Die palliative Wundversorgung

Die palliative
Wundversorgung
Differenzierung in kurative und
palliative Wundbehandlung
kurativ:
palliativ:
Stadium, Ausdehnung und
Lokalisation des Tumors
ermöglichen
Radikaloperation als sichersten
Weg zur Tumorbekämpfung
nicht als „sinnlos“ oder
„aufgegeben“ auslegen,
sondern als
Symptomkontrolle und
dadurch Wahrung einer
bestmöglichen
Lebensqualität
Läsionen werden in chirurgische
Wunden überführt 
entsprechend behandelt und
verschlossen
Palliative Wunden
Tumorwunden
Chronische Wunden bei nicht
therapierbarer
Grunderkrankung
vom lösungsorientierten Handeln
zum bedürfnisorientierten Begleiten
Haisfield-Wolfe, Baxendale-Cox, 1999
typische Merkmale der Palliativwunde
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Tendenz zum Wachstum
schließen Standardtherapien oft aus
schlechter EZ und AZ
Mobilisation häufig eingeschränkt
meist tumorbedingt oder Dekubitus
Die onkologische Wunde
= Zerstörung der Gewebekontinuität, wobei es durch
lange Wachstumsprozesse zu flächenhaften
Ulzerationen kommen kann
unterschiedliche Ursachen:
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primärer Hauttumor (z. B. Melanom, Basaliom)
geschwüriger Zerfall eines Tumors
Verletzungen im Bereich des Tumors
Entartung von Gewebe (z. B. bei einem lang bestehenden Ulcus cruris)
Metastasen
Wundheilungsstörungen
aufgrund
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Malnutrition (red. EZ, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen)
 Beschädigtes Gewebe kann nicht ausreichend mit Nährstoffen
versorgt werden
Gewebehypoxie
 Sauerstoffminderversorgung durch Anämie, PAVK, Diabetes
(Mikroangiopathie), CVI (Ödem)
Immundefizit
Medikamente (Zytostatika, Antikoagulantien, Immunsuppressiva,
Diuretika, Sedativa)
Lokale Störfaktoren
Wundinfektion, Vorgeschädigtes Gewebe z. B. nach Bestrahlung,
Immobilität
Wundvergrößerung durch
 Störung im Lymphabfluss
 Blutgerinnungsstörung
 Bestrahlung, Sensibilitätsstörungen
 Chemotherapie
 Immunsuppression
 Mangelnde Compliance, Depression, Demenz,
Angst vor Schmerzen
Eigenschaften
der Wunde
Grundprinzipien der
Wundversorgung
optimale Wundversorgung
Prinzipien der
Tumorwundversorgung
Symptomkontrolle
Stigmatisierung
vermeiden
Autonomie
wahren
Lebensqualität
 Abheilung als Primärziel oft unrealistisch
 verlangt kreatives und häufig unkonventionelles Arbeiten
 ab gewissen Zeitpunkt verlieren Prinzipien der modernen
Wundversorgung an Bedeutung  symptomorientierte Versorgung rückt
in Vordergrund
 es gibt nicht „den“ Verband bei malignen Wunden
Symptome
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Schmerzen
Geruch
hohe Exsudatmengen
Schädigung der Wundumgebung
Juckreiz
Blutungen
Infektionen
psychische Belastung
Schmerzen
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Grundlage für erfolgreiche Schmerztherapie
sind Verständnis, Zuspruch und
Einfühlungsvermögen, gesunde Vertrauensbasis
und wertschätzender Umgang
Schmerzlindernde Lagerung
Vermeiden unnötiger Reize
Wundspülung in Körpertemperatur
Verband dem Wundtyp entsprechend, ohne
Kleberand, Silikonauflagen, ggf.
Schaumstoff mit Wirkstoff IBU
lokale Schmerzbehandlung: Xylocain Gel, Emla
Creme, Lidocain 1% Lösung
schonendes Debridement
Akupunktur, TENS (Transkutane Elektrische
Nervenstimulation ), Laser
Basale Stimulation, Massage, Atemtechnik
Musik
Lymphdrainage
Aromatherapie (Zitrone, Apfel, Lemongras)
Strategien
Geruch
Geruch entsteht - durch Zerfall von Tumor und Zelltrümmern
- Nekrosen sind idealer Nährboden für Keime
 Infektion (Geruch je nach Keimart, meist
Anaerobier)
- durch Exsudat
Das Belastende für den Patienten ist, dass „er sich selbst riecht“, er sich schämt
und es dann zu einer sozialen Isolation kommt
Es sollte nichts unversucht bleiben, ihm dieses so gut wie möglich zu erleichtern.
