Psychiatrie II - DHBW Stuttgart

Lehrmaterialien zum
Kontaktstudiengang
Psychiatrie I (Teil II)
Projekt OPEN – OPen Education in Nursing
Das diesem Bericht zugrundeliegende Vorhaben wurde mit Mitteln des
Bundesministeriums für Bildung, und Forschung unter dem Förderkennzeichen
16OH12001 gefördert. Die Verantwortung für den Inhalt dieser
Veröffentlichung liegt beim Autor/bei der Autorin.
Diagnosestellung und
medizinisch–therapeutische
Ansätze
Entwicklung der Psychiatrie
 Entwicklungen in der Psychiatrie:
• 1911: Eugen Bleuler definiert den Schizophreniebegriff
• 1913: Karl Jaspers – Allgemeine Psychopathologie
• 1931: Kurt Schneider: Klinische Psychopathologie
Entwicklung der Psychiatrie
 Die psychopharmakologische Revolution: 1952 Entdeckung der
Neuroleptika, seither wachsende Nutzung der psychopharmakologischen
Behandlungsmöglichkeiten
 1952 Entdeckung der Neuroleptika, 1958 Der Begriff Behaviour Therapy wird
von Wolpe und von Eysenck unabhängig voneinander eingeführt.
 1991 ICD-10-F (psychisch): Konsens zur diagnostischen Klassifikation.
Deskriptiv; störungs- statt krankheitsorientiert; Konzept der Komorbidität.
 Seit etwa 1960–1985 Entwicklung und Verbreitung von vielfältigen
psychotherapeutischen Ansätzen
Vielfalt der Therapierichtungen (n. Grawe et. al. 1994)
 Psychodynamische Therapien (z.B. Psychoanalyse; Psychoanalyt.
Kurztherapie; Individualtherapie; Katathymes Bilderleben)
 Humanistische Therapien (Klientenzentrierte Gesprächstherapie;
Psychodrama; Gestalttherapie; Bewegungs- und körperorientierte
Therapie)
 Kognitiv-behaviorale Therapien (Syst. Desensibilisierung,
Konfrontationsbehandl.; Biofeedback; Kognitive Therapien;
Problemlösungstherapie; Selbstmanagement-Therapie; soziales
Kompetenztraining)
Copyright F. Mattejat 2003
Vielfalt der Therapierichtungen (n. Grawe et. al. 1994)
 Systemische und interpersonale Therapien (Familientherapiemodelle z.B.
Mailänder Modell; Lösungsorientierte Kurztherapie; narrative Ansätze;
Interpersonale Therapie)
 Entspannungsverfahren und trancetherapeutische Verfahren (Autogenes
Training; Progressive Muskelentspannung; Meditation;
Hypnose/Trancetherapie)
Copyright F. Mattejat 2003
Psychiatrisches Krankheitsmodell
 Vulnerabilität-Stress-Modell: geht von einer biologisch verankerten oder
durch eine frühkindliche Traumatisierung erworbene Ätiologie aus, diese
führt zu einer Vulnerabilität.
 Der pathogene Einfluss von sozialen oder biologischen Stressoren
begünstigt den Ausbruch der Krankheit.
 Durch entsprechende Medikamente wird versucht, die angenommenen
Defizite im biologischen Bereich zu kompensieren
Umgang mit Diagnosen
 Diagnosen entstanden aus dem defizitorientierten psychiatrischen
Krankheitsmodell und sie sind fester Bestandteil jeder psychiatrischen
Tätigkeit
 Eine Diagnose vereinfacht die Kommunikation aller an der Behandlung
beteiligten
 Bei manchen Patienten können Diagnosen auch nützlich sein. Sie können
zur Schuldentlastung dienen, weil damit eine Störung assoziiert wird, für die
der Patient nicht verantwortlich ist
 Diagnosen können auch schädlich sein. Sie können die Hoffnung
wegnehmen und damit die Möglichkeit der Veränderung und Entwicklung.
AUFGABEN DER DIAGNOSTIK UND KLASSIFIKATION
Dokumentation
Klassifikation
DIAGNOSE
Begründung und
Rechtfertigung
Prognose
Indikation
Aufgaben der
Diagnostik
Evaluation
Differenzialdiagnostik
Institutionelle
Zuweisung
Erklärung
Beschreibung
Vergütung
Qualitätssicherung
Diagnosestellung
 Im Rahmen der Diagnostik sollen folgende Faktoren erfasst werden:
Prädispositionierende
Faktoren
Auslösende
Faktoren
Aufrechterhaltende
Faktoren
Diagnosestellung
 Faktoren, die eine erhöhte Vulnerabilität für eine psychische Erkrankung
bedingen.
 Genetische Disposition,
 Schwangerschafts- und
 Geburtskomplikationen,
 Frühentwicklungsstörungen,
 Traumatische Ereignisse,
 Alkohol- oder Drogenkonsum
Prädispositionierende
Faktoren
Diagnosestellung
 Faktoren, die bei einer erhöhten Vulnerabilität die psychische Erkrankung
auslösen.
 Bei hoher Vulnerabilität häufig
 „normale“ Lebensereignisse,
 akute Lebensbelastung (life event),
 Tod eines Angehörigen,
 Mobbing durch Kollegen etc.
Auslösende
Faktoren
Diagnosestellung
 Faktoren, die nach Auslösung der Erkrankung zu deren Aufrechterhaltung
beitragen.
 Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenkonsum,
 medikamentöse Non-Adhärenz
(mangelnden Therapietreue),
 Gesamtbehandlungsabbruch.
Aufrechterhaltende
Faktoren
Diagnosestellung
Diagnostisch berücksichtigt werden muss:
 die aktuelle Situation ((Krankheiten, Beschwerden, Probleme etc., aber
auch Lösungsansätze, Coping, etc.)
 der psychopathologische Befund.
 die Krankheitsanamnese mit Risikofaktoren für die Entwicklung der
Erkrankung, Vorbehandlung, etc.
 die soziale Anamnese (Biographie, Situation in Schule und Beruf,
Wohnsituation, finanzielle und familiäre Situation)
Diagnosestellung
 die somatische Untersuchung (internistische/neurologische und körperliche
Untersuchung, Blutuntersuchungen, ggf. MRT, EEG, Lumbalpunktion).
 die Risikountersuchung zu eigen-, fremd- und therapiegefährdendem
Verhalten.
Neben der Erfassung der Psychopathologie stehen also weitere diagnostische
Möglichkeiten zur Verfügung, die sich spezifisch für jede Erkrankung
unterscheiden können.
Der psychopathologische Befund
 Die Psychopathologie ist die Lehre von Symptomen und Syndromen
psychischer Erkrankungen und ist ein Teilgebiet der Psychiatrie und der
Psychologie
 Es werden aktuelle psychische Störungen auf der Basis von Befragung und
Beobachtung im Gespräch beschrieben
 Der psychopathologische Befund ist ein Befund der psychopathologische
Symptome (Auffälligkeiten und Veränderungen) mit Hilfe fest definierter
Begriffe erfasst
 Ein Befund beschreibt grundsätzlich nur objektiv Beobachtbares zu einem
bestimmten Zeitpunkt.
Der psychopathologische Befund
 Die Erhebung des psychopathologischen Befundes ist das Kernstück der
psychiatrischen Diagnostik.
 Auf dem Boden zunächst allgemeiner Patientenbeschreibungen
entwickelte sich eine wissenschaftliche Methodenlehre zur exakteren
Erfassung krankhafter seelischer Zustände.
 Neben der phänomenologischen Beschreibung der Symptome spielen
auch subjektive Einflussfaktoren eine große Rolle.
Psychopathologische Befunderhebung
Anamnese:
 Erscheinungsbild (Kleidung, Körperpflege, Statur, Tonus, Gestik, Mimik, etc.)
 Veränderungen der Bewusstseinslage
 Veränderungen der Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassung
 Veränderungen des Gedächtnisses (Merkfähigkeit, Neugedächtnis,
Altgedächtnis, umschriebene Amnesien)
 Störungen der Intelligenz
Psychopathologische Befunderhebung
Anamnese:
 Formale Denkstörungen
 Inhaltliche Denkstörungen, insbesondere Wahnerleben
 Wahrnehmungsstörungen, z.B. Halluzinationen
 Ich-Störungen
 Veränderungen der Affektivität
 Zwänge, Phobien, Ängste, hypochondrische Befürchtungen
 Störungen des Antriebs und der Psychomotorik
 Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht
 Eigen- oder Fremdgefährdung
Psychopathologische Befunderhebung
Bewusstseinsstörungen werden klinisch differenziert in
 Quantitative
 Qualitative
Bei Bewusstseinsstörungen besteht in der Regel auch
 eine Störung von Auffassung und Gedächtnis
 eine unterschiedlich ausgeprägte Erinnerungsstörung für die Zeit der
Bewusstseinsstörung bis zur Amnesie
Vorkommen: bei schweren organischen Störungen.
Psychopathologische Befunderhebung
Quantitative Bewusstseinsstörungen:
Bewusstseinhelligkeit (-klarheit, Wachheit bzw. Vigilanz) kann quantitativ
vermindert sein mit skalarer Abstufung der Bewusstseingrade in:
 Benommenheit (leichter Grad der Bewusstseinstrübung: Verminderung
von Konzentration, Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und Besinnlichkeit),
 Somnolenz (starke Schläfrigkeit, Pat. Ist aber weckbar),
 Sopor (tiefschlafänlicher Zustand; Pat. Ist mit Mühe weckbar, kurzzeitige
einsilbige Antworten),
 Koma (stärkster Grad der Bewusstseinstrübung; Pat. ist nicht erweckbar und
zeigt keine oder ungerichtete Reaktionen auf Schmerzreize),
Psychopathologische Befunderhebung
Quantitative Bewusstseinsstörungen:
Quantitative Bewusstseinsstörungen werden nicht erfragt, sondern
beobachtet:
 Ist der Patient schläfrig, leicht erweckbar, nicht erweckbar?
 Ist der Patient schwerbesinnlich, abgelenkt, versteht einfache Fragen und
Aufforderungen nicht, verlangsamt, behält keine Gesprächsinhalte?
Psychopathologische Befunderhebung
Qualitative Bewusstseinsstörungen:
Das Bewusstsein kann qualitativ gestört sein als gestörtes Sichzurechtfinden in
Zeit und Raum und persönlicher Situation, häufig mit Ergebnis einer
Orientierungsstörung:
 Zeitlich: wann sind Sie in die Klinik gekommen? Welches Datum haben wir
heute?
 Örtlich: wo sind wir hier gerade?
 Zur Person: wie heißen Sie? Wie alt sind Sie? Wann und Wo sind Sie
geboren?
 Situativ: in welcher Einrichtung sind wir hier?
Psychopathologische Befunderhebung
Formales Denken:
Es handelt es sich dabei um Denk- und Sprachablauf (wie wird gesprochen
und gedacht?)
 Denkverlangsamung (schleppender Gedankengang mit zähfließender
Sprache und langsamer Reaktion)
 Denkhemmung (das Denken, die Konzentration- und Merkfähigkeit wird als
gebremst empfunden)
 Einengung, Grübeln
Psychopathologische Befunderhebung
Formales Denken:
 Umständlichkeit, Weitschweifigkeit (verliert sich in Einzelheiten, ohne vom
Ziel abzukommen)
 Ideenflucht (immer neue Einfälle im Gespräch, keine straffe Zielvorstellung
des Denkens – vom Hundertsten ins Tausenste)
 Zerrfahrenheit, Inkohärenz (Auflösung des logischen Zusammenhanges
eines Gedankenganges)
 Sperrung / Gedankenabreißen (plötzliches Abreisen des Gedankenganges
mit Pausen im Denken und Sprechen)
 Perseveration (wiederholen von Worten und Daten, die vorher im Gespräch
verwendet wurden und im Gesprächsverlauf nicht mehr sinnvoll sind)
Psychopathologische Befunderhebung
Inhaltliche Denkstörungen:
Inhaltliche Denkstörungen sind Störungen im Inhalt des Denkens (»Was«)
 Wahn
 Zwangssymptome
 Phobien
 Überwertige Ideen
Psychopathologische Befunderhebung
 Wahn: Eine inhaltlich falsche und starre Überzeugung,
die Lebensführung behindernd und unkorrigierbar
 Zwangssymptome: sind Gedanken, Vorstellungen oder Handlungsimpulse,
die sich immer wieder aufdrängen.
 Überwertige Ideen: emotional stark besetzte Erlebnisse oder Gedanken
meist negativer Art (die Patienten können sich zeitweise von den Ideen distanzieren)
Psychopathologische Befunderhebung
Wahrnehmungsstörungen: Halluzinationen- sind Wahrnehmungserlebnisse
ohne entsprechenden Außenreiz, die aber als wirkliche Sinneseindrücke
aufgefasst werden.
Es werden unterschieden:
 Akustische z.B. Stimmenhören, Melodien, Akoasmen (Geräusche)
 Optische Trugwahrnehmungen einzelner Bilder oder ganzer Szenen
 Olfaktorische Geruchshalluzinationen
 Gustatorische Geschmackshalluzinationen
 Taktile/haptische Berührungshalluzinationen
 Coenästhesien Bizarre Körperempfindungsstörungen
Psychopathologische Befunderhebung
 Ich-Störungen: können als besondere Form inhaltlicher Denkstörungen
gesehen werden (eine Störung des Urteils), so, dass die Grenze zwischen
Ich und Umwelt durchlässig erscheint.
