Umbruchkopie

Gute hausärztliche Praxis 301
Durchfall
Problemstellung
• „W
„Wie sieht der Stuhl aus?“ 90 % der Pahaben wässerige Stühle, Ursatien
tienten
(Rota-) Viren, ETEC, EPEC,
ch
chen:
Campylobakter spp., Toxintyp. 5–10 %
Cam
leiden unter Dysenterie (Tenesmen,
lei
F
Fieber, Bauchschmerz, Schleim, ggf.
mit Blut), Ursachen: bakteriell, Amoeben. Bei 3–4 % zeigt sich protrahierte
wässrige Diarrhoe ohne Allgemeinsymptome, Ursachen: EPEC, Lamblien.
• Nicht regelmäßig häufig, aber bei entsprechender Anamnese denken an:
- Cholera (reiswasserartige, perakute,
sekretorische Diarrhoe)
- hämorrhagische Diarrhoe
- (EHEC, Clostridium difficile, virales
hämorrhagisches Fieber)
- Teerstuhl (Eisenpräparate, NSAR-Einnahme?)
- Würmer.
ko
pie
Durchfall wird vom Patienten meist als veränderte Stuhlkonsistenz aufgefasst. Ein
ewicht
wicht
Teil der Betroffenen erfüllt die wenig brauchbaren Krierien (> 3 Stühle, Stuhlgewicht
us:
mehr als 200 g) nicht. Die hausärztliche, pragmatische Definition ergibt sich aus:
nst und
d 3.
1. mehr als drei Stühle pro Tag, 2. Stuhlgang anamnestisch flüssiger als sonst
ibt es zirka
Leidensdruck des Patienten oder objektive Krankheitszeichen. Pro Jahr gibt
ne ärztliche
ztliche
41 Millionen Behandlungsfälle mit Durchfall, von denen zwei Drittel ohne
ll nach
h HäuBehandlung spontan ausheilen. In der Hausarztpraxis nimmt Durchfall
figkeit Rang 18 unter den Beratungsursachen ein. Es handelt sich in ersterr Linie um
ndliche,
e, die
junge Erwachsene, die eine AU brauchen oder um Kinder und Jugendliche,
n doch
h abwendb
abwendbar
schwerer krank sind. Obwohl meistens selbstlimierend, kommen
gefährliche Verläufe (AGV) regelmäßig häufig vor.
ZEN-Diagnostik
ndruck
k
Erster Eindruck
mplizierter
zierter Durchfall:
Du
Durch
• Unkomplizierter
Akute,
serige
ge (nicht dysen
d
wässerige
dysenterische) Diaroe mit geringe
geringer E
rhoe
Exsikkosegefahr,
Risikofaktoren
faktoren fe
fehlen
mpliziert Durc
• Komplizierter
Durchfall: Dauer länger
alss vier Woch
Wochen, A
Allgemeinsymptomatik, Blut im St
Stuhl, auffällige Eigen-,
Berufs- od
oder R
Reiseanamnese
Funktion
• Funktionelle
Beschwerden: veränderte
Stuhlk
Stuhlkonsi
Stuhlkonsistenz und weitere Symptome steh
stehen im Vordergrund (Abb. 2).
Um
bru
Zuhören/Zuschauen
• Beruf: Ist der Patient arbeitsfähig? Ist
er im Lebensmittelbereich tätig?
• AGV bei Säuglingen und Senioren besonders häufig. Nachfolgend klinische
Untersuchung, zwingend beim (Klein-)
Kind!
• Woher kommt der Patient? Ist err
)?
Heimbewohner
(Salmonellen!)?
ge?
Kommt eine Reisediarrhoe in Frage?
mnese
e
Nachfolgend ist ökologische Anamnese
tion ist
zwingend, die regionale Situation
zu beachten.
hfall?
• Wie lange besteht bereits Durchfall?
WoAkuter Durchfall: weniger alss vier W
end. Die
chen, ist meist selbstlimitierend.
d
Prognose bei Erwachsenen ist in der
Regel gut, wenn es nicht zur Exsikkose
kommt.
