Hypophyse-NNR-Achse bei einem gesunden Hund Cushing

Das Cushing Syndrom beim Hund
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Dr. med. vet. C. Rohrer Kaiser
Dipl. ACVIM und ECVIM-CA
(Innere Medizin)
Hypophyse-NNR-Achse bei
einem gesunden Hund
Cushing Syndrom
• Hypophysäres Cushing Syndrom (HCS)
– 85% der Fälle
• Adrenales Cushing Syndrom (ACS)
– 15% der Fälle
Hypophyse-NNR-Achse bei HCS
Hypophyse-NNR-Achse bei ACS
Cushing Syndrom
• Chronische Erhöhung von Kortisol im
Plasma
• 85% HCS
– Neoplasie der Hypophyse
• Meist gutartig
Cushing Syndrom
• 15% ACS
– Neoplasie der NNR
• 50% gutartig
• 50% bösartig
– Noduläre Hyperplasie der NNR (selten)
Signalement
• Alter
– Mittelaltrige bis alte Hunde
• > 6 Jahre, Median 10 Jahre
• Geschlecht
– 55-65% weiblich
• Rasse
– Pudel, Dackel, Terrier, DSH
– HCS: 75% < 20 kg
Anamnese
• Selten als ernsthaft krank eingestuft
• Langsame Progression der Symptome
• Nur selten Durchfall/Erbrechen
PU/PD
• 80-85% der Patienten
• PD: > 100 ml/kg/Tg
• Ursache der PU unbekannt
– Interferenz des Cortisols mit ADH-Aktion
am Sammelrohr der Niere
(nephrogener DI)
– Erhöhung der GFR durch Cortisol
– Zentraler DI (ADH-Mangel)
Polyphagie
• 80-90% der Patienten
• Ursachen (?)
– Direkter Effekt von Glukokortikoiden
– “Anti-Insulin-Effekt” von Glukokortikoiden
• Subklinischer DM
• Klinischer DM bei 5% der Patienten
Vergrössertes Abdomen
• 90-95% der Patienten
• Ursachen
– Umverteilung von Fett von
anderen Depots ins Abdomen
– Muskelschwäche
(Proteinkatabolismus)
– Grosse Leber
– Volle Blase
Haut- und Fellveränderungen
• Häufig
• Kein Juckreiz
• Alopezie, dünne Haut, Seborrhoe,
Komedonen, Calcinosis cutis, Pyodermie
Lahmheit
• Myopathie
• KBR, Patellaluxation
• Bei chronischen degenerativen
Gelenkserkrankungen und Arthritis:
Verdecken der klinischen Symptome durch
Hypercortisolismus
Respiratorische Symptome
• Husten selten
• Hecheln häufig
– Muskelschwäche
– Fettakkumulation im Abdomen
– Hepatomegalie
Laboranalysen
•
•
•
•
Hämatologie
Klinische Chemie
Urinanalyse
Endokrine Tests
• Pulmonäre Thromboembolie
Hämatologie und klin. Chemie
• Hämatologie
– Stressblutbild
• Klinische Chemie
– AP-Erhöhung bei 95% der Patienten
– Cholesterinerhöhung bei 90% der
Patienten
– ALT-, AST-, δ GT-Erhöhungen
Urinanalyse
• Tiefes SG bei 85% der Patienten
– Patienten können Harn konzentrieren
• Häufige Proteinurie
• Cystitis bei 40-50% der Patienten
– Inaktives Sediment möglich
Endokrine Tests
Screeningtests
• Screeningtests: CS ja oder nein?
– LDDS
– ACTH-Stim.
– Urin Kortisol:Kreatinin-Quotient
• Differenzierungstests: HCS oder ACS?
– Erweiterter LDDS
– HDDS
– ACTH-Konzentration
LDDS
(%)
ACTH-Stim.
(%)
Urin
Kort:KreatQuotient
(%)
Sensitivität
85-95
60-85
98 (???)
