Hirnmetastasen

Neuro-Onkologie
© Schattauer 2011
Hirnmetastasen
Veränderte Therapieeinstellung
M. Nadji-Ohl
Neurozentrum, Neurochirurgische Klinik,Katharinenhospital, Stuttgart
Schlüsselwörter
Keywords
Hirnmetastasen, Neurochirurgie, Strahlentherapie, Neuroradiologie
Brain metastases, neurosurgery, radiotherapy,
neuroradiology
Zusammenfassung
Summary
Eine adäquate und zeitgerechte Behandlung
von Hirnmetastasen setzt eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener
Fachrichtungen wie Onkologie, Strahlentherapie, Neurochirurgie und Neuroradiologie voraus. Nur so können individuelle Behandlungswege geplant und durchgeführt werden.
Die Fortschritte in der Behandlung verschiedener Krebserkrankungen hat einerseits erfreulicherweise zu einer Zunahme der mittleren Überlebenszeit der Betroffenen geführt,
konfrontiert uns aber zunehmend mit dem
Problem einer zerebralen Metastasierung.
Auch wenn es zum Routineprogramm der
Krebsnachsorge gehört, in bestimmten Abständen eine Ganzkörperuntersuchung
durchzuführen, ist die routinemäßige Untersuchung des Kopfes leider nicht in das Nachsorgeprogramm mit einbezogen. Diese Lücken müssen in naher Zukunft geschlossen
werden, da moderne Therapieverfahren
durchaus zu einer Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit und Lebensqualität führen
können.
The appropriate and timely care for metastases of the brain presumes an intensive interdisciplinary collaboration of different fields
like oncology, radiotherapy, neurosurgery and
neuroradiology, thus only individual care
plans can be planned and executed. Progress
in care for different types of cancer has resulted in an increase of the mean survival time
but is confronting us with an increasing problem of cerebral metastases. Even though
whole body examination in a defined interval
is a routine program in follow-up care in
cancer treatment, a routine examination of
the head is not part of this program. This gap
must be closed in the near future, because
new and modern therapies indeed enhance
overall survival time and quality of life.
Dies führt zu einer veränderten Therapieeinstellung gegenüber dieser gefürchteten
Tumorkomplikation in den vergangenen
zwei Jahrzehnten.
Häufigkeit
Am häufigsten kommen Metastasen bei
folgenden Primär-Tumoren vor
● Lungenkarzinom 40–60%
● Mammakarzinom 20%
● Malignes Melanom 10–15%
● Urogenital-Tumoren 5%
● Gastrointestinal-Tumoren 5%
● Gynäkologische Tumoren 5%
● Seltene Tumorarten wie Sarkome, Kopfund Halstumore, Schilddrüsen Karzinom und andere
Mehr als 20% aller Patienten mit einem
Malignom entwickeln im Verlauf Hirnmetastasen. In 10–20% aller Fälle ist zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung der Primär-Tumor nicht bekannt. Bei 5% der Patienten bleibt trotz intensiver diagnostischer Verfahren der Primär-Tumor unerkannt.
Absiedlungsart
Korrespondenzadresse
OÄ Minou Nadji-Ohl
Neurozentrum
Neurochirurgische Klinik, Klinikum Stuttgart
Katharinenhospital Haus E
Kriegsbergstraße 60
70174 Stuttgart
E-Mail: [email protected]
Brain metastases – change in therapeutic views
Onkologische Welt 2011; 2: 23–26
Metastasen machen zirka 30% aller Hirntumoren aus und sind somit die häufigste
im Gehirn vorkommende Tumorart. In
den vergangenen Jahrzehnten werden
Hirnmetastasen mit zunehmender Häufigkeit diagnostiziert. Hierfür gibt es mehrere
Gründe
●
●
●
Verbesserte diagnostische Verfahren wie
zum Beispiel die Kernspintomographie.
Wirkungsvollere therapeutische Kontrolle des Primärtumors
Veränderungen in der Alterspyramide
mit Zunahme der Tumorerkrankungen
im höheren Lebensalter
Hirnmetastasen können einzeln oder multiple vorkommen. Wenn es sich bei einer
einzelnen Hirnmetastase um die einzige
Tumorabsiedlung der Grunderkrankung
handelt, wird sie als „Solitär“ bezeichnet.
Im Falle eines weiteren Organbefalls wird
von einer „singulären“ Metastase gesprochen. Bei Befall der Hirnhäute entlang des
Gehirns und/oder des Rückenmarkes handelt es sich um eine „Meningeosis carcinomatosa“. Auch der knöcherne Schädel kann
von Metastasen befallen sein, häufig ist in
diesen Fällen die harte Hirnhaut (Dura)
mit betroffen (씰Abb. 1).
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M. Nadji-Ohl: Hirnmetastasen – veränderte Therapieeinstellung
Abb. 1 Multiple Metastasen (links); solitäre Metastase (Mitte); Metastase mit Infiltration des Knochens und der Dura (rechts)
Symptomatik
Therapieformen
Je nach Lokalisation treten unterschiedliche klinische Bilder auf
● Kopfschmerzen 50%
● Fokal neurologische Ausfälle (Lähmungen, Sehstörungen, Sprachstörungen)
50%
● Psychische Veränderungen (Hirnorganisches Psychosyndrom) 30%
● Krampfanfälle 15–20%
● Gangstörungen, Schwindel, Doppelbilder
● Hirnnervenlähmungen
● Hirndruckzeichen
Supportive Therapie
Mediane Überlebenszeit
Die mediane Überlebenszeit beträgt nach
Diagnosestellung und ohne Therapie 1–3
Monate. Grund hierfür ist die besondere
Situation des Gehirns welches vom knöchernen Schädel umgeben ist. Jeder zusätzliche raumfordernde Prozess im Schädelinneren führt unweigerlich zu einem
Druckanstieg der letztlich lebensbedrohlich und limitierend wirken kann. Bei
symptomatischer Behandlung mit Steroiden (Cortisonpräparate) beträgt die mediane Überlebenszeit etwa 2 Monate.
Eine Ganzhirnbestrahlung führt in
rund 70% der Fälle zu einer Verbesserung
der neurologischen Symptomatik und einer medianen Lebensverlängerung von 3–6
Monaten. Durch die Resektion von singulären Metastasen mit anschließender Ganzhirnbestrahlung verbessert sich die mediane Überlebenszeit um weitere 6–9 Monate.
Die wichtigste supportive Maßnahme ist
die Bekämpfung des Hirnödems und des
gesteigerten intrakraniellen Druckes, der
letztlich limitierend werden kann sowie die
Kontrolle symptomatischer epileptischer
Anfälle.
In der Umgebung eines raumfordernden Prozesses im Gehirn entwickelt sich
häufig ein Ödem. Bedingt durch eine veränderte Durchlässigkeit der Gehirngefäße
kommt es zu einer vermehrten Flüssigkeitsablagerung im Hirngewebe. Durch die
Gabe von Dexamethason, einem Kortisonpräparat kann das Ödem wieder abnehmen. Schon durch diese Maßnahme bildet
sich häufig die neurologische Symptomatik
zurück, speziell dann wenn funktionell
wichtige Hirnareale betroffen sind.
