1 Aus dem Department für Zahn- Mund

Aus dem Department für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. E. Hellwig
Die Auswirkung der mundhygienespezifischen Selbstwirksamkeit auf die
Parodontitistherapie
INAUGURAL - DISSERTATION
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2014
von Gilgamesh Hanna
geboren in Hasaka Qamishly, Syrien
1
Dekanin: Frau Prof. Dr. Kerstin Krieglstein
Erstgutachter: Frau Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger
Zweitgutachter: Herr Prof. Dr. Dr. Ralf Gutwald
Jahr der Promotion: 2015
2
Für meine Eltern
Danke, dass ihr immer für mich da seid
3
Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung........................................................................................................ 7
2.
Grundlagen ................................................................................................... 10
2.1.
Parodontitis .................................................................................................. 10
2.2.
Risikofaktoren der Parodontitis .................................................................. 11
2.3.
Gesundheitsverhalten ................................................................................. 16
2.4.
Selbstwirksamkeit ........................................................................................ 16
2.5.
Aufgabespezifische Selbstwirksamkeit ..................................................... 18
2.6.
Mundhygiene und Selbstwirksamkeit ........................................................ 20
2.7.
Fragestellung und Zielsetzung ................................................................... 27
3.
Material und Methode .................................................................................. 29
3.1.
Ethikkommission ......................................................................................... 29
3.2.
Prüfzentrum .................................................................................................. 29
3.3.
Studiendesign .............................................................................................. 29
3.4.
Studiendauer ................................................................................................ 29
3.5.
Probanden .................................................................................................... 30
3.6.
Erhobene Parameter .................................................................................... 33
3.7.
Dokumentation der Ergebnisse, Datenmanagement ................................ 46
3.8.
Statistische Analyse .................................................................................... 46
4
4.
Ergebnisse .................................................................................................... 48
5.
Diskussion .................................................................................................... 80
5.1.
Diskussion der Methode .............................................................................. 80
5.2.
Diskussion der Ergebnisse ......................................................................... 81
6.
Zusammenfassung ...................................................................................... 99
7.
Literaturverzeichnis ................................................................................... 100
8.
Anhang ........................................................................................................ 107
5
Abkürzungsverzeichnis
Für eine bessere Leserlichkeit wurden die folgenden Abkürzungen verwendet:
MuHySWE: mundhygienespezifische Selbstwirksamkeit
H-MuHySWE: Subgruppe mit hoher mundhygienespezifischer Selbstwirksamkeit
N-MuHySWE: Subgruppe mit niedriger mundhygienespezifischer Selbstwirksamkeit
GESAMT: Gruppe der Patienten, die bis zum Ende an der Studie teilnahmen
DROPOUTS: Gruppe der Patienten, die die Studie abgebrochen haben
T1: Untersuchungszeitpunkt vor der Behandlung
T2: Untersuchungszeitpunkt nach der Behandlung
Pl: Plaqueindex
GI: Gingivaindex
BOP: (Bleeding on probing =) Blutung auf Sondierung
ST: Sondierungstiefe
CAL: Klinischer Attachmentlevel
Zieltaschen: Parodontaltaschen, die tiefer als 3mm Sondierungstiefe messen
n: Anzahl der Wertepaare
r : Korrelationskoeffizient
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1.
Einleitung
Der von Bandura entwickelte Begriff „Selbstwirksamkeit“ ist die Überzeugung eines
Individuums, eine bestimmte Aufgabe erfolgreich verwirklichen zu können (Bandura
1977). Mark Hardwick schrieb in der Zeitschrift „The Week“ am 31.01.2009, dass der
amtierende Präsident der vereinigten Staaten von Amerika, Barack Obama, mit dem
Slogan „Yes we can“ insbesondere die Selbstwirksamkeit betont habe, und damit
erfolgreich gewählt wurde. Der Bundespräsident Deutschlands, Joachim Gauck,
beschrieb die Selbstwirksamkeit in einem Artikel im Jahre 2013 folgend: „Was macht
uns stark? Es sind nicht die Attribute der vielzitierten Leistungsträger, die mir dazu
als Erstes einfallen. Die Stärke, die ich meine, ist Ausdruck einer Haltung. Sie wächst
mit uns, wächst vor allem dann, wenn wir uns angenommen, handlungsfähig und
gebraucht fühlen. Wissenschaftler haben dafür ein Wort geprägt die Erfahrung der
Selbstwirksamkeit.“ In seiner Rede berichtete der Bundespräsident, dass jeder
selbstwirksam sein kann unabhängig von Alter, Geschlecht oder Religion.
Die Selbstwirksamkeit ist jedoch nicht nur für Präsidenten oder Personen in
führenden
Positionen
von
Bedeutung,
sondern
für
jedes Individuum.
Die
Selbstwirksamkeit wird benötigt, um alltägliche Anforderungen zu bewerkstelligen.
Viele Studien fanden eine positive Korrelation zwischen der therapeutischen
Verhaltensänderung und einer Änderung in der Selbstwirksamkeit. Diese Korrelation
wurde für verschiedene Verhaltensarten und Therapiemethoden nachgewiesen
(Sherer et al. 1982). Die Erfolgs- und Misserfolgserfahrungen, die in einem Leben
gesammelt werden, bilden eine allgemeine Erwartung, was in neuen Situationen
benötigt wird. Diese allgemeinen Erwartungen beeinflussen den Umgang mit einer
neuen schwierigen Situation (Sherer et al. 1982). Dies betrifft allerdings nicht nur das
allgemeine Verhalten, sondern auch das Verhalten in Bezug auf Gesundheit und
Erkrankung.
Die
Volkserkrankung
Parodontitis
ist
eine
in
hohem
Maße
verhaltensbeeinflusste Erkrankung. Ab dem 45. Lebensjahr ist die Parodontitis,
umgangssprachlich „Parodontose“, der häufigste Grund, die Zähne zu verlieren. Im
Rahmen der Vorstellung der vierten deutschen Mundgesundheitsstudie sagte Dr.
Fedderwitz, Vorstandsvorsitzender der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung,
7
dass in den letzten Jahren die Patienten in Deutschland mehr „dental awareness“
besessen hätten. Zudem sei das Mundhygieneverhalten besser geworden. Viele
Patienten suchten regelmäßiger den Zahnarzt zur Kontrolluntersuchung auf. Als
Konsequenz dessen sei Karies und Zahnverlust zurückgegangen. Paradoxerweise
seien jedoch die parodontalen Erkrankungen im Vergleich dazu angestiegen. Der
verbesserte Zahnerhalt im hohen Alter und die demografische Entwicklung der
Bevölkerung in Deutschland seien Gründe für eine zukünftig höhere Anzahl
parodontaler Erkrankungen in der Gesellschaft. Zum Vergleich führte er fort: „Mit 60
kann man nur dann graue Haare kriegen, wenn man mit 50 noch keine Vollglatze
hat“. Für die nächsten 20 Jahre also ist die Therapie dieser Erkrankung die wichtigste
Aufgabe der Zahnärzte. Was diese Aufgabe schwierig macht, ist die oft fehlende
Wahrnehmung der Symptome einer Parodontitis von der Seite der Patienten.
Der häufigste Grund für die Entstehung einer Parodontitis ist die Plaque-induzierte
Gingivitis, die, wenn sie nicht behandelt wird, zusammen mit anderen Faktoren zum
Knochenabbau führen kann. Die Ursache für diese Gingivitis ist die dentale
bakterielle Plaque (Eickholz 2011). In dem klassischen Versuch der experimentellen
Gingivitis konnte gezeigt werden, dass innerhalb von drei Wochen nach Ausbleiben
der täglichen Mundhygienemaßnahmen die Zähne von bakterieller Plaque besiedelt
werden und sich die Gingiva entzündet. Die Gingivitis ist Voraussetzung für eine
Weiterentwicklung zur Parodontitis, was wiederum stark von der immunologischen
Abwehr des Körpers abhängig ist. Die dentale Plaque ist nicht der einzige Faktor zur
Entstehung einer Parodontitis, allerdings ist die Kontrolle dieses Faktors im Rahmen
der häuslichen Mundhygienemaßnahmen ein Schlüsselfaktor für den Erfolg der
Parodontitistherapie und für die Prävention der Parodontitis (Eickholz 2007). Ziel der
Parodontitistherapie ist die Elimination von subgingivaler Plaque und die Glättung
rauer Wurzeloberflächen. Ein weiteres Ziel der Parodontitistherapie ist die
Akkumulation neuer Plaque zu verhindern. Diese Erfolgsvoraussetzungen der
Parodontitistherapie werden durch effektive Mundhygienemaßnahmen und durch
regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen erreicht
(Eickholz 2007). Um
dieses Verhalten umzusetzen, benötigen die Patienten eine hohe Selbstwirksamkeit.
Einem Patienten zu erklären und ihn zu überzeugen, dass ein Verhalten zu einem
8
erwünschten Ergebnis führen wird, führt nicht zu einer Verhaltensänderung, sofern
sie nicht mit einer Überzeugung, dass er diese Verhaltensänderung schaffen kann,
begleitet wird (Sherer et al. 1982).
Viele Studien haben positive Zusammenhänge zwischen der MuHySWE und dem
Mundhygieneverhalten
(Zähneputzen,
Interdentalraumreinigung
und
das
Wahrnehmen des Zahnarztbesuches) und seinen Folgen (Freiheit von dentaler
Plaque und gingivaler Entzündung) gefunden (Syrjälä et al 1999, 2004, Kakudate et
al. 2008, 2010, Soutome et al. 2011, Mizutani et al. 2012).
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, den Einfluss der MuHySWE auf das Ergebnis
der Parodontitistherapie zu untersuchen.
9
2.
Grundlagen
2.1.
Parodontitis
Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) leidet fast jeder Fünfte im Alter von 23
bis 44 Jahren unter einer schweren Parodontitis (WHO 2012). Nach der vierten
deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS-IV) haben mittelschwere und schwere
Parodontalerkrankungen bei Erwachsenen und Senioren seit der DMS-III um 26,9%
bzw.
23,7
%
zugenommen.
Weltweit
haben
trotz
verbesserter
Mundhygienemaßnahmen viele orale Erkrankungen noch eine hohe Prävalenz
(Petersen et al. 2005). Laut der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGParo)
ist die Parodontitis eine Infektionserkrankung des Zahnhalteapparates, welche zu
progressivem Attachment- und Knochenverlust führen kann. Die Bildung von
Zahnfleischtaschen und/oder Gingivarezessionen ist das wichtigste Kennzeichen der
Parodontitis. Die chronische Parodontitis tritt am häufigsten im Erwachsenenalter auf,
und mit zunehmendem Alter nehmen auch die Prävalenz und der Schweregrad zu.
Ursächlich für die Erkrankung sind Bakterien (Plaque), allerdings ist die
Wirtsreaktivität der entscheidende Faktor für die Ausprägung und das Fortschreiten
des Knochenabbaus und der Taschenbildung (DGParo 2002). Die erste Phase der
durch Plaque indizierten Entzündung beginnt oberflächlich am Zahnfleisch und wird
Gingivitis genannt. Die Gingivitis ist erkennbar durch die Rötung und Schwellung des
Zahnfleisches und die Neigung zur Blutung. Diese Phase der Entzündung des
Zahnhalteapparats ist noch reversibel. Erfolgt jedoch keine Behandlung, führt die
Gingivitis bei vielen Patienten weiter zum Knochenabbau, wodurch das Gewebe
irreversibel geschädigt werden kann (Abb. 2.1.). Diese Phase wird Parodontitis
genannt. Diese Art der Entstehung der Parodontitis ist am häufigsten und wird als
chronisch klassifiziert (Eickholz 2011). Die Plaqueakkumulation und die individuelle
Immunantwort bestimmen die Geschwindigkeit der Parodontitisprogression. Die
Anfälligkeit der Zähne ist bei ein und demselben Patienten unterschiedlich, sodass
die
einzelwurzeligen
Zähne
weniger
anfällig
sind
als
mehrwurzligen.
Die
Parodontitistherapie zielt darauf ab, den Gewebeabbau zu stoppen, was durch
Minimierung der Bakterienanzahl, durch Verhinderung der Neubesiedlung von
10
parodontalpathogenen Bakterien in der parodontalen Tasche und durch verbesserte
Mundhygiene erreicht wird (Wolf et al 2004). Das Ziel der Parodontitistherapie ist
eine
glatte
Zahnwurzeloberfläche
(zahnstein-,
konkrement-,
plaque-,
und
endotoxinfreie Oberfläche) zu erreichen, um ein neues bindegewebiges Attachement
zu ermöglichen. Dieser Prozess kann durch Scaling und Wurzelglättung (Scaling and
rootplaning (SPR)) erreicht werden und kann mittels Handinstrumenten (Scaler und
Küretten) und maschinellen Instrumenten (Air-, Ultraschallscaler und rotierende
Instrumente), sowie Lasern durchgeführt werden (Eickholz 2011).
Konkremente
Knochenabbau
Abbildung 2.1.: Röntgenologische Darstellung der Parodontitis
2.2.
Risikofaktoren der Parodontitis
Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung und Progression einer Parodontitis
sind
Tabak-
und
Alkoholkonsum,
Ernährung,
Stress
und
unzureichende
Mundhygiene. Zudem sind allgemeinmedizinische Erkrankungen wie der Diabetes
mellitus ein Risikofaktor für Parodontitis (Petersen et al. 2005, Grossi et al. 1994). In
der „Study of Health in Pomerania (SHIP)“ wurde festgestellt, dass auch
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Ausbildungsniveau, Gehalt und Familienzustand eine Rolle in der Progression der
Parodontitis und im Zahnverlust spielen. Niedriges Ausbildungsniveau war ein
Risikofaktor für Zahnverlust, vor allem in Kombination mit niedrigem Gehalt (Gutwald
et al. 2013). Da viele Verhalten Einfluss auf die Mundgesundheit haben, sollen diese
im Folgenden beschrieben werden.
2.2.1. Stress
Selye (1973) definierte Stress als nicht-spezifische Antwort des Körpers an jede
Änderung: „Stress is the nonspecific response of the body to any demand made
upon it.” Es ist nicht einfach, Stress als Begriff zu beschreiben, da unterschiedliche
Faktoren wie zum Beispiel Hitze, Kälte, Medikamente, Hormone, Trauer und Freude,
die gleichen biochemischen Reaktionen verursachen können. Stress betraf bereits
die frühgeschichtlichen Menschen, wurde aber wissenschaftlich erst im zwanzigsten
Jahrhundert untersucht (Selye 1973).
Seit längerer Zeit sind psychologische Faktoren als Risikofaktoren für die Entstehung
der Parodontitis bekannt und seitdem untersucht worden. Der verbindende
Pathomechanismus zwischen Stress und Parodontitis wird durch eine modifizierte
Immunabwehr des Parodonts erklärt (Ng et al. 2006). In einer aktuellen
Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass verschiedene Arten von Stress, wie
beispielsweise akademischer und finanzieller Stress, mit einem häufigeren Auftritt
einer Parodontitis assoziiert waren. Allerdings sind die zusammenhängenden
Mechanismen immer noch nicht genau geklärt (Akcali et al. 2013). Leresche et al.
(2002) haben ein mögliches Modell dazu aufgestellt: Stress und Corticotropin
releasing hormone (CRH) beeinflussen die Immun- und Entzündungsreaktionen,
wodurch die Ausschüttung von Glucokorticoiden, Katecholaminen und CRH
ausgelöst wird und die Herstellung von bestimmten Zytokinen und Histaminen
verursacht wird. Ng et al. (2006) konnten zeigen, dass Anti-Stress-Übungen und
kognitive Verhaltenstherapie mögliche förderliche Maßnahmen begleitend zur
Parodontitistherapie sein können.
12
2.2.2. Rauchen
Beim Tabakrauchen handelt es sich um die Inhalation vom Rauch, der durch die
Verbrennung getrockneter Tabakblätter entsteht. Es gibt verschiedene Tabaksorten
und verschiedene Rauchmethoden. In einem aktuellen Bericht der WHO wurde
aufgezeigt, dass die Folgen des Tabakrauchens bei der Hälfte der Raucher zum
Tode führt. Dies sind ungefähr sechs Millionen Menschen pro Jahr. Tabakrauchen ist
eine der größten epidemiologischen Gesundheitsbedrohungen, die die Menschheit je
erlebt hat, weil fast jeder siebte auf der Welt raucht (WHO 2013). Gleichzeitig ist es
einer der größten Risikofaktoren für Parodontitis und Periimplantitis, da es die lokale
Mikrozirkulation des Blutes verringert und ungünstige Auswirkungen auf das
Immunsystem und die Heilungsprozesse hat (Chambrone et al. 2013). Rauchen ist
mit einem häufigerem Zahnverlust während der parodontalen Erhaltungstherapie
verbunden (Chambrone et al. 2010). Andere Studien zeigten, dass sich die gingivale
Mikrozirkulation, der gingivale Blutfluss (GBF) und die Sulkusflüssigkeit (GCF) in den
frühen Phasen der Raucherentwöhnung erhöhen (Morozumi et al. 2004). Rauchen
ist ein entscheidender Faktor für die Zusammensetzung der parodontalpathogenen
Keime und es kann eine bestimmte Akkumulation der Bakterien, wie zum Beispiel
Peptostreptococcus micros (Pm), Fusobacterium nucelatum (Fn), Bacteroides
forythus (Bf) und Campylobacter rectus (Cr), fördern (Winkelhoff et al. 2001).
2.2.3. Mundhygiene
Nach dem Zähneputzen bildet sich in kurzer Zeit auf der Zahnoberfläche durch
Makromoleküle eine erste nicht-bakterielle Schicht (das Pellikel). Ohne erneutes
Zähneputzen wird dieses Pellikel von bis zu 500 verschiedenen Bakterien besiedelt
und bildet so die Grundlage für eine weitere Plaqueentstehung (Eickholz 2005). Um
das vorbeschädigte Parodontium von weiteren Destruktionen zu schützen, müssen
die Parodontitispatienten ausreichende Mundhygienemaßnahmen treiben, da gute
Mundhygiene Grundlage für die Mundgesundheit und für die Prävention der Karies
und Parodontitis ist (Deacon et al. 2011). Der Schlüssel für eine langfristig
erfolgreiche Parodontitistherapie ist die kontinuierliche Nachsorgeuntersuchung und
eine gute Mundhygiene (Eickholz et al. 2008).
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Neben der lokalen Wirkung ist die Mundhygiene von Bedeutung für die
Allgemeingesundheit, da viele orale und systemische Krankheiten und Zustände
durch orale Bakterien beeinflusst werden, wie z.B. Atherosklerose, Diabetes und
Schwangerschaft (Haraszthy et al. 200, Dörfer et al. 2007, Moodley et al 2013,
Sitholimela et al. 2013). Allerdings sind diese Zusammenhänge vielen Menschen
nicht bewusst (Jain et al. 2012). Eine Untersuchung der WHO (2003) ergab, dass
orale Erkrankungen die tägliche Aktivitäten z.B. in der Schule und auf der Arbeit
einschränken können, was zu einem großen volkswirtschaftlichen Schaden führt und
auch massiv die Lebenszufriedenheit beeinflussen kann (Petersen et al. 2003).
2.2.4. Mundhygieneempfehlungen
In einer wissenschaftlichen Stellungnahme der deutschen Gesellschaft für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) wird bezüglich der Mundhygiene geraten, den
Zahnbelag sorgfältig zu entfernen, ohne jedoch dabei Zahnhartsubstanzen oder
Weichgewebe zu verletzen (Dörfer et al. 2007). In einer Übersichtsarbeit von van der
Weijden et al. (2011) wurde zusammenfassend dargestellt, dass die mechanische
Mundhygiene (Zähneputzen und Interdentalreinigung) eine sehr wichtige Rolle in der
Prävention und Behandlung der Parodontitis spielt.
