Grenzen des Erreichbaren in der psychiatrischen

Abbildung 1.
J. Rüdiger Müller-Isberner
Klinik für forensische Psychiatrie
D-35114 Haina (Kloster)
Grenzen des Erreichbaren in der
psychiatrischen Kriminaltherapie
Symposium:
Grenzen und Begrenzungen in der Behandlung gestörter Rechtsbrecher
Giessen, 02.02.2001
Abbildung 2.
Kriminaltherapie
Einige Behandlungsmethoden
sind in gewissem
bei bestimmten
Umfang
Gruppen
von Rechtsbrechern kriminalpräventiv wirksam
Abbildung 3.
Empirisch gesichert !
1.
Nicht jeder von gutem Willen und persönlichem Einsatz
getragene Behandlungsversuch hat Aussicht auf Wirkung.
2.
Nicht jeder Täter ist kriminaltherapeutisch erreichbar.
3.
Auch die besten derzeit verfügbaren Behandlungstechnologien haben selbst bei gut auf Behandlung
ansprechenden Tätergruppen nur eine begrenzte
Wirksamkeit.
Abbildung 4.
Grenzen der
Behandlung durch
1. prinzipiell limitierte
Veränderungsmöglichkeiten
der jeweiligen Klientel
2. limitierte Effektraten von
Behandlungsverfahren
3. zu geringen materiellen Einsatz
in die Behandlung
4. unsinnige Vorgaben durch Politik,
Administration und das direkte
Umfeld
5. grobe Fehler in der Organisation der
Einrichtung, Auswahl der Methoden
und Durchführung der Behandlung
6
Abbildung 5.
Grenzen der Behandlung durch prinzipiell limitierte
Veränderungsmöglichkeiten der jeweiligen Klientel
1. (insbesondere die gestörte) Persönlichkeit = statisch
2. meist fortgeschrittenes Lebensalter bei Beginn
einer Intervention
3. antisoziales Verhalten meist schon lange eingeschliffen
4. ‘Psychopathy‘ derzeit keine effektiven
Behandlungstechnologien, verfügbar
à experimenteller Charakter von Behandlungsversuchen
7
Abbildung 6.
Grenzen der Behandlung durch
limitierte Effektraten von
Behandlungsverfahren
Merke:
Limitierte Wirksamkeit ist ein ubiquitäres
Merkmal bio-psycho-sozialer Interventionen und
damit auch Merkmal von Kriminaltherapie.
8
Abbildung 7.
Grenzen der Behandlung durch
limitierte Effektraten (Fortsetzung)
Meta-Analysen
Lipsey & Wilson (1993) untersuchten 302 MetaAnalysen und bestimmten typische Effektraten für:
psychologische, pädagogische und medizinische
Interventionen.
9
Abbildung 8.
limitierte Effektraten
(Fortsetzung)
Effektraten der Straftäterbehandlung im Kontext
• Sprachtherapie bei Stottern
.54
• CBT bei Depression
.44
• By-pass Operation à Angina Pectoris
.37
• Adäquate Kriminaltherapie
.32
• Kleine Schulklassen à Klassenklima
.26
• Cyclosporin à Transplantatannahme
.15
• Kleinere Klassen à bessere Schulnoten
.10
• By-pass Operation à geringere Mortalität .07
• ASS à kein Re-Infarkt
.04
• Inadäquate Kriminaltherapie
-.07
• Reine Bestrafung
-.08
10
Abbildung 9.
Grenzen der Behandlung durch zu
geringen materiellen Einsatz
in die Behandlung
♦ Kriminaltherapie gibt’s nicht umsonst
♦ Schaffung eines hochgesicherten Behandlungsplatzes
à 500.000 DM (Hessen 1997)
♦ Laufende Behandlungskosten
à DM 175.000 pro Jahr (Hessen 2001)
♦ Kriminaltherapie wirkt nur, wenn sie stattfindet
11
Abbildung 10.
Grenzen der Behandlung durch unsinnige Vorgaben
von Politik, Administration und direktem Umfeld
♦
politische und administrative Vorgaben
.Gesetzgebung (StGB, MaßrVollzG)
♦
Pressionen seitens des direkten Umfeldes
.Erzwingung unsinniger Ausgangsregelungen
.Bedrohung von Mitarbeitern
12
Abbildung 11.