Epileptische Anfälle werden mit
krampfhemmenden Medikamenten (Antikonvulsiva) behandelt.
Des weiteren gehört zur symptomatischen Therapie eine ausreichende Analgetikagabe bei Kopfschmerzen und Antiemetika zur Bekämpfung von Übelkeit und Erbrechen.
Neurochirurgische Therapie
Die Operation hat mittlerweile in der Therapie von Hirnmetastasen einen sicheren
Stellenwert. Durch Resektion großer symptomatischer Metastasen kann eine Verbesserung der neurologischen Symptomatik
und somit der Lebensqualität erreicht werden.
2 von 3 randomisierten Studien kommen
zu dem Schluss ,dass die Resektion von singulären oder solitären Metastasen gefolgt
von einer Ganzhirnbestrahlung der alleinigen Ganzhirnbestrahlung bezüglich der
Überlebenszeit überlegen ist (1-3). Eine Indikation zur Operation kann gestellt werden
● Zur histologischen Diagnosesicherung
● Verbesserung der klinischen Symptomatik
● Verlängerung
der medianen Überlebenszeit
● Als unterstützende Maßnahme um andere Therapien zu ermöglichen
● Abwendung einer akuten Lebensgefahr
bei Liquoraufstau
Da auch bei bekanntem Tumorleiden bei
Nachweis einer singulären zerebralen
Raumforderung es sich in 10% um Tumoren anderer Genese handeln kann, sollte die
histologische Diagnosesicherung angestrebt werden, da andere therapeutische
Konsequenzen sich ergeben können. Bei
kleinen tief gelegenen Läsionen wird eine
stereotaktische Gewebsentnahme indiziert.
Bei oberflächennahen, kortikalen Prozessen kann die offene navigationsgestützte
Biopsie durchgeführt werden. Eine Resektion sollte in folgenden Fällen angestrebt
werden
● Singuläre oder solitäre Metastase
● Guter Allgemeinzustand
(Karnofsky
Performance Score >70%)
● Geringes neurologisches Defizit
● Keine oder stabile (>3Monate) extrakranielle Tumormanifestation
● Strahlenresistenter Tumor
● Unbekannter Primär-Tumor
● Operativ gut erreichbarer Tumor
● Raumfordernde Läsion (>3cm)
Auch bei das Vorliegen von 3–4 Metastasen
kann eine Operation indiziert sein, wenn die
Läsionen operativ gut erreichbar und das Risiko einer postoperativen neurologischen
Verschlechterung gering einzuschätzen ist.
Die Neuronavigation erlaubt neben einer individuellen Zugangsplanung die
Durchführung von sehr kleinen Kraniotomien, die somit eine rasche Wundheilung
und eine zeitnahe adjuvante Weiterbehandlung ermöglichen.
Das Wachstum von Hirnmetastasen in
den Hirnkammern oder deren unmittelba-
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ren Umgebung kann zu einer Ablaufbehinderung von Hirnwasser führen. In diesen
Fällen sprechen wir von einem akuten Hydrocephalus. Hier kann mit minimal invasiven Techniken wie zum Beispiel einer endoskopischen Ventrikulostomie geholfen
werden (씰Abb. 2). Mit dieser Methode
wird endoskopisch ein Umgehungsweg für
das Hirnwasser geschaffen. Die Implantation eines permanenten Ableitungssystems
(ventrikulo-peritonealer Shunt) welcher
mit dem Risiko einer Streuung und Absiedelung von Tumorzellen in die Bauchhöhle
behaftet ist, kann somit umgangen werden.
Die Implantation eines Reservoirs erlaubt die intrathekale Verabreichung von
Chemotherapeutika. Hierbei wird ein kleiner kissenförmiger Kunststoffbehälter unter der Kopfhaut platziert, der über einen
kleinen Katheter mit der Hirnkammer in
Verbindung steht (씰Abb. 3).
Bei einzelnen Patienten kommt auch eine
Rezidivoperation infrage, dies wird hauptsächlich in Abhängigkeit von Allgemeinzustand und Gesamtprognose der Grunderkrankung sowie noch möglichen zu Verfügung stehenden therapeutischen Optionen
indiziert.
Bei Vorliegen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms, Lymphomen oder Germinomen ist eine Operation nicht indiziert,
da es sich in diesen Fällen um Radio-und
Chemosensitive Tumorarten handelt.
Strahlentherapie
Da der Nachweis einer singulären Hirnmetastase die grundsätzliche Fähigkeit des
Primärtumors zu Metastasierung belegt,
muss angenommen werden, dass bei Nachweis einer Hirnmetastase bereits eine
Streuung in das Gehirn stattgefunden hat
und mikroskopisch kleine Absiedlungen,
die mittels der heutigen Verfahren nicht
dargestellt werden können vorliegen. Daher etablierte sich die Ganzhirnbestrahlung als Standardtherapie (4). Insgesamt
werden 30–40 Gy in unterschiedlicher
Fraktionierung verabreicht. Kriterien für
die primäre Strahlentherapie in Form einer
Ganzhirnbestrahlung sind
● Schlechter Allgemeinzustand
● Alter >70 J
● Fortgeschrittenes Krankheitsstadium
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M. Nadji-Ohl: Hirnmetastasen – veränderte Therapieeinstellung
mit einer Strahlentherapie eingesetzt werden. Dies ist abhängig von der Tumorart.
Behandlung im Rezidiv
Die Therapie im Rezidiv oder bei Progress
unter der laufenden Behandlung hängt im
wesentlichen von dem Allgemeinzustand
des Patienten und der Gesamtprognose der
Grunderkrankung ab. Hierzu gibt es keine
einheitliche Richtlinien und nur wenige
Studien, sodass im Einzelfall individuell
entschieden werden muss.
Abb. 2 Endoskopischen Ventrikulostomie
●
●
●
●
Multipler Organbefall
Eingeschränkter Gesamtprognose, Lebenserwartung <3 Monaten
Solitäre oder singuläre Metastase, die
aufgrund der Lokalisation nicht reseziert werden kann
Multiple Metastasen
Radiochirurgie
Mit der Einführung der Radiochirurgie
(stereotaktische Einzelbestrahlung mit
dem Gammaknife oder Linearbeschleuni-
ger) haben sich die Behandlungsmöglichkeiten bei Hirnmetastasen erweitert. Sie
eignet sich als minimalinvasive ambulante
Therapie für Patienten mit kleinen solitärer
oder multiplen Metastasen. Insbesondere
beim multiplen Befall ist sie eine gute alternative zur mikrochirurgischen Resektion.
Sie wirkt sowohl bei strahlensensitiven als
auch strahlenresistenten Tumorarten (5).
Die Radiochirurgie wird bei Läsionen
mit einem Durchmesser <3cm angewandt,
sie kann auch im Rezidivfall eingesetzt werden. Die lokale Kontrolle liegt bei 70–90%.
