15 Sexualität und Körpermodifikation

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15 Sexualität und Körpermodifikation
15
Sexualität und
Körpermodifikation
15.1
Nach Sexualität fragen
Das Wichtigste in Kürze
• Noch immer fällt es uns schwer, über das Thema Sexualität zu
sprechen, egal ob Patientin oder Frauenärztin/Frauenarzt.
• Doch Gynäkolog(inn)en sind dafür erste Ansprechpartner und
sollten offen sein für die Probleme im Kontext Sexualität.
• Aufklärung und Beratung kann bei oft fehlendem Wissen bereits
zur Verbesserung einer Beschwerdesymptomatik führen.
• Wichtige Aspekte zur Sexualanamnese sind in Kapitel 2.1 ausführlich dargestellt.
Selbst für Frauenärzte/Frauenärztinnen stellt die Erhebung einer Sexualanamnese
nicht immer eine Selbstverständlichkeit dar. So beklagen sich Frauen mit sexuellen
Problemen oft darüber, dass sie bei den Untersuchungen nie nach diesem Thema
gefragt werden, obwohl gerade ihre Gynäkologin/ihr Gynäkologe für sie Ansprechpartner hinsichtlich der damit verbundenen Probleme sein sollte. Selbst bei gynäkologischen Erkrankungen, die sich auf die Sexualität auswirken können, wie zum
Beispiel Brustkrebs oder Tumoren im Unterbauch und Vaginalbereich, aber auch
rezidivierende Pilzinfektionen, wird das Thema selten erörtert. Da vonseiten der
Patientin häufig eine gewisse Hemmung vorliegt, benötigt es oft einen immensen
Leidensdruck, bis sie von sich aus über ihre sexuellen Probleme spricht.
An erster Stelle sollte immer das offene Gespräch mit der Patientin stehen, in
dem zunächst orientierungsweise, später dann auch vertieft die sexuelle Problematik eruiert und unter Berücksichtigung der sonstigen Befunde diagnostisch
eingeordnet werden kann (Ⴇ Kap. 2.1). Wichtig ist naturgemäß die professionelle
Distanz im Gespräch und die Einstellung auf das intellektuelle und sprachliche
Niveau der Patientin. Niemals darf Vulgärsprache verwendet werden in der Annahme, die Patientin würde das Gesagte dann besser verstehen.
Besonders herausfordernd sind Gespräche über Sexualität mit jungen Frauen aus anderen Kulturkreisen, die aber besonders davon profitieren, von einer
erfahrenen Ärztin/einem Arzt »aufgeklärt zu werden«. Sie wissen oft nicht, was
»normal« und angemessen ist, vor allem ihre eigenen sexuellen Bedürfnisse und
sexuelle Praktiken betreffend.
Keine Störung der Sexualität, aber dennoch wichtig ist die sexuelle Orientierung
der Patientin, die man als Ärztin/Arzt kennen sollte. Fragen zu diesem Thema ergeben sich zwangslos bei Erstgesprächen, wenn nach Verhütung, Kinderwunsch
und in dem Zusammenhang auch nach Partner oder Partnerin gefragt wird.
Rohde: Psychosomatik in der Gynäkologie. ISBN: 978-3-7945-3190-5. © Schattauer GmbH
15.2 Sexualstörungen
15.2
Sexualstörungen
Das Wichtigste in Kürze
•
•
•
•
Primäre Störungen beginnen mit der sexuellen Aktivität.
Sekundäre Störungen treten nach zunächst erfüllter Sexualität auf.
Sexualstörungen können Symptom somatischer oder psychischer Erkrankungen sein.
Die Einnahme von Medikamenten kann das Erleben der Sexualität verändern.