• Erlebte Anamnese: Bestehen Vorerkrankungen wie Colitis, chronische
Pankreatitis, chronischer Alkoholabusus, Immunsuppression oder Somatisierung? Dies erfordert ein sofortiges
spezifisches Management.
• Wie erklärt sich der Patient/die Eltern
die Beschwerden? Die Pizza ist selten
Schuld! Verdacht auf Lebensmittelinfektionen besteht bei typischer Symptomatik oder auffälliger Häufung. Die
ch
Rahmen des InDiagnostik erfolgt im Rahm
hutzgesetzes.
zgesetzes.
fektionsschutzgesetzes.
Problemanalyse
Untersuchung
Unkomplizierter Durchfall
• Bei Säuglingen und Kleinkindern:
Ganzkörperuntersuchung, Messen,
Wiegen, auf Exsikkose achten (Fontanelle, Hautturgor, Zunge feucht, Gewichtsverlust?). Peristaltik und Allgemeinzustand beurteilen
• Bei Senioren: spezifische Alarmsymp-
Na
Nachfra
Nachfragen
Ko
Komp
Komplettierung
der Anamnese, insbesond
sondere
die Frage bezüglich
A01 Schmerzen
D
• Dauer
der Symptome
A02 Frösteln
• Alarmsymptome: BauchA03 Fieber
schmerz, Fieber, GewichtsA04 Schwächegefühl
verlust, heftiges Erbrechen
D01 Koliken
• Selbstmedikation, SelbstbeD02 Bauchschmerzen
handlung?
D03 Sodbrennen
• Cave: Vorausgehend AntiD06 lok. Bauchschmerzen
biotika? „Nehmen Sie die
D08 Blähungen
‚Pille’?“ – Sicherheit der AnD09 Übelkeit
tikonzeption? Bei DauerD10 Erbrechen
medikation auf Toxizität
N01 Kopfschmerzen
achten (Kaliummangel + DiT08 Gewichtsverlust
gitalis)
%>0
0
10 20 30
• „Fühlen Sie sich arbeitsfähig?“
Abb. 1 Begleitsymptome bei Durchfall
Notfall & Hausarztmedizin 2007; 33 (6): 301–302
40
302 Gute hausärztliche Praxis
Regelmäßig häufig:
Nicht regelmäßig häufig,
meist chronisch:
Akuter, unkomplizierter
Durchfall (K52.9)
Nahrungsmittelallergie (K52.2)
Laktoseintoleranz (E73.9)
Zöliakie (K90.9)
„Gastroenteritis“, „Enterokolitis“
Durch Infektionen bedingten
Durchfall (A09)
Nach Gastrektomie (K91.9)
Pankreatitis (K85.9)
Pankreasinsuffizienz (K86.8)
Diabetes (E13.7)
Hyperthyreose (E05.8)
Alkoholismus,
Leberzirrhose (K70.9)
Exsikkose (E86)
Mangelernährung (E63.9)
Reisediarrhoe
Bakterielle Dysenterie (A04.9)
Nahrungsmittel-Intoxikation (T62.9)
op
ie
Funktionelle Störungen (F45.38)
Co
Colon irritabile (K58.0)
C
Colitis ulzerosa (K51.09)
M. Crohn (K50.09)
Paradoxe Diarrhoe (R19.5)
Divertikulitis (K57.72)
Neoplasien
© Prof. Dr. med. Hagen Sandholzer, Leipzig
Abb. 2 Beratungsergebnisse „Bauch“: Regelmäßig häufig bei akutem Durchfall,
chfall,, selten bis sehr sselten bei prolongiertem oder chronischem Durchfall.
tome: Delir / Verwirrtheitszustand,
Einschränkung der Alltagsaktivitäten.
Wird der Patient bettlägerig: immer
Abdomen, rektal, Ernährungszustand
(EZ) und Allgemeinzustand (AZ) prüfen, sowie Medikation (Digitalis, Diuretika, Antidiabetika?…) beurteilen.
• Bei Erwachsenen reicht oft ZEN aus,
die Untersuchung kann gegebenenfalls
entfallen.