Eine randomisierte Vergleichsstudie zeigt,
dass das Ansprechen auf die Ganzhirnbestrahlung bei multiplen Metastasen kürzer andauert und das die lokale Kontrolle
bei zusätzlicher Radiochirurgie besser war
(6). Die Radiochirurgie ist die Therapie der
Wahl bei Metastasen im Hirnstamm.
Chemotherapie
Abb. 3 Implantation eines Reservoirs – ein
kleiner kissenförmiger Kunststoffbehälter wird
unter der Kopfhaut platziert, der über einen kleinen Katheter mit der Hirnkammer in Verbindung
steht.
Die Chemotherapie spielt in Behandlung
von cerebralen Metastasen eine untergeordnete Rolle unter anderem weil oft ein
primär chemoresistenter Tumor vorliegt,
wie zum Beispiel Nierenzellkarzinom, Melanom, Gastrointestinale Tumoren.
Es werden die Chemotherapieprotokolle eingesetzt, die auch bei der Behandlung
anderer Organmetastasen Anwendung finden.
Die Chemotherapie kann als alleinige
Therapiemodalität oder in Kombination
Nachsorge
MRT Verlaufskontrollen sollten alle 3 Monate erfolgen. Die Indikation zur Gabe von
Steroiden und Antikonvulsiva sollte regelmäßig überprüft werden. Nach Strahlentherapie kann es zu einer Hypophyseninsuffizienz kommen, entsprechende Symptome müssen beachtet werden.
Literatur
1. Patchell et al. A randomized trial of surgery in the
treatment of single metastases to the brain. N Engl J
Med 1990; 322: 494-500.
2. Vech et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain JAMA 1999;
17: 1485-1489.
3. Vecht CJ et al. Treatment of single brain metastasis:
Radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993; 33: 583-590.
4. Khunita D et al. Whole brain radiotherapy in the
management of brain metastasis J Clin Oncol 2006;
24: 1295-1304.
5. Fuentes R, Bonfill X, Exposito J. Surgery versus
radiosurgery for patients with a solitary metastasis
from non small cell lung cancer. Cochrane Database
Syst Rev 2006; 1 CD 004840.
6. Kondziolka D et al. Stereotactic radiosurgery plus
whole brain radiotherapy versus radiotherapy
alone for patients with multiple brain metastases.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: 427-434.
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Therapie maligner Gliome
Aktuelle Konzepte
F. Schmidt-Graf
Neurologische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Schlüsselwörter
Keywords
Glioblastom, maligne Gliome, Therapie
Glioblastoma, glioma, therapy
Zusammenfassung
Summary
In der Behandlung maligner Gliome hat sich in
den letzten Jahren viel getan, therapeutischer
Nihilismus ist nicht mehr angesagt. Die Standardtherapie besteht aus Operation, gefolgt
von kombinierter Radiochemotherapie und
Chemotherapie bei WHO-Grad-IV-Gliomen,
bei WHO-Grad-III-Tumoren kommen Strahlentherapie oder Chemotherapie bei der Erstdiagnose zum Einsatz. Eine besondere Situation stellt sich bei älteren Patienten, die eine
schlechtere Prognose und Ansprechen auf die
Therapie zeigen. Beim Rezidiv maligner Gliome sollte individuell entschieden werden, es
stehen zunehmend mehr Therapiealternativen zur Verfügung. Auch die symptomatische
und supportive Therapie sollten nicht vernachlässigt werden und, gleich in welchem
Krankheitsstadium, antiepileptische Medikation, Ödembehandlung und Thrombosenprophylaxe bzw. -therapie überdacht und optimiert werden.
Therapy of malignant glioma has changed
and developed further in the last years. Standard therapy consists of operation with consecutively radiochemotherapy and chemotherapy in WHO grade IV glioma, and either
radiotherapy or chemotherapy in grade III
glioma. Older patients, who have a worse
prognosis, should be considered separately. In
case of recurrent disease, further therapy
should be discussed individually with more
and more therapeutically options. Symptomatic and supportive treatment must not be
neglected and should be always reconsidered
and optimized.
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. Friederike Schmidt-Graf
Neurologische Klinik, Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaningerstr. 22, 81675 München
Tel. 089/4140–4606, Fax –4867
[email protected]
Management of malignant glioma –
current concepts
Onkologische Welt 2011; 2: 27–30
Nachdruck aus:
Nervenheilkunde 2010; 29: 815–819
Glioblastome stellen mit Abstand den
größten Anteil der primären Hirntumore
dar (씰Abb. 1), gefolgt von den anaplastischen Gliomen (WHO III°). Die Prognose der malignen Gliome ist immer noch relativ schlecht und bewegt sich zwischen
Monaten und Jahren, jedoch hat sich in den
letzten Jahren aufgrund intensivierter Therapien und Studien viel verändert. Auch die
Überlebensraten nach mehreren Jahren
sind deutlich gestiegen. Zunehmend hat
sich gezeigt, dass kein therapeutischer Nihilismus an den Tag gelegt werden sollte,
sondern es sich meist lange lohnt, nach
Therapiemöglichkeiten zu suchen und diese zu optimieren.
Bei jeder bildgebend nachgewiesenen zerebralen Raumforderung mit Verdacht auf
ein Gliom sollte unbedingt eine histologische Diagnosesicherung nach der aktuellen
WHO-Klassifikation von 2007 (12) durch
eine Biopsie oder Operation angestrebt wer-
den. Nur so können Patient und Angehörige
wirklich umfassend beraten und über das
weitere Prozedere entschieden werden. Eine
operative Intervention, insbesondere eine
Biopsie, stellt heutzutage keinen großen Eingriff mit langem Krankenhausaufenthalt
mehr dar. Weiterhin gilt jedoch bei Gliomen,
dass die Vermeidung neuer permanenter
neurologischer Defizite bei der Operationsplanung gegenüber operativer Radikalität
Vorrang haben sollte. Hohes Alter und ein
niedriger Karnofsky-Index sind negative
prognostische Faktoren, weshalb bei diesen
Patientengruppen meist nur eine Biopsie
durchgeführt werden sollte. Nach einer Resektion oder Teilresektion wird innerhalb
von 48 bis 72 Stunden eine Kernspintomografie mit Kontrastmittel durchgeführt, welche als Ausgangsbefund für weitere Kontrollen dient.
Lange war die Frage des Nutzens der OPRadikalität – wenn ohne neues neurologisches Defizit machbar – umstritten. Spätestens seit der Studie von Stummer und Kollegen (18) mit fluoreszenzgestützter Operation mit 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) ist
nachgewiesen, dass durch 5-ALA die Rate
kompletter Resektionen verbessert (65 vs.
36%) und damit die Rate der Progressionsfreiheit nach sechs Monaten erhöht werden
kann (41 vs. 21%). Seitdem wird 5-ALA zur
Operation bei Verdacht auf ein malignes
Gliom regelmäßig eingesetzt.