 Depersonalisation: Der eigene Körper wirkt fremd, unwirklich, verändert
 Derealisation: Die Umgebung erscheint fremd, unwirklich, verändert
 Gedankenausbreitung: Die Gedanken des Patienten gehören nicht mehr
ihm allein, andere können daran teilhaben
 Gedankenentzug: Gefühl, dass die eigenen Gedanken abgezogen,
weggenommen werden
Psychopathologische Befunderhebung
Ich-Störungen:
 Gedankeneingebung: Gedanken werden als von außen gesteuert,
gemacht, gelenkt empfunden
 Willensbeeinflussung: Handlungen werden als von außen gesteuert
empfunden
 Leibliche Beeinflussung: Körperempfindungen (oft Coenästhesien) werden
als von außen gemacht erlebt
Psychopathologische Befunderhebung
Veränderungen der Affektivität:
 kurz andauernde Affekte wie Wut, Trauer, Freude
 längerfristig bestehende Stimmungen, z.B. Depression, Euphorie,
Gleichgültigkeit
 weitere mögliche Veränderungen der Affektivität: • z.B. Affekt-/bzw.
Stimmungslabilität • Affektinkontinenz (nicht hemmbarer Affektausdruck) •
Affektarmut • Affektverflachung • Affektstarre, Verlust der
Schwingungsfähigkeit, Gefühl der Gefühllosigkeit (in der Depression)
Psychopathologische Befunderhebung
 Störungen des Antriebs:
• Antriebsarmut
• Antriebshemmung
• Antriebssteigerung
• Umtriebigkeit
Psychomotorik: Motorische Unruhe • Agitiertheit • Theatralisches Verhalten
• Logorrhoe• Mutismus• Stupor (motorische Bewegungslosigkeit)•
• Echolalie• Echopraxie
Psychopathologische Befunderhebung
 Suizidalität:
• Passive Todeswünsche
• Aktive Suizidgedanken
• Zunehmende suizidale Einengung
• Vorbereitungshandlungen
• Akute Suizidalität
• Parasuizidale Handlung / Geste
Psychopathologische Befunderhebung
 Fremdgefährdung: Impulse, Gedanken, Absichten oder Pläne, jemanden
Schaden zuzufügen oder aggressiv gegen anderen zu sein.
 Risikofaktoren:
- frühere fremdaggressive Handlungen
- Ankündigung oder Androhung von Gewaltakten
- Gewaltakte in der Familie oder Umgebung
- Diskrepanz zwischen Fremd- und Eigenanamnese: Bagatellisierung
ICD-10 Kategorien
 F0 Organische und symptomatische psychische Störungen
 F1 Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen
 F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
 F3 Affektive Störungen
 F4 Neurotische, Belastungs-und somatoforme Störungen
 F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen
 F6 Persönlichkeits-und Verhaltensstörungen
 F7 Intelligenzminderung
 F8 Entwicklungsstörungen
 F9 Verhaltens-und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
 F99 nicht näher bezeichnete psychische Störung
Psychopharmaka
Psychopharmaka:
Man unterscheidet heute verschiedene Gruppen von Psychopharmaka:
 1. Antidepressiva
 2. Neuroleptika / Antipsychotika
 3. Phasenprophylaktika
 4. Nootropika / Antidementiva
 5. Tranquilizer / Hypnotika
 6. Schlafmittel
Antidepressiva
 Antidepressiva sind eine heterogene Gruppe von Pharmaka, die bei
depressiven Syndromen einen stimmungsaufhellenden und/oder
antriebsverbessernden Therapieeffekt haben
 sie werden hauptsächlich gegen Depressionen, aber auch bei anderen
psychischen Störungen wie z.B.: bei Zwangsstörungen und Panikattacken,
generalisierten Angststörungen, Essstörungen, chronischen Schmerzen, etc.
eingesetzt
Antidepressiva
Antidepressiva…
wirken erst nach 2 – 4 Wochen
haben Nebenwirkungen, bereits zu Therapiebeginn
können mit anderen Arzneimitteln interagieren
ausreichend hoch dosieren für therapeutischen Effekt
Antidepressiva
Wirkung von Antidepressiva:
 stimmungsaufhellend (thymoleptisch)
 antriebssteigernd (thymeretisch)
 antriebsneutral oder antriebsdämpfend
 beruhigend (sedierend)
 angstlösend (anxiolytisch)
Einteilung von Antidepressiva
•
TZA (Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva)
•
SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)
•
SNRI (Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)
•
SSNRI (Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer):
Venlafaxin, Duloxetin
•
NASSA (Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum): Mirtazapin
•
MAO-Hemmer: Jatrosom, Moclobemid
•
Johanniskraut
Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva
 z.B.: Doxepin, Imipramin (Tofranil ®),Amitriptylin(Saroten ®),
Opipramol(Insidon ®)
 Einsatzbereich: aufgrund ihrer Nebenwirkungen sind Trizyklika heutzutage
selten Mittel der ersten Wahl
 man greift jedoch bei schweren und/oder chronischen Fällen auf sie
zurück, etwa wenn die Patienten nicht auf neuere Substanzen ansprechen
 dann stellen Trizyklika eine Alternative in der medikamentösen Therapie dar
Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva
SSRI (selective serotonin reuptake
inhibitors)
 Z.B.: Fluoxetin (Fluctin ®),Citalopram, Escitalopram (Cipralex®), Sertralin
(Zoloft®), Paroxetin (Seroxat®, Tagonis®)
 Einsatzbereich: Depression, Panikstörungen, Zwangsstörungen, Bulimie,
posttraumatische Belastungsstörungen,
 SSRI sind die am häufigsten eingesetzten Antidepressiva
 SSRI gleich wirksam wie ältere Antidepressiva, jedoch mit weniger
unerwünschten Wirkungen
 Haben geringere Toxizität bei Überdosierung im Vergleich zu den älteren
Antidepressiva
Antidepressiva
Selektiver Serotonin- / NoradrenalinWiederaufnahmehemmer
• Gastrointestinale Beschwerden,
• Müdigkeit, Kopfschmerzen,
• Libidomangel,
• Schlafstörungen
NRI / SNRI
Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (NRI):
 Z.B.: Reboxetin (Edronax®, Solvex®)
 Einsatzbereich: akute Depressive Erkrankungen, darunter mit
Antriebsstörungen einhergehende Depressionen
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI):
 gehören: Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®)
 Einsatzbereich: sind Depressionen und Angststörungen
NRI / SNRI
Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer unerwünschte Wirkungen:
 gastrointestinale Beschwerden,
 Schwitzen, Kopfschmerzen,
 Schlafstörungen, Tachykardie
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer unerwünschte
Nebenwirkungen:
 initial Magen-Darm-Beschwerden,
 Vermehrte (Nacht-)Schweißbildung,
 Tachykardie
NASSA (Noradrenerges und spezifisch
serotonerges Antidepressivum
Noradrenerges Antidepressivum:
 dazu gehört: Mirtazapin (Remergil®)
 Einsatzbereich: Depression
 unerwünschte Nebenwirkungen: Müdigkeit, Mundtrockenheit,
Gewichtszunahme
Monoaminooxidase -Hemmer
MAO-Hemmer:
 MAO-Hemmer wirken, indem sie das Enzym Monoaminooxidase (MAO)
hemmen, welches für den Abbau der Neurotransmitter sorgt.
 Dadurch steigt die Konzentration der Neurotransmitter in der Nervenzelle
an.
 dazu gehört: Moclobemid (Aurorix®)
 unerwünschte Nebenwirkungen: Schwindel, Kopfschmerzen,
Schlafstörungen
Pflanzliche Präparate
 Johanniskrautpräparate sind frei verkäuflich
 Werden in Form von verschiedenen Präparaten angeboten
 Zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Depression
 Gut verträgliches Naturheilmittel
 Müdigkeit, Unruhe, Schwindel, Magen-Darm-Probleme, Gewichtszunahme
 Hohe Sonnenempfindlichkeit
 oft Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, kann die Wirkung herabsetzten
und sogar aufheben, z.B. der Antibabypille, Herzmedikamente, Asthmapräperate,
Blutgerinnungspräperate, Insulin und sogar andere Antidepressiva
Neuroleptika / Antipsychotika
 sehr häufig wird der Begriff Neuroleptika für antipsychotische
Substanzen verwendet.
 Dieser Begriff ist sowohl geschichtlich als auch international geprägt
 Zeigen therapeutische Wirksamkeit bei psychotischen Störungen
 Neuroleptika bewirken eine Blockade der Dopaminrezeptoren
Klassifikation der Neuroleptika
Typische Neuroleptika:
 hochpotente: Haloperidol (Haldol ®)
Benperidol (Glianimon ®)
Perphenazin (Dezentan ®)
Zuclopenthixol (Ciatyl- Z ®)
Flupentixol (Fluanxol® )
 mittelpotente: Perazin (Taxilan ®)
Melperon (Melneurin ® /Eunerpan ®)
Klassifikation der Neuroleptika
 niederpotente Neuroleptika: Chlorprothixen (Truxal® )
Sulpirid ( Dogmatil ®)
Pipamperon (Dipiperon® )
Thioridazin (Melleril®)
Atypische Neuroleptika
 1973 Clozapin (Leponex®)
 1990 Zotepin (Nipolept®)
 1994 Risperidon (Risperdal®)
 1996 Olanzaoin (Zyprexa ®)
 1999 Amisulpirid (Solian®)
 2000 Quetiapin (Seroquel®)
 2002 Ziprasidon (Zeldox®)
 2004 Aripriprazol (Abilify®)
Neuroleptika / Antipsychotika
Indikation:
 akute psychotische Zustandsbilder im Rahmen einer
Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis
 exogene Psychosen (drogeninduziert)
 chronisch verlaufende schizophrene Psychosen
 Rezidivprophylaxe bei chron. rezidivierenden schizophrenen
Psychosen
 psychomotorische Erregtheit
 Zusätzlich: Blockade Serotonin-, Histamin-, Muscarin- und Adreno-Rezeptoren
Neuroleptika / Antipsychotika
 Wirkmechanismen:
1) Dopaminrezeptoren:
 D1-Rezeptorengruppe: D1, D5: vor allem Cortex, Hippocampus
 D2-Rezeptorengruppe: N. caudatus, limbisches System (N. accumbens,
Amygdala, Hippocampus, Cortex);
 D3, D4-Rezeptorengruppe: limbisches System,
zusätzlich entsteht in unterschiedlichem Ausmaß eine Blockade von anderen
Rezeptoren:
 Alpha1-adrenergen-Rezeptoren: Orthostatische Hypotension, Schwindel
 Muskarin-cholinergen-Rezeptoren: Obstipation, Mundtrockenheit,
 H1-Histaminen-Rezeptoren: Sedierung / Dämpfung
 5HT2-Rezeptoren: Gewichtszunahme
Dopaminrezeptoren / -bahnen
Neuroleptika / Antipsychotika
 Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen in der Behandlung mit
Neuroleptika sind Störungen in der Extrapyramidalmotorik.
 Diese Nebenwirkungen beruhen auf einer Beeinflussung des zerebralen
Dopaminstoffwechsels.
 Weitere wichtige unerwünschte Wirkungen:
Frühdyskinesien (auftretende Bewegungsstörungen)
Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid): Rigor, Akinese, Gangstörung, Tremor
Akathisie (Unfähigkeit ruhig zu sitzen)
Spätdyskinesien
Neuroleptika / Antipsychotika
Weitere wichtige unerwünschte Wirkungen:
 Akute Dystonien: bizarre Verdrehungen, Spasmen der Zungen-, Schlund-,
Gesichtsmuskulatur;
 Malignes neuroleptisches Syndrom: dabei handelt es sich um ein potenziell
lebensbedrohliches medikamenteninduziertes Krankheitsbild. Die
Kernsymptomatik besteht aus Hyperthermie ohne Infektnachweis,
Schwitzen, Rigor der Skelettmuskulatur, wechselnder Bewusstseinsstörung.
Des weiteren besteht eine vegetative Dysfunktion mit Herzfrequenz- und
Blutdruckschwankungen. Ist auch nach Absetzen der Neuroleptika noch
möglich.
Neuroleptika / Antipsychotika
Weitere unerwünschte Wirkungen:
 Perioraler Tremor: nach Monaten oder Jahren der Therapie
 tardive Dyskinesie: nach Monaten oder Jahren der Therapie entstehen
insbesondere orofaciale Dyskinesien (Tics im Gesichtsbereich) aber auch
Schaukelbewegungen des Körpers
 anticholinerg: Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsstörungen bis zum
Harnverhalten, 5 Akkomodationsstörungen, Hypotonie, orthostatische
Dysregulation
Neuroleptika / Antipsychotika
 Weitere klinisch relevante Nebenwirkungen:
 kardiovaskulär: Tachykardien, Verlangsamung der Überleitung im Herz,
Gewichtszunahme
 Clozapin: Es stellt als erstes sogenanntes "atypisches Neuroleptikum eine
Ausnahme dar.
 Risperidon: geringe extrapyramidale Nebenwirkungen, es treten selten
Agitiertheit, Schwindel und eine leichte Gewichtszunahme auf.
Phasenprophylaktika
 Unter Phasenprophylaktika ((Stimmungsstabilisierer )werden Substanzen
zusammengefasst, die eingesetzt werden um das Wiederauftreten
zukünftiger Krankheitsphasen affektiver Psychosen zu verhindern oder
zumindest in Ausmaß und/oder Dauer zu reduzieren.
