Pädiatrische Notfälle
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Pädiatrische Notfälle Dr. Martin Henkel Abteilung für Kinder - Jugendheilkunde Notfälle im Kindesalter • Kinder - Anatomie / Physiologie • Pädiatrische Pathophysiologie • Pädiatrische Erkrankungen • Pädiatrische Symptome • Pädiatrische Therapieformen, Zugänge • Belastende Umstände Pädiatrische Notfälle Vorkommen 5 -7 % aller Notarzteinsätze , P. Nagele Kroesen Anästhesist: 2000.49 Pädiatrische Notfälle • • SIDS Respiratorischer Notfall Laryngitis, Asthma bronchiale • Schock im Kindesalter Volumenverlust ; Sepsis Anaphylaxie • • • Neurologischer Notfall Unfälle : Verbrennung Vergiftung Kinderschutz SIDS – Sudden infant death syndrome • Unerwartete Tod eines bis dahin scheinbar gesunden Säuglings • Obduktion ohne Ergebnis • SIDS ereignet sich ohne erkennbare Ursachen meist während des Schlafs • Häufigste Todesursache im 1. La jenseits der Neugeborenenzeit Österreich : 0,7 / 1000 SIDS sudden infant death syndrome Plötzlicher Kindstod Ursache unbekannt • • • • • Apnoe - Hypothese Verlängerte QT – Zeit Minderperfusion des Hirnstammes Versagen der Arousalreaktion CO 2 - Rückatmung SIDS - Risikofaktoren Primäre Prävention Gesunde Schlafumgebung Kein Zigarettenrauch SIDS – Szenario • Anforderung : häufig unklar DD : Fieberkrampf , ALTE • Mutter, Eltern - in Ausnahmesituation • Reanimation praktisch immer erfolglos • Frage : Reanimation beginnen ? Kind mitnehmen ( NAW ) ? Akute Atemnot Symptome • • • • • • • • • Tachypnoe Stridor Nasenflügeln Quälender Husten Kopfnicken Interkostale Einziehungen Schwitzen Angstgefühl, Unruhe - Somnolenz Zyanose Stridor Supraglottisch obere Luftwege Pseudokrupp Epiglottitis Inspiratorisch Exspiratorisch infraglottisch Einengung der unteren Luftwege Asthma bronch. Bronchiolitis Verengung der Atemwege im Ka. Kleinkind Erwachsener 1 mm dickes Ödem im Bereich des Ringknorpels Durchmesser - 50 % - 25 % Strömungsfläche - 75 % ~ 44 % Atemwegswiderstand x 16 x3 Laryngitis subglottica Pseudokrupp I) Heiserkeit, bellender Husten II) Inspiratorischer Stridor III) Atemnot, motorische Unruhe, Tachykardie IV) Blässe, Zyanose, Schwitzen, Bewußtseinsverlust, Erstickunganfälle Laryngitis subglottica Therapie • • • Kühle, feuchte Atemluft Steroid supp. Rectopred ® 100 mg NSAR Diclofenac ® supp ( 3 mg / kg KG ) Inhalation : Epinephrin : Infectokrupp Inhal ® ( 10 Hübe = 1,4 ml + 2,6 ml NaCl ; 1 Hub - 0,56 mg ) • • Grad III) Grad IV ) : Prednisolon iv., O2 : Intubation Pseudokrupp -Differentialdiagnose Pseudokrupp Epiglottitis Parainfluenza V. Epiglottitis 6. Mo – 3. La. 3. 