Geruch
 geruchsbindende Wundauflagen z. B.
Aktivkohlekompressen mit/ohne Silber (Actisorb o.ä.,
nicht schneiden)
 Lokalantiseptika
 Medihoney, Sorbion sachet
 Metronidazolgel oder -Lösung für fünf bis sieben
Tage (=Anaerobex, bekämpft Anaerobier
 Nilodor (künstlicher Geruchsbinder)
 systemische Antibiotika
 optimale Wundreinigung und Debridement
 Kräuterduftkissen (z.B. Lavendel)
 Duftlampe (herbe, frische Düfte z.B. Lemongras)
 Raumbelüftungsgeräte
Strategien
Exsudation
optimales Exsudatmanagement ist ein
Schwerpunkt in der Palliativversorgung
Exsudation =
 hoher Verlust von Eiweiß  Kachexiesyndrom
 Senkung des intravasalen onkotischen Druckes  Extravasation ins Gewebe
 Zytokine und MMP`s aus Wunde steigern Kapillarpermeabilität
Exsudation
VW-Intervalle anpassen „so häufig wie
nötig, so selten wie möglich“
 Wundauflagen mit hohem Saugvermögen
 Polyurethanschaumverbände mit
Superabsorber
 Windelvorlagen oder Damenbinden,
Fixierung mit leicht elastischen Binden,
Schlauchverbänden, 1xSlips
 Bei Fisteln  Produkte aus der
Urostomaversorgung
 Kompression
 VAC-Therapie
Strategien
Wundrandschutz
und Hautpflege
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Gefahr der
Mazeration
transparenter Hautschutzfilm z.B. Cavilon Spray/-lolly/-creme, wirkt 72h
Barrierecremes z.B. Medihoney barriercream, dLine Zinkcream
Salbengitter z.B. Atrauman, Adaptic, Urgotüll….
Einsatz von Wundauflagen ohne Klebeflächen bei problematischer
Umgebungshaut (z. B. trocken, schuppig)
 bei Stuhlinkontinenz: Einsatz von Analtampons (z. B. Conveen, Fa. Coloplast)
 oder Stuhldrainagesystemen (= beugen Unterwanderung der Wundauflage vor
z. B. Flexiseal)
Juckreiz
„Pruritus ist ein häufiges, quälendes und recht schwierig zu therapierendes
Problem in der Palliativversorgung“ (Thöns, Sitte, 2013)
Ursachen
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Irritation der Nervenenden
lokale Entzündungen durch wachsende Tumorknoten
Opioide, Morphin (setzt Histamin frei
mazerierte Haut
Unverträglichkeit des Verbandmaterials
Niereninsuffizienz, Cholestase
psychische Störungen
Bestehender Juckreiz verstärkt sich meist nachts, bei Wärme und durch Kontakt mit
alkoholhaltigen Lösungen
Strategien
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Opioidwechsel, Auslassen anderer Noxen
ph-neutrale Waschlotionen, rückfettende, harnstoffhaltige Hautcremes
Capsaicin Creme 0,025%; Salben mit Tacrolimus 0,03%
UVB-Bestrahlung, Sonnenexposition
Antihistaminika, Antikonvulsiva, Nicht-steroidale Antirheumatika
Sedierende Antidepressiva, vor allem wenn der Juckreiz nachts problematisch ist
lokale Kortikoide
Kühlung: gekühlte Lotionen, Hydrogele
Xylocain Gel®, Emla Creme®
TENS (=Transkutane elektrische Nervenstimulation)
ätherische Öle: Zitrone, Rosmarin, Grapefruit
Waschung mit Hagebutten- oder Stiefmütterchentee, Obstessig
Tragen von Baumwollkleidung
Entspannungsübungen, Meidung von Stress, Aufregung, scharfem Essen und
Alkohol
Strategien
Juckreiz = multifaktoriell bedingt  zusätzliche Provokationsfaktoren wie
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schwere Decken
enge Kleidungsstücke
Schwitzen
Einreibung mit Alkohol, duftstoffenthaltende Pflegeprodukte, Parfums,
Haarspray
 Schmuck
 direkter Kontakt mit Wolle
ausschalten
Kürzen der Nägel, nächtliches Tragen von Baumwollhandschuhen, leichtes Reiben oder
Drücken
Blutungen
Ursachen:
 durch invasives Tumorwachstum, wenn Gefäße infiltriert/ rupturiert werden
 Gerinnungsstörungen
 Traumatischer Verbandswechsel, Manipulation an der Wunde
Prävention:
 nicht haftende Verbandstoffe, schonende Entfernung
 nicht verklebenden Wunddistanzgitter (z. B. Atrauman, Adaptic, Sorbion plus)
 Wundbad/-dusche, Verband mit körperwarmen Lösungen anfeuchten
 Gerinnungsoptimierung (TK, Vit. K, Gerinnungsfaktoren…)
Strategien
leichte bis mittelstarke Blutung:
 lokaler Druckverband
 blutstillende Auflagen (Tabotamb, Calciumalginat….)