Naturgemäß gestaltet es sich im Bereich Sexualität besonders schwierig, Kriterien
aufzustellen für das, was »normal« ist, und ab wann eine sexuelle Störung besteht. Wichtig ist immer der individuelle Leidensdruck. Sexualität ist ein Bereich,
in dem eigene Wertvorstellungen und Erfahrungen oder auch Präferenzen nicht
zur Bewertung des Erlebens einer Patientin führen dürfen. Die Häufigkeit sexueller Kontakte und sexuelle Vorlieben sind höchst variabel. Und auch die sexuelle
Orientierung mag nicht immer den eigenen Vorstellungen entsprechen, muss aber
dennoch wertneutral erfasst werden.
In Tabelle 15-1 sind die wichtigsten Aspekte zusammengefasst, die bei der
Anamnese der Sexualität stets berücksichtigt und erfragt werden sollten.
Unterschieden werden muss zwischen einer primären Störung, die bereits seit
Beginn der sexuellen Aktivität besteht, und einer sekundären Störung, die nach
einer zunächst erfüllten Sexualität neu auftritt. Deswegen muss die Patientin stets
danach gefragt werden, ob sie vor Auftreten des geschilderten Problems ihre Sexualität anders erfahren hat.
Nach ICD-10 wird eine Sexualstörung diagnostiziert,
• wenn Betroffene nicht in der Lage sind, eine sexuelle Beziehung so zu gestalten,
wie sie möchten,
• die Funktionsstörung häufig auftritt (muss nicht immer vorhanden sein),
• die Störung seit mindestens 6 Monaten besteht sowie
• die sexuelle Funktionsstörung nicht Symptom einer anderen Störung ist (wie
etwa einer Depression).
Tabelle 15-2 fasst die Nichtorganischen sexuellen Funktionsstörungen zusammen.
Der Eintritt in die Perimenopause, welcher hormonelle Veränderungen mit sich
bringt, kann sowohl positive als auch negative Auswirkungen auf das Sexualleben
von Frauen haben:
• Als negative Auswirkung kann der Fertilitätsverlust angesehen werden. Auch
die mit den Wechseljahren einhergehenden körperlichen Veränderungen wie
Verlust der körperlichen Attraktivität und klimakterische Symptome führen
relativ häufig zum Rückzug aus engen körperlichen Kontakten.
• Andererseits kann der Fertilitätsverlust aber auch als positive Auswirkung
angesehen werden; Frauen können unbelastet von der Angst vor einer Schwangerschaft und ohne Notwendigkeit der Verhütung ihre Sexualität unbefangen
erleben. Häufiger findet sich jedoch eine Abnahme der sexuellen Aktivität, beRohde: Psychosomatik in der Gynäkologie. ISBN: 978-3-7945-3190-5. © Schattauer GmbH
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15 Sexualität und Körpermodifikation
Tab. 15-1 Aspekte, die bei der Anamnese zur Sexualität unbedingt erfasst werden sollten
Art der Störung
Worin besteht die Störung, welche Auswirkungen hat sie auf die Partnerschaft der Patientin?
Zeitpunkt des
Auftretens
Dauer der
Probleme
Seit wann und vor allem in welchem Kontext ist die Störung aufgetreten (z. B. nach einer unschönen sexuellen Erfahrung, erst mit
dem aktuellen Partner/der Partnerin, seit der Einnahme bestimmter
Medikamente)?
Orgasmusfähigkeit
Ist die Patientin generell fähig, einen Orgasmus zu erleben (egal ob
beim Geschlechtsverkehr bzw. mit dem Partner/der Partnerin oder bei
der Masturbation)?
Erfahrungen
mit Selbstbefriedigung
Einstellung dazu
Betreibt sie Selbstbefriedigung, welche Einstellung hat sie dazu (oft
erziehungsbedingt schambesetzt)?
Gewalterfahrungen
Gibt es unschöne sexuelle Erfahrungen in der Vergangenheit oder
sogar Gewalterfahrungen; welche Auswirkungen hatten diese?
Subjektives
Störungsmodell
Welche Erklärung hat die Patientin selbst für ihr Problem?