Grenzen der Behandlung durch grobe Fehler in
Organisation, Auswahl der Methoden und
Durchführung der Behandlung
♦ drei exemplarische Beispiele
Þ Patienten’mix‘
Þ Unsinnige Behandlungsmethoden (Beispiele, unvollständig)
.Musik-, Tanz- und Kunsttherapie
.unstrukturierte Beratungsgespräche
.katathymes Bilderleben
Þ Kriminalprognose auf der Basis einer Privatkriminologie
13
Abbildung 12.
Die Grenzen der
Kriminaltherapie
Die statischen Grenzen
Þ unvermeidbar
Þ vermutlich über weite Bereiche
biologisch determiniert
Die dynamischen Grenzen
Þ methodischer Natur
Þ relativ
Þ veränderbar (teilweise)
14
Abbildung 13.
Die Grenzen der
Kriminaltherapie
Die statischen Grenzen
Die biologische Basis von
Antisozialität, Gewalt und
Kriminalität
1. Biologische Befunde
2. Genetische Faktoren
3. Prä-, peri- und postnatale Schädigungen
15
Abbildung 14.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens)
Antisoziales Verhalten =
. über weite Bereiche
erlerntes Verhalten
Eron, 1997
1. Biologische Faktoren
. modulieren Vulnerabilität
bezüglich negativer
Umwelteinflüsse
Hodgins, 1996; Farrington, 1997
Übersichten:
Hodgins (1996), af Klinteberg (1998)
Müller-Isberner (1999), Volavka (1995).
16
Abbildung 15.
Die statischen Grenzen der
Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Untersuchungen der Hirnstrukturen
.
Beziehungen zwischen
Abnormitäten des
Temporallappens
und antisozialem Verhalten.
Henry & Moffitt, 1997
Studien, die die Hirnfunktion erfaßten
.
Auffälligkeiten im Bereich
der frontalen Strukturen
Henry & Moffitt, 1997
Offen-aggressives Verhalten
.
entscheidende Rolle des
serotonergen Systems
Berman et al., 1997
Carey & Goldmann, 1997
17
Abbildung 16.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Bedeutung von
F
Dopamin und Noradrenalin bei
Aggressivität noch weitgehend
unklar
Berman et al., 1997
Erhöhte Testosteronspiegel
F
fragliche Verbindung zu
dominant - aggressivem
Verhalten
Brain & Susman, 1997
18
Abbildung 17.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Psychpath (Hare, 1991)
F
Auffälligkeiten in der
Verarbeitung von affektiven
Informationen, die sie von allen
anderen Menschen
unterscheiden
Newman, 1998
19
Abbildung 18.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Antisoziale Menschen
.
.
.
.
FF
erniedrigtes Niveau
psychophysiologischer
Erregbarkeit
gestörte Aufmerksamkeit
verstärkte Reizfilterung
frontale Funktionsdefizite
verringerte Fähigkeit,
negative Konsequenzen von
Handlungen vorherzusehen
Raine, 1997
20
Abbildung 19.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
2. Genetische Faktoren
überwältigende Evidenz für
. Vorhandensein eines
erheblichen genetischen
Faktors als Basis der
Antisozialität
Übersicht bei Carey & Goldmann, 1997
21
Abbildung 20.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Genetische Faktoren
F
F
z.B.:
erhöhte Sensitivität gegenüber
Schädigungen durch die
Umwelt
Limitierung gewisser
Fähigkeiten
1) Streßbewältigung
Kendler et al., 1993
2) verbale Intelligenz
Kratzer & Hodgins, 1999
beide Merkmale sind mit aggressivem
und antisozialem Verhalten assoziiert
22
Abbildung 21.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Merke:
.genetische Faktoren
determinieren entsprechende
Verhaltensmerkmale nicht
.genetische Faktoren
konstituieren Vulnerabilitäten,
die durch andere Faktoren im
Laufe der Entwicklung gestärkt
oder geschwächt werden
Þ einer dieser ‘anderen Faktoren‘
kann effektive Therapie sein!!
23
Abbildung 22.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Evidenz für den Einfluß
genetischer Faktoren:
.Entwicklung von Kriminalität
Bock & Goode, 1990
.Antisoziale PersStörung
Cadoret et al., 1995; Lyons et al., 1995
.Alkoholismus
Bierut et al., 1998; Lappalainen et al., 1998
.Drogenabhängigkeit
Merikangas et al., 1998
.aggressivem Verhalten
Coccaro et al., 1994
.Impulsivität
Gottesman & Goldsmith, 1994
24
Abbildung 23.