Die Zahnbürsten, die heutzutage benutzt werden, sind in den 30er Jahren entwickelt
worden (Slot et al. 2012). Die oszillierend-rotierenden elektrischen Zahnbürsten
zeigen dabei eine höhere Effektivität im Vergleich zu anderen elektrischen oder nichtelektrischen Zahnbürsten. Zudem wurde in Studien mit einem Follow up von länger
als drei Monaten festgestellt, dass die elektrischen Zahnbürsten 7% mehr
Plaqueentfernung
und
17%
mehr
Gingivitisreduktion
im
Vergleich
zu
Handzahnbürsten erreichten (Van der Weijden et al. 2011). Zudem wurde
festgestellt, dass die elektrischen Zahnbürsten einfacher zu handhaben sind. Es wird
vor sehr harten und abrasiven Zahnbürsten und Zahnpasten gewarnt (Dörfer et al.
2007). Die American Dental Association und die deutsche Gesellschaft für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) empfehlen, zwei Mal täglich die Zähne mit
Fluoridzahnpasta zu putzen und ein Mal täglich die Interdentalräume zu reinigen
(American Dental Association 2013, Dörfer et al. 2007).
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Zur Interdentalraumreinigung können Zahnseiden, Zahnhölzer, Luft-Wasser-Reiniger
und/oder Zahnzwischenraumbürsten zur Anwendung kommen. Zahnseiden werden
aus Nylonfäden oder gefalteten Kunststoffsträngen mit verschiedenen Zusatzstoffen
z.B. Wachsen, Fluoriden und Aromen hergestellt. Für Patienten mit sehr engen
Interdentalräumen wird verschleißfeste und gleitfähige Zahnseide empfohlen.
Interdentalraumbürsten werden am häufigsten aus einem Drahtkern mit radialen
Nylonborsten gefertigt. Oft ist die Anatomie des Interdentalraumes für die Reinigung
mit Zahnseide nicht geeignet und gerade hier kommen die Vorteile von
Interdentalraumbürsten
besonders
zur
Bedeutung.
Zudem
sind
Interdentalraumbürsten in der Anwendung benutzerfreundlicher. Die Größe der
angewendeten Interdentalraumbürsten sollten im Rahmen einer professionellen
Beratung bestimmt werden (Dörfer et al. 2007). In vielen Studien wurde festgestellt,
dass die Interdentalraumbürsten die besten Ergebnisse in Bezug auf die
Interdentalreinigung zeigen. Aufgrund dessen sollten die Interdentalraumbürsten für
Patienten mit offenen Interdentalräumen empfohlen werden (Van der Weijden et al.
2011).
2.2.5. Wissen über Parodontitis und Karies
In einer deutschen Studie wurden 1001 über 14 Jahre alte Personen telefonisch über
die Definition, Ätiologie und Risikofaktoren der Parodontitis befragt. Es wurden
außerdem Fragen zum Mundhygieneverhalten (Häufigkeit der Interdentalreinigung)
gestellt. Die Ergebnisse zeigten, dass das zahnmedizinisch bezogene Wissen stark
mit dem aktuellen Mundhygieneverhalten korrelierte. Vor allem ist das Wissen um die
Interdentalraumreinigung für die Mundgesundheit wichtig (Deinzer et al. 2009). In
einer Studie aus Schweden wurden 400 Teilnehmer über drei Jahre lang in Bezug
auf ihre Mundgesundheit untersucht. Die Autoren stellten fest, dass das Wissen über
orale Erkrankungen, Karies, Gingivitis oder Parodontitis ein guter Prädiktor für die
Mundgesundheit ist und dass die Erhöhung des Mundgesundheitswissens die
gleiche Effektivität wie die professionelle Zahnreinigung hat (Hugoson et al. 2007).
15
2.3.
Gesundheitsverhalten
Zur Entstehung und Beibehaltung von Gesundheitsverhalten existieren mehrere
Theorien: Beispiele sind die Theorie des geplanten Verhaltens (the Theory of
Planned Behavior) von Ajzen (1991), die Sozialkognitive Theorie (Social Cognitive
Theory) von Bandura (1977), die Theorie des überlegten Handelns (the Theory of
Reasoned Action) von Fishbein (1980), das Transtheoretische Modell (the
Transtheoretical Model) von Prochaska, DiClemente, & Norcross (1992), und das
kongnitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process
Approach) von Schwarzer (2001, 2005). Das letztgenannte Gesundheitsmodell
beschäftigt sich mit dem Prozess nach dem Entscheidungstreffen, das Verhalten zu
ändern. Sie unterscheidet zwischen dem Motivationsprozess, der vor der Zielsetzung
kommt, und dem Willensäußerungsprozess, der nach der Zielsetzung kommt
(Schwarzer 2001).
2.4.
Selbstwirksamkeit
Die Selbstwirksamkeit wurde erstmals in den psychologischen Arbeiten von Albert
Bandura (1977) erwähnt. Nach Bandura ist die Selbstwirksamkeitserwartung (SWE)
im originären Englisch wie folgt beschrieben: “Self-efficacy is the conviction, that one
can successfully execute the behavior required to produce the outcomes” (Bandura,
1977b) (Abb. 2.2.). Die Selbstwirksamkeit ist mit anderen Worten also die
Überzeugung des Individuums ein Verhalten erfolgreich ausführen zu können. Die
wichtigste Hypothese der SWE-Theorie ist, dass die Überzeugung, dass man ein
bestimmtes Verhalten erfolgreich umsetzen kann, die Ausführungsbereitschaft
erhöht. Bandura (1977) beschrieb im Rahmen seiner sozialkognitiven Lerntheorie
zwei Erwartungen: die Wirksamkeitserwartung und die Ergebniserwartung. Er
definierte die Ergebniserwartung (outcome expectancy) als Einschätzung, dass
bestimmte Taten zu bestimmten Ergebnissen führen. Die Wirksamkeitserwartung
(efficacy expectation) definierte er als Glauben, dass man das notwendige Verhalten,
um ein bestimmtes Ergebnis zu erreichen (Ergebniserwartung), erfolgreich ausführen
kann. Um eine Handlung erfolgreich durchzuführen, benötigt man nach Bandura
sowohl eine Ergebniserwartung als auch eine Wirksamkeitserwartung.
16
Abb. 2.2.: Schematische Darstellung der Selbstwirksamkeit nach Bandura et
al. 1977.
Bandura hat die Unterschiede zwischen verschieden Wirksamkeitserwartungen in
drei Dimensionen aufgeschlüsselt: Ausmaß (magnitude), Allgemeinheit (generality)
und Stärke (strength). Unterschiedliche Leute haben somit unterschiedliche
Ausmaße in der Wirksamkeitserwartung: Manche glauben, dass sie schwierige
Situationen meistern können, während andere glauben, nur einfache Situationen
meistern zu können. Dabei unterscheidet sich die Spezifität der Erfahrungen.
Manche Erfahrungen lassen sich nur begrenzt auf andere Situationen transferieren,
während andere Erfahrungen eine breite Möglichkeit zur Übertragung bieten.
Bandura beschrieb die Stärke der Wirksamkeitserwartungen als die Stabilität der
Wirksamkeit nach negativen Erfahrungen (Bandura et al. 1977). Laut Bandura ist die
Selbstwirksamkeitserwartung der wichtigste Faktor bei der Verhaltensänderung, da
sie die primäre Entscheidung einleitet und das Verhalten in Widrigkeiten unterstützt
(Sherer et al. 1982). Zusammengefasst erhöht sich die Wahrscheinlichkeit der
Ausführung eines Verhaltens mit dem Glauben für dieses Verhalten auch genügend
Fähigkeiten zu haben. Im Gegenzug vermeidet das Individuum das, was in seinem
Glauben nicht zu erreichen ist (Bandura et al. 1977). Am Anfang wurde die
Selbstwirksamkeit als bereichsspezifisch gesehen, mit der Zeit wurde allerdings
festgestellt, dass sie auch einen generalisierten Sinn hat (Schwarzer et al. 1999).
Weiterhin
unterscheidet
aufgabenspezifische
man
zwei
(task-specific)
Ebenen
und
die
der
Selbstwirksamkeit:
allgemeine
die
Selbstwirksamkeit
(generalself-efficacy) (Stanley et al. 1997). In anderen Worten bezeichnet die
17
allgemeine Selbstwirksamkeit eine pauschale Überzeugung in der eigenen Fähigkeit
in verschiedenen Bereichen (Schwarzer et al. 1999). Wer mehrere Erfolge in
unterschiedlichen Situationen hatte, besitzt eine höhere positive allgemeine
Selbstwirksamkeitserwartung als derjenige, der weniger erfolgreiche Erfahrungen
gemacht hat (Stanley et al. 1997).
2.5.
Aufgabespezifische Selbstwirksamkeit
SW
Aufgabenspezifische
Allgemeine SW
Etc.
Mundhygiene
Arbeit
Gesundheitsverhalten
Zahnärztliche Kontrolle
Raucherentwöhnung
Safe-Sex
Etc.
Zähneputzen
Interdentalraumreinigung
Abb.2.3.: Die verschiedenen Bereiche der SWE nach Schwarzer et al. 2012 und
Syrjälä et al. 1999
Mittlerweile
wurde
die
Selbstwirksamkeitstheorie
von
Bandura
auch
in
gesundheitlichen Bereichen untersucht. Aus der Selbstwirksamkeitstheorie wurden
spezifische Selbstwirksamkeiten abgeleitet. In der Medizin entwickelte sich der
18
Begriff
der
„Gesundheitsselbstwirksamkeit“,
welcher
beschreiben
soll,
wie
selbstwirksam ein Patient mit seiner Erkrankung umgehen kann (Schwarzer und
Luszczynska 2013). In diesem Zusammenhang haben mehrere Studien festgestellt,
dass nach Erhöhung der Selbstwirksamkeit bei chronisch Kranken (wie zum Beispiel
Diabetikern)
eine
deutliche
Besserung
der
Symptome
und
der
Behandlungsergebnisse erzielt werden kann. Als Schlussfolgerung wurde die SWE
als Vorläufer-Faktor in der Verhaltensänderung betrachtet (Syrjälä et al. 2004).
Schwarzer und Luszczynska (2013) haben für verschiedene Gesundheitsbereiche
unterschiedliche SWE identifiziert (Abb. 2.3.):
-
Selbstwirksamkeit bezüglich Ernährung (Nutrition-Related or Dietary SelfEfficacy)
-
Selbstwirksamkeit bezüglich des physischen Trainierens (Physical Exercise
Self-Efficacy)
-
Selbstwirksamkeit bezüglich Alkoholkonsum (Alcohol Consumption SelfEfficacy)
-
Selbstwirksamkeit bezüglich Raucherentwöhnung (Smoking Cessation SelfEfficacy)
-
Selbstwirksamkeit bezüglich Einhaltung zu den Medikamenten (Adherence to
Medication Self-Efficacy and Rehabilitation Self-Efficacy)
-
Selbstwirksamkeit bezüglich Kondombenutzung (Condom Use Self-Efficacy)
-
Selbstwirksamkeit
bezüglich
Brustselbstuntersuchung
(Breast
self-
examination self-efficacy)
Im zahnmedizinischen Bereich wurden auch erste Untersuchungen zu der SWE
unternommen: Die Selbstwirksamkeitserwartung ist als wichtiger Faktor bei der
Ausführung
des
Mundhygieneverhaltens
von
Patienten
mit
Lippen-Kiefer-
Gaumenspalten anzusehen, da die körperliche und mentale Gesundheit sehr stark
von der SWE beeinflusst sind (Kirchberg et al. 2008). Zudem ist die SWE mit der
Compliance, dem kooperativen Verhalten im Rahmen der Therapie, und mit dem
Coping (der Bewältigung von verschiedenen Krankheiten oder schwierigen
19
Situationen) verbunden und fördert beide Faktoren. Patienten mit Lippen-KieferGaumenspalten neigen dazu, nur dann Probleme in Angriff zu nehmen, wenn sie von
dem Erfolg der Behandlung überzeugt sind (Kirchberg et al. 2008).
2.6.
Mundhygiene und Selbstwirksamkeit
Das Konstrukt der MuHySWE ist eine aufgabenspezifische Selbstwirksamkeit, die
das Mundhygieneverhalten bestimmt und beeinflusst. In diesem Kapitel sollen im
Speziellen die Studien erwähnt werden, die sich mit der SWE und dem
Mundhygieneverhalten beschäftigt haben.
In den letzten 30 Jahren wurde die SWE bezüglich der MuHy in diversen Studien
untersucht. Über den Zeitraum hinweg änderten sich auch die Bezeichnungen und
Definitionen für diese spezifische Selbstwirksamkeit. Mit der Erstbeschreibung der
SWE-Theorie durch Bandura wurden von McCaul et al. (1985) die Umwelteinflüsse
und persönlichen Erwartungen der Patienten bezüglich des Mundhygieneverhaltes
untersucht. In dieser Untersuchung wurden Studierende der Psychologie nach ihrem
Putzverhalten, der Zahnseidebenutzung, ihrem zahnmedizinischen Wissen und ihrer
Selbstwirksamkeit bezüglich der Mundgesundheit befragt. Anschließend wurden
Plaque- und Gingivaindex erhoben, sowie die Putztechnik untersucht. Die
Untersuchung kam zum Ergebnis, dass die SWE mit der selbstangegebenen
(Häufigkeit des Zähneputzens und Zahnseidebenutzung) und der objektiv erhobenen
Mundpflege korreliert war. Es konnte zudem gezeigt werden, dass die sozialkognitive
Theorie geeignet ist, psychosoziale Variablen des Mundhygieneverhaltens zu
identifizieren (McCaul et al. 1985).
Anfang der 90er untersuchten Tedesco et al. (1992) die SWE noch detaillierter. Die
Untersuchungsgruppe bekam eine Schulung zur Selbstwirksamkeitserhöhung, die
Kontrollgruppe bekam lediglich eine konventionelle Mundhygieneinstruktion. Die
Schulung basierte auf zwei psychologischen Theorien: zum einen auf der
sozialkognitiven Theorie von Banudra, zum anderen auf der Theorie des überlegten
Handelns (Theory of Reasoned Action) von Fishbein (1980). Anschließend wurden
die klinischen Parameter (PII und GI nach Löe und Silness 1964 und Silness und Löe
1963), das Zahnputzverhalten und die Zahnseidebenutzung zwischen den beiden
20
Gruppen verglichen. Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen der
Untersuchungsgruppe und der Kontrollgruppe bezüglich der psychologischen
Parameter und der Selbstangaben des Mundhygieneverhaltens (Selbsteinschätzung
über Zahnputzverhalten und Zahnseidebenutzung) festgestellt werden. Allerdings
zeigte die Studie, dass die Teilnehmer der SWE-Schulungsgruppe seltener in das
vorherige Putzschema zurückfielen (Tedesco et al. 1992).
Ein wichtiger Schritt zur Weiterentwicklung eines SWE-Fragebogens wurde in zwei
Untersuchungen von Stewart et al. (1996, 1997) durch Erforschung des Effektes der
sozialkognitiven Theorie auf das Mundhygieneverhalten durchgeführt. Die erste
Untersuchung konnte zeigen, dass eine psychologische Unterstützung zur
Verbesserung der Selbstwirksamkeit bezüglich des Zähneputzens und der
Zahnseidebenutzung signifikant beitragen kann (Stewart et al. 1996). Die
Fragebögen für die zweite Untersuchung waren nach Maiback & Murphy (1995)
gestaltet. Zudem wurden durch zahnmedizinisch erkrankte Patienten und drei
Zahnärzte, die sich mit Verhaltenszahnmedizin beschäftigten, weitere Fragen
entwickelt. Insgesamt wurden 20 Fragen zur Selbstwirksamkeit und 50 Fragen zur
Ergebniserwartung in Bezug auf die Mundhygiene (regelmäßiges Zähneputzen und
Zahnseidebenutzung) entwickelt. Bezüglich der Selbstwirksamkeit beinhalteten die
Fragebögen Themenkomplexe über die Fähigkeit des Zähneputzens und der
Zahnseidebenutzung in verschiedenen Situationen (z.B. alltägliche Situation, bei
Müdigkeit, bei Ängstlichkeit, bei Stress, im Urlaub, bei Niedergeschlagenheit und
Wohlbefinden). Die Fragen in puncto Ergebniserwartungen untersuchten die
Dimensionen der Ästhetik, der Zahnerhaltung, der Kosten der Zahnbehandlung, des
zeitlichen Engagements des Patienten, des Selbstwertgefühls und der Freude. Die
Selbstwirksamkeit wurde mit einer 5-Punkte-Likert-Skala bewertet, während die
Ergebniserwartungen
mit
einer
6-Punkte-Likert-Skala
bewertet
wurden.
Die
Teilnehmer wurden gebeten, vor dem Hintergrund ihres gegenwärtigen Verhaltens zu
antworten. Die Ergebnisse zeigten, dass die Fragebögen eine gute interne Konstanz
und test-retest Stabilität zeigen (Stewart et al. 1997).
Syrjälä et al. (1999) analysierten die dentale SWE und korrelierten die Ergebnisse mit
dem selbstberichteten Mundhygieneverhalten und der tatsächlichen Mundhygiene
21
von Probanden mit dem Visible Plaque Index (VPI) nach Ainamo & Bay (1975).
Zudem wurde die Korrelation zwischen dem Mundhygieneverhalten und den HbA1cWerten von Diabetikern untersucht. Die Daten wurden mittels eines selbstgestalteten
Fragebogens, einer klinischen oralen Untersuchung und den Angaben der Patienten
erhoben. Die Skalen zur dentalen Selbstwirksamkeit wurden auf Grundlage von
Selbstwirksamkeitsskalen von Lawrance (1985) konzipiert. Der ursprüngliche
Fragebogen untersuchte die SWE bezüglich des Rauchverhaltens in verschiedenen
emotionalen und sozialen Situationen. Die dentale SWE wurde zuvor an 31
Nichtdiabetikern und 21 Diabetikern evaluiert. Die Fragebögen wurden auf Basis der
Rückmeldungen von Patienten, statistischen Analysen und Bewertung der
Validierung der Skala optimiert. Die dentale Selbstwirksamkeitsskala wurde
letztendlich aus 6 Themenkomplexen über das Zähneputzen gestaltet. Alle
beinhalteten die Bedingung „Ich putze meine Zähne auch dann, wenn...“. Als
Gegenstück wurden diverse sich negativ auf das Putzverhalten auswirkende
Situationen (Urlaub, Stress, Armut, Krankheit etc.) hinzugefügt. In derselben Art
wurden dann sechs Themenfelder über die Interdentalraumreinigung und sieben
über den Zahnarztbesuch gestaltet. Zusätzlich wurde nach der Häufigkeit des
Zähneputzens, der Zahnzwischenraumreinigung und des Zahnarztbesuchs gefragt,
und das in den Kategorien:
-
Zähneputzen: mindestens zweimal am Tag, oder seltener
-
Zahnzwischenraumreinigung: mindestens einmal am Tag, oder seltener
-
Zahnarztbesuch: mindestens einmal pro Jahr, oder seltener.
Die klinischen Parameter des Mundgesundheitsverhaltens wurden durch eine
erfahrene Parodontologin mittels des sichtbaren Plaque-Index (VPI) an vier Flächen
der Zähne (Plaque sichtbar, keine Plaque sichtbar) erhoben und anhand der Kriterien
von Ainamo & Bay (1975) ausgewertet. Die Ergebnisse zeigten, dass die dentale
SWE ein entscheidende Rolle im Mundhygieneverhalten spielte, dass die Einhaltung
der zahnärztlichen Empfehlungen mit dem HbA1c-Wert des diabetischen Patienten
korreliert waren, und dass durch die Mundhygieneinstruktionen die HbA1c-Werte
22
beeinflusst werden konnten (Syrjälä et al. 1999). Hierbei wurden ausschließlich
Diabetiker untersucht, wobei der Parodontalstatus nicht näher definiert wurde.
In einer anderen Studie von Syrjälä et al. (2004) wurde festgestellt, dass das
Mundhygieneverhalten und die Compliance für die Diabetesbehandlung korrelierten
und dass der oben genannte Zusammenhang wiederum mit HbA1c-Werte und der
dentalen SWE korrelierte. Daraus wurde die Schlussfolgerung gezogen, dass die
dentale Selbstwirksamkeit ein entscheidender Faktor zur Bestimmung verschiedener
Gesundheitsverhalten (z.B. Einstellung der HbA1c-Werte) ist und dass man
Gesundheitsverhalten positiv durch die Förderung der dentalen SWE verändern kann
(Syrjälä et al. 2004).
