrauenmitMBUkonntenbereitsnach2Tagenoderfrüherentlassenwerden, nur17%blieben5Tageoderlänger.FrauenohneMBUhingegenbliebennurin3%der Fälle2TageoderkürzerimKrankenhaus,59%blieben5Tageoderlänger.Abbildung29 dientderVeranschaulichungderbeschriebenenErgebnisse. 50 Abbildung29:KrankenhausaufenthaltderMütternachEntbindung2006. Abbildung30zeigtdieDatenlagebezüglichdesKrankenhausaufenthaltsderMütter2009. Es zeigt sich, dass der Unterschied zwischen den Patientinnen mit MBU und ohne MBU nichtmehrsogroßist,wiediesnochimJahr2006derFallwar.ImKollektivderPatientinnenmitMBUverließen75%derFrauendieKliniknach4Tagenoderfrüher.BeidenPatientinnenohneMBUwarenes61%derFrauen,dienach4TagenoderfrühernachHause entlassenwurden.DerAnteilanFrauen,die6TageoderlängerinderKlinikbleibenmussten,laginbeidenGruppenbeiunter5%.DieseErgebnissezeigeneinenZusammenhang zwischenDurchführungeinerMBUundKrankenhausverweildauer. 51 Abbildung30:KrankenhausaufenthaltderMütternachEntbindung2009. 52 4 Diskussion DieAnwendungderMBUdienteinerobjektivensubpartualenZustandsuntersuchungdes Feten mit auffälligem CTG oder anderen Zeichen der fetalen Gefährdung. Idealerweise solldieUntersuchungvordemEintritteinerschwerenHypoxiebewahren,indemSiedem GeburtshelferdierationalefüreinerascheGeburtsbeendigungliefert,oderbeiunauffälligem Ergebnis es ermöglichen soll, den physiologischen Geburtsvorgang seinen Lauf zu lassen. DieseArbeitsollteinersterLiniedieFrageklären,obdieDurchführungderMBUvoneiner Senkung der Rate an sekundären Schnittentbindungen begleitet ist. Weiterhin war vonBedeutung,obdiewerdendenMüttervonderMBUprofitieren.Eswurdeuntersucht, obFrauen,beiderenKinderneineMBUveranlasstwurde,wenigerGeburtsverletzungen undhöherepostpartaleHämoglobinwerteaufwiesenundobsichdieAufenthaltsdauerin derKlinikbeidiesenPatientinnenverkürzte.DarüberhinauswarvonbesondererBedeutung,obdieverzögertevorzeitigeBeendigungderGeburt(durcheineoperativeEntbindung)imFalleeinerMBUnegativenEinflussaufdasOutcomederKinderhatundobdieserzutolerierenist.HierzuwurdenvorallemdiepH-undApgarwertederNeugeborenen sowiedieTatsache,obeinKindindieKinderklinikverlegtwerdenmussteodernicht,herangezogen.ImfolgendenAbschnittwerdendieErgebnissedieserArbeitkritischdiskutiert undähnlicheStudienzudiesemThemavorgestellt.Abschließendwirdeinneues,nochin Erprobung befindliches Verfahren zur Beurteilung des Befindens des noch ungeborenen Kindesvorgestellt. 4.1 QualitätderDaten Die Daten wurden aus dem Archiv der Universitätsfrauenklinik Düsseldorf gewonnen. Sämtliche Geburten mit zusätzlichen Risikofaktoren, die eine sekundäre Schnittentbindungunumgänglichmachten,wurdenaussortiert.EswurdenausschließlichGeburtenmit pathologischemCTGwährendderEröffnungs-undAustreibungsperiodeuntersucht.Verglichen wurden jeweils die einzelnen Geburtenjahrgänge sowie die Geburten mit und ohneMBU.AusdenJahren2007,2008,2010und2011sinddieDatennichtvollständig, 53 dasienichtausdenAktenimArchiv,sondernausderDatenbankderUniversitätsfrauenklinik erhoben wurden. Da diese Art der Datenerfassung erst im Jahr 2007 eingeführt wurde,stehenhiernurdieDatenabApril2007zurVerfügung.DievorgestelltenErgebnisseausdiesemJahrsindalsonurAnteilswertederausgewertetenDaten.Ebensowurden detaillierteDatenzurMBUwiezumBeispieldieMuttermundsweitederPatientinundder Indikationsgrund,derzurEntscheidungderMBUführte,nichterfasst.Weiterhinnichtin derDatenbankenthaltenwarenInformationenzummütterlichenOutcome.Hierstehen für diese Arbeit zur Auswertung nur die Jahre 2006 und 2009 zur Verfügung. Die EntscheidungzurbesonderenBetrachtungderJahrgänge2006und2009wurdealleinaufder Basis der Tatsache getroffen, dass im Jahr 2006 die wenigsten und 2009 die meisten MBUsdurchgeführtwurden. 4.2 SenkungderSectiorate Im Jahr 2006 lag die Rate an sekundären Schnittentbindungen im Gesamtkollektiv ohne dieBerücksichtigungderprimärenSectionesbei29%.2009sankdieseRateum3%(p< 0,01).NebenderSenkungdersekundärenSectioratesankauchderAnteilderprimären Sectioratevon27%(2006)auf24%(2006)(p<0,01).DieBedeutungdieserSenkungsolltevorallemimVergleichmitanderendeutschenKlinikengesehenwerden,dennbiszum Jahr 2009 meldete das Bundesamt für Statistik in Deutschland immer weiter steigende Raten an Kaiserschnitten. Hingegen zeichnet sich an der Universitätsfrauenklinik ein andererTrendab.DerAnteilanSchnittentbindungendereinzelnenGeburtenjahrgängeliegt zwar insgesamt über dem Anteil an anderen deutschen Kliniken (Deutschland ca. 30 %, UniklinikDüsseldorfca.40%).DennochscheintderTrend(mitAusnahmedesGeburtenjahrgangs 2010) in Richtung einer Senkung der Sectiorate zu gehen. Während im Jahr 2006nochin48%derFälleeineSchnittentbindungdurchgeführtwurde,sankdieserAnteil bis 2011 auf 42 %. Bei der Betrachtung der hohen Sectiorate darf nicht außer Acht gelassen werden, dass der Anteil an Kaiserschnitten an deutschen Universitätskliniken generelletwashöherliegt.92 54 EinegroßeStudieausdemJahr2004untersuchteebenfallsdenEinflussderMBUaufdie sekundäreSectiorate.DieDatenfürdieStudiestammtenausderhessischenPerinatalerhebungausdenJahren1990bis2000.NachAusschlussallerGeburtenmitweiterenGeburtsrisiken wurden 15.468 Geburten (von ehemals 631.501 Geburten) ausgewählt und auf die Fragestellung, ob die MBU die sekundäre Sectio verhindern kann, untersucht. Auch die Auswirkungen der MBU auf das kindliche Outcome wurden kritisch analysiert. DieErgebnissederStudiezeigten,dassbeikonsequenterDurchführungderMBUbeipathologischem CTG, die Rate an sekundären Schnittentbindungen gesenkt werden kann. Abbildung31gibteinenÜberblicküberdieErgebnissederStudie.Wiemansieht,wurde dieSenkungderSectioratedurchdieSubtraktionderSectioratebeiMBUvonderSectiorateohneMBUberechnet.EsergabsicheineabsoluteReduktionvon5,6%undsomit eine signifikante Senkung der Sectiorate (p< 0,05). Die Ergebnisse bezüglich des kindlichenOutcomewerdeninKapitel4.5.1diskutiert. 