Wichtige Phasenprophylaktika sind:
 Lithium (Hypnorex®/ret, Quilonom®)
 Carbamazepin (Tegretal® /ret),
 Valproinsäure (Ergenyl®, Ergenyl chrono®, Orfiril®, Orfiril long®),
 Quetiapin (Seroquel® / prolong®)
 Lamotrigin (Elmendos®).
Lithium
Indikation:
 Phasenprohylaxe bei unipolar rezidivierender Depression
 Phasenprophylaxe bei bipolar affektiver Störung
 Akuttherapie der Manie
 Akuttherapie und Phasenpropylaxe der schizoaffektiven Störungen
 therapieresistente Schizophrenie
Aufgrund der geringen therapeutischen Breite sind regelmäßige Kontrollen des
Serumspiegels notwendig. Therapeutischer Bereich: 0,5-0,8 mmol/l.
Lithium
unerwünschte Wirkungen:
 Gewichtszunahme, Kreislaufstörungen, einschlägiger Tremor,
 Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Veränderungen des Blutbildes
 Leukozytose, Müdigkeit, Diarrhoe
 Durchfall
Ab einem Lithium-Spiegel von 2,0 mmol/l treten Intoxikationssymptome auf.
Carbamazepin
Indikation:
 Phasenprohylaxe bei bipolaren affektiven Störungen
 Akutbehandlung von Manien
 Akutbehandlung von schizomanischen Episoden
Unerwünschte Wirkungen:
 Veränderungen des Blutbildes
 allergische Hautreaktionen
 Leukopenien
 Transaminaseerhöhung
Valproat
Indikation:
 Prophylaxe bei bipolaren Störungen
 Akutbehandlung Manie
Unerwünschte Wirkungen:
 Sedierung
 Tremor
 Gangunsicherheit
 vorübergehender Haarausfall
 Ernährungsstörungen (geringer oder übermäßiger Appetit)
 Thrombozytopenie
 Nierenfunktionsstörung
Antidementiva
 Sind Medikamente die Gehirnfunktionen verbessern sollen. Dabei geht es
um Gedächtnis, Konzentrations-, Lern- und Denkfähigkeit, Aufmerksamkeit,
Urteilsvermögen und Orientierung.
 Neben neuropathologischen Veränderungen sind verschiedene
Neurotransmitter betroffen.
 Insbesondere besteht ein Mangel an Azetylcholin (zu wenig )/ Glutamat zu
viel
Antidementiva
 Zu den Acetylcholinesterasehemmern gehören: Exelon®, Aricept®,
Reminyl®)
Unerwünschte Wirkungen:
 Müdigkeit, Kopfschmerz und Schwindel,
 Durchfall und Übelkeit,
 Herzrhythmusstörungen (Bradykardie)
 Hautreaktionen.
Tranquilizer
 Es werden die Psychopharmaka zusammengefasst, die zur Behandlung von
Angstzuständen, Schlafstörungen und Unruhezuständen eingesetzt werden
 Häufigste Anwendung in dieser Gruppe finden die Benzodiazepine
 Das Abhängigkeitspotential dieser Substanzen ist sehr groß
 deshalb sollte die Indikation eng gestellt werden,
 die Dosis soll so niedrig wie notwendig verordnet werden
 Dauer: möglichst nicht über sechs Wochen hinaus
Tranquilizer
Benzodiazepine wie: Lorazepam (Tavor ®), Rivotril ®, Lexotanil ®, Valium ®,
Adumbran ®
Wirkmechanismus:
 anxiolytisch (angstlösend)
 antikonvulsiv (krampflösend)
 muskelrelaxierend (muskelentspannend)
 sedativ (beruhigend)
 hypnotisch (schlaffördernd)
Tranquilizer
Unerwünschte Wirkungen von Benzodiazepinen:
 Hohes Abhängigkeitspotential
 Beeinträchtigung der Reaktionszeit
 Konzentrationsschwäche, Ataxie,
 paradoxe Reaktionen, Cave bei i.v. Gabe: Atem- und Herzstillstand
Schlafmittel
Sind Medikamente, die eingesetzt werden um den Schlafvorgang zu fördern:
 Benzodiazepine
 Nicht-Benzodiazepin-Agonisten: Zopiclon (Optidorm® ,Somnosan®,
Ximovan®), Zaleplon(Sonata®) und Zolpidem (Bikalm®, Stilnox®, Zoldem®)
 Es gibst auch verschiedene Neuroleptika (z.B.:Melperon, Pipamperon,
Dominal®), Antidepressiva (z.B. Remergil) oder Antihistaminika die eine
schlaffördende Wirkung haben (z.B.: Promethazin)
Schlafmittel
Unerwünschte Wirkungen:
 Nicht-Benzodiazepin haben ein geringeres Risiko der unerwünschten
Wirkungen im vergleich zu Benzodiazepinen
 Durchschlafstörungen
 je nach Dosis und Dauer der Einnahme besteht ein Abhängigkeitsrisiko bei
entsprechender Anamnese
Kontaktstudiengang DHBW
- PsychiatrieDozent:
B.Sc. Pflege/Pflegeleitung
Gesundheits- und Krankenpfleger für Psychiatrie
Dipl.-Forst-Ing.(FH)
26.04.2017
Sven Kittel BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
1
Zeitlicher Ablauf
9.00 – 12.15Uhr:
Einführung in die neurobiologischen Grundlagen
13.00 – 16.15Uhr:
Psychiatrischer Notfall / Krisenmanagement
26.04.2017
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
2
Gliederung
1. Grundlagen psychiatrischer Notfälle
2. Rechtlicher Kontext
3. Diskussion
4. Quellen
26.04.2017
BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
3
1. Grundlagen psychiatrischer Notfälle
machen etwa 15–20% der Notarzteinsätze aus (dritthäufigste Anlass)
stationär, teilstationär oder ambulant behandelten Patienten
medizinische Notfallsituation
Ziel: rasch Gesundheit wiederherzustellen, weitere Gesundheitsschäden zu vermeiden
oder Überleben sicherzustellen
primär medizinische Maßnahmen erforderlich
Fließende Übergänge zwischen psychischer Krise und psychiatrischem Notfall
seelischen Krise: Versagen der Bewältigungsmechanismen bei traumatisierenden
Erlebnissen oder Konfliktsituationen
Krisenintervention: Wiederherstellung der psychischen Mechanismen zur Bewältigung
des Erlebten oder des inneren Konfliktes
Behandlung: psychotherapeutische Behandlungsansätze und sozialpsychiatrische
Maßnahmen
26.04.2017
BSc
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Einteilung und Ursachen psychiatrischer Notfälle
nach der Art der Symptomatik
1. Erregung
2. Verwirrtheit
3. Stupor/Mutismus
4. Suizidalität
26.04.2017
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1. Erregung
Anspannung, Getriebenheit, Unruhe sowie Rededrang, Schreien und verbal aggressives
Verhalten bis zur Zerstörung von Gegenständen oder auch zu Angriffen auf Personen
selbst und fremd gefährdenden Handlungen
Erregungszustände häufig bei:
• Intoxikationen
• Manie
• schizophrenen Psychosen
• Angst
• Belastungsreaktionen
• Hypoglykämie sowie
• organischen Psychosyndromen, wie beginnender Enzephalitis oder Myokardinfarkt
Aufgrund der Unspezifität können sich dahinter viele andere Krankheiten verbergen
26.04.2017
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2. Verwirrtheit
Orientierung zu Person, Ort, Zeit und Situation pathologisch verändert
Situationsverkennungen sowie Trugwahrnehmungen
Personen- und
Möglich sind: Bewusstseinsstörungen und Vigilanzschwankungen wie Somnolenz oder
Sopor + Agitiertheit
Mögliche selbst und fremd gefährdende Handlungen
Häufig bei:
organischen Psychosyndromen, z. B. Dehydratation, Entzugsdelir oder Krampfanfall
26.04.2017
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3. Stupor/Mutismus
Mutismus: psychopathologische Veränderung
mit wenigen Worten oder überhaupt nicht
Patient antwortet auf Ansprache nur
Selektiver Mutismus: selektives Sprechen mit bestimmten Personen oder in definierten
Situationen im Unterschied zum „Mutismus“ keine vollständige Verstummung
Stupor: neben Mutismus keine adäquate motorische Reaktion auf äußere Reize
katatonen Stupor: verharren die Patienten über einen längeren Zeitraum in den
verschiedensten Körperstellungen
Mögliche selbst und fremd gefährdende Handlungen
z. B. Übergang beim katatonen Stupors im Rahmen einer schizophrenen
Dekompensation in „Bewegungssturm“
Analoge Reaktionen beim Raptus melancholicus
Ursachen: zahlreiche neurologische und psychiatrische Erkrankungen (z. B.
ischämische Durchblutungsstörung, Parkinsonkrise, Schizophrenien, Depressionen,
Belastungsreaktionen, psychische Traumatisierungen oder dissoziative Zustände
26.04.2017
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4. Suizidalität
unterschiedliche Grade der Selbstgefährdung:
•
passive Todeswünsche
•
Suizidgedanken
•
Suizidimpulse
•
differenzierte, konkrete Suizidpläne
Mögliche selbst und fremd gefährdende Handlungen:
Schwer erkennbare Grenze zwischen selbstverletzendem Verhalten (emotional instabilen
Persönlichkeitsstörungen) oder Handgelenksschnitt aus suizidaler Absicht
ein erweiterter Suizid (oft gegen eigene Kinder)
Ursachen:
Suizidalität ist bei jeder psychischen Störung möglich
26.04.2017
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Somatische Verursachung
psychopathologischen Veränderungen häufig unspezifisch (Verwirrtheit und Erregung)
Durch: z.B. verleugnete Einnahme von Medikamenten und Drogen oder
Schädelhirntraumata, beginnende Enzephalitiden, Meningitiden, bisher unerkannte
Epilepsien, hypo- und hyperglykämische Zustände, Hypo- oder Hyperthyreosen,
Dehydratation, Elektrolytentgleisungen und Autoimmunerkrankungen, intrakranielle
Tumore, Hirninfarkte oder cerebrale Blutungen
körperliche Untersuchung, die Blutentnahme, die radiologische Diagnostik und ggf.
Lumbalpunktion
Anzeichen: Bewusstseinsstörung, akute Orientierungsstörung, Fieber, Kopfschmerzen,
neurologische Seitendifferenzen, vegetative Befunde wie Hyper- und Hypotonie,
Pulsbeschleunigung, unregelmäßiger Puls
psychiatrischen Notfallpatienten: Kontrolle der Vitalparameter inkl. Atemfrequenz und
Pupillengröße, ggf. Überwachung per Sitzwache
26.04.2017
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Besonderheiten psychiatrischer Notfälle
Schwierige Anamnese + hoher zeitlicher Aufwand + Verweigerung der körperliche
Untersuchung durch mitunter fehlende Krankheits- und Behandlungseinsicht
gezieltes Erfassen bestimmter Laborparameter, das konventionelle Notfall-Röntgen und
bildgebende Untersuchungen, z. B. Notfall-CCT, zum Ausschluss einer intrakraniellen
Blutung
Urinprobe für Drogenscreening
Konsile durch andere Fachdisziplinen (Neurologen oder Internisten)
suizidalen Patienten oder bei aggressiven Verhaltensweisen
Sicherung des Patienten
Evtl. Fixierung mit fortlaufender Kontrolle der Vitalparameter (wie Herzfrequenz,
Blutdruck, Atemfrequenz, Pupillenweite) und ständigen Überwachung durch Sitzwache
nötig
26.04.2017
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Besonderheiten
•
Fremdanamnese (Rettungssanitäter, Polizisten, Angehörige, etc.) +
Kontaktdaten + Betreuung?
•
Besonderheit: Migrationshintergrund (Dolmetscher, etc.)
•
Verhaltensweisen (Geduld, Akzeptanz, Ansprechstruktur, etc.)
•
Professioneller Umgang (interdiszipl. Team, personelle Ausstattung)
•
•
Sicherheitssysteme (Rufsysteme für das Personal,
Kommunikationstechniken, Deeskalationsschulungen,
Sicherungsmöglichkeiten
Einhaltung rechtlicher Aspekte (UBG; § 1906 BGB; PsychKG,
Konkludente Einwilligung oder rechtfertigenden Notstand im Sinne
des § 34 StGB)
26.04.2017
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Auswahl geeigneter Psychopharmaka
Haloperidol (z. B. Haldol) bei nicht zu beherrschenden Erregungs- und Verwirrtheitszuständen
Behandlung neuroleptikainduzierter extrapyramidalmotorischer Symptome (EPS), z. B.
Biperiden (z. B. Akineton).
akute Sedierung: Diazepam (z. B. Valium) oder auch Lorazepam (z. B. Tavor) Gabe (Vorsicht vor
Atemdepression)
akuten deliranten Zuständen: Clomethiazol (z. B. Distraneurin) Saft (Vorsicht vor Atemdepression)
bekannter Anfallsneigung: Carbamazepin (Tegretal) oder Clonazepam (Rivotril)
Anflutung
nicht schnelle
akuter, schwer depressiver Zustände: sedierenden Antidepressivums wie Mirtazapin (z. B.
Remergil) oder Amitriptylin (z. B. Saroten) oral oder als Infusion
Lebensalter des Patienten + Körpergewicht = Dosierung
körperlichen Vorerkrankungen (kardiale!!)