Kakudate et al. (2008) entwickelten und untersuchten eine Selbstwirksamkeitsskala
für
Selbstsorge
(Self-Efficacy
Scale
for
Self-care
(SESS)).
Diese
Selbstwirksamkeitsskala enthielt dabei folgende Domänen: die Selbstwirksamkeit
bezüglich regelmäßiger Zahnarztkonsultationen, des
Zähneputzens und der
Ernährungsgewohnheiten (Tabelle 2.1.). In dieser Pilotstudie haben die Forscher
einen 43-Item-Fragebogen entwickelt und diesen an 61 Patienten getestet.
Anschließend wurden 15 Items ausgewählt und ihre Verlässlichkeit und Gültigkeit an
189 Parodontitispatienten untersucht. Nach einer Faktoranalyse wurden die
Selbstwirksamkeiten
für
den
Zahnarztbesuch,
das
Zähneputzen
und
die
Ernährungsgewohnheiten, mit jeweils 5 Items extrahiert. Die Fragen sollten auf einer
Fünfpunkt-Likert-Skala von 1 (nicht sicher) bis 5 (völlig sicher) bewertet werden. Aus
allen 15 Fragen wurde die Summe berechnet (Kakudate et al. 2008).
A. Self-efficacy for dentist consultations (SE-DC, five items)
1: I go to the dentist for treatment of periodontal disease.
2: I cooperate with my dentist and hygienist for treatment of periodontal disease.
3: I visit my dentist regularly, even after treatment is completed, to prevent
recurrence.
4: I have regular checkups even when I am busy with work or housework.
23
5: I have regular checkups even when my mind is not relaxed.
B. Self-efficacy for brushing of the teeth (SE-B, five items)
6: I brush my teeth as instructed.
7: I brush my teeth carefully and thoroughly.
8: I brush the border between the teeth and gums.
9: I move the toothbrush with a short, quick motion.
10: I take time to brush my teeth carefully.
C. Self-efficacy for dietary habits (SE-DH, five items).
11: I try not to spend too much time eating.
12: I eat my meals at fixed times during the day.
13: I try to eat a well-balanced diet.
14: I try not to drink right before bed.
15: I try not to eat too many sweets.
Tabelle
2.1.:
Fragebogen
der
Selbstwirksamkeitsskala
für
Selbstsorge
(Kakudate et al. 2008)
Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit einer niedrigeren SESS die parodontalen
Nachfolgebehandlungen eher abbrachen als diejenigen mit einer höheren SESS.
Anhand der Ergebnisse dieser Untersuchung schlussfolgerten die Autoren, dass die
SESS
für
die
Einschätzung
der
Compliance
der
Patienten
zur
Parodontitisbehandlung in ihren verschiedenen Phasen anwendbar ist (Kakudate et
al. 2008). Patienten, die eine höhere Selbstwirksamkeit für Selbstsorge hatten,
zeigen
eine
bessere
Mundhygiene,
Compliance
Parodontitistherapie (Kakudate et al. 2010).
24
und
Adhärenz
in
der
In einer Pilotstudie entwickelten Soutome et al. (2011) eine Selbstwirksamkeitsskala
bezüglich des Mundhygieneverhaltens (task-specific self-efficacy scale for oral health
behavior (SEOH)). Die Skala beinhaltete in vier Unterskalen das Zahnputzverhalten,
die täglichen Lebensgewohnheiten (z.B. ich frühstücke jeden Tag, ich esse Gemüse
jeden Tag), Aussagen über die psychische Stabilität und das Wahrnehmen von
zahnärztlichen
Kontrolluntersuchungen.
Gleichzeitig
wurde
ein
30-Item-
Mundhygienefragebogen (Oral health questionnaire, OHQ) entwickelt (Tabelle 2.2.).
Der Fragebogen enthielt Fragen über die allgemeine Einstellung, das Wissen
bezüglich der Mundhygiene und die tatsächliche Ausführung der Mundhygiene. In
der Untersuchung fanden die Autoren heraus, dass eine Kombination der
Selbstwirksamkeit
bezüglich
der
Mundhygiene
und
der
30-Item-
Mundhygienefragebogen geeignet waren, die Motivation und die Fähigkeit der
Patienten einzuschätzen (Soutome et al. 2011).
Self-efficacy for brushing behavior
I brush the border between the teeth and gum
I brush the teeth as instructed
I brush the teeth carefully
I move the toothbrush with a slow motion
I accept advice which is necessary for prevention of dental caries
I accept advice which is necessary for prevention of periodontal disease
I brush all over the teeth
I brush the teeth using a mirror
Self-efficacy for daily life habits
I eat breakfast every day
I brush the teeth even if I am busy
I eat meals at regular times
25
I brush the teeth even if I am sleepy before going to bed
I brush the teeth after every meal
I eat vegetables every day
I brush the teeth when I am outside of home
I refrain from eating and drinking before going to bed
Self-efficacy for psychological control
If there is something wrong with mouth or teeth, it doesn’t make any difference
The quality of life is not affected by problem of teeth or mouth
I do not bother the problems of the mouth and teeth
I can look at myself objectively
I can control myself
Self-efficacy for dental check-up
I have a check-up even if I am busy with work
I visit my dentist regularly for prevention of dental caries
I keep my dentist’s appointment for check-up even if I feel unstable
I visit my dentist regularly for prevention of periodontal disease
Tabelle
2.2.:
Fragebogen
der
Selbstwirksamkeitsskala
bezüglich
des
Mundhygieneverhalten (Soutome et al. 2011)
In einer weiteren japanischen Studie wurde die Korrelation zwischen dem
Mundhygieneverhalten (Häufigkeit des Zähneputzens und der Zahnseidebenutzung),
der
regelmäßigen
zahnärztlichen
Kontrolluntersuchung,
einer
Selbstwirksamkeitsskala für Selbstsorge (SESS) nach Kakudate et al. (2008),
klinischen Parametern (Anzahl der Zähne, Community Periodontal Index (CPI) und
Blutung auf Sondierung (BOP)) untersucht. Es wurde festgestellt, dass eine hohe
26
SESS mit einem verbesserten Mundhygieneverhalten und mit regelmäßigeren
zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen einher ging (Mizutani et al. 2012).
Jönsson et al. (2012) stellten fest, dass das Geschlecht und die SWE bezüglich der
Interdentalraumreinigung
wichtige
Faktoren
für
die
Änderung
des
Mundhygieneverhaltens sind. Unabhängig davon zeigt die Literatur, dass die
Selbstwirksamkeit neben der Theorie des überlegten Handelns für das Verstehen
des Mundhygieneverhaltens wichtige Elemente sind (Jönsson et al. 2012).
Alle oben genannten klinischen Untersuchungen haben die Nützlichkeit und die
Validität von verschiedenen mundgesundheitsbezogenen SWE nachgewiesen,
allerdings sind diese bisher nicht mit epidemiologischen Untersuchungen verbunden
worden (Mizutani et al. 2012). Es ist immer noch nicht vollständig klar, welche
psychischen-, kognitiven- und Verhaltensfaktoren für die Interdentalraumreinigung
verantwortlich sind (Jönsson et al. 2012). Außerdem wurde in allen oben genannten
klinischen Untersuchungen der Zusammenhang zwischen der MuHySWE und dem
Ergebnis der Parodontitistherapie nicht untersucht. Die vorliegende Studie ist die
erste, die die Auswirkung der MuHySWE auf der Parodontitistherapie untersucht hat.
2.7.
Fragestellung und Zielsetzung
Das Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einfluss der MuHySWE auf das
Ergebnis der Parodontitistherapie zu untersuchen. Dafür wurden relevante
Parameter vor und nach der Behandlung von Patienten aus dem Studierendenkurs
des
Departments
für
Zahnerhaltungskunde
und
Parodontologie
des
Universitätsklinikums Freiburg erhoben. Anschließend wurde der Pool durch den
Median-Wert der erhobenen MuHySWE-Ergebnisse geteilt. Somit ergaben sich zwei
Gruppen: eine mit hoher MuHySWE und eine mit niedriger MuHySWE. Die Gruppen
wurden
anschließend
bezüglich
des
Alters,
des
Geschlechts,
des
Ausbildungsniveaus, des Wahrnehmens der zahnärztlichen Kontrolluntersuchung,
des Wissens über Parodontitis und Karies, des Stresses, des Raucherstatus, des
Gingiva-Index (GI), des Plaque-Index (PI), der Häufigkeit des Zähneputzens, der
Häufigkeit der Interdentalraumreinigung, der Kenntnisse über Mundhygieneartikel,
der Selbsteinschätzung der Mundhygiene, der allgemeinen Selbstwirksamkeit, der
27
Sondierungstiefen (ST), des klinischen Attachmentlevels (CAL), der Blutung auf
Sondierung (BOP) und der Anzahl der Zähne analysiert.
28
3.
Material und Methode
3.1.
Ethikkommission
Die Studie wurde von der Ethik-Kommission der Albert-Ludwig-Universität Freiburg
mit der Nummer 291/11 genehmigt. Entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen
wurden die Patienten über Wesen, Bedeutung und Tragweite der geplanten
Untersuchung in angemessener Weise aufgeklärt und erklärten ihre freiwillige
Teilnahme an der Studie. Die Aufklärung erfolgte durch einen Zahnarzt und
beinhaltete die folgenden Punkte:
-
Ziel und Ablauf der Studie
-
Das Recht, die schriftliche Einverständniserklärung jederzeit zu widerrufen
und ohne Begründung und nachteilige Folgen aus der Studie auszuscheiden
-
Zu erwartender Nutzen durch Teilnahme an der Studie und Angebot über
umfassendere Information
3.2.
Prüfzentrum
Die Studie wurde an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Department für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
(Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. E. Hellwig) durchgeführt.
3.3.
Studiendesign
Bei der Studie handelte es sich um eine klinische, prospektive, offene, kontrollierte,
einfach verblindete und monozentrische Studie.
3.4.
Studiendauer
Beginn der Rekrutierung: September 2011
Dauer der Studie pro Patient: sechs bis neun Monate
Abschluss der Rekrutierung: Juni 2012
Abschluss der Datenerhebung: November 2012
29
Auswertung der Daten: bis Juli 2013
3.5.
Probanden
3.5.1. Rekrutierung und Charakterisierung der Studienpopulation
Die Patienten wurden aus der Freiburger Universitätszahnklinik (Department für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) rekrutiert. Im Rahmen des Beratungstermins
wurde dem Patienten die Behandlung im Studentenkurs mit einer kostenlosen
professionellen Zahnreinigung als Aufwandsentschädigung angeboten (Anhang 8.1.).
Die Experimentalgruppe setzte sich aus Patienten zusammen, die
an einer
chronischen Parodontitis litten und die die Behandlung im Studierendenkurs
wünschten.
3.5.2. Anamnese
Vor Beginn der Studie wurden eine ausführliche allgemeine Anamnese und eine
Verifizierung der Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt.
3.5.3. Einschlusskriterien
-
Männer und Frauen im Alter ab 18 Jahren
-
Vorhandensein einer Parodontitis, die systematisch oder im Rahmen der
parodontologischen Nachsorge behandelt wurde oder werden soll (Armitage
1999, Lindhe et al. 1999).
-
Vorliegende schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie
(Anhang 8.2.)
3.5.4. Ausschlusskriterien
-
Unzureichende
sprachliche
oder
Studienteilnahme beeinträchtigen
30
motorische
Fähigkeiten,
die
die
-
Schwerwiegende Allgemeinerkrankung
-
Schwangerschaft
-
Antibiotikaeinnahme in den letzten sechs Monaten oder im Rahmen der
Parodontitisbehandlung
3.5.5. Studienabbruchkriterien
Der Proband hatte jederzeit die Möglichkeit, die Studie ohne Angabe von Gründen zu
beenden, ohne irgendwelche Nachteile befürchten zu müssen.
Weitere Kriterien zum Ausschluss der Probanden waren:
-
Ereignisse, die auch ein Ausschlusskriterium für die Aufnahme in die Studie
gewesen wären
-
Unterbrechung der Behandlung
-
Das Nichterscheinen zur Nachuntersuchung sieben Monate nach der
Behandlung
Es wurden zudem Taschen, die mehr als 2mm Verschlechterung in der
Sondierungstiefe oder ein Abszess aufwiesen, ausgeschlossen.
3.5.6. Modus der Aufnahme in die Studie
Wenn ein Patient für die Studie geeignet war, informierte der Prüfzahnarzt den
Patienten in einer für ihn verständlichen Form über den Inhalt und die Ziele der
Studie und händigte ihm eine schriftliche Aufklärung aus (Anhang 8.1.). Die erste
studienspezifische Untersuchung und Behandlung konnten durchgeführt werden,
wenn
der
Patient
nach
ausreichender
Bedenkzeit
seine
schriftliche
Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie abgegeben hatte (Anhang
8.2.). Anschließend registrierte der Prüfzahnarzt den Patienten auf einer PatientenIdentifizierungsliste, die am Ort des Studienzentrums hinterlegt war. Nach dieser
Liste erhielt der Patient eine eigene Patienten-Identifizierungsnummer. Diese
Patienten-Identifizierungsnummer war dreistellig und stand fortlaufend für die
rekrutierten Patienten. Um die Semester, in denen die Behandlung durchgeführt
31
wurde, von einander zu unterscheiden, wurde für das erste Semester die Nummer 12
und
für
das
zweite
Semester
die
Nummer
13
vor
der
Patienten-
Identifizierungsnummer hinzugefügt. Auf der Patienten-Identifizierungsliste waren
noch folgende Daten vom Prüfzahnarzt einzutragen:
-
Name, Vorname
-
Klinikspezifische Patientennummer, PIZ
-
Mit der Nummer korrespondierendes Aufnahmedatum
-
Vermerk über die Erfüllung der oben aufgeführten Ein- und Ausschlusskriterien
-
Kontaktdaten
-
Name des Behandlers im Studierendenkurs
3.5.7. Zeitplan der Behandlung, der studienspezifischen Untersuchungen und
Messungen
Behandlungswunsch im
Studierendenkurs
(Rekrutierung)
ca. 1 Monat vom
Kursbeginn
Voruntersuchung T1
(Klinische Parameter +
Fragebögen)
Behandlung im
Studierendenkurs
Nachuntersuchung T2
(Klinische Parameter +
Fragebögen)
ca. 3 Monate nach Kursende
Abb. 3.1.: Grafische Darstellung des Modus der Aufnahme in die Studie
32
Die
Voruntersuchung
erfolgte
ca.
ein
Monat
vor
der
Durchführung
der
Parodontitistherapie im Studierendenkurs. Die Nachuntersuchung fand zwei bis
sechs Monate nach der Parodontitisbehandlung statt (Abb. 3.1.).
3.5.8. Parodontitisbehandlung im Studierendenkurs
Nach Befundung wurden alle Patienten nach Bedarf entweder zur systematischen
Parodontitistherapie
oder
Parodontitisbehandlung
zum
beinhaltete
Recall
weitergeleitet.
Prophylaxetermine
mit
Die
systematische
mindestens
einer
professionellen Zahnreinigung und einem Scaling und Wurzelglätten der Parodontien
≥ 4mm ST. Die Nachsorgepatienten (Recall) wurden untersucht, motiviert, instruiert,
bekamen eine professionelle Zahnreinigung und ggf. ein Scaling und Wurzelglätten
an den Parodontien ≥ 4mm ST mit BOP positiv.
3.5.9. Teilung der Gruppen
Die Patienten wurden retrospektiv in zwei Gruppen anhand ihrer Angaben zu ihrer
MuHySWE zugeteilt. Die Patienten, deren Summenscore der MuHySWE höher als
der Median lag, bildeten die Gruppe H-MuHySWE und die Patienten, deren
Summenscore des MuHySWE niedriger als der Median betrug, bildeten die Gruppe
N-MuHySWE.
3.6.
Erhobene Parameter
3.6.1. Demografische Daten (Alter, Geschlecht und Ausbildungsniveau)
Für die Bestimmung der demografischen Daten wurden die Patienten über ihr Alter,
Geschlecht und ihren letzten Schulabschluss befragt. Für das Ausbildungsniveau
gab
es
die
folgende
Antwortmöglichkeiten:
Hauptschule,
Abitur/Fachhochschulreife, Hochschulabschluss und anderer Abschluss.
33
Realschule,
3.6.2. Raucherstatus
Im
Rahmen
der
Anamnese-Erhebung
wurde
der
Raucherstatus
bei
der
Voruntersuchung mit (ja/ nein)-Frage festgestellt.
3.6.3. Selbsteinschätzung der Mundhygiene
Auf einer Likert-Skala von 0 (= überhaupt nicht gut) bis 10 (= optimal) sollten die
Patienten die Qualität ihrer Mundhygiene einschätzen und dementsprechend
markieren.
3.6.4. Selbstangabe der Häufigkeit des Zähneputzens
Bezüglich der Häufigkeit des Zähneputzens konnten die Probanden vier mögliche
Antworten mit vier möglichen Punktzahlen angeben: weniger als einmal täglich (1
Punkt), einmal täglich (2 Punkte), zweimal täglich (3 Punkte) und mehr als zweimal
täglich (4 Punkte).
3.6.5. Selbstangabe der Häufigkeit der Interdentalraumreinigung
Dieses Item fragte nach der Häufigkeit der Benutzung von Zahnseide oder
Zahnzwischenraumbürstchen. Es gab fünf mögliche Antworten mit fünf möglichen
Punktzahlen: keine Anwendung (0 Punkte), weniger als einmal wöchentlich (1
Punkt), einmal wöchentlich (2 Punkte), zwei bis viermal wöchentlich (3 Punkte) und
täglich (4 Punkte).
3.6.6. Selbstangabe
des
Wahrnehmens
der
zahnärztlichen
Kontrolluntersuchung
Dieses Item erfragte die Häufigkeit des Wahrnehmens der zahnärztlichen
Kontrolluntersuchung. Es gab vier Antwortmöglichkeiten mit vier möglichen
Punktzahlen: unregelmäßig (1 Punkt), etwa alle zwei Jahre (2 Punkte), jedes Jahr (3
Punkte) und jedes halbe Jahr (4 Punkte).
34
3.6.7. Kenntnisse verschiedener Mundhygieneartikel
Dieses
Item
erfragte
Mundhygieneartikel:
die
es
Kenntnisse
konnten
der
vier
Probanden
verschiedene
über
mögliche
Mundhygieneartikel
(Mundspülung, Munddusche, Fluorid-Gelee und Zahnhölzer) angekreuzt werden. Es
gab
fünf
mögliche
Antworten
mit
fünf
möglichen
Punktzahlen:
keine
Mundhygieneartikel (0 Punkte), einen Mundhygieneartikel (1 Punkt),
zwei
Mundhygieneartikel (2 Punkte), drei Mundhygieneartikel (3 Punkte) und alle vier
Mundhygieneartikel angekreuzt (4 Punkte).
3.6.8. Allgemeines Mundhygieneverhalten
Die
Punkte
für
die
selbstangegebene
Häufigkeit
des
Zähneputzens,
der
Interdentalraumreinigung, des Zahnarztbesuchs und die Kenntnisse verschiedener
Mundhygieneartikel
wurden
zusammengezählt
und
anschließend
zu
einer
Gesamtpunktzahl addiert. Für alle vier Themen zusammen gab es ein mögliches
Ergebnis zwischen 2 bis 16 Punkte.