Komplizierter Durchfall
• Untersuchung des Abdomens, Sonographie, Labor (incl. Elektrolyte, Hämoglobin) incl. Dokumentation. Stuhlbesichtigung, Hämokult/Stuhlprobe:
Leukozyten, Blut, Salmonellen, Shigellen, Campylobakter, Yersinien. Bei Immunsupprimierten, Homosexuellen,
n,
Auslandreisenden: Speziallabor.
• Überweisung zum Laborarzt, gegebegebenenfalls Gastroenterologen oder Pädiater.
Problemlösung
Entscheidungsfindung
nach dem Ampel-Modell
Rot:
Einweisung, gegebenenfalls auch ambulantes Konsil bei:
• Akuter Pankreatitis: Wichtigster AGV
bei Erwachsenen!
• Exsikkose, Mangelernährung, Gedeihstörung: AGV Kleinkind!
• Meldepflicht und Infektionschutz be-
achten
rhoe
oe (fortgeschrit(fortgeschr
• Cave: paradoxe Diarrhoe
betes melli
mellitus
tenes Lebensalter, Diabetes
mellitus:
Digital/Einlauf)
chtigte
gte Antikonzeption,
Antikonzept
Antikonz
• Cave: beeinträchtigte
oxizität.
tät.
Arzneimitteltoxizität.
Gelb:
hen andere
ndere Beschwerden
Beschw
Be
• Akut stehen
als
rchfall
all im Vord
Vorderg
der Durchfall
Vordergrund, zum
iel Blähungen,
lähungen, Sch
Beispiel
Schmerzen, Benis, Angst etc
sorgnis,
etc.
lstricke:
cke: Erstdiagnose
Erstd
Erstdiagn
• Fallstricke:
Colitis, M.
rohn, der „alt gewo
Crohn,
gewordene“ Somatiker
mit
it Kolonkarzi
Kolonkarzinom
Kolonkarzinom. Patienten mit Colon
n irritabile (Ps
(Psychosomatik), nach
Gastrektomie
astrektom un
und chronisch entzündlichen Da
Darm
Darmerkrankungen (Krankheitsbew
heitsbewältig
heitsbewältigung) brauchen psychosomatische G
matisc
Grundversorgung.
rün
Grün:
Wa & see, beim Erwachsenen gegebe• Wait
nenf
nenfalls auch ohne körperliche Untersuchung, wenn Hinweise auf eine somatische Fixierung oder AGVs fehlen.
Beratung
Akuter unkomplizierter Durchfall (Grün)
• „Der flotte Otto kommt und geht“
• Aufklärung/Anleitung – gegebenenfalls der Eltern
• Teepause, Brühe und Kostaufbau, zum
Beispiel Zwieback, Joghurt, Reis
• Krankschreibung 3–7 Tage, Wiedereinbestellung, falls nicht besser.
Empfehlung lindernder nicht-medika-
mentöser Maßnahmen
• Säuglinge: Aufklärung der Eltern über
Risiken und deren Vermeidung, Anleitung zum Füttern (meist Weiterstillen)
• Erwachsene: Diät (fett- und eiweißarm, Ausnahme: Joghurt)
• Gegebenenfalls Flüssigkeitszufuhr und
Zufuhr von Elektrolyten, Brühe.
Medikation
• Oralpädon (immer bei Patienten < 2
Jahre!)
• Loperamid, zum Beispiel Lopedium bei
Patienten > 12 Jahre (Tropfen im Einzelfall bei Kindern zwischen 2–12 Jahren sinnvoll)
• Gegebenenfalls Paracetamol/Emesan
oder MCP (Erwachsene) bei Schmerzen
beziehungsweise Erbrechen.
Merke
Steht der akute Durchfall im Vordergrund,
drei regelmäßig häufige AGVs ausschließen:
1. Reisediarrhoe
2. Pankreatitis (Erwachsene, oft
dissimulierende Alkoholiker)
3. Exsikkose (Säuglinge)
ZEN weist den Weg!
Praxisstempel, Unterschrift
Notfall & Hausarztmedizin 2007; 33 (6): 301–302