Weiterbehandlung mit Neuroleptika und Antidepressiva Kontrolle der Veränderungen des
Blutbilds (auf Leukopenie oder Leberenzymanstiege) und QTc-Zeit-Verlängerungen im EKG
26.04.2017
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Wichtige Syndrome bei psychiatrischen Notfällen
Unterscheidung zwischen akuter Intoxikation oder Entzugssyndrom mit oder ohne Delir
schweren Alkoholrausch: Sprachstörungen, Gangstörungen, Nystagmus,
Orientierungsstörung sowie Bewusstseinsstörungen bis zum Koma
Weitere Gefährdung durch Aspiration, Sturz, Erregungszustände oder auch Erfrierungen
Suizidversuch
Mischintoxikation von Alkohol und Medikamenten
Opiate: akuten Opiatintoxikation mit schwerwiegender Atemdepression bis
Atemstillstand Miosis der Pupillen Erste-Hilfe-Maßnahmen + Notarzt
Antidot Naloxon (kürzere Halbwertszeit als Opiatwirkung!!!)
Entzugssyndrome bei Opiaten zwar subjektiv belastend, medizinisch weniger gefährlich
als Alkohol- oder Benzodiazepinentzugssyndrom
Immer: Überwachung der Vitalparameter, der Atemfrequenz und -tiefe sowie der
Pupillenweite
26.04.2017
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Kokain oder Amphetaminen: im Rausch ausgeprägte Aggressivität
Hauptentzugssyndrom Müdigkeit oder prolongiertes (verlängertes) Schlafen
depressive Zustände ggf. mit Suizidalität
Delir und Verwirrtheitszustand
Auftreten im Alkohol- oder Benzodiazepinentzug oder Überdosierung mit
Antiparkinson-Medikamenten beim älteren Menschen
Alkohol- oder Benzodiazepinentzugsdelire haben unbehandelt eine Letalität von
10–25%, die Gefahr eines Entzugskrampfanfalls beträgt ca. 50%
Symptome: akuter Beginn mit fluktuierendem Verlauf
Bewusstseinsstörungen, Orientierungsstörungen, Verwirrtheit,
Aufmerksamkeitsstörungen oder optische Halluzinationen, flüchtigen Wahneinfällen
sowie psychomotorischer Unruhe (z. B. Nesteln).
vegetativen Entgleisung (Hypertonie, Tachykardie, Schweißneigung, Tremor und Fieber)
26.04.2017
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Therapie:
Benzodiazepinentzugsdelir
Substitution von Benzodiazepinen substituiert
Bei einem Alkoholentzugsdelir
Behandlung mit Clomethiazol oder Diazepam
Überdosierung der Antiparkinson-Medikation
Reduktion bzw. ein kurzes Absetzen
Benzodiazepinintoxikation Flumazenil (Anexate) starke Erregungszustände bei
schneller intravenöser Verabreichung des Medikaments
unklare Ursache eines Delirs
immer stationäre intensivmedizinische Ursachensuche
Grundsätzlich: Kontrolle und Dokumentation der Vitalparameter
26.04.2017
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Wernicke-Enzephalopathie
bei chronischem Alkoholismus durch einen Vitamin B1-Mangel
seltenes, aber lebensbedrohliches Krankheitsbild
Symptomatik: Augenmuskellähmungen, Ataxie mit Gang- und Sprachstörung,
Nystagmus, Verwirrtheitszustände, möglicherweise Delir, Bewusstseinsstörung und
Krampfanfälle
Behandlung: Substitution von Vitamin B1
26.04.2017
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Depressives Syndrom
Symptome:
Herabgestimmtheit bis Gefühl der Gefühllosigkeit, Antriebsstörung, Interesseverlust und
Hoffnungslosigkeit, evtl. Wahnideen (Schuld, Sünde, Verarmung, Hypochondrie)
innere Leere depressive Stimmung kann durch Aufmunterung von außen nicht
verbessert werden
Etwa 80% aller depressiv Erkrankten haben Suizidgedanken, Schlafstörungen und
Konzentrationseinschränkungen vorhanden
Therapie:
Einsatz von Antidepressiva im Vordergrund, bei Suizidalität ein sedierendes
Antidepressivum, z. B. Mirtazapin oder Amitriptylin
Überwachung (nach Suizidstufen)
Bei ausgeprägter Agitiertheit evtl. zusätzliche Sedierung mit einem Benzodiazepin
26.04.2017
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Manisches Syndrom
Symptome:
Rededrang und Ideenflucht, fehlender Krankheitseinsicht
Stimmung glücklich-euphorisch oder gereizt und aggressiv, ohne Schlafbedürfnis,
Größenwahn; Geldausgaben und promiskuitives (freizügiges) Verhalten, Schulden
affektiven Mischzuständen, z. B. depressiver Verstimmung aber gesteigertem Antrieb
Suizidalität möglich
Fremdaggressivität
Prüfen der Unterbringungsvoraussetzungen (PsychKG)
Therapie
Es sollte eine rasche Aufsättigung mit einem stimmungsstabilisierenden Medikament
(z. B. Valproat) erfolgen. Häufig ist eine zusätzliche Behandlung mit einem
Antipsychotikum (z. B. Olanzapin oder Haloperidol) sinnvoll, ggf. kombiniert mit einem
Benzodiazepin (z. B. Diazepam oder Lorazepam).
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Schizophrenes Syndrom
häufigste Grund sind paranoid-halluzinatorische Verlaufsformen
akustischen Halluzinationen (mit imperativen Charakter
Verfolgungswahn)
begründen den vorliegenden
Symptome:
Eigen- oder Fremdgefährdung
psychiatrische Notfallsituation
Evtl. Übergang einer Katatonie in febrile Katatonie (Extremform und sehr selten) n mit
katatonem Stupor, Fieber und vegetativer Entgleisung (schwere Tachykardie und
Hypertonie sowie Elektrolytverschiebungen, Exsikkose und Halluzinationen, bis zum
akutem Nierenversagen) internistischen Abteilung auf einer Intensivstation (+EKT)
Therapie:
Sicherung des Patienten und Eigensicherung (bei fremdaggressives Verhalten)
Behandlung z. B. mit Risperidon oder Haloperidol und Lorazepam
26.04.2017
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Notfälle durch Neuroleptika/Antipsychotika
klassischen Neuroleptika: Frühdyskinesien wie Zungen-, Schlund- oder Blickkrämpfen
Biperiden (Akineton).
maligne neuroleptische Syndrom: Bewusstseinsstörung, Fieber, Rigor, Leukozytose
und Kreatinkinaseerhöhung (CK) lebensgefährlich,
bei Verdacht oder unvollständig ausgeprägten Symptomen sofortige Absetzung
bei Vollausprägung Intensivstation
Einsatz von Neuroleptika:
Agranulozytosegefahr; senken Krampfschwelle, Hypotonien oder Harnverhalt
Clozapinbehandlung: nach standardisierten Schema Durchführung engmaschiger
Blutbildkontrollen
Clozapin und Olanzapin: Stoffwechselentgleisungen (Diabetes mellitus) und andere
atypischen Neuroleptika: metabolische Syndrome
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Angst und Panik
Symptome:
Herzrasen, Atemnot, Thoraxschmerz und Todesangst, Zittern, Schwindel und
Hyperventilation und Angst vor einem Herzinfarkt
Auftreten plötzlich und ohne erkennbaren Anlass
relativ häufig und vor dem 30. Lebensjahr
Ausschluss Myokardinfarkt oder pektanginösen Anfall
Erstmanifestationen internistische Ausschlussdiagnostik
Therapie:
Panikattacken sind selbst limitierend
Betreuung und/oder Gabe beruhigender Medikation (keine Benzodiazepine!!)
Einleitung psychotherapeutischer Maßnahmen
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Suizidalität
Bei jedem psychisch Kranken erfolgt Abklärung der Suizidalität
behandelbare psychische Erkrankung
konkrete Suizidgefahr
die Suizidalität?
Suizidversuche in Vorgeschichte
meist
Gespräch: Wie konkret ist
Abfolge der Suizidalität:
• passiver Todeswunsch
• unkonkrete Suizidgedanken
• konkreter Suizidplan
• Abschiedsvorbereitungen
• Suizidhandlung
ausgeprägter Suizidalität: Sicherheitsvorkehrungen und Überwachungen
psychiatrische Grunderkrankung behandeln
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Unterbringsmaßnahmen
Sicherheitsgesetze der Länder:
1. Öffentlich-rechtliche Unterbringung nach Psychisch-Krankengesetz
(Unterbringungsgesetze)
2. Zivilrechtlicher Grundlage gemäß § 1906 BGB (bei Minderjährigen
nach § 1631b BGB)
3. Zwangseinweisung nach §126a StPO und §63, 64 StGB (MRV)
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Öffentlich-rechtliche Unterbringung
sofort wirksame Zwangseinweisungen nach bestehenden Landesgesetzen: PsychischKranken-Gesetz (PsychKG) bzw. Unterbringungsgesetzen (jedes Bundeslang hat
eigene!!)
Inhalt: Bestimmungen für Sofortmaßnahmen durch die Verwaltungsbehörden
Voraussetzung immer aktuelles ärztliches Zeugnis
Inhaltlich werden Selbst- oder Fremdgefährdungen vorausgesetzt, durch psychische
Störung bedingt und nicht abwendbar sind
Sofortige oder „vorläufige“ Unterbringungen gelten höchstens bis Ablauf des
Folgetages bei Polizei (in BW 48h fürsorgliche Zurückhaltung in Psychiatrie)
Nach Einweisung erfolgt Aufnahmeuntersuchung
Bei schweren Störungen (Gefährdung weiter angenommen und keine freiwillige
Behandlungsgrundlage) wird Betreuungsgericht eingeschaltet
Bei Unterbringungen nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen ist stets das Gericht
zuständig, an dessen Ort die Unterbringung zu veranlassen ist (§ 313 Abs. 3 FamFG)
26.04.2017
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26.04.2017
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Zivilrechtlicher Grundlage gemäß § 1906 BGB
Betreuungsrechtliche Unterbringungen nach § 1906 Abs. 1 und 2 BGB bewirken
Zwangseinweisungen durch zuständigen Betreuer
Genehmigung des Betreuungsgerichtes nach Antrag des Betreuers
Voraussetzung:
•
Betroffene leidet an einer psychische Krankheit oder einer geistigen oder seelischen
Behinderung
•
Betroffene erkennt die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht, obwohl er von der
Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme überzeugt wurde
•
ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen der Unterbringung muss zum Wohl des Betreuten
erforderlich sein,
•
um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden, der durch keine
andere dem Betreuten zumutbare Maßnahme abgewendet werden kann
•
der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Zwangsmaßnahme muss die zu erwartenden
Beeinträchtigungen deutlich überwiegen
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Zwangseinweisung nach §126a StPO und
§64 StGB (MRV)
• Zwangsweise Einweisungen psychisch oder suchtkranker Straftäter
• nach strafrechtlicher Bestimmungen im einstweiligen Verfahren nach
• § 126a StPO (einstweilig) und
• materiell rechtlich nach den § 63 und § 64 StGB
(Maßregelvollzug)
Bedingung: Schuldunfähigkeit nach §20StGB und droht weitere
Straftaten zu begehen
(Nicht zu verwechseln mit Sicherungsverwahrung nach § 66
StGB)
26.04.2017
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Gefahr im Verzug oder vorläufige Unterbringung
Polizeibehörden können Personen bei Gefahr im Verzuge auch nach den Sicherheits- und
Ordnungsgesetzen oder Gefahren-Abwehrgesetzen der Länder festhalten
Personen, die psychisch auffällig erscheinen, noch auf der Polizeiwache einem Notarzt
oder je nach Verfügbarkeit der Dienste einem Psychiater vorgestellt
Oder Polizeibeamte bringen Betroffene gleich in eine psychiatrische Klinik und ersuchen
dort, das weitere Verfahren einzuleiten
Zwangseinweisung: Personen werden in einer psychiatrischen Klinik notfallmäßig auf
einer geschlossenen Station zurückgehalten
„zwangsweise Zurückhaltung“: bis dahin freiwillige Behandlung wiederrufen und
Patient stark gefährdet erscheint gehen will
Ähnlich: Patient hat Klinik verlassen und Anzeichen für eine akute Gefahr eines Suizides
besteht Polizei sucht dann Patienten
Sofortiger Vollzug unter Anwendung der Länder-Unterbringungsgesetze oder auf
betreuungsrechtlicher Grundlage
26.04.2017
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Vorläufige Unterbringung – Einstweilige Anordnung
Obwohl im Gesetzestext als Ausnahme bezeichnet, ist es in der Praxis fast der
Normalfall, dass die Unterbringungsgenehmigung als einstweilige Anordnung erfolgt (§
331 FamFG).
Mit dieser einstweiligen Anordnung kann die Unterbringung für maximal 6 Wochen
genehmigt werden. Diese Frist kann nach Anhörung des Sachverständigen (§ 333
FamFG) auf insgesamt 3 Monate verlängert werden.
Anstelle des Gutachtens genügt ein ärztliches Zeugnis. Des Weiteren ist wie bei der
endgültigen Unterbringung der Betroffene persönlich anzuhören.
Bei Gefahr im Verzuge kann auf Anhörung des Betroffenen sowie auf Anhörung und
Bestellung des Verfahrenspflegers vor Erlass der einstweiligen Anordnung verzichtet
werden. Die Anhörungen sind unverzüglich nachzuholen.
