Geistige Behinderung

Psychiatrische Diagnostik von Menschen mit geistiger
Behinderung und psychischen Erkrankungen
Fachtagung Diagnose und Behandlung von
psychiatrischen/neuro-psychiatrischen Erkrankungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung,
Freiburg, 21.03.2009
Psychiatrische Diagnostik von Menschen mit geistiger
Behinderung und psychischen Erkrankungen
Fachtagung Diagnose und Behandlung von psychiatrischen/neuropsychiatrischen Erkrankungen bei Menschen mit geistiger Behinderung,
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie,
Klinikum der Universität Freiburg, 21.03.2009
Albert Diefenbacher
Prof. Dr. med. A. Diefenbacher MBA
Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge gGmbH
Berlin –Lichtenberg
A. Diefenbacher, Berlin
Oder:
Zum diagnostischen Blick bei kranken
Menschen, bei denen auch eine geistige
Behinderung vorliegt
A. Diefenbacher, Berlin
Prof. Dr. A. Diefenbacher MBA , Chefarzt
Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge gGmbH,
Herzbergstraße 79, 10365 Berlin; Tel: +49+30-54724802
Email: [email protected]
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Behinderung und psychischen Erkrankungen
Fachtagung Diagnose und Behandlung von
psychiatrischen/neuro-psychiatrischen Erkrankungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung,
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Übersicht
• Einige epidemiologische Angaben
• Allgemeines zur Diagnostik
• Psychiatrische Erkrankungen
• Körperliche Erkrankungen
• Zusammenfassung
A. Diefenbacher, Berlin
Prof. Dr. A. Diefenbacher MBA , Chefarzt
Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge gGmbH,
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Geistige Behinderung
Hauptmerkmale:
- deutlich unterdurchschnittliche allgemeine intellektuelle
Leistungsfähigkeit (IQ 70)
- starke Einschränkungen der Anpassungsfähigkeit
2 Bereiche): Kommunikation, eigenständige
Versorgung, häusliches Leben, soziale Fähigkeiten,
funktionale Leistungen
- Beginn der Störung
18 Jahre
Prävalenzrate ca. 1%, davon ca. 85 % leicht geistig
behindert (Nach DSM IV-TR 2000)
A. Diefenbacher, Berlin
Epidemiologie (I)
• 30 –50 % psychiatrische Komorbidität (Ryan 2001)
• Dysthymie: 15 % - 33 % in klinischen Samples
• Depressive Störungen nach belastenden
Lebensereignissen häufig
A. Diefenbacher, Berlin
Prof. Dr. A. Diefenbacher MBA , Chefarzt
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Epidemiologie (II)
•85 % aller Überweisungen an ein Behandlungszentrum (Colorado)
≥ 1 somatisch-medizinisches Problem
•50 % davon ≥ 2 solcher Probleme
(Ryan 2001)
A. Diefenbacher, Berlin
Allgemeines zur Diagnostik
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Allgemeines zur Diagnostik
„Wann haben Sie zum letzten Mal
einen IQ von 120 benutzt, um
selbstschädigendes oder
aggressives Verhalten zu erklären?“
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Allgemeine diagnostische Prinzipien
•ICD-10 oder DSM IV ⇒ Achse I und II
•Wichtig: systematische Fremdanamnese!
⇒ Basisassessment
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Wir können psychiatrische Diagnosen
auch bei Menschen mit geistiger
Behinderung stellen!
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Merke (1):
Einfache Sprache („6-Sekunden-Regel“)
Wörterbuch
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Merke (2):
Wichtig sind Veränderungen von:
•Interpersonellen Beziehungen
•Hygiene (⇒ Demenz)
•Körperlichen Aktivitäten
⇒ Verhaltensbeobachtung tut not!
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Psychiatrische Erkrankungen
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Psychopathologie (I) –Exploration
Depressives Syndrom
20 Grübeln
60 Gefühl der Gefühllosigkeit
62 Störung der Vitalgefühle
63 deprimiert (Beobachtung?)