Wissensstand
hinsichtlich
Sexualität/
Umgang mit dem
Thema
In Abhängigkeit von der Erziehung ist der Umgang mit dem Thema
Sexualität vielfach sehr schambesetzt. Manche Frauen und auch Paare
verfügen nur über ein stark mediengeprägtes und wenig fundiertes
Wissen über Sexualität. Besonders junge Frauen aus anderen Kulturkreisen wissen oft nicht, was im Kontext Sexualität »normal« ist.
dingt durch einen Libidoverlust. Dieser ist zwar nur teilweise auf die veränderte
Hormonsituation zurückzuführen; aber Trockenheit der Scheide bedingt durch
die Atrophie des Epithels kann ein erfülltes Sexualleben erschweren. Der regelmäßige Einsatz einer lokalen Estrogentherapie und/oder von Lubrikationsmitteln ist dabei hilfreich.
Die Sexualstörung kann aber auch durch Veränderungen bzw. Störungen beim
Partner bedingt sein, beispielsweise durch bei ihm bestehende Libido- oder Erektionsstörungen. Auch diese Veränderungen sollten im offenen Gespräch erörtert
werden.
Somatische Erkrankungen, besonders die, die den Unterleib betreffen, führen
manchmal zu vorübergehenden oder andauernden Störungen der sexuellen Erlebnisfähigkeit. Kommt es zu dauerhaften körperlichen Einschränkungen, ist häufig
das Selbstbewusstsein der Frauen beeinträchtigt. Der psychische Faktor spielt folglich eine erhebliche Rolle.
Bei einigen psychischen Störungen (z. B. Depressionen oder Psychosen) können Sexualstörungen auch ein Symptom der Erkrankung sein, ebenso bei diversen
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15.2 Sexualstörungen
Tab. 15-2 Nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen nach ICD-10 (F52)
ICD-10
Kategorie
Symptomatik
F52.0
»Mangel oder Verlust von sexuellem
Verlangen«
• Mangel an Interesse an Sexualität, fehlendes Verlangen (sowohl bezogen auf Partner als auch hinsichtlich
Masturbation)
F52.1
»Sexuelle Aversion
und mangelnde sexuelle Befriedigung«
• Sexuelle Interaktionen mit Partnern führen zu Aversion,
Furcht oder Angst. In der Folge besteht häufig Vermeidungsverhalten.
• Aversion ist nicht Folge früheren Versagens sexueller
Funktionen
F52.2
»Versagen genitaler
Reaktionen«
• Bei Frauen: Trockenheit der Vagina aufgrund mangelnder Lubrikation
F52.3
»Orgasmusstörung«
• Orgasmus tritt nicht oder nur stark verzögert ein
• Primär und sekundär möglich
• Generell oder situativ (in bestimmten Situationen ist
ein Orgasmus möglich, z. B. bei Masturbation oder mit
bestimmtem Partner)
F52.5
»Nicht-organischer
Vaginismus«
• Spasmus der die Vagina umgebenden Beckenbodenmuskulatur
• Immission des Penis unmöglich oder schmerzhaft
F52.6
»Nicht-organische
Dyspareunie«
• Schmerzen am Introitus der Vagina entweder während
des gesamten Geschlechtsverkehrs oder nur beim
tiefen Eindringen des Penis
• Nicht Folge von Vaginismus oder fehlender Lubrikation
neurologischen Erkrankungen oder bei Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes
mellitus).
Einflüsse von Medikamenten auf die Sexualität werden genauso wie bei Männern auch bei Frauen beobachtet. Zu nennen sind hier Antidepressiva, Neuroleptika, β-Rezeptoren-Blocker, Antihypertensiva etc. Bei neu aufgetretenen Störungen
von Libido und/oder Orgasmusfähigkeit sollte deshalb überprüft werden, ob ein
Zusammenhang mit der aktuellen Medikation bestehen könnte. Dies ist auch deshalb von Bedeutung, weil die Compliance bei der Einnahme von Medikamenten,
die sexuelle Störungen hervorrufen, schlechter werden kann.