93 Abbildung31:ErgebnissederStudieausderhessischenPerinatalerhebung. 55 4.3 Vaginal-operativeEntbindung WährenddieRateanvaginal-operativenEntbindungenimJahr2006einenAnteilvon4% anallenGeburtenausmachte,stiegdieserAnteilbiszumJahr2009deutlichan.Mit9% an vaginal-operativen Entbindungen liegt die Universitätsfrauenklinik Düsseldorf etwa 3 %überdemdurchschnittlichenAnteilanvaginal-operativenGeburtenandererKlinikenin Deutschland. Im Hinblick auf diese Beobachtung stellt sich die Frage, ob der vermehrte EinsatzderMBUEinflussaufdieRateanvaginal-operativenEntbindungenhat.Weiterhin istzuhinterfragen,obderAnteilanGeburtenbeidenendiesekundäreSectiodurchden EinsatzderMBUverhindertwerdenkonnte,letztendlichineinervaginal-operativenEntbindungendete.NimmtmandenAnteilanGeburtsmodibeidurchgeführterMBU(Abbildung 12), so wird deutlich, dass tatsächlich 21 % der Kinder 2006 und 31 % der Kinder2009 vaginal-operativ entbunden wurden. Diese Anteile liegen weit über dem Anteil dervaginal-operativenEntbindungenimgesamtenGeburtenjahrgang.IndiesemZusammenhangstelltsichdieFrage,obeineGeburtsbeendigungpervaginal-operativerEntbindung für Mutter und Kind besser als die sekundäre Schnittentbindung und dieser somit vorzuziehenist.UmdieseFragezubeantwortenzukönnen,solltemandasOutcomevon MutterundKindimKollektivderKaiserschnittentbindungenmitdemOutcomeimKollektivdervaginaloperativenGeburtenvergleichen.AucheineUmfrageunterdenPatientinnen, ob sie die vaginal operative Entbindung der sekundären Sectio vorziehen würden, wäreindiesemZusammenhangsehrinteressant. 4.4 MaternalesOutcome Während andere Studien ihren Schwerpunkt auf das kindliche Outcome nach angewendeterMBUlegen,beschäftigtesichdieseArbeitauchmitderFrage,welchenEinflussdie MBUaufdiewerdendenMütterhat.ZurAuswertungdesmaternalenOutcomestanden dieErgebnissederJahre2006und2009zurVerfügung.Zusammenfassendlässtsichfeststellen,dassdieMBUkeineNachteilefürdasmaternaleOutcomenachderGeburthat.Es ist im Gegenteil erkennbar, dass Patientinnen vor allem in Bezug auf die GeburtsverletzungenunddenKrankenhausaufenthaltnachderGeburtdeutlichvonderDurchführung 56 einerMBUprofitieren.DieseTatsachekannsowohl2006auchals2009beobachtetwerden. 4.4.1 Geburtsverletzungen WährenddieSectioimmermitVerletzungen(durchdenoperativenEingriff)einhergeht, kommtesbeiderSpontangeburtundauchbeidervaginal-operativenEntbindunginvielenFällenzukeinerrelevantenGeburtsverletzung.KommtesallerdingszuGeburtsverletzungen,könnendiesemituntereinegroßeBelastungfürdiePatientinnendarstellen.Die gefürchtetsteGeburtsverletzungbeispontanenundvaginal-operativenEntbindungenist der Dammriss 3. Grades. Kommt es gleichzeitig zu einem Sphinkteranriss (Dammriss 4. Grades) kann sogar die Anlage eines vorübergehenden Anus praeter nötig werden. In dieser Arbeit wurde untersucht, ob es bei Patientinnen, deren Kinder unter der Geburt eine MBU bekamen, häufiger zu Geburtsverletzungen kam. Von besonderer Bedeutung hierbei war vor allem die Untersuchung, ob es häufiger zu einem Dammriss 3. Grades kam.ImKollektivderMütter,derenKindereineMBUbekamen,kamessignifikanthäufiger(+7%2006,+15%2009)(p<0,01)zuGeburtsverletzungenalsimKollektivohneMBU. Ein Dammriss 3. Grades wiederum trat deutlich häufiger im Kollektiv der Mütter ohne MBUauf(+20%2006,+8%2009)(p<0,01).DieseErgebnissezeigen,dassdasRisiko, eineGeburtsverletzungzuerleiden,beiPatientinnenmitMBUhöheristalsbeiPatientinnenohneMBU.AllerdingsistgleichzeitigdasRisikofüreinenDammriss3.Gradesnicht erhöht.DazudenGeburtsverletzungenohneDammriss3.GradesauchSchürfungenund minimale Verletzungen der Labien und der Scheide gezählt wurden, kann davon ausgegangenwerden,dassGeburtenbeideneneineMBUdurchgeführtwurde,keinerhöhtes RisikofürschwerwiegendeGeburtsverletzungenbergen. ImHinblickaufdieiatrogeneGeburtsverletzungzeigtesicheineReduktionderEpisiotomienum4%.DieEntwicklungstelltesichjedochalsnichtsignifikantherausundlässtsich eher auf den Trend der letzten Jahre zurückführen, der sich dadurch auszeichnet, dass mandenDammunterderGeburtliebereinreißenlässt,alseinenDammschnittzusetzen. MehrereStudienkonntenhierzeigen,dasseineEpisiotomieimVergleichzueinemspon 57 tanentstandenemDammrissmiteinersignifikanthöherenMorbidität(zumBeispielsexuelleDysfunktion,BeckenbodenschwächeverbundenmitInkontinenz)einhergeht.94,95 4.4.2 Hämoglobinwerte DieHämoglobinwertederPatientinnenwurdeninderRegel1bis2TagenachderGeburt bestimmt. Es zeigte sich vor allem bei den kritischen Werten unter 6 g/dl kein UnterschiedzwischenderGruppederFrauen,derenKinderunterderGeburteineMBUbekamen,undsolcher,beiderenKindernkeineMBUdurchgeführtwurde.Allerdingsgabesin