Nach der operativen Sicherung der histologischen Diagnose kommen bei der Therapie maligner Gliome Strahlentherapie
und/oder Chemotherapie in Frage: Die
Strahlentherapie erfolgt im Bereich der erweiterten Tumorregion mit normalerweise
60 Gy Gesamtdosis. Eine hypofraktionierte
Bestrahlung kann eventuell bei älteren Patienten oder Patienten mit schlechtem Karnofsky-Index sinnvoll sein. Eine Chemotherapie ist meist recht gut verträglich und wird
insbesondere bei jüngeren Patienten und
gutem Karnofsky-Index (Patienten mit besserer Prognose, mit Risiko von kognitiven
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F. Schmidt-Graf: Therapie maligner Gliome
Langzeitnebenwirkungen nach Bestrahlung) diskutiert, zunehmend aber aufgrund
der meist guten Verträglichkeit und der
Möglichkeit der ambulanten Einnahme zu
Hause auch bei älteren Patienten überlegt.
Wichtig sind begleitend regelmäßige Blutbildkontrollen und meist der Einsatz einer
antiemetischen Prophylaxe bzw. Therapie
mit Metoclopramid oder bei nicht ausreichender Wirkung frühzeitig Umstellung auf
einen 5-HT3-Rezeptorantagonisten.
Therapeutisches Vorgehen
Abb. 1 Kranielles MRT (T1 mit Kontrastmittel)
einer Patientin mit Glioblastom.
Glioblastom
Die Standardtherapie beim Glioblastom
besteht prinzipiell aus Operation (Resektion oder Biopsie), Strahlentherapie und
Chemotherapie. Seit der EORTC-Studie
26981 (19) wird der Operation nachfolgend die Radiochemotherapie mit Temozolomid und anschließend die Chemotherapie mit Temozolomid in veränderter Dosierung durchgeführt. Wirkmechanismus
von Temozolomid ist eine DNA-Methylierung. Temozolomid hat neben der nachgewiesenen Wirksamkeit die Vorteile einer
guten Verträglichkeit, oraler Einnahmemöglichkeit, eine Bioverfügbarkeit von nahezu 100% mit nur geringer Proteinbindung, sodass die Beeinflussung der Pharmakokinetik anderer Medikamente unwahrscheinlich und zu vernachlässigen ist.
Die Einnahme erfolgt analog der EORTCStudie während der Strahlentherapie in einer Dosierung von 75 mg/m2 durchgehend
über ca. sechs Wochen und anschließend
nach vier Wochen über sechs Zyklen an jeweils fünf von 28 Tagen in einer Dosierung
von 150 mg/m2 bzw. bei guter Verträglichkeit und regelrechtem Blutbild 200 mg/m2.
Im Rahmen der EORTC-Studie wurden ein
medianes progressionsfreies Überleben
von 6,9 Monaten gegenüber 5,0 Monaten
bei alleiniger Strahlentherapie und ein medianes Gesamtüberleben von 14,6 Monaten gegenüber 12,1 Monaten erreicht. Dabei konnte erstmals bei Glioblastompatienten gezeigt werden, dass es aufgrund eines
molekularen Markers unterschiedliche
Prognosen gibt: MGMT (O6-Methylguanin-Methyltransferase), ein DNA-Reparaturenzym, das die Wirkung von Alkyl-
anzien aufhebt bzw. abschwächt, wird
durch Methylierung der Promotorregion
„ausgeschaltet“. Vor allem Patienten mit
Glioblastom, die eine Methylierung des
MGMT-Gens im Tumor aufwiesen, profitierten von Temozolomid (8).
Auch eine aktuelle Auswertung der verbliebenen Patienten (20) konnte den Vorteil der kombinierten Therapie mit Temozolomid weiter bekräftigen: Nach zwei Jahren lebten 27,2% (10,8% bei alleiniger
Strahlentherapie), nach drei Jahren 16,4%
(4,4%) und nach vier Jahren noch 12,1%
(3,0%) der Glioblastom-Patienten. Zusätzlich zeigte sich, dass die älteren Patienten in
der Studienpopulation (65 bis 70 Jahre)
auch von der kombinierten Therapie profitieren, was bislang umstritten war; allerdings ohne Signifikanz, da die Patientenzahlen in der verbleibenden Population zu
gering waren. Auch profitierten Patienten
mit nicht methyliertem MGMT-Status von
der kombinierten Therapie, was initial in
Frage gestellt werden musste, sodass künftig bei (noch) fehlenden Alternativen außerhalb von Studien diesen Patienten die
kombinierte Therapie nicht vorenthalten
werden darf. Der genaue Hintergrund bei
Patienten mit nicht methyliertem MGMTStatus bleibt letztendlich bislang unklar.
Anaplastische Gliome (WHO III°)
schließender Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion (11). An der Wirksamkeit einer Chemotherapie bestand wenig
Zweifel, jedoch blieb der optimale Zeitpunkt (Primär- oder Rezidivtherapie) ungewiss. Eine ähnlich gute Wirksamkeit von
Chemotherapie und Strahlentherapie in
der Primärsituation bei anaplastischen Tumoren mit oligodendroglialem Anteil wurde bereits vermutet, wobei den Tumoren
mit oligodendroglialem Anteil ohnehin eine bessere Prognose zugeschrieben wird
(21). Zur Untersuchung von Wirksamkeit
und Sicherheit der primären Chemotherapie mit PCV (Procarbazin, CCNU, Vincristin) oder mit Temozolomid mit nachfolgender Strahlentherapie bei Progress im
Vergleich mit primärer Strahlentherapie
gefolgt von einer der beiden Chemotherapien bei Progress wurde die NOA-04-Studie bei Patienten mit anaplastischen Gliomen durchgeführt (24). Die mittlere Zeit
bis zum Therapieversagen (Zeit bis zum
Progress nach Einsatz beider Therapieformen), progressionsfreies Überleben mit
der ersten Therapie und das Gesamtüberleben unterschieden sich bei beiden Therapiearmen nicht signifikant. Bei den Chemotherapien war bei gleicher Wirksamkeit
Temozolomid besser verträglich. Auch in
dieser Studie konnte gezeigt werden, dass
bei Patienten mit methyliertem MGMT die
Prognose günstiger ist, überraschenderweise auch bei den primär nur bestrahlten
Patienten. Weitere prognostisch günstige
Faktoren waren Mutationen des „neuen“
Markers IDH-1 (Isozitratdehydrogenase-1), 1p/19q-Deletion und Ausmaß der
Resektion. Anaplastische Oligodendrogliome und Oligoastrozytome hatten die gleiche, deutlich günstigere Prognose als anaplastische Astrozytome.
Bei anaplastischen Gliomen kann also in
Zukunft als Standard primär nur die Strahlentherapie oder alternativ mit gleicher
Wirksamkeit die Chemotherapie (wobei
aufgrund der besseren Verträglichkeit Temozolomid gegenüber PCV der Vorzug zu
geben ist) eingesetzt werden. Der Stellenwert kombinierter Radiochemotherapie ist
bei anaplastischen Gliomen nicht gesichert
und deshalb nicht indiziert, dies ist Gegenstand weiterer Studien.