6. La AZ mäßig reduziert schwer beeinträchitgt Fieber Fehlend - leicht Hochfieberhaft -septisch Heiserkeit, bellender Husten in –exspirat. Stridor Halsschmerzen, Schluckbeschweren, Speichelfluß, kloßige Sprache Verweigerung der Nahrungsaufnahme > „ Karcheln „ Leucozytose ; CRP Erreger Alter Symptome Labor unauffällig Akute Epiglottitis Epiglottitis Erstmaßnahmen • Cave vorzeitiges invasives Vorgehen, keine forcierte Racheninspektion • Beruhigung des Kindes, ev. O2 • sicherer rascher Transport, Maskenbeatmung vorbereiten Epiglottitis - Therapie • Inspektion in Narkose, + HNO Arzt • Intubation bei JEDER Epiglottitis technisch schwierig Abstrich v. Epiglottis ; Blutkultur • Intensivbehandlung : spontane Atmung über Tubus Amoxicillin/Clavulansäure Extubation nach Entfieberung und Verschwinden der Toxizität • Komplikation : Septische Streuung Asthma bronchiale Status Asthmatikus - Symptome • Exspiratorisches Giemen : Exspirium, cave schwerer Asthmaanfall • Exspiratorische Dyspnoe : Tachypnoe, Erstickungsgefühl, Angst Kaltschweißigkeit • Hilfsmuskulatur : Schaukelatmung, Abstützen der Arme • Reizhusten , zähes glasiges Sekret • Tachykardie • Marmorierte Haut - Zyanose • Unruhe – Apathie ; Angst Verlängertes Kopfnicken, Asthmaanfall Erstmaßnahmen • • • • • Beruhigen Beengende Kleidungsstücke entfernen, Lagerung mit erhöhtem Oberkörper Sauerstoffbrille/ Maske : 2 - 3 l / min Inhalation : Betamimeticum : Sultanol 10 gtt. / 3 ml NaCl Steroid – Rectiole : 100 mg Asthmaanfall Maßnahmen pO2 : < 93 % • O 2 - 2 – 4 l min • Sultanol – Inhalationen : 10 gtt / 3 ml NaCl • Solu - Dacortin i.v. : 2 – 5 mg / kg KG alt. : Prednislon supp. 100 mg • Suprarenin intracutan 1: 10 000 : 0,1 ml /kg KG sc • Infusionstherapie • Euphyllin iv : 5 – 6 mg / kg KG in 20 min. Status asthmaticus pO2 < 90 % • Inhalationsfrequenz : halbstündlich Dauerinhalation über Vernebler • Bricanyl - Motorspritze : 0,2 µg / kg KG / min ev. steigern bis 2 µg / KG kg / min • ev. Sedierung : Dormicum 0,1 – 0,2 mg / KG kg iv • Ketamin 0,5 - 1 mg / KG kg Bolus iv Intubation , Beatmung Kindliche Atemnot Differentialdiagnose • • • • • • • • • Pseudokrupp, Epiglottitis Obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis (Pleuro)Pneumonie Asthma bronchiale Pertussis Pneumothorax Aspiration Fremdkörperaspiration Kongenitale Fehlbildungen • Asthma cardiale Fremdkörperaspiration • • • • • • • • Ältere Säuglinge , Kleinkinder : 2 – 3 Jahre Erdnüsse, Spielzeug, Puder FK zumeist im re Hauptbronchus Plötzlicher Husten ohne Infektzeichen, Husten kann nach 30 min aufhören Ödembildung : Verlegung des ( re ) Hauptbronchus– Ventilmechanismus - Überblähung - zunehmende Atemnot Auskultatorisch : einseitige Überblähung Diagnostik : Radiologisch Diagnostik + Therapie : Bronchoskopie Schocksyndrom Volumenmangel • Absolut : Blutverlust : Polytrauma Thoraxtrauma Bauchtrauma Wasser/ Elektrolytverlust : Dehydradation Plasmaverlust : Verbrennung Schocksyndrom Distributiver Schock • Flüssigkeitsverschiebungen : Allergisch : Anaphylaktischer Schock Infektiös : Septisch Schock Neurogen : SHT, Wirbelsäuleverletzung Kardiogen : Ventrik. Tachykardie, Stromunfall Schocksyndrom - Symptome • • • • • • • Atmung : Flach, Tachypnoe Puls : Schnell, klein, frequent Blutdruck < 85 mm Hg - normal Hautfarbe : blass, marmoriert, zyanotisch Hautturgor : vermindert, pastös Kapillarfüllung : > 1s Bewußtsein : Unruhe, Angst, getrübtes Sensorium • Ausscheidung : Oligo -Anurie Akuter Volumenmangel Therapie Kristalloide Kolloide Ringerlactat NaCl 0,9 % HÄS 6 % schwer 20 - 40 ml/ kg KG Bolus bei hämorrhag. Schock : 10 ml / kg KG Bolus ( bis max. 50 ml / kg KG ) mittelgradig 10 – 20 ml / kg KG in 10 – 20 min. 5 ml / kg KG in 10 - 20 min gering 5 – 10 ml / kg KG / h Volumenmangel Venöser Zugang Intraossäre Infusion Intraossäre Infusion • • • • • • • Indikation : Vitalbedrohung, Zeitverzögerung Sorgfältige Desinfektion alle Medikamente in gleicher Dosis applizierbar Initialer Flüssigkeitsbolus – flush ( 5 – 10 ml NaCl 0, 9 % ) Freispülen des KM – Raumes 3 – Wege-Hahn Spital : Wechsel auf geeigneten Zugang Maximales Liegedauer : 24 st. ; sterile Abdeckung Komplikationen : Frakturen, Epiphysenverletzungen, Osteomyelitis Anästh. Intensivmed. 2010, 51 : S 615 - 620 Anaphylaktischer Schock Ursachen Allergische Reaktion : IgE -vermittelt • Insektenstiche ( Biene, Wespe ) • Nahrungsmittel ( Ei, Milch, Glutamat ...) • Medikamente : Antibitiotika : i. Ka. selten Latex : MMC - Kinder Chemotherapie : Asparaginase Kontrastmittel Hyposensibilisierungen Anaphylaktischer Schock Symptome • Subjektiv : generalisierter Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerz, Angst • Haut generalisierte Urticaria, Flush , Blässe, Zyanose • Atmung Laryngospasmus, Bronchospasmus Bronchospasmus, Lungenödem • Herz- Kreislauf : RR- Abfall , - Anaphylaktischer Schock Anaphylaktischer Schock Therapie • • • ( Antigenzufuhr stoppen ) Atemwege freihalten Venöser Zugang NaCl 0,9 % Fenistil iv. Solu - Dacortin : • 20 ml / kg KG / 10 min 1 ml / 10 kg KG ( 1 A 4 ml ) 5 - 20 mg / kg KG Schock : Suprarenin sc : 1 : 1000 : 0,01 ml / kg KG sc iv : 1 : 10000 : 0,1 ml kg KG langsam Akute Gastroenteritis • • Kinder bis 2. Lebensjahr : 1 Durchfallsepisode / Jahr 16 % aller Notfallvorstellungen : Brechdurchfall Mortalität : Diarrhö : Kinder < 5 a ( WHO ) • MMW- Report 2003 : U.S Europa 1,5 Mill. Ambulante Behandlungen 200 000 stationäre Aufnahmen < 5a 300 Patienten letale Verläufe Europa : Rotavirus - Enteritis : 100 000 – 20000 1,7 / 100 Kinder pro Winter pro 100 000 Schweregrad der Dehydratation Gewichtsverlust < 5% 5 - 10 % > 10 % AZAlertheit wach, unruhig durstig schwach matt somnolent zentralisiert Puls normal - flach Hautturgor normal - stehende Hautfalte Atmung normal beschleunigt stark beschleunigt vertieft Harn normal Oligurie Oligurie/Anurie Schleimhäute feucht trocken sehr trocken Augen leicht eingesunken eingesunken haloniert KindlicherDurchfallerkrankung - Rehydradation Anamnese Symptomatik, Infektionsquelle Ernährung, Medikamente Befund untersuchen und wiegen Dehydratationsgrad <5% >5% Klinikeinweisung ggf. iv. Therapie Ambulante Rehydratation ca. 50 ml ORL pro kg KG über 6 h Nach ca. 6 h erneute Evaluation erneut untersuchen und wiegen Keine Besserung Erholung Noch leichte Dehydratation weiter orale Rehydratation über 4 - 6 h Erholung Realimentation Keine Besserung Klinikeinweisung ggf. iv. Therapie Toxikose Ersttherapie • rasche stationäre Einweisung • 0,9 NaCl % , Ringer- Lactat – Lösung : 20 ml / kg KG in 10 – 3 0 min Toxikose Therapie – Spital Schockphase Humanalbumin 5 % bis Elyte bekannt Anuriephase • Hyponatriämie : Substitution • Hypernatriämie zu schnelle Senkung • Hypokaliämie : Adynamie : Substitution • Hyperkaliämie keine vorzeitige Kaliumkorrektur bei Schockniere 2 : 1 Lösung Gluc. 5% NaCl 0,9 % >> Hirnödem Rehydratationsphase ( nach Beginn der Urinproduktion ) langsame Korrektur der Elyktrolytstörung Bewußtseinstörungen im Kindesalter Ursachen • Zentral SHT I -III, intrakranielle Blutung, Anfallsgeschehen Meningoenzephalitis, Raumforderungen • Metabolisch - endokrinolgisch Toxikose, diabetisch. Ketoazidose, Hypoglykämie • Vergiftungen • Psychogen Glasgow –Koma Scale Punktwert Kind < 24 Monate Kind > 24 Monate Augen öffnen 4 3 2 1 spontan auf Anruf auf Schmerzreiz nicht spontan auf Anruf auf Schmerzreiz nicht beste verbale Antwort 5 4 3 2 1 erkennt, lacht, fixiert, folgt erkennt und fixiert nicht sicher nur zeitweise weckbar motorisch unruhig, weckbar nicht vorhanden orientiert, spricht verständlich verwirrt, spricht unverständlich inadequate Antwort unverständlich, nur Laute nicht vorhanden beste motorische Antwort (Aufforderung / Schmerz) 6 5 4 3 2 1 greift gezielt gezielte Abwehr auf Schmerz ungezielte Beugebewegungen Beugen der Arme Armbeugen, Strecken der Beine nicht vorhanden befolgt Aufforderungen gezielte Abwehr auf Schmerz ungezielte Beugebewegungen Beugen der Arme Armbeugen, Strecken der Beine nicht vorhanden < 8 ist : Gefährdung des Patienten zu rechnen . Bewußtlosigkeit Allgemeine Maßnahmen • Stabiliserung der Vitalfunktionen : Ventilation , Hämodynamik, metabolische Situation, Fieber • Hirndruck : Kopflagerung in Mittelposition Hochlagerung Sedierung, ev. Relaxierung Intubation, Beatmung ev. Steroidgabe Generalisierter Krampfanfall Ursachen • Epilepsie • Okkasionskrämpfe Fieberkrampf, respiratorischer Affektkrampf • Frische Affektionen des ZNS Infektionen : Meningoenzephalitis Tumoren, Blutungen • Nicht - ZNS bedingte Krampfanfälle Toxikose, Hypoglykämie, Hypocalcämie, Intoxikation , psychogen Zerebraler Krampfanfall Therapie • Sicherung der Atmung Seitenlagerung, Absaugen, Guedeltubus • Antikonvulsive Therapie • I. Stesolid ® Rectiole : 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg buccal : Buccolam® , Tarvor exped. ® Lorazepam : 0,1 mg / kg KG 2- 5 min NW : Atemdepression, Hypotonie • II. • III. Epanutin langsam iv NW : AV-Blockierung, Hypotonie Levetiracetam iv. : 30 mg / kg KG 5 -10 min. • IV. Phenobarbital i.v • V. Thiopentalnarkose Fieberkrampf • • • • • • Während des steilsten Fieberanstieges 6. Mo - 6. La. Primär tonisch - klonisch Dauer < 15 min. ohne postiktische Parese EEG im Intervall unauffällig Fieberkrampf Therapie • • • Stesolid ® Rectiole : 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg Mexalen ® ( Parazetamol ) > 10 kg : 125 mg ; >10 kg : 250 mg Alternativ : Parkemed® , Nureflex® ( Novalgin® ) Physikalische Fiebersenkung Wadenwickelung