derGruppemitMBUmehrFrauenmiteinemHämoglobinwertunter9,6g/dl,alsoeinem behandlungsbedürftigen Hb-Wert. Der erhöhte Anteil an behandlungswürdigen Hämoglobinwerten ging zu Lasten der optimalen Hb-Werte über 12 g/dl. Hier zeigte sich im Kollektiv der Patientinnen ohne MBU ein höherer Anteil als Im Kollektiv ohne MBU. Im Bereichzwischen9,6und12,0g/dlunterschiedsichderAnteilzwischenderMBU-Gruppe unddenFrauenohneMBUnichtsignifikant.2006und2009zeigtesichbezüglichderHämoglobinwerteeinfastidentischerTrend. Abschließendlässtsichsagen,dassdieDurchführungderMBUkeinenVorteilfürdiewerdendeMutterbezüglichderHämoglobinwertemitsichbringt.DieWerteimKollektivmit MBUwarennichtbesseralsimKollektivohneMBU.SchautmansichdenwichtigenkritischenBereichunter6g/dlan,lässtsichkeinNachteildurchdieMBUfürdiePatientinnen erkennen. Lediglich der Bereich, der die Gabe von Eisenpräparaten erforderlich macht, warinderGruppederMüttermitMBU-Kindernhöher.Esistdavonauszugehen,dassdie MBUkeinenEinflussaufdenpostpartalenHämoglobinwerthat. 4.4.2 KrankenhausaufenthaltderMütter BetrachtetmanAbbildung23undAbbildung24fälltauf,dasssichdieAnteileindenJahren2006und2009derverschiedenenGruppenstarkunterscheiden.Dasliegtvorallem anderTatsache,dassdasuntersuchteKollektivmitMBUimJahr2006wesentlichkleiner waralsdasKollektivmitMBU2009.DerTrendderAnteilsverteilungistwiederuminbei 58 denJahrgängenähnlich.DieMütter,diesichunterderGeburtzurDurchführungderMBU entschieden haben, blieben im Durchschnitt 3,52 Tage 2006 und 5,04 Tage 2009 in der Klinik. Patientinnen, bei deren Kindern trotz pathologischem CTG keine MBU durchgeführtwurde,bliebendurchschnittlich3,94Tage2006und4,31Tage2009.Vorallemder AnteilanFrauen,diesich5TageoderlängerimKrankenhausaufhielten,warimKollektiv mit MBU in beiden Jahrgängen deutlich geringer. 2006 war der Unterschied zwischen demKollektivmitundohneMBUvoralleminderGruppederFrauen,dieunter2oder über 6 Tage blieben, am größten. 2009 unterschieden sich ausgerechnet diese beiden Gruppennursehrgering.HierlagderUnterschiedzwischendenKollektivenüberwiegend immittlerenBereich. Frauen,dieihrKindperKaiserschnittzurWeltbringen,müsseninderRegellängerinder KlinikbleibenalsFrauen,dieihrKindaufspontanemWegegebären.Betrachtetmanden AnteilanSchnittentbindungenimKollektivmitMBU,istdieserwesentlichkleineralsder Anteil an Kaiserschnitten im Kollektiv ohne MBU. Die Ergebnisse zeigen, dass durch die Durchführung der MBU die durchschnittliche Krankenhausverweildauer gesenkt werden kann. 4.5 FetalesOutcome Eine weitere wichtige Frage in dieser Arbeit war, inwieweit die MBU das kindliche Outcomebeeinflusst.VonbesonderemInteressewarenhierbeiderkindlichepH-undApgarwert.Essolltevorallemuntersuchtwerden,obessinnvolleristdieGeburtbeipathologischemCTGvorzeitigdurcheineoperativeEntbindungzubeendenoderobeinedurchdie MBUverzögerteEntbindunginKaufgenommenwerdenkann,ohnedabeidemungeborenenKindzuschaden. 4.5.1 pH-Wert Umzuüberprüfen,obdieMBUeinennegativenEinflussaufdenpH-WertderKinderhat, wurdenzweiVergleicheherangezogen.ZumeinenwurdendieJahrgänge2006und2009 miteinander verglichen. Hier war deutlich zu sehen, dass es im MBU-reichen Jahr 2009 59 häufigerzuBlutazidosengekommenwar.Umzuuntersuchen,obdieBlutazidosenauch wirklich auf die MBU zurückzuführen sind, wurde zum anderen das Kollektiv der Kinder mitMBUmitdemKollektivderKinderohneMBUverglichen.Hierbeiwurdedeutlich,dass ein Großteil der Blutazidosen im Jahr 2009 bei den Kindern die unter der Geburt keine MBUbekamen,auftrat.Somitkannmandavonausgehen,dassdieMBUkeinennegativen EinflussaufdieNeugeborenenhat. DiebereitsinKapitel4.2erwähnteStudieuntersuchteebenfalls,nebendemEinflussder MBUaufdiesekundäreKaiserschnittrate,denEinflussaufdaskindlicheOutcome.Auchin dieser Studie lag das Augenmerk auf den kindlichen pH- und Apgarwerten sowie der postnatalenVerlegungderNeugeborenenindieKinderklinik.Eszeigtesich,dassbeikonsequenterDurchführungderMBUderAnteilanrelevantenBlutazidosengesenktwerden kann.EstratendemnachwenigerBlutazidosenimKollektivderKinderohneMBUaufals imKollektivderKindermitMBU.Abbildung32zeigtBlut-pH-WertegemäßderStudieder KindermitundohneMBUsowiederKinder,dieperKaiserschnittoderaufanderemWege zurWeltkamen. 60 93 Abbildung32:ErgebnissederStudieausderhessischenPerinatalerhebung. EinletzterwichtigerAspektbeiderAnalysederkindlichenpH-WerteindieserArbeitwar, inwieweitdiebeiderMBUgemessenenpH-WertemitdenpH-WertennachEntbindung übereinstimmten.DaspositiveErgebnishierbeiwar,dassdieAbweichungdergemessenen pH-Werte minimal war und im Durchschnitt bei 0,078 (2006) und 0,034 (2009) lag. Die pH-Werte nach Entbindung lagen in der Regel unterhalb der pH-Werte der letzten MBU. 4.5.2 Apgarwert DieApgarwerteimKollektivderKindermitMBUzeigtenkeinensignifikantenUnterschied zudenApgarwertenderKinderimKollektivohneMBU.Eszeigtesichebenfallskeinsignifikanter Unterschied im Vergleich der Geburtenjahrgänge 2006 und 2009. Auch in den 61 Jahren2007,2008,2010und2011gabeskeinesignifikantenUnterschiede.Esistdavon auszugehen,dassdieMBUkeinensignifikantenEinflussaufdieApgarwertehat. DieStudieausderHessischenPerinatalerhebungzeigteimKollektivderKinderohneMBU schlechtereApgarwertealsimKollektivmitMBU.Auchhierzeigtesich,dassbeikonsequentemMBU-EinsatzdieRateanniedrigenpH-Wertengesenktwerdenkonnte. 