Das Gericht hat abzuwägen, ob die Gefährdung der Rechtsgüter anderer oder
Gesundheitsgefährdung des Betroffen eine Unterbringung und somit eine Einschränkung
des Freiheitsrechts des Betroffenen, einschließlich des Rechts des Betroffenen zur
Krankheit rechtfertigt und verhältnismäßig ist (Verhältnismäßigkeitsprinzip).
26.04.2017
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Freiheitsentziehung
wenn eine dieser Bedingungen gegeben ist:
• Der Betroffene wird auf einem beschränkten Raum festgehalten
• Sein Aufenthalt wird ständig überwacht
• Die Kontaktaufnahme mit Personen außerhalb wird durch
Sicherungsmaßnahmen verhindert
• Bettgitter oder Gurte sind angebracht worden
• Einsatz von Sedierung, d.h. stark beruhigender oder dämpfender
Medikamente
26.04.2017
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Besonderheiten:
Bundesverfassungsgericht (BVerfG)1981: Betreute haben in gewissen Grenzen ein Recht
auf „Freiheit zur Krankheit“:
Ambulante Zwangsbehandlung ist nicht erlaubt (keine zwangsweise Depotspritzen)
Stationäre Zwangsbehandlung ist bei einem nicht-einwilligungsfähigen Patienten bei
erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung nach dem Maßstab der Verhältnismäßigkeit (§
34 StGB) gestattet
Drohende Verfestigung (Chronifizierung) einer Erkrankung rechtfertigt keine
Zwangsbehandlung
Zwangsbehandlung ist dann erlaubt, wenn sicher ist, dass der Patient danach, wenn er
wieder einwilligungsfähig ist, der Behandlung zustimmt
Oder wenn eine erhebliche Gefahr für Mitpatienten oder das Krankenhauspersonal nicht
mit milderen Mitteln abzuwenden ist (§ 32 StGB; § 34 StGB)
26.04.2017
BSc
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32
Unterbringung und Patientenverfügung
Festlegungen ärztlicher Maßnahmen (Behandlung oder Nicht-Behandlung) in
bestimmten Situationen ist verbindlich,
wenn durch diese Festlegungen der Wille des Betreuten für eine konkrete
Behandlungssituation eindeutig und sicher festgestellt werden kann
Mediziner und Betreuer oder Bevollmächtigte müssen eine derart verbindliche
Patientenverfügung beachten
Die Missachtung des Patientenwillens, also eine Zwangsbehandlung, kann als
Körperverletzung strafbar sein (nicht bei erheblicher Fremdgefährdung)
Jede Behandlung ist immer ein Eingriff in das in Art. 2 Abs. 2 GG garantierte
Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit
26.04.2017
BSc
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Unterbringungsverfahren
Verfahrensfähigkeit des Betroffenen
Der Betroffene ist unabhängig von seiner Geschäftsfähigkeit im
Unterbringungsverfahren verfahrensfähig, kann also Anträge stellen, sich äußern,
Rechtsmittel einlegen, einen Anwalt beauftragen (§ 316 FamFG)
Anhörung des Betroffenen
Das Betreuungsgericht muss den Betroffenen persönlich anhören. Das Gericht
unterrichtet ihn über den möglichen Verlauf des Verfahrens (§ 319 FamFG)
Die Anhörung findet meist innerhalb der Klinik statt, weil das Gericht zuvor bereits
wegen der besonderen Eile die Unterbringung vorläufig genehmigt hat.
Denn die genannten Verfahrensschritte, zu denen auch die Bestellung eines
Verfahrenspflegers und ein Sachverständigengutachten gehört, können wegen der
Eilbedürftigkeit der Unterbringung oft zunächst nicht stattfinden.
26.04.2017
BSc
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Vorführung zur Anhörung
Sofern der Betroffene sich weigert, an der Anhörung teilzunehmen, hat
die Betreuungsbehörde oder die nach Psychisch-Krankenrecht zuständige
Behörde ihn auf Anweisung des Gerichtes zur persönlichen Anhörung
(§ 319 Abs. 5 FamFG) und zur Untersuchung durch den Sachverständigen
(§ 322 in Verbindung mit § 283 und § 284 FamFG) vorzuführen
Die zwangsweise Vorführung von Betroffenen zu Anhörungen und
Untersuchungen stellt einen schweren Eingriff in die
Persönlichkeitsrechte der Betroffenen dar (Art. 2 Grundgesetz).
Daher muss der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit hier besonders streng
beachtet werden.
26.04.2017
BSc
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Entlassung
Sofortige vorläufige Unterbringung: Wurde der Betroffene aufgrund behördlicher Anordnung
sofort vorläufig untergebracht, von der Polizei eingeliefert oder vom Leiter des Krankenhauses
festgehalten und ergibt sich nach der Eingangsuntersuchung, dass die Voraussetzungen einer
Unterbringung nicht vorliegen, ist der Betroffene vom Anstaltsleiter zu entlassen.
Vorläufige Unterbringung: Ist der Betroffene aufgrund gerichtlicher Entscheidung vorläufig
untergebracht,
• ist er zu entlassen, wenn die vom Gericht bestimmte Dauer abgelaufen ist oder
• kann er entlassen werden, wenn die weitere Unterbringung aus medizinischen Gründen
nicht mehr erforderlich ist.
Endgültige Unterbringung: Ist der Betroffene durch das Betreuungsgericht endgültig
untergebracht, darf er nur entlassen werden, wenn
• die vom Gericht festgelegte Frist abgelaufen ist oder
• die Unterbringung durch wirksamen Beschluss des Gerichts aufgehoben ist. Wirksam ist
der Beschluss erst, wenn er dem Betroffenen bekannt gemacht wurde.
Eine frühere Entlassung des Betroffenen wäre wegen § 120 StGB (Gefangenenbefreiung) strafbar.
26.04.2017
BSc
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Zwangsmedikation
Am 25.2.2013 wurde das Betreuungsgesetz geändert.
Seither unterliegt die Zwangsmedikation per BtG dem Richtervorbehalt.
„zur Abwendung eines erheblichen gesundheitlichen Schadens“
Ein Arzt, der nicht direkt an der Behandlung des Betroffenen beteiligt ist, prüft die
Notwendigkeit der Zwangsmedikation und stellt fest, dass keine andere zumutbare
Behandlungsform zur Verfügung steht.
Betreuungsgericht muss die Maßnahme explizit anordnen.
Beschluss Angaben zum Präparat, der Dosis, der Applikationsform, des
Vergabeintervalls, der Höchstdosis und auch medikamentöse Behandlungsalternative
Anordnung nur für zwei Wochen
Insgesamt max. 6 Wochen
zwei Wege
26.04.2017
muss Betreuungsgericht die Anordnung verlängern
„Gutachtenverfahren“ (Regelfall) oder „Attestverfahren“ (Ausnahme)
BSc
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37
26.04.2017
BSc
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38
Die Beschränkung ärztlicher Zwangsbehandlung auf untergebrachte
Betreute ist mit staatlicher Schutzpflicht nicht vereinbar
Pressemitteilung Nr. 59/2016 vom 25. August 2016
http://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/
DE/2016/bvg16-059.html
Oder
https://psychiatrietogo.de/2017/03/01/aktualisierung-meineskurzleitfadens-zu-den-rechtsgrundlagen-stationaerer-psychiatrischerbehandlungen/
Adobe Acrobat
Document
26.04.2017
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39
3. Quellen
•
•
Amberger A, Roll S (2010) Psychiatriepflege und Psychotherapie. 1. Auflage,
Stuttgart: Thieme Verlag
Hell W (2013) Alles Wissenswerte über Staat, Bürger, Recht. 7. Auflage, Stuttgart:
Thieme Verlag
26.04.2017
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
40
http://www.landesrechtbw.de/jportal/;jsessionid=A8EC824478F9FE2B9B
6E68ACB1225932.jp80?quelle=jlink&query=Psyc
hKG+BW&psml=bsbawueprod.psml&max=true&ai
z=true#jlr-PsychKGBWpP20
26.04.2017
BSc
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42
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
26.04.2017
BSc
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41
Kontaktstudiengang DHBW
- PsychiatrieDozent:
B.Sc. Pflege/Pflegeleitung
Gesundheits- und Krankenpfleger für Psychiatrie
Dipl.-Forst-Ing.(FH)
12.05.2017
BSc
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1
Zeitlicher Ablauf
9.00 – 12.15Uhr:
Ethische Grundlagen
13.00 – 16.15Uhr:
Der Pflegeprozess
12.05.2017
BSc
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2
Gliederung
1. Begrifflichkeiten und ethische Grundlagen
2. Rechtlicher Kontext
3. Diskussion
4. Quellen
12.05.2017
BSc
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3
Warum Ethik in der Psychiatrie?
In der Psychiatrie gibt es eine Reihe wiederkehrender Konflikte
Reduktion auf einen einzigen Grundkonflikt:
Autonomie (Selbstbestimmung, liberale therapeutische
Grundhaltung) und
Fürsorge (Fremdbestimmung, Paternalismus, auf Kontrolle
ausgerichtete Grundhaltung, Steinert 2001: 33ff.)
12.05.2017
BSc
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4
1. Begrifflichkeiten und ethische Grundlagen
Ethik ist angewandte Philosophie, die nach Antworten auf
Lebensfragen (Lebensgestaltung, Umgang der Menschen miteinander,
Lebensziele) sucht und bei der Beurteilung des Handelns hilft (SBK,
1990).
Ethik als Teil der praktischen Philosophie (Roth/Zierath, 1999: 4)
bezieht sich auf die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit
moralischen Angelegenheiten (Seiffert, 1992: 56).
Moral ist die praktische Anwendung von ethischen Angelegenheiten.
Ethik handelt vom richtigen und falschen Handeln und versucht,
zwischen Gut und Böse zu unterscheiden (Davis, 1986).
Quelle: Sauter D, Abderhalden C et al. (2011) Lehrbuch Psychiatrische Pflege.
12.05.2017
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Werte
Werte sind bewusste oder unbewusste Orientierungsstandards und
Leitvorstellungen, die menschliches Handeln oder auch Entscheidungen
leiten.
wesentlicher Bezugspunkt für menschliches Handeln. Entscheidungen für oder
gegen eine Handlung werden – bewusst oder unbewusst – beeinflusst von
Dingen, die einem Menschen wichtig bzw. wertvoll erscheinen
Diese Aussage gilt für alle Menschen und in nahezu allen Situationen
(Entscheidung für oder gegen Kauf eines Autos, Auswahl täglichen Kleidung
oder Entscheidung für oder gegen aktive Sterbehilfe)
persönlichen Lebensgeschichte, seiner Erziehung und seiner Zugehörigkeit zu
einer kulturellen und religiösen Gruppe persönliche Werte,
d. h. Aspekte, die ihm als wesentlich für ein gutes und richtiges Leben
erscheinen
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Freiheit
Gehorsam
Solidarität
Gleichheit
Aufrichtigkeit
Menschenwürde
Frieden
Freundschaft
Gemeinschaft
Besonnenheit
Barmherzigkeit
Klugheit
Fleiß
Ordnungsliebe
Minderheitenschutz
Leben
Gerechtigkeit
Mitmenschlichkeit
Bescheidenheit
Zuverlässigkeit
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Kulturelle Werte
Religiöse Werte
nichtmoralisch oder moralisch Werte
Ethik: Diskussion moralischen Werte und Normen
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Persönliches Wertesystem
Alle Werte, die ein Mensch für sich und sein Handeln als wichtig erkennt,
werden in einem persönlichen Wertesystem geordnet.
moralischen und nichtmoralischen Werten werden hierarchisch
angeordnet Werteskala
Die Wertesysteme der einzelnen Menschen können sich stark voneinander
unterscheiden
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Wertekonflikte
Aufgrund der Freiheit bei der Gestaltung eines Wertesystems gegenüber
dem Wertesystems andere Menschen
im Dialog für alle Beteiligten tragbare Lösung finden
Prozess des sorgfältigen Abwägens, die an einem Wertekonflikt
beteiligten Werte systematisch zu diskutieren.
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Werthaltung
anhaltende Neigung, sich so zu verhalten, dass das eigene Wertesystem im Handeln zum
Ausdruck kommt
Gutes (Werte) zu tun und zu fördern bzw. Böses (Nichtwerte) zu unterlassen
Wert „Aufrichtigkeit“
im Konflikts eher das Aussprechen der Wahrheit
ethisch „gute“ Gesinnung
Ausbildung:
die Erfahrungen durch Handeln in vorherigen Situationen
andere Menschen als Vorbilder, z. B. Eltern, Freunde etc. bestimmte Werthaltung
vorleben (unbewussten Wissens + innere Haltung schnelle Entscheidungen möglich)
Wertvorstellungen verfestigen und verinnerlicht
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Werthaltung
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Normen
„Richtschnur“, „Maßstab“ oder „Regel“
Normen haben einen verbindlichen Charakter (DIN genormt A4)
im zwischenmenschlichen Bereich
Werte zu schützen
Funktion, die ihnen zugrunde liegenden
Unter Normen werden verbindliche Leitlinien oder Regeln verstanden, die
das moralische Handeln von einzelnen Menschen oder Gruppen leiten, ohne
dass diese in jeder Situation erneut über grundlegende Werte nachdenken
müssen.
koordinieren das menschliches Handeln
ermöglichen soziale Ordnung
Gemeinschaft vereinbarte Normen: „Du sollst nicht töten, stehlen, lügen etc.“
Nichtbefolgen von Normen innerhalb einer Gesellschaft hat nachteilige
Konsequenzen juristische Bestrafung
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Allgemeine und konkrete Normen
Allgemeine Normen sind handlungsleitende Prinzipien und gelten für
alle Menschen gleichermaßen
keine genauen Angaben, Art Kompass, der die Richtung des Handelns
vorgibt
Beispiele: Gerechtigkeit, Autonomie, Aufrichtigkeit etc.