64 hoffnungslos
71 Insuffizienzgefühle
73 Schuldgefühle
(Primärskalen zum AMDP-System nach Gebhardt el al. 1983)
A. Diefenbacher, Berlin
Psychopathologie (II) - Verhaltensbeobachtung
Depressives Syndrom
81 antriebsgehemmt
89 morgens schlechter
102 Durchschlafstörungen
103 Verkürzung der Schlafdauer
104 Früherwachen
106 Appetit vermindert
}
Längsschnitt!
(Primärskalen zum AMDP-System nach Gebhardt el al. 1983)
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Körperliche Aktivitäten - Kasuistik
Ein Patient legt sich auf den Boden
–ist das depressiv?
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Verdacht auf psychotisches Erleben
• Schattenboxen
• wischt nicht vorhandene Gegenstände vom
Körper ab
• trägt mehrere Schichten von Bekleidungsgegenständen
• hält sich Augen und Ohren zu
• Grimmasen, als ob schlechte Gerüche oder
schlechter Geschmack empfunden wird
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Zusammenfassung –Psychische Erkrankungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung
• Es kann das gesamte Spektrum psychischer
Erkrankungen auftreten
• Gesamtprävalenz: 40 %
• bei leichter geistiger Behinderung 50 % mehr
psychische Erkrankungen als in der
Normalbevölkerung
• bei schwerer geistiger Behinderung 2 - 3fach
häufiger
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Körperliche Erkrankungen
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„Erinnern Sie sich?“
Ein Patient legt sich auf den Boden
⇒ Oberschenkelhalsfraktur!
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Häufige somatische Erkrankungen
• Epilepsie (unterbehandelt oder nicht diagnostiziert)
45,8 %
• Hyperthyreose
12,7 %
• Tourettesyndrom
11,5 %
• gastroösophagealer Reflux
9,7 %
• geschlossenes Schädelhirntrauma
8,8 %
• chronisches Schmerzsyndrom
8,7 %
(bei N = 1135 Patienten, Ryan und Sunada 1997)
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Seltenere (unerkannte) somatische
Erkrankungen
• Diabetes mellitus
• Chronische Otitis media
• Zahnabszesse
• Beriberi (Vitamin-B1-Mangel)
(bei N = 1135 Patienten, Ryan und Sunada 1997)
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Nonverbale Äußerungen (I)
•Verhaltensauffälligkeiten können auf eine
psychiatrische und/oder somatische
Diagnose hinweisen.
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Nonverbale Äußerungen (II)
• Faust/Finger werden in Mund und Kehle gestoßen
- gastroösophagealer Reflux
- Asthma
- Übelkeit
• Beißen in Handfläche/Lippen/Mund
- Entzündungen der Nebenhöhlen
- Zahnschmerzen
- Allergien
- Parästhesien im Bereich der Hand
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Nonverbale Äußerungen (III)
• Händeschütteln linkshändig oder mit Fingerspitzen
- Angsterfahrungen bei früheren Untersuchungen
- Schmerzen im Bereich der rechten Hand
• Schlagen mit dem Kopf
- Schmerzen
- Depression
- Migräne
- Zahnschmerzen
- Otitis
- Tinea capitis
(in Anlehnung an Ryan und Sunada 1997)
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Nonverbale Äußerungen (IV)
• Häufige seitliche Kopfbewegungen
- Sehstörungen
• Gehen auf Zehenspitzen
- Arthritis
- verkürzte Achillessehnen
• Kann nicht sitzen bleiben
- Akathisie, Rückenschmerzen, Schmerzen
im Bereich des Rektums
A. Diefenbacher, Berlin
Nonverbale Äußerungen (V)
• Plötzliches Hinsetzen
- atlanto-occipitale Übergangsstörungen
- kardiale Probleme
- epileptische Anfälle
- Synkope
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Beispiele Patienten (P08), bei denen eine somatische Diagnose Ursache