Die statischen Grenzen...
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
3. Prae-, Peri- und
postnatale Faktoren
Prae, peri- und postnatale
Schädigungen des sich
entwickelnden Gehirns
.
.
mit oder ohne genetische
Prädisposition wichtige Basis
antisozialen Verhaltens
Brennan & Mednick, 1997
25
Abbildung 24.
Die statischen Grenzen...
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Beispiel: ‚Nachkriegsmütter‘:
.Rauchen und Trinken während
der Schwangerschaft
..
..
..
..
..
Impulsivität
Konzentrationsprobleme
Aufmerksamkeitsstörung
Verhaltensstörungen
Gewaltkriminalität in der
Nachkommenschaft
Ferguson et al., 1998; Hunt et al., 1995;
Lagerström et al., 1990; Milberger et al., 1996;
Räsänen et al., 1999; Wakschlag et al., 1997
26
Abbildung 25.
Die statischen Grenzen...
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Gynäkologische Praktiken (Beispiel):
.Phenobarbital während der
Schwangerschaft
..
.. Männliche Nachkommen
à geringerer Verbal-IQ
..
.. Effekt von Phenobarbital
auf die Verbal–IQ dann
negativer, wenn die Mutter
1) ungewollt schwanger
2) niedrigen sozial – ökonomischen Status hatte
Reinisch et al., 1995
Unterdurchschnittliche verbale Intelligenz
àfrüher Beginn antisozialen
Verhaltens
Kratzer & Hodgins, 1999
27
Abbildung 26.
Die statischen Grenzen der
Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; Fortsetzung)
Pränatale Komplikationen stehen bei jenen
Männern, die früh ihre Delinquenzkarriere
beginnen, im Zusammenhang mit
.aggressivem Verhalten
.impulsivem Verhalten
.gewalttätiger Kriminalität
Kratzer & Hodgins, 1999
28
Abbildung 27.
Die statischen Grenzen der
Kriminaltherapie
(Die biologische Basis antisozialen
Verhaltens; ZUSAMMENFASSUNG)
.
.
genetische Vulnerabilität
prä- & perinatale Faktoren
F
Expression des Phänotyp
F
i. d. R. nur bei ungünstigen
Entwicklungsbedingungen
frontales Funktionsdefizit
..
..
..
..
F
biochemisch
..
..
F
Impulskontrollstörung
Inflexibilität des Denkens
niedriges Liquorserotonin
physisch
..
..
..
..
..
..
..
..
hyperaktiv
Tag-Nacht-desynchronisiert
Reizbarkeit
Intoleranz für Monotonie
29
Abbildung 28.
Die statischen Grenzen
der Kriminaltherapie
Die biologische Basis
antisozialen Verhaltens
determiniert die Grenzen
der Veränderbarkeit durch
Interventionen gleich
welcher Art
30
Abbildung 29.
Die dynamischen (veränderbaren)
Grenzen der Kriminaltherapie
1.
ungenügende Nutzung des
vorhandenen Wissens
2. ungenügender interdisziplinärer
Wissenstransfer
3. ungenügender internationaler
Wissenstransfer
4. destruktiver Kommunikationsstil
5. ungenügende Schulung der Behandler
6. fehlende Differenzierung und
Spezialsierung der Kliniken
7. fehlende strukturierte und
standardisierte Vorgehensweisen in
Therapie und Prognose
8. fehlende ambulante Nachsorge
9. schlechte Pflege von Politik und
Administration
10. miserable Pflege des direkten Umfeldes
31
Abbildung 30.
Wie kommen wir weiter in der
psychiatrischen Kriminaltherapie?
Wie können wir die Grenzen des Machbaren
ausdehnen oder gar überwinden?
10 Prinzipien
32
Abbildung 31.
1. Prinzip
♦
Nutzung des vorhandenen Wissens
Vorhandenes Wissen >> in der Praxis genutztes Wissen
♦
Gegenwärtige Situation:
Die therapeutischen Vorlieben des jeweiligen Therapeuten und/oder
Klinikchefs, nicht aber das, was wir gesichert wissen, bestimmt die
Grundzüge der Behandlung
♦
Wir wissen heute, daß Straftäterbehandlung wirkt
♦
Wir wissen, daß es wirksame, unwirksame und sogar die
Kriminalprognose verschlechternde Interventionen gibt
♦ Nutzung des vorhandenen Wissens
33
Abbildung 32.