Konkrete Normen beziehen sich auf Handlungen in Abhängigkeit von
bestimmten Situationen,
gesetzliche Bestimmungen
Schutz menschlichen Lebens (allgemeine Norm)
Sterbehilfe geleistet werden“ (konkrete Norm)
12.05.2017
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„Es darf keine aktive
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Moralprinzip
Prinzipien und konkreten Normen übergeordnet ist das so genannte Moralprinzip =
Grundnorm
menschliches Handeln hat Auswirkungen auf andere Menschen
nicht nur so zu handeln, wie es für einen selbst, sondern so, wie es für alle Menschen
zuträglich wäre.
z. B. das Gebot der Nächstenliebe in der christlichen Religion „Liebe Deinen Nächsten
wie Dich selbst“
Kant: „Handele nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, daß
sie ein allgemeines Gesetz werde“ (Kant 1785, zitiert nach Amelung 1992, S. 65)
Verständnis, Befolgen und tatsächliche Umsetzen von Werten und Normen von
Menschen in praktisches Handeln wird als Moral bezeichnet.
Moral: „Sitte“ oder „Charakter“
„sittlich“ bzw. „moralisch“
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menschlichen Handelns Verwendung Adjektive
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Gewissen
Unterscheidungsfähigkeit Gutes von Bösem oder Werte von Nichtwerten
persönliche moralische Instanz, sich in konkreten Situationen für gutes und
richtiges Handeln zu entscheiden
Vorraussetzung: Vorstellung oder Gefühl, was ist „gut“ und „richtig“
Herausbildung im Laufe der Entwicklung Kenntnis von geltenden Werten
und Normen + Austausch mit anderen Menschen (Eltern, Lehrer, Freunde)
ungute Gefühl bzw. „schlechte Gewissen“ bei „verbotenen“
Einklang mit dem Gewissen vollzogen
gutes Gefühl („sanftes Ruhekissen“)
Gewissensinhalte können nicht vorgeschrieben und niemand darf gegen sein
Gewissen zu Handlungen gezwungen werden Verweigerung des
Kriegsdienstes aus Gewissensgründen
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Wichtige Begriffe der Ethik
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Begriff
Definition
Wert
Bewusste oder unbewusste
Orientierungsstandards bzw. Leitvorstellungen
für menschliches Handeln (Beispiel:
Freundschaft, Luxus, Pünktlichkeit,
Ordnungsliebe etc.)
Werthaltung
Neigung, sich aufgrund von Werten so zu
verhalten, dass diese Werte im Handeln zum
Ausdruck kommen
Allgemeine Normen (Prinzipien)
Verbindliche Leitlinien oder Regeln, die das
moralische Handeln von einzelnen oder
Gruppen von Menschen leiten. Prinzipien
schützen die ihnen zugrunde liegenden Werte
(Beispiel: Gerechtigkeit, Autonomie etc.)
Konkrete Normen
Konkretisierung allgemeiner Normen in einer
bestimmten Situation (Beispiel: Es darf keine
aktive Sterbehilfe geleistet werden)
Moralprinzip
Grundnorm, die die Notwendigkeit
moralischen Handelns begründet (Beispiel:
Die „Goldene Regel“: Handele nur so, wie du
selbst behandelt werden möchtest)
Moral
Gelebte, praktizierte moralische Überzeugung
von einzelnen oder Gruppen von Menschen
Gewissen
Persönliche moralische Instanz, inneres Gefühl
für „richtig“ und „falsch“, unterstützt bei der
Unterscheidung zwischen Werten und
Nichtwerten
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Fallbeispiel für Normenkonflikte in der Psychiatrie
„Ob man einen Patienten, der zum Fenster hinausspringen möchte, daran
hindern darf, ist kein ethisches Problem. Hier gibt es klare rechtliche und
fachliche Vorgaben: Wer nicht einschreiten würde, würde sich der
unterlassenen Hilfeleistung schuldig machen. Ein ethisches Problem
entsteht erst dann, wenn dieser Patient nach einer gewissen Stabilisierung
eine Woche später alleine in die Stadt möchte und wir entscheiden
müssen, ob dies verantwortbar ist.“ (Steinert 2001: 32)
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Johannes ist ein 21-jähriger Patient auf einer offenen psychiatrischen Station. Er leidet unter einer
bipolaren Störung und durchlebt trotz seines jugendlichen Alters bereits die zweite depressive
Episode, die sich bereits über Wochen hinzieht. Zwar verbessert sich sein Antrieb zögerlich, aber
immer noch quälen ihn Suizidgedanken.
Die Klinik stellt Patienten aus den offenen Bereichen stundenweise zwei internetfähige Rechner
zur Verfügung. Jeder Patient kann sich hier sogar sein eigenes Profil passwortgeschützt einrichten.
Johannes ist sehr internetaffin und nutzt diesen Service, u. a. surft er in speziellen Foren, Chats
und Blogs zum Thema Depression/Suizid und hat Kontakt zu anderen Betroffenen.
Steven, ein Pflegender im offenen Bereich, schaut ihm eines Tages über die Schulter. Als Johannes
das bemerkt, reagiert er fahrig und ist bemüht, die aufgerufene Seite zu verdecken. Scherzhaft
spricht der Pfleger ihn darauf an und macht Andeutungen. Der Patient rechtfertigt sich: Er sehe
sich Seiten von Selbsthilfegruppen an.
Der verantwortungsbewusste Steven wird jedoch skeptisch. Er fragt sich: Wenn es sich angeblich
nur um Selbsthilfegruppen handelt, warum reagiert Johannes nervös? Später erhält der Pfleger den
Hinweis eines Mitpatienten: Johannes surfe auf „gefährlichen“ Internetseiten, die ihn in seinen
Gedanken an Selbsttötung bestärken.
Als Johannes mal nicht auf Station ist, verschafft sich Steven mithilfe der IT-Abteilung Zugriff auf
Johannes’ Profil. Tatsächlich findet er im Browserverlauf Internetforen, die autodestruktives
Verhalten fördern. Mit Einträgen wie „Er hat es geschafft!“ bewundern Teilnehmer den Suizid
anderer. Steven rekonstruiert die Einträge seines Patienten. Alles deutet darauf hin, dass er sich
bald das Leben nehmen möchte. Johannes wird umgehend in den geschlossenen Bereich verlegt.
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Aufgabe
Bitte bewerten Sie die Situation aus Sicht:
• des Stationsarztes
• Bruder des Patienten
• des Patienten selbst
• einer Kollegin
12.05.2017
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Grundkonflikt zwischen Anatomie und Fürsorge
Der Stationsarzt: „Der Pfleger kam seiner professionellen wie auch ethischen
Verantwortung nach. Er hat das Leben des jungen Patienten gerettet.“
Der Bruder des Patienten: „Der Pfleger hat ohne Einwilligung Johannes’ private Daten
eingesehen, seine Intimsphäre verletzt und sein Vertrauen missbraucht. Ich finde das
unmoralisch!“
Der Patient: „Dem Recht auf Leben steht das Recht auf Selbsttötung ebenbürtig
gegenüber. Jeder hat das Recht, aus dem Leben zu scheiden. Jemanden notorisch vor
sich selbst schützen, und zwar unter Zuhilfenahme von Zwangsmaßnahmen ist
vollkommen absurd. Man kann keine Verantwortung für andere übernehmen!“
Die Kollegin: „Es ist unethisch, den Patienten gleich wegzuschließen. Vielleicht hätte
man zuerst mit ihm reden müssen. Vielleicht wollte er sich nur in dieser virtuellen Welt
wichtig machen und hat sogar Wertschätzung aus den positiven Reaktionen auf seine
Absichtserklärungen geschöpft.“
Konflikt zwischen unterschiedlichen ethische Normen und Urteilen
Zur Lösung muss mindestens eine andere Norm gebrochen werden
Normenkonflikt
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„Bezogen auf die Psychiatrie ist in unserer Gesellschaft
z. B. feststellbar, dass die absolute Suizidverhütung vor
einigen Jahrzehnten ein Wert war, für den man
selbstverständlich auch länger dauernde und (aus
heutiger Sicht) entwürdigende Behandlungs- und
Unterbringungsformen von Patienten in Kauf nahm.
Heute werden die Rechte auf Selbstbestimmung und
Intimsphäre höher geschätzt.“ (Steinert 2001: 32)
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Ethik
griechischen Wort „ethos“ für „gewohnter Ort des Lebens, Sitte oder Charakter“
Teilbereich der Philosophie und keine exakte Wissenschaft (keine „fertigen“, konkreten
Handlungsanweisungen )
griechischen Philosophen Aristoteles (384 – 322 v. Chr.)
Aufgaben:
Ethik beschäftigt sich mit der systematischen Betrachtung von Werten und Normen
Ethik untersucht das menschliche Handeln hinsichtlich seiner moralischen Qualität
Ethik beschreibt die in einer Gesellschaft geltenden Werte und Normen und
untersucht, ob diese zu rechtfertigen sind
Ethik versucht, allgemein gültige Grundsätze zu formulieren, und löst damit das
Handeln des einzelnen Menschen aus der persönlichen Beliebigkeit
12.05.2017
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Formen der Ethik
3 Formen: deskriptive Ethik, normative Ethik und Metaethik
deskriptive Ethik (beschreibende Ethik) stellt die in einer Gesellschaft, Institution,
Berufsgruppe oder Kultur geltenden ethischen Grundsätze, Werte und Normen dar.
Dabei geht es der deskriptiven Ethik nicht um eine Wertung oder Beurteilung der
beschriebenen Handlungen. Sie stellt lediglich fest, welche Werte und Normen innerhalb
einer Gruppe Geltung haben, versucht diese zu erklären und kann so zu einer Theorie
über menschliches Verhalten in verschiedenen Situationen führen.
Metaethik schließlich beschäftigt sich mit methodischen und sprachlichen Fragen, die
die Ethik allgemein betreffen. Führt Überlegungen, mit welchen sprachlichen Begriffen
ethische Diskussionen geführt und welche Methoden dabei angewandt werden sollten.
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normative Ethik: untersucht die in einer Gesellschaft geltenden ethischen
Normen und Werte und bewertet sie hinsichtlich ihrer moralischen Qualität.
Dabei werden ethische Kriterien bzw. Prinzipien und Modelle zur Bewertung
menschlichen Handelns entworfen.
Aufgabe der normativen Ethik ist es darüber hinaus, Begründungen für gutes
und richtiges Handeln bereitzustellen. Die normative Ethik kann im Rahmen
ethischer Konflikte und Probleme Orientierungshilfe für Entscheidungen geben.
Für das tägliche Leben hat diese Form der Ethik die größte Relevanz.
Einteilung:
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folgenorientierte und nicht-folgenorientierte Theorien
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Formen der Ethik
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Folgenorientierte Theorien
betrachten die Folgen bzw. Konsequenzen, die eine menschliche Handlung nach
sich zieht, und bewerten sie nach einem höchsten Ziel.
Hauptvertreter: Utilitarismus („nützlich“)
eine Handlung gilt als ethisch gerechtfertigt, wenn ihre positiven Folgen die
negativen Folgen für alle von dieser Handlung betroffenen Menschen
überwiegen (ungeklärt, was ist positive oder negative Folge)
U. unwichtig, ob die Handlung selbst von moralischen Wert ist:
Beispiel der Notlüge: Die Handlung als solche widerspricht dem ethischen
Prinzip der Wahrhaftigkeit, wenn dadurch aber z. B. Menschen vor Schaden
bewahrt werden können, darf gelogen werden
Problem: niemand kann alle Folgen einer Handlung voraussehen
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Nicht-folgenorientierte Theorien
werden die Folgen einer Handlung bei ihrer Bewertung völlig außer Acht gelassen
Deontologie („Erforderliche“ oder „Pflicht“)
gelten Handlungen als sittlich richtig, wenn sie Grundsätzen folgen, die in sich gut sind
betonen die innere Qualität einer Handlung – ohne Berücksichtigung der Folgen, die
die jeweilige Handlung nach sich zieht.
deutsche Philosoph Immanuel Kant (1724 – 1804) als wichtigster Vertreter:
„Kategorischen Imperativ“: „Handele nur nach derjenigen Maxime, durch die du
zugleich wollen kannst, daß sie ein allgemeines Gesetz werde“ (Kant 1785, zitiert nach
Amelung 1992).
die Pflicht, die Wahrheit zu sagen, als gut erkannt wird, besteht die unbedingte
Verpflichtung, in jeder Situation die Wahrheit zu sagen – unabhängig davon, welche
Folgen hieraus entstehen können.
Notlügen, die vielleicht größeren Schaden abwenden, sind im Rahmen dieser
Ethiktheorie nicht zu rechtfertigen.