3.6.9. Wissen über Parodontitis und Karies
Mit Hilfe von neun Fragen wurden die Kenntnisse der Probanden über Karies und
Parodontitis erfragt. Es gab drei mögliche Antworten für die neun Aussagen:
„stimmt“, „weiß nicht“ und „stimmt nicht“. Es gab dafür zwei mögliche Punktzahlen:
richtige Antwort (1 Punkt) und falsche Antwort, „weiß nicht“ oder kein Kreuz (0
Punkte). Die Aussagen waren wie folgt:
1. „Karies entsteht durch Beläge, die zu lange auf den Zähnen liegen bleiben.“
2. „Karies wird hauptsächlich vererbt.“
3. „Fluoride sind gut für den Zahn.“
4. „Die Wahrscheinlichkeit, Karies zu entwickeln hängt auch davon ab, wie oft man
Süßes isst.“
35
5. „Auch nicht-gesüßte, stärkehaltige Lebensmittel (z.B. Kartoffeln) können schlecht
für die Zähne sein.“
6. „Zahnschädigende Bakterien können von den Eltern (z.B. durch Ablutschen des
Saugers) auf die Kinder übertragen werden.“
7. „Parodontitis (auch Parodontose genannt) kann zu lockeren Zähnen führen.“
8. „Wenn das Zahnfleisch blutet oder anschwillt, ist es entzündet.“
9. „Parodontitis kann über Jahre hinweg ohne Schmerzen unbemerkt bleiben.“
Die Punkte wurden anschließend für die neun Antworten bei einen möglichen Score
zwischen 0 und 9 Punkte summiert.
3.6.10. Mundhygienespezifische Selbstwirksamkeit (MuHySWE)
Für die Messung der MuHySWE wurde eine auf Deutsch übersetzte Version des
Fragebogens von Syrjälä et al. 1999 benutzt. Dieser Fragebogen analysiert das
Mundgesundheitsverhalten in Bezug auf verschiedene spezifische Situationen auf
der Grundlage der von Bandura (1977) entwickelten Selbstwirksamkeitstheorie. Die
mundhygienebezogenen Selbstwirksamkeitsskalen bestanden aus sechs Fragen
über das Zähneputzen („Ich putze meine Zähne auch dann….“) und sechs Fragen
über
die
Interdentalraumreinigung
(„Ich
benutze
Zahnseide
oder
Zahnzwischenraumbürstchen auch dann….“) im Zusammenhang mit den folgenden
verschiedenen einschränkenden Situationen:
-
„wenn ich abends sehr müde bin.“
-
„wenn der nächste Zahnarzttermin noch in weiter Ferne liegt.“
-
„wenn ich im Urlaub bin.“
-
„wenn ich viel zu tun habe.“
-
„wenn ich Kopfschmerzen habe.“
-
„wenn ich mich krank fühle.“
36
Des Weiteren bestand der Fragebogen aus sechs Fragen über den Zahnarztbesuch
„Ich
gehe
zur
zahnärztlichen
Kontrolluntersuchung
auch
dann…..“
im
Zusammenhang mit den folgenden verschiedenen einschränkenden Situationen:
-
„wenn der Zahnarzt mich nicht daran erinnert.“
-
„wenn ich keine Beschwerden an den Zähnen habe.“
-
„wenn ich beschäftigt bin.“
-
„wenn ich keinen Termin bei meinem bekannten Zahnarzt machen kann.“
-
„wenn die letzte Behandlung unangenehm war.“
-
„wenn ich vor schmerzhaften Behandlungen Angst habe.“
Es gab vier Antwortmöglichkeiten mit vier möglichen Punktzahlen: „trifft überhaupt
nicht zu“ (1 Punkt), „trifft kaum zu“ (2 Punkte), „trifft ehr zu“ (3 Punkte) und „trifft voll
und ganz zu“ (4 Punkte).
Aus
der
Originalpublikation
von
Syrjälä
et
al.
(1999)
wurden
folgende
Fragebogenpunkte modifiziert:
-
in den ersten beiden Abschnitten wurde die Doppeleinschränkung „When you
have a headache or feel ill.“ in zwei einschränkende Situationen „wenn ich
Kopfschmerzen habe.“ und „wenn ich mich krank fühle.“ geteilt, da es sich um
eine Doppelfrage handelte.
-
in den ersten zwei Abschnitten wurde die einschränkende Situation „When you
have problems with diabetes metabolic balance.“ entfernt, da diese für eine
Diabetikerpopulation konzipiert war.
-
im dritten Abschnitt wurde die Frage „When you have money problems“ aufgrund
der unterschiedlichen Sozialversicherungssysteme zwischen Finnland und
Deutschland entfernt. Um die Punktzahl der entfernten Frage auszugleichen,
wurde der Durchschnittswert der vorherigen sechs Fragen zur Summe addiert.
Somit waren die Punkte mit dem Punktesystem von Syrjälä et al. (1999)
vergleichbar.
37
Die Punkte wurden für jeden Abschnitt zusammengezählt. Die gesamte Punktzahl
lag bei einem möglichen Ergebnis zwischen 19 bis 76 Punkte.
3.6.11. Allgemeine Selbstwirksamkeit (SWE)
Für die Messung der allgemeinen Selbstwirksamkeit wurde der Fragebogen von
Schwarzer
et
al.
1999
Selbstwirksamkeitskonzept
benutzt.
(perceived
Der
Fragebogen
self-efficacy)
von
basiert
Bandura
auf
dem
1977.
Der
Fragebogen wurde in den letzten zwanzig Jahren in zahlreichen Studien eingesetzt
und ist in 23 Sprachen erhältlich. Der Fragebogen ist ein Selbstbeurteilungsverfahren
von allgemeinen Selbstüberzeugungen. Die Skala erfragt die Überzeugung,
schwierige Anforderungssituationen allein und ohne Hilfe von Anderen erfolgreich
ausführen zu können (Jerusalem, 1990; Schwarzer, 1994). Die Skala ist
eindimensional und aus zehn Items mit vier Antwortmöglichkeiten gestaltet: stimmt
nicht (1 Punkt), stimmt kaum (2 Punkte), stimmt eher (3 Punkte) und stimmt (4
Punkte) (Schwarzer, 1994, 1999).
Die Aussagen waren wie folgt:
-
„Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen.“
-
„Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich darum
bemühe.“
-
„Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu
verwirklichen.“
-
„In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten soll.“
-
„Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen
zurechtkommen kann.“
-
„Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer
vertrauen kann.“
-
„Was auch immer passiert, ich werde schon klarkommen.“
-
„Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden.“
38
-
„Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich, wie ich damit umgehen
kann.“
-
„Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener Kraft meistern.“
Die Punkte wurden anschließend für die zehn Antworten bei einer möglichen Score
zwischen 10 und 40 Punkten summiert (Anhang 8.4.).
3.6.12. Stress
Zur Messung des Stressempfindens wurde eine 20 Items beinhaltende, validierte
deutsche Version des “Perceived Stress Questionnaire“ (PSQ) von Levenstein et al.
(1993) benutzt (Fliege et al 2001). Der Fragebogen erfragte die Sorgen, die
Anspannung, die Freude und die Anforderungen.
Die Aussagen waren wie folgt:
Sorgen: Sorgen, Zukunftsängste und Frustrationsgefühle
Psq-09: „Sie fürchten, Ihre Ziele nicht erreichen zu können.“
Psq-12: „Sie fühlen sich frustriert.“
Psq-15: „Ihre Probleme scheinen sich aufzutürmen.“
Psq-18: „Sie haben viele Sorgen.“
Psq-22: „Sie haben Angst vor der Zukunft.“
Anspannung: Erschöpfung, Unausgeglichenheit und das Fehlen körperlicher
Entspannung
Psq-01: „Sie fühlen sich ausgeruht.“
Psq-10: „Sie fühlen sich ruhig.“
Psq-14: „Sie fühlen sich angespannt.“
Psq-26: „Sie fühlen sich mental erschöpft.“
Psq-27: „Sie haben Probleme, sich zu entspannen.“
39
Freude
Psq-07: „Sie haben das Gefühl, Dinge zu tun, die Sie wirklich mögen.“
Psq-13: „Sie sind voller Energie.“
Psq-17: „Sie fühlen sich sicher und geschützt.“
Psq-21: „Sie haben Spaß.“
Psq-25: „Sie sind leichten Herzens.“
Anforderungen: Zeitmangel, Termindruck oder Aufgabenbelastung
Psq-02: „Sie haben das Gefühl, dass zu viele Forderungen an Sie gestellt werden.“
Psq-04: „Sie haben zu viel zu tun.“
Psq-16: „Sie fühlen sich gehetzt.“
Psq-29: „Sie haben genug Zeit für sich.“
Psq-30: „Sie fühlen sich unter Termindruck.“
Die Aussagen waren zufällig zugeordnet. Es gab vier Antwortmöglichkeiten mit vier
möglichen Punktzahlen: fast nie (1 Punkt), manchmal (2 Punkte), häufig (3 Punkte)
und meistens (4 Punkte). Die Probenden sollten bewerten, wie häufig die
Feststellung auf ihr Leben in den letzten vier Wochen zutraf. Zur Auswertung nach
Fliege et al. (2001) wurde der Mittelwert aller zwanzig Antworten berechnet. Davon
wurde 1 subtrahiert, damit sich die Grenzen des Mittelwertes linear von 1-4 auf 0-3
verlagern. Danach wurde diese Zahl durch 3 dividiert, damit sich die Zahl linear von
0-3 zu 0-1 verändert. Durch Multiplikation mit dem Faktor 100 wurden die Grenzen
von 0-100 berechnet. Die Abrechnung der Prozentsatz des Stresses wurde mit
folgender Formel durchgeführt: Gesamtergebnis = [(( psq15 + psq18 + psq22 +
psq09 + psq12 + psq14 + ( 5 – psq01) + psq26 + psq27 + ( 5 – psq10) + (5-psq07) +
(5-psq21) (5-psq25) +(5-psq13) + (5-psq17) + psq04 + (5-ps29) + psq30 + psq16 +
psq02) / 20) – 1) /3 ] *100 (Anhang 8.4.).
40
3.6.13. Sondierungstiefen (ST)
Die Sondierungstiefe wird zur Messung der parodontalen Taschentiefe erhoben und
dient der klinischen Diagnostik der Parodontitis. Sie wird mit Hilfe einer
Parodontalsonde und einer Sondierungskraft von 20 bis 30g gemessen. Die Sonde
soll so parallel wie möglich zur Zahnachse geführt werden, während sie zwischen
Gingiva und Zahn ausgeführt wird. Die Sonde wird anschließend am Zahnfleischrand
abgelesen (Eickholz 2010). Als reguläre Sondierungstiefen sind 1-3mm zu
betrachten, ab 4mm spricht man von erhöhten Sondierungstiefen. Tiefe Taschen sind
sowohl für den
Patienten als auch für den Behandler schwierig zu reinigen,
weswegen Parodontaltaschen über 5mm als ein Risikofaktor für die Progression
einer Parodontitis gelten (Armitage 1996). In der vorliegenden Studie wurden die
Sondierungstiefen mit Hilfe einer druckkalibrierten Sonde DB764R (Aesculap AG,
Tuttlingen, Deutschland) (Abb. 3.2.) an sechs Stellen des Zahnes in Millimetern
erhoben. Somit wurde sichergestellt, dass immer mit dem gleichen Druck sondiert
wurde. Es wurden nur Parodontaltaschen eingeschlossen, die vor der Behandlung
tiefer als drei Millimeter Sondierungstiefe hatten (Zieltaschen). In der Untersuchung
nach der Behandlung wurden die gleichen Zieltaschen eingeschlossen. Für jeden
Patienten wurde der Durchschnitt der Sondierungstiefen in der Auswertung
verwendet.
Abb. 3.2.: Die druckkalibrierte Sonde DB764R
(Aesculap AG, Tuttlingen,
Deutschland)
3.6.14. Rezessionen
Die Gingiva bedeckt im gesunden Parodont den Zement und einen Teil der
Zahnkrone bis ungefähr 0,5-1mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze. Im Falle
eines Zahnfleischrückgangs über die Schmelz-Zement-Grenze spricht man von einer
Rezession. Gründe für Rezession können unter anderem eine traumatisierende
Zahnputztechnik
(z.B.
„Schrubben“),
eine
41
Parodontitistherapie
oder
eine
kieferorthopädische Behandlung sein. Zähne können für Rezessionen anfälliger sein,
wenn die bukkale Wurzel nicht mit Knochen bedeckt ist (knöcherne Dehiszenz),
wenn die Lippen- und Wangenbändchen am Zahnfleisch nahe der Zahnkrone
inserieren, wenn subgingivale Restaurationsränder vorliegen oder wenn die Gingiva
einen dünnen Phänotyp aufweist (Eickholz 2004). In der vorliegenden Studie wurden
die Rezessionen an sechs Stellen pro Zahn von der Schmelzzementgrenze bis zum
Gingivarand gemessen (Abb. 3.3.).Überdeckte eine Krone oder eine Füllung die
Schmelz-Zement-Grenze, wurde der zervikale Kronen-Füllungsrand als Bezugspunkt
gewählt. In die Analyse wurden nur die Rezessionen an den Zähnen mit erhöhten
Sondierungstiefen (Zieltaschen) eingeschlossen.
3.6.15. Klinischer Attachmentlevel (CAL)
Der klinische Attachmentlevel (clinical attachmentlevel (CAL)) wird als Goldstandard
zur Bestimmung der klinischen Destruktion am Parodont gewertet (Armitage 1996).
Der CAL gibt die Distanz vom Taschenfundus bis zur Schmelz-Zement-Grenze
wieder. Im Falle einer nicht gut definierten Schmelz-Zement-Grenze wird die Distanz
vom Taschenfundus bis zu einem bestimmten Punkt z.B. dem zervikalen Rand einer
Restauration, der zervikalen Kante einer Krone oder der okklusalen Fläche des
Zahnes gemessen. In diesem Falle spricht man vom relativen Attachmentlevel
(Armitage1996). In der vorliegenden Studie wurde der Attachmentlevel an sechs
Stellen pro Zahn erhoben. Nach der Angabe von ST und Rezession wurde der
klinische Attachmentlevel durch das Programm ParoStatus (ParoStatus.de GmbH,
Berlin, Deutschland) automatisch errechnet (Abb. 3.3.). In die Analyse wurde nur der
Attachmentlevel an den Zähnen mit erhöhten Sondierungstiefen (Zieltaschen)
eingeschlossen.
3.6.16. Blutung auf Sondierung (BOP)
Der Parameter Blutung auf Sondierung (Bleeding on Probing (BOP)) ist ein relativ
objektiver Parameter für die Entzündung des Parodonts. In der vorliegenden Studie
wurde das BOP 30 Sekunden nach Sondierung beurteilt und dann als Prozentwert
42
berechnet (Abb. 3.3.). In die Analyse wurde nur das Bluten auf Sondierung an den
Zähnen mit erhöhten Sondierungstiefen (Zieltaschen) eingeschlossen.
Abb. 3.3.: Beispiel eines Parodontalstatus mit Sondierungstiefen, Rezessionen,
Blutung
auf
Sondieren,
interdentalem
Plaquebefund,
Lockerung
und
Furkationsbefall (Firma: Parostatus.de GmbH)
Für alle drei o.g. Parameter spielen viele Faktoren eine Rolle, z.B. der Messdruck,
der Sondierungswinkel, die Form und der Durchmesser der Sondenspitze und der
Entzündungszustand des Gewebes. Zusätzlich spielen andere Faktoren eine Rolle
bei der Erhebung des BOP wie z.B. das Timing der Erhebung. Ein weiterer wichtiger
43
Faktor ist die Durchblutung des Gewebes (z.B. kann Zähneputzen kurz vor der
Erhebung die mehrmalige Sondierung der gleichen Stelle und Medikamente wie
Acetylsalicylsäure den BOP erhöhen, während bei Rauchern ein verminderter BOP
auftreten kann (Armitage 1996).
Die erhobenen Messungen wurden mit Hilfe des ParoStatus (ParoStatus.de GmbH,
Berlin, Deutschland) (Abb. 3.3.) über Mikrofon durch den Untersucher an den Rechner
diktiert. Zusätzlich wurde eine Papierkopie zur Sicherung gelagert. Nach der
Erhebung der Daten wurden diese mit Hilfe des ParoStatus.de-Excel-Konverters in
eine Exceltabelle übertragen.
3.6.17. Gingiva-Index (GI)
Der GI ist ein Indikator der Gingivitis (Eickholz 2005). Zur Erhebung des GingivaIndex nach Löe & Silness (1963) wurde in der vorliegenden Studie eine Sonde
DB764R (Aesculap AG, Tuttlingen, Deutschland) horizontal im Bereich des
Sulkuseingangs am Gingivarand entlang geführt und dann die 4 Flächen aller Zähne
nach ihrer Reaktion beurteilt. Die Entzündungszeichen der Gingiva wurden dafür in 4
Grade eingeteilt:
-
Grad 0: Es liegt eine entzündungsfreie Gingiva vor.
-
Grad 1: Es liegt eine leichte Entzündung der Gingiva vor, kombiniert mit einer
leichten Farb- und Oberflächenveränderung der Gingiva. Es zeigt sich keine
Blutung nach Entlangstreichen mit der Sonde.
-
Grad 2: Es liegt eine mittlere Entzündung der Gingiva vor, gepaart mit Rötung,
Ödem und Hypertrophie der Gingiva. Es zeigt sich eine Blutung nach
Entlangstreichen mit der Sonde.
-
Grad 3: Es liegt eine schwere Entzündung vor, bei der es zu starker Rötung,
Hypertrophie oder Ulzeration der Gingiva kommt. Spontane Blutungen sind
häufig. Aus den erhobenen Messungen wurde ein Full-mouth-Prozentsatz
berechnet.
44
3.6.18. Plaque-Index (PI)
Ein wichtiger Parameter zur Beurteilung der Mundhygiene ist die Begutachtung der
dentalen Plaque (Eickholz 2005). Der Plaque-Index nach Silness & Löe (1964) wurde
mittels einer zahnärztlichen Sonde (Emil Huber GmbH, Karlsruhe, Deutschland) an
den vier Glattflächen aller Zähne erhoben, worauf eine Berechnung in Full-Mouth
Prozent erfolgte. Die Unterteilung der Plaquedicke am Gingivarand wurde in vier
Grade eingeteilt:
-
Grad 0: Es liegt keine Plaque vor.
-
Grad 1: Am Gingivarand entlang und/ oder an den benachbarten Zahnflächen
besteht ein dünner Plaquefilm, der jedoch erst nach Abstreichen mit der
Sonde sichtbar ist.
-
Grad 2: Mit bloßem Auge ist eine mittlere Plaqueakkumulation im Sulkus, auf
den Zahnflächen und entlang des Gingivarandes erkennbar.
-
Grad 3: Es liegt im Bereich des Sulkus, auf den Glattflächen und entlang des
Gingivalrandes eine großflächige dicke Plaqueakkumulation vor, die auch den
Zwischenzahnraum ausfüllt.
Die Befunde des GI und PI wurden vom Prüfarzt auf ein Aufnahmegerät diktiert. Am
Anfang jedes Audiofiles wurden die Patientennummer und das Datum genannt. Nach
der Erhebung der Daten wurden diese auf Papier übertragen, der Durchschnitt für
jeden Patienten berechnet und in eine Datentabelle übertragen.
3.6.19. Anzahl Zähne
Es wurden alle Zähne und Implantate im Mund aufgenommen.
45
3.7.
Dokumentation der Ergebnisse, Datenmanagement
3.7.1. Dokumentation der Daten
Die erhobenen Daten aller Studienteilnehmer wurden in der Sektion für
Parodontologie in einem Studienordner eingetragen.
3.7.2. Datenschutz
Die Teilnehmenden wurden darüber aufgeklärt und willigten ein, dass im Rahmen der
Studie eine Datenaufzeichnung und –speicherung erfolgte. Die Namen der
Teilnehmenden sowie sonstige personenbezogene Daten wurden entsprechend den
Datenschutzbestimmungen
behandelt
und
anonymisiert.
Die
schriftliche
Einverständniserklärung verblieb aus Datenschutzgründen in der Sektion für
Parodontologie und wird mindestens zehn Jahre aufbewahrt. Der Erhalt der
Einverständniserklärung wurde im Studienordner mit Datum der Unterschrift der
Teilnehmenden dokumentiert. Die in der Studie erhobenen Patienten- und
Untersuchungsdaten wurden nur in verschlüsselter Form elektronisch gespeichert
und können damit den Versuchspersonen nur über den Studienordner zugeordnet
werden (Anhang 8.3.).
3.8.