1. Prinzip
Nutzung des vorhandenen
Wissens (Fortsetzung)
Was lehrt uns die Forschung?
zusammenfassend aus Lösel, 1998; Andrews &
Bonta 1998; Lipsey 1995; Gendreau 1996
Erfolgreiche Programme
1. sind multimodal & kognitiv-behavioral
2. benutzen soziale Lerntechniken der
Verhaltensmodulation
3. verwenden Methoden, die dem Lernstil
der Klienten entsprechen
4. zielen auf Klientenmerkmale, die
kriminogene Faktoren sind
5. haben Behandler, die die Autorität über die
Behandlung behalten ('firm but fair')
34
Abbildung 33.
2. Prinzip
Interdisziplinärer Wissenstransfer
♦
geringe Durchlässigkeit zwischen den relevanten Fächern:
.immense Wissensverluste
♦
Täter psychisch krank:
.psychiatrische Behandlung = Kriminaltherapie ?????
♦
Internationale Literatur zur Straftäterbehandlung:
.Beitrag der Psychiatrie: fast NULL!!!!
.Wissen
der anderen Fächer aufnehmen!!!
.
35
Abbildung 34.
3. Prinzip
Internationaler Wissenstransfer
♦
♦
Andere Länder sind uns teils weit voraus
.Deren Wissen und Erfahrungen müssen wir nutzen
Kriminaltherapie und –prognose:
.Primärliteratur > 98% Englisch
.Auch in Psychiatrie und Kriminaltherapie ist
Englisch die Sprache der Wissenschaft
.Nutzung
fremdsprachlich vorliegenden Wissens
.
36
Abbildung 35.
4. Prinzip
Wissensvermehrung statt
Wissensvernichtung
♦
konstruktive Diskussionsinhalte und sachliche Diskussionsstile
♦
Vermeide:
.Ignorieren von unliebsamen Daten und Fakten
.Umdeuten von rein hypothetischen Annahmen in Fakten
.moralischen Zeigefinger
.Selbstüberschätzung
37
Abbildung 36.
4. Prinzip
Wissensvermehrung statt
Wissensvernichtung (Fortsetzung)
♦
Fördere:
.empirisch belegtes Wissen
.verstehbare Sprache
.Vertrauen von Justiz, Politik und Öffentlichkeit
in die Kriminaltherapie
♦
Viele der mit großen Emotionen diskutierten Streitfragen der
forensischen Psychiatrie, so auch die Frage nach der
Behandelbarkeit, lassen sich empirisch beantworten!
38
Abbildung 37.
5. Prinzip
Schulung der Behandler
♦
Aussichtsreiche kriminaltherapeutische Behandlungsverfahren:
. bei uns ohne Tradition
. unterscheiden sich deutlich von denen, die im Rahmen psychotherapeutischer Zusatzausbildungen für Ärzte
bei uns derzeit zugänglich sind
♦
Etablierung spezieller kriminalpräventiver Trainingsprogramme
für Kriminaltherapeuten
♦ Zertifizierung & Akkreditierung
39
Abbildung 38.
6. Prinzip
Differenzierung und Spezialisierung
♦
Psychisch gestörte Rechtsbrecher à äußerst heterogene Klientel
♦
In unterschiedlicher Weise gestörte Menschen benötigen
unterschiedliche strukturierte Lebensräume
♦
In unterschiedlicher Weise gestörte Menschen benötigen
unterschiedliche Behandlungsmilieus
♦
Spezialisierungsmodelle können auch über Kooperationen
zwischen Einrichtungen verwirklicht werden
40
Abbildung 39.
7. Prinzip
Strukturierte Therapie
und Prognose
Vorteile von strukturierten
Behandlungsprogrammen
♦
Ausrichtung auf spezifische
dynamische Risikofaktoren
♦
Definierbarkeit spezifischer
Zwischenziele
♦
Meßbarkeit des Behandlungserfolges
♦
Bessere Implementierbarkeit
♦
Zielspezifität
♦
Konstanz über die Zeit
Þ Training und Zertifizierung
41
Abbildung 40.