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Problem der Deontologie:
schenkt konkreten Situation, in der gehandelt werden muss, keine Beachtung
ethischen Bewertung von menschlichen Handlungen ohne die Folgen der Handlung
einzubeziehen
beide Ansätze sind für die alltägliche menschliche Praxis zu einseitig
Verantwortungsethik
alle an einer Handlung beteiligten Elemente bei der ethischen Bewertung einer Handlung
berücksichtigt Folgen + Handlung selbst + motivierende Gesinnung
Modell der „personalistischen Verantwortungsethik“ als Grundlage für die Pflegeethik
(niederländischen Pflegewissenschaftler und Ethiker Arie van der Arend und Chris
Gastmans 1996)
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Modell der „personalistischen Verantwortungsethik
Quelle: Lauber A (2012) Grundlagen beruflicher Pflege.
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2. Fallbeispiel
Frau Hitzmann, 29 Jahre alt, ist vor vier Tagen an einer angeborenen Fehlbildung des Nierenbeckens der
linken Niere operiert worden, die zu immer wiederkehrenden Nierenbeckenentzündungen geführt hatte.
Um die Operationsnaht im Nierenbecken vor einer Insuffizienz zu schützen, wurde die bei dieser Art
von Operation (Nierenbeckenplastik) übliche Nierenfistel gelegt, eine Drainage, die den Urin direkt aus
dem Nierenbecken in ein Ableitungssystem überführt.
Frau Hitzmann meldet sich in der Nacht mit Schmerzen und einem Druckgefühl in der Nierengegend,
die sie nicht schlafen lassen. Die nachtdiensthabende Pflegeperson, die erst kürzlich ihr Pflegeexamen
abgelegt hat und ihren ersten alleinverantwortlichen Nachtdienst absolviert, erneuert den Verband und
kontrolliert die Einstichstelle der Nierenfistel, die sich als unauffällig darstellt. Sie gibt sich viel Mühe,
den ableitenden Schlauch neu zu befestigen, damit er Frau Hitzmann nicht stört, weil sie vermutet, dass
der alte Verband zu fest verklebt war und die Schmerzen ausgelöst hat. Als das Druckgefühl nach einer
Stunde nicht nachgelassen hat, verabreicht sie Frau Hitzmann die vom Arzt für den Bedarfsfall
angeordneten Analgetika. Kurze Zeit darauf fühlt Frau Hitzmann sich etwas besser. Wenngleich sie nicht
ganz beschwerdefrei ist, beschließen die Pflegeperson und Frau Hitzmann gemeinsam, den
diensthabenden Arzt nicht zu verständigen, sondern bis zum Morgen zu warten.
Als die Nierenfistel am Morgen durch den zuständigen Arzt kontrolliert wird, stellt sich heraus, dass sie
verstopft ist. Hierdurch konnte der Urin nicht abfließen, hat sich im Nierenbecken gestaut und das
Druckgefühl verursacht. Glücklicherweise ist die Operationsnaht nicht in Mitleidenschaft gezogen
worden, so dass Frau Hitzmann eine erneute Operation erspart werden konnte.
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32
1.
Wie würden Sie die motivierende Gesinnung der Pflegeperson in diesem Fall
beurteilen?
2.
War die Handlung der Pflegeperson richtig oder falsch?
3.
Hätten Sie sich in dieser Situation anders verhalten? Wenn ja, warum?
4.
Welche Rolle spielt pflegerisches Fachwissen bei der ethischen Bewertung einer
Pflegehandlung?
Quelle: Lauber A (2012) Grundlagen beruflicher Pflege.
12.05.2017
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3. Fallbeispiel
Frau Pasternak
Frau Pasternak, eine 23-jährige Büroangestellte, leidet seit über einem halben Jahr
an einer schweren Depression. Seit über 10 Wochen hat sie, auf ihren Wunsch
hin, keinen Kontakt zu ihrem langjährigen Freund. In einem Augenblick guter
Verfassung bittet sie ihre pflegerische Bezugsperson, mit dem Freund zu telefonieren,
und ihn zu bitten, er möge sie in den nächsten Tagen besuchen kommen. Die
Bezugsperson ruft den Freund an. Er meldet, dass die Beziehung mit seiner
Freundin beendet sei. Er könne die Freundschaft mit einer so kranken Frau unmöglich
aufrechterhalten. Nach dem Telefongespräch fragt die Patientin, wann
wohl der Freund vorbeischaue. Die Bezugsperson von Frau Pasternak sagt – allerdings
mit schlechtem Gewissen – der Patientin, dass der Freund keinen konkreten
Termin für einen etwaigen Besuch genannt habe.
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Bitte bewerten Sie den Fall Fr. Pasternak aus
Utilitaristischer und Deontologischer Sichtweise.
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Frau Pasternak – Utilitaristische Überlegungen
Im Dienst des Glücks der Patientin verschiebt die Bezugsperson die Mitteilung über die
beendete Beziehung zu ihrem Freund. Obwohl der sittliche Wert und die ethische
Motivation dieses Verhaltens der Bezugsperson fragwürdig sind, will sie mit diesem
Vorgehen verhindern, dass Frau Pasternak tief zurück in die Depression fällt. Die
Bezugsperson erwartet, dass die Patientin in ein paar Tagen die schlechte Nachricht
besser auffassen werde. Für die Bezugsperson selbst bringt die Vorenthaltung der
Botschaft – wenigstens kurzfristig – etwas Erleichterung (Glück).
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Frau Pasternak – Deontologische Überlegungen
Aus deontologischer Sicht handelt die Bezugsperson grundlegend falsch,
denn das Glück von Frau Pasternak darf nicht vor der Wahrheit stehen.
Die Pflegende handelt aus Neigungen (Mitgefühl, Ehrlichkeit, Liebe)
heraus und nicht aus Pflicht, wie Kant dies fordert. Das mutmaßliche
Ergebnis der Handlung – die Vermeidung eines depressiven Rückfalls –
ist
in
diesem Fall
dem guten
Willen
der
Wahrheitsäußerung
entgegengesetzt. Man kann auch vermuten, dass das Handeln der
Pflegenden von Egoismus (sich keine Schwierigkeiten einhandeln)
motiviert ist.
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Ein ethisches Koordinatensystem
12.05.2017
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Absolutistische Ethik
Erich Fromm (1900–1980), Soziologe, Psychoanalytiker
geht davon aus, dass alle Menschen vor den folgenden Fragen der
menschlichen Existenz stehen:
■ Auf was beziehe ich mich im Leben? (Bezogenheit)
■ Was geschieht, wenn ich nicht mehr bin? Welche Zeichen kann ich
setzen, damit ich mich selbst transzendieren kann? (Transzendenz)
■ Wo oder was ist meine Heimat, und wo bin ich verwurzelt?
(Verwurzelung)
■ Wie finde ich zu meiner eigenen Identität? (Identität)
■ Woran orientiere ich mich im Leben? (Orientierung)
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zur Bewältigung der Lebensaufgaben grundsätzlich zwei Wege:
einen positiven oder einen negativen (Gut und Schlecht)
absolutistischer Standpunkt
Bewältigung der:
Bezogenheit durch Narzissmus oder Liebe
Transzendenz durch Destruktivität oder Kreativität
Verwurzelung durch Inzest oder Brüderlichkeit
Identität durch Herdenkonformität oder Individualität
Orientierung durch Irrationalität oder Vernunft
Ethisch sind alle Handlungen, welche die positive Verwirklichung der
intrinsischen Bedürfnisse des Menschen erlauben
Beispiel: Menschenrechte der UNO (Prinzipien sollen unabhängig von
Kultur, vom politischen System, von der vorherrschenden Religion usw.
gelten)
12.05.2017
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Relativistische Ethik
alle Erfahrungsaussagen gelten nur relativ = Relativismus
alle Erkenntnisse gelten für den Erkennenden nur subjektiv = Subjektivismus
Demnach kontextuell ausgerichtet um eine Handlung oder Absicht
verstehen und bewerten zu können, muss man den Gesamtzusammenhang
kennen und verstehen
Eine Handlung X kann in Kontext A ethisch richtig sein, in Kontext B aber
vollkommen falsch
erlaubt Berücksichtigung transkultureller Unterschiede (oft im
psychiatrischen Pflegealltag vorhanden)
Beispiel: Ein armer Arbeiter entwendet Geld, um seine Familie zu ernähren.
Nach absolutistischer Ethik («Du sollst nicht stehlen») begeht der Mann
Diebstahl und handelt ethisch falsch. Nach relativistischer Ethik ist die
Geldentwendung einfühlbar und ethisch zu rechtfertigen.
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Individualismus
ethischer Standpunkt, „dem zufolge jeder Mensch das Recht und die
Pflicht hat, vor allem seine eigene Persönlichkeit zu größtmöglicher
Vervollkommnung zu entwickeln, da sein Sonderdasein einen Eigenwert
darstellt, der dem Wert der Gruppen (Volk, Staat usw.) nicht untergeordnet
werden darf“ (Austeda,1981).
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Paternalistische Ethik
= väterliche Bevormundung oder fürsorgliche Bestimmung über einen anderen
Menschen
ethisch gut und richtig ist, über Menschen zu bestimmen, die nicht im Stande sind,
selbst vernünftige Entscheide zu treffen.
gegenüber Psychiatrie-PatientInnen nach Chodoff (zitiert in Szasz, 1987)
charakterisieren: „Es muss anerkannt werden, dass diese ernstlich kranken Leute nicht
in der Lage sind, bewusst und vernünftig darüber zu entscheiden, was für sie das
Beste ist.“
Gesetzgebung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung (Schweizerisches
Zivilgesetzbuch, Artikel 397a) beruht auf dem Paternalismus
In diesem Gesetzestext heißt es, dass bestimmte Personen (etwa Geistes- oder
Suchtkranke) in eine geeignete Anstalt eingewiesen werden können, wenn einer
solchen Person „die nötige persönliche Fürsorge nicht anders erwiesen werden kann“.
Finzen zu dem Thema Zwangsmedikation: „Es gibt Situationen, in denen psychisch
Kranke ein Recht darauf haben, dass ihnen gegen ihren Willen geholfen wird“
(Finzen, 1993).
12.05.2017
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paternalistische Haltung kein naives, unreflektiertes Ethiksystem
Befürworter leben mit ethische Konflikten
Paternalismus reflektiert und es wird um Rechtfertigungen gerungen
Finzen: „Wir sind zugleich davon überzeugt, dass jede Behandlung
gegen den Willen der Kranken eine zuviel ist» (Finzen, 1993).
Duffy (1995) hat mit Blick auf die ständige Überwachung Suizidaler –
eine Überwachung bis in die Toilette hinein – darauf hingewiesen, dass
ein solches paternalistisches Vorgehen im Widerspruch zur
humanistischen Orientierung vieler Pflegenden steht und zu
Rollenkonflikten in der Pflege führen kann.
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Ethik der Autonomie
Kreis der Antipsychiatrie ( Goffman, Szasz oder Fanon), vertreten eine „Ethik des
Widerstands“ oder der Autonomie (Goffman, 1973)
Paternalismus und Autonomie als 2 Gegensätze
Psychiatrie als ein Ort sozialer Kontrolle, wo PatientInnen unterdrückt werden (Hopton,
1995)
Psychiatrische Institutionen gelten als schädlich gelten (s. etwa Goffman, 1973), ist
Widerstand der PatientInnen als gesunde, natürliche Reaktion auf die psychiatrische
Unterdrückung anzusehen
Fanon (zitiert in Hopton, 1995) vergleicht die Unterdrückung psychiatrischer
PatientInnen mit kolonialer Unterdrückung Aggression und Gewalt gegenüber
Psychiatern oder anderen Therapeuten sind daher ebenso verständlich wie der
Widerstand eines unterdrückten Volkes gegen eine Kolonialherrschaft.
Daher ethisch richtig, sich gegen eine unterdrückende Institution wie die Psychiatrie zu
wehren oder sich autonom zu verhalten
12.05.2017
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Vier Quadranten ethischer Argumentation
Grundkonflikt: Selbstbestimmung vs. Fremdbestimmung
Findet Berücksichtigung im «ethischen Koordinatensystem»
vier Quadranten mit verschiedenen ethischen Orientierungen:
1. Quadrant I (rechts oben): Diese Autonomie darf grundsätzlich nicht angetastet werden.
2. Quadrant II (links oben): In diesem speziellen Fall und unter diesen speziellen
Bedingungen wird Autonomie gewährt.
3. Quadrant III (links unten): In diesem speziellen Fall und unter diesen Umständen ist es
ethisch gerechtfertigt, über einen anderen Menschen zu bestimmen.
4. Quadrant IV (rechts unten): Hier bestimmen wir grundsätzlich über einen anderen
Menschen.
Quelle: Sauter D, Abderhalden C et al. (2011) Lehrbuch Psychiatrische Pflege.
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Ein ethisches Koordinatensystem
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Ethische Prinzipien
(Quelle: Roth/Zierath, 1999)
■ Das Prinzip der Wahrhaftigkeit besagt, dass man dazu verpflichtet ist, die
Wahrheit zu sagen.
■ Das Prinzip der Autonomie gewährt dem Individuum Freiheit und
Selbstbestimmung.
■ Das Prinzip der Gerechtigkeit bedeutet, dass alle Personen gleichwertig
respektiert und behandelt werden.
■ Das Prinzip Gutes tun/Schaden vermeiden bedeutet, anderen Menschen in
ihrem Wohlbefinden zu helfen und mögliche Schädigungen einzugrenzen.
■ Beim Prinzip der Integrität des Lebens geht es um die Unantastbarkeit des
menschlichen Lebens und um den Wert des Menschen schlechthin.
■ Das Prinzip der Treue verpflichtet, Versprechen einzuhalten und verbindlich zu
sein.