Die Standardtherapie bei anaplastischen
Gliomen war bislang die Operation mit an-
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F. Schmidt-Graf: Therapie maligner Gliome
Ältere Patienten (Gliome III° und IV°)
Ältere Patienten machen einen besonders
hohen Anteil bei Patienten mit malignen
Gliomen aus und haben eine besonders
schlechte Prognose, häufig nur im Bereich
von Monaten. Bei älteren Patienten und Patienten mit schlechter Prognose wird häufiger eine hypofraktionierte Bestrahlung eingesetzt. Dass die Strahlentherapie wirksam
ist, konnte gezeigt werden (9), jedoch wird
sie insbesondere wegen kognitiver Nebenwirkungen im längeren Verlauf kontrovers
diskutiert. In der NOA-08-Studie (Methusalem-Studie) wurde nun die konventionelle Strahlentherapie (60 Gy, 1,8 bis 2 GyFraktionen) mit Temozolomid-Chemotherapie in dosisintensiviertem Schema (7/14
Tage, wöchentlich alternierende Gabe) bei
Patienten über 65 Jahren mit Glioblastom
oder anaplastischem Astrozytom verglichen. Hierbei fand sich bei primärer Strahlentherapie eine signifikant bessere Einjahres-Überlebensrate mit 38% als bei der primären
Temozolomid-Chemotherapie
(30%) bei schlechterer Verträglichkeit der
Chemotherapie (25). In einer anderen Studie (Nordic Brain Tumor Trial) wurde konventionell fraktionierte Strahlentherapie
mit hypofraktionierter Bestrahlung (10 x
3,4 Gy) und mit Temozolomid im konventionellen Schema (5/28 Tage) bei Glioblastompatienten über 60 Jahre verglichen: Die
medianen Überlebenszeiten betrugen
sechs, 7,5 und acht Monate, ohne Signifikanz (13). Die ausführlichen Publikationen
mit genaueren Analysen z. B. MGMT-Status oder Rezidivtherapie stehen noch aus.
Rezidivtherapie
Die Rezidivtherapie ist grundsätzlich abhängig von der erfolgten Primärtherapie
(mittlerweile hatten nahezu alle Patienten
in der Primärtherapie bereits Temozolomid im Standardschema), topografischem
Muster des Rezidivs (lokal begrenzt, andere
Lokalisation, multilokulär), bestehender
Knochenmarksreserve, Allgemeinzustand
des Patienten und natürlich dem Patienten- und Angehörigenwunsch. Mögliche
Optionen der tumorspezifischen Therapie,
die individuell diskutiert werden müssen,
sind erneute Operation, (erneute) Bestrah-
lung, (erneute) Chemotherapie mit Temozolomid oder den „klassischen“ Alkylanzien (ACNU, CCNU, PC), Einsatz von
„experimentellen“ Substanzen oder die
Palliation mit alleiniger symptomatischer
und supportiver Therapie. Bei Einsatz von
Temozolomid kommen dosisintensivierte
Protokolle (z. B. 7/14 Tage, wöchentlich alternierend, Dosis 100 bis 150 mg/m2 (22);
21/28 Tage, Dosis 75 bis 100 mg/ m2 (3);
durchgehend 50 mg/ m2 (15)) in Frage mit
der Vorstellung einer länger anhaltenden
MGMT-Depletion. Der Vergleich unterschiedlicher Temozolomid-Schemata ist
derzeit Gegenstand von Studien. Zu beachten ist bei diesen Einnahmeschemata immer das erhöhte Risiko relevanter Myelosuppression und die eventuelle zusätzliche
Einschränkung der Lebensqualität durch
die häufigere Einnahme. Alternativ bzw.
beim erneuten Rezidiv werden die Nitrosoharnstoffe CCNU oder ACNU eingesetzt,
allerdings mit sehr eingeschränkter Wirksamkeit und ausgeprägter Hämatotoxizität
(7), sodass diese Substanzen, zumal in Anbetracht wachsender Alternativen, vermutlich eine zunehmend geringere Rolle spielen werden. Bei den „experimentellen“
Substanzen kommen z. B. Bevacizumab (6,
10), Cediranib (2), Cilengitide (16), Enzastaurin und andere Kinaseinhibitoren (5)
mit unterschiedlichem Erfolg zum Einsatz.
Allerdings stellt die fehlende bzw. abgelehnte (Bevacizumab in Deutschland) Zulassung häufig eine Schwierigkeit dar. Auch
werden einige dieser Substanzen derzeit in
der Primärtherapie getestet, sodass sich bei
Therapie-Erfolg eventuell wieder ganz
neue Vorgehensweisen entwickeln werden.
Inwieweit andere Behandlungsansätze z. B.
die lokale Therapie oder immunologische
Verfahren zum durchschlagenden Erfolg
führen, bleibt abzuwarten.
Symptomatische und
supportive Therapie
Antiepileptische Therapie
Da epileptische Anfälle bei Patienten mit
Gliomen häufig auftreten und zur zusätzlichen Verunsicherung von Patient und Angehörigen sowie oft zu (unnötigen) Kran-
kenhausaufenthalten führen, ist die Frage
der Therapie wichtig. Eine Primärprophylaxe ist aber dennoch nicht indiziert oder
sinnvoll. Nach einem einzelnen präoperativen Anfall ist die pragmatische Empfehlung, keine antiepileptische Medikation zu
beginnen oder eine begonnene perioperative Medikation nach makroskopischer
Komplettresektion langsam auszuschleichen. Ansonsten sollte über die weitere antiepileptische Medikation in Abwägung
von Anfallsrisiko und Nebenwirkungsrisiko entschieden werden. Bei mehreren stattgehabten Anfällen, insbesondere postoperativ, ist eine antiepileptische Therapie obligatorisch.
Bei der Wahl des Antiepileptikums ist
außer individuellen Gesichtspunkten und
Verträglichkeit die Interaktion mit
CYTP450-induzierenden
Substanzen
durch enzyminduzierende Antiepileptika
(EIAEDs) (Carbamazepin, Phenytoin) zu
beachten, da es hierdurch zu verminderten
Plasmaspiegeln von Chemotherapeutika
als auch zur verkürzten Halbwertszeit von
Dexamethason kommen kann. Mittel der
ersten Wahl ist meist Levetiracetam, da es
verschiedene Vorteile besitzt: keine bekannten Interaktionen, gute Verträglichkeit (cave: psychische und psychiatrische
Nebenwirkungen!), schnelle Aufdosierung,
oral und intravenös einsetzbar.
Antiödematöse Therapie
Maligne Gliome werden im Gegensatz zu
gutartigen zerebralen Raumforderungen
häufig von einem Ödem begleitet, insbesondere bei zunehmendem Wachstum.