4.5.3 VerlegungindieKinderklinik DieGründefürdieVerlegungeinesNeugeborenenindieangrenzendeKinderklinikwaren in allen Geburtenjahrgängen sehr unterschiedlich. Allerdings war die postnatale Anpassungsstörung einer der häufigsten Verlegungsgründe. Ob ein Neugeborenes nach der GeburtindieKinderklinikverlegtwerdenmuss,entscheidetinderRegelderzurGeburt hinzugezogenePädiater.HäufigmüssendieKindernurkurzfristigzurBeobachtunginder Kinderklinikbleiben.InEinzelfällenallerdings,zumBeispielbeischonpränatalbestehendenHerzfehlern,kanneinAufenthaltinderKinderklinikschonmalmehrereWochenbetragen.GeradediesebereitspränatalbekanntenStörungenmachendieEinschätzung,ob die MBU Einfluss auf die Verlegungsrate hat, schwierig. Nicht außer Acht zu lassen ist aberdennochdersignifikanteUnterschiedbezüglichderVerlegungsrateimKollektivder Kinder mit und ohne MBU. In fast allen Jahrgängen von 2006 bis 2011 zeigte sich eine wesentlichgeringereVerlegungsrateimKollektivderKindermitMBU.Dadurchlässtsich zwar nicht sagen, dass die Durchführung der MBU die Kinderklinikverlegungsrate senkt, dennoch kann davon ausgegangen werden, dass die MBU keinen negativen Einfluss auf dieseRatehat.DieseBeobachtungstimmtauchmitdenErgebnissenderpH-undApgarwerteüberein. Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, dass die MBU keinen negativen EinflussaufdaskindlicheOutcomehat.InZusammenschaumitdenErgebnissenausder HessischenPerinatalerhebungkönntesogardavonausgegangenwerden,dassdiekonsequente Durchführung der MBU positive Auswirkungen, im Sinne von besseren pH- und Apgarwertenhat. 62 4.6 Stärken und Schwächenbei der Interpretation der Ergebnisseder vorliegenden Studie Die Interpretation der Ergebnisse unserer Studie ist durch eine Reihe von potenziellen Einflussfaktoren erschwert. Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenanalyse, bei der eine Reihe nicht kontrollierbarer Variablen einen Einfluss haben könnten. Insbesondere ist die Person und Erfahrung des individuellen Geburtshelfers zu nennen, möglicherweiseunterschiedlicheStrategiendesgeburtshilflichenManagements.DurchdenCharakterderStudielassensichnurKorrelationenjedochkeineursächlichenZusammenhängedarstellen. UngeachtetdiesespotenziellenBiaslassensichdochplausiblestatistischsignifikanteKorrelationenerkennen.EinemöglicheInterpretationist,dassderkonsequenteEinsatzder MBUbeipathologischemCTGoderanderenAnzeichendesfetalenStresseshäufigereine vaginaleodervaginal-operativeBeendigungderGeburtermöglicht.DieVermeidungeiner sekundärenSectiogehtdabeizuLasteneinererhöhtenvaginal-operativenEntbindungsrate.DiekindlichenOutcomeparameter(pH,APGAR)werdendabeidurchdenEinsatzder MBU und den daraus abgeleiteten Konsequenzen für das geburtshilfliche Management nichtnegativbeeinflusst. 63 4.7 Schlussfolgerung DieMBUstellteinetabliertesVerfahrenderfetalenÜberwachunginderGeburtshilfedar. Auch in der Universitätsfrauenklinik Düsseldorf hat die Bedeutung der MBU seit 2006 deutlich zugenommen. Im Jahr 2011 wurde bei 64 % der Patientinnen mit pathologischem CTG eine MBU durchgeführt. Mit einem Anteil von 12 % am gesamten GeburtsjahrgangerreichtedieMBUimJahr2009ihrenHöchstwert.ImFalleeinerpathologischen CTG-Veränderung erlaubt die MBU die Objektivierung einer kindlichen intrapartalen Stresssituation. Sie ermöglicht dem Geburtshelfer den kindlichen Distress unter der Geburtbessereinzuschätzenzukönnen,zwingtihnallerdingsimFalleeinesschlechtenpHWertesauchzumsofortigenHandeln.WährenddaspathologischeCTGübereinengewissenZeitraumtoleriertwerdenkann,mussbeiderEntscheidungzurMBUimmermitder KonsequenzderBeendigungderGeburtgerechnetwerden. Der Einfluss der MBU auf die sekundäre Sectiorate ist statistisch signifikant, weswegen die MBU eine geeignete Methode zur Senkung der sekundären Sectiorate darstellt. Vor allenindenSituationen,indeneneszuunklarenCTG-Veränderungenoderauchzueinem AbgangvongrünemFruchtwasserkommt,kanndieMBUdemGeburtshelferzurbesseren EinschätzungderGesamtsituationeinenützlicheHilfeseinundihmdieEntscheidungfür dasweitereVorgehenunterderGeburterleichtern.InBezugaufdenAnstiegderRatean vaginal-operativen Entbindungen lässt sich nicht abschließend klären, welche Rolle die MBUbeidiesemAnstiegeinnimmt. Als positives Ergebnis ist zu nennen, dass die MBU keine nennenswerten Nachteile für Mutter und Kind mit sich bringt. Weder das kindliche noch das mütterliche Outcome scheinendurchdieMBUnegativbeeinflusstzuwerden.UnsereDatensuggerierensogar, dassdieMBUeinenpositivenEinflussaufdasmütterlicheOutcome habenkönnte.Hier istvorallemdiebeobachtete,niedrigereRateanDammrissen3.Gradesunddiekürzere KrankenhausverweildauerimKollektivderFrauenmitMBUzunennen. ZusammenfassendunterstreichtdieseArbeit,dassdieMBUalswichtigerBestandteilder Geburtshilfebetrachtetwerdenkann.SiesolltealsnützlicheundsinnvolleErgänzungzum 64 Kardiotokogrammangesehenwerden.InvielenFällenkanndurchsiedieoperativeEntbindungvermiedenwerden. Während aktuell meist der kindliche pH-Wert eine große Rolle bei der Auswertung der MBU spielt, stellt die Messung des Laktatwertes eine neue vielversprechende Methode zur Beurteilung des Stresszustandes des ungeborenen Kindes unter der Geburt dar. Auf dieVorteilederLaktatbestimmungwirdimfolgendenKapiteleingegangen. 