Meningokokkensepsis V. a Meningokokkensepsis Erstmaßnahmen • Umgehende stationäre Einweisung • Rettungstransport/ Notarztwagen verständigen • Direkter Kontakt mit KH • Infusionstherapie • Intiale Penicillintherapie i.v : 300 000 - 400 000 E/ kg KG Kinderunfälle Inzidenz Unfälle in Europa • häufigste Todesursache im Kindesalter • täglich : sterben 14 Kinder EU stat. Aufnahmen : 2240 amb. Versorgung : 28000 • Knaben doppelt häufig % Alter Kinderunfälle Sturz 6% Vergiftung Verbrennung 2% 5% Ertrinken 15% Verkehr 42 % Verkehr sonstige 6% Unfälle nnb. 15% Kindliches ( Poly)Trauma Ersttherapie • • • • Vitalfunktionen Schockbehandlung Schmerztherapie Spezielle Versorgung der Verletzung • Cave Unterkühlung Kindliche Schmerzskala 0 1 2 Weinen gar nicht wimmern jammern schreien Gesichtsausdruck entspannt Mund verzerrt grimassieren Rumpf neutral unstet aufbäumen krümmen Beine neutral strampeln Angezogen Motorische Unruhe nicht Vorhanden mäßig ruhelos Präklinische Schmerztherapie Nicht –opoid Analgetika Paracetamol susp, rect Mefenaminsäure Diclofenac rect. Ibubrufen susp. Mexalen Parkemed Diclofenac Nureflex - 20 mg / kg KG - 7 mg / kg KG - 3 mg / kg KG KG /2 in ml Opioide Tramadol Tramal gtt, iv 0,5 – 1 mg / KG kg Piritramid Dipidolor 0,05 – 01 mg / kg KG Morphin Vendal 0,05 – 01 mg / kg KG Anxiolyse – Sedierung Midazolam Dormicum iv 0,1 mg / kg KG iv S - Ketamin Ketanest S analg.: 0,1 – 0,25 mg/kgKG nark.: 0,5 - 1mg/kgKG iv; rectal Vergiftung im Kindes - Jugendalter Notfalltherapie in Abhängigkeit von • Substanz : Art gesamt akzidentiell Menge • Zeitpunkt der Ingestion • Klinik • Lebensalter Medikamentenvergiftung, Monatschrift 2004 / 10 suizidal Abusus Vergiftung im Kindes- Jugendalter Noxen Alkohol -5a 0% - 11 a 7% - 14 a 44 % Chem. Produkte 36 21 5 Drogen 2 0 12 Medikamente 40 36 34 Pestizide 5 4 0 Pflanzen 5 0 0 Sonstige Vergiftungszentrale Freiburg , Päd. Praxis 2006 Vergiftung Notfalltherapie 1) Sicherung der Vitalfunktionen 2) Dekontamination ( Magen – Darmdekontamination ) 3) Spezifische Antidottherapie Primäre Giftentfernung 1. Aktivkohle : hohe Bindungsaktivität , Dos.: 1/2 - 1 g / Kg KG ev. Sondierung 2. Induziertes Erbrechen : Ipecac – Sirup : nur bei schwer bedrohlichen Vergiftungen innerhalb der von 60 min NW : Aspiration, Lethargie, protrahiertes Erbrechen KI : La. : < 9 Mo ; ätzende , schäumende Substanzen, 3. ( Magenspülung ) innerhalb von 60 min, nur wenn sofortige Entleerung notwendig Intubation : Störung der Husten u. Schluckreflexe, KI : Bewußtseinstörung, organ. Lösungsmittel Vergiftung Wichtigste Antidote Beratungsstelle Mainz : Weilemann : Monatschrift : 2004, S 1069 Perorale Verätzungen • Haushaltsreiniger : alkalisch • Verätzungsspuren, Trinkverweigerung, Speichelfluss • Spülung der Mundhöhle mit Wasser kein induziertes Erbrechen • Frühzeitige Endoskopie • Steroidgabe, Antazida, AB, Schmerztherapie Haut - Augendekontamination Entfernung der Kleider Abspülung mit reichlich Wasser Kein Versuch chemischer Neutralisierung Keine Salben kein , Puder