Spezifität
70-75
85-90
20-77
Screeningtests
• Urin Kortisol:Kreatinin-Quotient
– Ein positiver Quotient ist nicht diagnostisch
für CS
– Ein negativer Quotient macht CS
unwahrscheinlich, jedoch nicht unmöglich
Screeningtests
• LDDS
– Durchführung
– Interpretation
• 8 h Kortisol ≥ 1.4 µg/dl spricht für M. Cushing
• Basale Kortisol-Konzentrationbestimmungen im Plasma sind nicht
nützlich
Screeningtests
• ACTH-Stimulationstest
– Durchführung
– Interpretation
Differenzierungstest
• Erweiterter LDDS
– Kann auch als Screeningtest gebraucht
werden
• 1 h Kortisol ≥ 22 µg/dl spricht für M. Cushing
• HDDS
– Nur bei nachgewiesenem CS sinnvoll
(kein Screeningtest)
LDDS vs. erweiterter LDDS
• Durchführung
• Interpretation
– 8h Kortisolwert: CS ja oder nein?
– 4h und 8h Kortisolwert: HCS oder ACS?
• Es lohnt sich, den 4h und den 8h Kortisolwert
zu bestimmen
– Häufig kann die Lokalisation des Tumors mit nur
einem Test festgestellt werden
– 4h Serum aufbewahren
LDDS vs. erweiterter LDDS
• Interpretation des erweiterten LDDS
– HCS
• 4 h Kortisolwert < 1.4 µg/dl
• 4 h Kortisolwert < 50% des Basalwerts
• 8 h Kortisolwert < 50% des Basalwerts
– 60% der Hunde mit einem HCS zeigen
eine Suppression nach mindestens einem
der oben genannten Kriterien
LDDS vs. erweiterter LDDS
Basalwert
(µg/dl)
4 h Kortisol
(µg/dl)
8 h Kortisol
(µg/dl)
3.7
0.4
0.5
3.7
0.4
2.0
3.7
1.9
2.0
Differenzierungstest
• HDDS
– Durchführung
– Interpretation
Hunde mit
ACS
Hunde mit
HCS
Keine
Supression
+/- 100%
25%
< 50% des
Basalwerts
-
60%
< 1.4 µg/dl
-
40%
8h
Kortisolwert
Bildgebende Verfahren
• Röntgen
– Thorax
• Metastasen
• Pulmonäre Thromboembolie
– Abdomen
• Grosse Leber
• Verkalkungen bei NNR-Neoplasie
Bildgebende Verfahren
• Ultraschall
– NN-Masse
•
•
•
•
•
Funktioneller Tumor
Nichtfunktioneller Tumor
Phäochromozytom
Metastatischer Tumor
Granulom, Zyste, Hämorrhagie
– Lebermetastasen
– Invasion der V. cava caudalis?
Therapie
• Chirurgie: ACS / HCS
• Medikamentöse Therapie: HCS / ACS
• (Bestrahlung: HCS)
Chirurgie
• ACS
– Metastasen ausschliessen
– Falls Risikopatient, zuerst medikamentell
behandeln
– Flüss. und Dexamethason intraop., Glukound Mineralokortikoide postop. geben
– Gute Prognose, falls Tumor entfernt
werden kann
– Nicht jeder Patient ist Kandidat für
Chirurgie
Medikamentöse Therapie
• (Mitotane, o,p'-DDD, Lysodren®)
Lysodren®
• Abkömmling von DDT
• Verursacht Nekrose der NNR
– Zerstörung des Tumorgewebes
• Trilostan, Vetoryl®
• Beste medikamentöse Therapie bei
inoperablen ACS-Patienten
– Gutes Ansprechen bei > 60% der
Patienten
Vetoryl®
• Steroidanalog, welches KortisolSynthese durch NNR blockiert