Eine Rolle bei der Entstehung spielt vermutlich VEGF (vascular endothelial
growth factor). Grundsätzlich sprechen zerebrale Ödeme gut auf Kortikosteroide an,
weshalb meist Dexamethason eingesetzt
wird. Dieses sollte je nach Dosis und Klinik
1– bis 4-mal täglich gegeben werden, bei
einmal täglicher Gabe mit morgendlicher
Einnahme. Hohe Dosen von Steroiden sollten in der Akutsituation bei drohender Einklemmung oder rascher klinischer Verschlechterung eingesetzt werden. Bei der
häufig sinnvollen perioperativen Gabe sollte je nach klinischer Symptomatik zügig eine Reduktion bzw. Ausschleichen der Ste-
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F. Schmidt-Graf: Therapie maligner Gliome
roiddosis postoperativ erfolgen. Allgemein
sollte für die Steroidgabe der Satz „so wenig
wie möglich, soviel wie nötig“ gelten, um
eine optimale Wirkung bei möglichst wenig oder keinen Nebenwirkungen zu erzielen. Nebenwirkungen einer längerfristigen
Steroidgabe mindern fast immer die Lebensqualität der Patienten und sollten bei
der Betreuung von Gliompatienten stets
beachtet und die Steroiddosis überdacht
werden. Bei der regelmäßigen Betreuung
der Patienten sollte die Steroiddosis aufgrund der klinischen Symptomatik und
Ansprechen gewählt und nicht allein Ödeme auf MRT-Bildern (ohne klinisches Korrelat) behandelt werden.
Ergänzend bzw. auf Wunsch mancher Patienten kommt selten der Einsatz von Boswelliasäuren in der antiödematösen Therapie in Frage (23). Dies kann manchmal einen
Teil der Kortisondosis ersetzen, ist aber keine
grundsätzliche Alternative zur Steroidgabe
in der antiödematösen Therapie, insbesondere nicht im Akutfall. Passend zur pathophysiologischen Vorstellung, dass VEGF eine Rolle bei der Ödementstehung spielt,
scheint auch Bevacizumab als VEGF-Antikörper eine gute antiödematöse Wirkung zu
haben. Bei der tumorspezifischen Therapie
mit Bevacizumab kann insofern häufig im
Therapieverlauf die Kortisondosis reduziert
werden. Der alleinige Einsatz von Bevacizumab mit dem Ziel der antiödematösen Therapie als Steroidalternative ist schon allein
aus finanziellen Gesichtspunkten sicher
nicht gerechtfertigt.
Fazit für die Praxis
Das therapeutische Vorgehen bei malignen
Gliomen besteht aus Operation mit histologischer Diagnosesicherung, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie. Radikalität der
Operation ist mit einer besseren Prognose
vergesellschaftet, sollte jedoch nicht auf
Kosten neuer neurologischer Defizite ausgeweitet werden. Bei Glioblastomen ist die
Standardtherapie nach Operation Radiochemotherapie und anschließende Chemotherapie mit Temozolomid. Bei anaplastischen
Gliomen sollte nach der Operation die Strahlentherapie oder alternativ die Chemotherapie eingesetzt werden. Bei älteren Patienten
(> 70 Jahre) sollte man sich auf eine Monotherapie beschränken, der Standard besteht
aus der alleinigen Strahlentherapie. Im Rezidiv kommen zunehmend verschiedene therapeutische Alternativen in Frage, die individuell diskutiert werden müssen. Symptomatische und supportive Therapie sind zusätzlich in jedem Krankheitsstadium zu überdenken und optimieren.
Thrombosen
Die Inzidenz von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien beträgt bei Patienten mit malignen Gliomen mindestens
20 bis 30% (14). Der genaue Zusammenhang zwischen malignen Gliomen und
dem erhöhten Risiko für thrombotische
Ereignisse im Einzelnen ist unklar, vermut-
lich hängt dies mit der Ausschüttung von
verschiedenen thrombogenen Faktoren
durch die Gliomzellen zusammen und
wird durch weitere Faktoren wie z. B. Immobilität oder eingeschränkte Mobilität,
verschiedene Medikamente, Chemotherapien verstärkt.
Trotz des bestehenden Einblutungsrisikos in den Tumor bzw. die Tumorhöhle
konnte durch Antikoagulation bei Patienten mit Gliom und Thrombose kein erhöhtes Blutungsrisiko gefunden werden (1, 4).
Insofern sind sowohl eine Primär- (perioperativ!) als auch Sekundärprophylaxe gegen thrombotische Geschehen bei Patienten mit malignen Gliomen möglich und
sinnvoll. Zu beachten sind dabei zusätzliche Risiken für Blutungen wie eine chemotherapieinduzierte Thrombopenie bei
gleichzeitiger Antikoagulation.
Zur Therapie thrombotischer Ereignisse
und Sekundärprophylaxe ist die Gabe von
Marcumar möglich, jedoch die Verordnung von niedermolekularen Heparinen
gleichwertig und eher zu empfehlen. Oft
reicht die Therapie über drei Monate aus
und kann nach einer Ultraschallkontrolle
abgesetzt werden (17). Dies minimiert das
Risiko der Therapie ebenso wie die Belastung der Lebensqualität durch tägliche Heparinspritzen oder Tabletteneinnahme mit
Blutentnahmen.
Literatur unter: www.onkologische-welt.de
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F. Schmidt-Graf: Therapie maligner Gliome
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NeuroOnkologie
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Schädelbasis-Tumore
Wölfe im Schafspelz
Thema des 8. Neuroonkologischen Symposiums am Klinikum Stuttgart waren die Schädelbasis-Tumoren, ein Grenzgebiet zwischen Neurochirurgie, Hals-Nasen-Ohren- und
Zahn-Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie. Zu der mit 6 Weiterbildungspunkten von der Bezirksärztekammer Nord-Württemberg zertifizierten Veranstaltung luden die Organisatoren, Prof. Nikolai Hopf und Frau OÄ Minou Nadji-Ohl, Neurochirurgische Klinik Stuttgart, hochkarätige Referenten, um das spannende Thema rund um die „Wölfe im
Schafspelz“ den rund 60 Teilnehmern transparent zu machen.
Die optimale Behandlung der Schädelbasis-Tumore setzt neben genauen anatomischen Kenntnissen und chirurgischen Fähigkeiten der jeweiligen Fachrichtung eine enge interdisziplinäre
Zusammenarbeit voraus. Jüngste technische
Entwicklungen der vergangenen Jahre – beispielsweise die HD-Endoskopie – erlauben ein
minimal invasives schonendes Operieren mit hoher Präzision und Sicherheit für die Patienten.
In der Vergangenheit wurde bei ausgedehnten Schädelbasis-Tumoren invasiv und z. T. sehr
destruktiv operiert, was für den Patienten teilweise erhebliche funktionelle Ausfälle zur Folge
hatte. Aktuell besteht eher die Tendenz bei ausgedehnten Prozessen ein mehrzeitiges Vorgehen zu favorisieren (씰Abb. 3–5), da durch ein
minimal-invasives Vorgehen wichtige anatomische Strukturen in der Nähe des Tumors geschont werden können. Auch die radikale Resektion eines Tumors wird nicht immer um jeden
Preis angestrebt, der Erhalt der Funktionalität
geht vor die Radikalität. Moderne Verfahren in
der Radiotherapie bieten in solchen Fällen zusätzliche Therapieoptionen.