Ein weitgehend unbekanntes Krankheitsbild ist die »persistierende genitale
Erregung bei Frauen«. Es besteht eine dauerhafte, ungewollte sexuelle Erregung
ohne sexuelles Verlangen. Der Leidensdruck ist groß, betroffene Frauen ziehen
sich oft zurück und können voller Scham nicht über ihre Belastung sprechen. Die
Ursachen sind weitestgehend unklar. Als einer der möglichen Auslöser wird der
Einsatz von Antidepressiva (SSRI) diskutiert. Eine allgemeingültige Therapieempfehlung kann nicht gegeben werden. Medikamentöse, psychotherapeutische oder
physiotherapeutische Maßnahmen kommen zum Einsatz.
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15 Sexualität und Körpermodifikation
Ausführliche Aufklärung und Beratung durch die behandelnde Gynäkologin/
den Gynäkologen über sexuelle Zusammenhänge kann bei oft fehlendem Wissen
bereits zur Verbesserung der Symptomatik führen, ohne dass weitere therapeutische
Schritte erfolgen müssen. Bei solchen edukativen Gesprächen ist der Einsatz von
Schaubildern hilfreich.
Eine Sexualtherapie sollte dann empfohlen werden, wenn sexuelle Schwierigkeiten isoliert im Vordergrund stehen.
Sexualtherapie (sensate focussing)
Diese Therapieform baut auf den Erkenntnissen von William Howell Masters und Virginia Johnson
auf und findet sowohl für Paare als auch für Einzelpatientinnen (allerdings weniger ideal) statt,
hat aber immer das Paar in seiner sexuellen Interaktion im Fokus (sensate focussing).
Die Störungen, die unmittelbar während des sexuellen Reaktionsablaufs auftreten, werden durch
die Therapie (z. B. durch konkrete Sensualitätsübungen) günstig beeinflusst. Dabei werden intrapsychische und paardynamische Konflikte für die Symptombedeutung berücksichtigt.
Die Sensualitätsübungen machen einen beträchtlichen Teil der Therapie aus und bauen aufeinander auf. In der Regel beginnt das Paar mit Streichelübungen zu Hause. Durch eine Steigerung des
Schwierigkeitsgrades der Übungen soll Angst vor Körperberührung und Sexualkontakt abgebaut
werden, um gleichzeitig Lustempfinden und sexuelle Erlebnisfähigkeit aufzubauen. Zu Beginn
dieser Übungen werden Brust- und Genitalregion vom Streicheln ausgespart, das Paar soll keinen
Geschlechtsverkehr miteinander haben. Das Gefühl, »sexuelle Leistung« bringen zu müssen, soll
ganz ausgeschaltet werden.
Erst in der nächsten Stufe der Übungen werden auch die Genitalregion und die weibliche Brust
mit einbezogen. In einer weiteren Stufe soll das Streicheln stimulierenden Charakter annehmen,
ab hier werden in die Therapie auch Zusatzstrategien je nach Art der sexuellen Funktionsstörung
mit einbezogen (wie sexuelle Phantasien, Selbsterfahrung, Masturbation etc.). Erst in weiteren
Stufen findet auch ein Koitus beim Paar statt.
Ist eine Partnerschaftsproblematik so ausgeprägt, dass Übungen zwischen den Partnern aktuell nicht praktizierbar sind, bietet sich zunächst eine Paartherapie an, in
der die »nicht-sexuellen« Konflikte des Paares bearbeitet werden. Auch Störungen
in der Beziehung durch geringe Selbstsicherheit, Körperunzufriedenheit, Übergewicht, häuslichen und beruflichen Stress, andere psychische Störungen und die
gemeinsame und individuelle Lebensplanung können besprochen werden.