Statistische Analyse
Die statistische Analyse wurde in Zusammenarbeit mit dem Department für Biometrie
und medizinische Informatik der Universität Freiburg (Dipl. Math. Kristin Vach)
durchgeführt. Es wurden zwei Hypothesen formuliert:
-
Nullhypothese N₀: Patienten mit einer hohen MuHySWE (H-MuHySWE)
erreichen eine bessere Mundhygiene und bessere klinische parodontale
Parameter im Rahmen einer Parodontitistherapie als die Patienten mit einer
niedrigen MuHySWE (N-MuHySWE)
-
Alternativhypothese H₁: Es gibt im Mittel keinen Unterschied in bestimmten
Parametern zwischen der H-MuHySWE und der N-MuHySWE.
46
Die Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe der STATA 13.1 (StataCorp. 2013. Stata
Statistical Software: Release 13. College Station, TX: Stata Corp LP, Texas, USA)
und Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, USA). Für die
Korrelationsüberprüfungen wurde der Spearman Korrelationskoeffizient benutzt. Für
die Tests mit jeweils nur zwei Kategorien (Geschlecht, Raucherstatus und Art der
Behandlung) wurde der Chi-Quadrat-Test an folgenden Punkten getestet: die
Verteilung, die Anpassung und die Unabhängigkeit der Gruppen. Für größere
Kontingenztafeln (Ausbildungsniveau) wurde der Fisher's exact test benutzt. Dieser
Test untersucht die Unabhängigkeit der Gruppen. Zudem wurde der Doppelte-t-Test
benutzt, um anhand der Mittelwerte zweier unabhängiger Stichproben zu prüfen, wie
sich die Mittelwerte zweier Grundgesamtheiten zueinander verhalten. Bei allen Tests
wurde davon ausgegangen, dass mit einem p-Wert < 0,05 die untersuchte
Korrelation statistisch signifikant ist.
47
4.
Ergebnisse
In der vorliegenden Studie wurden 155 Patienten gefragt, ob sie an der Studie
teilnehmen wollen. 153 Patienten waren mit der Teilnahme an der Studie
einverstanden und wurden anschließend untersucht. Davon brachen sieben
Patienten
die
Behandlung
ab.
Weitere
neun
Patienten
erschienen,
ohne
Rückmeldung, nicht zum vereinbarten Nachuntersuchungstermin. Diese Patienten
bildeten die Dropout-Gruppe (DROPOUTS). Davon haben drei Patienten keine
Angaben
zur
MuHySWE
gegeben
weswegen
sie
von
der
Auswertung
ausgeschlossen wurden. Die übrigen 137 Patienten, die an der Studie bis zum Ende
teilnahmen, bildeten die Gesamt-Gruppe (GESAMT). Davon wurden zwei Patienten
ausgeschlossen,
da
sie
adjunktive
Antibiotika
im
Rahmen
der
Parodontitisbehandlung benötigten. Weitere drei Patienten wurden ausgeschlossen
wegen fehlender Angaben zur MuHySWE (Abb. 4.1.).
153 rekrutierte Patienten
Ausgeschlossene
DROPOUTS
GESAMT
8 Patienten
(keine MuHySWE-Angaben,
Einnahme von Antibiotika)
13 Patienten
132 Patienten
Teilnahme bis zum Ende
Teilnahme nur in der
Voruntersuchung
N-MuHySWE
H-MuHySWE
67 Patienten
65 Patienten
(unterhalb des Medians)
(oberhalb des Medians)
Abb. 4.1.: Schematische Darstellung der Zuteilung der Patienten auf die
Gruppen
48
4.1.
Fragebogenanalyse
Der
Median
für
die
Summe
des
MuHySWE-Fragebogens
zum
Rekrutierungszeitpunkt lag bei 61 Punkten in der GESAMT-Gruppe. Anhand des
Medians wurden die Patienten in zwei Subgruppen geteilt.
Die Subgruppe der
niedrigen mundhygienespezifischen Selbstwirksamkeit (N-MuHySWE) beinhaltete 67
Patienten
und
die
Subgruppe
der
hohen
mundhygienespezifischen
Selbstwirksamkeit (H-MuHySWE) beinhaltete 65 Patienten.
4.2.
Art der Behandlung (Systematisch/ Recall)
GESAMT
29%
Systematische PA
Unterstützende PA
71%
Abb. 4.2.: Schematische Darstellung der Behandlungsart in der GESAMTGruppe
In
der
H-MuHySWE
Parodontitisbehandlung
wurde
bei
durchgeführt,
26%
die
der
Patienten
anderen
eine
Patienten
systematische
waren
in
der
Erhaltungstherapie (Abb. 4.3.). In der N-MuHySWE bekamen 32% der Patienten eine
systematische Parodontitisbehandlung, die anderen Patienten waren in der
Erhaltungstherapie (Abb. 4.4.). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war
statistisch nicht signifikant.
49
H-MuHySWE
26%
Systematische PA
Unterstützende PA
74%
Abb. 4.3.: Schematische Darstellung der Behandlungsart in der H-MuHySWE
N-MuHySWE
32%
Systematische PA
Unterstützende PA
68%
Abb. 4.4.: Schematische Darstellung der Behandlungsart in der N-MuHySWE
4.3. Demografische Daten (Alter, Geschlecht und Ausbildungsniveau)
Der Mittelwert des Alters in der GESAMT war 58,64±11,04 Jahre. In der NMuHySWE war das durchschnittliche Alter 57.21±10.36 Jahre und in der HMuHySWE war es 60,12 ± 11.60 Jahre (Abb. 4.5.). Durch Auswertung mittels des tTests zeigten die beiden Gruppen keinen statistisch signifikanten Unterschied. Der
Mittelwert des Alters bei der DROPOUTS lag bei 52,46±13,83 Jahren. Zwischen den
50
GESAMT
und
DROPOUTS
war
kein
statistisch
signifikanter
Unterschied
festzustellen (Abb. 4.5.). Die MuHySWE war mit dem Alter nicht signifikant korreliert.
Abb. 4.5.: Schematische Darstellung des Alters in T1 für alle Patienten
Die H-MuHySWE bestand aus 38 (58%) Frauen und 27 (42%) Männern (Abb. 4.7.).
Die N-MuHySWE bestand aus 32 (48%) Frauen und 35 (52%) Männern (Abb.4.8.).
Mittels des Fisher's exact Tests zeigte die Zuteilung des Geschlechtes in den beiden
Gruppen keinen statistisch signifikanten Unterschied.
51
GESAMT
47%
Frauen
Männer
53%
Abb. 4.6.: Schematische Darstellung des Gechlechts in der GESAMT
H-MuHySWE
42%
Frauen
58%
Männer
Abb. 4.7.: Schematische Darstellung des Gechlechts in der H-MuHySWE
52
N-MuHySWE
48%
Frauen
Männer
52%
Abb. 4.8.: Schematische Darstellung des Gechlechts in der N-MuHySWE
Abb. 4.9.: Schematische Darstellung der Ausbildungsniveau in der GESAMT
In der H-MuHySWE hatten 24 Probanden einen Hauptschulabschluss, 17 einen
Realschulabschluss,
neun
Abitur
oder
53
Fachhochschulreife,
vier
einen
Hochschulabschluss und elf andere Abschlüsse (Abb. 4.10.). In der N-MuHySWE
hatten 17 der Patienten einen Hauptschulabschluss, 13 einen Realschulabschluss,
12 Abitur/ Fachhochschulreife, 8 einen Hochschulabschluss und 17 andere
Abschlüsse (Abb.4.11.). Mittels des Fisher's exact Test zeigte die Zuteilung des
Ausbildungsniveaus in den beiden Gruppen keinen statistisch signifikanten
Unterschied zwischen den Gruppen.
Abb. 4.10.: Schematische Darstellung der Ausbildungsniveau in der HMuHySWE
54
Abb. 4.11.: Schematische Darstellung der Ausbildungsniveau in der NMuHySWE
4.4.
Raucherstatus
GESAMT
24%
Nichtraucher
Raucher
76%
Abb. 4.12.: Schematische Darstellung des Raucherstatus in der GESAMT
55
H-MuHySWE
25%
Nichtraucher
Raucher
75%
Abb. 4.13.: Schematische Darstellung des Raucherstatus in der H-MuHySWE
N-MuHySWE
22%
Nichtraucher
78%
Raucher
Abb. 4.14: Schematische Darstellung des Raucherstatus in der N-MuHySWE
In der H-MuHySWE waren 17 (26%) Raucher (Abb. 4.13.) und der N-MuHySWE 15
(22%) (Abb. 4.14.). Diese Unterschiede waren nach dem Fisher's exact Test
statistisch nicht signifikant.
56
4.5. Selbsteinschätzung der Mundhygiene
In der H-MuHySWE stieg der Durchschnitt der Selbsteinschätzung der Mundhygiene
von 7,40±1,58 Punkten von zehn möglichen Punkten zum Zeitpunkt der
Anfangsuntersuchung auf 7,77±1,70 Punkte zur Abschlussuntersuchung, allerdings
ohne statistische Signifikanz. In der N-MuHySWE stieg der Durchschnitt der
Selbsteinschätzung von 6,01±1,67 Punkten zur Anfangsuntersuchung auf 6,73±1,91
Punkte in der Abschlussuntersuchung. Dieser Anstieg war statistisch signifikant
(p=0,0005) (Abb. 4.15.). Der Anstieg in der H-MuHySWE war kleiner als in der NMuHySWE, allerdings ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen den
Gruppen. Die MuHySWE war mit der Selbsteinschätzung der Mundhygiene
signifikant positiv korreliert (n=128, r=0,4557, p=0,0000).
Abb. 4.15.: Schematische Darstellung der MuHy-Selbsteinschätzung zum
Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.6. Selbstangabe der Häufigkeit des Zähneputzens
In der H-MuHySWE erreichten die Patienten vor der Behandlung 3,19±0,54 Punkte
von maximal vier möglichen Punkten. Nach der Behandlung erreichten sie 3,21±0,60
57
Punkte. Diese kleine Verbesserung in der selbstangegebenen Häufigkeit des
Zähneputzens war statistisch nicht signifikant. In der N-MuHySWE stieg die
selbstangegebene Häufigkeit des Zähneputzens von 2,90±0,60 Punkte auf 2,98±0,56
Punkte. Diese Verbesserung in der Häufigkeit des Zähneputzens war statistisch nicht
signifikant (Abb. 4.16.). Der Anstieg in der H-MuHySWE war kleiner als in der NMuHySWE, allerdings ohne statistische Signifikanz. Die MuHySWE war mit der
Selbstangabe der Häufigkeit des Zähneputzens signifikant positiv korreliert (n= 131,
r= 0,2568, p=0,0031).
Abb. 4.16.: Schematische Darstellung der selbst angegebenen Häufigkeit des
Zähneputzens zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.7.
In
Selbstangabe der Häufigkeit der Interdentalraumreinigung
der
H-MuHySWE
stieg
die
selbstangegebene
Häufigkeit
der
Interdentalraumreinigung von 3,29±0,82 Punkten auf 3,34±0,81 Punkte von maximal
vier möglichen Punkten. Diese Verbesserung war statistisch nicht signifikant. In der
N-MuHySWE
haben
die
Patienten
die
selbstangegebene
Häufigkeit
ihrer
Interdentalraumreinigung zu T1 mit 2,53±1,37 Punkten und zu T2 mit 2,96±1,09
58
Punkte angegeben. Diese Verbesserung war statistisch signifikant (p=0,0195) (Abb.
4.17.). Der Anstieg in der H-MuHySWE war kleiner als in der N-MuHySWE,
allerdings ohne statistische Signifikanz. Die MuHySWE war mit der Selbstangabe der
Häufigkeit der Interdentalraumreinigung signifikant positiv korreliert (n=131, r=0,3328,
p=0,0001).
Abb. 4.17.: Schematische Darstellung der selbst angegebenen Häufigkeit der
Interdentalraumreinigung zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.8.
Selbstangabe
des
Wahrnehmens
der
zahnärztlichen
Kontrolluntersuchung
Die Patienten der H-MuHySWE erreichten in T1 3,42±0,97 Punkte von maximal vier
möglichen Punkten. In T2 erzielten sie 3,65±0,72 Punkte. Die Regelmäßigkeit des
Zahnarztbesuchs hat sich bei dieser Gruppe statistisch signifikant verbessert
(p=0,0295). Die Probanden der Gruppe N-MuHySWE erzielten in T1 3,15±1,07
Punkte und in T2 3,27±1,03 Punkte. Diese Verbesserung war allerdings statistisch
nicht signifikant (Abb. 4.18.). Der Anstieg in der H-MuHySWE war größer als in der
N-MuHySWE, aber ohne statistische Signifikanz. Die MuHySWE war mit der
59
Selbstangabe des Wahrnehmens der zahnärztlichen Kontrolluntersuchung nicht
signifikant korreliert.
Abb.
4.18.:
Schematische
Darstellung
des
selbst
angegebenen
Zahnarztbesuchs zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.9. Kenntnis von verschiedenen Mundhygieneartikeln
Die Patienten der H-MuHySWE erzielten im Durchschnitt 2,22±1,14 Punkte von
maximal möglichen vier Punkten in Bezug zur Kenntnis von verschiedenen
Mundhygieneartikeln in T1. In T2 haben sich ihre Kenntnisse auf 2,50±1,13 Punkte
verbessert. Diese Verbesserung war statistisch nicht signifikant. In der N-MuHySWE
verbesserten die Patienten ihre Kenntnisse von 2,18±1,16 Punkten auf 2,31±1,09
Punkte. Diese Verbesserung war statistisch nicht signifikant (Abb. 4.19.). Der Anstieg
in der H-MuHySWE war größer als in der N-MuHySWE, allerdings ohne statistische
Signifikanz.
Die
MuHySWE
war
mit
Mundhygieneartikel nicht signifikant korreliert.
60
der
Kenntnis
über
verschiedene
Abb. 4.19.: Schematische Darstellung der Kenntnisse von verschiedenen
Mundhygieneartikeln zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.10. Mundhygieneverhalten in der Gesamtbetrachtung
In der H-MuHySWE erreichten die Probanden bezüglich des gesamten MuHyVerhaltens in T1 12,14±2,07 Punkte von maximal möglichen 16 Punkten. In T2
erzielten die Patienten 12,72±1,88 Punkte. Diese Verbesserung war statistisch
signifikant (p=0,0110). In der N-MuHySWE erzielten die Patienten T1 10,71±2,08
Punkte und in T2 11,54±1,79 Punkte. Die Angaben der Patienten sind statistisch
signifikant gestiegen (p=0,0002) (Abb. 4.20.). Der Anstieg in der H-MuHySWE war
kleiner als in der N-MuHySWE, allerdings ohne statistische Signifikanz. Die
MuHySWE war mit dem allgemeinen Mundhygieneverhalten signifikant korreliert
(n=131, r=0,35, P=0,0000).
61
Abb. 4.20.: Schematische Darstellung des Gesamtmundhygiene-Scores zum
Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.11. Wissen über Parodontitis und Karies
Die Patienten der H-MuHySWE erzielten zum ersten Zeitpunkt in den Wissensfragen
6,77±1,45 Punkte, zum zweiten Zeitpunkt 7,35±1,34 Punkte von maximal neun
möglichen Punkten. Der Anstieg des Wissens war statistisch signifikant (p=0,0001).
In der N-MuHySWE erreichten die Patienten zum ersten Zeitpunkt 6,45±1,73 Punkte,
zum zweiten Zeitpunkt 6,78±1,60 Punkte. Auch in dieser Gruppe stieg das Wissen
signifikant (p=0,0332) (Abb. 4.21.). Der Anstieg in der H-MuHySWE war größer als in
der N-MuHySWE, allerdings ohne statistische Signifikanz. Die MuHySWE war mit
dem Wissen über Parodontitis und Karies statistisch nicht signifikant korreliert.
62
Abb. 4.21.: Schematische Darstellung des Wissens über Parodontitis und
Karies zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
4.12. Mundhygienespezifische Selbstwirksamkeit (MuHySWE)
Die Probanden der GESAMT-Gruppe erreichten bezüglich der MuHySWE zum
ersten Zeitpunkt 58,77±77 Punkte und zum zweiten Zeitpunkt 60,53±14,80 Punkte.
Dieser Anstieg in der MuHySWE war statistisch nicht signifikant (Abb. 4.22.). In der
H-MuHySWE fiel die MuHySWE von 70,93±4,43 Punkten zu T1 auf 67,96±10,06
Punkten zu T2 von maximal möglichen 76 Punkten. Dieses Abfallen war statistisch
signifikant (p=0,0121). In der N-MuHySWE stieg die MuHySWE von 47,16±16
Punkten zu T1 auf 53,43±15,18 Punkte zu T2. Dieser Anstieg war wiederum
statistisch signifikant (p=0,0039) (Abb. 4.23.). Der Unterschied zwischen dem
Abfallen in der H-MuHySWE und dem Anstieg in der N-MuHySWE war statistisch
signifikant (p=0,0002).
63
Abb. 4.22.: Schematische Darstellung der MuHySWE für die GESAMT zum
Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
Abb. 4.23.: Schematische Darstellung der gesamten MuHySWE zum Anfang
und zum Abschluss der Untersuchung
64
Die DROPOUTS erreichte 49,23±20,23 Punkte. Dieser Wert war statistisch
signifikant niedriger als in der GESAMT (p=0,0330). Im Vergleich zur H-MuHySWE
war sie statistisch signifikant niedriger (p=0,0000). Im Vergleich zur N-MuHySWE
hingegen war sie höher, allerdings ohne statistische Signifikanz (Abb. 4.24.).
Abb. 4.24.: Schematische Darstellung der gesamten MuHySWE in T1 für alle
Patienten
Im Folgenden werden die Untergruppen der MuHySWE gesondert betrachtet.
Die Gruppe H-MuHySWE erreichte in der MuHySWE bezüglich des Zähneputzens zu
T1 23,07±1,57 Punkte von maximal möglichen 24 Punkten. Der Wert sank zu T2 auf
65
21,96±3,85 Punkte. Diese Verschlechterung war statistisch signifikant (p=0,0204). In
der N-MuHySWE ist die MuHySWE bezüglich des Zähneputzens von 17,85±5,41
Punkten in T1 auf 18,14±5,66 Punkte zu T2 statistisch nicht signifikant gestiegen
(Abb. 4.25.). Der Unterschied zwischen dem Abfallen in der H-MuHySWE und dem
Anstieg in der N-MuHySWE war statistisch nicht signifikant.
Abb.
4.25.:
Schematische
Darstellung
der
MuHySWE
bezüglich
des
Zähneputzens zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
Die Gruppe DROPOUTS erreichte im Durchschnitt 17,53±7,33 Punkte. Dieser Wert
war geringer als bei der Gruppe GESAMT mit 20,43±4,78. Der Unterschied war
statistisch nicht signifikant. Im Vergleich zur H-MuHySWE war sie statistisch
signifikant niedriger (p=0,0000). Im Vergleich zur N-MuHySWE hingegen war sie
auch niedriger, allerdings ohne statistische Signifikanz (Abb. 4.26.).
66
Abb.
4.26.:
Schematische
Darstellung
der
MuHySWE
bezüglich
des
Zähneputzens in T1 für alle Patienten
In der Gruppe H-MuHySWE erreichten die Probanden in der MuHySWE bezüglich
der Interdentalreinigung zu T1 21,54±3,18 Punkte von maximal möglichen 24
Punkten. Zu T2 sind sie auf 20,25±5,03 Punkte abgefallen. Dieses Abfallen war
allerdings statistisch nicht signifikant. In der N-MuHySWE stieg der Wert von
12,62±5,25 Punkten zu T1 auf 15,38±5,72 Punkte. Dieser Anstieg war statistisch
signifikant (p=0,0016) (Abb. 4.27.). Der Unterschied zwischen dem Abfallen in der H-
67
MuHySWE und dem Anstieg in der N-MuHySWE war statistisch signifikant
(p=0,0003).
Abb.
4.27.:
Schematische
Darstellung
der
MuHySWE
bezüglich
der
Interdentalreinigung zum Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
Mit 13,00±7,29 Punkten lag die Gruppe der DROPOUTS statistisch signifikant unter
den Ergebnissen von der GESAMT mit 17,03±6,24 Punkten (p=0,0301). Im Vergleich
zur H-MuHySWE war sie statistisch signifikant niedriger (p=0,0000). Im Vergleich zur
N-MuHySWE hingegen war sie höher, allerdings ohne statistische Signifikanz (Abb.