(bzw. mitverursachend) für die psychischen Auffälligkeiten war
Name
Geschlecht
Alter
Einweisung
Diagnosen
K. R.
w
54
Agitierte Depression
Koprostase, Meteorismus
E. B.
w
51
Agitierte Depression
Obstipation
W. T.
m
38
Katatone Schizophrenie
Harnstau, Koprostase
G. H.
w
62
Psychotisches Erleben, Fremdaggression
Koprostase, Meteorismus
W. K.-H.
m
43
Unruhe, depressive Symptomatik
Zahnschmerzen
K. S.
m
23
Unruhe, Fremdaggression
Zahnschmerzen
K. K.-J.
m
61
Unruhe, psychotische Symptomatik
Lungen-Tbc
P. H.
w
52
Unruhe, Fremdaggression
Pneumonie
W. R.
m
45
Unruhe, agitierte Depression
Refluxösophagitis
A. Diefenbacher, Berlin
Verhaltensauffälligkeit bei Menschen mit
geistiger Behinderung
körperlich
15%
"keine"
41%
psychisch
15%
körperlich+psych.
29%
• Körperliche Erkrankung (15%)
• Psychische Erkrankung - psychotisch, affektiv, Impulskontrolle (15%)
• Psychiatrische und somatische Diagnose (29%)
• Multifaktorielles (interaktionelles) Phänomen (41%)
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Das gleiche Symptom kann bei der
gleichen Person zu unterschiedlichen
Zeitpunkten etwas Unterschiedliches
bedeuten.
A. Diefenbacher, Berlin
Viele der genannten
körperlichen Symptome/
Verhaltensauffälligkeiten können
auch auf eine psychische
Erkrankung hinweisen.
A. Diefenbacher, Berlin
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Nachdenken tut not!
Überlegungen bevor es zur
medikamentösen Behandlung
von Aggressivität kommen
sollte!
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Verhaltensanalyse
• Verhaltensanalyse > psychiatrische/
somatische DD
• Berücksichtigung von Rollenwechseln im
Laufe der lebensgeschichtlichen Entwicklung
und
• Müssen Menschen mit geistiger Behinderung
bis zum 67. Lebensjahr arbeiten?
A. Diefenbacher, Berlin
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Prävalenz % psychischer Störungen bei geistig
behinderten Erwachsenen (Lund, 1985)
20-29 J
30-44 J
45-64
65 +
Schizophrenie
-
0,9
3,1
3,7
Affektive Störung
1,0
-
6,0
-
Autismus
5,2
4,5
1,5
-
And.Psychose
3,1
9,0
1,5
-
Neurosen
2,1
2,7
1,5
-
Verhaltensstörung
14,4
11,0
10,4
-
Demenz
-
0,9
6,0
22,2
keine
74,2
71,2
70,1
70,4
A. Diefenbacher, Berlin
Diagnostik muss einschließen
• die Erhebung der Anamnese, einschließlich familiärer
Belastung!
• die umfassende neuropsychiatrische und somatische
(u. U. inkl. genetische) Abklärung
• die Erfassung des psychopathologischen
Gesamtbildes, ggf. operationalisierte Diagnostik
• die funktionale Analyse, d. h.
Bedingungszusammenhänge und adäquate
Interpretation
• Beobachtung des Patienten nach Möglichkeit in
Alltagszusammenhängen
⇒ Enormer Zeitaufwand !!!
A. Diefenbacher, Berlin
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Unerklärliche Aggressivität ⇒
Längsschnittbeobachtung!
A. Diefenbacher, Berlin
(Bhaumik and Branford, Frith Prescribing Guidelines, 2005)
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(Bhaumik and Branford, Frith Prescribing Guidelines, 2005)
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Verhaltensstörungen oder psychische
Erkrankung???
• Multidisziplinäre Perspektivenverschiebung ist unverzichtbar!
• Phänomene sind häufig nicht rein pädagogisch bzw. rein
psychiatrisch
• Aber häufig: Nutzlose Machtkämpfe im Sinne von
– Wer hat Recht?