Zu den Tumoren der Schädelbasis zählen
Tumore der vorderen, mittleren und hinteren
Schädelgrube (씰Abb. 1-3), sowie Teile des
Clivius. Sie stehen dort in enger Beziehung
zum Knochen, Hirnhaut, Hirnnerven und hirnversorgenden Gefäßen. Tumore in dieser Region können die Schädelbasis infiltrieren. Sie
können durch ihr Wachstum Hirnnerven und
Gefäße ummauern oder verdrängen. All diese
Aspekte sind bei der Operation zu berücksichtigen um Funktionsausfälle und Komplikationen zu vermeiden. Zu den häufigsten Schädelbasistumoren gehören
● Meningeom
● Neuriom
● Hypophysenadenom
● Kraniopharyngeom
● Neubildungen von Knochen und Knorpel
Abb. 2 Tumor der vorderen (frontalen) Schädelgrube – Operation über interhemisphärellen Zugang (Mit freundl. Genehmigung: Neuroradiologie, Katharinenhospital, Stuttgart)
ner, Neurologische Klinik, Klinikum Stuttgart. Zur
Diagnostik von Riechstörungen können sogenannte „Sniffing Sticks“ eingesetzt werden.
Ebenso lassen sich olfaktorisch evozierte Potenziale messen. Mehr experimentellen Charakter
hat die Diagnostik im funktionellen Kernspin in
Kombination mit einem Olfaktometer, so Bäzner.
Visusminderung und Gesichtsfeldeinschränkungen sowie Doppelbilder können infolge von
Tumoren der Hypophyse oder Läsionen im Bereich
des Sinus cavernosus auftreten, mittels Perimetrie und visuell evozierten Potenzialen können
richtungsweisende Befunde erhoben werden.
Die Mehrzahl der Tumore der Schädelbasis sind
benigne, Metastasen und Plattenepithelkarzinome sind die häufigsten malignen Formen. Neben
einer sorgfältigen OP-Planung sind grundsätzlich verschiedene OP-Zugänge möglich, die je
nach Sitz des Tumors gewählt werden. Minimal
invasive Zugänge gestatten hierbei ein schonendes Operieren vieler Entitäten. Als wichtige diagnostische und operative Hilfsmittel haben sich
Bildgebung und das intraoperative Neuromonitoring etabliert, so das Fazit der Expertin.
Neurologische Symptome bei
Läsionen der Schädelbasis
Abb. 1 Tumor der mittleren (temporalen) Schädelbasis – Operation über subtemporalen Zugang
(Mit freundl. Genehmigung:Neuroradiologie, Katharinenhospital, Stuttgart)
Die Symptomatik neurologischer Ausfallerscheinungen, die bei Tumoren der Schädelbasis beobachtet werden können, betreffen im Wesentlichen
die Sinnesorgane, erläuterte Prof. Hansjörg Bäz-
Abb. 3 Tumor der mittleren und hinteren Schädelgrube – zweizeitiges Vorgehen über a) retromastoidalen b) subtemporalen Zugang (Mit
freundl. Genehmigung:Neuroradiologie, Katharinenhospital, Stuttgart)
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NeuroOnkologie
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XII) betroffen sein. Entsprechend können neurologische Symptome wie z.B. eine Trigeminusneuralgie, Missempfindungen im Gesicht, Doppelbilder oder Schluckstörungen die Folge sein.
Chirurgie der petroclivalen
Meningeome
Abb. 4 Post-OP-Kontrolle nach Entfernen des
Tumors der hinteren Schädelgrube (Mit freundl.
Genehmigung: Neuroradiologie, Katharinenhospital, Stuttgart)
Die langsam wachsenden Akustikusneurinome im Bereich des Nervus vestibulocochlearis können sowohl einen langsam verlaufenden
Hörverlust bedingen als auch zu einem plötzlich auftretenden Hörsturz führen. Tinnitus und
Schwindel (Nystagmographie mit Kalorik) können auch ein Hinweis auf ein Akustikusneurinom sein. Bei sehr großen Kleinhirnbrückenwinkeltumoren können zusätzlich zum Gesichtsnerv (N. facialis) weitere Hirnnerven wie
z.B. der N. trigeminus, N. trochlearis, N. abducens und die caudalen Hirnnervengruppe (IX-
Abb. 5 Post-OP-Kontrolle nach Entfernen des
temporalen Tumoranteils. Ein kleiner im Sinus cavernosus gelegener Tumorrest wird später mittels
Gamma knife gehandelt werden (Mit freundl. Genehmigung: Neuroradiologie, Katharinenhospital, Stuttgart).
Bis in die 1960- bis 1970er-Jahre galten die petroclivalen Meningeome als nicht operabel.
Neue Zugänge in den 1980er-Jahren machten
erst möglich, diese Entitäten zu operieren, gab
Prof. Marcos Tatagiba vom Universitätsklinikum Tübingen, zu bedenken. Heute wird durch
kleinere Zugänge operiert unter der Prämisse,
vitale Strukturen zu schonen, den Hirnstamm
zu entlasten, die Patienten ggf. im Anschluss einer Strahlenbehandlung zuzuführen und die
Tumoren zu kontrollieren, so der Experte.
Laut Tatagiba ergab eine klinische Studie (1)
zum natürlichen Verlauf der petroclivalen Meningeome an 21 Patienten über einen Zeitraum
zwischen 4 und 10 Jahren unter Kernspin-Kontrolle, dass davon 63% unter Tumorwachstum
Ausfälle entwickelten. Diese Tumoren werden
demnach langfristig behandlungsbedürftig, so
das Fazit aus dieser Studie.
Für die Resektion der petroclivalen Meningeome steht eine Reihe möglicher chirurgischer Zugänge zur Verfügung. Der am häufigsten verwendete Zugang ist heute der retromastoidal/lateral suboccipitale Zugang, hierin sind
sich Tatagiba und Hopf einig. Als weitere Zugänge sind der anterosigmoidal-subtemporale
(= petrosaler Zugang), der infratemporale, der
anterosigmoidal-retrolabyrinthäre sowie der
frontotemporal-transcavernöse Zugang zu
nennen. Allerdings ist die Komplikationsrate
bei diesen Zugängen höher. Zur Resektion sehr
großer Tumoren hat sich der kombinierte temporale und suboccipitale Zugang bewährt.
Die Wahl des chirurgischen Zugangs ist
hauptsächlich von der Tumorlokalisation,
vom Ausmaß seiner duralen Festigkeit und auch
von den angestrebten Operationszielen abhängig. Natürlich spielt die Abwägung der Vor- und
Nachteile eines jeden Zugangs eine wichtige
Rolle, ebenso die Erfahrung des Operateurs.
Die transpetrosalen Zugänge dauern sehr
lange und können zu Hörverlust führen, so Tatagiba. Der retrosigmoidale Zugang dagegen
ist relativ einfach und leicht zu erlernen. Tatagiba kombiniert ihn mit einer halb-sitzenden Lagerung des Patienten bei der OP.
Bei Eingriffen im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels kann es im Verlauf der OP vorkommen, dass die Vena petrosa koaguliert werden
muss. In diesen Fällen kann es postoperativ auch
noch nach einigen Tagen zu schweren und teilweise lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Gezeigt wurden Fälle mit massiven Kleinhirnschwellungen infolge des venösen Staus
und zerebelläre Blutungen sowie akuter Verschlusshydrocephalus. Entsprechend sind hier
intensivmedizinische Therapien und weitere
Operationen zwecks Entlastung erforderlich.