4.28.).
68
Abb.
4.28.:
Schematische
Darstellung
der
MuHySWE
bezüglich
der
Interdentalreinigung zu T1 für alle Patienten
In puncto MuHySWE bezüglich der zahnärztlichen Kontrolluntersuchung erzielte die
H-MuHySWE zu T1 26,31±3,11 Punkte von maximal 28 möglichen Punkten. Zu T2
sind sie auf 25,75±3,80 Punkte abgefallen. Dieser Abfall war statistisch nicht
signifikant. In der N-MuHySWE verbesserten sich die Probanden von 17,51±6,37
Punkte zu T1 auf 20,15±7,07 Punkte zu T2 statistisch signifikant (p=0,0072) (Abb.
4.29.). Der Unterschied zwischen dem Abfallen in der H-MuHySWE und dem Anstieg
in der N-MuHySWE war statistisch signifikant (p=0,0031).
69
Abb. 4.29.: Schematische Darstellung der MuHySWE des Zahnarztbesuchs zum
Anfang und zum Abschluss der Untersuchung
Diesbezüglich erzielte die DROPOUTS 18,69±8,23 Punkte und damit weniger Punkte
als die Gruppe GESAMT mit 21,89±6,68 Punkten. Dieser Unterschied war statistisch
nicht signifikant. Diesbezüglich erreichte die DROPOUTS statistisch signifikant
weniger Punkte als die H-MuHySWE (p=0,0000). Im Verglich zur N-MuHySWE
erreichte die DROPOUTS weniger Punkte, allerdings ohne statistischen Unterschied
(Abb. 4.30.).
70
Abb.
4.30.:
Schematische
Darstellung
der
MuHySWE
bezüglich
des
Zahnarztbesuchs in T1 für alle Patienten
4.13. Allgemeine Selbstwirksamkeit (Allgemeine SWE)
H-MuHySWE erzielte bezüglich der allgemeinen Selbstwirksamkeit zu T1 32,93±4,41
Punkte und zu T2 32,19±4,64 Punkte von maximal möglichen 40 Punkten. Dieser
Abfall des Wertes war statistisch signifikant (p=0,0301). In der N-MuHySWE fiel der
Wert statistisch nicht signifikant von 30,96±5,45 Punkten zu T1 auf 30,55±4,36
Punkte zu T2 (Abb. 4.31.). Der Abfall in der H-MuHySWE war stärker als in der NMuHySWE, allerdings ohne statistische Signifikanz. Die MuHySWE war mit der
71
allgemeinen Selbstwirksamkeit signifikant positiv korreliert (n=130, r=0,2172,
p=0,0131).
Abb. 4.31.: Schematische Darstellung der allgemeinen Selbstwirksamkeit zur
Anfangsuntersuchung und zur Abschlussuntersuchung
4.14. Stress
Die Probanden der H-MuHySWE zeigten bezüglich des Stress-Wertes zu T1
30,87±13,47% Prozentpunkte und zu T2 28,78±15,49%. Diese Verringerung war
statistisch nicht signifikant. In den N-MuHySWE litten die Patienten unter
31,69±18,47% Stress. Zu T2 betrug der Wert in dieser Gruppe 32,14±18,81%. Dieser
Anstieg war wiederum statistisch nicht signifikant (Abb. 4.32.). Der Unterschied
zwischen dem Abfallen in der H-MuHySWE und dem Anstieg in der N-MuHySWE
war statistisch nicht signifikant. Die MuHySWE war mit dem Stress nicht signifikant
korreliert.
72
Abb. 4.32.: Schematische Darstellung des Stresses zur Anfanguntersuchung
und zur Abschlussuntersuchung
4.15. Sondierungstiefen (ST)
Die Sondierungstiefen für die Parodontaltaschen, die vor der Behandlung höher als
drei Millimeter waren (Zieltaschen), betrugen im Durchschnitt 4,48±0,43mm in der HMuHySWE. Zu T2 betrug der Wert noch 3,88±0,76mm. Diese Verbesserung der
Sondierungstiefe in Höhe von 0,60±0,67mm war statistisch signifikant (p=0,0000). In
der N-MuHySWE betrug die ST vor der Behandlung im Durchschnitt 4,52±0,36mm.
Nach der Behandlung sank sie auf 3,95±0,67mm. Diese Verbesserung der
Sondierungstiefe in Höhe von 0,57±0,48mm war wiederum statistisch signifikant
(p=0,0000) (Abb. 4.33.). Die Reduktion der Sondierungstiefe in der H-MuHySWE war
größer als in der N-MuHySWE, allerdings ohne statistisch signifikanten Unterschied.
Die MuHySWE war mit den Sondierungstiefen nicht signifikant korreliert.
73
Abb. 4.33.: Schematische Darstellung der Veränderung der Sondierungstiefen
(Zieltaschen) in mm zwischen den Zeitpunkten T1 und T2.
4.16. Klinischer Attachmentlevel (CAL)
Der klinische Attachmentlevel war für die Stellen >3mm ST vor der Behandlung
(Zieltaschen) 5,28±1,02mm in der H-MuHySWE. Nach der Behandlung hatten die
Patienten
dieser
Gruppe
einen
Attachmentlevel
von
4,83±1,30mm.
Dieser
Attachmentgewinn war statistisch signifikant (p=0,0002). In der N-MuHySWE hatten
die Patienten zu T1 einen Attachmentlevel von 5,30±0,88mm. Nach der Behandlung
betrug der Attachmentlevel 4,91±1,06mm. Dieses Attachmentgewinn war statistisch
signifikant (p=0,0000)(Abb. 4.34.). Die Patienten der H-MuHySWE hatten mehr
Attachmentgewinn, allerdings war der Unterschied bezüglich des Attachmentgewinns
zwischen den beiden Gruppen statistisch nicht signifikant. Die MuHySWE war mit
dem klinischen Attachmentlevel nicht signifikant korreliert.
74
Abb. 4.34.: Schematische Darstellung des Attachmentlevels an den Zieltaschen
zu den Zeitpunkten T1 und T2.
4.17. Blutung auf Sondierung (BOP)
In der H-MuHySWE betrug der BOP 51,96±26,64% an den Zieltaschen vor der
Behandlung. Nach der Behandlung waren es 50,66±27,69%. Diese Verminderung
im BOP war statistisch nicht signifikant. In der N-MuHySWE zeigten zu T1
57,19±19,52% der Taschen eine Blutung. Nach der Behandlung senkte sich der
Prozentsatz der blutenden Taschen auf 51,19±24,48%. Diese Verminderung
im
BOP war wiederum statistisch nicht signifikant (Abb. 4.35.). Die N-MuHySWE zeigte
eine stärkere Verminderung allerdings ohne statistisch signifikanten Unterschied. Die
MuHySWE war mit der Blutung auf Sondierung nicht signifikant korreliert.
75
Abb. 4.35.: Schematische Darstellung des BOP an den Zieltaschen in % zu den
Zeitpunkten T1 und T2.
4.18. Gingiva-Index (GI)
In der Gruppe H-MuHySWE betrug der Gingivaindex zu T1 0,90±0,29 und zu T2
1,00±0,12 Punkte. Diese Verschlechterung in Höhe von 0,10±0,31 war statistisch
signifikant (p=0,0149). In der N-MuHySWE betrug der Gingivaindex zu T1 1,02±0,20
und zu T2 1,07±0,24 Punkte. Diese Verschlechterung in Höhe von 0,05±0,27 war
statistisch nicht signifikant (Abb. 4.36.). Die N-MuHySWE zeigte eine geringere
Verschlechterung, allerdings ohne statistisch signifikanten Unterschied. Mittels des
Spearman´s Test zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen der MuHySWE
und dem GI zu T1 (n=129, r= -0,2472, p=0,0047) und zwischen der MuHySWE und
dem GI zu T2 (n=128, r= -0,2711, p=0,0020).
76
Abb. 4.36.: Schematische Darstellung des Gingivaindexes zum Anfang und
zum Abschluss der Untersuchung.
4.19. Plaque-Index (PI)
In der H-MuHySWE betrug der Plaqueindex zu T1 0,42±0,28 und zu T2 0,52±0,31
Punkte. Diese Verschlechterung in Höhe von 0,10±0,29 war statistisch signifikant
(p=0,0132). In der N-MuHySWE betrug der PI zu T1 0,50±0,28 und zu T2 0,62±0,31
Punkte. Diese Verschlechterung in Höhe von 0,12±0,32 war wiederrum statistisch
signifikant (p=0,0075) (Abb. 4.37.). Die N-MuHySWE zeigte eine deutlichere
Verschlechterung, allerdings war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Mittels
eines Spearman´s Test zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen der
MuHySWE und dem PI zu T2 (n= 127, r= -0,1843, p=0,0380).
77
Abb. 4.37.: Schematische Darstellung des Plaqueindexes zum Anfang und zum
Abschluss der Untersuchung.
4.20. Anzahl der Zähne
In der H-MuHySWE hatten die Patienten zu T1 23,21±5,18 Zähne, während die
Patienten der N-MuHySWE 23,13±5,43 Zähne besaßen. Dieser Unterschied
zwischen den beiden Gruppen war statistisch nicht signifikant (Abb. 4.38.). Die
MuHySWE war mit der Anzahl der Zähne nicht signifikant korreliert.
78
Abb. 4.38.: Schematische Darstellung der Anzahl der Zähne zum Anfang der
Untersuchung
4.21.Statistische Analyse
Es wurde eine post-hoc Poweranalyse durchgeführt. Mit n=65 Patienten in der HMuHySWE, n=67 Patienten in der N-MuHySWE und mit einem Signifikanzniveau von
5 % könnte man eine Power in Höhe von 6% bezüglich der Veränderung in den
Sondierungstiefen nachweisen.
79
5.
Diskussion
5.1.
Diskussion der Methode
Aufgrund
der
Notwendigkeit
eine
hohe
Patientenzahl
zur
Untersuchung
einzuschließen, wurde die Studie im Rahmen des Studierendenkurses durchgeführt.
Dies hat jedoch zum Nachteil, dass die behandlerischen Fähigkeiten limitiert sind und
somit
womöglich
nicht
der
gleiche
Therapieerfolg
eines
spezialisierten
parodontologischen Behandlers erreicht wurde. Um andere Einflussfaktoren zu
minimieren, wurden bestimmte Ausschlusskriterien formuliert. Minderjährige, schwer
erkrankte Patienten oder
Patienten mit Einnahme von Antibiotika innerhalb der
letzten
vor
sechs
Monate
dem
Studienbeginn
bzw.
im
Rahmen
der
Parodontitisbehandlung wurden von der Studie ausgeschlossen. Zudem wurden
Patienten
mit
unzureichenden
sprachlichen
oder
motorischen
Fähigkeiten
ausgeschlossen. Bezüglich der untersuchten Population wurden erwachsene
Parodontitispatienten
aus
verschiedenen
Altersgruppen
mit
verschiedenen
Ausbildungsniveaus ohne Rücksicht auf Geschlecht und Raucherstatus in die Studie
aufgenommen, um eine möglichst repräsentative Teilnehmerauswahl abzudecken.
Um eine möglichst hohe Güte der Messungen zu erreichen, wurde der Prüfarzt am
Anfang der Studie bezüglich der Sondierungstiefe kalibriert. Allerdings fanden im
Laufe der Studie keine weiteren Kalibrierungen statt.
Für die Erhebung der
klinischen Parameter (ST, CAL und BOP) wurde eine druckkalibrierte Sonde
DB764R (Aesculap AG, Tuttlingen, Deutschland) benutzt. Diese Sonde wurde in
zahlreichen
Studien eingesetzt (Schulz et al. 2012 und Brito et al. 2012). Die
Patienten wurden im Rahmen der Studie vor und nach der Behandlung mittels eines
Fragebogens zum Themengebiet der Mundhygiene befragt. Die Fragebögen
bezüglich des Wissens und der Mundhygienegewohnheiten wurden selbst entwickelt
und
waren
daher
Mundhygieneexperten
nicht
erstellt
validiert.
und
Sie
waren
wurden
leicht
jedoch
mit
verständlich.
Hilfe
Der
von
zentrale
Fragebogen der vorliegenden Studie war der MuHySWE-Fragebogen von Syrjälä et
al. (1999). Dieser ist ein gut validierter Fragebogen mit einer Reliabilität (Cronbachs
alpha) in Höhe von mehr als 0,92. Zudem wurde er in verschiedenen Studien
80
benutzt. Der Fragebogen für die allgemeine Selbstwirksamkeit entstammte aus
Schwarzer et al. (1999). Er ist in 23 Nationen untersucht worden. Die Ergebnisse
zeigten eine Reliabilität (Cronbachs alpha) zwischen 0,76 und 0,90 in den
internationalen Stichproben. In den deutschen Stichproben war die Reliabilität
zwischen 0,80 und 0,90. Für die Messung des Stresses wurde der Fragebogen nach
Fliege et al. (2001) benutzt. Dieser hat eine Reliabilität zwischen 0,80 und 0,86
gezeigt. Die klinischen Parameter wurden an sechs Messstellungen pro Zahn nach
den Richtlinien der DGParo (Eickholz 2010) erhoben. Um die originäre Veränderung
der Parodontitis zu beurteilen, wurden nur die Parodontaltaschen in die Analyse
einbezogen, die eine pathologische erhöhte Sondierungstiefe vor der Behandlung
zeigten. Die Taschen, die einen Abszess nachwiesen, wurden ausgeschlossen, da
ein Abszess zu einer raschen Destruktion im Parodont führen kann. Um die
Mundhygiene zu beurteilen, (GI und Pl) wurden die Indices von Silness und Löe
(1963) bzw.
Löe
und
Silness
(1964) benutzt.
Da
die
Veränderung der
parodontitisrelevanten Werte (ST, CAL, BOP) im Vordergrund stand, wurde bei den
Mundhygieneindices auf die Einfachheit der Durchführung Wert gelegt. Daher kamen
die komplizierteren, aber genaueren Indices (wie z.B. Quigley & Hein) nicht zum
Einsatz.
5.2.
Diskussion der Ergebnisse
5.2.1. Behandlungsart (Systematisch/ Recall)
Die zwei Gruppen waren homogen bezüglich der Behandlungsart, da kein
signifikanter Unterschied zwischen der N-MuHySWE und der H-MuHySWE bezüglich
der Behandlungsart gefunden werden konnte. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass
es keinen wesentlichen Unterschied zwischen der Behandlungsart bezüglich der
MuHySWE gibt.
5.2.2. Demografische Daten (Alter, Geschlecht und Ausbildungsniveau)
In der Studie von Syrjälä et al. (1999) wurde eine signifikante positive Korrelation
zwischen dem Alter und MuHySWE bezüglich der Interdentalraumreinigung
festgestellt. Wölber et al. konnten keine signifikante Korrelation zwischen dem Alter
81
und der MuHySWE feststellen. In der vorliegenden Studie waren die Patienten der HMuHySWE ein wenig älter als die in der N-MuHySWE, allerdings konnte keine
signifikante Korrelation zwischen der MuHySWE und dem Alter festgestellt werden.
Um repräsentative Aussagen über den Faktor Alter treffen zu können, müsste man
jedoch eine größere Stichprobe mit einem höheren Altersunterschied untersuchen.
Kakudate et al. (2008) stellten fest, dass die Patienten, die die Behandlung
abgebrochen haben, signifikant jünger als die übrigen Patienten waren. In der
Stichprobe der vorliegenden Studie gab es keinen signifikanten Unterschied
zwischen den Patienten der DROPOUTS und den anderen Patienten bezüglich des
Alters. Dementsprechend lässt sich nicht eindeutig sagen, welchen Einfluss das Alter
auf die Selbstwirksamkeit hat.
In der Studie von Syrjälä et al. (1999) wurde eine signifikant höhere MuHySWE
bezüglich des Zähneputzens und des Zahnarztbesuchs bei Frauen festgestellt. In
einer anderen Studie aus unserer Arbeitsgruppe konnte auch eine statistisch
signifikante höhere MuHySWE bei Frauen festgestellt werden (Wölber et al. 2014).
Kakudate et al. (2008, 2010) fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede
zwischen Frauen und Männern bezüglich der dentalen Selbstwirksamkeit. In der
vorliegenden Studie gab es einen Trend, dass die Frauen mehr als die Männer in der
Gruppe der hohen MuHySWE repräsentativ waren, allerdings war der Unterschied
zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Es lässt sich schlussfolgern, dass
Frauen vermutlich eine höhere MuHySWE haben als Männer.
In einer Studie von Syrjälä et al (1999) hatten die Teilnehmer, die einen
Hochschulabschluss besaßen, eine statistisch signifikante höhere MuHySWE. Wir
stellten
keine
signifikanten
Unterschiede
in
der
Verteilung
der
Inhaber
unterschiedlicher Abschlüsse auf die Gruppen N-MuHySWE und H-MuHySWE fest.
Ein Grund dafür könnte sein, dass die Mundgesundheit bei Patienten mit langjähriger
Parodontitistherapie auch von Inhabern niedrigerer Schulabschlüsse sehr hoch
eingeschätzt wird.
82
5.2.3. Raucherstatus
Der Mikrozensus im Jahr 2009 ergab, dass 26,4% der Altersgruppe von 55-60
Jahren Raucher sind. In der vorliegenden Studie war der Raucheranteil vergleichbar
mit dem Raucherdurchschnitt in Deutschland. In der Studie von Wölber et al. (2014)
konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen Rauchern und Nichtrauchern
bezüglich der MuHySWE festgestellt werden. Aus der vorliegenden Studie geht das
gleiche Ergebnis hervor. Insgesamt lässt sich vermuten, dass
Raucher und
Nichtraucher eine gleiche Einstellung bezüglich der Mundhygiene haben.
5.2.4. Selbsteinschätzung über die Mundhygiene
Die Patienten von Wölber et al. hatten eine Selbsteinschätzung in Höhe von 6,97
Punkten von maximal zehn möglichen Punkten mit einer positiven signifikanten
Korrelation zur MuHySWE. Die Patienten der vorliegenden Studie erreichten 6,66
Punkte mit einer ebenfalls positiven signifikanten Korrelation zur MuHySWE. Die
Patienten
der
N-MuHySWE
zeigten
eine
statistisch
signifikant
höhere
Selbsteinschätzung zu T2, während die Patienten der H-MuHySWE ihre ohnehin
höhere Selbsteinschätzung nicht weiter steigern konnten. Beide Gruppen haben
diesbezüglich von der Behandlung profitiert, allerdings war der Benefit für die NMuHySWE größer.
5.2.5. Selbstangabe der Häufigkeit des Zähneputzens
In einer Studie von Mizutani et al. (2012) wurden Studenten der Universität Okyama,
Japan, über die Gewohnheiten ihrer Mundhygiene gefragt. 18,7% der Teilnehmer
putzten ihre Zähne einmal täglich, 71,5% der Studenten putzten zweimal täglich ihre
Zähne und 9,8% haben die Zähne mehr als zweimal pro Tag geputzt. In der DMS IV
gaben 72,8% der Erwachsenen (35- bis 44-jährigen) und 60,6% der Senioren (65bis 74-jährigen) an, zweimal täglich die Zähne zu putzen (Micheelis et al. 2006). In
der vorliegenden Studie gaben 14% der Patienten an, einmal pro Tag die Zähne zu
putzen, 67% zweimal täglich und 19% mehr als zweimal täglich. In beiden Gruppen
verbesserten sich die Selbstangaben zum Zähneputzen zu T2 minimal, vermutlich
weil die Angaben zu T1 schon hoch waren. In der Studie von McCaul et al. (1985)
83
wurde festgestellt, dass die Selbstwirksamkeit mit der Häufigkeit des Zähneputzens
korreliert ist. In der vorliegenden Studie konnte man auch solche positive signifikante
Korrelation zwischen der selbstangegebenen Häufigkeit des Zähneputzens und der
MuHySWE feststellen. Damit darf angenommen werden, dass die Selbstwirksamkeit
tatsächlich mit der selbsteingeschätzten Mundhygiene assoziiert ist. Zu beachten ist
allerdings,
dass
es
sich
bei
beiden
Konstrukten
(MuHySWE
und
der
Selbsteinschätzung) um kognitive Faktoren desselben Individuums handelt. Somit ist
eine Assoziation beider Parameter sehr wahrscheinlich und hängt nicht unbedingt mit
der tatsächlich durchgeführten Mundhygiene zusammen.