65 5 Ausblick Mittlerweile ist die MBU als intrapartale Überwachungsmethode als Standard in deutschenFrauenklinikenanzusehen.DennochgerätsieimmerwiederinKritik,vorallemaufgrunddereingeschränktenAussagekraftdurchmöglicheEntnahmefehler(Kapitel1.1.5). EsstelltsichebenfallsdieFrage,obderNutzeneinerMBUdieRisikenvonpotentiellauftretenden Komplikationen bei Mutter und Kind überwiegt. In den letzten Jahren wurde daherimmerwiederversucht,dieMethodederMBUzuverbessern.EinenwichtigenAnsatzhierfürstelltzumBeispieldieÜberlegungdar,anstattdespH-WertesdenLaktatwert des noch ungeborenen Kindes zu bestimmen. Ein großer Vorteil der Laktatbestimmung ist, dass für die Messungen weniger Material als bei der pH-Wertbestimmung benötigt wird.HiermitkanndieInvasivitätderMBUminimiertwerden.EinweitererVorteilliegtin derUnempfindlichkeitderMessmethodegegenüberMess-undEntnahmefehlern.96–98 Der Laktatwert steigt sowohl bei der werdenden Mutter als auch beim Neugeborenen unterderGeburtan.WährendderWertbeiderMuttervoralleminderAustreibungsperiode aufgrund der erhöhten Arbeitsleistung beim Pressen physiologisch ansteigt, kann ein starker Anstieg beim Neugeborenen eine Hypoxie anzeigen. Laktat ist ein Metabolit derGlykolyseundreichertsichvorallemunteranaerobenBedingungenan,daeineVerstoffwechselungzuPyruvatunterbleibt96.DiemedizinischeUniversitätGrazveröffentlichte2010eineStudie,inderdieWertigkeitvonLaktatzurAussagevonHypoxiezuständen der Kinder unter Geburt untersucht wurde. Es zeigte sich, dass Laktat neben dem pHWert ein guter Parameter zur Vorhersage von kindlichem Distress ist99. Ob sich die Bestimmung des Laktatwertes in den nächsten Jahren durchsetzt und die pHWertbestimmung sogar vollständig ersetzt, bleibt abzuwarten. Aktuell befindet sich die LaktatbestimmungnochinErprobung. 66 6 Literatur-undQuellenverzeichnis 1. Destatis,StatistischesBundesamt.StatistikderGeburteninDeutschland(Anzahl derLebendgeborenen1991-2011,Durchschnitt),(Wiesbaden2016). 2. Vetter,K.,Kainer,F.,Gembruch,U.&Schleußner,E.SteigendeRatean Kaiserschnittentbindungen.Dtsch.GesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfee. V.1–5(2012). 3. Poets,C.F.&Abele,H.GeburtperKaiserschnittoderSpontangeburt. 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A: fetale Herzfrequenz, B: Indikator, der die von der Mutter gefühlten Bewegungen anzeigt (durch Betätigung eines Knopfes),C:Kindsbewegungen,D:Uteruskontraktionen.30........................................8 Abbildung4:CTGmitschwerenwehensynchronenDezelerationen–DIPII18..................11 Abbildung5:EntbindungmitSaugglocke(oben),EntbindungmitGeburtszange(unten)64. ...................................................................................................................................17 Abbildung 6: Gebräuchliche Klassifikation des Dammrisses; schematisch dargestellt sind diewichtigstenmuskulärenElementevonDammundBeckenboden14....................21 Abbildung7:Dammschnitt-Variationen78..........................................................................22 Abbildung8:GraphischeDarstellungdesPatientenkollektivs...........................................25 Abbildung9:AltersverteilungderMütterimGesamtkollektiv2006bis2011...................29 Abbildung10:Geburtsmodi2006&2009..........................................................................30 Abbildung11:AnteilanMBUsbeipath.CTG2006&2009...............................................32 Abbildung12pH-WertederletztenMBUvorEntbindungimVergleichmitdenpH-Werten nachderEntbindung2006.........................................................................................35 Abbildung13pH-WertederletztenMBUvorEntbindungimVergleichmitdenpH-Werten nachderEntbindung2009.........................................................................................35 Abbildung14:VergleichderpostnatalenpH-WertederNeugeborenen2006und2009..37 Abbildung15:pH-WertederNeugeborenen2006............................................................37 74 Abbildung16:pH-WertederNeugeborenen2009............................................................38 Abbildung17:Vergleichder5-MinutenApgarwertederNeugeborenen2006und2009.39 Abbildung18:ErhobeneApgarwerte2009........................................................................40 Abbildung19:VergleichderdurchgeführtenEpisiotomien2006und2009......................43 Abbildung20:DurchgeführteEpisiotomien2006..............................................................44 Abbildung21:DurchgeführteEpisiotomien2009..............................................................45 Abbildung 22: Vergleich der Geburtsverletzungen (mit spezieller Betrachtung des Dammrisses3.Grades)2006und2009......................................................................46 Abbildung23:Geburtsverletzungen2006.........................................................................47 Abbildung24:Geburtsverletzungen2009.........................................................................47 Abbildung25:VergleichkategorisiertepostpartaleHämoglobinwertebeipath.CTG2006 und2009....................................................................................................................48 