 lokale Hämostyptika (Ulcogant, Otriven NT, Adrenalin 0,1%, Tranexamsäure,
Noradrenalin 1:2 – 1:10)
 Kühlen
 mit Salbeitee getränkte Kompressen, unter Kompression (max. 10 Min.)
starke Blutung:
 Pat. nicht alleine lassen!!
 lokaler Druckverband
 saugfähiges Material (dunkle Handtücher)
 evtl. Sedativa
Wundinfektionen
 durch schlechten Immunstatus (Immunsuppression, Chemotherapie)
besteht erhöhtes Infektionsrisiko
 meist anaerobe Erreger (Clostridien, anaerobe Kokken, Bacteroides)
 Verbandwechsel unter sterilen Bedingungen
 keine unsterilen Materialien direkt auf Wunde
 Wunden auch potenzielle Keimquellen (Tumornekrosen)
 Sepsisgefahr  lebensbedrohliche Situation
 rechtzeitigen Keimreduktion durch prophylaktischen/frühzeitigen
Einsatz von Antiseptika und silberhaltigen Verbandstoffen (z. B.
Atrauman Ag, Acticoat…)
 frühzeitige i.v.- Antibiose
Wundreinigung bei
Tumorwunden
 durch adäquate WR Geschwürbildung durch Gewebezerfall
eindämmen/aufhalten
 Keimzahlen verringern
 äußerst schonende Durchführung  Manipulation kann zu Blutung führen
 Chirurgisches bzw. mechanisches Débridement nur in Ausnahmefällen und
überaus vorsichtig  Gerinnungswerte berücksichtigen
 Spülungen ohne hohen Druck
 Reinigung mit Kompressen behutsam und mit wenig Druck
 Trockene, festhaftende Nekrosen belassen
 Ablösen mit hydroaktiven Wundauflagen z. B. TenderWet
 Nekrosenlösung mit Medihoney
 Jede unnötige Manipulation in und an der Wunde vermeiden!
Psyche
 Tumorwunden = Verunstaltung des Körpers
 Betroffene fühlen sich häufig als „Monster“ (v.a. bei Tumoren im
Gesichts/ Halsbereich)
 Versorgung erfordert Sensibilität und Feingefühl
 Patienten leiden unter Schamgefühl und Ekel vor sich selbst(v.a. durch
Geruch und Exsudation)
 Tumor – Fatigue - Syndrom
 neben entsprechender Wundversorgung ist psychologische Betreuung
durch einen Psychologen oder Seelsorger sinnvoll
Bei der Versorgung in Palliativsituationen ist nicht
allein die lokale Wundbehandlung ausschlaggebend,
sondern v.a. Zuwendung durch einen anderen
Menschen!
Ziele der palliativen
Wundversorgung
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Vermeidung und Reduktion von Schmerzen
Patient mit einbeziehen
Vermeidung von Immobilität
Vermeidung von Isolation oder sozialer Ausgrenzung
psychosoziale Unterstützung
Förderung der Unabhängigkeit
Hinauszögern von Wundwachstum, Wundzerfall und
Komplikationen
 Kosmetische Akzeptanz
 Belastungsgrenzen der Betroffenen erkennen
Fazit
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www.wundmanagement-tirol.at