5.2.6.Selbstangabe der Häufigkeit der Interdentalraumreinigung
In einer Studie aus Japan wurde nach der täglichen Benutzung von Zahnseide
gefragt. Nur 4,8% reinigten ihre Zahnzwischenräume mindestens einmal pro Tag
(Mizutani et al. 2012), während es in der vorliegenden Studie 40% waren. Der
Unterschied kann damit begründet werden, dass die Teilnehmer der vorliegenden
Studie Parodontitispatienten waren und somit mehrmals über die Wichtigkeit der
Interdentalreinigung aufgeklärt worden waren, während die Teilnehmer der
japanischen Studie als Studenten jüngeren Alters weit weniger mit Parodontitis
konfrontiert worden waren. Die N-MuHySWE zeigte eine große Verbesserung von T1
zu T2, während die H-MuHySWE mit schon in T1 hohen Angaben keine signifikante
Verbesserung zeigte. Außerdem konnte eine positive signifikante Korrelation
zwischen der Häufigkeit der Interdentalraumreinigung und der MuHySWE festgestellt
werden. Dieses Ergebnis bestätigt die Daten von McCaul et al. (1985). Damit darf
angenommen werden, dass die MuHySWE tatsächlich mit der selbstangegebenen
interdentalen Mundhygiene assoziiert ist.
5.2.7. Selbstangabe des Wahrnehmens der zahnärztlichen
Kontrolluntersuchung
In der japanischen Studie von Mizutani et al. 2012 wurde auch nach der
Regelmäßigkeit des Zahnarztbesuches gefragt. 14,2% der Studenten gaben an,
dass sie mindestens einmal pro Jahr zur Vorsorgeuntersuchung gingen. In der DMS
IV gaben 76,1% der Erwachsenen und 72,2 der Senioren an, dass sie mindestens
84
einmal pro Jahr zur zahnärztlichen Kontrolluntersuchung gehen (Micheelis et al.
2006), während 84,5% der Patienten der vorliegenden Studie den Zahnarzt
mindestens einmal pro Jahr aufsuchten. Diesen Unterschied zwischen der Studie
von Mizutani et al. (2012), den Daten der DMS IV und der vorliegenden Daten kann
darin begründet sein, dass die Patienten der vorliegenden Studie unter Parodontitis
litten,
während
in
den
anderen
beiden
Studien
die
Parodontitis
kein
Einschlusskriterium war. Ein weiterer Grund für die unterschiedlichen Angaben zum
Zahnarztbesuch könnte sein, dass ein Großteil der hier untersuchten Patienten im
Nachsorgeprogramm einbestellt worden sind und somit in ihrer Vergangenheit schon
intensiv über die Wichtigkeit der Kontrolluntersuchung instruiert wurden. Die
Patienten der H-MuHySWE haben ihre Selbstangaben zum Zahnarztbesuch
statistisch signifikant verbessert, im Gegenteil zur N-MuHySWE, die ihre Angaben
ohne
statistische
Signifikanz
verbesserten.
Trotz
statistisch
signifikanter
Verbesserung der Selbstangaben zum Zahnarztbesuch in der H-MuHySWE war
diese Verbesserung in Höhe von 0.23 Punkten nicht viel mehr als die Verbesserung
in der N-MuHySWE in Höhe von 0.12 Punkten und das alles im durchschnittlichen
Bereich über drei Punkten (Zahnarztbesuch alle sechs Monate). Damit darf
angenommen werden, dass die Selbstwirksamkeit bei der selbstangegebenen
Häufigkeit des Zahnarztbesuchs eine Rolle spielt.
5.2.8. Kenntnisse von verschiedenen Mundhygieneartikeln
Die untersuchten Patienten kannten vor der Behandlung schon mehr als zwei von
vier Mundhygieneartikeln. Nach der Behandlung kannten sie ein wenig mehr
Mundhygieneartikel. Diese Ergebnisse zeigen keine signifikante Korrelation zwischen
der MuHySWE und der Kenntnis über verschiedene Mundhygieneartikel. Allerdings
wurde dieser Fragebogen selbst gestaltet und umfasste nicht alle möglichen
Mundhygieneartikel. Die Validität darf daher angezweifelt werden.
5.2.9. Allgemeines MuHy-Verhalten
Die Summe der Variablen Häufigkeit des Zähneputzens, die Interdentalreinigung, der
Zahnarztbesuch und Kenntnisse verschiedener Mundhygieneartikel (das allgemeine
MuHy-Verhalten) ist bei beiden Gruppen nach der Behandlung signifikant gestiegen.
85
Damit kann festgehalten werden, dass die stattgefundene Therapie Effekte auf das
Mundhygieneverhalten der Patienten hatte. Die Korrelation zwischen der MuHySWE
und dem allgemeinen MuHy-Verhalten unterstützt das Ergebnis von Syrjälä (1999),
dass die MuHySWE eine assoziierte Rolle im Mundgesundheitsverhalten spielt. In
einer
anderen
Studie
wurde
auch
festgestellt,
dass
eine
hohe
Selbstwirksamkeitsskala für Selbstsorge (SESS) nach Kakudate et al. (2008) mit
einem verbesserten Mundhygieneverhalten und mit regelmäßigeren zahnärztlichen
Kontrolluntersuchungen einher ging (Mizutani et al. 2012).
5.2.10.Wissen über Parodontitis und Karies
In der Studie von Wölber et al. hatten die Patienten 6,78 Punkte von möglichen neun
Punkten im Thema Wissen bekommen. Dieses Ergebnis war mit dem von der
vorliegenden Studie vergleichbar. Zudem war in der vorliegenden Studie das Wissen
über Parodontitis und Karies mit der MuHySWE signifikant positiv korreliert. Wölber
et al. (2014) fanden in diesem Zusammenhang keine signifikante Korrelation. Man
muss dabei beachten, dass auch die Wissensfragen nicht validiert waren. In einer
Studie aus Schweden wurden Patienten, die stichprobenweise aus dem nationalen
Melderegister im Alter von 50 bis 75 Jahre ausgewählt wurden, über ihr
parodontitisbezogenes Wissen befragt. Die Fragen bezogen sich auf Gingivablutung,
Zahnbeweglichkeit, enge Zwischenzahnräume, Scaling, parodontale Chirurgie,
Sondierungstiefen,
Röntgenuntersuchungen,
sorgfältige
Mundhygiene
und
Interdentalraumreinigung. Der Durchschnitt der richtigen Antworten lag bei 49%
(Mårtensson et al. 2004). Unsere Patienten haben im Durchschnitt 73% der Fragen
richtig beantwortet. Allerdings waren die Fragen von Mårtensson et al. viel
spezifischer auf Parodontitis bezogen. Deinzer et al. (2009) berichten dennoch von
großen Defiziten im Wissen über Parodontitis in der deutschen Gesellschaft. Dieser
große Unterschied liegt vielleicht dran, dass die Stichproben in den schwedischen
und deutschen Studien nicht nur aus Parodontitispatienten bestanden, während in
der
vorliegenden
Studie
alle
Teilnehmer
Parodontitispatienten
waren.
Als
Schlussfolgerung hatten die Teilnehmer mehr Kenntnisse über ihre Krankheit. Die
untersuchten
Patienten
betrieben
zudem
bessere
Mundhygienemaßnahmen
(zumindest in der Interdentalreinigung) als die anderen Stichproben. Diese
86
Ergebnisse unterstützen die Aussage von Deinzer et al. (2009), dass das
krankheitsbezogene Wissen mit dem Gesundheitsverhalten korreliert ist.
5.2.11.Mundhygienespezifische Selbstwirksamkeit (MuHySWE)
In der Studie von Syrjälä et al. (1999) wurden keine Punkte für die MuHySWE
vergeben, sondern es wurde der Prozentsatz der Antworten ermittelt. Um diese
Studie mit der vorliegenden Studie zu vergleichen, wurden die Durchschnittspunkte
für jede Frage berechnet. Es wurden die Punktzahlen wie folgt berechnet: (komplett
zuversichtlich A) 4 Punkte, (Ziemlich zuversichtlich B) 3 Punkte, (Ziemlich
unzuversichtlich C) 2 Punkte und (Komplett unzuversichtlich D) 1 Punkt.
Anschließend wurde eine gesamte Summe für jeden Block berechnet. Die Patienten
von Syrjälä et al. erreichten in der MuHySWE 42,51 Punkte. In einer anderen Studie
von Syrjälä et al. (2004) lag dieser Wert bei 53,04 Punkten. Die Patienten der
vorliegenden Studie erzielten diesbezüglich 58,9 Punkte. Man muss dabei beachten,
dass der ursprüngliche Fragebogen nach Syrjälä auch Selbstwirksamkeitsfragen
bezüglich der Blutzuckereinstellung beinhaltete und somit nur bedingt mit den
vorliegenden Daten verglichen werden kann. Zudem kommt wieder zum Tragen,
dass ein Großteil der untersuchten Population „erfahrene“ Parodontitispatienten
waren, die im Nachsorgeprogramm teilnahmen.
Die Patienten der H-MuHySWE hatten zu T2 weniger Punkte in der MuHySWE als zu
T1. Ein Grund für das Abfallen dieses Werts könnte darin begründet sein, dass die
Ausgangswerte der Patienten zu T1 sehr hoch waren. Es kann zudem spekuliert
werden, dass die Patienten mit der hohen MuHySWE eine Enttäuschung erlebten,
dadurch dass die Behandlungsergebnisse der Parodontitistherapie nicht nur von den
Mundhygieneanstrengungen abhingen. Somit könnte der mundhygienebezogene
Parameter beeinträchtigt worden sein. Diese Aussage ist allerdings spekulativ und
war nicht Untersuchungsgegenstand. Zudem kann man das Abfallen des Wertes in
der H-MuHySWE nach der Behandlung mit Bezug auf die Quellen der
Selbstwirksamkeit begründen. Eine Arbeitsgruppe in der Leitung von Schwarzer hat
die Quellen der Selbstwirksamkeit nach Bandura wie folgendes aufgelistet: Die
Selbstwirksamkeit
kann
durch
die
persönliche
87
Aufgabenerfüllung
(personal
accomplishment or mastery) erhöht werden. Eine erfolgreiche Aufgabenerfüllung
führt zur Überzeugung, in der Zukunft auch andere Anforderungen erfolgreich
schaffen zu können. Die zweitwichtigste Quelle sind die stellvertretenden
Erfahrungen (symbolic experience). Wenn eine Person beispielsweise sieht,
wie
eine andere mit ähnlichen Fähigkeiten eine schwierige Situation meistert, kann ein
sozialer Vergleichsprozess stattfinden, wodurch sich die eigene Selbstwirksamkeit
erhöht. Die drittwichtigste Quelle sind die sprachlichen Quellen (vicarious experience)
durch Beeinflussung von fachlich kompetenten Personen. Wenn also ein Zahnarzt
seinem Patienten glaubhaft macht, die Interdentalraumreinigung gut erledigen zu
können, führt dies zur Erhöhung der Selbstwirksamkeit. Die viertwichtigste Quelle ist
die gefühlsmäßige Erregung (emotional arousal). Wenn man die Körperreaktionen
auf Angst kontrollieren kann, führt dies zum Gefühl, die Situation besser beherrschen
zu können (Scholz et al. 2002). Dementsprechend können negative Erfahrungen die
Selbstwirksamkeit negativ beeinflussen. Eine negative Erfahrung für die HMuHySWE-Gruppe könnte darin bestanden haben, dass die Parodontitisbehandlung
auch bei guter Mundhygiene oftmals eine Nachbehandlung beinhaltete und dies den
Patienten den Eindruck vermitteln kann, dass obwohl sie große Anstrengungen
leisten, nicht das gewünschte Ergebnis erreichen. Dies kann vor allem dann
geschehen, wenn die Patienten nicht gut genug über die Erfolgskriterien der
Parodontitistherapie aufgeklärt worden sind. Diese Aufklärung soll die Reduktion der
Entzündungsparameter und den klinischen Attachmentgewinn als Erfolgsparameter
und die zu den nachbehandelnden Resttaschen nicht als Misserfolgsparameter
beinhalten.
Die Patienten der N-MuHySWE haben ihre MuHySWE nach der Behandlung
signifikant gesteigert. Diese Gruppe war am Anfang nicht besonders überzeugt von
ihren Fähigkeiten, die Mundhygienemaßnahmen erfolgreich umsetzen zu können
und konnte im Rahmen des Mundhygienetrainings wesentlich davon profitieren. Die
Beziehung zwischen der Verhaltensänderung und der Überzeugung, dass eine
bestimmte Verhaltensänderung sich positiv auf die Gesundheit auswirkt, hat
Schwarzer
(2001)
so
beschrieben:
Sobald
Patienten
über
die
negativen
Auswirkungen ihres Lebensstils auf die vorliegende Erkrankung unterrichtet wurden,
88
ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie ihren bis dato praktizierten Lebensstil
ändern. Dieser Menschenverstand für die Verhaltensänderung basiert auf der
fraglichen Annahme, dass der Mensch ein rationales Wesen ist und auf Gefahr hin in
einer vernünftigen Art und Weise reagiert. In allen Kriterien der MuHySWE haben
sich die Patienten der N-MuHySWE im Laufe der Behandlung gesteigert. Es darf
vermutet werden, dass durch das niedrige Ausgangsniveau der MuHySWE das neu
erlernte Verhalten mit einer Steigerung der MuHySWE einherging. Im Gegensatz zu
der H-MuHySWE war somit ein erfolgreich erlebtes neues Verhalten leichter zu
erreichen.
Das
Selbstwirksamkeit
zeigt
der
die
positive
Patienten
Auswirkung
mit
der
niedriger
Behandlung
auf
die
mundhygienespezifischer
Selbstwirksamkeit. Allerdings erreichte N-MuHySWE zu keiner Zeit die Werte der HMuHySWE.
Im Folgenden werden die Untergruppen der MuHySWE gesondert betrachtet.
Die Patienten von Syrjälä et al. erreichten in der MuHySWE bezüglich des
Zähneputzens 9,77 Punkte von 24 möglichen Punkten, während die gesamten
Patienten der vorliegenden Studie (GESAMT) 20,43 Punkte erzielten. Die in der
vorliegenden Studie untersuchten Patienten hatten in diesem Abschnitt die meisten
Punkte, aber die Patienten in der Syrjälä et al. hatten diesbezüglich die niedrigsten
Punkte. Der Grund dafür könnte sein, dass die Patienten von Syrjälä et al. mehr Wert
auf den Zahnarztbesuch und die Interdentalraumreinigung als auf das Zähneputzen
legten. Man muss hier auch beachten, dass der ursprüngliche Fragebogen nach
Syrjälä nur bedingt mit den vorliegenden Daten verglichen werden kann. In der HMuHySWE ist dieser Wert signifikant abgefallen. Ein möglicher Grund hierfür könnte
sein, dass
die Patienten eine realistischere Wahrnehmung zu dem Effekt des
Zähneputzens erlangten. Die N-MuHySWE hat ihre Überzeugung bezüglich des
Zähneputzens nicht groß geändert. Des Weiteren muss im Vergleich zu Syrjälä et al.
auch wieder die spezielle Population betrachtet werden.
Die Patienten von Syrjälä et al. erreichten in der MuHySWE bezüglich der
Interdentalraumreinigung 16,58 Punkte von 24 möglichen Punkten, während die
gesamten Patienten der vorliegenden Studie (GESAMT) 17,03 Punkte erzielten.
Diese zwei Werte sind vergleichbar. In der H-MuHySWE ist dieser Wert abgefallen,
89
allerdings ohne statistische Signifikanz. Auch dies kann mit den Effekten der
Parodontitistherapie zusammenhängen. Die Probanden der N-MuHySWE haben ihre
Angaben von T1 auf T2 statistisch signifikant verbessert. Im Rahmen der
Behandlung wurden sie davon überzeugt, auch in schwierigen Situationen ihre
Interdentalräume zu reinigen.
Die Patienten von Syrjälä et al. erreichten in der MuHySWE bezüglich des
Zahnarztbesuchs 16,16 Punkte von 28 möglichen Punkten, während die gesamten
Patienten der vorliegenden Studie (GESAMT) 21,89 Punkte erzielten. Diese
Abweichung in diesen Werten hängt wiederrum hoch wahrscheinlich mit der
speziellen Population und dem hohen Anteil an Nachsorgepatienten zusammen. In
der H-MuHySWE ist dieser Wert abgefallen, allerdings ohne statistische Signifikanz.
Dies könnte auch daran liegen, dass durch einen unzureichenden Erfolg der
Therapie oder ein unzureichendes Lob der Therapeuten (das Verhalten nicht belohnt
wurde) die SWE gesenkt wurde. Die Patienten der N-MuHySWE wurden im Zuge der
Behandlung davon überzeugt, den Zahnarzt regelmäßig auch in ungelegenen
Situationen zu besuchen. Diesbezüglich bekamen die DROPOUTS nur im Vergleich
zur H-MuHySWE signifikant weniger Punkte.
Kakudate et al. stellten fest, dass die oral health care–specific self efficacy ein
Prädikator für die Adhärenz zur Parodontitisbehandlung sein kann (Kakudate et al.
2008). Diese Aussage kann durch die vorliegende Studie bestätigt werden, da die
DROPOUTS eine signifikant niedrigere MuHySWE als die GESAMT hatten. Ob die
Patienten mit hoher MuHySWE allerdings langfristig mehr Adhärenz zeigen, muss in
Folgeuntersuchungen festgestellt werden.
Aus den Ergebnissen bezüglich der MuHySWE kann aus einem klinischen
Gesichtspunkt vermutet werden, dass Patienten, die eine Parodontitistherapie mit
einer
hohen
MuHySWE
beginnen,
in
besonderem
Maße
für
ihr
Mundhygieneverhalten bestätigt (sprich gelobt) werden sollten, um einem Abfall der
MuHySWE vorzubeugen. Zudem sollte den Patienten erklärt werden, dass die
Mundhygiene zwar einen wichtigen Beitrag zu dem kurzfristigen Erfolg der
Parodontitistherapie leistet, sie allerdings für einen längerfristigen Erfolg von noch
größerer Bedeutung ist.
90
5.2.12.Allgemeine Selbstwirksamkeit
Die Patienten der vorliegenden Untersuchung erzielten bezüglich der allgemeinen
Selbstwirksamkeit
vergleichbare
Ergebnisse
mit
denen
der
deutschen
Fragebogenversion, die bei etwa 30 Punkten lagen (Scholz et al. 2001). Die
allgemeine Selbstwirksamkeit lag bei Wölber et al. (2014) bei 31,46. Dieses Ergebnis
war wiederum mit den vorliegenden Daten vergleichbar. Kakudate et al. (2008,
2010), und Wölber et al. (2014) berichteten über signifikante positive Korrelation
zwischen der allgemeinen Selbstwirksamkeit und der MuHySWE bzw. oral health
care–specific self efficacy. Das unterstützt die positive signifikante Korrelation, die
bereits in der vorliegenden Studie festgestellt werden konnte.
5.2.13.Stress
In einer Studie über Stress von Fliege et al. (2001) nahmen 650 Probanden teil. Die
Stichprobe
beinhaltete
psychopatische
Patienten,
Patientinnen
nach
einer
Fehlgeburt, Frauen nach Entbindung ohne Komplikationen und Medizinstudenten.
Die Probanden litten unter 44,25% Stress. Im Vergleich gaben die untersuchten
Patienten in der vorliegenden Studie viel weniger Stress an. Das könnte daran
liegen, dass die Stichprobe von Fliege et al. Probanden mit psychischen
Erkrankungen beinhaltete. In der vorliegenden Studie zeigte der Stress keine
signifikante Korrelation mit der MuHySWE. Zudem gab es diesbezüglich keinen
signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Eine Studie von
Roddenberry et al. (2010) untersuchte die Zusammenhang zwischen der allgemeinen
Selbstwirksamkeit nach Sherer et al. (1982) und dem Stress nach Cohen et al.