Abbildung26:Hb-WertderMütterbeiEntlassung2006...................................................49 Abbildung27:Hb-WertderMütterbeiEntlassung2009...................................................49 Abbildung 28: Vergleich postpartaler Krankenhausaufenthalt der Mütter 2006 und 2009 ...................................................................................................................................50 Abbildung29:KrankenhausaufenthaltderMütternachEntbindung2006.......................51 Abbildung30:KrankenhausaufenthaltderMütternachEntbindung2009.......................52 Abbildung31:ErgebnissederStudieausderhessischenPerinatalerhebung93.................55 Abbildung32:ErgebnissederStudieausderhessischenPerinatalerhebung93.................61 75 7.2 Tabellenverzeichnis Tabelle1:EinflussgrößendesKardiotokogramms33............................................................9 Tabelle2:ÜbersichtDezelerationen18...............................................................................10 Tabelle3:KlassifikationderfetalenHerzfrequenzzurBeurteilungdesCTG-Befundes(nach FIGO)36........................................................................................................................12 Tabelle4:TypischeBeispielefürIndikationenzueinerSectio42........................................13 Tabelle5:Apgar-Score;ergibtsichausderAdditionderPunktederjeweiligenKriterien.810=normal,5-7=leichteDepression,<5=schwereDepression89,90.......................19 Tabelle 6: Übersicht Geburtsmodi 2006 bis 2011 und Rate an MBUs im gesamten Geburtsjahrgang. Die in Klammern angegeben Prozentzahlen beziehen sich auf die AnteileinsgesamtbeiBerücksichtigungderprimärenSectio....................................31 Tabelle7:GeburtsmodibeiMBU2006bis2011................................................................33 Tabelle8:Mikroblutuntersuchung2006und2009............................................................34 Tabelle9:pH-WertederKinder2007bis2011...................................................................38 Tabelle10:5-Minuten-Apgarwertvon2007bis2011.......................................................41 Tabelle11:VerlegungundAufenthaltsdauer2006bis2011..............................................42 76 8 Anhang 8.1 TabellenStatistik 8.1.1 MBUvs.Jahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * MBU Fehlend Prozent 447 N 100,0% Anzahl MBU keine MBU Gesamt MBU 2006 122 29 151 2009 98 198 296 220 227 447 Jahr Gesamt Prozent 0 Jahr * MBU Kreuztabelle 77 Gesamt 0,0% N Prozent 447 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) kanz (1-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson a 1 ,000 95,944 1 ,000 90,975 Likelihood-Quotient Exakter Test nach Fisher ,000 Anzahl der gültigen Fälle ,000 447 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 74,32. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet 8.1.2 AbgarWertvs.JahrnachderTabelleAbgar: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * Abgar Fehlend Prozent 474 100,0% N Gesamt Prozent 0 0,0% 78 N Prozent 474 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) kanz (1-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Kontinuitätskorrektur a 1 ,252 ,760 1 ,383 1,438 1 ,231 1,310 b Likelihood-Quotient Exakter Test nach Fisher Anzahl der gültigen Fälle ,292 ,194 ,292 ,194 ,413 ,194 474 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 5,10. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet Jahr * Abgar Kreuztabelle Anzahl Abgar >= 8 Gesamt 4-7 2006 148 3 151 2009 310 13 323 458 16 474 Jahr Gesamt 79 8.1.3 MBUvs.Abgar: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Abgar Fehlend Prozent 474 N 100,0% Prozent 0 0,0% MBU * Abgar Kreuztabelle Anzahl Abgar >= 8 Gesamt 4-7 keine MBU 227 8 235 MBU 231 8 239 458 16 474 MBU Gesamt Gesamt 80 N Prozent 474 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) kanz (1-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Kontinuitätskorrektur a 1 ,973 ,000 1 1,000 ,001 1 ,973 ,001 b Likelihood-Quotient Exakter Test nach Fisher Anzahl der gültigen Fälle 1,000 ,586 1,000 ,586 1,000 ,586 474 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 7,93. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet 8.1.4 Geburtsmodivs.Jahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * Geburtsmodus Fehlend Prozent 556 N 100,0% Prozent 0 81 Gesamt 0,0% N Prozent 556 100,0% Jahr * Geburtsmodus Kreuztabelle Anzahl Geburtsmodus Sek. Sectio Spontan Gesamt vag. Op. Entb. 2006 103 17 31 151 2009 151 67 187 405 254 84 218 556 Jahr Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,000 ,000 Likelihood-Quotient 44,417 2 ,000 ,000 Exakter Test nach Fisher 43,944 Anzahl der gültigen Fälle 556 Chi-Quadrat nach Pearson 43,510 ,000 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 22,81. Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Geburtsmodus 2428 Fehlend Prozent N 100,0% Prozent 0 82 Gesamt 0,0% N 2428 Prozent 100,0% MBU * Geburtsmodus Kreuztabelle Anzahl Geburtsmodus Sek. Sectio keine MBU Spontan Gesamt vag. Op. Entb. 581 1467 141 2189 83 84 72 239 664 1551 213 2428 MBU MBU Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,000 ,000 Likelihood-Quotient 135,740 2 ,000 ,000 Exakter Test nach Fisher 136,330 Anzahl der gültigen Fälle 2428 Chi-Quadrat nach Pearson 177,321 ,000 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 20,97. 