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Quelle: Lauber A (2012) Grundlagen beruflicher Pflege.
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Frau Pasternak – Ethische Prinzipien
■ Wahrhaftigkeit: Die Pflegende verletzt dieses Prinzip, erzählt aber streng
genommen keine Lüge.
■ Autonomie: Die Pflegende greift der Autonomie der Patientin vor, indem sie
stellvertretend entscheidet, dass die Kunde vom Beziehungsabbruch Frau
Pasternak schlecht tut.
■ Gerechtigkeit: Dieses Prinzip greift nicht, da es nicht um die Verteilung von
Ressourcen geht.
■ Gutes tun/Schaden vermeiden: Die Bezugsperson fasst die Verhinderung eines
mutmaßlichen depressiven Rückfalls als guten Dienst für die Patientin auf.
■ Integrität des Lebens: Im Moment der Handlung der Pflegenden wird dieses
Prinzip nicht verletzt.
■ Treue: Dieses Prinzip greift nicht, da die Pflegende der Patientin nichts
verspricht.
12.05.2017
BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
50
Wo würden Sie sich anhand des 1.
Fallbeispieles des Pflegers Johannes als
Team/als Pflegeperson verorten?
12.05.2017
BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
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Ein ethisches Koordinatensystem
12.05.2017
BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
52
Der Pfleger Johannes verhält sich in der konkreten Situation sehr fürsorglich
(Feld III–Feld IV), die Haltung seiner Kollegin könnte in Feld II verortet
werden.
Folgen abschätzen
Darüber hinaus macht es Sinn, sich über wahrscheinliche Folgen einer
Entscheidung Gedanken zu machen. Die Folgenabschätzung ist ein reines
Analyseinstrument und suggeriert keine teleologische Ethik als
Bewertungsgrundlage.
Folgen für den Patienten: Fühlt sich der Patient u. U. nicht mehr „anerkannt“?
Fühlt er sich „überrollt“?
soziale Folgen: Kommen andere Patienten zu kurz? Werden Mitpatienten
ebenfalls durch die Maßnahme(n) geschädigt/eingeschränkt?
strukturelle Folgen: Brechen wir Klinikstandards, Berufs- oder Rechtsnormen?
Folgen für das Team/Pflegende: Wie verändert die Maßnahme unsere/meine
Beziehung zum Patienten?
12.05.2017
BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
53
Der Ethik-Kodex des ICN für Pflegende
Der folgende Ethik-Kodex für Pflegende wurde 1953 vom Internationalen
Pflegerat (ICN) angenommen und 2000 überarbeitet (ICN, 2000).
Pflegende haben drei grundlegende Aufgaben:
Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhüten, Gesundheit
wiederherzustellen, Leiden zu lindern. Es besteht ein universeller Bedarf an
Pflege.
Untrennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenrechte, einschließlich
des Rechts auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung. Sie wird
ohne Rücksicht auf das Alter, Behinderung oder Krankheit, das Geschlecht,
den Glauben, die Hautfarbe, die Kultur, die Nationalität, die politische
Einstellung, die Rasse oder den sozialen Status ausgeübt.
Die Pflegende übt ihre berufliche Tätigkeit zum Wohle des Einzelnen, der
Familie und der sozialen Gemeinschaft aus; sie koordiniert ihre
Dienstleistungen mit denen anderer beteiligter Gruppen.
12.05.2017
BSc
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54
Ethischer Entscheidungsprozess
12.05.2017
Sven Kittel BSc
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55
Häufige ethische Probleme im psychiatrischen
Alltag
Zwangsmaßnahmen (Isolierung, Zwangsmedikation,
Fixierung) und Freiheitseinschränkungen
Sanktionen und Entzug von Rechten und Privilegien
(Kürzung des Taschengelds, Ausgangssperre)
Vorenthaltung von wichtigen Informationen
Dosierung der Wahrheit aus (angeblicher) Rücksicht auf
mögliche Reaktionen («therapeutisches Belügen»)
Ungleichmäßige Verteilung von Ressourcen oder
Zuwendung.
Quelle: Sauter D, Abderhalden C et al. (2011) Lehrbuch Psychiatrische Pflege.
12.05.2017
BSc
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Klinische Ethikberatung
institutioneller Rahmenbedingungen und Organisationsformen
klinische Ethikberatung:
• unterstützt die Entscheidungsfindungsprozesse in
schwierigen ethischen Dilemmasituationen
• entwickelt ethische Leitlinien für die jeweilige Einrichtung
• organisiert die ethische Aus- und Weiterbildung des
Personals
12.05.2017
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Quelle: Amberger A, Roll S (2010) Psychiatriepflege und Psychotherapie.
12.05.2017
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
58
3. Quellen
•
•
•
Amberger A, Roll S (2010) Psychiatriepflege und Psychotherapie. 1. Auflage,
Stuttgart: Thieme Verlag
Lauber A (2012) Grundlagen beruflicher Pflege. 3. Auflage, Stuttgart: Thieme Verlag
Sauter D, Abderhalden C et al. (2011) Lehrbuch Psychiatrische Pflege. 3. Auflage,
Bern: Huber Verlag
12.05.2017
BSc
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie -
59
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
12.05.2017
BSc
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60
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie-
1. Fallbeispiel - Normenkonflikt
Johannes ist ein 21-jähriger Patient auf einer offenen psychiatrischen Station.
Er leidet unter einer bipolaren Störung und durchlebt trotz seines jugendlichen
Alters bereits die zweite depressive Episode, die sich bereits über Wochen
hinzieht. Zwar verbessert sich sein Antrieb zögerlich, aber immer noch quälen ihn
Suizidgedanken.
Die Klinik stellt Patienten aus den offenen Bereichen stundenweise zwei
internetfähige Rechner zur Verfügung. Jeder Patient kann sich hier sogar sein
eigenes Profil passwortgeschützt einrichten. Johannes ist sehr internetaffin und
nutzt diesen Service, u. a. surft er in speziellen Foren, Chats und Blogs zum
Thema Depression/Suizid und hat Kontakt zu anderen Betroffenen.
Steven, ein Pflegender im offenen Bereich, schaut ihm eines Tages über die
Schulter. Als Johannes das bemerkt, reagiert er fahrig und ist bemüht, die
aufgerufene Seite zu verdecken. Scherzhaft spricht der Pfleger ihn darauf an und
macht Andeutungen. Der Patient rechtfertigt sich: Er sehe sich Seiten von
Selbsthilfegruppen an.
Der verantwortungsbewusste Steven wird jedoch skeptisch. Er fragt sich: Wenn
es sich angeblich nur um Selbsthilfegruppen handelt, warum reagiert Johannes
nervös? Später erhält der Pfleger den Hinweis eines Mitpatienten: Johannes surfe
auf „gefährlichen“ Internetseiten, die ihn in seinen Gedanken an Selbsttötung
bestärken.
Als Johannes mal nicht auf Station ist, verschafft sich Steven mithilfe der ITAbteilung Zugriff auf Johannes’ Profil. Tatsächlich findet er im Browserverlauf
Internetforen, die autodestruktives Verhalten fördern. Mit Einträgen wie „Er hat
es geschafft!“ bewundern Teilnehmer den Suizid anderer. Steven rekonstruiert die
Einträge seines Patienten. Alles deutet darauf hin, dass er sich bald das Leben
nehmen möchte. Johannes wird umgehend in den geschlossenen Bereich verlegt.
12.05.2017
BSc
Ethische Grundlagen
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie-
Aufgabe:
Bitte bewerten Sie die Situation aus Sicht:
• des Stationsarztes
• Bruder des Patienten
• des Patienten selbst
• einer Kollegin
Quelle: Amberger A, Roll S (2010) Psychiatriepflege und Psychotherapie.
Verlag
12.05.2017
BSc
1. Auflage, Stuttgart: Thieme
Ethische Grundlagen
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie-
2. Fallbeispiel
Frau Hitzmann, 29 Jahre alt, ist vor vier Tagen an einer angeborenen
Fehlbildung des Nierenbeckens der linken Niere operiert worden, die
zu immer wiederkehrenden Nierenbeckenentzündungen geführt hatte.
Um die Operationsnaht im Nierenbecken vor einer Insuffizienz zu
schützen, wurde die bei dieser Art von Operation (Nierenbeckenplastik)
übliche Nierenfistel gelegt, eine Drainage, die den Urin direkt aus dem
Nierenbecken in ein Ableitungssystem überführt.
Frau Hitzmann meldet sich in der Nacht mit Schmerzen und einem
Druckgefühl in der Nierengegend, die sie nicht schlafen lassen. Die
nachtdiensthabende Pflegeperson, die erst kürzlich ihr Pflegeexamen
abgelegt hat und ihren ersten alleinverantwortlichen Nachtdienst
absolviert, erneuert den Verband und kontrolliert die Einstichstelle der
Nierenfistel, die sich als unauffällig darstellt. Sie gibt sich viel Mühe,
den ableitenden Schlauch neu zu befestigen, damit er Frau Hitzmann
nicht stört, weil sie vermutet, dass der alte Verband zu fest verklebt war
und die Schmerzen ausgelöst hat. Als das Druckgefühl nach einer
Stunde nicht nachgelassen hat, verabreicht sie Frau Hitzmann die vom
Arzt für den Bedarfsfall angeordneten Analgetika. Kurze Zeit darauf
fühlt Frau Hitzmann sich etwas besser. Wenngleich sie nicht ganz
beschwerdefrei ist, beschließen die Pflegeperson und Frau Hitzmann
gemeinsam, den diensthabenden Arzt nicht zu verständigen, sondern
bis zum Morgen zu warten.
Als die Nierenfistel am Morgen durch den zuständigen Arzt kontrolliert
wird, stellt sich heraus, dass sie verstopft ist. Hierdurch konnte der Urin
nicht abfließen, hat sich im Nierenbecken gestaut und das Druckgefühl
verursacht. Glücklicherweise ist die Operationsnaht nicht in
Mitleidenschaft gezogen worden, so dass Frau Hitzmann eine erneute
Operation erspart werden konnte.
12.05.2017
BSc
Ethische Grundlagen
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie-
Aufgabe:
1. Wie würden Sie die motivierende Gesinnung der
Pflegeperson in diesem Fall beurteilen?
2. War die Handlung der Pflegeperson richtig oder
falsch?
3. Hätten Sie sich in dieser Situation anders verhalten?
Wenn ja, warum?
4. Welche Rolle spielt pflegerisches Fachwissen bei
der ethischen Bewertung einer Pflegehandlung?
Quelle: Lauber A (2012) Grundlagen beruflicher Pflege.
12.05.2017
BSc
Ethische Grundlagen
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2. Fallbeispiel
Frau Hitzmann, 29 Jahre alt, ist vor vier Tagen an einer angeborenen
Fehlbildung des Nierenbeckens der linken Niere operiert worden, die
zu immer wiederkehrenden Nierenbeckenentzündungen geführt hatte.
Um die Operationsnaht im Nierenbecken vor einer Insuffizienz zu
schützen, wurde die bei dieser Art von Operation (Nierenbeckenplastik)
übliche Nierenfistel gelegt, eine Drainage, die den Urin direkt aus dem
Nierenbecken in ein Ableitungssystem überführt.
Frau Hitzmann meldet sich in der Nacht mit Schmerzen und einem
Druckgefühl in der Nierengegend, die sie nicht schlafen lassen. Die
nachtdiensthabende Pflegeperson, die erst kürzlich ihr Pflegeexamen
abgelegt hat und ihren ersten alleinverantwortlichen Nachtdienst
absolviert, erneuert den Verband und kontrolliert die Einstichstelle der
Nierenfistel, die sich als unauffällig darstellt. Sie gibt sich viel Mühe,
den ableitenden Schlauch neu zu befestigen, damit er Frau Hitzmann
nicht stört, weil sie vermutet, dass der alte Verband zu fest verklebt war
und die Schmerzen ausgelöst hat. Als das Druckgefühl nach einer
Stunde nicht nachgelassen hat, verabreicht sie Frau Hitzmann die vom
Arzt für den Bedarfsfall angeordneten Analgetika. Kurze Zeit darauf
fühlt Frau Hitzmann sich etwas besser. Wenngleich sie nicht ganz
beschwerdefrei ist, beschließen die Pflegeperson und Frau Hitzmann
gemeinsam, den diensthabenden Arzt nicht zu verständigen, sondern
bis zum Morgen zu warten.
Als die Nierenfistel am Morgen durch den zuständigen Arzt kontrolliert
wird, stellt sich heraus, dass sie verstopft ist. Hierdurch konnte der Urin
nicht abfließen, hat sich im Nierenbecken gestaut und das Druckgefühl
verursacht. Glücklicherweise ist die Operationsnaht nicht in
Mitleidenschaft gezogen worden, so dass Frau Hitzmann eine erneute
Operation erspart werden konnte.
12.05.2017
BSc
Ethische Grundlagen
Kontaktstudiengang DHBW - Psychiatrie-
Aufgabe:
1. Wie würden Sie die motivierende Gesinnung der
Pflegeperson in diesem Fall beurteilen?
2. War die Handlung der Pflegeperson richtig oder
falsch?
3. Hätten Sie sich in dieser Situation anders verhalten?
Wenn ja, warum?
4. Welche Rolle spielt pflegerisches Fachwissen bei
der ethischen Bewertung einer Pflegehandlung?
Quelle: Lauber A (2012) Grundlagen beruflicher Pflege.
12.05.2017
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Ethische Grundlagen