In vielen Fällen kann eine individuelle Psychotherapie zur Lösung der sexuellen
Probleme beitragen. Gerade wenn andere psychische Probleme oder Störungen die
sexuellen Schwierigkeiten bedingen (wie etwa traumatische Erfahrungen), kann das
Einzelsetting sinnvoll sein. In der Therapie steht dann nicht unbedingt die Sexualität als zentrales Thema im Mittelpunkt, sondern individuelle Bedingungsfaktoren,
die vielleicht nur im weitesten Sinne etwas mit der vorgebrachten Störung zu tun
haben. Insbesondere Störungen der Sexualität, die als Folgen von Missbrauchs- bzw.
Gewalterfahrungen auftreten, sollten zunächst in einer Einzeltherapie behandelt
werden.
Medikamentöse Strategien gegen weibliche Sexualstörungen werden immer
wieder in Studien untersucht und zum Teil auch probatorisch angewendet (z. B.
Testosteron oder Oxytocin in verschiedenen Applikationsformen). Zuletzt wurde
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15.3 Transsexualität/Transidentität/Geschlechtsinkongruenz
in den USA 2015 das Medikament Flibanserin zugelassen, das die Freisetzung bestimmter Neurotransmitter im Gehirn beeinflusst.
Eine eindeutige Steigerung der Libido kann keinem der Medikamente zugeschrieben werden. Aufgrund ihrer praktischen Erfahrungen gehen die Autorinnen
davon aus, dass abgesehen von der lokalen Hormonanwendung und Lubrikationsmitteln medikamentöse Strategien bei Störungen der weiblichen Sexualität wenig
sinnvoll sind. Der Fokus sollte vielmehr auf der Betrachtung der Paarsituation und
gegebenenfalls auch der Bearbeitung negativer Vorerfahrungen liegen.
15.3
Transsexualität/Transidentität/Geschlechtsinkongruenz
Das Wichtigste in Kürze
• Bei Transsexualität stimmen für die Betroffenen inneres und äußeres Geschlecht nicht
überein.
• Die Betroffenen haben das sichere Gefühl, »im falschen Körper gefangen« zu sein.
• Dabei geht es nicht um die sexuelle Orientierung; deshalb werden zunehmend häufiger die
Begriffe Geschlechtsinkongruenz, Transidentität bzw. Transgender verwendet.
In den letzten Jahren gab es zunehmend offene gesellschaftliche Diskussionen zum
Thema Transsexualität, die zu relevanten Veränderungen in der medizinischen
und juristischen Betrachtungsweise geführt haben bzw. noch führen. Zum einen
hinsichtlich der Begrifflichkeit: Statt des Begriffs »Transsexualität« bzw. »Transsexualismus« wird zunehmend von »Transidentität« oder im allgemeinen Sprachgebrauch auch »Transgender« gesprochen. In neueren Publikationen wird »Geschlechtsinkongruenz« bevorzugt, da das zugrunde liegende Problem keine Störung
der Sexualität ist, sondern eine Problematik im Bereich der sexuellen und sozialen
Geschlechtsidentität. Betroffene selbst bezeichnen sich häufig als »Transgender«
und »Trans-Mann« (Frau-zu-Mann, FzM) bzw. »Trans-Frau« (Mann-zu-Frau,
MzF).
Transsexuelle bzw. transidente Menschen beschreiben, dass das Erleben der
eigenen Geschlechtszugehörigkeit nicht übereinstimmt mit den geschlechtsspezifischen Körpermerkmalen; sie sind sich ihrer inneren Geschlechtszugehörigkeit
ganz sicher, fühlen sich aber im »falschen Körper«. Dieses Erleben wird als Geschlechtsinkongruenz bezeichnet. Leidet die Patientin unter diesem Erleben,
spricht man von Geschlechtsdysphorie.
Transsexualität/Transidentität und sexuelle Orientierung
Sexuelle Identität und sexuelle Orientierung sind zwei verschiedene Dinge. So kann eine Frauzu-Mann-Transsexuelle heterosexuell orientiert sein und nach den geschlechtsanpassenden
Operationen als Mann mit einer Frau zusammen leben. Ebenso kann aber ein Mann-zu-FrauTranssexueller lesbisch sein und in der Rolle als Frau eine Frau als Partnerin haben.
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