83 8.1.5 MBUvs.Geburtsmodus: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Geburtsmodus Fehlend Prozent 468 N 100,0% Gesamt Prozent 0 N 0,0% Prozent 468 MBU * Geburtsmodus Kreuztabelle Anzahl Geburtsmodus Sek. Sectio keine MBU Spontan Gesamt vag. Op. Entb. 171 0 58 229 83 84 72 239 254 84 130 468 MBU MBU Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,000 ,000 Likelihood-Quotient 148,875 2 ,000 ,000 Exakter Test nach Fisher 143,860 Anzahl der gültigen Fälle 468 Chi-Quadrat nach Pearson 115,835 ,000 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 41,10. 84 100,0% 8.1.6 GeburtsverletzungenvsJahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * Verletzung Fehlend Prozent 214 N Gesamt Prozent 100,0% 0 N 0,0% 214 Jahr * Verletzung Kreuztabelle Anzahl Verletzung DR III° Gesamt keine Verlet- Verletzung ohne zung DR III° 2006 7 2 39 48 2009 14 8 144 166 21 10 183 214 Jahr Gesamt 85 Prozent 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,449 ,474 Likelihood-Quotient 1,473 2 ,479 ,512 Exakter Test nach Fisher 1,712 Anzahl der gültigen Fälle 214 Chi-Quadrat nach Pearson 1,600 ,441 a. 2 Zellen (33,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 2,24. 8.1.7 MBUvsGeburtsverletzungen: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Verletzung * MBU Fehlend Prozent 214 100,0% N Gesamt Prozent 0 86 0,0% N Prozent 214 100,0% Verletzung * MBU Kreuztabelle Anzahl MBU keine MBU DR III° Verletzung keine Verletzung Verletzung ohne DR III° Gesamt Gesamt MBU 11 10 21 2 8 10 45 138 183 58 156 214 Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,022 ,021 Likelihood-Quotient 6,848 2 ,033 ,042 Exakter Test nach Fisher 6,919 Anzahl der gültigen Fälle 214 Chi-Quadrat nach Pearson 7,632 ,025 a. 1 Zellen (16,7%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 2,71. 87 Geburtsverletzung * MBU Kreuztabelle Anzahl MBU keine MBU DR III° Geburtsverletzung Gesamt MBU 11 10 21 GV ohne DR III° 8 63 71 keine Verletzung 39 83 122 58 156 214 Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,000 ,000 Likelihood-Quotient 18,116 2 ,000 ,000 Exakter Test nach Fisher 17,811 Anzahl der gültigen Fälle 214 Chi-Quadrat nach Pearson 17,264 ,000 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 5,69. 88 8.1.8 Hb-Wertevs.Jahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * Hb-Werte Fehlend Prozent 467 N Gesamt Prozent 100,0% 0 N 0,0% Prozent 467 100,0% Jahr * Hb-Werte Kreuztabelle Anzahl Hb-Werte <= 6 g/dl > 12 g/dl Gesamt 6,1 – 12 g/dl 2006 0 28 122 150 2009 3 53 261 317 3 81 383 467 Jahr Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,437 ,566 Likelihood-Quotient 2,557 2 ,278 ,364 Exakter Test nach Fisher 1,183 Anzahl der gültigen Fälle 467 Chi-Quadrat nach Pearson 1,655 ,620 a. 2 Zellen (33,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist ,96. 89 8.1.9 MBUvs.HB-Wert: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * HbWert Fehlend Prozent 386 N Gesamt Prozent 100,0% 0 N 0,0% Prozent 386 MBU * HbWert Kreuztabelle Anzahl HbWert <= 6 g/dl > 12 g/dl Gesamt 6,1 – 12 g/dl keine MBU 1 140 44 185 MBU 2 145 54 201 3 285 98 386 MBU Gesamt 90 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,677 ,639 Likelihood-Quotient ,786 2 ,675 ,639 Exakter Test nach Fisher ,858 Anzahl der gültigen Fälle 386 Chi-Quadrat nach Pearson ,780 ,639 a. 2 Zellen (33,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 1,44. 8.1.10 pH-Wertevs.Jahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * PH-Werte Fehlend Prozent 474 100,0% N Gesamt Prozent 0 91 0,0% N Prozent 474 100,0% Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Fehlend Prozent Jahr * PH-Werte 474 N Gesamt Prozent 100,0% 0 N 0,0% Prozent 474 100,0% Jahr * pH-Werte Kreuztabelle Anzahl PH-Werte < 7,1 > 7,19 Gesamt 7,1 - 7,19 2006 2 139 10 151 2009 13 261 49 323 15 400 59 474 Jahr Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson 9,953 a 2 ,007 ,006 Likelihood-Quotient 11,055 2 ,004 ,006 Exakter Test nach Fisher 10,136 Anzahl der gültigen Fälle 474 ,006 a. 1 Zellen (16,7%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 4,78. 92 8.1.11 MBUvs.pH-Wert: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * pH-Wert Fehlend Prozent 474 N Gesamt Prozent 100,0% 0 N 0,0% 474 MBU * pH-Wert Kreuztabelle Anzahl pH-Wert < 7,1 keine MBU > 7,19 Gesamt 7,1 - 7,19 10 86 139 235 5 82 152 239 15 168 291 474 MBU MBU Gesamt 93 Prozent 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,315 ,309 Likelihood-Quotient 2,341 2 ,310 ,304 Exakter Test nach Fisher 2,264 Anzahl der gültigen Fälle 474 Chi-Quadrat nach Pearson 2,309 ,309 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 7,44. 8.1.12 Gewichtvs.Jahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * Gewicht Fehlend Prozent 474 100,0% N Gesamt Prozent 0 94 0,0% N Prozent 474 100,0% Jahr * Gewicht Kreuztabelle Anzahl Gewicht < 1500 > 3000 Gesamt 1500 - 3000 2006 3 99 49 151 2009 2 243 78 323 5 342 127 474 Jahr Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,055 ,049 Likelihood-Quotient 5,585 2 ,061 ,074 Exakter Test nach Fisher 5,829 Anzahl der gültigen Fälle 474 Chi-Quadrat nach Pearson 5,804 ,044 a. 2 Zellen (33,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 1,59. 