Bleibt die Vena petrosa unverletzt, so kommt es
nicht zu diesen Komplikationen, erläuterte Tatagiba. Falls es im Verlauf der OP die V. petrosa koaguliert wird, so ist der Patient post-OP unbedingt zu beobachten. Tatagiba rät deshalb dazu,
die V. petrosa nach Möglichkeit zu erhalten.
Hopf ergänzte in diesem Zusammenhang, dass
die petroclivialen Meningeome zu den absolut
schwerst zu operierenden Entitäten gehören.
Endoskop-assistierte
Schädelbasis-Chirurgie
Grundsätzlich wird zwischen den rein endoskopischen Eingriffen (Endoskopische Neurochirurgie im engeren Sinne: EN) und endoskop-assistieren Eingriffen (씰Abb. 6, 7) (Endoskop-assistierte Mikroneurochirurgie: EAM) unterschieden (2-4). Bei den endoskop-assistierten
Eingriffen kommen sowohl das Endoskop als
auch das Mikroskop und somit die mikrochirurgischen Techniken zur Anwendung.
Die EAM, welche von dem 2009 verstorbenen
Prof.Axel Perneczky, ganz wesentlich in die Neurochirurgie implementiert wurde, hat in seiner neuesten Entwicklung durch die High Definition Endoskopie zu einer besseren Detailauflösung und verbesserter Farbechtheit in der Darstellung geführt. Für die
Zukunft erwartet Prof. Nikolai Hopf neue Entwicklungen in Richtung einer 3-D-Darstellung im endoskopischen Bild. Eine weitere Herausforderung ist
der Parallaxenausgleich, um ein verzerrungsfreies
Bild zu erzielen. Das PICO-Projekt – Paraendoscopic
Intuitive Computer Assisted Operating System
(http://www.pico-endoscopy.org), ist unter anderem
mit dieser Fragestellung befasst, so Hopf. PICO wird
durch die Europäische Union im 6. Forschungsrahmenprogramm gefördert. Zu dem Konsortium gehören unter anderem das Katharinenhospital, Stuttgart, die Universitäten Greifswald und Nijmegen, sowie das Fraunhofer Institut für Produktionstechnik
undAutomatisierung sowie die RobertWolf GmbH.
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NeuroOnkologie
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Die Schädelbasis aus
Sicht der Mund-KieferGesichts-Chirurgie
Abb. 6
An Tumorentitäten im Kiefer- und Gesichtsbereich werden vom MKG-Chirurgen hauptsächlich Plattenepithelkarzinome in der unteren
Gesichtsetage operiert, erläuterte Dr. Rolf Bublitz, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Stuttgart. Sehr häufig ist ein Splitting des
Unterkiefers erforderlich sowie die Rekonstruktion der resezierten Unterkieferanteile mit Titanplatten. In der oberen Gesichtsetage dominieren
ebenfalls die Plattenepithelkarzinome.
Endoskopische biportale
transsphenoidale
Hypophysenoperation
Schema der endoskop-assistierten Mikroneurochirurgie
(EAM). OM: Operationsmikroskop; E: Endoskop; M: Mikroinstrumente; AC: Arachnoidalzyste (Mit freundl.
Genehmigung: Neurochirurgische Klinik,
Stuttgart).
Abb. 7
Bei der hier routinemäßig rein endoskopischen
Operation von Hypophysentumoren erfolgt der
Zugang über beide Nasenlöcher (biportal). Über
das linke Nasenloch wird das Endoskop eingeführt; über das andere die Operationsinstrumente. Der Operateur gelangt so auf direktem Wege
über die Nasenhöhle in die Keilbeinhöhle und
kann dann über eine kleine Öffnung im Boden der
Sella turcica den Tumor resezieren. Die Vorteile
dieser Technik liegen, wie Dr. Holger Opitz, Neurochirurgische Klinik Stuttgart, erklärte, in dem
minimal-invasiven Zugang und der exzellenten
optischen Darstellung des Operationsgebiets.
Radioonkologische
Behandlung von Schädelbasis-Tumoren – IMRT,
IGRT und Ionentherapie
Alternative und additive Therapieoptionen der Chirurgie von Schädelbasis-Tumoren sind radioonkologische Behandlungsmöglichkeiten. Sie eignen
sich z. B. bei komplexen Zielvolumina des Tumors,
der komplexen anatomischen Situation und bei
Nähe der Tumorlage zu empfindlichen Risikoorganen. Zu den Verfahren zählen
● die Fraktionierte Stereotaktische Strahlentherapie, FSRT,
● die Stereotaktische Radiochirurgie, SRS,
● die Intensitätsmodulierte Radiotherapie, IMRT,
● die Helikale Tomotherapie.
Schema der endoskop-kontrollierten
Mikroneurochirurgie
(ECM). E: Endoskop;
M: Mikroinstrument;
AC: Arachnoidalzyste
(Mit freundl. Genehmigung: Neurochirurgische Klinik, Stuttgart).
wie Frau Priv.-Doz. Stephanie E. Combs, Radioonkologie und Strahlentherapie, Heidelberg,
ausführte. Ein Vorteil der Ionentherapie ist, dass
die Dosis auf das Normalgewebe weiter reduziert werden kann. Seit 2009 steht mit dem Heidelberger Ionenstrahl-Therapizentrum, HIT, ein
weltweit einzigartige Therapieanlage in der modernen Krebstherapie zur Verfügung.
Gamma Knife Radiochirurgie im Bereich der
Schädelbasis
Die Entwicklung des Gamma Knife begann 1968
durch den schwedischen Neurochirurgen Lars
Leksell. Im Gamma Knife Zentrum Krefeld, so Dr.
Gerhard A. Horstmann, werden heute in der Tumorbehandlung mit dem Gamma Knife Perfexion™ 192 niedrigdosierte Kobalt-60-Strahlen in einem Punkt fokussiert und somit eine therapeutisch wirksame Gesamtstrahlendosis im Zielgebiet des Tumors unter Schonung des umliegen-
den Gewebes erreicht. Nach Abschluss der Behandlung vergrößert sich das Tumorvolumen zunächst und bildet sich dann im weiteren zeitlichen
Verlauf zurück. Hirnmetastasen verringern ihr Volumen meist nach sechs Wochen, bei Angiomen
kann es einige Jahre dauern, bis die Rückbildung
signifikant wird. Demzufolge müssen die Kontrollintervalle angepasst erfolgen, so der Experte. Mittels Gamma Knife lassen sich Tumore bis zu einem
Volumen von 3 ccm behandlen.
Dr. Peter Henning, Stuttgart
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Quelle: 8. Neuroonkologisches Seminar „Schädelbasis-Tumore“ am 17. November 2010, Katharinenhospital Stuttgart. Veranstalter: OÄ Minou Nadji-Ohl, Leiterin Schwerpunkt Neuroonkologie.
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