– Wer kennt den Patienten besser/ länger?
– Gibt es überhaupt psychische Erkrankungen?
– Können Medikamente hier helfen?
Verlierer in diesem Spannungsfeld sind in der Regel die
Patienten… .
A. Diefenbacher, Berlin
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Aktive Kooperation aller
Berufsgruppen tut not!
⇒ Behindertengerechte Pflege!
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Herr H. L., 43 Jahre, mittelschwere geistige Behinderung (I)
Anamnese:
Seit 6 Monaten Schlafstörungen, Umkehr des TagNacht-Rhythmus mit nächtlicher Unruhe und Zerreißen
von Kleidung gekommen, antriebs- und interessenlos,
häufiges Weinen, keine psychiatrischen
Vorerkrankungen.
Ambulant: Doxepin 75 mg/d seit 7 Monaten wegen
Schlafstörungen
Aufnahmeuntersuchung:
klopfschmerzhafte Nierenlager beidseits, massiver
Unterbauchtumor (Blasenhochstand)
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Herr H. L., 43 Jahre, mittelschwere geistige Behinderung (II)
Behandlung: schrittweise Katheterisierung mit Entleerung
von insgesamt 1600 ml Urinvolumen
Doxepin als Ursache des chronischen Harnverhalts wurde
abgesetzt
Sonographie: ausgeprägte Blasenwandhypertrophie,
Entwicklung einer hämorrhagischen Zystitis (vermutlich
nach mehrfacher Katheterisierung), antibiotische Therapie,
Besserung der depressiven Symptomatik ohne spezifische
Therapie
Verlauf: keine Hinweise auf psychiatrische Erkrankung,
Schlafstörungen weiter beobachtungsbedürftig
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
A. Diefenbacher, Berlin
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Herr T. S., 35 Jahre, mittelschwere geistige Behinderung (I)
• Anamnese: seit einem halben Jahr mehrfach pro Tag Zerreißen der
Kleidung bis zum völligen Verlust seiner gesamten Garderobe
• trauriger, aber erhaltene affektive Modulierbarkeit, Morgentief
• Autoaggressionen (Kratzen der Hände bis zu blutigen Wunden)
• häufiger Essen abgelehnt und beim Anblick von Essen angeekelt
gewirkt
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Herr T. S., 35 Jahre, mittelschwere geistige Behinderung (II)
• bereits im Kindesalter und in der Adoleszenz in stationärer
psychiatrischer Behandlung wegen Zerreißen der Kleidung
und Autoaggression,
• bis zur aktuellen Behandlung jedoch kaum mehr
Verhaltensstörungen
Diagnosen:
• Erosive Gastritis mit Helicobacter-Besiedlung,
Eradikationstherapie, Nexium
• Mittelgradige depressive Episode
Beispiel: PTSD bei Menschen mit geistiger Behinderung
– nächtliches Aufwachen, Schreien, Verwirrtheit; Angst, ins Bett zu
gehen (Alpträume)
– absenceähnliche oder plötzliche Erregungszustände
– Hyperreaktivität, Schreckhaftigkeit, längere Erregungszustände
(Hyperarrousal)
– phobische Ängste (Vermeidung)
– bizarre Handlungen: Verschlucken von Gegenständen, Pica,
Einführen von Gegenständen in Körperöffnungen
– Hypersexualität (bei sexuellem Trauma)
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Challenging behavior
• Challenging behavior (CB) kann zusätzlich zu
physischer oder verbaler Aggression folgende
Verhaltensauffälligkeiten beinhalten: Wutaus-brüche,
selbstverletzendes Verhalten, Delinquenz, sexuelle
Übergriffe etc.
• CB ist ein Verhalten von solcher Intensität, Häufigkeit oder Dauer, dass die körperliche Sicherheit der
betroffenen Person oder von anderen in deren
Umgebung ernsthaft gefährdet ist.
• Aggression kann im Rahmen von sozialem Lernen
erworben werden.
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