7. Prinzip
Strukturierte Therapie
und Prognose
Vorteile von strukturierten
Kriminalprognosen
Þ
Þ
Þ
Þ
einheitlicher Standards
empirisch fundierte Urteilsbildung
Nachvollziehbarkeit
Auswahl der Risikofaktoren nach
.Prädiktorvalidität
(empirisches Kriterium)
.Zulässigkeit
(rechtliches Kriterium)
.Anwendbarkeit
(praktische Kriterium)
Þ Training und Zertifizierung
42
Abbildung 41.
8. Prinzip
Ambulante Nachsorge
Effektivität:
gesichert
Kosten:
gering (DM 18,70/Tag)
(= 3,9% der stationären Kosten)
43
Abbildung 42.
Ambulante Nachsorge (Fortsetzung)
Einwände:
Ø
Ø
entbehrlich
Diskriminierung! Integration!!
Es geht um:
Ø
Effizienz und Kriminalprävention!!
Belegt:
Ø
kriminalpräventive Überlegenheit spezialisierter
forensisch - psychiatrischer Ambulanzen
45
Abbildung 43.
Ambulante Nachsorge
(Fortsetzung)
Effizienznachweise:
Kanada
British Columbien
Wilson, Tien, & Eaves, 1995
Québec
Hodgins & Toupin, 1999
Deutschland
Hessen
Müller-Isberner, 1996
USA
Californien
Wiederanders, 1992
Wiederanders, Bromley, & Choate, 1997
Oregon
Bloom, Williams, & Bigelow, 1991
Bloom & Williams, 1994
46
Abbildung 44.
Ambulante Nachsorge (Fortsetzung)
Warum funktioniert es?
.kriminalpräventive Identität
.Kenntnis der Klientel
.Kompetenz in Kriminalprognose
.Bereitschaft, die rechtlichen Möglichkeiten
konsequent zu nutzen
47
Abbildung 45.
9. Prinzip
Pflege von Politik und
Administration
♦ Arbeit transparent darstellen
♦ Ergebnisse in überprüfbaren Daten präsentieren
♦ Politik bestimmt: Ressourcen & Rahmenbedingungen
Gesetzgebung bestimmt: Aufgabenspektrum
.Vermittlung des notwendigen Wissens
♦ Grenzen aufzeigen!!!
48
Abbildung 46.
9. Prinzip
Pflege von Politik und
Administration (Fortsetzung)
♦ Sinnvolle gesetzliche Grundlagen einfordern
♦ Kein Mißbrauch des psychiatrischen
Maßregelvollzuges als Sicherungsverwahrung
.gefährdet die Allgemeinheit
.verschwendet materielle und humane Ressourcen
49
Abbildung 47.
9. Prinzip
Pflege von Politik und Administration
(Fortsetzung)
♦ Kriminaltherapie ist nicht unbedingt eine klinische
Veranstaltung.
Straftäterbehandlung nicht kranker Täter
gehört primär in den Strafvollzug!
50
Abbildung 48.
10. Prinzip
Pflege des direkten Umfeldes
Ø
Kriminaltherapie dient der Sicherheit der Allgemeinheit
Ø
vernünftige Außendarstellung des Produktes: Sicherheit
Ø
Realistische Darstellung der Restrisiken
.Vertrauen der Öffentlichkeit
Ø
Vermittle Vermittelbares in verstehbarer Form
Ø
Bürgerinitiativen fallen nicht vom Himmel
.sie werden gezüchtet.
51
Abbildung 49.
10. Prinzip
Pflege des direkten Umfeldes
(Fortsetzung)
Ø
Nirgendwo können Maßregler sich so viele Probleme
einhandeln, wie im Umgang mit dem direkten Umfeld
Ø
Keine Pathologisierung der Realängste der Mitbürger!
.ansonsten: Wundere Dich nicht über die
heftigen Reaktionen der Öffentlichkeit
Ø
Mache deutlich, auf welcher Seite Kriminaltherapie steht:
. Sicher nicht auf der Seite des Verbrechens!!
52
Abbildung 50.
Zusammenfassung
Ø Kriminaltherapie hat Grenzen,
Ø einige Grenzen sind statisch und werden
dies möglicherweise auch bleiben,
Ø andere - und dies sind die meisten - ließen
sich aber deutlich verschieben.
Ø Gleichwohl, auch dann blieben Grenzen