95 8.1.13 MBUvs.Gewicht: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Gewicht Fehlend Prozent 474 N Gesamt Prozent 100,0% 0 N 0,0% 474 MBU * Gewicht Kreuztabelle Anzahl Gewicht > 3000 1499, Gesamt 1500 - 3000 keine MBU 149 5 81 235 MBU 193 0 46 239 342 5 127 474 MBU Gesamt 96 Prozent 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,000 ,000 Likelihood-Quotient 22,346 2 ,000 ,000 Exakter Test nach Fisher 20,194 Anzahl der gültigen Fälle 474 Chi-Quadrat nach Pearson 20,274 ,000 a. 2 Zellen (33,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 2,48. 8.1.14 Episiotomievs.Jahr: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N Jahr * Episiotomie Fehlend Prozent 214 N 100,0% Prozent 0 97 Gesamt 0,0% N Prozent 214 100,0% Jahr * Episiotomie Kreuztabelle Anzahl Episiotomie Episiotomie Gesamt keine Episiotomie 2006 38 10 48 2009 125 41 166 163 51 214 Jahr Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) kanz (1-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Kontinuitätskorrektur b Likelihood-Quotient a 1 ,580 ,131 1 ,718 ,313 1 ,576 ,306 Exakter Test nach Fisher Anzahl der gültigen Fälle ,701 ,365 ,701 ,365 ,701 ,365 214 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 11,44. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet 98 8.1.15 Episiotomievs.MBU: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Episiotomie Fehlend Prozent 214 N Gesamt Prozent 100,0% 0 0,0% MBU * Episiotomie Kreuztabelle Anzahl Episiotomie Episiotomie Gesamt keine Episiotomie keine MBU 50 8 58 113 43 156 163 51 214 MBU MBU Gesamt 99 N Prozent 214 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) kanz (1-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Kontinuitätskorrektur b Likelihood-Quotient a 1 ,036 3,691 1 ,055 4,789 1 ,029 4,417 Exakter Test nach Fisher Anzahl der gültigen Fälle ,046 ,024 ,033 ,024 ,046 ,024 214 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 13,82. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet 8.1.16 KrankenhaustagederMütter Vergleichvon2006gegen2009 100 VergleichvonMBUgegenkeineMBU: 8.1.17 MBUvs.sek.Sectio: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Geburtsmodus Fehlend Prozent 2428 N 100,0% Prozent 0 0,0% MBU * Geburtsmodus Kreuztabelle Anzahl Geburtsmodus Sek. Sectio Gesamt vag. Op. Entb./Spontan keine MBU 581 1608 2189 83 156 239 664 1764 2428 MBU MBU Gesamt 101 Gesamt N 2428 Prozent 100,0% Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) kanz (1-seitig) seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Kontinuitätskorrektur a 1 ,007 6,861 1 ,009 6,958 1 ,008 7,268 b Likelihood-Quotient Exakter Test nach Fisher Anzahl der gültigen Fälle ,008 ,005 ,009 ,005 ,009 ,005 2428 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 65,36. b. Wird nur für eine 2x2-Tabelle berechnet 8.1.18 MBUvs.vag.op.Entb.: Verarbeitete Fälle Fälle Gültig N MBU * Geburtsmodus 2428 Fehlend Prozent N 100,0% Prozent 0 MBU * Geburtsmodus Kreuztabelle 102 Gesamt 0,0% N 2428 Prozent 100,0% Anzahl Geburtsmodus Sek. Sectio keine MBU Spontan Gesamt vag. Op. Entb. 581 1467 141 2189 83 84 72 239 664 1551 213 2428 MBU MBU Gesamt Chi-Quadrat-Tests Wert df Asymptotische Exakte Signifi- Signifikanz (2- kanz (2-seitig) seitig) a 2 ,000 ,000 Likelihood-Quotient 135,740 2 ,000 ,000 Exakter Test nach Fisher 136,330 Anzahl der gültigen Fälle 2428 Chi-Quadrat nach Pearson 177,321 ,000 a. 0 Zellen (0,0%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5. Die minimale erwartete Häufigkeit ist 20,97. 103 9 Danksagung An allererster Stelle möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Markus Fleisch für die freundlicheÜberlassungdesThemasmeinerArbeitundseineUnterstützungbedanken. MeinbesondererDankgiltHerrnDr.med.PhilipHepp,dermirwährendmeinerDissertationmitRatundTatzurSeitestand. WeiterhindankeichFrauDr.med.MareikeBoltenundFrauDr.med.SolveigRockmann, die mir wichtige Denkanstöße bezüglich der Auswertung meiner Daten gegeben haben undmirfürdieBeantwortungvielerFragenzurVerfügungstanden. EinsehrherzlichesDankeschöngiltdenMitarbeiterndesArchivsderFrauenklinik,diemir freundlicher Weise des Öfteren diverse Schlüssel und ihren Arbeitsplatz zur Datenerhebungüberließen. Herzlich bedanken möchte ich mich auch bei Familie Düsselberg, sowie bei Eva und Thomas Ogilvie, die versucht haben Ordnung in mein „Zeichensetzungs-Chaos“ zu bringen. IchdankevonHerzenmeinenEltern,diemichzujederZeitundinjederLebensphasemotivierthaben,meineZieleundTräumezuverwirklichen. ZuguterLetztgiltmeinbesondererDankmeinemEhemannDavid,dermichaufmeinem WegdurchsMedizinstudiumbegleitetund„ertragen“hatunddermichuneingeschränkt inallenLebenslagenunterstützt. 104 10 EidesstattlicheVersicherung EidesstattlicheVersicherung Ich versichere an Eides statt, dass die Dissertation selbstständig und ohne unzulässige fremdeHilfeerstelltwordenistunddiehiervorgelegteDissertationnichtvoneineranderenMedizinischenFakultätabgelehntwordenist. (Ort,Datum,Vor-undNachname) (Unterschrift) 105