(1983). Diese Untersuchung ergab allerdings, dass ein hohes Stressniveau mit
niedriger allgemeiner Selbstwirksamkeit verbunden ist. Damit darf angenommen
werden, dass die niedrigen Werte von Stress keine Rolle in der Beeinträchtigung der
MuHySWE spielten.
5.2.14.Sondierungstiefen (ST)
Nach einer Studie von Badersten et al. (1981) zeigten Taschen von vier bis
viereinhalb Millimetern nach der Mundhygieneinstruktion und der professionellen
91
Zahnreinigung eine Sondierungstiefenreduktion in Höhe von 0,3-0,7mm und nach
der subgingivalen Instrumentierung eine weitere Sondierungstiefenreduktion in Höhe
von 0,5-0,7mm. Die erzielte Sondierungstiefenreduktion in der vorliegenden Studie
entsprach
diesen
Ergebnissen,
Nachsorgebehandlung
waren
und
da
70,90%
regelmäßige
der
Patienten
professionelle
in
der
Zahnreinigung
bekamen.
In einer Studie von Lavanchy et al. (1987) bekamen sieben Patienten mit
mittelschwerer bis schwerer Parodontitis ein full-mouth Scaling und root planing. Mit
Hilfe eines Split-mouth- Designs wurden zwei Gruppen gebildet. In der ersten Gruppe
erhielten die Zähne der zwei Quadranten dreimal die Woche eine professionelle
Zahnreinigung. Die gegenüberliegenden Quadranten erhielten keine professionelle
Zahnreinigung und bildeten die Kontrollgruppe. Nach 70 Tagen zeigten die
Ergebnisse eine signifikante Sondierungstiefenreduktion und signifikanten Gewinn im
klinischen Attachmentlevel in beiden Gruppen. Es wurden allerdings keine
signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bezüglich dieser
Parameter festgestellt (Lavanchy et al. 1987). Von dieser Studie kann man
schlussfolgern, dass die Mundhygiene keinen Einfluss auf das kurzfristige Outcome
der Parodontitistherapie hat. In einer Studie aus dem Jahr 1983 wurden
nacheinander erstens das häusliche Zähneputzen und die Interdentalreinigung,
zweitens die subgingivale Applikation von Perio-Aid® (0,12% Chlorhexidingluconat
und 0,05% Cetylpyridiniumchlorid) und drittens das supra- und subgingivale
Debridement bei Parodontitispatienten über 17 Monate verglichen. Die Untersucher
kamen zu dem Ergebnis, dass mit den häuslichen Mundhygieneinstruktionen eine
begrenzte
Besserung
der
klinischen
Parameter
(gingivale
Blutung
und
Sondierungstiefe) erreicht werden konnte. Nach Benutzung von Perio-Aid® wurde
keinerlei Verbesserung der klinischen Parameter festgestellt. Eine deutliche
Verbesserung der Sondierungstiefen, der gingivalen Blutung und der klinischen
Attachmentlevel wurde nur nach der sub- und supragingivalen Instrumentierung
erreicht. Mit diesen Ergebnissen haben die Forscher festgestellt, dass durch alleinige
häusliche Mundhygiene Maßnahmen keine deutliche Verbesserung des erkrankten
Parodonts zu erwarten ist. Das Scaling und Wurzelglättung ist der „resultatwichtigste
92
Anlass
zur
Gesamtverbesserung
des
parodontalen
Status
bei
der
Kombinationstherapie von Plaquekontrolle und instrumenteller Behandlung“ (Cercek
et al. 1983). Um einen Zahnverlust zu vermeiden und um den Therapieerfolg auf
einen
langen
Zeitraum
zu
erhalten,
ist
neben
der
regelmäßigen
Kontrolluntersuchung, die effektive Mundhygiene ein entscheidender
Faktor
(Eickholz et al. 2008).
Kakudate et al. (2008, 2010) haben im Rahmen ihrer Untersuchung über die
Selbstwirksamkeit bei Parodontitispatienten die Sondierungstiefen vor und nach der
Behandlung erhoben, allerdings wurden nur die Sondierungstiefen vor der
Behandlung dargestellt. Die Reduktion der Sondierungstiefen nach der Behandlung
ist in beiden Studien nicht beschrieben. Syrjälä et al. (1999) hatten keine
Sondierungstiefen erhoben, sondern nur Mundhygieneindizes (visible Plaque index)
durchgeführt. Syrjälä et al. (2004) führten auch keine Parodontitisbehandlung durch.
In einer Studie von Jönsson et al. (2012) wurde die MuHySWE nach Syrjälä et al.
(1999) bei Parodontitispatienten gemessen. Auch in dieser Studie sind die
Sondierungstiefen nicht dargestellt worden. Die vorliegende Studie ist die erste, die
die Auswirkung der MuHySWE auf der Parodontitistherapie untersucht hat. Da keine
Korrelation zwischen den Sondierungstiefen und der MuHySWE und kein
signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen diesbezüglich gefunden werden
konnte, lässt sich schlussfolgern, dass die MuHySWE, kurzfristig gesehen, keinen
Einfluss auf die Parodontitisbehandlung zu haben scheint. Diese Aussage muss
allerdings noch für einen längeren Zeitraum untersucht werden. Das Ergebnis wirft
die Frage auf, wie wichtig die häusliche Mundhygiene im Rahmen der antiinfektiösen
Parodontitistherapie bezogen auf den Untersuchungszeitraum von 6 Monaten ist.
Daraus kann man schlussfolgern, dass die MuHySWE und die Mundhygiene
sinngemäß längere Zeit benötigen, bis sie Einfluss auf die Parodontitistherapie
haben.
5.2.15.Klinischer Attachmentlevel (CAL)
Anhand der Studie von Badersten et al. (1981) zeigten Taschen von vier bis
viereinhalb
Millimetern
nach
der
subgingivalen
93
Instrumentierung
einen
Attachmentverlust. Die Patienten in dieser Studie hatten Gingivarezessionen in den
ersten zwei bis drei Monaten nach der Behandlung. In der vorliegenden
Untersuchung zeigten die Patienten einen Attachmentgewinn. Ein Grund dafür
könnte sein, dass der Gingivaverlauf bei den Patienten, die sich in der
Nachsorgebehandlung befanden, relativ stabil war. In Bezug auf die MuHySWE
konnte keine Studie gefunden werden, die den Zusammenhang zwischen der
MuHySWE und den CAL-Veränderungen untersucht hat. Es konnte keine Korrelation
zwischen dem klinischen Attachmentlevel und der MuHySWE gefunden werden.
Außerdem wurde diesbezüglich kein signifikanter Unterschied zwischen den HMuHySWE und N-MuHySWE gefunden. Diese Ergebnisse lassen schlussfolgern,
dass die MuHySWE kurzfristig gesehen keinen Einfluss auf die Veränderung des
klinischen Attachmentlevels hat.
5.2.16.Blutung auf Sondierung (BOP)
Die Blutung auf Sondierung war in der vorliegenden Studie zu T1 niedriger im
Vergleich zur Studie von Badersten et al. (1981). In dieser Studie konnte ein BOP in
77-90% aller Taschen gemessen werden. Nach der Behandlung sank der BOP auf
36-41%. In der vorliegenden Studie haben 54% aller Zieltaschen eine Blutung
gezeigt. Nach der Behandlung sank der BOP auf 50%. Die Blutung auf Sondierung
entsteht nach der Verletzung der Gefäße des subepithelialen Plexus und des
entzündeten Gingivarandes. Diese marginale gingivale Blutung verschwindet nach
erfolgreicher
Beseitigung
der
Gingivitis.
Die
Blutung
vom
Taschenfundus
verschwindet erst nach Beseitigung der Entzündung in der parodontalen Tasche
(Eickholz 2005). Die Taschen, die weniger als 3mm Sondierungstiefe haben,
tendieren eher dazu, keine Blutung nach der initialen Behandlung zu zeigen, da die
Blutung in diesen Taschen eher vom Gingivarand entsteht. Die vorherigen
pathologischen Taschen benötigen hingegen mehr Zeit nach einer Therapie, bis sich
das Parodont regeneriert und keine Blutung zeigt.
In der vorliegenden Studie könnte der Grund für eine stärkere BOP-Reduktion in der
N-MuHySWE als in der H-MuHySWE darin begründet sein, dass die N-MuHySWE
einen höheren BOP-Wert vor der Behandlung hatte. In Bezug auf die MuHySWE
94
konnte keine Studie gefunden werden, die einen Zusammenhang zwischen dieser
und den BOP-Veränderungen untersucht hat. Es konnte keine Korrelation zwischen
BOP und der MuHySWE und kein signifikanter Unterschied zwischen den HMuHySWE
und
N-MuHySWE
diesbezüglich
gefunden
werden.
Damit
darf
angenommen werden, dass die MuHySWE, kurzfristig gesehen, keinen Einfluss auf
die Veränderung des BOP-Werts hat.
5.2.17.Gingiva-Index (GI)
Beide Gruppen zeigten eine Zunahme des Gingivaindex, was verschiedene Gründe
haben könnte. Es könnte sein, dass der Prüfarzt im Laufe der Studie das
Messungsverhalten verändert hat und dies durch eine fehlende Rekalibrierung nicht
identifiziert wurde. Noch wahrscheinlicher ist, dass diese Verschlechterung der
Mundhygiene
durch
den
langen
Zeitraum
zwischen
Behandlung
und
Nachuntersuchung begründet ist, da mit zunehmender Zeit auch die Mundhygiene
nach Mundhygieneinstruktionen wieder schlechter wird. Man spricht hierbei vom
sogenannten „relapse“ wie Tedesco et al. (1992) zeigen konnten. Dieser lange
Zeitraum
konnte
aus
praktischen
Gründen
nicht
vermieden
werden.
Die
Untersuchung hat ungefähr eine Stunde pro Patient gedauert. Die Zeitplanung für die
hohe Zahl der Probanden erforderte, dass die Nachuntersuchungen etwa drei
Monate dauerten. Trotz des signifikanten Anstieges in der GI in Höhe von 0,10 in der
H-MuHySWE und des nicht signifikanten Anstieges in Höhe von 0,05 in der NMuHySWE ist dieser Wert allerdings nicht messbar und klinisch irrelevant.
Jönsson et al. (2012) haben die Auswirkung der Selbstwirksamkeit auf die
Mundhygiene nach Parodontitistherapie untersucht. 113 Patienten haben dafür
verschiedene Fragebögen ausgefüllt. Es wurde die Selbstwirksamkeit nach Syrjälä et
al. (1999), Mundhygieneverhalten und andere psychologische Themen erfragt. Als
klinischer Parameter wurde der GI nur nach der Parodontitisbehandlung erhoben.
Die Ergebnisse zeigten, dass je höher die MuHySWE war, desto geringer der GI war.
Es bestand eine negative signifikante Korrelation zwischen der Selbstwirksamkeit
und dem GI. Wölber et al. (2014) fanden in der Gesamtpopulation eine signifikante
Korrelation zwischen dem Papillen-Blutungs-Index (PBI) nach Saxer und Mühlemann
95
(1975) und der MuHySWE bei Nichtrauchern. Diese Ergebnisse konnten in der
vorliegenden Studie auch gezeigt werden, da die MuHySWE mit GI vor und nach der
Behandlung signifikant negativ korreliert war. Ein signifikanter Unterschied zwischen
den beiden H-MuHySWE und N-MuHySWE konnte nicht festgestellt werden. Diese
Ergebnisse lassen schlussfolgern, dass die MuHySWE einen Einfluss auf die
Veränderung des GI hat. Allerdings kann man Unterschiede zwischen Gruppen mit
niedriger und hoher MuHySWE wahrscheinlich erst nach einer Langzeitbeobachtung
feststellen.
5.2.18.Plaque-Index (PI)
In beiden Gruppen gab es eine Verschlechterung des Plaqueindex. Es werden hier
wieder dieselben Gründe vermutet, die auch für den Anstieg des Gingivaindexes
verantwortlich sind. Außerdem kann es sein, dass die Patienten sich für die
Voruntersuchung mehr vorbereitet haben, indem sie die Zähne sorgfältiger geputzt
haben, als sie es in der Nachuntersuchung taten. Trotz des signifikanten Anstiegs
des PI in Höhe von 0,10 in der H-MuHySWE und in Höhe von 0,12 in der NMuHySWE ist dieser nicht messbar und klinisch irrelevant. In der Studie von Wölber
et al. (2014) wurde die Korrelation zwischen dem Plaque-Index nach Quigley und
Hein in der Turesky Modifikation(Quigley und Hein, 1962; Turesky et al., 1970) mit
der MuHySWE untersucht. Sie fanden keine signifikante Korrelation zwischen den
beiden Parametern. Die Patienten der vorliegenden Untersuchung zeigten hingegen
nach der Behandlung eine negative signifikante Korrelation zwischen der MuHySWE
und dem PI. Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den H-MuHySWE
und N-MuHySWE festgestellt werden. Damit darf angenommen werden, dass die
MuHySWE einen Einfluss auf die Veränderung des PI hat. Allerdings kann man
Unterschiede zwischen Gruppen mit niedriger und hoher MuHySWE wahrscheinlich
erst nach einer Langzeitbeobachtung feststellen.
Man kann aus den Ergebnissen bezüglich GI und PI schlussfolgern, dass die
MuHySWE mit den tatsächlichen Mundhygienewerten assoziiert ist.
96
5.2.19.Anzahl der Zähne
In der DMS IV betrug die Anzahl der Zähne innerhalb der Gruppe der Erwachsenen
(35- bis 44-jährigen) 25,3 und in der Gruppe der Senioren (65- bis 74-jährigen) 13,8,
womit sich die Zahlen der vorliegenden Studie decken. In einer anderen
epidemiologischen Studie aus Deutschland wurden 5452 extrahierte Zähne bei 4104
Patienten untersucht. Die Autoren stellten fest, dass im 6. Lebensdezennium die Zahl
der extrahierten Zähne ihren höchsten Wert erreicht (Glockmann et al. 1999). Die
Patienten hatten bis zur Zeit des Studienbeginns nur wenige Zähne verloren. Das
könnte daran liegen, dass die Patienten erhaltungsfragliche Zähne besaßen, die in
den nächsten zehn Jahren extrahiert werden müssten.
Beide H-MuHySWE und N-MuHySWE hatten ungefähr dieselbe Anzahl an Zähnen.
Die MuHySWE war mit der Anzahl der Zähne nicht signifikant korreliert. Damit darf
angenommen werden, dass die MuHySWE, kurzfristig gesehen, keinen Einfluss auf
die Anzahl der Zähne hat.
5.2.20.Statistische Analyse
Da die vorliegende Untersuchung eine Begleituntersuchung zu einer anderen
Untersuchung
war,
die
den
Effekt
von
Motivational
Interviewing
bei
Parodontitispatienten untersucht hat, wurde folgende Fallzahlplanung durchgeführt:
Bei gegebener Gruppengröße von n=99 (33 Studenten * 3 Patienten, pro Gruppe)
kann mit einer Power von 80% und einem 5% - Signifikanzniveau eine Effektgröße
von 0.0328 entdeckt werden. Zur Berechnung einer Fallzahlkalkulation bräuchte man
Angaben von Studien, die den Unterschied zwischen Patienten mit niedriger
MuHySWE und Patienten mit hoher MuHySWE untersucht haben. Zur Zeit der
Studienplanung gab es noch keine solchen Studien, weswegen auf eine
Fallzahlkalkulation verzichtet werden musste. Mit der post-hoc Poweranalyse konnte
errechnet werden, dass die Untersuchung eine Power in Höhe von 6% bezüglich der
Veränderung in den Sondierungstiefen (0,03mm) nachweisen kann. Um diese Power
auf 80% zu steigern, hätten wir etwa 6000 Patienten benötigt. Eine mögliche Lösung
wäre, die Studie auf längerem Zeitraum durchzuführen, um einen größeren
97
Unterschied bezüglich der Veränderung in den Sondierungstiefen zwischen den
Gruppen zu messen.
98
6. Zusammenfassung
Die mundhygienespezifische Selbstwirksamkeit (MuHySWE) ist ein Faktor im
Mundgesundheitsverhalten. Ziel der Studie war es, diesen Faktor in Bezug auf die
Parodontitistherapie zu untersuchen. Dafür wurden 153 Patienten vor und nach der
Parodontitistherapie
im
Studierendenkurs
untersucht.
Zur
Erhebung
des
Mundhygieneverhaltens und der MuHySWE wurden verschiedene Fragebögen
ausgefüllt. Der zentrale Fragebogen war der MuHySWE-Fragebogen von Syrjälä et
al. (1999).
Zur Analyse wurde das Patientenkollektiv anhand des Medians der
MuHySWE-Punkte in zwei Gruppen unterteilt. Damit konnte eine Gruppe mit hoher
MuHySWE und eine Gruppe mit niedriger MuHySWE unterschieden werden. Die
Gruppen zeigten keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht,
Ausbildungsniveau, die Art der Parodontitisbehandlung und Raucherstatus zum
Ausgangszustand. Die H-MuHySWE ist in den MuHySWE-Werten gesunken,
während die N-MuHySWE gestiegen ist. Die Beobachtung zeigte, dass Patienten, die
die Behandlung abgebrochen haben, statistisch signifikante niedrigere MuHySWEWerte hatten als die übrigen Patienten. Zudem waren die Selbsteinschätzung der
Mundhygiene, das Mundhygieneverhalten, die allgemeine Selbstwirksamkeit mit der
MuHySWE signifikant korreliert. In Bezug auf die klinischen Parameter war die
MuHySWE mit dem Gingivaindex und dem Plaqueindex statistisch signifikant
korreliert.
In
Bezug
zu
den
parodontalen
Parametern
(Sondierungstiefen,
Attachmentlevel, Bluten auf Sondieren) konnten in dieser Kurzzeitbeobachtung keine
Assoziationen, abgesehen von dem Therapieabbrechen, zur MuHySWE gefunden
werden.
Aus diesen Ergebnissen lässt sich schlussfolgern, dass die MuHySWE eine Rolle in
dem Mundhygieneverhalten spielt. Allerdings hat dieser Zusammenhang in einem
Beobachtungszeitraum von einem halben Jahr keinen Einfluss auf den Erfolg der
Parodontitistherapie. Als Behandler sollte man im Rahmen der Therapieaufklärung
ein Absenken der MuHySWE, vor allem bei Patienten mit hoher MuHySWE,
vorbeugen. Es ist zudem notwendig in einer Langzeituntersuchung die Ergebnisse
der vorliegenden Untersuchung zu bestätigen.
99
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106
8. Anhang
8.1. Patienteninformationen
107
8.2. Einverständniserklärung
108
8.3. Datenschutzerklärung
109
8.4. Psychologische Fragebögen
110
111
112
113
114
115
8.5. Danksagung
Meiner Doktormutter Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger danke ich für die tolle
Arbeitsatmosphäre und für ihre Unterstützung.
Prof. Dr. Dr. Gutwald danke ich für die Übernahme der Zweitkorrektur.
Meinem Betreuer Dr. Johan Wölber danke ich für die gute Zusammenarbeit und für
die freundliche Betreuung.
Frau Kirstin Vach vom Institut für medizinische Biometrie und Statistik des
Universitätsklinikums Freiburgs danke ich für ihre Hilfsbereitschaft in der statistischen
Analyse.
Der Firma ParoStatus.de für ihre technische Unterstützung
Allen 153 Patienten danke ich für ihre Mitarbeit an der klinischen Untersuchung.
Meine Freunde danke ich für ihre Unterstützung.
Meiner Familie danke ich für ihre motivierenden Gespräche und ihren Glauben an
mich.
116
8.6. Erklärung an Eides Statt
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und
ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus
anderen Quellen direkt oder indirekt übernommenen Daten und Konzepte sind unter
Angabe der Quelle gekennzeichnet. Insbesondere habe ich hierfür nicht die
entgeltliche
Hilfe
von
Vermittlungs-
beziehungsweise
Beratungsdiensten
(Promotionsberater oder anderer Personen) in Anspruch genommen. Niemand hat
von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Arbeit wurde
bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen
Prüfungsbehörde vorgelegt.
Gilgamesh Hanna
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