Kontaminierte Augen : Auge möglichst weit aufspreizen Augenspülung 15 mind. Möglich in waagrechter Lage Augenspülflasche Verbrennung im Kindesalter Lokaler Verbrennungsschaden Neuner -Regel nach Wallace : Patientenhand = 1% der Körperoberfläche Verbrennungsgrade Verbrennung I, II. Grades Verbrennung III. Grades Verbrennung - Primärversorgung • • • • Lokalbehandlung : Entfernen von festgebrannten Kleidern Kaltwasserbehandlung : 20 -20 Regel cave : Hypothermie Transport : sterile Tücher , angefeuchtete Kompressen Systemische Therapie : Analgesie : Paracetamol – Tramadol - Ketamin Infusionsbehandlung Ringerl. Gl. 20 ml / kg KG / h Verbrennung - Lokalbehandlung Grad 1 Kaltwasserbehandlung, Fettgaze Grad 2 oberflächlich Blasenabtragung Fettgaze, gekühlte Salbe, sterile tupfer Grad 3 tief Blasenabtragung Entfernung nekrotischer Hautreste Sterile Fettgazeverbände ( Verbrennungskasette ) Analgosedierung : Beurteilung der Verbrennung nach 24 Stunden in Narkose Grad 2 tief – Grad 3 Operative Therapie : Nekrektomie, Escharatomie, Autologe Spalthautdeckung Battered child Syndrome Gewalt gegen Kinder u. Jugendliche Vorkommen : Österreich • Schätzungen : 100 000 Opfer / Jahr • Kinderspitäler : 0, 5 - 1,4 % aller behandelten Kinder • Vernachlässigung/ Misshandlung : häufigste Todesursache : 2. Hälfte des 1. La. • Kindesmissbrauch jährlich 800 Fälle angezeigt Dunkelziffer : 10 000 Kindesmisshandlung Hinweise • Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befunde! • Unpassende, unpräzise, vage, fehlende oder wechselnde Erklärungsmuster • Unfallhergang nicht mit Entwicklung vereinbar • Zufällig entdeckte zusätzliche Verletzungen • Verletzungen selbst / durch Geschwister zugefügt • Verzögerter Arztbesuch Ass.Dr. Reichel Alfred Battered child Syndrome • Schädelhirntrauma mit Retinablutungen • Atypische Schädelfrakturen • Extremitätenfrakturen • Stumpfes Bauchtrauma • Thoraxverletzungen • Thermische Verletzungen • Genitalverletzungen Verbrühung akzidentiell akzidentiell Misshandlung www.bmgfj.gv.at www.kinderrechte.gv.at www.kinderschutz-linz.at www.prozessbegleitung.co.at Kinderschutz BHS – Netzwerk Linz - Umgebung Prozess begleitung Jugendwohlfahrt peripheres Kinderschutzzentrum Kinderschutzteam BHS Kinder Schutzgruppe LFKK Kind Eltern Krisenstellen MOGLI Unterbringungsmöglichkeit Simba Beratungsstellen Gewaltschutz zentrum OÖ Gegen Gewalt in der Familie Recovery position Circulation 2005;112:IV-156-166IV- Copyright ©2005 American Heart Association Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer) Circulation 2005;112:IV-156-166IV- Copyright ©2005 American Heart Association Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers) Circulation 2005;112:IV-156-166IV- Copyright ©2005 American Heart Association Kardiopulmonale Reanimation Flüssigkeitsbedarf im Kindesalter Alter FG NG 3. Tag ml 50 – 75 80 100 Sg. 10. Tag 125 150 KK 3. 6. 9. 12. Monat Monat Monat Monat 140 – 160 130 155 125145 120 – 135 Bei Fieber : Pro Grad Temperatur > 37,5 : + 5 - 10 ml / KG/Tag 125 – 110