• Wirksamkeit von 80-90%
• Anpassung der Dosierung häufig nötig
Vetoryl®
• Protokoll (Consensus Statement 2006)
– 1xtgl 2-5 mg/kg PO
• Hd <10 kg KG: Dosis im unteren Bereich wählen
– ACTH-Stim. nach 1-2, 4 und 12 Wochen,
danach alle 3 Monaten
• ACTH-Stim. immer zur gleichen Zeit durchführen,
2-3 h nach Kapselgabe
– Ziel: post-ACTH-Kortisolwert von 1.5-5 µg/dl
– Anamnese und klinische Untersuchung für die
Dosisanpassung berücksichtigen
Prognose
• HCS
– Mittlere Lebensdauer nach Diagnose von
30 Monaten (Lysodren®)
• Rückfälle relativ häufig (40%)
– Mediane Überlebenszeit mit Vetoryl® von
660 Tagen
• ACS
– Mittlere Lebensdauer nach Diagnose von 16
Monaten (Lysodren®)
• Rückfälle relativ häufig (63%)
Prognose
• …ACS
– Gute Prognose bei den chirurgischen
Patienten, falls sie keine Metastasen
haben und die ersten 1-4 Wochen nach
der Operation überstehen
• Mittlere Überlebenszeit von 36 Monaten
• Hunde mit Adenomen haben die bessere
Prognose
FALL 1: „Jango“
• Signalement
– Hovawart, mk, 8 Jahre
• Anamnese
– Polyphagie
– PU/PD
– Harnwegsinfektion mit vielen Stäbchen
• Therapie mit Antibiotika
• Immer noch PU/PD
FALL 1
• Klinische Untersuchung
– Stammfettsucht
– Alopezie am Bauch
– Hecheln?
• Differentialdiagnosen?
• Plan?
FALL 1
• Plan
– Urinkultur
– Blut und Harnuntersuchung
• Resultate
– Hk 52%
– Cholesterin o.B.
– Leberenzymen
• AP o.B., ALAT 113 (N. bis 55 U/l)
– UCCR 64.5 x 10-6 (N. bis < 10x10-6)
• Wie weiter?
Wikipedia
FALL 1
Fall 2: „Casper“
• Erweiterter LDDST
• Signalement
Wikipedia
– Bichon Frisé, mk, 13 Jahre
Kortisol Basalwert
7.8 μg/dl
Kortisol nach 4h
5.98 μg/dl
Kortisol nach 8h
3.8 μg/dl
• Wie weiter?
• Anamnese/klinische Untersuchung
– PU/PD, 100-166 ml/kg/Tg
– Keine Polyphagie
– Leicht vergrössertes Abdomen
– Hecheln
Fall 2
Fall 2
Parameter
• Weitere Untersuchungen
– Röntgen Abdomen
• Grosse Leber
– Zytologie Leber
• Vakuoläre Hepatopathie
– Harn Untersuchung
•
•
•
•
SG 1.015, pH 6.5, + Protein
UPCR 0.25 (N. 0.0-0.5)
UCCR 14.3 x10-6 (N. < 10 x10-6)
Kultur: 1000 KBE/ml Staph. und Streptokokken
(Katheterharn)
Resultat
Einheiten
Erythrozyten
9.5
6.0-9.0 (x109/μl)
Hämoglobin
12.0
9.3-11.8 (mmol/l)
Hämatokrit
55.3
38-55 (%)
Leukozyten
8.0
6.0-12.0 (x103/μl)
Neutrophile Gran.
5.24
3-10 (x103/μl)
Eosinophile Gran.
0.33
0-0.6 (x103/μl)
Basophile Gran.
0.01
0-0.04 (x103/μl)
Monozyten
0.69
0-1.2 (x103/μl)
Lymphozyten
1.74
1-4 (x103/μl)
AP
201
0-81 (U/l)
ALAT
109
5-125 (U/l)
ASAT
Cholesterin
FALL 2
• ACTH-Stimulationstest
Kortisol Basalwert
6.67 μg/dl
Kortisol post ACTH
21.1 μg/dl
• Hat er nun einen M. Cushing oder
nicht?
26
0-52 (U/l)
10.0
2.9-8.5 (mmol/l)